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2023-02-09 能量金字塔名词解释 能量金字塔可以倒置吗

图书名称：《现代质量工程》【作者】张根保主编【丛书名】普通高等教育“十一五”国家级规划教材【页数】364【出版社】北京：机械工业出版社,2019.10【ISBN号】978-7-111-63660-1【价格】59.00【分类】质量管理-高等学校-教材【参考文献】张根保主编.现代质量工程.北京：机械工业出版社,2019.10.图书封面：图书目录：《现代质量工程》内容提要：本书在全面论述现代质量工程概念的基础上，吸收国内外质量工程的最新研究成果，以质量工程的基本原理为基础，以全面质量管理为主线，系统、全面地介绍了现代质量工程的基本理论和方法。全书共11章，包括质量工程概述、质量工程的基本原理、全面质量管理、ISO9000质量管理体系、质量控制常用技术、质量检验理论与方法、面向质量的设计、制造过程质量控制、可靠性工程与技术、质量经济性分析与控制和先进质量工程技术等内容。本书可作为普通高等院校机电类、工业工程、管理科学与工程等专业高年级学生的教学用书和研究生的教学参考书，也可供工业企业工程技术人员、质量检验人员、质量管理人员、生产管理人员、研发人员及企业各级领导参考。《现代质量工程》内容试读第一章质量工程概述第一节基本概念和定义一、质量及其定义质量(Quality)是一个大家都关心的话题，它与人们的日常生活、科技发展和国防安全都息息相关。质量不佳往往会给人们的生命财产造成严重损失，这类案例比比皆是。例如1986年1月28日，美国“挑战者”号航天飞机发射升空约73后，突然发生爆炸，座舱内7名航天员全部遇难。这次事故是美国航天史上的灾难性事故，事故造成约14亿美元的巨大损失，其中航天飞机12亿美元，携带的卫星2亿美元。分析结果表明，“挑战者”号航天飞机发射升空后，挂在外燃料箱上的一枚助推火箭的密封装置破裂，喷出火焰，把液态氢燃料箱烧出一个洞，引起燃料箱猛烈爆炸，造成了这次严重事故。毫无疑问，质量至关重要。那么，到底什么是质量呢？在生产力发展的不同历史时期人们对质量的要求和理解都是不同的，因而给质量下的定义也不一样。目前有关“质量”的定义主要有以下三种：1.国际标准化组织在IS09000：2015质量管理体系标准中的定义质量：客体的一组固有特性满足要求的程度。该定义全面、准确，在全世界范围内具有权威性。我们可以对该定义做如下解释：(1)质量的载体称为客体，客体是“可感知或可想象到的任何事物”。客体可以是产品、服务、过程、人员、组织、体系、资料等。客体可能是物质的（如一台发动机、一张纸、一颗钻石)、非物质的（如转换率、一个项目计划）或想象的（如未来组织的状态)。固有特性是指存于客体的一组永久性的特性，它是产品、过程或体系的一部分（如螺栓的直径、机器的功率和转速、打电话时的接通时间等技术特性)，而人为赋予的特性（如产品的价格)不是固有特性，不反映在产品的质量范畴中。(2)“要求”是指“明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望”。“明示”一供需双方业务洽谈和签订合同过程中，用技术规范、质量标准、产品图样、技术要求加以明确规定的内容。“通常隐含”一组织和相关方的惯例或一般做法，所考虑的需求或期望是不言而喻的。里现代质量工程从上述定义可以看出，实体的固有特性必须尽可能满足要求，固有特性与要求越接近，其质量水平就越高；反之，质量水平就越低。2.日本著名质量管理学家田口玄一的定义日本著名质量管理学家田口玄一(TaguchiGe'ichi)从社会损失的角度给质量下了如下定义：质量就是产品上市后给社会造成的损失，但是由于产品功能本身产生的损失除外。事实上，任何产品在使用过程中都会给社会造成一定的损失，造成损失越小的产品，其质量水平就越高。例如，在汽车产品的使用过程中，会消耗大量的能源，同时还会由于排放废气而造成环境污染，从这个意义上讲，节油和污染小的汽车就是高质量的产品。但是，由于汽车喇叭而带来的噪声污染，以及由于汽车流量大而造成的交通堵塞和交通事故则不应被视为汽车的质量问题。根据田口玄一的质量观，由于社会损失是可以计算的，因此质量变为一种可量化度量的量。3.美国著名质量管理学家朱兰的定义美国著名质量管理专家约瑟夫·朱兰(JoehM.Jura)早在20世纪60年代就给质量下了如下定义：质量就是适用性(FiteforUe)。可以看出，朱兰是站在顾客的角度定义质量的，即顾客对一个产品（包括相关服务）》满意程度的度量。也就是说，产品的质量水平应由顾客（包括社会）给出，只要顾客满意的产品，不管其特性值如何，就是高质量的产品。而没有顾客购买的所谓的“高质量”产品是毫无意义的在理解质量的概念时，除上述定义外，还应该考虑以下特点：(1)质量要求的“动态性”。即人们对质量的要求不是固定不变的。随着科学技术的发展和人们生活水平的提高，人们对于产品、过程或体系会提出超越原有要求的、新的需求或期望。例如，早在20世纪初，人们对汽车的要求是能够载人即可。但到今日，人们要求汽车要造型美观、节省油耗、减少排放等。因此，企业应根据顾客需求的变化定期评定质量要求，修订规范，不断开发新产品、改进老产品，以满足已变化的市场要求。(2)质量需求的“区域性”。不同国家、不同地区的顾客因自然条件、技术发达程度消费水平和风俗习惯的不同，会对产品提出不同的要求。例如，销往欧洲地区的彩电要符合欧洲的电视制式、电压及电压的波动范围等质量要求，与内销的彩电不同。(3)质量等次的“相对性”。相对性意味着同等次的产品才有比较意义，不同等次的产品是无法比较质量的。另外，等级和质量是两个不同的概念，等级高并不意味着质量好，等级低也并不意味着质量一定差。例如，有些豪华宾馆的服务质量可能很差，而有些硬件较差的小宾馆的服务质量却很好。(4)质量观念的“演变性”。人们对质量的理解是随着社会的发展而逐渐演变的：在20世纪初到50年代，人们所理解的产品质量是指符合性质量，即产品满足规格要求的能力；在50年代到80年代，人们所理解的产品质量是指适用性质量，即产品应满足顾客的使用要求；在80年代以后，人们逐渐接受满意性质量的观念，即企业的产品应为顾客提供最大限度的满意。在21世纪，人们将普遍接受卓越性质量的概念，即制造企业要提供使顾客2第一章质量工程概逃目三门惊喜的产品，要为顾客创造价值。(5)质量的“经济性”。由于对质量的要求汇集了价值的表现，所以价廉物美实际上反映了人们的价值取向。物有所值，就表明质量有其经济性的特征。虽然顾客和组织关注质量的角度不同，但对经济性的考虑是一样的。高质量意味着最少的投入，获得最大效益的产出。二、质量相关概念1.产品质量一般所讲的产品有以下四种类别：服务（如宾馆、饭店等）、软件（如计算机程序、百科全书等)、硬件（如汽车、金属切削机床、机械零件等）、流程性材料（如润滑油）。根据质量的定义，产品质量是指产品的固有特性满足顾客要求的程度。就机械工业的硬件产品而言，大致可以归纳为以下六个方面的质量特性：(1)性能。性能是指产品为满足其使用目的而需要具备的技术特性，如机床的转速功率、加工精度等，显示器的分辨率、用电量、使用方便性等。(2)可信性。可信性反映了产品可用的程度及其影响因素，包括可靠性、维修性和维修保障性。产品的可靠性是指产品在规定的时间内和规定的条件下，完成规定任务的能力，如电视机的平均无故障工作时间，机床精度的稳定期限，材料与零件的持久性和耐用性等。维修性是指产品在规定的条件下和规定的时间内，按规定的程序和方法进行维修时，保持或恢复到规定状态的能力。可靠性和维修性决定了产品的可用性。维修保障性是指维修保障资源能满足产品维修过程需求的能力。(3)安全性。安全性反映了产品在储存、流通和使用过程中不会产生由于质量不佳而导致的人员伤亡、财产损失和环境污染的能力，如机器的噪声程度、冲压机的防护能力、电器的漏电保护性等。(4)适应性。适应性反映了产品适应外界环境变化的能力。这里所说的环境包括自然环境和社会环境，前者如振动与噪声、灰尘与油污、高温与高湿、电磁干扰等自然条件；后者如产品适应不同国家、不同地区顾客的需求的能力。(5)经济性。经济性反映了产品合理的寿命周期费用，具体表现在设计费用、制造费用、使用费用、报废后的回收处理费用上。(6)时间性。时间性反映了产品供货商满足顾客对产品交货期和交货数量的能力，以及满足顾客需求随时间变化的能力。产品的寿命也属于时间性的范畴。除硬件产品外，软件产品的质量一般包含以下八个方面的特性：功能性、安全性、可靠性、保密性、专用性、经济性、可维护性和可移植性。2.服务质量服务也是一种经济活动，是向消费者个人或组织提供的，服务的目的旨在满足被服务方(顾客)某种特定的需求。服务通常是无形的，是在与顾客接触时完成的一项活动。服务的特性包括：服务可感知性、生产与消费的同时性、服务质量的差异性、服务活动的不可储存性等。服务质量(ServiceQuality)指的是服务活动的特性满足顾客要求的程度。服务的质量一般包括以下特性：功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性和文明性。现代质量工程服务过程的质量控制一般包括：服务提供前的质量控制、服务提供过程中的质量控制和服务提供结束后的质量控制。3.过程质量过程是“利用输入实现预期结果的相互关联或相互作用的一组活动”。组织具有可被规定、测量和改进的过程。这些过程相互作用从而产生与组织的目标相一致的结果，并跨越职能界限。某些过程可能是关键的，而另外一些则不是。过程具有相互关联的活动和输入，以提供输出。过程质量(ProceQuality)是指过程中的活动满足过程标准的程度。产品和服务质量最终要由过程或活动来保证，企业为提高质量，就必须确定内部各种相关过程和活动，并对其实施管理。根据过程管理的观点，企业中的一切业务都是由过程来完成的。一般情况下，过程质量包括：规划过程质量、设计过程质量、制造过程质量、使用过程质量、报废处理过程质量和服务过程质量等。4.工作质量工作质量(WorkigQuality)是指员工完成业务活动过程中遵守标准规定（量化或非量化)的程度。工作质量涉及企业的各个部门和各级、各类人员，它决定了产品和服务质量。由于工作是由人来完成的，因此工作质量主要取决于人的素质，包括质量意识、责任心、业务水平等。其中，最高管理者的工作质量起主导作用，一般管理层和执行层的工作质量起保证和落实作用。工作质量能反映企业的组织、管理和技术等各项工作的水平。工作质量的显著特点之一是它不像产品质量和服务质量那样直观地表现在人们面前，而是体现在生产、技术和经营活动中，并通过工作效率和成果最终体现在产品质量和经济效益上。5.寿命周期质量一个产品的寿命总是有限的，从“摇篮”到“坟墓”，称为产品的寿命周期。在产品寿命周期的各个阶段，都会有大量的质量活动，称为产品的寿命周期质量(Lif©CycleQuality)。一个组织的质量活动非常强调系统性，强调在产品寿命周期的各个阶段对质量进行不断的改进。企业为了满足顾客提出的质量要求，使产品具有适用性，就应根据产品特点、企业规模和生产方式，将质量形成的全过程划分为若干阶段，明确每一阶段的质量目标，确定合理的工作程序，开展必要的质量活动，确保产品质量在其形成的全过程中均处于受控状态。目前与寿命周期质量相关的概念主要有三个，即质量螺旋、质量圈和质量环。它们对组织的质量管理和质量体系的建立具有指导作用。(1)质量螺旋。美国质量管理大师朱兰博士认为，产品质量的提升是按照螺旋上升的规律逐步完成的，每完成一个质量循环就应使产品质量有一定程度的提高，他将这种规律称为“质量螺旋”(QualitySiral),又称为朱兰质量螺旋。如图l-1所示，产品质量是在市场调研、产品开发、设计、生产技术准备、制订制造计划、采购、资源配置、生产制造、工序控制、检验、测试、销售、服务（反馈）等全过程中形成的，同时又在这个全过程的不断循环中以螺旋的方式提高。朱兰质量螺旋反映了产品质量形成的客观规律，是质量管理的理第一章质量工程概述目目门论基础，对于现代质量管理的发展具有重大意义。适用性产品市场市场调研用户服务销售产品开发测试市场调研设计检验生产技术准备工序控制制订制造计划生产制造采购资源供应商配置图1-1质量螺旋(2)质量循环圈。质量循环圈(QualityCircle)是由瑞典质量管理专家桑德霍尔姆(L.Sadholm)博土提出的，他把产品质量形成的全过程划分为8个阶段，并把它们放在一个圈内，供应单位（产品提供者)位于圈子输入侧，用户位于圈子输出侧，如图1-2所示。(3)质量环。质量环（QualityLoo)的概念最早是由国际标准化组织(IteratioalOrgaizatioforStadardizatio,IS0)在其IS09000:1987质量标准中提出的。质量环把产品质量形成的全过程划分为12个阶段，并用一个无头无尾、带方向的循环圆圈来表示，如图1-3所示。IS09000:1987系列标准的过程架构就是根据质量环来划分的。营销和市场调研产品设计和开发使用寿命结束时的检验处置或再生利用过程策划和开发制造销售售后产品采购供应单位采购服务用户般的寿命周期阶段技术支持和服务一生产或工艺市场服务提供准备开发调研安装和投入运行验证设计销售和分发包装和储存图1-2质量循环圈图1-3质量环从上述三种概念中可以看出：质量螺旋主要强调质量的不断改进特性；质量循环圈侧重于企业内部的全面质量管理及其与外部的关系；质量环则从寿命周期的角度论述质量活动的不间断性6.零缺陷、零废品、零故障、零事故、零污染人们对质量的追求是永无止境的。在生产力不发达的时代，人们只能满足于有限的质量水平。在科学技术和生产力高度发达的今天，人们对质量（包括安全）的要求，或者说追自里现代质量工程求的目标是：制造过程零废品(ZeroReject),上市产品零缺陷(ZeroDefect)，,运行过程零故障(ZeroFault),寿命周期零污染(ZeroPollutio)和零事故(ZeroAccidet)。当然，这种要求仅仅是质量的理想状态，人们可能永远达不到这种状态，但应坚持不懈地追求这种状态，使之成为质量改进的永恒动力。7.顾客满意顾客是“能够或实际接受为其提供的，或按其要求提供的产品或服务的个人或组织”。如消费者、委托人、最终使用者、零售商、内部过程的产品或服务的接受者、受益者和采购方。顾客可以是组织内部的或外部的。顾客满意是指：“顾客对其期望已被满足程度的感受。”这种感受信息用来评价供方在满足顾客要求方面的状况和趋势。因此，供方需要站在顾客的立场上去了解顾客的需求和希望，用科学的手段和正确的方法分析所提供的产品和服务，以满足顾客要求。顾客满意是企业的推动力。为了评价产品是否满足顾客的要求，应对顾客的满意度进行评价，并采取相应的措施。为了提高顾客的满意度，就必须对满意度进行测评。目前，顾客满意度作为衡量组织质量的最新指标，被广泛地运用于对产品质量的评估和对组织业绩的评价。通常情况下，顾客对质量的感受会有以下三种情况：第一，当感知低于预期时，顾客会感到不满意，甚至会产生抱怨和投诉。此时，组织应采取积极的措施，妥善解决，虚心听取顾客的意见和建议，使顾客由不满意转化为满意。第二，当感知接近期望时，顾客会感到满意，此时，依然要积极与顾客进行沟通，进一步了解他们的想法，争取超越他们的期望。第三，当感知远远超过期望时，顾客就会对组织产生忠诚感因此，顾客满意度是一种预期与结果之间的差异函数，它会随着外界因素的影响而变换，可以具体表现为四个特性：(1)顾客满意的主观性。顾客的满意程度是建立在其对产品和服务的体验上的，感受的对象是客观的，而结论是主观的。顾客满意的程度不仅与顾客的知识和经验、收入状况、生活习惯、价值观念等自身条件有关，还与媒体传闻等有关。(2)顾客满意的层次性。处于不同层次需求的人对产品和服务的评价标准不同，因而不同地区、不同阶层的人或一个人在不同条件下对某个产品或某项服务的评价也不尽相同。(3)顾客满意的相对性。顾客对产品的技术指标和成本等经济指标通常不熟悉，他们习惯于把购买的产品和同类其他产品，或和以前的消费经验进行比较，由此得到的满意或不满意有相对性。(4)顾客满意的阶段性。任何产品都具有寿命周期，服务也有时间性，顾客对产品和服务的满意程度来自对过程的使用体验，是在过去多次购买和提供的服务中逐渐形成的，因而呈现出阶段性。为了客观评价顾客的满意度，需要进行满意度测评。在进行顾客满意度测评时应遵循以下原则：(1)测评因素的全面性原则。测评时，应尽可能全面地考查影响顾客满意度所涉及的各个方面，例如质量水平、服务方式、服务态度、服务效率、环境、人员素质、组织形象、信誉、顾客关系、服务设施等。6···试读结束···...

