图书名称：《神经重症监护要点》【作者】（加）麦平德·S塞克宏，（加）唐纳德·E格里戴尔主编著【页数】208【出版社】上海：上海世界图书出版公司,2017.03【ISBN号】978-7-5192-2228-4【价格】80.00【分类】神经系统疾病-险症-监护（医学）【参考文献】（加）麦平德·S塞克宏，（加）唐纳德·E格里戴尔主编著.神经重症监护要点.上海：上海世界图书出版公司,2017.03.图书封面：图书目录：《神经重症监护要点》内容提要：本书使用高度可视化的方法来概括和简化。图、流程图、数据和表突出疾病病理生理学的主要原则,诊断和管理提供一个易于理解的医学洞察这个新的和令人兴奋的领域。众多高质量的射线图像演示神经和神经外科疾病的神经影像,并概述主要提供以证据为基础的临床试验和研究视角。...

2022-09-28

图书名称：《神经重症诊治共识与临床应用解析》【作者】宿英英【页数】436【出版社】中华医学电子音像出版社,2021.07【ISBN号】978-7-83005-351-2【分类】神经系统疾病-险症-诊疗【参考文献】宿英英.神经重症诊治共识与临床应用解析.中华医学电子音像出版社,2021.07.图书封面：图书目录：《神经重症诊治共识与临床应用解析》内容提要：《神经重症诊治共识与临床应用解析》内容试读第一章神经重症监护病房建设共识神经重症监护病房建设中国专家共识中华医学会神经病学分会神经重症协作组对于神经重症(eurocriticalcare)的研究始于20世纪50年代欧洲脊髓灰质炎的流行，近20年有了突飞猛进的发展。2005年美国神经亚专科联合会（theUitedCoucilforNeurologicSuecialtie,UCNS)对神经重症这一独立专科进行了认证，负责对神经重症医师培训并进行监督。作为新兴的神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融为一体，为患者提供全面、系统并且高质量的医学监护与救治是神经重症肩负的最高使命，而神经重症监护病房（euroiteiveuit,.NICU)`成为完成这使命的最基本单元。2012年美国神经病学会（AmericaAcademyofNeurology,AAN)针对神经科住院医师神经重症培训的一份调查报告显示，64%的医院建立了NICU(102个)，75%的NICU至少配备1名神经重症医师。2010年中国一项针对NICU的调查显示，NICU存在建设水平参差不齐，多种模式并存，规模大小不一，专业人员不稳定等诸多问题。因此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组推出《神经重症监护病房建设中国专家共识》，供各医疗单位参考，从而推进神经重症专科建设，并为与国际接轨做出努力。我们对2012年12月之前Medlie数据库中相关的临床试验、meta分析、指南或共识进行文献检索。采用牛津循证医学中心推荐的证据评价标准，对文献进行证据确认，并根据证据水平提出推荐意见。对暂无相关证据，专家高度共识的部分，按最高推荐意见推荐。*注：现通用英文全称及缩写为eurocriticaliteivecareuit,.euro-ICU2神经重症诊治共识与临床应用解析一、NICU建制(一)NICU模式2001年一项前瞻性队列研究（40284例患者)显示，与NICU相比，综合重症监护病房（ICU)脑出血患者病死率增加(OR=3.40,95%CI1.65~7.60,P=0.002)(1级证据)。2011年一项meta分析（基于12篇文献，24520例患者）结果显示，与综合ICU相比，NICU可明显降低病死率(OR=0.78,95%CI0.64~0.95,P=0.010)和改善神经系统功能预后（OR=1.29,95%C11.11~1.51,P=0.001)(1a级证据)。ICU按人员管理分为封闭式和开放式。封闭式ICU:重症医师直接负责患者诊治，并决定患者的转入与转出。开放式ICU:患者转入ICU后，仍由主管医师负责诊治，并选择性接受重症医师会诊。1996年一项前瞻性ICU封闭前(124例患者)与封闭后(121例患者)的对照研究显示，封闭式ICU的标准化死亡比率（实际死亡率/预测死亡率）》低于开放式ICU(0.78,31%/40%0.9,23%/25%)(1级证据)。1998年一项前瞻性队列研究显示：ICU封闭与开放相比，ICU停留天数缩短(6.1d与12.6d,Plt0.01),住院天数缩短（19.2d与33.2d,Plt0.01),机械通气天数缩短(2.3d与8.5d,Plt0.01)(1级证据)。2001年一项前瞻性队列研究显示，ICU开放式改为封闭式后，ICU患者住院期间的病死率从28%下降至20%(P=0.01),经相关因素校正后，病死率下降了将近一半(OR=0.51,95%CI0.32~0.82,P=0.005)(1级证据)。2008年项前瞻性队列研究显示，NICU配置神经重症医师后(259例患者)与之前（174例患者)相比，卒中患者出院率增加21%(P=0.003),NICU停留时间和住院日分别缩短了1.92d和1.70d(1级证据)。2012年一项前瞻性队列研究(2096例患者)显示，ICU配置神经重症医师后，缺血性卒中住院期间病死率下降(22%与28%，P=0.023),住院天数缩短(11.09d与11.89d,P=0.001):蛛网膜下腔出血患者住院病死率和1年病死率均下降(18.5%与31.7%，P=0.00620.8%与33.7%，P=0.010),但ICU停留天数延长（11.55d与3.74d,Plt0.01)(1级证据)。2011年一项meta分析结果显示，ICU配置神经重症医师后，卒中病死率下降（OR=0.85,95%C10.74~0.98,P=0.030),神经系统功能预后改善(OR=1.38,95%C11.15~1.66,P=0.0005)(1a级证据)CU医师配备分为高强度与低强度两类，高强度专业医师配备至少3名神经重症医师，并实行主任负责制，即全面负责患者监护与治疗：低强度专业医师配备1~2名神经重症医师，并以会诊医师身份协助神经科医师诊治。2002年一项ICU医师配置的系统评价显示，与低强度配置相比，高强度配置使重症监护期间病死率降低(RR=0.61,95%C10.500.75,住院病死率降低（RR=0.71,95%CI0.62~0.82):ICU停留时间缩短；住院时间缩短(1a级证据)。2012年最新回顾性队列研究（基于25家医院49个ICU、65752例患者)显示，日间低强度或高强度医师配备基础上，夜间增加重症医师配备，病死率下降（0R=0.42,95%C10.290.59；0R=0.47,95%C10.4~0.65)(2级证据)。第一章神经重症监护病房建设推荐意见1.大型教学医院在有条件的情况下，推荐封闭式NICU管理，神经重症医师（受过重症医学专业训练，掌握神经重症专科知识与技能，具备独立工作能力)全面负责患者监护与治疗，并采取高强度神经重症医师配备，以便实施标准化救治方案(A级推荐)2.中小型医院推荐开放式NICU,神经重症医师协助神经科主管医师进行监护与治疗，并加强夜间和节假日神经重症医师配备（A级推荐)。(二)NICU病房建设2006年中华医学会重症医学分会推出《中国重症加强治疗病房建设与管理指南(guidelieofiteivecareuitdeigadmaagemetofChia)》(以下简称《中国ICU建设指南》)。2011年欧洲重症医学会推出《重症监护病房结构与组织基本需求推荐意见(recommedatiooaicrequiremetforiteivecareuit:tructuraladorgaizatioalaect)》(以下简称《欧洲ICU建设推荐意见》)。20l2年美国重症医学会推出《重症监护病房建设指南（guidelieforiteivecareuitdeig)》。基于上述3个指南对ICU病房建设提出的建议，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见~1.NICU地理位置NICU应方便神经重症患者急救（急诊科）、检查（如神经影像中心)、治疗（如血管介入中心）和运送(“绿色通道”)，同时还须考虑邻近神经科普通病区、心内科和呼吸科，为多科协作提供条件(A级推荐)。2.NICU病房规模大型医院NICU床位数6~12张，神经科为重点专科的医院可适当增加床位数，但需分区或分组管理，以保证医疗质量。小型医院NICU床位数6~8张，或纳入综合ICU的一个专业组，以提高工作效率和经济效益。床位使用率达75%~85%可作为NICU规模是否合理的参考依据(A级推荐)。3.NICU环境条件良好的通风条件：最好装配气流方向从上至下的空气净化系统；良好的采光条件：最好装配日光源；良好的室温条件：最好装配独立室温控制[(24.0±1.5)℃]和相对湿度控制(45%~55%)设备；相对独立的区域划分：最好划分为病床医疗区、医疗辅助区、污物处理区和医护人员生活区；合理的医疗流向条件：最好人员流动与物品流动通过不同进出通道。具备上述条件之目的在于最大限度地减少相互干扰和交叉感染(A级推荐)。4.NICU综合布局①病床医疗区：至少每10张床设置1~2个分隔式房间，以便分隔精神障碍、特殊感染和特殊治疗患者。在人力资源充足的条件下，尽可能达到全部为分隔式房间或单间。分隔式病房或单间的隔离装置最好为可透视性玻璃，以便医护人员观察患者。开放式病房的每张床位占地面积15~18m2,或病床间隔2.5m分隔式病房或单间的每张床位占地面积18~25m2,以便于技术操作和减少交叉感染。床头保留一定空间，以便气管插管、深静脉置管和颅内穿刺等操作技术实施。中央工作站摆放在病房医疗区中心，以充分发挥监护管理功能，但不能取代床旁护理工作。4神经重症诊治共识与临床应用解析②医疗辅助区：NICU辅助用房面积是病房医疗区面积的1.5倍以上，包括医生办公室、护土办公室、家属谈话室、探视室、治疗室、仪器存储室、处置室和污物处理室等（A级推荐)。(三)NICU医疗管理《中国ICU建设指南》和美国危重症协会均提出ICU医疗管理和收治范围建议。基于上述2个指南和文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.NICU规章制度执行卫生行政部门和医院管理部门制定的各项医疗规章制度。补充和完善符合NICU工作性质的医疗管理文件，如工作规章制度、工作规范、工作指南、工作流程、诊疗常规、应急预案和各类医护人员工作职责等，以保证NICU医疗质量（A级推荐)。2.NICU收治与转出标准制定收治患者范围，如伴有颅内压增高、昏迷、精神障碍、癫痫持续状态、呼吸泵衰竭的卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍，以及特殊专科治疗患者，以充分发挥NICU监护与治疗作用。制定NICU收治与转出标准，参考重症或神经重症评分系统，如格拉斯哥昏迷评分、急性生理学与慢性健康状态评分和急性生理评分等(A级推荐)。二、NICU仪器设备配置ICU须配置必要的监护治疗仪器设备，特别是针对与神经重症相关的脑、心、肺、肝、肾、凝血、胃肠道和内环境等重要脏器系统病理生理学变化的监护治疗设备，以供随时发现问题和解决问题。(一)NICU病床和床周设备配置《中国ICU建设指南》对ICU每张床位配置提出具体建议。《欧洲ICU建设推荐意见》对床周配置提出详细建议。基于上述2个文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.病床设备配置每床配置功能设备带或功能架，为供电、供氧、压缩空气和负压吸引等提供支持：每床装配电源插座至少12个，氧气接口至少2个，压缩空气接口2个，负压吸引接口2个；医疗用电和生活照明用电的线路分开，每床电源为独立反馈电路供应，每一电路插座都在主面板上有独立的电路短路器，最好备有不间断电力系统和漏电保护装置；每床配置适合神经疾病患者使用的病床和防压疮床垫；每床配置独立手部消毒装置和神经系统体检工具，以减少交叉感染（A级推荐)。2.床周设备配置床周配置电子医疗工作站（固定或移动），以管理患者资料、图像、实验室报告和监护结果，并备份纸质材料以防系统崩遗；阅读装置，如阅片器第一章神经重症监护病房建设5或电子影像资料读取屏幕；交流装置，如电话机或对讲机、人工手动报警系统、上网多媒体和非语言类交流系统等；可锁定橱柜（可用手推车替代），以存放药物、伤口敷料、取样设备、插管材料、急救药品，以及部分一次性用品，并摆放在强制性和易识别空间处；可移动橱柜，以独立存放干净或污染物品；监测仪器设备等（A级推荐)。(二)NICU基本仪器设备配置NICU基本仪器设备是完成生命支持和重要器官功能保护的重要条件。因此，《中国ICU建设指南》提出必备仪器设备要求。基于这一文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.心肺复苏抢救设备必备心肺复苏装备车，车上备有简易呼吸器、喉镜、气管导管、多功能除颤仪和急救药品（A级推荐)。2.心血管功能监测与支持设备每床必备多功能心电监护仪，以完成心电、呼吸、血压、血氧饱和度、中心静脉压等基本生命指标监测。必备便携式监护仪，以便患者外出检查使用。必备血流动力学监测装置，以完成中心静脉压监测和动脉血压监测。必备心电图机(A级推荐)。3.呼吸功能监测与支持仪器设备必备呼吸末二氧化碳监测装置。选择性配置便携式血气分析仪。必备有创正压呼吸机，或从医院呼吸机中心调配。必备便携式呼吸机，或从医院呼吸机中心调配，以便患者外出检查使用。必备纤维支气管镜，或从医院纤维支气管镜中心调配。必备胸部振荡排痰仪(A级推荐)。4.其他仪器设备每床必备至少1台输液泵。每床必备至少2台微量药物注射泵。每床必备1台肠内营养输注泵。选择性配置抗血栓压力泵，以防下肢深静脉血栓。选择性配置便携超声诊断仪，以开展床旁无创检查和指导置管操作等(A级推荐)(三)NICU专科仪器设备配置2006年美国神经重症协会主席在《美国UCNS神经重症医师培训指南-神经重症监护高级培训核心课程及资格认证》一文中涉及多项NICU专业技能，并需配置相关专科仪器设备实现。中国近20年NICU的发展过程中，专业技能和专科仪器设备的配置发挥了重要的作用。基于上述文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.必备有创颅内压监测仪，以评估颅内压和脑灌注压，并指导降颅压治疗。必备脑室引流装置，以达到多项诊断和治疗目的，如脑脊液引流和脑室内药物注射等(A级推荐)。2.必备视频脑电图监测仪，或从医院调配，以评估脑损伤严重程度（包括脑死亡判定)和监测癫痫样放电，指导抗癫痫药物（或麻醉镇静药物）应用。必备经颅多普勒超声仪，或从医院调配，以评估脑损伤严重程度（包括脑死亡判定）和脑血流（或脑血管痉挛)情况，指导溶栓或解痉药物应用。选择性配置肌电诱发电位仪，以评估6神经重症诊治共识与临床应用解析脑损伤严重程度（包括脑死亡判定）和周围神经、肌肉损伤情况，指导神经功能改善治疗(A级推荐)。3.必备体表降温装置，有条件情况下优化配置血管内低温装置，以实现降温或低温的神经保护治疗。优化配置脑组织氧代谢监测仪，以实现脑组织氧分压、二氧化碳分压、H值和脑温监测。优化配置脑微透析仪，以实现脑细胞间液代谢监测(A级推荐)。(四)医院提供仪器设备配置《中国ICU建设指南》提出的ICU必备仪器设备中，部分由医院提供，特别是大型仪器设备和各专科仪器设备，其既可满足全院患者需求，又可供重症患者使用。基于这一文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见医院提供NICU需要的大型仪器设备或专科仪器设备，如影像诊断设备（包括床旁阅读片灯箱或数字影像屏幕)，特别是脑部CT和（或）MRI设备：血管介人诊断治疗设备；超声诊断设备；内镜诊断治疗设备；血液净化治疗设备；体外起搏设备；血常规、血生化、血气、凝血等检测设备；微生物检测设备等(A级推荐)。三、NICU人员资质与职责(一)NICU医师资质与职责《美国UCNS神经重症医师培训指南-神经重症研究员培训大纲》对神经重症医师资质提出了要求。美国重症学会《重症医师和重症医学实践定义指南》对ICU医师职责提出了建议。《欧洲ICU建设推荐意见》和《美国重症监护和人员配备指南》对ICU主任资质和职责提出了要求。《欧洲ICU建设推荐意见》提出ICU设立医疗秘书的建议，并对其职责做出具体规定。基于上述4个文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.NICU医师须获得医师资格证，并成为注册医师。完成5年神经专科住院医师培训。接受2年神经重症医师培训，其中包括在NICU一线工作至少1年。NICU医师的职责是：患者出入NICU的计划与实施，患者的诊疗计划与实施，患者监护治疗的相关操作技术计划与实施，以及医疗质量与安全管理等（A级推荐)2.NICU实施主任负责制。NICU主任由高年资神经重症医师担任，全面负责NICU行政管理和医疗监督，并全职投入至少75%的工作量，保证每周7d和每天24h联络通畅。NICU主任的主要职责是：病房建设规划与仪器设备计划：医疗质量管理与监督；疾病危险因素管理与控制；感染管理与控制；医师、护士、会诊医师和家属协调与联络，以及医疗争议调解；神经重症培训与教学；神经重症临床与基础研···试读结束···...

