图书名称：《口腔并发症预防与处理最佳临床实践》【作者】张凌译；（美）Deorah.A【页数】238【出版社】北京/西安：世界图书出版公司,2019.04【ISBN号】978-7-5192-5882-5【价格】169.00【分类】口腔疾病－并发症－防治【参考文献】张凌译；（美）Deorah.A.口腔并发症预防与处理最佳临床实践.北京/西安：世界图书出版公司,2019.04.图书封面：图书目录：《口腔并发症预防与处理最佳临床实践》内容提要：现代社会，口腔医学基础理论研究日益深入，新型材料层出不穷，治疗技术不断精进，这些都使口腔治疗的水平不断提升至新的高度。但是现有的口腔治疗，仍有许多不能获得理想的远期效果和患者满意度。而各种口腔并发症是导致治疗失败、患者复诊的直接原因。本书从牙体缺损修复、牙周病、牙髓病、口腔修复、口腔外科、口腔麻醉、口腔种植、儿童口腔以及口腔正畸各个方面分析口腔并发症产生的原因，给出具体的预防建议及处理方法。丰富的临床照片、影像学图片、手绘图以及逻辑清晰的表格便于读者对各种并发症进行全方面的了解，而系统严谨的论述有助于读者在实际临床工作中主动地规避并发症，取得满意的治疗效果。《口腔并发症预防与处理最佳临床实践》内容试读第1章最佳操作：牙体缺损修复并发症RichardG.SteveoIlISectioofRetorativeDetitry,UCLASchoolofDetitry,LoAgele,CA,USA橡皮障风险玻璃离子水门汀，如ujiPlu,调拌后放置入注射器中。将材料注射到牙齿龈缘，形成金属橡皮障夹子损伤牙齿结构和冠修复正常牙齿外形。应用塑料器械进行材料塑形，体的饰瓷表面形成合适的唇舌侧倒凹。材料形成的表面有预防与处理助于橡皮障的密封。操作结束后，可以应用使用光固化暂时材料可以减少橡皮障大挖匙去除玻璃离子材料。夹子导致的医源性损伤风险(Lieeerg,Wakaayahi等(1986)推荐在牙齿唇1995)。放置夹子之前，可在夹子尖端放置舌侧的龈缘位置使用少量自固化树脂，固化少量的树脂基材料。或者选择塑料的橡皮障后橡皮障夹子可以在树脂的根方固位，辅助夹子，这样可以降低损伤牙齿结构和修复体橡皮障夹的龈上固位。的风险(Madio、Jorda及Krell,l986)。放置橡皮障夹子的牙齿需要放成型带V类洞预备和充填的并发症预防与处理牙龈组织处理和分离不良造成的牙龈组解决该问题的方法之一是用橡皮障钳打织撕裂和牙周组织损伤开夹子，在夹子尖下面放成型带，释放夹子预防与处理固定在成型片上。另一方法是应用豆瓣式成V类洞牙体缺损的隔离应获得软组织移型片，并用楔子和热塑材料固定，避免同橡位、水分控制和感染控制。隔离的方法包括皮障夹子的冲突。橡皮障隔离，龈沟中放置排龈线，使用激光萌出不全的牙齿或临床牙冠短的牙齿缺进行牙龈手术，在放置橡皮障之前进行牙龈乏倒凹，导致橡皮障夹不稳定切除术，棉卷隔离唾液，以及使用透明成型预防与处理片系统用于解剖轮廓塑形等。Ford、Ford及Rhode(2004)推荐使橡皮障有助于防止手术部位暴露于血用分裂橡皮障技术，辅助应用阻塞剂来获得液、龈沟液和口腔内液体。为了隔离V类洞封闭。Morga和Marhall(1990)推荐应用缺损，橡皮障中的孔应定位于正常孔位置的》1口腔并发症预防与处理最佳临床实践唇向约3mm,尺寸稍大，并且同相邻孔之可以重复该过程而不损伤组织。去除排龈止间的距离稍大。在放置橡皮障之后，将212血膏后，牙龈可以保持退缩状态4mi。型夹子由舌侧向唇向旋转就位，同时向根尖V类洞修复体龈缘位置的塑形方向延展橡皮障以显露病变。212型夹钳的当缺损位于龈缘下时，必须小心不要损喙部应位于预期洞型龈壁的龈向约1mm处。伤牙骨质。如果修复体形态或抛光不佳，造这通常需要用热塑材料来稳定橡皮障夹子。成食物/菌斑聚集，引起牙龈炎、继发龋，根面有广泛的病变时，可以修整212型夹钳可导致修复失败。的喙部，将舌侧的喙部向冠向弯曲形变（不预防与处理是根向)，由舌侧向颊侧旋转就位。颊侧的应用聚酯薄膜，预成型后与牙齿外形更夹子喙的顶部弯曲将导致病变入路狭窄，影加契合，方便复合树脂充填窝洞，这是一种响操作，因此应当避免。牙齿必须干燥以使更好的塑形和抛光技术。将聚酯薄膜插入洞热塑材料牢固固定于牙齿组织。放置一侧型一侧并用木楔子固定。然后将其小心地插后，将热塑材料放置在夹子的另一侧。采用入龈沟，包绕洞型的整个龈壁（图1.1)。Mooject注射器应用热塑材料更为安全，剪而后用楔子固定聚酯薄膜的另一短注射器尖端，获得更宽的注射头。然后将侧。在聚酯薄膜周围注射光固化牙龈屏障热塑材料分成小块，放入注射器中。将注射OalDam,OalDamGree,ToDam器浸入热水中。材料熔化，然后可以将热塑FGM,Joiville,SataCataria,Brazil)材料注人所需的区域。这样比在椅位边用火使其稳定。应在聚酯薄膜和牙齿之间预留足加热材料更加安全，且更容易直接放置入所够大开口，方便充填树脂修复材料。有些人需的位置，当修复完成时，使用橡皮障钳建议用探针手柄拉伸聚酯薄膜的中间，使其子很容易破坏热塑材料，然后拆除橡皮障微凸，形成釉牙骨质界的自然牙体凸度。颈夹子。部充填树脂时注意在牙龈和牙齿之间不能出隔离V类洞的牙龈边缘的最新技术是使现悬突。另一种方法是使用金属成型片；但用排龈止血膏(Exayl,Kerr或Traxodet,.是由于金属阻挡光通过，光固化需多步骤才Premier),可以使牙龈退缩和止血。这些能完成。首先固化可光照部分，然后去除金糊剂由有机黏土材料（高岭土）组成，与止属成型片，光固化修复材料深部。一些操作血剂氯化铝混合。排龈止血膏浓稠，坚固，黏度足以放置到龈沟。使用均匀的压力，以2mm/的推荐速率从预装载的注射器中将膏直接注射到龈沟中。如果需要，可以随后用塑料器械或棉球轻轻夯实糊剂，以确保糊剂完全固定在龈沟中。如果牙龈组织薄，将糊剂留在龈沟中1~2mi,如果牙龈组织厚，则放置3~4mi。通过轻轻漂洗去除该糊剂，随后干燥该位置，放置修复体。如果需要，图1.1使用聚酯薄膜获得V类洞的良好塑形和抛光2《第1章最佳操作：牙体缺损修复并发症者认为，与聚酯薄膜成型片相比，金属成型无须在窝洞的髓壁去尽龋损，因为这对保存片可以更好地维持形状并保持稳定。特别是活髓无益(Maltz等，2012)。在解剖形态不规则的情况下尤其适用，如在玻璃离子充填体磨牙根分叉区。而聚酯薄膜成型片在插入龈玻璃离子水门汀是热的不良导体，除了沟的过程中对软组织的损害风险较低，并且深洞(RDTlt0.5mm)之外，不需要放置其具有更好的透光性，便于充填洞型和材料光他材料。如果是深洞，应该如前所述放置洞固化(Perez,2010)。衬材料(Roero等，2006)。复合树脂材料洞衬和垫底的并发症·对于浅窝洞(RDTgt2mm),仅需放置牙本质粘接剂。错误选择洞衬和垫底材料·对于深窝洞(RDTlt0.5mm),与银汞预防与处理合金和玻璃离离子修复体一样放置垫底材料。根据不同的洞深和不同的修复材料/技·对于中度深度的窝洞(RDT为0.5术（汞合金、复合材料及间接修复体）进行2.0mm),玻璃离子垫底可以改善复合树脂洞衬和垫底的选择。的性能（Arora等，2012)，可以应用树脂根据洞深分类：改性玻璃离子(RMGI)衬于窝洞底部牙本·剩余牙本质厚度(RDT)gt2mm时的质表面。浅窝洞；注意：避免应用氧化锌丁香油酚作为·RDT为0.5~2mm的中等深度窝洞；复合树脂充填术的垫底材料，因为这种材·RDT≤0.5mm时的深窝洞（表1.1）。料会千扰树脂材料的聚合反应(Roero银汞合金材料等，2006)。银汞合金充填的浅窝洞(RDTgt2mm),陶瓷和铸造金间接修复体（嵌体）可以使用牙本质粘接剂作为洞型内壁的封闭剂，洞缘无须涂布粘接材料。如使用自酸蚀·对于中等深度的洞型（RDT为0.5粘接剂系统无须单独的酸蚀步骤。2mm),建议在修复体下方使用垫底，以形成平坦的壁和均匀的修复体厚度。使洞壁光对于中等深度的窝洞(RDT为0.5~2mm),可以放置玻璃离离子垫底保护牙髓，而后进滑，洞深均匀，方便制作蜡型。行前述的封闭步骤。银汞修复体是热的良导·对于深洞(RDTlt0.5mm),为了保体，放置厚的垫底材料可减小窝洞底部的温护牙髓，应先放置盖髓材料，然后再放置垫底材料(Roero等，2006)。垫底材料可度变化(Harer等，1980)。对于深洞（RDTlt0.5mm),可以在去消除牙本质的倒凹，将有助于保存牙齿，否除感染牙本质后的窝洞最深区域放置氢氧化则将去除大量牙体组织来消除倒凹。钙间接盖髓(Dycal,.LDCaulk),随后再保持完整的氢氧化钙洞衬放置玻璃离子垫底，只要牙齿无症状或仅有预防与处理轻微（可逆的）症状，仅需完善的充填治疗，氢氧化钙衬里溶解度高，在酸蚀时损失gt3表1.1不同临床条件下洞衬与垫底材料推荐与选择修复材料银汞合金复合树脂间接修复体0.5~1mmDRADBA汞合金复合树脂间接修复体玻璃离子洞衬玻璃离子洞村玻璃离子洞村MTA/CaOHMTA/Ca(OH)保护区牙髓：MTA/Ca(OH)2(最深的部位)保护区牙髓：MTA/Ca(OH),(最深的部位)保护区牙髓：MTA/Ca(OH),(最深的部位)洞衬：玻璃离子(GC)洞衬：玻璃离子(GC)洞衬：玻璃离子(GC)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)1-2mmDRADBA复合树脂可接修复体玻璃离子洞村玻璃离子洞村玻璃离子洞衬保护牙髓：可选保护牙髓：可选保护牙髓：可选洞衬：玻璃离子(GIC)洞衬：玻璃离子(GIC)洞衬：玻璃离子(GIC)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)可进行垫底2mm以上汞合金复合树脂DBA(作为封闭剂)间接修复体DBA(作为封闭剂)】封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)除封闭倒凹外无须其他洞衬垫底等可进行垫底MTA=三氧化矿物聚集体第1章最佳操作：牙体缺损修复并发症并随时间而溶解。最好使用RMGI覆盖氢氧龋病变更宜采用逐步去龋技术(Bjordal等，化钙以密封氢氧化钙衬里，以保护牙髓和减2010)。少细菌渗漏（Rada,2013)。然而，在放置修复体之前没有必要去除细菌污染所有龋损牙本质，因为随着时间的推移，封闭龋损牙本质的感染水平减低。此外，逐步预防与处理去龋技术需要第二次干预，导致对牙髓的再使用橡皮障确保操作环境清洁，是修复次创伤，并增加患者的时间和费用（Maltz成功的重要因素(Maltz等，2012)。等，2012)。保留龋损牙本质不会干扰牙此外提高修复边缘质量的技术包括：髓活力(Maltz和Alve,2013)。在Maltz·在三明治技术中使用RMGI材料等进行的另一项研究中，3年随访时，部分(Dietrich等，1999)；去龋病例的活髓保留率显著高于逐步去龋病牙釉质边缘制备斜面，暴露牙釉质例(Maltz等，2012a)。的横截面而非侧面来提高粘接强度，减少不管使用何种牙本质保护措施，密封渗漏；龋损牙本质均可阻止病变进展（Corralo和·复合树脂分层填充以减少聚合应力；Maltz,2013)。需要重点指出的是，所有技·使用水冷的碳化钨车针精修，因为使术均要求釉质牙本质界(DEJ)和洞缘2mm用抛光盘将增加微泄漏（Taylor和Lych,1993)的牙体组织是无龋的。理想的无龋洞缘可形·在Schwart也的一项研究中，使用玻璃离成修复体牙体组织的边缘封闭，有利于长期子/复合树脂三明治技术，修复体的渗漏显著仿生修复（Allema和Mage,2012)。所下降(Schwartz、Adero和Pelleu,1990)。有病例均应达到DEJ处完全无龋，且剩余牙无菌是最理想的工作环境，会对操作体组织厚度为0.5-1.0mmo结果产生积极影响（Stockto,1999)。因牙髓暴露此，临床医生应尽可能使用橡皮障隔离操预防与处理作区域。牙髓暴露的多少、隔离的质量、患者的年龄以及露髓点周围是否存在龋损，对直接深龋盖髓的成功具有显著影响。在尝试直接盖髓3种主要去龋方式的比较：之前，必须控制髓腔暴露位置的出血。·直接完全去龋：髓腔暴露点的出血程度影响直接盖髓·逐步去龋：的成功率(Matuo等，1996)。用于暴露·部分去龋。牙髓的止血剂有0.9%盐水溶液、硫酸铁、预防与处理2.5%Na0Cl、Ca(0H)2溶液和2%氯己定对极深的龋损进行逐步去龋，可以降低二葡糖酸盐溶液(Silva等，2006a)。可以暴露牙髓的概率，保护牙髓活性，与直接完使用5.25%Na0Cl溶液代替2.5%Na0Cl溶全去龋相比，根尖周阴影的出现率较低。深液(Silva等，2006a)。通常应在10mi内gt5口腔并发症预防与处理最佳临床实践控制出血；当l0mi内无法止血时，患牙很少单独使用Ca（OH),时存在的结构缺陷可能需要牙髓治疗。(Murray和Garcia-Godoy,2006)。在露髓2种使用最广泛的盖髓材料是三氧化矿处放置Ca(OH)2后，用RMGI垫底固定物聚集体(MTA)和氢氧化钙。氢氧化钙使Ca(0H)2,随后继续直接修复，效果较好。用广泛，且效果优于单瓶粘接剂系统（Slva等，2006)和自酸蚀(SE)粘接剂(Accorite复合树脂修复的并发症等，2007)。MTA比单瓶粘接剂系统和氢复合树脂主要有2种基本充填修复技氧化钙的效果更好。·用MTA盖髓后牙髓愈合比使用氢氧术：大块充填和分层充填。化钙盖髓时快(Accorite等，2008；Chacko大块充填技术，将全部量的复合树脂一次性置于窝洞中，然后光固化复合树脂材和Kurikoe,2006)。·应用MTA时形成的牙本质桥较应用料。复合材料朝向光源收缩，在材料中产生氢氧化钙盖髓时更均匀，与牙本质的连接更内应力，影响材料与牙本质的结合，导致微连续（Chacko和Kurikoe,2006)。渗漏。同时也可以导致温度敏感和咬合敏感·氢氧化钙用作盖髓材料时，在其Marago,2006)下面形成的牙本质桥存在缺陷且不完整性大块充填的优势如下：(Parirokh等，2011)。·因为一次放置，材料中的空隙较少；·在一项历时2年的大型随机临床试·当固化时间相同时，该技术比分层充验（Hilto等，2013)中，强有力的证据显填技术操作更快更便捷。示，MTA作为直接盖髓剂的性能较氢氧化大块充填的不足如下：钙更为优越。在这项临床试验中，氢氧化·难以恢复较大的邻接接触面积；钙24个月的失败率为31.5%，而MTA仅为·大块树脂整体聚合，收缩应力大；19.7%。·窝洞深部的树脂聚合可能不足。·最新材料：树脂改性的硅酸钙填充预防与处理盖髓剂(TheraCal,Bico)比ProRootM'TA推荐使用复合树脂材料的分层充填技或Dycal氢氧化钙显示出更高的钙释放能力术，减轻聚合收缩。此外还提出了许多方法和更低的溶解度。TheraCal的固化深度为降低收缩应力，包括不使用洞衬，使用低模1.7mm。TheraCal的溶解度（△-1.58%），量可流动树脂或自固化玻璃离子水门汀。市显著小于Dycal(△-4.58%)和ProRoot场上的复合树脂存在多种黏度和不同聚合收MTA(△-18.34%)。TheraCal的吸水量缩率可供选择，除充填技术外，复合树脂材(△+10.42%)显著高于Dycal(△+4.87%)料对牙体组织的润湿性能，或其流动性能，并且显著低于ProRootMTA（△+13.96%)以及固有的体积收缩将影响修复体的最终边(Gadolfi、Sioi和Prati,2012)。缘适合性和渗漏模式。目前，分层充填是研·树脂复合材料和树脂改性玻璃离子聚究最广，且被研究支持的填充和固化方法。合物材料可以促进盖髓后的牙髓愈合，可减目前的大块充填树脂的性能已有所改进，但6《···试读结束···...

