图书名称：《微创外科手绘图解》【作者】钦伦秀作【页数】153【出版社】上海：复旦大学出版社,2021.10【ISBN号】978-7-309-15798-7【分类】显微外科学-图解【参考文献】钦伦秀作.微创外科手绘图解.上海：复旦大学出版社,2021.10.图书封面：图书目录：《微创外科手绘图解》内容提要：随着微创手术的不断发展及精准手术的要求，有些手术过程完全看录像还不能全部展示患者的不同解剖结构及消化道重建的整个过程，有时需要标准化的示意图来展现，使广大的外科医生能够通过图解先了解手术过程，明辨解剖结构，再通过动态的录像或手术直播来加深了解。本书具有“新颖、精练、实用”等特点。首先，这套图解突破常规，首次采用“手绘图”与“术中实景图片”对照的全新方式，从腹腔镜的独特视角，生动直观地讲解常见手术的关键步骤与操作方式。其次，文字精炼，看图说话，手绘插图精美、细致入微。再次，主要内容来自多位微创外科领域著名专家的经验与体会，包括肝脏、胰腺、胃、结直肠、疝与腹壁、甲状腺等普外科常见疾病的腹腔镜术式，具有较强的实用性。《微创外科手绘图解》内容试读回第一章腹腔镜下疝修补术第一节腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术(TAPP)适应证(1)没有下腹部手术史的单侧或双侧腹股沟疝。(2)有下腹部手术史，但不影响腹膜前游离的腹股沟疝。(3)前次腹横筋膜前术式修补术复发的腹股沟疝。(4)没有全身麻醉禁忌证的腹股沟疝。已体位及器械摆放(1)平卧位，可以略微头高脚低。(2)显示器位于脚端。(3)术者位于患侧对侧，扶镜手位于患侧同侧或与术者同侧后方（图1-1-1A)。(4)能量平台位于手术台左侧。目穿刺位置(1)脐部置入10mm穿刺套管作为腔镜观察孔。(2)平脐在双侧腹直肌外侧做2个5mm穿刺套管，作为操作孔（图1-1-1B)。四手术步骤(1)在脐部行1cm切口进入10mm穿刺套管，建立气腹，然后在腔镜引导下，分别在平脐水平两侧腹直肌外侧缘进入5mm穿刺套管2个（图1-1-2）。00,微创外科手绘图解铁镜手术者显示器左足端B图1-1-1术者站位、患者体位及穿刺套管布局注：○指穿刺f孔大小，⑤代表5mm,@代表10mm图1-1-2TAPP观察孔穿刺层次示意图(2)腹膜的切开：在内环口上缘，自内侧皱襞外侧至髂前上棘做弧形切开腹膜（图1-1一3)。注意在外侧襞部位不要损伤腹壁下血管。B图1-1-3切开腹膜(3)游离腹膜前空间：暴露腹壁下血管，向其外侧继续分离腹膜前间隙，游离腹股沟区后间隙(Borgro间隙)至髂前上棘水平腰大肌表面，显露髂耻束；再向腹壁下血管内侧游离002第一章腹腔镜下疝修补术耻骨后间隙(Retziu间隙)，显露耻骨梳韧带和耻骨联合（图1-1-4）。A.游离腹膜前空间B.Borgro间隙C.Retziu间隙图1-1-4游离腹膜前空门(4)游离回纳或横断疝囊：探查疝囊位于腹壁下血管外侧，则为斜疝：位于腹壁下血管内侧，则为直疝。直疝疝囊与覆盖其上的腹横筋膜（假疝囊）分界明显，之间有疏松的间隙，疝囊游离较为容易，钝性剥离即可。斜疝疝囊的游离相对直疝困难，尤其是疝囊较大游离难度更大。游离斜疝疝囊应先将覆盖于疝囊外的腹横筋膜浅层切开，沿着疝囊剥离回纳疝囊（图1-1-5），并充分游离疝囊与精索血管和输精管，使腹膜反折线距离内环口gt6cm,注意保护精索血管和输精管。图1-1-5游离回纳疝囊(5)补片置入与放置（图1-1-6）：补片可选取平片或3D补片，将其卷成烟卷状，自10m穿刺套管孔置入，展平后覆盖肌耻骨孔，内侧过中线，外侧到髂前上棘水平腰大肌表面，下方进入Retziu间隙过耻骨梳韧带和耻骨结节；补片内侧角伸入膀胱与耻骨梳之间，将疝囊置于补片上方。若为直疝，建议将补片固定于耻骨梳上，缝线连续缝合切开腹膜，检查效果好、无破口。003微创外科手绘图解AB图1-1-6补片置入与放置五技巧总结(1)两侧操作孔可以平脐水平，在两侧腹直肌外侧。当为单侧腹股沟疝时，两操作孔可以略作调整，患侧操作孔可略高于脐水平，健侧操作孔可略低于脐水平，以利术中操作。(2)腹膜切开的过程中注意不要误伤腹壁下血管。通常先避开腹壁下血管位置切开腹膜，然后气体会进入腹膜前，从而将腹膜与腹壁下血管分开。(3)疝囊的剥离是手术中的重点。较大的疝囊可以采取横断疝囊的方▣▣法。剥离疝囊一定沿疝囊壁剥离，解剖层次才比较清晰。(4)补片放置时，注意内下角要插入耻骨梳与膀胱之间，不能卷曲在膀胱表面，且补片下边缘必须高于腹膜线。【视频1-1TAPP](陈浩姚琪远)第二节腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)适应证(1)没有下腹部手术史的单侧或双侧腹股沟疝(2)有下腹部手术史，但不影响腹膜前游离的腹股沟疝。(3)前次修补术为腹横筋膜前术式现复发的腹股沟疝。(4)没有全身麻醉禁忌证的腹股沟疝患者。已体位及器械摆放(1)平卧位，可以略微头高脚低。(2)显示器位于脚端。(3)术者位于患侧对侧，扶镜手位于患侧同侧或与术者同侧后方（图1-2-1A)。004第一章腹腔镜下疝修补术(4)能量平台位于手术台左侧。目穿刺位置(1)脐部过脐周行10mm切口，切开腹直肌前鞘，钝行拉开腹直肌，置入10mm穿刺套管，进入腹直肌与后鞘之间作为腔镜观察孔(2)操作孔均位于中线位（图1-2-1B),第一操作孔位于脐下5cm,第二操作孔位于脐下10cm,均穿刺置入5mm穿刺套管。铁镜手术者显示器5左足端B图1-2-1术者站位、患者体位及穿刺套管布局四手术步骤(1)于脐部下缘行横切口或竖切口，长约1c,切开皮下组织，暴露腹直肌前鞘，切开前鞘，钝行推开腹直肌纤维，暴露后鞘（图1-2-2）。题直肌前鞘腹直肌后鞘A.切开皮肤、皮下组织，显露B.切开腹直肌前鞘C,显露腹直肌后鞘腹直肌前鞘图1-2-2切开与暴露(2)手指进入腹直肌后方间隙，钝性分离，并置放第一操作孔的穿刺套管（图1-2-3).005微创外科手绘图解A.钝性游离腹膜前间隙B.作5mm切口，置入穿刺套管图1-2-3置入操作套管(3)Retziu间隙的游离（图1-2-4）：在腹直肌与腹直肌后鞘之间钝性与锐性结合分离前行，直至暴露耻骨联合与耻骨梳韧带，充分游离膀胱前耻骨后间隙(Retziu间隙)，并探查双侧直疝三角区域是否有直疝。若有直疝则将直疝疝囊完全游离回纳，暴露双侧腹壁下血管。B图1-2-4建立腹膜外间隙(4)Borgro间隙游离（图1-2-5）：暴露腹壁下血管，向其外侧继续分离腹膜前间隙，即进人Borgro间隙，在斜疝疝囊外侧游离Borgro间隙至髂前上棘水平腰大肌表面，显露髂耻束。006···试读结束···...

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图书名称：《实用临床外科诊疗及护理》【作者】苗蓓蓓，胡波主编【页数】112【出版社】汕头：汕头大学出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5658-3972-6【价格】40.00【分类】外科－疾病－诊疗；外科－疾病－护理【参考文献】苗蓓蓓，胡波主编.实用临床外科诊疗及护理.汕头：汕头大学出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《实用临床外科诊疗及护理》内容提要：本书涵盖了临床常见的外科病，以各种疾病的常规诊疗为基础，参考国内外相关资料，从疾病的临床表现、辅助检查到诊断与治疗，从常用的诊疗技术到最新的诊疗手段以及护理常规，层次分明地予以阐述，重点强调实用性强的诊断及预防治疗方法。旨在提高临床外科医师的诊治、护士的护理水平，组织具有丰富临床经验的医师和护师。本书内容简明、实用，有助于外科医生诊疗技术的提高，是各级外科医生和相关科医生的学习教材和工具书。《实用临床外科诊疗及护理》内容试读第一章肝胆外科疾病第一章肝胆外科疾病第一节肝损伤在开放性腹部外伤中，肝是最容易受伤的器官；在闭合性腹部外伤中，其受伤机会仅次于脾。作为体内最大实质性脏器，正常情况下肝质脆，包膜脆弱，易在外力影响下发生裂伤甚至碎裂。肝结构复杂，血液循环丰富，承担着复杂而重要的生理功能。复杂肝外伤的处理对外科医师来讲，到目前为止仍是棘手的问题。这些患者早期往往死于出血性休克，稍晚多死于胆汁性腹膜炎、继发性出血及感染等并发症。肝外伤还往往合并其他器官损伤，从而使伤情及处理更复杂化，并发症率及病死率亦随之升高。一、损伤机制正常情况下，肝质地脆，包膜薄弱；从解剖位置上看，肝与脊柱关系密切，右肝更与肋弓有密切联系。在外力作用下，肝易受挤压伤，有时外伤致肋骨骨折，断端可能会直接刺伤肝：肝膈面与膈肌间有韧带相连，在剪切外力作用下，可发生撕脱，损伤肝包膜甚至肝实质。另外，在特殊情况下，临床上某些有创操作有时可致肝损伤，如TPS、肝穿刺活检、肝穿刺引流、胆道系统引流等。肝包膜甚至肝实质在操作过程中撕裂或穿破后，可发生出血或胆漏。在钝性腹部外伤中，肝损伤机制一般有下面两种情况：(1)在车祸伤或高空坠落伤中，常见肝减速伤。身体因外力突然停止移动，而肝还在运动中，此时，往往在其与膈肌附着部发生包膜甚至肝实质的撕裂伤。裂隙常见于右前叶、右后叶之间。(2)外力直接作用于腹部，如钝击伤，肝间接受力发生挤压伤，受伤部位常见肝中间部分(Couiaud分段V、V、Ⅷ)。如果挤压严重，脊柱前方的尾状叶亦可能·01·实用临床外科诊疗及护理受伤。贯通伤常见原因有枪伤、刀刺伤，根据损伤不同位置，可伤及肝任何部位。而在枪伤，往往同时并发其他脏器损伤，使病情复杂化。二、肝损伤分级根据美国创伤外科协会(AAST)脏器损伤分级(OIS)委员会1994年肝损伤分级，按损伤的程度，肝损伤分为6级（表1-1)。表1-1AAST肝损伤分级级别类别具体损伤情况血肿被膜下，lt10%肝表面积裂伤被膜撕裂，肝实质裂伤深度lt1cm血肿被膜下，占肝表面积10%50%；位于肝实质内，直径lt10cm裂伤被膜撕裂，肝实质裂伤深度1~3cm,长度lt10cm被膜下，gt50%肝表面积；位于包膜下但表面破裂或肝实质血血肿肿：肝实质内血肿直径gt10cm或为扩展性裂伤肝实质裂伤深度gt3cmW裂伤肝实质破裂累及25%75%肝叶或1~3个肝段裂伤肝实质破裂累及75%以上肝叶或单个肝叶中累及3个以上肝段血管肝附近静脉损伤，如肝后下腔静脉或主要肝静脉损伤血管肝撕脱般来讲，I、Ⅱ级损伤属于轻度肝损伤，占80%90%肝损伤患者，非手术治疗效果良好，或仅需简单手术治疗；Ⅲ~V级属于严重损伤需要手术治疗；M级肝损伤一般没有生存机会。三、病理肝损伤后因大量出血会出现不同程度的休克。胆管损伤或肝组织内小胆管破裂将致胆汁外渗引起腹膜刺激征。大量血液和胆汁积聚于腹腔内，可引起心率快、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肾衰竭或急性呼吸窘迫综合征等。胆汁性腹膜炎可加重细胞外液的丢失，引起凝血机制障碍，出现继发性出血和感染。肝损伤后，肝包膜下血肿的容量可以是数毫升，但也可以多至20003000L,甚至更多；肝实质破裂·02·第一章肝胆外科疾病可造成广泛的肝组织坏死。如此前肝损伤机制所述，肝右叶受伤的机会是左肝的4~5倍，膈顶部损伤在所有肝外伤中约占40%。四、诊断(一)症状与体征肝外伤的临床表现因致伤原因、损伤程度及病理类型而异。主要表现是腹腔内出血、休克或腹膜刺激征。表浅裂伤出血和胆汁外渗不多，且在短期内多能自行停止，故临床表现轻微，一般仅有上腹部疼痛，很少出现休克，且症状可逐渐消退。严重肝裂伤或贯通伤，因广泛肝组织碎裂和肝内较大胆管及血管断裂，腹腔内出血和胆汁渗出较多。临床上常有不同程度的休克，剧烈腹痛，体格检查时有明显的腹膜刺激征。肝严重碎裂或合并有肝门大血管、下腔静脉破裂时，可发生大出血。患者往往因失血过多来不及抢救而死亡。(二)辅助检查在实际工作中，应根据致伤原因及部位或者开放性损伤的伤道来判断有无肝外伤可能。但在合并多处、多发伤，或创伤严重时，患者神志不清，不能配合临床检查，诊断常有困难。如果患者血流动力学暂时稳定，可借助辅助检查明确诊断。常用辅助检查方法如下：1.诊断性腹腔灌洗(DPL)肝损伤较明显，出血量相对较多时，腹腔穿刺多能获得阳性结果。当穿刺阴性仍然疑诊肝破裂时，可行腹腔灌洗协助诊断。以细导管经穿刺针插入腹腔内，进行抽吸，如抽吸不到液体，即将无菌生理盐水（20Lkg)经导管注入腹腔内，并轻柔地帮助患者向左右两侧移动，2~3mi后，将液体吸出，进行检查。若液体清亮则为阴性。若经化验红细胞gt10万/mm,白细胞gt500/mm3,或检测出胆红素，表明有肝破裂可能。2.创伤重点超声(FAST)腹部超声通常作为肝外伤初诊首选的影像学检查方法。随着现代技术的发展，超声检查设备的移动性得到加强，更有便携设备在临床得到广泛应用。在创伤外科，超声具备了无创、快速、便携的特点，结果判读实时化，可快速发现腹腔内异常积液、积血，对肝实质的损伤亦可清晰地发现，创伤外科医生尝试将其作为DPL的替代检查方法。实际应用中，对于腹部创伤，发现病变的敏感度在82%~88%，特异度可达到99%。但超声检查对检查者的依赖性较强，结果判读时应充分考虑这个不确定因素。3.CT一般情况稳定的腹部实质脏器创伤患者，CT扫描是目前普遍应用的影像·03·实用临床外科诊疗及护理学检查方法。对于肝创伤，CT有很高的敏感度与特异度，随着创伤与扫描间隔时间的延长，这个敏感度与特异度会更加升高。CT扫描不仅能发现肝创伤，而且可以清晰显示创伤部位、创伤程度，并可以据此对肝损伤进行精确分级；在检查肝的同时，CT还能发现腹腔内其他脏器损伤，减少遗漏诊断的机会。4.选择性肝动脉造影借助数字减影血管造影(DSA),选择性肝动脉造影可清晰显示肝内血管破损部位。在其他诊断方法无效时，可考虑行血管造影明确诊断。选择性血管造影不仅有重要诊断价值，还有重要的治疗价值。损伤位置借造影明确后，可同时行选择性肝动脉栓塞，达到止血的目的。5.腹腔镜技术腹腔镜技术在腹部创伤患者中的应用日益广泛。对于诊断困难的患者，腹腔镜探查可明确诊断；对于非严重创伤，腹腔镜下可同时给予治疗。初步应用表明，腹腔镜的应用可以降低阴性或非治疗性开腹探查率，缩短患者住院时间，减少治疗费用。五、治疗肝外伤的治疗分为一般治疗与肝损伤的治疗两大部分。对于肝损伤本身而言，又包括非手术治疗及手术治疗。(一)一般治疗包括抗休克、补充血容量及其他部位并存损伤的初步处理。为了能及时补充血容量及维持机体的水、电解质平衡，应迅速建立静脉输液通道。中心静脉穿刺置管应尽早进行，既可以快速补液，又可在治疗过程中，监测中心静脉压力，指导补液速度及补液量。在抗休克治疗的同时，应积极做开腹探查准备。部分患者因出血量大，抗休克治疗不理想，可能需紧急开腹探查止血才能挽救生命。对于合并伤，应按其实际情况安排处理的顺序，如张力性气胸的处理应先于肝损伤处理或与肝损伤同时处理，而长骨骨折等损伤可先做简单固定，待腹腔内大出血控制后再做进一步处理。处理顺序不当可能会延误肝损伤治疗的最好时机(二)肝损伤的处理1.肝损伤的非手术治疗随着对肝疾病本身认识的深入以及医疗技术的进步，肝损伤的处理方法一直在不断演变中。在20世纪之前，肝损伤一般采用比较消极的处理方式，认为“因肝外伤所致出血性休克患者或者在24h内死亡，或者不需要手术治疗即能生存”，这种治疗方法的病死率高达65%。在20世纪初，随着对肝外伤病理生理过程及肝解剖结构认识的深入以及医疗技术的进步，肝外伤后，手术治疗成为主流，在第二次世界大战后，肝外伤的病死率已从62.5%下降为27.7%。手·04·第一章肝胆外科疾病术作为肝外伤的主导治疗方式一直持续至20世纪90年代。其后至今，在临床实践中，创伤外科医生逐渐观察到大部分肝损伤患者可经非手术治疗痊愈。在密切临床观察下，对部分肝损伤患者进行非手术治疗，成为大家普遍接受的治疗方式。这个转变不是偶然的，首先，广泛应用的CT扫描可以更准确地诊断肝损伤并判断损伤程度，对损伤进行分级；CT间隔一定时间的系列检查可以对病理进行可靠监测：超声的普遍应用提高了病情判断的时效性；对肝损伤的解剖及病情生理有了更深入的认识；非手术支持治疗方法也在不断进步。在报道中，肝损伤非手术治疗的成功率为82%100%,总体病死率lt10%。尽管这样，非手术治疗的范围在目前仍没有广为接受的标准。有医师认为，不管CT扫描损伤程度如何，如果伤者来诊时或经简单复苏治疗后，血流动力学和生命体征平稳，均可以非手术治疗观察。所谓血流动力学稳定，大部分医师认为收缩压应该在90~140mmHg,心率在60-100/mi以下。当然，所有这些的先决条件是有良好的监护条件，并有随时开腹探查、手术治疗的保证。需要注意的是，肝开放性损伤目前仍然以手术治疗为主，虽然有医师非手术治疗成功的少量病例报道，但仍需大量临床观察确定其有效性。虽然非手术治疗的适应证标准仍没有共识，但有一些因素与非手术治疗失败有关。首先，血流动力学不稳定者占非手术治疗失败病例的75%。一般表现为液体复苏治疗需持续进行，或者在复苏治疗过程中，酸中毒不能缓解，或者复苏一停止，血压、脉搏即出现不稳定状态。其次，CT强化扫描时，肝内见造影剂聚积成片或大片外渗。这些患者情况不稳定，有时甚至可以有突然的病情恶化。一般需要开腹探查手术治疗，或者进行其他介入治疗，如选择性肝动脉造影、血管栓塞等。最后，在合并其他器官损伤时，非手术治疗的成功机会极小：肝损伤非手术治疗过程中，若发现合并其他器官伤，应积极手术治疗。2.肝损伤非手术治疗的并发症肝损伤后，肝实质损伤部位会发生出血、胆汁漏。据报道，存活24h以上的患者，约25%会发生并发症，包括胆漏、胆道出血肝坏死、肝脓肿、腹腔间室综合征和迟发出血等。非手术治疗并发症的发生率与肝损伤程度有一定关联。Ⅲ级损伤者，并发症率约1%，Ⅳ级损伤者，并发症发生率达21%,而V级损伤者，并发症率高达63%。迟发性出血的发生率并不高，为2.8%~3.5%，但这是肝损伤非手术治疗并发症之一，也是死亡主要原因之一。对这部分患者的处理目前没有统一意见。有医师建议行开腹手术治疗，有建议行介入治疗（肝动脉选择性栓塞）。但随着肝损伤分级的程度升高，如果血流动力学稳定，手术可能反而增加失血、死亡概率。哪种治疗方·05·实用临床外科诊方及护理法更合理有待临床进一步验证。胆管损伤后，在非手术治疗过程中，可能形成胆瘤、胆汁性腹腔炎、胆漏等并发症，发生率约3%。在Ⅲ级以下损伤患者，胆源性并发症较少见。而在V、V级损伤患者，胆源性并发症发生率很高。此类并发症发生后，通畅引流是首要的处理方法。具体方法包括CT或超声引导下经皮穿刺置管引流，经内镜逆行胰胆管造影、鼻胆管引流或临时支架置入，或者腹腔镜探查，腹腔冲洗引流等方法。其他少见并发症还包括腹腔内脓肿、肝坏死、腹腔间隔室综合征、胆道出血以及遗漏诊断等。肝外伤后腹腔脓肿易发生于肝实质内及右肝下右膈下间隙，一般均可以经皮穿刺引流缓解。肝坏死多见于较严重肝损伤(V、V级肝损伤)，特别是经选择性肝动脉栓塞治疗者。一般的并发症不需特殊处理，个别情况下，如果局部产生积液，可经皮穿刺置管引流缓解。腹腔间隔室综合征在治疗过程中应时刻注意，如果发生腹腔间隔室综合征，一般需要行开腹探查，扩大腹腔容积来缓解高压状态。胆道出血表现为血便或呕吐物带血，一般有上腹部不适，可经十二指肠镜检查确认，镜下可见到十二指肠乳头血性液体流出，由肝内胆管与肝实质内血管相通所致，常用血管造影并选择性肝动脉栓塞治疗。3.肝损伤的手术治疗尽管多数患者可经非手术治疗控制病情，但仍有一部分严重肝损伤患者需要紧急开腹探查手术治疗来挽救生命。手术的主要目的首先是尽快控制出血，其次可以考虑将失活肝组织切除、检查胆道系统、处理胆漏以及处理其他脏器合并伤等。一般情况下采用右上腹“J”形切口或双肋缘下切口，以获得良好显露。出血多时，应该先将右上腹肝周以大量纱布或纱垫填塞，以暂时控制出血，给麻醉师进行液体复苏争取时间。患者循环稍稳定后，可小心查找出血部位，做相应处理。如果纱垫填塞不能控制出血，应将肝十二指肠韧带暂时控制，如果控制后仍有出血，提示肝静脉或肝后下腔静脉损伤出血的可能。肝十二指肠韧带控制后，出血停止，放开后，复出血，提示肝动脉出血的可能，可以选择性结扎受伤侧肝动脉分支以制止出血。检查肝具体受伤情况时，特别是背侧伤情，应该将肝充分游离，切断其与膈肌间韧带，一方面充分显露受伤部位，另一方面，对于出血也能更好地控制。如果伤情严重或客观条件不允许对出血部位彻底控制，可将填塞纱布或纱垫留置肝周，术后35d分次拔出。肝损伤其他常用手术方法如下：(1)连续缝合法：适用于浅表，伤缘较整齐的裂伤。首先清除失活的肝组织，彻底止血并处理胆漏，以3-0至5-0可吸收线或血管缝线做间断褥式缝合或连续缝合。·06····试读结束···...