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图书名称：《神经重症》【作者】（美）查德·M.米勒（Chad；M.；Miller），（美）麦克·T.图尔巴伊（Michel；T.；Torey）主编【页数】156【出版社】天津：天津科技翻译出版公司,2019.08【ISBN号】978-7-5433-3932-3【价格】98.00【分类】神经系统疾病－险症－诊疗【参考文献】（美）查德·M.米勒（Chad；M.；Miller），（美）麦克·T.图尔巴伊（Michel；T.；Torey）主编.神经重症.天津：天津科技翻译出版公司,2019.08.图书封面：图书目录：《神经重症》内容提要：随着脑血管疾病发生越来越普遍，人们对神经重症的监测越来越关注。本书详细讨论了各种各样的神经监护方法，特别是临床常见的各种仪器的最新应用、优点和特点，此外还涉及神经监测配置和分析的初步方案，帮助医生做出正确的临床决策。值得一提的是，对那些参与大脑和脊椎损伤监护的患者来说，本书可以帮助其提高护理和监测水平。此外，本书还提供了各种神经监测和分析的方案以及各种监测设备的用法。总之，本书对读者了解导致病情恶化的继发性脑损伤的程度和复杂性具有较强的参考性。《神经重症》内容试读第1章颅内压监测NeimAmi,MBBSDiaaGreee-Chado,MD简介对于神经重症监护来说，颅内压(CP)监测和调控的作用既独特又重要。当ICP超过安全阈值时，可引起严重后果。因为，随着ICP的升高，脑组织的生理性自动调节机制会失去代偿能力，随后脑灌注压(CPP)下降，脑血流量(CBF)减少。此外，持续性的ICP升高或顿内压力梯度的存在，有导致脑疝和神经功能减退的风险。维持在合理阈值内的CP是危重症神经系统损伤患者的治疗原则。虽然放射成像和临床检查可以提供关于ICP状态有价值的信息，但依然需要ICP监测进行定量测量并连续追踪监测参数。侵入性ICP监测有其自身一系列的风险，留置前需要认真评估。此外，关于ICP监测的适应证及其在改善临床疗效中的作用，目前仍有争议四。研究证实，许多非侵入性监测方式，包括CT/MRI扫描、眼底检查、鼓膜移位、经颅多普勒超声等，与侵入性监测相比，没有优越性，且可靠性差。通过脑室穿刺进行颅内压监测，虽然具有侵入性，但仍是精确测量ICP的金标准。在神经重症监护单元中，非侵入性方式仍有一定的作用，可以为我们提供患者整体神经功能状态的进一步信息。本章重点介绍侵入性ICP监测。对于重症颅脑损伤患者，CP监测可以量身定制个体化的治疗方案，以满足神经内外科重症监护患者的特定需求。颅内压颅内压监测生理学Moroe-Kellie学说指出，血液、脑脊液(CSF)和脑实质的总容积在固定大小的颅腔内保持恒定。这三者在颅内的容积和压力保持稳定，基本上不可压缩及互换。虽然在心动周期的不同阶段CP和脑容积会有相关变化，但长期来看，当某一成分的容积增加时，2神经重症：监测、病理与临床ICP会通过代偿性减少另一成分的容积而保持恒定4.。当某一成分的容积增加而另两种成分的容积不能相应减少时，代偿功能就失效，便发生顿高压。尽管普通的咳嗽或打喷嚏可以将ICP瞬间升高到50mmHg(1mmHg=0.133kPa),但正常ICP通常只为5~15mmHg。通过压力传感器的测量可知，ICP的标准波是由三个相对恒定的波组成的。这三个波中第一个是脉冲波，源于颅内大动脉的搏动。第二个是潮汐波，源于脑组织的顺应性，第三个是重搏波，与动脉重搏引起的切迹有关（图1.1）。当脑组织的顺应性下降，而动脉因素变得显著时，可引起这些波出现变化，而这些变化又常常是颅高压发生最早的迹象。Moroe-Kellie学说所描述的代偿机制失效引起颅内压增高，如果不进行治疗，会导致永久性的神经功能缺失。随着ICP持续升高，产生了两个主要问题。首先，升高的ICP和下降的脑顺应性增加了对抗动脉压的力量，而这样就会降低脑的灌注压。虽然脑血管的自动调节机制在一定程度上可以进行代偿，但当灌注压低于自动调节的下限时，则最终会导致脑缺血9。由于颅腔大小固定，当其内容物的容积、压力增加时，脑组织就会发生移位。这种移位的最严重后果是脑疝形成。颅内压监测设备的启用在重型脑损伤患者中，颅内压增高的比例达40%~60%，是50%意外死亡患者的主要死因。当患者有可疑的ICP升高和意识水平的降低时，则可考虑使用侵入性ICP监测。以Glacow昏迷评分(GCS)为指征的ICP监测，需要基于此评分的下降速度以及其他临床因素，如占位效应的CT证据和脑积水。一般来说，GCS评分小于9分和怀疑ICP升高致临床状况恶化的患者，应该留置IC监测(V级证据，C类推荐)。根据可行性、经验和实际140325mmHg13HP24ICPmmHgPP20重搏切迹图1.1颅内压波形的波峰组成图。P1=脉冲波。P2=潮汐波。P3=重搏波。第1章颅内压监测3情况选择监测类型。脑室内ICP监测仪和脑实质内光纤ICP装置是检测ICP的最常用方法。ICP监测应该用于所有复苏后GCS3~8分的有希望的重度颅脑创伤(TBI)患者以及有以下指征的患者：()头颅CT异常，显示有血肿、挫伤、脑肿胀、脑疝或基底池受压。()CT扫描正常，入院时以下特征≥2个：年龄超过40岁、单侧或双侧被动姿势、收缩压低于90mmHg"。在GCS大于8分的TBI患者中，如果CT证实存在较大的占位性病灶以及相关损伤，则需要治疗或镇静，应该考虑进行ICP监测。虽然ICP监测被普遍认为是重度TBI患者的监护标准，但最近南美Cheut等2012年的研究指出，基于20mmHg及以下的持续性ICP检测与基于影像和临床检查的检测相比，没有优越性。然而，该研究向对照组提供了大量的降颅压治疗，并且所有患者的治疗方案与北美中心提供的标准大不相同。在非创伤情况下[如自发性脑出血(ICH)、蛛网膜下隙出血(SAH)、癫痫持续状态和脑梗死]，根据预期ICP是否会升高，来决定个体化治疗，例如：()自发性ICH。①GCS评分≤8分、存在小脑幕裂孔疝临床征象、明显的脑室出血(IVH)或脑积水的患者，可以考虑ICP监测和治疗。根据脑自动调节机制的状态，保持脑灌注压为50~70mmHg。②意识水平下降的脑积水患者予以脑室引流治疗20。()动脉瘤性SAH。尚没有明确的动脉瘤性SAH后ICP管理的方法及技术指南。动脉瘤破裂后，持续的ICP升高与不良预后相关。持续ICP监测有助于早期发现继发并发症，并指导治疗。ICP阈值目前的数据支持20~25mmHg作为阈值上限，高于该值的颅高压需要治疗1-。ICP阈值为20~25mmHg的预后没有差异2四。起始1CP(超过)15mmHg以上是（导致）高死亡率的5大相关因素之一。脑组织移位和脑疝是由于压力差引起，而非简单的由于ICP升高的程度。因此，应该将临床体检及影像学结果与ICP的测量值关联起来（进行病情评估)。CPP的阈值CPP=平均动脉压(MAP)-ICP。通常认为，最佳CPP为50~7OmmHg。TBI指南推荐CPPgt6OmmHg(ⅢI级证据)。低CPP(lt55mmHg)和全身性低血压已被确认为死亡和预后不良的因素☑。然而，激进地试图将CPP提高到70mmHg以上对患者没有益处，这与使用血管活性药及静脉输液相关的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的风险增加有关。此外，在TBI患者中，维持适当的CPP比降低ICP更重要。当然，将这两个值都保持在正常范围内是最理想的。4神经重症：监测、病理与临床颅内压波形(Ludeerg病理波)ICP不是静态值。它基于心脏收缩、呼吸和脑顺应性的叠加效应呈周期性变化。在正常的生理条件下，波形的振幅通常较小，B波与呼吸有关，小C波（或Traue-Herig-Mayer波)与心动周期有关（图1.12）病理性A波（也称高原波或Ludeerg波），系ICP突然显著升高到50~100mmHg(形成的波形)，一般持续数分钟至数小时。A波的存在意味着脑顺应性的丧失，并预示着自动调节能力的即将失代偿。因此，建议针对A波的出现采取紧急干预措施来控制ICP(图1.2)。ICP波形的分析需要通过每个波的特性和瞬时平均ICP以及当前检测条件下的顺应性来进行。一直以来，人们对应用相应系统及波形分析技术来分析连续记录ICP数据的长期趋势及相关性存在兴趣。此类分析的目标包括提供对病理状态更敏感的评估及即将发生的系统变化的早期指标。这些技术包括光谱分析、波形相关系数和系统嫡。这些分析技术依赖于ICP波形与动脉血压(ABP)波形之间的关系。1996年，Coyka等把ABP和ICP变化的相关系数定义为压力反应指数(PRx)例。PRx值的变化从低（无相ICP504030ICP(mmHg)20101020304050分钟图1.2病理性ICP波。黑图，显示了病理性A波(Luderg波).预示着脑顺应性下降。白图，显示了ICP显著升高到40mmHg左右，重搏切迹缺失。第1章颅内压监测5关性)到接近1.0（高度正相关）。ABP较低时，血管壁张力低，导致ABP波形向ICP的传播增加。并且ICP升高，脑顺应性下降，从而增加了ABP波形的传播。PRx被认为是脑血管自动调节储备的标志。近似嫡(AE)是系统规律性/随机性的量度，设计用于生理系统6刷。它测量模式运行与一系列给定的观察值的对数有似然性。近似嫡的减少意味着随机性的减少或顺序性增强，并与心血管、呼吸、内分泌系统病理相关。在IC升高的情况下，近似嫡分析已经成功应用于测量心率和ICP波形之间的系统随机传递的变化。监测的持续时间只要临床上有必要，使用一次性ICP监测装置，如果出现故障或CSF培养证实感染，则重新植入新装置。常规重新植人新装置会增加感染风险，因为，在置管时，患者会被不必要地再次暴露在有菌环境。脑室外引流装置留置5天以上，感染风险也会增加网。其他ICP监测（脑实质内和硬膜下），由于无法随时间重新校准而会有测量误差m,对于ICP增高的患者，脑室外引流(EVD)可以同时进行临时监测和降颅压治疗。EVD一般留置5~10天。拔除指证包括：不再需要继续监测、感染风险增加、脑积水已解除和（或）计划行脑室腹腔或脑室心房分流术。2O06年，Varela推荐撤掉EVD分以下几步进行四■只要ICP不超过正常范围，每12小时将导管压力提高5cmH,0(1cmHO=0.098kPa)。■当压力水平达20cmH,0,且EVD引流量少于200ml/24h时.夹闭EVD(由神经外科或神经重症团队下达书面医嘱)。推荐将引流活塞“关闭”并“打开”传感器，以确定患者是否能够继续承受关掉EVD。神经外科或神经重症医生根据夹闭后的压力水平和患者临床状况来决定拔除或不再夹闭EVD逐步、分阶段撒掉动脉瘤性蛛网膜下隙出血(SAH)患者的脑室外引流，在减少分流手术需求方面与即刻关闭相比没有差异。此外，逐步撤掉会延长重症监护病房和住院的时间。因此，对于不是因颅内压升高而留置EVD的aSAH患者，可以考虑直接而非逐步撤掉EVD。顿内压监测装置的类型常用于脑内留置ICP监测仪（探头）的部位有4个：脑脊液填充的脑室、脑实质、蛛网膜下隙和硬膜外腔。根据临床情况、颅脑CT表现（如侧脑室的大小）和操作者的经验，来决定使用哪个部位和何种装置。脑室外引流(EVD)临床应用1.脑水肿伴ICP可疑升高：对这类TBI患者已进行了充分研究。然而，这些临床情景6神经重症：监测、病理与临床对EVD的需要还有SAH、非创伤性ICH、IVH、缺血性脑卒中、缺氧性脑损伤、脑静脉血栓形成(VCT)、肝性脑病、脑肿瘤和颅内感染。EVD不仅可以监测ICP,还可以作为一种治疗方式，引流CSF,有助于降低ICP2.脑积水：当脑、脊髓内及周围的CSF产生或吸收异常时，会发生脑积水。脑积水分两种，交通性和梗阻性。当CSF可以在所有脑池和蛛网膜下隙通畅流动时，为交通性脑积水。当脑室系统因外部挤压和内部闭塞致使CSF在其内流动受阻时，为梗阻性脑积水。这两种脑积水都会导致CSF的聚集，使其不能以正常方式吸收。在意识状态进行性下降的急性病例中，可以留置EVD并持续引流，直到脑积水的病因已解决。如果需要持续引流CSF,可以行脑室-腹腔分流或脑室-心房分流。3.手术：从脑室引流部分CSF可以有助于部分颅脑手术的操作。在这种情况下，可以在开始或手术过程中留置脑室外引流，以排出液体促进脑组织松弛（例如，在aSAH、Chiari畸形或脑肿瘤切除术中)。4药物治疗：有时候需要将药物直接注入脑室系统以绕过血脑屏障。为了进行此操作，些患者可能需要留置脑室导管，以便进行脑室内注射。需要进行脑室置管进行药物注射的常见临床情况包括：抗生素治疗细菌性脑室炎刚，鞘内注射化疗药物治疗脑肿瘤网，组织纤溶酶原激活物注射清除脑室内积血网。患者住院期间可以使用这类导管。然而，如果需要长期治疗，可以留置永久性导管，将其连接到皮下的储液囊，即Omaya囊。这种方法最常用于化疗药物注入或抗生素治疗难治性脑室炎。解剖和定位ICP监测技术的金标准一般是经右侧额部钻一小孔将导管置入侧脑室。在无菌条件下，在穿刺点头皮上切一小口。穿刺处通常为Kocher点，即中线（或中瞳线）外侧2.5cm、鼻根后10~11cm处。为了避开皮质运动区，穿刺处至少在冠状缝之前1cm。然后进行钻孔。打开硬脑膜，使用脑室管经脑组织穿刺进入同侧侧脑室。可以徒手或在超声或神经导航引导下进行。在确认有CSF流出后，导管远端经皮下隧道、距骨孔大约5Cm处引出。将导管连接到外部密闭式引流系统和C监测传感器。手术前后可以预防性使用抗生素以减少感染风险，不过尚未证实有明确的益处。1.流体耦合监测脑室外引流（图1.4）该监测系统用一根插入指定压力模块的加压电缆连接到患者床旁监测仪上。流体耦合系统的优点在于插入后设备可以归零。然而，这些设备使用后需要护士每隔一段时间重新校准，而且高度依赖耳屏调平的精确性。当传感器移位后（至少每12小时），作为检修技术或当与检测仪的接口中断时，都需要重新进行归零。当患者改变体位时，传感器不需要重新调零（图1.3至图1.5），但需要适当调平。2.空气耦合监测仪脑室外引流(Hummigird,图1.6)该设备通过使用一个专用的空气囊测压。这种独特技术通过空气耦合系统向患者的···试读结束···...