2022-10-07

图书名称：《实用急危重症诊断与处理》【作者】周曙俊，刘江辉，冯伟等作【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-5561-1【分类】急性病－诊疗；险症－诊疗【参考文献】周曙俊，刘江辉，冯伟等作.实用急危重症诊断与处理.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《实用急危重症诊断与处理》内容提要：本书介绍了急症症状的诊断思路和治疗措施。主要内容危重症病人的转送技术、危重症病人的监测、危重症循环医学、危重症呼吸医学、危重症消化医学；危重症泌尿医学、危重重症血液医学以及危重症病人的护理与营养。侧重实用性和全面性，对临床上常见的问题和治疗手段进行系统阐述，本书力求内容新颖、实用，以利于从事急诊医学的医师在临床工作中解决实际问题时随时查阅。《实用急危重症诊断与处理》内容试读第一章常见急危重症症状学第一节。发热一、概述发热是多种疾病的常见症状。高热(highfever)在临床上属于危重症范畴。小儿正常体温常以肛温36.5℃37.5℃，腋温36℃~37℃衡量。通常情况下，腋温比口温（舌下）低0.2℃0.5℃，肛温比腋温约高0.5℃左右。肛温虽比腋温准确，但因种种原因常以腋温为准。若腋温超过37.4℃，且一日间体温波动超过1℃以上，可认为发热。所谓低热，指腋温为37.5℃38℃、中度热38.1℃39℃、高热39.1℃40℃、超高热则为41℃以上。发热时间超过两周为长期发热。人体体温调节中枢位于下丘脑。其前部为散热中枢，后部为产热中枢，这两种调节中枢机能彼此相互制约，保持动态平衡，维持体温相对稳定。小儿年龄愈小，体温调节中枢机能愈不完善，可致体温升高。新生儿汗腺发育相对不足，通过汗液蒸发散热受到限制，故天气炎热时，也可致体温增高。发热与病情轻重有时不一定平行。婴幼儿对高热耐受力较强，即使体温高达40℃，一般情况仍相当好，热退后很快恢复。相反，体弱儿、新生儿即使感染很严重，体温可不高甚或不升。年长儿体温较稳定，若体温骤然升高，全身情况较差，常常反映有严重疾病存在。热型分为稽留热、弛张热、间歇热和双峰热等。在一定范围内，热型对疾病的诊断具有重要的参考价值。由于小儿对疾病的反应与成人不同，其热型的表现不如成人典型。加之，近年来抗生素与皮质激素的广泛应用于临床，热型随之发生变化，因而热型的特点，在疾病的鉴别诊断中已失去其原有的重要性。发热是机体的一种防御反应。发热可使吞噬细胞活动性增强，抗体生成增多，白细胞内酶的活力及肝脏的解毒功能增强，抵御疾病的侵袭，促进机体恢复。因此，如发热不是太高，一般情况尚好，不应盲目或急于降温治疗。但是发热过久或高热持续不退，对机体有一定危害性。可使代谢加快、耗氧量增加、脂肪代谢发生紊乱而致酮血症，发生自身蛋白质的破坏而致消瘦，脑皮质兴奋、抑制功能失调，消化液分泌减少，消化酶活力降低，胃肠功能紊乱等，出现一系列严重症状，加重病情，影响机体恢复，因此应尽快查明原因。二、病因(一)急性高热1.感染性疾病急性传染病早期，各系统急性感染性疾病。2.非感染疾病暑热症、新生儿脱水热、颅内损伤、惊厥及癫痫大发作等。3变态反应过敏，异体血清，疫苗接种反应，输液、输血反应等。1实用急危重症诊断与处理(二)长期高热1常见病败血症、沙门氏菌属感染、结核、风湿热、幼年类风湿症等。2.少见病如恶性肿瘤（白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增生症）、结缔组织病。高热是一些疾病的前驱症状，引起发热的病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及自主神经功能紊乱和代谢疾病所引起。发热是人体患病时常见的病理生理反应。不同的疾病，在发热时常有不同的其他症状，大体地说有如下几种情况。(1)发热伴寒战，可能是肺炎、急性胆囊炎、急性肾孟肾炎、流行性脑脊髓膜炎或败血症等。(2)发热伴咳嗽、吐痰、胸痛、气喘等，可能是肺炎、胸膜炎、肺结核或肺脓肿。(3)发热伴头痛、呕吐，可能是上呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等。(4)发热伴上腹痛、恶心、呕吐，可能是急性胃炎、急性胆囊炎等。(5)发热伴下腹痛、腹泻、里急后重脓血便等，可能是细菌性痢疾(6)发热伴右上腹痛、厌食或黄疸等可以是病毒性肝炎或胆囊炎。(7)发热伴关节肿痛，可能是风湿热或败血症等。(8)发热伴腰痛、尿急、尿刺痛，可能是尿路感染、肾结核等。(9)发热伴有局部红肿、压痛，可能是脓肿、软组织感染等。(10)间歇性发热伴寒战、畏寒、大汗等，可能是疟疾或伤寒等病。(11)发热伴皮下出血及黏膜出血，可能是流行性出血热、重症病毒性肝炎、败血症或急性白血病等。三、诊断步骤发热是许多疾病的常见症状，故对发热患者须多方面调查分析，才能查明病因。一般须从以下几方面进行。(一)详细准确采集病史注意年龄、发病季节、流行病史，传染病接触史，预防接种史，起病缓急，病种长短，热型和伴随的主要症状。新生儿可有脱水热。婴幼儿于南方，夏季酷热时可发生暑热症。冬春季以呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、麻疹等多见：夏秋季以急性肠炎、菌痢、乙型脑炎、伤寒等较多见。传染病常有流行病学史，应仔细询问接触史等。小儿呼吸道感染、急性传染病等常起病较急，病程较短。结核病、伤寒、血液病、风湿热、暑热症、细菌性心内膜炎等起病稍缓，病程较长，常超过两周。败血症、急性粟粒性肺结核、深部脓肿等呈弛张热；伤寒、副伤寒、斑疹伤寒为稽留热；疟疾多为间歇热；白血病、结缔组织病、恶性肿瘤等，热型不一，无一定规律。热型，在尚未应用抗生素、皮质激素等特殊药物治疗时，对发热的诊断非常重要，但对小婴儿、新生儿诊断价值较小。2第一章常见急危重症症状学询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现，如呼吸道感染常有咳嗽、气急。消化道感染常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。泌尿系感染有尿频、尿急、尿痛等。中枢神经疾患，多有呕吐、惊厥、昏迷等。发热伴黄疸常见肝脏的细菌或病毒性炎症，肿瘤：伴多汗者常见于结缔组织病，败血症等；伴寒战者多为细菌感染如败血症，深部脓肿等。早期无特殊性明显临床表现和体征者，结合病史特点考虑伤寒、败血症、结核病等。(二)全面仔细体格检查检查要详细全面，结合病史及症状，再做深入检查。口腔在不少发热患儿中，常见有病理改变。如扁桃体炎可见扁桃体红肿或有脓性分泌性：疱疹性咽炎在咽部等处可见疱疹及溃疡：麻疹早期颊黏膜有科氏斑：白喉可见咽及扁桃体有白色假膜等。注意皮疹的分布与形态。金葡菌败血症、链球菌感染常见有猩红热样的皮疹；血液病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等皮肤可有出血点；风湿热可见环形红斑；病毒感染、结缔组织病、败血症、细菌性心内膜炎、组织细胞增生症、皮肤黏膜淋巴结综合征及许多药物都可出现皮疹，但其形态和出现规律各异。高热时精神状态良好者，常轻度感染。如嗜睡、精神萎靡、神志不清、有脑膜刺激征者，提示颅内感染。婴儿颅内感染早期，脑膜刺激征常不明显，但表现神志淡漠、嗜睡、烦躁不安、囟门紧张或饱满等，须警惕颅内感染。肝脾肿大常见于白血病、结缔组织病、肝胆系统的炎症、伤寒、败血症、疟疾、肿瘤等。周身淋巴结肿大可见于血液病、传染性单核细胞增多症、支原体感染、皮肤黏膜淋巴结综合征等。局部淋巴结肿大、压痛，应注意查找邻近部位有无炎性病灶。(三)实验室检查先作一般检查，根据一般性筛选结果，再决定进一步检查项目，尽量避免无目的“撒网”式检查。血、尿、粪常见检查为筛选的首选项目。白细胞总数和中性粒细胞分类增高，多考虑为细菌性感染：减低者则偏重于病毒或杆菌感染。若怀疑败血症、肠道及泌尿道感染，需分别送血、粪、尿培养。各种穿刺液除常规检查外，有时需送培养或涂片检查。如流行性脑脊髓膜炎患者皮肤淤点及脑脊液涂片检查可找到脑膜炎双球菌，疟疾患儿血涂片可查找疟原虫，白喉伪膜涂片检查白喉杆菌。必要时检查肥达氏反应、外斐氏反应、嗜异性凝集试验、冷凝集试验等，有助于鉴别诊断。风湿热或类风湿病分别进行抗链球菌溶血素“O”或类风湿因子检查。疑病毒感染有条件者，可行免疫学方面的早期快速诊断检查。免疫缺陷病致反复感染者可作血清免疫球蛋白及细胞免疫与补体测定。血液病宜做骨髓象检查。怀疑结核病需进行结核菌素试验。怀疑胆管感染者做十二指肠引流液的检查与培养，经常可获得有意义的结果。总之，可按病情需要进行有关检查，但需注意分析检查结果时，要摒除由于取样或操作过程等误差与污染而致的假阳性或假阴性。(四)X线及其他检查胸部X线检查有助于肺与胸部疾病的诊断。其他如恶性肿瘤，可根据部位选作CT、核磁共振、血管造影、放射性同位素型超声波、活体组织等检查，也属必要。3实用急危重症诊断与处理四、鉴别诊断(一)急性发热1.呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70%~80%。由鼻病毒、流感病毒后流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒、柯萨奇病毒等引起，其临床特点为多种表现。上呼吸道感染症状大多较轻，而细支气管炎和肺炎的症状较重。诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等。近年由于诊断技术的进展，可用免疫荧光法和酶联免疫吸附试验(ELISA)快速诊断方法可确定病原。常见有流行性感冒，普通感冒，腺、咽结膜热，疱疹性咽峡炎，细支气管炎，肺炎等。须与呼吸道细菌性感染鉴别。2.严重急性呼吸综合征(evereacutereiratoryydrome,SARS)该病于2002年11月首发在我国广东省，是一种由冠状病毒引起的以发热、呼吸道症状为主要表现的具有明显传染性的肺炎，重症患者易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)而死亡。对于有SARS流行病学依据，有发热、呼吸道症状和肺部体征，并有肺部X线、CT等异常影像改变，能排除其他疾病诊断者，可以做出SARS临床诊断。在临床诊断的基础上，若分泌物SARS冠状病毒RNA(SARSCOVRNA)检测阳性，或血清SARSCOV抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可确定诊断。SARSCOV分离是确立病原学诊断的“金标准”，但其分离只允许在防护严密的3实验室进行，且体外细胞培养分离方法复杂且烦琐，不适合临床实验室作为诊断的手段。具备以下三项中的任何一项，均可诊断为重症SARS:①呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率gt30次/mi,且伴有下列情况之一：胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上，48h内病灶面积增大gt50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上：②出现明显的低氧血症，氧合指数lt40kPa(300mmHg)；③出现休克或多器官功能障碍综合征(MODS)。3.肾综合征出血热(HFRS)主要依据：(1)流行病学资料，除新疆、西藏、青海、台湾外，其他省市均有报告，高度散发，有明显季节性，多数地区（野鼠型）在1012月为大流行高峰，部分地区在5~7月小流行，褐家鼠型发病高峰在3~5月。有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史：(2)临床特点，具有发热、出血、肾损害三大主症及五期经过（发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期)；(3)白细胞计数增高，可有类白血病反应，病后五1~2d出现异形淋巴细胞（≥7%），血小板减少，蛋白尿且短期急剧增加，若有膜状物可明确诊断：(4)HFRS抗体IgM1:20阳性，用于早期诊断，病后1~2d出现，45d阳性率达89%~98%,双份血清H亚FRS抗体IgG,恢复期比早期有4倍以上增长也可确诊4传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，全年均可散发，见于青少年。特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大、肝脾肿大。白细胞计数正常或稍低，单核细胞增高并伴有异形淋巴细胞(gt10%)，嗜异性凝集试验1：64阳性，抗EBVIgM阳性，可明确诊断。5.流行性乙型脑炎有严格季节性，绝大多数病例集中在7、8、9月。以10岁以下儿童为主，近年成人和老年人发病率较前增高，可能与儿童普遍接受预防接种有关。特点为起病急、高热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激征、脑脊液异常等。结合流行季节，一4第一章常见急危重症症状学般诊断较易。不典型者依靠脑脊液检查、流行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行诊断。6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄疸前期，可出现畏寒、发热，伴有上呼吸道感染症状，类似流行性感冒，易于误诊。但特点是具有明显消化道症状和乏力，如食欲缺乏、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿黄、肝功能明显异常，以助鉴别。7斑疹伤寒轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须与其他发热疾病鉴别。主要表现是起病急、稽留型高热、剧烈头痛，病后3~5d出现皮疹等。变形杆菌OX19凝集试验（外斐反应）≥1：160或恢复期较早期滴度上升4倍以上可确诊。8.急性局灶性细菌性感染此类疾病共同特点是高热、畏寒或寒战，伴有定位性症状。(1)急性肾盂肾炎：常见于生育期女性患者，有腰痛、尿频及尿痛。如尿检查有脓尿，可以成立诊断，病原学诊断有待细菌培养证实。症状严重者，应注意与肾周围蜂窝织炎、肾周围脓肿相鉴别，及时进行B型超声或CT检查。必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。(2)急性胆管感染伴有胆绞痛：若不明显者而体检胆囊区有明显压痛，有助诊断。(3)细菌性肝脓肿。(4)膈下脓肿：通常并发于腹腔手术后或有腹腔化脓性感染（急性阑尾炎）、十二指肠溃疡穿孔、胆囊或脾切除术后。当出现寒战、高热、白细胞增高，又未找到其他感染灶时，应想到此病。以右侧多见，患侧上腹部有显著的搏动性疼痛，在深呼吸或转位时加重。下胸部有压痛、叩击痛与局部皮肤水肿。听诊呼吸音减弱或消失。X线检查发现患侧膈肌上升且活动受限，反应性胸膜炎等。及时进行B超、CT或核磁共振(MRI)等检查可早期明确诊断。腹腔内脓肿可位于膈下、结肠旁、阑尾周围、腹膜后等部位，形成包裹性脓肿。9败血症在患有原发性感染灶，出现全身性脓毒血症症状，并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断。应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。故当遇到原因不明的急性高热，伴有恶寒或寒战、出汗，全身中毒症状重，白细胞增高与核左移，血中无寄生虫发现，无特殊症状体征，应考虑到本病。及时做血培养，找感染灶与迁徙性病灶（肺、皮肤等)。其致病菌以金黄色葡萄球菌为多见，次为大肠杆菌及其他肠道革兰氏阴性杆菌。近年真菌所致者有所增加，也遇到罕见的致病菌。(1)金黄色葡萄球菌败血症：有原发皮肤感染（如挤压疮疖、切开未成熟脓肿），后出现毒血症症状，皮疹、迁徙性病灶，考虑本病的可能性很大。若未发现感染灶，或以某一脏器受损症状为主，诊断较难。及时做血培养及骨髓培养可明确诊断。既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据，血培养表皮葡萄球菌阳性（凝固酶阴性）多为污染。近年报告，该菌可引起免疫缺陷者院内感染（如伤口感染，插管感染及败血症)。考虑本病的条件是：必须血培养2次以上阳性：分离的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；临床症状在用适当抗生素治疗后病情好转。(2)大肠杆菌败血症：常见于肝、胆管、泌尿生殖道、胃肠道感染、肝硬化、腹部术后、尿道手术后（包括导尿）。特点为双峰热、高热伴相对缓脉，早期出现休克（约1/41/2患者)且持续时间较长。大多数白细胞增高，少数可正常或减少（但中性粒细胞5实用急危重症诊断与处理高)。迁徙性病灶少见。(3)厌氧菌败血症：致病菌主为脆弱拟杆菌，次为厌氧链球菌产气荚膜杆菌等。厌氧菌常与需氧菌混合感染。特点是：黄疸发生率较高(10%40%)，可能与其内毒素直接损害肝脏，和（或）产气荚膜杆菌α毒素的溶血作用有关；局部或迁徙性病灶中有气体形成（以产气荚膜杆菌显著）；分泌物有特殊腐败臭味；引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺、胸腔、脑、心内膜、骨关节等脓肿：可有溶血性贫血及肾衰竭。(4)真菌性败血症：常见有白色念珠菌（占大多数）、曲菌、毛霉菌等。一般发生于原有严重疾病后期、长期用皮质激素或广谱抗生素的过程中。临床表现较细菌性败血症轻。无发热或低热，常为原发病症状掩盖进展较慢。血培养可检出致病真菌，咽拭子、痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长。(5)少见的败血症：如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者、6岁以下儿童。诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。不动杆菌败血症多见于老年人和婴儿，特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感染。其感染源主要是呼吸器、静脉插管和医护人员的手。紫色杆菌败血症，致病菌为革兰氏阴性杆菌，为唯一产生紫色素的杆菌。可通过皮肤破损、胃肠道、呼吸道进入体内。局部可出现淋巴结炎、蜂窝组织炎，迅速发展为败血症，可伴有迁徙性脓肿，主靠细菌学检查确诊。(二)长期高热1.感染性疾病(1)结核病：以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结核性脑膜炎、浸润型肺结核等。原因不明的长期发热，如白细胞计数正常或轻度增高，甚至减少者，应考虑到结核病。原发病变大多在肺部，及时做X线检查以助诊断。急性血行播散型肺结核（急性粟粒型结核）多见青少年，儿童，尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。近年也见到老年患者及患过原发感染后的成人。特点是起病急，高热呈稽留热或驰张热，持续数周数月，伴有畏寒、盗汗、咳嗽、少量痰或痰中带血、气短、呼吸困难、发绀等。婴幼儿及老年人症状常不典型。患者多表现衰弱，有些病例有皮疹（结核疹），胸部检查常无阳性体征，可有肝脾轻度肿大。此病早期(2周内)难诊断的原因是肺部X线检查常无异常，结核菌素试验也可阴性（约50%），尤其老年及体质差者多为阴性。痰结核杆菌（聚合酶链反应，PCR)及血结核抗体测定有助诊断。眼底检查可发现脉络膜上粟粒结节或结节性脉络膜炎，有利于早期诊断。(2)伤寒副伤寒：以夏秋季多见，遇持续性发热1周以上者，应注意伤寒的可能，近年伤寒不断发生变化，由轻症化、非典型化转变为病情重、热程长、并发症多、耐氯霉素等，在鉴别诊断中须注意。多次血培养或骨髓培养阳性是临床诊断的依据。肥达反应可供参考。(3)细菌性心内膜炎：凡败血症（尤其金黄色葡萄綠菌所致）患者在抗生素治疗过程中突然出现心脏器质性杂音或原有杂音改变，或不断出现瘀斑或栓塞现象，应考虑到本病可能。大多数原有先天性心脏病（室间隔缺损、动脉导管未闭等）或风湿性心脏瓣膜病史，少数偏前有拔牙、扁桃体摘除、严重齿龈感染、泌尿道手术史，出现持续发热1周以上，伴有皮肤及黏膜游点、心脏杂音改变、脾肿大、贫血、显微镜血尿等，血培养有致病菌生长，超声心动图可发现赘生物所在的部位。6···试读结束···...

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图书名称：《急危重症诊断与处理》【作者】赵晓丽，胡国章，李清春主编【页数】199【出版社】南昌：江西科学技术出版社,2018.08【ISBN号】978-7-5390-6505-2【价格】92.00【分类】急性病-诊疗-险症【参考文献】赵晓丽，胡国章，李清春主编.急危重症诊断与处理.南昌：江西科学技术出版社,2018.08.图书封面：图书目录：《急危重症诊断与处理》内容提要：本书内容涉及临床各科常见急危重症的救护措施。针对涉及各种疾病，书中均进行了详细介绍，包括疾病的病因病理、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、救治流程、救治关键、救治方案、并发症处理、预后及预防等。本书内容丰富，结合临床，旨在为广大急诊、重症专业医务人员提供微薄帮助……《急危重症诊断与处理》内容试读第一章急诊常见症状第一章急诊常见症状第一节高热正常人的体温由大脑皮质和下丘脑的体温调节中枢控制，并通过神经、体液因素调节产热过程，使其保持动态平衡。当机体在致热原作用下或体温调节中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温超过正常范围，称为发热(fever)。体温超过39.1℃称之为高热(highfever)。高热是急诊中最常见的症状之一。一、病因一般将发热分为感染性和非感染性。感染性发热占发热病因的50%~60%，其中细菌感染占40%，病毒感染占8%左右。各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等都可侵入机体形成局限性或全身性的感染，常引起高热。非感染性发热涉及胶原病、恶性肿瘤、变态反应、肉芽肿病、内分泌与代谢病、脑血管意外及中暑等。发热在2周以内的发热称为急性发热。急性发热的病因多为感染性发热，主要病原体为细菌和病毒。而非感染性见于药物热、血清病、甲亢危象、溶血、痛风、急性白血病、中暑和脑出血等。二、发病机制1.致热原性发热包括外源性致热原和内源性致热原。(1)外源性致热原不能透过血一脑脊液屏障，只能通过内源性致热原起作用。其致热原包括：①各种微生物病原体及产物。②炎性渗出物及无菌坏死组织。③抗原抗体复合物。④某些类固醇物质，尤其是原胆烷醇酮。⑤多糖体及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。(2)内源性致热原能直接作用于体温调节中枢，透过血一脑脊液屏障。2.非致热原性发热是由于产热增多（如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症），散热减少(如广泛性皮肤病、心力衰竭等)及体温调节障碍（如脑炎、脑出血、中暑等）所致。三、临床表现按体温的高低一般可分为低热(37.3一38℃)、中等度热(38.1一39℃)、高热(39.1一1急危重症诊断与处理41℃)、超高热(41℃以上)。一般分为三个阶段。1.体温上升期常有疲乏、无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。一般畏寒或寒战越明显，体温越高。体温上升有两种方式。(1)骤升型：体温在几小时内达到最高峰，常伴有寒战。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应。(2)缓升型：体温逐渐上升，在数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核病等。2.高热期指体温升高达高峰后持续一段时间。高热持续时间可因病因不同而异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎可持续数天，伤寒可持续数周。此期寒战消失，皮肤发红、灼热感、呼吸加快，开始出汗并逐渐增多。3.体温下降期此期表现为汗多，皮肤潮湿。可有骤降和渐降两种方式。前者在数小时内迅速下降，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、输液反应。后者在数天内体温逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。四、诊断与鉴别诊断无论什么原因引起的发热，常伴有其他症状或体征。伴随的症状或体征越多，越有利于诊断或鉴别诊断。常见的伴随症状或体征如下。1.全身状况若高热伴血压降低，烦躁或精神萎靡，四肢湿冷，要警惕感染性休克或败血症。2.面容呈醉酒貌，见于斑疹伤寒、流行性出血热等。面色苍白见于感染性休克、急性白血病、急性溶血、恶性组织细胞病。表情淡漠常见于伤寒、副伤寒。口周疱疹常见于大叶性肺炎、疟疾、流脑、流感等。3.皮肤发热伴巩膜、皮肤黄染常提示肝胆系统疾病、钩端螺旋体病、急性溶血、某些毒物中毒（如鱼胆中毒、一些毒蕈中毒）。皮肤或软组织有化脓灶往往为发病的原因或败血症的来源。皮肤出血点往往与传染病、血液病、流脑、感染性心内膜炎有关。4.淋巴结大见于局灶性化脓感染、白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症等。5.肝脾大常见于结缔组织病、白血病、急性血吸虫病、病毒性肝炎等。6.昏迷先发热后昏迷常见于中枢神经系统感染、中毒性菌痢、中暑等。先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥中毒等。7.关节肿痛应考虑风湿病、败血症、关节局部感染。8.其他如伴有心、肺、胸腔、腹腔等症状和体征要先考虑此器官病变所致发热。五、治疗原则高热有明确病因的除对因治疗外，可积极退热。病因不明时慎用退热药、抗生素或肾上腺皮质激素，以免掩盖病情。若疑高热为感染所致，应在采集有关培养标本后，给予抗感染治疗。但当体温超过40℃，高热伴惊厥或谵妄，或中暑时应积极降温治疗。对于病情较重或有脱水者应适当补液，注意退热后大量出汗导致电解质紊乱或加重休克。2第一章急诊常见症状第二节头痛头痛(headache)是内科常见的症状，可表现急性突发性或慢性反复发作性头痛，其病因复杂，发病率高。病情轻重不一，有的不足为患，有的可危及生命。对任何一个以头痛为主诉的急诊患者，应力求查明病因，恰当处理，以免延误诊断及治疗。一、病因1.颅内病变(1)感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。(2)脑血管病：脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。(3)颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、脑外伤后遗症等。(4)颅内占位：脑肿瘤、脑寄生虫病等。(5)血管性头痛（包括偏头痛、丛集性头痛）、头痛型癫痫等。2.颅外病变颅骨病变、颈椎病及其他颈部疾病、三叉神经痛、头面部器官（眼、耳、鼻、齿)病变所致的头痛。3.全身性疾病头痛可以是全身性疾病的一个症状，如流感、肺炎等急性感染；高血压、心力衰竭等心血管疾病；乙醇、一氧化碳、有机磷和药物中毒等；尿毒症、贫血、肺性脑病、月经期头痛、中暑等。4.神经官能症神经衰弱及癔症性头痛等。二、临床表现头痛表现特点与下列因素有关。1.发作急缓急性头痛指在数秒、数分钟甚至几小时，几天内突然发生的头痛，见于急性脑血管病、急性颅内感染、颅脑外伤等。慢性头痛见于颅内、外的慢性疾病，如脑肿瘤、脑寄生虫病、高血压、血管性头痛、鼻窦炎等。其中，脑肿瘤可表现慢性头痛而进行性加重。血管性偏头痛可呈慢性病程反复急性发作。2.发生部位头面部浅在性头痛见于颅外疾病，如眼源性、鼻源性、齿源性头痛。深在性头痛见于颅内疾病。脑脓肿头痛大多位于病灶侧。偏头痛好发于一侧额题。后枕部疼痛见于高血压、颅后窝肿瘤。全头部疼痛见于颅内、外急性感染。神经官能症性头痛多弥散于双侧或全头部。3.发生时间与持续时间早晨头痛加剧见于颅内肿瘤、鼻窦炎。长时间阅读后发生的头痛多为眼源性。三叉神经痛呈突发性闪电样发作，持续时间仅数十秒。长年累月的头痛，与情绪波动有关，多为神经官能性头痛。脑外伤性头痛发生的日期很明确。4.严重程度头痛程度与疾病的轻重通常无平行关系，每个患者对痛觉的敏感性也稍有差异。一般而言，三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激所致的头痛最为剧烈：而脑肿瘤的头痛在一个较长时间内可能较轻或仅为中度。3急危重症诊断与处理5.疼痛性质可描述为搏动性、穿凿样、箍紧感、重压感、跳痛、刺痛、钝痛、胀痛等。面部阵发性电击样短促剧痛，沿三叉神经分支的支配区放射，为三叉神经痛的特征。搏动性痛或跳痛，见于高血压、血管性头痛、急性发热性疾病等。脑炎、脑膜炎、脑肿瘤多为剧烈钝痛。6.伴随症状伴发热，见于颅内、外急性感染。伴剧烈呕吐，见于颅内压增高。伴有眩晕，见于椎一基底动脉供血不足、基底动脉型偏头痛、小脑肿瘤等。伴有精神症状或癫痫样发作，见于急性感染、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病、头痛型癫痫等。伴视力改变，见于偏头痛、青光眼、颅内压增高等。伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。7.诱发、加重或缓解因素头痛加重与排便、咳嗽有关时，应考虑有颅内压增高；精神紧张而诱发者见于神经官能症。三、辅助检查1.头颅CT或MRI疑有颅内病变，病情允许应首选头颅CT或MRI,可帮助鉴别颅内肿瘤、炎症、梗死、出血、外伤、寄生虫感染。2.脑脊液疑有脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血可考虑腰椎穿刺检查脑脊液，有助于诊断。3.脑电图有助于脑炎及头痛型癫痫诊断。4.其他根据临床资料可做适当的实验室检查，如疑脑猪囊虫病，做血囊虫抗原抗体测定。疑为感染性疾病，可做血常规检查。四、诊断与鉴别诊断头痛是一种信号，它具有保护功能，可提示患者及早就诊，根据头痛的临床表现，结合辅助检查，多能明确诊断。对下列头痛则需进一步识别，若不及时诊断与处理预后凶险：①突发的急性严重头痛。②慢性头痛突然加重，进展恶化。③咳嗽、排便或用力屏气时，头痛发生或加重。④头痛初发于50岁以后。⑤头痛伴有眩晕、呕吐、血压增高、视物模糊、复视、癫痫样抽搐、视盘水肿、脑膜刺激征阳性，或有局灶性神经体征，如脑神经麻痹、偏瘫、病理征阳性，或有短暂性意识障碍，瞳孔缩小、扩大、两侧不等大。五、急诊处理1.病因治疗针对引起头痛的危重疾病，如急性感染、颅内出血、颅内压增高、颅脑外伤等采取相应治疗。2.对症处理在诊治病因同时，若患者主诉头痛剧烈，可给予镇痛、镇静药。有颅内压增高，应积极脱水、减轻脑水肿。高热引起的头痛，可用解热镇痛药。六、预后头痛预后取决于明确病因后的治疗效果。第一章急诊常见症状第三节呕吐呕吐是消化系统和腹膜疾病的常见症状，但也见于其他非消化系统疾病。呕吐可单独发生，但在呕吐前多有恶心。恶心时，患者表现为上腹部一种特殊不适的感觉，常伴有四肢发冷、皮肤苍白、血压降低、缓脉、头晕及唾液分泌增加等迷走神经兴奋症状。呕吐是胃内容物经口吐出体外的一种反射性动作，可将有害物排出，因此具有一定的保护作用，但是如果持久而严重恶心呕吐可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒，甚至导致贲门黏膜的撕裂而引起大出血。引起恶心呕吐的病因很多，如消化系统疾病、中枢神经系统疾病、泌尿系统疾病、心脏的病变、代谢系统疾病、药物及中毒等。一、病史询问病史时要了解是否有不洁饮食、应用药物及刺激咽喉部等诱发因素、起病的缓急、腹部手术史、女性患者月经史、原发性高血压、冠心病及肾炎等。同时注意以下几点：1.发生时间晨起空腹时的恶心、呕吐，多见于妊娠、尿毒症、慢性咽喉部疾病和慢性酒癖者胃炎。2.与进食的关系食后即呕吐，尤其是餐后集体发病者，多由食物中毒引起；精神性呕吐也是餐后出现呕吐，但精神性呕吐多不费力，随口吐出；进餐6h后呕吐或呕吐出隔夜食物，见于幽门梗阻。3.呕吐物性状呕吐出咖啡样液体为上消化道出血，如急性出血性胃炎、胃十二指肠壶腹部溃疡出血、胃癌及呕吐导致贲门黏膜撕裂等；呕吐物带胆汁而有粪臭者示小肠梗阻；有机磷农药中毒时呕吐物有大蒜样臭味。4.伴随症状呕吐伴腹泻，常见于急性胃肠炎或某些毒物中毒；呕吐伴发热多为感染性疾病：呕吐伴有剧烈腹痛，常见于急腹症；呕吐伴有腰部疼痛或两下腹痛并向大腿根部及会阴部放射，可能为泌尿结石；呕吐伴黄疸者多为肝、胆系病变：呕吐伴有眩晕、耳鸣，常见于梅尼埃病、原发性高血压、椎一基底动脉供血不足等；呕吐伴有剧烈头痛者，并且为无恶心、喷射性呕吐，要考虑脑部病变，如脑炎、脑膜炎、脑血管意外、颅脑外伤等；呕吐伴贫血、颜面水肿，可能为尿毒症。呕吐伴有严重的心前区绞痛及胸闷时，要考虑心绞痛或心肌梗死。二、体格检查1.一般情况注意神志、呼吸、脉搏、血压、体温、病容、皮肤情况及有无贫血和黄疸等。对病危患者，检查时不能过于繁琐，可重点进行必要的体格检查后，先行抢救生命处理，待病情允许再做详细检查。2.头颈部头颈部是否有外伤，眼脸有无水肿，有无眼球震颤，咽喉部是否有炎症、扁桃体是否肿大，甲状腺是否肿大，颈项是否强直等。3.腹部观察腹部的外形是否膨隆，有无胃、肠蠕动波及肠型，腹式呼吸是否受限，有无手术切口瘢痕。触诊时注意腹壁是否僵硬，压痛及反跳痛，上腹有无振水声。听诊时注意肠5急危重症诊断与处理鸣音是否亢进或伴有金属音等。4.神经系统应注意有无意识障碍，同时要检查瞳孔大小变化及对光反应是否存在，有无脑膜刺激征，有无偏瘫等神经系统的体征。三、辅助检查1.一般检查包括血、尿、粪常规，肝、肾功能，血K+、Na+、C2+、血糖，尿糖、尿酮，血、尿淀粉酶，血总胆红素、结合胆红素测定等检查。2.影像学检查对考虑有腹部疾病所引起的呕吐者可行腹部X线平片、腹部B超或CT检查；脑血管意外者可做头颅CT或MRI检查。3.腹腔穿刺和腰椎穿刺对疑有腹膜炎或腹腔内出血者可行诊断性腹腔穿刺。中枢神经系统感染和脑血管意外者可行腰椎穿刺测压，脑脊液检查及病原学检查。4.其他对育龄妇女有呕吐必须进行尿妊娠试验。对疑有甲状腺功能亢进者可行血T3、T4、TSH检查。心电图检查可排除因心血管疾病所致呕吐。四、诊断与鉴别诊断1.急性感染急性胃肠炎、痢疾、沙门菌感染、急性病毒性肝炎等为呕吐的常见病因，虽然霍乱、副霍乱很少见，如不能及时诊断可造成严重后果。以上疾病均伴有腹泻症状，根据临床表现，大便镜检、培养，乙型肝炎和丙型肝炎相关抗原抗体及ALT的检测，诊断不困难。其他引起呕吐相关感染性疾病有颅内感染，尿路结石伴感染及腹腔、盆腔脏器感染，可根据病史，脑脊液、尿常规、血淀粉酶及妇科检查予以确定。因急腹症引起呕吐时，临床表现以腹部疼痛为主，按照腹部压痛位置，有无肌紧张、反跳痛，腹部X线，超声波，CT检查以及腹腔诊断性穿刺可明确诊断。2.胃肠道疾病(1)急性胃黏膜病变、胃炎、消化性溃疡、胃癌及各种原因引起的幽门梗阻等胃部疾病时均有呕吐，可行胃镜检查来诊断。(2)肠梗阻时除有严重呕吐外，还有腹胀、肛门停止排便排气症状以及肠梗阻体征。可行腹部X线检查、B超等检查予以确诊。(3)急性肠系膜血管闭塞时，突发剧烈腹痛，同时伴有频繁呕吐和水样腹泻，但早期腹部体征不明显，仅有轻度压痛。于发病6~12h后，病情恶化，腹部压痛、腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，呕吐物和粪便带血，出现肠管坏死、腹膜炎、周围循环衰竭、休克体征。腹腔穿刺可抽出暗红血性液体。患者末梢血白细胞计数升高。动脉造影可协助诊断。3.代谢紊乱如慢性肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症、水中毒、高钙血症等。由于引起呕吐病因较隐蔽，因此对不明原因的呕吐，诊断时应进行血糖、血尿素氮、血肌酐、血钙、血钠、尿糖、尿酮等检测4.神经系统疾病引起顿内高压的疾病如颅脑外伤、高血压脑病、脑血管意外等均可引起呕吐。内耳迷路疾病、偏头痛等也可引起呕吐。尤其是有颅内高压伴脑疝者常可危及生命。由于基本疾病的临床表现明确，也可借助CT检查，诊断一般不困难。6···试读结束···...

