图书名称：《神经内科临床诊疗实践》【作者】徐敏著【页数】195【出版社】天津：天津科学技术出版社,2019.04【ISBN号】978-7-5576-6245-5【价格】80.00【分类】神经系统疾病－诊疗【参考文献】徐敏著.神经内科临床诊疗实践.天津：天津科学技术出版社,2019.04.图书封面：图书目录：《神经内科临床诊疗实践》内容提要：本书介绍神经系统疾病检查、诊断和治疗的方法、技术及相关基础知识；以病因为分类依据，介绍各种神经系统疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治等。体现了神经内外科及基础研究领域的新的研究成果和最新的疾病治疗指南。本书的主要读者对象为神经内科医生、其他临床医生、相关基础与临床研究人员。《神经内科临床诊疗实践》内容试读第一章神经系统疾病的常见症状神经系统疾病常见症状包括意识障碍、认知障碍、运动障碍、感觉障碍和平衡障碍等多种表现。第二章中，对神经系统的解剖生理进行了比较详细的介绍，同时也对结构损害所产生的临床症状进行了描述，为掌握结构损害与临床症状的关系提供了理论基础。在神经科实践中，就诊患者提供的信息往往是症状，这就需要临床医师从症状入手，结合病史和查体，对症状进行定位和定性，以指导诊断和治疗。因此，应当培养医学生对神经科纷繁复杂的临床症状具有独立分析、去伪存真、抓主删次的能力，建立良好的临床科学思维。本章主要从神经科常见症状入手，沿着从症状到疾病这一分析思路叙述，以符合临床实际，并提高医学生对神经科疾病的诊断能力。第一节意识障碍意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识内容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。脑干上行网状激活系统(acedigre-ticularactivatigytem)接受各种感觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。一、以觉醒度改变为主的意识障碍(一)嗜睡嗜睡(omolece)是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。(二)昏睡昏睡(oPor)是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力·2…神经内科临床诊疗实践尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。(三)昏迷昏迷(coma)是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：1.浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。2.中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。3.深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在：脑干反射（包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射)完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气：脑电图提示脑电活动消失，呈一直线：经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象：体感诱发电位提示脑干功能丧失：上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效：需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。二、以意识内容改变为主的意识障碍(一)意识模糊意识模糊(cofuio)表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。(二)谵妄谵妄(delirium)是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉，睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有第一章神经系统疾病的常见症状·3冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其他系统性疾病也可引起谵妄，如酸碱平衡及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、中毒等。三、特殊类型的意识障碍(一)去皮质综合征去皮质综合征(decorticatedydrome,aallicydrome)多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直(decorticaterigidity)。该综合征常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。(二)无动性缄默症无动性缄默症(akieticmutim)又称睁眼昏迷(comavigil),由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。本症常见于脑干梗死。(三)植物状态植物状态(vegetativetate)是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒一睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态(eritetvegetativetate)指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。四、意识障碍的鉴别诊断以下各综合征易被误诊为意识障碍，临床上应加以鉴别。(一)闭锁综合征闭锁综合征(locked-iydrome)又称去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧。4神经内科临床诊疗实践皮质脊髓束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起(二)意志缺乏症意志缺乏症(aulia)患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颏反射、吸吮反射等。本症多由双侧额叶病变所致。(二)木僵木僵(tuor)表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲、违拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。五、伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断意识障碍可由不同的病因所引起，临床宜对具体问题具体分析，尤其是伴发不同症状或体征时对病因诊断有很大提示。第二节认知障碍认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或2项以上受累，并影响个体的日常或社会能力时，可考虑为痴呆。一、记忆障碍记忆是信息在脑内储存和提取的过程，一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三类。瞬时记忆为大脑对事物的瞬时映象，有效作用时间不超过2秒，所记的信息内容并不构成真正的记忆。瞬时记忆的信息大部分迅速消退，只有得到注意和复习的小部分信息才转入短时记忆中，短时记忆时间也很短，不超过1分钟，如记电话号码。短时记忆中的信息经过反复的学习、系统化，在脑内储存，进入长时记第一章，神经系统疾病的常见症状。5忆，可持续数分钟、数天，甚至终生。临床上记忆障碍的类型多是根据长时记忆分类的，包括遗忘、记忆减退、记忆错误和记忆增强等不同表现。(一)遗忘遗忘(ameia)是对识记过的材料不能再认与回忆，或者表现为错误的再认或回忆。根据遗忘的具体表现可分为顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘和暂时性遗忘等多种类型，其中前两者最为重要。1.顺行性遗忘指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件记忆差，不能保留新近获得的信息，而远期记忆尚保存。常见于阿尔茨海默病的早期、癫痫、双侧海马梗死、间脑综合征、严重的颅脑外伤等。2.逆行性遗忘指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯度相关的失。常见于脑震荡后遗症、缺氧、中毒、阿尔茨海默病的中晚期、癫痫发作后等。(二)记忆减退记忆减退指识记、保持、再认和回忆普遍减退。早期往往是回忆减弱，特别是对日期、年代、专有名词、术语概念等的回忆发生困难，以后表现为近期和远期记忆均减退。临床上常见于阿尔茨海默病、血管性痴呆、代谢性脑病等。(三)记忆错误1.记忆恍惚包括似曾相识、旧事如新、重演性记忆错误等，与记忆减退过程有关。常见于题叶癫痫、中毒、神经症、精神分裂症等。2.错构指患者记忆有时间顺序上的错误，如患者将过去生活中所经历的事件归之于另一无关时期，而患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确。常见于更年期综合征、精神发育迟滞、乙醇中毒性精神病和脑动脉硬化症等。3.虚构指患者将过去事实上从未发生的事或体验回忆为确有其事，患者不能自己纠正错误。常见于柯萨可夫综合征(Korakoffydrome),可以由脑外伤、乙醇中毒、感染性脑病等引起。6神经内科临床诊疗实践(四)记忆增强记忆增强指对远事记忆的异常性增加。患者表现出对很久以前所发生的、似乎已经遗忘的时间和体验，此时又能重新回忆起来，甚至一些琐碎的毫无意义的事情或细微情节都能详细回忆。多见于躁狂症、妄想或服用兴奋剂过量。二、视空间障碍视空间障碍指患者因不能准确地判断自身及物品的位置而出现的功能障碍，表现为患者停车时找不到停车位，回家时因判断错方向而迷路，铺桌布时因不能对桌布及桌角的位置正确判断而无法使桌布与桌子对齐，不能准确地将锅放在炉灶上而将锅摔到地上。患者不能准确地临摹立体图，严重时连简单的平面图也无法画出。生活中，可有穿衣困难，不能判断衣服的上下和左右，衣服及裤子穿反等。三、执行功能障碍执行功能是指确立目标、制订和修正计划、实施计划，从而进行有目的活动的能力，是一种综合运用知识、信息的能力。执行功能障碍与额叶一皮质下环路受损有关。执行功能障碍时，患者不能做出计划，不能进行创新性的工作，不能根据规则进行自我调整，不能对多件事进行统筹安排。检查时，不能按照要求完成较复杂的任务。执行功能障碍常见于血管性痴呆、阿尔茨海默病、帕金森病痴呆、进行性核上性麻痹、路易体痴呆和额题叶痴呆等。四、计算力障碍计算能力取决于患者本身的智力、先天对数字的感觉和数学能力，以及受教育水平。计算力障碍指计算能力减退，以前能做的简单计算无法正确做出。如“黄瓜8角1斤，3元2角能买几斤”这样的问题，患者难以回答，或者要经过长时间地计算和反复地更正。日常生活中，患者买菜购物不知道该付多少钱，该找回多少。随着病情的进展，患者甚至不能进行如2+3、1+2等非常简单的计算，不能正确列算式，甚至不认识数字和算术符号。计算障碍是优势半球顶叶特别是角回损伤的表现。五、失语失语(ahaia)是指在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大···试读结束···...

2022-09-09 epub文章

图书名称：《创伤骨科诊疗学》【作者】管廷进编著【页数】489【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.06【ISBN号】978-7-5576-3469-8【价格】128.00【分类】骨损伤-诊疗【参考文献】管廷进编著.创伤骨科诊疗学.天津：天津科学技术出版社,2018.06.图书封面：图书目录：《创伤骨科诊疗学》内容提要：本书先讲述了骨伤科疾病概述、骨的生理学、外固定技术、内固定技术、脊柱外科常用穿刺技术等基础内容,后从颅面部、躯干部、上肢、下肢等方面阐述了创伤骨科各种常见疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等临床知识。《创伤骨科诊疗学》内容试读第一章骨你}突府过第一节骨伤科疾病的分类骨伤科疾病按照疾病的性质可分为损伤与骨关节疾病两大类。损伤是指人体受到外界各种创伤性因素引起的骨、关节及其周围软组织等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身反应。骨关节疾病是指各种致病因素引起的骨、关节及其周围软组织等的形态与功能的破坏。一、损伤类疾病的分类(一)根据损伤的部位其可分为骨折、脱位、软组织损伤。骨折是指骨骼的完整性或连续性遭到破坏。脱位是指构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍。软组织损伤是指人体运动系统皮肤下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的损伤。(二)按损伤的发生过程和外力作用的性质其可分为急性损伤与慢性劳损。急性损伤是指由于急骤的暴力所引起的损伤。慢性劳损是指由于劳逸失度或体位不正而使外力经年累月作用于人体所致的病症。(三)按受伤的时间其可分为新伤与陈伤。新伤主要是指近期的损伤，临床上一般指2~3周以内的损伤或发病后立即就诊者。陈伤又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者。(四)根据受伤部位的皮肤或黏膜是否破损其可分为闭合性损伤与开放性损伤。闭合性损伤是指受钝性暴力损伤而外部无创口者。开放性损伤是指由锐器、火器或钝性的暴力作用使皮肤或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。(五)按受伤的程度不同其可分为轻伤与重伤。损伤的严重程度取决于致伤因素的性质、强度，作用时间的长短，受伤的部位及其面积的大小、深度等。另外，还可按患者的职业特点、致伤理化性质进行分类。二、骨关节疾病的分类(一)按病因分类(1)骨与关节感染性疾病：包括化脓性细菌、结核杆菌、梅毒螺旋体等感染，如化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核、骨梅毒等。(2)退行性病变：如髋、膝、踝、脊柱关节的骨性关节炎。(3)代谢性疾病：如佝偻病、骨软化病、骨质疏松症等。(4)免疫性疾病：如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。创伤骨科诊疗学⊙(5)骨肿瘤：各种骨骼、软骨及附属组织的肿瘤。(6)地方病：与地域的水土、气候、饮食等因素有关的疾病。如大骨节病、氟骨病等。(7)职业病：因生产性有害因素引起，如振动病、减压病、职业中毒、放射病等。(8)先天性发育缺陷：如骨先天性畸形、血友病性关节炎、先天性关节挛缩等。(二)按发病组织及部位分类(1)骨疾病。(2)关节疾病。(3)神经、肌肉疾病。(4)其他软组织疾病。(艾孜孜江·买买塔吾拉)第二节骨伤科疾病的病因病理一、骨折的病因病理(一)骨折的病因骨折的发生，多为严重的暴力作用于人体所致。但人体的生理状况和病理特点不尽相同，如脏腑虚实、筋骨强弱、气血盛衰、年龄老幼等各有不同，均影响着骨折疾病的发生、发展及诊治的整个过程。故骨折的病因，是以外因为主的内、外因综合作用下产生的，但有时内因也占主导地位。正确理解内因和外因的相互关系，对骨折疾病的认识、诊断、治疗及预后都有重要的作用。1.外因外因是骨折疾病发生的主要因素，主要是作用于人体的致伤暴力，通常可分下列四种形式。(1)直接暴力：骨折发生于外来暴力直接作用的部位，如打击伤、车压伤、枪弹伤及撞击伤所引起的骨折等。往往是开放性骨折，因打击物由外向内穿破皮肤，故感染率较高。这类骨折移位不大，多为横断骨折或粉碎性骨折，但骨折处的软组织损伤较严重。若发生在前臂或小腿，两骨骨折平面相同。(2)间接暴力：骨折发生于远离于外来暴力作用的部位。例如：当人跌倒时伸手触地，由于跌倒时的冲击力所引起的反抗力，由地面沿肢体向上传达，在手腕、前臂及肘部造成桡骨下端、尺桡骨干或肱骨髁上等处骨折。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力和杠杆暴力等。骨折多发生于在骨质较弱处，骨折端移位可能较大，多为斜形骨折或螺旋形骨折。但骨折局部的损伤（包括软组织损伤）并不严重。若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面。如为开放性骨折，则多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低。(3)筋肉牵拉：由于急剧而不协调的肌肉收缩或韧带的突然紧张牵拉而发生的骨折，损伤常见的部位有髌骨、尺骨鹰嘴、胫骨结节、肱骨大结节、第五跖骨基底等韧带附着点处。如跪跌时，股四头肌强烈收缩可以引起髌骨骨折：猛力伸展肘关节，肱三头肌强烈收缩可以产生尺骨鹰嘴骨折等。此类骨折骨折端的移位可能性较大，但是骨折局部的损伤（包括软组织损伤）并不严重，治疗比较容易，预后较好。(4)持续劳损：又称积累损伤。指骨骼长期反复受到震动或形变，由于外力的积累而造成的骨折。例如长途行军、连续跑步，可引起第二、三跖骨及腓骨干下1/3骨折；操纵震动的机器过久，可以引起尺骨下端骨折；不习惯的、持续的过度负重可以引起椎体压缩性骨折或股骨颈骨折。此类骨折特点是：第一，它是一种慢性骨折，是由多次或长期积累性外伤所造成，故可称为疲劳骨折；第二，被累部骨小梁断裂和新骨增生同时进行：第三，骨折多无移位，偶有轻微零外伤，完全断裂，其伤力和骨折表现均不相称；第四，骨折端比较光滑，并有碎骨块游离脱落；第五，骨折愈合能力较低，治疗时应特别注意。2.内因骨折虽以外因为主，但与年龄、健康状况、解剖部位、结构、受伤姿势、骨骼是否原有病变等内在因素有密切关系。一2⊙第一章骨伤科疾病概述(1)年龄：年轻力壮，气血旺盛，筋骨强健，周身轻灵者趋避和耐受暴力的能力均强，除过重暴力外一般不易发生骨折；年老体弱，气血亏损，肝肾不足，骨质疏松，筋骨萎弱，动作迟缓者容易遭受暴力而发生骨折。同一形式的致伤暴力，可因年龄不同而受伤各异。例如，同是跌倒时手掌撑地致伤，暴力沿肢体向上传导，老年人因肝肾不足，筋骨脆弱，易在桡骨下端、肱骨外科颈处发生骨折；儿童则因骨膜较厚、胶质较多而发生桡尺骨青枝骨折，或因骨骺未闭而发生骺离骨折。(2)解剖部位和结构：骨折的发生常在松密质骨交接部等骨的结构薄弱处，例如肱骨外科颈骨折的部位是肱骨干密质骨与外科颈疏松骨交接处；在多关节部位，活动范围小和活动范围大的交接处易发生骨折，如第十二胸椎和第一腰椎易发生骨折；幼儿骨膜较厚，骨骼胶质较多，易发生青枝骨折：股骨下段扁平而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，中间仅隔较薄的骨片，易发生肱骨臊上骨折。(3)骨骼病变：骨骼先有病理变化，骨小梁已遭破坏，如脆骨病、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等，遇轻微暴力即可能发生骨折。(二)骨折的移位骨折移位的程度和方向，一方面与暴力的大小、作用方向及搬运情况等外在因素有关，另一方面还与肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等内在因素有关骨折移位方式有下列五种，临床上常合并存在（图1-1）。图1-1骨折的移位(1)成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角(2)侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。(3)缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。(4)分离移位：两骨折端互相分离，骨的长度增加。(5)旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转。(三)骨折的分类对骨折进行分类，是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。分类的方法甚多，现将主要的分类方法介绍如下。1.根据骨折处是否与外界相通(1)闭合骨折：骨折断端不与外界相通者。(2)开放骨折：有皮肤或黏膜破裂，骨折出与外界相通者。2.根据骨折的损伤程度(1)单纯骨折：无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。(2)复杂骨折：并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。(3)不完全骨折：骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。(4)完全骨折：骨小梁的连续性全部中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。—3创伤骨科诊疗学回3.根据骨折线的形态（图1-2）图1-2骨折的类型1横断骨折：2.斜形骨折；3.螺旋形骨折；4.粉碎形骨折；5，嵌插骨折；6.压缩骨折：7.裂缝骨折：8.青枝骨折：9.骨骺分离(1)横断骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形。(4)粉碎骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形或“Y”形骨折。(5)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。(6)压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如脊椎骨及跟骨等。(7)裂缝骨折：或称骨裂，骨折呈裂缝或线状，常见于颅骨、舟状骨等处。(8)青枝骨折：多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。(9)骨骺分离：发生在骨骺板部位，使骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数晕不等的骨组织，故骨骺分离亦属骨折之一种，见于儿童和青少年。4.根据骨折整复后的稳定程度(1)稳定骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。(2)不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。5根据骨折后就诊时间(1)新鲜骨折：伤后2~3周以内就诊者。(2)陈旧骨折：伤后2~3周以后就诊者。6.根据受伤前骨质是否正常(1)外伤骨折：骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生骨折者。(2)病理骨折：骨质原已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而产生骨折者。4回第一章骨伤科疾病概述(四)骨折的愈合过程骨折愈合的机制，目前还不十分清楚，有待进一步研究。一般认为，骨折愈合过程是一个连续的发展过程，可分为血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期三期（图1-3），亦就是“瘀去、新生、骨合”的过程。图1-3骨折愈合过程示意图1.血肿机化期骨折后，骨膜、骨质及邻近软组织遭受损伤，血管断裂出血，在骨折部形成血肿。骨折断端因损伤及血液循环中断而逐渐发生坏死。血肿于伤后4~5小时开始凝结，随着血小板的破坏，纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵人，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，肉芽组织再演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维性骨痂，这一过程约在骨折后2~3周内完成。这一时期若发现骨折对线对位不良尚可用手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正。2.原始骨痂期充塞在骨折断端之间因血肿机化而形成的纤维组织，大部分转变为软骨，嵌插在两骨折断端的外骨痂之间。软骨细胞经过增生、变性、钙化而骨化，称软骨内骨化。软骨内骨化过程复杂而缓慢，故临床上应防止较大的血肿，减少软骨内骨化范围，使骨折能较快愈合。骨折后24小时内，骨折断端处的外骨膜开始增生、肥厚，外骨膜的内层（生发层）细胞增生，产生骨化组织，形成新生骨，称膜内化骨。新生骨的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称外骨痂。在外骨痂形成的同时，骨折断端髓腔内的骨膜也以同样的方式产生新骨，充填在骨折断端的髓腔内，称内骨痂。内骨痂由于血运供给不佳，故生长较慢。骨性骨痂主要是经骨膜内骨化（外骨痂为多、内骨痂次之）形成，其次为软骨内骨化（中间骨痂）形成，它们的主要成分为成骨细胞，次要成分为成软骨细胞，均来自外骨膜深层和内骨膜。内外骨痂沿着皮质骨的随腔侧和骨膜侧向骨折线生长，彼此汇合。外骨膜在骨痂形成中有着较大的重要性，因此在治疗中任何对骨膜的损伤（如手术整复、粗暴手法复位或过度牵引等）均对愈合不利。骨痂中的血管、破骨细胞和成骨细胞侵人骨折端，一面使骨样组织逐渐经过钙化而成骨组织，一面继续清除坏死骨组织。当内外骨痂和中间骨痂汇合后，又经过不断钙化，其强度足以抵抗肌肉的收缩、成角、剪力和旋转力时，则骨折已达临床愈合。一般约需4~8周。如X线照片示骨折线模糊，周围有连续性骨痂通过骨折线，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。3.骨痂改造期骨折临床愈合以后，骨痂范围和密度逐渐加大，髓腔亦为骨痂所堵塞。成骨细胞增加，新生骨小梁也逐渐增加，且逐渐排列规则和致密，而骨折端无菌坏死部分经过血管和成骨细胞、破骨细胞的侵入，进行坏死骨的清除和形成新骨的爬行替代过程，最后在X线片中骨痂与质骨界限不能分清，骨折间隙完全消失，骨折已达骨性愈合，一般需要8~12周才能完成，其骨痂中的骨小梁排列不相一致。随着肢体的运用和负重，骨折周围肌群的作用，为了适应力学的需要，骨痂中骨小梁逐渐进行调整而改变排列。不需要的骨痂（髓腔内或皮质骨以外的）通过破骨细胞作用而消失，骨痂不足的部位（弯曲或凹处），通过膜内骨化而补充。最后，骨折的痕迹在组织学或放射学上可以完全或接近完全消失，这一由骨性愈合到达骨折痕迹消失的阶段称为塑形期。幼年患者塑形力强，需时短，一般在二年以内骨折痕迹即可消失，成人需要2~4年。局部破坏严重或骨折整复不良，即使达到充分塑形，在X线片上骨折痕迹永远不能消失。(五)骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准掌握骨折的临床愈合和骨性愈合的标准，有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。5创伤骨科诊疗学回1.骨折的临床愈合标准(1)局部无压痛，无纵向叩击痛。(2)局部无异常活动。(3)X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。(4)功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。(5)连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。(2)、(4)两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。2.骨折的骨性愈合标准(1)具备临床愈合标准的条件。(2)X线摄片显示骨小梁通过骨折线。成人常见骨折临床愈合时间须根据临床愈合的标准而决定，表1-1仅供夹缚固定时参考。表1-1成人常见骨折临床愈合时间参考表骨折名称时间（周）锁骨骨折4-6肱骨外科颈骨折4~6肱骨干骨折4~8肱骨髁上骨折3~6尺、桡骨干骨折6~8桡骨远端骨折36掌、指骨骨折34股骨颈骨折12~2股骨转子间骨折7~10股骨干骨折8~12髌骨骨折4~6胫腾骨干骨折7~10踝部骨折4~6跖部骨折4-6(六)影响骨折愈合的因素认识影响骨折愈合的因素，以便利用对愈合有利的因素和避免对愈合不利的因素。1.全身因素(1)年龄：骨折愈合速度与年龄关系密切。小儿气血旺盛，组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，如股骨干骨折的临床愈合时间，小儿需要一个月基本愈合，成人往往需要三个月左右才能基本愈合，老年人由于气血不足，愈合更慢。(2)全身健康状况：身体强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利：反之，慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。2.局部因素(1)断面的接触：断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难，故整复后对位良好者愈合快，对位不良者愈合慢，螺旋形、斜形骨折往往也较横断骨折愈合快。若骨折断端间有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入，或由于过度牵引而使骨折断端分离，则妨碍了骨折断面的接触，愈合就更困难。(2)断端的血供：组织的再生，需要足够的血液供给，血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死。例如，股骨头的血供主要来自关节—6···试读结束···...

