图书名称：《重症患者导管护理指南》【作者】朱冬梅，张爱琴主编【页数】188【出版社】南京：东南大学出版社,2019.10【ISBN号】978-7-5641-8580-0【分类】险症-导管治疗-护理-指南【参考文献】朱冬梅，张爱琴主编.重症患者导管护理指南.南京：东南大学出版社,2019.10.图书封面：图书目录：《重症患者导管护理指南》内容提要：本书由导管、胃肠管、呼吸道导管、各种引流管、特殊导管六个部分组成，主要介绍了各类导管的概念，适应症，禁忌症，操作流程，固定方法，日常护理，意外处理，国际国内新进展等内容，图文并茂，实用性强，同时，包含各类导管使用的音频，视频，直观性好。《重症患者导管护理指南》内容试读第一章输液导管一、外周静脉输液管二、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)三、中心静脉导管(CVC)四、植入式静脉输液港五、血液透析管重症患者导管护理指南、外周静脉输液管1.概念外周静脉输液管（浅静脉留置针）是由钢制针芯、软的套管及塑料针座组成。穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中，当套管送入血管后，抽出针芯，仅将柔软的外套管留在血管中进行输液的一种输液工具。2.适应证(1)输液时间长（≥3天）、输液量较多（≥4h)的患者：(2)老人、儿童、躁动不安的患者：(3)输全血或血液制品的患者：(4)需做糖耐量试验以及连续多次采集血标本的患者：(5)避免连续输注发疱剂，胃肠外营养，渗透压gt900m0m/L的液体，Hlt5和Hgt9的液体或药物。3.拔除指征(1)外周静脉短导管留置时间建议：少于6天(2016INS指南)。(2)当出现未能解决的并发症、终止治疗或确实不需要时，应该拔除血管通路装置，包括外周静脉短导管。(3)若不再属于护理计划的一部分或已有24h或更长时间未用过，应拔除外周静脉短导管。24.穿刺部位的选择外周留置针穿刺选择静脉主要根据输注液体的类型、输注速度和持续时间，避免对患者的舒适度和活动度造成影响。第一章输液导管(1)成人首选前臂、手背静脉，选择粗、直、弹性好的血管。在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞。(2)不要使用下肢静脉，因为会导致组织损伤、血栓性静脉炎和溃疡。(3)对血管穿刺困难和（或）静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术。(4)穿刺应避开关节部位，特别是腕关节桡侧10~12cm范围内的血管，以防穿刺时损伤桡神经：避免穿刺有疼痛、皮肤感染或损伤处的血管：避开静脉瓣及计划进行其他治疗操作的区域。(5)血管使用遵循由远及近的原则，再次穿刺应选择前次穿刺点的近心端。(6)对于腋窝淋巴结清扫术后、肢体放疗后、淋巴水肿、上腔静脉压迫综合征及肢体感觉异常的患者应选择健侧手臂穿刺。(7)1岁以上的小儿不宜首选头皮静脉，且应避免选择手部或经常吸吮的手指穿刺。(8)对于需行血液透析的4期或5期的慢性肾病患者，穿刺部位应避开前臂及上臂血管。2016INS指南推荐每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次。5.留置针的选择(1)16~18GA的导管适合行大手术的患者：3(2)18~20GA的导管适合需要快速静脉输液、成分输血及输注黏稠药物的患者：(3)20GA的导管可用于输注血液制品及大部分静脉输液：(4)22~24GA的导管适用于为老年人和儿童、新生儿进行静脉输液，以使穿刺伤害降至最低。重症患者导管护理指南2016INS指南推荐：选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管。6.操作流程护士准备着装整洁，规范，环境安静，洗手，戴口罩治疗车、治疗盘、手消毒液、套管针、透明贴膜、止血带、物品准备碘伏、棉签、纱布、输液巡视单、手表、药液、利器盒，医疗垃圾及生活垃圾桶双向核对，解释操作目的，嘱患者是否排尿、排便，取患者准备舒适体位，评估血管!评估静脉，根据治疗要求选择穿刺部位（扎止血带距离穿刺前穿刺点上方6cm),松止血带，核对后将液体挂输液架，排气、准备穿刺所需物品穿刺过程查看穿刺过程流程及时询问患者主诉、观察滴速是否通畅、局部情况、全穿刺后身反应，按等级护理巡视及记录滴速、整理床单位，感谢患者配合，再次查对医嘱本第一章输液导管静脉留置针穿刺过程流程图：消毒以穿刺点为中心螺旋式消毒皮肤三遍（直径8cm)待干等待消毒液晾干，同时撕开贴膜及留置针外包装，检查待干有效期排气留置针连接无针接头并排气扎止血带扎止血带，选择合适血管除去护针帽，松动针芯：调节留置针一手固定导管座，一手垂直向上轻轻除去护针帽，左右转动针芯再次核对，绷紧与皮肤成15°~30°角穿刺，静脉进针见回血后降低角度再进针2~3mm,左手固定针头右手穿刺拔出针芯2~3mm,左手将软管全部送入血管，右手退出针芯至保护套三松三松：松止血带、松拳、松调节器贴膜对准穿刺点中心向边缘无张力固定留置针（在贴膜5固定上注明穿刺日期、时间并签名，延长管U型固定，无针接头高于套管针穿刺端)1.根据病情调节滴速，填写输液巡视单记录2.再次核对，告知病人药物作用、输注时间及注意事项重症患者导管护理指南7.维护规范(1)固定无张力固定法留置针留置成功后，等待消毒液晾干，取出透明敷料，移除透明敷料的离型纸，一种方法是以穿刺点的一边开始黏贴（如图1.1-A)，另一种是单手把贴膜两边捏起，以穿刺点为中心黏贴（如图1.1-B)，注意穿刺点应正对透明敷料中央，避免造成机械性张力性皮肤损伤。轻捏透明敷料下导管接头突出部位（图1.2），使透明敷料与导管和皮肤充分黏合，用指腹轻轻按压整片透明敷料，使皮肤与敷料充分接触，避免水汽积聚。再一边移除边框一边按压透明敷料（以免贴膜翘边）(图1.3)，在透明敷料的标签纸上标注更换敷料日期、时间和操作者的姓名，并将标签贴于敷料边缘上，最后将导管末端高于穿刺点U型固定（图1.4）。图1.1-A两边捏起以穿刺点为中心黏贴图1.1-B单手取胶布在穿刺点的一边开始黏贴6图1.2轻捏透明敷料下导管接头突出部位图1.3一边移除边框一边按压透明敷料···试读结束···...

2022-09-29 张美芬护理 张海燕护理

图书名称：《产科重症监护手册第4版》【作者】（美）麦克·R.弗雷，托马斯·H.斯特朗，托马斯·J.加里特【页数】365【出版社】天津科技翻译出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5433-3898-2【价格】138.00【分类】妇产科病－险症－护理－手册【参考文献】（美）麦克·R.弗雷，托马斯·H.斯特朗，托马斯·J.加里特.产科重症监护手册第4版.天津科技翻译出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《产科重症监护手册第4版》内容提要：该书是一本经典又实用的产科危重症患者治疗和管理指南。本书配有大量来源于临床实践的图片、表格、流程表等，对于需要在繁忙的工作中做出迅速正确的治疗决策的广大医师而言是非常珍贵的资料。该书主要内容为产科临床常见的危重情况，如妊娠过敏综合征、甲状腺危象、产妇精神障碍等的检查、诊断和治疗指南等，内容丰富，图文并茂，语言通俗易懂，是产科医师、重症监护医师、住院医师以及护士对于产科危重病患者护理临床实践的最佳指南。《产科重症监护手册第4版》内容试读第章孕产妇基础血流动力学监测.CorriaMoiqueOxford孕产妇基础血流动力学监测相当复杂，要危险信号是非常有效的（表1-1）。使用侵入性求掌握妊娠生理、监测设备和信息应用。本章将和非侵入性技术进行血流动力学监测可以很及回顾侵入性和非侵入性血流动力学监测方法，时地反应治疗效果让读者了解循环监测功能，及其在正常及患病功能性血流动力学孕妇中的应用■血流动力学监测及设备侵入性监测1970年，J.C.Swa和W.Gaz首先介绍了根据血流动力学数据辨别导致病情恶化的这种技术四。将肺动脉导管(PAC)通过颈内或锁■表1-1定义、术语及公式参数缩写词公式单位脉压PP收缩压-舒张压mmHg平均动脉压MAP舒张压+1/3脉压mmHg心脏指数CI心输出量/体表面积L/(mi.m2)每搏输出量SV心输出量×1000/心率mL心搏指数SI每搏输出量/体表面积mI/(eat.m2)体循环血管阻力SVR(平均动脉压-中心静脉压)/心输出量×80dy/(·cm5)体循环血管阻力指数SVRI体循环血管阻力×体表面积dy/(.cm3.m2)肺循环血管阻力PVR(平均肺动脉压-肺毛细血管楔压)/心输出量×80dy/(.cm5)肺循环血管阻力指数PVRI肺循环血管阻力×体表面积dy/(.cm-3.m2)左心室搏出功LVSW每搏输出量×平均动脉压×0.136g/m左心室每搏作功指数LVSWI左心室搏出功/体表面积g/(m.m2)右心室搏出功RVSW每搏输出量×平均肺动脉压×0.136g/m右心室每搏作功指数RVSWI右心室搏出功/体表面积g/(m.m2)12产科重症监护手册骨下静脉置入上腔静脉(SVC)至右心房(RA),随血流“漂浮”进入右心室(RV),之后通过肺动脉瓣进入肺动脉，顶端膨胀的小球最终将楔入肺动脉分支（图1-1）。此方法应于呼气末进行“a”波=心房收缩一旦楔入，肺动脉导管波形将出现特殊图“x”波=心房舒张“v”波=心房充盈形，每一部分都与左房室的活动相关。“α”波与“y”下降=心房排空心房收缩相关，波形表现为压力升高。“x”波与图1-2肺毛细血管楔压(PCWP)波形。(Imagererited心房舒张及充盈前准备相关，波形表现为压力下withermiiofromMedcaeReferece[htt://emedicie.降。左房被动充盈，压力升高出现“v波”。“y波"medcae.com/1,2013,availaleat:htt://emedicie.med-波则表示心房排空（图1-2和图1-3）cae.com/article/1824547-overview.)常应用热稀释法通过肺动脉导管测量心输出量(CO)。将低于血液温度的少量液体注入肺动脉导管，当血流通过心室时可检测到温度的过去20年，我们一直在评估肺动脉导管的改变。将温度变化描记成图，通过计算曲线下面使用在指导危重症患者抢救中的价值。需要注积(AUC)评估心输出量（图1-4和表1-2）意的是，在非妊娠期，一些多中心研究并不能证直流导管压力右心房右心室肺动脉肺动脉楔压(PAOP)30mmHg20mmHg10mmHg0mmHg图1-1肺动脉导管(PAC)压力和波形。(ReroducedwithermiiofromUrdeL.CriticalCareNurigDiagoiadMaagemet,7thed.Elevier,2014.)第1章孕产妇基础血流动力学监测3外，置人肺动脉导管也并不是没有风险。可能会导致心律失常、医源性气胸、血管破裂和血栓病、瓣膜损伤和中心导管相关的血流感染。虽然近几年这些风险的发生率只有0.1%~1.3%4但并发症导致的结局是很可怕的。将肺动脉导管用于妊娠期非常少见。在产科，最早是将侵入式血流动力学监测方法应用于重度子痫前期并发急性肾衰竭(AKI)和少尿，以及肺水肿的患者，使用肺动脉导管以协助治疗。也有报道用于严重瓣膜病变、肺动脉高压、心肌病变、感染性休克和肾脏疾病图1-3肺动脉导管。(Imagereritedwithermiio肺动脉导管测量所获得的数据能有效评fromSatSharma,MD,FRCPC.StBoifaceGeeralHo-估各因素对心脏泵血功能及疗效的影响。这些italadUiverityofMaitoaFacultyofMedeie,u-因素包括静脉反流/前负荷、外周阻力后负荷、lihedyMedcaeReferece[htt://emedicie.medcae.心率和心肌收缩力。从功能来说，可用于评估com/],2014,avaialleat:htt://emedicie.medcae.com/需要液体复苏患者的容量负荷是否足够，还可article/1824547-overview以观察到与心率下降相关的血压升高，中心静实肺动脉导管能够改善ICU和重症围术期患者脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAOP)、每搏量变异在6个月及1年内的病死率到。很少有临床医(SVV)以及理想心输出量的增加阁。这类患者可师能清楚解释肺动脉导管的相关数据。除此之在监护下予以进一步的液体治疗，直至充足的正常曲线注射光滑的曲线上升到高峰，然后逐渐下降到基线计算机找到光滑曲线时问注射高心输出量曲线下方小区域代表高心输出量（注射体温随时间有小范围变化)时间注射曲线下方大片区城代表低心输出量（注射体温随时间有较大变化)图1-4曲线下的PAC面积。时间4产科重症监护手册■表1-2正常PAC测量测量非妊娠妊娠与未孕时相比变化心输出量，L/mi4.3±0.96.2±1043%心率，次/分71±1083±1017%体循环阻力，dye·cm51530±5201210±266-21%平均动脉压，mmHg86.4±7.590.3±5.8NS肺动脉末端压力，mmHg6.3±2.17.5±1.8NS中心静脉压，mmHg3.7±2.63.6±2.5NS胶体渗透区，mmHg20.8±1.018.0±1.5-14%NS,不明显ReroducedwithermiiofromGilertWM,TowerDR,FieldNT,etal.Theafetyadutilityofulmoaryarterycatheterizatioieverereeclamiaadeclamia.AmJOtetGyecol2000:182:1397-1403容量复苏，而其发生肺水肿的风险较低。FACCT者，吸气时中心静脉压降低1mmHg(1mmHg研究指出，没有一个独立的指标能够充分评估0.133kPa)。然而，在自主通气情况下，其血管容量反应。应采用多个指标进行综合评估内压可能下降得更多在肺动脉扩张时，肺动脉导管可以准确连PAOP用于间接评估肺静脉压或左房压。随续评估静脉血氧浓度(SVO2)。静脉血氧浓度代着PAOP的应用，可以更有助于评估肺静脉阻表血液通过组织时释放的氧气量，并且能够评力和左心房前负荷四。PAOP对于区别心源性水估氧气的消耗和释放之间的平衡。正常时，静脉肿(PAOP和CVP升高)和非心源性水肿(PAOP血氧浓度为70%~75%o。消耗增加时，静脉血正常或降低，CVP升高)非常有帮助四氧浓度就会下降，比如锻炼、寒颤、严重酸中毒在病理情况下，肺毛细血管网损伤或通透和心力衰竭。动脉血氧浓度低于30%40%时，性增加，如严重栓塞、脓毒症、急性呼吸窘迫综就会出现严重缺血o合征(ARDS)、失血性休克和子痫前期，不适于评中心静脉压用于评估右心室前负荷。在肺估CVP和PAOPI。在没有左心衰竭和心内结构水肿、正压通气、右心室衰竭（通常是左心室衰正常的患者中，CVP和PAOP体现的价值就有所竭造成的)、肺动脉高压、严重肺栓塞和心包填不同，这是因为在妊娠期，CVP并不能反应左心塞时，中心静脉压升高。仅仅一次中心静脉压测功能.只有在过高或过低时才有意义（表1-3四量不能代表所有，测量目的是监测治疗情况。这非侵入性监测些设备对那些接受正压通气治疗的患者是非常有用的。如果患者是血管内出血，与其他人相Belfort等3在11例危重患者中用二维(2D)比，他们会因为静脉瓣受压、静脉反流减少而出超声心动图展示了侵入性和非侵入性监测手现心输出量下降（机械通气的吸气阶段）。在这段之间的相关性。每搏输出量和心输出量评种情况下，中心静脉压比预期稍升高，因为正压估的相关性良好，可以正常评估肺动脉及心室通气导致气管内压升高，但患者仍处于低血容舒张期压力。这些研究提供了在妊娠期支持采量状态。对那些心功能正常、有自主呼吸的患用非侵入性监测手段的最早证据I。Belfort等者，在吸气时，气管内呈负压（下降），有利于血又对14例患者应用非侵人性监测进行研究，除液回心，同时增加静脉反流。可以自主呼吸的患2例危重患者之外，其他患者在不使用肺动脉第1章孕产妇基础血流动力学监测5■表1-3孕妇血流动力学监测潜在指标出现的错误？-。而且，正确评估心腔容量和压成人呼吸窘迫综合征—一无有效补液策略力之间的相关性依赖于心腔评估的规范性。例左心室射血指数lt20%的心肌病如，如果出现舒张期功能障碍（或心腔不能很好术中或分娩时右心衰竭地舒张，如心动过速、缺血、脓毒血症、胸内压力分娩时心功能分级Ⅲ级或V级升高)，超声心动图测量的舒张末期容量(EDV)就肺动脉高压一原发性或继发性会降低，但是通过肺动脉导管测得的充盈压会升难治性脓毒性休克水肿严重的重度子病前期高。单独使用肺动脉导管测量，可能导致医师认严重瓣膜病为患者还有足够的容量，但是这种压力在有并发症的情况下会增加。在孕妇和产后出血患者中已经利用2D超声心动图做过长期研究（表14）导管的情况下，均可成功监测血流动力学。经利用动脉压曲线形态评估每搏输出量用于食管多普勒实时检测动脉血流，可用于评估每监测动脉压波形(APWF)已证实适用于孕妇。但博输出量和心输出量，尤其是在手术室进行实动脉压波形的准确监测在心律失常、应用主动时监控时脉内气囊泵(IABP)、严重的感染性休克和肝衰通过时2D超声心动图技术评估每博输出竭患者中会受到影响叫量已经用于妊娠期妇女，然后再乘以心率就经气管电子阻抗技术也可用于妊娠期妇可以得出心输出量（每搏输出量×心率=心输出女，然而，在肥胖患者中评估结果可能不可靠量)。不久的将来，心脏3D成像技术将代替2D而且母体状态对评估结果也有影响四。生物成像，可以提供更多、更精确的关于心腔的评阻抗方法的优点是可以跟踪心输出量的点对点估数据，并可以减少2D成像几何假设过程中变化■表1-4妊娠和产后2D超声心动图变化网变量T1(10±1周)T2(24±2周)】T3(34±1周)产后(1.7±1个月)P左心室横径，cm4.3±0.44.4±0.44.3±0.44.3±0.3NS左心室纵径，cm2.8±0.32.8±0.32.8±0.32.8±0.2NS左主动脉千尺寸，cm3.0±0.43.2±0.43.3±0.43.1±0.4NS瓣膜厚度，cm0.8±0.10.8±0.10.9±0.10.9±0.1NS后壁厚度，cm0.8±0.10.8±0.10.9±0.10.9±0.1NS左心室缩短率，%35.4±435.0±534.5±335.0±3NS左心室射血分数，%61±4.561±4.560±360±3NS左心室质量，g108±14115±16128±18116±15T3比T1左心室质量指数，gm63±865±872±1069±7T3比T1·对照组Plt0.05ReroducedwithermiiofromMeaA,JeuruC.HeradezA,etalLeftvetriculardiatolicfuctioiormalhumaregacy.Circulatio.1999:99:511-517.6产科重症监护手册量可以减少30%。至少15%的侧向移位（或子宫■正常妊娠期循环系统血流动移位)就足以缓解妊娠子宫对VC的压迫和恢力学基线变化复正常的心输出量。在需要增加心输出量时都应该这样做。然而，在心脏复苏中，为了使心输出量自20世纪50.年代起，人们对妊娠期的生最大值增加，推荐30%的侧向移位2网理变化已经有所认识。研究发现，从怀孕7~8周开始，孕期前负荷和容量负荷不断增加。其他变■产时和产后正常血流动力学化包括心输出量增加，主要是由于每搏输出量增变化加导致。孕期容量负荷或者高血容量会增加每搏输出量，主要发生在正常妊娠的中期。到孕晚期产时正常变化心输出量就会到达一个平台，保持相对恒定状态，直到分娩（表1-5）。这些在产程中血流动力孕晚期，心输出量保持相对稳定，但在分娩学发生的巨大变化将在后文中详细阐述过程中和第三产程之后会急骤升高，6，。这种在妊娠期间，尽管血容量有明显升高，但变化常见于肥胖患者中。随着子宫收缩，有300PAOP和CVP仅有一些细微变化。其原因是妊500mL血液自动泵入体循环，导致心输出量基线娠期间体循环阻力(SVR)和肺循环阻力(PVR)升高30%-50%m8.2功。心输出量的增加在第二降低。在这种低阻力情况下，循环系统可能会容产程会达到峰值。疼痛也会增加心输出量，疼纳更多血液，但血压没有明显变化。痛减轻时这种作用也相应减弱，特别是在会阴阻妊娠过程中会发生心脏重塑。其证据是心滞麻醉时。SVR随麻醉深入明显下降。剖宫产手电图(ECG)变化反映的细胞肥大（特别是左心术和硬膜外麻醉时，SVR会降低26%~31%x-室)以及心电轴轻微左偏，部分是因为妊娠与平均动脉压(MAP)从基线降低20%相关3。轴子宫渐渐侵入横隔膜。所有心腔都会扩张，尤其索麻醉时导致血压下降的原因包括子宫左移、静是左心房(LA)m。左心房扩张和心肌纤维变长脉内预处理或晶体液水化（虽然节食可预防高血可以触发室上性心律失常，特别是在部分有潜压)、腿部捆绑、低剂量椎管内麻醉并补充阿片类在风险的患者（如甲状腺疾病、先心病未行修补药物、于围术期或治疗时使用苯肾上腺素以及脊术)。瓣膜瓣环直径增加四。妊娠期血流变缓是椎内使用硬膜外阻滞（表1-6）四正常的。超过90%的女性有中度肺动脉瓣和三产后正常变化尖瓣关闭不全，这并不是病理现象4，。还有超过33%的女性也会出现临床表现并不明显的二第三产程后第一个半小时内，随着子宫胎尖瓣关闭不全。盘剥离面血管关闭，约有500mL血液进人体循环四。在这一时期，主动脉压减小后会导致心输体位变化对母体血流动力学的影响出量升高60%~80%，随时间推移逐渐下降m,但孕20周子宫（平脐水平）足以压迫下腔静脉在分娩后至少10分钟内保持在峰值网。有心脏风(IVC),导致回心血量减少，使心输出量、每搏输险的患者分娩后应严密监护46小时，因为产后出量下降，最终导致血压下降。这种妊娠期现象血流动力学变化使这一时期成为心脏负荷最容被称为妊娠期仰卧低血压或仰卧位低血压综合易加重的时期。对有舒张期功能障碍、先天性心征。在妊娠过程中，体位变化对心输出量造成的脏病和瓣膜病变的患者，产后延时行非侵入性心影响更为明显。与侧卧位相比，仰卧位的心输出脏监测可直接监测动脉变化。分娩后48小时，心···试读结束···...

