图书名称：《现代外科健康教育手外科分册》【作者】娄湘红，刘彦林主编；袁敏，张艳，林玲副主编【丛书名】现代外科健康教育丛书【页数】156【出版社】武汉：华中科技大学出版社,2017.11【ISBN号】7-5680-2201-9【价格】CNY24.00【分类】外科学-手-外科手术【参考文献】娄湘红，刘彦林主编；袁敏，张艳，林玲副主编.现代外科健康教育手外科分册.武汉：华中科技大学出版社,2017.11.图书目录：《现代外科健康教育手外科分册》内容提要：本书是“现代外科健康教育丛书”之一。《现代外科健康教育手外科分册》内容试读一、认识手外科(一)手外科简介1手外科的发展史是怎样的？随着工农业机械化的发展，严重的手外伤患者大量增加。发达国家生产手段机械化比我们要早几十年，在这些国家，特别是美国，当大批手外伤出现时，手外科便应运而生，同时也造就了一批手外科医生。他们适时地总结了自己的临床经验，于1944年出版了世界上第一部《手外科学》。此书对手外科的理论及技术方面做出了巨大贡献。我国是在20世纪50年代末才有大量手外伤患者涌现，手外科发展才开始萌芽。王澍寰院士于1959年创建了我国的手外科专业，于1978年出版了我国第一部《手外科学》，并于1984年创建手外科学组，1994年成立了“中华医学会手外科学会”，因而王澍寰院士被誉为“中国手外科之父”。至今，手外科已在我国各地蓬勃发展。华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科也已有40余年历史2手外科包括哪些范围？手外科是从骨科分出来的独立的专业。手外科主要包括三大部分：①创伤，即自颈部以远的神经和血管损伤、肘关节以远的肌肉、肌腱损伤以及桡骨以远的骨与关节损伤，特别是显微外科技术的应用在手外科成绩卓著；②手部的各种疾病，如手部感染和非感染性炎症、手部血管性和神经性疾病以及手部各种肿瘤等；③手部各种先天性畸形，从目前情况看，手部先天性畸形的发生率有增多的趋势。现代外科健康教育一手外科分册3手外科的关键性设备有哪些？手外科的手术特别精细。因此，手外科所使用的器械也就特别精细。即使是最普通的常用器械也都是手术器械中的小号。用于直径在1mm以下的小血管、细小淋巴管的吻合或神经束膜缝合时，显微外科手术的关键设备分别是手术显微镜和手术放大镜。现代的微创手术所用的腕关节镜也成为手外科的必备设备之一。4手外科解决大家的什么问题？手是人类工作和生活的重要器官。手部的正常功能与肩、肘腕、指关节的活动以及上肢神经功能与肌力等密切相关。因此，手外科的首要任务就是通过包括手术在内的各种治疗方法，尽力修复包括整个上肢的感觉、运动、肌力、关节活动度，以最大限度地恢复手的功能。手又是人们社会交往的重要器官。手外科的另一重要任务就是，在首先修复手部功能的同时，也应尽可能地修复手的外形。5手外科为什么分为急诊和平诊？由于工农业机械化，加之我国目前是以手操作的半自动化为主，因此手外伤发生率较高：无论是工作中或日常生活中不慎所致的手部外伤，其发生后均需要立即送往医院就诊，并需及时予以处理而不受就诊时间的限制，故这一类手外伤为手外科的急诊。当然，手外科的急诊中还包括手部被动物咬伤、手部的严重感染等需及时处理者。手外科平诊则是不受时间限制，患者病情稳定，患者可以自主选择就医时间、地点的一类手部疾病。手外科的平诊包括手部创伤后需要晚期功能修复重建者、手部各种慢性神经损伤、手部慢性感染、手腕关节疾病、手部各种肿瘤和手部各种先天性畸形等。6急诊患者如何在进医院前进行必要的处理？(1)手外伤的患者，无论在何处，均应尽快、安全地送到有条件的医院进行处理。(2)如手或肢体被机器卷入，应立即停机，拆开机器，取出肢体。切不可将机器倒转或强行将肢体从机器中拉出，以防肢体再次一、认识手外利受到损伤。如有伤口，则可用无菌敷料或清洁的布类包裹，疑有骨折者可就地取材，用木板、竹片等加以固定，以减轻疼痛和防止造成肢体进一步损伤，并尽快送往医院处理。(3)如为断肢（指）的近侧端可用清洁敷料加压包扎。运送前，应用夹板固定患肢，以免在转运途中加重损伤。完全离断的肢（指）体，其断面应用清洁敷料包扎，以减少污染。若离医院较近，可将离断的肢（指）体与患者一起直接送往医院。若离医院较远，转运的时间较长或在气温较高的季节，应将肢（指）体适当保持在低温环境中，转运时应用清洁纱布裹好，再用塑料布包裹，周围放置冰块。切忌将断肢（指）浸泡在任何溶液中。7急诊和平诊患者的入院流程有什么不一样？(1)急诊患者入院时，首先要先经过急诊室，由急诊医生全面评估、检查、处理后，再通知手术室和接诊的病房，需根据病情直接进入病房或直接送到手术室进行手术，手术后再回病房。病房接电话通知后，首先会根据疾病种类及病情为患者准备床单位、心电监护和氧气。通知值班医生，护士立即到位迎接患者并将患者安置于合适体位：值班医生看过患者后，评估患者病情，保持呼吸道通畅，必要时吸氧；安慰患者和患者家属，实时介绍病房环境和管床医生、护士，书写护理病历并随时观察病情变化。(2)平诊患者入院时，护士为其准备好床单位，热情接待并安排好患者入住；进行入院介绍（如病房环境、规章制度、管床医生、护士等)，如需手术的患者，向患者讲解住院期间饮食、活动量以及指导患者禁烟等；填写有关表格；测量体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录；询问患者需要，整理床单位，请医生前来为患者检查。(二)手外科常规的检查方法有哪些？8如何进行运动功能检查？上肢的关节由近端及远端包括肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节以及指间关节，每一处的关节都有其独特的活动方向及活动范围。通常由神经刺激而引起肌肉收缩，肌肉的收缩则通过跨过关节现代外科健康教育手外利分册的肌腱的牵拉来完成此关节的活动。当外伤引起骨折，或神经、肌腱的断裂；或是慢性的劳损引起腱鞘的卡压，都会使关节的活动受到影响，使某一个方向的活动不能完成或是活动的范围较正常缩小，以下是几种手外科常见的运动受限的病例。(1)2岁男性患儿，右食指瘢痕挛缩，手指远端指间关节伸直受限（图1-1）。(2)7岁女性患儿，右拇指狭窄性腱鞘炎，拇指指间关节活动受限（图1-2）。图1-1右食指远端指间图1-2右拇指指间关节活动受限关节伸直受限(3)27岁男性患者，外伤后肌腱粘连，右手食指、中指伸直受限(图1-3)。(a)()图13右手食指、中指伸直受限(4)33岁女性患者，右小指锤状指，远指间关节不能伸直。(5)62岁女性患者，左腕关节炎，腕关节活动受限（图1-4）。4一、认识手外科(a)()图1-4左腕关节活动受限(6)63岁男性患者，右桡神经损伤，伸腕、伸指受限（图1-5）。图1-5右手伸腕、伸指受限9通常说的肌力分级是怎么回事？一般肌力分为6级。(1)0级：无肌力的收缩。肌肉完全麻痹，扪不到肌肉的收缩且肌腱的张力增加。(2)1级：无关节的运动，但可以扪及肌收缩。可扪及肌肉的收缩或肌腱的张力增加，但不能产生关节运动。(3)2级：消除重力姿势做小幅度运动。肌肉收缩时，关节有主动运动，但不能抗地心引力。(4)3级：抗重力的运动至标准的姿势或维持此姿势。在抗地心引力条件下，肢体主动运动可达正常范围，但不能对抗外加阻力。(5)4级：仅能抗小阻力的运动至标准的姿势或维持此姿势。肢体主动运动不仅可以对抗地心引力，还可对抗轻阻力。现代外科健康教育手外科分册(6)5级：抗重力及正常阻力的运动至标准的姿势或维持此姿势。肢体主动运动可对抗强阻力，并达到正常肌力。10如何进行感觉功能检查？常用的感觉功能检查包括触觉、痛觉及两点辨别觉。通常神经均有独特的感觉分布区，如正中神经对应于手掌面桡侧三个半手指的感觉，而尺神经对应于手掌面尺侧一个半手指的感觉及手背面尺侧半的感觉。感觉的异常包括感觉的过敏、减退、消失。当某一区域出现麻木不适等感觉异常的表现，往往提示相应的神经连续性中断，或是局部形成慢性卡压，或是瘤性病变的形成，以下是两种手外科常见的感觉异常的病例。(1)49岁男性患者，双侧肘部尺神经炎，双手环、小指麻木（图1-6)。(a)()图1-6双手环、小指麻木(2)57岁女性患者，右腕管综合征，右拇指、食指、中指、环指桡侧麻木（图1-7）。图1-7右拇指、食指、中指、环指桡侧麻木6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《实用外科疾病诊疗思维》【作者】吴至久主编【页数】233【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5189-5698-2【价格】68.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】吴至久主编.实用外科疾病诊疗思维.北京：科学技术文献出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《实用外科疾病诊疗思维》内容提要：本书共五章，详细介绍了普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科等外科科室临床常见疾病的症状、诊断、治疗等内容，尤其着重介绍不同手术术式，各章节简明扼要、重点突出，充分阐述了外科专科疾病知识、相关诊断标准、手术治疗等内容。在编写过程中，作者充分结合自身临床经验，使得本书贴合临床实践，实用性强，能够用于指导解决临床常见具体问题。《实用外科疾病诊疗思维》内容试读第一章普外科疾病第一节外科感染一、浅表软组织急性化脓性感染(一)疖与疖病疖是金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌侵入毛囊或汗腺，引起的单个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性炎症。全身多处同时或反复发生疖者称为疖病。【诊断标准】(1)最初局部出现以毛囊及皮脂腺为核心的圆形硬结，伴有红肿、发热、疼痛及局部功能受限等症状，此后结节顶端出现黄白色脓点，破溃后有少量脓液。区域淋巴结可肿大。(2)常发生于易受摩擦和皮脂腺丰富的部位，如头、面、颈、背、腋下、腹股沟及会阴部等。(3)单一疖肿一般无明显全身症状，但位于颜面危险三角区的疖肿在受到挤压后，容易并发海绵窦栓塞，引起颅内感染性败血症等严重后果；疖病常有发热、食欲缺乏等全身症状。【治疗原则】(1)疖以局部治疗为主，有时需辅以全身抗菌药物。(2)疖病一般需辅以抗菌药物及应用自体或多价疫苗治疗。(3)早期未破溃时切忌挤压，局部可用热敷或药物外敷（如20%鱼石脂软膏等）。(4)对已有脓头、尚未破溃者可以行切开引流，但对面部疖应避免切开。(二)痈病原菌为金黄色葡萄球菌的多个相邻毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染；或由多个疖相互融合而成。【诊断标准】(1)好发于皮肤韧厚的项、背部，有时也见于上唇和腹壁，常见于糖尿病患者与身体衰弱者。(2)病变早期呈大片紫红色浸润区，高出体表，坚硬水肿，边界不清，剧痛。此后，中心部位出现多个脓栓，至破溃后呈蜂窝状，继而坏死、溃烂。(3)常伴有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状，区域淋巴结肿大、疼痛，可伴有急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。(4)可见血白细胞及中性粒细胞计数增多。【治疗原则】(1)全身治疗适当休息，加强营养。(2)局部湿敷或药物外敷，配合局部理疗。1·实用外科疾病诊疗思维·(3)应用抗生素治疗，通常首先选择抗革兰阳性球菌的抗生素；此后还可以根据临床效果或细菌学检查进行调整。(4)积极治疗合并的糖尿病或营养不良。(5)切开清创通畅引流，切口采取十字、双十字或井字形，长度应超过炎症范围少许，深达筋膜，彻底清除坏死组织。(6)切除皮肤较多，待肉芽组织健康后，可考虑植皮。(三)丹毒病原菌（常为阝溶血性链球菌）自皮肤或黏膜微小破损处入侵，引起的皮肤及皮内网状淋巴管的急性炎症。【诊断标准】(1)好发于面部及下肢，有反复发作的特点。(2)局部表现为片状红疹，略高于皮肤，稍肿胀，局部有烧灼样痛，皮疹呈鲜红玫瑰色，与周围正常皮肤界限清楚，压之红色可消退，除去压力，红色很快恢复。病变皮肤可见水疱，一般不化脓，少见组织坏死。(3)病变向周围蔓延较迅速，而中心部位的红色逐渐消退，可伴有皮肤脱屑。(4)区域淋巴结多肿大、压痛。(5)起病时可有头痛、畏寒、发热等症状；血白细胞及中性粒细胞计数可有增多。(6)若丹毒反复发作则可形成局部皮肤象皮肿。【治疗原则】(1)休息、抬高患肢。(2)局部应用药物外敷（常用的有50%硫酸镁、如意金黄散等）。(3)配合局部理疗，如紫外线照射。(4)全身应用抗生素（常用青霉素G),要注意在全身和局部症状消失后，仍应继续使用5~7天。(5)同时治疗足癣，并注意防止接触性传染。二、手部急性化脓性感染【概述】(一)常见类型(1)甲沟炎。(2)脓性指头炎。(3)手掌侧化脓性腱鞘炎。(4)滑囊炎。(5)掌深间隙感染。(二)致病菌主要是金黄葡萄球菌。(三)特点(1)掌面皮肤表皮层厚且角化明显，掌面的皮下感染化脓后可形成“哑铃状脓肿”。2·第一章普外科疾病·(2)手的掌面皮下组织分隔成若干相对封闭的腔隙，发生感染时不易向周围扩散。(3)皮下组织内压力较高而致剧烈疼痛，出现明显全身症状(4)在局部化脓前感染就可侵及深层组织，引起骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎及掌深间隙感染。(5)手掌面的腱鞘、滑液囊、掌深间隙等解剖结构相互之间，以及与前臂肌间隙之间有关联掌面感染可以一定的规律向深部、向近侧蔓延。三、全身性外科感染(一)病因致病菌数量多/毒力强和（或）机体抗感染能力低下。(1)继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染。(2)静脉导管感染。(3)肠源性感染。(4)原有抗感染能力降低的患者、患化脓性感染后较易导致全身性感染。(二)常见致病菌(1)革兰染色阴性杆菌，最常见。(2)常见为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。(3)主要致病因子为内毒素，由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重。(4)革兰染色阳性球菌，金黄葡萄球菌感染、表皮葡萄球菌等。(5)无芽孢厌氧菌，拟杆菌，梭状杆菌等。(6)真菌感染，属于条件性感染。(三)临床表现(1)骤起寒战，继以高热可达40~41℃，或低温，起病急，病情重，发展迅速。(2)头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷。(3)心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难。(4)肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血淤斑等。(四)实验室检查(1)白细胞计数明显增高，或计数降低、核左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒。(2)可有不同程度的酸中毒、氮质血症、血尿，代谢失衡和肝、肾受损征象。(3)寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。(五)诊断(1)原发感染灶十脓毒症的临床表现。(2)确定致病菌应作血和脓液的细菌培养多次培养阴性者，应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症。(六)治疗全身性感染应用综合性治疗，关键是处理原发感染灶(1)原发感染灶的处理明确感染的原发灶，作及时、彻底的处理，解除相关的病因。(2)抗菌药物的应用，可先联合应用估计有效的两种抗生素，并应用足够剂量。再药敏实验，调整抗菌药物。·3··实用外科疾病诊疗思维·(3)支持疗法，补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血症等。(4)对症治疗。四、有芽孢厌氧菌感染（破伤风）(一)致病菌破伤风梭菌，专性厌氧，革兰染色阳性。(二)感染主要因素缺氧环境。(三)主要致病原因痉挛毒素。(四)典型症状(1)肌紧张性收缩（肌强直、发硬），阵发性强烈痉挛。(2)最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。(3)相应出现的征象为：1)张口困难（牙关紧闭）、咧嘴“苦笑”。2)颈部强直、头后仰，“角弓反张”或“侧弓反张”。3)膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。4)患者死亡原因多为室息、心力衰竭或肺部并发症。(五)诊断与鉴别诊断(1)化脓性脑膜炎。(2)狂犬病。(3)其他如颞下颌关节炎、子痫、癔症等。(六)预防(1)创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键。(2)人工免疫，产生较稳定的免疫力。(七)治疗(1)伤口处理、充分引流。(2)抗毒素的应用，早期有效。(3)镇静、解痉药物，减少患者的痉挛和痛苦。(4)注意防治并发症。(5)注意营养补充和水与电解质平衡的调整。第二节颈部疾病一、结节性甲状腺肿【临床表现】结节性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，故无全身症状。典型、较大的结节性甲状腺肿表4·第一章普外科疾病·现为双侧甲状腺常弥散性肿大、质中、表面光滑、可及结节，可随吞咽上下移动。有时在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节：结节可以囊性变，如并发囊内出血，结节可在短期内增大。增大的结节一般在2个月内因吸收而变小，少数可以完全吸收而形成小的结节，因液体吸收后结节内固体成分常常有钙化影像，该小结节常常被误诊为甲状腺癌，因此，需结合患者以往的彩超来判断结节的性质。较大的结节性甲状腺肿，可以压迫邻近器官，而引起各种症状：①压迫气管：比较常见，可以引发咳嗽和呼吸困难：②压迫食管的情况少见；③压迫颈深部大静脉，可引起头颈部血液回流障碍，此种情况多见胸骨后甲状腺肿。结节性甲状腺肿可继发甲状腺功能亢进（也称之为Plummer病)，部分患者可以合并甲状腺癌。合并甲亢者常见于中老年女性，不伴或很少伴有突眼，甲亢症状和表现常常不如原发性甲亢明显。【治疗原则】(1)青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等，必要时给予少量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺激素的分泌。常用剂量为左旋T,50~1004g,每日一次，口服，3一6个月为一个疗程。(2)如有以下情况者，应及时行手术治疗，施行甲状腺结节切除术或者是大部切除术：①结节超过4cm,或压迫气管而引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿，影响工作生活者；④结节性甲状腺肿继发有功能亢进者；⑤结节疑有恶变者；⑥影响美观者。(3)结节性甲状腺肿合并甲亢(Plummer病)的治疗：手术是首选，一是切除了结节，二是去除了甲亢，一举两得。术前也需要卢戈液准备，不过准备的时间一般无须像原发性甲亢那么严格，一般准备10天以上即可。卢戈液一般是每次10滴，一天三次。从第四天开始停服甲巯咪唑等抗甲亢药物，仅服卢戈液即可。二、甲状腺功能亢进【分类】(1)弥散性甲状腺肿伴甲亢症(Grave病，突眼性甲状腺肿等)。(2)结节性甲状腺肿伴甲亢(Plummer病).(3)自主性高功能性甲状腺瘤。(4)甲状腺炎伴甲亢（也称桥本甲亢）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）同时有甲状腺功能亢进者。其中，后三种甲亢因是继发于其他病症，也称之为继发性甲亢。【临床表现】1.代谢增高症状群甲状腺激素过多引起的一系列代谢增高综合征。能量代谢增快，基础代谢率升高。常有怕热、多汗、皮肤潮红、低热。患者常有心动过速、食亢易饥、体重减轻、疲乏。2.交感神经兴奋症状甲状腺激素分泌过多，可使交感乃至中枢神经系统兴奋性增高，表现为神经过敏、易激动、言语行动匆促、焦虑，严重时可出现忧郁、多虑等精神失常。由于神经肌肉兴奋性增高，故手颤阳性，于精细操作时更明显。·5·实用外科疾病诊疗思维·3.甲状腺肿大绝大多数的患者有程度不一的甲状腺肿大，在甲亢中大约10%的患者甲状腺可不肿大，甲状腺肿大分度如下：I度，甲状腺扪诊时可发现肿大，但望诊时不明显：Ⅱ度，望诊时即可发现肿大；Ⅲ度，介于Ⅱ~N度；Ⅳ度，甲状腺明显肿大，其外界超越胸锁乳突肌外缘。4.内分泌性突眼内分泌性突眼往往和甲亢同时发生，也可在甲亢发生前或甲亢已被控制、甲状腺功能已正常甚而减退时出现。原发性甲亢多见。5.局限性胫骨前黏液性水肿少数患者出现。【甲亢危象】1.诱因①甲亢术前准备不充分；②感染及精神创伤；③术前术中不适当的多次按压、检查：④骤然停药或未及时、积极治疗；⑤甲亢放射性核素治疗后的1~3周中：⑥行其他手术时忽略了甲亢的存在，可在术后1~2天出现危象。2.临床表现(1)危象先兆：①发热，但未超过39℃；②心率(110~130)次/分；③食欲缺乏、恶心；④烦躁、多汗。具有其中3项以上表现者即可诊断。(2)危象：先兆的进一步加重：①发热，且大于39℃；②心率大于140次/分，可伴心律失常、心力衰竭；③大汗淋漓，继而汗闭；④极度烦躁、谵妄、昏迷等：⑤呕吐、腹泻、黄疸。具备以上3项指标可诊断。【治疗原则】1.外科治疗的指征甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法。抗甲状腺药物常不能根治甲亢，更不能代替手术。除了病情较轻者及伴有其他严重疾患不能耐受手术者外，均可手术治疗，具体指征如下：(1)如果应用抗甲状腺药物治疗6个月后疗效不能巩固者，应考虑手术治疗。(2)停药后复发的患者，包括TRa很高的患者。(3)继发性甲亢，首选手术治疗。(4)31I治疗效果不显著者或不吸碘甲亢者（即不适合1I治疗）。(5)甲亢同时还疑有恶变结节的可能者。(6)顽固性甲亢、难控制甲亢以及巨大甲状腺肿大伴甲亢：手术是这类患者几乎唯一的选择。已并发有左心扩大，心律失常，甚至发生心律失常者，更应手术。要想完全治好心脏症状，然后再行手术的办法，是本末倒置，常导致病情恶化。至于妊娠妇女，鉴于甲状腺功能亢进对妊娠可造成不良影响，引起流产、早产、胎儿宫内死亡和妊娠中毒症等，同时妊娠又可能加重甲亢。因此，在妊娠早期可以药物辅助治疗，至中期时，即4~6个月时，仍应考虑手术治疗；到晚期，甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大，可以药物控制，待分娩后再行手术治疗。。6···试读结束···...

