资源介绍：资源大小：3.07GB读懂了《论语》，就了解了中国的人类社会和生活方式。读完论语，那些生活中看似无解的问题，在我面前“豁然开朗”。你会得到深刻阴险的社会洞察力助推升职加薪、创业管理彬彬有礼的言行会在生活中收获人情与智慧豁达、通透的心境，有助于修身养性博大精深的普通话魅力提升文化认同感和自信教学大纲01.进阶篇000字：欢迎来到论语下半场.m4001进阶篇我来自进阶：平民出身的孩子要抓住“时代的力量”.m4002进阶篇四科十哲：孔子学生中的“大V”是谁？.m4003进阶篇我来自进阶：平民出身的孩子要抓住“时代的力量”.m4004进阶篇孝敏子谦：孝道是崇高的格局.m4005进阶篇南荣三福百鬼：寻找人生格言.m4006进阶篇：颜回好学：什么样的学生让孔子永生难忘？.m4007有棺无棺进阶篇：孔子在任何情况下都不能失礼.m4008进阶篇颜渊之死：孔子一生中最悲伤的时刻.m4009进阶篇如何做鬼：超越六和，圣人不顾一切.m4010第一篇就这么好：一不小心，孔子的话成预言.m4011进阶文章必中：总能讲idea的闵子谦.m4012进阶篇：大殿入口：孔子教育子路的话，如今已成成语.m4013进阶篇太多：把握人生的“度”.m4014进阶篇非我弟子：不要挑战孔子的底线.m4015进阶篇柴夜语：你愿意让别人一句话评判你吗？.m4016进阶篇不排序：创业也可以低风险.m4017进阶篇色装展虎：你是一个容易被语言打动的人吗？.m4018进阶篇：孔子因材施教的经典案例.m4019高级章节追随者和：做一个有原则的执行者​.m4020为什么要学习进阶文章：你学习的目的是为了找到一份好工作吗？.m4021进阶第一章及要点：看孔子心目中的理想人生.m402.颜渊022颜渊关于自我克制与复兴的散文：让大脑学会“暂停”.m4023颜渊出门见客：你永远不知道今天会遇到谁.m4024颜渊的文章还说：说起来容易做起来难.m4025颜渊君子无忧无惧：内心光明，我还能说什么呢？.m4026颜渊篇四海兄弟：好关系是可以培养的能力.m4027颜渊文章张文明：谨防枕风，勿三人成虎.m4028颜渊的文章，人不信：上位者失信，代价很高.m4029颜渊的散文还是定性的：外映内，内撑外.m4030颜渊文章：王与王有什么区别：员工是公司最宝贵的财产.m4031颜渊篇爱欲生，恶欲死：偏见如飞刀，伤人亦伤己.m4032颜渊章齐敬公问政府：“君臣父子”制度今天还有意义吗？.m4033颜渊篇也一定不打官司：为什么中国人不喜欢打官司？.m4034颜渊文章孜孜不倦：职场瓶颈期可能来自“惯性思维”.m4035颜渊：成年之美：“好心”与“虚伪”的区别.m4036颜渊：草上风是碧颜：道有德，气有礼，可耻无礼.m4037颜渊的文章，怎么能这样形容：名气不等于实力.m4038颜渊篇：不问结局如何，只求无悔的结局.m4039颜渊文章一蹴而就：领导需要建立公司的“一致性”.m4040颜渊的忠告和好方法：做朋友最重要的是要可靠.m403.子路041子路前期工作：如何让优秀的人为你工作？.m4042子路题名有理：让初心成为前进的指路明灯.m4043子路章有礼，民不敢不敬：占位，谋其政.m4044子路篇教治其四方：学以致用才是真本事.m4045子路篇开始存在，是连贯的问题：知足常乐.m4046子路篇将生而仁：你要给自己一点时间.m4047子路的身体就像一个义人：义人就是义人.m4048子路篇一言兴国，一言灭国：先思后行.m4049子路篇：急功近利：安心，一切都会清楚.m4050子路篇敬于家，敬于执事，忠于人：君子不被时代抛弃.m4051子路的话要信，行要有成果：做一个靠谱的人.m4052子路不是坚守德行，也不是继承耻辱：你缺的不是成功，而是毅力.m4053子路篇君子不一样：不一样的烟花会绚烂.m4054子路章君子易而难：升职加薪≠请客送礼.m4055子路章朋友：别像孤岛一样生活.m4056子路不是教人打架，而是放弃：所有优秀的员工都是培养出来的.m404.宪法问题057宪法问题第2010章058宪法问题：仁者必勇：爱是你的盔甲.m4059先文篇爱，不能努力：宝剑锋自磨砺.m4060先文篇东里子修图：向古人学习团队之力.m4061宪法问题贫穷无怨：人可以贫穷，但志向不能短.m4062成人体质问题：脚踏实地，仰望星空.m4063宪法问章义再接，人不厌接：掌握说话的艺术.m4064宪法问题同仁同仁：心里有个大格局.m4065宪法问题关忠祥桓公：人要学会与自己和解.m4066仙题篇钟书玉治客：知人善用是才.m4067宪法问题加入医生后不敢不告诉我：为自己的帖子站出来.m4068宪法问题，不要欺骗，但要承诺：领导和下属有相同的愿景.m4069宪法问题不在它的位置，不在它自己的权利：缩小它的影响圈.m4070宪法问题君子自愧不如：公关思维不可取.m405.魏灵公篇071魏令公的军事，未来也在学习：学会轻声细语，做硬事.m4072魏令功章节一致：不求自己，遇事向内求.m4073魏令公：无为而治：敢于放权，做优秀管理者.m4074魏令公话忠贞不渝：不霸道也不犀利.m4075魏令功的文章无知，如箭：atifragile-受益于不确定性.m4076魏令功文章不失，但也不失礼：交流中不要“对牛弹琴”.m4077魏令公，要想做好事，必须先利好工具：寻找第四种人际关系.m4078魏令功文章放郑胜，远方人：增强文化自信.m4079魏令功文章：人无远见，必有近忧：志存高远，保持平凡.m4080魏令功的文章自重，对人不负责任：“严于律己，宽以待人”是最可爱的双重标准.m4081魏令功的文章对小慧好，但难：重要的不是与世隔绝，而是要独立.m4082魏令功文章，君子病无能，病者不知：聚焦“影响圈”.m4083魏令功：君子问自己：从自己身上找原因.m4084魏令功：别胡说八道：学会说话.m4085魏令功章节宽恕：培养同理心，理解他人感受.m4086魏灵公虽小受不了，却大乱大阴谋：魔鬼在细节中.m4087魏令功文章受人追捧，必看：炼一双明眼.m4088魏令功不如学：知识是解决问题的灵丹妙药.m4089魏令功：智、仁、庄、礼：管理团队的四要素.m4090魏令功的小知识大经验：用人单位要不拘一格.m4091魏令功文章敬业后食：尽职尽责是职场的远见力量.m4092魏令功散文不同但不是阴谋：同一个目标可以成为伙伴.m4093魏令功：固相大师之道：待人待物，让人如沐春风.m406.季氏篇094季的章节来了，注意安全：让生活快乐的秘诀.m4095季的文章受益者三友，失败者三友：打造高效社交圈.m4096季时的讲话，说不出来就烦躁：与老板沟通的技巧和幸福的秘诀.m4097季小人不知命也怕：怕生命，怕自然的势力圈.m4098季石文章难而不学，人不如人：越忙越穷.m4099季章君子九思：爱思考的人，未来不会太糟.m4100集见善不如见恶：善不只是一种选择，更是你的成长.m4101季氏篇不学礼，无路可立：无规矩，无方圆.m407.洋货篇102阳火章孔子缺：没有良心的成功是没用的.m4103阳货性相近，却相距甚远：孩子的画笔在你的手中.m4104阳火章反派学道好用：人人有上之力.m4105阳火篇我认为是东周：不是《条条大路通罗马》.m4106篇养活文章博大精深：管理者应适当“容错”.m4107杨霍章节我不是瓜：圣人的寂寞.m4108杨霍六字六害：谨防美德的陷阱.m4109首阳火诗可以繁荣：文化是社会的粘合剂.m4110阳火正直内向：正义是由内而外的力量.m4111阳火篇向远，盗德之人：做一个有原则的好人.m4112阳火章有得有失：我是幸运的，我失去了生命.m4113杨火章今日谦亦怒：谦亦有内外之分.m4114阳火篇无语：好的教育不一定要面对面.m4115阳火章唱唱，好听：孔子怨小脾气.m4116章阳火三年出生，然后摆脱父母的怀抱：对父母多一点耐心.m4117阳火章一整天的饱腹感：不要浪费你的闲暇时间.m4118章阳火骂人恶：谨防“优越感”.m4119杨霍章不自卑：自尊不来自别人.m408.微型潜艇120薇子篇去不放弃：选择环境，让环境塑造自己.m4121薇子文章世间有道，秋布与亦夜：社会责任也是一种人格.m4122个微分章节缺一不可：不走极端，做起来轻松.m4123魏子篇不用一人准备：用人用长.m409.张子紫章124章可以接受，但不能接受：把握界限，学会拒绝.m4125张子章每天都知道自己的死，却不忘自己能做的事：学习新知识，巩固旧知识.m4126子章小人的缺点也要写：勇于承认错误和改进.m4127张子的大德不超过闲暇，小德也可以不一样：分清主次，有大局观.m4128章子章不自作多情：放松心情，告别过度抑郁的自己.m4129子章君子为恶：慎行，勿陷于不利。m4130章子章，何不向师父学习？而且还有一个共同的老师：谦虚好学的人没有固定的老师.m4131张子道行，遂志来：一个好的领导可以让团队成员一起工作.m410。姚跃132姚说，博大则博，信民则任：如何当经理？.m4133姚跃，杀人不教叫虐：隐藏的坏人.m4134姚跃章不知缘分，想不到君子：与自己的对话.m4...

2022-10-29 孔子颜渊子路的性格特点 孔子颜渊子路的志向有何区别

课程介绍范登精读《论语》第二季——解答当代生活之谜，全网播放量超2500万，网友好评如潮读懂了《论语》，就了解了中国的人类社会和生活方式。读完论语，那些生活中看似无解的问题，在我面前“豁然开朗”。你会得到深刻阴险的社会洞察力助推升职加薪、创业管理彬彬有礼的言行会在生活中收获人情与智慧豁达、通透的心境，有助于修身养性博大精深的普通话魅力提升文化认同感和自信...

2022-10-29

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课程介绍郝耀微·《语言本能》精读课，20天带你走进语言的精彩世界还有一个我叫斯蒂芬。平克的著作，被誉为“21世纪最伟大的思想家之一”。其内容被誉为人类语言进化的秘密。如果你没有读过这本书，你肯定不会想到我们每天说的语言，还有多少知识。而且，这本书不仅是经典之作，还结合了语言和科学发现，语法基因、人工智能计算机、神经网络等也将涉及。如果你突然看到，你肯定会黑着脸问号，暗自叹息：“什么鬼？”那么，这本书还有什么可以颠覆的呢？黑人英语更好吗？这本书告诉我们，根据调查，美国黑人比白人更善于表达英语。你不相信吗？这是因为你们没有人明白这个常识：美国黑人文化的口语表达水平很高，并且一直延续到今天！默默看着街上的黑人，原来他们是真正的“语言大师”每个孩子都是语言天才吗？这本书强调所有婴儿生来就有语言天赋。最好的学习高峰是四岁，六岁学一门语言。除此之外，作者还告诉我们，虽然新生儿的声音看起来更像动物。但他们天生精通大多数语法结构，很少犯错误……天哪，我们仍然是语法天才！奇怪？为什么小编还是一次次被英文折磨？没关系..，我不是真的难过...未来语言会消失吗？据语言学家称，目前有150种印度语言濒临灭绝，占北美语言的80%，而全球约有3000种语言将逐渐消失。面对这样一个可悲的事实，作者在本书中举起双臂：语言的保存不仅仅是科学意义。语言的丧失不仅破坏了世界，而且破坏了它的多样性。如果语言真的消失了，是否可以通过设备进行面对面的交流？还是无缝地阅读彼此的想法？未来，我们是《霍金》的副本？如果您阅读它，您会认为这本书不过是一本有趣且有用的书。那你就错了！一经出版，它就成为畅销书，并被列入《美国科学家》的20世纪100部最佳科学书籍。该语言赢得了无数科学家和媒体的集体赞誉，被称为“语言学的巅峰之作”！麻省理工学院语言学教授也评论道：“这是一本珍贵的书，内容丰富，文笔精湛。然而，正是这位头脑灵活、认知颠覆的天才作家。豆瓣评分高达8.7分，数十条长评让《读书评论》的读者纷纷表示。这本书是不容忽视的经典之作，《语言本能》！然而，万万没想到，只有这400多页的经典之作，编辑怎么看都写不完。涉及的书籍太多了，阅读它们需要坚强的意志！幸运的是，救世主终于出现了！《语言直觉》课程由《心灵探秘》翻译、博士研究生郝耀伟教授主讲。来自中国人民大学。它解决了我们的知识盲点，丰富了我们的知识背景，让我们能够顺利完成这本书。教学大纲|├──精读06班《语言本能》·第一天.m322.82M|├──精读课程06·《语言本能》第10天.m313.93M|├──精读06班·《语言本能》第11天.m320.21M|├──精读06课·《语言本能》第12天.m311.18M|《语言本能》第13天.m320.74M|├──精读06班·《语言本能》第14天.df271.79k|├──精读06课·《语言本能》第14天.m317.62M|├──精读课06·《语言本能》第15天.m313.24M|├──精读课程06·《语言本能》第16天.m312.76M|├──精读课06·《语言本能》第17天.m313.23M|├──精读课06·《语言本能》第18天.m314.76M|├──精读06课·《语言本能》第19天.m316.26M|├──精读06课·《语言本能》日20.m311.48M|├──精读06课·《语言本能》第2天.m314.59M|├──精读06课·《语言本能》第3天.m311.61M|├──精读Cla06·《语言本能》第四天.df266.07k|├──精读06·《语言本能》第四天.m317.19M|├──精读06·《语言本能》”Day5.m310.45M|├──精读课06·《语言本能》Day6.m321.27M|├──精读课06·《语言本能》Day7.m317.57M|├──精读06课·《语言本能》第8天.m317.94M|└──精读06课·《语言本能》第9天.m319.03M展露精读...

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课程介绍课程出自【2022级】作业帮2021谢天洲高中数学秋季班+暑期班直播在线课堂资料齐全百度云下载，视频+讲座+题型细化+课堂笔记谢天舟目前是一名作业辅导老师。负责教学的科目是数学。曾任北京新东方优秀教师，担任各大型培训机构教学负责人、团体培训师、团体讲师AC|高级家庭教育讲师，授课时长超过10000小时，全国大型巡回讲座200余场，中小规模讲座数百场近千名教师、数万名学生和家长教学特色解题方式有新花样，强基荷好成绩是我学生的成绩，但激励我的同学研究问题是我能做的事情教学经历●2009年10月-2013年5月：北京新东方附中数学教师、讲师、教学项目高级总监●2013年5月-2019年10月：普信教育集团、普信网校高中数学教师、团体教学培训师、城市学校教学主任、网校高中教学主任●2019年11月至今：作业帮高中数学老师，高中创新项目产品负责人学生评价天哪，我从这门课中学到了很多东西。开心，开心，数列总称的公式直接建立了系统，厉害了！周叔真的是一个被教育事业耽误的相声演员。我觉得我又擅长数学了。没什么好说的！我爱周叔！周叔太累了，希望你能给他一些教训。这一段的节奏比上一段慢，也很充实。喜欢听周叔的课，期待下节课！没想到我会做这么难的题，听了你的讲课，我豁然开朗，有点激动，哈哈哈！我觉得我解决问题的方法已经完全改变了。我以前一直在做，但每次我用它时，它都有点过分了。现在我觉得我可以在几秒钟内杀死它。我很高兴！享受这样一个逐渐让数学题免费的过程，周叔厉害，周叔无敌！期待周大爷的系统课好久了。我的周叔还是我的周叔，太好了！我看了回放~周大爷的课，听一遍就可以享受。教学大纲秋季班（非课程修改需1+4）讲义【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第9课_齐次三角函数的基本关系式和归纳式.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第8课_三角函数的概念.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第7课_对数与对数函数.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第6课_指数与指数函数.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第5课_函数的奇偶性与性质.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第4课_函数的单调性.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第3课_8函数概念测试方法.df【2021年秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第2课_二次函数.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第1课_合集6大天坑.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第13课_平面向量的量积.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第12课_平面向量的概念与线性运算.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第11课_三角函数的图像与性质（二）.df【2021秋季】题型细化_高一数学_非课改1+4_第十课_三角函数的图像与性质（一）.df【2021年秋季】快速数学高级1讲_非课程_必修1+必修4_第1课_合集6大天坑_LectureAwer.df【2021秋季】快速数学大四1讲义_非课改1+4_第9课_同角三角函数的基本关系公式和归纳公式.df【2021秋季】FatMath高级1讲_非课改1+4_第8课_三角函数的概念.df【2021秋季】快速数学一年级讲义_非课改1+4_第7课_对数与对数函数.df【2021年秋季】快速数学大四1讲座_课外改革1+4_第6课_指数与指数函数.df【2021秋季】FatMathSeior1Lecture_No-curriculumReform1+4_Leo5_ParityadProertieofFuctio.df【2021年秋季】快速数学高级1讲_非课改1+4_第4课_函数的单调性.df【2021秋季】快速数学大四1讲义_非课改1+4_第3课_8函数概念测试方法.df【2021秋季】快速数学一年级讲义_非课改1+4_Leo2_QuadraticFuctio.df【2021秋季】速成数学一年级讲义_非课改1+4_第1课_合集6大天坑.df【2021秋季】快速数学大四1讲义_非课改1+4_第14课_三角恒等式变换.df【2021秋季】快速数学高一讲义_非课改1+4_第13课_平面向量的量积.df【2021年秋季】快速数学大四1讲义_非课改1+4_第12课_平面向量的概念与线性运算.df【2021秋季】快速数学大四1讲义_课外改革1+4_第11课_三角函数的图像与性质（二）.df【2021年秋季】快速数学大四1讲义_课外改革1+4_第十课_三角函数的图像与性质（一）.df注意事项3.【课堂笔记】课堂笔记.df2.【课堂笔记】课堂笔记.df1.【课堂笔记】课堂笔记.df9对数和对数函数.m49关于对数和对数函数.m48发展与改进课程2.m47指数和指数函数.m46发展与改进课程1.m46个函数的奇偶性和性质综合.m48种方法测试5个函数的概念.m44个函数的单调性.m43.m420三角恒等式变换.m42.m419秋季毕业典礼.m418扩展升级4.m417平面向量的量积.m416发展与改进课程3.m4平面向量的15个概念和线性计算.m414幅三角函数的图像和属性.m413三角形.m413幅三角函数的图像和性质.m411三角函数的概念.m410期中回顾.m41.m410.【第22期暑期班】高中数学（谢天洲）顶暑期班课堂笔记02.【课堂笔记】课堂笔记.df01.【课堂笔记】课堂笔记.df班级信息预览mmexort1595689042155.jgDay3.jgDay2-3.jgDay2-2.jgDay2-1.jgDay1-2.jgDay1-1.jg七兄弟有所作为七哥秘籍-第03讲-函数的定义和函数的三要素.df七哥秘籍-第02讲-不等式与均值不等式.df七兄弟秘籍-第1讲-Collectio.df高考功能手绘笔记-七兄弟手绘.df分数函数单调性的判断.m4必备题型手册的功能-暑假开始刷题.df08.暑假接班课.m407.指数大爆炸.m406.金奇独立。巧合.m405.计算英雄函数，另见mootoy.m404.百因必有果，你的功能就是me.m403.等不及了.m402.合集.m401.学习规划.m4高中高中数学...

