图书名称：《骨科远程医疗规范省市县域乡镇三级医疗机构实践》【作者】孙鸿涛编【页数】154【出版社】广州：广东科学技术出版社,2021.05【ISBN号】978-7-5359-7619-2【分类】骨科-远程医学-医疗卫生服务-技术规范【参考文献】孙鸿涛编.骨科远程医疗规范省市县域乡镇三级医疗机构实践.广州：广东科学技术出版社,2021.05.图书封面：图书目录：《骨科远程医疗规范省市县域乡镇三级医疗机构实践》内容提要：本书初步总结了广东省第二人民医院互联网医院和阳山县网络医院建设及孙鸿涛主任医师团队在远程医疗实践中的经验和体会，是国内第一部详细介绍骨科远程医疗临床实践的专业书籍，对于以互联网医院为纽带联通省县镇村，实现精准帮扶工作进行了有意义的前期探索。全书分为总论、各论两部分，总论部分简要介绍了远程医疗的概念和骨科远程会诊的发展；各论部分图文并茂地阐述了人体各个部位疾病的检诊和治疗、康复原则，以及县域骨科远程医疗模式的建立及创伤急救绿色通道远程协助系统的建设。《骨科远程医疗规范省市县域乡镇三级医疗机构实践》内容试读第一部分总论骨科省远第一章概况市程曼医盖疗级规第一节远程医疗的现实意义范科远程医疗实践在远程医疗的发展早期，减少患者出行次数是主要动机之一。我国农村地区地域辽阔，中心城市辐射周围多个呈卫星群状分布的农村地区，不少的农村患者在交通方面可能花1小时乃至更长的时间，才能获得相对优质的医疗服务。面对面的医疗花费患者大量的人力、物力和财力，一定程度上增加了患者的看病难度。同时，在现实医疗服务中，不少来自偏远地区的患者因个人原因或者社会原因，被误导至不对口的医疗机构或者不合适的医务人员处进行诊治，最后的结果是人财两空。因此实践表明，现实面对面的医疗一定程度上难以满足我国现有的医疗卫生的需要，远程医疗服务可以通过互动视频会议、远程诊疗等，让偏远地区的患者和远在其他地区的富有专业能力的执业医生连线进行咨询交流，这非常有助于节省社会资源和减少患者医疗方面开支。(一）远程医疗服务体系可以有效提高医疗服务运行效率权衡医生和患者的时间是一个很有意义的研究课题，无论在技术还是管理方面，现存的医疗卫生体系基本上是当地医务人员基于医患关系建立起来的，优质的医生疲于应对大量的医疗事务，这不利于提升医生的工作效率，导致优质的医疗资源无法下沉；另外，患者对时间也同样的重视，因为出行看病会占用他们的时间。因此，远程医疗在时间效率方面较面对面医疗是有绝对的优势的。医生可以在与患者见面之前通过视频会议或者手机电话联络，初步了解患者病情，开具所需要的检查、检验项目，再根据检查、检验结果确定是否需要进行面对面的诊治。举个例子，一位骨折患者于当地中心城市的三甲医院行骨折内固定术，术后回家后根据主治医生意见定期于当地医院复查患处X线片，患者可与主治医生通过手机确定是否需要返回手术医院就诊及就诊时间。通过有效的远程医患沟通，患者和医生的需求同时都可以满足，这个例子应该也是目前现实医患远程交流的一个缩影，让我们明白远程医疗不一定是遥不可及的东西，远程医疗也并不一定需要投入巨大人力、物力、财力，这也说明了远程医疗在节省医疗成本、提高医002疗服务效率方面的好处是毋庸置疑的。第现实的医疗服务体系本身是碎片化且缺乏协调性的，不能同时惠及医生和患部者，因而难以维系可持续性。我国的医疗服务体系覆盖了全球20%的人口，这其中凝结了我国卫生工作者们不少精力与心血，可以说是非常成功的，个别的情况毫下，某个患者可能找到全国最好的医疗服务，但从整个医疗服务体系看，大部分患者就诊的大部分时候，难以找到最好的医疗服务。