2022-09-29 赵晓丽是谁 赵晓梅主编

图书名称：《现代儿科与新生儿危重症处理》【作者】张洋主编【页数】162【出版社】北京：中国纺织出版社,2020.01【ISBN号】978-7-5180-7944-5【价格】68.00【参考文献】张洋主编.现代儿科与新生儿危重症处理.北京：中国纺织出版社,2020.01.图书封面：图书目录：《现代儿科与新生儿危重症处理》内容提要：随着现代医学的进步，新技术和新理论不断涌现，儿科学在疾病诊疗方面也取得了跨越式发展，越来越细致化和专业化。作为合格的儿科医师，必须不断学习和掌握相关知识才能与时俱进。鉴于此，本书编者结合近些年临床一线儿科专家的实践经验，并参考大量国内外文献，阐述了与儿科临床密切相关的基础理论、新生儿重症监护、新生儿危重症以及儿科常见疾病的诊断要点和临床治疗。全书内容新颖，实用性强，可供儿科住院医师、主治医师及医药院校学生参考阅读。《现代儿科与新生儿危重症处理》内容试读第一章新生儿常用急救诊疗措施与操作技术第一节新生儿液体疗法新生儿的生理状态及某些疾病与婴幼儿有所不同，液体应用广泛，体液的总量、分布及肾功能均有其特殊性，尤其极低出生体重儿，如补液不当往往会导致症状性动脉导管开放、充血性心力衰竭、支气管肺发育不良(BPD)及脑室内出血等，故临床医师必须掌握正确的液体疗法。一、新生儿体液特点1.液体总量、分布及生后体液的变化。新生儿液体总量多，妊娠周龄越小所占比例越大，其中细胞外液占总体液的比例也越大，如足月儿总体液占78%，细胞外液占总体液的45%；而28周龄儿总体液占84%，细胞外液则占57%。生后发生利尿排出体内较多水分故有体重下降现象，足月儿可损失体重的5%~10%，早产儿可损失体重的15%，生后第5~第7天时降至最低，10天后逐渐上升至出生体重，妊娠周数越小者体重下降越多（表1-1），需恢复至出生体重的时间越长。表1-1不同妊娠周数体重下降百分率妊娠周数体重下降(%)妊娠周数体重下降(%)2615-20348-103010-15385~102.生后水分丢失途径。(1)肾：随着胎龄增加肾功能渐趋成熟。新生儿尤其极低出生体重儿肾功能不成熟表现在：①肾小球滤过率低。②近端及远端肾小管对钠重吸收差。③肾浓缩及稀释功能较差，尤其是浓缩功能。④肾对碳酸氢钠、氢、钾离子分泌少。早产儿在进行液体治疗时短期内不能接受过多水分，因肾脏浓缩功能差，对水、钠的重吸收差容易造成液体不足及血清钠偏低，早产儿每天每千克体重所需液体及钠量均需略多于足月儿。母乳喂养者溶质量较少，平均尿量每小时2.5mL/kg。·1现代儿科与新生儿危重症处理■(2)肾外丢失。1)不显性失水(ieilewaterlo,.IWL):早产儿由于体表面积大，皮肤薄，角质层发育不完善，不显性失水量多。体重lt1000g者每小时平均丢失约2.7mL/kg,1000~1500g者每小时平均丢失为1.7~2.3mL/kg,1500~2500g者每小时平均丢失为1~1.7mL/kg,体重gt2500g者每小时平均丢失为0.7mL/kg。环境温度高于中性环境温度时IWL增多，当环境温度gt35℃时IWL可增高3倍。用光疗及开放式辐射床时各可增加WL50%左右，多活动、多哭吵时可增加至70%，湿化吸氧及用热罩时各可减少约30%。2)其他途径丢失：如创口渗液，腹泻时大便丢失，胃肠引流液、造瘘液、腹腔渗液及胸腔引流液丢失等。二、维持液及电解质需要量1.维持液需要量。维持液是补充正常体液消耗和生长所需量，正常情况下包括不显性失水、尿及大便三部分。新生儿每天实际所需维持液量与妊娠周数、出生体重、生后日龄、环境温度及湿度、婴儿活动度、光疗及辐射床等因素有关，给维持液时必须将上述因素计算在内。生后2周内所需的维持液量见表1-2。表1-2不同出生体重儿出生后2周内所需维持液量出生体重（g)第1~第2天[ml/(kg·d)]第3~第14天[mL/(kg·d)]750-1000100130~1501001-125090120-1501251-150090110-1401501-250080100-120gt25007080~1002.电解质需要量。电解质主要通过尿液排泄，生后第1天尿少，电解质排出不多，所给液体可不含电解质，第2天开始需钠量：足月儿2~3mmo/(kg·d),早产儿(lt32周)》2~5mmol(kg·d),需钾量均为2~3mmol/(kg·d)。新生儿并不需要常规补钙，除非有明显的低钙症状。三、液体疗法时的监测及注意点1.监测。进行液体治疗时除定期作体格检查以评估有无液体过多（眼脸周围水肿)及液体不足（黏膜干燥、眶部凹陷等）表现外，尚需监测以下项目。(1)体重变化：反映体内总液量，每天固定时间、空腹、裸体测体重至少1次。(2)计算每天的总进出量（极低出生体重儿及水、电解质有失衡倾向者，必要时每8h计算一次)，正常情况下每小时尿量为1~3mL/kg。(3)皮肤黏膜变化：新生儿皮肤弹性、前囟凹陷及黏膜湿润度不一定能敏感提示水或电解质失衡现象。(4)心血管症状：心动过速提示细胞外液过量或血容量过少，毛细血管再充盈时间延长提示心输出量减少或血管收缩，血压改变常提示心博出量降低。·2·第一章新生儿常用急放诊疗楷施与操作枝术■2.实验室检查。(1)血清电解质：每天至少检查1次（测定血K、Na*),为制订液体治疗计划提供参考。早产儿血钠常偏低，根据不同临床情况有时需测CI、Ca2+、K+等。(2)尿比重：每天检测1次，最好维持在1.008~1.012。(3)血液酸碱平衡监测：血液H、HCO、碱剩余(BE)及PaCO2等，可间接反映血管内容量情况，当容量不足、组织灌流差时常出现代谢性酸中毒。(4)血细胞比容：可作为液体治疗的参考，液量不足时有血细胞比容上升现象。(5)血糖及尿糖：尤其对低出生体重儿可作为调整输糖速率之用。(6)血浆渗透压：可反映细胞外液的张力，新生儿正常值为270~290mOm/L,出生1周后可用下列公式计算：血浆渗透压=2×Na'+血葡萄糖，BUN182.8此处Na以mmol/L计算，BUN(尿素氮)及葡萄糖以mg/dL计算。3.注意事项。(1)静脉补液速度：不同临床情况补液速度应不同，必须用输液泵在一定时间内按一定速度输入，脱水、休克者必须按一定速度重建容量，维持液应在24h内匀速输入，短期内给液过多会引起动脉导管开放、心力衰竭及肺水肿。(2)葡萄糖注射液的应用：生后第1天的足月儿用10%葡萄糖注射液，早产儿无低血糖时葡萄糖注射液输入速率应每分钟4~6mg/kg,给糖浓度过高、速度过快除引起高血糖外，更因肾糖阈低易发生糖利尿而造成脱水。(3)碱性液的应用：新生儿感染或脱水时，常因进入液量及热卡不足而产生代谢性酸中毒，当Hlt7.2,BEgt-8mmo/L时需以碳酸氢钠纠正，不用5%碳酸氢钠直接静脉推注，需稀释后输入，每分钟速度不超过1mmol/L。极低出生体重儿最好稀释成等渗液后，于30mi慢速静脉输入，速度过快或浓度太高会因渗透压波动而导致脑室内出血。(4)热卡供应：短期内采用静脉补液时，如置于中性环境温度中，每天至少供给210~250kJ/kg的基础热卡，如液量已足而热卡不足时，机体将动用蛋白质补充不足之热卡，此时体重的下降并非液量不足而是蛋白质被消耗之故。四、几种特殊情况的液体治疗1.极低出生体重儿液体治疗中需注意的问题。(1)出生后因利尿所引起的变化：出生后第2~第3天（利尿期）以及生后第4~第5天（利尿后期），利尿较多时水丢失多偶见高钠血症，治疗时必须定期监测血清钠。(2)糖耐受性差：在静脉输糖时应注意浓度及速度并监测血糖，一般糖浓度为5%~10%,速度（无低血糖时）为4~6mg/(kg·mi)。(3)非少尿性高血钾：出生后的1~2天内可因肾小球滤过率较低及Na-K+-ATP酶活力低等因素，可导致K自细胞内向细胞外转移。(4)晚发性低钠血症：常发生于生后6~8周，因生长迅速，肾小管功能不成熟，对滤过Na重吸收不良所致。2.呼吸窘迫综合征。呼吸窘迫综合征患儿在低氧、酸中毒状态下，肾血流减少，肾小·3·现代儿科与新生儿危重症处理球滤过率降低，当采用正压通气或并发气胸时抗利尿激素分泌增加导致水分滞留，每天的维持液量应适当减少，待生后第2~第3天利尿开始、临床症状好转后维持液量才可增加至120mL/(kg·d),但一般不超过150mL/(kg·d)。给液过多，动脉导管开放的机会增加，并可并发坏死性小肠结肠炎或支气管肺发育不良(BPD)。因患儿常同时存在呼吸性及代谢性酸中毒，如以代谢性酸中毒为主时，必须补以碱性溶液纠正酸中毒，所需碳酸氢钠量(mmol/L)=-BE×体重(kg)×0.5,为避免因渗透压的迅速变化引起脑室内出血，其速度及浓度均需按上述原则补入。呼吸窘迫综合征患儿的利尿期较生理性利尿略迟，近年来多不主张在少尿期内用呋塞米治疗，因呋塞米可能增加前列腺素E,的分泌而促使动脉导管开放。3.围生期室息。围生期室息患儿常有脑、心、肾的缺氧、缺血性损害，严重病例有急性肾小管坏死、肾衰竭及心搏出量降低，并因常有抗利尿激素分泌过多的水滞留现象，故应限制液体入量。过去认为生后第1天仅补不显性失水及尿量，使细胞外液容量缩减，目前推荐第1天总液量为60mL/kg,第2天根据尿量可增加液体至60~80mL/kg,第3天如尿量正常即可给生理维持量。窒息后血糖短期上升后即迅速下降：为减少脑损害应监测血糖，使血糖维持在正常水平，有明显代谢性酸中毒时应予以纠正。严重室息有急性肾衰竭者，应按肾衰竭原则补液，仅补不显性失水(WL)+前一天尿量，少尿期不给含钾液（除非血钾lt3.5mmol/L),少尿期后出现多尿而体重下降，需重新调整液体入量及电解质量。4.腹泻脱水的液体治疗。原则与儿科患儿相同，每日总液量应包括累积损失量、生理维持量及继续丢失量三部分。累积损失量应根据脱水所致的临床症状及体重损失计算，体重损失占原有体重5%时为轻度脱水，约丢失50mL/kg占原有体重10%为中度脱水，约丢失100mL/kg占原有体重15%为重度脱水，约丢失150mL/kg。生理维持量以每天100L/kg计算。新生儿因肾浓缩功能差，腹泻时短期内即可发展成严重脱水，故中重度脱水应迅速静脉内重建容量。扩容液中如不含碱性液时，常因血液中碳酸氢盐的稀释有时反而有酸中毒加重现象，故扩容液中常需加入适量碱性溶液。新生儿腹泻脱水者，不主张口服补液，提倡静脉补液。液体选择：严重血容量不足休克时，应先以20mL/kg等渗晶体液30mi扩容，扩容液可重复应用至脉搏、灌流情况好转。必要时在晶体液扩容后可用胶体液10mL/kg,此后根据血清钠值选择溶液性质（包括累积损失量及生理维持量)（表1-3）。补液速度：等渗及低渗性脱水时，除扩容液外，其余液体(扣除扩容液后的累积损失量及生理维持量)于24h内均匀输入。前8h的继续丢失量应在后8h内补入。高渗性脱水时，第1个24h内仅补累积损失量的1/2及生理维持量，第2个24h内补完全部累积量。表1-3脱水时溶液的选择测得的血清Na'值(mmol/L)gt150130-150120-130lt120补充溶液中的含钠量(mmol/L)30-4050-6070-8080-1001/5~1/4张液1/3张液1/2张液2/3张液Na=31-38Na=56Na*=77Na'=1004…■第一章新生儿常用急救诊疗措施与操作枝术■5.幽门肥大性狭窄。因反复呕吐，可导致水、电解质的丢失，严重幽门梗阻者除脱水外有低血氯、低血钾及代谢性碱中毒。碱中毒时临床可表现为神情淡漠、低通气，某些婴儿可出现手足搐搦。静脉补液时应根据血电解质测定及时补充氯、钾的丢失，补液开始即可应用5%葡萄糖盐水。手术前患儿需禁食，纠正脱水、酸碱及电解质失衡后才可行手术或腹腔镜治疗。6.抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)。特征为低钠血症，细胞外液不减少，尿钠gt20mol/L。产生因素有：①中枢感染、脑外伤、颅内出血等，使下丘脑抗利尿激素分泌增多。②肺炎、气胸或机械通气时，因自肺回流入左心房的血量减少，反射性地使ADH分泌增多，此外肺部感染本身可使ADH分泌增加。③高应激状态使血浆ADH分泌增多。治疗应限制入液量（当血Nalt120mmol/L且有神经系统症状时），也可用呋塞米1mg/kg静脉注入，每8~12h1次，并可同时用3%NaCl1~3mL/kg,同时监测血钠，当Na*gt120mmol/L神经系统症状好转后限制入量即可。7.败血症休克与新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)时的液体治疗。败血症及NEC可发展至休克，由于内毒素对心脏的抑制，血管活性物质如NO、血清素、前列腺素、组胺等的释放，导致周围血管阻力降低，血液重新分配致相对性低血容量；又因炎症、毛细血管渗漏液体可漏至间质、肠壁、腹膜腔及小肠腔内，当病情进展至DIC时有血小板减少，皮肤、黏膜、肠腔出血并可造成严重休克。治疗首先应给予容量复苏，先快速推注10mL/kg等渗晶体液(10~20mi),以后可重复应用至组织灌注改善(1h内可用至60mL/kg),尿量逐渐增加，意识反应好转为止。治疗过程中最好监测中心静脉压(CVP)使之维持于5~8mmHg,开始扩容时不用白蛋白，新鲜冷冻血浆仅用于凝血功能异常时。8.慢性肺部疾病时的液体治疗。慢性肺部疾病开始时应适当限制液体摄入，避免容量过多致肺部情况恶化，维持每小时排尿量gt1mL/kg,维持血钠水平于140~145mmo/L即可。因慢性肺部疾病时常有肺液滞留，利尿可不同程度减少肺间质液及支气管周围液，使呼吸窘迫症状好转、肺顺应性改善及气道阻力下降，使用利尿剂1周时往往作用最大。由于利尿剂的应用常会导致低血钾、低血氯甚至代谢性碱中毒，当Hgt7.45时可能会导致神经性低通气，治疗中应注意血气及电解质的监测，必要时减少利尿剂用量及增加钾摄入，以后为满足生长需要热量，每天每千克体重可用130~150mL的维持液量。9.先天性肾上腺皮质增生症。因缺乏21-羟化酶，醛固酮不足致肾严重失钠，典型患儿常有脱水、严重低血钠及高钾血症，并伴有代谢性酸中毒等。生后1~3周时常出现失盐危象，治疗需根据脱水程度及电解质失衡情况进行补液，可用较多的生理盐水，必要时可补3%氯化钠，使血钠上升至125mmol/L。当血钾gt7mmol/L时可用葡萄糖0.5g/kg及胰岛素0.1U/kg,酸中毒时用碳酸氢钠1~2mmol/kg,补液及补钠常需较长时间，待电解质失衡情况好转后即用盐皮质激素替代治疗，如用盐皮质激素不能恢复肾上腺皮质功能时可加用糖皮质激素。第二节新生儿换血疗法换血疗法主要用于去除体内过高的非结合胆红素，使其下降至安全水平，此外也可纠正贫血、治疗严重败血症及药物中毒等。·5现代儿科与新生儿危重症处理一、适应证1.去除积聚在血液中不能用其他方法消除的毒素（其他方法如利尿、透析或螯合剂）。(1)异常升高的代谢产物如胆红素、氨、氨基酸等。考虑换血的胆红素水平见表1-4。(2)药物过量。(3)细菌毒素。表1-4新生儿提示换血的胆红素水平(mo/L)体重lt1000g1000-1500g1500-2500ggt2500g健康儿10141820高危儿101216182.调整血红蛋白水平。(1)正常容量或高容量性严重贫血。(2)红细胞增多症。3.调整抗体一抗原水平。(1)移除同族免疫抗体及附有抗体的红细胞。(2)移除来自母体的自身免疫抗体。(3)使严重败血症患儿增加免疫抗体4.治疗凝血缺陷病，尤其当以单一成分输血不能纠正时。5.提高血液对氧的释放能力。氧合受严重影响的疾病以胎儿血红蛋白占优势者，需要增加2,3-二磷酸甘油酯来逆转组织低氧。二、禁忌证凡影响换血时放置插管的因素如脐疝、脐炎、脐膨出、坏死性小肠、结肠炎及腹膜炎等均为禁忌证。三、物品准备1.辐射加温床、体温表、心肺监护仪、血压监测仪、复苏器及药品等。2.婴儿约束带、胃管、吸引装置。3.放置脐动、静脉插管的全套消毒设备(8Fr或5Fr的脐血管插管1~2根或前端3cm处开有2~3个交错小孔的硅橡胶管1~2根，能锁三通接头3个，血管钳3把，持针钳1把，蚊式钳2把，手术刀、缝针、丝线、结扎线及消毒布巾等)。4.静脉测压装置。5.换血用器皿。无菌输血点滴瓶1个、滤血漏斗2个、20mL注射器20~30个、放置废血用容器1个及静脉输液接管等。6.1U/mL肝素、0.9%生理盐水溶液、5%葡萄糖注射液及10%葡萄糖酸钙注射液等。7.注射器及采血玻璃管若干。。6···试读结束···...