2022-10-26 中华护理学会徐波

图书名称：《精编外科常见疾病诊疗思维》【作者】刘西禄，王忠立，赵法军，夏晓琳，肖旭阳编著【页数】204【出版社】世界图书出版西安有限公司,2021.07【ISBN号】978-7-5192-8820-4【价格】98.00【分类】外科-常见病-诊疗【参考文献】刘西禄，王忠立，赵法军，夏晓琳，肖旭阳编著.精编外科常见疾病诊疗思维.世界图书出版西安有限公司,2021.07.图书目录：《精编外科常见疾病诊疗思维》内容提要：《精编外科常见疾病诊疗思维》内容试读第一章绪论第一节外科学简史一、古代外科学外科学的起源并不清楚。早在旧石器时代我们的祖先已开始用人工制造的器具砭石治疗伤病。进入新石器时代发展成石针，又称箴石，治痈肿。青铜器时代制造出青铜砭针。公元前3500年美索不达米亚已有医师，有治疗战伤的记载。公元前3400年埃及有了制作干尸的技术。商代（公元前1300年），在殷墟出土的甲骨文中已有人体解剖部位名称和各部疾病，如“龋齿”“疥”“疮”。周代，传统医学中有了一个分科，称疡科，主治未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤及骨伤等人体外部伤病。到公元前950年，荷马史诗《伊里亚特》中对外科伤病有较多记载，但很多为迷信传说。公元前685年印度《让灾明论》记载了创伤和毒蛇伤等多种病名及治病的草药；公元前600一556年印度古代外科著作《妙闻集》出版。同时代，外科著作《五十二病方》问世(1973年长沙马王堆出土的医书)，强调预防破伤风；对腹股沟疝的治疗已应用疝带和疝罩，并有原始的手术修补；对肛门痔瘘论述翔实，并有很多手术和非手术的治疗方法。值得一提的是，马王堆汉墓女尸肌肤、内脏、脑均保存完整，说明当时已有相当先进的防腐技术。有关对人体解剖的认识，公元前500一300年亚历山大医科学校的教员可能做过此项工作。而在古罗马，解剖人体是禁止的。所以，Gale的著作都来自动物解剖。在Gale时代之后l000多年，欧洲文化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少。到1241年，Frederich二世允许实行人体解剖。1304年Luzzi在蒙披利正式实行人体解剖，著有《解剖学》教科书(1316年)，但书中内容也有来自动物。1404年维也纳宣布可以进行人体解剖。1543年比利时Vealiu著《人体1“精编外科常见疾病诊疗思维结构》一书，构成近代人体解剖学的基础。1565年英国女王Elizaeth同意对犯人尸体进行解剖。以后，在人体解剖学上又有很多新的发现。商周时代，我国已积累了一定的解剖知识。公元前400年已形成了以五脏六腑和经络气血等相结合的医学理论体系，为《内经》成书创造了条件。在《黄帝内经》一书中对血液循环已有认识。公元190年《难经》对人体解剖做了较详细的描述。1045年，根据解剖刑犯内脏，绘制《五脏图》。1609年（明末）西方教士Logardi到北京，与罗雅谷和邓玉涵共译《人身图说》。从此，西方医学开始进入中国，并对传统医学中的解剖产生影响。1797年王清任解剖犯人的尸体，撰写《医林改错》一书，纠正前人解剖中的许多错误。虽然中医学中有关解剖的名称与西方医学很不一致，但它毕竟是在对人体解剖认识的过程中形成的。公元前500年扁鹊抢救尸厥获愈，且有用毒酒做麻醉进行外科手术的记载。华佗使用酒服麻沸散为患者进行过死骨剔除术、剖腹术等。危亦林(1337年)主张在骨折或脱白的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉，强调“若其人如酒醉，即不可加药，切不可过多”。也就是说，要严格掌握麻醉酒的用量，确保其安全性。也有通过放血来减少脑部血流使其感觉减退的方法，以达到减轻疼痛的目的。明代，王肯堂将“川乌、草乌、南星、半夏和川椒为末调擦”，用于局部手术，开创了药物局部麻醉的先例。1640年Severio用冰雪进行局部麻醉试验，这是最原始的低温麻醉技术。对外科伤病的认识和治疗方面也在不断地提高。196一204年，张仲景描述了肠痈（阑尾炎）、肺痈（肺脓疡）、阴吹（阴道直肠瘘）等，并创用了人工呼吸法急救自缢以及灌肠术。而在西方，到1667年Hooke才开始使用人工呼吸的方法。392年我国唇裂修补手术获得成功。499年《刘涓子鬼遗方》论述金创、痈疽、疮疖等化脓性感染之诊断和治疗原则，如脓肿切开引流术，强调手术刀要用火烧红后方可使用。610年巢元方记述了肠吻合术、大网膜结扎切除术、血管结扎术等外科手术方法和步骤。650年将海藻、海蛤等制成丸散治疗地方性甲状腺肿，比西方人Parry(1786年)对甲状腺肿的记述早1100多年。652年山西绛州僧死后进行病理解剖，发现食管内扁体鳞状物，即食管癌。841年蔺道人科学地论述了肩关节、髋关节脱白手法复位，四肢及脊柱骨折的手法、手术复位及夹板固定的方法和步骤。937年曾进行瘿瘤（甲状腺肿）切除术。1170年洪迈刊首次记述同种异体骨移植术。1280年元制规定，向大汗献食者，皆用绢巾蒙住口鼻，蔽其气息，不触饮食之物，为最原始的口罩。1301年外科已应用水疗法。1331年李仲南首次提出“俯卧拽伸”复位法治疗脊柱骨折，指出膝关节“半伸半屈”最有利于—24,第一章绪论…髋骨骨折的整复。1337年危亦林首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折，西方在600年后才应用此方法。1554年薛铠创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风。申斗垣(1604)是一位很有成就的外科医师，他提出对筋瘤，“以利刀去之”，对血瘤“以利刀割之，银烙匙烧红一烙止血…不再生”等。他强调外科器械使用前要经过煮沸处理。这种消毒观念的建立比西方早200多年。而在欧洲中世纪，由于到处散布“教堂憎恨血液”，外科学的发展处于停滞状态。到16世纪中期，法国人Pare发明用蛋黄、玫瑰油和松节油制成溶液覆盖枪炮伤创面，比用热油烧灼伤口的传统方法效果好。他还采用了截肢时结扎血管的止血方法。1745年，外科医师成立了自己的独立行会。1761年，Morgagi出版了《用解剖学研究疾病的部位和原因》一书。这本书以系列的70封信汇编而成，总结了作者一生的工作。此书的出版被誉为18世纪最伟大的医学成就之一。1766年Deault开始用绷带治疗骨折。1794年Huter的《论血液、炎症和枪伤》一书出版，炎症逐渐成为外科第一原理，他的另一贡献是提出在正常部位结扎血管治疗股动脉或胭动脉的动脉瘤，由于有足够的侧支循环而可避免截肢。综上所述，古代外科学的发展过程不仅漫长，而且曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明，对古代外科学的发展也做出了卓越贡献。16世纪欧洲文艺复兴，文化、科学技术全面发展，医学基础研究和临床工作开始启动，西方外科学进人初级发展阶段。二、现代外科学进入19世纪，随着现代工业和科学技术的崛起，西方外科学迎来了重要发展时期。英王乔治三世在1800年特许成立伦敦皇家外科学院。1843年维多利亚女王特许改为英国皇家外科学院。1880年美国外科协会成立。这些变化反映当时欧、美外科医师地位有所提高。在19世纪，进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后，奠定了现代外科学的基础。解剖：在以前对人体解剖认识的基础上，1811年Bell发表了《脑的解剖新论》，阐述了脊髓后根神经的作用。1832年Cooer出版《甲状腺解剖学》。1859年Gray出版的《图解和外科的解剖学》，作为医学教科书至今有重要的参考作用。麻醉：1800年Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年美国Log用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤；1846年麻省总医院Morto为一例手术患者成功地施行了乙醚麻醉。1848年中国第一次试用氯仿麻醉法。1874年Ore应用水合氯醛一3”精编外科常见疾病诊疗思维。…进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医师是否高明的标准。1887年德国的Schleich开始用可卡因做局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。输血：大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因。输血可以挽救患者生命。1665年Lower进行了从狗到狗的输血试验；1667年Dei首次在人体进行输血试验。至l901年美国Ladteier发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制。1915年德国Lewioh提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。术后感染：在100年前，手术感染是一大难题。当时，截肢手术的死亡率高达40%~50%。外科医师已经注意到常见的坏疽、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。美国Holme(1809一1894年)明确提出产褥热是经医师的手带给产妇的。匈牙利产科医师Semmelwei(1818一1865年)证明产褥热是感染性疾病，并要求医师在接生前必须用漂白粉溶液将手洗净。采用这种方法后，产妇病死率由10%降到了1%。这是抗菌术的开端。英国的Liter(1827一1912年)是公认的抗菌外科创始人。他的主要抗菌剂是石炭酸，用以浸泡器械、喷洒手术室。由于应用抗菌法，1867一1870年期间他施行的截肢术患者的病死率从45%降至15%。但当时外科界对抗菌法的接受很缓慢，因为在没有确立细菌病原的观念之前，经常在无意中又污染了已经用Liter方法处理过的器械或敷料，以致得不到抗菌的效果。在德国细菌学家Koch于1878年发现伤口感染的病原菌之后，德国医师Bergma(1836一1907年)创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。这样使抗菌法演进至无菌法。1887年Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩。1889年德国Furriger提出了手臂消毒法。l890年美国Halted提倡戴灭菌橡胶手套。至此，无菌术得到完善。1929年英国Flemig发现了青霉素，1935年德国Domagk提倡应用百浪多息（磺胺类），使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。手术基本操作技术：Mata(1860一1957年)曾这样说，回忆起19世纪80年代，除非意外事故损伤，头、胸和腹部仍是不能手术的禁区。要解决的问题很多，其中：①如何在术中控制出血和止血。19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wel1于1872年正式提出的，1873年德国Emarch在截肢时提倡用止血带控制出血，1l908年Prigle创用以示指和4第一章绪论…拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血，术中控制出血和止血技术逐步完善。②如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来是另一问题，特别是胃肠道和血管。Wolfler(1881年)和Billroth(1829一1894年)完善了胃肠吻合技术，Lemert提出缝合小肠的基本原则，即浆膜对浆膜吻合法，Carrel(1902年)通过三定点缝线把血管断端的圆口变为三角形，以方便吻合，并因此于1912年获得诺贝尔奖。对于现在的医学生来说，疾病的某种手术治疗是理所当然的。实际上，一直到20世纪初，外科学整体的水平仍然很低。外科学真正进人高速发展阶段还是在20世纪中期以后。20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60一70年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整形和器官移植外科的前进。特别是近20年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步。免疫学、分子生物学和基因诊断方法的应用，大大提高了血液学诊断水平。B超、核素扫描、CT、MRI、血管造影等，不仅能够帮助确定病变位置，而且可以相当准确地确定病变性质，非常有利于外科治疗计划的制定。新材料的应用改变了许多旧方法，并提高了效果，如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介人和B超介入的外科治疗技术等)的快速发展，改变了传统外科患者痛苦大、损伤重的缺点。机器人外科手术已在临床试验成功。总之，随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术以及基因工程和组织细胞工程进一步发展和完善，毫无疑问，21世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变。第二节外科学范畴“外科”一词英文为“urgery”,以前的外科强调通过动手（换药、手术和手法)来治疗伤病，以区别通过药物治疗疾病的内科。在古老的外科中，手术突出的是技巧。在现代外科中，手术是科学。也就是说，当今外科医师不但要做手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防和治疗等。现代科学和医学的发展，进一步促使外科工作范围不断发生变化，而且与其他临床学科在分工上有许多交叉。因此，给外科学提出一个确切的定义或规5“精编外科常见疾病诊疗思维定范围，确实很难。根据外科现状，可以从如下两个方面来理解外科学的范畴。一、外科疾病外科疾病的基本形式大致分为七类。(一)创伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏器官破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。(二)感染致病的微生物侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏，发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。(三)肿瘤绝大多数的肿瘤需要手术处理。切除良性肿瘤有良好的疗效，对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。(四)畸形先天性畸形，例如先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗；后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。(五)内分泌功能失调甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等。(六)寄生虫病肝包虫病和胆道蛔虫症等。(七)其他常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等，常需手术治疗。需要指出的是，外科疾病和内科疾病在许多情况下是相对的。因为外科疾病并不一定都要手术治疗，而有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术。例如局部感染性病变，经药物治疗有时可以得到完全控制，只有形成脓肿时才需要切开或穿刺引流；而胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常需要手术。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗，例如大部分肾结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《妈妈不可不知的小儿外科知识》【作者】辛文琼，杨旸，靳曙光编【页数】116【出版社】成都：四川大学出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5690-4895-7【价格】40.00【分类】小儿疾病-外科-诊疗【参考文献】辛文琼，杨旸，靳曙光编.妈妈不可不知的小儿外科知识.成都：四川大学出版社,2021.08.图书封面：图书目录：《妈妈不可不知的小儿外科知识》内容提要：本书是一本向广大家长普及常见小儿疾病的诊治与预防的科普读物，由四川大学华西医院拥有丰富小儿外科临床经验的医务工作者，以卡通图片加故事情节的方式精心编写而成，普及范围包括儿童普外、骨科、胸科等。本书颠覆了传统医学科普读物中常有的学术化、教材化倾向，针对生活中常见的儿童外科医学盲点，采用故事情节、图文并茂的轻松形式，多方位传播医学知识，让大家真正读得懂、用得上，是一本非常实用的小儿科普读物。《妈妈不可不知的小儿外科知识》内容试读第一章小儿普外科常见病石米002再见“草莓公主”红红的手臂上长了一个像草营一样的红肉肉，它从红红出生的时候就一直陪着红红，那个时候还是一个很小的红点。红红很听医生的话，一直在爸爸妈妈的帮助下服用一种叫“普萘洛尔”的药物，但是最近短短3个月，小红点长成了“大草营”。奶奶说：“红红是咱家的‘草营公主’。”爸爸妈妈却很担心，于是带着红红来到了四川大学华西医院小儿外科。003CUU红红看到一个胖胖的医生叔叔对着自己微笑，她想，我是“草营公主”，要有礼貌，于是，红红也咯咯地笑了出来。医生叔叔摸了摸红红手臂上的“大草营”，告诉红红的爸爸妈妈，这个“草营”叫血管瘤，很多血管瘤在生长发育过程中会自行消退，但是当它不能停止生长或退化时就要考虑“扔掉”它了。对于红红来说，她的血管瘤长得太快了，需要切掉。004【医生叔叔有话要讲】血管瘤由血管组织的错构、瘤样增生形成，分为原发性和继发性两种，其中约80%属原发性，是小儿时期常见的良性肿瘤。约75%的小小)儿血管瘤在出生时就已存在，其余的也多在1岁内出现，女婴较男婴多见，多见于头部、颈部、胸部皮肤，其他部位皮肤黏膜也可见。根据形态不同，血管瘤可分为浅表型、深部型和混合型。血管瘤的治疗方法应根据病损类型、位置及患儿的年龄等因素来选择。目前的治疗方法有手术治疗、药物治疗等，半数以上的血管瘤可自行消退，因此除非是严重或增生特别迅速的血管瘤，在早期一般可特观望和姑息治疗的态度。检查手段：1.B超检查。2.细胞学穿刺检查。3.血管造影。005在医生叔叔的安排下，红红做了术前相关检查和准备。手术结束红红醒来时，“大草营”的位置已经被一圈白色纱布包裹着，红红感到很疼，大哭了起来，妈妈抱着红红，轻轻拍着她的背说：“虽然‘草营'公主的‘大草营’不在了，可是你却得到了白色袖章，你是最勇敢的公主。”006···试读结束···...

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图书名称：《临床实用外科诊疗技术》【作者】钟波，刘坤等主编；董轩，谢东等副主编【页数】348【出版社】天津：天津科学技术出版社,2019.10【ISBN号】978-7-5576-7095-5【价格】68.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】钟波，刘坤等主编；董轩，谢东等副主编.临床实用外科诊疗技术.天津：天津科学技术出版社,2019.10.图书封面：图书目录：《临床实用外科诊疗技术》内容提要：本书共15章，详细介绍了围手术期患者，水、电解质与酸碱平衡失调，胸部疾病患者，腹部疾病患者，运动系统疾病患者，泌尿及男性生殖系统疾病患者等的相关知识。本书以必需为原则，以实用为目的，充分阐述了外科专科疾病的各类知识，对解决临床具体问题具有一定的指导意义。《临床实用外科诊疗技术》内容试读第一篇中枢神经系统创伤第一章颅脑创伤顿脑创伤在平时和战时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致。战时则多因火器伤造成。多年来，尽管在颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究方面取得了许多进展，但其死亡率和致残率依然高居身体各部位损伤之首。颅脑创伤导致头部软组织损伤颅骨变形、颅骨骨折，进而造成脑膜、脑血管、脑组织及脑神经等损伤，有时合并颈椎、颈髓、耳等有关器官的损伤。因颅脑创伤造成颅内出血或严重脑挫裂伤等，可迅速导致脑水肿、脑血肿、颅内压增高和继发脑疝，这些都将造成严重的后果或致死。所以，对颅脑创伤的防治、抢救工作，应引起高度重视。早期对颅脑创伤的临床表现和病情发展机制的理解，是以外伤的局部机械作用的因素为基础的，随着对颅脑创伤患者的治疗和观察，发现患者多有脑缺氧的现象，继之出现脑水肿脑肿胀等一系列症状，又提出了物理化学变化的理论。颅脑创伤的病理生理的变化是多方面的，复杂的，它的机制当前尚不能用某一种理论做出全面的解释，而只能彼此相互补充，这也正是严重颅脑创伤的治疗至今仍不能取得更加满意效果的主要原因。第一节流行病学颅脑创伤流行病学是应用流行病学的原理和方法对一个国家、地区或社区的颅脑创伤患者的病因及流行病学特征进行调查并分析其特点，以便有针对性地提出有效的对策和措施并加以防控，从而减轻其危害。颅脑创伤流行病学是一门近代新兴的学科，因其涉及的领域较为广泛，其准确的流行病学资料仅见零散报道，缺少权威和系统性的数据。目前对颅脑创伤流行病学研究的主要内容包括发生率、地域分布特症、伤因分析等。颅脑创伤的发生率与不同国家的社会经济发展程度有密切的关系，发达国家对交通设施和规章制度维护均周密，而欠发达国家的交通运输机动化程度较低，创伤发生较少严重程度均较低，发展中国家虽然其经济得到快速发展但道路改善相对滞后且交通安全管理明显不足，与此相关的道路交通事故显著增高。颅脑创伤发生率与社会经济发展趋势呈显著相关，对于深入研究颅脑创伤的预防控制体系有极大的参考价值。近年来，随着研究者对轻型脑外伤的关注，研究者对社会活动相关颅脑创伤流行病学表示出极大的兴趣，如美国橄榄球运动和加拿大冰球运动造成的轻型重复颅脑创伤逐渐得到流行病学研究的关注目前，对急性颅脑创伤的流行病学特征报告最多的国家是美国，发生率波动在62.3~54610万人年，从整体上看，美国等发达国家的颅脑创伤发生率呈下降趋势。急性颅脑创伤的死亡率和病死率资料提示.20世纪80年代至2003年，死亡率最高的是20世纪90年代非洲，达80/10万人年，最低的是20世纪80年代我国城市6.3/10万人年，农村9.72/10万人年，美国介于(14~30)/10万人年。由于资料不全，尚需继续观察积累。报道病死率最高的国家是印2·第一意顿脑创伤·度，50%的重型顿脑创伤患者死亡，最低是瑞典为0.9%。目前，我国颅脑创伤病死率为4%一7%.不包括死于现场、运送途中及出院后死亡的患者，只能作为参考，不能作为流行病学依据。50年来急性颅脑创伤的发病率、死亡率、病死率统计资料又与研究方法的不同有很大的差异，即使在医学统计资料较为完善的西方发达国家，也缺乏系统的连续的资料，在统计方法上也有很大的出入。急性颅脑创伤的病因依据社会经济和文化的发展阶段及时间不同有很大差异。战争时期的颅脑创伤原因主要是火器伤，各国均一致，但和平时期各国则有所不同，主要是根据各国的经济发展水平不同而有所差异。各国各民族均有其不同的社会文化和习惯传统，中国曾经是自行车生产的大国，在经济欠发达时期，发生车祸的车辆除机动车之外就是自行车，而在美国虽然道路交通事故导致的颅脑创伤发生率不断下降，但枪伤、运动伤则有所增加，随着人们对战场创伤的关注的增减？爆震伤相关的颅脑创伤也成为新的门类。我国颅脑创伤的主要原因是道路交通事故，在大量建筑项目的开展过程中，高处坠落伤等也成为致伤原因之一。我国道路交通事故成为急性颅脑创伤的主要原因，文献报道占急性颅脑创伤的50%~70%,每年致死10万人，对健康和经济造成严重的危害和巨大损失，我国道路交通事故伤的主要特点是机动车在短时间内迅速增加，事故烈度较大。但近来随着“酒驾人刑”等交通管理措施的严格实施，道路交通事故伤总体呈下降趋势，在某些发达地区下降程度更为明显。道路交通事故的发生主要与环境因素、驾驶员经验、非机动车和行人的影响有关。坠落伤也是颅脑伤的主要伤因。高空作业中不系安全带，阳台坠落等常导致急性颅脑损伤，我国20世纪60年代中报道的急性颅脑创伤的主要病因是坠落伤，至今仍是颅脑创伤病闲的第二位或第三位。颅脑创伤的其他原因主要是跌伤，跌伤是日常生活中的常见的创伤方式。随交通事故创伤逐渐下降，对跌伤导致的颅脑创伤应引起重视；另外，还有暴力创伤，指石块、木棍等打击头部致伤，造成颅脑创伤的程度与暴力的大小及头部被击中的部位而定；运动伤，常见于拳击及散打运动员被击中头部，足球、橄榄球、冰球等运动中的严重头部创伤或多次轻型损伤造成的累计效应。亦有火器伤，系弹片、子弹直接致伤颅脑部位产生的损害，多为开放伤。第二节脑损伤机制一、生物力学机制颅脑损伤是指由机械负荷力包括暴力和应力所造成的功能和结构的损伤。脑损伤主要是由于组织内部的相对运动而引起。当一个暴力作用于颅脑结构时，颅脑结构将会产生变形和加速度，其力学和生物学的反应主要决定于获得的能量及接触的面积，机械力对组织的影响与作用时间的长短及组织变形的梯度有关，包括组织的移位、速度和加速度及加速度的变率，当着力持续时间短暂时，增加速度的变化可导致损伤的加重，而着力持续时间较长时，损伤的程度取决于加速度的大小。脑组织的应力是造成脑损伤最终的直接原因，其应力可由不同的机制产生，即颅骨变形、角加速度、压力梯度一直线加速度及颅颈交界的运动。头颅结构的复杂性及不同负荷的作用特点产生了不同的颅脑损伤机制。·临床实用外科诊疗技术·典型的头部外伤，冲击力的持续时间为5~20,这种打击产生的接触力负荷很强，但持续时间很短，随后这种运动便产生惯性。因此导致脑损伤的主要作用可以是接触力负荷，也可以是惯性力负荷。一个较轻而尖锐的物体打击头部所产生的改变仅仅在冲击点的局部，而一记对面部的重拳可不产生脑颅的变形，却可造成致命的脑损伤。根据负荷力的特点，尤其是持续时间，将脑损伤的负荷力分为三种类型，即撞击力负荷、冲击力负荷及静态（挤压）负荷，不同的力学现象在脑的不同部位可产生不同的功能和结构的改变。单纯的冲击性负荷意味着所产生的接触效应可以忽略，因为惯性，头部的运动可包含三种形式，即直线运动、旋转运动、颅颈部的过伸和过屈。直线运动是指头的重心沿一条直线运动，而旋转是围绕头的重心转动，正常情况下，这些运动是同时发生的，而运动的中心位于重心的外面，而且经常在颅外。这样的运动被认为是成角的或是轴心的运动。颅骨的直线运动导致脑组织对颅骨的绝对运动或相对运动，而且会产生颅内压的改变。在接触应力的对侧部位，短暂的负压会产生空泡现象，而这些空泡的崩溃可产生脑损伤。虽然这些效应主要与头的线性运动有关，但压力的改变可能部分与压力波通过脑组织有关，即接触性负荷效应。在头部旋转运动中，脑的运动落后于颅骨，产生的应力作用于脑和颅骨-硬脑膜之间的桥静脉上，也作用于脑组织本身，可使桥静脉断裂而发生硬膜下血肿，损伤脑实质及其血管组织，导致广泛的轴索损伤及出血。颅颈交界的过曲和（或）过伸已被认为是脑挫伤形成的一个独立的损伤机制，l961年Friede和Geerke证实了齿状突周围颈髓的过伸同时伴有局部病理形态学的改变和脑震荡。但也可能是颈椎传递给脑干的剪应力所造成的后果。二、细胞生物学机制研究发现许多脑损害因子参与这一机制。至今为止研究比较集中的有3个方面：①神经递质及其受体的兴奋性毒性及其细胞内信使传递的异常。②氧自由基的损害作用。③钙超载。现将作用较为明确的几种损害因子及机制简述如下。(一)乙酰胆碱颅脑损伤后脑脊液内乙酰胆碱的浓度明显升高这一现象在实验研究和临床病人中均以得到证实，其升高的程度与脑损伤的严重程度及预后密切相关。此后发现，颅脑损伤后脑组织内毒蕈样胆碱能受体的数量和亲和力均发生异常改变，颅脑损伤前给予受体拮抗药可明显减轻实验动物伤后的神经行为功能障碍，毒蕈样胆碱能受体亚型M1受体的拮抗药也可获得相类似的疗效，说明乙酰胆碱及其M,受体的异常改变参与了颅脑损伤的某些病理机制。乙酰胆碱及其M1受体参与颅脑损伤的可能机制为突触前释放的乙酰胆碱(ACh)在其与突触后质膜的毒蕈样胆碱能受体结合后，通过G蛋白激活磷脂酶C(PLC),使二磷酸磷脂酰肌醇(PIP2)裂解为甘油二酯(DG)和三磷酸肌醇(IP3)。IP3一方面作用于内质网膜而促进内质网内钙离子的释放，另一方面可被磷酸化为IP,,后者可激活质膜上的钙离子通道，通过内质网的钙离子释放和钙离子通道的开放使钙离子在胞质内的浓度升高。DG在钙离子的协同下激活细胞质内以非活性形式存在的PKC,激活的PKC立即移位与膜紧密结合，这一过程称为PKC的移位，而且这种移位被认为与磷酸化离子通道蛋白、泵和受体的功能密切相关。(二)兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸(EAA)是指谷氨酸、天冬氨酸等一类可对突触后神经元起兴奋作用的氨基·第一章顿脑创伤·酸类递质。动物实验证明，脑外伤后数分钟至2h脑细胞外液的谷氨酸和天冬氨酸含量增加10多倍，谷氨酸可诱导星形细胞发生肿胀，采用兴奋性氨基酸拮抗药可减轻创伤性脑水肿、减少外伤后血脑屏障的蛋白渗出，提示兴奋性氨基酸参与了创伤性脑水肿的某些病理过程。最近的研究表明颅脑损伤后兴奋性氨基酸的细胞毒性作用是通过激活细胞膜受体，由细胞膜受体的异常兴奋所介导的。其中NMDA受体过度激活可能是介导这一细胞毒性作用的主要成分，其作用也最强。其介导的脑细胞损伤的机制与乙酰胆碱M,受体异常兴奋的作用机制相似：(三)钙离子实验研究表明，颅脑损伤后脑组织内钙含量在无脑挫裂伤的动物中钙含量显著升高，持续达48h,而有脑挫裂伤的动物脑组织内钙含量升高更为明显，持续时间可达4d以上，并证明颅脑损伤后细胞内钙离子浓度的升高系细胞外大量钙离子内流所引起。顿脑损伤后导致细胞内胞质钙离子浓度升高的主要机制：①钙离子通道的开放。②细胞膜的离子泵功能障碍。③线粒体和内质网钙库的钙积聚作用减弱和钙库内的钙向胞质内释放。④细胞内结合游离钙的能力下降。钙离子在细胞内的急剧升高现已被认为是颅脑损伤后细胞死亡的“最后共同通道”。神经元内钙离子浓度的升高可导致一系列的病理效应：①钙与线粒体膜结合可阻断ATP的产生，使所有依靠ATP的细胞代谢活动中止。②激活磷脂酶，产生氧自由基而破坏细胞膜的结构。③细胞内游离钙的增加可激活细胞内多种降解酶，从而进一步破坏细胞膜的完整性，使细胞外的物质进入细胞内。④可加重乙酰胆碱和谷氨酸对神经元的兴奋性毒性作用。正是基于对颅脑损伤后神经元内钙超载的研究，人们试图采用各种钙通道阻滞药来阻止由钙超载引发的一系列病理生理过程，至目前为止研究最多的是L型电压控制的钙离子通道阻滞药一尼莫地平。对尼莫地平能否降低严重颅脑损伤患者的死亡率尚存在不同的意见。(四)氧自由基在顿脑损伤后一系列病理生理过程中氧自由基介导的脂质过氧化反应起着十分重要的加重继发性脑损害的作用。氧自由基通过与细胞膜性结构中的多价不饱和脂肪酸双键发生反应，改变神经细胞膜、脑微血管内皮细胞膜及其细胞器膜的结构与功能，并通过损害血-脑屏障，使这一反应在颅脑损伤后脑水肿的形成和发展中起着重要作用。氧自由基能与膜蛋白中的氨基酸残基直接发生反应，使细胞膜蛋白的一级结构受到损害。氧自由基还可与胞质膜上酶蛋白分子的巯基发生反应，从而改变多种激酶、载体、受体和抗原等的结构和功能。脑组织含有丰富的溶酶体，氧自由基也能破坏溶酶体膜，使大量溶酶体释放至胞质内，导致神经元的变性和坏死。第三节颅脑伤伤情分类颅脑创伤包括原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤是指直接暴力作用于颅脑，引起脑损伤，包括脑震荡伤、脑挫裂伤和原发性脑干损伤。继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿，继发性脑损伤因产生顿内压增高或脑压迫而造·临床实用外科诊疗技术·成危害，控制继发性脑损伤是颅脑创伤临床治疗的主要目标。结合临床实际及其病理变化特征的顿脑创伤分类，对其治疗和预后判定有着重要意义。各国学者，多年来一直在试图结合临床表现和病理的统一，提出更加完善的分类方法，以指导抢救治疗工作。现将临床常用伤情分类方法介绍如下。一、急性闭合性颅脑损伤的分型1960年我国神经外科专家首次制订了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，订出了我国对急性颅脑创伤的分类，已在我国各地广泛地使用。1.轻型(1)伤后昏迷时间0~30mi。(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状。(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。2.中型(1)伤后昏迷时间12h以内。(2)有轻微的神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。3.重型(1)伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。(2)有明显神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4.特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。以上分类用于颅脑开放性创伤时，尚须在诊断上注明有开放性创伤。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性损伤」二、格拉斯哥昏迷评分l974年格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeadale与BryaJ.Jeett发表格拉斯哥昏迷评分(Glagowcomacale,GCS),是医学上评估颅脑损伤患者昏迷程度的指标，目前国内外广泛用于评估颅脑伤伤情。具体评分体系如下。(一)睁眼4分-自发睁眼。3分-语言吩咐睁眼。2分-疼痛刺激睁眼。1分-无睁眼。6···试读结束···...

