图书名称：《北京协和医院急诊科疾病病例精解》【作者】朱华栋，刘业成【页数】294【出版社】北京：科学技术文献出版社,2020.03【ISBN号】978-7-5189-6407-9【价格】118.00【分类】急诊-病案【参考文献】朱华栋，刘业成.北京协和医院急诊科疾病病例精解.北京：科学技术文献出版社,2020.03.图书封面：图书目录：《北京协和医院急诊科疾病病例精解》内容提要：本书汇聚了中国中医科学院北京协和医院急诊科多年来在临床工作中的经典、少见、疑难病例，借助大量图片，生动的体现了治疗过程的缜密。本书具有很强的实用性、专业性、指导性和学术性，对于从事危急重病救治的急诊科相关医护人员有很强的参考性，社会效益显著，经济效益可观。《北京协和医院急诊科疾病病例精解》内容试读意识瞪碍、头痛001病毒性脑膜脑炎1例自病历摘要患者男性，45岁，主诉：头痛、呕吐、发热1周，抽搐1天。患者于2017年4月7日无明显诱因出现头痛，以前额为主，呈持续性胀痛，NRS8分，伴喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，无视物模糊、意识障碍、肢体活动障碍，无大小便失禁、性格改变等。同时伴有发热，T38℃，畏寒，无寒战、腹痛、腹泻及尿频等，就诊外院予扩血管药治疗，头痛、发热无好转。4月12日突发四肢抽1鸡士士士古团北京协和医院急诊科疾病病例精解中国医学临床百家搐、呼之不应、双眼上翻，无大小便失禁，无肢体活动障碍，5分钟后抽搐停止，但意识淡漠，反应较差。就诊我院，查血常规：WBC10.13×10/L,NEUT7.84×10/L,HGB154g/L,PLT259×10/L生化检查：Al50g/L,K+3.3mmol/L,Na+131mmol/L,ALT22U/L,Cr79umol/L。PCT330mmH,0,WBC226×10/L,M0N0%97.2%,CSFPro1.53g/L,CSF-Cl-112mmol/L,CSF-Glu3.0mmol/L。考虑颅内感染明确，病毒、结核、真菌、单核细胞增多性李斯特菌均可能，加用阿昔洛韦0.5gq8h、美罗培南2gq8h抗感染，甘露醇125mLq8h降颅压，为进一步诊治收入急症综合病房。患者病程中否认发病前不洁饮食，否认长期低热、盗汗，食纳欠佳，睡眠尚可，大小便正常，近1周体重下降3kg。查体：意识淡漠，呼之有反应，GCS评分为E3V4M6,生命体征平稳，左侧颢部可见成簇小水疱[沿皮区分布的成簇水疱可能提示水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoterviru,VZV),这种病毒偶尔可引起脑炎，但皮疹阴性并不能排除对VZV的考虑，这时会增加诊断的难度]。浅表淋巴结无肿大，颈强直，颈胸距两指，双肺呼吸音低，腹部查体无特殊，双下肢不肿。腱反射存在，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性[脑炎患者可出现精神状态改变，其范围从细微缺陷到对刺激完全无反应。单纯性脑炎通常无脑膜刺激的症状和体征（畏光和颈强直），但脑膜脑炎常伴有这些症状和体征。脑炎时常见癫痫发作，并且可发生局灶性神经功能异常，包括轻偏瘫、颅神经麻痹、深腱反射亢进和（或）出现病理性反射。患者可能表现意识模糊、激越或意识障碍。此患者兼有脑炎和脑膜炎的表现]。诊疗经过：患者人院后完善相关检查。血常规：WBC9.43×10/L,NEUT5.11×10°/L,HGB145g/L,PLT272×10/L。尿常规、便2圈中国医学临床百家意识障碍、头痛常规+0B:阴性。生化检查：A45g/L,TBil14.2umol/L,DBil5.5umol/L,AST18U/L,ALT21U/L,Cr72mol/L。凝血功能检PT12.4,APTT27.7,Fg3.20g/L,D-Dimer0.16mg/LohCRP1.63mg/L,ESR7mm/h。脑脊液NMDA抗体阴性；脑脊液细菌涂片、药敏、墨汁、抗酸染色均为阴性。脑脊液细胞学：WBC大量/0.5mL,LYM%90%。血隐球菌抗原、CMV-DNA、EBV-DNA均为阴性，血T-SOPT.TB:O。两次血培养均为阴性。头颅MRV未见异常（除外静脉窦血栓）。头颅MRI:双侧颗叶受累，右侧为主(图1-l,图1-2)[颢叶受累强烈提示单纯疱疹病毒(hereimlexviu,HSV)脑炎，然而其他疱疹病毒，如VZV、EB病毒、人疱疹病毒6型等也可引起这种临床特征；而在呼吸道病毒感染、克雅氏病、虫媒病毒和结核病引起的脑炎中，可能观察到丘脑或基底节受累]。图1-1头颅MRl双侧颗叶受累(DWM)入院后继续阿昔洛韦、美罗培南抗感染，甘露醇降颅压。后根据实验室结果，考虑倾向于病毒性脑膜炎，停用美罗培南。患者未再出现抽搐发作，体温逐渐正常，头痛明显改善，精神好转，眼科会诊暂无视乳头水肿表现。3岛士士古圈北京协和医院急诊科疾病病例精解中国医学临床百家图1-2头颅MRI双侧颗叶受累4月20日复查腰椎穿刺，脑脊液压力190mmH20,脑脊液常规：WBC102×10/L,M0N0%98.6%,NEUT%1.4%。脑脊液生化检查：Pro1.03g/L,Cl-116mmol/L,Glu2.5mmol/L。4月25日脑脊液细胞学：WBC2000/0.5mL,LYM%90%,RBC(+++),TC阴性。脑脊液病原学复查：TORCH-IgM、抗酸染色、墨汁染色、细菌涂片、培养均为阴性。4月27日减量甘露醇125mLq12h,静脉输注，患者耐受可。实验室回报：脑脊液HSV-1聚合酶链反应阴性，CSF二代测序提示VZV感染。5月3日再次复查腰椎穿刺，脑脊液压力140mmH20。脑脊液常规：无色透明，细胞总数120×10/L,WBC82×10/L,M0N080×10/L。脑脊液生化检查：Pro0.91g/L,Cl-122mmol/L,Glu3.2mmo/L。脑脊液：TORCH-IgM、隐球菌抗原、抗酸染色、墨汁染色、真菌涂片、细菌涂片、免疫组化6项均为阴性。5月4日予停用甘露醇降颅压，5月5日阿昔洛韦用满3周停用。患者临床症状稳定，予以出院。出院情况：患者精神状态好，体温正常，无明显头晕、头痛，4圈中国医学临床百家意识障碍、头痛无恶心、呕吐，大小便正常。生命体征平稳，心肺腹查体无特殊，颈软，脑膜刺激征阴性。鉴别诊断：①细菌性脑膜炎：单核细胞增多性李斯特菌感染可导致脑脊液细胞学以单核细胞为主，通常见于免疫抑制患者、年老体弱者、不洁饮食者等，该患者脑脊液检查和该菌感染表现相似，因此同时给予美罗培南抗单核细胞增多性李斯特菌。但后续患者脑脊液细菌涂片+培养阴性，血培养反复阴性，且患者非该菌感染高危人群，不支持。②结核性脑膜炎：结核性脑膜炎可表现为单核细胞为主，氯下降，蛋白质升高，不支持点为结核性脑膜炎患者多数会有脑脊液葡萄糖含量的下降。且患者急性病程，无长期发热、盗汗等结核中毒症状，血T-SOPT.TB:0,不支持。③免疫性脑炎如抗NMDAR脑炎，患者脑脊液NMDAR阴性，亦不考虑。此病例的最终诊断：病毒性脑膜脑炎；水痘-带状疱疹病毒感染。临床讨论中枢神经系统病毒性感染的脑脊液特征包括：①白细胞计数增加，但通常低于250/mm3。分类计数显示淋巴细胞占优势，然而早期感染可能显示中性粒细胞占优势。在后一种情况下，8小时后重复脑脊液细胞计数一般会出现从中性粒细胞为主到淋巴细胞为主的转变。②蛋白质浓度升高，但通常低于150mg/dL。③葡萄糖浓度通常正常(gt血葡萄糖浓度的50%)，但在HSV、腮腺炎或一些肠道病毒感染时偶尔会出现中度下降。④通常无红细胞，在适当的临床情况下出现红细胞提示HSV-1感染或其他坏死性脑炎。笔记以上检查结果一般与细菌性脑膜炎的检查结果迥然不同，细菌58圈北京协和医院急诊科疾病病例精解中国医学临床百家性脑膜炎脑脊液白细胞计数更高(gt2000/mm3),以中性粒细胞为主（需要注意的是，结核和单核细胞增多性李斯特菌感染可以以单核细胞为主)、蛋白质浓度更高(gt200mg/dL),以及通常脑脊液葡萄糖含量降低。然而，仅根据单个脑脊液参数难以排除细菌性脑膜炎，因为在细菌性脑膜炎中脑脊液检查结果范围很宽泛。多种不同病毒均可感染中枢神经系统。大多数病毒既能引起脑膜炎也能引起脑炎，但一般说来，某种特定病毒更可能引起其中一种综合征。其中包括HSV-1、腮腺炎、麻疹、VZV、风疹和流感病毒。HSV-1是散发性脑炎的常见原因。对于疑似病毒性脑炎的患者，一项重要的初始诊断步骤是脑脊液分析。应记录脑脊液开放压并分析脑脊液的细胞计数、葡萄糖和蛋白质。可考虑的具体诊断性检查包括针对病毒的PCR检测，针对细菌、真菌和分枝杆菌的培养，以及针对虫媒病毒的血清学检查。对于脑炎患者，需要排除的最重要的病毒性病因是HSV,因为这种临床疾病如不治疗通常致命。如果患者具有原因不明的脑炎，应该尽快开始采用阿昔洛韦(静脉给药，1次10mg/kgq8h)进行HSV-1感染的经验性治疗。早期治疗至关重要，因为它能显著减少死亡率和并发症发病率。如果很可能是VZV脑炎，也应考虑使用阿昔洛韦，疗程一般为3周。对于颅内压升高的患者，所有降低脑脊液压力的“标准”治疗性干预措施（类固醇、甘露醇）均已被使用，但尚无措施显示出具有充分确定的益处。虽然已有证据显示，对于肺炎球菌性脑膜炎患者，地塞米松可减少脑水肿并改善神经系统预后，但关于类固醇用于病毒性脑炎目前证据不足。病例点评患者中年男性，急性病程，以头痛、发热起病，伴喷射性呕6···试读结束···...

2022-11-24 急诊科医生 急诊科医生演员表全部

图书名称：《北京协和医院肠病疑难病例剖析120例》【作者】钱家鸣主编【页数】646【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5679-1513-8【价格】45.00【分类】肠疾病-疑难病-病案-分析【参考文献】钱家鸣主编.北京协和医院肠病疑难病例剖析120例.北京：中国协和医科大学出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《北京协和医院肠病疑难病例剖析120例》内容提要：本系列丛书将分为胃肠道病例、胰腺病例、胃肠道动力障碍病例、内镜诊断疑难病例等，每套丛书按照病例介绍、临床诊治思维过程、诊疗启迪等编排。本系列丛书中所载疑难或特色病例，病情复杂，诊断治疗棘手，作者将每一个病例都当做一个研究课题，努力做好临床资料的分析与综合，以认识疾病本质。《北京协和医院肠病疑难病例剖析120例》内容试读诊断篇档案资料一1956年揭开炎症性肠病诊断篇章炎症性肠病是一类随着工业化程度截至2016年(60年间)，北京协和医院进展而逐渐兴起的疾病，曾被认为是共住院诊治2151例炎症性肠病患者“西方人疾病”。近年来其发病率在我国炎症性肠病的鉴别诊断极其困难，呈逐渐上升的趋势，特别是近20年，我首先其与肠结核的鉴别是一大难点。之国炎症性肠病例数迅速增加，从罕见病后我们发现，炎症性肠病与慢性肠道感逐步向常见病演变。染、原发性肠道淋巴瘤、肠白塞病、全1956年是包括我国在内的亚洲国家身性疾病肠道受累、少见肠道疾病的鉴认识炎症性肠病的重要时间节点。就在别非常困难，需要我们在诊断中谨记：这一年，北京协和医院文士域教授首次认真、认真、再认真，质疑、质疑、再报道了《二十三例溃疡性结肠炎之探质疑，思考、思考、再思考，“不畏浮讨》和《1例胃、十二指肠和空肠CD》。云遮望眼，只缘身在最高层”！中圆隔和屑学院用圆隔限7。时特L候或梦：公用养5的成律五43+使"8”中圆修和窗摩院附调感院的两女d以区男以+师弘素是作家场t6t移6g+-w/eeyd“+g少可/时分✉尾r户垂少是可女P深“平华样可A国峰e无注话要e话内片4月代、鞋花《4花山军+f项山e军量星C风E画k解*垂重事5345先天率积=，话联轮计5a增以上病例摘自北京协和医院病案室(1956年)，记录了1例26岁男性，因“右下腹痛11个月伴腹部包块”入院。该患者于1955年1月发病，曾考虑“胃肠炎”，一直未规律诊治。入院后曾考虑肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，由于患者存在不完全性肠梗阻，经反复讨论行外科手术治疗，结合术后病理除外肠结核诊断，最终考虑克罗恩病病例1脓血便、腹痛、腹部包块一UC还是CDUC病例病例1脓血便、腹痛、腹部包块一UC还是CD患者，男性，30岁，因“间断血便4年余，左下腹痛、腹部包块5月余，间断发热2个月”入院患者于2009年10月无明显诱因出现粪便带血，2009年11月当地医院行结肠镜诊为“溃疡性结肠炎”，予美沙拉秦及柳氮磺吡啶口服治疗，症状好转后停药。2010年初患者反复出现黏液脓血便，6~10次/日，伴发热，多次结肠镜提示病变主要累及降结肠、乙状结肠，予糖皮质激素（以下简称激素）及美沙拉秦治疗症状可缓解，缓解期黄糊便3~4次/日，但停药后症状反复。2013年8月患者无明显诱因出现左下腹绞痛，局部可触及鸡蛋大小包块，当地医院查血常规H58g/L,ESR21mm/h,CRP8.2mg/L,粪便OB(+)腹部CT:结肠肝曲、降结肠管壁增厚，管腔变窄；降结肠下段及周围结构紊乱、多发小结节：乙状结肠近端肠腔内结节影；结肠镜：直乙交界距肛门约15cm处肠腔狭窄，内镜不能通过，直肠结肠黏膜多发息肉（图1）。当地医院予激素及美沙拉秦治疗后腹痛缓解，排便次数减为3~4次/日。为进一步诊治于2013年11月8日入院。既往史：既往有肛周脓肿史。体格检查：心肺无特殊。腹平软，腹部压痛，无反跳痛，左下腹质硬包块，直径4~6cm,肠鸣音活跃。图1结肠镜检查3诊断篇入院诊断：脓血便、腹痛、腹部包块原因待查入院初排便3~5次/日，为黑色稀水或稀糊便。2013年11月12日患者无明显诱因出现发热，Tmax39.5℃，查血白细胞增多。小肠CT成像：结肠广泛病变，降结肠及乙状结肠为重，肠腔多节段狭窄：肠壁增厚，黏膜面异常强化：凸向肠腔的微小隆起：肠周脂肪密度增高，血管影增多，多发小淋巴结；降结肠后方包块，形态不规则，无明显边界；累及左侧髂腰肌：增强后不均匀强化：阑尾远端壁增厚伴强化（图2）。诊断为降结肠穿孔，脓肿形成，炎性包块可能性大，先后予甲硝唑、头孢他啶、亚胺培南等抗感染治疗，效果欠佳。2013年11月21日患者出现血压下降(89/50mmHg),诊断为感染性休克，转人MICU病房，予积极抗感染、补液、升压等对症支持治疗后好转，于2013年11月26日转入消化内科继续抗感染治疗，患者未再发热，无腹痛等不适」图2小肠CT成像4病例1脓血便、腹痛、腹部包块一UC还是CD黏液脓血便、腹部包块、发热诊断思路分析病例特点：青年男性，慢性病程，起病缓慢。病程可分为两个阶段：第一阶段表现为腹泻、便血或黏液性血便，第二阶段出现左下腹痛伴发热、腹部包块，炎症指标增高，结肠镜检查发现直肠狭窄，影像学提示结直肠广泛病变，结肠狭窄、降结肠穿孔脓肿形成。分析病情，慢性肠道病变合并狭窄、穿孔及腹腔脓肿形成诊断明确。肠道原发病考虑如下。①溃疡性结肠炎(UC):支持点在于青壮年起病，慢性病程，反复血便，内镜下结肠连续性病变，影像学黏膜面均匀一致的异常强化等；不支持点在于结肠狭窄、穿孔、腹部包块和瘘管形成很少见于溃疡性结肠炎。确诊有待病理证据支持。②克罗恩病(CD):患者为青壮年，表现为腹痛、腹泻和腹部包块，出现肠道狭窄、肠穿孔和肠梗阻，既往有肛周脓肿病史，符合CD的常见临床表现；不支持点在于患者内镜所见肠道病变弥漫且连续，影像学特点更倾向于UC。③肠结核：患者有消瘦、乏力、发热等症状，病史多年但无肠外结核表现，入院后曾完善胸部CT未见异常，血T细胞亚群分析结果正常，内镜下及腹部CT均不符合肠结核的典型表现，可能性小。④缺血性肠病：患者虽然表现为反复腹痛、便血，但无肠道缺血的肠道节段性改变，且患者为青年男性，非该病的好发人群，目前不考虑。⑤贝赫切特（又称白塞，Behcet)病：病程中未见口腔、外阴溃疡，针刺试验阴性，而结肠病变并非溃疡性改变，均不符合白塞病常见的临床特点，不考虑。⑥其他病因：包括肠道恶性肿瘤、慢性阿米巴感染、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等疾病，均无相关证据，不考虑。综上所述，目前诊断UC可能大，CD不除外。对于结肠炎症性肠病(BD)一时难以确诊UC或CD者，可考虑诊断为未定型炎症性肠病(BD-U)。下一步治疗才是当前主要的临床难点：肠痿合并感染是否能得到彻底控制？针对肠道原发病的治疗如何开展？直肠狭窄是否能经过内科治疗得到改善？从影像学上观察：腹腔脓肿位于狭窄肠段的附近。肠腔内只要有内容物通过，就有可能因为狭窄所致的肠腔内压力增高造成内容物持续外泄而加重脓肿和感染。单纯抗感染和胃肠减压也许可以缓解肠瘘合并感染，却无法改善肠管狭窄。如果肠道狭窄持续存在，肠瘘合并感染势必难以控制。如果按BDU使用激素、免疫抑制剂和生物制剂，可能改善肠道病变，但可能诱发腹腔感染的加重和播散。以上问题环环相扣，互为制约，创造条件进行手术是破解之道因患者肠道狭窄、肠痿合并感染诊断明确，内科保守治疗效果不佳，建议外科手术治疗。基本外科会诊后决定先行回肠造瘘术，择期处理腹部包块。2013年12月10日患者于全麻下行回肠末端造瘘术，过程顺利，术后逐步过渡到肠内营养及半流食，未诉腹痛等不适，排便300~500ml/d。术后第7天监测患者体温呈逐渐升高趋势，Tmx39.2℃，先后予头孢哌酮、甲硝唑、亚胺培南、万古霉素、头孢美唑、磷霉诊断篇素等抗感染治疗，并加用柳氮磺吡啶栓0.5gq12h控制局部肠道炎症病变，患者体温高峰逐渐下降，仍偶有间断低热，Tmax37.5℃，无腹痛、腹胀等不适，排便200~300ml/d。期间患者营养改善，体重增加，腹部包块体积明显缩小，局部压痛及反跳痛明显缓解。术后复查CT:腹部包块逐渐减小（图3）。复查泛影葡胺直肠造影和直肠镜，观察直肠黏膜及狭窄段均较前无明显改善（图4、图5）。AB●图3回肠造瘘术后腹部CTA~C,提示腹腔内脓肿的范围逐渐缩小图4直肠造影A.入院初，直肠及乙状结肠交界长段狭窄：B.回肠造瘘后，提示直肠狭窄未见改善6···试读结束···...

