图书名称：《小学作文指导教程》【作者】李梦青，侯洪鑫主编【页数】190【出版社】南昌：江西高校出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5493-8632-1【分类】作文课－教学法－小学教师－师资培训－教材【参考文献】李梦青，侯洪鑫主编.小学作文指导教程.南昌：江西高校出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《小学作文指导教程》内容提要：本书为江西省教师教育（初等教育）系列教材之一。本课程旨在帮助学生掌握作为一个小学教师必备的写作理论、写作知识和写作技能，为他们将来更好地从事小学教育打下坚实的基础。本书主要内容包括写作原理、写作主体、写作过程、网络写作、文学文体写作，实用文体写作和小学作文教学七章。文学文体突出叙事、写人、绘景、状物等类文章的写作，实用文体突出教学应用文写作。为了帮助学生把写作理论转化为写作技能，本书配合各章教学设计了一套写作系列训练题，同时各章之后还附有范文欣赏供习作者借鉴，以便做到“读写结合，讲练一体”，使学生的写作素养和写作能力得到有效地提高。本书可作各级各类高等院校小学教育专业的写作教材，也可作在职小学教师自学进修参考用书。《小学作文指导教程》内容试读☒第一章小学作文教学概述第一节小学作文教学的发展一、小学作文教学的历史沿革我国最早的教学形式是私塾教学。教师从教学生《千字文》《三字经》《百家姓》，发展到《四书》《五经》以及诗、词、属对和散文。作文教学基本方法是读写结合法，即考试时写的，也就是“读”的这些内容。在作文的形式上，是由属对发展为程式化的训练。(一)属对一作文的准备阶段属对，即对课，俗称对对子、对句，是一种遣词造句的训练，是古代作文教学的一种重要形式。属对训练从“一字对”开始，进而发展为“二字对”“三字对”“四字对”，直到“多字对”。属对内容也分天文、地理、人物和器物等类。如天文对的“天”对“地”“云”对“雨”“清风”对“皓月”；花木对的“山茶”对“石菊”“古柏”对“苍松”…这种训练是作文的准备阶段，也就是现在的造句练习。从属对发展为诗、词、散文，是我国作文教学的典型序列。唐、宋及清代不少有名的大诗人，都是词意并重，寓情于诗词文句中。这为我国现代的“文道结合”，在作文教学中进行思想教育，积累了宝贵的经验(二)从程式化到多语体的形式我国较长一个历史时期内，蒙学作文教学都是程式化的训练，这与封建时代的科举考试制度有关。从属对发展到诗词，科举取士就做“应举诗”，即按命题作诗。唐代的应举诗有破题、颌比、颈比、腹比、后比、结尾等固有程式。到宋代，罢诗赋取士，改为以经义策论取士，程式化的作文形式就真正形成了。为了应举，按程式，产生了“冒、原、讲、证、结”和“义头、原题、入腹、引证、结题”等论法。大致是把一篇文章分成几个部分：第一部分是“总冒”，即概括地论说全文的文旨；第二部分为论题意的“本原”；第三部分是对题意的发挥；第四部分是引用古书上的用语或相关事例来论证；第五部分是结论。训练学生时，一个部分一个部分反复地练写，最后拼起整篇文章。从元代到明代，基本上是采用这种“五段式”的程式教学。到明代中期，五段程式演变为八股文，一直到清末。八股文定型为破题、承题、起讲1小学作文指导教程::::::::::::::::::::::::::::::入题、起股、中股、后股、束股的程式。训练学生一步一步地学写、背熟，然后作全篇。清末，曾编出不少八股文选，应试者读熟了，并会写这些范本，就可参加考试。这种程式化的作文教学方法，实质上束缚了学生的思想；在写作内容上，不能越出封建统治者的思想范畴；在写作技能上，形成过分追求形式、讲究格律、陈词滥调、言之无物的风气，违背了作文的内容和形式统一的原则。但是，这种长期积累的程式化教学与训练，也给现代作文教学提供了可资借鉴的经验。它死板的公式固然有问题，但也给今天的作文结构教学提供了先例。如它的先写局部后写整体，先勾出轮廓、后发挥充实的方法，对现今作文教学的循序渐进、分步指导也有一定的借鉴意义。白话文的问世，给我国作文教学开辟了更为广阔的天地。写作按表达功能的不同而形成了不同的语体。文艺语体的特点是形象，语体凝练、含蓄、活泼、新颖；专门学科语体的特点是精确、严密：政论语体的特点是具有逻辑性、鼓动性，同时，为使说理深入浅出，也讲究一定的文学性：公文语体的特点是准确、简洁，文字程式化。随着语言交际范围的扩大和交际任务的增多，各个语体之间互相影响、渗透、融合，就形成了语体的交叉。如杂文就是政论语体和文艺语体的结合：报告文学以文艺语体为主，交叉使用政论语体。学校作文教学，以记叙文、说明文、议论文、应用文等为主。在训练内容上，从简单的仿范套作，发展到写自己的所见、所闻、所感，抒发真情实感；训练形式上，从单一的教师命题、学生作文的课堂同步教学的形式，逐步发展到根据儿童认知规律，达到发展思维、发展语言、符合一定规范的以综合能力培养为目的的新阶段。二、小学作文教学的发展概况中华人民共和国成立以后，党和政府十分重视教育，历年来的《小学语文教育大纲》中，对小学作文教学的要求逐步提高。1950年颁布的《小学语文课程暂行标准》提出，将阅读、写话、写字作为小学语文的三大教学任务。1956年的《小学语文教学大纲》明确提出了：“教儿童学会用口头语言和书面语言连贯地表达自己的思想”，综合了作文教学中口头作文与书面作文两个方面。这个大纲同时提出作文要“言之有物”和“言之有序”，这是作文教学上的两个关键问题。“言之有物”指作文要有实实在在的内容，“言之有序”指说话与作文要有条理，前后连贯。1963年的《全日制小学语文教学大纲》总结了新中国成立初期的作文教学经验，提出了重视命题作文的指导，课程表上连续安排两节作文课，教师要承担作文的指导任务。从此，作文教学开始重视作前指导，1978年的《全日制十年制学校小学语文教学大纲》对小学作文教学的要求是：“学会简短的记叙文和常用的应用文，做到思想健康，中心明确，内容具体，条理清楚，语句通顺，书写工整，不写错别字，会用常用的标点符号。”1987年的《全日制小学语文大纲》在上面又加了“详略得当”的要求。1987年大纲又提出小学作文教学“从内容入手”，指导学生选择有意义的内容和恰当的形式，写自己熟悉的事物，表达自己的真情实感。这对“言之有物”的提法更为具体。2000年的《九年义务教育全日制小学语文教学大纲》对作文教学的要求是：“能把自己的见闻、感受和想象写出来，做到内容具体，感情真实，有一定条理。”其中把学生所写内第一章小学作文教学概述容概括为“见闻”“感受”和“想象”，可见学生作文内容更为广泛了。2001年教育部公布了《全日制义务教育语文课程标准（实验稿）》，其中有关作文教学的要求有：“能具体明确、文从字顺地表达自己的意思，能根据日常生活需要，运用常见的表达方式方法写作。”“具有日常口语交际的基本能力，在各种交际活动中，学会倾听、表达与交流，初步学会文明地进行人际沟通和社会交往，发展合作精神。”可以体会到新课程标准拓宽了作文内容与形式，由“自我表达”进人“人际沟通”和“社会交往，发展合作精神”。同时，新课程标准不仅坚持了语文教学要“注重基本技能的训练”的要求，而且把“实践性强”作为语文教学的特色之一加以强调，指出“语文是实践性很强的课程，应着重培养学生的语文实践能力，而培养这种能力的途径也是语文实践。”这种通过反复实践形成能力的观点，就是“训练”。训练的形式最主要表现在会读书、会写文章的能力上，其核心能力是作文能力。三、小学作文教学的现状《义务教育语文课程标准》实施正值国家改革开放迅速发展的时期，当时社会上出现了“轻汉语，重外语”的现象。“特别在小学阶段抬高外语，轻视母语，导致国民语文素质的下降。”（崔峦《高年级阅读教学的问题与对策》）陆俭明教授在文章中说：“即使在知识分子相对集中的高校和科学院里，大学生、研究生，甚至少数教员、研究员和个别领导，在写作、说话中，用语不当，文气不顺，语句不通，前言不搭后语，把握不住先说什么、后说什么，词汇贫乏，这都是一个比较普遍的现象。”潘文国教授专门组织了一个“中文研究与国际传播学术研究会”，做了一个“‘不学外语输在起跑线’是谎言”的学术发言。他指出：“学术界的‘学语言越早越好’的说法中，‘学语言’指的是‘学母语’而不是‘学外语’，一字之差，意义完全不同。”潘教授亮出了自己的观点：“学外语的最佳时机是在智力发展好以后。”他说：“这里所说的智力就是母语能力，母语基本学好了，既打下了思维能力的基础，又打下了学习其他语言的基础。”这里重提学习祖国语言一汉语的重要性。毛泽东在《文化课本》序中说：“语文是学生必须掌握的最基本的工具，语文学得好，就有利于学习各门知识：语文学不好，不能读，不能写，学生思想的开展和知识的增广就会受到妨碍，影响所及，对国家整个科学文化水平的提高，对社会主义建设的进展，是十分不利的。”著名数学家苏步青强调：“如果说数学是学习自然科学的基础，那么语文则是这个基础的基础。”著名语言学家吕叔湘说过：“学好语文是学好一切的根本。”在社会上“轻汉语，重外语”的思潮中，语文教学受到轻视，语文水平总体降低，直接影响了小学作文教学的效果。当前小学语文教学中淡化作文教学，忽视作文能力训练表现在以下三个方面：(一)教学过程中弱化读写能力训练小学语文工具性和人文性的统一，是长期来语文界的共识。“二期课改”中提出的中小学语文课程标准的“课程定位”中，也提出：“语文是人类活动的重要交际工具”“工具性和人文性的统一，是中小学语文课程的主要特征”。众所周知，小学语文是基础的基础，任1小学作文指导教程::::::::::::::::::::::::::::::何学科的学习都要通过语言文字工具来获取，这就是工具性的体现。小学生将来进入更高一级的学校，语文的工具性即读写能力将占主导地位。现代中国要融入国际社会，需要学习外语，但母语能力在任何时候都是很重要的。当前我们考查学生语文能力，也要从阅读与写作上着手。应该说，小学语文的工具性，主要体现在学生的读写能力上。教材是载体，语文教师要运用这个载体来培养学生读写能力，这是语文教学的核心。在教学过程中，要通过教材让学生认识文章是运用什么方法写的，有哪几个主要部分，它们是如何连贯起来的：如何用段落、句子、词语来组成一篇文章。这样从文章结构分析，让学生认识、体会和理解语文内容的教学思路，体现了工具性和人文性的统一。但在当前语文教学中，教师们对这一教学思路认识还不是很清晰。有些教师习惯于从分析教材的内容着手，仅仅停留在一些表面的朗读、语句训练上；即使进行些写作训练，也缺乏有效指导。有些教师缺乏处理教材的方法，为了赶教学进度，忽视甚至很少进行读写的训练。长期下去，小学生的作文能力就会愈发薄弱，严重影响语文工具性这一基本特征的体现。(二)教学管理上，淡化作文能力训练记得二十世纪八十年代，作文每周安排两节课（一节指导，一节当堂写作文）。因而每周一篇作文，是语文教师固定的任务。教导主任定期检查语文教师的工作时，就检查作文备课笔记、学生的作文本（甚至作文本草稿）和教师的批改。那时，学生作文训练是到位的，应该说，在教学管理上也提供了保证。可现在，语文课从每周九节减到六节，还包含作文课在内。教材上虽然有14篇作文题，但注明教师自主选择8~10题进行训练。基于这种情况，教导处也不再检查作文备课和学生作文了。作文本来难教，这样一来，教学管理上无异于弱化了作文能力训练。现在学校里课堂上作文的有效训练减少了，学生作文能力的培养和提高难以落实。另外，市、区县的各类语文评优课、选拔课、示范课中，作文课几乎也没有了。尽管这些作秀的表演课形式多样，但多数偏重于文章内容理解的引导、感情的激发，真正的能力训练根本不到位。正如崔峦先生的一篇文章指出：“语文课堂教学中太多的资料补充、多媒体演示、非语文活动，形同虚设的小组讨论、全班交流，减弱了语文学习的效果。(三)教材导向上弱化读写能力训练现在多数教师在处理教材时，总依赖于每篇教材后的教学建议和练习，因为这是具有导向性的。这些教学建议多偏重人文性，引导学生对教材内容的认识、理解，但忽视了语文教学最基本的工具性一读写训练。比如，四年级第二学期语文第七课《祖父教我读书》课文后“教学建议”上，要求学生了解祖父教了“我”哪些读书方法；并让学生边读边划文章中写到的每个学习方法，然后细细品味：这些读书方法好在哪里，并要求联系自己平时学习过程中的积累。这样的学习建议，完全是导向人文性的理解文章教法。这样的教学，把语文教材当作《少年报》上的文章，来让学生接受教育、熏陶，强调感悟。这种感悟“能积累词汇吗？能转化运用吗？能把握主要内容所需要的概括能力吗？能领悟文章基本表达方法并在写作中加以运用吗？”（崔峦《高年级阅读教学的问题与对策》）第一章小学作文教学概述第二节小学作文教学的性质与意义一、小学作文教学的性质作文教学的性质是由作文本身的性质所决定的。(一)从语文教学的角度看作文是字、词、句、篇的综合训练。写一篇文章离不开遣词造句、谋篇布局，要做到文从字顺、结构完整和布局合理，不是一件轻而易举的事，只有经过长时间反复、严格的训练才能达到要求。而字、词、句只有合理运用于一段话、一篇文章中，才能算掌握。从这一点看，语文学科的识字和阅读是写作的基础。识字和阅读中所学到的语文知识和技能，只有通过作文这一综合训练手段，才可能转化为表达能力。(二)从儿童发展的规律来看作文是儿童生活中言语交际的需要。儿童对客观世界的认识与感受，通过思维形成内部言语。内部言语是他人不知道的，要进行交流就要通过语言和文字，借此传递和交际，以形成表达。有中心、有条理的文字表达，就是作文。因而，学生作文是思想认识水平和表达能力的体现，叶圣陶说：“小学生今天作某一篇文章，其实就是综合地表现他今天以前知识、思想、语言等方面的积累。”（叶圣陶《叶圣陶语文教育论集》）(三)对小学生作文的正确理解我们要明确一条界线，即小学生作文与成人作文性质的区别。作文就广义来说，凡写文章均是作文，包括高层次的作家的文艺创作、科学家的研究论文和学术专著，一般层次的交际应用文（计划、总结、报告、通信等），低层次的中小学生的写作练习等等。我们目前所述的是小学生作文，即作文就是让学生把自己看到的、听到的、想到的有意义的内容用语言文字表达出来。小学生作文是一种习作，是一种最基本的言语交际的表达训练。因此，小学生作文要有别于作家的创作和科学家的论著，对它的要求不能过高。教师在指导学生作文时，只能依照小学生的年龄特征、生活经验、知识水平，把握正确的要求，不要过分强调思想水平。因为学生对事物的认识不可能那么完善，只要是健康的、积极的且有意义的就可以了。在内容上也不应过分强调选材新颖，关键是能否把看到的、听到的、想到的有积极意义的内容，用正确、通顺、有条理的语言文字，有真情实感地表达出来，要纠正那种用衡量成人作品、报刊文章的标准，或以教师本人的写作水平来要求学生的趋向，要防止因追求学生作文的“文学化”，而忽视了对学生基础能力的培养。概括地说，小学生作文是小学生的习作。习作，是小学生作文的基本性质。同时，从不同的角度，可以做如下理解：第一，从语文作为基础工具的特点来说，它是学生思想水平和文字表达能力的具体体现；第二，从一篇文章的构成来说，它是字、词、句、篇的综合训练：第三，从一篇文章的写作过程来说，它是学生生活实践（观察事物）、思维能力（分析事1小学作文指导教程::::::::::::::::::::::::::::::物)和语言水平（用文字表达事物）的统一。另外，从小学生作文的具体作用来看，它有以下五个性质：(1)习作的性质：要区别于成人的写作，立足于基本两字和简单记文的要求；(2)倾吐的性质：是小学生将生活中积累的所见、所闻、所想，通过思考，告诉他人；(3)自我教育的性质：是小学生对事物产生感受和思维，然后有条理地表达的过程，是一个认识和建立思想的过程；(4)交际的性质：是小学生交际的需要，尤其是应用文；(5)考查的性质：是对小学生的认识水平和文字表达能力进行考查的手段。二、小学作文教学的意义(一)语文学科工具性的体现前文曾强调小学作文教学是语文教学工具性的主要表现。这是从语文是工具这个性质顺理成章得出的结论。所谓工具课程，是指“为学生顺利地学习基础理论、专业知识或进行科学研究，掌握必要的学习与研究方法与手段而开设的课程。”(《中国大百科全书·教育分册》)学生在语文课中学习语言，进行听、说、读、写训练，掌握语文知识。语文学科不仅在思想方面，更重要的是在表达方面发挥作用；不仅要学生理解课文的内容，而且着重要求他们学习课文的表达形式。其他学科的课本当然也有内容和形式，但主要目的是学生理解和应用其内容；而语文学科的着眼点在表达方面，这正是与其他学科在性质上的区别。而这个特别的工具性能一表达，包括口头表达能力和书面表达能力，都是需要通过作文教学手段来实现的。(二)学作文即学做人社会主义的教育，要求将学生培养成为热爱祖国、热爱社会主义，在德智体美劳诸方面都得到健康发展的社会主义人才，具有鲜明的思想教育的要求。这种要求体现在包括语文教学在内的整个学校教育中。语文教学的“文道合一”，是最好的寓教于文的教育手段。语文的阅读教学是通过文章的形式（语言文字与表达方式）来理解文章的主题，以引导学生获取知识和学习做人的道理。而作文是通过学生对生活的认识和理解，然后运用语言文字，把自己的认识与理解表达出来的过程。引导学生以正确的思想和健康的情感写作文，使学生通过自己的认识和表达来学会做人，这就是作文教学特有的教育功能。以作文育人，我国历代的教育家、思想家都很重视。叶圣陶说：“小学作文教授之目的在令学生能以文字直抒情感，了无隔阂：朴实说理，不生谬误。至于修辞之工，谋篇之巧，初非必要之需求。能之固佳，不能亦不为病。”“作文之形式为文字，其内容实不出思想情感两端。以言思想，则积理必富而为文始佳。”（叶圣陶《叶圣陶语文教育论集》）朱自清也说过，写作“是基本的做人训练也无不可”。在小学作文教学中，要在下列四个方面体现出作文育人的教学要求。1,制定学期教学计划，提出思想教育要求作文学期教学计划，一般体现在语文教学计划中，也可独立制订。不管哪种形式，总···试读结束···...

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课程介绍混沌大学侯晓海“雪花啤酒-如何重塑消费品？”》雪花啤酒是一个必须载入中国啤酒工业史乃至世界啤酒工业史的品牌。作为国产品牌，它在很短的时间内完成了全国布局，2005年产销量达到中国第一，并一直延续至今。同时，作为拥有26年历史的常青品牌，雪花本身也在不断地进行品牌重塑和重组，与几代消费者建立了深厚的联系。侯晓海2001年加入雪花啤酒担任职业经理人，2016年4月起担任CEO，同时也是《勇敢的世界》营销的幕后操作者。自全面掌管雪花啤酒以来，他带领雪花啤酒完成了“雪花再造与转型”。“对内牵头实施大规模组织转型；对外带领团队推出多款新产品，获得良好的市场反馈，并通过成功收购喜力中国，将民族啤酒品牌的发展再上新台阶.有人认为，随着中国制造业的发展，人们消费水平的提高，电子商务和物流效率的提高，越来越多的中国企业会选择“品牌发展”的道路来适应新的市场消费。因此，如何成功地进行战略转型，有效地推动品牌重塑，并相应地进行组织更新就显得尤为重要。混沌大学的在线课程“雪地啤酒：如何重塑消费品品牌？””。本课程中，华润雪花啤酒（中国）有限公司董事长兼总经理侯晓海将以雪花啤酒战略转型为切入点，深入剖析品牌重塑和“雪之精神””以上“勇敢到世界尽头”。的组织更新，包括三个方面：第1部分：战略转型：变革的三个核心环节第二部分品牌重塑：勇敢面对世界的故事第三部分组织更新：组织再造和文化重塑教学大纲0课程预览.m4侯小海t.df侯晓海，“雪花啤酒：如何重塑消费品品牌？”》.doc第1部分：华润集团的行业经验.m4第2部分：SowBeer.m4的历史第3部分：SowBeer成功与挑战的要素.m4第4部分：SowBeerRevolutio.m4的顶级设计第五部分：《勇敢到世界尽头》的由来.m4第6部分：在“勇敢”.m4之上重新命名第7部分：SowBeer.m4的组织变革Part8:SowBeer的文化重塑.m4第9部分：互动问答.m4混沌大学...