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图书名称：《小儿外科疾病临床诊治》【作者】阎景铁，许桂东，胡屹峰主编【页数】257【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4195-9【价格】70.00【分类】小儿疾病-外科-诊疗【参考文献】阎景铁，许桂东，胡屹峰主编.小儿外科疾病临床诊治.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：《小儿外科疾病临床诊治》内容提要：本书重点介绍了小儿外科常见病、多发病及疑难杂症的诊断要点及治疗方法,并对部分疾病的护理内容作了简单介绍。内容包括:小儿外科常见症状面颈外科腹部外科矫形外科胸外科神经外科等。《小儿外科疾病临床诊治》内容试读密是米品款利恢北香g第1章小儿外科常见症状第一节呕吐第“条中防呕吐是一种保护性反射，由于呕吐中枢受刺激，反射性地引起幽门、胃窦收缩，胃底贲门松弛，同时腹肌、膈肌强烈收缩，使腹压增高，迫使胃内容物经食管由口腔排出。呕吐是小儿常见的临床症状之一，它不是孤立存在的，常因原发病的不同而伴随不同的症状。频繁呕吐可导致水电解质紊乱、营养不良。呕吐可属生理现象，如溢奶，也可以由功能性疾病或器质性病变引起，通常将病理性呕吐分为梗阻性、反射性和中枢性三大类，前者常由外科疾病引起，后两类常是内科疾病的表现。确定小儿呕吐的原因必须根据年龄、完整的病史、物理检查和对呕吐物的描述来判断。一、病因分类按照呕吐的病因通常将呕吐分为梗阻性、反射性和中枢性三大类。1.梗阻性呕吐梗阻性呕吐是由于消化道梗阻引起的，其梗阻原因可以是先天性消化道畸形或后天性消化道疾病。根据其原因、病程、部位等又可以分成急性和慢性；动力性和机械性；高位和低位；完全性和不完全性等，其临床表现均伴有肠梗阻的共同特点，即腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排气排便，但又具有各自不同的特征。从食管、胃、十二指肠、小肠、结肠至肛门均能成为消化道梗阻的部位。常见的先天性消化道畸形包括先天性食道闭锁、膈疝、食道裂孔疝、胃扭转、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性幽门狭窄及闭锁，先天性十二指肠狭窄及闭锁、环状胰腺、肠旋转不良、先天性小肠狭窄及闭锁、肠系膜裂孔疝、先天性结肠狭窄及闭锁、先天性巨结肠及其类源病、先天性肛门直肠畸形等。后天性消化道梗阻包括急性或慢性肠套叠、粘连性肠梗阻、嵌顿性腹股沟斜疝、粪石性肠梗阻等。2.反射性呕吐多因胃肠道受生物、物理、化学性刺激引起，有时为多因素混合造成。又分为消化道感染性疾病，消化道外感染性疾病，代谢和内分泌疾病等。消化道感染性疾病可以是内科性疾病，也可以是外科性疾病，但有时同一疾病的归类随病变的进展而变化，如急性胰腺炎，急性坏死性小肠结肠炎，在早期是内科性疾病，随病情进展可发展为外科性疾病。(1)常见病变包括急性胃肠炎、急性感染性腹泻、病毒性肝炎、胆道蛔虫、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、急性胆囊炎、消化性溃疡、急性胰腺炎等。(2)消化系统外感染包括：呼吸道感染，泌尿系统感染等。近·2·小儿外科疾病临床诊治(3)常见的代谢及内分泌疾病包括：苯丙酮尿症，糖尿病酮症酸中毒等。(4)其他因素包括：前庭功能异常或脑性眩晕，食物、药物等中毒等。3.中枢性呕吐包括中枢神经系统疾病和感染中毒性脑病。(1)中枢神经系统疾病：当中枢神经系统发生病变时，呕吐中枢直接受病变及颅内压力刺激或脑脊髓膜受刺激引起反射性呕吐。包括中枢神经系统感染、颅内出血、颅脑损伤、颅内肿瘤。(2)感染中毒性脑病：是指感染性疾病引起的急性脑功能障碍，是抗体对所感染的病毒、细菌等的一种反应。多见于急性传染病（如百日咳、白喉等）和急性感染性疾病(如肺炎、脓毒血症等)的极期和恢复早期。二、定性分类可分为内科或外科性疾病1.内科性呕吐的特点呕吐多不严重，呕吐物为胃内容物，不含或含有少量胆汁；无肠梗阻表现；常有消化系统以外的症状、体征：腹部X线片无异常。2.外科性呕吐特点反复严重、顽固的呕吐，常伴水、电解质紊乱；呕吐多含胆汁：常有肠梗阻表现：腹部X线片及消化道造影可见消化道病变的特征。三、其他分类(一)按照呕吐物的内容分类反射性及中枢性呕吐，一般呕吐物为胃内容物，无胆汁或含少量淡黄绿色胆汁。在消化道梗阻患儿，呕吐物的内容、颜色对梗阻的定位诊断具有指导意义。①无胆汁性的白色黏液样呕吐物：梗阻部位在十二指肠壶腹以上，常见于幽门部梗阻。②胆汁性呕吐物：常为十二指肠梗阻或高位的小肠梗阻。③粪样呕吐物：是低位小肠梗阻或结肠梗阻的表现。④血性呕吐物：病变多位于食管、胃及十二指肠，鲜红色提示出血量较大，暗红色及咖啡样呕吐物提示出血速度较慢或小量陈旧性出血。(二)根据年龄分类不同年龄阶段的患儿疾病谱有各自不同的特点，因此，年龄因素对诊断也有一定的意义，尤其是新生儿时期疾病谱的特点更加突出。如先天性食管闭锁仅见于新生儿，肠闭锁多见于新生儿，先天性肥厚性幽门狭窄多见于婴儿期，而消化性溃疡多见于年长儿童。(三)根据伴随症状分类呕吐不是孤立存在的症状，可因原发疾病不同而伴随不同的症状，如腹痛、腹胀、便秘或停止排气排便、腹部肿块、便血、发热等。1.呕吐伴随头痛、眩晕多见于中枢神经系统病变、前庭功能异常、高血压脑病等。2.呕吐伴腹胀见于急性肠梗阻、腹部肿瘤等。3.呕吐伴随腹泻常是小儿腹泻病、急性胃肠炎、原发性或继发性腹膜炎的表现。4.呕吐伴黄疸见于病毒性肝炎、胆总管囊肿继发感染等。呕吐也可在呼吸道感染、泌尿系感染、结石等疾病中作为伴发症状出现。第1章小儿外科常见症状·3·第二节腹痛腹痛是小儿外科门、急诊最常见的症状之一，病因复杂，涉及的疾病很多，其中大部分由腹腔脏器疾病引起，但腹腔外疾病或全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性和功能性。有的腹痛起病急而剧烈，需要紧急的外科手术治疗，有的起病慢而疾病轻微，可以药物治疗或择期手术。在儿科由于小儿不会说话或表达不清往往由家长代诉，加上患儿查体不合作，往往只能依靠医生的经验和相关的辅助检查来诊断。对腹痛患儿务必认真询问病史，进行全面细致的体格检查和必要的辅助检查，综合分析作出定位和定性，及时处理。一、发病机制有3种发病机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。1.内脏性腹痛当腹内某一脏器受到刺激，如内脏器官自身的痉挛，过度的膨胀或牵拉，使平滑肌痉挛或缺血，刺激了内脏神经的末梢，其神经末梢的感受器广泛分布于空腔器官的壁层和实质器官的包膜中，它们的传入纤维循交感神经通路上行，经腹腔神经丛及内脏大、小神经，交感神经干神经节而达脊髓后角产生内脏性腹痛。2.躯体性腹痛当炎症或其产物刺激腹壁、腹膜壁层、肠系膜或膈面等处的传入纤维，经脊神经感觉纤维传入脊髓后根至脊髓后角产生躯体性腹痛。3.感应性腹痛腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传人，影响相应脊髓节段而在体表一定区域产生的疼痛，又称为“牵涉性腹痛”。二、分类注，大可市价以器漫型防流金程草通(一)按起病时间分类1.急性腹痛题些产梦者液(1)急性炎症性腹痛。(2)脏器扭转性腹痛。(3)穿孔性腹痛。(4)空腔脏器的梗阻加绞窄性腹痛。(5)急性脏器破裂致腹痛。(6)急性血液循环障碍性腹痛。晚平序录的1回地京可1面(7)腹腔外脏器及全身性疾病引起的腹痛。市广2.慢性腹痛,十秋9务沙潮时州联冷(1)慢性炎症性腹痛。.头十4件附明内(2)肿瘤压迫性腹痛。所者大国，静的价(3)寄生虫性腹痛。明了喝(4)全身疾病引起的慢性腹痛。款座阳御真男羽随性Y字4.4小儿外科疾病临床诊治(二)按病变部位分类1.腹内原因(1)腹腔内脏器病变。(2)腹腔外脏器病变。大2.腹外原因(1)胸部病变。(2)神经源性病变。本【体5，(3)血液病。(4)变态反应及结缔组织病。(5)中毒及代谢性疾病。3.其他精神、心理方面因素致腹痛。三、诊断原则小儿腹痛的诊断不是将可能的诊断依次罗列，而是应遵循逐步缩小范围的诊断原则。1.鉴别腹痛是器质性还是功能性病变，即是外科性腹痛，还是内科性腹痛。两者在治疗原则上有根本的不同，因此必须分清楚。(1)腹痛有下列情况者应考虑为外科性疾病：①腹痛局限于某一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激症状，而且腹痛比较持续，多为腹内器官炎症性病变或空腔脏器穿孔引起的急性腹膜炎。②阵发性腹痛，伴频繁呕吐、便秘、肛门停止排气，有明显的肠型及蠕动波，肠鸣音亢进、腹胀者，多考虑为机械性肠梗阻。③腹痛伴腹部包块者应当考虑肠套叠、肠扭转、肿瘤、囊肿、包裹性脓肿等，便秘时应排除肠内粪块的可能性。(2)腹痛伴有下列情况者多考虑为内科疾病：①阵发性不规则腹痛，排便性质基本正常者。②急性腹痛而腹壁软，压痛不明显，无腹部包块、肌紧张，无肠型者：③以发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状起病而腹部无明显阳性体征者。2.在取得初步诊断的基础上，根据病情需要选用一些辅助检查：如考虑肠套叠者选择腹部超声检查，考虑肠梗阻者选择X线检查等明确梗阻的部位。另外可行血液的生化检查判断病变的严重程度和发展趋势，以决定治疗原则。3.造成临床上误诊的常见原因如下。(1)腹外脏器疾病引起的反射性腹痛：如肺炎、胸膜炎引起的剧烈上腹部疼痛较易误诊为急腹症。(2)就诊时间上的差异：发病早期症状不典型，晚期则可因合并症掩盖了原发病。如小儿阑尾炎早期呕吐为主要症状，易被误诊为内科的消化道疾病，晚期穿孔后则以急性弥漫性腹膜炎表现为主。(3)内脏解剖位置的异常可以产生不典型的临床症状：如阑尾位置异常可以产生不同部位的疼痛，腹膜后阑尾刺激腰大肌引起腰痛而腹肌紧张不明显，合并内脏转位表现为左下腹痛。(4)腹痛程度判断困难：疼痛的感觉个体差异很大，婴幼儿不能诉说腹痛只以哭闹第1章小儿外科常见症状·5·来表示，患儿的性格也影响叙述的准确性。站(5)药物对疼痛的影响：部分患儿就诊前使用过镇静药物、止痛药物、大剂量激素等，可掩盖临床症状或影响检查结果的准确性。(6)两种以上多发疾病并存或有多发畸形：如阑尾炎同时可伴发梅克尔憩室炎，肠重复畸形可以多发，肠旋转不良可合并脐膨出、膈疝。(7)忽略女孩的疾病特点：如月经初潮的痛经、处女膜闭锁、卵泡破裂及卵巢囊肿蒂扭转。可(8)器质性疾病与功能性疾病的交叉：如肠蛔虫症可以表现为肠痉挛，也可以发展成肠梗阻、肠扭转等。(9)内科性腹痛和外科性腹痛的交叉：如腹型紫癜可以引起严重的腹痛，易误为急腹症而行手术，但病情发展可出现肠套叠、肠梗阻，甚至肠坏死、肠穿孔，此时内科性腹痛转为外科性腹痛而需急诊手术。(10)婴幼儿的全身反应掩盖了局部病变：如婴幼儿急性单纯性阑尾炎即可迅速引起高热、呕吐等全身反应，往往会忽略了局部病变的存在。四、处理原则小儿外科急腹症往往发病急剧，进展迅速，病情危重，在考虑诊断的同时必须对患儿全身情况作出评估，并采取相应措施，最重要的是应当确定有无急诊手术指征。如排除外科急腹症应及时请有关专科会诊，对病情复杂，又不属于外科急腹症的范围的患儿，则在对症、支持治疗的同时完善相关检查，必要时多科讨论，诊断明确后再决定处理方案。患儿就诊时如已有休克，应首先积极抗休克治疗。(一)非手术治疗1.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡患儿伴有休克、脱水、酸中毒者应该迅速处理，注意补充由于禁食、呕吐、肠腔内渗液而丢失的液体、电解质，纠正由于代谢紊乱引起的酸碱失衡，同时注意补足生理需要量。2.镇痛对腹痛患儿应行疼痛评估并及时处理，以缓解由于疼痛造成的危害，但在诊断未明确前禁用止痛药。3.密切观察病情暂时未能明确诊断者，应严密观察病情变化，反复进行体格检查及应用必要的辅助检查，随时掌握病情变化。表下(二)手术治疗1.手术时机有手术指征者，应在一般情况改善后迅速手术。有些患儿只能在手术后才能改善一般情况，对此类疾病不宜过分强调改善一般情况，如腹部外伤合并大出血时只有手术止血后才能改善病情，肠坏死时只有切除坏死肠襟、清理腹腔感染之后休克才能纠正。2.急诊手术的原则(1)切口的选择：手术切口的选择与诊断有关，应选择最接近病变部位，操作方便、便于延长的切口。(2)探查：进入腹腔后，首先明确术前诊断是否正确，寻找病变所在部位。如所见·6·小儿外科疾病临床诊治的病理改变可以解释临床表现，则不再做过多探查以缩短手术时间和防止感染扩散。如在粘连性肠梗阻时只分离形成肠梗阻的粘连而不做广泛的肠粘连松解，患儿情况不允许时可行分期手术。须注意不要遗漏可能存在的多发病变。(3)术后管理：①监测生命体征及主要器官功能。②引流管理，逐日记录各类引流液的性状及量，并防止引流管意外脱落。③疼痛评估及处理。④营养评估及营养支持治疗。⑤防治可能发生的并发症，如新生儿、婴儿术后容易发生切口裂开，所以要特别注意切口、引流管口护理，防止切口感染，并及时处理腹胀、咳嗽等症状，术后营养支持疗法是避免伤口裂开的重要措施。中总只路卫院修阳华第三节小儿血便时件应价施4便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。色一、病因1.上消化道疾病视出血的量与速度的不同，可表现为便血或可形成黑粪。2.小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、空肠憩室、梅克尔憩室、肠套叠等。3.结肠疾病结肠憩室、结肠息肉等。h的514.直肠肛管疾病直肠肛管损伤、直肠息肉、肛裂、肛瘘等。5.全身性疾病血小板减少性紫癜、肝脏疾病、白血病、血友病等。二、问诊要点1.便血的诱因和病因有否饮食不洁、过食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。2.便血的颜色及其与大便的关系以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。3.便血的量作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身反应才能准确估计失血量。4.伴随的症状如腹痛、包块、梗阻、全身出血等。5.患者的一般情况变化对估计血容量丢失最为重要。如有否口渴、头晕、心悸出汗等症状。6.既往史过去有否腹泻、腹痛、肛裂病史，有否胃肠手术史等。三、诊断便血首先应明确是否是真性便血，同时需评估出血量，最关键的是能及时确定出血的部位和病因。确定部位和病因可通过询问病史资料、详细的体格检查和相关辅助检查结果来判断。辅助检查包括：实验室检查（如血常规、凝血功能、肝功能、大便常规及···试读结束···...

