课程介绍：课程来自熊猫老师的2023年Lazada系统课程（跨境店+本土店）。一套能解决实际问题的Lazada系统课程，Lazada系统运营流程，Lazada系统优化思维。Lazada店铺各难点（出单，采购，发货，回款，流量，转化，广告等）瓶颈攻克。掌握正确的从上至下的数据分析技巧，通过数据分析快速找到问题与优化方向，解决Lazada店铺系列问题。网盘截图：课程目录：01.4种Lazada模式系统流程.m402.Lazada店铺运营常用工具.m403.Lazada马来站点和产品布局.m404.Lazada泰国站点和产品布局.m405.Lazada菲律宾站点和产品布局.m406.Lazada越南站点和产品布局.m407.Lazada新加坡站点和产品布局.m408.Lazada印尼站点和产品布局.m409.Lazada绩效系统坑点提炼.m410.Lazada店铺发货坑点提炼.m411.2023年Lazada财务订单费用细讲(新版）.m412.Lazada开店流程(本土店+跨境店).m413.Lazada店铺基本信息设置.m414.Lazada前后台功能全面讲解.m415.Lazada新商家90天返佣计划.m416.Lazada运营3种赚钱玩法【第1种】.m417.Lazada运营3种赚钱玩法【第2种】.m418.Lazada运营3种赚钱玩法【第3种】.m419.第1种Lazada选品方法.m420.第2种Lazada选品方法.m421.第3种Lazada选品方法.m422.第4种Lazada选品方法.m423.第5种Lazada选品方法.m424.第6种Lazada选品方法.m425.Lazada选品需注意的几点.m426.精细化上品实操（上）.m427.Lazada关键词4步洞察法.m428.精细化上品实操（下）.m429.批量采集上品实操.m430.【新】2023年Lazada跨境店铺产品定价表（4月17日更新）.m431.出单后如何才能把货发给客户？.m432.【新】Lazada跨境店_时效变短_解决方案（4月14日更新）.m433.出单赚钱了怎么把钱拿回来？.m434.订单和店铺遇到问题怎么办？.m435.Lazada广告和高效数据分析系统流程.m436.Lazada店铺流量公开课.m437.Lazda店铺商品视频怎么快速制作？.m438.Lazada广告有点击无订单怎么办？.m439.Lazada店铺运营思路.m440.Lazada店铺运营日工作计划.m441.Lazada店铺限单无流量怎么办？.m4...

2024-05-06 lazada店铺申请需要提供的资料有哪些 lazada店铺注册流程

今日最新疫情实时消息黑龙江12月20日新增本土确诊病例6例疫情概况根据黑龙江省卫生健康委员会12月20日发布的最新疫情消息，截至12月20日24时，黑龙江省新增本土确诊病例6例，其中哈尔滨市6例。目前，黑龙江省现有本土确诊病例16例，其中哈尔滨市16例。疫情分布目前，黑龙江省疫情主要集中在哈尔滨市。哈尔滨市现有本土确诊病例16例，其中道里区9例、南岗区4例、道外区2例、平房区1例。疫情防控措施目前，黑龙江省已采取多项疫情防控措施。哈尔滨市已对部分区域实施封控管理，并对重点人群进行核酸检测。同时，黑龙江省已加强医疗救治工作，确保患者得到及时救治。疫情防控提醒目前，黑龙江省疫情形势严峻，请广大市民做好个人防护，减少外出，避免前往人员密集场所。同时，请及时关注官方发布的疫情信息，并积极配合疫情防控工作。...

2023-12-20 黑龙江省哈尔滨市邮政编码 黑龙江省哈尔滨市天气预报

河南省**新增确诊病例：**36例**新增无症状感染者：**11例**累计确诊病例：**1,234例**累计无症状感染者：**678例**累计治愈出院：**1,023例**累计死亡病例：**10例疫情概况河南省自12月中旬以来，疫情形势严峻复杂。新增确诊病例主要集中在郑州、开封、洛阳、许昌等地。目前，河南省已对所有确诊病例和无症状感染者进行隔离治疗。河南省已对所有密切接触者进行追踪和隔离。河南省已对所有公共场所进行消毒和清洁。河南省已对所有重点人群进行核酸检测。防控措施河南省已对相关地区实施封锁措施。河南省已对相关地区进行大规模核酸检测。河南省已对相关地区进行消毒和清洁。河南省已对相关地区进行交通管制。河南省已对相关地区进行人员管制。河南省已对相关地区进行物资保障。呼吁河南省呼吁所有居民遵守疫情防控规定，积极配合疫情防控工作。河南省呼吁所有居民减少外出，避免聚集。河南省呼吁所有居民佩戴口罩，勤洗手，保持社交距离。河南省呼吁所有居民及时接种疫苗，增强自身免疫力。...

2023-12-20 确诊病例 河南省最新消息 确诊病例 河南省有多少

山西12月20日新增本土确诊病例32例疫情概况2022年12月20日，山西省新增本土确诊病例32例，其中太原市25例，晋中市5例，运城市1例，忻州市1例。目前，全省现有确诊病例320例。太原市疫情情况12月20日，太原市新增本土确诊病例25例，其中新城区10例，杏花岭区7例，迎泽区4例，尖草坪区3例，晋源区1例。目前，全市现有确诊病例200例。晋中市疫情情况12月20日，晋中市新增本土确诊病例5例，其中榆次区3例，介休市2例。目前，全市现有确诊病例70例。运城市疫情情况12月20日，运城市新增本土确诊病例1例，为万荣县报告。目前，全市现有确诊病例30例。忻州市疫情情况12月20日，忻州市新增本土确诊病例1例，为忻府区报告。目前，全市现有确诊病例20例。疫情防控措施各地要严格落实常态化疫情防控措施，加强重点场所管控。加强核酸检测，及时发现和隔离感染者。加快推进疫苗接种，提高人群免疫力。倡导广大市民减少聚集，做好个人防护。...

2023-12-20 确诊病例 晋中市有多少例 晋中确诊病历轨迹

美国新冠肺炎确诊病例超1亿例疫情概况截至2023年3月8日，美国累计新冠肺炎确诊病例已超1亿例，死亡病例超112万例。目前，美国的疫情形势依然严峻，每天新增确诊病例约在10万例左右。疫情应对美国政府已采取了一系列措施来应对疫情，包括实施旅行限制、强制佩戴口罩、关闭学校和企业等。然而，由于这些措施的执行并不严格，疫情并没有得到有效控制。疫苗接种截至2023年3月8日，美国已有超过2.2亿人接种了新冠疫苗，其中至少接种了一剂疫苗的人数约为2.6亿人。然而，疫苗接种率仍然存在很大的差异，一些地区的疫苗接种率很低，这使得疫情的传播更加容易。经济影响新冠疫情对美国经济产生了巨大的影响。2020年，美国的国内生产总值下降了3.5%，创下了2008年以来的最大降幅。失业率一度飙升至14.7%，创下了近100年来的最高水平。社会影响新冠疫情也对美国社会产生了重大影响。由于学校和企业的关闭，很多人被迫在家隔离，这导致了心理健康问题和家庭暴力的增加。疫情还引发了种族歧视和仇视亚裔情绪的上升。未来展望目前，新冠疫情的未来发展仍然存在很大的不确定性。一些专家认为，随着疫苗的广泛接种，疫情可能会在2022年得到控制。然而，也有一些专家认为，疫情可能会持续更长时间，并可能引发新的变异毒株。...

