图书名称：《中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》【作者】左亚刚，刘洁编【丛书名】中国医学临床百家【页数】442【出版社】北京：科学技术文献出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5189-8094-9【分类】皮肤病-疑难病-案例-分析【参考文献】左亚刚，刘洁编.中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解.北京：科学技术文献出版社,2021.08.图书封面：图书目录：《中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》内容提要：本书以北京协和医院标准的三级医师查房制度为切入点进行撰写，精选35个疑难重症皮肤病案例，在选择这些案例时兼顾了几方面，有简单也有复杂、有常见也有罕见，以便于更多的医师去阅读。对每一病例进行由浅入深的分析，层层剥茧，最终显现疾病真相。在“主任医师查房”部分，我们增加了“住院医师补充患者的病史资料”环节，因为在主任医师查房时，患者经过了一段时间的治疗，患者入院后的检查结果已经回报，需要对病史资料进行补充说明，然后才是“主任医师查房”内容（如“主任医师总结病例特点”）。在本书中，编者将每个病例的主诉作为题目，而不是按照传统的以疾病名称进行撰写，以期给医师带来更多的想象空间，启发医师去思考，同时开拓医师的思路。《中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》内容试读病例1全身红斑水庖9年，加重1个月，黑便1天回病例介绍患者男，65岁。全身红斑水疱9年，加重1个月，黑便1天。患者于2011年无明显诱因口腔出现散在针尖至米粒大小水疱，破溃后形成糜烂面，伴疼痛。其后上胸部出现散在数十枚米粒至绿豆大小红斑及松弛性水疱，疱液清，易破溃形成糜烂面，疼痛明显。至当地医院就诊，诊断为“天疱疮”，予泼尼松30mg/d及中药汤剂口服，皮损无明显好转，逐渐扩展至头面、躯干及四肢，红斑及水疱数量增多，面积增大。2013年7月就诊于北京协和医院皮肤科门诊，查间接免疫荧光(idirectimmuofluorecece,IIF)提示抗棘细胞桥粒抗体于棘细胞间呈网状沉积，滴度1：160，诊断为“寻常型天疱疮”(emhigu笔1認团北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解中国医学临床百家vulgari,PV),予泼尼松30mg/d、雷公藤多苷片20mg(tid)等药物口服，外用卤米松三氯生乳膏，每日新发水疱减少，糜烂逐渐愈合。患者长期口服泼尼松30mgd,皮损可控制，但减量即复发。2015年6月无明显诱因皮损加重，表现为口腔及躯干出现较多新发红斑，红斑基础上出现松弛性水疱，疱壁薄，易破溃，破溃后形成红色糜烂面。患者于2015年6月24日至2015年7月14日于北京协和医院第一次住院治疗，入院查天疱疮相关自身抗体谱：桥粒芯糖蛋白(demoglei,Dg)-3、Dg-l抗体均大于150UmL,皮肤病理符合PV,入院后予泼尼松60mgd×16d→50mg/d×4d,2015年6月30日加服吗替麦考酚酯1g(id)×14d,联合补钙、补钾、护胃等激素辅助药物，西吡氯胺、制霉菌素和地塞米松溶液含漱，外用卤米松三氯生乳膏，皮损好转。自2015年7月14日出院后口服吗替麦考酚酯1g(id)、甲泼尼龙40mg/d,之后每2周减4mg甲泼尼龙，红斑、糜烂逐渐好转。2015年9月患者出现反复黑便、头晕，就诊于外院急诊，诊断为“失血性休克、上消化道出血”，予输液、止血对症治疗后好转。患者因担心激素的不良反应，自行停用甲泼尼龙和吗替麦考酚酯，停药期间口腔、躯干均无新发皮疹。2019年1月无明显诱因口腔黏膜出现多发小水疱，破溃后形成糜烂面，伴疼痛、影响进食，躯干、四肢未受累，就诊于当地医院，予泼尼松35mgd及中药口服，口腔糜烂逐渐好转，规律减量至泼尼松20mg/d。2019年6月患者因面部受外伤，口服头孢类抗生素，自行停用糖皮质激素10天后皮疹再次加重，表现为躯干、四肢新发大片红斑及红斑基础上松弛性水疱，疱液2团士十士中国医学临床百家病例1全身红斑水疱9年，加重1个月，黑便1天清亮，破溃后形成红色糜烂面，可自行结痂，同时伴有发热，最高体温39℃，否认畏寒、寒战、头痛等其他不适。2019年7月就诊于北京协和医院皮肤科门诊，考虑患者有消化道出血病史，予吗替麦考酚酯0.5g(id)口服，未见明显疗效，1周后加用泼尼松龙20mg(id)口服，同时予卤米松软膏外用。皮疹逐渐好转，于门诊规律随诊，每2周减1片泼尼松龙。减量至20mgd1月余时，每日出现新发小水疱3~4个，伴瘙痒。2019年11月13日至2019年12月4日于北京协和医院第二次住院治疗。入院后查F:抗棘细胞桥粒抗体(+)1：320，棘细胞间网状沉积；抗BP180阴性，抗Dg-3104U/mL,抗Dg-1148U/mL。考虑PV复发，予泼尼松龙20mg/d联合吗替麦考酚酯0.5g(id)口服治疗；红斑、水疱处外用卤米松三氯生封包，复方多粘菌素B外用于糜烂处，地塞米松+利多卡因含漱液含漱。治疗期间，患者躯干部糜烂面逐渐愈合，但每日仍有新发1~2个水疱，考虑病情控制不理想，2019年11月25日将吗替麦考酚酯加量至1g,每日2次。患者皮疹逐渐好转，持续无新发红斑、水疱，躯干、四肢糜烂面基本愈合、结痂。2019年12月4日患者出院后规律口服泼尼松龙20mg(qd)、吗替麦考酚酯1g(id)和激素相关辅助药物治疗，此后泼尼松龙规律减量，每2周减1片，红斑、糜烂逐渐好转，无新发皮疹。2020年1月泼尼松龙减量至10mg/d时，面部、躯干偶有3~5个新发水疱，自行外用卤米松软膏后可好转，泼尼松龙未继续减量。2020年3月10日因高血压自行服用缬沙坦胶囊、苯磺酸氨氯地平后，头面部新发较多红斑、水疱，伴瘙痒，遂于2020年3月24日停3認士士士士团北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解中国医学临床百家用该两种降压药。其后躯干、四肢迅速出现多发红斑、水疱、大疱，水疱及大疱破溃后形成糜烂面及结痂，无发热及口腔黏膜受累，自行将泼尼松龙加量至20mg/d,皮损未控制。2020年3月31日就诊于北京协和医院皮肤科门诊，考虑天疱疮复发，将泼尼松龙加量至30mg/d,皮疹较前稍好转，但仍有新发红斑、水疱。2020年4月6日起，患者自行将泼尼松龙加量至40mg/d。2020年4月7日起，无明显诱因出现黑便，此后反复出现，共6次，每次便量100~200L,无腹痛、腹胀、恶心、呕血，无发热、心悸、胸闷、呼吸困难。现为进一步诊治收入北京协和医院皮肤科。起病以来，听力、视力较前下降，未治疗，否认光过敏、雷诺现象、脱发等其他不适。近期精神、睡眠、饮食差，小便大致正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史10年余，近期不规律口服拜新同30mg(qd),血压控制于130~140/80mmHg。2015年9月诊断“失血性休克、上消化道出血”，于外院住院，对症支持治疗后好转。1996年因腰椎间盘突出行手术治疗。个人史、婚育史、家族史：无特殊。体格检查：脉搏(ule,P)ll3次/分、呼吸(reiratio,R)18次/分、血压(loodreure,B)114/70mmHg、脉搏血氧饱和度(uleoxygeaturatio,SO2)99%,一般情况尚可。头皮、面部、躯干、四肢近端可见多发形状不规则的红斑、糜烂面及褐色结痂，未见完整水疱及大疱。背部、臀部、双侧腹股沟可见大片糜烂面，表面少量渗出（图1-1）。口腔黏膜及外阴黏膜未见笔gt异常。04团士士去志志中国医学临床百家病例1全身红斑水疱9年，加重1个月，黑便1天图1-1背部多发片状红斑糜烂实验室检查：血常规检查：白细胞计数(whiteloodcellcout,WBC)15.16×10/L,中性粒细胞比例(eutrohilratio,NEUT%)80.4%,中性粒细胞绝对值(eutrohil,NEUT#)12.20×10/L,血红蛋白(hemogloi,H)1l6g/L,嗜酸性粒细胞百分比(ercetageofeoiohil,EOS%)0.7%,血小板计数(lateletcout,PLT)314×10/L.肝、肾功能检查：白蛋白（alumi,Al)28g/L,谷丙转氨酶(alaieamiotraferae,ALT)34U/L,总胆红素(totalilirui,TBil7.6umol/L,creatiie,Cre)132umol/L,肌酸激酶（creatiekiae,CK)66U/L。58团北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解中国医学临床百家窗住院医师查房患者老年男性，既往PV病史长达9年，长期服用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，激素减量过程中天疱疮多次复发加重，本次复发前，激素减量至泼尼松龙10mgd。此外，患者1天前出现黑便，考虑合并消化道出血。综合患者的临床表现、既往的组织病理及免疫荧光结果，目前诊断仍首先考虑PV。PV好发于中年患者，临床表现为黏膜损害伴皮肤水疱、大疱。口腔黏膜最常受累（占50%~70%），表现为水疱、糜烂、溃疡，症状严重且常发生在皮肤损害之前。眼结膜、外阴、肛周也可受累。大疱以头面、躯干及皮肤皱褶部位多见，疱壁薄而松弛，尼氏征阳性，极易破裂形成红色湿润糜烂面，结黄褐色痂，皮损不断向周围扩展、融合，很少自愈。皮肤活检病理提示棘层下方、基底层上裂隙、水疱形成，疱液中见棘层松解细胞，直接免疫荧光(directimmuofluorecece,DIF)提示表皮细胞间免疫球蛋白G(immuoglouliG,IgG)、C,沉积，IIF提示血清中存在天疱疮抗体，且抗体滴度与病情活动度平行。鉴别诊断：(1)自身免疫性表皮下大疱病如大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、线状IgA大疱性皮病等。水疱疱壁紧张，部分患者可有黏膜损害，多在皮损泛发期或疾病后期发生，尼氏征阴性，病理提示表皮下水疱形成。患者本次水疱松弛易破、形成糜烂面及结痂，既往病理及免疫荧光结果符合笔PV,故暂不考虑自身免疫性表皮下大疱病。。6···试读结束···...

2022-11-24 中国典型病例大全万方 本土病例100例

课程介绍该课程由占星家和宇宙学哲学家先生教授。董维森。占星学老爷子官网全级占星精讲定价13200元现在是2022年，时间似乎正在按下暂停按钮。2019年新冠的影响席卷了经济、文化等。在这巨变中，你是否选择顺应时代潮流？还是把握时代脉搏助你一臂之力？选择权在自己手中。占星术是导航的蓝图。驾驭自己的船，离不开对当下时空的自我理解和洞察。《内天》讲：ldquo我们是自由的。宇宙和人类的力量将以开放的、同步的方式协同工作，它们结合的结果是不可预测的，就像一个孩子的性格不能通过知道它来决定。父母。rdquo所以变化与成长，与时俱进是占星学的核心。全阶学习核心理念与方法◂【天人合一+天人对应+诸法心意】的实相：学会把握【星物+与时俱进】与时俱进+因时而动+审时度势]。ull行进法ull移（流年）法ull阴历和日食ull日返法ull月返法本课程分为初级、高级和高级占星术。目前高级官网还在更新中，后续包会更新到最后。课程目录和下载链接在文章底部。全级占星强化讲座视频截图，资深占星智者董维森自学占星术是人类第一次尝试通过观察天空中周期性活动的有序模式来了解自己生活中明显的混乱和混乱。占星术是对微观世界和宏观世界之间存在的积极关系的认识的功能应用。在人类意识刚从无差别意识的原始状态中浮现出来的时候，心灵试图通过有意识地用自然流动来调节人类活动，从而为人类生活表面上的无意义和混乱带来秩序与和谐。为了克服大自然的巨大力量，必须实现和发展人类的基本智能。正是在这种情况下，占星术诞生了。人们意识到环境的季节性变化以及这些变化对人类生存能力的影响。无论一个人的存在多么不确定和混乱，天上总是有秩序的。这些知识给了我们应对原始环境所需的心理和精神上的保证。占星术是人类通过了解宇宙的秩序来实现内在秩序的第一次尝试。随着时间的推移，现代占星术正在重生。在新世纪，通过重新审视传统概念和原则，并围绕新的意义和目的重新构建它们，有一种超越传统思维的新方法。这个新的占星学协会希望帮助释放所有人的个人潜力，无论是个人的、集体的还是全球性的，以实现每个人的自我价值和生命的意义。了解自己的占星术识别您正在寻找的内容至关重要。真正的占星术不是一门肤浅的学科。请注意，如果您正在寻找：(1)一种可以磨砺心智的心智训练，如果你能忍受炼化的过程，它就会像钻石一样闪耀。(2)这是一种符号语言，可以让你理解和解释所有有机整体之间存在的关系；(3)一个自我转化的工具，可以用来实现完整的自1、占星术是一门心理学科，也是一种培养整体思维的技术。对占星循环模式的研究使大脑习惯于不断地将事物视为整体，而不是不相关的部分。对占星术的理解使大脑意识到在任何特定时刻发生的事情只是一个点，只是整个复杂关系循环中的一个时刻。它使人客观地认识一切，具有事物的统一性，使人认识到一切事物在某种程度上都与其他事物密切相关。在与占星学建立了积极的关系后，占星术技术可以作为实现自我的工具，当一个人的思想被提炼并适应整体思维时，一个人可以明智地利用自己已经获得的占星学知识作为工具来学习通过积极的自我实现使自己和他人受益。课程目录占星学全级强化讲座，资深占星智者董维森主讲├占星术一级高级占星智者董维森教授20220618课前第一课20220628课前预备课第2课20220702初级占星第1课20220706占星初级第2课20220709占星初级第3课20220713占星初级第4课20220716初级占星第五课20220720第六课初级占星班20220723初级占星第七班20220727初级占星第八班20220803初级占星第八班9班20220806初级占星第十班20220810班初级占星11班20220815初级12班20220817初级占星13班13班20220820初级占星14班20220824第15班20220824占星学初级班├15班占星学高级精研班⊙占星智者董维森亲自领衔2022高级占星学1班2022高级占星学7班2022高级占星学第3课2022高级占星学第9课2022高级占星学第1课22022高级占星学第5课2022高级占星学第8课2022高级占星术第6课2022高级占星学第11课2022高级占星学第13课2022高级占星学第12课2022高级占星学第15课2022高级占星学第14课2022高级占星学第10课2022年占星学高级4班...

2023-03-25 占星术百度百科 《占星术》

图书名称：《新冠肺炎综合防控诊治丛书重症救治分册新冠肺炎重型和危重型救治案例解析》【作者】秦秉玉，程兆云，张加强编【丛书名】新冠肺炎综合防控诊治丛书【页数】336【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2020.06【ISBN号】978-7-5349-9970-3【价格】70.00【分类】日冕形病毒-病毒病-肺炎-险症-诊疗【参考文献】秦秉玉，程兆云，张加强编.新冠肺炎综合防控诊治丛书重症救治分册新冠肺炎重型和危重型救治案例解析.郑州：河南科学技术出版社,2020.06.图书封面：图书目录：《新冠肺炎综合防控诊治丛书重症救治分册新冠肺炎重型和危重型救治案例解析》内容提要：本书分为上下两篇，上篇讲述新冠肺炎的流行病学特征、病理生理变化、临床特点、临床检验和实验室检查、诊断分型和鉴别诊断等，重点讲述重症和危重型病例的救治，从病例、病例剖析、治疗体会三个方面，对重型和危重型患者的救治情况进行解析；下篇主要从收治、入院、手术、ICU、术后管理等方面讲述合并新冠肺炎的心血管重症患者的管理，重点讲述合并COVID-19的急性主动脉夹层和急性心肌梗死患者的管理。《新冠肺炎综合防控诊治丛书重症救治分册新冠肺炎重型和危重型救治案例解析》内容试读上篇新冠肺炎重型和危重型患者临床救治第一章新型冠状病毒流行病学特征新型冠状病毒(SARS-CoV-2)属于套式病毒目、冠状病毒科、冠状病毒属、B属的冠状病毒，是目前已知的第7种感染人的冠状病毒。该病毒有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60~140m,其基因特征与SARSr--CoV和MERSr--CoV有明显区别（图1-1-1）。SARS-CoV-2对紫外线和热敏感，56℃30分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效使其灭活，氯己定不能有效灭活该病毒。图1-1-1SARS-CoV-2电镜标本一、传染源1.动物宿主研究显示新型冠状病毒与中华菊头蝠SARS样冠状病毒(at-SL-CoVZC45)核苷酸同源性达到84%，与SARS病毒的核苷酸同源性达到78%，与MERS病毒的同源性达到约50%。根据蝙蝠的居住环境，考虑可能存在中间宿主：近期从穿山甲中分离的B冠状病毒与目前感染人的毒株序列相似度高达99%。以上证据表明，携带SARS样冠状病毒的蝙蝠可能为源头，穿山甲可能为潜在的中间宿主。22.新型冠状病毒肺炎患者新型冠状病毒肺炎(COVID-19,简称新冠肺炎)患者是新型冠状病毒的主要传播者，亦是家族性聚集性发病的典型传染源。有报道发现潜伏期的新冠肺炎患者有一定的传染性，目前案例较少，暂无定论。恢复期核酸复阳的患者也有传染第的可能，目前尚需进一步研究验证」章二、传播途径1.呼吸道飞沫传播在患者的咽拭子、痰标本中可检测到病毒，表明呼吸道飞沫传播是新型冠状新型冠状病毒流行病学特征病毒传播的主要方式，患者通过咳嗽、打喷嚏、面对面聊天等方式，致使周围人群吸入含病毒飞沫，从而患病。2.接触传播接触传播是指接触含有或者覆盖有带病毒的飞沫、口水的物品，并将污染的手及物品接触眼部、口鼻等致使患病。目前有报道，确诊患者居住环境的门把手、手机等物品表面检测到了新型冠状病毒。3.气溶胶传播新冠肺炎患者呼吸道飞沫在空气中悬浮的过程中失去水分，形成含有病毒的飞沫核，可在一定条件下形成气溶胶，发生远距离传播。在相对密闭的环境中有气溶胶传播可能。4.粪一口传播粪一口传播途径尚待明确，有研究发现，新冠肺炎患者大便病毒核酸检测阳性，但传染性及致病性尚未可知，能否通过肠道进入人体致病，目前仍缺少证据。5.垂直传播垂直传播也称母婴传播或围生期传播，是指在围生期病原体通过胎盘、产道或哺乳由亲代传播给子代的方式。有研究发现，新冠肺炎患者的新生儿出现病毒核酸检测阳性，提示垂直传播可能。三、易感人群人群对新型冠状病毒普遍易感，高危人群为新冠肺炎患者及隐性感染者的密切接触者。医护人员和患者家属在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，感染风险高。一些研究表明，输注恢复期的患者血浆对于该病有效，但病理生理机制目前暂未明确，推测恢复期患者再次患病可能性较低，是否会出3现二次感染，尚需进一步研究。四、变异国内研究团队进行了迄今为止规模最大的包含103株新冠病毒的全基因组分子进化分析，发现lO1株病毒的单核苷酸多态性（igleucleotideolymorhim,新冠肺炎重型SNP)在“8,782”和“28,144”位点显示出完全连锁，72株(70%)表现出“CT单倍型，因“T28,144”位于亮氨酸的密码子中，定义为L型：29株(30%)在上述位点表现出“TC”单倍型，因“C28,144”位于丝氨酸的密码子中，定义为S型。研究组基于全基因组序列重建了103株SARS-CoV-2病毒的进化树，显示出了S重型患者临床型与L型病毒类型的分离（图1-1-2）。进一步对比其他高度相关病毒的基因组时发现，S型新冠病毒与蝙蝠来源的冠状病毒在进化树上更接近，因此推测S型新冠病毒是最初的病毒形态，L型是通过初始S型演变而来的。研究组对病毒的突变负荷分析显示：L型积累的衍生突变数量明显高于S型。随后根据病毒分离出的位置和日期对病毒进行分层，发现从武汉分离出的27种病毒中，有26种（96.3%)为L型，只有1种(3.7%)为S型：武汉以外地区分离出的73种病毒中，L型为45种（61.6%)，S型为28种(38.4%)。显然L型在武汉比其他地方更多，推测L型传播或复制速度更快。巴西、澳大利亚及韩国也有病毒产生变异的相关报道，但目前需要更多的病毒样本进行验证。目前已知的冠状病毒对照见表1-1-1。表1-1-1目前已知的冠状病毒对照病病名称种属传染源传播途径易感人群SARS-套式病毒目，动物：可能为中华动物一人：蝙蝠、穿山人群普遍易感CoV-2冠状病毒科，菊头蝠、穿山甲甲一人（可能）；状病毒属，B人类：患病者，隐人一人：呼吸道飞沫传播属性感染者（可能）接触传播，可能有气溶胶传播、粪一口传播、垂直传播MERS-套式病毒目，动物：可能为蝙动物一人：单峰骆驼一人人群普遍易感CoV冠状病毒科，蝠、单峰骆驼等(可能)冠状病毒属，人类：患病者人一人：接触传播：可能有B属呼吸道飞沫传播、粪-口传播C亚群SARS-套式病毒目，动物：可能为蝙蝠动物一人：可能为蝙蝠一人人群普遍易感CoV冠状病毒科，果子狸等或果子狸一人冠状病毒属，人类：患病者、隐性人一人：呼吸道飞沫传播B属感染者、存在“超接触传播；可能有粪一口传C亚群级传播者”VH2019/12/30.hThaad_2020/01NH2020010☑022a200122J4202001/29.第章22001/29.WH2019/12/30.iH202001/07-(Germay2020/01/25.2001/13.a08a2020/01/22.a1H2010/GD20202020/01/29.新型冠状病毒流行病学特征/2020/01/19.H20i9/2/30.NH2019/12/30.LSA2020/01/29.hL.Tye2020/0l/22082保72020/01716.SA2020/01/21aTGD2020/01/15.S/2020/01/16.-JS2019/0112019/12/26.tW垃/2020/01/17.aH2020/01/01.fH8838H2019/12/30.c020190i723号WH202001/0l【WH2020/01/01.dWH2019/1230.H2019/12/30.dH2019/12/30Ni2019/12/24.a2020/01/23.Frace-20200i23Sydey_202001/25.2020/01/23.a020012201a2020/0125.aWH2019/12/31.aSkorea_2020/01.a202060r202001/29.h贺冷9SD2020/01/19.-7.2020/01/13.CGD2020/01/15.am2001/31.SZ2020/01/13.L872020/01/11.aSA2020/01/28.a2020/01/23.a-5G2020/01715.2200kMr20200125aViotram_2020/01/24.aSTyeAutradia.20012TW202086m20200203.aAutradia2020/01/28.au-tradia2020/01/30.aEglad_2020/01/29.Eglad2020/01/29.1A3888LSA20200i25.c02020/01/21.a-SA2020/022.hYN202001/7.6YN2020/01/17.a0.004图1-1-2103株新型冠状病毒进化树5第二章新冠肺炎病理与病理生理变化第一节新肺炎的病理变化新型冠状病毒(SARS-CoV-2)是至今发现的第7种可感染人类的冠状病毒，通过血管紧张素转换酶Ⅱ(ACEⅡ)感染人类，与SARS及MERS冠状病毒类似，可引起非典型肺炎。ACEⅡ在肺泡上皮细胞、动脉内皮细胞、小肠上皮细胞、免疫组织等均有不同程度表达，感染SARS-CoV-2后全身各系统均会受累，出现多器官功能障碍。一、肺脏的变化SARS-CoV-2感染患者尸体解剖大体观：肺脏呈不同程度的实变，组织密度增高、重量增加；灶性出血、坏死；充血、淤血，以边缘带为重，切开见黏稠液体溢出，并可见纤B维条索，支气管腔内见果冻ACE2-HR-01样黏液。动物实验研究显示SARS-CoV-2感染的hACEⅡ小鼠，肺部解剖显示右肺中叶背部局灶性病变，可见多灶性CD轻度或中度病变（图1-2-1）。图1-2-1SARS-CoV-2感染肺部大体观A~C.SARS-CoV-2感染患者肺部大体观；D.动物实验SARS-CoV-2感染小鼠肺部大体观6···试读结束···...