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图书名称：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》【作者】姚磊编【页数】216【出版社】北京：中国纺织出版社,2021.12【ISBN号】978-7-5180-9238-3【价格】88.00【分类】外科-常见病-诊疗；外科手术【参考文献】姚磊编.临床常见外科疾病诊疗与手术技巧.北京：中国纺织出版社,2021.12.图书封面：图书目录：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容提要：本书介绍了外科常见疾病的临床诊疗以及手术步骤与要点指导，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、预后以及预防等。从手术概述、适应证、手术步骤、术中注意事项和并发症等方面加以叙述和讨论。对于外科手术的适应症、手术前的评估、手术的技巧与方法、术后的注意事项、手术的并发症与预后等问题方面进行了着重讲解。本书内容系统丰富，病种齐全、简明扼要、切合实际，是一本具有较强的实用性和科学性的外科疾病诊疗专著，可供外科及相关医务人员参考阅读。《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容试读第一章乳房疾病第一节急性乳腺炎急性乳腺炎，是由病菌侵染而引起的乳房的急性炎症，通常出现于产后哺乳期的3~4周内，尤以初产妇多见。致病菌主要是金黄色葡萄球菌，少数是由链球菌引起。病菌通常由乳房破口或皲裂部进入，也可径直进入乳管，继而传播至乳房实质。一般来说，急性乳腺炎病程比较短，且预后很好，但如果处理不善，则会使病情进一步迁延，甚至可诱发全身性的化脓性感染。一、病因和病理1.乳汁淤积乳汁淤积有助于入侵病菌的生长。乳汁淤积的原因：乳房过小或内陷，妨碍喂奶，或者孕妇在生产前未能及早矫正乳房内陷：新生儿吸奶障碍：奶水太多，或排泄不完全，产妇无法把乳房里的奶水尽快排空；乳管不通或乳管自身炎症，或肿块以及外在的压力；内衣掉落的化纤物，也可能堵塞乳管而引起乳腺炎。2.病菌进入急性乳腺炎的主要传染途径：①病原菌直接进入乳管，再上行到腺体小叶，腺体小叶中的乳汁潴留，使病菌更易于在局部生长，进而传播到乳房的实质并产生炎症反应；②金黄色葡萄球菌侵染时常常造成乳房脓肿，而感染则可沿乳房纤维间隙迅速扩散，最后造成多房性的脓肿：③病原菌直接从乳房表层的小损伤处、裂缝进入，沿淋巴管迅速扩散至腺体小叶以及小叶之间的脂肪细胞、纤维等组织，从而产生蜂窝织炎。其中金黄色葡萄球菌往往造成较深层的脓肿，而链球菌感染则往往造成弥漫性的蜂窝织炎。二、临床表现1.急性单纯性乳腺炎本病的初期阶段，常见乳房皮肤皲裂现象，哺乳时感到乳房上有蜇伤，并伴有奶水淤积不畅或乳房扪及小包块。继而胸部发生局部水肿、触痛，或患乳触及痛性硬块，边界不清，且质地略硬，逐步发展后可产生畏寒、高热、体温骤升、食欲欠佳、倦怠无力、感觉异常等身体表现。见图1-1。图1-1急性乳腺炎的肉眼观临床常见外科疾病诊疗与手术技巧2.急性化脓性乳腺炎患乳的局部区域肌肤红、肿、热、痛，并形成较明显的小结节，且触痛较强烈，患者出现寒战、高热、头痛、下肢无力、脉速等症状。此时在患侧腋窝下可发现肿大的淋巴结，有触痛，较重时可合并败血症。3.脓肿形成急性化脓性乳腺炎因处理措施不当或病变逐渐加剧，局部细胞组织出现坏死、液化，大小不等的感染性病灶彼此融合构成脓肿。较浅表的脓肿极易找到，但较深层的脓肿波动感并不强烈，且无法找到。脓肿的临床表现通常与脓肿部位的深度相关。部位较浅时，早期可有局部红肿、隆起，且皮温较高：而深部脓肿的早期局部表现常不明确，以局部疼痛和全身体征为重。在脓肿形成后，浅部可扪及有波动感。脓肿可以是单房性或多房性，可以先后或同时产生；浅部脓肿破溃后从肌肤的破溃口流出脓液，而深部脓肿也可通过乳房流出脓液，也可以进入乳房后空隙中的疏松组织，从而产生乳房后脓肿。当乳腺炎患者的症状表现不突出、对局部区域的处理效果也不突出时，就可以在痛点部位进行皮下穿刺，抽出脓即可确诊。见图1-2。乳房内脓肿乳房后脓肿乳晕下脓肿图1-2乳房脓肿的位置三、辅助检查血常规检查见白细胞明显增加，中性粒细胞百分比增加。影像学及超声检查可探及乳腺包块，形成脓肿可探及液性暗区。四、诊断急性乳腺炎大多出现在初产妇的哺乳期，起病迅速，早期时乳房内发生包块，有红、肿、热、痛，较重时可有畏寒、高热等全身中毒反应。病情如未得到及时控制，数天后可在局部形成脓肿，有波动感，穿刺可抽出脓液急性乳腺炎的包块注意与乳腺癌的肿块相鉴别。炎性乳腺癌患者乳房内可扪及肿块，皮肤红肿范围广，局部压痛及全身炎症反应轻，细胞学检查可资鉴别。五、治疗1.早期处理注重休养，停止患侧乳房哺乳，并清洗乳头、乳晕，以刺激乳汁重新分泌（用吸乳器或吸一2第一章乳房疾病吮)，凡需要切开引流者则停止哺乳。局部热敷或用鱼石脂软膏外敷，应用头孢或青霉素类广谱抗生素预防感染。2.术后处理对有脓肿形成者，宜立即进行切开引流。对深层脓肿波动感不明显者，可先行B超探查，用针头反复穿刺定位后再继续进行切开引流。术后切口时可沿乳管方向做辐射状切口，以防止乳管破裂造成乳瘘，对乳晕附近的脓肿可沿乳晕做弧形切开引流。若有多个脓腔，则应适当分隔脓腔的间隙，适当引流，必要时也可做一对口或几个切口引流。而深层脓肿如乳房后脓肿，可于乳房下的皱褶部做弧形切开，从乳房后隙和胸肌筋层之间剥离，直通脓腔，可避免损伤乳管。见图1-3。心心UWe教图1-3乳腺脓肿切开引流方向(1)术后适应证：乳头附近以及乳房周边的炎性细胞硬块已开始变软或产生震荡感觉，且经B超检查有深部脓肿或脓液穿破乳腺纤维囊流入乳腺后的蜂窝组织内者，须及时切开引流。(2)手术前的准备工作：使用广谱抗生素防治感染，并局部热敷以促使脓肿的局限化。(3)麻醉方法及体位：多采取局部麻醉或硬膜外麻醉治疗，患者多采取仰卧位或侧位，有利于彻底引流。局部麻醉镇痛效果差，适于浅表的脓肿引流。(4)手术操作：对乳头平面以上部位的脓肿多做圆形切口，也可做放射状切口：乳头平面下方的脓肿多做放射状切口，切口两端不超过脓肿的边界，否则可引起乳瘘；乳头或乳晕周围的脓肿多做沿乳晕的弧形切口：深部脓肿可做乳房皱襞下的胸部切口，引流畅通，瘢痕少针头穿刺，抽取脓液后在脓腔顶部切开，再适当剥离皮下组织，然后插人血管钳至脓腔，放出脓液。在刀口处伸入手指以分离脓腔间隔，将大小间隙充分打通后，清除分离的坏死组织。等渗生理盐水或过氧化氢清洗脓腔，凡士林纱布或橡皮片引流。如脓肿面积很大，且切口位置较高，则宜先在重力最佳部位再做切口，以便对口引流或置人引流管引流。脓液做细胞培育，对于慢性乳房脓肿反复发作者应切取脓腔壁做病理检验，排除其他病变。(5)术后管理：在伤口覆盖好消毒手术敷料后，使用宽胸带及乳罩将乳房托住以缓解下坠疼痛感，并继续给予抗生素等抗感染处理，以抑制感染直至患者体温正常：在术后第2天换用3临床常见外料疾病诊疗与手术技巧纱布敷料和引流物；若放置吸引管，可在每天换药时以等渗温生理盐水清洗脓腔；引流量慢慢下降，直至仅有少许分泌物时拔除吸引物；术后可用热敷及理疗，促使炎症吸收。(6)注意：术后伤口要及时换药，并每1~2天更换一次敷料，以确保有效引流，并避免遗留脓腔、切口经久不愈以及闭合过早：创腔内用过氧化氢、生理盐水等清洗，排除的脓液要送细菌培养，确定是何种细菌感染，指导临床用药：哺乳期应该停止吮吸喂奶，用吸奶器定时吸尽乳汁；若有漏奶并自愿断奶者，可口服给药乙底酚5g,每天3次，3~5天；而对病毒感染严重、伴有全身中毒症状者，宜积极进行抑制病毒感染，并予以全身支持治疗。六、乳腺炎的预防避免乳头皲裂，乳头皲裂既容易导致乳汁淤积，也有机会因创伤而引起病菌感染。妊娠6个月之后，每天用毛巾蘸清水擦拭乳房。不要让孩子形成含乳头入睡的习惯。在哺乳后，用水冲洗乳房，并用细软的纱布衬于乳房与衣服之间，以防止擦伤。要积极处理乳头皮肤皲裂，防止出现并发症。轻微乳头破损但仍能哺乳，可于哺乳后局部涂敷10%复方苯甲酸酊或10%鱼肝油秘剂，并于下次哺乳前清洗掉。若重度乳房破损，在哺乳时痛感较严重，用吸乳器吸出乳汁后，用奶瓶哺喂孩子。对于乳房上的痂皮，不能强行撕净，用植物油涂布，待其软化，再慢慢撕掉。为了避免乳汁淤积，产后应该及时哺乳。哺乳前先热敷胸部可促使乳汁畅通。一旦产妇感觉胸部肿胀更要进行热敷，热敷后可用手指按捏胸部，提升乳房。若婴儿的吸吮力不够或因婴儿食量较小而乳汁分泌多，要用吸乳器吸尽乳汁。宜常做乳房自我按摩。产妇要培养自己按摩胸部的良好习惯。具体方法：一手用热手巾托住乳房，另一手置于乳房的最上方，以顺时针方向旋转按摩乳房。当乳房感觉胀痛，或是乳房上有硬块时，手法可以稍重一点。第二节乳腺结核乳腺结核是乳房组织被结核杆菌感染所导致的乳房慢性特异性感染，多继发于肺结核、肠结核及肠系膜淋巴结结核，经血行方式传播于胸部，又或者由相邻的结核灶（肋骨、胸骨、胸膜或腋窝淋巴结病变等)经淋巴管逆行或直接传播所引起，但临床上较罕见。一、病因和病理乳腺结核多数是由别处的结核病灶血行转移或直接传播所引起，其主要传染机制包括：①通过接触传染，即结核菌经乳头或乳房皮肤创口的直接传染；②血行性传染，如通过肺中结节经血道传播；③邻近灶扩散，如肋骨、胸骨、胸膜结核等的扩散④经淋巴道逆行播散，如同侧腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结等逆行播散到乳腺。二、诊断和鉴别诊断乳腺结核早期诊断比较困难，常须经活检确诊。此病大多发生在20~40岁女性，但病情发展较慢。初期限制在乳腺一处或多处，为小结节或硬块，不疼痛，但边界不明显，与皮下粘连后硬块完全液化形成寒性脓肿，破溃后形成单一或若干小窦道或溃疡，排出物较稀薄并伴豆渣样物。溃疡皮肤表面边缘多呈潜行性，以分一4第一章乳房疾病泌物或涂片染色偶可发现抗酸菌；患侧腋窝、腹股沟淋巴结也可肿大；可伴低热、盗汗、红细胞沉降率加快；可伴有其他部位的结核杆菌感染。乳腺结核和乳腺癌有时很难分辨，辨认要领如下：①乳腺癌患者的发病年龄比乳腺结核患者大；②除有乳腺包块之外，乳腺结核患者可见其他部位的结核感染；③乳腺结核患者乳腺皮肤无橘皮样改变；④乳腺结核患者病程长，局部皮肤有溃疡、坏死，甚至有窦道形成；⑤乳腺癌患者破溃后分泌物有恶臭，乳腺结核患者则无恶臭。三、辅助检查X线检查可发现肺部的结核灶：乳腺B超可探及乳腺包块，形成冷脓肿后可探及液性暗区，无特异性。乳腺细胞学及病理学检查可发现结核杆菌。见图1-4。26图1-4乳腺结核四、治疗增强身体营养，注意休息，以及服用抗结核药治疗。病灶局限一处且范围小者，可做病灶局部区域整体摘除术或局部区域整体象限切除法；范围较大者，可做单纯性乳腺切除法；若患侧淋巴结肿大者也可一并摘除，术后标本常规送病理检查，一般应尽量避免切除乳房。有原发灶的患者，在治疗手术后仍要坚持抗结核药物治疗。第三节乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病，是女性常见的乳房病变。该病是由于乳腺小叶、小导管或末端导管细胞高度扩大而产生的囊肿，乳腺组成成分增生，在结构、数量及组织形态上表现出异常。由于乳腺囊性增生常和不典型增生共存，具有恶变的风险，应当视为癌前病变。一、病因该病的发生与卵巢内分泌的影响密切相关。早在1903年即有研究者证实给摘除卵巢的家鼠注入雌激素后，可形成乳腺囊性增生病。在人体，雌激素作用不但能够促使乳腺上皮细-5临床常见外料疾病诊疗与手术技巧胞增生，而且能够引起腺管扩大，从而产生多囊体。但有研究却表明高泌乳素血症是乳腺囊性增生病的主要成因，国外学者研究绝经后的女性若患有乳腺囊性增生病，常不适合使用雌激素替代疗法。二、病理单侧或双侧乳房组织内有大小不等、软硬不均的囊样结节或肿块。囊肿大小不一，最大直径超过5c,呈现灰白光或蓝光，称为蓝光圆顶囊或蓝顶囊肿。小囊肿则多见于大囊肿附近，直径仅2m,有些只能在显微镜下看到。切开大囊肿可看到内含物多为清亮无色、浆液状褐黄色的液态，有时候为血性液态。其内富含蛋白质、激素（泌乳素、雌激素、雄激素、人绒毛膜促性腺激素、生长激素、卵泡刺激素等)、多糖、矿物质和胆固醇。切面如蜂窝样，囊壁较厚，或有小粒子状或乳突状瘤样物，向囊腔内凸出。三、临床表现1.乳房肿块肿块可见于单侧乳房，也可见于双侧乳房，但以左侧乳房更为常见。肿块既可单发，也可多发，且形态不一，可以是单个结节，也可以为多个结节样。单个结节常呈小球状，界限不甚明显，能随意推动，有囊性感。较多结节者则常累及双乳或全乳，结节大小不等，囊体活动通常有限，但质地中等而有弹性，其中最大的囊体在靠近表面时常能触及囊性感。有的呈条索状绕乳管散布，直径多在0.5~3cm。按照肿块所在的区域，可分成弥漫型（即肿块分布于全部乳腺内）、混杂型（即多种不同形状的肿块，如片状、结核状、条索状、颗粒状散在于全乳)。2.乳房疼痛多不明确，其与月经周期的关联也不紧密，但偶有多种形式的疼痛表现，如隐痛、刺痛、胸背痛和上肢疼痛等。有患者疼痛似针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。通常于经期到来之前显现，月经来潮后疼痛逐渐缓解或消失，临床经验显示有此改变者大多为良性。3.乳房溢液5%~15%的患者可有乳房溢液，常为自发性乳房排液。多表现为草黄色浆液、咖啡色浆液或血性溢液。一旦溢液呈浆液血性或血性，多提示乳管乳头状肿瘤。四、诊断患者症见乳房发胀疼痛，轻者为针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。查体在乳房内有散在的圆型结节，大小不等，质韧，往往有强烈触痛。结节与周边组织分界并不明显，不与皮下及胸肌相粘连，往往显示为界线不清的增厚区。病灶通常在乳房的中外上象限，也可累及全部乳腺组织。有的患者仅显示乳房内有溢液，常为咖啡色、浆液性或血性液体。依据病史、临床症状和体征所见，通常可作出诊断，若确诊困难可综合辅助检查。五、辅助检查1.细针抽取细胞学检测乳腺囊性增生病的肿物大多呈多肿块性质，通过多点细针抽取细胞学检测，常可全面反6···试读结束···...

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图书名称：《中医外科临床诊疗指南》【作者】中华中医药学会编【页数】166【出版社】北京：中国中医药出版社,2019.12【ISBN号】978-7-5132-5762-6【分类】中医外科-诊疗-指南【参考文献】中华中医药学会编.中医外科临床诊疗指南.北京：中国中医药出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《中医外科临床诊疗指南》内容提要：本指南是国家中医药管理局政策法规与监督司立项的标准化项目之一，是指导和规范中医防治外科疾病的纲领性文本。本书为临床各科常见病诊疗指南丛书一个分册，包括有头疽、窦道、粉刺性乳痈病等常见病，适合临床外科医生及其他临床医生参考阅读。《中医外科临床诊疗指南》内容试读1CS11.120中华中医药学C05ofChi团体标淮T/CACM1150-2019代替ZYYXH/T180一2012中医外科临床诊疗指南有头疽CliicalguideliefordiagoiadtreatmetofurgeryiTCMHeadedcarucle2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM1150-2019前言本指南按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T180一2012中医外科临床治疗指南·有头疽，与ZYYXH/T180一2012相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下：—增加了发病原因（见3.1）：修改了临床表现（见3.2,2012年版的3.1）：增加了检查中的组织病理和其他（见3.3.3、3.3.5）增加了诊断要点（见3.4)；增加了有头疽辨证中的阳虚毒恋证（见4.1.5）：-增加了合并内陷辨证（见4.2）；增加了中医分证论治中的阳虚毒恋证（见5.2.5）；修改了中成药（见5.3,2012年版的5.3）：修改了中医外治法（见5.4,2012年版的5.4）：增加了针灸治疗（见5.5）；增加了并发症的处理（见5.6）：增加了预防与调护（见6）；增加了附录：增加了参考文献。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：首都医科大学附属北京中医医院。本指南参加起草单位：北京中医药大学第三附属医院、北京中医药大学东直门医院、辽宁中医药大学附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、中国中医科学院望京医院、天津中医药大学第一附属医院、北京市宣武中医医院、武警北京市总队医院、北京中医医院顺义医院、宁夏回族自治区中医医院、北京中医药大学东方医院、北京市鼓楼中医医院、北京市中医药大学循证医学中心。本指南主要起草人：徐旭英、李曰庆、裴晓华、杨博华、曹建春、阙华发、王军、吕延伟、赵刚、焦强、霍凤、陈薇、蓝海冰、高京宏、王广宇、王海、代红雨、胡晓东、黄凤、孔晓丽。本指南于2012年7月首次发布，2019年1月第一次修订。3T/CACM1150-2019中医外科临床诊疗指南有头疽1范围本指南给出了有头疽的诊断、辨证、治疗、预防和调护的建议。本指南适用于有头疽的诊断、治疗和预防。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1有头疽Headedcarucle有头疽是发生在肌肤间的急性化脓性疾病，其特点是初起皮肤上即有粟粒样脓头，掀热红肿疼痛，并迅速向皮肤深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂之后状如莲蓬、蜂窝；肿胀范围常超过9cm2,大者可达30cm2以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处。以中老年患者多发，尤其以消渴病患者多见，易出现内陷之证。本病根据患病部位不同而有不同病名。如生于项部的，名脑疽、对口疽、落头疽；生于背部的，名发背、搭手；生在胸部膻中穴处的，名膻中疽；生于少腹部的，名少腹疽。多为葡萄球菌引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，相当于西医的痈。3诊断3.1发病原因西医强调细菌感染的外部因素，而中医学认为其发病以内因为主，外因是发病条件。外因为外感风温、湿热之邪侵入肌肤，毒邪蕴聚以致经络阻塞，气血运行失常。内因为情志内伤，气郁化火，脏腑蕴毒，损伤气血；或由于平素恣食膏粱厚味、醇酒炙煿，以致脾胃运化失常，湿热火毒内生，伤于脏腑；或房室不节，劳伤精气，以致肾水亏损，水火不济，阴虚则火邪炽盛，感受毒邪之后，毒滞难化。阴虚之体，每因水亏火炽，而使热毒蕴结更甚；气血虚弱之体，每因毒滞难化，不能透毒外出，如病情加剧，极易发生内陷。内外合致脏腑失合，经络阻隔，气血凝滞而发为本病。其中以外感为主者病情较轻，以内伤为主者病情较重。临床上消渴患者易发本病，且雅于治愈。3.2临床表现3.2.1症状患者自觉患处搏动性疼痛，可伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状，严重者可继发毒血症、败血症导致死亡。若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症状者，为合并内陷。3.2.2体征初为弥漫性浸润性紫红斑，表面紧张发亮，触痛明显，之后局部出现多个粟粒样脓头，有较多脓栓和血性分泌物排出，溃烂之后状如蜂窝，伴有组织坏死和溃疡形成，可见局部淋巴结肿大。可采用应指法判断是否成脓。应指法：浅表脓肿略高出体表，红、肿、热、痛及波动感。小脓肿，位置深，腔壁厚时，波动感可不明显。深部脓肿一般无波动感，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，伴有全身中毒症状。3.2.3分期3.2.3.1初期局部皮肤突然红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，5T/CACM1150-2019色红、灼热、疼痛。伴有恶寒发热、头痛、食欲不振。舌苔白腻或黄腻，脉多滑数或洪数。持续1周左右，此为一候。3.2.3.2溃脓期疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm,甚至大于30cm；伴高热、口渴、便秘、溲赤等。如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也渐减或消失，病变范围大者往往需3~4周。此为二至三候。3.2.3.3收口期脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈。少数病例，亦有腐肉虽脱，但新肉生长迟缓者。此期一般1~3周。此为四候。3.3检查3.3.1血常规检查可见白细胞总数明显增高(15×10°~20×10°/L),中性粒细胞增加(80%~90%)。3.3.2组织细菌涂片脓液细菌培养，可见革兰阳性球菌：血液及组织的细菌培养可见金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等阳性。3.3.3组织病理表现为多个相邻毛囊、毛囊周围组织及皮下组织密集的中性粒细胞浸润，可见组织坏死和脓肿形成。3.3.4B超成脓后深部脓肿经B超检查可呈液性暗区。3.3.5其他应常规检查血糖、尿糖。3.4诊断要点3.4.1西医诊断要点一临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，病菌以金黄色葡萄球菌为主。早期呈一小片皮肤肿硬，色暗红，几个突出点或脓点，疼痛常较轻，以局部皮肤出现红、肿、热、痛为主要表现，此后中心部位出现多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。一或出现畏寒发热和全身不适，常伴有畏寒、发热、头痛、乏力等症状，区域淋巴结肿大、疼痛，可伴急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。好发于皮肤韧厚的项、背部。一般见于中年以上患者，老年者多见，部分患者有糖尿病史。一血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。3.4.2中医诊断要点一初起局部红肿，中央有白头，逐渐增多，溃后脓出黄稠，呈蜂窝状。有恶寒，发热，头痛、口渴，脉数等，一、二候时症状明显，三、四候时逐渐减轻或消失。局部症状分为四候，每候7天左右。一候（成形）：在红肿热痛的肿块上有多个脓头。二候(化脓)：肿块增大，从中心开始化脓溃烂，状如蜂窝。三候（脱腐）：坏死皮肉逐渐脱落，红肿热痛逐渐减轻。四候（生新）：腐肉脱落，脓液减少，新肉生长，逐渐愈合。一本病以中老年为多见，好发于颈后或背部。3.5鉴别诊断3.5.1疖病疖小而位浅；无全身明显症状；易脓、易溃、易敛。6···试读结束···...