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图书名称：《质量管理》【作者】杨东根，雷达主编【页数】230【出版社】西安：西安交通大学出版社,2018.06【ISBN号】978-7-5605-6494-4【价格】68.00【分类】质量管理【参考文献】杨东根，雷达主编.质量管理.西安：西安交通大学出版社,2018.06.图书封面：图书目录：《质量管理》内容提要：《质量管理》内容试读第一章质量综述第一章质量综述第一节质量的概念及意义一、质量的重要意义(一)质量是全球经济关注的焦点当今世界，无论是发达国家，还是发展中国家，都越来越重视质量，人们认识到质量是全球经济关注的焦点。世界贸易组织(WT0)已拥有超过150个成员国，在它的60多项协议、附件、备忘录等文件中，都体现了质量已经成为社会关注的焦点。例如，贸易技术壁垒协议的主要原则有非歧视、正当目标、采用和实施国际标准、互相承认、透明度等，体现出各成员国之间商品交易应以质量和诚信为基础，没有质量和诚信就要受到该协议的制裁和相关方的抵制。(二)质量是企业的生命随着人类社会的发展和物质的丰富，市场已经从卖方市场转向买方市场，并且市场的竞争已从价格竞争转向质量竞争，在影响顾客购买商品的价格、质量、服务三种因素中，质量已成为决定用户是否购买该商品的首要因素。只有充分重视质量，才能赢得市场，企业才能生存下去。这种状况已经被越来越多的事例证明。(三)质量是维护相关方利益的保障所谓相关方是指“与组织的业绩或成就有利益关系的人或团体”。例如：所有者、员工、供方、银行、工会、合作伙伴（含协作单位）、社会等。没有质量，企业最终会失去市场；没有市场，企业就失去了赖以生存的基础，创办企业的本质目的一赢利就无法实现，对投资者、银行、社会、员工等相关方的利益自然也难以保障。二、质量管理研究的对象与范围质量管理学科是研究和揭示质量形成和实现过程的客观规律的科学。有专家认为，质量管理学科的研究范围包括微观质量管理与宏观质量管理。微观质量管理着重21/质量管理从工厂、企业、服务机构的角度，研究如何保证和提高产品质量、服务质量；宏观质量管理则着重从国民经济和全社会的角度，研究如何对工厂、企业、服务机构的产品质量、服务质量进行有效的统筹管理和监督控制。由于质量与技术和管理都有关系，质量管理必须是技术与管理的结合。如果只有技术没有管理，技术很难充分发挥作用：反之，如果只有管理没有技术，管理只能成为无米之炊。所以质量管理学科是管理科学与自然科学、技术科学相结合的一门科学，是一门涉及面十分广泛的边缘科学。20世纪80年代，质量管理研究的对象是产品质量。而到了20世纪90年代，研究的对象是实体质量，研究范围扩大到一切可以单独描述和研究的事物。如产品质量、组织的质量、体系的质量、人的质量以及它们的任何组合系统的质量21世纪的质量管理研究的对象又进一步明确为产品、过程、体系质量。而体系质量又是“相互关联或相互作用的一组要素”，这些要素可以是人、设备或设施、原料、方法、环境、信息、时间等。因此，21世纪的质量管理研究的范围是广义的质量。现代质量管理虽然仍重视产品、工程和服务质量，但更强调体系或系统的质量和人的质量，并以人的质量和体系的质量去确保过程、产品、工程和服务的质量。现在，质量管理活动不仅在工业生产领域进行，而且已经渗透到农业、交通、教育、卫生、商业等许多领域三、质量管理研究的主要内容(1)质量管理的基本概念，如质量、质量方针、质量计划、质量控制、质量保证、质量审核、质量成本、质量体系等(2)质量管理的基础工作，如标准化、计量、质量信息、质量教育、质量责任制等。(3)质量管理体系的策划（设计）。(4)质量管理组织体制和法规，如质量管理组织体系、质量监督组织体系、质量认证体系等，以及质量管理方面的法律、法规和规章制度。(5)质量管理的工具和方法。①质量管理的基本思想方法，即PDCA循环管理技术。②基本的数学方法，即概率论和数理统计方法。③各种常用的统计工具，即排列图、因果分析图、直方图、控制图、系统图、亲和图、方差与回归分析等。(6)质量检验抽样方法和控制方法。(7)质量成本和质量管理经济效益的评价与计算。(8)质量管理人才的培训与教育。第一章质量综述3四、质量管理研究的方法质量管理学科融合了数学、信息科学、系统科学、工程与技术科学等学科，并与机械、电子、计算机等技术学科紧密联系。因此，质量管理的研究方法如下：(1)理论联系实际的方法。(2)专业技术与管理技术紧密结合的方法。(3)“软硬兼施”（既抓质量意识、质量文件等软件，又抓设备设施、材料等硬件)的方法。(4)见“物（产品等）”更见“人（人的质量意识、技术等素质）”的方法。(5)质量文化建设与产品质量控制并举的方法。第二节质量管理的形式与历程一、质量职能和质量职责所谓质量职能，是指在质量形成的全过程中，为实现质量目标所必须发挥的质量管理功能及其相应的质量活动。组织的质量管理是通过对质量形成全过程所有质量职能的管理来实现的。质量职能和质量职责既有联系又有区别。质量职能是针对全过程控制需要提出来的质量活动属性与功能，是质量形成客观规律的反映，具有科学性和相对稳定性；而质量职责则是为了实现质量职能，对部门、岗位与个人提出的具体质量工作分工，其任务通过责、权、利予以落实，因而具有人文规定性。质量职能是制定质量职责的依据，质量职责是落实质量职能的方式或手段。组织职能部门的设置与组织产品的特点、组织体制、规模、运作方式以及市场环境有关，质量职能部门与其承担的质量职责并非简单的对应关系。一个职能部门可以承担几项质量职能活动。质量管理的主要任务就是要把分散在各个职能部门中的质量职能通过质量职责有机地联结起来，协同一致地实现组织的质量目标。二、产品质量形成规律正确认识质量职能的含义是认识并理解质量形成全过程及其规律性的必要前提。质量管理从质量职能的含义认识、理解产品质量形成全过程及其规律性，一般认为有下列主要的质量职能：市场研究、产品实现的策划、设计和开发、采购、生产和服务提供、营销、服务、测量分析和改进等。产品质量的形成是有规律性的。产品质量不仅仅是某一个过程的结果产品质量不是宣传出来的，单凭媒体的宣传广告来塑造企业产品的质量形象，而没有过硬的产品质量，对于企业信誉和产品前途无疑都是致命的打击。产品的质量也不是检验出来的。如果想依靠产品出厂前的检验来保证出厂产品的质量，只能使企业经济效益遭受损失或对资源造成浪费。认为产品质量是生产出来的，也是不完全正确的。如果产品开发的创意与市场实际需求有所偏离，或者设计时产品的功能、质量定位不当，或者产品的销售导向及服务不尽如人意，那么即使生产过程满足符合性要求，从顾客的立场来看，这种产品的质量显然还是不能令人满意的。产品质量有一个从形成到实现的过程，是产品实现全过程的结果。过程中的每一个环节都直接或间接地影响到产品的质量。为了表述产品质量形成的规律性，美国质量管理专家朱兰提出了一个被称为“质量螺旋”的模型，他把过程中的各质量职能按逻辑顺序串联起来，形成一条呈螺旋式上升的曲线，如图1-1所示。此螺旋上升循环称为朱兰质量螺旋，它反映了产品质量形成的客观规律。从图1-1中可以看出，产品质量的产生、形成和实现过程包括一系列循序渐进的工作和活动，这些环节一环扣一环，相互依存、相互制约、相互促进，并不断循环，周而复始。循环从市场研究开始，以便对适用性有所改进，在旋转的末端，又开始了一个新的螺旋形循环，每旋转一次，产品质量即适用性就得到一次提高。在这一过程中的所有活动和工作一市场研究、产品开发、设计、生产技术准备、制订制造计划、采购、测试仪表配置、生产制造、工序控制、检验、测试、销售以及售后服务等，都是保证和提高产品质量必不可缺的环节，质量正是在这种循环中打造的。三、朱兰三部曲朱兰质量螺旋的内涵相当丰富，就其实质而言，产品质量形成的全过程管理可以概括为三个管理环节，即：质量策划、质量控制和质量改进。在这三个环节中，每个过程都包含一系列活动，如图1-2所示。这三个环节用来反映产品质量形成的客观规律和指导质量管理全过程的实施，通常称之为“朱兰三部曲”。第一章质量综述5适用性产品市场市场研究四用户售后服务销售测试市场研究产品开发设计检验生产技术准备工序控制制订制造计划生产制造测试仪采购表配置供应商图1-1朱兰质量螺旋模型40质量偶发尖峰策划原质量控制区域质量改进不质20成新质量控制区域操作长期浪费人入入√开始0时间图1-2“朱兰三部曲”三个环节的相互作用从图1-2可以看出，“朱兰三部曲”的起点是质量策划，用策划来创建一个能满足既定目标，并在作业条件下运行的过程。策划的对象可以是任何一个质量体系要素。策划完成后，这个过程就移交给操作者，操作者的职责是按策划的内容进行质量控制。当发生偶然性波动的“尖峰”超出限定的控制区域时，他们就会采取措施，使过程重新回归到策划所规定的控制区域内。但是，如果原先的策划存在问题，就会造成长期浪费的现象。对于这种现象，按质量策划实施控制的操作者无能为力，而只能由上层管理者实施质量改进才能改变这一状况。质量改进的过程叠加在原来的质量控制质量管理过程之上。通过质量改进，长期浪费现象会有很大的改观。最后，改进中获得的经验教训反馈到新一轮的质量策划中。四、质量管理的发展阶段质量管理的发展，大致经历了质量检验阶段、统计质量控制阶段、全面质量管理阶段和标准化质量管理阶段。(一)质量检验阶段质量管理产生于19世纪70年代，当时，科学技术落后，生产力低下，生产工人既是加工者又是检验者，这种质量管理被称为“操作者的质量管理”。20世纪初，美国工程师泰勒总结了工业革命以来的经验，根据大工业管理的实践，提出了“科学管理”理论。他提出，在管理人员和工人之间进行合理的科学分工，建立专职管理队伍，中间再加一个检验环节，这样，在生产过程中将计划与执行分开、生产与检验分开。这是历史上第一次把质量检验职能从生产操作中分离出来，把检验人员从工人中分离出来。这种由专职检验部门实施质量检验的质量管理被称为“检验员的质量管理品”。质量检验从操作者的质量管理发展到检验员的质量管理，对保证产品质量有很大的促进作用。但其弱点也是很明显的。因为专职检验属于事后把关，主要是按技术文件规定，采用各种检验手段对产品进行检验和试验，它只能分离出不合格品，但不能起到预防和控制的作用，且全数检验增加了成本。(二)统计质量控制阶段质量检验阶段的弱点和存在的不足引起了人们的关注，一些质量管理专家、数学家设法运用数理统计的原理来解决这些问题。」统计质量控制阶段的特征是数理统计方法与质量管理相结合。1924年，美国贝尔实验室的工程师休哈特针对质量检验缺乏“预防”的问题，将数理统计的原理运用到质量管理中来，发明了控制图，并在1931年出版了《工业产品质量的经济控制》一书。控制图就是运用数理统计原理进行这种预防的工具。因此，控制图的出现，是质量管理从单纯的事后检验进入检验加预防阶段的标志。后来，美国人道奇和罗米格又提出了抽样检验法，并设计了“抽样检验表”，解决了全数检验和破坏性检验在应用中的困难。第二次世界大战期间，统计质量控制得到了广泛的应用。美国国防部组织人道奇、休哈特等一批专家和工程技术人员，先后制定并公布了《质量管理指南》、《数据分析用控制图法》和《生产过程质量管理控制图法》三个战时标准，并在生产武器弹药的工厂强制推行，产生了非常显著的效果。···试读结束···...

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图书名称：《爱的合约给家长和孩子的一本行为合约》【作者】（美）吉尔·C.达迪根，威廉·L.休厄德著；廖旖旎，武立译【页数】135【出版社】广州：中山大学出版社,2021.09【ISBN号】978-7-306-07229-0【价格】78.00【分类】儿童教育-家庭教育【参考文献】（美）吉尔·C.达迪根，威廉·L.休厄德著；廖旖旎，武立译.爱的合约给家长和孩子的一本行为合约.广州：中山大学出版社,2021.09.图书封面：图书目录：《爱的合约给家长和孩子的一本行为合约》内容提要：《爱的合约》-因爱之名，共签行为合约。本书回答了如何更好地构建亲子关系这一重要主题。作者在书中成功地塑造了孩子和家长之间的关系、夫妻之间的关系、孩子和家庭之间的关系。书中所讲的用以解决家庭矛盾的方法-行为合约，则是这本书的独特贡献。更有借鉴意义的是，该方法不仅局限于常态的学龄期儿童，也适用于处在青春期的少年儿童，甚至是无语言能力或者有社交障碍的儿童。《爱的合约给家长和孩子的一本行为合约》内容试读第●章小杰和电子游戏午后的城市仿佛裹着蜜糖，楼下熙熙攘攘。两个小男孩在屋内光着脚丫嬉笑追逐，笑声噼里啪啦地打破了沉闷的夏天，惊醒了枝头上休憩的小鸟。男孩一声尖叫：“我们赢了耶！”很明显，他们应该是刚刚赢得了一场“世纪大战”，两个人激动地在客厅里奔跑，一眨眼就跳到了沙发上。“哇，我们是最佳拍档！”皮皮兴奋地说。“可不！我们创造了世界纪录！这是我们共同作战赢得最多的一次！”好朋友小杰急忙点头。说完，他从沙发上一骨碌地滚到地上。小杰拉着皮皮的手，意犹未尽，继续回忆游戏里英雄是如何打败怪兽的。皮皮边说边模仿游戏中怪兽张牙舞爪的样子，并扑向小杰。小杰不甘示弱，一把拉开房门作势逃跑，在走廊和客厅间蹦蹦跳跳。小杰跳到沙发上，抓起平板电脑游戏手柄兴奋地说：“我好想知道超级英雄下一场会在哪里通关！”小杰圆圆的眼晴盯着平板电脑里的游戏场景。林小杰特别喜欢打游戏，在他看来，游戏里有一个奇幻世界，那里惊险又刺激。他房间的墙上贴满了游戏爱的合约给家长和孩子的一本行为合约2第一章小杰和电子游戏3中的人物海报，对每个角色他都如数家珍。尽管小杰跟爸爸和妈妈提过很多次想要买一个像皮皮这样的平板电脑，但是爸爸妈妈始终没答应。皮皮拍了拍脑袋，转动眼珠，对小杰说：“下一关是银河系大战！”听到这，小杰脑中的某一根神经似乎被带动了起来，尖叫道：“哇，酷！银河系大战！”皮皮家就在小杰家对面。小杰突发奇想，像神笔马良一样勾勒出属于他们的宇宙：客厅之间的走廊是银河系，两个客厅可以说是两个星球。两个小男孩在两个客厅间来回奔跑，好似两个客厅足以构成一个小宇宙。皮皮对小杰天马行空的布局深信不疑。“砰砰、嗵嗵…”两个男孩从客厅的沙发蹦到地板上，然后再跳到走廊上。“看我的火箭发射！”小杰边说边抓起地上的玩具手枪，紧张地应对这突如其来的“战争”场面。“看我幻影漂移！”皮皮边说边躲到餐桌底下，似乎这能让他躲过一切猛烈夹击。他趴在地上，匍匐前进，推开挡在眼前的所有障碍物一林妈妈摆好的餐椅，椅子们也很“配合”地发出“嘎吱嘎吱”的声音“应援”。皮皮悄悄地爬到沙发边，顺手抓起一只抱枕抬手朝小杰扔去。小杰一个激灵及时躲闪，枕头正好砸中妹妹米粒精心搭建的积木城堡。“哗啦啦…”积木城堡顷刻间倒塌。爱的合约给家长和孩子的一本行为合约“你们在做什么？吵死了！”卧室传来了林爸爸无奈的提醒。但是，很明显，两个男孩的吵闹声盖过了林爸爸的声音。林爸爸开始不耐烦地喊道：“拜托你们消停点行不行！我一辈子都从没听过这么大的噪音！”小杰和皮皮似乎听到了林爸爸的抱怨声，但由于太过于沉浸在“银河系大战”中，完全抽不开身。“哈哈！火星撞地球！快快投降吧！”皮皮冲小杰喊。“想赢我没那么容易！”小杰说完扔下玩具手枪，指着皮皮的平板电脑：“游戏还没结束，让我来看看通关银河系还要升级什么装备。”皮皮把平板电脑递给小杰。小杰接过平板电脑，按下“开始游戏”。他得好好研究研究装备。突然一声：“嘭！”两个小家伙吓了一跳，回头一看，原来是林爸爸猛地推开了卧室门。“都给我听着！趁我还能跟你们好好说话，快把那吵闹的游戏关掉！否则永远不让你们再玩游戏了！皮皮，你该回家了。小杰，你给我收拾好地上的积木，把沙发抱枕和餐桌椅子通通归位！”小杰和皮皮还来不及反应，爸爸语音刚落，“嘭”的一声，房门又关上了。美好的时光总是那么短暂，皮皮默默地关了平板电脑，帮着小杰一起摆好“战后”的餐椅、抱枕和积木。第一章小杰和电子游戏两个小伙伴无精打采地告别了彼此，小杰也垂头丧气地回到了自己的房间。窗外的小鸟叽叽喳喳地叫个不停，和窗内的沉闷气氛形成强烈对比。小杰看了看收拾好的家具和积木，又环顾四周，因为爸爸的责怪，突然感到美好的一天变得糟糕透顶。他低着头，路过姐姐琳琳的房间，姐姐正拿着手机与朋友聊天。她看了一眼小杰说：“你现在不要进来啦！”姐姐好像聊得很开心呢，只见她一会儿捂嘴哈哈大笑，一会儿陷人思考。小杰嘟着嘴，无奈地转动眼珠，心里想：“嗯…至少今晚被骂的不只我一个了。”他抬头看着墙上的钟表，估摸着妈妈马上要下班到家了，可姐姐琳琳还没开始做饭。想到这，小杰的肚子开始咕咕作响，好像在抗议刚才的“银河系大战”消耗了太多体力，他急需补充能量。小杰嘟嘟囔囔地走到浴室，看见爸爸正在对着镜子剃胡子。小杰探着脑袋冲着镜子前的爸爸说了句：“爸爸，对不起！”爸爸由于每天傍晚上班，早晨才下班回家，脸上写满了疲惫。“我们不是故意吵醒您的。我总觉得有人从中午睡到下午四点是件很奇怪的事情。我经常忘了这茬事。”小杰懊恼地低下头，心里很自责。“哎呀，儿子，你怎么就记不住呢！你看看啊，不是所有的人都那么幸运爱的合约给家长和孩子的一本行为合约6···试读结束···...