2022-09-29 指南出版社 手册的册子

图书名称：《重症医学科护士规范操作指南》【作者】王欣然主编【丛书名】护士规范操作指南丛书【页数】232【出版社】北京：中国医药科技出版社,2020.06【ISBN号】978-7-5214-1866-8【分类】险症-护理-技术操作规程【参考文献】王欣然主编.重症医学科护士规范操作指南.北京：中国医药科技出版社,2020.06.图书封面：图书目录：《重症医学科护士规范操作指南》内容提要：本书是护士规范操作指南丛书之一。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需求，按照国家卫生健康委员会关于实施医院护士岗位管理的指导意见，特组织中华护理学会各专业委员会的委员编写该丛书，旨在规范临床护理操作技能。本书是专门为危重症专科护士、护理教师和学生提供的一本专业书籍，涉及目前常用危重症护理操作，并规范了操作程序和重点环节。本书图文并茂，较第一版增加了一些图片和视频，所有操作均以流程形式展现，便于读者依据流程按步骤实施。每一项操作均有难点、重点及注意事项，便于读者掌握操作精髓或制定操作考评表。本书同时可为中西医结合治疗和成人监护病房收治小儿重症患者提供帮助。《重症医学科护士规范操作指南》内容试读第一章急救复苏技术第一节心肺复苏心肺复苏(CPR)是针对呼吸、心跳停止的患者所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环，恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。【操作标准】1.判断意识状态及呼吸：双手拍打患者双肩，在头部两侧大声呼唤患者。2.启动急救系统：呼叫他人准备用物，通知医生，记录复苏开始时间。3.判断患者有无颈动脉搏动，时间lt10秒。4.摆放复苏体位：去枕、去床档、去床头、掀被子，取仰卧位，身下垫按压板或置于硬板床，解开衣领、腰带，暴露患者胸部。5.胸外心脏按压(1)站立或跪于患者右侧，两乳头连线中点为按压部位，定位后进行按压：(2)双手掌根重叠，十指相扣，手指翘起不接触胸壁，掌根2重症医学科护士规范操作指南紧贴患者胸部皮肤，肘关节伸直，用身体重力垂直施加压力，使胸骨下陷gt5cm,迅速放松使胸骨自然复位，放松时手掌不能离开胸壁；(3)胸外按压30次，按压频率gt100次/分，按压与放松时间比为1：1。6.清除口鼻腔内分泌物或异物，检查并取下义齿。7.开放气道(1)仰头提颏法：抢救者左手小鱼际置于患者前额，用力向后压使其头部后仰，右手示指、中指置于患者下颌骨下方，将颏部向前上抬起；(2)推举下颌法：适用于疑似颈部有损伤的患者。抢救者双肘置于患者头部两侧，双手示指、中指、无名指放置患者下颌角后方，向上或向后拾起下颌。8.人工呼吸：使用简易呼吸器辅助通气，连接墙壁氧源，调节氧流量gt10L/mi,将面罩扣紧患者的口鼻部，用EC手法固定，挤压球囊进行通气2次，可见胸廓起伏。9.按压与通气比例为30：2，进行5个循环。10.再次评估患者意识、呼吸、颈动脉搏动、瞳孔、四肢末梢循环。11.复苏成功后记录抢救时间，给予吸氧，进一步生命支持。12.撤掉按压板，取舒适体位，整理床单位，安慰患者，用物处理。【重点及难点】1.CPR前期评估的顺序为：意识、循环、呼吸；5个循环后再次评估，顺序为：循环、呼吸、意识、末梢。2.每次按压后，放松使胸骨完全回缩，放松时双手不要离开胸壁。3.医务人员每2分钟交换一次按压职责，尽可能减少胸外按压的中断，或尽可能将中断控制在10秒以内。第一章急救复苏技术3【注意事项】1.实施急救措施前需注意复苏环境是否安全。2.为确保有效按压，抢救者肘关节要伸直，双腿自然分开与肩平齐。3.简易呼吸器使用时，每次给气时间不少于1秒，避免过度通气。(沈露晖)【参考文献】MaryFH,JohMF.2010AmericaHeartAociatioGuidelieforCardioulmoaryReucitatioadEmergecyCardiovacularCare[J].Cir-culatio,2010,122,S640-S946.第二节电除颤技术心脏电除颤(defirillatio)是指通过电能来治疗异位快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。最早用于消除室颤。【操作标准】1.判断患者意识状态及呼吸，若无反应且没有呼吸，立即启动急救系统呼叫他人准备用物，通知医生，记录开始时间，开始心肺复苏。2.迅速携带除颤仪至患者床旁。3.打开电源开关，使用PADDLES导判断患者心电示波为室性粗颤或无脉室速，遵医嘱给予体外非同步除颤。4.解开患者衣服，左臂外展，充分暴露除颤部位，评估除颤部位皮肤有无汗渍、电极片、心脏起搏器。5.选择正确的能量，单相波360J,双相波200J。6.在电极板上涂抹适量导电糊，安放于患者心尖、心底位置，环形涂匀导电糊。7.开始充电。4重症医学科护士规范操作指南8.电极板与胸壁皮肤紧密接触，使用7~11kg力量下压，操作者和其他人员离开床旁。9.双手拇指同时按压放电按钮进行放电。10.除颤结束，立即行胸外按压，5个循环后再次判断，观察心电示波及病情。【难点及重点】1.心室颤动根据室颤波振幅分为粗颤型和细颤型。粗颤型波幅gt0.5mV,表示心肌收缩功能较好，对电击除颤效果好，预后相对好，应即刻电击除颤；细颤型波幅lt0.5mV,表示心肌收缩功能较差，电击除颤疗效较差，预后恶劣，最好先采用心脏按压、人工呼吸，肾上腺素心内注射等方法，使细颤型转变为粗颤型再给予电击除颤。2.1次电击：2010CPR指南提出，单次电击除颤可显著提高存活率，如果1次电击不能消除室颤，再进行一次电击的优势很小，立即恢复CPR,尤其是有效的胸外按压比第二次除颤更有效。【注意事项】1.心尖位于左腋中线第5肋间，电极板的中线与腋中线重叠。心底位于胸骨右缘第2~3肋间。2.双相波分为双相锯齿波(BTE)和双相方波(RBW)。BTE的能量首次为150~200J,RBW的能量首次为120J第2、3次能量可递增或不递增。3.装有起搏器患者除颤时电极位置宜采用前-后位或前-侧位，避免将电极板或电极片直接放在起搏器上。(沈露晖)》【参考文献】MaryFH,JohMF.2010AmericaHeartAociatioGuidelieforCardioulmoaryReucitatioadEmergecyCardiovacularCare[J].Cir-culatio,2010,122,S640-S946第一章急救复苏技术5第三节人工气道的建立与撤除一、口咽气道放置技术口咽通气道（oroharygealairway)是经口腔放置的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷患者，防止舌后坠造成的呼吸道梗阻（图1-3-1、图1-3-2）。图1-3-1置管前舌后坠，气道图1-3-2置管后舌后坠明显改阻塞善，气道通畅【操作步骤】1.患者取平卧位或侧卧位。2.根据患者的情况选用合适的型号。3.插人前应先清洁口腔内分泌物、呕吐物。4.具体置管方法(1)直接放置法：将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开。(2)反向插入法：通气管弯头向上向腭部放入口腔（可先用压舌板压住舌协助)，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂)，即将其旋转180°，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁，放置于口腔中央位置（图1-3-3）。5.放置成功后，用胶布将口咽通气管固定于患者双侧面6重症医学科护士规范操作指南颊部。嘴到下颌角间距离(2)(3)图1-3-3反向插人法【难点及重点】1.口咽通气道的选择应注意长度大约相当于口角至下颌角的长度；口咽通气道太大，导致口咽通气道堵塞气道；口咽通气道太小，导致舌后坠不能解除，舌体堵塞气道。2.清醒患者采用口咽气道可引起恶心、呕吐，所以应避免将口咽通气道应用于清醒患者。3.对意识障碍、牙关紧闭者，用开口器将牙齿撬开，压舌板从磨牙处放入抵住舌，口咽通气管凹面向下对准咽喉部迅速置人，使前端置人舌根之后，位于上咽部，口咽通气管尾端固定在患者上下切牙外。【注意事项】1.保持口腔清洁。当口腔分泌物、呕吐物、血液多时，可用吸痰管由口咽通气管两侧插入，轻轻将口咽部的分泌物吸净。2.妥善固定，防止脱落，出汗多或胶布被分泌物污染时，应及时更换胶布，重新固定。3.注意导管在口腔中的位置，避免不正确的操作将其推置下咽部而引起呼吸道梗阻。4.牙齿松动者，插入及更换口咽通气道前后应观察有无牙齿脱落。5.口腔内及上下颌骨创伤、咽部气道占位性病变、咽部异物梗阻患者禁忌使用。···试读结束···...

2022-09-29

图书名称：《急诊与重症医学科诊治实践》【作者】李伟东，赫英龙，张雪云，苏效领，王立明编【页数】152【出版社】北京：中国纺织出版社,2020.12【ISBN号】978-7-5180-8271-1【价格】58.00【分类】险症-诊疗-急诊【参考文献】李伟东，赫英龙，张雪云，苏效领，王立明编.急诊与重症医学科诊治实践.北京：中国纺织出版社,2020.12.图书封面：图书目录：《急诊与重症医学科诊治实践》内容提要：全书系统地介绍了急危重症领域诊疗方面的问题，对各类急、危、重症的诊疗及监测等方面进行了阐述，本书紧扣临床，简明实用，内容丰富，资料新颖，适用于急诊、ICU及危重症相关科室的医护人员，尤其适用于主治医师、研究生和医学生参考。《急诊与重症医学科诊治实践》内容试读第一章ICU常用操作技术第一节中心静脉导管置管术一、概述中心静脉导管置管，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及上肢外周静脉可供选择，但多选用颈内静脉及锁骨下静脉。二、适应证(1)测量和监测中心静脉压。(2)当外周静脉通道建立困难时（如大面积烧伤患者）。(3)需要静脉给予血管收缩药、高渗性或刺激性液体时，特别是从静脉外渗，可导致软组织坏死的液体。(4)作为肠外营养的通路。(5)作为血液净化的通路。(6)需要大量输血或快速补液时。三、禁忌证(1)有严重凝血功能障碍者应避免进行锁骨下静脉穿刺。(2)局部有感染者或全层烧伤者应另选穿刺部位。(3)血气胸者应避免行颈内静脉及锁骨下静脉穿刺。(4)可疑上腔静脉受损，如上腔静脉综合征者，此时建议行股静脉穿刺术。(5)胸壁畸形或受伤使局部解剖标志不清时，避免行锁骨下静脉穿刺。(6)特别针对颈内静脉的禁忌证，包括明显的颈静脉疾病及颈部解剖标志不清者。四、高危患者(1)2岁以下儿童，中心静脉置管并发症高，建议在超声引导下行颈内静脉穿刺置管，可降低风险。(2)行机械通气且呼气末正压(PEE)通气高者，当试图行中心静脉穿刺时，可考虑暂停使用呼吸机或降低潮气量及呼气末正压。(3)正在行心肺复苏术的患者，锁骨下静脉置管需要暂停C反应蛋白(CPR),颈内静脉置管则不需中止CPR。(4)病态或明显肥胖患者，解剖标志变形或不清使得静脉定位困难，此时可考虑行静脉切开。。1…■急诊与重症医学科诊治实践五、操作要点1.物品准备(1)中心静脉导管（二腔或三腔）套装。(2)小手术包一个。(3)消毒包扎用品：安尔碘Ⅲ、手套、消毒刷或棉签、大3M透明胶布一块。(4)冲洗测压装置，包括压力换能器、三通开关、延长管、输液器，准备冲洗液（生理盐水250mL+肝素原液0.2mL,含肝素量为5U/mL)。如为非连续监测则还需要测压标尺。(5)1%利多卡因10mL和10mL注射器，清醒患者局部麻醉用。(6)叠好的浴巾或中单，用以垫于患者背部（肩胛间）。(7)心电、血压监测装置。2.锁骨下静脉穿刺方法(1)患者取仰卧位，垫高患者背部，去枕头低15°。常规消毒、铺巾，清醒者予利多卡因局部麻醉。用肝素盐水冲洗导管及导丝。(2)穿刺点位于锁骨中、内1/3交界处下方1cm。右手持针保持注射器和穿刺针与额面平行，左示指在胸骨上凹处定位，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针。进针深度一般为3~5cm,穿刺针进人静脉后即可抽到血。旋转针头使斜面朝向尾侧，以便导管顺利转弯，通过头臂静脉进入上腔静脉。沿穿刺针送入“J”形导丝，导丝进人30~40cm而无阻力，则导丝肯定进入上腔静脉。此时要注意心电图变化，如有期前收缩等心律失常，则更证实导丝方向正确，稍后撤导丝，则期前收缩可消失。如导丝进入30m左右遇到阻力或患者感耳根部痛，则导丝可能向上进入颈静脉，此时导丝应退至10cm左右重新进人。(3)退出穿刺针，沿导丝送入扩张管，扩张穿刺点皮下组织，往返数次。退出扩张管，同时按压穿刺口以防出血。(4)沿导丝送入中心静脉导管，在将导管送入体内之前，导丝尾端一定要露出中心静脉导管尾端一定长度。固定导丝尾端保持不动，继续送入导管至15cm刻度处。用手固定导管，退出导丝。(5)用肝素盐水冲洗中心静脉导管的各腔，排尽气泡，套上肝素帽。(6)于导管近穿刺口处扣上固定扣，缝线固定。用乙醇纱布再次消毒局部。(7)用3M胶布局部包扎。局部再用500g沙袋压迫止血1小时。(8)恢复穿刺前体位。立即行床边胸部X线片检查以明确导管位置合适否，并排除气胸或血胸等并发症。如胸部X线片示导管位置不合适，应调整导管位置或重新置管。3.颈内静脉穿刺方法(1)患者去枕平卧，垫高患者背部，头部偏向对侧。头低足高位（倾斜10°~15）可以增加颈内静脉的充盈，并减少气体栓塞的发生率。如病情不允许这一体位则不能勉强。以下为颈内静脉的前路径。(2)消毒铺巾，穿刺点位于三角区顶点的胸锁乳突肌内侧，该处距胸骨上窝4~5cm,相当于胸锁乳突肌内侧肌群的中点，进针方向指向同侧的乳头或同侧锁骨的中、内1/3交界处，针干与皮肤（冠状面)呈30°~45°，针尖的斜面指向患者正中线，以免导引钢丝滑向锁骨下静脉。清醒患者以1%利多卡因局部麻醉。由于颈内静脉穿刺的盲目性，可使用局部麻醉用的注射器及针头做试探性穿刺，如回抽暗红色血液即为颈内静脉，左手固定穿刺点，右手换上正式穿刺针沿相同方向刺入颈内静脉，回抽有血后取下注射器。右手将“J”形导丝插入针芯内达到20cm处，退出穿刺针，注意勿带动导引导丝。(3)然后将扩张器沿导丝送入皮下，并用坚定且均匀的力量旋转推进，扩张一定深度后，退出扩张器。(4)沿导丝送入中心静脉导管，在将导管送入体内之前，导丝尾端一定要露出中心静脉导管尾端一定长度。固定导丝尾端保持不动，继续送入导管至15cm刻度处。用手固定导管，退出导丝。(5)用肝素盐水冲洗中心静脉导管的各腔，排尽气泡，套上肝素帽。·2■第一章ICU常用操作技术(6)于导管近穿刺口处扣上固定扣，缝线固定。用乙醇纱布再次消毒局部。(7)用3M胶布局部包扎(8)恢复穿刺前体位，立即行床边胸部X线片检查以明确导管位置合适否，并排除气胸或血胸等并发症。如胸部X线片示导管位置不合适，应调整导管位置或重新置管。六、并发症(1)气胸。气胸为锁骨下静脉置管最常见的并发症，其发生率为1%~2%。当多次穿刺静脉时危险明显增加。颈内静脉置管气胸不常见。(2)误穿动脉。颈内静脉置管时误穿颈动脉的发生率为2%~10%，常导致局部血肿，伴凝血障碍者，血肿可迅速增大；颈动脉穿刺可引起以下后果，气道压迫阻塞、假性动脉瘤、动静脉瘘。误穿锁骨下动脉是锁骨下静脉置管相对常见并发症，其发生率为2%~5%；当多次尝试穿刺静脉时，其发生率增加到40%，随后形成动静脉瘘及动脉瘤，已有报道。(3)局部或全身感染。(4)出血，血肿形成，血栓形成。(5)血胸、乳糜胸。(6)空气栓塞。(7)心律失常。七、注意事项(1)牢记每次导管操作都是不相同的，严重并发症的风险总是存在的。(2)严格无菌操作以避免感染并发症。(3)记住如果患者有严重低血容量，大量液体复苏时通过外周大口径通道(16G或更大)较小口径的中心静脉导管更快速。因此，对这类患者应优先尝试建立外周大口径输液通道。(4)在局部麻醉注射利多卡因之前，通过回抽明确注射针不在静脉内。(5)如果穿刺锁骨下静脉不成功，在改变方向穿刺之前应将穿刺针完全退出，以避免划破静脉及损伤邻近结构的风险。(6)如患者年轻体壮，皮肤致密，则在扩张前用小刀片在穿刺处沿导丝将皮肤划开少许，这样可避免扩张困难致导丝弯折、扩张管损坏。(7)为避免空气栓塞，在注射器与穿刺针分离时，应立即用拇指堵住穿刺针接头。(8)确保导管插入（或插入失败）后立即拍胸部X线片并立即读片，以明确导管位置正确，并排除操作相关并发症。(9)心肺复苏时放置的中心静脉导管，因急诊操作时无菌技术难以保证，可考虑预防性静脉给予一次抗生素以降低感染的可能性。(10)为降低双侧并发症的风险，置管失败后在尝试对侧静脉置管之前，应优先考虑同侧其他静脉。第二节桡动脉导管置管术一、概述重症患者有时难以测到无创袖带血压，测平均动脉压、连续动脉血气分析、心排血量测定等状况时，均需要留置动脉导管。桡动脉、足背动脉、尺动脉、腋动脉、股动脉均可作为有创动脉测压的穿刺部位。最常选用左侧桡动脉。以下讲述桡动脉置管方法。·3急诊与重症医学科诊治实践二、适应证(1)严重低血压，需反复测量血压，而无创测压有困难的患者，采用直接动脉内测压。(2)血流动力学不稳定需用正性肌力或血管收缩类药者。(3)需要频繁采动脉血查血气者，动脉置管提供可靠通路。三、禁忌证(1)动脉导管的放置不应危及置管处远侧的循环，因此，对存在侧支循环低下（如雷诺现象、闭塞性血栓性脉管炎)，应避免穿刺。Ale试验阳性者禁止行同侧桡动脉穿刺。(2)局部感染者应更换穿刺部位。(3)拟穿刺动脉近端有创伤性损伤者。(4)凝血功能障碍者，为相对禁忌证。四、操作要点桡动脉穿刺置管技术如下。1.物品准备(1)20G套管针（成人），22G套管针（小儿）。(2)固定前臂用的托手架及垫高腕部用的垫子（或纱布卷）。(3)消毒用品。(4)准备冲洗液（生理盐水250mL+肝素原液0.2mL),冲洗测压装置，包括压力换能器、三通开关、延长管、输液器和加压袋。(5)1%利多卡因10mL,清醒患者局部麻醉用。2.操作方法(1)向清醒并能理解的患者解释手术过程。签署知情同意书。(2)优先用非优势手侧的桡动脉。(3)患者仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷使腕背伸。(4)常规消毒、铺巾，清醒患者局部做浸润麻醉，直达血管两侧。(5)穿刺点定位：在桡侧屈肌腱和桡骨茎突上下之间纵沟中可摸到桡动脉搏动，穿刺点在搏动最明显远端0.5cm处。(6)左手示指或中指摸清动脉搏动位置，拇指或示指牵拉皮肤，右手持套管针与皮肤呈30°~45°，对准中指（或示指）摸到的桡动脉搏动的方向刺入，直至针尾有鲜红的血液溢出，将针尾压低至10°，继续向前推进穿刺针1~2mm,使针尖完全进入动脉管腔，然后退出针芯，即有血液搏动性流出，将套管顺势推进送入动脉，如血外流通畅，表示穿刺成功。用装有肝素冲洗液的10mL注射器与套管连接，冲洗管腔，并保持一定压力不让血外溢。(7)排尽测压管中空气。将延长管边冲管边接上套管针接口。将压力换能器通过连接线与监护仪相接，调整好零点。零点校正方法：关闭通向动脉管的三通开关，打开冲洗装置，使各管道内充满无气泡的液体；将换能器上排气管打开，并将换能器位置放在与心脏同一水平上；按压一次监护仪上的零点校正开关，监护仪上的读数及压力曲线均回到零位；零点校正完毕，关闭排气孔，打开与血管套管相通的三通开关，监护仪上即可显示压力曲线及压力读数。(8)用3M胶布将套管针固定于腕部，用含肝素的盐水冲洗液冲洗一次，以保证管道通畅。五、并发症(1)动脉痉挛发生在穿刺时，此时导丝或导管不能通过动脉腔，为置管最常见的困难，应停止尝。4■第一章ICU常用操作技术试在该处置管，改用其他部位穿刺。(2)血栓形成。因为置管时间过长、套管过粗、套管材质差、反复动脉穿刺，损伤内膜造成血栓形成率高」(3)栓塞。(4)渗血、出血和血肿形成。(5)局部或全身感染。六、注意事项(1)年龄因素。对于小儿常用22G蝶形针行动脉穿刺；老年人动脉疾病多见，有可能使本操作变得困难。(2)肥胖患者以及合并心脏病、糖尿病等易致动脉病变疾病，可使穿刺变得困难；对于正发作的癫痫患者，应严密保护好动脉管路以防脱管。(3)有出血倾向者，出血和血肿的危险增加。第三节肺动脉导管置管术一、概述肺动脉导管(PAC)也称为Swa-Gaz导管，用于临床已多年。它可以床边连续监测血流动力学以辅助诊断和治疗。PAC能直接测量右心房压、右心室舒张压、肺动脉压、混合静脉血氧饱和度及心排血量。尽管近年对是否常规使用PAC存在争议，PAC在重症患者的救治中仍不失为一有力的监测手段。二、适应证(1)急性心肌梗死、血流动力学不稳定时。(2)休克，需评价血管内容量状况时。(3)心源性肺水肿。(4)呼吸衰竭、原因不明的呼吸困难。(5)外科手术患者、高危患者、预见有大量的液体出人者。三、禁忌证1.绝对禁忌证(1)不能控制的室性或房性心律失常。(2)右心室附壁血栓。(3)心脏停搏。(4)呼吸停止。(5)橡胶过敏。2.相对禁忌证(1)左束支传导阻滞(LBBB)(5%发生完全性房室阻滞)。(2)肺动脉高压。(3)严重凝血异常或血小板lt50×10°/L。(4)已知或怀疑有心房（右心房）或上腔静脉血栓者。(5)右心系统有梗阻或占位病变者，如右心房肿瘤、右心室肿瘤、三尖瓣或肺动脉瓣换瓣术后、肺动脉狭窄等。.5.■急诊与重症医学科诊治实践四、操作要点1.术前准备(1)取得患者或其家属同意，签知情同意书。(2)对清醒且情绪不稳定的患者，术前给予适量镇静药。(3)手术应由两人合作完成，台下配合护士应熟悉肺动脉导管置管术的整个过程，并准备好可能需要的器械、药物、生理盐水，以随时满足术者的各种需求。(4)准备好0℃生理盐水500~1000mL,可用于测量心排血量。(5)患者行心电监测，准备好心肺复苏的有关设备、药物。2.静脉鞘管的放置(1)推荐选择的路径：多选用右颈内静脉和左锁骨下静脉。由于Swa-Gaz导管以自然盘绕的形式保存在固定的包装盒内，其导管在常温下有一定的自然弯曲弹性；从解剖学的观点理解，以左侧的锁骨下静脉为最佳插管途径，其次为右侧的颈内静脉。当然其他血管途径均可用于该导管置管术，但其所需操作时间较长，成功率也有所降低。(2)右颈内静脉途径为最直接的方法，气胸的风险相对小，但导管相关性感染风险较锁骨下途径高，并有误穿颈动脉的风险。锁骨下静脉途径误穿动脉的风险较颈内静脉途径明显要低，感染的风险也较低，但气胸的风险明显增加。(3)所选用导管鞘应选比Swa-Gaz导管大一号的导管鞘。(4)导管鞘的置入采用标准的Seldiger法放置。3.监测仪器的准备包括开机后的自检、有关插件的安装、显示器信号的调整、导线与测压管的连接、压力传感器的校准等。压力传感器的位置必须与患者的右心房处于同一水平（第4肋间腋中线处），体位变化时应随时调整。4.Swa-Gaz导管的插入技术(1)检查与冲洗Swa-Gaz导管是术前必不可少的一项程序。整个导管必须完整，无断裂或折痕，其中各种液体管道应畅通无阻。以1.5L气体充盈导管尖端的气囊，气囊应符合以下3点：①充气时气囊居中。②无漏气现象。③打开气囊开关时空气可自行排空。(2)将Swa-Gaz导管远端腔接口与压力传感器连接好，将导管内空气排净；一旦导管进入体内即可开始压力监测。导管进入鞘管前，将保护性袖套与静脉鞘管连接好。(3)插入导管时应使导管的弯曲方向正好指向右心房、右心室及肺动脉所在方位，以便导管能顺利插入。(4)导管插入10~20cm时即进入胸腔，此时可让患者咳嗽，如见到压力明显变化即可证实导管进人胸腔。继续推送导管依次到达上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉和肺小动脉处时，压力监测中也可以依次显示相应的压力曲线。(5)导管进人20~30cm,压力波形为上腔静脉或右心房压时，充盈气囊（充气约1.5mL),继续缓慢推送导管，压力监测将分别出现右心房压力或右心室压力。如导管非常顺利到达右心室，不要旋转导管而继续推送，多数情况下导管可到达肺动脉，压力监测显示典型的肺动脉压力曲线。导管进入肺动脉时应注意导管长度，此后在回撤导管时应以此为限，尽量不要使导管退回到右心室，以免重新插入时遇到困难。(6)导管进入肺动脉后继续推送导管。一般导管进入肺动脉后再推送10~15cm时，导管可进入肺小动脉。(7)导管到达肺小动脉后将气囊充气，如显示肺毛细血管楔压(PAOP)图形，说明气囊将肺小动脉完全堵塞，气囊排空后压力监测仪可重现肺动脉压图形。以上步骤应重复2~3次加以核实。如气囊充气后压力图形不能显示PAOP图形，说明导管还应继续插人。如每次注人1.0~1.5mL空气后均能显示典型的PAOP图形，则说明气囊位置合适；如气囊充气不到1.OmL时就出现PAOP图形，则说明导管过深，此时应缓慢回撤导管并反复测试，直至达到上述要求为止。.6✉···试读结束···...