图书名称：《重症医学科诊疗常规》【作者】席修明主编【丛书名】临床医疗护理常规：2019年版【页数】205【出版社】北京：中国医药科技出版社,2020.07【ISBN号】978-7-5214-1906-1【价格】42.00【分类】险症-诊疗【参考文献】席修明主编.重症医学科诊疗常规.北京：中国医药科技出版社,2020.07.图书封面：图书目录：《重症医学科诊疗常规》内容提要：本书是一本关于医学重症科医师日常工作的指导用书，根据原卫生部《医师定期考核管理办法》的要求，由北京医师协会组织全市重症医学科专家、学科带头人及中青年业务骨干共同编写而成，介绍了医学重症科医师日常工作的基本知识和技能。体例清晰、明确，内容具有基础性、专业性、指导性及可操作性等特点。本书既是重症医学专科医师应知应会的基础知识和技能的指导用书，也是北京市重症医学专科领域执业医师定期考核业务水平的惟一指定用书，适合广大执业医师、在校师生参考学习。《重症医学科诊疗常规》内容试读第一篇各器官功能损伤诊疗常规第一章脓毒症与感染性休克重金因一、从Sei3.0理解脓毒症和感染性休克的定义与诊断学Sei1.0版和2.0版分别于1992年和2001年发表，Sei1.0将脓毒症定义为在感染科的基础上符合全身性炎症反应(SIRS)诊断的两条及以上标准，而Sei2.0在Sei1.0的诊基础上增加了21条诊断指标。后来人们一致认为SRS的几条标准内容过于宽泛，缺乏特元异性，大数据研究指出约有35%以上的疑诊脓毒症患者不存在两条及以上SRS表现。所以常在2016年美国和欧洲重症医学会新指南（下称《指南》）中提出了Sei3.0的概念，摒弃了以往SRS的核心地位，目前的脓毒症定义为严重感染引起的机体应答反应失控，引起的继发器官功能衰竭，其核心为感染引起的器官功能衰竭。当一名患者出现继发于感染的呼吸困难、低血压和意识障碍，即快速序贯器官衰竭评分(qSOFA)评分≥2分时，需进一步对患者进行序贯器官衰竭评分(SOFA)评分。SOFA评分内容共包含六大系统，总分为24分，一般每日评估时采取每日最差值（表1-1-1）。当发现继发于感染的SOFA评分急性升高≥2分时即可诊断脓毒症。在脓毒症基础上出现补液无法纠正的低血压（需要血管活性药物以维持平均动脉压≥65mmHg)以及血乳酸水平gt2mmol/L时，即可诊断感染性休克。现有研究提示脓毒症患者住院死亡率gt10%，感染性休克患者住院死亡率gt40%，是临床中的紧急情况，应立刻采取相应的监测和治疗。表1-1-1序贯器官衰竭评分(S0FA)系统变量（单位）0分1分2分3分4分呼吸PaO./FiO,(mmHg)gt400≤400≤300≤200≤100呼吸机支持是是血液血小板(10L)gt150≤150≤100≤50≤20肝脏胆红素(umol/L)lt20.5≤34.1≤102.5≤205.1gt205.2循环平均动脉压(mmHg)≥70lt70多巴胺[g(kg*mi)]≤5gt5gt15多巴酚丁胺[μg/kg*mi)]任何剂量肾上腺素[μg(kg-mi)]≤0.1gt0.1去甲肾上腺素[μg/(kg-mi)]≤0.1gt0.1神经GCS评分151314101269lt6肾脏肌酐（μmol/L)lt106≤176≤308≤442gt442尿量(ml/d)≤500≤200注：1.每日评估应采取每日最差值：2.评分越高，预后越差。二、血流动力学支持1.持续血流动力学与脏器功能监测面对突发脓毒症或感染性休克患者，我们需要进行心电监护和持续动脉血压的监测，并建立充足的静脉通路，同时进行每日液体出入量的记录。感染严重影响循环者可更进一步行脉搏指示持续心输出量监测(PiCco)或肺动脉漂浮导管(PAC)持续心输出量监测。由于脓毒症和感染性休克还会造成多脏器功能受累，所以每日至少监测一次凝血、肝、心脏、第脑、肾脏功能亦是治疗中的必要环节。2.液体复苏篇脓毒症与感染性休克是紧急医疗情况，感染的治疗与循环复苏应立即启动。延续2012◇年的液体复苏策略，2016年《指南》仍推荐3小时内输注30m/g晶体以进行液体复苏，各器同时按情况应用血管活性药物使平均动脉压(MAP)≥65mmHg。初始复苏的目标需达到MAP≥65mmHg和乳酸下降至正常趋势。功需要补充的是，已有众多研究指出复苏过程中过多的液体负荷与治疗不良事件的发生损具有显著相关性，《指南》中制定的3小时液体复苏方案是基于早期研究结果得来，因此3小时内30m/kg晶体入量只能作为经验性参考。液体复苏过程中所需的液量具有个体化的差异，液体复苏过程应该由临床医生反复进行血流动力学评估从而决定下一步是否继续补疗常规液。《指南》特别强调评估内容应参照动态的前负荷指标，而非局限于静态的前负荷指标（如CVP、PAWP和GEDVI等)。动态前负荷指标指通过一个可控、可逆的方法诱导前负荷改变，从而观察心脏对该变化的反应性。动态前负荷指标通过容量负荷试验、被动抬腿试验以及机械通气患者的每搏输出量变异率(SVV)、收缩压变异率(SPV)或脉压变异率(PPV)等方式评估。(I)容量负荷试验传统的容量负荷试验是由Weil和Heig等提出的，CVP、PAWP遵循“2-5”“3-7”法则。近几年出现了一些改进后的容量负荷试验，其方法为15分钟内快速输注250ml或500ml晶体液，容量有反应者心输出量可增加10%以上。当患者处于心功能曲线的上升段时，输液可以明显增加心输出量，增加氧输送，改善组织灌注；当处于心功能曲线平台段时，输液不能明显增加心输出量，不能改善组织灌注，反而增加左心舒张末期压力，有加重肺水肿的风险。(2)被动抬腿试验被动抬腿(PLR)试验作为容量负荷试验的替代方式，具有可逆性、可重复性、不需要额外增加容量的特点。PLR通过抬高患者的双下肢，可以使双下肢300~400ml的血液回流至心脏，增加心脏前负荷。PLR后心输出量增加10%以上，定义为容量有反应。在试验过程中需注意不能触碰患者的双下肢以免引起交感兴奋从而影响观测的准确性，此外PLR效应短暂，从技术上要求能实时监测心输出量的变化。(3)SVV、SPV及PPV心肺交互作用的存在使SVV、SPV及PPV可作为动态的容量负荷指标。当容量缺乏时，机械通气（即正压通气）吸气末跨肺压增加使左心前负荷增加，003同时胸腔内压增加导致左心后负荷减少，心输出量增加，从而导致SVV、SPV以及PPV数值上的改变。SVVgt13%,SPVgt12mmHg,或是PPVgt13%都提示容量不足的状态。但是在应用以上数值做动态容量反应性评估时需要注意其先提条件，即无自主呼吸的完全控制通气，且保持潮气量稳定，通常设置潮气量为8~10ml/kg(理想体重)，心律失常或心动过速患者不适用以上方法。3.血管活性药物的应用去甲肾上腺素具有兴奋α和阝受体的双重效应。其兴奋α受体的作用较强，通过提升MAP而改善组织灌注：对B受体的兴奋作用为中度，可以提高心率和增加心脏做功，但由于其增加静脉回流充盈和对右心压力感受器的作用，可以部分抵消心率和心肌收缩力的增加，从而相对减少心肌氧耗。去甲肾上腺素是感染性休克中升压治疗应用的一线药物，其相较于多巴胺和肾上腺素不易致心律失常的发生，常用剂量为0.1~2.0μg/(kg"mi),剂量重超过1.0μg(kgmi)时，可由于对B受体的兴奋加强而增加心肌做功与氧耗。血管加压素金和肾上腺素是被SCC推荐的二线血管活性药物，现有研究提示小剂量应用血管加压素因(0.2~0.4U/mi)可以减少去甲肾上腺素的用量，但不能改善病死率。学4.脓毒症心肌抑制及强心药物使用科脓毒症及感染性休克中常伴随心肌抑制的发生，其发生机制与心肌水肿，心肌细胞凋诊亡，L-1、L-6和TNF-α等细胞因子的作用相关，一般无冠脉的受累。其一般表现为全分心的可逆性收缩和舒张功能的受累，诊断依赖于肺动脉漂浮导管或者超声心动图。常目前尚没有针对脓毒性心肌抑制特异性的治疗，重症患者脓毒性心肌病的治疗原则着重强调基于持续心脏功能的监测前后负荷的调整以及心脏泵功能的调整以维持血流动力血的稳定。《指南》推荐在充分液体复苏后仍存在低心排血量综合征的患者应用多巴胺来提高心输出量，其他正性肌力药物如磷酸二酯酶抑制剂米力农、钙离子增敏剂左西孟旦等亦被报道应用于脓毒性心肌抑制的治疗，然而目前尚无明确循证医学证据提示哪种正性肌力药物更适用于脓毒性心肌抑制的治疗。三、感染灶的筛查与清除感染灶的筛查与清除应并行于血流动力学支持治疗，为脓毒症和感染性休克发生时第一时间的治疗内容。对于可疑的脓毒症或感染性休克患者，在应用抗生素前应留取相关病原学培养，血培养应抽取至少两套静脉血标本（需氧和厌氧培养基）。一旦确认脓毒症或感染性休克应在1小时内开始抗菌药物治疗，抗菌药使用的时机明显影响严重感染患者预后。对于感染性休克中有较高耐药风险的患者应采用联合用药策略，针对假定的病原至少联合两种均敏感的具有不同抗菌机制的药物（例如阝-内酰胺类联合氟喹诺酮类、氨基糖苷类或大环内酯类药物)；而对于引起休克的脓毒症感染预计病死率小于25%者和菌血症患者，《指南》不建议常规联合用药治疗，但不除外多药治疗以增加其抗微生物的活性。临床医生应每日评估抗感染治疗的效果，一旦获得病原微生物培养结果应选择目标性的抗菌药物降阶梯治疗：在启动“联合治疗”后，无论是细菌培养阳性或阴性，只要症状改善和（或）感染消散就应该通过降阶梯停止联合用药。对于大多数最严重的感染，《指南》推荐上述抗生素治疗时间周期为7~10天，治疗反应较慢、感染部位难以引流、金004黄色葡萄球菌引起的菌血症、一些病毒及真菌感染或免疫缺陷人群可适当延长抗生素使用时间。而在一些感染灶得以快速控制的临床情况中，抗生素应为短期应用治疗。此外，值得注意的是，我们可以结合血清降钙素原检查，来指导抗生素的降阶梯治疗，但这不意味着靠单一指标来调整抗生素的应用。另外，若怀疑感染性休克由病毒感染所致，则应尽早进行抗病毒治疗。急性梗阻性化脓性胆管炎、脓肿及组织坏死等引起的感染性休克具有外科治疗的指征。尽管积极的抗菌药物治疗及其他支持治疗可能使患者病情稳定，但是积极而有效的外科引流是最关键的。初始复苏和早期广谱抗生素应用后，患者循环仍不稳定并不是延迟外科处理的理由，相反是外科治疗的指征，这在溶血性链球菌引起的组织坏死中尤为突出。此外，外科探查可为感染灶早期筛查、诊断提供依据，而且能够准确、彻底地清除感染灶和坏死组织。四、其他支持治疗第1.糖皮质激素应用篇脓毒症和感染性休克患者往往相对肾上腺皮质功能不足，血清游离皮质醇正常或升高，◇机体对促肾上腺皮质激素释放激素反应改变并失去对血管活性药物的敏感性。曾有学者主各器张根据机体接受促肾上腺皮质激素(ACTH)刺激试验后血清皮质醇的变化区分“有反应组”与“无反应组”，并将“无反应组”视为相对肾上腺功能不足，建议补充糖皮质激素。但近年来有研究发现，对感染性休克患者是否需要补充糖皮质激素和ACTH试验结果并没有相关性，因此目前对感染性休克不建议行ACTH试验。而对于糖皮质激素的应用，《指南》推诊荐经充分液体复苏及血管活性药物治疗后能达到血流动力学稳定的患者不推荐应用静脉氢化可的松，仅在上述治疗后无法达到血流动力学稳定时才使用激素治疗，推荐静脉应用氢疗常规化可的松最大剂量为200mgd。2.呼吸支持治疗对于脓毒症与感染性休克引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)成人患者，机械通气时同样要遵循小潮气量的策略，目标潮气量为6ml/kg(理想体重)，并限制平台压≤30cmH,O以避免呼吸机相关的肺损伤和肺外损伤。选取最低限度的呼气末正压(PEEP)以利于肺开放和氧合维持。对于严重顽固性低氧的患者进行肺复张治疗，以及对于氧合指数lt150mHg的患者应进行俯卧位的治疗，并按需使用肌松剂。3.镇静镇痛策略镇静镇痛治疗可以降低危重症患者的全身耗氧量，减轻疼痛和焦虑，提高患者的舒适感。镇静药物通过心肌抑制和全身血管舒张加剧低血压的过程，微循环血流也可能因此受损加重，因此在脓毒症与感染性休克患者中，目前主张最小化、间断镇静策略。此外，脓毒性休克患者由于脓毒性脑病而意识水平下降，镇静需求亦低于一般ICU脓毒症人群。另外，肝脏代谢功能和肾脏清除率的降低可能导致休克患者体内镇静剂的蓄积，这一点应引起临床医生的重视。4.CRRT治疗所有脓毒症及感染性休克患者都必须监测尿量及肾功能。血肌酐升高或明显少尿应首先考虑血容量是否合适以及血管活性药物的使用是否合适。因为除了感染，低血压和低心输出量引起的肾脏低灌注是引起少尿不可忽视的原因之一。对于脓毒症合并急性肾损伤患005者，《指南》推荐使用持续或间断的肾脏替代治疗(RRT)，并建议将CRRT治疗用于血流动力学不稳定的感染性休克患者的容量管理。若仅为肌酐升高或少尿的AKI脓毒症患者无明确透析指征则不建议使用RRT。5.营养支持治疗、DVT的预防和抑酸药物应用营养支持也是脓毒症及感染性休克患者的重要支持手段之一。诊断脓毒症或感染性休克患者除外有消化道梗阻或者急性出血等肠内营养禁忌，均应启动早期(24~48小时内)肠内营养，并根据患者的耐受情况给予足量肠内营养(25~30kcal/kg)。缺血和感染会抑制胃肠道的蠕动，另外镇静、镇痛剂的应用也可能导致为胃肠道蠕动减弱，引起胃排空障碍和胃肠胀气，适当应用胃肠道动力药物，可使部分患者的胃肠动力恢复。对于胃排空障碍不能改善者或有误吸风险者，可放置空肠营养管进行肠内营养治疗。在脓毒症与感染性休克患者中非常规应用抑酸药物，预防性应用抑酸药物只针对那些重有消化道出血危险因素的患者(PPI与H,受体拮抗剂均可)。6.深静脉血栓的预防脓毒症及感染性休克患者是下肢深静脉血栓(DVT)发生的高危人群，因此《指南》推学荐对没有禁忌证的患者应进行静脉血栓的药物预防，并推荐应用低分子肝素进行抗凝，药物和机械辅助装置可联合应用预防DVT的发生。疗常006···试读结束···...