2022-11-24 病例剖析 情景模拟 病例及分析

图书名称：《北京协和医院眼科病例精解》【作者】陈有信主编【丛书名】中国医学临床百家·病例精解【页数】280【出版社】北京：科学技术文献出版社,2020.07【ISBN号】978-7-5189-6879-4【分类】眼病-病案【参考文献】陈有信主编.北京协和医院眼科病例精解.北京：科学技术文献出版社,2020.07.图书封面：图书目录：《北京协和医院眼科病例精解》内容提要：北京协和医院眼科成立于1921年，是我国最早成立的眼科，在多年的临床实践中，积累了丰富的病例和经验，从中选取了一些典型病例出版此书，为中国眼科事业的新发展贡献力量。本书收集了北京协和医院眼科典型病例共42例，包括老一辈眼科专家留下的宝贵病例。此外，书中收集了眼科教授和年轻医生在近年临床工作中诊疗的病例，包括疑难、少见的眼科疾病，还有眼科疾病的手术技巧。特别需要提出的是，有相当部分的病例涉及全身疾病的眼部表现，体现出综合医院眼科的优势。本书涉及眼科各专业，专业性强，图文结合，结构合理，具有很好的临床意义。《北京协和医院眼科病例精解》内容试读病例1张承芬教授精解先天性乳头儿凹包病历摘要【基本信息】患者，男，8岁。主诉“右眼视力下降，视物变小”。【眼科检查】眼科检查见右眼视力0.2，前节未见明显异常，眼底可见先天性视乳头小凹合并黄斑区浆液性视网膜脱离。【诊断】先天性视乳头小凹。【治疗经过】经视乳头题侧局部光凝治疗。治疗后随诊4年，右眼视力0.8/小r1,笔记视乳头小凹无变化，视网膜脱离平复，黄斑可见中心凹反光18士古志志团北京协和医院眼科病例精解中国医学临床百家(图1-1)。右眼视野也明显恢复（图1-2）。视乳头小凹颗侧可见色素沉着，黄斑区视网膜平复。图1-1视乳头小凹激光治疗后4年眼底照相90902525452013545313510颞0180鼻颞0180鼻51010151531520225315202252525270A270BA.治疗前视野，可见与盲点相连中心暗点；B.治疗后中心暗点消失。图1-2视乳头小凹激光治疗前后视野对比病例分析本病例是一例典型的先天性视乳头小凹，表现为视乳头颞侧局部的组织缺损凹陷。由于当时无光学相干断层扫描(oticalcoherecetomograhy,OCT),因此对于黄斑区视网膜神经上皮脱离无进一步影像学评价，但可以参考张承芬教授保存的另一位视乳头小凹患者的OCT图（图1-3）。在治疗上，作者采用视乳头颞颗侧激光光凝的方法，成功地造成了局部视网膜与色素上皮的粘连，使视网膜下液2图志志志志中国医学临床百家病例1张承芬教授精解先天性视乳头小凹吸收，同时视野也有相应的好转。BDA.右眼视乳头颞下色淡白，深陷呈一小凹，视网膜中央血管可见，紧邻颢侧视乳头边缘：B.视乳头处OCT检查可见视乳头组织缺失呈一大凹陷；C.黄斑区可见浆液性视网膜脱离，与颞下方视乳头小凹处相连；D.黄斑区OCT检查见视网膜内囊样水肿及视网膜下积液。图1-3另一位视乳头小凹患者的眼底彩色照相和OCT检查病例点评先天性视乳头小凹(cogeitaloticdicit)是一种少见的视神经发育异常，小凹处的神经组织有局部先天性缺损，可能与胚裂闭合不全有关。在眼病患者中的发病率约为1/11000。多为单眼发病(85%以上)，与屈光状态亦无明显相关。本病无明显遗传倾向，也无性别或种族的差异。视乳头小凹于出生前已经存在，出生后早年可能被胚胎残留物充填或遮盖。随着残留物的逐步被吸收，小凹逐渐暴露。文献报道，一般在18~35岁笔把38古志古古团北京协和医院眼科病例精解中国医学临床百家发病，亦可早至7岁，晚至44岁。可伴有其他先天性异常，如视乳头部分缺损、视乳头下弧、视乳头前膜、残存玻璃体动脉、视网膜脉络膜缺损及单侧视网膜色素变性等，常伴有睫网动脉(59%)。30%~60%的先天性视乳头小凹患者合并黄斑部浆液性脱离，亦常伴发玻璃体后脱离。视野检查可见生理盲点扩大、束状或弓形暗点，为最常见的视野改变。当视乳头小凹伴发浆液性视网膜神经上皮脱离时，视野中除与盲点相连的束状暗点外，尚有与之对应的视野改变。OCT检查对于确诊非常重要，可见经过视乳头小凹的平面视乳头组织缺失形成一大的凹陷，伴黄斑区浆液性视网膜脱离时可见视网膜下积液，并有可能同时伴视网膜内积液。荧光素眼底血管造影(fudufluoreceiagiograhy,FFA)检查可见视乳头早期有一边界清楚的局限弱荧光区，晚期为强荧光区（图1-4）。BA.F℉A检查静脉早期，视乳头已有荧光，但小凹呈现边缘清楚的弱荧光区；B.FFA检查静脉晚期，小凹出现强荧光。图1-4FFA检查未合并浆液性视网膜脱离的视乳头小凹，易与青光眼凹陷相混淆。可根据有无青光眼病史、眼压、视野及视乳头小凹的临床特点予以鉴别，如通常青光眼视乳头凹陷能于其底部看到筛板。视乳头小凹合并浆液性视网膜脱离者，其脱离的边界一直达到视乳头颞侧记边缘，与中心性浆液性脉络膜视网膜病变（以下简称“中浆”）有4团士中国医学临床百家病例1张承芬教授精解先天性视乳头小凹明显的不同，“中浆”的浆液性视网膜脱离，包括浆液性色素上皮脱离和神经上皮脱离，通常位于黄斑中心，范围也有大者，但通常不会达到视乳头边缘。F℉A检查可见“中浆”常有不同形态的荧光渗漏点，而视乳头荧光充盈正常。视乳头小凹早期诊断非常重要，当视网膜下积液量不多时，黄斑部视网膜未发生脱离前，可以考虑激光治疗，部分患者可以改变视力预后。用氩或氪绿激光于视乳头近小凹的边缘做两排光凝，互相交错，可以取得较好效果。当黄斑区视网膜神经上皮脱离时，患者视功能下降明显，通常需要玻璃体切除术联合气体充填，术后视网膜下液可以缓慢吸收，通常需要3个月至半年甚至更长时间。笔记5品病例2张承芬教授精解牵牛花综合征自病历摘要患者A【基本信息】患者，男，5岁。主诉“双眼自幼视力差”就诊。【眼科检查】眼科检查双眼前节未见异常。眼底：双眼视乳头大，较正常儿童眼底视乳头大3倍。视乳头中央凹陷深，盘缘嵴状隆起，有较多血管由盘缘向四周辐射而出。视乳头外围黄白色隆起，再外圈有不笔记规则色素增生（图2-1）。6···试读结束···...

2022-11-24 眼科病例分析 眼科病例分析及答案

资源介绍：资源大小：2.70GB说到数据分析，你可能觉得这是一件很神秘的事情，不知从何下手。事实上，要学习数据分析，Excel函数对你来说是最简单、最容易的方法。说到数据处理和分析，不得不说这个数据分析工具——Excel函数。这不是数学概念中的方程式，而是Excel电子表格中的超级计算器。机械重复人工计算，一个公式即可求解。简单来说，同样的数据处理和分析，别人一周的工作，如果你懂Excel函数，一个小时就能解决。50%的人可能不知道自己每天要花费数小时的重复性工作，有时一个Excel函数公式可以在几分钟内完成！可以说函数是Excel的灵魂。如果没有函数，Excel只是一个用于记录数据的普通表格。教学大纲01-家庭作业.m4第1课：相对和绝对引用.m4第02课：基本统计函数.m4第03课：不同的求和方法.m4第4课：行和列函数.m4第01章：基本函数和统计02-家庭作业.m4第05课：提取字符函数.m4第06课：替换和查找函数.m4第07课：长度函数.m4第08课：其他常用文本函数.m4第09课：文本功能综合练习.m4第2章：文本函数03-家庭作业.m4第10课：日期和时间的本质.m4第11课：日期函数.m4第12课：时间函数.m4第13课：周和月函数.m4第14课：DATEDIF函数.m4第03章：日期和时间函数04-家庭作业.m4第15课：舍入函数.m4第16课：舍入和余数函数.m4第04章：数字处理函数05-家庭作业.m4第17课：IF函数的基本应用.m4第18课：IF函数嵌套和并列.m4第05章：IF函数06-家庭作业.m4第19课：COUNTIFS基本应用程序.m4第20课：COUNTIFS扩展用法.m4第21课：SUMIFS和AVERAGEIFS函数.m4第22课：工作日统计.m4第06章：条件统计函数07-家庭作业.m4第23课：SUMPRODUCT函数基础知识.m4第24课：SUMPRODUCT多条件统计.m4第07章：SUMPRODUCT函数08-家庭作业.m4第25课：INDEX函数.m4第26课：MATCH函数精确匹配.m4第27课：INDEX加MATCH函数扩展alicatio.m4第08章：INDEX+MATCH函数09-家庭作业.m4第28课：MATCH模糊匹配原理.m4第29课：LOOKUP实战数据提取.m4第09章：MATCH模糊匹配和LOOKUP函数10-homework.m4第30课：VLOOKUP函数.m4第10章：VLOOKUP函数11-家庭作业.m4第31课：OFFSET函数.m4第32课：实用技巧.m4第33课：间接函数.m4第11章：偏移和间接函数12-家庭作业.m4第34课：数据透视表基础知识.m4第35课：VLOOKUP结合数据透视表.m4第12章：VLOOKUP和模块化架构13-家庭作业.m4第36课：常用函数组合.m4第37课：数组方法提取所有数据.m4第38课：提取不同值的数组方法.m4第13章：常用函数的组合与数组原理的实际应用14-homework.m4第39课：连接函数Cotxt.m4第40课：值函数GetChar和去重复函数NotReeat.m4第41课：自定义函数（加载项工具）.m4第14章：自定义函数附录：知识储备.m4第15章：附录20190921直播小计功能的前世今生.m4第16章：额外的现场课程00Coureware.zi...

2023-02-09 函数MATCH 函数match用法

图书名称：《微创脊柱外科病例荟萃》【作者】张西峰，薛超【页数】537【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.11【ISBN号】978-7-5189-6164-1【价格】398.00【分类】脊柱病-显微外科手术-病案-汇编【参考文献】张西峰，薛超.微创脊柱外科病例荟萃.北京：科学技术文献出版社,2019.11.图书封面：图书目录：《微创脊柱外科病例荟萃》内容提要：数十年来，微创脊柱技术在国内外蓬勃发展并日趋成熟，现已成为脊柱外科的重要治疗手段之一。本书介绍了脊柱微创技术的适应证、操作做法及程度，结合作者大量的临床工作，以病例方式呈现微创脊柱技术治疗经验，为微创脊柱外科技术的医生和医学生提供帮助。《微创脊柱外科病例荟萃》内容试读第二章总论第一节脊柱微创手术的原则和相关理念脊柱微创手术是治疗脊柱疾病的一种新的趋势，具有创伤小、风险低、围术期短、康复快的特点。作为一种外科手术，同样须遵循外科手术治疗的原则。笔者通过多年脊柱微创手术的临床实践，提出脊柱微创治疗的两个原则和五个理念，作为临床工作的准则。一、脊柱微创手术的两个原则1.手术熟练原则医师是外科疾病治疗的决策参与者和治疗实施者，外科医师治疗技术水平的高低直接决定着手术的治疗效果。外科医师的技术水平包括理论知识和操作技能。从整体上说，新技术代表了更好的疗效、更短的疗程及更快的康复。外科手术是医师复杂的体力与脑力劳动结合的过程。每种新技术都需要学习和掌握的过程，我国地域广阔，医院级别差异较大，医师个人的能力、接受新技术的过程也不尽相同。从患者的角度讲，不能期望面对的医师已经掌握了最好的技术。要看术者熟练掌握什么技术，发挥医师最大特长，追求现有条件下最好的治疗结果。从医师的角度讲，要不断学习和掌握新理论、新技术，用更熟练的、创伤更小的技术为患者服务。2.阶梯（分期）治疗原则不同的手术方法有不同的优势和最佳手术适应证，而一种疾病在发生与发展的不同时期有不同的相对最佳的治疗方法。比如腰椎间盘退行性变的过程中，早期的病变仅仅是影像学信号改变，合并腰痛，主要是保守治疗。发生了腰椎间盘膨出，保守治疗无效时可以试行介入治疗。发生了突出、游离，介入治疗无效后可以行内镜治疗。在患者年龄较大，合并腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎退行性侧弯等病理情况下，就需要实施减压融合固定手术。跨阶段治疗疗效差，风险比较大。如在已经发生了严重的退行性病理改变的情况下，使用介入的方法，疗效差是可以预见的。仅仅是盘源性腰痛就使用椎间盘关节置换、融合的方法，不仅手术过程长，而且创伤过大，有时也可能导致早期发生相邻节段的退行性病变。不同阶段病变的程度不同，尽可能使用适合相应阶段的治疗方法是阶梯治疗原则的根本。分期治疗是AthoyYeug最新推崇的治疗原则。比如退行性和峡部裂性腰椎滑脱，常规的治疗方法是减压融合固定的方法。AthoyYeug两年回顾性研究发现，32例滑脱的患者实施单纯的内镜1微创脊柱外科病例塔孝减压术后，只有4例进行了二期融合手术。我们的数据为36例滑脱患者进行单纯内镜下减压，3例接受了二期融合手术，也证实了这个观点。对于多间隙椎间隙病变，常规的手术方法可能要考虑多间隙减压融合固定手术或者杂交手术。应用脊柱内镜分期的治疗方法，降低了治疗的间隙数量，融合固定了病例比例。二、脊柱微创手术的五个理念1.以人为本的理念理念、技术都是为了提高医疗水平，目的是让患者获得更好的治疗效果。医学的服务对象是人，人不是简单的生物个体，人的价值观不同，对社会的认知程度就不同，对同一事物的看法也不同。同样的疾病，因为社会背景、心理素质不同，采取不同的治疗方法是常见的。而同样的疾病、同样的治疗过程，因为个体差异，获得不同的疗效也不足为奇。医患双方要互相理解、互相尊重，医师用自己所学的专业知识与技能倾心为患者解除病痛；患者要尊重医师，及时告知医师自己身体所发生的任何状况，积极配合医师所做的治疗，在现有的医疗条件下获得最满意的治疗效果。2.早日恢复的理念由美国NH公司资助的一项大型多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究(SPORT试验)显示：腰椎间盘突出症在开始治疗前，症状持续的时间越长，最终的治疗效果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，但这样的结果无法否定外科手术可以短期缓解临床症状，患者可以早日康复的临床治疗结果。与此同时，该研究还表明腰椎间盘突出症手术治疗远期疗效更佳。笔者认为可以忍受的非手术治疗的最低标准是：不要因为疾病而无法体验正常的生活。例如腰椎间盘突出症，许多情况下通过保守治疗可以治愈，但是要遵循时间和效果最佳比例的原则。在现代影像学大量应用于临床以前，治疗的标准是：保守治疗无效6个月的患者实施手术治疗。在现代影像学大量应用于临床后，这个标准明显滞后于患者和时代的要求，临床医师应该尽量缩短治疗和康复的时间。对于腰椎间盘突出症患者现在应采用“阶梯化分期治疗”的理念。微创手术的广泛应用，降低了医师和患者的手术风险，缩短了患者康复的时间，是未来发展的方向。3.不做预防性手术的理念疾病治疗贵在预防，正所谓上医治未病。应用保守的方法预防腰椎间盘突出症的发生是可取的。但是把这个原则扩展到应用外科手术预防可能发生的症状和体征，值得商榷。预防性手术可能产生过度治疗和不必要的失败病例，造成一定的经济浪费。它主要体现在两个方面：第一，没有严重症状的责任间隙是否需要外科治疗？第二，腰椎疾病经常遇到多间隙多节段的问题，在治疗责任间隙时是否顺带治疗有影像学变化但临床没有症状的邻近间隙？张西峰的观点是：第一，对于没有超出患者身体、心理承受能力的疼痛症状不做手术，即使微创手术也不做。原因是经过一定时间的保守治疗，不是所有可以忍受的疼痛都能发展到需要手术治疗的程度，第二，不做没有临床症状的邻近间隙病变手术，原因是脊柱内镜手术属于精准手术，没有症状的间隙可能长期不会出现症状，只处理导致没有症状的间隙即可，因此没有症状的间隙没有必要实施外科治疗。4.单纯椎间盘摘除的理念融合手术曾经被认为是脊柱疾病治疗的金标准。随着临床病例的大量应用，发现了融合手术带来的相关性问题。能否通过类似关节置换的技术，缓解或者克服融合脊柱产生的症状？由此产生了脊柱非融合的理念。脊柱非融合的理念拓展了人们对脊柱疾病诊疗的认识。但是，脊柱关节和四肢关节不同，非融合技术的创伤、手术难度、手术失败率、翻修难度、手术翻修率等问题又引起了医师的反思，阻碍了该技术的推广。对于单纯腰椎间盘突出症的患者，单纯椎间盘摘除术2第二章总论保留了椎体间的小关节，保留了椎间活动度，降低了脊柱重建手术的难度，符合最小手术原则、阶梯治疗原则和最低花费原则，是理想的非融合治疗方法之一。最关键的是符合社会生活常理，容易被患者接受，值得临床医师深入对照研究。5.技术发展开放性思维的理念什么是腰椎间盘突出症治疗的金标准？即某个阶段，某种治疗的方法被认为是最好的、被医师广泛掌握应用的方法。腰椎间盘突出症治疗的目的在于消除或缓解疼痛，恢复和改善神经功能，从而解除患者的痛苦和恢复患者的工作。基于对突出物病理认识的不断深入，病理和病情不断细化，治疗方法也呈多样化的发展，包括保守治疗、介入治疗、微创手术及传统方法等。随着脊柱生物力学研究的日益深入，手术疗法也受到了前所未有的挑战。这些挑战促使了人们不断改良原有术式或调整手术适应证。医学的发展趋势清楚地表明，腰椎间盘突出症的治疗正在朝以尽量保持脊柱稳定为基本要素的无创与微创技术方向发展。深入研究、发掘、提高及客观评定各种非手术和手术疗法，接受各种新理念、新方法，具有重要的临床意义。方向比速度重要是最简单和实用的道理。方向错了无论什么样的先进交通工具都无法把我们带到目的地。手术的原则错了，任何好的方法都无助于获得好的结果。当医师关注各种先进的手术方法时，请不要忘记了最初手术的目的。(张西峰)参考文献1.KIMKH.Safeedatioadhyoiuigdexmedetomidieformiimallyivaiveieurgeryiaroeoitio.KoreaJPai,2014,27(4):313-320.2.CHIUJC.Evolvigtraforamialedocoicmicrodecomreioforheriatedlumardicadialteoi.SurgTecholIt,2004,13(1):276-2863.ZHANGMM,AICL,DUANYR.WHOtheecodgloalatietafetychallege:afeurgeryavelive].ChiJEvid-aedMed,2008,8(1):65-66.4.CHIYL.Mimallyivaiveorthoaedicurgery:aoitofviewl.NatlMedJChia,2006,86(43):3025-3026.5.BINARW,ZOCCALIC,SKOCHJ,etal.Surgicalaatomyofthemiimallyivaivelaterallumararoach[].JCliNeuroSci,2015,22(3):456-459.6.TARZIAV,BURATTOE,DALLINC,etal.Jarvik2000:Evolutioofurgicalimlatatiofromcovetioaltomiimallyivaivetechiquel].ACardiothoracSurg,2014,3(6):621-623.7.HANLEYENJR,HERKOWITZHN,KIRKPATRICKJS,etal.DeatigthevalueofieurgeryU].JBoeJoitSurgAm,2010,92(5):1293-1304.8.RIHNJA,HILIBRANDAS,RADCLIFFK,etal.Duratioofymtomreultigfromlumardicheriatio:effectotreatmetoutcome:aalyioftheSiePatietOutcomeReearchTrial(SPORT)U].JBoeJoitSurgAm,2011,93(20):1906-1914.9.刘忠军.要重视微创技术，更要重视微创理念仍.中国脊柱脊髓杂志，2008,18(5)：33210.YEUNGA,KOTHEERANURAKV.TraforamialEdocoicDecomreiooftheLumarSieforStaleIthmicSodylolitheiatheLeatIvaiveSurgicalTreatmetUigtheYESSSurgeryTechique.ItJSieSurg,2018,12(3):408-414.微创脊柱外科病例塔孝第二节脊柱疾病门诊诊疗技术中国三级甲等医院患者多，医师相对接诊时间短。如何在很短的时间内收集最有用的信息得出正确的诊断，甚至确定未来的治疗方向，这需要坚实的理论知识基础和丰富的临床经验。学生不可能把教科书上的系统内容，在诊室里都做一遍。如何把教科书上最实用的内容搬到诊室，是学生学习能力的体现，如果能教导学生缩短这个时间是老师教学能力的体现。通过以下简易门诊诊查方法，4一5小时可以完成50~70例普通脊柱疾病患者的门诊就诊任务。一、视诊看性别：男性退行性疾病比较多，女性骨质疏松基础上的退行性疾病比较多。看年龄：生理年龄和实际年龄有区别，因此问年龄之前，先预先评估一下患者的年龄。年轻人腰椎间盘突出症发生率高一些，50岁以上的老年人椎管狭窄发生率高一些。看面部表情：观察患者的面容，大概可以了解疾病对患者的影响程度。观察患者进人诊室的方式，自己步行，家人陪伴，坐轮椅；扶拐杖。看步态：从患者的步态能够鉴别出严重颈髓和胸髓上位神经元损伤的患者，然后进一步完善自己的判断。二、问诊通过与患者交流排除焦虑、抑郁等问题。门诊上问题多、体征轻的患者要注意是否有焦虑和抑郁的问题。40~55岁的女性要密切关注更年期的问题。存在焦虑和抑郁症状的患者，脊柱疾病治疗的疗效不佳。因此，一定要排除精神因素对临床诊断和治疗的干扰。宁可保守一些，也不要在没有确定把握的前提下实施外科治疗。三、动诊脊柱的活动能力可以很好地反映脊柱的病理改变，应该受到重视。通过患者的脊柱活动能力就可以判断，是需要进一步检查，还是暂时观察。影像学的大量应用，特别是脊柱核磁检查的广泛应用，极大提高了脊柱科门诊效率和诊断的准确性。观察患者弯腰的动作：这是脊柱外科检查最重要的动作。①不能够完成该动作的患者，一定不要忽视。相关的疾病包括：退行性疾病的急性期、风湿类疾病、脊柱感染性疾病、脊柱外伤、脊柱转移癌和原发癌。一定要及时给予相应的影像学、实验室检查，防止漏诊。②能够完成该动作的患者，一般没有严重的疾病，即使有问题也不在急性期。相关的疾病包括：脊柱软组织疼痛、非恶性脊柱疾病、退行性脊柱疾病的早期或缓解期等。动诊的另外一个意义是准确判断肌肉的力量。严重的肌力判断没有难度，比如瘫痪患者的肌力判断。最有意义的判断是4级和5级肌力的鉴别。如果患者能够足跟行走、脚尖行走，肌力就是5级。避免了对患者主诉和卧位查体的误判。4第章总论关于腰椎间盘突出症是否需要临床治疗。如果患者能够足跟行走、足尖行走、正常弯腰，站立位的直腿抬高阴性，临床VAS疼痛lt6分，这样的患者临床外科治疗的迫切性不大。如果一项或几项行动受限，疼痛gt6分，患者有过适当的保守治疗，临床有效性大大提高，设为今天门诊重点关注的对象。颈椎疾病的患者，观察颈椎屈伸、旋转、侧屈的能力。意义与腰椎类似。临床影像学大量应用，触诊的应用较少。与中医骨科、疼痛科相比，脊柱科的触诊意义明显降低。比如脊柱叩击常常用于脊柱压缩性骨折、非严重脊柱肿瘤的辅助诊断。四、量诊视诊和动诊之后，加上影像学的参考。门诊量诊的意义和迫切性下降。对于脊髓损伤、脊柱侧弯等复杂病例，可以在门诊之后由主管医生按照教科书进行系统整理，为手术和病例记录提供资料。五、影像学检查随着互联网医疗的应用，基层医院基础建设逐渐完善。医生在门诊之前就能看见清晰的影像学资料，对于筛选门诊患者、提高门诊效率有非常大的意义。经过视诊、问诊、动诊、量诊及相关影像学检查后，下一步就是积极准备外科手术治疗。作为一名脊柱外科医师在看到开放手术解决患者疾苦的同时，一定不可忽视开放手术不良反应带来的弊端，如手术创伤过程及后续愈合不顺利对患者产生的不便、心理压力等（图1-2-1、图1-2-2)。因此，在进行手术之前一定要严格把握手术适应证，要慎之又慎。a.术中创伤情况，.术后伤口外观图1-2-1巨大的手术创伤及伤口愈合不良510微创脊柱外科病例送举HRGZGeeral957.M.57YD14A4/11TPSL330r17图1-2-2腰椎M1示内固定术后相邻节段不稳、继发椎管狭窄(姜红振朱泽兴徐建彪)第三节脊柱疾病日间手术管理日间手术(amulatoryurgery)一般指患者在入院前已完成相关检查和术前诊断，预约手术时间后，当日住院手术，24小时内出院的一种治疗模式。2003年，国际日间手术协会(IteratioalAociatioforAmulatorySurgery,IAAS)提议将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的诊疗过程，不包括在医师诊所和医院开展的门诊手术。在欧美等发达国家，日间手术的发展较早，约83.5%的手术为日间手术，手术范围覆盖了大部分的外科常见疾病。早在2009年，国内张西峰教授就已经开展了脊柱外科领域常见疾病的日间手术，随着经验的积累，取得了可喜的成果。2015年以来的中国人民解放军总医院PELD数据显示，全年该院共实施脊柱内镜微创手术907例，其中在院时间不超过24小时的日间手术为838例，占全年脊柱内镜微创手术的92.4%。目前，经过多年的探索，我们已经形成了一套完善的日间手术就诊流程和管理模式。6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《手机电脑办公实用技术100例》【作者】曹宗军著【页数】232【出版社】银川：宁夏人民教育出版社,2017.10【ISBN号】978-7-5544-2172-7【价格】68【分类】办公自动化-应用软件【参考文献】曹宗军著.手机电脑办公实用技术100例.银川：宁夏人民教育出版社,2017.10.图书目录：《手机电脑办公实用技术100例》内容提要：本书是下里巴人计算机系列教程之一，是关于手机、电脑在日常生活、工作和学习使用过程中的一些小技巧、小方法的介绍，以简单、实用、有效为主。全书通过作者的文字讲解和操作截图帮助大家提高信息化的使用水平，解决使用信息化工具过程中遇到的实际问题。《手机电脑办公实用技术100例》内容试读手机部分手机部分第1例微信如何定位好友位置1.我们必须正常登录微信，然后进入微信首页页面。如图所示：⊙lHl☐11：00微信(3)Q十阿拉善2016C1011周年年会昨天范范：图片]昨天昨天掌上阿盟昨天掌上阿盟一一周二美食集，吃货的福利昨天左旗教育督导群昨天锦圆：亲们早上好！！！©©。2.找到好友，然后和此好友聊天，也就是进入聊天的界面。如图所示：⊙。l01127←你好，你好！现在忙吗？你有什么事吗？上次我让你做的图，做完了吗？做好了c9O口-3-手机电脑办公实用技巧D0例3.在聊天的界面里，找到右下角有一个“中”，然后直接点击就可以进入到多项功能应用中。如图所示：。llD1140←好的，非常感谢。辛苦你了。你太客气了©⊕红4.直接点击“位置”，进入位置定位的界面里。在这里有“发送位置”和“共享实时位置”两项选择，这时要根据自己的需要选择。本例我们和好友共亭实时位置。如图所示：⊙亏D1156好的，非常感谢辛苦你了。。你太客气了发送位置共享实时位置5.在我们共享自己实时位置的同时，好友接受了我们刚发的共享实时位置，微信会马上进行自动定位，此时，我们和好友的位置就显示出来了，互相都知道到了对方的位置，这样就定位了好友的实时位置。-4-手机部分第2例如何在不同的微信群里更改不同的呢称当我们建立一个微信群的时候，群主会要求大家更改一下自己在群里的名称，以便辨认和称呼，“幸运草”今天就详细给大家介绍一下更改方法，希望对你们有所帮助。1.打开微信，选择想要更改群呢称的微信群，点击打开，接着点界面右上角的“双人像”图标。如图所示：⊙芯令Gll☐10：02←(23)昨天10：342.把页面往下拉，找到并点击“我在本群的呢称”。如图所示：细口图国图⊙尚令新☐10：03←聊天信息(23)我在本群的昵称幸运草显示群成员昵称清空聊天记录删除并退出O-5-手机电脑办公实用技巧D0例3.在弹出“我在本群的昵称”的页面，重新输入自己的昵称，再点击“确定”即可。如图所示：我在本群的昵称设置你在群里的昵称，这个昵称只会在这个群内显示取消确定-6-···试读结束···...