2022-09-29 急诊科周雪晴 急诊科医生 杨雪丽

图书名称：《现代医学急诊与重症监护》【作者】丁宏举主编【页数】178【出版社】开封：河南大学出版社,2019.09【ISBN号】978-7-5649-3893-2【价格】35.00【分类】急诊-险症-护理【参考文献】丁宏举主编.现代医学急诊与重症监护.开封：河南大学出版社,2019.09.图书目录：《现代医学急诊与重症监护》内容提要：本书详细叙述了急救与转运、急救常用操作技术及急诊常见疾病的诊断与治疗等内容，阐述了临床常见急症的发病机制、临床特点、诊断依据、鉴别诊断及治疗等内容。紧扣临床，简明实用，内容丰富，资料新颖，适用于急诊、ICU及危重症相关科室的医护人员，尤其是主治医师、研究生和医学生。《现代医学急诊与重症监护》内容试读第章心肺脑复苏“死而复生”谓之“苏”。复苏（reucitatio)本义是指人体的细胞、组织、器官等在生理功能极度减低后又恢复正常的生命活动的过程。心肺复苏(cardioulmoaryreucitatio)是指患者发生心脏骤停后，救护人员为恢复其生命活动和智能所采取的一切抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，主要目的是为脑和其他重要脏器提供含氧血流，最终目的是恢复智能即脑复苏。脑复苏(cereralreucitatio)是指对脑受缺血、缺氧损伤以后所采取的减轻CNS功能障碍的措施。追溯历史，无论成功与失败，人类从未停歇过探索挽救生命措施的脚步，从原始到现代，从无知到有知，每一次变化，每一次革新，都凝结了先辈们的心血与智慧，为肺复苏技术进一步发展铺平了道路。第一节心肺脑复苏发展史一、古代心肺复苏公元前三千年，玛雅文明和印加文明都推崇用“直肠烟熏法”对患者进行复苏。公元前896年，圣经中首次描述了成功复苏的案例。一对夫妇的儿子因为头痛而死亡，先知以利沙“祈祷后俯身向小孩，嘴巴对着小孩的嘴巴，眼晴看着小孩的眼睛，手放在小孩的手上。小孩的身体随后慢慢暖和起来。先知便在房中来回走动，然后再次俯身向小孩。小孩打了七个喷嚏后睁开了双眼”。这是最早的关于心肺复苏的文字记录，似乎有了口对口人工呼吸的雏形。公元500一1500年，各种方法（包括鞭打法、体外加温法、马背颠簸法以及木桶滚体法）在不同的地域应用。鞭打法即通过鞭打的方式唤醒患者的意识。体外加温法的出现是由于当时人们意识到人死后体温会降低，因此将生命与温度联系在一起，为患者加温成了当时防止患者死亡的重要方法。加温的方法包括热炭灰、燃烧的排泄物或热水体表加温等。马背颠簸法是将患者置于马背上，然后让马在空旷的地方奔跑，以期通过颠簸使气体进出患者肺内。木桶滚体法是让患者俯卧在大木桶（如红酒桶）上，来回滚动木桶，以帮助挤压患者的胸部，使气体呼出；然后去除胸部压力让胸部扩张，使气体吸入。由于这项技术引入了通过胸部压力变化影响肺内气体呼出、吸入的理念，因而成为现代心肺复苏技术的前身技术之一。实验性气管插管最初于公元1000年左右由穆斯林哲学家和医学家阿维森纳报道：“必要时将一根金、银或其他材质的管子插入喉部。”安德雷亚斯·维萨里在其出版的书籍中也提到“向管中吹气使动物复苏”。这是气道管理最早的雏形。16世纪初，人们开始使用风箱法对患者进行复苏，延续了近300年。由于壁炉风箱携带极不方便，不少制造业人员萌生了球囊面罩复苏器的创意。1829年，研究者发现用风箱使肺部过度膨胀，可能导致动物死亡，故停止使用风箱法。18世纪初，烟草燃烧的烟雾灌入患者直肠一一种新的复苏方法悄然兴起，在北美印第安人中运用得非常广泛。1767年，被美国殖民者引入英国。1881年，本杰明·布罗迪的研究发现四盎司烟草可能视代医学急诊与重症盟护使狗致死，一盎司烟草可能使猫致死，此法不再被使用。18世纪，溺水者的数量呈上升趋势，溺水逐渐成为当时引起猝死的首要原因。为此，人们开始使用“倒挂法”抢救溺水。倒挂法是捆住溺水者的脚部将溺水者倒挂起来，并对其胸部间断加压以帮助溺水者吸气和呼气。18世纪40年代，法国巴黎科学院正式推荐对溺水的患者进行口对口吹气。1767年，荷兰溺水者复苏协会成立。1774年，英国皇家溺水者营救会成立。该协会推荐的溺水者救治方法包括：①将溺水者移近燃烧的火堆旁、埋在热沙中、浸入热水中或置入有1~2名志愿者供暖的被窝中，为患者保暖。②将溺水者置于头低脚高位，挤压其腹部，并用羽毛挠其咽喉壁催吐，清除患者吞入胃内或吸入肺内的水。③通过直肠内灌入烟草烟雾或其他强刺激性的气体刺激溺水者的双肺、胃和肠。④用风箱帮助患者恢复呼吸。⑤放血。最早出现的低温治疗始于19世纪初，俄国人将患者的身体埋在雪和冰中，以降低机体的代谢。当时人们尚未认识到最重要的需要降低代谢的器官是大脑，只对身体进行降温。19世纪50年代，人工通气并未得到足够的重视，人们把注意力主要集中在如何保持体温上。100年前荷兰人提出的保温方法仍在继续沿用，直到马歇尔·霍尔提出长时间转运的患者，如果不进行呼吸支持而仅仅是单纯保暖，对患者有害无益，保暖的方法才受到了挑战。新鲜空气对患者是最重要的，但患者仰卧、舌根后坠可能阻塞气道。由于风箱在当时已经不再使用，马歇尔·霍尔提出将患者从仰卧位到侧卧位来回滚动，每分钟16次，并且当患者处于俯卧位时，在患者的背部加压，以便患者呼气。通过这种方法，患者可以获得300~500mL的潮气量。该法很快被英国皇家溺水者营救会所采纳。后来，随着麻醉药物的使用，医院内发生呼吸骤停的患者数量增加，口对口人工呼吸的技术逐渐成熟。19世纪后期，西尔维斯特复苏法开始出现。让患者仰卧，将双上肢举向头的两侧，再收回并按压胸部，每分钟重复16次。1892年，法国学者还提出了伸拉舌头复苏法，即打开患者口腔，有节奏地将其舌头向外拉，为开放气道奠定了基础。1932年，霍尔格和尼尔森对西尔维斯特复苏法进行了改进，改进后仍是让患者取仰卧位，其双手置于头后，通过按压胸部让气体呼出，拾高肘部使气体吸入。1954年，詹姆斯·埃兰首次提出了正常人呼出的气体足够维持患者的氧合的理论。1956年，与彼得·沙法共同研发了现代口对口人工呼吸技术。1957年，美国军方开始采用该技术复苏意识丧失的患者。同年，彼得·沙法教授撰写了《心肺复苏的基础》一书，提出口对口人工呼吸是复苏医学领域里一场革命性的进展。1960年，闭胸心脏按压技术出现，技术的关键在于产生一定的心脏搏出量和血液循环将氧气带到患者的大脑，减轻大脑的缺血缺氧，是复苏医学领域又一个标志性的里程碑。二、电除颤技术的发展历程电除颤技术的发展有赖于当代医学对心室纤颤的认识。18世纪末一19世纪初，人们逐渐认识到心脏电活动对心脏正常工作的重要性，电治疗也作为一种重要的治疗手段逐渐兴起。1879年，一位德国医生研究了感应电和直流电对外科手术中的心脏的影响，提出直接电击心脏或者将直流电施加在胸壁上均可改变心脏的频率和节律。1887年，马克·威廉首次阐释了“心室肌纤维状收缩”的病理生理特点和临床意义，认为心室肌肉不规则、无节律、不协调的颤动时，不能产生前向血流，心室将充血扩大，动脉血压将显著下降。提出不规则的纤维状收缩是心室内发生了物质变化所导致的，与心脏结构和心外神经的活动无关。首次描述了室颤阈值的概念，同时发现某些物质（如高浓度的溴化钾)注射人血循环后更容易引起室颤。同年，马克·威廉提出对哺乳动物的心脏给予一系列适当强度的电击，可能重新恢复心脏搏动，并且首次提出将直接心脏按摩和人工通气结合起来对心脏骤停的患者进行复苏。1889年，马克·威廉将心脏骤停的原因分为心脏停搏和心室纤颤，各种心脏状态下发生的室颤是猝死的重要原因，并提出大部分心源性猝死都是在心肌缺血的基础上发生心室纤颤而引起的。1887年，奥古斯都·沃勒开始用毛细血管静电计记录人的心脏活动。1897年，威廉·埃因托芬开始用线性检流计记录人类心脏电活动，从而成为心电图发展的先驱。1911年，奥古斯都·霍夫曼发表了第一份室颤的心电图。同年，托马斯·刘易斯等人采用该方法记录心电图，发现室颤是氯仿麻醉时发生猝死的常见原因。2第一章心肺脑复苏0随着电力在社会大众中的广泛应用，意外触电身亡的危险明显增加。1882年，发现250V的交流电可以致命。1899年，日内瓦大学的生理学家普雷沃斯特和巴提丽观察发现，室颤时可以通过心脏按摩和人工通气来暂时维持血压，同时让比较强的电流经过颤动的心脏，可以使颤动的心肌恢复规则的节律，有助于成功救治触电身亡的患者。遗憾的是复苏所需的最佳电压和电流强度仍为未知数，且在现场和很短的时间内提供符合要求电压下的电流也实为不易。因此，该理论与技术难为临床所用。20世纪初，英国、欧洲和美国的解剖学家、病理学家和生理学家开始应用连续的心电监护设备来研究心脏搏动形成和传导的异常。20世纪20年代，贝尔电话试验室开展了对于室颤和除颤非常有价值的研究。1933年，约翰·霍普金斯大学的威廉等报道狗诱发室颤后进行电除颤的研究结果，首次提出了对实验动物进行闭胸电除颤的可能性。但该研究并没有在霍普金斯大学继续进行下去，有幸的是克利夫兰市的WeterReerve大学的研究者们仍继续在进行相关研究，卡尔·维格尔发表了一系列关于采用氯化钾、氯化钙混合溶液血管内注射和心脏按摩结合起来治疗狗室颤的文章，同时提出将人工心脏按压和电除颤相结合，可以增加除颤的成功率。1936年，在美国生理协会年会上，卡尔·维格尔阐释了这种方法可用于增加心脏手术中突发室颤后复苏成功的可能性。1937年，弗雷德里克·莫茨报道了在电除颤前静脉使用局麻药物普鲁卡因可以增加电除颤的成功率，首次对室颤时有效使用抗心律失常药物进行报道。尽管如此，大家仍然对室颤患者的心脏复苏持怀疑态度。1941年，WeterReerve大学的外科医生克劳德·贝克报道了2例术中发生室颤的患者，使用上述药物治疗和电除颤，但未成功。1947年，贝克医生为一位患有严重先天性漏斗胸的14岁小孩进行手术。关胸时，患儿发生心脏骤停，贝克医生再次为他开胸，进行心脏按摩，发现患儿心室肌颤动，立即使用肾上腺素、洋地黄和普鲁卡因等药物。医务人员从贝克医生的实验室推来了一台除颤器，在患儿心脏骤停45mi时进行了第一次电除颤。几次除颤后，患儿心脏恢复了窦性心律。3h后患儿神志恢复，能正确回答问题。最后患儿完全康复出院。该病例是人类首次除颤成功的病例，证明除颤器是挽救心脏骤停的有效工具。此后，贝克医生开设了一系列复苏培训课程，指导3000余人参加课程学习和使用除颤器。至此，将人类心室颤动转复为窦性心律的电除颤技术诞生了。但是，贝克医生的除颤器大而笨重，必须使用交流电源和开胸直接电击心脏，极大地降低了临床应用的可行性。1956年，保罗·卓尔成功进行了闭胸式电除颤。持续心电监护的出现提高了识别致命性心律失常的高危患者的可能性，经过心肺复苏和电除颤技术培训的急救小组的组建，提高了心脏骤停的复苏成功率，这两者都对电除颤技术至关重要。1962年，有研究者报道了直流电除颤，并发症更少、更为安全，可以用电池为除颤器供电。1969年，第一台可移动除颤器上市。1979年，第一台自动体外除颤器（u-tomatedexteraldefirillator,AED)投入临床使用。随着社会经济的发展和公众自救意识的提高，AED将逐渐从临床走向社区，从社区走向家庭，进入个人的生活。三、现代心肺复苏的发展历程1960年，口对口人工呼吸和闭胸式心脏按压两种技术结合，开启了心肺复苏的新纪元，标志着现代心肺复苏的诞生及现代心肺复苏体系和学说的建立。同期，口对口人工呼吸、闭胸式心脏按压和闭胸式电除颤共同成为现代心肺复苏的三大里程碑。1974年，美国心脏学会(AHA)制定了第一个心肺复苏指南[StadardforCardioul--moaryReucitatio(CPR)adEmergecyCardiacCare(ECC)]。198O年，AHA对指南进行了第一次更新。1985年，第四届全美复苏会议对CPR标准进行了评价和修改，强调复苏的成功并非仅仅指心脏泵功能和呼吸功能的恢复，还包括神经系统功能的恢复，提出心肺脑复苏的概念。1986年和1992年，AHA又分别对指南进行了两次更新。1992年的指南中首次提出“生命链”的概念，指在心脏骤停患者抢救的过程中“早期识别”“早期心肺复苏”“早期电除颤”“早期高级支持”是至关重要的四个环节，环环相扣，紧密相连，成为延续生命的链条，每一个环节的成功实施，有助于降低心脏骤停患者的死亡率。“生命链”的概念很快得到了推广和普及，成为众多急救医疗服务(emergecymedicalervice,EMS)体系抢救院外心脏骤停患者的基石。规代医学意诊与重症盟护02000年，AHA和国际复苏联合会(LCOR)联合推出《2000心肺复苏和心血管急救指南》，首次采用循证医学方法对世界范围内的复苏医学证据进行系统评价和分级，形成了基于证据的推荐指南。该指南很快成为全球复苏医学的纲领性文件。中国将心肺复苏技术总结成为A~I法：A(alrway,开放气道)、B(reathig,人工呼吸)、C(circulatio,胸部按压)、D(dug,药物治疗)、E(ECG,心电监护)、F(firillatio,电击除颤/复律)、G(gauge,病情评估)、H(hyothermia,低温保护脑)、I(iteivecareuit,重症监护)。此后，AHA和ILCOR采用同样的评价方法每五年对指南进行一次更新。《2005心肺复苏和心血管急救指南》重在简化心肺复苏的程序，增加每分钟按压次数和减少CPR期间对按压的中断。目前，最新的《2010心肺复苏和心血管急救指南》则在既往四环生命链的基础上增加了“心脏骤停后综合治疗”的环节，将生命链拓展为五环，通过各种技术进一步强调了帮助脑功能恢复在复苏中的重要性。该版指南还对心肺脑复苏的技术细节进行了简化和修订。四、2000一2010年心肺复苏和心血管急救指南的主要变化心肺复苏技术从古至今、从原始到现代、从蒙昧到科学，其发展、变迁和革新都与人类的文明和进步密不可分。同时，心肺复苏技术有医学家、生物医学家和生理学家的通力合作，更有电力业、电器业和电话业的技术支撑，才让这项拯救成千上万生命的实践性技术日臻完善。然而，心肺复苏技术还远未达到完美的境地，它并不像其在电视或电影中被神化的那样，有那么高的抢救成功率。时至今日，院外发生的、无目击者的心脏骤停的存活入院率不过6%，而存活出院率则更低。另一方面，即使现在指南中推荐的意见和建议，也有很多是源自专家共识、动物实验或临床观察性实验，并非大规模临床随机对照试验。因此，心肺复苏的未来还有很长的路要走，每一次指南的更新，其实都是人类积跬步至千里的一次实践。也许我们可以从历史的回顾中学习一些经验，加强多学科的合作、交叉和融合，让心肺复苏技术进步的每一步都迈得坚实而有力，让心肺复苏技术的每一个小小进步都转化为千千万万的生命和尊严。（一)心肺复苏程序的变化在现代心肺复苏学诞生之初，经典的心肺复苏一直以开放气道为起点，即通常说的“A-B-C”，也是2000指南和2005指南推荐的心肺复苏程序。近年来，越来越多的研究证实延误或中断胸外按压会降低存活率。因此，2010年指南将心肺复苏程序从“A-B-C”改为了“C-A-B”(胸部按压-开放气道-人工呼吸)，即先开始胸部按压，再开放患者气道和实施人工呼吸。(二)成人胸部按压推荐意见的主要变化按压产生的血流灌注能为大脑和心脏等重要脏器输送氧和养供。因此，心脏骤停后胸部按压尤为重要。指南在不断地更新中，对按压的要求越来越高（表1-1）。表1-12000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人胸部按压推荐意见的主要变化指南按压深度(cm)】按压频率（次m)按压通气比仅胸部按压的CPR2000指南4510015:2未做推荐2005指南4~51030:2施救者不愿或无法提供通气，则应进行单纯胸外按压2010指南至少5至少10030:2未经CPR培训的非专业人员，应进行单纯胸外按压的CPR(三)成人人工呼吸推荐意见的主要变化（表1-2）表1-22000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人人工呼吸推荐意见的主要变化指南检查呼吸方法吹气时间吹气前准备环状软骨加压2000指南看、听、感觉检查呼吸2左右深吸气2~3名施教人员时可采用2005指南看、听、感党检查呼吸大于1平静呼吸2~3名施教人员时可采用2010指南扫视患者呼吸状态，取大于15平静呼吸不建议常规采用消看听感觉检查方法一4第一章心肺脑复苏(四)电除颤推荐意见的主要变化（表1-3）表1-32000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人电除颤推荐意见的主要变化指南儿童使用AED连续除颤方法除颜能量2000指南仅推荐8岁以上患儿使用3次（首次除颤后，检查心律，若不单相波：成功，立即进行第二次除颤，再检查首次：2001心律，若仍不成功，进行第三次电除再次：200~300J颤)第三次：360J双相泼：未做推荐2005指南1至8岁的儿童，应使用儿科型剂1次（除颜后立即恢复胸外按压与人单相波：量衰减AED。如果无此机型，可使工通气，2mi后检查心律，若仍需除每次除颤均推荐360J用普通AED。是否为1岁以下的要颤心律，进行再次除颤)双相波：儿使用AED,尚无足够证据。首次：120~200J再次：相同或更高的能量2010指南1至8岁儿童应使用儿科型剂量1次（除颤后立即恢复胸外按压与人单相波：衰减AED。如果没有，应使用普通工通气，2mi后检查心律，若仍需除每次除颤均推荐360)AED。对于1岁以下婴儿，建议使颜心律，进行再次除颜)双相波：用手动除颤器。如果没有，需使首次：制造商为其对应波形用儿科型剂量衰减AED。如果也没建议的能量剂量(120]至有，可以使用普通AED。200J)再次：相同或更高的能量(五)成人高级生命支持推荐意见的主要变化（表1-4）表1-42000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人高级生命支持推荐意见的主要变化用药方案指南二氧化碳波形图阿托品腺苷有症状的心动过缓用药2000指南建议使用呼出二氧化碳检测PEA或心脏停博时建议用于稳定的、规则的、在阿托品或起搏无效时，器确认气管插管位置。监测常规使用窄ORS心动过速可使用多巴胺和肾上腺素呼气未二氧化碳(PETCO2)可以用于了解心肺复苏过程中产生的心输出量2005指南建议使用呼出二氧化碳检测PEA或心脏停搏时建议用于稳定的、规则的、在阿托品或起搏无效时，器确认气管插管位置。监测常规使用窄ORS心动过速可使用多巴胺和肾上腺素PETCO2可以用于了解心肺复苏过程中产生的心输出量2010指南使用二氧化碳波形图确认气不推荐PEA或心脏停搏用于稳定型、规则的、在阿托品无效或不适合使管插管位置，根据PETCO,值时常规使用单型性、宽OS心动过用阿托品时，可使用多巴监测心肺复苏质量和检测自胺、肾上腺素和异丙肾上主循环是否恢复腺素代替经皮起搏规代医学急诊与重症蓝护0(六)成人复苏后治疗推荐意见的主要变化（表1-5）表1-52000一2010心肺复苏和心血管急救指南关于成人复苏后治疗推荐意见的主要变化指南重要性亚低温治疗经皮冠脉介入治疗脑电监测2000指南心胜骤停后治心脏骤停后自助循环恢复对于复苏后的患者未做对于复苏后的患者未做疗涵盖在高级血流动力学稳定者，自发产推荐推荐生命支持中生的轻度低温(gt33C)无须积极复温2005指南心脏骤停后治院外发生的室颜所致心脏骤对于复苏后的患者未做对于复苏后的患者未做疗涵盖在高级停，复苏后仍昏迷但血流动推荐推荐生命支持中力学稳定者，推荐诱导亚低温治疗2010指南形成综合的、院外发生的室颜所致的心脏对于STEMI致心脏骤对于ROSC后仍昏迷的思多学科的心脏骤停，自主循环恢复后仍昏停的患者，无论复苏者，应频繁或持续监测骤停后治疗体系迷，但血流动力学稳定者，后意识如何，都推荐脑电情况，以诊断癫滴推荐诱导亚低温治疗急诊冠脉造影和血管并及时处理再通治疗五、2010一2015年心肺复苏和心血管急救指南的主要变化(一)急救系统和持续质量改进指南更新提供了一个审视救治体系的新视角，区分了院内心脏骤停(HCA)和院外心脏骤停(OHCA)(图1-1)。要点包括：(1)救治体系通用分类。(2)将AHA成人生存链分为两链：院内救治体系和院外救治体系。(3)检视有关心脏骤停救治体系的最佳证据的评估，集中在心脏骤停、ST段抬高型心肌梗死和卒中问题上。院内心脏骤停监测和预防识别和启动即高质量快速除高级生☆维持和成急反成系统心脏复苏骤停后护理初级急救人员高级生命牙管gt重症监护家院外心脏骤停即时高质量快速除预心肺复苏非专业施救者MS急救H队急诊到道鬱图1-1院内心脏骤停(IHCA)和院外心脏骤停(OHCA)生存链···试读结束···...