为改变医疗资源分配不均的现状，我们的卫生决策部门正在努力打造一个更实惠、更顺畅的创新服务系统。远程医疗可以以患者及其家庭为中心，提供高品质的、可协调的连续性医疗服务，同时又能兼顾满足医生和患者的不同需求。卫生管理部门可以通过认证和示范传播等激励措施促进医疗服务产出效果，以关注服务质量而非数量的做法，来降低人均医疗保险的费用。(二)远程医疗服务体系可以更加有效治未病，推动和促进人口健康发展当前的医疗体制主要关注于急性疾病的治疗和慢性病的诊断，反而忽视了如何缓解疾病的恶化。现在已经有许多设备能够完成远程监测患者的生命体征、用药依从性及检测运动机能。另外，智能手机和移动设备应用程序（APP)已经呈现爆炸式的增长，随着这些设备和软件的普及应用，以及这些设备使用者趋于老年化，他们的自我健康管理数据会为基层医务人员提供更多信息，通过远程疾病的监控，患者的疾病信息能够持续不断传送到医生那里，医生能在一种或更多样的环境下对患者的疾病进行连续性的监测和治疗方案的调整。因此，远程医疗服务在预防疾病发生发展上有显著的优越性，通过医生的分流引导，患者可以得到及时就医就诊，从而达到早期诊断早期治疗的目的。诸多研究已经充分表明，对慢性病、高危人群的健康管理进行及时的干预，可以有效减少患者的急诊和住院费用，同时改善了他们的健康状况。(三)担忧及可能的解决方案限制远程医疗发展的因素首先是担心对医疗事故承担责任，许多基层社区健康中心和偏远地区的小医院，都不倾向于让远程医疗服务人员给患者看病，这是因为目前的卫生法规还是鼓励医疗机构服务于该机构所在地的患者，而不是医务人员不在本地的医疗护理服务。这就导致医疗机构担心会为参与远程医疗服务的患者承担责任，日后的医疗法规应更明确地规定参与远程医疗的医务人员的资质证明和操作规范，并建立与晋升有关的奖惩机制从而引导优质的医疗资源参与到远程医疗服务当中来。其次，专业人员对远程医疗的过度担心导致远程医疗服务无法全面展开，这部分的担心似乎是多余的，因为远程医疗服务的拓展是以满足003骨医务人员、患者、政府决策部门的多方面需求为目的的。对于远程医疗服务人员科来说，是否可以获得相当于面对面看病获得的劳动收入是他们关心的重点，业界省远普遍寄希望于在控制个人医疗成本和远程医疗交流成本前提下尽最大可能提高远市程程医疗医务工作者的获益度。最后，患者担心被欺诈或者信息被滥用致使远程医曼医疗覆盖的人口基数相应减少，这需要政府相关部门的政策宣传使得远程医疗的概盖疗念深人人心，需要对机密、隐私、获取和责任设置立法管理机制，远程医疗服务级规体系才能扩大服务人群范围。医疗机构范(四)小结科远程医疗远程医疗服务模式能提高医疗的治疗和安全服务水平，提高学习效率，减少医疗资源的差异，优化优质医疗资源缺乏地区的患者与外界的沟通渠道，缩小医护人员之间的知识和技能差距，从而改善当前医疗服务模式。另外，反知识垄断提高了职业满意度，支持了家庭医疗健康管理，高效整合公共卫生服务资源，避免了过度的检查与出行等，这些务实的做法可以使远程医疗达到事半功倍的效果。第二节远程医疗的发展现状及在骨科中的应用(一)远程医疗的定义1998年，世界卫生组织WH0明确远程医疗定义为：所有使用信息和通信技术交换有效信息进行疾病和损伤的诊断治疗、预防研究和评估。远程医疗服务可以改进高质量医疗健康服务的获得渠道，从而避免在患者所在地点发生所需医疗健康专家的短缺。