部编语文一年级电子书课程，本课程共61.10MB，VIP会员可通过百度网盘转存下载或者在线播放。此“部编1年级语文上册教材解读PDF电子书”。2017年9月份，全国开始使用部编本小学语文新教材了，主编温儒敏结合老师们比较关心的11个问题，对这套教材做了些说明。1、一年级为何要改为先认字，再学拼音？2、汉语拼音对刚上学的孩子比较难，教学有什么建议？3、“和大人一起读”是什么栏目?要列入教学计划吗？4、部编本小学语文教材的课文有哪些变化？5、识字写字教学如何做到更有科学性？6、如何上好古诗词的课？7、部编本语文为何要强调课型的区分？8、为何要提倡阅读教学的“1+X”？9、怎么设计“快乐读书吧”课？10、新教材为何要重建语文知识体系？11、别滥用多媒体，要祛除繁琐病。...

2022-12-10 部编本教材解读ppt 部编本教材解读

初一语文课程，本课程共10M，VIP会员可通过百度网盘转存下载或者在线播放。此“2021~2022学年初一语文下册尖子生选拔卷（部编版）”。课程目录：└──【单元测试】2021-2022学年七年级语文下册尖子生选拔卷（部编版）.rar10.89M...

2022-12-10 选拔任用党政领导干部必须把什么放在首位 选拔任用干部必须坚持什么标准

学费全免网二年级语文课程，本课程共2.75G，VIP会员可通过百度网盘转存下载或者在线播放。此“学费全免网二年级语文上学期部编版同步课程”。课程目录：├──1.1小蝌-D找MM.m4122.23M├──1.2我是什么.m4156.14M├──1.3植物MM有办法.m4137.72M├──2.1曹冲称象.m4118.10M├──2.2玲玲的画.m4103.42M├──2.3一封信.m4121.54M├──2.4妈妈睡了.m4122.72M├──3.1古诗二首.m488.75M├──3.2黄山奇石.m476.69M├──3.3日月潭.m488.98M├──3.4葡萄沟.m4113.09M├──4.1坐井观天.m465.40M├──4.2寒号鸟.m4114.38M├──4.3我要的是葫芦.m490.26M├──5.1大禹治水.m4157.45M├──5.2朱-德的扁担.m4141.67M├──5.3难忘的泼水节.m4137.37M├──6.1古诗二首.m494.12M├──6.2雾在哪里.m4118.32M├──6.4雪孩子.m4168.33M├──7.1狐假虎威.m4112.49M├──7.2狐狸分奶酪.m466.19M├──7.3纸船和风筝.m482.40M└──7.4风娃娃.m4218.05M...

2022-12-10

大语文名师团：部编必读名著精讲目录：000【发刊词】新课改语文这么难？如何轻松学，考高分_窦昕.m4a001.1《水浒传》1_四大名著里，就数它名字最奇怪_邵鑫.m4a001.2《水浒传》2_第一个出场的人物，为什么是他_邵鑫.m4a001.3《水浒传》3_全书的奥义，就藏在梁山好汉的姓名和排序上_邵鑫.m4a001.4《水浒传》4_第一个侠义故事：鲁提辖拳打镇关西（上）_邵鑫.m4a001.5《水浒传》5_第一个侠义故事：鲁提辖拳打镇关西（下）_邵鑫.m4a002《雨巷》_“丁香姑娘”并不是真实存在的_窦昕.m4a003《再别康桥》_康河没有青荇，徐志摩为何“撒谎”_窦昕.m4a004.1《简爱》1_为什么《简爱》有着超越时代的意义_杨淅茜.m4a004.2《简爱》2_在简爱身上，看到夏洛蒂·勃朗特的影子_杨淅茜.m4a004.3《简爱》3_一个人的心声，往往昭示了命运走向_杨淅茜.m4a004.4《简爱》4_桑菲尔德庄园里的秘密_杨淅茜.m4a004.5《简爱》5_简爱在荒原地的第四段人生旅途.m4a004.6《简爱》6_一个结局的三种思考，你更倾向哪一个？.m4a004.7【游戏彩蛋】_临摹简爱的三幅画，测测你是不是灵魂画手.m4a005.1《老人与海》1_文坛著名”狠人“海明威_陈思黄晨.m4a005.2《老人与海》2_老人的原型，可没那么简单_陈思黄晨.m4a005.3《老人与海》3_故事里的男孩角色，有什么重要意义？_陈思黄晨.m4a005.4《老人与海》4_满满的海洋知识大百科_陈思黄晨.m4a005.5《老人与海》5_惊心动魄的搏斗，隐藏着故事大师的口诀_陈思黄晨.m4a005.6《老人与海》6_独特的写作手法——冰山理论_陈思黄晨.m4a005.7【彩蛋】写作侠侣双语播讲经典片段_陈思黄晨.m4a005.8【快问快答】《老人与海》的十大考点_陈思黄晨.m4a006.1《堂吉诃德》1_塞万提斯：文坛的“愁容骑士”_郭昊晨.m4a006.2《堂吉诃德》2_骑士小说的三大套路_郭昊辰.m4a006.3《堂吉诃德》3_堂吉诃德故事的第一卷_郭昊辰.m4a006.4《堂吉诃德》4_第二部的故事由此开始_郭昊辰.m4a006.5《堂吉诃德》5_喜剧还是悲剧？堂吉诃德与桑丘的背后_郭昊辰.m4a006.6《堂吉诃德》6_从骑士到魔侠_郭昊晨.m4a006.7【快问快答】这些知识点，你get了吗？_郭昊晨.m4a006.8【彩蛋】骑士制度的兴起与消亡_郭昊晨.m4a007.1《鲁滨逊漂流记》1_经商、破产、坐牢，笛福跌宕起伏的人生_樊子澍.m4a007.2鲁滨逊漂流记》2_恐怖的海难与大航海时代_樊子澍.m4a007.3《鲁滨逊漂流记》3_想在荒岛上活下来，最重要的是什么？_樊子澍.m4a007.4《鲁滨逊漂流记》4_得了可怕的疟疾，鲁滨逊如何自救？_樊子澍.m4a007.5《鲁滨逊漂流记》5_岛上惊现恐怖脚印！是谁留下的？_樊子澍.m4a007.6《鲁滨逊漂流记》6_从野人星期五看笛福的殖民主义思想_樊子澍.m4a007.7《鲁滨逊漂流记》7_鲁滨逊逃离小岛，大战群狼_樊子澍.m4a007.8【彩蛋】如果有一天，你穿越到荒岛上_樊子澍史佳瑜.m4a008.1《呼啸山庄》1_哥特式的作者和小说_胡迪.m4a008.2《呼啸山庄》2_无论多么冷酷的恨，都不能否定人类世界的爱_胡迪.m4a008.3《呼啸山庄》3_把所有的疯狂都揉入意象_胡迪.m4a008.4《呼啸山庄》4_书写极致的爱与恨_胡迪.m4a008.5《呼啸山庄》5_一生只有一部著作，却造就永恒_胡迪.m4a008.6《呼啸山庄》6_为自己做一张阅读卡片_胡迪.m4a008.7【彩蛋】关于“3”的名人家庭，你知道多少_胡迪.m4a008.8【快问快答】《呼啸山庄》考点_胡迪.m4a009.1格列佛游记1_航海大发现：成为海贼王那样的男人_许龙.m4a009.2格列佛游记2_斯威夫特：不想当政治家的作家不是好牧师_许龙.m4a009.3《格列佛游记》3_小人国：由鸡蛋和鞋跟引发的内忧外患_许龙.m4a009.4《格列佛游记》4_巨人国：格列佛炫耀英国，却被人啪啪打脸？_许龙.m4a009.5《格列佛游记》5_飞岛国：象征无敌舰队的霸道飞岛_许龙.m4a009.6《格列佛游记》6_飞岛国：不靠谱的科学家和官员们_许龙.m4a009.7《格列佛游记》7_慧骃国：高尚的慧骃和丑恶的野胡_许龙.m4a009.8【彩蛋】相声剧：斯威夫特《一个小小的建议》_许龙.m4a009.9【快问快答】《格列佛游记》考点_许龙.m4a010.1《契诃夫短篇小说》1_集幽默与才华于一身的大师契诃夫_樊子燊.m4a010.2《契诃夫短篇小说》2_见风使舵的傀儡《变色龙》_樊子燊.m4a010.3《契诃夫短篇小说》3_古板又懦弱的《套中人》_樊子燊.m4a010.4《契诃夫短篇小说》4_一个喷嚏引发的《小公务员之死》_樊子燊.m4a010.5《契诃夫短篇小说》5_从阴森恐怖的《第六病室》看沙皇专制_樊子燊.m4a010.6《契诃夫短篇小说》6_有《苦恼》却说不出的小人物姚纳_樊子燊.m4a010.7《契诃夫短篇小说》7_爷爷，救救我！令人心痛的作品《凡卡》_樊子燊.m4a010.8【快问快答】《契诃夫短篇小说》考点_樊子燊.m4a010.9【彩蛋】有声剧：契诃夫《变色龙》精彩片段_樊子燊.m4a011.1《巴黎圣母院》1_法兰西的文化巨人维克多·雨果_康兴江.m4a011.2《巴黎圣母院》2_圣母院：大教堂时代的瑰宝，法国的象征_康兴江.m4a011.3《巴黎圣母院》3_风暴的漩涡：吉普赛姑娘爱斯梅拉达_康兴江.m4a011.4《巴黎圣母院》4_震撼：极致的敲钟人卡西莫多_康兴江.m4a011.5《巴黎圣母院》5_堕落：由善到恶的副主教弗罗洛_康兴江.m4a011.6《巴黎圣母院》6_浪漫：《巴黎圣母院》的丰碑_康兴江.m4a011.7《巴黎圣母院》7_雨果的“美丑对照”原则_康兴江.m4a011.8《巴黎圣母院》8_解密：那些有趣有料的小细节_康兴江.m4a011.9【快问快答】《巴黎圣母院》的10个小问题_康兴江.m4a012.1《欧亨利短篇小说》1_坎坷的作家，坎坷的作品_胡迪.m4a012.2《欧亨利短篇小说》2_每个人物角色都有灵魂_胡迪.m4a012.3《欧亨利短篇小说》3_以景带情的写作手法_胡迪.m4a012.4《欧亨利短篇小说》4_编织真实的谎言，追求心灵的真实_胡迪.m4a012.5《欧亨利短篇小说》5_“猫坐在狗的垫子上”才是故事_胡迪.m4a012.6《欧亨利短篇小说》6_每一刻都在传递真善美_胡迪.m4a012.7《欧亨利短篇小说》7_有付出、有奉献、有温暖的文字_胡迪.m4a012.8【彩蛋】留在“含泪的微笑”的路途之中_胡迪.m4a012.9【快问快答】《欧亨利短篇小说》考点_胡迪.m4a013.1《卡夫卡短篇小说》1_卡夫卡：孤独的寒鸦_王威李立.m4a013.2《卡夫卡短篇小说》2_“我是一个中国人”：卡夫卡的中国情结_王威.m4a013.3《卡夫卡短篇小说》3_《中国长城建成时》：想象的中国_王威李立.m4a013.4《卡夫卡短篇小说》4_《变形记》：失业的甲虫_王威李立.m4a013.5《卡夫卡短篇小说》5_《美国》：不存在的自由_王威李立.m4a013.6《卡夫卡短篇小说》6_《在流放地》：处决机器_王威李立.m4a013.7《卡夫卡短篇小说》7_《饥饿艺术家》：最容易的艺术_王威李立.m4a013.8《卡夫卡短篇小说》8_《地洞》：地道里的死肥宅_王威李立.m4a013.9《卡夫卡短篇小说》彩蛋_面对面·饥饿艺术家_王威李立.m4a014.1《西游记》1_《西游记》到底是一本什么样的书_杨宏业.m4a014.2《西游记》2_历史事件和文学作品的大区别_杨宏业.m4a014.3《西游记》3_吴承恩心里，谁才是男一号_杨宏业.m4a014.4《西游记》4_取经队伍的灵魂人物_杨宏业.m4a014.5《西游记》5_谁是最可爱的人_杨宏业.m4a014.6《西游记》6_大师兄，师傅被妖怪抓走了_杨宏业.m4a014.7《西游记》7_妖怪们的七宗“最”_杨宏业.m4a014.8《西游记》8_最应该体悟到的那些主题内涵_杨宏业.m4a014.9《西游记》彩蛋_世间哪有真假美猴王_杨宏业.m4a015.1《三国演义》1_你必须知道的三国那些事儿_齐白.m4a015.2《三国演义》2_初心照明月，何奈变奸雄_齐白.m4a015.3《三国演义》3_刘备是个正面角色，但绝不是老好人_齐白.m4a015.4《三国演义》4_三国的旁观者_齐白.m4a015.5《三国演义》5_“智绝”诸葛亮，明星一样的存在_齐白.m4a015.6《三国演义》6_周瑜：生的伟大，死的憋屈_齐白.m4a015.7《三国演义》7_机警老狐狸，邪神司马懿_齐白.m4a015.8《三国演义》8_天赐五虎将，关张赵马黄（上）_齐白.m4a015.9《三国演义》9_天赐五虎将，关张赵马黄（下）_齐白.m4a016.1《聊斋志异》1_蒲松龄：人生有三苦_郭昊晨.m4a016.2《聊斋志异》2_不知我者，谓我何求_郭昊晨.m4a016.3《聊斋志异》3_崂山道士（上）：蒲松龄的用意是什么_郭昊晨.m4a016.4《聊斋志异》4_崂山道士（下）：捷径最终都只是歪门邪路_郭昊晨.m4a016.5《聊斋志异》5_再狡猾狠毒，也是徒增笑料罢了_郭昊晨.m4a016.6《聊斋志异》6_《促织》：一人飞升，仙及鸡犬_郭昊晨.m4a016.7《聊斋志异》7_《娇娜》：友情超越了爱情_郭昊晨.m4a016.8《聊斋志异》8_《地震》：灾难面前最凸显人性_郭昊晨.m4a016.9《聊斋志异》9_《夜叉国》：脑洞有多大，世界就有多大_郭昊晨.m4a017.1《红楼梦》1_一本百科全书？还是一幕大戏_韩杨.m4a017.2《红楼梦》2_几百号人物的命运纠缠_韩杨.m4a017.3《红楼梦》3_贾宝玉到底是愚顽还是聪明_韩杨.m4a017.4《红楼梦》4_慧极必伤，情深不寿_韩杨.m4a017.5《红楼梦》5_黛玉的最终结局_韩杨.m4a017.6《红楼梦》6_薛宝钗的冷和热_韩杨.m4a017.7《红楼梦》7_王熙凤：机关算尽太聪明_韩杨.m4a017.8《红楼梦》8_贾府四春，原应叹息_韩杨.m4a017.9《红楼梦》9_最可爱直率的人：刘姥姥_韩杨.m4a018.1《骆驼祥子》1_老舍和他的“京味儿”文学_史佳瑜am樊子澍.m4a018.2《骆驼祥子》2_《骆驼祥子》的时代背景_史佳瑜am樊子澍.m4a018.3《骆驼祥子》3_祥子人生的三起三落_史佳瑜am樊子澍.m4a018.4《骆驼祥子》4_老舍的人物描写_史佳瑜am樊子澍.m4a018.5《骆驼祥子》5_虎妞及相关人物分析_史佳瑜am樊子澍.m4a018.6《骆驼祥子》6_善良、坚韧、悲哀的小福子_史佳瑜am樊子澍.m4a018.7《骆驼祥子》7_《骆驼祥子》的悲剧探究_史佳瑜am樊子澍.m4a018.9《骆驼祥子》快问快答_史佳瑜am樊子澍.m4a019.1《红岩》1_一部承载历史的文学作品_焦柯维.m4a019.2《红岩》2_沙坪书店和《挺进报》_焦柯维.m4a019.3《红岩》3_沙坪书店的背后隐患_焦柯维.m4a019.4《红岩》4_渣滓洞：真实的人间地狱_焦柯维.m4a019.5《红岩》5_逆境中的团结与坚强意志_焦柯维.m4a019.6《红岩》6_狱中战友与敌人的生死较量_焦柯维.m4a019.7《红岩》7_战友们开始为越狱做准备_焦柯维.m4a019.8《红岩》8_时机成熟，越狱开始_焦柯维.m4a019.9《红岩》9_用生命的最后一刻迎接黎明前的黑暗_焦柯维.m4a020.1《林家铺子》1_“笔名”最多的作家之一：茅盾_赵伯奇.m4a020.2《林家铺子》2_林家铺子陷入“财务危机”_赵伯奇.m4a020.3《林家铺子》3_看似发了“战争财”，却逃不过倒闭的命运_赵伯奇.m4a020.4《林家铺子》4_林家铺子倒闭，到底是谁造成的_赵伯奇.m4a020.5《林家铺子》5_林老板：可怜又可恨的“双面人”_赵伯奇.m4a020.6《林家铺子》6_林大娘的“打嗝”是怎么一回事_赵伯奇.m4a020.7《林家铺子》7_戏剧性极强、构思精巧的经典_赵伯奇.m4a020.8《林家铺子》_彩蛋小说中的温柔：江南风情_赵伯奇.m4a020.9《林家铺子》快问快答_赵伯奇.m4a021.1《冰心短篇小说》1_“一片冰心在玉壶”：冰心其人其事_胡迪.m4a021.2《冰心短篇小说》2_看懂这四个字你才看懂了冰心的小说_胡迪.m4a021.3《冰心短篇小说》3_读《两个家庭》，你才知道当时有多黑暗_胡迪.m4a021.4《冰心短篇小说》4_读《是谁断送了你》，请停止对妇女的戕害_胡迪.m4a021.5《冰心短篇小说集》5_读《鱼儿》，要反战，要和平_胡迪.m4a021.6《冰心短篇小说》6_读《超人》，现代青年的烦闷、抗争与真善美_胡迪.m4a021.7《冰心短篇小说》快问快答_胡迪.m4a021.8《冰心短篇小说》彩蛋_从“冰心”二字，看作家有趣的笔名_胡迪.m4a022.1《伊索寓言》1_伊索的传奇人生_吕奕尘.m4a022.2《伊索寓言》2_为什么要用动物作为故事的主角？_吕奕尘.m4a022.3《伊索寓言》3_保持清醒头脑，做诚实善良的人_吕奕尘.m4a022.4《伊索寓言》4_寓言故事告诉你，什么才是真友谊_吕奕尘.m4a022.5《伊索寓言》5_寓言故事告诉你，小故事中蕴含着大道理_吕奕尘.m4a022.6《伊索寓言》6_相信自己，做自己的主人_吕奕尘.m4a022.7《伊索寓言》7_这些故事告诉你，什么才是真正的聪明_吕奕尘.m4a022.8《伊索寓言》快问快答_吕奕尘.m4a022.9《伊索寓言》彩蛋_有趣的小故事，蕴含着大道理_吕奕尘.m4a023.1《海底两万里》1_起航：林肯号遭遇发光的“独角鲸”_陈思黄晨.m4a023.2《海底两万里》2_初遇：诺第留斯号潜艇一日游_陈思黄晨.m4a023.3《海底两万里》3_冒险：海底森林的惊险一刻_陈思黄晨.m4a023.4《海底两万里》4_搏斗：尼摩船长的神秘身世_陈思黄晨.m4a023.5《海底两万里》5_意外：从南极返航，潜艇被冰山围困_陈思黄晨.m4a023.6《海底两万里》6_逃离：潜艇屡遭袭击，三人趁机出逃_陈思黄晨.m4a023.7《海底两万里》彩蛋_关于章鱼引发的5大问题_陈思黄晨.m4a023.8《海底两万里》快问快答_陈思黄晨.m4a024.10《汤姆索亚历险记》快问快答_宇文佳薇.m4a024.1《汤姆索亚历险记》1_马克·吐温—美国文学之父_宇文佳薇.m4a024.2《汤姆索亚历险记》2_熊孩子优秀代表登场_宇文佳薇.m4a024.3《汤姆索亚历险记》3_勇士也不敢直面的恐怖事件_宇文佳薇.m4a024.4《汤姆索亚历险记》4_我们是海盗，如假不包换_宇文佳薇.m4a024.5《汤姆索亚历险记》5_准备迎接暑假吧_宇文佳薇.m4a024.6《汤姆索亚历险记》6_寻宝？糟了！_宇文佳薇.m4a024.7《汤姆索亚历险记》7_英雄都是孤独的？_宇文佳薇.m4a024.8《汤姆索亚历险记》8_富了也能当“强盗”？_宇文佳薇.m4a024.9《汤姆索亚历险记》彩蛋_孩子最宝贵的品质，是初心_宇文佳薇.m4a025.1《夏洛的网》1_认识作者怀特叔叔_刘莹.m4a025.2《夏洛的网》2_活不长的落脚猪_刘莹.m4a025.3《夏洛的网》3_结识好友夏洛_刘莹.m4a025.4《夏洛的网》4_威尔伯火了_刘莹.m4a025.5《夏洛的网》5_编织爱的大网_刘莹.m4a025.6《夏洛的网》6_一首爱与友情的赞歌_刘莹.m4a025.7《夏洛的网》彩蛋_私家故事：关于友谊，关于生命_刘莹.m4a025.8《夏洛的网》快问快答_刘莹.m4a026.1《彼得·潘》1_超级明星彼得·潘_刘莹(1).m4a026.2《彼得·潘》2_飞向永无岛_刘莹.m4a026.3《彼得·潘》3_永无岛的历险_刘莹.m4a026.4《彼得·潘》4_和海盗决一死战_刘莹.m4a026.5《彼得·潘》5_该回家了_刘莹.m4a026.6《彼得·潘》彩蛋_回到永无岛_刘莹.m4a026.7《彼得·潘》快问快答_刘莹.m4a027.1《小王子》1_人生：飞行员与文学家_康兴江.m4a027.2《小王子》2_相识：初识小王子，那个来自星星的小人儿_康兴江.m4a027.3《小王子》3_游历：大人们真是不可思议呀_康兴江.m4a027.4《小王子》4_玫瑰：一朵花与五千朵花_康兴江.m4a027.5《小王子》5_狐狸：麦子是金发的颜色_康兴江.m4a027.6《小王子》6_尾声：小王子去哪儿了_康兴江.m4a027.7《小王子》快问快答_康兴江.m4a027.8《小王子》彩蛋_故事本身就很有趣_康兴江.m4a028.1《诗经》1_《诗经》是一部怎样的书？_赵泽源.m4a028.2《诗经》2_《关雎》：君子与淑女的爱情_赵泽源.m4a028.3《诗经》3_《采薇》：中国第一首战争诗_赵泽源.m4a028.4《诗经》4_《蒹葭》：当代人的爱情写照_赵泽源.m4a028.5《诗经》5_《无衣》：与众不同的战争诗_赵泽源.m4a028.6《诗经》6_《王风黍离》：悲悼故国的代表作_赵泽源.m4a028.7《诗经》7_《郑风子衿》：独特女性的思念之情_赵泽源.m4a028.8《诗经》彩蛋_不只是诗歌，更是古代社交的密码_赵泽源.m4a029.10《论语》10_孔子的人生态度（上）_王云翔.m4a029.11《论语》11_孔子的人生态度（下）_王云翔.m4a029.12《论语》快问快答_王云翔.m4a029.13《论语》彩蛋_孔子周游列国的趣事_王云翔.m4a029.1《论语》1_孔子与《论语》有什么关系？_王云翔.m4a029.2《论语》2_你理解的“学而时习之”可能是错的_王云翔.m4a029.3《论语》3_“好学”：孔子思想的起点_王云翔.m4a029.4《论语》4_温故知新的方法与自强不息的态度_王云翔.m4a029.5《论语》5_“为学”和“修身”有什么关系？_王云翔.m4a029.6《论语》6_学习重在身体力行_王云翔.m4a029.7《论语》7_礼是恰当的生活方式_王云翔.m4a029.8《论语》8_孔子的“仁”是什么样的？_王云翔.m4a029.9《论语》9_我们应该怎样对待物质利益_王云翔.m4a030.1《史记》1_史家之绝唱_张国庆.m4a030.2《史记》2_光耀千古、坎坷痛苦的修史之路_张国庆.m4a030.3《史记》3_《五帝本纪第一》：华夏文明的开端_张国庆.m4a030.4《史记》4_《秦始皇本纪第六》（上）成功的人必备的素质_张国庆.m4a030.5《史记》5_《秦始皇本纪第六》（下）：失道者亡_张国庆.m4a030.6《史记》6_《项羽本纪》：不能反省，往往就是最大的败笔_张国庆.m4a030.7《史记》7_《高祖本纪》：草根神龙_张国庆.m4a030.8《史记》8_《淮阴侯列传》：“兵仙”韩信_张国庆.m4a030.9《史记》9《刺客列传》：士为知己者死张国庆.m4a031.10《战国策》快问快答.m4a031.1《战国策》1_被误解的“叛经离道之书”_朱雅特.m4a031.2《战国策》2_记录一个时代的风云传奇_朱雅特.m4a031.3《战国策》3_谋略之术：合纵与连横_朱雅特.m4a031.4《战国策》4_如何成为国君的“解语花”_朱雅特.m4a031.5《战国策》5_君臣老搭档的相爱相杀_朱雅特.m4a031.6《战国策》6_六国灭亡的根本原因_朱雅特.m4a031.7《战国策》7_雅俗共赏，老少皆宜的书_朱雅特.m4a031.8《战国策》8_战国史料的真实性_朱雅特.m4a031.9《战国策》彩蛋_孟尝君拒受象牙床_朱雅特.m4a032.1《世说新语》1_段子组成的人物传记_周荆展.m4a032.2《世说新语》2_曹操的黑历史_周荆展.m4a032.3《世说新语》3_大丈夫要活的优雅，死的从容_周荆展.m4a032.4《世说新语》4_历史人物的颜值_周荆展.m4a032.5《世说新语》5_东汉版“别人家的孩子”_周荆展.m4a032.6《世说新语》6_石崇是个奇葩_周荆展.m4a032.7《世说新语》7_大将军，名小黑_周荆展.m4a032.8《世说新语》8_“王与马，共天下”_周荆展.m4a032.9《世说新语》9_“如花似玉”的谢安_周荆展.m4a033《中国现当代诗歌概览》_一起了解现代诗歌的美_窦昕.m4a034《死水》_巧用“以美写丑”的写作手法_窦昕.m4a035《天上的街市》_牛郎织女“有情人终成眷属”_窦昕.m4a036《致橡树》_“绝不学痴情的鸟儿”是一种怎样的爱情观_高瑀泽.m4a037《一代人》_“黑色的眼睛”中隐藏着极大的恐惧_高瑀泽110.m4a038《面朝大海春暖花开》_海子把祝福给了陌生人_高瑀泽.m4a039《中国现当代诗歌》彩蛋_诗歌朗诵_窦昕.m4a040《中国现当代诗歌》快问快答_窦昕.m4a041.1《莎士比亚戏剧选读》1_莎士比亚：大文豪的一生_宋蔚奇.m4a041.2《莎士比亚戏剧选读》2_《哈姆雷特》（一）：生存，还是毁灭_宋蔚奇.m4a041.3《莎士比亚戏剧选读》3_《哈姆雷特》（二）：复仇，这是命运_宋蔚奇.m4a041.4《莎士比亚戏剧选读》4_《罗密欧与朱丽叶》爱的苦涩_宋蔚奇.m4a041.5《莎士比亚戏剧选读》5_《威尼斯商人》世界著名吝啬鬼_宋蔚奇.m4a041.6《莎士比亚戏剧选读》6_《暴风雨》最后一部杰作_宋蔚奇.m4a041.7《莎士比亚戏剧选读》彩蛋莎翁的迷弟们宋蔚.m4a041.8《莎士比亚戏剧选读》快问快答_宋蔚奇.m4a042.1《朝花夕拾》1_从回忆中汲取力量_上官腾飞.m4a042.2《朝花夕拾》2_散学归来早，趁风放纸鸢_上官腾飞.m4a042.3《朝花夕拾》3_吃人的历史_上官腾飞.m4a042.4《朝花夕拾》4_从百草园到三味书屋_上官腾飞.m4a042.5《朝花夕拾》5_中医的爱恨情仇_上官腾飞.m4a042.6《朝花夕拾》6_哪一类的人？_上官腾飞.m4a042.7《朝花夕拾》7_弃医从文_上官腾飞.m4a042.8《朝花夕拾》8_为勇士呐喊_上官腾飞.m4a042.9《朝花夕拾》彩蛋_上官腾飞.m4a043.1《朱自清散文》1_凡人朱自清：从自华到自清_杨元美.m4a043.3《朱自清散文》3_儿子朱自清：“我最不能忘记的是他的背影。”_杨元美.m4a043.4《朱自清散文》4_父亲朱自清：“我们家真是成日的千军万马呀！”_杨元美.m4a043.6《朱自清散文》6_旅人朱自清：“我且受用这无边地荷香月色好了。”_杨元美.m4a043.7《朱自清散文》彩蛋_一封情书寄相思_杨元美.m4a043.8《朱自清散文》快问快答_杨元美.m4a044.1《茶馆》1_人民艺术家的诞生_郭昊晨.m4a044.2《茶馆》2_北京的茶馆文化_郭昊晨倍速播放下载收听.m4a044.3《茶馆》3_三个大时代的缩影_郭昊晨.m4a044.4《茶馆》4_话剧《茶馆》的表演艺术（上）_郭昊晨.m4a044.5《茶馆》5_话剧《茶馆》的表演艺术（下）_郭昊晨.m4a044.6《茶馆》快问快答_郭昊晨.m4a044.7《茶馆》彩蛋_中国最早的话剧——李叔同与《茶花女》_郭昊晨.m4a045.10《左传》快问快答.m4a045.2《左传》2_《左传》不“传”_徐洋.m4a045.3《左传》3_为什么用《郑伯克段于鄢》做开篇_徐洋.m4a045.4《左传》4_春秋战争如何打_徐洋.m4a045.5《左传》5_辞令口才_徐洋.m4a045.6《左传》6_不一样的君臣关系_徐洋.m4a045.7《左传》7_不平凡的普通人_徐洋.m4a045.9《左传》彩蛋_必也正名乎_徐洋.m4a...

