课程介绍课程来自于吴雄志各家学说视频共35课医学一统全集(4.23GB)文件目录1、万法归宗（上）--万法归宗1-3.m4万法归宗1-1.m4万法归宗1-4.m4万法归宗1-2.m42、万法归宗（下）--万法归宗2-4.m4万法归宗2-3.m4万法归宗2-1.m4万法归宗2-2.m43、脉学一统（上）--脉学一统1-4.m4脉学一统1-1.m4脉学一统1-3.m4脉学一统1-2.m44、脉学一统（下）--脉学一统下3.m4脉学一统下1.m4脉学一统下2.m4脉学一统下4.m45、五行立极--1.wav2.wav3.wav五行立极2.m4五行立极1.m46、两天同求（一）--两天同求1-1.m4两天同求1-3.m4两天同求1-2.m4两天同求1-4.m47、两天同求（二）--两天同求2-3.m4两天同求2-2.m4两天同求2-1.m4两天同求2-4.m4两天同求3.m48、两天同求（三）--两天同求3.m49、两天同求（四）--两天同求4-1.m4两天同求4-2.m4两天同求4-4.m4两天同求4-3.m410、两天同求（五）--两天同求5-2.m4两天同求5-1.m411、阴阳并进（一）--1.wav2.wav12、阴阳并进（二）--1.wav13、阴阳并进（三）--阴阳并进3-3.m4阴阳并进3-2.m4阴阳并进3-1.m414、温补不离（上）--1.wav2.wav15、温补不离（下）--温补不离下1.m4温补不离下2.m4温补不离下3.m4温补不离下4.m416、攻补先后（上）--攻补先后1-2.m4攻补先后1-1.m417、攻补先后（中）--攻补先后2-1.m4攻补先后2-3.m4攻补先后2-2.m4攻补先后2-4.m418、攻补先后（下）--攻补先后3-2.m4攻补先后3-1.m419、寒温一统（一）--1.wav2.wav3.wav20、寒温一统（二）--1.wav2.wav3.wav21、寒温一统（三）--00.jg22、寒温一统（四）--寒温一统四.m423、寒温一统（五）--寒温一统五3.m4寒温一统五2.m4寒温一统五1.m424、寒温一统（六）--寒温一统六2.m4寒温一统六1.m4寒温一统六3.m425、寒温一统（七）--寒温一统七1.m4寒温一统七4.m4寒温一统七2.m4寒温一统七3.m426、寒温一统（八）--寒温一统八4.m4寒温一统八2.m4寒温一统八1.m4寒温一统八3.m427、寒温一统（九）--寒温一统九1.m4寒温一统九4.m4寒温一统九2.m4寒温一统九3.m428、寒温一统（十）--1.wav2.wav29、内外一统（上）--内外一统上3.m4内外一统上2.m4内外一统上1.m430、内外一统（下）--内外一统下3.m4内外一统下1.m41.wav内外一统下2.m431、古今一统（上）--1.wav2.wav3.wav4.wav32、古今一统（下）--古今一统下3.m4古今一统下2.m4古今一统下4.m4古今一统下1.m433、调平法（上）--调平法上1.m4调平法上2.m434、调平法（中）--1.wav2.wav3.wav35、调平法（下）--调平法下1.m41.wav调平法下2.m42.wav...

2024-02-17 一统天下 同义词 一统天下出处

今日最新疫情实时消息黑龙江12月20日新增本土确诊病例6例疫情概况根据黑龙江省卫生健康委员会12月20日发布的最新疫情消息，截至12月20日24时，黑龙江省新增本土确诊病例6例，其中哈尔滨市6例。目前，黑龙江省现有本土确诊病例16例，其中哈尔滨市16例。疫情分布目前，黑龙江省疫情主要集中在哈尔滨市。哈尔滨市现有本土确诊病例16例，其中道里区9例、南岗区4例、道外区2例、平房区1例。疫情防控措施目前，黑龙江省已采取多项疫情防控措施。哈尔滨市已对部分区域实施封控管理，并对重点人群进行核酸检测。同时，黑龙江省已加强医疗救治工作，确保患者得到及时救治。疫情防控提醒目前，黑龙江省疫情形势严峻，请广大市民做好个人防护，减少外出，避免前往人员密集场所。同时，请及时关注官方发布的疫情信息，并积极配合疫情防控工作。...

2023-12-20 黑龙江省哈尔滨市邮政编码 黑龙江省哈尔滨市天气预报

河南省**新增确诊病例：**36例**新增无症状感染者：**11例**累计确诊病例：**1,234例**累计无症状感染者：**678例**累计治愈出院：**1,023例**累计死亡病例：**10例疫情概况河南省自12月中旬以来，疫情形势严峻复杂。新增确诊病例主要集中在郑州、开封、洛阳、许昌等地。目前，河南省已对所有确诊病例和无症状感染者进行隔离治疗。河南省已对所有密切接触者进行追踪和隔离。河南省已对所有公共场所进行消毒和清洁。河南省已对所有重点人群进行核酸检测。防控措施河南省已对相关地区实施封锁措施。河南省已对相关地区进行大规模核酸检测。河南省已对相关地区进行消毒和清洁。河南省已对相关地区进行交通管制。河南省已对相关地区进行人员管制。河南省已对相关地区进行物资保障。呼吁河南省呼吁所有居民遵守疫情防控规定，积极配合疫情防控工作。河南省呼吁所有居民减少外出，避免聚集。河南省呼吁所有居民佩戴口罩，勤洗手，保持社交距离。河南省呼吁所有居民及时接种疫苗，增强自身免疫力。...

2023-12-20 确诊病例 河南省最新消息 确诊病例 河南省有多少

山西12月20日新增本土确诊病例32例疫情概况2022年12月20日，山西省新增本土确诊病例32例，其中太原市25例，晋中市5例，运城市1例，忻州市1例。目前，全省现有确诊病例320例。太原市疫情情况12月20日，太原市新增本土确诊病例25例，其中新城区10例，杏花岭区7例，迎泽区4例，尖草坪区3例，晋源区1例。目前，全市现有确诊病例200例。晋中市疫情情况12月20日，晋中市新增本土确诊病例5例，其中榆次区3例，介休市2例。目前，全市现有确诊病例70例。运城市疫情情况12月20日，运城市新增本土确诊病例1例，为万荣县报告。目前，全市现有确诊病例30例。忻州市疫情情况12月20日，忻州市新增本土确诊病例1例，为忻府区报告。目前，全市现有确诊病例20例。疫情防控措施各地要严格落实常态化疫情防控措施，加强重点场所管控。加强核酸检测，及时发现和隔离感染者。加快推进疫苗接种，提高人群免疫力。倡导广大市民减少聚集，做好个人防护。...

2023-12-20 确诊病例 晋中市有多少例 晋中确诊病历轨迹

美国新冠肺炎确诊病例超1亿例疫情概况截至2023年3月8日，美国累计新冠肺炎确诊病例已超1亿例，死亡病例超112万例。目前，美国的疫情形势依然严峻，每天新增确诊病例约在10万例左右。疫情应对美国政府已采取了一系列措施来应对疫情，包括实施旅行限制、强制佩戴口罩、关闭学校和企业等。然而，由于这些措施的执行并不严格，疫情并没有得到有效控制。疫苗接种截至2023年3月8日，美国已有超过2.2亿人接种了新冠疫苗，其中至少接种了一剂疫苗的人数约为2.6亿人。然而，疫苗接种率仍然存在很大的差异，一些地区的疫苗接种率很低，这使得疫情的传播更加容易。经济影响新冠疫情对美国经济产生了巨大的影响。2020年，美国的国内生产总值下降了3.5%，创下了2008年以来的最大降幅。失业率一度飙升至14.7%，创下了近100年来的最高水平。社会影响新冠疫情也对美国社会产生了重大影响。由于学校和企业的关闭，很多人被迫在家隔离，这导致了心理健康问题和家庭暴力的增加。疫情还引发了种族歧视和仇视亚裔情绪的上升。未来展望目前，新冠疫情的未来发展仍然存在很大的不确定性。一些专家认为，随着疫苗的广泛接种，疫情可能会在2022年得到控制。然而，也有一些专家认为，疫情可能会持续更长时间，并可能引发新的变异毒株。...

2023-12-20 确诊病例 疫苗统计 确诊病例 疫苗接种

邓铁铸五脏相关学说的理论内涵与临床应用选介：邱仕君-广州中医药大学（全4讲·完整版）...

2022-12-08

图书名称：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解》【作者】田秦杰，邓姗主编【丛书名】中国医学临床百家·病例精解【页数】386【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.08【ISBN号】978-7-5189-4598-6【价格】118.00【分类】妇科病－内分泌病－病案－分析【参考文献】田秦杰，邓姗主编.北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解.北京：科学技术文献出版社,2018.08.图书封面：图书目录：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解》内容提要：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解》围绕“妇科内分泌疑难病例会诊”主题展开，病例文献是临床医生经验传承的重要工具，为快速提高广大临床医生临床诊疗水平，本书精选临床典型病例，深入剖析权威专家诊疗思维及诊治技巧，全面系统阐述常见病、疑难病及罕见病等诊疗方案，以不断提高临床医生诊疗技巧。本书也是继《中国医学临床百家》年度观点图书之后，作为专家观点的延伸，临床更实用的参考书。希望通过高端学术观点和专家病例的结合，使临床中青年医生更系统、更深入地学到专业知识，并能正确地应用于临床实践，切实提高诊疗水平。《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解》内容试读第一章不孕症病例1.原发不孕病历摘要患者女性，34岁，G0P0。未避孕未孕2年来院就诊。既往月经规律，5天30天，量中，痛经(+)，VAS评分5~6分。患者近2年性生活规律，男方精液检查示弱精(PR15%),中药治疗中（具体不详)。B超监测近3个月均有排卵。8个月前患者于当地医院行子宫输卵管碘油造影示双侧输卵管通而不畅（图1-1）。性激素六项(D3)示：促卵泡生成激素(FSH)7.16IUL,促黄体生成素(LH)1说古团北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解中围医学临床百家4.45IU/L,雌二醇(E2)44.00gml,催乳素(PRL)12.51g/ml,孕酮(P)0.48g/ml,睾酮(T)0.31g/ml妇科超声及查体未见明显异常。2017年3月24日行腹腔镜联合宫腔镜检查+通液术。术中通液见双侧输卵管均为中段不通，呈囊袋状，反复挤压管腔后有数滴亚甲蓝溶液自伞端滴出（图1-2），宫腔镜下见宫腔够大，双侧输卵管开口均被封堵，仅可于封堵处见小针样开口（图1-3）。向患者及其家属交代病情后行双侧输卵管根部切断，术后医嘱积极辅助生殖。图1-1输卵管造影图像：双侧输卵管通而不畅图1-2腹腔镜下图像：双侧输卵管均为中段不通，呈囊袋状，反复挤压管腔后有数滴亚甲蓝溶液自伞端滴出老记图1-3宫腔镜下图像：双侧输卵管开口均被封堵，仅可于封堵处见小针样开口52圈士士士士士士中国医学临床百家第一章不孕症临床讨论1.不孕症的诊治流程检查女性不孕症的可能原因首先应了解：①有无排卵：②输卵管通畅与否；③内分泌状况：④若前三者均无异常，则考虑其他原因。基本的不孕评估的内容包括病史和体格检查、精液分析、实验室检查、宫腔镜检查、超声检查和腹腔镜检查，以及通过子宫输卵管造影评估输卵管和子宫（图1-4）。明确病因后，可采用相应的治疗。女性不孕症的治疗主要包括重建输卵管正常解剖关系、促进卵细胞发育成熟、治疗排卵障碍，必要时可借助辅助生育技术。男方因素导致的不孕，少弱精子症者可给予药物或手术治疗，若无效可应用辅助生育技术：双侧输精管阻塞性无精子症，经睾丸或附睾活检发现成熟精子者，也可采用辅助生育技术。病史和体格检查正常闭经或月经稀发1.精液分析(SA)1.TSH、FSH、催乳素2.子宫输卵管造影2.多毛：睾酮、17-0HP3.监测排卵，可用排卵试剂3.超声/超声子宫造影BBT、黄体中期孕酮测定1.异常SA:复查SA或转至泌尿科1.PC0S:促排卵2.双侧输卵管阻塞：ART或输卵管手术2卵巢功能减退：供卵输卵管积水：切除输卵管3.高催乳素血症：MRI促排卵3.不明原因不孕：促排卵后IUI或ART4.甲亢或甲减：治疗甲状腺疾病5.宫腔粘连：宫腔镜电切术图1-4不孕症的诊治流程3品%圈士士中雪医学临床百家第一章不孕症检查以排除或证实。如果复查结果仍然异常，可选择以下处理方式：选择性输卵管插管术：可使60%~80%的患者获得输卵管通畅，同时妊娠率可达20%60%输卵管子宫角吻合术：吻合术在输卵管宫角部切除后进行。根据输卵管损伤的范围和严重程度，吻合术后的宫内妊娠率为16%~55%,异位妊娠率为7%~30%。因为该手术传统上是通过开腹而非腹腔镜进行，并且宫内妊娠率相对较低，所以辅助生育技术常常是一个更好的替代选择。(2)输卵管远端阻塞的治疗。造成输卵管远端阻塞的原因有输卵管炎、既往异位妊娠史、既往腹部或盆腔手术史及腹膜炎等。主要处理方式包括：输卵管伞端成形术：输卵管伞端成形术是用于治疗输卵管伞端包裹狭窄，即输卵管远端的部分阻塞。输卵管是通畅的，但伞端有粘连带包绕。输卵管通常保留有纵向皱褶。输卵管伞端成形术涉及将包绕伞端的腹膜粘连带分离。输卵管伞端造口术：进行输卵管伞端造口术可解除与输卵管积水相关的输卵管阻塞。此手术改善生育力的疗效一般较差，但这取决于输卵管管壁的厚度、壶腹部扩张程度、有无黏膜皱襞、伞端纤毛细胞的比例及输卵管周围粘连情况等。输卵管造口术后的平均妊娠率为30%，异位妊娠率为5%。然而，如果输卵管管壁僵硬而厚且无皱褶，妊娠率可低至0；如果子宫输卵管造影、输卵管镜或手术探查发现输卵管无损伤或损伤极轻微，妊娠率则可高达80%。研究者认为，对于输卵管闭塞不太严重的女性(1或2级)，输卵管伞端成形术/输卵管造口术是体外受精的一个恰当替代方58士↓士圈北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解中国医学临床百家法，而对于闭塞较严重的女性(3或4级)，辅助生育技术是更好的选择。病例点评该患者34岁，原发不孕2年，性生活规律，卵巢有排卵，性激素水平正常，子宫双附件超声未示明显异常。男方虽有弱精，尚有自然受孕可能。无论造影前后，均已充分试孕，术前考虑特发性不孕，宫腹腔镜检查的指征明确。术中将进一步探查输卵管的状态，或为自然受孕创造条件，或为试管婴儿扫清障碍（输卵管积水)，同时诊断和处理与不孕相关的其他因素，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、宫腔占位等。本例患者的输卵管虽伞端结构尚可，但近端存在严重的缩窄环，使亚甲蓝溶液无法顺畅排出，亦属于积水，与造影片对照，基本符合。双侧输卵管根部切断后，只能寻求辅助生育。参考文献沈铿，马丁.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015.(李文慧范融整理)产6···试读结束···...

