夏米将为大家解答以下问题：神经系统。让我们谈谈神经系统的介绍。下面我们一起来看看吧！1.神经系统是对机体生理功能和活动的调节起主导作用的系统。它主要由神经组织组成，分为中枢神经系统和周围神经系统。2。中枢神经系统包括脑和脊髓，周围神经系统包括脑和脊神经。本文结束，希望对您有所帮助。...

2023-05-03 周围神经系统中枢神经系统组成 周围神经系统 中枢神经系统

图书名称：《协和听课笔记外科学》【作者】章杨，东洁编【丛书名】协和听课笔记系列丛书【页数】794【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2020.12【ISBN号】978-7-5679-1623-4【分类】外科学-医学院校-教学参考资料【参考文献】章杨，东洁编.协和听课笔记外科学.北京：中国协和医科大学出版社,2020.12.图书封面：图书目录：《协和听课笔记外科学》内容提要：外科学是医学科学的一个重要组成部分，不仅涉及外科疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，还要研究疾病的发生和发展规律。全书共分71章，基本涵盖了教材的重点内容。每个章节都由本章核心问题、内容精要等部分组成，重点章节配历年真题，重点内容以下划线标注，有助于学生更好地把握学习重点。本书可供各大医学院校本科生、专科生及七年制、八年制学生使用，也可作为执业医师和研究生考试的复习参考用书，对住院医师也具有很高的学习参考价值。《协和听课笔记外科学》内容试读第一章绪论第一章绪论核心问题外科主要涉及的疾病种类。内容精要一、外科疾病按病因分类，外科疾病大致可分为：①损伤。②感染。③肿瘤。④畸形。⑤内分泌功能失调。⑥寄生虫病。⑦其他。二、外科学的发展现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。1带后协和听课笔记一外科学第二章无菌术核心问题1.常用的消毒、灭菌法。2.手术进行中的无菌规则。内容精要无菌术是临床医学的一个基本操作规范。在手术、穿刺、插管、注射及换药等过程中，必须采取一系列严格措施，否则就可能引起感染。无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范。第一节手术器械、物品的灭菌、消毒法灭菌是指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。消毒指杀灭病原微生物和其他有害微生物但并不要求清除或杀灭所有微生物。常用的消毒灭菌方法见表2-1-1。图￥2第二章无菌术表21-1常用的消毒灭菌方法消毒方法适用范围特点注意事项高压蒸汽灭耐高温的①医院应用最普遍，效①包裹体积上限：长菌法物品果可靠40cm、宽30cm、高30cm②下排气式：蒸汽压力②包扎不能过紧，不102.9kPa,温度121℃，用绳扎敷料灭菌需30分钟，③灭菌室内不宜排得器械需20分钟过密③预真空式：蒸汽压力④预置专用的包内及205.8kPa,温度132~包外灭菌指示带134℃，器械敷料灭菌⑤已灭菌的物品应注需4分钟明有效日期，通常为2周华环氧乙烷不耐高温、有效浓度450~物品以专用纸袋密封气体法湿热的医疗1200mg/L,灭菌室内后放人灭菌室，灭菌体材料如电子温度37~63℃，需持续的有效期为半年。残仪器，光学1~6小时留气体应设置专用的法仪器，内镜排气系统及其专用器过氧化氢械、心导管、作用浓度gt6mg/L,灭菌前物品应充分等离子体导尿管45~65℃，28~75分钟干燥低温法金属器械、水中煮沸至100℃，高原地区可用压力锅玻璃制品及15~20分钟，杀灭芽胞作煮沸灭菌。压力锅橡胶类等至少需煮沸1小时内的蒸汽压力可达煮沸法物品127.5kPa,温度高达124℃左右，10分钟可达灭菌效果锐利手术器2%中性戊二醛需30分戊二醛对皮肤黏膜有械、内镜等钟达消毒，10小时达刺激性：消毒或灭菌药液浸泡法灭菌后的器械需充分冲洗后再使用耐热、不耐160℃，最短灭菌时间某些不耐热材料不宜湿，蒸汽或为2小时，170℃为应用干热灭菌法气体不能穿1小时，180℃为30透的物品分钟3■■协和听课笔记一外科学续表消毒方法适用范围特点注意事项电离辐射法无菌医疗耗材60Co释放的y射线或者对安全措施要求高和某些药品加速器产生的电子射线第二节手术人员和患者手术区域的准备一、手术人员的术前准备1.一般准备(1)手术人员进入手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩(2)剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。2.外科手消毒(1)手臂的消毒包括清洁和消毒。(2)先用皂液或洗手液，按“六步洗手法”彻底清洗手部及手臂，去除表面各种污渍，然后用消毒剂作皮肤消毒。(3)消毒方法有刷选法、冲洗法和免冲选法。(4)最常用的是刷洗法，按一定顺序刷选手臂3分钟，可达到外科手消毒标准。主治语录：手臂消毒法能清除皮肤表面几乎所有暂居菌和少部分常居细菌。3.穿无菌手术衣和戴手套的方法手臂消毒完成后，需要按无菌术的要求，穿上无菌手术衣，戴无菌手套。二、患者手术区的准备1.手术区域附近皮肤如果毛发浓密，可能影响显露和操作@■4第二章无菌术时，应于术前去除。手术前一天，健康状况允许的患者应沐浴。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可用汽油或松节油拭去。2.皮肤消毒法是用2.5%~3%碘酊涂擦手术区，待其干燥后以70%乙醇溶液涂擦两遍，脱去碘酊。或用络合碘涂擦手术区域两遍。消毒规范：(1)涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。(2)手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的☒域。如切口有延长的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。3.手术区消毒后，需铺设无菌布单，目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，遮盖非手术区，尽量减少手术中的污染，为手术操作提供充分的无菌平面。铺巾原则，先铺相对不洁区，最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾铺设完成，不可随便移动。主治语录：无菌巾如果位置不准确，只能由手术区向外移，不能由外向内移动。第三节手术进行中的无菌原则1.穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，手术台边缘以下的布单。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，按污染处理。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。5型量协和听课笔记一外科学如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。4.手术开始前要清点器械、敷料。手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留。5.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%乙醇溶液或络合碘消毒皮肤一次。6.切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖。7.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。8.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部非无菌区。9.参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离，尽量减少在手术间的走动。10.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口不能吹向手术台。11.所有参加手术人员必须严格遵守无菌制度，人人应对无菌原则保持高度的责任感。对于可疑被污染的物品，一概按污染处理。第四节手术室的管理1.手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2.进人手术室的工作人员严格遵守手术室各项制度，如更卷日6···试读结束···...

2022-11-24 中国协和医科大学出版社官网 中国协和医科大学出版社和人民卫生出版社

图书名称：《中医外科学》【作者】陈达灿，高兆旺，刘胜主编【丛书名】全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书【页数】508【出版社】北京：中国中医药出版社,2020.08【ISBN号】978-7-5132-6244-6【分类】中医外科学-岗位培训-教材【参考文献】陈达灿，高兆旺，刘胜主编.中医外科学.北京：中国中医药出版社,2020.08.图书封面：图书目录：《中医外科学》内容提要：本套书由国家中医药管理局中医师资格认证中心组织编写，为全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书。本书分总论、各论，共15个章节。总论部分主要讲述了中医外科学发展概况，中医外科范围、疾病命名及基本术语，中医外科疾病的病因病机，中医外科疾病辨证，中医外科常用检查方，以及中医外科疾病治法。各论部分讲述了中医外科相关疾病的概述、临床诊断要领、鉴别诊断、治则治法要略、人文关怀及预后评估。本教材主要针对刚进入临床进行规范化培训的住院医师而编写，同时对中医药院校实习医师、临床专业研究生也有一定的指导作用。适用于培养临床医师建立良好的辨证思维，锻炼临证能力。《中医外科学》内容试读总论第一章中医外科学发展概况全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书（中医外科学中医外科学是以中医药理论为指导，研究外科疾病发生、发展及其防治规律的一门临床学科。中医外科学内容丰富，包括疮疡、乳房疾病、瘿、瘤、岩、皮肤及性传播疾病、肛肠疾病、泌尿男性生殖系疾病、周围血管疾病及其他外科疾病等。在历史上，金刃刀伤、跌打损伤、耳鼻喉眼口腔等疾病曾统属于外科范围，随着医学的发展，以上疾病先后分化归属于有关专科。中医外科学历史悠久，几千年来经历了起源、形成、发展、逐渐成熟等不同阶段，取得了巨大成就。一、中医外科学的起源在原始社会，人们在劳动和生活中与野兽搏斗，与恶劣的自然环境抗争，不可避免地会形成各种创伤，从而产生了用植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等最初的外科治疗方法。以后，发展到用砭石、石针刺开脓肿以排脓。这些原始的治疗可以说就是外科的起源。殷商时期的甲骨文已有外科病名的记载，如“疾自（鼻入、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止（指或趾)、疥、宠”等。外科成为专科是在周代，在《周礼·天官》中有食医、疾医、疡医和兽医之分，其中“疡医”即外科医生，主治肿疡、溃疡、金疡和折疡。成书于秦汉以前的《五十二病方》是我国目前发现最早的一部医学文献，书中有痈、疽、创伤、痔疾、皮肤病等许多外科病的记载，并叙述了砭法、灸法、熨法、熏法、角法、按摩等疗法。二、中医外科学的形成《黄帝内经》的问世标志着中医药学建立了系统的理论基础。该书涉及的外科疾病近30种，其中《素问》记载了疗、痤、疿、痔、口疮、疝、疠风、瘕等，《灵枢·痈疽》专论痈疽，记载了人体不同部位的痈疽17种，奠定了外科疮疡类疾病证治的理论基础。书中并记载了针砭、按摩、猪膏外敷等多种外治方法，并最早提出用截趾手术治疗脱疽。从理论、实践、药物、手术、著作等多方面来看，汉代中医外科已初步形成了一个独立的学科。如汉代张仲景的《伤寒杂病论》对肠痈、寒疝、浸淫疮等外科病证的诊治进行了比较详细的论述，所载大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散等，至今仍为临床所采用。汉末，华佗首创麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术、剖腹术等，堪称“外科鼻祖”。《后汉书·列传》载：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚，或在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”是世界上最早的剖腹手术。西汉前后的《金创疯瘛方》是我国第一部外科学专著，据《汉书·艺文志》记载有30卷，但已佚失。三、中医外科学的发展晋代葛洪所著《肘后备急方》提出用海藻治瘿，是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载；提出用狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创了用免疫法治疗2·总论)第一章中医外科学发展概况狂犬病的先河。由晋末刘涓子编著、南齐医家龚庆宣重新编次厘定的《刘涓子鬼遗方》是我国现存第一部外科学专著。书中归纳了痈疽的鉴别诊断与治疗，总结了治疗金疮、疮疖、皮肤病等经验；该书最早记载了用局部有无“波动感”辨脓，并指出破脓时切口应选在下方；首创用水银膏治疗皮肤病，比其他国家早了6个世纪隋代巢元方等所著《诸病源候论》是我国现存最早论述病因病理的专著，书中对许多外科疾病，包括40余种皮肤病的病因病理进行了阐述，已显示出一定的科学水平。如指出疥疮、癣由虫引起，对于炭疽的感染途径，认识到“人先有疮而乘马乃得病”；在“金疮肠断候”中已有肠吻合术的记载，如“肠两头见者，可速续之，先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之”。说明当时腹部手术已有相当高的水平。唐代孙思邈的《千金要方》是一部临床实用百科全书，书中记载的手法整复下颌关节脱位的方法与西医学的手法复位相似：其用葱管导尿治疗尿潴留的记载，比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。此外，王焘的《外台秘要》载有不少外科方剂。宋代《太平圣惠方》补充和完善了判断外科疾病转归及预后的“五善七恶”学说，提出扶正祛邪、内消托里等内治法则；该书还记载了用砒剂治疗痔核、用烧灼法消毒手术器械等。宋代《卫济宝书》专论痈疽，记载了灸板、消息子、竹刀、炼刀、小钩等医疗器械的用法。李迅的《集验背疽方》对背疽的病因、症状、治疗进行了全面论述。陈自明的《外科精要》强调痈疽应根据脏腑经络虚实、寒热轻重辨证施治，重视整体疗法，载有托里排脓多个方药金元时期外科学的代表著作有朱震亨的《外科精要发挥》、齐德之的《外科精义》及危亦林的《世医得效方》。其中《外科精义》首次把26部脉象变化和外科临床紧密结合起来，强调外科整体观念：还指出外科病是阴阳不和、气血凝滞所致。四、中医外科学的成熟明代，中医外科学的发展达到了历史繁盛时期。主要代表著作有薛己的《外科枢要》、汪机的《外科理例》、申拱辰的《外科启玄》、窦梦麟的《疮疡经验全书》、王肯堂的《疡医证治准绳》、张景岳的《外科钤》、陈文治的《疡科选粹》等。陈司成的《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒的专著，书中指出梅毒由性交传染且可遗传，并详细记录了应用砷、汞剂治疗梅毒的方法。清代，中医外科学高度重视外病内治，方药疗法丰富。主要代表著作有祁坤的《外科大成》、陈士铎的《洞天奥旨》、吴谦等著的《医宗金鉴·外科心法要诀》、顾世澄的《疡医大全》、余听鸿的《外证医案汇编》、马培之的《外科传薪集》、近代张寿颐于1927年所著的《疡科纲要》等。吴师机的《理瀹骈文》是外治法专著，该书集外治法之大成，主张以外治法通治内、外、妇、儿、伤、五官等科疾病。明清时期，中医外科学术思想活跃，最具代表性的外科三大学术流派为正宗派全生派和心得派。“正宗派”以明代陈实功的《外科正宗》为代表。该书细载病名，各·3·全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书（中医外科学附治法，内容丰富，条理清晰，体现了明以前外科学的主要成就，被后世医家评价为“列证最详，论治最精”，对中医外科学的发展影响深远。书中认为“痈疽虽属外科，用药即同内伤”，强调“治疮全赖脾土”，指出“盖脾胃盛者，则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱者，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰”。外治方面，其主张“使毒外出为第一”，常用刀针、扩创引流及腐蚀药清除坏死组织；外治法有熏、洗、熨、照、湿敷等，并记载了多种手术方法，如鼻息肉摘除术、气管或食管缝合术、下颌关节脱白复位法等都很有实用价值。“全生派”以清代王维德的《外科证治全生集》为代表。其主要学术思想为“阴虚阳实论”，创立了外科证治中以阴阳为核心的辨证论治法则，指出“红痈乃阳实之证，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之证，气血寒而毒凝”。对阴疽的治疗，提出“阳和通腠，温补气血”的法则，并主张“以消为贵，以托为畏”，反对滥用刀针；创立了阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸和小金丹等治疗阴疽名方，至今仍广为运用。“心得派”以清代高秉钧的《疡科心得集》为代表。高氏的学术思想为“外疡实从内出论”，对外科疾病病因病机的阐释，注重外证与内证的关系，指出“夫外疡之发也，不外乎阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本，与内证异流而同源者也”。其将温病学说引入外科疾病的诊治，在临证中善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疗疮走黄。用分部辨证揭示了外科病因与发病部位的规律指出“疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也”。五、中华人民共和国成立以来的发展状况新中国成立以后，随着中医事业的发展，中医外科学也进入了一个崭新的历史发展时期，在队伍建设、人才培养、科学研究、专科专病建设等方面都取得了可喜的成就。1954年首先在北京成立中医研究院。1956年开始，各地相继建立了中医学院，聘请了一批著名的中医外科专家到中医学院任教。1988年南京中医学院还首次创办了中医外科专业。近几十年，在总结历代医家外科专著的基础上，对中医外科学的理论体系及临床常见疾病的辨证论治规律进行归纳、总结，编写了中医外科学的系列教材，设立了多个中医外科学硕士、博士和博士后培养点，为培养中医外科高层次人才作出了重要贡献。在临床方面，中医中药在治疗体表化脓性疾病、防治乳腺增生病、乳腺癌手术后调理，诊治泌尿男性生殖系疾病、血栓闭塞性脉管炎和疑难皮肤病等，以及疽毒内陷、疗疮走黄、烧伤、急腹症等外科危重急症方面，取得了很大进展；中医药对一些性传播疾病的治疗也有一定作用，特别是从中草药中筛选抗艾滋病病毒及提高免疫功能的药物，以期有效地改善艾滋病患者症状，提高其生活质量，延长生存时间，有着广阔的发展前景。在一些特色鲜明、优势明显的专科专病的建设上，科研成果已达到世界先进水平。4·宅对中货年家中总论第二章中医外科范围、疾病命名及基本术语全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书(中医外科学一、中医外科范围传统中医外科的范围：大多发在体表，也有发于脏腑，凭肉眼可见、局部有形可征，或需要以外治为主要疗法的疾病。主要包括了疮疡、肛肠、皮肤、男性前阴、乳房、外周血管疾病，瘿、瘤、岩，口、眼、耳、鼻、咽喉等部位的疾病，以及跌仆闪挫、金刃损伤、水火烫伤、虫兽咬伤等。现代中医外科学的范围有所调整，原来的金刃刀伤、跌打损伤、耳鼻喉眼口腔等病，先后分化归属为相关的专科。目前，除了疮疡、瘿、瘤、岩、皮肤、乳房、肛肠、男性前阴、周围血管及其他外伤性疾病外，还应包括内痈（如肝痈、肠痈等）、急腹症、疝、泌尿生殖疾病和性传播疾病等。二、疾病的命名原则中医外科学多是以疾病的某一特征对外科疾病加以命名。一般是依据其发病部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、特征、范围、病程、传染性等来进行。以部位命名者，如乳痈、子痈、臁疮等。以穴位命名者，如人中疗、委中毒、环跳疽等。以脏腑命名者，如肠痈、肝痈、肺痈等。以病因命名者，如破伤风、冻疮、漆疮等。以症状命名者，如乳漏、黄水疮、麻风等。以形态命名者，如蛇头疗、鹅掌风、岩等。以颜色命名者，如白驳风、丹毒、黧黑斑等。以疾病特征命名者，如烂疗、流注、湿疮等。以范围大小命名者，如小者名疖，大者为痈，更大者称发。以病程长短命名者，如千日疮等。以传染性命名者，如疫疗等。另外，两种命名方法同时应用者也经常存在，如火毒流注、肺风粉刺是病因分别与特征、症状相结合命名的，乳岩、肾岩翻花等则既含有部位，又具有疾病的特征。三、基本术语1.疡又名外疡，是一切外科疾病的总称。疡科即外科。2.疮疡有广义和狭义之分。广义者指一切体表外科疾患；狭义者是指发于体表的化脓性疾病。3.肿疡指体表外科疾病尚未溃破的肿块。4.溃疡指一切外科疾病已溃破的疮面。5.胬肉指疮疡溃破后过度生长，高突于疮面或暴翻于疮口之外的肉芽组织。6.痈指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。一般分为外痈和内痈两大类。外痈是指生于体表皮肉之间的化脓性疾患；内痈是生于脏腑的化脓性疾患。·6····试读结束···...

