图书名称：《外科》【作者】王耿，郑怀林主编【丛书名】古今专科专病医案【页数】501【出版社】西安：陕西科学技术出版社,2006.11【ISBN号】7-5369-3896-9【分类】外科疾病-中医治疗法-医案【参考文献】王耿，郑怀林主编.外科.西安：陕西科学技术出版社,2006.11.图书目录：《外科》内容提要：本书遴选古今医家诊治外科病医案400余首，涉及疮疡、乳房疾病、甲状腺疾病、瘤岩、外科杂病等病证48种，医案选自有关医案专著、医籍附案以及学术刊物。《外科》内容试读一疮疡1.多发性疖肿1.1陆肖愚治多发性疖肿案陆肖愚治徐邑宰，秋末冬初，通身生疖，大小不一，·红痛狱痒，黄水淋沥。或谓风热，用防风通圣数剂不减。或谓诸痛疮，皆属心火，用芩、连、山栀、生地等，10剂益甚，且饮食渐减，脉之浮，按微数，沉按、中按皆缓而弱。日：凡风热，大都为瘾疹，未必为疮疖。至疮疡之为心火，经固言之，第脉微弱为多，此元气不足也。缓者湿也。数虽为热，而微数，不可纯责之火。据今日之症，火为标，湿为本。原得病之由，又湿为标，地气不足为本。此必乘虚汗出澡浴，湿渍肉腠，久而热蚀为脓水，发为痛痒也。用苍术、薏仁、茯苓燥湿为君，人参、白术、·黄芪、甘草，补气为臣，连翘、蝉蜕清热为佐，葛根、白芷人阳明肌肉为使。2剂痛痒顿减，胃少开，10剂痊愈。《续名医类案》[评按]多发性疖肿又称疖病，多见于年轻人，以湿火风邪郁于肌腠，营气不从，逆于肉理而发病。本案系脾胃虚弱，运化失职，湿至内生，又加外湿，浸渍肉腠，郁久化热，热盛肉腐，发为疖病。陆氏应用四君子汤加苍术、薏苡仁、黄芪、连翘、葛根、白芷、蝉蜕，健脾化湿，清热疏风法而治愈。此案是治疗疖病少见辨治法，有临床借鉴价值。凡遇疖病者，应检查尿1糖、血糖，因为糖尿病病人易发疖病。1.2蒋日光治多发性疖肿案竹某，男，35岁。初诊：1965年夏。主诉：患者于1952年开始患疖肿，每经溃破排脓后即收口而愈。但随即又在他处复生，十余年来此伏彼起缠绵不愈。屡用抗菌素类药物，均未能根治。经细菌培养，证实为金黄色葡萄球菌感染所致。诊查：诊见患者身强体壮，颐、肩、背部生疖肿十余处，大者如手指头，小者如黄豆。辨证：此乃热毒壅结，气血凝滞。治法：治宜清热解毒，理气活血。方投仙方活命饮加减。处方：金银花20克，连翘10克，花粉9克，陈皮5克，制乳没各9克（布包），防风9克，甘草5克，赤芍9克，皂角刺6克，白芷9克，土茯苓15克，归尾5克，炮甲珠6克，浙贝母9克。服上方药3剂后，患者因转入农村工作，煎药不便，·遂以银花20克，甘草5克，每日泡开水代茶饮。连服一个月后，十余年痼疾终获痊愈。追访至今未见复发。《中国现代名医医案精华》[评按]此案疖病久不愈，蒋氏不用治疖常法而用治痈疽之方仙方活命饮治疗，后又用银花甘草汤泡水代茶饮，使十年痼疾而愈。看来治疗外科病更要重视辨证，不能拘泥于常法常方。1.3孔伯华治多发性疖肿案陶男，肝胃实热，上聚项间筋络，耳底皆发疮疖，溃烂，渐至窜攻肩部，脾湿与热相合也。拟从血分解之。生石膏18克，鲜茅根30克，杏仁泥9克，桃仁泥1.5克，龙胆草9克，夏枯—2—1/2丸，日服二次。4月5日三诊。头部脓肿仍未溃，疼痛加重。局麻下切开脓肿，并搔爬内部腐肉，外用甲字提毒粉)干撒，贴痈疽膏[2)；每日换药一次。内服方药如下：桔梗6克，白芷6克，甘草3克，银花18克，连翘15克，蒲公英18克，归尾6克，赤芍6克，升麻3克，生芪15克，云苓15克，白术12克，川芎9克，党参12克。配合服用：八珍丸、化毒丸与汤药隔日轮服，每服1/2丸，日服二次。4月27日四诊。头部疮面腐肉已脱，肉芽新鲜，停服汤药。改服上述丸药。外用：甲字提毒粉、粗生肌粉各半，薄撒一层，外贴痈疽膏，日换一次。5月20日五诊。头部疮面新肌已生，疮口缩小，未再新生疖肿。仅内服八珍丸。外用30%甲字提毒粉和70%粗生肌粉混合敷上，外贴痈疽膏。6月.13日六诊。疮口已平，面积缩小。停内服药，外以50%粗生肌粉、50%吃疮粉混合干上，纱布包扎，每日换一次。7月13日，头部疮面已全部愈合，干痂已脱。《房芝萱外科经验》[注释][1]甲字提毒粉：系房氏祖传秘方，净轻粉30克，京红粉30克，朱砂9克，‘血竭花12克，琥珀面9克，麝香0.6~1.5克，冰片6克。以上七味药，分别研成极细面，以不见金星为度。混匀再研，密封备用。功能化腐提毒，生肌长肉，消肿止痛。适用于疗疮、痈痘，慢性溃疡，外伤感染，漏管，腐肉未脱，愈合迟缓。不论阴证、阳证创面均可使用。[2]痈疽膏：又名油纸膏药，系祖传秘方，蜈蚣60克，炒—6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《社区中西医外科适宜诊疗技术手册》【作者】朱吉等【页数】138【出版社】上海：复旦大学出版社,2020.04【ISBN号】978-7-309-14963-0【分类】外科-疾病-中西医结合-诊疗-技术手册【参考文献】朱吉等.社区中西医外科适宜诊疗技术手册.上海：复旦大学出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《社区中西医外科适宜诊疗技术手册》内容提要：本书依据西医疾病的分类方法，选取基层医疗机构外科常见疾病作为研究对象，通过深度挖掘、遴选和整合天山中医医院的特色与优势中西医外科适宜技术，以文字、图表、流程图相结合的形式进行表达，最终形成一本易携带、易操作、易推广的操作手册。《社区中西医外科适宜诊疗技术手册》内容试读第一章/极移神经根型颈椎病第一节。概述颈椎病多数是因长期低头工作、感受风寒、年老体虚等所致。常见颈肩及上肢疼痛麻木，或伴有眩晕，步行无力等表现。随着年龄的增长，颈椎间盘发生退行性变、髓核脱水，纤维环弹力减退并变形。骨板变性、变薄，椎间隙变窄，周围韧带松弛，椎体失稳而位移，钩椎关节增生及关节突等继发性改变，这些结构变化均可使颈椎椎管或椎间孔变形狭窄，直接刺激、压迫脊神经根、脊髓椎动脉及交感神经等，亦可引起椎基底动脉供血不足，从而引起相应的临床症状。颈部外伤、劳损或风寒湿邪侵袭，也能使颈椎第间盘组织及骨与关节逐渐发生退行性变。章颈椎病根据临床症状可大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经神经型、混合型。其中神经根型颈椎病较常见，是指颈椎间盘组织退行性改变型及其继发病理改变累及神经根，并出现相应节段的上肢放射性疼痛、麻木等临床表现。其发生率仅次于颈型，多见于30~40岁者，一般有颈部外伤史，无明椎病显外伤史而起病缓慢者多与长期低头或伏案工作有关。发病主要由颈椎体侧方骨质增生，尤其是钩椎骨刺伸入椎间孔内，使颈神经根受刺激或压迫，其中以C6、C7神经根受累多见。神经根型颈椎病在我国传统医学无对应的名称，相应描述散见于“痹证”“项强”“头痛”“颈筋急”“颈肩痛”“项痹病”等范畴。中医认为颈痹的发生常与伏案久坐、跌仆损伤、外邪侵袭或年迈体弱、肝肾不足等有关。本病病位在颈部筋骨，与督脉、手足太阳经、少阳经脉关系密切。其基本病机是筋骨受损，经络气血阻滞不通。颈部感受风寒，气血闭阻；或劳作过度、外伤，损及筋脉，气滞血瘀；或年老肝血亏虚、肾精不足，筋骨失养，皆可使颈部经络气血不利，不通则痛。第二节。临床表现疼痛为神经根型颈椎病的主要症状。急性期患者活动头颈部可以引起颈、肩、臂部痛，或呈上肢放射痛，疼痛为酸痛、钝痛或灼痛，伴有针刺样、刀割样或电击样痛，常伴有手指麻木感，晚间可因疼痛加重而影响休息。颈部过伸、过屈或咳嗽、打喷嚏、大便时疼痛可加剧。少数患者需用手保护患部，防止触碰颈部加重症状。急性期患者需做影像学检查，明确颈椎间盘是否突出，慢性期患者多感颈部或肩背部酸痛、上肢根性疼痛或指端有麻木感。此外，尚有上肢肌力减弱、肌肉萎缩。部分患者患肢可呈现肿胀，皮肤颜色暗红或苍白。风寒及劳损可为发病的诱因，但部分患者无明显诱因。神经根型颈椎病患者绝大多数是单一神经根受到压迫，只有0.20%的患者出现两侧神经根受累。各节段神经根发病率为：C7神经根最常受累(43%~69%)，其次为C6神经根(18%~28%)中C8神经根(6%~13%)和C5神经根(2%~7%)。T1神经根虽然参与构成臂丛，但因其处于T1~T2椎间孔内，很少受累。外科适宜诊疗第三节。诊断要点术手册一、体征神经根型颈椎病患者查体可见颈部发僵、肌肉紧张、痉挛，生理性前凸减小。严重病例甚至头部处于强迫位置，如向前向健侧轻屈等。病变椎间盘相应的颈椎横突下方、棘突、棘突旁等部位可以有深压痛，患侧肩胛内上角和内缘也可有压痛点，并向相应的神经根分布区扩散。颈部活动受限，以仰头及头部向病侧弯曲时活动受限最为明显。此外，在不同的部位还可以有感觉减退或过敏、肌肉萎缩或肌腱反射减弱等表现。上肢肌力减弱为运动神经受损引起，表现为患者持物费力，甚至脱落。肢体骨骼肌由两根以上的神经共同支配，若单独神经受损表现为轻度肌力减弱，若为主要的神经根受累，则可出现明显的运动功能障碍。颈椎间盘退变后两侧后方突出或钩椎关节出现增生，可刺激或压迫相应节段的神经根，并出现相应的临床表现。C3一C4椎间隙以上的病变，可刺激或压迫C3或C4神经根，患者常感颈部疼痛，并向头枕部放射，风池穴附近可有压痛，枕部皮肤麻木。但一般C3~C4椎间隙以上节段出现退行性变而发生颈椎病者较少见。C4~C5椎间隙病变，可刺激或压迫C5神经根，患者常感疼痛经肩顶部、肩胛骨内缘上部、肩部、放射至上臂外侧，很少到前臂。医生检查时，发现肩部及上臂外侧可有痛觉过敏或痛觉减退区，上臂外展、上抬的三角肌肌力减退，严重者可发现肩部的三角肌、斜方肌及冈上肌的肌肉萎缩，失去正常丰满的外形而塌陷。C5~C6椎间隙的病变，可刺激或压迫C6神经根，患者除颈部、肩胛骨内缘、肩部、前胸部疼痛、麻木外，还可放射至上臂外侧、前臂桡侧（前臂的拇指侧)，以及拇指和示指。医生检查时，可发现上臂外侧、前臂桡侧，以及拇指和示指痛觉过敏或减退，屈肘力量（肱二头肌）较弱，肱二头肌腱反射减退，肱桡肌腱反射减弱或消失，严重者可出现肱二头肌萎缩。C6~C7椎间隙病变，可刺激或压迫C7神经根，患者感觉疼痛沿颈肩上臂第放射至前臂背侧、示指及中指。医生检查时，可发现患者示指和中指痛觉过敏章或减退，伸肘力量减弱，肱三头肌腱反射减弱或消失；伸腕与伸指肌力有时也可神减弱。C7与T1椎间隙的病变，可刺激或压迫C8神经根，患者疼痛在颈部、肩部、根型肩胛骨内下缘，并常沿着上臂内侧和前臂尺侧（即前臂的内侧或小指侧）放射至椎病无名指和小指，手的精细活动功能障碍。医生检查时，可发现患者小指和无名指痛觉过敏或减退，示指、中指、无名指与小指屈曲，以及分开与并拢的力量常有减弱，严重者可见手部肌肉萎缩明显，一般无腱反射改变。二、特殊检查特殊检查包括：臂丛神经牵拉试验阳性；椎间孔挤压试验（压顶试验）阳性；腱反射肱二头肌腱和肱三头肌腱反射活跃，或者反射减退甚至消失。以上检查、3均宜采用双侧对比。三、影像学检查X线正位片可见钩椎关节增生；侧位片可见颈椎生理前凸消失或反弓，椎间隙变窄，椎体前后缘有骨质增生，项韧带可有钙化现象；过伸过屈位片可显示病变节段不稳定，病变节段在屈伸时活动过度；颈椎斜位片可见钩椎关节有骨刺形成，并突向椎间孔，使椎间孔变小。磁共振或CT检查可显示椎间盘突出、神经根管狭窄及神经根受压的表现。四、鉴别诊断凡有颈、肩、上肢痛并有颈脊神经体征者均应进行鉴别诊断，如颈部扭伤、颈肩肌筋膜炎、肩周炎、网球肘、膈肌刺激征、腕管综合征等。有些疾病通过X线摄片检查即可鉴别诊断，如颈椎结核、颈椎骨髓炎、颈椎肿瘤、肩周炎和颈椎骨折、脱白等。此外，还应与风湿痛、胸廓出口综合征、锁骨上肿瘤、进行性脊髓性肌萎缩、心绞痛等进行鉴别诊断。社区第四节西中医适宜治疗技术外科药物治疗宜诊(一）风寒湿证术手册1.证候颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头部有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，舌苔薄白，脉弦紧。2.治法祛风散寒，通络止痛。3.主方桂枝加葛根汤或葛根汤(《伤寒论》)加减。4.中药葛根、麻黄、桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣等。5.成药风湿骨痛胶囊，每日2次，每次4粒。(二)气滞血瘀证1.证候颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌暗，舌苔薄，脉弦。42.治法活血化瘀，行气止痛。3.主方桃红四物汤(《医垒元戎》)加减。4.中药秦艽、川芎、桃仁、红花、熟地黄、白芍、当归、五灵脂、香附、牛膝、羌活、没药、地龙等。5.成药颈舒颗粒，每日3次，每次1袋。(三)肝肾不足证1.证候眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。舌质红少津，舌苔薄，脉弦。2.治法补益肝肾，通络止痛。3.主方独活寄生汤(《备急千金要方》)加减。4.中药仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、巴戟天、当归、独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂、防风、川芎、人参、芍药、甘草等。5.成药仙灵骨葆胶囊，每日3次，每次2粒。(四)气血亏虚证1.证候头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡，舌苔薄，脉细弱。2.治法补益气血，养筋止痛。3.主方八珍汤(《丹溪心法》)加减。第4.中药白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志、章川芎、熟地黄、白芍等。5.成药八珍胶囊，每日2次，每次3粒。二、针刺治疗神经根型颈椎病(一）操作准备1.备齐用物1~1.5寸毫针，75%乙醇棉球，治疗盘等。根据患者体质、肥瘦及腧穴部位选择针具规格。2.安置体位患者取坐位或俯卧位，松解衣物，暴露治疗部位，注意保护隐私，注意保暖。(二）操作流程(1)选穴：主穴为大椎穴、天柱穴、后溪穴、颈夹脊穴。如出现枕大神经痛，5取C2一C4夹脊穴；肩外沿连上臂外侧痛，伴有前臂桡侧至手腕有窜麻及酸麻感，取C4~C5夹脊穴；若疼痛窜麻至拇指、示指，取C5~C6夹脊穴；疼痛窜麻至中指、无名指，取C6C7夹脊穴；疼痛窜麻至无名指、小指，取C7、T1夹脊穴。辨证选穴：风寒湿型加合谷穴；气滞血瘀型加膈俞穴；肝肾不足型加三阴交穴；气血亏虚型加足三里。(2)用75%乙醇棉球常规消毒。(3)医者以30号1~1.5寸毫针，采用爪切或夹持进针法，从夹脊穴快速刺入棘突根部，有沉紧感后进行调气，平补平泻，使得气感向患者项、肩、臂传导。深度为0.5一1.2寸，捻转补泻每穴每次2分钟，要求有麻电感，其中针刺后溪穴时，方向应朝合谷穴方向透刺，使针感向掌背手指及肩肘放射。(4)接G6805-Ⅱ型电针仪，连续波，频率为40Hz,电流强度2mA。(5)治疗时间为20分钟。(三)注意事项针刺部位进行严格消毒，防止感染。针刺过程中若出现晕针反应，立即停止针刺，将针全部取出，辅助患者平卧，头低足高位，口服温开水或白糖水。拔针后按压穴位，若出现血肿，可先冷敷止血，再热敷促进吸收。(四)疗程疗效西医外针灸治疗每日1次，10次为1个疗程。针灸治疗能有效缓解局部疼痛、上肢放射性痛或麻木感、头晕等症状。但由于刺激或压迫的组织不同、程度的差宜异，以及选穴和针灸操作上的差异，患者的疗效可能出现差异。一般而言，针灸疗技治疗对于颈型、神经根型、椎动脉型颈椎病效果良好，脊髓型和交感神经型颈椎病的针灸疗效较差。手三、手法治疗(一）操作准备安置体位：患者取端坐位，颈部自然放松，松解衣物，暴露治疗部位，注意保护隐私，注意保暖。(二）操作流程1.舒筋法医者用两手掌根部，从头部开始，沿斜方肌、背阔肌、竖脊肌的纤维方向，分别向项外侧沟及背部分筋。手法由轻到重，再由重到轻，反复8~···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《机器人结直肠手术学》【作者】（美）HowardRo，SagW.Lee，Bradley.J.Chamage，AleioPigazzi，DavidE.Rivadeeira作；党诚学，袁达伟译【页数】241【出版社】北京/西安：世界图书出版公司,2020.12【ISBN号】978-7-5192-7771-0【分类】机器人技术-应用-直肠疾病-外科技术-机器人技术-应用-结肠疾病-外科手术【参考文献】（美）HowardRo，SagW.Lee，Bradley.J.Chamage，AleioPigazzi，DavidE.Rivadeeira作；党诚学，袁达伟译.机器人结直肠手术学.北京/西安：世界图书出版公司,2020.12.图书封面：图书目录：《机器人结直肠手术学》内容提要：《机器人结直肠手术学（精）》从机器人技术的发展历史开始，系统地阐述了该技术在结直肠疾病应用中的方方面面。不仅介绍了机器人在结直肠良恶性疾病中的使用方法，还详细地论述了一系列诸如机器人技术的费用、培训、并发症等问题。《机器人结直肠手术学》内容试读第一部分机器人手术概述机器人结直肠手术学图1.1达·芬奇手稿中的设计草图（来自科学史学会及博物馆，佛罗伦萨，意大利）。经允许引自yA.Volfo,JeffreyA.Stock.HitoryofRooticSurgery//JeffreyA.StockMD,MichaelP.EoitoMD,VicetJ.LateriMD,etal.CurretCliicalUrology:UrologicRooticSurgery.NewYork:Sriger.2008:3-25.Sriger逐渐成为了主流，而远程操作的概念也逐渐成Jeki与美国国防先进技术研究计划署为了现实。手术机器人被认为可以弥补腔镜手DefeeAdvacedReearchProjectAgecy术3D视角缺失和灵巧性不足等缺点。,DARPA)合作，开展高级外科技术研究项目，1985年，第一台非腔镜手术机器人装置其目的是演练一种装备了机械臂的“布兰德利"Uimatio'PUMA560系统，完成了首例机器战车（图1.5），它可以在野外对受伤的士兵人辅助经皮脑组织活检术1（图1.2）。20世进行外科手术，而医生们则可以驻扎在移动外纪90年代早期，兽医HaPaul和整形外科医科医院(MoileAdvacedSurgicalHoital,生WilliamBarger开始利用IBM公司的PumaMASH)内进行远程控制操作。1996年，一次机械臂装置研究用于关节置换的手术机器人距离超过5km的成功演示证明了该机器的实用系统。Puma系统是一种早期的机器人操作界性，然而由于城市与野外环境的本质区别，该面，它可以更精确地进行术前计划，利于股骨系统的日常实用性较差，因此最终未得以继续与假体的完美接合。这次合作继而催生了由发展。美国ItegratedSurgicalSytem公司制造的尽管ROBODOC系统取得了成功，但由ROBODOC系统，后者可将股骨干中心定位率于美国食品与药品监督管理局(FDA)的漫长由75%（人类平均水平）提高至96%（图1.3）。审批过程，真正获得实际应用的手术机器人诞伦敦的外科医生JohWickham和Bria生于腹腔镜手术中。工作于DARPA的YuluDavie利用一种近似于ROBODOC的手术系统Wag在ComuterMotio公司成功研发出了完成了经尿道前列腺切除术，该系统添加了一AESOP系统(AutomatedEdocoicSytemfor个机械固定环，从而提高了手术的安全性并保OtimalPoitioig),旨在利用机器人辅助腹证了机械臂的精确运动（图1.4）。腔镜手术时的定位和摄像（图1.6）。美国军方对远程呈现技术的研究也在在AESOP系统逐渐普及的同时，Frederick持续进行中。1992年，RikSatava和DoMol博士申请了“格林远程呈现手术装置”第1章机器人手术系统的发展历史UNIMATEA202gerRemeyer/CORBI图1.2Puma200机器人系统。经允许引自M.L.LoretziadiAShortHitoryoftheIvaioofRootiSurgeryHelleicJouralofSurgery,2014,86:3117-3121.Sriger图1.4PROBOT手术机器人系统（来自htt:/www.imerial.ac.uk/mechatroicimedicie/roject/.root/idex.html)。经允许引自IlyaAVolfo,JeffreyA.Stock.HitoryofRooticSurgery//图1.3ROBODOC外科系统。经允许引自M.LJeffreyA.StockMD,MichaelP.EoitoMD,VicetLoretziadiAShortHitoryoftheIvaioofRootJ.LateriMD,etal.CurretCliicalUrology:iSurgery.HelleicJouralofSurgery,2014,86:UrologicRooticSurgery.NewYork:Sriger,2008:3117-3121.@Sriger3-25.CSriger5机器人结直肠手术学图1.5“布兰德利”战车。经允许引自M.L.LoretziadiAShortHitoryoftheIvaioofRootiSurgery.HelleicJouralofSurgery,2014,86:3117-3121.Sriger(Gree'telereeceurgerydevice)的专利权，器人拥有了更清晰的影像和多画面显示功能。并成立了美国ItuitiveSurgical公司。经过一2009年，“Si”系统推出了双控制台技术，些改进后，达芬奇系统诞生了(thedaVici加强了达芬奇机器人的训练和合作功能，同时ytem,图1.7)。1997年4月，Hime和进一步改善了其影像系统。2014年，ItuitiveCardiere博士在布鲁塞尔使用该系统进行了第Surgical公司推出了最新的“Xi”系统，使机一台真正意义上的机器人手术。1998年，达器人的机械臂移动范围更加灵活精准，可覆盖芬奇系统完成了首台心脏瓣膜手术。很快，更广的手术部位。该系统具有强大的可扩展性，ComuterMotio公司也正式推出了自己的宙为一系列的影像和器械技术提供了无缝的连接斯系统（ZEUSytem图1.8)。该系统与达入口。同时“Xi”系统与ItuitiveSurgical公芬奇系统类似，也是使用机器人的机械臂完成司的FireflyTM荧光影像系统兼容，可以为医生手术操作，不同之处在于宙斯系统有着更符合提供实时的视觉信息（包括血管检测、胆管和人体工程学的增强界面和更好的2D显示效果。组织灌注等)。这些不同的系统将在本章进行起初宙斯系统并没有提供机械手腕装置，但后详细的介绍。来被加入。该系统首次完成了纯内镜下的机器人手术操作—输卵管的吻合。最终，ItuitiveSurgical公司在2003年1.2应用现状成功收购了ComuterMotio公司，奠定了其在手术机器人市场的垄断地位。达芬奇机器人虽然1998年在德国已成功完成了第一台手术系统于1999年推向市场，那时它包含3D机器人辅助冠状动脉分流术，但直到2000影像平台、3只机械臂和EdoWrit'"机械手腕年时美国FDA仍仅批准了一些特定的机器人装置。2003年，该系统的首次重大升级加入辅助腹腔镜手术。从那时起，机器人辅助手术了第4只机械臂，使得机器人的操作灵活性大的应用便开始飞速发展。本节回顾了过去近20大增强。2006年，“S”系统的发布使达芬奇机年手术机器人的应用领域和现状。6···试读结束···...