2022-09-09

图书名称：《儿童重症诊疗技术》【页数】460【出版社】天津：天津科学技术出版社,2019.09【ISBN号】978-7-5576-2366-1【分类】小儿疾病-险症-诊疗【参考文献】儿童重症诊疗技术.天津：天津科学技术出版社,2019.09.图书目录：《儿童重症诊疗技术》内容提要：《儿童重症诊疗技术》内容试读第一章儿童重症监护病房的监护技术重症监护技术包括对人体信息及各种医疗仪器运转的监护，按监测方法可分为无创监测及有创监测两种。重症监护的目的在于最大可能地监护危重症患儿，通过有效的干预措施，为危重症患儿提供及时、系统、规范的医学监护和生命支持等救治技术。现已证明，ICU内重症监护设备和治疗技术的应用及儿科危重症专业医疗队伍的工作大大地降低了危重患儿的病死率，促进了儿科医学的发展。一、体温的监测体温平衡是受体温调节中枢所调控，并通过产热和散热过程实现的。ICU内危重患儿病情复杂多变，不易控制，对其体温等重要生命体征的监测，对于观察和了解病情变化并及时采取救治措施甚为重要。目前，临床上多采用传统的水银温度计或电子温度计测温。(一)正常体温正常体温为36~37℃，因测温方法不同而有所差异。口腔温度36.3~37.2℃，直肠温度一般比口腔温度高0.3~0.5℃，腋窝温度比口腔温度低0.2~0.4℃。正常体温在不同个体间有所差异。在24小时内，体温可有轻微波动，但一般波动范围不超过1℃。(二)测温方法可根据患儿的年龄和病情选用不同的测温方法。(1)腋测法最常用。将腋窝擦干，将体温计汞柱端放在患儿一侧腋窝中央顶部，将上臂紧压腋窝，保持5~10mi后取出读数.(2)口测法将体温计汞柱端置于舌下，紧闭口唇，放置3~5mi后取出读数。用于神志清楚且配合的6岁以上患儿。(3)肛测法患儿取侧卧位，下肢屈曲，将汞柱端已涂满润滑剂的肛表轻轻插入肛内3~4cm,测温3~5mi后取出读数，1岁以内小患儿，不合作的患儿以及昏迷、休克患儿可采用此法。(三)发热的分度按发热的高低（以口腔测量为准）可分为：(1)低热：37.3~38℃。(2)中等度热：38.1~39℃。(3)高热：39.1~41℃。(4)超高热：41℃以上。(四)发热的临床过程及特点急性发热的临床经过一般分为体温上升期、高热期及体温下降期三个阶段。高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。·儿童重症诊疗技术·(五)皮温与中心温度差选择肛门、口腔、鼻咽部、食管、鼓膜为测温点所测的温度为中心体温。选择指、趾、腋下、皮肤为测温点所测的温度为体表温度。计算肛指（趾）温差可间接反映外周血管有无收缩及周围组织灌注情况。正常时温差应lt2℃，温差3~6℃提示外周微循环差或存在低心排血情况，gt7℃则提示血液集中化。二、心血管功能的监测(一)临床观察(1)应注意脉搏、心率、心律、心音，有无奔马律、心脏杂音、心包摩擦音等。(2)需观察患儿意识、呼吸、面色、指（趾）颜色和温度、皮肤色泽，有无大理石样花纹，皮肤毛细血管再充盈时间，肢端温度、肛指温差，有无水肿，尿量多少，肝的大小等。(二)心电监护普通心电图只能简单观察描记心电图当时短暂的心电活动情况。而心电监护可持续监测心率及心律的变化，属监测心脏电活动的一种无创性监护手段。心脏监护系统一般均包括心电示波屏、记录、心率报警和心律失常报警等几个部分，可持续监测心率及心律的变化，为医务人员提供可靠的、有价值的心电活动指标，对发现严重心律失常、预防猝死及指导治疗有重要价值。心电监护的目的在于及时发现心律失常和（或）心动过缓、过速、心脏停搏等情况，不作为详细的心电图分析，故并不要求电极放置部位精确。1.电极安放原则(1)P波清晰、明显（如为窦性节律）。(2)QRS波幅足以触发心率计数及报警。(3)不妨碍抢救操作（如电除颤等）。(4)放置操作简单、对患儿皮肤无损害。2.心电监护三导联的连接(1)正极（黄）：左腋前线第4肋间。(2)负极（红）：右锁骨中点下缘。(3)接地电极（黑）：剑突下偏右。3.心电监护五导联的连接(1)白线(RA):右锁骨中线与第2肋间之交点。(2)黑线(LA):左锁骨中线与第2肋间之交点。(3)红线(LL):左下腹(4)绿线(RL):右下腹。(5)棕线(C):贴胸电极的任一个位置。4.监护背垫由泡沫橡胶制成，其上有4块导电塑料，各与一条电极线相连，分别相当于标准肢体导联的RA、LA、RL和LL。使用时只需将此背垫放在背部，由两条垫片上的带子同定即可。具有方便快捷、不影响患儿胸部检查及胸部X线检查等优点。·第一章儿童重症监护病房的监护技术·5.主要观察指标(1)心率和心律。(2)是否有P波，P波是否规则出现，形态有无异常。(3)QRS有无“漏搏”，波形是否正常。(4)ST段有无抬高或者降低(5)T波是否正常(6)有无异常波形出现。(7)设置报警范围，出现报警时及时明确原因并及时处理。对于一些循环衰竭的患儿，心电监护只能提供心电活动情况，心电图可基本正常，故常需要同时加用指（趾）脉搏监测，以判断有无脉短绌及周围循环障碍。同时应注意结合血流动力学及临床来判断心脏泵功能。(三)血流动力学监测血流动力学监测是了解心脏功能及采集混合静脉血不可缺少的手段，是重症监护的重要内容之一，对临床治疗具有极大价值，可分为无创伤性和创伤性两大类。无创伤性血流动力学监测是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，具有安全、并发症少的特点。创伤性血流动力学监测通常是指经体表插人各种导管或监测探头到心腔和（或）血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项指标，可深入、全面地了解病情，但有时可发生严重并发症。1.动脉压监测动脉血压是血流对大动脉的侧压力，是推动血液在动脉血管内向前流动的动力，是反映循环功能的重要生命体征。它取决于有效循环血量、周围血管阻力及心肌收缩力等因素，是反映心脏后负荷、心肌耗氧量与做功及循环血流的指标。收缩压由心排血量及心肌收缩力决定，其重要意义在于克服各个脏器的临界关闭压，以保证各脏器血流的供给。舒张压反映动脉系统的血流流速和动脉壁的弹性，对于维持冠状动脉灌注尤为重要。舒张压降低是血容量减少的一个重要标志。脉压为收缩压与舒张压之差值，代表每搏量和血容量，在低血容量休克时最先改变。平均动脉压标志着组织灌注的指标，常用于计算脑灌注压与血流动力学和各项参数。血压的监测方法可分为两类：无创伤性测量法和有创伤性测量法。(1)无创性血压监测：①普通血压计袖带测量法：听诊法是临床上使用最普遍的方法，利用柯氏音的原理。触诊比听诊更敏感。如低血压或低温时，血压已听不清，但尚可用手指触及收缩压。触诊法读数的血压值较听诊法低。用袖带测量法时，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度23,婴儿只宜使用2.5cm的袖带。②自动测压法：利用振荡技术、Peaz技术、动脉张力测量法、动脉推迟检出法及多普勒超声测量法等自动测压技术可间断或连续进行血压监测，无创伤性，相对安全。(2)创伤性血压监测：在动脉内放置短导管直接测压或通过换能器把机械性的压力波转变为电子信号，经放大由示波屏直接显示收缩压、舒张压、平均动脉压等的数值，还可观察到动脉压力波形。周围动脉插管常以桡动脉为首选，此外，肱、股、足背和腋动脉均可采用。创伤性血压监测属侵人性监护手段，但可持续监测血压，比间接测压法准确。无创方法不能测到血压3·儿童重症诊疗技术·时，通过动脉穿刺可直接连续监测动脉压。直接测压和间接测压之间有一定差异。一般认为直接测压所测压力较间接测压法高2~8mmHg(1mmHg=0.133kPa)。在休克、低血压和低体温状态下可能高10~30mmHg。随着急诊医学、心血管外科发展的需要，动脉内直接测压法已是危重患者血流动力学监测的重要手段。并发症为血栓、栓塞、出血、感染、皮肤坏死、假性动脉瘤等。为避免或减少并发症的发生，在放置导管前，需作All试验，确定尺动脉的代偿能力，以防发生手部缺血坏死；注意无菌操作；减少动脉损伤；经常肝素盐水冲洗；导管针不宜太粗；末梢循环欠佳时，及时拔除动脉导管。2.中心静脉压监测中心静脉压(CVP)是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，主要反映右心室前负荷，是衡量右心搏出回心血量效率的指标，与右心室功能、静脉血容量及张力有关，可用于指导输血、输液治疗，临床应用广泛。通过不同部位的周围静脉均可插入导管至中心静脉部位，目前临床上多数采用经皮穿刺锁骨下静脉或颈内静脉进行插管，也可经股静脉置管，新生儿还可经脐静脉置管。置管成功后可连接水压力计直接测压，也可应用换能器连续记录静脉压和描记静脉压力波形。中心静脉压的正常值为6~12cmH2O,右心室射血功能、体循环血容量、静脉血管张力、胸腔、腹腔内压变化或静脉回流血量均可影响中心静脉压。若动脉血压低，中心静脉压低，无尿，提示血容量不足；若动脉血压低，中心静脉压高提示心功能差，心排血量减少；若动脉血压正常，中心静脉压低，尿少，表明血容量轻度不足；若动脉血压低，中心静脉正常，尿少，表明心排血量下降，可能为血容量不足，或血容量已补足，心功能不良。临床上情况要复杂得多，应具体情况具体分析，同时结合临床症状、体征及血流动力学其他指标综合判断。测定中心静脉压常见并发症为出血、血肿、感染、空气栓塞、血栓栓塞、气胸、血胸、神经损伤、心脏压塞和心律不齐等。3.肺动脉压(PAP)与肺毛细血管楔压(PCWP)的监测肺动脉压反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小。肺动脉病变如肺梗死、肺心病等可导致PAP升高。在肺实质及肺血管无病变情况下，肺动脉压在一定程度上反映左心室前负荷。肺毛细血管楔压是评估肺毛细血管静水压和左心室前负荷的一项重要指标。PAP与PCWP的测量方法通常是应用Swa-Gaz气囊漂浮导管。患儿多由股静脉置管。正常时PAP收缩压为20mmHg,舒张压为10mmHg,平均15mmHg。PCWP为6~10mmHg。采用温度稀释法可测定心排血量，计算心脏指数、血管阻力等。患儿左心室功能不全为主时，中心静脉压不能反映左心室的功能情况，此时应作PAP或PCWP监测。PAP或PCWP其影响因素同CVP可作为鉴别心源性、非心源性肺水肿的重要参考指标。PCWP为18~20mmHg时，提示开始出现肺淤血，21~25mmHg提示呈轻至中度肺淤血，26~30mmHg时，提示呈中至重度肺淤血，而大于30mmHg则提示开始出现肺水肿。PCWP升高对于肺水肿的提示作用较临床和X线表现早。插入中心静脉导管所引起的并发症，均可在插入肺动脉导管操作时发生。此外，常见的并发症还有：心律失常、气囊破裂、肺梗死、肺动脉破裂和出血及导管打结等。该项监测属有创监测，除了要求设备条件外，熟练操作尤为重要。4·第一章儿童重症监护病房的监护技术·4.心排血量监测和射血分数监测(1)心排血量：指的是每分钟左心室或右心室射入主动脉或肺动脉的血量。左、右心室的排血量基本相等。心排血量是反映心脏泵功能的重要指标。它受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。常用测定方法有：①阻抗法：心阻抗血流图是利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算出每搏输出量，然后再演算出一系列心功能参数，操作简单、安全，并可连续动态监测CO及与其有关的血流动力学参数。②超声：超声心动图是指利用超声波回声反射的方法显示心脏各部位的结构和功能状态，通过测定舒张末期和收缩末期左心室内径变化，计算出心排血量。多普勒原理是指光源与接收器之间的相对运动而引起接收频率与发射频率之间的差别。超声多普勒技术正是利用这一原理，测定心脏及大血管内任何部位的血流性质、方向和速度，从而判断心内分流和瓣膜狭窄处的排血量、心内分流量和瓣膜反流量。③指示剂稀释法：它的测定是某一方式将一定量的指示剂注射到血液中，经过在血液中的扩散，测定指示剂的变化来计算心排血量的。指示剂包括染料、放射性标记物、气体及冷液体等多种。以冷液体作为指示剂进行心排血量测定的方法称为温度稀释法。因其具有准确、可多次重复、操作简单、对机体无损害和创伤相对较小等优点，是儿科应用最普遍的方法。(2)射血分数(EF):是指每博输血量占心室舒张末期容积量的百分比，正常情况下大于55%,小于50%表示心功能减退。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，射血分数越大，临床上可通过有创伤性及无创伤性方法测定。心导管术及定量选择性造影术是EF测定的标准工具，最常用的方法是F©k方法和温度稀释法。常用的无创伤性方法有：超声心动图、核素皿管造影、超速CT及门控磁共振成像(MRI)。三、呼吸功能监测在重症监护中最常用的为呼吸衰竭的监护，呼吸衰竭的发生率居各脏器衰竭之首位。(一)临床观察(1)应注意观察患儿呼吸运动强弱、呼吸频率、深度、节律和幅度，是否有呼吸困难、胸腹矛盾呼吸、潮式呼吸、间停呼吸、叹气样呼吸等。此外，还需观察患儿神志、面色、表情，有无发绀，有无三凹征。听诊双肺呼吸音强弱，有无异常呼吸音、啰音等。(2)机械通气时的呼吸监护定期观察患儿面色、表情、胸廓起伏是否一致、有无发绀，认真做好呼吸道管理并定期对患儿的脉搏、血压、面色、自主呼吸情况、血气分析结果及呼吸机的各项参数做好记录。当患儿烦躁不安，呼吸急促并伴有发绀时应注意是否有通气不足、管道漏气或痰堵等情况。当排除上述因素后仍不能改善，应立即检查患儿病情是否发生变化以及呼吸机是否发生故障等。当出现呼吸压力明显增高，双侧胸廓起伏不对称伴心音明显移位时要考虑存在气胸的可能；若出现一侧呼吸音消失，另一侧呼吸音增强，则提示导管位置不当或有肺不张的存在。定期检查和记录呼吸机运转情况，尤其注意无报警装置的容量转换型呼吸机，如监护不力，易发生生命危险。注意防止冷凝水误吸造成的感染与“溺水”。注意呼吸机相关疾病如呼吸机相关性肺炎、氧中毒等疾病的监测。(二)阻抗法呼吸监测阻抗法呼吸监测是一项无创呼吸监测，其借助放置于胸廓的电极，测定与呼吸动作变化相5·儿章重症诊疗技术·应的胸廓阻抗所形成的呼吸运动图或肺气流图。通过监护仪荧光屏可显示呼吸波形及频率，可储存、设置报警上限及抗心律干扰。性能良好的心肺监护仪与一定呼吸机配套使用，可对插管患儿的呼吸频率、潮气量、分钟通气量、呼气末二氧化碳分压、气道阻力、气道死腔、肺顺应性等进行监测。(三)经皮氧分压(TcPO2)监测经患儿完整皮肤表面监测氧分压，用以反映动脉血氧分压变化的方法称为经皮氧分压(TcPO2)监测。它是一种相对无创的血氧监测方法，可连续观察血中PaO2变化。它的原理是放置于皮肤的电极将皮肤加温到42~44℃，使其充血，局部灌流增加，使氧能扩散到皮肤。T℃PO2仪电极中含有与血流测氧相同的装置。大量研究表明本法可较准确地反映出新生儿、婴幼儿和儿童的动脉氧分压，应用较广泛。电极需放置于有良好毛细血管循环，皮下脂肪少，且其下及附近无大血管及骨骼的部位，如上胸部、腹部、大腿或上臂内侧等。在皮肤温度42~44℃时，TcPO2与PO2高度相关。使用时应按规定选择加热预设值，每3~4小时更换测定部位，以免烫伤局部皮肤。但本法不宜用于皮肤灌流差时，如严重水肿、低体温(Tlt35℃)和休克，此时TcPO2下降，与PaO2的相关性差。(四)经皮二氧化碳分压(TePCO2)监测TePCO2与TcPO2一样属于无创性连续监测法。将电极直接放置于皮肤上连续测定二氧化碳张力，能反映患儿病情的动态变化，指导用药与调整呼吸机参数。电极加热能加速二氧化碳弥散至皮肤表面。但加温也可使局部组织代谢增强，由此使二氧化碳产生增加，从而使TcPC(O2读数高于PaCO2。一般温度每升高1℃，可使TcPC()2提高4.5%。研究表明，在电极加热至37~44℃时，TePCO2与PaCO2的相关系数为0.8~0.9。与TcPO2不同，在极度低血压的患儿中，TePCO2与PaCO2仍很接近。(五)经皮血氧饱和度(TcS)2/SaO2)监测经皮血氧饱和度监测系利用脉搏血氧测定仪监测血氧饱和度及脉率，是一种无创性监测方法，能连续监测血液的氧合状态及氧含量水平。其原理是根据光电比色的原理，利用血红蛋白与氧合血红蛋白对光的吸收特性不同，用可穿透血液的红光和红外光分别照射，并以光敏二极管对照射后的光信号处理得出TSO2的数值。探头分为指套形、夹子状或扁平样，可置于指、趾、鼻尖或耳垂皮肤进行测定。使用方便，对局部皮肤不会造成热损伤，并且在严重低血压、低血容量和应用扩血管药物后等情况下，检测结果较TcPO2准确。根据氧解离曲线，当TcSO2在70%~100%范围测定时，所测出的TcSO2与PaO2密切相关。但在PaO2大幅度增加时TcSO2改变却极小。脉搏血氧饱和度仪对高氧血症测定不敏感，因此，为防止氧中毒，保持TcSO2在90%~95%为宜。(六)呼气末二氧化碳分压(EEPCO2)监测呼气末二氧化碳浓度(EETCO2)或分压(PETCO2)监测具有方便快捷、无创及可连续监测的特点。使用时将传感器接头直接置于患儿鼻前庭，应用呼吸机时则可直接连接于气管导管上（主流式或旁流式）采集患儿呼出气，经红外线二氧化碳分析仪测定和计算机处理，即可得到时间-二氧化碳图波形，呼气末二氧化碳分压和其他参数，并以数字和图形的形式显示于荧光屏上。PETCO2的正常范围是35~15mmHg。通过对结果的分析可对患儿代谢、循环功能6···试读结束···...