2022-10-21 刘德胜中医 刘胜中医药大学

图书名称：《中医外科学第2版》【作者】陈红风主编【丛书名】普通高等教育中医药类“十三五：规划教材全国普通高等教育中医药类精编教材【页数】372【出版社】上海：上海科学技术出版社,2021.03【ISBN号】978-7-5478-5236-1【价格】68.00【分类】中医药科学-中医学院-教材【参考文献】陈红风主编.中医外科学第2版.上海：上海科学技术出版社,2021.03.图书封面：图书目录：《中医外科学第2版》内容提要：为普通高等教育中医药类精编教材之一，本教材分总论和各论两部分。总论六章，主要介绍中医外科的基础理论、基本知识、基本操作方法，使学生对中医外科有一个概略认识。阐述了中医外科学发展概况；中医外科范围、疾病命名及名词术语解释；中医外科疾病的病因病机；中医外科疾病的辨证；中医外科疾病的治法和调护。各论分疮疡、乳房疾病、瘿、瘤岩、皮肤疾病及性传播疾病、肛肠疾病、泌尿男性生殖系疾病、周围血管疾病、其他外科疾病九章，按病设节，共94个病，附病9个。《中医外科学第2版》内容试读上篇总论4中医外科学医下士八人。”“掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药刮杀之齐。”即运用敷药或手术方法，腐蚀剪割，刮去脓血，以治疗外科疾病。同时“凡疗疡，以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之……凡有疡者，受其药焉”。说明当时外科治疗既有外治，又有内治；既有药疗，也有食疗。由于具备了原始的手术器械、外科专职医生及治疗方法，我们把这一时期称为外科的起源。二、中医外科学的形成春秋战国时期，“诸子峰起，百家争鸣”，既促进了医学的发展，也使中医外科治疗有了很大的进步。1973年湖南长沙马王堆西汉3号墓出土的帛讽五十二病方》，是我国有文字记载的最早的临床医学文献，论述外科疾病达30多种。其对疽病区别用药，对淋病、痔疾进行证候分类，可谓辨证施治之萌芽；创造了世界上最早应用雄黄、汞剂治疗疥疮，用毒堇治疗结石痛的药物止痛法；所记载的外治法有敷药、药浴、熏蒸、按摩、熨、砭、灸、腐蚀及多种手术方法，如“絜以小绳，剖以刀”等结扎加切除治疗痔，运用润滑的“铤”作为检查漏管的探针，对复杂性肛漏采用“杀狗，取其脬，以穿籥(竹管)入嵐直肠中，吹之，引出，徐以刀割去其巢，冶黄芩而屡傅之”等；首创酒洗伤口，开外科消毒之源。该时期还出现了有记载的第一个外科名医“医竘”，据《尸子》记载其曾“为宣王割痤，为惠王割痔，皆愈”。《黄帝内经》是我国现有医学文献中最早的一部经典著作，也为中医外科学的形成奠定了坚实的理论基础。其中涉及外科疾病近30种，阐述了病名及其病因病机、鉴别诊断等。《素问·生气通天论》记载：“高粱之变，足生大丁。”《灵枢·痈疽》记载：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷，骨髓不为樵枯，五脏不为伤，故命曰痈……热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮天以坚，上如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽。此其候也。”书中还记载了针、灸、砭、按摩、熨贴、敷药等多种外治方法，并最早提出用截趾手术治疗脱疽。《神农本草经的问世，为中医外科治疗学的发展奠定了药物学理论基础。西汉前后的金创瘈疯方》是中医外科第一部专著，可惜已失传。从书名可以推测，该书可能是治疗各种战伤及破伤风之类的方书。东汉末年张仲景所著的伤寒论》，创立了六经辨证理论体系，对中医外科治疗学的丰富和发展有着深远影响。首先是辨证论治外科疾病，如肠痈未成脓而实者用大黄牡丹皮汤，己成脓而里虚者施薏苡附子败酱散；狐惑病蚀于上部以甘草泻心汤治之，蚀于前阴苦参汤洗之，蚀于肛用雄黄熏之，酿脓则赤小豆当归散主之。还有，王不留行散治外伤金创；黄连粉主浸淫疮；首载蜜煎导法、坐药法、嗜鼻法、吹耳救急法，以及对寒疝、蛔厥的诊治等。华佗是东汉末年的外科学家，我国腹部外科手术的创始人。他创用麻沸散给患者麻醉后施行腹部手术，是世界医学史上应用全身麻醉进行手术治疗的最早记载，比西方早1600多年。据《后汉书·卷八十二下·方术列传记载：“华佗…若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”这一时期初步形成中医外科学的理论，并在治疗方面有了较大的提高。三、中医外科学的发展两晋、南北朝到隋、唐、宋、元时期，战争连绵不断，客观上增加了外科手术和外用药物的使用机第一章中医外科学发展简史5会，也使中医外科事业得到了全面发展。《肘后备急方》是东晋葛洪撰著的一部古代急诊全书，其“方药简而易得，约而有效”，“治见精取，切于救治”。该书第5一7卷为外科内容，首载骑竹马灸法及用含碘药物海藻治“瘿”，并专列一节讨论“制发疯的狗，即狂犬犬所咬毒”的处理。书中首先认识到“制犬”咬人的严重性，指出其潜伏期和病程经过，提出治疗狂犬病的方法约20种，其中有“杀所咬犬，取脑傅之，不复发”。用狂犬的脑组织敷贴伤口，以治疗或预防狂犬病发作，这是免疫治疗的思想萌芽，为世界首创。在外治法中增加推拿、捏脊、蜡疗等法；记载了口对口人工呼吸、压迫烧灼止血、清创、引流、导尿、灌肠、肠吻合、腹腔穿刺等急诊治疗技术；提出了薄贴的制作和用法，创制了续断膏、丹参膏、雄黄膏、莽草膏、水银膏、五毒六神膏等药，对中医外科急症治疗学的发展作出了极大贡献。东晋末刘涓子编著的鬼遗方》，后经南齐医家龚庆宣重新编次定名为刘涓子鬼遗方》，这是我国现存的第一部中医外科学专著。该书主要提出了痈疽的鉴别诊断；强调对痈疽早期诊治：详辨痈疽兼证；根据痈疽发病中的不同证候特点进行辨证论治，采用清热解毒以泻热，凉血活血以调营，行气散结以消肿，托里透毒以排脓，补益气血以生肌，为后世消、托、补三大法则的建立开启了源头，充分体现了中医学外病内治的整体观念。在外治方面，有薄贴法、围药法、洗溻法、熏法、灸法、针烙排脓、祛腐生肌等。对辨别脓之有无、脓肿切开引流操作要点的论述也有实用价值，如“痈大坚者，未有脓；半坚薄半有脓；当上薄者都有脓，便可破之。所破之法，应在下，逆上破之，令脓得易出”。《诸病源候论油隋代巢元方等编写，是中医学现存最早的病因病理学专著，该书论述外科疾病数十门360余论，阐述了许多外科疾病包括40余种皮肤病的病因病理，如指出“疥疮由虫引起”，“漆疮是由于禀赋不耐”，认识到炭疽的感染途径是“人先有疮而乘马乃得”。在《金疮断肠候中“腹册”（网膜脱出的手术时指出，“应先用丝线结扎血管，然后再截除”，以及“肠两头见者，可连续之，先以针缕如法连续断肠，便取鸡血涂其际”的肠吻合术，说明当时对腹部手术已具备一定的经验，对后来外科治疗学的丰富和发展影响极大。唐代是我国历史上封建社会繁盛时期，中医学亦得到显著发展。在《备急千金要方X千金翼方等综合性医学巨著中，有丰富的外科内容。在内治法上继承唐代以前的医学成果，大量应用清热解毒、理气活血方药，突出了“消法”的运用。首创用动物的脏器或组织，治疗人体相应部位的疾病，如食动物肝脏治疗夜盲症，食羊靥、鹿靥治疗甲状腺肿大等，这些都被现代科学证实为有效的治疗方法，开辟了治疗用药的新途径。在外治方面，发背初期用冷熨法，瘘管初期用纸捻引流，脓肿用水蛭及火罐吸脓；广泛开展手术疗法并达到相当高的水平，如连体婴分离术、五官整形术。特别是葱管导尿法的使用记载，比1860年法国发明橡胶管导尿早1200多年。外用药的剂型也很丰富，如首载黑膏药，广泛应用软膏、糊膏、水剂、汞剂等。王焘的外台秘要载方6000余首，是外科方药的重要参考文献。宋代中医外科学的发展较快，外科专著或载有外科内容的著作日益增多，强调整体观念和辨证论治的应用，辨证上重视局部与整体的关系，治疗上注重扶正与祛邪的关系及外治与内治方法相结合。王怀隐等在《太平圣惠方》中提出了“善、恶”的辨证方法，首载用砒剂治疗痔核的方法。《圣济总录详述了痔、痈、皮肤、瘰疬等外科病的证治，确立和完善了判断外科疾病转归及预后的“五善七恶”学说，提出了“扶正祛邪”“内消”“托里”的内治法则。东轩居士的卫济宝书》记载了试疮法、溃脓法、长肉法、打针法、骑竹马、灸恶疮法等外治方法，介绍了灸板、消息子、炼刀、竹刀、小钩等器械。李迅的集验背疽方》专论痈疽的证治，提出“疽发有内外之别”，“外发”者易治，“内发”者6中医外科学难治；治法上倾向于补托，主张清解与补益药共方，首用金银花或藤浓煎并加酒服治疗痈疽。陈自明的外科精要强调“治外必本诸内”及“大凡痈疽，当调脾胃”的整体观念，反对轻易使用刀针。如“痈疽未溃，脏腑蓄毒，一毫热药，断不可用；痈疽已溃，脏腑既亏，一毫冷药，亦不可用，犹宜忌用敷贴之药闭其毫孔”，“未溃不可无攻，溃后不可无补”等。这些说法虽有偏颇，但突出强调了痈疽内治法的大致原则。金元时期医学门派形成，对外科学的影响也较大。刘完素对各种不同病因所致的外证，以邪之在表、在里、在半表半里，而定疏通、托里、和营卫等治疮三大法则，并谓“用此三法之后，虽未差，必无变证，亦可使邪气顿减而易痊愈”。刘完素也善治火热，在外科治疗中广泛应用苦寒药。张从正以攻邪著称，提出：“诸痛痒疮，皆属于心火，岂有寒乎！”治疗重用寒凉，早期辛凉，已成凉膈散、防风通圣散，大热以人参白虎汤；创立“漏针”去水法治水疝，“钩钤”治疗狐疝的方法。李杲将“脾胃论”的主导思想纳入外科，提出“荣气”即“胃气”，如疗疮之实，须先以苦寒君药泻其荣气，反对滥用乳香、没药或芳香止痛药；而对已溃之后，不主张古方之生肉膏、食肉膏，强调健脾以生肌。朱震亨启外科经络辨证之本源，根据经络气血之多少而区别治之。指出痈疽只是热胜血，把“阳常有余，阴常不足”理论引入外科，力荐凉血之法，丰富了外科内治法。齐德之所著粼外科精义全面总结了灸、针、烙、砭镰、溻浴，灵活应用温通、排脓、拔毒、止痛等多种外治方法。他认为疮肿之生，皆为阴阳不和、气血不流所致，以辨证为基础，订立了内消、托里法，认为初起气血郁滞，则可内消，根据证候的表现，采用疏涤、通利等法。气已结聚则宜托里，脓未成者，使脓早成；脓已溃者，使新肉早生；血气虚者，托里补之；阴阳不利，托里调之。这种以疾病的发展为依据而确定的外科治法，既包括了刘完素治疮三法，又对外证的初起、成脓、溃后各个阶段，提出了不同的治疗措施，进一步充实了外科的内治法则。杨清叟所著的仙传外科集验方承袭陈言“三因”之说，首载痈疽有“阳中之阴证，阴中之阳证”。在治疗上提出“发于阳而热者，当顺其气，匀其血，当用凉药：发于阴而冷者，当用平补之剂，宣其气、滋其血、助其脾”等原则，何首乌散是其代表方剂：在外治方面主张按局部阴阳辨证，分别投以温、热、凉三种不同的外敷药，所载冲和膏、回阳玉龙膏、洪宝丹至今仍为临床所习用。《永类钤方》记载挂线疗法治疗肛漏，提高了肛漏的治疗水平。四、中医外科学的成熟明清时期，中医外科学由发展走向了逐步成熟，名医辈出，医著众多，百家争鸣，形成了“正宗派”“全生派”“心得派”等中医外科的学术流派，治疗上也有了极大的发展和完善。许多医家从不同的角度阐述辨证论治在外科临床上的重要性；消、托、补三法更臻完善，汗、下、温、清、活血、化瘀、行气、导滞、化痰、散结等治法亦得到普遍应用。以陈实水1555一1636，今江苏南通人)为代表的“正宗派”，注重掌握传统外科基本理论、基本知识和基本技能，临证每以脏腑、经络为辨证纲领，治疗上主张内外并重，内治长于消、托、补三法，外治讲究刀、针技术。所著《外科正宗体现了明代以前外科学的主要成就，对中医外科学的影响很大，后世医家评价其为“列证最详，论治最精”。该书在病因上虽首列“百病皆由火而生”，但并不排除其他因素在外科疾病发生上的意义；正确指出良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别诊断、手术原则；病机上重视整体观念，强调“外之症必根于内”；治疗上提出内外兼治。在内治方面主张初起宜消，已成宜托，溃后宜补，进一步完善了消、托、补三法的治疗原则；受脾胃论》的影响，倡“疮疡全赖脾土”，治疗中尤其要顾护“脾胃”，反对滥用寒凉之药品攻伐胃气，更立补中益气、益气摄血、助阳益气、醒脾益胃多种治法。外治方面重视升丹等腐蚀药物的运用，如含碑药物枯痔散、三品一条枪、立马回···试读结束···...