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图书名称：《急危重症诊断与处理》【作者】李志刚主编【页数】257【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-3674-0【价格】65.00【分类】急性病-诊疗【参考文献】李志刚主编.急危重症诊断与处理.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：《急危重症诊断与处理》内容提要：本书共九章，内容包括:ICU、重症监测、急救常用操作技术、心肺脑复苏、临床常见急症、呼吸系统急危重症、循环系统急危重症、消化系统急危重症等。《急危重症诊断与处理》内容试读第一章ICU第一节ICU概论一、ICU简介重症加强护理病房(IteiveCareUit,ICU)随着新型医疗设备的出现、医疗护理专业的发展还有医院管理体制的改变而出现的一种新的集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理模式就是重症医学监护。ICU把危重患者都集中起来，在人力、物力还有技术上提供最佳保障，以期得到更好的治疗效果。在香港和澳门的医院，ICU被称为深切治疗部。二、发展历程ICU在这个世界上已经存在30多年了，现在已经变成了医院对于危重患者抢救的抢救中心。ICU的监护水平是否良好，设备是否先进，现在已经变成为评价一个医院水平的重要标准之一。我国的ICU起步比较晚，在20世纪80年代初期开始，目前在国内设有ICU的医院还不算普遍，但已受到国家与医院的重视，必然将很快发展。ICU又分为综合ICU和专科ICU(如烧伤ICU、新生儿ICU、心血管外科ICU等等)。三、收治对象ICU主要针对的对象有：(1)重症休克、败血症及中毒的患者。(2)脏器移植前后需监护以及加强治疗的患者。病情好转后，便要转回普通病房。(3)需要心肺复苏的患者。(4)脏器（包括心、脑、肺、肝、肾等）功能衰竭或者多脏器衰竭的患者。(5)严重受创、大型手术后还有必须针对生命指标进行连续严密的监测和支持的患者。四、病房设备重症监护室设有中心监护站，可以监护所有的病床并直接观察。每个病床占面积比较宽，不同床位间用玻璃或者布帘相隔。ICU的设备必须包括中心监护仪、起搏器、输液泵、麻醉机、除颤仪、微量注射器、床边监护仪、心电图机、多功能呼吸治疗机、气管插管及气管切开所需急救器材等。在条件优越的医院，还配置拥有动脉内气囊反搏器、脑电图机、血尿常规分析仪、微型电子计算机、血液透析器、床旁X线机、血气分析仪、血液生化分析仪、B超机等各种仪器。.1.第二节ICU护理管理及记录重症监护室护理工作制度(一)入室护理要求(1)接患者前须准备好监护仪、呼吸机、床单位，及所需常规用品，根据患者的具体情况设置各参数，调试确认无误。(2)严格交接班，全面评估患者，检查各管道并记录，向患者亲属介绍陪客探视制度和患者管理制度等。(二)入室患者护理要求(1)在重症监护室必须要严密监测各项示波图形压力还有生命体征的变化，按要求正确评估和记录患者各系统（运动、皮肤、神经、肝、肾、呼吸、循环）情况，正确记录出入量。严密观察有无心律失常、心脏骤停、心包填塞、脏器功能衰竭等并发症。(2)必须保证患者呼吸道的通畅，并且按照呼吸机模式监测各项指标，根据病情做好胸部物理疗法，及时送检血气。(3)重症监护室的护士需要做好患者各种管道的护理，要随时保持管道的通畅，及时观察引流液的量、性状，对出血量大或异常的引流液应及时与医生联系。(4)做好患者的基础护理及晨晚间护理，使患者卧位舒适，保持皮肤、口腔、会阴的清洁。(5)及时了解患者的心理变化，关心患者，做好心理护理。(6)按医嘱鼓励患者进食、不能进食者做好胃肠内外的营养支持。(三)协助患者翻身活动鼓励患者主动运动，避免褥疮、下肢静脉栓塞、失用性萎缩等并发症。(四)患者转送护理要求(1)向重症监护室运送昏迷患者需先开通气道，头颈部外伤患者需有颈托，有颅内压增高患者需镇静，异常血气需在转运前处理，转运前需处理紧急情况，引流管、胃管、胸管不夹闭，有尿袋需清空。保持两路以上静脉通路，有创监测通路需置于显眼处。保证转运途中有足够备药，血管活性药物需有明显标记，转运患者须约束，转运仪器须固定在转运床上。(2)机械通气：患者转运途中需有供氧装置及简易呼吸皮囊，维持静脉通路，心电监护及血压监测，必要时有创血压监测，脉搏、血氧饱和度监测，急救药物的准备（由主管医生决定）。患者做检查时，护士需密切监测生命体征，并记录。(3)转运前，选择转运途中需要使用的监测仪器及药物，选择合适的运送人员，随行人员至少两名，转运途中最好有能提供抢救设备的部门。(五)出室护理要求(1)重症监护室的护士必须先与与病房的护士详细交班。介绍患者在重症监护室期间的治疗、护理过程，交代清楚后方可离开。(2)出科前责任护士简要记录有关患者的监测、病情、存在的护理问题及送检未报告的化验项目等，清点随带物品。(3)根据出室医嘱，由护士与所转科室及患者家属联系妥当后方可转科。向患者解释转科的目的及需注意的事项。(六)监护室交接班要求(1)严格执行交接班制度，交班者记录下班前最后一次生命体征及各项监测参数，做好班内出人·2液量的统计。(2)接班者记录接班当时监测参数及留下的液体及药品，发现不符及时核对。(3)床边监测仪器的交接检查心电监护仪并确认各项参数的报警范围。检查人工呼吸机的运转情况，气源、电源是否充足，湿化器内蒸馏水水位，并记录设置的各项参数。其他特殊治疗如：床边超滤、心功能监测、体外起搏等均应检查记录管路及仪器的运作情况。(七)监护室安全管理制度(1)轮椅、平车转运患者检查或转送病房时必须有床栏保护，转运前必须进行可行性评估，准备好一切所需物品并有工作人员陪同。(2)在任何时候，患者的床须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放低。(3)特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。使用四肢约束带者需每小时检查约束部位的血液循环并记录。如果不需使用时应及时解除。应记录使用约束带的类型、部位、时间及终止时间。(4)视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段（根据护士评估决定）、小儿等患者需常规使用床栏。护士须向患者或家属讲明使用床栏的目的及制度。如果患者或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时须患者或家属签字。(5)有健全的规章制度、操作流程、应急预案。(八)仪器保管制度(1)重症监护室必须严格的执行仪器保管制度，要将仪器说明书挂在仪器旁或贴于仪器上，以便查阅使用前详细阅读说明书，仔细检查、核对。使用后正确调整和检查，使其处于良好的备用状态，如果机器出现故障，及时维修(2)各种仪器每月定期检查、保养一次，并登记。二、ICU危重患者监护记录(一)特护记录单书写要求(1)详细记录出入量：①每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。②出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。(2)上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名。(3)记录患者24h病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。(4)一般转人护理记录：转入时的病情及治疗护理措施，效果评价。(5)手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。(6)护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线并签名。(7)护士长不上班时，主管班要检查所有患者护理记录并签名。(8)危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。(9)吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2h记录一次，如“2h吸痰次数，量××mL,为××样痰”，并写明如何进行气道湿化的。(10)首次护理记录：患者人院后第一次护理记录。内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容，效果评价。(二)ICU患者监护记录内容患者的一般情况包括，姓名、性别、年龄、体重、住院号、诊断、床号、转入科室等眉栏项目。1.检测内容①肾功能监测内容主要包括尿量、尿比重、血肌酐及尿素氮等指标。②水、电解质及酸碱平衡监测项目包括出入液量及相关的血液检验结果。③中枢神经系统监测项目包括数值、瞳孔、四肢反射以及肢体活动等。④循环系统监测内容包括心电监测和血流动力学监测，如心率、心律、无创·3或有创动脉压监测、中心静脉压等，还包括体温和末梢循环，如皮肤黏膜的颜色、肢端的温度和湿度等。⑤呼吸系统监测内容包括呼吸形式、频率、节律、深浅度：呼吸困难类型、程度和发绀程度：吸氧方式、氧流量：呼吸机参数，如呼吸模式、呼吸频率、压力支持等。2.治疗护理措施①特殊药物：如血管活性药物、抗心律失常药物、镇静药物等。②专科护理落实情况：包括气管插管的护理、气管切开的护理、各种引流管的护理等。③基础护理落实情况：包括晨晚间护理、皮肤护理、体位、饮食及静脉留置管的护理等(三)ICU为重患者监护记录单的特点(1)规范签名、落实责任落实“谁执行、谁记录、谁签字、谁负责”的记录原则(2)能全面反映患者重要脏器功能状态。(3)能及时地反映病情变化。(4)表格式的监测记录。(四)为重患者监护记录单书写要求(1)为重患者监护记录单眉栏项目准确填写。(2)监测记录的主要内容：①出入量记录分为入量和出量，在相应监护时间内记录各种摄人饮食含水量、输液、输血、治疗用药及各种引流物和排泄物的量。在静脉和口服入量栏内详细记录各种治疗用药的名称，用药方式、量，进食食物的种类、量，并有执行者与核对者签名，以明确责任；出量包括该时间段内患者的尿量、引流液量、呕吐量、痰量等，并记录出量的性质：大便记录次数，若为稀便应记录量和性质；每班小结，24h总结，24h出入量以上午7时至次日7时计算，小结后数字以红笔画双线标识；按护理常规进行每班和24h总量的合计。②循环系统。③神经系统。④生命体征。⑤呼吸系统：主要的记录内容有呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、呼吸机支持的具体参数。呼吸频率和血氧饱和度记录准确的数据；呼吸音正常者记录左、右两侧呼吸音清，若异常应记录实际听诊情况，如粗、低等；应用机械通气者应记录设定的具体参数，如辅助方式、潮气量、设定/自主频率、氧浓度、呼气末正压、压力支持等；吸氧者注明吸氧的方式是鼻塞或面罩、氧流量。⑥详细记录日期和时间。⑦实验室资料。(3)病情观察与处理：内科新入患者本次入院监护室的原因、患者的主诉、一般情况、阳性症状和体征、人院后给予的治疗护理措施及其效果；外科手术患者写明手术的名称、麻醉方式、术后病情变化、伤口引流等情况。(4)记录内容客观、真实、简明扼要记录要简明、扼要，选择能反映病情的内容记录。不记录主观评判内容。(5)护士长每天检查一次并按规定签全名，患者离开监护室前护士长应完成所有的审查和签字。第三节危重患者的转运与ICU病房的感染控制一、危重患者转运规程(1)转运结束后对危重患者的转运过程要向科主任、主管护士或护士长汇报完成转运的全过程。(2)在转运过程中，医务人员的动作应迅速、敏捷、准确，并争取在最短的时间内把患者安全送到目的地护理人员接到转运医嘱后，应立即准备好在转运过程中可能使用的仪器设备，并电话通知与接收患者的部门确认，对方是否做好接应准备。护士长应安排有经验的护士负责患者转运。院内危重患者的转运使用病床进行转运，到达转运目的地后，除有诊断或治疗上的必要外，原则上患者不再换床。转运患者时按需要准备以下设备：①急救型号的简易人工呼吸器。②携带手提式多功能监护仪，持续心电图4血氧、血压监测。③给氧，备氧气袋或小氧气筒。④开静脉通路最好选择使用留置针，开辟两条静脉通道。(3)转运前应派人确认转运道路畅通无阻，电梯做好接应准备。(4)下达患者转运医嘱前，负责医生应事先与接收患者的部门取得系，提前了解接收医院或科室的基本情况，比如医院的设备、床位、医疗条件等是否有能力接收患者或者是愿意接收转出的患者，告知患者的情况以及需做的准备，并记录告知内容。下达书面医嘱后，医生应向负责转运患者的护士交代转运注意事项，并协助护士转运患者。(5)在转运前和到达后，责任护士应检查生命体征。如脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志。(6)如患者是病区间的转移，如转运至手术室或其他病区时，负责转运责任护士应与接收部门的责任护士进行交接。交接内容包括转运过程中任何的病情变化、与转运有关的其他特殊情祝、交接时患者的生命体征指标、静脉通路、液体性质和量、各种管道、患者随身物品、治疗情况、病历等，并记录在《患者转科交接记录单》中。只有当双方交接完成后方可离开。责任医生同样应进行床旁交接。书写转科记录和转人记录。(7)向院外转运危重患者时，应派具有相应资历的合格医生、护士负责转运。转运途中发生的病情变化及救治应记录在《转诊记录单》中。(8)转运时患者的病情记录应随同患者转移。医护人员在交接患者的同时交接病历。(9)病情危重的患者原则上应尽量减少对患者的搬运，以就地检查和抢救为原则。如确有必要进行转运时，应征得科主任和专业负责人的同意。转运前向患者及家属说明情况，阐明患者进行转运的必要性、危险性，并征得患者和（或）家属的同意。病情虽然危重，但不是紧急转运的必须签署危重患者转运知情同意书。在抢救情况下危重患者的转运也须征得患者家属或关系人的口头同意，并记录在病历中。在特殊情况下可请示医务部主任或总值班。二、危重患者的安全转运流程(一)概述(1)危重患者常因诊断和治疗的需要而进行医院院前、院内、院外的转运，而这种转运需要持续药物和生命体征的维持，所以危重患者的转运是一件大事。(2)对危重患者安全转运关键在于掌握转运的指征及风险评估，转运人员的组成，转运的急救器械、药品的准备，转运前的预防处理，途中的观察与抢救。(二)危重患者的转运(1)转运指征1)众多的转运患者中哪些属危重患者：①有单个或多个重要脏器功能障碍的患者，此类患者在病房或转运途中都有可能随时发生病情恶化。②有循环、呼吸或中枢神经系统疾病的患者，此类患者在搬运过程中有可能随时发生意外，甚至立即死亡。2)为何需要转运：①院际转运：a.向专科医院转运：特殊的治疗；.向上级医院转运：更多更好的资源；C.院前转运：交通事故、院外紧急发病等。②院内转运：a.特殊检查：CT、MRI、血管造影等；.介人治疗或手术；c.专科治疗。3)禁止转运：心跳、呼吸停止；有紧急插管指征，但未插管；血流动力学极其不稳定者。(2)转运风险评估1)危重患者的转运其收益和风险是并存的，无论是医生的需要还是面对家属，我们都要在转运前和转运中进行风险评估。风险评估来自于医务人员的经验和患者的生理学参数。2)转运风险：①转运风险较大的患者主要涉及呼吸、中枢神经和心血管系统功能障碍的疾病。②转运风险较小的科室是ICU,ICU的患者得到高级监护，病情为医生基本掌握，容易把握和选择转运时机。③转运风险较大的科室是急诊科，急诊的患者伤情未知成分多，需要迫切的检查和治疗。5(3)转运的危险因素1)转运过程中的并发症：①室息(2%)；②血氧饱和度改变(31%)；③人工气道移位或滑脱(2%)；④输液通路堵塞或滑脱(5%)；⑤导管脱落(19%)；⑥心率改变(41%)。2)危险因素：①转运设备及基本药品准备不足：尤其是紧急转运或院际转运（路途远、时间长）。交接不完善：交接病情（包括路途中特殊的病情变化和处理）、治疗方案、心理状况等。转运陪送人员组成不合理：低年资护士、护理员、实习生甚至无医务人员。②转运计划不周：路线选择、辅助部门或科室的准备。三、转运过程中的危险事件(一)与病情相关的危险事件(1)中枢神经系统颅内压增高、剧烈烦躁。(2)呼吸系统低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽。(3)循环系统低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常。(4)其他：出血、高热等。(二)与设备相关的危险事件1.负压系统无负压吸引或吸引力不够。2.输注设备断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题。3.监护仪功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕。4.通气设备呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足。四、院内安全转运(一)负责转运的人员(1)一定的抢救经验和应急能力。(2)熟练的气道管理技术。(3)熟悉转运中使用的各项设备(4)现场心肺复苏技术。(5)危重患者的转运至少由两人陪同：通常是一名医生和一名护士。(二)转运的设备(1)设备与急救药品要根据患者选配，达到流动式专科ICU的标准。(2)确保足够的后备电能（电池），配带在目的地可用的电源线。(3)氧气要比预计转运时间多30mi的供应量。(4)具备声音或可视的报警功能。(5)设备通常有不同的型号，请选择合适型号的设备。(6)选择熟悉的设备并检查以确保它能正常运转。(7)易于固定在床边，不要将设备放在患者身上。(8)轻巧可移动，适用于电梯等环境。(三)注意事项(1)做好应急处理转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救行心肺复苏，同时呼叫附近医务人员协助救护；做好转运中记录。(2)密切观察患者的病情变化如神志、瞳孔、呼吸、脉率及末梢血氧饱和度等情况，保持静脉通路通畅以及各种引流管的固定及引流情况；机械通气患者注意观察气道、呼吸机运转及氧气供应情况。(3)转运时拉起床栏，保持安全合适的体位。一般置平卧位，头（置于平车大轮端）偏向一侧，。6···试读结束···...