2023-02-09 雪花啤酒品牌分析 雪花啤酒品牌定位

图书名称：《互联网医疗前沿、实践与案例2016》【作者】王学成，侯劭勋等著【丛书名】网络创新治理与社会发展论丛·2016【页数】276【出版社】上海：东方出版中心,2018.01【ISBN号】978-7-5473-1206-3【价格】CNY58.00【分类】互联网络-应用-医疗保健-研究【参考文献】王学成，侯劭勋等著.互联网医疗前沿、实践与案例2016.上海：东方出版中心,2018.01.图书封面：图书目录：《互联网医疗前沿、实践与案例2016》内容提要：本书是对互联网医疗这一新兴领域的探索之作，在写作本书时，我们的目的主要有三个：一是描画互联网医疗发展的前沿与现状；二是揭示互联网医疗发展中制度、市场与应用等方面存在的问题；三是提供突破互联网医疗发展障碍的思路与建议。《互联网医疗前沿、实践与案例2016》内容试读第一章我国互联网医疗发展现状分析随着大数据、物联网、人工智能等新兴技术的快速发展，互联网正以前所未有的速度与传统行业融合，从而创造出新的领域、新的业态，不仅促进了我国产业结构的升级，社会的发展进步，也使得人们的生活日渐智能化。习近平总书记曾表示，在“十三五”期间，我国要大力实施网络强国战略、国家大数据战略、“互联网+”行动计划，推动网络经济空间的扩展，促进互联网和经济社会的融合发展。这说明互联网产业得到了国家层面的高度重视，也向社会释放出大力发展互联网相关产业的积极信号。在“互联网+”的大背景下，新兴技术与传统行业融合趋势加快，新竞合时代开启。其中，借助互联网这一广阔平台，互联网医疗应运而生。目前，互联网医疗已成为我国医疗领域发展的新方向之一。同时，人们的生活水平日益提高，健康管理意识大大增强，就医需求也明显增加，对就医质量和就医便捷度提出了更高的要求。传统医疗行业好比一道高墙，互联网的快速发展促进其越过围墙往医院内部发展，医院也在做出改变以降低围墙的高度，促进其更好地与互联网相互融合。然而传统医疗模式的弊端依然存在，阻碍了互联网往医疗行业更深入更核心的方向发展。这些弊端具体表现为：(一)传统医疗模式下医疗资源分配极为不均根据国家统计局发布的《2016中国统计年鉴》，我国医疗资源在地域上向东部和城市倾斜，中西部和农村地区的医疗资源相对贫乏。优质医疗资源在地1互联网医行：前沿、实践与条例域上的覆盖范围相对集中，地区之间的卫生医疗资源分配严重不均。即使是在同一地区，不同级别的医院之间的医疗资源的分配也极为不均。除此之外，农村地区和城市的社区缺乏医护人员，一些小城市的医疗机构也缺乏高级医生资源。这些地区的患者习惯性地涌向大城市知名三甲医院，因为那里的医疗资源更为丰富。这种现象的进一步发展，会造成大城市知名三甲医院的医疗资源紧张、医疗压力加大。随着大医院医疗压力的加大，医院难免会想通过提高诊疗费用来缓解压力，这会成为一个隐患。(二)传统医院以药养医的潜规则发展模式损害了患者的利益近几年来，公立医院医生利用虚高药价吃回扣几乎成了公开的秘密。而且，患者治病心切，难免病急乱投医，医生抓住这一点非理性用药也有了实施的空间。据2014年中国社科院蓝皮书《医改蓝皮书》统计显示：虽然我国的个人卫生支出占卫生总费用的比重较2008年下降了34.4%，但个人卫生支出的绝对数值却上涨了64.13%，老百姓支付的医疗费用大大上升。而且，财政补贴的合理机制还未真正建立起来，许多医院还是使用增加床位规模、购买大型医疗设备等粗放式发展模式，因此，占据的财政补贴不合理增长，压缩了基层医院的发展空间。(三)传统医疗药品、器械的采购链为腐败行为的滋生提供了土壤据媒体报道，2015年2月，安徽16家医院出现“塌方式腐败”，上至局长、院长，下至采购员、医务人员统统牵扯在内，在药品、器械的采购环节形成了一条腐败链。可见，一些省市实行的药品、器械的招投标采购为腐败提供了隐秘的生长空间。(四)不合理的体制机制对于医院体制内的医生群体而言，不合理的晋升机制阻碍了医师职业技能的发挥。长期以来，我国医生的职称晋升均需发表论文，且将论文数量和期刊等级作为晋升的主要指标，缺乏合理的医生能力考核和评价体系。由此，晋升的论文关卡严重阻碍了医生诊疗和医术提升的积极性，而医患关系紧张、工作强度大等也给医生带来了巨大压力。2第一章我国互联网医疗发展现状分析从目前的情势来看，整个医疗行业，不论对患者、医生还是医院自身而言，都存在较多的痛点。对医院而言，知名三甲医院医疗资源紧张，就诊压力大，管理难度大，而基层医院医疗资源缺乏，或者没有人来就诊，导致医疗资源浪费；对医生而言，医患矛盾冲突、晋升考核机制的不合理以及高强度的工作压力使医生团体面临高风险、低回报的困境；对于患者而言，看病难、看病贵的问题依然没有解决，病情的持续跟踪服务没有彻底落实。以上困扰与影响着医疗体系健康发展的关键因素的存在和日益突出，使得对现有医疗模式的改革势在必行，互联网医疗应运而生。一个是改变世界的关键技术，一个是与人民息息相关的重要领域，两者结合会擦出怎样的火花呢？第一节互联网医疗的定义与分类一、概念界定作为新兴发展起来的热门领域，互联网医疗的概念界定还处在很模糊的状态，目前并没有统一明确的阐述，本书拟从医疗行为的概念出发，进而界定互联网医疗的概念。长期以来，对于医疗行为的界定一直存在争议。有观点认为，医疗行为必须是由执业医师进行，没有取得执业资格的人士进行诊疗活动就不能算作医疗行为；也有观点认为，医疗行为不仅包括执业医师的诊疗活动，也包括非执业人士的诊疗活动，甚至包括患者自身自诊自查的吃药活动。日本的相关研究者则将医疗活动又细分为了“医疗行为”和“医行为”，前者概指以治疗疾病为目的的行为，后者专指执业医师的高精密和准确的治病看诊行为。台湾地区较为公认的说法是：“凡以治疗、矫正或预防人体疾病、伤害、残缺或保健目的所为之诊察及治疗或基于诊察、诊断结果，以治疗为目的所为之处方，或用药等行为之一部或全部之总称，谓为医疗行为。”①综上所述，医疗行为有狭义和广①转引自杨沁园：《医疗机构使用缺陷药品致害的赔偿责任研究一以“齐二药”案为例》，湘潭大学学位论文，2011年。3互联网医疗：前沿、实践与案例义两种界定方式，狭义的医疗行为专指具有执业资格的人进行的诊疗活动，而广义的医疗行为泛指一切以疾病防治为目的的行为。就目前互联网医疗的实际发展来看，实践先于理论出现了多种基于互联网平台服务于医疗活动的商业模式，一种是B2B模式，它是面向医院与医院，医生与医生之间的医疗活动，主要用于医院之间知识库、病历库的分享以及医生与医生之间的医术交流；另一种是B2C模式，它是面向医生与患者之间的医疗活动，主要包括挂号问诊、疾病咨询、远程医疗、病情跟踪等活动。这些医疗服务模式和使用行为被统称为互联网医疗。所以，在目前还没有形成统一明确的互联网医疗概念的情况下，本书结合已有观点和现实情况，拟将互联网医疗归属为广义的医疗行为之列，即指借助互联网平台所进行的一切医疗行为，行为主体包括医院机构、医生群体、互联网公司以及患者等。二、互联网医疗的分类目前，互联网医疗在以美国为首的发达国家已比较成熟，最近几年在我国的发展较快。本书按照行业图谱对其进行了以下几种分类：1.自诊问诊平台包括患者在互联网上进行自诊，如查询信息、查看相关内容进行自我诊疗、自我用药，以及预诊，通过医患沟通平台、患者互助平台诊疗，签约私人医生等，在日常生活中为普通人和患者提供医疗信息和诊疗。2.与就诊流程相关可以分成三个平台，主要为在线挂号平台，由第三方供应商或HIS厂商开发，或者由政府或医疗机构委托开发，通常包含挂号、预约、查看医院内的信息、查看化验单等功能。①此类平台已经开始与微信、支付宝相结合，形成在线支付平台，为人们提供更加便利的服务。此外，还有院外康复的慢性病管理①云波：《预约挂号类APP:微医Q2月均活跃用户数居首》，采集日期：2017年1月20日，htt://tech.hexu.com/2015-08-23/178538668.html4第一章我国互联网医疗发展现状分析平台，是指慢性病专业医生、药师及护理人员通过移动互联网技术，为慢性病患者提供全面、连续、主动的管理，目前常见的领域包括牙科、心血管病、糖尿病、呼吸疾病、皮肤疾病、孕期等。3.医药电商平台这类平台主要提供疾病查询、药品零售等服务，有的还能够为用户推荐最近的线下药品零售点。未来如果处方药解禁的话，该行业的规模会得到进一步的发展。4.医生工具这类应用主要服务于医生群体。医疗工作人员可以通过该应用来获取医学知识，交流临床经验，探讨疑难病例等，如“杏树林”、“好医生”等一些著名互联网医疗公司都定位于为医生群体提供专业服务。5.健康保健类这类服务主要面向患者，为患者提供健康资讯，健康管理，按摩针灸及健康体检。同时，可穿戴式医疗设备与移动APP相结合可以帮助用户记录生活行为、统计健康信息。这方面比较出名的应用有小米手环、咕咚智能手环等。这些都可以帮助用户了解和改善自己的健康状况，随时随地进行自我健康管理。6.医疗新媒体还有一些传递医疗咨询的平台，它们可能不是专门做互联网医疗的，但许多的医疗信息从这些平台传递出来，连接着医院、医生、药企和患者，比如说微博、微信、论坛等，从广义上来说，它们也属于互联网医疗的范畴。第二节我国互联网医疗的发展历程在我国，互联网与医疗行业的结合主要分为以下四个发展阶段：一、奠基阶段(20世纪80年代至21世纪初)第一个阶段主要是我国医院信息化系统的建立。20世纪80年代初，我国5互联网医疗：前沿、实践与案例一些大型医院开始走向电子化，工作流程与计算机相结合，通过建立HS、HMS、CIS等信息系统，医院可对人流、物流、资金流等方面进行管理，不仅提高了内部管理水平，综合性的管理方案也提升了医院的服务效率。2003年，非典事件爆发，国家极力控制病情，从而加大了对公共卫生方面的信息化建设投入，临床信息系统迅速发展，区域卫生信息平台开始探索。互联网医疗最初是以远程医疗的形式出现的，但是二者却有根本的不同，互联网医疗相较于远程医疗包含的内容更广泛。根据《国家卫生计生委关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》，远程医疗是指一方医疗机构邀请其他医疗机构，通过利用信息化技术如互联网通讯技术等，为就诊患者提供诊疗服务的活动。自20世纪90年代开始，北京、上海等较发达城市的高级医院陆陆续续建立起远程医疗网，为其他偏远或农村地区的基层医疗机构提供远程医疗服务，如中国金卫医疗专网、解放军远程医疗系统等。金卫医疗专网远程医疗系统建立于1997年，除常规性地为患者提供远程医疗服务外，还组织过几千起国内外医学交流活动，促进了我国医学活动的发展。而301医院的解放军远程医疗系统也是于1997年建立，目前在全军已有1300多家站点医疗机构。二、起步阶段(2000至2012年)自公元2000年后，随着互联网技术的进一步发展，远程医疗逐渐互联网化，在线医疗也纷纷崛起，成为互联网医疗的最初组成部分。前身为医学资讯及文献检索网络平台的“丁香园”始建于2000年7月，不仅为专业人士提供了知识检索的便利，有助于资源共享和提高工作效率，也为大家提供了一个专业交流的平台。2006年，“好大夫在线”创立，由最初为患者提供医疗信息发展到现在的在线诊疗、电子处方等十多项业务。2007年，“好大夫”推出医生点评投票业务，被业界称为医疗界的大众点评，而且还推出了中国第一个按病情分配的网上预约转诊服务，目前“好大夫在线”已是中国领先的互联网医疗平台。在这一阶段，基于PC端的患者自诊、在线预约挂号、电话咨询等服务使得患者传统的看病流程简化，传统医疗机构的就诊压力也得到了减轻，同时也6···试读结束···...

2022-10-28 epic医疗系统 互联网医疗bd

图书名称：《实用急危重症学》【作者】赵海霞，王云霞，朱国超，周斌，郭建强，侯士明主编；王华兵，徐玲文，常琦，刘学威等副主编【页数】512【出版社】上海：上海交通大学出版社,2018.06【ISBN号】978-7-313-17381-2【价格】198.00【分类】险症-诊疗-急性病-诊疗【参考文献】赵海霞，王云霞，朱国超，周斌，郭建强，侯士明主编；王华兵，徐玲文，常琦，刘学威等副主编.实用急危重症学.上海：上海交通大学出版社,2018.06.图书封面：图书目录：《实用急危重症学》内容提要：本书着重介绍了急诊医疗服务体系、院前急救、心搏骤停与心肺脑复苏、休克、创伤救护、常见急危重症救护、危重症患者的营养支持、常用救护技术等,突出疾病的概念、临床表现、病情评估、救治和护理等内容,贴近急诊医疗工作的临床实践,既有经典、规范的成熟诊疗技术,又有新知识、新技术、新药物的具体应用。《实用急危重症学》内容试读第一章绪论第一节急救医学概述一、急救医学的概念和特点随着社会的不断发展和进步，人类各种疾病和灾难的发生也越来越多，急救医学涵盖的内容越来越广，急救医学界也承载着越来越重的任务和责任。急救医学的特点是“急”，其实质是指患者发病急、需求急，医务人员抢救处置急。目前，尤其重视发病后1h内急救，即“生命黄金一小时”。急救医疗应包括院前急救、医院急诊科（室）和重症（强化）监护室(ICU)或冠心病监护室(CCU)3部分组成。具体地说，院前急救负责现场和途中救护；急诊科（室）和ICU及CCU负责院内救护。二、急救医学的现状在了解急救医学现状时，首先有必要将急诊医学，急救医学与急症的定义及相互关系加以理解、认识与统一，以利于学科的发展。“急救”的含义表示抢救生命，改善病况和预防并发症时采取的紧急医疗救护措施。而“急诊”则是紧急地或急速地为急性患者或伤病员诊查、察看和诊断他的病与伤及应急的处理。从英语角度看急救为firt-aid,急诊为emergecycall,而两者均可称为emergecytreatmet。.从广义来看，急诊医学作为一个新的专用名词，它包含了更多的内容，特别是目前国际已广泛推行组织“急诊医疗体系”，它把院前急救、医院急诊科急救和各监护（强化）监护室(ICU)等3个部门有机联系起来，为了一个目的一让危重急症得到快捷而最有效的救治，提高抢救的成功率和危重患者生存的质量，降低病死率和致残率。因此，急诊医学包括了急救医学等几种专业。急救医学的对象是危重急症，为此目前受到世界各国的普遍关注，在许多经济发达国家更为重视发展急救医学。据美国统计，在第一、第二次世界大战中伤死率分别高达8.8%和4.5%，朝鲜战争2.5%，由于重视急救医学研究，发展了急救器材和运输工具，训练了一支快速反应、技术优良的急救队伍，使得越南战争中(1965一1971年)伤死率下降至2%以下。1972年正式承认急救医学是医学领域中一门新学科，1973年出版了专门的急救医学杂志《急救医学月刊》(AalofEmergecyMedicie)。日本的急救中心还通过电子计算机、无线电通信与警察署、消防署、二级和三级医疗机构、中心血库等密切联系，英国有140多个专门的急症机构，全国统一呼救电话号码(999)。20世纪50年代中期，我国大中城市开始建立急救站，重点是院外急救。国家卫生部于1980年颁布《加强城市急救工作》的文件；1983年又颁布了《城市医院急诊室（科）建立方案》，明确提出城市综合性医院要成立急诊科：1986年11月通过了《中华人民共和国急救医疗法》（草案第二稿），90年代卫生部组织的等级医院评审中将急诊科列为重要评审指标。1987年成立了中华急诊医学分会，设有若干专业组，如院前急救组、危重病急救组、小儿急救组、创伤灾害组、急性中毒急救组等。全国还成立了中国中西医结合急一1实用急危重症学救医学会，急诊急救医学期刊不断出现，如《中国急救医学》《中国危重病急救杂志》《中国中西医结合急救杂志》《急诊医学》。各医科院校相继设立了急诊医学临床课教学，急救医学专业著作、手册不断问世。国内急救模式不断出现，如上海、北京、广州、重庆各具有特色的急救模式，为人民健康作出了积极的贡献。各大医院的急诊科、急救科均在由原来支援型向自主型转化。“120”已成为市民的“生命之星”。相信我国的急救医学必然在不太长的时间内赶上国际先进水平。但是，目前我国的急救工作无论是管理水平、急救医疗服务体系，还是急救人员的专业化（一专多能）素质都还较薄弱，这些都有待我们去努力奋斗，加强急救医疗服务管理，积极探索抢救垂危生命的难点，如心、肺、脑复苏，多器官功能失常与衰竭的救治，急性中毒救治和群体伤的救治组织指挥等。(姚冰)第二节急危重的主要病种、处理原则及抢救制度一、急救的主要病种(一)心跳、呼吸骤停及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏成功率，诚少病死率和致残率。(二)休克休克患者的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效地纠正休克可降低病死率。(三)多发创伤及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可防止发生休克、感染和严重的并发症。(四)心血管急症如急性心肌梗死，急性心律失常、急性心功能不全、高血压危象等，若能及时诊断和有效地处理，对患者预后的改善十分重要。(五)呼吸系统急症如哮喘持续状态、大咯血、成人呼吸窘迫综合征，气胸是急救中必须充分认识和正确处理的。(六)神经系统急症脑血管意外是急救中病死率最高的危象急症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低病死率的关键之一。(七)消化系统急症消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的青年女性宫外孕破裂出血等，诊断要及时。(八)内分泌急症如糖尿病、酮性酸中毒、各种危象等，要及时救治，尤其是糖尿病患者的低血糖须警惕。昏迷是一个需多科参加鉴别诊断的危象急症，要重视急性中毒、脑血管急症所致的昏迷的快速诊断与救治。-2第一章|绪论二、急救处理原则急救医学是一门综合性学科，处处存在灵活性，需要急诊医师在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情作出去伪存真的分析，施行最有效的急救处理，其原则如下。(一)首先判断患者是否有危及生命的情况急救学，它强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断，而重于注意其潜在的病理生理改变，及疾病动态发展的后果，考虑如何预防“不良后果”的发生及对策。(二)立即稳定危及生命的情况对危及生命的情况，必须立即进行直接干预和处理，以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也必须干预。急救学十分重视严密监测危重病的病情变化，并随时采取有效的急救处理。(三)优先处理患者当前最为严重的急救问题，急救强调时效观念，更强调首先处理危及生命最为严重的情况。(四)去伪存真，全面分析急救时急诊医师应从危重患者的主诉、阳性及阴性体征和辅助检查结果中，找出产生危重病症的主要矛盾，但切记不应为假的现象和检查的误差所迷惑，头脑应清醒，要进行全面分析。(五)选择辅助检查要有针对性和时限性。(六)病情的估计对病情的估计要实事求是，向患者或家属交待病情应留有余地。(七)急救工作应与其他科室医师充分合作急救中加强科与科、医师与医师之间的合作，有关问题进行必要的紧急会诊，有利于解决急救中疑难问题。(八)重视急救中的医疗护理文书工作急救的医疗、护理文书具有法律效力，因此记录时间要准确，内容要实事求是。(九)急救工作中加强请示报告急救工作涉及面广，政策性强，社会舆论对此比较敏感，加强急救工作请示报告可避免失误和有利于急救管理。三、危重患者抢救制度(1)对危重伤病员的急救，必须分工，紧密配合，积极救治，严密观察，详细记录。抢救结束还要认真总结经验。(2)建立健全抢救组织，大批伤员的抢救，由院领导主持，医务部（处）组织实施。如超出本院的救治能力，应由院医疗值班人员立即与有关卫生部门或兄弟单位联系，共同开展抢救工作。(3)各科内危重伤病员的抢救，由科主任、正（副）主任医师或主治医师组织实施。急诊当班医师接诊危重伤病员抢救时，应积极主动及时有效地采用急救措施。有困难时及时向院医疗值班和科主任报告，同时速请相关科室会诊。(4)对危重患者应先行抢救，后办理手续。(5)各科室的急救室或监护室的药品、器材应定位放置，专人保管，定期检查，经常保持完好状态。(6)急救室或监护室内应有常见急危重病的抢救预案，医护人员应熟练掌握常用抢救技术和仪器的-3实用急危重症学使用。(7)遇到院外抢救，要确切弄清情况（时间、地点、单位、伤病情况和人数等），立即报告院领导或医务部(处)，由医院迅速组织力量，尽快赶到现场抢救，对重大灾害事故的医疗救援，应立即报告上级卫生行政部门。(姚冰)4实用急危重症学救护人员到达现场后，首先要将惊慌而混乱的人群隔离开来，迅速排除可以继续造成伤害的原因和搬运伤员时的障碍物，使伤员迅速脱离现场。搬动时，动作要轻柔，切忌把伤肢从重物下拉出来，造成继发性损伤，抢救的重点归纳有：维持呼吸道的通畅，心跳、呼吸骤停的抢救，止住活动性的大出血，做好伤肢的外固定。救护人员应能熟练掌握舌钳、吸引器、给氧和人工呼吸、体外心脏按压、加压包扎止血、伤肢外固定等技术。一般外出血，加压包扎多可达到止血目的，不可盲目应用止血带。对失血不十分严重，且能在0.5h左右到达治疗单位的伤员，不一定在现场输液，以免耽误更多时间。窒息是现场和输送途中伤员死亡的主要原因，多因咽部被血、黏液和呕吐物阻塞及昏迷伤员的舌下坠等引起，如能用手或吸引器将分泌物掏出，头转向一侧，将舌拉出，窒息多半可以缓解。因此，不少急救专家呼吁，急救人员应把传统上对止血带的注意力转移到舌钳上来。院前急救的另一重要任务是做好现场观察，了解伤因和外力情况、受伤的确切时间、初发现时伤员的体位、意识清醒程度和场地被血迹污染的范围大小，及呼吸、脉搏变化等，这些情况对进一步治疗都是最宝贵的第一手资料。(四)院前急救的原则以对症治疗为主，对症治疗和对因治疗都是有效的治疗手段，院前急救的特点决定了院前急救以对症治疗为主既符合理论又符合实际。对症治疗为主的原则要求医务人员在短短的几分钟时间内作出大致的诊断，然后立即进行治疗，以挽救患者的生命或减轻剧烈痛苦。这样的救治原则也与ALS水平的定位相一致。(五)院前急救的患者分类1.伤员分类的意义(1)重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，救治时间紧迫。(2)对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其他伤员得到不失时机的救治，使伤员救治、后送工作有条不紊地进行，取得最好的救治效果。2.按损伤程度分类急救人员到达现场后应迅速将伤员分为以下5类。(1)轻微伤：皮肤的小擦伤和轻微挫伤。(2)轻伤：意识清楚，多处软组织损伤，短骨干、手指及脚趾骨折、关节脱位等。(3)重伤：需手术治疗，但可延迟一定的时间（数十分钟或小时），如严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、非大量内出血等。(4)危重伤：因窒息、大出血、休克导致伤员有死亡危险，需立即手术来控制出血和改善通气功能，如呼吸道梗阻、胸部吸吮性伤口、不易控制的大出血等。(5)致命伤：直接导致死亡的损伤。现场/基层医院处理的重点是生命受到威胁的危重伤、重伤伤员，其次是轻伤。3.院前创伤评价方法医院前评分方法是为了在实施现场和院前急救时，使不同伤情的伤员能在最短的时间内转送到适当的医院得到妥善的救治，对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用。对不宜长途转运的危重、致命伤员，派出专业化医疗队到现场或就近基层医院紧急处理不失为一种行之有效的方法。具体评价方法有创伤指数(traumaidex,TI),类选对照表(triagechecklit,TC),医院前指教(rehoitalidex,PHI),CRAMS法（五功能评分法），创伤计分(traumacore,TS),改善创伤计分法(reviedtraumacore,RTS),GCS等。各种创伤评价方法有其一定的理论依据，应用各有优缺点。有学者认为，在现场特别是紧急情况下，必须迅速、简捷、准确地将有生命危险的重伤员区别开来，有效的处理并安全的转运是最重要的。根—6···试读结束···...