结合现代互联网技术的发展及其在远程医学中的应用，远程医疗的具体定义可概括为：通过计算机与互联网等通信技术、医疗技术与设备，对医疗数据、文字、语音和图像资料进行远距离传送，实现医医之间、医患之间的信息传输和医疗服务等医疗活动。远程医疗的技术内容主要包括以病理、影像、检验等检查诊断为主的远程医疗诊断系统，以咨询、病例讨论及治疗为主的远程会诊系统，以教学、培训为主的远程医疗教育系统，以家庭病床、体征监测为主的远程监护系统等。研究表明，远程医疗能够降低患者的就医成本，在远期上降低受邀医疗机构的运营成本，且不增加接诊医生的医疗成本。因此远程医疗以其易于普及、诊疗质量高等特点，在减少临床诊断差异、加强临床管理及提供远程医疗保健方面具有巨大潜力。004第(二)国外远程医疗的发展部具有现实意义的远程医疗始于20世纪60年代。欧美发达国家在远程医疗技术发展上位于世界前列，其发展路径和管理体制也相对先进，其中以美国、英国为代表。目前普遍认为，远程医疗在美国的发展始于宇航局开展的各种各样的太空计划。20世纪60年代，美国航空航天局为了解零重力对人体生命体征的影响，率先应用遥测技术。同时期，医院、医学院等也纷纷开展实验性的远程医疗计划。这些计划都由于各种原因而以失败而告终。20世纪80年代末至90年代末，随着存储转发等关键问题的解决，计算机和通信技术有了极大的发展，远程医疗的发展进入加速时期。20世纪90年代末起，美国远程医疗进入快速发展时期，移动互联网的发展和移动便携设备的普及，使得低成本、更加便利的远程医疗成为可能，并扩展了远程医疗的服务模式。与此同时，美国通过制定实施标准、医保报销政策等支持远程医疗的发展。2000年，美国制定了远程医疗的标准，该标准分别于2004年、2011年得到修改；现阶段美国共有29个州有了远程医疗平价法案，共有48个州制定了远程医疗补助计划。在此期间，远程医疗呈现出三个发展趋向：实施目的从为患者赢得了救治时间延伸到缓解医疗资源配置不均衡、减低医疗成本；服务项目从远程急救、会诊，增加到远程教育、监护、咨询等；开展地点从医院、医学中心等扩展到社区诊所和住所。在英国，每年至少有180万人能从社区警报和远程保健服务中受益。在老龄化不断加速的过程中，远程医疗的使用缓解了医疗资源的压力，养老院的床位总体减少了25%。近年来，受益于网络和智能手机的普及，医疗服务的供给不局限于医院，开始真正走到患者身边。英国远程医疗商业化项目也逐渐成熟，成为除美国之外全球最领先的远程医疗中心。从2011年开始，澳大利亚为了在全国范围内推进远程医疗，制定并实施了“国家电子医疗战略”，通过“国家宽带网络建设”，医院之间传输和查看病情图片更加快捷高清，视频会诊更加方便。时至今日，澳大利亚大部分乡镇医院都安装有远程医疗系统，能够与经济发达城市的大医院形成资讯互通，实现了良好的经济和社会效益。(三)国内远程医疗的发展我国地区差距、城乡差距和阶层差距较大，医疗卫生资源分布不均衡，远程医疗存在巨大发展必要性。005我国的远程医疗发展以集中进行基础建设为主且起步较晚。我国于20世纪80科年代开始了远程医疗实践。到了20世纪90年代后期，我国远程医疗基础建设逐步省远完善，发展重心由科学研究转向实际应用。随着“金卫工程”“军惠医院信息系市程统”等一系列项目的开展，2012年5月《“十二五”国家政务信息化工程建设规悬医划》开始提出推动远程医疗试点，2015年2月，国家发展和改革委员会、国家卫盖疗生和计划生育委员会便发布在宁夏、云南等5省开展远程医疗试点工作的通知，拟探索远程医疗体系建设。