2022-10-26 外科疾病有哪些? 外科疾病五大类

图书名称：《微创脊柱外科病例荟萃》【作者】张西峰，薛超【页数】537【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.11【ISBN号】978-7-5189-6164-1【价格】398.00【分类】脊柱病-显微外科手术-病案-汇编【参考文献】张西峰，薛超.微创脊柱外科病例荟萃.北京：科学技术文献出版社,2019.11.图书封面：图书目录：《微创脊柱外科病例荟萃》内容提要：数十年来，微创脊柱技术在国内外蓬勃发展并日趋成熟，现已成为脊柱外科的重要治疗手段之一。本书介绍了脊柱微创技术的适应证、操作做法及程度，结合作者大量的临床工作，以病例方式呈现微创脊柱技术治疗经验，为微创脊柱外科技术的医生和医学生提供帮助。《微创脊柱外科病例荟萃》内容试读第二章总论第一节脊柱微创手术的原则和相关理念脊柱微创手术是治疗脊柱疾病的一种新的趋势，具有创伤小、风险低、围术期短、康复快的特点。作为一种外科手术，同样须遵循外科手术治疗的原则。笔者通过多年脊柱微创手术的临床实践，提出脊柱微创治疗的两个原则和五个理念，作为临床工作的准则。一、脊柱微创手术的两个原则1.手术熟练原则医师是外科疾病治疗的决策参与者和治疗实施者，外科医师治疗技术水平的高低直接决定着手术的治疗效果。外科医师的技术水平包括理论知识和操作技能。从整体上说，新技术代表了更好的疗效、更短的疗程及更快的康复。外科手术是医师复杂的体力与脑力劳动结合的过程。每种新技术都需要学习和掌握的过程，我国地域广阔，医院级别差异较大，医师个人的能力、接受新技术的过程也不尽相同。从患者的角度讲，不能期望面对的医师已经掌握了最好的技术。要看术者熟练掌握什么技术，发挥医师最大特长，追求现有条件下最好的治疗结果。从医师的角度讲，要不断学习和掌握新理论、新技术，用更熟练的、创伤更小的技术为患者服务。2.阶梯（分期）治疗原则不同的手术方法有不同的优势和最佳手术适应证，而一种疾病在发生与发展的不同时期有不同的相对最佳的治疗方法。比如腰椎间盘退行性变的过程中，早期的病变仅仅是影像学信号改变，合并腰痛，主要是保守治疗。发生了腰椎间盘膨出，保守治疗无效时可以试行介入治疗。发生了突出、游离，介入治疗无效后可以行内镜治疗。在患者年龄较大，合并腰椎管狭窄、腰椎不稳、腰椎退行性侧弯等病理情况下，就需要实施减压融合固定手术。跨阶段治疗疗效差，风险比较大。如在已经发生了严重的退行性病理改变的情况下，使用介入的方法，疗效差是可以预见的。仅仅是盘源性腰痛就使用椎间盘关节置换、融合的方法，不仅手术过程长，而且创伤过大，有时也可能导致早期发生相邻节段的退行性病变。不同阶段病变的程度不同，尽可能使用适合相应阶段的治疗方法是阶梯治疗原则的根本。分期治疗是AthoyYeug最新推崇的治疗原则。比如退行性和峡部裂性腰椎滑脱，常规的治疗方法是减压融合固定的方法。AthoyYeug两年回顾性研究发现，32例滑脱的患者实施单纯的内镜1微创脊柱外科病例塔孝减压术后，只有4例进行了二期融合手术。我们的数据为36例滑脱患者进行单纯内镜下减压，3例接受了二期融合手术，也证实了这个观点。对于多间隙椎间隙病变，常规的手术方法可能要考虑多间隙减压融合固定手术或者杂交手术。应用脊柱内镜分期的治疗方法，降低了治疗的间隙数量，融合固定了病例比例。二、脊柱微创手术的五个理念1.以人为本的理念理念、技术都是为了提高医疗水平，目的是让患者获得更好的治疗效果。医学的服务对象是人，人不是简单的生物个体，人的价值观不同，对社会的认知程度就不同，对同一事物的看法也不同。同样的疾病，因为社会背景、心理素质不同，采取不同的治疗方法是常见的。而同样的疾病、同样的治疗过程，因为个体差异，获得不同的疗效也不足为奇。医患双方要互相理解、互相尊重，医师用自己所学的专业知识与技能倾心为患者解除病痛；患者要尊重医师，及时告知医师自己身体所发生的任何状况，积极配合医师所做的治疗，在现有的医疗条件下获得最满意的治疗效果。2.早日恢复的理念由美国NH公司资助的一项大型多中心退变性腰腿痛保守治疗与手术治疗临床效果及成本效益比的对照研究(SPORT试验)显示：腰椎间盘突出症在开始治疗前，症状持续的时间越长，最终的治疗效果就越差，无论手术治疗还是非手术治疗都是如此，但这样的结果无法否定外科手术可以短期缓解临床症状，患者可以早日康复的临床治疗结果。与此同时，该研究还表明腰椎间盘突出症手术治疗远期疗效更佳。笔者认为可以忍受的非手术治疗的最低标准是：不要因为疾病而无法体验正常的生活。例如腰椎间盘突出症，许多情况下通过保守治疗可以治愈，但是要遵循时间和效果最佳比例的原则。在现代影像学大量应用于临床以前，治疗的标准是：保守治疗无效6个月的患者实施手术治疗。在现代影像学大量应用于临床后，这个标准明显滞后于患者和时代的要求，临床医师应该尽量缩短治疗和康复的时间。对于腰椎间盘突出症患者现在应采用“阶梯化分期治疗”的理念。微创手术的广泛应用，降低了医师和患者的手术风险，缩短了患者康复的时间，是未来发展的方向。3.不做预防性手术的理念疾病治疗贵在预防，正所谓上医治未病。应用保守的方法预防腰椎间盘突出症的发生是可取的。但是把这个原则扩展到应用外科手术预防可能发生的症状和体征，值得商榷。预防性手术可能产生过度治疗和不必要的失败病例，造成一定的经济浪费。它主要体现在两个方面：第一，没有严重症状的责任间隙是否需要外科治疗？第二，腰椎疾病经常遇到多间隙多节段的问题，在治疗责任间隙时是否顺带治疗有影像学变化但临床没有症状的邻近间隙？张西峰的观点是：第一，对于没有超出患者身体、心理承受能力的疼痛症状不做手术，即使微创手术也不做。原因是经过一定时间的保守治疗，不是所有可以忍受的疼痛都能发展到需要手术治疗的程度，第二，不做没有临床症状的邻近间隙病变手术，原因是脊柱内镜手术属于精准手术，没有症状的间隙可能长期不会出现症状，只处理导致没有症状的间隙即可，因此没有症状的间隙没有必要实施外科治疗。4.单纯椎间盘摘除的理念融合手术曾经被认为是脊柱疾病治疗的金标准。随着临床病例的大量应用，发现了融合手术带来的相关性问题。能否通过类似关节置换的技术，缓解或者克服融合脊柱产生的症状？由此产生了脊柱非融合的理念。脊柱非融合的理念拓展了人们对脊柱疾病诊疗的认识。但是，脊柱关节和四肢关节不同，非融合技术的创伤、手术难度、手术失败率、翻修难度、手术翻修率等问题又引起了医师的反思，阻碍了该技术的推广。对于单纯腰椎间盘突出症的患者，单纯椎间盘摘除术2第二章总论保留了椎体间的小关节，保留了椎间活动度，降低了脊柱重建手术的难度，符合最小手术原则、阶梯治疗原则和最低花费原则，是理想的非融合治疗方法之一。最关键的是符合社会生活常理，容易被患者接受，值得临床医师深入对照研究。5.技术发展开放性思维的理念什么是腰椎间盘突出症治疗的金标准？即某个阶段，某种治疗的方法被认为是最好的、被医师广泛掌握应用的方法。腰椎间盘突出症治疗的目的在于消除或缓解疼痛，恢复和改善神经功能，从而解除患者的痛苦和恢复患者的工作。基于对突出物病理认识的不断深入，病理和病情不断细化，治疗方法也呈多样化的发展，包括保守治疗、介入治疗、微创手术及传统方法等。随着脊柱生物力学研究的日益深入，手术疗法也受到了前所未有的挑战。这些挑战促使了人们不断改良原有术式或调整手术适应证。医学的发展趋势清楚地表明，腰椎间盘突出症的治疗正在朝以尽量保持脊柱稳定为基本要素的无创与微创技术方向发展。深入研究、发掘、提高及客观评定各种非手术和手术疗法，接受各种新理念、新方法，具有重要的临床意义。方向比速度重要是最简单和实用的道理。方向错了无论什么样的先进交通工具都无法把我们带到目的地。手术的原则错了，任何好的方法都无助于获得好的结果。当医师关注各种先进的手术方法时，请不要忘记了最初手术的目的。(张西峰)参考文献1.KIMKH.Safeedatioadhyoiuigdexmedetomidieformiimallyivaiveieurgeryiaroeoitio.KoreaJPai,2014,27(4):313-320.2.CHIUJC.Evolvigtraforamialedocoicmicrodecomreioforheriatedlumardicadialteoi.SurgTecholIt,2004,13(1):276-2863.ZHANGMM,AICL,DUANYR.WHOtheecodgloalatietafetychallege:afeurgeryavelive].ChiJEvid-aedMed,2008,8(1):65-66.4.CHIYL.Mimallyivaiveorthoaedicurgery:aoitofviewl.NatlMedJChia,2006,86(43):3025-3026.5.BINARW,ZOCCALIC,SKOCHJ,etal.Surgicalaatomyofthemiimallyivaivelaterallumararoach[].JCliNeuroSci,2015,22(3):456-459.6.TARZIAV,BURATTOE,DALLINC,etal.Jarvik2000:Evolutioofurgicalimlatatiofromcovetioaltomiimallyivaivetechiquel].ACardiothoracSurg,2014,3(6):621-623.7.HANLEYENJR,HERKOWITZHN,KIRKPATRICKJS,etal.DeatigthevalueofieurgeryU].JBoeJoitSurgAm,2010,92(5):1293-1304.8.RIHNJA,HILIBRANDAS,RADCLIFFK,etal.Duratioofymtomreultigfromlumardicheriatio:effectotreatmetoutcome:aalyioftheSiePatietOutcomeReearchTrial(SPORT)U].JBoeJoitSurgAm,2011,93(20):1906-1914.9.刘忠军.要重视微创技术，更要重视微创理念仍.中国脊柱脊髓杂志，2008,18(5)：33210.YEUNGA,KOTHEERANURAKV.TraforamialEdocoicDecomreiooftheLumarSieforStaleIthmicSodylolitheiatheLeatIvaiveSurgicalTreatmetUigtheYESSSurgeryTechique.ItJSieSurg,2018,12(3):408-414.微创脊柱外科病例塔孝第二节脊柱疾病门诊诊疗技术中国三级甲等医院患者多，医师相对接诊时间短。如何在很短的时间内收集最有用的信息得出正确的诊断，甚至确定未来的治疗方向，这需要坚实的理论知识基础和丰富的临床经验。学生不可能把教科书上的系统内容，在诊室里都做一遍。如何把教科书上最实用的内容搬到诊室，是学生学习能力的体现，如果能教导学生缩短这个时间是老师教学能力的体现。通过以下简易门诊诊查方法，4一5小时可以完成50~70例普通脊柱疾病患者的门诊就诊任务。一、视诊看性别：男性退行性疾病比较多，女性骨质疏松基础上的退行性疾病比较多。看年龄：生理年龄和实际年龄有区别，因此问年龄之前，先预先评估一下患者的年龄。年轻人腰椎间盘突出症发生率高一些，50岁以上的老年人椎管狭窄发生率高一些。看面部表情：观察患者的面容，大概可以了解疾病对患者的影响程度。观察患者进人诊室的方式，自己步行，家人陪伴，坐轮椅；扶拐杖。看步态：从患者的步态能够鉴别出严重颈髓和胸髓上位神经元损伤的患者，然后进一步完善自己的判断。二、问诊通过与患者交流排除焦虑、抑郁等问题。门诊上问题多、体征轻的患者要注意是否有焦虑和抑郁的问题。40~55岁的女性要密切关注更年期的问题。存在焦虑和抑郁症状的患者，脊柱疾病治疗的疗效不佳。因此，一定要排除精神因素对临床诊断和治疗的干扰。宁可保守一些，也不要在没有确定把握的前提下实施外科治疗。三、动诊脊柱的活动能力可以很好地反映脊柱的病理改变，应该受到重视。通过患者的脊柱活动能力就可以判断，是需要进一步检查，还是暂时观察。影像学的大量应用，特别是脊柱核磁检查的广泛应用，极大提高了脊柱科门诊效率和诊断的准确性。观察患者弯腰的动作：这是脊柱外科检查最重要的动作。①不能够完成该动作的患者，一定不要忽视。相关的疾病包括：退行性疾病的急性期、风湿类疾病、脊柱感染性疾病、脊柱外伤、脊柱转移癌和原发癌。一定要及时给予相应的影像学、实验室检查，防止漏诊。②能够完成该动作的患者，一般没有严重的疾病，即使有问题也不在急性期。相关的疾病包括：脊柱软组织疼痛、非恶性脊柱疾病、退行性脊柱疾病的早期或缓解期等。动诊的另外一个意义是准确判断肌肉的力量。严重的肌力判断没有难度，比如瘫痪患者的肌力判断。最有意义的判断是4级和5级肌力的鉴别。如果患者能够足跟行走、脚尖行走，肌力就是5级。避免了对患者主诉和卧位查体的误判。4第章总论关于腰椎间盘突出症是否需要临床治疗。如果患者能够足跟行走、足尖行走、正常弯腰，站立位的直腿抬高阴性，临床VAS疼痛lt6分，这样的患者临床外科治疗的迫切性不大。如果一项或几项行动受限，疼痛gt6分，患者有过适当的保守治疗，临床有效性大大提高，设为今天门诊重点关注的对象。颈椎疾病的患者，观察颈椎屈伸、旋转、侧屈的能力。意义与腰椎类似。临床影像学大量应用，触诊的应用较少。与中医骨科、疼痛科相比，脊柱科的触诊意义明显降低。比如脊柱叩击常常用于脊柱压缩性骨折、非严重脊柱肿瘤的辅助诊断。四、量诊视诊和动诊之后，加上影像学的参考。门诊量诊的意义和迫切性下降。对于脊髓损伤、脊柱侧弯等复杂病例，可以在门诊之后由主管医生按照教科书进行系统整理，为手术和病例记录提供资料。五、影像学检查随着互联网医疗的应用，基层医院基础建设逐渐完善。医生在门诊之前就能看见清晰的影像学资料，对于筛选门诊患者、提高门诊效率有非常大的意义。经过视诊、问诊、动诊、量诊及相关影像学检查后，下一步就是积极准备外科手术治疗。作为一名脊柱外科医师在看到开放手术解决患者疾苦的同时，一定不可忽视开放手术不良反应带来的弊端，如手术创伤过程及后续愈合不顺利对患者产生的不便、心理压力等（图1-2-1、图1-2-2)。因此，在进行手术之前一定要严格把握手术适应证，要慎之又慎。a.术中创伤情况，.术后伤口外观图1-2-1巨大的手术创伤及伤口愈合不良510微创脊柱外科病例送举HRGZGeeral957.M.57YD14A4/11TPSL330r17图1-2-2腰椎M1示内固定术后相邻节段不稳、继发椎管狭窄(姜红振朱泽兴徐建彪)第三节脊柱疾病日间手术管理日间手术(amulatoryurgery)一般指患者在入院前已完成相关检查和术前诊断，预约手术时间后，当日住院手术，24小时内出院的一种治疗模式。2003年，国际日间手术协会(IteratioalAociatioforAmulatorySurgery,IAAS)提议将日间手术定义为：患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的诊疗过程，不包括在医师诊所和医院开展的门诊手术。在欧美等发达国家，日间手术的发展较早，约83.5%的手术为日间手术，手术范围覆盖了大部分的外科常见疾病。早在2009年，国内张西峰教授就已经开展了脊柱外科领域常见疾病的日间手术，随着经验的积累，取得了可喜的成果。2015年以来的中国人民解放军总医院PELD数据显示，全年该院共实施脊柱内镜微创手术907例，其中在院时间不超过24小时的日间手术为838例，占全年脊柱内镜微创手术的92.4%。目前，经过多年的探索，我们已经形成了一套完善的日间手术就诊流程和管理模式。6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《骨外科治疗与术后康复》【作者】杨泽兵，范锡海，冯亚飞编者【页数】305【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5578-5347-1【价格】76.00【分类】骨疾病－外科手术；骨疾病－外科手术－康复【参考文献】杨泽兵，范锡海，冯亚飞编者.骨外科治疗与术后康复.长春：吉林科学技术出版社,2019.06.图书目录：《骨外科治疗与术后康复》内容提要：本书重点提升了微创与关节镜和内镜等方面的内容，收录了最新考证的诊疗规范和具有潜力的新技术，充分体现了骨科近5年来理念更新、材料及器械发展和手术技术进步，修订幅度30%以上。作为骨科医师必读的经典参考书，《骨科临床诊断与手术学》在系统性、先进性、指导性等方面，均实现了新的跨越，将这部世界著名的骨科经典又推向了一个新的高度，为普通高等院校骨科专业的学生提供了一本很好的学生教材。《骨外科治疗与术后康复》内容试读第一章绪论第一节骨科康复的服务对象与目的骨科康复的服务对象：主要是指因骨骼、肌肉、肌腱、关节、韧带、关节软骨等运动系统损伤导致肢体运动功能障碍的患者。这些患者常发生失用性肌肉萎缩、瘢痕粘连、纤维组织挛缩、肌力下降、关节活动度受限、骨质疏松、骨关节炎、压疮、血栓、疼痛、步态异常、生活自理能力低下等康复问题。骨科康复目的：是预防和减少并发症，减轻疼痛，增加肌力，改善关节活动度和步态，提高日常生活能力，提高患者的生活质量。主要的骨科康复治疗技术：(1)运动治疗：关节松动术、肌肉牵拉术、持续性被动运动、多种肌力训练、平衡功能训练、步态训练、日常生活能力训练等。(2)理疗：微波、低中频电疗、骨折愈合治疗仪、生物反馈、激光、红外线、紫外线、超声、磁疗治疗。(3)康复工程：各种功能辅助或替代装置，如矫形支具、假肢的应用。(4)功能重建手术。（5)康复护理与心理治疗。适应证：关节置换术后、骨折术后、关节脱位、截肢、手外伤、骨关节病、运动创伤、脊椎/脊髓损伤、颈椎病、腰椎病、下腰痛等。第二节骨科康复医学四大新理念一、不仅对恢复后期或后遗症期的患者进行康复，而且要从临床早期就开始进行康复治疗，要强化临床。二、不仅要掌握康复治疗专业本身的技术，也要熟悉相关疾患，如相关的骨科损伤和疾患的临床处理的进行康复。三、不仅要与康复医学科内各个治疗部门的治疗师联合组成“科内团队”进行康复治疗，也要与骨科的医师紧密联系，组成“跨科团队”为患者提供最佳的康复治疗。四、不仅充分发挥非手术康复疗法在功能康复中的作用，也要充分认识必要的骨科手术对功能康复的介绍应做康复性手术的患者到骨科进行手术治疗，纠正畸形，增进功能。·1习骨外科治疗与术后康复女第三节骨科术后康复的意义康复锻炼的意义：骨与关节损伤后导致肢体功能丧失，早期由于着重对损伤本身进行治疗，功能问题暂处于次要地位。晚期随着损伤的痊愈，功能障碍又成为主要矛盾。无论早期还是晚期，都不应忽视锻炼对功能的重要影响。(1)有利于消肿：创伤导致局部出血、水肿，静脉和淋巴回流障碍又加重水肿。肌肉的痉挛、活动减少，使肌肉对静脉回流的唧筒作用消失。肌肉的收缩锻炼可以增加损伤肢体的血液循环，肌肉的唧筒作用增加静脉及淋巴回流，促进水肿消退。(2)促进骨折愈合：局部血液的增加，为骨折端的愈合提供了良好的血运基础。由于肌肉的收缩活动骨折端可产生微动，这些轻微的异常活动可以刺激骨折端产生大量骨痂，有利于愈合。骨折端的纵向挤压可使骨折端紧密接触，使骨折愈合加速。在骨折愈合后期，肢体承受一定的生理压力可以促进骨痂塑形，使之更为符合生物力学需要。关节内骨折早期的关节活动，可以使关节塑形，对恢复关节面的活动度很有意义。(3)减少关节僵硬：导致关节功能障碍的原因是多方面的。骨折后受损的关节或邻近关节处于长期制动或活动减少的情况下，软骨得不到挤压，加上关节液的形成减少，关节软骨失去滋养，出现坏死、脱落。关节腔内的坏死软骨片导致大量的白细胞渗出，释放炎性介质，加重了关节滑膜的充血、水肿、渗出，使关节粘连加重。肌肉在骨折处的粘连是导致关节功能障碍的另一原因。粘连的肌肉失去正常的收缩功能，导致关节活动障碍。早期的康复锻炼可最大限度减少关节及肌肉粘连的发生。(4)减少肌肉萎缩和肌力下降的程度：无论何种原因所致的关节运动功能丧失，均可导致不同程度的肌肉萎缩。功能锻炼可以减少肌肉萎缩程度，并使肌肉尽快恢复正常肌力，还可以始终保持中枢神经系统对相关肌肉的支配，一旦固定解除后不需要重建这种关系。(5)减少卧床并发症：可以防止褥疮、皮肤压迫性溃疡、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症。(6)促进神经肌肉反射，协调功能的恢复：例如人工髋、膝关节置换术后，经过本体感觉等训练，有助于下肢关节平衡和协调能力的恢复。·2第二章理论基础第一节运动系统解剖一、概述1.组成由骨、骨联结和骨骼肌三种器官组成。骨以不同形式（可动、微动或不动）的骨联结在一起，形成骨骼，构成坚硬的骨支架，支持体重，保护内脏，赋予人体基本形态，并提供肌肉的附着点。肌肉为运动系统的主动动力装置，在神经支配下收缩，牵拉其所附着的骨，以可动的骨连结为枢纽，产生杠杆运动。因此，在运动中，骨起杠杆作用；关节是运动的枢纽；骨骼肌则是动力器官。骨和关节是运动系统的被动部分，骨骼肌是运动系统的主动部分。2.功能(1)运动：为运动系统的首要功能。包括简单的移位和高级活动如语言、书写等，均在神经系统支配下，由肌肉收缩而实现。即便是一个简单的运动，也需要多个肌肉参与，一些肌肉承担完成运动预期目的的角色；一些肌肉予以协同配合；一些肌肉则处于对抗状态，以便使动作平稳、准确。(2)支持：包括构成人体体形、支撑体重和内部器官以及维持姿势。人体姿势的维持除了骨和骨联结的支架作用外，主要靠肌肉的紧张度。(3)保护：脑颅、胸腔、腹腔和盆腔等体腔由骨和骨联结构成完整的壁或大部分骨性壁；肌肉也构成某些体腔壁的一部分，或围在骨性体腔壁的周围，形成具有良好弹性和韧度的保护层，当受到外力冲击时，肌肉反射性地收缩，起着缓冲打击和震荡的重要作用。二、骨1.组成骨是以骨组织为主体构成的器官，是在结缔组织或软骨基础上经过较长时间的发育过程（骨化）形成的。成人骨共206块，依其存在部位可分为颅骨、躯干骨、四肢骨和听小骨。·3.以骨外科治疗与术后康复女2.形态人体骨由于存在部位和功能不同，形态也各异。按其形态特点可分为5类：(1)长骨：长管状，可分为一体两端。体又称为骨干，多呈柱状，其外周部骨质致密；中空的管腔称为骨髓腔，内含骨髓。两端膨大称为端或骺。骨端有光滑的关节面。长骨主要分布于四肢，起支持和运动时的杠杆作用。(2)短骨：为形状各异的短柱状或立方形骨块。主要分布于承受压力而运动较轻微的部位，如腕部和足后半部的骨。(3)扁骨：呈板状，如颅的顶骨、胸骨、肋骨等。主要构成体腔的壁，对体腔内的脏器起保护作用。同时还为肌肉附着提供宽阔的骨面，如肢带骨的肩胛骨和髋骨等。(4)不规则骨：形态不规则且功能多样，如上颌骨、蝶骨等。(5)混合骨：形态也不规则，由上述两种以上不同形态的骨组成，如由扁骨和不规则骨形成的颗骨等。3.骨的构造骨以骨质为基础，表面覆以骨膜，内部充以骨髓。分布于骨的血管、神经，先进人骨膜，然后穿入骨质再进入骨髓。(1)骨质：由骨组织构成。骨组织含大量钙化的细胞间质和多种细胞，即骨细胞、骨原细胞、成骨细胞和破骨细胞，骨细胞数量最多，主要位于骨质内，其余则位于骨质靠近骨膜的边缘部。1)分类：骨质由于结构不同可分为骨密质、骨松质。①骨密质：由多层紧密排列的骨板构成，质地致密，抗压、抗扭曲性很强。②骨松质：由薄骨板即骨小梁互相交织构成立体的网，呈海绵状，虽然其质地疏松但又具有轻便、坚固的性能，符合以最少的原料发挥最大功效的构筑原则。2)配布：不同形态的骨，由于其功能侧重点不同，在骨密质、骨松质的配布上也呈现各自的特色。①扁骨：以保护功能为主。其内外两面是薄层的骨密质，称为内板和外板，中间镶夹着少量的骨松质，称为板障，骨髓即充填于骨松质的网眼中。②短骨和长骨的骨骺：以支持功能为主。外周是薄层的骨密质，内部为大量的骨松质，形成骨小梁。③长骨骨干：以运动功能见长。有较厚的骨密质，向两端逐渐变薄而与骨骺的薄层骨密质相续，在靠近骨骺处，内部有骨松质充填，但骨干的大部分骨松质甚少，中央形成大的骨髓腔。骨质在生活过程中，由于劳动、训练、疾病等各种因素的影响，表现出很强的可塑性。(2)骨膜：由致密结缔组织构成，被覆于除关节面以外的骨质表面，有许多纤维束伸入骨质内。此外，附着于骨的肌腱、韧带在附着部位均与骨膜编织在一起，因而骨膜与骨质结合甚为牢固。骨膜富含血管、神经，通过骨质的滋养孔分布于骨质和骨髓。骨髓腔和骨松质的网眼也衬着一层菲薄的结缔组织膜，称为骨内膜。骨膜的内层和骨内膜有分化为成骨细胞和破骨细胞的能力，可以形成新骨质和破坏、改造已生成的骨质，所以对骨的发生、生长、修复等具有重要意义。(3)骨髓：是柔软的、富于血管的造血组织，隶属于结缔组织。①红骨髓：存在于4第二章理论基础女长骨骨髓腔及各种骨的骨松质网眼中，在胚胎时期和婴幼儿，所有骨髓均有造血功能，由于含有丰富的血液，肉眼观呈红色，故称为红骨髓。②黄骨髓：约从6岁起，长骨骨髓腔内的骨髓逐渐为脂肪组织所替代，变为黄红色且失去了造血功能，称为黄骨髓。成人的红骨髓仅存于骨松质的网眼内。4.骨的表面标志骨的表面由于肌腱、肌肉、韧带的附着和牵拉，血管、神经通过等因素的影响，形成了各种形态的标志，有些标志可以从体表清楚地看到或摸到，成为临床诊断和治疗中判断人体结构位置的重要根据。(1)骨面的突起：由于肌腱或韧带的牵拉，骨的表面生有程度不同的隆起。1)突：明显突出于骨面的为突。2)棘：末端尖的为棘。3)隆起（粗隆或结节、转子）：基底部较广逐渐凸隆的为隆起，其表面粗糙不平的为粗隆或结节，有方向扭转的粗隆为转子。4)嵴和线：长线形的高隆起为嵴；低而粗涩的为线。(2)骨面的凹陷：由于与邻位器官、结构相接触或肌肉附着的影响而形成。1)窝：大而浅的光滑凹面为窝。2)凹或小凹：略小的凹陷为凹或小凹。3)沟：长的凹陷为沟。4)压迹：浅的凹陷，如手指的压痕为压迹。(3)骨的腔洞：由于容纳某些结构或空气，或由于某些结构穿行所形成。1)腔、窦或房：一般将较大的空间称为腔、窦或房，小者称为小房；2)管或道：长的骨性通道成为管或道；3)口或孔：腔或管的开口称为口或孔，边缘不完整的孔称为裂孔。(4)骨端的标志1)头或小头：骨端圆形的膨大称为头或小头，多为被覆着软骨的关节面。2)颈：头下方较狭细处称为颈。3)髁和上髁：椭圆形的膨大称为髁；髁的最突出部分称为上髁。4)面：较平滑的骨面称为面，是肌肉的附着处。5)缘和切迹：骨的边缘称为缘，缘的缺口或凹人都称为切迹，是血管、神经或肌腱的通过处5.骨的X线像(1)骨质：长骨的X线片上可见骨干中间低密度的腔隙，即骨髓腔。骨表层骨密质表现均匀致密，其内面的骨松质呈密度较低的网状影像。骨干表面的骨膜正常时不显影。滋养动脉管穿过骨密质部呈光滑的线样密度减低影像，应与骨折线区分。(2)骨骺：骨端的X线片上不显影。骨骺部骨松质也呈密度较低的网状影像，按压力线和张力线排列的骨小梁在X片上清晰可见。在少年，骨干与骺之间的骺软骨显示为·5·骨外科治疗与术后康复女带状透亮区。成年后骨骺与干骺结合处常留一条密度高的线状影像，称为骺线。在临床上，切勿将骺线误认为骨折线。三、吴节全身的骨借助结缔组织、软骨或骨联结起来，构成骨骼。骨联结根据联结形式可分为直接联结（不动联结）和间接联结（可动联结，关节）两种。1.直接联结骨与骨借致密结缔组织、软骨或骨组织紧密地联结起来，两骨之间没有关节腔。这种关节基本上不活动或活动甚微。根据联结两骨的组织不同又可分为纤维联结（包括韧带联结和缝两种形式)、软骨结合和骨结合三种。(1)纤维联结：两骨之间靠结缔组织直接联结的为韧带联结，韧带多呈膜状、扁带状，由致密结缔组织构成，肉眼观呈白色，有光泽，附着于骨的地方与骨膜编织在一起，难以剥除。一般的韧带联结允许两骨间有极微的动度。若骨与骨之间，两直线相对或互以齿状缘相嵌，中间有少量结缔组织纤维穿入两侧的骨质中，使联结极为紧密，则称为缝，如颅骨的冠状缝和人字缝。(2)软骨结合：相邻两骨之间以软骨相联结称为软骨结合。由于软骨间质成分的不同，可分为透明软骨、纤维软骨和弹力软骨。第一肋骨连于胸骨的软骨属透明软骨，而相邻椎骨椎体之间的椎间盘则由纤维软骨构成。由于软骨具有一定的弹性，所以能进行轻微的活动。有的软骨结合保持终生，而大部分软骨结合在发育过程中骨化变为骨结合。(3)骨结合：由软骨结合经骨化演变而成，完全不能活动，如五块骶椎以骨结合融为一块骶骨。2.间接联结间接联结又称滑膜关节或关节，骨与骨之间没有直接的联结，一般由相邻的两骨相对形成。关节的基本结构有关节面、关节囊和关节腔。(1)关节面：构成关节两骨的相对面称为关节面。一般是一凸一凹互相适应，凸的为关节头，凹的为关节窝。关节面表面由一层关节软骨覆盖，关节软骨使关节头和关节窝的形态更为适应；关节软骨表面光滑，覆以少量滑液摩擦系数小于冰面，故可减轻关节运动时的摩擦，使运动更加灵活；且因具有一定的弹性，故可承受负荷和吸收震荡。关节面的形状与关节的运动性质和范围有关。关节软骨无血管神经分布，由滑液和关节囊滑膜层血管渗透供给营养。(2)关节囊：为关节周围由致密结缔组织形成的包囊，两端附于关节面周围的骨面并与骨膜融合，像一个袖筒将构成关节的各骨连接起来。活动较大的关节，囊较松弛而薄。关节囊可分为两层，外层为纤维层，内层为滑膜层。①纤维层：厚而坚韧，通常在关节面附近与骨膜附着，在某些部位增厚成为韧带以增强关节的稳固性。此层有丰富的血管、神经和淋巴分布。②滑膜层：薄而滑润，分泌滑液，以减轻关节的摩擦，有利于灵活运动，营养关节软骨。。6···试读结束···...