2022-09-29

图书名称：《急危重症救治精要》【作者】侯希炎主编【页数】164【出版社】福建科学技术出版社,2019.07【ISBN号】978-7-5335-5905-2【价格】68.00【分类】急性病－诊疗；险症－诊疗【参考文献】侯希炎主编.急危重症救治精要.福建科学技术出版社,2019.07.图书封面：图书目录：《急危重症救治精要》内容提要：本书首先阐述了院前急救、院内急救、心肺脑复苏、常用监测技术、危重症常用治疗方法等内容，然后分章节详细介绍了呼吸系统、循环系统、神经系统、内分泌系统等常见急危重症的救治，对普外科急症、骨科急症也做了相关阐述。全文内容丰富，资料新颖，紧扣临床，简明实用，可供各级医院急诊科、ICU及相关科室的医务人员阅读参考。本书作者为济宁医学院附属医院急诊科，山东省医师协会急救医学医师分会委员、济宁市医学会急诊医学专业委员会委员、济宁市医学会重症医学专业委员会委员。《急危重症救治精要》内容试读第一章ICU第一节ICU概论一、ICU简介根据中华医学会重症医学分会发表的《中国重症加强治疗病房建设与管理指南(2006)》的表述，重症加强治疗病房(iteivecareuit,ICU)是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术、是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。ICU把危重患者都集中起来，在人力、物力及技术上提供最佳保障，以期得到更好的治疗效果。在香港和澳门的医院，ICU被称为深切治疗部。二、发展历程ICU在这个世界上已经存在30多年了，现在已经变成了医院对危重患者进行抢救的抢救中心。ICU的监护水平是否良好，设备是否先进，现在已经成为评价一个医院水平的重要标准之一。我国的CU起步比较晚，在20世纪80年代初期开始，目前在国内设有ICU的医院还不算普遍，但已受到国家与医院的重视，必然将很快发展。ICU又分为综合ICU和专科ICU(如烧伤ICU、新生儿ICU、心血管外科ICU)。三、收治对象ICU主要针对的对象有：(1)重症休克、败血症及中毒的患者。(2)脏器移植前后需监护以及加强治疗的患者。病情好转后，便要转回普通病房。(3)需要心肺复苏的患者。(4)脏器（包括心、脑、肺、肝、肾等）功能衰竭或者多脏器衰竭的患者。(5)严重受创、大型手术后还有必须针对生命指标进行连续严密的监测和支持的患者。四、病房设备重症监护室设有中心监护站，可以监护所有的病床并直接观察。每个病床占面积比较宽，不同床位间用玻璃或者布帘相隔。ICU的设备必须包括中心监护仪、起搏器、输液泵、麻醉机、除颤仪、微量注射器、床边监护仪、心电图机、多功能呼吸治疗机、气管插管及气管切开所需急救器材等。在条件优越的医院，还配置拥有动脉内气囊反搏器、脑电图机、血尿常规分析仪、微型电子计算机、血液透析器、床旁X线机、血气分析仪、血液生化分析仪、B超机等各种仪器。(侯希炎)】一1以急危重症数治精要第二节ICU护理管理及记录一、重症监护室护理工作制度(一)入室护理要求(1)接患者前须准备好监护仪、呼吸机、床单位及所需常规用品，根据患者的具体情况设置各参数，调试确认无误。(2)严格交接班，全面评估患者，检查各管道并记录，向患者亲属介绍陪客探视制度和患者管理制度等。(二)入室患者护理要求(1)在重症监护室必须要严密监测各项示波图形压力还有生命体征的变化，按要求正确评估和记录患者各系统（运动、皮肤、神经、肝、肾、呼吸、循环）情况，正确记录出入量。严密观察有无心律失常、心脏骤停、心包填塞、脏器功能衰竭等并发症。(2)必须保证患者呼吸道的通畅，并且按照呼吸机模式监测各项指标，根据病情做好胸部物理疗法，及时送检血气。(3)重症监护室的护士需要做好患者各种管道的护理，要随时保持管道的通畅，及时观察引流液的量、性状，对出血量大或异常的引流液应及时与医生联系。(4)做好患者的基础护理及晨晚间护理，使患者卧位舒适，保持皮肤、口腔、会阴的清洁。(5)及时了解患者的心理变化，关心患者，做好心理护理。(6)按医嘱鼓励患者进食，不能进食者做好胃肠内外的营养支持。(三)协助患者翻身活动鼓励患者主动运动，避免褥疮、下肢静脉栓塞、失用性萎缩等并发症。(四)患者转送护理要求(1)向重症监护室运送昏迷患者需先开通气道，头颈部外伤患者需有颈托，有颅内压增高患者需镇静，异常血气需在转运前处理，同时还需处理紧急情况，如引流管、胃管、胸管不夹闭，有尿袋需清空。保持两路以上静脉通路，有创监测通路需置于显眼处。保证转运途中有足够备药，血管活性药物需有明显标记，转运患者须约束，转运仪器须固定在转运床上。(2)机械通气：患者转运途中需有供氧装置及简易呼吸皮囊，维持静脉通路，心电监护及血压监测，必要时有创血压监测，脉搏、血氧饱和度监测，急救药物的准备（由主管医生决定）。患者做检查时，护士需密切监测生命体征，并记录。(3)转运前，选择转运途中需要使用的监测仪器及药物，选择合适的运送人员，随行人员至少两名，转运途中最好有能提供抢救设备的部门。(五)出室护理要求(1)重症监护室的护士必须先与病房的护士详细交接班。介绍患者在重症监护室期间的治疗、护理过程，交代清楚后方可离开。(2)出科前责任护士简要记录有关患者的监测、病情、存在的护理问题及送检未报告的化验项目等，清点随带物品。(3)根据出室医嘱，由护士与所转科室及患者家属联系妥当后方可转科。向患者解释转科的目的及需注意的事项。(六)监护室交接班要求(1)严格执行交接班制度，交班者记录下班前最后一次生命体征及各项监测参数，做好班内出人-2ICU第一章液量的统计。(2)接班者记录接班当时监测参数及留下的液体及药品，发现不符及时核对。(3)床边监测仪器的交接。检查心电监护仪并确认各项参数的报警范围；检查人工呼吸机的运转情况，气源、电源是否充足，湿化器内蒸馏水水位，并记录设置的各项参数；其他特殊治疗，如床边超滤、心功能监测、体外起搏等均应检查记录管路及仪器的运作情况。(七)监护室安全管理制度(1)轮椅、平车转运患者检查或转送病房时必须有床栏保护，转运前必须进行可行性评估，准备好一切所需物品并有工作人员陪同。(2)在任何时候，患者的床须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放低。(3)特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。使用四肢约束带者需每小时检查约束部位的血液循环并记录。如果不需使用时应及时解除。应记录使用约束带的类型、部位、时间及终止时间。(4)视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段（根据护士评估决定）、小儿等患者需常规使用床栏。护士须向患者或家属讲明使用床栏的目的及制度。如果患者或家属拒绝使用床栏，须在护理记录单上注明，必要时须患者或家属签字。(5)有健全的规章制度、操作流程、应急预案。(八)仪器保管制度(1)重症监护室必须严格的执行仪器保管制度，要将仪器说明书挂在仪器旁或贴于仪器上，以便使用前详细阅读说明书，仔细检查、核对。使用后正确调整和检查，使其处于良好的备用状态，如果机器出现故障，及时维修。(2)各种仪器每月定期检查、保养一次，并登记。二、ICU危重患者监护记录(一)特护记录单书写要求(1)详细记录出入量：①每餐食物、食物含水量、饮水量、鼻饲量准确记录。②出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流，除记录具体量外，还需将其颜色、性质记录于病情栏内。(2)上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名。(3)记录患者24h病情变化情况，采取的护理措施及采取措施后的效果如何。(4)一般转入护理记录：转入时的病情及治疗护理措施，效果评价。(5)手术后转入护理记录：手术名称、麻醉方式、返回病房时的状况、麻醉清醒时间、伤口、引流情况及注意事项。(6)护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线并签名。(7)护士长不上班时，主管班要检查所有患者护理记录并签名。(8)危重患者护理记录应体现专科特点，简明扼要。(9)吸痰不频繁者，每次记录吸痰量及性质；频繁吸痰者至少2h记录一次，如“2h吸痰次数，量××mL,为××样痰”，并写明如何进行气道湿化的。(10)首次护理记录：患者入院后第一次护理记录。内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，人院宣教内容，效果评价。(二)ICU患者监护记录内容患者的一般情况包括姓名、性别、年龄、体重、住院号、诊断、床号、转入科室等眉栏项目。1.检测内容①肾功能监测内容主要包括尿量、尿比重、血肌酐及尿素氮等指标。②水、电解质及酸碱平衡监测项目包括出入液量及相关的血液检验结果。③中枢神经系统监测项目包括数值、瞳孔、四肢反射以及肢体活动等。④循环系统监测内容包括心电监测和血流动力学监测，如心率、心律、无创一3以急危里症数治精要或有创动脉压监测、中心静脉压等，还包括体温和末梢循环，如皮肤黏膜的颜色、肢端的温度和湿度等。⑤呼吸系统监测内容包括呼吸形式、频率、节律、深浅度；呼吸困难类型、程度和发绀程度；吸氧方式、氧流量；呼吸机参数，如呼吸模式、呼吸频率、压力支持。2.治疗护理措施①特殊药物：如血管活性药物、抗心律失常药物、镇静药物。②专科护理落实情况：包括气管插管的护理、气管切开的护理、各种引流管的护理。③基础护理落实情况：包括晨晚间护理、皮肤护理、体位、饮食及静脉留置管的护理。(三)ICU危重患者监护记录单的特点(1)规范签名、落实责任：落实“谁执行、谁记录、谁签字、谁负责”的记录原则。(2)能全面反映患者重要脏器功能状态。(3)能及时地反映病情变化。(4)表格式的监测记录。(四)危重患者监护记录单书写要求(1)危重患者监护记录单眉栏项目准确填写。(2)监测记录的主要内容：①出入量记录分为入量和出量，在相应监护时间内记录各种摄入饮食含水量、输液、输血、治疗用药及各种引流物和排泄物的量。在静脉和口服入量栏内详细记录各种治疗用药的名称，用药方式、量，进食食物的种类、量，并有执行者与核对者签名，以明确责任；出量包括该时间段内患者的尿量、引流液量、呕吐量、痰量等，并记录出量的性质；大便记录次数，若为稀便应记录量和性质；每班小结，24h总结，24h出入量以上午7时至次日7时计算，小结后数字以红笔画双线标识；按护理常规进行每班和24h总量的合计。②循环系统。③神经系统。④生命体征。⑤呼吸系统：主要的记录内容有呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、呼吸机支持的具体参数。呼吸频率和血氧饱和度记录准确的数据；呼吸音正常者记录左、右两侧呼吸音清，若异常应记录实际听诊情况，如粗、低等；应用机械通气者应记录设定的具体参数，如辅助方式、潮气量、设定/自主频率、氧浓度、呼气末正压、压力支持等；吸氧者注明吸氧的方式是鼻塞或面罩、氧流量。⑥详细记录日期和时间。⑦实验室资料。(3)病情观察与处理：内科新人患者本次人院监护室的原因、患者的主诉、一般情况、阳性症状和体征、入院后给予的治疗护理措施及其效果；外科手术患者写明手术的名称、麻醉方式、术后病情变化、伤口引流等情况。(4)记录内容客观、真实、简明扼要，选择能反映病情的内容记录。不记录主观评判内容。(5)护士长每天检查一次并按规定签全名，患者离开监护室前护士长应完成所有的审查和签字。(侯希炎)第三节危重患者的转运与ICU病房的感染控制一、危重患者转运规程(1)转运结束后对危重患者的转运过程要向科主任、主管护士或护士长汇报完成转运的全过程。(2)在转运过程中，医务人员的动作应迅速、敏捷、准确，并争取在最短的时间内把患者安全送到目的地。护理人员接到转运医嘱后，应立即准备好在转运过程中可能使用的仪器设备，并电话通知与接收患者的部门确认，对方是否做好接应准备。护士长应安排有经验的护士负责患者转运。院内危重患者的转运使用病床进行转运，到达转运目的地后，除有诊断或治疗上的必要外，原则上患者不再换床。转运患者时按需要准备以下设备：①急救型号的简易人工呼吸器。②携带手提式多功能监护仪，持续心电图、血氧、血压监测。③给氧，备氧气袋或小氧气筒。④开静脉通路最好选择使用留置针，开辟两条静脉一4ICU第一章通道。(3)转运前应派人确认转运道路畅通无阻，电梯做好接应准备。(4)下达患者转运医嘱前，负责医生应事先与接收患者的部门取得联系，提前了解接收医院或科室的基本情况，比如医院的设备、床位、医疗条件等是否有能力接收患者或者是否愿意接收转出的患者，告知患者的情况以及需做的准备，并记录告知内容。下达书面医嘱后，医生应向负责转运患者的护士交代转运注意事项，并协助护士转运患者。(5)在转运前和到达后，责任护士应检查生命体征，如脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志。(6)如患者是病区间的转移，如转运至手术室或其他病区时，负责转运责任护士应与接收部门的责任护士进行交接。交接内容包括转运过程中任何的病情变化、与转运有关的其他特殊情况、交接时患者的生命体征指标、静脉通路、液体性质和量、各种管道、患者随身物品、治疗情况、病历等，并记录在患者转科交接记录单中。只有当双方交接完成后方可离开。责任医生同样应进行床旁交接。书写转科记录和转入记录。(7)向院外转运危重患者时，应派具有相应资历的合格医生、护士负责转运。转运途中发生的病情变化及救治应记录在转诊记录单中。(8)转运时患者的病情记录应随同患者转移。医护人员在交接患者的同时交接病历。(9)病情危重的患者原则上应尽量减少对患者的搬运，以就地检查和抢救为原则。如确有必要进行转运时，应征得科主任和专业负责人的同意。转运前向患者及家属说明情况，阐明患者进行转运的必要性、危险性，并征得患者和（或）家属的同意。病情虽然危重，但不是紧急转运的必须签署危重患者转运知情同意书。在抢救情况下危重患者的转运也须征得患者家属或关系人的口头同意，并记录在病历中。在特殊情况下可请示医务部主任或总值班。二、危重患者的安全转运流程(一)概述(1)危重患者常因诊断和治疗的需要而进行医院院前、院内、院外的转运，而这种转运需要持续药物和生命体征的维持，所以危重患者的转运是一件大事。(2)对危重患者安全转运关键在于掌握转运的指征及风险评估，转运人员的组成，转运的急救器械、药品的准备，转运前的预防处理，途中的观察与抢救。(二)危重患者的转运1.转运指征(1)众多的转运患者中哪些属于危重患者：①有单个或多个重要脏器功能障碍的患者，此类患者在病房或转运途中都有可能随时发生病情恶化。②有循环、呼吸或中枢神经系统疾病的患者，此类患者在搬运过程中有可能随时发生意外，甚至立即死亡。(2)为何需要转运：①院际转运：a。向专科医院转运进行特殊的治疗。.向上级医院转运，寻求更多更好的资源。c.院前转运，如交通事故、院外紧急发病等。②院内转运：a.特殊检查，如CT、MRI、血管造影等。.介入治疗或手术。c.专科治疗。(3)禁止转运：心跳、呼吸停止；有紧急插管指征，但未插管；血流动力学极其不稳定者。2.转运风险评估(1)危重患者的转运其收益和风险是并存的，无论是医生的需要还是面对家属，我们都要在转运前和转运中进行风险评估。风险评估来自于医务人员的经验和患者的生理学参数。(2)转运风险：①转运风险较大的患者主要涉及呼吸、中枢神经和心血管系统功能障碍的疾病。②转运风险较小的科室是ICU,ICU的患者得到高级监护，病情为医生基本掌握，容易把握和选择转运时机。③转运风险较大的科室是急诊科，急诊的患者伤情未知成分多，需要迫切地检查和治疗。-5化急危重症数治精要3.转运的危险因素(1)转运过程中的并发症：①窒息(2%)；②血氧饱和度改变(31%)；③人工气道移位或滑脱(2%)④输液通路堵塞或滑脱(5%)；⑤导管脱落(19%)；⑥心率改变(41%)。(2)危险因素：①转运设备及基本药品准备不足，尤其是紧急转运或院际转运（路途远、时间长)。②交接不完善，如交接病情（包括路途中特殊的病情变化和处理）、治疗方案、心理状况等。③转运陪送人员组成不合理，如低年资护士、护理员、实习生甚至无医务人员。④转运计划不周，如路线选择、辅助部门或科室的准备。三、转运过程中的危险事件(一)与病情相关的危险事件(1)中枢神经系统：颅内压增高、剧烈烦躁。(2)呼吸系统：低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽。(3)循环系统：低血压、高血压、心动过速或过缓、其他心律失常。(4)其他：出血、高热等。(二)与设备相关的危险事件1,负压系统无负压吸引或吸引力不够。2.输注设备断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题。3.监护仪功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕。4.通气设备呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足。四、院内安全转运(一)负责转运的人员(1)一定的抢救经验和应急能力。(2)熟练的气道管理技术。(3)熟悉转运中使用的各项设备。(4)现场心肺复苏技术。(5)危重患者的转运至少由两人陪同：通常是一名医生和一名护士。(二)转运的设备(1)设备与急救药品要根据患者选配，达到流动式专科ICU的标准。(2)确保足够的后备电能（电池），配带在目的地可用的电源线。(3)氧气要比预计转运时间多30mi的供应量。(4)具备声音或可视的报警功能。(5)设备通常有不同的型号，请选择合适型号的设备。(6)选择熟悉的设备并检查以确保它能正常运转。(7)易于固定在床边，不要将设备放在患者身上。(8)轻巧可移动，适用于电梯等环境。(三)注意事项(1)做好应急处理：转运途中突然出现呼吸心搏骤停，立即就地抢救进行心肺复苏，同时呼叫附近医务人员协助救护；做好转运中记录。(2)密切观察患者的病情变化，如神志、瞳孔、呼吸、脉率及末梢血氧饱和度等情况，保持静脉通路通畅以及各种引流管的固定及引流情况；机械通气患者注意观察气道、呼吸机运转及氧气供应情况。—6···试读结束···...