2022-10-21 机器人手术机械臂的位置 机器人手术机械臂

图书名称：《泌尿外科机器人手术经典案例》【作者】王增军【页数】146【出版社】上海：上海科学技术文献出版社,2021.06【ISBN号】978-7-5439-8317-5【分类】机器人技术-应用-泌尿系统外科手术-病案-汇编【参考文献】王增军.泌尿外科机器人手术经典案例.上海：上海科学技术文献出版社,2021.06.图书封面：图书目录：《泌尿外科机器人手术经典案例》内容提要：本书作者王增军，主任医师，教授，博士生导师，南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）泌尿外科主任。《泌尿外科机器人手术经典案例》一书共16个经典案例，包含了许多病情棘手、手术操作难度高的病例，几乎囊括了所有泌尿外科手术类型。每一个案例都附有详细的临床资料、手术步骤要点及相关手术图片、手术结果及随访数据，形成独自的风格。本书图文并茂，内容新颖、实用性强，本书不仅涵盖了机器人手术的基本过程，每个关键步骤均配有术中照片和详细解释，还包括了患者的整个诊疗过程和术后短期随访情况，并对术中的难点及注意事项也一一详述。阅读本书可使正在接受培训的青年泌尿外科医师了解机器人手术的基本原理、知识及操作步骤，还可为已有相关机器人手术经验的术者提供处理疑难病例的经验，提高手术操作技巧，希望本书能为推动我国泌尿外科机器人手术技术的应用、普及和发展贡献一份力量，对机器人微创手术的临床实践有宝贵的参考价值。《泌尿外科机器人手术经典案例》内容试读经典案例一孤立肾多发肿瘤剜除+同侧肾上腺肿瘤切除术导读：肾细胞癌又称肾癌(realcellcarcioma,RCC)是肾脏最常见的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%~3%)，手术切除是目前治疗肾癌唯一有效的方法，随着人们对慢性肾脏疾病了解的不断深入，对早期小肾癌患者行肾部分切除术应用越来越广泛2-3)。肾脏多发性肿瘤指在同一肾脏上具有≥2个间距≥1cm的肿物，且多为同一种病理类型，手术是首选治疗方式。考虑到多发病灶的局部复发率可能较高，且I期切除多个肿瘤的肾部分切除术难度较大，手术时间长，术中大出血风险高，故如果对侧肾脏功能正常，传统方法为行根治性切除术。孤立肾肾癌指先天性单肾或一侧肾因良性病变已切除，或者某种原因致一侧肾功能严重受损而唯一有功能的肾脏所发生的肾癌。对于孤立肾肾癌患者而言，直接行肾癌根治术会导致患者术后需要血液透析，生活质量严重受影响，故保留正常肾单位的肾部分切除术(artialehrectomy,PN)是孤立肾肾癌的主要治疗选择4-),在切除癌灶、控制肿瘤进展的同时最大可能地保留肾功能是其治疗原则。目前临床上PN的手术方式主要包括传统开放手术和微创腹腔镜手术，其中前者是标准术式，以往应用较多，近年来随着腹腔镜技术的发展和临床经验的积累，腹腔镜下肾部分切除术(LPN)逐渐取代开放手术，成为首选术式。但传统的腹腔镜手术存在二维视野、不良人体工程学等缺点，在进行肾部分切除术时，仅经验丰富的术者能顺利完成手术。相比传统腹腔镜，“达·芬奇机器人手术系统为三维视野，高清图像，可以放大10~20倍，多关节机械臂能完成多种精细动作，在体内操作比人手更灵活，术中副损伤的概率也相应减少近年来，“达·芬奇”机器人系统已广泛应用于肾癌患者手术中，自2004年第一例机器人辅助腹腔镜肾部分切除术(RALPN)被报道以来6，国内外多个临床研究显示，相比LPN,RALPN中转肾癌根治术的发生率更低，能更好地保护术后肾功能，具有更短的术中热缺血时间(warmichemiatime,WIT)和住院时间。鉴于此，目前国内大的医疗中心RALPN在临床上的应用正逐渐增多。但无论何种术式，术中要在尽可能短的热缺血时间内(lt20分钟)完整切除癌灶并对肾脏进行缝合，才能达到最佳的术后功能结果。泌尿外科机器人手术经典案例【关键词】孤立肾癌：肾上腺腺瘤：机器人手术；保留肾单位手术；同侧肾多发肾癌1病案资料患者张××，男，46岁。5年前单位体检时查B超示“左肾占位”，无腰腹痛，无肉眼血尿，遂来我院就诊，进一步CT平扫+增强提示“左肾占位，Ca可能”，于2011年10月20日全麻下行腹腔镜下根治性左肾切除术，手术顺利。病理诊断：透明细胞癌Ⅱ~Ⅲ级，大小3cm×2.5cm×2.5cm,未突破肾包膜，输尿管切缘未见癌累及。术后定期复查，自述未见明显异常，2016年7月患者因“右侧肩背部疼痛”于当地医院就诊查CT示：右肾占位，右肾上腺占位。遂于次日来我院就诊，复查中腹部CT平扫+增强示（图1-1）：右肾占位，考虑透明细胞癌可能大；左肾切除术后改变；右肾上腺占位，腺瘤可能。现为求手术治疗，收住我科，病程中患者精神可，食纳正常，睡眠尚可，无血尿，大便如常，近期未见明显体重减轻。图1-1术前增强CT提示：肾上腺肿瘤(T1)右肾多发肿瘤(T2和T3),其中2紧靠肾门部入院后查肾上腺功能全套，未见明显肾上腺相关激素分泌异常，查血C132.7μmol/L,血钾3.84mmol/L。既往病史：自述“高血压”病史10余年，最高160/80mmHg,口服“硝苯地平缓释片”，2片，每天1次，控制尚可。否认“冠心病、糖尿病”病史，否认药物及食物过敏史，否认“肝炎、结核”等传染病史，8年前有“右股骨头置换”手术史，2016年3月因“尿痛伴血尿”于当地医院行TURP,术中发现膀胱占位，遂行TURBT,术后“吡柔比星”定期膀胱灌注，病理结果患者自述不详。否认输血史，否认烟酒等不良嗜好，否认长期接触工业化学用品，无家族性遗传病史及肿瘤癌症家族史。专科查体：发育正常，营养良好，腹部未见明显膨隆，全腹软，未及明显包块，无压痛及反跳痛，双肾区无明显叩痛。2病情分析及治疗方案考虑到患者为男性，年仅46岁，病情特殊，虽为同侧肾多发肾占位，但患者5年前已切除左侧，现为右侧孤立肾，故行保留肾单位手术势在必行，且需要术者在切除患者多发肾肿瘤的同时最大限度的保留患者的肾功能，减少术中患肾热缺血时间，减少肾单·2·经典案例一孤立肾多发肿瘤剂除+同侧肾上腺肿瘤切除术位的丢失，以尽可能避免术后行血液透析治疗。此外，患者同侧肾上腺占位，虽CT扫描考虑腺瘤可能，但依旧不能排除肾癌转移灶可能，且患者有高血压病史10年，可能与该腺瘤相关，故肾上腺占位也需一并处理。该手术技术难度较大，术中肾多发肿瘤的剜除和缝合需要处于不受操作角度限制的理想状态才能尽可能减少正常肾单位的丢失。基于此，在机器人辅助腹腔镜平台下进行孤立肾多发肿瘤剜除+肾上腺肿瘤切除成为该患者的最佳治疗选择。考虑到同侧肾上腺占位可能为良性，术中拟先处理肾上腺占位，再处理肾多发占位，以免造成恶性肿瘤的医源性转移。3手术步骤及要点(1)患者术中体位选择及Trocar分布：麻醉成功后，患者取左侧卧位，垫高腰部。建立气腹后，于脐上偏右在气腹针引导下置入12mm机器人观察Trocar,自此孔进入镜头，并使其30°向上。自镜头孔向右约10cm肋缘下腹直肌旁位置及向左侧10cm髂前上棘下腹直肌旁位置分别在直视下置入8mm机器人手术专用金属Trocar。于镜头Trocar与肋缘下Trocar连线中点偏向右侧置人12mmTrocar,.同样，于镜头Trocar与髂嵴下Trocar连线中点偏向左侧置入12mmTrocar,该两个Trocar为辅助孔，其后连接机械臂并置入各相应操作器械。应注意：使镜头孔、肾门、“达·芬奇”机器人中心柱三点呈一直线。(2)显露肾周筋膜并切除肾上腺肿瘤：沿结肠旁沟切开右侧腹膜，并切断肝结肠韧带，将结肠翻向内下，显露出肾周筋膜，充分游离肾上极暴露出肾上腺，沿肾上腺寻及肾上腺肿瘤，见表面光整，呈黄褐色，大小3cm×3.5cm,遂以锁扣夹阻断其基底部血供，完整切除肾上腺肿瘤（图1-2）。图1-2术中先行处理肾上腺肿瘤(T1)(3)分离肾门血管：打开肾周筋膜，向内侧推开结肠，暴露肾门区域，钝性结合锐性分离，游离出肾动脉。应注意：充分游离肾动脉主干及其分支。(4)暴露肾肿瘤：在肾周筋膜内用钝性结合锐性分离的方法充分游离肾脏表面，暴露出右肾位于中极的两枚相邻肿瘤，大小约1.8cm×1.2cm和1.2cm×1.2cm,清理肾脏肿瘤周围的脂肪组织，以便在完整剜除肿瘤后能迅速进行缝合止血。·3·泌尿外科机器人手术经典案例(5)肿瘤剜除及创面缝合：血管阻断夹阻断已暴露良好的肾动脉主干，随后迅速沿肾脏肿瘤包膜，以机器人1号臂电剪在电凝下先行剜除右肾中极近肾门处肿瘤(T2),再刺除较外侧肿瘤(T3)(图1-3，图1-4)，因术中肾动脉阻断确切，几无出血。后用20VIo倒刺线连续缝合关闭肾脏肿瘤剜除后创面，松开血管阻断夹，肾脏血流恢复，创面无明显出血及渗出。整个肾动脉阻断时间约27分钟，因阻断时间较短，肾皮质恢复血供后颜色红润。在右侧肾窝旁留置腹腔引流管一根。图1-3剜除右肾肿瘤(T2和T3),术中肾动脉阻断确切，创面无明显渗血图1-4三个肿瘤大小对比注：术中完整切除肾上腺肿瘤(T1)和肾脏肿瘤(T2和T3)·4·经典案例一孤立肾多发肿瘤剜除+同侧肾上腺肿瘤切除术4手术结果及随访全程手术在两小时内即完成，依赖术者熟练精准的手术操作和机器人辅助平台的优势，实际肾动脉主干阻断时间小于30分钟，同时完整切除同侧肾上腺肿瘤。术后患者恢复良好，术后2天引流量均小于50ml,术后第3天拔除引流管：术后第2天进半流饮食，术后绝对卧床3天后下地活动，术后第4天出院。术后常规病理示：（右肾）透明细胞癌，Ⅱ级，肿物2枚，包膜完整，大小分别为1.5cm×1.0cm和1.4cm×1.0cm,切缘均未见癌组织累及；（右肾上腺）皮质腺瘤，大小3cm×3.5cm。术后第2天查血Cr207.2mol/L,术后患者3个月行血常规以及生化检测未见明显异常，血Cr150.8mol/L,患者血压降至130~135/75~82mmHg,已无需服用降压药。继续随访至6个月，查血Cr142.5umol/L,泌尿系统B超及CT均未见肾脏肿瘤复发。5讨论对于肾癌患者，有选择地实施肾部分切除术，不但可以获得和根治手术相当的肿瘤控制效果8，还可以降低患者术后长期慢性肾功能不全的风险9，最终获得更长的总生存期。根据欧洲泌尿外科学会(EAU)2018版指南，对于小肾肿瘤，开放的肾部分切除术是标准的治疗方案，而腹腔镜肾部分切除术在技术上也是可行的。但对孤立肾肾癌，如果行肾癌根治术，患者在术后则要立即接受血液透析治疗，严重影响生活质量，并增加患者的经济负担。虽然近年来出现了冷冻、射频、高能聚焦超声等非手术疗法治疗该类病例，但其疗效尚不明确。因此肾部分切除术仍是孤立肾肾癌的主要治疗方式孤立肾包括解剖性孤立肾和功能性孤立肾两种，解剖性孤立肾根据发病时间又可分为先天性与后天性孤立肾，前者指患者出生后即发现一侧肾脏阙如，后者指既往有一侧肾脏切除史：功能性孤立肾指泌尿系统影像学检查提示一侧肾脏已经发生明显萎缩或功能极差(GFRlt15ml/mi),且另一侧功能较好。该例患者2011年因左肾癌接受根治性左肾切除术，属于后天性孤立肾，且在2016年复查时发现右侧孤立肾占位。对于该孤立肾肾癌患者而言，PN是主要治疗选择，其具有肿瘤切除完全、复发风险低的优点，我科对该患者完善术前影像学检查，尤其是通过肾脏增强CT来明确癌灶周围的血管分布，以此达到降低术中失血量和尽可能减少WT的目的，并保证肿瘤切除的完整性。当前开放PN术仍然是孤立肾肾癌的首选术式，其操作难度明显低于腹腔镜手术，且在切除肿瘤的完整性、术野暴露、缝合创面等方面具有一定的优势，术中需要阻断肾血管的时间短，有利于保护患肾功能，故尽管腹腔镜手术的创伤较小、术后恢复快，以往临床对于肿瘤体积较大的或复杂性的孤立肾肾癌仍然是以开放PN为主，尤其是内生型肾癌或位置靠近肾门者10。但随着机器人腹腔镜技术的发展，以往腹腔镜手术把握不大的特殊孤立肾肾癌，现已可通过机器人平台行微创手术完成PN。和传统的腹腔镜相比，“达·芬奇”手术机器人系统突破人眼和人手局限，将微创手术推向极致。视频处理系统提供光学放大10~20倍，高清晰的三维立体视频技术，超越了人眼的局限，视野更清晰，操作更精确细致。视频速度达到同步1300次/秒，其光照范围也较腹腔镜更大为医生提供手术导航定位。床旁机械臂系统有7个自由度，手术器械可以模拟人手腕的·5泌尿外科机器人手术经典案例灵活操作，在人手不能触及的狭小空间进行精细的手术操作，超越了人手的局限，且能够滤除人手颤抖，避免疲劳操刀，使精力更集中，治疗效果更好。肾单位的减少导致的肾功能变化一直是围绕孤立肾患者PN的核心问题，如果拥有正常的对侧肾，可以不用担心急性肾衰竭的发生-。有研究报道，孤立肾患者行PW术后急性肾衰竭的发生率接近10%，且与肿瘤的大小有关，即与丢失的肾单位数量相关4-5)，一般肾功能障碍出现在孤立肾肿瘤直径大于7cm的患者6。除了肾功能的变化，肿瘤的控制能力也是肾部分切除必须考虑的问题。虽然在随访时间之内有将近30%的肾癌特异性死亡，但是只发现了小于10%的肾局部复发，这说明PN对肿瘤的良好控制能力。在多因素Cx模型分析中，只发现了肿瘤的大小（包括由此定义的T分期）是肿瘤特异性生存的独立预后因素，这也证明了之前文献报道的T,期以上肿瘤在PN术后的预后不佳5。在一项纳入了37例T期肿瘤的研究中，5年的肿瘤特异性生存率达到了100%7，这也从侧面证明了Fuhrma分级和病理类型与肿瘤导致的死亡无显著关系4。该患者虽然单个肿瘤直径较小，大小分别为1.5cm×1.0cm和l.4cm×1.0cm,但两枚肿瘤相邻，且有一枚位于肾门，采用机器人1号臂电剪沿肿瘤包膜弧形剜除，成了尽可能多的保留正常肾单位的最大技术保障，而这在以往传统腹腔镜平台下难以达到正因如此患者术前查血Cr132.7umo/L,术后6个月，查血Cr142.5mol/L,仅有轻度升高，为患者今后的生活质量提供了有力保证。肾脏肿瘤剜除是孤立肾肾肿瘤的适应证，肾肿瘤同时合并肾上腺肿瘤的较为少见，且根据术中快速病理，考虑为肾上腺原发肿瘤，即一个个体同时发生两种疾病。我们根据术前增强CT及术中情况可以了解到该患者肾脏肿瘤其中一枚位于肾门部，紧贴肾动脉，手术难度较大，容易发生副损伤。术中依赖术者熟练和精准的操作，并充分利用“达·芬奇”手术机器人机械臂可全角度旋转、精确定位的优势，快速而精准地切除肾脏肿瘤、缝合创面，最大限度减少了患者肾脏的缺血-再灌注损伤，减少患者孤立肾正常肾单位的丢失，是在“达·芬奇”机器人平台下行孤立肾多发肾肿瘤剜除术的一次成功尝试。参考文献[1]vaSroeDJ,deWeijerKJ,MulderPF,etal.Noveltreatmettrategieiclear-cellmetataticre-alcellcarcioma.AticacerDrug,2005,16(7):709-717[2]ThomoRH,KaagM,VickerA,etal.Cotemoraryueofartialehrectomyatatertiarycarece-teritheUitedState.JUrol.2009,181(3):993-997[3]GoAS,ChertowGM,FaD,etal.Chroickideydieaeadtherikofdeath,cardiovacularevet,adhoitalizatio.NEglJMed,2004,351(13):1296-1305[4]MueAC,KoretR,GravereJA,etal.Cliical,athologic,adfuctioaloutcomeafterehro-arigurgeryiatietwithaolitarykidey:amulticeterexeriece.JEdourol,2012,26(10):1361-1366·6.···试读结束···...

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图书名称：《肿瘤基础理论与现代化外科治疗》【作者】常源著【页数】192【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-3811-9【价格】45.50【分类】肿瘤学-外科学【参考文献】常源著.肿瘤基础理论与现代化外科治疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《肿瘤基础理论与现代化外科治疗》内容提要：《肿瘤基础理论与现代化外科治疗》内容涵盖了常见肿瘤疾病的外科治疗，且注重基础理论与临床实践相结合，传统经验与现代研究相结合，内容丰富，篇幅合理，专业度高，实用性强。《肿瘤基础理论与现代化外科治疗》内容试读第一章耳鼻喉部常见肿瘤第一章耳鼻喉部常见肿瘤第一节外耳道肿瘤一、外耳良性肿瘤(一)外耳道乳头状瘤1.临床表现外耳道乳头状瘤好发于20~25岁男性。外耳道炎症、反复挖耳等造成的乳头状瘤病毒感染。早期症状为挖耳时易出血；当肿瘤充满外耳道时耳内发痒、阻塞感或听力减退。外耳道有多发或单发、带蒂或无蒂、大小不等、棕褐色、桑葚样实质肿物，触之较硬。2.治疗(1)激光治疗：在局部麻醉下用YAG激光气化肿瘤。(2)冷冻治疗：液氮冷冻具有切除肿瘤创伤小的优点。(3)手术治疗：切除的范围应包括肿瘤边缘正常皮肤1mm以上，切除肿瘤所在部位的骨膜，可以防止肿瘤的复发。(二)耳郭和外耳道血管瘤1.临床表现主要位于耳郭，少见于外耳道。(1)毛细血管瘤：系毛细血管网组成，扁平，色如红葡萄酒，或似蜘蛛痣状，皮温高。(2)海绵状血管瘤：是含血内皮腔隆起肿物，毛细血管排列紊乱，又名草莓瘤，表面呈结节状，微红或紫红色，有搏动。(3)蔓状血管瘤：使耳郭变形增大，局部温度高，有搏动，可延及2肿瘤基础理论与现代化外科治疗头皮。2.治疗(1)非手术治疗：冷冻、放射、激光、局部注射硬化剂（如5%鱼肝油酸钠、平阳霉素等)。(2)手术治疗：对于局限性的血管瘤，局部切除并植皮。对有动静脉瘘的血管瘤，先将瘤体外围作环形缝扎，阻断血供，同时分段环形缝扎，分区切除。(三)耳郭和外耳道囊肿位于耳郭者多见。1.临床表现(1)皮脂腺囊肿：最常见，好发在耳垂背面、乳突上表皮或耳道软骨后下方。囊肿内衬上皮，为柔软、张力不大的肿物。(2)耳前囊肿（或瘘管）：属先天性，表现为耳轮前方皮肤的瘘口。瘘口内有分支管道循入耳轮和耳屏之间的皮下。管道常呈囊性扩大，易感染。(3)腮裂囊肿：与耳前囊肿的鉴别主要是除了耳轮脚前有瘘口外，常常在外耳道、耳后、颈部有第二瘘口，瘘口阻塞也可出现囊性变。2.治疗原则感染期抗感染治疗，控制感染后手术切除。(四)耵聍腺瘤1.临床表现耵聍腺瘤好发于外耳道软骨部后下部的耵聍腺分布区，常见的为腺瘤和混合瘤。耵聍腺瘤发病缓慢，肿瘤较大时阻塞外耳道，可引起听力障碍。耳部检查见外耳道后下方局限性的隆起，为黄豆大小，表面皮肤正常，无压痛，质韧。X线检查外耳道骨质无破坏。2.治疗易恶变，应做手术彻底摘除。切除范围包括肿瘤周边至少0.5cm,切除肿瘤区的骨膜，并予植皮。第一章耳鼻喉部常见肿瘤二、外耳道恶性肿瘤外耳道恶性肿瘤以低度恶性的腺样囊性癌常见，腺癌和恶性耵聍腺瘤均少见。在此着重介绍外耳道耵聍腺来源的恶性肿瘤。1.临床表现反复挖耳等刺激情况下，耵聍腺瘤容易恶变。耵聍腺癌的主要临床表现是无痛性外耳道少量出血或者挖耳易出血。有时耳部有疼痛。外耳道肿块呈肉芽形，红色，由于肿块突破皮肤，表面粗糙不平。耵聍腺癌突破外耳道软骨部侵犯到腮腺，引起耳垂周围腮腺区肿块；有时向前侵犯到题颌关节，出现张口困难。影像学检查：CT可显示外耳道或者乳突部的骨性损害，MRI可显示肿块向腮腺侵犯。该病特点是发病缓慢，经常在发病数年后才有症状。无论是手术还是放射治疗，均容易复发，其复发率达到40%~70%，有报道同一患者复发多达12次。2.治疗手术切除为主，辅以放疗。肿瘤侵犯腮腺较大者，应作腮腺浅叶或者全腮腺切除，术中应保护面神经。术后放疗可以减少肿瘤的复发率。第二节中耳癌中耳癌占全身癌的0.06%，占耳部肿瘤的1.5%。中耳癌以鳞状上皮癌最多见，40一60岁为好发年龄。发病率男女间无显著差别。一、病因80%的中耳癌患者有慢性化脓性中耳炎病史，中耳炎的病程一般在10年以上，故认为其发生可能与炎症有关。中耳乳头状瘤亦可发生癌变。外耳道癌可以侵犯至中耳乳突腔，临床上常常无法分辨原发部位。肿瘤基础理论与现代化外科治疗二、临床表规1.耳道无痛性出血外耳道自发性出血或挖耳后耳道出血；慢性化脓性中耳炎有血性分泌物时，应考虑中耳癌的可能性。2.耳部疼痛早期无明显疼痛。病情重者可出现明显耳痛，以夜间疼痛为主，表现为耳部的刺痛或者跳痛，可向耳后及咽部放射。3.同侧周围性面瘫肿瘤侵犯面神经可出现周围性面瘫。4.听力障碍多数患者表现为传导性耳聋。5.张口困难晚期中耳癌侵犯到题颌关节或翼肌，造成张口困难。6.眩晕内耳受到侵犯时可出现眩晕。7.其他脑神经受累症状除第V、I脑神经易受累外，第Ⅵ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ脑神经也可受累出现相应症状。8.外耳道或者中耳腔新生物多有鼓膜穿孔，通过穿孔可见中耳腔红色肉芽，触之易出血。当肿瘤破坏骨性外耳道，在耳道内也可以看到肉芽组织，红色，质软、脆，易出血。三、诊断1.影像学检查(1)CT:表现为中耳腔或乳突有不规则的软组织病灶，中耳乳突有不规则的大面积的骨质破坏，边缘不齐。尤其当中耳炎伴外耳道骨壁的破坏，形成外耳道软组织肿块，要高度怀疑中耳癌。(2)MRI:中耳癌的组织含水量与脑组织相仿，其信号与脑组织近似。2.病理检查中耳腔肉芽或者外耳道肉芽摘除后做病理检查可以明确诊断。取材时尽量不要牵拉中耳腔肉芽，防止误伤面神经。第一章耳鼻喉部常见肿瘤5四、临床分期国际抗癌协会(UICC)对于中耳癌并无明确的分期标准。目前临床采用的是Stell等制定的初步方案。T,:肿瘤局限于中耳乳突腔，无骨质破坏。T2:肿瘤破坏中耳乳突腔骨质，出现面神经管破坏，但病变未超出颞骨范围。T3:肿瘤突破颞骨范围，侵犯周围结构，如硬脑膜、腮膜、颞颌关节等。Tx:无法进行分期。五、治疗原则中耳乳突癌起病隐袭，早期治疗效果较好，早期患者多采用先手术后放疗，对晚期患者则采用先放疗缩小病灶，再进行手术切除等综合治疗。1.手术治疗(1)乳突切除术。适用于病灶局限在中耳腔或乳突腔，无面神经管、内耳、题骨外侵犯。(2)颗骨次全切除术。肿瘤累及中耳和乳突诸壁。切除岩部颈内动脉外侧部分。(3)题骨全切除术。颞骨次全切除术加上颈内动脉切除。2放射治疗由于中耳肿瘤被颞骨包裹，放疗难以彻底根治，因此手术加放疗可以明显提高疗效。对肿瘤侵犯到颈动脉管，无法清除时，可考虑先行放疗，缩小肿瘤范围，再行手术治疗。3.化学治疗仅作为手术和放射治疗的辅助方法，对于无手术指征的晚期病例具有缓解症状的作用。6肿瘤基础理论与现代化外科治疗第三节鼻腔和鼻窦肿瘤一、鼻腔和鼻窦良性肿瘤(一)定义鼻腔和鼻窦良性肿瘤主要好发于鼻腔内，其次是鼻窦，外鼻则较少。通常按组织来源进行分类：①上皮组织肿瘤包括乳头状瘤、腺瘤；②结缔组织肿瘤包括骨瘤、血管瘤、纤维瘤、软骨瘤、脑膜瘤、骨纤维异常增殖症等。(二)内翻性乳头状瘤1.诊断要，点内翻性乳头状瘤：50~60岁男性多见，单侧持续性鼻塞，进行性加重，可伴血涕或反复鼻出血，常同时伴鼻息肉、鼻窦炎，部分病例有多次鼻息肉手术史。外观粉红色，息肉样或分叶状，触之易出血。肿瘤有明显局部侵袭性特点，易复发，7%发生恶变。根据症状、体征以及反复、多部位活检，一般可做出诊断。2.治疗此瘤对发射线不敏感，主要以手术治疗为主。手术需彻底，否则容易复发。对其基底及浸润组织周围的正常组织应切除足够的安全边界。有下列情况者应考虑恶变可能：①全部切除后迅速复发；②较快进犯邻近组织；③反复鼻出血；④头面部疼痛示有骨及神经受累。(三)骨瘤1.诊断要点骨瘤多见于青年男性，额窦最多见，其次是筛窦。病因不明。小的骨瘤多无症状，常在X线摄片检查中发现，大的额窦骨瘤可引起鼻面部畸形，疼痛、感觉异常，也可侵人鼻腔或眼眶，甚至颅内。鼻窦骨瘤表现为鼻窦内圆形或卵圆形骨高密度肿物影。2.治疗对成人较小骨瘤而无临床症状，不需急于手术，可定期观察。肿瘤大，引起颜面变形或症状明显者，可行肿瘤摘除术。···试读结束···...

