图书名称：《肘关节外科关键技术》【作者】（西班牙）SamuelAtua，杨春喜，何勇，岳冰主译【页数】115【出版社】上海：上海科学技术出版社,2018.05【ISBN号】978-7-5478-3918-8【价格】128.00【分类】肘关节-外科手术【参考文献】（西班牙）SamuelAtua，杨春喜，何勇，岳冰主译.肘关节外科关键技术.上海：上海科学技术出版社,2018.05.图书封面：图书目录：《肘关节外科关键技术》内容提要：肘关节严重创伤与退行性变是骨科治疗的难点。本书的每一章重点围绕一个主题进行介绍，囊括了肘关节外科中的难点与最新技术，例如肘关节置换、肘关节镜等。本书所附图片均为尸体解剖图或病例手术过程图，解剖结构显示清晰、画质精美，能够帮助读者学习肘关节外科技术的精髓，迅速提高手术技术水平，同时减少并发症发生。本书是肘关节外科技术进阶不可多得的参考书，值得创伤骨科、关节外科、运动医学等各领域医师及相关临床工作者阅读。《肘关节外科关键技术》内容试读避免肘关节手术并发症：再次聚焦解剖学RaulBarcoadSamuelAtu本章提要肘关节手术相较于其他主要关节有较高的并发症发生率，虽然它们大多是短暂、不严重的，但对于患者和医师而言却是令人烦恼的，而且会改变某些病症已计划好的治疗方案，包括再次手术。神经并发症是所有并发症中最可怕的，因为它的结局常常是不可预测的，并且，解决方案涉及复杂的处理过程。总之，必须注意降低神经并发症的发生率，本章节会关注在进行肘关节手术时如何避免这种损伤，对其他并发症也会进行回顾。关键词肘关节手术；并发症；解剖学；显露肘部创伤的处置中，时常难以评估并发症的起源，简介究竞是原发创伤还是手术操作导致，所以在急诊室时正确记录神经状况十分关键，不管是在手术实施相对于其他主要关节，肘关节的手术治疗有较前还是后续治疗中。高的并发症发生率。虽然它们大多是短暂且不严重本章内容经过精心组织计划，以便将更多常用的，但对于患者和医生来说却是令人烦恼的，这些处置方法和神经并发症的风险纳入范围之内并发症会改变某些病症的治疗方案和计划，包括再次手术。体位神经并发症在所有并发症中是最令人害怕的，正确的患者体位是确保安全处置的关键，人们这是因为它的结局可能是不可预测的，有时是毁灭发现不当的体位是导致周围神经损伤的原因，其中性的。解决神经并发症涉及复杂的处置过程，必须最常受到影响的是尺神经。包括肘部在内的所有慎重采取措施降低其发生率，本章会聚焦如何避免骨性突起，都需要合适的衬垫进行保护。在持续长肘关节手术中的神经损伤」时间的肘部手术过程中，限制肘关节屈曲小于90并且轻度旋后不仅会减小神经内压力，而且会降低尺神经无意中损伤的风险。另外，适当的头与躯干神经并发症对齐在预防臂丛神经损伤方面也是至关重要的（图1.1)大多数神经并发症是轻微和短暂的，并且会随着时间推移完全恢复。然而，它们总是医生忧虑的体表标志和切口根源，并且，预防神经损伤的策略已经建立Ⅲ。在当进行肘部手术时，画出适当的体表标志可以2丨肘关节外科关键技术B图1.1尺神经的保护是预防围手术期意外并发症的关键，骨性表面必须被充分地衬垫(A。患者取侧卧位，头与躯干的合适位置可以减小臂丛神经的张力(B。帮助定位，也可以提升我们对接近神经入路所有可瘤手术中。能关系的认识，特别是尺神经，并且可以帮助我们选择皮肤切口的正确位置，同时我们应该使软组织肘关节后侧入路切割量减少到最小。在肘管处触诊尺神经并感知有肘关节后侧入路适用于显露肱骨远端和关节后可能存在的半脱位总是明智的」方。关节的显露可以通过处理肱三头肌和肌腱牵拉肘部通常的皮肤切口是后正中直切口，此切口向一侧，或是两边将其从鹰嘴转向一侧，或是通过避开了鹰嘴尖端，这是所有后侧入路中被推荐的切中线劈开肌肉B1(表1.1)。这是远端而非近端的口。通过提起全层皮肤筋膜可以进行软组织层的冲安全入路，但位于内侧的尺神经和外侧的桡神经会洗，并且可以安全地延伸至肘关节外侧进行Kocher处于危险之中（图12）。切口入路，或者向内侧显露尺神经、肱三头肌内侧在近端，尺神经走行于肱三头肌内侧缘的内及屈肌旋前肌群。这种切口入路在肘关节创伤的处侧，向远端进入尺神经沟和尺侧腕屈肌两头形成置中非常有用，尤其是当需要同时显露肘关节的内的弓状韧带。在术前触诊尺神经并检查是否有向外侧面时。前的半脱位（可能存在于多达15%的患者中）总后侧入路将对前臂内侧皮神经(MABCN)和是非常明智的。当选择肘关节后侧入路时，贯穿前臂外侧皮神经(LABCN)的损伤降低到最小。全程的定位、分离、保护神经是十分必要的。如通过该入路，皮肤愈合会有令人满意的效果，似乎果手术最后发现神经不稳定或是与其他硬的组织也没有因皮下剥离而发生血肿。但是，为了降低血直接接触，我们通常进行尺神经皮下前置。当神肿发生率，一些外科医师更喜欢直接外侧或内侧入经被移位时，内侧肌间隔应当被部分切除以防手路。然而，很有必要认识到内侧入路会有更高的损臂伸展时发生撞击。伤前臂内侧皮神经和术后神经瘤的风险，这可能会桡神经由内向外、由近及远穿过手臂后方。导致非常严重的残疾（图1.2）。在三角肌附着处水平，桡神经紧贴肱骨中段的后肘关节前侧入路更常用于肱二头肌远端的修侧，这片区域通常和肱三头肌部分肌腱止点一致。复，偶尔用在Frohe弓处的骨间后神经的减压和肿然后神经继续沿肱骨外侧走行并穿过肱肌与肱桡1避免肘关节手术并发症：再次聚焦解剖学|3AB外侧柱外上保□桡骨头软点内上髁鹰嘴外上髁尺神经肌间隔前臂内侧皮神经尺神经鹰嘴图1.2肘关节后侧入路的标志(A,外侧(B)和内侧(C)。肌之间前侧骨筋膜室（图1.3）。当进行肘关节手钢针时，桡神经有被损伤的可能。据估算，桡神经术时，在这一水平对神经来说最危险的操作便是在距外上髁外侧的近端以大约外上髁横径1.5倍的向近端沿外侧肱三头肌旁延伸切口入路以进行肱骨宽度穿过。这些参考资料在手术中用于定位和保远端的复位和固定。此外，当进行外固定放置经皮护桡神经是非常有帮助的。表1.1肘关节后侧入路入路适应证延伸注释神经并发症风险肱骨远端骨折：切开复近端保护外侧桡神经和内侧尺神经Aloo-Llame位内固定（关节外）肘远端通过尺侧腕屈肌肘容易转换成鹰嘴截骨尺神经、桡神经关节置换肌的间隙劈开肱三头肌肱骨远端骨折，全肘关近端受桡神经的限制在中线或稍偏内侧节置换进行尺神经、桡神经鹰嘴截骨肱骨远端骨折近端直到桡神经多个固定选项尺神经近端偏内侧（至肱三头必须保护尺神经，尤Brya-Morrey肘关节置换、僵硬肌)，远端在尺侧腕伸肌尺神经和尺侧腕屈肌之间其在肘关节脱位时注：改编自Barco和Atual"l4丨肘关节外科关键技术B图13肘关节后侧入路，经肱三头肌两侧入路。注意尺神经与肱三头肌内侧的紧密关系(A。手术全程尺神经必须被游离和保护。如果向近端进行延伸，在三头肌外侧桡神经同样必须被游离和保护(B)。肉劈开的入路肘关节外侧入路Kocher入路大概是在避免神经损伤方面最安肘关节外侧入路是肘关节手术的主力军。此入全的入路，因为桡神经在远端被尺侧腕伸肌所保路使用的适应证包括：肱骨小头和桡骨头骨折的内护（图1.4）。如果Kocher入路需要向近端延长，固定，关节囊切除术，骨赘和游离体的摘除，桡骨距离桡神经仍然有很长一段，当切开关节囊进入头的切除与外侧副韧带的修复或重建。关节中时，Kocher人路有损伤外侧副韧带复合体在这片区域有几种入路可供我们使用（表(LCLC)的潜在风险。此外需要重点预防的是在1.2)。Kocher切口入路利用肘肌和尺侧腕伸肌桡骨头周围操作时确保骨间后神经的安全，避免的间隙，是所有外侧入路中最全能、通用的m。在桡骨颈周围使用Hohma拉钩：使手臂旋前，避Kala描述了一种在指总伸肌与桡侧腕长伸肌、免在距离肱桡关节远端4cm处显露桡骨颈。这桡侧腕短伸肌之间间隙的入路，我们也可以在些操作同样适用于Kala入路和肌肉劈开入路桡骨头中间部分处上述2种入路之间进行一个肌(图1.5)。表1.2肘关节外侧入路入路适应证延伸注释神经并发症风险Kocher桡骨头和颈的骨折，肱骨小近端和远端有限的部分Kocher入向近端延伸：桡神经头骨折，外侧肘关节不稳Mayo改良了Kocher入路包含肱三头肌肌腱13的剥离路可以被使用远端：骨间后神经Kala桡骨头骨折向近端有限的适应证骨间后神经注：改编自Barco和Atual1避免肘关节手术并发症：再次聚焦解剖学|5AC图1.4Kocher的肘关节外侧入路。利用肘肌和尺侧腕伸肌间隙(A)。桡神经在远端有尺侧腕伸肌保护，是安全的。这一入路外侧韧带复合体必须得到保护，当切开关节囊时需要在外上髁中间以上(B)在Kocher入路的变异中，Mayo扩展入路需要在近端对桡神经进行保护(C。图1.5Kala经典入路如上图所示。它利用了伸肌总腱与桡侧腕短伸肌、桡侧腕长伸肌之间的间隙(A),临床上只有切口和入路的近端部分被广泛应用，因为骨间后神经走行于旋后肌之下，当此入路向远端延伸时，骨间后神经有损伤的风险(B,分离时必须十分小心，因为与骨间后神经的紧密关系，在桡骨颈的前方应避免使用Hohma拉钩。6|肘关节外科关键技术路。对于延伸至骨干的冠突骨折，从尺骨剥离尺侧肘关节内侧入路腕屈肌是更可取的。虽然有所争议，但所有入路中肘关节内侧入路相对于外侧入路应用较少，主最通用的可能还是经尺侧腕屈肌两头的间隙。要用于骨折、内侧副韧带重建、僵硬以及尺神经的尺神经位于此间隙并且与内侧副韧带有着直接处理。的关系，对神经的辨识和适当保护是必要的，必须后内侧皮肤切口是优先选择的入路，这是因为它全程确保神经的完全游离和保护。在手术结束时，降低了损伤前臂内侧皮神经的风险。如果选择直接内根据尺神经半脱位倾向和与金属内植物的相对位侧切口，前臂内侧皮神经在切口的远端，通常是分叉置，神经可以被留在原处或者前置。如果前置时，状（图1.6），必须小心仔细地加以辨认和保护必须进行远端肌间隔的部分切除以避免在尺神经由根据对屈肌旋前肌群的分离程度，可以选择3后侧穿至前侧骨筋膜室处形成卡压，非常小心地避种入路。关节的显露从前到后可以得到：免在尺神经穿过尺侧腕屈肌的地方产生撞击是可取(1)通过旋前肌和旋前-屈曲肌群之间的间隙的。在优先选择肌肉下前置尺神经的情况下，神经(Hotchki入路)：必须放置在深处并靠近正中神经。(2)通过从尺侧腕屈肌的肱骨头中间劈开：当我们进行内侧副韧带重建时，如果撤走后侧缝(3)通过尺侧腕屈肌两头之间或者剥离尺侧腕线的话，必须在尺神经沟及肱骨近端处保护尺神经。屈肌的两个头0-1☒（表1.3）。在我们使用Hotchki入路的情况下，对关节选择何种入路需要基于周密的术前计划和手术的显露是“过顶”，意思是我们从上方观察它。沿所需的结构，从而使手术视野能够更好地显露。总旋前肌与屈肌群的间隙进行分离，并向近端将旋前之，对肘关节僵硬的关节囊松解可以使用Hotchki肌从肱骨剥离下来留下袖状的组织供以后修复。骨入路，内侧副韧带重建可以使用肌肉劈开人路，冠膜剥离子可以用来从肱骨剥离肌肉，同时要意识到突重建对于尖端使用肌肉劈开入路，对于影响基底正中神经位于肱肌的另一侧。在手术的最后，肌肉或前内侧部分的冠突骨折则使用尺侧腕屈肌间隙入必须被修复回原来的位置。B图1.6肘关节内侧入路。当行此内侧入路时前臂内侧皮神经处于危险之中，特别是使用内侧皮肤切口(A)。经尺侧腕屈肌的肱骨头与尺骨头之间的间隙已经很成熟。注意内侧副韧带与尺神经的密切关系。尺神经的基底部是内侧副韧带的后束，尺神经与内侧副韧带的前束平行。尺神经必须全程被严格保护(B)。剥离尺侧腕屈肌、肱骨头并在内侧副韧带之前切开关节囊之后，肘关节的内侧面可以获得满意的显露（C)。···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《外科护理上》【作者】吴文秀主编【丛书名】中等卫生职业教育“十四五”规划教材【页数】362【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2020.08【ISBN号】978-7-5725-0042-8【价格】77.00【分类】外科学-护理学-中等专业学校-教材【参考文献】吴文秀主编.外科护理上.郑州：河南科学技术出版社,2020.08.图书目录：《外科护理上》内容提要：外科护理是护理专业中的主干课程，具有两大特点：①知识点繁多。除了多种外科疾病的护理（10章）外，还包括手术室、麻醉、无菌技术、营养支持、感染、休克、水电解质紊乱、酸碱失衡（7章）等相关知识。②护理内容复杂。既有疾病的一般知识，还包括术前、术后护理，另外也不可忽视健康教育内容。编者基本做到了条理明确，具体到各疾病的护理时，以护理程序为框架，按【病因/病理生理】【临床表现】【辅助检查】【治疗要点】【常见护理诊断/问题】【护理措施】【健康教育】7个方面编写，少数疾病内容较少，会将这几个方面进行适当压缩合并。《外科护理上》内容试读第一章绪论学习目标识记：①复述外科疾病的研究范畴。②简述外科护理的概念和发展。理解：外科护理的学习方法及要求应用：具有外科护士的职业素质，能应用护理程序对外科患者进行整体护理。一、外科护理的任务和发展(一）外科护理的任务外科疾病是指只有通过手术或者手法修复才能获得最佳治疗效果的疾病。它包括感染、损伤、肿瘤、畸形、梗阻和功能障碍等多类疾病。外科护理是研究和闸述对外科疾病患者实施整体护理的一门临床护理学科，是在医学科学的整体发展过程中逐步形成的包含了医学基础知识、外科学基础知识和护理学基础理论与技术，以及护理心理学、护理伦理学及社会学等人文学科知识。人类对新生事物的认识不断加深及各学科之间的交叉渗透，极大丰富了外科护理的内涵，护理范畴不断扩大，从治疗、护理扩展到预防疾病与促进康复，从医院扩展到社区及家庭。外科护理已发展成为现代医学科学体系中综合自然科学和社会科学知识的一门独立学科。(二)外科护理的发展外科在希腊语中意思为“手艺”。古代外科学以诊治体表的外伤和疾病为主，操作只限于切开排脓、拔除异物、烧伤清创等体表的简单手术。汉末，华佗已用麻沸散进行麻醉来实施外科手术。汉代后，外科手术如断肠吻合术、血管结扎术、痔切除术等治疗水平已得到不断提高。但前期的医学专著中几乎无“护理”一词出现。随着科学、文化和技术的全面发展，医学得以迅猛发展，外科学的发展也有所进步。19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题，使古老外科学进入了新的发展阶段，现代外科学由此奠基。同期，随着克里米亚战争爆发，护理学的创始人弗洛伦斯·南丁格尔在前线医院看护患者的过程中，应用清洁、消毒、换药、包扎伤口及改善休养环境等多种护理手段，注重伤员的心理调适和营养补充，使战争伤员的死亡率从42%降至2.2%,充分证实了护理工作在外科患者治疗过程中的重要地位，并由此创建了护理学，外科护理（上册）后又延伸出了外科护理。外科护理的发展与外科学的发展密不可分、相辅相成。1958年我国首例大面积烧伤患者的成功抢救和1963年世界首例断指再植手术在上海获得成功等，既体现了外科学的发展，也是外科护理进步的结果。现代外科学在原有基础上拓展了新的领域，如机器人手术、心血管外科、微创技术、克隆技术和基因工程等。人工材料与人工假体（如纳米生物材料、组织工程材料、人工关节、人工心脏瓣膜等)的应用为外科学的发展提供了有力的保障，成功救治了很多以前无法治疗或者治愈的患者。免疫学、分子生物学和医学影像学等诊断技术的应用，极大提高了外科疾病的诊断水平。随着腔镜外科技术、内镜技术、放射介入及B超介入等微创外科治疗技术的迅速发展，传统手术操作引起的创伤被降低到了最低程度。手术机器人及机器人护士的应用，为医务人员提供了机械化帮助，提高了手术的精确性、可操控性和稳定性，节省了大量人力资源，降低了感染率。在现代外科学迅猛发展之时，现代护理观如整体护理也随之发展起来，它是以护理程序为核心，将临床护理和护理管理的各个环节系统化的新兴护理模式。外科护理工作在发展中也日趋得到完善。二、外科护理的学习方法随着外科领域的不断拓展和计算机信息技术的广泛应用，以及有关生命科学、医学分子生物学、基因研究的不断深人，外科学及外科护理的发展也迎来了新的机遇和挑战。作为外科护士，在着眼于本学科发展的同时，应努力提高自身素质，重视现代护理模式，钻研先进的技术和理论，为外科护理的发展贡献力量。(一)树立良好的职业思想护理人员应明确外科护理学习中的基础知识、能力培养和素质教育三大目标，并能学以致用，树立正确的职业思想，即全心全意为患者服务，顺应学科发展趋势，在临床实践中熟练应用知识，无私奉献，体现外科护士的社会价值及理想价值。(二)应用现代护理观指导学习现代护理学理论包括人、环境、健康和护理四个基本概念。因此，现代护理观着眼于整体的人的生理、心理、社会、精神需求。生物-心理-社会这种新的医学模式拓宽了护士的职能，护士不仅要帮助和护理患者，还要提供健康教育和指导服务。因此，护士是护理的提供者、决策管理者、沟通者和研究教育者。护士所具有的多元化护理能力，有助于与患者建立良好的信任关系。护理是护士与患者之间的互动过程，护理的目的是增强患者的应对和适应能力，满足患者的各种需要，使之达到最佳健康状态。如外科患者，手术前总会有各种顾虑，外科护士可以运用扎实的外科护理理论知识，与之沟通交流，消除患者的紧张情绪，增强其信心，使之从被动护理转向主动参与及有效配合：手术后护理重点则转向患者的病情观察、伤口护理、疼痛护理、营养支持、并发症的预防和心理护理等；对即将出院的患者，外科护士还应做好健康指导。总之，外科护士在护理过程中，应严格要求和不断提高自己，以人为本，以现代护理观为指导，实施以护理程序为框架的整体护理模式，包括收集和分析资料、评估手术患者现有的和潜在的护理问题、采取有效的护理措施并进行效果评价，从而预防和减少术后并发症的发生，降低手术风险，最终达到有效解决患者健康问题的目的。第一章绪论(三)坚持理论联系实际外科护理是一门应用性很强的临床学科。外科护士不仅要掌握基本理论知识，而且还必须能够进行实践技能操作。所以，只有理论联系实际，透过微小的病情变化看清疾病本质，才能及时发现、分析和解决问题。学习时结合临床病例，可以使枯燥的内容生动形象化，能够强化和印证书本知识。只有这样，才能更加牢固地掌握所学内容，有助于解决护理过程中的相关问题。在临床实践中，外科护士也要善于发现问题，做到具体情况具体分析，根据患者的病情变化及时采取相应措施。如外科患者手术后，身体局部解剖关系和生理功能发生变化，术后护理问题也会相应改变，护理重点以及护理的首优问题也要随之转移。又如同一疾病，由于不同患者身心的差异，其护理问题也会不同。这些都要求灵活应用所学知识，结合患者的年龄、工作性质、性格及文化背景等，有针对性地制订护理计划和采取护理措施，充分进行循证护理。只有用理论联系实际的方法指导学习，才能不断拓展知识和提高业务水平，更好地实施整体护理。三、外科护士的职业素质外科疾病的突发性及病情演变的急、危、重特征，使患者承受巨大的精神压力和痛苦，须给予紧急处理；麻醉和手术又存在一定的风险及潜在并发症。外科疾病的这些特征决定了外科护士必须具有良好的综合素质。(一)高尚的道德素质外科护士要树立正确的人生观和价值观，具有为人类健康服务的无私奉献精神和高尚的护理职业道德，爱岗敬业，坚持正确的行为准则：以保护患者生命为己任；有慎独精神及团队意识：并有高度的责任心和强烈的护理质量意识。(二)扎实的业务素质外科护士不仅要掌握外科护理的基本理论、基本知识和基本技能，还须具有敏锐的判断力和细心的观察力；能用评判性思维方式和护理程序为患者实施整体护理，通过正确评估患者，及时发现护理问题，并能进行有效处理。因此，外科护士需要刻苦钻研业务，不断开拓创新，培养发现问题、分析问题和解决问题的能力，在实践过程中不断提高自己的科研能力等，为外科护理专业的发展做出贡献。(三)突出的人文素质随着社会发展和文化进步，护理对象对护理服务的质量要求也越来越高。倡导优质服务，“以人为本、人文关怀”是现代护理的主题。外科患者除了肉体上痛苦之外，对麻醉、手术的恐惧也致精神负担很重，患者及其家属容易焦虑和烦躁、易怒，需要关心及理解。这就要求护理人员不仅举止稳重，仪态大方，还要在工作中关注患者的生理心理及社会适应等方面的健康需求，富有同情心，善于运用语言和非语言的表达方式与患者和家属进行交流。具有良好的人际沟通技巧，才能成为合格的白衣天使。(四)良好的身心素质外科护理工作具有节奏快、突发性强、工作量大等特点，需要外科护士具备强健的体魄、良好的心理素质和应急应变能力，性格开朗，精神饱满，沉着冷静等，能及时参与外科疾病患者的抢救和护理工作。外科护理（上册）讨论与思考患者，男，30岁。因车祸发生脾破裂，就诊时血压82.5/60mmHg（1mmHg≈0.133kP),心率120次/分。患者烦躁不安，面色苍白，四肢厥冷。请思考：1.此病属于外科疾病的哪一类？▣2.外科疾病的特点是什么？扫码看答案3.外科护士应具备哪些素质？扫码看本章PPT(吴文秀)4第二章水、电解质及酸碱平衡失调患者的护理学习目标识记：①复述三种缺水、水中毒、低钾和高钾血症、代谢性酸中毒和代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒的概念；正常体液的组成及分布，正常体液平衡及调节。②简述水、电解质及酸碱平衡失调患者的病理生理。理解：三种缺水、低钾和高钾血症、各种酸碱失衡的病因、临床表现、辅助检查和治疗原则；水、电解质及酸碱平衡失调患者的常见护理诊断/问题。应用：应用护理程序对外科常见的水、电解质和酸碱平衡失调患者制订护理计划，并采取相应的护理措施。情景导入惠者，女，52岁，体重60kg,因慢性肠炎引起腹泻多日。现患者出现头晕、乏力、皮肤弹性下降、视力模糊。体格检查：脉搏细速，120次/分，血压90/70mmHg,四肢发冷，尿少，血清钠129mmol/L。请思考：1.该患者发生了哪种类型的缺水？◇2.应给该患者补充何种液体来纠正？扫码看答案外科护理（上册）第一节正常体液平衡机体时刻都在进行着新陈代谢，新陈代谢必须在水、电解质及酸碱平衡正常的情况下才能顺利进行。创伤、感染、手术及其他外科疾病都可能影响或破坏这种平衡，使之出现紊乱，若代谢失调程度超过人体的代偿能力，常可导致严重后果，甚至危及生命。因此，能预见性地评估患者可能出现的体液代谢失衡及其类型，协助医生对患者进行各方面的护理工作，可大大降低临床上体液失衡的发病率及死亡率。一、水的平衡人体内体液总量随性别、年龄和胖瘦而异。一般成年男性总体液量约占体重的60%，女性因脂肪组织较多，体液量约占体重的50%，婴幼儿可高达70%~80%。婴幼儿随着年龄增长和体内脂肪组织增多，体液量有所下降。回必解体液由细胞内液和细胞外液组成，细胞内液大部分位于骨骼肌内。扫码看知识链接成年男性的细胞内液约占体重的40%，女性约占35%。细胞外液包括血浆和组织液两部分，男、女性的细胞外液均约占体重的20%。其中血浆量约占体重的5%,组织液量约占体重的15%。以上这些体液成分比例相对恒定，但它们之间不停地进行着交换，保持着动态平衡。人体内环境的稳定有赖于体内水分的恒定，正常人每天水的摄人和排出保持着动态平衡。一般正常成人24h的水出人量约为2000~2500mL(表2-1)。表2-1正常成人24h水出入量摄入量(mL)排出量(mL)》饮水：1000~1500尿液：1000~1500食物含水：700皮肤蒸发：500代谢氧化生水（内生水）：300呼吸蒸发：300粪便：200总人量：2000~2500总出量：2000~2500二、电解质的平衡细胞外液中最主要的阳离子是Na,主要的阴离子是C、HCO,和带负电荷的蛋白质。细胞内液中最主要的阳离子是K,主要的阴离子是PO2和带负电荷的蛋白质。正常情况下，随饮食摄人的电解质经消化道吸收后参与体内代谢，成人每日需摄入氯化钠4~6g、氯化钾3~4g···试读结束···...