2022-12-10 林家pepa子 彼得潘把什么留在了林先生家

名师郦波：语文启蒙课部编本语文七年级下完结音频课程部分目录：第一讲.《邓稼先》_杨振宁：最令我们感动的是什么？.m3第一讲.g第五讲.《黄河颂》光未然：神奇的造化.g第五讲.《黄河颂》光未然：神奇的造化.m3第四十讲.《约客》赵师秀：心灵的约会4.m4a第四十讲.《约客》赵师秀：心灵的约会.g第四讲.《资治通鉴：孙权劝学》司马光：劝学的又一名篇.g第四讲.《资治通鉴：孙权劝学》司马光：劝学的又一名篇.m3第十一讲.《台阶》李森祥：渴望到达的地方.g第十一讲.《台阶》李森祥：渴望到达的地方.m3第十五讲.《春夜洛城闻笛》_李白：李白笔下的笛声.m3第十五讲.《春夜洛城闻笛》李白：李白笔下的笛声.g第十四讲.《竹里馆》_王维：诗与画的背后.m3第十四讲.g第十三讲.【名著导读】怎么读《骆驼祥子》？.m3第十七讲.《晚春》_韩愈：情与理.m3第十七讲.《晚春》韩愈：情与理.g第十六讲.《逢入京使》_岑参：别样的思乡.m3第十六讲.《逢入京使》岑参：别样的思乡.g第十九讲.《驿路梨花》_彭荆风：梨花与金花.m3第十九讲.《驿路梨花》彭荆风：梨花与金花.g第十讲.《老王》杨绛：人与人.g第十讲.《老王》杨绛：人与人.m3第十二讲.《卖油翁》欧阳修：熟，一定能生巧吗？.g第十二讲.《卖油翁》欧阳修：熟，一定能生巧吗？.m3第十八讲.《叶圣陶先生二三事》_张中行：人格的力量_.m3第十八讲.《叶圣陶先生二三事》张中行：人格的力量.g第三十一讲.《己亥杂诗》_龚自珍：花儿与少年.m3第三十一讲.《己亥杂诗》龚自珍：花儿与少年.g第三十五讲.《河中石兽》_纪昀：实践出真知-.m3第三十五讲.《河中石兽》纪昀：实践出真知.g第三十四讲.《带上她的眼睛》刘慈欣：科学思维与人文情怀.g第三十四讲.《带上她的眼睛》刘慈欣：科学思维与人文情怀.m3第三十三讲.《太空一日》杨利伟：从26到86400_.m3…………...