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图书名称：《实用重症监护技术》【作者】侯广臣，李友，秦学亮主编【页数】128【出版社】汕头：汕头大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5658-3845-3【价格】50.00【分类】险症－护理【参考文献】侯广臣，李友，秦学亮主编.实用重症监护技术.汕头：汕头大学出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《实用重症监护技术》内容提要：本书介绍了一些常用和前沿的重症监护技术。具体为重症医学概论、心肺脑复苏、血流动力学监测、重症人的氧输送和氧耗问题、休克的分类与血管活性药物的使用、急性心肌梗死治疗进展、心力衰竭诊断和处理中的若干问题、室性心动过速处理中的注意事项、主动脉内球囊反搏术、肺动脉栓塞诊断和治疗的进展、机械通气的临床应用、机械通气的模式、机械通气的撤离及其策略、呼吸机相关肺炎、ARDS呼吸支持治疗、急性呼吸窘迫综合征诊断治疗进展、重症急性胰腺炎、血液净化在急性中毒的使用、CRRT在ICU中的应用、止凝血测试及临床应用、弥散性血管内凝血、产科重症。《实用重症监护技术》内容试读第一章重症医学概论第一节概述重症医学(criticalcaremedicie)是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。重症一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是提高疾病治愈率的主要困难所在。多年来，由于重症的基本病因不同而被分散到不同医学专业，使得对重症缺乏统一的认识和理解，因而极大地影响到重症的治疗。随着医学理论的发展、科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，重症医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。近年来，我国的重症医学事业也得到了蓬勃发展。对于广大的医务工作者来说，ICU(iteivecareuit,加强医疗单位)已经不再陌生。重症医学的人才梯队正在逐渐形成。重症医学是现代医学发展的产物。随着认识水平的提高和技术手段的改善，医学研究所面临的主要矛盾也在不断地转变。从人们对疾病的认识过程中也不难看出这种转变的存在。回顾对休克的认识过程可以发现，对休克的理解起源于战伤的救治。当时，伤员的大量失血是非常直观的病因，所以，止血和补充血容量是对休克的根本治疗。这种情况显然是外科处理的范畴。经治疗后，一部分伤员得以存活，但仍然有一大批伤员死亡。这就使临床工作者们不得不考虑其死亡原因所在，寻求对休克的诊断监测指标。“沼泽与溪流”学说的出现，第一次从理论上涉及休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后，有更多的伤员得以存活。但在高兴之余，人们却又发现这些伤员大部分都发生了肾衰竭。从而，新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义：一方面是提高了生存率，这是临床上实际所追求的目标：另一方面是延长了病程，也许病人最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展现于临床，人们可以更完整地认识、理解疾病的发展过程，最终治疗水平才有可能得以提高。当人们可以对急性肾衰竭进行有效的治疗后，休克又继续展示了当时被称为“休克肺”的一面。不难看出，这已经是“远隔器官损伤”的潜1实用重症监护技术台词。发展至今日，对多器官功能不全综合征(multileorgadyfuctioydrome,.MODS)的研究正热衷于应激状态下的机体反应及对种种细胞因子的研究，已经远远地超出了失血性休克的范围，也超出了某一传统专科所研究的范围。可以看出，对每一种疾病的理解和认识都有类似的发展史，从而构成了医学的整体发展。随着医学发展中的这种主要矛盾的转变，对重症研究的必要性也越来越突出。同时，科学技术的发展又为这种研究提供了必要的手段，使之具有可行性。从而，医学上需要这样一个研究重症的专业，需要这样一批以研究和治疗重症为己任的专业人员。1970年，美国在28位医师的倡导下创立了重症医学学会(SocietyofCriticalCareMedicie),旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科学研究的、独立的临床和科研的学科。与传统学科不同，重症医学主要研究的是器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，而传统的学科大多是以器官或系统为出发点的。ICU的雏形可追溯到20世纪50年代初期的哥本哈根。当时脊髓灰质炎流行，当将病人集中管理，并应用人工呼吸支持治疗后，死亡率从原来的87%下降到40%。今天，无论是综合性还是专科性的ICU,他们的基本功能都是相同的—治疗和研究重症。在这种情况下，已经不能简单地说成“外科病人”发生了“内科问题”或是“内科疾病”合并了“外科情况”等。病人之所以被收入CU是因为重症已经成为疾病的主要矛盾方面，原发疾病或原来在专科所治疗的疾病已经转变成重症的原因。这时在治疗上应该强调器官与器官之间的关系。病人是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。就如同MODS是一个综合征，而不是多个独立器官功能损害的叠加一样，治疗也不能是对每个器官进行治疗的总和。ICU是重症医学的临床基地，是医院中重症人集中管理的单位。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预，对重症进行积极的治疗。ICU一般有三个基本的组成部分：①训练有素的医师和护士。这是ICU的人员梯队。这个梯队应掌握重症医学的理论，有高度的应变能力，善于配合。②先进的监测技术和治疗手段。借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监2第一章重症医学概论测，捕捉瞬间的变化，并可反馈以强有力的治疗措施。③可以应用先进的理论和技术对重症进行有效的治疗和护理。在这三个部分中，人是最重要的组成部分，先进的设备是人的视听功能、双手功能的延伸和加强，为大脑提供更多的信息，帮助人们观察和解决过去无法得到的信息和难以解决的问题。只有这样才能体现出ICU的治疗性、监测性和科研性这三大特性。重症医学是ICU工作的理论基础，医生是ICU的主体。没有医生的类似单位最多也只能称之为“专科监护室”，而不是ICU。ICU的病人来源可分为三个方面：①急性可逆行疾病：对于这类病人，ICU可以明确、有效地降低死亡率，疗效肯定。②高危病人：这类病人以患有潜在危险的基础疾病，但又因其他原因需要进行创伤性治疗的病人为代表。ICU可以有效地预防和治疗并发症，减少医疗费用，有一定效益。③慢性疾病的急性加重期：ICU可以帮助这类病人渡过急性期，以期望病人回到原来的慢性疾病状态。对于这类病人，ICU可能有一定的效益。重症的治疗要与原发病因的控制相结合。ICU的医疗工作要与相应的专科治疗相互配合。ICU对重症的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性，使原来一些不可能治疗或不可能根治的疾病得到彻底的治疗。与此同时，其他专业对原发疾病的治疗又是重症根本好转的基础。这种有机的结合表现了重症医学专业与其他专业相得益彰。这一点也是ICU在综合医院中得以发展的关键之一。我国的重症医学起步较晚。20世纪60年代，一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应的建议。20世纪70年代，天津、北京的一些医院创建了“三衰病房”“集中观察室”等单位，开始实行将重症人集中在专门设立的区域或病房内进行管理的发展模式。从20世纪70年代末到80年代初，一些医疗单位开始了ICU的人员培训及硬件设施的准备工作，一批派出去学习的医师陆续回国，强化了重症医学的基础建设。在此基础上，一些大型的地方及军队医院开始建立一定规模的ICU。重症医学的发展开始成为现代化医院建设的总趋势。20世纪80年代可以说是ICU创立的年代，主要表现为重症医学专业人员的出现和ICU基础工作的展开。ICU逐步展现出自己的活力及在专业领域中的重要性。血流动力学监测技术应用于临床，使得对重症人循环功能的改变有了更深入的认识，尤其是对外科休克的认识更具体地涉及了休克的内涵因素。循实用重症监护技术环功能支持性治疗不但可以根据血压、心率等常规指标，而且可以直接面对心输出量、前负荷、后负荷等基本因素，并将这些原本孤立的参数变成连续动态的、定量的指标。从而使得“血压下降是休克较晚期表现”的观点更具有临床可行性。同时，由于反馈性监测指标的应用，“滴定式”治疗真正地成为临床工作现实，大大提高了治疗的准确性。对低容量性休克的监测从中心静脉压走向肺动脉嵌顿压，从整体心脏的认识转向左、右心室的不同。对感染性休克的认识在归纳其血流动力学特点为体循环阻力下降、心输出量升高、肺循环阻力增加和心率改变的基础上，进一步认识到在休克早期即出现的心脏功能的损伤。根据血流动力学对休克进行分类，即低容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克，更显示出临床的先进性和可行性。机械通气的普遍应用使临床医生对呼吸机的恐惧心理逐渐消失。呼气未正压(PEEP)、压力支持通气(PSV)等通气模式从书本走进临床，增加了机械通气的实用性。新的通气模式被广泛接受，使创伤性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等形式的呼吸功能衰竭不再成为影响外科手术的主要障碍。持续动脉（静脉）一静脉血液滤过(CAVH、CVVH)的临床应用一改以往血液透析间断性和对血流动力学影响显著的不足，对肾脏以外器官的功能改变更具有针对性，促使血液净化治疗走出肾脏替代性治疗的局限而向多器官功能支持发展。其他诸如对重症人营养支持的临床应用、抗生素的合理应用等的认识水平提高和临床技能改善，构成了ICU工作的基础，为ICU的进一步发展创造了必要的条件。20世纪90年代是ICU发展的年代，主要表现在临床医学和基础研究的共同发展。临床医疗方面开始摆脱单一器官概念的束缚，病人的整体性和器官之间的相关性在实际工作中更为具体化。氧输送概念的提出及临床应用使对重症人多器官或系统功能的支持统一起来，为不同器官的功能改变的相互影响及不同治疗的相互作用制定了临床可行的标准。同时，也为休克的定义增加了新的内涵，改善血流动力学的标准转变为提高氧输送的概念。继而，在提高整体氧输送的基础上又进一步将组织细胞缺氧引入临床问题进行探讨。对胃肠道黏膜H(H)的监测虽然尚有一些不足，但可以被认为是将组织缺氧概念具体应用于临床实践的先导，是一个概念的更新，促进了氧输送概念从“高于正常”到“最佳水平”的转变。20世纪90年代对ARDS的认识更加具体、更具有临第一章重症医学概论床实用性，临床医师对ARDS不再闻而生畏。ARDS不是一种单一的疾病，而是一个综合征，是一个常伴随在大手术创伤或感染之后的临床表现过程。ARDS的肺是“小肺”而不“硬肺”以及肺内不均匀性实变的发现导致了对呼吸机相关性肺损伤认识的深入，也改变了机械通气的应用策略。感染是外科重症人常见的，也是影响预后的主要问题。大量广谱抗生素的临床应用促使医院获得性感染更具有复杂性和难治性。临床医师在充分引流病灶的基础上更注重抗生素的合理应用。从经验性应用到目标性应用抗生素，从依赖细菌的药物敏感检验到根据致病菌的耐药特性应用抗生素，是对专业技能提出的新挑战。对损伤后机体反应的重新认识可以说是20世纪90年代基础医学发展的特点。当机体受到诸如大手术、多发性创伤、感染等一定程度的损伤(iult)侵袭后，在一定条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体出现过度反应，形成一种自身损伤性的全身炎性反应综合征(ytemiciflammatoryreoeydrome,SRS)。与此同时，机体亦可产生抗炎性介质，形成代偿性抗炎性反应综合征(comeatoryati-iflammatoryreoeydrome,CARS)。这时，SIRS和CARS之间的平衡决定了机体内环境的稳定性。如果这种平衡不能被维持，会导致一方面的介质相对过多。这些介质相互作用，使反应过程进行性发展，形成一个呈失控状态并逐级放大的连锁反应过程，并通过直接损伤细胞膜，影响细胞代谢及造成器官功能的损害。从而可见，机体在损伤过程中已经不仅仅是受害者，而且是积极的参加者。这种理论上的发展明显地更新了原有的创伤及感染等损伤因素对手术后病人机体影响的理解，也明显影响到所谓“手术后并发症”的内涵。急性重症胰腺炎通常是以典型的SRS开始，并在病程的早期导致多个器官的功能损害。以往的早期手术引流不仅使炎症发生的局部更易于感染的发展，更为重要的是手术也给机体带来严重的创伤，加剧了SS的发展过程，可能使器官功能的损伤更为恶化。1996年，中华医学会外科学会胰腺学组进一步修订了急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，明确了手术的适应证，将器官功能支持及控制炎性反应作为急性胰腺炎早期治疗的基本原则。从中不难看出基础研究与临床医疗的统一性和重症医学与其相关学科的相互促进。MODS是在1991年8月美国胸病医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)5实用重症监护技术举行的联席会议上正式提出的。应该认为，MODS的提出是对重症理解的进一步深入，是对多器官功能衰竭(multileorgafailure,MOF)概念的进一步完善。MODS是指急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干预才能够维持。从这个定义中可以看出，MODS强调了重症人的主要致死原因不再是原发疾病或某个单一的并发症，而是因为发生了多个远隔器官进行性的从功能损害到衰竭的过程。“器官功能不全”一词是指器官功能发生改变、不能维持机体内环境的稳定，从而更加突出了这个损伤过程的连续性。器官功能的改变实际上是一个生理功能紊乱进行性发展演变的过程。在这个过程中，器官功能的不全可以是绝对的，也可以是相对的。而MODS则应当是表达整个过程随时间演变的连续体(cotiuum)。这是一个“线”的概念。以往习惯于把这个过程称为“多器官功能衰竭”(MOF)。然而，“衰竭”的本身却强调了病情的终末状态，是一个回顾性的定义。所谓“衰竭”要么存在，要么不存在，这是一个“点”的概念。为了确定这个点的位置，近年来不同的研究者为“衰竭”制定了不同的、甚至是武断的诊断标准，试图回答“衰竭”的是与否。这实际上忽略了其本意所要表达的连续性的、进行性发展的病理生理演变过程。所以，应用MODS更为合适。MODS的提出是对机体受损伤过程更加深入理解的结果。近些年来，对机体炎性反应的认识及全身炎性反应综合征(SIRS)概念的提出，在极大程度上促进了对MODS的理解和认识。可以将对MODS的认识进展过程归纳如下：20世纪70年代：损伤→感染→全身性感染→MOF20世纪90年代：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOFMODS是重症人的主要致死原因，也是重症医学研究的热点。在对血浆中多种炎性介质的作用进行了研究之后，基础研究正在向纵深发展。如损伤的信息是如何传递到基因水平？核转录因子如何影响了炎性介质生成的调节？对基因的相同刺激为什么会产生不同类型的炎性介质？这些分子水平的挑战正在激励着一批研究者去开拓，去探索。在我国，重症医学的发展仍然需要靠一大批有志者的努力和奋斗。ICU的工作将必定会面临各种各样的挑战。正是这些挑战带来了机遇，这些挑战带来了发展。6···试读结束···...