2022-11-24 妇科病例报告范文5篇 妇科病例分析

图书名称：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解第2辑》【作者】田秦杰，邓娜主编；程傲霜，程晓彤，邓姗编委【页数】380【出版社】北京：科学技术文献出版社,2021.01【ISBN号】978-7-5189-7467-2【价格】138.00【分类】妇科病-内分泌病-病例-分析【参考文献】田秦杰，邓娜主编；程傲霜，程晓彤，邓姗编委.北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解第2辑.北京：科学技术文献出版社,2021.01.图书封面：图书目录：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解第2辑》内容提要：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解第2辑》内容试读第一章异常子宫出血病例1子宫假性动脉瘤包病历摘要【基本信息】患者，女，31岁。主因“剖宫产后左下腹痛7个月，加重6天”入院。患者既往月经规律，3~5天/28~30天，量中，痛经(-)，末次月经(1atmetrualeriod,LMP)：2017年12月26日。2017年6月26日于当地医院行剖宫产术，术程顺利，产后3天因“下腹痛、阴道流血增多”行腹部超声检查发现剖宫产切口旁有一7cm×笔记12团北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解（第2辑）中国医学临床百家9cm×11cm大小低回声包块，上缘达左下腹，行穿刺引流为血性液体，后中药保守治疗。此后间断左下腹隐痛，经中药、物理治疗后有所缓解。产后1个月月经复潮，经量增多，达既往经量2倍，伴血块，经期偶有头晕、乏力，经期延长了7~10天，无周期改变。产后4个月复查盆腔超声：剖宫产切口略偏左侧见1.0cm×0.8cm无回声区。产后7个月被幼儿误踢下腹后出现左下腹坠痛，呈阵发性，牵涉至左侧腹股沟区，伴阴道流血，如产后月经量，鲜红色，无头晕、心悸、恶心及肛门坠胀。自行口服抗生素（头孢呋辛、甲硝唑）后腹痛缓解，阴道流血时多时少。数日后活动后出现腹痛加剧，伴大汗头晕、恶心、呕吐胃内容物及肛门坠胀感，阴道流血增多，超过月经量，遂就诊于我院急诊。【妇科检查】左下腹压痛(+)，子宫压痛(+)；血红蛋白(Hemogloi,H)133gL。盆腔超声：子宫左前壁剖宫产切口旁见1.6cm×1.3cm无回声区，彩色多普勒血流显像(colordolerflowimagig,CDFI):其内可见红蓝双色血流信号，与左侧子宫动脉连接，提示：子宫动脉假性动脉瘤可能性大。磁共振成像(mageticreoaceimagig,MRI)检查（图1-1）显示剖宫产瘢痕一侧血肿形成，数字减影血管造影（digitaluractioagiograhy,DSA)血管栓堵后血肿明显缩小。【治疗经过】经介入科造影证实为子宫动脉动脉瘤后行子宫动脉栓塞术，术后腹痛消失，阴道流血明显减少。术后2个月复查盆腔超声：子宫左前壁剖宫产切口旁见0.8cm×0.7cm低回声区，CDI:未见血流信号。笔记近期因月经过多，暂不考虑再次生育，拟放置曼月乐环。2圈士士↓中国医学临床百家第一章异常子宫出血图1-1MR!显示剖宫产瘢痕一侧血肿形成，DSA血管栓堵后血肿明显缩小病例分析1.子宫假性动脉瘤的成因和处理原则子宫假性动脉瘤(uteriearteryeudoaeurym,UAP)是指由于子宫动脉壁缺陷导致血液外渗，被周围组织包绕形成的与动脉腔相通的博动性血肿。一般认为与子宫动脉损伤相关，与子宫假性动脉瘤相关的妇产科操作主要有：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫颈锥切术、诊刮术、产钳助产及人工流产术等。子宫动脉损伤导致动脉壁全层破裂，在破口周围被邻近组织粘连包裹形成血肿，在动脉搏动的持续冲击下，动脉与血肿相通形成假性动脉瘤；或动脉壁部分损伤，损伤处管壁变薄向外膨出被邻近组织粘连包裹形成假性动脉瘤。与真性动脉瘤不同，子宫假性动脉瘤的瘤壁缺乏完整的动脉内膜、中膜及外膜结构，仅为一层疏松的结缔组织，一旦瘤腔内压笔记易增高即可能导致瘤壁破裂，造成大出血（图1-2）。3品1王团北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解（第2辑）中国医学临床百家最子图1-2子宫假性动脉瘤形成示意子宫假性动脉瘤的临床表现与其部位及其是否破裂相关。未破裂时多无明显临床症状；破裂时可表现为大出血，或因血栓形成导致出血停止，表现为间断性不规则出血。瘤腔与宫腔相通可表现为阴道流血，若与腹腔相通则表现为腹腔内出血。子宫假性动脉瘤可自发破裂或于妇科检查、性交等外力作用后继发破裂，出现临床症状的平均时间间隔为2周左右，也有报道有患者在妇产科手术后8年才出现症状。子宫假性动脉瘤的诊断主要依据辅助检查，包括超声、盆腔电子计算机断层扫描(comutedtomograhy,CT)、MRI及DSA。超声检查是目前初筛、诊断UAP的主要方法，典型的超声影像表现为子宫肌壁内囊性结构，囊腔内透声较好或不佳，有时可见缓慢涌动的云雾状回声；CDFI显示瘤体内可见红蓝相间的湍流状血流；脉冲多普勒可探及收缩期动脉内高速血流冲入瘤腔，舒张期血流自瘤腔返回动脉的双向血流频谱。但超声不能显示假性动脉瘤侵犯血管的精确血管结构。CT增强扫描可以观察到明显强化的UAP病灶及出血征象；在MRI检查中，UAP在T,WI上可表现为轻度的高信号，T,WⅥ上常呈不均质低信号，增强扫描可见其内的血块信号影像：但两种方法对于较小的病灶有一定局限性。目前，DSA是诊断子宫假性动脉瘤的“金标准”，可显示突出于动脉血管腔外的囊状阴影及54团中国医学临床百家第一章异常子宫出血其供血动脉，较大的动脉瘤可见造影剂喷入动脉瘤内，当有活动性出血时可观察到造影剂外溢；除明确诊断外还可同时行选择性动脉栓塞术。子宫假性动脉瘤的治疗：①期待治疗：对于未破裂、无明显临床症状的UAP可暂时观察，有少数子宫动脉瘤破裂后自发吸收消失的个案报道。②保守治疗：对于范围较小的浅表UAP可采用超声监测下外力压迫法，直至动脉瘤内无彩色血流信号，对临床操作有一定技术要求，国外文献报道成功率为71%93%。③手术治疗：对于阴道大出血或腹腔内出血的患者首选手术治疗。对生命体征平稳的患者首选子宫动脉栓塞术，其是目前治疗子宫假性动脉瘤的一线治疗方案，国外报道成功率为94%~100%。研究表明，动脉栓塞治疗对卵巢功能无影响或有短暂及轻微影响。与单侧动脉栓塞相比，双侧动脉栓塞不会增加术后对生育能力的影响，目前大多数学者仍主张对子宫假性动脉瘤行双侧动脉栓塞。栓塞术后常见的不良反应包括发热、恶心、呕吐、下腹部及臀部缺血性疼痛，严重并发症包括子宫、卵巢、膀胱、直肠等缺血性坏死。对于生命体征不稳定、弥散性血管内凝血(diemiateditravacularcoagulatio,DIC)晚期或栓塞失败的患者，可采取髂内动脉结扎或子宫切除术。2.子宫动静脉瘘与子宫假性动脉瘤有何区别子宫动静脉瘘(uteriearterioveoufitula,UAVF)为少见的子宫血管畸形，多见于20~40岁的育龄期女性，分先天性和获得性。先天性UAVF多由胚胎期原始的血管结构分化异常形成，有多条血管交通，多合并盆腔邻近脏器或其他系统的血管畸形；获得性UAVF常继发于子宫的创伤（手术、分娩、流产、刮宫）、感染、肿瘤（尤其是滋养细胞肿瘤)，创伤的动脉分支与肌层静脉之间形成小的动笔记52士士古士寸圈北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解（第2辑）中国医学临床百家静脉通路，常为单根动静脉相通，并不累及周围组织。UAVF临床表现不一，多为月经过多或流产、刮宫及滋养细胞肿瘤化疗后持续少量或突发大量阴道出血，出血常无先兆，突然发生，突然停止，称为“开关式”，可反复发作。与子宫假性动脉瘤临床表现类似，不易鉴别。大部分UAVF患者无阳性体征，少部分患者可于子宫病变部位扪及搏动感及血流震颤。UAVF的超声影像表现为病灶内较丰富的血流信号，可见明显的血液倒流，呈五彩镶嵌状，脉冲多普勒病变区显示为湍流血流，瘘口处高速低阻动脉频谱，瘘口附近静脉显影明显，静脉血流动脉化。MRI典型影像为子宫肌层中见卷曲扩张的血管。DSA检查能显示精细的血管结构，是诊断UAVP的“金标准”，表现为子宫动脉增粗、迂曲，结构紊乱，病变部位呈血管团，出现向对侧静脉分流的侧支循环，动脉期造影见造影剂外溢，静脉期出现早期静脉回流。3.月经过多的鉴别诊断和处理原则月经过多(heavymetrualleedig,HMB)的国际妇产科联盟(iteratioalfederatioofgyecologyadotetric,FIGO)定义为月经量大于80mL,但目前国内外多推荐采用英国国家卫生与临床优化a研究所(NatioalItituteforHealthadCliicalExcellece,NICE)指南推荐定义：月经期失血量过多，以致影响女性身体健康、情感生活、社会活动和物质生活等方面的质量。各种导致异常子宫出血（aormaluterieleedig,AUB)的原因均可表现为HMB,常见的病因包括子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶性病变和凝血功能障碍、卵巢排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性、未分类，其中未分类中包括子宫动静脉瘘和假性血管瘤笔记等病因，需在排除常见病因后加以考虑及明确。目前仍有40%的HMB病因不明。6···试读结束···...