2022-12-09 春夜洛城闻笛柳 春夜洛城闻笛折柳

图书名称：《协和临床外科手册》【作者】于健春主编【页数】866【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5679-1280-9【价格】60.00【分类】外科学－手册【参考文献】于健春主编.协和临床外科手册.北京：中国协和医科大学出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《协和临床外科手册》内容提要：本书是由北京协和医院基本外科主任于健春教授主编的临床参考用书。主要读者对象是外科住院医师，进修生，实习医学生等。内容全面，实用性强。书中会有大量精美的插图，还会放上许多经典的视频，如阑尾炎等，会制作出便于理解，获取更多知识的经典视频来丰富本书。《协和临床外科手册》内容试读⊙医生的训练从写病历开始—如何修改下级医师的病案1以“模式病历”作为最基本的“标准格式”要求。2.发现并解析病历中的共性缺陷■拷贝一张冠李戴、千篇一律、严重错误：■粗心一各种低级错误；临床■被动应付—低水准、不全面、简而不明：■缺乏责任心一危害病人、毁掉职业生涯。3.重视语文“童子功”■标点符号、格式、术语、逻辑、计量单位。4.手术记录的书写形式是否体现出各自特征■叙述式一常用而严谨：·步骤式—条理而清晰；■表格式一简明而准确。5.是否遵循伦理、合法、合规、遵共识、遵指南。6照片、插图、图表是否合理应用。7.病历内涵■知识的广、深、精：■涵盖的医、教、研：■体现的专科特色；■对普通病例的独到关注；■对复杂、严重、罕见病例的学习与认识：■参考文献的引用与科学分析、判断：■对描述措辞技巧的把握一模糊或精准。8.从病历洞见年轻医生的问题■“三基、三严”不扎实一督促磨练：■侥幸心理—纠纷警示；■懒惰拖延抽查处罚：■粗糙求快—一培养良好习惯。(林进)1©外科知情同意《知情同意书》是病案中最为重要的法律文书之一，也是临床医学领域体现出的自然科学和人文科学最重要的结合协点。在整个临床医学的实践中，医务工作者对患者所采取和的一切医疗诊治行为，包括手术及很多操作，或多或少都会临给患者带来一定的创伤或风险，有些是可预知的，有些是不外可预知的，也叫意外。在实施诊疗行为前，主管医生有责任科和义务将罹患疾病详细如实地告知患者或其法定委托人，其册中包括疾病发展方向、可能的结局，并对所要实施的医疗行为的目的、方法及预定结果加以说明，更重要的是要将该医疗行为可能出现的意外、失败或因此可能出现的并发症进行说明。术前的知情同意包括书面的《知情同意书》和术前谈话两个部分。一、《知情同意书》《知情同意书》力求客观、科学。语句力求专业、严谨。内容包括主病（该次入院治疗的主要目标）诊断，合并症名称。疾病进展程度、手术适应证、手术预定方案，以及根据术中情况可能进行变更的备选方案。1.各种意外情况：包括围术期出现无法预知的心脑血管问题；麻醉过程中出现的突发情况等。2.手术过程中，经过探查获得跟手术前的临床状况判断相左的情况，需要更改手术方案，或者无法达到手术预期目标的情况。3.术前虽有预估，但手术中出现更为严重的状况，需要紧急抢救，甚至术中危机患者生命的情况，比如大量出血等。4.术前虽有预案，但术中需要扩大手术范围，需要联合脏器切除；术前预想保留患者重要脏器功能而术中无法达成的情况，如直肠手术无法保留肛门等。5术后出现较为严重的并发症，如术后大出血，需再次手术干预的情况。26.虽然成功实施了手术，但是疾病的发展进一步恶化，导致跟预想结果相左或相反的结局。7.手术后出现跟手术创伤相关或不相关的意外事件，如应急性出血、穿孔等。8.手术后出现手术区域或非手术区域甚至全身性感协染等。9.手术后原发疾病仍然无法获得控制或治愈，出现反复临者，如恶性肿瘤等。外10.手术后中长期可能出现的与该次手术相关联的并发症，如肠粘连、营养不良等。册二、外科术前谈话术前谈话既是《知情同意书》内容的解释说明，也是对该内容的外延部分必要的补充，语言力求内容科学真实，通俗易懂，避免照本宣科、言过其实。可以采用恰当的比喻加以说明，让对方能够充分理解谈话内容。谈话中应该将理论上的手术以外的替代治疗方案进行说明，介绍替代方案的利弊，说明该手术的必要性。1.谈话医师：一般为患者的住院医师或主治医师，危重患者及复杂手术应由上级医师主持，必要时请医务处、律师共同参加。2.谈话对象：《侵权责任法》第55条、56条规定，告知对象是患者本人，不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明。《民法通则》中规定，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。医师需要提前告知其谈话的时间和地点。3.谈话前准备时间一多在术前1天谈话。地点一选择安静、可保护隐私的地点，如有条件最好在单独的谈话间进行。文件—知情同意书作为重要法律文件，在谈话前必须准备好，谈话时签署，需要进行补充或改动时必须再次取得谈话对象书面同意。34.谈话内容(1)开场：自我介绍，建立信任关系，介绍谈话目的。(2)信息收集：①询问患者对疾病和手术的认识；②询问此次手术相关的社会心理信息，如社会支持、心态、情绪协等；③不轻易打断，避免诱导或命令式问题；④核实信息。(3)信息给予：①告知诊断，解释为何需要做手术；临床②介绍手术方案，手术预想目标；③告知手术风险及并发症；④尽量少用医学术语，多采用图画、数字概率等方式辅助，根据患者理解能力调整语速；⑤鼓励患者提问，多核实其是否理解。(4)理解患者：①认同患者合理担忧；②察觉患者的顾虑；③表达对患者的关心、鼓励，建立对手术的信心，要始终保持尊重的语气。(5)结束：①询问是否还有其他问题；②说明术后治疗方案和注意事项。5.技巧(1)着装、谈吐要专业化，良好的第一印象对于建立信任关系十分重要。(2)有些问题必须严肃认真地说明：①肿瘤极有可能切不尽、有复发风险；②肿瘤性质难以判定；③切除脏器的可能与决定；④造瘘的可能与必要性；⑤涉及病情危重、抢救风险、无法估计成功把握等情况。(3)告知多种风险、强调严重性并不是为了推脱责任，而是为了让患者及家属感受到医院对于病情有充分的理解，并做好了周密计划与应急准备。(马志强陈羽飞)4◎外科临床工作规范一、患者管理1.按时查房工作日每日早、晚各1次查房，周末、节假日每日1次早查房。2.早、晚查房前管床医师要先看1遍患者，包括在ICU的患者。3.ICU转回的患者须由主管医师负责同ICU医师接班、开医嘱，如不能到场，要交待好同级别的医师负责，以防出现值班医师或见实习医师不熟悉患者情况的现象。4病历管理运行病历-管床医师完成电子签名、每日病历按时完成、下班前将病历夹整理好；出院病历需当日整理交上级医师审核修改。5.签字完成谈话签字后手术同意书要及时请主刀医师签字；病理单按冷冻和石蜡病理数量准备好并签字。6术前常规患者入院后，管床医师按疾病诊治流程完成相应医嘱、检验检查，并注意充分和患者沟通病情以及手术前要做的准备工作，如甲状腺结节患者术前颈部锻炼、胰腺胃肠患者术前进行呼吸功能锻炼；在术前一日要完成患者的下医嘱、术前准备、排手术、记录病程，并仔细浏览病历，查看返回的实验室检验及影像学检查结果，查漏并及时补缺，如有异常值及时向上级医师请示，如有可疑手术禁忌证及时请相应科室会诊。7.下班前应当同值班医师交代所管理的严重患者情况和注意事项，并记录在交班本上，值班医师在下班前按时完成交接班本的记录，并签字。8.疑难病例或危重病例要根据讨论及时记录在讨论本上，并按前面格式参考写多科讨论、签字。9.如患者存在心肺功能等合并症，入院后及时请会诊，包括相应科室、麻醉科、ICU等科室。10.术后要注意有目的地观察患者恢复指标，如术后24小时注意观察患者生命体征、血压、出入量的调节；术后短期监测5相应可能的并发症和恢复情况，如胰腺、胃肠等腹部大手术术后血糖控制情况、询问过渡饮食情况、询问排气、排便、肠道恢复情况、注意监督下地锻炼情况、每日听呼吸音并监督呼吸功能锻炼，及时根据情况修改医嘱、注意多与患者沟通病情、协及时发现新情况，并将发现的异常值、检测检查结果、查房意和见、分析及处理结果，有序地记录在病程上。床二、手术方面科册1第一台手术的管床医师要提前至手术室签到、更衣、准备。2.管床医师职责进手术间后核对患者、调整灯光位置、放置影像学资料、摆体位、根据需要导尿、备皮、画手术切口。3.完成或指导完成消毒、铺巾。4.术前复习相应解剖、阅片，提前同上级医师交流并进行手术方面答疑。三、见习、实习医师职责1.见习、实习医师会被分配一位管床医师进行带教。2.值班时视情况跟随带教的管床医师值班，学习病房值班的常见情况及处理。3积极参加轮转科室的大查房、教学活动，如教学查房、疑难病例讨论、英文学习、手术学习等。4积极上手术，多观摩手术，多提问，多交流，提出希望教学、实践的内容。5.按时参加查房，在管床医师之前查看管理的病房或1CU患者，学习知晓要观察患者哪些指标和内容，了解患者出现的新问题或情况，早交班前汇总患者情况，并向管床医师汇报。6.着装注意整洁，每年10月至次年5月期间需常规穿衬衫、打领带。(蔺晨)6···试读结束···...

2022-11-24 中国协和医科大学出版社主编周更苏基础护理学 中国协和医科大学出版社 主编是谁

图书名称：《2019中国生态环境质量报告》【作者】中华人民共和国生态环境部编【页数】218【出版社】中国环境出版集团,2020.11【ISBN号】978-7-5111-4390-7【价格】65.00【分类】环境质量-研究报告-中国-2019【参考文献】中华人民共和国生态环境部编.2019中国生态环境质量报告.中国环境出版集团,2020.11.图书封面：图书目录：《2019中国生态环境质量报告》内容提要：本书以2019年国家环境监测网生态环境质量监测数据为主，结合相关部委提供的环境状况内容编制而成，全面梳理、分析和总结了我国生态环境质量总体情况和主要环境问题，提出了相应的对策建议，客观、准确地反映了我国生态环境质量状况，为生态环境保护管理和决策提供了重要技术支撑和科学依据。全书共分为三篇，第一篇为监测概况和评价方法，主要介绍2019年各生态环境要素监测情况和分析评价依据的标准、方法、规范等。第二篇为生态环境质量状况，从全国、重点区域、流域等多空间尺度分析2019年生态环境各要素质量状况，开展不同时序对比和趋势分析。第三篇为总结，凝练2019年全国生态环境质量总体状况，提出主要环境问题和对策建议。《2019中国生态环境质量报告》内容试读第一篇评价方法监测概况和42019中国生态环境质量报告2019ZHONGGUOSHENGTAIHUANJINGZHILIANGBAOGAO1.1.1.2背景站和区域站2019年，全国16个①国家背景环境空气质量监测站（以下简称背景站）开展环境空气质量背景监测，监测指标为SO2、NO2、PM1o、PM25、CO和O3。其中，I1个背景站开展温室气体监测，监测指标为二氧化碳(CO2)、甲烷(CH4)和一氧化二氮(N2O)。监测方法为24h连续自动监测。表1.1-1国家背景环境空气质量监测站序号背景站监测指标1山西庞泉沟站2内蒙古呼伦贝尔站3福建武夷山站4山东长岛站5湖北神农架站SO2、NO2、PM10、PM25、CO、O36广东南岭站CO2、CH4、N2O7海南西沙永兴岛站8海南南沙站9四川海螺沟站10云南丽江站11青海门源站12吉林长白山站13湖南衡山站14海南五指山站SO2、NO2、PM1o、PM25、CO、O315西藏纳木错站16新疆喀纳斯站全国61个区域（农村）环境空气质量监测站（以下简称区域站）开展环境空气质量监测，监测指标为SO2、NO2、PM1o、PM25、CO和O3。监测方法为24h连续自动监测。2019年，以背景站的平均值代表背景地区污染物浓度水平，区域站平均值代表区域地区的污染物浓度水平。1.1.1.3沙尘沙尘遥感监测数据源为TERRA和AQUA卫星搭载的MODIS传感器数据（以下简称①2019年，西藏那木错站数据有效量不足，未参与评价。第一篇监测概况和评价方法DIYIPIANJIANCEGAIKUANGHEPINGJIAFANGFAMODIS数据)，空间分辨率为250m~1km,传感器覆盖紫外、可见、红外等谱段，光谱范围为0.4~14um,监测频次为2次/天。2019年，依托沙尘天气影响城市环境空气质量监测网的78个监测站开展沙尘天气地面监测。监测指标为总悬浮颗粒物(TSP)和PM1O。沙尘天气发生期间，传输沙尘监测的小时数据或日报数据。大范围沙尘天气发生时，国家环境空气质量监测网作为沙尘监测网的补充，共同反映沙尘天气对城市环境空气质量的影响。监测方法为24连续自动监测。1.1.1.4降尘根据《“2+26”城市县（市、区）环境空气降尘监测方案》（环办监测(2017）46号)、《汾渭平原、长三角地区城市环境空气降尘监测方案》（环办监测(2018）1519号)，“2+26”城市、汾渭平原及长三角地区2019年全面开展降尘监测工作，采用手工监测方法，依据《环境空气降尘的测定重量法》(GB/T15265一1994)进行，监测频次为1次/月。1.1.1.5重点区域PM25卫星遥感监测2019年，京津冀及周边“2+26”城市（以下简称“2+26”城市）①、长三角地区②、汾渭平原⑧和珠三角地区©四个重点区域的PM2.5遥感监测依据《卫星遥感细颗粒物(PM2.5)监测技术指南》，采用MODIS数据对细颗粒物浓度超标和变化情况进行分析。监测数据空间分辨率为1km,监测频次为2次/天。1.1.1.6颗粒物组分网2019年，“2+26”城市及雄安新区、张家口、秦皇岛等31个城市（地区）（以下简称京津冀及周边31个城市)、汾渭平原11个城市，共42个城市开展颗粒物组分监测，共布设手工监测点位49个（北京5个、天津4个，其他每个城市1个）。监测指标36项（必测指标)：(1)PM2.5质量浓度：(2)水溶性离子：硫酸根离子(SO42)、硝酸根离子(NO3)、氟离子(F)、氯离子(C)、钠离子(Na)、铵根离子(NH4)、钾离子(K+)、镁离子(Mg2+)、钙离子(Ca2+)等9种离子；(3)无机元素：钒(V)、铁(Fe)、锌(Z)、镉(Cd)、铬(Cr)、钴(Co)、砷(A)、铝(AI)、锡(S)、锰(M)、镍(Ni)、硒(Se)硅(Si)、钛(Ti)、钡(Ba)、铜(Cu)、铅(P)、钙(Ca)、镁(Mg)、钠(Na)、硫(S)①京津冀及周边地区统计范围包含北京，天津，河北省石家庄、唐山、邯郸、邢台、保定、沧州、廊坊、衡水，山西省太原、阳泉、长治、晋城，山东省济南、淄博、济宁、德州、聊城、滨州、菏泽，河南省郑州、开封、安阳、鹤壁、新乡、焦作、濮阳，简称“2+26”城市。②长三角地区包含上海和江苏、浙江、安徽的所有地级市。③汾滑平原统计范围包含山西省晋中、运城、临汾、吕梁，河南省洛阳、三门峡，陕西省西安、铜川、宝鸡、咸阳、渭南。④珠三角地区包含广州、深圳、佛山、东莞、中山、珠海、江门、肇庆、惠州。62019中国生态环境质量报告2019ZHONGGUOSHENGTAIHUANJINGZHILIANGBAOGAO氯(C1)、钾(K)、锑(S)等24种元素：(4)碳组分：元素碳(EC)、有机碳(OC)。监测频次在1一4月和10一12月均为1次/d,5一9月为1次/3d。京津冀及周边31个城市自1月起开展监测，汾渭平原自3月起开展监测。手工监测由中国环境监测总站委托社会化检测机构开展采样及测试工作，相关机构根据统一的监测方法及质控要求开展监测。此外，长三角地区于2019年秋冬季启动了手工监测工作，由地方省级生态环境监测中心(站)组织开展监测。表1.1-2国家大气颗粒物组分网手工监测方法分析项目方法方法依据PM25质量重量法《环境空气PM10和PM25的测定重量法》(HJ618一2011)浓度《环境空气颗粒物中水溶性阳离子(L广、Na、NH、K、Ca2+、Mg2)阳离子离子色谱法的测定离子色谱法》(HJ800一2016)《环境空气颗粒物中水溶性阴离子(F、CT、Br、NO2、NO,、PO:3、阴离子离子色谱法S02、S042)的测定离子色谱法》(H799一2016)碳组分热光法《环境空气颗粒物源解析监测技术方法指南（试行）》（第二版）《环境空气颗粒物中无机元素的测定波长色散X射线荧光光谱法》(H山830一2017)、《环境空气颗粒物中无机元素的测定能量色散X射XRF法、ICP法、无机元素线荧光光谱法》(HJ829一2017)、《空气和废气颗粒物中金属元素的测ICP-MS法定电感耦合等离子体发射光法》(H甲777一2015)、《空气和废气颗粒物中铅等金属元素的测定电感耦合等离子体质谱法》(HⅢ657一2013)1.1.1.7光化学监测网光化学监测主要依据《环境空气质量手工监测技术规范》(HJ/T194一2017)、《环境空气挥发性有机物的测定罐采样/气相色谱-质谱法》(HJ759一2015)、《环境空气挥发性有机物气相色谱连续监测系统技术要求及检测方法》(H山1010一2018)等相关标准要求。手工监测项目包括光化学反应活性较强或可能影响人类健康的挥发性有机物(VOC),包括烷烃、烯烃、芳香烃、含氧挥发性有机物(OVOC)、卤代烃、非甲烷烃(NMHC)等，共计118种物质。自动监测项目为除甲醛外的其他117种物质。2019年，在全国范围内开展挥发性有机物监测，覆盖337个城市，监测方式包括手工监测和自动监测，其中重点区域78城市开展包括PAMS、TO-15醛酮类物质和NMHC等118项监测项目。手工监测时间段为2019年4一10月，监测频次为1次/6天。自动监测时间段为2019年全年。2019年，在京津冀及周边地区，北京、天津、石家庄、济南、太原、雄安新区、郑州7个站点开展光化学监测工作，监测方式包括手工监测和自动监测。手工监测时间段···试读结束···...

