图书名称：《小儿常见病中西医诊治及饮食疗法》【作者】陈黎作【页数】236【出版社】上海：上海科学技术出版社,2021.07【ISBN号】978-7-5478-5404-4【分类】小儿疾病-常见病-中西医结合-诊疗；小儿疾病-常见病-食物疗法【参考文献】陈黎作.小儿常见病中西医诊治及饮食疗法.上海：上海科学技术出版社,2021.07.图书封面：诊治及饮食疗法》内容提要：本书主要介绍了小儿常见病的临床治疗经验。疾病按照肺系、脾系、心系、肝系、肾系、传染病、其他、新生儿疾病几部分来划分。分别阐述了小儿常见病病种的概念，具体西医诊断及治法、中医辨证论治以及中成药、针灸、推拿、拔罐、刮痧、雾化、敷贴治疗等中医适宜技术和饮食等特殊疗法。理法方药俱全，制作方法详细，可操作性强，进一步发挥了中西医结合儿科的诊疗特色。本书作者参阅大量的专业书籍及文献，收集在儿科临床常见的经过现代临床研究检验或具有临床公认疗效的一些治疗方法，依据现当代小儿疾病的发病特点，并结合编者的临床实践经验编著成册，突出中医“简、便、验、廉”的各种适宜技术，具有疗效显著、患儿易于接受、毒副作用轻等特点，得到了广大患儿及家属的喜爱，亦是中医药适宜技术推广及中医药文化传播的极佳方式。本书可供中医儿科临床医生、中医学生，相关医学结合专业人士，以及广大中医药爱好者阅读参考。《小儿常见病中西医诊治及饮食疗法》内容试读第一章肺系疾病第一节感冒感冒俗称伤风，是由感受外邪引起的一种肺系疾病，是小儿时期常见的外感性疾病之一。临床以发热恶寒、头痛鼻塞、流涕咳嗽、喷嚏为临床特征，相当于西医的急性上呼吸道感染。感冒可分为两种，普通感冒为冒受风邪所致，一般病邪轻浅，以肺系症状为主，不造成流行：时行感冒为感受时邪病毒所致，病邪较重，具有流行特征。本病发病率占儿科疾病首位，除了4一5个月月龄小儿较少发病外，可发生于任何年龄的小儿。本病一年四季均可发病，以冬春多见，在季节变换、气候骤变时发病率高。因小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，感邪后，易于出现夹痰、夹滞、夹惊的兼夹证。本病一般预后良好，若体质较弱或感邪重者，易继发其他疾病或引发痼疾。一、诊断要点四时均有，多见于冬春，常因气候骤变、冷暖失调而发病，或有与感冒患者接触史。1.临床表现(1)以发热恶寒、鼻塞流涕、喷嚏微咳等症为主，可伴咽红或咽痛。(2)感冒伴兼夹证者，可见咳嗽加剧，喉间痰鸣：或脘腹胀痛，不思饮食，呕吐酸腐，大便失调；或睡卧不宁，警惕抽风。2.辅助检查①血常规检查：病毒感染时血白细胞总数正常或减少，中1色头小儿常见病中西医诊治及饮食疗法性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，单核细胞增加。细菌感染时白细胞总数及中性粒细胞均增高。C反应蛋白可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。②病原学检查：咽拭子或鼻咽分泌物病毒分离和血清特异性抗体检测，可明确病原。链球菌感染者，血中抗链球菌溶血素“O”(ASO)滴度增高。二、西医治疗1.抗感染治疗(1)病毒感染：大多数上呼吸道感染由病毒引起，可试用利巴韦林口服、气雾吸入或静脉点滴。病毒性结膜炎可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼。(2)细菌感染：可选用抗生素，如青霉素、红霉素等，疗程3一5日。若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程为1014日。2.对症治疗高热可用对乙酰氨基酚或布洛芬口服，亦可采用冷敷、乙醇浴等物理降温方法。高热惊厥可予以镇静、止惊处理。三、中医治疗1.辨证论治主证(1)风寒感冒[证候]恶寒发热，无汗，头痛，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，喉痒，舌偏淡，苔薄白，脉浮紧。[证候分析]风寒外束，卫表不和。肌表为寒邪所束，经气不得宣畅，故发热无汗，恶寒头痛；风邪犯肺，肺气失宣，故喉痒，喷嚏咳嗽；苔薄白，脉浮紧为风寒征象。[治法]辛温解表[方药]荆防败毒散、葱豉汤加减。常用药：葱白、紫苏叶、豆豉解表发汗，荆芥、防风疏风散寒，苦杏仁、前胡宣发肺气，桔梗开肺利咽，甘草调和诸药。表寒重，恶寒发热加羌活、白芷祛风解肌：咳甚加白前、紫菀宣肺止咳；痰多加半夏、陈皮燥湿化痰。(2)风热感冒[证候]发热重，恶风，有汗或无汗，头痛，鼻塞流脓涕，喷嚏，咳嗽，痰黄黏，咽红或肿，口干而渴，舌质红，苔薄白或黄，脉浮数。[证候分析]风热外袭，肺卫不利。感受风热或寒从热化，腠理开泄，发热重2第一章肺系疾病而有汗出：风热上乘，肺气失宣故咳嗽流涕，痰黏，咽红或肿；热易伤津，口干而渴；舌红苔薄黄，脉浮数皆风热征象。[治法]辛凉解表。[方药]银翘散或桑菊饮加减。常用药：金银花、菊花、连翘清热解表，薄荷、牛蒡子疏风散热、宣肺利咽，豆豉发表除烦，桔梗、前胡宣肺化痰。表热证候明显者，选银翘散；咳嗽症状较重者，选桑菊饮。咳甚痰黄加黛蛤散、前胡清肺化痰：咽红肿甚加山豆根、土牛膝根清咽解毒；高热便秘加生大黄、全瓜蒌通腑泻热。(3)暑邪感冒[证候]发热无汗，头痛鼻塞，身重困倦，咳嗽不剧，胸闷泛恶，食欲不振，或有呕吐泄泻，舌质红，苔黄腻，脉数。[证候分析]暑邪夹湿，束表困脾。暑邪外袭，卫表失宣则见高热、无汗；湿遏肌表则身重困倦；暑湿困于中焦，故胸闷泛恶，食欲不振，或呕吐泄泻；舌红苔腻为暑湿之征象。[治法]清暑解表。[方药]新加香薷饮加减。常用药：香薷发汗解表化湿，金银花、连翘解暑清热，广藿香、佩兰祛暑利湿，厚朴、白豆蔻、白扁豆花化湿和中。热甚心烦加黄连、淡豆豉、栀子；泛恶呕吐加竹茹、半夏；身重困倦苔腻加鲜荷梗、荷叶、佩兰、西瓜翠衣。(4)时行感冒[证候]全身症状较重，壮热嗜睡，汗出热不解，目赤咽红，肌肉酸痛，或有恶心呕吐，或见疹点散布，舌红苔黄，脉数。[证候分析]疫毒侵袭，火热燔炽。疫毒袭表，故壮热嗜睡，肌肉酸痛；上焦热炽，故目赤咽红；邪伏中焦故恶心呕吐；舌红苔黄、脉数均为热盛之象。[治法]疏风清热解毒。[方药]银翘散合普济消毒饮加减。常用药：金银花、连翘清热解毒，荆芥、羌活辛温疏邪，栀子、黄芩清肺泄热，板蓝根、贯众、蚤休泄热解毒，薄荷辛凉发散。如症见高热恶寒，脘痞恶心，头痛纳呆，苔如积粉，为时邪夹秽浊疫气，侵于募原。治宜透达募原，辟秽化浊。方选达原饮加味。常用药：槟榔、草果、厚朴、知母、白芍、甘草、黄芩、柴胡、板蓝根。兼证(1)感冒夹痰[证候]感冒兼见咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣，苔滑腻，脉浮数而滑。®头小儿常见病中西医诊治及饮食疗法[证候分析]咳嗽多痰、痰白清稀或有泡沫为风寒，痰黄黏稠为风热。[治法]偏于风寒者辛温解表，宣肺化痰；偏于风热者辛凉解表，清肺化痰。[方药]在疏风解表的基础上，偏风寒配用二陈汤加减。常用药：半夏、陈皮、白前、枳壳等燥湿化痰；偏于风热者配用青黛、海蛤壳、浙贝母、瓜蒌皮等清化痰热。(2)感冒夹滞[证候]感冒兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻，或大便秘结，舌苔垢腻，脉滑。[证候分析门食滞中焦则脘腹胀满；升降失司则呕恶、纳呆、泄泻；食积化腐则口气秽浊，大便酸臭；苔垢腻脉滑为内有积滞之象。[治法]解表合消食导滞。[方药]佐用保和丸。常用药：山楂、鸡内金、麦芽消食导滞，莱菔子、枳壳降气消积。(3)感冒夹惊[证候]感冒兼见惊惕啼叫，夜卧不安、磨牙，甚则惊厥抽风，舌尖红，脉弦。[证候分析]小儿神气怯弱，筋脉未盛，感受外邪，心神失宁故见惊惕啼叫，夜卧不安、磨牙，甚而惊厥抽风，舌尖红、脉弦为心肝热象。[治法]解表清热，镇惊息风。[方药]汤剂中可加用钩藤、蝉蜕、僵蚕平肝息风，煅龙骨、茯苓宁心安神。另服小儿回春丹或小儿金丹片。2.外治疗法(1)针灸治疗1)放血治疗：取穴，耳尖穴、少商穴、四缝穴。具体操作：用75%乙醇常规消毒刺血部位，持针具分别对准穴位快速刺入1~2mm深，放血3一5滴，以消毒棉球压迫止血片刻后自愈，每日1次，连续35日。2)针刺治疗：①针刺风池、合谷、大椎、风门、肺俞，中等刺激，不留针。用于风寒感冒。②针刺大椎、曲池、鱼际、外关、少商，中等刺激，不留针。用于风热感冒。(2)推拿治疗：基础手法，开天门、推坎宫、揉太阳、黄蜂入洞、按风池、清肺经。偏寒者，加推三关，掐揉二扇门，拿肩井。偏热者，加清天河水，推六腑，揉小天心。夹惊者，加清肝经，清心经，分推大横纹，揉小天心。夹滞者，加推板门，分推腹阴阳。夹痰者，加揉膻中，揉乳根，揉乳旁，揉肺俞。4第一章肺系疾病(3)拔罐治疗：拔罐用竹罐或玻璃罐，背部取膀胱经、督脉经，前身取膻中、神阙穴，通过负压的作用使其吸附在督脉及膀胱经皮肤表面，造成充血或瘀血，调和人体阴阳平衡增强体质，扶正祛邪。(4)刮痧治疗：痧疗是用刮痧板，蘸递质（水或油），取背部督脉经、膀胱经，风寒者加风府、风池穴，在皮肤相关部位进行刮拭、拍拭、揪拭、摸拭，直至皮肤表面出现瘀点、瘀斑或点状出血。目的以改善人体的气血运行状态，达到调和气血、疏通经络、祛邪外出的目的。(5)药浴治疗：将药浴主方（如薄荷3g、柴胡10g、防风10g、贯众10g、桂枝10g)加入500ml水煎后，再加入洗澡水，水温为39~40℃，沐浴时间以15~20mi为宜，每日1~2次，疗程3~5日。小儿体表面积占比例大，肌肤娇嫩，能充分吸收药物。中药的药液沐浴人体肌表，可以起到解肌透表的作用。(6)中药直肠滴入治疗：将药物通过肠黏膜吸收进入体内起效。一方面药物不经口，不经胃肠道，既减轻了胃肠道的负担，避免了胃酸对药物的破坏，另方面此途径绕过肝脏，使药液直接经直肠静脉丛吸收入下腔静脉血液循环，不被肝脏代谢，这样药物利用度可大大提高，直肠滴入小儿痛苦小，患儿及家长依从性高。此方法适用于风热感冒。小儿风热感冒病在肺卫，肺与大肠相表里，肺之经脉络于大肠，直肠滴入可使药物循经脉直达病所。四、饮食疗法1.葱白紫苏饮[制备与服法]葱白10g,加紫苏叶10g水煎服500l,连服3日。[方义与功效]葱白性温，味辛，归肺、胃经，能发汗解表、散寒通阳；紫苏叶性温，味辛，归肺、脾经，能发汗解表、行气宽中。两者相合温中散寒解表，用于风寒感冒，可预防流行性感冒。2.大蒜茶[制备与服法]大蒜头适量，水煎代茶，连饮7日，或每日吃大蒜瓣2~4瓣，连服3日。[方义与功效]大蒜味辛性温，入脾、胃、肺、大肠经，具有温中行滞，解毒，杀虫功效，用于流行性感冒。3.姜糖茶[制备与服法]取生姜10g,洗净，切丝，放入锅内，加红糖15g,再加水150ml,5®头小儿常见病中西医诊治及饮食疗法煮沸后，将汤倒入盖杯内，加盖待温，趁热一顿服完。[方义与功效]生姜性微温，味辛，归肺、脾经，能发汗解表、温肺止咳：红糖性温，味甘，入脾经、胃经、肝经，能益气补血、健脾暖胃。两者共奏温中散寒解表的功效，用于风寒感冒、感冒早期。4.菜根红糖茶[制备与服法]干白菜根1块，红糖30g,生姜3片，水煎服。[方义与功效]白菜根味甘性微寒，具有清热利水、解表散寒、养胃止渴的功效。与红糖、生姜配伍，用于感冒初期恶寒发热、胃热阴伤。5.葱乳饮[制备与服法]每次用带根葱白5枚，洗净剖开，加母乳50l,放入杯内加盖，隔水蒸，待葱白变黄为止，然后去掉葱白，倒入奶瓶，喂服，每日2~3次，连服23日。[方义与功效]葱白性温，味辛，归肺、胃经，能发汗解表、散寒通阳；母乳性平，味甘咸，入心、肺、胃经，能益气补血，补益脾胃。两者相合疏风散寒解表，用于婴儿风寒感冒。6.芫荽黄豆汤[制备与服法]取新鲜芫荽（香菜）30g,洗净。黄豆10g,洗净后，先将黄豆放入锅内，加水适量，煎煮15mi后，再加入新鲜莞荽同煮15mi,去渣喝汤，一次或分次服完，服时可加少许食盐调味，每日1剂。[方义与功效]芫荽性温，味辛，入肺、胃经，具有发汗透疹、消食下气、醒脾和中之功效；黄豆性平，味甘，入脾、大肠经，具有健脾宽中、清热解毒、益气的功效；两者配合有扶正祛邪之功，可治疗风寒感冒。参考文献…[1]张晓磊.孙氏推拿防治小儿感冒经验浅谈[J门.中医药临床杂志，2017,29(9)：14381441.[2]谢文雅.分经论治推拿治疗小儿感冒73例临床观察[J门.中医药导报，2016,22(2)：96-98.[3]李邦权.针挑结合药浴治疗小儿感冒发热60例[J门.中医外治杂志，2010,19(6)：30-31.[4]高发志.小儿感冒颗粒联合中药沐浴治疗小儿急性上呼吸道感染风热型的临床效果分析[J门.临床医学研究与实践，2016,1(6)：56.[5]陈青，李研，钟斌，等.痛吐散穴位贴敷治疗小儿感冒风热夹滞证100例临床观察[」门.云6···试读结束···...

2022-07-27

图书名称：《中西医结合诊治高血压》【作者】杨焕斌编著【页数】232【出版社】福州：福建科学技术出版社,2020.08【ISBN号】978-7-5335-6177-2【价格】48.00【分类】高血压-中西医结合-诊疗【参考文献】杨焕斌编著.中西医结合诊治高血压.福州：福建科学技术出版社,2020.08.图书封面：诊治高血压》内容提要：高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，也是严重影响我国人民健康的常见病和多发病。本书从现代医学的角度阐述了高血压的流行病学、病因、发病机制、临床表现、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗、预后和预防等，同时又从中医学的角度阐述了高血压的病因病机、四诊表现、辨症论治等，然后根据自己有限的经验浅谈临床体会、综合中西医的观点进行预防和调理。书中主要参考一些新的高血压的防治建议和指南、结合作者从医近30年的点滴经验，编著集中西医理论与临床来阐述高血压，以供中西医结合爱好者参考并有所帮助。《中西医结合诊治高血压》内容试读上篇高血压的现代医学认识第一章于概述一、概念高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。病因不明者，称之原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。正常人的血压随内外环境变化在一定范围内波动。在整体人群，血压水平随年龄逐渐升高，以收缩压更为明显，但50岁后舒张压呈现下降趋势，脉压差也随之加大。近年来，人们对心血管病多重危险因素的作用以及心、脑、肾靶器官保护的认识不断深入，高血压的诊断标准也在不断调整，目前认为同一血压水平的患者发生心血管病的危险不同，因此中西医结合诊治高血压/2有了血压分层的概念，即发生心血管病危险度不同的患者，适宜血压水平应有不同。血压值和危险因素评估是诊断和制定高血压治疗方案的主要依据。根据2018年修订版《中国高血压防治指南》，高血压定义为在未使用降压药物的情况下，有3次诊室血压值均高于正常，即诊室收缩压(SBP俗称高压)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP俗称低压)≥90mmHg,而且这3次血压测量不在同一天内。诊室血压是个近年出现的新名词，是指由医护人员在标准条件下按统一规范进行测量获得的血压值。如果患者既往有高血压史，目前正在使用降压药，即使血压低于140/90mmHg(数值以“收缩压/舒张压”的形式表示)，也应诊断为高血压。2020年5月6日，国际高血压学会(ISH)发布了全世界范围内使用且面向18岁及以上成人的《ISH2020国际高血压实践指南》，提出连续测量2~3次诊室血压≥140/90mmHg即可诊断为高血压，这与我国2018年、ESC2018和JSH2019指南相同。高血压是当今社会最常见的心血管疾病，常被称为“无声的杀手”，大多数患者可以在没有任何症状的情况下发病。同时又是一种危险因素。研究表明，高血压与冠心病、脑卒中、心力衰竭和肾功能障碍密切相关，是导致多种心血管疾病死亡的主要危险因素之一。因此，控制高血压从而减轻心血管疾病的危害是整个人群的一项重大公共卫生问题。高血压的防治，是所有心血管疾病防治中成本最低，而获益最大、效果最好的。只要及时发现，并采取积极有效和持久的防治措施就能有效地扼制心血管疾病的危害。3/上篇高血压的现代医学认识二、流行病学1.高血压的人群分布高血压的患病率和发病率在不同的国家地区以及种族之间有差别，工业化国家较发展中国家高，开发较晚的山区、岛屿的人群患病率较低。黑人约为白人的两倍。高血压的患病率、发病率，以及血压随着年龄的增加而升高，高血压在老年人较为常见，尤其以单纯的收缩期高血压为多。我国的高血压患病率和流行存在的地区和民族的差别，随着年龄的增加而升高，北方高于南方，华北和东北属于高发区，沿海高于内地。以前城市高于农村，在最新的调查中发现，农村地区患病率首次超越了城市地区。不同民族间比较，藏族、满族和蒙古族高血压的患病率较汉族人群高，而回族、苗族、壮族、布依族高血压的患病率均低于汉族人群。不同职业中患病率最高的是机关人员，最低的是农业从业人员。男性略高于女性，但男女的高血压总体患病率差别不大。青年期的男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。种族之间和地域之间的血压差异，除遗传因素外主要与生活方式、生活条件有关，如食盐用量、钾和钙的摄入、体力活动、身体肥胖、血脂、吸烟、饮酒、气候、应激，以及社会心理等因素。2.高血压的患病率高血压患病率是指在某一时点上，高血压患者在观察人数中所占百分比。它对于了解不同国家和地区高血压发病趋中西医结合诊治高血压/4势、探索致病因子、制订及评价防治措施和实施监测计划有重要价值。目前全世界成年人高血压患病率约31.1%，总人口13.5亿~14.5亿人，欧美高血压患病率为20%以上，亚洲为10%~15%，非洲只有10%左右。已有的调查显示，患病率最低的为印度农村男子，仅为3.4%；患病率最高的为波兰成年女性，45~60岁的妇女患病率可达72.5%。我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异。中国高血压患病率也在呈现逐年上升趋势。从20世纪50年代以来，我国进行了5次（第5次为2012~2015年)大规模高血压普查或抽样调查，患病率，1959年为5.1%(年龄≥15岁)，1979年为7.7%（年龄≥15岁），1991年为13.6%（年龄≥15岁），2002年为18.8%（年龄≥18岁)，2012年为25.2%（年龄≥18岁），2015年为27.9%(年龄≥18岁)。根据最新数据我国成人高血压患病率27.9%计算，也就是说约每3位成人中就有1例高血压患者。经济发达地区，高血压的发病率已经逼近发达国家，这种趋势要引起我们足够重视。虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致，但患病率总体呈增高的趋势。高血压在五类人群中易发：有家族史的人群；情绪易激动的人群，因交感神经兴奋导致肾上腺素水平上升会引起血压升高；“重口味”的人群，指摄入盐量偏高的人群；嗜酒人群；工作或生活压力大的人群。5/上篇高血压的现代医学认识3.高血压的知晓率、治疗率和控制率高血压患者的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要评价指标。2015年调查显示，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%，较1991年的26.3%、12.1%、2.8%和2002年的30.2%、24.7%、6.1%明显增高。不同人口学特征比较，知晓率、治疗率和控制率均为女性高于男性，城市高血压治疗率显著高于农村；与我国北方地区相比，南方地区居民高血压患者的知晓率、治疗率和控制率较高；不同民族比较，少数民族居民的高血压知晓率、治疗率和控制率低于汉族。三、高血压的定义与类型1.高血压的定义高血压定义：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，SBP≥l40mmHg和（或）DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg为单纯收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg,仍应诊断为高血压。2.高血压的分类(1)按血压水平分类。据血压升高水平，进一步将高血压分为1级、2级和3级。动态血压监测(ABPM)的高血压诊断标准为24小时平均SBP/DBP≥130/80mmHg,白天≥135/85mmHg,夜中西医结合诊治高血压/6间≥120/70mmHg。家庭血压监测(HBPM)的高血压诊断标准为≥135/85mmHg,与诊室血压的140/90mmHg相对应。诊室血压是我国目前诊断高血压，进行血压水平分级及观察降压疗效的常用方法。有条件者应进行诊室外血压测量，用于诊断白大衣高血压及隐匿性高血压，评估降压治疗的疗效，辅助难治性高血压的诊治。动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等。家庭血压监测可辅助调整治疗方案。基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式，随着5G时代的实施，远程实时血压监测将变得便捷、普遍。精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压。(2)按病因分类。按病因高血压分为原发性和继发性两大类。绝大多数的高血压患者的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的90%~95%以上。原发性高血压，又称高血压病，除了高血压本身有关的症状外，长期高血压还可能成为多种心脑血管疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心、脑、肾的功能，最终还可导致这些器官的功能衰竭。高血压患者中5%~10%可找出高血压的病因，血压升高是某些疾病的临床表现，称之为继发性高血压，又称为症状性高血压。在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。通过临床病史、体格检查、常规实验室检查、基因检测可对继发性高血压进行筛查。继发性高血压发病有其比较特别的情况：①严重或顽固···试读结束···...

2022-07-27 中西医结合高血压 中西医结合高血压病的治疗指南

图书名称：《中西医临床诊治与护理》【作者】刘梅珍，刘国雄，何晓风主编【页数】657【出版社】昆明：云南科技出版社,2020.09【ISBN号】978-7-5587-0873-2【价格】120.00【分类】中西医结合-诊疗-护理【参考文献】刘梅珍，刘国雄，何晓风主编.中西医临床诊治与护理.昆明：云南科技出版社,2020.09.图书封面：诊治与护理》内容提要：本书对临床各系统常见病多发病的中西医病因病机、诊断、辩证诊治等多了统一阐述，中医特色鲜明，西医内容精炼，结合编者的临床感悟，对中西医结合的切入点、作用、时机、方案与思路等进行分析，尽量使中医、西医两种……《中西医临床诊治与护理》内容试读第一章肛肠病总论第一节肛门直肠解剖及生理一、直肠肛管的发生在胚胎的早期，后肠尾段的腹侧曾形成尿囊或叫脐尿囊。此囊与后肠相连的部分出现一个膨大，称为泄殖腔，末端细长成为暂时性的尾肠。所以泄殖腔也可以看成是尿囊根部、后肠和尾肠三者汇合之处。泄殖腔的腹侧壁内胚层和外胚层直接相贴，其间无中胚层，成为泄殖腔膜，与体外相隔。泄殖腔起初为一个膨大的腔体，人胚发育至第7周时，后肠和尿囊交界处的中胚层间质细胞增殖，形成泄殖腔膜。此隔逐渐向尾侧推进，终达泄殖腔膜，将泄殖腔分隔成前后两腔，前者称为尿生殖窦，后者即为直肠。当泄殖腔分隔完成后，泄殖腔膜亦被分为尿生殖膜和肛膜两部分，两膜之间的部分成为将来的会阴。在肛膜的周围由外胚层形成数个结节状隆起，称为肛突，以后肛突融合而形成中央凹陷的原肛。在人胚第8周时，肛膜破裂，原肛遂与直肠相通，原肛的开口即为肛门。如果肛管的上界以齿线为标志，则齿线以下肛管上皮应属外胚层来源，而齿线以上直肠末端部分的上皮应属内胚层来源。会阴部的肌肉包括肛门外括约肌，均起源于局部的间充质，人胚第2个月时已出现皮肌的形态，各为泄殖腔括约肌。在第3个月时，这个皮肌分化为肛门外括约肌和尿生殖窦括约肌，当外生殖器形成后（第4~5个月），尿生殖窦括约肌又分出尿道膜部括约肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌等，以后再分出会阴深横肌。外括约肌和肛提肌的发育是各自独立的：前者来自泄殖腔括约肌后部，后者来自脊柱尾部肌节。如果胚胎发育异常，可造成先天性肛门直肠畸形。直肠向下发育伸延中断或发育不良，可形成直肠闭锁或直肠狭窄。肛膜未穿通，造成肛门闭锁；穿通不全，造成肛门狭窄。如果穿通位置异常，男性在尿直肠中膈穿通，位置高者，可造成直肠膀胱瘘：位置较低者，可造成直肠尿道瘘或直肠会阴瘘。女性在尿直肠中膈穿通，位置高者，可造成直肠膀胱瘘或直肠子宫瘘：位置较低者，可造成直肠阴道瘘或直肠舟状窝瘘。二、肛门直肠解剖与形态肛门是肛管的外口，在臀部正中线、会阴体与尾骨之间，两侧坐骨结节横线的交叉点上。肛缘与坐骨结节之间的范围称之为肛周。平时肛门呈收缩状态，男性为椭圆状，女性呈星芒状。排便时肛门口松弛成为一个圆形，直径约3cm。前方连于会阴正中线，再向前与阴囊正中线相接。由肛门向后至尾骨尖形成一个纵沟，沟下有肛尾韧带，使肛管固定在尾骨尖背侧。肛门直肠后间隙形成的脓肿和肛瘘在手术切开时，如过多地损伤或切2右方向凸出的弯曲。直肠上1/3前面和两侧面有腹膜覆盖于腹膜之间，中1/3前面有腹膜，向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝。直肠下1/3全部位于腹膜外。直肠无肠系膜，但在其上端背侧面，腹膜常包绕直肠上的血管和蜂窝组织，因此，有人将其称为直肠系膜。两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部黏膜有上、中、下3个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣，它是由黏膜、环肌和纵肌层共同构成，其位置排列大致为左一右一左。中瓣常对应于腹膜反折平面。当直肠充盈时，下瓣常可消失，而排空时则较显著。但直肠瓣的数目往往有变异，多者有4~5个。临床上往往把盲肠看作结肠的一部分，肛门为直肠的一部分，是因为它们之间有共同的血流和淋巴供应，在结肠或直肠发生肿瘤时，一般都一并切除。直肠固定于盆腔腹膜外间隙的结缔组织中，使直肠保持固定位置的组织是直肠前部上2/3及直肠两侧上1/3有腹膜遮盖，直肠后壁无腹膜遮盖。肛提肌、肛门外括约肌、肛尾韧带、肛门直肠前方的会阴体，当固定直肠的组织发生松弛病变时，便可产生直肠脱垂的倾向。直肠壁由四层组织所构成，即浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。直肠肌层是不随意肌，分外纵、内环两层，外侧纵层到达肛直线水平与肛提肌汇合形成联合纵肌，内侧环层到达肛直线水平以下肥厚形成内括约肌。肌层的内面为黏膜下层，其间有神经血管，直肠下端的黏膜下层静脉血管扩张充血即形成内痔，最内层是黏膜层。2.直肠的毗邻直肠后面为直肠固有筋膜或叫做骨盆脏侧筋膜，是肾脏前后筋膜向骨盆内延长的部分，直肠借疏松的结缔组织与骶骨、尾骨、肛提肌和肛尾韧带相连。在骶前疏松的结缔组织内有骶丛，交感神经干，骶中血管，直肠上血管和骶淋巴结等。直肠下部纵肌向后连于尾骨前韧带，称Tr幽直肠尾骨肌，其作用为排便时使直肠相对固定。直肠后壁与骶骨间的距离，正常为0.2~1.6cm,多数在1.0cm以下，平均0.7cm。直肠两侧的上部为腹膜形成的直肠旁窝，窝内常有回肠襻或子宫附件伸入，左侧有乙状结肠。直肠两侧的下部与交感神经丛、直肠上动脉的分支、直肠侧韧带、尾骨肌及肛提肌相连。在进行直肠切除术时，于骶前筋膜前，尽量靠近直肠壁进行剥离，避免损伤骶前静脉丛，引起大出血，也应避免过多地损伤盆神经所致的膀胱及性功能障碍。直肠的前面与全部盆腔脏器相邻，直肠发生肿瘤时可侵入邻近器官或腹膜腔，曾有人把直肠前面称为“直肠的危险区”。腹膜反折以下：男性由下向上依次为前列腺、精囊腺、输尿管和膀胱后壁。腹膜反折以上的直肠前面，隔着直肠膀胱的凹陷与膀胱底的上部和精囊腺相邻。在女性腹膜反折以下，主要与阴道壁的后部相邻，腹膜反折以上直肠隔着直肠子宫陷凹与阴道后穹隆及子宫颈相邻，陷凹内也常有回肠襻和乙状结肠充入，肠下端的前方由纵肌层分出两条肌束，为直肠尿道肌（尿道缩肌），水平向前附着于尿道膜部，前列腺尖或阴道的后面、两侧耻骨直肠肌的内侧缘之间。(二)肛管肛管上端止于齿线与直肠相接。肛管的下端是肛门缘，因此肛门缘到直肠末的一段叫肛管，肛管是消化道的最终端。成人肛管平均长2.5~4cm,肛管周围无腹膜遮盖。有内括约肌和肛提肌围绕，肛管表层为复层上皮，5受脊神经支配，非常敏感。肛管中下部交界线正对内括约肌下缘与外括约肌皮下层的交界处。指诊可触到一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟(亦称肛白线)。沟的上缘即内括约肌下缘，沟的下缘即外括约肌皮下部的上缘；皮下部多呈前后位的椭圆形，故其前后部不易触知。沟的宽度约为0.6~1.2cm。外括约肌皮下部与内括约肌之间的间隙很小，有来自联合纵肌的终末纤维在此呈放射状附着于肌间沟附近的皮肤，故该处皮肤较固定，有支持肛管防止直肠黏膜脱垂的作用。如果这种支持结构被破坏，可能导致脱肛。此外，在麻醉时，特别是在腰麻的情况下括约肌松弛，内括约肌下降，外括约肌皮下部向外上方移位，此时括约肌间沟消失。来自联合纵肌的肛门支持结构同时弛缓，结果直肠黏膜、齿线和齿线下的皮肤出现下移情况，尤其在骶管麻醉时，这种现象最明显，也最易引起脱垂。临床上以此作为内括约肌与外括约肌的分界线，肛管对肛门功能有重要作用。一些疾病的发生与其密切相，因此，肛管在外科上十分重要。肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊。手术中被切除后，会形成肛管皮肤缺损，黏膜外翻和肛腺外溢。用其他部位的皮肤来修补将会影响其功能，所以做肛门手术时要尽量保护肛管皮肤。肛管还是连接直肠与肛门的肌性通道。在发生学上处于内、外胚叶层的衔接地区，所以构造复杂。肛管壁由内向外分有五层：黏膜层、黏膜下层、内括约肌、联合纵肌、外括约肌。其肌束的排列方向是：内环、中纵肌、外环，中间的联合纵肌分出许多纤维向内外穿插，将肛管的各部组织捆扎在一起，构成一个功能整体。肛管有解剖学肛管和外科学肛管之分。解剖学肛管是指齿线至肛门的6···试读结束···...