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图书名称：《口腔颌面外科临床解剖学》【作者】张志愿，俞光岩主编【丛书名】钟世镇现代临床解剖学全集（第2版）【页数】574【出版社】济南：山东科学技术出版社,2020.01【ISBN号】978-7-5723-0140-7【价格】380.00【分类】口腔颌面部疾病-口腔外科学-解剖学【参考文献】张志愿，俞光岩主编.口腔颌面外科临床解剖学.济南：山东科学技术出版社,2020.01.图书封面：图书目录：《口腔颌面外科临床解剖学》内容提要：本书收录了口腔颌面部各器官的解剖结构、毗邻关系、临床应用，以及常用手术入路的解剖要点和手术技巧。本书图文并茂，对解剖结构的讲解极为详细，融入了作者多年的临床解剖学经验，结合了中国人的解剖特点，可为临床手术医师，以及医学生和年轻医生提供重要参考。《口腔颌面外科临床解剖学》内容试读黏膜和皮肤概述■口腔黏膜及皮肤胚胎学囊，称咽囊（图1一3）。这些咽囊会穿入周围的间叶组织，但并不会与外面的鳃裂相通。口腔黏膜和颌面部的皮肤及其附件均起源于在胚胎发育的最初数周，原口即原始口腔表外胚层，但软腭黏膜和舌根部的黏膜为前肠之咽现为局部上皮性内陷，位于面部的中央，四周由部黏膜的一部分，起源于内胚层。5个突起围绕：一对位于原口尾侧的下颌隆突；一对位于原口外侧的上颌隆突；还有一个位于原口腔黏膜胚胎学口稍前方，即呈圆形隆起的额鼻隆突。前两对隆口腔黏膜的发育与头面部的发育密切相关，突均来自第1鳃弓（图1-4）。以后原口向前肠的后者发育的显著特征是鳃弓（或称咽弓）形成。盲端方向发育，但二者之间由口咽膜隔开。这层这些鳃弓于胚胎第4周和第5周时出现，形成胚胎纤薄的口咽膜是外胚层与内胚层的连接部位，外的外观特征（图1-1）。它们最初由间叶组织柱胚层形成口腔黏膜，内胚层形成咽部黏膜。早期构成，彼此间被深的裂隙隔开，这些裂隙称鳃裂的原口因为口咽膜的存在显得大而浅，随着原口或咽裂（图1-2）。在鳃弓和鳃裂发育的同时，周围面突的腹向生长而逐渐加深。至第4周口咽沿着前肠最前端的咽肠外侧出现许多向外突出的膜破裂时，原口作为一个口鼻咽腔，成为前肠的鳃弓约25d28d5周图1-1人类胚胎10口腔颌面外科临床解剖学（第2版】入口，使口腔与咽部得以贯通。同时，第4、第5对鳃裂和咽囊的发育，形成一些与鳃弓发育有关的器官，如甲状腺、胸腺等。原口四周的5个隆突鰓裂以及后来形成的两个鼻隆突参与面部的发育，因此认为原口为面部发育的中心。随着面部的不断发育，原口分隔为口腔、口咽和鼻咽3部分。鼻突和上颌突向原口内水平延伸时，原口被分割为口腔和鼻腔。从额鼻突发育来的突起形成上唇的中央部分和一个中腭突，而从上颌突发育来的突起形成2个侧腭突，当它们融合时就形成硬图1-2鳃号腹侧部上面观(5周)腭、软腭。在2个侧腭突与中腭突的结合处，形成切牙孔和鼻腭管。早期的口鼻腔被舌体占据，位于两个侧腭突之间，使侧腭突呈垂直向排列，但当原口扩大，舌体下降时，侧腭突即转为水平向生长（图1-5）。舌的起源来自4个不同的组织。舌前2/3由奇咽囊结节和两个侧舌突形成，它们均来自原口组织；舌后1/3则由前肠发育而来。舌体和舌根之间有一个明显的“V”形界沟，界沟的顶端为舌盲孔，它是甲状腺发育后遗留下的痕迹。因此，除了舌根部的黏膜由内胚层发育而来外，所有的口腔黏膜均由外胚层发育形成。约在第12周，舌黏膜上的丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头开始发育。图1-3鳃号腹侧部上面观(5个月)额鼻隆突上颌隆突原口下颌隆突第二鳃弓图1-4人类胚胎图1-5鼻、腭发育（冠状断面）A.24d前面观，原口周围有5个隆突：B.稍大的胚胎，口咽膜A.7周：B.12周破裂2黏膜和皮肤睡液腺也来自口腔黏膜上皮。腮腺和下颌下外胚层腺分别于第4周、第6周开始发育，而舌下腺和其oeooddoood他小唾液腺则出现于第8周。间叶组织牙的发育始于第6周，由外胚层和位于深面的中胚层共同发育形成。图1-6皮肤发育（第5周）】皮肤胚胎学皮肤的来源有2个：源自表面外胚层的部分称为表皮，位于浅层；源自间叶组织的部分称为胎皮真皮，位于深层。基底层1.表皮胚胎表面最初覆盖着一层外胚层细胞（图1-6），在发生第2个月初这层细胞开始O☑分裂，于最表面产生一层扁平状细胞，称胎皮或表皮外层（图1一7），而原来的细胞层称为基底图1-7皮肤发育（第7周）层。然后基底层进一步增殖，在胎皮和基底层之间形成第3层（图1-8）。到了第4个月，表皮形成了最终的排列，共有4层（图1-9）。胎皮(1)最底层：称生长层，负责形成新的细中间层胞。此层后来会部分向外突出，部分向内凹陷，基底层形成皮肤表面上的皮纹(2)棘细胞层：此层很厚，由含有张力细丝的巨大多边形细胞组成，(3)颗粒层：由含有微小角质透明颗粒的图1-8皮肤发育（第8周）细胞组成。(4)角质层：形成坚硬且呈现鳞状的表面，由富含角质素的死亡细胞组成。胎皮细胞通常于胚胎发育的第2阶段脱落，因此可以在羊水中找到。于发生期的最初3个月，角质层源自神经嵴的细胞会侵入表皮，这些细胞称黑色素细胞（图1-9），能合成黑色素，依靠细胞的沙罗一颗拉层g00树枝状突起运送至表皮的其他细胞，决定人出生后皮肤的颜色。00000棘细胞层02.真皮源自间叶组织，在发生期的第3和07黑色素细胞第4个月，真皮（图1-9）会向着表皮层形成许多0oqo-oooor08一生长层不规则的乳头状突起，称真皮乳头，通常含有微一真皮血管或感觉神经末梢。在颜面部的真皮由第1鳃弓的间叶组织形成，并与三叉神经一起发育，因此图1-9皮肤发育模式图（出生时）3口腔颜面外科临床解剖学【第2版颜面部皮肤的感觉由三叉神经的眼神经、上颌神成一个芽体，侵入周围的中胚层（图1-11），并经和下颌神经所支配。真皮中较深的部分称真皮在将来形成皮脂腺。芽体中心的细胞退化后便会下层，富含脂肪组织。新生儿出生时，皮肤被覆形成脂肪状物质，然后被排至毛囊，再由此到达一层皮脂腺分泌物、退化表皮细胞和毛发等共同皮肤表面组成的白色糊状物，称皮脂胎垢，它能保护胎儿总之，皮肤及其附属结构如毛发、腺体等都的皮肤免受羊水浸渍。源自表面的外胚层，皮肤有颜色的黑色素细胞则3.毛发由实心表皮增殖物穿入真皮而形由表皮内的神经嵴细胞分化而成。表皮的生长层成，其末端称毛芽，毛芽内陷形成毛乳头（图负责形成新的细胞，细胞逐渐向表层移动，最后1一10)，中间充满中胚层细胞，可分化成血管和于角质层处脱落。至于位于皮肤深层的真皮，则神经末梢。其后，位于毛芽中心的细胞变成纺锤来自中胚层状，并且角质化，形成毛干；位于周围的细胞则呈立方状，形成上皮性毛鞘。·皮瓣的微循环位于毛发周围的间叶细胞形成真皮根鞘。另外，它也形成一小块平滑肌，称竖毛肌，附着在血流真皮根鞘上（图1-11)。由于毛干基部的上皮细身体上有可能成为皮瓣的部位，在正常情胞不断增殖，将毛发往上推，胎儿于第3个月末，况下均有血管供血，并通过重新分配血流的方式眉毛和上唇便会最先长出毛发，称为胎毛。大适应不断变化的周围环境。皮瓣的血流方向可以约在发生的第20周，胎儿全身被柔软的胎毛包裹改变，它取决于皮瓣的设计。例如前胸皮肤的同着，但在出生后不久，胎毛便会脱落，由毛囊长一部位可以成为胸三角皮瓣的一部分、胸肩峰皮出的较粗毛发取代。毛囊的上皮组织壁通常会形瓣的一部分或胸大肌皮瓣的一部分，其成活率相表皮毛芽皮脂腺竖毛肌真皮根鞘上皮性毛鞘血管毛乳头图1-10毛发和皮脂腺发生模式图图1-11毛发和皮脂腺发生模式图（出生时）A.4个月：B.6个月4黏膜和皮肤近。这些皮瓣的血供来源不一。这种现象也见于皮血管网内含有小动脉和动静脉吻合支，主要起前额区域，既可以成为颞部皮瓣的一部分，也可温度调节作用，最高可满足肌体需要的70%：而形成一岛状皮瓣等。表皮下血管网主要负责营养输送功能毫无疑问，制备皮瓣可明显减少供应到该区肌肉毛细血管沿肌纤维排列，其密度几乎域皮肤的血管数量，因而限制了足够血流再分配为皮肤毛细血管的7倍。肌肉在休息状态下，这些的可能性。皮瓣制备减少了皮肤的血流，使皮瓣毛细血管大部分没有灌流，但当做剧烈运动时，仅靠少数血管供血，这需要皮瓣内固有血管系统血管开放进入循环，肌肉内的血流量可达原来的具有达到再平衡的基本能力。局部皮瓣的血流可30倍。从固有血管构筑得到反映，这种构筑的特性决定皮瓣的血流变化取决于皮瓣的类型、皮瓣了能存活的皮瓣大小。制备后测量血流的时间和被测量的血流成分（总从微循环水平分析皮瓣制备后的血管构筑、血流、毛细血管血流或动静脉血流)。现有研究血流分布和血流的暂时性改变，对皮瓣设计的理资料中用于测量皮瓣血流的动物种类和测量方解非常有用。毛细血管就像血管“树”的叶子，法很多，其中测量皮瓣血流的定量化方法至少有负责细胞的营养。它们只有一层内皮细胞，其大5种：①超声多普勒；②电磁血流仪；③静脉血小视部位不同而有所变化，但皮肤和肌肉内毛细的收集；④廓清技术(clearacetechique)血管的直径一般在5~7um。⑤放射活性微球技术(radioactivemicrohere皮肤毛细血管丛可分为4个水平：皮下、真techique)。前3种方法可测量血管干的血流，如皮下、真皮和表皮下血管网（图1-12）。其中真岛状皮瓣或游离皮瓣的血流；廓清法（氢、氙、皮和表皮下血管网构成了最大的血管表面积。在锝)基本上用于血浆流的评价；而微球法测定的这些血管网中，只有1%~20%的血流用于供应营血流能更精确地反映红细胞的流量。养，其他80%~99%用以保持压力和调节体温。真1.总血流在皮瓣制备术后数小时，猪、犬、兔和鼠的皮瓣或肌皮瓣内总血流为每分钟6~10mL/100g组织。2.营养血流不同的动物种类，能够保证皮表皮下血管网瓣存活的最低毛细血管或营养血流的区别很大。用氢廓清法证明，保证鼠的随意皮瓣存活的最低血流是每分钟4mL/100g组织。但用同一方法测定真皮血管网正常皮瓣，其血流量波动在每分钟11-33mL/100g组织。使用放射活性微球法，不同的实验室采用同真皮下血管网样的鼠动物模型，测定的血流水平波动在每分钟4-5mL/100g组织到每分钟20-30mL/100g组织猪的皮瓣血流较稳定，其随意皮瓣的毛细血管血流波动在每分钟0.6~3mL/100g组织。当血流少于每分钟1mL/100g组织时，猪皮瓣就难以得到皮下血管网足够的血液供应。当血管强烈收缩时，测量人手指能维持最低皮肤生理需要的血流为每分钟0.5~图1-12皮肤毛细血管丛1mL/100g组织6口腔领面外科临床解制学（第2版】3.动静脉血流动静脉交通见于小动脉和加。但在正常皮瓣中，动脉血压不会发生改变。终末小静脉，其直径一般大于30m。通常用总动物实验证明，皮瓣内血压改变并不会对其血流血流减去营养血流的方法来间接测定动静脉交通造成明显影响，但改变血管直径、增加或减少灌情况。皮瓣内无论是动脉皮瓣、肌皮瓣或延迟皮流的血管以及改变血液的黏稠度，均可即刻改变瓣，均存在大量的动静脉交通支。尽管通过这些血液的流速。到了后期，由于血管的再生以及皮血管交通支的血液循环允许80%的血流越过毛细瓣内固有血管与受植床血管之间的再通，血管数血管床，但其对皮瓣的临床意义尚有争议。量明显增加，皮瓣的血管阻力也随之发生改变，一个皮瓣被翻起和被转移到受区，在血管从而影响皮瓣的血流。正常控制阻力血管平滑肌和淋巴管从受区部位长入皮瓣以前，皮瓣的血液收缩状态的不同机制见图1-13。供给是通过蒂部血管获得的。因此，在设计皮瓣时必须考虑充足的动脉血供给和充分的静脉血回流。动脉血供给不足可以造成皮瓣缺血性坏死，而静脉血回流不畅同样可以造成皮瓣肿胀直至坏死。在小儿，皮瓣的血管比成人丰富。在老年人则必须注意皮瓣的比例，以保证皮瓣有足够的血供。在身体的某些部位，由于皮瓣的蒂部包含一支血管束，且血管的方向沿皮瓣的长轴方向走图1-13控制阻力血管平滑肌收缩状态的机制行，因而允许制备一个长而窄的皮瓣。一个窄的A血管扩张因子（体液：组胺、前列腺素E2、前列环素、P物蒂部有利于皮瓣的屈曲和转移。皮瓣设计时应当质等。神经：B肾上腺素、拟胆碱、感觉神经肽。物理：温尽可能避免出现锐角，因为锐角处容易发生缺血度升高。代谢：缺氧、酸中毒、碱中毒、腺苷)；B.血管收性坏死。在皮肤的表皮下层，真皮血管网的小血缩因子（体液：肾上腺素、血清素、血管紧张素Ⅱ、血管升压素、前列腺素Fa、血栓素。神经：α肾上腺素、血清素。管最后形成毛细血管袢，以保证表皮的营养。真物理：血黏度、温度下降、肌浆蛋白延伸)皮血管网存在丰富的吻合现象，但毛细血管袢的吻合并不常见。当皮瓣成锐角时，吻合的血管网即被切断，组织缺血易坏死，因此皮瓣的转角部位应当设计成弧形。由于表皮无血管供应，因此血管直径的变化一旦出现坏死常始于表皮。翻起皮瓣时，应尽可能深达深筋膜层，并用在任何时候，肌体都会通过收缩部分外周血锐分离法从深筋膜表面将脂肪分起，过多的脂肪管，以调节血管的阻力。这种调节作用的机制有可以小心地从皮瓣下面修去。真皮和真皮下血管2种：①通过神经系统和激素的中央性调节作用：网是带蒂皮瓣血管系统的最主要部分。一个薄的②通过改变血管附近环境条件的周围性调节作蒂部同含有新有脂肪组织的皮瓣相比，活力差别用。被动地调节血管阻力依赖于血管内压力与组不大。织间隙内压力之间的平衡。当有重度水肿时，组织间隙内的压力大于血管内的压力，即可造成功血管阻力的变化能性血流中止。皮瓣形成后，血流即发生一定的变化，表主动改变血管直径，可通过调节全身性和现为皮瓣血管床内的血压下降，外周血管阻力增局部性的因素加以实现。全身性因素如温度、神6···试读结束···...

2022-10-07 epub出版物 epub编辑

图书名称：《新编外科与重症护理实践》【作者】武斌娥【页数】338【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5576-3319-6【分类】外科学-护理学-险症-护理学-急性病-护理学【参考文献】武斌娥.新编外科与重症护理实践.天津：天津科学技术出版社,2018.09.图书目录：《新编外科与重症护理实践》内容提要：本书介绍了外科护理学基本知识、基本理论、基本技能及外科常见病、多发病的临床护理。包括外科护理急救护理、手术室与消毒供应中心工作、围手术期护理、休克、感染、创伤等相关知识。内容言简意赅、通俗易懂，突出了外科护理工作的重点内容。《新编外科与重症护理实践》内容试读第一章急救护理第一节概述急救护理学是护理学的一个重要分支，也是临床医疗救护不可缺少的一个部分。目前随着急诊危重病与创伤患者的日趋增多，对急诊科护士的整体素质也提出了更高的要求，要求护士能熟练掌握急救知识和技能，能在紧急情况下给病人及时、准确地实施心身整体数治和监护，这对提高抢救成功率和降低死亡率、致残率将起到重要作用。一、急救护理学的概念与范畴急救护理学是研究各类急、危重症病人抢救与护理的一门新专业。重点是生命支持、脏器功能支持，处理疾病和损伤的急性阶段，为日后疾病的康复和脏器功能恢复创造良好条件。随着急救医学的发展和仪器设备的不断更新，急救护理学的范畴也从最初仅限于战伤外科急救护理，而进一步扩大到院前急救、危重病急救、创伤急救、急性中毒处理、复苏学、灾难急救、急诊医疗服务体系、急救护理教育、科研和人才培训等。1.院前急救院前急救是指急、危、重伤（病）员进入医院以前的医疗急救，也称现场急救和途中急救，不论在厂矿、农村、事故现场或在家庭等，包括在所有出事地点对患者的初步急救。首先应建立有效的循环和呼吸功能，视病（伤）情和条件采取输液、镇痛、包扎、固定、解毒等救治措施，然后通过各种通信联络工具向数护站或医院呼救，院前急救工作要和院内急救相结合，院前急救是院内急救的前提和基础。在病人转运途中应连续监护并做必要的治疗、护理，为患者争取最初的救治时机。2.心肺脑复苏心肺脑复苏是急救医学的重要组成部分，起步于20世纪50年代，胸外心脏按压、人工呼吸、电复律是心肺复苏的三大要素。80年代起脑复苏被推到复苏学前沿，因为脑复苏是决定预后的关键。心肺复苏的幸存者中，约有20%出现不同程度的持久性脑损害，轻者记忆力丧失、痴呆、木僵，重者出现脑水肿、脑死亡。因此最近的观点认为，应从复苏开始就不失时机地加强脑复苏，使脑复苏贯穿于复苏的全过程，进而使心肺脑复苏均获成功。心肺脑复苏的实施者可能为医务人员，也可能为非医务人员的目击者。3.危重病急救危重病急救系指受过专门训练的医务人员，在备有先进监护设备和急救设备的复苏室、抢救室、急诊监护室(EICU),接受院外和院内的危重病患者并对其进行脏器功能监护和支持，使病人度过急性脏器功能衰竭期，减少病死率和并发症。其所涉及范围包括：①危重病人的监护·1…·新编外科与重症护理实践·与护理；②重症监护病房人员的配备及管理：③重症监护病房的技术。4.创伤急救创伤多发于青壮年，其伤后潜在寿命损失年数远高于肿瘤、心脑血管疾病和呼吸系统疾病。因此，创伤学在急诊医学中有着特殊的地位。严重创伤，尤其是多发性创伤，应力争在现场和急诊室及早地得到有效处理。5.急性中毒中毒可分为急性中毒和慢性中毒两类。急救医学主要研究和诊治急性中毒，尤其是群体中毒。毒物范围很广，包括工业毒物、农药、医用药物、家用杀虫剂、有毒植物或动物、污染细菌的食物以及军用化学毒剂等。6.灾难急救灾难医学的研究内容包括自然灾难（如地震、洪水、台风、雪崩、泥石流、病虫害等）和人为灾难（如交通事故、化学中毒、放射性污染、环境剧变、流行病和武装冲突等）所造成的后果。灾难医学是急诊医学的一个组成部分，也是跨学科的专业，包括急诊内科、外科、传染病科、儿科、流行病学、公共卫生、社会医学、营养学等内容。救灾还包括部队、消防、市政建筑部门等，医疗队只是其中的一个重要组成部分。突发性人员伤亡是许多灾难的共同特征，必须在灾前做好应付灾难发生的各种救护准备，一旦灾难发生，应立即组织人员赶赴现场。首先应做好下列工作：①寻找并救护伤（病）员；②检伤分类，根据不同的伤情，给予不同处理；③现场急救；④运输和疏散伤（病）员。7.急救医疗服务体系(emergecymedicalerviceytem,EMSS)包括：完善的通信指挥系统；现场救护（有监护和急救装置的运输工具，如急救车、急救直升机，救生船等)：高水平的医院急诊服务；强化治疗（加强监护病房）。整个急救医疗服务体系有4个部门组成，各部门之间既职责分明，又紧密配合协作。国外发达国家在建立了急救医疗服务体系后，对提高急救工作水平起了很大作用，抢救成功率提高，变急救的单纯治疗为与预防相结合。中华医学会急救医学分会第五届委员会第二次全体会议上提出，建设具有中国特色的现代化急救医疗服务体系“三环理论”思想，其基本内涵是急救医疗服务体系的3个基本环节，即院前急救体系、院内急救体系、重症监护治疗体系。8.急救护理教育、科研、人才培训急救护理人员的业务技术培训工作，是发展我国急救事业的一个重要方面。首先要组织现有护理人员学习急救医学，有条件的城市和地区应有计划地组织急救医学讲座、急救技术培训等急救专业学术活动，着重抓应急能力及急救技术培训，提高急救护理人员的专业技术水平。为了适应急救医学发展的水平和社会的需要，必须加强急救护理学的教学工作（包括内容、任务、设施与管理)。以整体观念来学习急、危重病人的急救诊治与护理。开展急救护理科学研究与课题设计，并与国内外急救护理同行进行学术与情报交流。二、急救医疗体系急救医学(emergecymedicie)是一门新学科，国际上正式承认它是一门独立学科至今才20余年。随着社会的进步，医学科学技术的发展，急救医学越来越受到人们的重视。旧的急救系统已不再适应现代社会的发展和人民群众求医的需要，这就需要建立一个崭新的急救·2·第一章急救护理·体系，即“急救医疗体系”。它是由院前急救、医院急诊科（室）救治、加强或专科监护病室救治三部分组成。具体地说，院前急救负责现场和途中救护，急诊科（室）和加强或专科监护病室负责院内救治。(一)院前急救1.概念和意义院前急救是在现场和途中，经过专门受训的人员，对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病员进行医院前急救。院前急救的目的是争取时间和挽救病人生命。现场急救是急危重症病人能否获救并减少并发症的基本保证，而时间就是生命，这在现场急救中显得非常具体而突出。如心肌梗死病人有40%~50%因得不到现场救治而在最初数小时内死亡，严重交通事故伤2/3以上在发生事故的25分钟内可因得不到及时救治而死亡。严重创伤病人的预后80%决定于院前急救处理。因而，快速有效的院前急救工作，对保全病人生命，减少医院前期病人的伤残率和病死率至关重要。近年来，对院前急救的战略性观念的转变，就是推行社会性心肺复苏，以普及现场急救技术，使急救的初期技术从专业领域的医务人员扩大到社会人员。在我国上海及北京等地已举办过多期社会普及性心肺复苏培训班，以期进行有效的现场急救。截止到2003年北京已有3万多人拥有红十字急救员证书，到2008年北京奥运，这一比例已上升到60人中有1人。急救现场有持证上岗人员进行抢救是国际惯例，今后全国各大城市都需要进行这方面的普及工作。我国著名急救医学专家李宗浩认为，本着对生命负责的态度，一定要打破急救服务的垄断行为，实现“四化”，即急救社会化、结构网络化、抢救现场化、知识普及化。这一目标将促使我国尽快建立一支庞大而完善的院前急救队伍和急救网络。普及全社会急救知识，提高全民急救意识，建立没有围墙的急救医院，从而达到提高院前抢救成功率的目的。2.健全院前急救医疗网络院前急救不是一般的出诊，而是采用先进的现代设备和技术，迅速到达现场，实行综合救治措施。这就要求急救医学领域进行变革，使急救工作不再被动，结束以往以运输为主的时代，进入了名副其实的院前急救时代。(1)急救医疗管理①组织机构与任务：县以上地区要由当地卫生行政单位，在政府领导下负责统一指挥本地区的急救医疗工作。实行三级急救医疗体制，组成本地区的急救医疗网。省、自治区、直辖市必须建立急救中心，掌握急救信息，负责抢救、监护、外出急救、承担培训和科研等工作；根据当地急救医疗指挥部的决定，负责急救的组织调研工作。其他城市可根据需要建立急救中心或急救站。一般拥有40万以上人口的城市或区域应设置急救医疗机构。②通信：各级地方政府要设置全国统一的“120”急救电话，急救中心或站以发展急救所需的电台、无线电话、对讲机等通信工具。卫生部门要制定急救运输和通信工具的标准和使用、保养、维修管理制度。按卫生部每5万人配备一台救护车的要求，配备普通型和监护型两类救护车，车内配备现代化医疗仪器设备及药品、器械。边远山区、林区、牧区，根据条件发展直升机救护，沿海地区及海岛应发展救护艇。现在“120”急救中心可用高科技的信息可视化技术，建立全面而又直观的桌面地图信息系·3··新编外科与重症护理实践·统。当接到“120”呼救电话后，即可在可视化地理分析系统，标出呼救地点，同时可在短约30秒钟的时间内，印出派车任务清单，派出救护车，并可帮助救护车选择到达呼救用户地点的最佳行车路线，以及送达最近最合适的医院路线等，即利用各种数据之间的关系，做出快速有效的决策，以大大提高运作效率。③社会急救：社会各部门和单位，接到急救求援信号时，必须从人力、物力、财力上给予援助，广大群众对各种场所发现的危重、急伤病人，都有义务给予急救，送往医疗单位或向急救部门呼救。在易发生灾害的地区及工伤事故的厂矿，应组织专门性队伍或群众组织，铁路、民航及交通运输部门要同当地卫生部门建立急救医疗协作关系。急救机构必须配备经过急救医疗培训的技术骨干，从事急救工作的管理，通信、调度、运送等工作的人员也必须经过业务培训。医学院校要开设急诊医学专业课，普通中学应开设卫生课，普及急救知识。各地政府和红十字会组织要对红十字会员、消防人员、警察、司机和乘务员以及饮食行业服务人员，进行现场初级救护技术的培训。④病人的转送：后送的目的是尽快把病人送到医院治疗。后送时可能缺少运输工具，也可能由于种种原因，要比正常情况下的转送时间长，贻误病人病情。为了顺利后送病人，做好各种准备工作至关重要。医生要对病人进行周到而完善的处理，使病人经受得住途中的颠簸和疲劳。对于医疗后送有以下要求：即在及时施行医疗救护过程中，将病人后送到各相关医疗机构；为提高医疗救护质量，应尽可能减少医疗转送的过程；将病人决定性地送到预定专科医疗机构中去；将病人迅速后送到进行确定性治疗的医疗机构中去。后送类别包括：用担架、应急器材后送病人；使用卫生运输工具，如救护车、救护用飞机、直升机、卫生列车、医疗船等；征用普通的运输工具转运病人，尤其是轻病人。在灾害事故中，不能单纯依赖病人转送车辆，直升机是转送病人最理想的运输工具之一。目前发达国家都把注意力放在后运工具的现代化上，主要是使用直升机进行后送，包括对事故现场病人的搜寻工作。经验证明使用空运后送病人可显著缩短伤后人院的时间：(2)现场组织协调：意外事故发生时，卫生行政部门应快速反应，到达现场，建立临时指挥部，指挥医疗队伍急救；同时核实了解现场动态、伤情、受伤人数，提出具体抢救措施；并通知各医院做好收治伤员的准备工作，对不同伤情的病人及时组织转运或疏散。视灾情需要调动第二梯队医疗队伍增援。抢救应与公安、交通运输、武警等有关部门做好协同工作。现场急救人员来自急救医疗单位和二三级医院为主的医务人员，辅以红十字会的初级卫生人员。调集的医务人员要有丰富的临床经验和较强的应急能力。急救的药品、器材设备、救护车、通信设施以及其他物资，平时应由卫生行政部门提出统一要求，由各单位装备齐全，一旦有事，即可携往，随时备用。(二)院内急救1.急诊室急救(1)急诊室救治的组织管理：医院医疗管理人员在得到通知后，根据病情当即组织相关人员做好迎接病人及开展救治工作的准备。通知急救科及相关科室医师在急诊室待命，加强护理人员的配备；准备必需的救治设备和救护场所；通知药房、检验科和手术室以备随时需要。由院领导指挥，指定医疗、护理和后勤保障部门的负责人，协同作战，保证抢救工作有条不紊地·4▣·第一章急救护理·开展。①危重伤病员首先诊治：伤员到达医院后，急诊科医生和护士各一名负责病人的分诊和编号。在分诊中要重点突出，抓主要矛盾，分检出危重病人首先给予诊治。②相同情况集中处理：灾难伤病员因致病因素相同，临床表现也大多相同。除危重伤员外，对轻、中度伤病员可进行编号，集中一处，医护人员抓紧时间诊治，并由护士将处理的结果认真记录，以免在抢救中治疗用药的重复和遗漏。如车祸伤病员均需做TAT皮试、注射，若无专人负责编号，在忙乱中易出现重复注射和遗漏等。③分析病情妥善处理：突发性、群体性的成批伤员病情差异大，经抢救稳定后的病人需要妥善安置，要求各科医生在诊治过程中认真分析病情，以决定病人去向。如需立即手术则通过医教部与相关科室联系，办理入院手续。需急诊留观的病人人数过多时，应建立临时观察病房，安排技术力量强的医护人员值班，待病情平稳后回家。轻伤员在妥善处置后可立即回家。及时的分流可减轻急诊工作的忙乱，保证病人按先重后轻、先急后缓的原则得到及时有效的救治，以提高抢救成功率。④多方协调统一指挥：成批伤病员送达急诊前，一般医院已接到通知，并着手进行各项准备工作。通常由院长、医教部、护理部和急救科主任统一指挥，建立医院逐级联络系统，重要技术骨干应随身带移动通信系统，调动全院各科室医护力量，集中人员进行抢救，力求做到工作中忙而不乱。(2)急诊室抢救措施：根据所获症状及体征迅速做出诊断及处理，原则是“先救命，再救伤”。①体位安置：对轻症或中重度病人，在不影响急救处理的情况下，协助病人处于舒适卧位，对于危重病人应予平卧位，头偏向一侧（怀疑颈椎损伤者除外）。②畅通呼吸道：观察口腔或咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除气道梗阻。开放气道的办法有3种：仰头举颌法、仰头抬颈法、仰头抬颏法。③维护呼吸功能：观察呼吸的频率、幅度、节律，有无呼吸困难、三凹征；检查局部有无创伤。通气正常者给予鼻导管或面罩吸氧，若通气不佳或无呼吸者，可酌情选用口咽通气管、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，有条件者可行脉搏血氧饱和度(SO2)监测。④建立有效循环：观察脉搏、血压、皮肤色泽。无脉搏者，立即行胸外按压，必要时剖胸直接心脏按压。循环功能衰竭者，应立即建立快速有效的静脉通路，根据医嘱采取扩容、纠正酸碱失衡、升压等对症治疗；同时做好交叉配血，在积极止血的同时做好输血的各项准备，还要特别注意有无内出血，积极查找出血来源，必要时做好紧急手术止血的准备。⑤简单的神经系统检查：观察意识水平，瞳孔形状、大小、对光反应的变化及有无肢体活动障碍。⑥彻底暴露病人：在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病人衣服，以利全面检查与伤情评价。⑦注意事项：标本采集和送检要及时，密切观察血压、脉搏、呼吸、氧饱和度等生命体征变化，及时评估救治效果，并及时准确地完成护理记录。(3)急诊危重病人接诊的要求5··新编外科与重症护理实践·①快速接诊：危重病人来院，护士应立即迎诊，将病人推至抢救室，通知医师，先抢救后挂号。注意尽量减少搬动病人的次数，对做检查、住院、手术的病人应安排医护人员护送，途中观察病情变化。②立即开放气道：病人头偏向一侧，清除呼吸道异物，为有效呼吸提供保证；对昏迷病人给予吸氧，并做好气道切开、吸痰及辅助通气的准备。③迅速建立静脉通路：必要时采取多根静脉通路，可在上肢或颈外静脉经皮穿刺插入16号（或更大号）导管。由于留置导管不怕弯曲、不易滑脱，不影响测血压，且操作容易又安全，故对抢救病人补充有效循环血量效果较好。④心理护理：急诊病人特别是外科病人，多是意外发病，无心理准备，对症状反应强烈，内心紧张，心情焦虑，不知所措。护士应主动关心病人，抓住病人心理特点，使病人消除紧张心理，对疾病有正确认识，树立战胜疾病和克服困难的信心，对病人不能有丝毫厌烦情绪。⑤维持抢救程序：急诊室常常拥挤嘈杂，陪客及围观的人群多，他们往往不知道情况随便发表议论，给抢救工作带来干扰。值班护士常扮演组织抢救的角色，应以恰当的方式说服围观人员回避，保持一个良好的抢救环境。⑥及时向家属交代病情：对危重病人的抢救应及时向家属交代病情、主要的抢救措施及预后，让病人家属有心理准备，减少不必要的纠纷。⑦做好手术准备：做好术前皮试、术前用药及配血、备血等准备。通过急诊室的抢救，病人的生命体征一旦平稳，应抓住有利时机进行分流，或进急诊观察室，或进病房，危重者进ICU进一步救治。2.重症监护病房的救治(1)重症监护治疗病房(ICU)的治疗及其目的：ICU针对疑难危重病例进行病情监护和进一步的积极治疗，因而也将ICU的救治称为“延续性器官功能支持”和“延续性生命支持”，是运用先进的诊断方法和监护技术，对危重病人的病情进行连续的、细致的观察，以便及时采取有力的治疗和护理措施，从而有效地降低病死率，提高抢救成功率。(2)ICU的必备条件：①训练有素的专业医生和护士，能够对生命器官（多系统脏器）功能进行紧急或延续支持治疗；②先进的监测仪器设备，能够进行持续、动态定量的监测，实时记录、储存、分析数据资料，以指导临床治疗；③高效的监测、治疗技术手段，能对重要脏器功能进行有效地保护和治疗，做到监测观察上要灵敏、仔细，判断上要迅速、准确，治疗上要及时、有效，处理方法上要兼顾整体和各脏器间的相关性，强调工作的连续性和各学科间的协作性。(3)重症监护监测内容。①体温监测：发热程度、热型、肛温与腋温的对比：②心血管功能监测：心电图动态监测、循环功能监测（心率和血压、中心静脉压、肺动脉压、毛细血管楔压、心排血量等血流动力学指标)；③呼吸功能监测：异常呼吸形式、呼吸衰竭类型、动脉血气和SO监测、肺功能状态；④肾功能监测：包括血尿肌酐、尿素氮、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24小时尿量监测等；⑤神经系统监测：包括意识状态、瞳孔大小及对光反应、CT或MRI、脑电图及颅内压的监测：⑥血液系统监测：红细胞、白细胞、血小板、凝血因子的监测；⑦肝功能监测：血胆红素、白蛋白、球蛋白、酶学等；⑧胃肠系统监测：胃液的颜色、量及胃液H、胃黏膜内Ph(H)测定，胃肠蠕动、肠鸣音活动及肠胀气情况，粪便的性·6▣···试读结束···...