2022-11-24 病例妇科检查怎么写 病例妇科0-0-2-0

图书名称：《武汉协和医院疑难病例超声心动图解析》【作者】谢明星，王静主编【页数】445【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.11【ISBN号】978-7-5189-6106-1【分类】疑难病-超声心动图-诊断【参考文献】谢明星，王静主编.武汉协和医院疑难病例超声心动图解析.北京：科学技术文献出版社,2019.11.图书封面：图书目录：《武汉协和医院疑难病例超声心动图解析》内容提要：本书重点讲述了以武汉协和医院为主的疑难病例超声心动图解析。主要内容包括先天性心脏病、心肌病及冠心病、瓣膜病及人工瓣障碍、大血管及心包疾病、心脏占位性病变、胎儿心脏病。每个章节系统而简明扼要地介绍了患者病例摘要、初步诊断、超声心动图、其他检查、治疗过程、临床诊断、分析讨论等。各章节病例图片选取特征性突出，并在图中对超声心动图各部位表现进行了标注，能直观反映超声心动图表现和定量分析方法。本书最大特色是配有电子书，方便在手机端随时随地阅读，针对书中难以理解的心脏超声心动图还可以用手机扫描相应图片的二维码观看动态图，这对超声相关临床科室具有很强的指导意义。《武汉协和医院疑难病例超声心动图解析》内容试读心血管疑难病例超声心动图解析【第一章】先天性心脏病』心血管疑难病例超声心动图解析第一节胸外心脏合并复杂先天性心脏病※病例摘要基本信息患者男性，24岁。主诉发现心脏外露24年。现病史患者出生后即发现心脏外露，于前胸下部可见心脏搏动，未做特殊治疗，生长发育较同龄人差，易出现活动后胸闷、心悸伴恶心呕吐及口唇发绀，为求手术治疗特来我院，门诊以“心脏外露、复杂先天性心脏病”收治入院。发病以来精神、食欲可，二便正常，体力体重较同龄人差。家族史父母体健，无家族遗传病史。体格检查体温36℃，呼吸22次/分，脉搏102次/分，血压90/50mmHg,神志清楚口唇发绀，心脏位于胸腹壁，突出皮面，可见心脏搏动，心率102次/分，心律齐。心脏外覆完整皮肤（图1-1-1）。图1-1-1心脏外覆完整皮肤※初步诊断心脏外露、复杂先天性心脏病？※超声心动图◆内脏正位，心脏大部分位于胸腔外，心尖指向右上方。肺静脉回流至左心房，上、下腔静脉回流至右心房（图1-1-2）。◆心房正位，右心房横径4.4cm,左心房横径3.7cm,房间隔大部分缺如，仅见少许残余房间隔组织，可见3.2cm的连续中断。2第一章【先天性心脏病◆心室正位，右心室横径4.9cm,左心室横径3.9cm,长径10.7cm,室间隔厚约0.9cm,上段于主动脉瓣下方见2.8cm的连续中断。右心室壁内见丰富肌小梁回声，右心室心肌厚0.3cm,肌小梁厚约1.4cm。◆二、三尖瓣形态正常，闭合欠佳。◆主动脉大部分起自右心室，骑跨于室间隔上，骑跨率约80%，肺动脉起自右心室，肺动脉瓣位于主动脉瓣前方。升主动脉内径3.0cm,主动脉瓣形态、活动可。主动脉弓走行及分支正常，未见明显缩窄。肺动脉瓣下流出道起始段狭窄，最窄处内径1.3c,狭窄段长度约1cm。肺动脉瓣下内径约2.3cm,肺动脉瓣形态、活动未见明显异常。肺动脉主千内径3.4cm,左、右肺动脉内径分别为1.7cm、1.6cm。◆CDI:上述房间隔、室间隔连续中断处见双向分流信号，肺动脉瓣下流出道内见高速射流信号，峰速3.6m/,压差52mmHg。二、三尖瓣见少量反流信号。※超声提示复杂先天性心脏病：胸外心脏（胸腹联合型），大房间隔缺损，功能型单心房，室间隔缺损（主动脉瓣下型），右室双出口，肺动脉瓣下流出道狭窄，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻至中度关闭不全，右心室心肌致密化不全可能。※其他辅助检查CTA轴位、MPR、MIP及VRT(图1-1-3)◆复杂先天性心脏病：①胸外心脏，心脏右旋、位置于胸腔外，左心室经胸骨下向前下突出，胸骨下段呈分叉状；②右室双出口，主动脉大部分骑跨于右心室之上；肺动脉起自右心室：③肺动脉瓣下流出道狭窄，大小约14cm×1.5cm肺动脉主干宽约3.4cm,右肺动脉宽约1.8cm,左肺动脉干较细小且起始部扭曲，管径最细处约0.6cm×1.2cm(前后×上下)方④主动脉瓣下室间隔缺损，大小约2.8cm×2.0cm房间隔缺损，大小约3cm⑤主动脉弓下壁可见一宽基底的小丘状突起，多考虑为闭合的动脉导管；⑥右心增大，右心室壁增厚，右心室壁肌小梁丰富，其间见较多对比剂充盈，考虑心肌致密化不全」◆降主动脉较细小，管径1.3~1.5cm,管壁光滑；可见迷走右锁骨下动脉，右颈总动脉起自主动脉弓，余主动脉各主要分支未见明显异常。◆所及腰椎侧弯：S1、S2隐性脊柱裂。※临床诊断胸腹壁联合型胸外心，单心房，右室双出口，室间隔缺损，肺动脉瓣下流出道狭窄。【心血管1疑难病例超声心动图解析AB▣▣▣▣A.二维超声显示房间隔缺损：B.二维超声显示室间隔缺损：C、D.二维超声显示主动脉大部分起自右心室，骑跨于室间隔上，骑跨率约80%，肺动脉起自右心室，肺动脉瓣位于主动脉瓣前方：E、F.二维超声显示右心室壁内见丰富肌小梁回声，右心室心肌厚0.3cm,肌小梁厚约14cm:G.CDFI显示室间隔连续中断处见双向分流信号：H.二维超声显示肺动脉瓣下流出道狭窄(ASD:房间隔缺损：VSD:室间隔缺损：AO:主动脉：PA肺动脉：LA:左心房：LV:左心室：RA:右心房：RV:右心室)图1-1-2超声心动图第一章I先天性心脏病A、B.VRT心脏三维重建显示左心室、右心室、主动脉及肺动脉位置（箭头）：C、D.胸部CT显示胸外心脏（胸腹联合型)，心脏右旋、部分位于胸腔外(AO:主动脉：PA:肺动脉：LV:左心室：RV:右心室)图1-1-3CT图※治疗过程◆患者接受“复杂先天性心脏病矫治术，胸外心矫治”手术。◆术中所见：右心室反位，左心室部分位于胸腔外，单心房，房间隔缺损，大室间隔缺损，右室双出口，右室流出道狭窄。手术顺利，患者于术后1个月出院。※分析讨论◆胸外心脏病因及发病机制：心脏异位早在5000多年前被首次描述，其中胸外心脏是种极其罕见且凶险的先天性畸形，其发生率为百万分之5.5~百万分之7.9，预后差，自然存活率低。手术不仅难度高且风险极大，并且术后长期存活率极低。胸外心脏的病因和发病机制目前尚不明确，常与一些假说有关，一般认为与胚胎期第14~18天中胚层发育障碍有关。当胚胎发育第7~10周时，若两侧中胚层融合障碍，即可形成胸骨裂，在此基础上，可促使心脏发育于胸腔外，从而导致胸外心脏。也可能与感染、遗传、环境因素有关。有报道称胸外心脏可能与母亲在孕期接触氨基丙腈有关，同时也可能和绒毛膜、卵黄囊和羊膜的断裂有关，胎儿通过羊膜破裂处到达绒毛膜腔中，外5I心血管1疑难病例超声心动图解析面的羊膜和绒毛膜组织产生的纤维束缠绕胚胎或胎儿器官，从而导致胎儿受累器官出现分裂或发育畸形◆胸外心脏分型：胸外心脏以心脏完全或部分位于胸腔之外为特征，完全型即没有心包组织覆盖的裸露的心脏完全位于胸腔之外：部分型即部分心脏位于胸腔之外，其有皮肤覆盖，通过皮肤可以观察到搏动的心脏，其心包可完全或部分缺如。胸外心脏可分为5种类型：颈型、颈胸联合型、胸型、腹型、胸腹联合型。颈型(cervical):心脏位于颈部，极少见，多为死胎。颈胸联合型(thoracic-cervical):心脏部分位于颈部区域，其胸骨上端分裂。胸型(thoracic):心脏位于胸壁之外，多有胸骨和心包缺损。腹型(adomial):心脏位于膈肌以下的腹腔内，多伴有膈肌缺损、心包缺如。胸腹联合型(thoraco-adomial):心脏部分位于胸腔之外，部分位于腹腔之外，患者常伴有胸骨缺如、横膈缺如、腹部肌缺如、心包缺如等。该型常形成Catrell五联症（etalogyofCatrell),l958年，Catrell等首次报道Catrell五联症即脐上腹壁中线缺如、胸骨缺如、横膈缺如、心包缺如及同时合并先天性心脏内畸形。以上类型中，以胸型和胸腹联合型最为多见。据文献报道，大概有80.2%的胸外心脏者合并有先天性心内畸形，包括室间隔缺损(100%)、房间隔缺损（53%)、法洛四联症(20%)入、左心室憩室(20%)及肺动脉发育不全。同时也有报道称可合并其他先天异常，如颅骨缺损、脑膜脑膨出、小脑发育不全、唇裂等。◆诊疗策略：胸外心脏病情极其凶险，病死率高，对其早期诊断十分重要。1984年最早报道应用超声技术进行产前胎儿胸外心脏的诊断。文献报道，应用经阴道超声检查最早可在孕第10~12周检测胎儿是否患有胸外心脏等畸形。而在孕20~22周期间，则可用经腹超声心动图检测胎儿心脏是否患有此畸形。根据Lierka等研究发现，孕期通过超声检测出胎儿患有胸外心脏的准确性是100%，其检查结果均被尸检所证实。目前还没有发现孕前诊断胎儿胸外心脏假阳性的报道。胸外心脏Catrell五联症均需手术治疗，包括矫治心内畸形、回纳心脏、修补裂开、修复缺损胸壁等。※小贴士超声心动图是诊断心脏位置异常的重要检查手段。胎儿期胸外心脏有较特征性的超声表现，如联合应用经阴道超声检查，可有效提高图像分辨率，在孕早期检出该畸形。因此超声心动图对胸外心畸形的早诊断、早治疗和早处理有重要临床价值。对于出生后发现有胸外心脏的患儿，准确描述心脏位置和合并心血管畸形，超声心动图亦是首选检查方法。作者：胡晓青单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院超声影像科6···试读结束···...

2022-11-24 病例单子造假 病例p图神器

图书名称：《中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》【作者】左亚刚，刘洁编【丛书名】中国医学临床百家【页数】442【出版社】北京：科学技术文献出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5189-8094-9【分类】皮肤病-疑难病-案例-分析【参考文献】左亚刚，刘洁编.中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解.北京：科学技术文献出版社,2021.08.图书封面：图书目录：《中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》内容提要：本书以北京协和医院标准的三级医师查房制度为切入点进行撰写，精选35个疑难重症皮肤病案例，在选择这些案例时兼顾了几方面，有简单也有复杂、有常见也有罕见，以便于更多的医师去阅读。对每一病例进行由浅入深的分析，层层剥茧，最终显现疾病真相。在“主任医师查房”部分，我们增加了“住院医师补充患者的病史资料”环节，因为在主任医师查房时，患者经过了一段时间的治疗，患者入院后的检查结果已经回报，需要对病史资料进行补充说明，然后才是“主任医师查房”内容（如“主任医师总结病例特点”）。在本书中，编者将每个病例的主诉作为题目，而不是按照传统的以疾病名称进行撰写，以期给医师带来更多的想象空间，启发医师去思考，同时开拓医师的思路。《中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》内容试读病例1全身红斑水庖9年，加重1个月，黑便1天回病例介绍患者男，65岁。全身红斑水疱9年，加重1个月，黑便1天。患者于2011年无明显诱因口腔出现散在针尖至米粒大小水疱，破溃后形成糜烂面，伴疼痛。其后上胸部出现散在数十枚米粒至绿豆大小红斑及松弛性水疱，疱液清，易破溃形成糜烂面，疼痛明显。至当地医院就诊，诊断为“天疱疮”，予泼尼松30mg/d及中药汤剂口服，皮损无明显好转，逐渐扩展至头面、躯干及四肢，红斑及水疱数量增多，面积增大。2013年7月就诊于北京协和医院皮肤科门诊，查间接免疫荧光(idirectimmuofluorecece,IIF)提示抗棘细胞桥粒抗体于棘细胞间呈网状沉积，滴度1：160，诊断为“寻常型天疱疮”(emhigu笔1認团北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解中国医学临床百家vulgari,PV),予泼尼松30mg/d、雷公藤多苷片20mg(tid)等药物口服，外用卤米松三氯生乳膏，每日新发水疱减少，糜烂逐渐愈合。患者长期口服泼尼松30mgd,皮损可控制，但减量即复发。2015年6月无明显诱因皮损加重，表现为口腔及躯干出现较多新发红斑，红斑基础上出现松弛性水疱，疱壁薄，易破溃，破溃后形成红色糜烂面。患者于2015年6月24日至2015年7月14日于北京协和医院第一次住院治疗，入院查天疱疮相关自身抗体谱：桥粒芯糖蛋白(demoglei,Dg)-3、Dg-l抗体均大于150UmL,皮肤病理符合PV,入院后予泼尼松60mgd×16d→50mg/d×4d,2015年6月30日加服吗替麦考酚酯1g(id)×14d,联合补钙、补钾、护胃等激素辅助药物，西吡氯胺、制霉菌素和地塞米松溶液含漱，外用卤米松三氯生乳膏，皮损好转。自2015年7月14日出院后口服吗替麦考酚酯1g(id)、甲泼尼龙40mg/d,之后每2周减4mg甲泼尼龙，红斑、糜烂逐渐好转。2015年9月患者出现反复黑便、头晕，就诊于外院急诊，诊断为“失血性休克、上消化道出血”，予输液、止血对症治疗后好转。患者因担心激素的不良反应，自行停用甲泼尼龙和吗替麦考酚酯，停药期间口腔、躯干均无新发皮疹。2019年1月无明显诱因口腔黏膜出现多发小水疱，破溃后形成糜烂面，伴疼痛、影响进食，躯干、四肢未受累，就诊于当地医院，予泼尼松35mgd及中药口服，口腔糜烂逐渐好转，规律减量至泼尼松20mg/d。2019年6月患者因面部受外伤，口服头孢类抗生素，自行停用糖皮质激素10天后皮疹再次加重，表现为躯干、四肢新发大片红斑及红斑基础上松弛性水疱，疱液2团士十士中国医学临床百家病例1全身红斑水疱9年，加重1个月，黑便1天清亮，破溃后形成红色糜烂面，可自行结痂，同时伴有发热，最高体温39℃，否认畏寒、寒战、头痛等其他不适。2019年7月就诊于北京协和医院皮肤科门诊，考虑患者有消化道出血病史，予吗替麦考酚酯0.5g(id)口服，未见明显疗效，1周后加用泼尼松龙20mg(id)口服，同时予卤米松软膏外用。皮疹逐渐好转，于门诊规律随诊，每2周减1片泼尼松龙。减量至20mgd1月余时，每日出现新发小水疱3~4个，伴瘙痒。2019年11月13日至2019年12月4日于北京协和医院第二次住院治疗。入院后查F:抗棘细胞桥粒抗体(+)1：320，棘细胞间网状沉积；抗BP180阴性，抗Dg-3104U/mL,抗Dg-1148U/mL。考虑PV复发，予泼尼松龙20mg/d联合吗替麦考酚酯0.5g(id)口服治疗；红斑、水疱处外用卤米松三氯生封包，复方多粘菌素B外用于糜烂处，地塞米松+利多卡因含漱液含漱。治疗期间，患者躯干部糜烂面逐渐愈合，但每日仍有新发1~2个水疱，考虑病情控制不理想，2019年11月25日将吗替麦考酚酯加量至1g,每日2次。患者皮疹逐渐好转，持续无新发红斑、水疱，躯干、四肢糜烂面基本愈合、结痂。2019年12月4日患者出院后规律口服泼尼松龙20mg(qd)、吗替麦考酚酯1g(id)和激素相关辅助药物治疗，此后泼尼松龙规律减量，每2周减1片，红斑、糜烂逐渐好转，无新发皮疹。2020年1月泼尼松龙减量至10mg/d时，面部、躯干偶有3~5个新发水疱，自行外用卤米松软膏后可好转，泼尼松龙未继续减量。2020年3月10日因高血压自行服用缬沙坦胶囊、苯磺酸氨氯地平后，头面部新发较多红斑、水疱，伴瘙痒，遂于2020年3月24日停3認士士士士团北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解中国医学临床百家用该两种降压药。其后躯干、四肢迅速出现多发红斑、水疱、大疱，水疱及大疱破溃后形成糜烂面及结痂，无发热及口腔黏膜受累，自行将泼尼松龙加量至20mg/d,皮损未控制。2020年3月31日就诊于北京协和医院皮肤科门诊，考虑天疱疮复发，将泼尼松龙加量至30mg/d,皮疹较前稍好转，但仍有新发红斑、水疱。2020年4月6日起，患者自行将泼尼松龙加量至40mg/d。2020年4月7日起，无明显诱因出现黑便，此后反复出现，共6次，每次便量100~200L,无腹痛、腹胀、恶心、呕血，无发热、心悸、胸闷、呼吸困难。现为进一步诊治收入北京协和医院皮肤科。起病以来，听力、视力较前下降，未治疗，否认光过敏、雷诺现象、脱发等其他不适。近期精神、睡眠、饮食差，小便大致正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史10年余，近期不规律口服拜新同30mg(qd),血压控制于130~140/80mmHg。2015年9月诊断“失血性休克、上消化道出血”，于外院住院，对症支持治疗后好转。1996年因腰椎间盘突出行手术治疗。个人史、婚育史、家族史：无特殊。体格检查：脉搏(ule,P)ll3次/分、呼吸(reiratio,R)18次/分、血压(loodreure,B)114/70mmHg、脉搏血氧饱和度(uleoxygeaturatio,SO2)99%,一般情况尚可。头皮、面部、躯干、四肢近端可见多发形状不规则的红斑、糜烂面及褐色结痂，未见完整水疱及大疱。背部、臀部、双侧腹股沟可见大片糜烂面，表面少量渗出（图1-1）。口腔黏膜及外阴黏膜未见笔gt异常。04团士士去志志中国医学临床百家病例1全身红斑水疱9年，加重1个月，黑便1天图1-1背部多发片状红斑糜烂实验室检查：血常规检查：白细胞计数(whiteloodcellcout,WBC)15.16×10/L,中性粒细胞比例(eutrohilratio,NEUT%)80.4%,中性粒细胞绝对值(eutrohil,NEUT#)12.20×10/L,血红蛋白(hemogloi,H)1l6g/L,嗜酸性粒细胞百分比(ercetageofeoiohil,EOS%)0.7%,血小板计数(lateletcout,PLT)314×10/L.肝、肾功能检查：白蛋白（alumi,Al)28g/L,谷丙转氨酶(alaieamiotraferae,ALT)34U/L,总胆红素(totalilirui,TBil7.6umol/L,creatiie,Cre)132umol/L,肌酸激酶（creatiekiae,CK)66U/L。58团北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解中国医学临床百家窗住院医师查房患者老年男性，既往PV病史长达9年，长期服用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，激素减量过程中天疱疮多次复发加重，本次复发前，激素减量至泼尼松龙10mgd。此外，患者1天前出现黑便，考虑合并消化道出血。综合患者的临床表现、既往的组织病理及免疫荧光结果，目前诊断仍首先考虑PV。PV好发于中年患者，临床表现为黏膜损害伴皮肤水疱、大疱。口腔黏膜最常受累（占50%~70%），表现为水疱、糜烂、溃疡，症状严重且常发生在皮肤损害之前。眼结膜、外阴、肛周也可受累。大疱以头面、躯干及皮肤皱褶部位多见，疱壁薄而松弛，尼氏征阳性，极易破裂形成红色湿润糜烂面，结黄褐色痂，皮损不断向周围扩展、融合，很少自愈。皮肤活检病理提示棘层下方、基底层上裂隙、水疱形成，疱液中见棘层松解细胞，直接免疫荧光(directimmuofluorecece,DIF)提示表皮细胞间免疫球蛋白G(immuoglouliG,IgG)、C,沉积，IIF提示血清中存在天疱疮抗体，且抗体滴度与病情活动度平行。鉴别诊断：(1)自身免疫性表皮下大疱病如大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、线状IgA大疱性皮病等。水疱疱壁紧张，部分患者可有黏膜损害，多在皮损泛发期或疾病后期发生，尼氏征阴性，病理提示表皮下水疱形成。患者本次水疱松弛易破、形成糜烂面及结痂，既往病理及免疫荧光结果符合笔PV,故暂不考虑自身免疫性表皮下大疱病。。6···试读结束···...