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图书名称：《执业药师考试用书药师考试复习精要药事管理与法规15讲2016版》【作者】左根永；毛文化，张泰松，郝国祥，傅佩佩编委【丛书名】执业药师考试用书药师考试复习精要【页数】339【出版社】北京：中国医药科技出版社,2016.04【ISBN号】978-7-5067-8441-2【分类】药事法规-资格考试-自学参考资料-药政管理-资格考试-自学参考资料【参考文献】左根永；毛文化，张泰松，郝国祥，傅佩佩编委.执业药师考试用书药师考试复习精要药事管理与法规15讲2016版.北京：中国医药科技出版社,2016.04.图书封面：图书目录：《执业药师考试用书药师考试复习精要药事管理与法规15讲2016版》内容提要：国家执业药师资格考试复习精要由全国著名医药院校执业药师考前辅导专家围绕*国家执业药师资格考试考试大纲、深入研究历年考题编写而成的。每章包括“精要知识导图”“命题思路”“知识精讲”“实战练习”四个版块，“精要知识导图”-用组织结构图梳理、归纳本章的知识结构，使考生对主要考点了然于心。“命题思路”-在分析历届考试真题的基础上，结合多年的考前辅导经验，指出该章复习的重点和难点。“知识精讲”-以“图、表、文字”相结合的形式，简明直观地讲解该章的知识点，帮助考生快捷掌握重要的、易混淆的内容。“实战练习”-根据重要知识点精编习题，强化考生对知识的掌握。全书指导性强，重点突出，是参加2016年国家执业药师资格考试考生的必备书籍。《执业药师考试用书药师考试复习精要药事管理与法规15讲2016版》内容试读第1讲执业药师与药品安全精要知识导图执业药师资格制度的内涵执业药师主要职责执业药师管理部门执业药师管理执业药师资格考试执业药师注册管理业药执业药师继续教育管理与药品执业药师职业道德与执业药师职业道德服务规范执业药师药学服务规范全药品界定药品质量特性药品与药品安全管理〈药品安全的重要性药品安全管理我国药品安全管理的目标任务命题思路本讲关系到考生对执业药师职业和工作目标的认识，只有理解了“执业药师是谁，是干什么的”，才能更深入地理解后续讲的内容。2015年执业药师考试与本讲直接相关的考题有7分，命题形式以最佳选择题(3分)、综合分析选择题(3分)和多项选择题(1分)为主。另外，根据2016年考试指南，本部分考点内容发生了比较大的变化：①修订了执业药师继续教育管理；②增加了执业药师业务规范的相关内容；③修订了药品安全管理的目标任务。药事管理与法规15讲鉴于上述背景，2016年最容易命题的考点有可能是：①执业药师注册管理；②执业药师继续教育管理；③我国执业药师职业道德准则的具体内容；④我国执业药师业务规范的主要内容；⑤药品质量特性；⑥药品安全风险管理的主要措施；⑦药品安全管理的目标任务。最后，尤其注意本讲中的“药品质量特性”衍生出来的所有的药事法规，也就是说一切药事法规都是为了管理药品的安全性、有效性、稳定性和均一性，只不过在不同情景下会有不同侧重，这是理解所有药事法规的钥匙，也是考试过程中解题的根本。一定要在学习过程中，不断回归“药品质量特性”这个法规的起点，这样既可以训练自己的法规直觉，又有利于培养推理式解题思路。知识精讲第一节执业药师管理一、执业药师资格制度的内涵★★★1.执业药师定义经全国统一考试合格，取得《执业药师资格证书》并经注册登记，在药品生产、经营、使用单位中执业的药学技术人员。2。执业药师资格制度、是对药学技术人员的职业准入控制，主要包括考试制度、注册制度、继续教育登记制度。3.执业药师证书主要有《执业药师资格证书》《执业药师注册证书》和《执业药师继续教育学分证明》，其定位和有效范围（表1-1）：①《执业药师资格证书》是职业准入，类似毕业证，证件在全国范围有效，没有规定有效期；②《执业药师注册证书》是行政许可，执业的法定依据，类似上岗证，1省内1执业单位有效，有效期3年，到期前3个月再申请；③《执业药师继续教育学分证明》是继续教育，类似学分证明，全国范围内有效，没有规定有效期，但是一般注册使用之后失效。表1-1执业药师三个证书的比较证书名称性质发证机关有效范围有效期人力资源和社会保障部、执业药师资格证书职业准入国家食品药品监督管理全国范围人在证在总局执业药师注册证书行政许可执业单位所在地省级药1省内1执业3年，到期前3品监督管理部门单位个月到原注册机构再注册执业药师继续教育继续教育中国药师协会或省级学分证明(执业)药师协会全国范围注册后失效执业药师与药品安全第①讲【经典真题】(2013A)根据《执业药师资格制度暂行规定》，《执业药师资格证书》的有效范围是A.在全国范围内有效B.在颁发机关所在省份内有效C.在取得者的居住地省份内有效D.在取得者的就业所在地有效E.在取得者的身份证发放地有效[答案与解析]A。考查《执业药师资格证书》的有效范围。迷惑选项则是从《执业药师注册证》的有效范围和发证机关进行设计，所以区别两个证件的特点是解题的关键。详见表1-1。二、执业药师主要职责★★★1.执业药师的功能定位(1)在药品安全工作中，执业药师的定位是保障药品质量和用药安全、合理的重要技术力量。(2)《关于深化医药卫生体制改革的意见》对执业药师在医药卫生体制改革中的定位是合理用药、药品质量管理。2.执业药师的主要职责(1)遵守职业道德：忠于职守，对药品质量负责、保证人民用药安全有效为基本准则。(2)严格执行法律：严格执行《药品管理法》及研究、生产、经营、使用方面的法规和政策；与违法行为斗争：有责任提出劝告、制止、拒绝执行并向上级报告。(3)药品质量管理：在执业范围内负责对药品质量的监督和管理，参与制定、实施药品全面质量管理及对本单位违反规定的处理。(4)药学服务：负责处方的审核及监督调配，提供用药咨询与信息，指导合理用药，开展治疗药物的监测及药品疗效的评价等临床药学工作。【经典真题】1.(2015A)下面内容不属于执业药师职责范畴的是A.指导公众合理使用处方药四B.指导公众合理使用非处方药C.执行药品不良反应报告制度D.为无处方患者提供用药处方[答案与解析]D。考查执业药师的主要职责、处方权。可以用上面的执业药师职责判断，也可以直接从处方权入手，处方权涉及医师和执业药师的职责分工，理解了这个解题更快。2.(2015X)执业药师的主要职责是保障药品质量和指导用药，具体职责包括A.临床药学工作B.开展治疗药物监测C.提供用药信息D.处方审核[答案与解析]ABCD。考查执业药师的主要职责。根据执业药师的主要职责的第4项内容“药学服务”可以判断答案。可见，2015年执业药师的职责考了1道最佳选择题、1道多项选择题，体现了“以用定考”的考试要求。3药事管理与法规15讲三、执业药师管理部门★★交过克1.考试管理执业药师资格考试工作由人力资源和社会保障部、国家食品药品监督管理总局共同负责，日常工作委托国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心承担，考务工作由人社部人事考试中心负责。2.注册管理(1)国家药品监督管理部门是全国执业药师资格注册管理机构。(2)各执业单位所在地省级药品监督管理部门是注册机构。3.继续教育管理(1)中国药师协会承担执业药师继续教育管理。(2)中国药师协会印发《执业药师继续教育管理试行办法》，自2016年1月施行。(3)中国药师协会或省级（执业）药师协会组织继续教育学习。四、执业药师资格考试★★1,一般报名条件同时具备：①中华人民共和国公民和获准在我国境内就业的其他国籍人员；②学历和工作年限（中专七年、大专五年、本科三年、二学位和研究生一年、博士当年)；③专业（药学、中药学或相关专业）。注意外国国籍人员必须在中国工作才可以报考。2.免试条件具备以下其一：①高级专业技术职务，中药学徒、药学或中药学专业中专毕业，连续从事药学或中药学专业工作满20年；②高级专业技术职务，取得药学、中药学专业或相关专业大专以上学历，连续从事药学或中药学专业工作满15年。注意大专专业允许相关专业考生在药学或中药学岗位工作15年可以免试两科。3.香港、澳门和台湾居民报考条件①符合执业药师资格考试规定：②按规定程序和报名条件报名；③提交身份证明、国家教育部认可的相应专业学历或学位证书以及相应专业机构从事相关专业工作年限证明。特别注意台湾居民除了上述三个条件，还需要提交《台湾居民来往大陆通行证》。【经典真题】(2015A)关于执业药师资格考试和注册管理的说法，正确的是A.香港、澳门、台湾居民，按照规定的程序和报名条件，可以报名参加国家执业药师资格考试B.不在中国就业的外国人，符合规定的学历条件，可以报名参加国家执业药师资格考试C.执业药师执业单位包括医药院校、科研单位、药品检验机构D.在香港、澳门注册的药剂师可以直接递交注册申请资料办理执业药师注册[答案与解析]A。考查执业药师资格制度内涵、资格考试与注册管理。其一，执业药师考试是对药学技术人员的职业准入控制。对于符合执业药师资格考4执业药师与药品安全第①饼试相应规定的香港、澳门、台湾居民，按照规定的程序和报名条件，可报名参加考试。A的说法正确，D的说法错误。其二，资格考试条件之一是中国公民和获准在中国境内就业的其他国籍人员，B的说法错在“不在中国就业”。其三，执业药师执业范围主要包括生产、经营和使用，C的说法错误。因此，答案为A。五、执业药师注册管理★★★1.按照执业类别、执业范围、执业地区注册(1)执业类别分为药学类、中药学类、药学与中药学类。(2)执业范围为药品生产、经营、使用。注意机关院校、科研单位、药品检验机构等不属于执业单位。(3)执业地区为省、自治区、直辖市。2.只能在一个省、一个执业单位按注册的执业类别、执业范围执业，并且《执业药师注册证》要注明内容(1)药品批发企业，注明“药品经营（批发)”。(2)药品零售企业，注明“药品经营（零售)”。(3)药品零售连锁企业，注明“药品经营（零售）”，执业单位应明确到总部或门店，也就是说零售连锁企业总部、各门店分别认定为一个执业单位。3.四个注册必备条件(1)取得《执业药师资格证书》（具有执业资格）。(2)遵纪守法，遵守药师职业道德（人品适合)。(3)身体健康，能坚持在执业药师岗位工作（身体允许）。(4)经所在单位考核同意（有执业单位）。4.四种申请注册的情况参见表1-2，这个表可以联系“注册必备条件”来理解。继续教育主要和时间有关，“取得《执业药师资格证书》1年后”“再注册”都表明执业时间超过了1年，需要“继续教育学分证明”证明执业能力的提升；而“执业单位”变化则主要和空间有关，已经使“四个注册必备条件”的第4个条件发生了改变，需要用“新执业单位合法开业证明”来说明第4个条件没有问题。可见“四个注册必备条件”是理解执业药师注册的关键所在，也是理解表1-3的关键所在。另外，还要注意时间点“前”或“后”“内”和“外”以及“时”会成为考试的细节命题点，这其实本质上是考查各种审批程序。表1-2申请注册的四种情况的要求注册制度具体情况要求取得《执业药师资格证书》一年内申请按“四个注册必备条件”申请首次注册取得《执业药师资格证书》一年后申请按“四个注册必备条件+继续教育学分证明”申请首次注册3年结束时，3个月内按“四个注册必备条件+继续教育学分证明”申请再注册办理再次注册时，同时变更执业单位按“四个注册必备条件+继续教育学分证明+新执业单位合法开业证明”5药事管理与法规15讲【对比记忆】不予注册、首次注册、变更注册、再注册和注销注册的区别参考表1一3进行对比记忆。尤其注意“不予注册”和“注销注册”可以参考执业药师审批程序来理解。“不予注册”是在《执业药师注册证书》取得前的行政许可程序，“注销注册”是在《执业药师注册证书》取得后的行政许可程序。风表1一3执业药师不予注册、首次注册、变更注册、再注册和注销注册的比较注册制度定义条件或程序满足其一：①不具备完全民事行为能力的（人品不适合）。取得《执业药师资格证②因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日到申请注册之日不不予注册书》，但是不具备4个必满2年的（人品不适合）。③受过取消执业药师执业资格备条件之一，即不予注册处分不满2年的（执业资格不完整）。④甲、乙类传染病传染期、精神病发病期等健康状况不适宜或者不能胜任执业药师业务工作的（身体不允许）取得《执业药师资格证书》者，须按规定向执业单位所在省级药品监督管4个必备条件。注册机构自收到注册申请资料之日起即为首次注册理部门申请相应执业类受理，并于20个工作日内做出是否注册决定，特殊情况可延长10个工作日别、执业范围的注册。向CFDA备案执业药师变更执业地区①变更执业地区的申请资料交新执业单位所在地省级药品监变更注册执业单位、执业范围应及督管理部门。②注册机构应自受理变更注册申请之日起7个时办理变更注册手续工作日内作出准予受理注册的决定，准予变更的，收回原注册证，颁发新注册证。③变更后，注册有效期不变执业药师注册有效期满前再次注册3个月到执业药师注册机4个必备条件+继续教育学分证明。程序同首次注册构申请办理再次注册手续由执业药师本人或其所在单位向注册机构办理注销满足其一：①死亡或被宣告失踪的（人没了）。②受刑事注册手续（注意能够从事处罚的（法律意义上的人有问题了）。③被吊销《执业药注销注册执业药师活动的法律意义师资格证书》的（资格没了）。④受开除行政处分的（人上的“人”不存在时需品出问题了)。⑤因健康原因或其他原因不能从事执业药办理此手续，简称“人”师业务的（身体不好了）。⑥无正当理由不在岗执业超过在证在，“人”不在证不半年以上者。⑦注册许可有效期届满未延续的在)【经典真题】(2014X)张某，药学本科毕业之后，在医院药剂科工作2年，然后在药品零售企业工作2年，关于其申请执业药师资格考试或者执业的说法，正确的有A.张某已具备参加当年度执业药师资格考试的条件B.若张某取得《执业药师资格证书》，即可以执业药师身份执业6···试读结束···...