2022-07-27 护理临床路径 护理临床是什么意思

图书名称：《中西医临床诊治》【作者】裴云芳，张田仓，盛有根主编【页数】406【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4182-9【价格】100.00【分类】中西医结合-临床医学【参考文献】裴云芳，张田仓，盛有根主编.中西医临床诊治.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：诊治》内容提要：本书共8章，内容包括:呼吸系统疾病、消化系统疾病、循环系统疾病、神经系统疾病、小儿疾病、普外科与皮肤科疾病、针灸临床学、中医脑科学。...

2022-07-27 epubb电子书 epub电子书

图书名称：《中医妇科诊治辑要》【作者】冯宗文主编【页数】303【出版社】北京：中国中医药出版社,2018.12【ISBN号】978-7-5132-5082-5【价格】39.00【分类】中医妇科学-诊疗【参考文献】冯宗文主编.中医妇科诊治辑要.北京：中国中医药出版社,2018.12.图书封面：诊治辑要》内容提要：本书选辑作者所擅长的妇科经、带、胎、产的中医辨病、辨证论治颇具个性。并对妇科领域的疑难杂病如异位妊娠、免疫性不孕、输卵管阻塞不孕、封闭抗体缺乏性反复流产和一般中医妇科书籍罕载的辅助生殖技术（试管婴儿）的辅治以及现代医源性疾病之人工流产不全、宫腔粘连、卵巢过度刺激综合征、子宫瘢痕憩室等有独到的认识和独创有效的治疗方法。颇具特色，有较高的学术价值和出版价值。《中医妇科诊治辑要》内容试读上篇医论医话2中医妇科诊治辑要从肝论治妇科疾病一、肝的生理功能(一)肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁肝藏血，即有储存血液，调节血量的作用；疏泄，即疏通透泄升发。肝主疏泄是指肝具有维持全身气机疏通畅达，不使郁滞的功能。条达即调畅、通达、舒展之意。抑郁即抑制、郁滞之意。肝之性喜条达、舒畅、伸展，不受压抑、郁遏。(二)体阴而用阳体，指肝之本体；用，指肝的功能和特性。肝之藏血，主疏泄之功能，和肝为风木之脏，其性属阳，有易动易热的物性，是体阴而用阳的体现。《黄绳武妇科经验集》谓：“肝体阴而用阳，是说以阴血为体，而调节一身之气机为用。肝藏一身之血，阴血充足，则肝体得养，肝木畅茂。肝性喜柔恶刚，调节情志，条达气血，以尽疏泄之能事。”肝之藏血，疏泄功能正常，则气血和顺，而身无恙。二、肝的病理特点肝之生理功能，藏血，主疏泄。其病理变化也主要表现在肝血失藏，疏泄失常等方面。《灵枢·五音五味》谓：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”妇女一生，经、孕、产、乳易致机上篇医论医话从肝论治妇科疾病3体血常不足。阴血不足，肝体失养，则疏泄失常，而肝气郁结。女子善郁，常有不得隐曲，情志抑郁、多愁善感，特别是育龄期，家庭、工作、社会等压力过大，情志易于怫逆，均可致气机郁滞，而出现经、带、胎、产、杂病等。如朱丹溪所言：“气血冲和，百病不生，一有佛逆，诸病生焉。”叶天士在《临证指南》中曾提出“妇人以肝为先天”，则说明肝与妇科关系比较密切、重要。三、妇科常用肝病证治法肝的病理变化为肝郁气滞，可郁而化火，而致郁久伤阴。其治法按疏肝解郁、疏肝清热、疏肝养阴三大类分述如下：(一)疏肝解郁类1.养血疏肝解郁法养血疏肝解郁法用于肝血不足，疏泄失常之肝郁血虚诸证。主要证候：两胁作痛，头痛目眩，食少神倦，或往来寒热，月经先后不定，量少不畅，经前乳胀腹痛。舌淡红，苔薄，脉弦软等。逍遥散为代表方剂。由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、甘草、煨姜薄荷组成逍遥散出自《太平惠民和剂局方·妇人诸疾》，其后一直都是治疗妇科病的常用方，影响深远，由其演变出不少方剂。本方重在养血疏肝。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因木病可乘脾土，故而佐以健脾。师传方调经】号在此基础上，加入香附、郁金、川芎、益母草以加强疏肝理气调经作用，治疗经前乳胀等证。余在逍遥散基础上加减成解郁种玉汤，即去甘草，加熟地黄枸杞、菟丝子、山茱萸等以补肾益精，加香附、素馨花、玫瑰花以理4中医妇科诊治辑要气血调冲任。用于肝郁不孕，可收疏肝益肾，调经种玉之效。经验方解郁定神汤即由逍遥散加龙骨、牡蛎、夜交藤、柏子仁之重镇安神；合欢皮以解郁定神而成。用于抑郁症，经前期紧张征，周期性精神病等。治肝郁之首选方是逍遥散。《医贯·郁病论》：“予以一方治其木郁，而诸郁皆因而愈。一方者何？逍遥散是也。”2.养血止痛法养血止痛法用于肝血不足，肝脉失养，兼有脾虚湿阻之妊娠腹痛和妇人杂病腹痛（慢性盆腔炎）。主要证候：小腹隐痛，面色萎黄，头晕目眩，或小便不利，下肢浮肿，或有腹胀。舌淡，苔白，脉弦细或弦软。《金匮要略》当归芍药散加减主之。方由当归、白术、白芍、川芎、茯苓、泽泻组成。若妊娠腹痛，常加砂仁、枳壳、黄芩、甘草以增强理气、清热安胎之效。杂病腹痛，常加枳实、玄胡、丹参以加强理气活血止痛之功。当归芍药散出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，其谓：“妇人怀妊，腹中污痛，当归芍药散主之。”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”临证多遵之。(二)疏肝清热类1.疏肝清热调经法疏肝清热调经法用于肝郁化热，冲任失调之月经失调诸证。主要证候：月经先期，经量时多时少，经期延长，色红。或经间期出血，经行吐衄。并有口苦而渴，心烦易怒，胁痛乳胀，或腹痛。舌红，苔薄黄，脉弦数。治以疏肝清热，固冲调经为法。代表方《校注妇人良方》丹栀逍遥散加减主之。方由逍遥散加丹皮、栀子组成。6中医妇科诊治辑要多色红，月经先期量多或少。并有心烦易怒，口苦而干，两胁胀痛，溲黄便结。舌红，苔黄，脉弦数。治宜疏肝清热，引血下行为法。《中医妇科学》四版教材之清肝引经汤加减主之。方由当归、白芍、生地黄、丹皮、栀子、黄芩、川楝子、茜草、牛膝、白茅根、甘草组成。可随症选用大黄、桃仁、益母草等。本方集清肝、平肝、柔肝、养血、凉血、活血于一方，使火得清，血得凉，则血循经而行，吐、衄止而经调。3.泻肝利湿法泻肝利湿法用于肝郁化热，乘脾生湿，湿热下注；或虫毒下犯，损伤任带之带下病；或伤及冲任、胞脉之月经病证。主要证候：带下量多，色黄或黄绿色，或有泡沫，气腥秽臭，阴肿阴痒，或月经过多，赤带。并有头痛口苦，心烦易怒，胸胁或小腹作痛，小便短黄不利。舌红，苔黄腻，脉弦数。治以清肝泻火，利湿止带，止血为法。经验方加减龙胆泻肝汤主之。方由龙胆草、当归、生地黄、黄芩、黄柏、车前子、木通、泽泻、柴胡、甘草、椿根皮、蛇床子组成。可随症选用大黄、白芍、败酱草、土茯苓、地榆炭等。(三)养阴疏肝类1.养阴疏郁法养阴疏郁法用于绝经前后，肝郁心热，血虚阴伤诸证。主要证候：绝经前后，心烦不宁，口干咽燥，善太息，胁隐痛。或月经先后不定，量少。舌红，苔薄干，脉弦细或数。治宜疏肝解郁，养阴清心为法。经验方养阴疏郁汤加减主之。方由柴胡、当归、白芍、甘草、白术、玄参、麦冬、生地黄、素馨花、黄连、丹参组成。可随症选用栀子、夜交藤、合欢皮、酸枣仁、龙骨、山楂等。···试读结束···...

2022-07-26

图书名称：《疑难病中医诊治与康复》【作者】董翠兰主编【页数】345【出版社】成都：四川科学技术出版社,2020.06【ISBN号】978-7-5364-9850-1【分类】疑难病-中医诊断学-疑难病-中医学-康复医学-疑难病-中医治疗法【参考文献】董翠兰主编.疑难病中医诊治与康复.成都：四川科学技术出版社,2020.06.图书封面：疑难病中医诊治与康复》内容提要：近年来，中医事业蓬勃发展，医疗经验、科研成果层出不穷。为了不断总结临床经验，继承和发扬中医学术成就，作者在广泛参考国内最新文献的基础上结合作者多年的经验编写了而成。本书以突出中医学的特色和优势为主，以临床比较常见、多发而又难以治愈的疾病为主内容阐述。特别是对近年来中医研究疑难病症为探讨对象，详细介绍了其最新诊疗技术与护理方法，内容新颖、资料丰富，在一定程度上反映了现代中医对疑难病症诊治护理进展的新水平。《疑难病中医诊治与康复》内容试读第一章呼吸系统疾病第一节慢性支气管炎慢性支气管炎主要临床症状是咳嗽，属中医“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴。咳嗽分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。《素问·宣明五气篇》说：“五气所病…肺为咳。”《素问·咳论》又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”并分别论述了肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳其论述颇详，又强调了外邪犯肺及脏腑功能失调，病及于肺，均能引起咳嗽。以后医家如巢元方在《诸病源候论·咳嗽候》中除五脏咳外，又提出了风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等；明代张景岳则提出《景岳全书·咳嗽》：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一日外感，一曰内伤，而尽之矣。”【病因病机】咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外伤咳嗽是六淫侵袭肺系所致；内伤咳嗽是因为脏腑功能失调，内邪犯肺所致。咳者，不论何因所致，总因肺气上逆，肺失宣肃也。(一)外感张景岳曾说：“六气皆令人咳，风寒为主”，认为风邪挟寒者居多。《河间六书·咳嗽论》认为：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”总之，外感咳嗽，常以风邪为先导，因风邪轻扬，易侵犯人之高位；肺居高位，口鼻是其门户，皮毛由其所主，肺在卫外功能减弱时，病邪外侵，引起咳嗽。(二)内伤是因脏腑功能失调，内邪犯肺所致。内伤咳嗽可分成肺脏自身病变和其他脏腑病变涉及到肺。它脏及肺的咳嗽可因：①情志不畅，使肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺所致；②饮食不当，嗜烟好酒，熏灼肺胃；③过食肥厚辛辣，使脾失健运，痰浊内生，上干于肺致咳，即所谓“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。因肺脏自身病变常由肺系多种疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，肃降无数，而致上气而咳。【临床诊断】(一)临床表现主要症状为咳嗽、咳痰，多为大量黏液泡沫痰，以清晨为著，若有细菌感染时，可·1·出现脓性痰，并有畏寒、发热、气急。慢性支气管炎分为单纯型慢性支气管炎，临床上有咳嗽、咳痰2种症状；喘息型慢性支气管炎，临床上有喘息、咳嗽、咳痰3种症状。早期常无异常肺部体征。有时可在背下部听到鼾音、湿性啰音和哮鸣音。后期常有肺气肿体征。(二)实验室及其他检查1.血常规伴有急性感染时白细胞总数及中性粒细胞增多，喘息型嗜酸性粒细胞增多。2.痰液检查涂片或培养可查到致病菌。3.X线检查可见肺纹理增多、增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。4.肺通气功能检查可有阻塞性通气功能障碍。5.支气管镜检查根据病情轻重、病情长短，可见支气管黏膜呈不同程度的充血、发红、肥厚、分泌物增多。【鉴别诊断】本病需与肺结核、尘肺、肺脓疡、哮喘、支气管扩张、肺癌、心源性哮喘等相鉴别。【治疗】（一）辨证论治1.风寒袭肺型症见咳嗽声重，痰色白量多，或呈泡沫状，气急、喉痒。伴有鼻塞，流清涕，头痛，肢节酸楚。恶寒，发热，苔白腻，脉浮紧。治宜：疏风散寒，宣肺化痰止咳。方药：三拗汤和止嗽散加减。生麻黄12g,杏仁12g,甘草10g,紫菀10g,冬花10g,百部15g,桔梗12g,白芍10g,前胡10g,清半夏10g,陈皮10g,荆芥10g,防风10g。2.风热犯肺型症见咳嗽剧烈，气急声嘶，咽痛，痰多，黏稠而黄。伴有鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风身热。舌红苔深黄，脉浮数或浮滑。治宜：疏风清热，化痰宣肺。方药：桑菊饮加减。桑叶15g,菊花15g,薄荷10g,连翘12g,桔梗12g,杏仁10g,生甘草10g,芦根30g,浙贝12g,瓜蒌皮15g,鱼腥草30g0以上两型见于慢性支气管炎伴有急性感染时，可参照以上方法治疗。3.痰湿蕴肺型症见咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚或块，色白或带灰色，痰多，每于晨起及食后咳痰量甚多，进甜及油腻食物则加重。胸闷，脘痞、呕恶，食少，体倦，大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑。治宜：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈汤和三子养亲汤加味。清半夏12g,陈皮10g,茯苓15g,甘草10g,白芥子10g,苏子10g,炒莱菔子15g,川朴12g,苍术15g,白术15g。4.寒痰蕴肺型症见咳嗽反复发作，痰量多而清稀，晨起尤甚。肢节酸楚，微恶风寒，脘闷呕恶，纳食减少，大便可有溏泻。苔薄白而腻，脉紧弦或浮滑。·2·治宜：温化寒痰。方药：小青龙汤加味。麻黄12g,桂枝8g,白芍10g,甘草10g,干姜10g,细辛3g,清半夏12g,桔梗12g,杏仁12g,前胡10g,白芍12g,苏子10g。5.痰热郁肺型症见咳嗽气粗而促，痰多而稠厚，不易咳出，痰有热腥味，或有痰中带血，胸胁胀满，咳时引痛，面赤舌红，小便黄短，脉滑数。治宜清热化痰肃肺。方药：清金化痰汤加减。.桑白皮15g,黄芩12g,知母12g,山栀10g,鱼腥草30g,蒲公英15g,浙贝母12g,瓜蒌皮20g,桔梗12g,麦冬12g,茯苓15g,苡仁20g,冬瓜子15g,沙参15g。6.肝火犯肺型症见上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常觉痰滞咽喉，咯之难出，量少而黏，胸胁胀痛，口干苦。情绪不佳时加重。舌薄黄少津，脉弦数。治宜：清肺平肝，顺气降火。方药：加减泻白散和合黛蛤散加减。桑白皮12g,地骨皮12g,知母10g,黄芩12g,甘草10g,桔梗10g,青皮10g,陈皮12g,青黛10g,蛤壳30g,枇杷叶10g,瓜蒌皮20g,竹茹10g,元参12g,沙参15g。(二)中成药1.施金墨咳嗽痰喘丸适用于慢性支气管炎痰湿型，或偏寒痰型。每次30粒(4~5g),每日3次，连续服用，可使发作减轻，渐渐病愈。2.止咳枇杷露适用于痰热咳嗽，每次30L,每日3次口服。可清化热痰。3.橘红丸适用于痰热型，每次1丸，每日2次，可清化痰热。4.金匮肾气丸补肾纳气，对长期慢性咳嗽，不论有无肾不纳气症状，只要属偏寒型均可长期应用，对大多数慢性支气管炎患者有较好疗效。亦可和咳嗽痰喘丸结合应用。每次1丸，每日2次。可长期应用。(三)单方验方1.鱼腥草30g,败酱草30g,苡仁30g,黄芩10g,贝母10g,杏仁10g,桑白皮15g,丹参15g,茯苓12g,炒白术15g,甘草10g,桔梗10g。水煎服，每日1剂。对慢性支气管炎有较好疗效。2.补骨脂10g,核桃仁60g。水煎服，每日1剂。对慢性支气管炎有肾虚者有一定疗效。3.紫河车10g,仙灵脾15g,紫石英15g,沉香4g(后下)，党参10g,白术10g,茯苓15g,炙甘草6g,清半夏6g,陈皮6g,炒白芥子10g,炒莱菔子10g,炒苏子9g。每日1剂，水煎分2次服。一般性慢性支气管炎均可应用。4.麻黄15g,炒莱菔子15g,干姜15g,桂枝15g,细辛15g,杏仁15g,白芍15g,前胡15g,紫苏30g,磁石30g,冬花30g,厚朴20g,陈皮20g,半夏20g。共研细末，将药末铺在棉衣中间，做成棉背心，穿在身上。5.党参15g,黄芪15g,白术15g,杏仁15g,白芍12g,前胡12g,紫河车30g,山药30g,清半夏15g,陈皮12g,桔梗15g,防风12g。研粉，做蜜丸，每丸10g重，每日2次，长期服用。·3…(四)饮食疗法1.黑木耳、冰糖各10g。共煮熟食用。2.鲜南瓜（去皮）500g,红枣（去核）15~20枚，红糖适量，加水煮服。对支气管哮喘有治疗作用。3.核桃仁，每日吃25g左右。可以补肾平喘。4.柿饼2个，川贝母10g,将柿饼切开去核，纳入川贝母，在锅内炖熟服用。每日服2次，连服数日。5.麻雀（去毛和内脏）2只，冰糖15~20g,加清水适量，隔水炖服，每日1次，连服数日。6.羊油50g炖豆腐，不放盐，蘸酱食之。治老年性咳嗽。7.人参6g,蛤蚧1对，大枣5枚，粳米100g。人参及蛤蚧研粉，红枣去核，与粳米一起煮粥食用。治疗咳嗽气喘，乏力短气者。8.陈皮10g,茯苓30g,冬虫夏草3g,瘦猪肉50g。小火炖熟，吃肉喝汤。补益肺肾，化痰止咳。主治久咳体虚者。【预防与康复】戒烟，增强体质，加强耐寒锻炼，预防感冒，消除和避免各种刺激因素对呼吸道的影响等。(李宏民)》第二节支气管哮喘支气管哮喘是一种常见的肺部过敏反应性疾病，以中小支气管痉挛，管壁黏膜水肿和管腔内黏膜分泌物增多，使通气不畅为主要病变。其临床特征是反复发作的，伴有哮鸣音的，以呼气性为主的呼吸困难。本病可发生于任何年龄，但以12岁前开始发病者居多，大多数好发于秋冬季，春季次之，夏季最少。支气管哮喘相当于中医学的“哮病”，由于哮必兼喘，所以哮病又称作“哮喘”。【病因病机】本病为宿痰内伏于肺，复感受外邪、饮食不当、情志失常、过度劳累等，诱发内伏之宿痰，以致痰气交阻，肺气上逆而发病。【临床诊断】(一)临床表现有反复发作的病史，常因呼吸道感染、寒冷空气、刺激性气体等生物、物理、化学和精神因素诱发。起病突然，每次发作历时数分钟或数天，常见胸部憋闷，呼吸困难，不能平卧，喉中痰鸣，咳吐泡沫痰。发作时端坐呼吸，严重者有发绀、出汗、烦躁甚则意识障碍，肺部叩诊过清音，听诊两肺布满哮鸣音，合并有呼吸道感染时，可闻及湿啰音，病史长者有桶状胸。。4(二)实验室及其他检查1.血常规检查合并呼吸道感染时白细胞增加，发作时嗜酸性粒细胞可增加。2.痰液检查涂片可见较多嗜酸粒细胞、尖梭结晶、黏液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染，做痰培养及药敏试验，有助于查清病原菌及指导治疗。3.X线检查哮喘发作期，两肺透明度增加，横膈下移，运动度减弱；反复发作合并感染者，可见肺纹理粗乱；有痰栓阻塞支气管者，可见局部肺不张影像；亦可见气胸、纵隔气肿等影像」4.肺功能检查哮喘发作期，第1秒时间肺活量、呼气时高峰流速及最大呼气流速一容量曲线均有明显异常，但缓解期多恢复正常。5.血气分析哮喘发作时，如有缺氧，可有Pa02降低，但PaC02在轻度或中度哮喘时，由于过度通气，可使PCO2下降，H值上升，表现呼吸性碱中毒。如哮喘持续状态，气道阻塞严重，可使C02潴留，PC02上升，表现呼吸性酸中毒。6.皮肤敏感试验用可疑致敏原做皮肤划痕或皮内试验，有条件的做吸入激发试验，可作出致敏原诊断。但应注意，高度过敏患者敏感试验有时可诱发哮喘发作或全身反应，甚至出现过敏性休克。【鉴别诊断】(一)喘息性慢性支气管炎其特点多为中老年发病；先有慢性咳嗽、咳痰史，以后随病情进展，反复感染后出现哮喘；哮喘几乎都是合并感染出现、加重，又随感染控制减轻、缓解；两肺听诊除有哮鸣音外，还有湿性啰音；支气管扩张剂对改善呼吸功能效果不佳。根据这些特点可以明确诊断。(二)气管或支气管癌病史一般不长，无过敏史，经常咳嗽，痰量少，常带血，不易咯出，时有低热，肺部哮鸣音不如支气管哮喘广泛，且常随癌瘤的部位而不同，治喘药物对其无明显效果，经肺部X线、痰脱落细胞、纤维支气管镜及活组织检查可确诊。(三)心源性哮喘患者多有高血压、冠心病、风心病以及心肌炎、心肌病等心脏病史及其相应的体征，年龄多在45岁以上，哮喘发作多因过度劳累诱发急性左心衰所致。发作时的症状与哮喘类似，但体征除有肺部哮鸣音外，还有双侧肺底部甚至双肺满布的湿啰音，心率增快多在120次/分以上，心音低钝，心尖部可闻及舒张期奔马律，心脏扩大，X线检查双肺门阴影增重呈蝴蝶状，上肺静脉可见。一时难以鉴别时，为缓解哮喘症状，可先用氨茶碱稀释后缓慢静脉注射，但不宜使用吗啡或肾上腺素，以免加重病情，危及生命。(四)肺嗜酸粒细胞浸润症本症有蠕虫、原虫感染史，或有花粉、药品等致敏原接触史。症状主要为咳嗽、低热或有夜间阵发性呼吸困难；肺部体征轻微或无异常；血中嗜酸性粒细胞显著增高，为20%~80%；X线检查肺部有多发性、易变性斑片状淡阴影，并在短期内消失、再现。根据这些表现可明确诊断。5（五)其他如气道阻塞、外源性过敏性肺泡炎、肺栓塞、小儿急性呼吸道感染、上声门炎、喉炎、气管炎、喉或气管异物等，应注意鉴别。【治疗】(一）辨证论治1.发作期(1)寒哮：喉中哮鸣有声，胸膈满闷如室，痰白清稀多泡沫，面色晦暗，口淡不渴。舌苔白滑，脉浮紧。治宜：温肺散寒，化痰平喘。方药：麻黄、甘草各10g,北杏仁、乌梢蛇各18g,地龙、僵蚕各15g,蜈蚣3条，千姜、法夏各12g,细辛6g,紫花杜鹃30g。水煎服，每日1剂。(2)热哮：哮证发作症状加痰黄或白而黏浊稠，面赤汗出，口苦，口渴喜饮。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。治宜：清热宣肺，化痰定喘。方药：麻黄、甘草各10g,生石膏、鱼腥草各30g,北杏仁、鸟梢蛇各18g,地龙、僵蚕各15g,瓜蒌仁12g,蜈蚣3条。水煎服，每日1剂。(3)阳气暴脱：哮喘发作严重，面色青紫，汗出如洗，神气祛倦，肉陶筋惕，二便失禁，四肢厥冷。舌色青黯，苔白滑，脉微欲绝。治宜：回阳救脱。方药：四逆汤加人参。对顽固性哮喘造成激素依赖者，可用中药补肾法。方药：菟丝子、巴戟天、杜仲、枸杞子、山萸肉、鹿角胶各15~20g,熟地、山药各20g,附片10g,苏子、炙麻黄、款冬花各10~15g。并结合寒热性质则随证加减，每日1剂。2.缓解期(1)肺气虚：易感冒，时咳，自汗，畏风。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。治宜：补肺益气。方药：玉屏风散加味。黄芪20g,白术10g,防风6g,党参、百合各15g,甘草3g。(2)脾肺气虚：咳嗽气短，痰液清稀，面色恍白，自汗畏风，食少，纳呆，便溏，浮肿。舌淡，有齿痕，苔白，脉濡溺。治宜：健脾益气。方药：六君子汤加味。黄芪20g,党参、黄精、扁豆各15g,白术、陈皮、半夏各10g,茯苓12g,桂枝6g,甘草3g。(3)肺肾两虚：咳嗽短气，自汗畏风，动则气促，腰膝酸软，脑转耳鸣，盗汗，遗精。舌淡，尺脉弱。治宜：肺肾双补。方药：温阳片加减。黄芪20g,党参、生地、熟地、淮山、仙灵脾、菟丝子、核桃肉各15g,熟附子6g,补骨脂、陈皮各10g,甘草3g。也可用紫河车（烘干研末装胶囊)，每日服1.2g。。6···试读结束···...

