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作者：张杰出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXTJCI实战--医院的知与行试读：版权页图书在版编目（CIP）数据JCI实战：医院的知与行/张杰主编.—北京：人民卫生出版社，2017ISBN978-7-117-24733-7Ⅰ.①J…Ⅱ.①张…Ⅲ.医院-标准化管理中国Ⅳ.①R197.32中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第155831号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！JCI实战——医院的知与行主编：张杰出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年2月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-24733-7策划编辑：王凤丽责任编辑：王超打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介张杰，男，1963年生，博士、博士后，教授、主任医师、博士生导师。享受国务院特殊津贴专家、湖北省有突出贡献中青年专家、楚天学者、肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室主任。长期从事临床医疗、教学、科研及其管理工作，曾先后荣获全国先进工作者、“全国五一劳动奖章”、全国优秀科技工作者、中国医师奖和中国医院优秀院长奖等称号。2008年担任湖北省黄石市中心医院院长，2015年担任鄂东医疗集团党委书记、总院长。分别于2015年4月带领湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院高分通过了JCI认证，成为湖北省首家JCI认证的医院。2016年又通过三项单病种（急性心肌梗死、脑卒中、慢性肾病）的临床医疗项目CCPC认证和国际信息化HIMSS6级认证。2017年4月带领鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院通过JCI认证，成为湖北省第二家JCI认证的医院。2017年5月，鄂东医疗集团黄石市中心医院荣膺“全国五一劳动奖状”单位。编者的话某天中午13时许，一辆客运交通车快速驶入医院急诊通道。车刚停稳，分诊护士和护工推着急诊床已经来到客运交通车门口，车上有一名持续胸痛的乘客且无家属陪伴，评估病情为一级，2分钟后患者已经被送达抢救室，10分钟内完成了该急诊患者的基本抢救措施、床边检查、采血等，在床边，急诊医师还与心内科医师共同评估了这名46岁急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者，第35分钟患者离开急诊，A级转运送往导管室，第67分钟经皮冠状动脉介入治疗手术顺利完成，B级转运患者到重症监护病房。一切服务以患者的救治与安全为前提，无论患者有无陪伴在场、也不论白天还是深夜，只要患者到达了医院就可以得到医院提供的24小时标准化、同质化服务。人们常说细节决定成败，这些细节人们可能不常关注：病区护士在配药时，工作服外套着一件红色的小马夹，上面写着：“请勿打扰”。它时时提醒着旁人，在护士配药时，不要打扰，因为这个时候被打扰，就容易出差错；医院的每一间厕所，干净明亮，每个蹲位都安装有伸手可及的红色紧急呼叫器，确保如厕人员出现状况时能及时呼救并得到及时救护；院内所有通道都采取无障碍设计，重要通道建有连廊；建筑及公共器材阳角均装有防撞条，凡坡度超过30°的地方都加装了扶手，“小心台阶”“小心滑倒”的绿色标识随处可见；病房洗漱间安有防滑垫，保洁员在处理湿滑地面时会放置黄色警示标牌，病区过道里有应对防滑的急救处理包；为降低医院交叉感染的风险，凡是有可能产生接触的区域都放置了“免洗手消毒凝胶”，并贴有“6步洗手法”；医院对包括保洁、保安、电梯操作工等在内的所有工作人员，进行心肺复苏术培训，全体员工都持有心肺复苏术培训合格证。任何一位来院人员，在医院任何一个角落、任何时间点突发意外，本院目击者都能够迅速判断并及时实施心肺复苏术，其他目击者也能够快速拨打院内急救电话，急救责任区域内的急救小组会在5分钟内赶到现场接管急救；……JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会）标准是目前全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和管理的国际水平，如前述描述的医疗救治和服务的不同“场景”，实际上反映的就是JCI基本要求的缩影。JCI的精髓，是医院的质量和安全，体现在医院服务和管理的细节之中，它彰显的是以病人为中心的关怀，营造的是无处不在的医院安全文化氛围。截至2017年3月25日，全国已累计有79家医院通过了JCI认证。据有关统计数据分析，从2003年国内首家医院通过JCI认证开始到现在，十四年来通过JCI认证的医院逐年增多，尤其是近3年全国有50家医院通过JCI认证，增加更加明显，这足以说明JCI认证越来越多地引起各家医院的高度重视。借鉴JCI认证为推手，进一步强化内涵建设、促进质量和安全已经成为医院发展的共识。湖北省鄂东医疗集团于2015年3月成立，由黄石市中心医院、黄石市中医院和黄石市妇幼保健院组成，其公益性事业单位性质不变。2015年4月，鄂东医疗集团黄石市中心医院是全国第42家、湖北省第一家通过JCI认证的综合性三级甲等医院；2017年4月，鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院又通过了JCI认证，是鄂东医疗集团第二家，也是湖北省第二家JCI认证医院。鄂东医疗集团在推动品质化战略过程中，把JCI认证作为其中的一个推手，在学习、理解、消化和吸收过程中，从JCI认知、理念转变、制度和流程的制定、培训执行、督促落实效果并不断完善等，到最后迎接国际评审委员5天的评审，经历了一个“从头到脚”的过程，即观念改变到行为约束的艰辛历练过程，也是深刻理解医疗质量、构建医院安全的嬗变过程。用一位集团员工的话说，是一个相知，相识，到相爱的过程。《JCI医院评审标准》（第5版）评审标准共有304条标准，1217个衡量要素。在引入JCI标准的初期，我们对标准与衡量要素的理解，只停留在字面上，缺乏对其内涵与延伸的认识。然而，自信与执着，不仅让我们逐步理解了JCI的精髓，还高分通过了JCI评审。为了让更多的人们能够尽快了解JCI各章节、标准和衡量要素，集团组织各章节负责人，结合切身的经历、采用一些鲜活的案例，撰写了《JCI实战——医院的知与行》。该书共15章，开篇概述了JCI，接下来的14章对《JCI医院评审标准》（第5版）进行了解读，力求做到正确理解、语言简明，通俗易懂，便于理解和执行。由于撰写时间比较紧、深刻理解程度及其写作水平有限，不到之处敬请谅解，我们努力不断完善和提高。质量改进永远在路上，没有最好，只有更好。追求医疗品质之路，就是一个没有终点的旅程。医院初次通过JCI认证，不能说医院质量和安全就好了，仅仅是开始建立了一个涉及“以病人为中心”的质量和安全构架体系，还需要不断努力、不断完善，并且持之以恒坚持下去，只有这样才能改变员工的素养，使病人的就医体验有获得感。本书收稿之时，恰逢JCI评审标准第6版出版了，并将在2017年7月1日正式生效。我们粗略比较了第5版和第6版标准的异同，结合我们自己的理解，在本书最后增添了一个补记，或许对大家有所帮助。但愿该书的出版，能够对强化医院内涵建设的管理者、拟开展JCI认证医院的员工，具有一定的实践指导与借鉴作用。最后，感谢全体撰写者的共同努力，感谢集团全体员工在不断追求品质过程中所付出的辛勤汗水。还要感谢台湾彰化基督教医院陈秀珠博士、教授及其团队多年来给予的帮助和指导。编者2017年5月第一章JCI概述JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会，下同）是美国医疗机构认证联合委员会（JoitCommiiooAccreditatioofHealthcareOrgaizatio，简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。在认证过程中，大家通常把这一系列的标准和执行细则用JCI代替，就通称为JCI。JCI关注的焦点是患者安全，患者安全又依赖于医疗照护全过程的质量，即我们通常所说的医疗质量。那么，什么是医疗质量呢？第一节医疗质量医疗质量的定义外延和内涵有很多。不同的机构对于质量的定义也有所不同。目前，还没有一个统一的医疗质量严格的定义。谈到医疗质量，就得从一个改变医疗质量历史的医生说起，这位医生就是美国外科学会科德曼医生（Dr.Codma），见图1-1。图1-1科德曼医生科德曼医生于1869年12月30日出生于马萨诸塞州的波士顿，1895年毕业于哈佛医学院，毕业后一直在麻省总医院行医。1902年，年仅33岁的他就成为麻省总医院助理教授，并于1903年被选举为临床外科协会（美国外科学会的前身）的创始成员。1914年科德曼为了抗议麻省总医院依靠年资晋升的系统，宣布从麻省总医院辞职。辞职后，他立即写信给医院董事会，建议董事会聘任他为外科主任，理由是他比其他医生的医疗质量更好。麻省总医院董事会认为此行为“不可理喻”。1915年1月6日，当时作为沙福克郡医疗协会主席的科德曼召集会议，讨论“如何评估医疗质量，并确保患者为医疗服务付出的费用物有所值”。在会议上，他用一幅漫画赤裸裸地讽刺了当时的哈佛医学院、麻省总医院以及知名医院靠名气吸引患者的现实。这些医院没有把真实的诊疗结果与医疗质量公诸于众，让患者盲目地追随医院名气却无法对医生进行选择。科德曼从麻省总医院离职后，他自己创办了一家小医院。在这家医院中，他坚持实践最终医疗结果的理念，并把他自己的医院命名为“最终结果医院（EdReultHoital）”。具体来讲，最终医疗结果的理念，就是对每位患者进行追踪并研究医疗行为对这些患者的影响。除此之外，他还公布医疗结果，让公众了解医疗结果，以及医疗行为对医疗结果的影响。在他出版的一本名为《AStudyiHoitalEfficiecy》著作中，他公布了1911～1916年，在他自己医院出院的337名患者中，累计发现了123例医疗错误。科德曼医生建立起来一套系统，即通过对患者的每一个诊断和治疗进行详细地记录，并对患者进行追踪，由此了解患者在医疗诊疗服务的过程中和服务后的状况是否有所改善。科德曼医生当时创立的医疗质量系统核心包括“最终医疗结果卡片”和“最终不完美结果的解释”。在科德曼医生创立的系统中，每个患者都有自己的“最终医疗结果卡片”，并在卡片上记录“患者症状和情况”、“医生认为造成症状的原因、诊断结果以及治疗方法的依据”、“治疗计划”、“出院时的诊断”、和“患者后续每年的结果”。除了患者“最终医疗结果卡片”以外，科德曼医生还对每个“不完美”的结果进行分析，归类成以下6个原因之一：①缺乏知识和技能；②缺乏手术时的判断能力；③缺乏照护和应有的设备；④缺乏诊断技能；⑤不能治愈的疾病；⑥患者拒绝治疗。科德曼医生曾经这样评价医疗质量改善的方法和作用：“每一个医院都应该长时间去追踪每一个患者，来决定治疗是否成功；如果治疗不成功，就要探寻其中的原因，秉持这种态度以及参考寻查出的结果，以避免未来发生相似的失败。”科德曼医生的话可以归纳三个方面：用长期追踪的数据来评价和改进医疗质量；以往数据和案例只能作为避免未来失败之用，不能用于惩罚医务人员的证据；用数据和案例分析方法来寻查医疗质量问题的根本原因。科德曼医生提倡的利用医疗结果判断医疗质量以及改善医疗质量的理念可以说是对于“医疗质量”和“医疗质量管理”最早的定义。科德曼于1940年11月23日去世。半个世纪后，科德曼对医疗质量的追求和理念终于被后人所认可。JCI以他的名字命名“利用医疗结果提升医疗”的最高奖——科德曼奖——授予那些利用医疗结果评估并提升医疗质量和患者安全的医院。目前，无论是医院、第三方评估机构，还是政府监督部门对于医院质量的定义远远超过科德曼医生定义的“病人的实际的诊疗结果”，而是涵盖了诊疗结果、病人感受、医疗流程等方面的内容。美国健康与人口服务部门下属研究机构——医疗研究与质量办公室主任在2009年给美国参议院财政委员会的一份报告对“医疗质量”做了一个简要但又全面的定义：在任何时候让正确的病人在正确的时间接受正确的医疗服务。2009年，“医院医疗质量”第一次引起美国医疗界广泛重视，在美国医学研究院工作的三位学者出版了《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》。书名源于圣经中：犯错者为人，谅错者为神（Toerrihumatoforgive，divie）。书中揭示了因为医疗质量、医疗事故、院内感染造成的生命、财产、资源的损失和浪费，从而引发人们对医疗服务质量的重视。书中的一些数字和资料让读者对于医疗质量的状况触目惊心。例如，书中披露每年全美有98000例患者由于医疗错误死在医院，多于死于意外交通事故或乳腺癌和艾滋病等疾病。医疗错误造成的死亡在所有死亡原因中名列第5。根据“患者安全项目”1999年报告得出的结论，全美至少有150万起药物引起的医疗事故对患者造成了实际损害，而这些事故原本是可以避免的，2009年这一数字为至少130万起。美国医学研究院报告预测，全美每年由医疗事故造成的损失就达到170亿～290亿美元。在《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》出版之后，“医院的医疗质量”才引起包括大众在内广泛的重视。在西方一些发达国家已开始立法，采取多种方式来推动医疗质量与患者安全运动，已取得好的效果，并积累了不少值得推广的经验，尤其是全球患者挑战手卫生及安全的外科手术的发布和系列措施，效果明显。中国医院协会也致力于推动医疗质量和患者安全体系的建设，并积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，从2006年起连续发布《患者安全目标》。如2017年患者安全10大目标：正确识别患者身份；强化手术安全核查；确保用药安全；减少医院相关性感染；落实临床“危急值”管理制度；加强医务人员有效沟通；防范与减少意外伤害；鼓励患者参与患者安全；主动报告患者安全事件；加强医学装备及信息系统安全管理。根据美国密歇根大学医疗质量管理之父多纳伯迪昂的模型，综合来讲，医疗质量包括三个维度：结构、过程和结果。·结构层面：医务人员是否接受到质量管理方面的培训，医院的硬件、软件是否符合满足医疗质量的要求。·过程层面：医疗机构是否正确、及时地为患者提供需要的医疗诊疗服务；医院是否提供预防医疗以及为亚健康人群提供必要的医疗保健服务；医院内部的流程以及医务人员之间的交流，沟通，是否能够满足高质量服务的要求；患者在医院接受服务的经历是否和谐、满意。·结果层面：医疗服务结果和患者最终的结果，也就是大约100年前科德曼医生提出的“最终患者的结果”。第二节JCI起源与发展在1918年，美国外科学会开始对医院的标准流程与质量进行评审，也就是今天的联合委员会的医院认证的前身。标准化、规范化的医疗质量和服务流程对于医疗质量的保证和提高至关重要。在美国，对于医院质量和流程进行认证的机构主要代表是“联合委员会”。“联合委员会（TheJoitCommiio）”是一个非营利性组织，其使命是：“与各个利益相关方合作，评估医疗机构，激励医院为病人提供高质量与价值的服务。”“联合委员会”认证体系，即本书所说的JCI认证体系在规范美国医院以及其他医疗机构的质量、流程中起到至关重要的作用，而且在历史的长河中，对美国医疗机构的产生、发展、演变也意义重大。“联合委员会”的历史可以追溯到1917年。在1918到1920年，美国外科学会为医院标准化认证的权威机构，当时认证的标准仅一个页面，见图1-2。由于美国医学刚刚开始建立的时候，外科和妇产科在医院的服务占主导的地位，所以美国外科学会在医院建立的初期在标准化制定上有很大的话语权。图1-2美国外科学会医院认证标准从1920年开始，美国外科学会收到卡耐基基金会每年25000美元的捐赠，致力于医院标准化的过程。从1918年到1920年间，当时美国外科学会的主席奔走多方，说服当时的外科医生和医院集团，对于医院设施与环境进行标准化的规范。在那个时代，美国外科学会对医院进行标准化设计的主要目的包括：设备和设施能够满足医生进行手术和工作的医院环境（当时三分之二的住院病人是手术和分娩病人）；让医生在医院的权威性更大，使医院变成有医疗员工支持医生行医的场所；医院也成为监督医生不乱用处方权、不为病人提供过度医疗的监督机构。例如，医院的病历就能起到监督医生不过度医疗的作用。另外，医生之间互相监督也起到了很大的作用。至此，美国外科学会对于医院标准化一系列的举措就是“联合委员会”的前身。从美国医院发展的另一个方面来看，由于美国医院协会日益壮大，也希望把医院管理变得更加职业化。美国医院协会与美国外科学会对于医院的建设、管理、以及标准化的话语权的争夺就不可避免。1950年，美国医院协会向美国外科学会提出，要求后者把医院标准化认证项目转移到美国医院协会管理的范畴内。这项提议引发了对于医院标准化话语权的争论。由于医生是医疗服务的主体，早期的医院更是很多知名医生创建。加之，随着医学的发展，医院已经不仅仅是医生救助病人的场所，更成为医生培训下一代医生的实践基地。所以，医院的早期建设、管理、服务都是由医生，尤其是外科医生设定。美国医院协会提倡的医院管理者职业化加剧了医生与医院管理者之间的矛盾。美国医学协会更担心美国医院协会会影响其住院医生标准化培训项目的权利和管理，所以在1950年6月，美国医学协会与美国外科学会联手，组成委员会致力于医院建筑、管理和流程的标准化。最终，一个包括“美国医学协会”、“美国医院协会”、“美国外科学会”、“美国医师协会”以及“加拿大医学会”为代表组成的“联合委员会”宣告成立，该委员会开始继续行使美国外科学会对于医院标准化的工作，这就是现在“联合委员会”的由来。通过一段时间的磨合，最终新的医院标准化的委员于1951年12月被正式命名为“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital，JCAH）。该委员会从1952年正式开始行使职责。美国医学协会于1954年放弃其医院注册职能，医院认证联合委员会正式开始成为医院标准的唯一独立机构。“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital）于1987年改名为“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）。2007年，为了更加简明扼要的传达其职能、理念与信息，“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）在对其品牌、商标等一系列的改革中，把名字改为“联合委员会”（TheJoitCommiio）。这就是今天，我们通常看到的“联合委员会”的名字与认证金印章，见图1-3、图1-4。图1-3“联合委员会”名字图1-4“联合委员会认证”金印章截止到2016年底，全美有21000个医疗机构得到其认证，可以说，几乎所有的医疗机构都需要通过“联合委员会”的认证。每次认证的有效期是3年。“联合委员会”始于1917年，正如“联合委员会”的名字一样，其起源和发展由多个权威机构的贡献、协调、合作和博弈。这些机构包括：“美国外科学会”、“美国医院协会”、“美国医学协会”、以及“美国医师协会”。历史上，各个学会一起合作才能制定医院质量和流程的权威标准；医院质量管理的现实工作中也需要医院内许多部门协同合作和配合才能实现，并非一个部门可以完成。医院管理的理念、方法、文化和工具需要第三方机构的推广、教育和研究。第三节JCI认证的意义每一家通过JCI认证的医院，院长都会收到美国芝加哥“美国医疗机构评审联合委员会国际部”总部发来邮件。在邮件中说：非常高兴地通知您，某某医院通过JCI评审认证。在此，祝贺您以及贵院其他领导和所有员工，您们致力于持续改进医疗服务品质的努力得到了我们的认可。也许，致力于持续改进医疗服务品质就是JCI认证的意义所在。编者所在的医院于2015年4月以9.93分的高分通过了JCI认证。编者认为，医院通过JCI认证的实际意义在于：一、完善制度流程，建立标准化管理体系JCI标准要求医院所有管理制度必须建立在标准之上，其宗旨要求合适的人在合适的时间做合适的事，这就要求所有的医师及技术性较强的岗位人员皆需授权，所有的员工均需岗位考核，所有人员的绩效考核必须建立在质量与安全管理的基础之上。编者所在医院建立了以质量与安全管理为主导的专业委员会系统，定期开展专业质量与安全工作分析评估，由专家团队把脉专业工作，全员参与管理。JCI评审不仅要看医院的政策流程等文件资料与硬件设施是否符合标准要求，更看重其政策流程是否得到贯彻落实，服务过程是否与所写的政策流程一致。因此，从结构面入手，编者所在医院依据国际国内法律法规，形成严谨的政策与流程体系，并根据发展定期修正。在过程面，构建了完善的督查体系，强化过程监管，保证政策流程全面贯彻落实，确保“说、写、做”的一致性，亦即“做您所写，写您所做”。在结果面，量化了评估标准，保证了评价的客观性与准确性。还建立了便捷、开放、完善的不良事件通报与管理系统，构建了和谐严谨的医院安全文化，打造了符合JCI标准要求的现代医院管理模式。二、落实安全目标，筑牢质量与安全基础国际患者安全目标是患者安全的基本保障，针对识别患者、有效沟通、用药安全、手术安全、医院感染、防跌倒等患者安全管理的六个重要环节，不允许有“不符合”的衡量要素。为此，编者所在医院从体系着手，信息系统建立患者唯一号系统，即患者从第一次踏入医院开始就取得了一个专属的身份号码，以后无论是在门诊还是住院诊疗，所有的信息均记录在一个专属号内，方便了信息查询，避免了信息丢失，保证了患者健康记录的连续性。同时医院要求核对患者除了用掌上电脑条码扫描，还需采取全院统一的“患者+出生年月日”核对方式，并对询问方式做了具体的要求，以确保患者识别的唯一性，保证能够正确地识别出需接受服务与治疗的患者。为了保证沟通的有效性，编者所在医院采取了ISBAR（Itroductio-Situatio-Backgroud-Aemet-Recommedatio，ISBAR，下章将详细介绍）沟通模式，即“介绍-现状-背景-评估-处置及建议”模式进行标准化沟通，要求所有需要沟通的环节（交班、查房、病人交接等），医师之间、医护之间、科室之间、不同层级人员之间、不同类别工作人员之间等所有需要沟通的环节均需使用统一的沟通模式，避免信息的遗漏，保证交接无缝隙。并建立了危急值管理系统，确保重要医疗信息的有效沟通。为保证高警讯药品的管理安全，编者所在医院不允许临床科室将高浓度电解质等高危药品常备于病区，并在每只高危药品上设置了专属的醒目标识，电脑上输入高危药品也有对话框弹出提醒，要求使用时双人核对，确保高危药品管理与使用安全。医院所有静脉用药由静脉用药调配中心集中调配，从审方、排药、核对、配置、审核、运送所有环节均有条码扫描，全过程均可追溯操作者及完成时间。同时还引进了自动发药机及单剂量发药机，最大限度确保用药安全。为确保正确的手术部位、正确的操作和正确的患者，编者所在医院对手术部位标识方法、时间做了统一的规定，并对核查时机、方式做了具体的要求，进行手术或侵入性操作前必须开展time-out，即操作前由主刀医师主持，所有参与手术者暂停手头工作，一起核对患者身份、手术名称、手术部位与标识，确保正确的患者在正确的部位执行正确的手术。为了降低医疗相关感染的风险，编者所在医院采取和实施了国际认可的手部卫生指南，人人培训手卫生知识与方法，院领导带头示范落实手卫生要求，建立了标准化手卫生设施，成立了手卫生督查管理团队，督促临床医护人员手卫生的正确执行。走进编者所在医院手消毒剂随处可见，便捷可得。医院还进行宣传教育，引导患者及其家属与探视者进行手卫生。为了降低患者因跌倒受到伤害的风险，编者所在医院对所有的患者开展跌倒风险评估，对跌倒危险评估≥8分（儿童评估≥4分或4岁以下小儿）执行标准预防措施。对全院的卫生间进行改造，去除了进门坡度，全部改为了坐式马桶，设置了手扶支撑护栏与紧急呼叫铃；改善了地面清洁模式，避免了地面湿滑；在每一个稍高出地面的门槛前均有“小心台阶”的提醒。JCI的宗旨是最大限度保障患者的安全，医院全体员工包括保安、保洁、护工，均进行了CPR（心肺复苏术）的培训。