2022-11-24 中国典型病例大全万方 本土病例100例

图书名称：《北京协和医院急诊科疾病病例精解》【作者】朱华栋，刘业成【页数】294【出版社】北京：科学技术文献出版社,2020.03【ISBN号】978-7-5189-6407-9【价格】118.00【分类】急诊-病案【参考文献】朱华栋，刘业成.北京协和医院急诊科疾病病例精解.北京：科学技术文献出版社,2020.03.图书封面：图书目录：《北京协和医院急诊科疾病病例精解》内容提要：本书汇聚了中国中医科学院北京协和医院急诊科多年来在临床工作中的经典、少见、疑难病例，借助大量图片，生动的体现了治疗过程的缜密。本书具有很强的实用性、专业性、指导性和学术性，对于从事危急重病救治的急诊科相关医护人员有很强的参考性，社会效益显著，经济效益可观。《北京协和医院急诊科疾病病例精解》内容试读意识瞪碍、头痛001病毒性脑膜脑炎1例自病历摘要患者男性，45岁，主诉：头痛、呕吐、发热1周，抽搐1天。患者于2017年4月7日无明显诱因出现头痛，以前额为主，呈持续性胀痛，NRS8分，伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无视物模糊、意识障碍、肢体活动障碍，无大小便失禁、性格改变等。同时伴有发热，T38℃，畏寒，无寒战、腹痛、腹泻及尿频等，就诊外院予扩血管药治疗，头痛、发热无好转。4月12日突发四肢抽1鸡士士士古团北京协和医院急诊科疾病病例精解中国医学临床百家搐、呼之不应、双眼上翻，无大小便失禁，无肢体活动障碍，5分钟后抽搐停止，但意识淡漠，反应较差。就诊我院，查血常规：WBC10.13×10/L,NEUT7.84×10/L,HGB154g/L,PLT259×10/L生化检查：Al50g/L,K+3.3mmol/L,Na+131mmol/L,ALT22U/L,Cr79umol/L。PCT330mmH,0,WBC226×10/L,M0N0%97.2%,CSFPro1.53g/L,CSF-Cl-112mmol/L,CSF-Glu3.0mmol/L。考虑颅内感染明确，病毒、结核、真菌、单核细胞增多性李斯特菌均可能，加用阿昔洛韦0.5gq8h、美罗培南2gq8h抗感染，甘露醇125mLq8h降颅压，为进一步诊治收入急症综合病房。患者病程中否认发病前不洁饮食，否认长期低热、盗汗，食纳欠佳，睡眠尚可，大小便正常，近1周体重下降3kg。查体：意识淡漠，呼之有反应，GCS评分为E3V4M6,生命体征平稳，左侧颢部可见成簇小水疱[沿皮区分布的成簇水疱可能提示水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoterviru,VZV),这种病毒偶尔可引起脑炎，但皮疹阴性并不能排除对VZV的考虑，这时会增加诊断的难度]。浅表淋巴结无肿大，颈强直，颈胸距两指，双肺呼吸音低，腹部查体无特殊，双下肢不肿。腱反射存在，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性[脑炎患者可出现精神状态改变，其范围从细微缺陷到对刺激完全无反应。单纯性脑炎通常无脑膜刺激的症状和体征（畏光和颈强直），但脑膜脑炎常伴有这些症状和体征。脑炎时常见癫痫发作，并且可发生局灶性神经功能异常，包括轻偏瘫、颅神经麻痹、深腱反射亢进和（或）出现病理性反射。患者可能表现意识模糊、激越或意识障碍。此患者兼有脑炎和脑膜炎的表现]。诊疗经过：患者人院后完善相关检查。血常规：WBC9.43×10/L,NEUT5.11×10°/L,HGB145g/L,PLT272×10/L。尿常规、便2圈中国医学临床百家意识障碍、头痛常规+0B:阴性。生化检查：A45g/L,TBil14.2umol/L,DBil5.5umol/L,AST18U/L,ALT21U/L,Cr72mol/L。凝血功能检PT12.4,APTT27.7,Fg3.20g/L,D-Dimer0.16mg/LohCRP1.63mg/L,ESR7mm/h。脑脊液NMDA抗体阴性；脑脊液细菌涂片、药敏、墨汁、抗酸染色均为阴性。脑脊液细胞学：WBC大量/0.5mL,LYM%90%。血隐球菌抗原、CMV-DNA、EBV-DNA均为阴性，血T-SOPT.TB:O。两次血培养均为阴性。头颅MRV未见异常（除外静脉窦血栓）。头颅MRI:双侧颗叶受累，右侧为主(图1-l,图1-2)[颢叶受累强烈提示单纯疱疹病毒(hereimlexviu,HSV)脑炎，然而其他疱疹病毒，如VZV、EB病毒、人疱疹病毒6型等也可引起这种临床特征；而在呼吸道病毒感染、克雅氏病、虫媒病毒和结核病引起的脑炎中，可能观察到丘脑或基底节受累]。图1-1头颅MRl双侧颗叶受累(DWM)入院后继续阿昔洛韦、美罗培南抗感染，甘露醇降颅压。后根据实验室结果，考虑倾向于病毒性脑膜炎，停用美罗培南。患者未再出现抽搐发作，体温逐渐正常，头痛明显改善，精神好转，眼科会诊暂无视乳头水肿表现。3岛士士古圈北京协和医院急诊科疾病病例精解中国医学临床百家图1-2头颅MRI双侧颗叶受累4月20日复查腰椎穿刺，脑脊液压力190mmH20,脑脊液常规：WBC102×10/L,M0N0%98.6%,NEUT%1.4%。脑脊液生化检查：Pro1.03g/L,Cl-116mmol/L,Glu2.5mmol/L。4月25日脑脊液细胞学：WBC2000/0.5mL,LYM%90%,RBC(+++),TC阴性。脑脊液病原学复查：TORCH-IgM、抗酸染色、墨汁染色、细菌涂片、培养均为阴性。4月27日减量甘露醇125mLq12h,静脉输注，患者耐受可。实验室回报：脑脊液HSV-1聚合酶链反应阴性，CSF二代测序提示VZV感染。5月3日再次复查腰椎穿刺，脑脊液压力140mmH20。脑脊液常规：无色透明，细胞总数120×10/L,WBC82×10/L,M0N080×10/L。脑脊液生化检查：Pro0.91g/L,Cl-122mmol/L,Glu3.2mmo/L。脑脊液：TORCH-IgM、隐球菌抗原、抗酸染色、墨汁染色、真菌涂片、细菌涂片、免疫组化6项均为阴性。5月4日予停用甘露醇降颅压，5月5日阿昔洛韦用满3周停用。患者临床症状稳定，予以出院。出院情况：患者精神状态好，体温正常，无明显头晕、头痛，4圈中国医学临床百家意识障碍、头痛无恶心、呕吐，大小便正常。生命体征平稳，心肺腹查体无特殊，颈软，脑膜刺激征阴性。鉴别诊断：①细菌性脑膜炎：单核细胞增多性李斯特菌感染可导致脑脊液细胞学以单核细胞为主，通常见于免疫抑制患者、年老体弱者、不洁饮食者等，该患者脑脊液检查和该菌感染表现相似，因此同时给予美罗培南抗单核细胞增多性李斯特菌。但后续患者脑脊液细菌涂片+培养阴性，血培养反复阴性，且患者非该菌感染高危人群，不支持。②结核性脑膜炎：结核性脑膜炎可表现为单核细胞为主，氯下降，蛋白质升高，不支持点为结核性脑膜炎患者多数会有脑脊液葡萄糖含量的下降。且患者急性病程，无长期发热、盗汗等结核中毒症状，血T-SOPT.TB:0,不支持。③免疫性脑炎如抗NMDAR脑炎，患者脑脊液NMDAR阴性，亦不考虑。此病例的最终诊断：病毒性脑膜脑炎；水痘-带状疱疹病毒感染。临床讨论中枢神经系统病毒性感染的脑脊液特征包括：①白细胞计数增加，但通常低于250/mm3。分类计数显示淋巴细胞占优势，然而早期感染可能显示中性粒细胞占优势。在后一种情况下，8小时后重复脑脊液细胞计数一般会出现从中性粒细胞为主到淋巴细胞为主的转变。②蛋白质浓度升高，但通常低于150mg/dL。③葡萄糖浓度通常正常(gt血葡萄糖浓度的50%)，但在HSV、腮腺炎或一些肠道病毒感染时偶尔会出现中度下降。④通常无红细胞，在适当的临床情况下出现红细胞提示HSV-1感染或其他坏死性脑炎。笔记以上检查结果一般与细菌性脑膜炎的检查结果迥然不同，细菌58圈北京协和医院急诊科疾病病例精解中国医学临床百家性脑膜炎脑脊液白细胞计数更高(gt2000/mm3),以中性粒细胞为主（需要注意的是，结核和单核细胞增多性李斯特菌感染可以以单核细胞为主)、蛋白质浓度更高(gt200mg/dL),以及通常脑脊液葡萄糖含量降低。然而，仅根据单个脑脊液参数难以排除细菌性脑膜炎，因为在细菌性脑膜炎中脑脊液检查结果范围很宽泛。多种不同病毒均可感染中枢神经系统。大多数病毒既能引起脑膜炎也能引起脑炎，但一般说来，某种特定病毒更可能引起其中一种综合征。其中包括HSV-1、腮腺炎、麻疹、VZV、风疹和流感病毒。HSV-1是散发性脑炎的常见原因。对于疑似病毒性脑炎的患者，一项重要的初始诊断步骤是脑脊液分析。应记录脑脊液开放压并分析脑脊液的细胞计数、葡萄糖和蛋白质。可考虑的具体诊断性检查包括针对病毒的PCR检测，针对细菌、真菌和分枝杆菌的培养，以及针对虫媒病毒的血清学检查。对于脑炎患者，需要排除的最重要的病毒性病因是HSV,因为这种临床疾病如不治疗通常致命。如果患者具有原因不明的脑炎，应该尽快开始采用阿昔洛韦(静脉给药，1次10mg/kgq8h)进行HSV-1感染的经验性治疗。早期治疗至关重要，因为它能显著减少死亡率和并发症发病率。如果很可能是VZV脑炎，也应考虑使用阿昔洛韦，疗程一般为3周。对于颅内压升高的患者，所有降低脑脊液压力的“标准”治疗性干预措施（类固醇、甘露醇）均已被使用，但尚无措施显示出具有充分确定的益处。虽然已有证据显示，对于肺炎球菌性脑膜炎患者，地塞米松可减少脑水肿并改善神经系统预后，但关于类固醇用于病毒性脑炎目前证据不足。病例点评患者中年男性，急性病程，以头痛、发热起病，伴喷射性呕6···试读结束···...