2022-07-26

图书名称：《实用中医儿科诊治》【作者】钟永成著【页数】200【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-5419-5【分类】中医儿科学【参考文献】钟永成著.实用中医儿科诊治.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书目录：诊治》内容提要：本书全面、系统地介绍了新生儿病证、时行疾病、常见虫病、肺系病证、脾系病证、心肝病证等诊疗过程中的病因病理分析、诊断思维、辨证论治等相关内容。本书按照当前中医儿科的发展要求，注重密切联系临床实际，侧重于中医儿科临床实践中基本知识和基本技能的应用，具有较强的临床实用性。本书适合基层医疗单位医师及专科初、中级医师参考阅读，亦适合广大医学生、中医爱好者学习参考，患儿家长也能从中获得很多裨益。《实用中医儿科诊治》内容试读第一章初生儿病证第一节胎怯【概述】胎怯是指初生儿体重低下，身材矮小，脏腑功能均未成熟的一种病证。临床以早产儿、小于胎龄儿，即低出生体重儿多见。本病发病率较高，1979年全世界统计为新生儿总数的9.2%，1987年国内统计为6.4%。低出生体重儿发病率高、死亡率高，是目前围生期婴儿死亡的主要原因。有关研究出生体重和婴儿死亡率之间关系的资料表明，2500g以下的婴儿，死亡率随着出生体重的减少而急剧上升，与正常体重婴儿相比，低出生体重儿在新生儿期死亡的危险性高出40倍，而极低体重儿则几乎是200倍，即使存活，并发其他疾病及生长发育障碍的比例也远远大于正常体重新生儿。此外出生时的低体重不仅对体格发育有很大影响，还将影响小儿的智能发育。我国早在宋代已对胎怯有所认识，《小儿药证直诀·胎怯》对其临床症状有较详细的描述，指出：“生下面白无精光，大便白水，身无血色，时时哽气多哕，目无精彩。”《小儿卫生总微论方》将胎禀怯弱从五脏分证，《活幼口议》《幼科发挥》则对胎怯的病因有详细的论述，《景岳全书·小儿则》提出本病治疗“宜专培脾肾为主”。《幼幼集成·胎病论》对胎怯的预后判断提出：“若后天调理得宜者，十可保全一二，调元散助之。”目前国内外对低出生体重儿的研究着重在预防及对已娩出者的护理，与治疗有关的研究报道较少，近年来中医儿科界对已娩出的低出生体重儿，运用中医辨证论治的法则，采用现代科研方法，从宏观和微观上探讨胎怯的证候特点和证候本质，发挥中药扶正的优势，增强其体质，提高其存活力及存活质量，降低发病率和死亡率，这是中医学在新生儿领域里新的拓展，是中医药对优生优育的新贡献。【病因病理】一、病因胎怯的发生原因与胚胎的形成及胎儿在宫内生长发育情况密切相关。1.肾精亏损易致胚胎形成不良胎儿是由受精卵发育而成。生命的原始物质是精，此精禀受于父母的先天之精，父母身体强壮，肾精充足，精神怡悦，精力充沛，才能阴阳相和，形成正常胚胎，此即《女科正宗·广嗣总论》所说“男精壮而女经调，有子之道。”凡是影响父母健康的因素，都可以影响胚胎的形成与胚胎的质量，导致胎怯、胎弱的产生，如早育、高龄、多产等。年少肾气不足，年老肾气已衰，精气1·实用中医儿科诊治·少，所孕之子必然羸弱。妇女多产、频产，耗损气血肾精，气血肾精尚未复原复又受孕，必累冲任，重伤肾气，因而生子怯弱，此即如陈飞霞在《幼幼集成·胎病论》中所言：“胎怯者…非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇。成胎之际，元精既已浇漓，受胎之后，气血复难长养，以致生来怯弱。”又如饮酒、房劳亦能影响胚胎发育，“醉以入房”则易耗伤肾中精气，生子怯弱。而房事不节频伤肾气，暗耗肾精，胚胎无精以成，无精以养，致令生子天弱。此外，情志因素对胚胎的质量亦有影响，人之情志与脏腑气血功能相互影响，喜怒无常可引起脏腑功能失调，气血紊乱，影响受精卵的发育。2.气血不足致胎儿宫内发育不良胎儿在母体内的生长发育，除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养物质，使胎儿不断增长。如营养供给不足，孕母素体脾虚，气血亏乏，或怀孕期间脾失健运，不能充分吸收水谷精微以充养先天肾精，气血无以化生，冲任二脉亏虚，则致胎萎不长，正如《胎产心法·胎不长养过期不产并枯胎》所云“胎之能长而旺者，全赖母之脾土，输气于子。凡长养万物，莫不由土，故胎之生发，虽主乎肾肝，而长养实关乎脾土。”孕母脾虚是胎怯形成的重要原因，再如孕母素体多病，气虚血少，或怀孕时患病，各脏腑功能失调，脾失健运，不能正常输送气血精微充养胞胎，可致胎儿宫内生长发育迟缓，出生时体重不足。双胎、多胎亦是造成胎怯的因素之一，多胎更需水谷精微供养，孕母脾运供不应求形成相对脾虚。此外，胎盘因素亦对胎怯的形成有影响，父母先天之精构成胎盘的物质基础，若父母先天肾亏，精血不足，或孕母脾虚不运，气血精微衰少，均可致胎盘重量减少，胎盘功能不全，从而影响对胎儿营养的供应，使胎儿体重不增。二、病理1.五脏皆虚，失于荣养胎怯的病理机制为五脏皆虚，禀受于气之不足也，如禀肺气为皮毛，肺气不足则皮薄祛寒，毛发不生；禀心气为血脉，心气不足则血不华色，面无光彩；受脾气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削：受肝气为筋，肝气不足则筋不束骨，机关不利：受肾气为骨，肾气不足，则骨节软弱，久不能行。胎怯是多种原因所致的先天不足，五脏均呈虚弱，然病变关键主要在脾与肾。2.先后二天不足，长养雏艰胎怯发病与脾肾两虚有密切关系。肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既形成胚胎，又促进生长发育，维持全身代谢，先天之精需赖后天之精不断滋养才能充实，后天之精又须有先天之精蒸化才能被吸收和转输。胎怯儿成胎之际即肾精不充，出生之后，无精以资脾之运化，必然得不到后天之精的充养，根本虚则各脏腑无以滋生化育，因而不论是形态还是功能均表现为怯弱和不足，然胎怯儿虽五脏皆虚，总由肾脾两虚所致。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点(1)初生儿出生时形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎软，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软。一般体重低于2500g,身长少于45cm。(2)有造成先天不足的各种病因，如早产，多胎，孕妇体弱、疾病，胎养、胎教失宜，胎盘、脐2·第一章初生儿病证·带异常等。二、鉴别诊断胎怯患儿包括西医学所称的早产儿及小于胎龄儿，二者主要区别在于胎龄，还可从皮肤头发、耳壳等外形去区别。早产儿胎龄不足37周，其出生体重多数不足2500g,身长不足45cm,皮肤薄、发亮，或有水肿，有毳毛及胎脂，头发乱如绒线，耳壳软，乳腺平坦无结节，指趾甲多未达指趾端，阴囊少皱襞，大阴唇不能覆盖小阴唇。小于胎龄儿，是指出生时体重在同胎龄正常体重的2个标准差以下，或在第10个百分位数以下，或比该胎龄应有体重低25%者，若足月但体重在2500g或以下者，称足月小样儿。【辨证论治】一、证候辨别1.辨别五脏病位胎怯有五脏禀受不足轻重之分。肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚则见神萎面，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无神采，易作瘼疯；脾虚者肌肉瘠薄，萎软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸：肾虚者形体偏小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降2.辨别病情轻重小于胎龄儿据其临床表现，病变程度有轻重之分。轻型者胎脂消失，表皮轻度浸软再干后发皱可裂干，外形瘦长，眼睛张开能凝视四周。中型者除轻型症状外，羊水、脐带、羊膜、胎儿皮肤均有胎粪污染，伴羊水吸入或缺氧性颅内出血。重型者除上述症状外，胎粪色素沉着尤为明显，指甲、脐带、皮肤成黄绿色，但不均匀，表皮裂缝角化层下面的皮肤不黄，可与真性黄疸鉴别。二、治疗原则治疗胎怯可采用脏腑辨证分别论治。肾为先天之本、元气之根，禀赋不足，当以补肾培本为主，促进患儿加速发育成长。脾为后天之本，先天不足者赖后天培补，充其不足，使气血化生有源，胎怯儿得以长养。临床辨证主要为肾精薄弱和脾胃亏虚两个主要证型，分别给予益精充髓，补肾温阳，补气养血，温补脾阳治之。必要时根据证情需要，给予脾肾并补，并配合应用补肺、补心、补肝治法。补益同时佐以助运，避免呆滞。若患儿合并肺炎、败血症、硬肿症、溶血症等，又当先治其标或标本兼治，并发症好转后再缓图其本。三、分证论治1.肾精薄弱症候表现：形体瘦小，头大囟张，头发稀黄，耳壳软薄，耳舟不清，肌肤欠温，哭声低微，神萎少动，指甲软短，骨弱肢柔，或有先天性缺损畸形，脉息微弱。辨证要点：本证为胎怯最常见证型，多见于早产儿，表现为肾虚，元精薄弱。与脾胃亏虚从头发、耳壳、神态、指甲诸方面可以鉴别。治法主方：益精充髓，补肾温阳。补肾地黄丸加减。方药运用：常用药：熟地、茯苓、山药、枸杞子、紫河车、鹿角胶（烊化）、肉苁蓉、杜仲等。不·实用中医儿科诊治·思乳食加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚加黄芪、党参；肢体不温加附子、鹿茸：唇甲青紫加丹参、红花。2.脾胃亏虚症候表现：肌肉瘠薄，手足如削，萎软弛缓，口软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，哽气多哕，便下稀溏，目肤微黄，啼哭无力，指纹色淡辨证要点：本证主要表现为脾虚胃弱，多见于小于胎龄儿。有双胎、多胎史及孕母高龄或多病史。脾主肌肉四肢，开窍于口，脾气虚弱，故吮乳无力或不乳，吐泻为脾胃气机升降失常。治法主方：补气养血，温运脾阳。保元汤加减方药运用：常用药：黄芪、人参、甘草、肉桂、干姜、茯苓、白术、陈皮。呕吐者加半夏、生姜：腹泻者去陈皮，加山药、苍术：腹胀者加木香、枳壳：喉中痰多加半夏、川贝。患儿气微欲绝，用生脉饮注射液静脉滴注；四肢厥冷用参附汤救治。【其他疗法】西医疗法1.一般处理发生青紫及呼吸困难时给予吸氧，不宜长期持续使用。2.补充营养素生后头3天给维生素K,可防止出血，生后第3天可给维生素B、维生素C。生后第10天可给浓鱼肝油滴剂。生后1个月给予铁剂。体重小于1500g的早产儿需补充维生素E2个月，防止生理性贫血加重，预防氧中毒。3.预防低血糖早期喂养及静脉补充10%葡萄糖，对血糖在2.22mmol/L(40mg/dl)以下者，即应静脉滴注25%葡萄糖2~4ml/kg,然后滴注10%葡萄糖，维持血糖在2.22~5.5mmol/L为妥。复发性低血糖可加用氢化可的松5~10mg/kg,每日1次静脉滴注，或泼尼松2mg/kg,每日口服。或高血糖素50g/kg肌内注射，每4小时1次。血糖稳定后停葡萄糖，再停激素。4.并发症的治疗并发低血钙抽筋者，立即静脉滴注葡萄糖酸钙，用等量葡萄糖液稀释，慢滴。有红细胞增多症者则进行部分交换输血。对纳呆伴营养不良、发育不良者给予锌剂，或间歇输少量血浆。5.防止感染合并吸入性肺炎或其他感染时，应用抗生素控制感染。【预防护理】一、预防做好产前检查，注意胎儿生长情况，积极治疗严重妊娠反应，预防和控制妊娠中毒症。纠正贫血，劳逸结合，避免感染。二、护理(1)胎怯儿阳气不足，注意保暖，根据不同条件采用不用保温措施。(2)按体重、日龄计算所需热量，初生3~4天，不宜过多喂奶，可采用渐加法。吞咽功能差·第一章初生儿病证·者可采用胃管喂养，或静脉补充营养液。(3)保持室内空气新鲜，在不直接吹风情况下开窗换气。一切用品均应消毒后使用，接触患儿应戴口罩、帽子，初生儿应侧位睡眠，防止呕吐物吸入，勤翻身以防发生肺炎喘嗽。第二节胎黄【概述】胎黄，以婴儿出生后全身皮肤、黏膜、巩膜发黄为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。西医学称胎黄为新生儿黄疸，包括了新生儿血清胆红素增高的一系列疾病，分为生理性黄疸和病理性黄疸。生理性黄疸大多在生后2~3天出现，4~6天达高峰，7~10天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，一般无其他临床症状。若生后24小时前后即出现黄疸，2一3周仍不消退，甚或持续加深；或消退后复现，则为病理性黄疸。延迟喂养、呕吐、寒冷、缺氧、胎粪排出较晚等可加重生理性黄疸；新生儿溶血症、先天性胆道闭锁、婴儿肝炎综合征、败血症等可造成病理性黄疸。本症多因母体胎孕之时，湿热熏蒸于胞胎，或产后感受湿热邪毒而致。轻者可不治而愈，重者因邪毒内陷心包，扰乱神明，可致昏迷、抽搐，甚至阳气暴脱而致死亡。我国早在隋代《诸病源候论·小儿杂病诸候·胎疸候》中对胎疸的病因、症状已有论述，提出其病因为“其母脏气有热，熏蒸于胎”，症状为“至生下小儿体皆黄”。历代医家对此证的辨证认识不断提高。如《小儿药证直诀·黄相似》指出胎黄“若淡黄兼白者，胃怯、胃不和也。”而《婴童百问》则在治疗方面提出茵陈汤等处方，较以往有了进一步充实。新中国成立以来，各地儿科工作者在应用中医治疗黄疸的理法方药基础上，对各种不同原因引起的新生儿病理性黄疸进行了系统的临床观察和研究，其中对新生儿溶血症采取中西医结合治疗，取得了较好的疗效和丰富的经验，并在应用中药预防新生儿溶血症方面有所突破，对新生儿肝炎综合征的治疗也积累了不少临床经验，丰富和发展了中医药对胎黄的证治内容与给药途径，使中医中药在防治新生儿疾病的领域中扩大了应用。【病因病理】一、病因多种病因可引起胎黄，常见的有湿热熏蒸、寒湿阻滞、淤积发黄3个方面。1.湿热熏蒸由于孕母素蕴湿热之毒，遗于胎儿。正如《幼科铁镜·辨胎黄》云：“胎黄由娠母感受湿热传于胎儿，故儿生下，面目通身皆如金黄色。”或因胎产之时，出生之后，婴儿感受湿热邪毒所致。2.寒湿阻滞孕母体弱多病，气血素亏，以致胎儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生，或生后为湿邪所·实用中医儿科诊治·侵。湿从寒化，寒湿阻滞。3.淤积发黄小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热蕴结肝经日久，气血郁阻，如《张氏医通·黄疸》说：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也。”二、病理1.湿从热化，热重于湿新生儿五脏六腑成而未全，形气未充，脾运不健，感受湿热之邪未能输化，郁结于里，气机不畅，郁蒸肝胆，以致蕴生黄疽，出生以后，发于肌肤面目，而致皮肤发黄。因湿从热化，热重于湿，故黄色鲜明，常伴热象，属阳黄之候。如热毒炽盛，卒然发黄，邪陷厥阴，则黄疸迅速加深，伴神昏、抽搐等急黄之危象。2.湿从寒化，脾阳被困先天禀赋为胎寒素质者，脾阳虚弱，复因孕母之湿内传，蕴郁脾胃，寒湿阻滞，以致气机不畅，肝失疏泄，胆汁外溢而致发黄。正如《临证指南医案·疸》所言：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。”因湿从寒化，故黄色晦暗，精神疲乏而为阴黄之候。3.湿热蕴郁，气滞血瘀小儿禀赋虚弱，湿热内阻，气机不畅，肝胆疏泄失常，以致气滞血瘀，脉络淤积而发黄，由于淤积在里，故面目皮肤发黄，色深而暗，且伴有肚腹膨胀，腹壁青筋怒张，胁肋下有积聚痞块等症。此外亦有因先天缺陷，胆道不通或阻塞，胆液不能循经疏泄，淤积在里，横溢肌肤，因而发黄的。【诊断与鉴别诊断】一、诊断要点按国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》内胎黄的诊断依据：(1)黄疸出现早（出生24小时内），发展快，黄色明显，可消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退。肝脾常见肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。(2)血清胆红素、黄疸指数显著增高。(3)尿胆红素阳性及尿胆原试验阳性或阴性，(4)母子血型测定，以排除ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疽。(5)肝功能可正常。(6)肝炎综合征应作肝炎相关抗原抗体系统检查。二、鉴别诊断胎黄应首先鉴别其为生理性黄疸或病理性黄疸。病理性黄疸中再区别其为溶血性黄疸、阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸或感染性黄疸，还应及早发现胆红素脑病。1.生理性黄痘大部分新生儿生后第2~3天出现黄疸，于第4~6天最重。足月儿生后10一14天消退，早产儿延迟至第21~28天消退。血清胆红素足月儿不超过204mol/L,早产儿不超过6···试读结束···...

2022-07-26 中医儿科学中国中医药出版社 吉林省中医药科学院儿科

图书名称：《杨华中医临床诊治心法》【作者】杨华【页数】216【出版社】世界图书出版公司长春有限公司,2021.04【ISBN号】978-7-5192-8475-6【分类】中医治疗法-研究-中医诊断学-研究【参考文献】杨华.杨华中医临床诊治心法.世界图书出版公司长春有限公司,2021.04.图书封面：诊治心法》内容提要：本书内容详实，分上、中、下三篇。上篇介绍了作者师承经历，消渴、中风、风湿及妇科病、肝胆病的防治经验，以及肾虚为百病之长理论和百病痰为先等鲜明的学术思想。中篇详细记录了杨华教授在肝胆脾胃病、心脑血管病、风湿肾病、妇科及常见杂病、内分泌疾病的大量医案。辨证准确、用药精当，按语分析透彻。下篇介绍了其宝贵的临床经验良方，收录多篇论文著作。《杨华中医临床诊治心法》内容试读上篇成长历程第一章师承经历一、成长经历杨华教授出身于中医世家，受家庭影响和熏陶，从小就梦想做一个救死扶伤的白衣战士。17岁时考人云阳中医药学校。1981年分配到商丘市第一人民医院工作，跟随中药名师陈文豪、于思善学习中药炮制、调剂；1986年调入商丘市中医院，师从豫东中医泰斗葛子端老先生。葛老先生德高望重，医术高超，悉心教海。杨华教授为早日掌握中医学的奥妙，昼工作，夜钻研，每天不到深夜不休息，如痴如醉钻研中医医理医案，有时对老师处理的疑难病例发表独到的见解，与老师反复研讨，虚心求教，直到弄懂为止。他在两年时间内反复研读《内经》《伤寒》《金匮要略》等古代医学经典，写出了十几万字的读书笔记和心得体会，他深知古代几千年来传下来的医疗经验是宝贵的财富，关系到祖国传统医学发展创新，关系到千家万农户的健康与幸福。当他面对病人在疾病折磨下辗转求医，痛苦呻吟，听到无情病魔夺去亲人生命时家属绝望地呼喊，都潸然泪下，病人之痛、病人之苦就是自己的心灵之苦。他发誓一定努力学好医术，抗击疾患对人民健康的危害。为人民健康、家庭幸福奉献自己的智慧和汗水。斗转星移，三十余年来，杨华教授追逐自己的梦想，技术日益精湛。他用那宽厚的爱心热情服务，把无数病人从病魔手中拯救出来。他的行为使许多患者燃起了生命的希望和战胜病魔的决心。杨华教授尤其是在肝病、肾病、风湿、肿瘤病的防治与治疗方面有独到之处。在成绩和荣誉面前，他不骄不躁，痴心不移，向更高的境界追求登攀。1987年考入河南中医学院。由于工作成绩突出，2002年破格晋升为主任医师、教授。任主任医师以来，他带领全科人员辛勤工作，以救死扶伤为己任，以为病人服务为中心，踏实耕耘，在豫东中医界逐渐崭露头角。杨华中医临床诊治心法在长期的临床实践中，杨华教授多崇尚肾为本理论，充分认识肾在人体生命过程中的重要性，认为肾虚为百病之长，久病人络，久病入肾，肾虚则瘀。因此，他运用补肾活血法治愈很多疑难杂症，如慢性肾炎蛋白尿、肾病综合征、鼓胀、肿瘤、再障、风湿、不孕不育等。创制的龙马滋肾胶囊，在治疗男性功能障碍、男女精卵发育不良或畸形方面，疗效确切。创研的“二子消石胶囊”荣获市科技成果二等奖。在未病先防、既病防变的医学思想指导下，创制“中风防瘫丸”通过补肾活血治疗很多肾虚血瘀型的中风先兆患者，大大降低了中风偏瘫的发生，为患者节省大量的医疗费用，同时也给国家社会减轻了负担，目前科技成果正在推广。在中医治疗疑难杂症上，杨华教授见解独特，处理棘手病症，游刃有余，效如桴鼓。杨华教授40年来，工作兢兢业业，他的爱岗敬业精神激励着医疗卫生战线上的同行们。杨华教授说：“要想做个好医生，首先做个好人，要实实在在把病人当亲人，不可疾小而不医，更不能因病重而畏难。”多年来，杨华教授秉承师训，从不懈怠，对待患者一视同仁，态度和蔼，敬畏生命，深受广大患者和同行的尊重和信赖。2005年被商丘市委宣传部评为“商丘市职业道德十佳标兵”，获“五一劳动奖章”等荣誉称号，2007年被商丘市组织部、人事局、科协联合评为商丘市第六届“十佳中年科技专家”荣誉称号，2009年被河南省人事厅、中医管理局评为首届河南省名中医。他把自己的身心全部融入祖国的中医药事业中，决心为传承中医药文化、发展中医药事业贡献自己的一切。他的人生信念是：事虽难，干必成；路虽险，行必至。他时刻牢记以“为人民服务”为己任的宗旨，决心为人民的健康和生活美好奉献自己的全部光和热，用爱心谱写灿烂的人生篇章。二、跟师名医葛子端（图1-1）葛子端，字允正，山东省曹县人，河南名老中医，公元1910年生，卒于公元2003年，中共党员，副主任中医师，16岁在本镇中和堂药铺当学徒，拜师于山东名医李金轩先生，19岁行医乡里，声名远播，慕名求医者络绎不绝。1938年后辗转于山东、河南一带行医。新中国成立前夕，定居商丘，曾任三联合医院院长；地区中医院（现商丘市中医院)副院长，商丘市中医学会会长，兼任河南中医学院（现为河南中医药大学）教授。商丘市数届人大、政协常委。1983年作为卫生系统模范出席省先进分子代表大会：被《河南名老中医集锦》一书收录文章7篇。在《黑龙江中医药杂志》《四川中医杂志》《河南中医药杂志》等发表医学论文10余篇。葛子端一生精研岐黄，献身于中医事业70余载，学验具丰，名扬四海，誉满杏林，桃李争荣，带徒授业，传承方术，形成了葛氏中医流派，擅长治疗内、妇、儿科疑难杂症，尤对肝肾血病有独到之处，被誉为苏、鲁、豫、皖中医之冠。杨华教授自1986年跟师于葛子端老教授，受其言传身教。葛子端教授的医学思想是他医学道路的奠基石。·2…第一章师承经历图1-1跟师名医葛子端三、师承国医大师张大宁（图1-2、图1-3）张大宁，中国农工民主党中央副主席，国医大师，国际欧亚科学院院士，中医肾病学的奠基人，中国肾病学泰斗。2011年成立了全国自然科学二级学会一中医补肾活血法学会，这是第一个以“个人提出的治法”命名的医学学会。为表彰其在医学领域成就，国际天文联合会把中国科学院新发现的8311号小行星，命名为“张大宁星”。这不仅是中国，而且是世界上第一颗以医学家名字命名的小行星。2015年4月26日，由商丘市卫生和计划生育委员会、商丘市中医药管理局主办，商丘市中医院、商丘广播电视台、商丘市中医药学会举办的“院士·国医大师商丘行暨商丘市中医院传承拜师仪式”上，省级名中医杨华教授拜师于国医大师、中医肾病泰斗张大宁教授，他虚心求教，学习大师的精湛医术，学习大师献身国医、鞠躬尽瘁的敬业精神和关爱患者、大医精诚的医德医风，为人民的健康多做贡献。杨华教授师从于国医大师张大宁，近几年临床运用“补肾活血法”治疗常见肾系疾病，疗效显著。·3·杨华中医临床诊治心法院士·国医大中商丘行暨商针院传年师仪式商正布卫生和计射生言要员高丘市中医餐足用育丘毒中底院四确丘市中医药学金图1-2杨华教授等拜师张大宁合影在我院收徒并定期坐论票米高市名中置风丘有名中医风用河南省名中医凤果可有省名中正风果杨染主任医则男算货用子名镜T解好图1一3师承国医大师张大宁4…第二章学术渊源第二章学术渊源一、早年研习经典著作杨华教授认为，学习研究中医经典并不是“围绕经典打转转”，是需要在学习中医理论中，在临床实践中认识自己的不足，不断地去检验，去感悟。学习中医经典不应是泥古不化，而是为了指导临床实践，开拓创新。而只有具备了深厚的中医功底和丰富的临床经验，才有可能发展和创新。杨华教授对于《黄帝内经》研究颇深，重视“阴阳理论”在诊病、治疗、预后中的应用，强调人体分阴阳，“体强语盛为阳，体弱懒言为阴”；诊脉分阴阳，结合《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”的理论，提出“寸阳尺阴，浮阳沉阴”等基本诊脉思维；重视《内经》中对男子、女子生理功能及生长发育的阐述，经常同患者讲述其发病机制。在中药使用方面，以神农本草经为起点，逐步掌握临床常用药物的四气五味，药物炮制与配伍间的变化，对于“疗寒以热药，疗热以寒药”的典型药物熟记于心。自古以来，中医、中药并驾齐驱，杨华教授始终以理论知识为导向，审症求因为出发点，药到病除为目的，不断外出学习深造，拜师收徒，使祖国医学文化得以一脉相承。二、药学向中医学的转变自古医药一家，难以分离，历代中医大家均以“明医理，知药性”见称，中医药理论实践的精髓在于诊病处方抓药，中药的炮制应用习惯因人而论，前提是精准施治，据证选方用药。杨华教授早年是当地文科状元出身，专科就读于河南省云阳中医药学校，在校期间文学功底深厚，能诵读四大经典，在中药理论方面卓有建树。毕业后考取药剂师资格证，在商丘市第一人民医院药剂室就职。他对临床医生的处方很感兴趣，看似简单的几味草药相互配伍应用可以医治诸病，于是他开始收集各位医生的处方，对病证用药开始总结，把名医经验方化为己用。杨华教授告诉我们：“他不甘于做一辈子药剂员。”这也是他萌生学中医临床想法的初衷。后来有幸参加中医函授班考试，以优异的成绩被河南中医学院录取，这为他以后从事临床工作打下了坚实基础。毕业后分配到商丘市中医院实习，跟诊豫东名老中医葛子端学医，尽得真传。·5杨华中医临床诊治心法“不积跬步，无以至千里”，杨华教授用切身经历告诉我们，作为一名中医人，学好理论基础是第一步，不断提高理论水平是前进的关键，树立成为一名中医大家的目标是前进的动力与方向，最终在中医的知识海洋中徜徉，怡然自得。三、承前拓新，中西并重中医药文化源远流长，历代名医层出不穷，各家学术流派竞相发展，百家争鸣。杨华教授传承“救死扶伤、大医精诚”医道，不断学习前人诊疗思路，借鉴其临床经验，结合实际病情采取“审症求因、缜密辨证”以遣方用药，往往药到病除。“师于古而不泥于古”是他临床诊疗思路的真实写照，通过研习经典著作，诵读经典条文，灵活辨证运用，不断领悟诊疗思路，勇于创新，充分发挥中医四诊诊疗手段，做到“四诊合参，辨证施治”。杨华教授创新精神体现在临床实践中，他善于总结经验方，创制了许许多多的成方验方，并申请专利获得产品批号后加工成院内制剂。他深谙传统的中药膏方“治未病”理论，结合现代工艺将验方加工成具有专人专方的膏剂，临床疗效显著。杨华教授强调“中西并重”思想，经常在诊治过程中结合中医理论、西医诊断结果给我们悉心分析患者病情，他自己潜心于观察肾病各阶段功能指标的舌象脉象变化，从而更好地应用于临床在近代医家及著作中，他比较推崇张锡纯的《医学衷中参西录》，认为张锡纯朝是近代中西医汇通派的代表人物，而《医学衷中参西录》是他致力沟通中西医学，主张“以中医为主体，取西医之长，补中医之短”的理论结晶。通过西医的“视、触、叩、听、嗅”获得的直观诊断，结合中医“望闻问切”辨析内在脏腑气血变化，准确把握病因病机，达到准确施治的目的。在临床跟诊中，杨华教授经常告诫他的学生说：“想成为一个好的中医大夫，首先要做一个好人，要有坚实的理论基础，广泛的社会交往，长期的临床实践，过硬的医疗技术。同时还要具备观察家的眼睛，哲学家的脑袋，外交家的口才，文学家的灵感。诸类旁通，才能成为一代名医，造福一方百姓。”。6···试读结束···...