2022-10-26 河南省科学技术出版社 河南科学技术出版社官方网站

图书名称：《当代外科诊断与治疗》【作者】丁照亮编著【页数】474【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2017.09【ISBN号】978-7-5578-3206-3【价格】98.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】丁照亮编著.当代外科诊断与治疗.长春：吉林科学技术出版社,2017.09.图书封面：图书目录：《当代外科诊断与治疗》内容提要：无菌术，外科感染，外科休克，外科营养，水、电解质及酸碱平衡，临床麻醉，甲状腺疾病，血管外科疾病，泌尿外科疾病，神经外科疾病，胃十二指肠疾病，肝胆疾病，肛肠疾病，肛肠的中医治疗等。《当代外科诊断与治疗》内容试读第一章绪论第一节外科学简史一、外科发展史的重要性对外科医生的成长和培养来讲，外科发展史的学习仅仅是锦上添花之举。否则，就几乎没有必要去仔细探究。此外，医学的学习是一种终身学习，这一点不言而喻。因此，从学习中获得愉悦和满足至关重要。追寻我们日常工作的来龙去脉，用历史的眼光审视外科学的历史沿革会使人陶醉于其中。其实，我们根本无法把今日外科与昔日外科截然分开，也不能把我们如今的日常临床实践与我们前辈的经验做切割。不管外界的看法如何，事实是，直至19世纪末的一二十年，外科医生才真正以医学专家的身份跻身于医学大家庭，成为其中的一员。同样，直到20世纪最初的一二十年，外科医生的职业地位才真正获得认可。此前的外科学范畴极其有限，当时所谓的“外科医生”，有些人受过大学教育，有些人则是师傅带徒弟培养出来的，只能处理一些简单的骨折、脱位和脓肿，能完成截肢术的外科医生已经是外科高手了，并且寥寥无几，而且截肢术的死亡率极高。尽管当时人们对麻醉和抗菌术一无所知，但是，在人们的心目中，外科手术一直都是一种重要而有效的医学治疗手段。在现代外科形成之前，提到外科手术就会令人毛骨悚然，外科疾病谱也窄，手术效果也使人望而却步。但是，众所周知的事实是当时的外科手术一般仅用于能够获得解剖诊断的、一目了然的疾病，如脓肿、骨折、鼓起来的肿块、白内障、疝。二、外科与内科的历史渊源在19世纪中叶科学和社会背景下，与内科学取得了长足发展不相称的是外科学发展滞后。在1846年麻醉问世之前，以及19世纪70年代和80年代外科抗菌术和无菌术的必要性被人们认识和接纳之前，外科技艺的实施（从整体的实践范畴来讲）受到了很大制约。也就是说，外科医生所需要的并不是类似于内科医生所需要的诊断学上和病理学上的革命。在现代外科到来的前夜，尽管外科医生还缺乏完善的科学知识，但是，他们确实能凭手中的技艺治愈一些疾病。随着18世纪和19世纪初病理解剖学和实验生理学的突破性进展，内科医生已不再满足于解除疾病的症状，开始着手了解疾病的本质，并在相当短的时间内调整了其发展方向，使得疾病在分类、诊断和治疗方面取得了令人瞩目的成就，出现了19世纪中叶内科学迅速崛起的强劲势头。相比之下，尽管外科学的发展仍旧缓慢，被那些“科学”前沿的内科医生们贬成“头脑简单”之人一比低人一等的原始手艺工作者强不到哪里去。直到19世纪80年代和19世纪90年代，外科学缓慢发展的步伐才宣告结束，出现了快速发展时期。其原因是人们认识和掌握了现代外科学的四大必备前提条件：①人体解剖知识。②控制出血的方法以及维持术中止血。③用麻醉来保证实施无痛手术。④在了解感染本质的前提下，想方设法营造一个抗菌的或无菌的手术室环境。前两项前提在16世纪就已经基本解决了，但是，后两项直到19世纪最后一二十年才得到解决。继之，20世纪科学外科的崛起使这门职业融入了医学大家庭，也使得这门一直被看成手艺活的专业成了一门富含学问的专业。三、人体解剖学知识很少有人能够像出生于布鲁塞尔的AdreaVealiu那样在外科手术史中留下浓墨重彩的一笔。1当代外科诊断与治疗回Vealiu是一名供职于意大利Padua大学的解剖学和外科学教授，他认为学好人体解剖学的唯一方法就是观察人体解剖结构。他撰写的解剖学大作一《人体结构学》，对人体解剖做了全新而详尽的叙述，这是他之前的所有前辈们都望尘莫及的。更为难能可贵的是，Vealiu对这些希腊和罗马解剖学大师传播了13个世纪之久的传统解剖学教学中存在的错误进行了驳正，因为这些解剖学大师的见解都基于动物解剖，而非人体解剖。Vealiu甚至明确提出内科医生/外科医生必须亲自完成人体解剖操作，摒弃了长期以来人们对解剖实验的不屑看法。这种动手操作的教学原则正是Vealiu对解剖学教学最重要的、永垂青史的贡献四、止血AmroiePare是一位划时代的人物，在文艺复兴时期外科学的复兴和崛起中的作用举足轻重，他把外科学推入一个新时代。从1536年直至去世，Pare一直在法国军队从事随军外科医生工作，或者在巴黎从事民间外科工作。尽管同时代的其他外科医生也察觉到了用沸油来烫灼处理新鲜枪伤伤口毫无意义，反而会使情况更糟糕，但是，只有Pre采用了刺激性小的润滑剂（由蛋黄、玫瑰油和松节油混合而成)，这正是他能够成名和引以为荣之原因所在。Pre在截肢手术中还有一项重要发现，那就是单独结扎血管比大块结扎组织或沸油止血效果更好。Pre有一句名言：“我只是实施了治疗，是上帝治愈了他们”。五、外科疾病的病理生理基础尽管又过了3个世纪，人们才盼来了第三项期待（麻醉）的问世，但是，人类对手术所致疼痛的科学控制的理论基础则大多基于l8世纪英格兰外科先驱JohHuter的工作。Huter一直被认为是最有影响的外科医生之一，最为难能可贵的是，Huter不迷信前辈权威人士的论点，笃信个人的实验观察。他撰写了一部权威性病理研究巨著《论血液、炎症和枪击伤》，还给后人留下了大量研究和临床资料，标本数达13000件之巨，成为他留给外科界最尊贵的遗产之一。这是一所举世无双的标本库，分门别类地陈列着器官系统，通过对最简单的动植物与人类系统的比较，展示其结构与功能的联系。数十年来，Huter的标本陈列馆一直位于英格兰皇家外科医师学会内，是一所当之无愧的、世界级的比较解剖学和病理学博物馆。遗憾的是，在第二次世界大战纳粹轰炸伦敦时，Huter的馆藏品大部分毁于一旦。六、麻醉长期以来，外科医生无法实施无痛手术一直是阻碍外科学发展的主要绊脚石之一。在前麻醉时代，外科医生最关心的问题是如何尽快结束手术，而不是手术的临床效果。同样，患者拒绝手术或尽量推迟手术也是出于对外科手术刀的畏惧。尽管大麻、曼陀罗花和鸦片之类的止痛剂、镇静剂和催眠剂已经被人类使用了数千年，但是，人们还无法进行体腔内手术，外科学的发展步履维艰。随着解剖知识和外科技术的进步，寻找安全的止痛方法迫在眉睫。在19世纪30年代早期，人们已经发明了氯仿、乙醚和氧化亚氮（笑气)，“笑气聚会”和“乙醚狂欢会”在美国风靡一时。一些化学“教授”们在乡村、小镇和都市穿街走巷宣传、展示这些新型气体的神奇效果，使得年轻人沉溺于这些化合物带来的有趣的副作用之中。很快，内科医生和牙科医生们就发现乙醚和氧化亚氮的“疼痛缓解”作用可以用于外科手术和拔牙。1846年10月16日，波七顿的一位名叫WilliamT.G.Morto的牙科医生劝说麻省总医院的外科教授JohColliWarre,要求为一位外科患者上乙醚，该患者的颈部患一枚先天性小血管瘤，Warre教授也希望在无痛的情况下将肿瘤切除。Warre教授受到了这一新发现的强烈震撼。很少有医学发现能像吸入麻醉那么快被人们接受。这条重要新闻很快传遍美国和欧洲，也宣告了一个外科新时代的开始。自波士顿那个首例手术公共演示后数月内，乙醚迅速在全世界医院普及。人们寄希望于麻醉会把外科治疗带得更远，但是，人们没有认识到还有最后一个必备前提条件未能解决，即：最重要的卫生管理改革问题。2…/第一章/绪论七、抗菌术、无菌术和对感染本质的认识从很多方面来说，对抗菌术和无菌术的认识要比吸入麻醉的问世在外科学发展史中的地位重要得多。JoehLiter的抗菌术就不同了。如果没有抗菌术和无菌术，外科大手术的结局就很可能是患者死亡，而不仅仅是疼痛。显然，外科学的发展既不能缺少麻醉，也不能没有抗菌术。但是，就单项技术在整个外科学中的重要性而言，抗菌术所起的作用更大。在世界外科漫长的成长过程中，贡献卓著的大家屈指可数。1846年，匈牙利医生Semmelwei最先提出在检查产妇前用含氯石灰（漂白粉）水将手洗净，这一举措使他经手产妇的死亡率从10%降至1%。首先采用苯酚（石炭酸）液浸泡器械、湿敷伤口，还将苯酚喷洒用于手术室的空气和手术台的消毒，截肢术的死亡率自46%降至15%，奠定了抗菌术的基本原则。1877年，德国医生voBergma对开放性创口进行清洁和消毒后包扎，提倡蒸汽灭菌。他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口被再玷污更为重要，建立了无菌术原则。尽管在Liter的众多贡献中给人们印象最深的仍然是石炭酸喷洒法，但是，这种方法最终还是被人们放弃了，由其他杀菌剂取而代之。人们对Liter石炭酸消毒法的接受经历了一个不平凡的、缓慢而曲折的历程，这其中的原因很多。首先，在方法学的发展过程中，Liter对消毒的程式不时变更使得人们无所适从。其次，Liter的石炭酸消毒法用法繁琐、费时。再者，早期在外科采纳抗菌术的许多尝试都遭遇了不同程度的惨败，许多外科权威人士都无法重复Liter那繁花似锦的结果。最后，也是最重要的，接受Liter石炭酸消毒法的前提是对细菌学理论真实性的全面了解和根本认同，而这一理论正是许多现实主义的外科医生难以接受的。德语区的外科医生以专业精神著称于世，是他们最早抓住了细菌学和微生物理论的这一要点。他们最早成为Liter石炭酸消毒法的发扬光大者也就顺理成章了。后来，他们摒弃了Liter的喷雾法。采用了煮沸法和高压锅灭菌法。热力灭菌法使得手术围裙、巾单、器械和缝线的无菌成为可能。面罩、手套、帽子和手术衣的灭菌也应运而生。至19世纪90年代中期，不太完善的无菌操作雏形已经出现在欧洲绝大多数外科手术室，并且正在被美国外科医生全盘接受或近乎全盘接受。在第一次世界大战中，人们对Lit©这一重要概念的真实性和意义的一切疑虑都得以消除。在战争情况下，即使最普通的消毒对外科医生来说也是无比珍贵的，同时战乱不仅使得外科和外科医生成熟，也为外科和外科医生在全世界医学界奠定了应有的地位。八、19世纪与20世纪之交的外科WilliamStewartHalted对外科学的贡献是其他外科医生望尘莫及的，他在外科学发展史的最关键时刻把这个学科带上了科学之路，使得外科从19世纪手术“戏台”带有戏剧韵味的场景变成了如今手术室的质朴无华、无菌情景，既保护了隐私，又保证了其严肃性。这位冷漠、寡言的汉子依靠个人的力量创立和传播了一种与众不同的外科学体系和外科医生培养体系，人称外科学派。更为甚者，Halted采取的措施给外科界带来了革命性变化，并且为他的工作带来了“Halted原则”的美誉，也受到广泛的认同和接受。Halted将外科手术从追求技法和手术速度转向强调手术操作的精细和安全。尽管有时手术会慢一点，但他为外科学的转型做出了巨大贡献，使外科手术从一种非主流治疗手段转变成临床上不可或缺的治疗手段。(冯业鹏)第二节外利学的范畴外科学是临床医学的重要组成部分，随着医学的发展，外科学的范畴也在不断更新变化着。古代外科3当代外科诊断与治疗回仅限于治疗体表疾病和外伤，而现代外科学包括许多内部疾病。随着外科学向广度、深度发展，过去纯属外科诊治范畴的皮肤、耳鼻咽喉、眼、口腔、妇产等已分属独立学科。现代外科学按照人体系统、部位、手术方式、疾病性质进一步细分为各种专科。按照病因以及病变性质分类，外科疾病可概括成以下五类：一、损伤由物理、化学、生物等致伤因素造成的人体组织的破坏，如内脏器官破裂、骨折、烧伤等，需做外科处理，以修复组织、恢复功能。二、感染由病原微生物侵入人体，导致炎症反应、形成脓肿、组织坏死，以及与创伤、手术相关的感染，如痈、蜂窝织炎、肝脓肿、腹膜炎、破伤风等。三、肿瘤包括良性肿瘤及恶性肿瘤，绝大多数的实体肿瘤需要手术治疗。四、畸形先天性或后天性因素造成的解剖异常。先天性畸形，如唇裂、腭裂、先天性肛门直肠闭锁、先天性心脏病，后天性畸形，如烧伤后瘢痕挛缩、疝等，均需手术整复，以恢复功能和改善外观。五、其他病变诸如：空腔脏器的梗阻（肠梗阻、尿路梗阻和胆道梗阻）、代谢与内分泌功能异常（甲状腺功能亢进）、血管阻塞或扩张（冠状动脉狭窄、门静脉高压、下肢静脉曲张、痔等）、自身免疫性疾病（遗疡性结肠炎）以及终末期器官疾病需要做脏器移植手术。外科学与内科学的范畴是相对的。现代外科学包括了上述疾病的诊断、治疗及预防，对于这些疾病的认识在不断地深化，其治疗方法也是不断发展的。例如先天性心脏病，在应用了体外循环与低温麻醉后，可用手术方法矫正，而近年来技术发展以及特殊装置的发明，一些先天性心脏病也可以采用介入放射学的手段治疗。脑部肿瘤原来认为应手术治疗，但在CT立体定位以及Y射线聚能技术出现后，可采用非手术方法治疗。介入放射学和内镜诊疗技术的迅速发展，使外科与内科以及其他专科更趋于交叉，同样使外科学不断更新。(刘剑)4第二章无菌术第一节手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法一、灭菌的主要方法(一)高温利用高温使微生物的蛋白质及酶发生变性或凝固，新陈代谢发生障碍而死亡。它是应用最广泛的有效方法。主要用于手术器械和物品的灭菌。1.高压蒸气灭菌法用高温高压，不仅可杀死一般细菌，而且对细菌芽孢也有毁灭作用，是物理灭菌法中最可靠的、应用最普遍方法。压力达104.0137.3kPa(15~20lf/i2)温度可达121℃~126℃；维持30分钟，即能杀死包括具有顽强抵抗力的细菌芽孢在内的一切细菌，达到灭菌目的。它多用于能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类及一些药物的灭菌。高温高压灭菌法的注意事项如下。(1)包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm。(2)高压锅内的包裹不要排得太密，以免妨碍蒸汽透入，影响灭菌效果。(3)包内包外各放置一条灭菌指示带，当压力、温度、时间达到要求时指示带会变色。(4)易燃、易爆物品（如碘仿、苯类等）禁用高压蒸汽灭菌：锐利器械不宜高压灭菌。(5)瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布扎紧瓶口，橡皮塞应插入针头排气。(6)已灭菌的物品，要做记号，并要分开放置；可保存的时限为2周。(7)每次灭菌前，应检查安全阀门的性能，注意安全使用。2.煮沸灭菌法适用于金属器械、玻璃及橡胶类物品的灭菌。在水中煮沸至100℃，持续15~20分钟，可杀灭一般细菌。带芽孢的细菌，如破伤风、气性坏疽杆菌污染者，则每日至少煮1~2小时，连续三天才能达到要求。如在水中加入碳酸氢钠，使之成为2%的碱性溶液，可提高沸点至105℃，煮沸时间可缩短至10分钟，并能防止金属器械生锈。高原地区沸点可降至85℃以下，为达到灭菌的目的，则海拔每增高300米，需延长煮沸时间2分钟；压力锅蒸汽压力可达127.5kP,最高温度可达124℃，10分钟即可灭菌，是效果最好的煮沸灭菌法。煮沸灭菌的注意事项有以下几种。(1)要消毒的物品必须完全浸入水中。(2)消毒前应擦去器械表面的保护油脂。(3)严密盖好锅盖，保持沸点：灭菌的时间应从煮沸后算起，如中途加人器械，时间要重新计算。(4)丝线、橡皮类应在水煮沸后放入，持续15分钟即可。(5)玻璃物品要用纱布包好，放入冷水中，逐渐升温，以免破裂；玻璃注射器应拔出内芯，用纱布包好。(6)锐利器械不宜用煮沸法，以免变钝。3.火烧法用95%的乙醇燃烧1~2分钟灭菌，只在紧急情况下使用。5当代外科诊断与治疗回4.干燥法持续暴露在170℃下干燥1小时，可用于易被湿热损坏的物品和保持干燥更方便使用的物品的灭菌。(二)紫外线表面作用强，可杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、支原体和病毒等，一般用于室内空气消毒。(三)电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素以及塑料注射器、丝线等物品的消毒。(四)气体灭菌法液态或气态氧化乙烯，可以破坏细菌、病毒、真菌、致病性真菌和芽孢。用于多数不耐热物品，如能折叠的器械、塑料和橡皮制品、锐利和精密器械和其他物品的灭菌。一般在压力器皿（气体高压锅）中进行。用12%氧化乙烯和8%二氯二氟甲烷的混合气，温度55℃、压力54.64kPa(410mmHg),灭菌105分钟。此方法可以替代原来用于不耐高压物品灭菌的抗菌浸泡法。环氧乙烷灭菌：适用于不耐高温、湿热，如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。100%纯环氧乙烷的小型灭菌器灭菌参数是：环氧乙烷作用浓度为450~1200mg/L,灭菌温度为37℃~63℃，相对湿度为40%~80%,灭菌时间为1~6小时。金属和玻璃材质的器械，灭菌后可立即使用；残留环氧乙烷的排放应设置专用的排气系统，保证足够的时间进行灭菌后的通风换气：环氧乙烷灭菌器及气瓶或气罐应远离火源和静电，气罐不能存放在冰箱中。(五)过氧化氢等离子体低温灭菌适用于不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌。其灭菌参数是：过氧化氢作用浓度为gt6mg/L,灭菌腔壁温度为45℃~65℃，灭菌周期28~75分钟。注意灭菌前物品应充分干燥；灭菌物品应使用专用包装材料和容器：灭菌物品及包装材料不应含有植物性纤维材质，如纸、海绵、棉布、木质类、油类、粉剂类等。二、抗菌法使用化学制剂的种类很多。理想的药品应该能杀灭细菌、芽孢、真菌等而不损害正常组织。(一)药液浸泡锐利器械、内镜、特殊材料制成的导管等多用此法。常用的化学消毒剂有下列几种。1.1:1000苯扎溴铵溶液浸泡时间为30分钟，常用于刀片等锐利器械、塑料管、缝线的消毒；1000mL中加医用亚硝酸钠5克，可防止金属器械生锈。药液每周更换一次。2.70%乙醇浸泡30分钟：用途与苯扎溴铵相同。应每周过滤、核对浓度。3.10%甲醛浸泡30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。4.器械消毒液配方为：苯酚20克，碳酸氢钠10克，甘油266mL,95%乙醇26mL,加蒸馏水至1000mL,每两周更换一次。用于锐利器械、精密仪器的消毒。5.1:1000氯己定溶液浸泡30分钟，抗菌作用较苯扎溴铵强。6.2%戊二醛水溶液浸泡10~30分钟，用途与苯扎溴铵相同，但灭菌效果更好。7.0.5%过氧乙酸(C2HO2)溶液浸泡30分钟。适用于输尿管导管、塑料类及有机玻璃的消毒。6···试读结束···...