2022-09-29 急诊科医生 急诊室故事

图书名称：《现代重症医学新进展》【作者】黄家博主编【页数】346【出版社】汕头：汕头大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5658-3829-3【价格】60.00【分类】险症－诊疗【参考文献】黄家博主编.现代重症医学新进展.汕头：汕头大学出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《现代重症医学新进展》内容提要：本书共十章，编写的思路是尽可能贴近重症医学临床工作的实际，以临床常见急危重症为主线，突出横向联系，强调与临床各学科知识相互交叉和渗透；内容方面既重视基本理论、基础知识和基本技能，也尽可能反映重症医学科的新技术、新理论和新进展。全书资料翔实、内容丰富、条理清楚，各章节详略得当，救治措施具体实用，对临床各医护人员、医学院校师生及进修实习人员均有很好的实用和参考价值。《现代重症医学新进展》内容试读2第一章危重症的生命与器官功能监护第一节循环系统功能监护ICU常用的循环功能监测方法，按照监测途径的不同分为有创监测和无创监测。急诊重症监护常用的循环与血流动力学监测指标包括心率、血压、中心静脉压、心输出量、肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)和肺循环阻力(PVR)、尿量和肢体温度检测等。一、心电参数监护临床上使用的心电监护仪都具有连续监测患者心电图变化的功能。心电监护仪可以显示多通道心电图，也可选择显示各个导联。除了显示心率以外，还可以分析心律失常和ST段改变。但是，心电参数监护并不能完全取代12导联心电图。二、血压监护血压是重要的人体生理参数，对于了解患者的循环情况和血流动力学状态十分必要。正常的血压指标包括：收缩压、舒张压、脉压和平均压。可以分为无创血压监护和有创血压监护，无创血压监护可以使用血压计测量，临床上也使用心电监护仪进行连续性测量。现在许多心电监护仪具有监测有创动脉压功能，而且可与心电图同步显示动脉压曲线，两者联合分析可以评估心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。测量胸腔内大静脉压力。1·现代重症医学新进展的中心静脉压是一种评估循环血容量和心肌功能的简便方法，早前广泛应用于重症监护中（表1-1），目前由于其他监测手段推广，使用范围已经缩小。表1-1中心静脉压与血压之间的关系中心静脉压血压提示意义降低降低有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常严重负荷过重进行性升高进行性降低严重心功能不全，或心脏填塞正常降低心功能不全或血容量不足，可予补液试验三、血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SO2)是由脉搏SO2指套所测得，因具有非侵袭性及连续监测的优点，现几乎已成重症监护的必要配备。脉搏SO2不仅可以反映呼吸功能，也能在一定程度上反映循环功能。影响SO2的因素很多，如肢端血液循环情况、外来光线、血红蛋白量、肤色差异、肢端位置变化或脉搏不正常等。混合静脉血氧饱和度(SvO2)是组织氧摄取情况的指标，可用以评估心输出量、动脉血氧饱和度、血红蛋白和机体氧耗的变化。SvO2和心脏指数、每搏指数及左心室每搏指数之间有很高的相关性，通过测定混合SvO2来计算动静脉血氧含量差，能较准确反映心输出量。动脉血氧饱和度和耗氧量正常时SvO2下降，则提示心输出量降低。SvO2低于60%时，通常提示组织耗氧增加或心肺功能不佳。四、肺动脉插管及压力监测通过肺动脉插管可以监测PCWP。肺动脉插管是指带有漂浮球囊的导管(Swa-Gaz导管)经上或下腔静脉、右心房室进入肺动脉。通过该导管可以直接监测右心房压力(RAP)、肺动脉压力(PAP)、肺动脉嵌入压力(PCWP)、心输出量(CO)等指标。通。2·第一章「危重症的生命与器官功能监护过公式计算所获得肺循环阻力(PVR)、体循环阻力(SVR)、每搏功(SW)、左心室每搏功(LVSW)、右心室每搏功(RVSW)、心脏指数(CI)等间接指标。此外还可通过导管采取混合静脉血标本，测定静脉血氧分压(PvO2),间接了解换气功能。PCWP是左心室前负荷与左心功能状态的指标，它是左心房压高低的反映，有助于了解左心室充盈。PCWP升高提示左心室功能不良。临床适应证包括心肌梗死、心力衰竭、心血管手术；肺栓塞、呼吸功能衰竭；严重创伤、各种类型休克；嗜铬细胞瘤及其他内外科危重患者。五、心输出量(CO)监测心输出量是循环的根本，其影响因素包括静脉回流多少、心包压高低、心率快慢、小动脉舒缩状态及心肌收缩力大小等。在这5个影响因素中，静脉回流及心肌收缩力最关键。支持或改善循环功能，首先是应确保足够循环容量。无创技术监测心输出量是近年来才广泛应用于临床的监护技术，包括生物阻抗、多普勒超声、部分二氧化碳重复吸入等。虽然无创心输出量监测方法有操作简单、快捷、无创伤及费用较低等优点，但是由于相关技术的限制以及外界影响因素等，在测量准确度方面与有创监测存在一定差异。六、组织灌注的评估通过对皮肤、温度、尿量、酸中毒、胃黏膜内H值的改变等进行监测。临床评价皮肤颜色和温度、毛细血管再充盈、每搏容量以及出汗情况。患者四肢温暖，皮肤干燥，轻压指甲或口唇红润，表明组织灌注好；四肢冰凉、皮肤苍白表明组织灌注差。中心一外周温度梯度差增加通常提示低血容量。尿量是衡量心功能和心输出量的简便而重要标志之一，肾灌注明显下降可引起尿少，单位时间内的尿量可评价循环功能。代谢性酸中毒伴有血乳酸浓度增加可提示组织灌注已明显减。3现代重症医学新进展少，引起细胞内缺氧，无氧酵解，从而产生乳酸。但是需要注意，在很多危重患者，尤其是严重感染导致的代谢性乳酸性酸中毒通常与组织缺氧关系不大。对低血容量或低心输出量的最早代偿，以及复苏后的最终转归是内脏血管收缩。肠黏膜缺血可以由于微循环血流障碍及需氧量的增加而加剧。因此，黏膜酸中毒是休克患者代偿早期的征象，黏膜内H值或二氧化碳分压的变化可能是提示血灌注恢复的指标。第二节呼吸系统功能监护急诊患者呼吸功能的监护十分重要，气道阻塞和呼吸停止是危及生命的最紧急情况，不仅要及时发现还需立即予以解除来抢救；呼吸功能评价和检测也是了解危重病症的基本生命情况状态。临床上呼吸功能监测主要包括以下几个方面：临床症状及体征、呼吸功能基本参数、血气分析、肺功能监测及胸部影像学检查。一、临床症状、体征与呼吸功能基本参数监测(一)呼吸相关临床症状、体征心累、气紧、胸闷、发绀等往往是呼吸功能障碍的线索和表现。其他一些征象也表明机体可能存在呼吸窘迫，例如呼吸急促，呼吸困难；大汗；心动过速，洪脉；焦虑不安，躁动，神志不清，不能安静平卧；使用辅助呼吸肌，肋间肌疲劳；腹部矛盾运动(吸气时腹部向内收缩)；胸腹式呼吸运动交替出现（先胸部运动后腹部运动)；发绀或苍白。(二)呼吸频率和深度肺通气功能的重要参数。通过望、触、叩、听可了解肺通气、肺舒张情况，也可以使用监护仪。(三)呼吸力学监测包括气道压力、气道阻力、肺顺应性、最大吸气压和最大呼。4第一章危重症的生命与器官功能监护气压、跨膈压的监测等。胸肺顺应性监测反映静态肺顺应性，即反映肺组织弹性，动态顺应性除反映肺组织弹性外，还反映气道阻力。肺充血、肺水肿和肺泡表面活性物质减少，肺顺应性下降。(四)呼吸波形及呼吸功监测常用的有流速一时间波形、压力一时间波形、容积-时间波形、压力一容积环、流速一容积环。监测和分析这些波形，有利于临床医师判断患者的呼吸功能，及时调整呼吸参数。根据压力一容积环能够辅助了解呼吸机作功、患者呼吸功、机械附加功、生理呼吸功及进行呼吸功监测，指导和调整呼吸支持参数，为成功脱机提供帮助。(五)肺功能监测肺功能的监测主要指肺容量、通气功能、换气功能的监测，主要的监测指标正常值及临床意义见表1-2。其中血流比值(VA/Q)是每分肺泡通气量与每分肺血流量之比，该比值影响气体交换。当比值增大时，表明生理无效腔增大，未能充分利用肺通气；当比值减小时，表明发生了功能性短路，说明未能充分利用肺血流（表1-2）。表1-2肺功能监护主要指标的正常值及临床意义项目正常值临床意义潮气量(VT)5~7mL/kglt5mL/kg是进行人工通气的指征之lt15mL/kg是进行人工通气的指征：肺活量(VC)30~70mL/kggt15mL/kg为撤机指标之一男6.6L/migt10L提示过度通气每分通气量(VE)女4.2L/milt3L提示通气不足VA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要每分肺泡通气量(VA)70mL/原因V/Q比例失调，肺内流量增加，导致低氧血功能残气量(FRC)20%~30%症发生，如不及时纠正，可发生肺不张V/Qgt0.8表示肺灌注不足通气/血流比值(V/Q)0.8V/Qlt0.8表示通气不足·5·现代重症医学新进展(六)弥散功能监测实质上也是肺功能监测之一。肺弥散功能监测方法很多，临床上多用一氧化碳进行弥散功能监测，但对危重患者较难进行。(七)呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测PETCO2能够反映患者通气功能及循环和肺血流情况，还能帮助确定气管插管位置、及时发现呼吸机故障、帮助调整呼吸机参数及指导撤机、了解肺泡无效腔和肺血流情况、”评价患者循环情况等。当V/Q比例正常时，PACO2接近于PaCO2。在正常人，呼气末二氧化碳浓度与PaCO2分压值大致相等；而对伴有严重的通气/血流比例失调的危重患者，两者相差较大，因此可用PETCO2替代PaCO2了解肺通气功能情况。在神经系统的重症监护中，当需要判断危重患者是否适宜转运及是否需行气管插管时，PETCO2浓度的监测有一定帮助。二、血气分析血气分析是监测呼吸功能的重要手段，此外还能够判断酸碱失衡类型、指导治疗以及判断预后。血气分析主要参数正常值及临床意义见表1-3。动脉血气分析综合反映了呼吸功能情况，对间接了解循环功能有益。(-）SO2SO2是监测氧合功能的重要指标，它与PaO2有良好的相关性(r=0.84~0.99)。在PaO2低于99mmHg时，SO2可以灵敏地反映PaO2的变化。(二)PaO2PaO2是反映机体氧合功能的重要指标，当肺通气、肺血流量、吸氧浓度、心输出量等低下时，PaO2便低于正常（正常80~100mmHg)。·6···试读结束···...

2022-09-29 epub出版物 epub 图书

图书名称：《临床重症护理诊疗实践》【作者】王美芝主编【页数】246【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5189-5584-8【价格】68.00【分类】险症－诊疗；险症－护理【参考文献】王美芝主编.临床重症护理诊疗实践.北京：科学技术文献出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《临床重症护理诊疗实践》内容提要：本书共六章，参考了近年来国内外资料，结合作者多年工作经验，详细介绍了内科、外科、儿科、妇科、五官科、皮肤科等科室常见急危重症的诊疗与护理，对于每种疾病，都从病因、病情判断、急救护理措施、预防等方面进行论述；另单独介绍了理化因素所致急症，如中毒、中暑、冻僵、淹溺等。本书详略得当，实用性强，是临床各科医护人员处理急危重症的参考用书。《临床重症护理诊疗实践》内容试读第一章内科急重症护理第一节循环系统急重症一、休克休克(Sock)是指由各种不同原因引起的有效循环血量急剧下降，导致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特征的病理过程。休克可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克等。【病因】l.低血容量性休克((hyovolemichock)低血容量性是大量出血（如内出血或外出血）、失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻、胃肠道瘘管、糖尿病酸中毒等)、失血浆、（如大面积烧伤、腹膜炎、创伤及炎症）等原因，引起血容量突然减少，静脉回心血量减少，心排血量减少，导致有效血液循环量绝对不足。2.感染性休克(etichock)感染性休克也称中毒性休克。由于严重感染引起，通常以革兰阴性杆菌产生的毒素所致的休克最为多见。由于毒素作用引起外周血管阻力增加，血流瘀滞于微循环，心排血量减少以及组织缺氧。3.心源性休克(cardiogeichock)心源性休克指是发生于急性心肌梗死的严重阶段，引起心室功能减退，心排血量减少，导致有效循环血量不足。4.神经源性休克(eurogeichock)神经源性休克因外伤、剧痛、脑脊髓麻醉或损伤引起。由于交感神经的收缩血管功能，降低血管紧张性，使外周血管扩张、血管容量增加、循环血量相对不足。5.过敏性休克(aahylactichock)过敏性休克是人体对某些生物制品、药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应。致敏原和抗体作用于致敏细胞，后者释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，血浆渗出，血容量相对不足。【病情判断】1.症状休克早期表现为神志清楚，但烦躁不安、焦虑或激动、面色苍白，四肢发凉、出汗多、口唇和甲床略带青紫，心率加快、脉搏细速，收缩压偏低或接近正常，也可因儿茶酚胺分泌增多而偏高，但不稳定，舒张压升高，脉压降低。休克中期神志虽清但表情淡漠，反应迟钝，呼吸浅速，血·临床重症护理诊疗实践·压进行性下降，收缩压降至10.6kPa(80mmHg)以下或测不出，表浅静脉萎陷，皮肤发绀，口渴，尿量减少至每小时20l以下。休克晚期表现为呼吸急速，可陷入昏迷状态，收缩压低于8kPa(60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。可发生DIC,表现为广泛出血、严重酸中毒以及心、肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭，甚至死亡。2.辅助检查中心静脉压lt5cmH2O时，表示血容量不足，中心静脉压gt15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；若中心静脉压gt20cH2O时，表示充血性心力衰竭。红细胞计数、血红蛋白值可提示失血情况。血细胞比容增高反映血浆丢失，白细胞计数和中性粒细胞比例增加常提示有感染存在。动脉血乳酸盐测定，反映细胞缺氧程度，正常值为1~2mmol/L,持续升高表示病情严重。血浆电解质的测定有了解电解质紊乱情况。动脉血气分析有助了解肺功能及酸碱失调的变化。动脉血氧分压(PaO2)正常值为85~100mmHg动脉二氧化碳分压(PaCO2)平均值为40mmHg。肺毛细血管楔压反映肺静脉、左心房和右心房压力。【急救护理措施】救治原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量。1.一般紧急措施采取平卧位，抬高下肢，以利于静脉血回流，如有呼吸困难可将头部和躯干抬高30°。保持呼吸道通畅，休克伴昏迷者颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸人呼吸道。注意保暖，适当加盖棉被、毛毯，如高热的感染休克应以物理降温为主。氧气吸入，鼻导管法给氧，氧流量2~4L/mi,直至休克好转。尽快建立静脉通道，保证输液通路通畅。2.用药护理遵医嘱全身应用有效的抗生素静脉输液，根据病因选择合适的补液，补充血容量等药物，观察效果及不良反应。密切观察神志和表情，皮肤色泽及温度。定时测量血压、脉搏、体温，尿量及尿比重，准确记录出入量。注意使用血管活性药物的滴速，根据血压调节滴速，防止血压波动过大。应用阿托品类药物的密切观察反应：如高热、意识模糊、躁动、谵妄、抽搐等。还要注意其他收缩血管类药物如：去甲肾上腺素防止渗出血管外，以免造成局部组织坏死。【预防】积极消除病因，提高机体的调节能力。对有可能发生休克的应针对病因采取相应的措施。二、心脏性猝死心脏性猝死(uddecardiacdeath,SCD)是指由于各种心脏原因所致的突发性自然死亡。发病常无任何危及生命的前期症状，主要表现为突然意识丧失，在急性症状出现后1内死亡，具有“不可预测、骤然发生、快速”的特点，可发生于原来有或无心脏病的患者中。心脏性猝死有家族史，男女比例4：1，年发病率1/1000,60~69岁有心脏病史男性发病率8/1000。【病因】心脏性猝死病因，主要是冠状动脉粥样硬化病（约占80%），严重冠心病，如急性心肌梗死发生恶性心律失常时极易导致心搏骤停、心脏性猝死。其他心脏性猝死病因包括扩张型或肥2·第一章内科急重症护理·厚性心肌病、致心律失常性右心室发育不良、急性心包填塞、先天性窦房及房室传导系统病变、房室旁路（预激综合征）伴快速性心律失常、先天性长Q-T间期综合征、Brugada综合征等。自主神经系统紊乱、血流动力学不稳定、电解质紊乱、过度劳累、机械性撞击、致室性心律失常药物的使用等，均可触发SCD。【病情判断】1.症状心脏性猝死过程的4个时期。①前驱期：患者多无前驱症状，或仅在猝死前数月或数天，出现乏力、胸闷、心悸等非特异性症状，容易被人们所忽略。②发病期：急性心血管改变时期，通常不超过1，心电图可见阵发性室性心动过速或频发、多源、多型室性早搏，典型表现包括长时间心绞痛或严重胸痛、急性呼吸困雅、突发心悸或眩晕等。③心搏骤停：脑血流量急剧减少，意识突然丧失伴局部或全身抽搐，颈动脉或股动脉搏动消失，呼吸断续或消失，皮肤苍白或明显发绀，听诊心音消失。④生物学死亡期：无治疗干预，心搏骤停，心室颤动持续4~6mi发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。2.辅助检查主要是心电图检查。导致SCD最常见的心电图类型为心室颤动和各种类型室速，预激综合征合并快速心房颤动等快速型心律失常。常见的高危异常心电图还包括三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征（长间歇大于3)等缓慢心律失常，易发生阿一斯综合征而猝死；频发成对的多源性、多形性室性早搏，RoT,若发生在心室结构异常伴心功能不全或急性心肌梗死病人中，易诱发室性心动过速或心室颤动；急性心肌梗死伴新发的右束支传导阻滞，为大面积心肌梗死的表现，常伴发心力衰竭和心室颤动。【急救护理措施】救治原则：①及早启动EMS系统，现场心肺复苏，早期电除颤，全面高级生命支持。②迅速判断，病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）应怀疑心搏骤停，立即启动急救系统并开始进行心肺复苏。1.现场心肺复苏心搏骤停时脑和其他器官血流中断，出现意识丧失，呼吸停止，如能得到及时有效的复苏，恢复循环呼吸功能，避免脑、心、肺等重要器官发生不可逆的损伤，则有可能免于死亡。判断为心搏骤停者，应就地立即实行心肺脑复苏，分秒必争。强调黄金4mi:即心搏停止4mi内进行心肺复苏，有32%能救活，4mi以后再进行心肺复苏，只有17%能救活。关于心肺复苏，2010年国际心肺复苏指南突出胸外按压的重要性，重新安排了CPR三个步骤的次序，则成人和儿童患者CPR从原来的A(保持气道通畅)B(人工呼吸)C(胸外按压)改为CA-B,目的是减少开始首次胸外按压的时间；人工呼吸与胸外按压比例为2：30：单纯进行胸外按压时，频率至少每分钟100次；按压幅度为成人胸骨下陷至少5cm,儿童和婴儿至少为胸部前后径的1/3，则儿童为2.5~3.5cm,婴儿1.5~2.5cm保证按压的联系性，按压间断时间不超过5。心肺复苏具体操作见心肺复苏术章。早期电除颤：约80%猝死为心脏性猝死，90%以上心脏性猝死原因为心室颤动或室性心动过速，每延迟1mi除颤，抢救成功率下降10%，因此，及时有效的电除颤对恢复自主心脏搏3·临床重症护理诊疗实践·动，挽救心脏性猝死病人至关重要。首次除颤单相波200J成功率为66%，360J为73%；双相波除颤首次150J成功率92%，200J为98%：有研究表明，≤200J双相波除颤是安全和有效的，推荐首次和系列电击除颤均选择≤200J的双向波。心肺复苏指南指出，发生心搏骤停时先进行CPR,并在3mi内完成首次除颤；在有AED在场的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤；当急救人员到达未被目击院外猝死现场时，在检查心电图和除颤前应给予5个周期(2mi)CPR:研究表明，只有25%~40%的病人在除颤后60产生规则的心律，更少能有效泵出，因此在首次除颤后不应花时间去检查脉搏和心律，而是继续进行胸外按，直至产生再灌注。2.全面高级生命支持包括急救药物使用、机械通气及管理、血流动力学监测、低温疗法等，目的是：恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注；转移/运送至拥有综合心搏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房：识别并治疗急性冠状动脉综合征(ACS)和其他可逆病因；控制体温以促进神经功能恢复；预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多。【预防】预防心脏性猝死的发生，要做好以下几点。1.定期体检无论心脏病患者还是身体健康的人，都应定期进行体检，因心血管疾病以及心脏性猝死，经常会找上“健康”的人。2.戒烟吸烟与其他危险因素如高血压、高胆固醇有协同作用，可以使冠心病的发病危险性成倍增加。3.合理膳食选择高蛋白质、易消化的食物，吃植物食用油，多食富含食物纤维的粗粮，用餐不宜过饱。4.防止肥胖体重超重5kg,心脏的负担即增加10%。5.积极治疗原有疾病如高血压、冠心病等。6.避免精神过度紧张精神过度紧张会诱发心律失常，情绪激动易诱发冠心病及心肌梗死等。因此要做好在紧张中松弛情绪，自我调整。7.生活要有规律按时起床、按时睡眠、定时进餐、适量锻炼、适当休息、劳逸结合、保持良好卫生习惯。8.适量运动适量的体育锻炼可以改善心血管功能。9.其他防寒保暖、谨防感冒，保持大便通畅。三、急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征(acutecoroaryydrome,ACS)是因急性心肌缺血引起的一组临床4·第一章内科急重症护理·综合征，是冠心病的严重类型。根据心电图和心肌损伤标志物的检测结果分为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMD,UA和NSTEMI统称非ST段抬高型ACS.【病因】急性冠脉综合征主要病因是冠心病，其病理基础是冠状动脉粥样硬化，当硬化斑块由稳定转为不稳定时，导致斑块破裂或糜烂，继发血小板激活聚集，血栓形成，冠状动脉不完全或完全堵塞；同时由于凝血系统的激活、炎症介质的释放，促使血栓加重、血管宫腔痉挛狭窄，进一步引起冠脉血流量减少，心肌供血不足或缺血性坏死。冠状动脉的梗塞程度决定了所产生的急性冠状动脉综合征的类型。非冠状动脉粥样硬化病因包括先天性异常、严重创伤或某些药物引起心脏耗氧量急剧增加、梗阻性肥厚型心肌病等。【病情判断】1.症状胸痛是ACS主要和最重要的症状，典型表现为胸骨后压榨样疼痛，可放射至颈部或左上肢，持续时间大于20mi,休息或服含服硝酸甘油不缓解。不稳定型心绞痛区别于稳定型心绞痛的特征有：一般在静息或轻度活动时发生发病；1个月内有新出现的、自发性的、程度更严重的心绞痛；心绞痛病史者，近1个月内心绞痛恶化加重，发作频繁，时间延长。ACS病情进展阶段，部分病人可自觉心悸、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难等。大面积心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死病人，由于心脏相关血管完全堵塞，心肌持续广泛缺血，易诱发严重并发症，如心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至出现心脏性猝死。2.辅助检查(1)心电图：STEMI一般表现为持续ST段抬高，2个或2个以上相邻导联ST段抬高≥1mV,可出现异常Q波和新发的左束支传导阻滞；下壁导联ST段抬高，排除右心室STEMI前壁导联ST段压低，排除后壁STEMI。NSTEMI/UA的心电图特征：静息状态下心绞痛发作时，可出现暂时性缺血性ST段下移，下移≥0.1mV,T波低平、双向、倒置或呈冠状T波，R波振幅突然降低；可出现一过性心律失常，如早搏、阵发性心动过速、心房颤动、房室或束支传导阻滞等；发作后心电图大多恢复原来状态，无异常Q波。静息心电图检查中，ST-T动态变化是诊断NSTEMI/UA最重要的依据之一。(2)实验室检查：心脏肌钙蛋白是诊断心肌梗死的首选生物标志物。ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死，肌酸激酶同工酶(CK-MB)和（或）肌钙蛋白(TT)升高；不稳定型心绞痛心肌酶无异常。【急救护理措施】救治原则：识别急性冠脉综合征类型及危险程度，及时采取针对性处理措施。1.熟悉急性冠脉综合征危险分层(1)低危病人：以前无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失，未用过或很少用抗缺血治疗，心电图正常，心肌酶正常，小于40岁的年轻人。(2)中危病人：新出现并进行性加重的心绞痛，静息状态下出现的心绞痛或持续超过·临床重症护理诊疗实践·20mi的心绞痛，心电图无ST段改变，无心肌酶的改变(3)高危病人：静息性、持续超过20mi的心绞痛，心肌梗死后出现的心绞痛，以往应用过积极的抗缺血治疗，高龄病人，缺血性ST段改变CK-MB和（或）肌钙蛋白(TT)升高，血流动力学不稳定。2.判断急性冠脉综合征的类型(1)胸痛资料收集：了解胸痛的位置、性质、放射部位、伴随症状及既往史、药物使用情况等。(2)心电图检查：对所有胸部不适（或类似心绞痛病人）或有其他ACS症状的病人，在病人到达急诊10mi内完成一个十二导联心电图检查，如怀疑下壁心肌梗死需作十八导联的心电图；明确是否ST段抬高型心肌梗死和心肌梗死的位置；如初次心电图不能确定ST段抬高型心肌梗死，但病人仍有症状时，每隔5~10mi做1次心电图。(3)心肌标志物检测：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和最敏感首选标志物，急性心肌梗死症状发生后2~4h开始升高，10~24h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合临床症状即可诊断心肌梗死。建议病人就诊后即刻、2~4h、6~9h、12~24h测定心肌标志物。如条件允许，应该对所有胸部不适符合ACS的病人进行测定。症状符合ACS者，即使发病6h内心肌标志物阴性，也应该在发病后8~12重复测定心肌标志物。3.胸痛急救常规病人安置抢救室，吸氧、心电监护、开通有效静脉通道，定时检测心电图，正确采集实验室标本及时追查结果，注意病人胸痛发展情况、心电图ST-T的动态变化和心电监护心率、心律变化；根据ACS危险分层和类型，配合医生做好相关的镇痛、扩张冠脉、抗凝、静脉溶栓等急救处理；病情稳定后，转送住院进一步治疗，包括经皮冠状动脉成形术十支架术(PC)等。【预防】主要是控制危险因素。(1)戒烟。(2)控制体重至理想体重。(3)坚持每天锻炼。(4)进食低脂饮食。(5)控制血压，使之低于130/85mmHg。(6)糖尿病病人严格控制三酰甘油水平。(7)控制胆固醇，使LDLlt100mg/dl,HDLgt40mg/dl。四、急性心功能不全急性心功能不全在急性心力衰竭中最为常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可出现心源性晕厥、心源性休克及心搏骤停。【病因】病因包括①急性弥漫性心肌损害：为最常见原因，见于急性广泛性心肌梗死、急性重症心肌炎等。②急性机械性阻塞：见于二尖瓣或主动脉瓣狭窄、左心室流出道梗阻、左心房内球瓣样血栓或左心房黏液瘤嵌顿二尖瓣口、急进型或严重型高血压等。③急性容量负荷过重：见于6···试读结束···...