2023-02-09 高一数学课堂笔记图片 高一数学课堂笔记

图书名称：《当代外科诊断与治疗》【作者】丁照亮编著【页数】474【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2017.09【ISBN号】978-7-5578-3206-3【价格】98.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】丁照亮编著.当代外科诊断与治疗.长春：吉林科学技术出版社,2017.09.图书封面：图书目录：《当代外科诊断与治疗》内容提要：无菌术，外科感染，外科休克，外科营养，水、电解质及酸碱平衡，临床麻醉，甲状腺疾病，血管外科疾病，泌尿外科疾病，神经外科疾病，胃十二指肠疾病，肝胆疾病，肛肠疾病，肛肠的中医治疗等。《当代外科诊断与治疗》内容试读第一章绪论第一节外科学简史一、外科发展史的重要性对外科医生的成长和培养来讲，外科发展史的学习仅仅是锦上添花之举。否则，就几乎没有必要去仔细探究。此外，医学的学习是一种终身学习，这一点不言而喻。因此，从学习中获得愉悦和满足至关重要。追寻我们日常工作的来龙去脉，用历史的眼光审视外科学的历史沿革会使人陶醉于其中。其实，我们根本无法把今日外科与昔日外科截然分开，也不能把我们如今的日常临床实践与我们前辈的经验做切割。不管外界的看法如何，事实是，直至19世纪末的一二十年，外科医生才真正以医学专家的身份跻身于医学大家庭，成为其中的一员。同样，直到20世纪最初的一二十年，外科医生的职业地位才真正获得认可。此前的外科学范畴极其有限，当时所谓的“外科医生”，有些人受过大学教育，有些人则是师傅带徒弟培养出来的，只能处理一些简单的骨折、脱位和脓肿，能完成截肢术的外科医生已经是外科高手了，并且寥寥无几，而且截肢术的死亡率极高。尽管当时人们对麻醉和抗菌术一无所知，但是，在人们的心目中，外科手术一直都是一种重要而有效的医学治疗手段。在现代外科形成之前，提到外科手术就会令人毛骨悚然，外科疾病谱也窄，手术效果也使人望而却步。但是，众所周知的事实是当时的外科手术一般仅用于能够获得解剖诊断的、一目了然的疾病，如脓肿、骨折、鼓起来的肿块、白内障、疝。二、外科与内科的历史渊源在19世纪中叶科学和社会背景下，与内科学取得了长足发展不相称的是外科学发展滞后。在1846年麻醉问世之前，以及19世纪70年代和80年代外科抗菌术和无菌术的必要性被人们认识和接纳之前，外科技艺的实施（从整体的实践范畴来讲）受到了很大制约。也就是说，外科医生所需要的并不是类似于内科医生所需要的诊断学上和病理学上的革命。在现代外科到来的前夜，尽管外科医生还缺乏完善的科学知识，但是，他们确实能凭手中的技艺治愈一些疾病。随着18世纪和19世纪初病理解剖学和实验生理学的突破性进展，内科医生已不再满足于解除疾病的症状，开始着手了解疾病的本质，并在相当短的时间内调整了其发展方向，使得疾病在分类、诊断和治疗方面取得了令人瞩目的成就，出现了19世纪中叶内科学迅速崛起的强劲势头。相比之下，尽管外科学的发展仍旧缓慢，被那些“科学”前沿的内科医生们贬成“头脑简单”之人一比低人一等的原始手艺工作者强不到哪里去。直到19世纪80年代和19世纪90年代，外科学缓慢发展的步伐才宣告结束，出现了快速发展时期。其原因是人们认识和掌握了现代外科学的四大必备前提条件：①人体解剖知识。②控制出血的方法以及维持术中止血。③用麻醉来保证实施无痛手术。④在了解感染本质的前提下，想方设法营造一个抗菌的或无菌的手术室环境。前两项前提在16世纪就已经基本解决了，但是，后两项直到19世纪最后一二十年才得到解决。继之，20世纪科学外科的崛起使这门职业融入了医学大家庭，也使得这门一直被看成手艺活的专业成了一门富含学问的专业。三、人体解剖学知识很少有人能够像出生于布鲁塞尔的AdreaVealiu那样在外科手术史中留下浓墨重彩的一笔。1当代外科诊断与治疗回Vealiu是一名供职于意大利Padua大学的解剖学和外科学教授，他认为学好人体解剖学的唯一方法就是观察人体解剖结构。他撰写的解剖学大作一《人体结构学》，对人体解剖做了全新而详尽的叙述，这是他之前的所有前辈们都望尘莫及的。更为难能可贵的是，Vealiu对这些希腊和罗马解剖学大师传播了13个世纪之久的传统解剖学教学中存在的错误进行了驳正，因为这些解剖学大师的见解都基于动物解剖，而非人体解剖。Vealiu甚至明确提出内科医生/外科医生必须亲自完成人体解剖操作，摒弃了长期以来人们对解剖实验的不屑看法。这种动手操作的教学原则正是Vealiu对解剖学教学最重要的、永垂青史的贡献四、止血AmroiePare是一位划时代的人物，在文艺复兴时期外科学的复兴和崛起中的作用举足轻重，他把外科学推入一个新时代。从1536年直至去世，Pare一直在法国军队从事随军外科医生工作，或者在巴黎从事民间外科工作。尽管同时代的其他外科医生也察觉到了用沸油来烫灼处理新鲜枪伤伤口毫无意义，反而会使情况更糟糕，但是，只有Pre采用了刺激性小的润滑剂（由蛋黄、玫瑰油和松节油混合而成)，这正是他能够成名和引以为荣之原因所在。Pre在截肢手术中还有一项重要发现，那就是单独结扎血管比大块结扎组织或沸油止血效果更好。Pre有一句名言：“我只是实施了治疗，是上帝治愈了他们”。五、外科疾病的病理生理基础尽管又过了3个世纪，人们才盼来了第三项期待（麻醉）的问世，但是，人类对手术所致疼痛的科学控制的理论基础则大多基于l8世纪英格兰外科先驱JohHuter的工作。Huter一直被认为是最有影响的外科医生之一，最为难能可贵的是，Huter不迷信前辈权威人士的论点，笃信个人的实验观察。他撰写了一部权威性病理研究巨著《论血液、炎症和枪击伤》，还给后人留下了大量研究和临床资料，标本数达13000件之巨，成为他留给外科界最尊贵的遗产之一。这是一所举世无双的标本库，分门别类地陈列着器官系统，通过对最简单的动植物与人类系统的比较，展示其结构与功能的联系。数十年来，Huter的标本陈列馆一直位于英格兰皇家外科医师学会内，是一所当之无愧的、世界级的比较解剖学和病理学博物馆。遗憾的是，在第二次世界大战纳粹轰炸伦敦时，Huter的馆藏品大部分毁于一旦。六、麻醉长期以来，外科医生无法实施无痛手术一直是阻碍外科学发展的主要绊脚石之一。在前麻醉时代，外科医生最关心的问题是如何尽快结束手术，而不是手术的临床效果。同样，患者拒绝手术或尽量推迟手术也是出于对外科手术刀的畏惧。尽管大麻、曼陀罗花和鸦片之类的止痛剂、镇静剂和催眠剂已经被人类使用了数千年，但是，人们还无法进行体腔内手术，外科学的发展步履维艰。随着解剖知识和外科技术的进步，寻找安全的止痛方法迫在眉睫。在19世纪30年代早期，人们已经发明了氯仿、乙醚和氧化亚氮（笑气)，“笑气聚会”和“乙醚狂欢会”在美国风靡一时。一些化学“教授”们在乡村、小镇和都市穿街走巷宣传、展示这些新型气体的神奇效果，使得年轻人沉溺于这些化合物带来的有趣的副作用之中。很快，内科医生和牙科医生们就发现乙醚和氧化亚氮的“疼痛缓解”作用可以用于外科手术和拔牙。1846年10月16日，波七顿的一位名叫WilliamT.G.Morto的牙科医生劝说麻省总医院的外科教授JohColliWarre,要求为一位外科患者上乙醚，该患者的颈部患一枚先天性小血管瘤，Warre教授也希望在无痛的情况下将肿瘤切除。Warre教授受到了这一新发现的强烈震撼。很少有医学发现能像吸入麻醉那么快被人们接受。这条重要新闻很快传遍美国和欧洲，也宣告了一个外科新时代的开始。自波士顿那个首例手术公共演示后数月内，乙醚迅速在全世界医院普及。人们寄希望于麻醉会把外科治疗带得更远，但是，人们没有认识到还有最后一个必备前提条件未能解决，即：最重要的卫生管理改革问题。2…/第一章/绪论七、抗菌术、无菌术和对感染本质的认识从很多方面来说，对抗菌术和无菌术的认识要比吸入麻醉的问世在外科学发展史中的地位重要得多。JoehLiter的抗菌术就不同了。如果没有抗菌术和无菌术，外科大手术的结局就很可能是患者死亡，而不仅仅是疼痛。显然，外科学的发展既不能缺少麻醉，也不能没有抗菌术。但是，就单项技术在整个外科学中的重要性而言，抗菌术所起的作用更大。在世界外科漫长的成长过程中，贡献卓著的大家屈指可数。1846年，匈牙利医生Semmelwei最先提出在检查产妇前用含氯石灰（漂白粉）水将手洗净，这一举措使他经手产妇的死亡率从10%降至1%。首先采用苯酚（石炭酸）液浸泡器械、湿敷伤口，还将苯酚喷洒用于手术室的空气和手术台的消毒，截肢术的死亡率自46%降至15%，奠定了抗菌术的基本原则。1877年，德国医生voBergma对开放性创口进行清洁和消毒后包扎，提倡蒸汽灭菌。他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口被再玷污更为重要，建立了无菌术原则。尽管在Liter的众多贡献中给人们印象最深的仍然是石炭酸喷洒法，但是，这种方法最终还是被人们放弃了，由其他杀菌剂取而代之。人们对Liter石炭酸消毒法的接受经历了一个不平凡的、缓慢而曲折的历程，这其中的原因很多。首先，在方法学的发展过程中，Liter对消毒的程式不时变更使得人们无所适从。其次，Liter的石炭酸消毒法用法繁琐、费时。再者，早期在外科采纳抗菌术的许多尝试都遭遇了不同程度的惨败，许多外科权威人士都无法重复Liter那繁花似锦的结果。最后，也是最重要的，接受Liter石炭酸消毒法的前提是对细菌学理论真实性的全面了解和根本认同，而这一理论正是许多现实主义的外科医生难以接受的。德语区的外科医生以专业精神著称于世，是他们最早抓住了细菌学和微生物理论的这一要点。他们最早成为Liter石炭酸消毒法的发扬光大者也就顺理成章了。后来，他们摒弃了Liter的喷雾法。采用了煮沸法和高压锅灭菌法。热力灭菌法使得手术围裙、巾单、器械和缝线的无菌成为可能。面罩、手套、帽子和手术衣的灭菌也应运而生。至19世纪90年代中期，不太完善的无菌操作雏形已经出现在欧洲绝大多数外科手术室，并且正在被美国外科医生全盘接受或近乎全盘接受。在第一次世界大战中，人们对Lit©这一重要概念的真实性和意义的一切疑虑都得以消除。在战争情况下，即使最普通的消毒对外科医生来说也是无比珍贵的，同时战乱不仅使得外科和外科医生成熟，也为外科和外科医生在全世界医学界奠定了应有的地位。八、19世纪与20世纪之交的外科WilliamStewartHalted对外科学的贡献是其他外科医生望尘莫及的，他在外科学发展史的最关键时刻把这个学科带上了科学之路，使得外科从19世纪手术“戏台”带有戏剧韵味的场景变成了如今手术室的质朴无华、无菌情景，既保护了隐私，又保证了其严肃性。这位冷漠、寡言的汉子依靠个人的力量创立和传播了一种与众不同的外科学体系和外科医生培养体系，人称外科学派。更为甚者，Halted采取的措施给外科界带来了革命性变化，并且为他的工作带来了“Halted原则”的美誉，也受到广泛的认同和接受。Halted将外科手术从追求技法和手术速度转向强调手术操作的精细和安全。尽管有时手术会慢一点，但他为外科学的转型做出了巨大贡献，使外科手术从一种非主流治疗手段转变成临床上不可或缺的治疗手段。(冯业鹏)第二节外利学的范畴外科学是临床医学的重要组成部分，随着医学的发展，外科学的范畴也在不断更新变化着。古代外科3当代外科诊断与治疗回仅限于治疗体表疾病和外伤，而现代外科学包括许多内部疾病。随着外科学向广度、深度发展，过去纯属外科诊治范畴的皮肤、耳鼻咽喉、眼、口腔、妇产等已分属独立学科。现代外科学按照人体系统、部位、手术方式、疾病性质进一步细分为各种专科。按照病因以及病变性质分类，外科疾病可概括成以下五类：一、损伤由物理、化学、生物等致伤因素造成的人体组织的破坏，如内脏器官破裂、骨折、烧伤等，需做外科处理，以修复组织、恢复功能。二、感染由病原微生物侵入人体，导致炎症反应、形成脓肿、组织坏死，以及与创伤、手术相关的感染，如痈、蜂窝织炎、肝脓肿、腹膜炎、破伤风等。三、肿瘤包括良性肿瘤及恶性肿瘤，绝大多数的实体肿瘤需要手术治疗。四、畸形先天性或后天性因素造成的解剖异常。先天性畸形，如唇裂、腭裂、先天性肛门直肠闭锁、先天性心脏病，后天性畸形，如烧伤后瘢痕挛缩、疝等，均需手术整复，以恢复功能和改善外观。五、其他病变诸如：空腔脏器的梗阻（肠梗阻、尿路梗阻和胆道梗阻）、代谢与内分泌功能异常（甲状腺功能亢进）、血管阻塞或扩张（冠状动脉狭窄、门静脉高压、下肢静脉曲张、痔等）、自身免疫性疾病（遗疡性结肠炎）以及终末期器官疾病需要做脏器移植手术。外科学与内科学的范畴是相对的。现代外科学包括了上述疾病的诊断、治疗及预防，对于这些疾病的认识在不断地深化，其治疗方法也是不断发展的。例如先天性心脏病，在应用了体外循环与低温麻醉后，可用手术方法矫正，而近年来技术发展以及特殊装置的发明，一些先天性心脏病也可以采用介入放射学的手段治疗。脑部肿瘤原来认为应手术治疗，但在CT立体定位以及Y射线聚能技术出现后，可采用非手术方法治疗。介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉，同样使外科学不断更新。(刘剑)4第二章无菌术第一节手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法一、灭菌的主要方法(一)高温利用高温使微生物的蛋白质及酶发生变性或凝固，新陈代谢发生障碍而死亡。它是应用最广泛的有效方法。主要用于手术器械和物品的灭菌。1.高压蒸气灭菌法用高温高压，不仅可杀死一般细菌，而且对细菌芽孢也有毁灭作用，是物理灭菌法中最可靠的、应用最普遍方法。压力达104.0137.3kPa(15~20lf/i2)温度可达121℃~126℃；维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切细菌，达到灭菌目的。它多用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类及一些药物的灭菌。高温高压灭菌法的注意事项如下。(1)包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm。(2)高压锅内的包裹不要排得太密，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果。(3)包内包外各放置一条灭菌指示带，当压力、温度、时间达到要求时指示带会变色。(4)易燃、易爆物品（如碘仿、苯类等）禁用高压蒸汽灭菌：锐利器械不宜高压灭菌。(5)瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布扎紧瓶口，橡皮塞应插入针头排气。(6)已灭菌的物品，要做记号，并要分开放置；可保存的时限为2周。(7)每次灭菌前，应检查安全阀门的性能，注意安全使用。2.煮沸灭菌法适用于金属器械、玻璃及橡胶类物品的灭菌。在水中煮沸至100℃，持续15~20分钟，可杀灭一般细菌。带芽孢的细菌，如破伤风、气性坏疽杆菌污染者，则每日至少煮1~2小时，连续三天才能达到要求。如在水中加入碳酸氢钠，使之成为2%的碱性溶液，可提高沸点至105℃，煮沸时间可缩短至10分钟，并能防止金属器械生锈。高原地区沸点可降至85℃以下，为达到灭菌的目的，则海拔每增高300米，需延长煮沸时间2分钟；压力锅蒸汽压力可达127.5kP,最高温度可达124℃，10分钟即可灭菌，是效果最好的煮沸灭菌法。煮沸灭菌的注意事项有以下几种。(1)要消毒的物品必须完全浸入水中。(2)消毒前应擦去器械表面的保护油脂。(3)严密盖好锅盖，保持沸点：灭菌的时间应从煮沸后算起，如中途加人器械，时间要重新计算。(4)丝线、橡皮类应在水煮沸后放入，持续15分钟即可。(5)玻璃物品要用纱布包好，放入冷水中，逐渐升温，以免破裂；玻璃注射器应拔出内芯，用纱布包好。(6)锐利器械不宜用煮沸法，以免变钝。3.火烧法用95%的乙醇燃烧1~2分钟灭菌，只在紧急情况下使用。5当代外科诊断与治疗回4.干燥法持续暴露在170℃下干燥1小时，可用于易被湿热损坏的物品和保持干燥更方便使用的物品的灭菌。(二)紫外线表面作用强，可杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、支原体和病毒等，一般用于室内空气消毒。(三)电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素以及塑料注射器、丝线等物品的消毒。(四)气体灭菌法液态或气态氧化乙烯，可以破坏细菌、病毒、真菌、致病性真菌和芽孢。用于多数不耐热物品，如能折叠的器械、塑料和橡皮制品、锐利和精密器械和其他物品的灭菌。一般在压力器皿（气体高压锅）中进行。用12%氧化乙烯和8%二氯二氟甲烷的混合气，温度55℃、压力54.64kPa(410mmHg),灭菌105分钟。此方法可以替代原来用于不耐高压物品灭菌的抗菌浸泡法。环氧乙烷灭菌：适用于不耐高温、湿热，如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。100%纯环氧乙烷的小型灭菌器灭菌参数是：环氧乙烷作用浓度为450~1200mg/L,灭菌温度为37℃~63℃，相对湿度为40%~80%,灭菌时间为1~6小时。金属和玻璃材质的器械，灭菌后可立即使用；残留环氧乙烷的排放应设置专用的排气系统，保证足够的时间进行灭菌后的通风换气：环氧乙烷灭菌器及气瓶或气罐应远离火源和静电，气罐不能存放在冰箱中。(五)过氧化氢等离子体低温灭菌适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。其灭菌参数是：过氧化氢作用浓度为gt6mg/L,灭菌腔壁温度为45℃~65℃，灭菌周期28~75分钟。注意灭菌前物品应充分干燥；灭菌物品应使用专用包装材料和容器：灭菌物品及包装材料不应含有植物性纤维材质，如纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉剂类等。二、抗菌法使用化学制剂的种类很多。理想的药品应该能杀灭细菌、芽孢、真菌等而不损害正常组织。(一)药液浸泡锐利器械、内镜、特殊材料制成的导管等多用此法。常用的化学消毒剂有下列几种。1.1:1000苯扎溴铵溶液浸泡时间为30分钟，常用于刀片等锐利器械、塑料管、缝线的消毒；1000mL中加医用亚硝酸钠5克，可防止金属器械生锈。药液每周更换一次。2.70%乙醇浸泡30分钟：用途与苯扎溴铵相同。应每周过滤、核对浓度。3.10%甲醛浸泡30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。4.器械消毒液配方为：苯酚20克，碳酸氢钠10克，甘油266mL,95%乙醇26mL,加蒸馏水至1000mL,每两周更换一次。用于锐利器械、精密仪器的消毒。5.1:1000氯己定溶液浸泡30分钟，抗菌作用较苯扎溴铵强。6.2%戊二醛水溶液浸泡10~30分钟，用途与苯扎溴铵相同，但灭菌效果更好。7.0.5%过氧乙酸(C2HO2)溶液浸泡30分钟。适用于输尿管导管、塑料类及有机玻璃的消毒。6···试读结束···...