2022-10-26 诊断与治疗的关系 诊断与治疗的新观念

图书名称：《现代外科疾病手术学》【作者】吕民，刘乃杰，陈琪主编【页数】197【出版社】南昌：江西科学技术出版社,2018.08【ISBN号】978-7-5390-6498-7【价格】90.00【分类】外科手术【参考文献】吕民，刘乃杰，陈琪主编.现代外科疾病手术学.南昌：江西科学技术出版社,2018.08.图书封面：图书目录：《现代外科疾病手术学》内容提要：本书介绍了外科常见疾病的临床诊断与手术治疗，包括：心血管外科、神经外科、血管外科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科等。对于书中涉及各种疾病均进行了详细介绍，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断标准、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、手术治疗的方法与技巧、手术并发症的防治、预后以及预防等。《现代外科疾病手术学》内容试读第一章甲状腺疾病第一章甲状腺疾病第一节甲状腺肿一、单纯性甲状腺肿(一)概况单纯性甲状腺肿是因缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因引起甲状腺代偿性增生及肥大的内分泌疾病，其基本特征是非炎症性和非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常。该病常见于离海较远的高原山区，这些地区的土壤、水及食物含碘量很低，不能满足人体对碘的正常需求量，因此亦称为“地方性甲状腺肿”。在非流行地区，单纯性甲状腺肿也是一种多发的甲状腺疾病，称为“散发性甲状腺肿”，这部分患者是由于碘相对供给不足和碘代谢障碍所致。由于饮食中碘含量的变化以及环境、内分泌干扰物的影响，单纯性甲状腺肿的发病率有逐年上升的趋势。(二)病因1.碘缺乏碘是合成甲状腺激素的主要原料，碘缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。当体内缺碘，而甲状腺功能仍须维持身体正常需要时，垂体前叶促甲状腺激素(TSH)的分泌增强，促使甲状腺尽量在低碘状态下从血液中摄取足够的碘，在单位时间内分泌正常量的甲状腺激素，以满足身体需要。这种代偿作用主要是通过甲状腺组织增生来完成的，组织增生结果表现为甲状腺肿大，这种肿大实际上是甲状腺功能不足的表现。高原山区的井水和食物，所含碘量多不足，较多居民患有此病。如果在这些地区的食盐中加入极少量的碘，就能显著降低此病的发病率。2.甲状腺激素需要量的激增在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，身体的代谢较旺盛，甲状腺激素的需要量明显增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦可促使甲状腺肿大，这是一种生理现象。由于在此种情况下甲状腺激素需要量的增高是暂时性的，因此，甲状腺的肿大程度不如因缺碘引起的肿大显著。而且这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小。3.甲状腺激素合成和分泌障碍在非流行地区，部分单纯性甲状腺肿的发生是由于甲状腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如致甲状腺肿物质中的过氣酸盐、硫氰酸盐、1现代外科疾病手术学硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物；含有硫脲的蔬菜（卷心菜、萝卜等）、磺胺类药、硫脲类药能阻止甲状腺激素的生物合成。由此而引起血液中甲状腺激素的减少，促使垂体前叶促甲状腺激素的分泌增强，导致甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化物酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，从而引起甲状腺肿。4.碘过量部分地区的居民长期从饮食中摄入超过生理需要量的碘。碘过量可阻止碘离子进人甲状腺组织，这种现象称为“碘阻断效应”，又称Wolff一Chaikoff效应。目前多数人认为是碘抑制了甲状腺内过氧化酶的活性，从而影响到甲状腺激素合成过程中碘活化、酪氨酸活化及碘的有机化过程，进而使甲状腺激素的合成减少，促甲状腺激素反馈性分泌增加，造成甲状腺肿。此外，碘还有抑制甲状腺激素释放的功能，同理可引起甲状腺肿大并可使甲状腺功能降低。(三)病理及病理生理单纯性甲状腺肿的最显著病变为滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变为扁平，此为甲状腺功能不足的表现。虽然镜下可看到局部的增生状态，表现为由柱状细胞所组成的、突入滤泡腔的乳头状体，但此种增生状态仅为代偿性的，临床不会引起甲状腺功能亢进表现。形态方面，单纯性甲状腺肿可分为弥漫性和结节性两种。前者多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在腺体各部；而后者多见于流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围有不甚完整的纤维包膜。病程较长的结节性甲状腺肿，由于血液循环不良，在结节内常发生退行性变，引起囊肿形成（往往并发囊内出血）和局部的纤维化、钙化等。(四)临床表现甲状腺肿大小不等，形状不同。弥漫性肿大仍显示正常甲状腺形状，两侧常对称：结节性肿大可一侧较显著。腺体表面较平坦，质软，吞咽时，腺体随喉和气管上下移动。囊肿样变结节若并发囊内出血，结节可在短期内增大。单纯性甲状腺肿不呈功能上的改变，患者的基础代谢正常，但可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。1.呼吸困难比较常见，患者有明显的活动性气促症状，是由于弥漫性肿大的甲状腺压迫气管所致。一侧压迫，气管向对侧移位或变弯曲：两侧压迫，气管变为扁平。由于气管内腔变窄，发生呼吸困难，尤其发生在胸骨后的甲状腺肿更加严重。气管壁长期受压，可出现气管软化，引起室息。2.吞咽困难少见，仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽不适感，但不会引起梗阻症状。3.压迫颈深部大静脉可引起头颈部的血液回流困难。此种情况多见于位于胸廓上口、体积较大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。4.压迫神经多为单侧喉返神经受压，引起声带麻痹，致使声音嘶哑；如压迫颈部交感神经链，可引起霍纳(Horer)综合征。2第一章甲状腺疾病(五)诊断检查发现甲状腺肿大或结节比较容易，但临床上判断甲状腺肿物及结节的性质，则需要仔细收集病史，认真检查。对于居住于高原山区缺碘地带的甲状腺肿患者或家属中有类似病情者，常能及时做出地方性甲状腺肿的诊断。对于结节性甲状腺肿患者，B超检查有助于发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节的存在，还可观察结节的形态、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织关系等情况。放射性核素显像检查，当发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节（囊性变和增生结节并存)时有助于做出诊断。另外，颈部X线检查除可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化结节外，还能明确气管受压、移位及狭窄情况。结节性质可疑时，可经超声引导下细针穿刺细胞学检查以确诊。(六)治疗1.药物治疗25岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿，常是青春期甲状腺激素需要量激增的结果，多能在青春期过后自行缩小，无需手术治疗。手术治疗不但妨碍了此时期甲状腺的功能，且复发率甚高，可高达40%。对此类甲状腺肿，可采用甲状腺激素替代治疗，临床上可给予左旋甲状腺素片，每日口服100一150μg,连服3一12个月，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的释放，从而停止对甲状腺的刺激，常有良好疗效。2.手术治疗出现下列情况者，采用手术治疗：单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、血管或神经等引起临床症状时，应早期手术；有些患者虽还没有呼吸困难，但X线检查发现气管已变形或移位，或虽发音无明显改变，但喉镜检查已确定一侧声带麻痹，也应手术治疗：巨大的单纯性甲状腺肿（特别是胸骨后甲状腺肿），虽没有引起症状，但影响生活和工作，应予以手术；结节性单纯性甲状腺肿继发有功能亢进综合征，或怀疑有恶变可能，应及早予以手术治疗。(七)预防1996年起，我国立法推行普遍食盐碘化(uiveralaltiodizatio,USI)防治碘缺乏病。2002年我国修改国家标准，将食盐加碘浓度从原来的不低于40mg/kg修改为(35士15)mgkg。食盐加碘应当根据地区的自然碘环境有区别地推行，并要定期监测居民的尿碘水平，碘充足和碘过量地区应当使用无碘食盐，具有甲状腺疾病遗传背景或潜在甲状腺疾病的个体不宜食用碘盐。2001年，世界卫生组织等国际权威组织提出碘摄入量应当使尿碘中位数控制在100~200g/L,甲状腺肿患病率控制在5%以下。二、结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，多由弥漫性甲状腺肿演变而成，属于单纯性甲状腺肿。(一)病因1.缺碘缺碘是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物碘含量与甲状腺肿的发病率成反比，碘化食盐可以预防甲状腺肿大，这说明缺碘是引起甲状腺肿的重要原因。另外，机体对甲状腺激素的需要量增多可引起相对碘不足，如生长发育期、妊娠期哺乳期、寒冷、感染、创伤和精神刺激等，可加重或诱发甲状腺肿。3现代外科疾病手术学2.致甲状腺肿物质萝卜族食物含有硫脲类致甲状腺肿物质，黄豆、白菜中也有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，与甲状腺肿的发生也有一定关系，部分流行地区除了缺碘以外，也缺少上述元素。研究发现，在部分地区甲状腺肿的发生率和饮用水的硬度成正比。药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。3.激素合成障碍家族性甲状腺肿由于遗传性酶的缺陷，造成甲状腺激素合成障碍，如缺乏过氧化酶、脱碘酶，影响甲状腺激素的合成：缺乏蛋白水解酶，使甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难，从而导致甲状腺肿。这种先天性缺陷属于隐性遗传性疾病。4.高碘少见，可呈地方性或散发性分布，其发病机制为过量摄人的碘使甲状腺过氧化物酶的功能基因被过多占用，碘的有机化过程受阻，从而影响酪氨酸碘化，导致甲状腺代偿性肿大。5.基因突变此类异常包括甲状腺球蛋白基因外显子10的点突变等。(二)病理生理单纯性甲状腺肿在早期呈弥漫性轻度或中度增生肿大，血管增多，腺细胞肥大。当疾病持续或反复恶化、缓解时，甲状腺因不规则增生或再生，逐渐出现结节，形成结节性甲状腺肿。随着病情发展，由于腺泡内积聚大量胶质（胶性甲状腺肿），形成巨大腺泡，滤泡上皮细胞呈扁平，腺泡间结缔组织和血管减少。至后期，部分腺体可发生坏死、出血、囊性变、纤维化或钙化，此时甲状腺不仅体积显著增大，且有大小不等、质地不一的结节。甲状腺结构和功能的异质性，一定程度上甲状腺功能的自主性是本病后期的特征。(三)临床症状结节性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，患者基础代谢率正常：患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30岁，女性多于男性。甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢，多数患者无症状。但当结节较大时，可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。1.压迫气管比较常见。一侧压迫，气管向另一侧移位或弯曲：两侧压迫，气管狭窄，呼吸困难，尤其胸骨后甲状腺肿更加严重。气管壁长期受压，可导致气管软化，引起窒息。2.压迫食管少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。3.压迫颈深部大静脉可引起头颈部的血液回流障碍，这种情况多见于位于胸廓上口、体积较大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色的浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。4.压迫神经压迫喉返神经可引起声带麻痹（多为一侧），患者发音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起Horer综合征，极为少见。(四)诊断与鉴别诊断诊断要点主要是甲状腺结节和甲状腺功能基本正常。T正常或者稍低，但是T3可以略第一章甲状腺疾病高以维持甲状腺功能正常，甲状腺1I摄取率常高于正常，但是高峰时间很少提前出现，T3抑制试验呈可抑制反应。血清高敏感性TSH浓度测定是评价甲状腺功能的最佳指标，血清TSH一般在正常范围。依据吞咽时随着喉和气管上下移动这个特征，不难诊断；但是如果有炎症或恶变存在，甲状腺肿与周围组织发生粘连，这一特征则不再出现。1.B超B超作为首选的筛查方法，对评估结节的大小、良恶性具有一定价值。在超声显像下甲状腺结节可分为实性、囊性和囊实性。研究发现，采用彩色多普勒血流显像观察甲状腺结节数目、周边有无晕环和血流信号等可提高超声诊断符合率。研究发现，超声诊断符合率，腺瘤为80%，结节性甲状腺肿85%，甲状腺癌68%。虽然尚没有对恶性病变具有确诊意义的特定超声显像指标，但某些特征性的超声表现（如砂粒样钙化等）对恶性结节的诊断仍颇具指导意义。超声显像对术前观察结节的数目和大小、对高危患者的筛查及行甲状腺抑制治疗后结节大小变化的随访等方面具有其他检查无可比拟的优势2.颈部CT囊壁环状强化、厚薄不均、壁结节强化和囊内呈岛状强化是结节性甲状腺肿颈部CT的特征性表现。同时CT尚可观察病变与周围结构的关系，这是外科医生最为关注的，除可显示气管、血管受压情况外，气管移位及狭窄程度也是麻醉医生气管插管所要了解的。可见颈部CT增强及薄层扫描在评价甲状腺病变及与周围结构关系时有其独特优势。然而由于其价格昂贵及X线辐射，一般不作为常规检查。3.甲状腺同位素扫描甲状腺同位素扫描最常用的同位素为23I和mT℃。在同位素扫描成像下结节可分为冷结节、温结节及热结节因恶性结节。通常不对碘有机化而表现为冷结节，故低功能的结节较正常功能结节的恶性率增高。然而，同位素扫描缺少特异性和精确性，冷结节中仅有10%15%可能是恶性，而温结节中也有10%可能为恶性，热结节并不能绝对排除恶性。通过比较B超检查和同位素扫描检查对甲状腺结节疾病的诊断意义后发现，B超检查在鉴别甲状腺结节疾病的单多发性、良恶性、囊实性中的意义较大，可作为筛选甲状腺结节的重要手段，并可指导手术方案的选择；而同位素扫描需和病史、体格检查及B超显像检查相结合。有研究对超声与超声联合核素显像诊断甲状腺结节的对比研究后发现，对甲状腺结节的良恶性判断，超声联合核素显像与单纯超声诊断相比，并不能明显提高诊断符合率，超声检查仍应作为首选的筛检方法。另一方面，同位素扫描使患者接受相当量的放射性物质，因此近年来已很少应用。4.甲状腺功能检查甲状腺功能检查主要评估是否合并甲状腺功能亢进（甲亢）。甲亢是结节性甲状腺肿的常见并发症，其为“弥漫性甲状腺肿一节性甲状腺肿一继发甲亢”这一病理发展过程的晚期阶段，药物疗效差。术前甲状腺功能检查虽不能评估甲状腺结节的良、恶性，但对术式的选择及术后的治疗都具有指导意义。5.分子遗传学技术甲状腺结节和癌症之间不断的分子遗传学的信息交流将会拓宽基因型与表型之间的关系，同时也为不同类型的甲状腺癌的术前诊断提供了重要的信息。这些基因表达模式的变化与甲状腺肿瘤的分化相关。如良性高功能甲状腺结节和腺瘤中常见分子表达异常及TSH受体改变，而滤泡状甲状腺癌中可见甲状腺转录因子一过氧化物酶体增殖物激活受体y(PAX8一eroxiomero一liferatoractivedrecetor,PAX8一PPARY)融合蛋白转位和抑癌基因ra激活，乳头状甲状腺癌中表现的ret/PTC转位和met激活等。5现代外科疾病手术学6.细针穿刺活检(fieeedleairatioioy,FNAB)细针穿刺活检是鉴别甲状腺结节良、恶性比较准确的诊断性手段。临床资料表明，结节性甲状腺肿有合并甲状腺癌的可能。因此，如何提高恶性结节的检出率就显得相当重要。FNAB因并发症少且结果可信，成为评估结节良、恶性的一种有效手段。国外文献显示其敏感性为85%，特异性为88%。但是FNAB也存在假阴性。因此，对FNAB结果为良性的患者建议6~12个月复查随访。现在行B超引导下穿刺活组织检查，因有助于获得足够组织细胞并避免吸人过量的血液和囊肿液体，从而增加了诊断的准确性。由于FNAB的准确性高，国外已将其推广至社区医院。在我国这项技术只在部分大医院中开展，其应用有待进一步推广。结节性甲状腺肿应与甲状腺肿瘤、甲状腺炎相鉴别；位于甲状腺峡部的结节或囊肿，有时误诊为甲状舌骨囊肿：胸骨后或胸内甲状腺肿有时不易与纵隔肿瘤鉴别；与主动脉弓动脉瘤鉴别不难，后者多有搏动。(五)治疗青春期的甲状腺肿大多可自行消退。对缺碘所导致的甲状腺肿，现在已经很少用碘化物，取而代之的是适量甲状腺激素制剂，以抑制过多的内源性TSH分泌，补充内生甲状腺激素的不足，达到缓解甲状腺增生的目的，适用于各种病因引起的甲状腺肿，尤其是病理改变处于发生胶性甲状腺肿以前，可以有显著效果。服用过多的碘化物可以导致甲状腺功能的紊乱。能查明致甲状腺肿物质，并避免之，自然是十分有用的。1.甲状腺激素甲状腺干制剂常用量为每天90~180mg,疗程一般3~6个月，停药后如有复发可以重复治疗，以维持基础代谢率正常范围；左旋甲状腺素（优甲乐）对于早期阶段的年轻患者，可每天100μg治疗，第二个月增加值每天150~200g,血清TSH浓度测定可以估计甲状腺受抑制的程度。年龄较大或者长期患多结节性甲状腺肿的患者在接受左旋甲状腺素治疗前宜进行血清高敏感性TSH浓度测定或TRH兴奋实验，以确定是否存在明显的功能自主性，若基础TSH极低或测不出以及TSH对TRH反应低下或缺如，则提示功能自主性，不宜采用左旋甲状腺素进行抑制性治疗：若能排除功能自主性，可采用左旋甲状腺素治疗，开始剂量每天不应超过50g,以后逐渐增加剂量，直至TSH值达到抑制终点值。结节性甲状腺肿对于左旋甲状腺素的反应不如弥漫性甲状腺肿好，但对抑制其进一步肿大也有一定作用。2.碘补充对单纯缺碘者补碘是合理的，补充碘后甲状腺即可见不同程度的体积缩小。由于碘缺乏是造成地方性甲状腺肿的主要病因，因此，地方性结节性甲状腺肿的一般治疗应注意含碘食物的摄入。大多数国家通过食盐中加碘来提供饮食中足够的碘。必须指出的是，高碘和低碘都达不到治疗的目的，因此应正确补充含碘食物，根据体内碘的水平进行调节。碘治疗的一个可能并发症是甲状腺功能的亢进，但一般是一过性并且是自限性的。3.手术治疗手术治疗的原则是完全切除甲状腺病变，并尽可能减少复发。手术指征包括：①FNAB为恶性或可疑恶性。②肿块增长迅速或质地硬、活动度差等不能排除恶性。③肿块较大影响美观。④有气管、食管压迫症状。⑤伴有继发性甲状腺功能亢进。⑥胸骨后甲状腺肿。外科治疗结节性甲状腺肿有甲状腺大部切除术、甲状腺次全切术、甲状腺近全切术6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《临床胸心外科疾病手术实践》【作者】王铮主编【页数】168【出版社】哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5388-9747-0【价格】88.00【分类】胸部外科手术-心脏外科手术【参考文献】王铮主编.临床胸心外科疾病手术实践.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《临床胸心外科疾病手术实践》内容提要：本书分九章，内容包括:胸部外科基础胸部外科疾病的诊断方法胸部创伤胸壁手术纵隔手术肺外科先天性心脏病后天性心脏病心血管外科。《临床胸心外科疾病手术实践》内容试读第一章胸部外科基础第一节胸部外科发展概况胸部包括心脏、肺、食管、纵隔、大血管等重要脏器，如果没有妥善的措施，胸部手术必然导致呼吸系统和循环系统的严重功能障碍，因此胸外科在外科学中发展相对较晚，直到19世纪末期，胸腔仍是外科手术的禁区。但是随着气管内插管麻醉技术的发展，人们对解剖和生理认知程度的提高，胸部外科逐步得到发展。随着外科技术的完善以及术前准备、术后处理方法的改进，已使胸部手术死亡率和并发症发生率明显下降，治疗效果也显著提高。(一)普胸外科发展概况食管外科手术从食管部分切除后经胃造瘘饲食发展到同期施行食管部分切除和食管胃吻合术或结肠、空肠代食管术。1913年Tork经左胸切口行食管鳞癌次全切除术，并通过一橡胶管道连接颈部食管和胃造瘘口。1938年Marhall施行了胃食管切除术并通过端-侧吻合重建了消化道，患者术后可经口进食，改善了患者生活质量。1942年Churchill和Sweet强调了胃血供的保留和细密的吻合技术，奠定了经左胸食管切除和胃代食管手术的基础。I954年Mahoey和Sherma用结肠代替整个胸内食管，使结肠成为另一种食管替代物。20世纪90年代以来，内镜技术飞速发展，使食管疾病诊断水平不断提高，同时内镜下黏膜切除、射频等技术改变了一些食管早期恶性病变和部分良性疾病的治疗方式。1933年Graham完成了首例左全肺切除，奠定了外科切除在肺癌治疗中的基石。但当时采用肺门大块结扎法，术后大出血、支气管胸膜瘘和脓胸的发生率和死亡率均很高，而且牺牲了可保留的健康肺组织。之后肺切除的操作技术改进为肺动脉、肺静脉和支气管分别结扎处理，肺组织切除的范围也从一侧全肺改进为按病变情况施行肺叶或肺段切除术。20世纪50年代早期，Shaw和Paulo提出术前放疗后整块切除肿瘤的技术，为肺上沟瘤的手术治疗做出了巨大贡献。Pearo和Gierg等为纵隔镜在纵隔淋巴结分期中的应用莫定了基础。气管外科也得到了发展，支气管成形术可以切除支气管内的肿瘤，而保留更多的肺组织。目前气管环形切除、气管隆嵴切除、主支气管袖状切除等重建术已较为普遍。肺癌的治疗目前采用以外科手术为主的多学科综合治疗方案，对于晚期肺癌，还开展了肺切除并发心脏大血管（心房、腔静脉）、食管、胸壁等的部分切除。在肺气肿的治疗方面，1995年Cooer等重新将肺减容术用于部分肺气肿患者，在符合手术适应证的患者中，术后短、中期效果满意。目前国内肺减容术采用开胸手术和胸腔镜下手术的各占一半。2002年以来出现经气管镜的肺减容术，成为外科治疗肺气肿的全新方式。1946年Hardy等施行了第一例人肺移植手术，患者术后17d死亡。1986年Cooer等应用环孢素替代皮质激素并用大网膜包绕气管吻合口，并报道了最初手术成功的2例患者，分别生存14个月和26个月。目前肺移植术后1年存活率达90%，5年存活率为55%左右，我国自2002年以来已有数个中心开展肺移植工作，但和国际先进水平相比仍有差距。以电视胸腔镜手术及其辅助下以小切口手术为代表的普胸微创外科发展迅速，目前应用最多的是胸1临床胸心外科疾病手木实鞋腔镜下做肺大疱切除术、肺部分切除术，胸膜肿瘤切除术、胸交感神经切除术及积血积液清除术和粘连疗法等，另外还开展了腔镜下食管肿瘤切除和贲门肌层切开术等。微创技术的应用减少了并发症的发生，提高了治疗效果(二)心脏外科发展概况肺和食管外科的发展推动了心脏和胸内大血管的外科治疗。先天性心脏病的外科手术治疗始于1937年，JohStreider医师首次成功阻断了未闭的动脉导管。在之后7年内，动脉导管未闭、主动脉狭窄和血管环等三种先天性心脏病相继被外科手术攻克。其中1944年AlfredBlalock医师为一位法洛四联症患儿施行了左锁骨下动脉-肺动脉分流术(Blalock-Tauig术)，手术对复杂心内畸形采取了姑息治疗的原则，并注意到了心脏病的病理生理变化。伴随Lillehei交叉循环或Kirkli心肺机的临床应用，开辟了常见先天性心脏病心内修补手术的先河，首先开展了改善生理循环的姑息性手术，包括改良锁骨下-肺动脉分流术、创建人工房间隔手术和上腔静脉-肺动脉分流术。随着体外循环安全性的提高，外科医师施行了更复杂的心脏畸形矫治。在瓣膜疾病方面，1925年Suttar医师成功地用手指施行了二尖瓣分离术。但之后未曾开展更多的心脏瓣膜手术。直至1948年，CharleBailey、DwightHarke和RuelBrock等医师分别开展了更多的二尖瓣交界分离术，为心内手术奠定了基础。1947年ThomaHoleSeller成功进行了肺动脉瓣手术。1952年Trace等第一次开展了多瓣膜手术。1953年人工心肺机的发展、低温以及心肌保护技术使心内直视手术成为可能。首次临床成功的病例是DwightHarke完成了主动脉瓣球笼人工瓣膜置换术。I960年Star和Edward应用球笼瓣膜成功地进行了二尖瓣置换术。1967年Ro首次报道应用自体肺动脉瓣置换主动脉瓣的手术技术。制造瓣膜的其他生物材料还包括心包、阔筋膜和硬脑膜，I965年Caretier报道首次应用异种瓣膜置换术。瓣膜修复术也受到人们的重视，Caretier和Dura研制了成形环，并分析了瓣膜病理的重要性，详细描述了几种瓣膜修复的技术。在冠状动脉外科方面，1946年ArghurVieerg通过在心肌打隧道并植入乳内动脉，但并非真正将乳内动脉与冠状动脉吻合。1960年RoertHGoetz进行了第一次有明确记录并成功的人体冠状动脉旁路手术。1960一1967年冠脉搭桥术仅有个案报道。1967年V.I.Koleov发表了其采用乳内动脉-冠状动脉旁路移植术的报道，1968年ReeFavalaro应用大隐静脉作为旁路材料。之后随着心脏表面固定器的发明，出现了不停跳冠状动脉旁路移植术(OP℃ABG),1994年首度开展了微创小切口冠状动脉旁路移植术(MIDCABG),1998年完成了首例机器人辅助下冠脉搭桥术，目前冠脉外科正向着微创方向发展。第一例人体心脏移植是Hady等进行的，当时用黑猩猩的心脏作为供心。1967年南非开普敦的ChritiaBarard完成了第一例人-人心脏移植，患者术后18d死亡。之后的一年内，全世界进行了99例心脏移植手术，但到1968年末，多数外科小组由于排斥反应所致的高病死率而放弃了心脏移植手术1970年Sadoz实验室的研究人员发现环孢素，1980年环孢素应用于心脏移植手术中，使并发症明显减轻。1981年Ritz开始了心肺联合移植的临床研究，第一例患者恢复良好出院，并健康生存超过5年。1958年Harke首次提出主动脉内球囊反搏的概念，但直至1962年才应用于临床。1957年Akutu和Kolf发明全人工心脏，并应用于动物实验，DetoCooley等第一次应用全人工心脏作为等待心脏移植的替代装置。1982年DeVrie等第一次完成了永久性全人工心脏的植人手术，其中一例患者术后生存620dAlexiCarrel的“缝合技术和血管移植”研究工作大大促进了血管、心脏和移植外科的进展，研究者们应用新鲜和冷冻移植物进行动脉和静脉血管的吻合和移植术。之后ArthurVoorhee发明合成血管移植物，DeBakey发明涤纶织物取代了动脉血管自体移植物。另一主动脉外科的进展是1955年DeBakey等报道采用更具侵袭性的手术治疗方法治疗主动脉夹层分离，并和DetoCooley、StaleyCrawford等系统发展了切除和替换升主动脉、降主动脉和胸腹主动脉的手术技术。近年来，主动脉瘤手术明显增多，采用的深低温停循环及顺行或逆行脑灌注等方法，降低了主动脉弓部手术的死亡率和并发症率。体外循环技术和心脏停搏技术仍是心内直视手术的基本方法，但人们始终致力于消除体外循环和各种操作技术或手术途径对机体的损害，微创心脏手术发展迅速，包括不用体外循环（如OPCABG)、用—2胸部外科基础第一章体外循环但不停跳、闭式体外循环等技术，以及改变手术途径（如右侧腋下进胸）或缩小切口等。历史将永远记住这些勇敢的开拓者们的不朽贡献，现在成千上万的临床医师、科学家和工程师在包括生物学、化学、药物学、组织工程和计算机技术等基础学科的支持下，正以不懈的努力研制更新和更安全的手术方法、新的生物材料和新的生命支持系统。胸心外科的历史将继续被书写，外科医师将创造更光明的未来。(王铮)第二节胸心外科手术切口手术切口决定手术路径，为完成手术提供必要条件，也是决定手术效果的重要因素之一。选用手术切口应满足以下条件：①有满意的术野暴露，有利于手术操作。②切口对组织创伤小，出血少。③手术切口对心肺功能影响少。④手术方法简便，易于掌握。切口长度决定于手术范围和手术者的操作技巧。常用剖胸切口的技术操作和对切口应用的评价如下。(一)后外侧剖胸切口这是胸外科最为常用的切口。置患者于侧卧位，术侧向上，适当垫高健侧胸部，使术侧肋间隙增宽。健侧下肢髋、膝屈曲，术侧下肢伸直，两膝及小腿之间垫以软枕。腰部前后各置支撑架，以免手术过程中体位移动影响操作。常规消毒皮肤，铺放手术巾及剖胸单，从肩胛间区起做与肩胛骨后缘平行切口，到达肩胛下角下方约一横指处。根据手术需要，沿第5至第7肋骨方向到达腋中线或腋前线切开皮肤、皮下组织。在肩胛下角背阔肌后缘与斜方肌前缘之间，切开组织薄、血管少的听诊三角区筋膜，然后术者用示指和中指抬起胸壁浅层和深层肌肉分别向前、向后用电刀切开。切开的第一层肌肉为斜方肌和背阔肌，第二层为菱形肌、前锯肌。逐一结扎出血点或者电凝止血。牵开肩胛骨，手掌伸人肩胛下辨认肋骨，第一肋骨一般不能触及，因此摸到的最高一根肋骨是第2肋骨。进入胸腔的方式如下：1.切除肋骨经肋床进胸目前已少用。用电刀沿拟进胸肋骨上、下缘中间部切开骨膜，再用骨膜剥离器推开骨膜，从后向前推开肋骨上缘骨膜，从前向后紧贴肋骨推开肋骨下缘骨膜。注意避免损伤肋间血管。剥离肋骨内侧面骨膜，用肋骨剪切断肋骨前后端，修平肋骨断端，最后切开肋骨床和壁层胸膜，进入胸膜腔。2.保留肋骨经肋床进胸可在肋骨的后端、中间或前端切断肋骨。中断肋骨剖胸切口又分为前上型和前下型，前者在切开皮肤肌肉后，剥离所选前半段肋骨下缘骨膜及后半段肋骨上缘骨膜，在切口中位处后上斜向前下呈60°角斜形剪断选定的肋骨，从肋床进胸。前半段肋骨位于撑开器上方，故称前上型：后者肋骨横断线方向及肋骨骨膜剥离部位与前上型相反。在食管、贲门手术时，一般选用前上型，因其头足方位距离长，切口后端易于暴露主动脉弓上食管，切口前端易于分离胃。行肺切除术时宜采用前下型，因切口宽度大，切口前后端与肺门距离近，易于解剖前后肺门结构。中山医院胸外科经过3000余例临床应用，表明中断肋骨剖胸切口有如下优点：①暴露面积优于一般的保留肋骨的剖胸切口，而与切除肋骨的切口相仿。②切口撑开后呈梭形，最宽处位于腋中线处，有利于处理位于术野中部的胸内重要结构，而且可以根据需要选用前上型和前下型两种方式，优化术野显露。③骨性胸廓损伤小，出血少。④关胸后肋骨对位佳，胸壁稳定性好，无胸壁凹陷畸形。⑤手术方法简便。3.经肋间进胸根据需要，以电刀紧贴选定肋骨的上缘或下缘切开肋间肌及壁层胸膜。手术中，也可根据患者的年龄和实际情况切断选定肋骨的后缘以增加胸腔切口撑开的显露范围，避免撑开器造成不规则的肋骨骨折。胸内操作完成后根据需要在胸膜腔下部第7或第8肋间腋中线前后做胸壁小切口，经此放入引流胸管1~2根，缝线固定引流管，以防脱落。用肋骨合拢器将切口上下缘肋骨互相拉拢对合，分层跨肋骨缝合肋间肌、肋外肌层、皮下组织和皮肤。缝合肋外肌层及皮肤时应注意对位良好，缝针应穿过肌肉全—3化临床胸心外科庆疾病手术实鞋层以免残留空隙。后外侧切口能够暴露术侧整个胸腔、肺和食管，处理胸腔粘连非常方便。前后纵隔手术、胸段的气管、支气管和胸主动脉手术均可采用。但手术切断胸壁肌肉多，创伤较大，尤以切除肋骨的后外侧切口创伤最大。(二)前外侧剖胸切口患者仰卧位，术侧肩、背、臀部用软枕垫高30°~45°。术侧上肢前举，肘关节屈曲90°，悬挂于手术台头架上。从胸骨缘第3、第4或第5肋间沿乳房下缘做弧形切口达腋中线，用电凝或结扎皮肤和皮下出血点。女性患者在乳腺后方分离疏松的结缔组织后，将乳腺上翻，显露拟切开的肋间隙。切断胸大肌、胸小肌和部分前锯肌。在选定的上下两肋骨间隙中间部位切开肋间肌及壁层胸膜，用肋骨撑开器显露胸膜腔。为扩大术野显露，可切断一根切口上缘或下缘的肋软骨，进一步扩大切口。可切断胸廓内血管后横断胸骨达对侧前胸壁。如不需要进入对侧胸膜腔，则可推开对侧胸膜。胸内操作完成后，经胸壁下部小切口于胸膜腔内放入引流管，用肋骨合拢器拉拢对合切口上下两肋骨。先用粗缝线缚扎对拢切口上下方肋骨，再逐层缝合肋间肌、肋外肌和皮肤。横断胸骨者，则先在距胸骨切缘上下缘1©m处穿孔放置钢丝2或3根，缚扎固定后，再对拢肋骨，缝合肋间肌和胸壁切口。前外侧切口适用于前纵隔肿瘤、部分肺手术、食管切除和部分心血管手术。此切口对于患者心肺功能影响小，并利于肺门结构的解剖；虽然胸壁肌肉切断少，创伤小，术后疼痛较轻，但不利于暴露后纵隔结构。(三)保留肌肉的胸壁小切口随着微创观念的推广，国内外不少学者设计并实施了各种胸壁小切口，通常位于腋下，不切断胸背肌群从肌间隙径路进胸。患者取侧卧位，上臂抬高外展90°左右，肘关节弯曲固定，对侧胸部略垫高。在肩胛骨下方2cm处向前至腋前线做水平切口，或于腋下背阔肌前缘做垂直切口，切口长度10~15cm。切开皮肤及皮下组织，游离皮瓣。游离背阔肌前缘向后牵开，沿前锯肌肌纤维方向钝性分离至其肋骨附着处，经选定的肋骨上缘切开肋间肌进胸；或显露前锯肌后缘，切开前锯肌后缘筋膜组织，游离前锯肌并向前牵开，经肋骨上缘切开肋间肌进胸。此切口可保留胸背神经和胸长神经。撑开肋间，同时取另把撑开器撑开皮肤和肌肉。关胸时间断缝合肋间和前锯肌。胸大肌和背阔肌自然复位，间断缝合皮下组织、皮肤。另外还有一种听诊三角切口：横跨听诊三角区，绕过肩胛骨下缘，做一弧形皮肤切口，长度8~10cm。切开听诊三角筋膜，显露斜方肌、背阔肌及前锯肌，将斜方肌向后牵拉，背阔肌及前锯肌向前牵拉，于第5或第6肋骨上缘切开肋间肌进胸。此类切口较短，可以避免胸壁肌肉的横断损伤，关胸方便。多数学者同意具有美观、创伤小、恢复快及术后疼痛轻的优点。可用于简单的肺叶或全肺切除、肺楔形切除、肺大疱切除、某些纵隔肿瘤切除以及食管良性肿瘤切除等胸外科手术。右腋下直切口还可完成某些心脏手术操作，如动脉导管结扎、房间隔缺损心内修复术、心脏瓣膜修复或置换术等。不过，这种切口较小，显露不如标准后外侧切口，不适合胸壁肌肉发达、胸膜腔粘连严重、肺门解剖困难的患者。(四)胸腹联合切☐置患者于45侧卧位，术侧臀部用软枕垫高，并保持固定，术侧肩部略后仰。上肢前举，肘关节屈曲90°。悬挂于手术台头架上。通常沿第7或第8肋间自腋中线或腋前线切开胸壁皮肤并横行延伸至腹中线。切开胸、腹壁肌层，切断肋弓，注意结扎胸廓内动脉。切开膈肌，即可显露胸腔和腹腔。胸、腹内手术完成后，经胸壁小切口于胸腔下部放置引流管，缝合膈肌切口，肋弓用粗线或Mxo缝线缝扎固定，分别缝合肋间肌及胸壁、腹壁切口。临床上常用的左侧胸腹联合切口能充分显露胸腔和上腹部，适用于贲门癌广泛侵犯胃体需做全胃切除、食管空肠吻合或结肠代食管手术，或以往有腹部手术史的病例以及胸腹主动脉病变手术。但此切口较长，创伤大，对患者心肺功能影响大，且肋弓难以对位愈合易造成肋软骨感染。-4购部外科基础第一章(五)胸骨正中切口患者仰卧，背部垫以软枕，从胸骨切迹起向下做直切口或弧形切口，到达剑突附近处再沿腹中线向下延长切口至剑突下2~3cm,显露胸骨。沿胸骨正中线用电刀切开胸骨全长骨膜，切开腹壁白线上段。紧贴胸骨后方钝性分离胸骨后方和剑突后疏松结缔组织。在胸骨切迹上方常需结扎切断1根横向行走的小静脉，切除剑突。用电锯或胸骨刀沿正中线纵向劈开胸骨全长，电锯或胸骨刀不可放人太深，以免损伤胸骨后器官组织。为减小手术创伤，在一些纵隔肿瘤手术和部分心脏手术中只做胸骨上部或下部的部分胸骨T字形劈开：先做胸骨横断，再根据需要纵行劈开上部胸骨暴露前上纵隔或劈开下部胸骨显露心脏。劈开胸骨后用骨蜡填塞骨髓腔并用电凝烧灼骨膜上出血点。放入胸骨撑开器显露前纵隔，推开胸腺和两侧胸膜，则可显露心包和心脏。心脏或前纵隔手术操作结束后，在前纵隔下方放置引流管。如术中切开心包膜，则稀疏间断缝合后于心包腔内另放1根乳胶引流管，两根引流管均从上腹部另做的小切口引出体外。切开的胸骨左右两半各在骨质穿孔3~4个，用金属线牢固对合缚扎。再缝合腹壁白线皮下组织和皮肤。胸骨正中切口能暴露前纵隔的整体和心腔大血管，最常用于前纵隔及心脏大血管外科手术，其优点是对心脏、大血管和前纵隔的显露极好，并能同时进行双侧胸腔内手术。另外，此切口对患者术后疼痛较轻，对呼吸和循环生理功能影响也较小。(六)横断胸骨双侧前胸切口置患者于仰卧位，背部垫软枕，两侧上肢外展，双侧前胸乳腺下方做横切口，切口两端到达腋中线。将切口上方皮肤、皮下组织和乳腺沿胸大肌筋膜外分离，并向上翻转后，切断双侧胸大肌、胸小肌和部分前锯肌，再切开双侧第3或第4肋间隙的肋间肌和壁层胸膜。游离结扎左、右胸廓内血管，横向切断胸骨。切开的两侧肋间各用肋骨撑开器张开，分离心包前方结缔组织，即可充分显露双侧胸膜腔和心包、心脏。肺或心脏手术操作结束后，两侧胸腔分别放置引流管，用金属线牢固缚扎对合胸骨上下段，粗缝线缚扎双侧肋间切口上下缘肋骨。再逐层缝合肋间肌和胸壁软组织。目前横断胸骨双侧前胸切口多用于双侧肺减容术、双肺移植等手术。但该切口创伤大，对心肺功能影响大，术后疼痛明显。手术切口应根据拟行的手术方式、患者以往手术史、医院的设备条件和术者的经验水平灵活选择，本文所列的手术切口不可能包罗万象，也不必拘泥于某种特定的切口。(王铮)】-5第二章胸部外科疾病的诊断方法第一节概述胸部外科疾病的外科治疗必须建立在准确及时诊断的基础之上。制订正确的治疗方案，不仅要求诊断明确，而且对患者的病变范围和全身情况都应有全面详细的了解。以支气管扩张为例，只根据症状和某一肺叶或一侧肺的支气管造影显示局部支气管扩张病变就立即采取手术治疗显然是很不妥当的。必须检查明确患者的心肺功能情况，详细了解两侧肺各个肺叶、全部肺段支气管的情况，明确支气管扩张病变的部位、范围、轻重程度。再结合全身健康状况，重要器官和系统功能状态，全面权衡后方能决定外科治疗的适应证和正确合理的手术方案。在外科临床工作中任何只见局部不见整体、简单片面地处理问题的医疗作风，都将给患者造成不应有的危害。随着科学技术的迅速发展和进步，在胸部疾病临床诊断工作中不断地涌现新的医疗装备、新的仪器和新的操作方法。许多新的诊断方法可以不侵人人体，不产生损害，诊断的精确性也进一步提高。但是，众多的诊断方法也增加了诊疗费用，并给患者带来经济上和精神上的负担。因此，选用诊断方法时必须针对病情需要，注重实效、安全，力求以较少的检查项目达到全面地了解关键性病变的情况。不应过于求全求新，增加诊断费用，延长检查时间，加重患者负担。近年来，新技术、新设备的应用，使胸部疾病的诊断取得了巨大的进展。纤维光导内镜已逐渐取代旧式硬管内镜，不仅减轻了患者痛苦，而且提高了诊断的精确度。电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MR)技术已推广应用于临床，用以诊断、检查肺和纵隔疾病。应用改进的穿刺针做经胸壁肺组织穿刺活组织检查，对诊断胸膜和肺野边缘病灶的安全性和效果均有了明显提高。对食管疾病的诊断也开展了食管生理功能检查，观察食管的运动功能，测定食管内压力改变以及贲门括约肌功能情况等。超声诊断技术的进步，已使更多的常见心脏病的诊断方法以应用超声心动图检查和脉冲多普勒超声心动图检查替代需侵入人体的心导管和心血管造影检查。然而病史、症状采集和体格检查仍然是胸部疾病临床诊断中最基本的步骤。在此基础上，通过临床分析再决定深入了解病情应进行哪些诊断措施。采集病史时应详尽地询问本次发病的主要症状，以及发生时间，发展变化的过程，曾经接受的诊断、检查和治疗，以往的疾病历史、药物应用史、居住旅游经历、家族史和过敏史等。采集病史时还不应忽视患者的居住和工作环境，从事的职业和生活习惯以及个人嗜好等。这些情况可能与疾病存在因果关系。(王铮)第二节胸部疾病常见的症状症状是提示疾病的信号，也是患者就医的主要原因。不同疾病可呈现同一症状，同一疾病又可产生不同的症状，因此必须结合查体和各项辅助检查对症状进行综合分析，做出切合实际的正确临床判断。1.胸痛胸痛是胸部疾病最常见的症状之一。胸部多种器官组织承受创伤或发生疾病时均可呈现—6···试读结束···...