2022-09-29 护理 科学技术文献出版社官网 护理 科学技术文献出版社电子版

图书名称：《儿科疾病诊断与重症救治》【作者】惠晓霞等主编【页数】184【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4367-0【价格】50.00【分类】小儿疾病-诊断【参考文献】惠晓霞等主编.儿科疾病诊断与重症救治.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：《儿科疾病诊断与重症救治》内容提要：本书首先介绍儿科常见症状和体征、儿科常用诊断技术然后介绍儿科常见疾病诊疗，涉及呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、风湿免疫性疾病、营养性疾病等最后介绍儿科急重症及监护技术、中医儿科。《儿科疾病诊断与重症救治》内容试读第一章儿科常见症状和体征第一节发热体温升高是小儿疾病时常见的一种临床表现。正常小儿的肛温在36.9~37.5℃，舌下温度较肛温低0.3~0.5℃，腋下温度为36~37℃。不同个体的正常体温虽稍有差异，但一般认为体温超过其基础体温1℃以上时，则认为是“发热”。一、病因引起发热的病因可分为感染性和非感染性两大类，小儿期以前者多见。1.感染性发热由各种病原体，如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、寄生虫所引起的感染，均可导致发热。2.非感染性发热①恶性肿瘤（包括白血病）。②结缔组织病，如风湿热、幼年型类风湿关节炎、川崎病等。③内分泌疾病，如甲状腺功能亢进。④由于应用药物或血清制品引起的发热。⑤大手术后由组织损伤、内出血、大血肿等导致分解产物增加而引起的发热。⑥散热障碍，如广泛性皮炎、鱼鳞病、先天性外胚层发育不良或大面积烫烧伤造成的汗腺缺乏，严重失水、失血等。⑦癫痫大发作，使产热增多。⑧中枢性发热，如大脑发育不全，脑出血等使体温调节中枢受损引起发热，以及暑热症等。二、诊断要点1.详细询问病史包括年龄、发热规律和热型、发热持续时间、居住条件、居住地区的疾病（如疟疾、血吸虫病、钩端螺旋体病、伤寒等传染病)流行情况；有无提示系统性疾病的症状，如咳嗽、气促、腹泻、腹痛、尿频、尿急、尿痛等：有无结核接触史、动物接触史；详细询问预防接种史。2.仔细观察热型的特点主要见于稽留热、张弛热、间歇热、不规则热等热型。3.仔细全面体格检查对全身各系统都应仔细检查，还要注意有无淋巴结肿大、肝脾大、皮疹和贫血等。4.实验室及其他特殊检查对急性发热的患儿应常规查血、尿常规，必要时胸部X线透视或摄片。对较长期发热的患儿，可选择必要的实验室检查或其他特殊检查（表1-1）。表1一1长期发热鉴别诊断时的临床检查项目常规检查选择检查血、尿、粪常规检查细菌涂片镜检、培养红细胞沉降率脑脊液常规检查、培养CRP、ASO、RF骨髓穿刺、涂片及培养血清蛋白电泳其他穿刺液的常规检查涂片、培养AST、AIT、LDH血清抗体检查胸部X线摄片免疫补体系统检查血压测定血清Na、K+、Cl-、BUN测定一1续表常规检查选择检查心电图X线检查（必要部位）B超检查CT检查注：CRP:C反应蛋白；ASO:抗链球菌溶血素O:RF:类风湿因子（罗氏试验）：LDH:乳酸脱氢酶三、鉴别诊断发热可由病儿年龄、热型、持续天数、所伴有的症状和（或）体征结合临床检查结果予以鉴别诊断（表1-2~表1-6）。表1-2由病儿年龄鉴别发热病因婴儿期幼儿期学龄期上呼吸道感染综合征上呼吸道感染综合征上乎吸道感莱综合征急性呼吸道感染急性呼吸道感染急性胃肠炎肠道感染急性厚肠炎沙门菌感菜幼儿急疹中耳类尿路感染中耳炎尿路感染其他急性感染尿路感染沙门菌感染结核败血控、骨随炎其他急性感染（如手足口病）恶性肿瘤（包括白血病）化脓性脑膜炎结核病结缔组织病其他急性感染症肝炎内分泌疾病（如甲状腺功能亢进症）川崎病川崎病体质性高体温症结核病恶性肿瘤（包括白血病）脱水热中枢性发热暑热症免疫不全综合征表1-3由热型鉴别发热病因格留热张跑热同歇热不规则热幼儿急疹中耳炎结缔组织病流行性感帽沙门菌感染尿路感染恶性肿瘤（包括白血病）癌性发热肺炎败血症、骨髓炎疟疾化脓性脑膜炎脓肿自身免疫性疾病脑炎细菌性心内膜炎尿路感染结核病中耳炎沙门菌感柒败血症川崎病结缔组织病恶性肿海（包括白血病）2表1-4由发热持续时间鉴别发热病因3~4日5-6日7日以上上呼吸道感染综合征上呼吸道感染综合征下呼吸道感柒幼儿急疹中耳炎败血症、骨随炎肠道感染症尿路感柒尿路感染中耳炎沙门曹感染沙门菌感染尿路感染化脓性脑膜炎结核病化脓性脑膜炎其他感染症传染性单核细胞增多症败血症川崎病其他感染症其他急性感柒川崎病川崎病结缔组织病脱水热恶性肿瘤（包括白血病）中枢神经系统功能障碍药物热免疫不全综合征感染后发热体质性发热心理性发热不明原因发热表1-5由发热所伴随的症状鉴别发热病因1.乎吸系统症状风湿热腮腺炎呼吸道感染自主神经功能异常传染性单核细胞增多症中耳炎脱水热结核鼻窦炎精神性发热少年型类风湿关节炎咽后壁脓肿5.皮肤症状川崎病免疫不全综合征幼儿急疹恶性肿瘤（包括白血病）2.消化系统症状猩红热8。肝牌大肠道感染病毒性感染（如手足口病）败血症口腔炎沙门菌感染沙门菌感染脑膜炎败血症结核病毒性肝炎风湿热传染性单核细胞增多症尿路感染少年型类风湿关节炎恶性肿瘤（包括白血病）澜尾炎全身性红斑狼疮9.贫血急性腹膜炎川崎病恶性肿瘤（包括白血病）急性胰腺炎免狡不全综合征溶血性贫血恶性肿瘤6.循环系统症状10.肌肉、关节症状脱水热细菌性心内膜炎化脓性关节炎精神性发热心肌炎败血症、骨馥炎3,泌尿系统症状风湿热肌炎尿路感染少年型类风湿关节炎病毒性感染症4.神经系统症状川崎病风湿热脑膜炎7,淋巴结肿大少年型类风湿关节炎脑炎扁桃体炎恶性肿瘤（包括白血病）中枢神经功能障碍风疹所谓“生长热”一3一表1-6由临床检查鉴别发热病因检查项目病因末梢血白细胞计数增加细菌感染末梢血白细胞计数降低病毒感染症、沙门菌感染、结缔组织病、粒细胞减少症嗜酸性粒细胞计数增加寄生虫病、药物过敏，结核、白血病、结缔组织病淋巴细胞比例增高病毒性感染、恶性肿瘤（包括白血病）贫血相关检查提示贫血恶性肿瘤、慢性感来红细胞沉降率增加、CRP(+)感染、风湿病、恶性肿海、川崎病红细胞沉降率增加、CRP(-)感染恢复期AS0个、CRP(+)风湿热RA(+)风湿病、肝脏病、结核病、恶性肿瘤血清蛋白电泳γ球蛋白个风湿病、慢性感来、恶性肿瘤、肝脏疾病ALT、AST、LDH个肝脏疾病、肌炎、恶性肿瘤血培养(+)败血症、骨随炎尿沉渣白细胞计数个尿路感染脑脊液蛋白、细胞数增加脑膜炎胸部X线片阳性征象肺炎、肺结核骨随穿刺提示恶性肿瘤骨随象恶性肿瘤（包括白血病）鼓膜充血中耳炎(惠晓霞)第二节青紫因血液中还原血红蛋白或异常血红蛋白增高，并达到一定程度时，使皮肤和黏膜呈青紫色，称为青紫（发绀）。青紫一般在口唇、颊黏膜、鼻尖、鼻唇间区、耳郭、甲床、指尖等毛细血管丰富的部位，皮肤、黏膜较薄的部位尤为明显。一、病因1,还原性血红蛋白增多如下所述。(1)中心性青紫：系心肺疾病所致，动脉血Sa02、PaO2降低。1)肺源性青紫：①各种原因引起的呼吸道梗阻：如分娩时羊水吸人、先天性呼吸道畸形、咽后壁脓肿和各种原因的喉梗阻、急性末梢细支气管炎等。②肺和胸腔疾病：如肺炎、肺水肿、先天性肺囊肿、膈疝、脓胸、呼吸肌麻痹等。③肺血管疾病：如先天性肺静-动脉瘘等。2)心源性青紫：伴有右向左分流的先天性心脏病，如法洛三联征及大血管易位、艾森门格综合征、法洛四联征、单心房、单心室等。(2)周围性青紫：可见于全身性或局部性病变，动脉血Sa02、PaO2均正常。1)全身性疾病：如心功能不全、慢性缩窄性心包炎、休克等。2)局部血流障碍：如上腔静脉梗阻、肢端动脉痉挛症（雷诺病）及肢端动脉痉挛现象2.异常血红蛋白增多如先天性高铁血红蛋白血症、血红蛋白M病、后天性高铁血红蛋白血症(药物或食物所致)。二、诊断1,病史仔细询问病儿有可能引起青紫的常见疾病史，如心血管或呼吸系统疾病，青紫出现的年4龄及伴随情况，药物及食物史。2.体征注意病儿面容，面颊颜色，青紫分布特征，坐卧姿态，颈静脉是否充盈，有无胸廓畸形、杵状指（趾），应仔细检查心肺特征性体征。3.辅助检查①动脉血气分析(lH、PaO2、PaCO2、SaO2),新生儿应做血糖、血钙测定和血培养检查。②疑有心源性青紫，应作心脏X线摄片、心电图、超声心动图检查，必要时作心导管及选择性心血管造影予以确诊。③疑为肺源性青紫，应行胸部X线摄片，必要时做支气管镜或支气管造影检查。④疑为血红蛋白异常引起的青紫，可抽静脉血，装于容器内振荡，使之与空气接触。正常者变红色，异常者则不变色，进一步可做血液光谱分析及血红蛋白电泳检查。三、鉴别诊断如图1-1所示。先天性高铁血红蛋白血症不变色异常血红蛋白增多血红蛋白M病后天性高铁血红蛋白血症药物性食物性（肠源性青紫症）一呼吸道先天畸形一呼吸道梗阻咽后壁脓肿，喉梗塞羊水吸入豪血与氧接触胸部X线摄片胸部断层摄片Sao,+,Pao,-一肺疾病史胸部CT检查肺源性青紫必要时，支气管造影支气管镜检查心脏X线摄片L一变红色一还原血红蛋白增多心脏杂音心电图超声心动图心源性青紫(+)正常值：必要时作心导管及选择PaO,:L性心血管造影新生儿8.0-12.0kPa(60-90mmHg）SaO,、PaO,正常儿童10.67-13.33kPa肖紫主要在肢体下垂部分一周围性青紫无心、肺疾病史一及末梢部位，皮肤湿冷(80-100mmHg》Sa0,:0.910.98(91%98%)图1-1青紫的分类和鉴别(惠晓霞)第三节呕吐呕吐是小儿常见症状之一，虽可单独发生，但常随原发病而伴有其他症状及体征。引起呕吐的病因很多，故对呕吐病儿应仔细分析病史，尤其需注意呕吐与饮食的关系、起病的急缓、发病年龄，以及伴随的症状与体征。必要时，应进行X线等进一步检查，以明确诊断。“、病因1.新生儿期如下所述。(1)非器质性疾病：早期贲门发育不成熟、空气咽下症、新生儿假性肠梗阻、溢乳等。(2)器质性疾病：消化道梗阻（食管闭锁、肠狭窄、肠梗阻、肠旋转不良、胎粪性肠梗阻）、感染(败血症、脑膜炎等)、中枢神经系统疾病（硬膜下血肿、颅内出血、脑水肿）、胆红素脑病、代谢性疾-5病（苯丙酮尿症、肾上腺-性腺综合征、乳糖不耐受综合征、高氨血症）、肾脏疾病（肾积水、尿路畸形)、贲门食管弛缓症、特发性胃穿孔等。2.婴儿期如下所述(1)非器质性疾病：见于溢乳、空气咽下症等。(2)器质性疾病：见于先天性肥厚性幽门狭窄、肠套叠、感染（尤其是尿路感染及胃肠道感染）、裂孔疝、贲门食管弛缓症、代谢性疾病（高氨血症、肾上腺一性腺综合征）、阑尾炎、腹膜炎、心脏病、肾脏病（急性肾功能不全、溶血尿毒症综合征）、颅内出血、药物中毒、嵌顿疝、脑病并发内脏脂肪变性(Reye综合征)等。3.幼儿~学龄期儿童如下所述。(1)非器质性疾病：周期性呕吐，神经精神性呕吐等。(2)器质性疾病：感染症（扁桃体炎、中耳炎、脑膜炎、脑炎、胃肠道感染、阑尾炎、肠系膜淋巴结炎)、肠梗阻、肠寄生虫症、脑肿瘤、硬脑膜下血肿、糖尿病酮性酸中毒、肾功能不全、自主神经发作性呕吐（腹型癫痫、周期性呕吐）、十二指肠溃疡；药物所致呕吐、毒物误服、嵌顿疝、裂孔疝、代谢异常、屈光不正、脑病并发内脏脂肪变性(Reye综合征)等。二、诊断可从病儿的年龄、呕吐物性状和发病经过（急性或慢性）作初步病因分类。应详细询问呕吐以外的症状，如一般状况；有无发热、意识障碍、惊厥和其他颅内压增高症状；有无腹部饱满、腹部肿块：有无腹痛、腹泻、血便等。必要时，应进行直肠、肛门检查，以及胸部、腹部X线检查。腹部X线检查应包括正位、侧位、卧位和立位，注意有无消化道穿孔或闭锁。必要时，应行钡餐或空气灌肠胃肠道造影检查。三、鉴别诊断1.由呕吐伴随的症状作病因鉴别如图1-2所示。一消化道梗阻先天性食管闭锁、先天性十二指肠闭锁、先天性小肠闭锁、先天性肠一消化道症状旋转不良、胃肠穿孔、肠套叠消化道感染症细菌性痢疾、急性胃肠炎、阑尾炎，腹膜炎一中枢神经占位疾病一脑肿瘤、颅内出血、硬脑膜下出血一急性中枢神经症状一中枢神经感染症一各种脑膜炎、脑炎厂急性感染症中耳炎、尿路感染、急性传染病初期呕吐其他症状代谢疾病周期性吐、尿毒症、肾上腺性腺综合征等一其他心功能不全、药物中毒等一般情况良好溢乳、空气下咽症消化道症状肥厚性幽门狭窄、食管贲门弛缓症慢性中枢神经症状神经性呕吐、脑肿瘤其他症状习惯性呕吐图1-2呕吐的鉴别2.呕吐的诊断步骤如图1-3所示。一6···试读结束···...

2022-09-29

图书名称：《重症肺炎并发症中医康复手册》【作者】倪光夏，顾一煌【页数】71【出版社】上海：世界图书出版上海有限公司,2021.03【ISBN号】7-5192-7982-0【分类】肺炎-并发症-中医学-康复医学-手册【参考文献】倪光夏，顾一煌.重症肺炎并发症中医康复手册.上海：世界图书出版上海有限公司,2021.03.图书目录：《重症肺炎并发症中医康复手册》内容提要：本手册在充分研究重症肺炎患者临床症状及病理特点的基础上，结合专业知识、技术及临床经验，提出推荐康复方式以中医的非药物疗法为主，推荐方法全面、安全、便于操作，也推出了部分现代康复手段，旨在让重症肺炎并发症患者即使居家也可得到安全、及时、便利、有效的康复治疗和干预，也可作为医务工作者在采取康复手段时的参考。《重症肺炎并发症中医康复手册》内容试读第一章重症肺炎概述001第新冠肺炎属于严重传染病，具有一定的潜伏期，可经多种章渠道传播，人群普遍易感。高龄及患有基础疾病的患者极易发展为重症肺炎，且病情进展快。重症肺炎概述重症肺炎是指伴有呼吸衰竭或其他系统明显受累表现的肺炎，其血流动力学不稳或需要气管插管辅助通气，病情危重，患者预后较差。重症肺炎既可见于社区获得性肺炎，亦可发生于医院获得性肺炎。在医院获得性肺炎中以重症监护病房内获得的肺炎和呼吸机相关肺炎更为常见。重症肺炎临床表现与一般肺炎相比既有一定的相似性，也具有明显的差异性，主要临床特点为：(1)大部分患者以支气管肺炎为主，以细支气管病变为中心发展，多肺叶受累。(2)高龄患者长期卧床或因各种原因常并发吸入性肺炎，引起感染发生。(3)接受有创机械通气治疗的患者感染概率更高。(4)多为不同因素共同作用发病。(5)表现为慢性活动性病变，并发急性期渗出、坏死以及多系统损害等，需分清标本缓急。(6)终末期常合并感染性休克、多脏器功能衰竭等是死亡的重要诱因。重症肺炎的病理形态改变是各种各样的，取决于病原体、宿主的基础免疫状态、抗生素治疗以及感染发生至组织学检002查的时间等。重症肺炎早期可见毛细血管充血伴粒细胞数量增加，肺泡腔可见纤维素渗出。中期可见肺泡腔内出现纤维肺炎素、少量红细胞和若干粒细胞。后期可见大多数肺泡内充满粒发细胞、巨噬细胞、吞噬细胞碎片，炎症广泛融合，偶见组织坏死。恢复期可见炎症渗出消散。国家卫生健康委员会发布的康复手册《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（试行第八版）指出：新冠肺炎肺脏呈不同程度实变，实变区主要呈现弥漫性肺泡损伤，部分心肌细胞、全身主要部位小血管、肝脏和胆囊、肾脏、脑组织以及食管、胃、肠黏膜、睾丸等也出现了病理改变。重症患者表现为全身性、多系统损害的病理改变，为临床诊断及治疗提供一定病理学基础。重症肺炎病死率高，并发症多，已成为一个独立的研究领域，在流行病学、风险因素和结局方面有其独有的特征，既需要积极抗感染治疗，又需要重视患者基础支持及后期康复。第二章重症肺炎并发症003对于重症肺炎患者来说，诱发多种并发症往往是导致死亡第二章的主要原因。年龄和基础病是重症肺炎主要的高危因素。从病原学角度分析，重症肺炎患者耐药菌株增加、不典型菌感染增加、二重感染菌种增加、混合感染增加等都是其治疗困难、并重症肺炎并发症发症多的重要因素。重症肺炎并发症主要以肺部损伤为首，进而出现低氧血症、高碳酸血症、酸中毒，以及细菌、毒素、炎症介质、细胞因子等作用导致的全身炎症反应，以致发生全身微循环障碍。除常见呼吸系统症状外，部分患者可能存在较为严重的心功能衰竭、循环障碍、肝肾功能损害，甚至多脏器功能衰竭等。由于重症肺炎涉及全身多器官的损伤，所以临床症状也是纷繁复杂，但根据现有文献及临床报道，重症肺炎恢复期患者主要以心。肺功能损伤为主，表现为胸痛、胸闷、咳嗽、气喘、咯痰、乏力等。此外，对消化系统、神经系统、肢体功能、心理状态影响也较大，可表现为食少纳呆、腹泻、便秘、口干、头身困重、躯体疼痛、失眠、抑郁、焦虑、多汗等，还有部分患者可见泌尿生殖系统损伤，表现为小便异常、月经不调、性功能下降等。新冠肺炎少部分患者可表现为无症状感染，大部分早期以发热、乏力、干咳、咽痛、鼻塞、流涕以及其他多系统的症状，重症患者可出现呼吸困难、低氧血症、酸中毒、急性呼吸窘迫综合征等类似于重症肺炎的临床表现新冠肺炎并发症的诊治应当借鉴重症肺炎的并发症处理。004对此类患者而言，如何采取有效措施防治严重并发症的发生并进一步改善预后显得尤为重要。重症肺炎并发症中医认为，其并发症的产生主要由于外感六淫，正气不足。如正胜邪退，则本病渐趋好转；如正不胜邪，则易发生严医康复手重证候，如热入营血、热入心包、热极生风、血热妄行等。若邪盛正衰，则可出现阳气欲脱，阴液骤耗的阴竭阳脱之危证。第三章重症肺炎并发症的康复治疗方法005第章重症肺炎在中医学范畴中主要辨证分为肺脾气虚证和气阴两虚证两种类型。为了便于患者掌握自身状况特点，本着通俗易懂的原则，本手册尽量使用临床症状，辨证分型较少使用。对重症肺炎并发症进行中医康复治疗，可显著提高患者恢复效果，促进康复，表现为：①尽快改善心、肺等多脏器功能，重症肺炎并发症的康复治疗方法减少并发症；②提高免疫力；③减轻体力活动不足对机体的负面影响；④提高全身耐力水平；⑤缓解焦虑、抑郁情绪和情志障碍；⑥提高生活质量。重症肺炎并发症的康复治疗方法以中医的非药物疗法为主，包括针灸疗法、推拿疗法、刮痧疗法、气功康复疗法、饮食疗法、中医情志及起居调理康复方法等。此外，本章还提供了针对心肺功能训练的现代康复方法。第一节针灸疗法针灸方法包括针刺、艾灸、穴位敷贴、拔罐、耳针疗法等。其中耳针疗法由于其自身具有特殊的穴位系统，需另立，其余4种针灸疗法的取穴可通用。上述各种针灸方法，根据患者病情而定，宜针则针、宜灸则灸，或针灸并用，或配合拔罐、穴位敷贴、耳针等。各种针灸方法均要严格参照国家标准《针灸技术操作规范》进行。其中，针刺疗法、穴位敷006贴等必须在医疗康复场所由医者操作，其余方法也可在医者严格指导下由患者居家进行自我干预，建议居家患者以选用肺炎艾灸为主。并发一、基础取穴康复手册基础取穴穴位：百会、中脘、气海、足三里、内关。二、随症配穴在基础取穴基础上，重症肺炎恢复期患者随症配穴情况如下：症见气短乏力、动则汗出、精神倦怠等，配肺俞、膻中、关元、神阙。症见胸痛、咳嗽、咳痰不利或伴气喘等，配膻中、天突、肺俞、膏肓、尺泽。症见胸闷、心悸、烦躁、失眠、多汗等，配心俞、厥阴俞、神门、三阴交。症见头身困重、疼痛、纳差呕恶、痞满、大便无力、便溏不爽或便秘等，配大椎、脾俞、胃俞、大肠俞、天枢。症见胸胁胀满、急躁易怒、口苦咽干等，配肝俞、胆俞、期门、阳陵泉、照海。···试读结束···...

2022-09-29

图书名称：《生命的反转急重症科医生手记》【作者】李文丰作【页数】295【出版社】天津：天津科学技术出版社,2021.06【ISBN号】978-7-5576-8945-2【价格】58.00【参考文献】李文丰作.生命的反转急重症科医生手记.天津：天津科学技术出版社,2021.06.图书封面：图书目录：《生命的反转急重症科医生手记》内容提要：本书以故事形式，讲述病人在治疗过程中出现的种种疑难症状，以及医生如何像侦探一样，从疑惑不解到抽丝剥茧，综合种种原因，ZUI终得出确诊结果与背后逻辑。对确诊过程中关键症状的发现、紧急状态下的医疗处置及其如何改变了医生的医学认知，或改变了患者的人生命运，进行了细致而发人深省的描写。《生命的反转急重症科医生手记》内容试读6铁打的营盘，流水的兵。铁打的老马和华哥，流水的病人。老马是一个在急诊科摸爬滚打近二十年的ldquo老兵rdquo，华哥也多年驻守ICU病房。他们的从医故事异常精彩。请大家搬好凳子，我们这就开始。胸痛未必就是心肺问题患者病历8基本信息男性，58岁国主诉胸痛、胸闷病史高血压、冠心病会诊科室心内科、外科关键词心肌梗死冠脉造影主动脉夹层肺栓塞2一次寻常的ldquo心肌梗死rdquo诊断ldquo以后再没风平浪静的日子喽！rdquo进急诊科大门的第一天，老马不自觉感叹了一声。路过的护士听见，暗自琢磨了一下，这话似乎在营造一种ldquo来都来了，就是干！rdquo的豪气，尾音里却多少带点ldquo鸣呼哀哉rdquo的意思。许多年以后某一天的凌晨1点钟，老马毫无倦意地倚在门框上，看着走廊里穿梭的绿褂子医生和病房里躺着的患者，忽然心生感慨，急诊科的日子，其实偶尔也算得上ldquo风平浪静rdquo。老马正想着，看到身旁熟睡的患者家属揉了揉眼睛，是被越来越近的120车警笛声吵醒了。这声音老马自然再熟悉不过，他像往常一样，双腿比大脑更快一步地冲了过去。救护车担架上的患者捂着胸口，一脸痛苦的样子，旁边跟着他神情紧张的老婆。这个场景日日可见，老马转过头迅速向护士了解情况：58岁男性，既往有高血压病史，几年前被诊断为冠心病，一直没有规范治疗，刚刚吃完夜宵，突然出现剧烈胸痛、胸闷。家属没遇到过这种情况，赶紧打了120。ldquo以前有过类似的情况吗？rdquo老马边问边给患者拉心电图。ldquo从来没有过，今天是第一次。rdquo患者自己皱着眉头回答道。看起来真是疼得厉害，脑门上都是汗。ldquo刚才120车上给做过心电图了，说没啥异常啊！rdquo家属心里着急，不知道紧要关头老马为啥又做了一遍重复动作。3按理说这个年纪的患者，又有高血压，突然有胸痛、胸闷的症状，有点常识的人都知道要警惕急性心肌梗死了，更别说老马这样一个经验丰富的急诊科医生。ldquo对这种怀疑心肌梗死的患者，心电图要反复做，半小时一小时就得做一个，做到发现问题为止。rdquo老马尽量耐心解释，家属也从中感觉到了专业人士的气场，点了点头，不再插话。心电图结果出来了，ST-T段似乎稍微有些抬高。老马嘴上没说啥，心里却咯噔了一下，赶紧让护士抽血化验肌钙蛋白一如果肌钙蛋白也升高，那就要高度怀疑心肌梗死了。心肌梗死这个病名看上去就挺吓人，又是ldquo梗rdquo啊又是ldquo死rdquo的。虽然生活中乃至电视广告上都比较常见，但没有过相关症状的人，估计看到这几个字都想绕道走。那么这究竟是种什么病呢？肌钙蛋白和心肌梗死，这两者之间有什么关联呢？心肌梗死，说得简单、直白一点，就是心肌细胞因为缺血、缺氧而坏死。严重的心肌梗死会让心脏瞬间失去功能。心脏一旦瘫痪，人体血液自然就不流动了，血液停止流动，那么人就只能helli很多人可能想不通，为什么心脏好端端地会发生缺血、缺氧呢？为什么又会严重到心肌梗死的程度呢？其实，多数时候是因为心脏的血管被血栓给堵住了。血液通不过去，心脏细胞自然就缺血了。我们再来打个简单的比方，把心脏的血管（冠状动脉）想象成一条高速公路，战场上所有的补给都需要通过这条高速公路，现在它塞车了、堵住了，自然粮草就供应不上了，前线士兵忍饥挨饿，快则几分钟，慢则几天就会全部阵亡。心脏细胞一旦坏死，那么细胞就会破裂，藏在细胞里面的肌钙蛋白就会漏出到血液中，这时候，我们抽血化验肌钙蛋白就会显示升高。急诊科医生一看到肌钙蛋白升高，就会条件反射地联想到心肌细胞的坏死，从而得出相应的诊断。果不其然，化验结果证实了老马的猜测：肌钙蛋白的确升高了。虽然不是太高，但是已经高出正常值了。结合患者突然发生的胸痛，还有心电图的改变，诊断急性心肌梗死似乎是板上钉钉的事了。既然这样，下一步自然是攻坚克难的专家诊断环节。老马随即转过身安排小护士，也顺便说给一旁的家属听：ldquo赶紧让心内科过来会诊，患者一旦明确急性心肌梗死，必须得马上做介入治疗，开通被堵住的心脏血管，恢复心脏血流。rdquo其实还有半句话，老马用余光膘了一眼家属，选择了用眼神传递：患者等下万一发生心脏衰竭，就不止胸痛这么简单了。护士确认过眼神，马上找来了对的人。心内科医生过来后，仔细瞧了瞧病人，一边语速极快地问了几个问题：ldquo胸痛是怎样的感觉，是像石头压在胸口那样的疼痛，还是像大象踩在胸口那样喘不过气来？胸痛时你在干什么？rdquo一边按压患者腹部，摸清具体情况。很多时候，不是医生不体凉患者，非要连珠炮似的发问，而是在这急诊科里，医生节省下的每一秒都是在拉着患者和死神赛跑。这会儿患者的胸痛、胸闷还没缓解，说话都有些费劲，但既然是医生问话，还是老老实实回答了：ldquo我刚吃完夜宵就觉得不对劲了，感5觉胸痛，还很闷，像块大石头压住胸口一样，喘不上来气。rdquo说完，示意老马医生把吸氧浓度调大一些，并提高了音量：ldquo缺氧啊，快出人命了！rdquo患者老婆本来没吭声，听到这话登时慌了，用近乎哀求的眼神盯着医生：ldquo大夫啊，知道是啥病是不是就能治了？我爱人这情况到底严不严重啊？rdquo在急诊科工作多年，老马对此早已司空见惯。其实也不是他这个人心肠硬，来急诊科的头两年，每天下了夜班躺在床上时，还是小马的他眼前总会浮现出一些无助的眼神，只觉得自己正在被一些炙热的希望裹挟着，这种希望关乎几条生命、几个家庭的未来，让他经常连着几日都合不上眼。后来经历得多了，老马终于悟出了一个道理一医生职责有边界，应该把注意力放在拯救生命这件事本身。以前老马总觉得，在患者眼里，医患之间存在着一纸天然的不平等契约，契约规定，自契约缔结之日起，医生（乙方）需倾尽全力满足患者（甲方）的所有需求，如过程中遭遇不可控因素，乙方须承担甲方一切损失。病情的走向从来无法完全掌控在医生手里，这一放之四海而皆准的医界公理，在患者群体中却知者寥寥。行医之人虽重理性，但他们首先也是人情社会里的普通人，和普通人一样接受着ldquo仁者，爱人rdquo的儒家思想教育。很多时候，医生出于仁心对患者进行一番ldquo逾矩rdquo的安慰，于患者而言却好似抓住了救命稻草，而当一些意外的情况发生时，患者（家属）往往可能走向另一个极端。受了几次不大不小的教训之后，老马发现，医患伦理的微6middotmiddotmiddot试读结束middotmiddotmiddot文件目录/网站共享5/生命的反转|├──生命的反转：急重症科医生手记.eu1.0MB|├──生命的反转：急重症科医生手记.df1.0MB|├──生命的反转：急重症科医生手记（一本书讲透35种急重症常识。惊心动魄的生死反转，催人泪下的医者仁心。丁香园、知乎签约医学科普作者@李鸿政医生作品。@脑科医生（新宾药匣子）@医路向前巍子荐_李文丰_18222311_.azw31.0MB|├──生命的反转：急重症科医生手记（一本书讲透35种急重症常识。惊心动魄的生死反转，催人泪下的医者仁心。丁香园、知乎签约医学科普作者@李鸿政医生作品。@脑科医生（新宾药匣子）@医路向前巍子荐_李文丰_18758335_.azw3937KB...