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图书名称：《外科急危重症》【作者】梁品主编；董斌，姜传福，王法鹏等副主编【丛书名】临床实用急危重症系列丛书【页数】512【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2018.01【ISBN号】7-5679-0746-1【价格】CNY83.00【分类】外科-险症-诊疗-急性病【参考文献】梁品主编；董斌，姜传福，王法鹏等副主编.外科急危重症.北京：中国协和医科大学出版社,2018.01.图书目录：《外科急危重症》内容提要：本书内容包括外科常见急危重症的病因病理、临床表现、检查、诊断、鉴别诊断及详细的治疗方法等，使读者能够对疾病有一个系统和全面的了解和认识。本书可作为外科急诊医师、住院医师、进修医师、实习医师急诊急救的重要参考书，也可供基层医务人员和医学生阅读参考。《外科急危重症》内容试读第一章外科休克第一章外科休克第一节休克的概述休克是机体由于有效循环血容量减少，组织灌注不足、输送的氧不能满足组织代谢的需要所引起的代谢障碍，继而产生炎症介质和细胞受损的病理综合征。休克的发病率高，涉及外科急症中许多疾病和损伤的过程。休克起病急、发展快，是病情危重的标志之一，若不及时救治，随时有生命危险。重新建立氧的供需平衡和维持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。【病因和分类】休克的分类方法很多，通常将休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克5类。1.低血容量性休克失血和（或）失液后导致血容量降低是低血容量性休克的始动因素。主要是由于静脉回流和心排血量均降低，导致机体组织低灌流，引起细胞代谢障碍和结构改变。由于这类休克的治疗效果与失血量或失液量的估计、病情1外科意危重症的及时判断以及扩充血容量的方法密切相关，所以在诊断和治疗上具有一定的特点。根据其病因的不同，主要分为以下几种类型：多见于血管破损，全血直接丢失于体外或体内腔隙失血性而引起的休克，例如肝破裂、脾破裂、胃出血、骨休克盆骨折等低血容量失血浆常见于严重烧伤和挤压伤，由于血浆大量渗出导致性性休克血液浓缩，有效循环血容量减少休克分型失水失液最常见于大量出汗、频繁呕吐和腹泻导致大量水和性休克电解质的丢失，严重的失水、失液，引起细胞外液量显著减少2.感染性休克感染性休克多发生于严重的胆管感染、肺炎、急性腹膜炎、急性胰腺炎等。细菌细菌的毒素在感染性休克的发病中占主要地位。内毒素感的的成分为脂多糖，其多糖部分具有抗原性。感染时革兰染毒素阴性菌可产生内毒素，少数革兰阳性菌也能产生内毒素性休细菌毒素和免疫复合物，以及促使补体裂解所产生的多克抗原种因子，可以直接造成局部细胞损害和机体多种器官细的抗体胞的广泛损害。这些损伤因素还可以激活激肽释放酶原，病复合促使缓激肽等释放，使微血管容积增大、通透性增加、因物微动静脉分流加重，同时，血管内皮受损、血管内凝血，导致微循环失常3.心源性休克当心脏不能搏出足够的心排血量来维持组织灌注时，则发生心源性休克。2第一章外科休克内源性心包括心肌梗死、心肌病、瓣膜病、心律失常心功功能障碍以及药物毒性或外伤对心肌的抑制能障碍类由于心脏受压或阻塞所致，如张力性气胸、心型外源性心脏压塞和过度正压通气等可造成对心脏的外部功能障碍压迫，妨碍舒张期的充盈和减少心排血量4.神经性休克由于剧烈疼痛、精神紧张和过度刺激，或脊髓损伤、横断和水肿，或麻醉、镇静、降压类药物使用过量等因素，造成神经反射性血管扩张，有效血容量锐减。交感神经系统对于维持血管张力具有重要的作用，当交感神经系统受到刺激或损伤后，可引发血管运动中枢受到干扰，导致血管张力降低，全身血管扩张，大量循环血液流入扩张的微循环，血压下降，回心血量减少，心排血量也减少，产生一系列休克的临床表现。5.过敏性休克严重的青霉素过敏反应、大量输血（血浆）和输液引起的输液反应可导致过敏性休克。过敏性休克属典型的【型变态反应，一般是一种全身反应，但有时因局部接触过敏性抗原仅发生局限性变态反应（过敏反应）。药物（如青霉素、头孢菌素、普鲁卡因、胰岛素和叶酸等）过敏生物制剂（如异种血清和人血清蛋白等）性休克的食物（如海味、蛋和核果等）主要病因昆虫（如黄蜂和蜜蜂等螫咬等）》含碘X线造影剂3外科急危重症【病理生理】休克的病理生理变化特点是有效循环血量减少、组织器官氧合血灌流不足、无氧代谢增加和末梢循环衰竭。主要表现为微循环的变化、体液代谢的变化和重要脏器功能的损害。1,微循环的变化①当循环血量锐减，血压下降的情况下，能反射性刺激心血管运动中枢和交感-肾上腺髓质系统。肾休克早上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺：期（微②儿茶酚胺使周围（如皮肤、骨骼肌）和腹腔内脏循环收血管明显收缩，而脑和心的微血管α受体较少，脑缩期)动脉和冠状动脉收缩不明显；③此期毛细血管前括约肌收缩较甚，毛细血管的血流减少，血管内压力降低，血管外液体进入血管内，使循环血量得到部分的补充，产生“自体输液”的效果微循循环血量继续减少，组织缺氧，大量酸性代谢产物环休克中和局部血管活性物质产生，毛细血管前括约肌和后期（微微动脉松弛，而毛细血管后小静脉仍处于收缩状变循环扩态，使微循环内血流“只灌少流或只灌不流”，血流化张期)减慢，血液淤滞，血管静水压增加，血管内水分和小分子的血浆蛋白渗出到血管外，血液浓缩。回心血量减少，心排血量明显降低，血压下降毛细血管内血流缓慢，血液黏稠度增加，使红细胞休克晚和血小板容易发生凝集，诱发毛细血管内微血栓形期（微成，出现弥散性血管内凝血(DIC),血液灌流停止，循环衰细胞缺氧更加严重，引起各器官的功能性和器质性竭期)损害。DIC消耗了各种凝血因子，并激活纤维蛋白溶解系统，出现严重的出血倾向第一章外科休克2.代谢变化创伤、感染、休克可导致患者的应激状态，机体可出现一系列代谢改变。创伤和感染时机体处于应激状态，交感神经-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体一肾上腺皮质轴兴奋，使机体儿茶酚胺和肾上腺皮糖代谢质激素水平明显升高，从而抑制蛋白合成、改变促进蛋白分解，以便为机体提供能量和合成急性期蛋白的原料。上述激素水平的变化还可促进糖异生、抑制糖降解，导致血糖水平代升高谢变化在应激状态下，蛋白质作为底物被消耗，当蛋白质代具有特殊功能的酶类蛋白质被消耗后则不能谢改变完成复杂的生理过程，进而导致多器官功能障碍综合征脂肪代谢应激时脂肪分解代谢明显增强，成为危重患改变者机体获取能量的主要来源3.器官的变化继发性损害的发生与休克的原因和休克持续的时间长短有关，休克持续时间超过10小时，心、脑、肾、肺、肝以及胃肠道等重要器官的功能和结构发生异常改变，成为休克难治的重要因素。尤其是心、肺、肾衰竭是造成休克死亡的三大原因。5外科意危重症冠状动脉血流减少，导致缺血和酸中毒，造成心心肌内微循环灌流量严重不足，心肌缺氧，可导致心力衰竭休克时由于儿茶酚胺的大量释放，肺内小动脉和肺毛细血管前括约肌收缩，肺内动、静脉短路大量开放，使肺动脉部分未氧合血直接进入肺静脉内因血压下降、儿茶酚胺分泌增加使肾的入球血管脏器官的继发性损分痉挛和有效循环容量减少、肾滤过率明显下降而发生少尿因脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧、缺血、脑CO2聚集和酸中毒会引起脑细胞肿胀、血管通透性增高而导致脑水肿和颅内压增高肝脏血流灌注减少，缺氧能引起肝细胞功能减肝退，肝小叶中心性坏死胃肠肠黏膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤【临床表现】休克的发生、发作过程是渐进的、连续的。临床上，将休克分为代偿期和抑制期。休克代表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压减小、呼吸加临偿期快、尿量减少等床现表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识休克抑模糊、昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀：脉搏细制期速、血压进行性下降···试读结束···...

图书名称：《神经外科锁孔手术原则与应用》【作者】张建民，兰青，康德智译【页数】252【出版社】上海：上海科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5478-4886-9【分类】神经外科手术【参考文献】张建民，兰青，康德智译.神经外科锁孔手术原则与应用.上海：上海科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《神经外科锁孔手术原则与应用》内容提要：在神经外科手术中，对于“锁孔”概念的理解不应是小切口、有限的入路和视野，而应是“不需要把房门卸下来，就能通过房门上的锁孔看清整个房间”。近年来，随着神经内镜技术的发展，锁孔手术变得更加可行。本书详细介绍了神经外科锁孔手术的新概念和新理论，总结了锁孔手术的原则和一般步骤，提供了各种疾病的锁孔手术以及与神经内镜手术联合运用的方法，并分享了作者的相关操作经验。本书图文并茂（约1000幅图），附有100多个手术实战视频（手机扫描书中二维码观看），无论对经验丰富的神经外科医师还是初学者，本书都非常值得阅读和参考。《神经外科锁孔手术原则与应用》内容试读第1章锁孔的概念1.1·引言00212·“锁孔”的真正含义1.3·锁孔的特性02002|神经外科锁孔手术原则与应用锁孔的概念1MichaelE.SughrueadCharleTeo1.1引言须频繁地移动显微镜。即使是微小的视角变化也会使视野发生显著变化，所以不允许出现定位错位，本章介绍锁孔概念并讨论其基本特征。“锁孔”因此在手术过程中必须确保患者可以频繁转动及一词并非手术或论文噱头，而是要求在更少的暴露移动。不允许任何因素造成关键视野和（或）操情况下进行有效手术操作时的一种理念。与本书作角度的偏离。的其他章节相比，本章通过对锁孔手术的含义进行(2)通过锁孔观察可获得广角的视野，但中间全面透彻的阐释，从而改变术者进行顿脑手术的方为最佳视野：因此，虽然视角的变化可以作为一个式。因此，在考虑尝试对患者进行最小骨窗手术之非最佳通道的补充，尤其是在骨窗的深部，但最佳前，掌握本章内容至关重要。入路往往是将主要相关区域直接置于骨窗中心。这个中心通常为肿瘤的长轴，然而其他相关区域（例1.2锁孔的真正含义如侧裂)对于确定骨窗的中心也极为重要。(3)锁孔可以很好地显示“房间”（即大脑）锁孔是指通过门上的钥匙孔可以看到整个房的内容，但不能显示门的背面（即骨窗边缘的下间的概念。当然通过整扇门甚至尽可能扩大开口可方)：图1.1反映了该特点。这点的影响是显著的，以更容易看到整个房间，但这不是一种实现目标的这意味着锁孔手术可以非常出色得处理深部病变，最佳方式。我们可以通过锁孔使用多个视角观察房但不善于处理拐角处的浅表病变。在绝大多数情况间，这样显得更为简单。下，当我们通过小直线切口扩大小骨窗时，便能完全暴露并处理表面疾病，或者安全处理大脑表面的13锁孔的特性结构。虽然有时我们可以在不完全暴露表面病变进行处理（如一些取巧的技术，我们将在其他章节讲这个比喻的精彩之处是基于对锁孔特性的深述该技术)，但一般来说，所有病变组织或距骨缘刻理解，以及对微创脑外科手术意义的理解。以下1cm以内的非病变结构都需要暴露，这意味着更是关于锁孔的特性，讨论了其基本特征：大的颅骨切开术。然而，在影像技术引导下，这些(1)要通过锁孔进行观察和操作，使用单个开顷手术仍然可以比传统入路小得多。通道是不够的：锁孔手术不同于大骨窗手术，无法(4)锁孔手术难以推行：通常是因为对锁孔在整个手术过程中将显微镜固定在同一个位置，必手术的错误认识，部分原因是缺少相关的正式培锁孔的概念003训，以帮助医生正确判断锁孔开颅手术的位置。小骨窗比大骨窗更难容忍方案上的失误。那些未经过正规培训就尝试锁孔手术的医生，通常难以进步，与其说是因为空间有限，不如说是因为锁孔开颅位置错误。因此，他们便断定锁孔手术是危险的且耗时的。以往经验显示，在锁孔入路手术正确操作时，与大骨窗的手术操作时间相差无几。当锁孔开颅手术失败时，重要的是反思此次手术入路需要进行哪种暴露，但在实践中却没有提供，并且从中吸取教训。必须坚信，坚持必有回报，因为锁孔手术可以缩短手术时间，减少切口并发症，改善患者预后。(5)锁孔是一个概念，而不是指大小：正如伟大的神经外科先驱AxelPereczky所阐述的那样，确定一个骨窗是不是一个“锁孔”的大小标准是不图1.1本示意图展示了锁孔的概念、含义和局限性。A,锁存在的。有些肿瘤或者疾病本身就需要大骨窗。进孔；B,目标；C,侧视范围行锁孔手术的主要日的是为了指导外科医生如何考虑将骨窗缩小至达到手术目的所必需的大小，并且暴露相同的结构。摆脱标准入路的概念，即不论是病理还是解剖，都(余良宏姚培森许雅纹译，康德智校)第2章锁孔手术计划制订的原则2.1·引言006锁孔手术计划制订的原则2MichaelE.SughrueadCharleTeo2.1引言免错误。一旦确定要进行锁孔手术后，整个过程不再是主刀医师告诉住院医师如何准备进行一场标准绝大多数尝试锁孔手术后放弃该手术方式的的翼点开颅大手术，然后在什么时候打开硬脑膜。2医生，是因为他们没有正确地计划和（或）执行该在锁孔手术中，手术计划对成功至关重要，一旦出手术，勉强进行手术，因而导致他们得出结论：锁现错误将导致失败。每个锁孔病例的情况略有不孔手术是危险的，并增加了不必要的难度。目前，同，进行微小的调整非常重要。因此在同样的情况很难找到关于如何设计完美锁孔开颅的文章或其他下，进行大骨窗手术难度更低，因为可以获得足够介绍的资料，因此许多外科医生没有采取锁孔手术的暴露，但从理性上看，这是一种消极的方式，医也就不足为奇了。本章将介绍锁孔入路手术计划制生在手术计划时无需投入更多的准备，但患者将不订的基本原则，在本书其他章节中针对不同疾病，得不忍受不必要的疼痛和组织损伤。还将反复强调这些原则原则二：找到肿瘤的长轴原则一：仔细研究影像学资料无论哪种类型的肿瘤，无论骨窗的大小（图本原则并非仅适用于锁孔手术，仔细研究影像2.1a),从人体工程学角度来看，找到肿瘤长轴，学资料永远是明智的。在锁孔手术中，该原则更显从长轴方向切除肿瘤是最简单的方式。沿长轴向重要，因为通过小骨窗进行手术时，必须尽可能避下切除减少了牵拉或操作的动作，尤其是将患者图2.1a、.本示意图展示了脑肿瘤的手术入路定位原理。入颅点并非最接近肿瘤表面，而是沿着肿瘤长轴延长线，与颅骨表面的相交点(a。当长轴位于垂直方向时，大脑可以在颅腔内回缩···试读结束···...