2022-11-01

图书名称：《我国医疗保障与老人医疗服务需求研究》【作者】杨清红作【页数】306【出版社】北京：中国政法大学出版社,2021.06【ISBN号】978-7-5620-9912-3【价格】49.00【分类】医疗保健制度-医疗卫生服务-研究-中国；老年人-医疗卫生服务-研究-中国【参考文献】杨清红作.我国医疗保障与老人医疗服务需求研究.北京：中国政法大学出版社,2021.06.图书封面：图书目录：《我国医疗保障与老人医疗服务需求研究》内容提要：本题的主要内容可以用以下三个核心问题来统率：医疗保障制度能否减轻老人家庭医疗负担医疗保障制度能否提升老人的及时就医需求医疗保障制度是否引致老人的过度医疗服务需求分析和回答这三个问题就构成了本文的主体内容。《我国医疗保障与老人医疗服务需求研究》内容试读导论一、研究背景与意义(一)研究背景1.人口老龄化对医疗服务行业提出严峻挑战根据2010年第六次全国人口普查数据显示，我国65岁及以上老人数量从2000年的0.94亿（占人口总数的7%）增加到1.19亿（占人口总数的887%)，与10年前相比上升了19%。〔1同时据老龄化趋势预测，我国65岁及以上老人数在2050年将上升至334亿（占人口总数的226%)，亦即人口总量的近1/4。老年群体已不容忽视，其巨大的医疗需求而引起的社会与经济问题，尤其是医疗服务需求问题已成为不可回避的重要问题。由于生理机能开始衰退，健康质量也不断下降，各种老年慢性疾病也逐渐产生，这些变化决定了老人对自身健康与医疗卫生服务的需求会比其他人群显得更加突出。据我国卫生部资料显示：“我国60岁以上老人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，伤残率是全部人口伤残率的3.6倍，老人消耗的医疗卫生资源是全部人口平均消耗水〔1)国家统计局：《2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）》，htt:/www.tatgov.c。.2我国医疗保障与老人医疗服务需求研究平的1.9倍”。1至2010年底，60岁以上老年人中有近50%患有高血压等慢性病。因此老人是医疗服务行业消费的主要人群，在进行结构优化的同时如何有效解决其医疗需求，将是此行业发展所面临的首要问题。2.老人医疗服务有效需求不足使其问题社会化目前我国老人对医疗服务的需求因受许多因素的制约，还无法转化为有效需求，且医疗服务利用率很低。冯学山、王德耀(1999)指出，老人对医疗服务的利用水平远低于总人口的利用水平，且至少有近67%和近50%的老年患者因各种原因而未能及时就诊和未能按时住院，比总人口的未就诊率要高出近两倍。〔2)老人医疗服务有效需求不足，无法提升老人整体健康水平的改善程度，而且使其医疗服务问题社会化，突出的表现为两大难题，即“看病难”和“就诊难”。随着人口老龄化的加剧以及生活水平的提升，高龄老人的数量也呈猛增趋势，各项医疗费用不断上涨，已给我国的医疗保障基金带来巨大的压力。我国政府投入不足，医疗资源呈现总体不足、分布不均衡的特点，再加之老人的医疗保障制度覆盖面较窄，致使老人“看病难”的问题非常普遍。此外，老人在获取医疗服务过程中除受资源和经济条件的制约外，还面临着就诊过程的“三长”，即挂号时间长、候诊时间长、治疗期限长。以上种种问题使许多老人的健康需求欲望被迫逐渐消除，因此老人的医疗需求难题已演变成社会化问题，关系着和谐社会的建设。3.医疗保障与医疗服务的关系受到国家、政府及社会各界的关注Arrow通过对医疗保障的研究于1963年指出，医疗保障制度除可〔1)卫生部：《2004年中国卫生统计提要》，htt:/61.49.1868/tatitic/di-get-04/30.htm。〔2〕冯学山、王德耀：“中国老人医疗服务需求量分析”，载《中国卫生统计》1999年第2期。导论3帮助因贫困而未能及时就医的患者获取医疗服务外，还可有效降低因健康风险而给患者（家庭）造成的经济损失。〔1世界卫生组织曾在2000年特别强调建立医疗保障制度在解决个人医疗需求与医疗负担的实践中的重要性。〔2)总之，通过医疗保障制度解决人类医疗困境的观点越来越得到大家的认可并被努力付诸实施。我国自20世纪50年代开始逐步探索并分别建立了城镇公费和劳保医疗制度，70年代，我国实行农村合作医疗制度，建立了最初的社会医疗保险体系。到90年代初期，公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担其重，同时农村合作医疗因经济体制改革的全面推开也面临解体，医疗保险体系已难以为继。党中央、国务院于1998年底积极推进基本医疗保险制度改革；2003年开展新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度试点，5年内在全国范围推开；2007年开展城镇居民基本医疗保险试点，将城镇非从业人员纳入保障范围，2年后在全国全面推开。至此“全民医保”在制度层面已经形成，所有群体及个人均可通过参加相应的医疗保险获得基本的医疗保障与服务。在近五十年的医保改革与探索中，我国医疗保险覆盖人群不断扩大，同时参保人员结构的老龄化也日益加快，在此过程中老人的医疗服务需求困境不断突显出来，国家对老人的医疗保障问题更加关注和重视。党和政府已将老人健康问题提上议事日程，并制定了一系列发展老年事业、加强老年工作的战略决策。如党的十六大、十七大都要求提高全民的健康素质，对医疗卫生事业特别是对老人医疗卫生事业提出了新的更高要求。先后于2003年和2007年出台的新农合制度和城镇居民医保制度都明确将“老年群体”纳入其保障范围之内。2009年，我国启动“新医改”方案〔3)，着力推进国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系和公立医院改革[1)Arrow.KJ,"UcertaiyadtheWelfareEcoomicofMedicalCare",AmericaEcoomyReview,1963(53),941-967.[2]WHO,2000,"WorldHealthReort2000-HealthSytem:MeaurigPer-formace",Geeva:WHO.〔3〕中国政府网：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(2009年)，htt:/www.govc。我国医疗保障与老人医疗服务需求研究的同时，更加注重老人医疗保障和服务。如2011年9月，我国“十二五”规划明确提出要健全老人基本医疗保障体系，并在完善医疗保障制度的同时减轻老人的医疗费用负担，提升老人的医疗服务水平和医疗服务质量。此外，各省也将老年医疗卫生服务列为卫生事业发展规划的重点，加强老年护理院、老年康复医院和老年专科等项目的建设，大力发展居家康复护理、医疗保健、健康咨询等老人医疗服务。这一系列相关政策文件的出台，都显示出老年医疗保障及医疗服务体系已受到国家、政府以及社会各界的重视，正逐步走向规范发展和制度化建设的良好时期。(二)研究意义1.理论意义：有助于丰富老年医疗保障与医疗服务机制研究范式医疗保障与医疗服务是老人健康风险化解的两大方式。“医疗保障”既是老人获取“医疗服务”的经济支撑，又是影响老人“医疗服务”不公平、过度需求的重要因素。本研究以“家庭医疗负担（经济层)、及时就医（思想层）、过度医疗需求（行为层）”为分析框架，综合运用管理学、社会学和经济学等学科的理论与方法，重点分析医疗保障对老人医疗服务需求的影响，探讨化解老人健康风险的机制，有助于丰富老年医疗保障与医疗服务机制研究范式。2.实践意义：为老人医疗服务保障体系提供机制设计的决策支持本文研究医疗保障对老人医疗服务需求的影响，旨在探讨老人降低家庭医疗负担需求、提升及时就医需求、规避过度医疗需求的路径和措施。其研究结论可以为老人医疗保障机制设计提供指导，为老人社会保障公共政策的制定提供依据。为尽量保证老人能够与其他群体享有同等的社会保障权利，本文将分别从机制设计、促进社会服务体系与家庭保障相结合、规避过度需求三个方面，探讨老人医疗服务需求的适度保障水平，为老人医疗保障与服务体系的机制设计提供决策导论5支持。另外，老人作为医疗服务使用的最大主体，其健康服务和医疗保障，不仅关系到老人生存，还关系到社会和谐、社会公平建设目标的实现。老年医疗保障制度及医疗服务体系的建立与完善对于提升老人健康水平、促进社会公平、维护社会稳定具有重大现实意义。二、相关文献综述从研究的背景、意义及目标出发，依据两个核心要素词组：医疗服务需求、医疗保障，搜集大量的文献资料，对国内外相关文献进行梳理。研究综述逻辑结构如图0一1所示。医疗卫生领域面临的医疗服务最佳产出时间、生产及分配方式，以及个人在收入、时间等因素制约下对医疗需求的最佳投入，这些最优决定需要借助健康生产函数和医疗服务需求模型来实现。在模型中能够测量出健康与医疗服务需求的各种影响因素及其影响程度。此外，医疗服务的价格反映了健康的影子价格，居民收入水平则制约了健康的需求水平。因此，收入弹性和价格弹性是分析医疗服务需求的重要信息。由于疾病风险的不确定性，尤其是老人身体机能变化的高风险性使得其医疗需求具有随机性。而正是这种无法预见性又使人们（尤其是老年群体)产生了对医疗保障的需求。基于此，国家政府层面通过医疗保障制度来帮助各类群体化解风险，如构建居民医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险等。但是保险在保障水平上会由于环境的变化而变得更加不确定，如老年群体的医疗服务需求（降低医疗负担、提升及时就诊、医疗保健），除受个体特征影响之外，还受其参与的医疗保险类型、家庭收入、地区等变量的影响。因此，需要将医疗服务需求与医疗保障制度结合研究，使二者能够相互融合和补充，让每种医疗保障制度尽可能更多地保障各类群体的医疗服务需求。6我国医疗保障与老人医疗服务需求研究医疗服务需求理论模型及影响因素收入与价格弹性医疗保障与医疗服务需求医疗保障医疗费用支出、（家庭）医疗负担需求、医疗服务质量、及时就医需求是否引起过度的医疗服务需求图0一1文献综述逻辑结构图基于上述思路，研究综述可分为以下五个环节：医疗服务需求的理论模型及影响因素；医疗服务需求的收入与价格弹性；医疗保障对医疗费用支出、（家庭）医疗负担需求的影响；医疗保障对医疗服务质量、及时就医需求的影响；医疗保障是否引起过度的医疗服务需求。(一)医疗服务需求的理论模型及影响因素研究1.国外研究现状20世纪60一70年代，在经济学者们正式提出“健康资本”的概念并指明健康保健是人力资本投资的重要内容之一后，Becker于l964年采用微观均衡分析方法建立了人力资本投资均衡模型，并提出了分析人力资本基本概念的构架和系统的方法。〔1Groma(1972)进一步将Becker的均衡分析框架应用到健康和医疗服务研究领域，并在Becker的家庭生产函数的基础上首次构建了健康和医疗服务需求理论模型，并不断努力推进其在健康研究领域的应用。此模型理论成为后续研究医疗需求的基准。在影响因素方面，Groma模型将健康作为医疗服务、收入、教育、年龄、性别、种族、婚姻状况、环境污染，以及个人行为（如饮食、吸烟与运动）的函数进行研究，以考察各影C1]Becker,G.S,HumaCaital,NatioalBureauofEcoomicReearch,1964.···试读结束···...

2022-10-28

图书名称：《中西医结合重症医学手册》【作者】齐文升主编【页数】253【出版社】北京：中国医药科技出版社,2018.12【ISBN号】978-7-5214-0574-3【价格】28.00【分类】险症－中西医结合疗法－手册【参考文献】齐文升主编.中西医结合重症医学手册.北京：中国医药科技出版社,2018.12.图书封面：图书目录：《中西医结合重症医学手册》内容提要：重症监护室工作繁杂紧张，既需要坚实的医学理论基础，又需要一定的临床经验，作出迅速的判断决策。这本手册，简明扼要，特色鲜明，实用性强，既包括了现代医学的监护治疗，也包括了特色的中医治疗技术和方法。希望这本小册子能给在重症监护室的住院医师、规培医师、研究生提供快速、准确地临床指导和帮助。《中西医结合重症医学手册》内容试读第一部分总论第一章工作常规一、ICU医生的基本素质1.正确处理临床三大关系1.1主观与客观的关系：主观认识尽量与患者实际情况相一致，不要以点带面，避免主观臆测。1.2整体与局部的关系：患者的病变可能发生在某一局部器官或组织，然而局部病变可能影响全身，患者的主诉不一定就是病变所在。1.3共性与个性的关系：一种疾病的临床表现有其一定的特点和规律，但是疾病发生于人体时，受到患者具体情况和其他因素的影响，所发疾病的临床表现并不是千篇一律，常因人而异。2.诊断思维的顺序不同于普通专科，诊断思路应从重症到轻症，把最致命疾病放在首位，不要按概率排序。3.勤于思考，善于抓主要矛盾。检查的顺序要合理·1…安排，要学会综合各方意见做出最有利于患者的决策，不要自己拿主意、定方案。4.学会观察患者，反复查看，不遗漏任何潜在的临床危险征兆，重视生命体征，实事求是，及时记录，勤交代，多签字。5.强调诊断治疗的时效性，强调目标性治疗；救治患者要尽可能应用快速、有效的中医、西医措施。6.和患者家属、兄弟院科同事，要善于沟通，纵横周全，勇于承担责任，不推诿，不逃避，，全面把控局势。7.除详尽地交代患者的病情和预后外，必须和患者家属保持一定距离，决不能接受患者家属的钱物和吃请。8.要拥有强健的体魄和无私奉献的精神以及团队协作意识，时刻维护医院和同事的形象。二、工作制度1.查房制度：每周一、四主任查房，每天早上副主任及主治医师查房，布置当天的治疗任务。规培住院医师在主治医师指导下完成日常诊疗工作。2.白班职责◆参加查房，完成当天医疗工作，记录病程。与夜班交接班。◆收新患者。◆每天早上抽血完成科内血气分析，周一、周四必须在八点前完成该项工作。、2◆开第二天常规化验：全血细胞分析+CRP、急诊生化、DIC。每周一、周四开细菌真菌学或PCT、BNP检查。◆每周三、周日准备第二天主任查房：做心电图、拍胸片、打印中药方。三、收患者程序1.收治标准◆急性、可逆、危及生命的器官功能不全。◆存在各种高危因素、具有潜在生命危险。◆在慢性器官功能不全基础上，出现急性加重危及生命。◆慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆疾病一般不属于ICU收治范围。2.新患者常规◆向家属交待病情，签病重通知单、有创抢救知情同意书、自费知情同意书。◆开常规化验检查：全血细胞分析+CRP+血型、生化全项+cTNI、DIC、肝炎病毒系列、梅毒+艾滋甲功四项、肿瘤标记物、BNP、细菌真菌学检查、尿常规、便常规、细菌培养+药敏、细菌涂片（痰、尿、便)、心脏超声、腹部超声、胸片、心电图（自作）。◆书写病历：8小时内完成首程，24小时内完成入院记录，48小时内完成主任查房记录。◆每个新患者均需在入室24小时之后完成APACHE-2评分(ICU停留不足24小时者除外)，并在·3规定时间完成其他相关评分。四、工作注意事项1.进入监护室须换CU工作服、工作鞋。工作服不可穿出病区。如需去其他科室须外穿白衣，换鞋。工作服每日更换，下班后脏衣服扔到指定区域。2.检查每个患者前后均应进行手消毒，使用每个床单位独立配备的听诊器，不得使用自己的或其他床单位的听诊器。长发须束起。操作时必须戴帽子和口罩，每日更换。3.保持监护室安静，不得大声喧哗、说笑、玩手机，尤其是探视期间。(齐文升赵昕)。4.第二章ICU评分系统一、APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ)：总分=A+B+CA.急性生理学评分（APS)变量3210123439.038.536.034.032.030.0体温（℃）】≥41≤29.940.938.938.435.933.931.91301107050MAP≥160≤4915912910969140110705540心率（次/分）≥180≤391791391096954352512106呼吸频率（次/≥50≤5分)4934241196155gt70lt55Pa02(Fi0250%70时)，AaD02(Fi02350≥50%时)】200≥500lt2004993495···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《产科重症治疗学第1卷》【作者】（印）阿佩思·甘地等主编；朱建华，阮列敏主译【页数】424【出版社】杭州：浙江大学出版社,2018.05【ISBN号】978-7-308-17995-9【价格】298.00【分类】产科病-险症-诊疗【参考文献】（印）阿佩思·甘地等主编；朱建华，阮列敏主译.产科重症治疗学第1卷.杭州：浙江大学出版社,2018.05.图书封面：图书目录：《产科重症治疗学第1卷》内容提要：本书从产科重症监护室设置的特点、重症产科的流行病学特点、产科患者的病理生理、各种产科危重症诊治、妊娠期合并内科疾病的处理、产后胎儿的急症处理等全方面阐述重症产科可能遇到的各种疾病及处理原则，该书为重症医师、产科医师处理孕产妇危重症提供了很大的帮助，可作为《产科重症治疗学第1卷》内容试读第一部分003第一章产科危重症的流行病学第一章产科危重症的流行病学引言●)产科危重症可导致严重的不良预后。由于产科危重症的诊断标准不明确，所以难以对其进行精确的估量和研究。正如Harmer所述，产科危重症的死亡病例数仅是发病人数的冰山一角，而发病具体人数则难以估计。对于病情发展到何种程度可划为产科危重症，目前尚无明确定义。对于疑似、进展中或已发生各个器官功能障碍的孕产妇，需考虑产科危重症的诊断，因其最终可能导致孕产妇患病时间延长，乃至死亡。孕产妇病情变化较为迅速，因此在危重症孕产妇的诊断上应具有一定的灵活性。大多数危重症孕产妇需入住重症监护病房(ICU)。这些孕产妇被描述为“濒临死亡”的病例。孕产妇经常有许多需要特殊医疗监护的情况发生，但实际上很少会发展为危重症。大多数伴随并发症的孕产妇具有相对平稳的妊娠期和良好的妊娠结局。然而，此类病例亦皆有发展至重症、伤残乃至死亡的可能性。若要准确地对任何特殊疾病或状况进行流行病学评估，需具备两个重要的先决条件。一是对疾病有准确的定义，同时必须具有相关可检测的项目。二是相关数据需具有系统的收集方法，并可对相关风险因素和结果进行评估。以往对孕产妇危重症的监管主要聚焦于孕产妇死亡率的指标，以甄别可能导致孕产妇死亡的疾病和状态。孕产妇死亡率的数据采集在很多地方已建立完善，但尚缺乏单独追踪和监测未发生死亡的危重症孕产妇的专门体系。对住院孕产妇临床情况的收集可能提供相关的信息。二、入住ICU的概率和孕产妇死亡率对孕产妇是否有必要入住ICU的评估，可能是产科危重症管理的最好方法之一。遗憾的是，目前尚无基于全民的孕产妇人住ICU的详细信息的数据库，以便于深入地研究孕产妇危重症。孕产妇入住ICU的概率为100/10万~900/10万2-。危重症孕产妇死亡率为12%~20%。而发展中国家和发达国家有显著的差异（印度为440万次分娩，美国为12/10万次分娩)51。Aath和Smulia61对1990一2006年33个研究进行分析，发现总体产科孕产妇入住ICU的概率为0.07%~0.89%。004产科重症治疗学（第一卷）据研究，入住ICU的危重症孕产妇死亡率约为8.4%，波动范围在0~33%。这些研究大多来源于发达国家。而在欠发达国家，危重症孕产妇死亡率更高。Muur等研究发现，印度孟买KigEdward:纪念医院人住ICU的孕产妇的死亡率高达25%。在印度，导致不良结果的因素包括：产前检查缺乏，就诊延迟，就诊时病情严重及产科的技术落后；同时，保健服务机构水平和社会习俗导致产前检查率低下；另外，缺乏积极的产科处理也是导致不良结果的因素。Pachal等对1023名入住ICU的孕产妇进行回顾性研究，发现ICU入住风险与年龄、种族、医院类型、胎次、患者来源皆相关。三、入住ICU治疗的产科疾病)Muur等提供了关于入住ICU主要指征的大量且详细的数据（见表l.l和表1.2)。毫无疑问，高血压疾病和产科出血的比例最高，占50%以上。其余主要是各种原因导致的器官功能障碍，其中以心肺疾病和感染性并发症最为常见。综上可知，产科和内科的并发症是导致患者人住ICU的主要原因。表1.1需要入住ICU的内科疾病KigEdwardKigEdwardBeTau医院内科疾病纪念医院BeTau医院(=174)内科疾病纪念医院(=174)(=745)(=745)社区获得性肺炎23(3.1%)5(2.9%)急腹症6(0.8%)10(5.7%)中枢神经系统感尿路感染2(0.3%)18(10.3%)6(0.8%)0染疟疾75(10.0%)0病毒性肝炎47(6.2%)0血液病12(1.6%)1(0.6%)菌血症13(1.7%)8(4.6%)先天性心脏病2(0.3%)自杀未遂（中毒、2(1.2%)13(1.7%)1(0.6%)药品过量)风湿性心脏病16(2.1%)2(1.2%)输血反应2(0.3%)1(0.6%)吸入性肺炎23(3.1%)6(3.5%)入住ICU前心搏21(2.8%)骤停1(0.6%)糖尿病16(2.1%)4(2.3%)内分泌疾病8(1.1%)1(0.6%)慢性肾功能不全4(0.5%)1(0.6%)动脉疾病1(0.1%)1(0.6%)创伤01(0.6%)颅内出血9(1.2%)1(0.6%)药物滥用05(2.9%)脑静脉血栓形成26(3.5%)0风湿免疫性疾病2(0.3%)2(1.2%)破伤风2(0.3%)0过敏反应02(1.2%)伤寒1(0.1%)0哮喘1(0.1%)5(2.9%)钩端螺旋体病2(0.3%)0DVT/肺栓塞5(0.7%)2(1.2%)脑梗死2(0.3%)0恶性肿瘤1(0.1%)6(3.5%)005第一章产科危重症的流行病学表1.2需要入住ICU的产科疾病KigEdwardBeTau医院KigEdwardBeTau医院疾、病纪念医院疾病纪念医院(=745)(=174)(=745)(=174)子痫前期/子痫343(45.5%)74(42.5%)产前出血27(3.6%)4(2.3%)产后出血115(15.3%)32(18.4%)绒毛膜羊膜炎7(0.9%)22(12.6%)胎死宫内94(12.5%)8(4.6%)流产18(2.4%)6(3.5%)流产后产褥期感染49(6.5%)】26(14.9%)胎盘黏连8(1.1%)9(5.2%)HELLP综合征42(5.6%)31(17.8%)围生期心肌病4(0.5%)10(5.8%)胎盘早剥43(5.7%)15(8.6%)子宫破裂6(0.8%)3(1.7%)妊娠期急性脂肪肝33(4.4%)3(1.7%)羊水栓塞4(0.5%)1(0.5%)四、入住ICU的孕产妇发生死亡的原因Aath等1依据26个研究所提供的数据，分析了入住ICU的孕产妇发生死亡的主要病因分布（见表1.3）。在138例死亡的孕产妇病例中，57%以上的病例与高血压并发症、肺部疾病和心脏病相关；其余病例与出血性并发症、中枢神经系统出血、恶性肿瘤和感染相关。重要的是，尽管明确了孕产妇死亡的主要病因，但几乎所有的病因均与多器官功能障碍(MODS)相关，这再次说明了危重症孕产妇病情的复杂性。Muur等1对印度孟买KigEdward纪念医院1992-2001年的928名产科危重症孕产妇进行了回顾性分析，同时与美国休斯敦医院相近人数的孕产妇进行比较，发现印度危重症孕产妇的平均年龄为(25.4士4.6)岁，其中仅有26%的孕产妇接受了产前检查（至少产检2次），显著低于美国86%的产前检查率；印度仅有60%孕产妇在发病24h内入住医院，而在美国有90%；印度患者住院第1天平均APACHEⅡ评分为16，而在美国为10。在印度，这些孕产妇最常见的临床表现为精神状况改变(50%)、出血(40%)、癫痫(30%)、发热(27%)、呼吸困难(23%)和黄疸(21%)；而在美国，最常见的临床表现为发热(55%)、出血(53%)和呼吸困难(44%)。006产科重症治疗学（第一卷】表1.3入住ICU的产科患者发生死亡的主要原因病因数目百分比病因数目百分比高血压疾病脑动静脉血管畸形高血压危象合并肾衰竭3626.1%脑干出血HELLP综合征颅内出血子痫感染118.0%其他高血压脓毒症肺部疾病2719.6%结核性脑膜炎肺炎恶性肿瘤85.8%羊水栓塞血液系统疾病21.5%急性呼吸窘迫综合征血栓性血小板减少性紫癜肺栓塞胃肠道疾病10.7%心脏病1611.6%妊娠期急性脂肪肝艾森曼格综合征中毒药物过量21.5%心肌梗死麻醉并发症10.7%心律失常性心肌病创伤10.7%未明确未明确96.5%出血1410.1%合计138100%中枢神经系统出血107.2%在这两家医院的ICU中，因产科原因收住ICU的危重症孕产妇占比均为70%。其中，子痫前期和子痫(45%)、产后出血(15%)、胎盘早剥(6%)、急性脂肪肝(4%)和产前出血(4%)在印度和美国的发生率是相似的。因内科疾病入住ICU的危重症孕产妇仅占30%。在上述研究报告中，印度危重症孕产妇发生功能障碍的器官和系统主要有：神经系统(63%)，血液(58%)，肾脏(50%)，呼吸(46%)，心血管(38%)和肝脏(36%)；弥散性血管内凝血(DIC)孕产妇在所有危重症孕产妇中占23%。MODS评分最大值为53刃。在印度所研究的危重症孕产妇中，引起中枢神经系统功能障碍主要的原因是子痫、脑型疟疾、中枢系统感染、肝昏迷和大脑静脉血栓形成；引起肾功能不全的重要原因是子痫前期、DIC、产后出血、失血性休克、重型疟疾、钩端螺旋体病和妊娠期急性脂肪肝；引起血液系统功能障碍的主要原因是细菌性脓毒症和DIC引起呼吸功能障碍的主要原因是社区获得性肺炎、急性哮喘及腹部感染引起的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)引起心血管功能障碍的主要原因是产科休克、风湿性心脏病；引起肝功能障碍的主要原因为病毒性肝炎，而美国危重症孕产妇肝功能障碍则主要由HELLP综合征引起。···试读结束···...