2022-07-26

图书名称：《临床血液系统疾病综合诊治》【作者】薛慧主编【页数】113【出版社】赤峰：内蒙古科学技术出版社,2021.01【ISBN号】978-7-5380-3252-9【价格】90.00【分类】血液病-诊疗【参考文献】薛慧主编.临床血液系统疾病综合诊治.赤峰：内蒙古科学技术出版社,2021.01.图书目录：诊治》内容提要：本书主要研究了临床血液病的基础知识，阐述血液病学的临床特点，就血液病学的诊治方法进行了概述，包括白细胞疾病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病、多发性骨髓瘤的诊治及造血干细胞移植。本书紧扣临床，简明实用，对于血液科医务工作者处理相关问题具有一定的参考价值。本书作者长期从事血液内科的临床工作，熟练掌握了血液系统常见病、多发病的诊疗指南及治疗原则；尤其擅长造血干细胞移植在急慢性白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血等血液病应用的基础研究及临床实践。《临床血液系统疾病综合诊治》内容试读第一章血液病常见症状和体征第一节贫血贫血(aemia)是指单位容积的循环血液中血红蛋白含量及血细胞比容低于同地区、同性别和同年龄的健康人。贫血是由不同病因引起的一组综合征，而非一种独立的疾病。一、诊断标准在我国海平面地区，成年男性Hh<120gL,成年女性（非妊娠）H<110gL,孕妇Hh<100gL,即为贫血。在国内，按血红蛋白水平将贫血分为轻度贫血(HL<120gL)、中度贫血(Hh<90gL)、重度贫血(Hh<60gL)和极重度贫血(Hh<30g/L)。二、贫血的病因和发病机制贫血的病因和发病机制主要有红细胞生成减少、红细胞破坏增多、失血过多等。1.红细胞生成减少如先天性或获得性的造血干细胞损伤或数量减少，可致再生障碍性贫血；单纯红系祖细胞或幼红细胞缺陷，可发生纯红细胞再生障碍性贫血；骨髓被异常细胞或组织代替，可发生骨髓病性贫血；红细胞生成素分泌减少或幼红细胞对其反应迟钝，可发生肾性贫血或慢性病贫血；造血所需原料铁或叶酸、维生素B2缺乏，可发生缺铁性贫血或巨幼细胞贫血；铁利用障碍，可发生铁粒幼细胞性贫血。2.红细胞破坏增多各种先天或后天获得的溶血性贫血，如红细胞膜遗传性缺陷可致遗传性红细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症等；红细胞内葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、丙酮酸激酶等缺陷或血红蛋白异常可致溶血性贫血；红细胞被血清中的自身抗体或补体所破坏，被单核巨噬细胞系统过度破坏等。3.失血过多失血过多包括急性和慢性失血的贫血。急性失血者为正常细胞型；慢性失血常伴缺铁，多为缺铁性贫血。三、贫血的分类按外周血红细胞参数(MCV、MCH、MCHC)的不同，可将贫血分为正常细胞性贫血，小细胞、低色素性贫血，大细胞性贫血（表1-1）。-1-临床血液系统疾病综合诊治表1-1贫血的形态学分类标准类型MCV(AMCH(gMCHC(g/L)病因举例正常细胞性82~9527~31再生障碍性贫血·骨髓病性贫血、急性失血、320~360溶血性血缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼小细胞、低色素性<82<27<320细胞性贫血、慢性病贫血大细胞性>95>31320360巨幼细胞性贫血、肝病贫血、摊治性贫血根据骨髓细胞的形态学特点可分三类：1.增生性贫血骨髓增生活跃或明显活跃。2.巨幼细胞性贫血骨髓增生活跃或明显活跃，三系都有巨幼样变化。3.增生低下性贫血骨髓增生低下或重度低下。四、临床表现贫血症状的有无或轻重，取决于原发病的性质、贫血的程度及发生的速度、患者代偿能力及耐受性等，多由组织器官缺血缺氧所致，常见的表现有以下几种。1.一般表现疲乏、无力是最常见和最早出现的症状。皮肤黏膜苍白是最常见的体征，以甲床、手掌、口唇黏膜和脸结膜处最为明显。2.心血管系统心悸，活动后加剧为最突出的状。有心动过速，在心尖或肺动脉瓣区可闻及柔和的收缩期杂音，重者可闻及舒张期杂音，甚至心力衰竭3.神经系统头晕、耳鸣、注意力不集中为常见症状，部分患者有肢端麻木。严重者可出现晕厥甚至意识模糊。4.消化系统可出现食欲下降、恶心、呕吐、腹胀等症状，部分患者存在舌炎、牛肉舌、镜面舌、吞咽异物感、异食癖等。5.呼吸系统可出现气急，活动后加剧，症状重者可出现呼吸困难。6.生殖系统性欲减退多见，女性可有月经失调，甚至闭经。7.泌尿系统可有多尿，尿比重低，血尿素氨升高，重者可出现蛋白尿。五、实验室检查1.血常规可以明确血细胞计数、血红蛋白含量及红细胞相关参数，对于贫血的分类、病因的初步判断、下一步诊疗及疗效的评估都至关重要。2.血涂片可以观察各种血细胞的数量变化及形态改变。对于红细胞可以明确其有无大小形态异常、染色有无变化、有无结构异常等。对于贫血的诊断有重要意义。3.网织红细胞计数反映幼红细胞增生程度，也是评估贫血治疗效果的早期指标。-2血液病常见症状和体征第一章2.获得性(I)免疫性溶血：严重自身免疫性溶血性贫血(AHA)、阵发性冷性血红蛋白尿(aroxymalcoldhemogloiuria,.PCH)、冷凝集素病、血型不合的输血、新生儿溶血病等。(2)非免疫性：药物或化学物质所致，感染（黑热病、伤寒），阵发性睡眠性血红蛋白尿(aroxymalocturalhemogloiuria,PNH),行军性血红蛋白尿，动、植物因素（毒蛇咬伤、毒蕈中毒）及重度烧伤所致的血红蛋白尿等。(二)少见病因1.尿路中发生溶血血尿时如尿比重低于1.006，红细胞溶解，出现假性血红蛋白尿。2.肾梗死所致的血红蛋白尿溶血发生于梗死形成的肾实质区域内，血红蛋白尿从此处排入尿中。二、鉴别诊断血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别，简单的鉴别方法：取抗凝血离心沉淀，血红蛋白尿患者的血浆呈棕红色，而肌红蛋白尿患者的血浆外观与正常人的抗凝血一样。因为肌红蛋白不与蛋白结合，可迅速从尿排泄，因而血浆颜色不会改变。第四节意识障碍意识障碍是指高级神经中枢处于抑制状态而产生各种不同的临床表现。血液病在病情进展过程中可出现意识障碍。一、病因及临床表现（一)病因1.感染特别是颅内感染。2.严重高黏滞血症见于巨球蛋白血症、镰状细胞贫血、真性红细胞增多症等。3.代谢障碍因大剂量肾上腺糖皮质激素致高血糖或高渗性昏迷；化疗后严重高尿酸血症致肾功能不全等。4.其他TTP的神经精神症状，可出现意识障碍。(二)意识障碍意识障碍可有下列不同程度的表现：1.嗜睡患者呈持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应，当刺激除去后很快又再入睡。2.意识模糊患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3.昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。唤醒时答话含糊或答非所问。4.昏迷昏迷是意识障碍最重的阶段，按其程度可分为浅昏迷与深昏迷。①浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔.5临床血液系统疾病综合诊治对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。②深昏迷：意识全部丧失，强刺激也不能引起反应，肢体常呈弛缓状态。深、浅反射均消失，机体仅能维持呼吸与循环功能。二、处理意识障碍是病情危急性信号，应急诊处理。急诊处理原则：尽力维持生命体征，必须避免各脏器的进一步损害，根据临床表现进行必要检查（如腰穿、眼底检查、头颅CT等)来确定意识障碍的原因。1.保持生命体征稳定保持生命体征稳定及电解质、酸碱和渗透压平衡，保持呼吸道通畅及供氧充足，使氧分压≥10.67kPa(80mmHg),二氧化碳分压4~4.6kPa(30~35mmHg)。若血压稳定，维持平均血压≥10.67kPa(80mmHg)。2.脱水疗法目前最常用的是20%甘露醇溶液快速静脉滴注。3.预防继发感染在此期间做好感染风险的预防。4.病因治疗如颅内出血或肿瘤细胞浸润。5.对症支持治疗根据患者所表现的症状，及时给予治疗，减缓病情的加重。6···试读结束···...

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2022-04-01 生地丹参能一起配吗 生地丹参的功效与作用

作者：中华医学会神经病学分会出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT2016版中国脑血管病诊治指南与共识试读：版权页图书在版编目(CIP)数据2016版中国脑血管病诊治指南与共识/中华医学会神经病学分会编.—北京：人民卫生出版社，2016ISBN978-7-117-23726-0Ⅰ.①2…Ⅱ.①中…Ⅲ.①脑血管疾病-诊疗Ⅳ.①R743中国版本图书馆CIP数据核字(2016)第277704号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！2016版中国脑血管病诊治指南与共识主编：中华医学会神经病学分会出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2017年7月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-23726-0策划编辑：赵改丽责任编辑：赵改丽打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。编者名单顾问饶明俐吕传真黄如训王纪佐黄家星总负责人蒲传强贾建平崔丽英总执行人刘鸣张苏明执笔人(以姓氏笔画为序）王文志王拥军王春雪朱文华朱武生朱遂强刘鸣刘文华刘新峰许予明孙文杨弋吴江余剑张通张苏明饶明俐贺茂林贾建平徐运徐格林黄一宁龚涛宿英英彭斌董强曾进胜缪中荣学术委员会(以姓氏笔画为序）丁新生马敏敏王伟王文志王柠王任直王守春王纪佐王拥军王春雪王荫华王鲁宁牛平牛国忠方玲石进田成林付建辉包雅琳邢海英吉训明吕传真朱以诚朱武生朱遂强朱榆红刘冉刘鸣刘文华刘亚杰刘运海刘建林刘春风刘俊艳刘新峰刘新通刘煜敏许予明孙文孙葳孙伟平李凡李威李新李天晓李正仪李宝民李继梅李焰生杨弋杨清武杨期东肖世富肖波吴伟吴江吴波吴钢吴世政何志义汪昕汪凯汪谋岳宋水江宋永斌张勇张通张仁良张光运张志珺张苏明张京芬张振馨张晓龙张晓君张祥建张朝东张微微张黎明陆正齐陈生弟陈国华陈晓春陈海波陈康宁武剑武力勇范薇范一木林航罗本燕岳炫烨金海强周广喜周华东周志明周爱红周盛年郑洪波赵钢赵性泉胡波柯开富饶明俐施福东洪震贺茂林骆翔秦超贾建平徐运徐恩徐安定徐格林徐浩文殷勤高山高晶高小平高连波郭力郭毅郭丹涛郭秀海郭启浩郭富强唐北沙唐牟尼焉传祝黄丽黄一宁黄如训黄家星曹文锋龚涛崔丽英章军建梁慧康宿英英彭清彭斌彭丹涛董强韩钊韩璎曾进胜谢鹏蒲传强楼敏蔡晓杰缪中荣樊小兵樊东升潘旭东薛爽魏翠柏致谢(以姓氏笔画为序）丁宏岩马力王音王展王伊龙王晓玮方慧卢倩叶迅边立衡吉训明刘洁晓刘峻峰江滨孙冬玲孙海欣杜万良李伟李卓李迪李子孝李玉生李明利李姝雅李敬伟杨洋杨雅琴吴军吴波吴硕琳邱占东宋波张东张冰张贺张锐张海宁陈玉辉陈步星陈政弘金岳心子金征宇郑晋华赵璐赵秋宸郝子龙荆京茹小娟莫大鹏贾茜夏名浒钱来徐蕾高远高一鹭郭珍妮谈颂董可辉嵇碧莹曾泉滔雷春艳蔡晓杰熊永洁霍晓川冀瑞俊前言脑血管病是人类的常见病，其发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高，极大地危害中老年人的身体健康，给社会和家庭造成沉重负担，是一个重要的公共卫生问题。大多数脑血管病的危险因素或病因比较清楚，发病机制了解也日益深入，只是脑组织的特殊性，一旦发病，受损严重，恢复困难，因此，预防脑血管病的发生极为重要，也比较经济和可行；脑血管病发病后的检查、诊断、救治、康复和再复发的预防等措施技术，在我国医务工作者中仍存在较大的不同做法，有的甚至很不规范。随着时间推移，医学技术在不断地突飞猛进，国内、外对脑血管病的防治技术也在不断地发展，新的技术、方法和药物也在随年增新，为此，脑血管病诊治的规范性和时代性显得尤其重要。早在2004年，卫生部疾病预防控制局和中华医学会神经病学分会委托神经病学分会脑血管病学组，组织全国多学科专家首次编写了我国第一部《中国脑血管病防治指南》(主编为饶明俐，学术委员会主任委员为王新德、陈清棠和吕传真)，于2007年由人民卫生出版社正式出版，并经当时卫生部批准在全国推广和实施。之后，在中华医学会神经病学分会领导下，脑血管病学组组长张苏明教授具体负责，第二次组织专家修订脑血管病的系列防治指南，于2010年开始陆续在《中华神经科杂志》上发表，为促进我国脑血管病的规范预防与诊治起到重要作用。近两年来，在中华医学会神经病学分会领导的重视和领导下，由中华医学会神经病学分会脑血管病学组组长刘鸣教授具体负责，第三次组织全国神经病学专家分工撰写了比较完整的系列脑血管病诊治指南和共识，其中包括13个指南、3个共识和1个脑血管病分类，并于去年开始陆续在《中华神经科杂志》上发表，现又将其以《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》集合本的形式正式出版。《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》经中华医学会神经病学分会常委会及其脑血管病学组、神经介入协作组、痴呆与认知障碍学组、神经康复学组和神经影像协作组分别进行多次反复讨论、审修制定而成。这是一部完整的系统性脑血管病防治指南和共识专用工具书；在撰写、讨论和审修过程中，执笔者、组织者和参与讨论的专家们本着遵循和引用国内、外最新的循证医学证据和临床研究技术成果，并以符合我国国情为目的，更有很好的可操作性和适合个体化应用的原则，使该书充分体现出最新的科学性和实用性；由于《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》由中华医学会神经病学分会统一组织编写，参加撰写、讨论和审修的专家均来自全国各大医院神经内科知名专家教授，因此该书应系我国最权威的脑血管病预防和诊治的技术性工具用书，相信该书将会对我国广大医务工作者在预防与临床诊治脑血管病方面起到帮助和指导作用，也为我国脑血管病的规范防治工作发挥重要作用。我们也衷心希望同道们在临床应用《2016版中国脑血管病诊治指南与共识》的过程中，提出宝贵意见，以便将来更新修订时更加完善。1中国脑血管病指南制定方法及应用目录一、新指南制定及修订的基本过程二、指南的目的和使用者三、指南内容的确定四、“循证+共识”的实施方法五、指南写作格式及其他问题六、指南的更新七、指南的局限与对指南认识的误区《中华神经科杂志》(2015年第4期)发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级[1-2]预防指南2014》。由于这两个指南(简称“新指南”)研究证据的检索截止于2014年，故称为“2014版”。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组从2014年5月开始组织了新一轮脑血管病系列指南/共识/分类的制定和更新修订工作。时至2015年，中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定中国脑血管病防治系列指南已历时13年。最早于2002年开始组织了第一次中国脑血管病防治指南制定、2005年年初经国家卫生部(现国家卫生和计划生育委员会)批准在全国推广，[3]后由人民卫生出版社正式出版。2008年开始第二次指南更新和制定。自2010年开始《中华神经科杂志》相继发表了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》《缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指[4-8]南2010》等5个指南，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。自2002年以来，笔者全程参与了中国脑血管病多个指南的制定和修订，并长期关注国内外脑血管病指南制定方法的动态发展，对结合国情并符合国际趋势的脑血管病指南制定方法进行了长期思考、探[9-14]索和实践，跟踪收集了对已发表指南的多方意见，于2011年在《中国急性缺血性卒中诊治指南2010版的制定及解读》一文中对指南[14]制定方法相关的8个问题进行了较详细讨论。此后4年的实践证明此文介绍的原则与方法仍然没有过时。随着指南制定实践经验和循证医学理论的更多积累和丰富，很多关键性问题更加明晰，在此愿与读者一起分享。文中将侧重对本期发表的新指南及脑血管病学组系列指南制定/修订方法及使用相关的主要问题进行说明，供指南制定者和使用者参考。一、新指南制定及修订的基本过程《中华神经科杂志》(2015年第4期)发表的两个指南实际上已是第3版，已经历了13年的方法学理论探索和实践经验积累。在顺应国际趋势、体现我国国情方面经历了不断发展、成熟和完善的过程。两个指南从启动到发表的时间经历分别为：第1版(合订本)约3年(2002～2005年)，第2版(2010版)约2年(2008～2010年)，第3版(2014版)为1年(2014～2015年)。本次新指南更新修订是在中华医学会神经病学分会领导下，由脑血管病学组具体组织实施的，具体步骤和过程如下：1.指南制定及修订原则与方法确定2014年5月在成都召开的天府国际脑血管病会议上，中华医学会神经病学分会脑血管病学组开设了特别专题“脑血管病指南制定方法与临床应用论坛”，正式启动了新一轮指南的制定和修订工作。此专题论坛主持人为神经病学分会现任主任委员蒲传强教授、候任主任委员崔丽英教授及脑血管病学组组长刘鸣教授。主题发言人为各脑血管病指南撰写的负责人王拥军、黄一宁、董强、张苏明及刘鸣等教授。他们分别就各自负责指南的制定及修订方法和内容提出了问题并引导讨论，与会者进行了充分的讨论。到会的资深脑血管病专家饶明俐教授、脑血管病学组的其他多位专家及一线临床医师积极发表了自己的意见，最后达成共识：新一轮指南制定及修订仍然采用“循证+共识”原则。指南制定及修订的具体原则与方法介绍见《中国急性缺血性脑[1]卒中诊治指南2014》的第一部分。中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织的其他脑血管病指南制定和修订，都采用这一原则和方[15]法，其基本符合世界卒中组织推荐的步骤和流程(表1-1)。表1-1脑血管病指南制定方法和步骤2.多次讨论广泛征求意见2014年8月在北京召开了指南初稿讨论会，多学科专家如神经外科、神经影像、神经介入、部分神经病学和脑血管病专家参加了讨论。2014年11月在北京召开了脑血管病学组全体委员会议并特邀部分神经病学分会常委参加，对指南修改稿再次进行讨论。2015年1月先后召开了指南定稿会和神经病学分会的常委会，在两个会议上热烈讨论后通过了新指南的定稿。在上述会前会后还征集了多方面意见进行修改完善。因此，新指南是集体智慧的结晶，虽可能存在一定局限，但仍不失为当前相对严谨、符合国际趋势和我国国情、最有权威性的脑血管病循证指南。二、指南的目的和使用者制定指南的目的是规范医疗行为和临床实践，让医师治病有章可循，患者得到安全有效的恰当治疗。指南的使用者主要是与脑血管病防治相关的临床医师；但其他人群，如研究者、卫生决策者、患者和家属等常常也会关注。中国脑血管病指南的制定者们考虑的使用者是全国多数医院处理脑血管病的医务人员，而不仅限于技术水平高精尖的医院。因此，其中的某些推荐意见可能不代表世界或国内最高技术水平，但应是当前和近期国内多数医院能达到要求的水平，因此，这些指南推荐的是相对成熟、可靠和安全的疗法。三、指南内容的确定脑血管病临床待解决的问题多种多样，一个指南不可能包罗万象解决所有问题。指南应该包括哪些内容呢?应该着眼于中国脑血管病防治临床实践中最带普遍性的问题、有争议的问题、热点和难点问题及迫切需要指导的问题。指南内容的确定是根据我国当前脑血管病临床实践需要而不是根据研究证据的有无和多少，或国外的关注点来确定。一些问题仅为国外关注的热点而非国内迫切需要解决的问题，就可能不会成为本指南的内容。有些国内常见问题虽缺乏高质量证据，但临床使用很广，指南不应该回避而应该提供当前的研究证据现状，对临床实践给予指导意见并指出今后的研究方向，促进临床医学不断向前发展。四、“循证＋共识”的实施方法循证是趋势，共识不可缺，两者相结合是处理争议的最好方法。理想的指南制定方法是循证，因为它相对客观、科学、透明和公正。但证据尚不能解决所有问题。现实情况是：①证据太少，尤其世界公认的高级别(A级)证据太少(例如急性期脑梗死的治疗领域)。证据的质量和可靠性差异太大，对证据可靠性的评价体系尚不完美，故对同一个研究证据不同国家、地区和不同专家可能给出不同的评价。②当前尚缺乏证据的临床问题也需要有指导性的推荐意见，完全放任一线医师的随意处理是不恰当的，故专家共识还相当重要，因为比起个人经验，多数专家的集体智慧应该更加可靠。不同国家、地区的文化传统和医疗实践不同，其普遍使用和关注的疗法差异很大，故各国指南有很多相似之处，但也存在不少差异。例如，同时期急性脑梗死指南在美国、欧洲国家和日本就存在不少差异。因此指南制定应既遵循证据也应参考共识性意见。故中国脑血管病指南推荐强度与证据等级标准[1]采用了这一理念并考虑了在当前国情下的可操作性(表1-2)。表1-2推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)(一)证据的收集应重视系统性和全面性。系统评价/荟萃分析方法给证据的收集和归纳提供了很好的参考并节约了大量时间，也方便了读者对证据的[16]查询。本次更新，参与者在2010版的基础上，重点检索了2010版指南发表后近5年的研究进展(包括原始研究和系统评价)。国际热点(溶栓、抗血小板、抗凝、血压、卒中单元等)基本都有Cochrae系统评价或其他系统评价结果可以直接参考使用。对国内急性期治疗热点[17-21]问题，国内学者也进行了临床研究或系统评价，尤其是系统评价对全面系统了解某一领域的研究证据有很大帮助，对减少偏倚和主观性，更科学客观地制定指南奠定了证据基础。应注意的是指南应注明查询证据的截止时间，对截止时间后发表的研究，需要时读者自己可以补充检索。美国、欧洲国家、日本等卒中组织的指南也是十分有用的证据来源。指南是用于指导临床诊治患者的，因此，收集的证据是以临床研究为主，而基础研究，尤其是动物实验研究一般不作为临床决策的证据。对某疗法作用机制的了解，进行相关基础研究的系统评价也将提供有用的参考。(二)共识的作用证据还需得到指南制定专家委员会的认可，尤其对缺乏证据的疗法达成专家共识非常重要。故推荐意见是在证据加专家共识的基础上得出的。指南制定中争议不可避免，一般来说，有高质量研究证据的问题常无大的争议。指南中某些内容分歧较大是由于缺乏可靠证据，因此，只能反复讨论征求意见，以多数专家意见为准。参考当前可得最佳研究证据结合专家共识是很好的方法，但不一定是最完美的。指南推荐意见代表的是国内多数专家当前的认识水平，有些推荐意见被今后的新研究证据或新共识所补充或修改是完全有可能的，因为人体和医学远比我们想象的复杂得多，对其认识是长期、动态变化的过程，医学的真理是相对真理，不应该绝对化。但应注意，在当前的时代指南对临床实践是起着关键性指导作用的。(三)对推荐强度和证据等级对照表(表1-2)的说明指南制定者和临床使用者了解表1-2的意义和使用方法会使指南制定过程更加科学客观和容易操作，临床使用指南推荐意见时更加知其所以然。表1-2是参考美国、欧洲国家、日本、加拿大、澳大利亚等国的脑血管病指南及循证医学领域对证据分级的原则，结合国情和[22-26]可操作性制定的，与国外指南的区别主要是在每级推荐中都强调了共识与证据结合的重要性，因为当前在很多领域非顶级(非A级)的证据仍然占据绝大多数，对这些大多数证据的可靠性和适用性还需专家们达成共识。对证据的分级可参考表1-2的定义，对表1-2中推荐强度的使用说明如下：Ⅰ级推荐：为最高强度推荐，大多数有适应证的患者若无禁忌证就应当使用，例如阿司匹林在急性期和二级预防中的应用；Ⅱ级推荐：中等强度推荐，在部分或少数患者可以选择性使用，但应注意存在不确定性，还需更多证据，应随时注意新证据的发表；Ⅲ级推荐为弱推荐，Ⅳ级推荐为最弱推荐，提示证据依次更加缺乏，共识的成分更多，具有更大的不确定性，更需要依赖临床医师本人对风险和效益比的判断能力。(四)使用指南的原则1.信任指南一般来说应该参考指南(特别是中华医学会各分会或学组制定的指南)的推荐，除非有充分理由不遵循指南意见。因为即使是Ⅲ或Ⅳ级的弱推荐，也是大量复习证据并结合多人多次讨论达成的共识，在多数情况下比起个人或局部有限的经验来说，其参考价值更大。2.灵活应用指南也有局限性，不能机械教条地使用。有些临床少见情况或问题，指南并未涉及。因此根据其他来源的证据或本地本单位专家经验，进行个体化处理是合理的。3.考虑患者意愿患者及亲属的价值取向对临床决策十分重要。面对同一疗法，有的患者更关注疗效，有的则更在乎不良反应，而另一些患者可能更关注花费或易使用性等问题。临床上患者病情常常很复杂，两难选择的情况并不少见，特别是面对高风险、有创性和高费用的疗法时，或指南与其他文件或资料推荐不一致时，应与患方充分沟通，取得知情同意。五、指南写作格式及其他问题指南写作的格式没有统一规定，但多包括前言(包括背景、目的、使用对象等)、指南制定方法、推荐强度与证据等级标准、临床内容(包括研究证据简述和推荐意见)、参考文献等部分。美国急性缺血性脑卒中指南篇幅长达77页，其中参考文献占约1/3(24页)达1006[22]条，研究证据的描述占大量篇幅，体现了美国卒中指南制定者对研究证据及其来源和透明度的重视，留给读者知其所以然的空间相当大，这是可以参考的发展趋势。但国情和现实条件所限，本版指南参考了美国、欧洲国家指南的框架，但更加注重国内的可操作性和使用方便性。急性脑梗死指南的临床内容是根据患者发病后就诊过程的先后顺序来安排的，即按院前处理、急诊科处理和入住卒中单元或神经内科病房处理的流程和顺序来安排，目的是方便临床医师查询。指南的语言表达和用词应当严谨、易理解、可操作。避免极端化和绝对化语言。很多时候某些文字描述理论上是正确的，但临床实践尤其是中国临床实践难以操作。为保障指南的质量，以2010版急性脑梗死指南为例，经过了8次会议讨论后，再由老、中、青专家一起逐字逐句通过了指南全文。六、指南的更新更新周期：多长时间更新一次，目前没有统一规定。取决于研究证据进展速度及临床需要。目前国内指南的更新周期一般为3～5年[13]，本系列指南更新周期为3～4年。更新内容：局部更新，例如ECASSⅢ结果发表后，欧洲国家和[27-28]美国指南对急性期溶栓的时间窗进行了更新，或全面更新，如[22，29]2007版、2013版美国缺血性卒中早期处理指南。七、指南的局限与对指南认识的误区同任何事物一样，指南也是可能有其局限性的。例如，查询证据不全面、证据评价不客观、专家共识主观性太强、不符合临床实际、可操作性差等。制定方法越不严谨、不客观及不科学，其局限性就越大。克服这些问题需对指南制定者提出更高的要求，需要投入大量时间和精力。例如，多次开会讨论，广泛征求老、中、青临床医师及多学科专家意见，反复修改完善可以减少或减轻这些问题。指南也受当时当地社会发展阶段、经济条件、文化传统等诸多因素制约，不可能与国际上科技和经济发达国家的指南完全一样。这些局限性导致了以下误区：误区一，全面否定指南，认为指南没用，不能解决个体化治疗问题，少数资深专家常有此看法。指南有无用处最好的证明是临床对它是否需求而非少数个人的偏激认识。从国际国内发展趋势来看临床对指南的需求日益增多，尤其是在推行法治和规范医疗行为的当今中国大环境下。误区二，机械教条地使用指南，不注意结合个体患者及当地情况。证据质量也是争议较大的问题，尤其是国内发表的大量研究。一种观点是虽进步很大，出现了更多高质量研究，但国内研究普遍存在设计与实施质量较低问题，其研究是不可靠的。另一种观点则认为，不能简单认为国内研究就一定比国外差。新指南的观点是对研究质量评价标准应该相对统一到国际国内当前认可的标准，应尽量客观不分国内外。但在证据使用时，应实事求是使用当前可得到的最好证据。可采用比较的方法，对相对更好的证据给予更多的权重。对于证据质量的评价、认可和使用，若有分歧也可通过达成专家共识来解决。目前规范化文件很多，如指南、共识、规范、路径、教科书、说明书等，面对这些不同文件尤其是互相矛盾时，临床医师常不知所措。我们认为，应看其制定的方法和过程是否严谨，应看制定的时间是否很过时。中国脑血管病指南的制定汇集了全国各大医院神经内科的顶级临床脑血管病和临床神经病学专家，严格按照“循证”+“共识”的方法，经过多次讨论修改而定稿，尽最大努力做到当前最好。本系列脑血管病指南虽然已历经13年的漫长探索和不断完善过程，仍难免存在不足。现在开始陆续发表第3版指南，我们希望全国同行们在临床实践应用中提出宝贵的改进和批评意见，以便将来更好地修订和制定新的版本。（刘鸣刘峻峰）参考文献[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48(4)：246-257.[2]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48(4)：258-273.[3]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2007.[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：146-153.[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43(2)：154-160.[6]中华医学会神经病学分会脑血管病学组“卒中一级预防指南”撰写组.中国卒中一级预防指南2010[J].中华神经科杂志，2011，44(4)：282-288.[7]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志，2011，43(12)：863-869.[8]中华医学会神经病学分会脑血管学组卒中诊治指南编写组.中国颅内静脉系统血栓形成诊断和治疗指南[J].中华神经科杂志，2012，45(11)：818-823.[9]杨杰，刘鸣.急性缺血性脑卒中临床实践指南的现状及趋势[J].中国神经精神疾病杂志，2002，28(5)：400，附1，附2.[10]刘鸣.临床实践指南意义、建立方法和评价[J].中国卒中杂志，2006，1(1)：33-36.[11]刘鸣，杨杰，王一平.对循证指南制定方法与临床应用的新思考[J].中国循证医学杂志，2009，9(2)：127-128.[12]刘鸣.关于急性缺血性脑卒中诊治指南中有关分型、分期治疗问题的答复[J].中华全科医师杂志，2011，10(2)：151-152.[13]卫茂玲，刘鸣.中国临床指南循证制定的方法学现状分析[J].中国循证医学杂志，2013，13(8)：927-932.[14]刘鸣，张苏明，郝子龙，等.中国急性缺血性卒中诊治指南2010版的制定及解读[J].中华神经科杂志，2011，44(6)：369-374.[15]WorldStrokeOrgaizatioStrokeGuidelieSu-committee.Cliicalracticeguideliedevelomethadookfortrokecare[R/OL].Jue2009.[2011-04-14].htt：//www.world-troke.org/guidelie.a.[16]刘鸣.系统评价、Meta-分析及在神经疾病的临床应用[J].中华神经科杂志，2001，34(6)：369-371.[17]HaoZ，LiuM，CouellC，etal.Firiogedeletigagetforacuteichaemictroke[J/CD].CochraeDataaeSytRev，2012(3)：CD000091.[18]FegS，YagQ，LiuM，etal.Edaravoeforacuteichaemictroke[J/CD].CochraeDataaeSytRev，2011(12)：CD007230.[19]WuB，LiuM，LiuH，etal.Meta-aalyio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2022-03-30 中华脑血管病杂志电子版 中国脑血管病杂志