2022-09-28

图书名称：《神经外科疾病手术及诊疗》【作者】刘立军主编【页数】320【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6054-5【价格】148.00【分类】神经外科手术-神经外科学-诊疗【参考文献】刘立军主编.神经外科疾病手术及诊疗.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《神经外科疾病手术及诊疗》内容提要：本书首先详细介绍了神经外科基础知识，然后系统介绍了神经外科常见疾病的诊治，主要包括介入治疗方法及手术治疗方法等内容。本书资料新颖，重点突出，科学实用，反映了现代神经外科疾病的诊治新观点，可供神经外科及相关专业的医护人员参考使用。《神经外科疾病手术及诊疗》内容试读第一章病史采集与神经系统查体第一节病史采集疾病诊断的第一步是获取患病信息。病史的可靠性直接影响医师对疾病的判断，因此，采集病史应尽可能做到全面、准确。(一)采集方法病史采集始于患者如何就诊。观察患者进入诊室的方式，由此判断意识状态与运动系统是否健全，但被轮椅或担架床推进诊室并非都是不能行走者。聆听患者或亲属陈述是采集病史的关键，患者陈述尤为重要，能够提供思维、记忆与语言等信息，据此判断大脑的高级功能。此外，对不确切的表述，如“肢体活动不灵或不听使唤”可能涉及锥体系统损害的无力或小脑系统损害的运动协调不良，采用质询明确神经结构定位也是诊断不可或缺的环节。(二)采集内容1.主诉患者就诊的主要原因，多为首发症状，是现病史的高度概括，包括患病症状与时间，一般不超过20个汉字。2.现病史以主诉为中心展开的患病过程描述，包括主要症状出现时间、伴随症状、起病特点、发展过程；以及曾经就医的诊治情况。现病史描述按照症状出现顺序依次记录，这有助于医师判断原发病灶部位及可能累及的范围。伴随症状是与主要症状同时或随后出现的症状，是定位依据。例如，Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ脑神经受累均可出现复视，伴随脸下垂和瞳孔变化提示动眼神经受累；是否伴随肢体无力（锥体束损害）、视力改变（视神经)或面部感觉异常（三叉神经）是动眼神经损害进一步定位在脑干或颅内眶尖、眶上裂病变的依据。伴随症状还能提供病变范围，如头痛患者在复视后出现二便障碍，提示病变从脑部波及脊髓。起病特征和进展过程为定性诊断提供线索。血管疾病起病急，进展快；变性病与肿瘤起病隐匿，渐进发展，前者病程长于后者；炎性疾病介于血管病与肿瘤之间；反复发作和散在多发病灶提示脱髓鞘类疾病，如多发性硬化症。3.既往史记录过去所患疾病（具体日期与诊治经过），为防遗漏，通常采用系统回顾。重点询问与本病相关疾病会有事半功倍的效果。例如，脑血管病更应注意以往血压、血脂和血糖等情况；癫痫发作患者，不应遗漏既往脑外伤、一氧化碳中毒等信息。4.个人史记录出生地点、居住地域（包括长期居住地与近期所到地区）、生活方式（包括烟酒嗜好详情)、生活习惯（左利或右利）、职业（工作环境与毒物接触史），甚至性格特点等。对于儿童患者，还应记录出生窒息与产伤，以及发育、成长过程。5.婚育史与月经史记录结婚年龄与生育情况。女性患者还应详细记录月经(metruatio)与孕育情况，包括月经的初潮年龄、末次月经日期、月经周期与规律性，以及出血量等；有性生活史者应详细记录妊娠与分娩时间与次数，以及有无流产等。6.家族史记录家族成员的患病情况。与家族关系密切的神经系统疾病分为两类，一类是具有家·1·■神经外科疾病手术及诊疗族遗传特征的遗传性疾病，如肌营养不良症；另一类是具有家族患病特征的非遗传性疾病，如偏头痛。因此，不应忽视家族成员相关疾病的询问与记录。(刘立军)第二节神经系统查体神经科患者的查体包括全身各系统的常规检查和针对神经系统的专科检查，后者是针对脑与脊髓等神经结构的专项检查，主要包括十二对脑神经、感觉系统和运动系统等。开始神经专项检查前，应对患者一般状况进行评估，包括意识状态、发育、营养状况与头颅、脊柱检查。一、脑神经检查十二对脑神经(craialerve)是神经科医师必须掌握的临床基本功。为防止遗漏，检查顺序依脑神经排列，便于记忆将其编为顺口溜：“一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，迷走和副舌下全”。(一)嗅神经嗅神经(olfactoryerve)是第I对脑神经，属辨认气味的感觉神经。检查时患者闭目、堵住一侧鼻孔，将柔和气味物品（香皂或食醋）放在一侧鼻下分辨气味，逐侧检查。因鼻腔黏膜尚有三叉神经分布，应避免用氨水或葱等挥发物刺激三叉神经。嗅神经病变因损毁或刺激性质不同表现为嗅觉减退或幻嗅。单侧病变意义更大，见于颅底骨折、额叶肿瘤、炎症或痫性放电。(二)视神经视神经(oticerve)是第Ⅱ对脑神经，属感觉神经，与嗅神经是两条不经过脑干直接与大脑皮质联系的神经。视神经检查包括视力、视野和眼底。1.视神经检查(1)视敏度：在一定距离内阅读标准视力表或报纸记录视敏度，严重视力损害可用眼前数指或有无光感记录。(2)视野：分为周边视野和中心视野。周边视野指固定视点30°范围外的视野。临床检查多采用手指晃动法。检查者与患者面对面，患者用手遮挡一侧眼球，被检眼球向前平视盯住固定视点，检查者从患者被检眼球外侧向中心方向移动晃动的手指至患者能够发现为止，记录每侧眼球的可视范围（图11)。正常人周边视野范围，额55°、鼻60°、颧70°、颗90°，眼周器官可影响视野范围。中心视野是指固定视点30°范围内的视野，需用专业平面视野计检测。中心视野内有一生理盲点，正常人不易察觉，系视盘内无视细胞分布造成的生理盲区，位于注视点外侧约15°，呈竖椭圆形，平均垂直径约7°~10°，横径约5°~7°。视盘水肿时生理盲区扩大，是发现视盘水肿的方法之一。(3)眼底：检查使用专业检眼镜（眼底镜）在暗室内进行。神经科医师经瞳孔窥视眼底的重点是视盘与血管。正常人的视盘边缘清晰，呈橘黄色，中央颜色略淡为生理凹陷，自视盘向外发出的血管源自视网膜中央动脉，系颈内动脉系统的眼动脉分支，分为颗上、下动脉和鼻上、下动脉。动脉与静脉并行排列，动脉细而色淡，静脉粗而色暗，动脉与静脉管径比为2：3（图1-2）。视盘异常形式：视盘水肿，早期表现为视盘充血、颜色发红，静脉充盈或明显增粗（动、静脉比例异常），随后静脉搏动消失；晚期视盘边界模糊，生理凹陷消失。调节检眼镜分别观察血管在视盘及视网膜位置的清晰度之差可获得视盘突起的高度，通常三个折光度相当于1mm高度。视神经萎缩：视盘颜色变淡，边界清晰为原发性，边界模糊为继发性。此外，眼底血管在动脉硬化时动脉变细或视盘水肿时静脉增粗均可导致动、静脉管径比值异常，甚至因血管破裂出现火焰状出血。2.视神经病变主要表现为视物模糊，视力减退、视野缺损和眼底异常。视通路不同部位病变的视野缺损（图1-3）。·2·■第一章病史采集与神经系统查体检查者检查者图1-1视野检查方法颞上动、静脉视乳头黄斑上动、静脉、鼻上动脉黄斑鼻下动、静脉颞下动、静脉黄斑下动、静脉图1-2正常眼底（右侧)LFRF视神经1,2视束视交4.56外侧膝状体视放射→枕叶图1-3视通路病变部位与视野缺损1.视神经（黄斑纤维)；2.视神经（完全）；3.视交叉；4.视束；5.外侧膝状体；6.视放射（下部）；7.视放射（上部）；8.枕叶视觉皮质·3·■神经外科疾病手术及诊疗(三)动眼神经、滑车神经、展神经眼球运动是由多对脑神经共同协调完成，均属运动神经，统称为眼动神经，临床检查常同时进行包括第Ⅲ对动眼神经的(oculomotor)神经、第V对滑车神经的(trochlear）神经和第I对展神经(a-duceerve)o1.眼动神经（Ⅲ，Ⅳ，M)检查包括瞳孔、脸裂、眼球运动、复视等。(1)瞳孔：观察形状、大小，以及光照射或双眼球内聚时的变化，两侧对比。正常成人两侧瞳孔呈等大圆形，室内光线下直径约3~4mm,两侧直径差小于1mm。瞳孔缩小(mioi)是指直径小于2mm。瞳孔散大(mydriai)是指直径大于5mm。检查瞳孔反射：对光反射，检查者用手电筒从侧面照射患者的一侧瞳孔，分别观察照射侧和对侧的瞳孔变化。照射侧瞳孔迅速缩小称为直接对光反射，对侧瞳孔缩小称为间接对光反射。检查时应避免手电筒放在患者眼前导致注视近物引发调节反射的瞳孔缩小；调节反射：检查时让患者注视医师的手指，并从远方(30m外)逐渐移至患者眼前，观察患者瞳孔变化。注视逐渐近移物体时瞳孔随之缩小为调节反射。(2)眼脸与眼球：观察患者平视时两侧眼睑位置是否一致，睑裂大小是否对称，眼球有无突出或内陷。测试眼球按“米”字分布的各方向运动是否充分，两侧眼球运动是否协调，注意眼球运动时有无复视或眼球震颤。(3)辐辏反应：检查者伸出示指并由远处逐渐向患者眼前移动，观察患者随远物逐渐近移时双眼球是否内收汇聚，该现象称为辐辏反应。不能追视检查者手指移动时，可让患者自己移动手指代替。(4)眼球震颤(ytagmu):眼球不自主的往返运动称为眼球震颤，与前庭神经受累有关。让患者注视某方向时，观察是否出现水平或垂直，或略带旋转的眼球震颤。2.眼动神经病变第Ⅲ、Ⅳ、M脑神经损伤均可导致复视，但各神经的复视位置不同。第Ⅲ对脑神经损伤时，患侧眼球固定在外展位，复视出现在上、下与内收运动时，并伴患侧上脸下垂、瞳孔散大、直接对光反射消失。第V对脑神经损害时下视出现复视（下楼明显）。第Ⅵ对脑神经损伤后患侧眼球处在内收位，眼球外展时出现复视。(四)三叉神经三叉神经(trigemialerve)是第V对脑神经，司面部感觉、并支配咀嚼肌运动，属混合神经。三叉神经运动核受双侧皮质延髓束支配，单侧核上损害时三叉神经支配的咀嚼肌不发生瘫痪，双侧核上病变时下颌反射亢进。1.三叉神经检查包括感觉、运动及反射三部分。(1)感觉检查：三叉神经的感觉分支以眼角和口角为界，分别支配额(V,)、颊(V2)、颌(V,)的面部浅感觉。检查时选用钝针、棉絮丝或盛有冷水(3℃)或热水(50℃)的试管，分别测试面部三支区域的痛觉、轻触觉和温度觉。检查中应先两侧对比，随后从外侧缘（耳前）逐渐向中心（鼻）方向测试，鉴别核性或神经干性损伤。(2)运动检查：观察患者张口时下颌有无偏斜；检查者将双手放在患者颗部或腮部，比较咀嚼动作时两侧颞肌或咬肌的收缩力，也可让患者单侧咬住压舌板后试着拔出来检查咬肌。(3)反射检查：三叉神经参与的反射有：①角膜反射，患者注视侧上方、充分暴露角膜，检查者用棉絮丝从一侧轻触角膜边缘（避免直对瞳孔的碰触动作引发瞬目反应），观察两侧眨眼速度；②下颌反射，患者口唇微张，检查者将左手拇指置于患者下颏、并叩击左手拇指；或用压舌板盖在患者下齿上，并从上向下叩击压舌板，观察下颌上提动作。2.三叉神经病变因受累结构和病变性质而表现不同。感觉神经的刺激病变表现为患侧面部的疼痛，损毁病变表现为感觉减退；感觉异常区在神经干损害时按分支分布，核性损害时呈洋葱皮样分布。运动神经受累时，单侧病变的患侧咀嚼无力，张口下颌偏向患侧，患侧角膜反射减弱或消失；双侧病变时下颌反射亢进。(五)面神经面神经(facialerve)是第Ⅻ对脑神经，属于运动和感觉的混合神经。躯体运动纤维支配面部各表·4…■第一章病史采集与神经亲镜查体情肌；内脏运动纤维支配泪腺、颌下腺和舌下腺分泌；内脏感觉纤维司舌前2/3味觉。1.面神经检查重点在于面部表情肌运动与味觉。(1)表情肌运动：让患者扬眉、闭目、龇牙、鼓腮或吹哨等，观察两侧运动是否对称。持续用力挤眼后患侧睫毛最先暴露称为“睫毛征”，是发现轻度眼肌瘫痪的方法。(2)味觉检查：患者将舌伸出口外，检查者将沾有糖水或盐水的棉棒涂在舌体一侧，让患者在纸上标出感受的味道。避免标出感受前舌回缩（引发吞咽动作经舌咽神经支配舌后1/3味觉）混淆检查。2.面神经病变损毁与刺激的表现不同，前者引起面肌瘫痪，后者出现面肌抽搐或痉挛。损毁部位决定了面肌瘫痪类型，病灶对侧下半部面肌瘫痪是面神经核上损伤，属于中枢型面瘫；病灶同侧全部面肌瘫痪是面神经核或其神经干损伤，属于周围型面瘫。(六)前庭蜗神经前庭蜗神经(vetiulocochlearerve)是第Ⅷ对脑神经，神经干由感受听刺激的蜗神经和控制平衡的前庭神经共同组成。检查包括听力与前庭功能两部分。1.听力检查采用纯音、语音或音叉检测蜗神经。电测听是用纯音测定听力的定量方法。语音检查时患者背对检查者保持一定距离，堵住一侧耳孔，检查者耳语后患者重复。音叉检查方法：①Rie试验（骨气导比较），将振动音叉柄放在患者一侧乳突至不能听到声音后，再置于该侧耳前分辨声音。正常人气导大于骨导(Rie试验阳性)，传导性耳聋时骨导大于气导(Rie试验阴性)；②Weer试验（两侧骨导比较），将振动音叉柄置于患者前额或头顶中央，令其分辨声音位置（感音性耳聋声音偏向健侧)；③Schwaach试验（骨导敏感比较），将振动音叉柄分别置于患者和检查者的乳突，比较两者骨导持续时间（检查者须听力正常）。2.前庭神经检查包括测试平衡和观察眼球震颤。运动偏离试验：患者将示指放在检查者示指上，随后闭目、抬高上臂后再往返点击检查者示指（图1-4A)。罗姆伯格(Romerg)试验（又称闭目难立正试验)：患者两脚并拢、双臂向前平举，随后闭目保持该姿势。闭目后身体摇摆，不能维持平衡为罗姆伯格征阳性（图1-4B)。眼球震颤与前庭神经密不可分（检查详见动眼神经），头位性眩晕者应进行位置性眼球震颤诱发试验，患者仰卧，检查者双手托住患者悬空的头部分别向两侧旋转，至少持续观察30秒；随后让患者坐起，观察患者坐位和两侧转头时有无眼球震颤（图1-5）。此外，旋转和变温（冷热水）试验也是前庭神经检查方法。3.前庭蜗神经病变临床表现取决于受累纤维成分。耳鸣与听力减退是蜗神经受累；眩晕（视物旋转或自身颠簸感)与眼球震颤提示前庭神经病变。A图1-4平衡试验A.运动偏离试验；B.Romerg试验·5■神经外科疾病手术及诊疗图1-5位置性眼震诱发方法(七)舌咽神经和迷走神经舌咽神经(glooharygealerve)和迷走神经(vaguerve)是第X、X对脑神经，含运动与感觉纤维，属混合神经，主要分布于咽、腭部黏膜，司一般感觉，支配咽喉、软腭肌运动。舌咽神经尚有内脏感觉支，司舌后1/3味觉。迷走神经是脑内行程最长、分布最广的脑神经。1.舌咽神经与迷走神经检查两者同时进行：①检查软腭、咽喉肌运动时让患者发“啊”音，注意两侧软腭上举是否对称，腭垂（悬雍垂）是否居中，有无声音嘶哑与饮水呛咳；②检查舌后1/3味觉（同面神经的味觉检查）；③反射检查时刺激咽后部出现呕吐样反应统称为张口反射(gagreflex),包括软腭反射（刺激软腭弓）和咽反射（刺激咽后壁）。迷走神经参与的反射还有眼心反射和动脉实反射（见自主神经系统检查）等。2.舌咽与迷走神经病变表现为吞咽与构音障碍。单侧病损患侧软腭上举困难，腭垂偏向健侧；双侧受累腭垂居中，但不能发“哥科喝”等腭音。第Ⅸ对脑神经损害时患侧舌后1/3味觉及咽腭部一般感觉减退或消失；第X对脑神经损害时饮水呛咳，声音嘶哑。(八)副神经副神经的(cceory)神经是第Ⅺ对脑神经，属运动神经，支配胸锁乳突肌和斜方肌收缩，共同完成转颈、耸肩等动作。1.副神经检查斜方肌检查时，患者耸肩，检查者双手用力下压患者双肩，比较两侧力度。胸锁乳突肌检查时，检查者将手掌置于患者一侧下颏，令其向该侧用力转头抵抗（单侧）或用手抵住患者额头，令其用力低头屈颈（双侧）。2.副神经病变单侧损伤时患侧肩下垂、耸肩无力，不能向健侧转头；双侧损伤时，转颈不能，颈项下垂，头前后下垂方向取决于胸锁乳突肌或斜方肌的损害程度。(九)舌下神经舌下神经(hyogloalerve)是第Ⅻ对脑神经，属运动神经，支配舌肌运动。1.设下神经检查观察舌静止时在口内的位置，有无舌肌萎缩、肌束震颤和异常运动：注意伸舌时舌尖运动方向是否居中。判断有无舌轻瘫时，让患者用舌尖抵住一侧颊部与检查者的手指对抗（单侧舌肌瘫痪时伸舌偏向患侧，向健侧抵抗运动力弱)。2.舌下神经病变单侧病变时舌在口内向健侧卷曲或偏斜，伸舌偏向患侧；双侧病变时舌体不能伸出。核上损害不伴舌肌萎缩，患侧舌体轻度隆起、略显肥大；核下损害时舌肌萎缩，患侧舌体较小，镰状弯向患侧。二、感觉系统感觉系统(eorytem)是人体与外界联络的信使，根据感受性质分为一般感觉和特殊感觉；根。6···试读结束···...

2022-09-28 主编 科学技术文献出版社电子书 主编 科学技术文献出版社电子版

图书名称：《临床外科诊疗精粹》【作者】田洪民等主编【页数】601【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5189-4196-4【价格】198.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】田洪民等主编.临床外科诊疗精粹.北京：科学技术文献出版社,2018.09.图书封面：图书目录：《临床外科诊疗精粹》内容提要：全书共十八章，以外科常见疾病的诊断、鉴别诊断与处理为主要内容，系统介绍了外科常见疾病症状的共同特点、诊断方法、鉴别诊断思路、手术方法等；内容全面，编排新颖，科学实用，临床指导性强，注重实用性和理论与实践的衔接，适合初、中级医师和实习医师阅读参考。由于医学发展迅速及编者护理学术水平有限，书中所写内容不足之处，敬请读者批评和指正。《临床外科诊疗精粹》内容试读第一章外科休克第一节概论【基本概念】1.定义休克是有效循环容量锐减，组织器官微循环灌注急剧下降为基本特征的急性循环功能衰竭，它是一个由多种病因引起的综合征。其结果是组织的代谢需要得不到满足、炎性介质释放、细胞损伤、细胞功能障碍、器官损害和患者死亡。目前，人们认为休克是从亚临床阶段的组织灌注不足到多器官功能不全综合征(MODS)发展的连续过程。2.休克的共同特点有效循环血量急剧减少。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括贮藏于肝、脾或滞留于毛细血管内的血量。有效循环血量的维持主要依赖充足的血容量、有效的心排血量和良好的周围血管张力。其中周围血管张力分为阻力血管（后负荷），主要指动脉和小动脉；毛细血管和容量血管（前负荷）。动脉系统的阻力改变、血液的重新分布、毛细血管的开放充盈程度、动静脉分流的改变、静脉容量血管的扩张、血容量的变化和心功能的改变决定了休克的不同特性，也在很大程度上影响了休克治疗方法的实施。若组织的灌注能得到及时恢复，则细胞损伤可逆：否则，为不可逆。因此，恢复对组织细胞的供氧、促进其有效利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常细胞功能是治疗休克的关键环节。组织器官灌注不足不是同时发生的，最早是肠系膜血管，之后是骨骼肌，最后才是肾和肝。【分类】1.按病因分类①失血性休克：②烧伤性休克；③创伤性休克；④感染性休克；⑤过敏性休克：⑥心源性休克；⑦神经源性休克。2.按发生休克的起始环节分类按影响有效循环血量的三大因素分为：①低血容量性休克，见于循环容量丢失。②心源性休克，基本机制是泵功能衰竭，CO下降。③管源性休克，又称分布性休克，基本机制是血管的舒缩调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力降低，导致血液重新分布，主要见于感染性休克。另一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要是容量血管扩张、循环血量相对不足，见于神经阻断、脊髓休克等神经损伤和麻醉药过量。④梗阻性休克，又可进一步分为心内梗阻性休克和心外梗阻性休克。基本机制是血流的主要通道受阻，见于腔静脉梗阻、心包缩窄或心脏压塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤。1·临床外科诊疗精粹·【病理】1.组织缺氧休克的本质是组织灌注不足导致的组织缺氧。氧是维持细胞代谢和功能的重要营养底物。组织缺氧的主要环节是DO2不足、VO2增加或氧利用障碍（线粒体功能不良）。当氧需超过DO2时，即形成氧债。低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克的共同特点是DO2减少。所以这三类休克的治疗原则是控制原发疾病和提高DO2。感染所致的分布性休克则表现出了极为不同的特性，由于全身炎症反应，氧需增加和利用障碍，尽管DO2在正常范围甚至高于正常范围，仍有氧债。2.酸中毒血乳酸值升高，提示有氧债，乳酸值升高与死亡率成正相关，但是，血乳酸值升高并不一定都伴细胞乏氧。如肝功能不佳时，乳酸不能被清除，血乳酸可持续升高，细胞并无乏氧。有氧高代谢时，血乳酸也可升高。血乳酸盐/丙酮酸盐(L/P)比值是判断细胞有无乏氧的良好指标，无氧酵解时L/P比值明显升高。轻度酸血症(Hgt7.2)时儿茶酚作用为主：HR增快、CO增加、血管收缩。重度酸血症(Hlt7.2)时酸的作用为主：HR降低、CO降低、血管扩张。甚至恶性心律失常和DIC。3.循环重分布循环对低灌注和低氧血症的反应是选择性的循环再分布。减少皮肤、皮下组织和胃肠道的血流，从而保证心、脑等重要脏器的DO2。久之，肠道发生不可逆性损害、全身炎症反应加重，导致MODS.4.肠道在休克中的作用肠道功能障碍是休克的表现之一，也是各类休克后期的共同归途，是不可逆休克和MODS的加速器。肠道损伤的机制是黏膜乏氧和再灌注损伤。正常内脏血流占心排血量的15%~20%。休克时，内脏血流明显减少，黏膜缺血、细胞乏氧、再灌注损伤接踵而至，使病情进一步恶化。肠黏膜损伤的结局是黏膜通透性增加，肠内细菌或细菌毒素移位进入循环，使SIRS发展、触发MODS【临床表现】1.隐性代偿性低血容量健康人血容量丢失10%一15%，BP、P和CO变化不大，表现口渴、UO减少，饮水后即可改善。患者则代偿受限，入水又受医生控制，就容易发生低血容量。隐性代偿性低血容量的主要临床表现是倦怠、恶心和呃逆等中枢神经系统症状，尿液检查示尿渗透压升高和尿钠浓度降低，对口渴者要注意评估容量情况。2.显性代偿性低血容量休克的“代偿”是以内脏血流减少为代价的。表现为精神紧张、交感兴奋（面色苍白、手足湿冷)，心血管系统兴奋(P增快、SBP增高、PP变小)、R增快、UO正常或减少。补液试验和头低足高卧位后P和R减慢。。2。·第一章外科休克·3.失代偿性低血容量表情淡漠、精神错乱、黑蒙（视网膜血供不足）、颈外静脉萎瘪（心源性休克除外）、SBPlt90mmHg(12kPa)、脉细速100~120次/分、口渴。重度休克时，口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白、湿冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难或叹气样吸气、吸氧不能改善呼吸状况，提示呼吸窘迫综合征【诊断】1.一般监测血容量减少最早的体征是直立性心率加快，然后是直立性低血压和卧位低血压。BPHR、HCt、UO、毛细血管再充盈时间和皮肤温度等指标异常，已非休克早期表现；反之，这些指标正常，也不能反映休克逆转情况，因为它不能反映氧债和组织灌注情况，即使尿量满意MAPgt80mmHg也不能说明组织没有隐性乏氧。由于机体的代偿机制极为复杂，加上复苏用药的效应交互作用，有时PCWP也不能完全反映血容量情况。(1)精神状态：反映脑组织灌流。例如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明患者循环血量已基本足够：相反，若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑血液循环不良。(2)肢体温度、色泽：反映体表灌流。如患者的四肢温暖（蹲趾温暖提示血流动力学稳定）、皮肤干燥，轻压指甲，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转：反之，则说明休克情况仍存在。但影响因素很多，客观性差。肤色灰白伴甲床苍白都说明血容量严重不足。毛细血管充盈时间：将手放在心脏水平，压迫中指末节指骨5秒，观察色泽转为正常所需的时间。正常人男性2秒，女性3秒，老人4秒。(3)BP:BP的个体差异很大。休克一般都伴有低血压，但休克不一定都有低血压。SBP反映SVR,DBP反映血容量，PP反映CO和血容量。PP的大小往往表示休克的存在与否。PPlt40mmHg提示CO降低。PPlt20mmHg、SBP正常，提示组织灌注不足。PP正常SBP80~90mmHg,提示组织灌注尚可。维持稳定的BP在休克治疗中十分重要。BP并不是反映休克程度最敏感的指标，观察BP情况时，还要强调比较。通常认为SBPlt90mmHg或高血压患者较原基础水平下降20%以上、PPlt20mmHg、U0lt25ml/h是休克诊断的重要依据；BP回升、PP增大则是休克好转的征象。(4)脉搏：脉率和脉搏强度往往比血压更灵敏。脉搏增快是血容量不足最早的体征，之后才出现直立性血压下降和卧位血压下降。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。触及桡动脉脉搏示血压≥80mmHg,扪及股动脉脉搏示血压≥70mmHg,未及颈动脉搏动示收缩压lt60mmHg。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克；gt1.0~1.5提示有休克；gt2.0为严重休克。(5)UO:反映肾灌流状祝况，lt20ml/h表示休克严重；gt30ml/h,反映肾脏血流灌注良好。(6)Hct:lt0.35需输血，gt0.35应通过输液扩容或输血浆。2,血流动力学监测(1)CVP:正常人的CVP在-25cmH2O,休克时要求CVP维持在5~8cmH2O的理想。3·临床外科诊疗精粹·水平。CVP受血管容量、右心功能、胸膜腔内压以及血管张力等诸多因素影响，仅当输液试验前后或利尿试验前后测得的CVP才可正确解读。①CVP高(gt14cmH2O)提示容量超负荷或右心功能不全，也见于胸膜腔内压高或血管强烈收缩，应结合血压和尿量分析鉴别，②CVP低提示容量不足，也见于急性左心室衰竭：③在无充血性心衰竭的患者，颈静脉充盈的变化反映了血容量的变化，也间接反映了全身钠含量的变化：④仰卧时，颈静脉萎瘪提示血容量不足，需要输含钠溶液。CVP低提示血容量不足。低血容量情况下一般主张从右颈内静脉途径测CVP,锁骨下静脉穿刺不容易成功，并且出血和气胸等并发症的发生率陡然增多。若患者在头低足高卧位无不适，颈静脉依然萎瘪，明智而安全的方法是在30~60分钟内先从外周静脉输入500ml胶体液，然后再穿刺。很少有患者会在输入胶体液后病情恶化，应立即停止输液，患者取坐位。(2)PCWP:Swa-Gaz管头部的气囊充盈后在呼气末测得的压力称为PCWP,正常值15~18mmHg(2.0~2.4kPa),该压力反映的是左房压力和左心室功能，严重二尖瓣狭窄除外。PCWP比CVP能更准确地反映血容量，尤其在重症患者。充血性心力衰竭前，PCWP就明显升高。PCWP提供的是左室充盈压。要注意的是，PCWP和右房压不仅受循环血量影响，而且受血管收缩程度、左右心的顺应性以及疼痛和激动等交感张力影响。PCWP低提示低血容量，PCWP高并不代表容量充足。(3)CO:通过热稀释法可测得CO,该数值应在呼吸周期的同一时相反复测定，取其均值。正常值为4~6L/mi。CO是判断心源性休克的好指标，但是，对大多数外科患者来说，CO并不是一个好指标。(4)CI:CI=C0/体表面积(m2)。正常值为2.5~3.5L/(mi·m)。3.血电解质监测4.氧代谢监测脉搏血氧饱和度仪（脉氧仪）或肺动脉插管(Swa-Gaz管)可提供许多血流动力学参数和DO2资料，有助于指导治疗和维持心功能。肺动脉插管时，3%~5%的人可发生并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、气栓、静脉血栓形成、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、导管全身性感染和心律失常。(1)DO2与VO2:间断动态监测DO2、VO2和O2ext,可早期发现休克、了解组织灌注的纠正情况1)DO2指单位时间内由左心室送往全身组织的氧的总量。DO2(ml/mi)=CaO2(ml/L)×CO(L/mi),正常值为1000ml/mi[550~650ml/(mi·m)]。CaO2主要取决于动脉SaO2和Hg含量。CaO2(ml/L)=[SaO2×1.34×Hg(g/dl)+0.O23×PaO2(kPa)]×10CaO2(ml/L)=[SaO2×1.34×Hg(g/dl)+0.003×PaO2(mmHg)]×10式中SaO2×1.34×Hg为结合氧，而0.023×PaO2为物理溶解氧。据此，可以认为，DO主要受循环系统(CO)、呼吸系统(SaO2)和血液系统(Hg)影响。正常Hg为15，SaO2为97%,PaOz80mmHg(10.7kPa),CaO2=200mlO2/L·4··第一章外科休克·2)VO2指单位时间内组织从循环中摄取的氧量。VO2=(CO2一CvO2)×CO,也可通过代谢仪直接测定。70kg的人在基础状态下的VO2为200~260mlO2/mi,此时的(CaO2CvO2)为(5士1)ml/dl。当VO2随DO2增加而增加时，称为氧输送依赖性氧耗。此时的VO3)O2ext指全身组织对动脉氧的摄取率。O2ext=VO2/DO2=(CaO2一CvO2)/CaO2,正常值为0.25。O2extgt0.35提示组织摄取氧增多，DO2不足。低血容量或心源性休克时，DO。降低明显，而反映O2ext的动静脉氧差增大。(2)SvO2和MvO2:抽取肺动脉血检测，正常SvO2为75%，MvO2为5.3kPa。SvO2由DO2与VO2决定。SvO2低提示DO2不足(CO低、Hg低或SaO2低)或VO2增加，混合静脉血氧监测可早期发现DO2不足或血流动力学紊乱。感染性休克的早期即可出现氧供依赖性氧耗，表现为SνO2不降低或上升、动静脉氧差缩小。这种氧代谢的障碍可能与细胞水平上氧利用障碍，或是微循环中动静脉短路开放、血流分布不当有关。MvO2增高提示VO,减少、A-V短路、PaO2增高或Hg氧离曲线左移。MvO2降低提示VO:增加，MvO2lt27mmHg细胞代谢已不能维持，lt20mmHg为不可逆性休克。部分组织高灌注，另一部分组织低灌注，MvO2可表现为正常。(3)动脉血乳酸盐和L/P比值：血乳酸盐正常值0~2mmol/L。血乳酸水平升高能反映低灌注及休克的严重程度，与休克患者的存活率呈负相关。当血乳酸gt12mmol/L,死亡率90%。正常L/P比值lt10，gt15提示细胞乏氧。(4)动脉血气：测H、HCO,、PaO2和PaCO2。正常值：PaO2为80~100mmHg(10.713kPa),PaCO2为36~44mmHg(4.8~5.8kPa),H为7.35~7.45。PaC02超过4550mmHg(5.9~6.6kPa),常提示肺泡通气功能障碍；PaO2低于60mmHg(8.0kPa),吸人纯氧仍无改善者可能是ARDS的先兆」(5)胃肠黏膜内H(Hi):在休克组织灌流中胃黏膜首先受影响，而复苏后恢复最迟，Hi可反映局部缺氧情况。5.DIC监测对疑有DIC的患者，应了解血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常，加之临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC。包括：①血小板计数低于80×10°/L:②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。【治疗】原则是迅速恢复组织灌注、输送足量的氧到组织，积极治疗原发病。近年强调氧供应和氧消耗超常值的复苏概念，要求达到下列标准：DO2gt600ml/(mi·m),VO2gt170ml/(mi·m2),CIgt4.5L/(mi·m)最终目标是防止MODS。1.一般紧急措施维持呼吸道通畅，用面罩或鼻管给氧。尽快控制活动性出血，压迫、包扎出血创口。尽早·5·临床外科诊疗精粹·建立外周静脉通道，采集血样以供血型及交叉配合试验，开始液体复苏治疗。充气抗休克裤适用于休克患者院前急救。身体平躺，头胸部稍抬高以利呼吸，下肢抬高200~300以利静脉回流。注意保暖。2.保持理想的DO2理想的DO2依赖于SaO2、Hg浓度和CO,应保持SaO2gt90%。如扩容效果不理想，应考虑输入红细胞，一般主张将Hg维持在110~130g/L。增加DO2最有效的环节是CO轻度休克，单用输液即可纠正，不必监测血流动力学。中、重度休克应该用Swa-Gaz管来指导治疗，以获得最佳C()(gt4.5L/mi)和DOz[gt600ml/(mi·m)或输送非依赖性氧耗]。扩容至PCWP在15~18mmHg、SvO2gt65%~70%、MAP60~80mmHg(8~10.7kPa)、输送非依赖性氧耗最理想。无条件用Swa-Gaz管来指导治疗时，复苏的目标为：血压恢复(SBPgt120mmHg(16kPa)或MAP60~80mmHg、HR下降(lt90次/分)、UO增多[gt60ml/h或0.5~1ml/(kg·h)]、酸中毒纠正休克时输液的速度、量及种类取决于体液丢失的程度。开始时可按10~25ml/(kg·h)快速输入乳酸钠林格液，严重容量不足可以在开始10~15分钟快速输人1000~1500ml。若晶体液扩容效果不理想，应考虑输入红细胞（保证理想的Hg)或胶体液。晶体液扩容的缺点是时效短、效力低，1小时后，仅25%存在于血管内。胶体液可根据情况选用中分子羟乙基淀粉右旋糖酐或白蛋白。要注意的是大量输注胶体液对肺和肾功能不利。主张胶体液复苏者认为大分子物质在血管内滞留时间长，有利于血压的维持。但是，主张晶体液复苏者认为白蛋白会漏至血管外，休克时更容易漏出，因此，用晶体液复苏更安全，且晶体液价格低廉、来源丰富。作者认为，如果目的是增加前负荷、增加心排血量和血液，用晶体液即可；若目的是提高氧输送，则应该补充红细胞。补液试验：在10分钟内输入100~200ml等渗晶体液，若PCWP(CVP)升高lt3mmHg(2cmH2O),提示容量不足，应扩容；若PCWP(CVP)升高gt7mmHg(5emH2O),提示容量补足或心功能不全，应停止输液。此称3-7(2-5)规则。3.心血管药物休克时应用血管活性药物的主要目的是提高组织的血流灌注。药物输注最好采用输液泵，精确调控，并监测BP、P、CVP等，通常应维持SBP≥110~130mmHg(14.7~17.3kPa),DBP60~80mmHg(8.0~10.6kPa).前负荷补足后，若病情无好转，应该考虑用正性肌力药物，常用于休克治疗的正性肌力药物有多巴酚丁胺、肾上腺素以及去甲肾上腺素，应用哪种药物最佳无定论，随医生而异。(1)血管活性药物：血管收缩药可增加血压，但有可能减少组织灌注，作为应急措施可暂时升高血压，保证重要生命器官灌注。常用于休克治疗的心血管药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以及异丙肾上腺素等交感胺类药物」1)去甲肾上腺素：血管收缩剂，兴奋α受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉，可激活31受体而增加心肌收缩力与心排血量。半衰期为23分钟，可以0.5~2mg加人5%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。2)多巴胺：为最常用的血管活性药物，作用与浓度有关0.1~2ug/(kg·mi)时，激活多巴6···试读结束···...