2022-10-21

图书名称：《荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用》【作者】（美）CotatioG.Hadjiaayi，（德）Waltertummer原著【页数】168【出版社】北京：中国科学技术出版社,2021.02【ISBN号】978-7-5046-8929-0【价格】158.00【分类】神经组织肿瘤-神经外科手术【参考文献】（美）CotatioG.Hadjiaayi，（德）Waltertummer原著.荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用.北京：中国科学技术出版社,2021.02.图书封面：图书目录：《荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用》内容提要：本书引进自世界知名的Thieme出版社，是一部荧光引导应用于神经外科领域的权威著作。本书共20章，从原理、优势、研究及手术过程等方面详细介绍了多种荧光素在不同疾病中的应用，包括5-ALA与荧光素等造影剂在胶质瘤、脑膜瘤、颅内转移瘤及其他神经肿瘤切除术中的应用，吲哚菁绿在脑动脉瘤夹闭术及脑动静脉畸形切除术中的应用；还涵盖了荧光引导技术在小儿肿瘤及髓内肿瘤切除术中的应用，探讨了荧光引导技术与术中影像（如iMRI）的结合应用，以及可实现肿瘤靶向诊断性成像及治疗的荧光基团和其他可视化技术（如共聚焦显微镜、拉曼光谱等）。《荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用》内容试读第1章荧光引导神经外科概述及展望CurretFluorecece-guidedNeurourgeryadMovigForwardRemiA.KelerFrakJ.YukCotatioG.Hadjiaayi李玥译赵子进校摘要：本章主要介绍荧光引导神经外科最新进展及未来发展方向。介绍荧光和荧光引导手术(FGS)的概念；总结目前应用于临床的荧光造影剂，包括5-氨基乙酰丙酸、荧光素和引哚菁绿；讨论每种荧光造影剂的激发源；介绍临床研究中针对肿瘤组织的靶向荧光团。未来发展方向部分主要探讨了更先进的手持式肿瘤荧光检测设备、双荧光团成像、与FGS结合的代谢成像及肿瘤边界检测等。关键词：荧光；近红外成像；荧光引导神经外科；荧光引导手术(FGS)荧光团；荧光素钠；5氨基乙酰丙酸(5-ALA)哚菁绿(ICG)；显微手术中。FGS可提供实时图像引导，提升术中对脑肿一、何为荧光引导手术瘤和血流的可视化程度，不受制于神经导航和脑组织移位2。在此概述性章节中，我们将简明从正常结构中发现异常病变的能力是任何探讨目前神经外科用于神经肿瘤和神经血管成像外科亚专业应具备的专业素养。术中显像增强技的荧光造影剂。同时，我们也将探讨目前具备荧术提供了更加清晰的肿瘤轮廓，从而让外科医生光显像功能的手术显微镜及新技术，以推动FGS可以实施更好、更安全的切除。染色技术早已用的发展。于识别组织样本结构及生物进程，但术中肿瘤组织的实时识别更依赖于组织放大倍数和光照强度四。在过去20年中，异常肿瘤组织或血流荧二、什么是荧光光显影技术作为一种显像增强方法被引入神经外科领域。荧光造影剂的光学成像可对脑组织进行某些分子具有吸收光能的特性，吸收后导灵敏性和特异性检测。荧光引导手术（FS)的致其处于高能量状态，即激发态。一旦处于激发应用依赖于光学造影剂的使用，患者术前或术中态，被吸收的能量会随着时间的推移而衰减，从使用造影剂，其选择性积聚在肿瘤组织或血管而释放光能，即荧光。荧光团是一种能发出荧光001荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用Fluorecece-guidedNeurourgeryNeuro-ocologyadCererovacularAlicatio的分子。当其处于低能基态时荧光团不会发出荧红外(NIR)光谱中的光am叨。NIR特别适用于最光。当外部光源照射荧光团时，其可以吸收能量大化深度穿透组织。激发波长低于700mm的荧光达到激发态；根据光源能量和波长的不同，存在剂[如原卟啉Ⅸ(PⅨ)、5-氨基乙酰丙酸的荧多种激发态。由于在高能状态下不稳定，荧光团光细胞内代谢物(5-ALA)和荧光素钠]，典型会很快恢复到更低的能量状态并发出荧光。这段的组织穿透深度小于1cm,且组织吸收率低。血极短的耗时称为激发期。每种荧光造影剂含有一红蛋白、脂质、黑色素等组织的光吸收可产生可种最大的荧光，或者说含有可以被特定波长的光见光谱700m范围内的自发荧光。波长的增加所激发的最大数量的荧光团（图1-1）。此外，还可导致光散射和光吸收的减少。在近红外光谱中存在荧光激发光谱使得荧光团可吸收并发射较大可以忽略生物分子和溶剂的干扰，近红外光可以范围的波长。光褪色现象是指荧光团在连续激更深地穿透组织。这种特性可用于探测几厘米深发状态下荧光强度随时间的推移而衰减的过程四。度的成像信号。尤其重要的是，700m及以上辐射的近红外荧光保留了血液吸收和组织散射近红外荧光(NIR】时的弱荧光背景，可以对显露的肿瘤进行光学探近红外荧光是利用荧光的光学成像技术进一测®山。目前神经外科使用的近红外荧光的试剂步吸收和发射特定波长范围为700~900m的近是吲引哚菁绿(ICG)荧光发射波长超强射线X线红外线短波Y射线可见光中波荧光素5-ALAICG10141021010108109波长10(m)525m635m805m400m450m500m550m0650m700m紫外线蓝青举橙红波长(m)▲图1-1用于神经外科荧光团的荧光发射波长(5-ALA、吲哚菁绿和荧光素钠)002第1章荧光引导神经外科概逃及展望CurretFluorecece-guidedNeurourgeryadMovigForward(EMA)批准的用于胶质瘤术中肿瘤组织实时检三、当前应用于临床的荧光测和观察的光学显像剂。目前世界范围内，在用造影剂于中枢神经系统肿瘤荧光引导手术的所有荧光剂中，5-ALA是研究最广泛的一种。5-ALA产生的(一)5.氨基乙酰丙酸组织荧光对恶性肿瘤的识别具有较高敏感性、特5-氨基乙酰丙酸(5-ALA,商品名Gliola或异性和准确率(90%以上)-2。特别是5-ALAGleola)是血红蛋白代谢过程中产生的天然代谢可用于术中识别增强MRI无明显强化的间变型物。它是一种口服性前体药物，能迅速穿透血脑胶质瘤和用于组织病理诊断2.5-ALA本质上屏障(BBB)并积聚在脑肿瘤内。被胶质瘤细是无毒的，可用于切除原发胶质瘤（第3章）和胞吸收后，5-ALA在细胞内代谢成为荧光代谢产复发高级别胶质瘤（第4章）、间变型弥漫性胶物原卟啉X(PX)(图1-2)网。随着肿瘤细胞质瘤（第5章）低级别胶质瘤（第5章入、脑内PX水平升高，在405m蓝光激发下，恶性膜瘤（第6章）、转移瘤（第7章入、室管膜瘤肿瘤组织可显示出635m紫红色荧光(704m次(第8章)以及包括儿童肿瘤在内的其他类型肿级峰)，。大多数高级别胶质瘤呈现无空隙的瘤（第9章）B。一项具有里程碑意义的随机红色荧光，而在有肿瘤细胞浸润的正常脑组织边对照试验证明，使用5-ALA荧光引导手术可以更缘可见粉红色荧光。口服5-ALA后，肿瘤组织完整地切除高级别胶质瘤，提高患者的无进展生的荧光可持续8h以上。5-ALA及其代谢物PIX存期2在胶质瘤细胞内积蓄机制主要包括多种酶和铁螯合酶水平的降低，以及三磷酸腺苷结合盒亚家族(二)荧光素钠B成员6转运蛋白(ABCB6)清除细胞能力的下荧光素钠是一种有机小分子盐，细胞外非特降。其中，铁螯合酶是一种在PⅨ中加入铁异性荧光团。目前已被FDA批准用于视网膜血管元素后产生亚铁血红素的酶。5-ALA诱导的荧光造影及超适应证用于脑肿瘤切除术。患者气管插也受肿瘤血管分布、血脑屏障通透性、肿瘤细胞管后、切皮前静脉注射荧光素钠，由于血脑屏障增殖活性和细胞密度的影响中。5-ALA是唯一经的破坏其在高级别胶质瘤中蓄积。脑肿瘤中荧光美国食品药品管理局(FDA)和欧洲药品管理局素钠的荧光为白光背景下呈现黄绿色。荧光素血红素生物合成酶5-ALA原卟啉X(PX)胶质瘤细胞内合成▲图1-2利用手术显微镜激发5-ALA代谢物、原卟啉以、进行术中肿瘤荧光及荧光实时成像引导手术003■荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用Fluorecece-guidedNeurourgeryNeuro-ocologyadCererovacularAlicatio的激发峰值为480m(范围465~490m),而荧滤光片同时阻挡环境光和激发光，以仅能观察到光辐射峰值为525m(范围500~530m)142。ICG诱导的荧光。因而可实时观察动脉、毛细血如果术中出现干扰，荧光素会发生渗漏并在肿瘤管和静脉血管造影图像。ICG血管造影已成为实周围正常脑组织及硬脑膜上出现非特异性组织荧时评估术中血管解剖和分析血流动力学的有效方光。全身给药后，荧光可持续2~3h。此外，在法。ICG主要用于脑血管手术中，特别是动脉瘤使用荧光素钠时应小心谨慎，如果注射过快或浓夹闭术（第18章）、动静脉畸形队AVM)(第19章)度过高，可能会产生有害副作用刘。荧光素钠和颅内外(EC-IC)血管搭桥手术（第20章）34狗最初应用于高级别胶质瘤（第10章和第11章），最近，ICG被用来检测血脑屏障破坏的脑肿瘤。但也见于其他脑肿瘤（第10章）30-。由于其在注射后几分钟内即可将分子可视化，为了将其与传统的血管造影方法相区分，ICG被著(三)吲哚菁绿(ICG)以“第二窗口”(SWIG),大剂量静脉注射后24h吲哚菁绿是一种小的水溶性有机分子，可作内保持显像（第12章）37为细胞外非特异性荧光团。吲引哚菁绿是一种近红外荧光团，于1956年被FDA批准用于诊断心血管和肝功能异常。1975年，FDA批准其用于眼四、激发光源科血管造影。静脉注射后，1CG在1~2内结合蛋白，主要是球蛋白(a,-脂蛋白和白蛋白)，滞目前，在神经外科手术中最常用的激发光源留于血管内并维持正常血管渗透性。ICG流仅是配有滤光器的手术显微镜，可以观察特定波长持续约15。破坏的血脑屏障可以使ICG积聚在范围内的激发荧光（图1-3）。该装置包括一个标脑肿瘤中。ICG的最大吸收或激发值为805m准白光发射源和一个激发与观测低通和高通光学(范围700~850m),荧光辐射为835m(范围滤波器的组合元件。上述所提及的光学滤波器已780~950m)。荧光由非增强摄像机记录，光学商业化。为了实现PX荧光可视化，手术显微图1-35-氨基乙酰丙酸经口服转化为细胞内荧光代谢物原卟啉蓝光410m术中肿瘤荧光和实时影像引导F(S004第1章荧光引导神经外科概述及展望CurretFluorecece-guidedNeurourgeryadMovigForward镜使用两个氙气光源。显微镜发出蓝光(405m)】激发PX,辐射出480~730mm范围的荧光。由(二)Tozuleritide于蓝光波长较短，脑组织和肿瘤组织的深度穿透Tozuleritide是一种可以靶向脑肿瘤的近红性受限。发出的红色荧光所含能量不及蓝色激发外分子（第14章），由氯毒素、肿瘤靶向肽及吲光。因此，为了让手术医生能够看到100%的肿哚菁绿组成。Tozuleritide已参与多个I期临瘤红色荧光，必须使用过滤片来阻挡90%的蓝床试验，尚未见毒副作用报道。目前进一步临光。但由于手术医生仍需要光源来完成肿瘤切床试验正在进行，以明确其在胶质瘤荧光引导手除，因此只有90%的蓝光被阻挡。荧光显微镜可术中的作用。扫描红外成像系统(SIRIS)是检以通过配备专用滤镜实现荧光成像。此类显微镜测Tozuleritide在肿瘤组织中产生的近红外光的可实现蓝光激发和540~690m辐射滤光片荧光必要设备，研究证实SIRIS可以准确区分正常脑成像。组织和肿瘤组织对于近红外荧光可视化效果（如CG),光源内通过更换滤光片可将700m可见光增加六、未来手持式技术到800m。这种额外的近红外能量对于注射ICG后激发荧光至关重要。可视化ICG荧光效果取决于专用的黑白高灵敏近红外相机和一个目前手术显微镜荧光技术的灵敏度和识别度820~860m的过滤器，以显示医生肉眼所看不仍有限，在大多数低级别胶质瘤或弥漫浸润性胶见的荧光。由于血液流动是一个动态过程，ICG质瘤中无法检测到可见荧光。随着未来手持式流动仅持续约15,需要在显微镜上添加录像软技术的发展，荧光可视化程度以及肿瘤组织中荧件。因此，外科医生可以使用慢动作再次播放功光团敏感性显著提升。最近报道了一种能够超灵能，在荧光手术显微镜下，只需按下按钮即可循敏度检测P荧光的手持式光谱设备。术中环播放血管荧光回路3光谱学灵敏度至少比目前的手术显微镜高3个数量级，从而可对多达1000个肿瘤细胞进行超敏检测。在特异性方面，术中光谱法可区分脑肿瘤五、临床研究中的靶向荧光团细胞与正常脑细胞，对比信号比率超过100。最近研究表明，光纤探针定量检测PX可用于术中观察无荧光的低级别胶质瘤阿。共聚焦显微镜(一)荧光烷基磷胆碱类似物1501和1502也是一种很有潜力的新技术，可以增强术中低级烷基磷酸胆碱(APC)是一类具有抗肿瘤别胶质瘤的检出度4。相比于普通显微镜，其可活性的小磷脂分子。荧光APC类似物联合多模以与特定的手持式探头联合使用，创造近距离手态融合技术新近应用于术中识别肿瘤边缘（第术操作空间。手持设备的出现增强了获取荧光信13章)。荧光APC可结合正电子发射断层成号的敏感性，让PⅨ在肿瘤组织中更加清晰可像(PET)用于无创定位、癌症分期及放射治见，而目前普通手术显微镜无法实现。疗9。相同的APC主链可以与两个不同的荧光团(1501和1502)连接，其中1502涉及近红外荧光，专为FGS研发。APC1502已在临床前七、双荧光标记和荧光号引导手术啮齿类动物模型中得到验证，其他形式的APC类似物目前正处于临床研发阶段4)FGS双重荧光标记利用了多重荧光团的优005荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用Fluorecece-guidedNeurourgeryNeuro-ocologyadCererovacularAlicatio势。目前已有科研团队开始研究5-ALA与荧光碱(Co)、N-乙酰天冬氨酸(NAA)]来识别肿素在高级别胶质瘤患者中的协同作用。5-ALA可瘤浸润的区域☒。MRI呈现的全脑代谢图可以以鉴别肿瘤，而荧光素可以提供瘤周正常脑组织覆盖术中神经导航以利于手术规划（图1-4）。在荧光。对6例患者的初步研究发现，双重荧光标高级别胶质瘤患者中，高分辨率MRI和5-ALA记提供了良好的背景信息，有利于FGS中5-ALA荧光引导手术相结合可能会使肿瘤的切除更加彻引导下的肿瘤识别和切除。底。一项针对高级别胶质瘤的可行性研究指出通过MRI识别肿瘤浸润区域并通过5-ALA荧光引导手术可以切除在常规增强MRI上显示为正八、代谢成像与荧光引导手术常的肿瘤区域w。结合胶质瘤作为高度浸润性肿瘤，其特征是浸润九、荧光引导手术及肿瘤边缘的肿瘤细胞可以从肿瘤本体向外延伸几厘米。目前，对比增强MRI是术前确定手术切除范围的使用荧光引导手术可以识别高级别胶质瘤主要方法。然而，对比增强不能完全确认肿瘤范的浸润性边缘。特别是5-ALA荧光引导手术可围，导致局灶性肿瘤难以控制。全脑磁共振成像以通过显微镜观察到的荧光强度来区分肿瘤与边(MRI)是一种术前成像技术，利用代谢改变[胆缘2.5-ALA荧光区中高强度的红紫色荧光提示106420▲图1-4光谱磁共振和5氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光引导手术(FGS)A.神经导航下的解剖学和代谢数据视图，包括高级别胶质瘤患者胆碱N-乙酰天冬氨酸(Chol/NAA)比值等高线（黄色，1.5倍：绿色，2倍；橙色，5倍；红色，Chol/NAA比率较正常对侧白质增加10倍)：B.利用手术显微镜，通过神经导航和5-ALA诱导的组织荧光识别代谢异常区域：C.5-ALAFGS组织样本（经Cordova等网许可转载）006···试读结束···...