2022-10-31

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2022-10-29

图书名称：《中西医临床诊治》【作者】裴云芳，张田仓，盛有根主编【页数】406【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4182-9【价格】100.00【分类】中西医结合-临床医学【参考文献】裴云芳，张田仓，盛有根主编.中西医临床诊治.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：《中西医临床诊治》内容提要：本书共8章，内容包括:呼吸系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、神经系统疾病、小儿疾病、普外科与皮肤科疾病、针灸临床学、中医脑科学。《中西医临床诊治》内容试读第一章呼吸系统疾病第一节肺炎肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。日常所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎，此肺炎也是最常见的一种，在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降，但近年来，尽管应用强有力的抗生素和有效的疫苗，·肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。一、病因(一)免疫力下降肺炎球菌一般寄居在正常人的鼻咽部，一般不会发病，当人体免疫力下降时，如感冒、劳累、慢性支气管炎，慢性心脏病、长期吸烟等，肺炎球菌即可乘机侵入人体，引起肺炎、中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。(二)细菌肺炎球菌、甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎g雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌等细菌都会引发肺炎。(三)病毒冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等病毒都会引发肺炎。(四)真菌白念珠菌、曲霉、放射菌等真菌都会引发肺炎。(五)非典型病原体如军团菌、支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、原虫等非典型病原体都会引发肺炎。(六)理化因素放射性、胃酸吸人、药物等理化因素都会引发肺炎。二、临床表现(一）症状多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约13患病前有上呼吸道感染。病程7~10d。1.寒战与高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。2.咳嗽与咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1~2d后，可咯出黏液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。3.胸痛；多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。4.呼吸困难：由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现发绀。5.其他症状：少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。(二)体征肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快或心律不齐。革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者，可有肺实变体征，双肺下野及背部可闻及湿性U音。肺炎支原体肺炎患者体征多不明显，可有咽部中度充血，肺部干、湿U音，耳镜可见鼓膜充血、甚至出血，呈炎症性改变。病毒性肺炎胸部体征亦不突出，有时偶尔可在下肺闻及湿U音。三、检查(一)血常规检查其中包括血白细胞总数和C反应蛋白(CRP)。（二)动脉血分气析可出现动脉血氧分压下降、二氧化碳分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病是，因肺泡换气不良可出现二氧化碳分压升高。(三)X线胸片检查通过给病人进行X线胸片检查，可以直接了解肺部的变化，这是诊断肺炎的重要手段。医生们就可以有针对性的采用对病原体敏感的药物进行治疗了。但是如果病人在同一部位反复发生肺炎或X线胸片上有其他可疑的病变，而一般检查难以明确诊断时，就需要进行胸部CT检查或其他更进一步的检查。四、诊断及鉴别诊断(一)诊断方法对于肺炎的诊断，胸腔X光照射肺部出现浸润现象是诊断肺炎的黄金标准，支持性的诊断方法则是由患儿的痰液或血液进行微生物的培养。当怀疑有肺炎时，通常会进行血液检查。若病情发展为败血症，病患的肾功能可能有下降的情形。在离子的测定方面，通常由于肺炎的肺部组织释出抗尿激素而导致钠离子的降低。若为院内感染或是因免疫不全所造成的肺炎，其诊断会比较困难，甚至可能需要进行肺部的断层扫描，以区分可能造成肺炎的原因（例如，肺栓塞）。若病患亦有其他的症状或不适（例如，血管炎，肉状瘤病或是肺癌等)时，断层扫描亦具有其应用性。(二)鉴别诊断肺炎需与以下疾病进行鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺栓塞。还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。伴剧烈的胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。1.肺结核：多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。2.肺癌：常有吸烟史。有咳嗽、咳痰、痰中带血症状。血白细胞计数不高，痰中若发现癌细胞可以确诊。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。必要时做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查。3.急性肺脓肿：早期临床表现相似。随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特OB。X线片显示脓腔及液平面。4,肺血栓栓塞：肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X线胸片示局部肺纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。5.非感染性肺部浸润：需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。五、并发症经积极治疗肺炎是完全可以治愈的，但处理不当或延误治疗，严重者有呼吸困难，并发支气管肺炎，肺脓肿等。六、治疗(一)西医治疗1.抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。2.壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药物治疗。3.医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、B-内酰胺类B-内酰胺酶抑制剂、或碳青霉烯类。4.重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药。因为初始经验性治疗不足或不合理，或而后根据病原学结果调整抗菌药物，其病死率均明显高于初始治疗正确者。重症社区获得性肺炎常用B-内酰胺类联合大环内醋类；青霉素过敏者用氨曲南。医院获得性肺炎可用B·内酰胺类、广谱青霉素/B-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。5,肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗.肺炎抗菌药物疗程至少5d,大多数患者需要7~10或更长疗程，如体温正常48~72，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：①Tlt37.8℃；②心率≤100次/分；③呼吸频率lt24次/分，④血压：收缩压≥90mmHg⑤呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度≥9O%或PaO,≥60mmHg⑥能够口服进食；⑦精神状态正常。(二)中医治疗1.邪袭肺卫：治法：疏风解表，宣肺化痰。方药：三拗汤或桑菊饮加减。三拗汤用于外感风寒之邪。方中麻黄、杏仁、甘草可宣肺散寒。如寒邪化热，证见发热汗出、咳嗽、痰黄，则可用麻杏石甘汤，用以解表清热、宣肺止咳。桑菊饮用于外感风热之邪，方中桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表，桔梗、杏仁、甘草、芦根宣肺止咳、清热生津。内热盛加黄芩、鱼腥草清肺泄热，口渴咽干者，可加沙参、花粉清热生津。32.痰热壅肺：治法：清热化痰止咳。方药：麻杏石甘汤合(《千金》)苇茎汤加减。方中麻黄、杏仁宣肺化痰，配石膏可清泄肺热，芦根、薏以仁、杏仁、桃仁、冬瓜仁清热化痰解毒。若痰热盛，可加鱼腥草、瓜蒌、黄芩等加强清热解毒之功。3.热毒内陷：治法：清热解毒，清心开窍。方药：清营汤加减方中犀角、生地、丹参清营凉血，配伍竹叶、黄连、银花、连翘清热解毒，使营分邪热转出气分而解。麦冬、玄参养阴清热。若见烦躁、谵语，可加服紫雪丹，以加强清热息风之功。4.正虚邪恋：治法：养阴清热，润肺化痰。方药：竹叶石膏汤加减。方中半夏、石膏、竹叶清余热化痰止咳，人参、麦冬、甘草、粳米益气养阴。可随症加沙参、生地、地骨皮以增养阴清虚热之功，或加入杏仁、桑白皮、瓜蒌皮以加强化痰止咳之力。5.正虚欲脱：治法：回阳救逆，益气养阴。方药：参附汤合生脉散。方中人参、附子益气回阳救逆，人参、麦冬、五味子益气养阴，共奏回阳固脱之功。刮瘀疗法：取胸、背部脊椎两侧和肩胛区，用硬币蘸植物油刮至皮肤充血，用于发热神昏者。七、预防(一)日常预防1.平时注防寒保暖，遇有气候变化，随时更换衣着，体虚易感者，可常服玉屏风散之类药物，预防发生外感。2.避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。3.加强体育锻炼，增强体质。4.进食或喂食时，注意力要集中，要求患者细嚼慢咽，避免边吃边说，食物呛吸入肺。(二)健康教育1.饮食指导：进高蛋白，高热量，高维生素易消化的半流质食物。对伴有发热的肺炎患者应注意多饮水这样不仅可使机体水分的丢失得到补充，还有利于细菌毒素的排泄及降低体温。多食用水果，不要大量食用辛辣油腻食物。对于原有慢性肺病的肺炎病人，要注意食用高蛋白食物。2.休息与活动指导：发热者要卧床休息，注意保暖，保持室内空气清新，鼓励患者每隔1h进行深呼吸和有效咳嗽。卧床患者应注意翻身，每4为患者叩背排痰一次。恢复期适当活动，应增加休息时间，坚持深呼吸锻炼至少要持续4-6周，这样可以减少肺不张的发生；还要避免呼吸道的刺激，如灰尘，化学飞沫等；尽可能避免去人群拥挤的地方或接触已有呼吸道感染的患者。(裴云芳】第二节支气管哮喘支气管哮喘(rochialathma)是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症为特征的异质性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性呼气气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，强度随时间变化。多在夜间和（或）清晨发作、加剧，4多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。一、病因(一)遗传因素个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。(二)变应原1.室内外变应原：尘螨是最常见、危害最大的室内变应原，是哮喘在世界范围内的重要发病原因，尘螨存在于皮毛、唾液、尿液与粪便等分泌物里。真菌亦是存在于室内空气中的变应原之一，特别是在阴暗、潮湿以及通风不良的地方。常见的室外变应原：花粉与草粉是最常见的引起哮喘发作的室外变应原，其他如动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。2.职业性变应原：常见的变应原有谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、抗生素（青霉素、头孢霉素）、松香、活性染料、过硫酸盐、乙二胺等。3.药物及食物：阿司匹林、普萘洛尔和一些非皮质激素类抗炎药是药物所致哮喘的主要变应原。此外，鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物亦可诱发哮喘。(三)促发因素常见空气污染、吸烟、呼吸道感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染、妊娠以及剧烈运动、气候转变，多种非特异性刺激如：吸入冷空气、蒸馏水雾滴等都可诱发哮喘发作。此外，精神因素亦可诱发哮喘。二、临床表现(一）症状哮喘表现为发作性咳嗽，胸闷及呼吸困难，部分患者咳痰，多于发作趋于缓解时痰多，如无合并感染，常为白黏痰，质韧，有时呈米粒状或黏液柱状，发作时的严重程度和持续时间个体差异很大，轻者仅有胸部紧迫感，持续数分钟，重者极度呼吸困难，持续数周或更长时间，症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解，当然，少部分不缓解而呈持续状态，发作常有一定的诱发因素，不少患者发作有明显的生物规律，每天凌晨2~6时发作或加重，一般好发于春夏交接时或冬天，部分女性（约20%）在月经前或期间哮喘发作或加重，要注意非典型哮喘病人，有的病人常以发作性咳嗽作为唯一的症状，临床上常易误诊为支气管炎；有的青少年病人则以运动时出现胸闷，气紧为唯一的临床表现。(二)体征体征是呼气哮鸣音，与呼吸困难同时出现和消失，一般来说，哮鸣音越高，细，出现于呼气末期，哮喘症状越严重，发作期可有肺过度充气和体征如桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱等，呼吸辅助肌和胸锁乳突肌收缩增强，严重时可有发绀，呼气相颈静脉怒张，奇脉等，部分危重病人，气流严重受限，喘鸣音消失，呈现“沉默肺”。三、检查（一)体检发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。(二)实验室和其他检查1.血液常规检查：部分患者发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。2.痰液检查涂片：可见较多嗜酸性粒细胞，如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌的诊断及指导治疗。3肺功能检查：缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，呼气流速指标均显著下降，表现为第1用力呼气量(FEV1),1率(FEV1/FVC%)(1钟用力呼气量占用力肺活量比值)、最大呼气中期流速(MMER)、呼出50%与75%肺活量时的最大呼气流量(MEF50%与MEF75%)以及呼气峰值流量(PEFR)以及最高呼气流量(PEF)均减少。肺容量指标可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。4.血气分析：哮喘严重发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比值失衡，可致肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)增大；可有缺氧，PaO,和SaO,降低，由于过度通气可使PCO2下降，H值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。5.胸部X线检查：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张气胸或纵隔气肿等并发症的存在。6特异性过敏原的检测：哮喘患者大多伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应性指标结合病史有助于对患者的病因诊断和脱离致敏因素的接触。但应防止发生过敏反应。7.其他：可以酌情做皮肤过敏原测试、吸入过敏原测试、体外可检测患者的特异性gE等。四、诊断及鉴别诊断(一)诊断对于有典型症状和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后，可做出临床诊断；对不典型病例，应作支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。(二)鉴别诊断1.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：多见于老年人。原因有：高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等，发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷，呼吸急促而困难，有咳嗽及哮鸣音，严重者有发绀，面色灰暗，冷汗，精神紧张而恐惧，与哮喘急性发作相似。患者除有哮鸣音外，常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰，并有典型的肺底湿啰音，心脏向左扩大，心瓣膜杂音，心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大，二尖瓣狭窄的患者，左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象，血管阴影模糊。由于肺水肿，叶间隔变阔，叶间隔线可下移至基底肺叶，对鉴别有帮助。2.慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格将慢性阻塞性肺疾病与哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂、口服或吸入激素做治疗性诊断可能有所帮助，有时两者可同时存在。3,变态反应性肺浸润：这是一组肺嗜酸细胞浸润的疾病，包括单纯性嗜酸细胞性肺炎、迁延性嗜酸细胞肺炎、哮喘性嗜酸细胞肺炎、热带性肺嗜酸细胞增多症及肺坏死性血管炎等病都可列入本组疾病，它们都可能有哮喘症状，特别是哮喘性嗜酸细胞性肺炎尤为明显。该病可···试读结束···...

2022-10-25

英语之美典范！英语语言大师短章合集，金句警句，尽显英式睿智幽默，翻译家朱纯深教授三十年倾力译成，双语全本对照。《浮生琐记》作者简介：洛根•波绍尔•史密斯（1865—1946）：批评家、散文家及传记作家。生于美国新泽西州米尔维尔一个富裕的玻璃瓶制造商家庭。受过哈佛教育，后入读牛津大学。毕业后在英国定居，并于1913年入籍英国。一生从事古典学和英语语言文学研究，广交文人名士。与诗人罗伯特•布里吉斯等人共同创办旨在维护“纯正英语”的象牙塔社团“纯粹英语学会”。工于格言警句式的极短篇章。所著《英语》（TheEglihLaguage，1912）和《词与语》（WordadIdiom，1925），令他成为当时英语正确用法的权威。1938年出版自传《难忘的岁月》（UforgotteYear）。《浮生琐记》内容简介：《浮生琐记》是一系列极短篇散文随笔和隽语警句的合集。书中无论是鞭辟入里的幽默，还是哀而不伤的怀旧，都以一种举重若轻的言辞含而蓄之，既集中体现了作者的文体追求，又历时地记录了作者三十多年☆旺盛的人生经历中灵光乍现的思绪见解、漫步于伦敦街头巷尾所领略的大大小小的顿悟与重生。推荐理由：《浮生琐记》是一系列极短篇章和格言警句的合集，讽喻、悲哀、幽默、愤世嫉俗，兼而有之。作者洛根•波绍尔•史密斯为英国著名散文家，英语语言及金句大师，英语修辞上的完美主义者，收获了大批有鉴赏力的读者。他在书中讲述了该如何生活、阅读、写作、变老等等，言语间宛若朋友。书中文字精美灵秀，文笔洗练，观察评说渊博睿智。本书为英汉双语对照版，译者朱纯深教授为三届宋淇翻译奖得主。朱纯深教授倾力三十年译成此书，尽展半生翻译功力，虽有时空之隔，恰与作者创作年龄段高度重合。...

2022-10-21 史密斯回忆录 史密斯日记

图书名称：《我懂得寻求帮助》【作者】（英）艾利森·费著；（英）劳拉·洛根绘；胡晓凯译【丛书名】自我保护意识培养【页数】30【出版社】北京：新星出版社,2019.09【ISBN号】978-7-5133-3725-0【分类】儿童故事-图画故事-英国-现代【参考文献】（英）艾利森·费著；（英）劳拉·洛根绘；胡晓凯译.我懂得寻求帮助.北京：新星出版社,2019.09.图书封面：《我懂得寻求帮助》内容提要：本书为儿童图画故事书。孩子在面临家庭和学校里的问题时，如果选择逃避，往往会带来一系列新的问题。这不是解决问题的方法，而是逃避问题的危险方式。这个故事帮助孩子们在遇到困难时，找到一套应对的方法。《我懂得寻求帮助》内容试读亲爱的家长：302你们小时候是否有过离家出走的经历？离家出走是许多孩子想过或做过的事情。我小时候就曾尝试离家出走，但因为我当时还不能独立过马路，所以只好绕着街区转圈。在妈妈的吩附下，哥哥骑车跟着我，我们就这样一直转啊转，直到我平静下来。然而，遗憾的是，并非所有孩子都是因为发脚⊙气才离家出走。他们可能想找到方法来解决某个严重问题，通常是一些成年人的问题，强加到了孩子身上。当孩子在学校遇到问题，或者遭遇家庭变故，比如离婚、暴力、失去亲人、沮丧或者愤怒，他们可能将离家出走视为解决问题的方法，尽管这其实是一种逃避问题的危险方式。本书说明了向成年人寻求帮助的重要性，尽管谜避问题看似是最简单的解决方法。本书也告诉孩子，单靠自己是无法解决大问题的。我们要让孩子在感觉不安全、害怕或愤怒的情况下，向成年人寻求帮助。在生活限难时，成年人都知道要向外界寻求帮助我们要教给孩子同样的应对方法。我希望帮助孩子们在令人恐惧或难以应对的局面下，学会寻求可靠的支持，这样在他们长大以后，逃避问题的可能性就会降低。这样，我们能让孩子知道他们是特殊的，他们应该感觉安全，大人希望看到他们在心理上茁壮成长。当你的孩子想离家出走时，一定要让他/她知道，所有问题都大不过你对他/她的爱，你在随时准备帮助他/她。这一天，我遇到了一个看起来很大的问题…我生气、烦恼，感觉自己非常渺小。E17代D我想，如果逃开这些问题，到一个新的地方重新开始，是不是更容易一些？XX现在，如果我到一个没人认识我的地方，事情应该会好得多。那感觉就像背着一个包，里面装满了我无法解决的各种问题。我想，如果我逃走了，那些大问题也会消失。···试读结束···...

2022-10-18 epub出版物 epub 图书

图书名称：《广告设计》【作者】刘晨洁，孙静，哈斯巴根主编；赵振华，宫凡舒副主编【丛书名】高等教育美术专业与艺术设计专业“十三五”规划教材【页数】141【出版社】成都：西南交通大学出版社,2016.08【ISBN号】978-7-5643-5010-9【价格】48.50【分类】广告设计-高等学校-教材【参考文献】刘晨洁，孙静，哈斯巴根主编；赵振华，宫凡舒副主编.广告设计.成都：西南交通大学出版社,2016.08.图书封面：图书目录：《广告设计》内容提要：本书从广告设计概述、广告设计的发展与演变、广告设计的构成要素和表现形式、广告创意的思维过程和方法、广告创意的表现手法以及广告设计的流程等方面进行了系统阐述,并结合了大量的优秀案例,参阅了国内外学术界的一些研究成果和最新的发现与资讯,弥补了同类教材的不足和缺憾。《广告设计》内容试读第1章广告设计概述1.1广告设计的概念1.1.1广告的定义所谓广告，其最本质的含意可归纳为四个字“广而告之”，其主要目的就是通过一定的表现形式，向特定的消费群传播信息，最终形成购买。从狭义解释，广告则是一种付费的宣传。广告一词，据考证源于拉丁文“adverture”,其意思是“吸引别人注意”。直到17世纪末，英国开始进行大规模的商业活动，这时，广告一词便广泛地流行并被使用。此时的“广告”，已不单指一则广告，而指一系列的广告活动。静止的物的概念名词“advertie'”被赋予现代意义，转化成为表示广告活动的“advertiig”。广告的定义甚多，我国1980年出版的《辞海》给广告的定义是：“向公众介绍商品，报导服务内容和节目等的一种宣传方式，一般通过报刊、电台电视台、招贴、电影、幻灯、橱窗布置、商品陈列的形式来进行。”《美国百科全书》对广告所下的定义则是：“广告由可以辨认的个人或组织支付费用，以各种形式介绍或推广产品、劳务或观念，在介绍或推广时不用员工来进行。”《简明不列颠百科全书》对广告的解释是：“广告是传播信息的一种方式，其目的在于推销商品、劳务，影响舆论，博得政治支持，推进一种事业或引起刊登广告者所希望的其他反应。广告信息通过各种宣传工具，其中包括报纸、杂志、电视、无线电广播、张贴广告及直接邮送等，传递给它所想要吸引的观众或听众。广告不同于其他传递信息形式，它须由登广告者付给传播信息的媒介以一定的报酬。”随着商品经济的发展、科技的进步、传播信息手段的多样化，广告的定义、内涵与外延也在不断变化。因此，我们把广告定义为：以付费的方式，通过一定的媒介，向一定的人传达一定的信息，以期达到一定目的的、有责任的信息传播活动。1.1.2广告设计的定义广告设计的概念是20世纪工业革命以后产生的，它与生产力的发展带来的工业化进程有关，是经济高度发达的产物。一方面，在广告的大环境中，广告设计是广告的具体实施和体现，没有广告设计广告就成了空谈。在整个广告传播活动中，广告设计担当了重要的角色，是广告传播的重要体现和必要手段，是沟通广告主与消费者之间的视觉桥梁。另一方面，广告设计必须尊重广告的运作规律，第1章广告设计概述1是围绕广告传播进行的设计活动，是运用艺术原理和广告原理对视觉元素进行创意组合的过程，也是由此制作的广告宣传作品。同时，广告设计是依托艺术设计学科深厚的知识体系来进行视觉表现的，与包装设计、服装设计、陶瓷设计等一样，广告设计必须服从艺术设计的视觉规律，才能创作出美与实用完美结合的作品。例如，具体的平面广告设计作品是指具有长、宽二维形态，以画面视觉形象传达信息和视觉美感，包含图像、文案、线条、色彩、编排诸要素的广告宣传物。如图1-1-1至图1-1-3所示。像护环城请速行动夜区空气更原创非生态宜国城镇图1-1-1环保海报图1-1一2BerliDico柏林迪斯科音乐节的宣传广告把w图1-1-3口香糖的宣传广告—绝对清新口味2广告设计1.2广告的基本类型广告的分类标准很多，最为常见的是按照广告目的或传播媒介进行分类。按广告目的，广告可分为公益性广告（非经济性广告）和商业性广告（经济性广告)两大类。按传播媒介，广告可分为纸质媒介广告、电子媒介广告、户外媒介广告交通媒介广告及其他媒介广告。1.2.1按广告目的分类1.公益性广告(1)公益广告的定义公益广告产生于20世纪40年代的美国，由于工业化大生产的不断发展，引发了一系列的社会问题。为了向社会呼吁，引起社会公众的关注和响应，公益广告作为一种有力的工具应运而生。公益性广告（非经济性广告）是指为社会公众制作发布的，不以盈利为目的，它通过某种观念的传达，呼吁公众关注社会性问题，以合乎社会公益的准则去规范自己的行为，支持或倡导某种社会事业和社会风尚的广告(《中国广告词典》，四川大学出版社，1996年)，如资源保护、防火防盗、卫生交通、社会福利、希望工程等。它具有社会的效益性、主题的现实性和表现的号召性三大特点。如图1-2-1、图1-2-2所示。00+图0熄灯熄灯熄灯仅需1小时仅需1小时仅需1小时环保环保环保不止这1步配品不止这1步品路用不止这1步用图1一2一1熄灯一小时公益广告第1章广告设计概述3图1-2-2Bagaloretrafficolice印度交通安全的公益广告一开车时请不要打电话，否则(2)公益广告的组织机构公益广告的组织机构以传承和发展人类文明为宗旨，保护生存环境和文化资源，营造诚信和谐的社会环境，激发人们积极进取的追求精神，转变人们的生活态度和价值取向，促进社会文明的发展。①政府或政府部门精神文明建设是推进社会发展和进步的使命。我们熟知的青联、残联等组织都承担着政府委托的部分行政职能，开展和管理各项业务和活动，促进和维护人们的共同权益。如图1-2-3、图1-2-4所示。图1-2-3中国青年志愿者协会图1-2-4残联②社会公益团体或国际组织社会公益团体或国际组织是非政府性的，不把利润最大化当作首要目标，而以社会公益事业作为主要追求目标的社会组织。早先的公益组织主要从事人道主义救援和贫民救济活动，很多公益组织起源于慈善机构。一些国际性或全国性组织机构如国际红十字会、世界卫生组织、世界自然基金会(WWF)、联合国儿童基金会等。如图1-2-5至图1-2-7所示。WWF图1一2-5世界自然基全会一为创建人与自然和谐相处的美好未来贡献力量4广告设计图1-2-6MiraGuideDogAociatio米拉导盲犬协会的宣传海报一心心相印图1-2-7RedCro红十字会广告创意设计③企业组织目前，部分企业和公司在发布商业性广告的同时，也积极参与公益广告的资助，如BM策划的“智慧的地球”广告运动，旨在向大众传递BM对于各个不同行业的科技贡献，从控制汽车污染，到纽约市警察局遏制犯罪，到石油泄漏定位等。如图1-2-8所示。forac的图1一2-8BM“智慧的地球”系列广告这些公益公告不仅宣传了自身产品，还强化了企业的社会职责、意识和理念，树立了良好的社会公益形象。这种商业性广告和公益性广告的完美结合，使公益广告很好的成为企业与社会公众沟通的渠道之一。(3)公益性广告的功能公益性广告服务于社会，它通过各种生动的方式，倡导社会主义新风尚，弘扬传统民族文化，提倡爱国主义精神，传播社会公德观念；规范道德行为。它美化了社会环境，陶冶了人们的生活情操，推动了社会物质文明和精神文明的进步。①文化传播功能公益性广告作为一种行之有效的宣传形式，它以独特的创意手法和艺术表现形式向公众传播各种适合社会进步的思想、道德、文化观念，从而拓展人们的视野，活跃人们的思想，丰富人们的文化生活。如图1-2-9、图1-2-10所示。第1章广告设计概述5图1-2-9S国际教有的宣传海报—不同的文化信仰一牛/日图1-2-10云南元素传统文化海报广告设计以文化为基础，以一定的价值观为导向，为人们的生活方式提供物质、精神的依托，实质上是一种文化整合过程。②道德教化功能公益性广告在思想道德、文化教育方面都可以发挥重要作用。针对社会存在的不良风尚，采取正面宣传为主，规劝和引导为辅的方式，与人们进行平等的交流，提高人们的觉悟，维护社会正常秩序。如图1-2-11至图1-2-13所示。53图1-2-11AociateParceriaCotraDroga关注青少年吸毒问题的公益宣传海报一让他们知道潜在的巨大危险广告设计···试读结束···...