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图书名称：《神经重症典型病例精析》【作者】张云馨【页数】200【出版社】北京：科学普及出版社,2021.04【ISBN号】7-5046-8634-3【分类】神经系统疾病-险症-诊疗【参考文献】张云馨.神经重症典型病例精析.北京：科学普及出版社,2021.04.图书目录：《神经重症典型病例精析》内容提要：本书由首都医科大学三博脑科医院的多位专家共同编写。编者在总结该院神经重症医学科十余年临床实践经验的基础上，从具体病例入手，结合大量文献，对各种神经重症的基本理论、技术要领、新知识拓展等方面进行了细致阐释，并展示了大量典型病例图片。本书内容实用、讲解简明、突出临床、重视实际、便于掌握，对神经重症患者的监护与管理提供了非常有价值的解决方案，可供广大急诊科、重症医学、神经科医护人员借鉴并有助于提高实践经验。《神经重症典型病例精析》内容试读一、颅内感染治疗(附病例4例)》病例1【病例资料】1.发病情况患者男性，60岁。主因“头痛、发热、左侧肢体无力1个月余”入院。“高血压病”20余年，最高收缩压240mmHg,规律服用降压治疗，血压控制正常：“脑干出血”8年，当时表现为右侧肢体活动不灵，治疗后未遗留明显后遗症。“高血糖”2个月，未规律治疗。1个月前无明显诱因出现头痛、发热，次日就诊当地医院，行头部CT检查未见异常，予对症治疗。发病4天后沐浴时因左侧肢体无力跌倒，未抽搐，后出现嗜睡、发热，最高体温38.4℃，行头部MRI检查提示右侧硬膜下及顶叶异常信号，考虑“脑脓肿”可能性大。腰穿检查未见异常，予以万古霉素+美罗培南+甲硝唑抗感染治疗，因出现左侧嘴角及肢体001神经重症典型病例精析EeceAalyiforTyicalCaeofNeuroiteiveCare抽搐，加服奥卡西平300g,每日3次，治疗后缓解。复查头部MRI见硬膜下积液增多且中线移位。立即行“脑脓肿穿刺引流术”，术后继续予以万古霉素+美罗培南抗感染，治疗后脓腔未见明显缩小，仅见壁增厚。住院28天后出院继续口服抗生素治疗（具体药物不详）。出院13天后出现精神差、流诞、左侧肢体肌力下降不能行走，复查头部MRI检查提示颅内病变进展。门诊予以左氧氟沙星+甲硝唑+甘露醇治疗，3天后症状未见明显缓解故来我院治疗，轮椅推入病房住院。2.入院查体体温36.0℃，心率101次/分，呼吸20次/分，血压10668mmHg,身高172cm,体重55.0kg,精神欠佳，被动体位，查体欠合作。神经系统查体：神清，语利，双侧瞳孔等大正圆，直径3.0mm,直接、间接对光反射灵敏，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧肢体肌力4级，肌张力稍高，双侧Baiki征(-)，双侧Chaddock征(+)。余查体正常3.诊断(1)脑脓肿（顶叶，右侧）。(2)高血压3级，极高危。(3)症状性癫痫。(4)2型糖尿病。(⑤)脑出血恢复期。002一、颅内感染治疗【诊疗经过】1.入院当日行“腰椎穿刺术”，测脑脊液压力80mmHO,脑脊液无色清亮。脑脊液检查：蛋白0.59gL,葡萄糖4.83mmol/L,潘氏试验弱阳性（±），白细胞计数2×10L,细胞总数80×10L2.药物治疗如下()抗感染治疗：入院给予“万古霉素+美罗培南”联合抗炎。因使用万古霉素治疗约30mi时后出现皮肤发红、瘙痒，分析与药物不良反应相关，停用万古霉素，静脉滴注地塞米松缓解症状。调整为“美罗培南+利奈唑胺”联合抗感染。住院期间每天监测体温均正常（图1-1)，血常规中中性粒细胞数量在正常范围。(2)抗癫痫治疗：奥卡西平300mg,口服，每日2次。入37.036.836.636.436.236.035.8▲图1-1住院期间体温变化趋势图003神经重症典型病例精析EeceAalyiforTyicalCaeofNeuroiteiveCare院第6天出现左侧肢体及面部抽搐1次，持续约2mi后缓解，“奥卡西平”加量后未再发作。(3)基础病治疗：高血压，口服硝苯地平控释片，住院期间血压平稳（图1-2）。糖尿病，口服二甲双胍，监测血糖及糖化血红蛋白，血糖浓度范围大致正常3.影像学检查，患者入院携带当地医院MRI检查结果，提示右侧硬膜下脓肿穿刺引流术后表现。入院后在我院多次行头部MR!检查，动态观察颅内病变变化情况，提示经过抗感染、脓肿穿刺术等积极治疗，病变不断缩小（图1-3至图1-6)4.患者住院治疗33天好转出院，院外继续抗感染治疗，定期复查。180160140收缩用120舒张压1000g6(0▲图1-2住院期间血压变化趋势图004神经重症典型病例精析EeceAalyiforTyicalCaeofNeuroiteiveCareB▲图1-6出院时头部MRI脓肿壁贴附病例2【病例资料】1.发病情况患者男性，59岁，主因“间断发热2个月”入院。既往体健。2个月前无明显诱因出现发热，未诊治，1个月前，再次发热伴淡漠、头痛、左侧肢体力弱、麻木，当地医院行头部MRI检查，考虑脑脓肿。后在立体定向下行脓肿穿刺术，脓液细菌培养示“星座链球菌”，静脉给予万古霉素+头孢曲松钠+糖皮质激素（剂量不详）治疗。发热、肢体无力症状缓解，患者因担心糖皮质激素不良反应，来我院进一步治疗。2.入院查体体温36.4℃，心率88次/分，呼吸19次/分，血压127/67mmHg,身高175cm,体重90kg,一般状况好，发育正006···试读结束···...

图书名称：《神经重症管理工作手册》【作者】江文主编【页数】371【出版社】西安：陕西科学技术出版社,2019.11【ISBN号】978-7-5369-7689-4【分类】神经系统疾病-险症-诊疗-手册【参考文献】江文主编.神经重症管理工作手册.西安：陕西科学技术出版社,2019.11.图书目录：《神经重症管理工作手册》内容提要：神经重症医学是神经病学一个新兴的亚专业，致力于神经系统重症疾病的监护、诊断与治疗。本工作手册为空军军医大学西京医院神经内科江文主任领衔编撰。江文主任从医近30年，专注神经重症领域临床基础研究十余年，并培养了大批专科人才。创新性建立神经重症患者INCNS管理流程，以“感染（Ifectio）、营养（Nutritio）、意识（Cocioue）、神经功能缺损（Neurologicaldyfuctio）、系统（Sytem）”作为区块划分，应用于临床取得良好临床效果。编者为总结临床经验、推动专科规范化教育、帮助专科医师进行凌晨工作、促进神经重症患者的临床获益，特将该管理流程编写成册，全书分为九个章节，共21万余字。关注医学前沿动态，同时涉及神经科及重症医学临床知识，希望为神经科、重症医学科临床医师们提供帮助。《神经重症管理工作手册》内容试读第一章概述(Overview)第一章概述(Overview)第一节NCU发展历程神经重症医学致力于神经系统重症疾病的监护、诊断与治疗，并以提高护理细节为重要目标，最大限度地提高病人存活率和功能预后，目前已成为神经病学一个新兴的亚专业，发展迅速并逐渐走向成熟。任何一段历史都不是由几个人书写的，它需要先驱们和他们的后继者共同缔造。20世纪40年代，呼吸机的出现使得神经科医师可以应用机械通气管理少数需辅助呼吸的神经重症患者，并开始进行气管插管及气管切开术等有创操作。20世纪50年代初期，美国的部分医院首先出现了针对复杂危重患者设立的特殊治疗病房，并要求具有受过专业化培训的护士对病人进行一对一护理。同时期，因呼吸机更广泛的应用，使因脊髓灰质炎所致呼吸衰竭及延髓性麻痹患者急性期死亡率从80%下降至50%。这促进了对神经重症病房及高级护理的需求，并使之作为一种医疗模式保留下来。1958年，为管理脑部术后及重症脑损伤等患者，神经外科监护室在美国梅奥诊所应运而生，经过综合治疗监护的患者术后并发症降低，生存率显著提高。直至1985年，美国神经外科董事会认证并批准建立神经外科监护室。在神经重症患者的管理中，对神经系统专业知识需求极高，使得神经内外科间协作配合尤为重要。70年代末80年代初，美国开始建立有神经重症专科医生直接参与的脑科综合监护病房。自此，神经重症医学作为独立亚专业逐渐成长。同时，在神经外科与麻醉科的辅助支持下，以神经内科医师为主导的神经内科监护病房逐渐形成，使得包括昏迷在内的多种神经内科重症疾病的诊疗研究有了—1神经重症管理工作手册一NCNS临床实践长足进展。1983年神经危重症学第一本教科书由哈佛医学院出版发行。2002年美国神经重症学会成立，并创办了学会刊物《NeurocriticalCare》,神经重症专业获得了与神经内外科的其他众多领域同等的地位。美国的神经重症医师需通过美国神经科学院的行政机构一联合神经学专门委员会(UCNS)的认证考试，方能执业。考核前需经过为期两年的专科培训，执业者除具备完善的神经科训练和重症医学训练外，还需要拥有NCU紧急医疗处理的知识和技能，以应对神经重症患者的医疗问题并给予恰当的决策。目前，美国近百所医学院校建立了独立的10~20床位的NCU,多数中心具备培养神经重症临床研究员(cliicalfellow)的能力和资质。2000年前后，德国和日本等国开始注重独立NCU的建立，神经重症监护逐渐发展为相对成熟的亚专业。神经重症在中国，起步相对较晚。1986年解放军总医院建立我国首个神经外科重症监护室，此后的10余年间，神经重症医学主要依托于神经外科发展。1999年，我科成立了西北地区首个NCU,开始在神经重症领域积累经验。2014年中华医学会神经病学分会神经重症协作组成立。自此，基于神经内科医师主导的NCU开始有了规模化的长足发展。但迄今为止，无论是神经重症专业培训还是资质考核，都不甚成熟和完备。未来之路还很长，我们将秉承医道，以大悲侧隐之心，行至精至微之事，普救含灵之苦。第二节NCU的评估与管理在NCU临床工作中常常需要使用各类量表对患者进行评估，以便实现语言统一、功能标准化和缺失量化。这些量表对疾病严重程度分层、预后判断和病人管理的质量评价具有积极作用，也可为临床试验的数据分析提供切实可靠的资料。表1-2-1中列举了NCU日常使用的一些评分量表。-2第一章概述(Overview)表1-2-1NCU常用量表举例应用领域量表格拉斯哥昏迷量表(Glagowcomacale,GCS)意识障碍全面无反应性评分(FullOutlieofUreoiveeScale,FOUR)昏迷恢复量表-修订版(ComaRecoveryScale-Revied,CRS-R)急性生理与慢性健康评分Ⅱ(AcutePhyiologyadChroicHealth健康状况综合评估EvaluatioⅡ，APACHEⅡ)美国国立卫生研究院卒中量表(NatioalItituteofHealthtroke神经功能损伤cale,NIHSS)）蛛网膜下腔出血Hut-He分级营养风险筛查2002(utritiorikcreeig,NRS2002)营养危重患者营养风险评分(NutritioRikitheCriticallyIll,NUTRIC)疼痛行为量表(BehavioralPaiScale,BPS)疼痛重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePaiOervatioTool,CPOT)Richmod躁动-镇静评分(RichmodAgitatio-SedatioScale,镇静RASS)Ramay镇静-躁动评分(SedatioAgitatioScale,SAS)格拉斯哥预后评分(Glagowoutcomecale,GOS),改良Raki评预后分(mRS),Barthel指数此外，重症病人监护也是NCU的复杂而艰巨的内容之一，除了严密观察心脏、呼吸等生命体征外，还需测量中心静脉压、血流动力学、血气分析等循环参数以及各种体液生化指标，以确保生命支持措施的安全实施。作为神经专科，脑及神经功能的监测技术也日益成熟，成为CU的特色项目，包括颅内压与脑灌注压监测、视频脑电图、诱发电位、经颅多普勒超声，神经生化标志物等。近年来，一些新的技术手段应运而生，如脑组织血氧监测（近红外光谱仪）、热弥散血流监3—神经重症管理工作手册一NCNS临床实践测等。积极、精准的监测可以帮助医生判断病情、指导治疗以及评估预后。2014年美国神经重症监护协会联合欧洲重症危重病医学会、美国危重症医学、拉美脑损伤联盟合作发表了关于神经重症监护的多模式监测专家共识，对临床评估、实验室及影像学检查、连续生理学指标监测进行了相关指导及推荐，以服务于诊断及治疗方案，为进一步改善患者预后及生存质量。过去的10年期间，基于大量确实的循证医学依据，神经重症经历了许多监测和治疗手段的进展和革新，有效地改善了患者的预后，减少了不良结局的发生。比如，昏迷病人的脑功能多模式监测，急性缺血性脑卒中的静脉溶栓及动脉取栓治疗，脑出血的微创治疗及血压管理，心搏骤停后昏迷病人的低温治疗，脑电监护指导治疗难治性癫痫持续状态等。但人体是复杂而精密的，医学是极具实践性且尚不完善的，许多疾病在诊断、治疗方面仍存在大量争议，亟须临床从业者以严谨的态度、科学的方法、持续不懈的努力探索真相，寻找更新、更有效的办法。在患者治疗及护理流程方面，我们推荐通过使用INCNS一感染(Ifec-tio)、营养(Nutritio)、意识(Cocioue)、神经功能缺损(Neurologicaldyfuc-tio)、系统(Sytem)一核查清单（表1-2-2）进行监督，确保治疗的规范与标准化，避免看似简单但非常重要的步骤被忽略及遗漏。必要时，建议联合专业化的营养师、呼吸治疗师、药剂师、康复治疗师及相关医疗服务人员，进行综合临床管理。在对NCU患者长期系统化管理的过程中，本团队基于ICU广泛应用的APACHEⅡ和SAPSⅡ评分，结合神经重症疾病专科特点，建立了一个评估NC患者出院3个月功能预后的评分系统，即NCNS评分（表1-2-3）。该评分共44分，包含I-感染(4分)、N-营养(2分)、C-意识(6分)、N-神经功能(15分)、S-系统功能(17分)5部分。于2013年1月至2016年6月期间，共募集941例患者对INCNS评分进行验证，结果表明，患者入NCU24h及72hINCNS评分≥9分提示出院3个月功能预后不良，其功能预后预测能力明显优于APACHEIⅡ和SAPSⅡ评分，而与入NCU24h评分相比，入NCU72h评分的预测能力更优。上述结果已在CNSNeurocieceamTheraeutic杂志刊发，其临床有效性和实用性有待进一步推广验证。4第一章概述(Overview)表1-2-2NCU住院患者每日INCNS核查清单评估时间：住院日：床号：医生：姓名：性别：住院号：身高：体重：年龄：诊断：T:BP:P:R:生命血气分析：体征气道：口咽管口/气管插管口/气管切开口是否机械通气：部位血常规WBCN%感染培养结果抗生素PCTh-CRP其他NRS2002目标热量实际热量蛋白摄入营养喂养途径：经口▣/EN口/PN口/EN+PN口是否鼻肠管：PAAl胃肠道耐受性：感知：意识觉醒：意识状态：瞳孔角膜/睫毛反射神经功肌力或痛刺激运动反应能缺损吞咽功能语言功能Well评分：血凝DVT/PE血栓措施出入量目标水电解质离子目标各系统循环系统血压目标呼吸系统消化系统泌尿系统内分泌系统其他备注：患者自入院起每天评估I次。DVT:deeveithromoi,PE:ulmoaryemolim-5-神经重症管理工作手册一NCNS临床实践表1-2-3INCNS评分系统变量分值023白细胞2.93.9.≤2.8，4-1010.125.0感染(10°/L)≥25.1体温≤35.9，36~38.438.5~40≥40.1(腋下，℃)营养白蛋白(g/L)≥352534.9≤24.9觉醒度自发睁眼呼唤睁眼刺痛后睁眼无反应意识正确回答问题意向性回答问题非反射性感知力或完成指令·或完成指令·运动”无反应瞳孔对光反射双侧灵敏单侧迟钝/消失双侧迟钝/消失角膜反射双侧灵敏单侧迟钝/消失双侧迟钝/消失语言反应回答切题回答不切题答非新问/不能言语单侧/双侧单侧/双侧单侧肌力双侧肌力肌力4-5级肌力2-3级0-1级0-1级神经运动反应*痛刺激定位/痛刺激屈曲功能遵嘱动作躲避伸展不能活动洼田饮水试验洼田饮水试验吞咽功能I-Ⅱ级Ⅲ-V级/无法评估未插管，呼吸未插管，呼吸频率呼吸频率高于呼吸频率等于呼吸功能频率12~24≤11/≥25呼吸机设置呼吸机设置频率频率/无呼吸年龄(year)≤4445~6465-74≥7540~59,心率60-100101~149≤39，≥150收缩压90~1407089,(mmHg)141~199≤69，≥200血糖2.23.8,3.911.1系统(mmol/L)11.219.3≤2.1，≥19.4功能血钠120~129130-150(mmol/L)151~159≤119，≥160血钾2.53.4.3.55.5≤2.4，≥7.0(mmol/L)5.6≈6.9血肌酐44132mol/L)≤43,133~171≥172总胆红素≤34.134.2102.5mol/L)≥102.6·检查者可询问患者的名字或者选择让患者执行移动眼球和/或手的指令。·”包括视觉追踪或.非偶然性行为，例如对家庭成员而非其他人员呈笑。*每位患者都要进行肌力强度测试或对疼痛刺激的运动反应(杨方，马晨，江文)—6···试读结束···...