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图书名称：《临床外科疾病诊治与微创技术应用》【作者】杨东红【页数】198【出版社】北京：中国纺织出版社,2021.12【ISBN号】978-7-5180-9096-9【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】杨东红.临床外科疾病诊治与微创技术应用.北京：中国纺织出版社,2021.12.图书封面：图书目录：《临床外科疾病诊治与微创技术应用》内容提要：本书共分为五章，介绍了外科常见疾病的临床诊断、手术技巧及进展，具体包括心胸外科疾病、神经外科疾病、胃肠外科疾病、肝胆外科疾病及泌尿外科疾病。全书对于各种疾病均进行详细介绍，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断、鉴别诊断、手术方法与技巧、手术并发症的防治等，尤其突出微创技术在外科疾病中的应用。《临床外科疾病诊治与微创技术应用》内容试读第一章心胸外科疾病第一节房间隔缺损一、概述房间隔缺损(ASD)从发生学上分为原发孔型和继发孔型两大类，原发孔型ASD属于心内膜垫缺损范畴。继发孔型ASD是由于继发房间隔发育不良或原发房间隔组织吸收过多，第二房间孔不能闭合所致。ASD虽然其分流量可达体循环的50%以上，但是由于右心房、右心室代偿性肥厚、扩张，其临床症状出现较晚并且较轻，表现为缓慢进展的心衰症状和肺动脉高压，部分患者甚至终身没有症状。ASD一旦出现症状，即提示全心功能衰竭，最常见的是劳力性呼吸困难和心悸。死亡原因主要为肺循环高压、心功能衰竭和心律失常。二、诊断(一)症状与体征多数患者无症状，仅于查体时发现。典型的心脏杂音为：心底部（胸骨左缘第2、第3肋间)柔和的喷射样收缩期杂音，伴第二心音固定性分裂，以及胸骨左缘吸气时舒张中期隆隆样杂音。(二)X线检查如左向右分流量大，则表现为肺血增多，心脏不同程度增大。(三)心电图多见电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞。(四)超声心动图可显示房间隔连续中断，彩色多普勒可显示房水平的彩色分流束。(五)右心导管检查对于合并明显肺动脉高压的患者，应行右心导管检查。以确切测定肺动脉压力及肺血管阻力，确定有无手术指征。三、治疗(一)手术指征(I)1岁以上患儿ASD自然闭合率很低，一经确诊均应考虑手术治疗。理想的手术年龄为4一5岁。(2)成年患者有明确的左向右分流者，无论年龄大小都可行手术治疗，文献中有60岁以上房间隔缺损手术治疗的报道。(3)安静时肺/体循环血流量之比小于1.5；肺/体循环收缩压之比大于0.8，由右向左分流，临床出现发绀的患者不宜行手术治疗。临床外科疾病诊治与微创技术应用(二)手术概要1.体外循环下心内直视修补一般采用胸部正中切口，也有采用右前外第4肋间、右胸骨旁或腋下切口。(1)ASD缝合术：较小的中央型及下腔型ASD、左室发育好的儿童患者，可采用这种直接缝合术式。需注意：①ASD的上、下角应确切关闭，以免术后残余分流。上角不宜缝合过深，以免伤及位于右房壁上端深部的主动脉。②ASD缝合后不应有张力。③避免损伤冠状窦与三尖瓣环之间的Koch三角的心脏传导系统。④左房血液不要过分吸空（不停跳情况下），闭合ASD前应充分排出左心气体。(2)ASD补片修补术：适用于缺损较大、合并肺静脉畸形引流、左心发育偏小的病例，以及大部分成年患者。补片修补术利于减少术后心律失常的发生，远期再通率低。需注意：①补片应稍小于ASD大小，起针时先用双头针无创伤线褥式缝合固定补片，然后可连续缝合。②对于合并肺静脉畸形引流的病例，有时需扩大ASD范围，用大补片修补，以免引起肺静脉回流障碍。③对于上腔型ASD,置上腔静脉阻断带时，位置应向上，以避免损伤异常的肺静脉。④下腔型ASD应仔细辨明房间隔下缘与下腔静脉瓣，一旦疏漏，便有可能造成术后残余漏或下腔静脉引流入左心房等严重后果。⑤修补时注意避免引起肺静脉回流受阻。⑥必要时还应注意右房切口上部延展扩大、横向缝合或加补片扩大，保证上腔静脉回流通畅。⑦左室发育差的患者，补片时应适当扩大左房容积。(3)疗效评价：ASD的手术效果良好，死亡率低于1%，术后症状消失，心功能明显改善。2.外科微创封堵在气管插管全麻下，经右侧胸骨旁第3或第4肋间，于胸壁上做一切口，长约2~5cm,进入右侧胸腔，挡开肺叶，打开并悬吊心包。静脉注射肝素0.5~1g/kg,于右心房壁上用40rolee双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心打孔，经食管超声引导，置入经肝素处理的封堵器及外鞘管并穿过ASD。先于左心房内释放左房伞，回拉左房伞使其与房间隔左房面紧密相贴，然后于右心房内打开右房伞，反复推拉封堵器使两个伞叶对合，紧附于ASD四周的房间隔组织上，闭合ASD。食管超声鉴定房水平无分流，二尖瓣及三尖瓣功能完好，封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无须鱼精蛋白中和肝素，也无须安放引流管。3.导管介入治疗在局麻下穿刺右股静脉放置7F鞘管后经静脉注射肝素100IU/kg。沿鞘管放入右心导管分别测量右房、右室及肺动脉压力，操纵右心导管使之通过ASD直接进入左上肺静脉，再沿导管送入加硬交换导丝，更换测量球囊并将其置于ASD处，注入稀释造影剂，使球囊出现压迹时记录稀释造影剂量，同时用食管超声观察ASD封堵情况，如封堵完全、无残余分流，则退出测量球囊，体外测量ASD大小，并按较ASD测量直径大4~6mm的原则选取Amlatz-r封堵器，并固定在传送器上。沿导丝推送鞘管至左心房，再经传送鞘管将封堵器推送至鞘管顶端，并缓慢将左侧盘推出鞘管外，同时后拉传送器，使左侧盘与房间隔左房面紧密相贴，然后固定传送器而后撤鞘管，使右侧盘释放至鞘管外，可见左、右双盘固定在ASD两侧，心脏2第一章心胸外科疾病超声检查证实ASD封堵完全、无残余分流、不影响二尖瓣活动时，完全释放Amlatzer封堵器，拔出鞘管，加压包扎。4.导管介入封堵术和外科微创封堵术的比较(1)导管介入封堵术。①适应证较窄，而且不适用于3岁以下的儿童（因血管较细）。②操作技术难度大，导管行径长，可控性差，封堵伞往往与房间隔呈垂直位，位置摆放困难。因此不适用于较大的ASD,也不适用于边缘缺如的ASD。③在导管室进行，一旦出现血管、心脏破裂或封堵器脱落等紧急情况，处理起来非常困难。(2)外科微创封堵术。①利用短而直的输送系统取代内科介人细长弯曲的鞘管，更有利于操控，从而提高了手术的精确性和安全性。②适应证较广，在治疗大型缺损或边缘缺如的缺损时，成功率更高。③在手术室进行，有利于突发情况的处理。并且如果放置失败，可回收封堵器，改用体外循环手术补救，使手术的安全性更有保障。④术中一般用肝素抗凝，0.5mg/kg,ACT维持在250~300秒即可。如封堵操作时间超过半小时，则再追加一次肝素0.5mg/kg。此外，封堵器及鞘管等在进入心脏之前，均用肝素水浸泡。操作结束后，充分止血，无须用鱼精蛋白中和肝素，也无须安置引流管，手术当天可不必再用任何抗凝药物。从术后第一天开始口服阿司匹林，每天100mg,共服用半年。第二节室间隔缺损一、定义及分类(一)定义室间隔缺损(VSD)是由于先天性室间隔发育不全造成的左右心室之间的异常交通，产生心室水平左向右分流。长期的动力性肺高压可发展成为器质性肺高压，肺血管阻力升高，最终可导致艾森门格综合征。直径lt5mm的膜部VSD在1岁以内自然闭合率高达30%左右。在1岁以后自然闭合率逐年减低，5岁以后基本无自然闭合(二)根据其解剖部位分类分为单纯膜部、膜周部、肌部、圆锥部和嵴下部。(三)按其大小与主动脉的比例分类1.大型VSD口径与主动脉瓣口大小相当，较早出现肺动脉高压。2.中型中型又称限制型，VSD口径为主动脉口的1/3~2/3。3.小型小于主动脉瓣口1/3，右室收缩压无明显增高，肺/体循环比小于1.75。二、诊断(一)症状视其缺损大小及部位而不同。小VSD可无症状，仅在查体时发现，大VSD出现症状早，3临床外科疾病诊治与微创技术应用婴儿期即可引起心力衰竭。(二)体征典型的心脏杂音为肋骨左缘第3、第4肋间收缩期杂音，第二心音分裂，当其变为单一时，常提示肺血管阻力升高。无肺动脉高压时可有显著的第三心音及心尖部的舒张期隆隆样杂音，提示大量血液通过二尖瓣。(三)X线肺血多，心影增大并有肺动脉段凸出。(四)心电图可以正常，随心室的分流量增加，表现为左心室肥厚和双心室肥厚。(五)超声心动图为过隔血流和间隔回声中断，可明确显示VSD的大小及位置。三、治疗(一)手术指征(1)VSD大而且伴有顽固的充血性心力衰竭的婴幼儿应尽早手术治疗。(2)有大量左向右分流（肺/体循环比例大于2：1）患儿，应在2~3岁时行手术治疗。(3)2岁左右的幼儿，无症状或症状轻，肺/体血流量比例在2：1左右，无肺动脉高压，可择期手术。手术年龄越小，手术风险相对越高。(4)小的VSD,无肺动脉高压，可暂时不予手术。若合并细菌性心内膜炎，在感染控制后仍未闭合者，即便是小VSD,也应手术治疗。(5)成人VSD,合并肺动脉高压，肺血管阻力升高，如果肺/体分流率大于1.5，仍有手术机会。(6)明显的肺动脉高压表现，临床出现发绀、缺氧，心导管检查示全肺阻力大于10个wood单位/m,肺/体循环阻力比值大于0.75，肺/体血流量比率小于1.3均不宜手术。肺活检显示肺小动脉内膜增生，广泛纤维化，管腔变细甚至闭塞，出现血管丛样表现或发生坏死性动脉炎。(二)手术概要1.体外循环下心内直视修补术适用于各种类型的VSD。手术于低温体外循环下施行。手术切口以右房为多，嵴上、嵴内缺损以右室流出道切口暴露较好，干下缺损以肺动脉切口较好，肌部缺损依其部位可行肺动脉或右室甚至左室切口。因此，在术中暴露心脏后、建立体外循环前，心表震颤部位的探查十分重要。另外防止传导束损伤和避免缝及主动脉瓣是手术安全操作的基本要求。对于不同部位的缺损，手术要点各有不同。(1)膜周部VSD:小的膜部VSD,四周为纤维边缘，可直接缝合，但大多数膜周部VSD需补片修补。膜周部VSD与传导束关系密切，缝合时应避免损伤。于VSD的后下缘进针时，缝线应在右室侧浅缝，不能穿透室间隔，且远离VSD边缘2~3m另外缝线不能直接穿越三尖瓣隔瓣下的缺损边缘，而应将缝线置于瓣根部距离瓣环1~2m处；缺损后下缘转移针及超越缝合是常用躲避传导束的缝补方法。(2)嵴下型VSD:修补时除应注意避开传导束外，还应避免损伤主动脉瓣叶。4第一章心胸外科疾病(3)嵴内型VSD:边缘都为肌肉组织，远离传导束，缝合修补时较为安全。(4)干下型VSD:准确分辨肺动脉瓣的附着部为手术要点。有时主动脉和肺动脉两组动脉瓣之间借一纤维嵴分隔，然而大多数情况下，两组动脉瓣直接相连。所以补片必须置于肺动脉瓣兜的基底部，如缝线置于主动脉瓣环会导致术后主动脉瓣关闭不全。可用双头针带小垫片，由肺动脉窦内部缝合起针，然后主动脉灌注确认主动脉瓣功能，缺损其余部分可间断或连续缝合。(5)肌部VSD:修补此类缺损时，应首先通过右房切口探查缺损的确切位置。经左室切口修补时，应注意避免损伤冠状动脉及二尖瓣前乳头肌。注：缺损修补缝合应确切，防止术后残余分流。初期经验不足的术者建议首先采用间断褥式缝合方法进行VSD的补片修补，这样有利于对VSD不同的病理类型的认识，也有确实的修补效果，熟练后再采用连续缝合方法。出现Ⅲ度房室传导阻滞或主动脉瓣反流时，应立即拆除缝线，重新修补。室间隔缺损修补术死亡率小于1%，高危患者手术死亡率可达1%~7%。术后完全性房室传导阻滞发生率为1%~2%。术后残余分流发生率约5%，对于残余分流患者如Q/Q大于1.5，应考虑再次手术。2.外科微创封堵术适用于膜部VSD和肌部VSD。在气管插管全麻下，取胸骨下段小切口，长约5c,逐层切开，锯开下段胸骨，暴露心包，打开并悬吊心包。静脉注射肝素0.5~1g/kg,于右心室前壁上震颤最明显处，用40rolee双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心穿刺，经食管超声引导，置入导丝，顺导丝送入经肝素处理的封堵器及外鞘管并穿过VSD。先于左心室内释放左侧伞，回拉左侧伞使其与室间隔左室面紧密相贴，然后于右心室内打开右侧伞，反复推拉封堵器使两个伞叶对合，紧附于VSD四周的室间隔组织上，闭合VSD。食管超声鉴定室水平无分流，二尖瓣及三尖瓣功能完好，封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无须鱼精蛋白中和肝素，也无须安放引流管。3.导管介入封堵术(1)膜部VSD封堵方法。①建立动静脉轨线：通常应用右冠状动脉或眼镜蛇导管经股动脉、主动脉至左室，经探查后导管头端经VSD入右室，然后将0.035英寸（编者注：1英寸约为2.54cm)的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉，然后由股静脉经端孔导管插入圈套器，套住肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出，以建立股静脉-右房-右室左室-股动脉轨线。②由股静脉端沿轨线插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接（接吻式导管技术)，将整个递送系统一起沿导丝插至主动脉弓部，后撒长鞘内扩张管，然后缓缓回撤输送长鞘至左室流出道，由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端，此时置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖，动脉端换猪尾巴导管，插至左室，撤去交换导丝。③堵塞装置安放：通常选择大于VSD1~2mm的堵塞器连接输送导丝和递送导管，通过递送导管头端与堵塞器的固定装置，使堵塞器维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将堵塞器送达长鞘末端，在TEE/TTE导引下结合X线透视，回撤长鞘使左盘释放并与室隔相贴，确定位置良好后，保持递送导管极小张力，堵塞器腰部嵌入VSD,后撤长鞘，释放右盘，在TEE/TTE监视下观察堵塞器位置、有无分流和瓣膜反流，随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况。④释放5临床外科疾病诊治与微创技术应用堵塞器：在X线及超声检查位置满意后即可释放堵塞器，撤去长鞘及导管后压迫止血。(2)肌部VSD封堵方法。①建立经VSD的动静脉轨线：由于肌部VSD位于室间隔中部或接近心尖，在技术上和膜部室缺封堵术不尽相同，通常建立左股动脉-主动脉-左室-右室-右颈静脉（或右股静脉）的轨线。②堵塞装置的安放。顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经VSD达左室安置堵塞装置；逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。微创封堵和导管介入封堵在选择患者时均不要选择l6mm以上的VSD,因为太大的VSD封堵器可导致Ⅲ度房室传导阻滞或主动脉瓣反流，造成严重后果。第三节动脉导管未闭一、定义及分类(一)定义动脉导管为位于左肺动脉起始部与左锁骨下动脉以远的降主动脉之间的动脉交通，一般在出生后2~3周内闭合，也有12%的婴儿8周后仍未关闭，但大部分于1年以内闭合。仅有约1%的婴儿存在永久性动脉导管，早产儿动脉导管闭合延迟。动脉导管未闭(PDA)自然死亡率在2~19岁约0.49%，30岁以上每年约1.8%，死亡原因主要有细菌性心内膜炎、肺循环高压和充血性心力衰竭。(二)分类根据PDA的形态可分为管型、漏斗型、窗型和动脉瘤型。其中以管型最多见，达80%以上。二、诊断连续性机械样杂音，位于胸骨左缘第2肋间。胸部X线示肺血多，肺动脉段凸出。超声心动图检查可确诊。合并有肺动脉高压者应做右心导管检查以了解肺血管阻力状况。三、治疗(一)手术指征(1)PDA一经确诊，在无严重肺循环高压产生右向左为主分流的情况下均应手术治疗。(2)早产患儿可试用保守治疗，前列腺素抑制剂如阿司匹林、硝酸异山梨酯等对早产儿有效，可促进动脉导管闭合。(3)出现充血性心力衰竭的患儿应尽早手术治疗。(4)合并细菌性心内膜炎的患儿应首先控制感染，感染不能控制或有假性动脉瘤形成时，应及时手术。(二)手术概要PDA是先天性心脏病中手术疗效最好的病种之一，手术死亡率低于1%。1.传统的外科手术(1)PDA结扎术：多适用于儿童，其手术方法简便、创伤小、经济，但如出现大出血常会导致严重后果。一般管型PDA,直径小于10mm,采取此术式。手术多采用左后外侧切口。目6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《现代外科健康教育手外科分册》【作者】娄湘红，刘彦林主编；袁敏，张艳，林玲副主编【丛书名】现代外科健康教育丛书【页数】156【出版社】武汉：华中科技大学出版社,2017.11【ISBN号】7-5680-2201-9【价格】CNY24.00【分类】外科学-手-外科手术【参考文献】娄湘红，刘彦林主编；袁敏，张艳，林玲副主编.现代外科健康教育手外科分册.武汉：华中科技大学出版社,2017.11.图书目录：《现代外科健康教育手外科分册》内容提要：本书是“现代外科健康教育丛书”之一。《现代外科健康教育手外科分册》内容试读一、认识手外科(一)手外科简介1手外科的发展史是怎样的？随着工农业机械化的发展，严重的手外伤患者大量增加。发达国家生产手段机械化比我们要早几十年，在这些国家，特别是美国，当大批手外伤出现时，手外科便应运而生，同时也造就了一批手外科医生。他们适时地总结了自己的临床经验，于1944年出版了世界上第一部《手外科学》。此书对手外科的理论及技术方面做出了巨大贡献。我国是在20世纪50年代末才有大量手外伤患者涌现，手外科发展才开始萌芽。王澍寰院士于1959年创建了我国的手外科专业，于1978年出版了我国第一部《手外科学》，并于1984年创建手外科学组，1994年成立了“中华医学会手外科学会”，因而王澍寰院士被誉为“中国手外科之父”。至今，手外科已在我国各地蓬勃发展。华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科也已有40余年历史2手外科包括哪些范围？手外科是从骨科分出来的独立的专业。手外科主要包括三大部分：①创伤，即自颈部以远的神经和血管损伤、肘关节以远的肌肉、肌腱损伤以及桡骨以远的骨与关节损伤，特别是显微外科技术的应用在手外科成绩卓著；②手部的各种疾病，如手部感染和非感染性炎症、手部血管性和神经性疾病以及手部各种肿瘤等；③手部各种先天性畸形，从目前情况看，手部先天性畸形的发生率有增多的趋势。现代外科健康教育一手外科分册3手外科的关键性设备有哪些？手外科的手术特别精细。因此，手外科所使用的器械也就特别精细。即使是最普通的常用器械也都是手术器械中的小号。用于直径在1mm以下的小血管、细小淋巴管的吻合或神经束膜缝合时，显微外科手术的关键设备分别是手术显微镜和手术放大镜。现代的微创手术所用的腕关节镜也成为手外科的必备设备之一。4手外科解决大家的什么问题？手是人类工作和生活的重要器官。手部的正常功能与肩、肘腕、指关节的活动以及上肢神经功能与肌力等密切相关。因此，手外科的首要任务就是通过包括手术在内的各种治疗方法，尽力修复包括整个上肢的感觉、运动、肌力、关节活动度，以最大限度地恢复手的功能。手又是人们社会交往的重要器官。手外科的另一重要任务就是，在首先修复手部功能的同时，也应尽可能地修复手的外形。5手外科为什么分为急诊和平诊？由于工农业机械化，加之我国目前是以手操作的半自动化为主，因此手外伤发生率较高：无论是工作中或日常生活中不慎所致的手部外伤，其发生后均需要立即送往医院就诊，并需及时予以处理而不受就诊时间的限制，故这一类手外伤为手外科的急诊。当然，手外科的急诊中还包括手部被动物咬伤、手部的严重感染等需及时处理者。手外科平诊则是不受时间限制，患者病情稳定，患者可以自主选择就医时间、地点的一类手部疾病。手外科的平诊包括手部创伤后需要晚期功能修复重建者、手部各种慢性神经损伤、手部慢性感染、手腕关节疾病、手部各种肿瘤和手部各种先天性畸形等。6急诊患者如何在进医院前进行必要的处理？(1)手外伤的患者，无论在何处，均应尽快、安全地送到有条件的医院进行处理。(2)如手或肢体被机器卷入，应立即停机，拆开机器，取出肢体。切不可将机器倒转或强行将肢体从机器中拉出，以防肢体再次一、认识手外利受到损伤。如有伤口，则可用无菌敷料或清洁的布类包裹，疑有骨折者可就地取材，用木板、竹片等加以固定，以减轻疼痛和防止造成肢体进一步损伤，并尽快送往医院处理。(3)如为断肢（指）的近侧端可用清洁敷料加压包扎。运送前，应用夹板固定患肢，以免在转运途中加重损伤。完全离断的肢（指）体，其断面应用清洁敷料包扎，以减少污染。若离医院较近，可将离断的肢（指）体与患者一起直接送往医院。若离医院较远，转运的时间较长或在气温较高的季节，应将肢（指）体适当保持在低温环境中，转运时应用清洁纱布裹好，再用塑料布包裹，周围放置冰块。切忌将断肢（指）浸泡在任何溶液中。7急诊和平诊患者的入院流程有什么不一样？(1)急诊患者入院时，首先要先经过急诊室，由急诊医生全面评估、检查、处理后，再通知手术室和接诊的病房，需根据病情直接进入病房或直接送到手术室进行手术，手术后再回病房。病房接电话通知后，首先会根据疾病种类及病情为患者准备床单位、心电监护和氧气。通知值班医生，护士立即到位迎接患者并将患者安置于合适体位：值班医生看过患者后，评估患者病情，保持呼吸道通畅，必要时吸氧；安慰患者和患者家属，实时介绍病房环境和管床医生、护士，书写护理病历并随时观察病情变化。(2)平诊患者入院时，护士为其准备好床单位，热情接待并安排好患者入住；进行入院介绍（如病房环境、规章制度、管床医生、护士等)，如需手术的患者，向患者讲解住院期间饮食、活动量以及指导患者禁烟等；填写有关表格；测量体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录；询问患者需要，整理床单位，请医生前来为患者检查。(二)手外科常规的检查方法有哪些？8如何进行运动功能检查？上肢的关节由近端及远端包括肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节以及指间关节，每一处的关节都有其独特的活动方向及活动范围。通常由神经刺激而引起肌肉收缩，肌肉的收缩则通过跨过关节现代外科健康教育手外利分册的肌腱的牵拉来完成此关节的活动。当外伤引起骨折，或神经、肌腱的断裂；或是慢性的劳损引起腱鞘的卡压，都会使关节的活动受到影响，使某一个方向的活动不能完成或是活动的范围较正常缩小，以下是几种手外科常见的运动受限的病例。(1)2岁男性患儿，右食指瘢痕挛缩，手指远端指间关节伸直受限（图1-1）。(2)7岁女性患儿，右拇指狭窄性腱鞘炎，拇指指间关节活动受限（图1-2）。图1-1右食指远端指间图1-2右拇指指间关节活动受限关节伸直受限(3)27岁男性患者，外伤后肌腱粘连，右手食指、中指伸直受限(图1-3)。(a)()图13右手食指、中指伸直受限(4)33岁女性患者，右小指锤状指，远指间关节不能伸直。(5)62岁女性患者，左腕关节炎，腕关节活动受限（图1-4）。