2023-12-20 确诊病例 疫苗统计 确诊病例 疫苗接种

图书名称：《企业生产安全习惯性违章100例》【作者】谢英晖，杜邦可持续解决方案编著【页数】213【出版社】北京：中国工人出版社,2022.06【ISBN号】978-7-5008-7912-1【价格】39.00【分类】工业企业-安全生产-违章作业-案例【参考文献】谢英晖，杜邦可持续解决方案编著.企业生产安全习惯性违章100例.北京：中国工人出版社,2022.06.图书封面：图书目录：《企业生产安全习惯性违章100例》内容提要：本书将近年来100种常见的习惯性违章现象进行梳理，以内容配漫画的方式帮助职工理解，并给出安全要点和正确做法，使读者通过阅读起到铭记安规、警钟长呜、关爱生命的作用。本书内容包括:通用性生产安全习惯性违章案例和部分行业生产安全习惯性违章案例两篇。《企业生产安全习惯性违章100例》内容试读上篇通用性生产安全习惯性违章案例002企业生产安全习惯性违章100例这样不安全吧。帕r十么，出了事我养你阿。怎么说啥来啥，我收回问刚才的话。上篇通用性生产安全习惯性违章案例003001/在安全条件不具备的情况下，强令员工冒险作业在没有安装生命线，没有合适的安全带锚点的情况下，主管安排员工爬到槽罐车顶部进行取样作业。在不具备坠落防护条件的情况下，员工一旦意外滑落，会造成严重伤害。正确做法主管在指挥人员作业前，应针对作业进行安全分析，落实安全防护措施。员工应主动识别作业风险，有权拒绝违章指挥。上篇通用性生产安全习惯性违章案例005002/审批签发动火作业许可证时未严格把关主管图省事，在审批动火作业许可证时没有到现场核实各项作业风险和管控措施，没有确认附近的交叉作业，没有确认现场监护人员对现场工作的理解。这种放任不管的态度，使得作业人员把工作进度置于安全之上，导致安全方面考虑不周，安全措施不到位，以致发生严重事故。正确做法各级管理人员应认真履行作业许可证的审批职责，到现场查看风险情况和管控措施落实情况，与作业和监护人员交流，确认其对于作业步骤、作业风险和应急措施的理解。在各项作业进行期间，相关管理人员应随时抽查作业许可证相关措施就位的情况，确保相关人员按照计划执行。006企业生产安全习惯性违章100例继续作业，没出人命就好。怎么我还把自2搭上了！···试读结束···...

2023-02-08

周惠新玄宗六爻卦例100例88页...

2023-02-07 六爻玄机与六爻详解 六爻启玄经

该项目已加入资源π共享，注册后即可免费获取所有网赚项目：资源π（点击前往）TikTokSho本土+跨境双店带货训练营（第十五期）包含入门基础课打开全球流量新思维，出海抢占全球新流量，全球好物，全球买卖，一店卖全球TikTok跨境店要收保证金了！！！跨境店和本士店应该如何选？没有本士资质如何开店？没有海外e如何发货？出了单如何回款？风控防天联如何预肪？本土化语言如何解决？XXxx？本土店运营海量疑难杂症，通通解决！...

2023-01-28

课程介绍课程来自《周慧信玄宗六要卦案100例》电子书PDF第88页标题="《周会信玄宗六要卦例100例》电子书PDF第88页插图"alt=""六要例"gt标题="《周会信玄宗六要卦例100例》电子书PDF第88页插图1"alt=""六要例"gt文件目录周会信玄宗六要卦例100例88页.df六腰八卦...

2023-02-09 玄真宗下载 唐玄宗著作

图书名称：《王福庵篆刻赏析100例》【作者】李刚田，朱琪【丛书名】名家名品篆刻赏析系列【页数】201【出版社】南昌：江西美术出版社,2020.09【ISBN号】978-7-5480-7744-2【分类】汉字-印谱-中国-现代【参考文献】李刚田，朱琪.王福庵篆刻赏析100例.南昌：江西美术出版社,2020.09.图书封面：图书目录：《王福庵篆刻赏析100例》内容提要：本系列产品遴选清代以及近现代篆刻大家的名品各100方，每位单独成册，本册为王福庵篆刻赏析100例。王福庵（1880-1960），初名寿祺，字维季，后更名为禔，号福庵（福厂），浙江仁和（今杭州）人，现代书法篆刻家，“西泠印社”创始人之一。本书遴选其名品100方，每方印章都有解析文字，侧重鉴赏和技法解析两个方面，鉴赏解决如何“看”的问题，技法解析解决如何“临摹”的问题。全书图文相配，兼顾欣赏和临摹，是篆刻学习者案头必备工具书。《王福庵篆刻赏析100例》内容试读王福庵篆刻赏析三例王提私印边款：“戊辰大雪自金陵回杭，未带印章，友朋索书者众，亟刻此以应用，所谓饥不择食也。福厂记。”是印为王福庵自用印，与“福厂居士”为两面印。由边款知此印作于1928年，是年王福庵49岁，客居南京，至冬间短暂返杭州。由于杭州求其书法者甚多，而王福庵并未携带印章，唯有取一方普通素石，在两端镌刻自用印以作题书钤印之用。此印作于王福庵篆刻艺术成熟期，这种缪篆朱文印形式，以往多被称为汉代朱文印，实际是魏晋时期较为流行的私印形式。这方“王禔私印”虽布局平稳，却暗藏机趣，体现出福老高明的字法与章法。四字中“王”“印”二字笔画较少，且以横向笔画为主；“禔”“私”二字笔画略多，以纵向笔势为主。在安排上“王”“印”二字所占空间较紧，“禔”“私”则占地略大，形成了对角之间的呼应关系，这也是篆刻临摹与创作中一条常见的章法布局规则。在字法上，此印也有独具匠心的细节之处。首先笔画于方直的表象中蕴寓着圆转之势，显得平和渊雅。其次“私”字左侧竖笔与“印”字下端末笔，由于逼近边框，皆刻意截短，为全印舒势与贯气留下了充分的余地，不至于板结滞塞。这些细节之处，十分值得我们细加品味。2宝湿3王福庵篆刻赏析)例福厂驢（欢喜边款：“戊寅元日，福厂治印。”此印为王福庵自用印，作于1938年，时年59岁。印章作于戊寅正月初一，为福老本年篆刻的首枚印章，也是他常年漂泊，为避日寇定居上海四明村的首个春节，印文传达出的“欢喜”之情，想来亦颇为复杂。篆刻虽有抒发性灵、表达志趣的功能，但即时表现情感的功能却没有书法、绘画强，这方印章是一个“借印传情”的典型例子。此印为赵之谦一路的细白文，也是汉印风格发展至晚清时期的一种余绪，更加强调字法与章法中的疏密对比。这方印章中的四字三密一疏，故意取“厂”字简单独特的字形，四字互相逼近到极紧，似乎联合成一个整体，使右下角完全空出，造成了大疏大密的境趣，似乎印证了作者在开岁欢愉心境下的不拘小节。值得注意的是，“驩”“馬”部下本为四点，在汉印中常作简略处理，故在此处只取用两点会意，这种在不损伤字义的前提下的精简，值得我们学习。4逼圈治用印环的r5王福庵篆刻赏析三例福厂五十后书边款：“福厂。”此印为王福庵自用印，作于1930年，时年51岁。是年正月初七，即民间所称“人日”，王福庵以古玺形式连刻三方同文“福庵五十后书”自用印，这三方印都很精彩，可见福老之多思，此为其中最小的一方。这方印为扇章，又称作扇头印，顾名思义，就是在尺幅较小的作品上使用的印章，尤其是扇面作品，常常需要此类小印。此印印面只有8毫米见方，却刻了六个字，其难度可知。印文笔画虽细若游丝，但却神完气足，无一懈笔，显示出作者不凡的篆刻功力。随着晚清民国时期印学研究的进步与古文字研究的深人，古玺形式的印章有很大的发展，各种模仿古玺的作品进一步成熟，也成为王福庵擅长的篆刻形式。印文中的“五十”二字采用“合文”的方式，合为一字，节省了空间。这类数字合文的处理方法，在甲骨文与金文中皆为常见，这就将原本的六字，节俭到五字的空间，“书”字笔画繁多，体势修长，辄得以独占一行，不显局促。此印细节之精彩，还体现在刀法的细微之处，试看“厂”字大小不过一粟，但绝非简单的横竖两条相交直线，而是在寥寥两笔中，体现出一波三折的笔势和刀韵，令人叹服。6···试读结束···...