2022-09-29

图书名称：《呼吸重症疾病的诊断与治疗》【作者】杨敬平主编【页数】206【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.04【ISBN号】978-7-5189-4286-2【分类】呼吸系统疾病-险症-诊疗【参考文献】杨敬平主编.呼吸重症疾病的诊断与治疗.北京：科学技术文献出版社,2018.04.图书封面：图书目录：《呼吸重症疾病的诊断与治疗》内容提要：本书系统、全面、深入地阐述了呼吸治疗的各种方法和技术，将与呼吸系统相关的生理功能、病理、检查、疾病的临床表现与诊疗技术综合起来，均做了详细讲述，内容全面新颖，密切结合临床实际，实用性强，尤适用于呼吸内科医师和呼吸治疗师阅读，也可供ICU、急诊科、麻醉科及其他相关科室的医护人员参考使用。《呼吸重症疾病的诊断与治疗》内容试读第一章呼吸系统病史采集和体格检查第一节呼吸系统疾病的病史采集一、概述病史是指疾病的发生、发展及健康状况有关的病史，可为诊断或进一步检查提供线索。临床医生必须在深入了解病史的基础上，详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见，综合分析后方能做出正确的临床诊断。有些疾病通过患者所提供的典型病史即可做出初步诊断。病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，呼吸系统的病史采集与其他系统的疾病问诊有其共同的特点和规律，我们要注意问诊的内容和技巧。问诊应直接询问对自己病情最清楚、体会最深刻的患者。当病情危重、意识不清、小儿、精神失常、聋哑等情况不能亲自叙述时，则由最了解其病情者代述。病史采集不仅限于查体以前进行，在体格检查中、检查后及诊治过程中都应根据需要加以补充询问或深入追问，以充实病史内容。问诊完毕后，将患者所述按时间先后、症状主次加以整理，对患者所提出的病名、治疗用药的记录，应冠以引号。询问病史时首先要有高度的同情心和责任感，言语通俗，避免医学术语。恶性疾病对患者应保密，但必须对其家属或领导说明病情与预后。应专心听患者叙述，对患者的俗语、方言要细心领会其含义，但记录时须应用医学术语。对有精神病或性病史可婉转、间接询问与该病有关的症状，使患者容易接受，以得到真实的材料。对危重患者需紧急处理时，应简单询问主要症状及经过，结合必要的体格检查，首先给予急救处理，待病情稳定后再作详细问诊，注意保守患者的隐私。问诊一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深人入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。一般项目包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别（工作单位）、职业（详细的职业及工种)、现住址、就诊或人院日期、病史记录日期、病史叙述者等。若病史陈述者非本人，则应注明其与患者的关系。这些项目在疾病的诊断和治疗上有一定的意义，例如性别可以帮助诊断结缔组织病所致的肺间质纤维化，该病女性较男性好发；许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核病多见于青年，癌多见于中年以上者；籍贯、民族可以帮助了解生活·1…呼吸重症疾病的诊断与治疗习惯，作为诊断某些疾病的参考，如长江流域的血吸病等；职业中某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考，如矿井工作与硅沉着病等可能有关。主诉是患者就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。主诉记载应简练、扼要，用1~2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。如病程长、病情复杂、主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。起病情况包括起病时间、发病时的环境、急缓、诱因或原因；症状的部位、性质、持续时间和程度等；症状出现、减轻或加重与时间的关系；症状与所发生部位的生理功能关系；病情发展与演变；起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转，并注意描述缓解或加重的因素；伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎患者，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治；曾作过哪些检查、结果如何；曾用过什么药，剂量、疗效如何。除对呼吸系统疾病的症状及时间要全面了解外，应对呼吸系统以外的症状进行了解，可能与呼吸系统疾病密切相关。如肺癌的骨转移可能叙述有腰腿痛等局部转移处骨痛：肺动脉血栓栓塞症多并存有下肢不对称的肿痛；肺间质纤维化可能有结缔组织病的表现。此外，对每个患者都应询问病后的饮食、大小便、睡眠、精神、体力状态及体重增减等一般情况。既往史即指患者此次就诊前的健康与疾病情况，有助于正确全面诊断，重点应放在与现在疾病有密切关系的问题上。儿童时期的哮喘可经过无病症的青春期到成年后再发。个人生活史、旅居史、职业史与某些疾病、传染病或地方病可能有关，如长江流域的血吸病等；吸烟嗜好的程度、每日用量及持续时间可能影响慢性阻塞性肺疾病或肺癌的发病和进程；饲养鸽子等易引起肺间质纤维化；矿井工作与硅沉着病、接触石棉与间皮瘤等可能有关。应了解接触时间、工作环境、工作防护等情况。家族史应询问患者的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，患病病况及死亡原因。对变态反应性疾病、结核病等，应询问家属中有无相似患者。家属成员的遗传性疾病对后代有影响，必要时追问家谱情况，如囊性纤维化和纤毛不动综合征有明显的家族遗传征象。此外，家族成员密切接触可出现多数成员患病，近年的SARS等重大呼吸道传染病可累及家庭内多数成员。二、主要症状病史采集针对呼吸系统常见的症状，病史采集应当注意相关的重点以达到诊断和鉴别诊断的目的。(一)咳嗽与咳痰咳嗽是一种反射性防御动作，当呼吸道黏膜受到异物刺激或由于炎症及其他原因引起的分泌物增多时，即可导致咳嗽，将分泌物排出体外。如为频繁的刺激性咳嗽而致影响休息与睡眠，则失去保护性的意义，成为病理状态。痰是喉以下的呼吸道内生理或病理性分泌物，·2✉■呼吸素镜病史采集和体格检查第一章借助咳嗽将其排出称为咳痰。在病史采集时，应注意咳嗽的性质、时间和节律、音色及其伴发症状。1.发病缓急与持续时间咳嗽按发病急缓和持续时间分为急性咳嗽时间lt3周、亚急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽常见的病因有上呼吸道感染（包括急性支气管炎），多伴有流涕、鼻黏膜红肿、喉咙痛、精神萎靡；肺炎可由病毒、细菌、真菌、误吸所致，多伴有发热、咳痰、呼吸困难、胸膜炎性胸痛等症状；COPD急性加重在既往有COPD病史的基础上，多伴有呼吸困难、呼吸费力等症状；异物吸入多是在既往没有上呼吸道感染或全身症状的幼儿急性起病；肺栓塞时多伴有胸膜炎胸痛、呼吸困难、心动过速；心力衰竭时多伴有呼吸困难和心脏病的其他表现。慢性咳嗽在慢性支气管炎（吸烟患者）中最常见，患者既往有COPD或吸烟史，1个月几乎每日咳痰或连续2年每年有3个月咳痰，多伴有频繁清理喉咙、呼吸困难；咳嗽变应性哮喘可由多种诱因（如过敏原、冷空气、运动）引起的咳嗽，夜间发作为重，可能发生哮鸣和呼吸困难；上气道感染综合征是呼吸道感染缓解后气道高反应性，在急性呼吸道感染后持续数周或数月的干咳。也有鼻后滴漏者多伴有头痛、咽喉痛；胃食管反流多伴有胸部烧灼感或腹痛，在进食、活动或体位改变时加重，反酸尤其在清醒的时候可出现声音嘶哑；血管紧张素转化酶抑制剂所致的咳嗽是在血管紧张素转化酶抑制剂治疗后出现数日或数月干咳；百日咳表现为反复在呼气相出现gt5次的连续快速的用力咳嗽，紧接着快而深的吸气相或者止咳后的呕吐；恶性肿瘤常伴有不典型症状，如体重下降、发热、咯血等；结核或真菌感染伴有不典型症状，如体重下降、发热、咯血、夜间盗汗，常有结核分枝杆菌或真菌的暴露史，部分患者有免疫抑制状况2.咳嗽性质分为干咳或湿咳。(1)干咳：多无痰或痰量极少，干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。(2)湿咳：伴有咳痰，痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等：浆液性痰见于肺水肿；脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染；血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。恶臭痰提示有厌氧菌感染；铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）；肺阿米巴病痰呈咖啡色；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。3.咳嗽的时间和体位特征晨起时咳嗽多见于慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、支气管扩张等；夜间咳嗽多以肺瘀血、咳嗽变异型哮喘为主。肺瘀血所致咳嗽在患者坐起后可明显缓解。白天或直立位咳嗽以胃食管反流为主。进食诱发的咳嗽为吞咽机制紊乱、食管憩室炎或食管支气管瘘。4.咳嗽的音色指咳嗽声音的特点。咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳及会厌·3✉呼吸重症疾病的诊断与治疗喉部疾患或气管受压；金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽；咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者5.咳嗽的伴随症状伴发热多见于呼吸道感染、肺结核、肺脓肿；伴胸痛多见于肺炎胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等；伴呼吸困难多见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺瘀血、肺水肿及气管或支气管异物；伴咯血常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等；伴大量脓痰常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿并发感染和支气管胸膜瘘；伴有哮鸣音多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮鸣音；伴有杵状指（趾）常见于支气管扩张、慢性肺脓肿支气管肺癌和脓胸等。(二)咯血喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血，咯血大多数是由于呼吸系统疾病和心血管系统疾病引起。在病史采集时，应注意咯血的鉴别、咯血量、发病年龄、咯血性状及其伴发症状。咯血首先需与口腔、鼻腔出血和上消化道的呕血相鉴别。咯血前多有喉部痒感、胸闷、咳嗽等，略血颜色鲜红，血中混合痰、泡沫，咯血后常有血痰数日。呕血的前驱症状多为上腹部不适、恶心、呕吐等，呕血可为喷射状，颜色呈暗红色、棕色，出血量多时可为鲜红色，血中混合食物残渣、胃液，若咽下血液量较多时可有柏油样便，呕血停止后仍可持续数日，但无痰。鼻咽部出血多自前鼻孔流出，若鼻腔后部出血，患者在咽部有异物感。咯血量每日小于100mL为小量，100~500mL为中等量，大于500mL或一次咯血100~500mL为大量。大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。发病年龄及咯血性状对分析咯血病因有重要意义。①如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等；中年以上有长期吸烟史（纸烟每日20支，20年）者间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病，出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎等；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。②因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎；二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。咯血的伴随症状：咯血伴发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状；肺炎可有咳嗽、咳痰、呼吸困难和胸膜炎胸痛；肺脓肿可有亚急性发热、咳嗽、夜间盗汗厌食、体重下降等；恶性肿瘤（支气管肺癌、卡波西肉瘤）可有夜间盗汗、体重下降、重度吸烟史、卡波西肉瘤高危因素（如艾滋病）。咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。肺栓塞者常见突然发作尖锐胸痛、呼吸急促和心动过速。咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空。4■呼吸系统病史采集和体格检查第一章洞性肺结核继发细菌感染等；其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。咯血伴皮肤、黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。咯血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。咯血其他少见病因还有支气管结石病者、既往有肉芽肿疾病患者出现钙化淋巴结；肺出血一肾炎综合征患者有疲劳、体重下降、经常血尿、有时伴水肿：韦格纳肉芽肿患者有经常慢性鼻流血和鼻腔溃疡，经常关节痛和皮肤病变（结节、紫癜）、牙龈增厚和牙龈炎、马鞍鼻和鼻中隔穿孔，有时肾功能不全；狼疮性肺炎者有系统性红斑狼疮病史、发热、咳嗽、呼吸困难和胸膜炎胸痛；动静脉畸形者有皮肤、黏膜毛细血管扩张或外周发绀；肺内子宫内膜异位症者在月经期反复咯血；动静脉畸形者可有皮肤、黏膜毛细血管扩张或外周发绀；主动脉瘤漏出至肺实质则有背痛。(三)呼吸困难呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。呼吸困难可分为器质性呼吸困难和心因性呼吸困难。心因性呼吸困难主要与紧张和焦虑有关，患者常常出现不自主的、反复进行的深长呼吸，患者呼吸困难发作时常伴有头晕眼花、手足麻木、心悸甚至晕厥等，可能是过度通气引起的呼吸性碱中毒，与自主呼吸调节丧失稳定性有关。器质性呼吸困难表现为深快呼吸，通气量增加或由于通气功能下降造成通气量减低。在病史采集时，应注意呼吸困难发生的诱因及呼吸困难发生的快与慢，呼吸困难与活动、体位的关系，呼吸困难的伴随症状。呼吸困难发病的年龄、性别可协助诊断。儿童出现的呼吸困难要考虑气道异物、支气管哮喘、先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肿瘤等；孕妇产后考虑羊水栓塞。呼吸困难发生的诱因指引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺、肾病，代谢性疾病病史，有无药物、毒物摄入史，有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史，有无失血、休克和血液病等。①心脏疾病基础者引起的为心源性呼吸困难，主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。左心衰竭引起的呼吸困难特点为：有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位时明显，坐位或立位时减轻，故而当患者病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸；两肺底部或全肺出现湿性啰音：应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称心源性哮喘。右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。②肺脏疾病基础者引起的为肺源性呼吸困难，分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。吸气性呼吸困难主要表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气·5■呼吸重症疾病的诊断与治疗性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。呼气性呼吸困难主要表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎（喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。混合性呼吸困难主要表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。③肾病、代谢性疾病，如尿毒症、糖尿病酮症等导致的代谢性酸中毒可引起呼吸困难，出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸(Kumaul呼吸)。④药物、毒物摄人可引起呼吸困难。某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难，表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如Cheye-Stoke呼吸（潮式呼吸）或Biot呼吸（间停呼吸）。化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒。⑤神经系统疾病可引起神经性呼吸困难，表现为呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等，临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。⑥失血、休克和血液病可引起血源性呼吸困难，表现为呼吸浅快，常见于大出血或休克、重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。呼吸困难按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎、气胸、肺栓塞、异物、哮喘、左心衰竭、中毒、癔症。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难与活动、体位、昼夜的关系：呼吸困难在活动时出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显、坐位或立位时减轻，出现夜间阵发性呼吸困难，多为左心衰竭引起的呼吸困难。呼吸困难的伴随症状表现为：发作性呼吸困难伴有哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发作的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等。伴发热见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽喉壁脓肿等。伴有一侧胸痛见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。伴咳嗽、咳脓痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等；伴大量泡沫痰见于有机磷杀虫药中毒；伴粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭；伴有意识障碍，考虑肺性脑病、中毒性疾病、糖尿病酮症酸中毒、脑出血、脑膜炎、尿毒症等。(四)胸痛1.胸痛原因胸痛是临床上常见症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起，其临床意义可大可小，有时起源于局部轻微损害。如由于内脏疾病所致，则往往有重要意义。肺脏是没有感觉神经的，所以肺组织本身的疾病是无痛的，除非累及体层胸膜。在病史采集时，应注意一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式；胸痛的特点包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛；胸痛的伴随症状。2.胸痛的发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，对年龄gt40岁者则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。3.胸痛的诱因、加重与缓解的因素剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳6···试读结束···...