2022-10-26 骨外科 骨疾病名词解释 骨外科 骨疾病包括哪些

图书名称：《外科临床诊疗经验实践》【作者】孔雷主编【页数】195【出版社】汕头：汕头大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5658-3797-5【价格】60.00【分类】外科－疾病－诊疗【参考文献】孔雷主编.外科临床诊疗经验实践.汕头：汕头大学出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《外科临床诊疗经验实践》内容提要：本书主要介绍了外科临床诊疗技术，介绍了外科常见疾病的概述、临床表现、辅助检查、分型、诊断、鉴别诊断和治疗等内容，以及感染控制、手术体位、麻醉、微创与移植手术的护理配合、手术室管理等内容，同时体现近年来外科学的新进展、新发现。本书文字简洁、精练，图文并茂，内容在实用的基础上力求新颖，是临床外科医生的必备读物。适合临床外科医师参考使用。《外科临床诊疗经验实践》内容试读第一章外科感染感染是病原体入侵入体引起的炎症反应。外科感染(urgicalifectio)是指需要外科干预治疗的感染，包括与创伤、烧伤以及与手术相关的感染。外科干预是采用解剖上可操控的措施，如引流脓腔、解除梗阻、修补脏器穿孔，去除异物或坏死、缺血、炎症组织等以治疗感染促进康复。外科感染常在正常皮肤、黏膜屏障受到破坏时发生，常为多种病原体所导致。感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。所谓毒力是指病原体入侵宿主，穿透、繁殖和生成毒素或胞外酶的能力。通常情况下机体的上皮、黏膜屏障与免疫功能能够阻挡病原体入侵。皮肤、黏膜上皮的缺损，手术操作、静脉插管的污染等为病菌人侵开放了通道：局部组织缺血、坏死：管腔阻塞使分泌物淤积：等等，均有利于病菌的繁殖与人侵。全身抵抗力下降亦是引发感染的条件。外科感染可以分为非特异性感染与特异性感染。非特异性感染亦称为化脓性感染或一般性感染，常见如疖、痈、急性淋巴结炎、急性阑尾炎等。通常先有急性炎症反应，表现为红、肿、热、痛，继而进展为局限化脓。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、链球菌、变形杆菌等。特异性感染如结核、破伤风、气性坏疽、念珠菌病等，因致病菌不同于一般感染，可引起较为独特的病变。外科感染按病程长短可分为急性感染、亚急性感染与慢性感染三种。病程在3周之内为急性感染，超过2个月为慢性感染，介于两者之间为亚急性感染。病原体由体表或外环境侵入造成的感染为外源性感染：病原体经空腔脏器，如肠道、胆道、肺或阑尾侵入体内造成的感染为内源性感染。感染亦可按发生条件归类，如条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替症）、医院内感染等。条件性感染常在机体抵抗力显著下降时发生。感染实质上是微生物入侵引起的炎症反应。众多的宿主防御机制参与炎症过程，以使人侵病原微生物局限化或被清除。当局部炎症失去控制可导致炎症扩散，引发全身炎症反应综合征乃至脓毒症。·2外科临床诊疗经验实践第一节炎症反应与全身性外科感染一、全身炎痛反应综合征全身炎症反应综合征(ytemiciflammatoryreoeydrome,SIRS)实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。临床上出现下述所列两项或两项以上表现时，即为SRS:①体温gt38℃或lt36℃：②心率gt90次/分钟：③呼吸gt20次/分钟或PaC02lt32mmHg:④白细胞计数gt12×10°/L或lt4×10°/L,或未成熟粒细胞gt10%。能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起SRS,可分为感染与非感染因素。非感染因素如严重创伤、烧伤、胰腺炎、休克、缺血再灌注损伤等病变造成的自身组织损伤及细胞释放的内源性危险信号（损伤相关分子模式）均可激活炎症细胞。感染是引发SIRS的常见原因，SRS的发生与病菌入侵、毒素产生以及免疫系统的激活有密切关系。(一)病理生理1.局限性炎症反应当机体的皮肤黏膜屏障因创伤、手术操作、新生物、炎症或是缺血等因素受到损坏，细菌入侵入体。微生物入侵与增殖，导致炎症反应的局部激活，病菌增殖产生多种酶与毒素，可以激活补体、激肽系统以及巨噬细胞和血小板等，导致炎症介质生成，引起血管通透性增加及血管扩张，使得病变区域血流增加，引发效应症状如红、肿、热、痛等。炎症反应产生的趋化因子吸引吞噬细胞进入感染部位，白细胞与血管内皮细胞经黏附分子结合而附壁移行，促使吞噬细胞进入感染区域以清除感染病原菌。中性粒细胞主要发挥吞噬作用，单核细胞、巨噬细胞通过释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程。局部炎症反应的作用可使入侵的病原微生物局限化并利于最终被清除。2.全身性炎症反应许多病原微生物表面存在的结构恒定、进化保守的分子结构，如革兰氏阴性菌表面的脂多糖、革兰氏阳性菌表面的肽聚糖等，即所谓的病原体相关分子模式可与免疫细胞表面的Tol样受体(TLR)结合，由此启动细胞内信号传导并激活细胞质内核因子进入细胞核，与核转录因子相结合。首先启动肿瘤坏死因子(TNF)的转第一章外科感染·3录、合成与分泌，并进而刺激白细胞介素L-2、L-3、L-6和L-12等的表达与分泌，引起炎性因子的瀑布样分泌。细胞因子可诱导炎症发生，促进抗原提呈，促进T辅助细胞(Th)发生Th1或Th2的格局变化。防御细胞产生体液因子，体液因子被激活又可以刺激免疫细胞，这种相互关系的维持对正常的宿主防御十分重要。一旦调控机制失控，宿主对人侵细菌反应过度，导致细胞因子以及炎症介质过量生成与扩散，超出了局部作用范围，原本的防御机制反造成对于机体自身的损害，导致出现SRS或多器官功能不全的情况。促炎细胞因子通过上调血管内皮细胞黏附分子激活内皮细胞，通过诱导中性粒细胞、单核、巨噬细胞和血小板与内皮细胞结合而损伤内皮细胞。中性粒细胞释放溶酶体酶，生成氧自由基杀死细菌及分解坏死组织，但也引起微血管内皮及血管周围部位的损伤。效应细胞释放前列腺素和白三烯等介质，损伤内皮细胞，导致凝血系统的激活，局部血栓形成与纤维蛋白原沉积，是急性炎症反应的促进因素。炎症反应引发的促凝状态，增加了远处栓子形成的机会。最终可以导致微循环障碍及组织破坏。SIRS介导的组织损害是多器官功能不全综合征(MODS)发生发展的重要机制。3.炎症反应的调控与失控炎症受到机体抗炎机制的控制。炎症细胞活化后又迅速失活，提示在细胞水平上有负反馈自我调节作用，血中可溶性TNF受体(TNF-R)与TNF结合可以阻断TNF的作用。CDT细胞在细胞因子作用可分化为1型和2型T辅助细胞(Th1,T2)。Th1主要分泌促炎因子激活免疫系统，导致更多细胞因子的释放，但也可引起自身组织的损害。Th2分泌抗炎因子L-4、L-5、L-9和L-10等，具有灭活被激活的巨噬细胞等作用。血浆中L-1受体拮抗物(L-1Ra)水平增高也参与抗炎作用。促炎效应与抗炎效应两者之间可以发挥协调、抑制或是相互拮抗的作用。促炎反应占主导时表现为SS,抗炎反应占主导时表现为免疫抑制，即所谓代偿性抗炎症反应综合征(comeatoryati-iflammatoryreoeydrome,CARS)。CARS的作用在于限制炎症，保护机体免受炎症的损害，但导致免疫功能低下，机体易于感染。脓毒症后期常有明显的免疫抑制，部分原因可能与抗炎因子分泌过度和重要免疫细胞、上皮细胞及内皮细胞的凋亡有关。(二)SIRS的防治针对SRS的发病机制，应注意采取适当的防治措施：①减轻各种临床侵袭对机体的打击，缓解应激反应：②控制感染，减少细菌、毒素及坏死组织激发炎症反应。4…外科临床诊疗经验实践的作用：③针对炎症介质与内源性炎性连锁反应的免疫调理很受关注，如应用各种细胞因子拮抗剂、单克隆抗体，抗内毒素抗体、血栓素酶抑制剂、氧自由基清除剂等：④血液透析清除血液中过量炎症介质也用于重症脓毒症的治疗。二、脓毒症感染合并有全身炎症反应的表现，如体温、呼吸、循环改变时称脓毒症()。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，称为重症脓毒症(evereei)。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症(acteremia),不再使用败血症这一概念。(一)病因通常发生在严重创伤后的感染以及各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、痈、弥漫性腹膜炎、胆道或尿路感染等。感染病灶的局限化不完全，使毒力强的病菌与毒素不断侵入血液循环，局部与全身感染引发大量炎症介质生成与释放，激发全身性炎症反应而引起脓毒症。导致脓毒症的常见致病菌种类繁多：革兰氏阳性菌有金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、表皮葡萄球菌，肠球菌（粪链球菌、屎肠球菌）等；革兰氏阴性菌有大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌等：常见的厌氧菌有脆弱杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌等；真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。各种细菌均可产生或含有毒性物质，可激活宿主免疫细胞释放炎症介质。革兰氏阴性菌主要产生脂多糖(LPS)内毒素，革兰氏阳性菌的肽聚糖、磷壁酸等。其他如真菌的甘露聚糖等多种病菌胞壁产物与抗原，均可激发炎症反应与SRS。炎症介质大量生成造成广泛的内皮炎症改变、凝血及纤溶系统、血管张力调节的改变以及心脏抑制，导致微循环障碍及组织低灌注，对微血管内皮及血管周围组织造成损伤。除了毒素与炎症介质对终末器官的直接损伤外，炎症介质诱导的血管损伤导致全身或局部血流异常同样可引起器官功能障碍。(二)临床表现包括原发感染病灶、全身炎症反应以及器官灌注不足三个方面。如原发病为腹膜炎，病人有腹痛、腹胀、呕吐等表现：化脓性胆管炎表现为腹痛、黄疸、高热：尿路感染病人有腰痛、尿频等。脓毒症病人多数可发现感染病灶。全身炎症反应的表现：发热最为常见，可伴寒战。热型以弛张热、间歇热多见，体温可高达40℃以上，或是不规则热、稽留热。小部分病人，特别是老年、衰弱病第一章外科感染·5.人中可出现体温不升(lt36.5℃)。心率增速及呼吸加快，在老年病人中呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是脓毒症早期唯一征象。重症脓毒症影响呼吸、循环、消化、凝血与神经系统，可导致一个或多个器官功能不全。出现血乳酸水平升高、少尿、血肌酐升高；呼吸急促、血氧分压下降；神志改变，如淡漠、烦躁、谵妄、昏迷；以及血小板减少、凝血功能障碍：高胆红素血症等表现。SRS的发展可以导致脓毒性休克、多器官功能衰竭，甚至死亡。脓毒症病人常有肝脾轻度肿大、皮疹，病程长者可有转移性脓肿或多发脓肿。脓毒症皮疹以瘀点为多，金黄色葡萄球菌感染有皮瘆者占20%，以疱疹多见：猩红热样皮疹可见于溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌感染。转移性病灶多见于金黄色葡萄球菌及厌氧菌所致脓毒症，主要是皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿，骨髓炎在儿童中较为多见。不同致病菌引起的脓毒症临床表现各有特点。革兰氏阳性球菌脓毒症多见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染。多数为金黄色葡萄球菌所致，发热呈稽留热或弛张热，寒战少见。金葡菌感染常有皮疹及转移性脓肿。休克出现晚，以高血流动力学类型的暖休克为多见。由于耐药性菌株的出现，金黄色葡萄球菌感染常年不减。肠球菌是人体肠道中的常驻菌，可以引发医院内感染与细菌血症，通常在免疫力低下与慢性病病人中可见，有的肠球菌脓毒症不易找到原发灶，耐药性较强，病原菌可能来自肠道。表皮葡萄球菌由于易黏附在医用人工制品如静脉导管与气管等处，细菌包埋于黏质中，可逃避机体的防御与抗生素的作用。革兰氏阴性杆菌引起的脓毒症发病率已明显高于革兰氏阳性球菌，腹膜炎、腹腔感染、胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等，致病菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞杆菌、肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌等多见。一般以突发寒战起病，发热呈间歇热，可有体温不升。休克出现早，持续时间长，表现为四肢厥冷、发绀、少尿或无尿，发生感染性休克者较多，外周血管阻力显著增加的冷休克多见。多无转移性脓肿。厌氧菌脓毒症的致病菌以脆弱杆菌为主，其他如厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等，常与需氧菌掺杂形成混合感染，多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、盆腔、会阴部严重感染：脓胸、口腔颌面部坏死性感染多含有厌氧菌。常有发热、寒战、出汗等表现，可出现黄疸及高胆红素血症，引起休克；感染病灶组织坏死较明显，有特殊腐臭味；可引起血栓性静脉炎及转移性脓肿。念珠菌所致的脓毒症常在基础病重，免疫功能明显下降，治疗原有细菌感染基础上发生的二重感染。表现为神志淡漠、昏睡、休克或骤起寒战、高热等。怀疑全6外科临床诊疗经验实践身真菌性感染时，应做尿、粪、痰、血真菌检查。长期留置静脉导管相关的真菌播散性感染，可出现结膜瘀斑、视网膜灶性絮样斑等栓塞表现，具有诊断意义。(三)诊断脓毒症是指在感染基础上引起的全身炎症反应。病程演变与严重程度与宿主对感染的反应情况密切相关。脓毒症可出现组织低灌注、器官功能不全甚至休克，称之为重症脓毒症以及感染性休克。实验室检查可发现白细胞计数增加，中性粒细胞比例增高，核左移、幼稚型细胞增多，出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数亦可降低。脓毒症病人可有血小板减少，高胆红素血症、血肌酐升高：动脉血氧分压下降、血乳酸水平升高等改变。降钙素原(PCT)在由细菌感染引起的脓毒症时血中水平异常升高。PCT是体内的免疫细胞、内分泌细胞受内毒素等刺激而生成，可随感染进展或控制血浓度维持高水平或逐渐下降。健康人、局限性感染、病毒感染或非感染性炎症时血PCT不高。因此降钙素原检测作为判断细菌感染引起脓毒症有一定特异性和灵敏度。C-反应蛋白(CRP)在全身炎症反应时血水平升高。血CRP、降钙素原超过正常值2个标准差，对于判断SRS有参考价值。病原菌检查对确诊与治疗关系重大。血培养应在使用抗生素前，有寒战、高热时采血送检，采血量最好为5~10ml。以脓液、穿刺液、瘀点标本做涂片行革兰染色或培养，可初步判断或检出病原菌，供临床参考。(四)治疗1.早期复苏明确有低血压或血乳酸升高的重症脓毒症病人，应立即开始复苏，采用晶体、胶体液行容量扩充治疗。容量治疗目标是中心静脉压达8~12mmHg,每小时尿量达0.5m/(kg·h)以上。必要时给予去甲肾上腺素、多巴胺等静脉滴注，并置动脉测压管，维持平均动脉压在65mmHg以上，混合静脉血氧饱和度超过65%。感染性休克对扩容与血管活性药物治疗不起反应者，可给予低剂量氢化可的松（≤300mg/d)静脉滴注。2.抗菌药物应用尽早静脉给予抗菌药物，在用药前行病原菌相应培养。通常选用广谱抗生素或联合用药，剂量要足，抗生素应能穿透到感染源部位。每日评估治疗效果并根据病情演变，细菌培养及药敏结果调整治疗方案。脓毒症有效的抗感染治疗，通常维持7~10天。在体温下降、白细胞计数正常、病情好转、局部病灶控制后停药。···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《实用外科临床诊治精要》【作者】董立红等编著【页数】664【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-3844-7【价格】228.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】董立红等编著.实用外科临床诊治精要.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《实用外科临床诊治精要》内容提要：《实用外科临床诊治精要》首先介绍了外科总论，其次介绍胸外、普外、泌尿外、骨外科的常见病和多发病的诊断技术和治疗方法。《实用外科临床诊治精要》编写过程中，参阅了大量相关专业文献书籍。同时注重实用性，并力求详尽准确。希望对从事外科的临床工作者提供帮助。《实用外科临床诊治精要》内容试读第一章围手术期处理第一篇外科总论第一章围手术期处理一、术前准备【常规术前准备】1.术前检查(1)取血：查血常规、肝肾功、血型、Rh因子、HBAg、HIV抗体，HCV、RPR、凝血功能。(2)心电图、胸片。(3)超声心动图：对于既往有心脏病、高血压或年龄大于65岁的老年人应常规作此项检查。(4)肺功能、动脉血气分析：适合于有肺部疾患或高龄患者。2.备血大中型手术术前1天送血样备血，用血量多(gt2000ml)或需用特殊品种（如单采血小板者）需提前申请。3.谈话签字医务人员应注重与患者及其家属的沟通，并就疾病的诊断、手术的必要性、手术方式、术中术后可能出现的不良反应、并发症、意外情况及其相应处理、术后治疗及预后估计等方面做详细解释和介绍。使患者对手术治疗及可能出现的手术相关并发症有客观充分的认识。一方面，解除患者对手术治疗的恐惧心理。另一方面，应避免患者对手术治疗效果的盲目乐观，致使对可能出现的手术并发症无法接受。恶性肿瘤患者心理反应强烈，对疾病和手术存有不同程度的恐惧、不安或消沉等，尤其是肛管、直肠癌患者对于手术后腹壁结肠造口、性生活障碍等的顾虑，往往会影响手术方案的实施。因此，术前适度的说明病情，针对性的手术方式介绍，必要的心理辅导，使患者能够积极地配合治疗。对于必须行肠造口的患者，术前需详细耐心地向患者解释手术的必要性，使患者理解肠造口可能带来的生活不便及心理障碍。取得患者本人或家属（需在患者的授权下）的同意，并签署手术知情同意书。【特殊术前准备】1.完善检查消化道肿瘤患者术前查CA系列，肝癌患者查AFP,甲状腺患者查甲状腺功能，胃癌患者术前行胃CT重建，评估肿瘤与周围重要脏器及血管关系，结直肠癌患者术前未行全程结肠镜检查的，应根据病情进一步行结肠CT重建，了解未做结肠镜部分结肠情况，除外多原发肿瘤，避免遗漏相关治疗。根据不同疾病选择B超、CT、MRI、血管造影等。2.体位锻炼术前练习在床上大小便，甲状腺手术患者术前练习仰卧伸展颈部体位等。3.胃肠道准备一般手术术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁水。结直肠手术提前2天行肠道准备，口服泻药、进要素饮食，术前1天禁食，静脉营养支持：幽门梗阻患者提前2~3天置胃管洗胃。4.输血和补液凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应纠正。对于高龄有冠心病，心肌缺血表现的患者，手术前应维持血红蛋白在10g/L以上，以保证在围术期心脏有充分的血氧供应。5.预防感染术前注意预防上呼吸道感染及术野皮肤感染，下列情况需预防性应用抗生素：实用外科临床诊治精要(1)涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术(2)肠道手术。(3)操作时间长、创面大的手术(4)开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤致实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者。(5)癌肿手术。(6)需要植人人工制品的手术(7)脏器移植手术。6.营养支持对于择期或限期手术的患者，术前通过口服或静脉途径提供充分的热量、蛋白质和维生素。7.其他手术前夜给予镇静处理，询问妇女月经史，以便安排手术时间。根据不同手术需要放置胃管和尿管。【并发症处理】1.高血压术前请内科会诊，选择合适的降压药物，使血压稳定在一定水平。除急诊手术外，择期手术应在高血压控制后进行，使舒张压≤100mmHg。2.心脏病(1)心律失常者，如房颤或心动过缓，术前应通过有效的内科治疗，尽可能将心率控制在正常范围。(2)急性心肌梗死患者发病后6个月内，不宜行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术(3)心力衰竭患者，最好在心衰控制3一4周后再施行手术」(4)对于长期服用阿司匹林的患者，手术前应停用阿司匹林1周后再行手术。3.呼吸功能衰竭哮喘和肺气肿是最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。(1)戒烟：练习深呼吸和咳嗽，增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。(2)应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂。(3)痰液稠厚的患者可用蒸气吸入或药物使痰液稀薄、易咳出。(4)麻醉前给药应适当，以免抑制呼吸。(5)重度肺功能不全及并发感染者，应在改善肺功能及控制感染后才能手术(6)急性呼吸道感染者，如为择期手术应推迟，如为急诊手术，应及时应用抗生素，尽量避免吸入麻醉4.肝疾病肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。(1)术前给予高糖、高蛋白饮食或少量输新鲜血、白蛋白等，改善营养状况(2)有胸、腹水时，应在限钠的基础上适当利尿。(3)肝功能严重损害，表现为明显营养不良、腹水、黄疸者或急性肝炎患者，除急症抢救外，多不宜施行手术。5.肾疾病肾功能不全患者术前应查24小时肌酐清除率，血尿素氮，如肾功能重度损害，需在有效的透析治疗后方能施行手术。6.糖尿病施行大手术前应将血糖控制在轻度升高状态(5.6一11.2mmo1/L)较为适宜，术前应请内分泌科会诊，协助围术期血糖的调节处理。7.免疫性疾病、炎性肠病白塞病、血管炎、克隆病、遗疡性结肠炎等疾病在实施外科手术前，在不影响原发病的情况下，尽可能减少激素用量、停用免疫抑制剂。而在手术过程中应适当增加激素用量，以避免因手术应激导致原发病加重。第一章围手术期处理3二、术后处理【监测生命体征】1.施行中、小手术且病情平稳的患者，手术当日每隔2一4小时测定脉搏、呼吸和血压1次。大手术或有可能出现大出血、气管压迫者，需行持续心电、血氧、血压监测直至生命体征平稳。危重患者、特殊手术患者应送入ICU病房，直至平稳再转回普通病房。2.循环监测(1)心率：根据心排血量=每搏量×心率，心率可以敏感地反映循环功能。心率在一定范围内增快，可以使心排血量增加。当心率过快，导致心室充盈不足，心排血量反而降低。