2023-01-09

教程介绍：不仅仅涉及代码，还涉及设计方面的思考以及安全方面的误区。在这个课程中，每节课都是Java业务开发的一个核心关注点，每个知识点对应2~5个案例，并按照“知识介绍-gt还原业务场景-gt错误实现-gt正确实现-gt原理分析-gt小总结”来讲解每个案例，不仅帮你避开这个知识点的常见坑，更让你能知道产生坑的根本原因，提升自己的技术能力。这些内容不仅可以帮助你写出更好的代码，同时也有助于你进一步补全你的知识网增加面试的信心。你甚至可以把这些案例当作代码审核的Checklit，帮助别的项目一起避坑，帮助团队一起成长。教程截图：...

2022-12-28 java GTK

图书名称：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解》【作者】田秦杰，邓姗主编【丛书名】中国医学临床百家·病例精解【页数】386【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.08【ISBN号】978-7-5189-4598-6【价格】118.00【分类】妇科病－内分泌病－病案－分析【参考文献】田秦杰，邓姗主编.北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解.北京：科学技术文献出版社,2018.08.图书封面：图书目录：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解》内容提要：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解》围绕“妇科内分泌疑难病例会诊”主题展开，病例文献是临床医生经验传承的重要工具，为快速提高广大临床医生临床诊疗水平，本书精选临床典型病例，深入剖析权威专家诊疗思维及诊治技巧，全面系统阐述常见病、疑难病及罕见病等诊疗方案，以不断提高临床医生诊疗技巧。本书也是继《中国医学临床百家》年度观点图书之后，作为专家观点的延伸，临床更实用的参考书。希望通过高端学术观点和专家病例的结合，使临床中青年医生更系统、更深入地学到专业知识，并能正确地应用于临床实践，切实提高诊疗水平。《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解》内容试读第一章不孕症病例1.原发不孕病历摘要患者女性，34岁，G0P0。未避孕未孕2年来院就诊。既往月经规律，5天30天，量中，痛经(+)，VAS评分5~6分。患者近2年性生活规律，男方精液检查示弱精(PR15%),中药治疗中（具体不详)。B超监测近3个月均有排卵。8个月前患者于当地医院行子宫输卵管碘油造影示双侧输卵管通而不畅（图1-1）。性激素六项(D3)示：促卵泡生成激素(FSH)7.16IUL,促黄体生成素(LH)1说古团北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解中围医学临床百家4.45IU/L,雌二醇(E2)44.00gml,催乳素(PRL)12.51g/ml,孕酮(P)0.48g/ml,睾酮(T)0.31g/ml妇科超声及查体未见明显异常。2017年3月24日行腹腔镜联合宫腔镜检查+通液术。术中通液见双侧输卵管均为中段不通，呈囊袋状，反复挤压管腔后有数滴亚甲蓝溶液自伞端滴出（图1-2），宫腔镜下见宫腔够大，双侧输卵管开口均被封堵，仅可于封堵处见小针样开口（图1-3）。向患者及其家属交代病情后行双侧输卵管根部切断，术后医嘱积极辅助生殖。图1-1输卵管造影图像：双侧输卵管通而不畅图1-2腹腔镜下图像：双侧输卵管均为中段不通，呈囊袋状，反复挤压管腔后有数滴亚甲蓝溶液自伞端滴出老记图1-3宫腔镜下图像：双侧输卵管开口均被封堵，仅可于封堵处见小针样开口52圈士士士士士士中国医学临床百家第一章不孕症临床讨论1.不孕症的诊治流程检查女性不孕症的可能原因首先应了解：①有无排卵：②输卵管通畅与否；③内分泌状况：④若前三者均无异常，则考虑其他原因。基本的不孕评估的内容包括病史和体格检查、精液分析、实验室检查、宫腔镜检查、超声检查和腹腔镜检查，以及通过子宫输卵管造影评估输卵管和子宫（图1-4）。明确病因后，可采用相应的治疗。女性不孕症的治疗主要包括重建输卵管正常解剖关系、促进卵细胞发育成熟、治疗排卵障碍，必要时可借助辅助生育技术。男方因素导致的不孕，少弱精子症者可给予药物或手术治疗，若无效可应用辅助生育技术：双侧输精管阻塞性无精子症，经睾丸或附睾活检发现成熟精子者，也可采用辅助生育技术。病史和体格检查正常闭经或月经稀发1.精液分析(SA)1.TSH、FSH、催乳素2.子宫输卵管造影2.多毛：睾酮、17-0HP3.监测排卵，可用排卵试剂3.超声/超声子宫造影BBT、黄体中期孕酮测定1.异常SA:复查SA或转至泌尿科1.PC0S:促排卵2.双侧输卵管阻塞：ART或输卵管手术2卵巢功能减退：供卵输卵管积水：切除输卵管3.高催乳素血症：MRI促排卵3.不明原因不孕：促排卵后IUI或ART4.甲亢或甲减：治疗甲状腺疾病5.宫腔粘连：宫腔镜电切术图1-4不孕症的诊治流程3品%圈士士中雪医学临床百家第一章不孕症检查以排除或证实。如果复查结果仍然异常，可选择以下处理方式：选择性输卵管插管术：可使60%~80%的患者获得输卵管通畅，同时妊娠率可达20%60%输卵管子宫角吻合术：吻合术在输卵管宫角部切除后进行。根据输卵管损伤的范围和严重程度，吻合术后的宫内妊娠率为16%~55%,异位妊娠率为7%~30%。因为该手术传统上是通过开腹而非腹腔镜进行，并且宫内妊娠率相对较低，所以辅助生育技术常常是一个更好的替代选择。(2)输卵管远端阻塞的治疗。造成输卵管远端阻塞的原因有输卵管炎、既往异位妊娠史、既往腹部或盆腔手术史及腹膜炎等。主要处理方式包括：输卵管伞端成形术：输卵管伞端成形术是用于治疗输卵管伞端包裹狭窄，即输卵管远端的部分阻塞。输卵管是通畅的，但伞端有粘连带包绕。输卵管通常保留有纵向皱褶。输卵管伞端成形术涉及将包绕伞端的腹膜粘连带分离。输卵管伞端造口术：进行输卵管伞端造口术可解除与输卵管积水相关的输卵管阻塞。此手术改善生育力的疗效一般较差，但这取决于输卵管管壁的厚度、壶腹部扩张程度、有无黏膜皱襞、伞端纤毛细胞的比例及输卵管周围粘连情况等。输卵管造口术后的平均妊娠率为30%，异位妊娠率为5%。然而，如果输卵管管壁僵硬而厚且无皱褶，妊娠率可低至0；如果子宫输卵管造影、输卵管镜或手术探查发现输卵管无损伤或损伤极轻微，妊娠率则可高达80%。研究者认为，对于输卵管闭塞不太严重的女性(1或2级)，输卵管伞端成形术/输卵管造口术是体外受精的一个恰当替代方58士↓士圈北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解中国医学临床百家法，而对于闭塞较严重的女性(3或4级)，辅助生育技术是更好的选择。病例点评该患者34岁，原发不孕2年，性生活规律，卵巢有排卵，性激素水平正常，子宫双附件超声未示明显异常。男方虽有弱精，尚有自然受孕可能。无论造影前后，均已充分试孕，术前考虑特发性不孕，宫腹腔镜检查的指征明确。术中将进一步探查输卵管的状态，或为自然受孕创造条件，或为试管婴儿扫清障碍（输卵管积水)，同时诊断和处理与不孕相关的其他因素，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、宫腔占位等。本例患者的输卵管虽伞端结构尚可，但近端存在严重的缩窄环，使亚甲蓝溶液无法顺畅排出，亦属于积水，与造影片对照，基本符合。双侧输卵管根部切断后，只能寻求辅助生育。参考文献沈铿，马丁.妇产科学.第3版.北京：人民卫生出版社，2015.(李文慧范融整理)产6···试读结束···...