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图书名称：《新生儿重症监护手册》【作者】（英）JANETMRENNIE，GILESSKENDALL编著；曹云，周文浩主译【页数】441【出版社】上海：上海科学技术出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5478-4054-2【价格】98.00【分类】新生儿疾病-险症-护理学-手册【参考文献】（英）JANETMRENNIE，GILESSKENDALL编著；曹云，周文浩主译.新生儿重症监护手册.上海：上海科学技术出版社,2018.09.图书封面：图书目录：《新生儿重症监护手册》内容提要：本书主要内容包括新生儿医疗机构的组织构架、新生儿出生时及出生后早期常见问题和管理、新生儿液体管理及营养支持、新生儿各系统常见疾病诊治、各种诊疗操作及并发症、新生儿各种生理及生化指标参考值等。本书对新生儿各系统主要疾病的重症监护及救治原则和细致方案进行了详细论述，体现了发达国家在危重新生儿救治领域的医疗水平及精细化管理模式，这些将为新生儿专业医护人员提供有价值的参考信息。《新生儿重症监护手册》内容试读第一部分新生儿照护的组织及运行些ORGANIZATIONANDDELIVERYOFCARE流行病学与新生儿结局EidemiologyadNeoatalOutcome要点■低出生体重儿(lt2500g)或早产儿(lt37孕周)的发生率约7%。■双胎妊娠的发生率约15%，而极低出生体重儿(lt1500g)中双胎或多胎的发生率约25%。■虽然孕25周及以下早产儿预后明显好转，但死亡风险仍高，且存活者中大部分存在运动和（或）学习障碍。流行病学：围生医学的定义新生儿医师需知晓并理解当前国际、国内及当地的统计数据，以备在家长咨询早产儿及复杂妊娠结局时给予意见。了解已发表的统计数据之前，最重要的是要明确围生医学中常用专业术语的含义（图1.1）。·早产儿：是指胎龄不足37周出生的所有婴儿，也就是说从末次月经第1天开始计算，妊娠时间lt259天的所有婴儿。而超早产儿常指胎龄不足26周的早产儿。·低出生体重儿：出生体重lt2500g(出生体重≤2499g)的婴儿。·极低出生体重儿：出生体重lt1500g的婴儿。·超低出生体重儿(ELBW):出生体重lt1000g的婴儿·死胎：定义为孕24周后出生，但出生时没有任何生命迹象者。而孕24周前出生，没有生命迹象者为流产。死胎率的计算（见后文）为每1000例活产婴儿和死胎中死胎的数量。1流行病学与新生儿结局|3出生比率表示为晚期胎儿死亡(死胎)死亡/1000围生期出生人数早期新生儿晚期新生儿新生儿死亡/1000活产人数新生儿期后天周28天年图1.1死胎及婴儿死亡率定义·活产：只要出生后有生命迹象，无论胎龄均称为活产（包括孕24周以下)。·新生儿死亡：出生时有生命迹象（见前文），但生后28天内死亡者称为新生儿死亡。通常分为早期新生儿死亡（生后7天内死亡）和晚期新生儿死亡（生后8~28天内死亡）。·婴儿死亡率：每1000例活产婴儿中出生后第一年内发生死亡的例数。·围生期死亡率：每1000次分娩（包括活产及死胎）中死胎及生后第1周死亡的例数之和。“千年发展目标”为到2015年，世界范围内5岁以下儿童死亡率下降2/3；2010年与1990年相比，全球新生儿死亡数已减少3100万，且绝大多数的新生儿死亡发生在撒哈拉以南的非洲地区及南亚地区，只有不足1%发生在高收入国家。对早产儿结局了解的意义已经远不止为家长及家属提供咨询。无论是在围生期还是在儿童期，这类研究均为健康指导和社会保障条款的制定提供依据。在英国，出生体重lt2500g的婴儿约占所有出生婴儿的7%，而出生体重lt1500g的婴儿约占所有出生婴儿的1.2%。超低出生体重儿的4|第一部分新生儿照护的组织及运行发生率已从1983年的0.27%上升至2009年的0.5%左右。但遗憾的是，2005年之前（即与NHS婴儿数量建立联系之前）英格兰和威尔士的国家数据并没有登记胎龄。而苏格兰是从20世纪70年代早期开始登记的，并发现多胎早产的发生数量呈稳定增长趋势。英格兰及威尔士不同年龄组别死亡率的数据显示，除了42周的过期产儿外，新生儿死亡率随胎龄增加逐渐减低，这与预期结果相同（图1.2)。y轴用对数标尺表示。英国内部由于人种不同，婴儿死亡率也明显不同，其围生期死亡率数据也经常用来进行国际比较。由于各国家之间22孕周以下和出生体重小于500g婴儿的发生率和出生上报情况差异很大，因此世界卫生组织推荐在进行国家间比较时将这部分婴儿去除。在英格兰及威尔士出生的超低出生体重儿的信息可通过2项EPICure研究获得。这2项研究分别为1995年和2006年所有胎龄26周以下婴儿的前瞻性研究。收住新生儿重症监护治疗病房(NCU)的胎龄26周以下新生儿的生存情况如图1.3所示；由图可见，2006年与1995年相比，新生儿的存活率明显升高，尤其是胎龄24周及25周的新生儿1000早期新生儿新生儿100婴儿100222324252627282930313233343536373839404142胎龄（周）(42周及之后)图1.2英格兰及威尔士婴儿死亡率随胎龄变化，2008年来源：ONS儿童死亡率统计（未发表数据）。数据来源于国家统计办公室，经许可在Reie及Roerto的基础上由AlioMcFarlae编订1流行病学与新生儿结局|5(%)000EPICure1(1995)EPICure2(2006)70*P=0.000660*P=0.0025040*530=26/45*20=2/41022周23周24周25周出生时胎龄图1.3胎龄26周以下早产儿结局升高更明显。然而，由于超早产儿数量少且新生儿治疗模式不断改变（如应用表面活性物质、产前激素的使用、温度管理、无创通气使用增加、集束化护理、最少操作等)，因此限制了国家区域研究结果的应用。新生儿结局EPICure1到EPICure2之间的10年，存活超早产儿中发生需治疗疾病的比例无明显变化（图1.4）。虽然长期以来大脑性瘫痪(CP,简称“脑瘫”)作为早产儿不良结局进行监测，且超早产儿脑瘫发病风险高，但更多的存活早产儿可能发生学习障碍。脑瘫等运动方面的严重不良预后相对少见，低出生体重儿发病率约10%。EPICure1研究显示，胎龄小于26周的活产早产儿轻度运动障碍的发生率为14%，重度运动障碍的发生率为4%。而认知障碍似乎随胎龄呈连续性变化，胎龄小于32周的患儿认知能力明显下降（图1.5）。然而，当学校进行特殊教育需求评估时，即使是轻度早产的影响也能观察到（图1.6）。6|第一部分新生儿照护的组织及运行(%)807国1995200660P=0.045P=0.0084020需要治疗头颅超声纠正胎龄36周家庭氧疗的ROP异常需要氧疗图1.4胎龄lt26周早产儿出院时新生儿主要疾病发生率a,异常；ROP,早产儿视网膜病；w,周12024731442723396792103162252397414348415465917289100110100908070平均值+标准值日巴代利亚研究(4.8年)60O-EPICure研究(6年)调整为比较GCA502224262830323436384042(周)图1.5早产儿的认知结局ABCMPC,儿童心理评估组合测验组系；GCA,整体理解能力；SEM:均数的标准差。经Marlow等许可(2005年)超早产儿神经系统功能障碍的评估结果易受评估时年龄的影响。虽然严重障碍在早期即可轻易发现，但许多轻度障碍直到儿童期才被发现。除了运动和认知方面存在不良预后外，随访中也发现行为症状（特别是社会、思维及态度问题），焦虑、抑郁等情绪障碍，孤独症样障碍等的发生也明显增加。但目前尚不明确早产如何对成人期造成影响。···试读结束···...

2022-09-29 曹云金 曹云金和郭德纲是怎么回事

图书名称：《新编外科与重症护理实践》【作者】武斌娥【页数】338【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5576-3319-6【分类】外科学-护理学-险症-护理学-急性病-护理学【参考文献】武斌娥.新编外科与重症护理实践.天津：天津科学技术出版社,2018.09.图书目录：《新编外科与重症护理实践》内容提要：本书介绍了外科护理学基本知识、基本理论、基本技能及外科常见病、多发病的临床护理。包括外科护理急救护理、手术室与消毒供应中心工作、围手术期护理、休克、感染、创伤等相关知识。内容言简意赅、通俗易懂，突出了外科护理工作的重点内容。《新编外科与重症护理实践》内容试读第一章急救护理第一节概述急救护理学是护理学的一个重要分支，也是临床医疗救护不可缺少的一个部分。目前随着急诊危重病与创伤患者的日趋增多，对急诊科护士的整体素质也提出了更高的要求，要求护士能熟练掌握急救知识和技能，能在紧急情况下给病人及时、准确地实施心身整体数治和监护，这对提高抢救成功率和降低死亡率、致残率将起到重要作用。一、急救护理学的概念与范畴急救护理学是研究各类急、危重症病人抢救与护理的一门新专业。重点是生命支持、脏器功能支持，处理疾病和损伤的急性阶段，为日后疾病的康复和脏器功能恢复创造良好条件。随着急救医学的发展和仪器设备的不断更新，急救护理学的范畴也从最初仅限于战伤外科急救护理，而进一步扩大到院前急救、危重病急救、创伤急救、急性中毒处理、复苏学、灾难急救、急诊医疗服务体系、急救护理教育、科研和人才培训等。1.院前急救院前急救是指急、危、重伤（病）员进入医院以前的医疗急救，也称现场急救和途中急救，不论在厂矿、农村、事故现场或在家庭等，包括在所有出事地点对患者的初步急救。首先应建立有效的循环和呼吸功能，视病（伤）情和条件采取输液、镇痛、包扎、固定、解毒等救治措施，然后通过各种通信联络工具向数护站或医院呼救，院前急救工作要和院内急救相结合，院前急救是院内急救的前提和基础。在病人转运途中应连续监护并做必要的治疗、护理，为患者争取最初的救治时机。2.心肺脑复苏心肺脑复苏是急救医学的重要组成部分，起步于20世纪50年代，胸外心脏按压、人工呼吸、电复律是心肺复苏的三大要素。80年代起脑复苏被推到复苏学前沿，因为脑复苏是决定预后的关键。心肺复苏的幸存者中，约有20%出现不同程度的持久性脑损害，轻者记忆力丧失、痴呆、木僵，重者出现脑水肿、脑死亡。因此最近的观点认为，应从复苏开始就不失时机地加强脑复苏，使脑复苏贯穿于复苏的全过程，进而使心肺脑复苏均获成功。心肺脑复苏的实施者可能为医务人员，也可能为非医务人员的目击者。3.危重病急救危重病急救系指受过专门训练的医务人员，在备有先进监护设备和急救设备的复苏室、抢救室、急诊监护室(EICU),接受院外和院内的危重病患者并对其进行脏器功能监护和支持，使病人度过急性脏器功能衰竭期，减少病死率和并发症。其所涉及范围包括：①危重病人的监护·1…·新编外科与重症护理实践·与护理；②重症监护病房人员的配备及管理：③重症监护病房的技术。4.创伤急救创伤多发于青壮年，其伤后潜在寿命损失年数远高于肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病。因此，创伤学在急诊医学中有着特殊的地位。严重创伤，尤其是多发性创伤，应力争在现场和急诊室及早地得到有效处理。5.急性中毒中毒可分为急性中毒和慢性中毒两类。急救医学主要研究和诊治急性中毒，尤其是群体中毒。毒物范围很广，包括工业毒物、农药、医用药物、家用杀虫剂、有毒植物或动物、污染细菌的食物以及军用化学毒剂等。6.灾难急救灾难医学的研究内容包括自然灾难（如地震、洪水、台风、雪崩、泥石流、病虫害等）和人为灾难（如交通事故、化学中毒、放射性污染、环境剧变、流行病和武装冲突等）所造成的后果。灾难医学是急诊医学的一个组成部分，也是跨学科的专业，包括急诊内科、外科、传染病科、儿科、流行病学、公共卫生、社会医学、营养学等内容。救灾还包括部队、消防、市政建筑部门等，医疗队只是其中的一个重要组成部分。突发性人员伤亡是许多灾难的共同特征，必须在灾前做好应付灾难发生的各种救护准备，一旦灾难发生，应立即组织人员赶赴现场。首先应做好下列工作：①寻找并救护伤（病）员；②检伤分类，根据不同的伤情，给予不同处理；③现场急救；④运输和疏散伤（病）员。7.急救医疗服务体系(emergecymedicalerviceytem,EMSS)包括：完善的通信指挥系统；现场救护（有监护和急救装置的运输工具，如急救车、急救直升机，救生船等)：高水平的医院急诊服务；强化治疗（加强监护病房）。整个急救医疗服务体系有4个部门组成，各部门之间既职责分明，又紧密配合协作。国外发达国家在建立了急救医疗服务体系后，对提高急救工作水平起了很大作用，抢救成功率提高，变急救的单纯治疗为与预防相结合。中华医学会急救医学分会第五届委员会第二次全体会议上提出，建设具有中国特色的现代化急救医疗服务体系“三环理论”思想，其基本内涵是急救医疗服务体系的3个基本环节，即院前急救体系、院内急救体系、重症监护治疗体系。8.急救护理教育、科研、人才培训急救护理人员的业务技术培训工作，是发展我国急救事业的一个重要方面。首先要组织现有护理人员学习急救医学，有条件的城市和地区应有计划地组织急救医学讲座、急救技术培训等急救专业学术活动，着重抓应急能力及急救技术培训，提高急救护理人员的专业技术水平。为了适应急救医学发展的水平和社会的需要，必须加强急救护理学的教学工作（包括内容、任务、设施与管理)。以整体观念来学习急、危重病人的急救诊治与护理。开展急救护理科学研究与课题设计，并与国内外急救护理同行进行学术与情报交流。二、急救医疗体系急救医学(emergecymedicie)是一门新学科，国际上正式承认它是一门独立学科至今才20余年。随着社会的进步，医学科学技术的发展，急救医学越来越受到人们的重视。旧的急救系统已不再适应现代社会的发展和人民群众求医的需要，这就需要建立一个崭新的急救·2·第一章急救护理·体系，即“急救医疗体系”。它是由院前急救、医院急诊科（室）救治、加强或专科监护病室救治三部分组成。具体地说，院前急救负责现场和途中救护，急诊科（室）和加强或专科监护病室负责院内救治。(一)院前急救1.概念和意义院前急救是在现场和途中，经过专门受训的人员，对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病员进行医院前急救。院前急救的目的是争取时间和挽救病人生命。现场急救是急危重症病人能否获救并减少并发症的基本保证，而时间就是生命，这在现场急救中显得非常具体而突出。如心肌梗死病人有40%~50%因得不到现场救治而在最初数小时内死亡，严重交通事故伤2/3以上在发生事故的25分钟内可因得不到及时救治而死亡。严重创伤病人的预后80%决定于院前急救处理。因而，快速有效的院前急救工作，对保全病人生命，减少医院前期病人的伤残率和病死率至关重要。近年来，对院前急救的战略性观念的转变，就是推行社会性心肺复苏，以普及现场急救技术，使急救的初期技术从专业领域的医务人员扩大到社会人员。在我国上海及北京等地已举办过多期社会普及性心肺复苏培训班，以期进行有效的现场急救。截止到2003年北京已有3万多人拥有红十字急救员证书，到2008年北京奥运，这一比例已上升到60人中有1人。急救现场有持证上岗人员进行抢救是国际惯例，今后全国各大城市都需要进行这方面的普及工作。我国著名急救医学专家李宗浩认为，本着对生命负责的态度，一定要打破急救服务的垄断行为，实现“四化”，即急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化。这一目标将促使我国尽快建立一支庞大而完善的院前急救队伍和急救网络。普及全社会急救知识，提高全民急救意识，建立没有围墙的急救医院，从而达到提高院前抢救成功率的目的。2.健全院前急救医疗网络院前急救不是一般的出诊，而是采用先进的现代设备和技术，迅速到达现场，实行综合救治措施。这就要求急救医学领域进行变革，使急救工作不再被动，结束以往以运输为主的时代，进入了名副其实的院前急救时代。(1)急救医疗管理①组织机构与任务：县以上地区要由当地卫生行政单位，在政府领导下负责统一指挥本地区的急救医疗工作。实行三级急救医疗体制，组成本地区的急救医疗网。省、自治区、直辖市必须建立急救中心，掌握急救信息，负责抢救、监护、外出急救、承担培训和科研等工作；根据当地急救医疗指挥部的决定，负责急救的组织调研工作。其他城市可根据需要建立急救中心或急救站。一般拥有40万以上人口的城市或区域应设置急救医疗机构。②通信：各级地方政府要设置全国统一的“120”急救电话，急救中心或站以发展急救所需的电台、无线电话、对讲机等通信工具。卫生部门要制定急救运输和通信工具的标准和使用、保养、维修管理制度。按卫生部每5万人配备一台救护车的要求，配备普通型和监护型两类救护车，车内配备现代化医疗仪器设备及药品、器械。边远山区、林区、牧区，根据条件发展直升机救护，沿海地区及海岛应发展救护艇。现在“120”急救中心可用高科技的信息可视化技术，建立全面而又直观的桌面地图信息系·3··新编外科与重症护理实践·统。当接到“120”呼救电话后，即可在可视化地理分析系统，标出呼救地点，同时可在短约30秒钟的时间内，印出派车任务清单，派出救护车，并可帮助救护车选择到达呼救用户地点的最佳行车路线，以及送达最近最合适的医院路线等，即利用各种数据之间的关系，做出快速有效的决策，以大大提高运作效率。③社会急救：社会各部门和单位，接到急救求援信号时，必须从人力、物力、财力上给予援助，广大群众对各种场所发现的危重、急伤病人，都有义务给予急救，送往医疗单位或向急救部门呼救。在易发生灾害的地区及工伤事故的厂矿，应组织专门性队伍或群众组织，铁路、民航及交通运输部门要同当地卫生部门建立急救医疗协作关系。急救机构必须配备经过急救医疗培训的技术骨干，从事急救工作的管理，通信、调度、运送等工作的人员也必须经过业务培训。医学院校要开设急诊医学专业课，普通中学应开设卫生课，普及急救知识。各地政府和红十字会组织要对红十字会员、消防人员、警察、司机和乘务员以及饮食行业服务人员，进行现场初级救护技术的培训。④病人的转送：后送的目的是尽快把病人送到医院治疗。后送时可能缺少运输工具，也可能由于种种原因，要比正常情况下的转送时间长，贻误病人病情。为了顺利后送病人，做好各种准备工作至关重要。医生要对病人进行周到而完善的处理，使病人经受得住途中的颠簸和疲劳。对于医疗后送有以下要求：即在及时施行医疗救护过程中，将病人后送到各相关医疗机构；为提高医疗救护质量，应尽可能减少医疗转送的过程；将病人决定性地送到预定专科医疗机构中去；将病人迅速后送到进行确定性治疗的医疗机构中去。后送类别包括：用担架、应急器材后送病人；使用卫生运输工具，如救护车、救护用飞机、直升机、卫生列车、医疗船等；征用普通的运输工具转运病人，尤其是轻病人。在灾害事故中，不能单纯依赖病人转送车辆，直升机是转送病人最理想的运输工具之一。目前发达国家都把注意力放在后运工具的现代化上，主要是使用直升机进行后送，包括对事故现场病人的搜寻工作。经验证明使用空运后送病人可显著缩短伤后人院的时间：(2)现场组织协调：意外事故发生时，卫生行政部门应快速反应，到达现场，建立临时指挥部，指挥医疗队伍急救；同时核实了解现场动态、伤情、受伤人数，提出具体抢救措施；并通知各医院做好收治伤员的准备工作，对不同伤情的病人及时组织转运或疏散。视灾情需要调动第二梯队医疗队伍增援。抢救应与公安、交通运输、武警等有关部门做好协同工作。现场急救人员来自急救医疗单位和二三级医院为主的医务人员，辅以红十字会的初级卫生人员。调集的医务人员要有丰富的临床经验和较强的应急能力。急救的药品、器材设备、救护车、通信设施以及其他物资，平时应由卫生行政部门提出统一要求，由各单位装备齐全，一旦有事，即可携往，随时备用。(二)院内急救1.急诊室急救(1)急诊室救治的组织管理：医院医疗管理人员在得到通知后，根据病情当即组织相关人员做好迎接病人及开展救治工作的准备。通知急救科及相关科室医师在急诊室待命，加强护理人员的配备；准备必需的救治设备和救护场所；通知药房、检验科和手术室以备随时需要。由院领导指挥，指定医疗、护理和后勤保障部门的负责人，协同作战，保证抢救工作有条不紊地·4▣·第一章急救护理·开展。①危重伤病员首先诊治：伤员到达医院后，急诊科医生和护士各一名负责病人的分诊和编号。在分诊中要重点突出，抓主要矛盾，分检出危重病人首先给予诊治。②相同情况集中处理：灾难伤病员因致病因素相同，临床表现也大多相同。除危重伤员外，对轻、中度伤病员可进行编号，集中一处，医护人员抓紧时间诊治，并由护士将处理的结果认真记录，以免在抢救中治疗用药的重复和遗漏。如车祸伤病员均需做TAT皮试、注射，若无专人负责编号，在忙乱中易出现重复注射和遗漏等。③分析病情妥善处理：突发性、群体性的成批伤员病情差异大，经抢救稳定后的病人需要妥善安置，要求各科医生在诊治过程中认真分析病情，以决定病人去向。如需立即手术则通过医教部与相关科室联系，办理入院手续。需急诊留观的病人人数过多时，应建立临时观察病房，安排技术力量强的医护人员值班，待病情平稳后回家。轻伤员在妥善处置后可立即回家。及时的分流可减轻急诊工作的忙乱，保证病人按先重后轻、先急后缓的原则得到及时有效的救治，以提高抢救成功率。④多方协调统一指挥：成批伤病员送达急诊前，一般医院已接到通知，并着手进行各项准备工作。通常由院长、医教部、护理部和急救科主任统一指挥，建立医院逐级联络系统，重要技术骨干应随身带移动通信系统，调动全院各科室医护力量，集中人员进行抢救，力求做到工作中忙而不乱。(2)急诊室抢救措施：根据所获症状及体征迅速做出诊断及处理，原则是“先救命，再救伤”。①体位安置：对轻症或中重度病人，在不影响急救处理的情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重病人应予平卧位，头偏向一侧（怀疑颈椎损伤者除外）。②畅通呼吸道：观察口腔或咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除气道梗阻。开放气道的办法有3种：仰头举颌法、仰头抬颈法、仰头抬颏法。③维护呼吸功能：观察呼吸的频率、幅度、节律，有无呼吸困难、三凹征；检查局部有无创伤。通气正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若通气不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，有条件者可行脉搏血氧饱和度(SO2)监测。④建立有效循环：观察脉搏、血压、皮肤色泽。无脉搏者，立即行胸外按压，必要时剖胸直接心脏按压。循环功能衰竭者，应立即建立快速有效的静脉通路，根据医嘱采取扩容、纠正酸碱失衡、升压等对症治疗；同时做好交叉配血，在积极止血的同时做好输血的各项准备，还要特别注意有无内出血，积极查找出血来源，必要时做好紧急手术止血的准备。⑤简单的神经系统检查：观察意识水平，瞳孔形状、大小、对光反应的变化及有无肢体活动障碍。⑥彻底暴露病人：在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病人衣服，以利全面检查与伤情评价。⑦注意事项：标本采集和送检要及时，密切观察血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等生命体征变化，及时评估救治效果，并及时准确地完成护理记录。(3)急诊危重病人接诊的要求5··新编外科与重症护理实践·①快速接诊：危重病人来院，护士应立即迎诊，将病人推至抢救室，通知医师，先抢救后挂号。注意尽量减少搬动病人的次数，对做检查、住院、手术的病人应安排医护人员护送，途中观察病情变化。②立即开放气道：病人头偏向一侧，清除呼吸道异物，为有效呼吸提供保证；对昏迷病人给予吸氧，并做好气道切开、吸痰及辅助通气的准备。③迅速建立静脉通路：必要时采取多根静脉通路，可在上肢或颈外静脉经皮穿刺插入16号（或更大号）导管。由于留置导管不怕弯曲、不易滑脱，不影响测血压，且操作容易又安全，故对抢救病人补充有效循环血量效果较好。④心理护理：急诊病人特别是外科病人，多是意外发病，无心理准备，对症状反应强烈，内心紧张，心情焦虑，不知所措。护士应主动关心病人，抓住病人心理特点，使病人消除紧张心理，对疾病有正确认识，树立战胜疾病和克服困难的信心，对病人不能有丝毫厌烦情绪。⑤维持抢救程序：急诊室常常拥挤嘈杂，陪客及围观的人群多，他们往往不知道情况随便发表议论，给抢救工作带来干扰。值班护士常扮演组织抢救的角色，应以恰当的方式说服围观人员回避，保持一个良好的抢救环境。⑥及时向家属交代病情：对危重病人的抢救应及时向家属交代病情、主要的抢救措施及预后，让病人家属有心理准备，减少不必要的纠纷。⑦做好手术准备：做好术前皮试、术前用药及配血、备血等准备。通过急诊室的抢救，病人的生命体征一旦平稳，应抓住有利时机进行分流，或进急诊观察室，或进病房，危重者进ICU进一步救治。2.重症监护病房的救治(1)重症监护治疗病房(ICU)的治疗及其目的：ICU针对疑难危重病例进行病情监护和进一步的积极治疗，因而也将ICU的救治称为“延续性器官功能支持”和“延续性生命支持”，是运用先进的诊断方法和监护技术，对危重病人的病情进行连续的、细致的观察，以便及时采取有力的治疗和护理措施，从而有效地降低病死率，提高抢救成功率。(2)ICU的必备条件：①训练有素的专业医生和护士，能够对生命器官（多系统脏器）功能进行紧急或延续支持治疗；②先进的监测仪器设备，能够进行持续、动态定量的监测，实时记录、储存、分析数据资料，以指导临床治疗；③高效的监测、治疗技术手段，能对重要脏器功能进行有效地保护和治疗，做到监测观察上要灵敏、仔细，判断上要迅速、准确，治疗上要及时、有效，处理方法上要兼顾整体和各脏器间的相关性，强调工作的连续性和各学科间的协作性。(3)重症监护监测内容。①体温监测：发热程度、热型、肛温与腋温的对比：②心血管功能监测：心电图动态监测、循环功能监测（心率和血压、中心静脉压、肺动脉压、毛细血管楔压、心排血量等血流动力学指标)；③呼吸功能监测：异常呼吸形式、呼吸衰竭类型、动脉血气和SO监测、肺功能状态；④肾功能监测：包括血尿肌酐、尿素氮、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24小时尿量监测等；⑤神经系统监测：包括意识状态、瞳孔大小及对光反应、CT或MRI、脑电图及颅内压的监测：⑥血液系统监测：红细胞、白细胞、血小板、凝血因子的监测；⑦肝功能监测：血胆红素、白蛋白、球蛋白、酶学等；⑧胃肠系统监测：胃液的颜色、量及胃液H、胃黏膜内Ph(H)测定，胃肠蠕动、肠鸣音活动及肠胀气情况，粪便的性·6▣···试读结束···...