2022-10-19 电脑办公软件有哪些 电脑办公租赁

图书名称：《口腔正畸疑难病例临床解析》【作者】段银钟，林杨，孟蕾【页数】379【出版社】世界图书出版公司西安公司,2021.10【ISBN号】978-7-5192-8725-2【分类】口腔正畸学-病案-分析【参考文献】段银钟，林杨，孟蕾.口腔正畸疑难病例临床解析.世界图书出版公司西安公司,2021.10.图书封面：图书目录：《口腔正畸疑难病例临床解析》内容提要：《口腔正畸疑难病例临床解析》内容试读第1篇生长改良矫治病例第1章安氏Ⅱ类错殆生长改良病例1基本资料姓名：陈XX性别：女年龄：9岁7个月主诉：“牙不齐且嘴突”求矫治。现病史：自换牙后出现牙齿不齐，嘴巴突，未曾治疗，现来我院求治。自述有口呼吸、咬下唇不良习惯。既往史：患者既往体健，否认任何系统性疾病史及药物过敏史。有下颌轻微磕碰史，否认正畸治疗史。检查⊙牙列式：混合牙列，A6~A4,A2~B2,B4,B6,C6-D6,A区乳Ⅲ，B区乳Ⅲ、V。⊙A7、A3、B3、B5、B7、C7、D7牙胚存在。⊙磨牙关系：右侧安氏Ⅱ类，左侧安氏Ⅱ类。尖牙关系：右侧安氏Ⅱ类，左侧安氏Ⅱ类。⊙上下牙列中度拥挤。⊙中线：上下牙列中线与面中线基本一致。⊙覆殆：Ⅲ度深覆殆。覆盖：Ⅲ度深覆盖。©关节未见异常表现。⊙全口曲面体层片显示双侧关节基本对称。⊙面型：正面观左右面部基本对称；侧面观凸面型，下颌后缩。诊断1.安氏Ⅱ类1分类错殆2.凸面型，下颌后缩3.前牙Ⅲ度深覆殆、Ⅲ度深覆盖4.上下牙列中度拥挤5.咬下唇习惯、口呼吸习惯治疗计划口腔正时疑难病例临床解析©双期矫治。期矫治扩大上颌牙弓，导下颌向前，为下颌正常发育创造条件。二期直丝弓矫治技术，拔牙矫治，拔除A4、B4、C4、D4。©纠正口腔不良习惯。治疗过程1.一期矫治扩大上颌牙弓，导下颌向前，用时10个月，侧貌有一定改善。双侧磨牙从远中尖对尖调整为中性关系，前牙覆殆覆盖较矫治前明显改善。2.一期矫治后佩戴唇挡，纠正咬下唇习惯，待替牙完成后行二期矫治。3.二期矫治采用拔牙矫治，用时15个月，矫治后侧貌比矫治前有较大改善。双侧磨牙中性关系，前牙覆殆覆盖正常，上下牙列中线对齐且与面中线一致6治疗效果治疗前后面像对比见图1-1-1。(a】(】(d图1-1-1治疗前后面像(a~c)治疗前面像。(df)治疗后面像2治疗过程口内像对比见图1-1-2、图1-1-3。图1-1-2治疗过程口内像(a,)治疗前胎方像。(c,d)治疗中給方像。第1篇(e,f)治疗后给方像(a)()生长改良矫治病例(c)(d)》(f)图1-1-3治疗过程口内像(a~c)治疗前口内咬合像。(df)治疗中口内咬合像。（gi)治疗后(a()口内咬合像(d)e)(f)(g)(h)(i)治疗前后全口曲面体层片对比见图1-1-4。(a)()图1-1-4治疗前后全口曲面体层片(a)治疗前全口曲面体层片。()治疗后全口曲面体层片3治疗前后头颅侧位片对比见图1-1-5。腔正時疑病例临床解析(a)()图1-1-5治疗前后头颅侧位片(a)治疗前头颅侧位片。()治疗后头颅侧位片治疗前后头影测量分析见图1-1-6、表1-1-1。图1-1-6头影测量分析重叠图（黑色代表一期治疗前，绿色代表二期治疗前，红色代表二期治疗后）表1-1-1头影测量分析数据测量指标治疗前治疗后参考值SNA(·)81.382.282.0±3.5SNB(。)75.477.677.7±3.2ANB(·)5.94.64.0±1.8L1-MP(。)98.998.096.8±6.4U1-SN(。)116.295.2103.2±5.5U1-FH(。)123.6102.3109.8±5.3蝶鞍角(SN-Ar)(。)122.9123.1124.0±5.0关节角(。)149.1148.4138.0±6.0下颌角(Ar-Go-Me)(。)119.2115.5124.2±6.7下颌上角(Ar-Go-Na)(°)48.947.051.0±7.0下颌下角(Na-Go-Me)(。)70.368.578.0±6.0前颅底长(SN)(mm)59.362.963.3±3.0后颅底长(S-Ar)(mm)30.933.931.2±4.0升支高(Ar-Go)(mm)36.942.138.6±4.5下颌体长(Go-Me)(mm)59.663.371.0±5.0前面高(NaMe)(mm)97.4101.3107.7±5.0后面高(SGo)(mm)65.470.166.7±5.0后面高/前面高(S-GoN-Me)(%)67.169.265.0±4.0MP-FH(。)31.330.731.3±5.0治疗小结患者的横向问题主要是上下颌宽度不匹配，上牙弓狭窄，解决思路是扩大上牙弓，同时进行舌肌训练，改正舌的姿势位。垂直向控制方面，对一个水平生长型患者，我们在矫治中要充分利用患者本身的下颌生长趋势，顺势而为。前牙深覆殆，一期矫治中后牙会有生长改良矫治病例一定伸长，在二期固定矫治中，以压低上下前牙为主打开咬合，尽量避免矫治完成人：陈学鹏二期矫治中后牙伸长。矢状向问题是下颌后缩和前牙深覆盖。我们一期通过功能性矫治导下颌向前，二期拔牙矫治，进一步减小前牙覆盖。专家点评安氏Ⅱ类1分类错殆，凸面型，下颌后缩，前牙Ⅲ度深覆殆Ⅲ度深覆盖，上下牙列中度拥挤，咬下唇习惯、口呼吸习惯双期矫治：一期矫治扩大上颌牙弓，导下颌向前，为下颌正常发育创造条件。二期拔牙矫治，拔除A4、B4、C4、D4,建立安氏I类咬合关系。纠正口腔不良习惯。患者资料齐全，矫治思路清晰，疗效十分显著，观察了关节的改建，也进行了上颌，下颌术前术后颅颌面形态变化的轨迹描绘，是一例非常成功的矫治病例。病例2基本资料姓名：韩XX性别：男年龄：12岁主诉：“矫牙过程中前牙前突，咬合不佳”求矫治。现病史：患者于半年前因上牙前突在外院矫治，矫治过程中自觉上牙前突加重，前牙逐渐咬合不上，遂来我院就诊。有口呼吸、吐舌习惯和异常吞咽习惯。既往史：患者既往体健，否认任何系统性疾病史及药物过敏史，否认家族遗传史。检查⊙牙列式：恒牙列，A7~B7,C7~D7,A8、B8、C8、D8牙胚存在⊙磨牙关系：右侧安氏Ⅱ类，左侧安氏Ⅱ类。尖牙关系：右侧安氏Ⅱ类，左侧安氏Ⅱ类。⊙拥挤度：上牙弓-1mm,下牙弓1.5mm⊙中线：基本居中。©覆殆：开殆1mm。覆盖：8mme⊙Bolto指数：前牙比79.2%。⊙关节未见异常表现。⊙全口曲面体层片显示双侧关节基本对称。5⊙面型：正面观左右面部基本对称；侧面观凸面型。口正時诊断1.安氏Ⅱ类错殆难病例2.骨性Ⅱ类3.上颌前突床解析4.下颌后缩5.均角6.开殆7.牙列不齐治疗计划转耳鼻喉科会诊，确定呼吸道是否异常。耳鼻喉科会诊示：无明显鼻腔病变，呼吸道通畅可行正畸治疗。制定双期矫治方案©一期矫治：①粘上颌固定舌刺，配合舌肌训练，纠正吐舌习惯和异常吞咽习惯。②贴口呼吸贴闭唇睡眠，辅以唇肌功能训练，纠正口呼吸习惯。⊙待不良口腔习惯纠正后开始二期矫治：①口外弓抑制上颌生长。②上颌横腭杆扩弓2mm③口外弓支抗远移A3、B3,建立尖牙中性关系，上颌间隙用于内收上前牙。④二期矫治及保持阶段嘱患者继续进行口腔肌功能训练，闭唇睡眠，避免不良口腔习惯导致错拾复发。5治疗过程1.一期矫治在A1、B1舌侧窝粘接上颌固定舌刺，纠正不良舌习惯，嘱患者进行舌肌功能训练。贴口呼吸贴闭唇睡眠，辅以唇肌功能训练纠正口呼吸习惯。2.依次使用0.012英寸镍钛丝、0.016英寸镍钛丝、0.018英寸镍钛丝、0.018英寸澳丝排齐上下牙列3.制作上颌第一磨牙横腭杆，扩弓2mm协调牙弓宽度。口外弓支抗条件下，利用前牙散在间隙和上颌扩弓间隙，远移A3、B3,建立尖牙中性关系。4.上、下颌弓丝换至0.019英寸×0.025英寸不锈钢方丝，连续皮链结扎上、下牙列，防止上下颌前牙出间隙，并使上、下牙列各自成为一个整体。上颌采用口外弓支抗配合水平牵引。口外弓与头帽弹性牵引，每日佩戴时间不少于12h。5.A7、B7萌出高度已够纳入治疗，排齐A7、B7,同时，在中牙段橡皮圈垂直牵引，精细调整咬合关系6.精细调整结束，建立功能殆，尖磨牙中性关系，前牙覆殆覆盖基本正常，上下中线居中，患者对治疗效果十分满意，拆除固定矫治器，上、下颌压膜保持器，嘱患者坚持唇舌肌功能训练和闭唇睡眠7.定期复查。6···试读结束···...