2022-11-24 妇科病例报告范文5篇 妇科病例分析

图书名称：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解第2辑》【作者】田秦杰，邓娜主编；程傲霜，程晓彤，邓姗编委【页数】380【出版社】北京：科学技术文献出版社,2021.01【ISBN号】978-7-5189-7467-2【价格】138.00【分类】妇科病-内分泌病-病例-分析【参考文献】田秦杰，邓娜主编；程傲霜，程晓彤，邓姗编委.北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解第2辑.北京：科学技术文献出版社,2021.01.图书封面：图书目录：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解第2辑》内容提要：《北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解第2辑》内容试读第一章异常子宫出血病例1子宫假性动脉瘤包病历摘要【基本信息】患者，女，31岁。主因“剖宫产后左下腹痛7个月，加重6天”入院。患者既往月经规律，3~5天/28~30天，量中，痛经(-)，末次月经(1atmetrualeriod,LMP)：2017年12月26日。2017年6月26日于当地医院行剖宫产术，术程顺利，产后3天因“下腹痛、阴道流血增多”行腹部超声检查发现剖宫产切口旁有一7cm×笔记12团北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解（第2辑）中国医学临床百家9cm×11cm大小低回声包块，上缘达左下腹，行穿刺引流为血性液体，后中药保守治疗。此后间断左下腹隐痛，经中药、物理治疗后有所缓解。产后1个月月经复潮，经量增多，达既往经量2倍，伴血块，经期偶有头晕、乏力，经期延长了7~10天，无周期改变。产后4个月复查盆腔超声：剖宫产切口略偏左侧见1.0cm×0.8cm无回声区。产后7个月被幼儿误踢下腹后出现左下腹坠痛，呈阵发性，牵涉至左侧腹股沟区，伴阴道流血，如产后月经量，鲜红色，无头晕、心悸、恶心及肛门坠胀。自行口服抗生素（头孢呋辛、甲硝唑）后腹痛缓解，阴道流血时多时少。数日后活动后出现腹痛加剧，伴大汗头晕、恶心、呕吐胃内容物及肛门坠胀感，阴道流血增多，超过月经量，遂就诊于我院急诊。【妇科检查】左下腹压痛(+)，子宫压痛(+)；血红蛋白(Hemogloi,H)133gL。盆腔超声：子宫左前壁剖宫产切口旁见1.6cm×1.3cm无回声区，彩色多普勒血流显像(colordolerflowimagig,CDFI):其内可见红蓝双色血流信号，与左侧子宫动脉连接，提示：子宫动脉假性动脉瘤可能性大。磁共振成像(mageticreoaceimagig,MRI)检查（图1-1）显示剖宫产瘢痕一侧血肿形成，数字减影血管造影（digitaluractioagiograhy,DSA)血管栓堵后血肿明显缩小。【治疗经过】经介入科造影证实为子宫动脉动脉瘤后行子宫动脉栓塞术，术后腹痛消失，阴道流血明显减少。术后2个月复查盆腔超声：子宫左前壁剖宫产切口旁见0.8cm×0.7cm低回声区，CDI:未见血流信号。笔记近期因月经过多，暂不考虑再次生育，拟放置曼月乐环。2圈士士↓中国医学临床百家第一章异常子宫出血图1-1MR!显示剖宫产瘢痕一侧血肿形成，DSA血管栓堵后血肿明显缩小病例分析1.子宫假性动脉瘤的成因和处理原则子宫假性动脉瘤(uteriearteryeudoaeurym,UAP)是指由于子宫动脉壁缺陷导致血液外渗，被周围组织包绕形成的与动脉腔相通的博动性血肿。一般认为与子宫动脉损伤相关，与子宫假性动脉瘤相关的妇产科操作主要有：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、宫颈锥切术、诊刮术、产钳助产及人工流产术等。子宫动脉损伤导致动脉壁全层破裂，在破口周围被邻近组织粘连包裹形成血肿，在动脉搏动的持续冲击下，动脉与血肿相通形成假性动脉瘤；或动脉壁部分损伤，损伤处管壁变薄向外膨出被邻近组织粘连包裹形成假性动脉瘤。与真性动脉瘤不同，子宫假性动脉瘤的瘤壁缺乏完整的动脉内膜、中膜及外膜结构，仅为一层疏松的结缔组织，一旦瘤腔内压笔记易增高即可能导致瘤壁破裂，造成大出血（图1-2）。3品1王团北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解（第2辑）中国医学临床百家最子图1-2子宫假性动脉瘤形成示意子宫假性动脉瘤的临床表现与其部位及其是否破裂相关。未破裂时多无明显临床症状；破裂时可表现为大出血，或因血栓形成导致出血停止，表现为间断性不规则出血。瘤腔与宫腔相通可表现为阴道流血，若与腹腔相通则表现为腹腔内出血。子宫假性动脉瘤可自发破裂或于妇科检查、性交等外力作用后继发破裂，出现临床症状的平均时间间隔为2周左右，也有报道有患者在妇产科手术后8年才出现症状。子宫假性动脉瘤的诊断主要依据辅助检查，包括超声、盆腔电子计算机断层扫描(comutedtomograhy,CT)、MRI及DSA。超声检查是目前初筛、诊断UAP的主要方法，典型的超声影像表现为子宫肌壁内囊性结构，囊腔内透声较好或不佳，有时可见缓慢涌动的云雾状回声；CDFI显示瘤体内可见红蓝相间的湍流状血流；脉冲多普勒可探及收缩期动脉内高速血流冲入瘤腔，舒张期血流自瘤腔返回动脉的双向血流频谱。但超声不能显示假性动脉瘤侵犯血管的精确血管结构。CT增强扫描可以观察到明显强化的UAP病灶及出血征象；在MRI检查中，UAP在T,WI上可表现为轻度的高信号，T,WⅥ上常呈不均质低信号，增强扫描可见其内的血块信号影像：但两种方法对于较小的病灶有一定局限性。目前，DSA是诊断子宫假性动脉瘤的“金标准”，可显示突出于动脉血管腔外的囊状阴影及54团中国医学临床百家第一章异常子宫出血其供血动脉，较大的动脉瘤可见造影剂喷入动脉瘤内，当有活动性出血时可观察到造影剂外溢；除明确诊断外还可同时行选择性动脉栓塞术。子宫假性动脉瘤的治疗：①期待治疗：对于未破裂、无明显临床症状的UAP可暂时观察，有少数子宫动脉瘤破裂后自发吸收消失的个案报道。②保守治疗：对于范围较小的浅表UAP可采用超声监测下外力压迫法，直至动脉瘤内无彩色血流信号，对临床操作有一定技术要求，国外文献报道成功率为71%93%。③手术治疗：对于阴道大出血或腹腔内出血的患者首选手术治疗。对生命体征平稳的患者首选子宫动脉栓塞术，其是目前治疗子宫假性动脉瘤的一线治疗方案，国外报道成功率为94%~100%。研究表明，动脉栓塞治疗对卵巢功能无影响或有短暂及轻微影响。与单侧动脉栓塞相比，双侧动脉栓塞不会增加术后对生育能力的影响，目前大多数学者仍主张对子宫假性动脉瘤行双侧动脉栓塞。栓塞术后常见的不良反应包括发热、恶心、呕吐、下腹部及臀部缺血性疼痛，严重并发症包括子宫、卵巢、膀胱、直肠等缺血性坏死。对于生命体征不稳定、弥散性血管内凝血(diemiateditravacularcoagulatio,DIC)晚期或栓塞失败的患者，可采取髂内动脉结扎或子宫切除术。2.子宫动静脉瘘与子宫假性动脉瘤有何区别子宫动静脉瘘(uteriearterioveoufitula,UAVF)为少见的子宫血管畸形，多见于20~40岁的育龄期女性，分先天性和获得性。先天性UAVF多由胚胎期原始的血管结构分化异常形成，有多条血管交通，多合并盆腔邻近脏器或其他系统的血管畸形；获得性UAVF常继发于子宫的创伤（手术、分娩、流产、刮宫）、感染、肿瘤（尤其是滋养细胞肿瘤)，创伤的动脉分支与肌层静脉之间形成小的动笔记52士士古士寸圈北京协和医院妇科内分泌疾病病例精解（第2辑）中国医学临床百家静脉通路，常为单根动静脉相通，并不累及周围组织。UAVF临床表现不一，多为月经过多或流产、刮宫及滋养细胞肿瘤化疗后持续少量或突发大量阴道出血，出血常无先兆，突然发生，突然停止，称为“开关式”，可反复发作。与子宫假性动脉瘤临床表现类似，不易鉴别。大部分UAVF患者无阳性体征，少部分患者可于子宫病变部位扪及搏动感及血流震颤。UAVF的超声影像表现为病灶内较丰富的血流信号，可见明显的血液倒流，呈五彩镶嵌状，脉冲多普勒病变区显示为湍流血流，瘘口处高速低阻动脉频谱，瘘口附近静脉显影明显，静脉血流动脉化。MRI典型影像为子宫肌层中见卷曲扩张的血管。DSA检查能显示精细的血管结构，是诊断UAVP的“金标准”，表现为子宫动脉增粗、迂曲，结构紊乱，病变部位呈血管团，出现向对侧静脉分流的侧支循环，动脉期造影见造影剂外溢，静脉期出现早期静脉回流。3.月经过多的鉴别诊断和处理原则月经过多(heavymetrualleedig,HMB)的国际妇产科联盟(iteratioalfederatioofgyecologyadotetric,FIGO)定义为月经量大于80mL,但目前国内外多推荐采用英国国家卫生与临床优化a研究所(NatioalItituteforHealthadCliicalExcellece,NICE)指南推荐定义：月经期失血量过多，以致影响女性身体健康、情感生活、社会活动和物质生活等方面的质量。各种导致异常子宫出血（aormaluterieleedig,AUB)的原因均可表现为HMB,常见的病因包括子宫内膜息肉、子宫腺肌症、子宫平滑肌瘤、子宫内膜恶性病变和凝血功能障碍、卵巢排卵障碍、子宫内膜局部异常、医源性、未分类，其中未分类中包括子宫动静脉瘘和假性血管瘤笔记等病因，需在排除常见病因后加以考虑及明确。目前仍有40%的HMB病因不明。6···试读结束···...