2022-09-09 创伤骨科书籍 骨伤科专著

图书名称：《临床骨科疾病诊疗研究》【作者】王勇主编【页数】554【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2020.06【ISBN号】978-7-5578-6528-3【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】王勇主编.临床骨科疾病诊疗研究.长春：吉林科学技术出版社,2020.06.图书目录：《临床骨科疾病诊疗研究》内容提要：本书分二十四章，内容包括:骨关节解剖骨科常用手术器械及使用方法分类与病理生理骨科常用检查骨科常用治疗技术骨科手术的麻醉骨科围手术期等。《临床骨科疾病诊疗研究》内容试读第一章骨关节解剖一、骨骼骨o)是以骨组织为主体构成的器官，是在结缔组织或软骨基础上经过较长时间的发育过程（骨化）形成的。成人骨共206块，依其存在部位可分为颅骨、躯干骨和四肢骨。(一)骨骼的解剖1.软骨内化骨指的是骨折端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织并随着软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。此类骨骼在发生过程中，先经软骨阶段，然后由此发生骨化中心进行骨化，形成骨骼。此类骨骼依其形状可分为长骨、短骨、扁平骨及不规则骨，组成骨骼系统的大部，包括除锁骨以外的躯干及四肢骨骼、筛骨、下鼻甲、枕骨（顶间部除外）、蝶骨（大翼及翼板除外）、颞骨的岩部和乳突部及茎突等。其中全部由软骨发生而成的骨骼有跗骨及腕骨、长骨骨骺、胸骨及脊椎体。先由软骨发生骨化中心，再由骨膜生成的骨鞘包绕而成的骨骼有长骨骨干、肩胛骨及髂骨。软骨内化骨除某些不规则骨外，均有原发及继发骨化中心。2.膜内化骨膜内化骨系先形成一膜，而后骨化。根据发育情况又分为两类。单纯的膜内化骨有颅顶及颅侧与面部诸骨，包括顶骨、额骨、上部面骨、颢骨鳞部、鼓部、蝶骨翼突和大翼、枕骨枕鳞的上部，均系直接形成骨骼。锁骨及下颌骨亦属膜内化骨，其生长发育有赖于后期继发软骨的作用。3.长骨生长发育未完成前的组成(1)骨干：覆盖有骨膜，其外为骨皮质层，内为髓腔。(②)骨骺：长骨每端至少有一骨骺，且常有多个。骨端之一骨骺为关节软骨包盖，全部或一部位于关节囊内。(③)骺软骨：为界于骨骺与骨干端之间的软骨板，有生长能力，骨骼由此生长。(④)于骺端：为骨干接近骨骺的部分，血管丰富，但较骨干他处软弱。(⑤)骨膜：分为两层，内层附丽于骺线，继续越过骨骺，与关节软骨相混杂：外层与关节囊相延续。两层骨膜深部如有感染，脓液不易延及骨骺。某些关节的关节囊反折部分附丽于骺线远侧干骺端，则感染可以由于骺端处扩散至关节腔。4.生长已完成的长骨的组成长骨生长完成后，各部均已连接，成为实质的骨性结构，即不再分为骨骺、干骺端及骺软骨。骨骼具坚硬性及韧性，含有约1/3有机物质，包括大量钙质，胶原纤维交织。且不同于透明软骨，含有血液，修复能力强，承重能力也大，可承受高达320kg/cm的压力。·1…临床骨科疾病诊疗研究(二)骨骼的病理解剖骨骼疾病及肿瘤常好发于一定解剖部位，有的侵及膜内化骨，有的侵及软骨内化骨。1.膜内化骨此类骨骼的形状虽不一，其骨化则多较简单，仅有一两个骨化中心，不负重，再生能力一般较差。如颅骨几乎无再生能力，损伤或病变后的缺损，如不植骨或用生物材料修补，即永留缺损。下颌骨的再生能力较强，因其不是单纯的膜内化骨。在一些病例中，软骨发育不全常无膜内化骨的病变，颅骨、锁骨发育不全；急性化脓性骨髓炎也可侵及但较少见：结核等特殊感染及象牙质骨瘤也易侵及膜内化骨。2.软骨内化骨(1)先天性疾病：多数性外生骨疣（骨干性续连症）常发生在长骨干骺端，其中心为软骨内化骨，外被一层由骨膜生成的骨骼。软骨发育不全仅侵及软骨内化骨。(2)创伤：骨骺分离实际是一种骨折，经干骺的邻骺软骨部分分离。如在成人足以引起脱位的暴力加诸儿童时，骺软骨则可随同其附着的骨骺发生移位。如不予整复或复位不佳，均可影响骨骼的生长发育。(③)感染：急性骨髓炎多见于儿童，易波及长骨。病变先侵及干骺端，此处血液供给丰富，骨板软弱。遭受轻微外伤后，如伴发菌血症，可形成急性骨脓肿。骨骼是无避让余地的组织，炎症得以蔓延并扩散，使骨骼坏死。如延误或治疗不彻底，病变进展，形成死骨，即成慢性，经久不愈。结核病变也多发生在长骨干骺端，进而可以扩散进入关节。由于血液供给分布的不同，结核及梅毒性病变发生在较短长骨及短骨（掌指骨）时，多位于骨干中段而不是两端。脊椎结核的病变起始部分也因年龄而有不同，儿童多起自有中心动脉的椎体或椎体上下骨骺紧邻软骨板的深面；成人的椎体中心动脉多已闭塞，病变起自前纵韧带深面，该处有供给椎体前部的血管进入。骨骺抗感染力较强，一般很少发生感染。干骺端可部分或全位于关节囊内。故感染可以相互扩散。(④各种骨肿瘤的生长常有一定的好发部位：肾、甲状腺、乳腺或前列腺的恶性肿瘤常转移至骨骼，多发于骨干中段邻近滋养血管进人处。骨膜纤维肉瘤则来自骨膜或邻近筋膜，多位于骨端，但也见于其他部位。良性成骨性肿瘤如外生骨疣多自长骨干骺端部长出，由于骨骼向两端生长，故骨疣尖端多指向骨干。内生软骨瘤则常位于骨端。恶性成骨性肿瘤位于长骨两端，破坏骨干，但不使骨骼膨胀。炎性肿瘤如纤维囊性骨炎，多位于长骨或短骨的于骺端，临床上不易与巨细胞瘤区分，一般发病年龄为10~20岁。单个肿瘤常侵及掌、跖或指（趾）骨，在青年或较大儿童则侵及指骨，易引起病理性骨折。巨细胞瘤多见于长骨两端或下颌骨，发病年龄为20~30岁，肿瘤可使骨骼膨胀变形，将骨膜向外推，也可发生恶变。血管瘤无一定发病部位。内皮细胞瘤侵及长骨干的大部，亦可侵及小骨及颅骨。骨髓瘤则为多发性，侵及肋骨、脊柱骨及颅骨。(三)骨骼的骨化胚胎早期全身骨骼并非骨组织构成，随胚胎成长，各主要长骨逐渐由骨组织替代，此即骨化。长骨的骨化大都起始于长骨中段，首先呈现骨化的区域即为原发骨化中心。长骨两端骨骺…2第一章骨关节解剖所发生的继发骨化中心的显露时间因骨不同而有差异。骨骺全部骨化后，长骨骨干与骨端形成一完整的骨，发育方停止。除颅骨的一部分及锁骨外，全身骨骼都经过一个软骨阶段。长骨骨化约开始于胚胎第6~7周并适时闭合（表1-1、表1-2）。骨化有2种形式，即为软骨内骨化与膜内骨化。长骨骨干的骨化兼有此两种形式。表1-1胎儿四肢骨髂骨化中心的出现时期原发骨化中心继发骨化中心肱骨胚胎9个月(6~10个7周(6~7周)股骨远端月)胚胎8个月至出生后1桡骨7周(6~7周)胫骨近端个月尺骨7周(6~7周)腓骨7周(6~10周)》胫骨7周(6~12周)股骨7周(6~12周)指骨8周(6~8用)掌骨8周(2.5~3个月)跖骨8周(2~4个月)趾骨8周(2~4个月)跟骨6月(4~7个月)距骨7月(4~8个月)表1-2出生后四肢骨髂骨化中心的出现时期骨酪出现连合头1年（出生~3个月）大结节3年(5个月~两年半)20年(16~20年)》小结节5年(4~6年)20年(16~20年)肱骨内上髁5年3~7年)18年(16~20年)小头3年(1~2年)18年(14~17年)滑车12年(7~12年)》18年(14~17年)外上髁12年(11~14年)18年(14~17年)头5年(3~5年)18年(14~17年桡骨远端2年（⑤个月~两年半）20年(15~25年)】…3…临床骨科疾病诊疗研究续表骨骼出现连合鹰嘴10年(8~11年)18年(12~20年)尺骨远端5年(4~7年)》20年(15~25年)头状骨1年（出生~6个月）钩骨2年（出生~6个月）】三角骨3年(6个月~4年)月骨4年(6个月~6年)腕骨腕舟骨5年(2.5~9年)》大多角骨6年(1.5~9年)小多角骨7年(2.5~9年)豌豆骨10年(7~16年)掌骨4年(10个月~3年)指骨手骨近节4年(5个月~3年)》中节4年(5个月~4年)】远节4年(5个月~4年)》股骨头1年(2~8个月)20年(14~19年)大粗隆2年(2.5~5年)19年(14~19年)小粗隆12年(9~13年)21年(17~20年)远端出生髌骨3年(5年)上端1年（出生~1年）21年胫骨下端2年18年上端3年20年腓骨下端2年219年跟骨6个月（出生~1个月）距骨7个月（出生~2个月）骰骨9个月（出生~1年）第三楔骨1年（出生~3年）跗骨第一楔骨3年足舟骨4年3个月~5年)第二楔骨2年(15年)跟骨后枝10年(6~12年)》16年(15~20年)4第一章骨关节解剖续表骨酪出现连合跖骨4年(1~3年)20年(12~22年)趾骨足骨近节4年(1~3年)20年(12~22年)中节4年(1~5年)20年(12~22年)远节4年(1~5年)20年(12~22年)注：括号内数字指出现和连合的可能范围。一般骨化可分为以下7期。()胚胎早期肢体长轴上中胚叶组织凝缩成一长素，依未来的骨骼结构分段，在未来的关节处形成较透明区。(②)各段形成未来骨骼形状的透明软骨。(③)在透明软骨中心（原发骨化中心），细胞增大，排成长列，细胞四周钙质沉着，形成钙化软骨，向两端伸展。(④软骨膜中的成骨细胞包绕软骨后，生出新骨，是为膜内骨化。(⑤)骨膜内血管伸人钙化软骨，暂时形成骨松质，而后生成骨髓，延及骨的两端。(⑥)出生后，在一端或两端的软骨中心（继发骨化中心）内再行骨化。形成骨骺（压力骺），与骨干之间遗留有骨骺板，成软骨接合。末端则被关节软骨包盖，终生存在，在骺干尚未连合时，如遭受暴力，可发生骨骺分离。(⑦骨生长至成人时期，骨骺板即行骨化，形成骨性接合。在观察骨骼X线片时，如了解各骨骺接合的时期，则不致误认透光的骺线为骨折。(四)骨龄骨龄指骨骼化骨核的出现与愈合时间同实际年龄的关系。骨骼愈合先是骺线变窄和钙化带变模糊，继而骨纹通过，最后钙化带消失，骨发育终止。周身骨骼的化骨核出现与愈合有一定规律，一般女性发育比男性早1~3年；因个体不同而有差别，但正常范围约在2年左右：出现较早的化骨核其出现年龄的正常范围较小，适于作骨发育的标志；化骨核出现早的骺愈合晚，出现晚的愈合早。临床上，骨龄可用来推断骨发育是否正常，并根据年龄与骨的情况来判断骨发育的异常程度。一般适用于7岁以下儿童。应用时，根据实际年龄以查对某些化骨核的出现和愈合时间，有助于诊断。(五)骨的血液供给骨骼的血液供给根据骨骼类型而有不同，个别骨骼的血液供给各有特点。各型骨骼的血液供给均有其标准方式，现分述长骨、短骨、扁平骨、脊椎骨及肋骨的血液供给如下。1.长骨长骨在骨化未完成时分为骨干、骨骺、骺软骨及干骺端等四部分。从外科观点而言，干骺端具有以下特点。·5临床骨科疾病诊疗研究()干骺端为骨生长力最大处。(②)此处具有最丰富的血液供给，供给该骨的各不同组别的血管均在此处吻合。(③)肌肉、肌腱、关节囊及韧带多附丽于此处或其邻近部位，故此处易因直接来自骨骼或通过附丽于干骺端的诸结构传来的外力而遭受损伤。此种损伤虽常微小，也常成为骨骼疾病如骨髓炎和结核的诱因。(④此处血管丰富，骨质组织柔软，可因邻近骨骼处的轻微劳损引起骨骺分离。若不能将骺软骨完全复位，则受伤的骨骺将停止生长发育。(⑤)某些干骺端常有一部分位于关节囊内，因此干骺端疾患易延及关节，反之亦然。长骨的血液供给来源有4个。滋养血管：此血管在未进入骨骼前甚为曲折，借以避免活动时遭受损伤，并使其血压降低。进入骨骼后即分为2支，各走向骨的一端，再分出若干平行血管至于骺端。由于各骨骨骺骨化的时间早迟不一致，随着生长发育也不相等，所以成人骨骼的滋养血管方向多与迟骨化的骨骺相背而行。如在上肢，肱骨下端及尺桡骨上端等近肘关节的长骨一端骨化较肱骨上端及桡骨远端为早，肘部停止生长后，肩及腕部仍继续生长，故滋养血管随之生长，其方向即指向肘部。反之，在下肢则骨化时间不同，滋养血管方向离开膝部。邻骺血管：此为来自关节周围吻合血管的若干小支，沿关节囊附丽线进入干骺端。骨骺血管：如关节囊不附丽于干骺端而附丽于骨骺时，则邻骺血管即被骨骺血管替代。其来源与邻骺血管同，均来自关节周围吻合血管。其中部分血管可穿过骺软骨至于骺端。骨膜血管：骨膜的血液供给很丰富，分出许多小支穿入骨内，走行于哈佛管中，供给骨干密质的外层。以上4组血管都在于骺端处互相吻合，故该处血管极为丰富。2.短骨此型骨骼仅有一骨骺，故亦仅有一骨骺端，血液供给与长骨有所不同，足以影响某些病变发生的特点。其血液供给来源有4个。()滋养血管：其走行方向亦系背向骨骺（迟骨化）。进入骨干后，立即分支组成血管丛。此即为短骨骨结核与梅毒（指或趾）病变起白骨骼中段的主要原因，与长骨之起于两端（干骺端）有所不同。幼年的短骨血液供给主要来自滋养血管，成年后生长停止，主要血液供给则依靠骨膜血管，滋养血管即不重要，故趾（指）炎的发生多在幼年，成人少见。(②)骨骺一端的血液供给方式与长骨完全相同。(③)无骨骺的一端无邻骺血管，仅有相当于骨骺血管的血管。(④骨膜血管亦参加骨骼的血液供给。3.扁平骨肩胛骨及髂骨等扁平骨都有1个或数个滋养血管，进入骨后分支至各部。来自骨膜的血液供给也很丰富而且重要。4.脊椎骨脊椎骨一般均有椎体及椎弓。椎体有2大血管由后方进入，数小血管由前方进入。椎弓有一血管于横突根部进入，分支至椎板、椎弓根、棘突及横突等处。·6···试读结束···...

2022-09-09 骨科学pdf 实用骨科学人民军医出版社

图书名称：《现代骨科综合诊疗学》【作者】褚秀成等主编【页数】173【出版社】昆明：云南科技出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5587-2580-7【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】褚秀成等主编.现代骨科综合诊疗学.昆明：云南科技出版社,2020.04.图书目录：《现代骨科综合诊疗学》内容提要：《现代骨科综合诊疗学》内容试读第一章枕寰枢复合部损伤第一节寰枕关节损伤寰枕关节损伤并非罕见，过去认为死亡率极高，最近报道存活的病例越来越多。现在随着受伤现场的心肺复苏和呼吸道管理等早期处理水平的提高，使得以前可能已经死亡的患者能够送到医院救治，高质量的影像技术使损伤的确诊率大为提高。覆膜、寰枕前膜和翼状韧带对抗垂直分离。通过紧张对侧的部分，翼状韧带能限制旋转和侧屈，当一侧翼状韧带断裂，在屈曲、旋转和侧屈方向的活动度将增加30%~40%。但一侧翼状韧带断裂，而其他主要韧带完整时，顿颈部不会出现明显的不稳。头部的后伸先被寰枕前膜限制，最后因寰枢椎后部结构与枕骨撞击而限制。屈曲被覆膜以及枕骨基部和齿突间的撞击所限制。如果屈伸超过正常范围，覆膜将会紧张而限制寰枢椎间前、后成角。在韧带结构完整的情况下，枕骨髁部分位于寰椎侧块上方的关节凹内有助于阻止前、后移位。文献报道，顿颈部韧带较薄弱。在体外试验中，翼状韧带大约能承受210N的张力，为前交叉韧带的一半。而寰椎横韧带相对稍强，大约能承受350N的张力。（在韧带完整的情况下，寰枕关节和寰枢关节间允许lt2mm的分离与移位）。枕颈连接部的损伤包括从一般的韧带伸展及稳定性骨折到完全的骨韧带毁损及不稳等。由于与椎动脉、脑干、脑神经及脊髓间存在密切的解剖关系，所有的枕颈部损伤一开始就应视为致命的，需小心对待。本章还将讨论枕骨髁骨折、孤立的翼状韧带损伤、寰枕不稳的诊断和治疗。一、枕骨髁骨折尽管1817年Bll首先报道了一例枕骨髁部骨折的病例，但枕骨髁骨折一直是较模糊的损伤性疾病，临床报道极少，其主要原因可能系对该部损伤认识不足，以及X线平片多骨重叠影像容易被忽视所致，随着研究的深入和认识水平的提高，枕骨髁部损伤的发现率将会越来越高。损伤机制常常是直接的头部打击或来自快速的减速。由于许多患者在最初存在意识障碍，这种骨折往往是在头颅CT检查时无意中发现的，但清醒的患者会诉说枕骨下方疼痛及枕骨部疼痛。由于位置较深，枕骨髁骨折局部压痛常不明显。据报道枕骨髁骨折被漏诊可伴有慢性枕骨下疼痛。枕骨髁部骨折的患者神经学检查常常是正常的。但致命的脑干损伤、需要呼吸支持的四肢瘫痪、轻度脊髓损伤及Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、X、XⅪ和XⅫ对脑神经损伤也已有报道。(一)分型Wackeheim在1974年首先对枕骨髁骨折的分类做了全面的阐述，当时他报道了6例，其中分离型4例、压缩型2例。Sateru在1986年通过对156例尸体标本的解剖，将枕骨髁骨折按受力方向分为6种类型。Adero和Moteao在1988年根据CT形态及枕颈部潜在的不稳定性将枕骨髁骨折分成3型。由于翼状韧带是枕颈关节的主要稳定因素并附着于枕骨髁的内表面，因此翼状韧带的损伤将造成明显的潜在性不稳。虽然Sateru的分类系统是最全面并基于大量的尸体解剖，我们仍推荐Adero和Moteao的分类，因为该分类简单且与临床密切相关。【型骨折是由于枕骨髁撞击寰椎侧块而导致的粉碎性骨折。这种类型的损伤大部分是由于直接1现代骨科综合诊疗学打击头部引起的。通常情况下，这是一个稳定性损伤。Ⅱ型损伤是指伴有颅骨基底部骨折的枕骨髁部骨折。这种颅骨基底部骨折可以通过枕骨髁部突进枕骨大孔或者整个髁部与颅骨基部完全分离。此型骨折与I型骨折有一个相似的损伤机制，除非全部髁部与枕骨分离，否则这是一个稳定的骨折。Ⅲ型损伤是指翼状韧带附着处的楔形撕裂骨折。骨折块常常向枕骨大孔移位。这种骨折常常是双侧发生，在寰枕脱位的患者中，其发生率在30%一50%。在此型损伤中，需要采用高清晰度的CT重建技术认真地评价寰枕及寰枢关节的排列，任何前后移位、关节的不适宜或不正常的移位均是寰枕不稳的征象在分析枕骨髁骨折时应考虑损伤是单侧还是双侧，如同一种类型为双侧骨折，强烈提示颅颈分离。(二)治疗枕骨踝骨折治疗方法的选择取决于损伤程度及其合并伤。如伴有颅骨骨折移位、胸壁损伤或非相邻部位的脊柱损伤，需改变治疗方法。枕骨髁骨折的一些变化预示可能存在对上颈椎功能单元更为严重的损伤，医生需清楚这些情况。对于单侧稳定的I、Ⅱ型骨折可以采用硬的颈围或颈胸部支架制动6一8周。对于枕骨髁与枕骨分离的Ⅱ型骨折，由于没有足够的侧柱支撑，因此需要用Halo背心固定8~12周。同时拍摄颈椎侧位片及张口位片，以保证维持满意的位置。对于Ⅲ型撕脱骨折的患者，需判断是否存在潜在的寰枕不稳。如果孤立的Ⅲ型骨折不伴有寰枕不稳，可以采用硬的颈围或颈胸部支架制动6一8周。并拍摄功能位X片以了解制动后的稳定性。有微小脱位的Ⅲ型骨折在排除广泛的韧带损伤后可以采用Hlo背心或头颈胸石膏固定。伴有寰枕不稳的不稳定性Ⅲ型骨折的最好处理是采用后路枕骨与枢椎间的融合固定。枕骨髁部骨折后伴有慢性难以忍受的疼痛患者，延期的枕枢融合固定术是可以选择的。二、翼状韧带损伤Dvorak和Pajai假设孤立的翼状韧带损伤可以继发于快速、强迫的侧屈或旋转。最初患者的临床症状较少，但由于缺少翼状韧带的作用，以后会出现因轻度不稳而形成慢性枕颈部疼痛。生物力学研究证实，切除对侧的翼状韧带，寰枕活动度从4.5°~9.5以及寰枢活动度从31°一35°。Dvorak采用功能位CT对43例受伤后有慢性颈部疼痛的患者进行扫描，发现有22例患者的寰枢及寰枕间的旋转活动度超过正常的10°以上。治疗上，目前尚无获得验证的有效治疗方法，虽然大部分患者通过外固定8一12周可获得满意效果。枕颈融合对枕颈不稳或慢性疼痛患者能够减轻疼痛。三、枕颈半脱位及脱位由于枕颈分离患者常常有致命的神经损伤，因此常被忽略。直到最近，报道存活的患者不足20人。随着交通事故现场心肺复苏的广泛推广及术前、围手术期护理水平的提高，存活的可能性已经大大上升。影像技术的改进和更警惕的专业护送人员使得这些威胁生命的损伤得到较早的诊断。尽管与完全脱位的患者相比，不稳相对较小的患者愈来愈多地被诊断并成功救治，但仍未找到最佳的治疗方法。根据枕颈脱位幸存者的病案调查，大部分患者是减速损伤或行走时被汽车撞伤，儿童多见。由于有神经功能障碍，许多患者的诊断常常被延迟。存活者常常有不完全的神经损伤，包括Brow-Sequard综合征、中央脊髓综合征、颈脊髓综合征。超过50%的患者有第VⅥ、Ⅺ和XⅫ对脑神经损伤。寰枕脱位的漏诊仍是难以克服的问题，有50%一66%的患者被误诊。寰枕脱位的延误诊断往往2第一章枕寰枢复合部损伤导致神经功能的恶化。漏诊的原因是多方面的，超过70%的患者伴有头部损伤，这些患者因无法配合查体而漏诊。对颅颈部细微的放射学异常也应提高警惕，因为很多颅颈脱位的患者能自发复位。例如在Ⅲ型枕骨髁骨折的患者中，30%一50%的患者在放射片上可发现寰枕脱位。寰齿间距的增宽提示可能存在横韧带损伤，发生率约为36%，尽管以前的大多数病例报道均未提到这一点。(一)分型枕颈脱位和半脱位由Trayeli等依据枕骨脱位的方向而进行分型。由于经常伴有枕颈部韧带的广泛断裂，移位的方向受摄片时头部的位置所决定，同时，由于小孩头颅的比例较大，故多表现为前脱位。【型损伤是枕骨髁相对于寰椎侧块发生前脱位。这是最常见的，可一侧或两侧完全脱位。Ⅱ型损伤是指与正常的寰枕关节相比，枕骨髁垂直移位超过2mm。牵拉损伤常常发生在寰枕之间，但也可在寰枢之间观察到。由于相同的韧带结构被损伤，寰枢牵拉伤是枕颈损伤延续的一部分。通过对文献的回顾，枕颈垂直脱位较其他各型有更高的神经损伤率。Ⅲ型损伤是指较为少见的枕骨后脱位。在有报道的2例患者中均有附带的双侧寰椎椎弓骨折，这也许是患者能够存活的原因。另一种分类方法依据韧带损伤的程度分为3度。韧带的不完全损伤为I度，隐性的完全韧带损伤为Ⅱ度，明显的完全损伤为Ⅲ度。在I度，保存了足够的韧带限制半脱位的寰枕关节在任何方向超过2mm。I度损伤可行外固定制动，如Halo背心。如果有寰椎横韧带断裂，则非手术方法很难治愈。Ⅱ度和Ⅲ度意味着主要的韧带支持结构已断裂，均不稳定。Ⅱ度损伤在X片上脱位不明显，这是由“回复现象”造成的，即局部软组织的张力使畸形部分地复位。这类损伤需行神经影像检查，有时只能通过刺激试验诊断，如牵试验。这型损伤在最初往往没有或只有轻微的神经功能障碍，但如果因漏诊而延误治疗会导致灾难性后果。治疗需行后路枕颈固定植骨融合。Ⅲ度损伤在颈椎侧位片上可见颅颈部明显的移位。这类损伤往往伴有严重的神经系统损伤，生存机会明显下降，即使存活也很难保留有意义的生活功能。但是在合适的复苏和康复环境下，患者往往能保留相当的功能。治疗包括对严重或呈不可逆性中枢神经系统损伤患者的支持治疗以及早期枕颈部坚强内固定。(二)早期处理所有枕颈部损伤患者治疗的目标是保护神经组织、对骨折和脱位进行复位、固定并提供脊柱的长期稳定性。一旦认识到患者有枕颈部不稳，头颈部必须制动，避免神经功能恶化。如果可能，应进行早期头颈部螺旋CT检查。在急诊复苏和气道管理完成后，应尽量恢复顿颈部的正常结构。明显的颅颈部脱位（Ⅲ度损伤）在透视下能有效地通过Halo环或Halo背心复位。在多发性损伤患者，可使用Halo背心（但不能在伴发颅骨骨折移位或胸壁不稳时使用）。如果不能使用Halo背心，最好卧硬板床制动，头部用沙袋、胶带或牵引围领制动，直到使用脊柱床，如Roto-Rct床。由于为分离性脊柱损伤，颅骨牵引复位作用较小，并且有加重损伤的潜在危险，如果必须使用颅骨牵引，牵引的重量不能超过5磅。在儿童，应将毯子垫于胸背部下面或直接垫于儿童床上，以防止过屈。当头部以沙袋固定，在垂头仰卧位可发现颅颈分离性损伤的患者能被动复位。如果抬高床头，即相对降低患者身体，能使分离加重。进一步的神经影像学检查，如高清晰度的CT扫描重建及MRI检查是必须的。这有利于早期判断损伤的严重性，并降低转移患者时的潜在风险。同时应重复放射学检查，以判断是否因复位造成进一步损伤。3现代骨科综合诊疗学由于上述制动方法的诸多限制，Ⅲ度损伤的患者如果临床条件允许，应考虑早期手术治疗。Ⅱ度脱位的患者可用Hlo背心维持复位，并卧床制动，直到采取进一步治疗方案。为了得到长期稳定和防止严重的损伤，大部分Ⅱ度损伤的患者需行后路枕颈坚强固定融合术。尽管牺牲了较大范围的颈椎活动，但这种手术方式被证明能够有效地规避潜在的神经并发症。曾有报道单纯使用Hlo背心的非手术方法成功治疗寰枕脱位。对lt2岁的儿童，可闭合复位后以Hlo背心维持，卧床制动8周，出院后仍以Halo背心维持8周，常能保留寰枕稳定，但却不能获得寰枢间的稳定性。(三)手术治疗理想的情况是，患者被送入手术室时由Hlo背心维持在复位的位置。然后将患者仰卧位置于脊柱床上，如OSI-Jacko床。所有患者均在清醒状态下采用纤维支气管镜进行经鼻气管插管，插管以后再次行神经功能检查。如有条件可进行体感诱发电位(SSEP)监测。通过特殊的装置或牵引系统（如Mayfield装置）将头部固定于手术床，在清醒状态下将患者转成俯卧位，在麻醉诱导以前重复进行神经学检查。通过影像增强器检查脊柱的排列及调整颅颈部排列。并重复体感诱发电位的检查。Wackeheim线（顺斜坡指向齿突尖）是判断复位的参考线。上颈椎的活动度占整个颈椎的主要部分，因此在固定此部位时注意将颅颈角处于中立位。在成人，最常见的排列紊乱是枕颈屈曲，这可能与更容易显露切口有关。这将导致下颈椎代偿性过伸，由此引起颈部疼痛。相反，我们观察到一位枕颈过伸位固定的患者出现神经症状加重，重新调整内固定后恢复基本神经功能。在儿童患者，发现未使用内固定的后路融合术后，由于前方骨性结构的继续生长而出现继发性过度前凸。以往，很多方法被用于非创伤患者的枕颈关节融合。虽然后路骨移植加Hlo背心适合于非常小的儿童，但由于颅颈分离的内在不稳而需要坚强内固定，现在越来越少依赖于外固定如Ho背心。非坚强固定技术目前已很少使用，因为这一方法与节段性坚强内固定系统相比毫无优势。枕颈钢板的应用使枕颈部的坚强内固定成为可能，其优点包括维持复位、较少使用术后支架、高融合率。近来，颈椎棒与钢板结合系统被推出。这一系统使颈椎螺钉置入时具有更大的灵活性，并且棒与螺钉的界面能提供更高的稳定性。缺点是在钻孔和置钉时有损伤神经和血管结构的潜在风险。寰椎侧块螺钉和经寰枕关节螺钉固定方法的出现扩大了枕颈固定方法。经寰枕关节螺钉固定基于一例个案报道，引起了广泛的兴趣。这一方法目前还不适用于枕颈不稳或脱位的患者，但肯定是人们感兴趣并将进一步研究的方法。而且寰枕脱位的患者单纯做寰枕融合忽略了伴发的寰枢不稳。Ham介绍了寰椎侧块螺钉的固定方法，目前还没有该方法与经关节螺钉的临床比较。这一技术被推荐之前还需做进一步的生物力学与临床研究。理想的融合不仅要有先进的固定系统，还需要正确的骨移植方法。用钢缆将自体髂骨块固定于枕骨与颈椎仍是目前标准的枕颈融合方法。除非使用了坚强的内固定，否则患者必须用Hlo背心维持12周。同时Hlo背心仍是代谢性骨结构减少患者重要的辅助治疗方法。（四)结论枕颈部损伤常常有高度的不稳定性，并常常导致神经损伤或死亡。经常发生的延迟诊断是由于对整个损伤不够熟悉以及在枕颈关节的普通X线片上难以发现造成的。对高度怀疑的患者应常规行平片和CT扫描，这样可减少漏诊。MRI和有时需要进行的功能检查是重要的辅助检查手段。在枕颈部主要韧带损伤，如翼状韧带及覆膜损伤的病例，早期后路枕颈融合术是合适的。不全性韧带损伤和稳定的枕骨髁部骨折可以采用外固定制动治疗。4第一章枕寰枢复合部损伤第二节衰枢椎半脱位关于寰枢椎半脱位的确切定义，学术界一直存在较大争议，目前认为：由于外伤、炎症或某种变异等因素，导致寰椎横韧带松弛，寰椎关节骨性结构的对合关系超出正常范围，影像学检查显示寰枢椎的对位关系不正常，出现向前或者侧方的移位，但尚未达到脱位程度，而且很少伴有神经症状或体征，这种情况一般诊断为寰枢关节半脱位。一、损伤机制头部遭受打击或撞击伤，体育运动伤和交通事故是常见的损伤原因。通常损伤的暴力不大，有时轻度的扭转外力即可发生半脱位。寰枢椎间解剖功能比较复杂。儿童时期该关节的稳定几乎完全取决于该区的纤维韧带结构，该韧带具有保护并保证关节广泛活动功能，主要为旋转运动。该部韧带在伸屈及侧方仅少许存在伸缩。颈部旋转约有50%发生在寰枢节段。寰枢椎管矢状径远较其他颈椎椎管大，在旋转时或遭到某种外伤造成移位时，有足够的缓冲空间调节而不发生严重神经损伤。二、诊断明确的外伤史及头颈部局部症状。X线开口拍片主要特征表现是枢椎齿突与寰椎两侧块间距不对称，但开口拍片投照位置不佳，会引起两者间隙异常影像，或不能满意显示该区解剖结构而引起误诊。必要时多拍片几次，排除因投影位置不合适造成误诊。侧位X片能清楚显示齿突和寰枢前弓之间的距离变化。正常情况下在3mm以内。必要时作CT扫描，与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。三、治疗寰枢椎半脱位的治疗比较容易。其方法包括牵引复位和固定，也有些病例未采取任何治疗在几天后有可能自然复位。通常应用Glior枕颌带牵引，取正中位牵引，牵引重量根据年龄而定，成人用2.5~3kg,儿童用1.5一2.0kg即可。在牵引过程中拍片复查，并根据复位情况对牵引重量和方向做调整。一般2一3天即可复位，维持牵引2周，并用头颈胸石膏或颈部支架固定。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，由于脱位时间久，很难采用Glior带牵引复位。这种情况下可应用颅骨牵引，复位后可考虑寰枢融合术或其他方法使之稳定。第三节衰椎横韧带损伤(一)疾病学认识1.解剖寰椎横韧带(TAL)中部厚2~3mm。其与寰枢椎后覆膜表面之间由脂肪组织间隔：寰椎横韧带前面与齿突后表面构成寰齿后关节。C,椎弓环前后径约为3cm,Stel将其分为三等份。其中，脊髓和齿突各占据1/3，其余13为“缓冲空间”。由于缓冲空间的存在，某些轻微前移位不会导致脊髓受压。通常半脱位超过1©m才会伤及脊髓。如C前弓前移且伴随齿突骨折时，脊髓受损的危险可进一步减小，齿突发育不全或齿突缺失，如齿突游离小骨或某些先天性异常，同样可减少脊髓受压的风险，推测其原因可能为脊髓周5现代骨科综合诊疗学围的骨性结构占据的空间明显减小。2.生物力学C与C2椎体间的前向稳定性主要由寰椎横韧带和翼状韧带复合体维持。Jacko研究了无症状儿童和成人颈椎的伸屈侧位X线片，发现在正常人群中，C,相对C2的最大前移位在儿童为4mm,成人为2.5mm,该结论与Fieldig等人的实验及临床结果相符。不伴骨折的寰椎横韧带撕裂伤发生在老年人后枕部着地坠落时。寰椎横韧带撕裂可以发生于寰椎横韧带中点，也可能伴有任何一侧侧块的撕脱骨折。这两种损伤的临床表现相同，但需要采取的治疗措施不同。(二)临床表现1.寰椎横韧带创伤性断裂寰椎横韧带创伤性断裂往往还伴有前屈性暴力，患者同时伴有枕部的头皮挫裂伤。寰椎横韧带急性创伤性断裂的同时可能伴有C的爆裂性骨折。由于椎动脉固定于横突孔内，C1、C2间的过度移位可以压迫椎动脉引起椎动脉在寰、枢椎间相对固定的曲折弯行部损伤，由此可以引起眩晕、昏厥和视物模糊等症状。由于控制循环和呼吸的中枢位于此平面的脊髓内，因而还可能出现其他的并发症状包括循环和呼吸功能异常等。2.慢性应力导致的损伤颈椎的先天性骨性强直可以对寰椎横韧带造成慢性应力损伤，从而导致寰椎横韧带功能障碍。最常见的3种情况为寰椎枕骨化、强直性脊柱炎和Kliel--feil综合征。寰椎枕骨化或寰枕融合表现为寰椎椎弓与枕骨发生先天性的完全或部分融合。尽管有报道寰椎与枕骨的融合可以在前、后方结构同时发生，但通常融合发生在寰椎前弓和枕骨大孔前缘之间。此种情况下，产生伸屈运动的主要部位由枕骨-C1关节下降至C1~C2关节。此时，头颅的重量直接作用于寰枢关节，而C~C2在结构上并不适应伸屈运动，直接导致了寰枢关节退行性病变加速，寰椎横韧带逐渐变得松驰，增加其不稳定性。寰椎枕骨化的病例中有39%一54%伴有寰枢椎的前向不稳定。47%~68%的寰椎枕骨化患者同时伴有C2~C3的先天性融合，后者加重了寰枢关节生理负担，可能加速脊髓受压症状和体征的出现，该类患者中50%的人将会发生迟发性寰枢椎不稳并有脊髓受压的潜在危险。寰椎枕骨化中有相当一部分患者伴有齿突位置不良或齿突过长。3.先天性寰椎横韧带功能障碍先天性、非创伤性寰椎横韧带功能障碍可以是韧带完全缺如也可为韧带松弛所致；可能由特发性的发育不良引起，也可能由某些疾病如Dowm和Morquio综合征等引起。Dowm综合征患者中，20%的患者可出现寰枢椎不稳，后者更多是由于韧带撕裂而非由枕颈部各种骨性结构异常引起。多数寰椎横韧带功能障碍的患者可无临床症状，但部分患者可能由于脊髓受压出现神经功能损害征象，或出现斜颈、颈部疼痛等局部症状。Ferguo及其同事发现在Dow综合征患者中C1~C2半脱位与神经学检查结果并无关联。目前，Dow综合征的手术治疗指征仍存在争论，主要围绕是否需要预防性的行关节融合手术方面：寰齿前间距gt7m的患者应该行预防性关节融合手术。Morquio综合征及其他伴有枕骨至C2区域异常的患者应该予以检查，看其是否存在寰椎横韧带功能障碍并采取相应治疗措施。(三)诊断急诊室初诊时，应于十字工作台上摄侧位X线片，测量寰椎前弓后缘到齿突前缘间的寰齿前间距(ADI),有助于发现寰枢椎损伤。临床上多以ADI超过4mm或4.5mm作为诊断儿童寰枢椎不稳的标准。此外，当椎体前缘软组织影像增宽时对于诊断也有一定价值。CT矢状位及冠状位重建成像是发现和评价骨折及半脱位的理想方法。MRI检查可直接显示寰椎横韧带及其损伤部位，因而具有6···试读结束···...