2022-09-28 神经内科 脑血管 脑血管外科和神经外科区别

图书名称：《神经系统肿瘤诊断与治疗》【作者】李博主编【页数】289【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5578-5647-2【分类】神经组织肿瘤－诊疗【参考文献】李博主编.神经系统肿瘤诊断与治疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《神经系统肿瘤诊断与治疗》内容提要：本书包括总论篇和各论篇两大部分，其中第一篇为总论篇，共五章，讲述了病因学、病理学、影像学检查、临床征象、神经系统肿瘤的基本技术及进展。第二篇为各论篇，共十二章。第六章内容为神经外科急危重症，第七章到第十五章，详述了各神经系统肿瘤疾病的诊断与治疗，包括头皮肿瘤、颅骨肿瘤、大脑半球肿瘤、特殊部位肿瘤、小脑肿瘤、周围神经系统肿瘤等。第十六章讲述了术后并发症及其预防、第十七章为神经内科患者的护理。本书能帮助基层医生熟悉和掌握神经系统肿瘤疾病常见病、多发病的诊断与治疗。《神经系统肿瘤诊断与治疗》内容试读第一篇总论第一章病因学至今，中枢神经系统肿瘤的确切病因尚未完全清楚。目前较普遍接受的概念为先天性与遗传因素，以及继发性致瘤因素（包括生物、化学、物理等）。一、先天因素胚胎发育过程中原始细胞或组织的异位残留于颅腔或椎管内，在一定条件下它们又具备分化与增殖功能，可发展成为神经系统先天性肿瘤。这类肿瘤常见的有颅咽管瘤、脂肪瘤及胶样囊肿等。神经系统先天性肿瘤发病率较高，约占颅内与椎管内肿瘤的9.5%。肿瘤生长缓慢，多属良性，发病年龄无定，但以青少年时期较多见，也有的在中、老年时期才发病。二、遗传因素人体的基因缺陷或变种可形成神经系统肿瘤，如神经纤维瘤病、视网膜母细胞瘤及血管网状细胞瘤。多发性神经纤维瘤属于神经系统肿瘤遗传最具典型的代表，为常染色体显性遗传性肿瘤，外显率多系顿挫型。约半数患者有家族病史，男女性别比基本相等，但Zue1ch(1965年)的统计表明，女性罹患率高于男性。神经纤维瘤病主要为神经外胚层组织发生，典型的病理改变是由梭形细胞构成的神经纤维瘤，肿瘤成分系神经胶质和施万细胞的增殖。多在脊神经根及周围神经干上生长，表现为皮内及皮下多发性结节，皮肤色素沉积斑。本类肿瘤可伴有颅内神经鞘瘤、胶质细胞瘤或脑膜瘤。视网膜母细胞瘤系常染色体显性遗传方式传播，发病率占存活婴儿的1/3.4万至1/2万，多数病例见于3岁以前，男女性别相等。单发性病灶占3/4，具有体细胞的变种，有12%~17%可传给子代：多灶性病损则有细胞的染色体变种，家庭中的其他子代成员很有可能易感，50%~65%能传给子代。对视网膜母细胞瘤的染色体研究发现，在染色体13的一对长臂可缺失其一(13q),或染色体13的长臂上14带的缺失(13g14),且有酯酶D(一种与染色体13q14区基因相结合的酶)的活力缺乏。研究认为，单纯一种染色体13q14缺失不足以引起肿瘤，只有当另一种染色体变种、13q缺失也同时存在时，才使视网膜母细胞瘤得以发生。血管网状细胞瘤亦称血管网状细胞瘤，具有遗传因素，文献中有不少报告在一个家族中有多人患此病。如上海华山医院曾报道一个家族4代122人中有11人患此病，其中6例经病理检查证实；天津医科大学总医院报告一家族中兄弟3人均患此病；第四军医大学附属西京医院于1994年亦报道一个家庭中2代6人在23年内先后:神经桑镜肿瘤诊断与洛疗患此病。凡具有家族倾向的血管网状细胞瘤，或并发视网膜血管网状细胞瘤及肾、胰、肝等内脏囊肿或肿瘤，以及附睾炎、血液红细胞增高症等，也称之为voHiel--Lidau综合征。三、物理因素创伤一直被认为是脑膜瘤或胶质细胞瘤发生的可能因素。Cuhig和Eiehardt提到头部创伤可能为某些脑膜瘤的病因。在他们经治的313例脑膜瘤中，33%病例有头部创伤史，且24例在肿瘤部位曾有颅骨凹陷骨折，而遗留的瘢痕组织与肿瘤密切相连。Zuelch广泛复习了那些被医生们考虑与外伤有明显联系的颅内肿瘤病例，提出临床上若确定创伤为颅内肿瘤的病因应具备下列条件：①患者于损伤前身体健康。②损伤作用力较大，足以引起部分脑及脑膜的损害。③损伤的部位与肿瘤发生的位置完全相符。④距离伤后应有相当一段时间。⑤肿瘤应有活检及组织学切片证实。创伤后神经系统出现肿瘤的时间难以预料，一般认为伤后数周以内发生肿瘤者，多数不是创伤引起的。但是对创伤作为脑瘤成因的意见并不一致。在第二次世界大战及越南、中东战争中，造成的颅脑创伤病例较多，据调查战后神经系统肿瘤的发病率没有明显增加，因而不支持创伤为肿瘤的病因。Parker和Keroha报道的一组颅内肿瘤中，4.8%与创伤有关，但与另一组431例同年龄的其他患者和另一组同样年龄的正常健康人比较，其各自的外伤史分别为10.4%及35.5%，因此，他们亦不支持外伤为其病因的观点。目前较普遍的意见认为除了少数脑膜瘤外，创伤的致肿瘤作用尚难确定。比较容易理解的概念是：创伤促进原已存在的肿瘤生长，或创伤引起的脑、脑膜瘢痕组织间变而成为肿瘤。物理因素中的放射线致瘤性已有许多病例报告，如颅内肿瘤手术后行放射治疗，数年后于照射野发生脑膜瘤或纤维肉瘤。在实验中采用不同射线及剂量照射后，可以诱发皮肤癌、唇、舌、食管纤维肉瘤或骨肉瘤。有研究发现，在神经系统应用治疗性放射线照射后，于电子显微镜下见到细胞萎缩、基底膜及线粒体明显改变。目前公认，放射线引起的组织间变与畸变，最终将导致癌变。使用二氧化钍对动物进行照射，可诱发脑膜瘤，而应用X射线照射常引起肉瘤。对猴子脑应用大剂量X射线照射后1年，可诱发脑胶质细胞瘤。Zuelch(1965年)报道一例15岁女孩因患大脑半球室管膜瘤，行手术全切除后作术野放射治疗，6年后死亡，尸检发现放疗部位结节状纤维肉瘤与开颅骨瓣区的脑膜紧密相连。Ruel1和Ruitei(1968年)报道一例18岁男性患者患有额叶局限性巨细胞胶质母细胞瘤，手术切除后进行深部X线放疗，6年后尸检发现手术部位的脑膜发生了一个巨大纤维肉瘤。此外，尚有视神经胶质细胞瘤术后放疗继发恶性脑膜瘤、小脑髓母细胞瘤术后放疗继发巨大纤维肉瘤的报道。因此，Rue11等提出，放射区域的细胞突变是肿瘤形成的基础。由放射线诱发的肿瘤恶性为多，接受放射剂量大多超过30Gy,发病潜伏期为5~22年。四、化学因素动物实验证明有多种化学物质可诱发神经系统肿瘤。作为此类研究的目的在于弄清致瘤化学物质的种类及机制，研究肿瘤发病率和建立治疗性探索的动物模型。多环芳香碳氢物如甲基胆蒽、二苯蒽、苯并芘等，将其种植到目的物上，均可诱发神经系统肿瘤。将这些化学物质种植到脑的不同部位，可产生不同类型的肿瘤。2第一章病因学。0er1ig等用苯并芘晶体种植于大鼠脑皮质内，在存活的3只动物10个月后诱发出垂体腺瘤，而将油状苯并芘注射至大鼠脑内，成功地诱发出上皮样垂体腺瘤。W®1用甲基胆葱注射入大鼠脑内，结果6只中的1只发生上皮样肉瘤；另一组实验用同样药物及方法注射后，5只中的4只发生了肉瘤。国内陈炳桓教授等(1981年)亦应用甲基胆蒽植入小鼠脑内，诱发出了胶质母细胞瘤，并建立了G422瘤株。硝酸化合物如甲基亚硝腺(MNU)、乙基亚硝脲(ENU),经口服或静脉注射，可诱发神经系统肿瘤。第四军医大学西京医院神经外科将ENU由尾静脉注射入SD母鼠体内（孕18~20),成功地在子一代诱发出星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤。诱发的肿瘤类型主要取决于化学物质的品种、剂量、接种部位与给药方式，以及实验动物的类别、年龄和个体差异等。诱发的肿瘤可为胶质细胞瘤、脑膜瘤、肉瘤、上皮癌、垂体腺瘤、松果体瘤等。MNU及ENU特别对围生期的鼠具有致瘤作用，胚胎发育至12~15d时最为易感，而将其注射至成年鼠血管内，约在半年后诱发出神经系统恶性肿瘤。化学物质诱发的神经系统肿瘤在大脑半球的皮质下白质内、海马区和侧脑室周围最多见，发生在后颅窝者较少见，而周围神经则以三叉神经、臂丛及腰丛发病率较高。五、生物学因素早在21世纪初，即知某些病毒能诱使动物发生肿瘤。目前已发现30多种动物的某些肿瘤是由病毒引起的，并发现人的某些肿瘤与病毒感染有密切关系。现今认为，许多病毒（包括从人体组织分离出来的病毒颗粒)接种至动物脑内可诱发出肿瘤。常用的致瘤病毒有腺病毒、aova病毒、肉瘤病毒(RSV)、脱氧核糖核酸病毒(DNAV)、核糖核酸病毒(RNAV)、多瘤病毒、猴空泡病毒(SV40)及0cora病毒等。由病毒诱发的脑瘤数量与种类取决于接种动物的年龄及部位，从脑内接种较之鞘外种植更为有效。这些病毒均可诱发肉瘤，而0cora病毒常可引发星形细胞瘤和胶质母细胞瘤；腺病毒可诱发神经源性肿瘤（神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤)；Paova病毒可诱发室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤和髓母细胞瘤：DNAV和RNAV可诱发出多种肿瘤，如脑膜瘤、松果体瘤、胶质母细胞瘤及肉瘤等。这些不同结果亦取决于病毒亚型的致瘤作用，如JCPaova病毒较之BKPaova病毒更易诱发神经源性肿瘤。病毒致瘤的机制是它们进入细胞后，均在胞核内合成DNA时（即瘤细胞的S期）迅速被依附于染色体内，并改变染色体上基因的特性，使细胞原有的增殖与分裂功能发生了变化。鉴于此过程都发生于分裂细胞，因而可解释年轻动物的易感性（胶质细胞瘤、垂体腺瘤）。近年来，科学家对人脑肿瘤与SV40及SV40样病毒关系的研究已很深入，SV40及SV40样病毒（包括BKV和JCV)为多瘤病毒属的DNA病毒。将此病毒注入新生小鼠后可产生不同类型的肿瘤，故名多瘤病毒。其基因组由5.2k组成的环状双链DNA,早期转录物翻译的大T抗原(LTag)属磷蛋白，与特异性序列结合可引起病毒DNA复制。在转化过程中，LTag的作用类似一种癌基因产物，可改变宿主细胞染色体的稳定性，刺激细胞增殖，并与P53、蛋白结合使之失活。SV40、BKV和JCV对脑组织具有嗜性，JCV可导致人类患有进行性多发性白质脑病(PML)。目前已有的资料尚难明确人脑肿瘤与SV40及SV40样病毒的关系。SV40可诱发实验动3·神往素镜肿瘤诊断与修疗物的脉络丛乳头状瘤或脑室壁的室管膜瘤，发病率几乎可达100%。1984年Briter等将SV40大T序列整合到鼠基因组中，首次成功地诱发了脉络丛乳头状瘤；0'Be等将大T序列连接在黄体生成素B-亚单位的启动子上做插入序列，结果产生了垂体腺瘤。1995年德克萨斯州休斯敦Baaylor医学院的研究人员在人脑肿瘤中发现了完整、活的SV40,而且不仅仅是它的基因和蛋白质；同年，在意大利脑肿瘤患者及正常人组织中发现有BKVLTag基因序列。1996年在美国费城从少突胶质细胞瘤患者中发现JCVDNA序列及LTag表达。这些资料提示，不同区域的脑肿瘤，以及脑肿瘤的不同组织类型，与SV40、BKV和JCV的关系可能有所不同。Martii等在对人脑肿瘤病因学的研究中亦发现了SV40,该病毒广泛存在于自然界，但除在肿瘤内存在外，身体其他组织器官并未检测到。同样，他在意大利的多种脑肿瘤组织中发现SV40DNA序列及Ltag有着高表达，而正常脑组织则为阴性。因此，该现学者认为，SV40是诱发人类脑肿瘤的重要生物学因素。六、肿瘤移植模型在人类和实验动物的脑外组织并不能阻止胶质细胞瘤的生长。人类胶质细胞瘤偶然可转移至中枢神经系统以外的组织器官增殖性生长，如肺部、淋巴结、肾脏及其他器官。Grace等将脑胶质细胞瘤细胞移植到同一患者的皮下组织内，见到肿瘤自然生长。在动物实验中将胶质细胞瘤细胞由静脉注射入大鼠体内，发现其体内有多脏器的同源性肿瘤生长。国内王忠诚教授等曾用多环碳氢化合物植入小鼠脑内，成功地诱发了脑肿瘤，第一代为星形细胞瘤，经多次传代后稳定为低分化细胞原始的胶质母细胞瘤，可种植于脑内、皮下、肌肉等处生长，不出现自发消退。此种动物模型的建立为进一步研究神经系统肿瘤学的起因、增殖、药物筛选等提供了重要手段。4第二章病理学一、领内肿瘤的病理学基础(一)概述颅内肿瘤即各种脑肿瘤，是神经系统中常见的疾病之一，对人类神经系统的功能有很大的危害。一般分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤来源于颅内各种组织成分如脑组织、脑膜、脑神经、脑血管、垂体腺与胚胎残余组织等。继发性肿瘤指身体其他部位如肺、子宫、乳腺、消化道、肝脏等的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。寄生虫囊、肉芽肿、脓肿、动脉瘤与血管畸形等均可发生于颅内，但不属于颅内肿瘤范围，可统称颅内占位性病变。(二)发病率近年来，颅内肿瘤发病率呈上升趋势，据统计，我国颅内肿瘤患病率约为32/10万，一项世界性的统计为40/10万。就全身肿瘤的发病率而论，脑瘤居第六位，仅低于胃、肺、子宫、乳腺、食道肿瘤。在成人，脑瘤占全身肿瘤总数的2.5%，儿童期脑瘤在全身各部位肿瘤中所占比率相对较多，占全身肿瘤的8.2%，而其他恶性肿瘤最终会有20%~30%转入颅内，由于其膨胀的浸润性生长，在颅内一旦占据一定空间时，无论其性质是良性还是恶性，都势必使颅内压升高，压迫脑组织，导致中枢神经损害，危及患者生命。脑胶质细胞瘤（简称胶质瘤）是颅内肿瘤中最多的一类，接近颅内肿瘤的半数，依次多见的为脑膜瘤、垂体腺瘤及神经纤维瘤，其他类肿瘤较少。颅内肿瘤可发生于任何年龄，以20~50岁为最多见，婴幼儿与60岁以上老年人发病皆较少。国内资料显示发病高峰在31~40岁，而国外大部分统计资料在45岁。少儿以颅后窝及中线肿瘤较多见，主要为髓母细胞瘤、顿咽管瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤及松果体瘤等。成人脑瘤多见于幕上，少数位于幕下，以大脑半球胶质瘤为最多见，如星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、室管膜瘤等其次为脑膜瘤、垂体腺瘤及颅咽管瘤、神经纤维瘤、海绵状血管瘤、胆脂瘤等。老年人多位于大脑半球，以多形性胶质母细胞瘤、脑膜瘤、转移瘤等居多。国内统计资料表明，10岁以下多见的肿瘤依次是髓母细胞瘤、星形细胞瘤、先天性肿瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤；罕见的肿瘤是继发性肿瘤、神经鞘膜肿瘤、垂体腺瘤。11~20岁多见肿瘤依次为星形细胞瘤、先天性肿瘤、颅咽管瘤、髓母细胞瘤、脑膜瘤、室管膜瘤：少见或罕见的肿瘤是垂体腺瘤和听神经瘤。21~40岁多见肿瘤为星形细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、神经鞘膜肿瘤、先天性肿瘤、胶质母细胞瘤；髓母细胞瘤和室管膜瘤少见。41~60岁除脑膜瘤、星形细胞瘤、神经鞘膜肿瘤和继发性肿瘤外，胶质母细胞瘤和垂体腺瘤也较多见；先天性肿瘤少见；髓母细胞瘤极罕见。61岁以上者，所有类型肿瘤均大为减少。·神经桑铣肿瘤诊断与潘疗据国内黄文清统计，不同类型肿瘤各有其好发年龄和高峰。星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤和血管网状细胞瘤均好发于11~60岁，35岁为高峰。室管膜瘤和髓母细胞瘤高峰均在20岁前，但前者好发年龄在30岁以前，后者在20岁以前。脑膜瘤和神经鞘膜肿瘤好发年龄在21~60岁，前者高峰在45岁，后者在35岁。垂体腺瘤好发年龄在21~50岁，高峰在35岁。表皮样囊肿和皮样囊肿好发年龄在21~50岁，高峰在25岁。颅咽管瘤在50岁以下各年龄组均多见，高峰在15岁。继发性肿瘤好发于21~60岁，高峰在40~60岁。原发性颅内肿瘤发病率无明显性别差异，男稍多于女。国内统计资料表明，中枢神经系统肿瘤男女比例为1.4：1，一般均男性多于女性，仅两类肿瘤男性少于女性，即脑膜瘤(0.9：1)和听神经瘤(0.9：1)。国外Z1ch统计资料表明，男性少于女性的脑瘤仅三种，即成胶质母细胞瘤(9：11)、脑膜瘤(6：7)和听神经瘤(1：2)。颅内肿瘤的发病部位分布：肿瘤发生的部位，幕上者多于幕下，二者发病率之比约为3:1。幕上的脑瘤位于额叶、颢叶者居多，幕下者多见于小脑半球与蚓部、第Ⅳ脑室、桥小脑角。国内黄文清统计资料表明，颅内肿瘤多发生于幕上，约占74.4%少部分发生于幕下，约占25.3%。颅内肿瘤有四大好发区，大脑额、颢、顶叶为第一好发区，占全部颅内肿瘤的1/3,其中额叶最多见。第二好发区为包括垂体在内的蝶鞍区，约占全部颅内肿瘤的1/3。第三好发区为桥小脑角区，占全部顿内肿瘤的1/8。第四好发区为小脑蚓部和第V脑室，占全部颅内肿瘤的1/10。其余1/4颅内肿瘤分散于颅内其他区域。幕上常见肿瘤依次为星形细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、颅咽管瘤和胶质母细胞瘤，约占幕上肿瘤的4/5；继发性肿瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、血管瘤和畸形也较常见。幕下最常见肿瘤为听神经瘤，约占幕下肿瘤的1/3：其次分别为髓母细胞瘤和星形细胞瘤，二者约占幕下肿瘤的1/3；室管膜瘤、脑膜瘤、血管网状细胞瘤、表皮样囊肿和皮样囊肿次常见。大脑实质内以神经上皮性肿瘤最常见，其中绝大多数为胶质瘤，尤其是星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。大脑凸面以脑膜瘤最多见。脑室中侧脑室以室管膜瘤最多见，约占侧脑室内肿瘤的28%，其次为脑膜瘤和星形细胞瘤，各占20%左右；第Ⅲ脑室以星形细胞瘤最多见，约占31%，其次依次为颅咽管瘤(20%)和室管膜瘤(17%)；第Ⅳ脑室以室管膜瘤最多见，占41%，其次分别为髓母细胞瘤(24%)和星形细胞瘤(16%)。松果体区是畸胎瘤的好发部位，占该区肿瘤的60%其次为星形细胞瘤(11%)和松果体实质肿瘤(7%)。丘脑基底核区以星形细胞瘤最为多见，约占该区肿瘤的2/3，其次为胶质母细胞瘤，约占21%。脑干以星形细胞瘤和胶质母细胞瘤最为多见，其次为脑膜瘤和血管网状细胞瘤。小脑几乎所有类型肿瘤均可发生，但以髓母细胞瘤(31.8%)、星形细胞瘤(29.5%)和血管网状细胞瘤(10.4%)最常见，三者占小脑肿瘤的2/3以上。约79.4%的桥小脑角区肿瘤是听神经瘤，其次为脑膜瘤(12%)、表皮样囊肿和皮样囊肿(2.6%)。颅内肿瘤的发生部位往往与肿瘤类型有明显关系胶质瘤好发于大脑半球垂体瘤发生于鞍区听神经瘤发生于桥小脑角，血管网织细胞瘤发生于小脑半球较多，小脑蚓部好发髓母细胞瘤等。6···试读结束···...