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图书名称：《实用外科诊疗常规》【作者】邴俊林等编著【页数】526【出版社】天津：天津科学技术出版社,2017.05【ISBN号】978-7-5576-2971-7【价格】CNY128.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】邴俊林等编著.实用外科诊疗常规.天津：天津科学技术出版社,2017.05.图书封面：图书目录：《实用外科诊疗常规》内容提要：本书既涵盖外科营养支持、止血和血栓、外科常用检查技术等基础内容，又阐述了急腹症、甲状腺及甲状旁腺外科、乳腺外科、胃十二指肠外科、小肠外科、肝胆外科等临床知识。《实用外科诊疗常规》内容试读第一章外科言美支持近代概念的临床营养包括肠外营养和肠内营养。全肠外营养(totalareteralutritio,TPN)、全肠内营养(totaleteralutritio,TEN)是指患者所需要的合理配比的营养素完全由肠外或肠内供给。当然，也可以采取肠外营养(PN)或肠内营养(EN)形式，从肠外或肠内补充患者需要的部分营养，包括氨基酸、脂肪、糖类、平衡的多种维生素和多种微量元素等，均系小分子营养素组成，与普通食物有根本的区别。临床营养是适应现代治疗学的需要而发展起来的，已广泛应用于临床各科，取得良好的效果。由于历史上临床营养支持是以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养。现代营养支持已不再是单纯供给营养的疗法，而是治疗疾病的措施之一，有时甚至是重要的措施，如治疗肠外瘘、重症胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等，也是重症患者、慢性器官衰竭、消耗性疾病不可缺少的治疗。一、肠外营养的历史通过静脉输入液体的方法已在临床应用了一个世纪，但以往肠外营养支持难以完全达到临床的要求，不能满足维持与修复机体组织的需要。无菌术、输液和输血技术的相继成功极大地推动了肠外营养的发展。l939年，RoertElma首次静脉输人酪蛋白水解液。1945年，BerardZimmerma通过下腔静脉输注高渗葡萄糖，为从静脉输注高渗液体开辟了途径。l952年，Auaiac报道了锁骨下静脉插管中心静脉输液10年的经验，促进了肠外营养支持的发展。1959年，以FraciMoore为代表的外科专家们阐明了外科患者在应激状态下的一系列代谢变化，提出最佳非蛋白质热量(kcal)与氮(g)的比值为150：1，为营养治疗奠定了理论基础。1961年，ArvidWritlid研制了大豆脂肪乳剂，解决了脂肪乳剂的稳定性与静脉输入的安全性问题。l967年，Dudrick和Wilmore综合以往学者的经验，用小犬的实验证实，经腔静脉输注高热量与氮源，能获得使动物生长发育的结果，并在小儿外科临床应用上获得成功，提出了静脉内高营养(itraveouhyeralimetatio)的名称，从此营养支持有了广泛的应用与研究。l970年，Scrier和Solaol等先后提出了“人工胃肠”(artificialgut)的概念。二、肠内营养的历史肠内营养的历史可追溯到公元前，但临床应用的文献报道始于l8世纪。1790年，Huter采用外套鳗皮的柔软鲸骨作为喂养管，管端接内盛营养液的膀胱，另一端经口入胃，管饲喂养1例吞咽肌麻痹的患者，效果满意，并发表题为“一例借人工方式将食物与药物注人胃内而治愈吞咽肌麻痹的患者”的论文。由于他的声望与成就，肠内营养由此得到认可。19世纪，Larrey于1801年采用一端系有漏斗的弹性橡皮管作为喂养管，滴注肉汤和酒给士兵，使之精神与体力大大改善。1810年Phyick首先采用柔软的口胃管作胃吸引，以除去胃内有害物质。1895年Morrio采用一端系有漏斗，另一端涂以润滑剂的软橡胶皮管经鼻胃喂养白喉患儿。20世纪肠内营养得到了蓬勃发展。1910年，Eihor首次进行十二指肠喂养。l918年，Adere首次进行空肠喂养。1937年，Aott等采用双腔管分别作胃吸引与空肠喂养。1942年，Bigard通过胃造口放置空肠喂养管。1952年，Bole等于手术中作空肠造口术，放置16F喂养管于近端空肠，术后12小时进行喂养。1959年，Pareira对管饲的适应证、膳食组成、喂养方法作了详细地总结，并出版专著TheraeuticNutritiowithTueFeedig,书中提出的某些原理与准则至今仍在遵循。。1■实用外科诊疗常规l969年，美国Radal首先在临床应用口服要素饮食，或称化学组成明确膳(chemicalydefieddiet).,这种饮食原由Wiitz为宇航员所用而设计，系由营养物质的单体如葡萄糖、水解蛋白或氨基酸组成，在体内无需复杂的消化即能被吸收，且几乎无残渣，临床效果十分满意。在管饲方面，l967年Giaturco介绍了荧光屏下快速十二指肠置管。1972年，Liffma等应用(8F)细喂养管于空肠造口并进行长期喂养。1973年，Delay应用针导管术作空肠造口。1976年，Doie首先报道应用管端加重的喂养管经鼻、胃，再借蠕动入十二指肠或空肠进行喂养。1980年，Poky等建立了经皮内镜胃造口术。1987年，Shike等建立经皮内镜空肠造口术。器械和设备的改进与发展，使治疗效果进一步提高，促进了肠内营养支持在临床的应用与发展。我国肠内营养的问世始于20世纪80年代初。1980年，青岛生化制药厂研制成功“复合营养要素”。1981年上海东海制药厂研制成功“要素合剂”。1984年，天津第二生化制药厂研制成功“高氮要素合剂”。90年代以后，我国肠内营养制剂在原有基础上又有了进一步发展，各类制剂相继问世，并广泛应用于临床。有关单位也相应生产和引进了各种输注营养液的导管和输注泵，进一步完善了肠内营养在临床的应用，挽救了大量危重患者。三、营养支持在外科领域的应用现状(一)营养支持在外科患者治疗中的作用营养是机体生长、组织修复、维持生理功能的物质基础，是患者得以康复不可缺少的条件。在健康机体，碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、维生素、微量元素和水等营养素的消耗与补充，自然地维持在平衡状态。因某些原因使这些营养素全部或其中一种丢失过多、补充不足或补充过多而有不平衡状态时，机体即会出现失常现象，机体的代谢也因此失衡。患者营养缺乏的主要原因，一是因病而摄入诚少，尤其是胃肠功能失调、不愿进食或不能进食或进食后不能消化吸收的患者，营养摄人量明显不足；二是因创伤、感染或机体本身内分泌和代谢改变而导致代谢增高、蛋白质的净分解高于净合成，结果机体无足够的能量、氮源及其他营养素来修复组织。因此，营养支持是多数患者治疗措施中的一部分，只是支持的途径、数量及迫切性等方面有所不同。1.改善营养状况20%~40%的外科住院患者有营养不良，尤其是那些消耗性或慢性疾患患者，营养不良的发生率更高。围手术期营养支持对降低手术死亡率和并发症的发生率有肯定效果。以往对此尚有不同的意见，临床观察的结果不一致。近年来，经过多中心、大样本的前瞻性观察，其效果已为临床医师所接受，并认为术前纠正营养不良的效果优于术后的营养支持。某些术前不能接受营养支持的急症患者或是术后发生并发症的患者，术后营养支持仍属必要。因此，围手术期营养支持已成为外科的一项必要的治疗措施。2.支持胃肠道休息营养支持除能补充营养外，还可减少胃肠液的分泌，使肠道得以休息，缓解胃肠道症状。炎性肠病如克罗恩病、溃疡性结肠炎等病程长，营养状况差，且常伴有梗阻、瘘、出血等并发症需行外科治疗。营养支持已成为炎性肠病治疗的重要措施之一，不仅可以支持肠道休息、缓解症状，也可为需手术治疗的患者创造手术条件，降低手术死亡率和术后并发症的发生率。20世纪70年代以前，肠外瘘的病死率高达50%~60%。此后，有了有效的营养支持，在治疗上不再为解决患者的营养问题而被迫急于施行肠瘘确定性手术。这样不但提高了总治愈率，也提高了瘘口自愈率。从而改变了肠瘘的治疗策略，将早期手术改为最终选择手术，明显地提高了手术成功率。3.促进组织愈合创伤、烧伤、感染后常有蛋白质丢失导致低蛋白血症，影响创面和组织的愈合。营养支持并增加代谢调理，可加速改善组织和创面的愈合。20世纪80年代起逐渐在营养支持的基础上加用生长激素，更显示有良好的效果。低蛋白血症可迅速得以纠正；烧伤创面与创伤的肉芽创面的愈合加速；供皮区愈合时间缩短；肠外瘘自愈率提高。这些都是在营养支持的基础上，蛋白质合成增加，组织修复加快的结果。4,促进肠黏膜增殖大量小肠切除的患者由于肠道的营养消化和吸收功能严重受损，不能依赖自然饮食获得营养以保证·2第一章外科营养支持■代谢的需要。在缺乏有效的营养支持前，肠道短于70cm者很少能存活。20世纪70年代以后，有效的营养支持使残存的小肠赢得了代偿的时间，使许多患者得以存活并恢复口服营养。近年来，联合应用谷氨酰胺、膳食纤维与生长激素进行短肠综合征营养康复治疗，更加强了肠黏膜的代偿。谷氨酰胺是肠黏膜细胞的组织特需营养素，能促进肠黏膜细胞的生长；膳食纤维在结肠内被细菌分解为短链脂肪酸，利于结肠黏膜的增长与功能代偿；生长激素可促进蛋白质合成与细胞增殖。三者联合应用，构成了肠黏膜增殖与功能代偿的条件。(二)外科患者的代谢改变与围手术期营养支持手术是外科患者的主要治疗方式，患者对手术产生的立即代谢反应取决于手术时间、创面范围、失血量等因素。手术后患者机体多处于应激状态，此时机体的促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素等分泌增多，而胰岛素的分泌减少或正常，导致糖原分解和糖异生均增加，出现高血糖。由于血液循环中儿茶酚胺直接抑制胰岛β细胞以及肾脏清除增加等多种因素，致体内出现胰岛素阻抗现象，葡萄糖的利用障碍，这与饥饿时发生的营养障碍有所不同。体内分解激素增加致机体蛋白质分解加速，骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸。手术创伤后患者肝脏利用氨基酸的能力下降，因此机体大量消耗支链氨基酸，血中支链氨基酸减少，其他氨基酸尤其是苯丙氨酸与丙氨酸增加，尿中尿素氮的排出量明显增加，出现负氮平衡等现象。由于这种分解代谢难以被外源性营养所纠正，故称之为自身相食(autocaialim)。此时如不适当地进行营养支持，不但达不到营养支持的目的，甚至会引起更多的代谢紊乱。随着对机体在应激状态下代谢亢进的认识加深及其与饥饿性代谢反应的区别，l987年提出代谢支持(metaolicuPot)的概念，其目的是保护和支持器官的结构与功能，推进各种代谢通路，避免因不当的营养供给而加重机体器官和功能的损害。1.手术前营养支持营养不良的患者术后易发生切口裂开、切口愈合不良、感染增加、胃肠道排空延缓、恢复缓慢等并发症。手术后机体处于应激状态，基础代谢率增高，分解代谢明显增高，而机体利用外源性氨基酸和能量的代谢功能受限，这一综合因素降低了术后营养支持的效果，难以纠正术后的净分解代谢。因此，对那些术前已有营养不良的患者应在术前给予营养支持，虽然手术操作技术的改进能减少术后并发症的发生率，但营养状态与并发症的发生有密切的关系。文献中也有作者认为，术前营养支持并不能降低术后致病率和手术死亡率，这可能与营养支持的方法、时间的长短有关。虽然关于术前营养支持的时间尚无完全一致的意见，但一般认为应7一14天，时间过短营养支持难以达到效果。术前营养支持是否有效，应根据营养监测指标来判定，一个有效的指标是扩充的细胞外液间隙收缩（水肿消退），故患者的体重可能不增加甚至有下降。因此，清蛋白、前清蛋白与转铁蛋白等是主要的判定指标。在那些清蛋白无改善的患者，术后有较高的致病率与死亡率，延长营养支持的时间将降低术后并发症的发生率。2.手术后营养支持手术后营养支持通常适用于四类患者：①术前因营养不良曾给予营养支持，术后需继续给予，直至能恢复口服饮食。②术前有营养不良，但因某些原因而未能行营养支持，术后短期内又不能获得足够的营养。③术后发生并发症如肠瘘、胰瘘、严重感染等。④术后因化疗、放疗等而导致恶心、呕吐和厌食，不能摄取足够的营养。手术后早期，患者往往合并有水、电解质与酸碱紊乱，易产生水、钠潴留，并发代谢性酸中毒，而且机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变。在这种情况下不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反会引起更多的代谢紊乱。因此，在手术创伤后的初期治疗，主要是维持水、电解质与酸碱平衡，补充血容量，降低肾素一血管紧张素一醛固酮的活动，使潴留于机体内的水分加速排泄，恢复正常的胰岛素/胰高血糖素的比例。根据病情的严重程度适当给予能量和蛋白质，目的是防止机体过度消耗，待病情（呼吸、循环等）平稳，维持水、电解质和酸碱平衡48小时后再根据营养测定的结果，按患者的营养需要量补给。·3·■实用外科诊疗常规3.营养支持的方法营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类。选择的依据是：①患者的病情是否允许经胃肠道进食，有时为了使消化道休息（如胰腺炎），禁食本身也是治疗措施之一。②胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。③患者有无肠外营养支持的禁忌，如心衰、肾功能障碍等。④患者的胃肠功能是否紊乱，腹腔内疾患常影响胃肠功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也可致胃肠功能紊乱，患者不能经胃肠道进食或是进食量很少。肠外营养可以采用腔静脉或周围静脉的途径，脂肪乳剂的应用使经周围静脉营养支持成为可能，其并发症尤其是与静脉导管有关的并发症少，但营养补充量有一定的限制。故可按以下原则选择营养支持的方法：①肠外营养与肠内营养两者之间应优先选择肠内营养。②周围静脉营养与中心静脉营养两者之间优先选择周围静脉营养。③肠内营养不足时，可用肠外营养补充。④营养需要量较高或希望短期内改善营养状况时，可用肠外营养。⑤营养支持时间较长，应设法应用肠内营养。(三)肠内营养重要性的再认识肠道细菌易位是肠腔内固有菌群在肠道外的内环境中重新分布，肠道细菌易位所导致的肠源性感染是外科领域中的重要研究课题，如何有效地保护肠黏膜屏障功能的完整性，降低肠源性感染的发生率，已成为临床提高危重患者救治成功率的关键之一。20世纪70年代迅速发展起来的全肠外营养能替代胃肠道提供机体所需要的已知营养素，使胃肠道处于功能性的静止状态，从而有治疗某些疾病的作用。由于肠外营养不经胃肠道而直接进入循环，是因解剖或功能上的原因而不能应用胃肠道的患者唯一的供给营养途径。因此，TPN刚开始应用于临床之际，临床医师十分热情地接受这一新疗法，广泛地应用于临床，并发挥了重大的作用，许多患者因TPN而得以康复。但长期应用TPN的患者可出现医源性肠饥饿综合征，表现为肠蠕动减慢，肠黏膜细胞明显减少，黏膜菱缩，绒毛的高度、蛋白质及DNA含量减少，同时肠腔内分泌型IgA亦明显减少。实验证明，TPN可导致肠道细菌计数及向肠系膜淋巴结转移数明显增加。其原因可能包括：①患者原有的疾病，如大的外科手术创伤、严重感染、营养不良等对肠黏膜及免疫功能的损害：②由于禁食而缺乏肠内食物对肠黏膜的有效刺激；③TPN减少胰、胆液及其他消化道分泌物的产生，使其对肠黏膜的营养作用减少；④标准TPN配方中缺少对肠黏膜细胞特异的营养物质如谷氨酰胺。肠内营养有助于维持肠黏膜结构与功能的完整性，支持肠道黏膜屏障，明显减少肠源性感染的发生。其作用机制包括：①维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障。②维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障。③有助于肠道细胞正常分泌IgA,保持肠道的免疫屏障。④刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障。⑤刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理过程，减少肝、胆并发症的发生率。尤其是当病情危重时，机体免疫力下降，肠道低血流状态导致肠黏膜营养性损害，同时危重状态下代谢受损，TPN易使代谢偏离生理过程，代谢并发症增加，此时肠内营养显得尤为重要。因此，应在术后或危重患者复苏后及早给予肠内营养。为促进肠黏膜细胞生长及调控免疫功能，肠内营养制剂中可添加精氨酸、谷氨酰胺、鱼油及核糖核酸等。有研究表明，生长激素可促进蛋白质合成和肠细胞增殖，有条件的患者亦可使用。(四)营养药理学的认识与发展传统营养支持的基本目的是提供充足的能量和氮源，以适应机体的代谢需要，维持生理内稳态，促进患者康复。为达到这一目的，在营养支持的发展过程中，曾先后出现静脉内高营养(itraveouhyerali-metatio)、全肠外营养(totalareteralutritio)、肠内营养(eterutritio)、人工胃肠(artificialgut)、代谢支持(metaolicuort.)等概念。每一个新概念的问世和研究，都推动着临床营养向更高水平的领域发展，使之成为现代医学中不可缺少的技术，营养支持已成为提高危重患者救治成功率的关键之一。对感染、创伤等危重患者的临床观察发现，在高代谢病理过程中或器官功能障碍时，往往伴有免疫功能的低下或障碍，感染性并发症是影响重症患者治疗效果的主要原因，临床给予积极的营养支持并不能使重症患者的免疫功能恢复，疾病的预后仍然较差。20世纪90年代以来，一系列的相关研究表明营养支持。4第一章外科营养支持可以改变疾病的治疗效果，不仅仅是由于纠正和预防治疗对象的营养不足，更重要的可能是通过其中特异营养素的药理学作用达到治疗目的。某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常、适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。这一概念称之为营养药理学(utritioharmacology),亦有学者称之为免疫营养(immuoutritio)以明确其治疗目的。具有免疫药理作用的营养物质随着研究的进展日趋增多，目前研究较多并已开始应用于临床的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、w3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。近年来又提出生态免疫营养(ecoimmueutritio),即在肠内营养配方中除增加上述营养素外，又增加了乳酸杆菌、双歧菌等，以改变肠道菌群，减少病原菌的生长，抑制肠道细菌易位。营养药理学的作用与有效性已被很多实验和临床研究所证明。由于受到输注试剂的限制，特定配方的免疫营养制剂多属肠内营养，静脉输注的免疫营养多限于单种营养素的添加，如精氨酸、谷氨酰胺二肽等。目前有关营养药理学的研究多集中于外科及重症监护治疗患者，作为一种新的临床营养治疗，仍有很多未明确的问题，其中既有作用机制的问题，也有临床实际问题。如各种营养素的量效药理关系，联合应用多种具有免疫药理作用的营养素时各物质之间的相互关系，固定配方是否为最佳疗效的理想配方，免疫营养对肿瘤、器官移植及自身免疫性疾病等的影响…随着更广泛、更深入的研究，免疫营养可能成为一个新的治疗方法，在各种危重患者的救治中发挥积极的作用。(刘继琐)5第二章止血和血栓第一节概述人体存在凝血系统和抗凝系统，正常情况下这两个系统相互拮抗，保持动态平衡，使血流在心血管内周而复始地循环。如果凝血系统功能发生障碍或抗凝系统功能亢进，就会引起出血，反之就会发生血栓形成。血栓形成是指在活体的心脏或血管内形成一种由纤维蛋白与血液中有形成分组成的凝块状物一血栓所造成的一系列病理过程，可能是在血管壁发生改变的部位产生的一种过度的止血反应。血栓可以在血液循环的任何部位形成，引起血管的阻塞，造成局部组织的缺血或梗死，亦可附着在血管壁或心室壁上，不完全阻断血流。血栓部分或全部脱落可堵塞远处血管，造成栓塞。凝血过程受抗凝系统调节，抗凝系统包括抗凝血酶、凝血酶调节蛋白、组织因子途径抑制物和蛋白C蛋白S系统，随后凝血块通过纤溶系统形成的纤溶酶使之溶解，而伤口修复过程继续进行。人体血管受损时，血液可自血管外流或渗出。此时机体将通过一系列生理性反应使出血停止，此即止血。止血过程有多种因素参与，并包含一系列复杂的生理、生化反应。止血过程涉及以下步骤：血管壁及其支持组织的相互作用；循环中血小板与血管受损伤处相互作用：凝血过程启动并形成纤维蛋白：抗凝系统和纤维蛋白溶解系统对凝血的调节：止血停止后受损处的修复。止血机制及主要相关因素的作用见图2-1。血管损伤血液外流血液白发性渗出血小板活化。出血血管应激反应黏附聚集释放反应内皮细胞血管收缩凝血反应损伤效应TXA.TE神经相PF,外源性凝血系统激活vW配体液相5-HT内源性凝血系统激活ET血小板相纤维蛋白形成止血图2-1止血机制及主要相关因素的作用TXA:血栓素A2:PF:血小板第三因子：5-HT:5-羟色胺，TF:组织因子，vWF:血管性血友病因子；ET:内皮素一、血管因素血管损伤后，局部小血管通过轴突反射使血管收缩，同时许多体液因子如：儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素、垂体后叶加压素等也可使血管收缩，受损部位血流减慢，血小板借助于受体糖蛋白I(GPI)与血管性假性血友病因子（ⅴW℉）形成复合体，很快在血管内皮下已暴露的胶原组织或基膜上发生黏附：发·6····试读结束···...