同时成立了全院高级生命急救小组与休克复苏小组，24小时待命，在编者所在医院任何时间任何地点随时有意外发生，均能得到及时的救援与专业的急救。急救演练分区反复进行，在全院任意地点，只要发现有人倒地，任何人都可以进行现场徒手心肺复苏，并通过呼叫广播系统求助，责任区具有高级生命支持的急救人员会在5分钟内赶到。临床科室均成立休克复苏小组，对可能引起心跳骤停的危险信号进行早期识别，可以由年轻医生或护士，甚至家属提出要求来启动休克复苏小组的工作，早期介入救治，挽救了许多宝贵的生命。消防培训也是人人过关，所有科室均开展了消防演习，确保紧急状态下的有序疏散与控制。三、尊重患者，提供同质化无缝隙医疗服务尊重患者体现在一个个服务流程之中。走进编者所在医院电梯间等公共区域随处可见“请不要在公共场所谈论病情”的提醒。以前几个医师同处一室同时接诊几个病人，患者的隐私得不到尊重，为此医院对门诊进行了改造，实行独立诊室，一名医师一个诊室，一次只接诊一名患者，做到“一患一诊室”。住院病区多人病房患者之间也设置了隔帘，病区设置了病情交代谈话间。取消了传统的床头卡，病区一览卡上不再填写患者诊断。拿药、叫号系统均不显示患者全名。各科室配备了碎纸机，作废的医疗记录需经粉碎处理。患者的输液卡用后需对患者信息进行覆盖处理。从空间规划与流程上处处体现了对病人隐私权的保护与尊重。为了保证患者享受同质化的医疗服务，医院利用信息系统开展了70个病种的临床路径，实现了看病过程标准化，亦即不同医师只要病情相同，患者接受的医疗服务就会一样。人力资源管理实行授权及技术准入制度，强调专业人做专业事，并定期对其能力与水平进行考核与评估。对不同技术难度的手术、疾病及药品等进行分级管理。诊疗工作以患者病情的紧急程度决定医疗资源的分配，不以患者的支付能力及支付来源决策患者诊疗的适宜性。以前由于人手紧张，白天与夜间医护人员配比悬殊，导致夜间照护隐患加大，为了保证所有时间段患者享受到同质化的医疗服务，医院加大了夜间人力资源配备，改良了排班模式，保证了患者的诊疗照护需求。JCI标准强调医院应整合与协调所能及的医疗资源共同为患者提供整体的医疗服务，编者所在医院实行了整合医疗照护模式，成立了营养团队、疼痛管理团队、化疗团队、安宁团队、约束管理团队、跌倒防治团队、急救管理团队、输血管理团队、卒中管理团队、心梗管理团队、多发伤管理团队等，根据患者的需求规范启动与运作，有效整合与协调了医院专业资源，保证了最大限度满足患者诊疗的需求。由于医院的规模发展不能满足社会人群的诊疗需求，导致医院床位需求紧张，为了保证急危重症患者能够得到及时的诊疗服务，医院建立了出入院准备服务中心，对全院的病床进行了统筹集中管理。实行了预约管理制度，开通了电话、微信、自助机、医院网站、现场等多种形式的预约渠道，有效提高了医疗资源利用，降低了患者等候时间。为了保证有紧急需求的患者能够得到优先的评估与治疗，医院自主开发了检伤分级管理信息系统，对所有急诊患者开展了检伤分级及优先救治管理。四、风险预防，营造安全和谐医院文化医院组织全院所有人员学习PDCA戴明环管理方法，要求全院所有科室或部门，针对本科室或部门的重点工作、数量大的疾病种类、风险高的流程等，至少主动开展一项以上重点追踪的质控指标，持续改进工作质量与安全。编者所在医院开展质控指标126项，走进所有科室、部门均可看到科室质控指标的分析趋势图及改进措施，时刻提醒着我们：我们正在进步的路上，我们渴望改进与提升。JCI对于医院风险的管理强调的是预防，为了有效控制医院可能面临的风险，我们将风险管理工作前移，从风险评估入手，每年初针对医院目前可能面临的风险开展灾害脆弱性分析，针对高风险流程开展失效模式与影响分析，有效控制与降低风险。2015年针对风险高的婴儿失窃管理隐患，开展了失效模式与影响分析，从系统到硬件进行了全面完善，投入了婴儿智能追踪信息系统，有效降低了婴儿失窃的管理风险。针对已经发生的重大不良事件与警讯事件，45天内开展根本原因分析，更多地从系统上和管理上寻找原因，杜绝类似事件的再次发生。2014年3月编者所在医院神经内科发生了一例患者坠楼事件，我们立即组织了根本原因分析小组，现场调查，还原事件经过，运用流程图、鱼骨图、决策树等管理工具，找出两个根本原因，即设施安全隐患和心理评估的不足。进而开始从系统上进行改善，对全院的窗户进行抬高和限制；增加楼顶、天井等易坠落处的护栏和防护网；增加心理和自杀评估流程等等。改善后的医院，杜绝了自杀者的跳楼机会。为了规范医院员工行为，防范不当行为发生，正确处理好人与人之间的关系，医院成立了伦理委员会，维护患者与员工的尊严、权利、安全等，审查医疗新技术与科研的适宜性，开展伦理教育与培训，为员工提供行为准则，讨论行为的道德底线与伦理困境，指导员工正确处理人与人之间的关系，理清责任与义务，倡导简单健康的人际关系，营造安全和谐的医院文化。随着JCI工作的不断深入，原来屡次出现的小失误有效避免了，原本职责不清的领域终于得到厘清，原来增加的工作量养成习惯后变成了举手之劳，随之而来的是医疗服务质量的提高，病人与员工满意度的提高，社会美誉度的提高。如今踏进编者所在医院的大门，环境整洁，标识清晰，患者时时处处能感受到提供的服务的质量、安全和便捷，于细微处能感受医院的人文关怀，感到被尊重、被重视、被呵护。总之，JCI是一条质量不断完善之路。用编者所在医院院长的话说，“JCI评审通过后，仅仅是搭建起了国际医院质量与安全的框架与体系，并不代表医院所有的工作都很完善，如何提高医院质量，改善患者安全状况，后面还有很长的路要走。既然选择，就要坚持，医院将始终围绕‘以病人为中心’，不断改善医院质量与患者安全，质量改进将永无止境。”第二章国际患者安全目标自2011年1月1日起，所有接受JCI评审的医疗机构，都应执行且达到“国际患者安全目标（IteratioalPatietSafetyGoal，IPSG）”的要求。因此，符合IPSG是通过JCI认证必要条件之一。设置国际患者安全目标是为了促进患者安全，并得到切实的改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出现问题的领域，并针对这些问题提出以循证或专家共识为基础的解决方案。鉴于设计完善的系统对于提供安全、优质的医疗服务来说极为重要，因此国际患者安全目标已尽可能侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。只有这样，才可以保证医院相关运作流程和制度符合JCI认证标准中对国际患者安全目标的要求，并通过有效的监控措施，以保证在实际工作中能够执行，以确保患者安全，减少意外事件的发生。IPSG在JCI评审标准（第5版）共有10个标准，30个衡量要素。第一节正确识别患者一、案情概述【案例2-1】患者张某子宫切除术后，顺利被安置在一间只有两张病床的病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的患者被转送另一间病房。不幸的是，两个班次交接的护士都没有记录这一床位的改变。因此，护士来到这间病房，只看见病床B上刚做完子宫切除手术的患者张某，没有核对她的身份腕带，径直将她转移至轮椅上，被送到超声检查室。被送到超声检查室后，患者感到下腹部痉挛性的剧烈疼痛，几乎晕倒。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。患者当即被送到病房。然而，还没有人告诉医生所发生的患者识别差错和相应的后果。患者张某术后并发出血，行第二次手术予以修补。之后，她以医疗过失为由起诉了这家医院。法庭判定，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息，……。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.1医院应制定并实施相应的流程，以提高识别患者的准确性。（二）评审要求1.在诊断和治疗的任何场所，都要正确识别患者。（1）确认患者是准备接受治疗或服务的对象。（2）确认准备给患者所要提供的治疗或服务。2.防止在以下情况时发生身份识别错误：（1）患者在镇静状态、定向力障碍、没有完全清醒、昏迷或没有充分集中注意力时。（2）在住院过程中更换病床、房间或病房时。（3）患者感知觉障碍时。（4）因听力障碍或其他情况导致在确认自己身份时出现差错。3.患者接受处置或治疗时必须进行身份识别。这些处置或治疗包括：（1）在给药、输血、饮食治疗、放射治疗、手术之前。（2）在采血、采集标本、执行心导管、放射诊断之前。（3）在置放静脉通道、血液透析之前。4.至少使用两种患者身份识别的方法（不包含床号和病房号），如门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。5.针对特殊情况下的患者身份识别，医院应制定相应流程。如，当昏迷或意识混乱/定向力障碍且无任何身份识别信息的患者到达医院时；新生儿出生后父母还未取名以及其他情形时。该流程应考虑到这类情况，员工应在这些特殊情况下执行该患者身份识别流程，以避免出现差错。6.通过多部门共同协作制定制度和流程，使其能够适应涉及所有身份识别的情况。三、实战策略据世界卫生组织发布的关于患者安全的10个事实表明，与航空和核工厂等据认为风险较高的行业相比，医疗机构的风险要高得多。旅客在飞机上受到伤害的概率仅为百万分之一，而即使在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。这些伤害可以是一系列失误或事故造成的，其中身份识别是其中最常见的问题。大者有因此做错手术、输错血导致严重并发症乃至死亡；小者有发错报告单等。几乎没有人能在其从医生涯中完全避免这类错误。患者安全目标从身份识别开始，有其重要意义。在患者身份识别上，编者所在医院采取以下策略。（一）使用两种患者身份识别的方法1.患者身份信息的采集和录入。（1）来院就诊的患者必须如实填写门诊病历的身份信息；持二代身份证的患者可直接扫描录入身份信息；住院患者须如实填写入院通知单上的信息。（2）住院患者由住院处工作人员核对患者姓名、出生日期、年龄、性别、身份证号、家庭住址和医保类别，并打印条码身份腕带。（3）患者或家属持有效证件可到住院处纠正电脑中的错误信息，住院处工作人员必须协助患者纠正错误信息。（4）每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页的患者姓名、出生日期、性别、诊断等信息是否与患者住院证、腕带上的信息相符合，并为患者佩戴身份腕带。2.门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。病床号不能作为患者身份识别码。3.新生儿身份识别码为妈妈姓名+之子/女+出生日期，双胞胎为妈妈姓名+之大/小子/女+出生日期，新生儿姓名确定后，对腕带上信息进行更新。4.急诊抢救室各种身份不明患者，如昏迷、“三无”人员（“三无”指无身份，姓名和居住地；无家属或单位；无经济来源的患者）等，由急诊分诊护士临时命名其身份识别码：无名氏+年度流水号（年度2位尾数加三位数流水号），如无名氏14001，在患者进入抢救室时记录在腕带上。待患者身份确认后由值班护士进行更新。（二）佩戴身份腕带1.所有住院患者、新生儿、手术患者、昏迷和无自主能力的急诊抢救患者、语言障碍患者，必须使用腕带。2.腕带上应标明病区、患者姓名、性别、出生年月日。腕带上的信息来自门诊患者及其家属、患者就诊卡、门诊工作站、住院工作站。腕带信息填好后必须由两名护理人员核对后方可使用；若损坏、丢失或信息不符需更新时，需经两人重新核对。3.新生儿出生前应预先准备临时腕带，出生后立即佩戴，然后再进行其他操作。4.佩戴腕带前要确认佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。一般佩戴在左手腕。视情况选择右手腕、脚腕。腕带为一次性使用。5.佩戴腕带前，要询问患者与腕带上信息进行核对。在核对识别码时，要主动询问患者，让患者回答，然后将患者回答与信息进行核对。例如：问“您叫什么名字？”而不是直呼其名。（三）医护人员给患者进行任何诊断治疗、操作、处理等医疗服务时，都必须要根据患者两种身份识别码正确识别患者。（四）对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志。（五）患者两种识别码必须与药袋、血袋或试管等医疗物品上的识别码一致。（六）若患者失能无法回答或无法表达自己身份时，可请其亲属协助辨识患者姓名、出生日期。（七）若患者语言无法与医护人员沟通时，须安排合适的翻译人员，以协助患者沟通。如何持之以恒执行身份识别制度？医院通过JCI认证后，继续保持身份识别制度执行不是一件容易的事，不少人会觉得这是一种形式，或者觉得是累赘，甚至患者也会觉得麻烦。在2015年12月5日召开的上海JCI共享会上，参会者就“后JCI时代”如何维持身份识别向JCI的总裁兼首席执行官PaulaWilo女士提出了困惑：谈到医院安全，高可靠性，总是爱和核电、航空业比，但编者认为两者是不同的。飞机起飞前的核对，不管怎样机械重复，机器仪表是不会有任何情绪反应的。人就不一样，比如护士给患者打针，问患者姓名出生年月日，患者会有情绪反应：你前天问，昨天问，上午问，下午还问，你有病啊！这种情绪反应会影响到治疗依从性，乃至影响到治疗的效果。对于JCI标准中严格甚至有点刻板的各种流程比如身份识别，是不是有灵活点的、人性化点的空间呢？说白了，是不是有时候可以省略掉身份识别？PaulaWilo很干脆地说，不！对于规定的情况，必须每个人每一次都执行流程；因为在这一点上犯了太多的错误，有太多的教训。PaulaWilo干脆说“No”的语气使人警醒，这就是以后要说和做的，身份识别不能打折扣，它就是一个刻板的流程。四、案例分析与解答通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的1个案例，看如何解答。《患者身份识别制度》规定：①急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志；②对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。在案例2-1中反映了多个环节的安全漏洞，护士没有记录苏醒室患者的床位改变，护士没有核对患者的身份腕带，更不幸的是，超声检查医护人员也没有核对患者的身份腕带。正如法庭确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息。第二节增进有效沟通一、案情概述【案例2-2】患者，女，29岁。2012年7月27日住院治疗视觉错乱和头痛。当时，她已经怀孕7个月。入院第2天，患者癫痫大发作。晚上10时55分，护理人员发现患者软弱无力、神志不清、口吐白沫和面色苍白。但是，护理人员一直拖延了20分钟，才电话通知神经科医生和产科医生。神经科医生说，他在11时15分在电话中下达了给患者使用大伦丁的口头医嘱，但是，护士没有执行这项医嘱。患者声称，当时接到这个口头医嘱的护士要下班，没有给药，也没有把医生的口头医嘱告诉接班护士。后来，患者至少又发生了2次癫痫大发作。每次发作的时候，胎心率都有减慢。11时55分，胎儿剖宫产娩出。出生时，新生儿似乎没有什么问题，但是，在新生儿病室发生了感染，而且发展为败血症休克。在法庭审理时，患儿已经6岁，大脑麻痹，痉挛性四肢瘫痪。患者控诉，癫痫发作时胎儿缺氧使新生儿“受伤”，而且促发败血症。判决结果是医院赔偿。【案例2-3】患者，男，48岁，因恶心呕吐到某家医院消化科就诊。接诊医生考虑到患者就是恶心呕吐，暂时没有其他的表现，给他开了必要检查，并给予了一些对症治疗。因为按照这家医院的规定，化验单是下午4时以后，就是当天查的化验单下午4时以后可以取。患者想等明天来了拿化验单，再看这个医生。因此患者回家了。患者回家后在当天下午3时就昏迷了，送其他医院抢救，幸运的是，抢救过来了。实际上，这个患者是一个糖尿病酮症酸中毒的患者，但是他之前，没有人给他诊断过糖尿病，以往也没有这个酮症酸中毒的病史。因此，这次他又是仅仅以恶心呕吐为主要临床症状就诊。应该说，这名消化科医师还是很全面的，开了全面的检查，其中包括血糖，包括尿酮体。因此，还是为他很快地做出了诊断。但是呢，这名患者为什么没有等到检查结果出来呢，因为他等不到，他觉得等到下午4点没有必要。但是，实际上所有的诊断结果在上午11点左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了这些结果。这恰恰是因为这家医院欠缺能够用于门诊患者的危急值报告制。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.2医院制定并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和（或）电话沟通的有效性。IPSG.2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断性检查的危急值结果。IPSG.2.2医院制定并实施相应的流程，以促进交接沟通。（二）评审要求增进有效沟通的目标是通过有效沟通以减少差错从而改善患者安全。沟通要及时、准确、完整、毫不含糊，易于被对方明白。同时，防止在口头医嘱或电话医嘱时出错；医院相关部门要共同制定有效沟通的制度和程序，以增进有效沟通。在这一节，重点关注口头医嘱、电话沟通、危急值报告、医护人员之间患者交接沟通。1.及时、准确、完整、清楚且易于理解的高效沟通可减少错误，改善患者安全。沟通可通过电子、口头或书面形式进行。最容易出错的沟通是以口头和电话方式传达医嘱。由于口音、方言和发音的不同，听者可能很难理解医生的嘱咐。例如，发音相似的药品名称和编号（例如，红霉素与罗红霉素，4与10）会影响医嘱的准确性。背景噪声、外界打扰、不熟悉的药品名称和术语往往会加重该问题的严重性。因此，限制口头医嘱。仅限于在紧急状况危及患者生命时（如：检查检验有异常危急值，或临床症状危及生命时），电话口头医嘱；在急救或施行无菌技术时，现场口头医嘱。2.诊断性检验/检查的危急值报告，是患者安全相当重要的一个环节。这些诊断性检验/检查包括，但不限于：实验室检验、影像医学检查、超声检查以及心脏诊断检查。这些报告也包括在床边的检验/检查，如POCT（PoitofCareTetig，POCT指在患者旁边进行的临床检测）、移动式的影像检查、床边的超声检查或是经食管超声心动图。若结果显著超出正常范围，则表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。3.任何患者治疗交接都可能出现沟通问题，并导致不良事件的发生。病房内其他活动造成的沟通中断以及注意力分散都会妨碍对重要的病历进行清晰的交流。为使患者医疗、护理相关的重要信息（包括患者身份、健康状况、治疗计划及患者反应等）在医护人员之间、院内不同科室之间交接时得以正确传递，运用ISBAR标准化沟通方式进行交接沟通，以确保患者安全及提供有效的连续性照护。三、实战策略（一）口头医嘱医务人员之间的沟通最常见的一个场景是口头医嘱。在做JCI之前，医疗核心制度中实际上已经对口头医嘱做了规定，但流程不够清晰，也没有包括电话口头医嘱；最大的问题是，在实际工作中并没有认真落实。因此，在医疗纠纷案例中不时可以看到医生没有认真观察术后病情，听了护士汇报后即开口头医嘱，而护士也习惯性地执行。医生因为查房或收治患者而忙碌时，更容易开口头医嘱，而护士也习惯于“体贴”执行。口头医嘱制度与流程非常简单。其关键之一在于严格限定了适用情景，即仅限于急救或施行无菌技术时。关键之二在于强调记录和复述，以确保执行无误。关键之三在于设定了严格的时限，如，下口头医嘱的医师必须于抢救及无菌操作结束后6小时内完成书面医嘱；开电话口头医嘱者则必须在24小时内在下级医生的医嘱上冠签。然而，比这一切都更为关键的是，强调护士的责任！护士是医嘱的执行者，往往碍于情面或屈服于医生的威严而执行不符合规定的口头医嘱。编者所在医院在进行口头医嘱制度的培训时，会重点强调医嘱执行者的同等责任，并以医疗纠纷实例来现身说法。必须形成这样的文化，护士不敢执行口头医嘱，否则就要冒医疗纠纷同等责任的风险。（二）危急值报告制度危急值报告制度是每个医院本来就有的制度，但是，这制度也一样易流于纸上和墙上；JCI强调的是真正地落实。怎样才能真正地落实？仍然是从结构、过程、结果三个方面来体现。在结构层面，首先要确定什么是危急值。通俗理解，危急值是指必须紧急处理的异常检查结果，包括化验、影像、病理、心电图等。如血钾正常值是3.5～5.5mmol/L，当小于2.5或大于6.5mmol/L时，不及时处理就会危及生命，这就是危急值。编者所在医院确定了四十几个危急值（见表2-1）。其次，怎样通报？必须制定明确的通报流程。流程中很容易忽略的一个环节是通报前的核查确认，就是说，作为检查科室，在你通报之前，必须确认所通报的危急值是准确的。我们曾经有一起纠纷，通报了一个血钾高达8.5mmol/L的危急值，临床医生并没有进行任何处理，因为这是一个溶血标本，标本根本就不合格，血钾值之所以高是因为细胞内的钾释放出来了。像这种危急值就不应该简单的通报，而是应该让临床重新抽取一个标本。确定真的是危急值，然后再通报。通报是通过手机短信平台，发到医生的手上，医生必须在规定时限内回复“Y”，表示“我知道了”这就算完成了通报。但是，门诊患者的危急值通报却很难完成。因为，医生可能不在医疗现场，或者即使知道了危急值也无法找到患者（离开了医院或诊室）。这怎么办？JCI的精髓是“以患者为中心”，这也是解决任何难题的无上秘诀。从患者的角度，我们来看看如何解决这个难题。很简单，无论怎样的情况，门诊患者自己是可以得到检查报告的。危急值可以直接通报给患者本人，挂号时就录入患者手机号，以短信发给患者；同时，在报告单上注明“病情处于危急状态，请即刻到中心医院急诊科就诊”。由急诊科医生接手处理这个危急值。这一方法是JCI总部专家建议的，深得JCI精髓。但是，实际操作仍然有困难，因为患者留的手机号码往往是错的，或者根本就不留。我们改为失效后报告给客服中心或行政值班人员，再进行医生和患者的追踪。完成通报并不是终点，关键的是如何及时处理危急值。医生得知危急值后，必须第一时间到患者床前，进行评估、处理（开医嘱），并观察处理效果，把这一切记录下来，这才叫处理完毕。这一过程通过网络进行确认，1小时内完成处理。临床上很多危急值虽然处理了，却没有记录，导致很多纠纷的败诉。完成记录，并不是完成上级逼迫的任务，而是保护医生自己所必须做的事。处理的结果除了是否及时外，还要看处理本身是否合理。这一过程必须通过专家的审查。编者所在医院可以通过网络系统得到全部的数据，然后抽查，统计危急值处置的合理率。在结构面，确定了危急值范围、危急值报告流程、短信平台和网络监控、专家审核系统。接下来就是落实和督查。在过程面监测三个指标就可以了：通报完成率、及时处理率、处理合格率。三个指标的监测和分析数据必须进行公示，才会起到效果。公示不仅仅在简报上，而是在医院QQ群上进行实时播报，使得几乎每个员工都清楚地知道三个率的现况，清楚地知道要如何改进。这就是PDCA。PDCA是英语单词Pla（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Actio（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。JCI的本质仍然是“以患者为中心”，此外没有第二个本质。患者并不关心你的三个率，患者关心的是这三个率的提高是否有助于患者的安全。这体现在最终的死亡率。对死亡率进行原因分析，因危急值通报缺陷导致的死亡率是否下降，这才是终点，这叫结果面。结果面是危急值报告制度的落实及其效果的终极反应。然而，仅仅懂得结构、过程和结果三个面，懂得“以患者为中心”，还不能说就懂得了JCI。通过不断地培训、督查，加上网络的完善升级，使危急值1小时内处置回复率缓慢而艰难的上升。这一指标在编者所在医院2014年7月时只有44%，到11月份达到93%，这一成绩可以坦然面对国际评委了吧。事实上，评委确实给予了好评。但是，他问，还有没有改进的空间呢？我们说，下一个PDCA循环我们将努力达到100%。评委说，这还不够，危急值不能只关注后面的这一段，标本送达检验科之前的时间也应该进行管控。评委的这一提醒使我们豁然开朗。我们所做的危急值指标，不能成为一种秀，无论我们的品质管理工具应用的试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