2023-03-25

图书名称：《重症医学科诊疗要点》【作者】杨殿武主编【页数】397【出版社】昆明：云南科技出版社,2019.07【ISBN号】978-7-5587-2252-3【价格】60.00【分类】险症-诊疗【参考文献】杨殿武主编.重症医学科诊疗要点.昆明：云南科技出版社,2019.07.图书目录：《重症医学科诊疗要点》内容提要：本书涵盖了重症医学科的各个方面，如常用监测技术、器官功能支持技术、危重病的药物治疗、心脏猝死及复苏、机体反应与器官功能不全、重症感染以及常见重症的救治。全书内容丰富、重点突出，既有重症医学科的最新诊疗发展，又有各专家多年来的临床经验，各章节详略得当，简明实用，适用于重症医学科及相关科室的医护冉渊，尤其是主治医师、研究生和医学生参考使用。《重症医学科诊疗要点》内容试读第一章ICU常用操作技术第一节中心静脉导管置管术一、概述颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉及上肢外周静脉可供选择。但多选用颈内静脉及锁骨下静脉。二、适应证(1)测量和监测中心静脉压(cetralveoureure,CVP)。(2)当外周静脉通道建立困难时（如大面积烧伤患者）。(3)需要静脉给予血管收缩药、高渗性或刺激性液体时，特别是从静脉外渗，可导致软组织坏死的液体。(4)作为肠外营养的通路。(5)作为血液净化的通路。(6)需要大量输血或快速补液时。三、禁忌证(1)有严重凝血功能障碍者应避免进行锁骨下静脉穿刺。(2)局部有感染者或全层烧伤者应另选穿刺部位。(3)血气胸者应避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。(4)可疑上腔静脉受损，如上腔静脉综合征者。此时建议行股静脉穿刺术。(5)胸壁畸形或受伤使局部解剖标志不清时，避免行锁骨下静脉穿刺。(6)特别针对颈内静脉的禁忌证包括明显的颈动脉疾病及颈部解剖标志不清者。四、高危患者(1)2岁以下儿童中心静脉置管并发症高：建议在超声引导下行颈内静脉穿刺置管，可降低风险。(2)行机械通气且呼气末正压通气(oitiveedexiratoryreure,PEEP)高者：当试图行中心静脉穿刺时，可考虑暂停使用呼吸机或降低潮气量及PEEP。(3)正在行心肺复苏术(cardioulmoaryreucitatio,CPR)的患者：锁骨下静脉置管需要暂停CPR,颈内静脉置管则不需中止CPR。(4)病态或明显肥胖患者：解剖标志变形或不清使得静脉定位困难，此时可考虑行静脉切开。一1从重症医学科追疗要点五、操作要点1.物品准备(1)中心静脉导管（二腔或三腔）套装。(2)小手术包一个。(3)消毒包扎用品：安尔碘Ⅲ、手套、消毒刷或棉签、大3M透明胶布一块。(4)冲洗测压装置，包括压力换能器、三通、延长管、输液器，准备冲洗液（生理盐水250ml+肝素原液0.2ml,含肝素量为5U/ml)；如为非连续监测则还需要测压标尺。(5)1%利多卡因10ml,10ml注射器，清醒患者局部麻醉用。(6)叠好的浴巾或中单，用以垫于患者背部（肩胛间）。(7)心电血压监测装置。2.锁骨下静脉穿刺方法(1)患者取仰卧位，垫高患者背部，去枕头低15°。常规消毒、铺巾，清醒者予利多卡因局部麻醉。用肝素盐水冲洗导管及导丝。(2)穿刺点位于锁骨中、内1/3交界处下方1cm。右手持针保持注射器和穿刺针与额面平行，左示指在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧稍上方，紧贴在锁骨后，对准胸骨柄上切迹进针。进针深度一般为3~5©m,穿刺针进人静脉后即可抽到血。旋转针头使斜面朝向尾侧，以便导管顺利转弯，通过头臂静脉进人上腔静脉。沿穿刺针送入J形导丝，导丝进入30~40m而无阻力，则导丝肯定进入上腔静脉：此时要注意心电图变化，如有期前收缩等心律失常，则更证实导丝方向正确，稍后撤导丝，则期前收缩可消失。如导丝进入30cm左右遇到阻力，或患者感耳根部痛，则导丝可能向上进入颈静脉，此时导丝应退至10cm左右重新进入。(3)退出穿刺针，沿导丝送人扩张管，扩张穿刺点皮下组织，往返数次。退出扩张管，同时按压穿刺口以防出血。(4)沿导丝送入中心静脉导管，在将导管送人体内之前，导丝尾端一定要露出中心静脉导管尾端一定长度。固定导丝尾端保持不动，继续送入导管至15cm刻度处。用手固定导管，退出导丝。(5)用肝素盐水冲洗中心静脉导管的各腔，排尽气泡，套上肝素帽。(6)于导管近穿刺口处扣上固定扣，缝线固定。用乙醇纱布再次消毒局部。(7)用3M胶布局部包扎。局部再用500g沙袋压迫止血1小时。(8)恢复穿刺前体位。立即行床边胸部X线片检查以明确导管位置合适否，并排除气胸或血胸等并发症。如胸部X线片示导管位置不合适，应调整导管位置或重新置管。3.颈内静脉穿刺方法(1)患者去枕平卧，垫高患者背部，头部偏向对侧。头低足高位（倾斜10°~15）可以增加颈内静脉的充盈，并减少气体栓塞的发生率。如病情不允许这一体位则不能勉强。以下为颈内静脉的前路径。(2)消毒铺巾，穿刺点位于三角区顶点的胸锁乳突肌内侧，该处距胸骨上窝4~5©m,相当于胸锁乳突肌内侧肌群的中点，进针方向指向同侧的乳头或同侧锁骨的中、内1/3交界处，针干与皮肤（冠状面)呈30°~45°，针尖的斜面指向患者正中线，以免导引钢丝滑向锁骨下静脉。清醒患者以1%利多卡因局部麻醉。由于颈内静脉穿刺的盲目性，可使用局部麻醉用的注射器及针头做试探性穿刺，如回抽暗红色血液即为颈内静脉，左手固定穿刺点，右手换上正式穿刺针沿相同方向刺入颈内静脉，回抽有血后取下注射器。右手将J形导丝插入针芯内达到20cm处，退出穿刺针，注意勿带动导引导丝。(3)然后将扩张器沿导丝送人皮下，并用坚定和均匀的力量旋转推进，扩张一定深度后，退出护扩张器。(4)沿导丝送入中心静脉导管，在将导管送入体内之前，导丝尾端一定要露出中心静脉导管尾端一定长度。固定导丝尾端保持不动，继续送入导管至15cm刻度处。用手固定导管，退出导丝。一2ICU常用操作技术第一章(5)用肝素盐水冲洗中心静脉导管的各腔，排尽气泡，套上肝素帽。(6)于导管近穿刺口处扣上固定扣，缝线固定。用乙醇纱布再次消毒局部。(7)用3M胶布局部包扎。(8)恢复穿刺前体位，立即行床边胸部X线片检查以明确导管位置合适否，并排除气胸或血胸等并发症。如胸部X线片示导管位置不合适，应调整导管位置或重新置管。六、并发症(1)气胸：为锁骨下静脉置管最常见的并发症，其发生率为1%~2%。当多次穿刺静脉时危险明显增加。颈内静脉置管气胸不常见。(2)误穿动脉：颈内静脉置管时误穿颈动脉的发生率为2%~10%，常导致局部血肿，伴凝血障碍者，血肿可迅速增大；颈动脉穿刺可引起以下后果，气道压迫阻塞、假性动脉瘤、动静脉瘘。误穿锁骨下动脉是锁骨下静脉置管相对常见并发症，其发生率为2%~5%；当多次尝试穿刺静脉时，其发生率增加到40%，随后形成动静脉瘘及动脉瘤，已有报道。(3)局部或全身感染。(4)出血、血肿形成，血栓形成。(5)血胸、乳糜胸。(6)空气栓塞。(7)心律失常。七、注意事项(1)牢记每次导管操作都是不相同的，严重并发症的风险总是存在的。(2)严格无菌操作以避免感染并发症。(3)记住如果患者有严重低血容量，大量液体复苏时通过外周大口径通道(16G或更大)较小口径的中心静脉导管更快速。因此，对这类患者应优先尝试建立外周大口径输液通道。(4)在局部麻醉注射利多卡因之前，通过回抽明确注射针不在静脉内。(5)如果穿刺锁骨下静脉不成功，在改变方向穿刺之前应将穿刺针完全退出，以避免划破静脉及损伤邻近结构的风险。(6)如患者年轻体壮，皮肤致密，则在扩张前用小刀片在穿刺处沿导丝将皮肤划开少许，这样可避免扩张困难致导丝弯折、扩张管损坏。(7)为避免空气栓塞，在注射器与穿刺针分离时，应立即用拇指堵住穿刺针接头。(8)确保导管插入（或插入失败）后立即拍胸部X线片并立即读片，以明确导管位置正确，并排除操作相关并发症。(9)心肺复苏时放置的中心静脉导管，因急诊操作时无菌技术难以保证，可考虑预防性静脉给予一次抗生素以降低感染的可能性。(10)为降低双侧并发症的风险，置管失败后在尝试对侧静脉置管之前应优先考虑同侧其他静脉。(塔光)第二节动脉导管置管术一、概述重症患者有时难以测到无创袖带血压，在血流动力学不稳定时需维持脑灌注，测平均动脉压、连续动脉血气分析、心排量测定(PCO0)等状况时，均需要留置动脉导管。桡动脉、足背动脉、尺动脉、腋动脉、股动脉均可作为有创动脉测压的穿刺部位。最常选用左侧桡一3从重症医学科追疗要点动脉。以下讲述桡动脉置管方法。二、适应证(1)严重低血压，须反复测量血压，而无创测压有困难的患者，采用直接动脉内测压。(2)血流动力学不稳定需用正性肌力或血管收缩类药者。(3)需要频繁采动脉血查血气者，动脉置管提供可靠通路。三、禁忌证(1)动脉导管的放置不应危及置管处远侧的循环，因此，对存在侧支循环低下如雷诺现象、闭塞性血栓性脉管炎或终末动脉如肱动脉，应避免穿刺。Al试验阳性者禁止行同侧桡动脉穿刺。(2)局部感染者应更换穿刺部位。(3)拟穿刺动脉近端有创伤性损伤者。(4)凝血功能障碍者，为相对禁忌证。四、操作要点桡动脉穿刺置管技术如下。1.物品准备(1)20G套管针（成人），22G套管针（小儿）。(2)固定前臂用的托手架及垫高腕部用的垫子（或纱布卷）。(3)消毒用品。(4)冲洗测压装置，包括压力换能器、三通、延长管、输液器和加压袋，准备冲洗液（生理盐水250ml+肝素原液0.2ml,含肝素量为5U/ml)(5)1%利多卡因10ml,清醒患者局部麻醉用。2.操作方法(1)向清醒并能理解的患者解释手术过程。签署知情同意书。(2)优先用非优势手侧的桡动脉。做Alle试验检查侧支循环情况。(3)患者仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷使腕背伸。(4)常规消毒、铺巾，清醒患者局部做浸润麻醉，直达血管两侧。(5)穿刺点定位：在桡侧屈肌腱和桡骨茎突上下之间纵沟中可摸到桡动脉搏动，穿刺点在搏动最明显远端0.5cm处。(6)左手示指或中指摸清动脉搏动位置，拇指或示指牵拉皮肤，右手持套管针与皮肤呈30°~45°，对准中指（或示指）摸到的桡动脉搏动的方向刺人，直至针尾有鲜红的血液溢出，将针尾压低至10°，继续向前推进穿刺针1~2mm,使针尖完全进入动脉管腔，然后退出针芯，即有血液搏动性流出，将套管顺势推进送入动脉，如血外流通畅，表示穿刺成功。用装有肝素冲洗液的10ml注射器与套管连接，冲洗管腔，并保持一定压力不让血外溢(BD穿刺针带锁定功能，此时锁住即可阻止血液外流)。(7)排尽测压管中空气。将延长管边冲管边接上套管针接口。将压力换能器通过连接线与监护仪相接，调整好零点。零点校正方法：关闭通向动脉管的三通，打开冲洗装置，使各管道内充满无气泡的液体；将换能器上排气管打开，并将换能器位置放在与心脏同一水平上；按压一次监护仪上的零点校正开关，监护仪上的读数及压力曲线均回到零位；零点校正完毕，关闭排气孔，打开与血管套管相通的三通开关，监护仪上即可显示压力曲线及压力读数。(8)用3M胶布将套管针固定于腕部，用含肝素的盐水冲洗液冲洗一次，以保证管道通畅。一4ICU常用操作技术第一章五、并发症(1)动脉痉挛：发生在穿刺时，此时导丝或导管不能通过动脉腔，为置管最常见的困难，应停止尝试在该处置管，改用其他部位穿刺。(2)血栓形成：诱因为置管时间过长，套管过粗，套管材质差，反复动脉穿刺、血肿形成、损伤内膜时，血栓形成率高，重症休克及低血容量。(3)栓塞。(4)渗血、出血和血肿形成。(5)局部或全身感染。六、注意事项(1)年龄因素：对于小儿常用23G或25G蝶形针行动脉穿刺；老年人动脉疾病多见，有可能使本操作变得困难。(2)合并情况：肥胖患者，以及合并心脏病、糖尿病等易致动脉病变疾病，可使穿刺变得困难；对于正发作的癫痫患者，应严密保护好动脉管路以防脱管。(3)有出血倾向者出血和血肿的危险增加。(陈辑)第三节肺动脉导管置管术一、概述肺动脉导管(ulmoaryarterycatheter,PAC)也称为Swa-Gaz导管，用于临床已多年。它可以床边连续监测血流动力学以辅助诊断和治疗。PAC能直接测量右心房压、右心室舒张压、肺动脉压、混合静脉血氧饱和度及心排血量。尽管近年对是否常规使用PAC存在争议，PAC在重症患者的救治中仍不失为一有力的监测手段。二、适应证(1)急性心肌梗死、血流动力学不稳定时。(2)休克，须评价血管内容量状况时。(3)心源性肺水肿。(4)呼吸衰竭，原因不明的呼吸困难（如心脏病与肺梗死、急性呼吸窘迫综合征与肺水肿的鉴别)。(5)外科手术患者：高危患者、高死亡率的外科手术、预见有大量的液体出入者。三、禁忌证1.绝对禁忌证(1)不能控制的室性或房性心律失常。(2)右心室附壁血栓。(3)心脏停搏。(4)呼吸停止。(5)橡胶过敏。2.相对禁忌证(1)左束支传导阻滞(leftudlerachlock,LBBB)(5%发生完全性房室阻滞)。-5仍重症医学科追疗要点(2)肺动脉高压。(3)严重凝血异常或血小板lt50×10/L。(4)已知或怀疑有心房（右心房）或上腔静脉血栓者。(5)右心系统有梗阻或占位病变者，如右心房、右心室肿瘤，三尖瓣、肺动脉瓣换瓣术后，肺动脉狭窄，右侧心内膜炎、心内膜起搏导管置入等。四、操作要点(一)术前准备(1)取得患者或其家属同意，签知情同意书。(2)对清醒且情绪不稳定的患者，术前给予适量镇静药。(3)手术应由两人合作完成，台下配合护士应熟悉肺动脉导管置管术的整个过程，并准备好可能需要的器械、药物、生理盐水，以随时满足术者的各种需求(4)准备好0℃生理盐水500~1000ml,可用于测量心排血量。(5)患者行心电监测，准备好心肺复苏的有关设备、药物。(二)操作程序肺动脉导管(Swa-Gaz导管)置管术的操作可分为静脉鞘管的放置、压力监测的准备、导管的插人及导管的连接与固定等几个步骤。1.静脉鞘管的放置(1)推荐选择的路径：多选用右颈内静脉和左锁骨下静脉。由于Swa-Gaz导管以自然盘绕的形式保存在固定的包装盒内，其导管在常温下有一定的自然弯曲弹性；从解剖学的观点理解，以左侧的锁骨下静脉为最佳插管途径，其次为右侧的颈内静脉。当然其他血管途径均可用于该导管置管术，但其所需操作时间较长，成功率也有所降低。(2)右颈内静脉途径为最直接的方法，气胸的风险相对小，但导管相关性感染风险较锁骨下途径高，并有误穿颈动脉的风险。锁骨下静脉途径误穿动脉的风险较颈内静脉途径明显要低，感染的风险也较低，但气胸的风险明显增加。(3)所选用导管鞘应选比Sva-Gaz导管大一号的导管鞘。(4)导管鞘的置入采用标准的Seldiger法放置。2.监测仪器的准备监测仪器的准备包括开机后的自检、有关插件的安装、显示器信号的调整导线与测压管的连接、压力传感器的校准等。压力传感器的位置必须与患者的右心房处于同一水平(第4肋间腋中线处)，体位变化时应随时调整。3.Swa-Gaz导管的插入技术(1)检查与冲洗Swa-Gaz导管是术前必不可少的一项程序。整个导管必须完整，无断裂或折痕，其中各种液体管道应畅通无阻。以1.5ml气体充盈气导管尖端的气囊，气囊应符合以下3点，充气时气囊居中；无漏气现象；打开气囊开关时空气可自行排空。(2)将Swa-Gaz导管远端腔接口与压力传感器连接好，将导管内空气排净：一旦导管进入体内即可开始压力监测。导管进人鞘管前，将保护性袖套与静脉鞘管连接好。(3)插入导管时应使导管的弯曲方向正好指向右心房、右心室及肺动脉所在方位，以便导管能顺利插入。(4)导管插入10~20cm时即进入胸腔，此时可让患者咳嗽，如见到压力明显变化即可证实导管进入胸腔。继续推送导管依次到达上腔静脉、右心房、右心室、肺动脉和肺小动脉处时，压力监测中也可以依次显示相应的压力曲线。(5)导管进入20~30cm,压力波形为上腔静脉或右心房压时，充盈气囊（充气约1.5ml),继续缓慢推送导管，压力监测将分别出现右心房压力或右心室压力。如导管非常顺利到达右心室，不要旋转导6···试读结束···...