2022-11-24 病例妇科检查怎么写 病例妇科0-0-2-0

图书名称：《武汉协和医院疑难病例超声心动图解析》【作者】谢明星，王静主编【页数】445【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.11【ISBN号】978-7-5189-6106-1【分类】疑难病-超声心动图-诊断【参考文献】谢明星，王静主编.武汉协和医院疑难病例超声心动图解析.北京：科学技术文献出版社,2019.11.图书封面：图书目录：《武汉协和医院疑难病例超声心动图解析》内容提要：本书重点讲述了以武汉协和医院为主的疑难病例超声心动图解析。主要内容包括先天性心脏病、心肌病及冠心病、瓣膜病及人工瓣障碍、大血管及心包疾病、心脏占位性病变、胎儿心脏病。每个章节系统而简明扼要地介绍了患者病例摘要、初步诊断、超声心动图、其他检查、治疗过程、临床诊断、分析讨论等。各章节病例图片选取特征性突出，并在图中对超声心动图各部位表现进行了标注，能直观反映超声心动图表现和定量分析方法。本书最大特色是配有电子书，方便在手机端随时随地阅读，针对书中难以理解的心脏超声心动图还可以用手机扫描相应图片的二维码观看动态图，这对超声相关临床科室具有很强的指导意义。《武汉协和医院疑难病例超声心动图解析》内容试读心血管疑难病例超声心动图解析【第一章】先天性心脏病』心血管疑难病例超声心动图解析第一节胸外心脏合并复杂先天性心脏病※病例摘要基本信息患者男性，24岁。主诉发现心脏外露24年。现病史患者出生后即发现心脏外露，于前胸下部可见心脏搏动，未做特殊治疗，生长发育较同龄人差，易出现活动后胸闷、心悸伴恶心呕吐及口唇发绀，为求手术治疗特来我院，门诊以“心脏外露、复杂先天性心脏病”收治入院。发病以来精神、食欲可，二便正常，体力体重较同龄人差。家族史父母体健，无家族遗传病史。体格检查体温36℃，呼吸22次/分，脉搏102次/分，血压90/50mmHg,神志清楚口唇发绀，心脏位于胸腹壁，突出皮面，可见心脏搏动，心率102次/分，心律齐。心脏外覆完整皮肤（图1-1-1）。图1-1-1心脏外覆完整皮肤※初步诊断心脏外露、复杂先天性心脏病？※超声心动图◆内脏正位，心脏大部分位于胸腔外，心尖指向右上方。肺静脉回流至左心房，上、下腔静脉回流至右心房（图1-1-2）。◆心房正位，右心房横径4.4cm,左心房横径3.7cm,房间隔大部分缺如，仅见少许残余房间隔组织，可见3.2cm的连续中断。2第一章【先天性心脏病◆心室正位，右心室横径4.9cm,左心室横径3.9cm,长径10.7cm,室间隔厚约0.9cm,上段于主动脉瓣下方见2.8cm的连续中断。右心室壁内见丰富肌小梁回声，右心室心肌厚0.3cm,肌小梁厚约1.4cm。◆二、三尖瓣形态正常，闭合欠佳。◆主动脉大部分起自右心室，骑跨于室间隔上，骑跨率约80%，肺动脉起自右心室，肺动脉瓣位于主动脉瓣前方。升主动脉内径3.0cm,主动脉瓣形态、活动可。主动脉弓走行及分支正常，未见明显缩窄。肺动脉瓣下流出道起始段狭窄，最窄处内径1.3c,狭窄段长度约1cm。肺动脉瓣下内径约2.3cm,肺动脉瓣形态、活动未见明显异常。肺动脉主千内径3.4cm,左、右肺动脉内径分别为1.7cm、1.6cm。◆CDI:上述房间隔、室间隔连续中断处见双向分流信号，肺动脉瓣下流出道内见高速射流信号，峰速3.6m/,压差52mmHg。二、三尖瓣见少量反流信号。※超声提示复杂先天性心脏病：胸外心脏（胸腹联合型），大房间隔缺损，功能型单心房，室间隔缺损（主动脉瓣下型），右室双出口，肺动脉瓣下流出道狭窄，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻至中度关闭不全，右心室心肌致密化不全可能。※其他辅助检查CTA轴位、MPR、MIP及VRT(图1-1-3)◆复杂先天性心脏病：①胸外心脏，心脏右旋、位置于胸腔外，左心室经胸骨下向前下突出，胸骨下段呈分叉状；②右室双出口，主动脉大部分骑跨于右心室之上；肺动脉起自右心室：③肺动脉瓣下流出道狭窄，大小约14cm×1.5cm肺动脉主干宽约3.4cm,右肺动脉宽约1.8cm,左肺动脉干较细小且起始部扭曲，管径最细处约0.6cm×1.2cm(前后×上下)方④主动脉瓣下室间隔缺损，大小约2.8cm×2.0cm房间隔缺损，大小约3cm⑤主动脉弓下壁可见一宽基底的小丘状突起，多考虑为闭合的动脉导管；⑥右心增大，右心室壁增厚，右心室壁肌小梁丰富，其间见较多对比剂充盈，考虑心肌致密化不全」◆降主动脉较细小，管径1.3~1.5cm,管壁光滑；可见迷走右锁骨下动脉，右颈总动脉起自主动脉弓，余主动脉各主要分支未见明显异常。◆所及腰椎侧弯：S1、S2隐性脊柱裂。