4一、认识手外科(a)()图1-4左腕关节活动受限(6)63岁男性患者，右桡神经损伤，伸腕、伸指受限（图1-5）。图1-5右手伸腕、伸指受限9通常说的肌力分级是怎么回事？一般肌力分为6级。(1)0级：无肌力的收缩。肌肉完全麻痹，扪不到肌肉的收缩且肌腱的张力增加。(2)1级：无关节的运动，但可以扪及肌收缩。可扪及肌肉的收缩或肌腱的张力增加，但不能产生关节运动。(3)2级：消除重力姿势做小幅度运动。肌肉收缩时，关节有主动运动，但不能抗地心引力。(4)3级：抗重力的运动至标准的姿势或维持此姿势。在抗地心引力条件下，肢体主动运动可达正常范围，但不能对抗外加阻力。(5)4级：仅能抗小阻力的运动至标准的姿势或维持此姿势。肢体主动运动不仅可以对抗地心引力，还可对抗轻阻力。现代外科健康教育手外科分册(6)5级：抗重力及正常阻力的运动至标准的姿势或维持此姿势。肢体主动运动可对抗强阻力，并达到正常肌力。10如何进行感觉功能检查？常用的感觉功能检查包括触觉、痛觉及两点辨别觉。通常神经均有独特的感觉分布区，如正中神经对应于手掌面桡侧三个半手指的感觉，而尺神经对应于手掌面尺侧一个半手指的感觉及手背面尺侧半的感觉。感觉的异常包括感觉的过敏、减退、消失。当某一区域出现麻木不适等感觉异常的表现，往往提示相应的神经连续性中断，或是局部形成慢性卡压，或是瘤性病变的形成，以下是两种手外科常见的感觉异常的病例。(1)49岁男性患者，双侧肘部尺神经炎，双手环、小指麻木（图1-6)。(a)()图1-6双手环、小指麻木(2)57岁女性患者，右腕管综合征，右拇指、食指、中指、环指桡侧麻木（图1-7）。图1-7右拇指、食指、中指、环指桡侧麻木6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《实用外科疾病诊疗思维》【作者】吴至久主编【页数】233【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5189-5698-2【价格】68.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】吴至久主编.实用外科疾病诊疗思维.北京：科学技术文献出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《实用外科疾病诊疗思维》内容提要：本书共五章，详细介绍了普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科等外科科室临床常见疾病的症状、诊断、治疗等内容，尤其着重介绍不同手术术式，各章节简明扼要、重点突出，充分阐述了外科专科疾病知识、相关诊断标准、手术治疗等内容。在编写过程中，作者充分结合自身临床经验，使得本书贴合临床实践，实用性强，能够用于指导解决临床常见具体问题。《实用外科疾病诊疗思维》内容试读第一章普外科疾病第一节外科感染一、浅表软组织急性化脓性感染(一)疖与疖病疖是金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌侵入毛囊或汗腺，引起的单个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性炎症。全身多处同时或反复发生疖者称为疖病。【诊断标准】(1)最初局部出现以毛囊及皮脂腺为核心的圆形硬结，伴有红肿、发热、疼痛及局部功能受限等症状，此后结节顶端出现黄白色脓点，破溃后有少量脓液。区域淋巴结可肿大。(2)常发生于易受摩擦和皮脂腺丰富的部位，如头、面、颈、背、腋下、腹股沟及会阴部等。(3)单一疖肿一般无明显全身症状，但位于颜面危险三角区的疖肿在受到挤压后，容易并发海绵窦栓塞，引起颅内感染性败血症等严重后果；疖病常有发热、食欲缺乏等全身症状。【治疗原则】(1)疖以局部治疗为主，有时需辅以全身抗菌药物。(2)疖病一般需辅以抗菌药物及应用自体或多价疫苗治疗。(3)早期未破溃时切忌挤压，局部可用热敷或药物外敷（如20%鱼石脂软膏等）。(4)对已有脓头、尚未破溃者可以行切开引流，但对面部疖应避免切开。(二)痈病原菌为金黄色葡萄球菌的多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染；或由多个疖相互融合而成。【诊断标准】(1)好发于皮肤韧厚的项、背部，有时也见于上唇和腹壁，常见于糖尿病患者与身体衰弱者。(2)病变早期呈大片紫红色浸润区，高出体表，坚硬水肿，边界不清，剧痛。此后，中心部位出现多个脓栓，至破溃后呈蜂窝状，继而坏死、溃烂。(3)常伴有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状，区域淋巴结肿大、疼痛，可伴有急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。(4)可见血白细胞及中性粒细胞计数增多。【治疗原则】(1)全身治疗适当休息，加强营养。(2)局部湿敷或药物外敷，配合局部理疗。1·实用外科疾病诊疗思维·(3)应用抗生素治疗，通常首先选择抗革兰阳性球菌的抗生素；此后还可以根据临床效果或细菌学检查进行调整。(4)积极治疗合并的糖尿病或营养不良。(5)切开清创通畅引流，切口采取十字、双十字或井字形，长度应超过炎症范围少许，深达筋膜，彻底清除坏死组织。(6)切除皮肤较多，待肉芽组织健康后，可考虑植皮。(三)丹毒病原菌（常为阝溶血性链球菌）自皮肤或黏膜微小破损处入侵，引起的皮肤及皮内网状淋巴管的急性炎症。【诊断标准】(1)好发于面部及下肢，有反复发作的特点。(2)局部表现为片状红疹，略高于皮肤，稍肿胀，局部有烧灼样痛，皮疹呈鲜红玫瑰色，与周围正常皮肤界限清楚，压之红色可消退，除去压力，红色很快恢复。病变皮肤可见水疱，一般不化脓，少见组织坏死。(3)病变向周围蔓延较迅速，而中心部位的红色逐渐消退，可伴有皮肤脱屑。(4)区域淋巴结多肿大、压痛。(5)起病时可有头痛、畏寒、发热等症状；血白细胞及中性粒细胞计数可有增多。(6)若丹毒反复发作则可形成局部皮肤象皮肿。【治疗原则】(1)休息、抬高患肢。(2)局部应用药物外敷（常用的有50%硫酸镁、如意金黄散等）。(3)配合局部理疗，如紫外线照射。(4)全身应用抗生素（常用青霉素G),要注意在全身和局部症状消失后，仍应继续使用5~7天。(5)同时治疗足癣，并注意防止接触性传染。二、手部急性化脓性感染【概述】(一)常见类型(1)甲沟炎。(2)脓性指头炎。(3)手掌侧化脓性腱鞘炎。(4)滑囊炎。(5)掌深间隙感染。(二)致病菌主要是金黄葡萄球菌。(三)特点(1)掌面皮肤表皮层厚且角化明显，掌面的皮下感染化脓后可形成“哑铃状脓肿”。2·第一章普外科疾病·(2)手的掌面皮下组织分隔成若干相对封闭的腔隙，发生感染时不易向周围扩散。(3)皮下组织内压力较高而致剧烈疼痛，出现明显全身症状(4)在局部化脓前感染就可侵及深层组织，引起骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎及掌深间隙感染。(5)手掌面的腱鞘、滑液囊、掌深间隙等解剖结构相互之间，以及与前臂肌间隙之间有关联掌面感染可以一定的规律向深部、向近侧蔓延。三、全身性外科感染(一)病因致病菌数量多/毒力强和（或）机体抗感染能力低下。(1)继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。(2)静脉导管感染。(3)肠源性感染。(4)原有抗感染能力降低的患者、患化脓性感染后较易导致全身性感染。(二)常见致病菌(1)革兰染色阴性杆菌，最常见。(2)常见为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。(3)主要致病因子为内毒素，由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重。(4)革兰染色阳性球菌，金黄葡萄球菌感染、表皮葡萄球菌等。(5)无芽孢厌氧菌，拟杆菌，梭状杆菌等。(6)真菌感染，属于条件性感染。(三)临床表现(1)骤起寒战，继以高热可达40~41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速。(2)头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。(3)心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难。(4)肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血淤斑等。(四)实验室检查(1)白细胞计数明显增高，或计数降低、核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。(2)可有不同程度的酸中毒、氮质血症、血尿，代谢失衡和肝、肾受损征象。(3)寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。(五)诊断(1)原发感染灶十脓毒症的临床表现。(2)确定致病菌应作血和脓液的细菌培养多次培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症。(六)治疗全身性感染应用综合性治疗，关键是处理原发感染灶(1)原发感染灶的处理明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，解除相关的病因。(2)抗菌药物的应用，可先联合应用估计有效的两种抗生素，并应用足够剂量。再药敏实验，调整抗菌药物。·3··实用外科疾病诊疗思维·(3)支持疗法，补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。(4)对症治疗。四、有芽孢厌氧菌感染（破伤风）(一)致病菌破伤风梭菌，专性厌氧，革兰染色阳性。(二)感染主要因素缺氧环境。(三)主要致病原因痉挛毒素。(四)典型症状(1)肌紧张性收缩（肌强直、发硬），阵发性强烈痉挛。(2)最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。(3)相应出现的征象为：1)张口困难（牙关紧闭）、咧嘴“苦笑”。2)颈部强直、头后仰，“角弓反张”或“侧弓反张”。3)膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。4)患者死亡原因多为室息、心力衰竭或肺部并发症。(五)诊断与鉴别诊断(1)化脓性脑膜炎。(2)狂犬病。(3)其他如颞下颌关节炎、子痫、癔症等。(六)预防(1)创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。(2)人工免疫，产生较稳定的免疫力。(七)治疗(1)伤口处理、充分引流。(2)抗毒素的应用，早期有效。(3)镇静、解痉药物，减少患者的痉挛和痛苦。(4)注意防治并发症。(5)注意营养补充和水与电解质平衡的调整。第二节颈部疾病一、结节性甲状腺肿【临床表现】结节性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故无全身症状。典型、较大的结节性甲状腺肿表4·第一章普外科疾病·现为双侧甲状腺常弥散性肿大、质中、表面光滑、可及结节，可随吞咽上下移动。有时在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节：结节可以囊性变，如并发囊内出血，结节可在短期内增大。增大的结节一般在2个月内因吸收而变小，少数可以完全吸收而形成小的结节，因液体吸收后结节内固体成分常常有钙化影像，该小结节常常被误诊为甲状腺癌，因此，需结合患者以往的彩超来判断结节的性质。较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状：①压迫气管：比较常见，可以引发咳嗽和呼吸困难：②压迫食管的情况少见；③压迫颈深部大静脉，可引起头颈部血液回流障碍，此种情况多见胸骨后甲状腺肿。结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进（也称之为Plummer病)，部分患者可以合并甲状腺癌。合并甲亢者常见于中老年女性，不伴或很少伴有突眼，甲亢症状和表现常常不如原发性甲亢明显。【治疗原则】(1)青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等，必要时给予少量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺激素的分泌。常用剂量为左旋T,50~1004g,每日一次，口服，3一6个月为一个疗程。(2)如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺结节切除术或者是大部切除术：①结节超过4cm,或压迫气管而引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿，影响工作生活者；④结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；⑤结节疑有恶变者；⑥影响美观者。(3)结节性甲状腺肿合并甲亢(Plummer病)的治疗：手术是首选，一是切除了结节，二是去除了甲亢，一举两得。术前也需要卢戈液准备，不过准备的时间一般无须像原发性甲亢那么严格，一般准备10天以上即可。卢戈液一般是每次10滴，一天三次。从第四天开始停服甲巯咪唑等抗甲亢药物，仅服卢戈液即可。二、甲状腺功能亢进【分类】(1)弥散性甲状腺肿伴甲亢症(Grave病，突眼性甲状腺肿等)。(2)结节性甲状腺肿伴甲亢(Plummer病).(3)自主性高功能性甲状腺瘤。(4)甲状腺炎伴甲亢（也称桥本甲亢）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）同时有甲状腺功能亢进者。其中，后三种甲亢因是继发于其他病症，也称之为继发性甲亢。【临床表现】1.代谢增高症状群甲状腺激素过多引起的一系列代谢增高综合征。能量代谢增快，基础代谢率升高。常有怕热、多汗、皮肤潮红、低热。患者常有心动过速、食亢易饥、体重减轻、疲乏。2.交感神经兴奋症状甲状腺激素分泌过多，可使交感乃至中枢神经系统兴奋性增高，表现为神经过敏、易激动、言语行动匆促、焦虑，严重时可出现忧郁、多虑等精神失常。由于神经肌肉兴奋性增高，故手颤阳性，于精细操作时更明显。·5·实用外科疾病诊疗思维·3.甲状腺肿大绝大多数的患者有程度不一的甲状腺肿大，在甲亢中大约10%的患者甲状腺可不肿大，甲状腺肿大分度如下：I度，甲状腺扪诊时可发现肿大，但望诊时不明显：Ⅱ度，望诊时即可发现肿大；Ⅲ度，介于Ⅱ~N度；Ⅳ度，甲状腺明显肿大，其外界超越胸锁乳突肌外缘。4.内分泌性突眼内分泌性突眼往往和甲亢同时发生，也可在甲亢发生前或甲亢已被控制、甲状腺功能已正常甚而减退时出现。原发性甲亢多见。5.局限性胫骨前黏液性水肿少数患者出现。【甲亢危象】1.诱因①甲亢术前准备不充分；②感染及精神创伤；③术前术中不适当的多次按压、检查：④骤然停药或未及时、积极治疗；⑤甲亢放射性核素治疗后的1~3周中：⑥行其他手术时忽略了甲亢的存在，可在术后1~2天出现危象。2.临床表现(1)危象先兆：①发热，但未超过39℃；②心率(110~130)次/分；③食欲缺乏、恶心；④烦躁、多汗。具有其中3项以上表现者即可诊断。(2)危象：先兆的进一步加重：①发热，且大于39℃；②心率大于140次/分，可伴心律失常、心力衰竭；③大汗淋漓，继而汗闭；④极度烦躁、谵妄、昏迷等：⑤呕吐、腹泻、黄疸。具备以上3项指标可诊断。【治疗原则】1.外科治疗的指征甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。抗甲状腺药物常不能根治甲亢，更不能代替手术。除了病情较轻者及伴有其他严重疾患不能耐受手术者外，均可手术治疗，具体指征如下：(1)如果应用抗甲状腺药物治疗6个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。(2)停药后复发的患者，包括TRa很高的患者。(3)继发性甲亢，首选手术治疗。(4)31I治疗效果不显著者或不吸碘甲亢者（即不适合1I治疗）。(5)甲亢同时还疑有恶变结节的可能者。(6)顽固性甲亢、难控制甲亢以及巨大甲状腺肿大伴甲亢：手术是这类患者几乎唯一的选择。已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术。要想完全治好心脏症状，然后再行手术的办法，是本末倒置，常导致病情恶化。至于妊娠妇女，鉴于甲状腺功能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡和妊娠中毒症等，同时妊娠又可能加重甲亢。因此，在妊娠早期可以药物辅助治疗，至中期时，即4~6个月时，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，可以药物控制，待分娩后再行手术治疗。。6···试读结束···...

2022-10-26 外科疾病有哪些? 外科疾病五大类

图书名称：《微创脊柱外科病例荟萃》【作者】张西峰，薛超【页数】537【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.11【ISBN号】978-7-5189-6164-1【价格】398.00【分类】脊柱病-显微外科手术-病案-汇编【参考文献】张西峰，薛超.微创脊柱外科病例荟萃.北京：科学技术文献出版社,2019.11.图书封面：图书目录：《微创脊柱外科病例荟萃》内容提要：数十年来，微创脊柱技术在国内外蓬勃发展并日趋成熟，现已成为脊柱外科的重要治疗手段之一。本书介绍了脊柱微创技术的适应证、操作做法及程度，结合作者大量的临床工作，以病例方式呈现微创脊柱技术治疗经验，为微创脊柱外科技术的医生和医学生提供帮助。《微创脊柱外科病例荟萃》内容试读第二章总论第一节脊柱微创手术的原则和相关理念脊柱微创手术是治疗脊柱疾病的一种新的趋势，具有创伤小、风险低、围术期短、康复快的特点。作为一种外科手术，同样须遵循外科手术治疗的原则。笔者通过多年脊柱微创手术的临床实践，提出脊柱微创治疗的两个原则和五个理念，作为临床工作的准则。一、脊柱微创手术的两个原则1.手术熟练原则医师是外科疾病治疗的决策参与者和治疗实施者，外科医师治疗技术水平的高低直接决定着手术的治疗效果。外科医师的技术水平包括理论知识和操作技能。从整体上说，新技术代表了更好的疗效、更短的疗程及更快的康复。外科手术是医师复杂的体力与脑力劳动结合的过程。每种新技术都需要学习和掌握的过程，我国地域广阔，医院级别差异较大，医师个人的能力、接受新技术的过程也不尽相同。从患者的角度讲，不能期望面对的医师已经掌握了最好的技术。要看术者熟练掌握什么技术，发挥医师最大特长，追求现有条件下最好的治疗结果。从医师的角度讲，要不断学习和掌握新理论、新技术，用更熟练的、创伤更小的技术为患者服务。2.阶梯（分期）治疗原则不同的手术方法有不同的优势和最佳手术适应证，而一种疾病在发生与发展的不同时期有不同的相对最佳的治疗方法。比如腰椎间盘退行性变的过程中，早期的病变仅仅是影像学信号改变，合并腰痛，主要是保守治疗。发生了腰椎间盘膨出，保守治疗无效时可以试行介入治疗。发生了突出、游离，介入治疗无效后可以行内镜治疗。在患者年龄较大，合并腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎退行性侧弯等病理情况下，就需要实施减压融合固定手术。跨阶段治疗疗效差，风险比较大。如在已经发生了严重的退行性病理改变的情况下，使用介入的方法，疗效差是可以预见的。仅仅是盘源性腰痛就使用椎间盘关节置换、融合的方法，不仅手术过程长，而且创伤过大，有时也可能导致早期发生相邻节段的退行性病变。不同阶段病变的程度不同，尽可能使用适合相应阶段的治疗方法是阶梯治疗原则的根本。分期治疗是AthoyYeug最新推崇的治疗原则。比如退行性和峡部裂性腰椎滑脱，常规的治疗方法是减压融合固定的方法。AthoyYeug两年回顾性研究发现，32例滑脱的患者实施单纯的内镜1微创脊柱外科病例塔孝减压术后，只有4例进行了二期融合手术。我们的数据为36例滑脱患者进行单纯内镜下减压，3例接受了二期融合手术，也证实了这个观点。对于多间隙椎间隙病变，常规的手术方法可能要考虑多间隙减压融合固定手术或者杂交手术。应用脊柱内镜分期的治疗方法，降低了治疗的间隙数量，融合固定了病例比例。二、脊柱微创手术的五个理念1.以人为本的理念理念、技术都是为了提高医疗水平，目的是让患者获得更好的治疗效果。医学的服务对象是人，人不是简单的生物个体，人的价值观不同，对社会的认知程度就不同，对同一事物的看法也不同。同样的疾病，因为社会背景、心理素质不同，采取不同的治疗方法是常见的。而同样的疾病、同样的治疗过程，因为个体差异，获得不同的疗效也不足为奇。医患双方要互相理解、互相尊重，医师用自己所学的专业知识与技能倾心为患者解除病痛；患者要尊重医师，及时告知医师自己身体所发生的任何状况，积极配合医师所做的治疗，在现有的医疗条件下获得最满意的治疗效果。2.早日恢复的理念由美国NH公司资助的一项大型多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究(SPORT试验)显示：腰椎间盘突出症在开始治疗前，症状持续的时间越长，最终的治疗效果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，但这样的结果无法否定外科手术可以短期缓解临床症状，患者可以早日康复的临床治疗结果。与此同时，该研究还表明腰椎间盘突出症手术治疗远期疗效更佳。笔者认为可以忍受的非手术治疗的最低标准是：不要因为疾病而无法体验正常的生活。例如腰椎间盘突出症，许多情况下通过保守治疗可以治愈，但是要遵循时间和效果最佳比例的原则。在现代影像学大量应用于临床以前，治疗的标准是：保守治疗无效6个月的患者实施手术治疗。在现代影像学大量应用于临床后，这个标准明显滞后于患者和时代的要求，临床医师应该尽量缩短治疗和康复的时间。对于腰椎间盘突出症患者现在应采用“阶梯化分期治疗”的理念。微创手术的广泛应用，降低了医师和患者的手术风险，缩短了患者康复的时间，是未来发展的方向。3.不做预防性手术的理念疾病治疗贵在预防，正所谓上医治未病。应用保守的方法预防腰椎间盘突出症的发生是可取的。但是把这个原则扩展到应用外科手术预防可能发生的症状和体征，值得商榷。预防性手术可能产生过度治疗和不必要的失败病例，造成一定的经济浪费。它主要体现在两个方面：第一，没有严重症状的责任间隙是否需要外科治疗？第二，腰椎疾病经常遇到多间隙多节段的问题，在治疗责任间隙时是否顺带治疗有影像学变化但临床没有症状的邻近间隙？张西峰的观点是：第一，对于没有超出患者身体、心理承受能力的疼痛症状不做手术，即使微创手术也不做。原因是经过一定时间的保守治疗，不是所有可以忍受的疼痛都能发展到需要手术治疗的程度，第二，不做没有临床症状的邻近间隙病变手术，原因是脊柱内镜手术属于精准手术，没有症状的间隙可能长期不会出现症状，只处理导致没有症状的间隙即可，因此没有症状的间隙没有必要实施外科治疗。