2022-11-22 中华人民共和国生态环境部 中华人民共和国生态环境部环境保护杂志社

图书名称：《2017中国环境质量报告》【作者】中华人民共和国生态环境部、林兰钰、中国环境监测总站【页数】141【出版社】中国环境出版集团,2019.03【ISBN号】978-7-5111-3922-1【价格】65.00【分类】环境质量－研究报告－中国－2017【参考文献】中华人民共和国生态环境部、林兰钰、中国环境监测总站.2017中国环境质量报告.中国环境出版集团,2019.03.图书封面：图书目录：《2017中国环境质量报告》内容提要：本书为2017年中国环境质量报告，汇总统计了国家环境质量监测网络的监测数据和各省环境监测网络的相关监测结果，包括水环境质量、大气环境质量、声环境质量、生态环境质量、辐射环境质量等，概括了2017年全国环境质量的总体水平，可供环境管理部门和环境科技工作者参考《2017中国环境质量报告》内容试读第一篇评价方法监测概况和第一篇监测概况和评价方法DIYIPIANJIANCEGAIKUANGHEPINGJIAFANGFA31.1城市环境空气质量1.1.1监测情况1.1.1.1地级及以上城市环境空气2017年，全国城市环境空气质量监测网涵盖的338个地级及以上城市（含直辖市、地级市、地区、自治州和盟，全书同)向中国环境监测总站实时报送城市空气质量监测指标的监测数据，实时监测数据经地方审核、总站复核后用于城市环境空气质量达标评价和变化趋势分析。监测指标为二氧化硫(SO2)、二氧化氮(NO2)、可吸入颗粒物(PM1o)、一氧化碳(CO)、臭氧(O3)、细颗粒物(PM25)六项污染物。1.1.1.2温室气体2017年，16个温室气体背景站中，9个参与二氧化碳(C02)监测结果评价，9个参与甲烷(CH4)监测结果评价，8个参与一氧化二氮(NO)监测结果评价。1.1.1.3背景站和区域站2017年，全国15个背景站开展空气背景监测，具体包括山西庞泉沟、内蒙古呼伦尔、吉林长白山、福建武夷山、山东长岛、湖北神农架、湖南衡山、广东南岭、海南五指山、海南西沙永兴岛、四川海螺沟、云南丽江、西藏纳木错、青海门源和新疆喀纳斯。监测指标主要包括SO2、NO2、PM1o、PM25、CO和O3。监测方法为24h连续自动监测，监测数据实时报送。2017年，全国92个区域（农村）环境空气质量监测站（以下简称区域站）开展环境空气质量监测，其中31个区域站监测SO2、NO2、PM1o,61个区域站监测SO2、NO2、PM10~PM25、CO和O3。监测方法均为24h连续自动监测，监测数据实时报送。1.1.2评价方法和依据标准1.1.2.1地级及以上城市环境空气2017年，城市环境空气质量现状评价依据《环境空气质量标准》(GB3095一2012)和《环境空气质量评价技术规范（试行）》(HJ663一2013)。城市环境空气质量达标情况评价指标为SO2、NO2、PM1o、PM25、CO和O3,六项污染物全部达标为城市环境空气质量达标。2017中国生态环境质量报告2017ZHONGGUOSHENGTAIHUANJINGZHILIANGBAOGAOSO2、NO2、PM10和PM25年度达标情况由该项污染物年平均浓度对照《环境空气质量标准》(GB3095一2012)中年平均标准确定：C0年度达标情况由C0日均值第95百分位数浓度对照《环境空气质量标准》(GB3095一2012)中24h平均标准确定；O3年度达标情况由O3日最大8h平均第90百分位数浓度对照《环境空气质量标准》(GB3095一2012)中8平均标准确定。达到或好于国家环境空气质量二级标准为达标，超过二级标准为超标。表1.1-1《环境空气质量标准》(GB3095一2012)部分污染物浓度限值浓度限值污染物名称取值时间浓度单位一级标准二级标准二氧化硫(S02)年平均ug/m32060二氧化氮(NO2)年平均4g/m34040可吸入颗粒物(PM1o)年平均ug/m34070细颗粒物(PM25)年平均Hg/m31535一氧化碳(C0)24h平均mg/m'4.04.0臭氧(03)8h平均ug/m31001601.1.2.2温室气体温室气体数据分析参照《环境空气质量标准》(GB3095一1996)中常规气态污染物的有效性规定，即每日至少有18h的采样时间则计算日均值，每个月至少有分布均匀的12个有效日均值作为数据统计有效性要求。1.1.2.3背景站和区域站依据《环境空气质量标准》(GB3095一2012)和《环境空气质量评价技术规范（试行）》(HI663一2013)有关要求执行，评价指标包括SO2、NO2、PM10、PM25、C0、O3。1.2降水1.2.1监测情况2017年，338个地级及以上城市和125个县级城市、区县和地州盟[以下简称463个市(县)]报送了近1000个降水监测点位降水监测数据，包括降水量、降水H值、电导率，其中，384个城市对硫酸根离子(SO,2)、硝酸根离子(NO3)、氟离子(F)、氯离子(C1)、铵离子(NH)、钙离子(Ca2+)、镁离子(Mg2)、钠离子(Na)、钾离子(K)9种离子成分全部进行了监测。第一篇监测概况和评价方法DIYIPIANJIANCEGAIKUANGHEPINGJIAFANGFA1.2.2评价方法和依据标准降水H值低于5.6为酸雨、低于5.0为较重酸雨、低于4.5为重酸雨。用降水H年均值和酸雨出现的频率评价酸雨状况。酸雨城市指降水H年均值低于5.6的市（县），较重酸雨城市是指降水H年均值低于5.0的市（县），重酸雨城市是指降水H年均值低于4.5的市（县)。1.3淡水水质1.3.1监测情况1.3.1.1地表水监测2017年，地表水水质监测按照中华人民共和国环境保护部《关于印发〈“十三五”国家地表水环境质量监测网设置方案〉的通知》开展。国家地表水环境监测网覆盖全国主要河流干流及重要的一级、二级支流，兼顾重点区域的三级、四级支流，重点湖泊、水库等。其中，评价、考核、排名断面（点位）共1940个（简称国考断面），入海控制断面共195个（其中85个同时为国考断面）。用于地表水环境质量评价的1940个国考断面包括：长江、黄河、珠江、松花江、淮河、海河和辽河七大流域，浙闽片河流、西北诸河和西南诸河，太湖、滇池和巢湖环湖河流等共978条河流的1698个断面：太湖、滇池、巢湖等112个（座）重点湖库的242个点位(60个湖泊173个点位，52座水库69个点位)。监测指标为《地表水环境质量标准》(GB3838一2002)表1规定的24项指标。河流增测电导率和流量，湖库增测透明度、叶绿素和水位等指标。采样时间为每月1日一10日。2017年19月为属地监测：国家地表水环境监测事权上收后，2017年10一12月为采测分离监测。1.3.1.2饮用水水源监测2017年，按照环境保护部《全国集中式生活饮用水水源地水质监测实施方案》的相关要求，对全国31个省份的338个地级及以上城市的898个在用集中式生活饮用水水源开展水质常规监测，每个水源布设1个监测断面（点位），每月上旬采样监测1次。地表水水源每月监测《地表水环境质量标准》(GB3838一2002)表1的基本指标(23项，化学需氧量除外)、表2的补充指标(5项)和表3的优选特定指标(33项)，共61项指标，并统计取水量：地下水水源每月监测《地下水质量标准》(GBT14848一93)中62017中国生态环境质量报告2017ZHONGGUOSHENGTAIHUANJINGZHILIANGBAOGAO的23项，并统计取水量。1.3.1.3生物试点监测2017年，中国环境监测总站组织黑龙江、吉林和内蒙古三省（区）的13个监测站，在松花江流域57个断面（共72个采样点位）开展水生生物监测。监测内容包括生境调查、生物群落监测、鱼类生物残留与生长观测。其中，生境调查包括水质感官状况、河流/湖库栖境、人为干扰和自然因素：生物群落监测包括着生藻类、浮游植物和底栖动物的群落结构与种类组成：鱼类生物残留与生长观测包括检测鱼类的重金属和有机物残留情况，以及对鱼类生殖系统的组织切片观察和肝脏遗传毒性检测。监测时间与频次按水期选定，生物群落监测于每年6月、9月采样两次，鱼类生物残留监测于每年5一6月采样一次。1.3.1.4“三湖一库”蓝藻水华预警监测监测范围包括“三湖”湖体、太湖饮用水水源、太湖26条环湖河流和三峡库区38条长江主要支流。其中，太湖湖体监测点位20个、饮用水水源监测点位3个、环湖河流监测断面26个：巢湖湖体监测点位12个，东、西半湖各6个：滇池监测点位10个，外海8个、草海2个：三峡库区长江主要支流监测断面77个。“三湖”湖体监测水温、透明度、H、溶解氧、氨氮、高锰酸盐指数、总氮、总磷、叶绿素a和藻类密度（鉴别优势种），卫星遥感监测水华面积：环湖河流监测水温、H、溶解氧、氨氮、高锰酸盐指数、总氮和总磷：三峡库区长江主要支流监测《地表水环境质量标准》基本指标(24项)以及叶绿素、透明度、悬浮物、硝酸盐氮、亚硝酸盐氮、电导率、流速和藻类密度（鉴别优势种）。太湖监测时间为2017年4月1日一10月31日，3个饮用水水源监测频次为1次/，20个湖体点位和26个环湖河流断面监测频次为1次/周（周一至周三），卫星遥感监测湖体水华频次为1次/d:巢湖监测时间为2017年4月1日一10月31日，12个湖体点位监测频次为1次/周，卫星遥感监测湖体水华频次为1次/d:滇池监测时间为2017年4月1日一10月31日，10个湖体监测点位监测频次为1次/周（周一至周三），卫星遥感监测湖体水华频次为2一3次/周：三峡库区长江主要支流断面监测频次为1次/月。1.3.2评价方法和依据标准按照原环境保护部《关于印发（地表水环境质量评价办法（试行）〉的通知》要求，水质评价指标为《地表水环境质量标准》(GB3838一2002)表1中除水温、总氮(TN)和粪大肠菌群以外的21项指标，即H、溶解氧(DO)、高锰酸盐指数(CODM)、化学需氧量(COD)、五日生化需氧量(BOD5)、氨氮(NH3-N)、总磷(TP)、铜、锌、氟化物、硒、砷、汞、镉、铬（六价）、铅、氰化物、挥发酚、石油类、阴离子表面活性···试读结束···...

2022-11-22 我国环境质量报告 中国环境状况公报对中国环境质量的评价

图书名称：《新冠肺炎疫情期间中国医疗废物管理培训指南》【作者】生态环境部对外合作与交流中心，国家医疗废物管理培训基地（上海）主编【丛书名】环境国际公约履约系列丛书【页数】142【出版社】中国环境出版集团,2020.11【ISBN号】978-7-5111-4494-2【价格】30.00【分类】日冕形病毒-病毒病-肺炎-医用废弃物-废物管理-技术培训【参考文献】生态环境部对外合作与交流中心，国家医疗废物管理培训基地（上海）主编.新冠肺炎疫情期间中国医疗废物管理培训指南.中国环境出版集团,2020.11.图书封面：图书目录：《新冠肺炎疫情期间中国医疗废物管理培训指南》内容提要：本书分三部分，医疗废物基本概念、医疗废物全过程管理、疫情期间医疗废物管理。内容包括:定义及概况医疗废物分类收集医疗卫生机构内部运送等。《新冠肺炎疫情期间中国医疗废物管理培训指南》内容试读Parta第一部分医疗废物基本概念新冠肺炎疫情期间中国医疗废物管理培训指南1定义及概况1.1医疗废物的定义是什么？根据《医疗废物管理条例》，医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中所产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。另外，计划生育技术服务，医学科研、教学，尸体检查和其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性废物的管理，依照《医疗废物管理条例》执行。医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。1.2医疗废物可能造成哪些危害？(1)感染性废物、病理性废物和医用锐器可能引起感染性疾病，甚至引起传染病流行，如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。(2)遗传毒性废物可能引起基因突变导致遗传性疾病。(3)药物性废物和化学性废物可能引起药物中毒和化学性损害。(4)压力容器和锐器可能导致物理性损害。1.3医疗废物危害的对象有哪些？所有接触（暴露、直接和间接接触）医疗废物的人将可能受到潜在威胁，包括产生医疗废物的医疗卫生机构工作人员，探视者，家庭医疗保健时医疗废物的接触者，医疗废物收集、贮存、转运、2第一部分医疗废物基本概念处置工作人员，医疗废物环境监管和卫生防疫监管人员，由于医疗废物管理不善而导致暴露的人群，以及医疗废物处置产生二次污染的受众。1.4如何对医疗废物进行分类？根据《医疗废物分类目录》，医疗废物分为5大类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。各类医疗废物特征及常见组分或医疗废物名称见表1-1。表1-1各类医疗废物特征及常见组分或医疗废物名称常见组分或类别特征医疗废物名称示意图被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血携带病液、体液、排泄物污染的物品原微生感物，具医疗卫生机构收治的隔离传染染有引发病病人或者疑似传染病病人产性感染性生的废疾病传生活垃圾物播危险的医疗病原体的培养基、标本和菌种废物毒种保存液各种废弃的医学标本废弃的血液、血清使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物3新冠肺炎疫情期间中国医疗废物管理培训指南常见组分或类别特征示意图医疗废物名称诊疗过程手术及其他诊疗过程中产生的废病理中产生的弃的人体组织、器官等性人体废弃医学实验动物的组织、尸体废物和医学病理切片后废弃的人体组织、病物实验动物尸体等理蜡块等医用针头、缝合针损能够刺伤伤或者割伤各类医用锐器，包括解剖刀、手性人体的废术刀、备皮刀、手术锯等废弃的医用物载玻片、玻璃试管锐器玻璃安瓿等废弃的一般性药品，如抗生素、非处方类药品等废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药过期、淘药物，包括：致癌性药物，如硫物汰、变质唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、性或者被污环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸废染的废弃氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫物的药品替派等；可疑致癌性药物，如顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂废弃的疫苗、血液制品等医学影像室、实验室废弃的化学具有毒试剂学性、腐蚀性性、易燃废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学废易爆性的消毒剂物废弃的化学物品废弃的汞血压计、汞温度计4第一部分医疗废物基本概念1.5我国医疗废物管理相关的法律、法规有哪些？我国医疗废物管理主要依据2003年颁布的《医疗废物管理条例》，该条例是根据《中华人民共和国传染病防治法》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》两部上位法制定的，适用于医疗废物的收集、运送、贮存、处置以及监督管理等活动，该条例规定卫生部门、环保部门为两个主要监管部门一卫生部门负责监督管理全过程的疾病防治、环保部门负责监督管理全过程的环境污染防治。在该条例出台之前，环保部门就已将“医院临床废物”纳入《国家危险废物名录》(1998年版)，从而将医疗废物包含在《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》《危险废物经营许可证管理办法》《危险废物转移联单管理办法》等组成的危险废物管理规则体系内，涉及危险废物贮存污染控制、危险货物运输管理要求，以及危险废物处置工程技术规范、污染控制和排放限值标准等一系列标准。该条例出台之后，卫生部门、环保部门也专门制定了医疗废物法规及管理政策（但仍包含在危险废物管理框架内），涵盖医疗废物分类、处理处置技术规范、行政处罚等。主要的专门法规还包括：《医疗废物分类目录》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《医疗废物管理行政处罚办法》。疫情期间的医疗废物管理，除执行日常管理要求外，还应满足特殊规定。这些规定主要包括《医疗废物集中处置技术规范（试行）》(第六章重大传染病疫情期间医疗废物处置)、《“SARS”病毒污染的废弃物应急处理处置技术方案》、《应对甲型H1N1流感疫情医疗废物管理预案》、《新型冠状病毒感染的肺炎疫情医疗废物应急处置管理与技术指南（试行）》、《关于做好新型冠状病毒5新冠肺炎疫情期间中国医疗废物管理培训指南感染的肺炎疫情期间医疗卫生机构医疗废物管理工作的通知》。相关法律、法规、」技术规范详见表1-2。表1-2医疗废物管理相关的法律、法规等序号主题名称年份上位法中华人民共和国传染病防治法20042中华人民共和国固体废物污染环境防治法20203医疗废物管理条例201142003专门法规医疗废物分类目录5医疗卫生机构医疗废物管理办法20036医疗废物管理行政处罚办法2010总体要求医疗废物集中处置技术规范（试行）】2003医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准8包装2008(HJ421-2008)9道路危险货物运输管理规定201310运输医疗废物转运车技术要求（试行）(GB200319217-2003)医疗废物集中焚烧处置工程技术规范(HJ/T112005177-2005)医疗废物化学消毒集中处理工程技术规范122006(试行)（HU/T228一2006)医疗废物微波消毒集中处理工程技术规范132006(试行)（HU/T229-2006)处置技术医疗废物高温蒸汽集中处理工程技术规范142006(试行)(HUT276-2006)医疗废物集中焚烧处置设施运行监督管理技152010术规范（试行）(HJ516一2009)医疗废物处理处置污染防治最佳可行技术指162012南（试行）(HJ-BAT-8)医疗废物焚烧炉技术要求（试行）】172003(GB19218-2003)18国家危险废物名录201619危险废物经营许可证管理办法200420行政管理1危险废物转移联单管理办法1999危险废物和医疗废物处置设施建设项目环境212014影响评价技术原则（试行）6···试读结束···...