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图书名称：《微创外科手绘图解》【作者】钦伦秀作【页数】153【出版社】上海：复旦大学出版社,2021.10【ISBN号】978-7-309-15798-7【分类】显微外科学-图解【参考文献】钦伦秀作.微创外科手绘图解.上海：复旦大学出版社,2021.10.图书封面：图书目录：《微创外科手绘图解》内容提要：随着微创手术的不断发展及精准手术的要求，有些手术过程完全看录像还不能全部展示患者的不同解剖结构及消化道重建的整个过程，有时需要标准化的示意图来展现，使广大的外科医生能够通过图解先了解手术过程，明辨解剖结构，再通过动态的录像或手术直播来加深了解。本书具有“新颖、精练、实用”等特点。首先，这套图解突破常规，首次采用“手绘图”与“术中实景图片”对照的全新方式，从腹腔镜的独特视角，生动直观地讲解常见手术的关键步骤与操作方式。其次，文字精炼，看图说话，手绘插图精美、细致入微。再次，主要内容来自多位微创外科领域著名专家的经验与体会，包括肝脏、胰腺、胃、结直肠、疝与腹壁、甲状腺等普外科常见疾病的腹腔镜术式，具有较强的实用性。《微创外科手绘图解》内容试读回第一章腹腔镜下疝修补术第一节腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术(TAPP)适应证(1)没有下腹部手术史的单侧或双侧腹股沟疝。(2)有下腹部手术史，但不影响腹膜前游离的腹股沟疝。(3)前次腹横筋膜前术式修补术复发的腹股沟疝。(4)没有全身麻醉禁忌证的腹股沟疝。已体位及器械摆放(1)平卧位，可以略微头高脚低。(2)显示器位于脚端。(3)术者位于患侧对侧，扶镜手位于患侧同侧或与术者同侧后方（图1-1-1A)。(4)能量平台位于手术台左侧。目穿刺位置(1)脐部置入10mm穿刺套管作为腔镜观察孔。(2)平脐在双侧腹直肌外侧做2个5mm穿刺套管，作为操作孔（图1-1-1B)。四手术步骤(1)在脐部行1cm切口进入10mm穿刺套管，建立气腹，然后在腔镜引导下，分别在平脐水平两侧腹直肌外侧缘进入5mm穿刺套管2个（图1-1-2）。00,微创外科手绘图解铁镜手术者显示器左足端B图1-1-1术者站位、患者体位及穿刺套管布局注：○指穿刺f孔大小，⑤代表5mm,@代表10mm图1-1-2TAPP观察孔穿刺层次示意图(2)腹膜的切开：在内环口上缘，自内侧皱襞外侧至髂前上棘做弧形切开腹膜（图1-1一3)。注意在外侧襞部位不要损伤腹壁下血管。B图1-1-3切开腹膜(3)游离腹膜前空间：暴露腹壁下血管，向其外侧继续分离腹膜前间隙，游离腹股沟区后间隙(Borgro间隙)至髂前上棘水平腰大肌表面，显露髂耻束；再向腹壁下血管内侧游离002第一章腹腔镜下疝修补术耻骨后间隙(Retziu间隙)，显露耻骨梳韧带和耻骨联合（图1-1-4）。A.游离腹膜前空间B.Borgro间隙C.Retziu间隙图1-1-4游离腹膜前空门(4)游离回纳或横断疝囊：探查疝囊位于腹壁下血管外侧，则为斜疝：位于腹壁下血管内侧，则为直疝。直疝疝囊与覆盖其上的腹横筋膜（假疝囊）分界明显，之间有疏松的间隙，疝囊游离较为容易，钝性剥离即可。斜疝疝囊的游离相对直疝困难，尤其是疝囊较大游离难度更大。游离斜疝疝囊应先将覆盖于疝囊外的腹横筋膜浅层切开，沿着疝囊剥离回纳疝囊（图1-1-5），并充分游离疝囊与精索血管和输精管，使腹膜反折线距离内环口gt6cm,注意保护精索血管和输精管。图1-1-5游离回纳疝囊(5)补片置入与放置（图1-1-6）：补片可选取平片或3D补片，将其卷成烟卷状，自10m穿刺套管孔置入，展平后覆盖肌耻骨孔，内侧过中线，外侧到髂前上棘水平腰大肌表面，下方进入Retziu间隙过耻骨梳韧带和耻骨结节；补片内侧角伸入膀胱与耻骨梳之间，将疝囊置于补片上方。若为直疝，建议将补片固定于耻骨梳上，缝线连续缝合切开腹膜，检查效果好、无破口。003微创外科手绘图解AB图1-1-6补片置入与放置五技巧总结(1)两侧操作孔可以平脐水平，在两侧腹直肌外侧。当为单侧腹股沟疝时，两操作孔可以略作调整，患侧操作孔可略高于脐水平，健侧操作孔可略低于脐水平，以利术中操作。(2)腹膜切开的过程中注意不要误伤腹壁下血管。通常先避开腹壁下血管位置切开腹膜，然后气体会进入腹膜前，从而将腹膜与腹壁下血管分开。(3)疝囊的剥离是手术中的重点。较大的疝囊可以采取横断疝囊的方▣▣法。剥离疝囊一定沿疝囊壁剥离，解剖层次才比较清晰。(4)补片放置时，注意内下角要插入耻骨梳与膀胱之间，不能卷曲在膀胱表面，且补片下边缘必须高于腹膜线。【视频1-1TAPP](陈浩姚琪远)第二节腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)适应证(1)没有下腹部手术史的单侧或双侧腹股沟疝(2)有下腹部手术史，但不影响腹膜前游离的腹股沟疝。(3)前次修补术为腹横筋膜前术式现复发的腹股沟疝。(4)没有全身麻醉禁忌证的腹股沟疝患者。已体位及器械摆放(1)平卧位，可以略微头高脚低。(2)显示器位于脚端。(3)术者位于患侧对侧，扶镜手位于患侧同侧或与术者同侧后方（图1-2-1A)。004第一章腹腔镜下疝修补术(4)能量平台位于手术台左侧。目穿刺位置(1)脐部过脐周行10mm切口，切开腹直肌前鞘，钝行拉开腹直肌，置入10mm穿刺套管，进入腹直肌与后鞘之间作为腔镜观察孔(2)操作孔均位于中线位（图1-2-1B),第一操作孔位于脐下5cm,第二操作孔位于脐下10cm,均穿刺置入5mm穿刺套管。铁镜手术者显示器5左足端B图1-2-1术者站位、患者体位及穿刺套管布局四手术步骤(1)于脐部下缘行横切口或竖切口，长约1c,切开皮下组织，暴露腹直肌前鞘，切开前鞘，钝行推开腹直肌纤维，暴露后鞘（图1-2-2）。题直肌前鞘腹直肌后鞘A.切开皮肤、皮下组织，显露B.切开腹直肌前鞘C,显露腹直肌后鞘腹直肌前鞘图1-2-2切开与暴露(2)手指进入腹直肌后方间隙，钝性分离，并置放第一操作孔的穿刺套管（图1-2-3).005微创外科手绘图解A.钝性游离腹膜前间隙B.作5mm切口，置入穿刺套管图1-2-3置入操作套管(3)Retziu间隙的游离（图1-2-4）：在腹直肌与腹直肌后鞘之间钝性与锐性结合分离前行，直至暴露耻骨联合与耻骨梳韧带，充分游离膀胱前耻骨后间隙(Retziu间隙)，并探查双侧直疝三角区域是否有直疝。若有直疝则将直疝疝囊完全游离回纳，暴露双侧腹壁下血管。B图1-2-4建立腹膜外间隙(4)Borgro间隙游离（图1-2-5）：暴露腹壁下血管，向其外侧继续分离腹膜前间隙，即进人Borgro间隙，在斜疝疝囊外侧游离Borgro间隙至髂前上棘水平腰大肌表面，显露髂耻束。006···试读结束···...

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图书名称：《实用临床外科诊疗及护理》【作者】苗蓓蓓，胡波主编【页数】112【出版社】汕头：汕头大学出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5658-3972-6【价格】40.00【分类】外科－疾病－诊疗；外科－疾病－护理【参考文献】苗蓓蓓，胡波主编.实用临床外科诊疗及护理.汕头：汕头大学出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《实用临床外科诊疗及护理》内容提要：本书涵盖了临床常见的外科病，以各种疾病的常规诊疗为基础，参考国内外相关资料，从疾病的临床表现、辅助检查到诊断与治疗，从常用的诊疗技术到最新的诊疗手段以及护理常规，层次分明地予以阐述，重点强调实用性强的诊断及预防治疗方法。旨在提高临床外科医师的诊治、护士的护理水平，组织具有丰富临床经验的医师和护师。本书内容简明、实用，有助于外科医生诊疗技术的提高，是各级外科医生和相关科医生的学习教材和工具书。《实用临床外科诊疗及护理》内容试读第一章肝胆外科疾病第一章肝胆外科疾病第一节肝损伤在开放性腹部外伤中，肝是最容易受伤的器官；在闭合性腹部外伤中，其受伤机会仅次于脾。作为体内最大实质性脏器，正常情况下肝质脆，包膜脆弱，易在外力影响下发生裂伤甚至碎裂。肝结构复杂，血液循环丰富，承担着复杂而重要的生理功能。复杂肝外伤的处理对外科医师来讲，到目前为止仍是棘手的问题。这些患者早期往往死于出血性休克，稍晚多死于胆汁性腹膜炎、继发性出血及感染等并发症。肝外伤还往往合并其他器官损伤，从而使伤情及处理更复杂化，并发症率及病死率亦随之升高。一、损伤机制正常情况下，肝质地脆，包膜薄弱；从解剖位置上看，肝与脊柱关系密切，右肝更与肋弓有密切联系。在外力作用下，肝易受挤压伤，有时外伤致肋骨骨折，断端可能会直接刺伤肝：肝膈面与膈肌间有韧带相连，在剪切外力作用下，可发生撕脱，损伤肝包膜甚至肝实质。另外，在特殊情况下，临床上某些有创操作有时可致肝损伤，如TPS、肝穿刺活检、肝穿刺引流、胆道系统引流等。肝包膜甚至肝实质在操作过程中撕裂或穿破后，可发生出血或胆漏。在钝性腹部外伤中，肝损伤机制一般有下面两种情况：(1)在车祸伤或高空坠落伤中，常见肝减速伤。身体因外力突然停止移动，而肝还在运动中，此时，往往在其与膈肌附着部发生包膜甚至肝实质的撕裂伤。裂隙常见于右前叶、右后叶之间。(2)外力直接作用于腹部，如钝击伤，肝间接受力发生挤压伤，受伤部位常见肝中间部分(Couiaud分段V、V、Ⅷ)。如果挤压严重，脊柱前方的尾状叶亦可能·01·实用临床外科诊疗及护理受伤。贯通伤常见原因有枪伤、刀刺伤，根据损伤不同位置，可伤及肝任何部位。而在枪伤，往往同时并发其他脏器损伤，使病情复杂化。二、肝损伤分级根据美国创伤外科协会(AAST)脏器损伤分级(OIS)委员会1994年肝损伤分级，按损伤的程度，肝损伤分为6级（表1-1)。表1-1AAST肝损伤分级级别类别具体损伤情况血肿被膜下，lt10%肝表面积裂伤被膜撕裂，肝实质裂伤深度lt1cm血肿被膜下，占肝表面积10%50%；位于肝实质内，直径lt10cm裂伤被膜撕裂，肝实质裂伤深度1~3cm,长度lt10cm被膜下，gt50%肝表面积；位于包膜下但表面破裂或肝实质血血肿肿：肝实质内血肿直径gt10cm或为扩展性裂伤肝实质裂伤深度gt3cmW裂伤肝实质破裂累及25%75%肝叶或1~3个肝段裂伤肝实质破裂累及75%以上肝叶或单个肝叶中累及3个以上肝段血管肝附近静脉损伤，如肝后下腔静脉或主要肝静脉损伤血管肝撕脱般来讲，I、Ⅱ级损伤属于轻度肝损伤，占80%90%肝损伤患者，非手术治疗效果良好，或仅需简单手术治疗；Ⅲ~V级属于严重损伤需要手术治疗；M级肝损伤一般没有生存机会。三、病理肝损伤后因大量出血会出现不同程度的休克。胆管损伤或肝组织内小胆管破裂将致胆汁外渗引起腹膜刺激征。大量血液和胆汁积聚于腹腔内，可引起心率快、电解质紊乱、代谢性酸中毒、肾衰竭或急性呼吸窘迫综合征等。胆汁性腹膜炎可加重细胞外液的丢失，引起凝血机制障碍，出现继发性出血和感染。肝损伤后，肝包膜下血肿的容量可以是数毫升，但也可以多至20003000L,甚至更多；肝实质破裂·02·第一章肝胆外科疾病可造成广泛的肝组织坏死。如此前肝损伤机制所述，肝右叶受伤的机会是左肝的4~5倍，膈顶部损伤在所有肝外伤中约占40%。四、诊断(一)症状与体征肝外伤的临床表现因致伤原因、损伤程度及病理类型而异。主要表现是腹腔内出血、休克或腹膜刺激征。表浅裂伤出血和胆汁外渗不多，且在短期内多能自行停止，故临床表现轻微，一般仅有上腹部疼痛，很少出现休克，且症状可逐渐消退。严重肝裂伤或贯通伤，因广泛肝组织碎裂和肝内较大胆管及血管断裂，腹腔内出血和胆汁渗出较多。临床上常有不同程度的休克，剧烈腹痛，体格检查时有明显的腹膜刺激征。肝严重碎裂或合并有肝门大血管、下腔静脉破裂时，可发生大出血。患者往往因失血过多来不及抢救而死亡。(二)辅助检查在实际工作中，应根据致伤原因及部位或者开放性损伤的伤道来判断有无肝外伤可能。但在合并多处、多发伤，或创伤严重时，患者神志不清，不能配合临床检查，诊断常有困难。如果患者血流动力学暂时稳定，可借助辅助检查明确诊断。常用辅助检查方法如下：1.诊断性腹腔灌洗(DPL)肝损伤较明显，出血量相对较多时，腹腔穿刺多能获得阳性结果。当穿刺阴性仍然疑诊肝破裂时，可行腹腔灌洗协助诊断。以细导管经穿刺针插入腹腔内，进行抽吸，如抽吸不到液体，即将无菌生理盐水（20Lkg)经导管注入腹腔内，并轻柔地帮助患者向左右两侧移动，2~3mi后，将液体吸出，进行检查。若液体清亮则为阴性。若经化验红细胞gt10万/mm,白细胞gt500/mm3,或检测出胆红素，表明有肝破裂可能。2.创伤重点超声(FAST)腹部超声通常作为肝外伤初诊首选的影像学检查方法。随着现代技术的发展，超声检查设备的移动性得到加强，更有便携设备在临床得到广泛应用。在创伤外科，超声具备了无创、快速、便携的特点，结果判读实时化，可快速发现腹腔内异常积液、积血，对肝实质的损伤亦可清晰地发现，创伤外科医生尝试将其作为DPL的替代检查方法。实际应用中，对于腹部创伤，发现病变的敏感度在82%~88%，特异度可达到99%。但超声检查对检查者的依赖性较强，结果判读时应充分考虑这个不确定因素。3.CT一般情况稳定的腹部实质脏器创伤患者，CT扫描是目前普遍应用的影像·03·实用临床外科诊疗及护理学检查方法。对于肝创伤，CT有很高的敏感度与特异度，随着创伤与扫描间隔时间的延长，这个敏感度与特异度会更加升高。CT扫描不仅能发现肝创伤，而且可以清晰显示创伤部位、创伤程度，并可以据此对肝损伤进行精确分级；在检查肝的同时，CT还能发现腹腔内其他脏器损伤，减少遗漏诊断的机会。4.选择性肝动脉造影借助数字减影血管造影(DSA),选择性肝动脉造影可清晰显示肝内血管破损部位。在其他诊断方法无效时，可考虑行血管造影明确诊断。选择性血管造影不仅有重要诊断价值，还有重要的治疗价值。损伤位置借造影明确后，可同时行选择性肝动脉栓塞，达到止血的目的。5.腹腔镜技术腹腔镜技术在腹部创伤患者中的应用日益广泛。对于诊断困难的患者，腹腔镜探查可明确诊断；对于非严重创伤，腹腔镜下可同时给予治疗。初步应用表明，腹腔镜的应用可以降低阴性或非治疗性开腹探查率，缩短患者住院时间，减少治疗费用。五、治疗肝外伤的治疗分为一般治疗与肝损伤的治疗两大部分。对于肝损伤本身而言，又包括非手术治疗及手术治疗。(一)一般治疗包括抗休克、补充血容量及其他部位并存损伤的初步处理。为了能及时补充血容量及维持机体的水、电解质平衡，应迅速建立静脉输液通道。中心静脉穿刺置管应尽早进行，既可以快速补液，又可在治疗过程中，监测中心静脉压力，指导补液速度及补液量。在抗休克治疗的同时，应积极做开腹探查准备。部分患者因出血量大，抗休克治疗不理想，可能需紧急开腹探查止血才能挽救生命。对于合并伤，应按其实际情况安排处理的顺序，如张力性气胸的处理应先于肝损伤处理或与肝损伤同时处理，而长骨骨折等损伤可先做简单固定，待腹腔内大出血控制后再做进一步处理。处理顺序不当可能会延误肝损伤治疗的最好时机(二)肝损伤的处理1.肝损伤的非手术治疗随着对肝疾病本身认识的深入以及医疗技术的进步，肝损伤的处理方法一直在不断演变中。在20世纪之前，肝损伤一般采用比较消极的处理方式，认为“因肝外伤所致出血性休克患者或者在24h内死亡，或者不需要手术治疗即能生存”，这种治疗方法的病死率高达65%。在20世纪初，随着对肝外伤病理生理过程及肝解剖结构认识的深入以及医疗技术的进步，肝外伤后，手术治疗成为主流，在第二次世界大战后，肝外伤的病死率已从62.5%下降为27.7%。手·04·第一章肝胆外科疾病术作为肝外伤的主导治疗方式一直持续至20世纪90年代。其后至今，在临床实践中，创伤外科医生逐渐观察到大部分肝损伤患者可经非手术治疗痊愈。在密切临床观察下，对部分肝损伤患者进行非手术治疗，成为大家普遍接受的治疗方式。这个转变不是偶然的，首先，广泛应用的CT扫描可以更准确地诊断肝损伤并判断损伤程度，对损伤进行分级；CT间隔一定时间的系列检查可以对病理进行可靠监测：超声的普遍应用提高了病情判断的时效性；对肝损伤的解剖及病情生理有了更深入的认识；非手术支持治疗方法也在不断进步。在报道中，肝损伤非手术治疗的成功率为82%100%,总体病死率lt10%。尽管这样，非手术治疗的范围在目前仍没有广为接受的标准。有医师认为，不管CT扫描损伤程度如何，如果伤者来诊时或经简单复苏治疗后，血流动力学和生命体征平稳，均可以非手术治疗观察。所谓血流动力学稳定，大部分医师认为收缩压应该在90~140mmHg,心率在60-100/mi以下。当然，所有这些的先决条件是有良好的监护条件，并有随时开腹探查、手术治疗的保证。需要注意的是，肝开放性损伤目前仍然以手术治疗为主，虽然有医师非手术治疗成功的少量病例报道，但仍需大量临床观察确定其有效性。虽然非手术治疗的适应证标准仍没有共识，但有一些因素与非手术治疗失败有关。首先，血流动力学不稳定者占非手术治疗失败病例的75%。一般表现为液体复苏治疗需持续进行，或者在复苏治疗过程中，酸中毒不能缓解，或者复苏一停止，血压、脉搏即出现不稳定状态。其次，CT强化扫描时，肝内见造影剂聚积成片或大片外渗。这些患者情况不稳定，有时甚至可以有突然的病情恶化。一般需要开腹探查手术治疗，或者进行其他介入治疗，如选择性肝动脉造影、血管栓塞等。最后，在合并其他器官损伤时，非手术治疗的成功机会极小：肝损伤非手术治疗过程中，若发现合并其他器官伤，应积极手术治疗。2.肝损伤非手术治疗的并发症肝损伤后，肝实质损伤部位会发生出血、胆汁漏。据报道，存活24h以上的患者，约25%会发生并发症，包括胆漏、胆道出血肝坏死、肝脓肿、腹腔间室综合征和迟发出血等。非手术治疗并发症的发生率与肝损伤程度有一定关联。Ⅲ级损伤者，并发症率约1%，Ⅳ级损伤者，并发症发生率达21%,而V级损伤者，并发症率高达63%。迟发性出血的发生率并不高，为2.8%~3.5%，但这是肝损伤非手术治疗并发症之一，也是死亡主要原因之一。对这部分患者的处理目前没有统一意见。有医师建议行开腹手术治疗，有建议行介入治疗（肝动脉选择性栓塞）。但随着肝损伤分级的程度升高，如果血流动力学稳定，手术可能反而增加失血、死亡概率。哪种治疗方·05·实用临床外科诊方及护理法更合理有待临床进一步验证。胆管损伤后，在非手术治疗过程中，可能形成胆瘤、胆汁性腹腔炎、胆漏等并发症，发生率约3%。在Ⅲ级以下损伤患者，胆源性并发症较少见。而在V、V级损伤患者，胆源性并发症发生率很高。此类并发症发生后，通畅引流是首要的处理方法。具体方法包括CT或超声引导下经皮穿刺置管引流，经内镜逆行胰胆管造影、鼻胆管引流或临时支架置入，或者腹腔镜探查，腹腔冲洗引流等方法。其他少见并发症还包括腹腔内脓肿、肝坏死、腹腔间隔室综合征、胆道出血以及遗漏诊断等。肝外伤后腹腔脓肿易发生于肝实质内及右肝下右膈下间隙，一般均可以经皮穿刺引流缓解。肝坏死多见于较严重肝损伤(V、V级肝损伤)，特别是经选择性肝动脉栓塞治疗者。一般的并发症不需特殊处理，个别情况下，如果局部产生积液，可经皮穿刺置管引流缓解。腹腔间隔室综合征在治疗过程中应时刻注意，如果发生腹腔间隔室综合征，一般需要行开腹探查，扩大腹腔容积来缓解高压状态。胆道出血表现为血便或呕吐物带血，一般有上腹部不适，可经十二指肠镜检查确认，镜下可见到十二指肠乳头血性液体流出，由肝内胆管与肝实质内血管相通所致，常用血管造影并选择性肝动脉栓塞治疗。3.肝损伤的手术治疗尽管多数患者可经非手术治疗控制病情，但仍有一部分严重肝损伤患者需要紧急开腹探查手术治疗来挽救生命。手术的主要目的首先是尽快控制出血，其次可以考虑将失活肝组织切除、检查胆道系统、处理胆漏以及处理其他脏器合并伤等。一般情况下采用右上腹“J”形切口或双肋缘下切口，以获得良好显露。出血多时，应该先将右上腹肝周以大量纱布或纱垫填塞，以暂时控制出血，给麻醉师进行液体复苏争取时间。患者循环稍稳定后，可小心查找出血部位，做相应处理。如果纱垫填塞不能控制出血，应将肝十二指肠韧带暂时控制，如果控制后仍有出血，提示肝静脉或肝后下腔静脉损伤出血的可能。肝十二指肠韧带控制后，出血停止，放开后，复出血，提示肝动脉出血的可能，可以选择性结扎受伤侧肝动脉分支以制止出血。检查肝具体受伤情况时，特别是背侧伤情，应该将肝充分游离，切断其与膈肌间韧带，一方面充分显露受伤部位，另一方面，对于出血也能更好地控制。如果伤情严重或客观条件不允许对出血部位彻底控制，可将填塞纱布或纱垫留置肝周，术后35d分次拔出。肝损伤其他常用手术方法如下：(1)连续缝合法：适用于浅表，伤缘较整齐的裂伤。首先清除失活的肝组织，彻底止血并处理胆漏，以3-0至5-0可吸收线或血管缝线做间断褥式缝合或连续缝合。·06····试读结束···...