2022-09-29 epub出版物 epub编辑

图书名称：《意识探秘意识的神经生物学研究》【作者】（美）克里斯托夫·科赫著；顾凡及，侯晓迪译【页数】549【出版社】上海：上海科学技术出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5478-5411-2【价格】99.00【分类】意识-神经生物学-研究【参考文献】（美）克里斯托夫·科赫著；顾凡及，侯晓迪译.意识探秘意识的神经生物学研究.上海：上海科学技术出版社,2021.08.图书封面：图书目录：《意识探秘意识的神经生物学研究》内容提要：《意识探秘意识的神经生物学研究》内容试读第1章意识研究导论意识使心身问题变得非常棘手…如果没有意识，心身问题就会索然无味；可一旦有了意识，要想搞清楚它又似乎渺无希望。一内格尔*《如果变成蝙蝠将如何？》WhatIItLiketoBeaBat?)在托马斯·曼**未完成的小说《骗子费利克斯·克鲁尔的忏悔》(CofeioofFelixKrull,CofideceMa)中，库库克(Kuckuck)】教授对韦诺斯塔侯爵(MarquideVeota)讲述了创造的三个基本而又神秘的阶段。其中最基本也最神秘的是从虚无中创造出万物，也就*内格尔(ThomaNagel,1937一)，美国哲学家，现为纽约大学哲学和法律教授。其主要兴趣是有关心智的哲学问题、政治哲学和伦理学。1974年其名作《如果变成蝙幅将如何？》批判了有关心智的还原论观点。一—译者注*托马斯·曼(ThomaMa,1875一1955)，德国文学家，1929年获诺贝尔文学奖，以深人剖析知识分子的心理著称。1911年他写了一篇有关费利克斯·克鲁尔的短篇小说，但是此作直到1936年才在他的一本短篇小说集中发表。这本书是他对原来那篇短篇小说的扩展，1955年他的离世使这本书未能完成。一译者注002意识探秘是说创造出宇宙：创造的第二步是从无机的死物中产生生命：而神秘的第三步则是如何从有机物中产生意识，以及有意识的生物，也就是说能够对自身进行思考的生物。人类还有某些动物，不仅能够检测光、转动眼睛、做一些别的动作，同时还有相应的“感受”(feelig)。很有必要解释一下物质的这种奇妙特性。意识至今仍是以科学认识世界所面临的最重要的谜团之一。1.1需要解释什么？有史以来，人们一直想知道自己如何能看会嗅，会思考自我，并且还能记忆。这些感觉是怎样产生的？在心身问题的核心，最基本的问题是：有意识的心智，它和机体中产生它的电一化学相互作用之间，究竞存在怎样的关系？2神经元构成的网络，怎么会产生出薯片的咸味和松脆的口感、狗淋雨后散发出的特殊气味，或是徒手吊在峭壁上看见脚下数米之远就是悬崖上最后一处安全立足点时惊心动魄的心情？这些感觉特性是意识体验(cociouexeriece)的组成部分，通常被称为主观体验特性(qualia)。令人不解的是：一个物理系统怎么会有主观体验特性？另外，为什么某种特定的主观体验特性会是这样而不是别样？为什么红色看起来是红的，而蓝色给我们的感觉则完全不同？这些主观体验特性并非一些任意的抽象符号；对生物体来说，它们表示某种意义。哲学家谈论着心智表征或者表示(aout)事物的能力，但意义是怎样从巨大的脑神经网络的电活动中产生出来的呢？这依然是一个谜这些网络的结构以及相互之间的联系当然在其中起作用，但问题是怎样起作用的3。第1章意识研究导论003人类和动物为何会有体验呢？为什么人没有意识就不能生活、生育和抚养后代？主观经历告诉我们，如果失去了意识，生活就会像梦游一样，这根本就不像是活着。那么从进化论的角度来看，为什么要有意识呢？主观的精神生活对生存有什么价值？在海地的传说中，僵尸*(zomie)是被巫师施过魔法的尸体，它必须按控制者的意愿行动。在哲学里，僵尸是某种想象出来的生物，它的行为和动作就像正常人那样，但是它绝对没有意识，既没有感觉，也没有知觉。某个特别狡猾的僵尸甚至谎称自己也有体验，其实它根本就没有。我们很难想象没有意识经验的生活会是怎样，意识对于生活太重要了。根据笛卡尔(ReéDecarte)在论证自身的存在性时所说的名言*，我可以确定“我是有意识的”。虽然并非在所有情况下都这样，例如在睡着而不做梦的时候，或者在麻醉的情况下。但我经常是有意识的：当我阅读、讲话、登山、思考、讨论问题，或是坐下来欣赏万物之美的时候，我都是有意识的4。不过脑中有许多过程并不需要意识，这就让问题变得更加扑朔迷离。电生理实验证明，大量神经元的剧烈活动并不总能产生有意识的知觉或者记忆。如果发觉有虫子在脚上爬的话，你会立即反射性地踩脚，而要意识到这一点，则是稍后的事了。当看到一个可怕的景象，例如一只蜘蛛或者一支枪，在意识到这一点以前，身体已经有了反应：手心开始出汗、心跳加快、血压升高，并分泌肾上腺素。在知道自己害怕以前，所有这一切都已经发生了。这是为什么呢？许多相当复杂*zomic心这个术语很难翻译，词典里一般译为僵尸、蛇神等。与作者讨论之后，我们确定把它译为僵尸，它在这里的意思是指不需要意识的动作和行为，或者说是没有意识参与的动作和行为。一泽者注*幸指“我思故我在”。—译者注004意识探秘的感觉-运动(eory-motor)行为都与此类似，快速而没有意识。事实上，训练的目的就是要教会自己的身体不假思索地迅速执行一连串复杂动作，例如接球、躲开攻击、系鞋带。无意识的处理还会进入心智的最深层。弗洛伊德(SigmudFreud)认为，幼年的经历（特别是痛苦的经历)会深刻地影响成年以后的行为，而本人却意识不到这一点。大部分高级决策，以及灵感的产生，都是不需要思考的，在第18章中笔者还要更深入地讨论这个问题日常生活中有许多行为都是在没有意识参与的情况下进行的。临床上，人们已发现了一些最有力的依据。我们来看一下神经损伤患者D.F.的古怪病例。她既看不到形状，也认不出日常用品的图画，却能抓住一个球。她虽然讲不出像信箱投递口那样的狭缝的朝向（它是水平的吗)，却能敏捷地把信投进狭缝里去（图13.2）。通过研究此类病例，神经心理学家推断出在脑中确实存在无需觉知（也就是说不牵涉到意识)的僵尸体(zomieaget)(请参考本章的注释2，笔者把觉知和意识等同起来)。这些僵尸体执行一些刻板的任务，诸如转动眼睛或者改变手的位置。这些动作通常很快，并且不需要外显记忆。第12和13章中，笔者还要回过头来再讲这些问题那么为什么脑并不是大量僵尸体的集合呢？假定真是如此，生活可能会变得很枯燥。既然这些僵尸体可以迅速而又毫不费力地工作，那还要意识干嘛？意识究竟有什么功能？笔者在第14章中提出，有了意识之后，人就能采用一种通用的、巧妙的处理模式来计划未来的动作过程。要是没有意识的话，情况会糟糕得多。意识的私密性非常强。一个人不能把某种感觉直接传送给其他人，通常只能比照其他的体验来形容。请尝试描述一下看到红色的体验，最终还得把它与其他的知觉联系起来，例如“红如落日”或者“红得第1章意识研究导论005像中国的国旗一样”（但如果是与先天失明的人对话，就没法这样做了)。说起不同体验之间的关系，人们总能讲得头头是道，但是如果只谈论某个单独的体验，人们就无法描述它了。这个问题有待以后解释。本书接下来的部分主要围绕以下几个问题展开：对于某个特定的有意识的感觉，其神经基础为什么只与这种感觉有关，而不与其他感觉或者完全无意识的状态有关？这又是如何做到的？为什么感觉是以脑内现有的方式组织起来的？它们如何获得意义？意义为什么是私密的？最后，为什么有那么多无意识行为？这又是如何实现的？1.2各种各样的解答自从17世纪中叶笛卡尔发表《论人》(Traitedel'homme)以来，哲学家和科学家就开始以现代的视角思考心身问题。但是直到20世纪80年代为止，绝大多数脑科学研究都根本不提意识。在最近20多年中，哲学家、心理学家、认知科学家、临床医师、神经科学家甚至还有工程师，发表了许多专题报告和书籍以“揭示”“解释”或是“反思”意识。但是许多此类文献要么纯属猜测之词，要么缺乏周密的科学步骤来系统揭示意识的神经基础，因而对本书中要讨论的内容甚少帮助在介绍我的长期合作者克里克和我研究这些问题的方法之前，笔者要对种种哲学观点作一概述，以便读者了解过去人们是怎样试图解答这个问题的。不过要记住，对于诸多不同的立场，我们只能走马观花5。意识来自非物质的灵魂柏拉图是西方哲学的祖师，他相信人是囚禁在必有一死的肉体中的不死灵魂。他还认为思想是真实存在的，并且是永恒的。后来《新006意识探秘约全书》吸取了柏拉图的这些观点，使之成为古典的罗马天主教灵魂学说的基础。全世界的许多宗教信仰都认为，在意识的核心，有一种超自然的不朽灵魂6。到了近代，笛卡尔把广延实体(reextea)与思维实体(recogita)区分开来，广延实体是在空间上存在的物理实体，包括在神经中流动并在肌肉中弥漫的“动物精气”，而思维实体只有人类才有、并由此产生意识。笛卡尔的这种本体论划分正是二元论(dualim)的实质：有两种形式的实体，物质性的和精神性的。在早些时候，亚里士多德(Aritotle)和阿奎那*也以不那么严格的形式提出过二元论现代二元论的最著名的捍卫者是哲学家波普尔*和神经生理学家、诺贝尔奖得主埃克尔斯(JohEccle)尽管严格的二元论在逻辑上也能自圆其说，但从科学上来说它站不住脚，尤其是有关灵魂和脑之间的相互作用这一问题。如果确实有这种相互作用的话，那么它究竟发生在什么地方，又是怎样发生的呢？这种相互作用很可能与物理学定律相容，那么我们就得解释这种相互作用所需要的能量交换。另外，当作为载体的脑死去以后，灵魂又将如何呢？它是不是像鬼一样在某个超空间到处游荡呢？[7刃假定灵魂是不朽的，并且完全独立于脑，那么有关非物质实体(immaterialeece)的概念就还说得通。但这种无法形容、不可检测用赖尔**的话来说可称为“机器中的幽灵”的东西，已不在科学讨论的范畴之内了。*阿奎那(ThomaAquia,1225?一1274)，中世纪意大利神学家和经院折学家，其折学和神学理论被称为托马斯主义。一译者注*波普尔(KarlPoer.1902一1994).澳大利亚和英国哲学家，生前是伦敦经济学院的教授一译者注*赖尔(GilertRyle,1900一1976)，英国哲学家，反对笛卡尔的二元论。一i译者注···试读结束···...

2022-09-28 中国政法大学顾凡 如皋 顾凡

图书名称：《法律宝典民事篇》【作者】侯兴政编著【页数】287【出版社】上海：上海交通大学出版社,2016.01【ISBN号】978-7-313-14159-0【价格】45.00【分类】民法-中国-问题解答-法律-中国-问题解答【参考文献】侯兴政编著.法律宝典民事篇.上海：上海交通大学出版社,2016.01.图书封面：图书目录：《法律宝典民事篇》内容提要：本书以问题为导向,以法律规范为依据,以案例为范本,力求做到法理说透,结论易懂,建议明确。对于涉及的法律领域,本书全面梳理了常见的法律问题,在援引法律规范的基础上,分析法律上的利害关系,并给读者提出明确的法律风险防范的建议,寄望成为民众生活的法律指南。《法律宝典民事篇》内容试读宝第一章解决法律问题靠什么一、拼爹、拼金钱、拼关系还是拼法律1.拼爹变成坑爹拼爹的前提是有一个管用的爹，位高权重最好，至少也得有个一官半职，但凡你遇到麻烦，你爹就可以出马，靠他在官场的一张脸，人家给他面子；或者靠他的职位掌握的权力，和他人交换。因此，你酒驾不幸发生交通事故，你可以振臂一呼，我爸是某某；酒后失控非礼了女子，你也可以面无惧色，告诉他：爱告就去告，我爸爸是某某。放在2010年以前，你喊一声真有用；会有人立马帮你去擦屁股；但是现在你喊一声试试看，你爸不仅帮不了你，你还会成一坑爹的主，虽然一人做事一人当，在法律上不搞连坐，但是出了你这档事，你爹不仅帮不了你，就是他自己都得惹麻烦。过去几年发生了众多让人眼花缭乱的案例。在这里仅举两例。2010年的李启铭在河北大学校园内的交通肇事案，结果是一死一伤。法律宝典—民事篇本来很普通的一起交通肇事案，普通得没有人会知道李启铭的名字，但是他说了句：我爸是李刚，结果是什么呢？而“我爸是李刚”让受众记住的可能不是李启铭，而是李刚，甚至促成了很多“李刚体”文学作品，也不能不说是一件偶然交通事故，一句没有过脑子的习惯成自然的话，促成了这样一段因果。《刑法》第133条“违反交通运输管理法规，因而发生重大事故，致人重伤、死亡或者使公私财产遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；交通运输肇事后逃逸或者有其他特别恶劣情节的，处三年以上七年以下有期徒刑；因逃逸致人死亡的，处七年以上有期徒刑。”按照李启铭的犯罪情节，刑期当在3年以上7年以下。法院在审理中认为：鉴于案发后，李启铭的父亲李刚积极赔偿死者家属46万元，伤者9.1万元，取得了被害方谅解，并且李启铭当庭表示认罪，悔罪态度较好，因此法院酌情采纳了辩护人对李启铭从轻处罚的意见。看到这儿，由不得让人有原来如此、一切尽在不言中的会意，毕竟李刚是当地区公安局主管刑侦的副局长。诸位读者，那么我来告诉你，李启铭最终刑期是6年，在法定刑的高处还是低处？更引人注目的还有著名军中歌唱家李先生之子李某强奸案，李某双亲均是有名的歌唱家，而受害人仅是一外地在京打工小职员，据称同时在酒吧陪客。暂且不论其是否真是酒吧陪酒女，其外来打工小职员身份与李某及其父母身份相比，李家有大得多的社会影响力和资源调动能力，不少人从开始就相信李某会被轻判，甚至无需承担任何法律责任，而最终的结果是未满18周岁的李某被判处10年有期徒刑。同期审理的云南大关县机构编制委员会办公室主任的郭某某强奸年仅4岁的幼女案，一审判决结果是5年。我不敢妄言强奸普通女子造成的社会危害性大于强奸酒吧陪酒女的社会危害性，但是笔者还是同意强奸一个年仅4岁的女童比强奸一个成年酒吧陪酒女的社会危害性要大。说这句话有风险，估计会有人拍砖，但是我承认我还是这么想的，估计有不少人也是这么想的。现在来看，李某父母的身份和地位对李某案有多大帮助？结论不言自明：不仅没有能够帮助李某减轻多少刑罚，相反使得公安、检察、法院慎之又慎，从结果来看，笔者看只会重不会纵类似的现实仍会存在，这些例子提醒当事者以及当事者的爹，那就是在2第一章解决法律问题靠什么法律问题上拼爹越来越不可靠，弄不好，拼爹就会转化为坑爹，两者之间距离仅在毫厘间。为什么会有这样的现象，笔者会在后面专门做讨论。但是无论如何，这不是偶然发生的，而是有着深刻的社会原因，是必然的。为此，拼爹的风险正在变得越来越大。2.拼金钱、拼关系，何时才是个头有人相信有钱能使“鬼推磨”，有关系也能使关系人帮你推磨。唯金钱论者、关系论者忽略了一个基本的事实，那就是钱的多少永远是相对的，关系的深浅也是相对的。金钱、关系总是山外有山、人外有人，道高一尺，魔高一丈遇到金钱比自己少、关系比自己浅的对手，你可以很容易摆平对方；但是如果遇到金钱比你自己多，关系比你自己更深的，结果就是对方把你摆平。但是彼此实力可能是此消彼长、动态变化的过程，占了优势的一方，可能会随着偶然的机会，优势会消失，比如家道中落、千金散尽，或者友朋退休、人走茶凉：原先劣势的一方却颇可能有三十年河东与河西的味道，家中有人得道了，或者生意有了起色，那是否要对原来的结果来个乾坤大扭转？因此，如果社会真的按照拼钱、拼关系的手段来解决法律问题，那么每个人都置自己于不确定的状态之中，为了避免风险，只有不断地投入金钱、关系等成本，暂时得到的会被不断削减，在未来也面临极大的不确定性。结论：要么没有条件，要么成本过高、效益不确定。拼钱、拼关系最终都是通过与掌握权力的人进行权钱交易、权权交易来实现利益企图，它一定要借助于见不得光的交易，它实现的结果一定或多或少背离了法律，接受了金钱贿赂或者利益交换的当权者就是枉法者，一旦东窗事发，轻则丢官降级，重则锒铛人狱，最悲哀的莫不是丢了自家性命。这种可能性过去似乎只存在于法律上，而现在越来越转化为现实可能性。二、找到一个好律师最靠谱1.找个律师花费的成本和不找律师的风险，不言自明爹不可靠、金钱不可靠、关系不可靠，那么在解决法律问题时，什么最可靠？笔者告诉你：找到一个好律师比什么都重要。好律师的标准是什么？3法律宝典—民事篇我们怎样才能找到他们呢？发自内心的呼唤是不少人真挚的声音。我们越来越具有这样的社会经验，那就是在很多专业领域，对于作为非专业人士的消费者而言，在消费时，总是有忐，忑的恐惧，这个恐惧来自于信息不对称。比如，你刚买了辆车，到4S里保养时，技术人员跟你说：你该换刹车盘了。换个刹车盘，少则几百元，你心里嘀咕是不是有这个必要呀。你陪着笑脸对技术员说：是不是还可以再用用呀？我的车才开了3万公里呀。技术员严肃地说：反正我和你说过了，换不换你自己决定，要是确定不换你在工作任务书签个字。技术员的义正词严让你的忐，忑加重，暗思千万不要为省几百块钱而带来真的风险。这个决定对于不肯换刹车盘的你来说是好决定还是坏决定？有可能是技术员故意危言耸听，你损失了几百块钱；有可能技术员说的是正确的，你为了省几百块钱，结果真的发生了事故。那么，你还要不要再找4S店给你做保养呢？答案当然是肯定的，只是在下次找4S店时，你会希望找一个技术优秀，同时操守、品性良好的店而已。你会怎么找呢？有懂行的朋友推荐最好，没有懂行的朋友的话，你就要考虑：首先，这家店在客户接待、维修流程等方面，至少显得貌似很规范。其次，请值班经理推荐一个技术人员，你初次与他接触，虽然不了解，但是可以从外形精干、操作熟练上有个初步判断，对你提出的问题有问必答，而且答案合理。第三，如果第一次安排的技术人员好，建立了信任，以后就可以专门找他了。这套来自于经验的法则也可以贯彻去找一个好律师。虽然，找了律师会花费一定的成本，但是与其可以帮助你防范的风险相比较，显而易见，这个成本是足可以承受的。为了尽可能节省成本，并且找到一个优秀的律师，以下步骤应该是可以遵循的：口口相传是可靠的方法，你所信任的朋友、家人推荐律师，这个办法将会节省大量的时间而且有效。2.律师流派，总有一款适合你律师界戏谑式的将律师划分为“死磕派”、“勾兑派”、“技术派”和“行为艺术派”。“勾兑派”通常指律师通过和公、检、法等公权力机关的不正当关系来4第一章解决法律问题靠什么影响诉讼，似乎还颇为流行，通常由皮条律师花钱请“红霞”带头引路，或买点“糖衣炮弹”，跪求公、检、法等机关相关工作人员亲密关照。此为法律所不许，但由于潜规则大行其道。“技术派”通常是指律师通过自己娴熟的专业技能来达到诉讼目的，即以法为依据，正规地工作。“死磕派”的意思是依法辩护，但是和技术流派相比，行事方式更为高调，言语更为激烈，不以与公权力机关的对抗为惧，甚至以通过对抗给公权力机关施加压力来维护当事人的合法利益。比如在刑事案件办理过程中，穷尽刑事诉讼法所赋予的程序上的权利，对公安、检察、法院办案行为中的瑕疵进行猛烈攻击，或者使用一切方法对案件的处理设置障碍，维护当事人的利益。行为艺术派是指在刑诉中，律师在合法的前提下通过恰当的方式来影响诉讼，通常选择具有法律意义的行为或事件与办案人员进行法律价值交流。在著名的陈某某“非法拘禁案”中，根据警方的陈述，事件源于2013年8月9日上午，司机郭晓刚开着铲车进场，自称平整已被拆除的建筑垃圾。受到阻拦后，司机离开。中午1点左右，司机返回，称老板让把铲车开回去，陈某某等人认为司机侵犯其合法财产，便手持自制的斧头，将铲车司机控制在车内，并往司机身上泼汽油。之后，陈某某等人多次报警，警方随后赶到现场。僵持25个小时后，10日下午两点半，警方将被扣的铲车司机解救出来，并以涉嫌非法拘禁的名义对陈某某刑拘。此事一出，陈某某家属及代理律师一方，质疑警方在做局，故意设套诱使陈某某违法。陈某某的哥哥陈某某认为，平度警方是钓鱼执法，做局下套，就等陈某某“撞线”。陈某某的辩护律师向青岛市公安局提出复议申请，称“为了更好地保护陈某某家的财产权，包括防止宅基地被非法占用在废墟里的财物遭到毁坏，也为了避免事态进一步恶化，保护自己的人身权，申请人等留置司机和挖掘机后，拨110报警，从8月9日上午到8月10日下午，共报警18次，被申请人却未能依法履行法定职责。被申请人出警或者不及时或者未穿警服或者未依法接受申请人要求移交郭晓刚。”为此要求青岛市公安局“确认被申请人平度市公安局2013年8月9日至8月10日未按法定要求处理申请人等的报警违法。”2013年11月15日，针对青岛市公安局未作出复议决定5法律宝典—民事篇向青岛市市南区人民法院依法提起诉讼。法院一直没有受理也没有裁定不予受理，经办律师于2014年1月8日到青岛市南区法院交涉，在这个过程中引发了轰动的“被袭警事件”，法院法警指责代理律师袭警，哪知这个代理律师不好捏，随即向公安机关提出了诬告陷害的控告。整个过程，犹如一出舞台剧，情节也算跌宕。参与陈某某案的律师大多是网络大V,在整个事件演变过程中，微博上的声音明显盖住了地方政府主导的传统媒体声音，而且赢得了更多的信任；事件的主角俨然已经由陈某某转化成了代理律师。代理律师在代理过程中，与平度公安局、青岛公安局、市南区法院均发生剑拔弩张的对抗，这些对抗通过微博等自媒体的传播，不论传播信息本身的客观性有几何，公众中先入为主的同情与对政府官员的反感，强化了对陈某某的支持力量。而行为艺术派律师，在实务中则也越来越多，有的律师为了当事人申请到政府主管机关或者司法机关游行示威，有的律师给法官送红薯，寓意“当官不为民做主，不如回家种红薯”，有的律师高调宣布绝食，以赢得公众关注。3.怎样的律师合乎你的需要一旦你需要律师，你要慎重考虑你需要的是哪一类律师。如果你自己没有关系，而又迷信所谓的关系，那么“勾兑派”律师首当其选。但是你要保持清醒的是，不要片面相信一些“勾兑派”律师的口头承诺，“包在我身上”、“全部给你搞定”，越是这样的话，越是要清醒。要把“勾兑派”律师的报酬与案件的结果相挂钩，根据绩效来支付律师费，尤其是要把大部分律师费在绩效确定后再支付。这样，即使“勾兑派”律师不靠谱，也不会发生大的损失。怕的是，“勾兑派”律师先把你忽悠了，事情还没有办就付了很多钱，付了钱也没有合同，没有收据。将来事情没有办成也是有苦说不出。因此，请“勾兑派”律师，一要谈好付款条件，尽可能在事情办成后付款；二要把“勾兑派”的承诺写清楚，免得将来说不清楚；三是付款要有发票或者收据。当然，如果你把这些条件提出来，大多数“勾兑派”律师都会拒绝和你合作了，因为这样做，他们的风险太大，在这种情况下，你还要不要继续与他合作，你好自为之吧。6···试读结束···...

2022-09-13 epub百度百科 epub 书

全景展示元界与产业如何结合，深度预测将发生变化的七大产业领域，权威解读技术、地图、元界产业链和价值链的产业。行业元界作者简介：吴亚光毕业于上海大学物理系，曾参与《鹿之战》、《三国志世界》等游戏的开发”和“三国志2”。2013年创立Smellyriver游戏工作室并担任CEO。其研发的VR游戏《Code51机甲竞技场》已登陆STEAM和Playtatio4平台，并在全球50多个国家和地区上线，广受好评。现任51WORLD地球克隆研究院院长、副院长，期间领导AES全元素场景及元界产品研发51Meet，专注于用真实数据构建3D虚拟环境研究，为工业、商业和交互提供新模式。侯涛毕业于武汉大学和中科院遥感应用研究所地理信息专业，拥有20多年的从业经验图形和模拟行业。曾在欧特克从事3dMax软件研发工作，2008年参与国家奥林匹克公园3D模拟和中国天图3D引擎建设。现任51WORLD研发总监，主持WorldEditor研发，满足无人驾驶行业模拟地图需求，探索和实践最前沿的AI和图形技术与应用。普格北京外国语大学英语与国际新闻学硕士，同时毕业于中共中央国际传播人才班中国：曾就职于中国国际电视台（CGTN）、新华社、创业黑马、CSDN（中国软件开发者网）等机构：资深媒体人，对泛科技行业有深入了解和趋势判断，解读Al、区块链、虚拟现实、数字李生等趋势，致力于以国际视野输出中国科技故事：现任51WORLD品牌总监。行业元界简介：自2020年元界概念提出以来，大众的认知不断迭代升级。一般来说，它可以分为两种类型的元节。-体验元界和行业元界。体验元节侧重于游戏化、社交化、娱乐化的个性化以及从真实到虚拟的个性化体验，而工业元节则与生产、能效、协作密切相关，指向各行各业广阔的产业生态，阐释了元节。空间应用产业的业态、解决的问题、带来的社会和经济效益。与更偏向于虚拟体验的体验元节相比，工业元节与现实世界的关联性很强。是产业与互联网技术相结合的发展形式。它要求硬件接口的横向兼容和不同版本之间的多向兼容。这是真实的世界。一个直接与虚拟相辅相成的整体，对现实世界更具现实意义。《工业元界》一书系统梳理和定义了工业元界，形成了元界的基本逻辑、理论体系和产业实践参考，通过“挑战认知的元界”、“元界改变七大产业”、“工业元界的未来与挑战”三个部分，深入剖析和解读工业元界的定义、技术元界产业，以及地图、产业链、价值链，改变元界的七大产业领域，以及未来产业元界面临的一些问题。从理论的角度，阐明了体验型元界与产业型元界在价值和意义上的差异，并从应用层面从不同行业的角度分析了元界方向的具体实施实践，因此为行业未来的发展提供参考和启示，对于读者了解元界，加​​深对元界的理解具有重要的参考价值。推荐理由：本书介绍了工业元节和体验元节的区别，形成了工业元节的基本逻辑、理论体系和行业参考在实践中将元界在城建、交通、文旅、工业、教育、医疗、能源等七大领域的改造引入触觉感知案例，对探索初学者、行业研究人员和场景用户有不同的借鉴意义度的参考值。...