作者：黄春林,邹旭出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT心血管科专病中医临床诊治(第3版)试读：版权页图书在版编目（CIP）数据心血管科专病中医临床诊治/黄春林，邹旭主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，2013（专科专病中医临床诊治丛书）ISBN978-7-117-18093-1Ⅰ.①心…Ⅱ.①黄…②邹…Ⅲ.①心脏血管疾病-中医学-临床医学Ⅳ.①R256.2中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第216136号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！心血管科专病中医临床诊治第3版主编：黄春林邹旭出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年3月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-18093-1策划编辑：陈东枢责任编辑：孔烈打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。《专科专病中医临床诊治丛书》（第3版）编委会学术顾问：邓铁涛颜德馨路志正张学文吴咸中陈可冀王永炎总策划：吕玉波陈达灿总主编：罗云坚刘茂才陈志强副总主编：禤国维黄春林杨志敏邹旭张忠德卢传坚刘军黄燕李俊常务编委：（按姓氏笔画排序）王小云邓兆智冯维斌刘伟胜刘旭生刘金文刘森平许尤佳李达李云英杨海韵杨霓芝吴万垠邱波张梅芳范冠杰范瑞强林琳林定坤罗笑容黄健玲黄培新黄穗平葛志红詹宇坚蔡炳勤谭志健编委：（按姓氏笔画排序）王燕王立新王树声邓宏龙顺钦卢富华代喜平白建平白遵光包崑司徒红林刘敏池晓玲许银姬孙伟杜宝新李工李红毅李柳宁杨丽新杨荣源肖静吴占河吴焕林何军明何羿婷何德平宋苹张北平张海波张敏州陆华陈延陈海陈文勇陈秋雄林启展罗湛宾庞龙赵玲胡永珍夏纪严徐大基徐荣谦郭军唐咸玉黄学阳黄清明黄清春崔徐江庾慧梁凤鸣梁伟雄梁雪芳韩云程兰蔡业峰雒晓东廖月红黎小斌主编单位：广东省中医院编者单位：广东省中医院广州中医药大学第一附属医院广东省佛山市中医院广东省妇幼保健院广东省广州市中西医结合医院广东省江门市五邑中医院广东省东莞市常平医院上海中医药大学附属中西医结合岳阳医院江苏省中医院中国中医科学院西苑医院北京中医药大学附属东直门医院天津医科大学医学检验学院澳大利亚悉尼皇家亚历山大儿童医院成都中医药大学附属医院河北省廊坊市中医院河北石家庄平安医院出版者的话第3版为满足中医专科专病建设的需要，提高中医专科学术水平与临床疗效，促进中医专科专病建设保持可持续发展状态，我社于2000年组织编写了大型《专科专病中医临床诊治丛书》（15个分册），各分册均多次重印，后于2005年进行了修订再版（16个分册）。本丛书自问世以来，因其体例新颖，特色鲜明，内容丰富，资料翔实，重点突出，体现了科学性、实用性、系统性、先进性，得到了广大读者的好评，在中医界产生广泛影响，为推动中医专科建设产生了积极的促进作用，为发展中医药事业作出了贡献。本丛书自2005年第2版刊行至今已8年，在这8年中，医学科学又在不断发展，新理论、新技术、新疗法不断出现。为紧跟日新月异医学发展轨迹，把专科专病临床诊治的新进展、新成果介绍给读者，以满足各层次的专科临床医师、进修医师、临床医学研究生、本科生的临床需要；为进一步充分发挥中医药特色和优势，提高中医医院专科学术发展水平与中医医院核心竞争力，以适应我国中医药事业发展的需要，我们特将《专科专病中医临床诊治丛书》第2版进行修订。本次修订汲取丛书第2版的成功经验，进行适当补充、修改、完善和提高，力求使本书成为中医专科专病同类图书中具有较高的代表性、权威性、科学性、实用性和享有一定影响力的学术专著；成为中医临床工作者身边必备的具有品牌效应的中医参考书。本次修订的组织工作，在第2版的基础上对主编和编委进行部分调整。为保持本丛书的权威性和代表性，特邀请国医大师、院士及全国知名专家学者担任顾问或主审，邀请全国16家中医临床、科研、教学单位200余位专家参加了编写修订工作。各位专家长期从事中医临床、科研、教学工作，积累了丰富的临床经验，特别是对中医专科专病的实践和研究，具有较高的学术水平，既能传承和发挥中医药治疗专科专病的特色和优势，又勇于创新，在疑难病症的治疗方面取得了长足的进步，并赢得了广大患者的赞誉。各位专家治学严谨，厚积薄发，在编写修订过程中，搜集整理了古今中外大量丰富翔实的医学文献，根据自己长期的实践经验和学习研究心得，反复推敲，精益求精，力求全面科学地体现当代专科专病临床研究成果，充分发挥中医简、便、验、廉的特色，融汇中西，贯通古今，为广大读者提供高、新、精、效的专科专病学术专著。本次修订，在第2版基础上，仍保持16个专科分册，即呼吸科、心血管科、消化科、泌尿科、神经科、内分泌科与风湿病、血液科、肿瘤科、妇科、儿科、男科、外科、皮肤性病科、骨伤科、眼科、耳鼻喉科分册。在保持第2版总体框架的前提下对丛书栏目名称和设置进行部分调整，部分专科增加常见病种和中医优势病种；“评述”改为“评述与展望”，增加展望内容；“名医专家经验方”和“名医专家论坛”改为“名家名医经验方”和“名家名医论坛”，增选国医大师等名医名家医论和经验方，提高收选的权威性和代表性；删去“古籍精选”栏目，将古代医家经典论述融入正文之中；增设“循证参考”栏目，为临床医生提供有效性和较安全性的循证医学证据以指导临床实践；对西医及中医现代研究等相关内容进行精简、提炼和更新，充实了临床治疗方面的新成果、新方法、新技术；在保持“难点与对策”栏目内容新颖、实用的同时，进一步充实并强化了“对策”方面的内容，给出解决难点的措施与建议。本丛书从第1版到本次修订，经历十余年。在此期间，中医专科专病建设发生了深刻变化，中医医院重点专科（专病）发展势头良好，中医药服务能力和自主创新能力明显增强，中医药特色与优势得到进一步发挥，显示出良好的社会效益和经济效益，中医专科专病建设已成为中医药发展的一个重要方向。因此，《专科专病中医临床诊治丛书》的出版和修订，恰逢其时，满足了中医专科专病建设发展的需要。经过3次修订，全书框架体例更加科学合理，全书内容日臻成熟和实用。特别是一些新颖而富有创意的栏目深受广大读者的欢迎，如“难点与对策”、“经验与体会”、“循证参考”、“评述与展望”等栏目，体现了作者多年临床经验与独到的学术见解；“医案精选”、“名家名医经验方”、“名家名医论坛”，荟萃了名家名医临床实践的精华；“现代研究”等则反映了当代医学发展的最新成果。诚然，中医专科专病建设，是当前继承、发扬中医药特色和优势，并勇于创新的一项伟大工程，也是发展中医药事业的一项长期的重要任务。我们将秉承全心全意为广大读者服务、为中医药事业发展服务的宗旨，热切期盼本丛书的修订再版，为把专科专病建设提高到一个新的水平、为中医专科专病人才的培养、为中医药事业的振兴和发展、为人类健康保健事业作出积极的贡献。人民卫生出版社2013年7月王序提高中医药临床疗效，是创新发展中医药事业的核心内容。中医药学作为一门源于临床实践的科学，其理论和诊疗技术都是从临床实践中总结形成并不断创新发展的，临床实践是创新发展的源泉，临床疗效则是检验创新成果的试金石。近年来，我们大力开展中医临床研究基地和重点专科专病建设，促进临床与科研相结合，不断提高临床疗效，以更好地发挥中医药在防病治病方面的优势，提高中医药在维护健康和促进经济社会发展中的贡献率。广东省中医院是我国最早建立、规模最大的中医医院之一。多年来，广东省中医院在中医内涵建设和优势病种临床研究方面做了大量工作，取得了显著成绩。2000年组织全院专家学者编写了一套《专科专病中医临床诊治丛书》，既突出了中医特色，又紧跟现代医学进展，受到了好评。这套丛书此次为第三次修订，在前二版基础上，更加突出了构建现代临床疗效评价体系，有利于更好地指导临床实践。相信这套丛书的修订出版，能够为做强做大中医优势病种、提高临床疗效，促进中医临床研究基地建设和中医医疗机构内涵建设发挥积极作用，故乐为之序。2013年9月25日邓序过去的半个多世纪以来，我们对传统文化的批评过了头，中医一再受到波及，曾一度落入低谷。所幸民众已经逐渐认识到：中医学是中华文化的瑰宝，中西医应当互补，互相不能取代，经历一二百年可能会走到一起，这是历史发展的必然规律。我曾经提出一个口号“中华文化与世界文化双向接轨”，简称为“与世界双向接轨”，而不是我们单方面的接轨。中医界要有信心、有志气、有骨气、有智慧、有能力，去创造中医事业的美好未来。然而就目前来看，中医界的现状还是不太乐观，中医临床、科研西化的倾向还很明显，我们还没有形成自己的临床科研评价体系，很多情况下要照搬西医的评价体系和研究方法，离“自立自强”还是有差距的。其实，历史上中医也有过实验研究。晋唐时代，医生为了观察黄疸症状的变化，逐日用白布浸染病人小便后晾干，加以比较就可以知道每日黄疸病情的进退；8世纪陈藏器关于脚气病的病因，认为本病与食白米有关……应该说，中医有很多创造是走在世界前面的。我认为，对科研的理解，不能局限于动物实验一途，不能说不搞实验的中医就不是科学研究，临床研究也一样是科研，而且是更重要的科研！回顾一下中医学的发展历史，凡是做出卓越成就的中医学家，都是通过大量的、细致的临床研究而获得成功、推动中医学术发展的。众所周知的汉代名医张仲景，被称为“医圣”，他的主要著作《伤寒杂病论》，可以说就是他的科研成果。这一科研成果是从哪里来的？从临床中来！张仲景的科研方法，用他本人的话来说是“勤求古训，博采众方”。在前人的基础上，结合自己的临床实践，上升为理论，确立“以脏腑论杂病”和“以六经论伤寒”两大临床辨证系统，这使中医临床医学有了一个完整的学术体系。到今天我们还要深入学习《伤寒论》和《金匮要略》的理、法、方、药，可见其影响深远。张仲景的科研就是临床科研，这种方法过时了吗？落后了吗？我看一点也不落后，至今仍然有效地指导我们的实践，至今仍未被超越。清代的温病学家吴鞠通，他留给后人的研究成果是一本《温病条辨》。这本书是怎么来的呢？他在《自序》中说：“……采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验，合成一书。”可见他的研究方法主要是文献的汇总，但这种汇总不是简单的抄袭，而是在他自己的“三焦辨证”理论框架中，经巧妙剪裁而成，这其中的取舍，又离不开他的临床心得。这种文献的汇辑、总结提高，也是中医的科研方法之一，至今仍然是先进的，孔子说“温故而知新”，温故一样也能出新——创立新的学说。上面只是其中的代表，可以说，历代在中医学术上做出巨大成就的医家，无不是在继承的基础上创新的。因此，大家不要忽视继承，不论是临床经验的继承、还是文献的继承，都是基础。“万丈高楼平地起”，没有坚实的基础，学术大厦将经不起任何的风吹雨打。当然，我们不仅要继承前人的成果，还要重视整理、继承当代人的研究成果，不能厚古薄今。在这方面，广东省中医院迈出了可喜的一步。这所有着80年历史的中医院，有“南粤杏林第一家”之美誉。曾于2000年集全院专家之力，并与国内名校、名中医院之临床专家合作，编写了一套《专科专病中医临床诊治丛书》。该书既继承几千年来之学术传统，又总结近、现代中医名家之先进经验与理论，辅以西医之诊断治法，务求达到理论联系实际，实事求是，是一套能指导临床实践、提高中医临床水平、内容丰富而又新颖的著作。丛书出版后，数次重印，好评如潮。这套丛书自2005年第2版刊行至今已有8年，在这8年中，医学科学不断发展，新理论、新技术、新疗法不断出现，为紧跟日新月异的医学发展轨迹，把专科专病临床诊治的新进展、新成果介绍给读者，更是为了发挥中医药特色和优势，提高中医医院专科学术发展水平，促进中医事业发展。广东省中医院的领导和专家决定将这套丛书进行第3版修订。此次修订，吸取了前2版编写成功经验，在保持第2版特色的基础上，全面系统收集、总结、整理、研究中医专科专病治疗规律，遵循科学依据，准确地运用所能获得的最好的研究证据来确定对专科专病实施最有效的治疗，因此内容更加丰富、更加实用、更加完善。在形式上增加了“循证参考”和“评述与展望”栏目，更突出了先进性和前瞻性，真正做到了“传承古今，融汇中西”！这套丛书凝聚了广东省中医院和国内知名中医院各位专家学者的心血。丛书的一次次修订，体现了他们善于吸收古人和当代的先进成果、不断进取的精神，中医事业的发展正需要这种精神。相信第3版丛书将为中医医、教、研工作做出更大的贡献，故乐为之序。2013年5月再版前言本丛书自2005年第2版刊行至今已8年，在这8年中医学科学又在不断发展，新理论、新技术、新疗法不断出现，为紧跟日新月异医学发展轨迹，把专科专病临床诊治的中西医新进展介绍给读者，同时以提高临床疗效为核心，突出中医特色与优势，力求反映当代专科专病中医临床诊治水平。我们拟对本丛书进行适当的补充、修改、完善和提高，并予再版。本版在保持原版总体框架的前提下进行修订。仍沿用第2版分为16个专科专病分册：呼吸科、心血管科、消化科、泌尿科、神经科、内分泌科与风湿病、血液科、肿瘤科、妇科、儿科、男科、外科、皮肤性病科、骨伤科、眼科、耳鼻喉科。部分专科增加常见病种和中医优势病种，如皮肤性病科增加“特应性皮炎”，泌尿科增加“尿酸性肾病”，妇科增加“异位妊娠”和“卵巢早衰”等。每个分册又以西医病名为纲，以增加中西医之间的接触点、亲和力。每个疾病内容包括概述、病因病机、临床表现、实验室和其他辅助检查、诊断要点、鉴别诊断、治疗、医案精选、名家名医论坛、难点与对策、经验与体会、预后与转归、预防与调理、现代研究、评述与展望15大部分。其中“概述”、“临床表现”、“实验室和其他辅助检查”、“诊断要点”、“鉴别诊断”着重更新补充了本病目前最新的西医诊断标准、临床特点，有重要的参考价值。作为核心的“治疗”部分，分辨证治疗、其他治疗、西医治疗、名家名医经验方等，外科补充了“手术治疗与围手术期处理”，使辨病与辨证相结合，尽量使中、西医两种思维模式在临床实践中达到某种程度的协调，切实反映现代中医治疗的实际情况。同时部分病种在“治疗”部分增加了“循证参考”，以冀能对临床以及科研工作起到一定的启发作用。在编写体例上，在第2版基础上删去了“古籍精选”，丰富了“名家名医论坛”等内容，着重突出著名中医药专家尤其是国医大师们关于该病的学术见解和临床经验，体现了“继承不泥古，发扬不离宗”的精神，供后学者学习和借鉴，提高临床实用性。“现代研究”包括了中西医最新观点、新理论和临床、实验室研究成果，反映了多学科的交叉、沟通、渗透，以期充实中医专科专病的研究思路、方法和手段。本丛书颇具特色的内容是“难点与对策”、“经验与体会”、“评述与展望”，这几部分着力对中医诊治过程中有关难点、重点问题做了讨论，分析评价了该病的中医药治疗特色及中、西医各自的优势与不足，主要阐述一些目前诊治中存在的问题或尚不成熟但有发展趋向的观点，以期起到抛砖引玉的作用，期待广大医务工作者进一步拓宽思路，深入研究。本丛书在修订过程中，参考了大量的国内外文献，书中所引述的各类医学文献的一些内容，为了体例统一和方便阅读，对原文作了一些删改，敬请原著者谅解，并向原著者致以崇高的敬意和衷心的感谢！本书较第1版、第2版的编写更贴近临床，并更具科学性、实用性和可读性，加大了内容的深度和广度，适合于中医及中西医结合临床医师和医学生深入阅读和临床参考，也可作为培养专科专病人员的辅导读物。期望本书的再版能为广大的临床和科研工作者及读者提供有益的参考。本丛书涉及面广，疾病的诊疗又非常复杂，书中如存有错漏之处，敬请广大读者批评指正。本套丛书第1版、第2版的作者为本版的编写工作提供了良好的基础，部分原作者由于工作变动，未能参加本版的编写工作，在此表示衷心感谢！《专科专病中医临床诊治丛书》编委会2013年7月编写说明《心血管科专病中医临床诊治》是一部从中医专科专病角度出发，以全面、详细反映关于心血管专病诊治的学术思想和临床经验、中西医临床诊疗、中医现代研究进展等为主旨的专著。自2000年9月第一次出版发行，并于2004年修订出版以来，受到了广大读者的欢迎，得到了同行的好评，并荣获全国优秀科技图书康莱特奖。本书自第二版刊行至今已8年，几年来随着医学科技的进步，循证医学的深入开展，不断有里程碑式的大型临床试验结果及具有突破性的实验室研究结果发表，一些观点和临床治疗手段得到了更新，因此有必要在第2版的基础上加以完善，在继承、发扬祖国传统医学的基础上，紧紧追随现代医学发展的步伐，以提高心血管专科专病的中医临床诊疗水平。本书涵盖广泛，论述细致，内容丰富。此次再次修订，力求在保持原有编写风格的同时，以着笔于中医临床为主，进一步提高实用性与先进性。因此，我们根据2004年以来中西医学在心血管疾病的诊断、治疗等方面的研究新进展进行总结，对难点与对策、经验与体会、现代研究等部分内容进行相应修订。此外，针对糖尿病与心血管病关系密切，故新增糖尿病性心脏病一章。希望能对从事中医及中西医结合的内科医师、心血管医师、广大基层医务人员、进修医师、实习医师、高年级医学生、研究生提供一定的参考和指导。本书作为“专科专病中医临床诊治丛书”的重要组成部分，在编写过程中，得到了许多专家教授和人民卫生出版社的支持帮助，在此表示衷心感谢。由于本书涉及内容广泛，加之心血管疾病研究进展迅速，笔者经验水平有限，故本书难免存在不当与错误之处，敬请各位专家和同道不吝指正。编者2013年5月心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，影响冠状动脉循环的一种心脏病。根据其临床表现特点又可分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、心律失常与心力衰竭、猝死。心绞痛是冠心病的特征性表现，亦为临床常见类型，故本章讨论心绞痛。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，是冠心病最主要和最常见的类型。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢，持续数分钟，经休息或用硝酸酯制剂后往往迅速消失。劳累、情绪变化、饱食、受寒、阴雨天气、血压升高等为心绞痛发作的常见诱因。本病多见于男性，发病年龄多在40岁以上，女性多发生于绝经期前后。据统计，2008年中国城市居民冠心病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较前有较大幅度升高。心绞痛属于中医学的“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴。病因病机（一）中医中医学认为本病的发生与年老肾虚、饮食不节、情志失调、寒邪侵袭、劳逸失度等因素有关。其病位在心，与心、肝、肾、脾诸脏的盛衰相关，多属本虚标实之证，常在心气、心阳、心血、心阴不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼夹痰浊、气滞、血瘀、寒凝等病变，产生不通则痛与不荣则痛的表现。1.病因（1）年老肾虚：中年以后，肾气渐虚。因肾为先天之本，肾虚后其他脏腑也出现衰退，导致脏腑功能失调。肾阳虚衰无以温煦脾阳，而脾运化无权，营血虚少，脉道不充，血液运行不畅，以致心失所养，心阳不振，心气不足，血脉失于温运，痹阻不畅；或心肾阳虚，阴寒痰饮乘踞阳位，阻滞心脉；肾阴虚不能滋养五脏之阴，肾水不能上济于心，心阴不足，心火燔炽下汲肾水，则阴伤气耗，心脉失于充养而运行滞涩，或阴虚火旺，灼津为痰，痰瘀痹阻，皆可致胸阳不运，心脉阻滞而发生本病。（2）饮食不节：嗜食肥甘厚味、酒烟辛香之品，损伤脾胃，脾失健运，聚生痰湿，湿郁化热，热耗津液，熬液成痰。痰阻脉络，上犯心胸清旷之区，清阳不振，气机不畅，心脉痹阻，或痰阻脉络，气滞血瘀，胸阳失展而成心痛。（3）七情所伤：忧思恼怒，可致心肝之气郁滞，气机不利，血脉运行不畅，胸阳不振，肝失条达，疏泄失常，发生不通则痛；或长期伏案，喜静少动，使脾失健运，痰湿内生，痰阻脉络，气血运行受阻，致使气结血凝，发生胸痛；或气滞血瘀；或因脏腑亏损，元气亏虚，气虚推动血液无力，血液停留而瘀滞不行，均可发生瘀血而导致本病。（4）寒暑犯心：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，血行不畅，胸阳失展，心脉痹阻，不通则痛。偶尔或因酷暑炎热，犯于心君，耗伤心气，亦每致血脉运行失畅而心痛。故病者常于气候突变，特别是遇寒冷时，易猝然发生本病。（5）劳逸失度：过劳包括劳力过度、劳神过度和房劳过度，《素问·举痛论》曰：“劳则气耗”，过劳则耗气伤阴，络脉失养；《素问·宣明五气》曰：“久卧伤气”，过度安逸则气血运行不畅，络脉瘀滞，均可致胸痹心痛。明代医家对于心痛的劳逸病因比较重视，刘纯在《玉机微义》中记载：“亦有病久，气血虚损，及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”过劳则气阴两伤，久病者气血虚损，心气不足，血不养心，则心痛作矣。2.病机胸痹心痛的病机关键在于阳微阴弦，心脉闭阻，血行不畅，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。心主血脉，与肝之疏泄、脾之运化、肾藏精主水等密切相关。病性有虚实两方面，常常为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键。上焦阳虚，功能减弱，直接影响血液循环，不通则痛，呈现胸痹心痛症状；或因长期精神紧张，思虑太过，致使心肝气机阻滞，气机不畅，气滞血瘀，而致心脉痹阻，不通则痛；或因饮食不节，过食肥腻；或酗酒好饮，以致脾胃受损，纳运失常，痰湿内生，阻塞心脉，影响气血运行，不通则痛；或因年老体衰，肝肾阴血已伤，日久阴损及阳，心阳不振，每易导致心脉瘀塞不畅，加之气血渐衰，气虚不能行血，血瘀脉阻，不通则痛。或因本已阳虚而又外感寒邪，阴寒内盛，气血凝滞，心脉不通，亦可发生疼痛。以上各种原因相互影响，又可导致痰浊内生，气滞血瘀，心脉痹阻或气血运行不畅，不能供养于心，而致心胸作痛。以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变：瘀血闭阻心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，而表现为心动悸、脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现，要注意结合有关病种相互参照，辨证论治。（二）西医当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌暂时的、急剧的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。本病的病因是动脉粥样硬化，但目前对动脉粥样硬化的发生原因还不完全清楚。通过流行病学和实验研究，认为与年龄、性别、体重、血压、吸烟、血清脂质异常、糖耐量异常、性格急躁、精神紧张、CHD家族史、同型半胱胺酸升高、胰岛素抵抗、纤维蛋白原升高等因素有关。动脉粥样硬化的发病机制有三种主要学说，即脂肪浸润学说、血栓原学说和内膜损伤学说，其实三者之间互相关联、互相影响。目前认为动脉粥样硬化是多种因素作用导致动脉壁内皮细胞损伤而发展的结果。内皮损伤后可表现为多种的内皮功能紊乱，如干扰内膜的渗透屏障作用，改变内皮表面抗血栓形成的特性，增加内膜的促凝血特性或增加血管收缩因子或血管扩张因子的释放。此外，维持内皮表面的连贯性和动脉中内皮细胞正常的低转换率，对维持体内自身稳定状态非常重要，一旦内皮转换加快，就可能导致内皮功能发生一系列改变，包括由内皮细胞合成和分泌的物质如血管活性物质、脂解酶和生长因子等的变化，因此内皮损伤可引起内皮细胞许多功能的改变，进而引起严重的细胞间相互作用并逐渐形成动脉粥样硬化病变。动脉粥样硬化病变的形成经历了三个基本的生物学过程：内膜平滑肌细胞、各种巨噬细胞及T淋巴细胞的局部迁移、堆积和增殖；堆积的平滑肌细胞在各种生长调节因子的作用下合成较多的细胞外基质，包括弹力蛋白、胶原、蛋白聚糖等；脂质在巨噬细胞和平滑肌细胞以及细胞外基质中堆积，最终内膜增厚、脂质沉积形成动脉粥样硬化病变。冠脉病变的严重程度，主要取决于斑块的稳定性，与斑块的大小无直接关系。不稳定斑块具有以下特征：脂质核较大，纤维帽较薄，含大量的巨噬细胞和T淋巴细胞，血管平滑肌细胞含量较少，加之在血流动力学改变的情况下，粥样斑块容易出现松动、裂纹或破裂，使斑块内高度致血栓形成的物质暴露于血流中，引起血小板在受损表面黏附、活化、聚集，形成血栓，导致病变血管完全性或非完全性闭塞。