2022-10-26 诊断与治疗的关系 诊断与治疗的新观念

图书名称：《肾脏病中西医诊治》【作者】王耀献，高菁主编【页数】386【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2015.03【ISBN号】978-7-5381-9009-0【价格】68.00【分类】肾疾病-中西医结合疗法【参考文献】王耀献，高菁主编.肾脏病中西医诊治.沈阳：辽宁科学技术出版社,2015.03.图书封面：图书目录：《肾脏病中西医诊治》内容提要：本书汇集著名中医学家有关“水肿”、“淋证”、“关格”、“隆闭”方面的论述，运用中医理论对病证特点来论述病因病机、辨证分析、中药寒热温凉升降浮沉补泻的经验，彰显传统中医理论对肾脏病防治的独到心得。介绍了现代西医的疾病如慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭用中医理论来探讨其中医的病因病机、疾病的证候特点、辨证施治及中药的现代药理作用和治疗效果，用中医理论或中药药理来讨论治疗现代西医肾脏疾病的经验。《肾脏病中西医诊治》内容试读第一章总论生厘病理心尚守长测：闭谷合高门。厚神面行总·4·肾脏病中西医诊治存，神藏或中而俞府足。2.膀胱经膀胱经穴位共63个，古人编诸经穴歌：足太阳，六十三穴。晴明、攒竹诣曲差，五处之乡，承光、通天见络郗，玉枕之行。天柱高兮大柱低，风门开兮肺俞当。厥阴、心膈之俞，肝、胆、脾、胃之藏。三焦肾兮大肠、小肠，膀胱俞兮中膂，白环。自从大杼至此，去脊中寸半之旁，又有上、次、中、下四嘹在腰，四空以相将。会阳居尻尾之侧，始了背中二行。仍上肩胛而下附兮，二椎之旁。三椎魄户，四承扶、浮郗与委阳，殷门、委中而合阳。承筋、承山到飞扬、跗阳。昆仑至仆参、甲脉，金门探京骨之场，束骨、通谷，抵至阴小趾之旁。二、中医对肾生理的认识中医把肾的生理功能简称为肾气，即肾精化生之气。肾精是指肾中所藏有的精华物质。各种精华物质产生各种不同的生理功能。由于西医对肾脏内分泌的研究，才逐步认识到中医对肾脏功能认识的正确性。与现代医学相类似的部分大体上有以下几种：(一)肾主水《素问·上古天真论》中说：“肾者主水…”《素问·逆调论》中说：“肾者水藏，主津液。”《素问·水热穴论》中说：“帝曰：少阴何以主肾？肾何以主水？歧伯对日：肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。帝曰：肾何以能聚水而生病？歧伯曰：肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为附肿。附肿者，聚水二生病也。”这里所说水脏、主津液、主水，即包括了肾脏的排泌功能和水的代谢功能。古人对肾脏主水、主津液的认识涵义很深，如清·俞昌《医门法律》中说：“肾者，胃之关也，肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消，肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿，经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病，以肺脾胃为三纲矣。”说明水的排与不排，主要靠肾中主水的阴阳控制和调节。因为阳主开，所以现在临床常用的助阳利水、通阳利水等治法，就是在这个理论指导下而设立的。金西终膏容，一塔啊不可十(二)肾藏精华1.生殖之精《素问·六节脏象论》中说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之外。”此精与肾的关系，现代医学尚不清楚。·2.五脏六腑之精工《素问·上古天真论》中说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”这段经文除了说明肾有主水的功能以外，还有藏精的功能，这个精绝不是指生殖之精，而是指肾脏本身藏有的精华物质，也就是起着“元阴元阳”作用的各种物质。此精涵义既广又深，它与现代医学家在研究肾脏中所发现的肾脏中的内分泌物质相似。比如《素问·生气通天论》中说：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”近代中医界多认为：“气是功能”，“肾阴与肾阳依附为用，肾阴不足，肾阳就会亢奋。”这些论述类似肾脏中的“缓激肽酶”、“前列腺素(A2、E2)”(肾阴作用)与“肾素”（肾阳作用）之间的互相依附关系。即肾素血管紧张素醛固酮系统的升血压作用，常常又要依赖缓激肽酶、前列腺素系统的降压作用来调节；相反缓激肽酶、前列腺素系统的降压作用又要肾素血管紧张总论第一章中医“肾”的生理病理·5·素醛固酮系统的升压作用来调节，这样才使血压处于不高不低的类似阴平阳秘的生理状态，若失掉降压系统，则可能出现血压过高，若没有升压系统，则出现血压过低的类似阴阳离决的危险状态。(三)肾主骨《素问宣明五气篇》中说“肾主骨…”。《素问·五脏生成篇》中说“肾之合骨也”。可知古人把肾与骨的关系看得特别密切，现代医学发现肾脏中分泌的1-羟化酶，对1，25一二羟胆骨化醇的形成起着决定性作用，与肾主骨很相似。当肾功能衰竭时，磷排出减少，抵抗了1-羟化酶的生成，进而1,25-二羟胆骨化醇的形成缺少，钙的吸收受到影响，从而会发生骨质疏松的肾性骨病。这也是肾衰则不能主骨的一个证明。(四)肾藏骨髓之气《素问平人气象论》中说：“肾藏骨髓之气。”《素问·逆调论》中说：“肾不生则髓不能满。”这段经文的意思就是，肾主宰骨髓的造血功能。《素问·阴阳应象大论》又说：“肾生骨髓，髓生肝。”这里所说的髓生肝，是指骨髓生肝血，因为肝为血脏，肝藏血，是水生木之理。现在发现肾脏内确实藏有决定红细胞生成的“促红细胞生成素酶”，该酶作用于“促红细胞生成素原”（在肝脏产生），使其变为“促红细胞生成素”。可知该酶决定“促红细胞生成素”的形成，从而主宰着红细胞的生成；肾脏内还分泌一种“抑红细胞生成因子”，以防止红细胞生成过多而成为高红细胞血症。在这两种物质的相互协调下，使体内的红细胞保持在不太高、也不太低的状态。现代医学研究的发现也有利地说明肾中的骨髓之气，即是元阴、元阳之气的一种，在阴阳之气的相互依附和抑制下，主宰着骨髓的生血功能，使之处于不高不低的“阴平阳秘”状态。三、中医对肾脏病理方面的记载与肾脏生理病理有关的疾病很多，下面仅举部分说明。1.肾惫《素问·脉要精微论》中说：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫也。”意思是，当肾脏损害严重时，腰部就不能转动。确实很多肾脏疾病在后期有转摇不能的症状。2.水肿《素问·水热穴论》中说，肾“主水…，胃之关，关门不利，故聚水从其类也”。水肿是肾脏疾病的主要症状之一。3.肾风《素问·风论》中说：“肾风之状，多汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色怡。”《素问·奇病论》中说：“帝日：有病庞然如有水之状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？歧伯曰：病生在肾，名为肾风，肾风而不能食，善惊，惊已，心气痿者死。”肾风是古人用病因病位命名的一种疾病，即病因是风邪，病位在肾脏，主要症状是浮肿，本病很似肾炎，尽管其论述尚不够深入和全面，但主要的病位和症状已经具备。4.风水《素问·水热穴论》中说：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为附肿，本之于肾，名为风水。”很似急性肾炎的表现。5.肾热《素问·刺热论》中说：“肾热病者，先腰痛酸，苦渴数饮身热，热争则项·6·肾脏病中西医诊治痛而强，寒且酸，足下热，不欲言，其逆则项痛员员淡淡然，戊己甚，壬癸大汗，气逆则戊己死。”很似急性肾盂肾炎的表现。6.肾病《素问·脏气法时论》中说：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出憎风：虚则胸中痛，清厥意不乐。”这段经文，泛指了各种肾脏疾病后期可能出现的症状。7,肾大《灵枢·本脏》篇中说：“肾大则善病腰痛，不可俯仰，易感以邪。”现在所知多囊肾、肾囊肿等，其临床表现确实如此。8.骨痛《灵枢·五邪》篇中说：“邪在肾，则病骨痛。”慢性肾衰时的肾性骨病，由于严重缺钙，可以出现骨痛。的餐主潮7的安门皆智泡经标中买及的产5通智国顺卡京”返中《年假经叫球》“得瑞：小3问深学先强测去清数主的道到状珍的，半通背来海的程母学树的装奥福种途用灾你。际明流人领，重及现其冰最洁得建利销关，关女得，…木千”沿沙中年效光可以1地方果售，爽同风话开金，5风段“：中女网·为的绿业测安流得黄动W的应园甲大专风湖，传，人新内风出置行迷黄连顺不：放中素汽设，本酒的武就里肉床工想实专性下假5源年风7立是源接烟领题对长，机华字试的每地···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《空间机器人》【作者】王耀兵等著【丛书名】空间技术与科学研究丛书/叶培建主编国家出版基金项目“十三五”国家重点出版物出版规划项目国之重器出版工程【页数】472【出版社】北京：北京理工大学出版社,2018.03【ISBN号】978-7-5682-5461-8【价格】139.00【分类】空间机器人【参考文献】王耀兵等著.空间机器人.北京：北京理工大学出版社,2018.03.图书封面：图书目录：《空间机器人》内容提要：本书是关于空间机器人基础理论和工程技术的专业书籍，在阐述空间机器人基本设计理论和工程设计方法的基础上，结合著者的研究工作，详细介绍了几个空间机器人工程设计实例，以帮助读者清楚了解空间机器人系统设计和验证过程。本书总结了空间机器人的发展现状并对其未来发展进行了分析，可为本领域的专业技术人员提供参考。《空间机器人》内容试读第一篇空间机器人基本理论第1章绪论空间机器人|1,1空间机器人的定义、特点及分类1.1.1空间机器人的定义尽管“空间机器人”一词对于从事机器人技术研究的人员来说已经耳熟能详，但截至目前仍没有公认的“空间机器人”定义。在斯普林格(Sriger)出版社出版的《机器人手册》(HadookofRootic)中，KazuyaYohida和BriaWilcox在“空间机器人”章节中提及：在空间中，任何无人航天器均可称作机器人航天器(rooticacecraft),但空间机器人是能力更强的空间系统，它能够作为宇航员的“助手”支持在轨操控、装配、服务等任务，或者作为替代人类的开拓者，从事遥远星球的探索开发。可以看出，KazuyaYohida和BriaW1cox给出的上述描述尚不能作为空间机器人的定义。在世界技术评估中心(WorldTechologyEvaluatioCeter,Ic.)组织的《国际机器人研发评估》(IteratioalAemetofReearchadDevelometiRootic)报告中，BriaWilcox和RoertAmroe等人又给出如下定义：空间机器人是一类可以在严酷的空间环境中生存一定时间，用于执行勘探、装配、建造、维修、服务或其他任务（这些任务在设计机器人时可能已经被完全理解，也可能没有被完全理解)的具有普遍用途的机器新产品。相比之下，这个说法更接近一个明确004SaceRootic第1章绪论的概念。林益明等在《空间机器人现状与思考》中给出的定义为：空间机器人是在太空中执行空间站的建造与运营支持、卫星组装与服务、行星表面探测与试验等任务的一类特种机器人。该定义认为空间机器人是一类特种机器人，并明确了空间机器人的用途和应用环境。2017年世界机器人大会发布中国电子学会标准《空间机器人通用技术要求》(T/CIE045一2017)，该标准将空间机器人定义为：应用于地球大气层以外的宇宙空间（包括航天器舱内及舱外、地外天体)的机器人。从产品设计和实现的角度看，空间机器人和地面机器人的主要区别在于由工作环境导致的空间机器人的特殊性。因此，本书采用《空间机器人通用技术要求》(T/CIE045一2017)中关于空间机器人的定义。1.1.2空间机器人的特点空间机器人是在太空中使用的特种机器人，由于其应用环境的特殊性，空间机器人与地面机器人相比具有如下鲜明的特点：(1)工作环境特殊。空间机器人工作在地外空间中，需要考虑超真空、高低温、强辐照、微重力、复杂光照等条件，行星探测机器人还需考虑特殊地形、砂砾、粉尘、重力等其他影响因素。此外，空间机器人还需考虑发射段，甚至着陆段的静力、振动、噪声、冲击等载荷以及在轨工作段所承受的更多复杂载荷，如目标捕获过程中的冲击载荷、大型柔性结构操作过程中的振动载荷、行星表面移动过程中的轮土力学载荷、采样过程中的机土耦合载荷等，同时上述环境条件还存在一定的不确定性。(2)设计约束与限制条件多。除满足地面发射和空间轨道环境外，空间机器人还需满足质量、功耗、信息、尺寸包络、构型、视场等资源约束以及相关接口、功能以及性能等指标限制。(3)可靠性要求高。空间机器人需要在太空中长时间工作，并且在工作过程中基本上得不到任何维护，这要求空间机器人必须在航天器上各项资源受限的条件下实现高可靠工作。(4)工作任务多样，任务目标众多。空间机器人通常承担多种操作任务，从对象上看包括飞行器、舱段、模块、设备、专用工具、仪器设备，甚至还包括空间碎片、微流星等；从任务内容上看包括空间目标的识别、测量、捕获、搬运、安装、拆解、更换、重组等。因此，在空间机器人的设计中需兼顾不同任务、不同对象的特殊需求。(5)系统组成复杂。空间机器人是涉及材料、力学、机械、电气、热控、光学、控制等多个学科的复杂空间系统，在构成上除了由多关节和末端执行器005空间机器人组成的机械系统外，还包括由视觉相机和力觉传感器等组成的感知系统、由整臂控制器和关节控制器等组成的控制系统以及由指令生成模块和遥测反馈模块等组成的人机交互系统等。(6)地面验证难度大。空间机器人是按照空间环境设计的一类特殊机器人，难以在地面重力条件下直接开展空间大范围物理试验验证，同时，在轨工作时真空、微重力或低重力、高低温等环境的耦合作用很难在地面上真实模拟，从而给空间机器人地面验证的全面性和充分性带来较大难题。由于空间机器人具有上述特点，故在空间机器人的设计和验证过程中需要特别关注如下几个问题：(1)基于多学科集成的系统设计与优化；(2)空间环境适应性设计，包括原材料、元器件空间环境适应性，活动部件防冷焊与润滑设计，机构热匹配性设计，所有部件的力、热、磁、辐照环境适应性设计等；(3)在恶劣环境下长期服役的可靠性、安全性设计；(4)在轨有人值守条件下的维修性设计，包括部件模块化、快拆装置、可重构以及与宇航员人机接口设计等，此外，还包括软件在轨维修设计等；(5)充分考虑空间约束条件的机器人规划、控制以及人在回路的远程操作；(6)仿真模型修正与验证；(7)地面试验验证的充分性和覆盖性。1.1.3空间机器人的分类根据不同的划分原则，空间机器人有多种分类方法。美国字航局研究小组(NASAExloratioTeam,NEXT)按执行任务的特点和环境因素将空间机器人分为在轨操作(O-OritOeratio)机器人和行星探测(PlaetarySurfaceExloratio)机器人两类，前者包括执行航天器在轨监视、组装、维护、升级任务以及辅助宇航员完成在轨操作任务的机器人，后者包括执行行星表面巡视探测、样品采集、科学试验任务以及辅助宇航员完成行星探测任务的机器人。目前已经过飞行验证的空间机器人都可以包含在这两类机器人中，本书使用的分类标准与此一致，即将空间机器人分为在轨操作机器人和行星探测机器人。1.在轨操作机器人在轨操作机器人主要指在微重力轨道环境中执行各类操作任务的空间机器006SaceRootic···试读结束···...