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2022-04-01 中公教育时政 中公教育战略

作者：张杰出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXTJCI实战--医院的知与行试读：版权页图书在版编目（CIP）数据JCI实战：医院的知与行/张杰主编.—北京：人民卫生出版社，2017ISBN978-7-117-24733-7Ⅰ.①J…Ⅱ.①张…Ⅲ.医院-标准化管理中国Ⅳ.①R197.32中国版本图书馆CIP数据核字（2017）第155831号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！JCI实战——医院的知与行主编：张杰出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年2月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-24733-7策划编辑：王凤丽责任编辑：王超打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。主编简介张杰，男，1963年生，博士、博士后，教授、主任医师、博士生导师。享受国务院特殊津贴专家、湖北省有突出贡献中青年专家、楚天学者、肾脏疾病发生与干预湖北省重点实验室主任。长期从事临床医疗、教学、科研及其管理工作，曾先后荣获全国先进工作者、“全国五一劳动奖章”、全国优秀科技工作者、中国医师奖和中国医院优秀院长奖等称号。2008年担任湖北省黄石市中心医院院长，2015年担任鄂东医疗集团党委书记、总院长。分别于2015年4月带领湖北省鄂东医疗集团黄石市中心医院高分通过了JCI认证，成为湖北省首家JCI认证的医院。2016年又通过三项单病种（急性心肌梗死、脑卒中、慢性肾病）的临床医疗项目CCPC认证和国际信息化HIMSS6级认证。2017年4月带领鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院通过JCI认证，成为湖北省第二家JCI认证的医院。2017年5月，鄂东医疗集团黄石市中心医院荣膺“全国五一劳动奖状”单位。编者的话某天中午13时许，一辆客运交通车快速驶入医院急诊通道。车刚停稳，分诊护士和护工推着急诊床已经来到客运交通车门口，车上有一名持续胸痛的乘客且无家属陪伴，评估病情为一级，2分钟后患者已经被送达抢救室，10分钟内完成了该急诊患者的基本抢救措施、床边检查、采血等，在床边，急诊医师还与心内科医师共同评估了这名46岁急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者，第35分钟患者离开急诊，A级转运送往导管室，第67分钟经皮冠状动脉介入治疗手术顺利完成，B级转运患者到重症监护病房。一切服务以患者的救治与安全为前提，无论患者有无陪伴在场、也不论白天还是深夜，只要患者到达了医院就可以得到医院提供的24小时标准化、同质化服务。人们常说细节决定成败，这些细节人们可能不常关注：病区护士在配药时，工作服外套着一件红色的小马夹，上面写着：“请勿打扰”。它时时提醒着旁人，在护士配药时，不要打扰，因为这个时候被打扰，就容易出差错；医院的每一间厕所，干净明亮，每个蹲位都安装有伸手可及的红色紧急呼叫器，确保如厕人员出现状况时能及时呼救并得到及时救护；院内所有通道都采取无障碍设计，重要通道建有连廊；建筑及公共器材阳角均装有防撞条，凡坡度超过30°的地方都加装了扶手，“小心台阶”“小心滑倒”的绿色标识随处可见；病房洗漱间安有防滑垫，保洁员在处理湿滑地面时会放置黄色警示标牌，病区过道里有应对防滑的急救处理包；为降低医院交叉感染的风险，凡是有可能产生接触的区域都放置了“免洗手消毒凝胶”，并贴有“6步洗手法”；医院对包括保洁、保安、电梯操作工等在内的所有工作人员，进行心肺复苏术培训，全体员工都持有心肺复苏术培训合格证。任何一位来院人员，在医院任何一个角落、任何时间点突发意外，本院目击者都能够迅速判断并及时实施心肺复苏术，其他目击者也能够快速拨打院内急救电话，急救责任区域内的急救小组会在5分钟内赶到现场接管急救；……JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会）标准是目前全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和管理的国际水平，如前述描述的医疗救治和服务的不同“场景”，实际上反映的就是JCI基本要求的缩影。JCI的精髓，是医院的质量和安全，体现在医院服务和管理的细节之中，它彰显的是以病人为中心的关怀，营造的是无处不在的医院安全文化氛围。截至2017年3月25日，全国已累计有79家医院通过了JCI认证。据有关统计数据分析，从2003年国内首家医院通过JCI认证开始到现在，十四年来通过JCI认证的医院逐年增多，尤其是近3年全国有50家医院通过JCI认证，增加更加明显，这足以说明JCI认证越来越多地引起各家医院的高度重视。借鉴JCI认证为推手，进一步强化内涵建设、促进质量和安全已经成为医院发展的共识。湖北省鄂东医疗集团于2015年3月成立，由黄石市中心医院、黄石市中医院和黄石市妇幼保健院组成，其公益性事业单位性质不变。2015年4月，鄂东医疗集团黄石市中心医院是全国第42家、湖北省第一家通过JCI认证的综合性三级甲等医院；2017年4月，鄂东医疗集团黄石市妇幼保健院又通过了JCI认证，是鄂东医疗集团第二家，也是湖北省第二家JCI认证医院。鄂东医疗集团在推动品质化战略过程中，把JCI认证作为其中的一个推手，在学习、理解、消化和吸收过程中，从JCI认知、理念转变、制度和流程的制定、培训执行、督促落实效果并不断完善等，到最后迎接国际评审委员5天的评审，经历了一个“从头到脚”的过程，即观念改变到行为约束的艰辛历练过程，也是深刻理解医疗质量、构建医院安全的嬗变过程。用一位集团员工的话说，是一个相知，相识，到相爱的过程。《JCI医院评审标准》（第5版）评审标准共有304条标准，1217个衡量要素。在引入JCI标准的初期，我们对标准与衡量要素的理解，只停留在字面上，缺乏对其内涵与延伸的认识。然而，自信与执着，不仅让我们逐步理解了JCI的精髓，还高分通过了JCI评审。为了让更多的人们能够尽快了解JCI各章节、标准和衡量要素，集团组织各章节负责人，结合切身的经历、采用一些鲜活的案例，撰写了《JCI实战——医院的知与行》。该书共15章，开篇概述了JCI，接下来的14章对《JCI医院评审标准》（第5版）进行了解读，力求做到正确理解、语言简明，通俗易懂，便于理解和执行。由于撰写时间比较紧、深刻理解程度及其写作水平有限，不到之处敬请谅解，我们努力不断完善和提高。质量改进永远在路上，没有最好，只有更好。追求医疗品质之路，就是一个没有终点的旅程。医院初次通过JCI认证，不能说医院质量和安全就好了，仅仅是开始建立了一个涉及“以病人为中心”的质量和安全构架体系，还需要不断努力、不断完善，并且持之以恒坚持下去，只有这样才能改变员工的素养，使病人的就医体验有获得感。本书收稿之时，恰逢JCI评审标准第6版出版了，并将在2017年7月1日正式生效。我们粗略比较了第5版和第6版标准的异同，结合我们自己的理解，在本书最后增添了一个补记，或许对大家有所帮助。但愿该书的出版，能够对强化医院内涵建设的管理者、拟开展JCI认证医院的员工，具有一定的实践指导与借鉴作用。最后，感谢全体撰写者的共同努力，感谢集团全体员工在不断追求品质过程中所付出的辛勤汗水。还要感谢台湾彰化基督教医院陈秀珠博士、教授及其团队多年来给予的帮助和指导。编者2017年5月第一章JCI概述JCI（JoitCommiioIteratioal，简称JCI，国际联合委员会，下同）是美国医疗机构认证联合委员会（JoitCommiiooAccreditatioofHealthcareOrgaizatio，简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。在认证过程中，大家通常把这一系列的标准和执行细则用JCI代替，就通称为JCI。JCI关注的焦点是患者安全，患者安全又依赖于医疗照护全过程的质量，即我们通常所说的医疗质量。那么，什么是医疗质量呢？第一节医疗质量医疗质量的定义外延和内涵有很多。不同的机构对于质量的定义也有所不同。目前，还没有一个统一的医疗质量严格的定义。谈到医疗质量，就得从一个改变医疗质量历史的医生说起，这位医生就是美国外科学会科德曼医生（Dr.Codma），见图1-1。图1-1科德曼医生科德曼医生于1869年12月30日出生于马萨诸塞州的波士顿，1895年毕业于哈佛医学院，毕业后一直在麻省总医院行医。1902年，年仅33岁的他就成为麻省总医院助理教授，并于1903年被选举为临床外科协会（美国外科学会的前身）的创始成员。1914年科德曼为了抗议麻省总医院依靠年资晋升的系统，宣布从麻省总医院辞职。辞职后，他立即写信给医院董事会，建议董事会聘任他为外科主任，理由是他比其他医生的医疗质量更好。麻省总医院董事会认为此行为“不可理喻”。1915年1月6日，当时作为沙福克郡医疗协会主席的科德曼召集会议，讨论“如何评估医疗质量，并确保患者为医疗服务付出的费用物有所值”。在会议上，他用一幅漫画赤裸裸地讽刺了当时的哈佛医学院、麻省总医院以及知名医院靠名气吸引患者的现实。这些医院没有把真实的诊疗结果与医疗质量公诸于众，让患者盲目地追随医院名气却无法对医生进行选择。科德曼从麻省总医院离职后，他自己创办了一家小医院。在这家医院中，他坚持实践最终医疗结果的理念，并把他自己的医院命名为“最终结果医院（EdReultHoital）”。具体来讲，最终医疗结果的理念，就是对每位患者进行追踪并研究医疗行为对这些患者的影响。除此之外，他还公布医疗结果，让公众了解医疗结果，以及医疗行为对医疗结果的影响。在他出版的一本名为《AStudyiHoitalEfficiecy》著作中，他公布了1911～1916年，在他自己医院出院的337名患者中，累计发现了123例医疗错误。科德曼医生建立起来一套系统，即通过对患者的每一个诊断和治疗进行详细地记录，并对患者进行追踪，由此了解患者在医疗诊疗服务的过程中和服务后的状况是否有所改善。科德曼医生当时创立的医疗质量系统核心包括“最终医疗结果卡片”和“最终不完美结果的解释”。在科德曼医生创立的系统中，每个患者都有自己的“最终医疗结果卡片”，并在卡片上记录“患者症状和情况”、“医生认为造成症状的原因、诊断结果以及治疗方法的依据”、“治疗计划”、“出院时的诊断”、和“患者后续每年的结果”。除了患者“最终医疗结果卡片”以外，科德曼医生还对每个“不完美”的结果进行分析，归类成以下6个原因之一：①缺乏知识和技能；②缺乏手术时的判断能力；③缺乏照护和应有的设备；④缺乏诊断技能；⑤不能治愈的疾病；⑥患者拒绝治疗。科德曼医生曾经这样评价医疗质量改善的方法和作用：“每一个医院都应该长时间去追踪每一个患者，来决定治疗是否成功；如果治疗不成功，就要探寻其中的原因，秉持这种态度以及参考寻查出的结果，以避免未来发生相似的失败。”科德曼医生的话可以归纳三个方面：用长期追踪的数据来评价和改进医疗质量；以往数据和案例只能作为避免未来失败之用，不能用于惩罚医务人员的证据；用数据和案例分析方法来寻查医疗质量问题的根本原因。科德曼医生提倡的利用医疗结果判断医疗质量以及改善医疗质量的理念可以说是对于“医疗质量”和“医疗质量管理”最早的定义。科德曼于1940年11月23日去世。半个世纪后，科德曼对医疗质量的追求和理念终于被后人所认可。JCI以他的名字命名“利用医疗结果提升医疗”的最高奖——科德曼奖——授予那些利用医疗结果评估并提升医疗质量和患者安全的医院。目前，无论是医院、第三方评估机构，还是政府监督部门对于医院质量的定义远远超过科德曼医生定义的“病人的实际的诊疗结果”，而是涵盖了诊疗结果、病人感受、医疗流程等方面的内容。美国健康与人口服务部门下属研究机构——医疗研究与质量办公室主任在2009年给美国参议院财政委员会的一份报告对“医疗质量”做了一个简要但又全面的定义：在任何时候让正确的病人在正确的时间接受正确的医疗服务。2009年，“医院医疗质量”第一次引起美国医疗界广泛重视，在美国医学研究院工作的三位学者出版了《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》。书名源于圣经中：犯错者为人，谅错者为神（Toerrihumatoforgive，divie）。书中揭示了因为医疗质量、医疗事故、院内感染造成的生命、财产、资源的损失和浪费，从而引发人们对医疗服务质量的重视。书中的一些数字和资料让读者对于医疗质量的状况触目惊心。例如，书中披露每年全美有98000例患者由于医疗错误死在医院，多于死于意外交通事故或乳腺癌和艾滋病等疾病。医疗错误造成的死亡在所有死亡原因中名列第5。根据“患者安全项目”1999年报告得出的结论，全美至少有150万起药物引起的医疗事故对患者造成了实际损害，而这些事故原本是可以避免的，2009年这一数字为至少130万起。美国医学研究院报告预测，全美每年由医疗事故造成的损失就达到170亿～290亿美元。在《人非圣贤孰能无过：建立安全医疗系统》出版之后，“医院的医疗质量”才引起包括大众在内广泛的重视。在西方一些发达国家已开始立法，采取多种方式来推动医疗质量与患者安全运动，已取得好的效果，并积累了不少值得推广的经验，尤其是全球患者挑战手卫生及安全的外科手术的发布和系列措施，效果明显。中国医院协会也致力于推动医疗质量和患者安全体系的建设，并积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，从2006年起连续发布《患者安全目标》。如2017年患者安全10大目标：正确识别患者身份；强化手术安全核查；确保用药安全；减少医院相关性感染；落实临床“危急值”管理制度；加强医务人员有效沟通；防范与减少意外伤害；鼓励患者参与患者安全；主动报告患者安全事件；加强医学装备及信息系统安全管理。根据美国密歇根大学医疗质量管理之父多纳伯迪昂的模型，综合来讲，医疗质量包括三个维度：结构、过程和结果。·结构层面：医务人员是否接受到质量管理方面的培训，医院的硬件、软件是否符合满足医疗质量的要求。·过程层面：医疗机构是否正确、及时地为患者提供需要的医疗诊疗服务；医院是否提供预防医疗以及为亚健康人群提供必要的医疗保健服务；医院内部的流程以及医务人员之间的交流，沟通，是否能够满足高质量服务的要求；患者在医院接受服务的经历是否和谐、满意。·结果层面：医疗服务结果和患者最终的结果，也就是大约100年前科德曼医生提出的“最终患者的结果”。第二节JCI起源与发展在1918年，美国外科学会开始对医院的标准流程与质量进行评审，也就是今天的联合委员会的医院认证的前身。标准化、规范化的医疗质量和服务流程对于医疗质量的保证和提高至关重要。在美国，对于医院质量和流程进行认证的机构主要代表是“联合委员会”。“联合委员会（TheJoitCommiio）”是一个非营利性组织，其使命是：“与各个利益相关方合作，评估医疗机构，激励医院为病人提供高质量与价值的服务。”“联合委员会”认证体系，即本书所说的JCI认证体系在规范美国医院以及其他医疗机构的质量、流程中起到至关重要的作用，而且在历史的长河中，对美国医疗机构的产生、发展、演变也意义重大。“联合委员会”的历史可以追溯到1917年。在1918到1920年，美国外科学会为医院标准化认证的权威机构，当时认证的标准仅一个页面，见图1-2。由于美国医学刚刚开始建立的时候，外科和妇产科在医院的服务占主导的地位，所以美国外科学会在医院建立的初期在标准化制定上有很大的话语权。图1-2美国外科学会医院认证标准从1920年开始，美国外科学会收到卡耐基基金会每年25000美元的捐赠，致力于医院标准化的过程。从1918年到1920年间，当时美国外科学会的主席奔走多方，说服当时的外科医生和医院集团，对于医院设施与环境进行标准化的规范。在那个时代，美国外科学会对医院进行标准化设计的主要目的包括：设备和设施能够满足医生进行手术和工作的医院环境（当时三分之二的住院病人是手术和分娩病人）；让医生在医院的权威性更大，使医院变成有医疗员工支持医生行医的场所；医院也成为监督医生不乱用处方权、不为病人提供过度医疗的监督机构。例如，医院的病历就能起到监督医生不过度医疗的作用。另外，医生之间互相监督也起到了很大的作用。至此，美国外科学会对于医院标准化一系列的举措就是“联合委员会”的前身。从美国医院发展的另一个方面来看，由于美国医院协会日益壮大，也希望把医院管理变得更加职业化。美国医院协会与美国外科学会对于医院的建设、管理、以及标准化的话语权的争夺就不可避免。1950年，美国医院协会向美国外科学会提出，要求后者把医院标准化认证项目转移到美国医院协会管理的范畴内。这项提议引发了对于医院标准化话语权的争论。由于医生是医疗服务的主体，早期的医院更是很多知名医生创建。加之，随着医学的发展，医院已经不仅仅是医生救助病人的场所，更成为医生培训下一代医生的实践基地。所以，医院的早期建设、管理、服务都是由医生，尤其是外科医生设定。美国医院协会提倡的医院管理者职业化加剧了医生与医院管理者之间的矛盾。美国医学协会更担心美国医院协会会影响其住院医生标准化培训项目的权利和管理，所以在1950年6月，美国医学协会与美国外科学会联手，组成委员会致力于医院建筑、管理和流程的标准化。最终，一个包括“美国医学协会”、“美国医院协会”、“美国外科学会”、“美国医师协会”以及“加拿大医学会”为代表组成的“联合委员会”宣告成立，该委员会开始继续行使美国外科学会对于医院标准化的工作，这就是现在“联合委员会”的由来。通过一段时间的磨合，最终新的医院标准化的委员于1951年12月被正式命名为“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital，JCAH）。该委员会从1952年正式开始行使职责。美国医学协会于1954年放弃其医院注册职能，医院认证联合委员会正式开始成为医院标准的唯一独立机构。“医院认证联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatioofHoital）于1987年改名为“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）。2007年，为了更加简明扼要的传达其职能、理念与信息，“医疗机构联合委员会”（JoitCommiiooAccreditatiooHealthcareOrgaizatio）在对其品牌、商标等一系列的改革中，把名字改为“联合委员会”（TheJoitCommiio）。这就是今天，我们通常看到的“联合委员会”的名字与认证金印章，见图1-3、图1-4。图1-3“联合委员会”名字图1-4“联合委员会认证”金印章截止到2016年底，全美有21000个医疗机构得到其认证，可以说，几乎所有的医疗机构都需要通过“联合委员会”的认证。每次认证的有效期是3年。“联合委员会”始于1917年，正如“联合委员会”的名字一样，其起源和发展由多个权威机构的贡献、协调、合作和博弈。这些机构包括：“美国外科学会”、“美国医院协会”、“美国医学协会”、以及“美国医师协会”。历史上，各个学会一起合作才能制定医院质量和流程的权威标准；医院质量管理的现实工作中也需要医院内许多部门协同合作和配合才能实现，并非一个部门可以完成。医院管理的理念、方法、文化和工具需要第三方机构的推广、教育和研究。第三节JCI认证的意义每一家通过JCI认证的医院，院长都会收到美国芝加哥“美国医疗机构评审联合委员会国际部”总部发来邮件。在邮件中说：非常高兴地通知您，某某医院通过JCI评审认证。在此，祝贺您以及贵院其他领导和所有员工，您们致力于持续改进医疗服务品质的努力得到了我们的认可。也许，致力于持续改进医疗服务品质就是JCI认证的意义所在。编者所在的医院于2015年4月以9.93分的高分通过了JCI认证。编者认为，医院通过JCI认证的实际意义在于：一、完善制度流程，建立标准化管理体系JCI标准要求医院所有管理制度必须建立在标准之上，其宗旨要求合适的人在合适的时间做合适的事，这就要求所有的医师及技术性较强的岗位人员皆需授权，所有的员工均需岗位考核，所有人员的绩效考核必须建立在质量与安全管理的基础之上。编者所在医院建立了以质量与安全管理为主导的专业委员会系统，定期开展专业质量与安全工作分析评估，由专家团队把脉专业工作，全员参与管理。JCI评审不仅要看医院的政策流程等文件资料与硬件设施是否符合标准要求，更看重其政策流程是否得到贯彻落实，服务过程是否与所写的政策流程一致。因此，从结构面入手，编者所在医院依据国际国内法律法规，形成严谨的政策与流程体系，并根据发展定期修正。在过程面，构建了完善的督查体系，强化过程监管，保证政策流程全面贯彻落实，确保“说、写、做”的一致性，亦即“做您所写，写您所做”。在结果面，量化了评估标准，保证了评价的客观性与准确性。还建立了便捷、开放、完善的不良事件通报与管理系统，构建了和谐严谨的医院安全文化，打造了符合JCI标准要求的现代医院管理模式。二、落实安全目标，筑牢质量与安全基础国际患者安全目标是患者安全的基本保障，针对识别患者、有效沟通、用药安全、手术安全、医院感染、防跌倒等患者安全管理的六个重要环节，不允许有“不符合”的衡量要素。为此，编者所在医院从体系着手，信息系统建立患者唯一号系统，即患者从第一次踏入医院开始就取得了一个专属的身份号码，以后无论是在门诊还是住院诊疗，所有的信息均记录在一个专属号内，方便了信息查询，避免了信息丢失，保证了患者健康记录的连续性。同时医院要求核对患者除了用掌上电脑条码扫描，还需采取全院统一的“患者+出生年月日”核对方式，并对询问方式做了具体的要求，以确保患者识别的唯一性，保证能够正确地识别出需接受服务与治疗的患者。为了保证沟通的有效性，编者所在医院采取了ISBAR（Itroductio-Situatio-Backgroud-Aemet-Recommedatio，ISBAR，下章将详细介绍）沟通模式，即“介绍-现状-背景-评估-处置及建议”模式进行标准化沟通，要求所有需要沟通的环节（交班、查房、病人交接等），医师之间、医护之间、科室之间、不同层级人员之间、不同类别工作人员之间等所有需要沟通的环节均需使用统一的沟通模式，避免信息的遗漏，保证交接无缝隙。并建立了危急值管理系统，确保重要医疗信息的有效沟通。为保证高警讯药品的管理安全，编者所在医院不允许临床科室将高浓度电解质等高危药品常备于病区，并在每只高危药品上设置了专属的醒目标识，电脑上输入高危药品也有对话框弹出提醒，要求使用时双人核对，确保高危药品管理与使用安全。医院所有静脉用药由静脉用药调配中心集中调配，从审方、排药、核对、配置、审核、运送所有环节均有条码扫描，全过程均可追溯操作者及完成时间。同时还引进了自动发药机及单剂量发药机，最大限度确保用药安全。为确保正确的手术部位、正确的操作和正确的患者，编者所在医院对手术部位标识方法、时间做了统一的规定，并对核查时机、方式做了具体的要求，进行手术或侵入性操作前必须开展time-out，即操作前由主刀医师主持，所有参与手术者暂停手头工作，一起核对患者身份、手术名称、手术部位与标识，确保正确的患者在正确的部位执行正确的手术。为了降低医疗相关感染的风险，编者所在医院采取和实施了国际认可的手部卫生指南，人人培训手卫生知识与方法，院领导带头示范落实手卫生要求，建立了标准化手卫生设施，成立了手卫生督查管理团队，督促临床医护人员手卫生的正确执行。走进编者所在医院手消毒剂随处可见，便捷可得。医院还进行宣传教育，引导患者及其家属与探视者进行手卫生。为了降低患者因跌倒受到伤害的风险，编者所在医院对所有的患者开展跌倒风险评估，对跌倒危险评估≥8分（儿童评估≥4分或4岁以下小儿）执行标准预防措施。对全院的卫生间进行改造，去除了进门坡度，全部改为了坐式马桶，设置了手扶支撑护栏与紧急呼叫铃；改善了地面清洁模式，避免了地面湿滑；在每一个稍高出地面的门槛前均有“小心台阶”的提醒。JCI的宗旨是最大限度保障患者的安全，医院全体员工包括保安、保洁、护工，均进行了CPR（心肺复苏术）的培训。