心肌由于不断地进行节律性收缩，对氧的需求量很大，对血流中氧的摄取率远高于其他组织器官。当心肌需氧量增大时，主要是通过提高冠状动脉血流量来增加供血，而冠状动脉的固有狭窄限制了血液供应能力，则导致缺血缺氧。各种原因如吸烟、神经体液调节障碍等，引起冠状动脉痉挛，或突然发生循环血流量减少，如休克、心动过速等，使冠状动脉血流量突然降低，也可导致心肌血液供给不足。临床表现（一）稳定型心绞痛1.性质呈压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非“绞痛”。少许患者可表现为烧灼感、紧张感或呼吸短促，伴咽部不适。2.部位常位于胸骨或附近，也可发生在上腹至咽部之间。对于疼痛或不适感分布的范围，患者常需用整个手掌或拳头来描述，仅用一手指的指端来指示者极少。3.持续时间1～15分钟，常为3～5分钟。4.诱发因素以体力劳累为主，其次为情绪激动。平地快步走、饱餐后活动、用力大便、暴露于寒冷环境、进食冷饮、情绪激动等均可诱发。5.含服硝酸甘油1～2分钟可缓解。6.根据心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响，加拿大心脏协会（CCS）将稳定型心绞痛分为4级：Ⅰ级：日常体力活动不引起心绞痛。通常的步行或上楼并不引起心绞痛发作，但可发生于强烈或长时间的劳力情况下（指工作或体力活动）。Ⅱ级：日常体力活动轻度受限。心绞痛发生于快速步行或上楼、上坡，餐后步行或上楼，或者在寒冷情况下，顶风逆行时，情绪激动时，或醒来时的最初几小时内。平地行走两个街区，或常速情况下上相当于3楼以上的高度能诱发心绞痛。Ⅲ级：日常体力活动明显受限。心绞痛发生于平地行走1～2个街区，或以平常的速度上3楼。Ⅳ级：轻微体力活动均可引起心绞痛发作，严重者甚至休息时也会发生心绞痛。（二）不稳定型心绞痛1.性质典型的心绞痛呈发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可反射至左肩、下颌等，呈间断性或持续性，可伴汗出、恶心、呼吸困难等。不典型表现为牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。2.特征（1）静息时或夜间发生心绞痛常持续20分钟以上；（2）新近发生的心绞痛（病程在2个月内）且程度严重；（3）近期心绞痛逐渐加重（包括发作的频率、持续时间、严重程度和疼痛所放射到的部位。3.根据不稳定型心绞痛发生的严重程度和临床环境，可将不稳定型心绞痛作以下分级（Brauwald分级）Ⅰ级：初发的、严重或加剧性心绞痛。发生在就诊前2个月内，没有静息时疼痛。每日发作3次或3次以上，或者稳定型心绞痛患者心绞痛发作更频繁或更严重，持续时间更长，或诱发体力活动的阈值降低。Ⅱ级：静息型亚急性心绞痛。在就诊前1个月内发生过一次或多次静息性心绞痛，但近48小时内无发作。Ⅲ级：静息型急性心绞痛。在48小时内有一次或多次静息性心绞痛发作。A级：继发性不稳定型心绞痛。在冠状动脉狭窄的基础上，同时伴有冠状动脉血管床以外的疾病引起心肌氧供和氧需之间平衡的不稳定，加剧心肌缺血。这些因素包括：贫血、感染、发热、低血压、快速性心律失常、毒性弥漫性甲状腺肿、继发于呼吸衰竭的低氧血症。B级：原发性不稳定型心绞痛。没有可引起或加重心绞痛发作的心脏以外的因素，并且病人2周内没有发生过心肌梗死。这是不稳定型心绞痛的常见类型。C级：心肌梗死后不稳定型心绞痛。在确诊心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛。约占心肌梗死病人的20%。（三）常见并发症心绞痛的常见并发症有心律失常、心力衰竭，严重者可发生急性心肌梗死。实验室和其他辅助检查（一）心电图ST-T波动态变化是最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。患者出现症状时应再次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST-T波变化及无症状性心肌缺血。静息时心电图在正常范围可考虑进行活动平板运动等心脏负荷试验以明确诊断。（二）实验室检查胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白水平降低，载脂蛋白AoA水平低而AoB水平高于健康人。血小板聚集性增高，血浆TXB2水平增高，而6-Keto-PGFIa/TXB2降低，尤以不稳定型心绞痛患者明显。肌酸磷酸肌酶及其同工酶、肌钙蛋白可升高。（三）X线心影增大，尤其合并高血压或心功能不全时明显。主动脉屈曲延长，有时有肺淤血等表现。（四）动态心电图（Holter监测）可以24小时连续记录心电图，观察缺血发作时ST-T改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。（五）超声心动图超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数（LVEF）减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。（六）冠脉CT、MR用于了解冠状动脉硬化及阻塞程度，并通过相关数值评估粥样硬化斑块的性质。（七）冠状动脉造影及左室造影用于诊断和冠状动脉手术前检查。测定冠状动脉狭窄或阻塞部位与范围、阻塞远端血管和侧支循环、左心室功能、是否有室壁运动异常或室壁瘤形成等。诊断要点（一）病史与症状根据典型的发作特点和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立心绞痛的诊断。根据疼痛的病史、部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式，进一步确定心绞痛的分型分级诊断。（二）体征通常患者无明显阳性体征，当有下列体征时有助于诊断。心前区痛伴心率加快和血压升高；心前区痛伴新加强的第四心音；心前区痛伴新的短暂的心尖部收缩期杂音；心前区痛伴第二心音逆分裂，症状缓解后消失。（三）辅助检查各种辅助检查可为心绞痛的诊断提供客观依据。冠状动脉急、慢性缺血时，心电图通常可出现ST段和T波的改变；普通心电图未见明显异常者，可做运动负荷心电图和动态心电图检查；冠状动脉造影能够显示冠状动脉血管各个分支，了解其解剖的详细情况及侧支循环状况，确定冠状动脉病变部位和程度，被称为诊断冠心病的金标准；超声心动图及冠脉CT、MR等检查也可为诊断提供帮助；此外，心肌标志物（如CK、CK-MB、cT）也可不同程度升高。注：血管痉挛性心绞痛多发生于休息时和日常活动时，与劳累、精神紧张无关，较一般心绞痛症状重、持续时间长，呈周期性发作，休息后未能缓解，含服硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解；心电图或运动平板试验提示心肌缺血，发作时痉挛处的冠状动脉管腔完全闭塞或次全闭塞，远端不显影或显影迟缓，经硝酸甘油或硝苯地平冠状动脉内推注后可使痉挛解除。结合病史和临床特点、相关检查结果可确诊。鉴别诊断（一）急性心肌梗死本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸磷酸肌酶）增高，红细胞沉降率增快。（二）肋间神经痛本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。（三）肋软骨炎肋软骨炎的主要症状为局部疼痛，痛点较为固定，咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引起胸廓过度活动时会加剧疼痛。常见的病变好发部位为左侧第二肋软骨，其次是右侧第二肋软骨以及第三、四肋软骨。表面皮肤并无红、肿、热等炎症改变。受累的软骨膨隆、肿大，有明显的自发性疼痛和压痛，局部无红、热改变。（四）食管病变一般表现为胸骨后疼痛，以进食后、平卧时为甚，呈烧灼感、针刺感，部分患者可伴食管异物感，甚至出现吞咽困难。（五）心脏神经官能症病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或做叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，做轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或在十多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。（六）其他疾病引起的心绞痛严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、心肌桥引起冠状动脉狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等均可引起心绞痛，根据其临床表现及相关检查可以鉴别。治疗冠心病心绞痛的治疗应本着“急则治标”、“缓则治本”的原则，在发作期主要选用有速效止痛作用之药物以迅速控制病情，缓解心痛，必要时行侵入性治疗方法；而在缓解期则重在根据不同证型予以补气养阴、活血化瘀、疏通心脉等治疗，并针对与发病有关的危险因素采取综合性防治措施，控制或消除危险因素，以预防和减少心痛的发生。但对于严重心痛者，应及时采用中西医结合治疗控制病情，以免发展为心肌梗死。（一）辨证治疗本病主要症状是胸痛、胸闷、心悸、短气等，但部分危重病者可以无痛或仅出现面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝或脉涩结代等厥脱表现。在发作期必须做出及时处理以缓解心痛，缓解期则予辨证施治，常以攻补兼施为原则，以减少乃至控制心绞痛发作。1.发作期的治疗心绞痛发作时舌下含化麝香保心丸、速效救心丸等缓解疼痛。2.缓解期的治疗（1）心脉瘀阻证候特点：心胸剧痛，如刺如绞，部位固定，入夜尤甚，心悸不宁，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉沉涩或结代。治法：活血化瘀，通脉止痛。推荐方剂：血府逐瘀汤加减。基本处方：当归10g，生地黄15g，桃仁12g，红花8g，枳壳12g，桔梗10g，赤芍15g，柴胡12g，川芎10g，牛膝12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼胁痛者加郁金15g、延胡索18g以增强疏肝理气止痛之力；若兼心气阴不足者加太子参10g，麦冬15g益气养心；若兼心烦失眠者加酸枣仁15g、夜交藤20g安神助眠。（2）气滞心胸证候特点：心胸满闷，疼痛阵发，痛有定处，喜叹息，遇情志波动时容易诱发或加重，常伴胃脘胀闷，嗳气则舒。舌苔薄或薄腻，脉弦细。治法：疏肝理气，活血通络。推荐方剂：柴胡疏肝散加减。基本处方：陈皮10g，柴胡15g，川芎10g，香附15g，枳壳12g，芍药12g，丹参20g，延胡索15g，炙甘草5g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼血瘀，心痛甚者，合丹参饮、失笑散；肝气不舒，郁而化热，可加栀子10g、牡丹皮10g。（3）痰浊痹阻证候特点：胸闷如窒而痛，痛引肩背，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，或伴咳嗽，咯吐痰涎，伴倦怠乏力，纳呆便溏，舌苔浊腻，脉象弦滑。治法：通阳泄浊，化痰开胸。推荐方剂：瓜蒌薤白半夏汤加减。基本处方：瓜蒌15g，薤白15g，法半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，枳实15g，胆南星12g，生姜3片，甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼阳虚有寒者，加熟附子（先煎）12g、肉桂（焗服）3g助阳散寒；兼心脉瘀阻者，加丹参20g、三七末（冲服）3g活血通脉；若痰郁化火者，加黄连9g、天竺黄15g清热除痰；若痰热伤津，加生地黄10g、麦冬10g、沙参10g养阴；若痰扰清窍眩晕者加天麻12g、石菖蒲12g定眩止晕。（4）寒凝心脉证候特点：胸痛彻背，感寒痛甚，心悸气短，面色苍白，四肢厥冷，冷汗自出，口淡不渴或吐清涎，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉象沉迟。治法：温通心阳，散寒止痛。推荐方剂：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤加减。基本处方：瓜蒌15g，薤白15g，当归15g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，通草10g，白酒30ml。每日1剂，水煎服。加减法：若兼血瘀心脉痛剧者，加丹参20g、三七末（冲服）3g活血通脉；若阴寒极盛，加高良姜10g、乌头10g（先煎）散寒温通；若兼气虚者加人参15g补益心气。（5）气阴两虚证候特点：胸闷隐痛，时发时止，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，少气懒言，面色少华，易汗出，舌偏红或有齿印，脉细数或结代。治法：益气养阴，通脉止痛。推荐方剂：生脉散合炙甘草汤加减。基本处方：太子参10g，麦门冬15g，五味子6g，炙甘草10g，桂枝9g，生地黄15g，阿胶（烊化）15g，大枣15g。每日1剂，水煎服。加减法：心血虚明显者，可加当归12g、川芎10g、白芍12g，以补心血；心烦不眠者，可加酸枣仁18g、夜交藤20g以宁心安神；心胸翳痛明显者加丹参18g、三七末（冲服）3g活血通络；心脾两虚者，可加茯苓10g、半夏10g健脾和胃。（6）心肾阴虚证候特点：胸闷胸痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干，大便秘结，舌红少苔或无苔，脉象细数。治法：滋阴补肾，养心安神。推荐方剂：左归饮合天王补心丹加减。基本处方：山茱萸12g，熟地黄18g，山药15g，枸杞子15g，茯苓15g，五味子6g，当归10g，麦门冬15g，天门冬15g，酸枣仁15g，柏子仁12g，丹参15g，炙甘草10g。每日1剂，水煎服。加减法：心胸翳痛明显者加丹参18g、三七末（冲服）3g活血止痛；心气虚弱者加人参10g补气养心；腰痛者加续断15g、杜仲15g固肾强腰；虚火上扰眠差者可合黄连阿胶汤。（7）心肾阳虚证候特点：心胸疼痛，气短乏力，自汗，形寒肢冷，面色苍白，四肢欠温，或见唇甲青紫，舌淡苔白，脉沉微或迟缓无力。治法：补气助阳，温通心脉。推荐方剂：参附汤合右归饮加味。基本处方：人参（另炖）15g，熟附子（先煎）12g，肉桂（焗服）3g，鹿角胶10g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子10g，菟丝子15g，杜仲10g，当归10g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼血瘀心痛者，可加丹参20g、三七末（冲服）3g活血通脉；若阳虚不能治水，水饮上凌心肺，加黄芪20g、茯苓20g、猪苓18g、防己10g利水消肿；若阳损及阴，阴阳两虚，可加麦冬15g，五味子10g养阴。（二）其他治疗1.中成药（1）复方丹参滴丸：活血化瘀、理气止痛，适用于血瘀心脉之心痛。每次10粒，每日3次。（2）通心络胶囊：益气活血、通络止痛，适用于气虚血瘀阻络之心痛。每次2～4粒，每日3次。（3）麝香保心丸：芳香温通、益气强心，适用于心气虚弱、心脉不通之心痛，每次含服或吞服1～2粒。（4）速效救心丸：益气活血、化痰通络，适用于痰浊瘀血痹阻心脉之胸痹心痛，每日2次，每次含服或吞服4～6粒。（5）丹红注射液：活血化瘀、通脉舒络，适用于瘀血闭阻之胸痹心痛；每次2～4ml肌内注射或每次20～40mg加入5%葡萄糖注射液100～250ml静脉滴注，每日1～2次。（6）灯盏花素注射液：活血化瘀、通络止痛，适用于瘀血阻络之胸痹心痛；每次5ml肌内注射或10～20ml加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每天1次。2.针灸辨证分型：气滞血瘀、心阴亏虚、心阳不振、痰湿中阻、寒凝心脉。取穴：内关、心俞、膻中、通里、足三里、间使。手法：每次选用4～5穴，轮流使用，连续治疗10次后可停针数日，再行治疗。对心阳不振，寒凝心脉者可用灸法。加减：气滞血瘀配膈俞、阴郄；心阴亏虚配阴郄、太溪、三阴交；心阳不振配命门（灸）、巨阙；痰浊中阻配中脘、丰隆；寒凝心脉配关元（灸）、气海（灸）。3.穴位敷贴（1）心绞痛宁膏：每次2帖，贴敷心前区，24小时更换1次。（2）麝香心绞痛膏：外敷心前区痛处与心俞穴。（3）补气活血软膏：将软膏敷贴于胸骨的左缘及左第二肋间以下6cm×6cm的范围，每次5g，1日2次，15天为1个疗程。4.耳针可选心、皮质下、交感区等穴埋针或埋豆，自行按压刺激，亦可达到缓解疼痛的目的。5.推拿按摩以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥阴俞、内关、间使、三阴交、心前区阿是穴，每次10分钟。（三）西医治疗治疗的目的主要在于稳定斑块、防止冠脉血栓形成、发展，甚至破裂所致急性冠脉综合征，预防心肌梗死和猝死，改善生存，降低并发症和病死率；改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状，从而减轻症状和缺血发作，改善生活质量。1.稳定型心绞痛治疗（1）发作时的治疗1）休息：发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状可以消除。2）药物治疗：较重发作，可使用硝酸酯制剂。这类药物通过扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失，对约92%的患者有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或患严重的冠心病。长期反复应用可产生耐药性效力减低，停用10小时以上，即可恢复有效。副作用与各种硝酸酯一样，有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。因此第一次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧。在应用上述药物无效时，可考虑用镇静药。（2）缓解期治疗：尽量避免应尽量避免各种诱发的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不致发生胸痛症状为度；治疗高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。1）改善预后的药物抗血小板药物：阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血及过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。氯吡格雷通过选择性的不可逆的抑制血小板受体而阻断依赖激活的复合物，有效地减少介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg，2小时后即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d。β受体阻滞剂：心肌梗死后患者长期接β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。目前可供选择的β受体阻滞剂有很多，要指出的是，阿替洛尔尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次为宜。常有的β受体阻滞剂有：琥珀酸美托洛尔47.5mg，1次/日、富马酸比索洛尔2.5～10mg，1次/日。调脂治疗：他汀类药物是调脂治疗的基石。他汀类药物和HMG-CoA竞争与该酶的活性部位相结合，从而阻碍HMG-CoA还原酶的作用，后者是胆固醇合成过程中的限速酶，因而胆固醇的合成受抑制，LDL的清除加速，使血胆固醇和LDL下降，也可使血TG和VLDL下降，而HDL和aPoA1增高。他汀类药能有效降低胆固醇以及LDL，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。LDL-C仍是调脂治疗的首要靶点。LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡风险降低20%。就心血管事件而言，LDL-C水平绝对降低至1.8mmol/L（＜70mg/dl），或者LDL-C相对减少50%可提供最大的获益。因此，针对极高CV风险患者，LDL-C治疗目标值应＜1.8mmol/L（＜70mg/dl）或者相对基线LDL-C下降≥50%。对于高危患者，可考虑LDL-C＜2.5mmol/L（＜100mg/dl）。中度风险患者，可考虑LDL-C＜3mmol/L（＜115mg/dl）。既往比较受关注的指标——高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），因尚缺乏有力证据，新指南明确建议不作为治疗的靶目标。常用药物阿托伐他汀10～20mg，每晚一次。瑞舒伐他汀5mg，每晚一次。血管紧张素转换酶抑制剂：对于心绞痛合并高血压、糖尿、心功能不全、无症状的左心衰以及心梗后患者，近几年大量研究结果表明ACEI类药物能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中的风险。所有冠心病患者均能从治疗中获益，但低危患者获益可能较小，故需综合衡量治疗的花费以及不良作用风险后给予。2）减轻症状、改善缺血的药物：减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力的作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂。常用制剂是美托洛尔12.5～50mg，2次/日；比索洛尔2.5～10mg，1次/日。在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性阻塞性肺病及哮喘的患者可小心使用高度选择性β受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。本药可与硝酸酯制剂合用，但要注意：①本药与硝酸酯制剂有协同作用，因而始用剂量应偏小，以免引起体位性低血压等副作用；②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③支气管哮喘以及心动过缓者不用为宜；④剂量应逐渐增加到发挥最大疗效，但要注意个体差异。钙离子拮抗剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩偶联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用制剂有：维拉帕米80mg，3次/日或缓释剂240mg/d；硝苯地平10～20mg，3次/日，其缓释制剂20～40mg，1～2次/日，目前推荐使用控释、缓释或长效剂型；地尔硫30～90mg，3次/日，其缓释制剂45～90mg，2次/日。治疗变异型心绞痛以钙离子拮抗剂的疗效为好。本类药可与硝酸酯同服，但维拉帕米和地尔硫与β受体阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定型心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾通常用于急性发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每次用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。常用制剂是单硝酸异山梨酯20～50mg，1～2次/日。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-05 中医学病机 中医内科学病机