而心率过低，心排血量同样会减少。因此，控制心率在适当范围时，心排血量可达到最佳(2)血压：血压与心排血量和外周血管阻力成正比。血容量减少，而相应血管收缩可使血压维持不变。因此，血压有时不能及时反映出血容量的变化和组织灌注情况。(3)中心静脉压(CVP):中心静脉压是反映右心功能和有效循环血容量负荷的指标。CVP的正常值为6~I2cmHO。CVP降低主要是因为有效循环血容量不足，CVP升高常见于右心功能不全和输液过量，左心衰影响到右心功能等。3.心电监测：心率和心律的监测，在围术期可以发现可能影响到血流动力学变化的心率变化，以及心律失常和传导异常。心电图的变化也可以提示心肌缺血的改变。4.呼吸监测(1)呼吸监测通常观察患者呼吸频率、节律、呼吸运动幅度、胸腹式呼吸活动度。(2)血氧饱和度反映血液中血红蛋白与氧结合的百分率。手术后持续血氧饱和度的监测可以及时反映机体有无低氧血症。正常S(O2在95%一100%，S(O2lt95%表示机体有缺氧表现，SO2lt90%表示机体有严重缺氧。(3)血气分析用于判断机体氧合、酸碱平衡以及肺通气情况。动脉血H:7.35~7.47,PCO2:35~45mmHg,PaO2:80~100mmHg。动脉血的PaO2是评判机体是否存在低氧血症的重要指标。PaCO2gt45mmHg常有通气不足，可出现高碳酸血症并导致呼吸性酸中毒：PaCO2lt35mmHg常有过度换气并导致呼吸性碱中毒。5.肾功能监测：肾功能的监测不但可以了解肾脏本身功能在围术期的变化，而且可以通过肾灌注的情况了解机体血流动力学的变化。(1)尿量：通常出现的问题是少尿。少尿是指尿量小于400m/d。应明确少尿的原因是肾前性、肾性还是肾后性。对于肾前性少尿应通过心率、血压、中心静脉压以及出入量判断是否存在灌注不足。肾后性少尿应排除尿路梗阻或损伤。(2)尿比重：尿比重gt1.020提示肾灌注不足，考虑肾前性肾功能衰竭。尿比重lt1.010提示肾性肾功能衰竭。【体位】1全麻患者尚未清醒时应平卧，头转向一侧，使口腔分泌物或呕吐物便于流出，避免误吸。2.硬膜外麻醉患者去枕平卧4~6小时。3.蛛网膜下腔麻醉患者，应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。4.施行颈、胸手术后，采用高半坐卧位，便于呼吸及有效引流。4实用外科临床诊治精要5.腹部手术后多采用低半坐卧位或斜坡卧位，减少腹壁张力。6.腹腔内有污染的患者，病情允许时，应尽早改为半坐位或头高脚低位，避免形成膈下脓肿。7.休克患者应取平卧位，或下肢抬高20°，头部和躯干拾高5的特殊体位。【活动和起床】1.原则上应早期活动，有利于增加肺活量，减少肺部并发症，并减少深静脉血栓形成的发病率。2有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术患者，则不宜早期活动。【饮食和输液】1非腹部手术一般体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食。手术范围较大，全身反应较大者，需待2~4日后方可进食2.腹部手术尤其是胃肠道手术后，需禁食24一48小时，待肠蠕动恢复、肛门排气后，可进少量水及流质饮食，一般术后第5~6日开始进半流食，第7~9日恢复普食。禁食及少量流食期间，应通过静脉输液来提供水、电解质及营养【缝线拆除】1.拆线时间根据切口部位、局部血供情况、患者年龄决定。一般头、面、颈部4一5天拆线，下腹部、会阴6~7天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部7~9日拆线，四肢10一12日拆线（近关节处适当延长），诚张缝线14天拆线。青少年患者可缩短拆线时间，年老、营养不良患者可延迟拆线时间。2.切口分类初期完全缝合的切口可分为以下三类：(1)清洁切口(I类切口)：指缝合的无菌切口，如甲状腺手术(2)可能污染切口（Ⅱ类切口）：指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等，皮肤不容易灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合，新缝合的切口再度切开者(3)污染切口（Ⅲ类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术。3.切口愈合分级(1)甲级愈合：用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。(2)乙级愈合：用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。(3)丙级愈合：用“丙”字代表，指切口化脓，需要做切开引流等处理。【引流物的处理】1.引流物种类有很多种，可分别置于切口、体腔（如胸、腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管、导尿管等)。2.拔除时间每日记引流量，观察颜色、性状变化，引流量减少可拔除。乳胶片引流一般术后1~2日拔除，烟卷式多在4~7日拔除，引流管根据部位及引流目的不同决定拔除时间，如胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后拔除。腹腔引流管通常放在手术创面、吻合口、腹腔较低位置，观察引流液的颜色、量、味道以决定拔除引流管的时间。胃造瘘、空肠造瘘术后需使用一段时间，拔除时间相对较长。3.直肠癌手术后尿管拔除直肠癌手术后患者应在术后5天开始通过间断夹闭尿管训练膀胱功能待膀胱功能恢复后再拔除尿管，拔除尿管当天应询问患者排尿情况，如出现尿潴留，需导尿并保留尿管2周后再次间断夹闭尿管训练膀胱功能。如有必要可做B超测患者膀胱残余尿量评判膀胱功能。【各种不适的处理】1.疼痛一股24小时内最剧烈，可用镇静止痛药，咳嗽、翻身、活动肢体时应保护好切口。第一章围手术期处理2.高血压术后高血压通常为伤口疼痛，胃管、尿管刺激不适引起，可给予镇静、止痛药物对症处理。如患者有高血压病史，术后需静脉药物控制血压。常用静脉药物有硝普钠，主要为动静脉扩张剂。硝酸甘油，扩张静脉为主，大剂量应用也可扩张动脉。3.发热术后3天内发热为手术后正常反应，体温较高时可予对症处理，术后3一6日发热，要警惕感染的可能性，如手术切口、腹腔积液、吻合口瘘、肺部、泌尿系感染等。(1)伤口换药，检查伤口有无存在感染(2)胸片、尿常规，除外肺部、泌尿系感染。(3)胸腹部CT,判断是否存在胸腔积液、肺不张，腹腔积液。(4)观察引流液的性状，除外吻合口瘘引起的腹腔感染根据检查结果进行针对性治疗。4.恶心、呕吐常见原因为麻醉反应，其他原因有急性胃扩张、胃猪留、肠梗阻、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等，除应用镇静、止吐药外，应查明原因后针对治疗。5,腹胀早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，可持续胃肠减压，术后数日未排气，伴腹胀、肠鸣音消失，可能为腹膜炎或其他原因引起的肠麻痹，如腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，是早期肠粘连或腹内疝引起的机械性肠梗阻，必要时需二次手术。6.呃逆原因为神经中枢或膈肌直接受刺激引起，可压迫眶上缘，短时间吸人二氧化碳，镇静、解痉等，顽固性呃逆应警惕膈下感染的可能，应及时行CT和介人穿刺等。7.尿潴留手术麻醉使排尿反射抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，患者不习惯在床上排尿均为常见原因。下腹部热敷，轻按摩如无效，可导尿或留置尿管。三、术后并发旅的处理1.术后出血术后出血可发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。术后应监测患者生命体征：心率、血压、皮肤和结膜颜色，仔细观察引流液的颜色和引流量。如患者烦躁，排除高热、心脏病等原因，心率持续增快、中心静脉压低于0.49kPa(5cmHO),输血和足够的液体后，休克征象无好转，腹腔引流液持续增多，颜色红，提示腹腔内出血。预防和治疗：手术时严格止血，结扎牢靠，关腹前仔细检查手术创面、吻合口，在缝合肌层和腹直肌后鞘时应避免损伤腹壁血管。对于术后出血一旦确诊，在应用止血药物等保守治疗无效时，需再次手术止血2切口裂开主要原因有患者既往长期应用激素、免疫抑制剂，营养不良，切口缝合技术有缺陷，腹内压突然增高等。通常发生于术后】周左右，表现为患者一次腹部用力时，自觉切口疼痛和突然松开，大量淡红色液体从切口流出，腹腔内容物自腹腔涌出达到皮下。预防和治疗：在良好麻醉、腹壁松弛的条件下缝合切口，加用减张缝合，及时处理腹胀张，患者咳嗽时平卧，适当的腹部加压包扎，切口裂开一旦确诊，应立即上台重新缝合。3切口感染指清洁切口和可能污染的切口并发感染。表现为术后3~4日，切口疼痛加重，或减轻后又加重，并伴有体温升高、脉率加快，白细胞计数增高，体检时发现伤口局部有红、肿、热、压痛，或有波动感等典型体征。预防和治疗：严格遵循无菌原则，手术操作轻柔仔细，严格止血，避免切口渗血，切口各层缝合避免留有无效腔，防止积液存留。加强术前术后处理，增进患者抗感染能力。对明确有感染的伤口应及时敞开切6实用外科临床诊治精要口，充分引流脓液，待创面清洁时，可考虑二期缝合。4.应激性溃疡泛指患者在大手术和重病的应激情况下，特别是并发休克、感染或多器官功能障碍时，胃十二指肠黏膜所出现的糜烂及溃疡性病变，主要临床表现为上消化道出血。预防和治疗：对于大手术或严重感染患者术前静脉应用抗酸药，如发生溃疡，除继续治疗病因、补充血容量、控制感染外，应放置胃管，冰盐水加凝血酶灌注，使用抗酸药物、生长抑素等，必要时行胃镜检查或手术治疗。5.下肢深静脉血栓形成手术创伤或静脉输液可造成静脉壁损伤，卧床或制动使血流缓慢，手术创伤可引起反应性血液凝固性增高，高龄、肥胖、口服避孕药、髋关节或盆腔手术、恶性肿瘤及静脉曲张等患者，术后特别容易发病。预防和治疗：预防应防止血流滞缓和血液高凝状态，卧床期间作踝关节伸屈活动，早期下床活动，给予小剂量肝素。出现血栓后可采用溶栓和抗凝疗法，必要时手术取栓治疗。6,肺栓塞指空气、脂肪或血栓等物质经由静脉途径至右心，再进入肺动脉并使其部分或完全阻塞，从而引起呼吸和循环障碍的一种疾患，死亡率很高。临床表现为呼吸困难、胸痛和咳嗽、咯血三大症状，三大体征为肺部啰音、肺动脉瓣区第二心音亢进和奔马律。预防和治疗：预防包括预防下肢深静脉血栓形成和中断下腔静脉，治疗方面有抗凝、溶栓和手术疗法。(徐波)···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《头颈外科常见疾病的诊疗》【作者】张磊主编【页数】175【出版社】南昌：江西科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5390-6796-4【价格】48.00【分类】头部－外科－常见病－诊疗；颈－外科－常见病－诊疗【参考文献】张磊主编.头颈外科常见疾病的诊疗.南昌：江西科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《头颈外科常见疾病的诊疗》内容提要：本书对头颈外科各种疾病的病因、病理、发病机制、临床表现、诊断、预防及治疗等作了系统的阐述。对各种常见病、多发病、特殊检查、重要疗法及常用手术，相关症状及综合征，一些疑难、危重病症或较重要的少见病阐述更为详实。在内容方面，既尽力荐介和反映国内外的新成果、新经验、新进展和新趋向，又注重结合国情，讲求实用；大部分医学名词和专业术语都作了相应的统一和规范化。《头颈外科常见疾病的诊疗》内容试读第一章颈部先天性疾病第一节第二、三鳃源性囊肿及痿管首先由Huczovky(1785)报道颈侧囊肿，此后名称较多，如鳃裂囊肿、淋巴上皮囊肿等。从l932年直至Achero命名的鳃源性囊肿为大家接受并沿用至今。鳃源性囊肿若与外界或自然腔道相通则称为鳃源性瘘管。一端相通，即只有外孔或只有内孔者为不完全型，两端相通者属完全型。若两端均无开口，仅为残留于组织内的上皮间隙，则因分泌物潴留而发展成囊肿。有时三者之间可以相互转变。鳃源性囊肿根据其胚胎发育来源不同又分为第一鳃源性囊肿、第二鳃源性囊肿、第三鳃源性囊肿及第四鳃源性囊肿。一、病因与发病机制该病的胚胎组织发生学尚未定论。目前主要认为系鳃源性器官残留所致。如第二、三鳃沟闭合不全、鳃沟与咽囊之间的鳃膜破裂、颈窦存留或未闭、胸腺咽管残留等。临床上，以第二鳃源性囊肿或瘘管最多见。二、临床表现一侧颈部出现逐渐增大的肿块，或肿块时大时小，局部肿痛或胀痛。有瘘管者，颈侧出现瘘口，溢出（或挤出）浆液、黏液或黏液脓性分泌物。合并感染时局部红、肿、热、痛，反复感染者局部糜烂、结痂、肉芽及瘢痕增生等。瘘口向咽腔引流者可出现口内异味。患者可有颈部压迫感或咽部牵拉感，偶可发生低热、声音嘶哑等症状。上述症状多在上感时出现或加重，应用抗生素暂时有效，但反复发作。咽部检查可见患侧咽部隆起或饱满，有时能发现咽部瘘口。颈部扪及囊性肿物或条索状物，窦道内有分泌物溢出。完全型瘘管饮水或喝饮料时，可从瘘管外口流出第二鳃源性囊肿多位于颈中部颈深筋膜之下，囊肿的大小不一（直径2~10cm),所处位置深浅也不同。囊内所含液体为暗红、橘黄或灰绿色，水样、黏液性或黏液脓性，有胆固醇结晶。一般囊肿的位置比瘘管外口高一些。外瘘口多位于颈侧胸锁乳突肌前缘的中、下13交界处，瘘管可穿通颈阔肌，沿颈动脉鞘上行，经颈内、外动脉之间穿过，其内瘘口开口于扁桃体下窝、上窝或扁桃体内。第三鳃源性囊肿和瘘管较少见，外瘘口位于胸锁乳突肌前缘的下部，与第二鳃源性瘘管类似，瘘管穿过颈阔肌的深面，在颈总动脉的一1头颈外科常见疾病的诊疗后方与迷走神经之间穿过，止于梨状窝或下咽侧壁的内瘘口。三、诊断和鉴别诊断依据病史、局部检查常可作出初步诊断，对于难以解释的颈部肿块、复发性颈部感染亦应考虑到本病。辅助检查包括B超、碘油造影及CT扫描，可显示病变的位置与范围如有含液气的肿块，更提示为本病。瘘管造影可显示其走行，有助于手术彻底切除病变。颈部鳃源性囊肿的鉴别诊断包括：颈淋巴结核、血管瘤或淋巴管瘤、表皮样囊肿、恶性肿瘤囊性变、颈动脉体瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤和甲状舌管囊肿等。通过颈部B超、CT、MRI检查及细针穿刺病理学检查可进行鉴别。四、治疗主要为手术治疗，通过手术切除囊肿、瘘管及受累的皮肤，达到治愈该病的目的。切口应尽量考虑方便与美观。术前可于瘘管口注射亚甲蓝示踪瘘管，有助于术中辨认病变组织。如瘘口位于扁桃体窝，可在切除囊肿、瘘管、内与外瘘口的同时将腭扁桃体切除，妥善处理咽部切口以免形成咽瘘。第二节甲状舌管囊肿及痿管甲状舌管囊肿和瘘管为颈部较常见的先天性疾病之一。多在儿童及青少年期发病，亦有因症状不明显至中年后才发现的。其发病在性别上无大差异。一、病因和发病本病的发生主要为胚胎第8周时甲状舌管退化不全所致。在胚胎发育初期，甲状腺始基在下移过程中形成一条与始基相连的细管，称为甲状舌管。此管在胚胎第6周时开始闭锁退化，至第8周时完全消失。若闭锁退化不全则可在其走行的任何部位形成囊肿。因囊肿的头端可能与舌根的盲孔相通，咽部细菌经盲孔入侵囊肿引起感染形成脓肿，继而向皮肤表面破溃形成甲状舌管瘘。由于舌骨的发育晚于甲状舌管的形成，所以未退化的甲状舌管可以在舌骨的后方，亦可在其前方或贯穿于舌骨之中。甲状舌管囊肿和瘘管的内壁衬有复层鳞状！或柱状上皮，外附以结缔组织构成。囊内含灰白色或淡黄色稀薄或黏稠分泌物。二、临床表现甲状舌管囊肿可发生于自舌盲孔至胸骨上切迹之间颈中线的任何部位，以甲状舌骨膜处最多见。患者多无特殊症状，偶有咽或颈部不适感。于颏下至胸骨上切迹之间的颈中线2第一章颈部先天性疾病或稍偏处隆起类圆形肿物，其大小不一，以直径3c左右多见。囊肿因囊内分泌物的胀满而有实质感，表面光滑，边界清楚，随吞咽或伸舌可上下移动。若囊肿发生于盲孔下面，可使舌根部肿胀继而发生吞咽、言语和呼吸功能障碍。囊肿继发感染者，局部可呈现红肿热痛表现，感染后的脓囊肿破溃或切开引流后可形成瘘管。甲状舌管瘘的痿口直径在1~3mm,位于舌骨与胸骨上切迹之间的颈中线上。瘘口经常有混浊的黏液性或黏液脓性分泌物排出，在瘘口深处上方可扪及一与舌骨相连的索带状组织，于舌背根部可见舌盲孔，压迫盲孔周围亦可见分泌物溢出。偶有甲状腺舌管囊肿和瘘发生癌变者，其性质与甲状腺癌相似三、诊断与鉴别诊断根据病史和局部检查诊断多不困难。B超检查显示囊性肿物可帮助诊断。必要时可行造影X线摄片、CT及MRI检查。应注意与异位甲状腺、皮样囊肿、甲状腺肿瘤囊性变及颏下淋巴结炎等疾病相鉴别。四、治疗主要为手术切除。婴幼儿无吞咽、呼吸障碍者可暂观察。若继发感染应先抗感染治疗，待炎症完全消退后再彻底切除。术前自瘘口注人少许亚甲蓝示踪，有利于术中找寻瘘管。如疑有异位甲状腺，需快速病理切片证实并确定有正常的甲状腺方可切除。3—第二章颈部肿块第一节颈部肿块的诊断与鉴别诊断颈部肿块通常分为三类，即炎性病变、良性病变和恶性肿瘤。炎性病变包括淋巴结的急慢性炎症和结核以及诞腺炎性肿块；良性病变包括先天性疾病及良性肿瘤；恶性肿瘤包括原发恶性肿瘤及淋巴结转移癌。由于甲状腺肿物有其特点，一般讨论颈部肿块时不包括在内。除去甲状腺肿块后，成年人颈部肿块中绝大多数(70%~80%)为恶性肿瘤，而恶性肿瘤中绝大多数(70%~80%)为淋巴结转移癌，颈淋巴结转移癌中绝大多数(70%~80%)是头颈部恶性肿瘤转移。一、诊断依据(一)病史应注意患者的年龄和性别。儿童以先天性囊肿和血管瘤居多。高龄男性的恶性肿瘤比例较高。同时还要注意病程的长短。如果颈部肿块已存在数年以上（甲状腺颈转移癌除外)一般为良性或先天性病变。如果颈部肿块1~2周内迅速长大，并伴有反复肿胀和消退，多为炎症性肿块，恶性病变的可能性较小。绝大多数颈部转移癌病史较短，数月内渐进性增大。因此病程的长短可作为诊断的参考依据。病程为数天的，多为炎症；病程数月的，多为恶性肿瘤；病程为数年的，多为良性肿瘤或先天性病变。(二)体格检查体检时注意颈部肿块的位置、大小、硬度、有无搏动、压痛及放射痛以及活动与否。除淋巴瘤较韧外，恶性肿瘤一般较硬，晚期活动度小。转移癌可以出现多个肿块，压痛不十分明显。囊性肿物多为良性肿瘤，如鳃裂囊肿、囊性水瘤、表皮样囊肿等。神经鞘瘤、神经纤维瘤多较硬，活动度较小，或左右活动度较大而上下活动度小，可伴有沿神经走行方向的放射针刺感和麻木感。颈动脉体瘤可触及搏动感，或闻及血管杂音。一4第二章颈部肿块(三)影像学诊断触诊是发现和诊断颈部肿块的主要方法。除触诊外，尚可用超声、CT、MRI、PET等影像学检查加以辅助。超声检查无创伤，费用低且可以行超声引导下穿刺，但其敏感性与特异性受操作者影响较大。CT、MRI具有无创伤、费用低、直观易读、多层面观察的优点，但CT平扫只能根据解剖部位检出肿物，难以与异常的血管及肌肉鉴别，也不能显示肿物密度的变化，常常不能提供最有价值的诊断信息，需行增强CT扫描；MRI可发生移动伪影等。超声敏感性较高，特异性较低，而CT敏感性较低，特异性很高，二者有互补性。PET对于颈部肿物诊断超声敏感性和特异性均较高，但昂贵。(四)细针抽吸细胞学检查操作简单安全、创伤小，其创伤不会给以后的治疗带来不良影响。其诊断准确率较高，但受穿刺的部位及读片的细胞学医师的经验和水平的影响。(五)颈部肿块切取或切除活检如细针抽吸肿块无结果，且怀疑为转移癌时，可进行肿块手术活检。颈部淋巴结切取或切除活检可能对头颈癌患者将来的治疗将带来不利影响，所以应首先检查原发灶并取活检，只有仔细检查仍不能查出原发灶的情况下才进行颈部活检。二、鉴别诊断(一)颈部先天性肿块常见的颈部先天性肿块有：鳃源性囊肿及瘘管、甲状舌管囊肿、囊性水瘤等。(二)颈部良性肿瘤常见的颈部良性肿瘤有：神经鞘瘤与神经纤维瘤，颈动脉体瘤等。(三)恶性肿瘤颈部原发恶性肿瘤：以淋巴瘤为最多见，少数为颈部软组织肉瘤。颈部淋巴结转移癌中包括原发于头颈肿瘤的颈部转移癌和原发于胸、腹腔各部位肿瘤的颈部转移癌，以原发于头颈肿瘤的转移癌为最多见。5头颈外科常见疾病的诊疗第二节颈部肿块的治疗原则一、颈部先天性肿块(一)鳃源性囊肿及痿管手术将囊肿及瘘管完全切除。合并感染时，应控制感染后择期手术。因囊肿及管道与颈总、颈内外动脉、颈内静脉、迷走神经、舌下神经等重要解剖结构毗邻，特别是有感染史者常与上述结构黏连，因此，手术应注意避免损伤重要血管及神经。(二)甲状舌管囊肿手术彻底切除是最有效的治疗方案。甲状舌管囊肿的根部位于舌骨下，或背面，因此，手术不仅需完整切除囊肿及与其相连的通向舌根的管道，还需切除中间一段舌骨体。(三)囊性水瘤若患者无明显压迫症状，应2岁后择期手术为宜。手术彻底切除。若切除不净容易复发、继发淋巴漏或感染。部分囊性水瘤常向周围不规则伸展性生长，边界不清，并且包绕颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经等重要结构，肿物的实际范围常比术前检查发现的范围要广泛。二、颈部良性肿瘤(一)颈部神经鞘瘤尽早手术切除，延误治疗可导致相应的神经麻痹。肿瘤越小，保留神经的可能性越大。(二)颈动脉体瘤颈动脉体瘤对放射治疗敏感性差，即使是恶性颈动脉体瘤其敏感性亦较低。栓塞治疗很难阻断肿瘤血供，仅能使其暂时缩小，无法根治。颈动脉体瘤的治疗主要为手术治疗。确诊或高度怀疑颈动脉体瘤，且全身情况能耐受手术的患者均应尽快实施手术切除。高龄患者宜采用保守治疗。6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《现代外科临床诊疗精要》【作者】钟才能等主编【页数】511【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4967-2【价格】130.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】钟才能等主编.现代外科临床诊疗精要.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《现代外科临床诊疗精要》内容提要：本书内容涉及临床各系统常见外科疾病的诊断及手术治疗方法。针对各科常见的外科疾病均于书中进行详细介绍,包括疾病的生理病理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断标准、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、手术治疗的方法与技巧、手术并发症的防治、预后以及预防等。《现代外科临床诊疗精要》内容试读第一章胸部损伤第一节肋骨骨折肋骨是构成骨性胸廓最主要的成分。肋骨骨折是平时和战时最常见的胸部损伤，尤其在钝性挤压伤时发生率更高。根据报道，在平时住院胸部伤员中有60%~80%可见肋骨骨折。一、病因1.直接暴力骨折多在暴力作用部位，骨折端多向内刺，容易损伤肋间血管、胸廓内血管、胸膜、肺组织及邻近脏器。2.间接暴力多由于胸廓受到挤压，暴力沿前后肋骨传导引起肋骨成角处折断，一般多在胸廓外侧：如腋中线、腋后或腋前线处骨折，骨折断端多向外侧，内脏损伤机会减少；如暴力过大，除传导骨折外暴力点处也可发生直接骨折，此时亦应注意暴力局部内脏损伤的可能性。