2022-11-01 《医疗废物管理条例》 《医疗废物管理条例》适用于医疗废物的

图书名称：《战疫2020浙江抗击新冠肺炎全景记录》【作者】浙江日报全媒体视频影像部编【页数】151【出版社】杭州：浙江摄影出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5514-2943-6【价格】168.00【分类】日冕形病毒-病毒病-肺炎-疫情管理-概况-浙江【参考文献】浙江日报全媒体视频影像部编.战疫2020浙江抗击新冠肺炎全景记录.杭州：浙江摄影出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《战疫2020浙江抗击新冠肺炎全景记录》内容提要：本书通过《守护生命》《科学防控》《我的担当》《温情定格》《春回大地》五个篇章，用300幅左右的摄影图片全景记录浙江全省上下战“疫”过程中的感人瞬间，全面真实地展示各级各条战线和广大人民群众的战“疫”场面。范围广、人数多、时效强。《守护生命》主要记录战斗在抗疫最前线的医务工作者。《科学防控》主要记录我省各地各部门遵循“科学防控”的原则，采取各种防疫措施，阻止疫情蔓延。《我的担当》主要记录基层党员干部、志愿者的担当精神。《温情定格》主要记录邻里团结、守望相助、捐款捐物的感人场景。《春回大地》主要展现全省各地在习近平总书记重要指示精神指引下，在省委省政府领导下，如何“各显神勇”安全有序复工复产的良好状态，重现浙江大地上的生机和活力。从集结医疗队援鄂到抗疫英雄凯旋返浙，从抗击疫情到复工复产；医务工作者、科技工作者、社区工作者、警察、工人、志愿者，慈善组织、爱心人士……都被本书全景记录，全程呈现，从中体现出浙江人民在疫情面前众志成城、克难攻坚的奉献精神和奋斗精神。《战疫2020浙江抗击新冠肺炎全景记录》内容试读第一篇守护生命2020年1月，新冠肺炎疫情在全国暴发。这是一场争分夺秒的生命保卫战。每一场特殊战斗，都需要一批英勇的战士；每一次生死搏斗，都会涌现一批无畏的勇士。疫情发生后，广大医务工作者坚韧不拔，顽强拼搏，无私奉献，展现了医者仁心的崇高精神，展露出白衣战士的无私形象，他们是“新时代最可爱的人”。沧海横流，方显英雄本色。之江大地上，医务人员知重负重，勇毅前行，夜以继日，勇斗病魔，奋战在抗疫最前线，以科学完善的“浙版方案”和耐心细致的护理，创造了一个个生命奇迹。在杭州，90多岁高龄患者治愈出院，怀孕35周患者顺利产子，一批又一批重症、危重症患者转危为安；在温州，一条条转运教治患者的绿色通道被打通，全省首例确诊患者顺利出院：在台州，率先上线的“新型冠状病毒肺炎防治专线”辐射全国30个省（区、市）又闻鼓响，策马再出发。一支支精锐之师火速集结、迅疾驰援，为共同打赢疫情防控阻击战英勇奋斗。1月25日，浙江首支医疗队驰援武汉：2月12日，浙江落实对口支援机制，首批支援荆门医疗队出征…浙江共派出了2018名医疗队员在湖北抗疫一线作战。疾风知劲草，烈火炼真金。浙江省疾病预防控制中心跑出“浙江速度”，在全国省疾控层面分离出第一株新型冠状病毒毒株，开通新冠肺炎咨询热线，上线自动化全基因组检测分析平台，将疑似病例甚因分析的时间缩短至半小时…积力之所举，则无不胜也。如今，春天的脚步正翩然而至。勇手担肖浙江省援院不辱使浙大二院援鄢医疗队命疗队部医疗队浙江2月14日，浙江省第四城援塑医疗队共453名医疗业务骨干从杭州启程，赴武汉参与新冠动炎重症运重症病人的医疗教胎工作董起明三度龙损敢打浙大部逸夫医院缓鄢医疗队必胜省援鄂医疗队勇于担当不纤仗师取打勇于担当不扇使命敢浙江抗击新冠肺炎紧急胜，胜疗队1月25日，大年初一。浙江各地医护人员组建后援塑深急医厅队，驰援武汉。比次医疗队共有141名成员，其中送护人员135人，其余为后勤保滩人员，来白30多家三甲医院，律座影时周想样通···试读结束···...

2022-11-01 抗击疫情 抗击疫情手抄报内容

资源介绍：《刘建强麻将学习》是18个经典麻将视频教程合集，资源大小：8.83GB这套《刘建强麻将学》视频教程，用通俗易懂的语言，系统地表达了作者20多年实战麻将对国粹的理解和解读。《刘建强麻将学习》是18个经典麻将视频教程合集。你熟悉开场经文，你可以把麻将变成金子。适用人群麻将迷课程概述【老师】介绍：理论和实践麻将爱好者自建校以来参加过各种国际国内的麻将比赛，多次取得优异成绩。麻将代表作有：《麻将经典》、《麻将画法》、《麻将速战兵法》、《麻将长生诀》、《麻将打法》、《麻将进阶攻略》、《麻将实战》技巧》、《麻将牌经典合集》、《麻将防黑防千招》、《麻将技巧》、《麻将夺冠合集》、《初学者学麻将》、《麻将与科学》、《麻将与三十-六招》、《广东麻将技巧》、《麻将牌作曲家》、《麻将画法基础训练》、《麻将画法进阶训练》视频教程。本期《刘建强麻将学》视频教程，用通俗易懂的语言，系统地表达了作者在20多年麻将实战中对国粹的理解和解读。《刘建强麻将学习》合集18个经典麻将视频教程，熟悉开局经文，张张麻将成金。文件目录第001章麻将的基本概念.m4第002章算牌的特点.m4003章是好是坏.m4第004章反汇编原理.m4Chater005绘图指南.m4Chater006过程判断.m4第007章听张审判.m4Chater008AdvacedTechique.m4Chater009听传单的技巧.m4第010章听两种技巧.m4第011章听三首曲的技巧.m4Chater012听四首的技巧.m4Chater013听五段的技巧.m4Chater014听六段的技巧.m4第015章听七的技巧.m4第016章听八首的技巧.m4第017章听九曲的技巧.m4第018章听十三张的技巧.m4第019章兵法论.m4第020章速战兵法.m4第021章最大概率计算.m4第022章短期最大机会.m4第023章长期最大机会.m4Chater024机会均等.m4第025章听的最大机会.m4第026话严阵以待.m4第027话防御.m4第028话慢放.m4第029章美丽的游戏.m4第030话超软播放.m4第031章恶搞.m4Chater032持久的战术经验.m4第033章麻将科技.m4Chater034打字技巧.m4Chater035技术.m4第036话玩游戏.m4Chater037拆解技术.m4第038章闪避之术.m4Chater039绘画技巧.m4Chater040战略基础.m4Chater041定位策略.m4Chater042村庄策略.m4第043章强弱战略.m4第044章卡牌流策略.m4第045章逆转策略.m4Chater046整体战略.m4第047章麻将实技理论.m4第048章麻将战前技巧.m4第049章麻将中期实战技巧.m4第050章麻将七功.m4第051章麻将七实技扩展.m4第052章麻将十功.m4第053章麻将实战.m4第054章麻将进阶实战.m4第055话入门.m4第056话卡牌的秘密.m4Chater057CardyTactic.m4第058话残卡合集.m4第059话奇书.m4060黑暗战争艺术.m4第061章十赌九千.m4第062章.m4第063话千招.m4第064话千手.m4第065章千术破解.m4066章取牌技巧.m4第067章摸牌技巧.m4第068章金刚牌技巧.m4第069话套牌技巧.m4第070章绘画技巧.m4第071章猜牌技巧.m4第072章反炮技能.m4第073话胜利之道.m4第074章夺冠.m4第075章打牌的诀窍.m4第076话破牌之书.m4第077章大品牌经营合集.m4第078章麻将介绍.m4Chater079训练基本动作.m4第080章了解手的质量.m4Chater081识别卡片的价值.m4Chater082核心提示.m4第083章卡牌管理策略流程.m4第084章枪牌怎么处理.m4第085章不同的对战方式.m4第086章麻将与概率.m4第087章麻将与逻辑.m4第088章麻将与统计.m4第089章麻将与行为.m4第090章麻将与心理学.m4第091章麻将与哲学.m4第092章麻将与人性.m4第093话胜利.m4第094章敌对六策.m4第095章攻打六策.m4第096章混战六招.m4第097话六招之战.m4第098章六招必败.m4第099话游戏规则.m4第100章基础知识.m4第101章金刚牌技巧.m4第102章听力技巧.m4第103章绘画技巧.m4第104章卡牌控制技巧.m4Chater105TiforBuyigHore.m4第106章技能应用.m4第107话麻将反炮Art.m4第108章麻将绝招.m4第109章麻将秘籍.m4第110章麻将绝招.m4第111章麻将画法.m4第112话麻将心态.m4第113章麻将画法基础训练1.m4第114章麻将画法基础训练2.m4第115章麻将画法基础训练3.m4第116章麻将绘图基础训练4.m4第117章麻将画法基础训练5.m4第118章麻将画法基础训练6.m4第119章麻将画法基础训练7.m4第120章麻将画法基础训练8.m4第121章麻将画法基础训练9.m4第122章麻将画法基础训练10.m4第123章麻将绘图进阶训练1.m4第124章麻将绘图进阶训练2.m4第125章麻将绘图进阶训练3.m4第126章麻将绘图进阶训练4.m4第127章麻将绘图进阶训练5.m4第128章麻将绘图进阶训练6.m4第129章麻将绘图进阶训练7.m4第130章麻将绘图进阶训练8.m4第131章麻将绘图进阶训练9.m4第132章麻将绘图进阶训练10.m4麻将...