2022-10-08

图书名称：《疫苗的应用与发展》【作者】陶炳根主编【页数】561【出版社】北京：人民军医出版社,2009.07【ISBN号】978-7-5091-2662-2【价格】65.00【分类】疫苗-研究【参考文献】陶炳根主编.疫苗的应用与发展.北京：人民军医出版社,2009.07.图书封面：图书目录：《疫苗的应用与发展》内容提要：本书共分3篇36章，328节，从疫苗的发展简史、疫苗的理论和管理、疫苗的应用和疫苗的发展等方面系统地对各种疫苗作了详细的介绍，尤其是对疫苗的应用作了详细的描述。《疫苗的应用与发展》内容试读第一篇理论与管理一第1章疫苗发展史一、疫苗的出现及概念17世纪70年代我国明代就开始了接种人痘预防天花的实践，成为人类历史上最早有关疫苗防病的文字记载。古人在“以毒攻毒”的思想指导下，创造了预防天花的人痘接种法。其基本方法是从感染天花后的恢复期病人或症状比较轻的病人身上，挑取水疱、脓疱和痘痂内容物并保存1个月左右待其干燥，然后将人痘研蘑成粉给健康人鼻内接种。一般在接种后的第6天开始发热，第7天会有高热，随后于第9天和第10天全身发疹。以后逐步退热和退疹并获得了抵抗天花的免疫力。接种人痘也可造成死亡，病死率一般在1%左右。据记载，我国在明代隆庆年间(1567一1572)，人痘已经广泛使用，并先后传到俄国、日本、朝鲜、‘土耳其以及英国等欧洲国家，甚至于18世纪初还传到了北美。人痘的发明是中国人民对世界医学的一大贡献。然而人痘中天花病毒的毒力并未减低，因而接种人痘的危险性很大，健康人反而会因为接种了人痘而患天花，甚至死亡。这就是为什么中国人发明的人痘比英国乡村医生琴纳(Jeer).发明的牛痘要早几百年，然而在疫苗发展史上的历史地位却木如牛痘的主要原因。接种人痘，实际上是一次轻型的天花感染。由于人痘毒力较强，在受种者中发生天花或因其死亡者不乏其人，并可引起天花的传播。因此，欧洲在推广使用时曾遭到非议。有人尝试用其他方法来代替人痘，人们从实践中发现患过牛痘者不会再患天花。1768年，Sutto和Fewter写了一篇《牛痘能预防天花》的论文，提交伦敦医学会，未能发表。1769年JotBoe在德国观察到挤牛奶女工能受到保护而不感染天花。1774年BejamiJety记载对他的妻子和两个儿子接种牛痘预防天花的事实。1781年，Nach曾描述了牛痘的自然史和它通过挤奶女工的手在牛群中传播的方式，提出接种牛痘的方法。但这些观察都不够完整和系统，或者未及时发表，在当时未引起注意。直到1798年琴纳发表关于接种牛痘的著名调查报告后，才为后来研制和使用牛痘苗提供了最早的科学依据，并把免疫预防推向了一个新纪元。-3-第一篇理论与管理牛痘苗于19世纪初期传入我国。1805年，英国医生皮尔逊首先在澳门接种牛痘，并在广州刊行《种痘奇法详悉》一书，其后广东省南海人邱熹推行牛痘接种并著《引痘略》。由于我国有接种人痘的基础，所以很快在我国推广。1828年北京设种痘公局，1852年获津潭保杀堂（后谗名褓赤牛痘局），湖南、河南等省也先后设牛痘局施保牛痘。1919年，我国开始建立实验室大量生产牛痘苗。1926年，齐长庆分离出天花病毒并连续传代减毒，获得了我国的天坛株痘苗毒种。抗日战争期间，李严茂克服种种困难保存了该毒种，使之沿用至我国天花消灭。卡介苗从1921年首次给一名新生儿经口服途径进行免疫，婴儿服用疫苗后无任何不良反应。这名婴儿在其母亲死于肺结核病后与患有结核病的外祖母一起生活，虽然他与结核杆菌有密切接触，但是在他的一生中却没有患结核病。20世纪20年代以后，卡介苗的使用由口服改成了皮内注射，至今已在182个国家和地区，对40亿的儿童接种了卡介苗。根据WHO扩大计划免疫的要求，现在每年仍有1亿多的新生儿接种卡介苗。人类在与疾病斗争的漫长过程中，逐步研制了许多疫苗。传统疫苗包括：①以杀死的细菌或病毒颗粒为抗原的死疫苗；②经减毒但仍有保持免疫源性的活疫苗：③减毒的细菌毒素即类毒素疫苗。这些疫苗在防病过程中起了而且还在起着重要作用，天花在全球的消灭即为明显的例子。但是，实践中发现有些疫苗不良反应太大，有些疫苗效果不理想。为解决这些问题，随着化学、生物化学、分子遗传学和免疫学的发展，自20世纪60年代，出现一些新类型疫苗，如高度纯化的蛋白质疫苗；，多糖体及多糖与蛋白质结合疫苗；基因重组疫苗，包括重组后再提纯的疫苗和直接以弱毒细菌或病毒为载体而使用的疫苗：DNA疫苗；多肽等大分子的合成疫苗。总之，经过2个世纪的实践和努力，21世纪的人类将享受更为全面的免疫接种。胎儿期，母亲接种疫苗可预防诸如B群链球菌和呼吸系统合胞病毒(RSV)等感染，为婴幼儿提供被动免疫。适合要幼儿的儿童联合疫苗将包括DTaP-H-PV-反应球菌-脑膜炎球菌以及其他抗原组分。对于少儿，其包括麻疹-腮腺炎-风疹-水痘。学龄前儿童被推荐使用鼻内流感疫苗、口腔变异链球菌疫苗和加强的三联疫苗.(MR)。青少年注射STD疫苗用于预防人免疫缺陷病毒、丁型肝炎病毒(HDV).HSV-2感染，孕前疫苗将使胎儿免受后继的巨细胞病毒或细小病毒感染。青年人可接种幽门螺杆菌疫苗，老年人可接种流感、肺炎和带状疱疹疫苗。另外，旅行者疫苗和地方性疾病疫苗可用于预防腹泻和媒介传播疾病。随着科学技术的发展，疫苗也有了新的概念。既往把以细菌制备的制剂称为“菌苗”，把病毒与立克次体制备的制剂叫“疫苗”，以细菌代谢产物毒素制备的制剂叫“类毒素”。随着有效抗原逐渐被纯化和提取，同时基因重组抗原、甚至将来的人工合成抗原等大量出现，致使难以用抗原类别进行疫苗的命名。因此，：那些具有抗原性、接种机体后可以产生特异的自动免疫力、可抵御其针对传染病的发生或流行的制剂，按国际惯用名称统称为“疫苗”。现将有关疫苗按启用年代、型别以及其针对传染病名称归纳见表1-1。-4第1章整苗发展史表1-1人用疫苗使用情况启用年份疫苗名称（型别）针对传染病名称1721“人痘”（活天花病毒)天花1798牛痘苗(“天然减毒”痘苗病毒)天花1885狂犬病疫苗（减毒活的或灭活病毒）狂犬病1896伤寒疫苗（灭活全菌）伤寒1896霍乱疫苗（灭活全菌）霜乱1897鼠疫疫苗（灭活全菌）鼠疫1903痢疾疫苗痢疾1923白喉疫苗（部分纯化的甲醛脱毒类毒素）白喉1926百日咳（灭活全菌）百日咳1926破伤风疫苗（部分纯化的甲醛脱毒类毒素）破伤风1927卡介苗（活减毒BCG株）结核1936黄热病疫苗（活减毒病毒）黄热病1936流感疫苗'（灭活全病毒）流感1938斑疹伤寒疫苗（灭活全普氏立克次体）斑疹伤寒1943流感疫苗（灭活完整病毒）流感1955脊髓灰质炎灭活疫苗（灭活病毒）脊髓灰质炎1957狂犬病疫苗（灭活病毒鸡胚培养）狂犬病1958钩端螺旋体疫苗钩端螺旋体病1961脊髓灰质炎减毒活疫苗（减毒活病毒）脊髓灰质炎1962炭疽疫苗炭疽病1963麻疹疫苗（灭活或活减毒病毒）麻疹1967腮腺炎疫苗（活减毒病毒）腮腺炎1969风疹疫苗（活减毒病毒）风疹1971麻疹一腮腺炎一风疹三联疫苗麻疹、腮腺炎、风疹1972流脑疫苗（纯化多糖A和C型）流脑1974乙脑疫苗（灭活病毒）乙脑1976狂犬病疫苗（灭活、人二倍体、细胞培养）狂犬病1977肺炎球菌肺炎疫苗(14价纯化多糖)肺炎球菌肺炎1980腺病毒肺炎疫苗（活减毒病毒）腺病毒肺炎1981乙型肝炎疫苗（灭活、血源）乙型肝炎1982脑膜炎球菌多糖疫苗（纯化A、C、Y、W135型多糖）脑膜炎球菌脑膜炎1983乙脑疫苗（活减毒病毒）乙脑1983水痘（活减毒病毒）水痘1984肺炎球菌肺炎疫苗(23价纯化多糖)肺炎球蘭肺炎1986乙型肝炎疫苗（灭活菌、重组菌）乙型肝炎1987B型流感嗜血杆菌疫苗（多糖-白喉类毒素结合菌)B型流感第一篇.理论与管理(续表)启用年份疫苗名称（型别）针对传染病名称1992甲肝疫苗甲型肝炎1996出血热疫苗肾综合征出血热1998轮状病毒疫苗小儿腹泻2001麻疹一腮腺炎二联疫苗麻疹和腮腺炎2001麻疹-风疹二联疫苗麻疹和风疹二、疫苗的革命(一）微生物学时代和第一次疫苗革命l9世纪中叶，法国微生物学家巴斯德(Pateur)为了解决发酵工业所遇到的困难和预防危害人类和家畜健康的烈性传染病，经过研究发现；空气中徽生物的污染造成了有机物质的发酵与腐败，而病原微生物的传播引起了传染病的流行。在发酵工业的生产过程中，只要严密消毒，杜绝外界微生物的污染，肉汤和麦酒都不会腐败变质，从而证明有机物中是不可能自然产生微生物的。继巴斯德后，德国医生郭霍(Koc)从观察炭疽病原菌的特性和生长开始，发明了细菌染色方法、固体培养基以及实验性动物感染等手段。这些实验方法的发明，使得自1875年后的短短10余年间，'发现了数十种人类和动物疾病的病原菌。19世纪末的一个重大发现是证实了可滤过的撤生物，即病毒也能引起感染。病毒不仅比细菌小，更重要的是病毒需要寄生于活细胞中才能完成它本身的复制。1889年，首次发现人畜共患的口蹄疫是由病毒引起的传染病。不久，引起脊髓灰质炎、麻疹、天花和黄热病的病毒被相继发现。到了20世纪30年代和40.年代，利用组织细胞培养和敏感动物接种，并辅以电子显傲镜、超速离心、免疫荧光和免疫电镜等新技术，先后发现和分离出以百计的能引起人类和家畜传染病的病毒。疫苗之父巴斯德对人类的伟大贡献不仅在于他证明了微生物的存在，而且是他史无前例地用物理、化学和微生物传代等方法有目的地处理病原微生物，使其失去毒力或减低毒力，并用他们作为疫苗给人接种而达到预防一批烈性传染病的目的。在19世纪的最后二三十年，一个又一个被相继发现的细菌被认为是引起人类和动物烈性传染病的罪魁祸首，例如霍乱弧菌、鼠疫耶尔森菌及伤寒杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌和结核杆菌。郭霍发明的在固体培养基上分离细菌纯培养物的方法为巴斯德研制疫苗铺平了道路。巴斯德建立了免疫预防的原则，他在接种程序中，首先使用彻底减毒的细菌以保证安全性，随后再用低毒细菌加强免疫来增加免疫原性。巴斯德于1881年5月5日在法国进行了具有历史意义的公开实验。实验的成功使得炭疽疫苗短时间内在法国被广泛使用，至1882年初，共有7.9万头绵羊被兔疫，并获得了良好的保护效果。人类于1884年首次大规模使用疫苗来预防霍乱。1891年根据巴斯德的疫苗原则，-6-···试读结束···...