二、发病机制肋骨骨折常发生在第4~10肋。第1~3肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第11~12肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第1~3肋或第11~12肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。肋软骨骨折常发生在肋软骨与肋骨或与胸骨连接处，并易脱位。胸骨骨折的部位多发生在胸骨体部或柄体交界处，由于易合并胸内脏器损伤，死亡率达25%~45%。三、临床表现偶尔由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折，多发生在腋窝部的第6~9肋。当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。肋骨骨折多发生在第4~7肋；第1~3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折，第8~10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸1现代外科临床诊疗精要道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量(FRC)减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。过去曾认为，连枷胸时有部分气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因。而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。四、并发症肋骨骨折容易并发以下的疾病：1,急性心力衰竭肋骨骨折并发急性心力衰竭的病例多为多发性肋骨骨折，此病的患者早期应密切观察生命体征及病情变化，防止心肺功能衰竭。一旦出现早期症状应立即组织抢救，严防发生心搏骤停。心跳一旦停止不宜行胸外心脏按压术，因胸外心脏按压术能使肋骨骨折断端加深对心肺的损伤，影响抢救效果危及患者生命。应立即作开胸，胸内心脏按压术。胸内心脏按压心排血量高于胸外心脏按压，效果较好。多发性肋骨骨折患者住院后，应立即用胸肋固定带或其他方法。固定胸壁，防止产生反常呼吸运动，导致心肺功能损害，产生不良后果，将疾病控制在萌芽状态。·2肺不张肺不张的病因中由肿瘤引起者占59.5%居首位，炎症占32.7%，结核占4%居第3位。而左侧多发性肋骨骨折引发右侧肺不张显然是由感染引起的。原因分析如下：(1)从解剖特点来说，右支气管较短粗，与主支气管纵轴所成夹角较小，痰液容易坠入右肺部。(2)从体位来分析，由于入院后常强调患者需健侧卧位，一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右侧肺部，另一方面长时间的右侧卧位影响限制了右侧呼吸肌和胸廓运动，使得肺活量减少、潮气量降低。(3)如果患者的遵医行为较差也会促使患者并发肺不张。由于深呼吸、咳嗽时局部疼痛加重，如果患者不配合做深呼吸及有效咳嗽，不敢变动体位而使分泌物阻塞呼吸道。(4)多见于没有及时行胸壁固定的患者。肋骨骨折可以合并胸腔内脏器损伤等。五、诊断肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。肋骨骨折的患者可以用以下的检查方法进行检查：1.X线片(1)常规胸部平片上肋骨骨折直接征象1)由于断端重叠形成线形或带状密度增高影。2)骨折处外形改变，断端分离、移位，骨折片存在。—2第一章胸部损伤3)骨痂生成，骨折线模糊或消失。(2)可疑骨折表现的间接征象1)与对侧肋骨及邻近序列肋骨比较，肋骨走行及肋间隙有改变，骨折处软组织改变。2)心影后及膈下肋骨与心影及膈面重叠而掩盖，腋段肋骨由于近矢状面走行较陡，肋骨重叠及此处胸壁软组织厚度增加显示较差3)有一部分肋骨骨折在X线片中不易被发现，因而误、漏诊的可能性较大。透视下点片能多角度地观察患处，使本来重叠的影像分离开来，把最佳角度观察到的肋骨骨折情况拍摄下来，准确地显示肋骨骨折的部位、骨折的数目、骨折的类型及移位情况，有时需要行高电压肋骨像检查。2.CT检查普通CT受扫描速度慢、重建质量差等因素限制，观察肋骨骨折效果不佳，而应用多层螺旋CT容积再现技术(VRT)和三维重建诊断肋骨骨折通过曲面重建像，可有效观察骨折的部位、数量、形态和移位方向、是否有骨痂形成。对不全骨折、前肋骨折，特别是靠近肋软骨、胸椎，无明显移位的骨折，多层螺旋CT三维重建具有明显优势。3.超声波检查高频超声具有X线胸片所不具备的优点：(1)高频超声检查不受患者骨折部位的影响，可从多方位探测，而X线胸片受摄片体位影响较明显。(2)高频超声对肋骨、肋软骨具有很高的分辨率，50MHz的频率能清晰地分辨出骨膜和软骨组织，能较为清晰地显示骨皮质的连续性，对不完全骨折或移位微小的骨折能做出诊断。(3)高频超声能动态地显示图像，可以在患者呼吸过程中或体位改变过程中发现骨护。此外高频超声还能鉴别骨折所致局部肿胀是血肿还是软组织水肿，可以弥补X线胸片的某些不足。六、鉴别诊断肋骨骨折时，无移位性骨折是误诊的主要原因。肋骨的结构比较单薄，缺乏对比，无移位的骨折线比较细微，容易误诊。当伴有其他严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在，如发生肺挫伤合并液气胸、心脏损伤、锁骨骨折、肩胛骨骨折及结核性胸膜炎胸膜肥厚时易造成误诊。故临床上应仔细进行鉴别。临床上肋骨骨折还需与肺内结节状病变进行鉴别：肋骨骨折在愈合过程中，在骨折2端形成膨胀状骨痂，类似结节状肺内病变，特别是年长者，在无明显外伤史情况下容易误诊为肺内结节状病变。尤其当肋骨横行骨折时，骨痂形成呈结节状，因骨折缝呈上下走向，近骨折缝骨痂厚，形成半圆形。在正位胸片上、肋骨上下缘半圆形，形成圆形结节影。非常像肺部结节状病变与肋骨重叠，因肋骨腋侧骨折，所以其外侧与侧胸壁相贴。在肺野衬托下，真假难辨，因骨痂形成有连贯性，所以其边缘光整、规则，无分叶凹陷及胸膜凹陷征象。故在难以确诊的情况下，应做CT检查，CT检查分辨率高，骨小梁通过骨折缝清晰可见。七、治疗胸廓骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢复胸壁功能和防治并发症。镇痛方法很多，可口服或肌肉静脉注射镇痛剂和镇静剂：或应用自控止痛泵：也可肋间神经阻滞和痛点封闭。也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨散治疗，对减轻骨折局部软组织肿3现代外科临床诊疗精要胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。老年人的单纯性肋骨骨折如处理不当，可因疼痛限制其有效的呼吸运动和咳嗽排痰，使肺的顺应性在较低的基础上进一步下降，易造成呼吸窘迫和缺氧，肺部的感染率升高，故对老年人肋骨骨折，应严密观察和积极处理。积极鼓励和协助患者咳嗽、排痰及早期下床活动，对减少呼吸系统并发症。固定胸廓方法因肋骨骨折损伤程度与范围不同而异。1.单处闭合性肋骨骨折的治疗骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑，发生错位、活动很少，多能自动愈合。固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛，方法有：宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定。单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。2.连枷胸的治疗纠正反常呼吸运动，抗休克、防治感染和处理合并损伤。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸软胸综合征时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1~2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2一3kg重量牵引2周左右。目前，已根据类似原理设计出多种牵引器，是用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，患者能够起床活动且便于转送。在需行开胸手术的患者，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。目前已不主张对连枷胸患者一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸内固定法），但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的患者，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重要地位。固定胸廓方法有：(1)厚敷料固定包扎：适用于软化胸壁范围较小者或紧急处理时暂时使用。方法是用棉垫数块或沙袋压迫覆盖于胸壁软化区，并固定包扎。注意压力适中，不宜过紧，以免肋骨骨折端嵌人胸膜腔内，发生气胸、血胸等并发症。(2)胸壁牵引固定：在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨，或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘，将软化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用牵引绳通过滑车进行重量牵引，牵引时间为2~3周。(3)呼吸机“内固定”：适用于伴有呼吸功能不全的患者。施行气管插管或气管切开术，连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸2~4周，待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗。(4)手术内固定：适用于合并有胸内脏器损伤须开胸手术的患者。可在手术时切开胸壁软组织，暴露肋骨骨折断端，用金属缝线固定每一处骨折的肋骨。对于双侧前胸部胸壁软化可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起，再将金属板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方。3.开放性骨折的治疗应及早彻底清创治疗。清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神经，有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。4第一章胸部损伤肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0.5%或1%普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5ml处的骨折肋骨下缘，注射范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10l。必要时阻滞或封闭可12~24小时重复一次，也可改用长效上痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用5~7cm宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自上而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2~3cm,两端需超过前后正中线3c,范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。预防肺部并发症主要在于鼓励患者咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。肋骨骨折多可在2~4周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。(孙宏斌)第二节胸骨骨折胸骨骨折既往罕见，但随着高速交通工具的迅速发展，发生率亦有所增加，国外统计占胸部伤的1.5%~5%。这种损伤多是在强大直接暴力下造成的，其中半数以上可发生纵隔血肿、心脏压塞、心包裂伤、心肌挫伤、瓣膜损伤、冠脉挫伤、急性外伤性心肌梗死、心脏或胸主动脉破裂以及支气管断裂等继发性损伤，病死率可高达30%~47%。一、病因胸骨骨折是由于由暴力直接作用胸壁所致，导致胸壁遭受猛烈撞击或受到挤压而造成。较常见的是由于车祸的减速伤或直接撞击伤引起，亦可是挤压及钝器直接打击造成的损伤。损伤的部位多位于胸骨体。大多为横断骨折，好发于胸骨柄与胸骨体交界处或胸骨体。二、临床表现胸骨骨折患者胸骨区有明显压痛，咳嗽、呼吸和体位改变时疼痛加重，呼吸浅快。胸骨部位可见畸形，可触及骨摩擦感。有时可见胸骨浮动。三、并发症胸骨骨折在胸部创伤中较少见，可合并心脏大血管、胸壁血管及气管胸膜损伤而引起胸腔积血、气胸和胸廓反常呼吸等严重并发症，伤情复杂，易导致严重后果。对于胸骨骨折合并有胸腹脏器损伤者，由于所遭受外力较强大，通常有多处肋骨骨折，形成连枷胸的比例较高，胸廓的稳定性差，易出现反常呼吸，短时间内引起呼吸、循环衰竭；同时合并有胸腹脏器损伤，更造成病情的复杂、凶险，甚至造成患者的死亡。因此，对于此类患者应该积极进行手术治疗。—5-现代外科临床诊疗精要四、诊断根据外伤史、临床特点结合X线检查可确诊。胸骨骨折的诊断要点主要有以下几点：1.有胸部外伤史。2.可有胸骨区疼痛、肿胀，咳嗽及深吸气时疼痛加剧等临床症状。胸骨骨折患者有明显胸痛、咳嗽，呼吸和变动体位时疼痛加重，呼吸浅快、咳嗽无力和呼吸道分泌物增多。3.体检时可有胸骨部位可见畸形胸骨区肿胀、明显压痛，可扪及到骨摩擦音；合并肋骨骨折时可有反常呼吸运动。易合并钝性心脏损伤、气管、支气管和胸内大血管及其分支损伤。4.骨折重叠移位时，可触及畸形及骨摩擦音或骨折端随呼吸移动。5.X线检查可显示胸骨骨折和移位。骨折的辅助检查主要是依靠X线检查：X线检查正侧位平片可见骨折断裂线。胸骨骨折的诊断较容易，一般有明显的外伤病史，一些病史不清，而临床表现也不明显的患者，则需要依靠胸骨的侧位或斜位X线片来进行诊断，一般都可以确诊，如果怀疑有合并损伤，则需要进行B超扫描。6.常合并胸内脏器或其他部位的损伤。五、治疗1.无移位的胸骨骨折时，单纯性胸骨骨折治疗以卧床休息、局部固定、镇痛为主，防止并发症发生。可卧床休息3~4周，平卧位时应免枕可或于两肩胛间垫一薄枕，保持挺胸位。2.疼痛剧烈时，可口服镇静镇痛药物或局部封闭，局部固定则使用沙袋压迫或胸骨小夹板胸带固定·3,有移位的胸骨骨折时，应在全身情况稳定后尽早复位。多在局麻下手法复位，避免暴力产生合并伤，复位后必须卧床休息2~3周；手法复位困难、存在胸骨浮动的患者多需全麻下手术切开复位，不锈钢丝固定，术后主张早期下床活动。也可采取过伸复位法将患者仰卧硬板床上，背部垫高，使头、颈、胸部过伸，可使胸骨骨折片复位。一般保持过伸卧位半个月即可。4.对于有合并伤的患者，可有如下的治疗方法：(1)胸骨骨折死亡率可达30%，主要是因其严重的合并伤，而非胸骨骨折本身，所以必须重视合并伤的诊断和处理。任何胸骨骨折一旦诊断明确，原则上都应住院观察和治疗，对受伤时间短(lt20)、生命体征不稳定者，应考虑胸、腹腔内有出血或心脏压塞，结合心包穿刺、胸腔或腹腔穿刺可迅速明确诊断。反之可结合心电图、床旁超声心动图或心肌酶谱等检查了解有无心肌钝挫伤等。胸骨骨折的处理应分清轻重缓急，首先处理危害生命的损伤，如失血性休克、心脏压塞、张力性气胸、活动性血胸及颅脑损伤等。(2)无明显移位的单纯胸骨骨折遭受的外力多较轻，合并脏器损伤的机会少，一般不需手术，但应密切观察病情变化，如出现心肌酶异常升高及延迟出现的心电图异常，如ST段改变、各种心律失常，应考虑存在心脏损伤，并及时给予心肌营养药和吸氧等治疗。(3)对有明显移位的胸骨骨折患者，应积极采取手术治疗，采用手术固定较非手术方法更可靠，且有利于患者恢复。胸骨骨折有移位者胸内器官损伤的发生率高，如心脏钝挫伤、裂伤、心包破裂、支气管损伤等，若延误治疗将带来严重的后果，而积极手术能尽快发现并处理6···试读结束···...

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图书名称：《外科实习医师手册》【作者】卫洪波编【页数】600【出版社】北京：人民卫生出版社,2021.03【ISBN号】978-7-117-31258-5【分类】外科学-实习-高等学校-教学参考资料【参考文献】卫洪波编.外科实习医师手册.北京：人民卫生出版社,2021.03.图书封面：图书目录：《外科实习医师手册》内容提要：临床医学生实习是将医学理论知识与临床实践正式结合的开始，也是医学生迈入临床医师生涯的第一步。这一阶段的教学，对培养医学生缜密的临床思维，规范临床操作，促进由知识型人才向能力型人才转化起着决定性作用。本书涵盖外科各亚专科要求实习生掌握的手术，对一些常见疾病，加入临床真实典型病例解析，配合外科基本操作视频，实时观看，方便学习。内容精要实用，紧密围绕教学大纲，有利于学生理论联系实际，是临床实习阶段医学生的必备参考书。《外科实习医师手册》内容试读第一章外科实习医师须知第一节外科实习目的要求外科实习是外科专业教学的实践阶段，是临床医师逐渐形成临床思维，将理论知识与临床实践相结合，并开始掌握各类外科临床技能的重要阶段。这一阶段的学习情况，对日后的临床工作具有重要的意义。为此，外科实习医师应做到如下几点要求：1.树立全心全意为人民服务的观念，发扬救死扶伤的人道主义精神和以人为本的人文主义精神。在临床实习实践过程中努力学习，培养高尚的医德情操和医学伦理观念，培养严谨的科学态度和优良医疗作风，培养良好的沟通交流能力和团队合作精神，培养独立思考、发现问题、分析问题、解决问题的能力和终身学习的能力。努力把自己锻炼成为具有高度社会责任感、高尚医德医风和精湛医疗技术的医务工作者。2.实习期间，必须遵守国家的各种相关法律法规，如《执业医师法》《母婴保健法》《输血法》，学校的《实1第一章外科实习医师须知习生守则》及医院、科室的各种规章制度。3.通过本阶段外科临床实习，加强医学基础理论、基本知识和基本技能的学习，巩固所学的外科学及有关医学基础理论知识，掌握外科基本操作技能，并培养初步独立诊断和处理外科常见病、多发病的能力。第二节外科实习内容1.在病房上级医师指导下，分管6~8张病床的诊疗工作，包括书写完整病历2份、书写经管患者的病情记录，并开具医嘱，书写1~2份经管患者的术前总结、手术记录，交上级医师修改。主动学习和参加部分护理工作，例如静脉采血、指尖血糖检测、中心静脉压测量、留置胃管或导尿管等。2.病历书写必须在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院8小时内完成。急诊患者若急需手术，可先在病情记录上扼要地书写人院记录，手术结束后再行书写病历，但不得超过入院后48小时。按照《执业医师法》，医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。2第一章外科实习医师须知3.按外科各业专科要求完成一定数量的完整病历。完整病历除按病历书写规范书写外，每份病历均应书写外科（专科）情况，并交老师修改，合格后才能书写住院病历。4.病情记录必须及时。对于危重患者，视病情发展情况随时记录，并在每天下班前书写交班记录：对于手术后患者，于术后3天每天至少记录1次。同时要记录主治医师、教授的查房记录及会诊、病例讨论意见。5.每天早上提前30分钟到病区，必须在上级医师查房前查看患者，熟悉病情，尤其要了解其术后呼吸、脉搏、血压，主要症状和体征，各种引流管是否通畅，引流量和性质，辅助检查结果（包括张贴各种化验结果）。按病情决定是否换药或进行其他必要的工作。上级医师查房时要主动汇报病情，并提出自己的分析和处理意见，与上级医师共同处理患者。6.每日上、下午各巡视患者一次以上，及时向上级医师报告病情变化，提出处理意见。星期六、日早上如非参加值班，仍需回病房巡视分管患者，处理完毕后才休息。7.在上级医师指导下，及时开出医嘱、处方及各项辅助检查申请单，要求字迹清楚，不得随意涂改：项目齐全，且需经上级医师签字后方能付之施行。要及时3第一章外科实习医师须知了解各项检查结果，按规定张贴在病历上。8.应主动学习和参加自己所管患者的部分护理工作，如抽血、补液、输血、插胃管、导尿、灌肠等。9.参加病区值班（包括危重患者抢救轮值），接班后即巡视病区的危重及术后患者，掌握病情，并及时向值班医师汇报病情。值班时间不得无故离开病房。值班同学应勤于巡视患者，在上级医师指导下处理患者，并参加急诊手术。10.对需手术的患者，可参与老师与患者或其家属的谈话，但绝对不能单独与患者或其家属谈及有关手术麻醉的必要性、风险性和术后并发症等病情，以免引起不必要的医疗纠纷。11.参加手术的同学，术后应护送患者回病房，向接班护士作床边口头交班，在老师指导下开出术后医嘱和书写术后首次病程记录，包括麻醉方式、手术名称、术中情况、术中术后输血和输液总量及术后注意事项。12.在上级医师指导下，协助病区做好患者思想工作及病情解释工作，学会医患沟通的技巧。13.积极参加病区及全科的病例讨论，并预先做好发言准备，详细做好讨论记录。4第一章外科实习医师须知第三节外科实习考核方法建议外科实习阶段考核项目包括以下内容：1.理论考核(30%)。2.临床技能综合考核(30%)包括①为学生提供病例（需征求患者同意），进行独立询问病史、体格检查、书写住院病历（包括诊断、诊断依据、鉴别诊断病名、治疗方案等)，约1小时：②教师对学生进行面试，提问以上病历相关问题以及外科学相关问题（合计10个问题)，约30分钟。3.手术操作(10%)包括手术洗手、消毒铺巾(以普外手术为主)、穿手术衣、戴手套、手术基本操作(切开、止血、分离、结扎、缝合等)。4.病房工作(10%)如换药、拆线等。5.病历和医疗文件书写(10%)抽查完整病历或住院病历、病程记录等。6.平时成绩(10%)平时表现，如纪律、工作主动性、汇报病历及回答有关问题、病例讨论发言情况、平时体检抽查。(卫洪波)52第二章外科若千基本问题本章节为外科手术及围手术期处理相关内容，系每个外科医师应掌握的基础知识，内容包括无菌术、围手术期处理、外科营养支持、输血等。第一节无菌术无菌术(aei)的原则贯穿于整个外科实践过程，是针对微生物及其感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌、消毒法、操作规范及管理制度。(一)手术器械及相关物品的灭菌及消毒1.高压蒸汽法此方法最常用，适用于能耐高温的物品，如金属器械、敷料、玻璃、橡胶制品等。当蒸汽压力达到104.0~137.3kPa,温度达121~126℃，维持30分钟，即能杀灭包括细菌芽孢在内的一切微生物。灭菌前应在包裹内、外各贴一指示带，达到灭菌要求时，指示带会出现黑色条纹标记。2.煮沸法使用专用的煮沸灭菌器，适用于金属6···试读结束···...