进入21世纪以来，远程医疗在我国应用更加广泛，无范线远程心电监控技术服务平台、急诊远程监护室等远程医疗新技术不断涌现。与骨此同时，移动设备的普及也带动了远程医疗市场化运营的初步尝试。我国的远程医疗进入高速发展期，许多医院开始开展基于软视频的远程会诊、高清终端会远程医疗实践诊、3D手术远程示教和远程培训等工作，内容涉及临床会诊、影像会诊、教学培训、3D手术示教、多学科病例讨论与查房、学术会议等多种远程医疗活动，使我国的远程医疗系统建设度过了局域性研究试用阶段，发展为跨区域性一体化协同应用。目前，我国已形成了多个具有代表性的远程医学网络。其一是以解放军总医院远程医学中心为首的远程医学网络，其业务服务范围涵盖了包括远程会诊、远程紧急救治、居家养老远程服务、远程教育、疑难病例及多学科远程讨论、远程学术交流及远程医学健康管理等不同方面内容；其二是以上海市中山医院为代表的远程医学网络，其与上百个医院建立了远程会诊和远程教育系统；其三是广东省第二人民医院/广东省网络医院，其在社区医疗中心、农村卫生室、大型连锁药店等处建立网络就诊点，在线医师完成诊治并开具处方后，患者可在社区中心或药店直接拿药，并且还开展了针对偏远山区、县镇村多级医疗机构的远程会诊，形成了多渠道、多方式互补的远程医疗模式。这三种远程医学网络可以说代表了我国目前最为先进的远程医疗技术，其实践经验也为我国其他医疗机构开展各项远程医疗服务起到了良好的示范作用。目前，远程医疗已经和多个学科建立了重要联系，有关远程医疗技术在各种疾病治疗上的研究也是非常丰富的。学者们对远程医疗系统在重型脑外伤院前急救、老年保健、儿童专科、慢性病的随访与诊治等做了相关研究。国家政策是支持远程医疗发展的基础。对于远程会诊工作，我国政策支持及对相关问题规定较为充分，如《关于加强远程医疗会诊管理的通知》《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》《关于组织开展省院合作远程医疗政策试点工作的通知》、国家卫生健康委员会《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等文件，对远程会诊都有较为详细的规定。虽然我国目前已出台多项规定鼓励远程医疗的发展，但相006···试读结束···...

2022-10-28

图书名称：《现代骨科中西医临床诊疗学》【作者】赵龙等编著【页数】419【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-3894-2【价格】158.00【分类】骨疾病-中西医结合疗法【参考文献】赵龙等编著.现代骨科中西医临床诊疗学.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《现代骨科中西医临床诊疗学》内容提要：《现代骨科中西医临床诊疗学》内容详细介绍了骨科各种常见疾病的诊断要点、临床表现、辅助检查、鉴别诊断和中西医结合治疗，并对编者本院自制剂进行了一定的介绍。在编撰过程中，编者们将科学的临床思维、渊博的医学知识及丰富的临床经验融汇合一，深入浅出、力求实用，尽可能的满足广大基层骨科医务人员的临床需要。《现代骨科中西医临床诊疗学》内容试读第一章总论第一章总论第一节绪论中西医结合骨伤科学是研究防治人体骨关节及其周围软组织损伤与疾患的一门科学。属中医骨伤科“折疡”、“金镞”等范畴，又称“正骨科”、“伤科”等。西医骨科原意是指矫正骨骼系统创伤和疾病引起的畸形，又称矫形外科学。