2022-11-24 急诊科医生 急诊科医生演员表全部

图书名称：《北京协和医院肠病疑难病例剖析120例》【作者】钱家鸣主编【页数】646【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5679-1513-8【价格】45.00【分类】肠疾病-疑难病-病案-分析【参考文献】钱家鸣主编.北京协和医院肠病疑难病例剖析120例.北京：中国协和医科大学出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《北京协和医院肠病疑难病例剖析120例》内容提要：本系列丛书将分为胃肠道病例、胰腺病例、胃肠道动力障碍病例、内镜诊断疑难病例等，每套丛书按照病例介绍、临床诊治思维过程、诊疗启迪等编排。本系列丛书中所载疑难或特色病例，病情复杂，诊断治疗棘手，作者将每一个病例都当做一个研究课题，努力做好临床资料的分析与综合，以认识疾病本质。《北京协和医院肠病疑难病例剖析120例》内容试读诊断篇档案资料一1956年揭开炎症性肠病诊断篇章炎症性肠病是一类随着工业化程度截至2016年(60年间)，北京协和医院进展而逐渐兴起的疾病，曾被认为是共住院诊治2151例炎症性肠病患者“西方人疾病”。近年来其发病率在我国炎症性肠病的鉴别诊断极其困难，呈逐渐上升的趋势，特别是近20年，我首先其与肠结核的鉴别是一大难点。之国炎症性肠病例数迅速增加，从罕见病后我们发现，炎症性肠病与慢性肠道感逐步向常见病演变。染、原发性肠道淋巴瘤、肠白塞病、全1956年是包括我国在内的亚洲国家身性疾病肠道受累、少见肠道疾病的鉴认识炎症性肠病的重要时间节点。就在别非常困难，需要我们在诊断中谨记：这一年，北京协和医院文士域教授首次认真、认真、再认真，质疑、质疑、再报道了《二十三例溃疡性结肠炎之探质疑，思考、思考、再思考，“不畏浮讨》和《1例胃、十二指肠和空肠CD》。云遮望眼，只缘身在最高层”！中圆隔和屑学院用圆隔限7。时特L候或梦：公用养5的成律五43+使"8”中圆修和窗摩院附调感院的两女d以区男以+师弘素是作家场t6t移6g+-w/eeyd“+g少可/时分✉尾r户垂少是可女P深“平华样可A国峰e无注话要e话内片4月代、鞋花《4花山军+f项山e军量星C风E画k解*垂重事5345先天率积=，话联轮计5a增以上病例摘自北京协和医院病案室(1956年)，记录了1例26岁男性，因“右下腹痛11个月伴腹部包块”入院。该患者于1955年1月发病，曾考虑“胃肠炎”，一直未规律诊治。入院后曾考虑肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，由于患者存在不完全性肠梗阻，经反复讨论行外科手术治疗，结合术后病理除外肠结核诊断，最终考虑克罗恩病病例1脓血便、腹痛、腹部包块一UC还是CDUC病例病例1脓血便、腹痛、腹部包块一UC还是CD患者，男性，30岁，因“间断血便4年余，左下腹痛、腹部包块5月余，间断发热2个月”入院患者于2009年10月无明显诱因出现粪便带血，2009年11月当地医院行结肠镜诊为“溃疡性结肠炎”，予美沙拉秦及柳氮磺吡啶口服治疗，症状好转后停药。2010年初患者反复出现黏液脓血便，6~10次/日，伴发热，多次结肠镜提示病变主要累及降结肠、乙状结肠，予糖皮质激素（以下简称激素）及美沙拉秦治疗症状可缓解，缓解期黄糊便3~4次/日，但停药后症状反复。2013年8月患者无明显诱因出现左下腹绞痛，局部可触及鸡蛋大小包块，当地医院查血常规H58g/L,ESR21mm/h,CRP8.2mg/L,粪便OB(+)腹部CT:结肠肝曲、降结肠管壁增厚，管腔变窄；降结肠下段及周围结构紊乱、多发小结节：乙状结肠近端肠腔内结节影；结肠镜：直乙交界距肛门约15cm处肠腔狭窄，内镜不能通过，直肠结肠黏膜多发息肉（图1）。当地医院予激素及美沙拉秦治疗后腹痛缓解，排便次数减为3~4次/日。为进一步诊治于2013年11月8日入院。既往史：既往有肛周脓肿史。体格检查：心肺无特殊。腹平软，腹部压痛，无反跳痛，左下腹质硬包块，直径4~6cm,肠鸣音活跃。图1结肠镜检查3诊断篇入院诊断：脓血便、腹痛、腹部包块原因待查入院初排便3~5次/日，为黑色稀水或稀糊便。2013年11月12日患者无明显诱因出现发热，Tmax39.5℃，查血白细胞增多。小肠CT成像：结肠广泛病变，降结肠及乙状结肠为重，肠腔多节段狭窄：肠壁增厚，黏膜面异常强化：凸向肠腔的微小隆起：肠周脂肪密度增高，血管影增多，多发小淋巴结；降结肠后方包块，形态不规则，无明显边界；累及左侧髂腰肌：增强后不均匀强化：阑尾远端壁增厚伴强化（图2）。诊断为降结肠穿孔，脓肿形成，炎性包块可能性大，先后予甲硝唑、头孢他啶、亚胺培南等抗感染治疗，效果欠佳。2013年11月21日患者出现血压下降(89/50mmHg),诊断为感染性休克，转人MICU病房，予积极抗感染、补液、升压等对症支持治疗后好转，于2013年11月26日转入消化内科继续抗感染治疗，患者未再发热，无腹痛等不适」图2小肠CT成像4病例1脓血便、腹痛、腹部包块一UC还是CD黏液脓血便、腹部包块、发热诊断思路分析病例特点：青年男性，慢性病程，起病缓慢。病程可分为两个阶段：第一阶段表现为腹泻、便血或黏液性血便，第二阶段出现左下腹痛伴发热、腹部包块，炎症指标增高，结肠镜检查发现直肠狭窄，影像学提示结直肠广泛病变，结肠狭窄、降结肠穿孔脓肿形成。分析病情，慢性肠道病变合并狭窄、穿孔及腹腔脓肿形成诊断明确。肠道原发病考虑如下。①溃疡性结肠炎(UC):支持点在于青壮年起病，慢性病程，反复血便，内镜下结肠连续性病变，影像学黏膜面均匀一致的异常强化等；不支持点在于结肠狭窄、穿孔、腹部包块和瘘管形成很少见于溃疡性结肠炎。确诊有待病理证据支持。②克罗恩病(CD):患者为青壮年，表现为腹痛、腹泻和腹部包块，出现肠道狭窄、肠穿孔和肠梗阻，既往有肛周脓肿病史，符合CD的常见临床表现；不支持点在于患者内镜所见肠道病变弥漫且连续，影像学特点更倾向于UC。③肠结核：患者有消瘦、乏力、发热等症状，病史多年但无肠外结核表现，入院后曾完善胸部CT未见异常，血T细胞亚群分析结果正常，内镜下及腹部CT均不符合肠结核的典型表现，可能性小。④缺血性肠病：患者虽然表现为反复腹痛、便血，但无肠道缺血的肠道节段性改变，且患者为青年男性，非该病的好发人群，目前不考虑。⑤贝赫切特（又称白塞，Behcet)病：病程中未见口腔、外阴溃疡，针刺试验阴性，而结肠病变并非溃疡性改变，均不符合白塞病常见的临床特点，不考虑。⑥其他病因：包括肠道恶性肿瘤、慢性阿米巴感染、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等疾病，均无相关证据，不考虑。综上所述，目前诊断UC可能大，CD不除外。对于结肠炎症性肠病(BD)一时难以确诊UC或CD者，可考虑诊断为未定型炎症性肠病(BD-U)。下一步治疗才是当前主要的临床难点：肠痿合并感染是否能得到彻底控制？针对肠道原发病的治疗如何开展？直肠狭窄是否能经过内科治疗得到改善？从影像学上观察：腹腔脓肿位于狭窄肠段的附近。肠腔内只要有内容物通过，就有可能因为狭窄所致的肠腔内压力增高造成内容物持续外泄而加重脓肿和感染。单纯抗感染和胃肠减压也许可以缓解肠瘘合并感染，却无法改善肠管狭窄。如果肠道狭窄持续存在，肠瘘合并感染势必难以控制。如果按BDU使用激素、免疫抑制剂和生物制剂，可能改善肠道病变，但可能诱发腹腔感染的加重和播散。以上问题环环相扣，互为制约，创造条件进行手术是破解之道因患者肠道狭窄、肠痿合并感染诊断明确，内科保守治疗效果不佳，建议外科手术治疗。基本外科会诊后决定先行回肠造瘘术，择期处理腹部包块。2013年12月10日患者于全麻下行回肠末端造瘘术，过程顺利，术后逐步过渡到肠内营养及半流食，未诉腹痛等不适，排便300~500ml/d。术后第7天监测患者体温呈逐渐升高趋势，Tmx39.2℃，先后予头孢哌酮、甲硝唑、亚胺培南、万古霉素、头孢美唑、磷霉诊断篇素等抗感染治疗，并加用柳氮磺吡啶栓0.5gq12h控制局部肠道炎症病变，患者体温高峰逐渐下降，仍偶有间断低热，Tmax37.5℃，无腹痛、腹胀等不适，排便200~300ml/d。期间患者营养改善，体重增加，腹部包块体积明显缩小，局部压痛及反跳痛明显缓解。术后复查CT:腹部包块逐渐减小（图3）。复查泛影葡胺直肠造影和直肠镜，观察直肠黏膜及狭窄段均较前无明显改善（图4、图5）。AB●图3回肠造瘘术后腹部CTA~C,提示腹腔内脓肿的范围逐渐缩小图4直肠造影A.入院初，直肠及乙状结肠交界长段狭窄：B.回肠造瘘后，提示直肠狭窄未见改善6···试读结束···...