图书名称：《骨科疾病临床诊疗思维》【作者】沈尚模主编【页数】686【出版社】昆明市：云南科学技术出版社,2020.07【ISBN号】978-7-5587-1311-8【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】沈尚模主编.骨科疾病临床诊疗思维.昆明市：云南科学技术出版社,2020.07.图书封面：图书目录：《骨科疾病临床诊疗思维》内容提要：本书较为全面地反映了骨科疾病规范化诊疗与护理技术的发展水平，具有较高的学术价值和实用价值。书中详尽阐述了骨科相关疾病的概述、临床表现、检查、诊断及治疗，展现了骨科疾病的临床诊断与治疗过程中不同角度的思维方式，以便广大临床医师在较短时间内，系统、全面地了解掌握骨科疾病的基础理论、临床诊断与治疗方法。《骨科疾病临床诊疗思维》内容试读第一章脊柱生物力学基础脊柱脊髓篇第一章脊柱生物力学基础一、脊柱的运动学(一)脊柱功能单位人体脊柱是一个复杂的结构，其基本生物力学功能有三个方面：一是运动功能，提供在三维空间范围内的生物运动；二是承载功能，自头和躯干将载荷传递至骨盆；三是保护功能，保护椎管内的脊髓及神经。椎体、椎间盘及前、后纵韧带主要提供脊柱的支持功能以及吸收对脊柱的冲击能量，而运动主要依靠椎间关节复合体来完成。躯干肌及韧带也提供脊柱的稳定性以及维持身体姿势。正常脊柱的功能必须依靠脊柱结构、稳定性、柔韧性之间的相互作用以及肌肉的强度和耐力。这种相互之间的协调关系一旦受到破坏就会出现脊柱的疾患。从本质上讲，脊柱是由可以单独考察的相互类似的运动节段组成。这些运动节段即脊柱功能单位，是指两个相邻椎体及其连接结构包括椎间盘、韧带、关节突及关节囊等的复合，是代表脊柱运动的基本单位。脊椎节段运动的叠加构成了脊柱在空间中的三维运动。从生物力学的观点，了解脊椎功能单位的力学行为，就可以描述某段脊椎甚至是整体脊椎的力学相应。所以目前大多数的脊柱生物力学研究以脊柱的功能单位为研究对象，可以简化研究对象，便于数学计算以及数学模型的建立。此研究模型的主要缺陷是无法考察对脊柱稳定性影响很大的椎旁肌的作用，以及无法了解运动节段对另一节段的影响。脊柱功能单位从结构上大致可以分为前、后两部分。其前部结构包括两个相邻椎骨的椎体，椎间盘和前、后纵韧带；后部结构包括椎弓、关节突、棘突、横突和后部韧带。脊柱作为一柔性负载结构，其运动形式是多样的。整个脊柱在空间中的运动范围很大，但组成脊柱的各个节段的运动幅度却相对较小。节段间的运动与椎骨间的连接结构（椎间盘、韧带和小关节）的变形相关。节段间的运动是三维的，表现为两椎骨间的角度改变和移位，如节段间的前屈后伸、左右侧弯和左右轴向旋转运动的角度改变以及节段的上下、左右和前后方向的移位。一个节段承受力偶矩便会产生节段间的角度改变。承受力则会出现节段的移位。脊柱节段运动的复杂性还表现在脊柱各种运动之间的耦合。所为耦合，系指沿一个方向的平移或旋转同时伴有沿另一个方向的平移或旋转运动。脊柱的活动不仅仅是单方向的，而是多方向活动的耦合，不同方向移位运动之间，不同方向角度运动以及移位运动与角度运动之间均可出现耦合。在脊柱生物学中，通常将与外载荷方向相同的脊柱运动称为主运动，把其他方向的运动称为耦合运动。如当脊柱承受轴向旋转力时，脊柱的轴向旋转运动称为主运动，而伴随的前屈或后伸及侧弯运动称为耦合运动。耦合作用意义相当重要，意味着一个脊柱运动单位出现异常运动，可能其他邻近的运动单位也会出现异常运动。而必须了解的另一个重要概念是瞬时旋转轴。刚体在平面运动的每一瞬间，其体内总有一条不动线，该线叫做骨科疾病临床诊疗思维瞬时旋转周或旋转中心(IAR)。平面运动可以用瞬时旋转周的位置和旋转量来完整描述。举个简单的例子，当前屈时，其IAR位于椎体终板的中部，而每一种脊柱运动都有不同的IAR,每一种运动又是由平移和旋转组成，这些运动产生不同的IAR,且互相关联。在脊柱运动分析中，一般将椎骨视为不变形体，也称为刚体，将椎间盘、韧带看成是可以伸缩的变形体。脊柱节段运动就是相邻上、下两椎骨间的相对运动，属三维运动，有6个自由运动度，需要用6个独立变量来描述，其中X轴为冠状轴，沿此轴出现前屈、后伸和左、右侧向平移；Y轴为纵轴，沿此轴出现轴向压缩、轴向牵张和顺、逆时针旋转；Z轴为矢状轴，沿此轴出现左、右侧屈及前后平移。此三轴相互垂直。这种集于三位坐标系的描述非常便于在实验中对试件进行测量，以及图像重建分析。脊柱节段运动通常可以用3个角度位移和3个线位移来表示。3个角度位移量分别是前屈后伸、左右侧弯和左右轴向旋转，3个线位移量分别是上下、左右和前后的位移。脊柱在6个自由度中的平移和转动范围称为活动幅度。脊柱节段运动的幅度称为脊柱运动范围(ROM)。在脊柱生物力学中将运动范围ROM划分为中性区(NZ)和弹性区(EZ)两部分：中性区代表前屈和后伸，左侧弯与右侧弯或左轴向旋转与右轴向旋转运动的零载荷与中立位之间的运动范围的一半，即零载荷与中立位之间的运动范围：弹性区表示从零载荷至最大载荷的脊柱运动范围。生物力学研究中，脊柱运动范围的测量常采用脊柱三维运动测量系统。1.上颈椎运动上颈椎(C。~C,~C2),亦称枕-寰-枢复合体，包括C。-1和C-2两个节段，其运动最为独特。与脊柱其他节段运动相比，上颈椎的运动幅度较大，尤其是C~2的轴向旋转运动。从解剖结构上看，上颈椎椎管相对较大，轴向旋转运动的轴线靠近脊髓，从而保证在较大的上部颈椎运动中不损伤脊髓。C。~,和C,~2节段的屈伸运动和侧弯运动幅度基本相同，但侧屈活动均较屈伸运动小。C-2节段的轴向旋转运动幅度明显大于C。~1。实际上整个颈椎50%左右的轴向旋转运动发生在C1~2节段。枕骨髁关节面凸起，与C上关节突的凹面密切对合，限制了C。-1间的轴向旋转。而C1-~2侧块的关节面在矢状面上均为凸面，允许有大幅度的运动。而C1~2后部结构为疏松、活动性大的寰枕后膜，缺乏具有预张力的黄韧带，也促使其运动幅度增加。上颈椎的平移活动很小。C。~间平移极不显著，上颈椎的平移活动主要发生在C-2。C-2前后平移受到C1前弓、齿突及横韧带的限制，正常为2~3cm。Jacko发现在完全屈曲合后伸活动时，成人此值较恒定，最大为2.5cm,而在儿童可以见到向前半脱位现象，最大为4.5cm。临床上一般认为gt3mm者需考虑横韧带断裂。至于侧向平移尚有疑义，多数人认为正常节段在轴性旋转时齿突和寰椎侧块间会发生lt4mm的侧向位移，因此gt4mm者可视为异常。上颈椎在各个运动方向上存在非常明显的耦合运动。寰椎的轴向旋转运动伴有明显的上下方向的移位，C1~2节段产生的侧弯运动伴有14.2°的耦合轴向旋转运动。寰椎侧块关节面的双凸形状和齿突的方向是这种耦合运动的形态学基础。在屈伸运动时，C1~2节段的IAR通过齿突中心，而轴向旋转的IAR位于C2中部。在侧弯运动时，Co-节段的IAR位于齿突尖上方2~3cm。2.下颈椎运动下颈椎(C3~,)在解剖上与寰椎枢复合体有明显的不同，其运动学也有特殊性。颈椎的大多数屈曲/后伸活动出现在中位颈椎，尤其是C5~节段。侧屈和轴向旋转活动则是往下逐渐变小。屈/伸活动时，下颈椎最大的平移为2.7cm,代表值为2.0mm。Pajai测量平均前移为1.9mm,后移为l.6mm。因此White和Pajai建议以3.5mm作为下颈椎正常前后平移的上限。对下颈椎其他方向上第一章脊柱生物力学基础的平移活动尚无文献报道。在下颈椎，其运动类型与颈椎小关节的取向密切相关。节段的各向活动之间存在耦合，如侧弯活动与轴向旋转之间的耦合。由于下颈椎小关节面在矢状面上与水平面呈45°，侧弯运动时伴有轴向旋转，当左侧弯时，上位颈椎的左下关节突沿下位颈椎的左下关节突下移，使上位颈椎的左侧向后移动，同时，右下关节突沿下位颈椎的右上关节突上移，使上位颈椎的右侧向前移动。其综合效果是产生左轴向旋转，棘突移向右侧。Lyl1测量在C2-3节段每3°的侧弯运动伴有2°的轴向旋转运动，而在C2每7.5°侧屈伴有1°的轴向旋转。从C2~,侧弯的耦合轴向旋转运动逐渐减小，这与颈椎小关节面在矢状面上的倾角从上至下逐渐减小相符合。下颈椎的屈伸运动和轴向旋转运动的瞬时转动轴位于下位颈椎椎体的前部，而侧弯运动的瞬时转动轴位于下位颈椎椎体的中间。(二)胸椎运动学胸椎参与胸廓的构成，其运动幅度比颈椎和腰椎小。上、下位胸椎分别与颈椎和腰椎的结构相近。上位胸椎相对较小，小关节面的取向与颈椎相似，但在矢状面上的角要大些。胸椎小关节面从上至下逐渐转向矢状面，因而上位胸椎的轴向旋转运动比下位胸椎的要大。上位胸椎(T1-)的平均屈伸运动范围为4°，中位胸椎(T6~1o)为6°，下位胸椎(T1-12和T2L,)为12°，上、中位胸椎的侧弯运动范围相似为6°，下位胸椎则提高到8°一9°。而上位胸椎轴向旋转运动范围为8°~9°，愈往下愈小，在下部胸椎只有2°，这与胸椎小关节面逐渐转向矢状面相关。胸椎的耦合运动类型与颈椎相似。胸椎侧弯运动与轴向旋转运动相互耦合。在上位胸椎，这种耦合作用非常显著，侧屈时棘突同时转向凸侧。但在中、下位胸椎的耦合运动则不明显，而且耦合作用的方向亦不一致，如左向侧屈时，棘突可以向右侧旋转，也可以向左侧旋转。(三)腰椎运动学与颈椎、胸椎不同，腰椎承受的载荷很大。腰椎和骨盆的运动构成了躯干的活动。由于小关节面的取向，腰椎的轴向旋转运动是很小的，但有较大的屈伸活动。腰椎的屈伸运动范围从上至下是逐渐增加的，其中L。~S,节段屈伸运动最大。除L~S,节段的侧弯运动和轴向旋转运动较小外，腰椎节段的侧弯运动和轴向旋转运动是相近的。L4~L和L~S,节段承受的载荷最大，运动的幅度也最大，其独特的生物力学机制与临床上这两个节段疾患较多的现象有密切的联系。屈曲/后伸活动时出现前后方向上的平移是腰椎运动的一种重要组成，常用于确定腰椎不稳。Pearcy根据立体影像学的研究，认为腰椎正常的前向平移为2mm。Poer根据体外研究，建议2.8mm作为正常前向平移的上限。在所有节段，后伸时平均后向平移为1mm。Pearcy观察到屈伸运动时耦合2°的轴向旋转运动和3°的侧弯运动，尤其是侧弯运动与屈伸运动的耦合更为显著。另外，侧弯运动伴有轴向旋转运动，且棘突移向同侧，这与颈椎、上位胸椎的棘突移向是相反的。二、誉柱的力学性能(一)椎体椎体是由软骨板、骨松质及骨密质组成的复合结构。这些不同的成分具有各自独特的生物力学性能。不同成分在抗轴向载荷方面的作用尚不清楚。椎体主要是承受压缩载荷。随着椎体负重由上而下地增加，椎体也自上而下地变大，如腰椎椎体的形骨科疾病临床诊疗思维态比胸椎和颈椎的又厚又宽，承受较大的负荷。椎体的力学性能与解剖形态、骨量相关。Yogaada测量了颈椎椎体解剖学参数及力学性能，从C3~椎体平均截面积和骨矿含量(BMC)逐渐增大，C,截面积为334mm,BMC为1.5g,而C。分别为500mm,BMC为2.18g。最大压缩截荷也从C的1060N提高到C的1787N。椎体在承受压缩负荷方面起重要作用。不同椎体承受负荷所占体重的百分比均有所不同，总的气势是自上而下逐渐增大，由L1-5分别为50%、53%、56%、58%和60%。椎体的强度随年龄增长而减弱，尤其是40岁以后表现得更为明显。当椎体骨量减少25%时，其抗压强度可减低50%，而这一变化与椎体骨松质抗压强度的变化基本平行。在骨质疏松患者，由于骨量的减少，容易出现微骨折，是出现疼痛的原因之一。椎体骨皮质和骨松质承受压缩负荷的比例与年龄有关：40岁以前分别为45%和55%，40岁以后则达到65%和35%。骨松质在被破坏前可压缩9.5%，而骨皮质仅有2%，这说明骨皮质在压缩负荷作用下更容易发生骨折。因此，在压缩载荷下，骨皮质首先骨折。如载荷继续增大，才出现骨松质破坏。骨髓的存在有助于增加骨松质的抗压强度和吸收能量的能力，在较高的动力性载荷下这种作用更有意义。骨松质能量吸收的机制是骨小梁间隙诚小。因此，椎体内骨松质的功能似乎不仅是与骨皮质外壳一起分担载荷，而且至少在高速加载时，是抵抗动力性蜂载的主要因素。我国腰椎的动态和静态强度研究表明，上腰椎的静、动态强度分别为6.7kN和10.8kN,下腰椎的静、动态强度分别为9.2kN和12.8kN,说明上、下腰椎椎体的强度有显著差异，椎体的动态强度高于静态强度。在压缩载荷下，首先破坏的结构是终板。在腰椎，椎体在40岁以前可承受大约8000N的压缩负荷，40~60岁以后则进一步降低到45%，当椎体因压缩而破坏时，终板总是首当其冲。其骨折形式可分为三种类型：中央型骨折、边缘型骨折及全终板骨折。椎间盘正常时最易出现中心型骨折，压缩载荷使髓核产生液压力，该压力使纤维环的外层纤维拉伸并使终板中心承受压缩载荷，因应力与弯矩成正比，终板中心的弯矩最大，所以最可能首先骨折。当椎间盘退变时，髓核不能产生足够的液压，压缩载荷大部分传递到下一椎体的周围，以致椎板四周骨折，而中心变形很小。载荷极高易导致整个终板骨折。终板及其附近骨松质的骨折可影响其本身的通透性，从而破坏椎间盘髓核的营养供给，即使骨折愈合后通透性亦仍然受到妨碍，从而导致椎间盘的退变。而这一薄弱区域也可能被髓核穿过向椎体内凸入，形成所谓Schmorl结节。(二)椎间盘椎间盘构成脊柱整个高度的20%~33%，主要由髓核、纤维环和软骨终板三部分构成。髓核是一种液态团块，由含有大量亲水性氨基葡萄糖聚糖的胶样凝胶组成，位于椎间盘的中央，在下腰椎则较偏向后方。髓核含有70%~90%的水分，但随着人的衰老，水分含量逐渐降低。当水分含量变化时，椎间盘的黏弹性就会改变。这些变化是椎间盘退变的基础。纤维环由纤维软骨组成，纤维软骨内有多层相互交叉的胶原纤维束。纤维环纤维与椎间盘平面呈30°角，相邻的两层纤维束的走向相互交叉，呈120°夹角。纤维环纤维的独特排列方向使椎间盘具有一定程度的抗扭转能力。纤维环的后部与后纵韧带相编织。纤维环内层纤维附于软骨终板，而外层纤维则直接止于椎体的骨性部分，这些纤维叫做Sharey纤维，在后部与后纵韧带相编织。在椎体与纤维环、髓核之间为软骨终板，由透明软骨构成。椎间盘可承受并分散负荷，同时能制约过多的活动，这是其重要的生物力学功能。压缩载荷通过终板作用于椎间盘的髓核和纤维环，随内部产生的液压使纤维环有向外膨胀的趋势。外层纤维环承受了最大张应力，内层纤维环承受的张应力较外层小，但承受了一部分压应力。在严重退变的椎间盘中，由于髓核脱水，压缩载荷在椎间盘内的分布发生较大的变化，表现为终板中心的压力减小，周围的压力增高，相应纤第一章脊柱生物力学基础5维环外层的张应力减小，压应力增加，但纤维环纤维承受了更大的应力椎间盘承受压缩载荷时，髓核内的压力为外压力的1.5倍，纤维环承受的压力为0.5倍，而后部纤维环的张应力是外压力的4~5倍。胸椎纤维环内的张应力要比腰椎的小，原因是胸椎与腰椎的椎间盘直径与高度之比不同。椎间盘在压缩载荷作用下的载荷-变形曲线呈“S”形，表明椎间盘在低载荷时主要提供脊柱的柔韧性，并随负荷的增加而加大刚度，在高负荷时则提供脊柱的稳定性。研究表明，即使过大的压缩载荷只会造成椎间盘的永久变形，也不会造成髓核突出，甚至在椎间盘后外侧有纵行切口时椎间盘突出也不会发生。当加大压缩负荷直至超过限度，最先发生破坏的始终是椎体，而与椎间盘正常与否无关。这说明椎间盘突出，临床上常见的后外侧椎间盘突出是由某些特定的载荷类型造成的，而非纯压缩载荷造成的。节段运动可以使椎间盘的部分承受拉伸载荷。例如，当脊柱弯曲时，脊柱的一侧承受拉伸，另一侧承受压缩。因此，弯曲载荷在椎间盘产生拉伸和压缩应力，各作用于椎间盘的一半。研究表明，椎间盘的拉伸刚度小于压缩刚度，弯曲载荷和扭转载荷，而不是纯压缩载荷，可以造成椎间盘损伤。扭转是引起椎间盘损伤诸负荷中的最主要类型，扭转载荷在椎间盘的水平面和竖直面上产生剪切应力，其应力大小与距旋转轴的距离成正比。在椎骨-椎间盘-椎骨的轴向扭转试验中，记录扭转载荷与扭转角度，绘制载荷-角度曲线，可以将曲线划分为3个节段：初始节段的扭转范围0°~3°，所需载荷很小；往后的3°~12扭转范围内，载荷与扭角呈线性关系；大约在20°时扭矩达到最大，椎骨-椎间盘-椎骨试件破坏。纤维环对抗扭转负荷的能力较弱，这是由其各向异性的特点所决定的：纤维环层间纤维相互交叉，当其被扭转时仅有一半纤维承负：同样，外层纤维所受扭力要大于内层纤维，因而也就更容易发生断裂。有研究表明，正常腰椎节段最大扭矩为80.3N/m,髓核摘除后节段的最大扭矩为49.9N/m,而单纯腰椎间盘最大扭矩为45.1N/m,破坏形式为椎间盘破裂、椎体和关节突骨折。退变椎间盘的破坏扭矩比正常椎间盘小25%。当力沿水平方向作用于脊柱功能单位时，脊柱节段承受剪力，椎间盘内剪切应力也为水平方向。研究表明，腰椎间盘的剪切刚度为242N/mm,这表示在正常节段上产生不正常的水平移位需要很大的力，进一步证实临床上纤维环的破坏不是纯剪切力造成的，而可能是弯曲、扭转和拉伸复合作用的结果椎间盘还具有黏弹特性，主要表现为蠕变和松弛。所谓蠕变系指在一段时间内在负荷持续作用下所导致的持续变形，就是变形程度因时间而变化。而应力松弛和负荷松弛则指材料承受负荷后变形达一定程度时应力或负荷随时间而减低。椎间盘的黏弹性使其自身能够有效地缓冲和传递负荷。负荷量越大，所产生的变形就越大，蠕变率也就越高。已有研究发现，腰椎的前屈范围在正常情况下傍晚要比早晨大5°左右，而向尸体腰椎活动阶段施加前屈蠕变负荷以模拟一天的活动时发现其抵抗前屈的能力明显减弱。这说明前屈负荷在早晨所产生的应力更大，腰椎也因此更容易受到损伤。椎间盘的退行性改变对其自身的黏弹性亦有明显的影响。当椎间盘发生退变后，蠕变率与初始率均增加，达到平衡所需时间也相应缩短，达到平衡时的负荷也将减低。这说明椎间盘发生退行性改变后缓冲和传递负荷的功能相应诚弱。椎间盘的黏弹性还表现为具有滞后特性。滞后系指黏弹性材料在加负与卸负过程中的能量丢失现象：卸负后负荷-变形曲线如低于加负时，则表示有滞后现象出现。通过滞后这一过程，椎间盘可有效地吸收能量，而且载荷越大，滞后作用也越大，从而具有防止损伤的功能。椎间盘的滞后程度还与年龄、负荷量及节段有关。椎间盘变性后，水分诚少，以致弹性降低，逐步丧失储存能量和分布应力的能力，抗载能力也因此减弱。当椎间盘第二次承载时，其滞后作用减小，这可能是椎间盘抵抗重复载荷能力很低的原因之一。6骨科疾病临床诊疗思维(三)椎弓根和关节突目前对有关椎弓生物力学特性的研究不多。一些力学实验表明，椎弓的破坏多发生于椎弓根和椎峡部，采用三维有限元方法分析亦证实这两个部位均为应力集中区域。但椎弓根部的损伤临床上非常少见，多数椎弓峡部裂患者亦无明显外伤，故目前多数意见认为腰椎椎弓峡部裂实质上系由局部应力异常增高所导致的疲劳骨折。脊柱节段的活动类型取决于椎间小关节面的取向，而小关节面取向在整个脊柱上有一定的变化。下颈椎的小关节面与冠状面平行，与水平面呈45°，允许颈椎发生前屈、后伸、侧弯和旋转运动。胸椎的小关节面与冠状面呈20°，与水平面呈60°，允许侧弯、旋转和一定程度的屈伸。腰椎小关节面与水平面垂直，与冠状面呈45°，允许前屈、后伸和侧弯，但限制旋转运动。关节突除引导节段运动外，还承受压缩、拉伸、剪切、扭转等不同类型的负荷，其承受负荷的多少因脊柱的不同运动而变化。后伸时关节突的负荷最大，占总负荷的30%（另外70%由椎间盘负荷）。前屈并旋转时关节突的负载也较大。以往腰椎关节突关节承受压缩负荷的作用常被忽视，但据椎间盘内压测定结果，关节突关节所承受的压缩负荷占腰椎总负荷的18%。关节突关节承受拉伸负荷主要发生在腰椎前屈时，当腰椎前屈至最大限度时所产生的拉伸负荷有39%由关节突关节来承受。此时上、下关节突可相对滑动5~7mm,关节囊所受拉力为600N左右，而正常青年人关节囊的极限拉伸负荷一般在1000N以上，大约相当于人体重量的2倍。当腰椎承受剪切负荷时，关节突关节大约承受了总负荷的1/3，其余2/3则由椎间盘承受。但由于椎间盘的黏弹性受负后发生蠕变和松弛，这样几乎所有的剪切负荷均由关节突关节承受，而附着于椎弓后方的肌肉收缩使上、下关节突相互靠拢，又在关节面上产生了较大的作用力。还有人认为关节突关节只承受向后的剪切力，而在承受向前的剪切负荷时不起主要作用。腰椎关节突关节的轴向旋转范围很小，在1°左右。实验表明，当轴向旋转范围超过1°~3°时即可造成关节突关节的破坏。因此有人提出，限制腰椎的轴向旋转活动是腰椎关节突关节的主要功能。(四)韧带韧带的主要成分为胶原纤维和弹力纤维，胶原纤维使韧带具有一定的强度和刚度，弹力纤维则赋予韧带在负荷作用下延伸的能力。韧带大多数纤维排列近乎平行，故其功能多较为专一，往往只承受一个方向的负荷。脊柱韧带的功能主要是为相邻脊椎提供恰当的生理活动，同时也可产生所谓“预应力”以维持脊柱的稳定。脊柱离体标本在牵拉负荷作用下仍保持一定的椎间盘内压，这种预应力在相当程度上来源于韧带的张力，以黄韧带最为突出。所有韧带均具有抗牵张力的作用，但在压缩力作用下疲劳很快。韧带强度与韧带的截面积密切相关。实验研究发现，韧带的疲劳曲线呈典型的三相改变。在初始相，施加轴向载荷就很容易牵拉韧带，此相是韧带的中性区，阻力很小就可以出现形变；然后随着载荷增大，韧带出现变形的阻力也增大，此相为弹性区。最后，在第三相，随着载荷增大，韧带迅速出现变形，此相发生临近破坏之前。在脊柱韧带中，腰椎韧带的破坏强度最高。另一点必须考虑韧带与骨的界面。界面部的破坏由这两种结构的相对强度决定，在严重骨质疏松患者，骨质破坏比韧带破坏更容易出现。脊柱的韧带承担脊柱的大部分牵张载荷，它们的作用方式有如橡胶筋，当载荷方向与纤维方向一致时，韧带承载能力最强。当脊柱运动节段承受不同的力和力矩时，相应的韧带被拉伸，并对运动节段起稳定作用。脊柱韧带有很多功能：首先，韧带的存在既允许两椎体间有充分的生理活动，又能保持一定姿势，并使维持姿势的能量消耗降至最低程度；其次，通过将脊柱运动限制在恰当的生理范围内以及吸收能量，对脊柱提供保护：第三，在高载荷、高速度加载伤力下，通过限制位移、吸收能量来保护脊髓免受损伤。上述功能特别是能量吸收能力，随年龄的增长而减退。···试读结束···...