2022-09-29

图书名称：《儿童心脏重症监护治疗实用手册》【作者】（德）DietrichKlauwer，ChritohNeuhaeuer，JoefThul，（瑞士）RaierZimmerma编；张维敏译【页数】481【出版社】北京/西安：世界图书出版公司,2021.03【ISBN号】978-7-5192-7928-8【分类】小儿疾病-心脏病-险症-治疗-手册-小儿疾病-心脏病-险症-护理-手册【参考文献】（德）DietrichKlauwer，ChritohNeuhaeuer，JoefThul，（瑞士）RaierZimmerma编；张维敏译.儿童心脏重症监护治疗实用手册.北京/西安：世界图书出版公司,2021.03.图书封面：图书目录：《儿童心脏重症监护治疗实用手册》内容提要：本书对于初学者而言，核心价值在于在讲述临床相关知识的同时，还可促进对不同先天性心脏病基础生理和器官功能的思考，这有助于他们全面考量和管理后续出现的问题。书中对每种特殊畸形的诊断、干预和医学治疗相关的具体困难和特殊情况进行了详细解读，还重点关注了医生和护士的一般日常实践和床旁医学，所述易于理解、易于实施，并以结果为导向。同时，为应对在心脏重症监护中可能出现的多重血流动力学状况，还特别加入了对心肺之间相互作用的阐述。《儿童心脏重症监护治疗实用手册》内容试读P第1部分GeeralCoideratiooPediatricCardiacIteiveCareMedicie儿童心脏重症监护医学概述第1章氧供应、二氧化碳及酸碱平衡ChritohNeuhaeuerDietrichKlauwer1.1氧供应和二氧化碳平衡1.1.1氧分压及氧的级联反应环境空气中（在标准条件下），氧分压(P02)约为160mmHg。公式1P02=Pm×Fi02=760mmHg×0.21=160mmHgPm=760mmHgFi02:吸氧浓度吸人的空气在呼吸道内被湿化[静水压(PH20)=47mmHg],然后与释放的二氧化碳在通气的肺泡中混合。因此，肺泡氧分压(PA02)下降至大约100mmHg。公式2PA02=(Pim-PH20)×Fi02-PaC02/RQ=(760mmHg-47mmHg）×0.21-40mmHg/0.8=100mmHgRQ(呼吸商)=0.8（混合饮食）C.Neuhaeuer(☒)PediatricIteiveCareUit,PediatricHeartCeterofGiee,Childre'HeartTralatatioCeter,UKGMGmH,Giee,Germaye-mail:chritoh.euhaeuer@aediat.med.ui-giee.deD.KlauwerDeartmetofPediatric,SigeMedicalCeter,GeudheitverudLadkreiKo-taz,KrakehauetriegeellchaftHegau-Bodeee-Kliikum,Sige,GermaySrigerIteratioalPulihigAG,artofSrigerNature20193D.Klauweretal.(ed.),APracticalHadookoPediatricCardiacIteiveCareTheray,htt://doi.org/10.1007/978-3-319-92441-0_12氧供应、二氧化碳及酸碱平衡《←第1章然而，即使在健康受试者中，动脉氧分压(P02)也与肺泡氧分压并不匹配，仅约为95mmHg[动脉血氧饱和度(Sa02)=98%~100%详见第1.1.3节的氧结合曲线]。这可以解释为弥散损耗（通常非常少）及1%~3%“生理性分流”的混合（如支气管循环、心最小静脉循环)。在组织中，由于氧从毛细血管到细胞的弥散距离相对较长，组织氧分压(PO2)下降至20~40mmHg。因Pa02与P02之间存在压力差，血红蛋白(H)所运载的氧被释放。在通过毛细血管期间，静脉氧分压(Pv02)因而接近相应的PO2(即P02和PvO2按比例地下降)。在正常情况下，Pv02约为40mmHg,而静脉血氧饱和度(Sv02)约为75%(正常动、静脉血氧饱和度差值约为25%)。在肌肉中，氧与肌红蛋白结合。与血红蛋白相比，肌红蛋白呈现氧结合曲线左移。最终在线粒体内的氧分压只有13mmHg。氧气在线粒体中被消耗，这在氧分压变化梯度上就形成了一个“低谷”(图1.1)。90mmHg对流弥散100mmHg160mmHg氧的运输H,O线粒体电子传递链对流PO,:1~3mmHg弥散ATP中gtC020-40mmHg图1.1氧从大气运输到线粒体的过程。ATP:三磷酸腺苷◆Pa02需下降多少方能导致细胞内缺氧？若PtO,低于20mmHg,则氧无法克服组织中的弥散距离，导致组织细胞缺氧：若PtO2低于10mmHg,线粒体中的氧化能量生产将停止。不同组织或细胞的缺氧阈值有所差异，但有报道认为，缺氧阈值通常为Pa02lt40mmHg(Sa02lt75%)或Pv0220~25mmHg(Sv0,=35%~40%)(图1.2)。如果Pa0,下降太剧烈，外周弥散距离不能被克3儿童心脏重症监护治疗实用手册APracticallfawdookoPediatricCurdia:IteiteCareThevay044低通气的效应空气150一一一分流的效应肺泡(3Hww)Od100久毛细血管动脉弥散50分流组织大气线粒体图1.2氧的级联反应服从而到达缺氧阈值。上述为重症监护医学设定了重要的监护目标值，为避免缺氧，需进行相应观察（表1.1）。注意：必须始终单独检查氧分压，以确保达到上述规定目标值。可以根据需要，将目标值调至更高水平，或将容限下调。但应始终记住，在下限区域没有余地进行干预操作，因此，在情况恶化时必须采用另一种手段作为供氧的替代策略[如体外膜肺氧合(ECMO)]。表1.1预防缺氧的目标值非发绀发绀PaO2gt60mmHg(Sa02gt889%)gt40mmHg(Sa02gt75%)PvO2gt30mmHg(Sv02gt60%)gt25mmHg(Sv02gt40%)1.1.2血氧张力/血氧饱和度(Pa02或Sa02)降低的原因◆右向左分流血液没有进行气体交换而通过毛细血管床（如肺部或外周组织）的情况可称作“分流”。一旦出现右向左分流，部分静脉回流的血液越过肺循环，与体循环的动脉血相混合，可导致氧分压降低（相当于PvO2)。这将导致主动脉的PaO2及SaO2均降低（详见第1.1.3节的氧结合曲线)。下文中，我们将用氧饱和度替代氧分压来进行讨论。分流对S02的影响，直接取决于分流分数[即分流量占总心排出量(C0)的百分比]和Sv02的水平。4氧供应、二氧化碳及酸碱平衡(《←第1章◆肺外右向左分流以Gle分流为例（将上腔静脉与肺动脉血管床连接，是单心室循环姑息手术的第一步)：在理想情况下，Gle术后，约有50%的静脉回流通过上腔静脉进入肺部得以氧合，并通过肺静脉到达心室[理想的肺静脉血氧饱和度(S02)=99%],仅由这一部分进入肺循环的血液来承担机体的全部供氧；剩余的50%静脉回流（来自身体下半部分的血液)通过下腔静脉以非氧合形式输送至心室(S02=50%)。心室充当混合腔室，因而主动脉的Sa02约为75%(0.5×50%+0.5×99%=75%)。肺循环血流量(Q)与体循环血流量(Q)的比率可以通过氧饱和度水平估算。对于并行循环（更多介绍参见第15.11节）应采用以下计算：公式3COQ+Q公式4Q/Q=(Sa02-Sv02)/(99-Sa02)99=理想化的肺静脉血氧饱和度(Sv02)】公式4相当于体循环动-静脉血氧饱和度差与肺循环静-动脉血氧饱和度差之比。在并行循环中，最适宜的Q:Q比值为1.5：1，这样可以持续降低功能心室的容量负荷，同时仍可以向周围组织输送足够的氧气。这样的Q：Q比值通常代表着Sa02为75%~85%（前提是没有影响肺部氧合的疾病且Sv02gt40%)。该计算公式在实际工作中非常有意义，例如以下情况：·左心发育不良综合征(HLHS)。·Norwood手术或体肺分流术后。·动脉导管依赖性肺灌注。注意：用作计算的理想化肺静脉血氧饱和度(Sv02)为99%，但这并不是实际存在的SvO2(通常无法测量)。如存在影响肺氧合的疾病（如肺不张、肺炎），假设SvO2的实际值降为90%，应用上述公式进行计算，则肺/体血流比可能被低估。例如，估计Q/Q为(75-50)/(99-75)=1.0；而实际应该是(75-50)/(90-75)=1.6。更多范例可见于本书的专门章节。◆肺内右向左分流肺内分流可能是严重缺氧的原因，例如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在被压迫或填充（水肿液、分泌物、细胞碎片）而使肺泡不再通气时，就会出现这种情况。这时通气(V)与灌注(Q)之比等于零。与被称为“功能性分流”的低V:Q区不同，肺内分流被称为“真正分流”（即此处的血流根本没有被氧合）。从理论上说，“真正分流”和“功能5儿童心脏重症监护治疗实用手册APructicalHadookPediatricCurducIteiteCarTheray性分流”可以通过将吸氧浓度提高至100%来区分：“真正分流”者Sa02提高很少（图1.3)相比之下，当低V:Q区域比例较高时，尽管通气不足，但吸气氧浓度为100%，肺泡氧分压会增高，S02也会相应提高。但实际上，两种形式的静脉混合通常在不同程度上共存，故难以明确区分。此外，低氧性肺血管收缩(HPV)等因素也会影响结果。肺血流会因HPV重新分配。通气不良的肺泡（低肺泡氧分压）灌注也较少（血管收缩），而具有较高氧分压的肺泡则有更多的灌注（血管舒张）。HPV是减少肺内分流最重要的生理机制。例如，全身给药使用肺血管扩张剂（β2拟交感药物、硝酸甘油、西地那非、伊洛前列素）或炎症介质引起的肺血管扩张，将导致肺内分流增多，因此出现S02下降。分流分数也会随着心排出量和SvO2的增加而增加。已经开发出计算肺内分流程度影响机体氧供的方法。肺内分流(%)可以根据以下公式，从体循环SaO2和肺动脉血氧饱和度（即真正的混合SvO2)进行估算（吸氧浓度为100%时测量)，详见下文。对于串行循环：Q=C0=Q公式5QQcQhutQc:参与气体交换的肺毛细血管血流（设定SvO2为99%）；Qhut:肺内分流450400350分流占比%)30025015120200251503010040505000.10.20.30.420.50.60.7080.9吸氧浓度图1.3等分流图（根据Nu的资料）6···试读结束···...

2022-09-29 氧分压 血氧饱和度 换算 氧分压血氧饱和度对应

图书名称：《重症超声第2版》【作者】（美）亚历山大·B.，莱维托夫，（美）保罗·H.，梅奥，（美）安东尼·D.，斯洛宁主编；钱传云，吴海鹰主译【页数】314【出版社】上海：上海世界图书出版公司,2018.05【ISBN号】978-7-5192-4551-1【分类】险症-超声波诊断【参考文献】（美）亚历山大·B.，莱维托夫，（美）保罗·H.，梅奥，（美）安东尼·D.，斯洛宁主编；钱传云，吴海鹰主译.重症超声第2版.上海：上海世界图书出版公司,2018.05.图书封面：图书目录：《重症超声第2版》内容提要：本书主要是为重症科、非超声专业医师编写的一本极为实用的超声类书籍，涉及方面极广，囊括了最常用的心脏彩超、颈部彩超、躯体彩超及四肢超声。本书从最基础的超声原理、图像解读、超声培训法则等方面开始编写，为没有超声基础的医师提供了掌握超声技能的可能性。同时，本书涉及到目前国际较为先进的肺脏超声，以及儿童超声在ICU中的使用。每个章节的编写，都遵循着基本介绍、操作原则、基本图像解读、常见疾病超声学表现、以及各系统疾病的特殊表现，内容上描述详细，语言上简洁务实、通俗易懂。为广大医务工作者特别是急诊、危重症方面的医师提供了一个可查阅的文献资料，对于短期内想要提高超声操作技能的医师提供了捷径，有益于临床工作的开展。尽管超声技术的掌握需要一定时间的学习与积累，但是在ICU中，超声因其无创性、可携带性、易操作性，最大程度的避免了ICU患者因检查需要承受的有创性伤害，或因转运患者而不可避免的风险。在平时临床工作中，通过超声及时诊断出常见病、避免误诊、延误疾病的最佳治疗时机、评估患者病情程度、监测患者病情变化，都能最大程度优化治疗方案。如果ICU医务工作者能够熟练掌握此项技术，都将使医患最大程度获益。《重症超声第2版》内容试读第一部分超声的基本原则及超声检查法运用于ICU中的影响危重症护理医学中的超声检查法：改进对患者监护和降低医疗成本娜娜·E科尔曼安东尼·D.斯洛宁引言安全十几年前，医学研究院在《跨越质量鸿沟：21世高效有效纪新健康系统》一书中提出了医疗护理提供者和系统改进医疗保健的6个基本方面：安全、有效、高效、及以患者为中心时、公平和以患者为中心（图1一1）。在此目标建立及时公平前，《人非圣贤孰能无过：建立较健康的体系》这本书中就提到过建设一个更安全的医疗卫生系统，这样每年有多达10万的住院患者可以避免，而这些不必要的死亡通常是因为可避免的医疗事故导致的。尽管国家、当地政府、医疗卫生系统及某些个人都提供了丰富的资源，去提高患者的安全性和减少医疗事故的发生，但是，研究提示，我们还没有取得足够好的成质量绩。医疗事故继续以惊人的速度不断出现，而不易被图1-1医学研究院6个质量改进领域接受的，由医院导致的不良事件的定义继续扩大到包括一些并发症，如医院获得性感染、褥疮以及护理工的健康目标和降低成本的战略。“三重目标计划”在作的可避免的延误，这都导致美国医疗保健目标与现个人卫生健康亲身体验方面不仅优先考虑之前提到实之间的差距更加明显。的《跨越质量鸿沟》一书中的6个目标，而且它进一最近，改善医疗卫生保健的标准转变为既对患者步的整合了更好的医护服务、改善社区卫生及降低医疗质量改善，又包含对广大民众医疗质量改善。重成本（表1-1）。点是要减少医疗健康总成本，优化目标人群健康，提高随着医疗技术和临床实践的发展，当务之急是要患者的亲身体验。即改善医疗保健研究所(Ititute在患者亲身感受、大众健康和降低成本组成的框架内forHealthcareImrovemet,IHI)推出“三重目标计考虑“三重目标计划”（图1-2）。只有这样，才能让健划”，旨在一定范围内，将患者安全和质量改进策略康的消费者们确信我们的最大利益是要保持这种创统一的合作医疗服务模式，这样的模式比以前更新的最前沿性。而如果说有这样一种医学工具，能够好。另外，制订了几个主要元素帮助指导实现对以上所提的任何一个因素都能够产生广泛的影响，这些目标，包括重组初级医疗服务，强调以人为基础那么就是床旁危重超声显像。作为一种快速、无创、高第一部分超声的基本原则及超声检查法运用于1CU中的影响益的诊断，床旁超声可能是一个变革性的医疗手段。为了方便在这3个目标的模式内对重症监护超声价值有一定的认识，首先有必要了解目前超声检查在重症监护病房(ICU)的实际应用。个人和家庭超声在ICU中的实际应用人回健康体系目前的文献表明：重症监护超声提高了医技人员的技术熟练程度、改善了医疗行为结果。在一些情况下，相比传统射线照相的方法，能更及时地诊断医疗图1-2H三重目标管理示意图问题。而且，随着时间的推移，人们不断对床旁超声改善了个人和家庭的健康，整体人口的健康水平就会提示，因此健康体系的耗费也会大幅度减少。固有的优点和缺点进行经验总结，使得这项技术被更加理性和有效的应用。目前发布的指南明确床旁超表1-1医学研究院6个领域的定义声是各种诊断和治疗疾病加权法的理想使用方法。领域定义与侵入性或有辐射性的技术相比，超声的安全性使得安全控制与医疗卫生转运有关的非故意性伤害它成为许多临床治疗的替代方案，包括肺部、心脏和有效运用循证医学，临床经验和耐心，使患者获创伤。取最大的受益◆目前实践概述高效尽可能提供完善的医疗卫生服务，避免不必要的浪费床旁胸部超声检查现在几乎常规用来评估胸腔公平提供免费的医疗，避免性别、种族、道德、经积液，至少是作为胸部X射线摄片的一种辅助检查，济地位或者收入歧视而且，在一些情况下，床旁胸部超声是作为主要评估及时提供医疗卫生服务，避免不必要的等待，保证患者尽可能得到需要的服务方法。它对于评估气胸也很有价值，有足够的分辨以患者为中心根据患者的需要提供医疗服务，包括体谅、率，用于评估和鉴别其他的肺泡或肺间质病变。目前同情和尊重有3种手提式超声设备用于重症监护的患者，甚至有人主张这3种设备可用作肺疾病常规床旁评估的一收益的影像学形态，超声检查几乎是普遍用于产科和部分。鉴于胸超声兼具有诊断和治疗的优点，在适当妇科异常评估的金标准诊断工具。此外，在指导局部的时候使用它可以降低医疗整体的支出。最近国际麻醉和导管置入方面它也已经得到了广泛的认可，并指南提出了使用肺部超声的循证共识。在所有循证成为诊断新生儿颅内病变的一线方法。鉴于其独特共识中，第一点就是与胸部X射线摄片相比，胸部超的功能，便携式、无创性、无辐射和实时动态性—在声能更准确地帮助诊断气胸；第二点就是在儿科患者用于优化患者卫生健康体验、降低医疗成本和提高人中，对于肺炎的诊断，超声与胸部X射线摄片具有同口的福利时，超声波是一种理想的工具。特别是对于样的准确性。同时还认为：肺超声检查在监测整个肺危重患者群来说，他们需要及时的、最小风险和高收实质性肺疾病谱的通气变化也很有价值。降低成本：医疗系统应人口健康：该能承担得起，可持续健康的目标性，高产性患者体验：是以预防为并减少浪费基础，倡导护理应该医疗护理高质量、可获得、可靠图1-3三重目标模型中质量的关键因素1危重症护理医学中的超声检查法：改进对患者监护和降低医疗成本尽管快速评估诊断超声心动图(FatAemet但即使是最有耐心的人，面对多种程序尝试的失败，DiagoticEchocardiograhy,FADE)没有肺部超声他们都会心灰意冷。这就不难理解为什么大多数新应用广泛，但是它也在危重病医学中逐步发展起来生儿和儿科重症监护病房都对中心血管通路超声引了。以前超声心动图只是心脏科医师的一项基本技导青睐有加了。能，现在重症监护医师和麻醉医师都已开始利用快·重症监护超声面临的挑战速、有侧重性的超声心动图，来评估容量状态、心肌功能、心包和心脏瓣膜病变及血流动力学。尽管床旁诊尽管重症监护超声对患者的健康管理提供了优断超声心动图不能取代正规的超声心动图，但是，在质优效的服务，但是这种新兴技术相关的固有风险也紧急情况下，尤其是缺少ICU以外的专科医师时，床不能忽视。要培训高技术专业技能，统一培训这种新旁诊断超声心动图是非常有价值的。训练非心脏病技术，还是有相关的潜在风险。虽然重症监护医师经专家进行超声心动图是培养他们运用恒定的技术操过多年的训练，可以成为临床专科医师，并拥有丰富作水平应对不同机型维持这种技能水平的能力。不的专业知识，但是，一旦他们完成从新手到高手学习像心脏病专科医师那样，他们经常做这项操作，有机进阶的时候，众所周知，再培训学习对他们来说还是会随时更新和强化技术专长。那些不经常操作的医非常困难的。新技能预示着新的技术，概念和智力上师，如重症监护医师，如果他们的诊断能力不好，反而的挑战，这并不是所有的医师都愿意花费时间来克服会使患者处于危险之中。而且，不像胸部超声那样，的。另外，保持实践技能在一定水平上也是有困难有较少的潜在解剖变异体，在心脏超声中，即使区别的：第一，当一个人并未接受正规培训，他对技能的掌于正常心脏解剖结构很小的变异，尤其在儿童或心脏握是有限的：第二，如果在本质上，当下存在的技能操手术后患者中，都可能有变异的视图平面，从而影响作的规范性没有得到广泛的认可，那么最初发展就有诊断的准确性。可能受限制。由此可见，对于任何新技术及操作的应重点评估创伤部位超声检查（即“FAST”)的应用用都有一个学习曲线。不幸的是，鉴于危重医学诊断已经得到广泛的认可，而且，在很多情况下，特别是在错误或临床所致严重的后果，这个误差范围比较窄。患者临床情况不稳定，或者那些因为转诊到外院导致这也就是说，当从业人员想要提高他们的超声技术，患者病情加重的情况下，超声评估已经成为急诊医学在他们锤炼技能的过程中，有多少患者可能要不幸遭和创伤医学的实践标准。对于识别胸腹联合伤后遗遇一些因延误时间、不准确及不完整的诊断和直接伤症和指导快速干预和治疗，FAST是一个很有用的工害带来不可控制的后果就不得而知了。具。鉴于其具有高度的特异性和中度的敏感性特点，在传统超声检查的操作者，比如，放射科医师、心可以帮助临床医师进行分层风险评估以及对随访患脏病医师、超声影像医师和重症监护医师之间还存在者进行评估，尤其是对那些诊断不是很明确的患者。这样的内在关系，有些医师可能会尝试模仿专业超声些教育研究声称，对外科和急诊医学人员进行专门专家做相同的诊断或治疗，但是，他们却没有足够的超声培训，当学员水平达到一定程度后，FAST是可以专业培训或专业知识。相比于以往只有专业的B超施行的。医师才能提供这项检查的时候，我们不能忽视这种成对于新生儿和儿童，这些相关方面的研究显得更本更低，更微创的模式所带来的潜在的负面经济影有意义。儿科患者群体更易受到医疗程序错误影响，响。辩证地说，让更多的医师能够执行此操作，对卫因为与成年人相比，他们体型更娇小。正常解剖标志生系统具有临床上甚至是财政上收益，但可能会牺牲频繁的变异往往发生于正常解剖结构的血管重叠，受其他医疗系统部门的利益。他们的解剖大小的影响，在没有适当的镇静及有相关危险因素的情况下，儿科患者很难配合相关的检查体。提供培训和数育位。婴儿和儿童病重时，通常呼吸和血流动力学崩溃重症监护超声的培训模式有各种形式，从专有的的國值较低，这可能与他们的基础疾病所致疼痛的生补充课程到非正规的床旁“一对一”教学模式，再到高理心理压力应激反应增加有关，也与镇静和镇痛引起仿真教学。所有教学形式，参与者的范围可从高年资的全身反应加重疾病的进程有关。此外，虽然大多数医师到高级从业人员到医学毕业生。在正规的教育家长都会支持和协助那些对孩子有帮助的治疗措施，经验中常见的是一种围绕超声和技术理论上的讨论，6第一部分超声的基本原则及超声检查法运用于CU中的影响介绍在CU中直接应用超声，并联合观察到的介质，通过总结某种形式的经验认证这一理论。这些课程在学术和临床严谨性上都具有多样性，在对教学与实践经验的分配上也不尽相同，在花费上更是不同。在改进患者护理现实中，更普遍的超声教育方法是通过直接观察有经一较低风险验的重症监护运营商一系列的试验，及在学习中对反更少的辐射增加准确性复出现的错误进行总结。虽然这种方法有提供真实和动态实时的优点，但是在一定范围内，无法真正量化实际操作者的能力。重症护理超声·总结改善认可健康改善花费显然，在ICU引进床旁超声已经改变了重症监护一更安全更简便更有效率护理更容易获得管理方式。最佳做法的支持者大多会主张使用超声进行血管的定位指导。在一些危重情况下，包括肺部病变，心脏异常以及外伤时，如果没有能够进行明确图1-4重症护理超声和三重目标诊断的金标准，可以将超声作为一个现成的辅助诊断候，相比较传统的方式，如CT或MRI,超声设备和工具。话虽如此，除了在使用工具中所预料到的那些技术人员可能更容易获取。虽然，超声检查的操作变化，在超声培训和继续教育中出现的分歧也是存在者在技术上有某种程度上的差异，但是超声检查的的。当然，进一步研究重症监护超声对危重患者的获可靠性可以通过标准化的培训和后续的技能锻炼得益，应考虑以下因素，如操作可靠性，超声培训的标准到显著提高。精准应用时的超声波可以减少患者不化，超声技术的其他用途，以帮助促进重症健康管理适时间，和风险入侵患者的时间，从而有助于改善患实践中更好地使用这个工具者护理体验·超声检查对公众卫生健康的影响更好地护理、健康和成本：重症护理超声的新典范重症监护超声检查对患者个体的潜在好处是相当明显的，然而，这项技术对公众的其他利弊还有待HⅡ最近提出努力实现质量和患者安全的目标，权衡。综合考虑时，危重患者有更高的风险，尤其是为更好地管理患者，做好卫生健康和减低医疗成本，病理生理的紊乱，他们是弱势群体，这些紊乱的病理我们在实践中设计了许多医疗干预路径，除了要深入生理主要表现为他们的病程变化、有效的治疗管理困了解这些路径，还需要更广泛的认识“三重目标”。考难和狭窄的治疗窗，而这些都是健康保健的基础。对虑到重症监护超声在实际工作中的应用范围，现在关这些人来说，临床上选择无创性、准确的工具，如超声注在这些特定的框架下（三重目标），这一重要技术如检查，可能会减少危重病的发病率。何影响患者的亲身体验、公众整体健康及成本效率儿科患者代表另一个重要的群体，最近的文献表(图1-4)。明，超声医学有革新当前医疗实践标准的潜力，尤其是对那些长期暴露于电离辐射的儿童。最近的证据·超声检查对患者体验的影响表明，即使短期暴露于电离辐射也可能增加一生中罹显然，任何能及时准确地诊断病情而又具用最患癌症的风险，甚至有损儿童期神经心理的发展。儿小的风险的临床工具，对忠者都是有吸引力的，前提科的一些设备及超声发展是放射影像学有用的另是它们不是乌托邦。尽管也存在挑战，但是重症医个替代品，无论他们是什么疾病。当更多的疾病暴露学超声至少满足最低标准的治疗目标。对于在ICU于原始治疗诊断的电离辐射从而增加罹患癌症的风的危重患者行床旁超声影像学评估，可以显著减少险时，重新评估当前的实践标准是肯定的，而且也是转运不稳定患者和急转运相关性重症患者的发生。今后发展壮大的趋势。此外，由于这些设备的便携性，当诊断条件合适的时即使对于普通人群，将常规床旁超声应用到急救···试读结束···...