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图书名称：《神经内危重症监护与诊疗》【作者】唐铁钰主编【页数】369【出版社】昆明：云南科技出版社,2019.07【ISBN号】978-7-5587-2230-1【价格】60.00【分类】神经系统疾病-护理；神经系统疾病-诊疗【参考文献】唐铁钰主编.神经内危重症监护与诊疗.昆明：云南科技出版社,2019.07.图书目录：《神经内危重症监护与诊疗》内容提要：全书包括神经内科相关基础知识，介绍了神经内科临床常见病、多发病的诊疗，最后还介绍了神经系统疾病的康复。本书在编写过程中，以临床实践经验为基础，结合学科发展，在系统阐述了相关基础知识的基础上，重点针对临床常见病的诊断思路和治疗原则进行了详细描述，内容新颖，针对性与实用性强，有助于医学生和临床医师对疾病作出正确诊断和恰当的处理。《神经内危重症监护与诊疗》内容试读第一章神经急危重症患者的病情观察第一节概述一、意识障碍的定义意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。二、意识障碍的分类分为觉醒性意识障碍、意识内容障碍及特殊类型意识障碍三大类。(一)觉醒性意识障碍1.嗜睡(drowie)程度最浅的一种意识障碍，表现为病理性过多的睡眠状态，能被各种刺激唤醒，醒后意识活动接近正常，能基本正确回答问题，尚能配合检查，对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激一旦停止又进人睡眠状态。2.昏睡(oo)比嗜睡更深的意识障碍，不易唤醒，在较强刺激下才能睁眼、呻吟、躲避，只能做简单、含糊、不完整的应答，各种反射活动存在，当刺激停止后即处于昏睡状态。3.浅昏迷(mildcoma)意识丧失，对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情，可有无意识的自发动作，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征多无明显改变，可伴谵妄和（或）躁动。4.中度昏迷(mediumcoma)介于浅昏迷和深昏迷之间，对强烈刺激可有逃避的防御反应，眼球运动消失，大小便潴留或尿失禁。血压、脉搏、呼吸等生命体征已有变化，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，甚至可伴有四肢强直性动作。5.深昏迷(deecoma)对各种刺激皆无反应，随意活动消失，各种生理反射消失，生命体征明显改变（呼吸不规则、血压下降），大小便失禁，全身肌肉松弛，去皮质强直等。6.脑死亡(raideath)又称极度昏迷或不可逆昏迷，患者处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。(二)意识内容障碍1.意识模糊表现为注意力、记忆力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动诚少，语言缺乏连贯性，对刺激的反应不能清晰感知。2.谵妄状态对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为定向不能、注意力下降、不能仔细思考问题等，伴有言语增多、错觉和幻觉及觉醒一-睡眠周期紊乱，精神紧张、恐惧或兴奋不安，甚至出现冲动或攻击行为。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。3.漫游自动症与环境不相符的或无意义的动作，一般不伴有错觉或幻觉，为发作性，其后不能回忆。—1-功神经内危重症监护与追疗(三)特殊类型意识障碍I.去皮质综合征(decorticateydrome)大脑皮质受到严重的广泛损害、功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存的一种特殊状态。表现为语言、运动、意识丧失，能无意识地睁眼和闭眼，有觉醒一睡眠周期。各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，大小便不能自控，四肢肌张力增高，病理反射阳性，有吸吮、强握、强直性颈反射。2.持续性植物状态(eritetvegetativetate,PVS)自律神经功能正常，而有意识的运动、感觉和精神活动丧失，只是躯体生存而无智能和社会生活表达，持续一个月以上。3.无动性缄默症(akieticmutim)脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及传出通路无损所致。表现为缄默、无自发语言、四肢运动不能、对痛刺激有反应、眼球能注视周围，有觉醒一睡眠周期，大小便失禁，肌肉松弛，无锥体束征。4.闭锁综合征(locked-iydrome)脑桥基底部病变所致。表现为意识清醒，但不能言语、身体不能活动，四肢和脑桥以下颅神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系。三、瞳孔的观察方法及意义在自然光线下，正常瞳孔直径为2~5mm,两侧等大等圆，对光反应灵敏。观察时应在室内一般光线下进行，注意两侧瞳孔的大小、形状、位置、对光反应灵敏度以及两侧是否对称等，并应连续观察其动态变化。(一)瞳孔的观察方法1.瞳孔大小、形状的观察在自然光线下，取合适体位，清楚患者嘱其睁眼、目视前方，进行瞳孔观察；昏迷患者，检查者用一手示指与拇指同时分开患者双侧上眼脸，进行瞳孔观察。观察瞳孔大小、形状、位置、比较双侧等大等圆情况。2.瞳孔对光反应观察(1)直接光反应：光线照射一眼，被照射眼瞳孔缩小，称为直接光反应(directlightreectio)。操作者闭合对侧上下眼睑或遮盖，用聚光手电，从患者颗侧到鼻侧照射瞳孔，观察反应情况。(2)间接光反应：当光线照射一眼时，对侧未被照射眼瞳孔缩小，不照射时对侧眼瞳孔散大，称为瞳孔间接光反应或称同感性光反应(idirectorcoeuallightreactio)。操作者用手的小鱼际垂直放在双眼之间，手电迅速从患者颞侧到鼻侧移向瞳孔并立即离开，观察对侧瞳孔的变化。(二)瞳孔的观察意义正常人的瞳孔双侧大小一致，如两侧瞳孔大小不一致，相差达1mm以上，称为瞳孔不等大(aio-coria)。瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小(mioi),瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大(mydriai)。瞳孔的改变是反映病情变化的重要指标病灶侧瞳孔先缩小后扩大是脑疝早期的表现；双侧瞳孔大小不定、性状多变提示脑干损伤；一侧瞳孔散大、对光反应消失见于动眼神经麻痹、外伤或手术等局部病变、中脑受压等；双侧瞳孔散大、对光反应消失提示脑干缺氧、脑疝晚期等；一侧瞳孔缩小见于霍纳征或同侧颈内动脉血栓形成：双侧瞳孔缩小、光反应迟钝见于脑桥、脑室、蛛网膜下腔出血或吗啡、鸦片类中毒。(刘景传)第二节评估工具一、格拉斯哥评分格拉斯哥昏迷评分(Glagowcomacale,GCS)是英国苏格兰Glagow医院神经外科医师Jeet与Teadale两人于1974年首先提出，由睁眼(E)、运动(M)和语言(V)三部分组成，检查患者对外2三第一章神经意危重症惠者的病情观案界刺激的反应能力（表1-1）。表1-1格拉斯哥昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁跟4正确回答5遵嘱活动6呼唤睁跟3语无伦次4疼痛定位5刺痛睁跟2回答错误3疼痛躲避4不能睁眼1只能发音2疼痛屈曲3不能发音1疼痛仲直2不能运动1睁眼反应1~4分，语言反应1~5分，运动反应1~6分，以检查时最佳反应作为评定结果，进行评估时须按睁眼→语言→运动的顺序进行，以免影响准确性。最高分为15分，最低分为3分。15分为正常，14~12分为轻度昏迷，11~9分为中度昏迷，8~3分为重度昏迷。GCS简单、可重复性好，在国际上已被广泛使用，特别是在颅脑损伤时作为总结诊治经验，相互比较、交流，预测预后与结果的依据。但也有以下缺点：属主观评分，依赖操作者的掌握程度：未包括瞳孔和脑干功能的评价；各评价部分间无权重，有时相同评分的患者病情截然不同：部分组合不存在或无临床意义，如运动肢体反应过伸（去脑强直）不可能出现语言定向；人工气道患者无法评价语言功能，眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评价睁眼动作，记录为“人工气道”(T),“闭眼”(C)。二、RASS镇静评分RASS镇静评分(Richmodagitatio-edatiocale,RASS)是目前评估ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的评估工具，从+4到-5共10个等级的镇静-躁动评分描述患者的行为，代表患者从“有攻击性”到“昏迷”的程度逐渐加深，每个分值对应一个意识状况，均有详细说明，很容易掌握（表1一2）。表1-2RASS镇静评分分值镇静程度行为+4有攻击性、有暴力行为+3非常躁动试者拔除呼吸管路、鼻胃管或静脉通路+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼毁机+1不安、焦虑、紧张，但身体只有轻微移动0清醒早静清醒、自然状态-1年昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒短过10秒-2轻度镇静无法维持清眼超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5香迷对声音及身体刺激都没有反应三、CPOT镇痛评估量表CPOT(Critical-CarePaiOervatioTool,CPOT)是Gelia等参考已存在评估量表、结合工作经验，在查阅病历、咨询医生护士的基础上完善发展而来，发表于2004年，最初用于ICU心外科术后患者的疼痛评估，具有较好的信度和效度。CPOT是一个针对危重症、有或无气管插管患者的有效的疼痛评估工具（表1-3），使用疼痛相关的行为指标进行评估，包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度和机械通气顺应性或发声等4个条目，其中机械通气顺应性和发声分别仅用于气管插管患者和非气管插管患者。每个条目有3种描述，根据患者3以釉经内危重症监护与追疗行为的反应强烈程度分别用0~2分表示，总分0~8分，分数越大，患者可能越疼痛。表1-3重症监护疼痛观察工具指标分值描述面部表情0放松未观察到肌肉紧张繁张表现为皱眉，面部肌肉紧张2痛苦貌出现以上所有表情并菽眼紧闭身体活动0无活动安静，无运动1保护性运动慢而小心，触碰我按摩疼痛部位，通过活动毁引注意力焦虑不安拉扯管道，试图坐起成下床，四肢活动刷烈，不听指令，攻击工作人员肌肉紧张度0放松被动运动时无阻力紧张僵硬被动运动时有阻力2非常紧张僵硬被动运动阻力非常大，无法完成动作机械通气呼吸机耐受呼吸机无报警，机械通气易顺应性咳嗽但可时受呼吸机报警可自动停止2呼爱机对抗报警频繁，人机不同步，机械通气中断发声0说话语调正常没有声音或说话时音调正常叹气或呻哗2哭泣成鸣咽四、CAM谵妄评分CAM(thecofuioaemetmethod)是1990年Iouye等根据专家意见和DSM~Ⅲ标准开发的，供综合医院非精神科医生使用。CAM评估法分为4个方面：特征1一意识状态的急性改变，病情反复波动；特征2—注意力不集中或不注意；特征3—思维紊乱；特征4—意识清晰度改变。如果特征1和特征2存在，加上特征3或特征4的任意一条，即为CAM阳性，表示有谵妄存在（表1-4）。CAM评估方法简单、快速，5分钟之内就可以完成，应用广泛。其缺点是应用CAM时要求患者意识清醒，具有一定的配合能力和语言表达能力，且CAM没有具体的评分标准，项目设置和评分方法过于简单，容易受临床经验和主观因素的影响。表1-4CAM谵妄评分特征评价指标特狂1一意识状态的急性患者是否出现精神状态的突然政变改变，病情反复波动过去24小时是否有反常行为。时有时无或者时而加重时而减轻？垃去24小时镇静评分或昏迷评分是否有波动特狂2一注意力不集中成忠者是否有注意力集中困难不能引起注意患者是否有保持或转移注意力的能力下降患者注意力筇查(ASE)得分多少特狂3—思维素乱若惠者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序成不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子班烂一颗钉子妈？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令。你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）特征4一意识清晰度改变指清醴以外的任何意识状态(刘景传)4三第一章神经意危重症惠者的病情观察第三节脑疝一、脑疝的定义颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔内的压力高于邻近分腔，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。二、脑疝的常见病因(1)外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿。(2)颅内脓肿。(3)颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤。(4)颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变。(5)先天因素，如小脑扁桃体下疝畸形(6)其他颅内压增高的患者，腰椎穿刺释放脑脊液过多，导致颅内各分腔之间的压力差增大形成脑疝。三、脑疝的分类根据脑疝部位不同常分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、蝶骨嵴疝、脑中心疝等，前三种比较常见。1.小脑幕切迹疝(tratetorialheriatio)又称颗叶钩回疝，为幕上题叶的海马旁回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出形成。2.枕骨大孔疝(traforamemagaheriatio)又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内形成。3.大脑镰疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回及邻近的额回经大脑镰下缘向对侧移位形成。4.蝶骨嵴疝脑组织从前颅窝移向中颅窝，或由中颅窝移向前颅窝时都跨越蝶骨嵴，被蝶骨嵴所压留有痕迹形成。5.脑中心疝又称经天幕疝或天幕疝，由幕上占位病变压迫脑中线结构，包括丘脑、底节、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等，并使之向下移位，造成以上组织损害形成。四、脑疝的临床表现(一)小脑幕切迹疝1.颅内压增高症状剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。视神经盘水肿可有可无。2.瞳孔改变病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接、间接对光反射均消失，并有患侧上脸下垂、眼球外斜。进一步进展影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失。3.运动障碍表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。4.意识改变由于脑干内网状上行激动系统受累，病情进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。5.生命体征紊乱脑干受压、功能紊乱，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白，体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。5功穗经内危重症监护与追疗(二)枕骨大孔疝脑脊液循环通路堵塞致颅内压增高，出现剧烈头痛、频繁呕吐。颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，可早期突发呼吸骤停而死亡。(三)大脑镰疝引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。大脑内静脉受压而产生静脉回流障碍，出现脑水肿及颅内压增高症状，一般无意识障碍。(四)蝶骨嵴疝临床意义不大，引起大脑中动脉发生向下或向上的移位。造影时发现。(五)脑中心疝表现为一系列生命体征的变化及间脑、脑干急性受损的一些体征。症状出现的顺序先是间脑、中脑、脑桥，最后出现延髓损害的症状，将中心疝的发展过程分为间脑期、中脑一脑桥上部期、脑桥下部-延髓上部期、延髓期。1.间脑期(1)意识改变：为首发症状，常为嗜睡，部分为烦躁，然后昏睡直至昏迷。(2)呼吸：呈叹息样、打哈欠、偶有呼吸暂停，最后为cheye-toke呼吸。(3)瞳孔：缩小为1~3mm,收缩程度小。(4)眼球运动：转动时同向运动或轻度分离，玩偶眼征阳性，冷水试验表现为双眼向刺激侧同向斜视。可发生上视障碍。(5)运动功能：早期对有害刺激能做出正确反应，肌张力增高，双侧Baiki征阳性，最后出现运动不能伴握持反射、去皮质状态。2.中脑-脑桥上部期(1)呼吸：由cheye-toke呼吸状态变为持续性呼吸急促。(2)瞳孔：居中，中度散大3~5mm。(3)眼球运动：玩偶眼征和冷水刺激试验异常，同向运动障碍。(4)运动功能：由去皮质状态变为双侧去大脑状态。3.脑桥下部-延髓上部期(1)呼吸：规则，浅快，约20~40次/分。(2)瞳孔：居中固定3~5mm。(3)眼球运动：玩偶眼征和冷水刺激试验不能引出。(4)运动功能：软瘫，双侧Baiki征阳性，偶有疼痛刺激引起下肢屈曲。4.延髓期(1)呼吸：慢，节律、幅度不规则，呈叹气样/喘息样，偶有呼吸急促或呼吸暂停。(2)瞳孔：散大。五、脑疝的紧急处理措施脑疝是由于急剧的顿内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则进行处理，明确病因、进行术前准备，进行手术去除或姑息性手术。(一)降低颅内压一且发生脑疝，立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如甘露醇，必要时合用利尿剂及激素。枕骨大孔疝还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必要时行脑室持续引流。(二)保特呼吸道通畅迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，防止室息和吸人性肺炎等，保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，做—6—···试读结束···...