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图书名称：《妇幼急重症救护学》【作者】曲英华等主编【页数】348【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2018.03【ISBN号】7-5578-3329-9【价格】78.00【分类】小儿疾病-险症-诊疗-妇产科病-急性病-诊疗-妇产科病-险症-诊疗-小儿疾病-急性病-诊疗【参考文献】曲英华等主编.妇幼急重症救护学.长春：吉林科学技术出版社,2018.03.图书目录：《妇幼急重症救护学》内容提要：本书介绍了妇产科和儿科常见急重症的病因和发病机制、病情评估、急救措施和护理要点。内容包括：急性盆腔炎、外阴恶性肿瘤、子宫肉瘤、子宫内膜癌、异位妊娠、前置胎盘、妊娠并发心脏病、胎儿窘迫、产后出血、胎位异常、晚期产后出血等。《妇幼急重症救护学》内容试读第一章归科急重症第一节急性盆腔炎女性内生殖器及其周围结缔组织及盆腔腹膜发生炎症时，统称为盆腔炎(elvici-flammatorydieae),主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，是常见的妇女病。炎症可局限于一个部位，也可几个部位同时发炎。按其发病过程及临床表现分为急性与慢性两种。急性盆腔炎可引起弥散性腹膜炎、败血症，甚至感染性休克等严重后果。一、病因月经期、分娩或流产后的感染，不洁宫腔手术操作是急性盆腔炎发生的常见原因。早年性交，性生活频繁，多个性伴侣者，性伴侣有性传播疾病者容易感染性传播疾病，进而引起盆腔炎。也可发生于邻近器官感染后的直接蔓延。致病菌多为厌氧菌、B化脓链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌和淋病奈瑟菌等。二、病理(一)急性子宫内膜炎及子宫肌炎·多见于流产、分娩后（见产褥感染一节）。(二)急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、急性盆腔结缔组织炎细菌由宫颈或宫壁的淋巴弥散到盆腔结缔组织引起结缔组织充血、水肿、白细胞浸润，以宫旁结缔组织最常见。病变累及输卵管浆膜层形成输卵管周围炎，然后累及肌层，输卵管黏膜层受累极轻或不受累：若炎症为沿子宫内膜向上蔓延者，首先引起输卵管黏膜炎，黏膜充血、肿胀、渗出，管腔内有积脓，大量中性白细胞浸润，重者上皮变性脱落，管腔粘连、伞端闭塞，形成输卵管积脓，发炎的输卵管伞端可与卵巢粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎或附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵人卵巢形成卵巢脓肿，若脓肿与输卵管积脓粘连贯通，即形成输卵管卵巢脓肿。(三)急性盆腔腹膜炎盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，开始时腹膜充血、水肿、渗出，形成盆腔脏器的粘连。当有大量的脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在的小脓肿，积聚于子宫直肠陷凹处形成盆腔脓肿。若脓汁流人腹腔则扩散为弥散性腹膜炎。(四)败血症及脓毒血症当病原体毒性强、数量多，患者抵抗力低下时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染性流产，亦可发生于放置宫内节育器、输卵管结扎术损伤脏器引起，细菌大量进人血液循环并大量繁殖形成败血症，感染的血栓脱落人血引起脓毒血症，若得不到及时的控制，可很快出现感染性休克，甚至死亡。(五)Fitz-Hugh-Curti综合征是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病。1奈瑟菌及衣原体感染均可引起。由于肝包膜水肿，吸气时右上腹疼痛。肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连，晚期形成琴弦样粘连。5%~10%输卵管炎可出现此综合征，临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹疼痛与右上腹疼痛同时出现。三、病情评估(一)病史有分娩或流产史、宫腔内手术操作史及经期不卫生、不洁性交等病史。(二)临床表现下腹痛伴发热是典型症状，严重者可有寒战、高热、头痛、食欲缺乏及恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。体温可高达39~40℃，心率快，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛。盆腔检查：阴道充血，并有大量脓性分泌物，穹窿有明显触痛：宫颈充血、水肿及脓性白带流出，举痛明显：宫体略大，有压痛，活动受限：双侧附件有增厚、压痛或触及痛性包块、境界不清。(三)实验室及其他检查1.血液白细胞计数及中性粒细胞均增高，红细胞沉降率增速。2.尿常规尿呈葡萄酒色，并出现急性肾衰竭。病情恶化，应高度怀疑产气荚膜杆菌感染。3.宫颈排出液培养致病菌（包括淋病双球菌）及药物敏感试验。4.后穹窿穿刺抽出液中含有白细胞和细菌。可送培养病原体（包括淋病双球菌）及药物敏感试验，比子宫颈排出液更为可靠。(四)诊断和鉴别诊断根据病史、临床表现，结合实验室及其他检查即可诊断。急性盆腔炎应与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转或破裂等急腹症相鉴别。四、急救措施(一)一般处理加强营养，卧床休息，半卧位有利于脓液积聚在直肠子宫陷凹及炎症的局限。补充液体，注意纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，必要时少量多次输血。高热时给予物理降温。尽量避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。(二)抗生素治疗根据药物敏感试验选用抗生素较为合理。在无条件做细菌培养和药物敏感试验结果未明之前，根据病情、结合病因、常见致病的病原体及已使用过的抗生素类型等选择抗生素。抗生素的应用要求达到足量，且要注意毒性反应。联合用药效果较好，但要配伍合理，药物种类要少，毒性要小，给药途径有静脉滴注，肌内注射和口服，以静脉滴注效果较好。联合用药常选用的方法有：1.青霉素或红霉素与氨基糖苷类药物及甲硝唑配伍青霉素每日320万~960万U静脉滴注，分3~4次加入少量液体中作间歇快速滴注；红霉素每日1~2g,分3~4次静脉滴注；庆大霉素1次80mg,每日2~3次，静脉滴注或肌内注射：阿米卡星每日200~400mg,分2次肌内注射，疗程一般不超过10日：甲硝唑葡萄糖注射液250ml(内含甲硝唑500mg),静脉滴注，每8小时1次，病情好转后改口服400mg,每8小时1次。本药通过乳汁排泄，哺乳期妇女慎用。2.第一代头孢菌素与甲硝唑配伍尽管第一代头孢菌素对革兰阳性菌的作用较强，但有些药物对革兰阴性菌较优，如头孢拉定静脉滴注，每日2~4g,分4次给予；头孢唑啉钠每次0.5~1g,每日2~4次，静脉滴注。·2·3.克林霉素或林可霉素与氨基糖苷类药物（庆大霉素或阿米卡星）配伍克林霉素600mg,每8~12小时1次，静脉滴注，体温降至正常后改口服，每次250~500mg,1日3~4次：林可霉素每次300~600mg,每日3次，肌内注射或静脉滴注。克林霉素或林可霉素对多数革兰阳性菌及厌氧菌有效，与氨基糖苷类药物联合应用，无论从实验室或临床均获得良好疗效。此类药物与红霉素有拮抗作用，不可与其联合；长期使用可致假膜性肠炎，其先驱症状为腹泻，遇此症状应立即停药。4.第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物头孢呋辛钠，每次0.75~1.5g,每日3次，肌内注射或静脉注射。头孢孟多静脉注射或静脉滴注，每次0.5~1g,每日4次，较重感染每次1g,每日6次。头孢替安每日1~2g,分2~4次给予，严重感染可用至每日4g。头孢西丁钠每次1~2g,每日3~4次，此药除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌）均有效。若考虑有衣原体感染，应同时给予多西环素100mg口服，每12小时1次。5.第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物头孢噻肟钠肌内注射或静脉注射，1次0.5~1g,1日2~4次；头孢曲松钠1g,每日1次静脉注射，用于一般感染，若为严重感染，每日2g,分2次给予；头孢唑肟每日0.5~2g,严重者4g,分2~4次给予；头孢替坦二钠每日2g,分1~2次静脉注射或静脉滴注。头孢曲松钠、头孢唑肟及头孢替坦二钠除对革兰阴性菌作用较强外，对革兰阳性菌及厌氧菌均有抗菌作用。若考虑有衣原体或支原体的感染应加用多西环素100mg,口服，每12小时1次，在病情好转后，应继续用药10~14日。对不能耐受多西环素者，可用阿奇霉素替代，每次500mg,每日1次，连用3日。淋病奈菌感染所致盆腔炎首先此方案。6.哌拉西林钠是一种新的半合成的青霉素，对多数需氧菌及厌氧菌均有效。每日4~12g,分3~4次静脉注射或静脉滴注，严重感染者，每日可用10~24g。7.喹诺酮类药物与甲硝唑配伍喹诺酮类药物是一类较新的合成抗菌药，本类药物与许多抗菌药物之间无交叉耐药性。第三代喹诺酮类药物对革兰阴性菌及革兰阳性菌均有抗菌作用。常用的有环丙沙星每次100~200mg,每日2次，静脉滴注；氧氟沙星每次400mg,每12小时1次，静脉滴注。(三)手术治疗有脓肿形成，如输卵管积脓、输卵管卵巢积脓、盆腔脓肿等，经抗生素药物治疗已局限时，应选择时机进行手术。若有脓肿破裂，脓液流入腹腔致突然腹剧痛、寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀拒按等急腹症状，或已有中毒性休克现象时，应刻不容缓立即急诊剖腹探查，排出脓液，治疗休克，抢回生命。五、护理要点(一)一般护理1.执行妇科一般护理常规2.患者应卧床休息，取半卧位，以利于脓液积聚于子宫直肠陷窝，使炎症局限。并给予富有营养而易于消化的食物和水分。若有腹胀可行胃肠减压，纠正电解质紊乱及酸碱平衡。必要时可少量输血。3.如有阴道流血者，注意外阴清洁，用苯扎溴铵棉球擦洗外阴每日1~2次。4.采用中医药治疗的患者，应向患者说明疗程较长，应坚持服药治疗。·3·(二)病情观察与护理1.严密观察病情，观察体温、脉搏、呼吸的变化。观察药物的疗效及反应，发现异常，及时报告医师。2.如为产褥感染者，体温超过38℃暂停喂奶，每4小时用吸奶器吸乳1次。注意恶露变化，患者出院后，应严格消毒用具及床铺。3.按医嘱给予持续下腹部热敷，应用抗生素或中药消炎治疗。如盆腔脓肿经阴道切开引流者，应注意引流的量及性质，及时更换外阴敷料，保持外阴清洁。注意T形引流管勿脱出，如有脱出应及时通知医师处理。六、健康教育1.加强经期、孕期及产褥期的卫生宣教工作。严格掌握产科、妇科手术指征。术前做好充分准备，术时注意无菌操作，术后加强护理，预防感染。计划生育手术应与其他手术同等对待，严格遵守无菌操作常规。2.近年来性病又有迅速蔓延的趋势，以淋病尤为多见。目前因淋病导致急性盆腔炎时有发生，故应提高对性传染的认识，才不致忽略了淋菌性急性盆腔炎的发生和诊治。(杨海霞)第二节外阴恶性肿瘤外阴恶性肿瘤占女性生殖器恶性肿瘤的4%~5%，虽然生育年龄妇女患病并不少见，患者仍以60岁以上的妇女为主；外阴恶性肿瘤最常见的组织学类型为鳞癌，外阴黑色素瘤居第二位，其他的组织病理学类型有疣状癌、外阴派杰(Paget')病，腺癌、基底细胞癌和前庭大腺癌等。外阴鳞状细胞癌外阴鳞状细胞癌(vulvarquamoucellcarcioma)是最常见的外阴癌，占外阴恶性肿瘤的85%~90%，占妇科恶性肿瘤的3.5%。一、病因尚不完全清楚。外阴色素减退伴不典型增生可发生癌变：外阴受长期慢性刺激如乳头瘤、尖锐湿疣、慢性溃疡等也可发生癌变。目前认为外阴癌与单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头状瘤病毒、巨细胞病毒的感染可能有关。二、病理外阴癌多发生于大阴唇、小阴唇和阴蒂，发生于前庭部位者较少见，偶尔可发生于会阴部。病变可为高出于周围皮肤或黏膜之结节，呈圆形，卵圆形或肾形，质地硬，呈实性，表面呈红色或红黄色，覆盖于肿瘤结节之上的皮肤可光滑或糜烂，或有溃疡形成。根据肿瘤的不同生长方式，大体上可分为结节溃疡型、菜花型和混合型。外阴癌以鳞状细胞癌多见，占90%以上，其余有基底细胞癌、恶性黑色素瘤、巴氏腺腺癌较少见。本病可以扩散到阴道下1/3周围，侵犯坐骨直肠窝前面的蜂窝组织及生殖管沟的蜂窝组织，随后侵犯肛门直肠区。淋巴道转移多见，可转移至一侧或双侧腹股沟淋4巴结。虽然有时可以转移到肺、肝、骨，但远处转移仍不多见。三、临床分期常采用国际妇产科联盟(FIG0)和国际抗癌协会(UICC)的分期标准（表1-1）。分期标准引自FIG0妇科肿瘤委员会2000年9月发表的《妇科恶性肿瘤分期和临床实践指南》。北京首都医院对外阴癌的临床分期：0期：原位癌，癌灶局限在表皮内。I。期：微浸润癌或早期浸润癌，浸润深度不超过基底膜下5mm。Ioa:无淋巴结转移。I:有淋巴结转移。I期：病灶直径≤2cm。I。:无淋巴结转移。I:有淋巴结转移。Ⅱ期：病灶直径gt2cm。Ⅱ。：无淋巴结转移。Ⅲ期：病灶累及尿道或肛门。Ⅲ。：无淋巴结转移。V期：已有远处转移。表1-1外阴癌分期FIG0分期UICC(TNM)分期原发肿瘤不能被估计T无原发肿瘤证据To0原位癌（浸润前癌）》TNoMo肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大直径≤2©mT,NoMoIa肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大直径≤2cm,间质浸润≤1.0mmTiNoMoI肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大直径≤2cm,间质浸润gt1.0mmTiLNoMo肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大直径gt2©mT2NoMoⅢ肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门T1-3N)MoWT1-3N2MoNa肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱黏膜、直肠黏膜、上尿道黏膜：或骨质固定T4任何NMV任何部位的远处转移，包括盆腔淋巴结转移任何T任何NM,注：a.肿瘤浸润深度指从最接近表皮乳头的上皮-间质结合部至最深浸润点的距离。.T:原发肿瘤。N:区域淋巴结，N。:无区域淋巴结转移；N,:单侧淋巴结转移；N2:双侧淋巴结转移。M:远处转移，M。:无远处转移：M1远处转移（包括盆腔淋巴结转移）。四、病情评估(一)临床表现可有外阴瘙痒，外阴白色病变，性病，外阴溃疡经久不愈等病史。外阴瘙痒是最常见的症状。绝大多数外阴鳞状细胞癌患者在疾病发生的同时或之前有瘙痒症状。瘙痒的原因主要由外阴慢性病灶引起，如外阴营养不良等，而并非由肿瘤本身引起。瘙痒一般以晚间为重。因抓搔致外阴表皮剥脱，更使瘙痒症状加重。随病情的·5·发展可出现病灶局部的疼痛、破溃、出血、感染等症状，晚期可有转移灶的相应症状及恶病质。体征：外阴鳞状细胞癌多发生于大、小阴唇，尤以右侧大阴唇更为常见，但外阴任何部位均可发生。早期浸润癌体征不明显，常与外阴营养不良等疾病共存。随疾病发展，在局部可出现丘疹、结节或小溃疡：晚期则见不规则肿块，直径可为0.5~8cm,可单发，也可多发。单灶性癌可分为菜花型和溃疡型，向外生长的菜花型病灶多数分化较好：溃疡型病灶一般呈浸润生长，多发生于外阴后部，常侵犯前庭大腺、会阴体和坐骨直肠陷凹。若癌灶已转移至腹股沟淋巴结，可扪及一侧或双侧腹股沟淋巴结增大、质硬、固定。(二)实验室及其他检查1.细胞学检查在癌前病变中阳性率较低，为57%，在癌中可达77%。2.活体组织检查用1%甲苯胺蓝染色病灶，若为病变区则用醋酸后不褪色。在阳性区活检可提高早期癌确诊率。3.阴道镜检查对外阴VN诊断有价值，局部涂3%~5%酸醋，VIN区可出现典型的醋酸泛白反应，在该区活检，可提高活检阳性率。4.影像学检查B超、CT或MRI,对分化差的鳞癌、腺癌软肿瘤、部分黑色素瘤，易发生盆腔淋巴结转移部位进行检测，为制订合理的治疗方案提供依据。(三)诊断活组织病理检查是确诊的必需手段。方法是采用1%甲苯胺蓝染色，干后用1%醋酸洗去染料，在蓝染部位取材活检，或在阴道镜指导下定位活检。(四)鉴别诊断注意外阴部清洁卫生：积极治疗外阴瘙痒，及早诊治外阴结节、溃疡或白色病变等。必要时可做单纯外阴切除。五、急救措施手术治疗为主，辅以放射治疗与化学药物治疗。1.手术治疗0期：单侧外阴切除。I期：外阴广泛切除及病灶同侧或双侧腹股沟淋巴结清扫术。Ⅱ期：外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。Ⅲ期：同Ⅱ期或加尿道前部切除与肛门皮肤切除V期：外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。癌灶浸润尿道上段与膀胱黏膜，则需做相应切除术。2.放射治疗不能手术治疗的晚期外阴癌，放射治疗可以收到姑息疗效。放疗亦可作为手术前后的辅助治疗，或手术、化学治疗的综合性治疗措施之一。Hacker等报告，8例病变广泛之外阴癌患者在手术前用放疗，可使手术范围缩小，易于成功，而术后发病率并不升高，存活15个月到19年者占62%(5例)。Boroow等报告，对外阴阴道癌采用手术加放疗，并提出相同的观点。适应证为对于全身情况差，癌肿较晚，拒绝手术的患者，可采用单纯性放射治疗：对外阴原发灶大或癌肿已累及阴唇系带、会阴和肛门者，手术切除有一定困难，原发灶可给予术前放射治疗，放射强度为20~30Gy/2~3周，休息2周后行外阴切除术：对手术后病理证实淋巴结转移且手术切除不彻底者，可给予术后放射治疗。剂量应为根治量。·6…···试读结束···...