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图书名称：《实用骨外科临床精要》【作者】周君主编【页数】333【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6001-9【价格】148.00【分类】骨疾病-外科手术【参考文献】周君主编.实用骨外科临床精要.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《实用骨外科临床精要》内容提要：本书介绍了骨科基本手术技术、手外伤、肩关节周围骨折、肘部损伤、腕骨骨折、下肢骨折、良性骨肿瘤、恶性骨肿瘤、脊柱疾病等方面的知识。本书内容丰富，资料新颖，图表清晰，简明扼要，实用性较强，适用于各级医院骨科医师及医学院校本科生、研究生参考阅读。《实用骨外科临床精要》内容试读第一章骨科基本手术技术第一节骨膜剥离技术骨膜属结缔组织，包绕着骨干，来源于中胚层，大多数管状骨包括肋骨都有骨膜，肌肉通过骨膜附着于骨干上。骨科手术基本上都在骨面上进行，只有剥离骨面上附着的骨膜才能显露出需要实施手术的部位，因而骨膜剥离是骨科手术中常用的操作方法，但针对不同的手术目的，对术中骨膜剥离方法的要求不尽相同。一、游离骨膜移植时骨膜的剥离和切取骨膜生发层的间充质细胞（骨原细胞）既可分化为软骨细胞形成软骨，也可分化为骨细胞成骨，并具有终生分化的潜能。早在1930年，Hm就从理论上提出，胚胎时期骨膜的生发层细胞具有依据存在环境变化分化为软骨细胞和骨细胞的可能，而成年组织中这种细胞也具有未分化间叶细胞的潜能，但无实验证实。Fl的实验表明，在鸡胚胎发育过程中，从软骨膜衍化而来的骨膜能够生成软骨，研究亦表明骨膜生发层的骨原细胞在低氧环境下可分化为软骨细胞。骨膜被移植到关节腔后，在低氧环境和滑液的营养及局部应力的作用下，原处于静止状态的细胞可迅速增生分化为软骨母细胞，后者分泌细胞间质并被包埋而变为软骨细胞，最终成为软骨组织。骨膜生发层细胞是骨膜再生软骨的主要成分，单位面积上骨膜生发层细胞的数量及其活性是决定新生软骨厚度的基础，在同一环境下，单位面积上的骨膜生发层细胞多、活性高，则新生软骨厚；反之，则较薄。骨膜成软骨与否，除理化因素和骨膜固定技术外，首先取决于骨膜剥离技术，仔细的锐性剥离，可使骨膜生发层细胞残留在骨面上的数量减少，骨膜上的生发层细胞数增多，有利于骨膜的成软骨。二、骨折患者的骨膜剥离影响骨折愈合最主要的因素是局部血运和骨膜的完整性，骨膜完整可以限制骨折端血肿向周围软组织内扩散，促进血肿的机化和软骨内成骨，有利于膜内成骨的进行。骨膜剥离损伤了骨膜动脉，骨膜动脉在长骨中的供血量小，损伤后骨的其他动脉可很快扩张代谢，短期内通常即可恢复正常的血流量：同时骨膜组织很快增生，有大量血管从周围组织长入，也增加了骨的血流量。虽然骨膜对长骨的血供影响不大，随着时间的推移，长骨的血供可恢复至正常状态，但血供恢复时间越长，对骨组织修复越不利，因而在手术操作中我们应尽量减少操作带来的损伤。在骨折的治疗中，应注意根据受力方向和X线片尽量在骨膜破坏侧剥离及放置钢板，保证对侧骨膜的完整性，这样将有利于骨折的愈合，促进患者的恢复。三、常用的骨膜剥离方法在具体的手术操作过程中，剥离骨膜时应使骨膜剥离器向骨间膜或肌纤维与其附着的骨干成锐角方向剥离、推进，否则易于进入肌纤维或骨间膜纤维中，造成出血和对组织的损伤（图1-1）。在剥离肋·1实用骨外科临床精要骨骨膜时，应根据肋间肌的附着特点，先在肋骨上剥离骨膜，由后向前剥离肋骨上缘，由前向后剥离肋骨下缘，即采用上顺下逆的方法（图1-2），否则可能损伤胸膜而导致气胸。剥离脊柱的肌肉时应自下往上，顺着肌肉的附着点紧贴骨面进行剥离，如此可减少术中的出血（图】一3）。骨干部位应顺骨干纵行切开骨膜，在骨端或近关节处，为防止骨膜进入关节和骨骺板，可将其作I形或Z形切开，如此既可缩短纵行切开的长度，又可保证术中有足够的显露宽度」图1-1骨膜剥离技术A.骨膜剥离器向骨间膜或肌纤维与附着的骨干成锐角方向剥离：B.如向钝角方向剥离，则剥离器易于离开骨干而进入肌纤维或骨间膜纤维之中图1-2肋骨骨膜的剥离方法图1-3竖脊肌的剥离显露方法（箭头）(王晓猛)·2第一章骨科基本手术枝术第二节肌腱固定技术肌腱外科中有许多手术涉及肌腱的固定，肌腱牢固固定后患者可早期活动，有利于患者的功能恢复，肌腱的确切固定是取得满意疗效的关键。下面简要介绍一下几种常用的肌腱固定于骨面的方法。1,基本固定法为使肌腱与骨面有效地愈合，肌腱固定于骨面时，首先应将与肌腱接触的骨面凿成粗糙面，再于固定骨上钻孔，将缝线穿过骨孔并抽紧，将肌腱有效地固定于骨的表面。对于细长的肌腱或筋膜条，可将肌腱、筋膜条穿过骨隧道，肌腱和筋膜条穿出骨隧道后，拉紧使肌腱断端对接、重叠缝合。2.不锈钢丝拉出缝合法适用于跟腱、跗骨、指骨的肌腱固定，在骨面上开一骨槽，将穿好钢丝的肌腱近端置人骨槽，再将钢丝经骨钻孔从足底或手指掌侧皮肤穿出，固定于纽扣或橡皮管上，对于张力较大者，应将钢丝穿出石膏外，固定于石膏外的纽扣上，以免压迫皮肤，造成皮肤坏死（图1-4）。3.肌腱-骨瓣固定法肌腱的早期主动活动可以防止粘连形成，但肌腱早期活动所增加的肌腱止点牵张力，易造成肌腱止点的撕脱或愈合延缓。而骨与骨之间的愈合明显快于骨与肌腱之间的愈合，且利于移植肌腱的早期活动。理论上骨一肌腱移植可早期进行主动活动，而不发生止点撕脱断裂。带有肌腱的骨瓣血管供血丰富、血运好，如带有骨片的股四头肌或榄关节外展肌群的转移等，均可通过此法达到良好的固定，但在固定时应将骨面凿成粗糙面，将带有肌腱的骨片以克氏针或螺丝钉固定于粗糙的骨面上，也可通过钢丝通过骨孔环扎固定，对于一些力量较小的肌肉可以用细丝线固定，可促进固定肌腱的愈合，有利于患者的早期康复（图1-5）。4,肌腱骨栓固定法如胭绳肌腱结与骨栓嵌入固定法关节镜下重建后交叉韧带(P℃L)损伤，肌腱结和骨栓嵌入瓶颈样股骨隧道内，与隧道挤压紧密，术中可将自体松质骨同时植人隧道，可有效地防止骨道渗血和关节液浸入，有利于移植物与骨壁愈合。图1-4跟臃断裂钢丝抽出骨面固定法图1-5股方肌骨瓣转位植骨、固定(王晓猛)第三节骨牵引术牵引术是矫形外科的常用技术，熟练掌握并正确应用是取得满意治疗效果的关键。牵引治疗的原理是应用持续的作用力与反作用力，来缓解软组织的紧张与回缩，使骨折、脱位得以整复，预防和矫正软组织的挛缩畸形或为某些疾病的手术治疗做术前准备和术后制动。此外，牵引术还有利于患肢的功能锻炼，可以促进患肢的血液循环，有效地防止关节僵硬和肌肉萎缩，促进骨折愈合，并可避免肢体的局部·3·■实用骨外科临床精要血栓形成；对感染关节或骨骼的牵引制动，可以防止感染扩散、减轻疼痛，避免病理骨折或脱位，在创伤救治过程中的牵引制动还便于伤员的急救与搬运。牵引术可分为皮牵引及骨牵引两种，在此只讨论骨牵引技术，骨牵引是将钢针穿入骨骼，牵引力直接作用于骨骼上，具有阻力小、收效大的特点。通常是用骨圆针穿过骨骼进行牵引，能承受较大的牵引重量，可使移位的骨折迅速得到复位，恢复肢体的力线。骨牵引常用的器械有锤子、手摇钻、骨圆针和各种牵引弓，肢体骨折通常使用的牵引弓有普通牵引弓和张力牵引弓两种（图1-6，图1-7），使用较细的克氏针牵引时应使用张力牵引弓。图1-6普通牵引弓图1-7张力牵引弓一、骨牵引的适应证骨牵引适用于以下疾病。(1)成人长骨不稳定性骨折（如斜形、螺旋形及粉碎性骨折）及肌肉强大容易移位的骨折（如股骨、胫骨、骨盆、颈椎)。(2)骨折部位的皮肤损伤、擦伤、烧伤，部分软组织缺损或有伤口时。(3)骨折感染或战伤骨折。(4)伤员并发胸、腹或骨盆部损伤者，需密切观察而肢体不宜做其他固定者。(5)肢体骨折并发血循环障碍（如儿童肱骨髁上骨折）不宜行其他固定者。(6)新鲜与陈旧性颈椎骨折脱位，以及颈椎减压或融合手术的术后固定。二、常用的骨牵引方法(一)颅骨牵引双侧外耳道经顶部的连线与两眉弓外缘向枕部画线的交点，或经鼻梁正中至枕骨粗隆画一正中线，再绕过颅顶连接两侧乳突的横线，与正中线垂直交叉。颅骨牵引弓的钩尖与横线在头皮接触处即为颅骨钻孔部位，约距正中线5cm左右。局部麻醉后，在颅骨钻孔的两点各作长1cm的横切口直达颅骨。用手摇钻将带有安全隔的颅骨钻头与颅骨面呈垂直方向钻透颅骨外板，然后将牵引器的钩尖分别插入颅骨钻孔内。旋紧牵引器螺丝钮，使钩尖紧紧扣住颅骨（图1-8）。4第一章骨科基本手术枝术图1-8颅骨牵引(二)尺骨鹰嘴牵引从尺骨鹰嘴顶端向其远侧画一与尺骨皮缘下相距1cm的平行线，再从距尺骨鹰嘴顶端2cm的尺骨皮缘处，向已画好的线作一垂线，两线的交点即为穿针部位。局部麻醉后，上肢外展60°，肘关节屈曲90°，术者将钢针由内向外与手术台平行并垂直于尺骨，刺人软组织直达骨质，使钢针穿通尺骨直至穿出对侧皮肤、钢针两侧皮外部分等长为止。小儿亦可用大号消毒巾钳夹住尺骨上端的相应部位，以代替钢针及牵引弓（图1-9）。图1-9尺骨鹰嘴骨牵引(三)胫骨结节牵引穿针部位位于胫骨结节到腓骨头连线的中点，由外向内进针。穿针前将膝部皮肤稍向上牵拉，在预定的穿人和穿出部位注射局部麻醉剂直达骨膜。将钢针由上述穿针部位与胫骨纵轴呈垂直方向，且与手术台平行，由外侧刺入软组织直达骨皮质。旋动手摇钻使钢针穿过骨质并由对侧皮肤穿出，直至钢针两侧皮外部分等长为止（图1-10）。(四)股骨髁上骨牵引股骨下端内收肌结节上方2©m处为穿针部位，由内侧向外侧穿针；或通过髌骨上缘向外面画一横线，另自腓骨小头前缘向上述横线引一垂线，两线交点为钢针穿出部位。助手先将大腿下端皮肤向上牵拉，以免日后因钢针牵引而划伤或压迫皮肤（图1-11）。(五)跟骨牵引穿针部位是从内踝尖端至足跟后下缘联线的中点，由内向外穿刺。伤肢用枕垫起，局部麻醉后将钢针与手术台平行，由内向外刺入软组织直达跟骨。然后用骨锤或手摇钻使其穿通跟骨，穿出对侧皮肤，并使钢针两侧皮外部分等长（图1-12）。5实用骨外科临床精要3030图1-10胫骨结节骨牵引A.胫骨结节牵引体位；B.普通牵引弓牵引：C.张力牵引弓牵引图1-11股骨髁上骨牵引图1-12跟骨牵引6*···试读结束···...

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图书名称：《中国外科年鉴2017》【作者】景在平编【页数】637【出版社】上海：上海科学技术出版社,2021.01【ISBN号】978-7-5478-5025-1【价格】228.00【分类】外科学-中国-2017-年鉴【参考文献】景在平编.中国外科年鉴2017.上海：上海科学技术出版社,2021.01.图书封面：图书目录：《中国外科年鉴2017》内容提要：《中国外科年鉴》是记录我国外科学学术成就与发展的连续性史料图书，自1983年首卷出版以来，现已编撰、出版35卷。本卷编写时从2016年我国公开发行的117种医药卫生期刊中选出相关学术论文28000篇，从中选出30％-35％有代表性的论文撰写成一年回顾，再选出约5％的优秀论文摘写成文选。本书及时、准确、全面地反映了在此期间我国外科各专业基础和临床的研究进展，同时收录相关的新理论、新技术、新经验及罕见病例。本书内容丰富，资料翔实，是一本实用性强、信息密集的工具书。本书适合有一定医学基础和临床经验的医药卫生科技工作者、医药院校的本科生和研究生阅读，尤其适于外科医师临床、科研时参考使用。《中国外科年鉴2017》内容试读外科基础与创伤本年度收集论文179篇，纳入一年回顾64篇，占35.8%：收入文选12篇，占6.7%。年回顾患者年龄大，肌酐(SC)值、急性生理学和慢性健康状况评一、创伤价Ⅱ(APACHEⅡ)和脓毒症相关性器官功能衰竭评价(SOFA)评分升高，进行急诊插管和发生脓毒症的比例升高。而血小板(PLT)计数和GCS则显著降低：其他指标比(一)创伤的预后较差异均无统计学意义。年龄≥65岁、APACHEⅡ评分≥严重创伤可以引起诱发机体的应激反应，过强的应激21分、GCSlt6分、发生严重脓毒症或脓毒性休克可作为死反应会导致机体免疫功能紊乱。仲伟喜等”回顾性收集上亡预警评分。受试者操作特征(ROC)曲线显示：新的死亡海市第六人民医院在2014年1月至12月急诊抢救室收治预警评分预测效率明显高于APACHEⅡ评分和GCS评分，的488例创伤患者的年龄、性别、身高、体重指数(BM)、创当死亡预警评分的诊断阅值为1.5分时，敏感度为伤严重度评分(ISS)、入院时国际标准化比率(NR)、收缩75.00%,特异度为85.40%，阳性预测值为50.0%，阴性预测压、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、伤后24h内输血量及补液值为94.6%，阳性似然比为5.16，阴性似然比为0.29，约登量、重症监护室(ICU)住院时间、总住院时间、院内感染指数为0.605。年龄≥65岁、APACHEⅡ评分≥21分，GCSlt6(NI)、多器官功能衰竭(MOF)和死亡发生情况，并根据INR分、发生严重脓毒症或脓毒性休克是危重创伤患者死亡的分成凝血病组和非凝血病组，以探讨急性创伤性凝血病危险因素，以这5个指标作为危重创伤患者的死亡预警评(ATC)与创伤预后间的相关性及其NR≥1.3是否可以作分，可以更加全面地评估危重创伤患者的预后。为预测创伤患者预后的重要指标。结果显示所有创伤患者孙明伟等提取并统计分析2010年1月至2012年12中，发生ATC患者62例，NI患者52例，M0F患者35例，死月四川省人民医院创伤中心创伤数据库中收治的ISSgt16亡患者共20例。凝血病组患者病死率及MOF发生率明显分的536例危重创伤患者的临床数据，包括性别、年龄，入增加，尤其在极危重患者(ISSgt25分)中更明显：凝血病组院后基本情况[收缩压、舒张压、腋温、心率、ISS、APACHE患者发生MOF的可能性约为非凝血病组的14倍。以Ⅱ评分、GCS、首日尿量]，入院后首次生理生化检测指标INR≥1.3为诊断标准，伴有ATC的创伤患者发生MOF及[H、剩余碱、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压死亡可能性明显增加。特别在极危重创伤患者中MOF发(PO,)、标准碳酸氢根离子、白细胞(WBC)计数、中性粒细生率的增加更为明显。因此，NR≥1.3可以作为创伤患者胞、血红蛋白(H)、血小板计数、白蛋白、尿素氮、乳酸、血预测MOF及死亡的重要指标。刘雪媛等回顾性分析394糖、血钠]，手术情况、ICU住院时间、主要并发症[感染、急例创伤患者的临床资料，并根据患者住院期间临床结局分性呼吸窘迫综合征(ARDS)、MODS/MOF]的发生情况、病死为存活组和死亡组，结合所有相关检测指标提出一种综合率。分析筛选出与患者死亡显著相关的暴露因素，建立风预测危重创伤患者死亡的最佳评分指标，为临床提供了一险校正病死率模型，计算3年间患者调整病死率的观察数/种简便易行的评分方法。研究显示，与存活组相比，死亡组预期数(0/E)比值，以定量评估一体化创伤救治体系对危002中国外科年鉴2017重创伤患者数治质量的影响。研究结果显示：患者性别、年伤患者并发MODS时的ROC曲线下总面积(95%置信区龄、入院后基本情况、3年间患者的手术情况、ICU住院时间)分别为0.611、0.693、0.719、0.727、0.764。NISS、APACHEⅡ间、主要并发症发生情况、入院后首次生理生化检查指标评分、ISS+APACHEⅡ评分，NISS+APACHEIⅡ评分的ROC(H、剩余碱、PaCO,、PaO,、H、血小板计数、血钠)比较，差曲线下总面积均明显大于ISS。APACHEⅡ评分、ISS+异均无统计学意义：标准碳酸氢根离子，WBC计数、中性粒APACHEⅡ评分的ROC曲线下总面积大于NISS,但差异均细胞、白蛋白、尿素氮、乳酸、血糖比较，差异有统计学意义。无统计学意义：NISS+APACHEⅡ评分的ROC曲线下总面积2010、2011、2012年患者病死率和调整病死率0/E比值分明显大于NISS。ISS+APACHEⅡ评分的ROC曲线下总面别为11.9%、0.727、11.2%、0.718、7.4%、0.460：呈下降趋积大于APACHEⅡ评分，但差异无统计学意义：NISS+势。3年间危重创伤患者死亡相关风险因素为：年龄、ISS、APACHEII评分的ROC曲线下总面积明显大于APACHEAPACHEⅡ评分、首日尿量、血小板计数、白蛋白和血钠。Ⅱ评分。NISS+APACHEⅡ评分的ROC曲线下总面积明显体化创伤救治体系有助于提高危重创伤患者救治质量。大于ISS+APACHEⅡ评分。结论：NISS+APACHEⅡ评分较仲伟喜等采用前瞻性队列研究方法，分析2013年1ISS、NISS、APACHEⅡ评分、ISS+APACHEⅡ评分对严重创月至12月入住上海市第六人民医院急诊ICU的360例成伤患者并发MODS具有更好的预测价值。年钝性创伤患者，剔除所有重症颅脑损伤及高位颈椎损伤牛振东等回顾性选取四川大学华西医院2013年4月患者后记录其他患者的临床资料并观察预后结局。采用多20日至27日接收的芦山地震伤员中，39例APACHEⅡ评因素logitic回归摸型分析性别因素与NT、MOF及病死率间分gt25分的危重伤员，其中男性24例，女性15例，年龄为的相关性。根据年龄、性别、BⅢ、损伤严重度及致伤机制等5-90岁。分别计算危重伤员的快速急诊内科评分(raid指标，对NI、MOF及死亡患者进行配对，分别比较NI组与emergecymediciecore,REMS)评分和治疗干预评分系统非NI组、MOF组与非MOF组、死亡组与存活组之间白细胞(theraeuticitervetiocorigytem,TISS)-28评分并分介素-1受体相关激酶-1(RAK-1)基因型的差异性，研究析两者是否有相关性：如有相关性，再将上述评分分别带入RAK一1基因多态性与创伤忠者预后的相关性。结果提示二次曲线模型、复合曲线模型、线性模型、对数曲线模型、三所有入选的360例患者中，RAK-1C/C基因型患者共268次曲线模型、生长曲线模型和指数曲线模型等，找出最适合例，其中男性C/C基因型比例高达82.3%。控制其他混杂描述REMS评分与TISS-28评分相关关系的曲线回归方因素后，男性MOF的发生率约是女性的4倍，病死率约是程。结果显示，REMS评分与TISS-28评分呈正相关，在各女性的6倍，但在NI的发生率上男女性别差异无统计学意曲线模型中，最适合描述REMS评分与TISS-28评分关系义。将NI、MOF及死亡患者分别配对比较，MOF组及死亡者为对数曲线模型，两者的最适曲线回归方程可用TISS=组患者中IRAK-1C/C基因型比例显著增高，而NI组差异-5.946+4.4671REMS。结论：地震伤员的REMS评分能无统计学意义。创伤患者预后存在明显性别差异，女性发较好地快速预估地震伤员需要的护理工作量，通过对数曲生MOF与死亡的风险显著低于男性。而男性中IRAK-1线模型得出的曲线回归方程，能用REMS快速预估TISSC/C基因型占极大比例(82.3%)，这可能是影响创伤预后28，为合理指导医疗资源配置提供依据。吕林等纳入性别差异的重要原因。2015年9月至12月四川大学华西医院急诊科收治的危重马晓媛等收集2010年1月至2014年12月成都医学多发伤患者，收集所有患者入院时的基本信息、生理指标院第一附属医院、第三军医大学大坪医院、遵义医学院附属(呼吸、血压和意识状态)和快速床旁生物化学检测指标，包医院ICU收治的539例符合入选标准的严重创伤患者的临括H、血红蛋白、碱剩余、血细胞比容、动脉乳酸、血钠、动床资料进行回顺性分析。根据是否并发MODS将患者分为脉及肺泡氧分压比、阴离子间隙、血糖等。计算每例患者的MODS组与非MODS组，计算并比较2组患者入住ICU首日修正创伤评分(RTS)、严重创伤转归研究(MOTS)-RTS。的ISS、新创伤严重度评分(NISS)、APACHEⅡ评分、ISS+按照忠者创伤30d的预后，将研究对象分为生存组与死亡APACHEⅡ评分和NISS+APACHEⅡ评分，分析其对MODS组，通过Cox比例风险模型筛选出患者生存时间的风险指的预测价值。结果显示，MODS组患者的ISS、NISS、标，探索RTS、MOTS-RTS与床旁快速检测指标对危重多发APACHEⅡ评分，ISS+APACHEⅡ评分、NISS+APACHEⅡ伤患者生存时间的早期预测价值。结果：共纳入危重多发评分均明显高于非MODS组。ISS、NISS、APACHEⅡ评分、伤忠者75例，其中男性51例、女性24例：死亡14例。多因SS+APACHEⅡ评分、NISS+APACHEⅡ评分在预测严重创素分析中C0x比例风险模型分析筛选出危重多发伤患者死外科基础与创伤003亡风险指标包括M0TS-RTS(RR=0.726,95%CI=0.608,odyurfacearea,TBSA)深Ⅱ度烧伤+中度冲击伤的中度烧0.867)和床旁快速乳酸检测指标(R=1.139,95%CI=冲复合伤模型，SS组与SU组大鼠麻醉后，除不致伤外其他1.010,1.324)。结论：M0TS-RTS联合乳酸检测可应用于干预方法同烧冲复合伤模型制作。