2022-09-09 骨科临床思维与决策 骨科学书籍

图书名称：《临床外科与骨科诊疗》【作者】樊政炎编著【页数】189【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4207-9【价格】40.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】樊政炎编著.临床外科与骨科诊疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《临床外科与骨科诊疗》内容提要：本书分为外科总论、骨折、骨与关节疾患3篇，包括外科手术基础、外科常见知识、骨折概论、上肢骨骨折、下肢骨骨折、胸腰椎及骨盆骨折、骨与关节结核等内容。《临床外科与骨科诊疗》内容试读第一篇外科总论第一篇外科总论第一章外科手术基础第一节无菌术微生物普遍存在于人体和周围环境。在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定防范措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进人伤口，引起感染无菌术即是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成灭菌是指杀灭一切活的微生物：而消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。灭菌法一般是指预先用物理方法彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有的化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。抗菌法又称消毒法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及病人的皮肤消毒。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法灭菌法所用的物理方法有高温、紫外线、电离辐射等，而以高温灭菌的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布和盆、罐等都可用高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素，以及塑料注射器和缝线等的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。但它不能射人食物和衣料、被服等纺织物，故一般常用于室内空气的灭菌。抗菌法所用化学制剂的种类很多。理想的消毒药物应能杀灭细菌、芽孢、真菌等一切能引起感染的微生物而不损害正常组织。但目前尚无能够达到上述要求的药物。一般可根据要消毒的器械、物品等的性质，来选用不同的药物，以发挥药物的作用和减少其不良反应。第二节手术器械和手术物品的灭菌与消毒手术器械和手术物品的灭菌与消毒是决定手术后是否感染的无菌技术中的重要组成部分，属于预防性消毒。一、灭菌法(一)热力灭菌是一种应用最早、效果最可靠、使用最广泛的方法。包括湿热灭菌法和干热灭菌法。1临床外科与骨科诊疗湿热灭菌法包括高压蒸汽灭菌法、流通蒸汽灭菌法（常压蒸汽灭菌法）、煮沸法、低温蒸汽灭菌法。干热法包括对外科器械的烧灼灭菌，烤箱内干烤灭菌，红外线辐射灭菌，在焚烧炉内焚烧特殊感染敷料及病人尸体等1.高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌的原理是导致微生物蛋白质的变性和凝固。蒸汽是无害、无味的，高压蒸汽灭菌后的物品使用绝对安全，高压蒸汽灭菌速度快、温度高、穿透力强，故而效果可靠，应用最普遍。目前使用的高压蒸汽灭菌器可分为下排气式和预真空式两种。(1)手提式高压蒸汽灭菌器是实验室、基层医院和科室常用的小型高压蒸汽灭菌器。为单层圆筒，内有一个铝制的盛物桶。使用时在高压锅内放人约4m深的清水，将需灭菌的物品放入盛物桶内，放人的物品不宜过多，待灭菌物品间要有孔隙；盖上锅盖，将排气软管插入盛物桶壁上的方管内，拧紧螺丝；将高压锅放火源上加热，待水沸腾10~15mi后打开排气阀，放出冷空气，至有蒸汽排出时关闭排气阀，使锅内压力逐渐上升；到所需压力时，调节火源，维持到预定时间。离开火源，打开放气阀，排出蒸汽，使压力恢复到“0位时，打开盖子，取出灭菌物品。若灭菌液体，应慢慢冷却，以防止减压过快造成猛烈沸腾而使液体外溢和瓶子破裂或爆炸。(2)立式高压蒸汽灭菌器是一种老式的高压蒸汽灭菌器，使用方法同手提式高压蒸汽灭菌器。(3)卧式高压蒸汽灭菌器优点是使用外源蒸汽，不会因加水过多而浸湿灭菌物品；灭菌物品的放取比较方便；不会因灭菌物品堆放过高而影响蒸汽流通，(4)预真空式高压蒸汽灭菌器是目前各大型、中型医院普遍采用的一种高压蒸汽灭菌方法。在灭菌前预先将灭菌器内抽成真空，然后打开外源蒸汽阀门，使蒸汽快速进入灭菌包内。优点是：能明显缩短灭菌时间；灭菌效果确实，特别是对于较大和较密实的灭菌包，能使高压蒸汽快速进入灭菌包的深部：灭菌敷料干燥，极少产生冷凝水。2.流通蒸汽灭菌法是指在101.325kPa(1atm)下，用100℃的水蒸气进行灭菌。方法简便。家庭用的蒸笼也是简易的流通蒸汽灭菌器。常用于一些不耐高温物品的灭菌。在农村或野外条件下可因地制宜用于医疗灭菌。敷料包要小，外面再包两层纸张；蒸笼须密盖；水煮沸后继续加热60mi,可达灭菌目的；蒸毕将物品取出烤干或晾干备用3.煮沸法煮沸法是使用最早的方法之一，方法简单、方便、经济、实用，且效果较可靠。手术室、基层医院和村卫生室仍在使用。有专用的电或酒精煮沸器。一般铝锅去油脂后也可用。适用于玻璃、橡胶、金属器械，但可使锐利的手术器械锋利性受损，紧急情况也可煮沸消毒。水煮沸至100℃后，持续15~20mi,一般细菌可杀死；对被肝炎病人污染的物品和器械，应煮沸30mi带芽孢的细菌，需至少煮沸1h以上才能杀灭。如在水中加增效剂碳酸氢钠，使成2%碱性溶液，沸点可提高到105℃，时间可缩短到10mi,同时还可以防止金属器械生锈。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m,灭菌时间应延长2mi,或用高压锅煮沸灭菌10mi即可。对不耐100℃高温的物品，在水中加少量增效剂如0.2%甲醛或0.01%氯化汞（升汞），经80℃处理60mi,也可达到灭菌效果。注意事项如下①灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入新的物品，应重新计算时间。2第一篇外科总论②一次煮沸放的物品不宜过多，应不超过容器容量的3/4，被灭菌物品必须完全浸泡于水中，才能达到灭菌目的，灭菌器要加盖关闭，以保持煮沸温度。③橡胶和丝线类应于水煮沸后放人，煮沸15mi后取出，以免时间过长影响质量。④玻璃制品需用纱布包好，放人冷水中开始煮沸，以免骤热或互相碰撞而破裂，锅底垫纱布，以防震动，注射器应将针筒、针芯拆开包好分放。⑤灭菌物品应保持清洁，灭菌前应做冲洗。⑥不透水物品，如盘、碗应垂直放置，棉织品煮沸要略加搅拌以利水的对流」⑦灭菌后，物品取出慎防再污染，器械灭菌后，可将水放出去，利用消毒器加热烘干」4.低温蒸汽消毒法目前国外医院常用由高压锅改造的低温蒸汽装置，即在低于大气压下，73~80℃，加或不加甲醛，来处理怕高热物品，如各种内窥镜、塑料制品、橡胶制品、麻醉面罩等。灭菌快、比较经济、易控制。5.烧灼法在紧急情况下，或没有其他办法应付的情况下，对手术器械可用此法。将器械放在搪瓷或金属盒中，倒入90%酒精少许，点火直接在火焰上烧灼，该法温度高、效果可靠。但烧灼可使器械变钝，又失去光泽，一般不宜做常规应用。6.电烤箱和红外线烤箱此法也是干热灭菌中的一种方法。利用高热烘烤进行灭菌，只应用于不怕高温的金属器械、玻璃、陶瓷、油剂等，不适用棉纤制品、塑料制品等的灭菌。灭菌后物品是干的，便于使用，缺点是所需温度高、时间长。(二)电离辐射灭菌利用丁射线、伦琴射线或电子辐射能穿透物品，杀灭其中微生物的低温灭菌方法，称为电离辐射灭菌。医疗用品辐射灭菌是20世纪50年代逐步发展起来的一种新的灭菌方法。手术缝线、纱布、脱脂棉、卫生纸、外科手术器、手术敷料等均可用此法灭菌。优点是：①灭菌均匀彻底，无环境污染，能杀死各种微生物；②使用价格便宜，节约能源，比加热法省钱又省能源；③穿透力强，可对密封包装物品进行灭菌，消毒后长期保存，随时可用：④速度快，操作简单，可连续作业，可对一次性医疗用品大量生产；⑤为冷灭菌，即在常温下灭菌，适合于热敏材料，如生物制品（羊肠线、人工瓣膜等）、塑料制品、尼龙制品等。所以电离辐射灭菌法使用越来越广泛。缺点是一次性投资大，需要专门管理人员。(三)微波灭菌法微波是一种波长短而频率较高的电磁波，在有一定含水量的条件下的热效应是微波杀菌的主要原因。微波加热的明显优点是对物体内部直接加热，因此灭菌时物品内外可同时增温，所需加热时间短，对物品的损害较其他热灭菌法为轻。可用于手术器械包、敷料包、安瓿针剂及中药丸灭菌。微波可透过玻璃、陶瓷、聚丙烯等，故物品可甩上述材料包装后灭菌。缺点是费用较高，且对人体有一定的损害，故国内医院尚未推广使用。二、消毒法(一)药物浸泡消毒法不耐热的物品和器械，如锐利手术器械、内窥镜、特殊材料制成的导管（心导管、各种引流管、输尿管导管等)，多用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种。1.1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭)溶液浸泡时间为30mi,常用于手术刀片、剪刀、3〡临床外科与骨科诊疗缝针的消毒。苯扎溴铵可腐蚀铝制品，并使其他金属器械生锈。配成含0.5%亚硝酸钠的1:1000苯扎溴铵溶液，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换一次。若配制药液的水质过硬时，则药液浓度应提高1~2倍；当配制的溶液出现显著黄色或产生较多沉淀时，应立即更换新液；在物品表面有拮抗药物（如碘、硼酸）或沾有有机物（如血）时，应洗净后再浸泡；配制的水溶液应避免形成泡沫，因泡沫中药物浓度比溶液中高，而影响药物的均匀分布另外，与苯扎溴铵同属季铵盐类消毒剂的还有度米芬（消毒宁）和溴十四烷基甲吡啶(消毒净)。与苯扎溴铵相比，度米芬的消毒作用较强，对物品的损害较轻微，皮肤刺激小，值得推广。溴十四烷基甲吡啶的杀菌作用比苯扎溴铵强，但不及度米芬，且价格较贵，不如苯扎溴铵易推广。2.70%酒精浸泡时间为30mi,物品消毒前应将沾附的有机物清除干净。勿使物体带过多水分以免稀释药液而降低消毒效果。浸泡器械的盘子应加盖，以免有效成分挥发而影响消毒效果。因酒精易挥发，且金属器械浸泡过久易生锈等缺点，所以一般不常规用于浸泡手术器械，而主要用于皮肤消毒。3.甲醛溶液市售的福尔马林为甲醛的水溶液，含甲醛37%~40%，消毒时可用稀释的甲醛水溶液，浓度为10%、20%。这种古老的消毒剂，杀菌效果好、价格便宜、使用方便。浸泡时间为30mi,适用于膀胱镜、输尿管导管、塑料管、有机玻璃的消毒。由于甲醛对人体有一定的毒性，故浸泡过的器械和物品需用无菌水冲洗后才能使用。另外，甲醛消毒后常带有强烈的刺激性气味，特别是对眼睛和鼻黏膜的刺激使人难以忍受，导致使用的局限性。近几年国外报道用多聚甲醛配制的10%甲醛乙二醇溶液、10%甲醛甘油和10%甲醛丙二醇。这些甲醛的有机溶液用水1：10稀释后，既有较好的杀菌作用，又无刺激性气味，给甲醛的使用增加了活力。4.2%碱性戊二醛戊二醛是一种比甲醛消毒作用高2~10倍的醛类化合物，毒性低，对消毒物品无毒、无损害，水溶液稳定，使用方便：在化学消毒剂的发展史上，继甲醛、环氧乙烷之后，被称为第三代产品。用2%碱性戊二醛浸泡医疗器械（手术器械、内窥镜橡胶制品、塑料制品等)15mi,即可达到灭菌作用，每2周更换一次。但价格较高，使用尚不普遍。5.器械液消毒浸泡15~30mi,常用浸泡锐利器械、精密仪器等。其配方是：石炭酸20g、甘油266ml、95%酒精26ml、碳酸氢钠10g,加蒸馏水至1000ml。器械消毒后需冲洗方可使用，因石炭酸对组织有腐蚀性和刺激性，其蒸气对人有毒性，故目前已很少用做消毒剂。6.1:1000氯己定（洗必泰）溶液氯己定是广谱消毒剂，杀菌效力强，可代替碘酊使用，抗菌作用较苯扎溴铵强，成本较低、毒性小、刺激性小、过敏性小，因此是用途最广的消毒剂之一。浸泡时间为30mi,可浸泡手术器械、膀胱镜、纤维胃镜、纤维结肠镜等。已消毒的器械可保存在1：1000氯己定溶液中待用，为防生锈，在溶液中加0.1%亚硝酸钠，药液每2周更换一次。7.2%碘酊或碘溶液浸泡金属手术器械，10~30mi,再用70%酒精（乙醇）洗净。但碘溶液对金属有腐蚀性，故目前仅限于急用手术器械的情况使用。第一篇外科总论注意事项如下。①浸泡前，要清洗去掉油脂、脓、血等有机物，以免影响灭菌效力。②消毒液的液面需盖过要消毒的物品和器械。③有轴节的器械，要将轴节分开，空腔器材要将空气排出，使内外都浸泡在液体内。④为防止器械受腐蚀和组织受药液的损害，使用前要用无菌水将药液冲洗掉。8.巴斯德消毒法是利用热水和热蒸汽消毒，它的温度低于100℃，能杀死各种微生物但不能杀死芽孢，不可能达到灭菌。用于怕高温的物品，如膀胱镜，放人热水浴，75℃、10mi或80℃、5mi,与煮沸消毒一样安全，对物品损害较小。较多用在牛奶、病人的餐具和便器等的消毒，国外以欧洲医院使用较多。(二)蒸气熏蒸消毒法1.甲醛蒸气熏蒸法甲醛气体具有广谱、高效杀菌作用，使用简单、方便，对消毒物品无损害。方法是将消毒物品（内窥镜、器械、丝线等）放人特制的密闭消毒间、消毒柜(包括铝锅)或塑料袋内进行消毒。蒸气来源有单纯煮沸法，将甲醛或多聚甲醛倒入容器中加热，使气体挥发：更快而不必加热的方法是加入氧化剂，即加入高锰酸钾或漂白粉，使发生化学反应，而产生热能挥发。熏蒸1h即可，不影响丝线的拉力。甲醛气体对人的皮肤和黏膜有刺激性，并有强烈的刺激性气味，消毒后需要自然通风或用25%氨水加热蒸发或喷雾中和。2.环氧乙烷是一种与甲醛同类的烷基化气体消毒剂，杀菌范围广、效力高、穿透力强、不残留毒性，对消毒物品损害轻微。因其易汽化，一般包装在安瓿、铝罐或钢瓶内；因易燃易爆，必须在密闭的容器内使用。有消毒袋消毒法（塑料袋、丁基橡胶尼龙袋）；有类似卧式蒸汽消毒锅的环氧乙烷灭菌器等。消毒袋安瓿给药法：将消毒的物品放入消毒袋内，用布将安瓿包好，放入消毒袋内，扎好袋口，从袋外将安瓿打破，使环氧乙烷自然汽化。用量一般为1.5ml/L,于15℃下作用16~24h。适用于消毒手术器械包、敷料包等中小型消毒物品。近来有用通人外源环氧乙烷气体方法，使用前先挤压消毒袋，将袋内的气体通过通气管排空，然后将通气管接上环氧乙烷瓶，使环氧乙烷气体直接进入，用量根据消毒容积大小计算。由于环氧乙烷有易爆易燃性，对人体有一定的毒性，且要求一定的设备条件，消毒时间较长等缺点，所以目前国内推广使用不多第三节外科手术基本操作任何手术都是由切开、止血、结扎、分离、缝合等基本操作技术来完成的。因此，手术基本技术操作是否正确，熟练程度如何，可以直接影响手术效果。一、外科手术常用器械的识别、用途和用法外科手术器械有许多种，而且仍在不断地改进和设计新的器械。一些为特定目的而设计供专科医生使用的手术器械，可以将来在临床工作中学习和使用。在初学阶段，需要熟悉、掌握通用手术器械的名称、用途及使用方法5「临床外科与骨科诊疗(一)手术刀包括刀柄和刀片两部分，刀柄与刀片根据不同需要设计有许多种型号。1.更换刀片法手术刀片可以更换。更换刀片时，左手握持刀柄，右手用持针器（或血管钳)夹住刀片近侧端，轻轻拾起并向前推，使刀片与刀柄脱离。安装新刀片时，与上述动作相反，先使刀柄尖端两侧没槽与刀片中孔上端狭窄部分衔接，向后拉刀片，使其根部就位。2.执刀法使用手术刀时要求既能牢稳地控制又能灵活运行，使其能在切口全长范围内比较均匀一致地达到预期的切开深度。行刀主要靠腕部及手指各关节的活动。持刀方法有4种。(1)执弓式用右手拇指与第三、四指捏住刀柄，示指放在刀片背缘上。用刀片最圆突部分，亦即刀片之最锐利部切开。此法运行灵活，动作范围大，切开平稳有力，适用于作较长的皮肤切口。(2)执笔式执刀方法与执铅笔姿势相同，用刀片之尖部切割。此法动作轻巧、精细，用于做短小切口或分离血管、神经。(3)握持式全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄之刻痕处。此法用于切割较坚韧或体积较大的组织。例如截肢、切断肌肉时常用此法。(4)反挑式常配用11号刀片。刀刃向上，刀尖刺入皮肤后向上挑以扩大切口。此法多用于小脓肿切开，可以避免损伤深层组织。(二)手术剪手术剪是仅次于手术刀的常用手术器械。按照不同需要设计，常用者有组织剪和线剪。持剪刀时，拇指与环指分别插入两侧环内。中指置于环指前，示指压在剪刀轴上。如此可以很牢稳地控制使用剪刀，保证准确、精细操作，减少操作过程中的颤动」一般情况下使用剪刀刃部之远端部分进行剪切。若遇坚韧组织需行剪开时，需用剪刀刃之根部剪开，以防损伤剪刀刃之前部，影响剪刀的锋利性，缩短使用寿命。为了避免误伤重要组织结构，手术部位的解剖必须清晰，一定要在清楚地看见两个尖端时再闭合剪刀。在伤口或胸、腹腔等深部位置剪线有可能发生误伤重要组织结构时，不得使用前端尖锐的剪刀。(三)手术镊主要用于夹持或提起组织，以便于剥离、剪开或缝合。常用的手术镊有以下两种。1.有齿镊又称外科摄或组织镊。镊子两侧尖端相对面上有一至数个牙齿可以互相咬合。齿又分粗齿和细齿。粗齿夹持力强，但对组织损伤较重。用以夹持皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧的组织，使其不易滑脱。细齿镊用于肌腱缝合及整形等精细手术。不能用有齿镊夹持空腔脏器或血管、神经等纤弱器官、结构，以免造成损伤。2.无齿镊又称解剖镊或平镊。无齿镊用于夹持纤弱组织及器官。两侧前端相对面上有横纹防止夹持物滑脱。精细的无齿镊对组织损伤极轻，用于血管、神经手术或夹取嵌入组织内的异物碎片。执镊时用拇指与示指、中指捏住镊子的中部。左、右手均可使用。在手术过程中常用左手持镊夹住组织，右手持手术刀或剪刀进行解剖，或持针器进行缝合。(四)血管钳6···试读结束···...