作者：王广尧出版社：吉林科学技术出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT糖尿病诊治试读：前言糖尿病是一种以高血糖为主要特征、胰岛素分泌相对不足的代谢性疾病，是一种世界性的流行性疾病，其患病率日益增高。根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估测，我国18岁及以上成人样本中，患病率为11.6％，约1.139亿人，其中男性为12.1%，女性为11.%；城市居民患病率为14.3%，农村居民为10.3%。新数据进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题。长期血糖控制不佳的糖尿病患者，可伴发各种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全或衰竭，其致残率、致死率很高，目前医疗水平还不能治愈本病。有分析结果显示，我国糖尿病患者慢性并发症者的患病率已达到相当高的水平，其中合并有高血压、心脑血管病、眼及肾病变者均占1/3左右，有神经病变者占半数以上。所以，糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大社会卫生问题。祖国传统医药治疗糖尿病有千年的历史，经验丰富，方法独特，理论自成体系。多年来，很多名医大家对糖尿病的治疗都颇有心得，积累了宝贵的经验。名老中医的经验是中华传统文化中的宝贵财富，代表当代中医临床、科研的最高水平。本书从诊治用药的角度，根据全国当代著名中医学家大量的医论、医话、医案等文献资料，编辑总结了数十位全国名老中医治疗糖尿病的独到经验，揭示了名老中医治疗糖尿病各具特色的理论简介和治疗规律，着力反映各位名家的用药特色，以利于指导临床实践、提高疗效，其先进性和实用性不言而喻。每篇文后，均附录各位名医的秘验方，这些方剂均为名家的经验结晶，经过数十年临床反复验证，千锤百炼，疗效确切。这些秘验方不仅为广大中医药科研、教学、临床工作者提供宝贵的参考资料，而且丰富了中医方剂学的内容，弥足珍贵。本书在编写过程中得到韩捷编审的指导和帮助，谨致谢忱。编者2015年7月3日第一章糖尿病消渴病宜滋阴助阳任继学任继学，男，1926年生，吉林扶余人，毕业于长春中医学院。1990年被国家确认为首批、二批、三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，历任长春中医学院内科教研室主任，广州中医药大学客座教授，北京中医药大学脑病研究室顾问，国家中医药管理局中医药工作专家咨询委员会委员，全国高等中医药专业教材建设专家指导委员会委员，世界中医药学会联合会高级专家顾问委员会委员，中华中医药学会终身理事，享受国务院特殊津贴，吉林省英才奖章获得者，吉林省荣誉省管优秀专家，白求恩奖章获得者。2009年被评为首届“国医大师”。擅长治疗中医急症，主编我国第一部规划教材《中医急诊学》，专著《悬壶漫录》，主编《中国名老中医经验集粹》等，并发表“中风病辨治”“脑髓消病的辨证论治”等学术论文。对于本病的治疗不可单纯滋阴补液，要顾及阳虚的一面，只有调整机体阴阳、水火之平衡，才能使脏腑气血调和，相互为用。故临证常以阴阳两纲统论三焦辨证，用以下药物治疗消渴。鬼箭羽活血通络、推陈致新，此药始载于《神农本草经》，寒凉苦泄，破血通经，临床可用于瘀血所致痛经、经闭、产后腹痛、胸痹心痛及癥瘕瘀肿等。我常用鬼箭羽活血通络，治疗消渴。消渴病久，本元虚损，气虚则血瘀，阴虚则血涩，久病久虚皆可入络，导致血瘀，即《素问·痹论》所谓“病久入深，营卫之行涩”。瘀滞既成，陈腐难去，新血难生，瘀虚交互为患，产生恶性循环，终致阳气不得敷布，津血不得畅荣，使消渴之未病引发，已病更甚。《血证论》记载“血渴”病机云：“血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”血渴虽非完全等同消渴，但其因瘀致渴的病机则是相同的。瘀血滞留，补益清润药物不能加于好血，难以取效，故以破瘀生新为要务。鬼箭羽“破陈血”（《药性论》），具有活血通络，推陈致新，恢复水津平衡，可使补益药物活泼畅荣而不滋腻，治消渴常用的剂量为15g。猪胰峻补命门、拨乱反正。此药甘温滋润，血肉有情，体属阴精，涵养真阳。以脏补脏，峻补肾命，使阴阳水火协调，冲和则消渴自止。临床常水烫后焙干研末服。缫丝泻火升清，能止消渴。缫丝即蚕茧，始见于《本草蒙荃》，味甘性温，主要有止渴、缩尿、止血的作用，临床可用于口渴、尿频、尿血、便血、血淋、崩漏及痈肿疮毒等。常用缫丝治疗消渴症之口渴、尿频，用量可至50g。木馒头散瘀解毒、通行脉痹。木馒头“通经行血”（《生草药性备要》），“破陈血”（《本草备要》），首载于《本草拾遗》，甘寒通利，微涩固摄，主要有通乳利水、消肿止痛、固精止血的功效。临床可用于乳汁不通、小便不利、痈肿疼痛、遗精便血等症。用木馒头散瘀解毒，治疗糖尿病周围神经病变。附：秘验方介绍自拟消渴经验方【组成】缫丝50g生地50g知母5g肉桂5g三棱10g莪术10g仙鹤草20g【功效】滋阴清热、活血化瘀。【主治】用于阴虚燥热型糖尿病。症见口干多饮，腰膝酸软，舌质暗，舌下络脉青紫。【主治】水煎服，每日1剂。【加减】随症加减。【方解】消渴病机为阴虚燥热，方中缫丝生津止渴为君、生地、知母养阴生津为臣；肉桂一则引火归原，二则阳中求阴；消渴日久，多挟瘀血，故以三棱、莪术、仙鹤草活血化瘀，以推陈致新，共为佐药。【点评】消渴病乃积年沉疴病缠绵难愈，至慢性期则整体阴阳虚竭失衡。任老以为当调理阴阳，填培脏腑，固护本元为要，寻常药力每恐不逮，而擅用血肉有情之品，同类相求，直补脏腑气血，作用迅捷，故本方以缫丝为君药。经云：“善补阴者，必阳中求阴”，故本方在滋阴的同时，少佐温阳之肉桂；久病入络，故本方又加用活血化瘀之品，意在标本同治。（李伟整理）活血化瘀法治疗糖尿病祝谌予祝谌予（1914—1999），男，1914年生，北京人，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任中国协和医科大学教授，北京中医学院教务长，北京协和医院中医科主任，北京中医学院名誉教授，中华全国中西医研究会副理事长，中华全国中医学会理事，第七届全国政协委员，第七届北京市政协副主席，农工民主党北京市委员会主任委员。享受国务院特殊津贴。在研究中医治疗糖尿病方面颇有建树，首创应用活血化瘀法治疗该病的新途径，并擅长治疗内科脾胃病及妇科病。著有《施今墨临床经验集》《祝选施今墨医案》等书，在国内外医学杂志上发表论文50余篇。经过多年的临床观察，笔者主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参的方法对糖尿病进行辨证施治。笔者还观察到，大多数糖尿病患者并不出现典型的“多食、多饮、多尿”症状，而常出现经年累月的神疲乏力、少气懒言、口淡无味、易患感冒、不耐劳累，尤其是下肢酸沉等气阴两虚的表现。而且，糖尿病患者舌头下部的两根静脉，都黑紫粗大，有的甚至有黑斑，而正常人的都很细，难以察觉。这表示糖尿病患者有瘀血。自古以来，有关消渴病或糖尿病诸文献中，未见有活血化瘀法治疗糖尿病的报道。但在临床中遇到糖尿病合并血管病变者不少。通过血液流变学研究发现，糖尿病患者血液黏稠度多有增高。而气阴两虚是糖尿病的基本病机，气阴两虚型糖尿病者常见舌质暗、舌上有瘀点或瘀斑、舌下静脉怒张等血瘀征象。笔者在临床上采用活血化瘀法治疗糖尿病，临床多配伍应用丹参、赤芍、当归、鸡血藤等活血化瘀药物，效果很好。附：秘验方介绍1.降糖活血方【组成】木香10g当归10g益母草30g赤芍10g川芎10g葛根15g丹参30g苍术15g玄参30g生地30g生黄芪30g【功效】益气养阴、活血降糖。【主治】用于气阴两虚挟瘀型糖尿病。症见乏力，口渴多饮，肢体疼痛、麻木，皮肤青紫，心前区疼痛，痛处不移，面色晦暗，妇女闭经或月经稀少，有血块，舌质暗，舌边有瘀斑。【用法】水煎服，每日1剂。【加减】随症加减。【方解】方中黄芪益气，生地、葛根滋阴生津，黄芪、苍术补脾健脾，生地、玄参滋阴养肾，从先后二天扶正培本，丹参、赤芍、益母草、当归活血化瘀，木香疏肝理气、祛瘀生新以治标。【点评】现代实验研究证明，活血化瘀药物能扩张血管，增加血流量。祝师认为糖尿病日久多挟瘀血，故本方在益气养阴基础上加用丹参、赤芍等活血化瘀之品，达到活血化瘀、祛瘀生新的目的。【验案】刘某，男，67岁。1978年9月14日初诊。患者于1968年患糖尿病，症见多饮、多食、多尿。查空腹血糖11.1mmol/L以上，尿糖（++++）。服用D860、优降糖、降糖灵等，饮食控制，病情基本控制，有时反复。1976年并发冠心病。4个月以前查空腹血糖16.1mmol/L，而加用胰岛素32u/d。近日“三多”症状明显，饮食控制在五两；面部发麻，浑身乏力，口腔溃疡，大便干燥，舌红暗，脉沉细。辨证为气阴两伤，血脉瘀阻。以降糖活血方加减治疗。处方：木香10g，当归10g，益母草30g，赤芍15g，川芎10g，葛根15g，丹参30g，苍术15g，玄参30g，生地30g，生黄芪30g。每日1剂，水煎服。同时继续运用胰岛素32u/d，皮下注射。优降糖7.5mg/d、降糖灵75mg/d口服。治疗三个多月，服药100余剂，症状基本消失，病情稳定，复查空腹血糖正常，24小时尿糖定量阴性。胰岛素逐渐减至8u/d。1979年1月因病情反复，胰岛素增至20u/d，守方服药6个月后，胰岛素逐渐停用，复查空腹血糖7.0mmol/L，24小时尿糖定量阴性，遂将汤剂改制丸剂常服，以巩固疗效。2.降糖基本方【组成】生黄芪30～50g生地30g玄参30g苍术15g葛根15g丹参30g【功效】益气养阴、活血化瘀。【主治】用于气阴两虚挟瘀型糖尿病。症见多饮、多食、多尿，乏力，自汗，腰膝酸软，肢体麻木，舌质暗，脉细弱。【用法】水煎服，每日1剂。【加减】尿糖不降，重用花粉30g，或加乌梅10g；血糖不降，加人参白虎汤，方中人参可用党参10g代替，知母用10g，生石膏重用30～60g；血糖较高而又饥饿感明显者，加玉竹10～15g，熟地30g；尿中出现酮体，加黄芩10g，黄连5g，茯苓15g，白术10g。皮肤瘙痒，加白蒺藜10g，地肤子15g，白鲜皮15g；下身瘙痒，加黄柏10g，知母10g，苦参15～20g；失眠，加何首乌10g，女贞子10g，白蒺藜10g；心悸，加菖蒲10g，远志10g，生龙骨30g，生牡蛎30g；大便溏薄，加薏苡仁20g，芡实米10g；自觉燥热殊甚，且有腰痛者，加肉桂3g引火归元；腰痛、下肢痿软无力者，加桑寄生20～30g，狗脊15～30g。【方解】方中黄芪益气，生地、葛根滋阴；黄芪、苍术补脾健脾，生地、玄参滋阴养肾，从先后二天扶正培本，丹参活血化瘀。【点评】降糖基本方为治气阴两虚型糖尿病的有效基本方剂。本方的六味药通过药理研究证明均为降糖药物。生黄芪配生地降尿糖，是取生黄芪的补中、益气、升阳、紧腠理与生地滋阴、固肾精的作用，防止饮食精微的漏泄，使尿糖转为阴性。3.降糖生脉方【组成】生黄芪30g北沙参15g生、熟地各15g麦冬10g五味子10g生山楂15g天花粉20g【功效】益气养阴、强心通脉。【主治】用于阴虚型糖尿病。症见口渴多饮，乏力，心慌汗出，胸闷，或心前区刺痛，舌质暗，脉律不齐。【用法】水煎服，每日1剂。【加减】随症加减。【方解】方中生黄芪与生地、熟地相配以益气养阴；沙参、麦冬、五味子清热滋阴；生山楂消食降脂；天花粉润肺养胃、生津止渴。【点评】本方沙参、麦冬、五味子含生脉散之意，以沙参易人参，则增强清热养阴之功，具有养阴心气、强心复脉之用。诸药合用具有降糖降脂之效。（蒋锴整理）益气养阴、调补脾肾法治疗糖尿病蓝青强蓝青强，男，1950年生，广西南宁人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现为广西中医学院中医内科学学术带头人，广西中医学院硕士研究生导师，广州中医药大学博士生导师，中华中医药学会内科分会常委；广西壮族自治区政府科学技术进步奖评审委员会医疗卫生专业评审组成员。擅长治疗糖尿病及其并发症。先后主持省级科研课题2项、厅局级课题10项，获广西卫生科技进步奖三等奖1项，发表论文20余篇。一、辨证与辨病相结合现代糖尿病与古代消渴病的证型已有所不同，三消分治方法并不完全符合现代糖尿病之实际。从临床实践来看，糖尿病的发病原因除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外，其致病因素是综合性的，尤其与嗜食肥甘、精神过度紧张及肥胖少动等因素相关，其病理改变涉及气血阴阳和五脏六腑各个系统，并以气阴两虚、脾肾俱亏为本，燥热、气郁、瘀血、痰湿为标。因此，中医治疗糖尿病宜以益气养阴、调补脾肾为主，佐以清热、润燥、行气、活血、祛痰，并且参考现代医学治疗糖尿病的经验，重视调整患者胰岛功能，纠正代谢紊乱及减少并发症等。此外，还应同时注意糖尿病患者心理障碍的治疗，心理障碍的改善对稳定控制血糖有积极作用。临床辨治糖尿病要大胆地突破三消辨证，把辨证与辨病相结合，且应注重以下几个方面。1.辨患者之体质是阴虚体质还是痰湿体质。2.辨虚实。虚多表现为气阴两虚，如气短神疲、口干舌燥、不耐劳累等；实主要表现为燥热与脏热、脏毒等，如可伴有肝胃郁热之抑郁、焦虑、脘腹胀满、大便秘结等。3.辨气滞血瘀之表现，患者多见精神抑郁、情志不宁、胸部满闷、胁肋胀痛等；血瘀之见症多为局部刺痛，或身体部分有冷热感，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。4.辨慢性并发症糖尿病中晚期多伴有多种慢性并发症，如糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围血管病变及伴心脑血管病变者，临床宜予详辨。二、用药心得1.益气养阴药宜选用人参、黄芪、西洋参、绞股蓝、山药、白术、黄精、玉竹、枸杞子、何首乌、生地黄、玄参等中药，这些中药既能益气养阴治疗气阴两虚证，又有不同程度的降低血糖的作用，有利于糖尿病的康复。2.清热生津药宜选用黄连、黄柏、金银花、地骨皮、石膏、知母、葛根等中药，这些中药既能清热生津又有降血糖之作用，既符合于证又符合于病，这样用药的针对性就会更强。3.活血化瘀药宜酌情选用当归、赤芍、丹参、川芎、田七、山楂、益母草、水蛭等。糖尿病易造成脉络损伤，而脉络损伤是多种并发症的根源，因此，预防并发症，活血化瘀法宜早期介入，这些药物具有活血、化瘀、通络之功，可预防并发症的发生。附：秘验方介绍自拟糖尿病方【组成】黄芪30～50g生地黄20～30g玄参20～30g苍术5～10g葛根15～30g丹参15～30g山药30～50g山茱萸15～30g茯苓10～20g玉米须20g【功效】益气养阴、调补脾肾。【主治】用于气阴两虚型糖尿病。症见口干，乏力，不耐疲劳，腰膝酸软，舌质暗，少苔，脉细数。【用法】每日1服，水煎服。【加减】若津伤口渴较重加天花粉；燥热、烘热、口臭、舌苔黄或黄腻者加黄连、金银花；胃火偏热、食欲亢进者加玉竹、石膏；夜尿频多加补骨脂、桑螵蛸；大便干燥加当归、白芍、火麻仁；失眠多梦加夜交藤、白蒺藜、龙骨、牡蛎、延胡索；腰痛加续断、杜仲、桑寄生；肢体麻木加白蒺藜、当归、鸡血藤、水蛭；视物模糊加枸杞子、菊花、川芎、田七；男子阳痿加淫羊藿、仙茅、巴戟天。【方解】方中重用黄芪补气升阳，实卫固表，生地清热生津、滋阴凉血，黄芪与生地相须为伍则气阴双补；玄参滋阴清热、生津润燥，能加强生地滋阴之力，苍术燥湿健脾，苍术虽燥，但伍玄参之润，即可展其长而制其短，能“敛脾精，止漏浊”；佐以山药补脾固精，山茱萸固精敛气，收敛浮火，两药兼治脾、肝；茯苓、玉米须渗湿健脾，葛根与丹参相伍，生津止渴、祛瘀生新，糖尿病患者多瘀，血流不畅，血液黏稠度增高，两药配伍，既能生津又能活血，使气血流畅，提高降糖疗效。【点评】该方是由祝老先生的降糖基本方与六味地黄汤化裁而成。诸药合用，益气养阴、补脾、滋肾、益肝以治其本，活血化瘀以治其标，相辅相成，成为祝氏治疗糖尿病的常用方。【验案】患者，女，60岁。2008年10月12日就诊。患者自诉3个月前在本市某医院体检时发现空腹血糖12.0mmol/L，被诊为2型糖尿病。在门诊治疗，口服达美康与二甲双胍等降糖药，至今已3个月而未获效。初诊时检测空腹血糖为11.0mmol/L，餐后2小时血糖为15.6mmol/L，但无“三多一少”症状，除略疲倦外，均无不适症状，食欲，睡眠及大小便均正常，舌质偏红，舌苔薄白，脉沉细。中医诊断：消渴；西医诊断：2型糖尿病。证属气阴两虚，燥热伤津，治宜益气养阴、清热生津，兼予活血。处方：黄芪30g，生地黄20g，玄参20g，苍术15g，葛根15g，丹参15g，山药30g，茯苓10g，山茱萸15g，地骨皮15g，黄连6g，甘草3g，玉米须20g。14剂，水煎服，每日1剂。连服两周后，复查空腹血糖为7.3mmol/L，餐后2小时血糖为13.0mmol/L。守上方加玉竹15g，天花粉10g，再服30剂。复查空腹血糖为6.7mmol/L，餐后2小时血糖为10.8mmol/L。嘱调节饮食，加强锻炼，并服用六味地黄丸以善其后。至今病情稳定。（蒋锴整理）补气养阴、调整阴阳、行气活血米烈汉米烈汉，男，1951年生，陕西人，第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任中华中医药学会老年病分会常务理事，陕西省老年学学会副会长，陕西省中医药学会副会长，内科学会副主任，呼吸病专委会主任，陕西省中医药研究院老年病研究所所长。从事中医临床工作30余年，对内分泌、呼吸系统疾病及内科疑难杂症有一定研究。擅长中医内科疾病的诊治。先后发表学术论文69篇，出版《米伯让医案》等专著28部。胰岛素抵抗综合征（IR），又称X综合征、代谢综合征，是近年来新提出的一组临床综合征，现代医学认为其病变关键是胰岛素抵抗，是由于胰岛素作用的靶器官、组织对胰岛素生物学效应的反应性降低或丧失而产生的一系列病理和临床表现。笔者临证依据其证候特点，结合现代医学，认为其病机为：气阴双虚、阴阳失衡、瘀血阻滞。其病性虚实夹杂，在治疗上要抓住根本，针对不同病人，不同病变阶段，灵活辨证用药的治疗原则。IR的发生最初是由于阴虚热盛，继而气阴两虚，最终阴阳双虚，是一个变化的动态过程，在此过程中瘀血贯穿始终，有些患者夹有痰湿。在治疗时，要抓住不同阶段的主要特点，灵活化裁用药。具体分型及用药如下：1.阴虚热盛型口干喜饮，五心烦热，疖肿频生，大便干，舌红苔薄黄，脉数或细数。其下细分肺胃热盛、心火热盛、肝阳偏亢。肺胃热盛者，消谷善饥明显，方以白虎汤化裁；心火热盛者，心悸失眠，舌易生疮，方以黄连泻心汤化裁；肝阳偏亢者，急躁易怒，头晕目眩，方以滋肾清肝饮加天麻、钩藤、杭菊。2.气阴两虚型神疲乏力，舌淡红苔薄白，或少苔，脉细。其下细分心肺两虚、心脾两虚、心肾两虚。心肺两虚者，自汗，心悸失眠，气短，面色苍白，咳嗽声低，以生脉饮合沙参麦冬汤化裁；心脾两虚者，心悸失眠，少食倦怠，面色萎黄，腹胀便溏，以归脾汤化裁；心肾两虚者，心悸失眠，头晕耳鸣，腰膝酸软，盗汗，以六味地黄汤合生脉饮化裁。3.阴阳两虚型形寒肢冷，心悸怔忡，面色白，尿少水肿，腰膝酸软，舌淡胖苔白腻，脉沉弱，以济生肾气汤化裁。加减变化：对于瘀血，根据病情轻重，轻者选用丹参、赤芍、桃仁、红花、鸡血藤、益母草，重者选用全蝎、水蛭等虫类药。有湿邪夹杂者选平胃散、三仁汤及石菖蒲、佩兰等。针对IR的病机基础是气阴两虚，进而是阴阳双虚，其中瘀血阻滞贯穿始终的特点，治疗上予以补气养阴，调整阴阳，并给以行气活血。常用经验方足疗外洗方，效果明显。附：秘验方介绍八味降糖方【组成】生黄芪、鬼箭羽各30g当归20g肉桂、生附子、川芎、路路通、鸡血藤各10g【功效】补气养阴、调整阴阳、行气活血。【主治】用于胰岛素抵抗综合征。【用法】外洗双足及双下肢，每日两次。【加减】一般不作加减，坚持用全方。必要时根据辨证酌情加减。【方解】方以黄芪、当归重补气养血，肉桂、附子一方面温阳，另一方面壮元阳而消阴翳。川芎行气活血，路路通活血通络，鸡血藤养血活血，鬼箭羽活血又能降血糖，诸药共用，共奏补气养阴、调整阴阳、行气活血之功。【点评】米氏本方补气之黄芪药量大于补血之当归用量，恐补血药滋腻，有碍血循畅通，暗含气能行血之意。【验案】张某，男性，45岁。因血糖升高5年，双下肢水肿反复发作1年就诊。就诊前一直口服二甲双胍0.25g，日3次，卡搏平50mg，三餐时嚼服。诊时症见：神疲乏力，头晕目眩，活动后胸闷气短，腰膝冷痛，畏寒，口干，口黏腻，小便清长，双下肢水肿，双足时有针刺样疼痛，大便溏薄。舌淡，苔白腻，舌底脉络迂曲，脉沉弱无力。体重指数27kg/m2，血压：150/90mmHg，空腹血糖：8.2mmol/L，餐后2小时血糖：10.8mmol/L，空腹胰岛素12.6mIu/L，餐后2小时胰岛素90.3mIu/L，三酰甘油：1.98mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.83mmol/L，低密度脂蛋白：3.47mmol/L。西医诊断：胰岛素抵抗综合征。中医诊断：消渴（阴阳两虚、痰瘀互阻）。治宜调和阴阳、活血祛湿，处方如下：生黄芪、薏苡仁、苍术、鸡血藤各30g，生地、车前子各20g，陈皮、茯苓各15g，泽泻、山萸肉、石菖蒲、仙茅、仙灵脾各12g，厚朴、丹皮各10g，水蛭粉（冲）1g。6剂，水煎服。配合八味降糖方6剂外洗双足、双下肢。二诊：患者双下肢水肿减轻，余症同前。空腹血糖：7.8mmol/L，餐后2小时血糖：10.1mmol/L。上方生地减至10g，加栝楼、薤白各15g，6剂，水煎服，继用八味降糖方外洗。三诊：活动后胸闷气短及头晕减轻，双下肢轻度水肿，大便溏薄较前改善，腰膝冷痛减轻。舌脉同前。空腹血糖：7.5mmol/L，餐后2小时血糖：9.3mmol/L。守方14剂，口服加外洗配合。四诊：患者偶有双下肢水肿，余症同前。空腹血糖：6.7mmol/L，餐后2小时血糖：8.7mmol/L，予济生肾气丸6丸，日3次，口服水蛭胶囊1g，日3次，继用外洗方。1月后查空腹血糖6.3mmol/L，空腹胰岛素14.2mIu/L。复查血脂正常。（李伟整理）消渴应从毒论治南征南征，男，1942年生，吉林长春人，毕业于长春中医学院。第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现任长春中医药大学第一附属医院中医研究所所长，中华中医药学会内科分会常委，消渴病专业委员会副主任委员，国家新药审评委员会委员，吉林省中医学会副理事长，长春市中医学会理事长、中医老年病专业委员会主任委员，1992年享受国务院特殊津贴，1995年被评为吉林省名中医，先后获省级科技进步三等奖3项，市科技进步二等奖1项，发明一等奖1项，省级优秀产品三等奖3项，获吉林省委、省政府吉林英才奖章1枚。主持国家新药基金项目课题1项，主持承担国家中医药管理局课题2项，现已出版专著10余部，发表论文150余篇。擅长治疗糖尿病及其并发症。首创消渴“毒说”传统观念认为，消渴病从三消论治，证候多属阴虚燥热或气阴两虚。通过长期临床观察及实践，补充了消渴病的证候群，即气滞血瘀证、痰浊中阻证、脾肾阳虚证及阴阳两虚证，各证之间相互兼杂为病，并提出“毒邪致病”学说，认为脏腑功能和气血运行失常，使机体的生理或病理产物不能及时排出，出现气滞、痰凝、血瘀、湿阻水停等病理产物，蕴积体内化生毒邪。这一学说的提出对研究消渴及其并发症的机制及治疗有深刻意义。在此思想指导下，以“解痰瘀之毒，祛络脉之邪”为原则，应用解毒降浊法挑战以往单纯的滋阴清热法，在临床实践中均取得了比较满意的效果。附：秘验方介绍消渴病经验方【组成】生地30g知母30g黄连10g枸杞子30g玉竹20g地骨皮20g人参10g丹参15g金银花10g榛花10g【功效】解毒降浊。【主治】用于气阴两虚挟瘀毒型糖尿病。症见口干多饮，乏力，汗出，腰膝酸软。【用法】每日1服，水煎服。【加减】随症加减。【方解】方中以生地、知母、黄连为主药，南征认为，此三药治消渴最好，生地、知母常用量可达30g。生地甘寒微润，药入血分，既能凉血泻热，又能养阴生津。知母苦寒清泄，药入气分，善清上、中、下三焦之热而滋阴润燥。黄连苦寒清燥，泻火除烦。三药合用，相得益彰，共奏滋阴润燥、清热泻火之功效。又以枸杞子、玉竹、地骨皮滋阴、生津、止渴，人参温阳补气，丹参养血活血，金银花、榛花解毒降糖。【点评】本方在治疗消渴早期药物中加入行气活血之品，一则可寓补于通，使补而不滞；二则可改善患者血液流变学的状况。南氏提出消渴由毒邪所致，因此在应用益气养阴之品的同时，配合金银花、榛花，以解毒通络。【验案】成某，男，53岁。1999年2月10日初诊。患者形体肥胖，3个月前无明显诱因出现多饮、多食、多尿、消瘦等症，在当地医院诊断为糖尿病，服西药效果不显，遂来门诊就医。现症：上述症状加重，伴有疲乏无力，腰膝酸软，手足心热，舌质红绛，苔微黄，脉弦细数。查空腹血糖12.4mmol/L，尿糖（+++），果糖胺3.0mmol/L。诊断：消渴病（气阴两虚挟瘀）。治宜益气养阴、清热生津、活血化瘀。方药：生地25g，知母20g，黄连10g，党参10g，玉竹15g，枸杞子30g，丹参15g，榛花10g，甘草5g，五味子15g，麦冬15g，桃仁10g，红花10g。水煎服，每日1剂，早、午、晚饭后及睡前1小时，分4次口服。二诊：乏力、口渴等症状明显减轻，嘱其控制饮食，适当运动，继续服用上述中药2周。三诊：查空腹血糖8.3mmol/L，尿糖（+），果糖胺2.8mmol/L，诸症均有好转，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。处方中加黄芪20g，地骨皮20g，再进10剂。四诊时，该患者前后共服药30余剂，症状体征消失，查尿糖阴性，空腹血糖6.8mmol/L，果糖胺2.6mmol/L，舌脉正常。