中西医骨科的发展与医学模式的变化有着密切的关系。一、自然哲学模式时期从史前期到16世纪末，人类从游牧穴居至农牧定居的时代，人们从不自觉地对待周围事物到逐渐形成了某种理性认识，用自然现象的哲理来解释损伤与疾患。如儒家“天人合一”观念，道家的“阴阳五行学说”等，均说明自然界历象、数字对中国医学的影响。西方医学沿用2000年的“四种体液理论”认为，世界由4种元素所构成：火、土、水与空气。在人体内，这些元素变为4种基本的体液，当四种体液不平衡时就会引发疾病。阴阳五行学说与四种体液理论均属自然哲学模式，使医学在一定程度上由技艺上升到理论。这一时期，中、西医的基础理论具有共性。(一)中医骨伤科的发展概况1.旧石器时代晚期（约1.8万年前）在“山顶洞人”遗址中，发现骨针、骨锥和其他骨制尖状器具。《山海经·东山经》日：“高氏之山，其上多玉，其下多箴石”。郭璞注解箴石：“可以为砭针治痈肿者”。2.仰韶文化时期（公元前5000~前2500年）外科手术器械砭镰已产生，并有史书记载了当时的外伤科名医俞跗。《史记·扁鹊仓公列传》载：“上古之时，医有俞跗，治病不以汤液醴洒…”3.周代（公元前1066~前476年）医学形成并开始分科，《周礼·天官》记载医师分为“食医、疾医、疡医和兽医”，疡医相当于现在的外伤科医师，其记载的“祝”、“剐”、“杀”等外治法，为后世中医骨伤科医师所沿用。4.战国、秦汉（公元前476一公元220年）中医骨伤科基础理论形成。《黄帝内经》对人体2现代骨科中西医临床诊疗学骨脉、筋肉及气血的生理功能有精辟的论述，如“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”。《内经》阐发的肝主筋，肾主骨，肺主皮毛，脾主肌肉，心主血脉，气伤痛，形伤肿等基础理论，一直指导着中医骨伤科的临床实践。5.三国、晋、隋唐（公元220~960年）晋·葛洪是世界上最早记载下颌关节脱白手法整复及竹片夹板固定骨折的医家。唐·蔺道人所著《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部中医骨伤科学专著，提出了正确复位、夹板固定、内外用药和功能锻炼的治疗大法。6.宋、金、元时期（公元960~1368年）元代危亦林《世医得效方》记载世界上最早施用“悬吊复位法”治疗脊柱骨折，比1927年美国医生Davi提出的悬吊复位法要早近600年。7.明（公元13681644年）明·异远真人《跌损妙方》总结了一套按穴位受伤而施治的方药，指出跌打损伤的主要病机是“气血不流行”；王肯堂《疡医准绳》对骨折有精辟的论述，对中医骨伤科方药进行了由博而约的归纳整理。(二)西医骨科发展概况1.古埃及王朝（公元前6000~前I600年）约在公元前3500年达到其鼎盛时期，那时的医师可作截肢术和包扎伤口等，大概是已知的世界上最早的创伤骨科。1862年考古发现的史密斯文稿（约公元前3000~前1600年）被认为是世界上第一部创伤骨科专著，书中叙述了48个全身各部位创伤及其治疗案例，其中有些治疗原则沿用至今。2.古印度（公元前2500~前1500年）此时出现一位名叫沙斯鲁特的医生，他介绍了自己和别人所用的外科器械100余种。3.古希腊（公元前800~前146年）创伤骨科达到相当高的水平。约公元前460~前377年，出现了现代医学之父希波克拉底及其学派。对于骨折与脱位，希波克拉底认为必须以正规方式使断端对合，骨折两端需以牵引法拉开，然后放松，使断端逐渐并拢；对肩关节脱位施行的手牵足蹬法，至今仍应用于临床。