2022-10-26 中华护理学会徐波

图书名称：《精编外科常见疾病诊疗思维》【作者】刘西禄，王忠立，赵法军，夏晓琳，肖旭阳编著【页数】204【出版社】世界图书出版西安有限公司,2021.07【ISBN号】978-7-5192-8820-4【价格】98.00【分类】外科-常见病-诊疗【参考文献】刘西禄，王忠立，赵法军，夏晓琳，肖旭阳编著.精编外科常见疾病诊疗思维.世界图书出版西安有限公司,2021.07.图书目录：《精编外科常见疾病诊疗思维》内容提要：《精编外科常见疾病诊疗思维》内容试读第一章绪论第一节外科学简史一、古代外科学外科学的起源并不清楚。早在旧石器时代我们的祖先已开始用人工制造的器具砭石治疗伤病。进入新石器时代发展成石针，又称箴石，治痈肿。青铜器时代制造出青铜砭针。公元前3500年美索不达米亚已有医师，有治疗战伤的记载。公元前3400年埃及有了制作干尸的技术。商代（公元前1300年），在殷墟出土的甲骨文中已有人体解剖部位名称和各部疾病，如“龋齿”“疥”“疮”。周代，传统医学中有了一个分科，称疡科，主治未溃肿物、已溃疮疡、刀枪箭伤及骨伤等人体外部伤病。到公元前950年，荷马史诗《伊里亚特》中对外科伤病有较多记载，但很多为迷信传说。公元前685年印度《让灾明论》记载了创伤和毒蛇伤等多种病名及治病的草药；公元前600一556年印度古代外科著作《妙闻集》出版。同时代，外科著作《五十二病方》问世(1973年长沙马王堆出土的医书)，强调预防破伤风；对腹股沟疝的治疗已应用疝带和疝罩，并有原始的手术修补；对肛门痔瘘论述翔实，并有很多手术和非手术的治疗方法。值得一提的是，马王堆汉墓女尸肌肤、内脏、脑均保存完整，说明当时已有相当先进的防腐技术。有关对人体解剖的认识，公元前500一300年亚历山大医科学校的教员可能做过此项工作。而在古罗马，解剖人体是禁止的。所以，Gale的著作都来自动物解剖。在Gale时代之后l000多年，欧洲文化受宗教统治，陷入黑暗时期，医学发展甚少。到1241年，Frederich二世允许实行人体解剖。1304年Luzzi在蒙披利正式实行人体解剖，著有《解剖学》教科书(1316年)，但书中内容也有来自动物。1404年维也纳宣布可以进行人体解剖。1543年比利时Vealiu著《人体1“精编外科常见疾病诊疗思维结构》一书，构成近代人体解剖学的基础。1565年英国女王Elizaeth同意对犯人尸体进行解剖。以后，在人体解剖学上又有很多新的发现。商周时代，我国已积累了一定的解剖知识。公元前400年已形成了以五脏六腑和经络气血等相结合的医学理论体系，为《内经》成书创造了条件。在《黄帝内经》一书中对血液循环已有认识。公元190年《难经》对人体解剖做了较详细的描述。1045年，根据解剖刑犯内脏，绘制《五脏图》。1609年（明末）西方教士Logardi到北京，与罗雅谷和邓玉涵共译《人身图说》。从此，西方医学开始进入中国，并对传统医学中的解剖产生影响。1797年王清任解剖犯人的尸体，撰写《医林改错》一书，纠正前人解剖中的许多错误。虽然中医学中有关解剖的名称与西方医学很不一致，但它毕竟是在对人体解剖认识的过程中形成的。公元前500年扁鹊抢救尸厥获愈，且有用毒酒做麻醉进行外科手术的记载。华佗使用酒服麻沸散为患者进行过死骨剔除术、剖腹术等。危亦林(1337年)主张在骨折或脱白的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉，强调“若其人如酒醉，即不可加药，切不可过多”。也就是说，要严格掌握麻醉酒的用量，确保其安全性。也有通过放血来减少脑部血流使其感觉减退的方法，以达到减轻疼痛的目的。明代，王肯堂将“川乌、草乌、南星、半夏和川椒为末调擦”，用于局部手术，开创了药物局部麻醉的先例。1640年Severio用冰雪进行局部麻醉试验，这是最原始的低温麻醉技术。对外科伤病的认识和治疗方面也在不断地提高。196一204年，张仲景描述了肠痈（阑尾炎）、肺痈（肺脓疡）、阴吹（阴道直肠瘘）等，并创用了人工呼吸法急救自缢以及灌肠术。而在西方，到1667年Hooke才开始使用人工呼吸的方法。392年我国唇裂修补手术获得成功。499年《刘涓子鬼遗方》论述金创、痈疽、疮疖等化脓性感染之诊断和治疗原则，如脓肿切开引流术，强调手术刀要用火烧红后方可使用。610年巢元方记述了肠吻合术、大网膜结扎切除术、血管结扎术等外科手术方法和步骤。650年将海藻、海蛤等制成丸散治疗地方性甲状腺肿，比西方人Parry(1786年)对甲状腺肿的记述早1100多年。652年山西绛州僧死后进行病理解剖，发现食管内扁体鳞状物，即食管癌。841年蔺道人科学地论述了肩关节、髋关节脱白手法复位，四肢及脊柱骨折的手法、手术复位及夹板固定的方法和步骤。937年曾进行瘿瘤（甲状腺肿）切除术。1170年洪迈刊首次记述同种异体骨移植术。1280年元制规定，向大汗献食者，皆用绢巾蒙住口鼻，蔽其气息，不触饮食之物，为最原始的口罩。1301年外科已应用水疗法。1331年李仲南首次提出“俯卧拽伸”复位法治疗脊柱骨折，指出膝关节“半伸半屈”最有利于—24,第一章绪论…髋骨骨折的整复。1337年危亦林首创“悬吊复位法”治疗脊柱骨折，西方在600年后才应用此方法。1554年薛铠创用烧灼断脐法预防婴儿破伤风。申斗垣(1604)是一位很有成就的外科医师，他提出对筋瘤，“以利刀去之”，对血瘤“以利刀割之，银烙匙烧红一烙止血…不再生”等。他强调外科器械使用前要经过煮沸处理。这种消毒观念的建立比西方早200多年。而在欧洲中世纪，由于到处散布“教堂憎恨血液”，外科学的发展处于停滞状态。到16世纪中期，法国人Pare发明用蛋黄、玫瑰油和松节油制成溶液覆盖枪炮伤创面，比用热油烧灼伤口的传统方法效果好。他还采用了截肢时结扎血管的止血方法。1745年，外科医师成立了自己的独立行会。1761年，Morgagi出版了《用解剖学研究疾病的部位和原因》一书。这本书以系列的70封信汇编而成，总结了作者一生的工作。此书的出版被誉为18世纪最伟大的医学成就之一。1766年Deault开始用绷带治疗骨折。1794年Huter的《论血液、炎症和枪伤》一书出版，炎症逐渐成为外科第一原理，他的另一贡献是提出在正常部位结扎血管治疗股动脉或胭动脉的动脉瘤，由于有足够的侧支循环而可避免截肢。综上所述，古代外科学的发展过程不仅漫长，而且曲折。我们的祖先用勤劳的双手和智慧创造了世界古代文明，对古代外科学的发展也做出了卓越贡献。16世纪欧洲文艺复兴，文化、科学技术全面发展，医学基础研究和临床工作开始启动，西方外科学进人初级发展阶段。二、现代外科学进入19世纪，随着现代工业和科学技术的崛起，西方外科学迎来了重要发展时期。英王乔治三世在1800年特许成立伦敦皇家外科学院。1843年维多利亚女王特许改为英国皇家外科学院。1880年美国外科协会成立。这些变化反映当时欧、美外科医师地位有所提高。在19世纪，进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后，奠定了现代外科学的基础。解剖：在以前对人体解剖认识的基础上，1811年Bell发表了《脑的解剖新论》，阐述了脊髓后根神经的作用。1832年Cooer出版《甲状腺解剖学》。1859年Gray出版的《图解和外科的解剖学》，作为医学教科书至今有重要的参考作用。麻醉：1800年Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年美国Log用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤；1846年麻省总医院Morto为一例手术患者成功地施行了乙醚麻醉。1848年中国第一次试用氯仿麻醉法。1874年Ore应用水合氯醛一3”精编外科常见疾病诊疗思维。…进行静脉麻醉。至此，外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医师是否高明的标准。1887年德国的Schleich开始用可卡因做局部浸润麻醉。由于其毒性大，很快被普鲁卡因所代替。迄今，普鲁卡因仍是一种安全有效的局部麻醉剂。输血：大出血是造成创伤和手术死亡的另一重要原因。输血可以挽救患者生命。1665年Lower进行了从狗到狗的输血试验；1667年Dei首次在人体进行输血试验。至l901年美国Ladteier发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制。1915年德国Lewioh提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。术后感染：在100年前，手术感染是一大难题。当时，截肢手术的死亡率高达40%~50%。外科医师已经注意到常见的坏疽、丹毒、脓血症、败血症等与手术环境的关系，并称其为“医院病”。美国Holme(1809一1894年)明确提出产褥热是经医师的手带给产妇的。匈牙利产科医师Semmelwei(1818一1865年)证明产褥热是感染性疾病，并要求医师在接生前必须用漂白粉溶液将手洗净。采用这种方法后，产妇病死率由10%降到了1%。这是抗菌术的开端。英国的Liter(1827一1912年)是公认的抗菌外科创始人。他的主要抗菌剂是石炭酸，用以浸泡器械、喷洒手术室。由于应用抗菌法，1867一1870年期间他施行的截肢术患者的病死率从45%降至15%。但当时外科界对抗菌法的接受很缓慢，因为在没有确立细菌病原的观念之前，经常在无意中又污染了已经用Liter方法处理过的器械或敷料，以致得不到抗菌的效果。在德国细菌学家Koch于1878年发现伤口感染的病原菌之后，德国医师Bergma(1836一1907年)创用蒸气灭菌法，对敷料进行灭菌。这样使抗菌法演进至无菌法。1887年Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩。1889年德国Furriger提出了手臂消毒法。l890年美国Halted提倡戴灭菌橡胶手套。至此，无菌术得到完善。1929年英国Flemig发现了青霉素，1935年德国Domagk提倡应用百浪多息（磺胺类），使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。手术基本操作技术：Mata(1860一1957年)曾这样说，回忆起19世纪80年代，除非意外事故损伤，头、胸和腹部仍是不能手术的禁区。要解决的问题很多，其中：①如何在术中控制出血和止血。19世纪以前已有了丝线结扎血管的止血方法，而将止血钳用于术中止血，是英国人Wel1于1872年正式提出的，1873年德国Emarch在截肢时提倡用止血带控制出血，1l908年Prigle创用以示指和4第一章绪论…拇指捏紧肝十二指肠韧带控制肝手术中出血，术中控制出血和止血技术逐步完善。②如何将空腔器官或结构的两个断端重新连接起来是另一问题，特别是胃肠道和血管。Wolfler(1881年)和Billroth(1829一1894年)完善了胃肠吻合技术，Lemert提出缝合小肠的基本原则，即浆膜对浆膜吻合法，Carrel(1902年)通过三定点缝线把血管断端的圆口变为三角形，以方便吻合，并因此于1912年获得诺贝尔奖。对于现在的医学生来说，疾病的某种手术治疗是理所当然的。实际上，一直到20世纪初，外科学整体的水平仍然很低。外科学真正进人高速发展阶段还是在20世纪中期以后。20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。60一70年代，显微外科技术的发展，推动了创伤、整形和器官移植外科的前进。特别是近20年，外科疾病的诊断和治疗水平均有很大进步。免疫学、分子生物学和基因诊断方法的应用，大大提高了血液学诊断水平。B超、核素扫描、CT、MRI、血管造影等，不仅能够帮助确定病变位置，而且可以相当准确地确定病变性质，非常有利于外科治疗计划的制定。新材料的应用改变了许多旧方法，并提高了效果，如心脏瓣膜和人工关节的置换、人造血管和人工肌腱的替代等。微创外科技术（如腹腔镜外科技术、内镜外科技术以及放射介人和B超介入的外科治疗技术等)的快速发展，改变了传统外科患者痛苦大、损伤重的缺点。机器人外科手术已在临床试验成功。总之，随着信息时代的到来，克隆技术、纳米技术以及基因工程和组织细胞工程进一步发展和完善，毫无疑问，21世纪的外科学将会发生巨大的、多方面的改变。第二节外科学范畴“外科”一词英文为“urgery”,以前的外科强调通过动手（换药、手术和手法)来治疗伤病，以区别通过药物治疗疾病的内科。在古老的外科中，手术突出的是技巧。在现代外科中，手术是科学。也就是说，当今外科医师不但要做手术，还要研究与外科相关的基础理论，包括病因、病理、发病机制、诊断、预防和治疗等。现代科学和医学的发展，进一步促使外科工作范围不断发生变化，而且与其他临床学科在分工上有许多交叉。因此，给外科学提出一个确切的定义或规5“精编外科常见疾病诊疗思维定范围，确实很难。根据外科现状，可以从如下两个方面来理解外科学的范畴。一、外科疾病外科疾病的基本形式大致分为七类。(一)创伤由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏，例如内脏器官破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。(二)感染致病的微生物侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏，发生坏死和脓肿，这类局限的感染病灶适宜于手术治疗，例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿的切开引流等。(三)肿瘤绝大多数的肿瘤需要手术处理。切除良性肿瘤有良好的疗效，对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。(四)畸形先天性畸形，例如先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗；后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。(五)内分泌功能失调甲状腺和甲状旁腺功能亢进症等。(六)寄生虫病肝包虫病和胆道蛔虫症等。(七)其他常见的有器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；结石形成如胆石症、尿路结石等，常需手术治疗。需要指出的是，外科疾病和内科疾病在许多情况下是相对的。因为外科疾病并不一定都要手术治疗，而有些内科疾病在一定的发展阶段也可能需要手术。例如局部感染性病变，经药物治疗有时可以得到完全控制，只有形成脓肿时才需要切开或穿刺引流；而胃十二指肠溃疡并发穿孔或大出血时，常需要手术。不仅如此，由于医学科学的进展，有的原来认为应当手术的疾病，现在可以改用非手术治疗，例如大部分肾结石可以应用体外震波，使结石粉碎排出。有的原来不能6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《妈妈不可不知的小儿外科知识》【作者】辛文琼，杨旸，靳曙光编【页数】116【出版社】成都：四川大学出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5690-4895-7【价格】40.00【分类】小儿疾病-外科-诊疗【参考文献】辛文琼，杨旸，靳曙光编.妈妈不可不知的小儿外科知识.成都：四川大学出版社,2021.08.图书封面：图书目录：《妈妈不可不知的小儿外科知识》内容提要：本书是一本向广大家长普及常见小儿疾病的诊治与预防的科普读物，由四川大学华西医院拥有丰富小儿外科临床经验的医务工作者，以卡通图片加故事情节的方式精心编写而成，普及范围包括儿童普外、骨科、胸科等。本书颠覆了传统医学科普读物中常有的学术化、教材化倾向，针对生活中常见的儿童外科医学盲点，采用故事情节、图文并茂的轻松形式，多方位传播医学知识，让大家真正读得懂、用得上，是一本非常实用的小儿科普读物。《妈妈不可不知的小儿外科知识》内容试读第一章小儿普外科常见病石米002再见“草莓公主”红红的手臂上长了一个像草营一样的红肉肉，它从红红出生的时候就一直陪着红红，那个时候还是一个很小的红点。红红很听医生的话，一直在爸爸妈妈的帮助下服用一种叫“普萘洛尔”的药物，但是最近短短3个月，小红点长成了“大草营”。奶奶说：“红红是咱家的‘草营公主’。”爸爸妈妈却很担心，于是带着红红来到了四川大学华西医院小儿外科。003CUU红红看到一个胖胖的医生叔叔对着自己微笑，她想，我是“草营公主”，要有礼貌，于是，红红也咯咯地笑了出来。医生叔叔摸了摸红红手臂上的“大草营”，告诉红红的爸爸妈妈，这个“草营”叫血管瘤，很多血管瘤在生长发育过程中会自行消退，但是当它不能停止生长或退化时就要考虑“扔掉”它了。对于红红来说，她的血管瘤长得太快了，需要切掉。004【医生叔叔有话要讲】血管瘤由血管组织的错构、瘤样增生形成，分为原发性和继发性两种，其中约80%属原发性，是小儿时期常见的良性肿瘤。约75%的小小)儿血管瘤在出生时就已存在，其余的也多在1岁内出现，女婴较男婴多见，多见于头部、颈部、胸部皮肤，其他部位皮肤黏膜也可见。根据形态不同，血管瘤可分为浅表型、深部型和混合型。血管瘤的治疗方法应根据病损类型、位置及患儿的年龄等因素来选择。目前的治疗方法有手术治疗、药物治疗等，半数以上的血管瘤可自行消退，因此除非是严重或增生特别迅速的血管瘤，在早期一般可特观望和姑息治疗的态度。检查手段：1.B超检查。2.细胞学穿刺检查。3.血管造影。005在医生叔叔的安排下，红红做了术前相关检查和准备。手术结束红红醒来时，“大草营”的位置已经被一圈白色纱布包裹着，红红感到很疼，大哭了起来，妈妈抱着红红，轻轻拍着她的背说：“虽然‘草营'公主的‘大草营’不在了，可是你却得到了白色袖章，你是最勇敢的公主。”006···试读结束···...

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图书名称：《临床实用外科诊疗技术》【作者】钟波，刘坤等主编；董轩，谢东等副主编【页数】348【出版社】天津：天津科学技术出版社,2019.10【ISBN号】978-7-5576-7095-5【价格】68.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】钟波，刘坤等主编；董轩，谢东等副主编.临床实用外科诊疗技术.天津：天津科学技术出版社,2019.10.图书封面：图书目录：《临床实用外科诊疗技术》内容提要：本书共15章，详细介绍了围手术期患者，水、电解质与酸碱平衡失调，胸部疾病患者，腹部疾病患者，运动系统疾病患者，泌尿及男性生殖系统疾病患者等的相关知识。本书以必需为原则，以实用为目的，充分阐述了外科专科疾病的各类知识，对解决临床具体问题具有一定的指导意义。《临床实用外科诊疗技术》内容试读第一篇中枢神经系统创伤第一章颅脑创伤顿脑创伤在平时和战时均常见，仅次于四肢伤，平时主要因交通事故、坠落、跌倒等所致。战时则多因火器伤造成。多年来，尽管在颅脑损伤的临床诊治及相关基础研究方面取得了许多进展，但其死亡率和致残率依然高居身体各部位损伤之首。颅脑创伤导致头部软组织损伤颅骨变形、颅骨骨折，进而造成脑膜、脑血管、脑组织及脑神经等损伤，有时合并颈椎、颈髓、耳等有关器官的损伤。因颅脑创伤造成颅内出血或严重脑挫裂伤等，可迅速导致脑水肿、脑血肿、颅内压增高和继发脑疝，这些都将造成严重的后果或致死。所以，对颅脑创伤的防治、抢救工作，应引起高度重视。早期对颅脑创伤的临床表现和病情发展机制的理解，是以外伤的局部机械作用的因素为基础的，随着对颅脑创伤患者的治疗和观察，发现患者多有脑缺氧的现象，继之出现脑水肿脑肿胀等一系列症状，又提出了物理化学变化的理论。颅脑创伤的病理生理的变化是多方面的，复杂的，它的机制当前尚不能用某一种理论做出全面的解释，而只能彼此相互补充，这也正是严重颅脑创伤的治疗至今仍不能取得更加满意效果的主要原因。第一节流行病学颅脑创伤流行病学是应用流行病学的原理和方法对一个国家、地区或社区的颅脑创伤患者的病因及流行病学特征进行调查并分析其特点，以便有针对性地提出有效的对策和措施并加以防控，从而减轻其危害。颅脑创伤流行病学是一门近代新兴的学科，因其涉及的领域较为广泛，其准确的流行病学资料仅见零散报道，缺少权威和系统性的数据。目前对颅脑创伤流行病学研究的主要内容包括发生率、地域分布特症、伤因分析等。颅脑创伤的发生率与不同国家的社会经济发展程度有密切的关系，发达国家对交通设施和规章制度维护均周密，而欠发达国家的交通运输机动化程度较低，创伤发生较少严重程度均较低，发展中国家虽然其经济得到快速发展但道路改善相对滞后且交通安全管理明显不足，与此相关的道路交通事故显著增高。颅脑创伤发生率与社会经济发展趋势呈显著相关，对于深入研究颅脑创伤的预防控制体系有极大的参考价值。近年来，随着研究者对轻型脑外伤的关注，研究者对社会活动相关颅脑创伤流行病学表示出极大的兴趣，如美国橄榄球运动和加拿大冰球运动造成的轻型重复颅脑创伤逐渐得到流行病学研究的关注目前，对急性颅脑创伤的流行病学特征报告最多的国家是美国，发生率波动在62.3~54610万人年，从整体上看，美国等发达国家的颅脑创伤发生率呈下降趋势。急性颅脑创伤的死亡率和病死率资料提示.20世纪80年代至2003年，死亡率最高的是20世纪90年代非洲，达80/10万人年，最低的是20世纪80年代我国城市6.3/10万人年，农村9.72/10万人年，美国介于(14~30)/10万人年。由于资料不全，尚需继续观察积累。报道病死率最高的国家是印2·第一意顿脑创伤·度，50%的重型顿脑创伤患者死亡，最低是瑞典为0.9%。目前，我国颅脑创伤病死率为4%一7%.不包括死于现场、运送途中及出院后死亡的患者，只能作为参考，不能作为流行病学依据。50年来急性颅脑创伤的发病率、死亡率、病死率统计资料又与研究方法的不同有很大的差异，即使在医学统计资料较为完善的西方发达国家，也缺乏系统的连续的资料，在统计方法上也有很大的出入。急性颅脑创伤的病因依据社会经济和文化的发展阶段及时间不同有很大差异。战争时期的颅脑创伤原因主要是火器伤，各国均一致，但和平时期各国则有所不同，主要是根据各国的经济发展水平不同而有所差异。各国各民族均有其不同的社会文化和习惯传统，中国曾经是自行车生产的大国，在经济欠发达时期，发生车祸的车辆除机动车之外就是自行车，而在美国虽然道路交通事故导致的颅脑创伤发生率不断下降，但枪伤、运动伤则有所增加，随着人们对战场创伤的关注的增减？爆震伤相关的颅脑创伤也成为新的门类。我国颅脑创伤的主要原因是道路交通事故，在大量建筑项目的开展过程中，高处坠落伤等也成为致伤原因之一。我国道路交通事故成为急性颅脑创伤的主要原因，文献报道占急性颅脑创伤的50%~70%,每年致死10万人，对健康和经济造成严重的危害和巨大损失，我国道路交通事故伤的主要特点是机动车在短时间内迅速增加，事故烈度较大。但近来随着“酒驾人刑”等交通管理措施的严格实施，道路交通事故伤总体呈下降趋势，在某些发达地区下降程度更为明显。道路交通事故的发生主要与环境因素、驾驶员经验、非机动车和行人的影响有关。坠落伤也是颅脑伤的主要伤因。高空作业中不系安全带，阳台坠落等常导致急性颅脑损伤，我国20世纪60年代中报道的急性颅脑创伤的主要病因是坠落伤，至今仍是颅脑创伤病闲的第二位或第三位。颅脑创伤的其他原因主要是跌伤，跌伤是日常生活中的常见的创伤方式。随交通事故创伤逐渐下降，对跌伤导致的颅脑创伤应引起重视；另外，还有暴力创伤，指石块、木棍等打击头部致伤，造成颅脑创伤的程度与暴力的大小及头部被击中的部位而定；运动伤，常见于拳击及散打运动员被击中头部，足球、橄榄球、冰球等运动中的严重头部创伤或多次轻型损伤造成的累计效应。亦有火器伤，系弹片、子弹直接致伤颅脑部位产生的损害，多为开放伤。第二节脑损伤机制一、生物力学机制颅脑损伤是指由机械负荷力包括暴力和应力所造成的功能和结构的损伤。脑损伤主要是由于组织内部的相对运动而引起。当一个暴力作用于颅脑结构时，颅脑结构将会产生变形和加速度，其力学和生物学的反应主要决定于获得的能量及接触的面积，机械力对组织的影响与作用时间的长短及组织变形的梯度有关，包括组织的移位、速度和加速度及加速度的变率，当着力持续时间短暂时，增加速度的变化可导致损伤的加重，而着力持续时间较长时，损伤的程度取决于加速度的大小。脑组织的应力是造成脑损伤最终的直接原因，其应力可由不同的机制产生，即颅骨变形、角加速度、压力梯度一直线加速度及颅颈交界的运动。头颅结构的复杂性及不同负荷的作用特点产生了不同的颅脑损伤机制。·临床实用外科诊疗技术·典型的头部外伤，冲击力的持续时间为5~20,这种打击产生的接触力负荷很强，但持续时间很短，随后这种运动便产生惯性。因此导致脑损伤的主要作用可以是接触力负荷，也可以是惯性力负荷。一个较轻而尖锐的物体打击头部所产生的改变仅仅在冲击点的局部，而一记对面部的重拳可不产生脑颅的变形，却可造成致命的脑损伤。根据负荷力的特点，尤其是持续时间，将脑损伤的负荷力分为三种类型，即撞击力负荷、冲击力负荷及静态（挤压）负荷，不同的力学现象在脑的不同部位可产生不同的功能和结构的改变。单纯的冲击性负荷意味着所产生的接触效应可以忽略，因为惯性，头部的运动可包含三种形式，即直线运动、旋转运动、颅颈部的过伸和过屈。直线运动是指头的重心沿一条直线运动，而旋转是围绕头的重心转动，正常情况下，这些运动是同时发生的，而运动的中心位于重心的外面，而且经常在颅外。这样的运动被认为是成角的或是轴心的运动。颅骨的直线运动导致脑组织对颅骨的绝对运动或相对运动，而且会产生颅内压的改变。在接触应力的对侧部位，短暂的负压会产生空泡现象，而这些空泡的崩溃可产生脑损伤。虽然这些效应主要与头的线性运动有关，但压力的改变可能部分与压力波通过脑组织有关，即接触性负荷效应。在头部旋转运动中，脑的运动落后于颅骨，产生的应力作用于脑和颅骨-硬脑膜之间的桥静脉上，也作用于脑组织本身，可使桥静脉断裂而发生硬膜下血肿，损伤脑实质及其血管组织，导致广泛的轴索损伤及出血。颅颈交界的过曲和（或）过伸已被认为是脑挫伤形成的一个独立的损伤机制，l961年Friede和Geerke证实了齿状突周围颈髓的过伸同时伴有局部病理形态学的改变和脑震荡。但也可能是颈椎传递给脑干的剪应力所造成的后果。二、细胞生物学机制研究发现许多脑损害因子参与这一机制。至今为止研究比较集中的有3个方面：①神经递质及其受体的兴奋性毒性及其细胞内信使传递的异常。②氧自由基的损害作用。③钙超载。现将作用较为明确的几种损害因子及机制简述如下。(一)乙酰胆碱颅脑损伤后脑脊液内乙酰胆碱的浓度明显升高这一现象在实验研究和临床病人中均以得到证实，其升高的程度与脑损伤的严重程度及预后密切相关。此后发现，颅脑损伤后脑组织内毒蕈样胆碱能受体的数量和亲和力均发生异常改变，颅脑损伤前给予受体拮抗药可明显减轻实验动物伤后的神经行为功能障碍，毒蕈样胆碱能受体亚型M1受体的拮抗药也可获得相类似的疗效，说明乙酰胆碱及其M,受体的异常改变参与了颅脑损伤的某些病理机制。乙酰胆碱及其M1受体参与颅脑损伤的可能机制为突触前释放的乙酰胆碱(ACh)在其与突触后质膜的毒蕈样胆碱能受体结合后，通过G蛋白激活磷脂酶C(PLC),使二磷酸磷脂酰肌醇(PIP2)裂解为甘油二酯(DG)和三磷酸肌醇(IP3)。IP3一方面作用于内质网膜而促进内质网内钙离子的释放，另一方面可被磷酸化为IP,,后者可激活质膜上的钙离子通道，通过内质网的钙离子释放和钙离子通道的开放使钙离子在胞质内的浓度升高。DG在钙离子的协同下激活细胞质内以非活性形式存在的PKC,激活的PKC立即移位与膜紧密结合，这一过程称为PKC的移位，而且这种移位被认为与磷酸化离子通道蛋白、泵和受体的功能密切相关。(二)兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸(EAA)是指谷氨酸、天冬氨酸等一类可对突触后神经元起兴奋作用的氨基·第一章顿脑创伤·酸类递质。动物实验证明，脑外伤后数分钟至2h脑细胞外液的谷氨酸和天冬氨酸含量增加10多倍，谷氨酸可诱导星形细胞发生肿胀，采用兴奋性氨基酸拮抗药可减轻创伤性脑水肿、减少外伤后血脑屏障的蛋白渗出，提示兴奋性氨基酸参与了创伤性脑水肿的某些病理过程。最近的研究表明颅脑损伤后兴奋性氨基酸的细胞毒性作用是通过激活细胞膜受体，由细胞膜受体的异常兴奋所介导的。其中NMDA受体过度激活可能是介导这一细胞毒性作用的主要成分，其作用也最强。其介导的脑细胞损伤的机制与乙酰胆碱M,受体异常兴奋的作用机制相似：(三)钙离子实验研究表明，颅脑损伤后脑组织内钙含量在无脑挫裂伤的动物中钙含量显著升高，持续达48h,而有脑挫裂伤的动物脑组织内钙含量升高更为明显，持续时间可达4d以上，并证明颅脑损伤后细胞内钙离子浓度的升高系细胞外大量钙离子内流所引起。顿脑损伤后导致细胞内胞质钙离子浓度升高的主要机制：①钙离子通道的开放。②细胞膜的离子泵功能障碍。③线粒体和内质网钙库的钙积聚作用减弱和钙库内的钙向胞质内释放。④细胞内结合游离钙的能力下降。钙离子在细胞内的急剧升高现已被认为是颅脑损伤后细胞死亡的“最后共同通道”。神经元内钙离子浓度的升高可导致一系列的病理效应：①钙与线粒体膜结合可阻断ATP的产生，使所有依靠ATP的细胞代谢活动中止。②激活磷脂酶，产生氧自由基而破坏细胞膜的结构。③细胞内游离钙的增加可激活细胞内多种降解酶，从而进一步破坏细胞膜的完整性，使细胞外的物质进入细胞内。④可加重乙酰胆碱和谷氨酸对神经元的兴奋性毒性作用。正是基于对颅脑损伤后神经元内钙超载的研究，人们试图采用各种钙通道阻滞药来阻止由钙超载引发的一系列病理生理过程，至目前为止研究最多的是L型电压控制的钙离子通道阻滞药一尼莫地平。对尼莫地平能否降低严重颅脑损伤患者的死亡率尚存在不同的意见。(四)氧自由基在顿脑损伤后一系列病理生理过程中氧自由基介导的脂质过氧化反应起着十分重要的加重继发性脑损害的作用。氧自由基通过与细胞膜性结构中的多价不饱和脂肪酸双键发生反应，改变神经细胞膜、脑微血管内皮细胞膜及其细胞器膜的结构与功能，并通过损害血-脑屏障，使这一反应在颅脑损伤后脑水肿的形成和发展中起着重要作用。氧自由基能与膜蛋白中的氨基酸残基直接发生反应，使细胞膜蛋白的一级结构受到损害。氧自由基还可与胞质膜上酶蛋白分子的巯基发生反应，从而改变多种激酶、载体、受体和抗原等的结构和功能。脑组织含有丰富的溶酶体，氧自由基也能破坏溶酶体膜，使大量溶酶体释放至胞质内，导致神经元的变性和坏死。第三节颅脑伤伤情分类颅脑创伤包括原发性脑损伤和继发性脑损伤。原发性脑损伤是指直接暴力作用于颅脑，引起脑损伤，包括脑震荡伤、脑挫裂伤和原发性脑干损伤。继发性脑损伤是指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿，继发性脑损伤因产生顿内压增高或脑压迫而造·临床实用外科诊疗技术·成危害，控制继发性脑损伤是颅脑创伤临床治疗的主要目标。结合临床实际及其病理变化特征的顿脑创伤分类，对其治疗和预后判定有着重要意义。各国学者，多年来一直在试图结合临床表现和病理的统一，提出更加完善的分类方法，以指导抢救治疗工作。现将临床常用伤情分类方法介绍如下。一、急性闭合性颅脑损伤的分型1960年我国神经外科专家首次制订了“急性闭合性颅脑损伤的分型”标准，按昏迷时间阳性体征和生命体征将病情分为轻、中、重3型，订出了我国对急性颅脑创伤的分类，已在我国各地广泛地使用。1.轻型(1)伤后昏迷时间0~30mi。(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状。(3)神经系统和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。2.中型(1)伤后昏迷时间12h以内。(2)有轻微的神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。3.重型(1)伤后昏迷12h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷。(2)有明显神经系统阳性体征。(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。4.特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。以上分类用于颅脑开放性创伤时，尚须在诊断上注明有开放性创伤。颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性损伤」二、格拉斯哥昏迷评分l974年格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeadale与BryaJ.Jeett发表格拉斯哥昏迷评分(Glagowcomacale,GCS),是医学上评估颅脑损伤患者昏迷程度的指标，目前国内外广泛用于评估颅脑伤伤情。具体评分体系如下。(一)睁眼4分-自发睁眼。3分-语言吩咐睁眼。2分-疼痛刺激睁眼。1分-无睁眼。6···试读结束···...