伤后即刻，大鼠尾静脉危重多发伤患者生存时间的早期预测。分别对应给予注射0.9%NaC1溶液和乌司他丁4万U/kg各组大鼠分别于伤后6、24h以腹主动脉抽血法处死后取肺(二)创伤的临床和基础研究组织观察病理学变化并进行肺损伤评分，检测肺组织中热冯筑生等通过检索Pumed、.Emae和TheCorchrae休克蛋白70(HSP70)、乙酰化组蛋白H3赖氨酸9(AeLirary等数据库，收集低压复苏治疗创伤失血性休克的随机H3K9)的表达量，干湿重法测定肺组织含水率，以研究乌司对照试验或半随机对照试验，检索时间均为从建库至2015年他丁对中度烧冲复合伤大鼠肺组织保护作用及其可能机8月。由2位研究者独立进行资料提取和质量评价，采用制。研究结果显示伤后6,24h,同一观测时间点BBS组和RevMa5.3软件进行Meta分析，计数资料使用相对危险度BBU组肺损伤评分、HSP70、Ac-H3K9表达水平、肺组织含(rikratio,RR)及其95%可信区间(cofideceiterval,C)进水率分别与SS组、SU组比较，差异均有统计学意义。乌司行评估，并采用GRADE3.6.1软件对证据质量进行分级，他丁能减轻大鼠烧冲复合伤早期肺组织水肿和病理损害，以系统评价低压复苏治疗创伤失血性休克的有效性。在纳其机制可能与乌司他丁能增加肺组织保护性蛋白的表达以入的4项研究中，meta分析及GRADE评级结果显示：与常提高大鼠对损伤的耐受力有关。常瑞明等"将42只SD大规复苏比较，低压复苏有较低的总病死率(RR=0.77,95%鼠随机分为假手术对照组(cotrol组，=6)、失血性休克组CI=0.62-0.95:=984,GRADE评级：中)及24h病死率(HS组，=18)和LPS预处理组(LPS+HS组，=18),HS组(RR=0.47,95%CI=0.24~0.91:=281,GRADE评级：和LPS+HS组根据复苏后时间点不同分为三个亚组(3、6中)：但总病死率的亚组分析结果显示：在钝挫伤或穿透伤12h组，每组6只)。cotrol组：大鼠只行插管处理：HS组：亚组和穿透伤亚组差异无统计学意义。结论：低压复苏能插管后大鼠通过颈总动脉放血使平均动脉压降至35~够降低创伤失血性休克患者的总病死率及24h病死率，证40mmHg(1mmHg=0.133kPa),持续1h后生理盐水复苏：据质量为中级。未来的研究应该进一步探索低压复苏对于LPS+HS组：休克模型建立前，SD大鼠经腹腔注射高纯化不同创伤类型患者的疗效。李宛霞等评估右美托咪定联的LPS(0.1mg/kg),连续5d,余步骤同休克组。分别在复合地佐辛对多发伤患者镇静镇痛的有效性及安全性。将符苏后3、6、12h处死动物，留取标本。评估肠黏膜损伤程度；合入选标准的多发伤患者60例随机分为右美托咪定联合检测回肠黏膜TR4的蛋白水平、回肠黏膜和血清中肿瘤坏地佐辛组(A组)30例和咪达唑仑联合芬太尼组(B组)30死因子(TNF)-仪的表达。以探讨内毒素预处理对失血性例。比较两组患者在ICU住院期间重度躁动和谵妄发生休克造成大鼠肠道的损伤是否有保护作用及其可能机制结率、镇静镇痛药物费用、CU总费用（除外手术费用）、机械果。结果显示，失血性休克组大鼠肠黏膜严重损伤，黏膜损通气时间和ICU停留时间、心血管不良反应事件及呼吸抑伤积分，TLR-4及TNF-《表达明显高于cotrol组。LPS制事件发生率等指标。结果显示，A组患者重度躁动和谵预处理明显减轻了肠黏膜的损伤程度，在复苏后3、6、12h妄发生率明显少于B组：A组患者心血管不良反应事件和时间点，肠黏膜损伤积分及TNF一α表达明显低于盐水预处呼吸抑制事件发生率均明显少于B组：A组患者机械通气理（即HS)组：尽管黏膜TLR4在复苏后3h高于cotrol组，时间和ICU留住时间均比B组更少：虽然A组患者镇静镇但低于HS组，6h和12h的表达接近cotrol组。结论：非痛药物费用明显高于B组，但两组患者ICU总费用（除外手致死量LPS预处理通过下调肠黏膜TLR4的表达，降低术费用)比较差异无统计学意义。结论：右美托咪定联合TLR一4介导的肠黏膜炎症反应，从而减轻失血性休克大鼠地佐辛用于多发伤患者能获得良好的镇静镇痛效果，降低的肠黏膜损伤。梁鹏冲等对24只健康日本长耳大白兔重度躁动和谵妄的发生，缩短呼吸机使用时间和ICU住院采用Lamo法建立创伤性休克动物模型，并随机分为对照时间，且心血管不良事件和呼吸抑制事件发生率减低。组(Co组)、生理盐水复苏组(NS组)、PHC处理组(PHC刘锐等将大鼠随机分为4组：假伤+0.9%氯化钠溶组)、山莨菪碱处理组(AN1组)。动态观察平均动脉压液组(S组)、假伤+乌司他丁组(SU组)、烧冲复合伤+(MAP)和心率(HR),在休克前、休克末和复苏后不同时间0.9%氯化钠溶液组(BBS组)和烧冲复合伤+乌司他丁组点采血测定血乳酸盐(ABL)浓度。实验结束后处死动物取(BBU组)：BBS组和BBU组均制成25%总体表面积(total肺脏、肝脏、小肠组织，光镜下观察病理学变化，探讨盐酸戊004中国外科年鉴2017乙奎醚(PHC)对创伤性休克兔复苏后重要脏器损伤的保护病死率，以探讨通过监测ScvO,与Pcv-ACO,能否更好地指作用。结果显示，4组动物休克前(T1)MAP比较差异无统导外科感染性休克患者早期液体复苏治疗。结果显示，计学意义：休克末(T2)NS组，PHC组和ANI组MAP显著降ScvO,,Pcv-ACO,与Iac、BE有部分相关性，与CO有相关低：复苏后各时间点，PHC组和ANI组MAP均显著回升，性。T0、T6的Scv0,与Pcv-AC0,呈负相关。依据预后分NS组MAP未恢复到TI水平，显著低于CO组，PHC组和组，经过6h复苏后生存组的Pcv-ACO2优于死亡组，但ANI组。在T1和T2两个时间点，4组动物HR组间比较差Scv0,之间差异无统计学意义。6h复苏后Scv0,gt70%组内异无统计学意义：在复苏后各时间点，NS组HR显著降低：根据Pcv-AC0,是否达标分组，组间6h乳酸清除率、28d病PHC组HR有所降低，高于NS组但低于ANI组，差异有统死率差异有统计学意义。6h复苏后Pcv-ACO,lt6mmHg组计学意义。T1时间点4组动物血浆ABL浓度比较差异无内根据Scv0,是否达标分组，组间6h乳酸清除率差异亦有统计学意义：T2和复苏后各时间点，NS组、PHC组、ANI组统计学意义。经6h复苏后Pv-ACO,对预后具有中等判断血浆ABL浓度显著升高，与T1、Co组比较差异均有统计学能力(AUR0C=0.758)。将入选患者经6h复苏后的Scv0,意义：休克后4个时间点，NS组血浆ABL浓度又显著高于分为低Scv02组(lt70%)、中Scv02组(70%~80%)和高PHC组和ANI组，差异有统计学意义。结论：PHC和ANISCv0,组(gt80%)，三组28d病死率差异无统计学意义。结有助于稳定创伤性休克兔的血流动力学，对创伤性休克造论：ScvO,与Pcv-ACO,均可作为外科感染性休克早期评价成的脏器损伤有确切的保护作用。复苏疗效的有效指标，两者均达标的患者6h乳酸清除率最高。但ScvO,达标Pcv-ACO,≥6mmHg时，提示复苏不充二、感染分。联合SCvO,与Pcv-ACO,更有利于指导感染性休克的复苏治疗。(一)感染性休克的治疗研究(二)外科手术部位感染病原菌的分析郑亮亮等选取北京协和医院急诊科收治的感染性休赵超莉等利用医用臭氧气浴技术，行体外载体定量克患者37例，按照入院顺序的奇偶数将患者分为常规治疗细菌杀菌实验，观察其杀菌效果，为临床治疗感染创面提组（对照组）和早期加用小剂量琥珀酸氢化可的松治疗组供实验基础。受试菌株包括3株标准菌株和武汉市第三(研究组)，比较两组患者入组时(d0)、24h(dl)、48h(d2)医院烧伤研究所烧伤患者创面分泌物中培养分离的耐药的血清白细胞介素(L)-6、MAP、去甲肾上腺素(NE)使用南株27株。3株标准南株为ATCC25923金黄色葡萄球菌，量及乳酸清除率的变化，并比较14d病死率情况。探讨常ATCC29592大肠埃希菌，ATCC27853铜绿假单胞菌：烧伤患规治疗基础上早期加用小剂量琥珀酸氢化可的松对感染性者创面分泌物中培养分离的耐药菌株中耐甲氧西林金黄色休克的治疗作用。结果显示，两组患者0时点血清L-6葡萄球南10株、铜绿假单胞菌7株、大肠埃希菌5株和白色水平、乳酸浓度、MAP比较差异无统计学意义。两组血清念珠菌5株。制备各种菌株的菌悬液，比浊后浓度为0.5×L-6水平在d1、d2均出现明显下降，其中研究组下降更为10-1.5×10cf/mL,均取0.1mL涂布于无菌平皿中央，分明显：研究组相对于对照组MAP、乳酸清除率明显提高，NE为臭氧气浴实验组和微波照射对照组。将臭氧气浴实验组使用量降低更为明显，且差异均有统计学意义：两组病死率染菌平皿放入密闭无菌玻璃罐内，分别依次放入罐内2个比较差异无统计学意义。结论：感染性休克常规治疗基础相同染菌平皿并揭开皿盖，连接臭氧发生器装置，并将通气上早期加用琥珀酸氢化可的松可以进一步降低L-6表达管插入密闭无菌玻璃罐内，保持罐内臭氧浓度为50μg/mL,水平，有助于减轻炎症反应程度，并可能因此减少NE使用，分别干预10、30、60mi。同时，微波照射对照组分别依次将提高MAP及乳酸清除率，从而更快地改普组织灌注，对感2个相同染菌的平皿放入超净工作台上，采用低强度微波距染性休克患者具有积极的辅助治疗作用。王媛媛等对于染菌平皿3cm垂直照射做对照，分别照射10,30、60mi。46例外科术后感染性休克患者，根据6复苏前后动脉及实验完毕后，检测细菌菌落计数，计算并比较两组平皿不同上腔静脉血气变化，分析ScvO,、Pcv-ACO,与Lac、BE及心时相点的杀菌率。结果显示，臭氧气浴实验组在通臭氧气输出量(C0)的相关性。依照预后分为生存组和死亡组，比浴10m时，受试的3株标准菌株及临床烧伤患者创面分较两组的Scv02、Pcv-AC0,差异：并按SCvO,与Pcv-AC02离的耐药菌株中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、大肠埃希分组，比较乳酸清除率、机械通气时间、住ICU时间及28d菌、铜绿假单胞菌的平均杀菌率为(68.51%±10.48%)，与外科基础与创伤005微波照射对照组微波照射10mi同等菌株的平均杀菌率和肺炎克雷伯菌109株，其中产ESBL56株，检出率为(50.65%±13.28%)比较，差异有统计学意义。臭氧气浴实51.4%,检出耐亚胺培南铜绿假单胞菌20株和鲍氏不动杆验组30、60mi时细南平均杀菌率均为100.00%，微波照射南18株，检出率分别为22.7%和28.3%，检出葡萄球菌属对照组微波照射30、60mi的平均杀菌率为(84.25%±83株，其中MRS41株，检出率为49.4%：主要革兰阴性菌和6.06%)、(90.50%±4.55%)，两组间差异有统计学意义。革兰阳性菌均对磺胺甲噁唑/甲氧苄啶耐药率高达gt对白色念珠菌，臭氧气浴实验组与微波照射对照组在作用60.0%。结论：必须重视外科医院感染管理和细菌耐药性10mi时细菌杀菌率均小于10.00%，作用30、60mi时两监测工作，预防控制手术切口感染发生率，扭转细菌耐药性组杀菌率均为99.99%以上，两组间差异无统计学意义。结快速增长的危险趋势。论：医用臭氧气浴干预对烧伤常见致病菌有强大的体外杀(三)外科手术部位感染监测菌作用，为控制烧伤创面感染提供一种新的治疗途径。龚映等0收集2009年1月至2013年12月收治的140例患儿宋莉采用医院感染监测体系，观察并比较2012年与创面的临床资料，其中男性97例、女性43例：年龄为(5.4±2013年临床手术科室在院患者手术部位感染发生情况。评2.6)岁：致伤原因均为交通伤。分析创面细菌分布情况及价医院感染监测体系的作用效果，探索手术部位感染的高铜绿假单胞菌的耐药情况，并根据对亚胺培南是否耐药，将危因素及防控措施。结果显示，非清洁切口、急诊手术、存铜绿假单胞菌培养阳性的患儿分为耐亚胺培南组(7例)和在意识障碍患者的手术部位感染率明显高于清洁切口，择非耐亚胺培南组(20例)，比较两组耐药情况及抗生素使用期手术、不存在意识障碍的患者。2013年应用医院感染监强度，以探讨儿童创面铜绿假单胞菌耐药性与抗生素使用测系统后感染率明显低于2012年，2013年手术风险分级2的相关性，指导临床抗生素的合理应用。结果显示，患儿创级手术患者手术部位感染发生率低于2012年，2013年抗菌面共检出64种病原体，其中鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、药物预防使用率比例低于2012年。结论：应用医院感染监阴沟肠杆菌、大肠埃希菌、表皮葡萄球菌的检出率居前5测体系有助于控制手术部位感染发生率，可及时发现并控位：27例共58例次铜绿假单胞菌阳性菌株均对B内酰胺制医院感染聚集性事件发生，具有显著的经济效益及社会类、四环素类、氯霉素类及磺胺类耐药。耐亚胺培南组对哌意义，适合在各级医疗机构开展。赵霞等回顾性调查了拉西林他唑巴坦(64.7%)、美罗培南(100%)、头孢他啶2011年7月至2013年10月医院外科1108例Ⅱ类手术患(64.7%)及哌拉西林(76.5%)的耐药率均高出非耐亚胺培者切口感染的临床资料，使用EiDate3.1录入数据，并采用南组(40%)：耐亚胺培南组、非耐亚胺培南组对氨曲南SPS17.0软件进行统计分析，计量资料的组间比较采用两(76.5%、39.0%)、头孢吡肟(70.6%、29.3%)及庆大霉素独立样本t检验，基础疾病与感染关系采用X,检验，分析Ⅱ(35.3%、17.1%)耐药率差异无统计学意义：耐亚胺培南组、类手术切口感染的危险因素，为降低Ⅱ类手术切口感染率非耐亚胺培南组各种抗生素的整体使用强度四分位分别为提供事实依据。结果显示，1108例Ⅱ类手术患者发生医院4.1(0.0~22.8)、7.8(0.9~23.7),差异无统计学意义。结感染109例、116例次，感染率9.84%、例次感染率10.47%：论：儿童创面培养中检出的铜绿假单跑菌均为多重耐药菌Ⅱ类手术患者围手术期抗南药物使用率为87.18%，其中肝株，应加强对儿童创伤创面细菌的监测，合理选用敏感抗生胆外科使用率最高为96.20%：感染部位以腹腔为主，占素，减少铜绿假单胞菌多重耐药菌株的产生。32.11%,其次为肺部，占24.77%：共分离出病原菌61株，其杨凯等用无菌手法采集2011年1月至2013年12月中革兰阴性菌占63.94%，革兰阳性菌和真菌分别占医院外科377例手术切口感染患者的脓性分泌物标本立即22.95%和13.11%：在Ⅱ类手术患者中，感染组和非感染组送检，病原菌培养和鉴定严格按照WHO规定的临床微生物间的患者年龄，术前入院天数及手术持续时间的差异均有学检验常规操作技术进行：药物敏感检测采用K一B法，结统计学意义，有基础疾病患者的感染率高于无基础疾病患果判断依据CS当年公示的最新折点。以了解医院外科者。结论：应加强围手术期管理，规范抗菌药物应用，控制手术切口感染的病原菌种类及耐药特点，为外科医师预防手术持续时间，减少住院天数，提高基础疾病的诊疗水平。控制手术切口感染提供参考依据。结果显示，6587例外科手术患者发生手术切口感染377例，感染率为5.7%：共分三、脏器的缺血再灌注损伤离病原菌407株，其中革兰阴性菌273株占67.1%，革兰阳性菌116株占28.5%，真南18株占4.4%：检出大肠埃希菌王德龙等将70只C57BL/6)小鼠按随机数字表法分006中国外科年鉴2017为假手术组(=10)、大脑中动脉闭塞(MCA0)组(=10)比较，IPC组SOD、NO高于R组，而MDA、TNF-am及W/D和干预组(=50),再按照给予药物和给药时间的不同将干低于R组，差异有统计学意义，IPOST组SOD、NO低于IPC预组分为XE991(M型钾离子通道阻滞剂)组、瑞替加滨(M组，而MDA、TNF-及W/D高于PC组，差异有统计学意型钾离子通道开放剂)0h组、瑞替加滨1h组、瑞替加滨3h义。结论：缺血预处理及缺血后处理对免肺移植缺血再灌组及瑞替加滨6h组，每组10只。MCA0组和干预组采用线注损伤均有保护作用，其中缺血预处理的效果最明显。栓法制作小鼠MCAO模型，于脑缺血90mi后再灌注。干预许诗超等0采用随机数字表法将20只健康成年新西组相应给予瑞替加滨(10.5mg/kg)及XE991(3.0mg/kg),兰大白兔分为对照组及实验组，实验组兔夹闭肝动脉和门假手术组和MCA0组给予等量生理盐水。造模后24h,检静脉30mi,以及再灌注6h建立肝热缺血再灌注损伤模测各组脑梗死体积，观察海马CAI区神经元形态变化、缺血型，对照组兔不施行任何手术，在麻醉后即进行相关检测。半影区细胞膜蛋白CD40L表达量、计数海马区调亡神经元，所有实验兔行常规3.0TRI扫描和血氧水平依赖核磁共以探讨瑞替加滨对急性脑缺血再灌注损伤的脑保护作用及振成像(BOLDMRI)检查，由2位资深影像学医师分别测量其可能机制。结果显示，假手术组未发现脑梗死病灶，海马兔肝T2*值，并计算R2*(R2=1T2*)值，使用组内相神经元形态无明显改变，无CD4OL蛋白表达。TUNEL阳性关系数(ICC)检验其一致性。于MRI检查后，经耳缘静脉细胞数少见。两组均可见大脑中动脉供血区梗死灶。但瑞采集两组兔外周血检测血清天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨替加滨0h组、瑞替加滨1h组、瑞替加滨3h组及瑞替加滨酸转氨酶(ALT)和乳酸脱氢酶(LDH):取冻存肝组织检测6h组脑梗死体积均较MCA0组明显缩小，XE991组脑梗死其SOD、丙二醛(MDA)及髓过氧化物酶(MPO),并取肝组体积较MCA0组明显增大，差异均有统计学意义：瑞替加滨织进行组织病理学检查。应用Searma相关分析评价6h组较瑞替加滨0h、瑞替加滨h和瑞替加滨3h组脑梗死R2*值与各检测指标间的相关性，应用ROC曲线评价R2*体积增大，但差异无统计学意义。MCAO组及XE991组海值诊断效能。探讨3.OTBOLDMRI对兔肝热缺血再灌注损马区脑组织肿胀与坏死明显。瑞替加滨0h组、瑞替加滨伤的诊断价值。结果显示，两次测量结果ICC=0.87gt0.75,1h组、瑞替加滨3h组及瑞替加滨6h组神经元坏死病理表明可重复性较好：实验组兔肝的2*值显著高于对照组损害明显较轻。瑞替加滨0h组、瑞替加滨3h组缺血半影兔肝R2值：实验组ALT、AST,LDH、MDA及MPO均显著区CD4OL相对表达量均较MACO组明显下降，差异均有统高于对照组，实验组总S0D显著低于对照组，两组间差异均计学意义。瑞替加滨0h组、瑞替加滨1h组及瑞替加滨3h有统计学意义。R2*值与ALT、AST、LDH、MDA及MPO间组TUNEL阳性细胞数较MCAO组明显减少，XE991组较均呈显著正相关(rgt0.6,Plt0.05),R2*值与S0D间呈显MCAO组明显增多，差异均有统计学意义。结论：瑞替加滨著负相关(r=-0.663,P=0.001)。R2*值评价兔肝热缺血对急性脑缺血再灌注损伤有脑保护作用，其机制可能是降再灌注损伤具有较高的诊断效能(AUC=0.99),其最佳诊低神经元的兴奋性，减轻缺血半影区的炎症反应，从而抑制断阙值为116.40Hz。结论：3.0TBOLDMRI能准确、无创细胞调亡。同时这种脑保护作用具有时间依赖性，即超过评价肝热缺血再灌注损伤所致的病理生理变化，对动态监一定的时间窗，脑保护作用会减弱。魏琴等对48只新西测及评价肝热缺血再灌注损伤具有重要临床意义。兰大白兔建立异体兔肺移植模型，随机等分为缺血再灌组(R组)、缺血预处理组(PC组)、缺血后处理组(POST四、脓毒症与多器官功能障碍综合征组)。监测移植再灌注后60、120mi时氧分压(Pa0,)的变化，观察各组动物肺组织的病理改变，检测血清中超氧化物(一)脓毒症与器官损伤歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、一氧化氮(NO)、TNF-《含量，计算肺湿/干重比(W/D)。比较缺血预处理和缺血后脓毒症可导致多器官功能不全，其引起的器官损伤是处理2种方法对大白兔肺移植术中缺血再灌注损伤的保护导致患者死亡的重要原因。张红涛等将雄性C57BL/6作用。病理结果显示，IPC组和IPOST组肺组织的损伤较小鼠按照随机数字表法分为假手术(Sham)组、H,对照组轻，但PC组损伤最轻：各组在不同时间点PO,含量差异有(Sham+H,吸入)、脓毒症模型组和H,治疗组（脓毒症+H,吸统计学意义。在60、120mi时，P0ST、PC组Pa0,高于R入)，每组20只。采用盲肠结扎穿孔术(CLP)制备脓毒症组，IPOST组PaO2低于IPC组，差异有统计学意义：3组模型；Sham组不进行盲肠结扎和穿孔。H,吸入两组分别于SOD、MDA、NO、TNF-、W/D差异有统计学意义。与IR组术后1、6h吸入2%H,1h。术后24h检测内皮通透性、支···试读结束···...