2022-09-28 诊断学科学出版社 诊断学教材pdf

图书名称：《实用神经外科学》【作者】黄昌尧，徐溥澄主编【页数】191【出版社】天津：天津科技翻译出版公司,2018.10【ISBN号】978-7-5433-3894-4【分类】神经外科学【参考文献】黄昌尧，徐溥澄主编.实用神经外科学.天津：天津科技翻译出版公司,2018.10.图书目录：《实用神经外科学》内容提要：全书共分十一章，包括神经外科病历书写、病史采集、体格检查、常见诊疗技术，以及各个亚专科领域常见疾病的诊断治疗，并附表介绍了神经外科常用量表、药物剂量和检查。全书从临床的一般性问题到专科性疾病，从病因、病理至诊断、治疗，从常用的诊疗技术到高新专科技术，层次分明地予以阐述，重点在于实用性强的临床诊断和鉴别诊断、治疗方式。既结合了神经外科的历史发展和临床工作中的经验教训，也参照了神经外科的新进展，具有很强的实用性和可读性。《实用神经外科学》内容试读第一章颅脑发育畸形第一节寰枕畸形一、概述枕骨、枕大孔或第一、二颈椎的先天性或获得性骨质异常使下脑干与颈段脊髓的活动空间有所缩小，有可能造成小脑、后组脑神经和脊髓的症状。由于脊髓有一定的柔顺性，易感受间歇的压迫，颅颈交界处的若干类型的病变可以产生一些症状，后者不但在不同病例中各不相同，而且还可时隐时现。当寰椎与枕骨发生融合，齿状突后枕大孔前后直径lt19mm时，可以引起颈段脊髓病变。平底颅是可引起或不引起临床症状的颅底扁平畸形：在侧位头顿X线片上，斜坡平面与前颅凹平面的相交角gt135°。颅底凹陷（齿状突伸入枕大孔）产生短颈项，伴有小脑、脑干、后组脑神经与脊髓体征组合而成的各种临床表现。Kliel--Feil畸形（颈椎骨的融合）除颈部畸形与颈椎活动受限外，通常不引起神经症状。寰枢椎脱位（寰椎相对向前移位）可引起急性或慢性脊髓压迫症。(一)病因先天性异常包括齿状突小骨，寰椎吸收或发育不全，与Arold-Chiari畸形（小脑扁桃体或蚓部向下伸入颈段椎管脑部畸形)。软骨发育不全可造成枕大孔变窄，产生神经压迫。Dowm综合征、Morquio综合征(IⅣ型黏多糖沉积病)以及成骨不全都能引起寰枢椎不稳与脊髓压迫症。获得性异常可由外伤或疾病造成。当枕骨-寰椎-枢椎复合结构受到损伤时，在出事现场发生的死亡率很高。原因为骨质的损伤（骨折），韧带的损伤（脱位），或复合伤(C2半脱位，经枢椎的颈髓延髓交界处损伤与骨韧带的破裂)。半数是由车祸引起，25%由跌跤造成，10%由娱乐活动引起，特别是跳水意外。原来有颅颈交界处异常的患者在发生轻微颈部损伤后可以激发程度不等的进展性症状和体征。颈椎的类风湿关节炎和转移性疾病可引起寰枢椎脱位。顿颈交界处的缓慢生长的肿瘤（如脊膜瘤、脊索瘤）通过对脑干与脊髓的压迫也可产生症状。类风湿性关节炎与Paget病可造成颅底凹陷伴脊髓与脑干压迫、类风湿关节炎是颅颈不稳定性最为常见的病因，外伤、肿瘤侵蚀或Paget病也可引起颅颈不稳定。(二)临床表现由于骨质与软组织异常可以通过各种不同的配合对颈段脊髓、脑干、脑神经、颈神经根或它们的血液供应产生压迫，因此，发病征象变动不定。头部异常的姿势属常见，在某些病例中颈短或呈蹼状。最常见的临床表现是颈部疼痛与脊髓受压（脊髓病变）。运动传导束的受压引起上肢和（或）下肢的无力、强直与腱反射亢进。下运动神经元被累及则引起臂部与手部肌肉萎缩与无力。感觉障碍（包括关节位置感觉与振动觉得异常）往往反映脊髓后柱的功能障碍，患者可能诉说在屈颈时出现沿背脊向下往往直达腿部的放射性发麻感(Lhermie征)。脊髓丘脑束被累及（例如，痛觉与温度觉丧失）的情况不常见，但某些患者有手套-袜子型感觉异常2实用神经外科学或麻木。脑干与脑神经障碍包括睡眠呼吸暂停，核间性眼肌麻痹，向下的眼球震颤，声音嘶哑以及吞咽困难。常见向上臂扩展的颈部疼痛，与向头顶放射的枕下部头痛。头部的动作可使症状加重，咳嗽或躯体前倾可引发症状。疼痛是由于C,神经根与枕大神经受压与局部骨骼-肌肉的功能障碍。血管性症状包括昏厥，倾倒发作，眩晕，间歇的精神错乱或意识障碍，阵发性无力以及短暂的视觉障碍。身体移动或头位改变可以引发椎-基底动脉缺血。(三)诊断遇到涉及下脑干、上颈段脊髓或小脑的神经障碍，不论是固定的或进展性加重的，都应当考虑到颅颈交界处异常的可能。进行X线片检查（头颅侧位片连带颈椎在内，颈椎前后位与左、右斜位片）有助于明确可能影响治疗的一些因素，这些因素包括异常情况的可复位性（可恢复正常的骨质弧度，从而解除对神经结构的压迫)，骨质的侵蚀，压迫的力学机制，以及有无异常的骨化中心或伴有畸形发育的骨骺生长板。CT椎管造影可对神经结构的异常以及伴发的骨质变形提供解剖学方面的细节。矢状面MRI能很好地显示伴发的神经病变（脑干和颈髓受压情况，合并下疝畸形、脊髓空洞症以及血管性异常)。MRI能将骨质与软组织的病理学联系起来，并明确显示畸形与伴发神经缺陷（如Amold-.Chiri畸形、脊髓空洞症）的水平与范围。椎动脉造影或MRA可选择性地用于明确固定的或动态的血管受压情况。(四)治疗某些颅颈交界处异常（例如，急性损伤性寰枢椎脱位与急性韧带损伤）只需要通过头位的调整就可以得到整复。大多数病例需要应用帽形光环状支架做骨骼牵引，牵引重量逐步增加至3.6~4kg以达到复位。牵引通常能在5~6d内奏效。如能达到复位目的，需用光环连带的马甲背心维持固定8~12周：然后做X线片复查以证实复位的稳定性。如果复位仍不能解除神经结构的受压，必须进行手术减压，采用腹侧或背侧入路。如果减压后有不稳定现象出现，则需要做后固定术。对其他一些异常（例如类风湿关节炎），单纯进行外固定不大可能达到永久的复位，需要后固定（稳定术）或前减压加稳定术。颅颈交界部位的融合手术有多种方式，对所有不稳定的部位都必须予以融合。对转移性疾病，放射治疗与硬的颈托常有帮助。对Paget病，降钙素、二磷酸盐有帮助。二、扁平颅底和颅底凹陷(一)概述颅底凹陷是指枕大孔周围的颅底骨向上方凹陷进颅腔，并使之下方的寰枢椎，特别是齿状突升高甚至进入颅底。这种畸形极少单独存在，常合并枕大孔区其他畸形，如寰椎枕骨化、枕骨颈椎化、枕大孔狭窄及齿状突发育畸形等。颅底凹陷通常分为两类：原发性与继发性，前者指先天性畸形，较常见。常合并寰枢椎畸形、寰枕融合、寰椎前弓、后弓或侧块发育不良、齿状突发育异常，以及Kliel--Feil综合征等。有时也可因为严重的佝偻病、骨质软化症、骨质疏松症、肾性骨病等因素造成颅底凹陷、因骨质变软，受头颅重力作用而下沉，引起颅底凹陷，称为继发性。本型极少见，其临床重要性远不如先天性重要。扁平颅底是指后颅窝发育位置较高，即由蝶鞍中心至枕大孔前缘与鼻根至蝶鞍两线交角的基底角增大导致整个颅底平坦。在正第一章颜脑发育畸形3常成年人为132°~140°。基底角减少无临床意义，而增大则表示颅底发育畸形。(二)临床表现先天性颅底凹陷常在中午以后逐渐出现神经系统症状，通常在20~30岁以后，常因轻微创伤、跌倒，促使脑干或脊髓受损。虽然幼童也可能发病，然而多数患者往往因年龄增长，椎间关节退变及韧带松弛，逐渐发展而引起症状。先天性颅底凹陷易累及小脑、脑干及前庭功能。不仅表现四肢运动及感觉障碍和共济失调，还可能出现眩晕、眼震及第5、9、10、11脑神经受损的症状与体征，性功能障碍，括约肌功能异常以及椎-基底动脉供血不足的临床症状。呼吸肌功能衰减常常使患者感觉气短，说话无力，严重者可能出现不同程度的中枢性呼吸抑制、睡眠性呼吸困难等。(三)诊断本病常合并寰枢椎畸形，或Arold-.Chiari畸形，此时神经受损的表现更为复杂。先天性扁平颅底或颅底凹陷在未出现神经症状之前不易诊断，但部分患者伴有低发际，头面部发育不对称，斜颈或短颈畸形，这些表现常常引导医师做进一步的X线检查。以寰椎为中心颅颈侧位X线片可以做以下测量。Chamerlai线：由枕大孔下缘至硬腭后极的连线。齿状突顶点位此线之上超过3mm为异常。有时枕大孔下缘在X线片上显示不清，也可因颅底凹陷后缘也随之内陷，影响测量结果。McGregor线：枕大孔鳞部的最低点至硬腭后极的连线。正常时齿状突顶点位于此线之上，但小于4.5mm。大于此值则说明颅底凹陷。此线避免了Chamerlai线的缺点。McRc线：枕大孔下缘至斜坡最低点的连线。此线无助于诊断，而用以表明齿状突凸入枕大孔程度。据McRac观察，齿突位于此线之下时很少出现症状；反之则多有症状。断层摄片及CT扫描对了解该部位骨性结构的形态、相互关系，确定其发育缺陷有一定的帮助。CTM(脊髓造影加CT)及MRI对了解神经受压的部位和程度是必要的。MRI尚可以观察神经结构内部的病损状况，有时可以代替CTM及脊髓造影。(四)治疗无症状的颅底凹陷不需要治疗，但应定期随诊。有神经压迫症状者则需手术治疗。枕大孔后缘压迫则需行后路枕大孔扩大减压术，若同时行寰椎后弓切除则以同时行枕颈融合术。然而，脑干或脊髓腹侧受压比较常见，并且常伴有先天性寰枕融合或齿状突畸形。此时以前方减压为宜。口腔径路显露，可以在直视下切除寰椎前、齿状突，必要时可将枢椎椎体及斜坡下部一并切除。但该手术途径显露并不十分清晰，还需特殊的自动拉钩、光源、气动钻等特殊器械，由于减压在前方，破坏较多的稳定结构，通常需要先行后路枕颈融合术。三、小脑扁桃体下疝小脑扁桃体下疝又称Amold-Chiari畸形，这是一种常与颅底凹陷畸形伴发的中枢神经系统发育异常。(一)病理改变小脑扁桃体下疝是由于后颅凹中线结构在胚胎期的发育异常，其主要病理变化为小脑扁桃体呈舌状向下延长，与延髓下段一并越出枕大孔而进入椎管内，与其延续的脑桥和小脑蚓部亦4实用神经外科学随之向下移位，亦可能造成中脑导水管和第四脑室变形，枕大孔与椎管起始部的蛛网膜下隙狭窄等一系列变化。扁桃体下疝有的低至枢椎或更低水平。重型者，可见部分下蚓部也疝入椎管内，由于上述的改变，使舌咽、迷走、副、舌下神经等脑神经，上部颈脊髓神经根被牵下移：枕大孔和颈上段椎管被填塞引起脑积水。本病若与脊髓脊膜膨出、其他枕大孔区畸形伴发，则症状出现较单纯者早而重。依据病理变化可分为A型（合并脊髓空洞症）及B型（单纯扁桃体下疝）。(二)临床表现由于脑干、上颈段脊髓受压，神经组织缺血，脑神经、脊神经受累和脑脊液循环受阻，通常出现下列症状。1.延髓、上颈段脊髓受压症状表现为某一侧或四肢运动及感觉有不同程度的障碍，腱反射亢进，病理反射阳性，膀胱及肛门括约肌功能障碍，呼吸困难等。2.脑神经、上颈段脊神经症状表现为面部麻木、复视、耳鸣、听力障碍、发音及吞咽困难，枕下部疼痛等。3.小脑症状表现为眼球震颤、步态不稳或共济失调等。4.颅内高压症由于脑干和上颈段脊髓受压变扁，周围的蛛网膜粘连增厚，有时可形成囊肿：延髓和颈段脊髓可因受压而缺血及脑脊液压力的影响，形成继发性空洞病变、颈段脊髓积水等。(三)诊断为明确诊断和鉴别诊断需要，可做MRI、CT扫描，椎动脉造影。对有颅内压增高的患者，检查时要注意突然呼吸停止，故应谨慎从事并有应急措施。目前，最好的检查手段是MRI检查，在矢状位上可以清楚地看到小脑扁桃体下疝的具体部位，有无延髓及第四脑室下疝，脑干的移位，脊髓空洞症及脑积水等。(四)治疗本病并非一经诊断都需手术治疗，因为有相当多的病例，临床症状并不严重。对于年龄较小或较长者，应密切观察。仅对症状和体征严重者，方可施行手术。手术的目的是解除对神经组织的压迫，重建脑脊液循环通路，并对不稳定的枕颈关节加以固定。手术适应证：①延髓、上颈段脊髓受压；②小脑和脑神经症状进行性加重：③脑脊液循环障碍，颅内压增高；④寰枢椎脱位或不稳定。手术方法主要为枕骨部分切除以扩大枕大孔，以及寰椎后弓切除减压术。硬脑脊膜应广泛切开，分离粘连，探查第四脑室正中孔，如粘连闭塞，应小心分离扩张，使之通畅。不能解除梗阻者则应考虑重建脑脊液循环通路的分流手术。对不稳定的寰枢椎脱位，则行枕骨和颈椎融合术。第一章颜脑发育畸形5第二节颅裂颅骨闭合不全的先天畸形。与脊柱裂相似，发生率远低于脊柱裂。往往在颅骨中线部位有骨缺损，无局部症以及神经症状者称隐性颅裂，多偶然发现。若颅内结构从骨缺损处膨出，则称为脑膨出。可按膨出部所含结构的不同分为四大类：①脑膜膨出，囊内仅为硬脑膜和脑脊液：②脑脑膜膨出，囊内有脑组织疝出，但脑室并未延伸进入囊内：③积水性脑膨出，脑室系统的一部分与脑膨出的腔相交通：④囊性脑脑膜膨出，有脑和脑室膨出，硬膜和脑组织之间的空间有液体存在。临床上以前两型多见。最常见的膨出部位在颅骨后部枕外隆凸附近。也可位于颅底，向前下进入鼻腔或鼻额、鼻眶区。位于鼻根、眼眶、前额者称为前额部脑膨出。覆盖膨出的被膜常为正常皮肤。颅骨缺损大小变异很大，小者仅数毫米，大者数厘米。后者多有脑膨出。枕部脑膨出常为圆形软肿块。基底形态不同，有广基者亦有呈蒂状者，其大小依顿骨缺损的程度而异。膨出部的张力可随患儿哭闹而增加，常可触及搏动。前额部和突入鼻腔的膨出尚需与鼻根部肿物、眶内肿物和鼻息肉相鉴别。穿刺吸出脑脊液即可确诊。患儿常见智力发育迟缓，局限性肢体力弱或痉挛。枕叶受损则可见视觉障碍。有脑组织膨出者几乎均合并脑积水。也可合并全身其他器官的畸形，如唇腭裂、脑穿通畸形、脊柱裂和畸形足。膨出包块可逐渐增大，囊壁菲薄者可破裂造成脑膜炎。治疗以手术为主。多数学者主张早期手术。手术以修补缺损为主，其内容物要予以切除避免还纳。前额鼻根部的脑膨出需行开颅修补和颅外整形二期手术，此手术可待患儿稍大后方进行。合并脑积水者尚需行脑脊液分流手术治疗。一、鼻根部膨出鼻根部脑膨出分鼻额型、鼻筛型和鼻眶型三类。有共同的颅骨缺损内口，位于鸡冠前的额、筛骨间，或在中线部，或一侧，或两侧。但从面部看，膨出囊位置各不相同：鼻额型位于眉间或鼻根部：鼻筛型较鼻额型低，并伸向双眼眦，形成双叶状：鼻眶型在单侧或双侧眼眶的前下方，使眼球移向外上方。膨出的神经组织有额叶和嗅觉结构，严重者囊内含有双侧额叶和大脑镰。(一)病因鼻根部脑膨出儿母亲常有孕期感染、外伤和服用药物史。(二)临床表现鼻根部脑膨出的临床表现。1.鼻根部脑膨出患者母亲常有孕期感染、外伤和服用药物史。2.可合并脑的其他先天性畸形，如脑积水、胼胝体发育不良、小脑回、多趾（指）畸形和室间隔缺损等。3.在眉间、鼻根部和眶部有一个或两个（两侧）包块，通常有皮肤覆盖。膨出包块逐渐增大。可引起面部畸形，如鼻根扁宽、眶距增宽，有时眼脸呈三角形，双眼挤向外侧，鼻根部脑膨出6实用神经外科学严重时，双眼闭合不全。如膨出囊自眼眶后方膨出时，可使病侧眼眶扩大、眼球突出。压迫鼻腔时，可引起呼吸困难和胃炎。有时膨出囊突入鼻腔，可形如鼻息肉。4.一般无神经系统症状：有时有嗅觉丧失，若膨出囊突入眶内者，可引起Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、I和V第一支等脑神经损害的症状。(三)辅助检查同前部分“枕部膨出”，行冠状位CT及脑池造影可以进一步明确漏出部位。鸡冠明显向后方移位。(四)诊断要点鼻根部软组织包块：影像学阳性发现。(五)鉴别诊断注意同皮下肿物的鉴别。(六)治疗1.鼻根部脑膨出的手术目的减轻面部畸形，减少双眼视力和脑组织的损害。2.鼻根部脑膨出的手术时机手术宜在出现明显面部畸形和神经功能障碍之前施行。3.鼻根部脑膨出的手术要点与注意事项取额底入路，探查膨出囊，细心勿撕破硬脑膜。如果囊颈宽，疝出的脑组织有功能的话，应将其回纳颅内。多数情况下，骨缺损小，膨出囊内脑组织无功能，此时宜在囊颈内割断之，用颢肌筋膜或大脑镰瓣严密修补缝合硬脑膜缺损，并用纤维蛋白胶粘封，以防脑脊液漏。膨出囊的颅外部分，一般不需处理，日后会皱缩至不需再次手术切除；如果颅外膨出包块大，且引起呼吸梗阻的话，需分块切除囊内容物。对于小的颅骨缺损，用纤维组织充填即可：对于大的缺损，需用颢区自体颅骨修复之，固定于骨缺损周缘的硬脑膜上，或用钛网固定，以支持修复的硬脑膜，防止脑膨出复发。面部畸形明显的，以后做颅面整形术。(七)预后预后较好，比其他部位的膨出治疗效果好：脑积水的发生率为12%20%。二、枕部颅裂伴膨出(一)病理枕部缺损位于枕外隆凸下方中线上，严重者缺损可自枕外隆凸至枕大孔，后颅窝静脉窦可以包绕骨质缺损的边缘，有时直窦可以进入膨出的部分。在脑膜脑膨出中，小脑蚓部常可膨出，严重者可包含枕叶和侧脑室，甚至形成积水性脑膨出。更严重者，脑干可以疝入囊腔。(二)临床症状患儿出生后即可见枕部中线处的膨出，随生长逐渐长大。有些基底宽，有些基底窄。多数可以直接扪及骨质缺损，可以有脑积水体征。(三)辅助检查CT和MRI可以显示膨出的脑膜，脑脊液和神经组织。X线片可以显示骨质缺损。···试读结束···...