2022-09-29 神经神经系统疾病的病人 护理时的注意事项

图书名称：《神经介入技术》【作者】（美）L.FeradoGozalez，FelieC.Aluquerque，CameroMcDougall著；陈左权，张鸿祺，高亮主译【页数】379【出版社】上海：上海科学技术出版社,2017.04【ISBN号】7-5478-3445-9【分类】神经外科手术-介入性治疗【参考文献】（美）L.FeradoGozalez，FelieC.Aluquerque，CameroMcDougall著；陈左权，张鸿祺，高亮主译.神经介入技术.上海：上海科学技术出版社,2017.04.图书目录：《神经介入技术》内容提要：本书是一部关于神经介入手术相关核心技术的实用而全面的操作指导书。主编均为享有国际声誉的神经介入领域专家,并且在美国著名的神经科学中心执业,积累了大量本专业领域的理论及临床实践经验。由北京和上海神经介入权威专家共同翻译。本书分为11篇,共65章和两个附录。通过逐层深入地对各项手术操作入路、方法进行说明,特别重点关注了如何避免手术并发症的发生,并配合原创的精美细致的手绘插图,给从事神经介入亚专业的医师们提供了精确而有效的技术指导。《神经介入技术》内容试读第1篇路径Acce神经外科医师手里的新武器：核查表2鞘、导管和“力量之塔”7股动脉入路13肱动脉和桡动脉入路17血管内操作的直接入路技术22股动脉入路并发症的管理29动脉弓选择性插管34复杂主动脉弓插管39血管闭合装置46第1章神经外科医师手里的新武器：核查表ANewToolitheArealoftheNeurourgeo:TheChecklitMaximMoki,TraviM.Dumot.JorgeL.Eller.KeethV.Syder.L.NeloHoki.AdaH.Siddiqui.adEladI.Levy核查表。在这个核查表中，主要侧重于患者治疗概述前后的一般医疗问题（如睡眠、活动、饮食和出院指导)。2011年Che发表了针对脑动脉瘤栓尽管在世界范围内每天运营着85000架次塞治疗中并发症的核查表，特别是血管内弹簧圈航班，但航空业在减少差错方面已显现非凡的进栓塞过程中动脉瘤破裂和血栓栓塞的并发症。这步。现代航空与现代医学具有一定的相似性，要个核查表描述了不同团队成员（神经介入医师、取得成功均依赖于复杂的技术和团队成员间的沟麻醉师、护士、技师)应该掌握的基本步骤以及通，即便是一个最简单的人为错误亦会导致致命处理这类并发症的措施。幸运的是，这些危及生的后果。在航空业，每次航班开始和结束时完成命的并发症很少见，然而当这些并发症一旦发生安全核查已被证明是能够减少差错的有效措施。时，推荐的核查表能使团队成员各司其职。同样，在医疗行业，核查表在减少人为错误导致本章我们提供了用于神经血管内介入治疗和的不良后果方面现已显示出一定的效果。约诊断的核查表。这个核查表描述了适用于每一例翰·霍普金斯大学曾经做了一个关于细节重要性神经介入的基本步骤，因此可以常规使用。我们的典型病例研究。在那里，重症监护医师授权护对引入核查表中的主要核查点背后的临床证据、士在中心静脉置管时执行简易5项核查表，结果对可能导致潜在并发症的某种危险因素以及所采中心静脉置管患者的感染率明显降低。另一个成取的临床管理步骤的依据进行了讨论。我们相信功的案例是世界卫生组织手术核查表，它降低了在日常基础工作中引入这类核查表能够降低差错手术患者并发症发生率。在当今的医学文献中有数量，尤其是在复杂的神经介入病例中。大量的案例报道说明，在各种医疗和手术活动中的核查表能带来益处。核查表带来的有效力度是核查表多方面的，在日益复杂的现代医学实践中，核查表迫使医师去考虑复杂治疗中哪怕是最小的细我们非常重视文献报道的和我们经历的最常节。在改善重症监护、麻醉及手术操作的结局方见的及可预料的并发症，致力于通过开发通用的面，核查表已经被证实是有效的」神经介入核查表来避免这些并发症。这种核查表最近，这一核查表被引入到一个新的领域：同时适用于诊断和介入治疗。与McIffi提出的神经血管介入领域。2005年McIffi提出了用于主要关注术后医疗护理（例如，重症监护入院医急性卒中血管内介入治疗及颈动脉支架植入术的嘱和出院指导)的核查表不同，我们的核查表侧第1章神经外科医师手里的新武器：核查表3重于操作过程中的技术方面，包括手术前的筛查患者群体中，造影剂引起的肾病(cotrat--iduced(通常在导管室完成)、操作本身、操作后即刻对ehroathy,CN)的发生率高达l0%-26%.患者的评估（在患者转出导管室之前）。Che核减少急性肾损伤风险的措施包括以下几个主查表注重神经血管内介入治疗过程中并发症的管要原则。首先，需明确了解某些药物很强的肾毒理，而我们设计的核查表主要用于筛查和预防潜性特点或加重肾损伤的过程。为降低发生乳酸中在并发症，对治疗并发症的策略并未描述毒的风险，在给予造影剂前，所有服用二甲双胍因为神经血管内介入治疗的并发症大多数与的糖尿病患者均需停药至少24h或48h(肾功动脉入路或动脉开放/闭合以及造影剂使用有关，能异常者)。急性肾损伤进展时可以发生酸中毒。因此我们格外关注了核查表中这两个部分，也参二甲双胍可以在使用造影剂后48h恢复给药考了大量有关这方面研究的文献。由于该表初其他药物如非甾体抗炎药和血管紧张素转化酶抑成，因此经常被改动和修订。例如，最近增加了制剂具有潜在肾毒性，应该在给予造影剂之前停抗血小板药物抵抗这项内容，因为很多文献都证药，尤其是高度怀疑可能发生CN的患者实了这一现象。在本章末列举了我们机构在神经第二个原则包括围手术期积极的水化。CN介入导管室所使用的最新版本的核查表。研究员工作组共识推荐静脉水化，术前静脉内以和护士负责填写这个核查表。1.0-1.5ml/(kg·h)的速度注射0.9%的生理盐水，维持3~12h。术后维持6-24h以减少高危体检患者发生CIN的可能性计划内非急诊神经血管内操作，尤其是介入最近有研究结果显示与等渗盐溶液相比，静治疗，患者的体检应该包括术前评估，而急诊神脉注射碳酸氢钠对预防CN具有优势。然而其他经血管内操作则不包括在内。通常情况下，血管研究并没有显示出两组溶液的临床显著性差异。内操作被认为是“低危的”，然而在某些人群，CN工作组的结论是在推荐碳酸氢钠应用于临床之如肾功能不全或心衰患者在输入过多液体时，即前，有必要取得进一步的试验数据。类似的还有可被确认为发生潜在并发症的“中危”甚至“高预防性应用N-乙酰半胱氨酸，其试验数据的不确危”人群。医学评估的目的在于两个方面：首先，定性也存有争议。随机对照试验和荟萃分析中将有助于医师与患者详细地讨论操作风险（这对获口服标准剂量(600mg,2次/日，术前48h)和得知情同意至关重要)：其次，允许内科医师或高剂量(1200mg,2次/日，术前48h)N-乙酰内科专家为围手术期管理提供具体的建议。半胱氨酸与单纯围手术期静脉水化相比，口服N乙酰半胱氨酸的结果差别很大，从临床效果显著造影剂引起的肾病(尤其是高危患者)到无效。在我们的临床实践中，对每个接受造影检查的患者，基础肾功能试验对高危患者我们宁愿选择静脉注射碳酸氢钠，但[如肾小球滤过率(glomerularfiltratiorate,GFR)我们通常也会使用N-乙酰半胱氨酸。和血清肌酐]和筛查潜在肾毒性药物应该包含在手由于缺乏强有力的肾脏保护证据，核查表中术前核查表中。急性肾功能损害主要发生于给予这一条款（如碳酸氢钠/N-乙酰半胱氨酸）更多碘化造影剂后的3天内，常见于已存在肾功能不地充当着安全警示作用而非终止手术的作用。在全（基线GFRlt6Oml/mi)或合并其他疾病的情我们机构中，选择性手术会因肾脏保护不充分而况，如糖尿病、充血性心衰和高血压病。在高危被推迟（如选择性手术前未停用二甲双胍）。然4神经介入技术而手术很少因药房N-乙酰半胱氨酸缺药或给药对血小板P2Y12受体抑制剂无反应的患者在治不当而被取消或延期。这一核查点有助于护士疗中会遭遇管腔内血栓，这已成为那些计划植入技师和医师在术中保持必要的警惕，以避免过度颅内支架患者手术终止的相对指征。可以在治疗使用造影剂。前立即给予患者额外负荷剂量的P2Y12受体抑制剂（通常是比氯吡格雷半衰期短、起效快的药造影剂过敏反应物，如普拉格雷)，否则手术会被延期，直至找造影剂造成的不良过敏反应可从荨麻疹和瘙到有足够疗效的药物。痒症到危及生命的支气管痉挛、呼吸道水肿和休克。尽管症状轻微的过敏反应比较常见（多达建立动脉入路8%的患者出现反应)，而且危及生命的事件十分从Seldiger首先描述这一技术以来，在神罕见（约0.2%），但是每位患者都应该被问及既经介入导管室，股总动脉仍是用于诊断和介入治往过敏史或危险因素，如特应性疾病或哮喘史。疗最常用的动脉入路。建立股动脉入路的一些危在我们的核查表里，对先前有碘或造影剂过敏史险因素已被确认，因此我们的核查表中包含了这者要求记录术前已应用苯海拉明和皮质类固醇。方面内容，主要包括肥胖、局部动脉粥样硬化斑如果对已知的造影剂过敏者术前采取的处置不块、血管壁钙化和先前同侧血管有置管史。同时当，选择性手术就会被延期。尽管危及生命的事使用抗凝或多种抗血小板药物增加了血肿形成的件很少，但有了这一条款自然就会中断择期手风险，血肿形成易见于接受了静脉溶栓的患者，术。在急诊情况下，在给予造影剂之前应静脉推如那些急性缺血性卒中患者。当一种或多种因素注氢化可的松和苯海拉明。存在时，需要考虑超声引导下穿刺，对侧股动脉入路或桡动脉入路作为备选。如果入路侧存在感抗血小板药物抵抗的筛查染或华法林仍在起治疗作用[国际标准比(IN)在神经介入医师的日常工作中经常会遇到服gt2.0],那么手术病例就需要延期。用一种或多种抗血小板聚集药的患者。对于某种操作，如颈动脉支架植人或支架辅助弹簧圈栓持续冲洗塞，给予抗血小板药是为了防止血栓栓塞性并发栓塞现象可以发生在脑血管造影的所有阶症。过去十年累计的证据提示对抗血小板治疗的段，需要采取各种措施减少栓子形成，以阻止血反应存在个体差异，这一差异可以是基因导致的栓性并发症。管腔内与注射器之间的积血常是血或由于与其他药物相互作用而导致的药物代谢动栓形成的潜在来源。神经介入治疗过程中，造影力学反应导管（包括导引导管和微导管）通常连接肝素溶尽管缺少筛查抗血小板药物抵抗的官方指液，持续冲洗以防止导管内血栓形成。然而即使南，包括我们在内的许多中心就已经开始在接受在诊断造影中，尤其是在可能需要多根血管选择神经介入治疗的患者中检测阿司匹林和氯吡格雷插管时，仍要考虑使用含有肝素的盐水持续冲洗。抵抗了（两个最常用的抗血小板药物）。阿司匹林反应单元值gt550或血小板P2Y12反应单元介入过程中肝素化值gt237被认为治疗不达标，提示增加剂量或给神经介入过程中通常用肝素化盐水和普通肝予其他抗血小板药以降低发生血栓事件的风险。素团注，以防止血栓栓塞性并发症。尽管尚未有第1章神经外科医师手里的新武器：核查表5专门针对神经介入治疗的理想的肝素剂量的研或局部皮肤破损患者)和短期内可能接受造影复究，可参考心脏方面的文献，应当将全血激活凝查的患者（因此需要尝试另一侧动脉穿刺）。在血时间(ACT)控制在250-300,以降低术中这种情形下，可能会建议人工压迫而不是使用缝血栓形成的风险。在介入治疗开始之前，核查表合器，以及围手术期使用抗生素。的这一条款必须得到满足。在介入治疗过程中，每小时应该重复检测ACT。结论动脉穿刺与缝合简易5项核查表被证明在中心静脉置管时有动脉穿刺点太近（如超过腹壁下动脉）会增助于避免并发症，世界卫生组织手术核查表降低加了腹膜后出血的风险，这往往是致命的。如果了患者手术室内并发症。然而两者对神经血管内穿刺点太远（如在股动脉分叉以下），细小的血介入治疗均无直接的适用性。我们的核查表包括管直径(lt5mm)很可能限制了缝合器的使用。了安全操作过程中可预见的各项内容，该内容贯远端动脉穿刺也会增加动脉壁损伤的风险，导致穿整个诊断和复杂神经血管内介入的操作过程假性动脉瘤、动脉夹层或血栓形成。核查表中有神经血管内介入正处于一个科技和新工具快速发关这方面的评估在股总动脉穿刺成功后就要立即展的医学时代，核查表也将持续发展以显示其在获得，以确保这些特殊情况不会被忽视。核查表治疗入路方面的必要变化。我们鼓励其他机构分还包括了筛查潜在感染性并发症（如糖尿病患者享其在神经血管内治疗中应用核查表的经验。最新核查表样本Buffalo神经血管内介入核查表手术前标示符患者姓名计划操作靶血管，位置（右侧/左侧）病史是1否临床病史/住院患者病史回顾既往手术史/影像复习，包括血管造影如果是的话，回答以下问题：体检证获得肾毒性药物停止使用情况（血管转化酶抑制剂，非甾体抗炎药）糖尿病如果是且服用二甲双胍，确定停药日期在手术前1天碘或造影剂过敏如果是的话，证明应用了类固醇或抗组胺药危及生命的过敏史口◇6神经介入技术手术前实验室检查是/凝血状态正常正在抗凝治疗中口口口口如果是的话华法林(NRlt1.4:手术前3天停药)肝素(PTTlt40:手术前2h停药)依诺肝素（手术前12h停药）基础代谢率检查肾小球滤过率（肌酐）正常异常，使用碳酸氢钠/N-乙酰半胱氨酸/造影剂选择全血计数检查尿液分析妊娠试验检查心电图检查阿司匹林/氯吡格雷反应若反应低下，再次给药口口口口口口口00口000000000000000O参加人员对治疗计划进行复习准备插管的血管预计使用的器材/检查存货清单治疗前即刻检查是/否执行神经病学检查执行血管检在静脉置管在位口口口口口口口获得患者同意治疗过程是/否股动脉入路儿科（使用超声）先前有股动脉入路问题（使用超声）病态肥胖（考虑长鞘）无脉搏（使用超声）】静脉注射组织型纤溶酶原激活物/抗凝药/多种抗血小板药解剖标记检查有指征时透视检查股骨头透视见重度钙化（考虑使用19G穿刺针）使用微穿刺套件进行股动脉造影考虑持续冲洗（四条以上血管造影）若为介入治疗，给予肝素且激活凝血时间控制在250-300考虑主动脉弓造影（如果没有进行主动脉弓CTA/MRA研究）应用缝合装置封闭股动脉穿刺点若是下列任何原因，则考虑人工压迫股动脉直径lt5mm穿刺点距离腹壁下动脉lt5mm穿刺点在股动脉分叉部以下具有感染并发症的高危因素（糖尿病、局部皮肤缺损）0000000000000000000000O计划短期内复查造影者神经病学检查血管检查（脉搏）患者及家庭进展情况···试读结束···...