2022-09-09 元界 七大产业是什么 元界 七大产业有哪些

图书名称：《标准化与治理第2辑》【作者】侯俊军主编【页数】218【出版社】长沙：湖南大学出版社,2018.05【ISBN号】978-7-5667-1487-9【价格】46.9【分类】标准化管理-文集【参考文献】侯俊军主编.标准化与治理第2辑.长沙：湖南大学出版社,2018.05.图书封面：图书目录：《标准化与治理第2辑》内容提要：随着经济与社会的发展,标准成为国家治理中越来越重要的领域,通过标准化水平的提高来提升国家治理能力、通过赢得国际标准竞争来提升国际话语权已成为国家重要的战略行动。本文收集整理了21篇标准与治理领域的研究论文,包括理论研究、实证分析和案例研究三个部分,力争对这一问题进行集中关注。《标准化与治理第2辑》内容试读TheIdutrialStadardizatioMovemetadtheWorldOutideEuroeadNorthAmericaCraigN.MurhyJoAeYateWehaverecetlycomletedahitoryofidutrialtadardizatiooverthelatceturyadahalf.Thiaerexloreoeofthethemewetouchedo,utdidotthoroughlydicu:theerhaurriigly)limitedEurocetrimoftheiteratioalidutrialtadardizatiomovemetthatorigiatediEuroeadtheUitedStateithelate1880adearly1890.Thecurretidutrialtadardettigytemegaatherojectofamovemetofrimarilywhiterofeioal-imilar,ithatway,tothecotemoraeoueace,freetrade,adwome'uffragemovemet,utuliketheeothermovemet,thetadardizatiomovemetwaevericludedelemetthatwereexlicitlyracitoreveEurocetric.Ithiaerwedicuakeyeveithefirtwaveofthimovemet,theTokyoWorldEgieerigCogrei1929,adthewayiwhich,afterWorldWarII,thetadardizerwhorevivedthemovemetegagedthedeveloigworld,highlightigtheworkofOlleSture,theloget-ervigheadoftheIteratioalOrgaizatioforStadard-izatioISO).Wetheillutratehowhihitoryhelexlai(1)therelativelegitimacyofISOtadard,icludigtheewerocialadevirometaltadard,throughoutthedeveloigworldad(2)whytheewtadardizatioorgaizatiothatmaagetheIteretadtheWedevoteomuchefforttodiverifyigtheoverwhelmiglyEuroea/NorthAmerica,white,admalecommuitycurretlyivolveditadardet-tigithifield.Fially,weuethilogerhitorytocotextualizethedifferetaroa-chetoidutrialtadardettigthathaveeeadotedydifferetriigidutrialoweroverthelatgeeratiowhethetadardizatiomovemetecametrulygloal.TheEarlyStadardizatioMovemetThecurretetworkofgloal,regioal,adatioaltadardizatioodielikedtoDJoAeYateadCraigN.Murhy,StadardBearer,udercotractwithJohHokiUiverityPre.1标准化与治理（第二辑）theISOadtheIECIteratioalElectrotechicalCommiio)haditorigiiiter-atioaladlocalcooeratioamogegieeritheewleadigectorofthelate19thcetury.Fromtheegiig,theidutrialtadardizercoceivedofthemelveaome-thigmorethajutacommuityofrofeioal.Theycallthemelvea"movemet."ComfortAdam,thefirtchairoftheUSatioaltadardodyowkowatheA-mericaNatioalStadardItitute,ANSI)ummarizedthemovemet'uroethiway:"Progreofcivilizatiodeedtoalargedegreeouccefultadardizatioimayfieldadothecooeratioecearytodevelotadard."AtaMarch1919ymoiumo"TheEgieeraCitize,"Adam'colleague,SecerMiller,vicerei-detoftheAmericaSocietyofMechaicalEgieer,roclaimed:Theegieeriaumigaever-largeroitioiuliclife,ad,iiteofhimelf,heiattheveryceteroflife.Themorewerealizethigreattruth,themoreerioulydowecotemlateourreoiilitie.Thithoughtfillomewithrideadotherwithhumility.Elimiatetheegieerfromtheworldadcivilizatiowouldooathroughother'DarkAge'comaralewithavageryadararim.Iticlear,therefore,thatwe,idividuallyadcollectively,houldmakeeveryoileefforttomold[the]ulicitherightdirectio,eeciallyatreettocouteracttheroagadaofthoetirriguclahatred.②reoiilityforthecotiuatioofthecivilizatiothattheirowworkhadcreated.Promotigtadardizatiowaarimarywaytodothi,ut,wheMilleradAdamokeaoutthetadardizatiomovemet,theyudertoodtadardizatioaolyoeartoftheirlargercivilizigmiioaegieer.WitoHiggi,ahitoriaoftheAutraliaatioaltadardodyadoftherecetadotiooftheegieer'methodyocialadevirometaltadardizer,writethatthere-firtworldwar"cietificmaagemet"movemetwathefirtofmayegieerigcivilizatioalmovemetlikedtotadard:Butithewar'aftermath,itheairitofiteratioalim,egieerigaociatioitheforemotcoutrieoftheecodidutrialrevolu-tio..geeratedeormouethuiamaroudotimiigthealicatioofma-roductioricile...Theyadrogreiveidutrialitmoiliedieveralevageliigmovemet',atfirtthetadardiatiomovemet'adtheroader'ratioaliatiomovemet',aditheecodhalfofthetwetie,theDComfortA.Adam,"NatioalStadardMovemet-ItEvolutioadFuture,iDickoReck,ed.,NatioalStadardiaModerEcoomy(NewYork:HarerBrother,1956)2Quotedi"ItemofIteret:TheEgieeraaCitize,"ProceedigoftheAmericaSocietyofCivilEgieer45,o.4,Ail1919,420.2标准化与治理（第二辑）'imlifiedractice'movemet...Themovemetthemelvemadeooea-outeigoamiio.By1919,thetadardizerwereattheforefrotofalltheemovemetforthreerea-o:DTheywerethefirttoclearlyhavearacticalimact2theyhaduiltogoigi-teratioalaociatio3adtheyhadliktoothereffectiverogreivemovemetthativolvedmiddle-clarofeioalawellatheatthetime,moretyical)workig-clamovemetthataimedtorevetidutrialocietyfromikigitoararim.Attheeiceteroftheearlytadardizatiomovemetwaaratheruaumigma,CharleleMaitre,aBritihelectricalegieerwhowaitheadmiitratioofthefirtatioaltadardettigody(whatiowBSI,theBritihStadardItitutio),fromitegiigi1901.LeMaitrewaaloSecretaryGeeralofIECfromitegiigi1904utilhortlyeforehideathi1953.Heiicturedelowatthe1911IECmeetig:thedaeryougmawithamutachetadigithefrotrowthirdfromtheright.INTERNATIONALELECTROTECHNICALCOMMISSION,TURIN.1911Motday,LeMaitreaticloeroximitywiththeleaderofotherrogreivemovemet.WheleMaitre'Frechcolleague,AdreLage,eulogizedthefatherofi-teratioaltadardizatioi1955,Lagedeclaimed,"ItwafromLodo,at28VictoriaStreetitheCityofWetmiter...thattheiflueceofCharleleMaitreradiatedformoretha40yearthroughouttheworld."Durigtheameyear,thiwaalotheaddreoftheBritihLaourParty,theCodeClu(themaifreetrademovemetor-DWitoHiggi.EgieofChage:StadardAutraliaice1922Blackheath,Autralia:BradlSchleiger,2005),39-40.2AdreLage,CharleLeMaitre.HiWork,TheIEC.The1tCharleLeMaitreMemorialLecture.(Geeva:IteratioalElectrotechicalCommiio,1955),3.3CoradNoel,TheLaourParty:WhatItIadWhatItWat(Lodo:T.FiherUwi,1906),176.3标准化与治理（第二辑）gaizatioitheUK),theIteratioalFreeTradeLeague(theeacemovemetwithwhichH.G.Wellwacoected),admayotherocialmovemetorgaizatio.A1913Frechchroiclerof"L'Agelterreradical"decried28VictoriaStreetaawell-kowuildig"whereaociatio-idutrialadtrade,oliticaladcharitale-alletutheirofficeadholdtheirmeetig."Theradicalimofmayoftheuildig'occu-at,atleatitheeyeofomeoftheowerthate,ledtoa1917oliceraidtoeize"eemyroagada."Ifact,theolyoliticallyradicalleafleteizedwerecoieof"AReaoaleMa'Peace,"yH.G.Well.WhequetioediParliamet,theHomeSecretaryadmitted,"Thelargequatityofdocumeteizedotheoccaiooftheeraidmayhaveicludedomeotcoectedwitheemyroagada."Perhaulihedtech-icaltadardwereamogtheelatterdocumet,ut,ofcoure,theolicemightalohavefoudLeMaitre'correodecewiththeheadoftheGermaatioaltadardody,WaldemarHellmich.ThewartimeHomeSecretaryadthedetectiveatScotladYardwereottheolyoewhomitooktheworkdoeat28VictoriaStreetaathreattotheexitigorder.I1904,theameyearelectricalegieercoceivedtheIEC,theAmericaecoomitadocialtheoritThorteiVeleegadeveloigatheorythatuggetedtheotetialradicalimofrofeioalegieer,icludigthoeivolveditadardizatio.ITheTheoryofBuieEterrie,Velearguedthat,forthemoderuiema"auohiticatedroductiveefficiecy"waever"therimeelemetofuieucce."5Theuiema'cocerwatodomiatemarket,omethigofteachievedthroughtechicaliefficiecy.AccordigtoVele,iordertodomiatemarket,theuiemahatorevet"redatio"yotherfirm.Theroductiveworkof"makigoileaduttigitoevidece"theeoortuitiefor"redatio"wa,iVele'word,thatof"theivetor,egieer,exert,orwhateveramemayealiedtothecomreheiveclathatdoetheitellectualworkivolvedithemoderidutry,adthiworkwaomethigquiteditatefultothe"maofecuiaryaffair."VeletoodotheideoftheefficiecyadivetiveeoftheegieeragaittheetalihedD"CodeClu,"LieralYearook,SecodYearLodo:TheLieralPulicatioDeartmet,1906),14.2SeetheaddreothecoverofH.G.Well,AReaoaleMa'Peace(Lodo:IteratioalFreeTradeLeague,1917).3JacqueBardoux,L'Agleterreradical:eaideychologieociale1906-1913Pari:LirairieFelixAlca,1913),77-78."PoliceRaid(EemyProagada),"HoueofCommoDeate,Novemer26,1917,Haard,vol.99cc.1628-30,acceedSetemer4,2017,htt://haard.millakytem.com/commo/1917/ov/26/olice-raid-eemy-roagada.5ThorteiVele,TheTheoryofBuieEterrie(NewYork:CharleScrier'So,1904),23.6Vele,TheoryofBuieEterrie,36.4标准化与治理（第二辑）uiemewhoreferredtagatioadiefficiecyifitheledmaitaitheirrofit.I1919,athewarededadfearofaot-warreceioega,heulihedaerieofarticleitheDialmagaziemakigacaefortherevolutioaryotetialofmelikeCom-fortAdamadSecerMillerwhocalledoegieertoavecivilizatio.Velereu-lihedtheeayaaook,TheEgieeradthePriceSytem.IOctoer1919IECleary,thefirtheldicethewarega,thereidet,MauriceLelacofFrace,gavehiveriooftheargumetVelewamakig.AtheofficialEglihlaguageummaryofhikeyoteaddrereorted:Cometitioredereditecearyformetoedthegreaterortiooftheirtimeadeergyidiutigtheirreythecliet)iteadofiroductio.Thatwawhycommercialerviceitheidutryhadaumedaim-ortaceimmeauralygreaterthathatoftechicalervice.Icreaedroductiowathewatchwordofto-day.Withtheourceoflaourgreatlyre-duced,firtofallad,ufortuately,ecauethelargerortiohadeema-acred...itwaeceary,heaid,torelacelaourmoreadmoreymachi-ery...Fromhecefortholyroductiveworkwouldedeemedhoorale,adaytradewhicherichedhimwholieditimakigmoeyafromtheocketofotheritohiowwithoutayreultateefittothecommuity,wouldedeied,itotrohii-ted...Itmuteadmittedthatthedirectigricileofallhumaityhadeecomleteegotim-egotimitheidividual,iociety,aditheState-adthealicatioofthiricilehadededithegreatetcatatroheofalltime.Theolythigthatcouldowavetheworldwouldealtruim,iotherword,theevagelicalirit.However,hehadfaithithefuture,forhewacovicedthat,udertheiflueceofimerioueceity,evolutioitherightdirectiowouldtakelaceraidly,whiltolythe]roductiveworldwouldeheldihoor,adwehouldredereachothermu-tualaiditeadofdetroyigeachother.Hefervetlyhoedthatiaveryfewyearfromowwehouldallecomericherieverywayadattheametimeetteradhaier.Heaidthattadardizatioiallitdomaiwareemietlythedemocraticreformofroductio.Itwaarticularlyecearytoday,foritwaicumetuoalltoeurethemaximumroductiowiththemiimumlaor.2TheCretoftheFirtWaveThefirtwaveoftheiteratioaltadardizatiomovemetgrewthroughouttheDThorteiVele,TheEgieeradthePriceSytemNewYork:B.W.Huech,Ic.,1921).2IEC,"Pulicatio33:FourthPlearyMeetig,Lodo,Octoer1919,"8-10,IECRecord.5标准化与治理（第二辑）1920,utrecededafterthetartoftheGreatDereio.The1920werewheatioaltadardodiewerefoudedimotofthetheidutrializedcoutrie.Tale1:NatioalStadardizatioBodieadDateFoudedDGreatBritai1901Italy1921Frace1926Netherlad1916Autralia1922Romaia1928Germay1917Czecholovakia1922Chia1931Switzerlad1918Swede1922NewZealad1932UitedState1918Norway1923Greece1933Belgium1919Polad1923Argetia1935Caada1919Filad1924Latvia1939Autria1920Sai1924Uruguay1939Jaa1920USSR1925Brazil1940Hugary1921Demark1926Mexico1943Ithelate1920thevariouatioalodiealoetalihedthefirtgloal-levelodyforidutrialtadardizatioiallfield,theIteratioalFederatiooftheNatioalStadardizigAociatio,officiallyareviatedaISA.(IEC,whichcotiuetoday,waolycoceredwithiueaddreedyelectricalegieertheearlietiteratioaltadardorgaizatiowacoceredwithtetigmaterial,utitdidoturviveWorldWarL.②)DAlitofmemeroftheIteratioalFederatiooftheNatioalStadardizigAociatioISA)i1940caefoudiISA,BulletiNo.29:UiveralDecimalClaificatio,Novemer1940fouditheSwiFederalArchive,E2001D#1000/1553#286*Huer-Ruf,Alfred,Ig.,Ber,1940-1945Doier),Toic"Orgaizatio,Stadard,Ra-tioalizatio."Uleotherwieidicatedelow,thedateoffoudatioaretakefromRoertA.Brady,IdutrialStadard-izatio(NewYork:NatioalIdutrialCofereceBoard,1929),.122-23.Theameofadditioalodieaeari"AiveraryMeagefromOtherCoutrie,"IdutrialStadardizatio,14,o.12Decemer,1943),333.IformatiootheodieforwhichBradydoeotrovideafoudigdatecaeotaiedyfollowigtheliko"ISOMem-er,"htt://www.io.org/io/home/aout/iomemer.htm.LioCamrui,EgieeradtheMakigoftheFra-coitRegime(Camridge,MA:MITPre),147reortthattheSaihNormalizatioAociatiowafoudedi1924.citiga1935ookofDINtadardtralatedtoSaihwehaveuedthidate.TwoadditioalmemerofISAi1940werelited,LatviaadGreece.TheweageoftheGreekodyreortthat,i1933,thegovermetcreatedafour-memerGreekCommitteeofStadardizatio,acceedSetemer4,2017,htt://www.elot.gr/502_ENU_HTML.ax.TheLatviaodyecameamemerofISAiJuly1939accordigtoaoucemetiIdutrialStadardizatioadCommercialStadardMothly10,o.9,(Setemer1939)241,oeyeareforetheSovietivaioadicororatioofthecoutryitotheSovietUio.ChiaetalihedaCommitteeofIdutrialStadardilate1931itwetdormatduetothewarwithJaa.I1943,theCommitteewarevivedtoerveatheChieememerofiteratioaltadard.Withcommuitrevolu-tioi1949,thatodyaeartohavegoedormatadaewcetralgovermetodywaetalihedi1957adquicklygaiedmemerhiitheIEC.MURogigadWUZhouliag,"TheRoleofStadardiNatioalTechologyPolicyiChia,"odate,2-3,artofthecourematerialforStrategicStadardizatio(CMGT564)ithegraduaterogramforEgieerigMaagemet,CatholicUiverity,Wahigto,DC,htt://www.trategictadard.com/Perective.htmladWANGPig,"ABriefHitoryofStadardadStadardizatioOrgaizatio:AChieePerective,Eat-WetCeterWorkigPaer,EcoomicSerieNo.117,Aril2011.2YateadMurhy,StadardBearer,ch.2.6···试读结束···...