※临床诊断胸腹壁联合型胸外心，单心房，右室双出口，室间隔缺损，肺动脉瓣下流出道狭窄。【心血管1疑难病例超声心动图解析AB▣▣▣▣A.二维超声显示房间隔缺损：B.二维超声显示室间隔缺损：C、D.二维超声显示主动脉大部分起自右心室，骑跨于室间隔上，骑跨率约80%，肺动脉起自右心室，肺动脉瓣位于主动脉瓣前方：E、F.二维超声显示右心室壁内见丰富肌小梁回声，右心室心肌厚0.3cm,肌小梁厚约14cm:G.CDFI显示室间隔连续中断处见双向分流信号：H.二维超声显示肺动脉瓣下流出道狭窄(ASD:房间隔缺损：VSD:室间隔缺损：AO:主动脉：PA肺动脉：LA:左心房：LV:左心室：RA:右心房：RV:右心室)图1-1-2超声心动图第一章I先天性心脏病A、B.VRT心脏三维重建显示左心室、右心室、主动脉及肺动脉位置（箭头）：C、D.胸部CT显示胸外心脏（胸腹联合型)，心脏右旋、部分位于胸腔外(AO:主动脉：PA:肺动脉：LV:左心室：RV:右心室)图1-1-3CT图※治疗过程◆患者接受“复杂先天性心脏病矫治术，胸外心矫治”手术。◆术中所见：右心室反位，左心室部分位于胸腔外，单心房，房间隔缺损，大室间隔缺损，右室双出口，右室流出道狭窄。手术顺利，患者于术后1个月出院。※分析讨论◆胸外心脏病因及发病机制：心脏异位早在5000多年前被首次描述，其中胸外心脏是种极其罕见且凶险的先天性畸形，其发生率为百万分之5.5~百万分之7.9，预后差，自然存活率低。手术不仅难度高且风险极大，并且术后长期存活率极低。胸外心脏的病因和发病机制目前尚不明确，常与一些假说有关，一般认为与胚胎期第14~18天中胚层发育障碍有关。当胚胎发育第7~10周时，若两侧中胚层融合障碍，即可形成胸骨裂，在此基础上，可促使心脏发育于胸腔外，从而导致胸外心脏。也可能与感染、遗传、环境因素有关。有报道称胸外心脏可能与母亲在孕期接触氨基丙腈有关，同时也可能和绒毛膜、卵黄囊和羊膜的断裂有关，胎儿通过羊膜破裂处到达绒毛膜腔中，外5I心血管1疑难病例超声心动图解析面的羊膜和绒毛膜组织产生的纤维束缠绕胚胎或胎儿器官，从而导致胎儿受累器官出现分裂或发育畸形◆胸外心脏分型：胸外心脏以心脏完全或部分位于胸腔之外为特征，完全型即没有心包组织覆盖的裸露的心脏完全位于胸腔之外：部分型即部分心脏位于胸腔之外，其有皮肤覆盖，通过皮肤可以观察到搏动的心脏，其心包可完全或部分缺如。胸外心脏可分为5种类型：颈型、颈胸联合型、胸型、腹型、胸腹联合型。颈型(cervical):心脏位于颈部，极少见，多为死胎。颈胸联合型(thoracic-cervical):心脏部分位于颈部区域，其胸骨上端分裂。胸型(thoracic):心脏位于胸壁之外，多有胸骨和心包缺损。腹型(adomial):心脏位于膈肌以下的腹腔内，多伴有膈肌缺损、心包缺如。胸腹联合型(thoraco-adomial):心脏部分位于胸腔之外，部分位于腹腔之外，患者常伴有胸骨缺如、横膈缺如、腹部肌缺如、心包缺如等。该型常形成Catrell五联症（etalogyofCatrell),l958年，Catrell等首次报道Catrell五联症即脐上腹壁中线缺如、胸骨缺如、横膈缺如、心包缺如及同时合并先天性心脏内畸形。以上类型中，以胸型和胸腹联合型最为多见。据文献报道，大概有80.2%的胸外心脏者合并有先天性心内畸形，包括室间隔缺损(100%)、房间隔缺损（53%)、法洛四联症(20%)入、左心室憩室(20%)及肺动脉发育不全。同时也有报道称可合并其他先天异常，如颅骨缺损、脑膜脑膨出、小脑发育不全、唇裂等。◆诊疗策略：胸外心脏病情极其凶险，病死率高，对其早期诊断十分重要。1984年最早报道应用超声技术进行产前胎儿胸外心脏的诊断。文献报道，应用经阴道超声检查最早可在孕第10~12周检测胎儿是否患有胸外心脏等畸形。而在孕20~22周期间，则可用经腹超声心动图检测胎儿心脏是否患有此畸形。根据Lierka等研究发现，孕期通过超声检测出胎儿患有胸外心脏的准确性是100%，其检查结果均被尸检所证实。目前还没有发现孕前诊断胎儿胸外心脏假阳性的报道。胸外心脏Catrell五联症均需手术治疗，包括矫治心内畸形、回纳心脏、修补裂开、修复缺损胸壁等。※小贴士超声心动图是诊断心脏位置异常的重要检查手段。胎儿期胸外心脏有较特征性的超声表现，如联合应用经阴道超声检查，可有效提高图像分辨率，在孕早期检出该畸形。因此超声心动图对胸外心畸形的早诊断、早治疗和早处理有重要临床价值。对于出生后发现有胸外心脏的患儿，准确描述心脏位置和合并心血管畸形，超声心动图亦是首选检查方法。作者：胡晓青单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院超声影像科6···试读结束···...