同时成立了全院高级生命急救小组与休克复苏小组，24小时待命，在编者所在医院任何时间任何地点随时有意外发生，均能得到及时的救援与专业的急救。急救演练分区反复进行，在全院任意地点，只要发现有人倒地，任何人都可以进行现场徒手心肺复苏，并通过呼叫广播系统求助，责任区具有高级生命支持的急救人员会在5分钟内赶到。临床科室均成立休克复苏小组，对可能引起心跳骤停的危险信号进行早期识别，可以由年轻医生或护士，甚至家属提出要求来启动休克复苏小组的工作，早期介入救治，挽救了许多宝贵的生命。消防培训也是人人过关，所有科室均开展了消防演习，确保紧急状态下的有序疏散与控制。三、尊重患者，提供同质化无缝隙医疗服务尊重患者体现在一个个服务流程之中。走进编者所在医院电梯间等公共区域随处可见“请不要在公共场所谈论病情”的提醒。以前几个医师同处一室同时接诊几个病人，患者的隐私得不到尊重，为此医院对门诊进行了改造，实行独立诊室，一名医师一个诊室，一次只接诊一名患者，做到“一患一诊室”。住院病区多人病房患者之间也设置了隔帘，病区设置了病情交代谈话间。取消了传统的床头卡，病区一览卡上不再填写患者诊断。拿药、叫号系统均不显示患者全名。各科室配备了碎纸机，作废的医疗记录需经粉碎处理。患者的输液卡用后需对患者信息进行覆盖处理。从空间规划与流程上处处体现了对病人隐私权的保护与尊重。为了保证患者享受同质化的医疗服务，医院利用信息系统开展了70个病种的临床路径，实现了看病过程标准化，亦即不同医师只要病情相同，患者接受的医疗服务就会一样。人力资源管理实行授权及技术准入制度，强调专业人做专业事，并定期对其能力与水平进行考核与评估。对不同技术难度的手术、疾病及药品等进行分级管理。诊疗工作以患者病情的紧急程度决定医疗资源的分配，不以患者的支付能力及支付来源决策患者诊疗的适宜性。以前由于人手紧张，白天与夜间医护人员配比悬殊，导致夜间照护隐患加大，为了保证所有时间段患者享受到同质化的医疗服务，医院加大了夜间人力资源配备，改良了排班模式，保证了患者的诊疗照护需求。JCI标准强调医院应整合与协调所能及的医疗资源共同为患者提供整体的医疗服务，编者所在医院实行了整合医疗照护模式，成立了营养团队、疼痛管理团队、化疗团队、安宁团队、约束管理团队、跌倒防治团队、急救管理团队、输血管理团队、卒中管理团队、心梗管理团队、多发伤管理团队等，根据患者的需求规范启动与运作，有效整合与协调了医院专业资源，保证了最大限度满足患者诊疗的需求。由于医院的规模发展不能满足社会人群的诊疗需求，导致医院床位需求紧张，为了保证急危重症患者能够得到及时的诊疗服务，医院建立了出入院准备服务中心，对全院的病床进行了统筹集中管理。实行了预约管理制度，开通了电话、微信、自助机、医院网站、现场等多种形式的预约渠道，有效提高了医疗资源利用，降低了患者等候时间。为了保证有紧急需求的患者能够得到优先的评估与治疗，医院自主开发了检伤分级管理信息系统，对所有急诊患者开展了检伤分级及优先救治管理。四、风险预防，营造安全和谐医院文化医院组织全院所有人员学习PDCA戴明环管理方法，要求全院所有科室或部门，针对本科室或部门的重点工作、数量大的疾病种类、风险高的流程等，至少主动开展一项以上重点追踪的质控指标，持续改进工作质量与安全。编者所在医院开展质控指标126项，走进所有科室、部门均可看到科室质控指标的分析趋势图及改进措施，时刻提醒着我们：我们正在进步的路上，我们渴望改进与提升。JCI对于医院风险的管理强调的是预防，为了有效控制医院可能面临的风险，我们将风险管理工作前移，从风险评估入手，每年初针对医院目前可能面临的风险开展灾害脆弱性分析，针对高风险流程开展失效模式与影响分析，有效控制与降低风险。2015年针对风险高的婴儿失窃管理隐患，开展了失效模式与影响分析，从系统到硬件进行了全面完善，投入了婴儿智能追踪信息系统，有效降低了婴儿失窃的管理风险。针对已经发生的重大不良事件与警讯事件，45天内开展根本原因分析，更多地从系统上和管理上寻找原因，杜绝类似事件的再次发生。2014年3月编者所在医院神经内科发生了一例患者坠楼事件，我们立即组织了根本原因分析小组，现场调查，还原事件经过，运用流程图、鱼骨图、决策树等管理工具，找出两个根本原因，即设施安全隐患和心理评估的不足。进而开始从系统上进行改善，对全院的窗户进行抬高和限制；增加楼顶、天井等易坠落处的护栏和防护网；增加心理和自杀评估流程等等。改善后的医院，杜绝了自杀者的跳楼机会。为了规范医院员工行为，防范不当行为发生，正确处理好人与人之间的关系，医院成立了伦理委员会，维护患者与员工的尊严、权利、安全等，审查医疗新技术与科研的适宜性，开展伦理教育与培训，为员工提供行为准则，讨论行为的道德底线与伦理困境，指导员工正确处理人与人之间的关系，理清责任与义务，倡导简单健康的人际关系，营造安全和谐的医院文化。随着JCI工作的不断深入，原来屡次出现的小失误有效避免了，原本职责不清的领域终于得到厘清，原来增加的工作量养成习惯后变成了举手之劳，随之而来的是医疗服务质量的提高，病人与员工满意度的提高，社会美誉度的提高。如今踏进编者所在医院的大门，环境整洁，标识清晰，患者时时处处能感受到提供的服务的质量、安全和便捷，于细微处能感受医院的人文关怀，感到被尊重、被重视、被呵护。总之，JCI是一条质量不断完善之路。用编者所在医院院长的话说，“JCI评审通过后，仅仅是搭建起了国际医院质量与安全的框架与体系，并不代表医院所有的工作都很完善，如何提高医院质量，改善患者安全状况，后面还有很长的路要走。既然选择，就要坚持，医院将始终围绕‘以病人为中心’，不断改善医院质量与患者安全，质量改进将永无止境。”第二章国际患者安全目标自2011年1月1日起，所有接受JCI评审的医疗机构，都应执行且达到“国际患者安全目标（IteratioalPatietSafetyGoal，IPSG）”的要求。因此，符合IPSG是通过JCI认证必要条件之一。设置国际患者安全目标是为了促进患者安全，并得到切实的改进。国际患者安全目标关注医疗服务中容易出现问题的领域，并针对这些问题提出以循证或专家共识为基础的解决方案。鉴于设计完善的系统对于提供安全、优质的医疗服务来说极为重要，因此国际患者安全目标已尽可能侧重于从整个系统的层面提出可行的解决办法。只有这样，才可以保证医院相关运作流程和制度符合JCI认证标准中对国际患者安全目标的要求，并通过有效的监控措施，以保证在实际工作中能够执行，以确保患者安全，减少意外事件的发生。IPSG在JCI评审标准（第5版）共有10个标准，30个衡量要素。第一节正确识别患者一、案情概述【案例2-1】患者张某子宫切除术后，顺利被安置在一间只有两张病床的病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的患者被转送另一间病房。不幸的是，两个班次交接的护士都没有记录这一床位的改变。因此，护士来到这间病房，只看见病床B上刚做完子宫切除手术的患者张某，没有核对她的身份腕带，径直将她转移至轮椅上，被送到超声检查室。被送到超声检查室后，患者感到下腹部痉挛性的剧烈疼痛，几乎晕倒。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。患者当即被送到病房。然而，还没有人告诉医生所发生的患者识别差错和相应的后果。患者张某术后并发出血，行第二次手术予以修补。之后，她以医疗过失为由起诉了这家医院。法庭判定，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息，……。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.1医院应制定并实施相应的流程，以提高识别患者的准确性。（二）评审要求1.在诊断和治疗的任何场所，都要正确识别患者。（1）确认患者是准备接受治疗或服务的对象。（2）确认准备给患者所要提供的治疗或服务。2.防止在以下情况时发生身份识别错误：（1）患者在镇静状态、定向力障碍、没有完全清醒、昏迷或没有充分集中注意力时。（2）在住院过程中更换病床、房间或病房时。（3）患者感知觉障碍时。（4）因听力障碍或其他情况导致在确认自己身份时出现差错。3.患者接受处置或治疗时必须进行身份识别。这些处置或治疗包括：（1）在给药、输血、饮食治疗、放射治疗、手术之前。（2）在采血、采集标本、执行心导管、放射诊断之前。（3）在置放静脉通道、血液透析之前。4.至少使用两种患者身份识别的方法（不包含床号和病房号），如门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。5.针对特殊情况下的患者身份识别，医院应制定相应流程。如，当昏迷或意识混乱/定向力障碍且无任何身份识别信息的患者到达医院时；新生儿出生后父母还未取名以及其他情形时。该流程应考虑到这类情况，员工应在这些特殊情况下执行该患者身份识别流程，以避免出现差错。6.通过多部门共同协作制定制度和流程，使其能够适应涉及所有身份识别的情况。三、实战策略据世界卫生组织发布的关于患者安全的10个事实表明，与航空和核工厂等据认为风险较高的行业相比，医疗机构的风险要高得多。旅客在飞机上受到伤害的概率仅为百万分之一，而即使在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。这些伤害可以是一系列失误或事故造成的，其中身份识别是其中最常见的问题。大者有因此做错手术、输错血导致严重并发症乃至死亡；小者有发错报告单等。几乎没有人能在其从医生涯中完全避免这类错误。患者安全目标从身份识别开始，有其重要意义。在患者身份识别上，编者所在医院采取以下策略。（一）使用两种患者身份识别的方法1.患者身份信息的采集和录入。（1）来院就诊的患者必须如实填写门诊病历的身份信息；持二代身份证的患者可直接扫描录入身份信息；住院患者须如实填写入院通知单上的信息。（2）住院患者由住院处工作人员核对患者姓名、出生日期、年龄、性别、身份证号、家庭住址和医保类别，并打印条码身份腕带。（3）患者或家属持有效证件可到住院处纠正电脑中的错误信息，住院处工作人员必须协助患者纠正错误信息。（4）每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页的患者姓名、出生日期、性别、诊断等信息是否与患者住院证、腕带上的信息相符合，并为患者佩戴身份腕带。2.门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。病床号不能作为患者身份识别码。3.新生儿身份识别码为妈妈姓名+之子/女+出生日期，双胞胎为妈妈姓名+之大/小子/女+出生日期，新生儿姓名确定后，对腕带上信息进行更新。4.急诊抢救室各种身份不明患者，如昏迷、“三无”人员（“三无”指无身份，姓名和居住地；无家属或单位；无经济来源的患者）等，由急诊分诊护士临时命名其身份识别码：无名氏+年度流水号（年度2位尾数加三位数流水号），如无名氏14001，在患者进入抢救室时记录在腕带上。待患者身份确认后由值班护士进行更新。（二）佩戴身份腕带1.所有住院患者、新生儿、手术患者、昏迷和无自主能力的急诊抢救患者、语言障碍患者，必须使用腕带。2.腕带上应标明病区、患者姓名、性别、出生年月日。腕带上的信息来自门诊患者及其家属、患者就诊卡、门诊工作站、住院工作站。腕带信息填好后必须由两名护理人员核对后方可使用；若损坏、丢失或信息不符需更新时，需经两人重新核对。3.新生儿出生前应预先准备临时腕带，出生后立即佩戴，然后再进行其他操作。4.佩戴腕带前要确认佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。一般佩戴在左手腕。视情况选择右手腕、脚腕。腕带为一次性使用。5.佩戴腕带前，要询问患者与腕带上信息进行核对。在核对识别码时，要主动询问患者，让患者回答，然后将患者回答与信息进行核对。例如：问“您叫什么名字？”而不是直呼其名。（三）医护人员给患者进行任何诊断治疗、操作、处理等医疗服务时，都必须要根据患者两种身份识别码正确识别患者。（四）对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志。（五）患者两种识别码必须与药袋、血袋或试管等医疗物品上的识别码一致。（六）若患者失能无法回答或无法表达自己身份时，可请其亲属协助辨识患者姓名、出生日期。（七）若患者语言无法与医护人员沟通时，须安排合适的翻译人员，以协助患者沟通。如何持之以恒执行身份识别制度？医院通过JCI认证后，继续保持身份识别制度执行不是一件容易的事，不少人会觉得这是一种形式，或者觉得是累赘，甚至患者也会觉得麻烦。在2015年12月5日召开的上海JCI共享会上，参会者就“后JCI时代”如何维持身份识别向JCI的总裁兼首席执行官PaulaWilo女士提出了困惑：谈到医院安全，高可靠性，总是爱和核电、航空业比，但编者认为两者是不同的。飞机起飞前的核对，不管怎样机械重复，机器仪表是不会有任何情绪反应的。人就不一样，比如护士给患者打针，问患者姓名出生年月日，患者会有情绪反应：你前天问，昨天问，上午问，下午还问，你有病啊！这种情绪反应会影响到治疗依从性，乃至影响到治疗的效果。对于JCI标准中严格甚至有点刻板的各种流程比如身份识别，是不是有灵活点的、人性化点的空间呢？说白了，是不是有时候可以省略掉身份识别？PaulaWilo很干脆地说，不！对于规定的情况，必须每个人每一次都执行流程；因为在这一点上犯了太多的错误，有太多的教训。PaulaWilo干脆说“No”的语气使人警醒，这就是以后要说和做的，身份识别不能打折扣，它就是一个刻板的流程。四、案例分析与解答通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的1个案例，看如何解答。《患者身份识别制度》规定：①急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志；②对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。在案例2-1中反映了多个环节的安全漏洞，护士没有记录苏醒室患者的床位改变，护士没有核对患者的身份腕带，更不幸的是，超声检查医护人员也没有核对患者的身份腕带。正如法庭确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息。第二节增进有效沟通一、案情概述【案例2-2】患者，女，29岁。2012年7月27日住院治疗视觉错乱和头痛。当时，她已经怀孕7个月。入院第2天，患者癫痫大发作。晚上10时55分，护理人员发现患者软弱无力、神志不清、口吐白沫和面色苍白。但是，护理人员一直拖延了20分钟，才电话通知神经科医生和产科医生。神经科医生说，他在11时15分在电话中下达了给患者使用大伦丁的口头医嘱，但是，护士没有执行这项医嘱。患者声称，当时接到这个口头医嘱的护士要下班，没有给药，也没有把医生的口头医嘱告诉接班护士。后来，患者至少又发生了2次癫痫大发作。每次发作的时候，胎心率都有减慢。11时55分，胎儿剖宫产娩出。出生时，新生儿似乎没有什么问题，但是，在新生儿病室发生了感染，而且发展为败血症休克。在法庭审理时，患儿已经6岁，大脑麻痹，痉挛性四肢瘫痪。患者控诉，癫痫发作时胎儿缺氧使新生儿“受伤”，而且促发败血症。判决结果是医院赔偿。【案例2-3】患者，男，48岁，因恶心呕吐到某家医院消化科就诊。接诊医生考虑到患者就是恶心呕吐，暂时没有其他的表现，给他开了必要检查，并给予了一些对症治疗。因为按照这家医院的规定，化验单是下午4时以后，就是当天查的化验单下午4时以后可以取。患者想等明天来了拿化验单，再看这个医生。因此患者回家了。患者回家后在当天下午3时就昏迷了，送其他医院抢救，幸运的是，抢救过来了。实际上，这个患者是一个糖尿病酮症酸中毒的患者，但是他之前，没有人给他诊断过糖尿病，以往也没有这个酮症酸中毒的病史。因此，这次他又是仅仅以恶心呕吐为主要临床症状就诊。应该说，这名消化科医师还是很全面的，开了全面的检查，其中包括血糖，包括尿酮体。因此，还是为他很快地做出了诊断。但是呢，这名患者为什么没有等到检查结果出来呢，因为他等不到，他觉得等到下午4点没有必要。但是，实际上所有的诊断结果在上午11点左右就已经从机器里出来了，检验科的人员已经接触到了这些结果。这恰恰是因为这家医院欠缺能够用于门诊患者的危急值报告制。二、JCI标准与评审要求（一）JCI标准IPSG.2医院制定并实施相应的流程，以增进医护人员间口头和（或）电话沟通的有效性。IPSG.2.1医院制定并实施相应的流程，以报告诊断性检查的危急值结果。IPSG.2.2医院制定并实施相应的流程，以促进交接沟通。（二）评审要求增进有效沟通的目标是通过有效沟通以减少差错从而改善患者安全。沟通要及时、准确、完整、毫不含糊，易于被对方明白。同时，防止在口头医嘱或电话医嘱时出错；医院相关部门要共同制定有效沟通的制度和程序，以增进有效沟通。在这一节，重点关注口头医嘱、电话沟通、危急值报告、医护人员之间患者交接沟通。1.及时、准确、完整、清楚且易于理解的高效沟通可减少错误，改善患者安全。沟通可通过电子、口头或书面形式进行。最容易出错的沟通是以口头和电话方式传达医嘱。由于口音、方言和发音的不同，听者可能很难理解医生的嘱咐。例如，发音相似的药品名称和编号（例如，红霉素与罗红霉素，4与10）会影响医嘱的准确性。背景噪声、外界打扰、不熟悉的药品名称和术语往往会加重该问题的严重性。因此，限制口头医嘱。仅限于在紧急状况危及患者生命时（如：检查检验有异常危急值，或临床症状危及生命时），电话口头医嘱；在急救或施行无菌技术时，现场口头医嘱。2.诊断性检验/检查的危急值报告，是患者安全相当重要的一个环节。这些诊断性检验/检查包括，但不限于：实验室检验、影像医学检查、超声检查以及心脏诊断检查。这些报告也包括在床边的检验/检查，如POCT（PoitofCareTetig，POCT指在患者旁边进行的临床检测）、移动式的影像检查、床边的超声检查或是经食管超声心动图。若结果显著超出正常范围，则表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。3.任何患者治疗交接都可能出现沟通问题，并导致不良事件的发生。病房内其他活动造成的沟通中断以及注意力分散都会妨碍对重要的病历进行清晰的交流。为使患者医疗、护理相关的重要信息（包括患者身份、健康状况、治疗计划及患者反应等）在医护人员之间、院内不同科室之间交接时得以正确传递，运用ISBAR标准化沟通方式进行交接沟通，以确保患者安全及提供有效的连续性照护。三、实战策略（一）口头医嘱医务人员之间的沟通最常见的一个场景是口头医嘱。在做JCI之前，医疗核心制度中实际上已经对口头医嘱做了规定，但流程不够清晰，也没有包括电话口头医嘱；最大的问题是，在实际工作中并没有认真落实。因此，在医疗纠纷案例中不时可以看到医生没有认真观察术后病情，听了护士汇报后即开口头医嘱，而护士也习惯性地执行。医生因为查房或收治患者而忙碌时，更容易开口头医嘱，而护士也习惯于“体贴”执行。口头医嘱制度与流程非常简单。其关键之一在于严格限定了适用情景，即仅限于急救或施行无菌技术时。关键之二在于强调记录和复述，以确保执行无误。关键之三在于设定了严格的时限，如，下口头医嘱的医师必须于抢救及无菌操作结束后6小时内完成书面医嘱；开电话口头医嘱者则必须在24小时内在下级医生的医嘱上冠签。然而，比这一切都更为关键的是，强调护士的责任！护士是医嘱的执行者，往往碍于情面或屈服于医生的威严而执行不符合规定的口头医嘱。编者所在医院在进行口头医嘱制度的培训时，会重点强调医嘱执行者的同等责任，并以医疗纠纷实例来现身说法。必须形成这样的文化，护士不敢执行口头医嘱，否则就要冒医疗纠纷同等责任的风险。（二）危急值报告制度危急值报告制度是每个医院本来就有的制度，但是，这制度也一样易流于纸上和墙上；JCI强调的是真正地落实。怎样才能真正地落实？仍然是从结构、过程、结果三个方面来体现。在结构层面，首先要确定什么是危急值。通俗理解，危急值是指必须紧急处理的异常检查结果，包括化验、影像、病理、心电图等。如血钾正常值是3.5～5.5mmol/L，当小于2.5或大于6.5mmol/L时，不及时处理就会危及生命，这就是危急值。编者所在医院确定了四十几个危急值（见表2-1）。其次，怎样通报？必须制定明确的通报流程。流程中很容易忽略的一个环节是通报前的核查确认，就是说，作为检查科室，在你通报之前，必须确认所通报的危急值是准确的。我们曾经有一起纠纷，通报了一个血钾高达8.5mmol/L的危急值，临床医生并没有进行任何处理，因为这是一个溶血标本，标本根本就不合格，血钾值之所以高是因为细胞内的钾释放出来了。像这种危急值就不应该简单的通报，而是应该让临床重新抽取一个标本。确定真的是危急值，然后再通报。通报是通过手机短信平台，发到医生的手上，医生必须在规定时限内回复“Y”，表示“我知道了”这就算完成了通报。但是，门诊患者的危急值通报却很难完成。因为，医生可能不在医疗现场，或者即使知道了危急值也无法找到患者（离开了医院或诊室）。这怎么办？JCI的精髓是“以患者为中心”，这也是解决任何难题的无上秘诀。从患者的角度，我们来看看如何解决这个难题。很简单，无论怎样的情况，门诊患者自己是可以得到检查报告的。危急值可以直接通报给患者本人，挂号时就录入患者手机号，以短信发给患者；同时，在报告单上注明“病情处于危急状态，请即刻到中心医院急诊科就诊”。由急诊科医生接手处理这个危急值。这一方法是JCI总部专家建议的，深得JCI精髓。但是，实际操作仍然有困难，因为患者留的手机号码往往是错的，或者根本就不留。我们改为失效后报告给客服中心或行政值班人员，再进行医生和患者的追踪。完成通报并不是终点，关键的是如何及时处理危急值。医生得知危急值后，必须第一时间到患者床前，进行评估、处理（开医嘱），并观察处理效果，把这一切记录下来，这才叫处理完毕。这一过程通过网络进行确认，1小时内完成处理。临床上很多危急值虽然处理了，却没有记录，导致很多纠纷的败诉。完成记录，并不是完成上级逼迫的任务，而是保护医生自己所必须做的事。处理的结果除了是否及时外，还要看处理本身是否合理。这一过程必须通过专家的审查。编者所在医院可以通过网络系统得到全部的数据，然后抽查，统计危急值处置的合理率。在结构面，确定了危急值范围、危急值报告流程、短信平台和网络监控、专家审核系统。接下来就是落实和督查。在过程面监测三个指标就可以了：通报完成率、及时处理率、处理合格率。三个指标的监测和分析数据必须进行公示，才会起到效果。公示不仅仅在简报上，而是在医院QQ群上进行实时播报，使得几乎每个员工都清楚地知道三个率的现况，清楚地知道要如何改进。这就是PDCA。PDCA是英语单词Pla（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Actio（纠正）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。JCI的本质仍然是“以患者为中心”，此外没有第二个本质。患者并不关心你的三个率，患者关心的是这三个率的提高是否有助于患者的安全。这体现在最终的死亡率。对死亡率进行原因分析，因危急值通报缺陷导致的死亡率是否下降，这才是终点，这叫结果面。结果面是危急值报告制度的落实及其效果的终极反应。然而，仅仅懂得结构、过程和结果三个面，懂得“以患者为中心”，还不能说就懂得了JCI。通过不断地培训、督查，加上网络的完善升级，使危急值1小时内处置回复率缓慢而艰难的上升。这一指标在编者所在医院2014年7月时只有44%，到11月份达到93%，这一成绩可以坦然面对国际评委了吧。事实上，评委确实给予了好评。但是，他问，还有没有改进的空间呢？我们说，下一个PDCA循环我们将努力达到100%。评委说，这还不够，危急值不能只关注后面的这一段，标本送达检验科之前的时间也应该进行管控。评委的这一提醒使我们豁然开朗。我们所做的危急值指标，不能成为一种秀，无论我们的品质管理工具应用的试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-04 jci国际学术医学中心 jci中国医院