2022-10-21

图书名称：《空间机器人英文》【作者】王耀兵著【页数】363【出版社】北京：北京理工大学出版社,2020.11【ISBN号】978-7-5682-9147-7【价格】132.00【分类】空间机器人-英文【参考文献】王耀兵著.空间机器人英文.北京：北京理工大学出版社,2020.11.图书封面：图书目录：《空间机器人英文》内容提要：《空间机器人英文》内容试读Chater1Itroductio1.1Defiitio,Characteritic,adClaificatioofSaceRoot1.1.1DefiitioofSaceRootNowaday,theterm"SaceRootic"iveryfamiliartothoeworkigithefieldofrootic[1],utthereitillouiverallyacceteddefiitioofa"aceroot".LiYimigetal.defiedacerootitheirwork"TheCurretStatuadAalyiofSaceRoot"a"aclaofecialrootthaterformtakiaceuchatheuortforthecotructioadoeratioofacetatio,theatelliteaemlyadervice,adthelaetaryurfaceexloratioadtetig[2]".ItheChieeItituteofElectroic(CIE)tadard"GeeralTechicalRequire-metforSaceRootic"(T/CIE045-2017),aacerootidefieda"therootthatialiedtotheaceeyodtheEarth'atmohere(icludigtheaceiideadoutideacecraft,adceletialodie)".Bycomiigtheaovedefiitio,wethikthatthemaidiffereceetweeacerootadotherroottemfromthearticularityoftheiroeratigeviromet.Therefore,ithiook,theacerootwilledefiedaakidofecialrootuediaceeyodtheEarth'atmohere.1.1.2CharacteriticofSaceRootSacerootareecialrootuediace.Duetothearticularityoftheirali-catioeviromet,aceroothavethefollowigcharacteriticcomaredtoterretrialroot:(1)Secialworkigeviromet.Sacerootworkiextraterretrialace.Fortheacerootuuallyworkigoorit,uchcoditioaultra-vacuum,highBeijigItituteofTechologyPreadSrigerNatureSigaorePteLtd.2021Y.Wag,SaceRootic,SaceScieceadTechologie21Itroductioadlowtemerature,trogradiatio,microgravity,adcomlexillumiatioeedtoecoidered.Fortheacerootthaterformlaetaryexloratiotak,ecialtoograhy,temerature,ecialatmohere,gravel,dut,gravity,adotherfactorhouldecoideredadditioally.Iadditio,alltaticforce,viratio,oie,hock,adotherloadwithithemiiorofilealoeedtoecoideredforaceroot.(2)Multi-facetdeigcotrait.Iadditiotomeetigtherequiremetofgroudlauchadaceworkigeviromet,aceroothouldedeigeduderthecoideratioofthereourcecotraitocofiguratio,ma,owercoumtio,itallatioace,commuicatio,adfieldofview,awellathecotraitorelatediterface,fuctio,aderformace.(3)High-reliailityrequiremet.Sacerooteedtoworkiaceforalogtime,aicallywithoutaymaiteacedurigwork.Thirequirethemtohavehighreliailityudertheooardlimitedreource.(4)Diverifiedtak.Sacerootuuallyudertakeavarietyoftak,uchatheidetificatio,meauremet,cature,hadlig,itallatio,aemly,adrelacemetofacetarget,adamlecollectioadroceig.Themai-ulatedojecticludeflightroduct,cai,module,equimet,itrumet,ecialtool,adacederi.Therefore,ithedeigofaceroot,itiecearytotakeitoaccouttheecialrequiremetofdifferetmiioaddifferetoject.(5)Comlexytemcomoitio.Aacerootiacomlexaceytemivolvigmultiledicilie,uchamaterial,mechaic,machiery,elec-troic,thermalcotrol,otic,adcotroltheory.Itermofcomoitio,aacerooticludeotolyamechaicalytemcoitigofmultilejoitadedeffector,utaloaercetualytemcoitigofcameraadeor,acotrolytemcoitigofaarmcotrolleradeveraljoitcotroller,adahuma-rootiteractioytemcomoedofaitructiogeeratigmoduleadatelemetryfeedackmodule.(6Difficultgroudverificatio.Aacerootiakidofecialrootdeigedfortheaceeviromet.Itidifficulttocarryouthyicaltetverificatioofalloeratigcoditioofacerootdirectlyudergroudgravitycodi-tio.Adthecouligeffectofvacuum,microgravityorlowgravity,highadlowtemerature,adotherevirometalcoditiodurigo-oritoera-tioidifficulttoimulateothegroud,whichriggreatrolemtothecomreheiveeadufficiecyoface-rooticgroudverificatio.Baedotheaovecharacteriticofaceroot,ecialattetiohouldeaidtothefollowigrolemtheirdeigadverificatio:(1)Multidiciliarydeigadotimizatioofacerootytem(2)Deigofaceevirometadataility,icludigthedeigadelectioofrawmaterialadcomoet,thedeigofati-coldweldigadluricatioofmovigart,thethermalmatchigdeigofart,adthedeigoftheadatailityofartadytemtoforce,heat,magetim,adirradiatio(3)Reliailityadafetydeigforlog-termerviceiharheviromet1.1Defiitio,Characteritic,adClaificatioofSaceRoot3(4)Sacerootteleoeratiouderlargedelaycoditioaditautoomoulaigadcotrolalgorithmdeig(5)Modificatioadverificatioofimulatiomodel(6)Adequacyadcoverageofgroudtetverificatio.1.1.3ClaificatioofSaceRootAccordigtodifferetricile,acerootcaeclaifiedimayway.Accordigtothecharacteriticofmiioadevirometalfactor,acerootcaedivideditoo-oritoeratiorootadlaetaryurfaceexloratioroot.Theformericludethoerooterformigo-oritmoitorig,aemly,mai-teace,adugradetakfortheacecraft,adaitigatroauticomletigo-oritoeratio.Thelattericludethoerooterformiglaetaryurfaceexloratio,amlecollectioadcietificexerimettak,adaitigatro-auticomletiglaetaryexloratiomiio.Allacerootthathaveeeverifiedyflightcaeicludeditheetwotye.Withreferecetothiclai-ficatio,thiookdivideacerootitoo-oritoeratiorootadlaetaryexloratioroot.1.1.3.1O-OritOeratioRootTheo-oritoeratiorootmailyrefertotheacerootthaterformvariouoeratiotakithemicrogravityoriteviromet.Theyiclude,utareotlimitedto,free-flyigroot,itra-adextra-vehicularoeratigrootimaedacetatio/acelaoratory,adoeratigrootiumaedaceervicetatio.Theerootareuedtorovideavarietyofo-oritoeratioervice,uchatargetcature,targettraferadreleae,o-oritaemly,o-oritervice(fuelrefuelig,modulerelacemet,etc.),o-oritmaufacturig,adaitigatroautiextra-vehicularactivitie(EVA).Thecharacteriticoftheirworkigevirometicludevacuum,trogradiatio,microgravity,adalteratigtemerature.1.1.3.2PlaetaryExloratioRootPlaetaryexloratiorootmailyrefertotheacerootthaterformtakothemoo,laet,adateroidadotherceletialodie.Theyiclude,utareotlimitedto,umaed/maedexloratioroot,laetaryurfacecotructioroot.Theerootuuallyhaveawheeledorleggedmoileytem,adaretyi-callyequiedwithmaiulator.Thetaktheyerformmailyivolvemovigadoeratig,icludiglaetaryurfaceroamig,exloratioiextremearea,amlecollectio,cietificexerimet,adaecotructioolaeturface,1Itroductioawellajoitexloratiowithatroaut.Thecharacteriticoftheirworkigevi-rometmailyicludevacuumorecialatmohere,trogradiatio,addut,ecialgeologicalcoditio,gravity,adecialtemeratureeviromet.1.2BaicComoitioadMaiReearchAreaofSaceRoot1.2.1BaicComoitioofSaceRootCoiderigthecomletelooofacerootmiio,thegroudcotrolytemiuuallyicludeditheacerootytem.Ithicae,acerootytemcaedivideditotheaceortioadthegroudortioigeeral.Theaceortiorefertotheartthaterformtakooritorotheceletialodie.Itithemaiartoftheaceroot,whichcoverthemaifuctioaluitoftheaceroot(uchaercetualuit,cotroluit,adexecutiouit)adtheaceteleoeratiouit(uchatheitra-vehicularteleoeratioytem).Thegroudortiorefertothefuctioaluitdeloyedothegroudtoerformtheace-orietedtakuchaoeratioalcommadiut,feedackiformatiorecetio,adoeratioaltatumoitorig.Itialocalledthegroudteleoeratioytemofaceroot.Accordigtoitfuctio,aacerootytemcaedivideditodifferetuit.Thetyicaldiviioiafollow:(1)Mechaicalytem:Itiaytemthatuortaaceroottoerformaecifiedactio,coitigofthemechaicalcomoetdeigediecificformaccordigtotherequiremetofthemiio.Ituuallyicludehold-dowadreleaemechaim,joitthatrovidemotiofuctiofortheroot,adedeffectorthaterformecificoeratio,awellathewheeladtheirteerigaddriveuitthatuortthemovemetoftheaceroot.(2)Percetualytem:Itiaytemthatuortaaceroottoeetheworkigeviromet,theoeratioaloject,aditowtate.Iticomoedofvarioutyeofeor,tyicallyicludigimagigdevicethatacquireviualiformatio,force/tactileeorthatacquireforce/tactileiformatio,adiformatioroceiguit.(3)Cotrolytem:Itiaytemthatuorttheaceroottocomleteaal-yi,deciio-makig,laig,admotiocotrol.Itiuuallycomoedofcotroller(coitigofaroceigchiaderiheralcircuit),roceigmodule(exchager),etc.(4)Powerytem:Itiaytemthatuorttheaceroottootaiexteralowerourceaderformowerditriutioaccordigtotheowerrequire-metofeachcomoet.Ituuallyicludeowerulymodule,owerditriutiomodule,adwireharee.(5)Thermalcotrolytem:Itiaytemthatuorttheaceroottomaitaithetemeratureofeachcomoetaddevicewithitheallowaletemerature1.2BaicComoitioadMaiReearchAreaofSaceRoot5rage.Ittyicallyicludeaaivethermalcotroluytemcomoedofmultilayeriulatioadthermalcotrolcoatigadaactivethermalcotroluytemcoitigoftemeratureeor,heater,etc.(6)Huma-rootiteractioytem:Itiaytemthatuortoeratortoerformvarioumodecotroloaceroot.Ituuallyicludeahuma-rootiteractioiterfacedeviceadaaceroottatefeedackdilaymodule.Thecommolyuedhuma-rootiteractiomodeiateleoera-tiomode.Thehuma-rootiteractioytemithimodeiuuallycalledateleoeratioytem,whichtyicallyicludeafeedackmodule,acalculatiomodule,aiutmodule,adaimulatiomodule.(7)Commuicatioytem:Itiaytemthatuortaceroottoiteractwithgroudteleoeratioytemoracecraftytemadotheraceroot.Iticludethecommuicatiolikrequiredforiformatioiteractioetweeaceadgroud.Ithemiiorofileofaaceroot,ifthereiaeriodoftimewhetheacerootoerateaaideedetacecraft,forexamle,aafree-flyigrootoralaetaryurfacerovertoerformideedetmiio,theacerootgeerallyhaalloftheaove7ytem.Iftheacerootolyerformacetakaaayloadoftheacecraft,theiactualroductdeig,itiotecearilydeigedwithalltheytemdecriedaove.Forexamle,aacerootytemaigedtoaacetatiouuallycommuicatewithotheracecraftymeaofacommuicatioytemoftheacetatio,oitdoeothaveitowcommuicatioytem.Theacerootytemwithhighautoomycaideedetlyerformaceoeratiotakwithoutuigateleoeratioytem,oitdoe'teedateleoeratioytem.Iadditio,foracerootytemthatmayerformrelativelyimletakorfuctio,omeytemcaemerged.Forexamle,thethermalcotrolytemiicororateditothemechaicalytem,adtheowerytemitothecotrolytem.Thiookhighlightthemaiytemofaceroot,i.e.,mechaicalytem,ercetualytem,cotrolytem,adhuma-rootiteractioytem(mailyuedforteleoeratio).1.2.2MaiReearchAreaofSaceRootic[3]Themaireearchareaofacerooticarerelatedtothecomoitioadali-catioofaceroot.Thetheorie,method,adegieerigimlemetatiotech-ologieivolvedareallthoethatthetechiciahouldlearadtudy,ecificallyicludig(1)Sacerootkiematicaddyamic(2)Saceroottaklaigadmotiolaig,icludigtakdecomoitio,athlaig,adtrajectorylaig(3)Sacerootcotrol,icludigrootmotiocotroladforcecotrol61Itroductio(4)Sacerootytemdeig(5)Sacerootkeyuytemdeig,uchathedeigofmechaical,cotrol,ercetual,aditeractiouytem(6Sacerootoftware(7)Saceevirometadatailityofaceroot(8)Simulatioadtetverificatioofaceroot(9)Huma-rootcollaoratioadmulti-rootcollaoratio(10)Sacerootautoomyaditelligece.Referece1.B.Siciliao,O.Khati,HadookofRootic(Sriger,NewYork,2007)2.Y.Li,D.Li,Y.Wagetal.,Currettatuadaalyiofaceroot.SacecraftEg.24(5).1-7(2015)3.Y.Xiog,Rootic(MechaicalIdutryPre,Beijig,1993)···试读结束···...

2022-10-21

图书名称：《正一道诗欣赏》【作者】陈耀庭著【页数】368【出版社】北京：宗教文化出版社,2021.07【ISBN号】978-7-5188-1128-1【价格】78.00【分类】诗歌欣赏-中国【参考文献】陈耀庭著.正一道诗欣赏.北京：宗教文化出版社,2021.07.图书封面：图书目录：《正一道诗欣赏》内容提要：本书收录了《岭上多白云，不可持赠君》《洞里有天春寂寂，人间无路月茫茫》《岂不畏艰险，所凭在忠诚》《焚香登玉坛，端简礼金阙》《蓬莱信道无多地，只在谭生拄杖前》《玉皇已自知行止，任汝三彭说是非》《殷勤能启秘，须仗出群材》《虽然兴废俱天数，祸自奸臣误国来》等诗歌研究作品。《正一道诗欣赏》内容试读绪论1绪论兼论道教文学及其研究一、我为什么写这两本“道诗欣赏”2014年，我的《全真道诗欣赏》一书在宗教文化出版社出版了。当时蓬瀛仙馆就委托我继续研究并续写本（正一道诗欣赏》。2019年，当我把我的五本著述，包括《全真道诗欣赏》，寄送给我的母校北京大学图书馆北大文库的时候，北大图书馆给我颁发了捐赠证书，并且告知我已经入藏保存本阅览室。后来有学生查询后告诉我，其中《全真道诗欣赏》入藏于文学类。我听了既觉得此书可以入藏文学类，又觉得今后如果有机会的话要对我研究和写这两本《欣赏》的目的做一些说明。这也就是本《绪论》有一个副标题“兼论道教文学及其研究”的原因。我是1956年入学北大中文系的，当时我只有十七岁。我就学时的理想就是将来能够从事儿童文学的工作，因为我曾经是个少先队员，又当过三年少先队辅导员，喜欢和孩子相处，尝试写过儿童诗歌和小说，认同陈伯吹先生提出的儿童文学创作的“童心论”。后来，在1957年的“狂风暴雨”中，陈伯吹被批判，特别是有人提出“文学是阶级斗争的风雨表”以后，我担心一生做风雨表里的水银柱，就不再有做作家的奢望了。大三时，我服从2正一道诗欣赏分配，进入了语言专业。所以，我的文学知识和文学专业的底子比起文学专业的同学是有差距的。1984年，我开始跻身于中国宗教研究时，曾经在《当代文学思潮》杂志上，发表过一篇《真实而准确地反映宗教一试论当代部分以宗教为题材的文艺作品的得失》”的文章。这篇文章虽然是评论宗教题材的文学作品，但是它只是从宗教政策角度对文艺作品中“左”倾思潮的批评，其目的是为了学习和贯彻党的有关社会主义时期的宗教理论和政策精神，肃清“左”倾思潮的流毒，希望文艺作品能够“真实而准确地反映宗教”。文章评论的是创作中的“左”倾思潮，而不是一般的文学作品欣赏和创作方法研究。如今，我写贰全真道诗欣赏》乃至于继续写作《正一道诗欣赏》的目的，也并非是做诗歌文学的研究。我研究道教诗歌的目的只是要探寻全真和正一两派的高道们在诗歌中展示的内心思想、信仰情怀、艺术情趣和人格魅力，希望能够上读者看到比较丰满的中国高道形象，为当代道教适应社会主义社会的健康发展和具有家国情怀的优秀道士的培养敲敲边鼓、做点实事。1981年，我被时任上海社会科学院名誉院长的罗竹风先生和副院长蔡北华先生二次点名调入上海社会科学院宗教研究所，让我有二十多年时间从事宗教研究专业工作，我就知道我的余生就是贡献给宗教学研究，特别是道教研究了。20世纪五六十年代，北大没有设置过宗教课程。因此，这些年我的宗教学和道教学的①《清虚集》.成都：巴蜀书社，2011年，第38页。绪论3研究就是，在党和政府的正确的宗教理论和政策的指引下，利用我在北大学到的深厚的文史哲基础知识，研究党和政府处理宗教事务的历史经验和教训，自学西方和中国学者的宗教学理论，采用文献学研究和诠释的技能，以及结构主义的分析方法，加上北大打下的阅读和使用外语书籍的基础，其间还得到过四川川大学著名的卿希泰教授和其他前辈的长期关怀和指导，充分利用两代道教家学的积淀，在宗教学、道教学和当代宗教的领域里，为贯彻宗教信仰自由政策，特别是道教的恢复和振新，做研究、做服务，不问收获，埋头耕耘，尽心尽力。2014年，《全真道诗欣赏》一书在宗教文化出版社出版，受到学术界和道教界的重视和欢迎。2016年，我应香港中文大学道教文化研究中心的邀请，在港讲课，突然收到香港浸会大学的邀请，邀请我参加有关宗教文学的学术研讨会，这让我感到非常荣幸又非常意外。因为，我自己并不认为《全真道诗欣赏》是一本文学研究著作。我对于国内外从事道教文学研究的学者非常尊敬，重视他们的研究。但是，我本人做道教诗歌的欣赏研究纯粹是从宗教学角度切人的，关心的是写诗的道门中人。我对道教文学的研究，难以提出什么有价值的创见。因此，我以在香港逗留期满为由，婉拒了参加宗教文学学术研讨会的邀请。不过，这个邀请也提醒我，我的研究已经触及了宗教文学领域，要对宗教文学的研究多加关心了。二、我的道诗欣赏的研究定位《全真道诗欣赏》这本书，有一个副标题是“全真道士的思想、正一道诗欣赏生活和艺术“。记得在一次学术会议上，母校北大专治道教研究的著名学者王宗昱教授听说这个副标题就笑了起来，认为这个副标题概括那么多范畴，有点“那个”。我对他苦笑了一下。因为，加上这个副标题表明，我研究全真道士的诗歌的目的就是定位在探索诗歌中显现出来的宗教徒的“思想、生活和艺术”，而不是研究和论定全真道士的诗歌创作和文学价值。那么，我为什么要做这样的定位呢？因为，我生活在当代宗教，特别是当代道教处于恢复的阶段。改革开放以来，在宗教信仰自由政策的贯彻落实中，道教出现了百年未遇的变化：一座座宫观修建开放，一批批青年道长培养和涌现，青年道长逐渐挑起了修持弘道、服务社会的重担。在此期间，我和许多道教研究学者一样，都曾经参与过某些帮助道教恢复振兴的工作，参加过对于青年道长的教育和培训。现在的青年道长尽管文化水平远高于我七十年前见到过的老道长，但是总觉得他们与前辈宗教界领袖人物相比缺少些什么。因为，宗教并非是纯粹的理性信仰，宗教信仰包含着丰富的感情内容。宗教领袖和信徒之间的关系也并非是单纯的师徒关系。如果宗教领袖人物不守规诫又缺少对信仰的忠诚、缺少对信众的热情关怀以及缺乏对信众的人格吸引力，那就很难令宗教徒信服和凝聚起来，让宗教服务于社会主义祖国、完美发挥带领信众爱国爱教、遵纪守法、正信正行的正能量。我记得，1981年，我到上海社会科学院宗教研究所报到后，有幸与曹圣洁会长和已故的沈以藩牧师同事，有幸在金陵神学院授课时聆听陈泽民副院长、骆振芳等教授的教诲。他们的温文尔绪论5雅的仪态、严谨谦逊的治学以及亲切和蔼的待人接物都给人以博学亲和的人格魅力。特别是后来得知曹圣洁会长的大学时代合唱伴奏就是我高中二年物理课程的老师戴云龙先生的时候，戴老师的认真教学和音乐修养，这些都让我感觉到，我们培养新一代宗教领袖除了要培养他们爱国爱教、宗教知识、文化水平和服务能力以外，还应该培养他们的信仰情操和人格魅力。我还记得，我的爷爷陈荣庆青年时期就是清末上海衙门最后第二任道会司的道会，还是上海火神庙的当家。他从来是沉默寡言的，在我人学北大的时候，他告诉我，北大就是京师大学堂。你去北大了，就算是中举了。上海俗话说，培养一个秀才容易，培养一个“佳”（gi)道士难。为什么呢？因为一个道士除了要读四书五经，还要琴棋书画、吹拉弹唱，还要学会手面、眼神和脚步的功夫。而这些秀才不会的。爷爷这些话，我一直记得，因为，爷爷就是一个书画能手。从小我就为他写字画符时磨墨拉纸。后来，我到了北大，在父亲给我的信件上，祖父常常会在信封背面写几个字，以示嘱附，记得留字最多的是四个字：“不要忘本”。所有这些在我的思想深处汇聚到一起就是，一个宗教领袖不能只有干巴巴的几句思想信仰的条条。他们都是普通人，他们有血有肉、有爱有恨、有才有情、有血气、也有作为。我们今天培养的高道有不足之处，不足的地方就是他们的人格成长的不清纯、不丰满和不完美。20世纪80年代末，我在编撰《藏外道书》的时候，看到了上海图书馆收藏的《道家诗纪》。顾廷龙馆长建议我们把它编入6正一道诗欣赏了《藏外道书》。我门遵嘱编入了34册。但是，因为当时照排和印刷条件很差，字迹模糊，难以看清。不过，我作为《藏外道书》的编者，读到这部书稿时，给我的震撼是巨大的。《道家诗纪》是一个残缺本，从现存稿本布局看，可以猜测原稿大约有四十卷。现存只有二十二卷，残缺了十八卷。残缺的十八卷，有人推断缺失的前十一卷，即缺收先秦至隋代诗歌，另外缺失的十七卷至二十三卷，即缺收宋辽金诗歌。现存稿本从十二卷开始，即唐代、元明清代，共计收有道家诗人328人。诗歌作者大部分是杭嘉湖地区各县的道门中人，也有巴蜀地区的道士诗人。这些诗歌大多反映了道士的思想、生活和艺术情趣，这些正是我关心的内容。因为，我认为用道教学的研究方法，研究这些道士诗人的生平以及他们的诗歌作品，可以从特定侧面了解不同历史条件下的道士，包括担任领袖的高道们具有的思想、胸怀、操守和情趣，从而丰富历代道教史和人物的研究，还能帮助当代道教徒及其领袖们明白，一名高道应该具有怎样的信仰情商和人格魅力。三、道诗欣赏的比较方法我的道教诗歌的研究定位就是如上所述，那么，这样的道教诗歌研究，又应该采用怎样的方法行呢？可以用文艺学研究的三件套分析方法吗？即：研究写诗道士的生平，然后分析道士诗歌作品的思想性和艺术性，最后做一个总结评价。这样的教科书式老方法当然是可以的，也是我们做文学研究的习惯使用的。但是，这样一种用单纯的叙述和描绘的方法来说明道士诗歌的特点，不可能给读者留下了解道士诗人思想···试读结束···...