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图书名称：《骨科疾病诊疗思维》【作者】吉旭彬主编【页数】219【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5189-5681-4【价格】68.00【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】吉旭彬主编.骨科疾病诊疗思维.北京：科学技术文献出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《骨科疾病诊疗思维》内容提要：作者根据骨科的基本理论与基本方法，集合自身工作经验，并吸取当前新成果、新技术编写了本书。全书共十一章，主要介绍了骨科常见病的病因病机、检查、治疗原则与方法、护理、康复、急救等内容，包括骨折、关节脱位、筋伤、脊柱相关疾病、内伤、骨关节疾病、骨关节先天性畸形、骨质疏松症、骨肿瘤等疾病。本书内容充实，详略得当，实用性强，能够为骨科医护人员的临床工作提供参考。《骨科疾病诊疗思维》内容试读第一章上肢骨折第一节锁骨骨折锁骨为长管状骨，呈“~”形桥架于胸骨和肩峰之间，是上肢与躯干间的唯一骨性连接。锁骨内侧段呈前凸，有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后凸，有三角肌和斜方肌附着。锁骨骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的6%，各个年龄均可发生，但多见于青壮年及儿童。【病因病机】多因肩部外侧或手掌先着地跌倒，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位，如图1-1所示。驹锁乳突肌图1-1锁骨骨折的典型移位直接暴力多引起横断或粉碎骨折，临床较少见。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。【临床症状】因锁骨位于皮下，骨折后局部肌肉痉挛、肿胀、疼痛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端，故不难诊断。患肩向内、下、前倾斜，常以健手托着患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者缺乏自诉能力，且锁骨部皮下脂肪丰厚，不易触摸，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，易贻误诊断，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。X线正位照片可显示骨折类型和移位方向。根据受伤史、临床表现和X线检查即可做出诊断。锁骨外侧1/3骨折时，需要判断喙锁韧带是否已损伤，因为该韧带损伤与否直接关系到治1·骨科疾病诊疗思维·疗方法的选择和预后。不能肯定诊断时，可拍摄双侧应力X线片。即让患者坐位或站立位，以手腕各悬挂2.5~6.5kg重物（不提在手中），放松上肢肌肉，然后拍摄双肩正位X线片。如患者肩锁韧带断裂，则X线片显示为骨折移位加大，并且喙突与锁骨之间距离增宽。锁骨的胸骨端或肩峰端关节面的骨折，常规X线片有时较难确定诊断。必要时需行断层X线片检查诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以除外锁骨下神经、血管的损伤。【诊断要点】1.诊断依据(1)有外伤史。4(2)多发生于锁骨中1/3或中外1/3交界处。(3)骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X线摄片可确定骨折类型及移位情况。【志使公2.锁骨中段骨折锁骨中1/3骨折发生在肋锁韧带以内，占锁骨骨折的大部分，大多数骨折片移位甚少，内侧骨折端受胸锁乳突肌牵拉而向上移位，骨折端呈重叠移位畸形。(1)锁骨中1/3粉碎性骨折：骨折部位有明显成角，向上隆突，以内侧骨折端突出于皮下者较多，甚至刺出皮肤。局部压痛明显，有骨擦音及异常活动。(2)锁骨中1/3横断或裂纹骨折：骨折部位多在锁骨中外1/3交界处或中段。裂纹骨折除疼痛外，甚少有症状。横断骨折，内侧断端多向上移位，压痛明显，有骨擦音及异常活动。锁骨中1/3螺旋形骨折：多为传达暴力所致，局部疼痛，有骨擦音及异常活动。3.锁骨远段骨折锁骨外1/3骨折，直接、间接暴力均可引起，骨折部位在肩锁韧带与喙锁韧带之间。(1)I型骨折：肩锁和喙锁韧带均未被累及，骨折移位不大。(2)Ⅱ型骨折：骨折部位位于锁骨远段并累及喙锁韧带，该韧带呈部分或全部断裂。骨折多发生移位。(3)Ⅲ型骨折：指仅累及锁骨远段和肩锁关节的骨折。喙锁韧带无损伤或未完全断裂。锁骨移位不大，但肩锁关节囊已破裂或严重撕脱。4.锁骨近段骨折骨折发生在肋锁韧带以内，临床少见多系间接暴力所致，骨折无移位或轻度移位，常伴有胸锁关节严重损伤。5.鉴别诊断(1)胸锁关节脱位：两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。(2)有锁关节脱位：锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X线片示肩锁距离增大。【临床治疗】(1)儿童无移位骨折或青枝骨折、成人无移位的裂缝骨折及内1/3移位不大的骨折用三角巾悬吊患侧上肢1~2周即可痊愈。2·第一章上肢骨折·(2)锁骨中1/3或中外1/3有移位骨折1)手法整复：患者坐位，挺胸拾头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背侧徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可复位或改善，如仍有侧方移位，可用提按手法矫正，如图1-2所示。2)“∞”字绷带固定方法：在两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，绕过对侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，包绕8~12层。包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前，即为“∞”字绷带固定法；亦可用双圈固定法，如图1-3所示。一般需固定4周，粉碎骨折可延长固定至6周。大多数病例均可达骨折愈合。图1-2锁骨骨折整复法①x字绷带固定法②双圈固定法图1-3锁骨骨折固定法(3)无喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折1)手法整复：患者坐在凳子上，挺胸，上臂下垂，屈肘90°。用一布袋套过腋部，经胸前及背后向健侧牵引，作为对抗牵引，并用扩张木板撑开布袋；助手两手握住患肢上段向外上方牵引。术者一手经腋窝向上推顶肩关节，迫使锁骨远侧骨折段向上；另一手压锁骨近侧骨折段向下，使两侧骨折端达到满意复位，再稍放松向外的牵引力，使两骨折端互相嵌紧，以便进行外固定。2)固定方法：外固定主要是维持骨折近段向下，骨折远段向上。①石膏条绕压于锁骨近侧骨折端及健侧背腋部，继经伤侧上臂前侧，绕经肘部，经上臂后·骨科疾病诊疗思维·侧，将上臂及肩关节向上提拉，再压于锁骨近侧骨折段及胸前至健侧腋部及背后，继续进行2~3层石膏条形成的石膏固定，并加压整形，以保持两骨折端的对位，固定至骨折愈合，如图14所示；此法亦可用宽胶布条固定，但要注意患者对胶布的过敏，胶布脱落、松动要及时更换。图1-4锁骨骨折的石膏条固定②患者站立位，两上肢高举，包一个上齐乳头、下至髂嵴的腰围，并于腰围前后伤侧的乳线上，各按一个铁扣，待石膏围腰干固之后，将骨折手法复位，用厚毡垫一块置于锁骨近侧骨折端处，另用5cm宽的帆布带压于锁骨近侧骨折端的厚毡垫上，将带的两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当拉紧固定，使骨折端对位平整，再用三角巾悬吊前臂。③锁吊带固定法：为帆布或皮革预制，能将伤侧肘关节及上臂向上提拉，并能将锁骨近侧段向下压，固定带系于健侧胸部。将骨折手法复位后，用此吊带固定，如图1-5所示。图1-5锁骨骨折的锁骨吊带固定法④石膏条顶压法：患者站立或坐位，术者做一条8层厚70mm长的石膏条，于石膏条中间放一布带，将石膏条双重折叠在一起压紧，贴敷于伤侧腋下胸壁，上端顶于腋窝；再用8层厚80mm长的石膏条，压贴于锁骨近侧骨折端及胸前背后；另用宽石膏条绕包胸部固定以上的石膏条，维持骨折对位3)手术治疗的适应证①锁骨骨折合并有锁骨下神经、血管损伤或血管有压迫症状。②开放性骨折。③多发骨折时，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用。④畸形愈合影响功能，尤其对年轻女性，为美容考虑，可选择性应用。⑤粉碎性骨折。⑥有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折。·第一章上肢骨折·⑦陈旧性骨折不愈合。对锁骨骨折采用切开复位内固定术时应十分慎重。如需手术，应注意减少手术的创伤和骨膜的剥离范围。可采用克氏针、钢板或螺丝钉固定。术后以三角巾保护4~6周。4)康复治疗①术后康复：术后1~2周内，急性期阶段主要是消炎止痛，保持肌肉容积，因此康复的手段有低频电刺激肩关节周围肌肉，同时进行冰敷，进行等长的肌肉收缩训练。②术后5~8周内康复：此阶段手术后第2周同时增加手指握力练习，并做肩部外展、旋转的被运动或助力运动。第3周时增加肘部屈伸与前臂内外旋的抗阻练习，仰卧位时，做头与双肘撑的挺胸练习。内固定稳定者应尽早开始做肩带周围肌群的等长收缩练习。③后期阶段：骨折愈合、去除固定时即进人康复阶段。肩关节是一个非常灵活的关节，能够进行多方向的活动，包括屈曲、伸展、内收、外展、内旋，水平屈曲、水平外展等以及复合的上举动等。活动度训练时显然要照顾所有这些方向，与肩部的多方向活动相匹配的是肩关节周围的肌肉也可以分成相应的组群。④中药治疗：初期宜活血化瘀、消肿止痛药物。可内服活血止痛汤加减、损伤散胶囊，外敷接骨止痛膏或双柏散、消定膏；中期宜接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、骨愈灵胶囊、接骨片，外敷接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱。血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期宜着重养气血、补肝肾、壮筋骨，可内服六味地黄丸，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无表征，后期不必用药。解除固定后可用外洗药外洗。⑤理疗法：可进行中药熏洗、理疗等。⑥注意事项：睡眠时须平卧去掉枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现上肢神经或血管受压症状或绷带松动，应及时调整绷带松紧度。第二节肱骨近端骨折肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干上端等解剖结构。此部位骨折称为肱骨近段骨折。【分类】Neer提出了四部分类法，是目前常用分类方法。先将肱骨近段分为四部分第一部分：肱骨头关节面；第二部分：包括肱骨大结节及其附着的冈上肌、冈下肌及小圆肌；第三部分：包括小结节及其附着的肩胛下肌；第四部分：包括结节下或肱骨外科颈的肱骨干。Neer分类法根据骨折移位部分的数量（移位大于1cm或折端成角大于45°），而不是骨折线的数量进行分类：I型：不管骨折线数量及受累结构，骨折移位均小于1cm或骨折端成角小于45°，此骨折基本无软组织断裂和骨折部分血液循环的破坏。Ⅱ型：一处骨折超过1cm或旋转45°移位，其余3个部分无骨折或虽有骨折，但无显著移位。此型包括有移位的肱骨解剖颈骨折、外科颈骨折或大小结节骨折。·骨科疾病诊疗思维·Ⅲ型：肱骨上端粉碎性骨折，其余2个部分有明显移位，另2个部分无骨折或骨折后无明显移位。包括肱骨头、肱骨外科颈部的肱骨干及一个结节的移位。N型：肱骨近段4个部分均有移位，肱骨头失去血供。一、肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm,相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，又为骨松质和骨密质交界处，常易发生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉通过腋窝，严重移位骨折时可合并神经血管损伤。【病因】多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。以老年人较多见，亦可发生于儿童与成人。临床上有以下三种类型，如图1-6所示。①外展型骨折②内收型骨折③骨折脱位图1-6肱骨外科颈骨折分类1.外展型骨折受外展传达暴力所致。断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。有时远端向内侧移位，常伴有肱骨大结节撕脱骨折。2.内收型骨折受内收传达暴力所致。断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。3.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位受外展外旋传达暴力所致。若暴力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位，有时肱骨头受喙突、肩孟或关节囊的阻滞得不到整复，关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧。临床较少见，若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后容易发生软组织粘连，或结节间不平滑。中年以上患者，易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。【X线表现】肱骨近端骨折的分型诊断必须依赖X线片。目前对肱骨近端骨折诊断通常采用创伤系列投照方法。包括肩胛前后位、肩胛侧位及腋位。从三个平面可以显示骨折线、骨折块的移位方向。Neer(1970)在Colma(1934)分类的基础上根据X线特点，提出将肱骨近端分成四大部分即解剖颈、外科颈、大结节、小结节等，按其骨折部位及移位状况进行分类，受到较多学者的推崇。此法将该部任何一片骨折块移位超过1cm,旋转大于45°者作为主要标准。移位较少，尚未超过1cm和45°者，仍作为“无移位”骨折来看待。分为四型，如图1-7所示：6···试读结束···...

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图书名称：《临床骨科诊疗学》【作者】赵立连主编【页数】526【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4014-3【价格】130.00【分类】骨疾病－诊疗【参考文献】赵立连主编.临床骨科诊疗学.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《临床骨科诊疗学》内容提要：本书共分为:骨科疾病检查骨科常见疾病骨科肿瘤疾病几部分，主要内容包括:骨科查体、骨科影像学检查、骨科病理学检查、手部骨折与脱位等。《临床骨科诊疗学》内容试读第一篇骨科疾病检查第1章骨科查体第一节骨科病史一、病史采集(一)项目姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、住址均应详细填写，以便分析病情和预后。常见某些骨科病与职业或地域有关，例如出租车司机及电脑操作人员易出现颈椎腰椎退行性变，某些骨肿瘤有地域高发性。(二)主诉为患者自述的主要的症状与发病时间，而不是病名。应该简明扼要，它的临床意义在于能明确患者的主要症状、部位以及发病时间，对进一步询问病史及体检有指导意义。(三)现病史应按发病及诊断治疗的时间顺序进行细致慎重地询问，并客观分析，实事求是，正确估计，要求对每个症状，尤其是具有诊断意义的阳性症状和对鉴别诊断有关的阴性症状应详细描述，骨科常见的症状如疼痛、跛行、畸形、关节僵硬、无力、功能障碍等，对以上症状均应进行分析。例如疼痛：应了解疼痛发生的情况、日期，是突然起病或缓慢发生，发病前有无外伤史或其他诱因，是否伴有其他症状：疼痛的部位开始于何位，是否向其他部位蔓延或放射，有无游走性：疼痛的性质是胀痛、酸痛、刺痛、烧灼样痛、麻痛、放射性痛还是跳痛：疼痛发生的时临床骨科诊疗学间是夜间还是白天，是持续性痛还是间歇性痛，疼痛持续的时间及发作的频率。影响疼痛的因素：与季节、气候有无关系，是否晨起后发病，活动后减轻，做什么动作、多大活动时能加剧疼痛，休息后是否好转或保持何体位时疼痛减轻，接受过哪些治疗，治疗的时间、地点、方法、疗效如何。其临床意义在于通过现病史的询问及描述来指导进一步的临床查体及必要检查，以便做出相应诊断及鉴别诊断。(四)既往史描述既往身体状况，以及有无结核、肝炎等传染病史，相关手术史及外伤史。其临床意义在于通过对患者既往身体情况的了解有助于目前的诊断以及做出相应的治疗计划，估计本次就诊与既往病史的相关程度，判断有无手术的禁忌证，预防可能发生的各种并发症。(五)个人史描述患者的经历、职业，特别是工作姿势、饮食习惯，有无难产，有无地方病接触史，女性患者应询问月经及生育史，其临床意义在于通过这些资料结合病情做出相应的诊断。如居住高氟区的患者有氟骨症的可能，易继发多段椎管狭窄症和后纵韧带、黄韧带骨化：先天性畸形可能在胚胎期发生，也可能由于难产或使用产钳造成；长期酗酒或服用激素类药物可导致股骨头坏死：长期坐姿不良易发生腰椎间盘突出症等。(六)家族史询问家族中有无结核病、肿瘤、先天性畸形、血友病等患者，并可以总结该病是否有遗传倾向。二、病史资料与临床意义在临床上，医生所记录的一般资料应该包括病史中的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史和全身体格检查及骨科情况，以及常规辅助检查。这些一般资料都具有相当重要的临床意义。与临床表现相结合，对诊断和治疗具有指导性的作用。以下从6个方面阐述不同疾病的病史与临床表现的特点。2第一篇骨科疾病检查(一)骨折及关节脱位患者的病史与临床特点对于骨折及关节脱位患者首先应明确其受力的方式（高处下落、车撞、打击、机器轧伤、跌倒、挤压、扭转等)、性质（直接、间接、肌肉或韧带牵拉、积累性暴力等）和轻重程度。这些对了解损伤部位及骨折类型有很大帮助。其次，了解患者受伤时的体位环境（寒冷、炎热、潮湿等)和身体情况，最后了解患者在受伤前后的局部和全身情况，以便初步确定受伤部位，排除或考虑慢性病或内脏损伤。骨折及关节脱位患者的临床特点：(1)疼痛和压痛：骨折部位都有不同程度的疼痛和压痛。不全及嵌插骨折疼痛不明显者，用拇指、示指从两端向疑有骨折处轻轻捏挤，压痛最明显的部位即为骨折处。(2)局部肿胀、淤斑和畸形：骨与软组织的血管破裂、局部出血、肿胀、软组织薄、骨折浅表、出血多时，血肿可透过撕裂的肌膜及深筋膜渗入皮下，使皮肤变色，形成青紫色淤斑。如骨折处出血多、肌肉丰厚、肌膜完整、出血不能外溢，加以骨折严重移位，肌膜内压力增高可影响局部血运引起组织缺氧，严重时可导致缺血性挛缩。肌肉少、骨折即在皮下，肿胀严重时容易发生水泡。(3)功能障碍：骨折后发生功能障碍有4个主要原因：疼痛：肌肉反射性痉挛，肌肉失去应有的杠杆；软组织破坏：关节脱位。(4)畸形：骨折端移位可以出现肢体短缩、旋转、侧突及成角等畸形。(5)异常活动及骨擦音：是完全骨折的典型表现，但如已明确骨折诊断则不必再做异常活动及骨擦音试验，以免增加患者的痛苦，加重局部血管神经损伤。(二)脊柱疾病临床表现及病史采集脊柱疾患病种繁多，疾病所表现出的临床表现也都不同。以下简述常见脊柱疾病的临床症状表现。1.颈椎病(1)神经根型颈椎病患者的症状：此型多见，占50%一60%，患者多为40岁左右，从事非体力工作或长期伏案工作者多发，男性和女性无显著差别。劳累、轻伤后，或“落枕”后，开始为颈肩痛，几天后疼痛转移至一只手的2个或3个手指，麻胀明显，在转头或提东西时感到疼痛难忍。持物不稳，患者间或有头晕、头痛，入睡时须将手放在额头上以减轻疼痛。颈部活动受限，后伸时症状加重，咳嗽、排尿时都会增加疼痛，患肢有沉重感，握力减弱。由于3临床骨科诊疗学C4、5,C5、6和C6、7发病率最高，病情进展，患者表现为颈肩部触电样痛，前臂桡侧痛，放射到手的桡侧3指痛，服用止痛片不能有效缓解，大多数患者此时开始就诊。(2)脊髓型颈椎病患者的症状：患者多为40岁以上，发病慢，有“落枕”史，约20%患者有外伤史，患者多先从下肢双侧或单侧发麻、发沉开始，随之行走困难，下肢各组织肌肉发紧，抬步困难，不能快走。重者步态不稳，跑步困难，双脚有踏在棉花上的感觉，颈发僵，颈后伸时易引起四肢麻木，常看不完一场电影。接着出现一侧上肢或两上肢麻木、疼痛、手无力，拿小物体常落地，不能扣衣服扣子。重者写字困难，甚至不能自己进食，生活完全依靠别人照顾，部分患者后期出现尿潴留或尿频、排便困难等大小便功能障碍。此病一开始为脊髓侧束、椎体束受压或刺激症状。间或有交感神经受影响而出现头晕、头痛，半身出汗多等症状。躯干症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，称为“束带感”。有的患者诉说有似铁丝在身上缠绕而紧得喘不过气的感觉。(3)椎动脉型颈椎病患者的症状：患者主要表现为眩晕，可为旋转性、浮动性、摇晃性或下肢发软站立不稳、有地面倾斜或地面移动等感觉。头颈部伸屈或做侧弯及旋转时可诱发眩晕或使其加重。许多患者还伴有头痛、视觉障碍、卒倒、吐字不清、喝水反呛、吞咽困难，单瘫、偏瘫或四肢瘫（多属轻瘫），面部感觉异常，晕厥甚至昏迷等症状。(4)交感型颈椎病患者的症状：交感神经兴奋的患者多表现为头痛或偏头痛、头晕。在旋转时加重，并有恶心、呕吐、眼裂增大、视物模糊，心跳加速，心律不齐，心前区疼痛，伴多汗、耳鸣、听力下降。交感神经抑制的患者表现为头昏眼花，眼睑下垂、流泪、鼻塞，心动过缓，血压偏低，胃肠蠕动增加或嗳气等。(5)食管型颈椎病患者的症状：患者一般年纪较大，以出现并逐渐加重的吞咽异物梗阻感就诊，无其他神经症状，仅仅表现为进食尤其是较硬食物时有明显的食管梗阻不适，注意吞钡检查，应与食管癌相鉴别。2.腰椎间盘突出症患者的症状80%的患者年龄在20~50岁。男性多于女性，多数有外伤史，患者主要症状是下腰痛和坐骨神经放射痛。一般首先仅表现有腰痛，过2一3个月才出现坐骨神经痛，经过休息或物理治疗后可好转，但轻微扭伤或负重活动后又可复发，复发时绝大多数患者表现为与上次同侧同样的症状。少数患者可出现对侧坐骨神经痛，如双侧同时出现症状则为横贯性突出或左右后外侧同时突出所致。腰腿痛开始时，间隔时间多为半年或一年，以后反复发作，间隔逐渐缩短，症状逐渐加重。坐骨神经痛起始于腰部，沿臀部到大腿后部小腿外侧至足跟或足趾。疼痛的范围与神经根被椎间盘压迫的程度有关。个别患者疼痛起始于小腿4第一篇骨科疾病检查外侧，患者常可指出疼痛放射路线及区域。半数患者因为咳嗽、打喷嚏或便秘腹部用力而疼痛加重，卧床休息则减轻，有的站立时疼痛较轻，坐下反而加重。突出物较大可顶起神经根，患者只有在侧卧屈髋屈膝如虾米状体位时，疼痛才稍轻。患者在早期可有下肢疼痛过敏。病程较长者或神经根受压较重者，出现下肢麻木或感觉迟钝。中央型椎间盘巨大突出者，可发生大小便异常或失禁，马鞍区麻木，可出现足下垂。有部分患者感觉下肢发凉，无论冬夏都要盖厚被，也有一部分患者单侧或双侧下肢水肿，这与腰部交感神经受刺激有关。3.腰椎管狭窄症的患者症状患者典型表现为神经源性间歇性破行，即当患者直立或行走时，下肢产生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或以其他某种姿势休息片刻，症状可减轻或消失。然后再度继续行走或站立，再次出现上述症状需被迫再次休息。每次行走的距离或直立持续的时间一般为数十米至二三百米或数分钟至十多分钟。这种患者的痛苦可能主要在双侧小腿、足部，也可在大腿后侧、外侧及前侧，可为双下肢，也可为单侧下肢，或在不同时期出现在不同的下肢。无论是哪种类型的椎管狭窄症，大多数患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛，疼痛一般比较轻微，卧床时则消失或减轻。腰前屈不受限，甚至可过度前屈，而后伸活动往往受限。退变性椎管狭窄症患者常常发生腰部扭伤或劳损，此时可能出现下腰部局限性压痛、肌肉痉挛及活动受限等症状。神经根管狭窄的患者会引起相应的神经根受压迫与受刺激症状及体征，患者多表现为间歇性跛行，某些则表现为持续性神经根症状。多数为痛、麻痛、胀痛，疼痛的程度轻重不等，但多数不剧烈，平卧休息后可明显缓解。神经根症状的部位与受压神经根有关。上腰部神经根受压其疼痛可放射到腹股沟部：大腿前侧、外侧或下腰椎神经受压，其放射疼痛多发生在小腿的后侧、后外侧、前内侧及足部。大多数患者神经根症状常常伴有相应的神经根性分布区针刺觉减弱，痛觉异常，肌力减弱及腰反射异常。有些中央管狭窄的患者会导致骶尾神经压迫，而出现马鞍区的症状与体征及括约肌功能障碍的症状。4脊柱结核患者的症状部分患者有结核接触史或其他部位的结核病史，早期患者可无任何症状，亦可有全身不适、倦怠无力、食欲不振、消瘦、午后低热、盗汗等。小儿发热可能比较明显，老年人由于反应较差，发热症状可不典型。由于此病为慢性、消耗性、进行性疾病，故大部分患者会有营养不良及贫血。早期患者可有患部局部疼痛，活动后加重，休息后减轻。部分患者疼痛症状较重，影响行走及工作，甚至发现寒性脓肿，严更时脊柱可呈后突畸形。颈椎、胸椎结核压迫脊髓时，患者5临床骨科诊疗学可出现痉挛性瘫痪。压迫较重者，可出现完全截瘫并有明显的感觉障碍平面：压迫较轻者，可出现不完全截瘫伴有不同的临床症状，可仅有运动障碍，也可合并感觉障碍及括约肌障碍。腰椎结核压迫马尾神经，表现为下肢弛缓性瘫痪。无论颈椎结核还是腰椎结核均可刺激脊神经而引起单侧或双侧的神经根刺激症状。5脊柱肿瘤患者的症状脊柱肿瘤可发生于脊柱的任何部位，其发生部位以颈椎居多，其他依次为胸椎、腰椎、骶椎，但脊索瘤好发于脊柱的两端。脊柱肿瘤的发生率占全身肿瘤的6.6%，其中一半为恶性的，恶性脊柱肿瘤有50%为转移瘤，且常发生于下部脊柱的椎体上（腰椎gt胸椎gt颈椎)。脊柱肿瘤症状的特点以脊神经受累、疼痛并持续加重为主，体表多不易触及肿块。现脊柱肿瘤患者多无明显消瘦、衰竭等表现，因而除注意检查局部有无畸形、肌肉痉挛、压痛及活动受限外，应全面细致地进行神经系统检查，包括感觉功能检查、生理反射、病理反射以及肌力测定。(三)骨肿瘤患者的病史与临床表现骨肿瘤一般男性比女性多见，有些骨肿瘤有其好发年龄。如骨肉瘤、骨软骨瘤、骨囊肿等好发于10~20岁，骨巨细胞瘤多见于20~40岁，多发性骨髓瘤、转移瘤则多为40岁以上。解剖部位对肿瘤的发生也有重要意义，许多肿瘤多见于长骨生长最活跃的部位即于骺端，而骨骺则通常很少受影响。四肢骨上的骨瘤最为多见，如骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤等；脊索瘤多见于骶骨，软骨瘤好发于手、足各骨。良性肿瘤及瘤样病变病程较长，可达数年、数十年之久。恶性肿瘤病程较短，一般仅数周或数月。骨肿瘤主要有以下临床表现：(1)疼痛与压痛：良性骨肿瘤或瘤样病变一般不痛或仅有轻微疼痛，但骨样骨瘤剧痛难忍，良性肿瘤恶变或合并病理骨折，疼痛可突然加重。恶性肿瘤或转移瘤生长迅速，病史短，均有明显疼痛，开始时为间歇性、轻度疼痛，以后很快发展为持续性剧痛，尤以夜间明显，一般止痛剂难以奏效。(2)局部肿胀与肿块：良性骨肿瘤一般无软组织肿块或肿胀，骨软骨瘤的骨性突起可使局部软组织隆起，恶性骨肿瘤早期局部肿胀或肿块一般也不明显，肿瘤穿破骨皮质向软组织发展时，常常出现软组织肿胀或肿块，且常伴有皮肤血管充盈及皮温增高。(3)功能障碍：因疼痛或肿块可影响患肢活动，尤以近关节部位的肿瘤为明显，病期较长，可致肌肉萎缩，关节屈曲挛缩，出现各种畸形。病理骨折不仅造成功能障碍，而且增加了6···试读结束···...