4.罗马帝国（公元前27~公元476年）罗马人制定战场上的紧急救护制度，专门为军队设立医院，内有医疗器械、药品、敷料等装备。罗马帝国时代著名医师盖伦在《骨的基本行经》、《基础肌学》著作中，对骨骼、肌肉的形态、结构作了较正确的记录，奠定了骨科的解剖学基础：其著作中记录了钻颅术、截肢术，用压迫、结扎或烧灼止血，主张用亚麻线缝合伤口等。5.中世纪（公元476一1453年）医学上已有不少新的进展，如医师训练走向规范化，开业医师需进行执照考试。许多医院的兴建和护理工作的发展是这一时期取得的重大成就。公元11世纪，意大利成立了西方第一所非宗教的高等医学教育场所，以盖伦提出的相关理论进行授课，让学生以小猪取代尸体学习解剖，并实际参与外科手术。其医学观念遵循“四种体液理论”，即人由四种体液构成：血液（火）、黏液（土）、黑胆汁（水）与黄胆汁（空气）。这些体液处于平衡，人就健康；平衡失调，疾病发作。这种体液理论一直统治西方医学至19世纪魏尔啸创立“细胞病理学”为止。6.文艺复兴时期（公元1450~1600年）16世纪，法国外科医师帕雷对创伤骨科的发展作出了巨大贡献，他是近代外科学的主要奠基人之一。他采用了伤口包扎、切开和缝合等方法治疗火器伤伤口，使疗效大为提高；在截肢术中，首先应用血管结扎术以防止出血；在整复脱位时，先用滑车拉开关节，再以毛巾协助脱位的关节复位；在创伤骨科方面，他创用了许多器械第一章总论3(如冠状锯骨器、骨折脱位牵引复位器、固定器)和假肢。二、生物医学模式时期从17世纪初到20世纪60年代，人类进入工业化时代，这是现代医学形成和发展的时期，也是创伤骨科迅速发展的阶段。许多独立的医学基础学科，如解剖学、生理学、病理学等形成，并发展成为完整的基础、临床和预防医学体系。20世纪后，工程技术逐渐向医学渗透，使得医学在宏观和微观的不同层次上均有飞跃的发展，并出现了许多边缘性学科或前沿性学科，如细胞生物学、生物力学等(一)中医骨伤科发展概况1.清（公元1644一1840年）吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》较系统地总结清代以前的正骨经验，对人体各部的骨度、损伤的治法记录周详：将手法归纳为八法，运用“攀索叠砖法”、“腰部垫枕法”整复腰椎骨折脱位：在固定方面，改进了多种固定器具。钱秀昌《伤科补要》较详细的论述骨折、脱位的临床表现及诊治方法，对髋关节后脱位采用屈髋屈膝拔伸回旋法整复。2.西方医学传入（公元1840~1949年）西方医学的传人使中国医学界出现了各种各样的思想和学派，其中影响较大的有中西汇通思想及其派别的产生。中西汇通派的早期代表人物之一唐容川，其代表作《中西汇通医经精义》，以西医的解剖、生理学去印证中医理论。张锡纯《医学衷中参西录》于医理及临床各种病证，均历述中、西医的认识，互相印证，中西药并用。3.中医骨伤科的新生（公元1949一1969年）中华人民共和国成立后，中医骨伤科从分散的个体开业形式向集中的医院形式过渡。1958年以后，全国各省市相继成立中医院，开设骨伤科，不少地区还建立了专门的中医骨伤科医院、骨伤科研究所。我国著名骨伤科专家方先之、尚天裕等采中医之长，运用现代科学方法，总结新的正骨八法，研制成功新的夹板外固定器材，形成一套中西医结合的新疗法，确立了治疗骨折的四项原则：“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”、“医患合作”。