作者：李刚，叶春生出版社：湖北科技出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT医院职责与流程：行政管理试读：院长办公室1．总统办公室的工作职责（1）制定医院工作计划，总结和编制重大事件记录等文件，处理报告或发布的相关文件，并负责监督和实施；负责医院行政文件的收发、登记、转让和传阅，督促监督和归档。（2）收集、处理和全面分析各方面的各种信息，及时反馈，为领导决策提供信息依据和咨询。通过调查和研究，为领导提供可行的计划和建议，并发挥人员的作用。（3）安排各种行政会议，并做好会议记录。（4）负责保管和正确使用医院的公章和介绍信。（5）负责医院公交车的调度和管理，以及公务用餐的安排。（6）负责公布医院行政会议通过的决定、决议和规章制度，传达上级指示或总统指示，并督促检查。（7）做好现场公共关系、通信联系、人员接待等工作。（8）负责医院的通信工作，包括信件、文件和传真。（9）负责医院领导的临时处理。（12）负责医院的文件、印刷和其他工作。（12）负责医院的指示。（11）负责医院的具体工作。（1）负责医院的文件和其他工作。（12）负责医院的管理工作。（11）。负责医院负责医院的临时处理。（12）。（1）负责医院的指示。（1）负责医院负责医院负责医院的管理工作。（12）。2．医院总值班职责（1）医院总值班由医院领导、职能部门及相关人员参加，负责处理非办公时间的医疗、行政和临时事宜，及时传达和处理上级指示和应急通知。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。（2）严格坚持值班岗位，保持联系畅通，特殊情况及时向上级领导请示。（3）协调和处理各部门和部门在非工作时间的工作，并配合安全部门做好安全检查工作。（4）总值班人员应及时、果断地处理上级部门的重大检查和医院、部门的重大事件，并做好详细记录。如果您不能做出决定，请及时向当天的领导指示。3．院办工作流程图3.1行政会议流程图3.1.1院长办公会议(院务)会议流程图3.1.2行政办公会议流程图3.1.3大办公会议流程图3.1.4大型会议会议组织工作流程图3.2文案管理工作流程图3.2.1职代会行政文件制作流程图3.2.2公文制发工作流程图3.2.3《年度大事记》汇编工作流程图3.2.4相关证件年检工作流程图3.2.5上级文件收发工作流程图3.2.6文件档案管理流程图3.2.7打印材料工作流程图3.2.8复制工作流程图3.2.9印章使用管理工作流程图3.2.10报纸征订工作流程图3.2.11报刊收发工作流程图3.3其他流程图3.3.1公务招待流程图3.1.2公交管理流程图党委办公室1．党委办公室工作职责（1）负责起草党委工作计划、总结、相关报告、决策、通知等手稿。（2）负责党委召开的各种会议的组织和安排，起草党委、党办公室的各种文件。（3）逐一落实党委工作计划中的各项工作任务，并对实施情况进行检查和监督。（4）负责协调党、政府、党、群众和党委职能部门之间的工作。（5）对党支部实施党的政策、政策和党委决议负有检查和指导责任。（6）围绕党委的中心工作，做好调查研究，及时反馈，成为领导人员和助理。（7）做好党员发展和组织建设、干部队伍建设、思想政治工作、舆论宣传工作、医学道德教育和考核工作。（8）安排和组织医院政治、教育和学习活动。（9）落实党的统一战线政策，负责各党派发展前的政治考核工作，组织落实上级、地方有关部门安排的工作。2．党委办公室工作流程2.1发展党员工作流程2.2医德医风满意度调查工作流程2.3医德医风信息收集反馈流程2.4医德医风奖励流程2.5医德医风投诉处理流程2.6党组织关系转入工作流程2.7党组织关系转出工作流程2.8党建基本活动流程2.9医院宣传活动的工作流程2.10干部管理流程【纪委】1．纪委工作职责纪律检查委员会在医院党委和上级纪律检查部门的领导下开展工作，完成党章规定的三项任务，行使保护、处罚、监督、教育四项职能，其主要职责如下。（1）维护党章等重要规章制度，协助党委做好党建工作，检查党的路线、政策、政策和决议的执行情况。（2）经常对党员进行党的行为和纪律教育，并决定维护党的纪律。（3）根据职权范围，检查和处理党的组织和党员违反党章纪律和国家法律的有关案件，决定或取消对党员的处罚。（4）接受党员的指控和上诉。（5）根据上级纪律检查部门的部署和要求，定期总结报告，表扬在纠正党的作风中发挥积极作用的好党员，批评党员干部较差，为纠正党的作风树立榜样。2．纪检监察工作流程图试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-03 工作流程和工作流程图 工作流程与工作流程图