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图书名称：《骨科诊疗图解》【作者】杨君礼主编【页数】581【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5349-9470-8【价格】158.00【分类】骨疾病-诊疗-图解【参考文献】杨君礼主编.骨科诊疗图解.郑州：河南科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《骨科诊疗图解》内容提要：本书在第3版的基础上修订而成，作者参考大量文献资料，结合自己丰富的临床和教学经验，以图解形式介绍了骨科基本检查和诊疗技术，包括骨科检查工具、病史采集和基本检查方法，肌肉、肌腱、神经、血管检查、骨折、骨关节脱位检查与处理原则，石膏固定、骨牵引与骨科常用穿刺技术，骨科常见病诊疗方法，以及椎体影像学检查等。本书内容丰富，资料翔实，插图近2000幅，对提高骨科诊疗基本功具有实用性指导价值，适合骨科年轻医师、基层外科医师和医学院校师生阅读参考。《骨科诊疗图解》内容试读骨科一般检诊近代医学跟随着高科技的迅速发展，新的诊断技术不断出现，精密仪器和新的检查1.1骨科常用检查工具方法应用日益广泛，但详细询问病史及正确的物理检查仍然是诊断疾病的最基本、最重检查台用硬板床，检查各关节及肢体活要的手段，物理检查和仪器检查的相互结合，动度时，尽可能使用各种检查工具，以得到完能有效减少误诊、漏诊和延误诊断。骨科的善、正确的检查结果。常用的工具有直尺，软物理检查仍以视、触、叩、听为基本要求。问尺，各关节量角器，前臂旋转测量器，枕骨吊诊是完善病历、判断伤情轻重，排除其他合并锤，大头针，棉签，冷、热水玻璃管，叩诊锤，听伤的重要步骤，视、触、叩、听是掌握伤情第一诊器，描记笔等（图1-1）。手资料的最基本方法。叩诊锤枕骨吊锤前臂旋转测量器2骨科诊疗图解罗盘式测角器肩关节测量器360°测角器双叉式测角器指关节测角器图1-1骨科常用的检查工具(3)伤后有无昏迷、恶心、呕吐，有无醒后1.2病史采集及基本检查再昏迷。(4)伤后急救和搬运的方式及当时的治1.2.1问诊疗情况。(5)育龄期妇女要询问是否怀孕。1.2.1.1骨折与脱位(6)有无心脏病、癫痌、精神及神经系统(1)创伤发生的时间、地点，暴力的性质、疾病和其他部位肿瘤。方向与强度。(7)既往有无骨折或关节脱位史。(2)受伤时的姿势、距离地面的高度，致1.2.1.2急性化脓性炎症伤物的大小、重量等。(1)发病急骤还是缓慢，病前有无高热或1骨科一般检诊3同时伴有高热和寒战。(4)有无疼痛、感觉运动障碍。(2)局部近期有无外伤史。1.2.1.7脊髓灰质炎后遗症(3)近期有无身体其他部位感染或炎症，(1)病前有无发热史，发热程度、持续时如皮肤、口腔、咽喉炎症等间，有无抽搐，热退后肢体活动情况(4)以往局部有无红、肿、热、痛现象。(2)后遗症状为热退后多长时间出现，恢1.2.1.3慢性化脓性炎症复速度及时间。(1)有无急性发作病史、开放性骨折或局(3)做过什么治疗（包括手术治疗、石膏部碰伤。固定)，效果如何。(2)有无病理骨折、窦道有无死骨排出。1.2.1.8腰及坐骨神经痛(3)伤口有无反复流脓或红、肿、热、痛现(1)患者职业、工作姿势，有无扭伤史。象，分泌物有无恶臭。(2)是否反复发作，症状只限于腰部还是(4)治疗经过，使用过那些抗生素，效果腿部，有无下肢放射痛，疼痛与咳嗽和喷嚏有如何。无关系。1.2.1.4骨关节结核(3)症状与气候变化的关系是否密切，有(1)患者的生活习惯、职业。无间歇性跛行。(2)有无肺、胃肠及泌尿系统结核病史及(4)有无下肢或会阴部感觉异常。家庭结核史1.2.1.9膝关节半月软骨损伤(3)有无潮热盗汗，关节肿胀时有无红(1)当时受伤的姿势，伤后有无肿胀，是肿、热、痛，与天气变化有无关系。否是习惯性。(4)下腹部、腰背部、大腿部有无包块。(2)膝关节疼痛的时间、与气候的关系，(5)冷脓肿和窦道形成的时间，是否经过是内侧痛还是外侧痛，有无弹响、交锁等。抗结核治疗，所用药物及剂量等。(3)上下楼梯有无酸痛无力，下蹲疼痛部1.2.1.5骨肿瘤位。(1)有无外伤史。(4)做过何种治疗，效果如何。(2)包块生长速度、疼痛与肿瘤出现的先1.2.2视诊后关系、起病缓急程度如何。(3)全身有无发热、寒战，有无黑粪和血1.2.2.1面部及全身观察尿、略血或咳痰，有无近期内消瘦和乏力。(1)呈急性病容还是慢性病容，表情是否(4)如有他处肿瘤，以前做过什么检查和痛苦、淡漠，是否烦躁不安；有无急性失血的治疗。口唇苍白或发绀，应答是否切题。1.2.1.6畸形疾病(2)体态的胖瘦、姿势是否端正、步态是(1)畸形何时开始，是先天性的还是后天否平稳。性的。(3)身体的前面、侧面、后面，站位、坐位(2)先天性畸形应询问患者母亲孕期有仰卧位、俯卧位时是否被动或主动。无高热、创伤、营养失调、精神抑郁或感冒史。(4)躯干和四肢的轴线粗略观察是否垂分娩时是顺产还是难产，是头位产还是臀位直或相等，是否长短对称。产或产钳助产1.2.2.2局部观察(3)畸形出现前有无高热、抽搐、昏迷，有(1)有无肌肉萎缩、肌痉挛，包块颜色有无营养不良、腹泻、少见阳光。无青紫、发红、苍白，有无红、肿、热、痛表现4骨科诊疗图解有无静脉怒张和线形发红。股骨外髁与对侧做比较，若传导音减弱，则有(2)局部有无瘢痕、创面、窦道、分泌物、骨折的可能。组织肿胀。肿胀为弹力性肿胀还是凹陷性肿1.2.4.4头顶叩击试验胀。多用于检查颈椎病。用拳头轻轻叩击患1.2.2.3病理改变观察者头顶部，若肢体出现麻木或放散痛时为阳(1)有无畸形，包括脊柱四肢是否对称，性。生理曲度是否改变1.2.5听诊(2)肢体有无旋转、成角、短缩、增长。各关节有无屈曲、过伸、内收外展、内翻外翻畸1.2.5.1常见的弹响和骨摩擦音形。(1)关节或韧带有异常，活动时可产生不同的响声，多伴有相应的临床症状，叫弹响1.2.3触诊(aig).1.2.3.1压痛触诊(2)骨折后活动肢体时出现的骨折端碰(1)动作由浅到深，由小到大。注意压痛撞声叫摩擦音(creitu)。的部位、深度、范围、程度(3)髋部、肩部关节囊松弛时出现的响声(2)痛的性质，有无局限性压痛、放射性叫咯噔声(clickig),患者若无临床症状时可压痛、真性压痛、感应性压痛等。不做任何处理。1.2.3.2局部异常改变的触诊1.2.5.2摩擦音和摩擦感的病理(1)有无异常活动度及摩擦感，有无皮下(1)粗糙的关节摩擦音或摩擦感：提示关捻发音。节软骨面不平滑，说明有骨性关节炎(2)有无包块及其部位、大小、硬度、活动(2)比较清晰或迟钝的短促响声：多为关度，与基底是否粘连，边缘是否整齐。节软骨的破裂或关节内游离体。(3)各骨突点标志有无异常改变，肌力和(3)柔和的关节摩擦音或摩擦感，多为慢肌张力情况。性滑膜炎。(4)局部的温度和湿度、张力、皮肤敏感(4)膝关节轧音：膝关节伸屈时闻及一个度。短促而较大、粗糙的轧音，同时伴有关节震动则为盘状半月板，已破裂。1.2.4叩诊(5)搅砂样摩擦音：关节运动时出现持续1.2.4.1轴心叩击痛（传导痛）的搅砂样摩擦音，而无丝毫疼痛感，通常是神用于检查髋和股部疾病。疑有骨折、损经性(Charcot)关节炎的特征伤、病变时，用拳头叩击患肢足跟部位，在相1.2.5.3肌腱摩擦音或摩擦感应的病变部位出现疼痛时为阳性。(1)手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，在伸或屈1.2.4.2棘突叩击痛时可听到一声清脆的弹响，故名弹响指。因使用叩诊锤轻轻叩击脊柱各棘突，出现肌腱通过狭窄的腱鞘而引起。疼痛的部位即是骨折或炎性病变的部位。(2)肌腱摩擦感多见于手部，在桡骨茎突1.2.4.3骨突起点叩击试验处，多为外伤所致：在掌部，手指结核性屈肌多用于不能确定的骨折或软组织损伤时腱腱鞘炎中的摩擦感最显著」与听诊结合使用。如疑有股骨骨折时，可将1.2.5.4皮下捻发音或气肿听诊器放置于股骨粗隆上，然后叩击髌骨或(1)创伤性：最常见肋骨骨折后皮下气1骨科一般检诊5肿，往往说明肋骨断端刺破肺，空气渗入皮下(3)某些恶性肿瘤形成的动静脉瘘，也可组织。有时颈部挫伤也可出现皮下捻发音。听诊到类似的杂音。(2)感染性：在开放骨折并发气性坏疽时，可在皮下出现捻发音。1.3正常体态与姿势(3)手术性：在缝合手术切口时，周围组织中的遗留气体于术后数天内可在伤口周围1.3.1体态触及。1.2.5.5血管搏动声体态是指人体轮廓（图1-2）。根据体态来(1)肿瘤压迫动脉时，用听诊器可听到动分析人体健康状况。由于人体胖瘦、高矮不脉的搏动声。同，在骨骼发育上异常，在形体上各有不同，往(2)在动静脉瘘中可听到与脉搏节拍相往导致各关节或骨骼的退行性病变不相同。同的吹风样杂音。健壮型瘦弱型肥胖型图1-2正常身体形态6骨科诊疗图解1.3.2姿势人体姿势分优、良、劣、最劣四种。可根据姿势来判断容易受伤和劳损的部位（图13)。图1-4巨大发育图1-5肢端肥大症良劣最劣图1-3身体姿势中线1.4先天畸形与发育畸形人体有三个不同生长发育旺盛期：第1次在5岁左右；第2次在10岁左右；第3次图1-6软骨发育不全图1-7侏儒症在青春期。青春期骨骺损害可影响肢体的长短；原发性脊柱侧弯在青春期发展特别快，生长停止后则不再发展。脑下垂体生长1.4.1侏儒症的几种类型激素分泌过多致骨骺生长过度所引起的巨大发育（图1-4）体态高大而匀称。脑下垂(1)矮小但身材匀称，比例正常，智力等体生长激素分泌过多仅影响膜内化骨形成也无异常者可见于遗传性或垂体性侏儒症。引起肢端肥大症（图1-5）。躯干发育正常(2)矮小且四肢短小或畸形，可见于软骨而四肢短小是软骨发育不全（图1-6）的特发育不全症（图1-6）、先天性成骨不全症（图1征。甲状腺功能不足或缺如可引起侏儒症8)、承溜病（图1-9）、胱氨酸病、糖原贮积病等。(图1-7)。(3)矮小而下肢过短，如呆小病（图110)肾上腺异常性早熟，阴毛过早出现，第二性征发育早（图1-11）；大骨节病等。···试读结束···...

2022-09-09 河南省骨科学会 河南骨科医院

图书名称：《骨科疾病临床诊疗》【作者】徐东主编【页数】215【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6072-9【价格】68.00【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】徐东主编.骨科疾病临床诊疗.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《骨科疾病临床诊疗》内容提要：本书从骨关节疾病、肘关节疾病、腕手关节疾病、先天性关节疾病、脊柱损伤、上颈椎损伤、下颈椎损伤、胸腰椎骨折与脱位、颈椎椎管狭窄症、颈椎病的病因及诊断、颈椎病的治疗展开阐述，既对各部位关节疾病进行了详细介绍，又对临床常见脊柱疾病的诊疗技术，结合了作者临床经验，实用性强，能够用于指导解决骨科临床工作的常见问题，是一本适用于各级医护人员的临床参考用书。《骨科疾病临床诊疗》内容试读第一章肩关节疾病第一节关节损伤与脱位一、肩部骨折肩部是上肢与躯干的连接部位，是上肢功能活动的结构基础。其主要由肩胛骨、锁骨和肱骨上端组成，并由韧带、关节囊和肌肉相互连接，形成肩部的四个关节：盂肱关节、肩锁关节、肩胸关节及肩胛胸壁关节。肩关节为全身最灵活的球窝关节，可做屈、伸、收、展、旋转及环转运动，由于活动范围较大，容易受到损伤。(一)肩胛骨骨折1.概述肩胛骨由于自身的解剖特点，其骨折在临床上相对少见，多在遭受高能量暴力的情况下才发生骨折，肩胛骨骨折占肩部骨折的3%~5%，占全身骨折的0.5%~1.0%。2.损伤机制及分型多为高能量损伤。Zdravkovic-Damholt分型是肩胛骨骨折常用的分型系统，将肩胛骨骨折分为：I型，体部骨折；Ⅱ型，骨突部骨折：Ⅲ型，肩胛骨外上部位的骨折，包括肩胛颈和肩盂(图1-1)。肩峰关节面缘突上缘肩胛切边上角肩峰冈上窝盂上结节肩胛切迹肩钾冈外侧角冈下窝肩脚颈外侧角内侧缘盂下结节肩颈盂下结节肩胛下窝内侧缘外侧缘外侧缘下角A.前面观；B后面观图1-1肩胛骨1·骨科疾病临床诊疗·3.临床表现肩胛骨骨折后可出现肩背部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍。查体可见肩胛部肿胀、局部压痛、肩关节活动障碍、外展受限，因此有假性肩袖损伤的特征。同时检查有无肋骨骨折、血气胸、腋神经损伤等。4.相关检查(1)X线检查：包括肩胛骨特殊位置照片。但由于肩胛骨的特殊形态及位置，X线片对骨折发现率并不高。(2)CT检查：对于复杂的肩胛骨骨折，尤其是涉及肩胛盂、肩胛颈的骨折，三维CT重建对治疗非常重要。CT三维重建可以对骨折做出准确分型以制订治疗方案、手术人路及为内固定的选择提供可靠的依据。(3)MRI检查：MRI检查可以判断是否存在喙肩韧带的损伤。5.治疗(1)非手术治疗：适应于部分青壮年肩胛骨骨折、骨折移位小的稳定性骨折。三角巾悬吊3心4周，早期肩关节功能康复锻炼。(2)手术治疗：手术指征①移位大于5~8mm肩峰骨折，下陷畸形，妨碍肩峰下关节活动；②移位大于8m的肩胛冈骨折，影响功能；③喙突骨折压迫神经血管束或存在喙肩、喙锁韧带损伤；④肩胛颈骨折横断面或冠状面上成角畸形大于40°，骨折移位大于10mm⑤粉碎性肩胛骨骨折或肩胛骨体部外缘骨折刺入盂肱关节；⑥孟缘骨折合并肱骨头脱位，有肩关节失稳，骨折移位大于10mm⑦盂窝骨折累及盂窝前部1/4或后部3/4，关节面阶梯移位在3~5mm以上。手术方式包括切开复位、内固定，同时修复损伤、断裂的韧带。固定方式根据患者骨折的具体特点、部位、年龄等选择异型钢板、重建钢板、螺钉或克氏针等。(二)锁骨远端骨折1.概述锁骨远端骨折是一种常见的肩部骨折，多为直接损伤。骨折占锁骨骨折的12%~15%，占全身骨折脱位的4.4%~5.9%，锁骨远端骨折往往伴有喙锁韧带断裂，骨折近端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，骨折远端受上肢重力的牵引向下移位，使得骨折断端分离，为不稳定骨折，治疗棘手，骨折不愈合的发生率高达30%。2.锁骨远端骨折的分型Neer将锁骨远端骨折分为三型：I型，喙锁韧带完整，骨折无明显移位；Ⅱ型，骨折明显移位伴有喙锁韧带断裂；Ⅲ型，骨折累及肩锁关节关节面（图1-2至图1-4）。3.临床表现骨折后骨折断端常常发生移位，出现肿胀、疼痛和皮下瘀斑。患者往往对活动肩部感到恐惧，常用健手保护患肢于内收保护体位。通常可触及骨折断端。还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，判断有无血管神经损伤。2·第一章肩关节疾病·图1-2NeerI型锁骨远端骨折图1-3NeerⅡ型锁骨远端骨折图1-4NeerⅢ型锁骨远端骨折4.相关检查X线片检查包括前后位胸片，双侧肩锁关节前后位片、腋位片，标准的前后位胸片通常已经足够诊断锁骨骨折和观察骨折移位的程度。胸片应该包括胸锁关节和肩锁关节，还应该包括肱骨近端以及肺尖。对于Ⅲ、V、V型锁骨远端骨折，还可以做薄层CT扫描及三维重建，更好地显示锁骨后移的程度。5.治疗(1)非手术治疗：对于锁骨远端骨折的I型和Ⅱ型损伤，骨折端移位轻微，可以采用非手术治疗。目前认为只需颈腕吊带制动即可，预后良好。3·骨科疾病临床诊疗·(2)手术治疗：适应于锁骨远端骨折移位明显伴有肩锁关节脱位者。可选择锁骨钩接骨板固定，利于肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合。提供一个稳定无张力的环境下修复及进行早期肩关节功能康复锻炼。(三)肱骨近端骨折1.概述肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，通常波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，部分患者同时发生肱骨头脱位，少数病例合并臂丛神经损伤，国外常称之为“uolvedfracture”。多为直接或间接暴力损伤所致。特别是老年人，由于存在骨质疏松，轻微外力即可导致骨折。肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%，其中有15%是复杂、不稳定骨折，近年来发病率持续升高。2.分型目前临床上常用的是Neer分型和AO分型。Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分类法，此分类法是按照移位骨块的数量（移位gt1cm或成角gt45°，否则不能认为是移位骨块)而不是骨折线的数量进行的分类。Neer分类法包含骨折解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素，可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血液循环状况的估计，从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后。3.临床表现患者肩部肿胀、疼痛、功能障碍；伤后24一48小时胸壁、上肢、肘关节和前臂可出现明显的瘀血。可触及骨擦感。还需要检查胸壁、肋骨骨折，应该注意是否有胸腔内损伤。同时要仔细检查血管神经，肱骨近段骨折后，邻近的臂丛和腋神经很容易受伤。4.相关检查肱骨近端骨折的影像学检查包括肱骨前后位、侧位和腋位。X线片可以清楚地显示骨折状况。有时需要医生轻轻外展患肢并在拍片时有人扶住胳膊保持正确位置。CT扫描和三维重建可以获得更加详细的骨折信息。MRI很少用于肱骨近端骨折的评估，但可以帮助了解相关的软组织损伤情况和创伤后早期的骨坏死。5.治疗(1)非手术治疗：适应于无移位或轻度移位的肱骨近端骨折。对儿童和老人肱骨近端骨折，尤其合并骨质疏松者，多数学者主张先行保守治疗。治疗的方法有闭合复位夹板外固定、三角巾悬吊、骨牵引、肩人字石膏固定、外展支架固定等。早期开始肩关节功能康复锻炼。(2)手术治疗：适应于有移位明显的骨折。如无其他禁忌证，应采取手术治疗。1)闭合复位、经皮克氏针固定术：闭合复位或利用钢针撬拨复位，对肱骨头血供干扰小，肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术，具有并发症少、康复期短等优点。2)髓内钉固定：肱骨近端交锁髓内钉可增加骨内固定物的接触表面，从而减少骨小梁劳损。髓内针固定肱骨近端骨折可分为单针固定和多针固定，前者有Polaru钉、Siru钉，后者包括U形钉、J形钉。3)接骨板螺钉内固定：肱骨近端锁定接骨板固定是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步。4·第一章肩关节疾病·适用于骨质疏松性骨折，且接骨板四周的缝合孔可穿过环扎钢丝或缝合线，吸收旋转肩袖的张力，从而保证复杂骨折的初始高稳定性，以便早期活动4)人工肩关节置换：肩关节置换术包括半肩关节置换术和全肩关节置换术。人工肱骨头置换术在肱骨近端新鲜骨折中应用指征是：老年肱骨头粉碎性骨折；Neer四部分骨折并脱位：部分有骨质疏松和小肱骨头骨折片的老年三部分骨折并脱位；老年关节面骨折累及40%~50%:部分解剖颈骨折内固定无法使用。全肩关节置换适应于骨折之前存在肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等以及其他适应于肱骨头置换术的骨折。二、肩锁关节与胸锁关节脱位(一)肩锁关节脱位1.概述肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%,肩锁关节脱位发生率占所有骨折脱位的4.00%~5.98%。男性发病是女性的5~10倍。年龄lt30岁占多数，其中大部分是轻度损伤和半脱位。肩锁关节由锁骨的外侧面与肩峰的内侧面构成滑膜关节，是上肢与躯干之间的一个重要连接点，对肩胛骨和上肢起支撑作用。纤维关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带及其周围附着的三角肌和斜方肌的部分腱性组织参与维持肩锁关节的稳定，关节运动主要依靠周围肌肉的收缩来完成。肩锁关节脱位可导致关节周围韧带不同程度损伤、断裂，导致关节不稳（图1-5）。肩锁韧带餐锁韧带图1-5肩锁关节及韧带2.分型根据影像学上锁骨相对于肩峰移位程度及肩锁关节和喙锁韧带撕裂的程度，肩锁关节脱位采用Rockwood等分型方法：I型，肩锁关节韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整；Ⅱ型，肩锁关节破坏，关节间隙增大，喙锁韧带损伤，喙锁间隙轻度增宽；Ⅲ型，肩锁关节韧带破坏，肩锁关节脱位，喙锁韧带破坏，喙锁间隙大于正常肩关节的25%~100%；Ⅳ型，肩锁韧带破坏，喙锁韧带完全破坏，肩锁关节脱位并伴有锁骨向后移位进入或者穿透斜方肌；V型，肩锁关节韧带破坏，喙锁韧带破坏，肩锁关节脱位，三角肌和斜方肌与锁骨远端分离；Ⅵ型，肩锁关节韧带破坏，喙锁韧带破坏，肩锁关节脱位，锁骨向肩峰或喙突的下方移位，喙锁间隙变小或者发生倒转，三角肌和斜方肌与锁骨远端分离（图1-6）。，5·骨科疾病临床诊疗·TyeIVTyeVTyeMI图1-6肩锁关节损伤Rockwood分类3.临床表现患者常常有明确的外伤史，直接暴力引起者在肩部受力区可以出现擦伤、挫伤和肿胀。肩锁骨关节脱位查体可以发现肩锁关节处有轻度肿胀与压痛。对于Ⅲ型以上的损伤，患者往往会用手托住伤侧肘部避免上肢晃动加重疼痛，显露双肩可以发现患侧肩部低于健侧而锁骨远端却明显突起，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉，严重者喙锁间隙也可以出现疼痛、压痛和肿胀。急性肩锁关节损伤的诊断相对容易，琴键征阳性，Scarf试验与O'Brie试验阳性4.相关检查肩锁关节X线片检查包括：双侧肩锁关节前后位片、腋位片及Zaca斜位片，特殊情况时可摄应力X线片。V型肩锁关节脱位损伤时做CT检查可以更好地显示锁骨后移的程度。5.治疗(1)非手术治疗：对于RockwoodI、Ⅱ型损伤，可以采用保守治疗。最常见的方式是简单止痛，局部冰敷治疗，舒适宽阔的胸颈吊带悬吊可减少上肢下垂而减轻症状。损伤之后的前8~12周应该避免对抗性体育活动及举重等，伤后6个月肩关节部位可能仍有疼痛等不适。对这些患者，如果损伤后3个月仍有持续的明显疼痛则应该考虑手术治疗。RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，复位后用胶布固定或石膏条固定。但这种方法容易发生皮肤压疮等并发症，许多患者难以忍受。(2)手术治疗：对Rockwood分型N、V、M型损伤目前多主张手术治疗。肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则：①肩锁关节达到精确复位，恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平稳定：②修复或者使用自体（局部的或远处的）/异体韧带替代撕脱的韧带，尽可能达到原有的生物力学形态；③在损伤的韧带牢固愈合之前，复位及重建的韧带必须有足够的稳定性，以免再移位；④一旦修复或重建的韧带牢固愈合，坚强的内植物或暂时性的稳定装置应该尽早去除，6···试读结束···...