2022-10-07 口腔矫正病例 正畸病例讨论

图书名称：《口腔临床病例解析丛书儿童牙病临床病例解析》【作者】（美）阿姆尔·M·摩西，（美）马西欧·A·达·凡西卡，（美）艾米·L·翠斯达尔主编；葛立宏，秦满，赵玉鸣主译【丛书名】口腔临床病例解析丛书【页数】256【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2013.11【ISBN号】978-7-5381-8293-4【价格】136.60【分类】小儿疾病-牙疾病-病案-分析【参考文献】（美）阿姆尔·M·摩西，（美）马西欧·A·达·凡西卡，（美）艾米·L·翠斯达尔主编；葛立宏，秦满，赵玉鸣主译.口腔临床病例解析丛书儿童牙病临床病例解析.沈阳：辽宁科学技术出版社,2013.11.图书封面：图书目录：《口腔临床病例解析丛书儿童牙病临床病例解析》内容提要：Wiley—Blackwell的临床病例系列丛书主要是通过提供真实的病例以帮助专业人士认识疾病的本质。《儿童牙病临床病例解析》这本书以临床病例的形式揭示了儿童口腔医学真实病例的理论和实践相关内容。这种形式体现了病例教学和PBL教学(基于问题式学习教学法)的新趋势，囊括了从婴儿口腔卫生保健到复杂牙髓治疗的全部内容。本书以彩图的形式，提供了自学和病例考试的样本。这本书展示了实际临床病例和专业评论，帮助读者了解儿童口腔医学的要点。每个章节的难度均由简单到复杂，培养读者由浅入深地构建知识体系，锻炼自学能力和提取要点的能力。《儿童牙病临床病例解析》尤其适合牙医学院的学生、住院医师和准备进行资格考试的儿童口腔医师。同时也适合儿童口腔科的学生和工作人员。儿童口腔开业医和家庭牙医同样会感兴趣。《口腔临床病例解析丛书儿童牙病临床病例解析》内容试读第一章全身系统性疾病患者的口腔表现和治疗PaddyFlemig病例1：先天性心脏病…2KerrodB.Hallett病例2：囊肿性纤维化……8RichardBalmer病例3：血友病A12BararaSheller病例4：T淋巴细胞白血病/化疗16KerrodB.Hallett病例5：肝移植21PaddyFlemig病例6：慢性良性中性粒细胞减少症25PaddyFlemig病例7：哮喘…30EleaorMcGover病例8：克罗恩病…35PaddyFlemig1第一章全身系统性疾病患者的口腔表现和治疗病例1先天性心脏病·呋塞米口服20mg/d既往多次手术和住院史E.内科会诊对于这个患者（见要点1】·基线心功能·基线NR范围：2.0-3.0·基线血红蛋白：11.7g/dL·基线肺饱和度：97%·基线血压值：80/40mmHg·基线呼吸频率：20/mi·基线氧通气：0.5LmiF.牙科病史图1.1.1正面像·没有“牙科之家”A.一般情况·目前奶瓶喂养甜饮料·2岁零8个月的西班牙女孩·高能量补充剂以增加体重·初诊·每天在成人监督下用含氟牙膏刷牙1次·无全身用氟史B.主诉·无牙齿外伤史·综合医院儿童心脏科转诊，请求评价和治疗无症状龋齿G.口外检查·未见明显异常C.家庭社会情况·单亲妈妈是主要看护者，接受福利救济H.口内检查·没有兄弟姐妹软组织·黏膜红斑D.全身病史·牙龈水肿先天性心脏病硬组织·三尖瓣闭锁·上颌前牙邻面和平滑面龋洞·右心室发育不良·磨牙窝沟龋洞·限制性室间隔缺损·磨牙平滑面脱矿·肺动脉瓣狭窄乳牙列咬合评价无食物或药物过敏史·末端平面平齐目前用药情况·前牙开验·华法林口服3mg/d儿童牙病临床病例解析第一章全身系统性疾病患者的口腔表现和治疗背景信息13.动脉导管未闭(Patetductuarteriou.先天性心脏病(CHD】PDA):是由于连接主动脉和肺动脉的动脉导·发病率为8~10例/1000新生儿管闭合失败导致的（动脉导管通常在出生后不·多数为单发；少数伴有主要脏器综合征或者染色久闭合)体异常疾病，例如：唐氏综合征(21三体)和4.主动脉狭窄Turer综合征(XO染色体)5.主动脉瓣狭窄·已知的CHD相关危险因素包括：母亲孕期患风6.肺动脉瓣狭窄疹、糖尿病、酗酒、辐射以及一些药物，如萨·所有发绀的情况都存在右向左分流的去饱和血。利多胺、苯妥英钠（狄兰汀）和华法林钠（香豆中度发绀的婴儿可能休息时皮肤呈现粉红色，但素)等是哭闹和活动时呈现青色。发绀型的儿童在全麻·心脏解剖结构异常造成血流湍急，临床上表现为时有明显出现去饱和的危险听诊杂音·最常见的发绀型病损有：·CHD根据临床表现可分为不发绀型（分流或狭1.法洛四联症：包括VSD、肺动脉瓣狭窄、主动窄)和发绀型脉骑跨和右心室肥大·不发绀型病损根据体循环和肺循环的关系或循环2.大血管转位狭窄情况（左分流或右分流）进行分类。最常见3.三尖瓣闭锁的异常为：·一旦出现心脏衰竭，婴儿应该用洋地黄治疗，必1.房间隔缺损(Atrialetaldefect,ASD】要时使用利尿剂2.室间隔缺损(Vetricularetaldefect,还应进行住院治疗、吸氧、鼻胃管喂养以及应用VSD抗生素治疗肺部感染要点1既往手术情况请心脏科和血液科会诊获得基线信息：未来手术计划目前心脏状况这些信息将用于：·血压·评估全麻下心脏并发症发生的危险·呼吸频率·评估感染性心内膜炎(Ifectiveedocarditi,·透氧率E)的发生危险，牙科侵入性治疗前预防性抗生·肺动脉饱和度素的使用·血气指标·制订围手术期抗凝药物的使用计划心脏用药情况目前NR范围（正常：无凝血治疗：-1；治疗的目标范围：-2~3)广泛大量的菌斑堆积照像·术前、术后口内像（口腔治疗时拍摄）1.诊断方法患龋高风险的原因（患龋风险评估方法Carie.细菌学和睡液检测rikAemetTool,.CA刀)（见要点2）·未进行·特殊的健康需要线片·视诊可见的龋洞·全口根尖片（全麻下牙科治疗时拍摄）·釉质脱矿儿童牙病临床病例解析3第一章全身系统性疾病患者的口腔表现和治疗·较低的社会经济地位问题小结·视诊菌斑计分（4/6)】·未治疗的龋损·饮食图谱（gt3次糖暴露/天)·错验畸形·药物影响唾液流量·不良婴儿喂养习惯·使用含氟牙膏，但饮水未氟化，而且无氟添加·家长对全身疾病潜在并发症的了解不足剂的摄入·患感染性心内膜炎的风险高（见背景信息2）】·每天刷牙1次·侵入性牙科治疗造成不可控制出血的风险高·行为管理：不合作J.鉴别诊断发育方面L.综合治疗计划·釉质发育不全/矿化不良参加“牙科之家”，建立龋病预防计划感染方面·停止奶瓶喂养·细菌和/或真菌·增加口腔卫生的频率牙源性·限制餐间糖的摄入·由于龋坏和/或磨损/磨耗/腐蚀造成牙齿结构的丧·口服药物后刷牙失·每天补充1mg氟添加剂炎症用0.2%氣己定凝胶或0.12%氯己定漱口水控制龋牙髓病变病：口腔治疗前每晚用棉签涂抹牙面，持续2周。去除所有已经或潜在牙髓感染的牙齿，以降低慢K.诊断和问题小结性菌血症的风险。诊断基于全身疾病、牙齿的需要和行为管理方面的考·活动性低龄儿童龋虑，计划全麻下综合治疗龋损。·慢性增生性龈炎预防性应用抗生素以预防E·根尖周病变术前抗凝用药·釉质发育不全加强护理图1.1.2A~G术前口内X线片儿童牙病临床病例解析第一章全身系统性疾病患者的口腔表现和治疗图1.1.3A-E术前口内像图1.1.4A~E术后口内像要点2背景信息2患龋风险评估方法(Carie-rikAemet感染性心内膜炎(Ifectiveedocarditi,IE)Tool,CAT·先天性心脏病(CHD)和风湿性心脏病的心内应用此方法时个体需满足以下条件：膜伤痕较多，易患细菌或真菌感染，这种病损·能够看到孩子的牙齿称为感染性心内膜炎(E)·能够获得可靠的非临床方面的病史·侵入性牙科治疗中或治疗后的菌血症可导致心·明确脚注的含义，能够区分各要素脏的疤痕组织形成易碎的血细胞团块和生物体·理解儿童风险分类是由风险指标所在的最高风·绿色链球菌(Stretococcuvirida)是慢险类别所决定的性感染性心内膜炎最常见的致病菌，而金黄使用者需理解以下注意事项色葡萄球菌(Stahylococcuaureu)则通·龋病风险评估仅反映一个时期的状况常造成急性暴发性感染性心内膜炎(Hallett·临床治疗需要专业的决定2003)】·CAT不是诊断名词·E可以通过预防性使用抗生素来预防，但是目·一些推荐检查技术（例如：Diagodet,.微生前仅有少量证据支持这一观点物检测)不是必须进行的·2008年英国国家健康与临床优化研究所不建AAPD(2011-12)议牙科治疗前预防性使用抗生素来预防IE。在该指南使用2年期间抗生素的使用减少了78.6%,但是并未发现1E的发生率或E引起的术后和家庭护理指导死亡率有明显上升·出院后重新开始使用华法林·术前用抗菌剂刷牙能够减少口腔中细菌的定植·软凉饮食2天·重视口腔卫生措施可能比预防性使用抗生素更·24h后再刷牙有意义·开始预防保健计划复诊计划·术后6周、4个月和6个月复诊儿童牙病临床病例解析5第一章全身系统性疾病患者的口腔表现和治疗·龋病继续进展M.预后和讨论相应治疗计划·龋齿进展和饮食变化方面的预后取决于父母对·所有的脱矿牙齿或白色病损的牙齿进行不锈钢于龋病风险和医疗并发症的理解程度。额外的预成冠修复家庭支持和护理有助于改善预后·选择性牙髓治疗，例如：拔牙VS牙髓治疗（必须考虑到慢性菌血症的风险)】N.常见并发症和相应治疗计划·选择性抗凝药物治疗（例如：肝素）·饮食建议的依从性差·选择性行为管理·术后出血或感染背景信息3(iteratioalormalizedratio,lNR)、凝血抗凝治疗酶原时间(rothromitime,PT)、活化部分·抗凝药物通常用于患有心脏瓣膜疾病或接受人工凝血酶时间(activatedartialthromolati,瓣膜治疗的儿童，以降低栓塞的风险APTT)·如果患者需要拔牙，则有必要降低凝血时间以达·但是，最近一些关于成人的研究发现，拔牙术前到合适的凝血，但又不能引起心脏瓣膜出现栓子未调整抗凝药物的患者很少或没有出现术后并发或凝血症。美国牙医协会2003声明：科学文献不支持牙·常用的凝血剂有口服华法林钠（香豆素，是一种科患者常规停止口服抗凝治疗，因为这样做可能维生素K,能够消耗凝血因子山，V川，X和X),或使患者面临不必要的医疗风险。在牙科侵入性治者肝素钠（抑制因子X,X和X1)疗前必须在患者NR的基础上进行凝血状态的评·局部使用止血剂的方法包括局部使用凝血酶、以估，并且牙科治疗过程中患者抗凝治疗的任何改微纤维胶原止血剂填塞牙槽窝、氧化再生纤维素变都应与其内科医生进行商讨和缝合附着龈。夹板或口腔胶布绷带也可用来止·美国胸科医生学会建议，服用维生素K拮抗剂的血。近期有报道显示使用“血纤蛋白黏合剂”患者在进行牙科微创手术期间需要继续药物治(TieelDuo500)治疗凝血障碍效果良好，但疗，因为微创手术并不会增加患者出现临床重大用于潮湿的口腔黏膜效果有限出血的风险。2008年学会指南中进一步说明，除·口腔手术前应咨询心内科专家的意见调整抗凝药非有更多、有力的研究支持，否则在牙科治疗时的用药方案。一些临床医生通常让患者在术前加服止血药物是合理的。学会还建议，服用阿司3~5天停用华法林，并通过Iulfo每天用伊诺匹林的患者在治疗期间应继续服药肝素钠一次，在手术当天安排入院。此方案中，·到目前为止，仍没有关于儿童患者的研究，仅有必须在术后24h停用伊诺肝素钠并重新开始使用些病例报道华法林，目的是重新建立正确的国际标准化比值自学问题1.对于患有先天性心脏病的患者在问诊系统病史时龋病？需要提问卿哪些问题？4.对于依从性不好的患者，应采取哪些预防性的治2.改善儿童心功能，降低充血性心力衰竭的常用药疗措施？物有哪些？3.为什么患有先天性心脏病的儿童更容易罹患乳牙答案见病例结尾儿童牙病临床病例解析···试读结束···...

2022-10-07

图书名称：《口腔种植临床病例解析》【作者】（美）纳迪姆·卡瑞姆巴克斯（NadeemKarimux），（美）汉斯-彼得·韦伯（Ha-PeterWeer）主编【页数】463【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5591-0973-6【价格】398.00【分类】种植牙-口腔外科学【参考文献】（美）纳迪姆·卡瑞姆巴克斯（NadeemKarimux），（美）汉斯-彼得·韦伯（Ha-PeterWeer）主编.口腔种植临床病例解析.沈阳：辽宁科学技术出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《口腔种植临床病例解析》内容提要：口腔种植临床病例解析一书分为10章，共计49个口腔种植临床典型病例，从诊断、外科手术设计、修复设计、软组织处理等方面全面详细地讲解了相关的临床典型病例，书中采用模式图的方式对手术方法进行讲解，图文并茂，清晰详实，非常适合初学者学习，实用性非常强。《口腔种植临床病例解析》内容试读第1章检查和诊断病例1：临床检查……2SatheehElagova病例2：系统性疾病…8loaiKaroui,PieloiPai病例3：种植体稳定性…28MarceloFreire,SamuelLee,KwagBumPark病例4咬合及解剖因素…34HamaatGheddafDam,RumaGaguly病例5：影像学检查及诊断46AruaRameh,RumaGaguly1病例1临床检查病例介绍既往史患者，39岁，白人男性。刚搬入本地患者患有2型糖尿病，目前病情控制良好，就居住。主诉：下颌磨牙缺失，要求固定修复诊前1个月糖化血红蛋白检测值为6.2，患者每天服治疗。患者5个月前#46突发咬合痛，牙周用降血糖药物（二甲双胍）1000mg,并否认存在检查发现#46远中探诊深度7mm,舌尖叩诊其他系统性疾病史及过敏史。(+)。主治牙医怀疑#46根折，进行了翻瓣术探查。翻瓣后见该牙根折至根中1/2，故一般情况将#46拔除并行拔牙位点保存术。此次就诊·重要生命体征时，该患牙已拔除并完成位点保存5个月。患o血压：120/77mmHg者自诉定期进行口腔卫生维护，包括专业牙。心率：76次/分钟周维护。。呼吸：14次/分钟社会与行为史学习目标患者无吸烟史，饮酒适度■能从临床检查及患者病史中明确诊断口外检查■能通过多项检查辅助诊断以评估及制订种植方案颌面部无明显异常，面型左右对称，颞下颌关■理解种植治疗前系统评估、牙周评估和美节动度正常，未触及肿大的淋巴结。学评估的重要性口内检查·未查及可疑癌性病变·软组织检查包含颊黏膜、舌体、口底均无异常·牙周检查全口牙周探诊深度均为2~3mm(图种植临床病例解析第1章检查和诊断颊侧323323333212212212222212212323213323323323333323腭侧333323333222323213212212212212223212313323333323颊侧323323323213212212212212212313323323323333323舌侧323323333322323213212212212212323312323323323图1：初诊时牙周探诊检查表图2：初诊时口内照（正面观）图3：初诊时口内照（右侧面观）1)·除下颌前牙舌侧龈缘红肿外，其余牙龈色泽和形态均无异常·口腔卫生保持良好（图2~图4）·少数牙存在菌斑堆积·下颌前牙舌侧存在少量龈上结石·少数牙龋坏，包括原发龋及继发龋·#46牙位区域愈合良好，颊侧存在少量骨缺损图4：初诊时口内照（左侧面观】种植临床病例解析3病例1临床检查(B)图5：初诊时口内照（殆面观）】(图5)·触诊判断#46缺牙区剩余骨量充足可满足常规种植体的植入，无须进行额外的骨增量操作·#46缺牙区牙槽骨无明显的舌侧凹陷·#46缺牙区具有足够厚度及宽度的角化附着龈(图3)·患者咬合状态稳定，#46缺牙区具有足够的近远中向及殆龈向间隙可满足未来修复需求(图3)咬合检查未观察到咬合功能失调及殆干扰等症状。图6：根尖片。（A)拔牙前。(B)拔牙后。(C)种植术影像学检查后行全口系列根尖片检查。图6根尖片分别显示治疗计划#46拔除前、#46拔除并行位点保存术后及种植体植入后影像。#46拔除后影像可见植骨材料充满拔牙此患者的治疗计划包括术前口腔卫生指导以消窝，缺牙区牙槽嵴平齐邻牙牙槽嵴水平，所有根尖除牙龈炎症。植入种植体并在种植体骨结合完成后片均未见下颌神经管。(4个月，行上部结构修复。诊断临床检查及病史采集根据美国牙周学会诊断标准，该患者存在菌斑该患者就诊时#46已拔除5个月，拔牙位点的愈性牙龈炎、获得性膜龈形态异常及下颌牙列缺损合情况良好。虽然该患者患有糖尿病，但其血糖控(#46缺失)。制良好且无吸烟史。牙周检查结果显示除存在局部4种植临床病例解析第1章检查和诊断牙龈炎外，其余牙周组织基本健康。根据其口腔治患者未行CBCT检查。初诊完成口腔印模制取并用疗史判断，该患者依从性良好且定期进行口腔卫生于制作诊断蜡型，以便于制作手术导板。拍摄患者维护。咬合检查未见咬合异常。综合上述检查结果面部及口内照片便于进行宣教并与修复医师沟通。可认为该患者适合进行种植修复治疗。根据临床及治疗方案确定后，对患者进行种植治疗及相关流程影像学检查显示#46缺牙区牙槽嵴宽度充足，且具宣教。隔天在手术导板辅助下，按厂商推荐流程完有足够的修复空间来容纳修复体。种植体植入术区成种植体植入。未邻近下颌神经管。具有足够的可用骨高度，因此自学问题A:为什么全身评估对于需要种植治疗的患者如E:前牙美学区种植需考虑哪些因素？此重要？F:种植术前应仔细检查哪些解剖标志？B:吸烟是否会影响种植治疗的成功率？G:种植术前需逐一进行的辅助检查有哪些？C:种植治疗前的牙周评估是否重要？H:牙槽骨骨吸收如何分类？D:什么是种植术区评估？参考文献adrikidicator.JCliPeriodotol2008:35(8Sul):292-30417]LiGH,ChaHL,WagHL.Theigificaceof1]CheH,LiuN,XuX,etal.Smokig,radiotheray.keratiizedmucoaoimlathealth:aytematicdiaeteadoteooroiarikfactorforreview.JPeriodotol2013:84:1755-1767detalimlatfailure:ameta-aalyi.PLoSOe[8]WeerHPBuerD,BelerUC.Examiatioofthe2013:8(8:e71955.cadidateforimlattheray.I:LidheJ,LagNP12]OateTW,Huyh-BaG.VargaA,etal.AcriticalreviewKarrigT(ed),CliicalPeriodotologyadImlatofdiaete,glycemiccotrol,addetalimlattheray.Detitry.5thed.Oxford:Wiley-Blackwell:2008.CliOralImlatRe2013:24(2):117-127587-599.[3]JohoGK.HillM.Cigarettemokigadthe[9]BeavideE.RioHFGazSD,etal.Ueofcoeeriodotalatiet.JPeriodotol2004:75(2):196-209eamcomutedtomograhyiimlatdetitry:the14]Heitz-MayfieldLJ,Huyh-BaG.HitoryoftreatedIteratioalCogreofOralImlatologitcoeueriodotitiadmokigarikforimlattheray.Itreort.ImlatDet2012:21(2):78-86.JOralMaxillofacImlat2009:24(Sul):39-68.[10]HadelmaM.Surgicalguideliefordetalimlat5]SafiiSH,PalmerRM,WiloRF.Rikofimlatfailurelacemet.BrDetJ2006:201(3):139-152.admargialoeloiujectwithahitoryof[11]SeiertJS.Recotructioofdeformedartiallyeriodotiti:aytematicreviewadmeta-aalyi.Cliedetulouridgeuigfullthickeolaygraft:ImlatDetRelatRe2010:12(3):165-174.artI-techiqueadwoudhealig.ComedCoti16]Heitz-MayfieldLJ.Peri-imlatdieae:diagoiEducDet1983:4:437-453种植临床病例解析5病例1临床检查自学问题回答A:评估同样重要。牙周检查可帮助口腔医师了解患种植治疗成功的影响因素有许多。全身因者目前的牙周疾病状态、口腔卫生情况及膜龈指素是其中之一，对于种植治疗效果有重要影标（如系带附着水平、角化龈宽度和龈沟深度响。全身状态会影响骨组织形成及创伤的愈合等)。一项中等强度的证据显示有牙周病病史的进程，因此在术前需对患者全身状态进行仔患者（尤其是侵袭性牙周病）种植体失败率及种细评估。目前系统综述已证实吸烟及放射治疗植体边缘骨吸收风险更高。口腔卫生不良也是(种植术前及术后)会增加种植治疗的失败率另外一项导致种植体失败的重要风险因素同。对(分别为35%和70%)。而对于其他全身因于某些膜龈异常，如前庭沟过浅、系带附着过高素，如糖尿病，鉴于延长种植体骨结合时间可能等均需在种植治疗前行软组织手术。越来越多的获得理想的治疗效果，故血糖控制不良的糖尿证据表明，种植体周围缺少角化龈容易造成菌斑病患者也并非种植治疗的绝对禁忌证？。其他可堆积、炎症和膜龈退缩。因此，术前彻底的牙能影响种植治疗方案的常见系统性疾病包括未控周检查可帮助口腔医师了解患者的牙周状况以便制的高血压、正在服用抗凝血剂或双膦酸盐的患在此基础上设计治疗方案。者及精神异常的患者。对于此类患者，术前需要经过相关疾病的临床医师会诊是否可进行种植手D:术。因此，计划种植治疗前患者的全身系统性疾在种植体植入前，需确认缺牙区是否具有足病的仔细评估是极其重要的。够的颊舌向及验龈向空间，以进行上部结构的修复。除此之外，还需通过影像学检查缺牙区牙槽B:嵴剩余骨高度及骨宽度是否充足。在通常情况目前已证实吸烟可以通过多种机制影响牙下，若欲植入4mm直径的种植体，则需确保缺周组织的健康)，且吸烟会对口腔微生物菌群牙区近远中向存在至少7mm的间隙及牙槽骨颊产生不利的影响，抑制免疫系统及改变微血管舌向骨量充足，以保证种植体植入过程中不会损环境，不利于伤口愈合1。吸烟者种植体失败伤邻近重要解剖结果及发生骨开裂等并发症。通率为非吸烟者的2倍。除此之外，其种植体周常认为，种植体与邻牙间至少需保持1.5mm的围炎（与天然牙的牙周炎类似）的发生率也高距离，而两颗种植体之间需保持至少3mm的距于非吸烟者3，虽然吸烟并不是种植治疗的绝离。此外，种植体植入前还需确认种植体平台与对禁忌证，但口腔医师有义务在术前告知患者吸对颌牙之间具有足够的间隙，并选择相应尺寸的烟是种植失败的高风险因素。基台及修复体。C:E:种植治疗前的牙周检查与全身系统性疾病的前牙美学区种植时应考虑以下因素：种植临床病例解析···试读结束···...