作者：李永新出版社：人民日报出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT中公2018江西省公务员录用考试专用教材申论高分范文101篇试读：中公教育核心研发团队李永新中公教育研究与辅导专家毕业于北京大学政府管理学院，具有深厚的公务员考试核心理论专业背景，对中央国家机关和地方各级公务员招录考试有深入研究，具有丰富的公务员考试实战经验。主持并研发了在行业内颇具影响力的深度辅导教材系列和辅导课程、专项突破辅导教材和辅导课程，帮助广大考生成就了梦想，备受考生推崇。张永生中公教育研究与辅导专家中公教育公务员考试研究与辅导专家，多年来潜心致力于公务员考试的教学研究，参与编写了中央国家机关及地方各级公务员录用考试深度辅导教材，教学风格既严谨深入又风趣幽默，给人以智慧和启迪，帮助众多考生实现了自己的人生梦想，成为深受考生信赖的实力派讲师。张成中公教育研究与辅导专家中公教育公务员考试申论研究与辅导专家，曾在某机构文字综合部门任职十余年，在多家媒体发表百余篇、近20万字的评论性、介绍性文章，在结合多年工作经验的基础上，对申论进行了深入、全面、系统的研究，其成果对业界颇具指导意义。张红军中公教育研究与辅导专家北京大学政府管理学院博士，具有深厚的公务员考试核心理论专业背景，对中央国家机关和地方公务员考试有深入的研究，授课深刻、系统、精彩，深受考生欢迎。邓湘树中公教育研究与辅导专家北京大学政府管理学院博士，对中央国家机关和各省公务员考试有深入的研究，具有丰富的公务员考试教学辅导经验。辅导课程思路清晰，深入浅出，幽默生动，深受广大学员欢迎。张晗中公教育研究与辅导专家北京大学政府管理学院毕业，美国哥伦比亚大学政治科学硕士，具有深厚的公务员考试核心理论专业背景，从教多年来积累了丰富的教学经验，授课深入浅出，语言幽默生动，备受学员欢迎。王健中公教育研究与辅导专家教学多年，具有丰富而又深刻的公务员考试实战经验，在潜心研究申论命题机理的基础上，善于总结申论的命题及答题规律，对公务员考试申论科目有深入的研究并形成了自己独到的见解。授课轻松幽默，注重鼓励学员参与课堂互动，气氛活跃，致力于培养学员形成灵活的思维方式和开阔的答题思路，深受学员喜爱。刘伟伟中公教育研究与辅导专家主要研究方向为申论，对国家公务员和地方公务员申论考试的特点、题型以及历年真题都有深入的研究，熟悉公务员申论试题的考查要点。具备深厚的写作功底，善于把握申论题目所考查的能力与素养。在教学过程中注重因材施教，讲解申论深入浅出，更注重实践教学，注重对学生思维能力的培养及提升。中公教育研发团队其他成员介绍详见：jx.offc.com立意·热点·名言三大法宝为申论写作保驾护航申论考试中的文章论述题，可谓是绝大多数考生的“软肋”，若没有丰富的知识储备和对给定资料主题的准确把握，就很难获得高分。“熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟”是前人写作的经验之谈。虽然这里所说的是“作诗”，却道出了申论写作的普遍规律。观千剑而后识器，通过对范文的阅读，可以潜移默化地将他人的经验变成自己的体会，由内而外形成对申论文章基本、全面的认识，从而提高自身的写作水平。鉴于此，中公教育本着对考生高度负责的态度，立足于考生的深层次需要，在深入研究江西省公务员考试真题的基础上，严格依据考试大纲，结合多年教学研究成果，编写出了这本适用于江西省公务员考试的《申论高分范文101篇》，全面助力考生备战申论写作。本书精选101篇不同主题、各有特色的申论文章，对每篇范文进行剖析和挖掘，从“立意结构”“知识储备”“精彩语句”三方面，带领考生学会阅读范文，认知申论常考热点主题，帮助考生真正开阔思维，拓宽视野，丰富写作素材，掌握语言运用技巧，从容应考！立意结构文章之“魂”“魂”即写作的“核心”。确立总论点及其分论点的思维过程即立意，也可以说是立论。正所谓“文以载道”，写文章的目的不就是依据材料表达自己的观点吗？因此，作文应当先行立意，申论文章更是如此。立意的目的在于确立一个切合题意的中心，这需要运用辩证分析的方法，根据命题意图，找准写作角度。角度不准，往往会出现跑题、偏题的错误。因此，本书提炼了各篇范文的总论点与分论点，快速展现文章写作主旨，让考生清晰地认识到文章的基本观点是什么，是围绕什么问题展开论述的，以及基本态度是什么，从而在以后的写作中树立正确的观念，迅速形成文章写作思路。结构完整，是对文章结构提出的最基本要求。一篇结构完整的申论文章，应包括标题、开头、主体、结尾四个部分，缺少任何一部分，都难以支撑整个文章的写作目标。而文章结构也是多样的，包括分析问题型结构、解决问题型结构、评论型结构等。本书提供了不同结构类型的申论文章供考生学习，帮助考生举一反三，形成自己的立意构思。知识储备文章之“涵”“涵”即作者的“内涵”。申论考试越来越注重对热点时事的考查，而申论文章本身又是提出问题、分析问题、解决问题的一种文章范式。考生只有平时多关注时事热点，多看新闻，了解社会动向，对申论材料所阐述的内容有所感悟，理解材料所述的事实背景，才能更好地根据事实，提出更具深度的观点和解决办法，形成申论文章的写作思维。考生面对大量的热点信息，不仅需要将影响力较大的社会热点记录下来，同时还要学会总结和分析，最终形成对事件的独特看法。首先，当看到一个热点事件的时候，考生要将自己想象成一名真正的公务员，设身处地地去想公务员遇到这样的问题该如何解决，如此才能更清楚地了解公务员的思考方式，更好地锻炼思维。其次，搜集权威媒体的评论文章，从分析者的角度看热点事件，以此了解解决问题的突破口，拓展自己思考问题的宽度。鉴于此，本书特别增添了“知识储备”这块内容，汇集与主题相关的代表性热点事件、理论政策或知识拓展，帮助考生充实个人储备，提高申论文章的理论深度，真正做到理论联系实际，打造有“内涵”的文章。精彩语句文章之“色”“色”即文章的“色彩”。一些写作佳句不仅能为文章增添色彩、锦上添花，更有可能成为与其他考生拉开差距的重要因素。因此，本书在每篇范文后的“精彩语句”以及每章最后的“名言警句”部分为考生准备了大量的妙言佳句，这些语句都有增强论证说服力、概括提炼主题、丰富语言词汇的作用，对增强文章文采、提高文章可读性有很大帮助，考生需要对此高度重视，仔细推敲这些语句的真正含义，灵活运用，万万不可生搬硬套。此外，考生在运用名言警句时一定要记清出处，如“古之不谋万世者，不足以谋一时；不谋全局者，不足以谋一域”这句话大家都听过，但是有许多考生都说“孙子兵法曰”。实际上，这句话出自于清代末期陈澹然议论光绪帝迁都一事的建议书《寤言二迁都建藩议》。考生在遇到弄不清出处的名言警句时，完全可以使用“古人曰”“古人云”等虚化处理的方法，万万不可乱写一气，出现常识性错误。厚积薄发无捷径，不变万变蕴其间。不管江西省公务员录用考试的题型如何变化，申论文章写作总有规律可循，其中的方法技巧还需要考生在备考的过程中反复训练和揣摩。愿诸位考生通过对这本书的系统学习，打牢基础，先人筹划、先人动手、先人起步，在千军万马的竞争中争得先机，走向成功！第一章政治类范文范文1移动互联与政府治理创新主题背景材料《中国互联网发展趋势报告2016》指出，十年间，中国的互联网市场发生巨变。移动应用快速增长。在社交、视频、新闻、工具和购物等领域，移动应用渗透率已超过50%；在团购、旅游和零售业，移动端收入规模已经超越PC端。中国互联网用户数接近7亿，在人口中的渗透率从10%上升至50%；手机网民超过6亿，在人口中渗透率从1%上升至45%。以互联网为代表的信息技术的快速发展和广泛应用，深刻改变着经济模式和行为、社会互动交往、人们的工作和生活方式，也改变着人们的思维模式和思想观念，传统的政府治理模式已难以适应网络化时代的要求。政府必须充分认识到这种趋势给政府治理带来的严峻挑战，必须积极适应这种变化，主动应用移动互联网、大数据、云计算等互联网新技术创新政府治理理念，重新定位政府角色以及政府与市场、社会、民众的关系，实现政府治理模式的转变。同时，新的信息技术发展与应用也为推进政府治理现代化提供了动力和机遇。2016年，习近平总书记在网络安全和信息化工作座谈会上指出，要以信息化推进国家治理体系和治理能力现代化，统筹发展电子政务，构建一体化在线服务平台，分级分类推进新型智慧城市建设，打通信息壁垒，构建全国信息资源共享体系，更好用信息化手段感知社会态势、畅通沟通渠道、辅助科学决策。习题请围绕“移动互联与政府治理创新”这个主题，自拟标题，写一篇议论文。要求：（1）紧扣主题，观点鲜明，论述充分。（2）结构严谨，条理清晰，语言流畅。（3）参考背景材料，但不拘泥于背景材料。（4）总字数在1000字左右。范文移动互联正在推动政府治理创新在“互联网+”的风潮下，移动互联渗透到了政治、经济、文化、社会等多个领域，为人们的工作和生活带来了巨大变化。从“脸难看”“事难办”到一站式政务服务平台，从派驻交警治理交通到智能行人过街系统，从政策制定“一刀切”到构建“回应型政府”，移动互联正深刻地影响着政府治理，推动政府治理创新。移动互联推动政府转变治理理念。在传统的政府治理模式中，政府是管理者，民众是被管理者，两者界限分明。但是在这种自上而下的政府治理模式中，民众的监督权和政治参与权无法得到充分表达，导致政府决策的科学性和民主性容易受到质疑，影响政府公信力。现在，随着移动互联的发展，这种情况有了根本性的转变。民众可以借助移动互联，监督、校准政府行为，参与政府公共决策，实现对公共事务的“共治”。在这种情形下，民众的政治参与积极性被逐步激发，政府也能充分收集民意、感知民意，两者相得益彰，不仅促进政府重新定位自身角色，从管理者转向服务者，而且促进媒体、民众参与政治生活，从被管理者转向参与者和监督者，最终有利于形成多元主体治理格局。移动互联推动政府创新治理手段。很长一段时间内，我国政府治理陷入手段单一、固化的僵局，一谈到交通拥堵问题，就是车辆的限行限号；一谈到流动小贩问题，就是城管的围追堵截，类似事例不胜枚举。政府如此治理，不仅造成人力、财力、物力的极大浪费，而且无法从根本上解决问题，容易引发民众的强烈不满。究其原因，在于领导干部责任意识不强、相关制度建设不完善，此外，技术壁垒成为制约政府治理手段创新的重要因素。而“大数据”“云计算”“物联网”等新一代信息技术不断发展，则为政府治理手段的创新带来了契机。“深圳供电”微信公众号推出微信缴费、“就医160”、“就医宝”等医疗服务平台打通患者和医院的沟通渠道等，让办事难、看病难的治理难题有了新解。正是通过应用移动互联网、大数据、云计算等新技术，实现了政府治理手段的创新，有效提升了政府治理水平。可见，移动互联正在推动政府治理手段从单一、固化向多元发展创新。当下，面对移动互联带来的严峻挑战，政府要有改变、创新的勇气和魄力，不仅要积极适应移动互联带来的理念和手段的革新，而且要主动拥抱移动互联，推进政府治理体系和治理能力向现代化转变。相信随着“移动互联+政府治理”的推进，必能创造一个更加科学、高效的社会治理格局，必将推动经济社会健康有序发展。赏析一、立意结构1．立意总论点——移动互联正深刻地影响着政府治理，推动政府治理创新。分论点——移动互联推动政府转变治理理念；移动互联推动政府创新治理手段。2．结构分析问题型。开头以移动互联发展势头引出主题，指出移动互联在多个领域对人们生活和工作产生影响，并着重指出对政府治理方面的影响，以此引出总论点。第二、第三段分别从两个方面进一步阐述移动互联对于推动政府治理创新的重要作用。第一个方面指出移动互联推动政府转变治理理念，通过分析传统政府治理模式的弊病，引出移动互联模式下民众参与“共治”的积极意义。第二个方面指出移动互联推动政府创新治理手段，由我国政府治理陷入僵局展开，分析其引发的问题及原因，进而通过典型成功案例得出移动互联对政府治理手段创新的作用。结尾总结提升，先从移动互联带来挑战入手，提出政府治理要主动拥抱移动互联的建议，再进行展望，升华文章主题。二、知识储备1．事例介绍（1）广东省佛山市南海区顺应大数据时代的形势，成立了全国首个数据统筹局，开始了数据统筹的探索和实践。经过两年多的努力，南海数据统筹局初步建成支撑社会治理、公共服务等跨部门协同应用的信息平台体系，一大批项目相继完成。（2）部门协作在网络理政的应用并非局限于数据统筹一隅，宁夏回族自治区银川政务微博通过“微博矩阵”的特殊形式，整合了从市委、市政府到各级各部门，大大小小共514家政务微博，通过“主要微博迅速及时地回应”“相关微博紧密高效地联动”“严格的问责机制”“亲民化的表达方式”“从单向宣传到多方沟通”等五个方面将这个庞大的微博矩阵高效地运作起来，实现新型的政务服务。（3）深圳市宝安区通过“宝安通”APP达到“个人办事不出街，企业办事不出区”，为群众和企业提供一体化、便捷化的审批服务。“宝安通”APP成为连接“智慧宝安”和市民之间的一道桥梁，是国内城市区级政府移动政务服务以及移动客户端建设的杰出代表。2．理论政策《“十三五”国家信息化规划》提出，支持善治高效的国家治理体系构建。服务党的建设工作。推动“互联网+党建”，支持统筹建设全国党员信息库和党员管理信息系统、党员教育信息化平台，提高党组织建设、党员教育管理服务工作网络化、智能化水平。推动整合基层党建信息化工作平台和网上民生服务，促进基层服务型党组织建设。支持建设监督执纪问责信息化平台，完善群众监督和宣传平台，丰富党风廉洁建设和反腐败工作数据资源，助力全面从严治党。统筹发展电子政务。建立国家电子政务统筹协调机制，完善电子政务顶层设计和整体规划。统筹共建电子政务公共基础设施，加快推进国家电子政务内网建设和应用，支持党的执政能力现代化工程实施，推进国家电子政务内网综合支撑能力提升工程。完善政务外网，支撑社会管理和公共服务应用。支持各级人大机关信息化建设，有效满足立法和监督等工作需求，为人民代表大会及其常委会履职提供信息技术支撑。支持政协信息化建设，推进协商民主广泛多层制度化发展。支持“智慧法院”建设，推行电子诉讼，建设完善公正司法信息化工程。实施“科技强检”战略，积极打造“智慧检务”。创新电子政务投资、建设及服务模式，探索建立第三方建设运行维护机制。完善国家电子政务标准体系，建立电子政务绩效评估监督制度。加强国家电子文件管理，促进电子文件规范应用。创新社会治理。以信息化为支撑，加强和创新社会治理，推进社会治理精细化、精准化。加快建设安全生产隐患排查治理体系、风险预防控制体系和社会治安立体防控体系，推进网上综合防控体系建设，建立和完善自然灾害综合管理信息系统、重大和重要基础设施综合管理信息系统、安全生产监管信息系统、国家应急平台、社会治安综合治理信息系统和公安大数据中心，加强公共安全视频监控联网应用，提升对自然灾害等突发事件和安全生产、社会治安的综合治理水平。推进多元矛盾纠纷化解信息化平台建设，有效预防和妥善化解各类矛盾纠纷，为社会风险防控提供支撑。完善全国信用信息共享平台，整合金融、工商、税收缴纳、交通违法、安全生产、质量监管等领域信用信息，发挥平台在信用信息共享中的“总枢纽”作用，逐步实现跨部门、跨地区信用信息共享与应用。推行网上受理信访、举报制度，拓展网上政民互动，畅通群众利益协调和权益保障渠道。推进智慧社区建设，完善城乡社区公共服务综合信息平台，建立网上社区居委会，发展线上线下结合的社区服务新模式，提高社区治理和服务水平。三、精彩语句1．民众可以借助移动互联，监督、校准政府行为，参与政府公共决策，实现对公共事务的“共治”。2．很长一段时间内，我国政府治理陷入手段单一、固化的僵局，一谈到交通拥堵问题，就是车辆的限行限号；一谈到流动小贩问题，就是城管的围追堵截，类似事例不胜枚举。范文2“茶”风与作风主题背景材料刘某是县委宣传部下派到某村的挂点干部，以下内容是刘某的一篇博客文章。沿着崎岖不平的小路，我来到挂点村重点联系户冯师傅家门口。见一小姑娘，便扯开嗓子喊道：“小姑娘，请问这是冯师傅家吗？”“是的。你有事吗？”“我是村里的挂点干部，上回没见到你的父母，这一次专门拜访。”三言两语过后，我和冯师傅便聊开了，并越聊越投机。“刘干部，你这位兄弟好啊。来了我这儿，会喝我家的茶。”听到冯师傅这句话，我赶紧又喝了一大口茶。“兄弟，我要向你诉一下苦啊。去年，我们村许多农户买了一个本村苗木种子商贩的杉树种子，结果无一发芽，唉！”“后来怎样？”“只赔了我家一千块钱！”“冯师傅，我认为解决这件事只有两种途径：一是法律途径解决。但要看他的经济情况，如果他的经济情况很差，也没有实际效果。虽然法院判了，但他拿不出这么多钱，也没办法如你所愿。二是协商解决。既不伤和气，又能解决问题。”“兄弟，你说的我考虑过，也是按你说的去做的。现在说一说也就是诉诉苦而已。”不知不觉，已是中午12点30分了。我赶忙起身告辞，冯师傅再三留我吃午饭，我亦再三感谢，表示纪律要求不能到群众家吃饭。最后，冯师傅说：“那你再喝一杯茶。”我又赶紧将一杯茶一饮而尽。“茶风就是作风！兄弟，从你喝我的茶可以看出你是一个非常好打交道的人。”冯师傅送我到门口时非常真诚地对我说。我一时语塞，只是紧紧地握着冯师傅的手，感觉两个人的心很近很近。“茶风就是作风！”返回的路上，我一直琢磨，越想越觉得很有哲理。是啊，什么时候，我们每一个干部都认识到“茶风就是作风”的含义，我们干部和群众的关系就会越来越和谐，这个社会也会越来越和谐。习题请深入理解背景材料中“茶风就是作风”的含义，并联系实际，自选角度，自拟题目，写一篇议论文。要求：观点鲜明，内容充实，结构完整，逻辑合理，语言流畅。总字数1000～1200字。范文为官当有“茶”作风基层刘干部在拜访群众时，因饮茶而获群众赞誉，称“茶风就是作风”。在这名群众的眼中，干部喝茶的风格体现了他深入群众、切实服务、清廉自守的良好作风，展现了共产党人密切联系群众的优良传统，这种行为值得肯定。在建设服务型政府的当下，领导干部都要具备“茶”作风。为官，要“会”喝“群众茶”。冯师傅对刘干部“会喝我家的茶”的赞誉，让我们看到群众是多么期盼能与领导干部深入接触。俗话说“知屋漏者在宇下，知政失者在草野”，政府工作质量优劣，群众生活水平高低，都只有深入群众才能有所了解。清代“第一廉吏”于成龙任职广西罗城时，常常深入田间访问疾苦，在他的努力下，饱经战乱、民生凋敝的贫困地区得以摆脱混乱，百姓安居乐业。反观当前，我国部分领导干部高高在上，不问群众疾苦，使得群众问题得不到解决，服务型政府建设成为空谈。对比可见，要做好群众服务工作，就要“会”喝“群众茶”，深入群众了解需求。为官，要“能”喝“群众茶”。领导干部“会”喝“群众茶”只是基础，“能”喝“群众茶”才是关键，这里的“能”便是指领导干部要具备相应的工作能力，如同刘干部一样，为群众排忧解难。毕竟“喊破嗓子不如甩开膀子”，察民疾苦只是工作基础，帮助群众解决问题，才是兑现服务承诺。苏东坡在杭州做官时，了解到西湖因杂草丛生而容量减少、淡水不足。为解决这一问题，他便开始疏浚西湖，一方面鼓励农民种植增收，另一方面要求农民按期除草。如此一来，西湖面积扩大、杂草清除，农民收入增加，获得朝野一致好评。如今，我国社会发展问题丛生，领导干部不仅要问需于民，更要落实服务，有能力喝上这杯“群众茶”。为官，要“只”喝“群众茶”。刘干部拜访群众，只喝茶不吃饭，群众为他清廉自守的作风叫好。也许在一些人眼中，一顿饭花费无几，但很多官员腐败堕落都是从小事开始。清代嘉庆年间，工部书吏贪污案发，几名部曹小吏三年之间竟然贪污公款五万两白银。案发后，嘉庆皇帝震惊不已，而查究后却发现，最初几名小吏只是利用职务之便“贪图小利”，由于无人问津才胆子变大。俗话说，“勿以恶小而为之”，对点滴小事不加约束，难免导致问题愈演愈烈。对领导干部来说，只有将一顿价值不高的饭菜视为一道不可逾越的红线，只喝茶不吃饭，才能保持清廉为民的良好作风。“君子之交淡如水，为政之道清似茶。”深入群众，服务群众，只饮清茶，是对当前领导干部的要求，也是广大群众的期望。各级领导干部都要“会”喝茶、“能”喝茶、“只”喝茶，树立“茶作风”，帮助群众排忧解难，助力服务型政府最终建成。赏析一、立意结构1．立意总论点——在建设服务型政府的当下，领导干部都要具备“茶”作风。分论点——为官，要“会”喝“群众茶”；为官，要“能”喝“群众茶”；为官，要“只”喝“群众茶”。2．结构分析问题型。文章第一段以凝练的语句阐述出“茶风就是作风”这一论断提出的背景，破题快速直接，接下来对此句的深刻内涵展开说明，强调了树立“茶”作风的重要意义，由此引出文章总论点，即领导干部都要具备“茶”作风。主体部分从为官要“会”喝、“能”喝、“只”喝“群众茶”三个方面分析领导干部都要具备“茶”作风的原因及重要意义，材料中刘干部的事例贯穿始终，体现了文章的一个中心的原则。结尾化用《庄子·山木》的语句，强调了党员干部的为人、处事之道，并重申各级领导干部都要树立“茶”作风的观点，照应开头。二、知识储备1．事例介绍（1）在绘制“民情大数据地图”过程中，西安基层党员干部进一步转变作风，通过“走村不漏户、户户见干部”，认百家门、知百家情、解百家忧，重点解决了基层党员干部在服务群众过程中出现的“四难六不”问题。（2）焦裕禄作为20世纪60年代涌现出来的优秀共产党员的代表，带领兰考人民封沙、治水、改地，奋力改变兰考贫困落后的面貌，直到生命的最后一刻。焦裕禄用自己的实际行动，铸就了亲民爱民、艰苦奋斗、科学求实、迎难而上、无私奉献的焦裕禄精神。他的公仆情怀、求实作风、奋斗精神、道德情操是中国共产党的宝贵精神财富。（3）习近平总书记在正定工作期间，骑着自行车跑遍全县所有村，因此才能“知之深，爱之切”，制定出一系列有效措施，迅速开创了各项工作的新局面。今天，我们同样只有深入基层、深入群众，进农村、住农家，到田间，到厂矿，到社区，才能摸清工作底数、了解群众诉求，才能增强为民情怀、走好群众路线，才能使各项决策更加符合实际、更加贴近群众。2．理论政策党的十八大以来，习近平总书记关于加强作风建设特别是深入落实中央八项规定精神、坚持不懈纠正“四风”的重要论述，深化了对马克思主义执政党作风建设的规律性认识，赋予了新的时代内涵，为新形势下加强和改进党的作风建设提供了基本遵循和行动指南。认真学习、深刻领会习近平总书记的重要论述，对于我们深入落实中央八项规定精神、坚持不懈纠正“四风”，不断加强党的作风建设，扎实推进全面从严治党，具有十分重要的意义。习近平总书记反复强调，党的作风就是党的形象，关系人心向背，关系党的生死存亡。这一重要论述充分体现了总书记作为马克思主义政治家的深谋远虑和历史担当，体现了对始终保持党同人民群众的血肉联系，完成好“赶考”、跳出历史周期律的深入思考。执政党如果不注重作风建设，听任不正之风侵蚀党的肌体，就有失去民心、丧失政权的危险。我们党作为一个在中国长期执政的马克思主义政党，对作风问题任何时候都不能掉以轻心，必须站在厚植党执政的政治基础的高度来认识和把握。习近平总书记指出，作风问题本质上是党性问题。作风建设的核心问题是党和人民群众的关系问题，反映在党员干部身上就是对待人民群众的态度问题，就是党性问题。我们党的党性是人民性和阶级性的高度统一，集中体现为党的宗旨。违反中央八项规定精神和“四风”是违背我们党的性质和宗旨的，是当前群众深恶痛绝、反映最强烈的问题，也是损害党群干群关系的重要根源。“在作风问题上，起决定作用的是党性，衡量党性强弱的根本尺子是公私二字。”对待“公”“私”二字的态度，就是党员干部“为了谁、依靠谁、我是谁”党性原则的体现。比如，发生在群众身边的不正之风和腐败问题，虽然表现为党员干部优亲厚友、虚报冒领、“吃拿卡要”、巧取强夺等，但说到底是在私欲膨胀中迷失了自我，忘记了初心，忘记了宗旨，是信仰迷茫、党性不强造成的。实践充分证明，按照习近平总书记的要求，坚持从加强思想教育、增强“三个自信”、增强党性修养入手，加强作风建设，“返璞归真、固本培元”，这样的作风建设才能取得事半功倍的效果。三、精彩语句1．知屋漏者在宇下，知政失者在草野。2．清代“第一廉吏”于成龙任职广西罗城时，常常深入田间访问疾苦，在他的努力下，饱经战乱、民生凋敝的贫困地区得以摆脱混乱，百姓安居乐业。3．对领导干部来说，只有将一顿价值不高的饭菜视为一道不可逾越的红线，只喝茶不吃饭，才能保持清廉为民的良好作风。4．君子之交淡如水，为政之道清似茶。范文3农村治理的德、礼、法主题背景材料党的十八届四中全会提出要坚持系统治理、依法治理、综合治理、源头治理，深化基层组织依法治理，支持各类社会主体自我约束、自我管理，农村社会矛盾纠纷的防范与处理是社会治理的重要内容，其效果决定了农村社会的稳定与和谐。中国传统乡村社会一直有着浓厚的重贤、尚贤的良好风尚，并由此构成了独具中国特色的乡贤文化。乡贤文化是中华优秀传统文化在乡村的一种表现。它植根于乡村社会土壤，蕴含见贤思齐、崇德向善、诚信友善等优秀文化基因。历史上，分布在广大乡村的一批批乡贤们借助自己的威望、品行、才学，主动履行起了凝聚族群、尊祖继统的职责，他们不仅是乡村社会优良道德和淳美家风的示范者和引导者，而且还是规范族人和乡民行为的监督者和执行者。他们在打理好本族事务的同时，也在很大程度上承担了不少慈善、教化、纠纷解决等社会功能，很好地参与了乡村社会的共同治理。改革开放以来，中国乡村社会秩序一直处于大的变动和调整中，原有的乡贤文化和乡贤群体作为我们文化传统的一个部分，值得我们去认真研究和对待。