2023-02-09

图书名称：《护士安全用药手册丛书外科护士安全用药手册》【作者】马洪芳，袁林主编【丛书名】护士安全用药手册丛书【页数】385【出版社】北京：中国医药科技出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5067-9330-8【分类】外科-疾病-用药法-手册【参考文献】马洪芳，袁林主编.护士安全用药手册丛书外科护士安全用药手册.北京：中国医药科技出版社,2017.06.图书封面：图书目录：《护士安全用药手册丛书外科护士安全用药手册》内容提要：本书是“护士安全用药手册丛书”之一。《护士安全用药手册丛书外科护士安全用药手册》内容试读第一章总论第一节合理用药的基本知识一、合理用药的概念合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。1.合理用药的重要性药物在疾病的预防、诊断和治疗中不可或缺，但其作用具有“双重性”，一方面其可以防治疾病，另一方面使用不当会造成严重不良后果。合理用药可以取得良好的治疗效果；不合理用药，轻则疗效不佳，延误诊断和治疗；重则加重病情，甚至导致死亡。随着医药技术的发展，药物的品种越来越多，为人类抵抗疾病提供了有力的武器。但是不合理使用也会带来极大的危害。2.合理用药的基本概念世界卫生组织和美国卫生管理科学中心，对合理用药制定了以下7条标准：①药物正确无误；②用药指征适宜：③药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜；④剂量、用法、疗程妥当；⑤对患者没有禁忌证，可预见的不良反应最小；⑥药品调配及提供给患者的药品信息无误；⑦患者遵医嘱情况良好。3.合理用药原则在使用药物时必须遵循安全、有效、经济、适当等合理用药的原则。(1)安全性安全性是合理用药的前提，是合理用药的首要2外科护士安全用药手册条件，体现了对患者生命安全的保护。患者应承受最小的治疗风险而获得最大的治疗效果。安全性是相对的。安全性越大即有效剂量和产生严重不良反应的剂量之间范围越宽，尽管一些药物安全性很窄，但临床上不得不用。例如华法林，它作为一种抗凝血剂，同时可导致出血。使用华法林的患者须经常检测了解达到抗凝效果的药量是否过量或不足。(2)有效性在保证安全性的前提下，有效性是合理用药的关键。“药到病除”是药物的治疗目的，通过药物的作用达到预期的治疗目的。不同的药物其有效性的表现明显不同，分别为：①根治致病原，治愈疾病：②延缓疾病进程；③缓解临床症状：④预防疾病发生：⑤避免某种不良反应的发生；⑥调节人的生理功能。判断有效性的指标有多种，临床常用治愈率、显效率、好转率、无效率等。(3)经济性经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，经济性的正确含义就是要以消耗最低的药物成本，实现最好的治疗效果。尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益，合理使用有限医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担。(4)适当性合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适合的剂量，在合适的时间内经适当的用药途径给相应的患者使用以达到预期的治疗目的。4.合理用药注意事项(1)合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施(2)用药要遵循“不用、少用”的原则；优先选用口服方式，其次是肌内注射、静脉输液。(3)购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须由注册的执业医师或执业助理医师开具的处方购买。(4)阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌证、慎用证、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。(5)处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。第一章总论3(6)任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会导致不良后果。(7)孕期及哺乳期妇女用药要注意禁忌。儿童、老人和有肝脏、肾脏等方面疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察：从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。(8)药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。(9)接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费提供一类疫苗。(10)保健食品不能替代药品。二、药物的不良反应药物不良反应(adveredrugreactio,简称ADR)是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现有害的、与用药目的无关的反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。(一)药物不良反应的种类药品不良反应分为A、B两大类。A类反应主要是毒副作用，B类反应则为特异质或特应性反应。少数特异质者对于某种或某几种药物可出现极为敏感或极不敏感的反应。特应性的意思是“一个人所具有的特性：特有的易感性；奇特的反应”。B类反应又可进一步分为遗传药理学不良反应和药物变态反应。A类反应又称为剂量相关的不良反应，它是药物常规药理作用的延伸和发展，它是否发生与药物在体内浓度的高低（或剂量大小）密切相关。1.副作用在能够起到治疗作用的正常剂量下，药物引起的一些与治疗目的无关的作用，这种作用是该药物本身固有的性质，而并非用药的品种、剂量、方法错误所引起的。例如，在给胆道、肠道、泌尿道平滑肌痉挛引起的各种绞痛患者使用阿托品皮下注射，阿托品具有的解痉作用可缓解疼痛，这是其治疗作外科护士安全用药手册用；同时阿托品有抑制腺体分泌、扩大瞳孔的作用，从而出现口干、抑制排汗、视物模糊、眼压升高等现象，这就是阿托品的副作用。2.毒性反应指用药剂量过大或用药时间过长，药物在体内蓄积过多引起的严重不良反应，一般是可以预知和避免的。(1)急性毒性短期内过量用药而立即发生的毒性。(2)慢性毒性长期用药在体内蓄积而逐渐发生的毒性。致癌、致畸胎、致突变（简称“三致反应”）也属于慢性毒性范畴。3.变态反应或过敏反应指药物引起的病理性免疫反应，亦称过敏反应。过敏反应的发病率不高。主要有两种形式：一种是在用药当时就发生，称为即发反应；另一种是潜伏半个小时甚至几天后才发生，称为迟发反应。轻则表现为皮疹、哮喘、发热：重则发生休克，甚至可危及生命。青霉素的过敏反应率居各种药物变态反应的首位，其过敏性休克反应率也最高，占用药人数的0.004%~0.015%。上百种常用的药物均可不同程度地引起各种变态反应，甚至过敏性休克，临床用药时也不可忽视。对于常致过敏的药物或过敏体质的患者，用药前应进行过敏试验，阳性反应者应禁用该药。4.后遗效应是指停药后原血药浓度已降至阈浓度以下而残存的药理效应。如头一日晚上服用巴比妥类催眠药后，次日早晨仍有困倦、头晕、乏力等后遗作用。5.继发效应又称治疗矛盾，是由治疗效应所带来的不良后果，如长期服用广谱抗菌药物导致的二重感染6.特异质反应特异质反应是一种性质异常的药物反应，通常是有害的，甚至是致命的，常与剂量无关，即使很小剂量也会发生。这种反应只在极少数患者中出现，如氯霉素导致的再生障碍性贫血发生率约为1/50000。特异质反应通常与遗传变异有关，例如伯氨喹、氨苯砜、多柔比星和一些磺胺类药物，甚至新鲜蚕豆在极少数患者中引起的溶血并导致严重贫血。就是因为这些个体的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏。7.药物依赖性是指在长期应用某种药物后，机体对这种药物产生了生理性或精神性的依赖和需求，分生理依赖和精神依赖第一章总论5两种。具有依赖特性的药物（或物质）有以下3类。(1)麻醉药品阿片类包括天然来源的阿片及其中所含的有效成分，如吗啡、可待因，也包括人工合成或半合成的化合物如海洛因、哌替啶、美沙酮、芬太尼、可卡因、古柯叶、大麻等。(2)精神药物镇静催眠药和抗焦虑药，如巴比妥类和苯二氮草类等：中枢兴奋剂，如苯丙胺、甲基苯丙胺等：致幻剂，如麦角二乙胺。(3)其他如乙醇、烟草、挥发性有机溶剂等。(二)如何判断药物不良反应1.出现了与药物治疗目的无关的反应，而且出现时间与服药的时间有“因果”关系。2.出现的反应与该药说明书（或医生交代说明）中的不良反应相符。当然若不相符也不能完全排除嫌疑，也许是该药所致的新的不良反应。3.用药的反应不能用原有疾病或其他影响因素来解释。4.停用药物或减少用药剂量后，反应消失或减轻。5.再次服用同类药物，可出现同样的反应。一般来说，对已怀疑会出现不良反应的药物，不主张再次使用。但无意中再次用药可给判断提供依据。6.药物不良反应的症状，往往不同于原有疾病的症状：但有类似临床症状，应予以区别。(三)发生药物不良反应后应对的措施1.出现严重的不良反应，如尿量明显减少、黄疸、乏力等，可能是药物引起肝肾功能损害、血细胞减少等，患者应立即停药，并及时就医。2.对药物产生过敏反应，或者由于遗传因素造成的特异性反应，如过敏性休克、过敏性药疹、磺胺药引起的溶血性黄疸等，一经发现，应立即停药。因为这一类不良反应与用药的剂量无关，而且反应的严重度难以预料。6外科护士安全用药手册3.不良反应的产生与服药剂量有关，而且反应较重，难以耐受者需减量或改用其他药物。4.药物不良及应较轻，病情不允许停药时，可继续用药，同时作对症处理。(四)不良反应上报1.新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。药品说明书是判断所出现症状是否为新不良反应的唯一依据。新的药品不良反应必须在15日内上报。2.严重药品不良反应是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：①引起死亡；②致癌、致畸、致出生缺陷：③对生命有危险并能够导致人体永久的显著的伤残；④对器官功能产生永久损伤；⑤导致住院或住院时间延长。注意：严重的不良反应（除死亡外）必须在15日内上报：死亡病例要即时上报。3.一般的药品不良反应是指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。三、药物相互作用药物相互作用(drugiteratio)系指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。即产生协同（增效）、相加（增加)、拮抗（减效）作用。合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。作用增加称为药效的协同或相加，作用减弱称为药效的拮抗，亦称谓“配伍禁忌”。主要有药效学相互作用和药代动力学相互作用两个方面。1.药效学相互作用(1)相同受体上的相互作用药物效应可视为它与机体中存在的受体或效应器相互作用的结果，不同性质的药物对于同一受体可起到激动或抑制两种相反的作用。因此，作用于同一受体的药物联合应用，在效应上可产生加强或减弱的不同结果，例如氨基糖苷类抗生素相互作用，其抗菌作用相加，但耳毒性、肾毒性···试读结束···...

2022-10-27

图书名称：《外科常见病护理技能》【作者】韩爱玲著【页数】417【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5576-4796-4【价格】120.00【分类】外科-常见病-护理【参考文献】韩爱玲著.外科常见病护理技能.天津：天津科学技术出版社,2018.09.图书目录：《外科常见病护理技能》内容提要：本书系统介绍了常见外科疾病的病因病理、诊断及鉴别诊断与护理等相关内容，反映外科疾病的护理流程、护理规范，以及护理技术的新成果、新进展。重点针对这些疾病列出其护理问题及相关护理目标，最后给出相应的护理措施及健康指导，详细论述外科常用护理技术，并对外科常见病、多发病的概念、临床特点、检查结果等知识做了简明阐述。《外科常见病护理技能》内容试读第一章绪论一、外科护理学的定义与研究范畴外科护理学是研究如何对外科患者进行整体护理的临床护理学科，是以外科患者为研究和服务对象，以患者健康为目标，依据临床外科学原理、遵循基础护理规律和护理程序等发展而来的一门技术性学科，包含基础医学理论、护理学基础理论和技术操作、外科学理论，以及护理心理学、护理伦理学、社会学等人文科学知识。外科疾病是指以手术或手法治疗为主的疾病，大致可分为五类。①感染：由致病菌入侵人体导致局部组织与器官的损害、破坏，发生坏死和形成脓肿。此类局限性的感染患者多适宜手术治疗，如阑尾切除术、脓肿引流术。②损伤：由外力或各种致伤因子引起的人体组织的损伤和破坏，如骨折、烧伤和内脏器官破裂，多需经手术修复。③肿瘤：可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，绝大部分需手术切除，恶性肿瘤患者除需予以手术治疗外，大多数还需进行综合治疗，如化学治疗和（或）放射治疗等。④畸形：多数先天性畸形，如先天性唇腭裂、先天性心脏病等，需手术治疗。部分影响生理功能、活动或生活的后天性畸形，如烧伤后瘢痕收缩，也常需手术整复矫正，以恢复功能和改善外观。⑤其他：常见的有结石病（如胆结石、尿结石）、器官梗阻（如胆管梗阻、肠梗阻、尿路梗阻)、内分泌功能失常（如甲状腺功能亢进症）、血液循环障碍：门静脉高压症、血栓闭塞性脉管炎等。外科护理学与外科学紧密联系，密切配合，因此有关外科疾病的护理理论知识和护理技术，就是外科护理学的内容，外科疾病的围术期护理，已成为外科护理中最核心的内容。考点：外科疾病的分类二、外科护理学发展简史早在远古时代人们已认识到外科，在早期的外科实践中，出血、手术疼痛、伤口感染等曾是妨碍外科学发展的主要因素之一。因此，当时外科仅限于浅表疮、疡和外伤的诊治。直到19世纪中叶，无菌术、止血、输血、麻醉止痛技术的问世，使外科学的发展得到飞跃。与此同时，在克里米亚战争中佛洛伦萨。南丁格尔和她的同事们成功地应用清洁、消毒、换药、包扎伤口、改善休养环境等护理手段使战伤死亡率从50%降至2.2%，充分证实了护理工作在外科治疗中的重要作用，并由此创建了护理学，因此现代护理学是以外科护理为先驱问世的。护理学的发展也需要外科护理理论、技能的丰富与完善。外科护理学的发展与现代护理学和外科学的发展紧密相关。许多现代护理学的概念和理论、外科医学研究和实践的进展都不断地引导外科护理学进人新的领域，从而促进了外科护理学的发展，同时也提高了外科护理人员对护理的认识和实践水平。现代护理学的发展经历了以疾病为中心、以患者为中心和以人的健康为中心三个发展阶段。在不同的发展阶段中，人们对人、健康、环境和护理的概念及其相互联系的认识不断深入，使护理实践和理论不断向前发展。20世纪50~70年代，世界卫生组织(WHO)提出：“健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会适应能力”，人们对健康的认识发生了根本性改变，由·外科常见病护理技能·此，护理工作的重点从疾病护理转向以患者为中心的护理。20世纪70年代后期，基于疾病谱和健康观的改变。以人的健康为中心的护理观念使护理对象从患者扩展到对健康者外科护理学的预防保健，工作场所从医院延伸至社区和家庭，护理方式是以护理程序为框架的整体护理。现代护理理念的逐步改变、时代的进步、各学科间的交叉，大大丰富了外科护理学的内涵，对从事外科护理专业者的要求越来越高，要求外科护理人员必须在现代护理观的指导下，“以人为本”，对外科患者进行系统的评估，提供身、心整体的护理和个体化的健康教育，真正体现“人性化服务”的宗旨。新中国成立后。我国医学事业得到飞速发展。1958年首例大面积烧伤患者的抢救和1963年世界首例断肢再植在我国获得成功，既体现了外科学的发展，也体现了我国外科护理工作者对外科护理学所做出的贡献。外科领域有关生命科学新技术的不断引入、计算机的广泛应用、医学分子生物学和基因研究的不断深入，为我国外科学和外科护理学的发展提供了新的舞台，同时也提出了新的挑战。外科护理工作者应不断认清形势，看到自身的不足之处及与世界发达国家之间的差距，加强与各国外科护理人员的交流，吸取外国先进的技术和经验，推出自己成功的经验，承担起时代赋予的历史重任，遵照以人为本的原则，不断提高自身素质，为外科护理学的发展做出应有的贡献。三、外科护理人员的素质要求外科疾病一般具有危急、突发、易休克、易致残、易死亡、高度风险、高额医疗费的特点，且病情复杂多变。麻醉与手术又有潜在并发症的危险。外科疾病的突发性和病情演变的急、危、重常使患者承受巨大的痛苦和精神压力。必须予以紧急或尽快处理，因此外科护理工作急诊多、抢救多和工作强度大。这些特点对外科护理人员的综合素质提出了更高的要求。(一)高度的责任心和良好的沟通能力护理人员的职责是治病救人，维护生命，促进健康。如果护理人员在工作中疏忽大意、掉以轻心，就会增加患者的痛苦，甚至丧失抢救治疗患者的时限。人的生命是宝贵的，每个护理人员都应认识到护理工作的重要性，树立爱岗敬业的精神，具备高度的责任心、视患者为亲人、全心全意地为人民服务。同时，外科护理人员要有很好的语言表达和沟通、安抚能力（因为疼痛、焦虑患者多)；临危不惧、忙而不乱的应变能力（因为突发抢救多）：话语谨慎，遇事冷静的承受能力（因为医疗误解、纠纷多）：打扮得体、仪表庄重的审美能力（因为外科护理人员要给患者带来严谨感、庄重感、安全感)。(二)精湛的技能及敏锐的观察力作为一个外科护理人员，正确运用知识、熟练操作、解决问题是学习的核心和能力的最终体现。现代外科护理要求护理人员掌握多种技能，如不同情况下的血管穿刺技术、ICU病室的监护、各种医疗设备的操作、无菌技术的运用、病房的有序管理、各种突发的抢救等。因此，外科护理人员必须刻苦学习外科护理学知识，具备丰富的理论知识、娴熟的操作技能以及敏锐的观察能力和判断能力。学会应用护理程序提供整体护理，通过对患者的正确评估，能发现患者现有或潜在的生理、病理、心理问题，并协助医师进行有效的处理。(三)良好的心理素质外科工作的特点要求外科护理人员除了要具有博而专的知识和熟练的技能，还应具有良2·第一章绪论·好的心理素质。表现在应以积极、有效的心理活动，平稳、正常的心理状态去适应和满足事业对自己的要求；能善于自我调节，善于通过自己积极向上、乐观自信的内心情感鼓舞患者以增进护患之间的情感交流。加强自我修养，自我磨炼，自我体验是培养护理人员良好心理素质的重要方法和途径之(四)良好的身体素质当发生工伤、交通事故或特发事件时，短时间内可能有大批伤员送达并需立即治疗和护理。此种情况下，工作负荷骤然加大，护理人员需要具备健全的体魄、开朗的性格和饱满的精神状态，才能保证有效、及时地参与抢救工作。四、怎样学好外科护理学(一)了解外科护理发展的趋势生物一心理一社会医学模式要求每一位外科护理人员注重患者的心理，注意到社会、文化层面的不同，提供身心两方面的护理；要能给予患者个性化的协助，满足其心理需要。人类寿命延长及受社会文明和环境污染的影响，使老年人、慢性病及癌症的罹患人数大量增加，这一人群需要大量的医疗资源。外科护理人员应加强对这些患者的护理服务，以提供更完善、更舒适的护理照顾。WHO认为：康复是指综合地和协调地应用医学、社会、教育、职业等措施。对残疾者进行训练和再训练，减轻致残因素造成的后果，以尽量提高其活动功能，改善生活自理能力，重新参加社会活动。随着时代的进步，康复护理一这一崭新的护理业务成为护理工作很重要的内容。康复护理除包括一般基础护理内容外，还应用各种专门的护理技术，对患者进行残余功能的训练，努力挖掘残疾者心理上、躯体上的自立能力，为回归社会做准备。协助濒死患者平静安详地接受死亡，使危重患者在人生旅途最后一段过程的需要得到满足，是外科护理人员工作的目标之一。加强对濒死患者的关心和护理，提供生理和情绪上的照顾和支持，以维持、控制患者的基本生活品质，这是外科护理人员努力的方向。(二)应用现代护理观指导学习现代护理学把患者这一服务对象（即入），看成生理、心理和社会、精神、文化等多方面因素构成的统一体，护理的宗旨就是帮助患者适应和改造内外环境的压力，达到最佳的健康状态。整体护理要求护理人员要以现代护理观为指导，以护理程序为手段针对人们不同的身心需要、社会文化需要提供最佳护理。护理服务的对象从患者扩大到健康人，即护理人员不仅要帮助患者恢复健康，还包括健康人的预防和保健工作；从个人发展到家庭和社区。护理服务的期限从胎儿、新生儿、小儿、儿童、青年、中年、老年直至临终，包括了人生命的全过程。护理人员的角色是照顾者、管理者、支持者、教育者和保护者。护理人员的工作要求以患者为中心，它是整体护理的核心。新的医学模式和护理模式要求护理人员要有爱心、诚心、同情心，有积极奉献的价值观，有灵活的沟通技巧，能建立良好的护患关系；要运用所学的外科学知识和护理学理论，随时对患者实施健康教育，鼓励患者从被动接受护理到主动参与护理：帮助即将出院的患者，做好出院准备。学会健康自护，回归家庭与社会；要遵照整体护理的观念，注重外科学和外科护理学的科学性，关注其艺术性，用爱心发扬护理的精髓，以实现自身价值。3·外科常见病护理技能·(三)坚持理论联系实际外科患者急症多、抢救多、病情重，变化复杂，伴随着身体的整体反应，微小的病情变化也不能忽视。因此，外科护理人员必须掌握好理论知识，能透过细微之处看到本质，用心观察，早发现。早处理。外科病房的特点是外科医师去手术室手术的时间长，在病房里时间相对较短：而外科护理人员每日工作在患者身边，随时能观察到患者的症状及体征。因此，要求外科护理人员做好临床观察，发现问题后独立思考、当机立断，及时反映并做简单处理。针对不同的疾病、不同的患者可能发生的病情进行仔细观察，预防并发症。外科患者住院期间大多有不同程度的心理负担，难以适应角色的转变。因此，外科护理人员要学会沟通与交流技巧，学外科护理学会观察了解患者的心理问题；到患者身边，利用理论知识结合病情做好心理护理：引导患者正视现实，提高信心，努力配合治疗与护理，学会自我照顾与康复训练。整体护理要求给予患者精神、文化、社会的全方位护理。这就需要外科护理人员做到理论联系实际，同时也要学习与护理有关的自然科学和人文科学知识，如伦理学、社会学、经济学等，更好地贯彻整体护理的观念。·外科常见病护理技能·4.护理范围趋广(1)手术指征拓展，护理技术要求高：随着现代医学的不断发展，临床外科领域不断扩大，许多过去认为无法医治的疑难病症，现在均可通过外科手术进行治疗。颅脑、心脏、纵隔、肝等传统的手术禁区被打开，因此，患者的病情显得复杂危重，护理技术水平也相应要求更高，外科临床护理应不断提高业务和技术水平。(2)新技术、新材料应用：由于外科手术器械的更新换代，电刀、激光、冷冻、冷凝技术进入手术领域，传统的穿针、引线、切开、缝合被部分代替；外科的许多敷料、引流袋等物品都由反复性使用变为一次性使用；新药层出不穷，给药途径多样。如此种种，要求外科护理人员要不断学习掌握新知识和新业务。(3)社会需求增加，呼唤全程护理：外科手术患者不仅需要术前维护各系统器官功能的护理，术中手术的配合、术后监护和预防并发症的护理，而且需要心理护理，康复护理等综合服务。另外，为缩短住院时间，患者人院到术前准备时间缩短，护士要及时进行术前的健康教育，术后护理和康复指导，做好出院指导和必要的随访工作。(4)外科监护技术趋多：随着外科技术的发展，如低温技术、体外循环、长期机械通气、人工透析等技术的逐步增多，使外科监护由单一发展到集中管理患者，并步入精密监测设备与专门受训人员相结合阶段。ICU的建立使外伤或手术后多器官功能衰竭病人的病死率大幅度下降。目前除综合ICU外，各类外科ICU也相继出现，如心脏外科监护病房、神经外科监护病房等。收治病人由单一化发展到综合化、复杂化，要求护理人员知识面宽广，专业技术娴熟，还要做到一专多能。重大手术患者不仅需要得到完善的监护和术后恢复，必要时还需要给予生物医学、工程技术上的生命支持，使病人度过危及生命的不稳定阶段。二、围术期概念围术期(erioerativeeriod)一词始见于20世纪70年代国外文献中，与传统的“术前准备”“术后处理”单独概念不同，它是以手术为中心，包括手术前、手术中、手术后3个阶段，并将这3个阶段的处理衔接贯穿为一整体，使患者获得最佳的手术治疗效果。1981年第26版Dor-lad的医学词典解释围术期是“从患者需手术治疗住院时起到出院时为止的期限”。I988年11月，中国人民解放军第一届普通外科围术期学术会议对围术期一词作了解释：“围术期是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。”由于围术期定义的转变，围术期处理在广度及深度上得到了延伸和扩展。从时间上围术期可划分为：①手术前期，从做出手术决定开始到患者离开病房进入手术室；②手术期，从患者进入手术室到离开手术室进入复苏室：③手术后期，从患者离开手术室进人麻醉复苏室（或术后监护病房)直至与手术相关的治疗结束。三、围术期护理的重要性及内容1.围术期护理的重要性围术期护理是指从患者确定入院手术治疗时起，对患者从心理、生理、社会等整体出发，贯穿手术前、手术中、手术后直至与这次手术有关的治疗基本结束为止所实施的护理。围术期护理应遵循现代整体护理观，“以患者为中心”，正确及时评估患者出现的生理和心理问题，并采取有效的措施，其最终目标是帮助患者获得最佳的手术治疗效果以及在手术期间获得最满意6···试读结束···...