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图书名称：《实用临床急症与危重症处理》【作者】刘环芹主编【页数】227【出版社】哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2021.04【ISBN号】978-7-5719-0920-8【价格】88.00【分类】急性病-诊疗-险症-诊疗【参考文献】刘环芹主编.实用临床急症与危重症处理.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2021.04.图书目录：《实用临床急症与危重症处理》内容提要：《实用临床急症与危重症处理》内容试读第一章总论第一节概述一、院前急救院前急救也称院外急救，是指伤病员进入医院以前的医疗急救，包括现场抢救、途中监护和运输等环节。院前急救是急诊医疗服务体系(EMSS)的首发环节，主要包括四层含义：患者发病地点在医院以外，急救的时间是在进入医院以前；患者病情紧急、严重，必须进行及时抢救；院前急救是患者进入医院以前的初期救治，而不是救治的全过程；经抢救的患者需要及时、安全地送到医院进行延续、系统救治。(一)重要性首先，院前急救是危重患者急救过程的一个重要环节。院前急救质量的好坏直接关系到患者的生存及预后。对一个心脏停搏的患者几分钟就关系到生死存亡，如果没有院前急救争取到关键的几分钟，院内设备再好，医师的医术再高明，也难以起死回生。其次，院前急救还是急诊医疗体系的重要组成部分，院前急救处理正确与否直接关系到患者的生死存亡。有效的现场急救，要求医务人员严格按预定的急救规范进行，这不仅有利于提高急救质量，对解决医疗纠纷、保险等也有重大意义。除此之外，院前急救工作还是社会保障系统的重要组成部分，是维护社会稳定的重要力量，它代表着一个国家的文明程度和广大人民群众的最根本利益。实用临床急症与危重症处理(二)特点由于院前急救的任务对所抢救的对象、环境、条件与医院急症科的情况大不相同，于是形成了院前急救的突发性、紧迫性、艰难性、多样性等特点。1.突发性院前急救的对象往往是人们预料之外或始料不及的突发性危及生命的急症患者，创伤、中毒、灾难事故中出现的伤员或患者，有时是少数的、有时是成批的，有时是分散的、有时是集中的。患者何时呼救、重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。2.紧迫性紧迫性表现在抢救时间上，急救机构接到呼救时，必须车与人立即出发，一到现场必须立即抢救，抢救后根据病情立即运送或就地监护治疗。这是院前急救的应急反应，因为“时间就是生命”，不容迟缓。3.艰难性院前急救的艰难性主要是指急救的环境无定性，条件差。无论刮风下雨、严寒、酷暑都必须随叫随到。赶赴现场要随身携带急救箱，抢救后又要帮助搬运伤病员。有时患者所处的地方狭窄、拥挤、光线暗淡致不便操作，现场及运输途中震动和噪声不易听诊分辨；有时由于事故现场险情未排除，所以可能造成人员再受伤等。4.多样性呼救的患者疾病种类多样、涉及各科，而且是未经各科筛选的急症和危重症。患者可能是有明确诊断的，也可能是尚无明确诊断而且病史不详的。特别是对病史不详、缺乏客观资料的患者，他们需要救护人员在短时间内做出初步诊断及紧急处理，尤其是对症治疗。(三)基本原则院前急救的目的是采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤员的痛苦，降低伤残率，减少病死率，为院内急救打好基础。因此院前急救必须遵循以下原则。(1)遇到意外伤害发生时，要保持镇静，并设法维持好现场秩序，迅速判明需要急救的地点、事件和人数。(2)如发生意外而现场无人时，应向周围大声呼救，请求来人帮助或设法联系有关部门，不要单独留下伤病员无人照管。-2第一章总论(3)到达现场的医疗卫生救援应急队伍，要迅速将伤员转送出危险区，本着“先救命后治伤，先救重后救伤”的原则开展工作。(4)采取行之有效的现场急救措施，早呼救、早心肺复苏、早实施急救技术。(5)按照国际统一的标准对伤病员进行检伤分类，分别用绿、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重、死亡人员做出标志。(6)在急救的同时，注意保护自己免受伤害。(7)对伤情稳定，估计转运途中不会加重伤情的伤病员，迅速组织人力，利用各种交通工具分别转运到附近的医疗单位急救。(8)现场抢救一切行动必须服从有关领导的统一指挥，大批伤病员，在多人抢救时，应听从最高职称医师指挥。(9)遇到严重事故、灾害或中毒时，除急救呼叫外，还应立即向有关政府、卫生、防疫、公安、新闻媒体等部门报告。(四)救治流程一次完整的院前急救包括以下流程：伤病员或目击者呼救、急救中心接受呼救和调度出车、急救人员上救护车出动、救护车行驶到达现场、急救人员接近伤病员、对伤病员现场诊治、把伤病员搬运至救护车、转送医院行驶及途中的监护、抵达医院交接、急救人员向调度汇报完成任务及救护车返回。院前急救过程主要有以下几个阶段。1.现场急救和呼救在急、危、重伤患者的发病或受到伤害的现场，第一个发现者是患者自己，其次是在现场的其他人。现场仅有患者本人，应及时向周围人呼叫，请求援助，并尽可能地采取自救措施。其他人发现患者后，应主动迅速地赶到患者身边，边询问检查患者病情，边进行急救呼救。大型灾害发生时，现场的人可能都是受伤者，在进行呼救的同时应积极开展自救互救。现场抢救阶段主要有三个内容：一是评估病情；二是实施抢救；三是稳定病情。这三个内容往往是联系在一起的，特别是危重伤病员，常需要一边评估，一边抢救，一边稳定病情，即对已存在的或潜在的威胁患者生命的各种病情及时的发现和进行处理。(1)现场观察，保证安全：当院前急救医师面对意外事故时，首先应观察现场环境，有无危险存在，同时寻找患者受伤害的线索，这对判断伤情很有必要。如现场仍有危险，应先除去危及在场人员生命或影响救治的因素，再进行救治，确保伤者和救援人员的安全。3实用临床急症与危重症处理(2)体位：①无意识、无呼吸、无心跳者，应将其置于仰卧位，并置于坚硬的平地上，解开衣服纽扣与裤带，进行现场心肺复苏。②神志不清者，应将其侧卧位，以防止分泌物、呕吐物吸人气管而窒息。③特殊损伤采取特殊体位，如被毒蛇咬伤下肢时，要将患肢放低，以减慢毒液的扩散。咯血者，向患侧卧位，以防血块误吸入健侧支气管和肺内。(3)病情评估及救治：①全面的询问病史后综合所有临床资料作出诊断或推断。②对急症患者首先是掌握生命体征，先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。③急救医师首先应对伤病员进行一次基本检查，判断是否有致命的伤情：判断意识清醒程度、判断气道是否通畅、判断是否有呼吸、判断是否有脉搏。根据实际情况，对患者的头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱及四肢进行有针对性的检查。要有整体观，切勿被局部伤口迷惑，首先要查出危及生命和可能致残的危重伤员。④实施胸外心脏按压、吸氧、复苏器人工呼吸、心脏除颤、止血等抢救措施。(4)急救呼救：包括两个内容，一是呼叫周围的人给予帮助，二是对专业院前急救单位进行呼救。全面的呼救内容应包括伤病员的主要病情、发现地点（有醒目的标志)、联系电话、救护车等候地点、现场周围情况，重大意外事故须报告伤病员人数、伤害性质、伤病情况等。2.转运中的救护(1)维持呼吸道通畅：在转运过程中始终保持呼吸道通畅，这是保证足够通气量的先决条件，指导患者有效的呼吸技巧，改善通气和血流灌注。必要时予以吸痰。(2)建立有效的静脉通路。(3)严密观察病情，监测生命体征。(4)心理护理。3.抵达医院抵达医院阶段包括两个内容，把患者从急救运输工具搬运到医院急诊室，与值班医师进行交班。二、院内急诊科急散急诊科是急救医疗服务体系中的第二个环节，它与急救机构(120或999)、急诊重症监护病房(EICU)或各专科病房共同构成一个完整的现代化急救医疗系统。急诊接诊的忠者往往起病急、病情复杂、来诊时间及来诊人数不固定，因-4第一章总论此需要素质优良的医护团队才能保证急诊医疗护理工作的高质量和高效率。急诊科是与院前急救联系最密切的部分，是医院急诊工作的前哨。随着急诊医学成为独立的专科，它的组织和任务也有了新的含义和形式。但由于中国地域辽阔，经济发展极不平衡，所以目前急诊科的组织结构也是多种多样。(一)我国急诊科管理形式目前，我国急诊科大致有以下几种管理形式。(1)全部医师为急诊科内的急诊专科医师，诊治全部急诊患者。包括平诊患者的诊治、急诊危重患者的抢救和管理急诊ICU与病房。该类模式在急诊患者量不大的医院，医疗质量高，管理也方便。(2)在以上基础上，再分急诊内科和急诊外科。外科医师专门对急诊外科患者进行手术和术后管理，内科医师对心血管病等内科急诊患者进行救治。此类模式在国内极少，但已有成功的例子。(3)急诊科就诊的各科急诊、平诊、普通急诊和单科患者在急诊室由各科派出的轮转医师诊治。急诊科专业医师主要负责危重患者的抢救，如多发伤及其他疑难急症的救治，并管理急诊ICU和病房，同时成立医学教研室和接收研究生，开展临床教学和科研工作。目前，这一模式的急诊专科医师相对急诊业务量(医、教、研)来说人数较少，因此限制了业务的拓展。(4)我国台湾的大中型医院均有急诊科（包括ICU),急诊科大厅内分为平诊通道、急诊通道以及有生命危险的危重患者专用的红色通道。院前患者一到急诊科，先由内科或外科护士（经专门训练具有中高级职称的护士）进行鉴别分诊，危重患者不必经过保险卡验卡手续，就可直接进入抢救室。救治过程中，先由护士进行生命体征的抢救，如开放气道、人工供氧、开放静脉通道和心肺复苏等，同时呼叫有关急诊医师和启动急诊方案。该护士参加抢救的全过程，是抢救工作的纽带和骨干。这种模式的急诊医师在没有抢救患者任务时，参加急诊、平诊患者的诊治工作。这样患者从院前到院内可不间断地进行急救，而且任何患者进入急诊室均能以信用卡或保险卡支付医疗费用，大大缩短了开始抢救的间隔时间，从而保证抢救的顺利进行。(二)急诊科的制度建设1.急诊就诊范围为了急诊患者方便就医、及时得到救治，需制订急诊就诊范围。范围如下：①急诊外伤；②急性腹痛；③突发性高热；④各类大出血及休克；⑤心、肺、脑、肝、—5—实用临床急症与危重症处理肾衰竭或多脏器功能衰竭；⑥昏迷、抽搐、呕吐；⑦耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、食管内异物或疼痛；⑧中毒、中暑、自缢、淹溺、触电；⑨急性过敏；⑩其他急性病症。2.急诊分诊制度分诊是急诊护理中的一个重要环节，所有急诊就诊的患者都要通过分诊，由分诊护士根据患者的主诉和主要症状、体征，分清疾病的轻、重、缓、急及隶属专科。当遇有急危重患者时，应当立即送往专科诊室先进行救治，后补挂号手续。3.急诊岗位责任制急诊室必须保证24小时开诊，急诊医护人员必须坚守岗位，不得以任何理由脱岗。因有事暂时离开诊室必须向值班护土说明去向和时间。值班的医师、护士不得私自换班或请人代班。遇有特殊情况时也必须经科主任或护士长批准，并等待替班者接班后方可离开。4.急诊首诊负责制凡第一个接待急诊患者的医院、科室和医师即为首诊医院、首诊科室和首诊医师。首诊医师应对就诊患者认真负责，仔细询问病史，仔细查体，做必要的辅助检查，明确诊断，积极救治，并以完整的病历表达。如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其他有关专科或确定是其他科诊治范围时，要在完成各项检查并做了必要的处置，写好病历后再请有关专科会诊。如果患者确需转科或转院时，首诊医师必须掌握指征，病情允许，由行政值班与对方联系好后，带着病历和转院单方可转出。虽然已经办完了转院手续，只要患者没有离开本院，首诊医师要继续负责，必要时还要交班。5.急诊病历书写制度急诊病历书写要求简明扼要、重点突出、及时、准确、完整、字迹清晰。为了检查病历书写情况，便于急诊室资料的统计，利于患者投诉问题的解决，有的地区已经实行了急诊病历复写病历。急诊病历包括一般项目、病史、体检、辅助诊断、诊断、治疗（包括处理）、预后、去向、医师签字等项目。急诊病历要强调时间，如会诊时间、治疗时间等，体温、血压、脉搏以及检查的结果要写具体数据，用药要写剂量。实习医师病历、处方、检查申请单等必须经带教老师复核签字。6.急诊报告制度急诊工作涉及面广、政策性强、社会舆论敏感，要求急诊医护人员增强法制6···试读结束···...

2022-09-29 黑龙江省科学技术出版社 黑龙江科学技术出版社电话号码

图书名称：《内科疾病治疗与危重症处理实践》【作者】刘飞飞，刘秋霞，杜桂敏，陶秋香，胡雪倩编著【页数】224【出版社】世界图书出版西安有限公司,2021.07【ISBN号】978-7-5192-8819-8【价格】98.00【分类】内科-疾病-诊疗-急性病-诊疗-险症-诊疗【参考文献】刘飞飞，刘秋霞，杜桂敏，陶秋香，胡雪倩编著.内科疾病治疗与危重症处理实践.世界图书出版西安有限公司,2021.07.图书目录：《内科疾病治疗与危重症处理实践》内容提要：《内科疾病治疗与危重症处理实践》内容试读第一章心血管内科疾病第一节心律失常心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。在多数情况下，心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内外疾患或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。在少数情况下，心律失常以综合征的形式出现，如预激综合征、病态窦房结综合征、长QT综合征、短QT综合征等。一、概论(一)心律失常的病因与诱因1.某些生理情况健康人的一生均可发生心律失常，较常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓和期前收缩等。此类心律失常一般不会导致明显的血流动力学改变，也不会对人体产生危害。2.器质性心脏病各种器质性心脏病是引发心律失常的最常见病因，其原因为该类疾病时发生的心肌缺血、缺氧、炎症、损伤、坏死和瘢痕形成等均可导致心肌细胞的电生理异常。其中缺血性心脏病、充血性心力衰竭和心源性休克等较易引发严重的心律失常，如室性心动过速等，此时常可导致严重的血流动力学障碍，甚至死亡。近年来，遗传性心律失常（又称原发性心电疾病、原发性心脏离子通道病）的研究也取得较大进展，如长QT综合征、Brugada综合征、家族性心房颤动等。内科疾病治疗与危重症处理实践二IIIIN3.非心源性疾病除了循环系统疾病以外，几乎内科其他系统的严重疾患、甚至外科、妇产科、儿科和耳鼻咽喉科的某些疾患，均可引发心律失常。其原因为致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、心肌抑制因子等有害物质对心脏功能的损害、免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、心肌细胞的缺血缺氧和心脏自主神经功能异常等，均可导致心肌细胞的电生理异常。例如慢性阻塞性肺病、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊娠高血压综合征等均可引发心律失常。4.电解质紊乱和酸碱平衡失调各种原因引起的低钾血症、高钾血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可导致心律失常。其发生机制为上述因素可使心肌细胞的膜电位异常以致自律性、兴奋性、传导性异常而引发心律失常。5.物理和化学因素的作用与中毒中暑、电击伤（包括雷电）等物理因素、某些工业性毒物（如有机溶剂）、农药(如有机磷农药)、动物毒素（如蛇毒）和有毒植物（如乌头）均可引起心律失常，严重者可导致患者死亡。医源性因素是一种特殊类型的致心律失常原因。如某些杀虫药（如酒石酸锑钾等)、抗肿瘤药（如阿霉素等）、强心药（如洋地黄等）、作用于心血管受体药物(如肾上腺素、阿托品等)等均可引起心律失常。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，近年来受到人们的关注。此外，在施行介人性心血管病诊疗操作和急性心肌梗死溶栓疗法等亦可促发心律失常。(二)心律失常的发生机制心律失常的发生机制包括心脏激动起源异常、传导异常和起源与传导均异常等。1.心脏冲动形成异常(1)窦性冲动异常：正常人在安静状态下，窦房结有规律地发出60~100次/分冲动，产生正常窦性心律。当窦房结自律性异常增高、减低或不规则时，即可分别产生窦性心动过速、窦性心动过缓或窦性心律不齐等心律失常。(2)异位冲动异常：正常时其他具有自律性的心肌细胞或病态的工作心肌细胞（心房肌和心室肌），在由于病变具有了异常自律性（即4位相自动去极化）且自律性绝对或相对地超过了窦房结时，他们会发出异位冲动，取而代之地控制心脏的活动。产生期前收缩、异位性心动过速或逸搏、逸搏心律等心律失常。(3)触发性冲动异常：触发激动是由一次正常的动作电位所触发的后除极。2IM第一章心血管内科疾病当这种后除极发生在正常动作电位的2位相（缓慢复极期）或3位相（快速复极末期)，称为早期后除极；发生在复极化完成以后的4位相（静息期），称为延迟后除极。在后除极所引起的膜电位震荡到达阈电位时，即可触发一次新的动作电位（图1-1），产生心律失常。M图1-1后除极与触发激动示意图A,B为早期后除极，C、D为延迟后除极。后除极到达阑电位时触发新的动作电位2.心脏冲动传导异常正常心脏冲动自窦房结发出后，按一定顺序和速度传导，如传导顺序和速度发生异常，即产生相应的心律失常。(1)折返激动。当冲动从某处循一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称为折返激动，是快速性心律失常的重要发生机制。形成折返激动有三个基本条件：①激动传导路径中，某一部位存在单相阻滞区，该阻滞区多由心肌病变或心肌组织不应期差异所致；②传导路径存在一条解剖或功能环路，使激动能返回原处；③循折返环路激动的波长（传导速度与不应期的乘积)必须短于环路的长度（常由传导速度缓慢或环路足够长所致），使激动波前的组织能脱离不应期和恢复兴奋性（图1-2）。最易发生折返激动的部位是普肯野纤维末梢和房室交界区。(2)传导阻滞。当激动抵达部位心肌细胞仍处于绝对不应期或有效不应期，此时不能兴奋或不能发生可扩播性兴奋，即发生完全性传导阻滞；如若抵达部位心肌细胞处于相对不应期，此时传导速度变慢，即发生传导延缓和不完全性传导阻滞。传导阻滞发生于病理性延长的不应期时，称为病理性传导阻滞；发生于生理性不应期时，称为生理性传导阻滞或干扰现象。-3内科疾病治疗与危重症处理实践二/盏4丛图1-2典型折返激动示意图a示正常传导：示阻滞区未形成折返激动；c示单相阻滞区形成折返激动(P代表普肯野纤维，A和B为分支，M为心室肌纤维，斜线部位为阻滞区)(三)心律失常的诊断1.病史详细地询问病史，能寻找对心律失常诊断有用的线索，如心律失常的病因与诱因、发作频度与终止方式、患者的感受和对血流动力学的影响等。2.体格检查有序的体格检查能发现心律失常相关病因的体征和心律失常的某些特征，如血压高低、心音强弱、心律整齐与否、心脏杂音、颈静脉搏动和刺激迷走神经等方法对心律失常的影响等。3.辅助检查选择必要的辅助检查能确立心律失常的类型、发生机制、病因与诱因等，并为合理选择药物和（或）非药物治疗、判断疗效等提供有价值的信息。与心律失常直接相关的辅助检查有常规心电图、运动心电图、动态心电图、心电向量图、体表信号平均心电图、体表电位标测图、经食管心电生理检查、心内电生理检查、心肌细胞单相动作电位记录和心律失常药物诊断试验等。(四)心律失常的治疗原则心律失常可进行药物和（或）非药物治疗，治疗目的为缓解和消除心律失常引起的症状；及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍；立即终止致命性心律失常；阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（如心动过速性心肌病、心房颤动相关性栓塞事件等)等。其治疗原则如下。1.病因治疗和驱除诱因这是治疗心律失常的关键，特别是可以根除的病因和诱因，针对性治疗后常可达到事半功倍的疗效，如风湿热、电解质紊乱、药物中毒、甲状腺功能亢进症和WM第一章心血管内科疾病贫血等。对于不能完全根治的病因，有效的治疗对心律失常的控制也大有帮助，如风湿性心脏病单纯重度二尖瓣狭窄引起的心房颤动，在经皮球囊二尖瓣成形术后，其心房颤动易于控制心室率和复律等。2.应立即采取有力措施终止心律失常引起严重的血流动力学障碍某些严重或致命性心律失常（如极快室率的心房颧动、持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动、全心停搏等)常可引起低血压、休克、急性肺水肿、晕厥等，甚至发生阿-斯综合征、猝死样发作，此时应毫不犹豫地选用电复律、心脏起搏和（或）静脉注射抗心律失常药物等，使患者迅速度过危险期。3.选择抗心律失常治疗方法应个体化临床上经常遇到相同的疾病可引起不同的心律失常，而同一种心律失常又可见于不同的疾病或诱因。首先，应判定患者的心律失常性质属良性（功能性）、潜在恶性（有害）还是恶性（严重）？然后按轻重缓急决定治疗方案。一般认为，良性心律失常见于无器质性心内外疾患者，常由自主神经功能失衡等所致。可表现为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、单源性期前收缩、一度或二度I型房室传导阻滞、右束支传导阻滞等，多不需要应用抗心律失常药物治疗；潜在恶性心律失常多见于器质性心脏病患者，但无活动性心肌炎症、缺血、损伤和明显的血流动力学障碍，应以病因治疗为主，适当辅以抗心律失常药物；恶性心律失常多见于有活动性心肌炎症、缺血、损伤的器质性心脏病患者，常有血流动力学障碍，并有左室射血分数(LVEF)降低(lt40%)、T波电交替、心室晚电位(VLP)和（或）心率变异性(HRV)异常等，常表现为严重或致命性心律失常，应立即选用强有力的抗心律失常治疗措施和病因治疗。二、抗心律失常药物自1914年奎尼丁被发现以来，许多新的抗心律失常药物相继问世，在救治心律失常患者中，发挥了重要作用。(一)抗心律失常药物的分类根据抗心律失常药物的临床应用，可分为抗快速性心律失常药物和抗缓慢性心律失常药物二大类。1.抗快速性心律失常药物目前临床应用改良的VaughaWilliam分类法，将抗快速性心律失常药物分为I类钠通道阻滞剂、Ⅱ类B受体阻滞剂、Ⅲ类钾通道阻滞剂、V类钙通道阻5内科疾病治疗与危重症处理实践二M滞剂和其他类。2.抗缓慢性心律失常药物抗缓慢性心律失常药物能增强窦房结的自律性，促进房室传导，对抗某些药物对心脏的抑制作用。主要可分为以下3类。(1)B-肾上腺素能受体兴奋剂：包括异丙肾上腺素、沙丁胺醇（舒喘灵）、麻黄碱、肾上腺素等。后者亦用于心室颤动和心电-机械分离时的心脏复苏。(2)M-胆碱受体阻断剂：包括阿托品、普鲁苯辛、颠茄、山莨菪碱(654-2)、克朗宁（冠脉苏）等。(3)非特异性兴奋、传导促进剂：包括糖皮质激素、烟酰胺、乳酸钠、氨茶碱、硝苯地平、甲状腺素和某些中药（生脉散、心宝丸、参类等）等。(二)常用抗心律失常药物的临床应用1.快速性心律失常药物(1)奎尼丁。为Ia类和有效的广谱抗快速性心律失常药。但由于有严重的不良反应，目前已较少应用，仅偶用于其他药物治疗无效的严重快速性心律失常。2004年，有学者报道该药治疗遗传性短QT综合征有效。主要不良反应如下。①胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等；②金鸡纳反应：眩晕、耳鸣、精神失常等；③变态反应：发热、皮疹、血小板减少等：；④心血管反应：QRS波增宽、QT间期延长、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭。严重者表现为尖端扭转型室速、心室颤动、心脏停搏、晕厥等，称为奎尼丁晕厥。如出现收缩压lt12kPa(90mmHg)、心率lt60m、QRS时限延长25%~50%或QTcgt0.50秒等严重反应时，均需停药。(2)普鲁卡因胺。作用与奎尼丁相似，为Ia类和有效的广谱抗快速性心律失常药，但以室性心律失常疗效较好。紧急应用时，每5分钟静脉注射100mg,直至有效或总量达1000mg,有效后继以1~4mg/mi静脉滴注维持。口服剂量为250500mg,每4~6小时一次。不良反应较奎尼丁小，但亦可出现上述消化道反应和心血管反应，长期用药者可引起白细胞减少和狼疮样综合征。用药期间监测指标和停药指征同奎尼丁，并对长期服药者监测血常规和抗核抗体等。(3)丙吡胺。作用与奎尼丁相似，为Ia类和有效的广谱抗快速性心律失常药，但以室上性心律失常疗效较好。常用口服剂量每次100~200mg,一日3~4次；房颤复律时，200mg,每12小时一次，共5次。维持量为每次100mg,一日3次：静脉应用时每次2mg/kg,在5~15分钟内注入，一次量不超过150mg。6···试读结束···...