有专家呼吁，在国家致力于实现治理能力和治理体系现代化，大力建设社会主义新农村之际，全社会应重视和发掘我们固有的乡贤文化，扶持并鼓励更多农村优秀人才积极参加乡村社会治理，真正把我国广大农村地区建设成为“看得见山，望得见水，记得住乡愁”的美好家园。习题请以“德”“礼”“法”为关键字，结合背景材料，联系实际，自拟题目，自选角度，写一篇议论文。要求：（1）观点鲜明、正确，认识全面、深入。（2）角度合理，符合实际。（3）思路清晰，结构严谨，语言流畅。（4）联系背景材料，但不拘泥于背景材料。（5）总字数1000～1200字。范文农村治理需要德、礼、法并举农村的发展需要稳定的秩序，而这离不开有效科学的社会治理。我国农村较为传统，讲人情、重感情，但有时发生纠纷却不易解决，这与法治社会的发展相悖。在新时期下，完善农村治理不仅要以德为纲，以礼为基，同时需要树立现代法治观念，才能实现农村社会的稳定与发展。完善农村治理，需要以德为纲。自古以来，我国社会治理便强调“德主刑辅”，我们相信教化可以塑造良好的道德品质，希望人与人交往中遵循高尚的道德情操。这一观点在今天看来，也许过于理想，这是由于我国当前处于“陌生人社会”，人口流动降低了社会交往的道德要求。但是我国农村目前仍然处于“熟人社会”，虽然部分村民进城务工、人口迁移，可大多数农民依然安土重迁，不愿离开家乡。可见，在农村的社会交往中，道德的生存环境并未改变。我们只有加强传统村庄道德建设，提升文明程度，才能将农村纠纷“防患于未然”。完善农村治理，需要以礼为规。在我国历史中，针对人民生活，不仅有道德教化，而且有礼法规定。初期的礼法是对礼仪礼节的规范，以此划分阶级，而儒家“以仁释礼”，将礼法这种初期的外在约束，逐渐演化为内心要求，提升为人类生活的自觉理念。礼与法不同，它并非由国家制定，旧社会的家法、族规其实也是礼的一部分。如今，我们治理农村纠纷，也需要礼的帮助。这是由于我国农民依旧保持“息诉止讼”的传统思想，不愿“对簿公堂”。通过制定村规民约，也可以起到相应的约束作用，而且相比法律更具人情味。因此，我们需要发挥新时代“礼”的约束作用，合理解决村民问题。完善农村治理，需要以法为线。农村是我国的重要组成部分，农村法治化建设的水平直接关系着法治国家的建设进程。农村基层法治化管理也是维护农村和谐稳定的有力保障。如今，随着外出务工，部分农民眼界大开，对法律非常信任。这就告诉我们，在解决农村纠纷时，需要将法治作为维护公平正义的最后一道防线。一旦发生利益纠葛，或是重大问题，还是应该依据法律做出裁断。法治是社会运转的重要保障，旧时“皇权不下乡”造成农村法治空白，如今我国全面推进依法治国，只有填补上这一缺口，才能全面建成法治社会。孔子曰：“道之以政，齐之以刑，民免而无耻。道之以德，齐之以礼，有耻且格。”他提醒后人，社会治理不能单单依靠法律的惩戒，还需要道德、礼法的教育约束。当前，我国农村治理正应遵循孔子思想，实现德、礼、法三者合一，相信如此一来必能提升村民素质，建设和谐乡村。赏析一、立意结构1．立意总论点——完善农村治理不仅要以德为纲，以礼为基，同时需要树立现代法治观念。分论点——完善农村治理，需要以德为纲；完善农村治理，需要以礼为规；完善农村治理，需要以法为线。2．结构分析问题型。文章第一段破题表态，强调农村发展需要有科学的社会治理，再转而阐述农村治理的现状及问题，从而提出文章总论点。第二至第四段分别论述了在完善农村治理中“以德为纲”“以礼为规”“以法为线”的原因。文章通过分析“道德”的生存环境表明农村治理以德为纲的正确性，通过阐述儒家“以仁释礼”的传统思想表明农村治理以礼为规的必然性，通过介绍农村法治化建设的意义表明农村治理以法为线的合理性。结尾引用孔子的名言，以强调社会治理中道德、礼法的重要性，并重申农村社会治理应实现德、礼、法三者合一的观点，收束全文，照应总论点，保证了文章结构的完整和脉络的清晰。二、知识储备1．事例介绍（1）近几年来，在浙商回归政策的推动下，全省集聚了天下浙商反哺家乡的巨大能量，为浙江经济转型升级与社会和谐发展作出巨大贡献。乡贤是乡村中最具“视野”和“资源”的人士，开展乡贤回归工作，对构建新型乡村社会治理模式，具有重要作用。各地在实施乡贤回归的同时，正逐步实现乡村善治。（2）河南新野县坚持从实际出发，探索在农村建立矛盾化解“三理”室，实现了让群众有地方说理、有“明白人”评理、有基层组织处理，构建了农村矛盾化解“法治+德治+自治”的新格局，走出了一条农村社会治理新路子，有力促进了农村社会和谐稳定。2．理论政策《中共中央、国务院关于深入推进农业供给侧结构性改革加快培育农业农村发展新动能的若干意见》指出，各级党委和政府必须始终坚持把解决好“三农”问题作为全党工作重中之重不动摇，重农强农调子不能变、力度不能减，切实把认识和行动统一到中央决策部署上来，把农业农村工作的重心转移到推进农业供给侧结构性改革上来，落实到政策制定、工作部署、财力投放、干部配备等各个方面。要深入贯彻党的十八届六中全会精神，切实增强“四个意识”，将全面从严治党要求落实到农村基层，严格落实农村基层党建工作责任制，坚持整乡推进、整县提升，切实加强农村基层党组织建设，全面规范农村基层党组织生活，持续整顿软弱涣散村党组织，选好管好用好农村基层党组织带头人，实行村党组织书记县级备案管理，强化村级组织运转经费保障，发展壮大村级集体经济。扎实推进抓党建促脱贫攻坚工作，充分发挥村党组织第一书记的重要作用。县乡纪委要把查处侵害群众利益的不正之风和腐败问题作为主要工作任务。加强农民负担监管。完善村党组织领导的村民自治有效实现形式，加强村务监督委员会建设，健全务实管用的村务监督机制，开展以村民小组、自然村为基本单元的村民自治试点工作。深化农村社区建设试点。培育与社会主义核心价值观相契合、与社会主义新农村建设相适应的优良家风、文明乡风和新乡贤文化。提升农民思想道德和科学文化素质，加强农村移风易俗工作，引导群众抵制婚丧嫁娶大操大办、人情债等陈规陋习。强化农村社会治安管理、法律宣传教育服务和信访工作。加大“三农”工作宣传力度，为农村改革发展稳定营造良好氛围。三、精彩语句1．自古以来，我国社会治理便强调“德主刑辅”，我们相信教化可以塑造良好的道德品质，希望人与人交往中遵循高尚的道德情操。2．法治是社会运转的重要保障，旧时“皇权不下乡”造成农村法治空白，如今我国全面推进依法治国，只有填补上这一缺口，才能全面建成法治社会。3．孔子曰：“道之以政，齐之以刑，民免而无耻。道之以德，齐之以礼，有耻且格。”范文4优质公共政策主题背景材料1995年《全民健身计划纲要》的颁布实施，对全民健身活动的蓬勃开展起到了极大的推动作用。这二十年来，我国全民健身事业取得了令人瞩目的成就，健身理念日益深入人心，人们的健身热情不断高涨，丰富多彩的健身活动涌动神州大地，群众体育组织不断加强，群众健身的环境和条件明显改善，参与体育健身活动人数大幅增加，具有中国特色的全民健身体系基本建成，我国逐渐由体育大国向体育强国迈进。如果说全民健身活动的开展，显著增强了中国的国民体质，那么，1977年恢复高考的重大政策，则显著改变了中国人的精神生活。很多人的求知欲、读书欲被唤醒、被激活。上海图书馆的老员工们至今还记得当年图书馆开门营业时的盛况。每天早上6点多，上海图书馆门口就开始排队了，到了开门时间，读者像潮水一样涌入，挤进图书馆的人基本就不出去了，一旦出去原本的位置也就没了。这项好的政策不仅焕发了亿万青少年的读书热情，更奏响了中华民族复兴的前奏曲，让人们看到了中华民族的希望。毫无疑问，在社会生活中，如何通过政策来促进公民的理性思考，合理引导人们的善意、提升公民的自我修养，是政府的职责和担当。政策的最终目的，是维护公共利益，使公民的生活更加美好。良好的政策有助于构建和谐的社会生活方式，让公民更趋于理性，更加崇尚和维护社会公德。从某种意义上说，好的政策不仅仅是对公民意愿的满足，更是对公民理性乃至德性的滋养。习题背景材料中提到：“从某种意义上说，好的政策不仅仅是对公民意愿的满足，更是对公民理性乃至德性的滋养。”请你从对这句话引发的思考说开去，写一篇文章。要求：（1）自选角度，自拟题目，见解明确、深刻。（2）思路明晰，语言流畅。（3）参考背景材料，但不拘泥于背景材料。（4）总字数800～1000字。范文增益·矫失·明德——公共政策的三重价值政策是调节社会生活的手段，以实现公共利益为目的，以公民认同配合为条件。政策只有顺民意、得民心、增民利，才能得到公民配合。然而，政策对于公民的意愿又不是无原则地响应，站在全局利益上制定政策，必然有更宽广的视角：好的政策应当在满足公民意愿的同时，滋养公民理性乃至德性。优质公共政策应当增进公民利益。是非是抽象的，利害是具体的。政策要达到改善人的行为、调节社会生活的目的，只靠哄、靠吓的说教与强制是不够的，说教和强制两种工具都有局限性。政策要顺利落地并生效，应像美国推动居民参加养老保险计划一样，让老百姓看到实实在在的好处：公民的即期收益没有减少，远期收益则有增加，财政加大投入的托底使人看得起病、对未来寿命预期乐观，这实在的利益就会使公民少些损害感，多些获得感，从而对“延迟退休”等相关政策积极响应。优质公共政策应当矫正公民过失。政策往往针对问题，对人性的某方面缺失进行矫正，积极地发挥政策作用，促进公民理性思考，是政府的职责和担当。试想，一家一户设宴扰动左亲右邻还可以算是“幸福的骚扰”，但若由此形成攀比氛围，使得部分官员借此敛财，则大大超越了“私权”的范围。荀子认为人性有贪婪险恶的一面，故而需要“为之起礼义、制法度”，以矫正人性，引导人的行为。政策的设立可以矫正公民过失，这一矫正功能通常是预防性的，大家知道遵守与否的利害，就会有意识地遵守政策，变得更加理性。优质公共政策应当明确公民美德。古语有云，“矫失而成德”，政策矫正人们过失的深层目的是为了明确美德标准，成就人们的德行。当前由于道德认知与道德实践不相统一，知与行相互脱节，公民行为缺乏有力的政策引导，导致公共空间行为失序，每个人都成为普遍失德的受害者。近年，深圳为救助他人免责立法，而江苏也在进行类似立法，为人们厘清善恶美丑的标准，使人明了何者为荣、何者为耻，这就是公民明德所需要的好政策，将有助于道德认知与实践统一起来，促进公域的美德风行。良政与善治从来是为民执政者的追求，而良好的治理效果离不开优质的公共政策。以良政求善治，通过科学制定并实施良好的政策为人们创造更为美好的生活，让其更加理性，更有德性，应当成为我国政府的施政目标。赏析一、立意结构1．立意总论点——好的政策应当在满足公民意愿的同时，滋养公民理性乃至德性。分论点——优质公共政策应当增进公民利益；优质公共政策应当矫正公民过失；优质公共政策应当明确公民美德。2．结构分析问题型。第一段，文章开篇对题干的话进行分析，从政策入手，直入主题，由政策的目的要顺民意、得民心、增民利，引出总论点，指出政策的最高境界是滋养公民理性与德性。第二至第四段是作者设置的三个分论点，从三个方面详细论述了优质政策对公民的作用。第一个层面谈的是优质公共政策应当增进公民利益。通过列举政策推进的“工具”，并以美国养老保险计划的例子进行分析，论述了政策对增进公民利益的重要性。第二个层面谈的是优质公共政策应当矫正公民过失。从对民间设宴的分析，到荀子人性恶的论述，强调以优质公共政策矫正公民过失的重要性。第三个层面谈的是优质公共政策应当明确公民美德。从道德认知和道德实践相脱节的社会环境，到社会道德危机的现实，论述优质公共政策对提升公民美德的重要性。结尾从良政和善治的关系上进行提升，以回归制定和实施科学的公共政策是政府的施政目标收束全文，起到了照应开头的作用。二、知识储备1．事例介绍（1）闲暇时在健康主题公园散步，或是练习书法、看场电影，请社区医生量血压、测血糖……这是近十余年来上海在健康城市建设方面的一个缩影。上海将建设健康城市置于城市建设与发展的全局中，进行考虑与决策，创新出“政府主导、部门配合、社会参与”的健康促进工作机制，形成了“上海经验”。（2）持有残疾人证4年后，外来务工人员凌志坚发现，自己依然不能在无锡市享受“残疾人免费乘车”的福利待遇。按照当地规定，这一待遇的受益人群，仅限无锡市区户籍居民。外地残疾人享受不了免费坐公交的待遇，看似是个小问题，却现实地呈现了城市管理中的价值偏差。这样的价值排序既与城市所标榜的开放、平等价值相矛盾，也缺失了应有的公共温度。2．理论政策2016年12月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步把社会主义核心价值观融入法治建设的指导意见》（以下简称《意见》），并发出通知，要求各地区各部门结合实际认真贯彻落实。《意见》要求，强化公共政策的价值目标。制定经济社会政策和重大改革措施，出台与人们生产生活和现实利益密切相关的具体政策措施，要充分体现公平正义和社会责任，注重政策目标和价值导向有机统一，注重经济效益和社会效益有机统一，形成有利于培育和弘扬社会主义核心价值观的良好政策导向和利益引导机制。完善政策评估和纠偏机制，防止具体政策措施与社会主义核心价值观相背离，实现公共政策和道德建设良性互动。三、精彩语句1．政策只有顺民意、得民心、增民利，才能得到公民配合。然而，政策对于公民的意愿又不是无原则地响应，站在全局利益上制定政策，必然有更宽广的视角：好的政策应当在满足公民意愿的同时，滋养公民理性乃至德性。2．荀子认为人性有贪婪险恶的一面，故而需要“为之起礼义、制法度”，以矫正人性，引导人的行为。3．古语有云，“矫失而成德”，政策矫正人们过失的深层目的是为了明确美德标准，成就人们的德行。范文5扶贫腐败主题背景材料近年来，扶贫领域的消极腐败现象屡见不鲜，不少扶贫资金成为一些人眼中的“唐僧肉”：串通作假、虚报冒领者有之，层层截留、“吃拿卡要”者有之，克扣私分、挥霍浪费者有之，优亲厚友、显失公正者有之，贪污挪用、“小官巨腐”者有之，更有甚者，用扶贫款行贿买官，让群众宝贵的“保命钱”成了“买官钱”。如果说这种扶贫款被层层克扣截留，有账可查，能够进行法律追究，那么围绕在群众身边的“微腐败”则如空气一样，既让人无法躲避，还不能不接受。陕西省山阳县十里铺镇一村主任为村民申请低保后，困难群众来领取时，要先交500元的好处费，否则一律免谈。而陕西关中地区某县农村低保户反映，村主任对享受低保的群众每户都要索取数百元费用，理由是：“为你办低保跑前跑后，你不给报销个路费？”围绕在困难群众身边的这些“微腐败”，为困难群众所带来的是最直接的伤害。而他们的这些行为不仅让国家惠及困难群体的帮扶政策在落地时打折走样，而且给国家和政府的扶贫攻坚大计、干部队伍在基层群众心目中的形象造成危害。对于这种“微腐败”，绝对不能等闲视之。只有让农村的社会风气同自然环境一样清新，“微腐败”才不会有滋生的土壤。习题背景材料提到“围绕在群众身边的‘微腐败’则如空气一样，既让人无法躲避，还不能不接受”，请你以“对‘微腐败’零容忍”为题，自拟一个副标题，写一篇文章。要求：（1）自选角度，见解深刻。（2）参考背景材料，但不拘泥于背景材料。（3）思路清晰，语言流畅。（4）总字数1000～1200字。范文对“微腐败”零容忍——打击扶贫腐败助推扶贫工作顺利开展虚开发票套取资金，违规收费截留私分，张冠李戴优亲厚友……扶贫资金俨然成了一些基层官员眼中的“肥肉”，贪腐手段花样翻新。基层官员虽然贪腐数额不大，但是他们的贪腐行为直接阻碍了国家政策的有效落实，损害了基层群众的切身利益。针对扶贫领域的“微腐败”必须以零容忍的态度严厉打击。“微腐败”侵害群众利益，使贫困人口“脱贫难”。当前在我国农村仍有5000多万人挣扎在贫困线以下，他们甚至连最基本的生活都无法得到保障，扶贫资金对他们来说是一笔“救命钱”。然而，个别地方官员依仗自己的权力，在向群众发放扶贫款项时“吃拿卡要”、百般刁难，导致最后真正落到贫困群众手中而发挥作用的扶贫资金少之又少，扶贫项目无法顺利开展。如此一来，贫困人口无法实现真正脱贫，人民群众的生活水平难以改善。“微腐败”损害干部形象，降低政府公信力。基层官员与群众联系最为紧密，其一言一行代表着党和政府的形象，相对于“远在天边”的“大老虎”，群众感受最为深切的是“近在眼前”、恨之入骨却又无法摆脱的“蝇贪”。极差的亲身体验，会让他们认为“天下乌鸦一般黑”，对政府的治理政策和治理能力产生质疑，从而大大降低政府的公信力。中央纪委在部分省市开展的民意调查显示，群众对基层干部的满意度仅为37.7%。正所谓“得民心者得天下，失民心者失天下”，政府只有做好基层治理工作，根治“微腐败”，方能重塑政府形象，赢得群众信赖。“微腐败”降低干部队伍执行力，阻碍国家政策落实。扶贫是国家的重要发展战略，是全面建成小康社会的有力举措，为此，国家制定了一系列扶贫帮扶政策。然而，好政策需要各级领导干部的有力执行才能得到有效落实。基层贪官在执行政策时不是以人民的利益和有效落实政策为出发点，而是以自身利益最大化为出发点，他们利用手中权力，欺上瞒下，歪曲政策，最终导致政策执行效果大打折扣。这样将阻碍扶贫开发目标的实现，阻碍全面小康社会的建成。“千里之堤，溃于蚁穴”,“微腐败”犹如“溃堤蚁穴”，动摇着党的执政根基。扶贫领域的“微腐败”更是危害着贫困群众的切身利益，甚至威胁着他们最基本的生存权利，因此，我们必须以壮士断腕的决心、以零容忍的态度，严厉打击扶贫领域的“微腐败”，保障国家政策的有效实施，保障人民群众的基本生活。赏析一、立意结构1．立意总论点——针对扶贫领域的“微腐败”必须以零容忍的态度严厉打击。分论点——“微腐败”侵害群众利益，使贫困人口“脱贫难”“微腐败”损害干部形象，降低政府公信力；“微腐败”降低干部队伍执行力，阻碍国家政策落实。2．结构分析问题型。本文开头介绍当前扶贫领域的贪腐乱象，并指出基层官员贪腐的巨大危害，由此引出文章总论点。第二至第四段三个分论点从分析“微腐败”危害入手，着眼于论述以零容忍的态度对其严厉打击的必要性。第二段从群众利益角度出发，指出“微腐败”对脱贫的影响。第三段从危害政府公信力的角度指出根治“微腐败”的必要性。第四段从降低干部队伍执行力的角度展开分析，以一系列扶贫帮扶政策执行效果大打折扣，表明基层干部队伍贪腐的严重危害。结尾以古语开头，将“微腐败”喻为“溃堤蚁穴”，重申扶贫领域内“微腐败”的危害。最后总结提升，表明观点，照应总论点。文章见解深刻，逻辑清晰，问题分析透彻。二、知识储备1．事例介绍（1）2016年以来，云南省纪委官方网站共通报曝光扶贫领域典型违纪问题50批193件，形成有力震慑。云南省坚决整治和查处侵害群众利益的不正之风和腐败问题，全省各级纪检监察机关通过集中交办、分级催办、跟踪督办，保持“拍蝇”力度不减、节奏不变。云南省通过强化顶层设计，压实“两个责任”，制定实施一批规范性文件，明确纪律要求，划清纪律“红线”，为脱贫攻坚保驾护航。（2）淮北市某村党委书记刘大伟，在18年里将村集体资产通过各种渠道转移、侵吞，变为私有，涉案金额高达1.5亿元。曾经远近闻名的富裕村，现在一片萧条。近年来，在扶贫领域，一些腐败分子仍不鉴镜反省，乐于把腐败黑手伸进扶贫资金，最终沦为“阶下囚”。（3）2017年山东省纪委聚焦扶贫领域，持续深化重点督导县（市、区）集中整治和查处群众身边的不正之风和腐败问题工作，对20个省定脱贫攻坚重点县（市、区）全覆盖，对扶贫领域问题线索全覆盖。今年一季度，全省纪检监察机关共查处群众身边不正之风和腐败问题1403起，处理1759人，其中给予党纪政纪处分1516人。2．理论政策2017年1月6日，在中国共产党第十八届中央纪律检查委员会第七次全体会议上，王岐山同志代表中央纪委常委会作了《推动全面从严治党向纵深发展以优异成绩迎接党的十九大召开》工作报告。报告要求，聚焦扶贫民生，加强核查整治。中央纪委作出专项部署，对信访举报中涉及扶贫的问题建立移送查处工作机制。省区市党委和纪委集中约谈市县党委书记和纪委书记，把压力传导到县乡。重点整治贪污挪用救济物资，截留私分扶贫款、优亲厚友，虚报冒领扶贫资金等突出问题；严肃查处在“三资”管理、民生惠民、土地征收等领域搞“雁过拔毛”、吃拿卡要、强占掠夺的基层干部，密切了党群、干群关系。重点督查督办，巡察处置问责。中央纪委对问题反映集中的21个县市旗、164个扶贫领域腐败问题重点督办，对40起典型案例通报曝光。省区市纪委对122个县市区重点督查，限期办结。市县纪委建立工作台账，开展专项巡察，对违反纪律、失职失责，不作为、乱作为的基层党员干部严肃查处和问责。2016年，全国共处分乡科级及以下干部39.4万人，增长24%，其中处分村党支部书记、村委会主任7.4万人，增长12%。三、精彩语句1．基层官员与群众联系最为紧密，其一言一行代表着党和政府的形象，相对于“远在天边”的“大老虎”，群众感受最为深切的是“近在眼前”、恨之入骨却又无法摆脱的“蝇贪”。2．正所谓“得民心者得天下，失民心者失天下”，政府只有做好基层治理工作，根治“微腐败”，方能重塑政府形象，赢得群众信赖。3．“千里之堤，溃于蚁穴”,“微腐败”犹如“溃堤蚁穴”，动摇着党的执政根基。范文6以水为师主题背景材料古往今来，无数文人骚客都将水作为其作品的意象，如“江作青罗带，山如碧玉簪”“水光潋滟晴方好，山色空蒙雨亦奇”等等。水不仅是人类生存的保障，更是精神的寄托。老子说“上善若水”，最好的美善就如同水一样。水不仅仅是一种物质，在伟大的思想家眼中水还是真善美的化身、是哲学的本喻、是道德的载体、是智慧的展现。水，柔而能克刚，静而能映物，动而能变化，滋养万物而从不争夺。水有这么多的美德值得我们人类虚心去学习和感悟。只要我们能静下心来向水学习，我们的智慧和情操就一定能得到提高。习题请深入理解背景材料画线句子“只要我们能静下心来向水学习，我们的智慧和情操就一定能得到提高”，联系实际，自拟题目，写一篇文章。要求：（1）自选角度，立意明确。（2）参考背景材料，但不拘泥于背景材料。（3）思路明晰，语言流畅。（4）总字数1000～1200字。范文为政者当以水为师“水者何也？万物之本原也，诸生之宗室也。”它生来无形却有穿石之力，滋养万物却从不争夺。为政，也该如此。在推进政治文明建设的当下，我国部分政府工作人员不作为、乱作为现象屡禁不止，严重侵害了人民利益，损害了党和政府的形象。在此情况下，为政者有必要以水为师，提升执政水平，端正自身的服务态度。破解工作难题当以柔克刚。柔软如水，坚硬如石，以柔克刚磐石得穿。以“至柔”驰骋天下之“至刚”，是水教给为政者的大智慧。水是人类的重要资源，但是利用不好也会给人类带来灾难，自古至今，人类与水的斗争从未停息。从一味修堤筑坝到倡导“人水共存”，水日益成为城市景观的一部分。以疏代堵的治水理念，改变的是将洪水逐出城市的老旧思想，效果显著。同样，这样的理念也适用于政府工作人员的日常工作。近年来，城管执法引发社会冲突的新闻不绝于耳，在改进执法方式上，很多城市的城管也都在进行有益的探索，以柔性执法代替冷漠强制。面对占道摆摊的菜农，青岛市某区城管没有一味驱赶，而是划定社区销售点，安排菜农统一销售，赢得了菜农和市民的一致好评。暴力执法堵得住一处的乱摆摊现象，却无法阻止摊贩流向下一处摊点。暴力的拦堵不如合理的疏导，野蛮执法到最后只能两败俱伤。学习水以柔克刚的智慧，可以提升执政水平，破解工作难题。端正服务态度当润物无声。“好雨知时节，当春乃发生。随风潜入夜，润物细无声。”为政者服务群众，也当如春雨，润物无声，不居功自傲。人民的好干部孔繁森进藏工作十余年，因车祸殉职后，藏族人民为其写了一副挽联：“一尘不染，两袖清风，视名利安危淡似狮泉河水；二离桑梓，独恋雪域，置民族事业重如冈底斯山。”孔繁森十几年如一日地默默为人民奉献着，最终赢得了群众赞赏，是作为人民公仆价值的实现。反观当下，部分政府工作人员一有点小功绩就敲锣打鼓，甚至别人的功劳也要千方百计归在自己名下。媒体曾报道过原广州市委书记万庆良有着超强的“体育才能”，他是足球比赛中进球最多的人，是龙舟大赛中总能带队夺冠的人，是第一个下水三次就能横渡江湖的人，实际上这些荣誉都是旁人让给他的。揽了诸多荣誉却没有做半点实事，这样的干部不可能得到群众支持。为政者当学习水“滋养万物而不争”的精神，如春雨一般以润物无声的姿态俯身为人民干实事。“国之兴，长于政；政之兴，在得人。”政府领导干部的工作事关国家大计，为政者当以水为师，运用以柔克刚的智慧破解工作难题，以润物无声的姿态投身为人民服务的事业中。也唯有如此，人民方能拥护党的事业，中华民族的复兴大业方能踏实走好每一步。赏析一、立意结构1．立意总论点——为政者有必要以水为师，提升执政水平，端正自身的服务态度。分论点——破解工作难题当以柔克刚；端正服务态度当润物无声。2．结构分析问题型。文章开头用名言警句引出水的品质，接着阐述我国部分政府工作人员工作中存在的问题及其负面影响，进而提出总论点：“为政者有必要以水为师，提升执政水平，端正自身的服务态度。”第二段分析政府工作人员的工作方式。本段主要说明政府工作人员要学习水以柔克刚的智慧，去改变以前简单粗暴的工作方式，并以青岛市某区城管的执法方式改变为例证明观点。第三段分析政府工作人员的服务态度。引用诗句来阐述政府工作试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]...