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图书名称：《临床急重症救治实践》【作者】刁井地主编【页数】196【出版社】武汉：湖北科学技术出版社,2018.01【ISBN号】978-7-5706-0085-4【价格】88.00【分类】急性病-诊疗-险症【参考文献】刁井地主编.临床急重症救治实践.武汉：湖北科学技术出版社,2018.01.图书封面：图书目录：《临床急重症救治实践》内容提要：本书紧扣临床，主要阐述了急诊急救、重症监护等相关知识以及神经、呼吸、循环、消化、泌尿系统常见急危重症的救治与监测技术。此外，书中还介绍了环境因素所致急诊急症的内容。此书简明实用，内容丰富，资料新颖，适用于急诊、ICU及危重症相关科室的医护人员，尤其适合主治医师、研究生和学生参考。《临床急重症救治实践》内容试读第一章危重患者相关实验室检验《第一节临床血液一般检验一、红细胞检验(一)红细胞计数(redloodcout,RBC)1.测定方法血细胞计数仪法或显微镜计数法。2.标本准备末梢血20~100l或EDTA-2K盐抗凝静脉血1ml,或紫帽真空管静脉采血，供全血细胞分析或CBC全项测定，也可用于涂片染色显微镜检查。3.参考范围成年男性4.5×102-5.5×102/L(10/l),或4.3×102-5.9×102/L(10/l):成年女性4.0×102~5.0×102/L(10/l),或3.8×102~5.2×102/L(10/l)。4.临床意义主要用于贫血的形态学分类、红细胞增多症诊断、失水或血液黏度评价。(1)增多1)各种原因失水所致的血液浓缩：红细胞、血红蛋白和红细胞比容积均相对增加。2)真性红细胞增多症：病因不明，红细胞和血红蛋白显著增多，血液黏度增高，网织细胞相对数不增多，红细胞形态正常或有轻度大小不匀。伴有白细胞和血小板计数增多。3)缺氧代偿：如①新生儿（胎儿期代偿）。②高原生活，严重者可致高原病。③心脏疾病，如慢性充血性心力衰竭，尤以发绀型先天性心脏病（右向左分流）为甚。④慢性阻塞性肺疾病(COPD)、广泛的肺结核、肺纤维化症、Pickwickia综合征（主要表现为肥胖、嗜睡、换气不足和红细胞增多）。⑤某些先天性或获得性血红蛋白异常症，如高铁血红蛋白症(MH凸)、硫化血红蛋白症(SH凸)、慢性一氧化碳中毒(COH)等。4)内分泌性：如Cuhig综合征、男性化卵巢疾病如多囊卵巢综合征(PCOS)、嗜铬细胞瘤、肾上腺肿瘤等。5)某些肿瘤：如肾癌、肾腺瘤、肾囊肿，肝、子宫、肺、胃、前列腺的良性肿瘤或恶性肿瘤。可能与血浆或肿瘤组织中的红细胞生成素(erythrooieti,EPO)增多有关。6)其他：①神经性，如小脑肿瘤、电休克。②某些药物，如雄性激素及其衍生物、肾上腺皮质激素使用等。③骨髓纤维化，早期增多，后期减少。(2)减少：见于各种原因所致的贫血或血液稀释（如快速输液后、妊娠水血症等）。血细胞计数仪法测定必须进行质量控制。如有冷凝集素存在，红细胞计数结果将显著降低，而H测定则不受影响；当RBC与H凸的对应关系相差悬殊时应疑及此。取制备的计数用红细胞稀释液1滴在显微镜下观察，见有红细胞凝集现象；此时可将红细胞稀释液置37℃加温15mi后再计数。如确证为冷凝集现象，应建议临床做冷凝集试验和肺炎支原体抗体检测。一1一临冻急重症救洛实族·一一一一·一一一一一一-(二)血红蛋白(hemogloi,H,HGB)1.测定方法氰化高铁血红蛋白(HCN)或十二烷基磺酸钠血红蛋白(SDS-H凸)光度法。不同方法溶血剂不同，必须专用，不可替代或混用：还必须定期用标准品定标，否则将产生较大的误差并影响相关参数的计算值。2.标本准备末梢血或EDTA-2K抗凝静脉血，同RBC或紫帽真空管静脉采血。3.参考范围成年男性130~180g/L(13~18g/d),成年女性120~160g/L(12~16g/d)。4.临床意义用于贫血诊断和鉴别诊断、红细胞增多症诊断，失血、失水、溶血、血液黏度评价和某些致红细胞增多的肿瘤如肾、肝等肿瘤的发现线索。(1)增多：失水所致的血液浓缩，缺氧代偿如新生儿（胎儿期代偿）、高原生活和高原病、慢性心肺疾病，急性和慢性心肺功能不全，尤以先天性发绀型心脏病为甚。某些肾、肝等肿瘤，真性细胞增多症等。参见RBC项。(2)减少：各种原因的贫血或血液稀释，是贫血诊断的主要依据，对小细胞贫血早期的诊断较RBC和红细胞比容积(HCT)为敏感。贫血诊断标准(WH0),平原地区，HGB(g/L):成年男性≤130、成年女性≤120、妊娠妇女≤110:6个月至5岁≤110、6~14岁≤120贫血临床分级HGB(g/L):轻度120~90、中度60~90、重度30~60、极重度小于30。(三)红细胞比容积(hematocrit,Hct,HCT)1.测定方法用离心法测定者称为红细胞比积或比容，均为比容积的简称；因是离心力的压缩容积，又称红细胞压积(ackedcellvolume,PCV)。细胞计数仪法为单个红细胞体积的累加，故本书称为红细胞比容积，用占全血的百分数表示。名称虽有不同，但都是指红细胞占全血的比例(%)。2.标本准备细胞计数仪法同RBCWitroe法EDTA-2K抗凝静脉血2ml或紫帽真空管静脉采血。3.参考范围成年男性39%~50%（平均45%），成年女性35%~47%（平均41%）。4.临床意义主要用于失水和血液黏度评价、贫血的诊断和鉴别诊断。(1)增多：失水所致的血液浓缩，缺氧代偿如新生儿（胎儿期代偿）、高原生活、慢性心肺疾病，急性和慢性心肺功能不全，尤以先天性发绀型心脏病为甚。某些肝、肾等肿瘤，真性红细胞增多症等。(2)减少：各种原因的贫血或血液稀释。(四)红细胞指数(erythrocyteidice,E)L.测定方法根据RBC、HGB、HCT的计算值。计算公式：平均红细胞体积(meacorucularvolume,MCV)=HCT/RBC,，单位且。平均红细胞血红蛋白量(meacorucularhemogloi,MCH)=HGB/RN,单位g。平均红细胞血红蛋白浓度(MCHcocetratio,MCHC)=MCH/MCV=HGB/HCT,单位g/A或g/L。用公式MCH/MCV时单位为Pg/I用公式HGB(g/L)/HCT(%)时单位为g/L。临床习惯用百分比(%)表示，因为简便直观；Pg/1数×100(%)或g/L数×1/10(%)即是。2.参考范围成年MCV80~100,MCH26~34g,MCHC31%~35%。3.临床意义或称红细胞平均值(meaerythrocytevalue),主要用于贫血的形态学分类。贫血的病因学与红细胞的体积和形态密切相关。根据MCV、MCH和MCHC的贫血形态学分类和不同疾病红细胞指数改变见表1-1和表1-2。表1-1根据MCV、MCH、MCHC的贫血分类形态学分类大细胞性正细胞性单纯小细胞性小细胞低色素性MCV增大正常减小减小MCH增多正常减少减少MCHC正常正常正常减小一2表1-2不同疾病红细胞指数改变状态MCVMCHMCHC缺铁性贫血↓慢性炎症N士N±恶性贫血，维生素B2、叶酸缺乏N或gtNgtN遗传性球型红细胞症N或↑↑溶血性或再生障碍性贫血N士N±N±急性失血性贫血N±N±N±真性红细胞增多症N±N±N±注：↑表示增大或升高；↓表示减小或降低；N表示正常；±表示在一定范围内波动。(五)红细胞体积分布宽度(redcellvolumeditriutiowidth,RDW)1.测定方法红细胞分布直方图的基底宽度，细胞仪自动计算，可用MCV的SD表示，但须结合MCV评价；故较常用MCV的变异系数(CV)值表示，即MCV的标准羞SD)与MCV的比率，是相对值。计算公式为：RDW(CV%)=SDMCy/MCV2.参考范围正常成人11%~14.5%，或小于15%。3.临床意义反映红细胞体积的变异，RDW小于14.5%表明红细胞体积为均一性，即大小均匀：大于15%反映红细胞体积为非均一性，即大小不匀。用于贫血的形态学分类。RDW作为DA的早期诊断指标，比贮存铁各项指标的测定简便快捷，特别适合于日常的诊疗工作。当发现HGB和MCV正常，而有RDW增大时，即可对铁不足作出判断。此时应给予铁剂治疗以补足储备铁，使RDW恢复正常，避免发展为临床期贫血。(六)红细胞分布直方图1.测定方法即红细胞体积频数分布图，血细胞计数仪在红细胞计数过程中，自动测定红细胞体积并自动绘制分布直方图。2.临床意义反映MCV和RDW改变，用于贫血类型和治疗反应的判定，较用数字表示更为直观。分析红细胞参数时须结合红细胞体积分布直方图。(1)单峰，正态分布，峰值为80~1001(MCV正常)】1)基底较集中(RDW正常)，见于正常人或均一性正细胞性贫血，如慢性疾病、慢性肝病、非贫血性血红蛋白病、慢性白血病、化疗、遗传性球形红细胞增多症、失血等。2)基底拉宽(RDW增大)，为非均一性正细胞性贫血，见于混合性贫血、铁或叶酸缺乏早期、血红蛋白病贫血、骨髓纤维化、铁粒幼细胞性贫血等。(2)单峰，负偏态分布，峰值小于801甚或小于60~701(MCV减小)1)基底比较集中(RDW不大)，为均一性小细胞性贫血，见于杂合子地中海贫血、慢性疾病。2)基底特别向左拉宽(DW增大)，提示小细胞性大小不匀，为非均一性小细胞性贫血，见于缺铁性贫血、维生素B。缺乏性贫血、铁粒幼细胞性贫血、B地中海贫血、HH病、红细胞碎片（见于微血管病性溶血性贫血)。(3)单峰，正偏态分布，峰值大于100(MCV增大)1)基底比较集中(RDW不大)，为均一性大细胞性贫血，见于再生障碍性贫血、白血病前期、非贫血性红细胞酶或膜缺陷。2)基底分散特别向右拉宽(RDW增大)，提示大细胞性大小不匀，为非均一性大细胞性贫血，见于恶性贫血、巨幼细胞性贫血、家族性维生素B2吸收不良性贫血，也见于免疫性溶血性贫血、冷凝集素血症、慢性淋巴细胞白血病、红白血病。一3一临床急重症放洛实践·一一一一一一一一(4)双峰，峰值分别小于801和大于1001（双峰平均MCV可在正常范围）1)基底向左右拉宽(RDW增大)，MCV正常、偏大或偏小，为混合性贫血（铁缺乏和叶酸或维生素B2同时缺乏的营养性贫血、孕产妇贫血等)的特征性分布。2)缺铁性贫血和巨幼细胞性贫血有效治疗过程中也可出现双峰，新峰值接近于80~1001。为新生正常态红细胞与原有贫血态红细胞混合存在的结果。(七)显微镜标本异常红细胞及其意义血细胞形态检查包括细胞大小、均一性、染色性、异常形态、白细胞和血小板质和量、异常细胞以及血液寄生虫。由于制片等因素正常可见有少量变异型细胞，如果增多，排除人工假象则属于病理状态，有助于诊断。L.叶缘形红细胞(createdcell,echiocyte)红细胞边缘呈叶缘状或锯齿状为正常红细胞变异型。2.碎裂红细胞(helmetcell,chizocyte)见于不稳定血红蛋白病、弥散性血管内凝血(DIC)、静脉内纤维蛋白沉积物、微血管病性溶血性贫血、心脏瓣膜病、严重灼伤、尿毒症、转移性恶性肿瘤、重症缺铁性贫血或失血、正常新生儿3.棘状红细胞(acathocyte)见于先天性无B脂蛋白血症、终末期肝病、红细胞丙酮酸激酶缺陷症(PKD)、肾衰竭、个别病例使用肝素后。4.球形红细胞(herocyte)见于遗传性球形红细胞增多症、免疫性或其他原因的溶血状态。5.椭圆红细胞(ellitocyte,ovalocyte)少量见于正常，增多见于椭圆形红细胞增多症、缺铁性贫血(DA)、巨幼细胞性贫血、地中海贫血、HS或HC病、其他溶血性贫血。6.靶形红细胞(targetcell,codocyte)见于血红蛋白病（地中海贫血、HS、HC、HD病）、铁缺乏、肝病、卵磷脂胆固醇酰基转移酶(LCAT)缺陷症。7.镰状红细胞(icklecell,dreaocyte)镰状红细胞病(HS)及其变异型如镰状红细胞合并B地中海贫血(S/B)、合并HD病（血红蛋白SD病）或合并HC病（血红蛋白SC病）。8.口形红细胞(tomatocyte)红细胞裂口如口唇样，见于遗传性口形红细胞增多症、酒精中毒、Rh全部缺乏症（一种罕见血型）。9.三角形红细胞(triagalocyte)酒精中毒、罕见于HC病、地中海贫血、非酒精性肝病、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)、抗有丝分裂化疗。10.离心红细胞(ecetrocyte)血红蛋白离心性不对称分布，见于红细胞6一磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷症(G6-PDD)。ll.咬痕红细胞(itecell,degmocyte)红细胞边缘有缺口如咬痕，见于Heiz'体溶血性贫血、苯偶氮吡啶、磺胺等药物和氧化剂引起的高铁血红蛋白(MtH,MHh)症、不稳定血红蛋白病如HhKol、地中海贫血等。l2.泪滴红细胞(teardrocell,dacryocyte)红细胞如泪滴状，见于骨髓增殖性疾病、全骨髓萎缩症、恶性贫血、地中海贫血。13.半影红细胞(himighot)Hei'z,体溶血性贫血、氧化剂损伤的氧化性溶血性贫血。l4.嗜碱性点彩细胞(aohilictilig,uctateaohilia)见于地中海贫血、不稳定血红蛋白病、嘧啶-5'-核苷酸酶缺陷、铅中毒、溶血状态。l5.铁粒细胞(iderocyte,aeheimerodie)普鲁士蓝染色，见于某些溶血性贫血、脾切除后、某些巨幼细胞和铁粒幼细胞贫血。l6.嗜多色性细胞(olychromatohil)增多见于红细胞增多症、不稳定血红蛋白病、骨髓病、溶血状态或脾切除后。17.缗钱状红细胞(rouleauxofRBC)由于血浆免疫球蛋白增多引起，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、冷凝集素综合征等。18.有核红细胞见于红血病、红白血病、骨髓纤维化、骨髓病、溶血状态、脾切除、巨幼细胞性一4≤≤----第一危重患者相吴实脸蜜检脸贫血。19.Howl-Joly体为红细胞核片段，见于溶血性贫血、脾切除后、巨幼细胞性贫血。20.Caot环为红细胞核残留物或有认为是脂质变性，见于巨幼细胞性贫血。二、白细胞检验(一)白细胞计数（whiteloodcout,WBC)1.测定方法血细胞仪法或显微镜法。2.标本准备末梢血20~100l或EDTA-2K抗凝静脉血1ml或紫帽真空管静脉采血，与CBC或RBC同用一份血3.参考范围见表1-3。表1-3白细胞计数参考范围(G=10,k=103)年龄参考范国SI单位习用单位成人4-10×10°/L或G/L×103或k/新生儿13-34×10°/L或G/L×103或k/l1月6-19×10/L或G/L×103或k/l6月-2岁6-17×10°/L或G/L×103或k/l10岁5-11×10°/L或G/L×103或k/白细胞计数的正常范围，在20世纪50年代及以前一直为6000~8000/l。在20世纪60年代，由于工作量增加，改用试管稀释计数法以致精密度降低，通常采用5000~9000/l为参考范围。20世纪80年代国内外采用细胞（粒子）计数仪法，参考范围进一步拉宽为4000~10000/l。这只是一个正常人群的参考范围，而绝大多数正常人白细胞计数在6000~8000/l的范围内。在病理情况下如患者有发热皮疹、上呼吸道症状、腹痛、软弱、出血倾向或其他症状，或影响白细胞的药物使用、放射线作业或暴露等情况，白细胞超过9000/μl一般应视为增高，少于5000/μl一般应视为减低；同时须结合白细胞分类百分数和绝对值、显微镜白细胞形态学检验等进行判断。4.临床意义白细胞数和质的变化是反映机体侵袭、损伤、防御或免疫功能的重要指标之一，对疾病诊断扮演着十分重要的角色。主要用于感染性疾病的辅助诊断和鉴别诊断，血液造血系统疾病鉴别诊断和评价，抗代谢和细胞毒性药物治疗监测以及放射性损伤的监测。(1)增多1)生理性增多。见于：①饱餐后，特别是摄取富含蛋白质的食物。②情绪激动、体育锻炼或体力劳动后、高温或寒冷刺激等，主要与应激激素水平升高有关。③新生儿及婴幼儿期，出生时中性粒细胞明显增多，之后为淋巴细胞增多所取代，伴随免疫系统发育成熟过程，持续到学龄后。④月经期、妊娠和分娩、妊娠后期轻度增加，分娩期明显增加，与应激和出血有关。⑤下午较上午高。2)病理性增多。见于：①感染尤以化脓菌感染为明显，不仅白细胞总数增多，同时有分类计数和白细胞形态改变，如中性粒细胞核像改变、细胞质的中毒性和退行性改变等。②中毒和毒素，内源性中毒如酮症酸中毒、尿毒症等和外源性中毒如生物毒素、化学品、一氧化碳等中毒，刺激粒细胞增多。③炎症、灼伤、组织坏死、创伤等，由于炎性产物、变性的蛋白和应激刺激粒细胞增生和释放，严重者可见未成熟粒细胞增多。④急性溶血、急性出血，刺激骨髓加速造血和中性粒细胞增生释放，网织红细胞、嗜多染性红细胞、有核红细胞等未成熟红细胞增多。⑤恶性肿瘤、恶病质、濒死时，特别是伴有肿瘤破遗、坏死，坏死毒素或骨转移刺激骨髓粒细胞释放。对老年无发热的白细胞增多，应警惕和注意查找潜在的肿瘤性疾病。⑥骨髓增殖性疾病和白血病等。非白血病性白细胞增多为反应性增多，增多的细胞是良性细胞；白血病性白细胞增多是恶性增多，增多的细胞是肿瘤细胞。(2)减少：见于某些杆菌或病毒感染、存在自身免疫抗体、造血功能障碍、巨幼细胞性贫血、骨髓病、急性非白血性白血病、恶性组织细胞病、脾功能亢进症等。-5临床急重症救洛实践一一一一一一一一一一一一1)急性感染性疾病：白细胞减少可由于中性粒细胞减少或淋巴细胞减少所致，二者的意义不同，特别是对热性疾病的鉴别具有重要意义。急性细菌性感染病情严重时，由于骨髓功能受抑制，白细胞计数由升高转为减少，主要是中性粒细胞由增多转为减少所致，如重症肺炎、败血症等。重症热性疾病白细胞减少提示机体防御能力降低，中性粒细胞减少常伴有核左移和细胞退行性变，淋巴细胞绝对值减少提示细胞免疫功能受损，预后严重。2)伤寒：发病初期白细胞可有增多，但迅速转为减少（发病2~3d后），主要为中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸细胞减少或消失。具有辅助诊断意义。3)急性粟粒性结核：中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多；但嗜酸性细胞仍然存在，此点与肠伤寒不同。4)布鲁菌病：又称波状热，主要为中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸细胞减少或消失，此特点与伤寒酷似。5)流行性感冒：中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸细胞存在或经过良好者反见有增多。6)麻疹、风疹、脊髓灰质炎、登革热，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。风疹可见粒细胞显著减少，浆细胞增多。7)获得性免疫缺陷综合征(ADS)、冠状病毒相关严重急性呼吸综合征(SARS)、白细胞减少是由于淋巴细胞减少所致。8)寄生虫病：疟疾发作时、黑热病、恙虫病等。9)其他：如脾功能亢进症、自身免疫性疾病、粒细胞减少症、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、巨幼细胞性贫血，由于存在自身抗体、白细胞破坏过多、造血功能障碍或缺乏造血组织、缺乏造血原料。10)放射线损伤：如慢性放射性物质接触或作业、镭、X线照射等。(二)白细胞分类计数（differetialleucocytecout,DLC)1.测定方法显微镜法或细胞计数仪法。细胞计数仪法根据白细胞核的体积分类，只用于过筛检查。2.标本准备末梢血或EDTA-2K抗凝静脉血1ml,或紫帽真空管静脉采血，与CBC或WBC同用一份血。需用显微镜检查时，血片须在取血后4内制作。3.参考范围细胞仪法：LYM(淋巴细胞)成人20%~40%，1月平均60%，10岁平均40%。MD(中间细胞)成人3%~13%，1月平均8%，10岁平均7%。GRA(中性粒细胞)成人50%~70%，1月平均30%，10岁平均50%。E0S(嗜酸粒细胞)1%~5%。BAS(嗜碱粒细胞)0~1%。M0N(单核细胞)3%~8%。显微镜法：成人参考范围见表1-4，儿童参考范围见表1-5。表1-4成人白细胞分类计数参考范围符号名称相对数(%)绝对数(×10/L)N-St嗜中性杆状核粒细胞1-50.04-0.50N-S嗜中性分叶核粒细胞50-702.0-7.0EOS嗜酸性粒细胞0.5-50.02-0.50LYM淋巴细胞20-400.80-4.00MoN单核细胞3-80.12-0.80-6···试读结束···...