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图书名称：《神经内科疾病诊治思维》【作者】苗丽霞著【页数】212【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-5543-7【价格】50.00【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】苗丽霞著.神经内科疾病诊治思维.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《神经内科疾病诊治思维》内容提要：本书更好地提高神经科医务工作者的诊疗水平，我们特组织了专家教授，结合多年来的临床研究和经验积累，并引入了国际上一些疾病的新分类和治疗指南，编写了本册图书。本书除系统规范地列出临床医师必须掌握的基本知识和技能外，也总结了国内外研究的最新理论和研究进展，在编排上以实用为主，重点突出，力求为神经科临床医师提供一本可以用来学习并随时查询的工作手册。《神经内科疾病诊治思维》内容试读第一章脑血管疾病第一节急性脑血管疾病概述急性脑血管疾病是指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。主要病因为高血压性脑动脉硬化和脑动脉粥样硬化，其他病因包括心脏病、先天性脑动脉病变、脑动脉炎、肿瘤、外伤和血液病等。可分为短暂性脑缺血发作和脑卒中。脑卒中又称中风、脑血管意外，症状一般持续24小时以上，可分为缺血性和出血性两大类，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。第二节短暂性脑缺血发作【概述】短暂性脑缺血发作(TIA)是各种病因引起的急性、缺血性、局灶性脑功能障碍，临床表现为突发短暂性、可逆性神经功能缺失。T1A的病因和发病机制尚未完全明确，主要相关因素有：微栓塞、脑血管狭窄、痉挛或受压、血流动力学因素和血液成分改变等。TIA是缺血性卒中最重要的独立危险因素，近期频繁发作的TIA常是脑梗死发生的前驱表现。【诊断步骤】(一)病史采集要点1.起病情况多发生于50岁以上的中老年人，男性较多。起病突然，症状多在2分钟内发展至高峰，般不超过5分钟，常反复发作，每次发作神经缺失症状基本相同，持续时间一般2一20分钟，24小时内完全恢复，不遗留神经体征。2.主要临床表现颈内动脉系统T1A表现为短暂性单肢或偏侧无力，面部、单个肢体或偏身麻木，同向偏盲、单眼一过性失明等单个症状或多个症状组合。发生在优势半球时可有失语、失读、失写；椎基底动脉系统T渔多见为眩晕、复视、平衡失调和吞咽困难等脑神经和小脑症状，眩晕常伴有恶心、呕吐，一般无耳鸣。脑干不同部位损害时，可有单个肢体、偏侧或交叉性瘫痪，甚至双侧肢体无力或感觉障碍。脑干网状结构缺血可导致猝倒发作，不伴有意识障碍，是椎一墓底动脉系统TIA的一种特殊表现。大脑后动脉颗支缺血累及边缘系统时，可表现为短暂性全面性遗忘症。·神经内科疾病诊治思维·3.既往病史多合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症、冠心病或颈椎骨质增生等病史。(二)体格检查要点TIA发作期可有上述颈内动脉系统或椎基底动脉系统等局灶神经系统定位体征，发作间期无异常发现(三)门诊资料分析血常规和血生化检查多无异常，或可见合并疾病的表现，如血细胞增多、高凝状态、高血糖、高血脂等。(四)进一步检查项目1.影像学检查头颅CT或MRI多无异常发现，MRI弥散加权成像(DWI)在部分患者可显示片状缺血灶；数字减影血管造影(DSA)可发现动脉粥样硬化及狭窄的部位和程度；单光子发射计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)可显示局灶脑灌流量减少和代谢障碍。2.经颅彩色多普勒(TCD)和颅外血管超声检查可显示颅内、外血管动脉粥样硬化及狭窄的部位和程度等，也可监测微栓子状况。【诊断对策】(一)诊断要点诊断主要依靠病史，TA最常见表现为运动障碍，仅有肢体或面部感觉障碍、失语或视觉、视野缺失时，诊断应慎重。明确不属于TIA表现的有：意识丧失而不伴有椎基底动脉系统的其他体征、强直性或阵挛性发作、躯体多处持续进展性症状，以及闪光暗点等。1995年第四届全国脑血管病会议组对TIA的诊断标准如下：①为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1~2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。②可表觋为颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统的症状和体征。③每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失。(二)鉴别诊断要点1.局限性癫痫多表现为抽搐、麻木等刺激性症状，并可按皮质功能区扩展。大多为症状性，脑内可发现器质性病灶。2.晕厥为短暂性发作的意识丧失而无局灶性神经功能缺失，发作时血压多过低。3.内耳性眩晕一般发病年龄较轻，常有眩晕、耳鸣和呕吐，体查可发现眼球震颤、共济失调等，发作时间较长，超过24小时，反复发作后出现持久听力减退。4.偏头痛多于青春期起病，以偏侧头痛和厌食、呕吐等自主神经症状为主，多无局灶性神经功能缺失。2·第一章脑血管疾病·5.心脏疾病如Adam-Stoke综合征、严重心律失常等，可引起发作性全脑供血不足，通常缺乏局灶性神经症状和体征，心电图可有异常。(三)临床类型按照缺血累及的部位，可分为颈内动脉系统TIA或椎基底动脉系统TIA两静大类，前者持续时间较短，发作较少，较多进展为脑梗死：后者持续时间较长，发作较多，较少进展为脑梗死。【治疗对策】(一)治疗原则积极治疗病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短期内频繁出现的TIA应给予有效干预措施，防止其进展为脑梗死。(二)治疗计划1.抗血小板聚集治疗常用阿司匹林75~150mg口服，每日1次，注意其胃肠道刺激作用，可能引起胃出血；氯吡格雷75mg,每日1次，疗效比阿司匹林强，副作用较少，尤其适用于既往有心脑血管疾病病史或合并有糖尿病等危险因素的患者；阿司匹林不耐受时，也可改用氯吡格雷；噻氯匹定0.125~0.25g口服，每日1~2次，但须注意白细胞、血小板减少等副作用。也可选用奥扎格雷80mg,加入生理盐水500mL中静脉滴注，每日2次，10~14日为一疗程。2.抗凝治疗对反复发作的患者，尤其是有心源性栓子来源的可能时，可用出血并发症较少的低分子肝素7500~15000U,腹壁皮下注射，每日1~2次，连用10日。也可月肝素100mg加入5%葡萄糖液1000mL中，以10~20滴/mi的速度静脉滴注，或用微泵泵入，每30分钟检测时间(APTT)控制在1.5倍左右并维持24小时，后改为华法林2~4mg口服，每日1次，同时注意监测凝血状态，每周1次。3.降纤治疗可改善血液高凝状态，对血纤维蛋白原水平高的患者，可选用降纤酶首剂5~10U,隔日5U,稀释后静脉滴注，3次为一疗程，较抗凝安全，但仍须注意出血并发症。确切疗效仍在进一步观察中。常用药物包括蛇毒降纤酶、巴曲酶及安克洛酶、蚓激酶等。4.扩张血管治疗可用罂粟碱30~60mg或培他司汀20mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次，连用7~10日；或选用烟酸0.1~0.2g、培他司汀6~20mg口服，每日3次。5.钙离子拮抗剂可选用尼莫地平20~40mg口服，每日3次；或盐酸氟桂利嗪5mg口服，每晚睡前1次。6.中药活血化瘀治疗常用丹参、川芎、红花、三七等。7.手术治疗通过血管内介入手段，扩张血管狭窄部位和置人血管内支架，或行颈动脉内膜剥除术等，3·神经内科疾病诊治思维·使脑血流保持通畅，可改善TIA症状。8.病因治疗积极寻找TIA的病因，针对病因进行治疗是防止TIA再发的关键。(三)治疗方案的选择大多数TIA患者或高危人群可考虑长期抗血小板聚集治疗，首选阿司匹林或氯毗格雷对于阿司匹林不能耐受或应用阿司匹林无效的患者，改用氯吡格雷。抗凝治疗不作为常规治疗，但对于心源性栓子引起的TIA(感染性心内膜炎除外)，或虽经抗血小板聚集治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。对于高纤维蛋白血症引起的TIA患者，可考虑使用降纤治疗。手术治疗适用于经血管造影证实颅外颈内动脉粥样硬化引起管腔严重狭窄(75%以上)，并伴反复TIA者。【病程观察及处理】(一)病情观察要点(1)治疗期间注意观察TIA的频度、类型，以及是否出现持久的神经系统定位体征。(2)如使用噻氯匹定，在治疗过程前3个月应注意检测血常规。(3)抗凝治疗须定期监测凝血功能，注意消化道出血、顿内出血等严重并发症。(二)疗效判断与处理1.有效TIA频度减少或消失，可继续现有治疗。2.无效或加重除考虑改用抗凝或降纤治疗外，还应着重对病因进行积极治疗，以控制卒中危险因素。【预后评估】未经治疗或治疗无效的TIA,约1/3发展为缺血性卒中，1/3继续反复发作，另外1/3可自行缓解。【出院随访】(1)出院带药。(2)定期门诊复查和取药。第三节缺血性脑卒中一、概述缺血性脑卒中又称脑梗死，是指各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺氧缺血性坏死，而出现相应神经功能缺损。导致脑动脉血流中断的原因主要有动脉血栓形成、栓塞、痉挛、动脉壁外受压和血流动力学改变等。按病理机制可将脑梗死分为动脉血栓性、栓塞性、腔隙性脑梗死等类型。脑梗死一般形成白色梗死，但大面积脑梗死或栓塞性脑梗死可发生出血性梗死，其好发的闭塞血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉和椎-基底动脉等。4·第一章脑血管疾病·二、动脉血栓性脑梗死【概述】动脉血栓性脑梗死是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血、缺氧和坏死，而出现相应的临床症状。包括“动脉一动脉栓塞”和旧称的“脑血栓形成”，约占各类脑卒中的30%。【诊断步骤】(一)病史采集要点1.起病情况多发生于50岁以上的中老年人，常在安静或睡眠中起病，部分患者起病前有频繁出现的T1A症状。一般无头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状，脑干梗死或大片梗死可出现昏迷。多见于有高血压、糖尿病或冠心病史的老年人。2.主要临床表现多有明确的定位症状和体征，在数小时至3天内逐渐加重。按解剖部位，临床上可将脑梗死分为颈内动脉系统（前循环）脑梗死和椎一基动脉系统（后循环）脑梗死两大类，主要表现为单肢或偏侧无力和麻木，同向偏盲、失语、失读、失写等大脑半球症状，以及眩晕、复视、平衡失调、吞咽困难、交叉性或双侧肢体无力、麻木等脑干和小脑症状，可出现不同的临床表现和综合征。3.既往病史多合并有高血压、动脉硬化、糖尿病、高脂血症或冠心病等病史。(二)体格检查要点1.生命体征体温一般正常或在起病后2一3天内出现低热，高热应注意是否为大面积脑梗死或并发感染所致：呼吸一般正常，大面积脑梗死或脑干受累时呼吸可不规则。2.心脏和周围血管多可发现不同程度的心脏和动脉病变，如冠状动脉供血不足、心律失常、动脉搏动减弱或消失等。颈部动脉听诊有时可听到血管杂音。眼底视网膜动脉多呈硬化改变，可在一定程度上反映脑内动脉硬化的程度。(三)门诊资料分析血常规和血生化检查多无异常，明显的白细胞增高常提示并发感染。也可见合并疾病的表现，如血细胞增多、高凝状态、高血糖、高血脂以及心电图异常等。(四)进一步检查项目1.影像学检查头颅CT发病24小时后检查：可显示梗死区为边界不清的低密度灶，对明确病灶、脑水肿情况和有无出血性梗死有帮助；头颅MRI能发现24小时内，以及脑干、小脑或其他部位CT不能显示的小病灶；CT或MRI血管造影(CTA、MRA)、数字减影血管造影(DSA)可发现病变动脉狭窄、闭塞和硬化情况，有时能发现Moyamoya病或脑动静脉畸形。5·神经内科疾病诊治思维·2.经颅彩色多普勒(TCD)和颅外血管超声检查可发现颈部大动脉狭窄或闭塞，或颅内大动脉狭窄或闭塞所致血流速度减慢或中断。3.腰穿不作为常规检查。无CT检查条件时，对颅内高压不明显的患者，可行腰穿检查。梗死灶小时，脑脊液可正常；大梗死灶时脑脊液压力高；出血性梗死者脑脊液中有红细胞。【诊断对策】(一)诊断要点1995年第四届全国脑血管病会议组制定的动脉血栓性脑梗死诊断标准如下：①常于安静状态下发病。②大多数发病时无明显头痛和呕吐。③发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。④一般发病后12天内意识清楚或轻度障碍。⑤有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。⑥应作CT或MRI检查。⑦腰穿脑脊液一般不应含血。(二)鉴别诊断要点1.脑出血少量脑出血的临床表现有时与脑梗死的表现相类似，可突发局灶神经系统定位症状和体征，而无明显头痛、呕吐和意识障碍，但活动中起病、病情进展快、多年高血压病史为其特点，CT或MRI检查可以确诊。2.脑栓塞起病急骤，症状和体征在数秒至数分钟达到高峰，出血性梗死或大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死多见，常有确切的栓子来源部位，如心脏疾病、静脉血栓等。3.颅内占位病变顿内肿瘤、外伤性颅内血肿和脑脓肿可呈卒中样发作，详尽的病史询问和体查可发现各自相应的病变特点，如病程较长、头部外伤史、高热等，CT或MRI检查可以确诊。(三)临床类型1.根据起病方式和病情进展情况，将缺血性脑卒中分为①可逆性缺血性神经功能缺损(RIND):脑缺血所致的神经症状和体征较轻，可在3周内完全恢复；②进展型缺血性脑卒中：脑缺血所致的神经症状在起病6小时至2周仍逐渐加重；③完全型缺血性脑卒中：起病6小时内症状即达高峰，神经功能缺失症状和体征较完全。2根据临床表现和受累血管情况，将缺血性脑卒中分为①完全前循环脑梗死(TACI):常为大面积脑梗死，以完全大脑中动脉综合征为主要表现，出现大脑高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向障碍等）、同向偏盲、对侧偏身运动和/或感觉障碍等三联征，多为大脑中动脉主干近端或颈内动脉虹吸部闭塞：②部分前循环脑梗死(PACI):较TACI局限，有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺失，多为大脑中动脉主干远端、各级分支或大脑前动脉各分支闭塞，也可见于大脑中动脉主干近端闭塞，但皮质侧支循环良好；③后循环脑梗死(POCI):表现为各种程度的椎-基底动脉综合征，出现同侧颅神经瘫痪及对侧运动感觉障碍（交叉）、双侧运动感觉障碍、双眼协同运动和小脑功能障碍、长束征或视野缺损等，多为椎-基底动脉主干及各级分支闭塞：④腔隙性脑6···试读结束···...

2022-09-07 神经内科疾病包括哪些 神经内科疾病名称大全

图书名称：《神经内科诊疗方法新进展》【作者】张秀玲主编【页数】429【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2017.04【ISBN号】7-5578-2093-0【价格】80.00【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】张秀玲主编.神经内科诊疗方法新进展.长春：吉林科学技术出版社,2017.04.图书目录：《神经内科诊疗方法新进展》内容提要：本书详细介绍了一些新进展的神经内科的诊疗方法，包括了心内科、血液内科、呼吸内科、内分泌科、免疫内科、变态反应科、消化内科、神经内科等。《神经内科诊疗方法新进展》内容试读第一章绪论神经内科学是专门研究人类神经系统疾病与骨骼肌疾病的一门临床医学学科。作为临床医学，它主要以求诊患者为对象，探讨疾病的诊断、治疗和预防问题。Medicaleurology由内科学派生。它与神经外科的不同仅在于治疗方式上，即后者主要为手术治疗。它与精神科共同研究和治疗器质性脑病所致的精神障碍与痴呆病。Medicaleurolog罗坚实地建立在神经科学的理论基础上，作为神经科学的一部分，它的发展与神经生物学、神经解剖学、神经生理学、神经化学、神经病理学、神经药理学、神经免疫学、神经外科学、神经放射学、神经眼科学神经耳科学、神经心理学、神经肿瘤学等神经科学其他组成学科的发展起着互相推动、互相渗透的作用。神经系统疾病指脑、脊髓、周围神经和骨骼肌的疾病。在多数情况下，这些疾病都有相应的组织病理学改变。少数疾病，如特发性癫痫、偏头痛、三叉神经痛，虽无组织病理改变，但从其恒定的临床综合征及病理生理变化，可以推断它们的存在。目前临床可以诊断的神经系统疾病至少有几百种。按病变的性质，神经系统疾病可分为遗传性疾病、感染性疾病、血管性疾病、营养缺乏病、肿瘤、外伤、中毒、代谢障碍和先天发育异常等类型。但有不少神经系统疾病原因不明。习惯上将一些原因不明的神经系统慢性进行性疾病，如运动神经元病、老年痴呆症、脊髓空洞症等，归类到变性疾病这一含义不清的范围内。神经系统疾病的症状，按其发生机制可分为缺损症状、释放症状、刺激症状和休克症状：1.缺损症状：神经系统受到破坏性损害后，丧失了正常功能，其所产生的症状往往是瘫痪、痛觉消失、视力或听力丧失等。这类症状多指示神经结构的完全性损害。2.释放症状：当高级中枢神经系统受到损害后，从而解除了它对低级中枢神经系统的抑制作用，例如锥体束损害后瘫痪肢的肌张力增高与腱反射亢进。3.刺激症状：神经系统的局部病灶引起神经组织的不全性损害，或对病灶附近区域的影响，促使神经系统有关感觉或运动等结构受到刺激或尚未达到完全损害的程度所带来的症状。如脑缺氧引起的惊厥，脊神经后根早期受压所致的根性疼痛等皆为刺激症状。4.休克症状：中枢神经系统遭受急性损害时，往往出现广泛的一时性神经功能抑制状态，亦即暂时性功能障碍，从而失去了原来的生理作用，即产生休克症状。如壳核一内囊出血后初期的弛缓性偏瘫就是大脑休克现象；又如急性脊髓炎或急性横贯性脊髓损伤后，暂时或永久丧失的反射活动，进入无反应状态，表现弛缓性截瘫称为脊髓休克等，均属休克症状。后者主要是由于丧失了中枢神经系统高级部分经常对脊髓发放的冲动。一般休克症状过后即逐渐出现受损组织的缺损症状及释放症状，如痉挛性瘫痪、腱反射亢进，并出现病理反射。神经系统病变，按部位可分为肌肉、肌神经接点、周围神经、神经根、脊髓、脑干、丘脑、小脑、或大脑半球等类型：按部位的分布分为：1.局限性病变：病变仅是侵及某一局限的部位。如正中神经、脊髓上胸段、小脑蚓部、额叶等。2.系统性病变：病变仅侵及某一功能系统，如运动系统、前庭小脑系统等。系统性病变部位的确定常可指示在一定程度上特定性质的病变，如运动神经元病是运动系统上、下运动神-1神经内科诊疗方法新进展经元的变性疾病，yrigomyelia则着重损害浅感觉（痛、温度觉）系统等。3.弥漫性病变：病变范围广泛，呈散在多发性损害，其所产生的临床症状表现多样化。弥漫性病变损害的部位多无规律，如多发性硬化、脑脊髓蛛网膜炎等」神经系统病变的部位主要依靠神经系统的症状和体征来确定。神经系统的解剖部位和生理功能密切相关。感觉系统、运动系统、反射系统、颅神经、大脑等特定结构或部位的病变都有其特定的一些临床表现，而这些临床表现通常也能够反过来说明存在相对应的神经系统结构或部位的病变。因此，掌握不同结构和部位神经病变的临床特点，对神经系统疾病的诊断十分重要。神经系统病变首先要区别是反映原发于神经系统的疾病、还是其他系统疾病的并发症。人体各个经系统病变百先要区别是反映原发于神经系统的疾病、还是其他系统疾病的并发症。人体各个系统和器官无不受神经系统的影响与支配，大多数疾病迟早都会出现神经系统的症状，正因如此，有时使得medicaleurology变得复杂化。在日常医疗实践中，头痛、头晕、感觉缺失、无力、意识障碍等神经系统症状相当常见。头痛可能是高血压、青光眼鼻窦炎等疾病的主诉。头晕也可能是贫血、心脏病等疾病的首发症状。因此，在诊断神经系统疾病时，应强调全身整体观念。神经系统疾病的诊断神经系统疾病的诊断依靠对神经系统疾病的认识，及对有关症状和体征的方法病理生理的了解。临床医师必须仔细了解病史和进行详尽体格检查与神经系统检查，并全面掌握病情的发展过程，然后再结合必要的辅助检查做出正确的临床诊断。神经系统疾病诊断的一个基本方法是，首先进行定位诊断或称解剖学诊断，然后再进行定性诊断。这是因为许多神经系统疾病只是选择性地损害神经系统某些特定的结构或部位，而神经系统其他结构或部位不受损害。因此，如果确定了神经系统疾病的病变部位，就可将诊断缩小在较小的范围内。病史往往对神经系统疾病的诊断起着最重要的作用。病史、体格检查（包括神经系统检查)和辅助检查对确定神经系统病变的部位均有帮助。电子计算机中轴x射线断层扫描、磁共振成像(MR)等现代先进检查手段，已能很清晰地显示脑和脊髓的结构，从而大大地改进了神经系统疾病的定位诊断(toicaldiagoi)。但辅助检查无法取代病史和体格检查（包括神经系统检查）的作用。应该全面、综合和妥善地应用临床检查方法、避免滥用和盲目依赖辅助检查。一般情况下，应该将患者的所有症状与体征归结于用一个病来进行解释。但是，同一个患者偶尔可以存在2个并不相关的神经系统疾病。神经系统疾病的治疗是临床医学中最有挑战性的领域之一。目前，在治疗和预防神经系统疾病方面已有一些引人注目的进步，如超早期溶栓疗法治疗急性脑梗死可以避免一些患者终身瘫痪甚至死亡；采用遗传工程方法进行多巴胺基因转移和脑内移植，已被证明是一种治疗帕金森病的有效措施，将有可能从根本上治疗帕金森病。然而，在防治神经系统疾病方面尚有许多问题有待解决，至今仍有许多神经系统疾病无法治疗。从治疗的角度看，神经系统疾病可区分为3类：1.可治愈或根治的疾病，如大多数炎症性疾病、营养缺乏病、良性肿瘤等。2.不能根治但症状或病情能够完全得到控制或缓解的疾病，如三叉神经痛、癫痫，重症肌无力和周期性瘫痪等。3.尚无有效治疗的疾病，如老年痴呆症、运动神经元病、遗传性共济失调、朊蛋白病、艾滋病所致神经系统损害、晚期恶性肿瘤等。医务工作者的一个重要职责就是要区别出可治愈性和不可治愈性神经系统疾病，且千万2第一章绪论不可耽误可治愈性疾病的治疗时机。在临床医疗实践中，很多都是以保护脑功能为目的的有时甚至不得不因此而暂时牺牲其他脏器。因为脑组织如受损害，生命也就失去意义，而且脑组织还不能承受代谢“亏空”，如果不能通过有效循环源源不断地提供大量氧和葡萄糖，以满足代谢需要，脑组织就很容易造成不可修复的损害。因此，在紧急情况出现时，不论相继采取什么措施，首先要保护脑。神经系统疾病患者也许比其他疾病患者更需要这样的临床医生：他不只是看到某一症状或疾病，更要透过这些，看到具体的患者：得病的是什么人？为什么会得这样的病？许多神经系统疾病患者就诊，并不是因为存在器质性疾病，而是出于一种恐惧心理：怕瘫痪、怕失去记忆和理智、怕孤独、怕疼痛、怕死。因此，Medicaleurology医务工作者特别要注意心理因素对患者的影响，尤其是对那些尚缺乏特效治疗的患者，通常更需要医生的帮助而非药物或手术，医生在诊疗过程中的每一步都应注意给患者自信和希望。急性自限性疾病，如多数急性炎症性神经炎，多在发病后几天就可预测其可能的后果。些预后中等的疾病，如多发性硬化，能否完全恢复尚不肯定，还有复发和慢性致残的危险。严重的疾病，如重型脑卒中，可能永远也不能恢复生活自理，常需要医生评估患者生活的所有方面，并指导家属来调整其未来的社会和经济计划。医生如何解决这类复杂的问题和尽早确定正确的预后，取决于其作为医生的实际能力。除临床工作外，Medicaleurology医务工作者有责任应用神经科学的方法来开展神经系统疾病的研究。研究人类神经系统疾病为医务工作者提供了一个了解人脑的极好机会，例如，正确地观察和描述各种脑血管病损害，已是诸如了解语言、言语、知觉和思维等脑功能的一个主要来源，许多这种观察曾促进和提出了科学的一些新方向。近年来，人类对神经系统疾病的病因和发病机制的认识已有了很大的进步，如已明确100多种神经系统遗传病与染色体上的特定位点有关，并描述了其中的50多种异常基因产物：随着人类基因组序列图的完成及进入后基因组时代，可以预见人们对神经系统遗传病本质的认识将会更加迅速。目前，神经科学的发展正处在一个关键的时期，人类已有可能对脑和神经系统疾病的认识产生突破。20世纪的最后10年已被作为“脑的十年”载入史册，21世纪作为“神经科学的世纪”必将掀开更加光辉灿烂的一页。(张秀玲)】3第二章神经内科常见症状与体征第一节意识障碍【概念】意识是中枢神经系统对内外环境中的刺激所做出的有意义的应答能力。它通过人的语言、躯体运动和行为表达出来。使人体能正确而清晰地认识自我和周围环境。对各种刺激能做出迅速、正确的反应。当这种应答能力减退或消失时就导致不同程度的意识障碍完整的意识由两个方面组成，即意识的内容和觉醒系统。意识的内容是大脑对来自自身和周围环境的多重感觉输人的高水平的整合，是高级的皮质活动，包括定向力、感知觉、注意、记忆、思维、情感、行为等，使人体和外界环境保持完整的联系。意识的觉醒系统是各种传人神经冲动激活大脑皮质，使其维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态，临床上常说的昏迷、昏睡、嗜睡、警觉即视为不同的觉醒状态。意识的改变从概念上分为两类，一类累及觉醒，即意识的“开关”，出现一系列从觉醒到昏迷的连续行为状态。临床上区别为清醒、嗜睡、昏睡及昏迷，这些状态是动态的，可随时间改变而改变，前后两者之间无截然的界限，其中昏睡和昏迷是严重的意识障碍：另一类累及意识的内容，即大脑的高级功能，涉及认知与情感，此类意识改变涉及谵妄、精神错乱、酩酊状态、痴呆和癔症等」【病因】昏迷是最严重的意识障碍，并不都是原发于中枢神经系统的损害，也多见于其他各科疾病中。了解昏迷可能的病因对于临床医生工作中配合抢救、处理昏迷患者具有指导意义。【诊断】对意识障碍患者的评价首先要明确意识障碍的特点（如急性意识错乱状态、昏迷、痴呆、遗忘综合征等)，其次就是明确病因。现将诊断步骤概括如下：(一)病史采集尤其对昏迷患者的病因判断极为重要，应尽可能地向患者的朋友、家属、目击者、救护人员询问患者发病当时的情况，既往病史以及患者的社会背景、生活环境。1.现病史注意了解患者昏迷起病的缓急。急性起病，昏迷为首发症状，历时持久常为脑卒中、脑创伤、急性药物中毒、急性脑缺氧等。急性昏迷、历时短暂，提示痫性发作、脑震荡、高血压脑病、阿-斯综合征等。慢性昏迷或在某些疾病基础上逐渐发展变化而来，提示脑膜脑炎、脑肿瘤、慢性硬膜下血肿、感染中毒性脑病、慢性代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病)等。注意了解昏迷前出现的症状：昏迷前有突然剧烈头痛的，可能为蛛网膜下隙出血。昏迷前有突然眩晕、恶心、呕吐的，可能为脑干或小脑卒中。昏迷前伴有偏瘫的，可能为脑卒中、脑脓肿、脑肿瘤或某些病毒性脑炎、脱髓鞘脑病等。昏迷前伴有发热的，可能为脑膜脑炎、某些感染中毒性脑病、中暑、甲状腺危象、癌肿恶病质等。昏迷前伴有抽搐，可能为脑卒中、脑动静脉畸形、脑肿瘤、中枢神经系统感染、高血压性脑病、癫痫、妊娠子痫、脑缺氧、尿毒症、药物或-4第二章神经内科常见症状与体征乙醇戒断。昏迷前伴有精神症状，可能为肝性脑病、尿毒症、肺性脑病、血电解质紊乱、某些内分泌性脑病（肾上腺危象和甲状腺功能减退）或Wericke脑病、脑炎、药物戒断。昏迷前伴有黑便的常见于上消化道出血，肝硬化患者常可诱发肝性脑病。昏迷前有恶心呕吐的，应考虑有无中毒的可能。2.既往史更能提供意识障碍的病因线索。应尽可能地向家属，有时是通过既往的经治医生来询问。(1)心血管系统：卒中、高血压、血管炎或心脏病或许能提示意识错乱状态和多发梗死性痴呆的血管性原因。(2)糖尿病史：糖尿病患者认知紊乱常由高渗性酮症状态或胰岛素诱发低血糖所致。(3)癫痫发作：癫痫病史对持续痛性发作、发作后意识模糊状态或意识障碍伴有脑外伤患者可能提供病因诊断。(4)脑外伤史：近期脑外伤常致颅内出血，时间久些的脑外伤可产生遗忘综合征或慢性硬膜下血肿伴痴呆。(5)乙醇史：对乙醇依赖的患者更易出现急性意识错乱状态，原因有乙醇中毒、戒断、醉酒后、醉酒后脑外伤、肝性脑病及Wericke脑病。酗酒患者慢性记忆障碍可能为Kora-koff综合征。(6)药物史：急性意识错乱状态也常常由药物所致。如胰岛素、镇静催眠剂、鸦片、抗抑郁药、抗精神病药、致幻觉剂，或镇静药物的戒断。老年人对某些药物认知损害的不良反应更为敏感。而年轻人往往有很好的耐受性。(7)精神疾病史：有精神障碍病史的患者出现的意识障碍常常是由于治疗精神病药物过量。如苯二氯类药、抗抑郁药、抗精神病药。(8)其他：对于性乱者、静脉注射药物者、输人被感染的血液及凝血因子血制品者及上述这些人的性伴侣、感染母亲的婴儿都有感染ADS的危险。发病时的周围环境和现场特点也应在病史中问及：①冬季，如北方冬天屋内生活取暖易导致C0中毒。②晨起发现昏迷的患者，应想到心脑血管病、C0中毒、服毒、低血糖昏迷。③注意可能发生头部外伤的病史和现场。④注意患者周围的药瓶、未服完的药片、应收集呕吐物并准备化验。⑤周围温度环境，如高温作业、中暑等。(二)一般体格检查目的在于寻找昏迷的可能病因。1.生命体征。注意血压、脉搏、体温和呼吸变化。2.皮肤及黏膜。3.头部及颈部。4.口部及口味异常。5.胸、腹、心脏及肢体。(三)神经系统检查仔细查体，搜寻定位体征，以确定病变的部位。(四)观察患者观察患者是否处于一种自然、合适的体位，如果和自然的睡眠一样，意识障碍的程度可能不深。哈欠、喷嚏也有助于判断意识障碍的深浅。张口及下颌脱落常提示患者的意识障碍可-5神经内科诊疗方法新进展能较重。意识状态有以下几种情况：1.意识模糊是一种常见的轻度意识障碍。有觉醒和内容两方面的变化，表现为淡漠、嗜睡、注意力不集中，思维欠清晰，伴有定向障碍。常见的病因为中毒、代谢紊乱，也有部分患者可以表现大脑皮质局灶损害的特征，尤其当右侧额叶损害较重时。2.谵妄是一种最常见的精神错乱状态，表现为意识内容清晰度降低。特点为急性起病，病程波动的注意力异常，睡眠觉醒周期紊乱，语无伦次、情绪不稳，常有错觉和幻觉。临床上，谵妄必须与痴呆、感觉性失语及精神病相鉴别。3.嗜睡觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。对言语刺激有反应，能被唤醒，醒后能勉强配合检查，简单地回答问题，刺激停止后又人睡。4.昏睡较重的痛觉或大声的语言刺激方可唤醒，并能做简短、含糊而不完全的答话，当刺激停止时，患者立即又进人昏睡。5.浅昏迷仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。各种反射存在，生命体征无明显改变。6.深昏迷自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界刺激均无任何反应，各种反射均消失，病理征继续存在或消失，生命体征常有改变。【鉴别诊断】(一)判断是否为昏迷通过病史询问和体格检查，判断患者是否有昏迷。一般不会很困难，但一些精神病理状态和闭锁综合征，也可对刺激无反应，貌似昏迷，需加以鉴别。1.醒状昏迷患者表现为双目睁开，眼脸开闭自如，眼球可以无目的的活动，似乎意识清醒，但其知觉、思维、语言、记忆、情感、意识等活动均完全丧失。呼之不应，而觉醒一睡眠周期保存。临床上包括：①去皮质综合征。多见于缺氧性脑病和脑外伤等，在疾病的恢复过程中皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复，皮质广泛损害重仍处于抑制状态。②无动性缄默症。病变位于脑干上部和丘脑的网状激活系统，大脑半球及其传出通路则无病变。2.持久植物状态是指大脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍，多见于脑外伤患者，经去大脑皮质状态而得以长期生存。3.假性昏迷意识并非真正消失，但不能表达和反应的一种精神状态，维持正常意识的神经结构并无受损，心理活动和觉醒状态保存。临床上貌似昏迷。4.心因性不反应状态见于癔症和强烈的精神创伤之后，患者看似无反应，生理上觉醒状态保存，神经系统和其他检查正常。在检查者试图令患者睁开双眼时，会有主动的抵抗，脑电图检查正常。5.木僵状态常见于精神分裂症，患者不言、不动、不食，甚至对强烈的刺激亦无反应。常伴有蜡样弯曲、违拗症等，并伴有发绀、流涎、体温过低、尿潴留等自主神经功能紊乱，缓解后患者可清晰回忆起发病时的情况。6.意志缺乏症是一种严重的淡漠，行为上表现不讲话，无自主运动，严重的病例类似无动性缄默症，但患者能保持警觉并意识到自己的环境。7.癫痫伴发的精神障碍可出现在癫痫发作前、发作时和发作后，也可以单独发生，表现有精神错乱、意识模糊、定向障碍、反应迟钝、幻觉等。-6···试读结束···...