2022-11-24 病例剖析 情景模拟 病例及分析

图书名称：《北京协和医院眼科病例精解》【作者】陈有信主编【丛书名】中国医学临床百家·病例精解【页数】280【出版社】北京：科学技术文献出版社,2020.07【ISBN号】978-7-5189-6879-4【分类】眼病-病案【参考文献】陈有信主编.北京协和医院眼科病例精解.北京：科学技术文献出版社,2020.07.图书封面：图书目录：《北京协和医院眼科病例精解》内容提要：北京协和医院眼科成立于1921年，是我国最早成立的眼科，在多年的临床实践中，积累了丰富的病例和经验，从中选取了一些典型病例出版此书，为中国眼科事业的新发展贡献力量。本书收集了北京协和医院眼科典型病例共42例，包括老一辈眼科专家留下的宝贵病例。此外，书中收集了眼科教授和年轻医生在近年临床工作中诊疗的病例，包括疑难、少见的眼科疾病，还有眼科疾病的手术技巧。特别需要提出的是，有相当部分的病例涉及全身疾病的眼部表现，体现出综合医院眼科的优势。本书涉及眼科各专业，专业性强，图文结合，结构合理，具有很好的临床意义。《北京协和医院眼科病例精解》内容试读病例1张承芬教授精解先天性乳头儿凹包病历摘要【基本信息】患者，男，8岁。主诉“右眼视力下降，视物变小”。【眼科检查】眼科检查见右眼视力0.2，前节未见明显异常，眼底可见先天性视乳头小凹合并黄斑区浆液性视网膜脱离。【诊断】先天性视乳头小凹。【治疗经过】经视乳头题侧局部光凝治疗。治疗后随诊4年，右眼视力0.8/小r1,笔记视乳头小凹无变化，视网膜脱离平复，黄斑可见中心凹反光18士古志志团北京协和医院眼科病例精解中国医学临床百家(图1-1)。右眼视野也明显恢复（图1-2）。视乳头小凹颗侧可见色素沉着，黄斑区视网膜平复。图1-1视乳头小凹激光治疗后4年眼底照相90902525452013545313510颞0180鼻颞0180鼻51010151531520225315202252525270A270BA.治疗前视野，可见与盲点相连中心暗点；B.治疗后中心暗点消失。图1-2视乳头小凹激光治疗前后视野对比病例分析本病例是一例典型的先天性视乳头小凹，表现为视乳头颞侧局部的组织缺损凹陷。由于当时无光学相干断层扫描(oticalcoherecetomograhy,OCT),因此对于黄斑区视网膜神经上皮脱离无进一步影像学评价，但可以参考张承芬教授保存的另一位视乳头小凹患者的OCT图（图1-3）。在治疗上，作者采用视乳头颞颗侧激光光凝的方法，成功地造成了局部视网膜与色素上皮的粘连，使视网膜下液2图志志志志中国医学临床百家病例1张承芬教授精解先天性视乳头小凹吸收，同时视野也有相应的好转。BDA.右眼视乳头颞下色淡白，深陷呈一小凹，视网膜中央血管可见，紧邻颢侧视乳头边缘：B.视乳头处OCT检查可见视乳头组织缺失呈一大凹陷；C.黄斑区可见浆液性视网膜脱离，与颞下方视乳头小凹处相连；D.黄斑区OCT检查见视网膜内囊样水肿及视网膜下积液。图1-3另一位视乳头小凹患者的眼底彩色照相和OCT检查病例点评先天性视乳头小凹(cogeitaloticdicit)是一种少见的视神经发育异常，小凹处的神经组织有局部先天性缺损，可能与胚裂闭合不全有关。在眼病患者中的发病率约为1/11000。多为单眼发病(85%以上)，与屈光状态亦无明显相关。本病无明显遗传倾向，也无性别或种族的差异。视乳头小凹于出生前已经存在，出生后早年可能被胚胎残留物充填或遮盖。随着残留物的逐步被吸收，小凹逐渐暴露。文献报道，一般在18~35岁笔把38古志古古团北京协和医院眼科病例精解中国医学临床百家发病，亦可早至7岁，晚至44岁。可伴有其他先天性异常，如视乳头部分缺损、视乳头下弧、视乳头前膜、残存玻璃体动脉、视网膜脉络膜缺损及单侧视网膜色素变性等，常伴有睫网动脉(59%)。30%~60%的先天性视乳头小凹患者合并黄斑部浆液性脱离，亦常伴发玻璃体后脱离。视野检查可见生理盲点扩大、束状或弓形暗点，为最常见的视野改变。当视乳头小凹伴发浆液性视网膜神经上皮脱离时，视野中除与盲点相连的束状暗点外，尚有与之对应的视野改变。OCT检查对于确诊非常重要，可见经过视乳头小凹的平面视乳头组织缺失形成一大的凹陷，伴黄斑区浆液性视网膜脱离时可见视网膜下积液，并有可能同时伴视网膜内积液。荧光素眼底血管造影(fudufluoreceiagiograhy,FFA)检查可见视乳头早期有一边界清楚的局限弱荧光区，晚期为强荧光区（图1-4）。BA.F℉A检查静脉早期，视乳头已有荧光，但小凹呈现边缘清楚的弱荧光区；B.FFA检查静脉晚期，小凹出现强荧光。图1-4FFA检查未合并浆液性视网膜脱离的视乳头小凹，易与青光眼凹陷相混淆。可根据有无青光眼病史、眼压、视野及视乳头小凹的临床特点予以鉴别，如通常青光眼视乳头凹陷能于其底部看到筛板。视乳头小凹合并浆液性视网膜脱离者，其脱离的边界一直达到视乳头颞侧记边缘，与中心性浆液性脉络膜视网膜病变（以下简称“中浆”）有4团士中国医学临床百家病例1张承芬教授精解先天性视乳头小凹明显的不同，“中浆”的浆液性视网膜脱离，包括浆液性色素上皮脱离和神经上皮脱离，通常位于黄斑中心，范围也有大者，但通常不会达到视乳头边缘。F℉A检查可见“中浆”常有不同形态的荧光渗漏点，而视乳头荧光充盈正常。视乳头小凹早期诊断非常重要，当视网膜下积液量不多时，黄斑部视网膜未发生脱离前，可以考虑激光治疗，部分患者可以改变视力预后。用氩或氪绿激光于视乳头近小凹的边缘做两排光凝，互相交错，可以取得较好效果。当黄斑区视网膜神经上皮脱离时，患者视功能下降明显，通常需要玻璃体切除术联合气体充填，术后视网膜下液可以缓慢吸收，通常需要3个月至半年甚至更长时间。笔记5品病例2张承芬教授精解牵牛花综合征自病历摘要患者A【基本信息】患者，男，5岁。主诉“双眼自幼视力差”就诊。【眼科检查】眼科检查双眼前节未见异常。眼底：双眼视乳头大，较正常儿童眼底视乳头大3倍。视乳头中央凹陷深，盘缘嵴状隆起，有较多血管由盘缘向四周辐射而出。视乳头外围黄白色隆起，再外圈有不笔记规则色素增生（图2-1）。6···试读结束···...