嘱其服六味地黄丸巩固1个月，随访至今，未再复发。（蒋锴整理）治疗糖尿病要注重标本先后魏子孝魏子孝，男，1945年生，天津市人，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任中国中医研究院内分泌学科带头人、博士研究生导师。曾任西苑医院门诊内科、内分泌肾科主任。兼任北京中医药学会糖尿病专业委员会主任委员、北京中西医结合学会糖尿病专业委员会副主任委员、中华中医药学会糖尿病专业委员会常务委员、全国中西医结合学会糖尿病专业委员会委员、中国药膳学会常务理事。在糖尿病及其并发症、甲状腺疾病、肥胖等内分泌代谢疾病及妇科、内科杂病的中医药治疗方面颇有建树。主编《内分泌代谢疾病中西医结合诊疗手册》《新编中医临床手册》等十几部著作，发表论文十几篇，并担任《中国中西医结合杂志》等期刊审稿人。糖尿病是内科难治疾病之一，这是因为该病为终身病。影响血糖变化，促使其反复或加重的因素很多。而有些因素，诸如多食、易感染、情绪波动等，又是本病自身特点。其急性并发症（如各种糖尿病昏迷）病情险恶，变化迅速；而慢性并发病（如各部血管、神经病变）又十分复杂，进行性加重难以控制。因此对该病的治疗不能仅注意“三多”症，或单纯地依赖方药的降糖作用。为获得满意疗效，密切关注并发症的发生和发展，宏观地分析病情恶化原因十分必要。特别要注意“标本先后”治疗原则的应用，以抓住主要环节。无并发症——缓则图本以病发先后而论，先病为本，后病为标。以病症而论，糖尿病为本，并发症（兼证）为标。在没有并发症，或并发症较轻而稳定的情况下，治疗着眼于本病。糖尿病初期至晚期，或早或迟有一个阴伤燥热—气阴两虚—阴阳俱虚的病机发展过程。宏观地把握这一规律，是治本的重要指导思想。具体地说，即是清泻需顾护中气，滋阴需顾护元阳。笔者治本时以“三多”症为提纲。三多症明显，先验舌质。凡舌红瘦而老者，是阴亏热盛，拟清上滋下。以张景岳玉女煎（生石膏、知母、生地、麦冬、牛膝）加太子参、玄参为基础方。凡舌淡胖而嫩者，是津气不升，拟益气升津。以张锡纯玉液汤（山药、黄芪、葛根、天花粉、知母、五味子、生鸡内金）加减。渴甚加太子参、北沙参，以助气津；饥甚加黄连、鲜芦根，去鸡内金，以清胃和中；便溏加太子参、炒白术，酌加葛根，以升举清阳；尿多加益智仁，以摄津液。三多症不明显者，必辨阴阳。凡舌红烦热者，是肾阴耗伤，拟益气滋肾，用参芪麦味地黄汤加减。凡舌淡憎寒者，是肾阳虚损，用参芪地黄汤加菟丝子、肉桂为基础方。四肢不温加仙灵脾、桂枝，去肉桂，以温经散寒；肢端麻木加仙灵脾、鸡血藤，以温经通络；大便溏薄加白术、肉豆蔻，以温补脾肾；小便不利，加生姜皮、桂枝，去肉桂，以通阳化气。以上方药中绝大多数药理实验有一定降糖作用，有些还有降脂作用。但在应用中还要注意两点：其一，单味中药降糖作用均缓和，不可忽视辨证论治，整体调节，而且一般来说治疗糖尿病方剂用量均较重。其二，血糖居高不下，配以活血、破血药，往往收效。有并发症——标本兼顾从临床证候分析，糖尿病出现并发症均属本虚标实之证。所谓本虚，如前所述。所谓标实，是正气虚弱，气血运行阻滞而致的瘀血、痰阻等有形之邪，也就是兼证（并发症）的病机。显然，“治未病”主要就是预防有形之邪的形成。因此治疗糖尿病过程中，配伍适当的行气、化瘀，消痰、降浊药物是很有必要的。比如瘀象出现之先，即可配伍当归、川芍、赤芍、鸡血藤、丹参、丹皮等养血活血之品；已有疲象舌色见黯者，桃仁、红花、莪术、三棱均可选用；至血脉已阻或麻木、或冷痛、或局部紫乌，则必用水蛭、虫、山甲、地龙等药。又如苔腻必须配伍化湿浊之品，防湿聚生痰阻络，清化如青蒿、荷叶、佩兰等；温化如苏叶、厚朴、藿香等；若痰郁阻络（自主神经并发症多见）而见头晕、心悸、惊惕、脘闷、滑泄等，胆星、半夏、僵蚕、栝楼、昆布等均可据证选用。当燥则燥，当利则利，因势利导，遏制其传变。对于并发症的治疗同样不能偏离辨证、不能仅以化瘀、行痰为法，仍当标本兼顾。特别要注意脏象学说中官窍、组织与脏腑间的联系。如视网膜病变眼底出血，经常用的滋肾化瘀、凉血清肝之法，就是综合分析的结论。中西医病名不能一一对应。既然用中医药治疗，就要立足于中医病名前提下的辨证，也要参考所选药物对西医病理基础的针对性。以糖尿病性肾病为例，从糖尿病（消渴）的总体病理来看，所表现的证候大多属气阴两虚向阴阳俱虚过渡，定位主要在脾、肾。对此笔者常以参芪地黄汤类为基础方，阳虚可加桂、附。因桂枝通阳化气，利尿效果可靠，且较肉桂药性缓和，用量有更大的调整余地，故多选用桂枝。此为治本。治标则是着眼肾病，以祛除水湿、痰阻、血瘀等有形之邪。肾病属中医水肿、腰痛、关格等病范畴。其治首当分清病因。如对水肿病，或健脾运、或温肾阳、或宣肺源、或行气血，因势利导祛除水湿之邪。法既立，选药也要考虑对理化指标的治疗。诸如冬瓜皮、白茅根、马齿苋等富含钾盐而利尿；益母草、桑寄生、山茱萸肉、地黄、汉防己等增加肾血流量而利尿；汉防己、玄参、葛根、炒杜仲、桑寄生、仙灵脾等降压；泽泻、草决明、杜仲、桑寄生、玉竹、海藻等降脂；益母草、白茅根、石韦、玉米须、金樱子、芡实、山药、黄芪等控制蛋白尿；党参、白术、黄芪、肉桂等升血清白蛋白；人参、鸡血藤、龙眼肉、丹参、枸杞子等抗贫血；蚕沙、苍术、土茯苓、大黄等降血气。这些药均为糖尿病与肾病辨治时所常用。辨证与对症（包括理化指标）的统一，无疑是对治疗有利的。糖尿病慢性并发症大多基于血管、神经病变。因而常常是数种并发症同时存在，有些较为隐匿。而及早发现、及早治疗又很重要，因此必须注意相关的连锁理化检查。辨证治疗血糖难控因素糖尿病的形成是一个漫长的过程，其中常会出现一些影响血糖变化、促使其反复和加重的因素，如多食、便秘、失眠、疼痛、情绪抑郁或焦虑、感染及月经不调等，被称为“血糖难控因素”。如果在糖尿病治疗中，能抓住“血糖难控因素”的主症，并给予恰当的中医辨证治疗，在降糖方面可起到事半功倍的效果。笔者将血糖难控因素的经验总结如下。1.失眠临证发现夜眠差者，在无感染、无用药不足、无夜间低血糖情况时，空腹血糖也会升高。睡眠不好的表现形式：一是入睡难，二是眠不实（易醒、多梦）。临床见证往往虚实错杂，辨治时应以正气为本，邪气为标。相对而言，祛邪比扶正迅捷些，故重视顺序为痰火、实热、阴血不足。痰火证见脉滑、舌红、苔黄腻，则必先清化痰热，方用黄连温胆汤加减；实热与阴血不足，可以着眼于心肾不交或血虚肝旺，正邪兼治，肝火盛用丹栀逍遥散，心火盛用犀角地黄汤，阴血不足者用酸枣仁汤或麦味地黄汤等。糖尿病以阴虚为本，燥热为标，燥热既伤其阴又伤其血。肝藏血，体阴用阳，肝血不足，魂不内藏，故烦扰、失眠，在辨证选方基础上可酌加白芍、桑叶、酸枣仁、鸡血藤等以养肝血、安神。夜眠安，则空腹血糖得降。2.烦躁易怒神经精神因素对糖尿病有重大影响。七情失调，肝气郁结，化火伤阴，可发为消渴。应注重七情变化，除给与相应的心理治疗外，予逍遥散、丹栀逍遥散等以疏肝理气、养肝血、泻肝火。烦躁易怒患者血糖难以控制，凡情绪不能自制者宜考虑痰火为患。火由气血蕴郁而作，痰由火烁津液而致，因而主张先顺气、降火。所谓顺气，即顺应肝脏疏泄条达之性，在养肝血的基础上疏肝解郁；降火是在护心阴的基础上清心安神。心火炽盛见舌糜、尿赤，用清心凉膈散、导赤散；肝郁化火用丹栀逍遥散、清肝汤；兼湿热下注可用龙胆泻肝汤。痰火扰心见不寐、情绪不能自制、苔黄腻、脉滑数等，用黄连温胆汤、生铁落饮。大便燥结必须通便，可配伍礞石滚痰丸或承气汤类。3.多汗汗出过多是植物神经功能紊乱的表现。中医认为，汗证是由于阴阳失调，营卫不和，腠理开合失常所致。糖尿病患者多汗以虚证为主，或兼实热。气虚多汗见乏力、困倦、畏风、舌胖嫩，用玉屏风散、补中益气汤；阴虚多汗见咽干、喜凉畏热、舌红瘦、苔少，用麦味地黄汤、大补阴丸；气阴两虚用生脉饮、参芪地黄汤。有些具有滋阴养血作用的药物也有很好的敛汗作用，如桑叶、白芍、酸枣仁、夜交藤、龟甲、鳖甲等，可依证选用。不兼实邪，可配合收涩敛汗之品，牡蛎散为其代表方。兼有实热者，当归六黄汤是其代表方。4.牙周感染糖尿病患者牙周感染大多疼痛不明显，甚则无自觉症状，不但血糖容易升高，而且易发生酮症。所以，凡见不明原因的持续高血糖、酮症，即应警惕牙周感染的存在。牙周感染可分为急性和慢性两类：急性感染属中医“牙痈”“牙咬痈”范畴；慢性感染属“牙宣”“牙疳”范畴。笔者认为，牙痈或牙咬痈的治疗首先要辨明有无表证。有表证（如见恶寒、发热、头痛、鼻塞清涕，牙痛牵及同侧咽喉肿痛）用银翘散合五味消毒饮；无表证（如局部症状明显，肿及面颊）用玉女煎合黄连解毒汤。大便干结加生大黄；牙痛甚加白芷、徐长卿；成脓未溃加穿山甲、皂角刺；痛不甚、脓已溃、体虚者加生黄芪、当归。治疗牙宣或牙疳，笔者依据证候分为热盛、阴虚、虚寒。热盛（见牙龈红肿灼痛、牙周溢脓血、口臭）重在清热泻火为先，并宜分表里证，用方及加减同“牙痈”“牙咬痈”。阴虚（肿痛及脓血症状较轻，可见牙齿松动，或有肾虚证）用知柏地黄汤合玉女煎。口渴加天花粉；咽痛加玄参、桔梗；大便干燥加大黄；口臭加佩兰、薄荷；牙龈溃烂加青黛、鲜芦根。虚寒证（见牙龈萎缩、色黯淡，脓液清稀，牙齿松动，或见阳虚）可用补中益气汤合青娥丸。若畏寒加肉桂；痛显加细辛；口臭加佩兰、白芷。临证治疗牙周感染常配合外治法以提高疗效，如以苦参、黄柏、生甘草煎汤漱口。必要时切开排脓。5.泌尿系统尿路感染是糖尿病很常见的感染并发症，血糖控制不佳，继发神经源性膀胱有尿潴留者则更常见。凡热象明显，有尿道刺激征，属湿热下注，大多应用八正散加减。若伴肝胆实热上扰（见头痛、口苦、目胀、耳聋），则可选龙胆泻肝汤加减。但糖尿病患者所见的尿路感染很多是热象并不明显，而尿道刺激症状反复出现，缠绵难愈；甚至无自觉症状，仅尿检异常。其治疗当从虚中夹实去考虑，用药应虚实兼顾。阳虚者可选济生肾气丸加减；血虚者选当归芍药散加减；阴虚者可用猪苓汤加减；膀胱气化不利宜用五苓散加减。临床上泌尿系统感染最多见者为气虚，治宜益气通淋法，常用补中益气汤加减，收效明显。附：秘验方介绍1.玉女煎加味【组成】生石膏知母生地麦冬牛膝太子参玄参【功效】清上滋下。【主治】用于阴亏热盛型糖尿病。症见口干多饮，乏力，舌红，脉数。【用法】每日1剂，水煎服。【加减】渴甚加桑白皮、地骨皮、天花粉，以泻肺热；饥甚加黄连、鲜芦根，便秘再加生大黄，以泻胃火；尿多加肉桂少许，以护肾阳。【方解】方中以生石膏清气分热，知母滋阴润燥，生地、麦冬、玄参养阴生津，太子参益气养阴，牛膝引热下行，全方共奏养阴清热之功。【点评】本方清热药及养阴药共用，而以养阴、滋补胃阴为主，糖尿病的基本病机相合。2.参芪麦味地黄汤加减【组成】人参黄芪麦冬五味子山茱萸山药泽泻茯苓丹皮【功效】益气滋肾。【主治】用于肾阴亏虚型糖尿病。症见口干，汗出明显，腰膝酸软。【用法】每日1剂，水煎服。【加减】烦热明显加知母、黄柏以泻相火；头晕耳鸣加钩藤、石决明，兼便秘再加草决明，以平肝阳；视物模糊加桑叶、枸杞子，养肝明目。【方解】方中以人参、黄芪益气养阴为君药，臣以麦冬、五味子，以养阴生津，山茱萸、山药、茯苓健脾滋肾，丹皮、泽泻清热泻火，全方共奏益气滋肾之功。【点评】本方是在六味地黄丸基础加减而成。应用大量滋补肾阴之品，意在清相火。同时又应用泻火之品，补中有泻，使补而不腻。3.补中益气汤加味【组成】生黄芪30g白术10g陈皮10g升麻10g柴胡10g太子参15g生甘草6g冬葵子10g车前子（包）15g牡丹皮10g鱼腥草30g【功效】益气通淋。【主治】用于糖尿病尿路感染。症见乏力明显，自汗出，尿痛。【用法】水煎服，每日1剂。【加减】尿频、尿急常选加蒲公英、野菊花、鱼腥草、苦参、栀子、连翘等；尿道涩痛选加冬葵子、生甘草梢、琥珀粉等；血尿选加生蒲黄、白茅根、马鞭草、小蓟、三七粉、琥珀粉等；尿浊选加萆薢、土茯苓、茯苓、瞿麦等；蛋白尿选加石韦、白茅根、益母草、土茯苓等；伴结石选加金钱草、海金砂、滑石、鸡内金等；发热、尿热选加柴胡、黄芩、竹叶、连翘等；大便干燥选加大黄、芒硝等。【方解】脾胃为气血生化之源，方以生黄芪益气为君；白术、太子参、甘草健脾益气为臣；陈皮理气和中，使补而不滞；柴胡、升麻升举阳气；丹皮清热凉血；车前子、冬葵子、鱼腥草解毒通淋。全方健脾益气为主，配合解毒通淋，诸药共用，共奏益气通淋之功。【点评】魏氏本方主要治疗气虚淋，糖尿病尿路感染日久多属虚证，治疗上要注重补虚，不可完全治标实，从而获良效。【验案】患者，女，76岁。2006年2月22日初诊。糖尿病史6年，现服拜糖平50mg，3次/日。患者尿频、尿急、尿道涩痛3天，伴乏力气短，腰酸，多饮口干，舌淡黯，苔黄腻，脉弦。查：空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖10.9mmol/L。尿镜检：WBC3～5个/HP，RBC1～3个/HP。西医诊断：2型糖尿病，泌尿系统感染。中医诊断：淋证，证属湿热蕴结。治宜清热利湿、益气通淋。处方：生黄芪30g，白术10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡10g，太子参15g，生甘草6g，生蒲黄（包）10g，冬葵子10g，车前子（包）15g，牡丹皮10g，鱼腥草30g。水煎服，7剂，每日1剂。二诊：患者尿急、尿道痛等症状减轻，空腹血糖正常，餐后两小时血糖9.1mmol/L。尿镜检：WBC0～2个/HP，RBC0～2个/HP。上方去鱼腥草，加白茅根30g，续服用7剂后症状消失。（李伟整理）益气养阴、化瘀利湿治疗糖尿病方水林方水林，女，1954年生，浙江嘉兴人。毕业于上海中医药大学，全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。嘉兴市中西结合糖尿病重点专科，重点学科带头人，擅长中西结合治疗内科、内分泌专科、糖尿病、甲状腺等疾病。在国家、省、市级杂志发表论文10余篇，其主持的科研课题“消渴颗粒剂加治疗仪治疗糖尿病临床观察”获2003年嘉兴市科技进步三等奖。糖尿病是临床常见病、多发病，中医学认为，本病的发生与饮食不节、情志不遂、房劳过度、五脏柔弱等密切相关。临证应病证兼顾，辨证用药，方能取得良好疗效。一、病因病机笔者认为消渴的发生主要与饮食不节有关。嗜食肥甘厚味、醇酒辛辣，损伤脾胃，积热内生，胃火炽盛，伤津耗液，上灼肺津，下耗肾液，发为消渴之证。目前，随着生活条件的改善，嗜食肥甘酒酪之人增多，2型糖尿病的发病率明显增高，就是最好的佐证。其次，情志不遂与消渴的发生也有密切的关系。再次，过劳与过逸也与糖尿病的发病有关。最后，其发病与先天禀赋有关，由于禀赋不足、五脏虚弱、肾精亏少、燥热内生发为消渴。所以，1型糖尿病的发生与其有密切关系。二、辨证治疗1.谨守病机，辨证用药糖尿病其基本病理是阴津亏损、燥热偏盛。阴虚为本、燥热为标、阴虚与燥热之间常互为因果。而气阴两虚是其主要病理基础，同时痰湿瘀血贯穿于糖尿病的始终。痰湿瘀血既为引起糖尿病的因，也是引起各种并发症的因。阴虚燥热与痰湿瘀血互为因果。后期阴阳两虚是糖尿病发展的趋势，痰湿瘀血是并发症的主要原因。痰邪挟瘀留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，或痰阻邪著而不行，因变证丛生。故在治疗糖尿病时，要根据病证，谨守病机，选方用药，才可发挥中药的最大作用。常用清热生津的中药有：金银花、地骨皮、葛根、泽泻、玄参、生地、知母、黄连、黄柏、玉竹、麦冬、苦参、栝楼根、生石膏等。常用益气养阴作用的中药有：人参、黄芪、黄精、山药、旱莲草、女贞子、绞股兰、白芍、枸杞子等。具有滋肾阴作用的中药有：麦冬、石斛、生地、菟丝子、桑葚子、山茱萸、何首乌等。具有温补肾阳作用的中药有：附子、肉桂、熟地、鹿茸、杜仲、补骨脂、淫羊藿、葫芦巴等。具有活血化瘀作用的中药有：益母草、丹参、川芎、当归、泽兰、牡丹皮、川牛膝、地龙、水蛭等。具有驱湿化痰作用的中药有：杏仁、薏苡仁、栝楼皮、郁金、法半夏、厚朴、茯苓、苍术、橘皮等。本病在临床中常虚实互见，症状错综复杂，故治疗也不是单一的。如阴虚燥热与痰湿并存，则需在清热养阴生津的同时，加入驱湿化痰之剂；而气阴两虚的同时又兼有阳虚的见证，则要在益气养阴的同时，适用温阳之品。若有瘀血兼证时，又需加入活血化瘀之品。但本证毕竟以燥热阴虚为基本病机，需处处顾护津液，祛痰化湿、温阳而不伤阴，痰湿的重点在气虚失运，助以气的运化之力，则湿邪自消，故在驱湿时利湿的药宜少，以二三味引湿下行即可，同时应避免过用香燥之品防伤阴之弊；温阳时选方避免刚燥，取少量附桂，微微生火，引虚火归源，从阴中求阳。如此，谨守病机，药证相符，方能起到事半功倍的效果。2.病证兼顾，标本同治从病的角度来看，糖尿病基本病理生理是由于绝对或相对胰岛素分泌不足所导致的糖代谢紊乱。从证的角度来看，脏腑为本，三消为标，其基本病理是阴虚燥热，阴虚为本、燥热为标，兼有气虚、阳虚、痰湿和瘀血。而出现各种并发症。中医学认为，先病为本，后病为标。对于糖尿病由糖代谢紊乱引起的高血糖、高尿糖可认为是本，由此导致的各种并发症为标。因此，在治疗上纠正糖代谢紊乱、降血糖为治本，相应的对症治疗为治标。这样，病证兼顾、标本同治，可以取得较好的疗效。糖尿病由于糖代谢紊乱导致脂肪、蛋白质、水盐代谢紊乱而出现血液高凝状态，微循环障碍，其血黏度、胆固醇、三酰甘油水平增高，也即中医所说的“久病必瘀”“久病入络”。故在治疗时要病证兼顾，标本同治，在降糖的同时，防止各种并发症发生。如治疗糖尿病肥胖、脂肪肝者，多从痰浊考虑燥湿健脾，常用干荷叶、苍术、白术、枳壳、泽泻、山楂、何首乌、丹参、川芎、虎杖等。治疗糖尿病高血压者，多伴有肝肾阴虚阳亢症状，常结合使用滋阴潜降法，药用夏枯草、磁石、代赭石、决明子、野菊花、黄芩、桑葚、决明子、珍珠母、益母草、川牛膝。糖尿病坏疽用仙方活命饮加丹参、赤芍清热解毒、活血止痛。治疗劳嗽用百合固金汤加当归、赤芍、白芍、生地、熟地等药。治疗糖尿病泄泻用七味白术散加当归、熟地。治疗糖尿病肾病水肿用：益母草、丹参、川芎、当归、车前子、茯苓、泽泻、熟地、山茱萸、怀山药、泽兰、牡丹皮、川牛膝等；治疗糖尿病神经病变、肢体麻木用黄芪四物汤加水蛭。对于糖尿病导致的虚脱则用大剂量黄芪。眼部疾患用枸杞子、菊花补肝明目，如杞菊地黄丸。人参、黄芪能补气、改善气虚症状，降低血糖、增加机体免疫功能。三七、丹皮、栀子活血、化瘀、通络，有双向调节糖代谢作用。丹参、川芎、红花、山楂降血脂、改善微循环，除循环障碍。金银花、知母清热除烦，降血糖时配合石膏可以更大限度地发挥降糖作用。葛根生津止渴清热降糖，又可以改善心脑血管血流量、降血脂，对于预防治疗糖尿病导致的心脑疾病大有益处。上述中药在改善症状的同时，都具有降血糖的作用。唯有准确合理地用药，病证兼顾，标本同治，才有利于糖尿病的治疗康复。附：秘验方介绍自拟经验方【组成】太子参、茯苓各15g薏苡仁30g桂枝3g白豆蔻5g苍术、川朴花、天花粉、泽泻、香橼皮、神曲、栝楼皮、郁金、橘皮各10g【功效】健脾分消、化湿助运。【主治】用于2型糖尿病。症见口渴不多饮，胸闷脘痞，乏力，纳差，恶心，便溏，舌苔腻、舌质淡红，脉滑。【用法】水煎服，每日1剂。【加减】随症加减。【方解】方中以太子参、茯苓健脾益气为君药，薏苡仁、白豆蔻、苍术、栝楼皮、泽泻化湿助运为臣药，香橼皮、郁金理气宽中，橘皮理气化痰，桂枝温经通脉，神曲健脾消食共为臣药。全方共奏健脾分消、化湿助运之功。【点评】方中以太子参、茯苓为君，重在健脾益气；脾喜燥恶湿，故应用薏苡仁、豆蔻、苍术、栝楼皮、泽泻以燥湿；又加入陈皮、香橼、郁金等理气之品，取气顺痰自利之意；湿为阴邪，故以桂枝温经通脉、蒸腾水湿；脾虚不能运化水谷，故以神曲健脾消食；诸药相伍切中病机，确实起到健脾分消、化湿助运而诸症得缓。【验案】吕某，女，63岁。糖尿病史5年，服用诺和龙和二甲双胍治疗，口干多饮多尿症状不明显，血糖维持在7.5～9mmol/L。近半月来，因口渴不多饮，伴头晕胸闷脘痞，倦怠无力，纳食无味，恶心欲呕，尿频便溏。苔白腻、质淡红，脉弦细。查空腹血糖10.3mmol/L。此乃饮食伤脾，冷饮积滞不化，气闭湿阻。治宜健脾分消、化湿助运，药用上述自拟经验方，3剂后大便调，小便正常，口渴减，食欲增，脘闷恶心等消失，苔腻已化，脉转小滑，续进养阴益胃，健脾助运之剂，药用太子参、黄芪各15g，生白术、麦冬、石斛、知母、神曲、香橼皮、橘皮各10g，生地、怀山药、薏苡仁、天花粉各30g，守方随症加减调治两月，症状消失，病情稳定，尿糖转阴，空腹血糖7.8mmol/L。（单国辉整理）运用膏方治疗糖尿病的经验秦亮甫秦亮甫，男，1924年生，江苏武进人。首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。历任中医学研究室主任，上海第二医科大学高级专业技术职务任职资格评审委员会委员兼中医学科组组长。上海市高等学校教师高级职务评审委员会中医学科组长，中国针灸学会理事，上海针灸学会常务理事，上海中医药学会理事，上海中医药大学、上海市中医研究院专家委员会名誉委员，任法国路易斯巴士德大学医学院客座教授，获“依堡卡特”奖章，澳大利亚维多利亚中国医药针灸联合会高级顾问。擅长治疗糖尿病及并发症。在国内外杂志上发表多篇论文。临证多年运用膏方治疗糖尿病，临床取得很好疗效，可以缓解患者的临床症状，逐渐减少患者西药的使用剂量，协助平稳降血糖，使患者血糖控制在理想状态，并能减少此病并发症的产生。治疗本病要注重重肾治疗。本病以阴虚为本，燥热为标。阴虚可生燥热，燥热易伤阴精。一般初病多以燥热为主，治疗重清热，兼滋阴；患病日久伤阴，治以补肾养阴。故膏方中用六味地黄丸加减。糖尿病与遗传因素关系密切，遗传因素则显示先天不足（元气虚）。糖尿病患者多有疲倦乏力，乏力者，气虚也。糖尿病病久邪恋，往往导致气血两虚。故膏方中用八珍汤的基本组成（生晒参、茯神、焦白术、生甘草、当归、川芎、白芍、生地黄、熟地黄）来益气补血。另外加用西洋参、太子参、党参、黄芪来加强补气之力。气虚则行血无力，血脉瘀阻，血黏度增高，微循环障碍，组织进一步缺血缺氧，日久便产生各个脏器功能失调，导致多种并发症的产生。笔者认为血瘀是糖尿病并发症的关键。故加用三棱、莪术来行气破血化瘀，减少糖尿病并发症的产生。治疗糖尿病需要降糖，还需要降脂，且应利水。常用桃树胶、天花粉、制黄精、枸杞子、山药，可以起到很好的降糖作用。另外膏方中泽泻、麦冬、何首乌、地黄、山茱萸、黄芪、白术、茯苓、玄参也有一定降糖作用。常用决明子、生山楂、炒莱菔子、茵陈，可以起到很好的降脂作用。另外膏方中制何首乌、泽泻、枸杞子也有一定降脂作用。茵陈还能起到促进代谢的作用，对降糖也有一定帮助。常用茯苓皮、葫芦壳、泽泻、车前草（或炒车前子）、槟榔，可以起到很好的利水作用，必要时可以加用牵牛子加强利水之力。另外膏方中芦根、黄芪、白术也有一定利水作用。利水治疗也同时可以起到降脂作用，从而可以降糖。高血压病和糖尿病往往互为因果，互相影响。临床研究发现，肥胖、高血压、糖尿病三者可在同一个人群中出现重叠现象。因此遇到糖尿病伴高血压病患者，笔者认为控制好血压，可以提高治疗糖尿病的效果。罗布麻叶、天麻、石决明、钩藤、珍珠母平肝潜阳降压，炒槐花、夏枯草清肝降压。另外炒槐花中含有丰富芦丁成分，可以很好降压。茺蔚子可以扩张血管起到降压作用。膏方中的利水药如茯苓皮、葫芦壳、泽泻、车前草（或炒车前子）等也可辅助降压。黄芩、杜仲、桑寄生也有一定降压作用。为防膏方中用药过于滋腻，助湿碍胃，致消化不良，故用焦谷芽、焦麦芽、焦山楂、焦鸡内金消食、健胃、化积。用砂仁、白蔻仁化湿行气、止呕止泻。辅料用阿胶补血滋阴润燥，用奎红枣补血调味，用核桃仁补肾。特别注意血糖高者，熬补膏时不用冰糖、饴糖、蜂蜜、龙眼肉，可用元贞糖或木糖醇代替，减少奎红枣的用量或者不用（一般非糖尿病患者奎红枣用到500g，糖尿病患者根据情况适当减少用量）。糖尿病患者平时应注意饮食控制，忌烟酒、辛辣刺激、油腻之品，适量运动，定期随访血糖。综上所述，笔者用六味地黄丸来滋阴补肾，八珍汤来益气补血，加强清热生津养阴、行气破血化瘀、降糖、降脂、利水，辅以消食健胃化积、化湿行气，伴有高血压病的患者注意积极控制血压。另外，治疗糖尿病的关键是：降糖必须降脂，理脾（胰）还需节食。附：秘验方介绍六味地黄丸加减膏方【组成】西洋参100g（另煎汁收膏和入）生晒参150g（另煎汁收膏和入）南沙参300g北沙参300g太子参300g党参300g生黄芪300g茯神150g焦白术100g生甘草30g当归100g川芎100g生白芍200g生地黄200g熟地黄200g泽泻100g山药300g牡丹皮60g山茱萸150g枸杞子250g制黄精300g制首乌300g炒杜仲300g续断肉60g炒狗脊150g焦谷芽100g焦麦芽100g焦山楂100g焦鸡内金100g砂仁（后下）30g白莲仁（后下）30g石斛300g麦冬150g玄参100g芦根100g桃胶300g菊花150g密蒙花150g青葙子150g槟榔60g茯苓皮60g葫芦壳60g三棱60g莪术60g炒莱菔子300g陈皮100g阿胶300g（收膏时用）木糖醇200g（收膏时用）红枣100g核桃肉150g。制法是将数十味中药加水煎煮后，除去药渣，反复浓缩药液，缩小体积，再加胶性药物、糖和蜂蜜等熬成稠厚半固体状药膏，开水冲服。【功效】补肾养阴。【主治】用于肾阴虚糖尿病。症见口干，乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软。【用法】每日早晚各服1匙，开水冲服。【加减】随症加减。【方解】方中以六味地黄丸为主（生地黄、熟地黄、当归、苍芎、泽泻、山药、牡丹皮、山茱萸）来滋阴补肾。另加用石斛、麦冬、芦根、五味子、南沙参、北沙参、玄参、天花粉、太子参、西洋参起到清热生津养阴的作用。并加用制何首乌、制黄精、枸杞子、炒杜仲、续断肉、炒狗脊、桑寄生、阿胶、核桃来加强补肾之力。用桃胶以和试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-05 生地丹参能一起配吗 生地丹参的功效与作用