2022-09-28 神经外科学科排名 神经外科学术会议开幕式致辞

图书名称：《神经系统疑难病例分析》【作者】李建章，张杰文主编【页数】486【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5349-9790-7【价格】120.00【分类】神经系统疾病-疑难病-病案【参考文献】李建章，张杰文主编.神经系统疑难病例分析.郑州：河南科学技术出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《神经系统疑难病例分析》内容提要：一书在手，神经系统疾病诊断清……《神经系统疑难病例分析》内容试读第一章中枢神经系统表面铁沉积症中枢神经系统表面铁沉积症(SS-CNS)是由慢性、长期、反复、少量蛛网膜下腔出血，红细胞崩解后的代谢产物含铁血黄素沉积于脑、脊髓、脑神经的软脑/脊膜表面、软脑/脊膜下和室管膜下，导致神经元损伤和神经胶质增生，引起神经系统慢性进行性、非可逆的退行性罕见疾病。感音神经性耳聋、小脑性共济失调、锥体束损伤」脑脊液黄变和MRIT,像和SWI像脑和脊髓表面的低信号是本病特征性表现。其发病率约为0.7%。【病因】多数学者认为：1.经典型的SS-CNS由长期慢性、反复的血液进人脑脊液致。其中约65%的病例出血原因可查明，其中蛛网膜下腔出血(SAH)是主要原因：在68例SS-CNS报道中，60%的患者由蛛网膜下腔出血引起；37%继发于SAH中，75%的病例脑脊液反复出现出血或黄变。2.继发于脑脊液腔隙系统病变，如下述诸多原因引起腔内脑脊液过多积存，其与神经组织长期接触，引起毒性反应而发病。①脑半球切除术后残腔、脑血管畸形、脑梗死后出血、脑动脉炎、血液疾病及烟雾病等。②淀粉样脑血管病是造成局限性SSCNS常见的原因，常伴有明显认知障碍。③脑外伤后：如脑挫裂伤：慢性脑内血肿(报道占患者的27.7%)：海绵状血管瘤，尤其位于蛛网膜下腔旁、脑室旁的海绵状血管瘤易致该病。④肿瘤：以室管膜瘤多见。⑤CSF腔内的病变：如脑脊膜膨出：脊髓手术或外伤所致的假性脑（脊）膜膨出等。3.35%患者原因不明，可能由代谢、血液系统功能异常、遗传性疾病等导致中枢神经系统本身铁代谢异常，对抗血红蛋白、自由铁损伤的保护机制薄弱或缺如：对血红素、铁剂生理性吸收障碍，铁在脑脊液中长期存留。此称为“CNS抵御血液”。国外报道的270例SS-CNS患者的病因：①特发性(35.18%)；②头部及背部创伤(12.96%)③动静脉畸形(9.26%)；④CNS肿瘤(14.81%~20%)；⑤既往CNS肿瘤切除史(5.92%)；⑥CNS术后（非肿瘤）(6.67%)；⑦淀粉样血管病(2.59%)：⑧臂丛神经或神经根损伤(6.3%)：⑨其他原因引起的SAH(6.3%),如系统性硬化症、软脑膜淀粉样物质沉积症等。【发病机制】1.大体解剖可见大量含铁血黄素广泛沉积于软脑膜下的双侧大脑半球表面、双侧·1神经系统疑难病例分析SHENJINGXITONGYINANBINGLIFENXI小脑半球、脑桥基底、各脑神经及脊髓和脊髓神经根的表面，尤其是在小脑半球蚓部上部、双侧听神经、脊髓白质和终丝。(1)脑干和小脑表面最先或最易沉积，部分原因是脑脊液循环过程中该区最先接受脑脊液灌溉；另外小脑存在有丰富的小胶质细胞和Bergma细胞，前者可合成铁蛋白，后者对铁蛋白合成起加速作用，铁蛋白含量高，含铁血黄素更多的沉积，导致小脑（蚓部）皮质萎缩而发病。(2)听神经和终丝易受累，主要是它由中枢髓鞘形成的少突胶质细胞构成，小胶质细胞是合成铁蛋白的主要场所，铁蛋白的合成是神经系统的一种自我保护机制，如果游离铁的产生过多，则可催化过氧化氢为超氧化氢，导致脂质过氧化、细胞膜受损，含铁血黄素较其他脑神经更易在其表面沉积。(3)SS-CNS中锥体束征发生，主要是因为皮质脊髓束在大脑脚处走行接近蛛网膜下腔，且锥体束的髓质和腰段脊髓均位于软脑膜下方，易受到含铁血黄素沉积的毒性作用，故锥体束损害也是常见症状之一。也有解释为上述三联征，脊髓、坐骨神经及部分神经精神症状发生，可能与小脑上蚓部、额叶基底部、颞叶皮质、脑干、脊髓、神经根、第I和第Ⅲ对脑神经等部位脑外间隙较宽大、脑脊液含量较多，局部脑组织与脑脊液之间的物质交换更充分有关，而双侧大、小脑半球这些脑外间隙狭小的部分则含铁血黄素沉积表现不明显。2.SS-CNS的发病是一个慢性病理过程，可能经过以下几个阶段：①由各种原因造成慢性蛛网膜下腔出血灶，红细胞扩散到脑脊液中：②由于长期、反复、少量出血使脑脊液中红细胞总量超过了神经系统吞噬细胞的清除能力，红细胞在脑脊液中发生溶血，释放出游离的血红蛋白；③游离的血红蛋白进入吞噬细胞或神经元后诱导细胞产生大量血红蛋白氧化酶，分解血红蛋白释放出游离的铁离子和胆绿素：④血红蛋白和游离的铁离子长期存在诱导细胞合成大量脱铁蛋白，结合游离铁形成含铁血黄素而沉积在脑组织并影响脑组织细胞，造成肉眼和镜下所见的含铁血黄素沉积现象。3.铁沉积引起神经元不可逆损伤的机制：①神经元铁超载可以诱导细胞产生强烈的氧化应激反应，释放大量氧化自由基，导致细胞损伤：②沉积的含铁血黄素可导致脊髓和听神经髓鞘脱失、轴索变性；③血红蛋白可能通过诱导氧化应激对神经元产生损伤。需注意的是铁沉积的程度或者沉积的范围与临床症状的严重程度有时并不平行，影像上病变严重且范围广泛，但临床症状却比较轻微，反则亦然。总之，SS-CNS的发病首先为出血通过脑脊液扩散：二是红细胞溶解，释放血红素：三是血红素转换成游离铁、铁蛋白、含铁血黄素：四是含铁血黄素暴露于脑脊液中，沉积于脑表面且可深达皮质的第三层，损伤神经组织。特征性病理改变为软脑膜表面铁沉积，颗粒状室管膜炎和梗阻性脑积水。镜下显示含铁血黄素沉积、软脑膜纤维化以及细胞外巨噬细胞聚集，并伴有神经胶质增生，细胞内可见卵形小体及轴索脱·2·第一章中枢神经系统表面铁沉积症髓鞘改变。【临床表现】1.一般症状：①发病年龄14~77岁，多在40岁后才出现临床症状（平均发病年龄为50岁)，男：女为3：1；②疾病发生是一种慢性过程，从发病到出现症状潜伏期可达4~8个月，甚至37年，出现症状的时间早晚主要取决于是连续性出血还是间断性出血以及出血量的多少和个体对血红蛋白、游离铁等脑脊液中有害物质的清除能力：③病死年龄为29~78岁，发病至病死时间为1~38年。2.典型临床表现为进行性加重的感音神经性耳聋、小脑性共济失调和锥体束损伤，其是本病的临床三联征，但很少同时发生于同一个体，且发生顺序无特异性。完全具备此三联征者有约39%。①小脑共济失调、构音障碍（小脑蚓部与第四脑室毗邻，小脑蚓部易受影响)，其发生率为81%~88%。共济失调者：46%影响双侧肢体和步态，36%主要影响步态，少数有眼震。②感音性耳聋、耳鸣，发生率为81%~95%，甚至多数均有，如无此症状，诊断本病应受到质疑（听神经从脑干发出后经过桥脑池较长，易接触脑脊液中的铁，故最早出现听力下降)，当累及前庭神经可出现眩晕，检查可见前庭-眼反射减弱或消失。③锥体束损害表现，病变水平可在脊髓或脑干，症状以双下肢明显，发生率为53%~76%。④部分患者可单独出现或伴随某些非典型症状，如认知障碍（记忆力减退、痴呆）、膀胱功能障碍、头痛、背痛、神经痛、肠道功能异常、味觉丧失、脑神经损害（嗅觉丧失、视神经、动眼神经，因胶质细胞形成的髓鞘较长）、癫痫、失语、锥体外系的帕金森病及躯体感觉障碍等。神经损害部分原因可能为小量SAH,部分为伴脊髓蛛网膜炎1995年Fearley等总结了SS-CNS的典型临床特点，其中，①感觉神经性耳聋占95%(几乎均有且双侧，但早期可不对称且主要是高频损伤，发展时间可持续1~15年，最后可发展为全聋或仅保留少量对低频音的听力)：②小脑性共济失调占88%（主要影响步态，眼震少)：③锥体束征占76%（主要为下肢，重者呈痉挛性瘫，病变主要在脊髓或脑干，腱反射亢进占24%，损及腰骶部者为下运动神经元征)：④痴呆（认知障碍)占24%：⑤膀胱功能障碍占24%；⑥嗅觉丧失占17%：⑦瞳孔不等大占10%：⑧躯体感觉障碍占13%：⑨少见症状包括眼外肌麻痹、颈背痛、双侧坐骨神经痛和下运动神经元损害等。最近研究将SS-CNS分为皮质型与皮质下型，前者含铁血黄素沉积局限于中枢神经系统的幕上结构、不累及幕下结构，临床表现为头痛、认知障碍、癫痫发作、局灶性神经功能缺失。后者含铁血黄素沉积于幕下结构，包括脑干、小脑、脊髓及颅颈交界处，伴或不伴幕上结构受累，主要表现为小脑共济失调、感音神经性耳聋及锥体束征等，也有括约肌功能障碍、吞咽困难、嗅觉丧失等症状，以往报道的病例多为该型。·3神经系统疑难病例分析SHENJINGXITONGYINANBINGLIFENXI【辅助检查】1.脑脊液检查：①脑脊液颜色可为红色、黄变、铁锈色或正常；红细胞计数和蛋白明显增高，红细胞计数可过万，蛋白可升高，多在0.4~2.0g/L,甚至高达5g/L,也可正常；镜下可观察到有含铁血黄素的巨噬细胞和破碎的红细胞，以及出现噬红细胞现象，或噬铁细胞现象。②脑脊液生化检查能提示含铁血黄素、血红素、铁蛋白等含量异常，可用于早期诊断和驱铁治疗疗效的评估，如在正常脑脊液中铁蛋白含量小于12g/mL,铁表面沉积症患者脑脊液中铁蛋白的含量一般在75g/mL左右，甚至在临床前期铁蛋白的指标就已经升高，可进一步支持SS-CNS诊断。③偶尔可以出现寡克隆区带阳性。2.影像学检查：SS-CNS的诊断主要依靠影像学，其中以SWI对早期诊断与病因诊断最敏感。因此，随着影像技术的发展，SS-CNS的检出率明显提高」(1)主要累及部位：额叶底部、颞叶中部皮层、外侧裂部、大脑沟回：脊髓表面：小脑蚓部（蚓部上部著）或小脑半球前上部；脑桥基底部、环池；各脑室表面：脑池内：第I、V、I和第Ⅷ脑神经周围（病理检查存在，而MRI上仅有25%能显示）。(2)影像表现：①头颅CT无异常表现。②MRI在T,W可表现为低信号或略低信号，但因无脑脊液映衬，常不易被发现，少数认为在T,WI上可显示线样高信号，并认为具有重要提示价值。③T,WI加权成像检查较敏感，可见在上述各组织结构沿着与脑脊液相接触的脑膜表面、脑与脊髓蛛网膜下腔以及脑室的室管膜有特征性的线样低信号带，为含铁血黄素沉积信号影，敏感度为27.3%。④SWI比T,WI加权成像显示更敏感、清晰和广泛，敏感度为90.9%：同时能显示慢性出血灶，有助于发现病因。⑤脊髓表面铁质沉积，在轴位像上于脊髓表面形成环状低信号。⑥尽管有脑神经受累，但在影像上较难清楚显示。值得注意的是：(1)淀粉样脑血管病(CAA)无典型的SAH病因，可有脑内微出血，铁沉积局限在大脑凸面的皮质内，缺乏上述典型症状，而以反复发作的感觉运动异常和认知障碍为主，有学者把这种类型的铁沉积称为皮质型表面铁沉积症或局限型表面铁沉积症。(2)在慢性硬膜下血肿患者，含铁血黄素局限的沉积于脑回的顶端而不在脑沟内，主要表现为脑皮质变薄。(3)破裂动脉瘤致SAH患者的铁沉积主要在外侧裂池的占65.5%，其他部位主要沉积在脑沟内，其概率依次为顶叶43.1%、额叶41.3%、题叶39.7%和枕叶20.7%。(4)外伤性SAH引起的脑表面铁沉积多位于大脑表面，无典型三联征，可因损害部位不同出现某些相应症状。单次外伤性SAH致SS-CNS原因不清，可能：①外伤性SAH常伴硬膜下血肿、脑挫伤，致脑水肿及血液引起的化学性脑膜炎，均加重局部脑沟裂受压变窄，使CSF循环、吸收障碍，出血的代谢产物廓清慢。②长时间卧床，血4.第一章中枢神经系统表面铁沉积症液易沉积于外侧裂池等脑沟内。③出血后致大量自由基、内皮素释放，血管痉挛，脑缺血等，影响铁离子吸收，加重铁蛋白蓄积等，均可致局部含铁血黄素沉积。【SS-CNS的诊断】目前无诊断标准，但多数文献提出具有以下标准。①明确病因：CNS出血史、肿瘤手术史等。②具备特征性临床表现（双侧感音性听力下降、小脑性共济失调和锥体束征三联征)。③头颅MRIT,WI或SWI显示脑和脊髓表面线样低信号影者，确诊并不困难。令人不解的是，脑出血、SAH、颅脑手术、颅脑外伤等很常见，但中枢神经系统铁表面沉积症并不多见，原因何在？少有解释。我们考虑可能是：①对该病认识不足警惕性不够，SWI检查非临床应用常规，影像表现细微、不典型，未仔细观察。②虽有明确病因，但病程太长，临床早期可无症状或症状不典型，未做特殊检查。据报道从含铁血黄素开始沉积到出现该病特征性表现之间的中间期，可经历约4个月到30年的时间。有研究在8843名接受MRI检查的人群中，0.15%的患者发现有SS-CNS的MRI表现，其中85%没有症状，何时或是否出现症状难说。③是否与轻链铁蛋白、重链铁蛋白在脑脊液或脑组织中含量比例变化有关，含铁血黄素可能仅在大量轻链铁蛋白存在的情况下才出现，而促进了大脑铁储存。依据上述明确的确诊条件及病因的多见、病程的长期性，我们提出下列诊断标准，可供临床参考施用。1.诊断标准(1)临床标准：①病因明确：脑出血病史或手术史：伴或不伴实验室异常。②有典型感音性听力下降、小脑性共济失调和锥体束征临床“三联征”。③有非典型临床症状。(2)MRI影像标准：①典型部位：铁质沉积于小脑蚓部、脑干周围、I和Ⅷ脑神经周围，同时或其中1~2处。②非典型部位：幕上脑室周围、脑裂池或病变区。2.评定标准确诊：具有临床标准①~③中3条及MRI影像标准①中2处（幕下型）：或具有临床标准①和③及影像标准②（幕上型）。很可能：具有临床标准①及②中2条，MRI影像标准①中1处或以上。可能：具有临床标准①及②中1条，MRI影像标准①或②。可疑：具有临床标准①和②中2~3条，无明确MRI影像标准，并排除可解释的疾病。或有明确影像异常，无明显临床症状」病例1：患者，男，65岁，以“脑出血后行走不稳感10月余，加重6小时”为主诉入院。患者10个月前“左侧脑干出血”，治疗后遗留左侧咀嚼力弱、味觉·5.神经系统疑难病例分析SHENJINGXITONGYINANBINGLIFENXI缺失及行走不稳感，日常活动未受明显影响。半年来行走不稳进行性加重，行走向右偏斜，无肢体无力、麻木、头晕、耳鸣、复视等伴随症状。6小时前患者行走偏斜明显加重，2小时前出现站立不稳，需人搀扶，无明显其他伴随症状住河南大学第一附属医院。病程中患者神志清，饮食可，体质及二便正常。既往史：高血压病史10余年，血压最高190/110mmHg,服药治疗血压控制尚可；2个月前出现头晕、耳鸣、视物不清，疑为“脑梗死”住院输液治疗，出院后规律服阿司匹林肠溶片及降脂药。体格检查：BP130/70mmHg,神清语利，皮质功能正常，左侧额纹稍浅、眼裂较小，瞳孔等大、对光反射灵敏，左眼外展、右眼内收稍差伴水平细小眼震，余脑神经(-)。四肢肌张力正常，肌力左上肢约V-、右V、双下肢V级，双上肢腱反射(++)，左下肢腱反射(++)，右下肢腱反射(+)，左颜面部及左下肢针刺觉较对侧稍敏感，深感觉无异常，左侧病理征可疑阳性，右侧阴性，双侧指鼻试验欠准，双下肢跟-膝-胫试验明显不稳，昂白氏征阳性。图1-1SS-CNS(幕下型)·6···试读结束···...

2022-09-28 神经系统疾病有哪些 神经系统的组成

图书名称：《儿童神经外科学》【作者】史航宇【页数】799【出版社】北京/西安：世界图书出版公司,2019.09【ISBN号】978-7-5192-4941-0【价格】580.00【分类】小儿疾病-神经外科学【参考文献】史航宇.儿童神经外科学.北京/西安：世界图书出版公司,2019.09.图书封面：图书目录：《儿童神经外科学》内容提要：本书吸收了大量的国外研究成果，以图文并茂的方式，为临床医生提供解决临床实际问题的方法。此书内容详实，涉及面广，实用性强，结构严谨，层次分明，是一部难得地系统阐述小儿神经外科疾病的参考书籍。它同时兼顾小儿神经外科的基础知识，又全面系统的阐述了小儿神经外科各种疾病的诊断，治疗以及手术方法。本书所有章节都有关于神经外科的评判，告诉读者什么时候该做手术和什么时候不该做同样重要。此外，本书还保证了内容的全面性、创新性和时效性。《儿童神经外科学》内容试读第1部分简介TaeSugPark本部分涵盖了儿童神经外科的基本内容，分7期常见的问题，如麻醉苏醒延迟的原因、不同年章进行阐述。龄组静脉输液的选择、处理低钠血症和高钠血症。第1章“基本手术技术”讲述了术前准备、手第5章主要讲述儿童手术过程中的体位。作者术计划和实施手术的步骤。本书作者之一Cohe医详细描述了刚性头颅固定、普通手术采用的仰卧位、生强调了准确的手术判断、恰当的手术节奏把握和肿瘤手术采用的俯卧位、腰大池腹腔分流和巴氯芬快速安全进行手术的重要性。本章还讲述了神经外泵植入采用的侧卧位等需注意的事项。科手术的其他细节。第6章讲述了儿童术中神经电生理监测。作者第2章讲述常用的诊断和治疗方法，有关分流、不仅讲述了各种监测技术的细节，还讨论了个体化腰椎穿刺、脑室外引流、硬膜下穿刺引流的评估。监测的具体方法除了手术细节和术前准备，作者还描述了手术所需第7章讲述了手术的安全性问题。本章主要讲的设备并提供了专家建议。述了从高可靠性组织派生出来并已获得广泛认可的第3章讲述了儿童神经麻醉的重要内容，如专3个主要相关策略，即发展安全文化、组建高效的用设备、血管通路、体位、液体管理和失血。作者手术团队及使用交流工具，特别是患者治疗中的核还讲述了特殊神经外科手术的麻醉注意事项。查单和交接单。第4章“神经外科患者的术前和术后管理”前这部分全面概述了安全成功实施儿童神经外科面讲述了脑血管和脑脊液生理，最后讲述了围手术手术应遵循的基本原则。第1章基本手术技术AlaR.Cohe如果一台手术进行得很困难，说明术者没有按照正确的方法来做。-RoertE.Gro1905-1988)医学博士波士顿儿童医院外科主任1.1简介和背景入之前就准备好舞台。患者是所有活动的焦点，手术室工作人员的位置和设备的放置应该有利于提高1.1.1概要效率和方便手术的进行。患者一旦被麻醉，工作人无论是简单还是复杂的手术，重视基本手术技员便要集中注意力摆放体位。患者的着力点需要被术对于手术的成功都是至关重要的，一个不负责任垫起来，手术部位通常被放置在最高点。调节好头的外科医生可以在一刹那将一台出色的手术变成一顶的灯光，术者往往会戴上头灯和放大镜。调试好场灾难。正确使用器械和在解剖组织时认真细致的手术显微镜，备好辅助设备。操作是一个合格外科医生必须掌握的基本技能。但手术室往往气氛紧张，术者应该尝试调节氛围是手术成功的关键是术前准备，也就是患者进入手使整个手术室人员状态放松。当团队成员心态平静术室之前的准备。并且明白要做什么的时候，整个团队将发挥得更好。术前准备要求做出合理的手术判断，这一点需要术者的心态影响整个团队的工作氛围。一定的水平，因为一个可行的手术并不意味着一定要手术操作过程越规范手术效果越好。规范操作去施行。一个古老的希伯来谚语提到，手术的艺术在能提高效率并减少出错概率。在手术切开之前，整于运用出众的手术判断能力避免不必要的手术。最重个手术团队需要“暂停”一下，要核对预定的手术要的是手术是否必要、手术的目的，以及有没有其他核查单（图1.1)。手术核查单可帮助外科医生确替代方案可以避免手术和手术带来的风险。这些都是保手术的安全，就像飞行核查单帮助飞行员确保飞手术判断要考虑的问题。一个外科医生准备一台手术行的安全。就像一个将军准备一场战斗，最好是不战而胜。术前核对需要确认患者身份、手术方式、手术本章重点介绍了儿童开颅手术中涉及的基本手部位。对于单侧手术，需要在患者进入手术室之前术技术。一些操作注意事项是开颅手术所特有的，将手术部位明确标记。如果可能，应该让患者及其如血供丰富的头皮的处理。另外有些原则也适用于家属参与术前手术部位的标记。规范的核对内容通其他神经外科手术，如脊柱、脊髓和外周神经手术。常应该包括相关的病史信息、查体、化验、影像学检查。确认无误后签名确认，药物过敏史需要明确1.1.2调节手术室氛围记录。医生应该讨论手术可能出现的风险，以及如手术室(OR)就像是一个剧场，应该在患者进果预期输血是否有可用的血液。应该复查手术需要0儿童神经外科学将头部用环形垫或马蹄形垫支撑，或者小心地固定在齿轮头架上位置安排也适用于手术团队。助手和器械护士应该位于最方便他们工作的位置。应该为手术设备留出足够的空间，如手术显微镜、影像导航系统和神经电生理监测设备。如果使用脑室镜，显示屏应该放置在主要手术人员不用伸脖子就能看到的位置。头顶的灯光应该调整到不同角度以最大限度照亮术野。术者通常会戴上头灯和放大镜。图1.1所有参加手术的人员在操作前暂停，按照标准的手术节奏核查单进行核对一台成功的手术就像一场精心编排的芭蕾舞使用的特殊器械，讨论抗生素、抗癫痫药及激素类剧。术者要精心策划手术步骤并且全神贯注地关注药物的使用。手术的进行手术团队的每个人报出自己的姓名，包括术者成功手术的一个重要特点就是节奏流畅。外科助手、麻醉师及助手、手术助理护士、巡回护土、医生通常应该提前两三步就想好预期接下来需要用手术室技师和其他参加手术的人员。并且将所有参到的器械。最好的手术并不是外科医生匆忙地进行加手术人员的名单写在可以被手术室中所有人看到操作，而是一步步流畅地进行。长时间一起工作的的写字板上。大声报出自己姓名或许显得幼稚，但团队成员互相了解对方的风格。一位优秀的外科医这一举措确实起到了使团队成员认识彼此并且变得生总是双手同时拿着器械且目光几乎不离开术野。默契的作用。在危急时刻，如果团队成员知道彼此要器械时只伸手，目光不离开术野（图1.3）。一的名字交流就会容易很多。在手术切口关闭之前应个优秀的助手会提前判断术者的需要并将备用器械暂停并再次进行核对。递到术野。一个优秀的器械护士可以预知术者下一步需要使用的器械并且通常会在术者还未要的时候1.1.3目标就准备好。从患者被推进手术室那一刻，手术团队每一个最优秀的外科医生在操作中会尽量减少移动。成员的目标都应该是让患者安全快速地完成手术并从一个动作轻柔地融入下一个动作，不出现匆忙操将其送出手术室。作。每一个动作都是提前想好的，没有不必要的手1.2手术细节和术前准备1.2.1术前计划位置无论怎样强调患者手术体位的重要性都不为过(图1.2)。错误的手术体位会让术者及团队在整台手术进行过程中十分艰难。例如，头部下垂的体图12后颅窝开颅术的“军姿”位。升高床头，将患儿位会增加静脉压力和手术出血的风险。颈部的不恰头部仔细地固定在齿轮头架上，使颈部弯曲但略抬起，当扭转会导致颈静脉受压并增加出血风险。以便与地面平行4第1章基本手术技术图1.4在铺巾之前皮肤准备好之后标记切口，以便清楚地看到解剖标志。将手术切口用布单围起来，并用碘附浸渍过的布巾覆盖果考虑以后可能会进行二次手术，应将切口设计为必要时可延伸为新切口（如一台钻孔手术改为开颅图1.3术者应减少移动。外科医生注视术野，器械护士将器械递到术者举起的手中手术时)。无论怎样，切口设计应避免在皮下装置(如分流阀和储液囊)的正上方。法。每一步操作中，外科医生都要预期可能出现的儿童头皮血供丰富有利于伤口愈合但同时也会最坏情况。什么地方会出错，可能会出现哪些未预导致术中明显出血。术者要利用头皮附着在坚硬的料到的困难，什么样的手术灾难必须避免？这种心颅骨上面这一优势，用不持刀的另一只手手指并排态使外科医生冷静地按照规范的程序进行操作，并紧压切口一侧，助手压住对侧。因为头皮覆盖在坚可以满怀信心地应对危急情况。硬的颅骨上面，这样按压有助于控制出血。这种压力可以使切开时的头皮出血量减至最小。皮肤准备和铺巾术者用执笔法拿手术刀，食指在上方适度用力在切开皮肤之前有多种备皮方法。作者更喜将刀锋下压（图1.5）。用刀腹平稳地切开头皮。仅欢用聚维酮碘涂擦之后再用异丙醇清洁皮肤。铺巾切开术者及助手手指紧压区域的头皮。皮下组织一之前术区皮肤干燥之后用无菌水彩笔标记切口（图旦轻微地游离开，就用齿镊夹住头皮使头皮外翻，1.4)。这样使术者能够看见可用的解剖标记。划切然后用头皮夹夹住皮缘（图1.6）。作者更倾向于使口交叉线方便关闭切口时正确对位。将手术切口用用小型号的夹子，如儿童镍夹。作者使用这种镍夹布单围起来，并用碘仿浸渍过的布巾覆盖。然后用时先用外缘夹，然后再用夹子的内缘将整层头皮夹住。布比卡因或利多卡因与肾上腺素(1：200000比例稀先用这种夹子的外缘夹可以防止碘仿布巾从头皮滑释)的稀释溶液局部注射浸润头皮，以减少失血。落。这种夹子较少应用于婴幼儿，因为对头皮施加的压力太大。另外，可以使用单极游离皮下组织。1.2.2关键步骤和手术细节应该避免对软组织过度抽吸，因为这样会增加出血。头皮止血可以使用双极或单极电凝。用一只头皮切开手通过移动纱布绵条来识别出血点，如果出血过多切口设计应避免切断头皮的主要供血动脉。如时则使用吸引器。当使用单极电凝时，用吸引器保5儿童神经外科学Mckezie手摇钻可以用于婴幼儿颅骨钻孔，在动力系统无法使用时也可以用于年龄较大的儿童（图l.8A)。Mckezie手动钻安装在Hudo手摇曲柄上，术者用力握住曲柄使钻头顺时针旋转。一定要注意不能突然钻入颅内。当钻头穿透颅骨内板时，会产生阻力，导致钻头被“卡住”。撤掉打孔钻头，将圆形或菠萝形钻头安装在曲柄上来扩大骨孔（图1.8B)。与打孔钻不同，这种钻头不会卡住。为了避免突然钻入颅内，术者应该在转动几圈之后拿起器械估计钻开的程度，这时助手冲洗钻孔位置。钻图1.5用15号刀片切开头皮。术者以执笔法持手术刀，孔过程中的颅骨出血可以通过抹骨蜡后再钻透来控用刀腹平稳地切开头皮。为了减少出血，术者用不持刀制。在打好骨孔后可以使用少量骨蜡止血。对于婴的另一只手紧压切口一侧，助手压住对侧幼儿一定要更加小心，因为Mckezie钻头可能会在曲柄转动一圈之内便穿透颅骨。钻头钻出来的小孔持伤口干燥是必不可少的，因为这种设备在潮湿的可以使用刮勺和Kerrio凿子进一步扩大。环境无法使用。颅骨钻孔更常使用动力器械。螺旋钻头可以对于翼点入路皮瓣，作者通常用手术刀锐性分离用在MidaRex钻上(Medtroic,Mieaoli,.MN,颞肌筋膜，并使用单极分离肌肉。过度烧灼会导致颗USA),由于使用动力钻时产生的颤动，螺旋钻头肌萎缩，但是对于婴幼儿来讲另外一个重点是防止失有时会发生跳跃，所以必须注意避免撕裂硬脑膜。血。游离的皮肌瓣可以用鱼钩状拉钩牵控。动力钻可以快速地钻出漂亮的圆形骨孔。一旦颅骨保留颅骨骨膜使其附着在颅骨上是减少失血的好方法。额部开颅可能会穿过额窦，有血供的骨膜皮瓣可以在稍后游离时处理（图17），这种皮瓣血供来自眶上动脉。另外，有血供的颞肌筋膜皮瓣可以被游离。关闭切口的时候，在覆盖有血供的骨膜之前，应该清除额窦内容物并用腹部脂肪和纤维蛋白胶充填。显露颅后窝中线部位时，识别无血供的颈部项韧带是必不可少的。偏向一侧会导致颈部带状肌群明显出血。保持在中线位置的一个窍门是使用止血钳拉伸组织，寻找两侧肌纤维在靠近中线处形成的轻微异常弯曲。从项韧带切开几乎不会出血。开颅在动力系统流行的时代，很多人可能对传统的人工开颅技术并不熟悉。手动工具在神经外科仍有一席之地，特别是对于婴幼儿钻孔手术。儿童和婴图1.6头皮夹可以用于控制出血。用齿镊夹住头皮边缘，幼儿颅骨非常薄，使用动力钻必须小心以免突然钻先用外缘来夹，可以防止碘仿布巾从头皮滑落。在婴幼儿，应该谨慎使用镍夹，用纱布海绵保护头皮以防止头皮压入颅内。迫性坏死6···试读结束···...