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图书名称：《外科疾病观察与护理技能》【作者】石会乔，魏静主编【丛书名】疾病观察与护理技能丛书【页数】320【出版社】北京：中国医药科技出版社,2019.02【ISBN号】978-7-5214-0785-3【价格】38.00【分类】外科－疾病－护理【参考文献】石会乔，魏静主编.外科疾病观察与护理技能.北京：中国医药科技出版社,2019.02.图书封面：图书目录：《外科疾病观察与护理技能》内容提要：全书共8章，涉及疾病110余种，针对外科常见病、多发病的临床相关知识及护理措施进行了介绍。编写过程中除介绍各疾病概述、临床特点、治疗原则外，着重疾病护理问题、护理措施等内容进行了系统而全面的阐述。在护理措施中，增加健康指导的篇幅，体现了临床护理向预防、保健、健康、社区及家庭护理等领域延伸的现代护理理念。本书适用于基层医护工作人员，护理管理人员、护理教学人员阅读，同时也是护理专业学生及进修生的学习用书。《外科疾病观察与护理技能》内容试读第一章普外科疾病第一节甲状腺功能亢进症一、疾病概述【概念与特点】甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常分泌增多而出现的以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。【临床特点】甲状腺肿大、性情急躁、易激动、失眠、怕热多汗、食欲亢进但消瘦明显。心悸、脉快有力、脉压增大、内分泌功能紊乱（如月经失调、阳痿等）。【辅助检查】1.实验室检查(1)血清T,检测T4增高可以诊断甲亢，游离T4较总T,更有意义。(2)血清T,检测甲亢早期或复发性甲亢T,增高，游离T3比T4敏感。(3)TH刺激试验血清T3、T4不增高而疑有甲亢的病人给予促甲状腺激素释放激素(TRH),无反应者多为甲亢。2.特殊检查(1)甲状腺摄31I率测定摄碘率增高伴有高峰前移者可诊断为甲亢(2)甲状腺扫描甲状腺扫描能区分甲亢类型，原发性甲亢表现为甲状腺两叶碘均匀分布，而继发性甲亢或高功能腺瘤则表现为“热结节”。002外科疾病观察与护理技能【治疗原则】甲亢的治疗可分为药物治疗、放射性核素治疗及手术治疗，其中甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的疗法。二、主要护理问题(1)焦虑与环境改变、自身疾病困扰、对检查、治疗不了解、对手术效果有顾虑有关。(2)睡眠紊乱与焦虑、环境改变、病人有突眼症状、甲状腺肿大压迫气管有关。(3)自我形象紊乱与突眼、因甲状腺肿大致颈部变粗（粗脖子）、术后颈部留有瘢痕有关。(4)营养失调，低于机体需要量与基础代谢率增高、睡眠紊乱、交感神经过度兴奋有关。(5)潜在并发症一室息与术后切口出血、压迫气管、术后喉头水肿、术后痰液黏稠有关。(6)潜在并发症一甲状腺危象与手术创伤的应激反应、儿茶酚胺大量释放、手术操作时大量甲状腺素进入血液有关。(7)潜在并发症一低钙血症与手术误伤甲状旁腺、术后甲状旁腺血液供应不足、病人有癫痫病史有关。(8)知识缺乏缺乏术前用药知识，与未接触或接受相关药物方面的信息和教育有关。三、护理措施1.术前护理(1)心理护理多与病人交谈，给予必要的心理安慰，解释手术的有关问题，必要时可遵医嘱口服镇静剂。(2)突眼的护理卧位时头部垫高，以减轻眼部的肿胀。眼脸不能闭合003普外科疾病第一章者睡眠时可涂抗生素眼膏以避免干燥，预防感染。(3)药物准备是术前准备的重要环节，术前给药可降低基础代谢率，使腺体变硬变小，便于手术操作，减轻术后出血。(4)饮食给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及高维生素饮食，并补充足够的水分。(5)其他测定基础代谢率，了解甲状腺的功能。2.术后护理(1)体位麻醉清醒后半坐卧位，利于呼吸和切口引流。24小时内减少颈项活动，减少出血。变换体位时，用手扶持头部，减轻疼痛。(2)饮食麻醉清醒后，可选用冷流质饮食。利于吞咽，减少局部充血，避免过热食物引起血管扩张。(3)并发症的观察与护理①出血：观察切口敷料情况，有无颈部迅速肿大、烦躁、呼吸困难等，有异常及时通知医师处理。必要时剪开缝线，清除淤血。②呼吸困难或室息：由出血、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞等引起。注意观察病人病情变化，床前备气管切开包。③喉返神经损伤：病人出现声音嘶哑或失音。④喉上神经损伤：进食饮水时出现误咽、呛咳。⑤手足抽搐：甲状旁腺损伤，病人出现口唇、四肢麻木。发作时，立即给予静脉注射10%葡萄糖酸钙。⑥甲状腺危象：主要表现为高热、脉快、烦躁、谵妄、大汗，常伴呕吐及腹泻，甚至出现昏迷或死亡，故应严密观察病人生命体征及神志情况，发现问题及时处理。3.术后并发症护理(1)呼吸困难与窒息是术后最危急的并发症，多发生在手术后48小时内。术后常规在床旁放置无菌气管切开包、抢救器械和药品，以备急救。(2)喉返神经损伤出现声音嘶哑或失音，应认真做好解释安慰工作，应用促进神经恢复药物配合理疗。(3)喉上神经损伤出现呛咳、误咽，可协助病人坐起进食或进半流质饮食。(4)手足抽搐由甲状旁腺损伤引起，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10~20ml.(5)甲状腺危象术后12~36小时内高热、脉快而弱(120次/分以上)、烦躁、谵妄甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。可给予降温、吸氧、补004外科疾病观察与护理技能液、镇静等对症处理。4.病情观察(1)监测血压、脉搏、呼吸、体温的变化及神志情况，发现问题及时通知医师处理。(2)观察记录切口渗血的情况，术后切口局部以沙袋压迫，切口敷料有渗出应立即更换。5.健康指导(1)指导病人自我控制情绪，保持精神愉快，防止情绪过激」(2)指导颈部无力病人有计划进行转、低、仰等颈部肌肉训练。(3)合理安排术后的休息与饮食，选用高热量、高蛋白质和富含维生素的软食。(4)使病人了解甲亢术后继续服药的重要性、方法并督促执行。(5)嘱附出院病人定期至门诊复查，以了解甲状腺的功能，出现心悸、手足震颤、抽搐等情况时及时就诊。第二节甲状腺肿瘤一、疾病概述【概念与特点】甲状腺肿瘤分良性和恶性两类。最常见的良性肿瘤是甲状腺腺瘤，最常见的甲状腺恶性肿瘤是甲状腺癌。【临床特点】(1)甲状腺腺瘤大部分病人无任何症状，常在体检或无意中发现颈部有一圆形或椭圆形肿块，质地较软，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动腺瘤生长较慢。(2)甲状腺癌早期无明显症状，仅在甲状腺组织内有单一肿块，质地较硬且固定，表面不光滑，肿块逐渐增大，腺体在吞咽时上下移动性小。晚期压迫喉返神经、气管或食管，可引起声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难。如颈交感神经节受累，还可出现Horer综合征，可有颈局部淋巴结肿大，远处005普外科疾病第一章转移时多见于颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺。髓样癌可产生5-羟色胺和降钙素，出现腹泻、心悸、颜面潮红和血钙降低等症状。【辅助检查】(1)甲状腺功能检查主要是促甲状腺激素(TSH)的测定。TSH降低的高功能性热结节，较少为恶性，故对其甲亢进行治疗更为重要。TSH正常或升高的甲状腺结节以及TSH降低情况下的冷结节或温结节，应对其进行进一步的评估（如穿刺活检等）。(2)B超检查超声是发现甲状腺结节、并初步判断其良恶性的重要手段，是细针穿刺活检(FNA)实施可能性的判断标准，也是效益比最高的检查手段。(3)放射性核素扫描放射性碘或得的核素扫描检查(ECT)是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。(4)针吸涂片细胞学检查针吸活检包括细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种，前者是细胞学检查，后者是组织学检查。对于B超发现的可疑恶变的甲状腺结节，可采用该方法明确诊断。【治疗原则】甲状腺腺瘤应早期行腺瘤侧甲状腺大部分或部分切除，甲状腺癌一般多行患侧腺体连同峡部全切、对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型决定是否加行颈部淋巴结清扫或放射性碘治疗等。二、主要护理问题(1)焦虑与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。(2)清理呼吸道无效与咽喉部及气管刺激、分泌物增多有关。(3)自我形象紊乱与颈部切口瘢痕有关。(4)潜在并发症—呼吸困难与室息、喉返神经和（或）喉上神经损伤、手足抽搐等有关。006外科疾病观察与护理技能三、护理措施1.术前护理(1)热情对待病人，了解其对所患疾病的感受和认识，对准备接受的治疗方式的想法。(2)告知甲状腺疾病的有关知识。说明手术的必要性、手术的方法、术后恢复过程及预后情况。(3)指导病人练习手术时体位（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位)，利于手术野的暴露。(4)清洁手术部位给予备皮，必要时剃除其耳后毛发，以便行颈淋巴结清扫术。(5)术前晚予以镇静催眠剂，使其身心处于接受手术的最佳状态。2.术后护理(1)病人回病室后，取平卧位。血压平稳后改半卧位，便于呼吸和引流。(2)如有引流管，予以正确连接引流装置。(3)行颈淋巴结清扫创面较广泛，手术创伤较大，病人疼痛不适，可给予镇静止痛剂，利于休息。注意水、电解质的补充。如癌肿较大，造成气管软化，配合医师行气管切开。(4)病情平稳或全身麻醉清醒后，可饮少量清水，如无不适，鼓励多进食或经吸管吸入便于吞咽的流质饮食克服吞咽不适的困难，逐步过渡为稀软的半流质饮食、软食等。3.病情观察(1)了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽呛咳。(2)术后监测生命体征，尤其注意病人的呼吸、脉搏变化。(3)及时发现创面敷料潮湿情况，估计渗血量，予以更换。(4)注意引流液的量、颜色变化，及早发现异常并通知医师。如血肿压迫气管，立即配合床边抢救，切口拆线，清除血肿。4.健康指导(1)术后定期复诊教导病人自行颈部检查，如发现结节、肿块及时···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《肝脏外科动态手术教程》【作者】（日）大河内，信弘等著；郑允文，李遇梅主译【页数】52【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2019.12【ISBN号】978-7-5679-1448-3【价格】20.00【分类】肝疾病-外科手术-教材【参考文献】（日）大河内，信弘等著；郑允文，李遇梅主译.肝脏外科动态手术教程.北京：中国协和医科大学出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《肝脏外科动态手术教程》内容提要：模拟出肝脏内部组织及血管结构及出血等情况。通过反复虚拟模型训练可使手术医师完全熟悉患者肝脏情况，从而提高手术成功率，减少出血及术后并发症。本书还包括最新肝脏手术特殊器械、手术操作方法及手术操作误区等相关视频内容，通过大量教授的真实手术实时视频配合相关讲解，使初学者真实感受到肝切手术过程，准确掌握手术操作技巧、手术具体细节及注意事项，从而更准确快速掌握肝脏手术操作技巧。《肝脏外科动态手术教程》内容试读●第一章肝脏解剖学肝胜外科动态手术教程1.肝脏解剖一位健康成人的肝脏重量为1.0~1.5kg,约占体重的1/50。肝脏血液来自肝动脉及门静脉两个系统，经肝窦后自肝静脉出肝并进入下腔静脉。肝动脉系统由肝固有动脉的两个分支左肝动脉和右肝动脉构成，分别汇入肝脏。肝固有动脉是由自腹主动脉发出的腹腔干的分支—肝总动脉延续而来。同时，肝脏通过肝总管及其延续的胆总管，开口于十二指肠乳头，从而同消化道相连接。在此途中，胆总管先同从胰腺而来的胰管相汇合。1.1肝分段1.1.1解剖学分段解剖学意义上，肝脏可以被分为四大区域：右叶、左叶、方叶以及尾状叶。肝脏的构造为肝脏各个区域的诊断提供了线索。肝门是一条位于左内叶与尾状叶之间的缺口，它形成了门静脉、肝动脉以及胆管的出入口。肝圆韧带裂内有肝圆韧带（胎儿期为脐静脉）通过，同时形成了左外叶和左内叶的边界。静脉韧带裂是静脉导管〔阿朗希乌斯(Aratiu)管〕在胎儿出生前通过的裂隙，是尾状叶和左外叶之间的分界。1.1.2Couiaud(奎诺)分段法奎诺将肝脏分为8个段，并将它们分别命名为S1至S8(图1-1)。S1,尾状叶；S2,左外叶上段；S3,左外叶下段；S4,左内叶；S5,右前叶下段；S6,右后叶下段；S7,右后叶上段；S8,右前叶上段。肝内血管的基本走向为：门静脉贯穿各肝段中心，肝静脉则沿各肝段边界走行。肝动脉、胆管与门静脉并行，一直持续到肝小叶水平。肝静脉由左、中、右3个基本属支组成。肝左静脉的主干穿过左外叶(S2、S3)的中心，并且形成了左外叶上段(S2)和下段(S3)之间的界线。肝中静脉的主干形成了左内叶(S4)和右前叶(S5、S8)之间的界线。这与雷克斯-坎特里(Rex-Catlie)线分布几乎相同。肝右静脉的主干穿过肝右叶中心并且形成了位于的右前叶(S5、S8)和右后叶(S6、S7)之间的界线。门静脉分为左支（左主干）和右支（右主干），左支先经过肝圆韧带在S2段形成分支，之后延伸至腹面后再次分支并分别进入S3与S4,这部分因为与脐静脉交叉而称为U点。右支分为前支和后支，前支再分支分别进入在S8和S5,后支再分支分别进入S7和S6。门静脉、肝动脉和肝静脉可以可以按其支配的段以Px、Ax、Vx表示，如进过右后叶上段中心(S7)的门静脉被称为P7,进入左内叶上段(S4a)的肝动脉被称为A4a。3梁符；（毒）euio【-I图9289S38tSES85S卧ES去牌通H享一数肝脏外科动态手术教程1.2肝周韧带肝脏在肋骨与膈肌形成的穹隆部由肝周韧带（镰状韧带、冠状韧带以及左右三角形韧带)固定。覆盖在肝脏上的腹膜脏层在头侧形成了肝脏的冠状韧带，并与膈肌一起附着于上层肌腹壁。在前侧，腹膜形成了肝脏的镰状韧带，并附着于肝圆韧带上（图1-2）。右冠状韧带肝脏镰状韧带左冠状韧带左三角韧带胆囊十二指肠韧带肝圆韧带肝胃韧带图1-2肝周韧带···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《单苍桂外科经验集》【作者】徐宜厚整理【页数】164【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5591-2122-6【分类】中医外科学-临床医学-经验-中国-现代【参考文献】徐宜厚整理.单苍桂外科经验集.沈阳：辽宁科学技术出版社,2021.08.图书封面：图书目录：《单苍桂外科经验集》内容提要：中医外科在祖国医学中，是一门重要的学科。它的理论学说与中医内科是密切而不可分割的，故在治病过程中，也本着整体观和辨证施治的原则。中医外科的理论和经验，除分载于历代各家医籍外，有很多发展的技术经验，都散在于许多老中医手里。为了继承和发扬这些经验，我们整理了单苍桂老中医的心得。其中有的是回忆过去临床中的治疗成就，有的是他参加医院工作后的临床经验总结，有的是在杂志上发表过的论文，这次都搜集在了这本《单苍桂外科经验集》之中。希望通过本书的出版，更好地发挥中医外科的技术专长，将这一技术经验继承发扬下去。《单苍桂外科经验集》内容试读上篇68gt片外科诊治第一章四诊运用外科疾病同内科疾病一样，也是通过望、闻、问、切来辨别疮疡的阴阳属性，分清肿、痛、脓、痒等主要症状的性质，从而判断外疡疾病的善恶、顺逆，以及与脏腑经络的内在联系，以利正确诊断与治疗。一、望诊望诊要求充足的自然光线，应从不同的角度仔细观察全身和局部疮疡的各种变化。1.望神气精气充足则神旺，精气虚衰则神疲。外疡虽重，神气尚佳，说明预后良好；反之，外疡表现虽不严重，而神气萎靡不振，说明正气趋向衰弱，预后多为凶险。正如《洞天奥旨》所说：疮疡“形容憔悴，精神昏短，身形缩小者死兆也。”又说：“奇痛而有神气，此生之机也。”（见清代陈远公著：《洞天奥旨外科秘录》)2.望疮色疮疡局部的色泽变化，一般而论，皮色红多为003单苍桂外科经验集热证，属阳；皮色白多为寒证，属阴；青紫色为瘀血，褐黑色多为死肌。阳证肿疡乃红肿高突，若突然疮陷色褐，可能为内陷走黄，阴证溃疡，疮色紫暗，时流污秽脓水，则是难敛、难愈的先兆。3.望形态形态的异常，有时能测知病变部位。附骨疽、流痰之类疾患，病人常是跛行；龟背核、肾俞孩之类，多为驼背，若愁眉苦脸则是疾病痛苦的表现。4.望舌苔舌质可以反映脏气的情况。浮胖为虚，苍老为实。有津液，病主表，无津液，病主里。苔为舌质上浮起的一层污垢，常能窥测疾病深浅。白苔主表。白而薄为风寒，白而燥为温邪，苔白微腻为湿。黄苔主里。微黄而薄是表邪将入里证之象，黄而燥是邪在阳明，黄而厚并起黑刺者多是毒热内陷营血。苔灰黑而有津液多为虚寒。二、闻诊闻诊包括听病人声音和嗅脓水以及其他分泌物气味。1.闻气息大凡疮疡毒热内陷或内攻时，常是声粗气急，谵语狂言，如疗疮走黄。外疡酿脓欲溃阶段，常因剧烈疼痛而呻吟呼号。疮疡溃后，气息低微，常是正不胜邪的虚候。2.闻脓浊痈疽溃脓，脓液无异常气味，病在表浅，易愈；脓液腥臭难闻，病在深里，难痊。若在胸胁，腹部溃疡可004第一章四诊运用闻蟹泡声和臭气者，则是透膜的见证。疮疡未溃，呕吐恶心，是胃气素虚，邪气内攻；疮疡已溃，作呕而吐，秽声不绝，是胃阳虚败的象征。三、问诊问诊包括询问患者过去病史，现在病情，以及直系亲属中有无类似疾病等。在询问过程中，态度要和蔼，语言要亲切，敦促病人和家属乐意将病情如实反映出来。1.问病由致病之因，有下列种种情况。譬如：七情内伤，多愁善感者，易患郁证，如乳中结块，易变癌肿，手指被竹签或鱼骨刺伤，易生指疗，感受疫畜之毒，更要提防发生疫疗；皮肤发痒，多与骤进鱼虾、海鲜有关。2.问寒热外疡初起，僧寒壮热，疮形发起，是大毒内发，外感风邪所致。若寒热迁延不退，疮形逐渐高突，这是酿脓现象。疮疡溃后，仍有寒热不退，可能为邪毒未去，正不胜邪之象。3.问旧疾在患外疡的过程中，若有消渴旧疾存在，测知病情难愈，若素有痨瘵者，又染上瘰疬、痔瘘，治愈则较困难。4.问饮食患外疡饮食如常者，病轻；不能食者，病重；疮疡溃后，食欲不振者，常是脾胃虚弱，或系疗疮走黄，疽毒005单苍桂外科经验集内陷的征象。5.问二便大便秘结，小便短赤浑浊，为火毒湿热内聚；小便清长，大便溏薄，系寒湿内蕴。若口渴引饮，饮后仍不解渴，小便频数者，是为消渴，要提防发生大痈。6.问月信妇女经潮前，临床体征加重明显者，一由冲任二脉失调，一由血热扑肤。对妊娠治疗，行郁活血之品宜少用或慎用，否则有碍孕妇和胎儿。四、切诊切诊包括脉诊和触诊两部分。1.脉诊轻浅外证，局部形症可查，不必脉诊。但是，痈疽大证，则应重视脉诊，以判断预后。这是因为：痈疽有形之病，目可得而识。然其真元虚实，治法补泻，不切脉怎么能知道呢？因此，在临证中，要分辨八种主要类型脉象。现分述如下：(1)浮脉：轻举得皮面为之浮。浮而有力为风邪在表，浮而无力为气血不足；溃后脉浮多为元气外泄，正虚而邪未去。(2)沉脉：重取须沉求为之沉。肿疡脉沉，邪气深闭；溃疡脉沉，遗毒在内。(3)迟脉：三至以下为迟。肿疡脉迟，多是寒邪内蕴006···试读结束···...

2022-10-26 内科学中医药出版社 中医内科学科学出版社

图书名称：《眼睑美容与重建外科》【作者】邢新，杨超主编【页数】919【出版社】杭州：浙江科学技术出版社,2018.01【ISBN号】978-7-5341-7979-2【价格】860.00【分类】眼外科手术-美容术【参考文献】邢新，杨超主编.眼睑美容与重建外科.杭州：浙江科学技术出版社,2018.01.图书封面：图书目录：《眼睑美容与重建外科》内容提要：本书包括上、下两篇。上篇共分九章，主要以文字配合示意图的形式叙述各种眼睑手术的发展史，以便读者更好地理解和掌握现在的技术，并为日后的技术改良和创新奠定基础。下篇共分十五章，使用大量解剖标本和临床病例照片，形象直观地讲述眼睑解剖和常见眼睑手术（包括一些新术式）的操作步骤及术后长期效果，是本篇的重点和特色。《眼睑美容与重建外科》内容试读上篇眼睑外科的历史回顾Hitoricalreviewofeyelidurgery第一章眼睑外科的古代记录与发展概况Acietrecordaddevelometoverviewofeyelidurgery据《汉谟拉比法典》(TheCodeofHammurai)记载，眼脸外科的历史最早可追溯到公元前l8世纪。该法典是古巴比伦国王汉谟拉比（约公元前1792~前1750年在位）颁布的法律汇编，其中详细记录了一位外科医生与一位因泪囊感染而需接受泪囊切除术的患者之间签订的契约。在古埃及医学著作《艾德温·史密斯纸草文稿》(EdwiSmithPayru,公元前1650年)中，有缝合眉毛伤口的最早记录。在另一部古埃及医学文献《埃伯斯纸莎草书》(EerPayru,公元前1550年)中，可发现关于医学治疗眼睑外翻、眼睑内翻和倒睫的建议。然而，由于古代传统医学在任何文字记录的医学文献出现之前就已存在多年，因此我们很难知道一些手术方法的确切起源时间。据古印度梵文医学典籍《妙闻集》(Suruta-Samhita)记载，眼睑外科早在公元前500年之前就已出现。Suruta是古印度一位著名的外科医生，被誉为印度外科学的鼻祖，音译名为苏斯拉他，妙闻是其在中国古代的译名。Samhita是梵语，意为“百科全书”(Ecycloedia)。妙闻生活于公元前6世纪，他的著作收录在《妙闻集》中。在该医学典籍中，Suruta描述了约20种眼脸疾病，以及眼睑脓肿、眼睑内翻倒睫等疾病的治疗方法。对眼睑脓肿，先做热敷，后行切开引流；对上脸内翻倒睫，在上脸下13处切除一条皮肤，用头发缝合伤口，并精辟地说明了为什么切除眼睑上部的皮肤会导致手术失败2.。古希腊医学家希波克拉底(Hiocrate,公元前460~前375年)在其著作中详细记载了麦粒肿、溢泪、脸缘炎、眼脸外翻、眼睑下垂等多种眼科疾病，但没有提到手术治疗方法)。3眼睑脸美容与重建外科源于希腊传统医学的罗马医学取得了明显进步，对很多疾病都有了治疗方法。公元30年，古罗马医学作家塞尔苏斯(AuluCoreliuCelu,公元前25~公元50年)编著的《医学》一书问世，书中记载了当时用手术方法治疗的一些眶周疾病，包括睑板腺囊肿(Chalazia)、皮样囊肿(Dermoidcyt)、睑球粘连(Symleharo)、睑缘粘连(Akyloleharo)、兔眼症(Lagohthal--mo)、化脓性泪囊炎(Puruletdacryocytiti)、倒睫(Trichiai)、眼脸外翻(Ectroio)、眼睑内翻(Etroio)和眼脸肿瘤(Tumorofthelid)等。通过切除上脸皮肤治疗上脸下垂，由塞尔苏斯最早描述，推进皮瓣也由其最早介绍.2)（图S1-1)。ABDE图S1-1塞尔苏斯(Celu)介绍的双侧推进皮瓣设计示意图(1世纪)3世纪，来自亚历山大城的古罗马著名外科医生安提勒斯(Atyllu,？~250年)，是施行眼睑、额、鼻、耳和颊部手术的先驱者。他最早描述了V-Y成形术矫正瘢痕性脸外翻的手术方法(图S1-2)。女D大大AB图S1-2Atyllu氏V-Y成形法瘢痕性下睑外翻矫正术示意图(3世纪)4第一章眼睑外科的古代记录与发展概况上篇6世纪，来自底格里斯河西岸城市阿米达的外科医生阿提纽斯(Aetiu.,500~550年)，描述了种兔眼症的手术矫正方法，即弧形切开上脸以降低脸缘，并将一条棉絮置入伤口以防继发性孪缩21（图S1-3)。皮肤切口线置入伤口的棉絮B图S1-3Aetiu氏兔眼症矫正术示意图(6世纪)7世纪，在亚历山大城开业的著名外科医生，希腊人保罗斯·埃吉尼塔(PauluAegieta,.625~690年)，描述了倒睫、眼睑外翻、内眦赘皮、睑粘连、兔眼症、泪瘘等疾病的手术治疗方法。在阿拉伯人征服亚历山大城(643年)之前，保罗斯·埃吉尼塔被认为是该城希腊科学的最后一位代表，也是联系古代印度医学、希腊医学、罗马医学和阿拉伯医学的主要纽带。在阿拉伯帝国时期(632~1258年)，阿拉伯人继承与发展了传统的印度、希腊和罗马医学。此间，先后有30余部用阿拉伯语编写的眼科学著作问世。其中最著名的著作之一是巴格达医生阿里·伊本·伊萨(AliIIa,940~1010年)所著的《眼科医师手册》(Tadhkiratal-Kahhali)。该著作大部分内容编译自古罗马医学家盖伦(Gale,130~200年)所著的希腊文书籍，其中包括上睑成形术的最早描述，即用两个木条夹住过剩的皮肤皱襞，使其缺血坏死，10天后脱落，不留瘢痕。该法也可用于治疗倒睫、眼脸下垂和皮肤松垂1。扎哈拉维，欧洲人称之为阿尔布卡西斯(Alucai,936~1013年，出生于西班牙的科尔多瓦城)，是与阿里·伊本·伊萨同属于一个时期的医学家，他描述了在上脸和眉上烧灼一片新月形皮肤治疗上脸下垂的方法。有作者认为，在10世纪和11世纪期间，阿拉伯外科医生描述的通过去除过剩的上睑皮肤来改善视力的方法，可视为功能性脸成形术(Fuctioalleharolaty)的最早记录。l460年，巴伐利亚外科军医海因里希·冯·福尔斯普朗特(HeirichvoPfolrudt)在德国最早一部外科著作中，描述了用颊部推进皮瓣修复眼脸缺损的手术方法2。16世纪，欧洲处于文艺复兴时期，法国最著名的外科医生AmroiePare(1510~1590年)在其著作中详细描述了上睑皮肤过剩的手术治疗方法，并强调要避免过度切除皮肤，以防发生眼脸外翻2。1635年，JohaSchulteScultetu(德国外科医生，1595~1645年)出版了关于手术设备的专5眼脸美容与重建外科著，并用精致的木刻版画说明了睑缘粘连、倒睫、眼脸肿瘤、上脸松弛等眼脸疾病的手术治疗方法。1646年，意大利外科医生Severiu报告，在瘢痕性脸外翻的瘢痕组织上做水平切开，放置软布保护伤口，任其二期愈合，以此治疗眼脸外翻。l678年，Guillo-Doloi用类似于Severiu的方法矫正下脸外翻，不同的是，他用缝线牵引下睑以保持伤口开放直至二期愈合。这种方法可能会有较好的即刻效果，但不可能持久，因为后期的瘢痕挛缩会导致外翻复发[6。1718年，LorezHeiter出版了德国第一部外科学教科书，其中介绍了眼睑肿瘤、上脸下垂等多种眼科疾病的手术治疗方法。1739年，LeDra报告了滑行推进皮瓣法下脸内侧外翻矫正术.6。18世纪，带有美容性质的眼脸手术也开始出现。LorezHeiter(1718年，1743年，1770年)曾报告过皮肤切除法脸成形术，用以改善眼脸衰老体征，但他没有清楚地说明这是一种美容性手术。18世纪末和19世纪初，G.J.Beer(1792年，1817年)也报告过相似的手术方法，用以矫正眼脸袋状畸形。后来，Aliert(1832年)、voGraefe(1836年)、Ammo和Baumgarte(1842年)先后报告了上述手术的一些改良术式。19世纪，眼睑重建外科有了较快发展，眼睑外翻、眼睑内翻、眼脸下垂、眼睑缺损等眼科疾病都出现了一些新疗法。19世纪末，重睑成形术开始出现，美容性脸成形术也有了新进展。(邢新庄纬戴海英)6···试读结束···...

2022-10-26 美容重建是什么 医疗美容 整治