2022-10-26 护理专业主要学什么 护理老人一天多少钱

图书名称：《复发性软组织肉瘤外科治疗》【作者】张如明主编【页数】440【出版社】上海：上海科学技术出版社,2020.09【ISBN号】978-7-5478-5020-6【价格】298.00【分类】软组织肿瘤-肉瘤-外科手术【参考文献】张如明主编.复发性软组织肉瘤外科治疗.上海：上海科学技术出版社,2020.09.图书封面：图书目录：《复发性软组织肉瘤外科治疗》内容提要：本书以降低软组织肉瘤复发率为宗旨，重点介绍了复发性软组织肉瘤再次外科治疗的相关内容，非计划性外科手术后的瘤床切除和需要再次手术处理的并发症。以屏障性切缘作为再次切除的基本原则，从基础研究到临床实践；以复发肉瘤的实际情况为基准，尝试新的分门别类；以生存功能和意愿可行性为重点参考设计取、舍并实施修复重建，力争最低的复发率和最优的功能重建。为了适应现代快节奏和一目了然的效果，除了简单的说理之外，以实际病例为主线，用2600多幅照片形象阐释治疗方案、手术过程及注意事项，不管成功的还是失败的，明确原委，真实可信。通过这些几乎遍布全身的临床实例，可帮助读者启迪临床思维，提高对软组织肉瘤的诊治能力和水平，降低复发率，改善患者的生存质量和预后。《复发性软组织肉瘤外科治疗》内容试读上篇总论外科手术是软组织肉瘤(ofttiuearcoma,STS)的主要治疗手段，然而高复发率是业内的共识，。如何降低复发率、延长复发间期，甚至根治，这既是患者的需要，也应该成为从业者的追求。近年来靶向治疗热传到了软组织肿瘤专业，是一件很好的事情。外科手术一般适用于早、中期肿瘤惠者，而靶向治疗正好相反，适应证多局限在晚期无法手术者。靶向治疗的疗效提高和普及应用可能还有很长的路程。以解剖和病理学为基础的临床医学并没有过时，特别在软组织肿瘤专业还有相当大的发展空间，有待从业者的努力。所总复发性软组织肉瘤外科治疗：屏障切除和功能重建第章第一章软组织肉瘤复发概况第一节复发性软组织肉瘤临床研究概况一、软组织肉瘤的现状二、STT在中国的情况关于软组织肉瘤(ofttiuetumor,STT)的外我国对STT的研究起步较晚，各地区差异很科治疗及疗效，有许多临床研究和相关报道Goodlad大，应该属于高复发率国家。复旦大学附属肿瘤医等周报道236例中的95例切缘不恰当，再次切除后院所在地上海，较早开展STT的诊治，已经传承了其中56例(59%)确诊为原发肿瘤切除不完全，包几代人。传统的理念造成从业人员的专业重叠，主括下肢29/55、上肢16/25、躯干7/10和头颈4/5，次明显，四肢和躯干体壁的内容没能和其他专业很3】例肉眼可见残留。Chardraekar等报道，1982好地结合和深入的研究，STT的治疗始终处于从属年4月至2005年12月共收治STS病例2201例，地位。其中非计划切除402例(18%)，对其中363例进行笔者从事骨、软组织肿瘤研究数十年，早前了研究，316例接受了再切除，188例(59%)有残笔者在天津医科大学附属肿瘤医院工作时，针对余肿瘤。非计划性切除的现象遍布全世界STS高复发率的现实，提出了屏障切除和修复重建如此广泛的非计划性切除，个中原因耐人寻味：相结合的现代外科治疗模式，取得了理想的效果。①发病率低，形不成规模。②缺乏有效的治疗模式。数年来不断有论文和专著在国内、外发表。近年③外科治疗原则模糊，缺乏术式化。④患者分散、发来，特别对复发性软组织肉瘤(recurretofttiue病部位和层次分散、肿瘤体积和毗邻各异，统计分析arcoma,RSTS)进行临床研究，在屏障切除结合困难，可信度差。需要找到一条简单明了、操作性强、修复重建这条路上取得了明显疗效。易于模式化的路，屏障切除可以部分满足上述需求。总论第二节软组织肉瘤复发原因分析上篇病员性复发原因概述为：①缺乏恶性肿瘤的知识。②没有术前分期程序。③没有广泛地切除边缘。他们对110例1.被忽视STS被忽视的现象，中、西方普遍四肢或躯干STS在转诊之前被执行非计划性治疗的存在。来自患者的主要原因包括两个方面：一是肿患者进行分析，端点的统计分析是局部复发。平均瘤小；二则肿瘤可能为良性。体表较小的肿瘤易被随访82个月。基于再切除残余肿瘤时的34个标本忽视，这一点与内脏的肿瘤形成了鲜明的对照。内(31%),14例局部复发，23例发展为远处转移。结脏即使是小结节也会重点关注，如肺内、胃肠道和论：残余肿瘤是局部复发的预后因素，可以发展为内生殖器等发现的小结节都会积极确诊并及时治疗。远处转移。可疑的STT应该切除，最好在有经验而对于体表的肿物，虽然摆在眼前却并不理会，或的诊治中心进行手术。切除、功能、复发、辅助治以为体表不会有恶性肿瘤而简单切除，这样轻率的疗等一系列问题的正确应对，需要大量的相关知识处理可能使肉瘤错过根治性治疗的机会。这种现象支撑。至今仍无明显改观。【病例1】非计划性切除导致复发2.拖延至巨大肿瘤肉瘤巨大无疑累及广泛，(1)病史信息：男性，29岁。左腕上小结节15当超出了人体和医疗的承载能力时，治愈的机会渺年，近期增大。来院前2.5个月局部切除（术前无茫。直径小于和大于5cm的肉瘤预后截然不同。任何影像资料，也无术中资料)，术后病理诊断为双必须大力宣传早诊早治。向性滑膜肉瘤。1.5个月前再次做了扩大切除（仍无任何资料)，切口愈合后安排放射治疗。2周前MR1二、医源性复发显示尺桡骨间肉瘤复发，肉瘤到切口全部为异常信号。3天前来复旦大学附属肿瘤医院就诊，发现前1.对STS的认识不足人体结构可简单地分臂远端掌侧饱满，周围水肿，掌桡侧留有10cm扩为内脏（包括脑）和支架组织，前者负责“生”（生大切除后的瘢痕和桡侧的放射治疗定位线。复查命的存在)，而后者负责“活”（一切的活动）。虽然PET-CT仍为单一区域受累。后者占人体质量70%以上，但被关注程度却无法与(2)入院诊断：综合各方面资料诊断为腕上掌前者相比。我国很多地区仍将STS作为单纯的癌认桡侧滑膜肉瘤，手术径路瘤性污染可能，肺转移待识和处理，肉瘤被忽视的问题，不是专业的本身，排除。而是对STS缺乏深入的研究。STS涉及的基础广(3)治疗及评估：①肱桡肌起点以上平面截所需知识深、技术多样，决定了它是一个完整的学肢。②术后综合治疗。截肢后解剖标本：旋前方肌科。虽然大型的专科医院在不断设立专科，然而医完整，手术未接触，纵向剖开旋前方肌深层瘤化以学院校的教育较为匮乏。下到骨间膜全部为瘤组织，桡骨表面到切口瘢痕下2.医师的非专业性切除我们的同行对那些广泛软组织浸润。病理报告显示双向性滑膜肉瘤不负责任的切除深恶痛绝，语言犀利：“医源性复发(图1-2-1)是STS复发最严重的原因，这些肉瘤大多逃逸或复(4)病例分析：第一次切除缺少组织学诊断，发于操刀的外行医师手里。在这些医师眼里的肿物第一、二次切除均缺少影像定位以至于遗漏旋前方几乎都是良性的，而面对患者时又颇像个内行并被肌深面的肉瘤。术者企图用放射治疗来弥补，这是深信不疑。更有甚者还披着肿瘤专业的外衣，其实完全不计后果的手段，既控制不了肉瘤的发展，又专业相去甚远。”Peier等将STS“计划外”切除的违背了保肢的初衷。软组织肉瘤复发概况第图1-2-1非计划性切除病例分析AC影像检查显示尺、桡骨间肿瘤：D、E.原切口和放射治疗定位线；F.旋前方肌下全部为瘤组织；G.取出的标本【病例2】非计划性切除导致复发和转移和不正确评价(1)病史信息：男性，21岁。右前臂背侧下1/3【病例1】手术不到位，放射治疗和化学治包块。疗无效(2)诊断：术前无任何影像资料，按照良性肿(1)病史信息：患者，男性，66岁。从偶然发物实施切除手术，利用标本确诊为上皮样肉瘤。现肩部肿瘤开始的1年半间，先后共实施3次切除(3)术后评估：术后局部肉瘤迅速生长，1个月手术，放射治疗2次，化学治疗2次，治疗细节叙后MRI显示背侧间室肉瘤复发和术后改变，PET-CT述不清。复发间期最长为2个月。显示从原发瘤到腋窝的广泛转移」(2)诊断：第三次切除后方确诊为未分化多形(4)治疗措施：给予安洛替尼6天，上臂内侧性肉瘤(udifferetiatedleomorhicarcoma,UPS)。结节稍有缩小，而原发区明显增大，切口裂开、渗(3)治疗及评估：检查左肩胛区肉瘤巨大、遗血（图1-2-2）。烂、中央坏死，周围广泛炎性浸润，涉及范围3.对放射治疗的依赖对放射治疗的依赖普遍30cm×30cm,深部肩胛骨和胸壁破坏。我们给患存在，可以分为理性和非理性应用两类。前者无法者做了整块切除手术，患者得到短期的获益（图获得R。切缘，不得已而为之。后者依赖放射治疗补1-2-3)。如果早些或更早些得到这样的治疗，患者获救，这种情况大多来自对放射治疗效果的认识不足益是否更多？总论6篇0图1-2-2非计划性切除病例分析A.术后1个月，局部瘤节隆起，皮肤侵犯：B、C.影像资料显示前臂背侧间室内肿瘤和术后改变：D.PET-CT原发灶到腋窝广泛转移：E.原切口裂开出血：F.体表瘤节···试读结束···...