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图书名称：《小儿外科疾病临床诊治》【作者】阎景铁，许桂东，胡屹峰主编【页数】257【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4195-9【价格】70.00【分类】小儿疾病-外科-诊疗【参考文献】阎景铁，许桂东，胡屹峰主编.小儿外科疾病临床诊治.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：《小儿外科疾病临床诊治》内容提要：本书重点介绍了小儿外科常见病、多发病及疑难杂症的诊断要点及治疗方法,并对部分疾病的护理内容作了简单介绍。内容包括:小儿外科常见症状面颈外科腹部外科矫形外科胸外科神经外科等。《小儿外科疾病临床诊治》内容试读密是米品款利恢北香g第1章小儿外科常见症状第一节呕吐第“条中防呕吐是一种保护性反射，由于呕吐中枢受刺激，反射性地引起幽门、胃窦收缩，胃底贲门松弛，同时腹肌、膈肌强烈收缩，使腹压增高，迫使胃内容物经食管由口腔排出。呕吐是小儿常见的临床症状之一，它不是孤立存在的，常因原发病的不同而伴随不同的症状。频繁呕吐可导致水电解质紊乱、营养不良。呕吐可属生理现象，如溢奶，也可以由功能性疾病或器质性病变引起，通常将病理性呕吐分为梗阻性、反射性和中枢性三大类，前者常由外科疾病引起，后两类常是内科疾病的表现。确定小儿呕吐的原因必须根据年龄、完整的病史、物理检查和对呕吐物的描述来判断。一、病因分类按照呕吐的病因通常将呕吐分为梗阻性、反射性和中枢性三大类。1.梗阻性呕吐梗阻性呕吐是由于消化道梗阻引起的，其梗阻原因可以是先天性消化道畸形或后天性消化道疾病。根据其原因、病程、部位等又可以分成急性和慢性；动力性和机械性；高位和低位；完全性和不完全性等，其临床表现均伴有肠梗阻的共同特点，即腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排气排便，但又具有各自不同的特征。从食管、胃、十二指肠、小肠、结肠至肛门均能成为消化道梗阻的部位。常见的先天性消化道畸形包括先天性食道闭锁、膈疝、食道裂孔疝、胃扭转、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性幽门狭窄及闭锁，先天性十二指肠狭窄及闭锁、环状胰腺、肠旋转不良、先天性小肠狭窄及闭锁、肠系膜裂孔疝、先天性结肠狭窄及闭锁、先天性巨结肠及其类源病、先天性肛门直肠畸形等。后天性消化道梗阻包括急性或慢性肠套叠、粘连性肠梗阻、嵌顿性腹股沟斜疝、粪石性肠梗阻等。2.反射性呕吐多因胃肠道受生物、物理、化学性刺激引起，有时为多因素混合造成。又分为消化道感染性疾病，消化道外感染性疾病，代谢和内分泌疾病等。消化道感染性疾病可以是内科性疾病，也可以是外科性疾病，但有时同一疾病的归类随病变的进展而变化，如急性胰腺炎，急性坏死性小肠结肠炎，在早期是内科性疾病，随病情进展可发展为外科性疾病。(1)常见病变包括急性胃肠炎、急性感染性腹泻、病毒性肝炎、胆道蛔虫、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、急性胆囊炎、消化性溃疡、急性胰腺炎等。(2)消化系统外感染包括：呼吸道感染，泌尿系统感染等。近·2·小儿外科疾病临床诊治(3)常见的代谢及内分泌疾病包括：苯丙酮尿症，糖尿病酮症酸中毒等。(4)其他因素包括：前庭功能异常或脑性眩晕，食物、药物等中毒等。3.中枢性呕吐包括中枢神经系统疾病和感染中毒性脑病。(1)中枢神经系统疾病：当中枢神经系统发生病变时，呕吐中枢直接受病变及颅内压力刺激或脑脊髓膜受刺激引起反射性呕吐。包括中枢神经系统感染、颅内出血、颅脑损伤、颅内肿瘤。(2)感染中毒性脑病：是指感染性疾病引起的急性脑功能障碍，是抗体对所感染的病毒、细菌等的一种反应。多见于急性传染病（如百日咳、白喉等）和急性感染性疾病(如肺炎、脓毒血症等)的极期和恢复早期。二、定性分类可分为内科或外科性疾病1.内科性呕吐的特点呕吐多不严重，呕吐物为胃内容物，不含或含有少量胆汁；无肠梗阻表现；常有消化系统以外的症状、体征：腹部X线片无异常。2.外科性呕吐特点反复严重、顽固的呕吐，常伴水、电解质紊乱；呕吐多含胆汁：常有肠梗阻表现：腹部X线片及消化道造影可见消化道病变的特征。三、其他分类(一)按照呕吐物的内容分类反射性及中枢性呕吐，一般呕吐物为胃内容物，无胆汁或含少量淡黄绿色胆汁。在消化道梗阻患儿，呕吐物的内容、颜色对梗阻的定位诊断具有指导意义。①无胆汁性的白色黏液样呕吐物：梗阻部位在十二指肠壶腹以上，常见于幽门部梗阻。②胆汁性呕吐物：常为十二指肠梗阻或高位的小肠梗阻。③粪样呕吐物：是低位小肠梗阻或结肠梗阻的表现。④血性呕吐物：病变多位于食管、胃及十二指肠，鲜红色提示出血量较大，暗红色及咖啡样呕吐物提示出血速度较慢或小量陈旧性出血。(二)根据年龄分类不同年龄阶段的患儿疾病谱有各自不同的特点，因此，年龄因素对诊断也有一定的意义，尤其是新生儿时期疾病谱的特点更加突出。如先天性食管闭锁仅见于新生儿，肠闭锁多见于新生儿，先天性肥厚性幽门狭窄多见于婴儿期，而消化性溃疡多见于年长儿童。(三)根据伴随症状分类呕吐不是孤立存在的症状，可因原发疾病不同而伴随不同的症状，如腹痛、腹胀、便秘或停止排气排便、腹部肿块、便血、发热等。1.呕吐伴随头痛、眩晕多见于中枢神经系统病变、前庭功能异常、高血压脑病等。2.呕吐伴腹胀见于急性肠梗阻、腹部肿瘤等。3.呕吐伴随腹泻常是小儿腹泻病、急性胃肠炎、原发性或继发性腹膜炎的表现。4.呕吐伴黄疸见于病毒性肝炎、胆总管囊肿继发感染等。呕吐也可在呼吸道感染、泌尿系感染、结石等疾病中作为伴发症状出现。第1章小儿外科常见症状·3·第二节腹痛腹痛是小儿外科门、急诊最常见的症状之一，病因复杂，涉及的疾病很多，其中大部分由腹腔脏器疾病引起，但腹腔外疾病或全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性和功能性。有的腹痛起病急而剧烈，需要紧急的外科手术治疗，有的起病慢而疾病轻微，可以药物治疗或择期手术。在儿科由于小儿不会说话或表达不清往往由家长代诉，加上患儿查体不合作，往往只能依靠医生的经验和相关的辅助检查来诊断。对腹痛患儿务必认真询问病史，进行全面细致的体格检查和必要的辅助检查，综合分析作出定位和定性，及时处理。一、发病机制有3种发病机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。1.内脏性腹痛当腹内某一脏器受到刺激，如内脏器官自身的痉挛，过度的膨胀或牵拉，使平滑肌痉挛或缺血，刺激了内脏神经的末梢，其神经末梢的感受器广泛分布于空腔器官的壁层和实质器官的包膜中，它们的传入纤维循交感神经通路上行，经腹腔神经丛及内脏大、小神经，交感神经干神经节而达脊髓后角产生内脏性腹痛。2.躯体性腹痛当炎症或其产物刺激腹壁、腹膜壁层、肠系膜或膈面等处的传入纤维，经脊神经感觉纤维传入脊髓后根至脊髓后角产生躯体性腹痛。3.感应性腹痛腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传人，影响相应脊髓节段而在体表一定区域产生的疼痛，又称为“牵涉性腹痛”。二、分类注，大可市价以器漫型防流金程草通(一)按起病时间分类1.急性腹痛题些产梦者液(1)急性炎症性腹痛。(2)脏器扭转性腹痛。(3)穿孔性腹痛。(4)空腔脏器的梗阻加绞窄性腹痛。(5)急性脏器破裂致腹痛。(6)急性血液循环障碍性腹痛。晚平序录的1回地京可1面(7)腹腔外脏器及全身性疾病引起的腹痛。市广2.慢性腹痛,十秋9务沙潮时州联冷(1)慢性炎症性腹痛。.头十4件附明内(2)肿瘤压迫性腹痛。所者大国，静的价(3)寄生虫性腹痛。明了喝(4)全身疾病引起的慢性腹痛。款座阳御真男羽随性Y字4.4小儿外科疾病临床诊治(二)按病变部位分类1.腹内原因(1)腹腔内脏器病变。(2)腹腔外脏器病变。大2.腹外原因(1)胸部病变。(2)神经源性病变。本【体5，(3)血液病。(4)变态反应及结缔组织病。(5)中毒及代谢性疾病。3.其他精神、心理方面因素致腹痛。三、诊断原则小儿腹痛的诊断不是将可能的诊断依次罗列，而是应遵循逐步缩小范围的诊断原则。1.鉴别腹痛是器质性还是功能性病变，即是外科性腹痛，还是内科性腹痛。两者在治疗原则上有根本的不同，因此必须分清楚。(1)腹痛有下列情况者应考虑为外科性疾病：①腹痛局限于某一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激症状，而且腹痛比较持续，多为腹内器官炎症性病变或空腔脏器穿孔引起的急性腹膜炎。②阵发性腹痛，伴频繁呕吐、便秘、肛门停止排气，有明显的肠型及蠕动波，肠鸣音亢进、腹胀者，多考虑为机械性肠梗阻。③腹痛伴腹部包块者应当考虑肠套叠、肠扭转、肿瘤、囊肿、包裹性脓肿等，便秘时应排除肠内粪块的可能性。(2)腹痛伴有下列情况者多考虑为内科疾病：①阵发性不规则腹痛，排便性质基本正常者。②急性腹痛而腹壁软，压痛不明显，无腹部包块、肌紧张，无肠型者：③以发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状起病而腹部无明显阳性体征者。2.在取得初步诊断的基础上，根据病情需要选用一些辅助检查：如考虑肠套叠者选择腹部超声检查，考虑肠梗阻者选择X线检查等明确梗阻的部位。另外可行血液的生化检查判断病变的严重程度和发展趋势，以决定治疗原则。3.造成临床上误诊的常见原因如下。(1)腹外脏器疾病引起的反射性腹痛：如肺炎、胸膜炎引起的剧烈上腹部疼痛较易误诊为急腹症。(2)就诊时间上的差异：发病早期症状不典型，晚期则可因合并症掩盖了原发病。如小儿阑尾炎早期呕吐为主要症状，易被误诊为内科的消化道疾病，晚期穿孔后则以急性弥漫性腹膜炎表现为主。(3)内脏解剖位置的异常可以产生不典型的临床症状：如阑尾位置异常可以产生不同部位的疼痛，腹膜后阑尾刺激腰大肌引起腰痛而腹肌紧张不明显，合并内脏转位表现为左下腹痛。(4)腹痛程度判断困难：疼痛的感觉个体差异很大，婴幼儿不能诉说腹痛只以哭闹第1章小儿外科常见症状·5·来表示，患儿的性格也影响叙述的准确性。站(5)药物对疼痛的影响：部分患儿就诊前使用过镇静药物、止痛药物、大剂量激素等，可掩盖临床症状或影响检查结果的准确性。(6)两种以上多发疾病并存或有多发畸形：如阑尾炎同时可伴发梅克尔憩室炎，肠重复畸形可以多发，肠旋转不良可合并脐膨出、膈疝。(7)忽略女孩的疾病特点：如月经初潮的痛经、处女膜闭锁、卵泡破裂及卵巢囊肿蒂扭转。可(8)器质性疾病与功能性疾病的交叉：如肠蛔虫症可以表现为肠痉挛，也可以发展成肠梗阻、肠扭转等。(9)内科性腹痛和外科性腹痛的交叉：如腹型紫癜可以引起严重的腹痛，易误为急腹症而行手术，但病情发展可出现肠套叠、肠梗阻，甚至肠坏死、肠穿孔，此时内科性腹痛转为外科性腹痛而需急诊手术。(10)婴幼儿的全身反应掩盖了局部病变：如婴幼儿急性单纯性阑尾炎即可迅速引起高热、呕吐等全身反应，往往会忽略了局部病变的存在。四、处理原则小儿外科急腹症往往发病急剧，进展迅速，病情危重，在考虑诊断的同时必须对患儿全身情况作出评估，并采取相应措施，最重要的是应当确定有无急诊手术指征。如排除外科急腹症应及时请有关专科会诊，对病情复杂，又不属于外科急腹症的范围的患儿，则在对症、支持治疗的同时完善相关检查，必要时多科讨论，诊断明确后再决定处理方案。患儿就诊时如已有休克，应首先积极抗休克治疗。(一)非手术治疗1.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡患儿伴有休克、脱水、酸中毒者应该迅速处理，注意补充由于禁食、呕吐、肠腔内渗液而丢失的液体、电解质，纠正由于代谢紊乱引起的酸碱失衡，同时注意补足生理需要量。2.镇痛对腹痛患儿应行疼痛评估并及时处理，以缓解由于疼痛造成的危害，但在诊断未明确前禁用止痛药。3.密切观察病情暂时未能明确诊断者，应严密观察病情变化，反复进行体格检查及应用必要的辅助检查，随时掌握病情变化。表下(二)手术治疗1.手术时机有手术指征者，应在一般情况改善后迅速手术。有些患儿只能在手术后才能改善一般情况，对此类疾病不宜过分强调改善一般情况，如腹部外伤合并大出血时只有手术止血后才能改善病情，肠坏死时只有切除坏死肠襟、清理腹腔感染之后休克才能纠正。2.急诊手术的原则(1)切口的选择：手术切口的选择与诊断有关，应选择最接近病变部位，操作方便、便于延长的切口。(2)探查：进入腹腔后，首先明确术前诊断是否正确，寻找病变所在部位。如所见·6·小儿外科疾病临床诊治的病理改变可以解释临床表现，则不再做过多探查以缩短手术时间和防止感染扩散。如在粘连性肠梗阻时只分离形成肠梗阻的粘连而不做广泛的肠粘连松解，患儿情况不允许时可行分期手术。须注意不要遗漏可能存在的多发病变。(3)术后管理：①监测生命体征及主要器官功能。②引流管理，逐日记录各类引流液的性状及量，并防止引流管意外脱落。③疼痛评估及处理。④营养评估及营养支持治疗。⑤防治可能发生的并发症，如新生儿、婴儿术后容易发生切口裂开，所以要特别注意切口、引流管口护理，防止切口感染，并及时处理腹胀、咳嗽等症状，术后营养支持疗法是避免伤口裂开的重要措施。中总只路卫院修阳华第三节小儿血便时件应价施4便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。色一、病因1.上消化道疾病视出血的量与速度的不同，可表现为便血或可形成黑粪。2.小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、空肠憩室、梅克尔憩室、肠套叠等。3.结肠疾病结肠憩室、结肠息肉等。h的514.直肠肛管疾病直肠肛管损伤、直肠息肉、肛裂、肛瘘等。5.全身性疾病血小板减少性紫癜、肝脏疾病、白血病、血友病等。二、问诊要点1.便血的诱因和病因有否饮食不洁、过食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。2.便血的颜色及其与大便的关系以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。3.便血的量作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身反应才能准确估计失血量。4.伴随的症状如腹痛、包块、梗阻、全身出血等。5.患者的一般情况变化对估计血容量丢失最为重要。如有否口渴、头晕、心悸出汗等症状。6.既往史过去有否腹泻、腹痛、肛裂病史，有否胃肠手术史等。三、诊断便血首先应明确是否是真性便血，同时需评估出血量，最关键的是能及时确定出血的部位和病因。确定部位和病因可通过询问病史资料、详细的体格检查和相关辅助检查结果来判断。辅助检查包括：实验室检查（如血常规、凝血功能、肝功能、大便常规及···试读结束···...

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图书名称：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》【作者】姚磊编【页数】216【出版社】北京：中国纺织出版社,2021.12【ISBN号】978-7-5180-9238-3【价格】88.00【分类】外科-常见病-诊疗；外科手术【参考文献】姚磊编.临床常见外科疾病诊疗与手术技巧.北京：中国纺织出版社,2021.12.图书封面：图书目录：《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容提要：本书介绍了外科常见疾病的临床诊疗以及手术步骤与要点指导，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、预后以及预防等。从手术概述、适应证、手术步骤、术中注意事项和并发症等方面加以叙述和讨论。对于外科手术的适应症、手术前的评估、手术的技巧与方法、术后的注意事项、手术的并发症与预后等问题方面进行了着重讲解。本书内容系统丰富，病种齐全、简明扼要、切合实际，是一本具有较强的实用性和科学性的外科疾病诊疗专著，可供外科及相关医务人员参考阅读。《临床常见外科疾病诊疗与手术技巧》内容试读第一章乳房疾病第一节急性乳腺炎急性乳腺炎，是由病菌侵染而引起的乳房的急性炎症，通常出现于产后哺乳期的3~4周内，尤以初产妇多见。致病菌主要是金黄色葡萄球菌，少数是由链球菌引起。病菌通常由乳房破口或皲裂部进入，也可径直进入乳管，继而传播至乳房实质。一般来说，急性乳腺炎病程比较短，且预后很好，但如果处理不善，则会使病情进一步迁延，甚至可诱发全身性的化脓性感染。一、病因和病理1.乳汁淤积乳汁淤积有助于入侵病菌的生长。乳汁淤积的原因：乳房过小或内陷，妨碍喂奶，或者孕妇在生产前未能及早矫正乳房内陷：新生儿吸奶障碍：奶水太多，或排泄不完全，产妇无法把乳房里的奶水尽快排空；乳管不通或乳管自身炎症，或肿块以及外在的压力；内衣掉落的化纤物，也可能堵塞乳管而引起乳腺炎。2.病菌进入急性乳腺炎的主要传染途径：①病原菌直接进入乳管，再上行到腺体小叶，腺体小叶中的乳汁潴留，使病菌更易于在局部生长，进而传播到乳房的实质并产生炎症反应；②金黄色葡萄球菌侵染时常常造成乳房脓肿，而感染则可沿乳房纤维间隙迅速扩散，最后造成多房性的脓肿：③病原菌直接从乳房表层的小损伤处、裂缝进入，沿淋巴管迅速扩散至腺体小叶以及小叶之间的脂肪细胞、纤维等组织，从而产生蜂窝织炎。其中金黄色葡萄球菌往往造成较深层的脓肿，而链球菌感染则往往造成弥漫性的蜂窝织炎。二、临床表现1.急性单纯性乳腺炎本病的初期阶段，常见乳房皮肤皲裂现象，哺乳时感到乳房上有蜇伤，并伴有奶水淤积不畅或乳房扪及小包块。继而胸部发生局部水肿、触痛，或患乳触及痛性硬块，边界不清，且质地略硬，逐步发展后可产生畏寒、高热、体温骤升、食欲欠佳、倦怠无力、感觉异常等身体表现。见图1-1。图1-1急性乳腺炎的肉眼观临床常见外科疾病诊疗与手术技巧2.急性化脓性乳腺炎患乳的局部区域肌肤红、肿、热、痛，并形成较明显的小结节，且触痛较强烈，患者出现寒战、高热、头痛、下肢无力、脉速等症状。此时在患侧腋窝下可发现肿大的淋巴结，有触痛，较重时可合并败血症。3.脓肿形成急性化脓性乳腺炎因处理措施不当或病变逐渐加剧，局部细胞组织出现坏死、液化，大小不等的感染性病灶彼此融合构成脓肿。较浅表的脓肿极易找到，但较深层的脓肿波动感并不强烈，且无法找到。脓肿的临床表现通常与脓肿部位的深度相关。部位较浅时，早期可有局部红肿、隆起，且皮温较高：而深部脓肿的早期局部表现常不明确，以局部疼痛和全身体征为重。在脓肿形成后，浅部可扪及有波动感。脓肿可以是单房性或多房性，可以先后或同时产生；浅部脓肿破溃后从肌肤的破溃口流出脓液，而深部脓肿也可通过乳房流出脓液，也可以进入乳房后空隙中的疏松组织，从而产生乳房后脓肿。当乳腺炎患者的症状表现不突出、对局部区域的处理效果也不突出时，就可以在痛点部位进行皮下穿刺，抽出脓即可确诊。见图1-2。乳房内脓肿乳房后脓肿乳晕下脓肿图1-2乳房脓肿的位置三、辅助检查血常规检查见白细胞明显增加，中性粒细胞百分比增加。影像学及超声检查可探及乳腺包块，形成脓肿可探及液性暗区。四、诊断急性乳腺炎大多出现在初产妇的哺乳期，起病迅速，早期时乳房内发生包块，有红、肿、热、痛，较重时可有畏寒、高热等全身中毒反应。病情如未得到及时控制，数天后可在局部形成脓肿，有波动感，穿刺可抽出脓液急性乳腺炎的包块注意与乳腺癌的肿块相鉴别。炎性乳腺癌患者乳房内可扪及肿块，皮肤红肿范围广，局部压痛及全身炎症反应轻，细胞学检查可资鉴别。五、治疗1.早期处理注重休养，停止患侧乳房哺乳，并清洗乳头、乳晕，以刺激乳汁重新分泌（用吸乳器或吸一2第一章乳房疾病吮)，凡需要切开引流者则停止哺乳。局部热敷或用鱼石脂软膏外敷，应用头孢或青霉素类广谱抗生素预防感染。2.术后处理对有脓肿形成者，宜立即进行切开引流。对深层脓肿波动感不明显者，可先行B超探查，用针头反复穿刺定位后再继续进行切开引流。术后切口时可沿乳管方向做辐射状切口，以防止乳管破裂造成乳瘘，对乳晕附近的脓肿可沿乳晕做弧形切开引流。若有多个脓腔，则应适当分隔脓腔的间隙，适当引流，必要时也可做一对口或几个切口引流。而深层脓肿如乳房后脓肿，可于乳房下的皱褶部做弧形切开，从乳房后隙和胸肌筋层之间剥离，直通脓腔，可避免损伤乳管。见图1-3。心心UWe教图1-3乳腺脓肿切开引流方向(1)术后适应证：乳头附近以及乳房周边的炎性细胞硬块已开始变软或产生震荡感觉，且经B超检查有深部脓肿或脓液穿破乳腺纤维囊流入乳腺后的蜂窝组织内者，须及时切开引流。(2)手术前的准备工作：使用广谱抗生素防治感染，并局部热敷以促使脓肿的局限化。(3)麻醉方法及体位：多采取局部麻醉或硬膜外麻醉治疗，患者多采取仰卧位或侧位，有利于彻底引流。局部麻醉镇痛效果差，适于浅表的脓肿引流。(4)手术操作：对乳头平面以上部位的脓肿多做圆形切口，也可做放射状切口：乳头平面下方的脓肿多做放射状切口，切口两端不超过脓肿的边界，否则可引起乳瘘；乳头或乳晕周围的脓肿多做沿乳晕的弧形切口：深部脓肿可做乳房皱襞下的胸部切口，引流畅通，瘢痕少针头穿刺，抽取脓液后在脓腔顶部切开，再适当剥离皮下组织，然后插人血管钳至脓腔，放出脓液。在刀口处伸入手指以分离脓腔间隔，将大小间隙充分打通后，清除分离的坏死组织。等渗生理盐水或过氧化氢清洗脓腔，凡士林纱布或橡皮片引流。如脓肿面积很大，且切口位置较高，则宜先在重力最佳部位再做切口，以便对口引流或置人引流管引流。脓液做细胞培育，对于慢性乳房脓肿反复发作者应切取脓腔壁做病理检验，排除其他病变。(5)术后管理：在伤口覆盖好消毒手术敷料后，使用宽胸带及乳罩将乳房托住以缓解下坠疼痛感，并继续给予抗生素等抗感染处理，以抑制感染直至患者体温正常：在术后第2天换用3临床常见外料疾病诊疗与手术技巧纱布敷料和引流物；若放置吸引管，可在每天换药时以等渗温生理盐水清洗脓腔；引流量慢慢下降，直至仅有少许分泌物时拔除吸引物；术后可用热敷及理疗，促使炎症吸收。(6)注意：术后伤口要及时换药，并每1~2天更换一次敷料，以确保有效引流，并避免遗留脓腔、切口经久不愈以及闭合过早：创腔内用过氧化氢、生理盐水等清洗，排除的脓液要送细菌培养，确定是何种细菌感染，指导临床用药：哺乳期应该停止吮吸喂奶，用吸奶器定时吸尽乳汁；若有漏奶并自愿断奶者，可口服给药乙底酚5g,每天3次，3~5天；而对病毒感染严重、伴有全身中毒症状者，宜积极进行抑制病毒感染，并予以全身支持治疗。六、乳腺炎的预防避免乳头皲裂，乳头皲裂既容易导致乳汁淤积，也有机会因创伤而引起病菌感染。妊娠6个月之后，每天用毛巾蘸清水擦拭乳房。不要让孩子形成含乳头入睡的习惯。在哺乳后，用水冲洗乳房，并用细软的纱布衬于乳房与衣服之间，以防止擦伤。要积极处理乳头皮肤皲裂，防止出现并发症。轻微乳头破损但仍能哺乳，可于哺乳后局部涂敷10%复方苯甲酸酊或10%鱼肝油秘剂，并于下次哺乳前清洗掉。若重度乳房破损，在哺乳时痛感较严重，用吸乳器吸出乳汁后，用奶瓶哺喂孩子。对于乳房上的痂皮，不能强行撕净，用植物油涂布，待其软化，再慢慢撕掉。为了避免乳汁淤积，产后应该及时哺乳。哺乳前先热敷胸部可促使乳汁畅通。一旦产妇感觉胸部肿胀更要进行热敷，热敷后可用手指按捏胸部，提升乳房。若婴儿的吸吮力不够或因婴儿食量较小而乳汁分泌多，要用吸乳器吸尽乳汁。宜常做乳房自我按摩。产妇要培养自己按摩胸部的良好习惯。具体方法：一手用热手巾托住乳房，另一手置于乳房的最上方，以顺时针方向旋转按摩乳房。当乳房感觉胀痛，或是乳房上有硬块时，手法可以稍重一点。第二节乳腺结核乳腺结核是乳房组织被结核杆菌感染所导致的乳房慢性特异性感染，多继发于肺结核、肠结核及肠系膜淋巴结结核，经血行方式传播于胸部，又或者由相邻的结核灶（肋骨、胸骨、胸膜或腋窝淋巴结病变等)经淋巴管逆行或直接传播所引起，但临床上较罕见。一、病因和病理乳腺结核多数是由别处的结核病灶血行转移或直接传播所引起，其主要传染机制包括：①通过接触传染，即结核菌经乳头或乳房皮肤创口的直接传染；②血行性传染，如通过肺中结节经血道传播；③邻近灶扩散，如肋骨、胸骨、胸膜结核等的扩散④经淋巴道逆行播散，如同侧腋窝淋巴结、锁骨上淋巴结等逆行播散到乳腺。二、诊断和鉴别诊断乳腺结核早期诊断比较困难，常须经活检确诊。此病大多发生在20~40岁女性，但病情发展较慢。初期限制在乳腺一处或多处，为小结节或硬块，不疼痛，但边界不明显，与皮下粘连后硬块完全液化形成寒性脓肿，破溃后形成单一或若干小窦道或溃疡，排出物较稀薄并伴豆渣样物。溃疡皮肤表面边缘多呈潜行性，以分一4第一章乳房疾病泌物或涂片染色偶可发现抗酸菌；患侧腋窝、腹股沟淋巴结也可肿大；可伴低热、盗汗、红细胞沉降率加快；可伴有其他部位的结核杆菌感染。乳腺结核和乳腺癌有时很难分辨，辨认要领如下：①乳腺癌患者的发病年龄比乳腺结核患者大；②除有乳腺包块之外，乳腺结核患者可见其他部位的结核感染；③乳腺结核患者乳腺皮肤无橘皮样改变；④乳腺结核患者病程长，局部皮肤有溃疡、坏死，甚至有窦道形成；⑤乳腺癌患者破溃后分泌物有恶臭，乳腺结核患者则无恶臭。三、辅助检查X线检查可发现肺部的结核灶：乳腺B超可探及乳腺包块，形成冷脓肿后可探及液性暗区，无特异性。乳腺细胞学及病理学检查可发现结核杆菌。见图1-4。26图1-4乳腺结核四、治疗增强身体营养，注意休息，以及服用抗结核药治疗。病灶局限一处且范围小者，可做病灶局部区域整体摘除术或局部区域整体象限切除法；范围较大者，可做单纯性乳腺切除法；若患侧淋巴结肿大者也可一并摘除，术后标本常规送病理检查，一般应尽量避免切除乳房。有原发灶的患者，在治疗手术后仍要坚持抗结核药物治疗。第三节乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病，是女性常见的乳房病变。该病是由于乳腺小叶、小导管或末端导管细胞高度扩大而产生的囊肿，乳腺组成成分增生，在结构、数量及组织形态上表现出异常。由于乳腺囊性增生常和不典型增生共存，具有恶变的风险，应当视为癌前病变。一、病因该病的发生与卵巢内分泌的影响密切相关。早在1903年即有研究者证实给摘除卵巢的家鼠注入雌激素后，可形成乳腺囊性增生病。在人体，雌激素作用不但能够促使乳腺上皮细-5临床常见外料疾病诊疗与手术技巧胞增生，而且能够引起腺管扩大，从而产生多囊体。但有研究却表明高泌乳素血症是乳腺囊性增生病的主要成因，国外学者研究绝经后的女性若患有乳腺囊性增生病，常不适合使用雌激素替代疗法。二、病理单侧或双侧乳房组织内有大小不等、软硬不均的囊样结节或肿块。囊肿大小不一，最大直径超过5c,呈现灰白光或蓝光，称为蓝光圆顶囊或蓝顶囊肿。小囊肿则多见于大囊肿附近，直径仅2m,有些只能在显微镜下看到。切开大囊肿可看到内含物多为清亮无色、浆液状褐黄色的液态，有时候为血性液态。其内富含蛋白质、激素（泌乳素、雌激素、雄激素、人绒毛膜促性腺激素、生长激素、卵泡刺激素等)、多糖、矿物质和胆固醇。切面如蜂窝样，囊壁较厚，或有小粒子状或乳突状瘤样物，向囊腔内凸出。三、临床表现1.乳房肿块肿块可见于单侧乳房，也可见于双侧乳房，但以左侧乳房更为常见。肿块既可单发，也可多发，且形态不一，可以是单个结节，也可以为多个结节样。单个结节常呈小球状，界限不甚明显，能随意推动，有囊性感。较多结节者则常累及双乳或全乳，结节大小不等，囊体活动通常有限，但质地中等而有弹性，其中最大的囊体在靠近表面时常能触及囊性感。有的呈条索状绕乳管散布，直径多在0.5~3cm。按照肿块所在的区域，可分成弥漫型（即肿块分布于全部乳腺内）、混杂型（即多种不同形状的肿块，如片状、结核状、条索状、颗粒状散在于全乳)。2.乳房疼痛多不明确，其与月经周期的关联也不紧密，但偶有多种形式的疼痛表现，如隐痛、刺痛、胸背痛和上肢疼痛等。有患者疼痛似针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。通常于经期到来之前显现，月经来潮后疼痛逐渐缓解或消失，临床经验显示有此改变者大多为良性。3.乳房溢液5%~15%的患者可有乳房溢液，常为自发性乳房排液。多表现为草黄色浆液、咖啡色浆液或血性溢液。一旦溢液呈浆液血性或血性，多提示乳管乳头状肿瘤。四、诊断患者症见乳房发胀疼痛，轻者为针刺样，可累及肩部、上肢以及胸背。查体在乳房内有散在的圆型结节，大小不等，质韧，往往有强烈触痛。结节与周边组织分界并不明显，不与皮下及胸肌相粘连，往往显示为界线不清的增厚区。病灶通常在乳房的中外上象限，也可累及全部乳腺组织。有的患者仅显示乳房内有溢液，常为咖啡色、浆液性或血性液体。依据病史、临床症状和体征所见，通常可作出诊断，若确诊困难可综合辅助检查。五、辅助检查1.细针抽取细胞学检测乳腺囊性增生病的肿物大多呈多肿块性质，通过多点细针抽取细胞学检测，常可全面反6···试读结束···...