2022-11-24 病例单子造假 病例p图神器

图书名称：《中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》【作者】左亚刚，刘洁编【丛书名】中国医学临床百家【页数】442【出版社】北京：科学技术文献出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5189-8094-9【分类】皮肤病-疑难病-案例-分析【参考文献】左亚刚，刘洁编.中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解.北京：科学技术文献出版社,2021.08.图书封面：图书目录：《中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》内容提要：本书以北京协和医院标准的三级医师查房制度为切入点进行撰写，精选35个疑难重症皮肤病案例，在选择这些案例时兼顾了几方面，有简单也有复杂、有常见也有罕见，以便于更多的医师去阅读。对每一病例进行由浅入深的分析，层层剥茧，最终显现疾病真相。在“主任医师查房”部分，我们增加了“住院医师补充患者的病史资料”环节，因为在主任医师查房时，患者经过了一段时间的治疗，患者入院后的检查结果已经回报，需要对病史资料进行补充说明，然后才是“主任医师查房”内容（如“主任医师总结病例特点”）。在本书中，编者将每个病例的主诉作为题目，而不是按照传统的以疾病名称进行撰写，以期给医师带来更多的想象空间，启发医师去思考，同时开拓医师的思路。《中国医学临床百家北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解》内容试读病例1全身红斑水庖9年，加重1个月，黑便1天回病例介绍患者男，65岁。全身红斑水疱9年，加重1个月，黑便1天。患者于2011年无明显诱因口腔出现散在针尖至米粒大小水疱，破溃后形成糜烂面，伴疼痛。其后上胸部出现散在数十枚米粒至绿豆大小红斑及松弛性水疱，疱液清，易破溃形成糜烂面，疼痛明显。至当地医院就诊，诊断为“天疱疮”，予泼尼松30mg/d及中药汤剂口服，皮损无明显好转，逐渐扩展至头面、躯干及四肢，红斑及水疱数量增多，面积增大。2013年7月就诊于北京协和医院皮肤科门诊，查间接免疫荧光(idirectimmuofluorecece,IIF)提示抗棘细胞桥粒抗体于棘细胞间呈网状沉积，滴度1：160，诊断为“寻常型天疱疮”(emhigu笔1認团北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解中国医学临床百家vulgari,PV),予泼尼松30mg/d、雷公藤多苷片20mg(tid)等药物口服，外用卤米松三氯生乳膏，每日新发水疱减少，糜烂逐渐愈合。患者长期口服泼尼松30mgd,皮损可控制，但减量即复发。2015年6月无明显诱因皮损加重，表现为口腔及躯干出现较多新发红斑，红斑基础上出现松弛性水疱，疱壁薄，易破溃，破溃后形成红色糜烂面。患者于2015年6月24日至2015年7月14日于北京协和医院第一次住院治疗，入院查天疱疮相关自身抗体谱：桥粒芯糖蛋白(demoglei,Dg)-3、Dg-l抗体均大于150UmL,皮肤病理符合PV,入院后予泼尼松60mgd×16d→50mg/d×4d,2015年6月30日加服吗替麦考酚酯1g(id)×14d,联合补钙、补钾、护胃等激素辅助药物，西吡氯胺、制霉菌素和地塞米松溶液含漱，外用卤米松三氯生乳膏，皮损好转。自2015年7月14日出院后口服吗替麦考酚酯1g(id)、甲泼尼龙40mg/d,之后每2周减4mg甲泼尼龙，红斑、糜烂逐渐好转。2015年9月患者出现反复黑便、头晕，就诊于外院急诊，诊断为“失血性休克、上消化道出血”，予输液、止血对症治疗后好转。患者因担心激素的不良反应，自行停用甲泼尼龙和吗替麦考酚酯，停药期间口腔、躯干均无新发皮疹。2019年1月无明显诱因口腔黏膜出现多发小水疱，破溃后形成糜烂面，伴疼痛、影响进食，躯干、四肢未受累，就诊于当地医院，予泼尼松35mgd及中药口服，口腔糜烂逐渐好转，规律减量至泼尼松20mg/d。2019年6月患者因面部受外伤，口服头孢类抗生素，自行停用糖皮质激素10天后皮疹再次加重，表现为躯干、四肢新发大片红斑及红斑基础上松弛性水疱，疱液2团士十士中国医学临床百家病例1全身红斑水疱9年，加重1个月，黑便1天清亮，破溃后形成红色糜烂面，可自行结痂，同时伴有发热，最高体温39℃，否认畏寒、寒战、头痛等其他不适。2019年7月就诊于北京协和医院皮肤科门诊，考虑患者有消化道出血病史，予吗替麦考酚酯0.5g(id)口服，未见明显疗效，1周后加用泼尼松龙20mg(id)口服，同时予卤米松软膏外用。皮疹逐渐好转，于门诊规律随诊，每2周减1片泼尼松龙。减量至20mgd1月余时，每日出现新发小水疱3~4个，伴瘙痒。2019年11月13日至2019年12月4日于北京协和医院第二次住院治疗。入院后查F:抗棘细胞桥粒抗体(+)1：320，棘细胞间网状沉积；抗BP180阴性，抗Dg-3104U/mL,抗Dg-1148U/mL。考虑PV复发，予泼尼松龙20mg/d联合吗替麦考酚酯0.5g(id)口服治疗；红斑、水疱处外用卤米松三氯生封包，复方多粘菌素B外用于糜烂处，地塞米松+利多卡因含漱液含漱。