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图书名称：《临床重症监护学》【作者】周英娜，杨惠芹，赵云兰主编【页数】421【出版社】北京：中医古籍出版社,2017.02【ISBN号】978-7-5152-1413-9【分类】险症-护理【参考文献】周英娜，杨惠芹，赵云兰主编.临床重症监护学.北京：中医古籍出版社,2017.02.图书封面：图书目录：《临床重症监护学》内容提要：本书以“突出临床，注重实用”为编写原则，内容包括院前急救、重症监护、心脏骤停心肺脑复苏、休、体液平衡失常、急性重要脏器衰竭以及临床常见急危重症的诊断治疗流程与监护策略等。努力体现当代重症监护学的专业特点。《临床重症监护学》内容试读第一章绪论第一章绪论近几十年来，随着急救医学的建立与发展，急危重症护理也得到了相应的发展。急危重症护理学是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。在广大医护人员共同努力下，急危重症护理专业发展日趋完善并在社会医疗保健工作中发挥着越来越重要的作用。一、急危重症护理学的概念急危重症护理学经过了长期的临床实践，伴随着急诊医学的发展而逐步形成，是研究各类急性病、急性创伤、慢性疾病急性发作及危重患者的抢救与护理的一门学科，是护理学的重要组成部分。在抢救伤病员、治疗危重患者、降低各种灾难事故的死亡率方面发挥了重要的作用。近30年来，随着急诊医学的发展及社会需要的不断增加，急危重症护理学得到了快速的发展，急危重症护理学的发展也有力地促进了护理学的进步。二、急危重症护理学的范畴危急的病情就是抢救的命令，正确的护理是能否抢救成功的关键一环。急救护理的范畴：①各种疾病的发作、突受外伤损害或异物侵入体内、身体处于危险状态或病变痛苦时，如心搏骤停、大量出血、休克、急性创伤、多器官功能衰竭、意外事故（溺水、电击伤、急性中毒)、脑血管意外、哮喘急性发作或持续状态、急腹症、急性心律失常、急性心力衰竭、肝昏迷、急性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、严重水电解质紊乱与酸碱失衡等。②急救又分为院前急救和院内急救。·1临床重症监护学(一)院前急救主要任务是把有效的初步急救措施，以最快的速度送到病、伤人员身边，维持生命，即进行基础生命支持(BLS)和基础创伤生命支持(BTLS)。BLS和BTLS包括主要的现场初步急救和维持病、伤人员生命方法，一般可由急救中心和急救站的医护人员完成。院前急救需要有现代化的管理制度，如通讯、派遣、现场急救，然后将需要进一步诊治的患者转送到最近的接收医院。(二)急诊科抢救医院急救中心或急诊科是接收院前急救站送来的或用其他方法到院就治的急症患者的第一线，是所有急症患者入院治疗的必经之路。综合医院急诊科设有内、外、妇、儿五官等专科诊室。20世纪90年代的急诊科多数设立重症监护室。多数急重症患者可在急诊科得到及时、正确的治疗和护理，部分患者需留观或转入相应的专科病房进一步治疗，仅有个别的危重患者需送到重症监护病房进行加强治疗和监护。(三)危重病（症）救护危重病（症）救护是指受过专门培训的医护人员在备有先进监护设备和救治设备的重症监护病房，接收由急诊科和院内有关科室转来的危重愚者，对多种严重疾病或创伤以及继发于各种严重疾病或创伤的复杂并发症患者进行全面监护及治疗护理。其研究范围主要有：①危重患者的监护与治疗；②重症监护病房(ICU)人员、设备的配备与管理；③ICU技术。(四)急救医疗服务体系的完善研究如何建立高质量、高效率的急救医疗服务体系，大力建设和完善城市及乡村紧急呼救通信设施；已经建立者则应不断研究如何充实和完善。(五)急危重症护理的人才培训和科学研究工作急危重症护理人员的技术业务培训工作，是发展我国急救事业的一个重要方面。首先要组织现有护理人员学习急诊医学和急危重症护理学，有条件的城市和地区应有计划地组织急诊医学讲座、急救技术培训等急救专业学术活动，提高急危重症护理人员的专业技术水平。为了适应急诊医学发展和社会的需要，必须加强急危重症护理科·2第一章绪论学研究及情报交流工作，使急危重症护理学教学-科研-实践紧密结合，促进人才培养，提高学术水平。三、急危重症护理学的起源与发展急危重症护理学的起源，可追溯到19世纪南丁格尔(FloreceNightigale)年代。1854~1856年，英、俄、土耳其在克里米亚交战时，前线战伤的英国士兵死亡率达42%以上，南丁格尔率领38名护士前往前线医院救护，使死亡率下降到2%，这是护理学创始人南丁格尔写下急危重症护理学的第一节。这充分说明了急危重症护理工作在抢救危重患者中的重要作用。20世纪50年代初期，北欧发生了脊髓灰质炎大流行。许多伴有呼吸肌麻痹的患者，借助“铁肺”治疗及相应的特殊护理技术，取得了良好的效果。这是世界上最早用于监护呼吸衰竭患者的“监护病房”。此后，急救护理技术进入了有抢救设备配合的新阶段。20世纪60年代，由于心电示波装置、电除颤器、人工呼吸机、血液透析机应用于临床，医学理论与实践逐渐深化，护理理论与护理技术更进一步提高。到了60年代后期，现代监护仪器设备的集中使用，促进了重症监护病房(iteivecareuit,ICU)的建立。近半个世纪以来，由于城市汽车的不断增多，交通事故急剧增加，加上其他意外事故及心脑血管病的不断增多，各国政府逐渐认识到发展急诊医疗服务的重要性和迫切性。1968年美国麻省理工学院倡导建立急诊医疗服务体系(emergecymedicalerv-iceytem,EMSS),从医务人员在医院内等待患者和抢救患者，改变为到发病地或事故现场进行抢救处理的现场急救，这一变革显著降低了伤病员的病死率和致残率，极大地提高了患者的存活率。20世纪70年代，国外成立了社会急救机构，很多国家相继建立了急救中心与综合或专科ICU、术后复苏室等危重急救监护网络系统，形成了完整的医疗体系，并训练各行各业的人员作为二线急救组织成员，重视现场抢救，重视急救护理教育。当人们遇到。3…临床重症监护学急症患者、火警等事故伤者、重危患者时，能做到边抢救边电话报警，随之而来的是配备了带有急救设备的专用救护车和急救医护人员。有些国家还用直升机作为运送伤病员的工具，随时用对讲机和有关医院急诊科联系，并在有关专家指导下进行必要的处理，对降低死亡率及残疾率起到了重要作用。我国历来重视急救知识、战伤护理知识的普及教育，急救护理事业也经历了从简单到逐步完善形成新学科的发展过程。早在20世纪50年代，我国医院各病房就普遍将重危患者集中在重危病房，靠近护士办公室，便于护士密切观察病情及护理。1957年和1962年先后拍摄了科教片《急救》和教学片《火线抢救》。1974年在天津市第一中心医院首先建立了急性三衰（心、肺、肾）抢救研究室，是我国最早从事急危重症急救医学研究的专门机构。1980年卫生部颁发了《加强城市急救工作》的文件。1982年3月召开急诊医学咨询会，同年10月，卫生部委托上海医学会召开全国门、急诊工作学术讨论会，1983年卫生部颁布《有关全国急诊工作的建议》，其中提到有条件的医院应成立急诊科。自1983年起全国有少数几家较大的医院设立了第一批急诊科。1985年在杭州举行急诊医学研讨会，会上提出如何结合我国实际发展急诊医学问题，1986年“中华医学会急诊医学分会”成立。该会的成立为推广我国的急诊医学起了重要作用。到1992年，急诊医学会下共设6个专业组：院前急救、复苏、小儿急救、危重症、灾害医学和成人继续教育。在急诊医学会常委会领导下，每个专业组可自行决定举办全国性学习班或专题讨论会。近几年来，随着医学科学的发展，不少大、中城市的综合医院和某些专科医院都相继设置了急诊科或急诊室及院内ICU,并配备了医师、护士等医务人员，使急危重症医学得到了进一步的发展。但是我们应该看到，要建立健全急危重症医学医疗体系，如较大人力和财力的投入各级党政领导的重视和扶持、加强对从事抢救工作医护队伍跨学科跨专业有关急救知识和技能的培训，乃是当务之急。我们希望我国各地应立即着手建立和逐步完善急救医学医疗体系，使我国4第一章绪论的急危重症医学达到一个新的水准，以造福于所有急危重症患者。同时我们也希望我国急危重症医学要走自己的道路，既要吸取和掌握现代医学有关急救的先进知识和技能，也要探寻现代医学在这个领域内某些环节的不足，将我国传统中医优势结合进去，以形成既优于现代西医，也优于传统中医的具有中国特色的急危重症医学。急危重症护理学是急诊医疗的重要组成部分，不少国家已把其列入护理系教学计划，并设有急危重症护理学进修班、ICU训练班，这对提高护士的急救意识和急救技术，更迅速地抢救急危重症患者，适应急救事业的迅速发展，是非常有意义的。四、学习急危重症护理学的方法急危重症护理学是护理学的一个重要分支，也是临床医疗救护上不可缺少的一部分。目前随着急诊危重病患者与创伤患者的日趋增多，对急诊科护士的整体素质也提出了更高的要求，要求护士不但要有高度的责任心，还要熟练掌握急救知识和技能，能在紧急情况下给予患者及时、准确地实施心身整体救治和监护，这对提高抢救成功率，降低死亡率、致残率将起到重要作用。(一)必须养成良好的职业素质急诊护士要自觉地规范自已的言行和实践，设身处地为患者着想，牢固树立“时间就是生命”的观念，急患者所急，争分夺秒，全力以赴，抢救患者的生命，保证抢救工作的质量。(二)善于理论联系实际急危重症护理学的发展，体现了理论与实践相结合的原则。以抢救为例，开始仅限于战伤急救，经过临床实践，将战伤急救的优点用于城市急危重症的抢救，提高了人群生存率。学习急危重症护理学要善于将基础理论与学过的各科知识相互联系，融会贯通。扎实的基础理论包括生理、解剖、药理、诊断等基础知识。熟练的专科理论包括：①各科急症；②危重患者抢救常规；③CPCR机制及有关操作和仪器使用原理及注意事项；④常用急救药物名称、剂量、用法、不良反应、配伍禁忌等：⑤常用急诊检5临床重症监护学验指标及临床意义；⑥血气分析，常见酸碱失衡处理原则；⑦常见心血管系统急诊异常心电图的识别。必须掌握的抢救护理技能包括：①各类急症抢救程序；②复苏患者护理；③心脏按压法；④除颤起搏基本方法；⑤气管插管及气管切开术后护理；⑥心电监护方法及危象鉴别和处理；⑦氧疗；⑧动、静脉穿刺技巧。急诊护士必须熟练掌握以上理论和技能，并能灵活地应用到抢救实践中。(三)培养管理能力急诊急救护理中管理非常重要，能否排除抢救护理的各种障碍，协调好各方面的关系，直接关系到抢救工作能否顺利进行。护士应注意培养自身的管理能力。(四)积极参加继续教育急诊医学进展迅速，可以说在基础理论、治疗措施、监护手段及护理技术方面都日新月异，急诊护士的知识结构也要不断更新，扩大自己的知识范围，掌握急诊医学领域的新进展，能够更好地理解和配合医疗急救。因此，任何年资的护理人员都必须接受继续教育，重点学习新理论、新知识、新技术，并积极在实践中开展科学研究。(周英娜)。6···试读结束···...

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图书名称：《专科护理临床指引急诊、重症分册》【作者】霍孝蓉主编；陈玉红，黄萍副主编【页数】397【出版社】江苏凤凰科学技术出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5713-0682-3【价格】78.00【分类】急性病-护理学-险症【参考文献】霍孝蓉主编；陈玉红，黄萍副主编.专科护理临床指引急诊、重症分册.江苏凤凰科学技术出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《专科护理临床指引急诊、重症分册》内容提要：《专科护理临床指引急诊、重症分册》内容试读急诊护理临床指引急诊分诊护理一、如何实施急诊分级分区管理？【关键词】分级：分区管理【评估】1.客观指标：患者生命体征、即时检验与检查等参数，包括心率、呼吸、血压、氧合、心电图、血糖、心肌酶等。2.主观指标：在评估患者症状和体征的基础上，以气道、呼吸、循环、意识为主进行评估。【护理措施】1.I级患者进入复苏区抢救。立即抢救，给予基础生命支持和高级生命支持。待患者生命体征稳定或相对稳定后，转人抢救区或急诊重症监护病房(EICU)等区域进一步稳定、评估和处理。2.Ⅱ级患者进入抢救区进行抢救、支持和诊疗。10分钟内予患者提供紧急救护措施和能够影响患者临床结局的护理措施。3.Ⅲ级患者在优先诊疗区进行候诊。护士负责完善患者病情资料，初步进行有关的快速检验检查项目，如心电图、血糖等。响应时限不宜超过30分钟，如候诊时间超过30分钟，需再次评估与定级。4.Ⅳ级患者在普通诊疗区候诊。护士根据来诊时间顺序安排患者就诊，候诊时间不应超过最长响应时限，如超时同样需要重新评估与定级。亚急症患者候诊时间超过60分钟时需再次评估与定级，非急症患者候诊时间较长(2~4小时或更长)，建议每2小时进行再次评估与定级。急诊护理临床指引2【拓展】急诊预检分诊分级标准患者指标维度标识别特征级别描述响应程序客观评估指标人工评定指标颜色·心搏/呼吸停止或节律不稳定·气道不能维持·休克·明确心肌梗死·心率gt180次/分或lt40次/分·急性意识障碍/无反应.收缩压lt70mmHg/或仅有疼痛急性血压降低，正在或即刺激反应较平素血压低将发生的(GCSlt9)30-60mmHg立即进行生命威胁·癫痫持续状态评估和救级急危或病情恶·SO2lt80%且呼吸急促（经吸氧·复合伤（需治，安排红色化，需要要快速团队患者进入不能改善，既往无立即进行COPD病史)应对)复苏区积极干预·急性药物过量·腋温gt41℃·严重的精神·POCT指标：行为异常，正血糖lt3.33mmol/L在进行的自血钾gt7.0mmol/L伤或他伤行为，需立即药物控制者·严重休克的儿童/婴儿·小儿惊厥等急诊护理临床指引3续表级患者指标维度标识级别描述别特征响应程序客观评估指标人工评定指标颜色·气道风险：严重呼吸困难/气道不能保护·循环障碍，皮肤湿冷、花斑，灌注差/怀疑脓毒症·昏睡（强烈刺激下有防御反应)病情危重·心率：150-180或迅速恶次/分·急性脑卒中化，如短或40-50次/分·类似心脏因素的胸痛时间内不·收缩压：·不明原因的严重疼痛伴能进行治gt200mmHg大汗（脐以上）疗则危及或·胸腹疼痛，已有证据表立即监护生命或造70-80mmHg明或高度怀疑以下疾病：生命体成严重的急性心梗、急性肺栓塞、·SO2:征，10分级急重器官功能主动脉夹层、主动脉瘤、80%-90%钟内得到橙色衰竭；或急性心肌炎/心包炎、心救治，安者短时间且呼吸急促包积液、异位妊娠、消化排患者进内进行治(经吸氧不能道穿孔、睾丸扭转入抢救区疗可对预改善)·所有原因所致严重疼痛后产生重·发热伴粒细胞(7~10分)大影响，减少比如溶·活动性或严重失血栓、解毒·POCT指标和·严重的局部创伤一一大(或)ECG提示等的骨折、截肢急性心肌梗死·过量接触或摄入药物、毒物、化学物质、放射物质等·严重的精神行为异常（暴力或攻击)，直接威胁自身或他人，需要被约束急诊护理临床指引4续表级患者指标维度标识级别描述特征响应程序客观评估指标人工评定指标颜色·急性哮喘，但血压、脉搏稳定·嗜睡（可唤醒，无刺激情况下转入睡眠)·间断癫痫发作·中等程度的非心源性胸痛·中等程度或年龄存在潜在心率：gt65岁无高危因优先诊的生命威100-150次/分治，安排素的腹痛胁，如短或50-55次/分患者在优·任何原因出现的先诊疗区时间内不·收缩压：中重度疼痛，需进行干预，候诊，30Ⅲ180-200mmHg要止疼(4~6分)级急症分钟内接黄色病情可进或80-90mmHg展至威胁·任何原因导致的诊；若候.SO2:中度失血生命或产诊时间大90%~94%且呼生十分不吸急促（经吸氧·头外伤于30分利的结局钟，需再不能改善)】·中等程度外伤，肢体感觉运动次评估异常·持续呕吐/脱水·精神行为异常：有自残风险/急性精神错乱或思维混乱/焦虑/抑郁/潜在的攻击性·稳定的新生儿急诊护理临床指引5续表指标维度标患者别级别描述响应程序特征客观评估指标人工评定指标识颜色吸入异物，无呼吸困难存在潜在吞咽困难，无呼吸困难的严重性，·呕吐或腹泻，无脱水如患者·中等程度疼痛，有一些危险定时间内特征没有给予顺序就诊，·无肋骨疼痛或呼吸困难的胸60分钟内治疗，患部损伤得到接诊；者情况可生命体征亚急症能会恶化平稳·非特异性轻度腹痛若候诊时轻微出血间大于60或出现不利的结局；分钟，需·轻微头部损伤，无意识丧失以及症状再次评估·小的肢体创伤，生命体征正将会加重常，轻中度疼痛N或持续时·关节热胀，轻度肿痛级间延长绿色·精神行为异常，但对自身或他人无直接威胁·病情稳定，症状轻微·低危病史且目前无症状或症顺序就诊，慢性或非状轻微除非病情常轻微的变化，否症状，即·无危险特征的微疼痛则候诊时便等待一·微小伤口一不需要缝合的间较长生命体征非急症段时间再小的擦伤、裂伤进行治疗平稳(2~4小·熟悉的有慢性症状患者时)；若候也不会对·轻微的精神行为异常诊时间大结局产生于4小时，·稳定恢复期或无症状患者复大的影响诊/仅开药可再次评估·仅开具医疗证明急诊护理临床指引6【评价】患者急诊预检分诊分级准确，并分流到最适合的诊疗区域。知识点链接急诊预检分诊专家共识组.急诊预检分诊专家共识[U).中华急诊医学杂志，2018,27(6)：599-604二、如何对急性胸痛患者实施分诊评估？【关键词】急性胸痛；分诊评估【评估】1.首先是快速测量患者生命体征，对于生命体征异常的胸痛患者，包括意识模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压lt90/60mmHg)、呼吸急促或困难、低氧血症(S02lt90%),提示为高危患者，需马上送人抢救室紧急处理。2.对于无上述高危临床特征的胸痛患者，应询问患者胸痛情况，警惕患者可能存在致命性胸痛的危险。可应用PQRST模式进行评估：P(Provoke):诱因，胸痛发生的诱因及加重与缓解的因素。Q(Quality）：性质，胸痛的性质，如压榨样痛、绞痛、钝痛、针刺样痛、刀割样痛、撕裂样痛等。R(Radiatio):放射，有无放射痛，放射部位。S(Severity):程度，应用疼痛评估工具进行评估。T(Time):时间，胸痛开始、持续、终止的时间。···试读结束···...