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图书名称：《十三五规划医学影像学》【作者】侯键，许茂盛主编【丛书名】全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材（第一批）全国高等中医药院校规划教材（第十版）供中医学、针灸推拿学、中西医临床医学、护理学等专业用【页数】351【出版社】北京：中国中医药出版社,2016.01【ISBN号】978-7-5132-3524-2【价格】59.00【分类】医学摄影-中医药院校-教材【参考文献】侯键，许茂盛主编.十三五规划医学影像学.北京：中国中医药出版社,2016.01.图书封面：图书目录：《十三五规划医学影像学》内容提要：本书由总论、影像诊断学和介入放射学三篇组成，主要内容包括：学科发展与学科概念、呼吸系统与纵膈、循环系统、介入放射学简介、介入诊疗技术等。《十三五规划医学影像学》内容试读第一篇总论第一章学科发展与学科概念医学影像学的发展历程就是其不断与科技成果结合创新的过程。自1895年德国物理学家伦琴(Rotge)发现X线后不久，X线就用于人体的检查，形成了X线诊断学(diagoticrotge©ology)。20世纪50年代到60年代，超声与核素显像相继应用于人体疾病的检查，形成了超声成像(ultraoograhy)和y闪烁显像(y-citigrahy)。随着科学技术的进步，特别是计算机技术的迅猛发展、新材料的不断发现与合成，20世纪70年代和80年代又相继出现了X线计算机体层成像(x--raycomutedtomograhy,CT)磁共振成像(mageticreoaceimagig,MRI)和发射体层显像(emiiocomutedtomograhy,ECT),后者包括单光子发射体层显像(iglehotoemiiocomutedtomograhy,SPECT）与正电子发射体层显像(oitroemiiotomograhy,PET)等新的成像技术，由此形成了以X线诊断为基础，包括超声成像、发射体层成像、CT、MRI等多种成像技术的影像诊断学(diagoticimagig),从而使人体内部结构和器官在活体状态下得以显示，帮助医生了解人体解剖结构、生理功能状态及病理变化，以达到明确诊断的目的。这属于视诊的范畴。目前，由于成像设备和检查技术的不断发展与创新，影像诊断已不局限于形态学的诊断，还可进行功能与代谢成像，在此基础上，影像诊断学还逐渐深人到组织的细胞水平和分子水平，并以影像反映其变化，形成了分子影像学(molecularimagig)。这些新技术极大丰富了影像诊断学的内容，提高了诊断水平，使视诊不断延伸。数字成像是计算机技术与医学相结合的产物，是影像成像技术发展史上的又一里程碑，目前已覆盖影像的全领域，这使传统的模拟成像过渡到数字化成像，改变了图像的输出显示方式，不再依赖于胶片的成像模式。同时，数字成像结合网络技术，形成了图像存档与传输系统(icturearchivigadcommuicatioytem,PACS),改变了图像的读片方式，使海量的图像信息能进行适应临床需要的后处理并保存，同时也加快了传输速度，方便了会诊工作，使远程放射学(teleradiology)成为现实。科学技术的进步，使医学影像学正向着网络化、数字化、无胶片化、无纸化发展，使云存储、计算机辅助诊断成为可能现今各种影像设备包括软件、硬件都在现代科技的支持下不断发展着，如320排探测器动态640层成像、能谱成像等技术，使CT设备朝着超高速、低辐射、精细容积成像、动态成像等方向发展；MRI已进人3.OT时代，PET与MRI的融合也已成为现实；胎儿MRI成像四维超声成像、对比剂的最新研制（如MRI提高小肝癌检出率、网状内皮系统显示效果的超uGT花2医学影像学顺磁性氧化铁SPIO纳米颗粒)等，使得疾病诊断提前，为中医治未病提供了设备基础。20年世纪70年代兴起的介入放射学(itervetioalradiology),是在成像设备的导引下对某些疾病进行诊断和治疗的新技术，使一些因药物或手术难治的疾病得以有效治疗或微创治疗，已成为与内科、外科并列的三大治疗体系之一。随着设备、器材与技术的改进，其发展非常迅速，应用范围亦已扩展到人体各器官的多种疾病，疗效不断提高，在临床应用与理论研究方面都有很大进展（图1-1-1）。X线诊断学放射诊断学X线成像CT成像MRI成像介入放射学”影像诊断学超声成像核素显像分子影像…医学影像学信息化诊断治疗形态功能图1-1-1学科发展因此，医学影像学（medicalimagig)是一门综合性学科，包括影像诊断学与介入放射学。影像诊断学是利用成像设备使人体内部结构或功能变化形成影像，反映人体的解剖结构、生理功能、病理改变甚至细胞分子水平的变化，以诊断为目的；介入放射学是在影像设备的引导下对疾病进行诊断和治疗的一门新的技术，使得影像科由以往的辅助检查科室发展到临床科室。影像诊断学、介入放射学、信息放射学(iformatioiradiology)共同形成了医学影像系统。医学影像学是一门开放的、不断发展的学科，是科学技术在医学领域的延伸应用，同时也有力地推动了临床医学的快速发展。由此不难看出，医学影像学已成为临床医学中发展最快、作用重大、不可或缺的学科之一，因此，学好本门课程对每一位医学生都尤为重要。0了同第一篇总论第二章影像设备与临床应用3第二章影像设备与临床应用第一节X线成像一、X线成像原理(一)X线的产生和特性1.X线的产生X线是高速运行的电子流撞击钨（或钼、铑等）靶时产生的，是能量转换的结果。当X线球管接通电源后，灯丝变压器提供6~12V电压为X线管灯丝加热，并在其周围产生自由电子云；高压变压器向X线管两极提供高电压(40~140kV),使阴极处于活跃状态的自由电子高速向阳极运行，撞击阳极靶面，并发生能量转换，其中约1%以下的能量转换为X线，其余99%以上的能量则转换为热能。（图1-2-1）2.X线的特性X线是一种波长很短的电磁波，波长范围为0.0006~50m,用于X线X线成像的常用波长范围为0.008~0.031m(相当于40~150kV时)，在电磁波谱中，居Y射线与紫外线之间，比可见光的波长X线管要短得多，肉眼不可见。X线除上述一般物高压变压器理性质外，还具有以下几方面与X线成像相6-12V灯丝关的特性：变压器(降压)M(I)穿透性(eetraility)X线能穿毫安透可见光不能穿透的物质，并在穿透过程中电流表X线开关有一定程度的吸收即衰减。其穿透力与X线mA管电压密切相关，电压愈高，穿透力愈强，千伏电压表霜反之，电压愈低，其穿透力愈弱。穿透性是X线成像的基础wwwW一自拥变压器(2)荧光效应(fluorececeeffect)X线能激发荧光物质（如碘化铯、硫化锌镉、钨酸钙等)，使不可见的X线转换成可见光，交流110V或220V电源开关称为荧光效应。荧光效应是传统暗室透视检图1-2-1X线成像电路图查（目前已基本淘汰）的基础，也是探测器10T同医学影像学或平板成像光电转换的重要环节。(3)感光效应(hotoeitivity)'X线能使涂有溴化银的胶片感光并产生潜影，经显影、定影处理后显影。传统胶片成像利用了感光效应，目前已很少使用(4)电离效应(ioizigeffect)X线穿透生物体时，可引起原子或分子电离，直接破坏某些大分子结构（如使蛋白分子链断裂），甚至可直接损伤细胞结构，称为电离效应或生物学效应。电离效应不用于X线成像，但可对某些病变组织（如肿瘤）进行集中照射治疗。由于电离效应，应在进行X线检查时注意防护。电离效应是放射防护学和放射治疗学的基础。(二)X线成像原理当X线穿过人体，由于人体内不同组织器官存在不同的密度与厚度，X线被吸收的程度有所差别，因此到达胶片或探测器（或平板）的X线量有差异，这样，在胶片上或经计算机处理后就形成黑白或明暗对比不同的影像。（图1-2-2）人体组织结构中各单位体积内不同元素量的总和有所不同，因此在X线图像中有不同的密度。X线图像中的密度分为三类：①高密度：骨组织和钙化灶等；②中等密度：软骨、肌肉、神经、实质器官、结缔组织以及体内液体等；③低密度：脂肪组织及存在于呼吸道、胃肠道、鼻窦和乳突内的气体等。X线人体组织中等密度组织低密度组织肌肉、液体等(气管、肺脂肪等)经吸收后剩余X线X线胶片0灰荧光屏m灰图1-2-2不同密度组织（厚度相同）与X线成像的关系二、X线设备与检查技术(一)X线设备近年来，传统的X线直接作用于胶片成像已逐渐被数字化成像取代，其胶片由计算机输出电信号，经打印机得到。主要设备包括计算机X线摄影、数字X线摄影和数字减影血管造影等。l.计算机X线摄影(comutedradiograhy,CR)是将X线影像信息存储在影像板(imagelate,P)上，经过激光扫描，将存储的信号转换为光电信号，再通过模/数转换后，输入计算机处理，形成较好质量的数字图像。1CT同2.数字X线成像(digitalradiograhy,DR)是X线摄影装置或透视装置与电子计算机第一篇总论第二章影像设备与临床应用5结合，X线探测器将通过人体的X线影像信息转变成电信号，再经过计算机进行模/数转换成数字信息，从而得到数字化图像的技术。此种成像明显优于传统X线成像，图像处理系统可调节影像对比，投照条件宽容范围较大，图像质量很好。（图1-2-3）3.数字减影血管造影(digitalutractioagiograhy,DSA）是在血管内注人对比剂，经计算机将受检部位注入对比剂前后的图像数字信息相减，获得去除骨骼、肌肉和其他软组织而仅有血管显影的成像技术。经DSA处理的图像，血管影像清晰，主要用于血管疾病的诊断，使在进行介人手术时更为安全。（图1-2-4)图1-2-4脑动脉的DSA图像图1-2-3胸部DR平片脑动脉显影清晰，颅骨影已被去除(二)X线检查技术1.普通检查是应用人体的自然对比进行透视或摄影。此法简单易行，应用最广，是X线诊断的基本方法(1)透视(uorocoy)其优点是经济，操作简便，能观察器官的运动状态，如心脏、横膈等的活动，同时还可转动患者体位；但难于观察细小病灶，并且无客观记录，辐射剂量偏大。目前已不作为常规检查，仅作为摄片的补充检查方法。(2)X线摄影(radiograhy)具有良好的对比度和清晰度，使密度差别小、厚度较大的部位能够清晰显影，并有客观记录，便于复查对比；但摄片不能显示脏器活动状态，有时需要选定多个投照体位，常规选用正侧位摄片。2.特殊检查主要有软X线摄影，是采用能发射软X线的钼靶X线管的检查技术。X线管两端电压在40kV以下，产生的X线能量低，波长较长（约0.07m),穿透能力较弱，主要用于乳腺检查。3.造影检查当人体内器官与组织缺乏自然对比时，人为将密度高或低的物质引入器官内或其周围间隙，造成密度差而产生对比，即造影检查。(1)对比剂常用高密度对比剂如钡剂、碘剂等。①钡剂：常用医用硫酸钡，用于食管及胃肠道造影检查。②碘剂：主要为有机碘剂，分离子型和非离子型。离子型对比剂具有高渗特性，常用的有泛影葡胺(urografi,进入血液循环后的毒副反应发生率明显高于非离子型，已很少使用：非离子型对比剂具有相对低渗性、低黏度、低毒性的优点，常用的有碘苯六醇(iohexol)、碘普罗胺(ioromide)等，主要用于血管造影和CT增强扫描。uGT花医学影像学(2)造影方法①直接引入法：是将对比剂直接引入目标部位进行造影，包括：口服，如食管及胃肠道的钡餐检查；灌注，如钡剂灌肠、逆行尿路造影及子宫输卵管造影：穿刺注入或经导管直接注入，如心血管造影、脊髓造影等。②间接引入法：经口服或静脉注射对比剂后，利用该对比剂具有选择性经某脏器生理聚积或排泄，暂时停留于管道或内腔使之显影，例如静脉肾孟造影等。(3)碘剂使用前注意事项及副反应的处理由于碘剂可能引起副作用，使用前应注意：①严格掌握碘对比剂使用的禁忌证，了解患者有无碘过敏史，对有碘过敏史的患者禁止使用碘对比剂；②造影前应做碘过敏试验；③甲状腺功能亢进、心肾功能衰竭患者禁用碘对比剂，有肝功能严重损害的患者应慎用碘对比剂；④尽量应用非离子型碘剂，使用中注意浓度和剂量；⑤做好抢救严重毒副反应的准备。毒副反应可分为轻度和重度。轻度毒副反应，常表现为荨麻疹、颜面潮红、恶心、呕吐等，可对症处理；严重毒副反应包括呼吸、循环衰竭，喉头水肿，哮喘，休克等，应立即停止造影，并进行抗过敏、抗休克等紧急抢救治疗。三、X线图像特点1.重叠图像X线图像是X线束穿透某一部位的不同密度和厚度组织结构后的投影总和，是该穿透路径上各个结构相互叠加在一起的影像。例如，后前位胸片X线投影中，心影结构中还包含前方胸骨和后方胸椎的影像2.灰阶图像X线图像由从黑到白不同灰度的影像组成。以密度来反映人体组织结构的解剖及病理状态，高密度、中等密度和低密度分别表达为白影、灰影和黑影。当组织密度发生改变时，则用密度增高或密度减低来表达影像的灰度改变3.锥形X线束对图像的影响X线束是从X线管向人体作锥形投射的，因此，X线影像有一定程度的放大，并使被照体的形状失真，产生半影。半影使X线影像的清晰度减低。且X线管靶面具有一定面积，而非几何学上的一个点，也使影像欠清晰。四、X线的临床应用及限度X线检查空间分辨率高，目前主要用于骨关节、呼吸系统、胃肠道、心脏大血管和乳腺等疾病的诊断，是影像诊断中最基本的方法X线摄影是二维影像，组织结构相互重叠，故有时容易出现漏诊：X线的密度分辨率有限，对密度差异较小的组织和器官以及病变不易分辨，如中枢神经系统、肝、胆、胰、脾等一般不采用X线检查：对于造影剂过敏的患者，造影检查绝对禁忌；此外，X线具有电离效应，检查时应注意时间的控制，检查也不宜过频。五、X线的防护由于X线具有电离效应，对生物体具有损害作用，因此，在使用X线检查时应注意防护1.X线管只有在通电情况下才产生X线，此时具有电离辐射2.临床防护常用铅制品，如铅门、铅玻璃、铅屏风及铅衣、铅帽等，此外，足够厚的墙体也能起到防护作用。1GT同3.人体受照累计剂量的大小与受照时间成正比，应注意避免同一部位进行多次照射。···试读结束···...