2022-09-09

图书名称：《外科疾病诊疗精粹》【作者】王明科，陈自力，徐妙军主编【页数】189【出版社】天津：天津科技翻译出版公司,2018.11【ISBN号】978-7-5433-3900-2【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】王明科，陈自力，徐妙军主编.外科疾病诊疗精粹.天津：天津科技翻译出版公司,2018.11.图书目录：《外科疾病诊疗精粹》内容提要：本书主要从五个方面进行阐述，分别介绍了神经外科、胸外科、心脏外科、普通外科、泌尿外科等方面的内容。本书较为系统、全面地介绍了外科疾病的诊断方法和治疗技术，包括疾病的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗等方面的知识。同时，结合临床实际，重点介绍了作者在诊断和治疗上的临床经验，以及如何做好病情记录、医患沟通等方面的方法与要求。本书立足临床实践，内容全面详实，重点突出，是一本实用性很强的外科疾病诊疗读本，适合外科专业人员以及基层医务工作者阅读。《外科疾病诊疗精粹》内容试读第一章甲状腺疾病第一节甲状腺肿甲状腺肿可分为单纯性甲状腺肿和结节性甲状腺肿两类，根据发病的流行情况，又可分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿。单纯性甲状腺肿一般指甲状腺代偿性肿大而不伴明显的功能异常的甲状腺肿，又称为非毒性甲状腺肿。结节性甲状腺肿多由突眼性甲状腺肿演变而来，随着甲状腺肿病程发展，扩张和增生的滤泡集结成大小不等的结节，继而发生变性、坏死、囊性变和囊内出血。坏死组织也可逐渐纤维化或钙化，形成多结节性甲状腺肿，此类型在临床中更为常见，一般女性发病率比男性高。一、病因1.甲状腺激素原料（碘）的缺乏这是地方性甲状腺肿发病的主要原因。由于原料碘的缺乏，碘摄取量减少，甲状腺不能生成和分泌足够的甲状腺素，血中浓度明显下降，通过负反馈作用，刺激腺垂体TSH分泌增多，促使甲状腺代偿性增生和肿大。这种肿大实际上是甲状腺功能不足的表现。2.甲状腺激素需要量的剧增青春发育、妊娠、哺乳期或绝经期妇女，或某些疾病、中毒和外伤等，均可使机体代谢旺盛，甲状腺素的需要量激增，以致体内碘相对不足，引起腺垂体TSH分泌过多，导致甲状腺代偿性肿大。3.甲状腺激素生物合成和分泌障碍常为散发性甲状腺肿的发病原因。(1)长期服用抗甲状腺药物或食物如硫脲类、磺胺类、过氧氯酸钾、保泰松、对氨基水杨酸、硝酸盐、萝卜、木薯、卷心菜、大豆等均可抑制甲状腺激素的合成，使TSH分泌增加而致甲状腺肿大。(2)隐性遗传和先天性缺陷：如甲状腺素合成酶的缺乏（过氧化物酶或脱碘酶）可影响甲状腺素的合成：蛋白水解酶缺乏可使甲状腺素与甲状腺球蛋白的分离受阻，血中游离甲状腺素减少，经负反馈作用使甲状腺肿大。二、病理单纯性甲状腺肿是在致病因素的作用下，甲状腺组织发生的代偿性反映到病理性损伤的一个发展过程。由于各种原因导致血浆中甲状腺激素水平降低时，机体通过大脑皮质·下丘脑腺垂体系统的反馈机制，刺激甲状腺滤泡上皮增生。甲状腺滤泡增生性变化，表现为滤泡密集，滤泡脱水，胶质减少，上皮细胞增多，呈高柱状，甲状腺腺体增大。当机体对激素的需要趋于缓和时，甲状腺滤泡则呈“复原”状态，滤泡肿大，滤泡腔充满胶质，上皮细胞呈立方状。这种“增生一复原”的变化随生理功能的变化反复交替进行。当机体长期受到致病因素的刺激时（如2外科疾病诊疗精粹长期缺碘)，上述“增生一复原”的变化幅度加大，时间持续延长，如此反复、长期进行便造成甲状腺弥漫性肿大。在这一阶段如患者就诊，则可发现患者甲状腺双叶弥漫性肿大，表面平滑，质地较软有弹性，而甲状腺功能并无明显紊乱，称“弥漫性甲状腺肿”，是甲状腺肿的早期病变。如果甲状腺肿的致病因素仍然持续存在（如长期而严重的缺碘），甲状腺组织的“增生一复原”将更为严重，表现为“过度增生一过度复原”。甲状腺滤泡上皮细胞的代谢发生更为严重的变化。在肿大的甲状腺中，有些区域过度增生明显，有些区域过度复原严重，如此反复、持续的变化，过度增生区域或过度复原区域逐渐扩大，彼此相互融合，因而在弥漫性肿大的腺体中形成单个或数个早期结节。有的结节是由增生的上皮巢或密集的小滤泡逐渐发展而成，称“早期增生性结节”(earlyhyeraticode):有的结节则是由过度复原的胶质潴留性滤泡逐渐扩展或彼此融合而成，称“早期猪留结节”(earlyretetioode)。随着结节的增大，压迫周围甲状腺组织，或潴留结节中的胶质渗出，引起纤维组织增生和包围而形成比较清楚的，临床上可扪及或术中肉眼可以辨认的结节。此时，即由弥漫性甲状腺肿转变为结节性甲状腺肿。弥漫性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的早期阶段，进一步发展便演变成结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿是弥漫性甲状腺肿进一步发展的结果。1.弥漫性甲状腺肿甲状腺呈棕褐色或红褐色，质地较软，有弹性。切面显示棕红或棕褐色，分叶状，结构均匀一致。光学显微镜下，小镜结构清晰可辨，但大小、形状变化较多。有些滤泡形态基本正常：有些则为增生的小滤泡，滤泡密集，滤泡上皮单层或双层或密集成团，细胞呈立方形，胞质淡染，核圆形或椭圆形，滤泡腔可见少量稀薄的胶质，有的无胶质；有些滤泡显示功能活跃，滤泡上皮增生、肥大、呈高柱状，形成许多小乳头突入滤泡腔，细胞顶部的胞质中可见许多胶质颗粒：尚可见明显胀大的滤泡，其直径为500~600mm,甚至可达800mm以上，滤泡上皮为矮立方或扁平状，核小，椭圆形，细胞质淡染，滤泡腔充满深染的胶质，显示胶质潴留的形态特点。上述各种类型的滤泡以不同的比例组成各个小叶，故小叶的大小、形态很不规则。滤泡间及小叶间的血管明显增多、管腔扩张，充血。小叶间纤维组织轻度增多，因而小叶的轮廓更加清晰可辨。2.结节性甲状腺肿其主要病变特点是结节形成。外诊甲状腺往往增大，可以扪及一个或多个结节。早期，可见弥漫性肿大的腺体中出现初形成的结节，随着结节病变的发展，引起大量纤维组织增生和瘢痕形成：到晚期，整个甲状腺被瘢痕组织及埋藏于其中的结节所替代。结节性甲状腺肿的早期，甲状腺外面无明显变形，晚期则完全失去甲状腺的原有状态，成为颜色有异、形状不规则的肿块。结节可分为两种：①潴留性结节(retetioode),由胶质潴留而高度肿大的滤泡组，其滤泡充满浓稠的，呈棕褐色、半透明状的胶质，有时可见有白色的纤维组织间隔穿插胶质中：②增生性结节(hyerlaticode),又称腺瘤样结节(adeomaode),由增生滤泡上皮组成，因细胞密集程度不同和胶质的多少不同而呈灰白色、淡黄色、黄褐色，质致密或呈细海绵状。两种结节可能单独或共同存在于同一腺肿中。早期形成的结节多无明显边界，随结节的增大，在结节的周围逐渐形成薄的纤维组织包膜，第一章甲状腺疾病3周围的腺体组织可呈现轻度萎缩，在增生性结节的边缘常见扩张的血管，并向结节的中心伸展以维持增生细胞的营养。这些血管曲张，壁很薄，故易出血。结节进一步增大，结节间的血管受压，致使结节血液供应不足，甚至完全断绝，或血液回流受阻，血管过度曲张致使整个结节成为纤维组织包裹的豆渣样物质。出血可为片状，也可使整个结节成为血肿，如出血多，可使腺体急剧增大而有局部疼痛或压迫症状。有的结节，其腺组织液化，猪留胶质变性而使结节中形成大小不等、形状不一的囊腔，称“旗性变”。囊性变区域进一步扩大或几个囊性变区域相互融合可形成紫肿。出血和坏死组织逐渐纤维化，形成不规则的瘢痕。瘢痕围绕在结节边缘，或瘢痕由结节的中心向四周放射，整个结节由瘢痕组织代替。陈旧性出血区、坏死区可见含铁血黄素沉着或胆固醇结晶析出，透明变性的瘢痕和坏死区，可发生钙盐沉着，甚至骨化。有时整个结节成为坚硬的结石。结节性甲状腺肿的肉限形态可分为多结节型、单结节型、腺瘤型及囊肿型。多结节型是指同一腺肿中存在两个以上的结节。多结节可为潴留性、增生性，或者两种结节混合存在。多结节型较多见，在地甲病流行区占40%~60%。单结节型是指相同一腺肿只有单个结节，约占1/3,可为潴留性结节，也可为增生性结节。结节大小不一，很小者仅能触及，一般为2~6cm,甚至可达10cm以上，其发病率各地不一。腺瘤型与增生性单结节在临床上很区别，甚至在术中肉眼也难以鉴定，必须依赖病理学确定，包膜周围的腺体组织有明显的压迫性萎缩，腺瘤以外多为正常的甲状腺组织，腺瘤内的组织学结构多较单一，增生性结节则常常多样，腺瘤常为一个，增生性结节则为多个。腺瘤型约占2.5%，也有作者的报道高达10%。囊肿型实际多为结节继发病变的结果。结节组织液化、胶质变性、降解以血浆成分渗出都可引起囊肿形成，原来结节的包膜进一步增厚即可形成囊肿壁。囊肿直径多在3~8cm,也可达15cm以上。囊内容物可因形成原因不同而颜色、黏稠度不一；淡黄色清液、酱油样、胆汁样黏稠液体、胶冻体、黄褐色混浊体，有的液面漂浮有油滴。囊壁为透明变性的结缔组织构成，厚度可达2~3mm,囊内壁光滑，可附有残留的坏死组织。结节性甲状腺肿的单个囊肿型与甲状腺肿囊腺瘤在临床上亦很难鉴别，须由病理学确诊。三、临床表现1.甲状腺肿大病程早期为弥漫性甲状腺肿大，增大速度较缓慢，肿大程度轻重不等。弥漫性肿大时两侧腺叶常对称，保持正常甲状腺形状。查体可发现甲状腺表面光滑，质软，随吞咽运动上下活动度正常，无血管杂音及震颤。在青春期、妊娠期或哺乳期，甲状腺肿大可明显加重。如病程较长出现结节性甲状腺肿时，甲状腺内可出现大小不等的多个结节，质地不一。结节性肿大的腺体常在一侧较显著，结节囊性变或囊内出血时，可在短期内突然增大，并伴疼痛。如甲状腺肿增大较快，甲状腺结节质地变硬，活动度受限，应警惕癌变的可能。2.压迫症状()压迫气管：比较常见，常向一侧压迫，气管向对侧移位或弯曲，也可有两侧压迫，气管变为扁平。由于气管内腔受压狭窄，可出现呼吸困难。气管壁长期受压可发生软化，严重者可引起室息。4外科疾病诊疗精粹(2)压迫食管：少见。较大的胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽不适感，一般不会引起梗阻症状。(3)压迫喉返神经：可引起声带麻痹，声音嘶哑，多为一侧。如双侧受压可出现失声和室息。(4)压迫颈深部大静脉：引起头颈部血液回流障碍，多见于胸廓上口或胸骨后甲状腺肿。患者颜面水肿，呈青紫色，颈胸部浅表静脉扩张。(5)压迫颈部交感神经节：可引起霍纳(Horer)综合征，极少见。3.结节性甲状腺肿可伴发甲状腺功能亢进症或发生恶变。4.甲状腺功能测定血液T3、T4和TSH多数正常，少数患者TSH可升高。5.甲状腺B超可明确甲状腺有无结节，了解结节数量、大小、性质及有无囊性变。6.甲状腺同位素扫描早期可见甲状腺弥漫性肿大，放射核素分布均匀。结节性甲状腺肿时可见放射核素分布不均匀，一般显示为温和凉结节，囊性变结节可表现为冷结节。7.颈部X线检查可发现气管有无因甲状腺肿大而移位及软化，可发现胸骨后甲状腺肿并了解其位置、大小。四、分类(一)地方性甲状腺肿是碘缺乏病(iodiedeficiecydiorder,IDD)的主要表现之一。地方性甲状腺肿的主要原因是碘缺乏，所以又称为碘缺乏性甲状腺肿，多见于山区和远离海洋的地区。碘是甲状腺合成甲状腺激素的重要原料之一，碘缺乏时合成甲状腺激素不足，反馈引起垂体分泌过量的T$H,刺激甲状腺增生肥大。甲状腺在长期TSH刺激下出现增生或萎缩的区域、出血、纤维化和钙化，也可出现自主性功能增高。长期的非毒性甲状腺肿可以发展为毒性甲状腺肿。WHO推荐的成年人每日碘摄入量为150mg。尿碘是监测碘营养水平的公认指标，尿碘中位数(MU)100~200mg/L是最适当的碘营养状态。一般用学龄儿童的尿碘值反映地区的碘营养状态：MUIlt80mg/L为轻度碘缺乏，MUIlt50mg/L为中度碘缺乏，MUIlt30mgL为重度碘缺乏。甲状腺肿的患病率和甲状腺体积随着碘缺乏程度的加重而增加，补充碘剂后，甲状腺肿的患病率显著下降。部分轻度碘缺乏地区的人群在机体碘需要增加的情况下可出现甲状腺肿，如妊娠期、哺乳期、青春期等。预防：1.多食含碘丰富的海产食物，如海带、紫菜、虾米、海蜇、淡菜等。2.卷心菜、大豆、豌豆、花生、核桃等可引发甲状腺肿，故宜慎用。3.保持情绪的舒畅、平静，尽量控制急躁易怒的情绪。4.妊娠期甲状腺肿，可在妊娠后自行消退，一般无须治疗。5.用碘制剂与甲状腺素片时应病愈即止，不可长期服用。第一章甲状腺疾病56.注意勿将甲亢作为本病误治，甲亢常伴有神经系统症状及代谢亢进等表现。(二)散发性甲状腺肿散发性甲状腺肿原因复杂。外源性因素包括食物中的致甲状腺肿物质、致甲状腺肿药物和碘过量等。一种新的观点是应用甲状腺生长免疫球蛋白((thyroidgrowthimmuoglouli,TG)解释本病。TG仅能刺激甲状腺细胞生长，不能刺激甲状腺细胞的腺苷酸环化酶的活性，所以仅有甲状腺肿而无甲状腺功能亢进。内源性因素还包括儿童先天性甲状腺激素合成障碍，这些障碍包括甲状腺内的碘转运障碍、过氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶尔障碍、异常甲状腺球蛋白形成、甲状腺球蛋白水解障碍、脱碘酶缺乏等，上述的障碍导致甲状腺肿，部分患者发生甲状腺功能减退（呆小病）。先天性甲状腺功能减退伴神经性耳聋称为Pedred综合征。五、诊断1.青春期甲状腺肿(1)发生于青春发育期，特别是女性。(2)甲状腺肿大：甲状腺看不见但易扪及，或者看得见也摸得着。双叶对称，峡部肿大较明显，质地柔软如海绵状，无结节、无触痛、无震颤、无血管杂音。(3)甲状腺肿大程度有自发性波动，可能与情绪波动和月经周期有关：身体发育、智力发育正常。(4)血清T3、T4、FT,、FT4测定正常，摄1I率正常，甲状腺SPECT检查或B超检查显示甲状腺弥漫性增大，但无结节。2.弥漫性甲状腺肿(1)自觉颈部增粗持续时间较长。(2)甲状腺弥漫性肿大：一般达Ⅱ度以上肿大，左右叶对称或右叶比左叶更显著。甲状腺外形无明显改变，表面光滑或轻度隆起，质地柔软或稍硬，无明显结节、无触痛、无震颤、无血管杂音。(3)血清T、T4、TSH测定正常，摄1I率正常，甲状腺SPECT检查或B超检查显示甲状腺弥漫性增大，但无结节。3.结节性甲状腺肿(1)年龄常超过30岁，颈部增粗时间较长。有些患者发现有某个结节突然增大且伴有胀痛。(2)甲状腺肿大，多为双叶不对称。甲状腺可扪及两个以上结节，结节大小不一，质地不一，光滑，无触痛。有时结节界限不清，中状腺表面仅有不规则或分叶感觉。巨大的结节性甲状腺肿或胸骨后甲状腺肿可以出现与相邻器官受压的症状和体征。(3)血清T、T4、FT,、FT4测定正常，摄1I率正常。但如合并有甲亢时，则这些检查会有相应的改变。甲状腺SPECT显示甲状腺多个结节。甲状腺B超可显示甲状腺结节的数目、大小、有无囊性变或钙化。(4)巨大结节性甲状腺肿应行颈胸部X线检查，以了解有无胸骨后甲状腺肿，气管受压、移位及结节钙化情况。4.地方性甲状腺肿除了上述弥漫性甲状腺肿或结节性甲状腺肿的甲状腺检查特点外，主要是生长或长期居6外科疾病诊疗精粹住在甲状腺肿流行区，有长期缺碘史。T,正常或升高，T4正常或偏低，血清TT4比值升高。TSH正常，严重缺碘时TH升高。24小时尿磷排泄降低（正常值gt100mg)。甲状腺吸1B11率增高，高峰值提前，但可为外源性甲状腺激素所抑制。六、鉴别诊断甲状腺肿最重要的是与颈前区非甲状腺疾病，如颈前区脂肪过多、颈部黏液水肿及颈前区其他肿块性病变（如上前胸纵隔伸出前颈部的畸胎瘤）等进行鉴别。鉴别的要点是：甲状腺及甲状腺的结节或肿块可随吞咽而上下移动。鉴别有困难时，甲状腺SPECT检查或甲状腺B超检查便可明确。其次与甲状腺其他疾病进行鉴别。例如，甲状腺峡部的结节要与甲状舌管囊肿或异位甲状腺进行鉴别弥漫性甲状腺肿要与亚急性甲状腺炎或淋巴细胞性甲状腺炎进行鉴别结节性甲状腺肿的单个结节型、腺瘤型、囊肿型要与甲状腺肿瘤进行鉴别，但这种鉴别通过甲状腺外诊、B超均难以确定，有赖于手术切除的病理学检查。七、治疗1.非手术治疗青春发育期的弥漫型单纯性甲状腺肿多属于生理性肿大，多能自行缩小，不需特殊治疗。此时手术治疗可妨碍甲状腺功能，影响生长发育，且术后复发率高。对此类患者可给予小剂量甲状腺素治疗。甲状腺素片每日60~120mg,或左甲状腺素片每日50~100μg,连续3~6个月，需要时可至12个月，以抑制腺垂体T$H分泌，减少对甲状腺的刺激。2.手术治疗(1)单纯性甲状腺肿：如有压迫症状或巨大甲状腺肿影响正常生活和工作者，应行手术治疗。(2)结节性甲状腺肿：原则上应行手术治疗，特别是：①多结节性甲状腺肿，结节巨大影响生活和工作或引起压迫症状者：②结节性甲状腺肿合并甲亢者：③结节性甲状腺肿可疑结节恶变者：④对于单发或小的结节，试用甲状腺素治疗无效，或结节增长速度加快者。(3)胸骨后或胸内异位甲状腺肿：应行手术治疗。手术一般采用受累甲状腺叶次全切除或大部分切除术。八、预防随着对地方性甲状腺肿的普查和防治工作的全面深入开展，单纯性甲状腺肿的发病率有所降低。预防单纯性甲状腺肿的发生要从病因方面入手，要注意合理的膳食，清洁的饮用水和良好的生活卫生条件；要避免使用引起甲状腺肿大的药物。第二节甲状腺功能亢进症原发性甲状腺功能亢进症（简称甲亢）治疗方法有内科治疗与外科治疗及同位素碘治疗。每个患者都需要选择恰当的治疗方法。每种治疗方法各有其优缺点。若能获得良好的治疗效果，内科治疗最好。当今，欧美、日本及我国治疗甲亢都施行甲状腺次全切除术，其最大理由系内···试读结束···...