2022-09-29 epub 图书app epub电子书

图书名称：《重症监护室》【作者】荀午著【页数】285【出版社】南京：江苏文艺出版社,2018.05【ISBN号】978-7-5594-1776-3【价格】36.00【分类】长篇小说-中国-当代【参考文献】荀午著.重症监护室.南京：江苏文艺出版社,2018.05.图书封面：《重症监护室》内容提要：陈永是英国归来的精英医生，他具备了男神的一切硬件条件：家世良好、年轻帅气、业务精湛。性格上的短板却成了他的致命伤：完美主义，刻薄毒舌，不通人情。因此他在手术台上游刃有余却对恋爱避之不及。初来乍到的医科毕业生梁筱晞，由于和顶头o陈永的处事风格迥异，每天和他大小矛盾不断，却只能默默忍受他的吹毛求疵。陈永是英国归来的精英医生，他具备了男神的一切硬件条件：家世良好、年轻帅气、业务精湛。性格上的短板却成了他的致命伤：完美主义，刻薄毒舌，不通人情。因此他在手术台上游刃有余却对恋爱避之不及。初来乍到的医科毕业生梁筱晞，由于和顶头o陈永的处事风格迥异，每天和他大小矛盾不断，却只能默默忍受他的吹毛求疵。不但业务能力要一丝不苟达到他的苛刻标准，还得完成工作之外的额外任务-在他父亲面前扮演他的女朋友！梁筱晞忍不住好奇：“为什么要骗你父亲你有女朋友”陈永：“我单身那么久，怕他怀疑我性取向。”她斗胆问了一句：“您不会真的是……”说完追悔莫及。这个小气刻薄又记仇的男人可是她的顶头上司啊！不料他反问：“你要不要试试”《重症监护室》内容试读·第01章·(1)这座城市，每天都有人出生，每天都有人死亡。南津医院的ICU（重症监护病房)外有两条通道，一条通往普通的住院病房，一条通往阴冷的太平间。进入ICU,就等于一只脚迈进鬼门关。无论一个人的社会地位多么显赫、财产多么雄厚、相貌多么出众、个性多么高傲，只要沦落于此，立刻就会变成屠夫砧板上的鱼，奄奄一息任人摆布。这里的病人，要么被脱得赤条条，浑身插满各种管子；要么被推上手术台，开膛剖腹。很多时候，医生甚至很难把病人看作完整意义上的“人”，长久的病痛折磨往往会让他们失去尊严，丧失理智；他们更像是流水线上的“产品”，如果说产科是新产品的输出端，ICU就是重残品的回收站，修理好的转入普通病房，彻底报废的推进停尸间许多病人进了ICU,就很难再活着出来。ICU的医生每天都在跟时间赛跑，跟死神斗争。偶尔还要面对情绪失控的患者家属。工作压力之大、强度之高是一般职业者难以想象的。梁筱晞在医大上学时，一位老师曾讲过：“ICU(IteiveCareUt)一重症监护室，全院设备最先进最齐全，医护人员的综合素质最强，同时也是患者死亡率最高的科室，那里每天都在上演生死时速。ICU的患者病因复杂、病情严重，所以对医生专业程度的要求极高。我建议女生，尤其是心理承受力弱、身体素质差的女生不要选择ICU…”001进ICU报到的第一天，梁筱晞就遭到了科主任的嫌弃，科主任瞟了她一眼，皱起眉头。眼前这个小丫头身体瘦弱，皮肤白皙，连讲话的声音都气若游丝，浑身透着一股病态。更让科主任难以接受的是，她居然还化了妆！南津医院重症监护病房条件好、设施全、患者多，像医院的其他科室一样，长期存在病床不足的问题。两年前1CU扩建，加了几张病床，缓解了床位的紧张，但人手却又严重短缺。院里就把一名呼吸内科的高才生调到【CU,小姑娘理论知识扎实，专业水平很高，可惜体格太差。有一次，她监护一名即将要动手术的急性心衰患者，连续三十多个小时没合眼，熬到隔天傍晚，直接昏倒在了走廊里。不过这种事情说出去是要被人笑话的，一个1CU医生，才三十多个小时没睡觉就晕倒，让那些年纪一大把还战斗在前沿阵地，三十多小时连轴站手术台的老大夫情何以堪？后来，那姑娘不得不离开重症监护室，调回相对轻松的呼吸内科。南津医院的ICU是一支精英队伍，想挑选到合适的医护人员并不容易。一直以来，这里的女医生就很少，连护士好多都是人高马大、虎背熊腰的女汉子。CU收治的都是频危的重症患者，病人的抵抗能力很差，为了避免外界感染，病房内禁止家属陪护，病人24小时的吃喝拉撒睡等一切日常护理全由护士负责。给病人翻身、喂饭、洗澡、吸痰、处理大小便…这里的医护人员都有着超出常人的体力、耐力和毅力。科主任梅琳就是一个比男大夫还拼的女强人，当ICU主任的五年里，她每天早来晚走，从未进过职工食堂吃饭。医院的职工食堂在另一栋大楼，一来一回路上就得耽误很长时间。南津医院是邻近几省内最好的医院，这就意味着无论什么时候，医院的电梯前都挤满了来自四面八方的患者和患者家属。楼层低的科室挤不上电梯还可以走楼梯，可重症监护病房在住院楼的13层。为了节省时间，梅主任一直都在办公室里解决一日三餐。即便这样，也不能保证定时定点就餐，遇到患者病情恶化急需抢救时，她经常来不及吃午饭，等抢救结束，可能又到了晚饭时间。002平时无论家人生病还是自己生病，只要没有威胁到生命，她都坚守在岗位上。梅主任的住宅是复式结构，一天半夜，她突然接到医院打来的紧急电话，下楼梯时有点心急不慎踩空，从楼梯半道上滚了下来，左脚跖骨骨折。她被家人连夜送到医院，进的却不是骨科急诊，家人让她先去拍X光，她却坚持回重症监护室：“我这只是一个小小的骨折，ICU的病人却是生死攸关，等着我去救命的！”第二天早晨，梅主任抢救完病人，到骨科把左脚打上石膏，又直接找人用担架把自已抬回ICU,躺在办公室的行军床上继续指挥作战。梁筱稀在南津医院的一些内外科室轮转了两年，临分科时，梅主任在澳洲为期半年的访问学者尚未结束，不能亲自参加实习医生的入科选拔。回国上班后，何副院长见面就向她邀功：“梅主任，这期最优秀的实习生梁筱晞分到你们科了，南津医科大临床七年制，本硕连读…你怎么感谢我？”多年的老同学情谊，梅主任相信何院长能把他认为最优秀的毕业生分给ICU,问题是他们选人的标准未必一致。她认为，作为ICU的医护人员，体能和智商一样重要。这不，自己一时没盯住，何院长就给科里弄进来这么一个弱不禁风的小丫头，看着手不能提肩不能扛的，怎么受得了1CU的超负荷工作？梅主任在心里叹气，自己就要走了，不知一年半之后能否再回重症监护病房。可在ICU干科主任的这些年来，她早已把ICU当作自己生命的一部分，就算走，她也想要留下一支最完美的战斗团队。之前的满心期待一下子落空，梅主任的脸色有些难看，悻悻地问道：“你就是梁筱晞？”梁筱晞点了点头。“进了CU你就知道了，有时间化妆，还不如多睡一会儿觉。梅主任继续忙自已的事情，头也不抬地说。梁筱晞愣了一下，反应半天才明白她的意思，急忙澄清：“我没有化妆。”“没化妆？”梅主任放下手中的笔，“你的眼睫毛不是贴的吗？”梁筱晞的眼睫毛天生长得又浓又密，以前也有人初次见面就以为003她粘了假睫毛。都说漂亮是女人的资本，想不到在这里，漂亮非但没成为筱晞的资本，反而变成了她的短处。她伸手拽了拽自己的眼睫毛，以示清白：“是真的。”梁筱晞这一举动让梅主任感到有些尴尬，嘴角硬挤出一丝不自然的笑，连值两个夜班之后，梅主任觉得脸上的肌肉都因过度疲劳而变得僵硬了：“不好意思啊，小梁…”话还没说完，办公室的门就被一个小护士急匆匆地撞开，她神色慌张地喊道：“主任，十床的病人不行了！”梁筱稀报到得早，此时还没到早交班时间，很多医生都没上班，因为十床病人这两天情况极不稳定，梅主任在医院守了两个晚上，此时此刻，她已经连轴转了48小时。听见护士的紧急呼叫，梅主任立即起身，以最快的速度冲了出去，梁筱晞也跟在后面，一路小跑来到病房。十床病人是孕妇，胎儿已经七个月，妊娠合并肺动脉高压(PAH)。她患有先天性心脏病，孕后检查发现已发展为继发性PAH,这种病是产科最严重的合并症之一，可能导致妊娠后心脏功能迅速衰退，国外统计的病死率高达30%~50%，而因为患者处在妊娠期，很多药物都不能使用。情况严重的妊娠合并PAH患者，医生一般都会建议其终止妊娠」这个病人属于高龄孕妇，年近四十岁好不容易怀上一个孩子。虽然孕早期就检查发现妊娠合并PAH症状，但病人和家属坚决不同意终止妊娠。目前病人已出现右心衰竭，妊娠过程中数次呼吸困难，甚至导致晕厥。“主任，病人呼吸急促，血压下降很快，严重心律失常。”“血氧65，心率134，赶紧抢救！”梅主任飞快地膘了一眼病床旁的心电监护仪，吩附护士联系心内科和产科，同时迅速开始抢救。这时，另一名护士杨蓉气喘吁吁地跑过来，未见其人先闻其声：“主任，转院的病人到了。”梅主任手上的动作未停，头也不回地说：“梁筱晞，你过去处理一下。”杨蓉扭头看向梁筱晞，以为又是个新来的实习生。虽然对她的应004急能力心怀疑虑，但抢救病人刻不容缓，杨蓉语速很快地说：“跟我来吧。”梁筱晞跟着她跑到另一间开放式病房，病人刚被两个护士从轮床抬到护理床上。其中一个护士说：“转院的救护车上跟了一位大夫，他交代说病人的氧合指数很低，血压不稳，呼之不应…”护士陈述病情的短暂时刻，多功能监护仪、呼吸机、气管插管和切开设备、各种吸氧装置已全部就位。与此同时，梁筱晞为患者做完听诊，发现肺部还有痰鸣音：“病人需要吸氧、清除呼吸道分泌物，准备气管插管。”梁筱晞戴上无菌手套，接导管、检查管道，然后左手置喉镜，右手持笔式捏着导管伸入口腔，整套动作干净麻利、迅速敏捷。气管插管是ICU必备的基本技能之一，虽然梁筱晞在医院各科轮转的时候没进过ICU,但在急诊科实习时，曾给病人做过气管插管和气管切开这类操作。(2)梁筱稀没想到自己会进ICU。她本打算选择心血管内科，心内科的主任夏一鸣也很想留她。不过几个月前进心内科轮转结束后，她突然改变了主意。心内科的夏主任四十出头，几年前离异，前妻苗丽萍是阜江市一家著名律师事务所的合伙人，已再婚。两人有一个七岁男孩，跟母亲生活。梁筱晞在进心内科轮转实习的短短两个月，没见夏主任治愈多少心脏病患者，自己却得了治愈不了的心病。在她眼里，夏主任无论是行为举止还是样貌体态，都跟其他中年大叔没什么两样，既没让她觉得恶心，也实在没什么吸引人的地方。不过，朱亭亭对夏主任的评价却截然不同：“老夏的条件还不错，仪表堂堂又有钱有地位，有车有别墅。尽管离了婚，但前妻已再婚且没孩子负担，标准的钻石王老五！总比妇科的朴大夫强，朴大夫呢，长得不错，可气质实在太猥琐。人可以其貌不扬，但不能气质猥琐。”“气质猥琐？”梁筱晞若有所思地点了点头，“怪不得我一看005见他那张脸，就觉得好像哪里不对劲，你形容得太贴切了，就是气质猥琐！”“一张脸整天对着女人的两腿之间，时间长了，可不就越变越猥琐？”朱亭亭号称产科“第一毒舌”，说话总是尖酸刻薄。“千万别这么说，干妇科的男大夫本来就不好找对象，如果连咱们医生都歧视男性妇科大夫，他们得多伤心哪。再说了，如果大家都不干妇科，病人怎么办？”“不是还有我们女的嘛，”亭亭有些沮丧地说，“网上流传选科的那段话还真挺对：金眼科，银外科，又脏又累妇产科。”“妇产科确实又脏又累，我在产科轮转的时候，就碰上一个孕妇顺产一边生一边拉，整个产房都飘着屎味儿，戴着两层口罩都能闻得到。”朱亭亭不以为意：“那不太正常了，顺产的时候一使劲，屎啊尿啊，都跟孩子一起出来了。我们早就见怪不怪了，有时甚至还要鼓励产妇：别怕，想拉就拉！”“那我们ICU是什么来着？”梁筱晞端来一盘葡萄，放在朱亭亭面前，亭亭拿起来就吃，好像她们讨论的是山珍海味，而不是血尿粪便，这也是产科医生长久以来面对血腥和肮脏练就的本领。“金眼科银外科，又脏又累妇产科，吵吵闹闹小儿科，走投无路传染科，混吃混喝营养科，死都不去急诊科…”亭亭眼皮上翻，一副小学生背诵课文的表情，背到最后，“没有重症监护科呀！”梁筱晞摆手道：“算了，重症监护怕是连急诊都不如，一边像妇产科那样干着又脏又累接尿擦屎的活，一边像肿瘤科那样承受着病人不断死亡的心理打击。”“唉，我不也一样。原本以为选了产科会好一些，可时不时地还要给患者做堕胎手术…你说现在这些年轻人多没心没肺，前天一个十九岁的女孩，都怀孕八个月了，想要堕胎，我说我不能给你做，要做你去别的医院。结果下午她男友的妈妈就跑到医院，在走廊里嚷嚷医院不给患者治病，扬言要去告我们。科里的张老师害怕他们把事闹大，就拉着我给女孩做了药物引产…八个多月的孩子啊，这要剖出006···试读结束···...

2022-09-29 epub 图书app epub电子书

图书名称：《2018重症医学》【作者】中华医学会编著【页数】456【出版社】中华医学电子音像出版社,2018.04【ISBN号】978-7-83005-173-0【价格】68.00【分类】险症-诊疗【参考文献】中华医学会编著.2018重症医学.中华医学电子音像出版社,2018.04.图书封面：图书目录：《2018重症医学》内容提要：《重症医学-2018》是中华医学会重症医学分会自2010年以来编写的第9部年鉴。对近1年来重症医学各个方面的前沿进展进行了系统的介绍。全书14个章节，涵盖管理、呼吸、循环、肾脏、消化、感染、凝血、神经、复苏、超声、伦理、中毒、儿科及护理等重症医学各个领域的新进展。整个编写过程集全国重症医学同道之力，始终秉持最前沿、最客观、最实用的理念，旨在为重症医学同道系统化地了解重症医学前沿讯息提供简便、客观的途径，引领我国重症医学发展。年鉴囊括了近1年来世界范围内重症医学最前沿的学术动向，紧密围绕重症医学临床及基础研究的焦点、难点问题，具有学术引领性和规范性的特点，成为重症医学同道的案头经典。本书适用于重症医学医疗、护理从业者以及实习医师和研究生的参考用书。《2018重症医学》内容试读第一部分重症医学建设与管理简介重症医学这棵幼苗已从稚嫩走向成熟，学科建设与管理发挥了至关重要的作用，是根基，也是指引。一路走来，众多重症同道对于学科建设与管理的新观念、新想法层出不穷，为重症医学的发展提供了源源不断的动力。本部分主要介绍近年来在重症医学学科建设与管理中对学科发展有明确导向性的几个问题及观点：ICU内早期目标导向活动可规避缺乏日常活动和长期卧床导致的不良事件，改善患者预后；分析数量逐渐增多的老年患者在重症医学科治疗的现存问题，并提出了相应地改善措施；多方面、多角度分析影响ICU转出患者安全过渡的因素，并提出相应策略。山早期目标导向活动在ICU中，重症患者的卧床休息是医疗治疗的第一步措施，其目的是减少人体对新陈代谢的需求，利于康复。然而，缺乏日常活动和长期卧床会导致ICU获得性肌无力(ICUacquiredweake,ICU-AW),增加运动系统、心血管、呼吸系统不良事件发生，导致患者机械通气及住院时间延长、住院费用增加及生活质量下降。避免或治疗ICUAW的主要方式就是早期活动(earlymoiliatio,EM)。一、早期目标导向活动的概念重症患者EM是指在重症患者进入ICU接受治疗的同时，早期(3~5天)给予患者包括康复、物理等一系列治疗措施，提高患者身体功能，以期避免患者出现ICUAW等不良事件，改善患者预后乃至后期生活质量。尽管临床医师已经认识到ICU患者EM对其康复十分重要，但早期开始活动的指征、如何实施、用哪些评价EM的指标等诸多问题仍然困扰着临床医师，导致高达54%ICU患者、95%机械通气患者未能实施EM,ICU内重症患者未能及时得到EM的问题普遍存在。近年来早期目标导向治疗的概念得到广泛认可，其简便、目标明确、易于实施，从而使患者早期得到及时治疗，基于这一理念，有专家提出早期目标导向活动(earlygoaldirectedmoiliatio,EGDM)这一概念，即对需要进行EM的ICU患者，通过团队（医师、护士和物理治疗师）共同制定的一个基于递进的、可行的、安全的日常活动目标，并在患者的每日治疗计划中按上述目标导向进行，以期达到患者所能承受的最高水平的功能锻炼。二、早期目标导向活动改善重症患者预后Huter等对不同研究的总结发现，EM与对照组比较可以明显降低ICU住院时间，从0.54天到9.7天不等。而Tiig等纳人14个研究的Meta分析显示EM同对照组比较ICU患者死亡率、住院患者死亡率和6个月死亡率均无差别，但EM可以改善患者出院时的身体功能（肌肉力量入、改善其活动受限和行走功能，提高了180天院外生存时间。近期发表的Schaller等的大样本研究显示，与对照组比较，EGDM组患者早期活动水平明显升高(S0MS评分，2.2分.1.5分)，减少了ICU住院时间(7天.10天)，而且身体功能恢复情况好转（改良迷你功能独立评分，8分.5分），EGDM组第一部分重症医学建设与管理住院死亡率和3个月死亡率均高于对照组，但均无显著差别。三、早期活动的安全性对接受EM的重症患者的安全担忧也是阻碍EGDM实施的重要因素。在EM过程中，可能出现患者跌倒、医疗设备或管路的脱落，而患者体位改变和（或）活动应激可能导致其呼吸系统和血流动力学不稳定，甚至心肺骤停。然而，多项临床研究的结果显示这些担忧的情况很少或没有发生，而且EM过程中发生的不良事件也没有危及生命的情况。如果重症患者的病情不稳定或者进行性加重，此时进行EM可能无益，而部分ICU的治疗措施也可能影响EM的实施。目前为止，哪些危重患者可以EM仍然没有统一标准，但通常认为以下情况患者可以进行EM:呼吸和血流动力学稳定、无深度镇静和能够合作、无特殊需卧床的医嘱、无严重神经系统功能障碍、无严重肢体功能受限等。受病种和专业性影响，不同的ICU阻碍EM的因素可能略有不同，但大致分为患者因素、医务工作者和机构因素。主要阻碍EM的患者因素包括：镇静、机械通气、昏迷、需要血管活性药物、股静脉置管、连续性肾替代治疗(cotiuourealrelacemettheray,CRRT)等。值得注意的是，更多的障碍可能来自ICU的医务工作者和机构：对25个ICU的研究分析了阻碍和推动ICU早期康复的因素发现，阻碍ICU-EM的因素包括ICU人员对EM理念的认识、团队工作人员间的沟通、缺乏足够医疗资源（人员、设备及时间)以及高年资医师或管理层的支持。此外，不同的医务人员如医师、护士阻碍实施早期目标活动的因素也会有差异，例如有研究显示医师认为前三位的因素是护士的时间、镇静、EM耗时：而护士则认为是患者受伤风险、患者活动过度和护士的时间。四、重症患者如何进行EGDMEGDM的实施是分步骤、分阶段、逐级递进或强化的过程，在此过程中根据不同疾病或在危重状态的患者制定EGDM方案，在方案中充分考虑到患者是否机械通气、是否是外科手术术后、年龄、急性或慢性病等因素，通过多学科医务工作者共同参与，每天制订具体细致的目标，并密切监测其完成效果。1.EGDM成功实施需要专人负责协调ICU医务工作者对EM的认识程度、团队之间是否充分沟通对EGDM的依从性至关重要，因此专门设置一位协调者会更有利于EGDM的实施。在一个纳入200个外科ICU患者的大型研究中，为此设置了一个协调专家，其可以由有经验的医师、注册护士或者物理治疗师担任，专家不负责具体的物理治疗工作，而是专门协调、督促EGDM治疗计划的实施，保证EGDM顺利完成。2.EGDM成功实施需要合理评估由于EGDM的目标是达到患者所能承受的最高水平的功能锻炼，因此对患者功能状态的准确评估从而制订出合理强度的EM计1ICU早期目标导向活动划就特别重要。目前主要通过各种评分表完成，尽管目前并无统一的评分量表来指导EGDM,但多数研究所采用的量表可有效地评估出患者的机体功能。例如，Sommer等发表的专家共识推荐通过9个评分来评估患者机体功能状态和活动能力，并将其纳入EGDM的草案中指导EM实施。Kaotaki等外科ICU医务工作者则选用外科ICU最佳活动评分(urgicaliteivecareuitotimalmoiliatiocore,SOMS)指导EGDM。Hodgo则用ICU活动量表(ICUmoilitycale,MS)由低到高的评分分别指导患者进行翻身、坐、立、行走等不同强度的EM。3.早期目标导向治疗的要点在于制定了明确的草案并能够如期按计划实施活动草案应广泛征求包括监护病房主任、医师、护士及物理治疗师的意见，在草案中需要明确给出EM的适应证、禁忌证，明确指示患者分步骤、分阶段进行活动的强度，以及明确给出EM的目标和重点注意事项，从而指导临床医师对重症患者及时开展EM。Briie等制定了EM草案在排除不适宜进行EM的患者后，通过“八步法”实施，简单、易行、便于实施，因此作为病房每日治疗目标指导康复。简要介绍该草案如下：第一步，肢体活动（目标：每日2次），包括被动肢体活动(PROM)至少每日10次，如果患者耐受PROM,则培训和鼓励家属对患者进行PROM。第二步，抬高床头大于45°持续超过1小时（目标：每日2次）。第三步，调整床位成椅式状态，抬高床头大于60°持续超过1小时，如果患者耐受，则重复上述每2小时1次。第四步，调整床位成心力衰竭椅式状态，持续超过1小时，如果患者耐受，则重复上述每隔1小时1次，每次持续超过4小时。其中第二到第四步，需要每30分钟查看患者的耐受程度至少2次。患者的耐受定义为：生命体征在医嘱范围内、神经系统功能稳定或好转、低水平的烦躁、如果患者可以说话其口头同意可以耐受。第一步到第四步依据临床医师的判断和（或）患者的耐受程度，任何一步都可跳过或者重来，患者耐受程度评估也应包括EM过程中和EM之后。之后进入第五到第八步：第五步，坐在床边（目标：20分钟)，或者在最少辅助的情况下帮助患者坐到床边，此步需要至少有1名工作人员帮助患者坐下并辅助患者下肢活动，以便进入第六步。第六步，站在床边大于2分钟（目标：每日2次)，如果可能，尝试床边行走10秒。第七步，移动患者坐到椅子上超过60分钟（目标：每日2~3次)，并每隔1小时调整患者坐姿，如果在此过程中患者情况不稳定，可以通过辅助支持患者到椅子上，并且不能继续到第八步。第八步，行走耐受训练(目标：每日2一3次)，记录患者行走距离和使用的辅助装置。在整个过程中，需详细记录EM的不良事件，例如跌倒、心脏骤停、医疗设备的脱落。上述EGDM的实施，可以有效地改变ICU医务工作者的观念，增强团队合作，并且目标明确，利于实施。尽管越来越多的ICU从业者认识到EGDM的重要性，但是EGDM的推广和普及仍然任重而道远，现在和未来进行的大型临床研究将会给EDGM提供更多证据和更好的实施方法，相信随着ICU从业者对EGDM理念的理解不断深人，EGDM的未来值得期待。(刘景仑周发春)6第一部分重症医学建设与管理参考文献[1BriieMA,ZomorodiM,Soare-SardihaS,etal.Develometofaeuroearlymoiliatiorotocolforueiaeurocieceiteivecareuit.IteiveCritCareNur,2017,42:30-35.[2]KramerCL.IteiveCareUit-AcquiredWeake.NeurolCli,2017,35(4):723-736.[3]RamoDSPM,AquaroiRN,AarecidaBSE,etal.Effectofearlymoiliatioiatietaftercardiacurgery:aytematicreview.Phyiotheray,2017,103(1):1-12.[4]PhelaS,LiF,MitchellM,etal.Imlemetigearlymoiliatioitheiteivecareuit:Aitegrativereview.ItJNurStud,2017,77:91-105.[5]ParrySM,NydahlP,NeedhamDM.ImlemetigearlyhyicalrehailitatioadmoiliatioitheICU:ititutioal,cliicia,adatietcoideratio.IteiveCareMed,2017.[6]SchallerSJ,AteyM,BloerM,etal.Early,goal-directedmoiliatioitheurgicaliteivecareuit:aradomiedcotrolledtrial.Lacet,2016,388(10052):1377-1388.[7]HodgoCL,BaileyM,BellomoR,etal.Aiatioalmulticeterilotfeaiilityradomizedcotrolledtrialofearlygoal-directedmoilizatioitheICU.CritCareMed,2016,44(6):1145-1152.[8]HuterA,JohoL,CoutaeA.Reductioofiteivecareuitlegthoftay:thecaeofearlymoilizatio.HealthCareMaag(Frederick),2014,33(2):128-135.[9]TiigCJ,HarroldM,HolladA,etal.TheeffectofactivemoiliatioadrehailitatioiICUomortalityadfuctio:aytematicreview.IteiveCareMed,2017,43(2):171-183.10]SeloC,JoeC,AtkiG,etal.Acomarioofearlieradehacedrehailitatioofmechaicallyvetilatedatieticriticalcarecomaredtotadardcare(REHAB):tudyrotocolforaigle-iteradomiedcotrolledfeaiilitytrial.PilotFeaiilityStud,2017.3:19.[11]MehrholzJ,ThomaS,BurridgeJH,etal.FiteadmoilitytraiigiatietwithIteiveCareUit-acquiredmucleweake(FIToICU):tudyrotocolforaradomiedcotrolledtrial.Trial,2016,17(1):559.[12]HarroldME,SaliuryLG,WeSA,etal.EarlymoiliatioiiteivecareuitiAutraliaadScotlad:aroective,oervatioalcohorttudyexamiigmoiliatioractieadarrier.CritCare.2015,19:336.[13]Garzo-SerraoJ,RyaC,WaakK,etal.Earlymoilizatioicriticallyillatiet:atiet'moilizatioleveldeedohealthcarerovider'rofeio.PMR,2011,3(4):307-313.[14]SchweickertWD,PohlmaMC,PohlmaAS,etal.Earlyhyicaladoccuatioaltherayimechaicallyvetilated,criticallyillatiet:aradomiedcotrolledtrial.Lacet,2009,373(9678):1874-1882.[15]HahemMD,ParkerAM,NeedhamDM.EarlyMoilizatioadRehailitatioofPatietWhoAreCriticallyIII.Chet,2016,150(3):722-731.[16]TaitoS,ShimeN,OtaK,etal.Earlymoilizatioofmechaicallyvetilatedatietitheiteivecareuit.JIteiveCare,2016,4:50.[17]HrukaP.Earlymoilizatioofmechaicallyvetilatedatiet.CritCareNurCliNorthAm,2016.28(4):413-424.[18]UmeiN,AtagiK,OkuoH,etal.Imactofmoiliatiotherayothehaemodyamicadreiratorytatuofelderlyituatedatietiaiteivecareuit:Aretroectiveaalyi.···试读结束···...

2022-09-29 epub百度百科 epub编辑器