2022-10-07 种植病例分享 种植临床病例解析

图书名称：《口腔临床病例解析丛书正畸临床病例解析》【作者】（英）马蒂·T·考伯尼，（英）帕德拉格·S·弗莱明，（英）安德鲁·T·迪拜瑟，（英）索菲娅·阿马德主编；赵志河主译【丛书名】口腔临床病例解析丛书【页数】345【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2013.11【ISBN号】978-7-5381-8290-3【价格】171.10【分类】口腔正畸学-病案-分析【参考文献】（英）马蒂·T·考伯尼，（英）帕德拉格·S·弗莱明，（英）安德鲁·T·迪拜瑟，（英）索菲娅·阿马德主编；赵志河主译.口腔临床病例解析丛书正畸临床病例解析.沈阳：辽宁科学技术出版社,2013.11.图书封面：图书目录：《口腔临床病例解析丛书正畸临床病例解析》内容提要：Wiley—Blackwell的临床病例系列主要关注口腔临床中具有学术和实践基础的真实病例。这种基于病例的形式鼓励以问题为基础的学习，有助于培养学生的独立思考能力，为临床病例考核做准备。正畸临床病例解析采用临床相关形式，同时将理论与实践应用于真实的正畸病例，涵盖了从l类错殆到正颌外科手术的各种错骀类型。本书为口腔研究生、正畸医生和正畸专科医师提供了有效的学习资源，为资格考试做好准备，同时也为临床应用提供简洁清楚的参考。《口腔临床病例解析丛书正畸临床病例解析》内容试读第一章临床诊断与头影测量分析童的心理发育有较为重要的正面作用，同时也可以改引言善儿童与口腔健康相关的生活质量。同样的，正畸正口腔正畸学是一门研究错验畸形的口腔学科。正颌联合治疗也可以明显提高其自尊和生活质量(Ardt畸的治疗对象涉及儿童及青少年，近年来成人正畸etal.,1986）。患者也逐年递增。错验畸形是指异于正常的咬合情但是，正畸治疗这些确切的益处基于正畸医生仔况，而并非是一种疾病。因此正畸治疗方案的制订细地诊断、认真地制订方案和完成治疗。临床的评估及实施并不是一个二选一的决定，而是从一系列的与影像学分析，对制订一个合适的正畸治疗方案尤为可能方案中选择一种最适合某一病例的方案。重要，一个好的治疗方案可以为患者带来最佳的面部理想的稳定咬合其特征是磨牙和切牙均为类关系外形与口腔功能。且牙齿排列整齐。在西方社会中，有30%~40%的与医学其他领域一样，正畸治疗为了明确诊断，人的咬合可以自然发育为较为正常的胎。影响验形成医生必须全面掌握患者的病史、进行详细的检查以及的因素是多方面的，其中较为重要的因素有下颌的大一些特殊的检测。一个全面的病史应该包含患者的治小，上下颌的关系，牙齿的大小、数目和形态，唇的疗动机、口腔和正畸治疗史以及任何可能影响正畸治外形和习惯，舌以及口周肌肉。疗的全身病史（Pateletal.,2009)。正是由于错验畸形并非是一种病理过程而是一种异于正常验的形式，所以在正畸界一直存在争论：到口腔病史底在什么情况下治疗才是必需的(Richmodetal..口腔的治疗史应该包含龋病治疗史和牙体修复1984)。因此在一些将正畸纳入公共医疗范畴的国史。龋病治疗史是预测未来龋病发生的最好指征。不家，如美国和斯堪的纳维亚地区(BrookadShaw,良的口腔卫生状况提示在正畸治疗中可能出现两个风1989),为了规范治疗体系，一系列的正畸方面的指险：龈炎和牙齿脱矿。龋坏导致的乳牙早失可能影响标已逐渐形成(Shawetal.,1979)。后续的牙颌发育，例如，早期乳牙的脱落可能使恒牙全世界对正畸治疗的需求都在增加，尤其是过去早萌或迟萌致使间隙丧失，进而导致中线偏移和恒牙的20年。大多数寻求正畸治疗的患者都是为了使牙阻生。齿更加美观。另外，大众也逐渐意识到牙齿的美观将会影响到一个人整体的形象。一个好的正畸方案和治什么导致图1.1中第二前磨牙拥挤？疗过程可以提升患者颜面部的美观，提高其社交自信第二乳磨牙的早失使得第一恒磨牙在牙弓中向前心，使其树立更远大的理想，促进其情智的发育最终移动占据第二前磨牙位置，第二前磨牙是这一区域间使其获得更好的职业前景。隙丧失最容易受到影响的牙齿。牙齿畸形可能会使儿童更易受到骚扰、戏弄或欺凌，伴随而来的将会是心理上的负面影响(Shawet牙体修复al,1980:Sheehraetal.,2011)。因此正畸治疗对儿较为严重的牙体修复可能会影响托槽的粘结。正畸临床病例解析1第一章临床诊断与头影测量分析因此粘结中需要添加一些特殊的步骤，例如，给正畸治疗史。详细的原始资料可以帮助判断目前尚存银汞合金或贵金属修复材料喷砂以增加托槽的粘的错殆畸形发生原因。不完整的治疗可能导致的结果结性（Zachrioetal..,1995Buyukyilmazetal.包括：牙齿不齐、间隙、胎创伤、超验过大、反验和复1995)。学术界仍在争论根管治疗对正畸治疗中牙根发。早前治疗的失败可能降低患者的依从性(Murray,.吸收的影响。尽管如此，在治疗中正畸医生仍然应该1989)，当患者依从性存在问题时，正畸医生将治疗持续检测牙根的健康情况目标定得过于完美是不明智的选择。另外，当前的病历记载对揭示早前治疗失败后的影响是极其重要的，例如，比较少见的严重根吸收就限制了再治疗的可能性病例1.117岁女性患者，磨牙川类关系，中度骨性川类，下面高正常。有正畸治疗史，曾拔除双侧上颌第一前磨牙，上颌牙已排齐。仍对面部外形和咬合关系不满意。从全景片中你观察到该患者上颌中切牙发生了什么情况（图1.2）？上颌中切牙，尤其是UR1、UL1和UR2在第一阶图1.1段治疗后牙根严重吸收。外伤这个发现对以后的治疗将会产生什么影响？正畸医生应当询问患者是否有牙颌外伤。不管是该患者急切地想进行正畸正颌联合治疗来全面改否进行正畸治疗，早前的外伤史都可能导致牙齿丧失善她的错验畸形。在治疗开始前，医生应该告知该患活性。这种可能性应当在治疗开始前告知患者并让患者后期根吸收发生的可能性。如果患者选择进行联合者签署知情同意书。另外，有过外伤病史的牙齿在治治疗，那么医生应该尝试避免在上颌采用固定矫治技疗中也更有可能发生牙根吸收。外伤的性质和发生术。当安上矫治器后，一定要对其采用轻力，同时对时间使牙齿以后承受正畸治疗的能力有一定的限制良好的口腔卫生状况给予奖励并尽量控制矫治的时间(表1.1)。以获得理想的效果。正畸治疗史家族病史越来越多的正畸患者，尤其是成年患者可能有过遗传因素对错验畸形的形成作用已在家族和双胞胎病例中得到证实。同卵双胞胎所表现的相似的牙颌表1.1牙外伤后正畸治疗的时机形态证明遗传因素在错殆畸形形成中的确起着重要作创伤的类型推荐的治疗前观察时间用，但是即使是同卵双胞胎，他们的牙颌形态也存在未涉及牙髓的外伤3个月牙齿不全脱位3个月差异，这说明环境因素可能对咬合关系的形成影响更向外的牙齿脱位3个月大。在制订正畸治疗计划时需要考虑到家族史中是否轻微的牙齿脱位3个月存在严重的骨性"类畸形、牙齿形态和数目的异常及中度或重度的牙齿脱位1年牙齿的异位萌出牙齿内嵌1年尽管在安氏！类患者中颅面部畸形的遗传性并不牙撕脱1年明显，但是在‖类和"类畸形患者中顿面部畸形却有2正畸临床病例解析第一章临床诊断与头影测量分析(L-1B)的基因突变有关。因此，在具有此种基因缺陷的家族中应当预测到发生严重根吸收的可能，需要相应地更改治疗目标。全身病史针对每一位患者，医生都应该全面了解其全身病史。尽管目前并未发现正畸治疗的绝对禁忌证，但是，的确有部分疾病可能影响正畸治疗的过程。伴随有感染性心内膜炎风险的心脏缺损感染性心内膜炎是一种较为少见的心脏疾病，其致死率已上升至40%。为预防主动脉瓣赘生物的形成，以前曾经推荐心脏有结构性缺损的患者服用抗生素，具有高风险的情况包括已有过感染性心内膜炎病史、心脏瓣膜修补术后以及曾患过瓣膜狭窄和逆流，但是基于美国最新的国家健康与临床优化机构(NICE)的指南，预防性的抗生素也不再推荐使用图1.2(NICE,2008)。是否所有的正畸治疗疗程都需要提前服用抗生素？着很大的遗传性。例如，在进行家族性的头影测量研究中发现，安氏川类患者的家族中普遍表现出较短以前，对有心脏结构性缺损病史又要进行涉及牙的下颌长度、较小的下颌体以及后旋的下颌(Harri,龈的口腔治疗的患者曾推荐服用抗生素，理论基础是1975)。认为一过性的菌血症可能导致感染性心内膜炎，而抗另外，有研究发现下颌前突在同卵双胞胎中的发生素可以抑制一过性的菌血症。正畸治疗中具有风险生概率是异卵双胞胎的6倍(Littoetal..,1970),性的操作包括放置分牙圈、安放带环以及摘除矫治日本的一个研究发现，70%的进行了正颌手术的器。但是目前NICE不再推荐将抗生素作为预防用药。川类错胎畸形患者，都有一个下颌前突的直系亲属因为这种预防用药的效用成果并不清楚。据报道每100(Wataaeetal.,2005)。因此在给川类畸形患者万患者中有12~25例患者可能发生致死性的抗生素过制订早期治疗计划时，应该考虑其亲属中是否有人曾敏(Ahltedt,1984),这个风险被认为已超过了其带进行过正颌外科手术，这个家族史情况也可用于预测来的益处。因此，现在已不再推荐有心脏结构性缺损该患者未来的川类生长趋势。的正畸患者预防性使用抗生素。多生牙同样具有一定的遗传性。其遗传特性并不是遵循简单的孟德尔定律，而是被大体描述为几种情血液疾病况：常染色体显性遗传的不完全表达，性染色体遗传患有类似血友病的血液疾病的患者也可以进行正或者在女性中表达较少的常染色体隐性遗传(Flemig畸治疗，但是治疗中必须同时进行血液专科的治疗，etal.,2010)。而天生缺牙则被证实与MSX1和PAX9这些患者对血液来源的病毒性感染具有高易感率，例基因突变相关，同时似乎也伴随着过小牙的情况如艾滋病或者肝炎。(Brook,1984)。另外遗传因素在上颌尖牙腭侧阻生、牙齿移位、乳磨牙咬合过低、第一恒磨牙阻生的病例1.2情况中同样起着作用。15岁男性患者，患有A型血友病，牙列中度拥在正畸治疗中出现严重根吸收的情况同样存在着挤，急切渴望行正畸治疗（图1.3)。遗传的易感性，研究证实这种情况和编码白介素1B正畸临床病例解析3第一章临床诊断与头影测量分析A型血友病病史将如何影响他的正畸治疗？过敏性症状正畸治疗过程中最容易发生的是对乳胶和镍的过口腔卫生情况敏。超敏反应包括继发性(I型)和迟发型(V型)，在治疗开始前，医生应该向患者强调口腔卫生的但是对镍的过敏反应一般是迟发型。型超敏反应通重要性。甚至需要特意请口腔卫生学专家或者教育者常由抗体介导呈现出局部性的风疹或者全身过敏症对该患者进行宣教，菌斑指数只有在低于10%之后才状，Ⅳ型超敏反应则是典型的局部性接触性过敏性皮能进行治疗。炎。乳胶过敏：对天然乳胶的过敏情况是随着乳胶手治疗计划套的使用逐渐增加的，患有过敏性鼻炎、哮喘、湿疹如果可以行非拔牙治疗，则尽量避免进行拔牙和和脊柱裂的具有特异性体质的患者容易对天然乳胶产与拔牙相关的复杂治疗。可以通过横向和前后向的扩生过敏情况。弓或邻面去釉获得间隙。如何处理可能对乳胶过敏的正畸患者？拔牙治疗·确诊：可以通过皮肤接触试验或针刺试验诊断是当必须进行拔牙治疗时则需要内科医生配合。服否对乳胶过敏，后者可信度更高。用醋酸脱氨加压素(DDAVP)可以促进机体产生VII因·训练和交流：医生应该了解过敏性反应的处理措子。分离或溶于新鲜血浆的冷沉淀V川因子可以用来代施，助手应该能够判断过敏性反应的发生。替缺失的川因子。抗纤维蛋白溶解的抗血纤溶环酸同·预约和操作处理：预约应该安排在早上，操作环样可以帮助稳定的血凝块形成。境应该离开乳胶，消毒时隔离不含乳胶的物品以免污染。牙龈创伤和软组织划伤·矫治器的设计和使用：避免使用含有乳胶的物应该尽量使矫治器安全光滑以免划破软组织，例品，用其他手套替换乳胶手套，包括含有腈和乙如，应该避免使用结扎丝，尽量使用自锁托槽，避免烯基的物品也应该被替换。自锁托槽可以避免使尖锐的弓丝末端造成软组织的划伤。用橡皮结扎圈，关闭间隙可以通过镍钛拉簧，在需要使用颌内牵引时可以使用不含乳胶的弹力图1.34正畸临床病例解析第一章临床诊断与头影测量分析线，但力量更容易衰减。镍过敏：镍过敏比较常见，超过10%的女性有镍儿童恶性肿瘤过敏的症状(NieleadMee,1993)。典型的IV儿童恶性肿瘤及其治疗可能对正畸治疗产生较大型过敏反应表现为接触性皮炎，但是口内的表征却很影响。最常见的是白血病，其中急性淋巴白血病占了少见，其原因可能是引起口内过敏反应的镍含量阈值儿童恶性肿瘤的25%。急性白血病的治疗可能涉及骨比口外高。镍钛丝及其附件、不锈钢弓丝、托槽和头髓移植或者化疗。免疫抑制剂和全身放疗通常在骨髓帽都含有镍，因此在对易感患者使用这些材料时要提移植后使用，以避免机体产生移植反应。高警惕。在治疗肿瘤时不管是采用化疗或是放疗都可能导致牙齿的发育不全和牙根过短。其他可能进行放射疗在对一名25岁疑似镍过敏的女性患者进行治法的头颈部肿瘤还包括视网膜母细胞瘤和肉瘤。疗时推荐的处理步骤是什么？头颈部放疗的副作用和正畸治疗有什么关系·准确的诊断：通过皮肤专科医生进行皮肤接触试呢？验以确诊。·治疗：可以考虑使用不含镍的托槽，如陶瓷、·牙根变短、牙发育终止。金、钛或者多聚碳酸盐托槽。当发现了口内的反·生长激素分泌降低、骨发育减缓，可能导致颌面应后应当避免使用镍钛弓丝，而用纤维加强复合部体积减小。弓丝，镍含量较少的不锈钢丝或者钛钼合金和钛·骨密度降低。铌合金代替。比较少见的是在某些严重的病例·黏膜炎。中，必须使用完全塑料制成的矫治器。·牙根发育终止。·根尖不完全关闭。糖尿病·过小牙。控制不佳的糖尿病患者更容易发生牙周炎症，在·天生缺牙。正畸治疗过程中患者应该控制好口腔卫生情况。·牙齿发育迟缓。·牙釉质缺损免疫抑制ShelleradWilliam,1996即使患者保持着良好的口腔卫生状况，免疫抑制剂如环孢菌素或者药物可能引起患者牙龈增生（图1.4）。但是这些患者必须保持口腔卫生状况，因为控制不佳的口腔牙菌斑可能使牙龈肿胀更加严重（图1.5）。癫痫癫痫俗称羊痫风，是一种比较常见的神经疾患，有2%~5%的人可能罹患。如果该患者正在服用药物图1.4或者在近2年曾经发作过一次，那么就可以考虑为该疾病处于活动期。如要对此类患者进行正畸治疗，那就必须对疾病进行良好的控制。应当避免使用可摘式矫治器，因为一旦疾病发作矫治器可能脱落阻碍患者呼吸造成生命威胁，因此固定矫治器比可摘式矫治器更好。抗惊厥药物如苯妥因可能引起牙龈肿胀，大约50%的服用了该药的患者在3个月以内可能发生牙龈增生。二线药物如氨甲酰氮草可能导致舌炎、口腔干燥或者口腔溃疡。图1.5正畸临床病例解析5第一章临床诊断与头影测量分析炎治疗中长期使用，它也时常被推荐用于减缓正畸后儿童恶性肿瘤及其治疗措施对正畸治疗的影疼痛。其作用机制是通过抑制环氧化酶的活性抑制前响是什么？列腺素的产生。动物实验证实用于减缓疼痛的抗炎药·鼓励患者维持良好的口腔卫生状况。如阿司匹林和利福地平可能抑制牙移动(Ariaad·使用轻力。Marquez.-Orozlo,2006)。尽管如此，由于其对减缓·缩短疗程。疼痛的作用已被证实，它仍然应用于正畸的缓解疼痛·考虑折中的治疗方案。治疗中。•适量的用药。临床检查双磷酸盐制订正畸治疗计划的治疗目标要考虑最终的面部双磷酸盐通过抑制破骨细胞的活性防止骨小梁吸和咬合关系，其目的是达到面部协调、牙齿美观，收以稳定骨密度。该药已被用于治疗骨质疏松，也时并形成一个在正中殆与功能验情况下都健康而稳定的常运用于肿瘤细胞骨转移后的高钙血症。对正畸治疗咬合关系。在制订计划时需要更具体考虑的是拔牙与可能产生影响的双磷酸盐的副作用包含颌骨坏死、牙否、支抗要求，同时要考虑到患者自身的牙弓特征如齿迟萌和牙齿阻生。因为此类药品半衰期较长，例拥挤度、间隙、尖牙倾斜度、横胎曲度和牙移动量从如，阿伦磷酸盐的半衰期就长达10年，即使停用该类而达到矫治目标，综合以上因素根据所需间隙情况制药物其影响也将持续订一个可行的治疗计划。尽管骨坏死属于严重的药物副作用，但是发生概率很小，只有大量长期地使用才可能发生，但是应当口外检查小心使用以降低发生概率。面部检查应该不仅在静止状态还需在活动状态时从正面和侧面观察。尽管可以通过人体测量得到精确病例1.3的数据，但更为重要的是面部各部分的比值，应当留一名患有骨质疏松的45岁女性，口服双磷酸意任何部位的不协调。盐，类错验畸形。什么是自然姿势位，为什么这个姿势位很重要？她的临床病史对她的正畸治疗有什么影响？自然姿势位是指头部在正常状态下的生理位置。双磷酸盐对她的治疗主要产生两个重要影响。颌在进行临床和头影测量检查时，正畸医生试图重复该骨的骨坏死是其中之一，较为少见但很严重；第二是自然姿势位，为了获得这一位置可以使患者眼睛向前牙齿发育受到影响。因此在治疗开始前要将情况告知平视，或者在其正前方放一面镜子使其于眼睛平面看患者；另外最好与患者的内科医生会诊后确定治疗方自己在镜中的头像。案。因为双磷酸盐的半衰期较长，所以暂时性的停药自然姿势位是具有可重复性的，它可以帮助正畸作用甚微。医生比较软硬组织与颅外参考垂线的关系。这样就避最好避免使用侵入性的治疗措施，例如拔牙和微免了采用颅面部的垂线来做参考，因为颅面部的垂线种植体支抗。如果需要扩展间隙，可以通过横向扩不仅受到个体多样性的影响同时还会随着颅颌骨生长弓、前后向扩弓和邻面去釉来获得。或者可以选择一发育畸形的改变而改变。种折中的方案来避免拔牙，同时缩短矫治时间。另外正面像：对矫治器要仔细检查确保其安全性和匹配性，以降低·垂直向：面部可以平分成3份。面下13还可以进出现口腔溃疡和软组织挫伤的风险。有时也可以选择一步分成3分，以唇线分开上唇及以上占13，下采用修复治疗来代替正畸治疗。唇及以下占2/3（图1.6）。·横向：面部可以平分为5份，每份的宽度均大约非甾体抗炎药(NSAID】为一眼宽，医生应当留意是否有任何的不对称非甾体抗炎药可能在一些慢性疾病如风湿性关节(图1.7)。6正畸临床病例解析···试读结束···...