2022-10-12 epub出版物 epub 图书

图书名称：《当代新锐广告丛书广告学第2版》【作者】王艺，李列锋主编【丛书名】当代新锐广告丛书【页数】315【出版社】广州：暨南大学出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5668-2052-5【分类】广告学【参考文献】王艺，李列锋主编.当代新锐广告丛书广告学第2版.广州：暨南大学出版社,2017.06.图书封面：图书目录：《当代新锐广告丛书广告学第2版》内容提要：王艺、李列锋主编的《广告学（第2版）》主要介绍了广告的起源与发展，广告学的基本原理，广告调查、策划、创意、效果评估、经营、管理等。本书既力图避免教材东拼西凑理论、冗长乏味的通病，也避免业界书籍罗列案例，缺乏完整知识体系的缺陷，全书将案例与策略讲解结合起来，理论知识点与实战结合，深入浅出，并适当配合漫画和插图，提高可读性。《当代新锐广告丛书广告学第2版》内容试读识酒过人店州，后修明房1广告概论在现代社会，广告如空气般无所不在。广告不仅仅是一种供需信息，还是人类生活方式与文明进步的推手。在广告的推波助澜下，消费文化已经成为现代社会的一道文化景观。本章我们将讨论什么是广告，广告有哪些基本特征，如何对广告进行分类，我们还将认识广告学以及广告学与其他学科的关系。1.1广告的定义广告发展过程是人类社会的信息传播活动、经济发展的直接体现。从本质上来说，广告就是一种营销传播活动。美国广告协会曾将广告定义为：广告是付费的大众传播，其最终目的是传递信息，改变人们对所广告的商品的态度，诱发其行动而使广告主获得利益。这个定义不仅强调了广告是付费的大众传播方式以及广告的最终目的，还涉及广告是如何发生作用的，即广告通过改变人们对商品的态度而达到广告效果。美国营销协会曾将广告定义为：“广告是一种公众性的信息交流，它以付费的方式通过各种传播媒介向公众介绍产品、服务或观念，本身具有说服性。”尽管不同领域的学者和广告业界人士在不同的历史阶段提出了很多不同的“广告定义”，但是，广告本质上是一种营销传播活动，我们从功能上将广告定义为：广告是由特定的广告主在付费的基础上，采用非人际传播的形式，对特定对象进行的有关产品(商品、服务和观点)的信息传播活动。1.2广告的主体与客体1.广告的主体探讨广告活动的主体，其主要目的在于了解广告行为中各个元素的功能、角色及其对传递广告信息的影响。现代广告在20世纪的100年中完成了它从社会现象到职业化再到产业化的发展路径。因此，今天我们看到的广告作品背后存在着一个复杂的广告产业链。一条广告信息在传达给消费者之前，会经过广告主、广告代理公司、广告媒体三个元素之间的互动运作。广告主、广告代理公司、广告媒体构成了广告的主体。这种划分，主要基于专业化要求和分工化需求的双重考虑，否则，主体元素还应包括消费者。在现代广告产业中，广告主体之间是一种分工协作的战略伙伴关系。(1)广告主：指为推销商品或服务，自行或者委托他人设计、制作、发布广告的Ce1广告学法人、其他经济组织或者个人。广告主负责提供市场及商品资料给广告代理公司，监督广告代理公司的运作过程以及验收广告成品。(2)广告代理公司：负责整个广告活动的策划与执行，并扮演广告主与广告媒体之间的沟通桥梁的角色。(3)广告媒体：负责广告的刊播工作。这里的广告媒体指广告媒体机构，包括报纸、电视台等大众传播机构和以提供广告刊播媒介为主要业务的经济组织。2.广告的客体广告的客体是指广告信息作用的对象，即接收广告信息的受众。广告的客体可以分为实际客体与目标客体。广告的实际客体是指所有通过大众媒介接触到广告信息的媒介受众。因此，广告投放媒介的所有受众都能够成为广告的客体。但是，事实上任何广告所针对的消费者都是有选择的，即使是投放在大众媒体上的广告，其预定说服的消费者也不是所有人。在现代广告行业中，广告所针对的特定目标消费者也就是广告的目标客体。1.3广告的基本特征广告是一种传播活动，与其他信息传播活动一样存在着传播者、讯息、媒介、受传者和效果五个重要的要素」(1)传播者：在传播过程中“传”的一端的个人或团体的总称，是信息传播的主动发出者和媒介的控制者。(2)讯息：由一组相关联的信息符号所构成的一则具体的信息，是信息内容的实体。(3)媒介：信息的载体，传递信息符号的中介、渠道。(4)受传者：在传播过程中“受”的一端的个人或团体的总称。(5)效果：受传者接受信息后，在情感、思想、态度、行为等方面发生的反应。传播过程的基本要素如图1-1所示。谁？说了什么？通过什么取得什么渠道？对谁？效果？传播者讯息媒介受传者效果图1-1传播过程的基本要素示意图从传播过程的五个要素来看，广告与其他传播活动相比较具有以下几个基本特征。1.广告传播者的特征现代广告已经发展为一种产业，在广告的传播过程中，作为传播者的一方不仅是一个个体或一个组织，还通常涉及广告主、广告活动的创作者和广告作品中的人物三个不同的层次。城行为人吉则Ce21广告概论广告主是指为推销产品而出资，自行或者委托他人设计、制作、发布广告的法人、其他经济组织或者个人。作为广告讯息的传播者，广告主是真正具有讯息传播需求的个人或组织，他们为广告而出资，是讯息的真正源头。但许多大众媒体广告的设计、制作和刊播是一项既复杂又专业的工作，因此大众媒体广告的设计、制作以及发布，大多是由广告主委托专业的广告代理公司或专业的广告制作者来完成。这些为了完成广告信息传播活动而参与设计、制作和发布广告的个人或组织，我们统称为广告活动的创作者。广告活动的创作者通常不为消费者所知，但他们对广告信息将会呈现出什么样子、以怎样的方式呈现具有决定性的作用。无论是广告主还是广告活动的创作者，他们都是现实社会中真实的个体或组织。广告作品中通常还包含一个真正的或虚拟的人物，即我们所说的“广告代言人”。从消费者的角度来看，代言人代表广告主发布讯息，因此我们也可以把这个代言人看成是广告讯息的传播者。代言人在广告讯息中的一言一行都是由广告活动的创作者创造出来为广告主所需传递的信息服务的，这一层次的传播者不属于现实世界，只存在于广告的虚拟的世界中。2.广告讯息的特征与其他传播活动比较来看，广告传播的讯息具有与生俱来的特殊性一说服性。大多数广告都存在说服性，如说服消费者购买某种商品、说服民众接受某个职位候选人、说服公众接受某种观点等。为了达到说服的目的，现代广告产业发展至今形成了以策划为手段，以创意为核心的完整的广告作业方式。3.广告媒介的特征广告是一种非人际传播，它依赖特定的媒介和媒介技术。广告媒介是一种有偿的用来向其目标受众表现广告的手段。①广告形式和其表现的每一次变革都是由媒介技术变革所引起的。今天，我们不仅拥有了报纸、杂志等平面媒体和广播、电视等电波媒体，还拥有了以多媒体技术和互联网技术为基础的互动媒体，媒体的种类和形式数以千计。可以说，我们周围环境中的每一种实物都可以成为广告的媒体形式。口头传播对于企业而言，虽然也是一种有效的产品信息传播方式，但它的信息不需要以大众媒体作为载体，所以它不属于广告。4.广告受传者的特征广告的受传者同样存在着三个层次：假定消费者、资助性消费者、实际消费者。在广告作品这个虚拟的世界中，不仅存在着传播者的一方一人物，还存在着受传者的一方—假定消费者，假定消费者是人物传递信息的假定理想对象。广告创作者在完成广告作品后，还不能直接将其刊播在媒体上，他们在说服实际消费者前，必须首先说服出资方的主管，当出资方的主管认可了广告并为其提供媒体刊播的资金时，广告才能与实际的消费者见面。因此作为把关人，出资方的主管一资助性消费者，对广告是否能刊①阿伦斯.当代广告学[M]·丁俊杰，程坪，钟静，等，译.北京：人民邮电出版社，2006：9.Cef3广告学播起着决定性的作用。实际消费者是广告讯息真正想说服的对象，他们又被称为广告的目标受众。广告传播不是一般的大众传播活动，其实际消费者是一个特定的人群，即便是刊播在大众媒体上的广告，其目标受众也是有选择的。目标受众的选择是由广告主的广告目标决定的。随着市场竞争的加剧和市场细分的演进，企业营销愈来愈追求有的放矢地投放广告，会考虑到通过任何广告媒介接触的观众或听众都有数量、特征方面的不同，这可使广告更加有效，从而减少不必要的广告开支。5.广告效果的特征广告效果是制定广告目标的重要依据。虽然大多广告的最终目的是促进产品的销售，但影响产品销售的因素很多，而作为一种营销传播手段，广告的目的首先是让消费者在一个尽可能长的时间内对公司及其产品或服务有所了解并形成良好印象，进而间接影响消费者的购买决策。随着金字塔层级的提高，广告对消费者的影响效果也随之减弱(见图1-2)。行动欲望信服理解知晓图1-2广告对消费者的影响效果1.4广告的分类按照不同的分类标准，广告可以被划分为若干种类型。如果按照覆盖的地理范围来划分，广告可以分为地方性广告、区域性广告、全国性广告、国际广告；如果按照目的来划分，广告可以分为商业广告和非商业广告；如果按照诉求对象来划分，广告又可以分为消费者广告、工商广告；如果按照承载广告的媒体形式来划分，除了传统的电视、广播、报纸、杂志和户外广告外，在今天这个广告无处不存在的世界里，广告媒体类别不胜枚举。对广告分类的目的不是为了简单地区分，而在于进一步把握广告的特征，加深对广告的理解，以便在选择和使用广告的过程中能够准确有效地找到合适的广告形式。Ce41广告概论1.4.1按照广告覆盖的地理范围分类近代广告在200多年的发展过程中，逐渐突破地理区域的限制。从技术角度上来讲，今天的广告已经可以通过多种媒体在全世界同时发布，但不同的广告主在发布广告的时候，会根据其特定的营销需要选择广告的发布区域，从而选择特定的媒介载体。因此根据广告主发布广告的地理区域范围，广告可以分为地方性广告、区域性广告、全国性广告和国际广告。1.地方性广告地方性广告的广告主一般是地方商圈的零售商，他们采用地方性媒体来传播广告信息，广告的传播范围有限，其主要的顾客也是来自某一城市或当地销售区域。2.区域性广告与地方性广告相比较，区域性广告的影响范围更大。区域广告的传播对象是在某个特定区域中的顾客。一些企业因为受经营区域和地理文化环境的影响，一般会选择发布区域性广告。3.全国性广告一些广告主的销售能力较强，产品销量大、通用性强、使用范围广泛，需要将信息传递给全国范围内的顾客，可以使用全国性广告。全国性广告需要选择能够覆盖全国的媒介载体。4.国际广告随着经济全球化和信息全球化的发展，出现了越来越多的国际型企业和国际型组织，它们需要在国外甚至全球范围内传播产品和组织信息，这就需要国际广告来提供助力。1.4.2按照广告目的来分类按照广告传播是否以营利为目的来划分，广告可以分为商业广告和非商业广告。1.商业广告我们生活中接触的大部分广告属于商业广告，它们由企业广告主出资设计、制作和播出，通过大众传播媒介来进行有关商品、劳务、观念等方面信息的有说服力的销售促进活动，其最根本的特征是以营利为目的。第一次工业革命后，世界范围内的商品经济繁荣，商业广告也空前繁荣起来。2.非商业广告非商业广告，不以营利为目的，而是为了达成某种宣传或告知的目的由广告主出资在大众媒体进行刊载的广告形式。非商业广告又可以按照其发布的内容分为政治广告、公益广告和个人广告。(1)政治广告是指为政治活动服务的广告形式。一般是指在民主制国家中，为了改变或影响选民的认知、态度以及言行，由一个候选人或政党买下或选择各类媒体刊播机C5广告学会传播相关信息。比如竞选广告，在选举期间参加选举的政党和候选人，甚至其支持者都有可能成为竞选广告的广告主，其目的是促使所支持的候选人当选。在非民主制国家中，为政治活动服务而发布的广告也称为政治广告，如通过广告形式宣传政府或政党的政策、法令，传播各级政府部门的各类公告等。(2)公益广告是指为维护社会公德，帮助改善社会公共问题而组织开展的广告活动。这类广告所传播的信息内容主要是有关道德、教育、环境保护、健康、交通、公共服务等，涉及人们当前关心的社会问题，与社会公众利益密切相关。公益广告的主要特征：一是不以营利为目的，二是为社会公共利益而不是某些团体或组织服务，有别于企业广告或公共关系广告，体现广告主所承担的社会责任。随着社会精神文明建设的加强，公益广告的地位也显得越来越重要。(3)个人广告是指为满足个体单元的各种利益和目的，运用媒体发布的广告，如个人启事、声明、征婚、寻人、讣告等。随着我国大众媒体的发展，个人广告作为一种重要的广告形式愈来愈受到重视，其传播的信息内容也将愈来愈丰富。1.4.3按照广告的诉求对象来划分按照诉求对象来划分，广告又可以分为消费者广告和工商广告。1.消费者广告所谓消费者是指那些购买产品自用或供他人使用的人，以消费者为诉求对象的广告我们称为消费者广告。我们每天通过大众媒介所看到的绝大多数广告都属于消费者广告。商业广告中的消费者广告根据其出资人的不同又可以分为制造商消费者广告和零售广告。(1)制造商消费者广告是由产品的制造商出资以非人员的方式，向最终消费者传播有关产品的信息，以影响消费者对产品的态度或偏好。目(2)由零售商自制刊播的消费者广告称为零售广告。它是可以认明的零售商以付费的非人员的方式，向最终消费者提供关于商店、商品、服务、观念等的信息，以影响消费者对商店的态度和偏好，直接或间接地促进销售增长的广告形式。制造商消费者广告与零售广告的区别见下表。品内用西制造商消费者广告与零售广告的区别制造商消费者广告零售广告地理范围产品销售地，范围较广零售商圈内，覆盖范围有限制造商的广告很少提到价格，而更广告诉求的重点零售商的广告都说明商品的价格，目的多的是强调商品的性能，目的是使是促使消费者购买消费者了解商品时效性追求消费者长期的终身价值追求短期性的即时购买Cef6···试读结束···...