2022-09-07 工作手册式教材 工作手册英文

图书名称：《儿科急重症影像学》【作者】袁新宇，曲东，闫淯淳作【页数】417【出版社】北京：科学技术文献出版社,2021.07【ISBN号】978-7-5189-7979-0【分类】小儿疾病-急性病-影像诊断-小儿疾病-险病-影像诊断【参考文献】袁新宇，曲东，闫淯淳作.儿科急重症影像学.北京：科学技术文献出版社,2021.07.图书封面：图书目录：《儿科急重症影像学》内容提要：首都儿科研究所附属儿童医院袁新宇教授为我国著名的儿科影像学专家，对儿科急重症疾病的影像诊断具有深厚的功底与积累。本书以袁新宇教授为首，在中国医学救援协会儿科救援分会放射委员会全体委员的共同努力下完成。由神经、呼吸、消化和创伤四大部分组成，而在每一部分中则是以临床表现为线索，以影像表现为切入点阐述常见疾病的临床和影像特点，同时提出了鉴别要点。除了影像专家外，儿科危重症临床专家曲东教授对全书中临床部分进行了审阅和修正，使本书对临床医生同样具有帮助。本书内容翔实、叙述清晰、内容安排逻辑性强；附图清晰、征象典型，有利于读者对内容的理解。《儿科急重症影像学》内容试读第一篇神经系统急症第一章新生儿神经系统病变第一节新生儿缺氧缺血性脑病【概述】新生儿缺氧缺血性脑病(hyoxic-ichemicecehaloathy,HE)是指围产期窒息所致全身性低氧血症、脑血流减少，进而导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经系统异常表现，轻者可治愈，病情严重者可出现远期后遗症或新生儿死亡，严重威胁小儿身体健康和生命。因此，临床对于疑诊HE的患儿需要选择最佳的影像学检查方法，以便早期诊断、早期治疗，提高患儿生存质量」【病因与发病机制】HE确切发病机制并未完全清楚，围产期窒息导致脑细胞供血不足，以及血氧含量低所引起的新生儿脑自身调节功能障碍和继发脑损伤是主要原因，其损伤类型取决于缺血的程度和新生儿脑的发育成熟度，病理基础是脑细胞水肿、坏死和出血。病因主要为窒息，还有红细胞增多症、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、败血症、发绀型心脏病、重症肺炎、气胸等。胎儿期病因，包括母体大出血后继发血压过低、妊娠期高血压、胎盘异常及胎儿生长受限等；出生时病因，包括窒息(Agr评分)、脐带打结、胎膜炎和宫内感染等；出生后病因，有先天性心脏病、红细胞增多症、外伤、体外膜肺氧合(extracororealmemraeoxygeatio,ECMO）治疗等。【病理生理】缺氧、缺血互为因果形成病变。HE病理类型包括大脑半球选择性神经元坏死、矢状旁区白质损伤、脑室周围白质软化、基底神经节脑干损伤、脑梗死、孔洞脑和颅内出血等。HE损伤与脑成熟度(胎龄入、缺氧缺血程度和持续时间密切相关。脑水肿是HE早期主要病理改变，常于生后36~72h达高峰。足月儿缺氧缺血性损伤部位为大脑皮质，若急性或持续严重缺氧缺血可引起基底神经节、丘脑、脑干或小脑等重要部位损伤，出现意识障碍、惊厥、呼吸衰竭、喂养困难等。神经元选择性坏死是HE损伤的最常见模式，足月儿最常见矢状窦旁大脑损伤，此区域是大脑前、中、后动脉交汇的终末动脉区，容易发生低灌注损伤：早产儿则是脑室周围白质血流分布最少。胎儿36周以后脑动脉灌注儿科急重症影像学交界区由侧脑室周围向脑表面移行，至40周，血流灌注分界位于矢状旁区皮质和皮质下白质交界处。因此，早产儿与足月儿脑损伤病变部位有明显不同，在血流灌注终末区缺氧缺血性损伤尤为明显。足月儿HE病理改变包括脑水肿、神经元坏死、神经胶质增生及脑出血等，而早产儿则以脑水肿、脑出血、脑室周围白质软化为主要病理改变。【临床表现】患儿主要表现为意识改变及肌张力变化，严重者伴有脑干功能障碍。(1)轻度：症状在出生后24内明显，主要为兴奋、激惹，拥抱反射活跃，吸吮反射正常，肌张力正常，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥。症状在3天内逐渐消失，预后好。(2)中度：表现为嗜睡、肌张力减低，肢体自发动作减少，拥抱反射及吸吮反射减弱；足月儿上肢肌张力减退较下肢为重，表明病变累及矢状窦旁区；瞳孔正常或缩小，可出现惊厥。若症状持续7~10天或更久，可能有后遗症。(3)重度：小儿处于昏迷状态，前囟饱满，肌张力降低，肌肉松软，腱反射迟钝或消失，瞳孔不对称或扩大，对光反应差，心率减慢，呼吸不规则，常有呼吸暂停：发展至呼吸衰竭时，吸吮反射与握持反射消失，惊厥频繁。本型死亡率高，少数患儿昏迷状态历时数周然后缓慢恢复意识，但常遗留后遗症。【影像学表现】1.CT优点是图像清晰，价格适中。但该检查不能作床旁检查，且会受一定量的射线照射。待患儿生命体征稳定后行CT检查，一般以生后4~7天为宜。脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3~4周后宜复查。注意排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。(1)早产儿：以颅内出血为主要表现，包括生发基质出血、脑室旁出血性梗死及脑室内出血，显示为相应部位高密度病变，CT值50~90HU。脑实质出血灶周围还可见低密度环；脑白质病变早期(出生后2~3天)表现为脑室周围白质低密度，脑室受压变小，2~3周后出现脑室周围白质软化症(erivetricularleukomalacia,PVL),则可见脑室扩张。(2)足月儿：显示为脑实质散在低密度改变，以额叶、顶枕叶边缘最明显，颞叶也常累及。根据病灶分布范围分为轻、中、重度：①轻度，分布于1~2个脑叶；②中度，超过2个脑叶，灰白质界限模糊，部分脑沟消失：③重度，脑实质弥漫性低密度改变，灰白质界限消失，基底节、丘脑密度正常，形成“双圈征”，即外圈为黑色，内圈为白色。脑室受压，脑沟消失，并发脑室出血占80%。合并出血性梗死时，基底节区见高密度灶。后期可见病变脑实质发生萎缩。广泛的脑组织缺血可造成多囊性脑软化。2.MRI优点是可多轴面成像、分辨率高、无射线损害。但该检查所需时间长、噪声大、检查费用高。在HE病变性质与程度评价方面优于CT,对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时可选择此检查。常规采用T,WL,脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄：基底核和丘脑损伤时4第一章新生儿神经系统病变呈双侧对称性高信号：脑梗死表现为相应动脉供血区低信号：矢状旁区损伤时皮质呈高信号、皮质下白质呈低信号。弥散加权成像(diffuioweightedimagig,DWI)所需时间短，对缺血脑组织的诊断更敏感，病灶在生后第1天即可显示为高信号。分度：①轻度，皮层及皮层下白质在TW1呈沿脑回走行的迁曲条状及点状高信号，皮层下高信号呈雪花状或是蛛网膜下腔存在少量出血，一般不会造成严重并发症。②中度，除轻度表现外，脑白质出现深层损伤，主要是脑室周围白质，TWI对称的点状稍高信号或沿脑室边缘条带状高信号，脑水肿存在TW信号减弱、T,WI信号增高的现象。③重度，除轻度和中度表现外，存在以下任意一种表现：a.丘脑和基底节信号改变，最容易损伤的部位是豆状核，其次是苍白球、丘脑腹外侧，为斑片状对称性T,WI不均匀高信号，伴内囊后肢高信号消失；.脑室内出血伴脑室扩大，TWI呈高信号、TW呈低信号；c.蛛网膜下腔出血(uarachoidhemorrhage,SAH)部位包括大脑表面脑沟、脑池、直窦、脑裂、窦汇内及小脑幕内的T,WI高信号、T,W低信号；d.皮层下囊状坏死、弥漫性脑水肿。3.超声具有可床旁动态检查、无射线损害、费用低廉等优点，但需有经验者操作。可在HE病程早期(72内)开始超声检查，有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑梗死等HE的病变类型。生发基质出血表现为局部回声增强，冠状面可显示邻近脑室壁边缘清晰的高回声区，最常见部位是尾状核丘脑切迹；矢状面有助于鉴别生发基质出血和脉络丛高回声信号。脑室内出血表现为脑室系统内充满高回声物质，急性期为强回声，急性出血后几周内表现为侧脑室内相对无回声团块。脑水肿时脑实质呈不同程度回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声；脑梗死早期为相应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。【典型病例】病例1患儿，男，3天，先天性心脏病（房间隔缺损、动脉导管未闭），出现皮肤黄染2天。其母为第1胎第1产，38周时因宫内窘迫产钳助产。MRI表现见图1-1-1。儿科急重症影像学左枕叶局部皮质DWI呈高信号(A).ADC呈低信号(B,T,WI1、T,WI未见明显异常信号(C、D)图1-1-1轻度HlE颅脑MRI表现病例2患儿，男，4天，先天性心脏病（房间隔缺损），阵发性青紫3天余。其母孕期合并妊娠糖尿病、妊娠高血压，第2胎第2产，41周时因巨大儿行剖宫产，羊水Ⅲ度粪染。MRI表现见图1-1-2。D6···试读结束···...