在基础研究方面，上海伤科研究所采用现代科学方法，从骨愈合的病理生理方面对中医药治疗骨折进行研究和探讨，这些都是生物医学模式的体现。(二)西医骨科发展概况1.17世纪许多伟大的医学家获得不少新的发现，为医学的发展奠定了科学基础。英国医生哈维在1628年的法兰克福书展会上展出了他的专著《血液循环论》，他通过实验研究证实了动物体内的血液循环现象。现代生理学、心脏学与血液学都源于哈维的这部先驱作品。2.18世纪生理学得到进一步发展。1711年，英国发明家黑尔斯发明了血压测量法。1741年，法国安德烈出版《骨科学》。英国著名外科医生波特撰写了有关骨折与脊柱弯曲的著作《骨折与脱位》。3.19世纪19世纪中叶有三项发明对创伤医学乃至整个医学的发展起到了极重要的作用，即：麻醉术、外科消毒和细胞病理学。1846年美国牙医莫顿在波士顿用乙醚麻醉患者，手术取得成功。贺梅斯把这项发现命名为“麻醉”法国微生物学家巴士德是近代微生物学的奠基人。他发现发酵是微生物的作用，并采用4现代骨科中西医临床诊疗学加热灭菌（巴氏消毒法）解决了酒的变质问题，主张生命只能来自生命的“生源论”，其实验和学术观点，构成了外科消毒的理论基础。英国外科医师李斯特是外科消毒法的创始人，他根据巴士德关于细菌学的理论，于1865年8月设计了苯酚消毒器，通过苯酚溶液使伤口化脓显著减少，手术死亡率明显降低，并主张外科医师的双手应先用1：20的苯酚溶液清洗，同时坚持伤口包扎应保持清洁，其外科消毒理论和程序无疑是现代无菌外科学的先驱。德国病理学家魏尔啸创立了细胞病理学说。他于1858年出版的《细胞病理学》一书中，提出细胞是生命的基本单位，有力地批驳了占统治地位的“体液学说”，推动了病理解剖学的发展。细胞病理学还构成了以后发展起来的创伤病理学的基础。4.19世纪末至20世纪60年代1895年伍兹堡大学物理学家伦琴发现了X线，X线能通过人体体表显示体内骨骼乃至某些器官组织。1901年奥地利的兰德斯登发现了血型，1915年美国路易逊应用枸橼酸使血不凝固，输血技术的发明，挽救了大量创伤出血伤员的生命。西医治疗骨折的重大革新是切开复位内固定的手术疗法。1893年莱恩首先应用钢制接骨板和螺丝钉固定骨折；1907年，朗博特使用钢针作骨髓内固定；1931年史密斯-彼得森首次应用三棱钉作股骨颈骨折内固定。1949年达尼斯设计自动加压接骨板，1961年缪勒又进一步加以改进，至今临床还在应用。1958年查尼依对人工关节的材料、造型结构和手术方法作出重大贡献，目前这项技术不断加以改进，并广泛应用临床中。这一时期，创伤骨科得到较大的发展，如美国等发达国家开始对道路交通事故创伤进行系统的研究：手外科与显微外科技术迅速发展，1963年上海的陈中伟等成功进行了世界上首例断手再植手术，此后又开展断指再植、游离足趾移植、带血管蒂骨移植等手术；一些外科基本问题，如休克、感染、水电解质平衡、营养与代谢等的诊治，也取得了较大的发展。三、生物工程一社会模式时期自20世纪70年代至今的一个短暂时期，人类进入信息化时代，医学从单纯生物模式向生物工程一社会模式转化。骨伤科在这一阶段中逐渐形成一门独立的学科，并取得了巨大的进展。从宏观上说，骨伤科与社会医学的关系日益密切，人们注意到工作与生活环境对创伤与骨疾病的发生有重要影响，创伤与骨疾病好发于一定的人群中，即具有一定的流行病学规律，创伤与骨疾病的预防有赖于全社会的努力。不少国家或地区建立了先进的创伤急救组织和体系，提出了各种创伤评分标准，建立了创伤急救中心，采用CT、MRI等先进设备作创伤诊断，使用心肺功能监护仪监测伤情变化等。