2022-10-08 广告学专业主要学什么 广告学就业前景如何

图书名称：《当代中医外治临床丛书口腔疾病中医特色外治223法》【作者】孟红军，王凯锋，王红梅作【丛书名】当代中医外治临床丛书【页数】100【出版社】北京：中国医药科学技术出版社,2021.04【ISBN号】978-7-5214-2252-8【价格】29.00【参考文献】孟红军，王凯锋，王红梅作.当代中医外治临床丛书口腔疾病中医特色外治223法.北京：中国医药科学技术出版社,2021.04.图书封面：图书目录：《当代中医外治临床丛书口腔疾病中医特色外治223法》内容提要：本书共分两章二十二节。第一章为概论部分，从总体上对口腔外治法的发展、常用外治法、口腔外治法的作用机理、如何提高外治法临床疗效的思路与方法及运用外治法时的注意事项进行了系统介绍。第二章为临床应用部分，重点介绍了口腔科常见的17口腔疾病外治法。每一疾病按照概述、药物外治法、非药物外治法、综合评按四部分编写。每一疾病的外治法是主要内容，每一方法下包括处方、用法、适应症、注意事项及该方法的出处。每一疾病外治法的综合评按是该书的亮点，其内容是对该病中提到的外治法进行总结，让读者对该病的外治法有一个全面的了解和取舍。本书内容系统全面，荟萃了当今口腔常见病临床外治方法，对从事中医口腔、西医口腔及中西医结合口腔专业的临床医师、教师及科研工作者有较高的指导作用。《当代中医外治临床丛书口腔疾病中医特色外治223法》内容试读第一章撂2口腔疾病中医特色外治223法第一节发展简史中医口腔学是在中医理论指导下，以研究人体口、齿、唇、颊及颌骨等的解剖、生理病理特点、诊断辨证规律及治疗方法为主要内容的一门临床学科，它是中医学的一个重要组成部分。其历史悠久，内容丰富，为我国人民的口腔保健事业做出了巨大贡献。中医口腔外治法是在中医学理论指导下以药物、手法或器械在体表（黏膜）或从体外治疗口腔疾病的方法。其形成和发展大致可分为六个阶段：殷商、春秋战国时期为萌芽阶段；秦汉、两晋时期形成雏形；隋、唐时期为蓬勃发展阶段；宋、金、元时期为成熟阶段；明、清、民国时期由快转慢；新中国成立以后为全面发展阶段。一、奠基阶段据考证，1972年长沙马王堆出土的汉墓帛书《五十二病方》的成书年代要早于《黄帝内经》，是我国迄今为止发现的最早的方书。书中关于口齿疾患的记载很多，如额（颌）痛、齿痛、口干、唇反（人中满则唇反）、颐痛、虫蚀（龋齿）等。在与其一起出土的医学文物《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》中，已把耳、鼻、咽喉、口、齿、唇、舌诸器官与十一经脉联系起来，其中包含了“齿脉”及其循行路线。该书还记载了用榆皮、白芷、姜、桂等药物充填治疗龋齿，这可以说是我国最早的牙齿充填术。《礼记》中有“鸡初鸣，咸盥漱”的记载，是有关口腔卫生保健的最早记载，说明早在2500年前中国人就已养成了早晨用盐水漱口的卫生习惯。《灵枢·杂病》提出“齿痛，不恶清饮，取足阳明”等方法。另外《灵枢》还载有对口角㖞斜、唇疮疹、舌体痛、舌体强、颊痛、额痛、口角流涎等口腔疾病的针刺法，为中医口腔外治法的发展奠定了理论基础。秦汉时期，中医学已初具规模，医学分为九科，其中就有口齿科。《金第一章概论3匮要略》中有“梅多食，坏人齿”的记载。同时，书中首次记载了应用牙髓失活剂治疗龋病，如《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中载有治“小儿疳虫蚀齿方：雄黄、葶苈，上二味，末之，取腊月猪脂，镕，以槐枝绵裹头四五枚，点药烙之”。小儿疳虫蚀齿即儿童龋齿，方中所用的雄黄即三硫化砷，是目前临床上常用的牙髓失活剂。张仲景应用砷剂治疗龋齿，比1836年美国的斯普纳(Sooer)应用砷剂牙髓失活剂治疗龋齿早1800多年。据《后汉书·艺文志·医家类》记载，张仲景还著有《口齿论》一书，惜已亡失。两晋时期，我国口齿科学已达到较高水平，除对口腔疾病的认识不断丰富外，比较突出的是我国已有了口腔外科手术。如晋代名医葛洪所著的《肘后救卒方》中提出了落架风（即题颌关节脱位）的整复手法，书中还记载有“早晨叩齿三百下”的口齿保健法。据晋代陆云写给陆机的信中说：“一日行剔公器物有剔牙签，今以一枚寄兄。”可知，我国牙签之名始见于晋代。综上所述，中医口腔外治法在春秋战国时期还处于萌芽阶段，但到了秦汉时期，《黄帝内经》及《口齿论》的出现，标志着中医口腔外治法已具雏形。二、蓬勃发展阶段隋代巢元方所著《诸病源候论》共50卷，其中涉及口齿科的约38候。口、齿、唇、舌疾病均有专卷论述，全书论及牙痈、风齿、齿间出血、齿漏、口舌疮、紧唇、兔唇、舌肿强等30余种口腔疾病，着重阐明其发病原因及证候，内容十分详尽。如其中所载“失欠颌车蹉候”，即今之颗颌关节脱位，是由“筋脉挟有风邪”所引起，并指明复位时应“推当疾首”，恐误啮伤人指也。该书“拔牙损候”中论述了拔牙后的病理变化及拔牙后出血并发症的处理，说明当时已普遍应用拔牙技术。巢氏还注意到了小儿的生理特点，将小儿口腔疾病进行了专卷论述。据文献所载，隋代不仅采用了拔牙术，同时对齿龈坏疽和龋齿也采用外治疗法。唐代孙思邈在所著的《备急千金要方》和《千金翼方》中将口腔疾病4口腔疾病中医特色外治223法列为七窍病，并收集了治疗口腔疾病的方药114首之多，其中载有治疗口舌干燥、口疮及坚齿等的药物。除药物治疗外，还记述了药物外洗、手术、针灸、砭法、导引及食疗等外治方法。唐代《养生方》中有“朝夕啄齿齿不龋”之说，还有“叩齿九通，咽唾三过，常数行之，使齿坚，头不痛”的健齿方法。《备急千金要方》还载有“每旦以一捻盐内口中，温水含揩齿”的口腔保健方法。由此可见，在隋唐时期人们对口腔疾病的认识已有了很大的提高，口腔卫生保健已倍受重视，开始运用叩齿、摩龈、吞唾等外治方法防治牙周疾病，这些方法至今还被人们所采用。在这一时期，邵英俊还著有《口齿论》1卷、《排玉集》3卷，惜已佚失。综上所述，隋唐时期不论在口腔外治临床方面，或是在口腔医学教育方面都得到了蓬勃的发展。三、成熟阶段宋代由政府组织编撰的《太平圣惠方》《太平惠民和剂局方》《圣济总录》以及陈无择所著的《三因极一病证方论》等书中，对口腔疾病的防治均有论述，内容十分丰富。不但所用药物品种增多，而且预防措施也有所增加，有的已在当时普遍应用。特别是补牙、牙周洁治、拔牙、脓肿切开、烧灼手法复位、唇裂修复、舌系带修整等多种治疗技术和操作已广泛应用于临床，同时还发明了钳刀、铍刀等治疗器械，这些也是中医口腔科学已发展成熟，可以独立成科的重要标志。《太平圣惠方》中有“治牙齿非时脱落，令牢定铜末散”的记载，《圣济总录》中有“治牙齿摇落复安令着坚齿散方”的记载，这两个记载可称之为我国最早的牙齿再植术，比法国人Fauchard于1723年开始应用再植术早700多年。1953年，在前热河赤峰县大营子村辽驸马墓的殉葬品中发现了两把骨制牙刷柄，据专家考证，这是两把构造合理的植毛牙刷，由此证明，植毛牙刷在我国辽代已出现，它比国外植毛牙刷的出现早700多年。随着植毛牙刷的发明，伴随而生的是洁牙剂的普遍应用，在此后的许多医书中都载录了大量洁牙剂的处方。在《东垣十书》中还记载有“刷牙牢齿散”，用以清第一章概论5洁和保护牙齿，主张睡前刷牙，这与现代口腔保健理论极为吻合。四、由快转慢阶段明代著名医家薛己撰写了《口齿类要》一书，专门记载了茧唇、口疮、齿痛、舌症等口腔疾病，并对口疮的发病机制作了简明的概括：“口疮上焦实热，中焦虚寒，下焦阴火。”此书为我国现存最早的口腔专著，书中记载了很多实用的口腔外治法内容。明代李时珍所著《本草纲目》中载有对200余种口腔病证的治疗方法，包括外治法20余种，其中不少外治法至今仍为临床所常用。如治疗口腔疾病用砒霜半两，醋调如糊，碗内盛，待干刮下，用粟粒大，绵裹安齿缝，来日取出…久患者不过三次即愈。此为用砷剂治疗牙齿病，用法、用量与今相近。该书对口腔病的预防与保健也作了科学的论述，如“旱莲草：同青盐炒焦，揩牙，乌须固齿”和“糯糠，治齿黄，烧取白灰，旦旦擦之”，提出了使牙齿洁白的措施。《医方考》载有用草乌、荜茇、川椒、细辛共为粉末，涂患牙处使牙自落不痛的方法。清代顾世澄所著的《疡医大全》中有关口腔病外治的内容更为丰富。书中载有口腔疾病近70种，还提出修补唇裂要在涂麻药之后，再切开皮肤，并以绣花针穿线缝合，在肌生肉满之后拆线。可见清代的唇裂修复术已达到一定水平。民国时期，国民党政府对中医采取歧视消灭政策，排挤压制中医，使中医事业倍受摧残，中医口腔学也不例外。据调查，此时期全国没有专门从事中医口腔工作的医务人员。五、全面发展阶段新中国成立后，党和政府非常关心中医事业，首先制定了符合我国国情的中医政策，给予中医事业极大的关怀，中医口腔科学重获新生。继中国中医研究院（现中国中医科学院)成立之后，1956年以后，在全国各地相继开办了中医学院，并设立了耳鼻喉口腔教研室，讲授中医口腔科的部6口腔疾病中医特色外治223法分专业知识。同时，在有条件的中医医院开设了口腔专科门诊，开展了口腔黏膜病、牙周病、颞颌关节痛、口腔肿瘤的防治和研究工作，取得了可喜的成绩。20世纪70年代以来，有条件的中医院校还开设了中医口腔科学课程，系统讲授中医口腔学的专业知识。20世纪80年代以来，中医口腔学在临床防治、基础理论研究和文献整理方面均取得了较大进展。1.临床防治方面在临床防治方面，开展了中医药治疗口腔常见病、疑难病工作。应用中医外治法治疗口疮、唇炎、口炎、牙周病、扁平苔藓、根尖周炎、牙痛、干燥综合征、白塞综合征等疾病，从中医整体观出发，结合辨病与辨证，及全身与局部情况，制定行之有效的治疗方案，收到了良好的治疗效果，克服了单纯应用抗生素、激素治疗所带来的疗效不稳定和毒副反应。同时，应用分子水平研究揭示中药治疗这些疾病的作用机制。近年来，有研究显示，用水杨梅、刺五加、紫花地丁、赤芍、红花苦丁茶、金银花、绿茶等中药进行龋齿预防，可以改善口腔内环境，抑制细胞外多糖的产生，改变H、乳酸杆菌、变形链球菌对牙齿的不良作用，减少菌斑，从而起到预防龋齿的作用。据文献报道，近年来应用中医外治法治疗多种口腔疾病，也取得了较大的突破。用中药荜麦、高良姜、白芷、细辛、五倍子、骨碎补、胡椒、煅龙骨、海螵蛸等治疗牙齿敏感症，用中药斑蝥、六神丸、蟾蜍、鸦胆子等治疗牙髓失活，效果较好。用中药金银花、黄连、三七、蒲公英、骨碎补等直接或间接盖髓，可起到保护牙髓活力的作用。用清热解毒类中药治疗口腔颌面部炎症，可以收到好的疗效。绞股蓝对癌阻断试验显示，其可降低致癌率，对细胞异常增殖有抑制作用。大蒜注射液能预防口腔癌前病变发生，提高淋巴细胞转化和白介素-2水平。中药田基黄对舌鳞状细胞癌细胞株的生长有显著抑制作用。2.基础理论研究方面在基础理论研究方面，重点展开了口腔与心、肝、脾、肾的生理病理关系的研究，体现在局部与整体相结合、中医辨证与西医辨病相结合治疗口腔疾病的研究方面。···试读结束···...

2022-10-07

图书名称：《神经内分泌MDT工作室病例精选》【作者】胡耀敏，邱永明主编【页数】217【出版社】上海：上海交通大学出版社,2020【ISBN号】978-7-313-22988-5【价格】98.00【分类】神经递体-内分泌病-肿瘤-病案【参考文献】胡耀敏，邱永明主编.神经内分泌MDT工作室病例精选.上海：上海交通大学出版社,2020.图书封面：图书目录：《神经内分泌MDT工作室病例精选》内容提要：本书精心挑选上海交通大学医学院附属仁济医院南院神经内分泌MDT工作室诊治的35例特殊、疑难病例。每个病例详述了基本临床资料、诊治经过、随访管理及预后等内容，围绕病例的特点和诊疗难点进行经验总结；并结合最新指南和文献复习提供基于病例的拓展学习；最后设置专家点评，采用整体医学的视角概括每个病例的精华和要点。书中附有大量清晰影像学资料、手术过程图像、病理等图片资料，提升了全书的可读性和专业性。本书以神经外科、内分泌科医生及相关的研究人员为读者对象，更是神经内分泌亚专业医生临床工作中不可多得的一本参考书。《神经内分泌MDT工作室病例精选》内容试读第一章神经垂体疾病案例1鞍区颗粒细胞瘤【病史摘要】女，49岁，因“多饮、多尿10余年，头痛1月”人院患者10余年前开始有饮水量明显增加伴小便次数增多，但不伴尿急、尿痛等不适。当时未重视。1个月前无明显诱因感到头痛，为间断性疼痛，休息后稍有缓解，口服止痛药效果不佳。当地医院就诊，完善相关检查提示鞍区占位可能，遂至仁济医院南院神经外科就诊。追问病史，患者月经量少且不规律，但无溢乳表现。同时伴有性功能明显下降。自起病以来，除小便增多外，大便、饮食、精神、睡眠均未见明显异常。个人史及家族史无特殊。【体格检查】T37.2℃，P83次/分，R20次/分，BP122/80mmHg。神志清楚，意识清晰，表情自然，定向力正常，GCS15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼视力视野粗测正常，四肢活动正常，双侧上、下肢肌力V级，肌张力正常：肢体躯干浅感觉对称，深感觉正常：双侧巴氏征阴性。【实验室及辅助检查】1.常规检验血常规、肝功能、肾功能、B型钠尿肽、心梗标志物无异常。电解质：钠148mmol/L↑，钾3.5mmol/L,氯107mmol/L。出凝血时间：凝血酶时间(TT)17.9,部分凝血活酶时间(APTT)28.9,凝血酶原时间(PT)12.9,INR1.1,纤维蛋白原(FIB)4.59g/L↑。尿常规：尿比重≤1.005↓，白细胞1+，尿蛋白阴性，尿葡萄糖阴性，尿酮体阴性，尿胆原3.2,尿隐血阴性2.内分泌相关检验(1)垂体泌乳素27.17μg/L,生长激素70.8gml。(2)甲状腺轴：促甲状腺激素5.99mlUL↑，游离三碘甲状腺原氨酸4.03mol/L,三碘甲状腺原·1…R©病例精选氨酸1.53mol/L,游离甲状腺素8.32mol/L,甲状腺素88.39mol/L(3)肾上腺轴：皮质醇11.63μgdl,促肾上腺皮质激素41.5gml。(4)性腺轴：促黄体生成素0.01UL↓，卵泡生成素0.77IUL↓，雌二醇31mol/L↓，孕酮0.5mol/L↓，睾酮0.79mol/L【影像学检查】垂体MR平扫+增强：垂体菲薄，紧贴鞍底，鞍窝内见脑脊液影：垂体柄增粗，局部见结节样异常信号影，T1W呈稍低信号，T2WI呈不均匀稍高信号，增强后病灶均匀强化，考虑微腺瘤（见图1-1）。图1-1术前垂体MRI增强扫描A.T1WI矢状位：B.T1WI冠状位：C.T2WI矢状位：D.增强后冠状位T1W1:E.增强后冠状位T1WI:F.增强后矢状位T1WI垂体菲薄，紧贴鞍底，视交叉后部见结节样异常信号影，T1WI呈等低信号（见图1-1A、B),T2WI呈稍低信号（见图1-1C),增强后可见明显强化（见图1-1E、F)垂体柄增粗并明显强化(见图1-1A、D)。【诊断】术前诊断：鞍区占位，尿崩症术中冰冻病理检查：纤维细胞为主，考虑生殖细胞瘤？术后病理诊断：垂体柄颗粒细胞瘤肿瘤细胞免疫组织化学：S-100(+),GFAP(+),KP-1(-),SYN(+),PGM1(-),VIM(+),Ki-67(-/+),LCA(间质+)，TTF1(+)(见图1-2)。·2案例1般区颗粒细胞瘤R@图1-2病理图月A.HE×1O0:B.HE×200,镜下可见肿瘤细胞排列紧密，呈多角型，具有丰富的嗜酸性胞质；C.免疫组织化学×100.TTF1(+):D.免疫组织化学×100.CD56(+)【治疗】(1)术前准备：入院后结合患者24小时的饮水量(6000ml)及小便量(6500ml),尿比重降低（≤1.005），血钠轻度升高(148mmol/L)诊断为尿崩症，给予去氨加压素（弥凝)治疗，当去氨加压素用到每天0.6mg时，小便量减少到了24小时2000ml(2)手术：全麻下行右侧小翼点去眶入路（miiOZ0Aroach)鞍区肿瘤切除术。术中见垂体柄胖大，切开垂体柄，肿瘤位于其内，大小约1cm×1m,质地韧，与垂体关系密切。行肿瘤大部切除术（见图1-3）。图1-3术中图像A.手术体位及手术切口：B.显微镜下暴露并分离外侧裂：C.通过第一间隙暴露肿瘤：D.镜下见肿瘤与垂体柄关系密切，质地坚韧，血供一般(3)术后患者转入1CU,密切记录24小时尿量，定期检测血电解质水平，治疗方面在止血、营养、消水肿的基础上，着重强调控制尿量及维持酸碱平衡，继续予以口服去氨加压素治疗，术后头痛3R@普病例精选缓解。(4)术后72小时内复查垂体MRI:垂体术后改变，垂体菲薄，垂体柄增粗，视交叉后方强化结节灶较术前MRI缩小（见图1-4）。(5)出院后持续随访至今，日前已经停用去氨加压素片，尿量24小时1500ml左右。月经量较术前规律且量增加，性生活较术前有改善。图1-4术后垂体MR增强扫描片A.冠状位T1WI:B.矢状位T2WI:C.增强后冠状位T1W:D.增强后矢状位T1WI垂体菲薄（见图1-4B),垂体柄略增粗（见图1-4C),视交叉后部小结节样强化（见图1-4D),比术前缩小【讨论】颗粒细胞瘤(graularcelltumor,GCT)是一种较少见的起源于神经鞘的施万细胞(Schwacel)肿瘤。1926年由Arikooff首先报道了一例发生于舌的GCT。GCT在任何年龄段均可发生，但多见于40~60岁，女性较男性发病率高。身体任何部位及器官均可发生GCT,但最常见的部位是舌、胸壁、手臂，其次是喉部、消化道、乳腺、女性生殖器区域，发生于中枢神经系统的罕见。本病例是一例发生在鞍区垂体柄的GCT,目前全球文献报道也只有数十例。鞍区颗粒细胞瘤是起源于垂体后叶和垂体柄的一种罕见肿瘤，几乎所有的鞍区颗粒细胞瘤都属于WH0I级的良性肿瘤，仅有2%病理学检查为恶性，但是尚未发现鞍区颗粒细胞瘤的转移或恶化。由于生长较为缓慢，患者很少出现压迫垂体、垂体柄或视交叉而产生内分泌异常、视力视野缺损或头痛等症状，血清学检查中除激素偶有异常外，其他检验结果也多处于正常范围。在影像学表现上也缺乏特异性，CT中常显示为类圆形的病变，密度稍高，不伴钙化。在磁共振T1WI、T2WI表现为等信号，伴不均匀强化，与垂体腺瘤等鞍区常见肿瘤和垂体细胞瘤等罕见肿瘤难以鉴别。因此，对于有明显临床症状的患者，有必要进行肿瘤切除和病理学检查。本病例因为有明显临床症状(尿崩症、头痛及性腺轴受影响)，所以给予了手术切除治疗。颗粒细胞瘤的组织结构特点也具有特征性：肿瘤细胞体积较大且排列紧密，细胞之间还分布着结缔组织构成的分隔带，因此它的质地偏硬且较为坚韧，同时血供丰富，术中极易出血，手术难·4案例1鞍区颗粒细胞瘤③度较大，术中如果发现肿瘤与视神经关系紧密，也难以做到完全切除。手术中应特别注意保护视神经和垂体，以免出现医源性视力损伤和内分泌紊乱。术后是否要进行辅助放疗仍然存在争议，部分研究显示，术后放疗对局部病灶的控制效果并不明显，且有可能造成视力的进一步恶化。但也有人认为对于复发风险高的患者，进行术后放疗以控制肿瘤生长是必要的。临床上，需对患者进行全面的评估，以制订完善的个体化综合治疗方案。本病例由仁济医院南院神经内分泌MDT团队结合临床和术后病理结果评估后，未给予放射治疗及化疗，随访至今，头痛症状未再复发，尿崩症的症状完全缓解（从手术前使用去氨加压素0.6mg/d到现在已经停用），月经量较术前规律且量增加，性生活较术前有改善。【专家点评】鞍区颗粒细胞瘤是一罕见的垂体后叶肿瘤，目前文献报道只有数十例。由于其临床和影像学表现缺乏特征性，因此常常与垂体腺瘤等鞍区常见肿瘤和垂体细胞瘤等罕见肿瘤难以鉴别，往往需要病理学和免疫组织化学化学确诊。本病例术前和术中都没有明确诊断是颗粒细胞瘤，甚至术中冰冻病理学检查还考虑是生殖细胞瘤可能，最后是术后病理学和免疫组织化学确诊为颗粒细胞瘤。其病理改变是肿瘤细胞体积较大且排列紧密，呈多角形，胞质内存在较多颗粒，TT℉1和S-100蛋白染色阳性。鞍区颗粒细胞瘤生长缓慢，呈良性病程。治疗一般经额入路手术切除，手术前后常有尿崩症症状，需要药物干预。本病例在手术切除肿瘤后，临床症状得以明显改善。【参考文献】1.贾思，孙波.神经垂体颗粒细胞瘤1例.中国医学影像技术，2014,30(1)：52.阎晓玲.鞍区颗粒细胞瘤.中国现代神经疾病杂志，2016,16(7)：4343.LoeMBS.The2017WorldHealthOrgaizatioclaificatiooftumoroftheituitaryglad:aummaryUJ].ActaNeuroathol,2017,134(4):521-535.4.AhmedAK,DawoodHY,PeDL,etal.Extetofurgicalreectioadtumorizeredictrogoiigraularcelltumoroftheellarregio[].ActaNeurochir,2017,159(11)2209-2216.5.FegZ,MaoZ,WagZ,etal.No-adeomatouituitarytumourmimickigfuctioigituitaryadeoma[,BrJNeurourg,2018.doi:10.1080/02688697.2018.14641216.JiagB.ShiX,FaC.Sellaraduraellargraularcelltumoroftheeurohyohyi:Ararecaereortadreviewoftheliterature[].Neuroathology,2018,38(3):293-299.(程丽霖陈炳宏缪亦锋胡耀敏邱永明)·5案例2婴儿垂体细胞瘤【病史摘要】女，9个月，因“突发喷射状呕吐1周”入院。患儿入院前1周无明显诱因出现呕吐，呈喷射状，伴四肢抽搐，无高热，无大小便失禁。就诊当地医院行头颅CT检查示双侧硬膜下积液，鞍区及鞍上占位。为进一步诊治，收入仁济医院南院神经外科病房。既往病史：足月顺产，出生后被发现双目失明，可抬头，不能爬行、翻身、端坐。【体格检查】T37.0℃，P86次/分，R20次/分，BP80/50mmHg。神志清楚，头围、体重、身长均落后于同龄儿童。双眼无光感，瞳孔直接对光反射、间接对光反射消失。四肢活动正常，肌张力正常【实验室检查】血常规、肾功能化验正常。肝功能：谷草转氨酶72UL↑，乳酸脱氢酶325UL↑，余无明显异常：未行激素水平检测。【影像学检查】(1)头颅CT:鞍区形态欠规则团块状异常密度影，内可见小片状低密度影，大小约38mm×29mm,肿块内未见明显钙化影：双侧视神经增粗。同时可见双侧额、颗、枕、顶硬膜下积液改变（见图2-1）。B图2-1术前头颅CTA,鞍区见形态欠规则等密度占位灶，内可见小片状低密度影：B.双侧视神经增粗·6···试读结束···...