2022-10-26 软组织肉瘤 软组织肿瘤严重吗 软组织肉瘤 软组织肿瘤的区别

图书名称：《现代外科疾病诊断及处理》【作者】李海鹏等主编【页数】515【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5189-4209-1【价格】165.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】李海鹏等主编.现代外科疾病诊断及处理.北京：科学技术文献出版社,2018.09.图书目录：《现代外科疾病诊断及处理》内容提要：本书共十章，内容包括外科麻醉、外科常用药物、外科疾病介入治疗技术、普外科疾病、神经外科疾病、胸心外科疾病、泌尿外科疾病、烧伤整形外科疾病、小儿外科疾病等常见病的诊断要点、鉴别诊断要点、治疗原则等内容。内容丰富、文字简练、深入浅出，是广大基层医师，尤其是临床医师必备的参考书。感谢所有参与编写本书的相关学科的专家在繁忙紧张的工作之余对本书的大力支持，书中难免有不足之处，敬请广大读者同仁提出宝贵意见。《现代外科疾病诊断及处理》内容试读第一章外科休克第一节概论【基本概念】1.定义休克是有效循环容量锐减，组织器官微循环灌注急剧下降为基本特征的急性循环功能衰竭，它是一个由多种病因引起的综合征。其结果是组织的代谢需要得不到满足、炎性介质释放、细胞损伤、细胞功能障碍、器官损害和患者死亡。目前，人们认为休克是从亚临床阶段的组织灌注不足到多器官功能不全综合征(MODS)发展的连续过程。2.休克的共同特点有效循环血量急剧减少。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括贮藏于肝、脾或滞留于毛细血管内的血量。有效循环血量的维持主要依赖充足的血容量、有效的心排血量和良好的周围血管张力。其中周围血管张力分为阻力血管（后负荷），主要指动脉和小动脉；毛细血管和容量血管（前负荷）。动脉系统的阻力改变、血液的重新分布、毛细血管的开放充盈程度、动静脉分流的改变、静脉容量血管的扩张、血容量的变化和心功能的改变决定了休克的不同特性，也在很大程度上影响了休克治疗方法的实施若组织的灌注能得到及时恢复，则细胞损伤可逆；否则，为不可逆。因此，恢复对组织细胞的供氧、促进其有效利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常细胞功能是治疗休克的关键环节。组织器官灌注不足不是同时发生的，最早是肠系膜血管，之后是骨骼肌，最后才是肾和肝。【分类】1.按病因分类①失血性休克；②烧伤性休克；③创伤性休克；④感染性休克；⑤过敏性休克：⑥心源性休克：⑦神经源性休克。2.按发生休克的起始环节分类按影响有效循环血量的三大因素分为：①低血容量性休克，见于循环容量丢失。②心源性休克，基本机制是泵功能衰竭，CO下降。③管源性休克，又称分布性休克，基本机制是血管的舒缩调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力降低，导致血液重新分布，主要见于感染性休克。另一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要是容量血管扩张、循环血量相对不足，见于神经阻断、脊髓休克等神经损伤和麻醉药过量。④梗阻性休克，又可进一步分为心内梗阻性休克和心外梗阻性休克。基本机制是血流的主要通道受阻，见于腔静脉梗阻、心包缩窄或心脏压塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤。·现代外科疾病诊断及处理·【病理】1.组织缺氧休克的本质是组织灌注不足导致的组织缺氧。氧是维持细胞代谢和功能的重要营养底物。组织缺氧的主要环节是DO2不足、VO2增加或氧利用障碍（线粒体功能不良）。当氧需超过DO2时，即形成氧债。低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克的共同特点是DO2减少。所以这三类休克的治疗原则是控制原发疾病和提高DO2。感染所致的分布性休克则表现出了极为不同的特性，由于全身炎症反应，氧需增加和利用障碍，尽管DO2在正常范围甚至高于正常范围，仍有氧债。2.酸中毒血乳酸值升高，提示有氧债，乳酸值升高与死亡率成正相关，但是，血乳酸值升高并不一定都伴细胞乏氧。如肝功能不佳时，乳酸不能被清除，血乳酸可持续升高，细胞并无乏氧。有氧高代谢时，血乳酸也可升高。血乳酸盐/丙酮酸盐(L/P)比值是判断细胞有无乏氧的良好指标，无氧酵解时L/P比值明显升高。轻度酸血症(Hgt7.2)时儿茶酚作用为主：HR增快、CO增加、血管收缩。重度酸血症(Hlt7.2)时酸的作用为主：HR降低、CO降低、血管扩张。甚至恶性心律失常和DIC。3.循环重分布循环对低灌注和低氧血症的反应是选择性的循环再分布。减少皮肤、皮下组织和胃肠道的血流，从而保证心、脑等重要脏器的DO2。久之，肠道发生不可逆性损害、全身炎症反应加重，导致MODS。4.肠道在休克中的作用肠道功能障碍是休克的表现之一，也是各类休克后期的共同归途，是不可逆休克和MODS的加速器。肠道损伤的机制是黏膜乏氧和再灌注损伤。正常内脏血流占心排血量的15%~20%。休克时，内脏血流明显减少，黏膜缺血、细胞乏氧、再灌注损伤接踵而至，使病情进一步恶化。肠黏膜损伤的结局是黏膜通透性增加，肠内细菌或细菌毒素移位进人循环，使SIRS发展、触发MODS。【临床表现】1.隐性代偿性低血容量健康人血容量丢失10%~15%，BP、P和C0变化不大，表现口渴、UO减少，饮水后即可改善。患者则代偿受限，人水又受医生控制，就容易发生低血容量。隐性代偿性低血容量的主要临床表现是倦怠、恶心和呃逆等中枢神经系统症状，尿液检查示尿渗透压升高和尿钠浓度降低，对口渴者要注意评估容量情况。2.显性代偿性低血容量休克的“代偿”是以内脏血流减少为代价的。表现为精神紧张、交感兴奋（面色苍白、手足湿冷)，心血管系统兴奋(P增快、SBP增高、PP变小)、R增快、UO正常或减少。补液试验和头低足高卧位后P和R减慢。2·第一章外科休克·3.失代偿性低血容量表情淡漠、精神错乱、黑蒙（视网膜血供不足）、颈外静脉萎瘪（心源性休克除外）、SBPlt90mmHg(12kPa)、脉细速100~120次/分、口渴。重度休克时，口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白、湿冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难或叹气样吸气、吸氧不能改善呼吸状况，提示呼吸窘迫综合征。【诊断】1.一般监测血容量减少最早的体征是直立性心率加快，然后是直立性低血压和卧位低血压。BP、HR、Hct、UO、毛细血管再充盈时间和皮肤温度等指标异常，已非休克早期表现；反之，这些指标正常，也不能反映休克逆转情况，因为它不能反映氧债和组织灌注情况，即使尿量满意、MAPgt80mmHg也不能说明组织没有隐性乏氧。由于机体的代偿机制极为复杂，加上复苏用药的效应交互作用，有时PCWP也不能完全反映血容量情况。(1)精神状态：反映脑组织灌流。例如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明患者循环血量已基本足够：相反，若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑血液循环不良。(2)肢体温度、色泽：反映体表灌流。如患者的四肢温暖（蹲趾温暖提示血流动力学稳定）、皮肤干燥，轻压指甲，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转：反之，则说明休克情况仍存在。但影响因素很多，客观性差。肤色灰白伴甲床苍白都说明血容量严重不足。毛细血管充盈时间：将手放在心脏水平，压迫中指末节指骨5秒，观察色泽转为正常所需的时间。正常人男性2秒，女性3秒，老人4秒。(3)BP:BP的个体差异很大。休克一般都伴有低血压，但休克不一定都有低血压。SBP反映SVR,DBP反映血容量，PP反映CO和血容量。PP的大小往往表示休克的存在与否PPlt40mmHg提示CO降低。PPlt20mmHg、SBP正常，提示组织灌注不足。PP正常、SBP80~90mmHg,提示组织灌注尚可。维持稳定的BP在休克治疗中十分重要。BP并不是反映休克程度最敏感的指标，观察BP情况时，还要强调比较。通常认为SBPlt90mmHg或高血压患者较原基础水平下降20%以上、PPlt20mmHg、U0lt25ml/h是休克诊断的重要依据；BP回升、PP增大则是休克好转的征象。(4)脉搏：脉率和脉搏强度往往比血压更灵敏。脉搏增快是血容量不足最早的体征，之后才出现直立性血压下降和卧位血压下降。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。触及桡动脉脉搏示血压≥80mmHg,扪及股动脉脉搏示血压≥70mmHg,未及颈动脉搏动示收缩压lt60mmHg。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克；gt1.01.5提示有休克；gt2.0为严重休克。(5)UO:反映肾灌流状况，lt20ml/h表示休克严重；gt30ml/h,反映肾脏血流灌注良好。(6)Hct:lt0.35需输血，gt0.35应通过输液扩容或输血浆。2.血流动力学监测(1)CVP:正常人的CVP在-2~5cmH2O,休克时要求CVP维持在5~8cmH2O的理想·现代外科疾病诊断及处理·水平。CVP受血管容量、右心功能、胸膜腔内压以及血管张力等诸多因素影响，仅当输液试验前后或利尿试验前后测得的CVP才可正确解读。①CVP高(gt14cmH2O)提示容量超负荷或右心功能不全，也见于胸膜腔内压高或血管强烈收缩，应结合血压和尿量分析鉴别：②CVP低提示容量不足，也见于急性左心室衰竭；③在无充血性心衰竭的患者，颈静脉充盈的变化反映了血容量的变化，也间接反映了全身钠含量的变化；④仰卧时，颈静脉萎瘪提示血容量不足，需要输含钠溶液。CVP低提示血容量不足。低血容量情况下一般主张从右颈内静脉途径测CVP,锁骨下静脉穿刺不容易成功，并且出血和气胸等并发症的发生率陡然增多。若患者在头低足高卧位无不适，颈静脉依然萎瘪，明智而安全的方法是在30~60分钟内先从外周静脉输入500l胶体液，然后再穿刺。很少有患者会在输入胶体液后病情恶化，应立即停止输液，患者取坐位。(2)PCWP:Swa-Gaz管头部的气囊充盈后在呼气末测得的压力称为PCWP,正常值15~18mmHg(2.0~2.4kPa),该压力反映的是左房压力和左心室功能，严重二尖瓣狭窄除外。PCWP比CVP能更准确地反映血容量，尤其在重症患者。充血性心力衰竭前，PCWP就明显升高。PCWP提供的是左室充盈压。要注意的是，PCWP和右房压不仅受循环血量影响，而且受血管收缩程度、左右心的顺应性以及疼痛和激动等交感张力影响。PCWP低提示低血容量，PCWP高并不代表容量充足。(3)CO:通过热稀释法可测得CO,该数值应在呼吸周期的同一时相反复测定，取其均值。正常值为4~6L/mi。CO是判断心源性休克的好指标，但是，对大多数外科患者来说，CO并不是一个好指标。(4)CI:CI=CO/体表面积(m2)。正常值为2.5~3.5L/(mi·m2)。3.血电解质监测4,氧代谢监测脉搏血氧饱和度仪（脉氧仪）或肺动脉插管(Swa-Gaz管)可提供许多血流动力学参数和DO2资料，有助于指导治疗和维持心功能。肺动脉插管时，3%~5%的人可发生并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、气栓、静脉血栓形成、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、导管全身性感染和心律失常。(1)DO2与VO2:间断动态监测DO2、VO2和O2ext,可早期发现休克、了解组织灌注的纠正情况。l)DO2指单位时间内由左心室送往全身组织的氧的总量。DO2(ml/mi)=CaO2(ml/L)XC0(L/mi),正常值为1000ml/mi[550~650ml/(mi·m)]。CaO2主要取决于动脉SaO2和Hg含量。CaO2(ml/L)=[SaO2×1.34XHg(g/dl)+0.O23×PaO2(kPa)]×10CaO2(ml/L)=[SaO2×1.34×Hg(g/dl)+0.003×PaO2(mmHg)]×10式中SaO2×1.34×Hg为结合氧，而0.023×PO2为物理溶解氧。据此，可以认为，DO。主要受循环系统(CO)、呼吸系统(SaO2)和血液系统(Hg)影响。正常Hg为15，SaO2为97%,PaOz80mmHg(10.7kPa),CaO2=200mlO2/L4·第一章外科休克·2)VO2指单位时间内组织从循环中摄取的氧量。VO2=(CO2一CvO2)×CO,也可通过代谢仪直接测定。70kg的人在基础状态下的VO2为200~260mlO2/mi,此时的(CaO2CvO2)为(5士1)ml/dl。当VO2随DO2增加而增加时，称为氧输送依赖性氧耗。此时的VO23)O2ext指全身组织对动脉氧的摄取率。O2ext=VO2/DO2=(CaO2一CvO2)/CaO2,正常值为0.25。O2extgt0.35提示组织摄取氧增多，DO2不足。低血容量或心源性休克时，DO2降低明显，而反映O2ext的动静脉氧差增大。(2)SvO2和MvO2:抽取肺动脉血检测，正常SvO2为75%，MvO2为5.3kPa。SvO2由DO2与VO2决定。SvO2低提示DO2不足(CO低、Hg低或SaO2低)或VO2增加，混合静脉血氧监测可早期发现DO2不足或血流动力学紊乱。感染性休克的早期即可出现氧供依赖性氧耗，表现为SνO2不降低或上升、动静脉氧差缩小。这种氧代谢的障碍可能与细胞水平上氧利用障碍，或是微循环中动静脉短路开放、血流分布不当有关。MvO2增高提示VO2减少、A-V短路、PO2增高或Hg氧离曲线左移。MvO2降低提示VO2增加，MvO2lt27mmHg细胞代谢已不能维持，lt20mmHg为不可逆性休克。部分组织高灌注，另一部分组织低灌注，MvO2可表现为正常。(3)动脉血乳酸盐和L/P比值：血乳酸盐正常值0~2mmol/L。血乳酸水平升高能反映低灌注及休克的严重程度，与休克患者的存活率呈负相关。当血乳酸gt12mmol/L,死亡率gt90%。正常L/P比值lt10，gt15提示细胞乏氧。(4)动脉血气：测H、HCO5、PaO2和PaCO2。正常值：PaO2为80~100mmHg(10.7~13kPa),PaCO2为36~44mmHg(4.8~5.8kPa),H为7.35~7.45。PaC02超过45~50mmHg(5.9~6.6kPa),常提示肺泡通气功能障碍；PaO2低于60mmHg(8.0kPa),吸入纯氧仍无改善者可能是ARDS的先兆。(5)胃肠黏膜内H(Hi):在休克组织灌流中胃黏膜首先受影响，而复苏后恢复最迟，Hi可反映局部缺氧情况。5.DIC监测对疑有DC的患者，应了解血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常，加之临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC。包括：①血小板计数低于80×10°/L②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。【治疗】原则是迅速恢复组织灌注、输送足量的氧到组织，积极治疗原发病。近年强调氧供应和氧消耗超常值的复苏概念，要求达到下列标准：DO2gt600ml/(mi·m),VO2gt170ml/(mi·m2),Cgt4.5L/(mi·m2)最终目标是防止MODS。1.一般紧急措施维持呼吸道通畅，用面罩或鼻管给氧。尽快控制活动性出血，压迫、包扎出血创口。尽早5·现代外科疾病诊断及处理·建立外周静脉通道，采集血样以供血型及交叉配合试验，开始液体复苏治疗。充气抗休克裤适用于休克患者院前急救。身体平躺，头胸部稍抬高以利呼吸，下肢抬高200~300以利静脉回流。注意保暖。2.保持理想的DO2理想的DO2依赖于SaO2、Hg浓度和CO,应保持SaO2gt90%。如扩容效果不理想，应考虑输入红细胞，一般主张将Hg维持在110~130g/L。增加DO2最有效的环节是CO。轻度休克，单用输液即可纠正，不必监测血流动力学。中、重度休克应该用Swa-Gaz管来指导治疗，以获得最佳C()(gt4.5L/mi)和DO2[gt600ml/(mi·m2)或输送非依赖性氧耗]。扩容至PCWP在15~18mmHg、SvO2gt65%~70%、MAP60~80mmHg(8~10.7kPa)、输送非依赖性氧耗最理想。无条件用Swa-Gaz管来指导治疗时，复苏的目标为：血压恢复(SBPgt120mmHg(16kPa)或MAP60~80mmHg、HR下降(lt90次/分)、UO增多[gt60ml/h或0.5~1ml/(kg·h)]、酸中毒纠正。休克时输液的速度、量及种类取决于体液丢失的程度。开始时可按10~25ml/(kg·h)快速输人乳酸钠林格液，严重容量不足可以在开始10~15分钟快速输人1000~1500ml。若晶体液扩容效果不理想，应考虑输人红细胞（保证理想的Hg)或胶体液。晶体液扩容的缺点是时效短、效力低，1小时后，仅25%存在于血管内。胶体液可根据情况选用中分子羟乙基淀粉、右旋糖酐或白蛋白。要注意的是大量输注胶体液对肺和肾功能不利。主张胶体液复苏者认为大分子物质在血管内滞留时间长，有利于血压的维持。但是，主张晶体液复苏者认为白蛋白会漏至血管外，休克时更容易漏出，因此，用晶体液复苏更安全，且晶体液价格低廉、来源丰富。作者认为，如果目的是增加前负荷、增加心排血量和血液，用晶体液即可；若目的是提高氧输送，则应该补充红细胞。补液试验：在10分钟内输入100~200ml等渗晶体液，若PCWP(CVP)升高lt3mmHg(2cmH2O),提示容量不足，应扩容；若PCWP(CVP)升高gt7mmHg(5cmH2O),提示容量补足或心功能不全，应停止输液。此称3-7(2-5)规则。3.心血管药物休克时应用血管活性药物的主要目的是提高组织的血流灌注。药物输注最好采用输液泵，精确调控，并监测BP、P、CVP等，通常应维持SBP≥110~130mmHg(14.7~17.3kPa),DBP60~80mmHg(8.0~10.6kPa).前负荷补足后，若病情无好转，应该考虑用正性肌力药物，常用于休克治疗的正性肌力药物有多巴酚丁胺、肾上腺素以及去甲肾上腺素，应用哪种药物最佳无定论，随医生而异。(1)血管活性药物：血管收缩药可增加血压，但有可能减少组织灌注，作为应急措施可暂时升高血压，保证重要生命器官灌注。常用于休克治疗的心血管药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以及异丙肾上腺素等交感胺类药物。1)去甲肾上腺素：血管收缩剂，兴奋α受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉，可激活31受体而增加心肌收缩力与心排血量。半衰期为2~3分钟，可以0.5~2mg加入5%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。2)多巴胺：为最常用的血管活性药物，作用与浓度有关0.1~2μg/(kg·mi)时，激活多巴···试读结束···...

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