2022-09-29

图书名称：《儿童重症诊疗与护理》【作者】张会芹主编【页数】514【出版社】天津：天津科学技术出版社,2017.04【ISBN号】978-7-5576-2375-3【价格】50.00【分类】小儿疾病-险症-诊疗-护理【参考文献】张会芹主编.儿童重症诊疗与护理.天津：天津科学技术出版社,2017.04.图书目录：《儿童重症诊疗与护理》内容提要：本书系统全面地介绍了儿童危重症的诊疗，涉及的疾病包括各系统危重症、脓毒症、心肺复苏术、脑死亡、新生儿危重症、中毒及意外伤害、危重患儿生命支持等，以及各系统疾病危重症患儿的监护，涉及呼吸系统疾病、心血管系统疾病、神经系统疾病、消化系统疾病以及泌尿系统疾病。诊断内容包括病因、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断思路与诊断标准。监护包括识别与处理、监护技术等。《儿童重症诊疗与护理》内容试读第一篇儿童重症诊疗十一十一◆第一章各系统危重症第一节呼吸系统一、重症肺炎(一)概述肺炎是严重危害儿童健康的一种疾病，占儿童感染性疾病病死率之首，在人类总病死率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，既可发生于社区获得性肺炎(commuity-acquiredeumoia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hoitalacquiredeumoia,HAP)。重症肺炎是一个概念性的临床诊断用语，发达国家儿科教科书和ICD10版关于诊断分类并无此说，因此，它不是一个有严格定义的疾病概念的医学术语。广义的小儿重症肺炎应包括小儿各年龄组的感染性和非感染性肺部炎症性疾病。小儿尤其是婴幼儿由于全身器官和免疫系统发育不成熟、呼吸道黏膜分泌型IgA分泌不足、咳嗽、咳痰能力弱、吞咽反射较差易致反流等原因，呼吸系统感染尤其是肺炎仍是儿科领域的常见病和导致死亡的主要因素。由于小儿急症尤其是重症肺炎起病快、来势猛、并发症多、常累及全身、典型表现常被掩盖或被忽略等，因抢救时间仓促易致诊治不当，导致病情进展恶化，甚至死亡。婴幼儿重症肺炎是儿科医生在临床工作中经常遇到的病例。症状重，处理难度较大，有些病例反复发作。因此，我们要认识其发病机制、主要病因及诱因、临床过程中呈现的不同状态，合理和规范化临床治疗对策，这些是病情好转避免呼吸衰竭的关键。(二)病因婴幼儿支气管肺炎的主要病原体是细菌、病毒、支原体。近年来，由于抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。病毒性和支原体性肺炎也显著增加。1.病毒病原在儿童CAP病原学中占有重要地位，尤其是婴幼儿在肺炎初始阶段，这也是小儿CAP病原学有别于成人的一个重要特征。常见有呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，偶有麻疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、肠道病毒等。病毒病原有明显的地域性和季节性，可呈流行特征。首位病原依然是呼吸道合胞病毒，其次是副流感病毒1、2、3型和流感病毒甲型、乙型。鼻病毒是小儿普通感冒的主要病原，也是年长儿CAP和诱发哮喘的重要病原。病毒病原可以混合细菌、非典型微生物，免疫功2·第一章各系统危重症·能低下者还可能混合真菌病原。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的14%~35%。病毒病原的重要性随年龄增长而下降，但儿科临床必须注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如SARS病毒、禽流感病毒等。2.细菌病原儿童CAP血细菌培养阳性率仅5%~15%，获得合格的痰标本困难，又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术以明确病原学诊断，因此较难估计细菌性CAP所占的比例。一般认为，发展中国家小儿CAP以细菌病原为重要，但我国幅员辽阔，地区间、城乡间经济卫生条件的差异必然影响CAP病原的构成比。发展中国家可以借鉴发达国家小儿CAP细菌病原谱，常见细菌病原包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（包括B型和未分型流感嗜血杆菌）、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌，此外还有表皮葡萄球菌、结核分枝杆菌、肠杆菌属细菌等。肺炎链球菌是各年龄段小儿CAP的首位病原菌，不受年龄的影响；流感嗜血杆菌好发于3个月至5岁小儿；而肠杆菌属、B族链球菌、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内的婴儿。3.非典型微生物病原肺炎支原体、肺炎衣原体、沙眼衣原体是小儿CAP的重要病原，其中前两者是学龄期和青少年CAP的重要病原。肺炎支原体是5~15岁儿童CAP的常见病原，占儿童CAP病原10%~30%或以上。MP感染每隔3~8年可发生1次地区性流行。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，而肺炎衣原体肺炎在5岁以上多见，占病原3%~15%嗜肺军团菌是小儿重症肺炎或混合性肺炎的病原。肺炎支原体感染可以发生在婴幼儿，甚至新生儿，但发病高峰年龄依然是学龄前和学龄期。4.真菌感染真菌感染是一种深部组织真菌感染，虽然比细菌或病毒感染少见，但近年来发病率有逐渐增加的趋势，主要原因是：①对真菌培养的重视；②广泛使用抗生素、皮质激素、免疫抑制剂等：③白血病、恶性肿瘤发病率增加；④器官移植等。5.混合感染儿童CAP混合感染率为8%~40%，年龄越小，混合感染的概率越高。小于2岁婴幼儿混合感染病原主要是病毒与细菌，而年长儿则多是细菌与非典型微生物的混合感染。有20%~60%的CAP病例无法做出病原学诊断，检测技术的改进有可能改变这种状况。就我国目前小儿CAP管理现状，我们仍应该提倡多病原学联合检测，明确病原是合理使用抗生素的基础。从发达国家经验看，这是一条必经之路，一旦有充足病原学资料的循证依据后，对每一位具体患者才可能不必十分强调病原学检查。事实上，无论发达国家或发展中国家，CAP治疗均起始于经验治疗。(三)发病机制病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机制参与，三者共同作用是儿童重症肺炎的主要发病机制。1.机体易感性即导致重症肺炎的内因、危险因素和诱因。月龄和年龄是临床医师最需关注的相关内因。流行病学资料显示婴幼儿患儿占小儿重症肺炎的70%~85%。不同年龄组的呼吸循环生理·儿童重症诊疗与护理·解剖特征和免疫功能发育水平明显不同。对判断患儿的呼吸力学机制和病原学等均具有重要意义（如小婴儿和年长儿分别易发生RSV毛细支气管炎和支原体肺炎）。其次是既存疾病，包括先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢遗传性疾病和营养不良等重症感染危险因素。相反，过敏体质则提示易发生气道高反应性的梗阻性呼吸力学机制异常。更为重要的是目前已有证据显示，某些重症肺炎患儿对其所感染的病原体或SIRS/ei序贯状态存在着遗传的基因多态性。如某些小儿存在对特殊细菌的易感性和发生ei/ARDS的遗传多态性。2.感染/打击即外因：要根据年龄、起病场所（社区或院内）、当时（当地）流行病学资料对肺炎的病原体做经验性和循证医学判断。并注意呛奶、反流误吸等非感染刺激因素。根据病原体的基本判断分析其感染是侵袭性、内（外）毒素作用还是过敏/变应性（如支原体、曲霉菌可以是侵袭性感染，也可以是过敏性感染)的肺部致病机制。某些病毒、军团菌、支原体等细胞（内）寄生导致的细胞因子风暴、炎症介质瀑布效应是影像学迅速进展、病情加重、发生ARDS和全身多脏器受累的原因。另外，对实验室的病原学阳性培养结果进行全面分析，如气管内痰标本和置人体内导管血标本培养出的细菌可以是当前患儿的致病菌，也可以是定植(coloizatio)或局部气道菌群紊乱结果。3.机体反应性思考和鉴别该患儿的症状体征哪些是微生物感染对组织侵入性破坏所致反应，哪些是过度的炎症反应（感染免疫紊乱）、变应性反应（自身免疫）。从全身炎症反应角度，分析是SIRS(狭义)为主，还是CARS(代偿性抗炎反应综合征)或MARS(混合性炎症反应)，是否存在免疫麻痹状态（目前常监测CD4/CD8、CD14、NK和HLA2DR抗原等)。这些细胞免疫机制监测和分析是进行准确免疫调节治疗的基础。4.器官功能状态这是目前临床医师实用性和操作性最强的分析思路和治疗方法。(四)临床表现1.一般表现多数患儿先有上呼吸道感染，逐渐出现发热、咳嗽、气促，多数热型不规则，亦有表现弛张热或稽留热。其他表现还有进食困难、呕吐、腹泻等，少数有些有皮疹。常见体征包括呼吸急促、鼻翼扇动、三凹征、喘憋、烦躁、发绀、矛盾呼吸等。听诊有喘鸣音/湿啰音。肺泡含气量增加时，膈肌下移使肝下界下移等。2.几种特殊病原体重症肺炎的临床表现(1)高致病性禽流感病毒、SARS病毒性肺炎：两者的表现相似，表现为持续高热，中毒症状重，咳嗽，呼吸困难，肺部病变广泛，迅速进展为双肺多叶实变，易发生SIRS、ALI、ARDS、肺纤维化、MODS,病情凶险，病死率高。(2)真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉菌性肺炎等可发生于正常儿童，引起持续高热、咳嗽，呼吸困难，咯血，双肺广泛实变和空洞。如患儿无基础疾病或免疫功能缺陷，病情进展较金黄色葡萄球菌等细菌性肺炎缓慢，中毒症状与高热可不一致。如不及时诊治，晚期病情可在短期内44·第一章各系统危重症·迅速恶化，发生ALI、ARDS,并引起肺外脏器播散或SIRS,导致多器官功能障碍，危及生命。(3)重症支原体肺炎：大多数发生于5岁以上儿童，婴幼儿也可发生。表现为持续高热，剧烈咳嗽，早期干咳，晚期痰多而黏稠。胸部影像学表现为单发或多发大叶肺实变，同时合并中大量胸腔积液或双侧弥漫性肺间质浸润。支气管镜下见分泌物黏稠，腺体明显增生。重症支原体肺炎单用大环内酯类抗生素治疗高热不退，肺部病变无变化甚至加重，急性期可发生ALI或ARDS,可导致死亡。肺大叶实变者易发生局部闭塞性支气管炎(BO)而遗留长期肺不张，间质浸润者易诱发BO、非特异性间质性肺炎(NSIP)、肺纤维化等。通过临床研究发现，在重症支原体肺炎急性期加用糖皮质激素治疗有助于控制病情，减少肺部并发症。另外，支原体可与细菌、病毒混合感染导致病情加重。(4)军团菌肺炎：表现为持续高热、咳嗽和中毒症状重，肺部病变可较快进展成多叶肺实变；多合并低钠血症，神经系统、肾、消化系统、肝等损害，循环衰竭等。(5)革兰阴性杆菌肺炎：起病可隐匿，表现为持续高热，明显的中毒症状，咳嗽，呼吸衰竭，典型的胸部X线片表现为右上肺实变，早期即有脓肿形成，或表现为双肺多发性小脓肿，由于细菌耐药，治疗较困难，恶化过程较迅速，可很快进展为多叶实变并发生严重脓毒血症，合并ALI、ARDS、多器官功能衰竭、DIC,病死率高。4.婴儿重症肺炎三种临床状态及发展趋势重症肺炎患儿临床上存在着不同的病因和病情发展过程。我们归纳为以下三种状态，有时以某种为主，也可互相交叉、重叠发生，危重症病例多为同时存在。(1)急诊状态：肺炎患儿突然出现以下情况常使病情恶化，包括气道高反应性、气道梗阻、分泌物潴留、呼吸暂停、抽搐、呛奶、胃食管反流、呼吸肌疲劳等。此时处于潜在呼吸衰竭(iecligreiratoryfailure)或临界呼吸衰竭(criricalreiratoryfailure)状态，严重者立即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心搏骤停。以急诊状态收人PICU的患儿占2/3。婴儿气道高反应性的发生率逐年增加，且严重度加重。病因有RSV感染、先心病肺充血、早产史患儿、新生儿期遗留慢性肺疾患、胃食管反流、气道对各种物理化学刺激敏感，如吸人气体过冷、过热，湿度过大或不足、体位不适，吸痰过度刺激，甚至疼痛哭闹等均可诱发。临床表现为发作性呼吸困难、喘憋、三凹征、发绀。因均存在气道病变，加之气道窄，咳嗽能力弱，易呛奶，有时吸气音几乎消失，发生室息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺衰竭。很多婴儿重症肺炎（以病毒性多见）可发生气道梗阻的急诊状态。严重者可发展为闭塞性毛细支气管炎(rochiolitiolitera).。这种急诊情况可以发生在家庭、急诊室、普通病房和ICU内，常需紧急气管插管辅助通气，因气道高反应性常呈反复发作，可持续数小时，也可在数天至数周内反复发生。严重时即使在气管插管常规机械通气下，亦很难维持有效通气和氧合。处理需在有经验的上级医师指导下进行。心搏呼吸骤停是重症肺炎急诊的最严重情况。发作时可出现急性心力衰竭，其重要机制之一是心肺互相影响，胸腔负压的急速增加导致左心室跨壁压增加，使左心室搏出量下降。某院5年内共89例次，每年分别在6~10例次，即使在PICU监测条件下也仍有发生，反映了婴儿重症肺炎急诊状态的危险程度。(2)危重状态：即急性肺损伤(AII)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS),重症肺炎可发展为5·儿童重症诊疗与护理·ALI和ARDS。甚至继续发展为休克和多脏器功能障碍综合征(MODS),约占PICU婴儿重症肺炎1/3，病程中也可发生上述气道高反应性等急诊事件。发生AU或ARDS时，肺部感染启动异常全身炎症反应，有细胞因子和炎症介质参与，使肺部病变迅速加重，表现严重低氧血症，普通给氧不能缓解，需要在ICU内给予呼气末正压(PEEP)为主的机械通气。同时患儿可合并脑水肿、DIC、中毒性心肌炎、脓胸和胸腔积液、肺大疱等并发症，病死率较高。PICU资料显示典型ARDS病例65例(11.8%)，死亡11例(67.7%)。按照近年来诊断标准回顾分析显示，ALI占1/4~1/3。婴儿ALI的特点为：常存在肺瘀血、肺水肿、肺出血和气道高反应性等混合性致病因素，使临床症状、体征和胸片呈现多种表现。导致ARDS的原因多见于：①重症肺炎病原体致病力较强，如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。②恶性病和慢性病患儿存在免疫功能低下和肺部间质病变，进而继发细菌、病毒、真菌和卡氏肺孢子虫等感染。③在肺炎早期即出现败血症。④MODS时，肺成为首先受累的器官，即ALI或ARDS常是MODS动态发展过程中最先表现的状态。(3)亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎病情复杂。肺炎伴随各种先天性、慢性疾病，如先天性心脏病、先天性喉气管软化症、新生儿期遗留慢性肺疾患、肺血管炎（川崎病、Weger肉芽肿、系统性红斑狼疮等)。其中先天性心脏病最为常见，因其存在肺血多和肺高压的特殊发病机制，使肺炎更加严重而不易治愈，更易发展成呼吸衰竭和心力衰竭。(五)辅助检查1.病原学(1)诊断方法：包括血培养、痰革兰染色和培养、血清学检查、胸腔积液培养、支气管吸出物培养，或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵人性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB)、经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。1)血培养：一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的患者中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%~14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位患者都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的患者（如脾切除的患者）、慢性肝病的患者、白细胞减少的患者也易于有菌血症，也应积极行血培养。2)痰液细菌培养：嘱患者先行漱口，并指导或辅助患者深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%患者无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌gt1ml,真菌和寄生虫3~5ml,分枝杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓6···试读结束···...

2022-09-29 护理老人一天多少钱 护理学

图书名称：《萤火虫的勇气我在儿科重症当心理师》【作者】（法）穆里叶·德罗马著；（法）阿斯特丽·埃里亚尔执笔；刘舒怡译【丛书名】亲历【页数】323【出版社】文艺出版社,2022.01【ISBN号】978-7-5321-8099-8【价格】58.00【分类】纪实文学-法国-现代【参考文献】（法）穆里叶·德罗马著；（法）阿斯特丽·埃里亚尔执笔；刘舒怡译.萤火虫的勇气我在儿科重症当心理师.文艺出版社,2022.01.图书封面：图书目录：《萤火虫的勇气我在儿科重症当心理师》内容提要：《萤火虫的勇气我在儿科重症当心理师》内容试读尴尬的聚餐不知为什么，在某些聚餐开始前，我有时会感到不自在，仿佛我必须要扮演一个角色…我还记得在巴黎的一次聚会，事后回想起来令人发笑。那是九月初的时候，我因为医院里各种紧急情况忙得不可开交，夏日长假对我而言仿佛已经过去了很久。我一开始没怎么注意其他人在聊什么，满脑子还想着刚才科室里的事。不过，还是有些片段钻入我的耳鼓。“你们在科西嘉去了哪里？”爱丽丝突然迫不及待好奇地问道。“韦基奥港。”“不会吧？我们也是！简直不可思议，你们什么时候去的？等等，我给你们看照片吧？”她丈夫赶忙打断她：“亲爱的，拜托，别强迫朋友们看这个啦！”“怎么了？”“你自己知道，你老是裸着胸，因为状态很放松…呃，我是想说你已经不年轻啦。哎，最好别…”这时，我才从自己的思绪里脱离出来，问我身旁的客人：“你们有孩子吗？”“有，四个，三岁和六岁。”“什么？”“是的，我们有两对双胞胎。”“哦。这是你们的最后一对吗？”我也不太清楚自己为什么这样问。“对。”她丈夫抢先答道。“哎，我可不敢打包票。一想到冷柜里全都预备着，还挺想去试试的。”“我们不是说好了…”“对不起，但是你知道，现在我有了你的精子，已经不需要你啦。说实话，我还没决定要怎么做…”我和弗朗索瓦一我丈夫—一交换了一下眼神，仿佛都在想“我们在这儿是干嘛呢”。我第二天还要早起去医院给患者做咨询，于是后悔为什么没清清静静地在家待一晚，却要来这里赴宴。多亏有人对一幅画发表了几句评论，这才填补了无话可谈的空白。我们就势入座，表现出十分自在的样子。幸好，有个话题让晚餐的气氛重新活跃了起来。座中有好几个搞金融的。证券交易所的新闻成功使人忘记了女主人的胸，以及彼此之间不知轻重的评论一直到博努瓦抛出这个话头，就像往汤里摆了一粒老鼠屎：“你呢，穆里叶，你多幸运啊，不用忍受这些股票带来的该死的压力。你不知道那是什么，对吧？”向我提问的这个人脸上挂着一丝高傲的微笑。不知为何，这微笑狠狠刺痛了我。我反击道：“是啊，当然啦，股市的涨跌…我完全没概念。我嘛，我2只是陪着那些一心扑在孩子身上的父母，他们的孩子或者生了重病，或者有残疾。他们整天提心吊胆，不知道孩子能不能活过第二天、活过未来三个月或者五年。今天我和一个小姑娘在一起，她快不行了。可能熬不过今夜，谁知道呢？”气氛彻底凝固了。只听得见我拿勺子用力切开巧克力挞的声音。我短短的几句话让正准备品尝甜点的宾客们瞬间没了胃口。女主人只得故作轻松，打破冰封一般的沉寂：“有人想要咖啡吗？”聚会艰难地延续到午夜，离开时，所有人都感到了某种解脱。回到车里，在漆黑夜色的保护下，我问正在系安全带的弗朗索瓦：“我又没珍惜让自己闭嘴的机会吗？“没有，你做得很好。我经常觉得你把一切都夸大其辞，但刚才，说真的，他们不应该那样和你说话！”“谢谢。”“的确，我有时会想，如果你能放轻松一些，我们也许能有一个更美妙的夜晚。但是，算啦，别担心，这又不严重，他们会想通的。”就这样，连续好几年，我的一个弟弟，每回见到我，他都会一甚至在和我行贴面礼之前—一让我保证对医院里的事一字不提。人们经常埋怨我破坏气氛，因为我会讲那些身患重病的孩子和悲惨家庭的故事。可它们就是我生活的一部分啊！我花了很长时间才明白，不是所有人都愿意聆听我的日常经历，对于许多人来说，这是一种考验。医院令人害怕。3总是有人提醒我：“你不怕自己精神失常吗？你不觉得应该停止这个工作吗？所有这一切会不会太沉重了？”这还不算精神崩溃、疾病、癌症和意外事故一人们认为我如果不立即换一份职业，这些问题迟早都会找上门来。但这些不吉利的预言是爱的证明…我的家人和朋友一度十分担心我的健康，这既让我感动，又曾使我陷入深深的自我怀疑。就这样，我搞砸过一些社交活动、家庭聚会或朋友聚餐，因为我太需要把孩子们面对的苦痛传递出去，但更主要的是传递他们展现出的生命之力，以便可以继续品味。我曾经很想把自己与某些人群隔绝开来。我对一些人没有好脸色，因为当时我很难与那些只关注鸡毛蒜皮而与幸福擦肩而过的人产生共情。现在我并不轻易相信表象。最痛苦的并不总是我们以为的那些人。不可见的痛苦往往最是沉重。当年，重症科室里还没有心理学家的位置，所以多年间，我陪伴的都是住院儿童。他们教会了我一切。他们用一种与成年人截然不同的方式经受磨难。我欣赏他们那种令人难以置信的活在当下的方式，不让一时的疼痛或痛苦给一整天都蒙上阴影。这些孩子和他们的家人，还有悉心工作的、勇敢又可爱的医护人员，永远都能给我带来新的教益…这样说或许显得奇怪，但医院里的的确确会发生无与伦比的事。当苦难到达顶峰，正是友情、亲情、爱与生命展现其力量之时。不过，要想体会这些，首先要能倾听许多人听不进去的东西。2非洲童年人们有时会问我，怎么选择了重症科这样的地方。是出于对重病或者死亡的兴趣，还是因为从孩提时代起，就被医疗领域所吸引？说实话，这更多是机遇所至罢了。一天，一名心理学系的学生给我打电话，想来实习。我不知她是怎么想的，或许是为了得到实习机会所以编造了一个动机，竟然对我说：“死亡令我着迷！我对死人比对活人更感兴趣。”这让我错愕不已。我回答她：“但在这里，我们和活人打交道。活人才是我们的重点。”她究竟是怎么想象这份职业的？她认为我是某种专门研究死亡的心理学家吗？在这个科室，我们时不时就与死亡相遇，我们学会了如何靠近它，但我还从没见过哪个医生或护士能完全从容地面对死亡。死亡不会随着工作经验的增长而变得“有趣”甚至“令人着迷”。有件事是可以肯定的，那就是我从未感到它有任何迷人之处。少年时期，我曾经怀疑自己是否冥冥之中注定要过上以马内利修女或者特蕾莎修女那样的人生。我想象自己一身白衣，为他人无私奉献，有时从冥想中获得力量，永远给予而不会枯竭。5我如今的生活与儿时的想象并没有很大区别。我穿着白大褂，在一所由旧修道院改建成的医院工作，建筑四周绿荫环绕。这里有一些沉默不语的患者一他们并非主动选择生活在寂静之中，而是失去了讲话的能力。回顾自己的职业历程，我一直认真对待出现在我生命中的每个人，我希望自己对他人和身边的人有用。前不久，我找到了童年时代的日记。其中一本里有一张时间表，让我觉得尤其有趣。我当时十二岁，在上学、娱乐和用餐时间之余，我给自己规定：“下午四点到五点：留给他人的时间。”我想为他人服务，为亲近的人，也为那些成长环境不如我的人一为他们提供帮助，或者仅仅是一点有限的关怀。我们家里头是六个兄弟姐妹。我们的父亲是外交官，负责法国和派驻国之间的文化交流。他从来不把家安在法国人聚集的区域，所以我们很小就领略到各种各样的文化差异。我们跟着他每四年换一个国家：法国，刚果，马达加斯加，回到法国，后来又去埃及。童年时代，我们造过小木屋，编过故事。然而现实世界远非如此美好：我们在客居过的所有国家都经历过政变或暴动。我七岁时，刚果总统在布拉柴维尔遇刺。1我们住得离总统府不远，听到了枪声。但我并未真正意识到在离家不远的地方发生了什么。当时，我们的父母去了沿海一带，被困在黑角2，所有航班和通信都中断了。当局实施了宵禁，我们必须待在家里。在我记11977年3月18日，刚果人民共和国（后改回原名刚果共和国）总统马里安·恩古瓦比在布拉柴维尔总统府内遇刺身亡。（本书注释如无特殊说明均为译注。）2刚果共和国第二大城市，是该国重要出海口。6···试读结束···...

2022-09-29