2022-09-06 2009年科学技术文献出版社出版了 科学卫生出版社

图书名称：《内科急症与重症》【作者】戴景斌主编【页数】254【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5189-4655-6【价格】60.00【分类】内科-急性病-诊疗-险症【参考文献】戴景斌主编.内科急症与重症.北京：科学技术文献出版社,2018.09.图书目录：重症》内容提要：本书主要介绍急诊急救的治疗方法，全书共分二十一章。从临床实用性出发，介绍了有关急诊医师日常医疗活动的必备知识，具有启蒙性和实践指导性，对各种疾病的病理生理、诊治流程、治疗措施和操作技能进行了准确、详尽而又与时俱进的描述，适用于从事院前急救和院内急救的医务工作者。由于编者水平有限，书中不足之处在所难免，恳请各位读者、专家批评指正。《内科急症与重症》内容试读第一章感染性疾病急重症第一节流行性感冒流行性感冒(mflueza,简称流感)是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。其临床特点为起病急，全身中毒症状明显，如发热、头痛、全身酸痛、软弱无力，而呼吸道症状较轻主要通过飞沫传播，传染性强，但病程短，常呈自限性。婴儿、老年人及体弱者易并发肺炎及其他并发症，可导致死亡。【诊断要点】1.流行病学特点本病为突发性流行性疾病，在同一地区，1一2天内即有大量患者同时出现，邻近地区亦可同时暴发和相继发生。在散发流行时以冬、春季较多，大流行时则无明显季节性。2.临床表现特点本病潜伏期1~3天，短者仅数小时。突然起病，主要以全身中毒症状为主，而呼吸道症状轻微或不明显。依临床表现不同，可分为以下几种类型：(1)典型流感（单纯型流感）：最常见。急性发病，患者畏寒、发热，体温可达39~40℃，有明显头痛、乏力、全身酸痛等症状，同时亦可有咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽等上呼吸道感染症状。一般全身症状重而呼吸道症状相对较轻，少数患者可有腹泻呈水样便。体检可见眼结膜轻度充血、咽部充血、肺部可有十啰音。病程4~7天，但咳嗽和乏力可持续数周。病程中可并发呼吸道细菌感染，以流感嗜血杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌为常见。(2)肺炎型流感：为流感病毒向下呼吸道蔓延引起。主要发生在老年人、婴幼儿、有慢性心、肾、肺等慢性疾病及用免疫抑制剂治疗者。病初与典型流感相似，但发病1~2天后病情加重，持续高热、咳嗽，胸痛较剧，咳片块状淡灰色黏痰。体检可发现双肺呼吸音低，满布哮鸣音，但无实质性病变体征。X线检查可见两肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。一般可在1~2周后症状逐渐消失，炎症消散。重症者持续高热，病情日益恶化，并可出现气急、发绀、咯血等，于5~10天内可因心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。病程可延长至3~4周，易并发细菌感染，尤其是葡萄球菌感染(3)轻型流感：体温不高，全身症状及呼吸道症状较轻，一般病程2~一3天。(4)其他类型：流感流行期间，患者还可伴其他肺外表现，特殊类型主要有以下几种：胃肠型伴呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状：脑膜脑炎型表现为意识障碍、脑膜刺激征等神经系统症状：若病变累及心肌、心包，分别为心肌炎型和心包炎型。还有以横纹肌溶解为主要表现的肌炎型，仅见于儿童·内科急症与重症·3.辅助检查(1)外周血象：白细胞总数不高或偏低，中性粒细胞显著减少，淋巴细胞相对增加，大单核细胞也可增加，此种特殊血象在发病最初数日即出现，常持续10一1天。合并细菌性感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加(2)胸部影像学检查：重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液。【治疗要点】1.一般治疗①加强支持治疗和预防并发症：休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别对于儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗生素仅在明确或有充分的证据提示继发细菌感染时才考虑应用。②及早应用抗流感病毒药物治疗：抗流感病毒药物治疗只有早期（起病1一2天内)使用，才能取得最作疗效。©合理应用对症治疗药物：病程已晚或无条件应用抗病毒药物时，可对症治疗，应用解热药（对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬）、缓解鼻黏膜充血药物(伪麻黄碱、茶甲唑啉、羟甲唑啉)、抗组胺药（氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定）、止咳祛痰药物等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症，即Reye综合征相关，偶可致死2.抗流感病毒药物治疗(1)神经氨酸酶抑制剂：国内使用的是奥司他韦，能特异性抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶，从而抑制病毒的释放，减少病毒传播。应及早使用国内外研究均证明它能有效治疗和预防甲、乙型流感，在普通人群和患有慢性心、肺基础疾病的高危人群.于流感发病48小时内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率，并显示明显减少家庭接触者流感二代发病率。成人75mg,每日2次，连服5天。儿童按体重给药：体重15kg者用30mg16~23kg者用45mg24~40kg者用60mg:>40kg者用75mg。1岁以下儿童不推荐使用。(2)离子通道M2阻滞剂：代表药物是金剐烷胺，但只对甲型流感病毒有效。推荐用量：成人200mg/d,老年人100mg/d.小儿4~5mg/(kg·d)(最高150mg/d),分2次口服，疗程3~4天(3)中医中药治疗：早期用药，辨证施治。可按辨证分别选择清热、解毒、化湿、扶正祛邪等不同治则和处方及中成药。第二节人禽流感人禽流感(humaaviaiflueza)是由甲型流感病毒某些感染禽类亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。主要表现为高热、咳嗽和呼吸急促，病情轻重不一，其中高致病性禽流感(highlyathogeicaviaiflue7a.HPAI)常中H5N1亚型引起，病情严重.可出现毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭以及R©ye综合征等多种并发症。病死率为30%~80%2·第一章感染性疾病急重症·【诊断要点】1.流行病学特点人禽流感的传染源是感染禽流感病毒的各种家禽，主要是鸡和鸭（包括火鸡、珍珠鸡和鹅)。主要经呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等被感染。人群普遍易感。从事家禽养殖业者，在发病前1周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者以及接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群2.临床表现特点潜伏期一般在7天内，通常为2一4天。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H,N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至无任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者起病急，早期表现类似普通型流感，主要为发热，大多持续39℃以上，热程1~7天，多为3一4天。可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛、全身不适。常在发病1一5天后出现呼吸急促及明显的肺炎表现。重症患者病情发展迅速，发病1周内出现ARDS,肺出血，胸腔积液及Rye综合征，肾哀衰竭，脓毒症及休克而很快死亡。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化系统症状。极少数患者只有腹泻及昏迷的表现3.实验室检查①外周血象：白细胞总数一般不高或降低，但淋巴细胞常减少，部分患者白细胞总数及淋巴细胞数均减少。②病毒抗原及基因检测：早期取患者鼻咽分泌物等呼吸道标本，采用免疫荧光或酶联免疫法检测甲型流感病毒核蛋白抗原(NP)、M,蛋白抗原及禽流感病毒H亚型抗原。还可用A(H5N1)特异血凝素基因以RT-PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H及N抗原基因。③病毒分离：从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)中用鸡胚或MDCK细胞分离禽流感病毒。④血清学检查：用血凝抑制试验或酶联免疫等血清学方法检查发病初期和恢复期双份血清，抗禽流感病毒抗体呈4倍或以上升高有助于回顾性诊断4.胸部影像学检查H51亚型病毒感染者可出现肺部浸润，肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片毛玻璃状影及肺实变影像。病变后期为双肺弥漫性实变，少数可合并胸腔积液。5.诊断标准根据流行病学史（即：①发病前】周内曾到过禽流感暴发疫点；②与被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接触者：③从事禽流感病毒实验室工作人员)、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可做出人禽流感的诊断(1)医学观察病例：有流行病学史，】周内出现流感样临床表现者定为医学观察病例(2)疑似病例：有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中型流感病毒H亚型抗原检测阳性或核酸检测阳性者。(3)临床诊断病例：疑似病例排除其他诊断，无法进一步取得实验室证据，与其有共同接触史的患者已被诊断为确诊病例者。(4)确诊病例：有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物或尸检肺标本中分离出特·内科急症与重症·定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高者。6.诊断注意事项临床应注意与流感，普通感冒，细菌、支原体、衣原体、军团菌性肺炎，传染性单核细胞增生症，SARS,巨细胞病毒等病毒性肺炎进行鉴别，鉴别主要依靠病原学检查【治疗要点】1.隔离治疗对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例均应进行隔离治疗。2.对症治疗可应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童Reye综合征。3.抗病毒治疗应在发病48小时内试用抗流感病毒药物。包括神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（达菲）和离子通道M2阻滞剂金刚烷胺，用法见本章第1节“流行性感冒”部分。4.中医药治疗5.加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用，6.重症患者的治疗处理要点：①营养支持；②氧疗与呼吸支持：③防治继发细菌感染；④防治其他并发症等第三节流行性腮腺炎流行性腮腺炎(mum,eiderrucaroti)是由腮腺炎病毒所引起的急性呼吸道传染病以腮腺非化脓性炎症、腮腺区肿痛为临床特征。好发于儿童、青少年甚至成人中的易感者。腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神经系统及各种腺体组织，引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎卵巢炎和胰腺炎等。患儿易并发脑膜脑炎，成人患者易并发睾丸炎或卵巢炎以及其他诞腺的非化脓性炎症。预后良好，病死率为0.5%~2.3%，主要死于重症腮腺炎病毒脑炎。患病后免疫力持久，再感染者偶见。【诊断要点】1.流行病学特点早期患者及隐性感染者均为传染源。全年均可发病，但以冬春季为高峰，呈流行或散发，于2~3周前有与流行性腮腺炎患者接触史。2.临床表现特点潜伏期14~25天.平均18天。多数病例无前驱症状而以耳下部肿大为最早表现。少数患者有前驱症状如畏寒、发热、头痛、食欲不振、全身不适等，数小时或1~2天后腮腺即逐渐明4·第一章感染性疾病急重症·显肿大，此时体温可上升达39℃以上，甚至40℃，成人患者症状一般较重。腮腺肿大以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清，同时伴有周围组织水肿，局部皮肤紧张发亮，但无明显发红无化脓，具有弹性感，表面灼热并有触痛，张嘴、咀嚼或进酸味饮食时疼痛加重。通常一侧腮腺肿大后2~4天又累及对侧，但也有双侧同时肿大。肿胀于2~3天达高峰，再持续4~5天后逐渐消退，全程10~14天。颌下腺和舌下腺亦可被累及。颁下腺肿大时颈部明显肿胀，颌下可扪及柔软而具轻触痛的椭圆形腺体；舌下腺肿大时可见舌及颈部肿胀，严重者引起吞咽困难。腮腺四周的组织也呈水肿，可上达颗部及颧骨弓，下达颌部及颈部，甚至波及胸锁乳突肌。有时可伴胸骨前水肿，因而使面貌变形。腮腺管口（位于上颌第二白齿对面黏膜上）在早期可红肿，有助于诊断。少数不典型病例可始终无腮腺肿胀，而以单纯脑膜脑炎、睾丸炎的症状出现，也有仅见颌下腺或舌下腺肿胀者本病可有以下儿种并发症：(1)神经系统并发症：①脑膜炎、脑膜脑炎：有症状的脑膜炎发生在15%的病例，为小儿患者中最常见的并发症，可发生于腮腺肿大前6~7天至腮腺肿大后2周内，大多数在腮腺肿后1周内出现。有的患者脑膜炎先于腮腺炎。主要表现有头痛、嗜睡和脑膜刺激征，一般症状在1周内消失，预后良好。脑膜脑炎或脑炎患者，常有高热、谵妄、抽搐、昏迷，重症者可致死亡可遗留耳聋、视力障碍等后遗症。②多发性神经炎：偶于腮腺炎后1一3周内发生。此外尚可有暂时性面神经麻痹、平衡失调、三叉神经炎、偏瘫、截瘫、上升性麻痹等。预后多良好。(2)胰腺炎：成人中约占5%，儿童中较少见。常发生于腮腺肿大后3一7天内。因腮腺炎本身可引起淀粉酶增多，故测定血清脂肪酶价值更大。(3)生殖系统并发症：成人男性14%一35%可并发睾丸炎，常见于腮腺肿大开始消退时患者又出现发热，攀丸明显肿胀和疼痛，可并发附睾炎、鞘膜积液和阴囊水肿。睾丸炎多为单侧，约1/3的病例为双侧。急性症状持续3~5天，10天内逐渐好转。部分患者睾丸炎后发生不同程度的睾丸萎缩，这是病毒引起睾丸细胞坏死所致但很少引起不育症。幼年患者很少发生睾丸炎。成人女性中5%~7%合并卵巢炎，一般不影响生育能力。(4)肾炎：轻者仅有少量蛋白尿或血尿，重者与急性肾炎的表现及过程相同，多数预后良好。个别严重者可发生急性肾损伤甚至死亡。(5)心肌炎：约4%~5%患者发生心肌炎，多见于病程的5~10天，严重者可致命。但大多数仅有心电图改变而无明显临床症状(6)其他：乳腺炎、甲状腺炎、胸腺炎、血小板减少、荨麻疹、急性滤泡性结膜炎等均少见关节炎发生率为0.44%，主要累及肘、膝关节等大关节，可持续2天至3个月不等，能完全恢复。多发生于腮腺肿大后1一2周内，也有无腮腺肿大者3.实验室检查①血象：白细胞总数多正常或稍增加，淋巴细胞相对增多。②血淀粉酶：90%的患者血清淀粉酶在早期有轻至中度增高。③血清学检查：补体结合试验和血凝抑制试验，双份血清效价增高4倍以上有诊断价值。④病毒分离：早期病例，唾液、尿液、血、脑脊液以及脑、甲状腺等其他组织中可分离出病毒。·内科急症与重症·4.诊断注意事项本病尚应与化脓性腮腺炎（本病常为一侧性，肿大的腮腺表现红、肿、痛、热均明显，严重时可有波动感，挤压腮腺时腮腺导管口常可见到脓液流出)，颈、耳前或颌下淋巴结炎，其他病毒所致的腮腺肿大，症状性腮腺肿大等疾病进行鉴别。【治疗要点】1.一般治疗呼吸道隔离及卧床休息·应隔离至热退、腮腺肿大完全消失之后。饭后用生理盐水漱口，保持口腔清洁。饮食以流质软食为宜，应避免进酸味饮料及食物，以减少睡液腺的分泌。高热不退可用物理降温，或用退热药物如APC片等2.中医中药治疗以清热解毒、软坚消痈治疗为主。局部用紫金锭或青黛散调醋外敷1日数次；或金黄散芙蓉叶各30g研末，菊花9g浸汁加蜜糖适量拌和，每日2次外敷；或蒲公英、鸭跖草、水仙花根、马齿克等捣烂外敷，可减轻疼痛。内服普济消毒饮方为主，随症加减。也可口服板蓝根冲剂1一2袋，每日2一3次。3.氦氖激光局部照射能减轻局部胀痛，并可缩短局部肿胀时间。4.抗病毒治疗早期可使用利巴韦林（病毒唑），成人每日0.751.0g,儿童15mg/kg静脉滴注.疗程5~7天，可缩短病程及减少并发症发生。亦有报道应用干扰索治疗成人腮腺炎合并睾丸炎患者，有较好效果5.肾上腺皮质激素一般患者尽量不用，但对重症患者如有高热不退，或合并严重中枢神经系统并发症、心肌炎、严重的睾丸炎或胰腺炎等，可考虑短期(5~7天)应用。6.并发症的治疗①脑膜脑炎时按病毒性脑炎处理。②合并睾丸炎时应以丁字带将睾丸托起，以减轻疼痛，局部间歇冷敷，必要时可用镇痛剂。③心肌炎时应绝对卧床休息，并按心肌炎常规治疗。④并发胰腺炎时应禁食，并按胰腺炎常规处理。⑤预防睾丸炎：男性成人患者在本病早期应用已烯雌酚（乙蔗酚），每次1mg,每日3次口服，有预防睾丸炎发生的作用。第四节麻疹麻疹(meale)是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病，临床以发热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、颊黏膜有麻疹黏膜斑及皮肤出现红色斑丘疹等为主要表现。【诊断要点】1.流行病学资料儿童多见。任何季节均可发病，以冬、春季为最多。急性期患者为本病最重要的传染源。6···试读结束···...

2022-09-01 内科急症包括哪些 内科急症手册

图书名称：《内科重症模拟救护》【作者】石姝梅著【页数】284【出版社】上海：上海交通大学出版社,2018【ISBN号】978-7-313-20767-8【价格】48.00【分类】内科-险症-诊疗-护理【参考文献】石姝梅著.内科重症模拟救护.上海：上海交通大学出版社,2018.图书封面：重症模拟救护》内容提要：本书以医院实际工作任务为主线，利用虚拟培训系统-ECS高端模拟人及其教学设备与软件系列，创设临床内科常见危急重症的模拟病人，模拟临床接诊、救护情景，按情景模拟案例设计要求，学生完成相应临床接诊、救护病人的工作任务，并实时记录护理病历为医疗教学资料，教师以教师活页方式反馈保存。《内科重症模拟救护》内容试读第一篇内科护理课程设计004内科重症模拟救护课程内容，从而培养护生依据护理程序的工作方法，为常见、多发性内科疾病患者提供整体护理以促进其身心健康，以及向个体、家庭、社区开展健康教育和健康服务的职业能力，是一门综合技术应用性课程（见图1-2）。内科护理专业基础护理知识及专业实技术践知识典型内科病例内科护理课程内科治疗护理技术图1-2内科护理课程基本内容框架先修课程与后续课程的关系（见图1-3）：内科护理先修课程人体人体临床合理常用护健康形态学机能学用药技术理技术评估内科护理内科护理后续课程外科危重症妇产科儿科中医学护理护理护理护理护理图1-3先修课程与后续课程的关系内科护理课程在外科护理，妇科、儿科护理和急救护理等各门临床护理课程中是最早开设的，是护理专业学生学习临床疾病知识和专科技能的先修课，对护生职业能力培养和职业素养养成起主要的支撑作用。该课程同时也是国家护士执业资格认证考试的重要内容，在整个护理专业课程体系中具有举足轻重的作用。课程设置一课程定位依据：不断完善中的护理专业改革与建设方案，护理专业人才培养方案。第一章课程设置—005第二节课程设计一、理念与思路课程内容设计是在内科护理岗位需求调研的基础上，与护理行业专家、骨干共同开发，依据内科护理岗位职责要求，进行内科护理工作任务与职业能力分析；以国家护士职业资格认证考试大纲为依据，以医院内科岗位护理工作任务为主线，将完成对临床常见疾病患者的内科护理服务的职业过程转化为以内科护理技能集成的教学内容。这些教学内容按职业特征分解为相应的学习领域，然后以案例化学习情境的方式展开。二、教学方法教学方法主要采用情境教学。教学活动强调真实的临床实践，强化模拟救护实践，采用工作过程系统化学习的全新方式，实施“教-学-做”一体化教学。以下是内科护理课程改革与模拟救护实训一临床情境模拟救护项目任务开发过程（见图1-4)。课程定位调研职业描述典型工馆任务行动领域学习领域学习情境内科护理情境教学图1-4内科护理课程改革与模拟救护实训一临床情境模拟救护项目任务开发过程以下是将医院内科护理工作任务进行行动领域和学习领域分析，并将其转换为学习情境教学内容的过程（见图1-5）。006内科重症模拟救护工作任务学习领域学习情境分析：行动领域归纳：转换：设计：课程工作内科护任务与职课程行动课程行动课程学习领域，学业能力分领域分析领域·学习领域分习情境设情境析表表析表计及学时分配表工作分析课程设置教学实施图1-5学习情境教学经过以上分析与论证，确定了内科岗位护理工作过程中的8个任务。这些任务同时也是内科护理课程护理实践教学的典型工作任务。课程教学以此为线索，将对内科临床常见、多发的典型疾病患者的护理知识，按人体8个系统的生理规律构建学习领域。对每个典型疾病患者的护理专业知识与专业实践知识的学习都以内科护理的真实病例展开，实施情境教学。学习环境为医院真实的工作环境或构建的模拟情境，采取案例教学、床边教学、情境教学、角色扮演等教学方法，实施一体化教学（见图1-6）。内科护理岗位内科护理课程工作任务学习领域护理资料采集呼吸系统疾病患者的护理护理体查循环系统疾病患者的护理提出护理问题消化系统疾病患者的护理对患者实施药疗内科护理对患者实施内科护理技术操作泌尿系统疾病患者的护理内科健康宣教（疾病知识、饮血液系统疾病患者的护理食、用药指导及功能示教)内分泌及代谢性疾病患者的护理化情境教学观察病情完成病历护理资料神经系统疾病患者的护理风湿性疾病患者的护理图1-6内科护理一体化情境教学···试读结束···...

2022-09-01

图书名称：《中西医结合重症医学手册》【作者】齐文升主编【页数】253【出版社】北京：中国医药科技出版社,2018.12【ISBN号】978-7-5214-0574-3【价格】28.00【分类】险症－中西医结合疗法－手册【参考文献】齐文升主编.中西医结合重症医学手册.北京：中国医药科技出版社,2018.12.图书封面：重症医学手册》内容提要：重症监护室工作繁杂紧张，既需要坚实的医学理论基础，又需要一定的临床经验，作出迅速的判断决策。这本手册，简明扼要，特色鲜明，实用性强，既包括了现代医学的监护治疗，也包括了特色的中医治疗技术和方法。希望这本小册子能给在重症监护室的住院医师、规培医师、研究生提供快速、准确地临床指导和帮助。《中西医结合重症医学手册》内容试读第一部分总论第一章工作常规一、ICU医生的基本素质1.正确处理临床三大关系1.1主观与客观的关系：主观认识尽量与患者实际情况相一致，不要以点带面，避免主观臆测。1.2整体与局部的关系：患者的病变可能发生在某一局部器官或组织，然而局部病变可能影响全身，患者的主诉不一定就是病变所在。1.3共性与个性的关系：一种疾病的临床表现有其一定的特点和规律，但是疾病发生于人体时，受到患者具体情况和其他因素的影响，所发疾病的临床表现并不是千篇一律，常因人而异。2.诊断思维的顺序不同于普通专科，诊断思路应从重症到轻症，把最致命疾病放在首位，不要按概率排序。3.勤于思考，善于抓主要矛盾。检查的顺序要合理·1…安排，要学会综合各方意见做出最有利于患者的决策，不要自己拿主意、定方案。4.学会观察患者，反复查看，不遗漏任何潜在的临床危险征兆，重视生命体征，实事求是，及时记录，勤交代，多签字。5.强调诊断治疗的时效性，强调目标性治疗；救治患者要尽可能应用快速、有效的中医、西医措施。6.和患者家属、兄弟院科同事，要善于沟通，纵横周全，勇于承担责任，不推诿，不逃避，，全面把控局势。7.除详尽地交代患者的病情和预后外，必须和患者家属保持一定距离，决不能接受患者家属的钱物和吃请。8.要拥有强健的体魄和无私奉献的精神以及团队协作意识，时刻维护医院和同事的形象。二、工作制度1.查房制度：每周一、四主任查房，每天早上副主任及主治医师查房，布置当天的治疗任务。规培住院医师在主治医师指导下完成日常诊疗工作。2.白班职责◆参加查房，完成当天医疗工作，记录病程。与夜班交接班。◆收新患者。◆每天早上抽血完成科内血气分析，周一、周四必须在八点前完成该项工作。、2◆开第二天常规化验：全血细胞分析+CRP、急诊生化、DIC。每周一、周四开细菌真菌学或PCT、BNP检查。◆每周三、周日准备第二天主任查房：做心电图、拍胸片、打印中药方。三、收患者程序1.收治标准◆急性、可逆、危及生命的器官功能不全。◆存在各种高危因素、具有潜在生命危险。◆在慢性器官功能不全基础上，出现急性加重危及生命。◆慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆疾病一般不属于ICU收治范围。2.新患者常规◆向家属交待病情，签病重通知单、有创抢救知情同意书、自费知情同意书。◆开常规化验检查：全血细胞分析+CRP+血型、生化全项+cTNI、DIC、肝炎病毒系列、梅毒+艾滋甲功四项、肿瘤标记物、BNP、细菌真菌学检查、尿常规、便常规、细菌培养+药敏、细菌涂片（痰、尿、便)、心脏超声、腹部超声、胸片、心电图（自作）。◆书写病历：8小时内完成首程，24小时内完成入院记录，48小时内完成主任查房记录。◆每个新患者均需在入室24小时之后完成APACHE-2评分(ICU停留不足24小时者除外)，并在·3规定时间完成其他相关评分。四、工作注意事项1.进入监护室须换CU工作服、工作鞋。工作服不可穿出病区。如需去其他科室须外穿白衣，换鞋。工作服每日更换，下班后脏衣服扔到指定区域。2.检查每个患者前后均应进行手消毒，使用每个床单位独立配备的听诊器，不得使用自己的或其他床单位的听诊器。长发须束起。操作时必须戴帽子和口罩，每日更换。3.保持监护室安静，不得大声喧哗、说笑、玩手机，尤其是探视期间。(齐文升赵昕)。4.第二章ICU评分系统一、APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ)：总分=A+B+CA.急性生理学评分（APS)变量3210123439.038.536.034.032.030.0体温（℃）】≥41≤29.940.938.938.435.933.931.91301107050MAP≥160≤4915912910969140110705540心率（次/分）≥180≤391791391096954352512106呼吸频率（次/≥50≤5分)4934241196155>70<55Pa02(Fi0250%70时)，AaD02(Fi02350≥50%时)】200≥500<2004993495续表变量432101234PaCO,AaD02=713×Fi02-1.25×PaC02-Pa027.607.57.337.257.15≥7.7<7.15动脉血H值7.697.597.497.327.24或HCO3(无H时)41.03221.81815≥52<1551.940.931.921.917.9160155150130120111Na(mmol/L)≥180≤1101791591541491291196.05.53.532.5K(mmol/L)≥7<2.56.95.95.43.42.92.01.50.6肌酐mg/d山≥3.5<0.6(ARF×2)3.41.91.450463020HCT≥60<2059.949.945.929.920153WBC(×109)≥40<139.919.914.92.915~GCS评分E睁眼V言语M运动GCS=6…···试读结束···...