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图书名称：《轻松购房房产纠纷处理与风险防范》【作者】常伯阳编著【丛书名】百姓生活安全法律大讲堂【页数】176【出版社】北京：中国经济出版社,2011.05【ISBN号】978-7-5017-9845-2【价格】29.80【分类】房地产-民事纠纷-案例-分析-中国【参考文献】常伯阳编著.轻松购房房产纠纷处理与风险防范.北京：中国经济出版社,2011.05.图书封面：图书目录：《轻松购房房产纠纷处理与风险防范》内容提要：本套书为资深律师常伯阳通过各种案例，详细分析生活各个方面的法律法规等相关政策，对读者知法懂法用法用很大的指导作用。《轻松购房房产纠纷处理与风险防范》内容试读上篇gt》专家答疑：房产基础法律常识住房的种类及其购买政策购房前的准备签订购房合同应注意的事项二手房购买办理购房贷款收房应注意的事项办理房屋产权证、上篇：专家答疑：房产基础法律常积面第一章住房的种类及其购买政策Part1第一章住房的种类及其购买政策第一节住房基本种类及商品房一、我国住房有那些基本类型？专家答疑：我国城市区域内可以合法销售的房屋有商品房、已购公房、经济适用房、限价房等，另外还有宅基地住宅房屋和“城中村”村集体在原集体土地上建造的房屋等几种类型。其中商品房数量最大，是普通人都可以购买的主要住房类型。经济适用房、限价房的数量较少，对购买人群有特定要求和限制。农村宅基地房屋只能由本村村民购买。“城中村”原集体土地上建造的房屋，类似于农村宅基地房屋，但又不完全相同。二、什么是商品房？专家答疑：商品房是指房地产开发企业建设的、向社会公开销售的商品房屋。商品房所占用的土地是经过政府批准的用于建设商品房屋的土地，土地使用权类型可以是住宅、商用或者综合等用途。购房者购买后可以办理取得产权证书，享有完整的权利。商品房不同于房改以前由政府、单位作为福利分配的房屋以及城市范围内的租赁公房等房屋。前者享有完整的产权，后者通常不具有完整产权，在出租、转让等方面要受到限制。具体的限制内容要结合各种房屋的具体情况确定。这些房屋经过房改、补交价款之后才可以享有完整产权。不是房地产开发企业经过合法的程序通过政府批准获得土地使用权，并经过建设主管部门批准建设的用于向社会销售的房屋，不能作为商品房3百姓生活安全律大讲堂轻松购房一房产纠纷处理与风险防范销售。如单位经过政府批准建造的自用房屋就不能作为商品房公开向社会销售。三、什么是商品务预售（期身)？什么是商品房现售(现房)了专家答疑：(1)商品房预售，是指房地产开发企业将正在建设中的房屋预先出售给承购人，由承购人支付定金或房价款的行为。(2)商品房现售，是指房地产开发企业将竣工验收合格的商品房出售给买受人，并由买受人支付房价款的行为。四、什么是居住用途房屋？什么是商业用途房屋？专家答疑：商品房按照用途分类，可以分为居住用途房屋和商业用途房屋两类，居住用途类房屋包括普通住宅、公寓、别墅等类型。商业用途房屋包括各种市场房屋、酒店、写字楼等用途。这些用途都是经过政府批准的，取得房产证后要在房产证书上注明。按照现行法律规定，居住用途的房屋不能用作商用，商业用途的房屋也不能作为住宅使用。与之对应的商品房所占用的土地使用权的类型，一般可以分为居住用地、商业用地和综合用地。居住用地上只能建设住宅用途房屋，商业用地上只能建设商业用途房屋，综合用地上既可以建造住宅用途房屋，也可以建造商业用途房屋，即一般所说得商住两用房。但是一般的房屋建设项目在审批过程中，已经对居住或者商用进行了划分，即使是商住两用项目，对具体的楼层和房屋也要注意是否已经划分为商业或者住宅用途。不同购房人有不同的购房目的，有的是为了自住，有的是为了投资，投资既可投资于住宅房屋，也可以投资于商业房屋。五、商品势有哪些常见的名称了专家答疑：现在市场上销售的商品房，除了常见的住宅和商业用房的名称之外，还有很多其他的名称，如产权式酒店、TOWNHOUSE、S0HO、小独栋、4上篇：专家答疑：房产基础法林常积酒第一章住房的种类及其购买政策绿色环保住宅等等。这些称呼大都是为了宣传方便，或者突出某个类型的房屋，这样可以简单地突出该类型房屋的特点，便于吸引购房者注意或购买。但该类称呼不是这些商品房的法定名称或分类。对应的商品房的法律上的分类仍然是基本的居住用途房屋和商业用途房屋。1.产权式酒店产权式酒店称又叫产权式公寓、分时度假村，一般是项目建造方将商品房项目建成商业酒店或公寓模式统一经营，并将其中的一套房、一间房或者一部分分割出售给购房者，购房者购房后可以自住使用，也可以将购买房屋委托给项目建设方经营，自己获得一定收益。这种方式由于涉及土地使用权类型和经营两方面的问题，购房者的权益往往得不到保障，预期的收益难以实现。因此出现了很多问题，导致购房者集体诉讼或者上访。目前，北京市因为以前出现的问题，已经明确发文禁止酒店分割销售，很大程度上禁止了该类模式的商品房销售。2.TOWNHOUSE一般是指联排住宅，各住宅有独立的院子，通常为于城市的周边或周围景区，比公寓的私密性好、价格高；比别墅的密度大，价格低一些。适合居住。3.S0H0即SmallOffice,HomeOffice。是指小型的居家办公室，将办公和家居合二为一的一种商品房模式。该类商品房通常既可以作为住宅也可以作为商业用途，即商住两用，开发商将很多办公用途的硬件设施加入到项目中，便于办公用。从实际情况看，北京的S0H0项目商品房大多用作办公用途，整个项目也成为一个综合性质的写字楼。4.小独栋介于别墅和联排住宅之间，独立式住宅，独立院落。它比TOWNHOUSE舒服、独立；但又不是真正的别墅，没有那么远、那么贵。六、不同的身屋对应的土地使用权类型有什么区别？专家答疑：商品房可以有不同的叫法，但是所对应的土地使用权仍然是5百姓生活安全律大讲堂轻松购房一房产纠纷处理与风险防范居住用地、商业用地、或者综合用途用地。购买者在选购时要仔细了解不同名称商品房的房屋以及土地使用权的类型，确认是否经过政府的审核批准，经过审核批准取得对应的土地使用权和批准的商品房类型的房屋，其合法权益是有保障的。没有经过批准的房屋类型和土地使用权，存在被政府清理的可能性，买卖双方出现纠纷以后，买方的权益通常不能得到预期的保障。七、什么是限购令？专家答疑：政府为了调控过快高涨的房价，出台了一系列调控措施以稳定房价，调控措施包括银行贷款数量、利率控制，对炒房行为征收营业税，增加政策性住房的供应量等措施，但是这些措施并没有完全达到政府调控目标。2010年9月份后，各地地方政府积极贯彻落实《国务院关于坚决遏止部分城市房价过快上涨的通知》（国发[2010]10号）和住房城乡建设部、监察部等七部门通过新闻媒体向社会公布的关于房地产市场调控的“五项措施”，一些城市出台的细则中，对居民家庭的购房套数，采取了限制措施。个家庭购买的商品房数量不能超出规定的数量，超过规定数量的房屋，政府将不予办理房产证书登记，这些措施被称作“限购令”。八、限购令对购房人有什么形响？专家答疑：限购令出台后，购房人如果超出当地规定的家庭限购套数，新购住房将无法办理合同备案，不能办理预告登记，不能进一步办理房产证。由此可能会引起购房人同开发商、贷款银行、中介机构之间的合同纠纷，将给购房人带来了重大风险。购房人应在购房之前，详细了解所在城市的政府限购措施，避免出现不能办理房产证、引发纠纷的情况。九、能否规避限购令？专家答疑：作为购房人来说，应当详细了解当地政府房地产调控政策，重点是本地区限购住房套数的相关规定，防止因对政策的不了解而产生经6···试读结束···...

2022-09-13 房产纠纷百科 房产纠纷书籍

图书名称：《房地产企业全程会计核算与税务处理》【作者】蔡昌主编；黄洁瑾，景志伟，阴长霖副主编【丛书名】北京中经阳光税收筹划事务所·房地产智库【页数】344【出版社】北京：中国市场出版社,2014.01【ISBN号】978-7-5092-1167-0【价格】60.00【分类】房地产企业-会计-中国-税务处理【参考文献】蔡昌主编；黄洁瑾，景志伟，阴长霖副主编.房地产企业全程会计核算与税务处理.北京：中国市场出版社,2014.01.图书封面：图书目录：《房地产企业全程会计核算与税务处理》内容提要：本书共分为十三章，主要内容包括：房地产企业会计核算与税务处理概述；企业设立阶段的会计核算与税务处理等。《房地产企业全程会计核算与税务处理》内容试读第一章房地产企业会计核算与税务处理概述②房地产企业全程会计核算与说务处理FANGDICHANQIYEQUANCHENGKUAIJIHESUANYUSHUWWUCHUL第一节房地产开发经营的主要特点房地产开发企业的类型与主要业务【一】房地产开发企业的类型房地产开发企业是指依法设立、从事房地产开发和经营、具有独立法人资格的经济实体。不同的房地产开发企业具有不同的经营理念和经营模式，但总体上可以概括为以下两类：1.销售开发产品模式房地产企业通过购买土地、规划设计、组织施工、竣工验收、产品销售等五个阶段，将开发完成的房地产移交给购买者，并一次性取得销售收入。房地产企业销售开发产品是为了回收资金、实现盈利。2.自持物业模式将开发完成的房地产留作自用，通过出租、联营、自营等方式分期取得经营收入。房地产开发企业持有房地产的目的在于获取长期的租金或增值收益。自进入21世纪以来，越来越多的房地产企业选择了自持物业模式，并完成了从开发商向不动产商的转变。二房地产开发企业的主要业务房地产开发企业可以将土地和房屋合在一起开发，也可以将土地和房屋分开开发。它既是房地产产品的开发者，又是房地产商品的经营者。1.土地的开发与经营房地产开发企业将有偿获得的土地开发完成后，既可将土地再次有偿转让给其他单位使用，也可自行组织建造房屋和其他设施，然后作为商品作价出售，还可以开展土地出租业务。2.房产的开发与经营房产的开发指房产的建造，房产的经营指房产的销售与出租。企业开发完成房产后，可作为商品作价出售、自持使用或对外出租。房地产企业开发的房产，按用途可分为商品房、出租房、安置房和代建房等。第一章房地产企业会计核算与税务处理概述3.城市的开发和建设房地产企业开发有偿转让的城市配套设施，也开发建设不能有偿转让的、为开发产品服务的公共配套设施。总之，房地产企业越来越多地为城市开发和建设服务。4.代建工程的开发房地产开发企业接受政府和其他单位委托，代为开发建设工程项目。●房地产开发业务的主要特征1.开发产品类型多，用途多样性开发产品按类型可划分为土地、商品房、配套设施、代建工程的开发；按用途划分为销售、出租、自用。2.投资成本巨大且成本项目较多项目开发时间长，多以分期滚动开发方式进行，成本计算复杂，项目清算前难以精确计算成本。开发前期应按项目成本对象编制开发成本预算，开发过程中按预算执行或根据变化情况及时修订预算并执行，实际开发成本在项目完工办理成本决算后才能最终确认。3.销售收入种类多，销售行为接受政府监管房地产开发企业的收入主要包括土地转让收人、房屋销售收入、配套设施的销售收入、代建工程开发收入、出租商品房的租金收人等。商品房的预售首先要获得房屋的销售许可证及预售许可证审批，然后签订统一格式的预售合同并在房产管理部门备案。竣工后经建设管理部门验收合格之后，按实际测量面积结算房款，交付业主后须办理房屋的产权过户手续，完成房屋的销售。所以，房地产企业的收入确认相对于普通的生产型企业具有一定特殊性。●房地产开发经营的主要流程房地产开发企业将自有资金投资于具体的房地产项目，其主要开发流程包括土地取得阶段、前期准备阶段、建设施工阶段、房产销售（预售）阶段、项目清算阶段、自持物业阶段。土地取得阶段土地取得阶段的主要工作是通过各种方式获得开发性质的用地，以拿到土地使用权为目标。取得土地使用权有多种方式，包括土地购入方式、土地置换方式、接受土地投资方式、土地的非货币资产换入方式等。○●房地产企业全程会计核算与税务处理FANGDICHANOIYEQUANCHENGKUALHESUANYUSHUIWUCHUL二)前期准备阶段前期准备阶段的工作主要包括房地产项目的立项及可行性分析、项目设计等。同时，房地产开发企业要根据具体情况对投资来源、建设方式、经营模式等方面进行详细的规划和战略决策。战略决定成败，前期准备阶段是项目运作的首要环节，也是房地产开发项目成功与否的关键。【三)建设施工阶段在该阶段，房地产开发企业要根据已经确定的规划和设计方案，通过自建、委托代建、发包等方式完成开发产品的建造过程，并使其达到验收标准。该阶段是房地产项目开发的中心环节，决定着开发项目的质量与档次。(四房产销售（预售）阶段房地产开发企业通过出售房产，回笼资金、获取利润。这个阶段一般也会采取房产预售方式获取现金流。五】项目清算阶段项目清算阶段一般涉及土地增值税的清算、企业所得税的汇算清缴工作。这一阶段是形成最终财务、税务结果的阶段，其过程比较复杂六)自持物业阶段对于自持物业，房地产开发企业通过招商、招租、开办企业等方式，取得租金或经营收入。房地产开发流程及系统功能划分如图1-1所示。项目建议书范围管理投资估算可行性研究报告信息管理设计单位设计工作设计总概算预算成本控制初步设计技术设计建设准备施工图预算施工图设计施工单位建设实施进度控制投标、签约阶段施工准备阶段施工阶段[生产准备验收、交工阶段保修服务阶段竣工验收竣工决算质量控制交付使用图1-1房地产开发流程及系统功能划分第一章房地产企业会计核算与税务处理概述第二节房地产开发企业会计核算制度的演进房地产开发企业会计核算制度就是房地产开发企业专用的会计核算程序与方法，是房地产开发企业发展过程中自然演变而成的会计核算规范。房地产开发企业会计核算制度的形成和发展过程，既是同中国会计改革与发展紧密相联系的过程，也是从简单核算到全面系统反映的过程，还是从行业会计制度到《企业会计准则》、再向国际会计准则趋同发展的过程。中国会计变革促进了房地产企业会计核算制度的发展。总体来看，房地产企业会计核算制度经历了四个发展阶段。●房地产开发企业会计制度形成的前期房地产开发企业会计制度形成的前期具体指的是国营城市建设综合开发企业会计制度施行之前的阶段。这一阶段曾执行过三项会计制度，即1983年年底以前执行的《基本建设简易会计制度》，1984年1月1日至1986年年底执行的《国营建设单位会计制度一会计科目和会计报表》，1987年1月1日至1988年年底执行的修订后的《国营建设单位会计制度一会计科目和会计报表》。这一阶段处于房地产业复苏和初步发展时期，会计核算要求不高，会计科目也比较简单，会计报表主要是资金平衡表、基建投资表和专用基金表，其中资金平衡表后期不再保持三段平衡式。尽管1987年新修订的会计制度增设了基建借款情况表和投资包干情况表，但是并未根本改变会计核算方法。这一阶段仍然处于会计核算工作的初级阶段。后来，特别是1988年8月《国营城市建设综合开发企业成本管理暂行办法》颁布实施后，房地产企业会计核算才上了新的台阶，为后期行业会计制度的出台奠定了基础。●《房地产开发企业会计制度》实施阶段1989年1月1日开始施行《国营城市建设综合开发企业会计制度一会计科目和会计报表》，这可以说是房地产开发企业第一项行业性会计制度，尽管尚不全面，但对房地产行业会计核算的影响很大1993年7月1日《房地产开发企业会计制度》的实施，更进一步规范了房地产行业会计核算制度，直至2005年企业全面实行统一会计制度，这一阶段也是整个房地产业快速发展并不断走向成熟的时期，特别是1993年中国进行的会计改革，改变了以计划经济为基础的会计模式，将原来资金平衡表的体系改变为资产负债表体系。》色房地产企业全程会计核算与税务处理FANGDICHANQIYEQUANCHENGKUALHESUANYUISHUWUCHUL这一阶段进一步规范了开发产品成本核算，建立开发成本一级科目来强化成本核算和管理，明确开发贷款利息分摊方法，允许采取加速折旧和谨慎性会计原则，房地产行业中的股份制企业开始计提四项资产损失或减值准备。建立了企业资本金制度，确立所有者权益和资本保全制度。这一阶段财政部发布并修订了16项具体会计准则和1项基本准则，房地产企业中的股份有限公司是会计制度与会计准则同时在企业施行，其中有7项具体会计准则和1项基本准则在所有的企业施行，相对稳定的行业会计制度开始实施，是形成行业会计制度和会计准则并存的阶段，也是股份有限公司和上市公司中的房地产企业会计制度变革较大的阶段。●房地产开发企业实施统一会计制度阶段2005年1月1日起执行统一的《企业会计制度》。这次改革实现了与国际会计惯例的充分协调，统一了企业会计标准和会计政策，促进了企业公平竞争和现代企业制度的建立，为企业自主经营创造条件，适应市场经济发展的要求。(1)在房地产企业会计核算方面，增加执行原上市公司施行的其余9项具体会计准则，改为执行16项具体会计准则和1项基本准则，还修改或增加了关于债务重组、非货币交易和以“放弃非现金资产”的方式取得的长期股权投资的会计处理等方面的内容。(2)“实质重于形式”是一项重要的国际会计惯例，《企业会计制度》对收人确认原则作出了规定，房地产企业商品房的销售收入确认也执行这项规定(3)房地产企业在商品房开发过程中发生的借款费用有了具体准则的规定，对于借款费用的构成范围，资本化的金额和时点作出具体明确规定。四房地产开发企业执行《企业会计准则》《企业会计准则》是由1项基本准则和38项具体准则及应用指南和准则讲解构成的一个完整会计准则体系。房地产企业中的上市公司已成为第一批执行《企业会计准则》的企业。结合房地产业上市公司已执行《企业会计准则》的实践，会计准则体系主要具有以下特点：(1)引进《国际财务报告准则》的一些新概念和新方法。将中国原有的会计准则中与《国际财务报告准则》不同的计量方法进行了较大幅度的调整，使之尽可能地符合国际惯例，体现了与《国际财务报告准则》的趋同。(2)大量应用公允价值计量方法。经分析，在38项具体会计准则中涉及公允价值计量的会计准则有23项，这对房地产企业的会计核算产生重大影响。(3)引入投资性房地产的概念。《企业会计准则》将为赚取租金或资本增值或两者兼有而持有的房地产单独归类为投资性房地产核算，并规范其确认计量和披露，有条件地引入公允价值计量的模式，并进一步规定公允价值模式一经确定不能随意变更。···试读结束···...

2022-09-13 税务蔡昌 中国税史 蔡昌

图书名称：《房地产企业全程会计核算与税务处理第2版》【作者】蔡昌主编；黄洁瑾，景志伟，阴长霖副主编【丛书名】北京中经阳光税收筹划事务所房地产智库【页数】357【出版社】北京：中国市场出版社,2016.02【ISBN号】7-5092-1451-0【价格】60.00【分类】房地产企业-企业-税务处理-中国-会计【参考文献】蔡昌主编；黄洁瑾，景志伟，阴长霖副主编.房地产企业全程会计核算与税务处理第2版.北京：中国市场出版社,2016.02.图书目录：《房地产企业全程会计核算与税务处理第2版》内容提要：本书共分为十三章,主要内容包括:房地产企业会计核算与税务处理概述企业设立阶段的会计核算与税务处理、获取土地阶段的会计核算与税务处理等。《房地产企业全程会计核算与税务处理第2版》内容试读第一章房地产企业会计核算与税务处理概述已房地产全业金程会计枝算与我务处理FA料GDICHA制GIVEOUANCHE6KUALIHESUANYUSHUIWUCHUL第一节房地产开发经营的主要特点房地产开发企业的类型与主要业务一】房地产开发企业的类型房地产开发企业是指依法设立、从事房地产开发和经营、具有独立法人资格的经济实体。不同的房地产开发企业具有不同的经营理念和经营模式，但总体上可以概括为以下两类：1.销售开发产品模式房地产企业通过购买土地、规划设计、组织施工、竣工验收、产品销售等五个阶段，将开发完成的房地产移交给购买者，并一次性取得销售收入。房地产企业销售开发产品是为了回收资金、实现盈利。2.自持物业模式将开发完成的房地产留作自用，通过出租、联营、自营等方式分期取得经营收入。房地产开发企业持有房地产的目的在于获取长期的租金或增值收益。自进入21世纪以来，越来越多的房地产企业选择了自持物业模式，并完成了从开发商向不动产商的转变。【二)房地产开发企业的主要业务房地产开发企业可以将土地和房屋合在一起开发，也可以将土地和房屋分开开发。它既是房地产产品的开发者，又是房地产商品的经营者。1.土地的开发与经营房地产开发企业将有偿获得的土地开发完成后，既可将土地再次有偿转让给其他单位使用，也可自行组织建造房屋和其他设施，然后作为商品作价出售，还可以开展土地出租业务。2.房产的开发与经营房产的开发指房产的建造，房产的经营指房产的销售与出租。企业开发完成房产后，可作为商品作价出售、自持使用或对外出租。房地产企业开发的房产，按用途可分为商品房、出租房、安置房和代建房等。2第一章房地产企业会计核算与税务处理概述3.城市的开发和建设房地产企业开发有偿转让的城市配套设施，也开发建设不能有偿转让的、为开发产品服务的公共配套设施。总之，房地产企业越来越多地为城市开发和建设服务。4.代建工程的开发房地产开发企业接受政府和其他单位委托，代为开发建设工程项目。●房地产开发业务的主要特征1.开发产品类型多，用途多样性开发产品按类型可划分为土地、商品房、配套设施、代建工程的开发；按用途划分为销售、出租、自用。2.投资成本巨大且成本项目较多项目开发时间长，多以分期滚动开发方式进行，成本计算复杂，项目清算前难以精确计算成本。开发前期应按项目成本对象编制开发成本预算，开发过程中按预算执行或根据变化情况及时修订预算并执行，实际开发成本在项目完工办理成本决算后才能最终确认。3.销售收入种类多，销售行为接受政府监管房地产开发企业的收入主要包括土地转让收入、房屋销售收入、配套设施的销售收入、代建工程开发收人、出租商品房的租金收入等。商品房的预售首先要获得房屋的销售许可证及预售许可证审批，然后签订统一格式的预售合同并在房产管理部门备案。竣工后经建设管理部门验收合格之后，按实际测量面积结算房款，交付业主后须办理房屋的产权过户手续，完成房屋的销售。所以，房地产企业的收人确认相对于普通的生产型企业具有一定特殊性。●房地产开发经营的主要流程房地产开发企业将自有资金投资于具体的房地产项目，其主要开发流程包括土地取得阶段、前期准备阶段、建设施工阶段、房产销售（预售）阶段、项目清算阶段、自持物业阶段。一土地取得阶段土地取得阶段的主要工作是通过各种方式获得开发性质的用地，以拿到土地使用权为目标。取得土地使用权有多种方式，包括土地购入方式、土地置换方式、接受土地投资方式、土地的非货币资产换入方式等。已房地产仓业金程会计算与极务处理FANGDICHANOIVEQUANCHENGKIALIHERUANYUSHIFWUCHUL【二前期准备阶段前期准备阶段的工作主要包括房地产项目的立项及可行性分析、项目设计等。同时，房地产开发企业要根据具体情况对投资来源、建设方式、经营模式等方面进行详细的规划和战略决策。战略决定成败，前期准备阶段是项目运作的首要环节，也是房地产开发项目成功与否的关键。三)建设施工阶段在该阶段，房地产开发企业要根据已经确定的规划和设计方案，通过自建、委托代建、发包等方式完成开发产品的建造过程，并使其达到验收标准。该阶段是房地产项目开发的中心环节，决定着开发项目的质量与档次。(四)房产销售（预售阶段房地产开发企业通过出售房产，回笼资金、获取利润。这个阶段一般也会采取房产预售方式获取现金流。五项目清算阶段项目清算阶段一般涉及土地增值税的清算、企业所得税的汇算清缴工作。这一阶段是形成最终财务、税务结果的阶段，其过程比较复杂。(六)自特物业阶段对于自持物业，房地产开发企业通过招商、招租、开办企业等方式，取得租金或经营收人。房地产开发流程及系统功能划分如图1-1所示。项目建议书范围管理投资估算可行性研究报告十信息管理设计单位设计工作设计总概算预算成本控制初步设计技术设计施工图设计建设准备施工图预算施工单位建设实施进度控制投标、签约阶段施工准备阶段生产准备施工阶段验收、交工阶段保修服务阶段竣工验收竣工决算质量控制交付使用图11房地产开发流程及系统功能划分4第一章房地产企业会计核算与税务处理概述第二节房地产开发企业会计核算制度的演进房地产开发企业会计核算制度就是房地产开发企业专用的会计核算程序与方法，是房地产开发企业发展过程中自然演变而成的会计核算规范。房地产开发企业会计核算制度的形成和发展过程，既是同中国会计改革与发展紧密相联系的过程，也是从简单核算到全面系统反映的过程，还是从行业会计制度到《企业会计准则》、再向国际会计准则趋同发展的过程。中国会计变革促进了房地产企业会计核算制度的发展。总体来看，房地产企业会计核算制度经历了四个发展阶段。●房地产开发企业会计制度形成的前期房地产开发企业会计制度形成的前期具体指的是国营城市建设综合开发企业会计制度施行之前的阶段这一阶段曾执行过三项会计制度，即1983年年底以前执行的《基本建设简易会计制度》，1984年1月1日至1986年年底执行的《国营建设单位会计制度一会计科目和会计报表》，1987年1月1日至1988年年底执行的修订后的《国营建设单位会计制度一会计科目和会计报表》。这一阶段处于房地产业复苏和初步发展时期，会计核算要求不高，会计科目也比较简单，会计报表主要是资金平衡表、基建投资表和专用基金表，其中资金平衡表后期不再保持三段平衡式。尽管1987年新修订的会计制度增设了基建借款情况表和投资包干情况表，但是并未根本改变会计核算方法。这一阶段仍然处于会计核算工作的初级阶段。后来，特别是1988年8月《国营城市建设综合开发企业成本管理暂行办法》颁布实施后，房地产企业会计核算才上了新的台阶，为后期行业会计制度的出台奠定了基础。●《房地产开发企业会计制度》实施阶段1989年1月1日开始施行《国营城市建设综合开发企业会计制度一会计科目和会计报表》，这可以说是房地产开发企业第一项行业性会计制度，尽管尚不全面，但对房地产行业会计核算的影响很大。1993年7月1日《房地产开发企业会计制度》的实施，更进一步规范了房地产行业会计核算制度，直至2005年企业全面实行统一会计制度，这一阶段也是整个房地产业快速发展并不断走向成熟的时期，特别是1993年中国进行的会计改革，改变了以计划经济为基础的会计模式，将原来资金平衡表的体系改变为资产负债表体系。○之房地产企业全程会计核算与税务处理ANGDICHANOIYEQUANCHENGKIALIHESUANYUSHIWUCHUL这一阶段进一步规范了开发产品成本核算，建立开发成本一级科目来强化成本核算和管理，明确开发贷款利息分摊方法，允许采取加速折旧和谨慎性会计原则，房地产行业中的股份制企业开始计提四项资产损失或减值准备。建立了企业资本金制度，确立所有者权益和资本保全制度。这一阶段财政部发布并修订了16项具体会计准则和1项基本准则，房地产企业中的股份有限公司是会计制度与会计准则同时在企业施行，其中有7项具体会计准则和1项基本准则在所有的企业施行，相对稳定的行业会计制度开始实施，是形成行业会计制度和会计准则并存的阶段，也是股份有限公司和上市公司中的房地产企业会计制度变革较大的阶段。色房地产开发企业实施统一会计制度阶段2005年1月1日起执行统一的《企业会计制度》。这次改革实现了与国际会计惯例的充分协调，统一了企业会计标准和会计政策，促进了企业公平竞争和现代企业制度的建立，为企业自主经营创造条件，适应市场经济发展的要求。(1)在房地产企业会计核算方面，增加执行原上市公司施行的其余9项具体会计准则，改为执行16项具体会计准则和1项基本准则，还修改或增加了关于债务重组、非货币交易和以“放弃非现金资产”的方式取得的长期股权投资的会计处理等方面的内容。(2)“实质重于形式”是一项重要的国际会计惯例，《企业会计制度》对收入确认原则作出了规定，房地产企业商品房的销售收入确认也执行这项规定(3)房地产企业在商品房开发过程中发生的借款费用有了具体准则的规定，对于借款费用的构成范围，资本化的金额和时点作出具体明确规定。四房地产开发企业执行《企业会计准则》《企业会计准则》是由1项基本准则和38项具体准则及应用指南和准则讲解构成的一个完整会计准则体系。房地产企业中的上市公司已成为第一批执行《企业会计准则》的企业。结合房地产业上市公司已执行《企业会计准则》的实践，会计准则体系主要具有以下特点：(1)引进《国际财务报告准则》的一些新概念和新方法。将中国原有的会计准则中与《国际财务报告准则》不同的计量方法进行了较大幅度的调整，使之尽可能地符合国际惯例，体现了与《国际财务报告准则》的趋同。(2)大量应用公允价值计量方法。经分析，在38项具体会计准则中涉及公允价值计量的会计准则有23项，这对房地产企业的会计核算产生重大影响。(3)引入投资性房地产的概念。《企业会计准则》将为赚取租金或资本增值或两者兼有而持有的房地产单独归类为投资性房地产核算，并规范其确认计量和披露，有条件地引入公允价值计量的模式，并进一步规定公允价值模式一经确定不能随意变更。6···试读结束···...