2022-11-24 眼科病例分析 眼科病例分析及答案

图书名称：《微创脊柱外科病例荟萃》【作者】张西峰，薛超【页数】537【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.11【ISBN号】978-7-5189-6164-1【价格】398.00【分类】脊柱病-显微外科手术-病案-汇编【参考文献】张西峰，薛超.微创脊柱外科病例荟萃.北京：科学技术文献出版社,2019.11.图书封面：图书目录：《微创脊柱外科病例荟萃》内容提要：数十年来，微创脊柱技术在国内外蓬勃发展并日趋成熟，现已成为脊柱外科的重要治疗手段之一。本书介绍了脊柱微创技术的适应证、操作做法及程度，结合作者大量的临床工作，以病例方式呈现微创脊柱技术治疗经验，为微创脊柱外科技术的医生和医学生提供帮助。《微创脊柱外科病例荟萃》内容试读第二章总论第一节脊柱微创手术的原则和相关理念脊柱微创手术是治疗脊柱疾病的一种新的趋势，具有创伤小、风险低、围术期短、康复快的特点。作为一种外科手术，同样须遵循外科手术治疗的原则。笔者通过多年脊柱微创手术的临床实践，提出脊柱微创治疗的两个原则和五个理念，作为临床工作的准则。一、脊柱微创手术的两个原则1.手术熟练原则医师是外科疾病治疗的决策参与者和治疗实施者，外科医师治疗技术水平的高低直接决定着手术的治疗效果。外科医师的技术水平包括理论知识和操作技能。从整体上说，新技术代表了更好的疗效、更短的疗程及更快的康复。外科手术是医师复杂的体力与脑力劳动结合的过程。每种新技术都需要学习和掌握的过程，我国地域广阔，医院级别差异较大，医师个人的能力、接受新技术的过程也不尽相同。从患者的角度讲，不能期望面对的医师已经掌握了最好的技术。要看术者熟练掌握什么技术，发挥医师最大特长，追求现有条件下最好的治疗结果。从医师的角度讲，要不断学习和掌握新理论、新技术，用更熟练的、创伤更小的技术为患者服务。2.阶梯（分期）治疗原则不同的手术方法有不同的优势和最佳手术适应证，而一种疾病在发生与发展的不同时期有不同的相对最佳的治疗方法。比如腰椎间盘退行性变的过程中，早期的病变仅仅是影像学信号改变，合并腰痛，主要是保守治疗。发生了腰椎间盘膨出，保守治疗无效时可以试行介入治疗。发生了突出、游离，介入治疗无效后可以行内镜治疗。在患者年龄较大，合并腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎退行性侧弯等病理情况下，就需要实施减压融合固定手术。跨阶段治疗疗效差，风险比较大。如在已经发生了严重的退行性病理改变的情况下，使用介入的方法，疗效差是可以预见的。仅仅是盘源性腰痛就使用椎间盘关节置换、融合的方法，不仅手术过程长，而且创伤过大，有时也可能导致早期发生相邻节段的退行性病变。不同阶段病变的程度不同，尽可能使用适合相应阶段的治疗方法是阶梯治疗原则的根本。分期治疗是AthoyYeug最新推崇的治疗原则。比如退行性和峡部裂性腰椎滑脱，常规的治疗方法是减压融合固定的方法。AthoyYeug两年回顾性研究发现，32例滑脱的患者实施单纯的内镜1微创脊柱外科病例塔孝减压术后，只有4例进行了二期融合手术。我们的数据为36例滑脱患者进行单纯内镜下减压，3例接受了二期融合手术，也证实了这个观点。对于多间隙椎间隙病变，常规的手术方法可能要考虑多间隙减压融合固定手术或者杂交手术。应用脊柱内镜分期的治疗方法，降低了治疗的间隙数量，融合固定了病例比例。二、脊柱微创手术的五个理念1.以人为本的理念理念、技术都是为了提高医疗水平，目的是让患者获得更好的治疗效果。医学的服务对象是人，人不是简单的生物个体，人的价值观不同，对社会的认知程度就不同，对同一事物的看法也不同。同样的疾病，因为社会背景、心理素质不同，采取不同的治疗方法是常见的。而同样的疾病、同样的治疗过程，因为个体差异，获得不同的疗效也不足为奇。医患双方要互相理解、互相尊重，医师用自己所学的专业知识与技能倾心为患者解除病痛；患者要尊重医师，及时告知医师自己身体所发生的任何状况，积极配合医师所做的治疗，在现有的医疗条件下获得最满意的治疗效果。2.早日恢复的理念由美国NH公司资助的一项大型多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究(SPORT试验)显示：腰椎间盘突出症在开始治疗前，症状持续的时间越长，最终的治疗效果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，但这样的结果无法否定外科手术可以短期缓解临床症状，患者可以早日康复的临床治疗结果。与此同时，该研究还表明腰椎间盘突出症手术治疗远期疗效更佳。笔者认为可以忍受的非手术治疗的最低标准是：不要因为疾病而无法体验正常的生活。例如腰椎间盘突出症，许多情况下通过保守治疗可以治愈，但是要遵循时间和效果最佳比例的原则。在现代影像学大量应用于临床以前，治疗的标准是：保守治疗无效6个月的患者实施手术治疗。在现代影像学大量应用于临床后，这个标准明显滞后于患者和时代的要求，临床医师应该尽量缩短治疗和康复的时间。对于腰椎间盘突出症患者现在应采用“阶梯化分期治疗”的理念。微创手术的广泛应用，降低了医师和患者的手术风险，缩短了患者康复的时间，是未来发展的方向。3.不做预防性手术的理念疾病治疗贵在预防，正所谓上医治未病。应用保守的方法预防腰椎间盘突出症的发生是可取的。但是把这个原则扩展到应用外科手术预防可能发生的症状和体征，值得商榷。预防性手术可能产生过度治疗和不必要的失败病例，造成一定的经济浪费。它主要体现在两个方面：第一，没有严重症状的责任间隙是否需要外科治疗？第二，腰椎疾病经常遇到多间隙多节段的问题，在治疗责任间隙时是否顺带治疗有影像学变化但临床没有症状的邻近间隙？张西峰的观点是：第一，对于没有超出患者身体、心理承受能力的疼痛症状不做手术，即使微创手术也不做。原因是经过一定时间的保守治疗，不是所有可以忍受的疼痛都能发展到需要手术治疗的程度，第二，不做没有临床症状的邻近间隙病变手术，原因是脊柱内镜手术属于精准手术，没有症状的间隙可能长期不会出现症状，只处理导致没有症状的间隙即可，因此没有症状的间隙没有必要实施外科治疗。4.单纯椎间盘摘除的理念融合手术曾经被认为是脊柱疾病治疗的金标准。随着临床病例的大量应用，发现了融合手术带来的相关性问题。能否通过类似关节置换的技术，缓解或者克服融合脊柱产生的症状？由此产生了脊柱非融合的理念。脊柱非融合的理念拓展了人们对脊柱疾病诊疗的认识。但是，脊柱关节和四肢关节不同，非融合技术的创伤、手术难度、手术失败率、翻修难度、手术翻修率等问题又引起了医师的反思，阻碍了该技术的推广。对于单纯腰椎间盘突出症的患者，单纯椎间盘摘除术2第二章总论保留了椎体间的小关节，保留了椎间活动度，降低了脊柱重建手术的难度，符合最小手术原则、阶梯治疗原则和最低花费原则，是理想的非融合治疗方法之一。最关键的是符合社会生活常理，容易被患者接受，值得临床医师深入对照研究。5.技术发展开放性思维的理念什么是腰椎间盘突出症治疗的金标准？即某个阶段，某种治疗的方法被认为是最好的、被医师广泛掌握应用的方法。腰椎间盘突出症治疗的目的在于消除或缓解疼痛，恢复和改善神经功能，从而解除患者的痛苦和恢复患者的工作。基于对突出物病理认识的不断深入，病理和病情不断细化，治疗方法也呈多样化的发展，包括保守治疗、介入治疗、微创手术及传统方法等。随着脊柱生物力学研究的日益深入，手术疗法也受到了前所未有的挑战。这些挑战促使了人们不断改良原有术式或调整手术适应证。医学的发展趋势清楚地表明，腰椎间盘突出症的治疗正在朝以尽量保持脊柱稳定为基本要素的无创与微创技术方向发展。深入研究、发掘、提高及客观评定各种非手术和手术疗法，接受各种新理念、新方法，具有重要的临床意义。方向比速度重要是最简单和实用的道理。方向错了无论什么样的先进交通工具都无法把我们带到目的地。手术的原则错了，任何好的方法都无助于获得好的结果。当医师关注各种先进的手术方法时，请不要忘记了最初手术的目的。(张西峰)参考文献1.KIMKH.Safeedatioadhyoiuigdexmedetomidieformiimallyivaiveieurgeryiaroeoitio.KoreaJPai,2014,27(4):313-320.2.CHIUJC.Evolvigtraforamialedocoicmicrodecomreioforheriatedlumardicadialteoi.SurgTecholIt,2004,13(1):276-2863.ZHANGMM,AICL,DUANYR.WHOtheecodgloalatietafetychallege:afeurgeryavelive].ChiJEvid-aedMed,2008,8(1):65-66.4.CHIYL.Mimallyivaiveorthoaedicurgery:aoitofviewl.NatlMedJChia,2006,86(43):3025-3026.5.BINARW,ZOCCALIC,SKOCHJ,etal.Surgicalaatomyofthemiimallyivaivelaterallumararoach[].JCliNeuroSci,2015,22(3):456-459.6.TARZIAV,BURATTOE,DALLINC,etal.Jarvik2000:Evolutioofurgicalimlatatiofromcovetioaltomiimallyivaivetechiquel].ACardiothoracSurg,2014,3(6):621-623.7.HANLEYENJR,HERKOWITZHN,KIRKPATRICKJS,etal.DeatigthevalueofieurgeryU].JBoeJoitSurgAm,2010,92(5):1293-1304.8.RIHNJA,HILIBRANDAS,RADCLIFFK,etal.Duratioofymtomreultigfromlumardicheriatio:effectotreatmetoutcome:aalyioftheSiePatietOutcomeReearchTrial(SPORT)U].JBoeJoitSurgAm,2011,93(20):1906-1914.9.刘忠军.要重视微创技术，更要重视微创理念仍.中国脊柱脊髓杂志，2008,18(5)：33210.YEUNGA,KOTHEERANURAKV.TraforamialEdocoicDecomreiooftheLumarSieforStaleIthmicSodylolitheiatheLeatIvaiveSurgicalTreatmetUigtheYESSSurgeryTechique.ItJSieSurg,2018,12(3):408-414.微创脊柱外科病例塔孝第二节脊柱疾病门诊诊疗技术中国三级甲等医院患者多，医师相对接诊时间短。如何在很短的时间内收集最有用的信息得出正确的诊断，甚至确定未来的治疗方向，这需要坚实的理论知识基础和丰富的临床经验。学生不可能把教科书上的系统内容，在诊室里都做一遍。如何把教科书上最实用的内容搬到诊室，是学生学习能力的体现，如果能教导学生缩短这个时间是老师教学能力的体现。通过以下简易门诊诊查方法，4一5小时可以完成50~70例普通脊柱疾病患者的门诊就诊任务。一、视诊看性别：男性退行性疾病比较多，女性骨质疏松基础上的退行性疾病比较多。看年龄：生理年龄和实际年龄有区别，因此问年龄之前，先预先评估一下患者的年龄。年轻人腰椎间盘突出症发生率高一些，50岁以上的老年人椎管狭窄发生率高一些。看面部表情：观察患者的面容，大概可以了解疾病对患者的影响程度。观察患者进人诊室的方式，自己步行，家人陪伴，坐轮椅；扶拐杖。看步态：从患者的步态能够鉴别出严重颈髓和胸髓上位神经元损伤的患者，然后进一步完善自己的判断。二、问诊通过与患者交流排除焦虑、抑郁等问题。门诊上问题多、体征轻的患者要注意是否有焦虑和抑郁的问题。40~55岁的女性要密切关注更年期的问题。存在焦虑和抑郁症状的患者，脊柱疾病治疗的疗效不佳。因此，一定要排除精神因素对临床诊断和治疗的干扰。宁可保守一些，也不要在没有确定把握的前提下实施外科治疗。三、动诊脊柱的活动能力可以很好地反映脊柱的病理改变，应该受到重视。通过患者的脊柱活动能力就可以判断，是需要进一步检查，还是暂时观察。影像学的大量应用，特别是脊柱核磁检查的广泛应用，极大提高了脊柱科门诊效率和诊断的准确性。观察患者弯腰的动作：这是脊柱外科检查最重要的动作。①不能够完成该动作的患者，一定不要忽视。相关的疾病包括：退行性疾病的急性期、风湿类疾病、脊柱感染性疾病、脊柱外伤、脊柱转移癌和原发癌。一定要及时给予相应的影像学、实验室检查，防止漏诊。②能够完成该动作的患者，一般没有严重的疾病，即使有问题也不在急性期。相关的疾病包括：脊柱软组织疼痛、非恶性脊柱疾病、退行性脊柱疾病的早期或缓解期等。动诊的另外一个意义是准确判断肌肉的力量。严重的肌力判断没有难度，比如瘫痪患者的肌力判断。最有意义的判断是4级和5级肌力的鉴别。如果患者能够足跟行走、脚尖行走，肌力就是5级。避免了对患者主诉和卧位查体的误判。4第章总论关于腰椎间盘突出症是否需要临床治疗。如果患者能够足跟行走、足尖行走、正常弯腰，站立位的直腿抬高阴性，临床VAS疼痛lt6分，这样的患者临床外科治疗的迫切性不大。如果一项或几项行动受限，疼痛gt6分，患者有过适当的保守治疗，临床有效性大大提高，设为今天门诊重点关注的对象。颈椎疾病的患者，观察颈椎屈伸、旋转、侧屈的能力。意义与腰椎类似。临床影像学大量应用，触诊的应用较少。与中医骨科、疼痛科相比，脊柱科的触诊意义明显降低。比如脊柱叩击常常用于脊柱压缩性骨折、非严重脊柱肿瘤的辅助诊断。四、量诊视诊和动诊之后，加上影像学的参考。门诊量诊的意义和迫切性下降。对于脊髓损伤、脊柱侧弯等复杂病例，可以在门诊之后由主管医生按照教科书进行系统整理，为手术和病例记录提供资料。五、影像学检查随着互联网医疗的应用，基层医院基础建设逐渐完善。医生在门诊之前就能看见清晰的影像学资料，对于筛选门诊患者、提高门诊效率有非常大的意义。经过视诊、问诊、动诊、量诊及相关影像学检查后，下一步就是积极准备外科手术治疗。作为一名脊柱外科医师在看到开放手术解决患者疾苦的同时，一定不可忽视开放手术不良反应带来的弊端，如手术创伤过程及后续愈合不顺利对患者产生的不便、心理压力等（图1-2-1、图1-2-2)。因此，在进行手术之前一定要严格把握手术适应证，要慎之又慎。a.术中创伤情况，.术后伤口外观图1-2-1巨大的手术创伤及伤口愈合不良510微创脊柱外科病例送举HRGZGeeral957.M.57YD14A4/11TPSL330r17图1-2-2腰椎M1示内固定术后相邻节段不稳、继发椎管狭窄(姜红振朱泽兴徐建彪)第三节脊柱疾病日间手术管理日间手术(amulatoryurgery)一般指患者在入院前已完成相关检查和术前诊断，预约手术时间后，当日住院手术，24小时内出院的一种治疗模式。2003年，国际日间手术协会(IteratioalAociatioforAmulatorySurgery,IAAS)提议将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的诊疗过程，不包括在医师诊所和医院开展的门诊手术。在欧美等发达国家，日间手术的发展较早，约83.5%的手术为日间手术，手术范围覆盖了大部分的外科常见疾病。早在2009年，国内张西峰教授就已经开展了脊柱外科领域常见疾病的日间手术，随着经验的积累，取得了可喜的成果。2015年以来的中国人民解放军总医院PELD数据显示，全年该院共实施脊柱内镜微创手术907例，其中在院时间不超过24小时的日间手术为838例，占全年脊柱内镜微创手术的92.4%。目前，经过多年的探索，我们已经形成了一套完善的日间手术就诊流程和管理模式。6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《中医各家学说案例版》【作者】杨云松【页数】442【出版社】武汉：湖北科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5706-0828-7【价格】60.00【分类】中医临床【参考文献】杨云松.中医各家学说案例版.武汉：湖北科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《中医各家学说案例版》内容提要：本书主要讲述中医各家学说，按照不同的时代对医家依次介绍，给每个医家涉及的重要知识点配上合适的医案，然后结合案例把这个知识点讲深讲透。《中医各家学说案例版》内容试读孙思邈汇集古方，创制新方医家不绍孙思邈(581一682，一说541一682)，隋唐京兆华原（今陕西省铜川市）人。一生淡泊名利，不事仕途。隋文帝、唐太宗、唐高宗均想召他为官，皆予婉言辞谢，后隐居于太白山、终南山、峨眉山、五台山等并以医为业，被奉为孙真人。