2022-09-07 吉林大学出版社 吉林大学张玲副教授

图书名称：《神经内科临床护理》【作者】丁淑贞，丁全峰主编【丛书名】临床护理一本通【页数】348【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2016.07【ISBN号】978-7-5679-0440-8【价格】50.00【分类】神经系统疾病-护理【参考文献】丁淑贞，丁全峰主编.神经内科临床护理.北京：中国协和医科大学出版社,2016.07.图书封面：图书目录：《神经内科临床护理》内容提要：本书基本包括了神经内科专业的常见疾病和多发疾病，具体讲述相关疾病概述、临床表现、辅助检查、治疗原则、护理评估、护理诊断、护理措施及健康教育等内容。《神经内科临床护理》内容试读第一章神经系统疾病常见症状的护理第一章神经系统疾病常见症状的护理第一节头痛头痛是指因各种伤害性刺激所产生的致痛因子作用于头颅内、外对疼痛敏感组织的疼痛感受器，经痛觉传导系统的神经结构，传入到中枢部分，进行分析、整合后所产生的一种局部或全头颅的痛楚与体验。头痛是临床上常见的症状之一，指颜面或头颅、颅内外某个组织的疼痛或非疼痛性的不适，由于颅内外组织结构的痛觉末梢受到某种物理、化学或机械性刺激，产生异常的神经冲动，经感觉神经通过相应的神经传导通路传至大脑而感知。头痛一般是指前面在眉毛以上，后面枕下部以上即头颅上半部这一范围的疼痛。【主要原因】1.大脑动脉环及其主要分支的牵引2.颅内与颅外血管的扩张或痉挛。3.血管和颅内、外结构的炎症。4.头皮与颈部肌肉持久的收缩。5.颅内压的改变及鼻窦、眼眶、耳与牙髓腔内压力的改变。6.对含有痛觉纤维的神经的压迫与牵引。【常见类型】1.血管性头痛2.颅内压变化性头痛包括偏头痛、脑血管病性头痛如腰椎穿刺后低颅内压头痛、及高血压性头痛自发性颅内低压症、颅内压增高头痛及脑肿瘤引起头痛。2神经内科临床护理3.颅内外感染性头痛4.紧张性头痛如脑炎、脑膜炎、颗动脉炎等。AAAAAAAAAA5.其他头痛如癫痫性头痛、精神性头痛、五官及颈椎病变所致头痛等【临床表现】1.头痛的部位症状(1)颅外病变(2)顿内病变疼痛较表浅或局限在其附近或疼痛较深而弥散，幕上病损常神经分布区内，如颅外动脉的炎症》分布在额、额顶等头颅前半部；幕引起的疼痛常常分布于炎症血管周》下病损疼痛居耳后、枕部及上颈围，而鼻窦、牙齿、眼、上颈段颈》部。通过头痛部位的定位确定病变椎的病变会引起定位不是很准确的性质并非绝对，需根据伴随症状仔疼痛，主要分布于前额、上颌或是细鉴别眶周。2.头痛的性质(1)血管性头痛(2)神经性头痛常为搏动性阵痛或跳痛。为电击样、放射状刺痛AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA(3)紧张性头痛(4)功能性头痛为紧箍感或重压感。为弥漫而又无定处的胀痛或钝痛。3.头痛的程度(1)轻度头痛(2)中度头痛患者可忍受，不影响日常生活患者可以忍受，但常影响日及工作，功能性头痛、紧张性头痛常生活和工作，部分血管性头痛、多属于此类。紧张性头痛、轻度神经痛属于此类。第一章神经系统疾病常见症状的护理(3)重度头痛患者不能忍受，不能坚持日常生活及工作，见于占位病变后期、急性脑血管病、颅内高低压性头痛、脑膜刺激性头痛、血管性头痛持续发作、重症神经痛。4.头痛的发生时间及持续时间(1)头痛发生时间(2)头痛持续时间清晨头痛多见于颅内高压、神经痛持续时间数秒钟；血管性额窦炎；神经痛多在日间发作；头痛持续数小时到1~2天；牵涉性头丛集性头痛常于夜间睡眠中痛可持续数日；功能性头痛可迁延数痛醒。月；持续时间、性质多变而又进展性头痛多见于占位性病变。5.头痛的伴随症状(1)恶心、呕吐(2)眩晕高压性头痛、血管性头痛常多见于颅后窝病变，如小脑炎见，前者持续，后者短暂。症、肿瘤及后循环缺血。(3)体位改变(4)视力障碍脑室系统病损、颅后窝病变常颅内高压性头痛呈视物模糊，有强迫头位；低压性头痛常于卧位血管性头痛呈视觉先兆（光点、时头痛消失，坐位或立位时加重。暗点)，眼源性头痛亦可有视力减退。(5)自主神经症状(6)癫痫样发作恶心、呕吐、多汗、面色改见于头痛型癫痫、脑占位病变、心率改变，常见于血管性变、脑寄生虫病、脑血管畸形。头痛。(7)精神症状紧张性及功能性头痛常伴失眠、焦虑、紧张；额叶肿瘤可伴记忆定向、计算、判断力明显减退及情感淡漠等。神经内科临床护理【辅助检查】1.实验室检查(1)血常规检查(2)尿常规检查感染性疾病常见白细胞总数及中性粒细胞有助于糖尿病增多，嗜酸性粒细胞增多见于寄生虫及变态反肾病的诊断。应性疾病。(3)粪常规检查(4)血液生化及血清学检查可发现寄生虫卵可查肾功能、肝功能、血糖、血脂、免疫或节片。球蛋白、补体及有关抗原、抗体，为病原学及某些特异性疾病提供有益的诊断线索。AAAAAAAAAAAAAAA(5)脑脊液检查可发现颅内压高低、有无炎性改变及其性质，常行常规、生化及特异性免疫学、病原学检查2.特殊检查(1)脑电图、脑地形图检查可提供脑部疾患的异常变化。(2)诱发电位检查(3)经颅多普勒超声(TCD)】依据病情可选择视、听、感及脑循环动力(CVA)检查觉、运动及事件相关等诱发电位检有助于发现颈内、外血管病变查，可发现相应神经功能传导障碍及了解其血流动力学的改变情况。的分布情况(4)影像学检查①颅骨平片：可发现先天性异常、颅内压增高、垂体肿瘤、病理性钙化及局部骨质破坏与增生：鼻颏及鼻额位片可发现各鼻窦的炎症、肿瘤；颅底片可发现骨折、肿瘤。②颈椎四位片：正、侧及左、右斜位片有助于骨折、肿瘤、退行病变及关节紊乱症的诊断。③CT及MRL:对脑及颈段脊髓的炎症、肿瘤、血肿、囊肿及血管出血、梗死、寄生虫病变有重要诊断意义。④磁共振血管成像(MRA)或CT血管成像(CTA):对血管第一章神经系统疾病常见症状的护理5病变、畸形、炎症、血管瘤可提供定位、定性诊断，对占位病变亦可发现间接征象。⑤单光子发射计算机化断层显像(SPECT)及正电子发射层析术(PET)：为脑血流、脑代谢提供有价值的参考指标。【体征诊断】1.一般检查2.全面的神经系统检查注意发现精神、意识、瞳孔、呼吸有助于对颅内、外神经脉搏、体温、心率等变化及病理性改变系统疾病的发现及诊断。3.头、颈部检查4.五官检查有助于发现颅外病损及可提供有关眼、耳、鼻、咽、喉、颈部病损的阳性体征。口腔等部位疾病的阳性发现及病损诊断。【治疗原则】针对病因治疗的治疗原则为：抗感染、除毒害、防外伤、切肿块纠颅压、去病因。AAAA【护理评估】1.健康史询问既往治疗情况，是否治疗过，哪些药物有效、哪些药物无效等。2.身体状况(1)询问头痛发生的时间、持续时间头痛是发生在清晨、日间还是夜间睡眠中。根据头痛持续时间判断属于哪种头痛。(2)询问头痛的部位和性质头痛的部位是整个头部还是限于一侧，位于额部、顶区、枕部或变动不定；头痛的性质，可为胀痛、跳痛、钻痛、裂开样痛、刀割样痛或隐痛。AAAAAAA6神经内科临床护理(3)询问头痛有无规律性头痛是持续性、波动性还是周期性，需注意头痛与体位、头位以及引起脑脊液压力暂时升高的动作（如用力、喷嚏、咳嗽、排便等）有无关系。(4)询问头痛的程度(5)询问全身性疾病和头痛程度受病变部位、损害程度及头面部局限性疾病个体反应等因素所影响。头痛的程度不如眼、耳、鼻窦、牙齿能反映疾病的轻重，两者无平行关系。及精神因素等。头痛程度是否影响工作和睡眠(6)询问头痛(7)其他的伴随症状询问头痛的发生速度，头痛诱发加重及缓解有无恶心、呕的因素。了解患者头痛是否与紧张、饥俄、精神吐、视物不清、闪压力、噪声、强光刺激、气候变化以及进食某些光、复视、耳鸣、失食物如巧克力、红酒等因素有关，是否因情绪紧语、瘫痪、晕厥等。张、咳嗽、大笑以及用力性动作而加剧。3.心理-社会状况评估患者是否因长期反复头痛而出现恐惧、抑郁或焦虑心理【护理措施】1.避免诱因2.减轻头痛告知患者可能诱发或加重头痛指导患者缓慢深呼吸，听轻的因素，如情绪紧张，进食某些食》音乐，生物反馈治疗，引导式想物与酒，月经来潮，用力性动作等：象，冷、热敷以及理疗、按摩、保持环境安静、舒适、光线柔和。指压镇痛法等。3.心理护理长期反复发作的头痛，可使患者出现焦虑、紧张心理，要理解、同情患者的痛苦，耐心解释、适当诱导，解除其思想顾虑，训练身心放松，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。···试读结束···...

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图书名称：《“全科医生”实用中西医结合临床神经内科病学》【作者】邵玉玺，张晓霞编著【页数】301【出版社】北京：冶金工业出版社,2006.09【ISBN号】7-5024-4060-7【分类】神经系统疾病-中西医结合疗法【参考文献】邵玉玺，张晓霞编著.“全科医生”实用中西医结合临床神经内科病学.北京：冶金工业出版社,2006.09.图书目录：《“全科医生”实用中西医结合临床神经内科病学》内容提要：本书简要介绍了神经科的基础知识及神经科疾病的检查方法，重点介绍了常见神经科疾病的病因、症状、诊断及中西医结合的治疗处理方法。《“全科医生”实用中西医结合临床神经内科病学》内容试读第一篇神经系统解剖生理概述第一章脑的解割生理及病变定位要做出神经系统疾病的诊断，必须具有一定的神经系统的解剖和生理基础，不然，要进行工作是很困难的。本书将在以后不同的章节中对神经解剖及生理功能，扼要的介绍和复习。大脑半球大脑分为左右两半部分。大脑半球由大脑表层的皮质层或叫灰质层及皮质层以下的白质层，以及深在白质内的基底神经节等构成。大脑皮质被一些沟、裂分为几个大的脑叶和若干脑回。大脑外、内、底面主要沟回（见图1a,,c)。大脑皮质主要由神经细胞构成，各部位的细胞构成并不相同，依据细胞构成及功能，学者将皮质分为若干区域，并给予编号。各区域的功能有其特点与特性。现在临床医生多采用Brodma氏的分区法（见图2)。现就脑回的简略解剖和功能扼要介绍于下。一、额叶额叶在半球外侧面位于中央沟之前，外侧裂之上方。在外侧面有额上沟与额下沟将额叶分为额上、额中、额下三回。在中央沟之神经系统解剂生理概述2前部，由上到下呈带状的区域为中央前回。额叶内侧面，在扣带沟之下有扣带回。额叶内侧面之上部有旁中央小叶，此为围绕中央沟末端之区域，是中央前回结构之延续。额叶底面前部有眶回与直回。中央前沟中央前回额上回中央沟额中回中央后回第中央后沟篇页间沟额下回顶上叶盖部缘上回顶下叶额下回角回叶三角部颞上回顶枕裂额下回眶部枕叶颞上沟大脑外侧裂颢上回颗中回颞中沟a扣带回旁中央小叶额上回顶枕裂扣带沟楔状回胼胝体叶额舌回穹窿距状裂海马钩梭状回海马回6脑的解剖生理及病变定位直回眶沟嗅沟嗅神经眶回额视交叉颞中沟海马钩颗下回乳头体章大脑脚底梭状回海马回侧副裂扣带回舌回图1大脑外侧面、内侧面、底面主要沟回a一左大脑半球外侧面；一右大脑半球内侧面；c一大脑半球底面4主要运动区3-1-2主要感觉区6运动前区28眼运动区8455-7感觉联合区8顶叶401946额394410452219枕1846377叶174721133817主要视觉区2018-19视觉联合区44语言运动区4主要听觉区42听觉联合区图2Brodma大脑皮质分区神经系统解剖生理概述中央前回为主要运动区(4区)，是锥体运动细胞分布区：稍前为运动前区(6区)，是锥体外系投射区之一。额中回后部(8区)为眼球注视运动区。额下回后部，即岛叶盖部(44、45区)名Broca氏区，为主要的语言运动区；但这只为优势大脑半球所具有的功能；右利手者，左大脑半球为优势半球。在额中回后部还有与文字，书写相关的区域。第额叶病变时主要表现为随意运动、语言功能及精神活动障碍。中央前回的破坏性病变，会出现对侧单肢瘫痪，如病变波及运动前区则瘫痪肢体呈痉挛状。额中回后部有侧向注视中枢，病变时出现双眼向病灶对侧注视不能。额中回后部病变可有书写不能等症状。额下回后部病变出现失语，表现为不会说话的运动性失语。额叶运动区之刺激性病灶，可产生对侧半身相应部位之抽搐（限局性癫痫）。在额叶内侧面，旁中央小叶病变时，会出现下肢瘫痪，也可有限局性发作，如足趾抽动等。在中央前回，运动神经元的排列，有如下的特点：即支配人体头面部之神经元在中央前回之下部，上肢和躯干的神经元在中部，下肢的神经元在中央前回之上部，并折向额叶内侧面之旁中央小叶。这些特点对临床上的定位诊断有意义。唇、舌和手指这些人体运动最复杂、最精细、最灵活的部位，其运动神经元最多，在大脑皮质所占的部位也大（见图3）。临床上这些区域病变的机会多，兴奋阈低，发生限局性癫痫的机会也多。额叶前部(9、10、11区)与人的精神活动有关，特别与记忆及文字理解等关系更紧密。有病变时，尤其是双侧额叶有病变时，精神障碍明显：如表情淡漠、反应迟钝对事物无兴趣，记忆力下降，智力减退，思维及综合能力下降，不注意仪表，动作迟缓等。额叶底面的直回与眶回的主要功能与自主神经及精神活动相关，此区病变时可产生多食、多饮、多尿、高热、出汗等；也可出脑的解剖生理及病变定位现兴奋、强迫哭笑或缄默不语、木僵等症状。总之，额叶与躯体运动、语言及高级思维活动有关。膝雕有耐碗拇指第章面唇咀嚼活动唾液分泌/吞咽活动图3人体运动机能在大脑中央前回的相应定位二、顶叶顶叶位于中央沟之后，颗叶和枕叶的上方。顶叶分为中央后回(3、1、2区)，顶上回(5、7区)和顶下回，后者包括围绕外侧裂后端之缘上回(40区)和围绕题上沟后端之角回(39区)。顶叶内侧面为旁中央小叶之后部。近枕叶处有楔前回。中央后回为一般感觉之精细分析整合感受区，与对侧半身之皮肤、肌肉、关节和肌腱的感觉相联系。感觉区神经细胞与人体相应部位之排列，一如运动区，其分布也是头颈部的感觉神经元在下部，上肢和躯干在中间，下肢在上部，并折向内侧面之旁中央小叶（见图4）。感觉区的破坏性病变，会有对侧半身对感觉辨认功能的障碍，痛、温、触觉障碍往往不明显；而感觉定位、两，点区别、实体感觉、重量觉均可发生障碍。6神经系统解剖生理概述」下唇齿能图4人体感觉机能在大脑中央后回的相应定位中央后回及顶上回病变产生深感觉障碍时，对侧肢体肌力可无减退，但因有位置觉障碍，仍难以完成有目的的动作。顶下回、缘上回、角回与枕叶、颗叶相邻近部位的病变，可产生甚为复杂、多样的症状，表现为命名性失语、失用、失读、失算等。可出现对自身左右侧认识不能，右侧角回病变可出现自体认识不能，病人不能认识对侧自己肢体的存在，可将自己的手臂认为是别人的手臂。顶叶刺激性病灶，可产生对侧身体局限性感觉性癫痫发作。表现为刺痛、电击感或疼痛的异常发作。总之，顶叶的功能主要与躯体感觉、语言等有关。三、顺叶灏叶在外侧裂之下，枕叶前方，在外侧面被颞上沟与颢中沟分隔出颞上回、颗中回，颢下回在颞叶底面，由题下沟与梭状回分开。再偏向内侧为海马回，其前端呈钩状，名海马钩。在题上回后部，外侧裂后端之区域，又名颞横回(41区)。颢叶的主要功能为感受听党。颗横回、颞上回后部为听觉感受中心区(42区)，即Wericke氏区，此亦为优势半球所具···试读结束···...

2022-09-07 神经内科全科医生培训内容 神经内科全科医生培训心得

图书名称：《神经科疑难病例》【作者】北京宣武医院，神经内科、神经外科编写小组编【页数】507【出版社】北京：人民卫生出版社,1985.01【ISBN号】14048·4816【价格】2.50【分类】神经系统疾病-疑难病-病案疑难病-神经系统疾病-病案病案-神经系统疾病-疑难病【参考文献】北京宣武医院，神经内科、神经外科编写小组编.神经科疑难病例.北京：人民卫生出版社,1985.01.图书目录：《神经科疑难病例》内容提要：《神经科疑难病例》内容试读一、脑血管病1.头痛、呕吐10天，左上下肢无力5天病历摘要田××，男，50岁，千部，于1982年7月30日入院。主诉：头痛、呕吐10天，左上下肢无力5天。现在症，患者于1982年7月20日上班时突然感到两颗侧头痛，右侧明显，跳痛，伴有头晕、呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，当时四肢活动无障碍。5天后于晚间睡眠时突然出现四肢抽动，两眼上翻，意识丧失，口吐白沫，尿失蔡，每次抽动约2~3分钟，时断时续，连续发作3小时后缓解。抽搐后头痛剧烈，频繁呕吐，同时出现左上下肢无力，排尿困难。起病无发热。既往史：无高血压、心脏病史，近十多年来常有头痛、头晕发作。幼年有过多次癫痫发作。体格检渣：神志清楚，血压130/80毫米汞柱，脉搏88次/分，呼吸24次/分，心、肺无异常，肝脾未触及。眼底有动脉硬化征，其他颅神经正常，左上下肢肌力V度，腱反射左gt右，左恻Baiki阳性，左腹壁及提睾反射消失，颈强直，下颌距胸可容2横指，Kerig征阳性，深浅感觉无障碍。化验及其他特殊检查：血红蛋白11.1克%，白细胞5,600个/立方毫米（中性粒细胞62%，淋巴细胞36%，嗜骸-1粒细胞2%)，血小板14万/立方毫米，出血时间30秒，凝血时间30秒，凝血酶原时间15秒（对照15.3秒），GPT正常，TTT2单位，血糖94毫克%。腰穿压力90毫米水柱，脑脊液微黄，细朐总数16,000个/立方毫米，白细胞90个/立方毫米（中性粒细胞56%，淋巴细胞44%），蛋白252毫克%，糖53毫克%，氯化物670毫克%。脑超声波中线无移位。心电图正常。全脑血管造影：双颈动脉正位：左大脑前动脉变细，右大脑前动脉未显影，双侧大脑中动脉部分显影，大脑后动脉迁曲、粗大。侧位：颈内动脉迂曲，虹吸弯呈“C”型，大脑前动脉、中动脉大部未显影，于虹吸弯上方见许多细小血管影，大脑后动脉迁曲、粗大，尤以枕支为明显，且向大脑凸面供血趋势。眼动脉亦粗大。椎动脉正位：双侧大脑后动脉粗大，无明显移位，小脑前上、前下动脉形态、位置无明显异常。侧位：基底动脉管径较细，稍有粗细不均，明显延长，大脑后动脉粗大。印象，双侧烟雾病(Moyamoya病)，脑动脉硬化。临床分析患者急性发病，以头痛、呕吐作为首发症状，有脑膜刺激征，当时无肢体瘫痪，脑脊液微黄，有大量红细胞，诊断为蛛网膜下腔出血。5天后出现频繁的藏痫大发作，继而产生左侧轻偏瘫。至于轻偏瘫的原因考虑有以下几种可能；①频繁的藏痫大发作，造成缺血、缺氧，产生癫痫后麻痹(Todd氏麻痹)，②蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，③伴有脑实质小量出血。患者的轻偏瘫可能为①、②综合因素所造成。至于病后的排尿困难，考虑为蛛网膜下腔出血后红细胞沉积于腰骶神经根所致。患者无高血压病史，幼年时就有过多次藏痫发作，至于藏痫和蛛网膜下腔出血的病因，要考虑脑血管畸形的可能，而全脑血管造影证实为烟雾病。最后诊断烟雾病(Moyamoyadieae),蛛网膜下腔出血，脑动脉硬化症。经验和体会烟雾病是一种特殊类型的脑血管闭塞性疾病，为脑底部双侧颈内动脉闭塞，同时在基底节部位有一独特的毛细血管扩张网形成。1961年Takeuchi首先报告此病，1969年Suzuki和Takaku根据其在基底节部的毛细血管扩张网，形如吸烟时喷出的烟雾，故称“烟雾病”。本病多见于儿童和青年，男性较女性稍多，胎床症状在20岁以下者，以发作性肢体无力或偏瘫最为常见，可以左右交替，在一定时期内反复发作，最后固定于一侧，也可以由一侧偏瘫发展成两侧偏瘫。部分患者以抽搐起病（局限性或全身性抽搐)，神志丧失，醒后发现偏瘫。:在20岁以上者则以蛛网膜下腔出血为多见，这是因为成人血压相对较高，血管闭塞的倾向较小，由于血压升高，可使脆弱而薄壁的烟雾状血管发生破裂的缘故。起病时有剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征，也可伴有肢体运动障碍。共他常见的症状有失语、偏盲、一过性失明、幻觉、颅神经麻痹、感觉障碍、多动，以及高级神经活动障碍，如抑郁状态、情绪易波动、定向力障碍、意识模糊、智能衰退.3白微量，糖（一）。血TTT4单位，GPT正常，抗链O”lt300,血钾5.1毫当量/升。腰穿压力200毫米水柱，脑脊液微黄、混浊，细胞总数5,000/立方毫米，白细胞14/立方毫米，蛋白180毫克%，糖67毫克%，氯化物700毫克%。X线胸部照片：支气管感染。心电图：窦性心律，ST-T改变，提示心肌损害，左心室高电压，疑左心室肥厚。脑电图，广泛重度异常。脑电阻图，脑血管弹性减退，双椎动脉系统血容量增加。脑超声波：中线波无移位。右颈内动脉造影：未见明显异常。临床分析患者在工作时突然产生剧烈头痛，伴呕吐和频繁的巅痫大发作，说明中枢神经系统刺激症状明显，双视乳头边缘模糊，有脑膜刺激征，腰穿压力增高，脑脊液微黄，有相当数量的红细胞，提示有蛛网膜下腔出血。至于出血的病因，患者为青年女性，·双桡动脉搏动不清，有高血压，：双股动脉血压显著增高（270~300/140~150毫米汞柱)，右颈总动脉、右眼部有吹风样收缩期杂音，腹主动脉有粗糙的收缩期杂音，伴有低热、关节痛、血沉增快、白细胞增多等，考虑为多发性大动脉炎。至于心电图显示有心肌损害，左心室肥厚，可能是长期高血压的后果。脑血管造影未见有脑动脉瘤或脑血管畸形。最后诊断多发性大动脉炎，蛛网膜下腔出血。6÷···试读结束···...

2022-09-07 疑难病 神经系统疾病有哪些 疑难病 神经系统疾病诊断标准