病例正畸患者让其回去原单位复诊怎么写 正畸的病例

图书名称：《口腔临床病例解读丛书口腔修复临床病例解读》【作者】牛林编；李昂总主编【丛书名】口腔临床病例解读丛书【页数】252【出版社】北京/西安：世界图书出版公司,2021.01【ISBN号】978-7-5192-7012-4【分类】口腔矫形学-病案-分析【参考文献】牛林编；李昂总主编.口腔临床病例解读丛书口腔修复临床病例解读.北京/西安：世界图书出版公司,2021.01.图书封面：图书目录：《口腔临床病例解读丛书口腔修复临床病例解读》内容提要：全书的内容编排很有特点。从目前口腔领域关注度极高的前牙美学修复着手，进而涵盖牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失等口腔修复最常见疾病的规范化治疗，内容十分全面。随着社会经济水平的发展，人民生活质量的提高，患者对口腔修复的美学追求日益提高，特别是新材料、新技术的快速发展，使得以功能修复为主的传统口腔修复治疗转变为兼顾美学与功能的现代口腔修复治疗成为现实。因此，本书不仅关注修复的一般过程，更关注包括美学在内的整体修复效果。特别是前牙美学修复还未成为口腔修复治疗的常规操作，大多数口腔临床医生需要认识前牙美学修复，学习前牙美学修复，掌握前牙美学修复。因此，全书以前牙美学修复为开篇，定会让广大读者兴趣盎然且受益匪浅。《口腔临床病例解读丛书口腔修复临床病例解读》内容试读第一部分前牙美学修复病例1贴面1（氟斑牙贴面修复）患者信息性别：女；年龄：26岁。史主诉患者多年来自觉前牙牙色不佳，要求改变牙齿颜色。现病史患者幼年曾在高氟地区生活，恒图1-1修复术前口内观（咬合正面观）牙萌出后颜色异常，影响美观，今来我科要求修复治疗改善牙齿颜色。断既往史无家族史，否认系统性疾病史及与牙科治疗相关的过敏史。1.轻度牙龈炎；2.全口中度氟斑牙。检查疗口外检查面型正常，微笑时上颌前牙及第一前磨牙可见，中位笑线；面部无明显不对治疗计划称及肿胀；无颞下颌关节弹响，下颌运动范围对于氟斑牙的美容治疗，根据轻重程度，正常，无张口受限及开口偏斜。有单纯漂白、选择性去除氟斑后漂白，以及瓷口内检查口内唇、颊、舌、口腔黏膜及贴面修复等方式。此患者的氟斑牙属于中度，咽部软组织正常，牙龈边缘轻度红肿，探诊牙表面有大量不均匀的黄白色斑，单纯漂白难以龈少量出血。全口牙列中度变色，呈黄褐色、达到理想效果，与患者沟通后建议行瓷贴面修不均匀着色，部分牙面存在白垩色斑块，无明复。患者微笑时下前牙基本不暴露，出于微创显龋齿及牙体组织缺损。41近中扭转、32远和经济方面的因素综合考量，与患者协商后制中扭转，上颌中切牙中线与面部中线一致，下定的治疗计划如下：颌中切牙中线较上颌中切牙中线向左偏移约(1)全口龈上、龈下洁治术；1mm,与面部中线不一致（图1-1）。(2)上颌11~14、21~24全瓷贴面修复。告知患者详细治疗计划、所需时间、费用、3口腔临床病例解读丛书·口腔修复临床病例解读可能存在的风险等，患者知情同意。诊断蜡型印模；在患者口内制作树脂mock治疗步骤u(图1-3)。(1)告知患者治疗目的及其局限性，并②牙体预备：根据患者口内诊断饰面“减向患者宣传口腔预防及口腔卫生保健相关知识。法”进行基牙预备（本病例采用对接式瓷贴面(2)初诊。制取上下颌模型，拍摄照片，牙体预备)。数字微笑设计(DSD)美学分析并制作DSD诊切缘预备：采用直径1.2mm的车针，在断蜡型（图1-2）。基牙切端的近中、中部、远中3个位置形成深(3)第一次复诊。使用诊断蜡型和DSD度约1.0mm的定位沟；然后根据定位沟的深度照片与患者沟通，口内硅橡胶导板制作诊断饰均匀磨除基牙切端的牙体组织，达到修复体需面(mock-u),患者对可能获得的最终修复要的1mm预备空间（图1-4）。效果表示满意后，开始进行牙体预备及取模等唇面预备：建议采用贴面定深车针，在唇临床操作。面颈部、中部和切端形成3条横向定位沟（颈①制作口内mock-u:使用硅橡胶翻制部0.5mm、主体部分0.7~0.8mm)。然后采用B图1-2DSD美学分析和3D打印DSD诊断蜡型病例1贴面1（氟斑牙贴面修复）B图1-3口内制作树脂mock-u直径较大的轴面预备车针（直径1.2mm)按照定位沟的深度均匀磨除唇面的牙体组织。预备过程中注意形成正确的唇面形态，使得牙体预备量达到修复体需要的0.7-0.8mm(图1-5)。图1-6外展隙预备肩台预备：选择尖端为浅凹形的车针进行颈部及肩台的预备（图1-7）。图1-4切端预备图1-7边缘预备图1-5唇面预备确定深度精修抛光：采用较细粒度的车针进行表面外展隙（邻接）预备：采用邻面预备车针，抛光，精修后切唇线角必须足够圆钝、光滑，磨除邻面的牙体组织，本病例的设计不需要贴不能留有锐利线角，否则容易形成修复体内部面恢复邻接关系，所以不打开邻接，预备时注的应力集中，造成修复体折裂（图1-8)。意避免伤及邻牙（图1-6）。口腔临床病例解读丛书·口腔修复临床病例解读树脂托盘。双相法取模：使用油泥型硅橡胶制取初印模，注意混合时间不要过长，以免造成初印模硬度过大，初印与轻体分层（图1-10）。图1-8精修抛光③排龈和印模制取：牙体预备精修完成后，根据需要选择合适的排龈方法进行排龈和印模制取，本病例采用排龈线单线排龈和硅橡胶印模。图1-10制取终印模排龈：此病例中，从遮盖基牙颜色的角度④制作临时瓷贴面修复体：利用诊断蜡型考虑，需要将贴面的边缘置于龈下，因此考虑翻制的硅橡胶导板，同制作mock-u的方法，进行排龈。又因其边缘为浅龈下边缘，采用单在口内直接制作（图1-11）。线法即可以暴露修复体边缘（图1-9）。图1-11口内制作临时瓷贴面图1-9单线排龈(4)第二次复诊，贴面试戴及粘固。取模：瓷贴面修复对印模的准确性、精确①贴面试戴性有较高要求，不建议采用普通藻酸盐印模材就位：首先检查单个贴面的就位，寻找准料制取印模。加成型硅橡胶印模材料具有多种确的就位道，如有阻挡的部位，组织面衬垫薄不同流动性的剂型，制取瓷贴面精细印模时，咬合纸，确定阻挡点，口外小心调磨，保证单推荐联合应用高流动性的硅橡胶轻体(light个贴面可以良好就位；如果贴面邻面有阻挡，ody)和低流动性的硅橡胶油泥(utty)或重调磨存在干扰的接触点，保证每对相邻的贴面体(heavyody),形成双相印模。修复体都可以毫无压力的同时就位，调磨和抛托盘的选择：选择坚硬的、不会变形的托光时需要避免边缘的崩裂折断；最后进行所有盘。另外，从对印模材料施加足够压力的角度修复体试戴，确保就位位置准确（图1-12)。讲，推荐使用无孔不锈钢托盘或高强度一次性6···试读结束···...

2022-10-07 李昂 医生 人民医院李昂医生

图书名称：《实用口腔临床病例精粹第1卷》【作者】章锦才，王仁飞主编【丛书名】中国科学院大学存济医学院【页数】435【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2017.09【ISBN号】978-7-5591-0377-2【分类】口腔疾病-诊疗【参考文献】章锦才，王仁飞主编.实用口腔临床病例精粹第1卷.沈阳：辽宁科学技术出版社,2017.09.图书封面：图书目录：《实用口腔临床病例精粹第1卷》内容提要：本书涵盖了口腔种植、口腔修复、口腔正畸、牙体牙髓、牙周、儿童口腔等多个专业。主要内容包括:不翻瓣前牙即刻种植、一段式细颈种植体美学习班修复前牙小间隙缺损等。《实用口腔临床病例精粹第1卷》内容试读第章种植病例1不翻瓣前牙即刻种植刘敏杭州口腔医院VP中心2.诊断11不良修复体，残根。摘要3.材料种植系统（柱形，BEGO,德国)；目的：本文探讨原有修复体折裂后牙齿拔除即瑞士盖氏Bio-O骨粉0.25g和Bio-Gide胶原膜刻种植的治疗效果。13mm×25mm,微创拔牙器械。方法：2014年11月于杭州口腔医院就诊的4.治疗方案微创拔牙，不翻瓣植入1颗种植位女性患者，右上前牙原桩核冠修复体反复体同期GBR。术后行临时修复体粘接修复。脱落，余留牙根无法保留，经过沟通要求种5.治疗过程植修复；术前行口腔内检查及曲面断层片和(1)术前常规检查，拍摄曲面断层片、X线CBCT检查后，微创拔除11残根即刻种植同期片、CBCT对缺牙区骨质及骨量进行评估，唇侧骨GBR。术后缺失牙行临时修复体粘接修复，壁菲薄但完整，骨宽度6.8mm,骨高度17.5mm,术后3个月临时修复体行牙龈袖口成形术塑排除手术禁忌证（图1~图4）。形，术后6个月后行永久修复。(2)检查患牙的牙周，无牙龈出血，牙周探查结果：观察期间，种植体稳定性好，术后3个lt3mm,咬合关系良好，邻牙无松动，无缺损。牙月行牙龈袖口成形，术后6个月行永久修复，龈属于薄龈型，牙齿形态卵圆形。缺牙间隙7mm。美观度高，牙龈乳头充满邻间隙，无黑三角，(3)与患者沟通确定手术方案，患者知情同意牙龈曲线与邻牙协调一致。此手术。确定种植体的型号3.75mm×11.5mm。制结论：在严格掌握适应证、谨慎设计治疗计订手术方案为不翻瓣即刻种植。划、精细手术操作下，即刻种植同期GBR同(4)手术：常规消毒，阿替卡因肾上腺注样能收到令人满意的效果。临时修复体可以很射液局部麻醉下，微创拔牙（图5、图6），彻好地使牙龈成形，对后期永久修复体的美学效底清理拔牙窝，按照即刻种植的规范操作，偏果提升很多。腭侧备洞，不翻瓣在11位点植入1颗BEGO柱形关键词：不翻瓣；即刻；种植3.75mm×11.5mm的种植体（图7、图8)，在种植体和唇侧骨壁之间保留2mm的间隙，种植体最终扭力30N,获得了良好的初期稳定性，安装封闭一、材料与方法螺丝后同期于种植体和唇侧骨壁的间隙内植入B01.病例简介患者，女性，41岁，右上前牙6O骨粉并用Bio-Gide胶原膜关闭创口（图9）。年前行桩核烤瓷冠修复，近1年修复体反复脱落，术后缺牙区行临时修复体粘接于邻牙修复（图患者感觉影响美观及功能，在桩核冠再次脱落后来10)。术后拍片显示种植体位置良好（图11）。院检查，发现残留牙根已不能满足桩核的固位需(5)术后使用抗生素和漱口水3天，维护口腔求，患者提出行种植修复。卫生，预防感染。每4周复诊1次，评估种植体稳定2病例1不翻瓣前牙即刻种植性、口腔卫生、咬合及牙龈情况。术后1周根据牙CBCT显示唇侧骨板完整、稳定（图24），和患者龈情况做了临时粘接桥恢复前牙美观。说明以后每年复查1~2次。(6)术后3个月后影像学检查（图12）显示种二、结果植体骨结合良好，临床检查种植体无动度，ISQ值为73；牙龈颜色、形态及质地良好，行二期手术最终修复后种植体骨结合稳定，牙龈乳头丰做临时螺丝固定的过渡义齿对牙龈成形（图13、满，无黑三角，牙龈乳头及唇侧牙龈厚度接近邻图14)。6个月后牙龈颜色、形态及质地良好，龈牙，牙龈颈缘线高度一致，修复体及牙龈丰满度患乳头丰满，个性化取模制作永久修复体（图15~者均满意。修复后3个月、半年、1年后复查，牙龈图20)，修复后根尖片显示修复体就位良好（图乳头完全充满三角间隙，牙龈厚度及牙龈颈缘线稳21)。定，接近对侧同名牙，最终获得满意的牙齿和牙龈(7)永久修复后3个月、半年、1年后复查的美学效果。修复体良好，牙龈丰满度良好（图22、图23)，图1术前曲面断层片图2术前CBCT1图3术前CBCT2图4术前X线片实用口腔临床病例精粹（第1卷）3病例1不翻瓣前牙即刻种植图5术中微创拔牙图6术中拔牙窝图7植入种植体图8植入种植体正面咬合像图9植骨并用Bio-Gide胶原膜封闭创口，缝合图10临时过渡义齿4实用口腔临床病例精粹（第1卷）】病例1不翻瓣前牙即刻种植B图12修复前X线片图11术后X线片图13临时修复体1图14临时修复体2图15牙龈成形图16个性化取模实用口腔临床病例精粹（第1卷）5病例1不翻瓣前牙即刻种植图17制作个性氧化锆基台图18制作个性氧化锆冠图19个性氧化锆基台图20个性氧化锆冠.之、图21修复后X线片图22种植修复1年后照片16实用口腔临床病例精粹（第1卷）···试读结束···...