2022-09-07 病案室工作人员 专业病例制作

图书名称：《当代内科诊断与治疗》【作者】师丽娜等编著【页数】489【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2017.10【ISBN号】978-7-5578-3457-9【价格】98.00【分类】内科-疾病-诊疗【参考文献】师丽娜等编著.当代内科诊断与治疗.长春：吉林科学技术出版社,2017.10.图书目录：当代内科诊断与治疗》内容提要：本书包括消化系统疾病、呼吸系统疾病、循环系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病、神经系统疾病、内分泌系统疾病、代谢性疾病等九部分，对每个疾病的概念、病因及发病机制、临床表现、并发症、实验室及其他检查、诊断及鉴别诊断、治疗与预后都进行了阐述。《当代内科诊断与治疗》内容试读第一章·消化系统疾病第一节。胃食管反流病胃食管反流病(GERD)是指过多的胃、十二指肠内容物异常反流入食管引起的胃灼热等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气管等食管以外的组织损害。胃食管反流病是一种十分常见的消化道疾病，在人群中发病率很高，即使是健康人在不当饮食后，有时也会出现烧心和反酸的现象，严重的困扰着人们的工作和学习。随着现代生活质量的提高，饮食结构发生了变化，肥胖的人群也增加了，这样也会导致胃食管反流病的发生率的增高。我国1999年在北京、上海两地流行病学调查显示，发病率为8.97%，且有逐年升高趋势。虽然我国对胃食管反流病了解较晚，但是它对人们生活质量造成的负面影响已经超过心脏病，而且每年以超过15%的速度在增长。目前已经证明胃食管反流病是导致食管腺癌的罪魁祸首之一，而且食管腺癌的发病率增加幅度位居所有肿瘤的第一位，因此及时预防、治疗本病对于积极预防食管腺癌具有重要意义。一、病因病理(一)病因1906年，美国病理学家Tileto认为可能存在贲门功能失调现象。1946年，英国胸外科医师Allio发现膈疝在反流病发生中起重要作用。20多年后，人们才认识到下食管括约肌功能失调、一过性下食管括约肌松弛增多等可能起着更为重要的作用。现在，人们已认识到反流病是多因素造成的消化道动力障碍性疾病，主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。1.食管抗反流防御机制减弱(I)抗反流屏障：是指食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌LES(lowereohagealhiter,LES)、膈肌脚、膈食管韧带、食管胃底建的锐角等，其各部分结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能状态。LES是指食管末端3~4cm长的环形肌束。正常人静息LES压为1.33~4.00kPa,LES结构受到破坏可使LES压下降，如贲门失迟缓症手术后易并发反流行食管炎。一些因素可导致LES压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等)、药物（如钙拮抗药、毛花苷丙）等。一过性LES松弛，指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛时间，它是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的GERD患者的主要发病机制。(2)食管清除作用：在正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1一2次食管自发和继发性蠕动性收缩将食管内容物排人胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式，余有睡液缓慢中和。故食管-1·当代内科诊断与治疗·蠕动和唾液产生异常常也参与GERD的致病作用。食管裂孔疝，可引起胃食管反流，并降低食管对酸的清除，可导致GERD。(3)食管黏膜屏障：反流物进入食管后，可凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO、复层鳞状上皮等构成的屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物中的某些物质（主要是胃酸、胃蛋白酶，其次为十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶)对食管黏膜损伤的作用。故导致食管黏膜屏障作用下降的因素如长期吸烟、饮酒以及抑郁等，将使食管不能抵御反流物的损害。2.反流物对食管黏膜攻击作用反流物刺激和损害食管黏膜，与其质和量有关，也与反流物接触黏膜的时间、部位有关。胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。胆汁反流重，其非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子。(二)病理胃食管反流病和反流性食管炎在宏观上是一个概念，但是程度上不一样。胃食管反流是一种现象，导致反酸、烧心等症状，但对黏膜没有损伤，这就是症状性反流。有些人不仅有症状，还有黏膜的损伤，这就叫反流性食管炎。无论是症状，还是反流性食管炎，都称为食管反流病。在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理组织学基本改变可有：复层鳞状上皮细胞层增生；黏膜固有层乳头向上皮腔面延长；固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；糜烂及溃疡；胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。内镜下不同程度的食管炎则表现为水肿、潮红、糜烂、遗疡、增厚转白、瘢痕狭窄。Barrett食管是指食管与胃交界的齿状线2cm以上出现柱状上皮替代鳞状上皮。组织学表现为特殊型柱状上皮、资门型上皮或胃底型上皮。内镜下典型表现为，正常情况呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜，出现橘红色的胃黏膜，分布可为环形、舌形或岛状。二、临床表现胃食管反流病的临床表现轻重不一，主要的临床症状是反酸、胃灼热、胸骨后疼痛，但有的患者表现为食管以外的症状，而忽视了对本病的诊断。(一)胃灼热胃灼热是反流性食管炎的最常见症状，约50%的患者有此症状。胃灼热是指胸骨后或剑突下烧灼感，常在餐后1出现，饮酒、甜食、浓茶、咖啡可诱发；肢体前屈，卧位或腹压增高时加重，可向颈部放射。胃灼热是由于酸反流刺激了食管深层上皮感觉神经末梢所致。(二)胸骨后疼痛疼痛常发生在胸骨后或剑突下，向胸部、后背、肩、颈、下颌、耳和上肢放射，此时酷似心绞痛。部分患者不伴有胃灼热、反酸症状，给临床诊断带来了一定困难。(三)反胃胃食管反流病患者大多有此症状，胃内容物在无恶心和不用力情况下涌入口腔。空腹时反胃为酸性胃液反流，称为反酸，但此时也可有胆汁和胰液溢出。(四)吞咽困难和吞咽疼痛部分患者有吞咽困难，可能由于食管痉挛或食管动力障碍所致，症状呈间歇性。进食固体或液体食物时均可发作。与情绪波动有关。少数患者因食管瘢痕形成而狭窄，吞咽困难呈进行性加重。有食管重度糜烂或并发食管遗疡的患者可见吞咽疼痛。2/第一章消化系统疾病/(五)其他部分胃食管反流病患者可有食管外的组织损害。如咽部不适、有特异感、阻塞感，称为意球症，是由酸反流引起上食管括约肌压力升高所致。反流物刺激咽部引起咽炎、声嘶。反流物吸入气管和肺，可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化：反流引起的哮喘无季节性，常在夜间发生。婴儿和儿童因反复胃食管反流，可继发呼吸道感染，并发缺铁性贫血和发育障碍。因此，在反流症状不明显时，可因治疗不当而延误病情。三、检查诊断本病临床表现复杂且缺乏特异性，仅凭临床症状难以区分生理性或病理性。目前，依靠任何一项辅助检查均很难确诊，必须采用综合诊断技术。凡临床发现不明原因反复呕吐、咽下困难、反复发作的慢性呼吸道感染、难治性哮喘、生长发育迟缓、营养不良、贫血、反复出现窒息、呼吸暂停等症状时都应考虑到本病存在的可能性，必须针对不同情况，选择必要的辅助检查，以明确诊断。(一)内镜检查内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）做鉴别。内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前国外采用洛杉矶分级法：正常，食管黏膜没有破损：1级，一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm。2级，一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm,但没有融合性病变；3级，黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径；4级，黏膜破损融合，至少达到75%的食管周径。·(二)食管H监测目前已被公认为诊断胃食管反流病的重要诊断方法，已广泛应用于临床并成为诊断胃食管反流性疾病的“金标准”。应用便携式H记录仪在生理状态下对患者进行24h食管H连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，有助于鉴别胸痛与反流的关系。常用的观察指标：24h内H<4的总百分时间、H<4的次数、持续5mi以上的反流次数以及最长反流时间等指标。但要注意在行该项检查前3d应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。(三)钡餐检查食管吞钡检查能发现部分食管病变，如食管遗疡或狭窄，但亦可能会遗漏一些浅表溃疡和糜烂。气钡双重造影对反流性食管病的诊断特异性很高，但敏感性较差，有报道认为可能有高达80%的反流性食管病患者被遗漏。但因其方法简单易行，设备及技术要求均不高，很多基层医院仍在广泛使用。(四)食管胆汁动态监测以往对胃食管反流病的研究集中于酸反流，若同时在食管中监测酸与胆红素，发现有相当部分的患者同时伴有胆汁反流。动物实验证明，胆汁酸造成食管黏膜的损伤远超过单纯胃酸的损害作用。但胆汁酸对人食管黏膜的损伤作用尚有争议。监测食管内胆汁含量可得到十二指肠胃食管反流的频率和量。现有的24h胆汁监测仪可得到胆汁反流的次数、长时间反流次数、最长反流时间和吸收值不低于0.14的总时间及其百分比，从而对胃食管反流病做出正确的评价。有学者对50例反流性食管炎患者进行食管24hH及胆汁联合测定，结果发现单纯酸反流占30%，单纯胆汁反流占6%，混合反流占58%，说明酸和胆汁反流共同参与食管黏膜的损伤，且混合反流发生的3·当代内科衫断与治疗·比例越高食管损伤程度越重。(五)食管测压可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为1.3~4kPa,如LES压低于0.8kPa易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。(六)核素检查用同位素标记液体，显示在平卧位及腹部加压时有无过多的核素胃食管反流。(七)激发试验最常用的食管激发试验为Bemtei试验，即酸灌注试验。此试验对于确定食管反流与非典型胸痛之间的关系具有一定价值。此试验可评估食管对酸的敏感性，确定患者的症状是否与反流相关，检查阴性不能排除反流的存在，亦不能区别不同程度的反流。由于其观察时间较短，故敏感性较低。随着24食管H监测的应用日益广泛，临床上仅在无条件进行24hH监测时才采用激发试验。GERD是一种上消化道运动、功能紊乱性疾病，近几年人们才对其有较深刻的认识和了解。不少医师，尤其是基层医师对其仍认识不足，故易按“常见疾病”进行诊治，加之本组临床表现极不典型，初次接诊的医师未想到本病而造成误诊误治。对每一患者的病史询问不全面、不详细，同时又未能对查体、实验室检查、特殊检查结果进行综合分析，从而不能抓住可疑之处进一步检查，只是急于进行“症状治疗”，也必然造成误诊。因此，为防止误诊的发生，临床医师应全面正确掌握GERD的知识是避免和减少误诊误治的关键。多种因素可引起GERD,如LES张力降低、一过性LES松弛、食管裂孔疝、食管清除反流胃内容物能力降低、胃排空延迟药物、食管本身的病变及其他因素的影响等。GERD患者由于胃及十二指肠内容物反流入食管对食管黏膜刺激作用加强，从而导致食管及食管外组织损伤。其主要临床表现有：①咽部异物感、声音嘶哑、烧心、反酸、哮喘、胸部不适及胸骨后疼痛，重者可因食管遗疡形成而发生呕血、便血。②由于食管瘢痕形成或发生Barrett食管、食管腺癌而出现吞咽困难。③一些患者常以胸痛为主要症状，其胸痛特点酷似心绞痛发作，服硝酸甘油不能完全缓解，且常在夜间发生，故易误诊为“变异性心绞痛”。④部分患者由于反流的食管内容物吸人气管（多在夜间）而出现咳嗽、肺部感染及支气管哮喘。有报道50%的患者有非心脏病性胸痛，78%的患者慢性声嘶，82%的患者有哮喘，抗GERD药物或手术治疗后呼吸道症状可改善。GERD常和食管裂孔疝同时存在，不少学者还认为GERD引起的食管改变在其修复过程中可发生Barrett食管，故有较高的癌变率但也有人认为Barrett食管患者不会癌变。GERD的诊断依据：①有明确的胃食管反流症状。②内镜检查有典型的反流性食管炎表现，其可分为四级，I级：呈现孤立糜烂灶、红斑和（或）渗出：Ⅱ级：散在糜烂和溃疡；Ⅲ级：糜烂和溃疡累及食管全周，未见狭窄；Ⅳ级：食管慢性遗疡或损伤，食管纤维化狭窄、短食管、柱状上皮化生。③钡餐造影、食管H监测、食管测压，尤其是后两者对内镜表现不典型、临床高度怀疑GERD者的诊断十分重要，而24h食管H监测被人们称为诊断GERD的金标准（最重要者为24h内H<4的总时间）。④对高度怀疑GERD者，如无客观条件进行检查或检查后仍不能确诊时可行诊断性治疗，用强有力的质子泵抑制剂如奥美拉唑治疗，1一2周后症状消失，即可确诊。四、治疗可以根据病情轻重酌情采取药物治疗、外科治疗、内镜下治疗几类方法。目前关于本病的药物治疗，主要是应用抑酸剂，包括最强的质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑等，有食管炎者应首先选用质子泵抑制剂类药物，正规疗程应达到8周或以上，宜合用胃肠动力药物。轻中度患者可以选择廉价的H2受体阻滞4/第一章消化系统疾病药，常能控制症状的发生。但是中重度患者药物治疗存在用药有效、停药易复发，长期服药存在不良反应及费用昂贵等问题。对于药物治疗无效的患者适宜选择外科治疗，包括腹腔镜下治疗。但其也属于有创治疗，仅适用于部分严重患者合并有严重食管裂孔疝的患者。内镜下治疗是近三四年开展的新技术，较药物治疗、传统的外科及腹腔镜治疗有其独到的优势，很可能成为中、重度胃食管反流病治疗的主要方法。(一)一般治疗生活方式的改变应作为治疗的基本措施。抬高床头15~20cm是简单而有效的方法，这样可在睡眠时利用重力作用加强酸清除能力，减少夜间反流。反流性食管炎患者应少食多餐，低脂少渣饮食，避免进食刺激性食物。肥胖者应减低体重。避免弯腰，减少胃、食管反流，防止恶心、呕吐。有1/4的患者经上述一般治疗后症状可获改善。(二)药物治疗如果通过改变生活方式不能改善反流症状者，应开始系统的药物治疗。治疗目的为减少反流缓解症状，降低反流物质对黏膜的损害，增强食管黏膜抗反流防御功能，达到治愈食管炎，防止复发，预防和治疗重要并发症的作用。1.H2受体拮抗药(H2RA)H2-RA是目前临床治疗胃食管反流病的主要药物。西咪替丁，400mg,每日2次或800mg,每晚1次：雷尼替丁，150mg/次，每日2次；法莫替丁，20mg/次，每日2次等。H2-RA能减少24h胃酸分泌50%~70%,减轻反流物对食管的刺激。适用于轻、中症患者，2次服药疗效优于1次服药，同一种药物大剂量优于小剂量，但随着剂量加大不良反应也增加。一般疗程82周。2.质子泵抑制药(PPI)PP1包括奥美拉唑，20mg/次，每日1~2次；兰索拉唑，30mg/次，每日1次；潘妥拉唑，20mg/次，每日1~2次：埃索美拉唑，40mg/次，每日1次：雷贝拉唑，20mg/次，每日1~2次。质子泵抑制剂有很强的抑酸作用，疗效优于H2受体拮抗药，适用于中、重度反流性食管病患者，可与促胃肠动力药联合应用。疗程8~12周。3.促动力药胃食管反流病是一种动力障碍性疾病，常存在食管、胃运动功能异常，在上述药物治疗无效时，可应用促动力药。促动力药治疗胃食管反流的疗效与H2受体拮抗药相似，但对于伴随腹胀、嗳气等动力障碍症状者效果明显优于抑酸剂。目前临床主要用药如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、红霉素等。可与抑酸剂联合应用。2一3级食管炎患者经西咪替丁1g/d联合西沙必利40mg/d治疗12周后，症状的缓解及食管炎的愈合均较单用西咪替丁为佳。长时间的H监测显示联用西沙必利和雷尼替丁能有效地减少反流总数、直立位反流及餐后反流，减少GERD的复发。4.黏膜保护剂硫糖铝作为一种局部作用制剂，能通过黏附于食管黏膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用，但不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌，对LES压力没有影响。硫糖铝1g/次，4次天服用，对胃食管反流病症状的控制和食管炎的愈合与标准剂量的H2受体拮抗药的疗效相似。但亦有学者认为，硫糖铝对胃食管反流病无效。铝碳酸镁能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障黏附于黏膜表面，现在临床广泛使用。5.维持治疗胃食管反流病具有慢性、复发性的特点，故应进行长期维持治疗，以避免反复发作及由此引起的并发症。上述药物均可作为维持治疗长期使用，其中质子泵抑制药疗效肯定。维持治疗应注重个体化，根据患者的反应，选择适合个体的药物和剂量。质子泵抑制药长期应用应注意抑酸后对胃动力及胃内细菌增生-5·当代内科诊断与治疗·的影响(三)手术治疗凡长期服药无效或须终身服药者，或不能耐受扩张者，或须反复扩张者都可以考虑行外科手术治疗。(四)内镜治疗内镜下治疗主要有内镜下缝合治疗、内镜下射频治疗、内镜下注射治疗。内镜下注射法治疗，是在内镜直视下将一种有机物注射人贲门口四周或下食管括约肌内，该方法2003年通过美国FDA批准，是目前最简便的介人治疗方法。这些新技术主要特点为经胃镜于食管或胃腔内进行治疗，创伤很小、术程短、方便、安全性好，初步的疗效较高，并且术后易修改，一般不影响再次内镜治疗。但各项技术开展时间均较短，手术方式、长期疗效、随机对照等仍在研究总结之中。(陈岩山)第二节责门失弛缓症贲门失弛缓症又称贲门痉挛，系一种原因不明的食管运动功能障碍性疾病，其主要特征为食管下括约肌(lowereohagealhicter,LES)高压，呈失迟缓状态，食管缺乏蠕动和对吞咽动作的松弛反应障碍临床表现为咽下困难、食物反流以及下端胸骨后不适或疼痛，可伴有体重减轻等表现。本病可发生于任何年龄，但最常见于20一40岁，儿童很少发病。男女发病率相似，约为1：1.15，较多见于欧洲和北美。本病占食管疾病的4%一7%，并非罕见。一、病因和发病机制本病病因及发病机制迄今尚未完全明确。可能的因素包括：①神经毒性病毒感染：如带状疱疹病毒麻疹病毒。②遗传因素：该病有家族倾向，与HLAⅡ-DQW1相关。③免疫因素：有人发现本病存在抗肌间神经丛的自身抗体。一般认为，在上述因素影响下，食管壁内肌间神经丛抑制性神经节细胞变性、减少，甚至完全缺如，血管活性肠肽、脑啡肽、神经降压素和一氧化氮能抑制性神经纤维密度减低或缺乏。部分患者无肌间神经节细胞和神经纤维异常，但却有迷走神经纤维髓鞘变性、轴突膜剥脱及沃勒变性，迷走神经干或脑干背侧迷走神经运动核的神经节细胞也可出现变性、坏死。此外，精神、心理因素可使症状加重，部分病例在发病前有明确的精神刺激史；是否由于精神刺激引起大脑皮质功能障碍，导致皮层下中枢及主神经功能紊乱而发病尚不清楚，有待进一步探讨。二、临床表现咽下困难是失弛缓症的突出症状。一般开始缓慢，经数月甚至数年逐渐加重，亦可突然发生，常因情绪受到严重打击或进食有刺激性食物而诱发。在疾病早期，咽下困难可间歇出现时轻时重，后期则变为持续性。开始时，患者往往感到吞咽液体和固体有困难，随后体会到餐后饮水可使症状缓解，由于餐后饮水使食管内液静压升高，迫使LES开放的缘故。长期咽下困难导致体重减轻和消瘦。失弛缓症往往是无痛性过程，但有些患者在病程的早期和晚期出现胸骨后疼痛。早期常发生在餐后，持续数分钟。晚期则因停滞性食管炎所致。随着疾病的进展，食管显著扩张和迂曲。患者取卧位时，食管内滞留大量食物和睡液可逆流入口腔或反流物人肺，导致并发吸入性肺炎、肺脓肿、肺不张等。6···试读结束···...