2022-09-06 中西医临床医学与中医学 临床医学 中西医临床医学

图书名称：《骨伤科影像学》【作者】尹志伟，侯键主编【丛书名】全国高等中医药院校规划教【页数】242【出版社】北京：中国中医药出版社,2016.07【ISBN号】978-7-5132-2182-5【价格】39.00【分类】骨损伤-影像诊断-高等学校-教材【参考文献】尹志伟，侯键主编.骨伤科影像学.北京：中国中医药出版社,2016.07.图书封面：图书目录：《骨伤科影像学》内容提要：本书共分十六个章节，第一章绪论较为详细地介绍了骨伤科影像学检查方法及最新进展，介绍与影像学相关的骨的结构与发育基础知识，介绍正常骨关节、基本病变影像学表现、医学影像技术的合理应用、影像学中西医结合研究及其在骨伤科的应用；第二至十四章节介绍骨骼肌肉系统疾病的概念、临床表现与病理改变、X线表现、CT表现、MRI表现、诊断与鉴别诊断；第十五章介绍了骨伤科疾病的介入治疗；第十六章介绍骨骼肌肉系统及四肢大血管疾病的超声诊断。《骨伤科影像学》内容试读第一章绪论1第一章绪论骨关节与肌肉系统（简称骨肌系统）包括骨、关节及其周围软组织。骨是人体内最致密坚硬的组织，全身骨骼通过关节和肌肉相互连接构成了人体的支架，具有保护内部脏器，完成人体运动的作用；骨还能储备钙离子，接受相关激素调节，保持机体电解质平衡。骨肌系统疾病种类繁多复杂，主要有创伤、骨关节退行性变、炎症、结核、肿瘤等疾病，还有骨发育畸形、骨软骨发育障碍、遗传性疾患等。此外，营养、内分泌、代谢疾病及医源性疾病也可以累及全身骨骼。医学影像技术能够不同程度地反映这些疾病的病理变化，显示病变的范围、程度及发展过程，并为临床诊断提供重要依据，已被广泛应用于临床。第一节影像学检查方法骨关节与肌肉系统影像学检查方法主要有X线、CT、MRI及超声成像等。X线平片对骨关节整体结构的显示具有优势，是骨关节疾病首选的影像学检查方法；CT检查能够清晰显示病变内部结构，对骨内细小病变和软组织观察较X线清晰，特别是多层螺旋CT的后处理重建技术，如重组的骨三维成像，可以清楚显示和确定病变的部位、形态、范围及性质；MRI对肌肉、肌腱、韧带、骨髓、软骨及关节周围等部位病变的显示比X线和CT都具有优势；超声对关节周围的病变有独特的诊断价值；核医学成像及骨密度测定等检查在诊断疾病中也各有特点。由于疾病解剖部位及病理变化的不同，以及临床诊断需要的不同，优化选择不同的影像学检查方法十分必要。一、X线成像(一）透视透视在骨肌系统已很少应用。某些骨折的复位需要在透视下进行，四肢关节的金属异物可在透视下寻找和定位。(二)X线摄片X线摄片是临床最常用的首选影像学检查方法，骨关节各个部位均可摄片，X线平片不仅能显示病变的范围和程度，而且对于一些病变可作出定性诊断。常用的设备有计算机X线摄影(comutedradiograhy,CR)、数字X线成像(digitalradiograhy,DR),成像清晰，具有多种影像后处理的功能，如图像的放大、测量等，还可进行图像资料存档和网络传输。数字成像曝光辐射剂量远低于传统的模拟成像，已被广泛应用。10了园2骨伤科影像学X线摄片应注意以下几点：1,四肢长骨、关节、脊柱这些部位常规拍摄正位、侧位两个位置，有时根据不同的位置和临床需要还可加摄斜位、切线位及轴位片。2.摄片范围应包括骨关节及周围软组织，四肢长骨应至少包括邻近关节，以便确定解剖位置，观察相互关系（图1-1）。3.两侧对称的骨关节当一侧轻微病变，难以确诊或疑为正常解剖变异时，应拍摄对侧相应位置，以利于对比观察，尤其是儿童。(三)软X线摄影用钼靶、低电压产生软X射线进行摄影。常用钼靶乳腺X线机，由于其X射线波长较图1-1胫腓骨正侧位X线表现长，对软组织分辨率高，在骨肌系统中常用于图A胫腓骨正位：图B胫腓骨侧位四肢手足软组织中非金属异物的检查，如观察由于外伤进入软组织中的玻璃、鱼刺及塑料等异物。(四)X线造影检查目前，骨肌系统造影检查主要用于血管性病变，采用数字减影血管造影(DSA),常规DSA摄影体位为正位，为避免血管的重叠，可加照不同角度的斜位像。常进行四肢动脉、静脉造影。四肢动脉造影用于：①观察骨与软组织肿瘤的血管形态及血运改变；②观察闭塞性动脉疾患；③确定动脉瘤、动静脉瘘、血管畸形等；④进行术后疗效的观察，如血管重建术后；⑤寻找骨缺血坏死的病因等。四肢静脉造影用于：①寻找静脉阻塞的原因和部位；②了解静脉曲张的范围及贯通的情况，选择手术的方法。因为DSA是有创性检查，在显示四肢血管病变及肌肉骨骼肿瘤的血供等方面，将逐渐被CTA和MRA检查所取代。DSA主要用于骨关节系统疑难病例的诊断、为手术方案的制定提供参考、某些疾病的介入治疗（见十五章）。二、CT成像CT成像在骨肌系统疾病的诊断中应用较为广泛，其密度分辨率高，无影像重叠，显示骨和软组织改变明显优于X线平片，提高了病变的检出率和诊断的准确性。CT易于发现微细骨质破坏；对影像重叠的区域或解剖结构复杂的部位（如脊柱、髋关节、腕关节等），可显示其解剖关系及其异常；对病变内部的死骨、钙化、瘤骨、骨质增生、软组织病变等结构的观察明显优于常规X线平片；此外，CT尚能进行定量测定，如CT值的测定对于识别病变内的脂肪组织、气体和钙化或骨化有重要的价值。目前的螺旋CT在硬件、软件方面有了较大发展，多1GT同层螺旋CT(multiliceiral)探测器数目可高达320排，覆盖范围广、扫描速度快，并能动态第一章绪论3显示骨关节的运动状态，具有强大的图像后处理功能，使三维图像的质量越来越好，已被广泛地应用于骨肌系统疾病的诊断。(一)CT检查技术1.CT平扫是骨关节系统最常用的检查方法之一。扫描范围及位置一般依据病变部位或范围而确定，一般应包括邻近关节，两侧对称的骨关节，需两侧同时扫描以利于对照观察。骨关节病变一般只需应用平扫，扫描厚度应尽量采取薄层以利于重建。MSCT多采用轴位扫描，根据需要可重组冠状、矢状及各种斜位、曲面图像，可以清楚地显示解剖结构和病变以及空间位置关系。2.CT增强扫描是指应用高压注射器经外周静脉注入含碘对比剂后，分别进行动脉期静脉期或延迟扫描。CT常规增强扫描主要用于判断病变的内部情况、血供情况，确定病变范围及其与周围组织的关系等，对于定性诊断有一定的价值，常用于肿瘤性病变的诊断。3.CT血管造影(CTA)是指静脉注射对比剂后进行扫描，应用图像后处理技术，去除骨骼和软组织后取得血管图像，主要观察骨关节病变的血供情况以及血管性病变。4.CT引导下穿刺活检主要用于定性诊断(二)图像后处理技术1.多平面重组(maximumiteityrojectio,MIP）是在横断扫描的基础上对全部或某一扫描范围进行冠状面、矢状面、任意斜面和任意曲面的图像重建，能够对病变有全面的认识，是骨关节系统疾病的三维重建中常用的方法之一，为首选的重建方法。通过骨窗和软组织窗清晰地显示骨质病变与周围软组织改变，常用于诊断脊柱病变（图1-2）。图1-2腰椎的轴位、冠状位及矢状位CT表现图A轴位：图B冠状位：图C矢状位2.表面遮盖显示(hadedurfacedilay,SSD)首先设定CT值阈值，密度在所设阈值以下的体素被别除而不能显示，在國值以上的才被用于重组，形成显示组织表面形态的三维立体图像，并可做多角度、多方位旋转。S$D的优点是重建立体感强，可以逼真再现大体解剖外形，解剖关系清晰。其缺点是显示的细节不够丰富，不易显示移位不明显的线样骨折，无法观察骨骼的密度和内部结构」3.容积再现技术(volumerederigtechique,VRT)是将扫描范围内全部体素的容积数据加以利用，因此，VRT获得的是真实的三维显示图像，其图像对比度好、层次清晰，较好地显示细节，在观察微细骨折方面优于SSD。由于VRT存在一定的透明度，造成图像重叠，可以通过调节CT值范围和选择透明度来获得满意的图像（图1-3）。CT月骨伤科影像学三、MRI成像MRI是骨关节及周围软组织常用的检查方法。MRI有良好的软组织分辨率，且可任意方位、多序列成像，对骨关节内结构、骨髓及软组织病变的显示较X线和CT更具优势。MRI能显示早期的骨质破坏、骨挫伤；可直接显示软骨、韧带、肌腱甚至关节囊和滑膜等结构，并能早期发现病变；能够显示脊柱解剖结构、了解病变的范围与椎管内结构的关系：能早期发现骨髓病变，鉴别病变组织成分，显示软组织肿瘤界限及对周围组织侵犯；在长骨和脊椎更易发现恶性肿瘤和骨转移瘤。MRI难以分辨骨软组织内较细小的钙化或骨化，骨皮质的显示也不如X线平片和CT。骨关节与肌肉系统MRI检查技术较为复杂，检查不仅要横轴位，还可依据病情增加冠状位、矢状位或其他任意方位扫描。受检部位应选用不同的体线圈或表面线圈，提高信噪比，使图像更清晰。MRI是利用脉冲序列进行骨扫描的，常用序列有以下几种(一)MR序列检查技术图1-3骨盆、双股骨、1.常规自旋回波序列(SE)常规自旋回波是使用最早、最常用双胫腓骨VRT全景的一个成像序列，TWI和TWI是扫描的基本序列，TWI可显示骨骼肌肉的解剖结构；TW1常与预饱和脂肪抑制技术合用，利于显示病理变化形态和范围。质子密度加权像也为基本检查序列之一，常与预饱和脂肪抑制技术合用，对显示骨髓、软骨及软组织病变有价值。2.快速自旋回波序列(FSE)是在常规自旋回波的基础上发展起来的一种成像方法。它的基本信号改变与常规自旋回波相同，所不同的是脂肪信号在T,W为稍高甚至高信号3.梯度回波序列(GE)扫描速度快，降低对运动的敏感性，对易于出现流动伪影区域如脊髓和腹部检查特别有利。还可进行三维扫描，利于显示软骨结构，但与$E图像相比在细微结构的分辨率方面仍显不足。梯度回波序列在肌肉骨骼系统中的应用价值不如自旋回波序列，应用较少。4.反转恢复序列(IR)骨折患者加扫R序列利于观察骨折端对周围软组织的损伤程度。(二)脂肪抑制技术脂肪抑制是MI非常重要的成像方法。骨髓脂肪信号很强，可掩盖病灶，因此抑制脂肪信号在骨关节和软组织疾病诊断中尤为重要。合理利用脂肪抑制技术不仅明显改善图像质量，提高病变检出率，还可为鉴别诊断提供重要信息。脂肪抑制技术包括脂肪抑制序列(STI),反转恢复脂肪抑制序列及预饱和脂肪抑制技术。在脂肪抑制图像上，凡是含水的组织或成分，均表现为高信号。这种方法易于观察水肿或肿瘤等病理变化，可以清楚显示骨髓水肿或软组织炎症。对检查轻微的骨和软组织损伤、炎症和肿块有价值。(三)MRI增强扫描MRI增强扫描是指经静脉注入顺磁性或超顺磁性对比剂后，再行T,WI或T,WI检查的方30了河法。主要作用是缩短T,WI值，使T,W图像上组织与病变信号发生不同程度的强化，用改变第一章绪论5其信号的对比来发现和检出病变。在骨肌系统主要用于观察病变血供情况，划分病变与水肿的界限。血管丰富的骨肿瘤和软组织肿瘤，信号加强，缺乏血运的病变及坏死组织无强化。也可用于早期发现肿瘤术后复发，用于肿瘤治疗前后疗效的观察。(四)MRI血管造影磁共振血管造影(MRA)不需要应用对比剂即可得到血管的三维图像，但应用对比剂的增强法血管造影，可使血管三维图像更加清晰。常使用3DTOF技术联合应用对比剂快速团注技术进行成像，具有成像速度快、对比分辨率高的特点。在骨肌系统主要用于四肢血管成像，显示动脉和静脉形态，了解病变的血供与血管的关系及血管本身的病变。(五)MR!引导下穿刺活检MRI软组织分辨率高，可相对选择肿瘤活性成分进行取材，以得到更准确的病理结果，但操作较复杂。(六)MRI关节造影是指关节内注射1：250Gd-DTPA稀释液或生理盐水后，进行MRI成像，以观察关节内结构。四、超声成像随着超声医学的迅速发展，超声在心血管、腹部、妇产科、浅表器官等疾病的诊断中发挥着重要的作用，同时超声在骨关节与肌肉系统疾病的诊断技术不断创新，诊断价值也得到不断提高，并较为广泛地应用于临床。尤其对某些软组织的病变，X线检查无法观察；CT检查主要显示病变的横断面，有时不能提供病变的详细信息；MRI在关节及软组织疾病诊断方面具有其他影像学检查不可比拟的优势，但MRI由于价格较昂贵及某些禁忌证的存在，还不能作为一项常规的检查。超声具有高分辨率、无创、价廉及短期内可重复检查的特点，并且超声能够动态观察肌肉、肌腱的运动情况，能提供其他影像学检查所无法得到的重要信息。但超声存在一定不足，如超声图像对某些骨关节肌肉系统结构间的对比欠佳，分辨率存在不足，对骨骼疾病的诊断不如X线、CT及MRI。另外，不能观察骨内的情况，并且检查者的经验和技术对诊断准确性有很大影响。超声诊断在肌骨系统的应用主要有以下几个方面。(一)肌肉、肌腱、韧带的损伤应用超声检查可以发现肌肉、肌腱、韧带异常回声、局部出血以及动态分离等征象，以此可精确判断肌肉、肌腱、韧带撕裂的部位及程度，是否伴有血肿，还可以判断损伤的范围及预测损伤恢复的时间。(二)骨、软骨及滑膜关节疾病超声虽不能穿透骨骼，但在显示骨皮质及骨骼表面的轮廓方面具有独特优势，如：早期骨皮质侵蚀、骨撕脱、撞击性骨皮质凹陷（压缩骨折）等；超声可以准确测量软骨厚度、回声等变化，以此可以早期发现软骨损伤及某些病变；同时超声可以诊断关节内积液、游离体、周围囊肿、炎症等。(三)周围神经病变周围神经病变是超声最常见适应证，包括了解各种原因所致的神经卡压综合征，闭合性周围神经损伤及外伤后外周神经周围有无血肿、粘连等，探查肢体软组织损伤和软组织肿物的来GT园骨伤科影像学源及其与周围神经的关系。超声检查常常可以做出明确诊断或为其他影像学检查提供良好的补充(四)四肢大血管的病变彩色多普勒在诊断四肢大血管动静脉疾病方面具有很高的特异性和敏感性。可以准确评估四肢动脉内-中膜厚度、斑块大小、硬度以及血管狭窄程度；还可以准确评估四肢静脉血栓及下肢静脉瓣膜关闭不全等，包括血栓堵塞部位、程度及形成时间等，有效帮助临床制定治疗方案。(五)软组织内肿块及异物定位超声对评估来源于软组织的囊性或实性的肿块有较高的价值，对其鉴别诊断具有较大优势，超声引导下对软组织肿块进行穿刺活检以明确诊断，简单易行；囊性病变可在超声指引下进行穿刺引流或注射药物进行治疗。超声可观察到0.5mm大小的金属异物，并有助于观察寻找小的玻璃、塑料等非金属异物，因此可以很好地帮助临床医生进行诊断和治疗。五、核医学成像核医学是核技术与医学结合的学科。核医学成像又称为放射性核素显像，是利用检测摄入人体内放射性核素所放出的射线信号，反映放射性核素的浓度分布，显示形态学信息与功能信息，用于诊断、治疗及研究疾病的一种方法。由于病变过程中代谢的变化往往发生在形态学改变之前，核医学成像也被认为是最具有早期诊断价值的检查手段之一。核医学成像在骨肌系统疾病也逐渐得到广泛应用。(一)核素骨显像核素(radiouclide)骨显像是放射性核素被引入体内并特异性地沉积于骨骼，利用放射性核素探测器对人体放射性核素所发射的放射线进行探测，形成有关骨骼结构的图像以显示其异常改变放射性核素骨显像在骨关节系统中的应用非常广泛，目前骨扫描常用的显像剂是Tc标记的磷酸盐化合物。其静脉注射用量一般为20~30mCi(740~1110MBq),根据病人的临床特点选择最有效的程序进行检查。骨扫描可以进行局部骨扫描或全身骨扫描，利用γ照相机的探测器，不仅可以进行静态显像，还可以进行快速连续动态显像，并可实现一次成像。可探查诊断多种骨骼系统的病变并确定其分布情况，用于骨转移瘤、原发骨肿瘤、骨缺血性坏死、骨炎性病变等。常用于早期骨转移瘤的检查以及对其治疗效果的监测评估。(二)单光子发射计算机体层成像单光子发射计算机体层成像(iglehotoemiiocomutedtomograhy,SPECT)是临床和医学最广泛应用的显像仪器。它是在一台高性能的￥照相机的基础上增加了旋转支架断层床和图像软件等部分。放射性药物引入人体内，经代谢后在人体病变部位和正常组织间形成放射性浓度差异，将探测到的这些浓度差异，再经过图像重建和处理可获得横断面、冠状面及矢状面断层图像。SPECT在骨肌系统用于骨肿瘤的检查，常用于骨转移瘤的检测，可比X线平片与CT早3~6个月发现病变。但必须注意骨的炎症、骨折修复、关节退变、血流改变iCT河及代谢性骨病也可以出现阳性结果，应进行鉴别。···试读结束···...

2022-09-06 骨伤科影像学pdf 骨伤科影像诊断技术

图书名称：《内科诊疗技术应用》【作者】侯平【页数】482【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2018.03【ISBN号】978-7-5381-8559-1【价格】95.00【分类】内科-疾病-诊疗【参考文献】侯平.内科诊疗技术应用.沈阳：辽宁科学技术出版社,2018.03.图书封面：80%预计值通气障碍时呼出时间延长，而限制性通气障Ⅱ：中度COPDFEV1/FVC<70%碍时则往往提前呼完。50%8060-8050-6035-50<35FEVI/FVC(%>75>75>75>75>75MVV(预计值，%)>80>80>8060-80<60DLCON↓运动↓休息↓4PaO2NN↓运动↓4第一章呼吸系统常用诊疗技术003续表限制性肺疾病受损项目无轻度中度重度极重PaCOzNN↓±t呼吸闲难0++++++++++VC(预计值，%)>80>80>80↓4FEVIFVC(%>7560-7540-60<40<40MVV(预计值，%)>8065-8045-6530-45<30RV(%预计值)80-120120-150150-175>200>200DLCON少N↓↓4PaOzN↓运动↓4PaCOzNNN或t↑运动↑休息呼吸困难+++++++注：N是指正常，0是指无呼吸困难四、弥散功能测定肺泡内气体与肺泡壁毛细血管内血液的氧与二氧化碳进行交换是遵照弥散原则，亦即气体分子由高分压通过肺泡壁毛细血管弥散至低分压，直至气体压力平衡为止。目前临床上多应用一氧化碳测定肺弥散功能。在病理因素中，凡能影响肺泡毛细血管膜面积与弥散能力、肺泡毛细血管床容积以及一氧化碳与血红蛋白反应者，均影响一氧化碳弥散量，使测定值降低或增高。弥散功能降低主要见于弥漫性肺间质疾患，但重度COPD患者，由于肺泡壁的破坏，可引起肺毛细血管床减少、通气-血流不均等，均可导致弥散功能降低。单纯性慢性支气管炎和哮喘患者，因其不引起肺毛细血管床的损害，故无弥散障碍。(张雪云)》第二节多导睡眠监测一、多导睡眠监测介绍多导睡眠监测(PSG)检查是在全夜睡眠过程中，通过特殊仪器连续并同步地描记血氧饱和度、脉率、口鼻气流、胸腹呼吸、体位、肢体运动、脑电、肌电、眼动电、心电和鼾声等近20项生理参数，全部记录，次日由仪器自动分析后再经人工逐项核实。全部记录检测人体夜间睡眠情况并让医师全面了解和正确诊断患者睡眠疾病的一种检查方法，对于临床睡眠障碍的诊断具有极其重要的意义。004内科诊疗技术应用监测主要由三部分组成：①分析睡眠结构、进程和监测异常脑电。②监测睡眠呼吸功能，以发现睡眠呼吸障碍，分析其类型和严重程度。③监测睡眠心血管功能。此外还可根据需要，记录肢体活动或阴茎勃起情况等，以了解失眠的某些原因和阳痿的性质等。二、多导睡眠监测检查内容1.睡眠情况：通过记录脑电图、眼电图、肌电图准确反映睡眠状况和分期脑电图：需区分睡眠与醒觉、睡眠各个分期及其各期所占比例。(1)眼电图：根据眼球是否运动，区分快速眼球运动睡眠(REM)及慢速眼球运动睡眠(NREM)。(2)肌电图：记录下颌部位的肌肉活动产生的电活动，辅助区分快速眼球运动睡眠(REM)及慢速眼球运动睡眠(NREM)。2.呼吸情况(1)鼻气流：多用对温度敏感的热敏电阻感知呼出气及吸人气的温差变化，以了解气流的有或无，判断是否发生了睡眠呼吸暂停。(2)胸部及腹部运动：通过胸腹带中的电阻或其他导电物质感受胸腹部活动的存在或消失，来区分中枢或阻塞性睡眠呼吸暂停。(3)血氧测定：通过夹在手指上的传感器持续不断地采集血氧饱和度可以了解整个睡眠过程中缺氧的时间和程度，对判断睡眠呼吸暂停综合征病情的轻重、估计治疗效果很有帮助。3.心脏情况：通过心电图了解整个睡眠过程中心率及心电图波形的改变，分析各种心律失常及其他异常波形和呼吸暂停的关系，评估治疗效果。4.其他：以上三方面已足够诊断睡眠呼吸暂停综合征(OSAS),但有的多导仪也记录鼾声，以了解鼾声的性质，与睡眠呼吸暂停的关系及其频率谱；还有的有体位传感器，可以记录患者睡眠过程中体位的变化，了解呼吸暂停与睡觉姿势的关系，以免漏诊一些只在仰卧位才出现的呼吸暂停。多导睡眠监测是国际公认的睡眠呼吸暂停综合征诊断金标准，将为患者提供科学准确的临床诊断，为下一步开展必要的治疗做好准备。三、多导睡眠监测用途1.记录和分析睡眠，正确评估和诊断失眠：多导睡眠监测是至今唯一可以客观地、科学地、量化地记录和分析睡眠的检查，可以了解入睡潜伏期、觉醒次数和时间、两种睡眠时相和各期睡眠比例、醒起时间和睡眠总时间等，国际上均有统一量化标准。因此可以正确评估失眠真相，并发现某些失眠的病因，如脑部病变、抑郁症、睡眠呼吸障碍、肢体异常活动等。2.发现睡眠呼吸障碍：包括阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停综合征、良性鼾症、睡眠窒息感、睡眠呼吸急促等。临床上以习惯性响鼾伴频繁呼吸中断的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最为多见，可引起包括心脑血管病变在内的一系列疾病。3.确诊某些神经系统病变：包括发作性睡病、周期性肢动症、不宁腿综合征以及各种睡眠期行为障碍疾病，如夜游症、夜惊症、夜间惊恐发作、伴随梦境的粗暴动作等。第一章呼吸系统常用诊疗技术0054.确诊隐匿性抑郁症：当前抑郁症十分普遍，并常以各种躯体症状为主诉。本病在多导睡眠监测上有特殊表现，有助于确诊，并可确诊器质性抑郁症。为使多导睡眠监测PSG能在更为自然的睡眠条件下进行，现在便携式记录盒已经用于临床，可以监测血氧饱和度和呼吸气流等指标作为OSAS的初筛检查，大大降低了检查成本。另外，近年来无电极的床垫式多导睡眠监测系统的研制是诊断技术的重大进步，使睡眠呼吸监测更加舒适、自然，也可利用此项技术进行大规模流行病学调查。四、适应证1.客观评价睡眠质量：包括睡眠潜伏期、进程、睡眠周期、睡眠结构、睡眠维持率及睡眠效率等。2.鉴别、评估主观性失眠或客观性失眠。3.了解影响睡眠障碍的其他因素，如不安腿综合征、周期性下肢抽动症等。4.伴严重失眠的抑郁症、精神分裂症、强迫症等。5.睡眠呼吸暂停综合征的诊断及分型诊断。6.梦游或睡眠中伴有异常行为活动。7.伴有失眠的内科疾患等。五、禁忌证严重的呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常及急性心肌梗死等患者，应待病情稳定后再进行睡眠呼吸监测。六、病人预约时必须明确患者病情严重程度及高危人群1.体重达90kg以上者。2.咽腔狭小或双侧扁桃体Ⅱ度以上肿大者。3.近期有夜间频繁憋醒且症状严重者。4.反复夜间呼吸暂停合并心、脑、肺等多器官疾病者。5.需持续鼻导管吸氧者。对于病情严重及高危人群，应注意预防意外情况的发生：住院的危重病人统一安排在原病房床旁检查，由病房护士监护；检查时由家属陪伴；检查时全体值班人员应高度警惕，密切监护；反复发生夜间呼吸暂停达90以上或Sa02持续低于50%较长或更长时间时，应唤醒病人。七、多导睡眠监测步骤1.睡眠监测设备为专人专用设备，未经专业培训者不得擅自操作，未经安装工程师同意，不得安装任何其他软、硬件。2.监测前准备(1)病人于检查当天夜晚在本室睡眠，完成检查。监测前应先叫患者洗好澡，洗好头发，以保持电极连接良好。(2)预先叫病人填写好身高、体重、出生日期、姓名、性别等资料以及注明注意事006内科诊疗技术应用项及风险责任等。(3)病人在卧床之前应排好大小便，或晚上在床旁放置一次性夜壶。3.连接仪器注意事项：连电极时应用清洁膏擦拭好电极连接的地方。保证多导睡眠图监测的质量的最好的方法是确保放置电极的质量。睡眠分期的3个关键指标为脑电图、眼动图、下颌肌电图，因此电极的安装尤为重要。在其他导联的安装方面，也应注意胸腹呼吸运动，安装的是否合适，将直接影响对OSAHS性质的判定，安装原则是保持一定的张力，并妥善固定。(1)安装时使患者取仰卧位，这样可以有效地避免体位的变化所引起的“最大腹围平面”的位移。(2)胸带安装在患者胸部，相当于膈肌附着处的第5、第6肋平面的凹陷处。较胖的患者凹陷不明显，可放在呼吸运动幅度最大处，女性应紧贴乳房下缘。(3)腹带安装对于较瘦患者，可放在脐平面并调整好松紧度。较胖患者仰卧位时，腹部向外侧膨隆明显，将腹带安放在最膨隆处。(4)大多数打鼾患者夜间呈张口呼吸状，所以口鼻气流导联安装必须保证能检测到口腔气流显得更为重要。(5)血氧饱和度探头安装原则是使传感器的发光部分中心、吸光部分中心及指甲中心3中心成一条直线，还要选择厚度适当的手指加以妥善固定。4.打开记录软件，采集数据。5.早上监测结束时，关闭采集，唤醒患者。6.分析数据，电脑自动分析后人工校正。7.打印报告，关闭电脑。8.拆下电极及传感器。9.电极（沾有电极膏）用后应用清水浸泡，然后进行清洗，清洗后挂在电极架上晾干。10.更换床单、被罩、枕套等，清洁卫生，且每做一个病人应换一次性多导睡眠电极。八、监测注意事项1.患者需在晚7：00之前进入睡眠监测室适应环境，监测人员问完病史后进行一夜监测至次日晨7：00离开。2.监测当日禁服安眠药，禁止饮酒，禁止喝咖啡、可乐、茶等兴奋性饮料（除非这些已成为患者每日的常规习惯)。3.监测当日白天尽量少睡，以保证夜间睡眠质量。4.夜间需要起夜者，尽可能减少入睡前的饮水量。5.监测前于家中洗澡、洗头、更衣，但请勿使用全身洗浴液，冲浴后勿使用美发、护发用品，不要使用化妆品。6.最好自带一套宽松的睡衣、睡裤，睡衣必须是可以从前面解开的样式，以便安放电极。7.患者可根据自己入睡情况，自带报刊、书籍、收音机等。8.除有严重并发症或自理不便者外，一般无须陪床。···试读结束···...

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图书名称：《超声诊断学》【作者】福林，沈崔琴，侯瑞主编【页数】57【出版社】南昌：江西科学技术出版社,2018.08【ISBN号】978-7-5390-6258-7【价格】40.00【分类】超声波诊断【参考文献】福林，沈崔琴，侯瑞主编.超声诊断学.南昌：江西科学技术出版社,2018.08.图书目录：

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