2022-10-07 辽宁省医院官网复印病例 辽宁新增病例

图书名称：《神经系统疑难病例分析》【作者】李建章，张杰文主编【页数】486【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5349-9790-7【价格】120.00【分类】神经系统疾病-疑难病-病案【参考文献】李建章，张杰文主编.神经系统疑难病例分析.郑州：河南科学技术出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《神经系统疑难病例分析》内容提要：一书在手，神经系统疾病诊断清……《神经系统疑难病例分析》内容试读第一章中枢神经系统表面铁沉积症中枢神经系统表面铁沉积症(SS-CNS)是由慢性、长期、反复、少量蛛网膜下腔出血，红细胞崩解后的代谢产物含铁血黄素沉积于脑、脊髓、脑神经的软脑/脊膜表面、软脑/脊膜下和室管膜下，导致神经元损伤和神经胶质增生，引起神经系统慢性进行性、非可逆的退行性罕见疾病。感音神经性耳聋、小脑性共济失调、锥体束损伤」脑脊液黄变和MRIT,像和SWI像脑和脊髓表面的低信号是本病特征性表现。其发病率约为0.7%。【病因】多数学者认为：1.经典型的SS-CNS由长期慢性、反复的血液进人脑脊液致。其中约65%的病例出血原因可查明，其中蛛网膜下腔出血(SAH)是主要原因：在68例SS-CNS报道中，60%的患者由蛛网膜下腔出血引起；37%继发于SAH中，75%的病例脑脊液反复出现出血或黄变。2.继发于脑脊液腔隙系统病变，如下述诸多原因引起腔内脑脊液过多积存，其与神经组织长期接触，引起毒性反应而发病。①脑半球切除术后残腔、脑血管畸形、脑梗死后出血、脑动脉炎、血液疾病及烟雾病等。②淀粉样脑血管病是造成局限性SSCNS常见的原因，常伴有明显认知障碍。③脑外伤后：如脑挫裂伤：慢性脑内血肿(报道占患者的27.7%)：海绵状血管瘤，尤其位于蛛网膜下腔旁、脑室旁的海绵状血管瘤易致该病。④肿瘤：以室管膜瘤多见。⑤CSF腔内的病变：如脑脊膜膨出：脊髓手术或外伤所致的假性脑（脊）膜膨出等。3.35%患者原因不明，可能由代谢、血液系统功能异常、遗传性疾病等导致中枢神经系统本身铁代谢异常，对抗血红蛋白、自由铁损伤的保护机制薄弱或缺如：对血红素、铁剂生理性吸收障碍，铁在脑脊液中长期存留。此称为“CNS抵御血液”。国外报道的270例SS-CNS患者的病因：①特发性(35.18%)；②头部及背部创伤(12.96%)③动静脉畸形(9.26%)；④CNS肿瘤(14.81%~20%)；⑤既往CNS肿瘤切除史(5.92%)；⑥CNS术后（非肿瘤）(6.67%)；⑦淀粉样血管病(2.59%)：⑧臂丛神经或神经根损伤(6.3%)：⑨其他原因引起的SAH(6.3%),如系统性硬化症、软脑膜淀粉样物质沉积症等。【发病机制】1.大体解剖可见大量含铁血黄素广泛沉积于软脑膜下的双侧大脑半球表面、双侧·1神经系统疑难病例分析SHENJINGXITONGYINANBINGLIFENXI小脑半球、脑桥基底、各脑神经及脊髓和脊髓神经根的表面，尤其是在小脑半球蚓部上部、双侧听神经、脊髓白质和终丝。(1)脑干和小脑表面最先或最易沉积，部分原因是脑脊液循环过程中该区最先接受脑脊液灌溉；另外小脑存在有丰富的小胶质细胞和Bergma细胞，前者可合成铁蛋白，后者对铁蛋白合成起加速作用，铁蛋白含量高，含铁血黄素更多的沉积，导致小脑（蚓部）皮质萎缩而发病。(2)听神经和终丝易受累，主要是它由中枢髓鞘形成的少突胶质细胞构成，小胶质细胞是合成铁蛋白的主要场所，铁蛋白的合成是神经系统的一种自我保护机制，如果游离铁的产生过多，则可催化过氧化氢为超氧化氢，导致脂质过氧化、细胞膜受损，含铁血黄素较其他脑神经更易在其表面沉积。(3)SS-CNS中锥体束征发生，主要是因为皮质脊髓束在大脑脚处走行接近蛛网膜下腔，且锥体束的髓质和腰段脊髓均位于软脑膜下方，易受到含铁血黄素沉积的毒性作用，故锥体束损害也是常见症状之一。也有解释为上述三联征，脊髓、坐骨神经及部分神经精神症状发生，可能与小脑上蚓部、额叶基底部、颞叶皮质、脑干、脊髓、神经根、第I和第Ⅲ对脑神经等部位脑外间隙较宽大、脑脊液含量较多，局部脑组织与脑脊液之间的物质交换更充分有关，而双侧大、小脑半球这些脑外间隙狭小的部分则含铁血黄素沉积表现不明显。2.SS-CNS的发病是一个慢性病理过程，可能经过以下几个阶段：①由各种原因造成慢性蛛网膜下腔出血灶，红细胞扩散到脑脊液中：②由于长期、反复、少量出血使脑脊液中红细胞总量超过了神经系统吞噬细胞的清除能力，红细胞在脑脊液中发生溶血，释放出游离的血红蛋白；③游离的血红蛋白进入吞噬细胞或神经元后诱导细胞产生大量血红蛋白氧化酶，分解血红蛋白释放出游离的铁离子和胆绿素：④血红蛋白和游离的铁离子长期存在诱导细胞合成大量脱铁蛋白，结合游离铁形成含铁血黄素而沉积在脑组织并影响脑组织细胞，造成肉眼和镜下所见的含铁血黄素沉积现象。3.铁沉积引起神经元不可逆损伤的机制：①神经元铁超载可以诱导细胞产生强烈的氧化应激反应，释放大量氧化自由基，导致细胞损伤：②沉积的含铁血黄素可导致脊髓和听神经髓鞘脱失、轴索变性；③血红蛋白可能通过诱导氧化应激对神经元产生损伤。需注意的是铁沉积的程度或者沉积的范围与临床症状的严重程度有时并不平行，影像上病变严重且范围广泛，但临床症状却比较轻微，反则亦然。总之，SS-CNS的发病首先为出血通过脑脊液扩散：二是红细胞溶解，释放血红素：三是血红素转换成游离铁、铁蛋白、含铁血黄素：四是含铁血黄素暴露于脑脊液中，沉积于脑表面且可深达皮质的第三层，损伤神经组织。特征性病理改变为软脑膜表面铁沉积，颗粒状室管膜炎和梗阻性脑积水。镜下显示含铁血黄素沉积、软脑膜纤维化以及细胞外巨噬细胞聚集，并伴有神经胶质增生，细胞内可见卵形小体及轴索脱·2·第一章中枢神经系统表面铁沉积症髓鞘改变。【临床表现】1.一般症状：①发病年龄14~77岁，多在40岁后才出现临床症状（平均发病年龄为50岁)，男：女为3：1；②疾病发生是一种慢性过程，从发病到出现症状潜伏期可达4~8个月，甚至37年，出现症状的时间早晚主要取决于是连续性出血还是间断性出血以及出血量的多少和个体对血红蛋白、游离铁等脑脊液中有害物质的清除能力：③病死年龄为29~78岁，发病至病死时间为1~38年。2.典型临床表现为进行性加重的感音神经性耳聋、小脑性共济失调和锥体束损伤，其是本病的临床三联征，但很少同时发生于同一个体，且发生顺序无特异性。完全具备此三联征者有约39%。①小脑共济失调、构音障碍（小脑蚓部与第四脑室毗邻，小脑蚓部易受影响)，其发生率为81%~88%。共济失调者：46%影响双侧肢体和步态，36%主要影响步态，少数有眼震。②感音性耳聋、耳鸣，发生率为81%~95%，甚至多数均有，如无此症状，诊断本病应受到质疑（听神经从脑干发出后经过桥脑池较长，易接触脑脊液中的铁，故最早出现听力下降)，当累及前庭神经可出现眩晕，检查可见前庭-眼反射减弱或消失。③锥体束损害表现，病变水平可在脊髓或脑干，症状以双下肢明显，发生率为53%~76%。④部分患者可单独出现或伴随某些非典型症状，如认知障碍（记忆力减退、痴呆）、膀胱功能障碍、头痛、背痛、神经痛、肠道功能异常、味觉丧失、脑神经损害（嗅觉丧失、视神经、动眼神经，因胶质细胞形成的髓鞘较长）、癫痫、失语、锥体外系的帕金森病及躯体感觉障碍等。神经损害部分原因可能为小量SAH,部分为伴脊髓蛛网膜炎1995年Fearley等总结了SS-CNS的典型临床特点，其中，①感觉神经性耳聋占95%(几乎均有且双侧，但早期可不对称且主要是高频损伤，发展时间可持续1~15年，最后可发展为全聋或仅保留少量对低频音的听力)：②小脑性共济失调占88%（主要影响步态，眼震少)：③锥体束征占76%（主要为下肢，重者呈痉挛性瘫，病变主要在脊髓或脑干，腱反射亢进占24%，损及腰骶部者为下运动神经元征)：④痴呆（认知障碍)占24%：⑤膀胱功能障碍占24%；⑥嗅觉丧失占17%：⑦瞳孔不等大占10%：⑧躯体感觉障碍占13%：⑨少见症状包括眼外肌麻痹、颈背痛、双侧坐骨神经痛和下运动神经元损害等。最近研究将SS-CNS分为皮质型与皮质下型，前者含铁血黄素沉积局限于中枢神经系统的幕上结构、不累及幕下结构，临床表现为头痛、认知障碍、癫痫发作、局灶性神经功能缺失。后者含铁血黄素沉积于幕下结构，包括脑干、小脑、脊髓及颅颈交界处，伴或不伴幕上结构受累，主要表现为小脑共济失调、感音神经性耳聋及锥体束征等，也有括约肌功能障碍、吞咽困难、嗅觉丧失等症状，以往报道的病例多为该型。·3神经系统疑难病例分析SHENJINGXITONGYINANBINGLIFENXI【辅助检查】1.脑脊液检查：①脑脊液颜色可为红色、黄变、铁锈色或正常；红细胞计数和蛋白明显增高，红细胞计数可过万，蛋白可升高，多在0.4~2.0g/L,甚至高达5g/L,也可正常；镜下可观察到有含铁血黄素的巨噬细胞和破碎的红细胞，以及出现噬红细胞现象，或噬铁细胞现象。②脑脊液生化检查能提示含铁血黄素、血红素、铁蛋白等含量异常，可用于早期诊断和驱铁治疗疗效的评估，如在正常脑脊液中铁蛋白含量小于12g/mL,铁表面沉积症患者脑脊液中铁蛋白的含量一般在75g/mL左右，甚至在临床前期铁蛋白的指标就已经升高，可进一步支持SS-CNS诊断。③偶尔可以出现寡克隆区带阳性。2.影像学检查：SS-CNS的诊断主要依靠影像学，其中以SWI对早期诊断与病因诊断最敏感。因此，随着影像技术的发展，SS-CNS的检出率明显提高」(1)主要累及部位：额叶底部、颞叶中部皮层、外侧裂部、大脑沟回：脊髓表面：小脑蚓部（蚓部上部著）或小脑半球前上部；脑桥基底部、环池；各脑室表面：脑池内：第I、V、I和第Ⅷ脑神经周围（病理检查存在，而MRI上仅有25%能显示）。(2)影像表现：①头颅CT无异常表现。②MRI在T,W可表现为低信号或略低信号，但因无脑脊液映衬，常不易被发现，少数认为在T,WI上可显示线样高信号，并认为具有重要提示价值。③T,WI加权成像检查较敏感，可见在上述各组织结构沿着与脑脊液相接触的脑膜表面、脑与脊髓蛛网膜下腔以及脑室的室管膜有特征性的线样低信号带，为含铁血黄素沉积信号影，敏感度为27.3%。④SWI比T,WI加权成像显示更敏感、清晰和广泛，敏感度为90.9%：同时能显示慢性出血灶，有助于发现病因。⑤脊髓表面铁质沉积，在轴位像上于脊髓表面形成环状低信号。⑥尽管有脑神经受累，但在影像上较难清楚显示。值得注意的是：(1)淀粉样脑血管病(CAA)无典型的SAH病因，可有脑内微出血，铁沉积局限在大脑凸面的皮质内，缺乏上述典型症状，而以反复发作的感觉运动异常和认知障碍为主，有学者把这种类型的铁沉积称为皮质型表面铁沉积症或局限型表面铁沉积症。(2)在慢性硬膜下血肿患者，含铁血黄素局限的沉积于脑回的顶端而不在脑沟内，主要表现为脑皮质变薄。(3)破裂动脉瘤致SAH患者的铁沉积主要在外侧裂池的占65.5%，其他部位主要沉积在脑沟内，其概率依次为顶叶43.1%、额叶41.3%、题叶39.7%和枕叶20.7%。(4)外伤性SAH引起的脑表面铁沉积多位于大脑表面，无典型三联征，可因损害部位不同出现某些相应症状。单次外伤性SAH致SS-CNS原因不清，可能：①外伤性SAH常伴硬膜下血肿、脑挫伤，致脑水肿及血液引起的化学性脑膜炎，均加重局部脑沟裂受压变窄，使CSF循环、吸收障碍，出血的代谢产物廓清慢。②长时间卧床，血4.第一章中枢神经系统表面铁沉积症液易沉积于外侧裂池等脑沟内。③出血后致大量自由基、内皮素释放，血管痉挛，脑缺血等，影响铁离子吸收，加重铁蛋白蓄积等，均可致局部含铁血黄素沉积。【SS-CNS的诊断】目前无诊断标准，但多数文献提出具有以下标准。①明确病因：CNS出血史、肿瘤手术史等。②具备特征性临床表现（双侧感音性听力下降、小脑性共济失调和锥体束征三联征)。③头颅MRIT,WI或SWI显示脑和脊髓表面线样低信号影者，确诊并不困难。令人不解的是，脑出血、SAH、颅脑手术、颅脑外伤等很常见，但中枢神经系统铁表面沉积症并不多见，原因何在？少有解释。我们考虑可能是：①对该病认识不足警惕性不够，SWI检查非临床应用常规，影像表现细微、不典型，未仔细观察。②虽有明确病因，但病程太长，临床早期可无症状或症状不典型，未做特殊检查。据报道从含铁血黄素开始沉积到出现该病特征性表现之间的中间期，可经历约4个月到30年的时间。有研究在8843名接受MRI检查的人群中，0.15%的患者发现有SS-CNS的MRI表现，其中85%没有症状，何时或是否出现症状难说。③是否与轻链铁蛋白、重链铁蛋白在脑脊液或脑组织中含量比例变化有关，含铁血黄素可能仅在大量轻链铁蛋白存在的情况下才出现，而促进了大脑铁储存。依据上述明确的确诊条件及病因的多见、病程的长期性，我们提出下列诊断标准，可供临床参考施用。1.诊断标准(1)临床标准：①病因明确：脑出血病史或手术史：伴或不伴实验室异常。②有典型感音性听力下降、小脑性共济失调和锥体束征临床“三联征”。③有非典型临床症状。(2)MRI影像标准：①典型部位：铁质沉积于小脑蚓部、脑干周围、I和Ⅷ脑神经周围，同时或其中1~2处。②非典型部位：幕上脑室周围、脑裂池或病变区。2.评定标准确诊：具有临床标准①~③中3条及MRI影像标准①中2处（幕下型）：或具有临床标准①和③及影像标准②（幕上型）。很可能：具有临床标准①及②中2条，MRI影像标准①中1处或以上。可能：具有临床标准①及②中1条，MRI影像标准①或②。可疑：具有临床标准①和②中2~3条，无明确MRI影像标准，并排除可解释的疾病。或有明确影像异常，无明显临床症状」病例1：患者，男，65岁，以“脑出血后行走不稳感10月余，加重6小时”为主诉入院。患者10个月前“左侧脑干出血”，治疗后遗留左侧咀嚼力弱、味觉·5.神经系统疑难病例分析SHENJINGXITONGYINANBINGLIFENXI缺失及行走不稳感，日常活动未受明显影响。半年来行走不稳进行性加重，行走向右偏斜，无肢体无力、麻木、头晕、耳鸣、复视等伴随症状。6小时前患者行走偏斜明显加重，2小时前出现站立不稳，需人搀扶，无明显其他伴随症状住河南大学第一附属医院。病程中患者神志清，饮食可，体质及二便正常。既往史：高血压病史10余年，血压最高190/110mmHg,服药治疗血压控制尚可；2个月前出现头晕、耳鸣、视物不清，疑为“脑梗死”住院输液治疗，出院后规律服阿司匹林肠溶片及降脂药。体格检查：BP130/70mmHg,神清语利，皮质功能正常，左侧额纹稍浅、眼裂较小，瞳孔等大、对光反射灵敏，左眼外展、右眼内收稍差伴水平细小眼震，余脑神经(-)。四肢肌张力正常，肌力左上肢约V-、右V、双下肢V级，双上肢腱反射(++)，左下肢腱反射(++)，右下肢腱反射(+)，左颜面部及左下肢针刺觉较对侧稍敏感，深感觉无异常，左侧病理征可疑阳性，右侧阴性，双侧指鼻试验欠准，双下肢跟-膝-胫试验明显不稳，昂白氏征阳性。图1-1SS-CNS(幕下型)·6···试读结束···...

2022-09-28 神经系统疾病有哪些 神经系统的组成

图书名称：《儿科内分泌典型病例诊疗解析》【作者】李嫔作【页数】305【出版社】上海：上海交通大学出版社,2021.05【ISBN号】978-7-313-24845-9【分类】小儿疾病-内分泌病-诊疗【参考文献】李嫔作.儿科内分泌典型病例诊疗解析.上海：上海交通大学出版社,2021.05.图书封面：图书目录：《儿科内分泌典型病例诊疗解析》内容提要：本书收集了近１０年临床上典型的４４个儿科内分泌疾病，内容涉及垂体、甲状腺、性腺、胰腺、肾上腺等所有内分泌器官，采用病例描述结合问答的方式进行编写。通过阅读本书，读者可以体会到三级甲等医院专家问题启发式的现场查房式感受，在掌握临床诊疗常规的同时了解相关疾病的进展。本书适合儿科医师、临床儿科规培医师或儿科内分泌专业的研究生等参考阅读。《儿科内分泌典型病例诊疗解析》内容试读儿科内分泌典型病例诊疗解析第一章生长及性发育障碍002【儿科内分泌典型病例诊疗解析第一节矮小症病例1身材矮小5年一生长激素缺乏症一、病史【现病史】患儿，男，8岁3个月，因“身材矮小5年”入院。患儿5年前被发现身材较同龄男孩明显矮小，生长速率3~4cm/年，平素无多饮、多尿，无头痛、呕吐，学习成绩好，大便1次/d。【体格检查】体温36.5℃，脉搏98次/mi,呼吸25次/mi,血压103/71mmHg(1mmHg=0.133kPa),体重22kg,身高117cm(一2SD)。患儿身材矮小，匀称，无特殊面容；神清，反应可；心音有力，律齐；双肺呼吸音粗，无啰音；腹平软，肝脾肋下未及；四肢活动可，神经系统无阳性体征；无脊柱侧弯；双侧睾丸容积3mL,阴茎长3cm,PH1期。【个人史】患儿系G1P1,足月剖宫产，出生体重3300g,无室息抢救史。平素身体健康，否认重大疾病史，否认传染病史，否认药物、食物过敏史。12个月会扶走，15个月会说话。精神、运动发育大致与同龄儿童相仿，学习成绩好。预防接种史：均已接种。父亲身高176cm,母亲身高160cm,家族中无类似遗传疾病史。第一章生长及性发育障碍丨003二、诊疗解析1.首诊该患儿，首先应该考虑什么？患儿因“身材矮小5年”就诊，测量后发现身高小于2个标准差(2SD),可以诊断“矮小症”。小儿身高低于同种族、同年龄、同性别正常健康儿童平均身高的2SD以上，或者低于正常儿童生长曲线第3百分位，称为矮小症(horttature)。2.根据病史，需要考虑哪些导致矮小症的病因？回顾病史，患儿有以下几个特点：①生长速率lt5cm/年，说明线性生长缓慢。②无多饮、多尿、头痛、呕吐等表现，颅内占位可能性不大，但仍需进一步完善检查明确。③学习成绩好，无便秘，考虑甲状腺功能低下可能不大，但仍需进一步完善检查以明确。④既往无重大疾病，无乙型肝炎等传染病接触史，暂不考虑因慢性疾病等导致矮小症。⑤智力正常，身材匀称，无特殊面容，考虑综合征性矮小可能性不大。⑥系足月儿，出生体重正常，排除胎儿生长受限导致矮小症。3.需要进一步完善哪些检查明确矮小症的原因？该患儿矮小症的病因首先考虑内分泌病变。首先选择的实验室检查，包括甲状腺功能、胰岛素样生长因子-l(iuli-likegrouthfactor-l,IGF-1)、胰岛素样生长因子结合蛋白-3(iuli-likegrowthfactoridigrotei-3,IGFBP-3)、肾上腺皮质激素等。另外，还需完善其他实验室检查进行鉴别诊断，如乙型肝炎病毒血清标志物检测（乙肝两对半）、肝肾功能、电解质等。骨龄作为矮小症病因诊断的首要检查已被广泛应用，骨龄小于2SD的患儿需考虑存在生长激素缺乏症(growthhormoedeficiecy)或甲状腺功能减退(hyothyroidim)可能。对于有多004「儿科内分泌典型病例诊疗解析饮、多尿，头痛、喷射性呕吐的患儿，或合并性腺发育不良、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退等其他下丘脑一垂体一性腺/肾上腺/甲状腺轴病变的患儿，需完善垂体磁共振成像(mageticreoaceimagig,MRI)以排除垂体占位及垂体柄阻断综合征。此外，生长激素(growthhormoe,GH)激发试验为目前诊断生长激素缺乏症最可靠的检查之一，对于暂不考虑甲状腺功能减退及其他慢性疾病等导致矮小的患儿，应完善GH激发试验。该患儿血、尿、粪三大常规均正常。肝功能：谷丙转氨酶36IU/L,谷草转氨酶21IU/L,Y-谷氨酰转移酶29IU/L。肾功能：尿素氮3.8mmol/L,肌酐56mol/L。电解质：钠136mmol/L,钾4.2mmol/L,氯105mmol/L,钙2.10mmol/L,磷1.60mmol/L。乙肝两对半：正常。甲状腺功能：FT4.86mol/L,FT414.56mol/L,促甲状腺激素(thyroid-timulatighormoe,TSH)2.8mlU/L。空腹血搪4.3mmol/L,空腹胰岛素103mol/L。肾上腺皮质相关激素：皮质醇(8：00am)159.68mol/L,促肾上腺皮质激素(8：00am)7.9mol/L。IGF-1为67.86g/L(￥)，IGFBP-3为3.8mg/L(￥)。骨龄：相当于6岁，落后同龄儿童gt2SD。垂体MRI:垂体小，余未见明显异常。2项GH激发试验：峰值1为6.23g/L,峰值2为2.34g/L。4.该患儿的诊断是什么？主要通过哪项实验室检查明确诊断？该患儿骨龄相当于6岁，落后同龄儿童gt2SD。先后行2项GH激发试验，检查结果如下：峰值1为6.23g/L,峰值2为2.34g/L(均lt10g/L)。IGF-1为67.86g/L(￥)，IGFBP-3为3.8g/L(￥)。结合患儿病史，可诊断为生长激素缺乏症（部分性)。生长激素缺乏症诊断标准如下：①匀称性身材矮小，身高落第一章生长及性发育障碍丨005后于同年龄、同性别正常儿童生长曲线的第3百分位或2SD。②生长缓慢，生长速率lt5cm/年。③骨龄落后于实际年龄2岁以上。④两种药物激发试验结果均提示GH峰值低下(lt10g/L).⑤智力正常。⑥排除其他影响生长的疾病。生长激素缺乏症的诊断依靠GH水平的测定。因生理状态下GH呈脉冲式分泌，这种分泌与下丘脑、垂体、神经递质以及大脑结构和功能的完整性有关，有明显的个体差异，并受睡眠、运动、摄食和应激的影响，故单次测定血GH水平不能真正反映机体的GH分泌情况。因此，对疑似患儿必须进行GH激发试验，以判断其垂体分泌GH的功能。常用的GH激发试验用药包括：①胰岛素0.05~0.1IU/kg静脉注射，分别测定0、15、30、60、90mi时血糖及GH水平。②精氨酸0.5g/kg,用灭菌注射用水配伍(3mL/kg),30mi内静脉滴注完成，分别测定0、30、60、90、120mi时GH水平。③可乐定54g/kg,顿服，分别测定0、30、60、90、120mi时GH水平。④左旋多巴10mg/kg,顿服，分别测定0、30、60、90、120mi时GH水平。其中，胰岛素、可乐定及左旋多巴均通过刺激下丘脑生长激素释放激素(growthhormoereleaighormoe,GHRH)释放促进GH释放；精氨酸通过抑制下丘脑生长激素抑制激素的分泌促进GH释放。一般认为GH峰值lt10g/L即为分泌功能不正常。GH峰值lt5g/L为GH完全缺乏；GH峰值5~10g/L为GH部分缺乏。由于各种GH激发试验均存在一定局限性，必须2种以上药物激发试验结果均lt10g/L时才可确诊为生长激素缺乏症。一般多选用1种通过刺激下丘脑GHRH释放促进GH释放的药物，加用1种通过抑制下丘脑生长激素抑制激素的分泌促进GH释放的药物进行试验。IGF-1主要以蛋白结合的形式(IGFBP)存在于血液循环006「儿科内分泌典型病例诊疗解析中，其中以IGFBP-3为主。IGFBP-3有运送和调节IGF-1的功能，其合成也受GH一IGF轴的调控，因此IGF-1和IGFBP-3都是检测GH一IGF轴功能的指标。两者分泌模式与GH不同，呈非脉冲式分泌，较少日夜波动，血液循环中的水平比较稳定。目前认为IGF-1、IGFBP-3可作为5岁至青春发育期前儿童生长激素缺乏症的筛查检测，但该指标有一定的局限性。正常人IGF-1和IGFBP-3水平受多种因素影响，如性别、年龄、营养状态、性发育程度和甲状腺功能等。5.该患儿的诊断应与哪些疾病鉴别？引起生长落后的原因有很多，需与生长激素缺乏症鉴别的主要有：(1)家族性矮小症：有身材矮小家族史，身高常在第3百分位数左右，但其增长速率为4~5cm/年，骨龄与年龄相称，智力与性发育均正常，GH激发峰值gt10g/L。(2)体质性青春期延迟：多见于男孩。出生时无异常，以后身高增长逐渐变缓，尤其在即将进入青春发育期时生长发育更缓。性发育出现可延迟于正常平均年龄数年。父母中大多有类似既往史。(3)足月小样儿：由于母孕期营养或供氧不足、胎盘存在病理性因素、宫内感染、胎儿基因组遗传印迹等因素导致胎儿宫内发育障碍。出生足月，但体重低于正常新生儿，部分有生后追赶性生长，部分则身材矮小。(4)如为女孩，需与特纳综合征(Turer综合征)相鉴别。该病临床表现为身材矮小，性腺发育不良，具有特殊的躯体特征，如颈短、颈蹼、时外翻、后发际线低、乳距宽、色素痣多等。典型的Turer综合征与生长激素缺乏症不难区别，但嵌合型或等臂染色体所致者因症状不典型，需进行染色体核型分析以鉴别。(5)甲状腺功能减退症：该症除有生长发育落后、骨龄明显落···试读结束···...