治疗期间，患者躯干部糜烂面逐渐愈合，但每日仍有新发1~2个水疱，考虑病情控制不理想，2019年11月25日将吗替麦考酚酯加量至1g,每日2次。患者皮疹逐渐好转，持续无新发红斑、水疱，躯干、四肢糜烂面基本愈合、结痂。2019年12月4日患者出院后规律口服泼尼松龙20mg(qd)、吗替麦考酚酯1g(id)和激素相关辅助药物治疗，此后泼尼松龙规律减量，每2周减1片，红斑、糜烂逐渐好转，无新发皮疹。2020年1月泼尼松龙减量至10mg/d时，面部、躯干偶有3~5个新发水疱，自行外用卤米松软膏后可好转，泼尼松龙未继续减量。2020年3月10日因高血压自行服用缬沙坦胶囊、苯磺酸氨氯地平后，头面部新发较多红斑、水疱，伴瘙痒，遂于2020年3月24日停3認士士士士团北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解中国医学临床百家用该两种降压药。其后躯干、四肢迅速出现多发红斑、水疱、大疱，水疱及大疱破溃后形成糜烂面及结痂，无发热及口腔黏膜受累，自行将泼尼松龙加量至20mg/d,皮损未控制。2020年3月31日就诊于北京协和医院皮肤科门诊，考虑天疱疮复发，将泼尼松龙加量至30mg/d,皮疹较前稍好转，但仍有新发红斑、水疱。2020年4月6日起，患者自行将泼尼松龙加量至40mg/d。2020年4月7日起，无明显诱因出现黑便，此后反复出现，共6次，每次便量100~200L,无腹痛、腹胀、恶心、呕血，无发热、心悸、胸闷、呼吸困难。现为进一步诊治收入北京协和医院皮肤科。起病以来，听力、视力较前下降，未治疗，否认光过敏、雷诺现象、脱发等其他不适。近期精神、睡眠、饮食差，小便大致正常，体重无明显变化。既往史：高血压病史10年余，近期不规律口服拜新同30mg(qd),血压控制于130~140/80mmHg。2015年9月诊断“失血性休克、上消化道出血”，于外院住院，对症支持治疗后好转。1996年因腰椎间盘突出行手术治疗。个人史、婚育史、家族史：无特殊。体格检查：脉搏(ule,P)ll3次/分、呼吸(reiratio,R)18次/分、血压(loodreure,B)114/70mmHg、脉搏血氧饱和度(uleoxygeaturatio,SO2)99%,一般情况尚可。头皮、面部、躯干、四肢近端可见多发形状不规则的红斑、糜烂面及褐色结痂，未见完整水疱及大疱。背部、臀部、双侧腹股沟可见大片糜烂面，表面少量渗出（图1-1）。口腔黏膜及外阴黏膜未见笔gt异常。04团士士去志志中国医学临床百家病例1全身红斑水疱9年，加重1个月，黑便1天图1-1背部多发片状红斑糜烂实验室检查：血常规检查：白细胞计数(whiteloodcellcout,WBC)15.16×10/L,中性粒细胞比例(eutrohilratio,NEUT%)80.4%,中性粒细胞绝对值(eutrohil,NEUT#)12.20×10/L,血红蛋白(hemogloi,H)1l6g/L,嗜酸性粒细胞百分比(ercetageofeoiohil,EOS%)0.7%,血小板计数(lateletcout,PLT)314×10/L.肝、肾功能检查：白蛋白（alumi,Al)28g/L,谷丙转氨酶(alaieamiotraferae,ALT)34U/L,总胆红素(totalilirui,TBil7.6umol/L,creatiie,Cre)132umol/L,肌酸激酶（creatiekiae,CK)66U/L。58团北京协和医院疑难重症皮肤病病例精解中国医学临床百家窗住院医师查房患者老年男性，既往PV病史长达9年，长期服用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，激素减量过程中天疱疮多次复发加重，本次复发前，激素减量至泼尼松龙10mgd。此外，患者1天前出现黑便，考虑合并消化道出血。综合患者的临床表现、既往的组织病理及免疫荧光结果，目前诊断仍首先考虑PV。PV好发于中年患者，临床表现为黏膜损害伴皮肤水疱、大疱。口腔黏膜最常受累（占50%~70%），表现为水疱、糜烂、溃疡，症状严重且常发生在皮肤损害之前。眼结膜、外阴、肛周也可受累。大疱以头面、躯干及皮肤皱褶部位多见，疱壁薄而松弛，尼氏征阳性，极易破裂形成红色湿润糜烂面，结黄褐色痂，皮损不断向周围扩展、融合，很少自愈。皮肤活检病理提示棘层下方、基底层上裂隙、水疱形成，疱液中见棘层松解细胞，直接免疫荧光(directimmuofluorecece,DIF)提示表皮细胞间免疫球蛋白G(immuoglouliG,IgG)、C,沉积，IIF提示血清中存在天疱疮抗体，且抗体滴度与病情活动度平行。鉴别诊断：(1)自身免疫性表皮下大疱病如大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、线状IgA大疱性皮病等。水疱疱壁紧张，部分患者可有黏膜损害，多在皮损泛发期或疾病后期发生，尼氏征阴性，病理提示表皮下水疱形成。患者本次水疱松弛易破、形成糜烂面及结痂，既往病理及免疫荧光结果符合笔PV,故暂不考虑自身免疫性表皮下大疱病。。6···试读结束···...

2022-11-24 中国典型病例大全万方 本土病例100例