4.单纯椎间盘摘除的理念融合手术曾经被认为是脊柱疾病治疗的金标准。随着临床病例的大量应用，发现了融合手术带来的相关性问题。能否通过类似关节置换的技术，缓解或者克服融合脊柱产生的症状？由此产生了脊柱非融合的理念。脊柱非融合的理念拓展了人们对脊柱疾病诊疗的认识。但是，脊柱关节和四肢关节不同，非融合技术的创伤、手术难度、手术失败率、翻修难度、手术翻修率等问题又引起了医师的反思，阻碍了该技术的推广。对于单纯腰椎间盘突出症的患者，单纯椎间盘摘除术2第二章总论保留了椎体间的小关节，保留了椎间活动度，降低了脊柱重建手术的难度，符合最小手术原则、阶梯治疗原则和最低花费原则，是理想的非融合治疗方法之一。最关键的是符合社会生活常理，容易被患者接受，值得临床医师深入对照研究。5.技术发展开放性思维的理念什么是腰椎间盘突出症治疗的金标准？即某个阶段，某种治疗的方法被认为是最好的、被医师广泛掌握应用的方法。腰椎间盘突出症治疗的目的在于消除或缓解疼痛，恢复和改善神经功能，从而解除患者的痛苦和恢复患者的工作。基于对突出物病理认识的不断深入，病理和病情不断细化，治疗方法也呈多样化的发展，包括保守治疗、介入治疗、微创手术及传统方法等。随着脊柱生物力学研究的日益深入，手术疗法也受到了前所未有的挑战。这些挑战促使了人们不断改良原有术式或调整手术适应证。医学的发展趋势清楚地表明，腰椎间盘突出症的治疗正在朝以尽量保持脊柱稳定为基本要素的无创与微创技术方向发展。深入研究、发掘、提高及客观评定各种非手术和手术疗法，接受各种新理念、新方法，具有重要的临床意义。方向比速度重要是最简单和实用的道理。方向错了无论什么样的先进交通工具都无法把我们带到目的地。手术的原则错了，任何好的方法都无助于获得好的结果。当医师关注各种先进的手术方法时，请不要忘记了最初手术的目的。(张西峰)参考文献1.KIMKH.Safeedatioadhyoiuigdexmedetomidieformiimallyivaiveieurgeryiaroeoitio.KoreaJPai,2014,27(4):313-320.2.CHIUJC.Evolvigtraforamialedocoicmicrodecomreioforheriatedlumardicadialteoi.SurgTecholIt,2004,13(1):276-2863.ZHANGMM,AICL,DUANYR.WHOtheecodgloalatietafetychallege:afeurgeryavelive].ChiJEvid-aedMed,2008,8(1):65-66.4.CHIYL.Mimallyivaiveorthoaedicurgery:aoitofviewl.NatlMedJChia,2006,86(43):3025-3026.5.BINARW,ZOCCALIC,SKOCHJ,etal.Surgicalaatomyofthemiimallyivaivelaterallumararoach[].JCliNeuroSci,2015,22(3):456-459.6.TARZIAV,BURATTOE,DALLINC,etal.Jarvik2000:Evolutioofurgicalimlatatiofromcovetioaltomiimallyivaivetechiquel].ACardiothoracSurg,2014,3(6):621-623.7.HANLEYENJR,HERKOWITZHN,KIRKPATRICKJS,etal.DeatigthevalueofieurgeryU].JBoeJoitSurgAm,2010,92(5):1293-1304.8.RIHNJA,HILIBRANDAS,RADCLIFFK,etal.Duratioofymtomreultigfromlumardicheriatio:effectotreatmetoutcome:aalyioftheSiePatietOutcomeReearchTrial(SPORT)U].JBoeJoitSurgAm,2011,93(20):1906-1914.9.刘忠军.要重视微创技术，更要重视微创理念仍.中国脊柱脊髓杂志，2008,18(5)：33210.YEUNGA,KOTHEERANURAKV.TraforamialEdocoicDecomreiooftheLumarSieforStaleIthmicSodylolitheiatheLeatIvaiveSurgicalTreatmetUigtheYESSSurgeryTechique.ItJSieSurg,2018,12(3):408-414.微创脊柱外科病例塔孝第二节脊柱疾病门诊诊疗技术中国三级甲等医院患者多，医师相对接诊时间短。如何在很短的时间内收集最有用的信息得出正确的诊断，甚至确定未来的治疗方向，这需要坚实的理论知识基础和丰富的临床经验。学生不可能把教科书上的系统内容，在诊室里都做一遍。如何把教科书上最实用的内容搬到诊室，是学生学习能力的体现，如果能教导学生缩短这个时间是老师教学能力的体现。通过以下简易门诊诊查方法，4一5小时可以完成50~70例普通脊柱疾病患者的门诊就诊任务。一、视诊看性别：男性退行性疾病比较多，女性骨质疏松基础上的退行性疾病比较多。看年龄：生理年龄和实际年龄有区别，因此问年龄之前，先预先评估一下患者的年龄。年轻人腰椎间盘突出症发生率高一些，50岁以上的老年人椎管狭窄发生率高一些。看面部表情：观察患者的面容，大概可以了解疾病对患者的影响程度。观察患者进人诊室的方式，自己步行，家人陪伴，坐轮椅；扶拐杖。看步态：从患者的步态能够鉴别出严重颈髓和胸髓上位神经元损伤的患者，然后进一步完善自己的判断。二、问诊通过与患者交流排除焦虑、抑郁等问题。门诊上问题多、体征轻的患者要注意是否有焦虑和抑郁的问题。40~55岁的女性要密切关注更年期的问题。存在焦虑和抑郁症状的患者，脊柱疾病治疗的疗效不佳。因此，一定要排除精神因素对临床诊断和治疗的干扰。宁可保守一些，也不要在没有确定把握的前提下实施外科治疗。三、动诊脊柱的活动能力可以很好地反映脊柱的病理改变，应该受到重视。通过患者的脊柱活动能力就可以判断，是需要进一步检查，还是暂时观察。影像学的大量应用，特别是脊柱核磁检查的广泛应用，极大提高了脊柱科门诊效率和诊断的准确性。观察患者弯腰的动作：这是脊柱外科检查最重要的动作。①不能够完成该动作的患者，一定不要忽视。相关的疾病包括：退行性疾病的急性期、风湿类疾病、脊柱感染性疾病、脊柱外伤、脊柱转移癌和原发癌。一定要及时给予相应的影像学、实验室检查，防止漏诊。②能够完成该动作的患者，一般没有严重的疾病，即使有问题也不在急性期。相关的疾病包括：脊柱软组织疼痛、非恶性脊柱疾病、退行性脊柱疾病的早期或缓解期等。动诊的另外一个意义是准确判断肌肉的力量。严重的肌力判断没有难度，比如瘫痪患者的肌力判断。最有意义的判断是4级和5级肌力的鉴别。如果患者能够足跟行走、脚尖行走，肌力就是5级。避免了对患者主诉和卧位查体的误判。4第章总论关于腰椎间盘突出症是否需要临床治疗。如果患者能够足跟行走、足尖行走、正常弯腰，站立位的直腿抬高阴性，临床VAS疼痛lt6分，这样的患者临床外科治疗的迫切性不大。如果一项或几项行动受限，疼痛gt6分，患者有过适当的保守治疗，临床有效性大大提高，设为今天门诊重点关注的对象。颈椎疾病的患者，观察颈椎屈伸、旋转、侧屈的能力。意义与腰椎类似。临床影像学大量应用，触诊的应用较少。与中医骨科、疼痛科相比，脊柱科的触诊意义明显降低。比如脊柱叩击常常用于脊柱压缩性骨折、非严重脊柱肿瘤的辅助诊断。四、量诊视诊和动诊之后，加上影像学的参考。门诊量诊的意义和迫切性下降。对于脊髓损伤、脊柱侧弯等复杂病例，可以在门诊之后由主管医生按照教科书进行系统整理，为手术和病例记录提供资料。五、影像学检查随着互联网医疗的应用，基层医院基础建设逐渐完善。医生在门诊之前就能看见清晰的影像学资料，对于筛选门诊患者、提高门诊效率有非常大的意义。经过视诊、问诊、动诊、量诊及相关影像学检查后，下一步就是积极准备外科手术治疗。作为一名脊柱外科医师在看到开放手术解决患者疾苦的同时，一定不可忽视开放手术不良反应带来的弊端，如手术创伤过程及后续愈合不顺利对患者产生的不便、心理压力等（图1-2-1、图1-2-2)。因此，在进行手术之前一定要严格把握手术适应证，要慎之又慎。a.术中创伤情况，.术后伤口外观图1-2-1巨大的手术创伤及伤口愈合不良510微创脊柱外科病例送举HRGZGeeral957.M.57YD14A4/11TPSL330r17图1-2-2腰椎M1示内固定术后相邻节段不稳、继发椎管狭窄(姜红振朱泽兴徐建彪)第三节脊柱疾病日间手术管理日间手术(amulatoryurgery)一般指患者在入院前已完成相关检查和术前诊断，预约手术时间后，当日住院手术，24小时内出院的一种治疗模式。2003年，国际日间手术协会(IteratioalAociatioforAmulatorySurgery,IAAS)提议将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的诊疗过程，不包括在医师诊所和医院开展的门诊手术。在欧美等发达国家，日间手术的发展较早，约83.5%的手术为日间手术，手术范围覆盖了大部分的外科常见疾病。早在2009年，国内张西峰教授就已经开展了脊柱外科领域常见疾病的日间手术，随着经验的积累，取得了可喜的成果。2015年以来的中国人民解放军总医院PELD数据显示，全年该院共实施脊柱内镜微创手术907例，其中在院时间不超过24小时的日间手术为838例，占全年脊柱内镜微创手术的92.4%。目前，经过多年的探索，我们已经形成了一套完善的日间手术就诊流程和管理模式。6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《骨外科治疗与术后康复》【作者】杨泽兵，范锡海，冯亚飞编者【页数】305【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5578-5347-1【价格】76.00【分类】骨疾病－外科手术；骨疾病－外科手术－康复【参考文献】杨泽兵，范锡海，冯亚飞编者.骨外科治疗与术后康复.长春：吉林科学技术出版社,2019.06.图书目录：《骨外科治疗与术后康复》内容提要：本书重点提升了微创与关节镜和内镜等方面的内容，收录了最新考证的诊疗规范和具有潜力的新技术，充分体现了骨科近5年来理念更新、材料及器械发展和手术技术进步，修订幅度30%以上。作为骨科医师必读的经典参考书，《骨科临床诊断与手术学》在系统性、先进性、指导性等方面，均实现了新的跨越，将这部世界著名的骨科经典又推向了一个新的高度，为普通高等院校骨科专业的学生提供了一本很好的学生教材。《骨外科治疗与术后康复》内容试读第一章绪论第一节骨科康复的服务对象与目的骨科康复的服务对象：主要是指因骨骼、肌肉、肌腱、关节、韧带、关节软骨等运动系统损伤导致肢体运动功能障碍的患者。这些患者常发生失用性肌肉萎缩、瘢痕粘连、纤维组织挛缩、肌力下降、关节活动度受限、骨质疏松、骨关节炎、压疮、血栓、疼痛、步态异常、生活自理能力低下等康复问题。骨科康复目的：是预防和减少并发症，减轻疼痛，增加肌力，改善关节活动度和步态，提高日常生活能力，提高患者的生活质量。主要的骨科康复治疗技术：(1)运动治疗：关节松动术、肌肉牵拉术、持续性被动运动、多种肌力训练、平衡功能训练、步态训练、日常生活能力训练等。(2)理疗：微波、低中频电疗、骨折愈合治疗仪、生物反馈、激光、红外线、紫外线、超声、磁疗治疗。(3)康复工程：各种功能辅助或替代装置，如矫形支具、假肢的应用。(4)功能重建手术。（5)康复护理与心理治疗。适应证：关节置换术后、骨折术后、关节脱位、截肢、手外伤、骨关节病、运动创伤、脊椎/脊髓损伤、颈椎病、腰椎病、下腰痛等。第二节骨科康复医学四大新理念一、不仅对恢复后期或后遗症期的患者进行康复，而且要从临床早期就开始进行康复治疗，要强化临床。二、不仅要掌握康复治疗专业本身的技术，也要熟悉相关疾患，如相关的骨科损伤和疾患的临床处理的进行康复。三、不仅要与康复医学科内各个治疗部门的治疗师联合组成“科内团队”进行康复治疗，也要与骨科的医师紧密联系，组成“跨科团队”为患者提供最佳的康复治疗。四、不仅充分发挥非手术康复疗法在功能康复中的作用，也要充分认识必要的骨科手术对功能康复的介绍应做康复性手术的患者到骨科进行手术治疗，纠正畸形，增进功能。·1习骨外科治疗与术后康复女第三节骨科术后康复的意义康复锻炼的意义：骨与关节损伤后导致肢体功能丧失，早期由于着重对损伤本身进行治疗，功能问题暂处于次要地位。晚期随着损伤的痊愈，功能障碍又成为主要矛盾。无论早期还是晚期，都不应忽视锻炼对功能的重要影响。(1)有利于消肿：创伤导致局部出血、水肿，静脉和淋巴回流障碍又加重水肿。肌肉的痉挛、活动减少，使肌肉对静脉回流的唧筒作用消失。肌肉的收缩锻炼可以增加损伤肢体的血液循环，肌肉的唧筒作用增加静脉及淋巴回流，促进水肿消退。(2)促进骨折愈合：局部血液的增加，为骨折端的愈合提供了良好的血运基础。由于肌肉的收缩活动骨折端可产生微动，这些轻微的异常活动可以刺激骨折端产生大量骨痂，有利于愈合。骨折端的纵向挤压可使骨折端紧密接触，使骨折愈合加速。在骨折愈合后期，肢体承受一定的生理压力可以促进骨痂塑形，使之更为符合生物力学需要。关节内骨折早期的关节活动，可以使关节塑形，对恢复关节面的活动度很有意义。(3)减少关节僵硬：导致关节功能障碍的原因是多方面的。骨折后受损的关节或邻近关节处于长期制动或活动减少的情况下，软骨得不到挤压，加上关节液的形成减少，关节软骨失去滋养，出现坏死、脱落。关节腔内的坏死软骨片导致大量的白细胞渗出，释放炎性介质，加重了关节滑膜的充血、水肿、渗出，使关节粘连加重。肌肉在骨折处的粘连是导致关节功能障碍的另一原因。粘连的肌肉失去正常的收缩功能，导致关节活动障碍。早期的康复锻炼可最大限度减少关节及肌肉粘连的发生。(4)减少肌肉萎缩和肌力下降的程度：无论何种原因所致的关节运动功能丧失，均可导致不同程度的肌肉萎缩。功能锻炼可以减少肌肉萎缩程度，并使肌肉尽快恢复正常肌力，还可以始终保持中枢神经系统对相关肌肉的支配，一旦固定解除后不需要重建这种关系。(5)减少卧床并发症：可以防止褥疮、皮肤压迫性溃疡、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。(6)促进神经肌肉反射，协调功能的恢复：例如人工髋、膝关节置换术后，经过本体感觉等训练，有助于下肢关节平衡和协调能力的恢复。·2第二章理论基础第一节运动系统解剖一、概述1.组成由骨、骨联结和骨骼肌三种器官组成。骨以不同形式（可动、微动或不动）的骨联结在一起，形成骨骼，构成坚硬的骨支架，支持体重，保护内脏，赋予人体基本形态，并提供肌肉的附着点。肌肉为运动系统的主动动力装置，在神经支配下收缩，牵拉其所附着的骨，以可动的骨连结为枢纽，产生杠杆运动。因此，在运动中，骨起杠杆作用；关节是运动的枢纽；骨骼肌则是动力器官。骨和关节是运动系统的被动部分，骨骼肌是运动系统的主动部分。2.功能(1)运动：为运动系统的首要功能。包括简单的移位和高级活动如语言、书写等，均在神经系统支配下，由肌肉收缩而实现。即便是一个简单的运动，也需要多个肌肉参与，一些肌肉承担完成运动预期目的的角色；一些肌肉予以协同配合；一些肌肉则处于对抗状态，以便使动作平稳、准确。(2)支持：包括构成人体体形、支撑体重和内部器官以及维持姿势。人体姿势的维持除了骨和骨联结的支架作用外，主要靠肌肉的紧张度。(3)保护：脑颅、胸腔、腹腔和盆腔等体腔由骨和骨联结构成完整的壁或大部分骨性壁；肌肉也构成某些体腔壁的一部分，或围在骨性体腔壁的周围，形成具有良好弹性和韧度的保护层，当受到外力冲击时，肌肉反射性地收缩，起着缓冲打击和震荡的重要作用。二、骨1.组成骨是以骨组织为主体构成的器官，是在结缔组织或软骨基础上经过较长时间的发育过程（骨化）形成的。成人骨共206块，依其存在部位可分为颅骨、躯干骨、四肢骨和听小骨。·3.以骨外科治疗与术后康复女2.形态人体骨由于存在部位和功能不同，形态也各异。按其形态特点可分为5类：(1)长骨：长管状，可分为一体两端。体又称为骨干，多呈柱状，其外周部骨质致密；中空的管腔称为骨髓腔，内含骨髓。两端膨大称为端或骺。骨端有光滑的关节面。长骨主要分布于四肢，起支持和运动时的杠杆作用。(2)短骨：为形状各异的短柱状或立方形骨块。主要分布于承受压力而运动较轻微的部位，如腕部和足后半部的骨。(3)扁骨：呈板状，如颅的顶骨、胸骨、肋骨等。主要构成体腔的壁，对体腔内的脏器起保护作用。同时还为肌肉附着提供宽阔的骨面，如肢带骨的肩胛骨和髋骨等。(4)不规则骨：形态不规则且功能多样，如上颌骨、蝶骨等。(5)混合骨：形态也不规则，由上述两种以上不同形态的骨组成，如由扁骨和不规则骨形成的颗骨等。3.骨的构造骨以骨质为基础，表面覆以骨膜，内部充以骨髓。分布于骨的血管、神经，先进人骨膜，然后穿入骨质再进入骨髓。(1)骨质：由骨组织构成。骨组织含大量钙化的细胞间质和多种细胞，即骨细胞、骨原细胞、成骨细胞和破骨细胞，骨细胞数量最多，主要位于骨质内，其余则位于骨质靠近骨膜的边缘部。1)分类：骨质由于结构不同可分为骨密质、骨松质。①骨密质：由多层紧密排列的骨板构成，质地致密，抗压、抗扭曲性很强。②骨松质：由薄骨板即骨小梁互相交织构成立体的网，呈海绵状，虽然其质地疏松但又具有轻便、坚固的性能，符合以最少的原料发挥最大功效的构筑原则。2)配布：不同形态的骨，由于其功能侧重点不同，在骨密质、骨松质的配布上也呈现各自的特色。①扁骨：以保护功能为主。其内外两面是薄层的骨密质，称为内板和外板，中间镶夹着少量的骨松质，称为板障，骨髓即充填于骨松质的网眼中。②短骨和长骨的骨骺：以支持功能为主。外周是薄层的骨密质，内部为大量的骨松质，形成骨小梁。③长骨骨干：以运动功能见长。有较厚的骨密质，向两端逐渐变薄而与骨骺的薄层骨密质相续，在靠近骨骺处，内部有骨松质充填，但骨干的大部分骨松质甚少，中央形成大的骨髓腔。骨质在生活过程中，由于劳动、训练、疾病等各种因素的影响，表现出很强的可塑性。(2)骨膜：由致密结缔组织构成，被覆于除关节面以外的骨质表面，有许多纤维束伸入骨质内。此外，附着于骨的肌腱、韧带在附着部位均与骨膜编织在一起，因而骨膜与骨质结合甚为牢固。骨膜富含血管、神经，通过骨质的滋养孔分布于骨质和骨髓。骨髓腔和骨松质的网眼也衬着一层菲薄的结缔组织膜，称为骨内膜。骨膜的内层和骨内膜有分化为成骨细胞和破骨细胞的能力，可以形成新骨质和破坏、改造已生成的骨质，所以对骨的发生、生长、修复等具有重要意义。(3)骨髓：是柔软的、富于血管的造血组织，隶属于结缔组织。①红骨髓：存在于4第二章理论基础女长骨骨髓腔及各种骨的骨松质网眼中，在胚胎时期和婴幼儿，所有骨髓均有造血功能，由于含有丰富的血液，肉眼观呈红色，故称为红骨髓。②黄骨髓：约从6岁起，长骨骨髓腔内的骨髓逐渐为脂肪组织所替代，变为黄红色且失去了造血功能，称为黄骨髓。成人的红骨髓仅存于骨松质的网眼内。4.骨的表面标志骨的表面由于肌腱、肌肉、韧带的附着和牵拉，血管、神经通过等因素的影响，形成了各种形态的标志，有些标志可以从体表清楚地看到或摸到，成为临床诊断和治疗中判断人体结构位置的重要根据。(1)骨面的突起：由于肌腱或韧带的牵拉，骨的表面生有程度不同的隆起。1)突：明显突出于骨面的为突。2)棘：末端尖的为棘。3)隆起（粗隆或结节、转子）：基底部较广逐渐凸隆的为隆起，其表面粗糙不平的为粗隆或结节，有方向扭转的粗隆为转子。4)嵴和线：长线形的高隆起为嵴；低而粗涩的为线。(2)骨面的凹陷：由于与邻位器官、结构相接触或肌肉附着的影响而形成。1)窝：大而浅的光滑凹面为窝。2)凹或小凹：略小的凹陷为凹或小凹。3)沟：长的凹陷为沟。4)压迹：浅的凹陷，如手指的压痕为压迹。(3)骨的腔洞：由于容纳某些结构或空气，或由于某些结构穿行所形成。1)腔、窦或房：一般将较大的空间称为腔、窦或房，小者称为小房；2)管或道：长的骨性通道成为管或道；3)口或孔：腔或管的开口称为口或孔，边缘不完整的孔称为裂孔。(4)骨端的标志1)头或小头：骨端圆形的膨大称为头或小头，多为被覆着软骨的关节面。2)颈：头下方较狭细处称为颈。3)髁和上髁：椭圆形的膨大称为髁；髁的最突出部分称为上髁。4)面：较平滑的骨面称为面，是肌肉的附着处。5)缘和切迹：骨的边缘称为缘，缘的缺口或凹人都称为切迹，是血管、神经或肌腱的通过处5.骨的X线像(1)骨质：长骨的X线片上可见骨干中间低密度的腔隙，即骨髓腔。骨表层骨密质表现均匀致密，其内面的骨松质呈密度较低的网状影像。骨干表面的骨膜正常时不显影。滋养动脉管穿过骨密质部呈光滑的线样密度减低影像，应与骨折线区分。(2)骨骺：骨端的X线片上不显影。骨骺部骨松质也呈密度较低的网状影像，按压力线和张力线排列的骨小梁在X片上清晰可见。在少年，骨干与骺之间的骺软骨显示为·5·骨外科治疗与术后康复女带状透亮区。成年后骨骺与干骺结合处常留一条密度高的线状影像，称为骺线。在临床上，切勿将骺线误认为骨折线。三、吴节全身的骨借助结缔组织、软骨或骨联结起来，构成骨骼。骨联结根据联结形式可分为直接联结（不动联结）和间接联结（可动联结，关节）两种。1.直接联结骨与骨借致密结缔组织、软骨或骨组织紧密地联结起来，两骨之间没有关节腔。这种关节基本上不活动或活动甚微。根据联结两骨的组织不同又可分为纤维联结（包括韧带联结和缝两种形式)、软骨结合和骨结合三种。(1)纤维联结：两骨之间靠结缔组织直接联结的为韧带联结，韧带多呈膜状、扁带状，由致密结缔组织构成，肉眼观呈白色，有光泽，附着于骨的地方与骨膜编织在一起，难以剥除。一般的韧带联结允许两骨间有极微的动度。若骨与骨之间，两直线相对或互以齿状缘相嵌，中间有少量结缔组织纤维穿入两侧的骨质中，使联结极为紧密，则称为缝，如颅骨的冠状缝和人字缝。(2)软骨结合：相邻两骨之间以软骨相联结称为软骨结合。由于软骨间质成分的不同，可分为透明软骨、纤维软骨和弹力软骨。第一肋骨连于胸骨的软骨属透明软骨，而相邻椎骨椎体之间的椎间盘则由纤维软骨构成。由于软骨具有一定的弹性，所以能进行轻微的活动。有的软骨结合保持终生，而大部分软骨结合在发育过程中骨化变为骨结合。(3)骨结合：由软骨结合经骨化演变而成，完全不能活动，如五块骶椎以骨结合融为一块骶骨。2.间接联结间接联结又称滑膜关节或关节，骨与骨之间没有直接的联结，一般由相邻的两骨相对形成。关节的基本结构有关节面、关节囊和关节腔。(1)关节面：构成关节两骨的相对面称为关节面。一般是一凸一凹互相适应，凸的为关节头，凹的为关节窝。关节面表面由一层关节软骨覆盖，关节软骨使关节头和关节窝的形态更为适应；关节软骨表面光滑，覆以少量滑液摩擦系数小于冰面，故可减轻关节运动时的摩擦，使运动更加灵活；且因具有一定的弹性，故可承受负荷和吸收震荡。关节面的形状与关节的运动性质和范围有关。关节软骨无血管神经分布，由滑液和关节囊滑膜层血管渗透供给营养。(2)关节囊：为关节周围由致密结缔组织形成的包囊，两端附于关节面周围的骨面并与骨膜融合，像一个袖筒将构成关节的各骨连接起来。活动较大的关节，囊较松弛而薄。关节囊可分为两层，外层为纤维层，内层为滑膜层。①纤维层：厚而坚韧，通常在关节面附近与骨膜附着，在某些部位增厚成为韧带以增强关节的稳固性。此层有丰富的血管、神经和淋巴分布。②滑膜层：薄而滑润，分泌滑液，以减轻关节的摩擦，有利于灵活运动，营养关节软骨。。6···试读结束···...