2022-09-09 内分泌病历书写 内分泌病例

图书名称：《喉癌临床病例精要》【作者】（巴西）RogérioA.Dediviti，（意）GiorgioPeretti，（美）EhaHaa作；沈志森，沈毅译【页数】169【出版社】上海：上海科学技术出版社,2022.01【ISBN号】978-7-5478-5494-5【分类】喉肿瘤-诊疗【参考文献】（巴西）RogérioA.Dediviti，（意）GiorgioPeretti，（美）EhaHaa作；沈志森，沈毅译.喉癌临床病例精要.上海：上海科学技术出版社,2022.01.图书封面：图书目录：《喉癌临床病例精要》内容提要：本书由国际著名耳鼻咽喉-头颈外科、放化疗科和影像科等学科顶尖专家RogérioA.Dediviti，GiorgioPeretti，EhaHaa，ClaudioR.Cerea等共同编写，是一本具有划时代意义的专业图书。本书基于喉癌病例报道的形式，汇集了典型病例，融入了当代喉癌诊治最具代表性与国际化的新理念，为喉癌诊治提供了新的策略。全书共34个专题，每个专题包含病例介绍、讨论、建议和避免误区等部分，并配以精美的图片与表格，通过翔实的病例，深入浅出地分析了临床术式选择依据、影像学检查结果、手术技巧、手术并发症及其处理方法等，针对临床常见的各种类型的喉癌，从诊断、治疗及预后进行了详细剖析。本书实用性强，可供各年资的耳鼻咽喉-头颈外科、放化疗科、影像科及相关专业医师和医学生借鉴阅读，也有助于促进我国在该领域的基础和临床研究，进一步提高相关专业医师的临床诊断和治疗水平。《喉癌临床病例精要》内容试读Ta期的声门型喉癌经口激光手术T1aGlotticCarciomaUdergoigTraoralLaerSurgeryLeoardoHaddad.GutavoCuha要本章将讨论1例经口激光显微手术治疗T期声门型喉鳞状细胞癌患者，完整切除肿瘤后随访3年无复发迹象的病例。声门型喉癌的首发症状通常是声音嘶哑，早期诊断非常重要。动态喉镜检查是诊断和确定分期的重要检查手段。在动态喉镜检查不能完全确定肿瘤的病变范围时，影像学检查(CT或MRI)有助于评估肿瘤累及范国。治疗目标是治愈痕症和保留喉功能，如发声和吞咽。目前可供选择的适宜治疗方案是经口激光显微手术、放射治疗、开放性喉部分切除术。经口激光显微手术与其他方案相比，已显示出优越的肿瘤切除效果和功能保留，包括涉及前连合的病例，并发症发生率低，且严重并发症少。该方案可降低患者费用和缩短住院时间。选择合适患者、喉部暴露和切除术式是手术成功的重，点，对切缘病理检查作为肿瘤复发的预测指标目前尚未定论。为预防CO,激光手术的潜在严重并发症，必须适当保护气管插管、患者的眼睛和面部喉肿瘤，喉癌，声门癌，CO,激光，声带切除术，手术治疗，经口激光显微外科1.1病例介绍患者，女，58岁，进行性发音闲难3个月收住入院。无呼吸和吞咽闲难及消化不良症状。吸烟(40包/年)、嗜酒。未发现其他疾病和家族癌症史。声音中等嘶哑，动态喉镜显示：右声带广泛白斑，累及整个右侧声带，未累及前连合（图11）。颈部未触及明显肿大淋巴结。治疗方案选择经口激光显微外科手术完整切除病变组织。术中冰冻切片显示：高级别上皮瘤样病变，未累及基底膜（原位癌）。Ⅱ型切除术完整切除肿瘤（图1.2）。病理检查显示了一种表面浸润的右声带中分化鳞状细胞癌(SCC),切缘阴性该患者定期接受随访3年，没有复发的迹象动态喉镜检查表现出完全的声门闭合。语音质量好，患者对此感到满意图1.1白斑累及右侧声带的喉镜视图喉癌临床病例精要图1.2经口激光显微外科手术。病变（左）的视图和完整切除肿瘤后的最终结果（右）1.2讨论案，优点有管理成本低，住院时间短，良好的肿瘤治疗效果和功能保留，并发症发生率低，与其他手喉癌占所有恶性肿瘤的2%~4.5%和头颈部术相比严重并发症少。开放部分喉切除术则有肿瘤的25%，其中50%源于声带。男性发病率欧洲更长的住院时间，更高的并发症发生率（如术后疼南部最高，其次为欧洲的中部和东部、南美洲国家痛、水肿、肺气肿和气管切开)，成本高，功能效以及美国的非裔美国人。在这些人群中，发病率为果差等缺点：尽管可能切除更大范围，甚至可行颈10/100000。女性发病率在非洲裔美国人最高，大淋巴清扫。另一方面.放疗具有良好的肿瘤治疗约3/100000'效果和语音结果，但成本较高、治疗时间较长、黏早期声门型癌是指癌症没有扩散到喉部的相邻膜损害以及长期的副作用如口腔干燥组织，对应于T.、T,和T,阶段(AJCC/UICCTNM,对于T,声门型癌治疗后发音质量.尚无专家共第8版)2。声门型癌的首发症状是声音嘶哑，早识方案，但多因素分析揭示激光手术与放疗无显著期诊断非常关键，对于进展期的病变，需要更积极差异9。对患者进行纵向声音评估显示：CO,激光的治疗方案。使用相关影像学检查，如计算机断层切除术后即刻语音质量恶化(lt3个月，逐步恢复扫描(CT)和磁共振成像(MRI,有助于评估肿和稳定(gt6个月).结果与术前模式相当，尤其在瘤的进展程度，特别是动态喉镜检查未能确定所有非广泛的声带切除术，单侧和无前连合受累相关的的病变范围时。然而，动态喉镜检查仍然是诊断和病例中0.1.2确定早期声门型癌的主要手段尽管TLM在早期声门型癌中有良好的肿瘤切喉癌的治疗目标是治愈癌症和保留喉功能，如除效果和功能结果，但在其累及前连合患者中的应发音和吞咽，并尽量减少严重的并发症。可选择不用仍存在争论。而声门型癌放疗虽已被视为一个有同类型的手术.如经口激光显微外科手术(TLM)、效和保持声音的治疗方式，累及前连合时却更差放射治疗(RT)或开放部分喉切除术(OPL)。由一些学者提倡开放式手术，与接受RT治疗的患于各类手术的存活率相近，所以治疗方案选择通常者(56%一76%)相比，可以实现更好的局部控制决定于言语发声、治疗时间、患者的病情及其本人(86%91%)B.4。考虑到T、开放手术持久和的选择34可能的并发症，TLM仍可能是首选治疗方式，具有新近研究治疗早期声门型癌各种术式成本的结更短住院时间、更好的功能保留、更有效局部控制果显示，经口激光显微外科手术(TLM)是最佳方(79%一92.8%）15.1621T,期的声门型喉癌经口激光手术手术切缘也是一个主要问题。一些学者认为切的完整视图缘阳性可作为预后不良的一个原因.”。然而.·术式选择：取决于病变的扩展程度和浸润深尚未证明切缘状态和患者预后的相关性5，。相度。主要是以彻底清除癌症为前提。若声带白斑病对于头颈部其他部位肿瘤，声门癌切除切缘通常为或黏膜白斑病，建议冷冻切片评价。如果有任何程2mm9。由于具有切除假象、样品收缩和组织碳度的分化不良，则至少是Ⅱ型切除术而不是传统的化，激光手术肿瘤的边缘评估比较困难，病理评估【型切除术，防止进一步复发，因为语音质量没有可能被阻碍导致错误的解释肿瘤边缘。因此，阳性显著差异切缘不一定代表肿瘤切除不足”。此外，最近引·边缘：完全切除肿瘤对于治疗癌症是令人满进的新内镜设备，即窄带成像(NBI)已经证明在意的，如果切缘阳性，建议从切除肿瘤的切缘中收确定癌症表面扩展并划定其切除边缘具有巨大临宋集碎片并考虑二次手术价值。这个“生物内镜”的概念显示减少表面边缘的阳性率23.7%至3.6%01.4避免误区即使冰冻切片在激光辅助声带切除中是可靠的手段，但此方法似乎很难应用.因为这方法非常·肿瘤范围：如果喉镜检查无法识别肿瘤的所耗时，还需要一个临床有经验的病理学团队。另一方有界限，影像学检查(CT或MRI)可能有助于评面，切除肿瘤周围组织的活组织检查已被推荐”估癌症的程度并决定是否可以经口治疗。请记住：此外，为了改善局部控制，一些学者还提出了T,癌症累及前连合可能是T,期侵入甲状软骨常规的第二次动态喉镜检查探查残余的声门癌。然·保护气管：激光诱导气管内灼烧是这些手而，尽管残留肿瘤的鉴定可能有利于肿瘤控制，但术中最可怕的并发症，外科医生必须注意到气管导是常规2次动态喉镜检查由于发现率低和成本高，管，保护它以免激光束击穿导管致患者喉气管烧价值有待商榷1.”伤。建议使用激光安全管，用盐水填充第一个袖口，这样会对查明激光对袖带的伤害有所帮助。推1.3建议荐在手术前进行烧伤测试，验证光束的方向并与麻醉团队做好配合。全静脉麻醉，低吸入氧浓度·患者选择：病例选择时考虑癌症的大小、部(FO,lt40%)为首选。（译者注：译者团队在激光位和范围、手术喉部暴露和其他合并症均是成功治手术时麻醉师使用空气人工呼吸，而非氧气，当患疗的关键因素者血氧饱和度下降至93%左右时，暂停手术，并高·倒置显微镜检查：经口激光手术的其中一个压喷氧达到100%时再继续)要点是使用一个好的倒置显微镜，给手术医生暴露·眼睛和皮肤的危害：CO,激光束有可能损伤全喉。为了手术的成功，关键是病变的所有界限都患者眼睛、皮肤和手术室相关人员。因此，必须使可以确定并完全切除，尤其累及到前连合的病例用合适的眼镜降低眼部损伤的风险，用湿毛巾覆盖因此，建议提供多种类和镜深度的显微镜实现癌症保护患者的眼睛和脸部以免意外参考文献1SchultzP.Vocalfoldcacer.EurAOtorhiolarygolVillaretDB.MaagemetofT1-T2glotticcarcioma.HeadNeckDi.2011:128(6):301-308Cacer.2004:1009):1786-1792[2]AmiMB.SullivaDC.JeuJM,etal,ed.AmericaJoit5]GoorKM.PeeterAJ.MahieuHF.etal.CordectomyyCo,CommitteeoCacerStagigMaual.8thed.NewYork.laerorradiotherayformallTlaglotticcarcioma:NY:Sriger:2017cot,localcotrol,urvival,qualityoflife,advoicequal-[3]BertioG.DegiorgiG.TielliC.CacciolaS.OcchiiA.ity.HeadNeck.2007:29(2:128-136BeazzoM.CO,laercordectomyforT1-T2glotticca-[6]Diaz-de-CerioP.PreciadoJ.SataolallaF,Sachez-Del-Reycer:ocologicaladfuctioallog-termreult.EurArchA.Cot-miimiatioadcot-effectiveeaalyicom-Otorhiolarygol.2015:272(9):2389-2395arigtraoralCo,laercordectomy.larygofiurecor-[4]MedehallWM.WerigIW.HiermaRW.AmdurRI.dectomyadradiotherayforthetreatmetofT1-T2.NO.3喉癌临床病例精要MOglotticcarcioma.EurArchOtorhiolarygol.2013:laryx.Larygocoe.1992:102(1):69-72270(4):1181-1188(15LeeHS.ChuBG.KimSW,etal.Traorallaermicrour-[7]SuccoG.CroettiE,BertoliA,etal.Beefitaddraw-geryforearlyglotticcaceraoe-tageigle-modalityackofoeartialhorizotallarygectomie,artAtheray.Larygocoe.2013:123(11):2670-2674early-toitermediate-tageglotticcarcioma.HeadNeck.16]PerettiG.PiazzaC.CoccoD,etal.TraoralCO(2)laer2016:38((ul1):E333-E340treatmetforT(i)-T(3)glotticcacer:theUiverityof[8]MedehallWM,AmdurRJ,MorriCG,HiermaRW.Breciaexerieceo595atiet.HeadNeck.2010:T1-T2NOquamoucellcarciomaoftheglotticlar-32(8):977-983yxtreatedwithradiatiotheray.JCliOcol.2001:17]CharoierQ,ThieAS,SleghemL,etal.Ocologicout-19(20):4029-4036comeofatietwithoitivemargiafterlaercordec-9]GreulichMT,ParkerNP.LeeP.MeratiAL,MiooS.VoicetomyforT1adT2glotticquamoucellcarcioma.HeadoutcomefollowigradiatioverulaermicrourgeryNeck.2016:38(12:1804-1809forT1glotticcarcioma:ytematicreviewadmeta-18]MichelJ.FakhryN.DufloS,etal.Progoticvalueoftheaalyi.OtolarygolHeadNeckSurg.2015:152(5):tatuofreectiomargiafteredocoiclaercordec-811-819tomyforTlaglotticcarcioma.EurAOtorhiolarygol[10]LeeHS.KimJS,KimSW.etal.VoiceoutcomeaccordigtoHeadNeckDi..2011:128(6):297-300urgicalextetoftraorallaermicrourgeryforTIglot-19HartlDM.BrauDF.Cotemoraryurgicalmaagemetticcarcioma.Larygocoe.2016:126(9):2051-2056ofearlyglotticcacer.OtolarygolCliNorthAm.2015:[11]ChuPY,HuYB.LeeTL,FuS.WagLM,KaoYC.Logitu48(4):611-625dialaalyiofvoicequalityiatietwithearlyglot-20GarofoloS,PiazzaC.DelBoF,etal.Itraoerativear-ticcaceraftertraorallaermicrourgery.HeadNeck.rowadimagigetterdelieateuerficialreectio2012:349):1294-1298margidurigtraorallaermicrourgeryforearlyglot-[12]MedelohAH,MatarN.BachyV.LawoG.Remacleticcacer.AOtolRhiolLarygol.2015:124(4):294-298M.LogitudialvoiceoutcomefollowigadvacedCO21]RemacleM.MatarN.DeloM.NollevauxMC.JamartJ.Law-laercordectomyforglotticcacer.JVoice.2015:oG.IfrozeectiorelialeitraoralCo(2)laer-29(6):772-775aitedcordectomie?EurArchOtorhiolarygol.2010:[13]RucciLGalloO.Fii-StorchiO.Glotticcacerivolvig267(3:397-400ateriorcommiure:urgeryvradiotheray.HeadNeck.22]FagTJ.CoureyMS.LiaoCT.YeTC.LiHY.Frozemargi1991:13(5):403-410aalyiaarogoiredictoriearlyglotticcacery[14]ZoharY.RahimaM.ShviliY,TalmiYP,LurieH.Thecotro-laercordectomy.Larygocoe.2013:123(6):1490-1495verialtreatmetofateriorcommiurecarciomaofthe42Ta期声门癌的放射治疗RadiotherayforTiaGlotticCacerCatherieE.Mereado.RoertJ.Amdur.WilliamM.Medehall放射治疗(RT)是T期声门癌非常有效的治疗手段，具有出色的疗效。初始放疗治疗早期声带癌可以保留发音功能且患者可耐受。对于T期声门癌，推荐放疗剂量为63Gy,分次剂量2.25Gy,每天1次，使用三野照射技术词放射治疗，早期声门癌，声带癌，T期声门癌，临床疗效2.1病例介绍一名68岁男性，吸烟史(40包/年)，因“持续声音嘶哑5个月”就诊，口服抗生素1个疗程后症状未改善，转诊至耳县咽喉头颈外科。体格检查触诊未及颈部肿大淋巴结，口腔检查未见任何异常病变。纤维喉镜检查显示右侧声带(TVC)的前1/3处有一白色结节性病灶。左侧声带有轻微水肿但没有可见肿瘤。双侧声带活动正常（图2.1）喉部增强计算机断层扫描(CT)显示一浸润性病灶，累及右侧声带的前半部分，未跨越前连合中线（图2.2），甲状软骨和声门下区未受累，颈部或锁骨上未见异常肿大淋巴结，胸部CT显示无肺部转移。全身麻碎下直达喉镜检查确认没有声门下图2.1纤维喉镜检查显示：T期白色乳头状浸润性鳞侵犯癌，累及右侧真声带的前半部分右侧声带病变组织活检病理报告显示中分化鳞状细胞癌。按照第八版美国癌症联合委员会(AJCC)偏病变侧0.5cm的前照射野。肿瘤剂量指定为95%分期系统，为右侧声带TNM,鳞状细胞癌的标化等剂量线（图2.3)治疗方案首选外照射放疗(EBRT)。患者接受治疗1年后随访时，通过纤维喉镜检查可见患了总剂量为63Gy,分次剂量2.25Gy/d的放射治疗者双侧声带无水肿、病变或不对称改变，双侧声带采用6-MV光子线的三野照射技术，两侧楔形对穿活动正常，患者发音已恢复正常，无晚期治疗放疗照射野给予大约95%的剂量：剩余剂量则通过给予反应5喉癌临床病例精要检查，喉部纤维喉镜检查，喉部及颈部增强CT扫描，全麻下行直接喉镜检查及病变组织活检2.2.2治疗方案声带癌的治疗以治愈为目标，要求尽最大可能地保留功能和减少严重并发症。患有早期声带癌的患者，包括T,期患者，应接受保喉治疗2，如根治性放疗，经口激光显微外科手术(TLM)或经口机器人手术(TORS)3在许多治疗中心，推荐放射治疗为T,期声门图2.2声带水平喉部横截面的增强CT图像。红色箭头癌的初始治疗方法，而手术作为局部复发的挽救手所示为一累及右侧真声带前半部分的浸润性肿块段.5。放疗对比喉部分切除术的主要优势是更好地保留发音。然而，值得注意的是，手术如TLM和TORS与放疗相比，治愈率相当51，手术的优点包括可避免放疗，治疗手段单一化和潜在的成本效益大多数复发出现于治疗后的前两年，但一些晚期复发即使在5年后也可能发生。实际上，后一种情况可能是第二原发肿瘤。如果一位患者初始放疗后出现局部复发，可通过声带切除术、半喉切除术、环状软骨上喉部分切除术或全喉切除术进行挽救。开放性的喉部分切除术和全喉切除术是最常用的手术挽救方式如果患者在初始手术治疗后声门癌复发，则可以通过放疗进行挽救。如果患者在放疗及喉部分切除术联合治疗后复发，则全喉切除术仍是一个可靠的挽救方法图2.3T,期声门癌初始放疗1年后的正常真声带图像2.2.3放射治疗剂量和技术许多中心对于T,期病灶采用常规分割照射法，2.2讨论剂量为66Gy,每次2Gy。但是，有证据表明增加分次剂量，缩短整体治疗时间可以改善肿瘤的局部2.2.1临床表现，分期和诊断控制大部分声带病变发生于声带的游离缘和上表面，Yamazaki等报道了一项前瞻性试验，一系列确诊时，大约2/3病灶局限于声带，且通常局限于单TN声门鳞癌患者被随机分为两组，分别接受分侧。按照第八版原发性喉癌的ACC分期系统，T次剂量为2.0Gy或2.25Gy的根治性放射治疗期声门癌定义为肿瘤限于声带（可能累及前、后连分次剂量为2Gy组的5年局部控制率为77%，而合)，声带活动正常，T,期又可进一步分为肿瘤限于2.25Gy组为92%(P-0.004):两组的急性或晚期放侧声带(Ta）和肿瘤侵犯双侧声带(T。)疗毒性没有明显差异。在佛罗里达大学，T,期声带声带癌患者通常在早期即可出现声音嘶哑，晚癌患者接受的放射治疗总剂量为63Gy,分次剂量期会出现吞咽疼痛、耳痛、局限于甲状软骨的疼痛2.25Gy.共28次和气道阻塞。诊断方案包括以下内容：头颈部体格T,期声门癌的初始放疗主要是外照射放疗，其6···试读结束···...

2022-09-08 沈毅 医生 沈毅 胸外科