2022-09-28 高亮赶水 高亮个人资料

图书名称：《神经系统疾病与免疫》【作者】李湘青等编著【页数】478【出版社】天津：天津科学技术出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5576-3476-6【价格】CNY128.00【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】李湘青等编著.神经系统疾病与免疫.天津：天津科学技术出版社,2017.06.图书封面：图书目录：《神经系统疾病与免疫》内容提要：本书针对神经系统是人体调控最精细、结构和功能最复杂的系统这一特点。阐述发生于中枢神经系统、周围神经系统、自主神经系统的以感觉、运动、意识、自主神经功能障碍为主要表现的疾病。阐述神经系统疾病与骨骼肌及神经肌肉接头处的疾病的鉴别诊断。介绍了神经体统疾病的诊断、治疗知识，常见神经系统疾病的免疫相关性。介绍了脑卒中的诊断标准、治疗方法、用药等。本书层次分明，内容详实，重点突出，适合从事神经系统疾病诊疗的相关医护人员阅读参考。《神经系统疾病与免疫》内容试读第一章概述神经免疫学是神经病学中是一门较新的学科，它在临床和实验研究方面都与神经病学有着广泛的关系。在过去很长一段时间里，人们一直认为免疫系统和神经系统是两个分离的系统，不可能进行交流和相互影响。神经系统被认为是一个被免疫监视和免疫反应排除在外的经典的免疫特许器官，具有免疫豁免性(immuologicalrivilege),由于血脑屏障阻断了神经系统与免疫系统的接触，因此神经系统的免疫反应不能用全身免疫反应来解释。但近年的研究证明，神经系统拥有变相的淋巴系统，其免疫豁免性是相对的，且很不完善。临床和实验室已观察到免疫细胞和神经系统之间的相互联系和相互作用，中枢神经系统可参与、限制和调节免疫系统，它们之间的信息传递是通过各自的表面结构（细胞粘附因子和受体）和可溶性物质（激素、细胞因子、神经营养因子、神经介质等）来完成的。许多影响神经系统的疾病最终都会有免疫系统的参与。当人体免疫系统发生紊乱时，可产生抗自身组织的抗体和致敏淋巴细胞，引起自身免疫反应。反应达到一定程度时可损伤自身组织器官，并引起相应症状，称为自身免疫病。自身免疫病分为器官特异性和非器官特异性两大类。前者自身免疫发生在特定的器官，如针对Ach一R产生的抗Ach一R抗体，引起重症肌无力属此种类型自身免疫病；另一种为非器官特异性（全身性）自身免疫病，它与前者的不同之处在于损伤并不限于某一特定器官，而可波及全身各脏器组织，系统性红斑狼疮即属此类。在神经系统疾病中，有些是神经系统自身的免疫性疾病，如多发性硬化、重症肌无力等；而在另一些神经系统疾病中，免疫因素参与了疾病的发生和发展，如癫痫和脑血管疾病等；此外全身性免疫性疾病也可累及神经系统，如系统性红斑狼疮时的狼疮性脑病。综上所述，神经病学的发展将与神经免疫学的进展有更加密切的联系。第一节免疫相关的神经系统疾病由自身免疫反应介导的神经系统疾病见表1-1。表1-1免疫介导的神经系统疾病中枢神经系统疾病多发性硬化视神经脊髓炎同心层型轴周性脑炎急性散播性脑脊髓炎弥漫性轴周性脑炎周围神经系统疾病格林巴利综合征慢性炎性脱随鞘多神经根神经炎多灶性运动性神经病和多灶性感觉运动神经病单克隆Y球蛋白病慢性多神经病神经肌肉接头疾病重症肌无力神经系统疾病与免疫SHENJINGXITONGJIBINGYUMIANYI一、多发性硬化多发性硬化(multilecleroi)是常见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病。临床有两个特点：发病时间的异质性和病灶的多样性。临床表现为感觉异常、肢体瘫痪、语言障碍、视力减退及排尿障碍等。缓解复发是它的突出特点。自从Charcot1868年首次提出多发性硬化是一个独立的疾病，并描述了它的临床和病理特点以来，人们对它的发病规律、遗传学特点、流行病特征及发病机制进行了大量的研究。目前认为它是中枢神经系统的免疫性疾病，是遗传因素和环境因素相互作用的结果。(一)多发性硬化的免疫学机制大量事实证明多发性硬化是一种主要由T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，主要是中枢神经系统自身抗原特异性自身反应性T细胞对髓鞘作用的结果。自身抗原包括如髓鞘碱性蛋白(myeliaicro-tei,MBP)、蛋白脂质蛋白(roteoliidrotei,PLP)、髓鞘少突神经胶质糖蛋白(myelioligodedrogliaglycorotei)等。在多发性硬化的免疫反应过程中，首先在脑内出现具有活性的小神经胶质细胞(microgli,系脑内的巨噬细胞)和星型胶质细胞(atrocyte)。在正常健康条件下，这类细胞对主要组织相容复合物(majorhitocomatiilitycomlex,MHC)、共同刺激分子R粘附因子的表达很低。但在炎性反应条件下，如病毒、超级抗原、脂多糖(lioolyaccharide,LPS)或侵入到中枢的自身反应性T细胞，都可导致小神经胶质细胞和星形胶质细胞的活化。它们都表达Ⅱ型MHC和ICAM-1,可能还表达CD40、B7共同刺激分子，产生许多细胞因子，如白细胞介素-13(IL13)、白细胞介素-3(IL-3)、白细胞介素-6(IL6)、白细胞介素-10(IL10)、干扰素-Y(IFN-Y)、肿瘤坏死因子-α(TNF-a)、转换生长因子-B(TGF-B)等此外，活化的小神经胶质细胞也可显示其他特性如放大、增生、移行和噬菌作用。中枢神经系统来源的细胞因子可以影响许多细胞，包括T细胞和B细胞，组成一个由细胞因子介导的中枢神经系统网络调节系统。例如TGF-β可选择性地导致小神经胶质细胞凋亡；IL-13和L6可促进星形胶质细胞产生神经胶质细胞神经营养因子，L4可抑制神经胶质细胞产生TNF-α和一氧化氮(NO),增加产生神经生长因子；L12又可促进Th1细胞的功能。一般而言，中枢神经系统内的这两种神经胶质细胞提供抗原给T细胞，导致具有浸润功能的T细胞活化。免疫系统和神经系统可以相互影响，如自身反应性T细胞可引起神经胶质细胞活化，活化的人类T细胞可使小神经胶质细胞产生TNF-α；反之，具有活性的神经胶质细胞也可以影响浸润性T细胞的功能。Dhi-Jalut等(1996)的研究显示人类的小神经胶质细胞可刺激淋巴细胞对病毒抗原的回忆反应增生。非活化的大鼠星形细胞可以下调T细胞受体的表达、增生及TNF-α的产生。淋巴细胞向中枢神经系统的移行不完全是随意的，它有一种显著的向中枢神经系统移动的倾向性。T细胞的选择性浸润是因为小神经胶质细胞和星型胶质细胞表达Ⅱ型MHC和细胞粘附因子，提供一些信号给T细胞，使它们可选择性地移行。T细胞在周围淋巴器官活化后，通过血脑屏障，辨认中枢神经系统内的目标抗原。在这种情况下，多发性硬化患者的神经胶质细胞很可能在维持中枢神经系统内的免疫细胞增生和免疫反应中起非常重要的作用。小神经胶质细胞和星型胶质细胞则在调节免疫反应，抵抗外来病原体的过程中起直接作用。在免疫调节紊乱的情况下上述作用导致袭击中枢神经系统内相关成分的自身免疫反应。人在健康情况下，神经胶质细胞处于某些功能性神经元的严格控制下，将中枢神经系统的免疫反应限制在所需的最低限度。但在病态的情况下，神经系统和免疫系统的相互作用迅速增强。1998年的国际神经免疫大会指出，中枢神经系统内的神经病理改变不仅是免疫系统的异常，同时也是中枢神经系统的调节错误。当前公认中枢神经系统的自身免疫反应是导致多发性硬化的直接原因。但多发性硬化的髓鞘脱失等病理改变是否由自身免疫反应直接引起还不是很清楚。多发性硬化的免疫学机制可能是血液中致敏的自身反应性T细胞在选集素和粘附因子的共同的作用下，吸附于血脑屏障的内皮细胞上，在特异性的激活因子和化学趋化因子的协助下，进人中枢神经系统。活化的淋巴细胞进入脑内后，继续受特异性抗原的刺激，并在与神经胶质细胞相互作用时，使病灶逐步扩大。CD4的淋巴细胞分化为Th1和Th2型细胞，分泌它们各自的细胞因子，这些因子又进一步激活小神经胶质细胞和星型胶质细胞，形成相互影响、相互2第一章概述调节的系统。它们分泌的TNF-α和一氧化氮(NO)等自由基，在补体的参与下，引起髓鞘的脱失。(二)多发性硬化患者的免疫状态T淋巴细胞在多发性硬化的发病机制中起重要作用。T细胞的活动由复杂的细胞因子网络系统调节。1997年美国的Wlo等测定了多发性硬化患者脑脊液的细胞群体，显示以CDR3阳性的T细胞为主，大约60%是CD4+T的细胞，并证实这些细胞是多发性硬化患者病理变化的一部分。一些急性期的多发性硬化患者脑脊液中的淋巴细胞有抗髓鞘碱性蛋白(MBP,可能是多发性硬化患者的自身抗原)的作用，表明患者脑内存在着对MBP致敏的淋巴细胞。少数患者的脑脊液中可检测出抗MBP的抗体。1997年意大利有学者测定了66个多发性硬化患者脑脊液中的抗髓鞘碱性蛋白，发现这些患者的IgM水平增加。多发性硬化的发病是与炎性细胞因子的释放平行的。l999年Ha在其综述中称这种现象为细胞因子风暴(cytokietorm)。在病情进展期，IFN-Y、TNF-a、TNF-B、ILl2和IL-6等炎性细胞因子增高，TGF-B、L-10等分泌降低。在评估每一多发性硬化患者的全过程时，细胞因子的变化绝不是Th1/Th2这两类T细胞，而是Th1十Th2十Th3这三类T细胞亚型共同作用的结果，这一点可反映在多发性硬化患者病灶复杂的病理、病程等方面。多发性硬化患者细胞因子的变化是由中枢神经系统内小神经胶质细胞和星型胶质细胞组成的细胞因子网络和免疫系统内免疫细胞组成的细胞因子网络共同作用的结果。在复发进展型多发性硬化患者的血清中有高水平的可溶性细胞间粘附分子-1和可溶性肿瘤坏死因子受体，它们与MRI发现的脑内新病灶是一致的。在复发进展型患者中，高水平的可溶性细胞间粘附分子-1先于MRI的新病灶出现；而在进展型的患者中高水平的可溶性TNF受体先于MRI的新病灶出现，这时的可溶性细胞间粘附分子-1的水平是降低的。这种结果表明处于病程不同时期的多发性硬化患者，体内的免疫状态是不同的。这些变化又与MRI的变化相连。1998年有学者报告了57例日本的多发性硬化患者，其中视神经脊髓炎型32例，其他类型的临床特征与西方国家的多发性硬化相同。他们把这57例患者分为脑脊液寡克隆IgG区带阳性组和阴性组。在临床特点和MRI表现方面两组没有区别。有HLA-DR2抗原者在脑脊液赛克隆IgG区带阳性组多于阴性组和对照组。脑脊液寡克隆IgG区带阴性组有HLA-DR4抗原者具有统计学的升高。这种结果提示，寡克隆IgG区带是与患者的免疫遗传背景相关的，而且从免疫遗传学的角度很可能是多发性硬化的两个亚型。HLA-DR2的患者在脑脊液中有很强的免疫反应，HLA-DR4则很轻微。(三)多发性硬化患者的免疫治疗多发性硬化被认为是一种直接针对中枢神经系统抗原进行免疫攻击的自身免疫性疾病。基于这个概念，其主要治疗原则是免疫抑制和免疫调节。在过去十年中，新的治疗方法已在改善患者的病程中显示出非常有意义的作用。这些有效的治疗又促使我们更好地理解多发性硬化的发病机制，并进一步发展更有效的治疗方法。(1)重组干扰素-B(iterfero-B,IFN-3)在治疗多发性硬化方面已取得突破性的进展。世界范围内三组大范围的研究采用双盲、安慰剂对照研究和一些小组病例的治疗结果均证明干扰素B在治疗多次复发的患者有良效，这种效果与干扰素一B的给药途径和用药量无关。现在市场上有三种剂型的干扰素-β：干扰素-31和两种剂型的干扰素-B-1α。目前尚无研究比较这三者的疗效差别，但临床证实它们均可减少多发性硬化患者的复发率，阻止病情恶化和新病灶的出现。MRI证实经2年的干扰素-日1α（商品名：Avoex)治疗，可以预防多发性硬化患者出现脑萎缩。(2)最近通过模仿多发性硬化患者自身抗原髓鞘碱性蛋白的作用，人工合成了一种多肽混合物glatiramer醋酸盐，临床应用其治疗多发性硬化显示出良好效果，随访3年证实可降低复发率。(3)最近对静脉大剂量免疫球蛋白(IVIG)的研究表明，IVIG可能对缓解复发型多发性硬化有不同程度的疗效，但没有证据证明它的作用与干扰素-B、glatiramer醋酸盐的治疗作用等同。(4)Mitoxatroe是一种蒽类人工合成制剂，已显示其对多发性硬化有一定作用，但易产生耐药性。该药对疾病有调适性作用，可在疾病的早期，后遗症出现以前应用。3神经系统疾病与免疫SHENJINGXITONGJIBINGYUMIANYI(5)联合用药。临床应当根据患者的病情和病程选用不同的治疗形式。当使用干扰素-B和glatiramer醋酸盐治疗失败后，可联合用药治疗。当前较为流行而安全的治疗方法是硝基咪唑硫嘌呤和干扰素B、干扰素-B和glatiramer醋酸盐或干扰素-B和大剂量免疫球蛋白联合应用。最近有学者指出，为免疫治疗而调整神经系统功能可能是一种很有希望的方法。Herma等(I999)在其研究中使用T细胞疫苗对抗多发性硬化患者体内的髓鞘碱性蛋白反应性T细胞，结果表明使用疫苗的患者体内髓鞘碱性蛋白反应性T细胞的增生明显减慢。在我国目前仍以ACTH和糖皮质激素为主要治疗手段。其作用机制可能是抑制炎性细胞浸润和抗体形成，减少脑水肿和血脑屏障的通透性。这种治疗有利于缩短急性期的时间，但并不影响病程和预后。(四)关于多发性硬化诊断和鉴别诊断的探讨过去认为多发性硬化是成人神经系统的疾病，对儿科患者，特别是小年龄患儿很少诊断。但近年来MRI、诱发电位等多种检查方法的应用提高了多发性硬化诊断的准确性和早期确诊率，不断有小儿多发性硬化病例报告。当患儿出现中枢神经系统多部位的病灶，病程在6个月以上，具有缓解复发的特点时，应考虑多发性硬化的可能性，进行有关的实验检查如各种诱发电位、MRI、脑脊液免疫球蛋白、寡克隆区带等。长期追踪对最后诊断本病非常重要。急性播散性脑脊髓炎是另一种炎性脱髓鞘疾病。已建立了一种Lwi鼠实验性自身免疫性脑脊髓炎的动物模型，用于研究多发性硬化，其与人类的急性播散性脑脊髓炎在临床、病理、免疫等许多方面都有相似之处。临床上，急性播散性脑脊髓炎与多发性硬化在临床、病理和免疫改变上也有很多相似之处，部分患者最终转成多发性硬化。但这两种疾病有许多不同点，现在仍然被认为是两个独立的疾病。急性播散性脑脊髓炎起病急，病程大约一个月左右，大多数患者痊愈后不再复发，CT或MRI可显示脑内大片低密度影伴周围脑水肿。多发性硬化的患者有缓解复发型或持续进展型，每一次复发都会出现新的病灶，CT或MRI可显示脑内限局性的病灶，多出现在侧脑室周围。视神经脊髓炎又称Dvic病。目前认为是多发性硬化的一个变异型，在亚洲发病率高。但因为本病的特殊性，在患者没有出现脑内病变时，仍采用视神经脊髓炎的诊断。二、格林巴利综合征格林巴利综合征(GuillaiBarreydrome,GBS)是一种周围神经系统的自身免疫性疾病，是临床引起驰缓性麻痹的主要疾病之一。在西方国家，GBS散发出现，无季节性，可以发生在任何年龄。但在我国北方，患者多来自农村，夏季暴发，主要影响儿童和青年。本病主要表现为对称性四肢弛缓性瘫痪，有些患者伴感觉障碍。近年的研究认为GBS不是单一的病症，其包括有多种亚型。(一)GBS的免疫学机制尽管GBS发病机制仍未完全阐明，但多认为与免疫学机制有关。50%以上的GBS患者伴有前驱感染史，特别是空肠弯曲菌感染。目前认为GBS可能首先被某种感染因子点燃，因感染源与人体的某些部分很相似而引起交叉反应(molecularmimicry),使自体反应性T细胞增生，同时靶细胞过度显示Ⅱ型组织相关抗原(MHCⅡ)，最终导致T细胞介导的细胞毒作用，引起一系列免疫损伤。在免疫反应过程中，T和B细胞在粘附分子，化学趋化因子等参与下自动寻找袭击目标。其中T细胞在显示MHCⅡ自身抗原决定株的抗原提呈细胞的作用下与T细胞受体结合，使其在局部恢复活力并大量增生。这种在神经系统具有活性的T细胞称为CD4+细胞。CD4+中的I类辅助性T细胞(Th1)释放感染性细胞因子如干扰素-Y(IFN-Y)、白细胞介素-2(IL2)和肿瘤坏死因子(TNF-)。IFN-Y和IL2能激活巨噬细胞。巨噬细胞具有吞噬细胞作用并可释放TNF-α、IL~1α、蛋白水解酶等损伤因子。B细胞可产生抗周围神经髓鞘的抗体，在补体的协助下直接导致周围神经的髓鞘脱失和轴索损伤。因此GBS是T细胞、B细胞、巨噬细胞、IFN-α、TNF-a等因子联合作用的结果。1999年有学者在伦敦报道了一例家族性GBS患者，35岁的母亲首先患GBS,随后其7岁的儿子也患了GBS。研究发现他们都具有组织相容性抗原HLADR2,说明GBS可能与遗传有关，但其相关机制尚未确定。4第一章概述(二)GBS患者的免疫状态上述假设的GBS免疫发病机制是以大量的临床和实验研究为基础的。1987年Brow做了一个很有意义的实验。他把GBS患者的血清注射到大鼠坐骨神经周围的组织，结果引起淋巴细胞和巨噬细胞的浸润和髓鞘脱失。在GBS患者的血和脑脊液中都可检测到一些异常免疫学指标，如Maimoe(1993)、Dahle(1997)、Elkarim(1998)等人的研究均证实在GBS发病时期的血清中可发现由I类辅助性T细胞分泌的炎性细胞因子如IFN-Y、TNF-a、TNF-B、IL2、IL6和IL-1等增高，并可从患者的外周血中培养出对周围神经抗原P2敏感的CD4阳性细胞。作者1994年报告了26例GBS患者免疫球蛋白的变化，其中19例出现寡克隆区带阳性，患者的24小时IgG合成率明显增高，证明GBS患者的神经系统内有免疫球蛋白的合成。在GBS患者的血清中可检测出抗周围神经髓鞘的IgM抗体，其滴度与病程呈正相关。抗体对髓鞘的作用、抗体介导的炎性细胞活动增强及抗体依赖性细胞的细胞毒反应的共同作用，可能是GBS神经髓鞘脱失的主要机制。(三)GBS的免疫治疗由于对GBS免疫学发病机制的认识，免疫治疗在临床已被广泛采用，包括静脉大剂量丙种球蛋白、血浆置换、肾上腺糖皮质激素等。1.静脉大剂量丙种球蛋白是目前我国，特别是儿科较为广泛使用的治疗手段。自1985年有学者首次将其用于治疗GBS患者后，很多国家应用此疗法获得良效。本疗法可缩短病程，急性期可抑制病情进展。其作用机制可能与抑制性T细胞的免疫调节功能增强，使Th1和Th2的比例趋于平衡有关。用法为400mg/kg·d,连续使用5天。一般静点滴速开始40mL/h,逐渐增加到100mL/h。2.血浆置换也是国外常用的治疗方法，1978年首次用于GBS的治疗，早期应用可缩短病程，但不能降低死亡率。其治疗GBS的作用机制可能是清除患者血浆中的髓鞘毒性抗体、致病炎性因子及抗原抗体免疫复合物等，减轻神经髓鞘的中毒作用，促进髓鞘的修复和再生。血浆置换的位置一般在肘前静脉或股静脉。采用细胞分流器作连续血流离心，术中必须加用肝素等抗凝剂。清除血浆后将已分流的血细胞及血浆代用品再回输给患者。每次更换血浆量为40~55mL/kg。置换的次数根据病情而定，为5~8次不等。因该疗法要求的条件较高，难度较大，在我国尚未被广泛采用。1993年欧洲GBS协作组对383个GBS患者进行随机分组，在出现神经系统症状后2周内分别接受血浆置换及静脉大剂量丙种球蛋白，结果显示两种疗法的作用无差别。3.糖皮质激素激素治疗GBS始于1951年。虽经近40年的临床应用，但国内外学者对其是否适用于GBS患者仍存在不同观点。从理论上讲，由于GBS的免疫学发病机制，使用糖皮质激素是合理的。但因为GBS是自限性疾病，如在病程较晚时应用疗效常不明显。糖皮质激素的疗效与GBS的病程、病情及激素的品种、剂量和给药途径有很大关系。北京儿童医院近20年来不使用糖皮质激素治疗GBS,主要原因是激素易引起感染，特别是在呼吸肌麻痹者容易出现肺部炎症，使病情加重。三、重症肌无力重症肌无力也是一种自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头处突触后膜的乙酰胆碱受体(AchR)。典型的临床表现是活动后加重的骨骼肌无力，多数患者有眼睑下垂和眼球活动受限，症状表现为晨轻暮重。目前认为抗A©h-R抗体介导的体液免疫和T细胞介导的细胞免疫是重症肌无力的主要发病机制。胸腺在激活和维持重症肌无力的自身免疫反应中起重要作用。(一)重症肌无力的免疫学机制1672年ThomaWilli第一次描述了重症肌无力的临床症状。经过数百年的探索，目前已经认识到因免疫攻击导致神经肌肉接头处突触后膜上的AchR数目减少是造成重症肌无力的主要原因。重症肌5神经系统疾病与免疫SHENJINGXITONGJIBINGYUMIANYI.......无力的自身抗原主要是烟碱样AchR。在正常人群中AchR的产生和代谢形成平衡，虽然有少量的抗体生成，但不会致病。当易感人群被某一种病毒感染后，由于病毒表面与AchR之间有共同抗原，相应的抗体就会对病毒和Ach-R同时产生攻击行为：另一种可能是抗体对Ach-R的代谢能力因病毒感染而扩大化：还有一种可能是病毒感染了胸腺，使其肌样上皮细胞表面的Ac-R致敏，形成自身抗原，并与具有抗原提呈作用的巨噬细胞结合，激活T细胞，继而刺激B细胞产生相应的抗体，攻击神经肌肉接头处的AchR,引起器官特异性的自身免疫性疾病。抗Ach-R抗体引起的神经肌肉接头障碍可能是这种抗体与受体结合后，在补体C3、细胞因子等的作用下引起Ach-R数目减少，并出现突触后膜变长，皱褶消失和突触间隙增宽等形态学改变，最终导致受体溶解。也有学者认为血中的抗AR抗体可直接封闭突触后膜的Ach-R,使受体不能与乙酰胆碱结合。(二)重症肌无力患者的免疫状态胸腺是控制细胞免疫的中心器官。大多数重症肌无力患者有胸腺功能异常。胸腺病理研究发现80%~90%的患者胸腺有改变。据1996Levio和Wheathley报告，大约65%~75%的重症肌无力患者有胸腺滤泡增生，10%有隐匿性胸腺瘤，10%~20%有胸腺萎缩。根据一组无胸腺瘤而行胸腺切除患者的5年追踪结果显示，30%的患者可完全恢复正常。重症肌无力患者的胸腺细胞中含有攻击Ach-R的免疫反应成分，如Ach-R抗体、抗原提呈细胞、AchR反应性B细胞、Th细胞和细胞因子等。重症肌无力的异常免疫反应被认为是多克隆或寡克隆B细胞活动的结果。患者血清中含有不同比例的抗Ach-R抗体，而不是抗某一抗原决定基的单一抗体。抗Ach-R的IgG抗体有5个肽段，以抗a链为主。多数患者的血清中可检测到抗Ach-R抗体。肌肉活检可见突触后膜上有抗Ach-R抗体与Ach-R的结合物。把患者的血清注射给小鼠可导致出现与重症肌无力患者相同的临床症状。多数全身型重症肌无力患者血清中抗Ach-R抗体阳性，而眼肌型患者中1/3不能检测到这种抗体。根据流行病学、临床表现以及血清学检查，有些学者认为眼肌型和全身型是两种不同的疾病。重症肌无力患者体内除了抗Ach-R抗体外，还有一些抗肌肉成分的抗体如抗肌动蛋白(acti)抗体、抗肌凝蛋白(myoi)抗体等。这些抗体可能在血清抗AchR抗体阴性患者的发病中起一定作用。重症肌无力患者的T细胞功能异常包括调节性T细胞和帮助性T细胞。抗Ach-R抗体的产生依赖于T细胞的帮助。Hohfeld(1987)和Melm(1989)等已证实，若用激光照射大鼠胸腺或在大鼠出生时切除胸腺，则其B细胞对Ach-R不产生反应。在重症肌无力发病中发挥作用的T细胞主要是CD4+细胞。用抗CD4+细胞抗体治疗重症肌无力可长期缓解病情，但不能减低患者血中抗Ach-R抗体的水平。(三)重症肌无力的免疫治疗重症肌无力患者除使用各种胆碱脂酶抑制剂，延长神经肌肉接头处的乙酰胆碱作用外，还可使用血浆置换、大剂量免疫球蛋白和糖皮质醇激素治疗。方法和用量可参考多发性硬化和GBS的治疗。(李湘青)第二节神经系统疾病的免疫学改变一、癫痫与免疫癫痫是一种临床常见综合征，以脑部神经元异常放电所致的反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征。为探讨其病因及发病机制，人们从解剖、遗传、生理、生化、分子生物学等很多方面作了大量的工作。自Koeloff等1942年在猴子身上引出实验性免疫性癫痫的动物模型，特别是1969年Walker首次提出癫痫的免疫学发病机制以来，人们对这个理论进行了动物实验和癫痫患者的临床研究，初步了解到癫痫患者有免疫功能的异常，这主要包括细胞和体液免疫两个方面。6···试读结束···...

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