2022-09-09

图书名称：《外科与普通外科诊疗常规》【作者】王杉主编；北京医师协会组织编写【丛书名】临床医疗护理常规2019年版【页数】260【出版社】北京：中国医药科技出版社,2020.12【ISBN号】978-7-5214-2186-6【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】王杉主编；北京医师协会组织编写.外科与普通外科诊疗常规.北京：中国医药科技出版社,2020.12.图书封面：图书目录：《外科与普通外科诊疗常规》内容提要：《外科与普通外科诊疗常规》内容试读第一章外科感染第章第一节概述一、定义和分类外科感染(1)外科感染常发生于创伤和手术之后，与体表皮肤和黏膜完整性的破坏紧密关联。(2)通常由一种以上的病原微生物引起，且多为内源性条件致病菌。(3)大多不能自愈或单靠抗菌药物治愈，常需进行外科处理，如引流、清创、切除坏死组织等，否则病情会继续发展，(4)除了发生于创伤或疾病的原发部位之外，还可以作为并发症发生于原发部位以外的其他组织或器官。按感染部位分类可分为手术相关部位感染(urgicaliteifectio,SSI)、软组织感染和感染性软组织坏死、器官或系统感染及区域内扩散的感染如腹膜炎、盆腔感染等。SSI是指患者手术后30天（有植入物在1年内确认）发生的包括手术切口以及器官或手术操作的其他脏器及空间的感染。切口感染又进一步分为浅部（皮肤及皮下组织）感染和深部（深部组织、肌肉和筋膜)感染。此外，还可以按感染发生的场所分为社区获得性感染和医院获得性感染：按病原微生物来源分为外源性感染和内源性感染：按病原微生物种类分为细菌、真菌、病毒、原虫和混合性感染等。二、发生机制外科感染的发生发展主要取决于三个因素：病原微生物、机体防御功能和环境。1.细菌污染细菌污染是感染发生的前提，可来源于外界；就外科感染而言，内源性细菌污染占主要地位。2.机体解剖屏障受损(1)创伤和手术，尤其是进入消化道、呼吸道或女性生殖道的创伤和手术。001(2)侵入性诊疗操作，如尿管、气管插管及中心静脉插管等。(3)管道系统梗阻，如胆道系统梗阻引起胆管炎。(4)休克、缺血-再灌注、长期禁食和肠外营养损伤胃肠黏膜屏障，可导致肠源性感染。(5)全身麻醉后或昏迷患者误吸。(6)恶性肿瘤侵袭、破裂或溃烂等。此外，由于创伤或化、放疗导致机体免疫功能低下以及局部防御功能减弱，也会引起感染发生。3.环境及其他因素在医院烧伤和监护病房是感染的高发区。另外，医务人员的“带菌手”是接触传播的最重要因素，洗手是切断此类感染及其传播最有效的措施。三、病原学和治疗外(1)据国内监测数据，外科感染的病原学最常见的是大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌次之，科金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌也较为常见，约占病原菌50%以上。其他常见的细菌是铜与绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肠球菌及肺炎链球菌等。此外，不同种类的外科感染其病原普菌构成也有所不同。通(2)外科感染的常见病原菌耐药率有明显增加的趋势。例如，耐甲氧西林葡萄球菌外(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)对几乎所有B-内酰胺类抗生素耐药，且同时对科大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素均有较高耐药率，而对万古霉素敏感，对替加西环素、利奈唑胺也有较高敏感率；肠球菌24%~29%对青霉素耐药，对头孢霉素基本全部我耐药：大肠埃希菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80%~95%，对三代头孢菌属耐药常率为11.5%~41.8%。而铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为16.7%~33.2%，对亚胺培南耐规药率为19.1%~43.3%。因而外科医师在选择药物时应参考本地区、本医院的监测结果，同时外科医师应该对抗生素的分类、主要抗菌谱、作用特点、毒副作用及耐药情况有良好的认识。(3)急性外科感染的抗生素治疗一般是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始的，属经验用药。但是经验用药并不是单凭医生的个人经验和习惯用药，而是要在仔细分析病情，判断感染部位、性质和患者特点以及可能的细菌种类的基础上，精心选择用药。重症感染患者的经验治疗要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的方针，选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗，阻止病情恶化。(4)一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新审视原治疗方案，进行目标（针对性)治疗，同时坚持临床为主的治疗原则，密切观察临床反应，特别要注意效果不好的情况下是否存在必须进行干预的外科情况，必要时进行引流、清创等处理。第二节全身性感染外科感染可分为局灶性感染和全身性感染，后者包括菌血症、败血症、脓毒症、脓毒性休克等。【诊断标准】02(1)多有原发感染灶，起病多呈亚急性或慢性。(2)有寒战、高热，体温呈弛张热型，血白细胞及中性粒细胞明显增多。(3)常有体质衰弱、食欲差、恶心、呕吐、消瘦等症状(4)血培养在高热、寒战时可呈阳性，如为阴性可以重复培养。(⑤)败血症是由于致病菌侵入血液循环，迅速繁殖并引起全身症状。(6)脓毒症(ei)是指由细菌或其他致病微生物引发的全身性炎症，确诊需要有活跃的细菌感染的确实证据（血培养不一定阳性）加上有全身性炎症反应综合征(SRS)的临床表现。(7)全身性炎症反应综合征(SIRS)的诊断①机体有较重创伤或感染。②以下四项符合两项：a.体温gt38℃或lt36℃；.心率加速(gt90次/mi)；c.呼吸加快(gt20次mi)或有过度通气致PaC0,≤4.3kPa(32mmHg):d.血白细胞gt12.0×10L(12000mm)或第lt4.0×10L(4000/mm3)。但需注意：应排除可引起上述急性异常改变的其他原因。③高血糖症及尿糖常为早期表现。章④患者常可表现精神症状，如易激惹、焦虑、精神错乱、昏睡，偶有昏迷。◇(8)近年来不少专家学者主张使用“全身性感染”这一名词，但“外科脓毒症”“脓毒症”仍在使用，是指同一临床综合征。科感染(9)严重脓毒症或严重全身性感染是指伴有某些器官功能障碍、灌注不足或低血压等，实际上包括了感染性低血压和感染性休克。【治疗原则】1.一般疗法卧床休息，给予营养丰富和易于消化的食物，如不能经口进食或食量不足，应给予静脉滴注葡萄糖溶液、电解质溶液和氨基酸溶液等，以补充热量、水分和氮，纠正电解质代谢失调和酸中毒。同时还应补给各种维生素，特别是B族维生素、维生素C。必要时应反复输入新鲜血，·一般每次200~400ml,以补充血容量，纠正贫血，增加血浆蛋白含量和免疫力。高热时，用物理方法或药物降温。此外，需加强护理，注意口腔卫生；经常为患者翻身，防止发生压疮：仔细检查有无转移性脓肿，以便及时作切开引流术。2.积极处理原发感染灶例如脓肿作切开引流术；急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎和绞窄性肠梗阻等做手术治疗，以解除病因：切除伤口内已坏死和濒于坏死的组织，除去异物，敞开死腔和伤口，以利引流，以及拔除留置体内的导管等。3.抗菌疗法一般可先根据原发感染灶的性质来选用抗菌药物，并宜选用抗菌谱较广的抗菌药物，或两种抗菌药物联合应用。之后再根据治疗效果、病情演变和病原菌培养及其敏感度的测定，调整抗菌药物的种类。特别要提醒外科医师高度重视感染的病原学调查，不失时机、反复多次留取有关标本（渗出液、脓液、感染组织、血液等），尽早从经验性用药过渡到目标性用药。抗菌药物的剂量宜较大，疗程也应较长，一般在体温下降、临床表现好转和局部病灶得到控制后及时停药。对真菌性败血症，如病情许可，应停用原用的广谱抗菌药物或换用有效的窄谱抗生素，并开始全身应用抗真菌药物，如两性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑等。0034.纠正凝血异常和控制炎症反应活化蛋白C(APC)能减少凝血酶原酶合成，从而抑制凝血酶产生，同时发挥抗凝和抗炎双重作用。5.连续肾代替治疗的非肾衰性应用连续肾代替治疗(CRT)的非肾衰性应用是指通过超滤和吸附、清除有害的炎症介质，从而减轻全身炎症反应，维持内环境的稳定。6.其他疗法(1)冬眠疗法可用于病情严重者，但对伴有心血管疾病、血容量不足或呼吸功能不足者宜慎用或不用。应用冬眠药物降温时，一般以体温维持在36℃为宜。用药期间应严密观察患者的意识情况、脉搏、血压、呼吸和肺部情况。疗程一般为1~2周。(2)激素疗法主要是用肾上腺皮质激素。它有改善人体代谢，保护细胞免受缺氧和毒外素损害，稳定溶酶体，维持内环境稳定，扩张周围血管和解毒等作用。对于重危患者，早科期应用有一定效果，且应短期内用大剂量。由于肾上腺皮质激素还具有免疫抑制作用，使写用时需和抗菌药物同时应用，以免感染扩散。鲁(3)血清和疫苗疗法常用丙种球蛋白、康复期血清等。通7.预后外预后较差。一项调查发现，SRS、脓毒症、脓毒综合征、脓毒性休克的死亡率分别为利7%、16%、20%和46%，预后随病情进展趋向恶化。诊第三节肠源性感染常病因与发病机制严重的创伤和外科疾患对机体而言是一种应激反应。在应激性损害中，胃肠道这一重要器官，除了出现应激性溃疡出血外，肠黏膜屏障功能一旦受损或衰竭，将成为致病性微生物及其产物侵入的另一潜在感染途径，轻者加重病情，重者可成为多器官功能衰竭的“启动器”。国内外一般用“细菌易位”或“肠源性感染”予以命名。目前已经证实，在严重烧伤、肠梗阻、急性胰腺炎、失血性休克、肠移植等情况下，肠源性感染发生率明显增高其发病机制包括以下几个方面。1.肠黏膜屏障机械性损伤肠黏膜是人体最大的黏膜面，膜表面和肠腔中聚集着无数微生物。肠黏膜本身是一道严密屏障，包括肠上皮细胞间的紧密连接可以阻止有害微生物及其产物的侵入；任何原因造成肠黏膜完整性破坏，都可导致细菌、内毒素等乘虚而入。创伤后肠黏膜的应激损害除神经内分泌因素外，还与其缺血缺氧再灌注的损害关系密切。2.肠内菌群失调肠内菌群包含400多菌种，其中95%以上为厌氧菌。各菌群之间相互拮抗又相互依存，维持一个微生态平衡。紧贴肠黏膜的称膜菌群，肠腔中游动的称腔菌群(lumef1ora)。膜菌群主要是厌氧菌，是肠黏膜重要的生物性屏障，如果厌氧菌数量减少，定植抗力下降，病004原菌得以黏附定植于肠黏膜，就有可能向深部易位。微生态失衡可促进肠源性感染的发生发展已经得到证实。3.免疫功能受抑危重的外科患者多伴有免疫功能低下，包括细胞和体液的免疫功能。肠源性感染的病原菌主要是肠道内常驻菌，感染的发生是宿主的易感性增加。现代研究认识到，肠道本身也是人体最大的免疫器官之一，与肠源性感染关系密切的分泌型IgA释入肠腔内可以中和内毒素、包裹细菌，以阻止细菌在肠黏膜表面黏附，是肠道抗感染的一道重要免疫屏障。严重创伤后肠黏液中IgA含量的降低是促进肠源性感染的一个因素。总之，肠源性感染的发病机制是复杂的，是由多种因素交互促成的。二、预防与治疗原则由于肠源性感染来自潜在的感染途径，临床表现又等同于一般感染，临床要明确诊断第首先要求医生认识到危重患者经常存在肠源性感染的威胁，预防则要求外科医师在处理基础疾病时需要避免或减少肠源性感染发生发展的相关因素，如休克能否得到及时救治、抗章生素是否长时间使用、长期依赖于静脉全胃肠外营养等。治疗上首先是抗生素的选用问题，目前的经验是对于肠源性感染危重、高危患者应早外用、早停有效抗生素，避免一线、二线、三线选择的历程。有效抗生素的早期使用有防治肠源性感染的作用：而在营养支持方面不单纯依赖静脉营养，应结合早期经口进食或以特制肠管喂养，这样可以避免肠道成为一个生理性死腔，并可以改善门静脉、肠黏膜下血流量，增加分泌型IgA分泌，使血浆内毒素下降。肠道进食的另一优点是可以补充肠黏膜细胞更新必需的成分如谷氨酰胺等，而肠黏膜上皮细胞是维持肠道屏障功能的重要基础。选择性消化道去污染(SDD)是指选择使用肠道不吸收抗生素抑制肠内潜在感染性细菌治疗肠源性感染。绝大多数研究表明，SDD尤其是对创伤和外科手术患者能有意义地降低感染率和死亡率，并作为一种短期控制多重耐药爆发的方法有一定价值，可有选择性地应用。第四节浅表软组织急性化脓性感染一、疖与疖病疖是金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌侵入毛囊或汗腺引起的单个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性炎症。全身多处同时或反复发生疖者称为疖病。【诊断标准】(1)最初局部出现以毛囊及皮脂腺为核心的圆形硬结，伴有红肿、发热、疼痛及局部功能受限等症状，此后结节顶端出现黄白色脓点，破溃后有少量脓液。区域淋巴结可肿大。(2)常发生于易受摩擦和皮脂腺丰富的部位，如头、面、颈、背、腋下、腹股沟及会阴部等。(3)单一疖肿一般无明显全身症状，但位于颜面危险三角区的疖肿在受到挤压后，容易并发海绵窦栓塞，引起颅内感染性败血症等严重后果：疖病则常有发热、食欲不振等全身症状。【治疗原则】(1)疖以局部治疗为主，有时需辅以全身抗菌药物治疗。(2)疖病一般需辅以抗菌药物及应用自体或多价疫苗治疗。(3)早期未破溃时切忌挤压，局部可用热敷或药物外敷（如20%鱼石脂软膏等）。(4)对已有脓头、尚未破溃者可以行切开引流，但对面部疖应避免切开。二、痈病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌或多种细菌混合感染。为多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染：或由多个疖相互融合而成。【诊断标准】(1)好发于皮肤韧厚的项、背部，有时也见于上唇和腹壁：常见于糖尿病患者与身体衰弱者。(2)病变早期呈大片紫红色浸润区，高出体表，坚硬水肿，边界不清，剧痛。此后，中科心部位出现多个脓栓，至破溃后呈蜂窝状，继而坏死、溃烂。写(3)常伴有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状，以及区域淋巴结肿大、疼痛，并可伴鲁有急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝组织炎。通(4)可见血白细胞及中性粒细胞计数增多。外【治疗原则】科(1)全身治疗适当休息，加强营养论(2)局部湿敷或药物外敷，配合局部理疗。分(3)应用抗生素治疗通常首先选择抗革兰阳性球菌的抗生素：此后还可以根据临床效常果或细菌学检查进行调整。(4)积极治疗合并的糖尿病或营养不良。(5)切开清创，通畅引流切口采取十字、双十字或井字形，长度应超过炎症范围少许，深达筋膜，并彻底清除坏死组织。(6)如果切除皮肤较多，待肉芽组织健康后，可考虑植皮。三、丹毒丹毒为病原菌（常为B溶血性链球菌）自皮肤或黏膜微小破损处入侵后，引起的皮肤及皮内网状淋巴管的急性炎症。【诊断标准】(1)好发于面部及下肢，有反复发作的特点。(2)局部表现为片状红疹，略高于皮肤，稍肿胀，局部有烧灼样痛，皮疹呈鲜红玫瑰色，与周围正常皮肤界限清楚，压之红色可消退，除去压力，红色很快恢复。病变皮肤可见水疱，一般不化脓，少见组织坏死。(3)病变向周围蔓延较迅速，而中心部位的红色逐渐消退，可伴有皮肤脱屑。(4)区域淋巴结多肿大、压痛。(⑤)起病时可有头痛、畏寒、发热等症状；血白细胞及中性粒细胞可有增多。(6)若丹毒反复发作则可形成局部皮肤象皮肿。006【治疗原则】(1)休息，抬高患肢。(2)局部应用药物外敷（常用的有50%硫酸镁、如意金黄散等）。(3)配合局部理疗，如紫外线照射。(4)全身应用抗生素（常用青霉素G),要注意在全身和局部症状消失后，仍应继续使用5~7天。(⑤)同时治疗足癣，并注意防止接触性传染。···试读结束···...