2022-09-13 税务蔡昌 中国税史 蔡昌

图书名称：《房地产企业全程会计核算与税务处理第3版》【作者】蔡昌，黄洁瑾著【页数】486【出版社】北京：中国市场出版社,2017.10【ISBN号】978-7-5092-1575-3【价格】78.00【分类】房地产企业-会计-中国【参考文献】蔡昌，黄洁瑾著.房地产企业全程会计核算与税务处理第3版.北京：中国市场出版社,2017.10.图书封面：图书目录：《房地产企业全程会计核算与税务处理第3版》内容提要：北京中经阳光税收筹划事务所·房地产智库成果■提供房地产开发企业可以直接套用的会计科目表、成本核算明细科目等完善的账务核算体系■按房地产开发企业的业务流程讲解会计核算和税务处理，边开发边做账务处理■提供来自标杆房地产企业关于增值税、企业所得税、土地增值税的系统性实战案例，对照操作降低税务风险《房地产企业全程会计核算与税务处理第3版》内容试读01房地产企业会计核算与税务处理概述THEWHOLEPROCESSOFFINANCIALACCOUNTINGANDTAXTREATMENTFORREALESTATEENTERPRISES2」房地产企业金程金计核算与税务处理（第三版）第一节房地产开发经营的主要特点一、房地产开发企业的类型与主要业务(一)房地产开发企业的类型房地产开发企业是指依法设立、从事房地产开发和经营、具有独立法人资格的经济实体。不同的房地产开发企业具有不同的经营模式，但总体上可以概括为以下两类：1.销售开发产品模式房地产企业通过购买土地、规划设计、组织施工、竣工验收、产品销售等五个阶段，将开发完成的房地产移交给购买者，并一次性取得销售收入。房地产企业销售开发产品是为了回收资金、实现盈利。2.自持物业模式将开发完成的房地产留作自用，通过出租、联营、自营等方式分期取得经营收入。房地产开发企业持有房地产的目的在于获取长期的租金或增值收益。进人21世纪以来，越来越多的房地产企业选择了自持物业模式，并完成了从开发商向不动产商的转变。(二)房地产开发企业的主要业务房地产开发企业可以将土地和房屋合在一起开发，也可以将土地和房屋分开开发。它既是房地产产品的开发者，又是房地产商品的经营者。1.土地的开发与经营房地产开发企业利用有偿获得的土地使用权完成开发后，既可将土地使用权再次有偿转让给其他单位使用，也可自行组织建造房屋和其他设施，然后作为商品作价出售，还可以开展土地使用权出租业务。2.房产的开发与经营房产的开发指房产的建造，房产的经营指房产的销售与出租。企业开发完成房产后，可作为商品作价出售、自持使用或对外出租。房地产企业开发的房产，按用途可分为商品房、出租房、安置房和代建房等。第一罩房地产企业会计核算与税务处理概述3.城市的开发和建设房地产企业既开发可以有偿转让的城市配套设施，也开发不能有偿转让的、为开发产品服务的公共配套设施。总之，房地产企业越来越多地为城市开发和建设服务。4.代建工程的开发房地产开发企业接受政府和其他单位委托，代为开发建设工程项目。二、房地产开发业务的主要特征1.开发产品类型多，用途多样开发产品按类型可划分为土地、商品房、配套设施、代建工程的开发；按用途划分为销售、出租、自用。2.投资成本巨大，成本项目较多项目开发时间长，多以分期滚动开发方式进行，成本计算复杂，项目清算前难以精确计算成本。开发前期应按项目成本对象编制开发成本预算，开发过程中按预算执行或根据变化情况及时修订预算并执行，实际开发成本在项目完工办理成本决算后才能最终确认。3.销售收入种类多，销售行为受到政府监管房地产开发企业的收入主要包括土地转让收入、房屋销售收入、配套设施的销售收入、代建工程开发收入、出租商品房的租金收入等。商品房的预售首先要获得房屋的销售许可证及预售许可证审批，然后签订统一格式的预售合同并在房产管理部门备案。竣工后经建设管理部门验收合格之后，按实际测量面积结算房款，交付业主后须办理房屋的产权过户手续，完成房屋的销售。所以，房地产企业的收人确认相对于普通的生产型企业具有一定特殊性。三、房地产开发经营的主要流程房地产企业在开发过程中涉及土地管理、城市规划、建设管理、市政管理、房地产管理等政府部门，房地产企业开发过程中各政府部门的职能如图1-1所示。房地产开发企业将自有资金投资于具体的房地产项目，其主要开发流程包括土地使用权取得阶段、前期准备阶段、建设施工阶段、房产销售（预售）阶段、项目清算阶段4房地产企业全程金计核算与税务处理（第三版）拍挂标卖议开发商获取土地《土地出让合同》《国有土地使用证》审核用地是否符合《建设用地规划1立项规划局城市规划许可证》P7审核项目总投资《固定资产投资发改委审核项目投资计划许可证》PS规划设计设计单位按照土地指标进行设计方案设计尺7施工图设计2设计审核是否符合规划、规划局规范和环境要求；《建设工程规划是否符合消防要求许可证》地价款已付清开发商开工申请施工企业已落实尺资金已落实3施工建设局审核资金是否落实《建设工程施工审查施工企业资质许可证》施工单位进场、执行施工图，监理单位将蓝图变为现实规划、消防、隐蔽工程随时验收环保、电梯、主体工程最早验收→主体工程竣工验收合格证燃气等部门专项工程分部验收分项工程竣工验收合格证4验收勘察、设计、施竣工验收《建设工程竣工工、监理部门最后进行验收报告》建设局监督、备案《工程竣工验收备案证明书》7国土资源和房地《预售许可证》产管理局符合预售条件《销售许可证》5交付使用→7《买卖合同》开发商交付使用《房屋所有权证》《住宅质量保证书》《住宅使用说明书》图11房地产开发流程与各政府部门的职能第一房地产企业会计核算与税务处理概述自持物业阶段。(一)取得土地使用权阶段取得土地使用权阶段的主要工作是通过各种方式获得开发性质的用地，以拿到土地使用权为目标。取得土地使用权有多种方式，包括购人方式、置换方式、接受土地使用权投资方式、非货币资产换入方式等。(二)前期准备阶段前期准备阶段的工作主要包括房地产项目的立项及可行性分析、项目设计等。同时，房地产开发企业要根据具体情况对投资来源、建设方式、经营模式等方面进行详细的规划和战略决策。战略决定成败，前期准备阶段是项目运作的首要环节，也是房地产开发项目成功与否的关键。(三)建设施工阶段在该阶段，房地产开发企业要根据已经确定的规划和设计方案，通过自建、委托代建、发包等方式完成开发产品的建造过程，并使其达到验收标准。该阶段是房地产项目开发的中心环节，决定着开发项目的质量与档次。(四)房产销售（预售）阶段在该阶段，房地产开发企业通过出售房产，回笼资金、获取利润。这个阶段一般会采取房产预售方式获取现金流。(五)项目清算阶段项目清算阶段一般涉及土地增值税的清算、企业所得税的汇算清缴工作。这一阶段是形成最终财务、税务结果的阶段，其过程比较复杂。(六)自持物业阶段对于自持物业，房地产开发企业通过招商、招租、开办企业等方式，取得租金或经营收人。第二节房地产开发企业会计核算制度的演进房地产开发企业会计核算制度就是房地产开发企业专用的会计核算程序与方法，是房地产开发企业发展过程中自然演变而成的会计核算规范。房地产开发企业会计核算制度的形成和发展过程，既是同中国会计改革与发展紧密相联系的过程，也是从简单核算6/房地产企业全程会计核剪与设务处理（第三饭）到全面系统反映的过程，还是从行业会计制度到《企业会计准则》、再向国际会计准则趋同发展的过程。中国会计变革促进了房地产企业会计核算制度的发展。总体来看，房地产企业会计核算制度经历了四个发展阶段。一、房地产开发企业会计制度形成的前期房地产开发企业会计制度形成的前期具体指的是国营城市建设综合开发企业会计制度施行之前的阶段。这一阶段曾执行过三项会计制度，即1983年年底以前执行的《基本建设简易会计制度》，1984年1月1日至1986年年底执行的《国营建设单位会计制度一会计科目和会计报表》，1987年1月1日至1988年年底执行的修订后的《国营建设单位会计制度一会计科目和会计报表》。这一阶段房地产业处于复苏和初步发展时期，会计核算要求不高，会计科目也比较简单，会计报表主要是资金平衡表、基建投资表和专用基金表，其中资金平衡表后期不再保持三段平衡式。尽管1987年修订的会计制度增设了基建借款情况表和投资包干情况表，但是并未根本改变会计核算方法。这一阶段仍然处于会计核算工作的初级阶段。1988年8月《国营城市建设综合开发企业成本管理暂行办法》的颁布实施，使房地产企业会计核算迈上了新的台阶，为后期行业会计制度的出台奠定了基础。二、房地产开发企业会计制度实施阶段1989年1月1日开始施行的《国营城市建设综合开发企业会计制度一会计科目和会计报表》，可以说是房地产开发企业的第一项行业性会计制度，尽管尚不全面，但对房地产行业会计核算的影响很大。1993年7月1日《房地产开发企业会计制度》的实施，更进一步规范了房地产行业会计核算制度，直至2005年企业全面实行统一会计制度，这一阶段也是整个房地产业快速发展并不断走向成熟的时期，特别是1993年中国进行的会计改革，改变了以计划经济为基础的会计模式，将原来资金平衡表的体系改变为资产负债表体系。这一阶段进一步规范了开发产品成本核算，建立开发成本一级科目来强化成本核算和管理，明确开发贷款利息分摊方法，允许采取加速折旧和谨慎性会计原则，房地产行业中的股份制企业开始计提四项资产损失或减值准备。建立了企业资本金制度，确立了所有者权益和资本保全制度。这一阶段财政部发布并修订了16项具体会计准则和1项基本准则，其中有7项具体会计准则和1项基本准则在所有的企业施行，房地产企业中的股份有限公司则同时施···试读结束···...

2022-09-13 蔡昌宪 蔡昌永

图书名称：《实用内科疾病诊断与处理》【作者】于云霞【页数】632【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5189-4291-6【价格】198.00【分类】内科-疾病-诊疗【参考文献】于云霞.实用内科疾病诊断与处理.北京：科学技术文献出版社,2018.09.图书封面：处理》内容提要：全书共分为七个大章，科学的介绍了内科学器官系统疾病的病理病因以及治疗方法，如呼吸系统疾病、循环系统疾病、血液系统疾病、泌尿系统疾病等。而且还对心内科常见疾病的超声诊断治疗进行了介绍，内容论述详尽、新颖，科学性与实用性强。本书可供临床医生、基层医务人员、各类医科在校生、实习生以及社会各界医学爱好者参考阅读使用。由于我们的水平有限及编写时间仓促，书中错误或不当之处在所难免，敬请广大读者批评和指正。《实用内科疾病诊断与处理》内容试读第一章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acuteuerreiratorytractifectio)是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年内可有多次发病。急性上呼吸道感染70%~80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃腺炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻旁窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者更易罹患。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。一、诊断标准根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可做出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。(一)临床表现根据病因不同，临床表现可有不同的类型。1.普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，其次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2一3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、轻微咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般5~7天后痊愈。2.流行性感冒简称“流感”，是由流行性感冒病毒引起。潜伏期1一2日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重·1·实用内科疾病诊断与处理·程度差异颇大。(1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战、发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达39~40℃，一般持续2~3天。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续1一2周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅1一2日，颇似一般感冒，单从临床表现颇难确诊。(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下以及孕妇、年老体弱者。其特点是在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咯血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减低、湿啰音或哮鸣音，但无肺实变体征。x线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程1周至1个月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在5~10日内死亡。(3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退、神志昏迷，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。(4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程为2~3日，恢复迅速。3.以咽炎为主要表现的感染(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为1周。检查可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表遗疡，周围有红晕。多于夏季发病，多见于儿童，偶见于成人。(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结膜明显充血。病程4一6天，常发生于夏季，游泳中传播。儿童多见(4)细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热、体温可达39℃以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。(二)实验室检查1.血常规病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染者白细胞计数和中性粒细胞增多以及核左移。2,病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类·2·第一章呼吸系统疾病·型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。3.血清PCT测定有条件的单位可检测血清PCT,有助于鉴别病毒性和细菌性感染。二、治疗原则上呼吸道病毒感染目前尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。(一)对症治疗可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为，此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症(Rye综合征)相关，偶可致死。(二)支持治疗休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。(三)抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效，治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。l.离子通道M2阻滞剂金刚烷胺(Amatadie)和金刚乙胺(Rimatadie)(1)用法和剂量：见表1-1。表1-1金刚烷胺和金刚乙胺用法和剂量年龄（岁）药名1910121316≥655mg/(kg·d)(最高金刚烷胺100mg,每天2次100mg,每天2次≤100mg/d150mg/d),分2次金刚乙胺不推荐使用不推荐使用100mg,每天2次100mg或200mg/d(2)不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。(3)肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率≤50ml/mi时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率<10l/mi时，金刚乙胺推荐减为100mg/d。2,神经氨酸酶抑制剂目前有2个品种，即奥司他韦(Oeltamivir)和扎那米韦(Zaamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。(1)用法和剂量：奥司他韦：成人75mg,每天2次，连服5天，应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表1-2,1岁以内不推荐使用。扎那米韦：6岁以上儿童及成人剂量均为每次吸·3·实用内科疾病诊断与处理·人10mg,每天2次，连用5天，应在症状出现2天内开始用药。6岁以下儿童不推荐作用。表1-2儿童奥司他韦用量(mg)体重(kg)药名≤1516232440>40奥司他韦30456075(2)不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻衄等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出现支气管痉挛和肺功能恶化。(3)肾功能不全的患者无须调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率<30ml/mi的患者，奥司他韦减量至75mg,每天1次。(四)抗菌药物治疗通常不需要抗菌药物治疗。如有细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药，常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。(王红)第二节肺炎一、社区获得性肺炎社区获得性肺炎(commuity-acquiredeumola,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，尽管抗微生物化学治疗等技术不断进步，但其病死率并没有下降。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，使CAP的诊治更为困难。此外，正确评价CAP的病情严重性，对选择治疗场所、抗生素的使用、是否给予呼吸及循环支持也十分重要。(一)诊断标准1.临床表现(1)发热：绝大多数CAP可出现发热，甚至高热，多呈急性起病，并可伴有畏寒或寒战。(2)呼吸道症状：咳嗽是最常见的症状，大多伴有咯痰；病情严重者可有呼吸困难，病变累及胸膜时可出现胸痛，随深呼吸和咳嗽加重，少数患者出现咯血，多为痰中带血，或少量咯血。一般细菌引起的肺炎咯痰量较多，且多为黄脓痰，并可伴有异味，而病毒和非典型病原体引起的肺炎多为干咳。真菌引起的肺炎咯血较其他病原菌常见，且可出现大咯血。个别CAP患者可完全没有呼吸道症状。(3)其他症状：常见症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、肌肉酸痛、出汗等。相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。老人肺炎呼吸道症状少，而精神不振、神志改变、活动能力下降、食欲·4·第一章呼吸系统疾病·不振、心悸、憋气及血压下降多见。(4)体征：常呈热性病容，重者有呼吸、脉搏加快，甚至出现发绀及血压下降。典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。胸部体征常随病变范围、实变程度、是否累及胸膜等情况而异。CAP并发中毒性心肌炎或脑膜炎时出现相应的异常体征。2.实验室检查(1)血常规：白细胞总数及嗜中性粒细胞计数多升高，可出现红细胞沉降率加快、C反应蛋白升高，细菌引起的CAP血清降钙素原(PCT)多升高。部分患者可出现心肌酶、肝酶增高、肌酐、尿素氮升高及电解质紊乱：(2)病原学检查：CAP患者的病原学检查应遵循以下原则。①门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。②住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。③侵袭性诊断技术，包括经支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本，保护性支气管肺泡灌洗标本(BALF),保护性毛刷下呼吸道采集的标本(PSB)和肺穿刺活检标本，仅选择性地适用于以下CAP患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时：需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。有关CAP病原体检测的标本、采集方法、送检、实验室检测方法及结果判定请参考中华医学会呼吸病学分会制定社区获得性肺炎诊断和治疗指南。值得提出的是，呼吸道标本，尤其是痰标本容易受到口咽部细菌的污染，且不同的病原菌对培养基及培养方法的要求也不同，培养的阳性率也差别很大，故普通培养结果应密切结合临床进行判断。此外，考虑病毒和非典型病原体（肺炎支原体、军团菌及肺炎支原体）感染者应进行急性期和恢复期双份血清抗体检测，怀疑真菌感染者应进行1,3-3D葡萄糖抗原检测试验(G试验)和半乳甘露糖抗原检测实验(GM试验)。3.辅助检查影像学形态表现为肺部浸润性渗出影，呈片状或斑片状，实变及毛玻璃样阴影，个别患者可出现球型阴影，伴或不伴有胸腔积液，出现实变征者实变影内可见支气管充气征。其他X线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。不同病原体所致肺炎其X线可以有一些不同的表现，但缺乏特异性，不能作为病原学诊断的依据。CAP病变范围不一，轻者仅累及单个肺段或亚段，重者整个肺叶或多肺叶受累、甚至累及双侧肺脏；个别白细胞缺乏及严重肺气肿、肺大泡患者肺部可没有浸润影。(二)诊断标准1.CAP的临床诊断依据(1)新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。·5.·实用内科疾病诊断与处理·(2)发热(3)肺实变体征和（或）闻及湿性哕音。(4)WBC>10×10°/L或<4×10°/L,伴或不伴细胞核左移。(5)胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。2.CAP病情严重程度的评价及治疗场所选择满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时病情较重，建议住院治疗。(1)年龄≥65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一。①慢性阻塞性肺疾病。②糖尿病。③慢性心、肾功能不全。④恶性实体肿瘤或血液病。⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS)」⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素。⑦近1年内曾因CAP住院。⑧精神状态异常。⑨脾切除术后。0器官移植术后。①慢性酗酒或营养不良。②长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一。①呼吸频率≥30次/分。②脉搏≥120次/分。③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。④体温≥40℃或<35℃。⑤意识障碍⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一。①WBC>20×10°/L或<4×10°/L,或中性粒细胞计数<1×10°/L。②呼吸空气时PaO2<60mmHg,PaO2/FiO250mmHg。③血肌酐(SCr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%。⑤血浆白蛋白<25g/L⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少。·6····试读结束···...