2022-04-05 中公教育时政 中公教育战略

1.2022年江西省注册会计师注册时间及入口报名时间：2022年4月6-29日(24小时)注册入口网站：htt://caexam.cica.org.c/报名时间：2022年6月15-30日(早8:00-晚8:00)二、2022年注册会计师注册流程第一步：阅读协会发布的通知和公告包括重要通知、政策制度、地方公告、问题回答第二步：考生注册或登录：注册新用户或登录系统。(点击注册)第三步:填写报考信息:登录成功后，点击我要报名进入报名流程指南。第四步：网上支付填写注册信息后，考生可以在线支付。第五步:打印准考证打印准考证(打印准考证有时间限制，请注意打印时间)。三、注册会计师考试练习1.【单选题】在以下关于注册会计师对被审计单位选择和应用会计政策的理解中，错误的是()。A.如果被审计单位变更了重要的会计政策，注册会计师应当考虑会计政策的变更是否能够提供更可靠、更相关的会计信息B.在缺乏权威标准或共识的领域，注册会计师应协助被审计单位选择适当的会计政策C.新的会计准则颁布实施时，注册会计师应考虑被审计单位是否应采用新的会计准则D.注册会计师应注意被审计单位是否采取激进的会计政策1.【答案】B。分析：注册会计师协助被审计单位选择合适的会计政策，将违反独立性，难以客观公正地发表意见，B选项错误。因此，选择本题B。2.【单选题】在以下关于经营风险对重大错报风险影响的说法中，错误是()。A.大多数商业风险最终会产生财务后果，可能导致重大错报风险B.在评估重大错报风险时，注册会计师没有责任识别或评估对财务报表没有重大影响的经营风险C.经营风险通常不会直接影响财务报表的重大错报风险D.经营风险可能直接影响认定层次重大错报风险2.【答案】C。分析：经营风险可直接影响某类交易、账户余额及相关披露的认定水平或财务报表水平的重大错报风险，C项目错误。所以选择这个题目C。...

2022-04-05 注册会计师重大错报风险 注册会计师对重大错报风险

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2022-04-05

2021年江西省注册会计考试证书何时领取？2021年江西省注会考试证书已确定领取时间，江西省考生记得按时申请资格证~1、中注协组织对考生答卷进行集中评审。2、每科考试实行百分制，60分为合格分数线。3、单科考试合格成绩在5年内有效。4、连续五年取得专业阶段考试所有科目合格成绩的考生，应当颁发全国注册会计师统一考试专业阶段考试证书电子证书，考生应当登录在线报纸系统下载打印。5、取得综合阶段考试科目合格成绩的考生，应当颁发全国注册会计师统一考试证书。6、全科证书由考生自成绩发布之日起45个工作日内按省注协网站通知要求申请。...

2022-04-03 江西省2021年高考录取分数线 江西省2021年GDP

2021年江西省注册会计考试证书何时领取？2021年江西省注会考试证书已确定领取时间，江西省考生记得按时申请资格证~1、中注协组织对考生答卷进行集中评审。2、每科考试实行百分制，60分为合格分数线。3、单科考试合格成绩在5年内有效。4、连续五年取得专业阶段考试所有科目合格成绩的考生，应当颁发全国注册会计师统一考试专业阶段考试证书电子证书，考生应当登录在线报纸系统下载打印。5、取得综合阶段考试科目合格成绩的考生，应当颁发全国注册会计师统一考试证书。6、全科证书由考生自成绩发布之日起45个工作日内按省注协网站通知要求申请。...

2022-04-03 江西省2021年高考录取分数线 江西省2021年GDP

2021年江西省注册会计考试证书何时领取？2021年江西省注会考试证书已确定领取时间，江西省考生记得按时申请资格证~1、中注协组织对考生答卷进行集中评审。2、每科考试均实行百分制，60分为成绩合格分数线。3、单科考试合格成绩在5年内有效。4、连续五年取得专业阶段考试所有科目合格成绩的考生，应当颁发全国注册会计师统一考试专业阶段考试证书电子证书，考生应当登录在线报纸系统下载打印。5、取得综合阶段考试科目合格成绩的考生，应当颁发全国注册会计师统一考试证书。6、全科证书由考生自成绩发布之日起45个工作日内按省注协网站通知要求申请。...

2022-04-04 江西省2021年高考录取分数线 江西省2021年GDP

你知道2021年江西省注会考试证书如何领取？2021年江西省注会考试证书领取时间已确定，尚未领取注会考试证书江西省考生记得及时领取~1、中注协组织对考生答卷进行集中评审。2、每科考试实行百分制，60分为合格分数线。3、单科考试合格成绩在5年内有效。4、连续五年取得专业阶段考试所有科目合格成绩的考生，应当颁发全国注册会计师统一考试专业阶段考试证书电子证书，考生应当登录在线报纸系统下载打印。5、对取得综合阶段考试科目合格成绩的考生，颁发注册会计师全国统一考试全科合格证书。6、全科证书由考生自成绩发布之日起45个工作日内按省注协网站通知要求申请。...

2022-04-05 江西省2021年三支一扶入围名单 江西省2021年教师招聘人数

2021年注册会计师考试成绩查询已经开始。你知道2021年江西省注册会计师考试成绩在哪里查吗？江西省还没有检查过自己注考试成绩不要错过你的朋友~注册会计师考试成绩查询入口：中国注册会计师协会网站（htt://www.cica.org.c）注册会计师考试成绩查询步骤：1.填写姓名、身份证号码、登录密码2.登录成功后点击成绩查询...

2022-04-05 江西省注册会计师考试时间 江西省注册会计师考试安排

2021年中级会计考试时间是9月，离中级会计考试越来越近。许多地区已经发布了打印中级会计门票的相关事项。让我们来看看江西省财政厅发布的相关内容！2021年全国会计专业技术中级资格考试(江西考区)准考证公告2021年9月4日至5日，江西省全国会计专业技术中级资格考试将举行。请考生于2021年8月16日至8月27日登陆江西省财政厅门户网站(htt://jxf.jiagxi.gov.c/)-政务服务-会计综合服务或江西省会计综合管理服务平台(htt://acc.jxf.gov.c/)-资格考试管理-打印准考证窗口，核对信息，打印准考证。准考证个人信息有误的，必须于8月27日17:00前向当地财政局会计考试管理机构申请信息更正。附注：1.2021年度全国会计专业技术中级资格考试(江西考区)具体安排如下:考试日期考试时间和科目考试批次9月4日(星期六)8：30－11：15中级会计实务第一批次13:30－15:45财务管理18:00－20:00经济法9月5日(星期日)8：30－11：15中级会计实务第二批次13:30－15:45财务管理18:00－20:00经济法2.中级资格考试2小时45分钟，财务管理考试2小时15分钟，经济法考试2小时。3.考试期间，请关注江西省会计综合管理服务平台2021年4月21日发布的《江西省2021年会计资格考试新冠肺炎疫情防控通知书》及考试所在地区市考试管理机构的有关规定。4.各设区市考区联系电话区域联系电话地...

2022-04-04