2022-07-27

图书名称：《笑林广记》【作者】冯梦龙，庾岭老人，烟水散人【丛书名】中国古代禁毁小说秘本文库【页数】354【出版社】北京：中国戏剧出版社,2000【ISBN号】7-104-01289-3【价格】1980.00(全套)【分类】笑话(地点:中国年代:古代)笑话【参考文献】冯梦龙，庾岭老人，烟水散人.笑林广记.北京：中国戏剧出版社,2000.《笑林广记》内容提要：《笑林广记》分为古艳部、腐流部、术业部、形体部、殊禀部、闺风部、世讳部、僧道部、食吝部、贫窭部、讥刺部、谬误部十二部。《笑林广记》内容试读笑林广记(明)冯梦龙著出版说明【版本及收藏情况】清程世爵辑。旧冯梦龙撰，12卷。北京首都图书馆藏有清刊本。，【内容梗概】主要收冯梦龙《笑府》等明清笑话集中之笑话，分为十二部：古艳部、腐流部、术业部、形体部、殊寨部、闺风部、世讳部、僧道部、食吝部、贫窭部、讥刺部、谬误部。···试读结束···...

2022-05-10 笑林广记epub 笑林广记epub下载

编辑评论：重症监护室df是作者周放写的个人志愿者经历。笔者用自己的亲身经历，记录了自己在孝感医院工作的所见所闻。绝望无助的感觉，生活不易，生活需要珍惜。电子书内容简介作家周放在孝感市中心医院做了一年的志愿者，然后写了一本非小说类书籍。这本书是一个作家通过日常的见证和事件的记录，“理解人生的彷徨和不确定”，去面对痛苦和死亡、纠结和空虚、无助和努力，从而明白人生的真实记录更珍惜。全书聚焦于这种感人：“有多少人在默默付出，是为了‘活着’。”周放在重症监护室，每天面对生命的脆弱，死亡指日可待的狭小空间，她关注着“奋战在一线的医护人员”当疾病和死亡临近时，他们用自己的医术“爱、信仰、如何拯救濒危的生命”一幕幕，面对与死神战斗的痛苦绝望的人们的呻吟或哀号，以及也完成了从一个普通的昏厥病患者的旅程。在痛苦中蜕变成“女汉子”的过程中，她也更加真切地体会到活着的艰难。上海有一个纪录片节目，叫《世界上的世界》。通过每一个真实镜头的记录，关注医生、关注患者、关注生命，引起大众关注。而周放的书，就是用作者的笔触书写了这个世界的真相，也有触动人心的力量。电子书作者信息周芳，女，1973年出生，中国散文学会会员，湖北省作协委员，湖北省文艺理论家，孝感作协常务理事。长期从事散文创作和文学批评。在全国各类报刊杂志发表文学作品400余部，多部作品获省、国家级奖项。其散文在省内享有盛誉。出版散文集多部，其中散文集《为什么要落入手中》以独到的时代洞察力，荣获2012年第五届冰心散文奖中国散文最高个人奖和女性的观点。重症监护室df章节目录志愿服务简介2013年10月16日去世，像钉子一样2013年10月17日让太阳看着我2013年10月18日QQ签名“中”2013年10月20日我想要更多人2013年10月22日黄叶不落，绿叶落2013年10月23日接受，接受，我的这条腿要断了2013年10月25日你给我一个确认2013年10月26日今天是他的生日2013年10月28日我的赞美不过是一碗面条2013年10月29日你说什么2013年11月2日“张铁”的尿2013年11月3日，妖精来了2013年11月7日见与否2013年11月9日与道德无关2013年11月16日，我是我的脸，不是我的屁股2013年11月18日无法平均的钱2013年11月21日除夕，我会在你的坟墓上烧很多钱2013年11月25日这一天的太阳2013年11月30日我找到一句话2013年12月2日火灾的几个版本2013年12月3日“同意”上方的指纹2013年12月8日我是你的王美美2013年12月12日刘小萌，如果你此时大声朗读正文2013年12月14日潘爸爸的三个问题2013年12月15日你好，早上好2013年12月16日烟花、烟花2013年12月24日姐妹，耶稣爱你2014年1月1日用绳子把自己绑在树桩上2014年1月3日我的享受变得不安2014年1月4日日子比眼泪还长2014年1月5日位置响应和废话2014年1月10日新增八床病人周放2014年1月15日，呼吸是唯一的事情2014年1月20日诺亚方舟2014年2月4日立春关于2014年6月15日的几点说明结束语我有我的体面...

2022-05-10 烟花的散文 烟花散文诗

《重症监护室的故事》：ICU一线医生写给普通人的急救指南，细数重症医学史上的科学飞跃，讲述至暗时刻人类如何绝地求生！书名：重症监护室的故事作者：[英]马特·摩根原作名：Critical：Scieceadtoriefromtherikofhumalife译者：苗小迪译/赵芳审校出版年：2021-1页数：300类别：科普读物格式：df、eu、moi丛书：医学人文丛书ISBN：9787544783545《重症监护室的故事》作者简介：马特·摩根，威尔士大学医院重症医学科主任医师，卡迪夫大学荣誉高级研究员，曾在英国和大洋洲的多家大型医院工作。当新冠病毒肺炎疫情在英国暴发后，摩根医生在《英国医学杂志》发表了《来自重症监护室的一封信》。在信中，他告诉公众，重症监护室的医护们从未忘记老年人、体弱者和有健康隐患的人。他写道：“如果所有医疗手段都无法起效，我们会和你，还有你的家人在一起。我们会诚实相告，我们会握住你的手，我们会一直在这里。我们会改变医治目标，更重要的是，我们不会放弃救治。我们没有忘记你。”这封信在社交平台上获得无数转发和点赞，相关电视新闻报道的播放量超过200万次。《重症监护室的故事》内容简介：病情危重，通常指病人有一个或多个重要器官无法正常运作。18岁少年在异国被感染后患上严重败血症，他能存活下来吗？一名法官在庭审期间突然倒地不起，心跳与呼吸全无，他真的“死”了吗？怀孕母亲遭遇严重心脏衰竭，她和宝宝能平安迈过这道坎吗？手术后，患者原本5米长的肠道仅剩20厘米，她今后还能正常进食吗？……1952年，因感染病毒而命悬一线的12岁女孩在世界上第一间重症监护室中重获新生。以这个故事为起点，重症监护室资深医生马特·摩根讲述了重症医学背后的历史沿革与科学发展。摩根医生借助职业生涯中遇到的上述真实病例，使我们逐步了解重症监护室的日常运作，深入认识人体不同器官的功能与奥秘，并告诉我们，在生死关头应如何救人或自救。一名重症监护室医生通常需要掌握13000种疾病诊断、6000种药物和4000种外科手术。对普通人来说惊心动魄的时刻，却是他们经历的每分每秒。重症监护室的医疗团队倾尽所能，帮助病人度过生命的至暗时刻。许多病人最终康复出院，另一些不幸离世的病人也没有被忘记，正是他们的故事改变了我们对死亡的理解，也让我们更明白生命究竟意味着什么。推荐理由：1.自诞生之日起，重症监护室已经拯救了约5亿人的生命，这里是离死亡最近的地方，也是生命的*后一道防线。2.重症监护室资深医生马特·摩根汇集十多年从医经验，描绘人类处于生死边缘时的极限状态，探求重症医学背后的科学动力。3.为什么人类的免疫系统会自我攻击？为什么失眠会严重影响健康？如果家人遭遇心脏停搏，我们应该首先做什么？《重症监护室的故事》结合丰富的真实病例，揭开关于皮肤、心脏、肺、脑、消化道等*的奥秘。危急关头，这些健康常识或许能救你一命。4.机器在未来可以替代医生吗？为什么科学研究对医治病人至关重要？医疗资源面前，真的人人平等吗？重症监护室医生不仅要面对病人的真实病痛，还有更多复杂的社会与伦理难题。...

2022-04-08

我们人类的许多行为都令人难以置信。有时当我们偶然想到它时，我们总是感到惊讶。例如，其中一件奇怪的事情是，每个人都在为生活感到苦恼，但没有人愿意谈论更多的生活。多说几句话，一个是高中毕业生，写生活的帆等句子；另一个是街头老太太，会说人们的生活啊等叹息。有生活经验和思维水平的人通常不谈论生活。为什么？因为这个问题太浅了？显然不是。因为这个问题太深了？有这个因素，但人们一直对探索困难感到好奇。即使是难以想象的宏观世界和难以想象的微观世界也成为了热闹的研究对象。如何探索生活问题？在我看来，大多数智者都避免了这个问题，因为他们意识到自己缺乏谈论它的资格。无论专家有多大，他们都不能说他们是生活领域的专家。暂时的感知如何确保它适合未来和他人？一个人在事业上的成功远不是生活中的成功。领导者可以在很多方面责骂下属，但他必须摆脱生活。——受过教育的人越了解这些道理，所以谈话就越少。但是，每个人都想听。在生活中，无知的生活，无知的无法谈论，无法倾听，这真的是一种巨大的恐怖。你能试着谈谈吗？有些人这样做了，但结果总是令人遗憾的。大多数是一些简单和人造的故事，不知道真的或故意编造，然后发表一些评论，吐一点遗憾，好像谈论生活，作者和读者必须回到非常幼稚的年龄；也有一些著名的学者参与讨论，比如欧洲的培根，但不知怎么谈论生活失去了推理分析过程，只有一堆武断的感觉和结论，阅读顺利，但在现实生活中难以证实，与作者自己不是很好的性格和经验，这些讨论的价值不会很高。我曾经想象过什么样的人适合谈论生活。想想看，应该是一个老人，不必很成功，但生活是完整的，受人尊敬，非常抱歉，更多的希望是的老人，有强烈的告别意识，所以会给生活增添一个更超然的鸟瞰方向。然而，寻找，等等，发现老人很少留下这方面的评论，他们的最后几年往往非常具体，都沉迷于医疗程序、委托、遗产分割等实际事务，在病房混乱的脚步声中，老人浑浊的眼睛突然明亮，想说一些超越实际事务的话？一定有，但孩子和护理人员不在乎，只是建议老人节省一点精神，好好休息。老人的衰弱给了他们一种假象，以为一切肢体的衰弱必然伴随着思维的衰弱。其实，老人在与死亡近距离对峙的时候很可能会有超常的思维迸发，这种迸发集中了他一生的热量又提纯为青蓝色的烟霞，飘忽如缕、断断续续，却极其珍贵，人们只在挽救着他衰弱的肢体而不知道还有更重要的挽救。多少父母临终前对子女的最大抱怨，也许正是在一片哭声、喊声中没有留出一点安静让他们把那些并不具体的人生话语说完。也有一些死去的老人会面对一群安静而尊敬的倾听者和记录者，因为他们的身份很重要。他们的遗言留在世界上，每个人都能读到，但大多数都属于对自己成就的总结和叹息，对未来事业的想法和安排，也有生活的意义，但不关注生活。死亡对他们来说只是职业生涯的中断；生命运动的魅力并没有以生命本身演奏。一切都是遗憾。所以，每个人都期待着另一位老人。他不是很重要，临终前不必承担太多的外部使命；他应该非常聪明，有能力在生命的绝壁上俯视所有的生物；他应该非常了解世俗社会，这可以使他的最终判断具有广泛的针对性；他，我坚持说，最好不要有太多的孩子，这样他就可以系统有序地完成他想说的话，就像课堂上的老师一样——顺便说一句，老人最好是老师，即使他留下来，他也保留了表达能力众，最好是他过去的学生……这种期待来自多种逻辑推衍，但他出现在遥远的美国，出现后立即消失。一切都符合我们的期望。他叫莫里·施瓦茨，社会学教授，职业和专业与我们的期望无缝。他年纪大了，得了绝症。他接受了一家电视台的夜线节目的采访，16年前的一名学生，今天的作家和记者米奇·阿尔博姆偶尔会看到学生们来看望即将死去的老师，而老师宣布他们将每周给学生上最后一节课一次，时间是星期二。没有学生会拒绝这样的课程，所以每周二，学生飞行700英里到病床上课。这门课教了14周，最后一节课是葬礼。老师谢世后，学生整理了讲座笔记，交付出版，题目叫《周二见面》。这本书在美国引起轰动，连续44周在美国图书畅销榜上名列前茅。似乎有很多人像我一样期待，不分国籍。注:以上摘自本书中文版序。————————————–本书书摘：米奇，如果你想向社会的上层炫耀自己，那就放弃这个想法，他们仍然看不起你。如果你想会的底层炫耀自己，请放弃这个想法，他们只会嫉妒你。身份和地位往往会让你不知所措，只有一颗诚实的心才能让你悠闲地面对整个社会。人生最重要的是学会如何爱人，接受爱。许多人过着毫无意义的生活。即使他们忙于一些他们认为重要的事情，他们也会感到困惑。这是因为他们在追求一些错误的东西。如果你想让生活有意义，你必须致力于爱，致力于你周围的群体，创造一能给你目标和意义的价值观。“一旦你学会了怎样去死，你也就学会了怎样去活。”爱情和婚姻仍然有规则可循：如果你不尊重对方，你们的关系就会有麻烦；如果你不知道如何妥协，你们的关系就会有麻烦；如果你不能公开交流，你们的关系就会有麻烦；如果你没有共同的价值观，你也会有麻烦。你必须有相同的价值观。人生最困难的事情是什么？学生问。-与生活和平。境界，让死亡也充满魅力。死亡，让生命纯洁。唯一的办法就是不要相信原始文化，努力建立自己的文化。如果我们早知道面对死亡可以如此平静，我们就可以应活中最困难的事情。每天晚上，当我睡着的时候，我就死了。第二天早上，当我醒来时，我又复活了。圣雄甘地————————————–原作名：TuedaywithMorrie作者：[美]米奇·阿尔博姆译者：吴洪评分：8.4莫里·作者米奇是施瓦茨·阿尔博姆在大学时给了他很多思想教授。米奇毕业15年后的一天，偶然得知莫里·施瓦茨患有肌萎性侧索硬化，前途无量。这时，老教授感受到的不是对生命即将离去的恐惧，而是想把自己多年思考的东西传播给更多的人，所以米奇·作为老人唯一的学生，阿尔博姆每周二都会见面上课。在接下来的14周里，米奇每周二飞越700英里去上课。在这14节课中，他们谈到了生活的许多组成部分，如何面对他人，如何面对爱，如何面对恐惧，如何面对家庭，以及感情和婚姻，金钱和文化，衰老和死亡。最后一节课是莫里老人的葬礼，整个过程，以及这14节课的笔记构成了周二的会议。...

2022-04-01