图书名称：《临床外科与骨科诊疗》【作者】樊政炎编著【页数】189【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4207-9【价格】40.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】樊政炎编著.临床外科与骨科诊疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《临床外科与骨科诊疗》内容提要：本书分为外科总论、骨折、骨与关节疾患3篇，包括外科手术基础、外科常见知识、骨折概论、上肢骨骨折、下肢骨骨折、胸腰椎及骨盆骨折、骨与关节结核等内容。《临床外科与骨科诊疗》内容试读第一篇外科总论第一篇外科总论第一章外科手术基础第一节无菌术微生物普遍存在于人体和周围环境。在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定防范措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进人伤口，引起感染无菌术即是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成灭菌是指杀灭一切活的微生物：而消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。灭菌法一般是指预先用物理方法彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有的化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。抗菌法又称消毒法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及病人的皮肤消毒。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法灭菌法所用的物理方法有高温、紫外线、电离辐射等，而以高温灭菌的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布和盆、罐等都可用高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素，以及塑料注射器和缝线等的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。但它不能射人食物和衣料、被服等纺织物，故一般常用于室内空气的灭菌。抗菌法所用化学制剂的种类很多。理想的消毒药物应能杀灭细菌、芽孢、真菌等一切能引起感染的微生物而不损害正常组织。但目前尚无能够达到上述要求的药物。一般可根据要消毒的器械、物品等的性质，来选用不同的药物，以发挥药物的作用和减少其不良反应。第二节手术器械和手术物品的灭菌与消毒手术器械和手术物品的灭菌与消毒是决定手术后是否感染的无菌技术中的重要组成部分，属于预防性消毒。一、灭菌法(一)热力灭菌是一种应用最早、效果最可靠、使用最广泛的方法。包括湿热灭菌法和干热灭菌法。1临床外科与骨科诊疗湿热灭菌法包括高压蒸汽灭菌法、流通蒸汽灭菌法（常压蒸汽灭菌法）、煮沸法、低温蒸汽灭菌法。干热法包括对外科器械的烧灼灭菌，烤箱内干烤灭菌，红外线辐射灭菌，在焚烧炉内焚烧特殊感染敷料及病人尸体等1.高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌的原理是导致微生物蛋白质的变性和凝固。蒸汽是无害、无味的，高压蒸汽灭菌后的物品使用绝对安全，高压蒸汽灭菌速度快、温度高、穿透力强，故而效果可靠，应用最普遍。目前使用的高压蒸汽灭菌器可分为下排气式和预真空式两种。(1)手提式高压蒸汽灭菌器是实验室、基层医院和科室常用的小型高压蒸汽灭菌器。为单层圆筒，内有一个铝制的盛物桶。使用时在高压锅内放人约4m深的清水，将需灭菌的物品放入盛物桶内，放人的物品不宜过多，待灭菌物品间要有孔隙；盖上锅盖，将排气软管插入盛物桶壁上的方管内，拧紧螺丝；将高压锅放火源上加热，待水沸腾10~15mi后打开排气阀，放出冷空气，至有蒸汽排出时关闭排气阀，使锅内压力逐渐上升；到所需压力时，调节火源，维持到预定时间。离开火源，打开放气阀，排出蒸汽，使压力恢复到“0位时，打开盖子，取出灭菌物品。若灭菌液体，应慢慢冷却，以防止减压过快造成猛烈沸腾而使液体外溢和瓶子破裂或爆炸。(2)立式高压蒸汽灭菌器是一种老式的高压蒸汽灭菌器，使用方法同手提式高压蒸汽灭菌器。(3)卧式高压蒸汽灭菌器优点是使用外源蒸汽，不会因加水过多而浸湿灭菌物品；灭菌物品的放取比较方便；不会因灭菌物品堆放过高而影响蒸汽流通，(4)预真空式高压蒸汽灭菌器是目前各大型、中型医院普遍采用的一种高压蒸汽灭菌方法。在灭菌前预先将灭菌器内抽成真空，然后打开外源蒸汽阀门，使蒸汽快速进入灭菌包内。优点是：能明显缩短灭菌时间；灭菌效果确实，特别是对于较大和较密实的灭菌包，能使高压蒸汽快速进入灭菌包的深部：灭菌敷料干燥，极少产生冷凝水。2.流通蒸汽灭菌法是指在101.325kPa(1atm)下，用100℃的水蒸气进行灭菌。方法简便。家庭用的蒸笼也是简易的流通蒸汽灭菌器。常用于一些不耐高温物品的灭菌。在农村或野外条件下可因地制宜用于医疗灭菌。敷料包要小，外面再包两层纸张；蒸笼须密盖；水煮沸后继续加热60mi,可达灭菌目的；蒸毕将物品取出烤干或晾干备用3.煮沸法煮沸法是使用最早的方法之一，方法简单、方便、经济、实用，且效果较可靠。手术室、基层医院和村卫生室仍在使用。有专用的电或酒精煮沸器。一般铝锅去油脂后也可用。适用于玻璃、橡胶、金属器械，但可使锐利的手术器械锋利性受损，紧急情况也可煮沸消毒。水煮沸至100℃后，持续15~20mi,一般细菌可杀死；对被肝炎病人污染的物品和器械，应煮沸30mi带芽孢的细菌，需至少煮沸1h以上才能杀灭。如在水中加增效剂碳酸氢钠，使成2%碱性溶液，沸点可提高到105℃，时间可缩短到10mi,同时还可以防止金属器械生锈。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m,灭菌时间应延长2mi,或用高压锅煮沸灭菌10mi即可。对不耐100℃高温的物品，在水中加少量增效剂如0.2%甲醛或0.01%氯化汞（升汞），经80℃处理60mi,也可达到灭菌效果。注意事项如下①灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入新的物品，应重新计算时间。2第一篇外科总论②一次煮沸放的物品不宜过多，应不超过容器容量的3/4，被灭菌物品必须完全浸泡于水中，才能达到灭菌目的，灭菌器要加盖关闭，以保持煮沸温度。③橡胶和丝线类应于水煮沸后放人，煮沸15mi后取出，以免时间过长影响质量。④玻璃制品需用纱布包好，放人冷水中开始煮沸，以免骤热或互相碰撞而破裂，锅底垫纱布，以防震动，注射器应将针筒、针芯拆开包好分放。⑤灭菌物品应保持清洁，灭菌前应做冲洗。⑥不透水物品，如盘、碗应垂直放置，棉织品煮沸要略加搅拌以利水的对流」⑦灭菌后，物品取出慎防再污染，器械灭菌后，可将水放出去，利用消毒器加热烘干」4.低温蒸汽消毒法目前国外医院常用由高压锅改造的低温蒸汽装置，即在低于大气压下，73~80℃，加或不加甲醛，来处理怕高热物品，如各种内窥镜、塑料制品、橡胶制品、麻醉面罩等。灭菌快、比较经济、易控制。5.烧灼法在紧急情况下，或没有其他办法应付的情况下，对手术器械可用此法。将器械放在搪瓷或金属盒中，倒入90%酒精少许，点火直接在火焰上烧灼，该法温度高、效果可靠。但烧灼可使器械变钝，又失去光泽，一般不宜做常规应用。6.电烤箱和红外线烤箱此法也是干热灭菌中的一种方法。利用高热烘烤进行灭菌，只应用于不怕高温的金属器械、玻璃、陶瓷、油剂等，不适用棉纤制品、塑料制品等的灭菌。灭菌后物品是干的，便于使用，缺点是所需温度高、时间长。(二)电离辐射灭菌利用丁射线、伦琴射线或电子辐射能穿透物品，杀灭其中微生物的低温灭菌方法，称为电离辐射灭菌。医疗用品辐射灭菌是20世纪50年代逐步发展起来的一种新的灭菌方法。手术缝线、纱布、脱脂棉、卫生纸、外科手术器、手术敷料等均可用此法灭菌。优点是：①灭菌均匀彻底，无环境污染，能杀死各种微生物；②使用价格便宜，节约能源，比加热法省钱又省能源；③穿透力强，可对密封包装物品进行灭菌，消毒后长期保存，随时可用：④速度快，操作简单，可连续作业，可对一次性医疗用品大量生产；⑤为冷灭菌，即在常温下灭菌，适合于热敏材料，如生物制品（羊肠线、人工瓣膜等）、塑料制品、尼龙制品等。所以电离辐射灭菌法使用越来越广泛。缺点是一次性投资大，需要专门管理人员。(三)微波灭菌法微波是一种波长短而频率较高的电磁波，在有一定含水量的条件下的热效应是微波杀菌的主要原因。微波加热的明显优点是对物体内部直接加热，因此灭菌时物品内外可同时增温，所需加热时间短，对物品的损害较其他热灭菌法为轻。可用于手术器械包、敷料包、安瓿针剂及中药丸灭菌。微波可透过玻璃、陶瓷、聚丙烯等，故物品可甩上述材料包装后灭菌。缺点是费用较高，且对人体有一定的损害，故国内医院尚未推广使用。二、消毒法(一)药物浸泡消毒法不耐热的物品和器械，如锐利手术器械、内窥镜、特殊材料制成的导管（心导管、各种引流管、输尿管导管等)，多用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种。1.1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭)溶液浸泡时间为30mi,常用于手术刀片、剪刀、3〡临床外科与骨科诊疗缝针的消毒。苯扎溴铵可腐蚀铝制品，并使其他金属器械生锈。配成含0.5%亚硝酸钠的1:1000苯扎溴铵溶液，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换一次。若配制药液的水质过硬时，则药液浓度应提高1~2倍；当配制的溶液出现显著黄色或产生较多沉淀时，应立即更换新液；在物品表面有拮抗药物（如碘、硼酸）或沾有有机物（如血）时，应洗净后再浸泡；配制的水溶液应避免形成泡沫，因泡沫中药物浓度比溶液中高，而影响药物的均匀分布另外，与苯扎溴铵同属季铵盐类消毒剂的还有度米芬（消毒宁）和溴十四烷基甲吡啶(消毒净)。与苯扎溴铵相比，度米芬的消毒作用较强，对物品的损害较轻微，皮肤刺激小，值得推广。溴十四烷基甲吡啶的杀菌作用比苯扎溴铵强，但不及度米芬，且价格较贵，不如苯扎溴铵易推广。2.70%酒精浸泡时间为30mi,物品消毒前应将沾附的有机物清除干净。勿使物体带过多水分以免稀释药液而降低消毒效果。浸泡器械的盘子应加盖，以免有效成分挥发而影响消毒效果。因酒精易挥发，且金属器械浸泡过久易生锈等缺点，所以一般不常规用于浸泡手术器械，而主要用于皮肤消毒。3.甲醛溶液市售的福尔马林为甲醛的水溶液，含甲醛37%~40%，消毒时可用稀释的甲醛水溶液，浓度为10%、20%。这种古老的消毒剂，杀菌效果好、价格便宜、使用方便。浸泡时间为30mi,适用于膀胱镜、输尿管导管、塑料管、有机玻璃的消毒。由于甲醛对人体有一定的毒性，故浸泡过的器械和物品需用无菌水冲洗后才能使用。另外，甲醛消毒后常带有强烈的刺激性气味，特别是对眼睛和鼻黏膜的刺激使人难以忍受，导致使用的局限性。近几年国外报道用多聚甲醛配制的10%甲醛乙二醇溶液、10%甲醛甘油和10%甲醛丙二醇。这些甲醛的有机溶液用水1：10稀释后，既有较好的杀菌作用，又无刺激性气味，给甲醛的使用增加了活力。4.2%碱性戊二醛戊二醛是一种比甲醛消毒作用高2~10倍的醛类化合物，毒性低，对消毒物品无毒、无损害，水溶液稳定，使用方便：在化学消毒剂的发展史上，继甲醛、环氧乙烷之后，被称为第三代产品。用2%碱性戊二醛浸泡医疗器械（手术器械、内窥镜橡胶制品、塑料制品等)15mi,即可达到灭菌作用，每2周更换一次。但价格较高，使用尚不普遍。5.器械液消毒浸泡15~30mi,常用浸泡锐利器械、精密仪器等。其配方是：石炭酸20g、甘油266ml、95%酒精26ml、碳酸氢钠10g,加蒸馏水至1000ml。器械消毒后需冲洗方可使用，因石炭酸对组织有腐蚀性和刺激性，其蒸气对人有毒性，故目前已很少用做消毒剂。6.1:1000氯己定（洗必泰）溶液氯己定是广谱消毒剂，杀菌效力强，可代替碘酊使用，抗菌作用较苯扎溴铵强，成本较低、毒性小、刺激性小、过敏性小，因此是用途最广的消毒剂之一。浸泡时间为30mi,可浸泡手术器械、膀胱镜、纤维胃镜、纤维结肠镜等。已消毒的器械可保存在1：1000氯己定溶液中待用，为防生锈，在溶液中加0.1%亚硝酸钠，药液每2周更换一次。7.2%碘酊或碘溶液浸泡金属手术器械，10~30mi,再用70%酒精（乙醇）洗净。但碘溶液对金属有腐蚀性，故目前仅限于急用手术器械的情况使用。第一篇外科总论注意事项如下。①浸泡前，要清洗去掉油脂、脓、血等有机物，以免影响灭菌效力。②消毒液的液面需盖过要消毒的物品和器械。③有轴节的器械，要将轴节分开，空腔器材要将空气排出，使内外都浸泡在液体内。④为防止器械受腐蚀和组织受药液的损害，使用前要用无菌水将药液冲洗掉。8.巴斯德消毒法是利用热水和热蒸汽消毒，它的温度低于100℃，能杀死各种微生物但不能杀死芽孢，不可能达到灭菌。用于怕高温的物品，如膀胱镜，放人热水浴，75℃、10mi或80℃、5mi,与煮沸消毒一样安全，对物品损害较小。较多用在牛奶、病人的餐具和便器等的消毒，国外以欧洲医院使用较多。(二)蒸气熏蒸消毒法1.甲醛蒸气熏蒸法甲醛气体具有广谱、高效杀菌作用，使用简单、方便，对消毒物品无损害。方法是将消毒物品（内窥镜、器械、丝线等）放人特制的密闭消毒间、消毒柜(包括铝锅)或塑料袋内进行消毒。蒸气来源有单纯煮沸法，将甲醛或多聚甲醛倒入容器中加热，使气体挥发：更快而不必加热的方法是加入氧化剂，即加入高锰酸钾或漂白粉，使发生化学反应，而产生热能挥发。熏蒸1h即可，不影响丝线的拉力。甲醛气体对人的皮肤和黏膜有刺激性，并有强烈的刺激性气味，消毒后需要自然通风或用25%氨水加热蒸发或喷雾中和。2.环氧乙烷是一种与甲醛同类的烷基化气体消毒剂，杀菌范围广、效力高、穿透力强、不残留毒性，对消毒物品损害轻微。因其易汽化，一般包装在安瓿、铝罐或钢瓶内；因易燃易爆，必须在密闭的容器内使用。有消毒袋消毒法（塑料袋、丁基橡胶尼龙袋）；有类似卧式蒸汽消毒锅的环氧乙烷灭菌器等。消毒袋安瓿给药法：将消毒的物品放入消毒袋内，用布将安瓿包好，放入消毒袋内，扎好袋口，从袋外将安瓿打破，使环氧乙烷自然汽化。用量一般为1.5ml/L,于15℃下作用16~24h。适用于消毒手术器械包、敷料包等中小型消毒物品。近来有用通人外源环氧乙烷气体方法，使用前先挤压消毒袋，将袋内的气体通过通气管排空，然后将通气管接上环氧乙烷瓶，使环氧乙烷气体直接进入，用量根据消毒容积大小计算。由于环氧乙烷有易爆易燃性，对人体有一定的毒性，且要求一定的设备条件，消毒时间较长等缺点，所以目前国内推广使用不多第三节外科手术基本操作任何手术都是由切开、止血、结扎、分离、缝合等基本操作技术来完成的。因此，手术基本技术操作是否正确，熟练程度如何，可以直接影响手术效果。一、外科手术常用器械的识别、用途和用法外科手术器械有许多种，而且仍在不断地改进和设计新的器械。一些为特定目的而设计供专科医生使用的手术器械，可以将来在临床工作中学习和使用。在初学阶段，需要熟悉、掌握通用手术器械的名称、用途及使用方法5「临床外科与骨科诊疗(一)手术刀包括刀柄和刀片两部分，刀柄与刀片根据不同需要设计有许多种型号。1.更换刀片法手术刀片可以更换。更换刀片时，左手握持刀柄，右手用持针器（或血管钳)夹住刀片近侧端，轻轻拾起并向前推，使刀片与刀柄脱离。安装新刀片时，与上述动作相反，先使刀柄尖端两侧没槽与刀片中孔上端狭窄部分衔接，向后拉刀片，使其根部就位。2.执刀法使用手术刀时要求既能牢稳地控制又能灵活运行，使其能在切口全长范围内比较均匀一致地达到预期的切开深度。行刀主要靠腕部及手指各关节的活动。持刀方法有4种。(1)执弓式用右手拇指与第三、四指捏住刀柄，示指放在刀片背缘上。用刀片最圆突部分，亦即刀片之最锐利部切开。此法运行灵活，动作范围大，切开平稳有力，适用于作较长的皮肤切口。(2)执笔式执刀方法与执铅笔姿势相同，用刀片之尖部切割。此法动作轻巧、精细，用于做短小切口或分离血管、神经。(3)握持式全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄之刻痕处。此法用于切割较坚韧或体积较大的组织。例如截肢、切断肌肉时常用此法。(4)反挑式常配用11号刀片。刀刃向上，刀尖刺入皮肤后向上挑以扩大切口。此法多用于小脓肿切开，可以避免损伤深层组织。(二)手术剪手术剪是仅次于手术刀的常用手术器械。按照不同需要设计，常用者有组织剪和线剪。持剪刀时，拇指与环指分别插入两侧环内。中指置于环指前，示指压在剪刀轴上。如此可以很牢稳地控制使用剪刀，保证准确、精细操作，减少操作过程中的颤动」一般情况下使用剪刀刃部之远端部分进行剪切。若遇坚韧组织需行剪开时，需用剪刀刃之根部剪开，以防损伤剪刀刃之前部，影响剪刀的锋利性，缩短使用寿命。为了避免误伤重要组织结构，手术部位的解剖必须清晰，一定要在清楚地看见两个尖端时再闭合剪刀。在伤口或胸、腹腔等深部位置剪线有可能发生误伤重要组织结构时，不得使用前端尖锐的剪刀。(三)手术镊主要用于夹持或提起组织，以便于剥离、剪开或缝合。常用的手术镊有以下两种。1.有齿镊又称外科摄或组织镊。镊子两侧尖端相对面上有一至数个牙齿可以互相咬合。齿又分粗齿和细齿。粗齿夹持力强，但对组织损伤较重。用以夹持皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧的组织，使其不易滑脱。细齿镊用于肌腱缝合及整形等精细手术。不能用有齿镊夹持空腔脏器或血管、神经等纤弱器官、结构，以免造成损伤。2.无齿镊又称解剖镊或平镊。无齿镊用于夹持纤弱组织及器官。两侧前端相对面上有横纹防止夹持物滑脱。精细的无齿镊对组织损伤极轻，用于血管、神经手术或夹取嵌入组织内的异物碎片。执镊时用拇指与示指、中指捏住镊子的中部。左、右手均可使用。在手术过程中常用左手持镊夹住组织，右手持手术刀或剪刀进行解剖，或持针器进行缝合。(四)血管钳6···试读结束···...

2022-09-09

图书名称：《现代外科疾病诊疗》【作者】王艳丽主编【页数】313【出版社】青岛：中国海洋大学出版社,2019.12【ISBN号】978-7-5670-2139-6【价格】70.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】王艳丽主编.现代外科疾病诊疗.青岛：中国海洋大学出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《现代外科疾病诊疗》内容提要：本书全面介绍了乳腺外科常见疾病、神经外科常见疾病、脊髓外科常见疾病、整形外科常见疾病、心脏大血管外科常见疾病、泌尿外科常见疾病、皮肤外科常见疾病、创伤骨科常见疾病、胸外科常见疾病、胆管非炎性疾病等外科各系统疾病的诊断与治疗，重点围绕常见疾病的临床表现、诊断要点、治疗方法、注意事项等进行阐述，总结了近年来该领域研究的新知识、新理论、新技术。本书可供临床外科医护人员阅读参考。《现代外科疾病诊疗》内容试读第一章晋外科疾病第一节急性阑尾炎急性阑尾炎是外科常见病，居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛为其常见临床表现，但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛、恶心、呕吐，多数患者白细胞和嗜中性粒细胞计数增高。右下腹阑尾区（麦氏点）压痛，侧是该病重要体征。急性阑尾炎一般分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。一、病因及发病机制(一)发病原因1.神经反射学说该学说认为，阑尾炎的发病和神经系统的活动有密切的关系。神经调节的失调，导致阑尾壁肌肉和血管的反射性痉挛，使阑尾腔梗阻和供血障碍，随之出现细菌感染。2.阑尾腔梗阻学说该学说认为，阑尾炎的发生是阑尾腔机械性梗阻的后果，因异物堵塞、瘢痕狭窄、阑尾扭曲、淋巴组织增生等原因，使阑尾腔发生完全或不完全性梗阻，阑尾腔内压力增高，阑尾壁血运障碍，导致阑尾炎症。3.细菌感染学说该学说认为，阑尾发炎和细菌感染有关，阑尾腔内存在致病菌，当黏膜有损害时，细菌由损害处侵入阑尾壁而发生炎症。或当上呼吸道感染以及机体存在某些细菌感染病灶时，细菌可经血液循环到达阑尾而引起炎症。(二)发病机制阑尾炎的发病过程往往是复杂的，因阑尾细长而游离，容易扭曲、梗阻，位居盲肠下端则常易被粪块、寄生虫等异物所堵塞。阑尾血管为单一终末分支，无侧支循环，一旦发生血供障碍，很容易发生继发感染。在发病过程中，神经反射、管腔梗阻、细菌感染3种因素可相继出现，且互相影响。3种因素中，神经因素无疑是经常存在而且是最先和不断起作用的，机体内、外环境的很多改变，如冷热的刺激、情绪的波动、机体的劳逸、饮食的不调等，均能影响肠道功能改变，尤其是盲肠及阑尾的功能障碍，包括运动功能障碍和血液供应障碍，均可成为促使炎症发生的始因。腹泻、便秘、腹胀等也都可使肠内容物流入阑尾腔，形成粪石或粪块而产生梗阻，阑尾腔的梗阻在阑尾炎的发病中是一个值得重视的问题。管腔的梗阻和血运障碍，既可以是发病的条件，也可以是初期病理变化的结果。在化脓性和梗阻性阑尾炎的手术切除标本中，80%~90%的患者可发现有阑尾腔的梗阻。凡存在梗阻因素者，病变发展迅速、严重且易反复发作，梗阻造成阑尾腔内高压，一定程度后就可影响阑尾壁血运而坏死。反之，阑尾腔梗阻的现代外科疾病诊疗解除，也能促使炎症消退。细菌感染是阑尾炎发生的必备条件，正常阑尾腔内存在的细菌并不致病，机体抵抗力的降低、阑尾血液循环的障碍、解剖形态的变化等，往往使细菌成为致病的有利条件。感染发生后，又进一步加重梗阻、血运障碍，导致阑尾的坏疽、穿孔。二、临床表现与体征（一)症状1.腹痛腹痛最初在上腹部或脐周，2~12h后固定于右下腹。疼痛多呈持续性，患者多能用食指指出疼痛点。咳嗽和行走可加重疼痛。由于阑尾的解剖变异很大，因此腹痛的发展顺序与上述典型病例有很大区别。尤其在老人或小儿，由于对疼痛反应不同、语言表达不清以及机体防御系统的功能差异，临床表现常不典型。2.胃肠道症状成人多为恶心、畏食；小儿多有呕吐。半数患者有便秘（成人）或腹泻（小儿）。盆位阑尾可有里急后重。3.SIRS全身不适，起初6h内，一般没有发热及脉速。此后出现发热，通常不超过38C,小儿患者体温可很高。若体温、脉搏明显升高则提示穿孔或脓肿形成。发热多无寒战，脉稍速。（二)体征1.右下腹压痛若阑尾在盲肠前方，McBurey点（脐与右侧髂前上棘连线中外1/3交界点）一般有压痛；压痛也可位于Laz点（两髂前上棘连线右中外1/3交界点）。壁腹膜受炎症刺激时可有肌紧张和反跳痛等腹膜刺激征。小儿、老人、孕妇、肥胖、体弱和盲肠后位阑尾者，腹膜刺激征可不明显。盆位阑尾腹部体征可很轻微，但直肠指检可扪及痛性肿物。腹式呼吸变浅。嘱患者咳嗽或轻叩右下腹可以发现反跳痛。2.特殊体征(1)Rovig征：一手按压左下腹降结肠区，另一手反复压其上端，出现右下腹痛为阳性，提示阑尾根部有炎症。(2)腰大肌征：患者左侧卧位，右大腿后伸时右下腹痛者为阳性，提示阑尾贴近腰大肌。(3)闭孔肌征：右腿屈膝屈髋并内旋右大腿，右下腹痛者为阳性，提示阑尾在盆内。3.特殊位置阑尾炎的体征(1)盲肠后位：腹肌紧张和压痛不明显，因为胀气的盲肠保护了阑尾。腰部触痛明显，髋关节处于屈曲位，伸髋关节可以引起疼痛。(2)盆位：早期可以有腹泻。完全盆位阑尾炎可以完全没有腹部压痛、腹肌紧张。直肠指检可以发现直肠膀胱陷窝或Dougla窝有触痛，尤其是右侧。腰大肌征和闭孔肌征可以阳性。炎性阑尾累及膀胱时有尿频。三、检查1.血常规急性阑尾炎患者白细胞计数增多，约占患者的90%，是临床诊断中重要依据。一般在2第一章普外科疾病(10~15)×10/L。随着炎症加重，白细胞数随之增加，甚至可超过20×10°/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的患者，白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时，中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现，但也有仅中性粒细胞明显增高，具有同样重要意义。2.尿常规急性阑尾炎患者的尿液检查并无特殊，但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病，如输尿管结石，常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞。3.超声检查阑尾充血、水肿、渗出，在超声显示中呈低回声管状结构，较僵硬，其横切面呈同心圆似的靶样显影，直径≥7mm,是急性阑尾炎的典型图像。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时，大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用，因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等，因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。4.腹腔镜检查该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病，不但对确定诊断可起决定作用，并可同时进行治疗。四、诊断与鉴别诊断(一)诊断1.结肠充气试验患者取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。2.腰大肌试验患者取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。3.闭孔内肌试验患者取仰卧位，使右髋和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。4.小儿急性阑尾炎的特点(1)病情发展较快而且严重，早期即出现高热和呕吐。(2)右下腹体征不明显，但有局部明显压痛和肌紧张。(3)穿孔率高，并发症和病死率也较高。(二)鉴别诊断临床症状及体征不典型，诊断有困难，易发生误诊误治，应与下列疾病鉴别。1.内科疾病(1)右叶肺炎：右下叶肺炎及右胸膜炎可以引起右下腹牵涉性疼痛，甚至有腹肌紧张和触痛，但患者常有上呼吸道感染病症，呼吸急促、咳嗽、胸痛。患者多有先发冷发热而后腹痛，胸3现代外科疾病诊疗部听诊可闻及摩擦音和啰音，呼吸音减低，胸部透视有助于鉴别诊断。(2)急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻明显，常发生在腹痛前，与阑尾炎先有腹痛不同，有不洁饮食病史，呕吐物有酸臭味，大便次数多，腹部压痛广泛且不固定，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音活跃，大便化验有脓细胞及不消化的食物残渣。(3)过敏性紫癜：腹痛的发生是由于腹膜及肠系膜广泛点状出血所致。多为阵发性剧烈疼痛，常在脐周或下腹部，腹痛多突然发生，无转移性腹痛，压痛范围广泛，无肌紧张，肠黏膜出血时可有血便。常有过敏史，可见有皮肤及口腔黏膜出血点。(4)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常有上呼吸道病史，在腹痛出现前后有高热，腹痛始于右下腹部，无转移性疼痛，不伴有恶心、呕吐。右下腹压痛广泛，肠鸣音活跃。(5)急性节段性回肠炎：多发生于回肠末段，症状、体征与急性阑尾炎相似，无转移性腹痛，过去曾有多次反复发作的病史。发作时右下腹阵发性绞痛，大便检查有红、白、脓细胞，腹部压痛广泛，有时可扪及胀大痉挛的肠管。2.外科疾病(1)胃和十二指肠穿孔：胃十二指肠溃疡穿孔，消化液可沿升结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛及腹肌紧张，易误诊为阑尾炎，但多数穿孔患者有溃疡病史，发病急，疼痛剧烈似刀割样痛，有时出现休克征象，上腹部或右上腹部压痛明显，板状腹，肝浊音界缩小或消失，腹部透视可发现膈下游离气体。(2)急性胆囊炎胆结石：当胆囊的位置较低或阑尾的位置较高时两者不易区别，一般局限于右上腹部疼痛，常放射至右肩部，在肋缘下有明显压痛及肌紧张，如有结石，可发生阵发性绞痛，多有黄疸，B超检查可见胆囊肿大或缩小，胆囊内有回声增强区并伴声影的结石征象。(3)右侧输尿管结石：右侧输尿管结石的疼痛为阵发性绞痛，向会阴部放射，压痛点在右腰部或右下腹部，定位常不确切。腹部症状与体征不相符，疼痛重压痛轻微，尿常规检查有红细胞，尿路X线拍片可见结石影(4)梅克尔憩室炎：临床表现与急性阑尾炎极为相似。难以鉴别，只是憩室炎的腹痛和压痛偏于脐侧和中下腹，有时可并发小肠梗阻或并发出血而有血便。3.妇科疾病(1)右侧卵巢卵泡破裂出血：腹腔内出血刺激腹膜引起腹痛，多发生于青年妇女，且多发生于2次月经之间，腹痛为突然发生，伴有阴道流血。疼痛部位始于一侧后扩散至全腹，开始腹痛较重，后腹痛慢慢减轻。两侧下腹均有压痛及反跳痛。腹腔穿刺可抽出血液。(2)卵巢囊肿蒂扭转：此病起病急，疼痛剧烈，以后变为持续性。可因囊肿缺血坏死出现腹膜炎体征，压痛部位较阑尾炎为低，多在耻骨上，偏右，下腹部可扪及包块。妇科检查，包块与子宫相连，触宫颈时疼痛加剧。(3)右侧输卵管妊娠破裂：宫外孕破裂出血诊断不困难。在右侧宫外孕破裂伴有少量出血时应与阑尾炎仔细鉴别。宫外孕破裂出血多发生在下腹部，可伴有会阴部坠胀感，月经过期7~14d后阴道出血，应想到此病，腹腔穿刺抽出不凝血液，引导穿刺抽出新鲜血液，妊娠试验阳性。(4)急性输卵管炎：疼痛可位于两侧下腹部，位置偏低，多发生于已婚妇女，白带过多，急性发病多在月经前。双侧下腹部均有压痛、反跳痛，阴道内有脓性分泌物。4第一章普外科疾病五、治疗(一)非手术治疗主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。(1)基础治疗：卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理(2)抗菌治疗：可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如灭滴灵）静脉滴注。(3)针刺治疗：可取足三里、阑尾穴，强刺激，留针30mi,每日2次，连续3d。(4)中药治疗：外敷适用于阑尾脓肿，可选用“四黄散”；内服主要是清热解毒、行气活血及通里攻下，可选“大黄牡丹皮汤”加减。(二)手术治疗1.手术原则急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切除，此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术，操作困难且术后并发症显著增加。2.手术选择各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。(1)急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片做引流。(3)阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求做阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。3.手术方法(1)麻醉：一般采用硬脊膜外麻醉。(2)切口：宜选择在右下腹部压痛最明显的部位，一般情况下采用右下腹斜切口(McBurey切口)或右下腹横斜切口。皮肤沿皮纹方向切开，对血管和神经损伤少。这种斜切口，因三层腹壁肌的纤维方向不同，术后切口愈合牢固，不易发生切口疝。但因这种切口不便探查腹腔其他部位脏器，故对诊断不明的探查性手术，宜选用右下腹直肌旁切口，且切口不宜太小。(3)寻找阑尾：用纱布垫将小肠推向内侧，先找到盲肠，再沿三条结肠带向盲肠顶端追踪，即能找到阑尾。如仍未找到，应考虑盲肠后位阑尾的可能，再剪开侧后腹膜，内翻盲肠寻找阑尾。寻到阑尾后，用阑尾钳夹住阑尾或用止血钳夹住阑尾系膜，将阑尾提到切口外切除。如不能提出，也需严格保护好切口各层组织后，切除阑尾。(4)处理阑尾系膜：阑尾动脉一般在阑尾系膜的游离缘，感染炎症加剧时系膜脆弱较易钳断，故尽可能在阑尾根部切断结扎阑尾动脉。如果系膜较阔又很肥厚时，应将系膜逐段分别切断结扎。-5现代外科疾病诊疗(5)处理阑尾根部：在距盲肠0.5cm处的阑尾根部轻轻钳夹后用丝线结扎之，在扎线远处切断阑尾，残端用碘酒、乙醇涂擦处理后，用荷包缝合将其包埋入盲肠壁内。荷包缝合不宜过大，防止残留肠壁内无效腔。最后，用阑尾系膜或邻近脂肪结缔组织覆盖加固。(6)特殊情况下的阑尾切除术。1)阑尾在腹膜后并粘连固定，不能按常规方法勉强切除，而宜行逆行切除方法，即先在根部切断阑尾，残端包埋后再分段切断阑尾系膜，切除整个阑尾。2)盲肠壁炎性水肿严重，不能按常规将阑尾残端埋入荷包缝合，可在阑尾根部切断阑尾，用间断丝线浆肌层内翻缝合方法埋入阑尾残端。如仍无法埋入时，则用阑尾系膜或附近的脂肪结缔组织覆盖残端。3)阑尾炎性水肿很重，脆弱易于撕碎，根部又无法钳夹结扎时，可用盲肠壁的荷包缝合，将未能结扎的阑尾残端内翻埋入盲肠腔内，外加间断丝线浆肌层内翻缝合。第二节肠瘘肠瘘(fitulaofitetie)是指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。肠瘘可分为内瘘(iteralfitula)和外瘘(exteralfitula)两类。肠内容物不流出腹壁，如小肠间内瘘、小肠结肠瘘、小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等。肠管与体外相通则称肠外瘘。临床上，根据瘘口所在部位、经瘘口流出的肠液量、肠道瘘口的数目、肠道是否存在连续性以及引起肠瘘的病变性质等，将肠瘘分为高位瘘与低位瘘、高流量瘘与低流量瘘、单个瘘与多发瘘、端瘘与侧瘘以及良性瘘与恶性瘘等。一、病因及病理机制肠瘘的常见原因有手术、创面、腹腔感染、恶性肿瘤、放射线损伤、化疗以及肠道炎症与感染性疾病等方面。临床上肠外瘘主要发生在腹部手术后，是术后发生的一种严重并发症，主要的病因是术后腹腔感染、吻合口裂开、肠管血运不良造成吻合口瘘。小肠炎症、结核、肠道憩室炎、恶性肿瘤以及外伤感染、腹腔炎症、脓肿也可直接穿破肠壁而引起肠瘘。有些为炎性肠病本身的并发症，如克罗恩病引起的内瘘或外瘘。根据临床资料分析，肠瘘中以继发于腹腔脓肿、感染和手术后肠瘘最为多见，肠内瘘常见于恶性肿瘤。放射治疗和化疗也可导致肠瘘，比较少见。肠瘘的病理过程大致可分为腹膜炎期、腹内脓肿期、瘘管形成期、瘘管闭合期共四期，对全身和局部的病理生理的影响如下。1.消化液丢失尤其是高流量瘘，水、电解质大量丢失，引起脱水和酸碱平衡紊乱，严重者导致低血容量性休克，甚至危及生命。2.营养不良消化液丢失、肠道吸收功能障碍及蛋白分解代谢增加，可使患者日渐消瘦，体重减轻。6···试读结束···...

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