图书名称：《神经系统与感觉器官》【作者】易西南主编【丛书名】全国高等院校医学整合教材【页数】571【出版社】广州：中山大学出版社,2021.09【ISBN号】978-7-306-07167-5【价格】128.00【分类】神经系统-人体解剖-医学院校-教材-感觉器官-人体解剖-医学院校-教材【参考文献】易西南主编.神经系统与感觉器官.广州：中山大学出版社,2021.09.图书封面：图书目录：《神经系统与感觉器官》内容提要：本教材按照器官系统整合原则，以器官系统为单元的主线，将中枢神经系统、周围神经系统的发育学、组织学、解剖学、生理学和药理学的内容进行有机整合，并适度结合临床学常见病和多发病进行知识的整合和过渡。感觉器官作为神经系统的周围部分也纳入进来。以神经肌接头为例，在阐述其解剖组织结构后，对其神经递质和受体作详细描述，并过渡到相关药理和临床常见病的解释和分析。这样有利于学习者进行系统的临床医学学习和研究。《神经系统与感觉器官》内容试读0第一编总论神经系统与感觉器官第一章绪论人体各器官、系统的功能都是直接或间接处于神经系统(ervouytem)的调节控制(下称“调控”)之下。神经系统对机体各个器官、系统功能活动的迅速、精确的调节，使人体能够适应内、外环境变化，从而维持机体与外界环境的相对平衡及自身内环境的稳态。因此，神经系统是人体内结构和功能最为复杂且最为重要的调节系统人类神经系统的结构非常复杂，已经进化到能完成包括语言功能在内的各种高级思维活动的程度。我们当今的科学技术水平，还不足以在细胞、分子及整体水平完全揭示脑的真正构造和功能，现有的对神经系统的认知水平还十分肤浅。第一节神经系统的基本组成和基本功能经过漫长的进化过程，人类的神经系统获得了复杂形态和高级功能。人类在保持与脊椎动物神经系统相似之处外，还进化出人类独有的高度发育的系统，即人类有了语言和文字。语言和文字的产生反过来又促进了脑的发展。人类神经系统的基本功能是调节体内各器官系统的功能活动，使机体功能适应内外环境的变化，一方面确保机体功能的协调一致，另一方面使人类可以主动地认识和改造客观世界。神经系统的基本功能包括感觉功能、发起和调节运动功能，以及高级思维功能。反射(reflex)是其基本活动方式，完成反射的结构基础是反射弧(reflexarc)。神经系统包括中枢神经系统(cetralervouytem,CNS)和周围神经系统(eriheralervouytem,PNS)两部分，每部分又根据其结构和功能进一步细分，如图1-1-1和图1-1-2所示。2第一编总论端脑小脑脑干脑神经颈丛脊髓臂丛脊神经后支腰丛皮神经马尾骶丛坐骨神经股后皮神经图1-1-1神经系统概观脊髓中枢神经系统脑干小脑脑间脑神经系统端脑躯体「躯体感觉神经神经【躯体运动神经脑神经周围神经系统{脊神经内脏感觉神经内脏交感神经神经内脏运动神经副交感神经图1-1-2神经系统的分类6神经系统与感觉器官发生于中枢神经系统的疾病多且复杂，其致病因素、病理变化及后果也不尽相同。所有神经元损伤都将发生变性。外周神经损伤发生的变性通过神经纤维再生而修复；而同样是神经元轴突的损伤，如果发生在中枢（如脊髓横断损伤），则极难再生。迄今为止，各种损伤或疾病所造成的中枢神经元胞体溃变还未发现有变性后的自我修复（再生）现象发生。虽然中枢神经系统受损后变化不同，但神经变性和再生则是认识神经系统损伤变化的共同基础。当代脑科学面临三大基本任务：一是要进一步认识脑的结构和功能，解释其复杂的网络联系，回答好“心智”是如何产生的重大科学问题；二是对发生在神经系统的疾病要回答好发病机制、预警、防控和康复的问题，比如老年性痴呆，至今未有一个学说能完全得到公认，也缺乏有效的治疗办法；三是要解决好脑-机接口理论和技术问题，以便于借助信息、计算、微电子技术读懂人脑某些秘密，辅助人脑工作。研究中枢神经系统正常的结构、功能，以及结构、功能异常后的表现、发病机制和药物作用的基本机制是本领域面临的重要课题。问题讨论前两年，我国北方一位学者和西班牙的一位外科医生对外声称，他们正在攻克人】脑移植这个难题，并称在尸体和猴身上进行的实验获得了部分成功，因此，他们认为人脑移植很快将实现。此事在社会上引起了广泛关注和争议。你们如何看待这一问题呢？第二节常用的研究方法与技术一、形态学方法(一)经典组织学研究方法通过对神经组织切片进行不同的组织染色，可区别不同的神经组织结构和细胞成分。(二)神经束路追踪技术利用轴浆运输原理，可对运输的已知分子进行逆行和顺行追踪。辣根过氧化物酶轴突逆行追踪法、荧光色素逆行标志法、细胞毒植物凝集素追踪法等是常用方法。神经束路追踪技术可应用于神经网络、神经元功能和神经系统发育的研究。所有的追踪技术关键是要获得有颜色标记的可示踪分子，以便在显微镜下能进行辨识。(三)免疫组织（细胞）化学方法利用抗原和抗体结合的免疫学原理，可检测细胞内多肽、蛋白质及膜表面抗原和受体等大分子物质的存在与分布。该方法已成为研究神经系统结构和功能变化在内的生物学的重要手段。4第一编总论(四)原位杂交技术原位杂交技术的基本原理是根据两条单链核苷酸互补碱基序列专一配对的特点，应用标记好的已知碱基序列，即核酸探针(roe),与组织或细胞内的目的核酸(RNA或DNA片段)进行杂交，通过在光镜或电镜下显示标记物，观察目的mRNA或DNA的存在与定位。该方法常用于研究神经组织、细胞的基因表达（合成某种多肽或蛋白质）。(五)脑内微量注射技术脑内微量注射技术包括脑内核团注射、脑室注射等，用于研究药物、递质等与不同脑区、不同类别神经元的相互作用。(六)脑组织定位毁损方法利用立体定位技术，物理毁损（机械或电解毁损）或化学毁损（选择性或非选择性神经毒剂)脑内特定的核团或脑区，以分析研究这些核团或脑区的生理功能。(七)现代显微镜技术和电镜技术应用相差显微镜、偏振光显微镜、单色光显微镜、荧光显微镜、双光子显微镜等各种显微镜与电子成像系统，结合新的制片染色技术，可以从不同层面和角度研究中枢神经系统各种离体、在体的细胞的形态结构和功能：应用激光共聚焦扫描显微镜可对神经标本进行光学切片和三维重建，从不同方向对神经细胞进行立体观察，这也是研究中枢内递质共存的有效方法；结合应用细胞内注射标记技术、钙成像技术和激光共聚焦扫描显微镜技术，有益于综合研究神经元和胶质细胞的形态和功能变化。二、生理、药理学方法(一)行为学研究方法该方法是建立在条件反射基础上的研究手段，包括经典性条件反射和操作性条件反射研究技术，主要用于检测人或动物的学习、记忆、情感和情绪等行为的变化。(二)在体脑组织推挽灌流技术在体脑组织推挽灌流技术用于采集特定脑区或核团内细胞外液中的化学物质，包括蛋白质、多肽、氨基酸及其他小分子物质，并将其用于化学测量和计算。(三)脑内微透析技术脑内微透析技术适用于测定中枢神经系统内分子量较小的神经递质和神经肽。三、电生理学方法(一)体表脑电记录方法脑电图(electroecehalogram,EEG)是指通过放置在头颅表面的记录电极，记录、分析大脑皮质自发电活动的总和的方法。诱发电位(evokedotetial,EP)是指在特定刺激条件下，所记录到的特定脑区的诱发电活动，如视觉诱发电位、听觉诱发电位及躯体感觉诱发电位等，常用于分析感觉传导通路中特定部位的功能变化。神经系统与感觉器官(二)细胞外记录方法将微电极置于神经元表面及邻近部位，引导记录并分析单个神经元电活动的变化。(三)细胞内记录方法将微电极插入在体或离体的神经元细胞内，记录测量神经元的膜电位及电阻变化，也可进行胞内刺激或标记。(四)膜片钳技术膜片钳技术是一种记录单个或多个离子通道电流的技术，可在单个细胞及脑片上记录神经元细胞膜上皮安级的离子通道电流，为从分子水平了解离子单通道的开关动力学、通透性和选择性提供了直接手段。(五)视网膜电图与眼电图视网膜电图(electroretiogram,ERG)包括局部视网膜电图、全视野视网膜电图和多焦视网膜电图，应用于对视网膜及眼底的某些功能及变化的测评；眼电图(electro-oculo-grm,EOG)用于检测脉络膜循环、视网膜外层病变及视网膜色素变性等。四、生物化学与细胞、分子生物学方法(一)经典生物化学方法经典生物化学方法包括离心、电泳、层析、质谱等方法，用于分离、制备神经活性物质。(二)放射免疫法放射免疫法用于检测神经递质、激素及抗体的质和量，分析受体的特性、配体的含量及作用强度等。(三)免疫印迹法免疫印迹(weterlottig)法能将高分辨率凝胶电泳和免疫化学分析技术相结合形成杂交技术，是检测蛋白质特性、表达和分布的常用方法。其具有分析容量大、敏感度高、特异性强等优点。(四)细胞生物学技术细胞生物学技术包括组织、细胞培养技术，广泛应用于神经细胞和胶质细胞的离体功能研究。(五)细胞培养和分子生物学、遗传学等相结合的方法细胞培养和分子生物学、遗传学等相结合的方法包括细胞基因转染技术、RNA干扰技术、流式细胞检测技术等。五、神经影像学（脑成像）技术随着影像学技术的发展，很多技术用来进行脑结构和功能研究，其优点是无创、可进行在体研究，包括同位素脑扫描、X射线照相、脑血管造影、脑超声、计算机断层扫描(comutedtomograhy,CT)、磁共振成像(mageticreoaceimagig,MRl)、正电子发6···试读结束···...