2022-09-01 阿尔茨海默病的诊断与治疗 布尼亚病毒感染诊断与治疗

图书名称：《当代中西医结合不孕不育诊疗》【作者】张斌等主编【页数】412【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2017.05【ISBN号】7-5578-2617-8【价格】78.00【分类】男性不育-中西医结合-诊疗-不孕症-中西医结合-诊疗【参考文献】张斌等主编.当代中西医结合不孕不育诊疗.长春：吉林科学技术出版社,2017.05.图书目录：当代中西医结合不孕不育诊疗》内容提要：本书共二十八章，内容包括了女性生殖系统概述、卵巢、子宫和子宫内膜、子宫内膜的受体和分布、输卵管解剖、正常月经周期的生理、生殖毒性研究等。《当代中西医结合不孕不育诊疗》内容试读第一章女性生殖系统概述一、骨盆组成及类型女性骨盆(elvi)是躯干和下肢之间的骨性连接，既是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，又是胎儿娩出时必经的骨性产道，其大小、形状直接影响分娩。通常女性骨盆较男性骨盆宽而浅，有利于胎儿娩出。(一)骨盆的组成1.骨盆的骨骼骨盆由骶骨(acrum)、尾骨(coccyx)及左右两块髋骨(coxa)组成。每块髋骨又由髂骨(ilium)、坐骨(ichium)及耻骨(ui)融合而成：骶骨由5~6块骶椎融合而成，其前面呈凹形，上缘向前方突出，形成骶岬(romotory),骶岬为骨盆内测量对角径的重要据点；尾骨由4~5块尾椎合成。2.骨盆的关节包括耻骨联合(uicymhyi)、髋髂关节(acroiliacjoit)和骶尾关节(acrococcy-gealjoit)。在骨盆的前方两耻骨之间由纤维软骨连接，称耻骨联合。骶髂关节位于骶骨和髂骨之间，在骨盆后方。骶尾关节为骶骨与尾骨的联合处，有一定活动度。3.骨盆的韧带连接骨盆各部之间的韧带中有两对重要的韧带，一对是骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带(acrotuerouligamet),另一对是骶、尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带(acroiouligamet),骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。妊娠期受性激素影响，韧带较松弛，各关节的活动性略有增加，有利于分娩时胎儿通过骨产道。(二)骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻缘及骶岬上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆两部分。假骨盆又称大骨盆，位于骨盆分界线之上，为腹腔的一部分，其前为腹壁下部，两侧为髂骨翼，其后为第5腰椎。假骨盆与产道无直接关系，但假骨盆某些径线的长短关系到真骨盆的大小，测量假骨盆的这些径线可作为了解真骨盆的参考。真骨盆又称小骨盆，位于骨盆分界线之下，是胎儿娩出的骨产道(oyirthcaal)。真骨盆有上、下两口，即骨盆入口(elvicilet)与骨盆出口(elvicoutlet)。两口之间为骨盆腔(elviccavity)。骨盆腔的后壁是骶骨与尾骨，两侧为坐骨、坐骨棘、骶棘韧带，前壁为耻骨联合。坐骨棘位于真骨盆中部，肛诊或阴道诊可触及，是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。耻骨两降支的前部相连构成耻骨弓。骨盆腔呈前浅后深的形态，其中轴为骨盆轴，分娩时胎儿循此轴娩出。(三)骨盆的类型根据骨盆形状（按Cal1wel1与Moloy分类）分为4种类型。l.女型(gyecoidtye)骨盆入口呈横椭圆形，髂骨翼宽而浅，入口横径较前后1径稍长，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10Cm。最常见，为女性正常骨盆。我国妇女占52%~58.9%。2.扁平型(latyelloidtye)骨盆入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨盆浅。较常见，我国妇女占23.2%~29%。3.类人猿型(athrooidtye)骨盆入口呈长椭圆形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的横径均较短，前后径稍长。坐骨切迹较宽，两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有6节且较直，故较其他型骨盆深。我国妇女占14.2%~18%。4.男型(adroidtye)骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。因男型骨盆呈漏斗形，往往造成难产。较少见，我国妇女仅占1%3.7%。上述4种基本类型只是理论上的归类，在临床上所见多是混合型骨盆。骨盆的形态、大小除种族差异外，其生长发育还受遗传、营养与性激素的影响。二、内外生殖器及邻近组织(一)内生殖器女性内生殖器(iteralgeitalia)包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者合称子宫附件(uterieakexa)。1.阴道(vagia)系性交器官，也是月经血排出及胎儿娩出的通道。(1)位置和形态：位于真骨盆下部中央，呈上宽下窄的管道，前壁长7~9Cm,与膀胱和尿道相邻：后壁长10~12cm,与直肠贴近。上端包绕宫颈下端开口于阴道前庭后部。环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆(vagialforix)。按其位置分为前、后、左、右4部分，其中后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。(2)组织结构：阴道壁由黏膜、肌层和纤维组织膜构成，有很多横纹皱襞，故有较大伸展性。阴道黏膜呈淡红色，由复层扁平上皮细胞覆盖，无腺体，受性激素影响有周期性变化。阴道肌层由外纵及内环形的两层平滑肌构成，肌层外覆纤维组织膜，其弹力纤维成分多于平滑肌纤维。阴道壁有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。2.子宫(uteru)系孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。(1)形态：子宫是有腔的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重约50g,长7~8cm,宽4~5cm,厚23cm,容量约5ml。子宫上部较宽称宫体(coruuteri),其上端隆突部分称宫底(fuduuteri).,宫底两侧为宫角(coruauteri),与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状称宫颈(cervixuteri)。宫体与宫颈的比例因年龄而异，婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1。宫腔(uteriecavity)为上宽下窄的三角形，两侧输卵管，尖端朝下通宫颈管。在宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部(ithmuuteri),在非孕期长约1cm,其上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端因黏膜组织在此处由宫腔内膜转变为宫颈黏膜，称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7~10cm,形成子宫下段。宫颈内腔呈梭形称宫颈管(cervicalcaal),成年妇女长2.5cm,其下端称宫颈外口，宫颈下端伸入阴道内的部分称宫颈阴道部：在阴道以上的部分称宫颈阴道上部。未产妇的宫颈外口呈圆形：已产妇的宫颈外口受分娩影响形成横裂，而分为前唇和后唇。(2)组织结构：宫体和宫颈的结构不同：①宫体：宫体壁由3层组织构成，由内向外可分为子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。子宫内膜从青春期开始受卵巢激素影响，其表面2/3能发生周期性变化称功能层；靠近子宫肌层的1/3内膜无周期性变化为基底层。子宫肌层较厚，非孕时厚度约0.8cm。肌层由平滑肌束及弹力纤维组成。肌束纵横交错似网状，可分3层：外层纵行，内层环行，中层交叉排列。肌层中含有血管，子宫收缩时压迫血管，可有效地制止子宫出血。子宫浆膜层为覆盖子宫体底部及前后面的脏腹膜，与肌层紧贴，但在子宫前面近子宫峡部处，腹膜与子宫壁结合较疏松，向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫陷凹。在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后方及阴道后穹再折向直肠，形成直肠子宫陷凹(rectouterie-ouch).,亦称道格拉斯陷凹(ouchofDougla)。②宫颈：主要由结缔组织构成，含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维。宫颈黏膜为单层高柱状上皮，黏膜内腺体能分泌碱性黏液，形成黏液栓，堵塞宫颈管。宫颈阴道部由复层扁平上皮覆盖，表面光滑。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。宫颈管黏膜也受性激素影响发生周期性变化。(3)位置：子宫位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。当膀胱空虚时，成人子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位，主要靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。正常情况下宫颈下端处于坐骨棘水平稍上方。(4)子宫韧带：共有4对：①圆韧带(roud1igamet):呈圆索状得名，由结缔组织与平滑肌组成。起于宫角的前面、输卵管近端的下方，在子宫阔韧带前叶的覆盖下向前外侧伸展达两侧骨盆壁，再穿过腹股沟管终于大阴唇前端。有维持子宫呈前倾位置的作用。②阔韧带(roadligamet):位于子宫两侧的双层腹膜皱襞，呈翼状，由覆盖子宫前后壁的腹膜自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成，可限制子宫向两侧倾倒。阔韧带分为前后两叶，其上缘游离，内2/3部包裹输卵管（伞部无腹膜遮盖），外1/3部移行为骨盆漏斗韧带(ifudiuloelvicligamet)或称卵巢悬韧带(ueoryligametofovary),卵巢动静脉由此穿行。在输卵管以下、卵巢附着处以上的阔韧带称输卵管系膜，其中有结缔组织及中肾管遗迹。卵巢与阔韧带后叶相接处称卵巢系膜。卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚称卵巢固有韧带或卵巢韧带。在宫体两侧的阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管及大量疏松结缔组织称宫旁组织。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。③主韧带(cardialligamet):又称宫颈横韧带。在阔韧带的下部，横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，为一对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，是固定宫颈位置、保持子宫不致下垂的主要结构。④宫骶韧带(uteroacralligamet):从宫颈后面的上侧方（相当于组织学内口水平），向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。韧带含平滑肌和结缔组织，外有腹膜遮盖，短厚有力，将宫颈向后向上牵引，维持子宫处于前倾位置。上述韧带、盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。3.输卵管(falloiatueoroviduct)输卵管是精子与卵子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。为一对细长而弯曲的肌性管道，位于阔韧带的上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近。全长8~14cm。根据输卵管的形态由内向外分为4部分：①间质部(itertitialortio):为通入子宫壁内的部分，狭窄而短，长约1cm。②峡部(ithmicortio):在间质部外侧，管腔较窄，长2~3cm。③壶腹部(amulla):在峡部外侧，管腔较大，长5~8cm。④伞部(fimrialortio):为输卵管的末端，开口于腹腔，游离端呈漏斗状，有许多细长的指状突起。伞的长度不一，多为1~1.5cm,有“拾卵”作用。输卵管壁由3层构成：外层为浆膜层，系腹膜的一部分：中层为平滑肌层，常有节律性地收缩，能引起输卵管由远端向近端蠕动：内层为黏膜层，由单层高柱状上皮覆盖。上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔状细胞及未分化细胞4种。纤毛细胞的纤毛摆动有助于运送卵子；无纤毛细胞有分泌作用（又称分泌细胞）；楔状细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞亦称游走细胞，为其他上皮细胞的储备细胞。输卵管肌肉的收缩和黏膜上皮细胞的形态、分泌及纤毛摆动均受性激素的影响而有周期性变化。4.卵巢(ovary)为一对扁椭圆形的性腺，具有生殖和内分泌的功能。卵巢的大小、形状随年龄而有差异。青春期前，卵巢表面光滑：青春期开始排卵后，表面逐渐凹凸不平。成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm,重5~6g,呈灰白色；绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方，卵巢系膜连接于阔韧带后叶的部位有血管与神经出入卵巢称卵巢门。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁，内侧以卵巢固有韧带与子宫相连。卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖称生发上皮。上皮的深面有一层致密纤维组织称卵巢白膜。再往内为卵巢实质，又分为皮质与髓质。皮质在外层，内有数以万计的始基卵泡及致密结缔组织；髓质在中央，无卵泡，含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管以及少量与卵巢悬韧带相连续，对卵巢运动有作用的平滑肌纤维。(二)外生殖器女性外生殖器(exteralgeitalia)又称外阴(vulva),指生殖器的外露部分，包括两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。l.阴阜(moui)即耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下富有脂肪。青春期该部皮肤开始生长阴毛，分布呈尖端向下的三角形。阴毛的密度和色泽存在种族和个体差异。2.大阴唇(1aiummaiu)邻近两股内侧的一对纵长隆起的皮肤皱襞，起自阴阜，止于会阴。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点，后端在会阴体前相融合，分别形成阴唇的前、后联合。大阴唇外侧面与皮肤相同，内有皮脂腺和汗腺，青春期长出阴毛；其内侧面皮肤湿润似黏膜。大阴唇皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢：经产后向两侧分开；绝经后呈萎缩状，阴毛稀少。3.小阴唇(1aiummiu)系位于大阴唇内侧的一对薄皱襞。表面湿润、色褐、无毛，富含神经末梢，故非常敏感。两侧小阴唇在前端相互融合，并分为前后两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮，后叶形成阴蒂系带。小阴唇后端与大阴唇后端相会合，在正中线形成阴唇系带。4.阴蒂(c1itori)位于两小阴唇顶端的联合处，系与男性阴茎相似的海绵体组织，具有勃起性。它分为三部分，前端为阴蒂头，显露于外阴，富含神经末梢，极敏感；中为阴蒂体：后为两个阴蒂脚，附着于两侧耻骨支。45.阴道前庭(vagialvetiule)为两侧小阴唇之间的菱形区。其前为阴蒂，后为阴唇系带。在此区域内，前方有尿道外口，后方有阴道口，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称舟状窝（又称阴道前庭窝）。在此区域内尚有以下各部：(1)前庭球(vetiularul):又称球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起性的静脉丛构成，其前部与阴蒂相接，后部与前庭大腺相邻，表面被球海绵体肌覆盖(2)前庭大腺(majorvetiularglad):又称巴多林腺(Bartholiglad),位于大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大，左右各一。腺管细长(1~2Cm),向内侧开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。性兴奋时分泌黏液起润滑作用。正常情况下不能触及此腺。若因腺管口闭塞，可形成囊肿。(3)尿道口(urethralorifice):位于阴蒂头后下方的前庭前部，略呈圆形。其后壁上有一对并列腺体称为尿道旁腺(araurethralglad),其分泌物有润滑尿道口作用。此腺常有细菌潜伏。(4)阴道口(vagialorifice)及处女膜(hyme):阴道口位于尿道口后方的前庭后部。其周缘覆有一层较薄的黏膜，称为处女膜。膜的两面均为鳞状上皮所覆盖，其间含有结缔组织、血管与神经末梢，有一孔，多在中央，孔的形状、大小及膜的厚薄因人而异。处女膜可因性交或剧烈运动而破裂，并受分娩影响，产后仅留有处女膜痕。(三)邻近器官女性生殖器官与盆腔其他脏器互相邻接，其血管、淋巴及神经有密切联系。某一器官病变时，可累及其邻近器官。l.尿道(urethra)为一肌性管道，从膀胱三角尖端开始，穿过泌尿生殖膈，终于阴道前庭部的尿道外口。长4~5cm,直径约0.6cm。尿道内括约肌为不随意肌，尿道外括约肌为随意肌，与会阴深横肌紧密相连。由于女性尿道短而直，又接近阴道，易引起泌尿系统感染。2.膀胱(uriaryladder)为一囊状肌性器官，排空的膀胱为锥体形，位于耻骨联合之后、子宫之前。其大小、形状可因其充盈状态及邻近器官的情况而变化。空虚时膀胱全部位于盆腔内，膀胱充盈时可凸向盆腔甚至腹腔。膀胱分为顶、底、体和颈4部分。前腹壁下部膜覆盖膀胱顶，向后移行达子宫前壁，两者之间形成膀胱子宫陷凹。膀胱底部黏膜形成一三角区称膀胱三角，三角的尖向下为尿道内口，三角底的两侧为输尿管口，两口相距约2.5cm。此部与宫颈及阴道前壁相邻，其间组织较疏松。膀胱壁由浆膜、肌层及黏膜3层构成，肌层由平滑肌纤维组成，外层和内层多为纵行，中层主要为环行，三层相互交织，对排尿起重要作用。3.输尿管(ureter)为一对肌性圆索状长管，起自肾盂，开口于膀胱，长约30cm,粗细不一，最细部分内径仅3~4mm,最粗可达7~8mm。女性输尿管自肾盂起始后在腹膜后沿腰大肌前面偏中线侧下行（腰段），在骶髂关节处跨越髂外动脉起点的前方进入骨盆腔（盆段），并继续在腹膜后沿髂内动脉下行，达阔韧带基底部向前内方行，在宫颈外侧约2Cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底，在膀胱肌壁内斜行1.5~2.0cm(壁内段)开口于膀胱三角底的外侧角。在施行子宫切除结扎子宫动脉时，应避免损伤输尿管。输尿管壁厚约1mm,分黏膜、肌层及外膜3层，由肾、卵巢、髂、子宫及膀胱的血5管分支在相应段输尿管周围吻合成丰富的血管丛，而进入输尿管壁。4.直肠(rectum)位于盆腔后部，上接乙状结肠，下接肛管。从左侧骶髂关节至肛门，全长15~20cm。前为子宫及阴道，后为骶骨。直肠1/3段为腹膜间位器官，腹膜覆盖直肠前面及两侧面；中1/3段为腹膜外器官，仅前面被腹膜覆盖；直肠下1/3段全部位于腹膜外。直肠中段腹膜折向前上方，覆于宫颈及子宫后颈，形成直肠子宫陷凹。肛管长2~3cm,在其周围有肛门内外括约肌及肛提肌，而肛门外括约肌为骨盆底浅层肌的一部分。妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。5.阑尾(vermiformaedix)阑尾根部开口于盲肠游离端的后内侧壁，远端游离，长7~9Cm,通常位于右髂窝内。其位置、长短、粗细变化较大，有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位。因此，妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而逐渐向上外方移位。三、血管、淋巴、神经、骨盆底(一)血管1.动脉女性内外生殖器官的血液供应主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。(1)卵巢动脉：自腹主动脉分出。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉在输卵管系膜内进入卵巢门前分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。(2)子宫动脉：为髂内动脉前干分支，在腹膜后沿骨盆侧壁向下向前行，经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧（相当于宫颈内口水平）约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上、下两支：上支较粗，沿子宫侧缘纡曲上行称宫体支，至宫角处又分为宫底支（分布于宫底）、卵巢支（与卵巢动脉末梢吻合）及输卵管支（分布于输卵管）：下支较细，分布于宫颈及阴道上段称宫颈-阴道支。(3)阴道动脉：为髂内动脉前干分支，有许多小分支分布于阴道中下段的前后面及膀胱顶、膀胱颈。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支相吻合。阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。(4)阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，经坐骨大孔的梨状肌下孔穿出骨盆腔，绕过坐骨棘背面，再经坐骨小孔到达坐骨肛门窝，并分出4支。①痔下动脉：分布于直肠下段及肛门部；②会阴动脉：分布于会阴浅部；③阴唇动脉：分布于大、小阴唇：④阴蒂动脉：分布于阴蒂及前庭球。2.静脉盆腔静脉均与同名动脉伴行，并在相应器官及其周围形成静脉丛，且互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。(二)淋巴女性生殖器官和盆腔具有丰富的淋巴系统，淋巴结一般沿相应的血管排列，其数目、大小和位置均不恒定。分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组。6···试读结束···...

2022-08-24 中西医结合内科学出版社 吉林省中西医结合学会