后人在五台山建立药王庙，敬其为“药王”，经宋、元、明、清数度整修扩建，拜谒者络绎不绝。孙氏治学主张勤求古训，博采众长。其所写《大医精诚》成为后世行医规范，其重视养生，身体力行，为医界公认的长寿之星。代表著作有《备急千金要方》《千金翼方》。案例导入堂伯兄饮火酒，坐热炕，昼夜不寐，喜出汗。误服枇杷叶、麻黄等利肺药，致伤津液，遂成肺痈，臭不可当，日吐脓二升许。用千金苇茎汤，合甘桔汤。芦根（八两）、苡仁（二两）、桃仁（两半）、冬瓜仁（两半）、桔梗（三两）、生甘草（一两），煎成两大菜碗，昼夜服过碗半，脓去十之七八，尽剂脓去八九，又服半剂，毫无臭气，调理脾胃收功。《吴鞠通医案·卷五·肺痈》就案说案据案中描述，其人所患疾病为肺痈，主症当为咳喘、吐腥臭脓痰。医生通过问诊，了解到其病因可能是平日喜好饮烈性烧酒（清代屈大均所著《广东新语》卷一四《火酒》中说：酒为火蒸，火之汗液所成，…其性最热，此为元人之遗毒也。此烧酒之尤烈者，是曰火酒)，经常坐在烧热的炕上，因为这些不良生活习惯，出现了失眠、喜出汗的不适表现。此本是肺热内蕴，灼伤阴液所致，治疗应该清肺养阴。但是，诊治医生认为风寒邪气在表，痰热蕴肺，因此，采用宣肺开表、清肺化掞之法治疗，肺热未减，肺阴耗伤，导致热毒与痰瘀互结，气血郁滞腐败，化生痈脓。吴鞠通乃清代治疗温病的大家，经过辨证后，他选用了孙思邈在《备急千金要方》创制的新方子一苇茎汤。方中一共有四味药，即薏苡仁、冬瓜子、桃仁、苇茎。苇茎有清肺泄热之功效，为治肺痈的要药，重用为君药。冬瓜子祛痰排脓，为臣药，薏苡仁清热利湿，桃仁活血祛瘀为佐使。药虽四味，性味亦属平淡，但力专用宏，共奏清热化痰，逐瘀排脓之功。另外，吴鞠通还合用甘桔汤，以增加清热利咽，宣肺排痰的作用。脓痰得以祛除，之后调理脾胃以杜绝生痰之源。中医各家学说·临床案例版第霜案外说理这个案例中，充分体现了吴鞠通运用孙思邈创制的新方一苇茎汤治疗肺痈的实践经验。孙思邈对中医方剂究竞做了哪些贡献呢？唐代著名医家孙思邈认为，作为一名医生，首先对患者要有“恻隐之心”，看到患者痛苦就如同发生在自己身上一样，仅仅有这份同情心是不够的，还需要有一颗愿意帮助患者解除痛苦的心，这就是我们说的“仁心”。有了这颗心，你才会“精勤不倦，博极医源”，潜心钻研，不断提升医术。医疗活动本身就是探索性的，对很多疾病我们并不能套用现成的方案去治疗，医生需要做的就是客观地了解病情，实事求是地进行处理，就像寻找一把钥匙打开一把锁一样。如果疾病在变化，以前的方子已经不适合治疗需要了，这个时候就要根据实际病情创制新方子。孙思邈是这样说的，也是这样做的，他无愧为一代名医。孙思邈广泛收集了唐以前古方、时方与单验方，以及化裁与创制新方，他集毕生精力撰写的《备急千金要方》《千金翼方》中共载录方剂6500多首，对后世医学发展影响较大。书中记载的单验方有常山治疟；白头翁、黄连治痢；茵陈、大黄治黄疸；槟榔治寸白虫；生莱菔汁治消渴；芦根煎汤治呕哕；芦根、白茅根治胃燥、反胃、食即吐出、上气；浮萍治小便不利、水气浮肿；海藻、昆布为主治瘿；蔷薇根治积年口疮不瘥；猪蹄汤下乳；以榆白皮、茅根治热淋；以生地汁、竹沥、独活治口眼㖞斜，舌不能语；用蒲黄、滑石治小便不利、茎中疼痛、小腹急痛等；用鹿角散（鹿角、牛乳、川芎、细辛、天门冬、白芷、白附子、白术、白蔹、杏仁、酥)涂面，可使皮肤光泽洁白。孙氏不仅善于继承前人的方剂实践成果，还注重化裁古方来创制新方剂，从而适应疾病治疗需要。比如，他以调胃承气汤加生地、大枣化裁成生地黄汤（生地、大黄、芒硝、大枣、甘草），用于治疗阴津亏损，虚羸少气，心下满，胃中有宿食，大便不利。他将小建中汤化裁演变为内补当归建中汤、前胡建中汤、内补芎蒡汤、大补中当归汤、黄芪汤及乐令黄芪汤等，用于治疗各种虚劳之症。他将大黄牡丹皮汤、抵当汤、大黄附子细辛汤三方组合而成朴硝荡胞汤（朴硝、牡丹、当归、大黄、桃仁、细辛、厚朴、桔梗、赤芍、人参、茯苓、桂心、甘草、牛膝、橘皮、虻虫、水蛭、附子)，用于治疗不孕症。另外，还有许多新方，如苇茎汤、犀角（芍药）地黄汤、独活寄生汤、温脾汤、温胆汤、神曲丸（即磁朱丸)、小续命汤等，这些方子组方配伍颇具特色，而今已经成为传世名方，广泛用于临床。对于临床疾病治疗来讲，只是找到适合病情的方子还不够，这个方子怎么用也是很关键的。这就像找到了打开锁的钥匙，但是，要打开这把锁，还需要掌握钥匙的正确使用方法。因此，孙思邈也特别注重方药的剂型和用药方法。《备急千金要方》（以下简称《千金方》）和《千金翼书》记载了很多种治疗方法与不同剂型，例如药物熏洗避秽防疫法、外科疮疡肿毒涂药外敷法、皮肤病煎药洗浴法、美容及小儿疾病粉身膏摩法、九窍疾病常用孔窍吹药法、大肠疾病善用灌肠坐导法等。他尤其重视药酒疗法，例如治疗产后痹痛的独活酒、防风酒，治产后腹痛的桂心酒、牛膝酒等。在治疗剂型方面更是丰富多彩，仅儿科剂型就有汤、丸、丹、散、膏、吮剂、乳剂、药粥、糖浆、饴脯、含嗽剂、鲜汁、熨剂、涂剂、摩剂、点眼剂等，由此不得不让人感叹药王孙思邈临床经验之丰富。总的来说，孙思邈对中医方剂学发展的影响是巨大的。跟师读案(一）犀角地黄汤治疗温病段春木之室烂喉，内外科治之束手。姚雪蕉孝廉荐孟英视之，骨瘦如柴，肌热如烙，韧痰阻于咽喉，不能咯吐，须以纸帛搅而曳之，患处红肿白腐，龈舌皆糜，米饮不沾，月事非期而至，按其脉22。孙思逸9左细数，右弦滑。日：“此阴亏之体，伏火之病，失于清降，扰及于营。”先以犀角地黄汤，清营分而调妄行之血；续与白虎汤加西洋参等，肃气道而泄燎原之火；外用锡类散，扫痰腐而消恶毒；继投甘润药，镯余热而充津液。日以向安，月余而起。《重订广温热论·温热本证医案》编者按此案中所用犀角地黄汤来自《千金方》。此方主治伤寒及温病应发汗而不汗，邪气入内，蓄血及鼻衄吐血不尽而内余瘀血，大便黑，面黄之症。方用犀角（现用水牛角代）、生地黄、芍药、牡丹皮四味药，若喜妄如狂者加大黄、黄芩，后世温热学派用它治疗热入血分。(二)独活寄生汤治疗足挛痛朱丹溪治一妇人，患腿兼足胫弯挛痛，服发散药愈甚，尺脉弦紧，此肝肾虚弱，风湿内侵也。以独活寄生汤治之痛止，更以神应养真丹而弗挛矣。《续名医类案·卷十九》编者按此案中所用独活寄生汤来自《千金方》。此方主治肾气虚弱，外感风寒湿邪，而腰膝痛重，或偏枯冷痹之症。方用独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、生地黄、人参、甘草、当归、芍药，诸药合用，标本兼顾，扶正祛邪，补肝肾，壮筋骨，行气血，祛风湿，为治疗痹证名方。(三)温胆汤治疗心悸汪石山治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之，欲避而无所，其母抱之于怀，数婢护之于外，犹恐恐然不能安寐，医者以为病心，用安神丸、镇心丸、四物汤不效。汪诊之脉皆细弱而缓，日：“此胆病也。”用温胆汤服之而安。《名医类案·卷六》编者按此案中所用温胆汤来自《千金方》。此方主治不得眠胆寒证。方用生姜、半夏来温胆，枳实、竹茹以清中，橘皮、甘草理气和中，诸药合用，使胆得疏泄，胃和烦除而神安，诸症自解。(四)着婆万病丸治疗小腹彭亨症回忆1946年2月间，曾为唐山开滦煤矿内之一江姓妇人诊治小腹彭亨症。其小腹于二年前渐次胀大，来诊时已如怀妊六七月状，大小便正常，月经正常，无甚痛苦。已服用各种祛瘀活血、理气通络剂，迄未收效。诊其脉稍涩，舌正常无苔，按其小腹中等硬度、不痛。考虑此症经用活血与理气之剂不验，则不能再走消胀去瘀之老路，乃用针刺法，辅以攻补兼施之汤剂缓缓图治。针刺到6月间，腹围略减二寸余，因继续针下去。到9月底，腹围却分毫未减，但也未增大。我固辞乏术，奈患者坚决不允，每隔日即来央求研究治法。我感其诚意，广查医籍，见到民国医生恽铁樵服用《千金方》之耆婆万病丸，治愈不能名状的药蛊怪症。在恽的大胆用药启发下，也采用了耆婆万病丸治疗小腹彭亨症…，患者服此丸一月后，大便只是有些溏薄，小便正常，从未见有下血块及排气或脓样物，小腹彭亨已消除大半，服到两月时，腹围即完全正常。《岳美中医案》编者按耆婆万病丸中有牛黄、麝香、犀角、黄连、朱砂、雄黄、蜈蚣、蜥蜴、芫青、巴豆、芫花、甘遂、大戟、葶苈、干姜、桂心、蜀椒、细辛、芎劳、当归、芍药、蒲黄、紫菀莞、桑白皮、前胡、防风、黄芩、茯苓、桔梗、人参、禹余粮。岳美中先生认为，大凡系实证，便可谅用，不必拘以方剂等治也。3中医各家学说·临床案例版第霜自学悟案(一）施今墨用磁朱丸案马某，女，47岁，病历号611112。自10余岁即患咳嗽，30多年以来，屡经治疗，迄未根除。最畏热，热即咳，咳即有血，痰多而气促。据云：经西医检查为右肺中叶支气管扩张。最近数月，病情依旧，又增睡眠不佳，痰中有血，饮食正常，大便溏。舌苔黄而腻，脉滑数。辨证立法：久嗽咳逆，肺虚生热，络伤血溢，遂有畏热、咳痰出血诸症。先拟清肺祛痰之剂，后改常方补虚保肺法治之。处方：炙百部5克，炙化红5克，炙白前5克，炙紫菀5克，旋覆花（代赭石15克同布包）6克，杏仁6克，云苓块10克，枯芩6克，炙款冬5克，苦桔梗5克，远志6克，白茅根20克，赤白芍各6克，甘草3克。二诊：服药5剂，咳嗽减，血痰已无，吐痰甚爽，胸间畅快，睡眠尚不甚安。拟用丸方图治。处方：百部30克，白前30克，血琥珀30克，磁珠丸30克，紫菀30克，杏仁30克，西洋参30克云苓块30克，贝母30克，知母30克，款冬花30克，苦桔梗30克，阿胶30克，条芩30克，清半夏30克，化橘红30克，百合30克，远志30克，酸枣仁60克，炒枳壳30克，石斛30克，炙草30克。共研细末，枣肉300克，合为小丸，每日早晚各服6克，白开水送。三诊：丸药服80日，现将服完，服药至今未曾吐血，痰少，咳嗽大减。患者自云：“30年来从未感觉如此舒畅，现已能上堂授课。”尚觉口干，希再配丸药。处方：前方去桔梗、杏仁、枳壳、白前，加北沙参30克，于术30克，紫草30克，寸冬30克。《施今墨医案》(二)施瑞辚用小续命汤案患者：桂林，年22岁，住兰溪北乡前陈庄。病名：风湿相搏。原因：今岁8月下旬，受兵灾，心甚惶恐，逃避于山林，冒风淋雨，夜卧于山林而成此证。症状：手脚缝肢节肿痛，不能转侧，卧于床据月余，痛楚难忍，不呕不渴，饮食少进。诊断：脉浮而迟滞，舌苔白滑，脉证合参，此风湿相搏之证也。经云：“风则痛，湿则肿。”伤寒论云：“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而淄者，桂枝加附子汤主之。若其人大便坚、小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”余仿其法，先用小续命汤加灵仙、西藏红花之类，用酒冲服，连服3剂，未见获效，又用疏风通经活血之剂，前人云治风先治血，血行风自灭。服三四剂，而身体稍能转动，痛亦稍止。疗法：用当归、生地、红花活血养血为君，用海风藤、伸筋草、川续断、桂枝、五加皮通其筋络为臣，用羌独活、西秦艽、桑寄生、钻地风、千年健治风为佐，用白术、茯苓利湿为使，加广木香行其气，加酒以和其血。然行血必须行气，经云，血居于先，气推于后，使血气流通而病愈。处方：白当归四钱，大生地二钱，西藏红花八钱，海风藤钱半，伸筋草钱半，羌独活各钱半，丁年健钱半，桑寄生钱半，钻地风钱半，生白术二钱，浙茯苓二钱，川桂枝八分，川续断钱半，西秦艽二钱，宣木瓜二钱，广木香八分。加好酒冲服，服八九剂。效果：旬余稍能运动，月余而健行步。至40余日，其肿已消，其痛已止而病愈矣。《全国名医验案类编》24钱乙首创小儿病五脏辨治纲领医家个绍钱乙(1035一1117)，字仲阳，东平郓州（今山东郓城县）人，祖籍浙江，宋代著名儿科医家。钱乙自幼随姑父学医，深研《颅囟经》，后治愈当时长公主和皇子之病，先后被授以翰林医学士、太医丞，受赐紫衣金鱼，声名甚盛，被誉为“儿科之圣”。著有《小儿药证直诀》，立医案专篇，明代薛己、熊宗立及清张山雷均对其疏注。案例导入东都药铺杜氏，有子五岁，自十一月病嗽，至三月末止。始得嗽而吐痰，乃外风寒蓄人肺经，今肺病嗽而吐痰，风在肺中故也，宜以麻黄辈发散，后用凉药压之即愈，时医以铁粉丸、半夏丸、褊银丸诸法下之，其肺即虚而嗽甚。至春三月间尚未愈，召钱氏视之。其候面青而光，嗽而喘促哽气，又时长出气，钱曰：“疾困十已八九，所以然者，面青而光，肝气旺也，春三月者，肝之位也，肺衰之时也。嗽者，肺之病。肺之病，自十一月至三月，久即虚痿。又曾下之，脾肺子母也，复为肝所胜，此为逆也，故嗽而喘促，哽气，长出气也。”钱急予泻青丸，泻后予阿胶散实肺。次日面青而不光，钱又补肺，而嗽如前，钱又泻肝，泻肝未已，又加脾虚，唇白如练。钱日：“此病必死，不可治也。”何者？肝大旺而肺虚热，肺病不得其时而肝胜之。今三泻肝而肝病不退，三补肺而肺证犹虚，此不久生，故言死也。此症病于秋者，十救三四；春夏者，十难救一。果大喘而死。《小儿药证直诀·记尝所治病二十三证》就案说案据案中描述，患者起初所患为咳嗽病，发病时节在秋季，现已迁延至初春，其间曾就诊治疗，时医甚至用过下法，病未见好，反而咳嗽加重，当下伴见面色青而有光泽，喘促哽气，又时长出气。钱乙诊查病情后，断为肺虚肝实证，病情十分危急。因患者面虽青色，但还有光泽，说明正气尚可，故他先用泻青丸来泻肝之实，接着用阿胶散以补肺之虚。可是，次日患者面色不见光泽，说明正气衰败，真脏色露出，钱乙开始补肺，但是咳嗽症状并未减轻，于是又泻肝之实，不料未达目的，患者出现口唇色白如练（练，指把生地丝麻或布帛煮得柔软洁白），此脾气衰败之候。钱乙经过这番治疗后，断定疾病不可治，患者必死无疑。钱乙为何会得出这样的结论呢？且看文中分析。钱乙认为，这个咳嗽病初得之时在秋季，病因为外感风寒邪气，病位在手太阴肺经，此时当用遵“在表者汗之可也”，用麻黄汤之类的药物发散解表，5中医各家学说·临床案例版第一霜如若邪热从表人里，侵入肺脏，可用寒凉药物清泻以压之，咳嗽可痊愈。但是，时医不分表里虚实寒热，误用攻下治法，损伤母脏太阴脾，导致其子肺金更虚。冬三月寒水当令，金水母子相生，因此疾病迁延至春季。钱乙了解病情后，做出的诊断并无错误，治疗方法也是合理的。为何不见疗效，又为何断为必死？钱乙认为，肺病治疗的最佳时机在秋冬时节，春夏时节对肺病的治疗是不利的。因为春三月是肝气所主，如果肺金不足，必然会受到肝木反侮；夏三月是心火所主，心火过旺必然克伐肺金，如此必然导致肺金更伤。因此，钱乙认为肺病在秋季尚可“十救三四”，在春夏只能“十难救一”。案外说理从这个案例中，我们可以看出钱乙对咳嗽病肝实肺虚证的辨治特色。那么，对于小儿诸种疾病，钱乙如何来诊断、治疗和判断疾病预后呢？钱乙将小儿生理病理特点概括为“脏腑柔弱、血气未实、易虚易实、易寒易热”，对儿科临床有直接指导意义。钱乙根据此特点，以《内经》脏腑理论为基础，将小儿常见疾病证候分为五大类，即风、惊、困、喘、虚，并将它们分别归属肝、心、脾、肺、肾所主，以虚实寒热来概括脏腑病理变化，由此创立了小儿五脏辨证纲领。他提出：“心主惊。实则叫哭发热，饮水而摇（一作搐）；虚则卧而悸动不安。”“肝主风。实则目直大叫，呵欠，项急，顿闷；虚则咬牙，多欠气。”“脾主困。实则困睡，身热，饮水；虚则吐泻，生风。”“肺主喘。实则闷乱喘促，有饮水者，有不饮水者；虚则哽气，长出气。”“肾主虚。无实也。唯疮疹，肾实则变黑陷。”“肾病，目无精光，畏明，体骨重。”因此，临证时根据患者的临床表现就可以诊断出病变是何脏的寒、热、虚、实。治疗方面，钱乙针对五脏虚、实、寒、热的诊断，按照“盛即下之，久则补之”“热则寒之”“寒则温之”的治疗原则，结合具体病情来辩证施治。他从五脏补虚泻实出发，注意柔润清养、运补兼施、攻不伤正，创立了五脏补泻诸方，如六味地黄丸、导赤散、泻心汤、泻白散、泻黄散、益黄散、异功散、七味白术散等，一直为临床使用。如果心气热，导赤散主之；心实热，泻心汤主之；心虚热，生犀散。如果心虚肝热用安神丸；肝实热，泻青丸主之。如果肝肾俱虚则用地黄丸滋水涵木。如果脾实热，泻黄散主之；邪热伤脾，用玉露散；脾气虚，则用益黄散。如果肺实证，泻白散或甘桔汤主之；肺有痰热，用葶苈丸；若肺气虚则用阿胶散。如果肾虚证，用地黄丸补肾。对于小儿病的论治，钱乙特别强调整体观。他认为既要考虑人体五脏的相互联系，以及人体与四时气候的密切关系，视病情新、久、虚、实，充分运用“虚则补母，实则泻子”的治疗技巧。他借助五行生克理论，充分阐述了五脏之间相兼为病，以及五脏与气候时令之间的相互关系。《小儿药证直诀》中，钱乙指出：“肝病秋见，肝强胜肺，肺怯不能胜肝，当补脾肺治肝。益脾者，母令子实故也。补脾益黄散；治肝泻青圆主之。”“肺病春见，肺胜肝，当补肾肝治肺脏。肝怯者，受病也。补肝肾，地黄圆；治肺，泻白散主之。”钱乙还运用五行生克乘侮理论来辨别五脏相兼病症的虚实，进而判断其预后。比如，他指出：肺病又见肝证，咬牙，多呵欠者，为肝虚不能胜肺，肺金尚能制肝木，故易治；肺病又见肝证，目直视、大叫哭、项急、顿闷，为肺久病渐成虚冷不能制木，肝木反实侮金，故难治。此外，还有如本案中所描述的时令气候与疾病预后的关系，如果时令气候对疾病治疗不利，则预后差，反之，如果时令气候对疾病治疗有利，则预后好。2,6···试读结束···...

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