2022-09-28 人体解剖生理学感觉器官 人体解剖学感觉器

图书名称：《现代临床外科学》【作者】周茂松主编【页数】113【出版社】西安：陕西科学技术出版社,2021.09【ISBN号】978-7-5369-8230-7【分类】外科学【参考文献】周茂松主编.现代临床外科学.西安：陕西科学技术出版社,2021.09.图书目录：外科学》内容提要：《现代临床外科学》内容试读第一章食管外科疾病第一节食管憩室食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相同的囊袋，称为食管憩室。本病的诊断依据食管吞钡X线检查、食管压力测定，以了解可能同时存在的食管运动功能障碍。一、分类(1)从其发生部位来区分，有以下几种类型：①咽食管憩室：发生于咽与食管连接部。②食管中段憩室：见于食管中段，靠近气管分叉处。③膈上憩室。(2)按憩室壁结构可分为：①真性憩室：憩室含有正常食管壁全部组织结构，包括黏膜、黏膜下层和肌层。②假性憩室：憩室只含有黏膜和黏膜下层。(3)根据发生机制可分为：①膨出型憩室：由于食管腔内压力过高，使黏膜和黏膜下层从肌层缝隙疝出腔外，故属假性憩室。②牵引型憩室：由食管邻近的纵隔炎性病变愈后瘢痕收缩牵拉管壁（全层）形成，故属真性憩室。二、病因(一)咽食管憩室咽食管憩室为膨出型假性憩室，因咽下缩肌与环咽肌之间有一薄弱的三角区，加上肌活动的不协调，即在咽下缩肌收缩将食物下推时，环咽肌不松弛或过早收缩，致食管黏膜自薄弱区膨出，使局部黏膜和黏膜下层疝出腔外。久之，憩室逐渐增大，下垂于食管后的脊柱前间隙，甚至可抵上纵隔(二)食管中段憩室食管中段憩室一般为牵引型真性憩室，由气管分叉或肺门附近淋巴结炎症形成瘢痕，牵拉食管全层。大小一般为1~2©m,可单发，也可多发。憩室颈口多较大，不易潴留食物。(三)膈上憩室膈上憩室在食管下段近膈上处，平滑肌层的某一薄弱处，因某种原因，如贲门失弛缓症、食管裂孔疝等，引起食管腔内压力升高，压迫黏膜和黏膜下层，使其经由肌层膨出腔外。三、临床表现(一)咽食管憩室咽食管憩室患者早期无症状。当憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难。体-1现代临床外科学检时颈部可触（或可扪）及质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑，如反流食物吸入肺内，可并发肺部感染。(二)食管中段憩室食管中段憩室患者常无症状。多于食管钡餐X线检查时发现，有时做食管镜检查排除癌变。(三)膈上憩室患者可无症状，有的则有多种症状，主要为胸骨后或上腹部疼痛，有时出现吞咽困难和食物反流。四、检查(1)食管吞钡X线检查。(2)进行食管压力测定，以了解可能同时存在的食管运动功能障碍。五、治疗(一)咽食管憩室咽食管憩室患者因有许多症状和并发症，故以外科治疗为主。憩室甚小、症状轻微或年老体弱患者，可采用保守治疗，如餐后多饮清水冲洗憩室、改变体位、颈部按摩促进憩室排空等。手术治疗一期完成，环咽肌切开，无论是否行憩室切除，对环咽肌功能失调和憩室本身都是一种有效的治疗方法。直径1~2c的憩室不必切除，仅从憩室基部起始将所有的环咽肌纤维做黏膜外纵行切开，憩室即可消失。较大憩室则需从其基部切除，手术并发症很少。(二)食管中段憩室食管中段憩室患者在临床上无症状者不需手术。若合并有炎症、水肿时，可用消炎及解痉药物缓解症状。但经常残留食物且引发炎症者，或并发出血、穿孔者，应考虑手术治疗。游离被外牵的食管壁，予以复位或切除憩室。(三)膈上憩室膈上憩室症状轻微或直径小于3cm者，多不需治疗。如有吞咽困难和胸痛症状，且进行性加重者，憩室呈悬垂状，或直径大者，均宜手术治疗。第二节食管化学灼伤腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。强碱使食管产生较严重的溶解性坏死；强酸则产生蛋白凝固性坏死。食管化学灼伤的严重程度，决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况及腐蚀剂与组织接触的时间。吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位不只限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。通常腐蚀剂与食管3个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。-2-第一章食管外科疾病一、病因腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。亦有因长期反流性食管炎、长期进食浓醋或长期服用酸性药物（如强力霉素、四环素、阿司匹林等）引起食管化学性灼伤者，但较少见。二、临床表现腐蚀性食管灼伤患者误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后及上腹部剧烈疼痛，随即出现反射性呕吐，吐出物常带血。若灼伤涉及会厌、喉部及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难，严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也难咽下。因不能进食，后期出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等，小儿则生长发育受到影响。根据灼伤的病理程度分度：(一)I度I度表现为食管黏膜表浅充血水肿，经过脱屑期以后7~8d而痊愈，不遗留瘢痕。(二)Ⅱ度Ⅱ度表现为灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。36周发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。(三)Ⅲ度Ⅲ度表现为食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。灼伤后病理过程大致可分为3个阶段：①在伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死，常出现早期食管梗阻症状。②在伤后1~2周，坏死组织开始脱落，出现软、红润的肉芽组织，梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱，持续3~4周。③瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。病理演变过程可进行数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处，即食管入口、气管分叉平面及食管下端处。三、诊断早期主要依据有吞服腐蚀剂病史，以及上述有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现，即可确立诊断。但有时口咽部有灼伤表现，不一定能证明食管有灼伤，故必要时要通过食管碘油造影确诊。胸骨后疼痛、背或腹痛，应排除食管或胃穿孔。晚期做食管X线造影能明确狭窄的部位和程度。四、治疗(一)急诊处理程序(1)简要采集病史，包括所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量。(2)迅速判断患者情况，特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅，必要时切开气管，尽快建立静脉通道。(3)尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜。无条件时，可吞咽生理盐水或清水稀-3现代临床外科学释。对以往用弱酸溶液中和碱性物、碱性溶液中和酸性物的方法，现有争议。有人认为此法不仅无益，而且有害，因化学反应产生的热可造成再度损伤。(4)积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。(5)防止食管狭窄，早期使用肾上腺皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应，预防感染、纤维组织增生及瘢痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。腔内是否置管作食管腔内支架或食管加压法防止狭窄，其效果目前尚有争议。(二)扩张疗法扩张疗法宜在伤后2~3周，食管急性炎症、水肿开始消退后进行。对轻度环状狭窄可采用食管镜下探条扩张术，对长管状狭窄宜采用吞线经胃造瘘口拉出，系紧扩张子顺向或逆向做扩张术。食管扩张应定期重复进行。(三)手术疗法对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。在狭窄部的上方将食管切断，根据具体情况，以胃、空肠或结肠与其吻合替代食管，将狭窄段食管旷置或切除。胃或肠段上提途径可经胸膜腔、胸骨后或胸骨前皮下，根据患者情况而定。五、预防防止误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂。第三节Barrett食管食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖，因为被英国人Barrett首先报道，因此，称其为Barrett食管，中文翻译为巴雷特食管。目前认为是获得性，可能与反流性食管炎相关，并有发生腺癌的可能。其症状主要是由胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃。一、病因Barrett食管的病因至今尚不完全清楚。尽管有关Barrett食管与胃食管反流之间的关系已被大多数学者接受，但Barrett食管确切的发病机制仍不清楚。之所以这样说是因为在胃食管反流患者中，只有10%发展为Barrett食管，而90%的患者并不发生变化。长期以来一直存在着2种学说，即先天性学说和获得性学说。(一)先天性学说先天性学说认为，Barrett食管是由于人体胚胎发育过程中柱状上皮没有被鳞状上皮完全替代所致，因此，食管下段遗留下胚胎时期的柱状上皮。一些临床观察也支持先天性学说。(二)获得性学说获得性学说研究认为，Barrett食管是一种获得性疾病，它与胃食管反流性疾病有密切关系。-4第一章食管外科疾病食管下段长期暴露于酸性溶液、胃酶和胆汁中，造成食管黏膜的炎症和破坏，导致耐酸的柱状上皮替代鳞状上皮。研究证实，大多数Barrett食管患者存在反流性食管炎。关于Barrett食管柱状上皮的来源，学界尚未统一。目前有几种看法：①来源于鳞状上皮的基底细胞。②来源于食管贲门腺体细胞。③来源于胃黏膜或原始干细胞。二、临床表现Bat食管的发病年龄自出生1个月至88岁均有报告，年龄分布曲线呈双高峰，第一高峰在0-15岁，另一高峰在48~80岁，但临床上多见于中、老年人。Barrett食管的发病在男性多见，患者仅有食管下端的柱状上皮化生，一般无症状，故大多数患者可终身不出现症状。Barrett食管的症状主要是由胃食管反流及并发症所引起的，典型的胃食管反流症状为胸骨后烧灼感（俗称烧心)、胸痛及反胃或反酸，部分患者因食管狭窄或癌变出现吞咽困难，少数患者没有症状，只是胃镜检查时偶然发现。三、检查(一)X线检查X线检查较难发现Barrett食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表现，不是此症的特异性。发现食管有消化性狭窄或体部有溃疡者应疑有Barrett食管。(二)食管镜检查典型的Barrett食管是在胃食管交界上方出现红色的柱状上皮区，部分患者可见反流性食管损伤的征象。活检可证实并找到柱状上皮化生。(三)食管测压及H监测Barrett食管的患者，食管与酸、碱反流物接触时间长，可见到胃食管反流的测压表现，其食管下端括约肌压力较一般的反流患者为低。四、诊断Barrett食管的临床诊断方法为内镜及活检。五、鉴别诊断Barrett食管有时需与早期食管癌或贲门癌相鉴别。六、并发症Barrett食管并发症包括反流性食管炎、食管狭窄、溃疡、穿孔、出血和吸入性肺炎等。七、治疗(一)药物治疗L.质子泵抑制剂(PPI)质子泵抑制剂为内科治疗首选药物，剂量宜较大，如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，症状控制后以小剂量维持治疗。有证据表明，PPI长期治疗后可缩短Barrett黏膜长度，部分病例BE黏膜上有鳞状上皮覆盖，提示PPI能使BE部分逆转，但很难达到完全逆转。PPI治疗还可使BE中肠化生及异型增生消退，表明PP可阻止BE病情发展，增加鳞状上皮逆转的机-5-现代临床外科学会，减少恶性变的危险。2.促动力药（多潘立酮、伊托必利等）促动力药物能减少胃食管反流，控制症状，但疗程较长。如多潘立酮、伊托必利，常与PP同时应用，以增加疗效3.其他黏膜保护剂亦有一定疗效，可改善症状，与PPI合用效果更佳。(二)内镜治疗随着内镜治疗技术的发展，近年来内镜下消融治疗(EAT)已应用于临床。EAT可分为热消融、化学消融和机械消融3大类。①热消融又包括多极电凝术(MPEC)、氩光凝固法(APC)和激光(KTP、YAG等)。②化学消融主要是指光动力学治疗(PDT),其基本原理为先将光敏剂，如血紫质等静脉注射，使其定位于食管的化生或异型增生或腺癌上皮，通过非热力的光化学反应而致局部组织坏死。③机械消融则在内镜下运用萃吸、切除等方法。EAT加PPI抑酸治疗是目前治疗BE及BE伴异型增生的有效方法，使BE上皮消失或逆转为鳞状上皮，疗效可达70%~100%,并发症发生率较低。但EAT使用时间不长，病例数不多，随访时间较短，其疗效还需时间检验，而且化生上皮逆转后能否降低腺癌发生率尚待进一步评价。有明显食管狭窄者可进行食管探条或球囊扩张术，但其疗效较短暂，可能需多次扩张。(三)手术治疗手术适应证为：(1)BE伴严重的症状性反流，内科治疗无效者。(2)食管狭窄经扩张治疗无效者。(3)难治性溃疡。(4)重度异型增生或癌变者。八、预防改变生活方式是预防反酸烧心的最好办法，尽量少吃高脂肪餐、巧克力、咖啡、糖果、红薯、土豆、芋头；严格戒烟和停止饮酒；少吃多餐，餐后不宜马上躺下，睡前2~3最好不要进食；如果晚上容易反酸，最好在睡眠时把床头抬高10~20cm。另外，心理因素也十分重要，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候，缓解压力也同样重要。第四节贲门失弛缓症贲门失弛缓症又称贲门痉挛、巨食管，是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍所致的。食管功能障碍引起食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过而滞留，从而逐渐使食管张力、蠕动减低及食管扩张的一种疾病。其主要特征是食管缺乏蠕动，食管下端括约肌(LES)高压和对-6-···试读结束···...

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图书名称：《中医外科学》【作者】陈达灿，高兆旺，刘胜主编【丛书名】全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书【页数】508【出版社】北京：中国中医药出版社,2020.08【ISBN号】978-7-5132-6244-6【分类】中医外科学-岗位培训-教材【参考文献】陈达灿，高兆旺，刘胜主编.中医外科学.北京：中国中医药出版社,2020.08.图书封面：外科学》内容提要：本套书由国家中医药管理局中医师资格认证中心组织编写，为全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书。本书分总论、各论，共15个章节。总论部分主要讲述了中医外科学发展概况，中医外科范围、疾病命名及基本术语，中医外科疾病的病因病机，中医外科疾病辨证，中医外科常用检查方，以及中医外科疾病治法。各论部分讲述了中医外科相关疾病的概述、临床诊断要领、鉴别诊断、治则治法要略、人文关怀及预后评估。本教材主要针对刚进入临床进行规范化培训的住院医师而编写，同时对中医药院校实习医师、临床专业研究生也有一定的指导作用。适用于培养临床医师建立良好的辨证思维，锻炼临证能力。《中医外科学》内容试读总论第一章中医外科学发展概况全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书（中医外科学中医外科学是以中医药理论为指导，研究外科疾病发生、发展及其防治规律的一门临床学科。中医外科学内容丰富，包括疮疡、乳房疾病、瘿、瘤、岩、皮肤及性传播疾病、肛肠疾病、泌尿男性生殖系疾病、周围血管疾病及其他外科疾病等。在历史上，金刃刀伤、跌打损伤、耳鼻喉眼口腔等疾病曾统属于外科范围，随着医学的发展，以上疾病先后分化归属于有关专科。中医外科学历史悠久，几千年来经历了起源、形成、发展、逐渐成熟等不同阶段，取得了巨大成就。一、中医外科学的起源在原始社会，人们在劳动和生活中与野兽搏斗，与恶劣的自然环境抗争，不可避免地会形成各种创伤，从而产生了用植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等最初的外科治疗方法。以后，发展到用砭石、石针刺开脓肿以排脓。这些原始的治疗可以说就是外科的起源。殷商时期的甲骨文已有外科病名的记载，如“疾自（鼻入、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止（指或趾)、疥、宠”等。外科成为专科是在周代，在《周礼·天官》中有食医、疾医、疡医和兽医之分，其中“疡医”即外科医生，主治肿疡、溃疡、金疡和折疡。成书于秦汉以前的《五十二病方》是我国目前发现最早的一部医学文献，书中有痈、疽、创伤、痔疾、皮肤病等许多外科病的记载，并叙述了砭法、灸法、熨法、熏法、角法、按摩等疗法。二、中医外科学的形成《黄帝内经》的问世标志着中医药学建立了系统的理论基础。该书涉及的外科疾病近30种，其中《素问》记载了疗、痤、疿、痔、口疮、疝、疠风、瘕等，《灵枢·痈疽》专论痈疽，记载了人体不同部位的痈疽17种，奠定了外科疮疡类疾病证治的理论基础。书中并记载了针砭、按摩、猪膏外敷等多种外治方法，并最早提出用截趾手术治疗脱疽。从理论、实践、药物、手术、著作等多方面来看，汉代中医外科已初步形成了一个独立的学科。如汉代张仲景的《伤寒杂病论》对肠痈、寒疝、浸淫疮等外科病证的诊治进行了比较详细的论述，所载大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散等，至今仍为临床所采用。汉末，华佗首创麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术、剖腹术等，堪称“外科鼻祖”。《后汉书·列传》载：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚，或在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”是世界上最早的剖腹手术。西汉前后的《金创疯瘛方》是我国第一部外科学专著，据《汉书·艺文志》记载有30卷，但已佚失。三、中医外科学的发展晋代葛洪所著《肘后备急方》提出用海藻治瘿，是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载；提出用狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创了用免疫法治疗2·总论)第一章中医外科学发展概况狂犬病的先河。由晋末刘涓子编著、南齐医家龚庆宣重新编次厘定的《刘涓子鬼遗方》是我国现存第一部外科学专著。书中归纳了痈疽的鉴别诊断与治疗，总结了治疗金疮、疮疖、皮肤病等经验；该书最早记载了用局部有无“波动感”辨脓，并指出破脓时切口应选在下方；首创用水银膏治疗皮肤病，比其他国家早了6个世纪隋代巢元方等所著《诸病源候论》是我国现存最早论述病因病理的专著，书中对许多外科疾病，包括40余种皮肤病的病因病理进行了阐述，已显示出一定的科学水平。如指出疥疮、癣由虫引起，对于炭疽的感染途径，认识到“人先有疮而乘马乃得病”；在“金疮肠断候”中已有肠吻合术的记载，如“肠两头见者，可速续之，先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之”。说明当时腹部手术已有相当高的水平。唐代孙思邈的《千金要方》是一部临床实用百科全书，书中记载的手法整复下颌关节脱位的方法与西医学的手法复位相似：其用葱管导尿治疗尿潴留的记载，比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。此外，王焘的《外台秘要》载有不少外科方剂。宋代《太平圣惠方》补充和完善了判断外科疾病转归及预后的“五善七恶”学说，提出扶正祛邪、内消托里等内治法则；该书还记载了用砒剂治疗痔核、用烧灼法消毒手术器械等。宋代《卫济宝书》专论痈疽，记载了灸板、消息子、竹刀、炼刀、小钩等医疗器械的用法。李迅的《集验背疽方》对背疽的病因、症状、治疗进行了全面论述。陈自明的《外科精要》强调痈疽应根据脏腑经络虚实、寒热轻重辨证施治，重视整体疗法，载有托里排脓多个方药金元时期外科学的代表著作有朱震亨的《外科精要发挥》、齐德之的《外科精义》及危亦林的《世医得效方》。其中《外科精义》首次把26部脉象变化和外科临床紧密结合起来，强调外科整体观念：还指出外科病是阴阳不和、气血凝滞所致。四、中医外科学的成熟明代，中医外科学的发展达到了历史繁盛时期。主要代表著作有薛己的《外科枢要》、汪机的《外科理例》、申拱辰的《外科启玄》、窦梦麟的《疮疡经验全书》、王肯堂的《疡医证治准绳》、张景岳的《外科钤》、陈文治的《疡科选粹》等。陈司成的《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒的专著，书中指出梅毒由性交传染且可遗传，并详细记录了应用砷、汞剂治疗梅毒的方法。清代，中医外科学高度重视外病内治，方药疗法丰富。主要代表著作有祁坤的《外科大成》、陈士铎的《洞天奥旨》、吴谦等著的《医宗金鉴·外科心法要诀》、顾世澄的《疡医大全》、余听鸿的《外证医案汇编》、马培之的《外科传薪集》、近代张寿颐于1927年所著的《疡科纲要》等。吴师机的《理瀹骈文》是外治法专著，该书集外治法之大成，主张以外治法通治内、外、妇、儿、伤、五官等科疾病。明清时期，中医外科学术思想活跃，最具代表性的外科三大学术流派为正宗派全生派和心得派。“正宗派”以明代陈实功的《外科正宗》为代表。该书细载病名，各·3·全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书（中医外科学附治法，内容丰富，条理清晰，体现了明以前外科学的主要成就，被后世医家评价为“列证最详，论治最精”，对中医外科学的发展影响深远。书中认为“痈疽虽属外科，用药即同内伤”，强调“治疮全赖脾土”，指出“盖脾胃盛者，则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱者，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰”。外治方面，其主张“使毒外出为第一”，常用刀针、扩创引流及腐蚀药清除坏死组织；外治法有熏、洗、熨、照、湿敷等，并记载了多种手术方法，如鼻息肉摘除术、气管或食管缝合术、下颌关节脱白复位法等都很有实用价值。“全生派”以清代王维德的《外科证治全生集》为代表。其主要学术思想为“阴虚阳实论”，创立了外科证治中以阴阳为核心的辨证论治法则，指出“红痈乃阳实之证，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之证，气血寒而毒凝”。对阴疽的治疗，提出“阳和通腠，温补气血”的法则，并主张“以消为贵，以托为畏”，反对滥用刀针；创立了阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸和小金丹等治疗阴疽名方，至今仍广为运用。“心得派”以清代高秉钧的《疡科心得集》为代表。高氏的学术思想为“外疡实从内出论”，对外科疾病病因病机的阐释，注重外证与内证的关系，指出“夫外疡之发也，不外乎阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本，与内证异流而同源者也”。其将温病学说引入外科疾病的诊治，在临证中善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疗疮走黄。用分部辨证揭示了外科病因与发病部位的规律指出“疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也”。五、中华人民共和国成立以来的发展状况新中国成立以后，随着中医事业的发展，中医外科学也进入了一个崭新的历史发展时期，在队伍建设、人才培养、科学研究、专科专病建设等方面都取得了可喜的成就。1954年首先在北京成立中医研究院。1956年开始，各地相继建立了中医学院，聘请了一批著名的中医外科专家到中医学院任教。1988年南京中医学院还首次创办了中医外科专业。近几十年，在总结历代医家外科专著的基础上，对中医外科学的理论体系及临床常见疾病的辨证论治规律进行归纳、总结，编写了中医外科学的系列教材，设立了多个中医外科学硕士、博士和博士后培养点，为培养中医外科高层次人才作出了重要贡献。在临床方面，中医中药在治疗体表化脓性疾病、防治乳腺增生病、乳腺癌手术后调理，诊治泌尿男性生殖系疾病、血栓闭塞性脉管炎和疑难皮肤病等，以及疽毒内陷、疗疮走黄、烧伤、急腹症等外科危重急症方面，取得了很大进展；中医药对一些性传播疾病的治疗也有一定作用，特别是从中草药中筛选抗艾滋病病毒及提高免疫功能的药物，以期有效地改善艾滋病患者症状，提高其生活质量，延长生存时间，有着广阔的发展前景。在一些特色鲜明、优势明显的专科专病的建设上，科研成果已达到世界先进水平。4·宅对中货年家中总论第二章中医外科范围、疾病命名及基本术语全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书(中医外科学一、中医外科范围传统中医外科的范围：大多发在体表，也有发于脏腑，凭肉眼可见、局部有形可征，或需要以外治为主要疗法的疾病。主要包括了疮疡、肛肠、皮肤、男性前阴、乳房、外周血管疾病，瘿、瘤、岩，口、眼、耳、鼻、咽喉等部位的疾病，以及跌仆闪挫、金刃损伤、水火烫伤、虫兽咬伤等。现代中医外科学的范围有所调整，原来的金刃刀伤、跌打损伤、耳鼻喉眼口腔等病，先后分化归属为相关的专科。目前，除了疮疡、瘿、瘤、岩、皮肤、乳房、肛肠、男性前阴、周围血管及其他外伤性疾病外，还应包括内痈（如肝痈、肠痈等）、急腹症、疝、泌尿生殖疾病和性传播疾病等。二、疾病的命名原则中医外科学多是以疾病的某一特征对外科疾病加以命名。一般是依据其发病部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、特征、范围、病程、传染性等来进行。以部位命名者，如乳痈、子痈、臁疮等。以穴位命名者，如人中疗、委中毒、环跳疽等。以脏腑命名者，如肠痈、肝痈、肺痈等。以病因命名者，如破伤风、冻疮、漆疮等。以症状命名者，如乳漏、黄水疮、麻风等。以形态命名者，如蛇头疗、鹅掌风、岩等。以颜色命名者，如白驳风、丹毒、黧黑斑等。以疾病特征命名者，如烂疗、流注、湿疮等。以范围大小命名者，如小者名疖，大者为痈，更大者称发。以病程长短命名者，如千日疮等。以传染性命名者，如疫疗等。另外，两种命名方法同时应用者也经常存在，如火毒流注、肺风粉刺是病因分别与特征、症状相结合命名的，乳岩、肾岩翻花等则既含有部位，又具有疾病的特征。三、基本术语1.疡又名外疡，是一切外科疾病的总称。疡科即外科。2.疮疡有广义和狭义之分。广义者指一切体表外科疾患；狭义者是指发于体表的化脓性疾病。3.肿疡指体表外科疾病尚未溃破的肿块。4.溃疡指一切外科疾病已溃破的疮面。5.胬肉指疮疡溃破后过度生长，高突于疮面或暴翻于疮口之外的肉芽组织。6.痈指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。一般分为外痈和内痈两大类。外痈是指生于体表皮肉之间的化脓性疾患；内痈是生于脏腑的化脓性疾患。·6····试读结束···...

2022-07-26 刘德胜中医 刘胜中医药大学