2022-10-26 骨外科 骨疾病名词解释 骨外科 骨疾病包括哪些

图书名称：《外科临床诊疗经验实践》【作者】孔雷主编【页数】195【出版社】汕头：汕头大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5658-3797-5【价格】60.00【分类】外科－疾病－诊疗【参考文献】孔雷主编.外科临床诊疗经验实践.汕头：汕头大学出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《外科临床诊疗经验实践》内容提要：本书主要介绍了外科临床诊疗技术，介绍了外科常见疾病的概述、临床表现、辅助检查、分型、诊断、鉴别诊断和治疗等内容，以及感染控制、手术体位、麻醉、微创与移植手术的护理配合、手术室管理等内容，同时体现近年来外科学的新进展、新发现。本书文字简洁、精练，图文并茂，内容在实用的基础上力求新颖，是临床外科医生的必备读物。适合临床外科医师参考使用。《外科临床诊疗经验实践》内容试读第一章外科感染感染是病原体入侵入体引起的炎症反应。外科感染(urgicalifectio)是指需要外科干预治疗的感染，包括与创伤、烧伤以及与手术相关的感染。外科干预是采用解剖上可操控的措施，如引流脓腔、解除梗阻、修补脏器穿孔，去除异物或坏死、缺血、炎症组织等以治疗感染促进康复。外科感染常在正常皮肤、黏膜屏障受到破坏时发生，常为多种病原体所导致。感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。所谓毒力是指病原体入侵宿主，穿透、繁殖和生成毒素或胞外酶的能力。通常情况下机体的上皮、黏膜屏障与免疫功能能够阻挡病原体入侵。皮肤、黏膜上皮的缺损，手术操作、静脉插管的污染等为病菌人侵开放了通道：局部组织缺血、坏死：管腔阻塞使分泌物淤积：等等，均有利于病菌的繁殖与人侵。全身抵抗力下降亦是引发感染的条件。外科感染可以分为非特异性感染与特异性感染。非特异性感染亦称为化脓性感染或一般性感染，常见如疖、痈、急性淋巴结炎、急性阑尾炎等。通常先有急性炎症反应，表现为红、肿、热、痛，继而进展为局限化脓。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、链球菌、变形杆菌等。特异性感染如结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病等，因致病菌不同于一般感染，可引起较为独特的病变。外科感染按病程长短可分为急性感染、亚急性感染与慢性感染三种。病程在3周之内为急性感染，超过2个月为慢性感染，介于两者之间为亚急性感染。病原体由体表或外环境侵入造成的感染为外源性感染：病原体经空腔脏器，如肠道、胆道、肺或阑尾侵入体内造成的感染为内源性感染。感染亦可按发生条件归类，如条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替症）、医院内感染等。条件性感染常在机体抵抗力显著下降时发生。感染实质上是微生物入侵引起的炎症反应。众多的宿主防御机制参与炎症过程，以使人侵病原微生物局限化或被清除。当局部炎症失去控制可导致炎症扩散，引发全身炎症反应综合征乃至脓毒症。·2外科临床诊疗经验实践第一节炎症反应与全身性外科感染一、全身炎痛反应综合征全身炎症反应综合征(ytemiciflammatoryreoeydrome,SIRS)实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。临床上出现下述所列两项或两项以上表现时，即为SRS:①体温gt38℃或lt36℃：②心率gt90次/分钟：③呼吸gt20次/分钟或PaC02lt32mmHg:④白细胞计数gt12×10°/L或lt4×10°/L,或未成熟粒细胞gt10%。能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起SRS,可分为感染与非感染因素。非感染因素如严重创伤、烧伤、胰腺炎、休克、缺血再灌注损伤等病变造成的自身组织损伤及细胞释放的内源性危险信号（损伤相关分子模式）均可激活炎症细胞。感染是引发SIRS的常见原因，SRS的发生与病菌入侵、毒素产生以及免疫系统的激活有密切关系。(一)病理生理1.局限性炎症反应当机体的皮肤黏膜屏障因创伤、手术操作、新生物、炎症或是缺血等因素受到损坏，细菌入侵入体。微生物入侵与增殖，导致炎症反应的局部激活，病菌增殖产生多种酶与毒素，可以激活补体、激肽系统以及巨噬细胞和血小板等，导致炎症介质生成，引起血管通透性增加及血管扩张，使得病变区域血流增加，引发效应症状如红、肿、热、痛等。炎症反应产生的趋化因子吸引吞噬细胞进入感染部位，白细胞与血管内皮细胞经黏附分子结合而附壁移行，促使吞噬细胞进入感染区域以清除感染病原菌。中性粒细胞主要发挥吞噬作用，单核细胞、巨噬细胞通过释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程。局部炎症反应的作用可使入侵的病原微生物局限化并利于最终被清除。2.全身性炎症反应许多病原微生物表面存在的结构恒定、进化保守的分子结构，如革兰氏阴性菌表面的脂多糖、革兰氏阳性菌表面的肽聚糖等，即所谓的病原体相关分子模式可与免疫细胞表面的Tol样受体(TLR)结合，由此启动细胞内信号传导并激活细胞质内核因子进入细胞核，与核转录因子相结合。首先启动肿瘤坏死因子(TNF)的转第一章外科感染·3录、合成与分泌，并进而刺激白细胞介素L-2、L-3、L-6和L-12等的表达与分泌，引起炎性因子的瀑布样分泌。细胞因子可诱导炎症发生，促进抗原提呈，促进T辅助细胞(Th)发生Th1或Th2的格局变化。防御细胞产生体液因子，体液因子被激活又可以刺激免疫细胞，这种相互关系的维持对正常的宿主防御十分重要。一旦调控机制失控，宿主对人侵细菌反应过度，导致细胞因子以及炎症介质过量生成与扩散，超出了局部作用范围，原本的防御机制反造成对于机体自身的损害，导致出现SRS或多器官功能不全的情况。促炎细胞因子通过上调血管内皮细胞黏附分子激活内皮细胞，通过诱导中性粒细胞、单核、巨噬细胞和血小板与内皮细胞结合而损伤内皮细胞。中性粒细胞释放溶酶体酶，生成氧自由基杀死细菌及分解坏死组织，但也引起微血管内皮及血管周围部位的损伤。效应细胞释放前列腺素和白三烯等介质，损伤内皮细胞，导致凝血系统的激活，局部血栓形成与纤维蛋白原沉积，是急性炎症反应的促进因素。炎症反应引发的促凝状态，增加了远处栓子形成的机会。最终可以导致微循环障碍及组织破坏。SIRS介导的组织损害是多器官功能不全综合征(MODS)发生发展的重要机制。3.炎症反应的调控与失控炎症受到机体抗炎机制的控制。炎症细胞活化后又迅速失活，提示在细胞水平上有负反馈自我调节作用，血中可溶性TNF受体(TNF-R)与TNF结合可以阻断TNF的作用。CDT细胞在细胞因子作用可分化为1型和2型T辅助细胞(Th1,T2)。Th1主要分泌促炎因子激活免疫系统，导致更多细胞因子的释放，但也可引起自身组织的损害。Th2分泌抗炎因子L-4、L-5、L-9和L-10等，具有灭活被激活的巨噬细胞等作用。血浆中L-1受体拮抗物(L-1Ra)水平增高也参与抗炎作用。促炎效应与抗炎效应两者之间可以发挥协调、抑制或是相互拮抗的作用。促炎反应占主导时表现为SS,抗炎反应占主导时表现为免疫抑制，即所谓代偿性抗炎症反应综合征(comeatoryati-iflammatoryreoeydrome,CARS)。CARS的作用在于限制炎症，保护机体免受炎症的损害，但导致免疫功能低下，机体易于感染。脓毒症后期常有明显的免疫抑制，部分原因可能与抗炎因子分泌过度和重要免疫细胞、上皮细胞及内皮细胞的凋亡有关。(二)SIRS的防治针对SRS的发病机制，应注意采取适当的防治措施：①减轻各种临床侵袭对机体的打击，缓解应激反应：②控制感染，减少细菌、毒素及坏死组织激发炎症反应。4…外科临床诊疗经验实践的作用：③针对炎症介质与内源性炎性连锁反应的免疫调理很受关注，如应用各种细胞因子拮抗剂、单克隆抗体，抗内毒素抗体、血栓素酶抑制剂、氧自由基清除剂等：④血液透析清除血液中过量炎症介质也用于重症脓毒症的治疗。二、脓毒症感染合并有全身炎症反应的表现，如体温、呼吸、循环改变时称脓毒症()。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，称为重症脓毒症(evereei)。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症(acteremia),不再使用败血症这一概念。(一)病因通常发生在严重创伤后的感染以及各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、痈、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。感染病灶的局限化不完全，使毒力强的病菌与毒素不断侵入血液循环，局部与全身感染引发大量炎症介质生成与释放，激发全身性炎症反应而引起脓毒症。导致脓毒症的常见致病菌种类繁多：革兰氏阳性菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、表皮葡萄球菌，肠球菌（粪链球菌、屎肠球菌）等；革兰氏阴性菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌等：常见的厌氧菌有脆弱杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌等；真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。各种细菌均可产生或含有毒性物质，可激活宿主免疫细胞释放炎症介质。革兰氏阴性菌主要产生脂多糖(LPS)内毒素，革兰氏阳性菌的肽聚糖、磷壁酸等。其他如真菌的甘露聚糖等多种病菌胞壁产物与抗原，均可激发炎症反应与SRS。炎症介质大量生成造成广泛的内皮炎症改变、凝血及纤溶系统、血管张力调节的改变以及心脏抑制，导致微循环障碍及组织低灌注，对微血管内皮及血管周围组织造成损伤。除了毒素与炎症介质对终末器官的直接损伤外，炎症介质诱导的血管损伤导致全身或局部血流异常同样可引起器官功能障碍。(二)临床表现包括原发感染病灶、全身炎症反应以及器官灌注不足三个方面。如原发病为腹膜炎，病人有腹痛、腹胀、呕吐等表现：化脓性胆管炎表现为腹痛、黄疸、高热：尿路感染病人有腰痛、尿频等。脓毒症病人多数可发现感染病灶。全身炎症反应的表现：发热最为常见，可伴寒战。热型以弛张热、间歇热多见，体温可高达40℃以上，或是不规则热、稽留热。小部分病人，特别是老年、衰弱病第一章外科感染·5.人中可出现体温不升(lt36.5℃)。心率增速及呼吸加快，在老年病人中呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是脓毒症早期唯一征象。重症脓毒症影响呼吸、循环、消化、凝血与神经系统，可导致一个或多个器官功能不全。出现血乳酸水平升高、少尿、血肌酐升高；呼吸急促、血氧分压下降；神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；以及血小板减少、凝血功能障碍：高胆红素血症等表现。SRS的发展可以导致脓毒性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。脓毒症病人常有肝脾轻度肿大、皮疹，病程长者可有转移性脓肿或多发脓肿。脓毒症皮疹以瘀点为多，金黄色葡萄球菌感染有皮瘆者占20%，以疱疹多见：猩红热样皮疹可见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染。转移性病灶多见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌所致脓毒症，主要是皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿，骨髓炎在儿童中较为多见。不同致病菌引起的脓毒症临床表现各有特点。革兰氏阳性球菌脓毒症多见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染。多数为金黄色葡萄球菌所致，发热呈稽留热或弛张热，寒战少见。金葡菌感染常有皮疹及转移性脓肿。休克出现晚，以高血流动力学类型的暖休克为多见。由于耐药性菌株的出现，金黄色葡萄球菌感染常年不减。肠球菌是人体肠道中的常驻菌，可以引发医院内感染与细菌血症，通常在免疫力低下与慢性病病人中可见，有的肠球菌脓毒症不易找到原发灶，耐药性较强，病原菌可能来自肠道。表皮葡萄球菌由于易黏附在医用人工制品如静脉导管与气管等处，细菌包埋于黏质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用。革兰氏阴性杆菌引起的脓毒症发病率已明显高于革兰氏阳性球菌，腹膜炎、腹腔感染、胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等，致病菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌等多见。一般以突发寒战起病，发热呈间歇热，可有体温不升。休克出现早，持续时间长，表现为四肢厥冷、发绀、少尿或无尿，发生感染性休克者较多，外周血管阻力显著增加的冷休克多见。多无转移性脓肿。厌氧菌脓毒症的致病菌以脆弱杆菌为主，其他如厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等，常与需氧菌掺杂形成混合感染，多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、盆腔、会阴部严重感染：脓胸、口腔颌面部坏死性感染多含有厌氧菌。常有发热、寒战、出汗等表现，可出现黄疸及高胆红素血症，引起休克；感染病灶组织坏死较明显，有特殊腐臭味；可引起血栓性静脉炎及转移性脓肿。念珠菌所致的脓毒症常在基础病重，免疫功能明显下降，治疗原有细菌感染基础上发生的二重感染。表现为神志淡漠、昏睡、休克或骤起寒战、高热等。怀疑全6外科临床诊疗经验实践身真菌性感染时，应做尿、粪、痰、血真菌检查。长期留置静脉导管相关的真菌播散性感染，可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现，具有诊断意义。(三)诊断脓毒症是指在感染基础上引起的全身炎症反应。病程演变与严重程度与宿主对感染的反应情况密切相关。脓毒症可出现组织低灌注、器官功能不全甚至休克，称之为重症脓毒症以及感染性休克。实验室检查可发现白细胞计数增加，中性粒细胞比例增高，核左移、幼稚型细胞增多，出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数亦可降低。脓毒症病人可有血小板减少，高胆红素血症、血肌酐升高：动脉血氧分压下降、血乳酸水平升高等改变。降钙素原(PCT)在由细菌感染引起的脓毒症时血中水平异常升高。PCT是体内的免疫细胞、内分泌细胞受内毒素等刺激而生成，可随感染进展或控制血浓度维持高水平或逐渐下降。健康人、局限性感染、病毒感染或非感染性炎症时血PCT不高。因此降钙素原检测作为判断细菌感染引起脓毒症有一定特异性和灵敏度。C-反应蛋白(CRP)在全身炎症反应时血水平升高。血CRP、降钙素原超过正常值2个标准差，对于判断SRS有参考价值。病原菌检查对确诊与治疗关系重大。血培养应在使用抗生素前，有寒战、高热时采血送检，采血量最好为5~10ml。以脓液、穿刺液、瘀点标本做涂片行革兰染色或培养，可初步判断或检出病原菌，供临床参考。(四)治疗1.早期复苏明确有低血压或血乳酸升高的重症脓毒症病人，应立即开始复苏，采用晶体、胶体液行容量扩充治疗。容量治疗目标是中心静脉压达8~12mmHg,每小时尿量达0.5m/(kg·h)以上。必要时给予去甲肾上腺素、多巴胺等静脉滴注，并置动脉测压管，维持平均动脉压在65mmHg以上，混合静脉血氧饱和度超过65%。感染性休克对扩容与血管活性药物治疗不起反应者，可给予低剂量氢化可的松（≤300mg/d)静脉滴注。2.抗菌药物应用尽早静脉给予抗菌药物，在用药前行病原菌相应培养。通常选用广谱抗生素或联合用药，剂量要足，抗生素应能穿透到感染源部位。每日评估治疗效果并根据病情演变，细菌培养及药敏结果调整治疗方案。脓毒症有效的抗感染治疗，通常维持7~10天。在体温下降、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药。···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《实用外科临床诊治精要》【作者】董立红等编著【页数】664【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-3844-7【价格】228.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】董立红等编著.实用外科临床诊治精要.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《实用外科临床诊治精要》内容提要：《实用外科临床诊治精要》首先介绍了外科总论，其次介绍胸外、普外、泌尿外、骨外科的常见病和多发病的诊断技术和治疗方法。《实用外科临床诊治精要》编写过程中，参阅了大量相关专业文献书籍。同时注重实用性，并力求详尽准确。希望对从事外科的临床工作者提供帮助。《实用外科临床诊治精要》内容试读第一章围手术期处理第一篇外科总论第一章围手术期处理一、术前准备【常规术前准备】1.术前检查(1)取血：查血常规、肝肾功、血型、Rh因子、HBAg、HIV抗体，HCV、RPR、凝血功能。(2)心电图、胸片。(3)超声心动图：对于既往有心脏病、高血压或年龄大于65岁的老年人应常规作此项检查。(4)肺功能、动脉血气分析：适合于有肺部疾患或高龄患者。2.备血大中型手术术前1天送血样备血，用血量多(gt2000ml)或需用特殊品种（如单采血小板者）需提前申请。3.谈话签字医务人员应注重与患者及其家属的沟通，并就疾病的诊断、手术的必要性、手术方式、术中术后可能出现的不良反应、并发症、意外情况及其相应处理、术后治疗及预后估计等方面做详细解释和介绍。使患者对手术治疗及可能出现的手术相关并发症有客观充分的认识。一方面，解除患者对手术治疗的恐惧心理。另一方面，应避免患者对手术治疗效果的盲目乐观，致使对可能出现的手术并发症无法接受。恶性肿瘤患者心理反应强烈，对疾病和手术存有不同程度的恐惧、不安或消沉等，尤其是肛管、直肠癌患者对于手术后腹壁结肠造口、性生活障碍等的顾虑，往往会影响手术方案的实施。因此，术前适度的说明病情，针对性的手术方式介绍，必要的心理辅导，使患者能够积极地配合治疗。对于必须行肠造口的患者，术前需详细耐心地向患者解释手术的必要性，使患者理解肠造口可能带来的生活不便及心理障碍。取得患者本人或家属（需在患者的授权下）的同意，并签署手术知情同意书。【特殊术前准备】1.完善检查消化道肿瘤患者术前查CA系列，肝癌患者查AFP,甲状腺患者查甲状腺功能，胃癌患者术前行胃CT重建，评估肿瘤与周围重要脏器及血管关系，结直肠癌患者术前未行全程结肠镜检查的，应根据病情进一步行结肠CT重建，了解未做结肠镜部分结肠情况，除外多原发肿瘤，避免遗漏相关治疗。根据不同疾病选择B超、CT、MRI、血管造影等。2.体位锻炼术前练习在床上大小便，甲状腺手术患者术前练习仰卧伸展颈部体位等。3.胃肠道准备一般手术术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁水。结直肠手术提前2天行肠道准备，口服泻药、进要素饮食，术前1天禁食，静脉营养支持：幽门梗阻患者提前2~3天置胃管洗胃。4.输血和补液凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应纠正。对于高龄有冠心病，心肌缺血表现的患者，手术前应维持血红蛋白在10g/L以上，以保证在围术期心脏有充分的血氧供应。5.预防感染术前注意预防上呼吸道感染及术野皮肤感染，下列情况需预防性应用抗生素：实用外科临床诊治精要(1)涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术(2)肠道手术。(3)操作时间长、创面大的手术(4)开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤致实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者。(5)癌肿手术。(6)需要植人人工制品的手术(7)脏器移植手术。6.营养支持对于择期或限期手术的患者，术前通过口服或静脉途径提供充分的热量、蛋白质和维生素。7.其他手术前夜给予镇静处理，询问妇女月经史，以便安排手术时间。根据不同手术需要放置胃管和尿管。【并发症处理】1.高血压术前请内科会诊，选择合适的降压药物，使血压稳定在一定水平。除急诊手术外，择期手术应在高血压控制后进行，使舒张压≤100mmHg。2.心脏病(1)心律失常者，如房颤或心动过缓，术前应通过有效的内科治疗，尽可能将心率控制在正常范围。(2)急性心肌梗死患者发病后6个月内，不宜行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术(3)心力衰竭患者，最好在心衰控制3一4周后再施行手术」(4)对于长期服用阿司匹林的患者，手术前应停用阿司匹林1周后再行手术。3.呼吸功能衰竭哮喘和肺气肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。(1)戒烟：练习深呼吸和咳嗽，增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。(2)应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂。(3)痰液稠厚的患者可用蒸气吸入或药物使痰液稀薄、易咳出。(4)麻醉前给药应适当，以免抑制呼吸。(5)重度肺功能不全及并发感染者，应在改善肺功能及控制感染后才能手术(6)急性呼吸道感染者，如为择期手术应推迟，如为急诊手术，应及时应用抗生素，尽量避免吸入麻醉4.肝疾病肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。(1)术前给予高糖、高蛋白饮食或少量输新鲜血、白蛋白等，改善营养状况(2)有胸、腹水时，应在限钠的基础上适当利尿。(3)肝功能严重损害，表现为明显营养不良、腹水、黄疸者或急性肝炎患者，除急症抢救外，多不宜施行手术。5.肾疾病肾功能不全患者术前应查24小时肌酐清除率，血尿素氮，如肾功能重度损害，需在有效的透析治疗后方能施行手术。6.糖尿病施行大手术前应将血糖控制在轻度升高状态(5.6一11.2mmo1/L)较为适宜，术前应请内分泌科会诊，协助围术期血糖的调节处理。7.免疫性疾病、炎性肠病白塞病、血管炎、克隆病、遗疡性结肠炎等疾病在实施外科手术前，在不影响原发病的情况下，尽可能减少激素用量、停用免疫抑制剂。而在手术过程中应适当增加激素用量，以避免因手术应激导致原发病加重。第一章围手术期处理3二、术后处理【监测生命体征】1.施行中、小手术且病情平稳的患者，手术当日每隔2一4小时测定脉搏、呼吸和血压1次。大手术或有可能出现大出血、气管压迫者，需行持续心电、血氧、血压监测直至生命体征平稳。危重患者、特殊手术患者应送入ICU病房，直至平稳再转回普通病房。2.循环监测(1)心率：根据心排血量=每搏量×心率，心率可以敏感地反映循环功能。心率在一定范围内增快，可以使心排血量增加。当心率过快，导致心室充盈不足，心排血量反而降低。而心率过低，心排血量同样会减少。因此，控制心率在适当范围时，心排血量可达到最佳(2)血压：血压与心排血量和外周血管阻力成正比。血容量减少，而相应血管收缩可使血压维持不变。因此，血压有时不能及时反映出血容量的变化和组织灌注情况。(3)中心静脉压(CVP):中心静脉压是反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标。CVP的正常值为6~I2cmHO。CVP降低主要是因为有效循环血容量不足，CVP升高常见于右心功能不全和输液过量，左心衰影响到右心功能等。3.心电监测：心率和心律的监测，在围术期可以发现可能影响到血流动力学变化的心率变化，以及心律失常和传导异常。心电图的变化也可以提示心肌缺血的改变。4.呼吸监测(1)呼吸监测通常观察患者呼吸频率、节律、呼吸运动幅度、胸腹式呼吸活动度。(2)血氧饱和度反映血液中血红蛋白与氧结合的百分率。手术后持续血氧饱和度的监测可以及时反映机体有无低氧血症。正常S(O2在95%一100%，S(O2lt95%表示机体有缺氧表现，SO2lt90%表示机体有严重缺氧。(3)血气分析用于判断机体氧合、酸碱平衡以及肺通气情况。动脉血H:7.35~7.47,PCO2:35~45mmHg,PaO2:80~100mmHg。动脉血的PaO2是评判机体是否存在低氧血症的重要指标。PaCO2gt45mmHg常有通气不足，可出现高碳酸血症并导致呼吸性酸中毒：PaCO2lt35mmHg常有过度换气并导致呼吸性碱中毒。5.肾功能监测：肾功能的监测不但可以了解肾脏本身功能在围术期的变化，而且可以通过肾灌注的情况了解机体血流动力学的变化。(1)尿量：通常出现的问题是少尿。少尿是指尿量小于400m/d。应明确少尿的原因是肾前性、肾性还是肾后性。对于肾前性少尿应通过心率、血压、中心静脉压以及出入量判断是否存在灌注不足。肾后性少尿应排除尿路梗阻或损伤。(2)尿比重：尿比重gt1.020提示肾灌注不足，考虑肾前性肾功能衰竭。尿比重lt1.010提示肾性肾功能衰竭。【体位】1全麻患者尚未清醒时应平卧，头转向一侧，使口腔分泌物或呕吐物便于流出，避免误吸。2.硬膜外麻醉患者去枕平卧4~6小时。3.蛛网膜下腔麻醉患者，应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。4.施行颈、胸手术后，采用高半坐卧位，便于呼吸及有效引流。4实用外科临床诊治精要5.腹部手术后多采用低半坐卧位或斜坡卧位，减少腹壁张力。6.腹腔内有污染的患者，病情允许时，应尽早改为半坐位或头高脚低位，避免形成膈下脓肿。7.休克患者应取平卧位，或下肢抬高20°，头部和躯干拾高5的特殊体位。【活动和起床】1.原则上应早期活动，有利于增加肺活量，减少肺部并发症，并减少深静脉血栓形成的发病率。2有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术患者，则不宜早期活动。【饮食和输液】1非腹部手术一般体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食。手术范围较大，全身反应较大者，需待2~4日后方可进食2.腹部手术尤其是胃肠道手术后，需禁食24一48小时，待肠蠕动恢复、肛门排气后，可进少量水及流质饮食，一般术后第5~6日开始进半流食，第7~9日恢复普食。禁食及少量流食期间，应通过静脉输液来提供水、电解质及营养【缝线拆除】1.拆线时间根据切口部位、局部血供情况、患者年龄决定。一般头、面、颈部4一5天拆线，下腹部、会阴6~7天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部7~9日拆线，四肢10一12日拆线（近关节处适当延长），诚张缝线14天拆线。青少年患者可缩短拆线时间，年老、营养不良患者可延迟拆线时间。2.切口分类初期完全缝合的切口可分为以下三类：(1)清洁切口(I类切口)：指缝合的无菌切口，如甲状腺手术(2)可能污染切口（Ⅱ类切口）：指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等，皮肤不容易灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合，新缝合的切口再度切开者(3)污染切口（Ⅲ类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术。3.切口愈合分级(1)甲级愈合：用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。(2)乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。(3)丙级愈合：用“丙”字代表，指切口化脓，需要做切开引流等处理。【引流物的处理】1.引流物种类有很多种，可分别置于切口、体腔（如胸、腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管、导尿管等)。2.拔除时间每日记引流量，观察颜色、性状变化，引流量减少可拔除。乳胶片引流一般术后1~2日拔除，烟卷式多在4~7日拔除，引流管根据部位及引流目的不同决定拔除时间，如胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后拔除。腹腔引流管通常放在手术创面、吻合口、腹腔较低位置，观察引流液的颜色、量、味道以决定拔除引流管的时间。胃造瘘、空肠造瘘术后需使用一段时间，拔除时间相对较长。3.直肠癌手术后尿管拔除直肠癌手术后患者应在术后5天开始通过间断夹闭尿管训练膀胱功能待膀胱功能恢复后再拔除尿管，拔除尿管当天应询问患者排尿情况，如出现尿潴留，需导尿并保留尿管2周后再次间断夹闭尿管训练膀胱功能。如有必要可做B超测患者膀胱残余尿量评判膀胱功能。【各种不适的处理】1.疼痛一股24小时内最剧烈，可用镇静止痛药，咳嗽、翻身、活动肢体时应保护好切口。第一章围手术期处理2.高血压术后高血压通常为伤口疼痛，胃管、尿管刺激不适引起，可给予镇静、止痛药物对症处理。如患者有高血压病史，术后需静脉药物控制血压。常用静脉药物有硝普钠，主要为动静脉扩张剂。硝酸甘油，扩张静脉为主，大剂量应用也可扩张动脉。3.发热术后3天内发热为手术后正常反应，体温较高时可予对症处理，术后3一6日发热，要警惕感染的可能性，如手术切口、腹腔积液、吻合口瘘、肺部、泌尿系感染等。(1)伤口换药，检查伤口有无存在感染(2)胸片、尿常规，除外肺部、泌尿系感染。(3)胸腹部CT,判断是否存在胸腔积液、肺不张，腹腔积液。(4)观察引流液的性状，除外吻合口瘘引起的腹腔感染根据检查结果进行针对性治疗。4.恶心、呕吐常见原因为麻醉反应，其他原因有急性胃扩张、胃猪留、肠梗阻、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等，除应用镇静、止吐药外，应查明原因后针对治疗。5,腹胀早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，可持续胃肠减压，术后数日未排气，伴腹胀、肠鸣音消失，可能为腹膜炎或其他原因引起的肠麻痹，如腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，是早期肠粘连或腹内疝引起的机械性肠梗阻，必要时需二次手术。6.呃逆原因为神经中枢或膈肌直接受刺激引起，可压迫眶上缘，短时间吸人二氧化碳，镇静、解痉等，顽固性呃逆应警惕膈下感染的可能，应及时行CT和介人穿刺等。7.尿潴留手术麻醉使排尿反射抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，患者不习惯在床上排尿均为常见原因。下腹部热敷，轻按摩如无效，可导尿或留置尿管。三、术后并发旅的处理1.术后出血术后出血可发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。术后应监测患者生命体征：心率、血压、皮肤和结膜颜色，仔细观察引流液的颜色和引流量。如患者烦躁，排除高热、心脏病等原因，心率持续增快、中心静脉压低于0.49kPa(5cmHO),输血和足够的液体后，休克征象无好转，腹腔引流液持续增多，颜色红，提示腹腔内出血。预防和治疗：手术时严格止血，结扎牢靠，关腹前仔细检查手术创面、吻合口，在缝合肌层和腹直肌后鞘时应避免损伤腹壁血管。对于术后出血一旦确诊，在应用止血药物等保守治疗无效时，需再次手术止血2切口裂开主要原因有患者既往长期应用激素、免疫抑制剂，营养不良，切口缝合技术有缺陷，腹内压突然增高等。通常发生于术后】周左右，表现为患者一次腹部用力时，自觉切口疼痛和突然松开，大量淡红色液体从切口流出，腹腔内容物自腹腔涌出达到皮下。预防和治疗：在良好麻醉、腹壁松弛的条件下缝合切口，加用减张缝合，及时处理腹胀张，患者咳嗽时平卧，适当的腹部加压包扎，切口裂开一旦确诊，应立即上台重新缝合。3切口感染指清洁切口和可能污染的切口并发感染。表现为术后3~4日，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉率加快，白细胞计数增高，体检时发现伤口局部有红、肿、热、压痛，或有波动感等典型体征。预防和治疗：严格遵循无菌原则，手术操作轻柔仔细，严格止血，避免切口渗血，切口各层缝合避免留有无效腔，防止积液存留。加强术前术后处理，增进患者抗感染能力。对明确有感染的伤口应及时敞开切6实用外科临床诊治精要口，充分引流脓液，待创面清洁时，可考虑二期缝合。4.应激性溃疡泛指患者在大手术和重病的应激情况下，特别是并发休克、感染或多器官功能障碍时，胃十二指肠黏膜所出现的糜烂及溃疡性病变，主要临床表现为上消化道出血。预防和治疗：对于大手术或严重感染患者术前静脉应用抗酸药，如发生溃疡，除继续治疗病因、补充血容量、控制感染外，应放置胃管，冰盐水加凝血酶灌注，使用抗酸药物、生长抑素等，必要时行胃镜检查或手术治疗。5.下肢深静脉血栓形成手术创伤或静脉输液可造成静脉壁损伤，卧床或制动使血流缓慢，手术创伤可引起反应性血液凝固性增高，高龄、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等患者，术后特别容易发病。预防和治疗：预防应防止血流滞缓和血液高凝状态，卧床期间作踝关节伸屈活动，早期下床活动，给予小剂量肝素。出现血栓后可采用溶栓和抗凝疗法，必要时手术取栓治疗。6,肺栓塞指空气、脂肪或血栓等物质经由静脉途径至右心，再进入肺动脉并使其部分或完全阻塞，从而引起呼吸和循环障碍的一种疾患，死亡率很高。临床表现为呼吸困难、胸痛和咳嗽、咯血三大症状，三大体征为肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进和奔马律。预防和治疗：预防包括预防下肢深静脉血栓形成和中断下腔静脉，治疗方面有抗凝、溶栓和手术疗法。(徐波)···试读结束···...

2022-10-26