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图书名称：《中医外科临床诊疗指南》【作者】中华中医药学会编【页数】166【出版社】北京：中国中医药出版社,2019.12【ISBN号】978-7-5132-5762-6【分类】中医外科-诊疗-指南【参考文献】中华中医药学会编.中医外科临床诊疗指南.北京：中国中医药出版社,2019.12.图书封面：图书目录：《中医外科临床诊疗指南》内容提要：本指南是国家中医药管理局政策法规与监督司立项的标准化项目之一，是指导和规范中医防治外科疾病的纲领性文本。本书为临床各科常见病诊疗指南丛书一个分册，包括有头疽、窦道、粉刺性乳痈病等常见病，适合临床外科医生及其他临床医生参考阅读。《中医外科临床诊疗指南》内容试读1CS11.120中华中医药学C05ofChi团体标淮T/CACM1150-2019代替ZYYXH/T180一2012中医外科临床诊疗指南有头疽CliicalguideliefordiagoiadtreatmetofurgeryiTCMHeadedcarucle2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM1150-2019前言本指南按照GB/T1.1一2009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T180一2012中医外科临床治疗指南·有头疽，与ZYYXH/T180一2012相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下：—增加了发病原因（见3.1）：修改了临床表现（见3.2,2012年版的3.1）：增加了检查中的组织病理和其他（见3.3.3、3.3.5）增加了诊断要点（见3.4)；增加了有头疽辨证中的阳虚毒恋证（见4.1.5）：-增加了合并内陷辨证（见4.2）；增加了中医分证论治中的阳虚毒恋证（见5.2.5）；修改了中成药（见5.3,2012年版的5.3）：修改了中医外治法（见5.4,2012年版的5.4）：增加了针灸治疗（见5.5）；增加了并发症的处理（见5.6）：增加了预防与调护（见6）；增加了附录：增加了参考文献。本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南主要起草单位：首都医科大学附属北京中医医院。本指南参加起草单位：北京中医药大学第三附属医院、北京中医药大学东直门医院、辽宁中医药大学附属医院、上海中医药大学附属龙华医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、中国中医科学院望京医院、天津中医药大学第一附属医院、北京市宣武中医医院、武警北京市总队医院、北京中医医院顺义医院、宁夏回族自治区中医医院、北京中医药大学东方医院、北京市鼓楼中医医院、北京市中医药大学循证医学中心。本指南主要起草人：徐旭英、李曰庆、裴晓华、杨博华、曹建春、阙华发、王军、吕延伟、赵刚、焦强、霍凤、陈薇、蓝海冰、高京宏、王广宇、王海、代红雨、胡晓东、黄凤、孔晓丽。本指南于2012年7月首次发布，2019年1月第一次修订。3T/CACM1150-2019中医外科临床诊疗指南有头疽1范围本指南给出了有头疽的诊断、辨证、治疗、预防和调护的建议。本指南适用于有头疽的诊断、治疗和预防。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1有头疽Headedcarucle有头疽是发生在肌肤间的急性化脓性疾病，其特点是初起皮肤上即有粟粒样脓头，掀热红肿疼痛，并迅速向皮肤深部及周围扩散，脓头相继增多，溃烂之后状如莲蓬、蜂窝；肿胀范围常超过9cm2,大者可达30cm2以上。好发于项后、背部等皮肤厚韧之处。以中老年患者多发，尤其以消渴病患者多见，易出现内陷之证。本病根据患病部位不同而有不同病名。如生于项部的，名脑疽、对口疽、落头疽；生于背部的，名发背、搭手；生在胸部膻中穴处的，名膻中疽；生于少腹部的，名少腹疽。多为葡萄球菌引起的多个相邻的毛囊和皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，相当于西医的痈。3诊断3.1发病原因西医强调细菌感染的外部因素，而中医学认为其发病以内因为主，外因是发病条件。外因为外感风温、湿热之邪侵入肌肤，毒邪蕴聚以致经络阻塞，气血运行失常。内因为情志内伤，气郁化火，脏腑蕴毒，损伤气血；或由于平素恣食膏粱厚味、醇酒炙煿，以致脾胃运化失常，湿热火毒内生，伤于脏腑；或房室不节，劳伤精气，以致肾水亏损，水火不济，阴虚则火邪炽盛，感受毒邪之后，毒滞难化。阴虚之体，每因水亏火炽，而使热毒蕴结更甚；气血虚弱之体，每因毒滞难化，不能透毒外出，如病情加剧，极易发生内陷。内外合致脏腑失合，经络阻隔，气血凝滞而发为本病。其中以外感为主者病情较轻，以内伤为主者病情较重。临床上消渴患者易发本病，且雅于治愈。3.2临床表现3.2.1症状患者自觉患处搏动性疼痛，可伴有发热、畏寒、头痛、食欲不振等全身症状，严重者可继发毒血症、败血症导致死亡。若兼见神昏谵语、气息急促、恶心呕吐、腰痛、尿少、尿赤、发斑等严重全身症状者，为合并内陷。3.2.2体征初为弥漫性浸润性紫红斑，表面紧张发亮，触痛明显，之后局部出现多个粟粒样脓头，有较多脓栓和血性分泌物排出，溃烂之后状如蜂窝，伴有组织坏死和溃疡形成，可见局部淋巴结肿大。可采用应指法判断是否成脓。应指法：浅表脓肿略高出体表，红、肿、热、痛及波动感。小脓肿，位置深，腔壁厚时，波动感可不明显。深部脓肿一般无波动感，但脓肿表面组织常有水肿和明显的局部压痛，伴有全身中毒症状。3.2.3分期3.2.3.1初期局部皮肤突然红肿结块，肿块上有粟粒状脓头，作痒作痛，逐渐向周围和深部扩散，脓头增多，5T/CACM1150-2019色红、灼热、疼痛。伴有恶寒发热、头痛、食欲不振。舌苔白腻或黄腻，脉多滑数或洪数。持续1周左右，此为一候。3.2.3.2溃脓期疮面腐烂形似蜂窝，肿势范围大小不一，常超过10cm,甚至大于30cm；伴高热、口渴、便秘、溲赤等。如脓液畅泄，腐肉逐渐脱落，红肿热痛随之减轻，全身症状也渐减或消失，病变范围大者往往需3~4周。此为二至三候。3.2.3.3收口期脓腐渐尽，新肉生长，肉色红活，逐渐收口而愈。少数病例，亦有腐肉虽脱，但新肉生长迟缓者。此期一般1~3周。此为四候。3.3检查3.3.1血常规检查可见白细胞总数明显增高(15×10°~20×10°/L),中性粒细胞增加(80%~90%)。3.3.2组织细菌涂片脓液细菌培养，可见革兰阳性球菌：血液及组织的细菌培养可见金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等阳性。3.3.3组织病理表现为多个相邻毛囊、毛囊周围组织及皮下组织密集的中性粒细胞浸润，可见组织坏死和脓肿形成。3.3.4B超成脓后深部脓肿经B超检查可呈液性暗区。3.3.5其他应常规检查血糖、尿糖。3.4诊断要点3.4.1西医诊断要点一临近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，病菌以金黄色葡萄球菌为主。早期呈一小片皮肤肿硬，色暗红，几个突出点或脓点，疼痛常较轻，以局部皮肤出现红、肿、热、痛为主要表现，此后中心部位出现多个脓栓，破溃后呈蜂窝状。一或出现畏寒发热和全身不适，常伴有畏寒、发热、头痛、乏力等症状，区域淋巴结肿大、疼痛，可伴急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎。好发于皮肤韧厚的项、背部。一般见于中年以上患者，老年者多见，部分患者有糖尿病史。一血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。3.4.2中医诊断要点一初起局部红肿，中央有白头，逐渐增多，溃后脓出黄稠，呈蜂窝状。有恶寒，发热，头痛、口渴，脉数等，一、二候时症状明显，三、四候时逐渐减轻或消失。局部症状分为四候，每候7天左右。一候（成形）：在红肿热痛的肿块上有多个脓头。二候(化脓)：肿块增大，从中心开始化脓溃烂，状如蜂窝。三候（脱腐）：坏死皮肉逐渐脱落，红肿热痛逐渐减轻。四候（生新）：腐肉脱落，脓液减少，新肉生长，逐渐愈合。一本病以中老年为多见，好发于颈后或背部。3.5鉴别诊断3.5.1疖病疖小而位浅；无全身明显症状；易脓、易溃、易敛。6···试读结束···...

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图书名称：《临床外科疾病诊治与微创技术应用》【作者】杨东红【页数】198【出版社】北京：中国纺织出版社,2021.12【ISBN号】978-7-5180-9096-9【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】杨东红.临床外科疾病诊治与微创技术应用.北京：中国纺织出版社,2021.12.图书封面：图书目录：《临床外科疾病诊治与微创技术应用》内容提要：本书共分为五章，介绍了外科常见疾病的临床诊断、手术技巧及进展，具体包括心胸外科疾病、神经外科疾病、胃肠外科疾病、肝胆外科疾病及泌尿外科疾病。全书对于各种疾病均进行详细介绍，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断、鉴别诊断、手术方法与技巧、手术并发症的防治等，尤其突出微创技术在外科疾病中的应用。《临床外科疾病诊治与微创技术应用》内容试读第一章心胸外科疾病第一节房间隔缺损一、概述房间隔缺损(ASD)从发生学上分为原发孔型和继发孔型两大类，原发孔型ASD属于心内膜垫缺损范畴。继发孔型ASD是由于继发房间隔发育不良或原发房间隔组织吸收过多，第二房间孔不能闭合所致。ASD虽然其分流量可达体循环的50%以上，但是由于右心房、右心室代偿性肥厚、扩张，其临床症状出现较晚并且较轻，表现为缓慢进展的心衰症状和肺动脉高压，部分患者甚至终身没有症状。ASD一旦出现症状，即提示全心功能衰竭，最常见的是劳力性呼吸困难和心悸。死亡原因主要为肺循环高压、心功能衰竭和心律失常。二、诊断(一)症状与体征多数患者无症状，仅于查体时发现。典型的心脏杂音为：心底部（胸骨左缘第2、第3肋间)柔和的喷射样收缩期杂音，伴第二心音固定性分裂，以及胸骨左缘吸气时舒张中期隆隆样杂音。(二)X线检查如左向右分流量大，则表现为肺血增多，心脏不同程度增大。(三)心电图多见电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞。(四)超声心动图可显示房间隔连续中断，彩色多普勒可显示房水平的彩色分流束。(五)右心导管检查对于合并明显肺动脉高压的患者，应行右心导管检查。以确切测定肺动脉压力及肺血管阻力，确定有无手术指征。三、治疗(一)手术指征(I)1岁以上患儿ASD自然闭合率很低，一经确诊均应考虑手术治疗。理想的手术年龄为4一5岁。(2)成年患者有明确的左向右分流者，无论年龄大小都可行手术治疗，文献中有60岁以上房间隔缺损手术治疗的报道。(3)安静时肺/体循环血流量之比小于1.5；肺/体循环收缩压之比大于0.8，由右向左分流，临床出现发绀的患者不宜行手术治疗。临床外科疾病诊治与微创技术应用(二)手术概要1.体外循环下心内直视修补一般采用胸部正中切口，也有采用右前外第4肋间、右胸骨旁或腋下切口。(1)ASD缝合术：较小的中央型及下腔型ASD、左室发育好的儿童患者，可采用这种直接缝合术式。需注意：①ASD的上、下角应确切关闭，以免术后残余分流。上角不宜缝合过深，以免伤及位于右房壁上端深部的主动脉。②ASD缝合后不应有张力。③避免损伤冠状窦与三尖瓣环之间的Koch三角的心脏传导系统。④左房血液不要过分吸空（不停跳情况下），闭合ASD前应充分排出左心气体。(2)ASD补片修补术：适用于缺损较大、合并肺静脉畸形引流、左心发育偏小的病例，以及大部分成年患者。补片修补术利于减少术后心律失常的发生，远期再通率低。需注意：①补片应稍小于ASD大小，起针时先用双头针无创伤线褥式缝合固定补片，然后可连续缝合。②对于合并肺静脉畸形引流的病例，有时需扩大ASD范围，用大补片修补，以免引起肺静脉回流障碍。③对于上腔型ASD,置上腔静脉阻断带时，位置应向上，以避免损伤异常的肺静脉。④下腔型ASD应仔细辨明房间隔下缘与下腔静脉瓣，一旦疏漏，便有可能造成术后残余漏或下腔静脉引流入左心房等严重后果。⑤修补时注意避免引起肺静脉回流受阻。⑥必要时还应注意右房切口上部延展扩大、横向缝合或加补片扩大，保证上腔静脉回流通畅。⑦左室发育差的患者，补片时应适当扩大左房容积。(3)疗效评价：ASD的手术效果良好，死亡率低于1%，术后症状消失，心功能明显改善。2.外科微创封堵在气管插管全麻下，经右侧胸骨旁第3或第4肋间，于胸壁上做一切口，长约2~5cm,进入右侧胸腔，挡开肺叶，打开并悬吊心包。静脉注射肝素0.5~1g/kg,于右心房壁上用40rolee双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心打孔，经食管超声引导，置入经肝素处理的封堵器及外鞘管并穿过ASD。先于左心房内释放左房伞，回拉左房伞使其与房间隔左房面紧密相贴，然后于右心房内打开右房伞，反复推拉封堵器使两个伞叶对合，紧附于ASD四周的房间隔组织上，闭合ASD。食管超声鉴定房水平无分流，二尖瓣及三尖瓣功能完好，封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无须鱼精蛋白中和肝素，也无须安放引流管。3.导管介入治疗在局麻下穿刺右股静脉放置7F鞘管后经静脉注射肝素100IU/kg。沿鞘管放入右心导管分别测量右房、右室及肺动脉压力，操纵右心导管使之通过ASD直接进入左上肺静脉，再沿导管送入加硬交换导丝，更换测量球囊并将其置于ASD处，注入稀释造影剂，使球囊出现压迹时记录稀释造影剂量，同时用食管超声观察ASD封堵情况，如封堵完全、无残余分流，则退出测量球囊，体外测量ASD大小，并按较ASD测量直径大4~6mm的原则选取Amlatz-r封堵器，并固定在传送器上。沿导丝推送鞘管至左心房，再经传送鞘管将封堵器推送至鞘管顶端，并缓慢将左侧盘推出鞘管外，同时后拉传送器，使左侧盘与房间隔左房面紧密相贴，然后固定传送器而后撤鞘管，使右侧盘释放至鞘管外，可见左、右双盘固定在ASD两侧，心脏2第一章心胸外科疾病超声检查证实ASD封堵完全、无残余分流、不影响二尖瓣活动时，完全释放Amlatzer封堵器，拔出鞘管，加压包扎。4.导管介入封堵术和外科微创封堵术的比较(1)导管介入封堵术。①适应证较窄，而且不适用于3岁以下的儿童（因血管较细）。②操作技术难度大，导管行径长，可控性差，封堵伞往往与房间隔呈垂直位，位置摆放困难。因此不适用于较大的ASD,也不适用于边缘缺如的ASD。③在导管室进行，一旦出现血管、心脏破裂或封堵器脱落等紧急情况，处理起来非常困难。(2)外科微创封堵术。①利用短而直的输送系统取代内科介人细长弯曲的鞘管，更有利于操控，从而提高了手术的精确性和安全性。②适应证较广，在治疗大型缺损或边缘缺如的缺损时，成功率更高。③在手术室进行，有利于突发情况的处理。并且如果放置失败，可回收封堵器，改用体外循环手术补救，使手术的安全性更有保障。④术中一般用肝素抗凝，0.5mg/kg,ACT维持在250~300秒即可。如封堵操作时间超过半小时，则再追加一次肝素0.5mg/kg。此外，封堵器及鞘管等在进入心脏之前，均用肝素水浸泡。操作结束后，充分止血，无须用鱼精蛋白中和肝素，也无须安置引流管，手术当天可不必再用任何抗凝药物。从术后第一天开始口服阿司匹林，每天100mg,共服用半年。第二节室间隔缺损一、定义及分类(一)定义室间隔缺损(VSD)是由于先天性室间隔发育不全造成的左右心室之间的异常交通，产生心室水平左向右分流。长期的动力性肺高压可发展成为器质性肺高压，肺血管阻力升高，最终可导致艾森门格综合征。直径lt5mm的膜部VSD在1岁以内自然闭合率高达30%左右。在1岁以后自然闭合率逐年减低，5岁以后基本无自然闭合(二)根据其解剖部位分类分为单纯膜部、膜周部、肌部、圆锥部和嵴下部。(三)按其大小与主动脉的比例分类1.大型VSD口径与主动脉瓣口大小相当，较早出现肺动脉高压。2.中型中型又称限制型，VSD口径为主动脉口的1/3~2/3。3.小型小于主动脉瓣口1/3，右室收缩压无明显增高，肺/体循环比小于1.75。二、诊断(一)症状视其缺损大小及部位而不同。小VSD可无症状，仅在查体时发现，大VSD出现症状早，3临床外科疾病诊治与微创技术应用婴儿期即可引起心力衰竭。(二)体征典型的心脏杂音为肋骨左缘第3、第4肋间收缩期杂音，第二心音分裂，当其变为单一时，常提示肺血管阻力升高。无肺动脉高压时可有显著的第三心音及心尖部的舒张期隆隆样杂音，提示大量血液通过二尖瓣。(三)X线肺血多，心影增大并有肺动脉段凸出。(四)心电图可以正常，随心室的分流量增加，表现为左心室肥厚和双心室肥厚。(五)超声心动图为过隔血流和间隔回声中断，可明确显示VSD的大小及位置。三、治疗(一)手术指征(1)VSD大而且伴有顽固的充血性心力衰竭的婴幼儿应尽早手术治疗。(2)有大量左向右分流（肺/体循环比例大于2：1）患儿，应在2~3岁时行手术治疗。(3)2岁左右的幼儿，无症状或症状轻，肺/体血流量比例在2：1左右，无肺动脉高压，可择期手术。手术年龄越小，手术风险相对越高。(4)小的VSD,无肺动脉高压，可暂时不予手术。若合并细菌性心内膜炎，在感染控制后仍未闭合者，即便是小VSD,也应手术治疗。(5)成人VSD,合并肺动脉高压，肺血管阻力升高，如果肺/体分流率大于1.5，仍有手术机会。(6)明显的肺动脉高压表现，临床出现发绀、缺氧，心导管检查示全肺阻力大于10个wood单位/m,肺/体循环阻力比值大于0.75，肺/体血流量比率小于1.3均不宜手术。肺活检显示肺小动脉内膜增生，广泛纤维化，管腔变细甚至闭塞，出现血管丛样表现或发生坏死性动脉炎。(二)手术概要1.体外循环下心内直视修补术适用于各种类型的VSD。手术于低温体外循环下施行。手术切口以右房为多，嵴上、嵴内缺损以右室流出道切口暴露较好，干下缺损以肺动脉切口较好，肌部缺损依其部位可行肺动脉或右室甚至左室切口。因此，在术中暴露心脏后、建立体外循环前，心表震颤部位的探查十分重要。另外防止传导束损伤和避免缝及主动脉瓣是手术安全操作的基本要求。对于不同部位的缺损，手术要点各有不同。(1)膜周部VSD:小的膜部VSD,四周为纤维边缘，可直接缝合，但大多数膜周部VSD需补片修补。膜周部VSD与传导束关系密切，缝合时应避免损伤。于VSD的后下缘进针时，缝线应在右室侧浅缝，不能穿透室间隔，且远离VSD边缘2~3m另外缝线不能直接穿越三尖瓣隔瓣下的缺损边缘，而应将缝线置于瓣根部距离瓣环1~2m处；缺损后下缘转移针及超越缝合是常用躲避传导束的缝补方法。(2)嵴下型VSD:修补时除应注意避开传导束外，还应避免损伤主动脉瓣叶。4第一章心胸外科疾病(3)嵴内型VSD:边缘都为肌肉组织，远离传导束，缝合修补时较为安全。(4)干下型VSD:准确分辨肺动脉瓣的附着部为手术要点。有时主动脉和肺动脉两组动脉瓣之间借一纤维嵴分隔，然而大多数情况下，两组动脉瓣直接相连。所以补片必须置于肺动脉瓣兜的基底部，如缝线置于主动脉瓣环会导致术后主动脉瓣关闭不全。可用双头针带小垫片，由肺动脉窦内部缝合起针，然后主动脉灌注确认主动脉瓣功能，缺损其余部分可间断或连续缝合。(5)肌部VSD:修补此类缺损时，应首先通过右房切口探查缺损的确切位置。经左室切口修补时，应注意避免损伤冠状动脉及二尖瓣前乳头肌。注：缺损修补缝合应确切，防止术后残余分流。初期经验不足的术者建议首先采用间断褥式缝合方法进行VSD的补片修补，这样有利于对VSD不同的病理类型的认识，也有确实的修补效果，熟练后再采用连续缝合方法。出现Ⅲ度房室传导阻滞或主动脉瓣反流时，应立即拆除缝线，重新修补。室间隔缺损修补术死亡率小于1%，高危患者手术死亡率可达1%~7%。术后完全性房室传导阻滞发生率为1%~2%。术后残余分流发生率约5%，对于残余分流患者如Q/Q大于1.5，应考虑再次手术。2.外科微创封堵术适用于膜部VSD和肌部VSD。在气管插管全麻下，取胸骨下段小切口，长约5c,逐层切开，锯开下段胸骨，暴露心包，打开并悬吊心包。静脉注射肝素0.5~1g/kg,于右心室前壁上震颤最明显处，用40rolee双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心穿刺，经食管超声引导，置入导丝，顺导丝送入经肝素处理的封堵器及外鞘管并穿过VSD。先于左心室内释放左侧伞，回拉左侧伞使其与室间隔左室面紧密相贴，然后于右心室内打开右侧伞，反复推拉封堵器使两个伞叶对合，紧附于VSD四周的室间隔组织上，闭合VSD。食管超声鉴定室水平无分流，二尖瓣及三尖瓣功能完好，封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无须鱼精蛋白中和肝素，也无须安放引流管。3.导管介入封堵术(1)膜部VSD封堵方法。①建立动静脉轨线：通常应用右冠状动脉或眼镜蛇导管经股动脉、主动脉至左室，经探查后导管头端经VSD入右室，然后将0.035英寸（编者注：1英寸约为2.54cm)的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉，然后由股静脉经端孔导管插入圈套器，套住肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出，以建立股静脉-右房-右室左室-股动脉轨线。②由股静脉端沿轨线插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接（接吻式导管技术)，将整个递送系统一起沿导丝插至主动脉弓部，后撒长鞘内扩张管，然后缓缓回撤输送长鞘至左室流出道，由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端，此时置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖，动脉端换猪尾巴导管，插至左室，撤去交换导丝。③堵塞装置安放：通常选择大于VSD1~2mm的堵塞器连接输送导丝和递送导管，通过递送导管头端与堵塞器的固定装置，使堵塞器维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将堵塞器送达长鞘末端，在TEE/TTE导引下结合X线透视，回撤长鞘使左盘释放并与室隔相贴，确定位置良好后，保持递送导管极小张力，堵塞器腰部嵌入VSD,后撤长鞘，释放右盘，在TEE/TTE监视下观察堵塞器位置、有无分流和瓣膜反流，随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况。④释放5临床外科疾病诊治与微创技术应用堵塞器：在X线及超声检查位置满意后即可释放堵塞器，撤去长鞘及导管后压迫止血。(2)肌部VSD封堵方法。①建立经VSD的动静脉轨线：由于肌部VSD位于室间隔中部或接近心尖，在技术上和膜部室缺封堵术不尽相同，通常建立左股动脉-主动脉-左室-右室-右颈静脉（或右股静脉）的轨线。②堵塞装置的安放。顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经VSD达左室安置堵塞装置；逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。微创封堵和导管介入封堵在选择患者时均不要选择l6mm以上的VSD,因为太大的VSD封堵器可导致Ⅲ度房室传导阻滞或主动脉瓣反流，造成严重后果。第三节动脉导管未闭一、定义及分类(一)定义动脉导管为位于左肺动脉起始部与左锁骨下动脉以远的降主动脉之间的动脉交通，一般在出生后2~3周内闭合，也有12%的婴儿8周后仍未关闭，但大部分于1年以内闭合。仅有约1%的婴儿存在永久性动脉导管，早产儿动脉导管闭合延迟。动脉导管未闭(PDA)自然死亡率在2~19岁约0.49%，30岁以上每年约1.8%，死亡原因主要有细菌性心内膜炎、肺循环高压和充血性心力衰竭。(二)分类根据PDA的形态可分为管型、漏斗型、窗型和动脉瘤型。其中以管型最多见，达80%以上。二、诊断连续性机械样杂音，位于胸骨左缘第2肋间。胸部X线示肺血多，肺动脉段凸出。超声心动图检查可确诊。合并有肺动脉高压者应做右心导管检查以了解肺血管阻力状况。三、治疗(一)手术指征(1)PDA一经确诊，在无严重肺循环高压产生右向左为主分流的情况下均应手术治疗。(2)早产患儿可试用保守治疗，前列腺素抑制剂如阿司匹林、硝酸异山梨酯等对早产儿有效，可促进动脉导管闭合。(3)出现充血性心力衰竭的患儿应尽早手术治疗。(4)合并细菌性心内膜炎的患儿应首先控制感染，感染不能控制或有假性动脉瘤形成时，应及时手术。(二)手术概要PDA是先天性心脏病中手术疗效最好的病种之一，手术死亡率低于1%。1.传统的外科手术(1)PDA结扎术：多适用于儿童，其手术方法简便、创伤小、经济，但如出现大出血常会导致严重后果。一般管型PDA,直径小于10mm,采取此术式。手术多采用左后外侧切口。目6···试读结束···...

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