2022-09-01 内科疾病包括哪些 内科疾病的特点

图书名称：《实用超声诊断与处理》【作者】魏咏梅主编【页数】246【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019【ISBN号】978-7-5578-6473-6【分类】超声波诊断【参考文献】魏咏梅主编.实用超声诊断与处理.长春：吉林科学技术出版社,2019.图书目录：处理》内容提要：《实用超声诊断与处理》内容试读第一章头颈、胸部疾病第一节颅脑疾病一、解剖概要颅脑由头皮、颅骨、脑膜、端脑、小脑、脑干等组成。颅骨分为颅顶和颅底两部分，成人颅顶由颅骨的骨缝严密镶嵌。18个月以内婴幼儿由于顶骨发育不完整，可作为透声窗。颅底分为颅前、中、后窝，其中颅后窝居中，有枕大孔可作为透声窗。脑膜分为硬脑膜、蛛网膜及软脑膜三层。脑由胚胎时期的神经管前端演化与发育形成，分为端脑、间脑、小脑、中脑、脑桥和延髓。端脑又称大脑，为脑的最大部分，分为左、右两个半球，并经胼胝体连接而成，每侧大脑半球分为额叶、颞叶、顶叶、枕叶及岛叶。由于大脑半球皮质各部分发育不平衡，在半球表面出现许多隆起的脑回和深陷的脑沟，脑回和脑沟是对大脑半球进行分叶和定位的重要标志。间脑下接中脑，上外侧被端脑覆盖。中脑、脑桥、延髓合称为脑干，脑干的末端向下与脊髓相延续。小脑位于脑桥和延髓的后方（图1-1）。脑室包括两侧侧脑室、第三脑室和第四脑室。侧脑室左右各一，为位于两侧大脑半球内的腔隙，延伸至半球的各个叶内。每一侧脑室从侧面观均为枕部有尾的“C”字形，可分为前角、体部（中央部）、后角和下角4部分。第三脑室位于间脑，为两侧丘脑和下丘脑之间的狭窄腔隙。第四脑室位于脑桥、延髓和小脑之间，由中脑水管向下和脊髓中央管向上扩大而成。各脑室经室间孔及中脑水管相互交通，脑室内充满脑脊液，由脑室内脉络丛分泌（图1-2）。一中央前回一中央沟一中央后回枕时图1-1大脑半球外侧面·实用超声诊断与处理·一侧脑室前角侧脑室中央部一侧脑室下角第三脑侧脑室后角中脑水管图1-2脑室铸型上面观二、检查适应证(一)经颅超声检查适应证(1)新生儿、婴幼儿颅内出血。(2)新生儿缺氧缺血性脑损伤。(3)新生儿中枢神经系统感染。(4)新生儿、婴幼儿先天性脑发育异常、脑肿瘤及脑积水(5)颅内动脉瘤、动静脉畸形以及血管狭窄等颅内血管性疾病的筛查。(6)评价颅内出血性疾病及缺血性疾病颅脑灌注情况。(二)颅脑术中超声检查适应证(1)颅内肿瘤、颅内感染及颅内血管性疾病定位、诊断、确定边界。(2)了解脑肿瘤血流动力学信息。(3)了解脑肿瘤周围有无重要血管及对周围结构有无侵犯和压迫。(4)区别颅内动静脉畸形栓塞区与灌注区。(5)识别颅内动静脉畸形供血动脉和引流静脉(6)纠正颅脑手术偏差、协助术中导航及术中定位。(7)评价颅内病变切除程度及有无残余。(8)超声引导下穿刺活检、引流及放射性粒子置入。三、检查技术(一)经颅超声扫查经颅超声扫查一般要求患者处于安静状态，新生儿及小儿哭闹者，可服镇静剂后检查。一般选用小凸阵探头，成人选用1.5~3.5MHz探头，2~3岁以下婴幼儿及新生儿可选用3.5~7.5MHz探头，一般选择3.5~5.0MHz探头，高频探头适用于浅层病变的检测。囟门未闭的新生儿及婴幼儿可经前囟、后囟及侧囟扫查，以前囟最为常用，可做冠状切面及矢状切面连续扫描，以获得不同切面、不同角度的完整图像。矢状切面扫查：将探头置于前囟正中，使其长轴与头部长轴平行，从正中矢状切面向左右两侧连续扫查。冠状切面扫查：将探头置于前囟正中，使其长轴与头部横轴平行，从正中向前后偏转做连续扫查。成人及囟门已闭的小儿可经颞窗、枕窗、眼窗、额窗扫查，以颗窗最为常用，其具体位置为·第一章头颈、胸部疾病·颧弓上，耳廓上方、后方以及耳屏前方，可行横切、纵切、斜切及扇形扫查。已行开颅手术者也可经颅骨缺损处直接探查。(二)术中超声扫查1.仪器根据术中需求选择超声仪器和探头，一般要求配备术中专用探头的超声仪，如需超声造影检查，则要求配备具有超声造影功能超声仪。颅脑术中超声常用的探头为小凸阵探头、冰球棍形探头、笔式探头等，频率5~12MHz。探头的选择根据骨瓣大小、病变深度、手术切口的位置而定。2.人员的配备超声医师应具有一定神经解剖学、神经影像学和神经外科学的基础知识和技能，能够正确阅读CT、MRI、DSA等影像学资料，熟悉神经外科不同部位病变的手术体位、手术入路及手术方法。同时，操作术中超声探头的神经外科医师也应接受相应的超声知识培训，能够识别超声图像的方位和基本特征，熟练掌握超声扫查手法和技巧。超声扫查可以由超声科医师或经验丰富的神经外科医师完成。一般来说，由超声科医师扫查可以获得更多的信息。3.探头的无菌处理严格遵守无菌操作的原则，介入性专用探头可用消毒药水浸泡进行消毒。经甲醛、环氧乙烷或消毒药水消毒的探头可直接使用。在紧急需要术中引导或数台手术同时需要引导的情况下，无菌塑料套则是一种安全又便捷的方法。应用无菌塑料套时应先在探头表面涂耦合剂，再由超声医师与器械护士共同配合套上无菌塑料套，排净探头与无菌套之间的空气，使二者紧密贴合后固定。4.术中超声检查前准备术前了解患者病史，并全面复习影像学资料(CT、MRI、DSA),了解患者手术体位及手术切口的位置，以更好地理解术中超声所探测到的颅内结构。如需超声造影检查的患者，应严格掌握超声造影检查的适应证及禁忌证，与神经外科医师及麻醉科医师共同评估患者术中能否接受超声造影检查，并向患者家属说明情况，与之签署知情同意书。5.扫查方法依据病变部位，常规开颅、去骨瓣后，术中专用探头表面涂耦合剂，外套无菌塑料套。神经外科应用术中超声，一般采用三步扫查法，即切开硬脑膜前、后各扫查一次，病灶切除后再扫查一次。在硬脑膜外扫查，主要是确定病变的边界以及病变与周围毗邻关系，探头扫查时在硬脑膜上滑动、侧动、旋转。剪开硬脑膜后，在脑表面直接扫查，主要是为了确定病变与脑表面脑沟回的位置关系，确定最佳手术入路，扫查时动作需轻柔，尽量避免滑动和旋转探头，以防止脑挫伤。术后扫查主要是为了明确病变切除范围，确定有无病变残留，有无颅内血肿等手术损伤。超声扫查时首先确认探头的扫查方位，根据病变深度合理调节仪器，然后对术野进行纵断和横断的系列扫查，常用的扫查方法主要有以下两种：(1)直接扫查法：即探头和被扫查部位直接接触，在脑表面直接进行扫查。这种扫查方法探头移动灵活、操作简便，不受患者体位的影响；但由于脑表面凹凸不平，探头与被扫查部位间易有空气而影响扫查效果，同时也增加了由于操作导致脑损伤的风险。(2)间接扫查法：探头和被扫查部位不直接接触，而是通过水等中间介质进行扫查。如在·实用超声诊断与处理·探头和被扫查部位之间放置水囊，或术后将手术残腔内注满水，将探头置于水中，不与残腔接触。主要适合于检查浅表部位的病变，但需要递质，操作不方便，易受患者体位的影响。需要注意的是，当在手术残腔内注入生理盐水或制作水囊时，操作需轻柔，以减少气泡的产生。(三)超声造影超声造影已成为影像诊断学领域的重要发展方向，在颅脑超声检查中也有广泛应用，经颅超声造影一方面可以改善CDFI显示，有利于顿内血管性疾病的诊断，另一方面在顿内动脉瘤、血管畸形等血管性疾病的诊断中具有重要价值，此外超声造影还对顿内出血性疾病及缺血性疾病的诊断具有一定帮助。在术中，超声造影可以反映肿瘤灌注情况，使其边界更清晰，有助于颅内损伤类型诊断及鉴别诊断，并可清晰显示颅内血管畸形的供血动脉及引流静脉。四、正常颅脑声像图(一)经颅超声扫查1.经前囟冠状切面图(1)经额叶层面：将探头置于前囟，最大限度的向前额方向探查。此切面可显示前颅窝、大脑前正中裂（纵裂）、双侧大脑额叶皮质及其深方的颅骨。(2)经侧脑室前角及第三脑室层面：由额叶层面将探头向后偏转10°~20°。此切面可显示：①侧脑室前角：呈裂隙状或羊角形的双侧对称的无回声暗区。②大脑前正中裂：为两侧大脑半球中间的条带状强回声。③尾状核头部：位于侧脑室前角下缘，为等回声或低回声（早产儿)。④透明隔腔：位于两侧侧脑室前角之间的无回声区，又称第五脑室。透明隔腔在妊娠3个月出现，近足月时多消失，故胎龄越小的早产儿透明隔腔越大。有少部分人透明隔腔可一直保存至成年。⑤胼胝体：为位于双侧脑室前角间的横向条带状高回声。探头略向后偏转，于两侧丘脑之间可见狭长的无回声缝隙，为第三脑室。位于丘脑下方的低回声区为脑干（图1-3）。(3)侧脑室中央部-后角层面：此层面可见对称分布于中线两侧的“八”字形高回声，为侧脑室脉络丛。2.经前囟矢状切面图(1)正中矢状切面图：图像中央的无回声区为透明隔腔，其前方与之平行走形的等回声带为胼胝体，透明隔腔的下方为脑干，分别为中脑、脑桥和延髓。脑干背侧三角形无回声区为第四脑室（图1-4）。一中央前回一中央中央后回顶叶枕叶1.大脑前正中裂：2.胼胝体：3.侧脑室前角：4.尾状核头部：5.背侧丘脑：6.第三脑室：7.豆状核：8.脑干图1-3经侧脑室前角及第3脑室层面4·第一章头颈、胸部疾病·上.尾状核：2.胼胝体：3.透明隔腔：4.丘脑：5.脑干；6.第四脑室；7.小脑图1-4·经前囟矢状切面图(2)旁正中矢状切面图：由正中矢状切面图向左或向右偏转，可显示侧脑室体部及其下方呈椭圆形低回声的尾状核和丘脑。(二)术中超声扫查1.经大脑皮质横切面此切面以大脑镰为标志。大脑镰位于大脑纵裂内贯穿中线分隔两侧大脑半球，在声像图上表现为条带状强回声。当颅内肿瘤性疾病压迫大脑镰时，可引起受压处大脑镰偏离中线，形成弧形强回声。大脑镰旁为两侧大脑半球，切面图上可见沟回密布。脑沟表现为弯曲线样高回声，脑回为位于脑沟之间的低回声带，形态不规则。2.经丘脑、基底节区横切面此切面侧脑室体部消失，前角呈三角形，后角呈八字形或弯曲三角形伸入枕叶。侧脑室前角多表现为无回声，后角内因充满脉络丛组织常呈偏强回声，可在偏强回声周围见窄带样无回声。侧脑室前角的前上壁为胼胝体膝，后角的外侧壁为胼胝体压部，分别联系两侧大脑半球额叶及枕叶皮质。声像图中表现为均匀的偏低回声区，呈“八”字形。侧脑室前角的外侧壁可见长椭圆形的尾状核头，回声较周围脑回略高。前角与后角之间可见呈卵圆形的背侧丘脑，回声与尾状核头相似（图1-5）。1.大脑镰：2.肼胝体膝：3.侧脑室前角：4.透明隔：5.穹窿柱：6，尾状核头：7.背侧丘脑：8.侧脑室脉络丛：9.侧脑室后角，10.肼胝体压部；11.豆状核：12.岛叶：13.额叶；14.颅骨图1-5经丘脑、基底节区横切面5·实用超声诊断与处理·3.经中脑、第三脑室横切面此切面以偏低回声的心形中脑为标志。中脑后方偏强回声区为小脑，小脑两侧及后方的条带状强回声分别为小脑幕和大脑镰。侧脑室下角位于颢叶底，少见无回声区，常只表现为偏强回声（脉络丛）。4.经侧脑室前角、基底节区冠状切面此切面以大脑镰和两侧侧脑室前角为标志。侧脑室前角呈三角形无回声，其顶为胼胝体干，表现为均匀的偏低回声，略呈“一”字形。侧脑室外侧为基底节区及岛叶（图1-6）。5.经小脑正中失状切面此切面以清晰显示第四脑室为标志。，第四脑室位于脑桥和延髓的背侧，形如帐篷，尖指向后。脑桥和延髓的腹侧邻枕骨大孔前方的斜坡。小脑蚓的前下方为小脑扁桃体，小脑与延髓之间可见呈无回声的小脑延髓池（枕大池）（图1-）。1R12.0861c131.大脑镰：2.胼胝体干：3侧脑室前角：4.基底节区；5.岛叶：6.额叶：7.颞叶；8.颅骨图1-6经侧脑室前角、基底节区冠状切面1.小脑：2第四脑室：3.大脑脚：4.脑桥：5.延髓：6.斜坡图17经小脑正中矢状切面6···试读结束···...

2022-08-26 epub出版物 epub编辑

为切实保障考生和考官的生命安全和身体健康，最大限度降低疫情对山西省医师资格考试的影响，根据《中华人民共和国突发事件应对法》，《中华人民共和国传染病防治法》中华民国本预案依据《预防及控制法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规制定。1.工作目标（一）建立快速反应和应急响应机制，及时采取措施，将突发的新冠肺炎疫情造成的危害降到最低。(2)完善考场COVID-19疫情信息通报程序，做到早发现、早隔离、早报告、早转诊。2、工作原理专人负责，反应迅速，处置准确。安排专人上传、发布信息，负责疫情相关信息的收集、整理和上报（疫情期间实行“及时上报”、“每日上报”、“零上报”制度）考试时间）。(1)成立突发事件应急小组。各考点疫情防控领导小组下设应急响应小组（以下简称“应急小组”），专人负责。应急小组要根据考场实际情况和考生人流情况，认真评估疫情传播风险，确定考场疫情防控重点区域和重点人员。如果发现紧急情况，将第一时间隔离并报告。在领导小组的领导下，会同防控部门、检测中心及时采取转院、排查、送定点医院救治等措施。安抚工作，做好现场调查和资料收集工作。（二）储备应急防控专用物资。应急小组根据考场实际情况，研究制定应急物资采购计划，储备医用口罩、水银体温计、消毒液、核酸抗原试纸、测温枪、应急等必要应急物资。药品，由专人保管。应急物资应与日常疫情防控物资分开存放，除非有紧急情况，否则原则上不宜使用。(3)设置足够的专用观察和隔离场所。观察隔离场所应通风良好，与考场其他区域相对隔离。应当有可封闭的医疗废物临时贮存设施，并设置明显的隔离标志。(4)人员分组。根据考场可能出现的疫情相关情况，设置医疗、筛查、心理疏导、消毒等工作小组和领导，并制定相应的工作职责。其中，医疗团队必须由卫生行政部门、疾控机构和医疗机构的专业人员组成。(5)组织应急演练。有计划地组织开展应急预案演练。演练结束后，评估演练效果，分析存在问题，不断完善应急工作防控主要措施，做好预防工作。3、应急响应(1)考生进入场馆时，如发现体温大于等于37.3℃，应重新测量两次体温。由专人保护护送至观察室，立即进行核酸抗原检测，由疫情防控组专家根据检测结果和流程调整进行综合研判。，并将通过闭环运送到定点医院。考点须同时向考区疫情防控负责人报告。（2）考试过程中，如发现考生出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）感下降、腹泻等可疑症状，在做好个人防护的前提下，第一时间引导他们入住。观察房间，立即进行核酸抗原检测。疫情防控组专家将根据检测结果和流行病学调查情况进行综合研判。考生如能参加考试，须由专人护送至隔离考场。如果它们不适合测试，它们将通过闭环转移到指定点。医院。考点须同时向考区疫情防控负责人报告。（3）本次考试结束后，观察室和隔离考场的考生暂时不离开，等待考务人员通知。（四）异常考生的试卷、答题卡等考试材料和用品，应在疫情防控组的指导下进行处置，并按规定报有关部门执行。（五）在对不能排除的候选人、疑似病例、确诊病例、无症状感染者进行隔离、送医、报告的同时，防疫大队要安排专人迅速进行最终检查。可能被污染的地方。消毒。4、考前宣传做好考生考前宣传工作，通过网站告知考生应注意的疫情防控要求。候选人必须做到以下几点：（一）根据国家和省级疫情防控规定，考生在考前必须自觉做好自身健康管理，避免前往高风险地区和境外，积极减少外出和不必要的聚集活动。（二）填写《2022年全国医师资格考试山西考区考生健康状况登记表》。48小时内凭有效居民身份证、准考证、绿色健康码、核酸检测阴性证明进入考点。(3)健康码非绿码且7天内有中国中高风险地区居住史的考生不得参加考试。（四）考生要积极接种新冠疫苗，共同筑起国家卫生免疫防线。(5)所有考生在进入考场前必须按要求进行体温测量。(6)考生进入考场后，应做好个人防护，自带一次性医用口罩或医用外科口罩。除核实候选人身份外，其余时间应佩戴口罩。（七）违反全省常态化疫情防控有关规定，隐瞒、谎报出行史、接触史、健康状况等疫情防控重点信息的，将依法追究责任和法规。山西省医师资格考试领导小组办公室2022年8月1日附件：《山西考区考生健康状况》​​​​2022年全国医师资格考试《报名表》...

2022-08-18 考场核酸检测超过48小时还让考试吗 英红考场核酸

为确保2022年全国注册会计师统一考试的顺利举行，及时应对计算机考试环境中可能出现的各种风险和故障，维护考生的合法权益，根据针对《全国注册会计师统一考试应急措施》，现将机考环境下的故障排除方法公告如下：1.考场（考场）停电处理如果个别考点（考场）停电，可能会影响考点（考场）考生进入考场、下载试题、登录考试页面并作答问题正常。考试开始前或考试过程中个别考点（考场）停电，机考公司原则上应在50分钟内解决，并按照考试办公室的有关规定执行。财政部注册会计师考试委员会（简称财政部办公室）或补充时间由指令给予；50分钟内无法解决的，财政部考试办公室可以宣布考试中心（考场）停止考试，重新安排考试。二.处理WAN故障WAN故障可能会影响考生下载试题、登录考试页面等，仅影响考试开始前的考生，不影响考生的答题和考生答题后成绩的保存测试开始。如果个别考点（考场）的WAN在考试开始前出现故障，技术支持人员应及时采取措施排除。原则上，如果故障在测试开始后50分钟内解决，则继续测试，测试时间相应延长；考试开始后50分钟内未能解决故障的，财政部考试办公室可以宣布暂停考试中心（考场）。考试，并单独安排考试。三．局域网故障处理考试开始前局域网发生故障，可能会影响考生登录考试页面。考试期间局域网发生故障不会影响考生。考试结束时局域网出现故障，可能会影响考生提交答题结果的主动性。个别考点（考场）局域网在开考前出现故障的，技术支持人员应及时采取措施排除。原则上，如果故障在测试开始后50分钟内解决，则继续测试，测试时间相应延长；考试开始后50分钟内未能解决故障的，财政部考试办公室可以宣布暂停考试中心（考场）。考试，并单独安排考试。如果个别考点（考场）的局域网在考试结束时出现故障，考生可以向监考人员说明情况，经监考人员同意后可以离开考场。技术支持人员应确保保存测试数据且不影响测试结果。4.测试管理机故障处理考试管理机是各考点用于接收、上传考试数据、管理考试过程的计算机。考试管理机故障可能会影响考生进入考场、下载试题、登录考试页面。考试管理机的故障只影响考试开始前的考生。考试开始后，不影响考生答题及考生答题结果的保存。如果考场内的考试管理机在考试开始前出现故障，技术支持人员应及时采取措施排除。原则上，如果故障在测试开始后50分钟内解决，则继续测试，测试时间相应延长；考试开始后50分钟内未能解决故障的，财政部考试办公室可以宣布暂停考试中心（考场）。考试，并单独安排考试。5.处理考试机崩溃troggt考机是每位考生的电脑用于接收测试数据、回答问题和保存回答结果。考试机的死机可能会导致考生无法登录考试页面，无法正常答题。个别考生试机出现死机，技术支持人员应及时采取措施排除故障，包括重启试机、更换试机等。如果重启试机，测试结果会自动保存，不影响测试的正常进行；如果更换测试机，测试结果也会自动保存。重启或更换测试机后，如果测试时间受到影响，测试时间将相应延长。6.考试机配件或软件故障处理考试机配件主要指电脑配件等作为键盘和鼠标。如果个别考生的试机部件出现故障，技术支持人员应及时采取措施排除，包括更换键盘和鼠标。在故障排除期间，如果试机继续计时，经审核通过后，考生可获得相应的补时。考试机软件主要是指每位考生登录答题页面和文字输入所使用的应用系统。如果个别考生的试机软件出现故障，技术支持人员应及时采取措施排除，包括调试系统、调出输入法等。在故障排除期间，如果试机继续计时，经审核通过后，考生可获得相应的补考时间。七.发生故障时的处理程序出现故障应及时向监考人员报告，服从监考人员安排，耐心等待技术支持人员解决。如出现上述停电、断网、考试管理机故障等情况，各省财政厅（局）注册会计师考试委员会办公室，自治区、直辖市应当及时向财政部审查办公室报告，并随时报告故障处理进展。正在发生。考试开始前发生的故障，考试开始后50分钟内不能解决的，或者考试开始后的故障发生后50分钟内不能解决的，财政部考试办公室原则上可以决定停止相关考点（考场）。)考试，并安排另一场考试。机考公司应安抚考生，引导考生尽快离开考场。如果考生因未参加考试而决定不参加财政部考试办公室组织的考试，财政部考试办公室将安排退还受影响科目的考试报名费。相关候选人。受考试失败影响的考生可在财政部考试办公室在考点（考场）作出停止考试的决定后，在考点登记个人信息和所选计划。其他在考试过程中遇到的特殊情况，由财政部考试办公室决定。八.为受失败影响的考生安排另一场考试财政部考试办公室将根据新冠肺炎疫情发展和国家有关疫情防控政策，择机为受影响的考生再次组织考试由于失败。相关考试安排及准考证打印时间另行通知。财政部注册会计师考试委员会办公室2022年7月28日...

2022-08-04 回参考点常见故障及排除方法 回参考点故障原因及诊断方法