从微观上说，微循环、自由基、激素受体、细胞因子、前列腺素类物质等在创伤与骨疾病发生时的变化和作用受到了重视；各种生长因子、骨形态发生蛋白的基因表达和在创伤修复中的作用也在研究之中从20世纪70年代初开始，由于生物学基础理论和实验技术的飞速发展，结合多种现代工程技术，终于发展成一门新兴的综合性应用学科一生物工程学（生物工程技术）。1984年，第一章总论美国科学家尝试用人工合成的正常基因移植到人体骨髓中，以治疗遗传疾病。1990年美国医生成功完成首例基因疗法。1997年英国科学家采用无性繁殖技术成功克隆羊。2001年2月12日，美、英、日、法、德、中6国科学家公布了人类基因组图谱，这是人类探索生命奥秘这一伟大工程的新里程碑，也预示着再生医学时代的到来。生物工程技术将引发骨科一场新的技术变革，在21世纪中西医骨伤科必将日新月异地向前发展。(赵龙)第二节病因、病机一、病因学说病因学说是研究致病因素的性质、特点及其与临床表现之间的关系的学说，在隋代又称为“病源候”。损伤的病因是指引起人体损伤的原因，又称为损伤的致病因素。历代文献对其论述很多。早在《黄帝内经》中，就已经提出“坠堕”、“击扑”、“举重用力”、“五劳所伤”等是损伤的病因。汉代医家张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》中将损伤的病因分为内因、外因和不内外因。宋代陈无择在《三因极一病证方论·三因论》中进一步阐述了三因的理论，而且指出了三因之间是相互联系的。陈无择指出损伤的病因不同于七情内伤和六淫外因，故属于不内外因，但不内外因仍属于外因或内因的范畴，互相交错。所以，历代多数医家认为损伤的病因就是内因和外因。了解损伤的病因有助于对损伤性质和程度的估计，对损伤的治疗更有着重大的意义。【外因】损伤外因是指外界因素作用于人体导致人体发生损伤的各种原因，包括外力损伤、外感六淫、邪毒感染和虫兽伤害等。(一)外力损伤外力作用于人体，轻则损伤皮肉而见局部肿痛瘀斑；重则皮肉开裂，损伤出血或筋断骨错，甚则危及生命。根据力的性质不同，可将外力作用分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩力、持续劳损力。1.直接暴力直接暴力所致的损伤发生在外力直接作用的部位，可见于跌仆、坠堕、撞击、扭闪、挤压、击杀及负重等情况。直接暴力损伤造成的骨折常为粉碎性骨折或横形骨折；造成的创伤多为开放性损伤：造成的脱位多并发筋腱断裂和骨端撕脱。根据外力作用方式的不同，可概括为以下几类：(1)挤压伤：挤压伤是指机体受到重物的挤压致伤，又称磕伤、压伤。一般来讲，重物的重量越大，挤压伤就越严重：重物与身体接触面积越大，受伤的范围也就越大。挤压伤轻则可见皮肤肌肉挫伤或局部皮肉出血肿痛：重则可见筋骨受损，甚或内脏损伤，破裂出血。挤压伤还可见于运动物体所致的损伤，这种损伤以辗转挤压为主，其程度也比单纯挤压伤更为严重。6现代骨科中西医临床诊疗学根据暴力的方向不同，可将挤压伤概括为横向挤压、屈曲挤压、轴向挤压和扭转挤压伤(2)冲撞伤：冲撞伤是指身体受到暴力冲击撞伤，又称碰撞伤。其特点是身体在运动情况下受伤，损伤的程度取决于冲撞物的重量、速度以及冲撞物与身体的距离。直接暴力所致的冲撞伤，轻则肌肉筋脉损伤而致肿胀出血，肢体功能障碍：重则引起骨折、脱位，合并广泛的肌肉筋脉损伤，甚则可合并内脏、颅脑损伤，危及生命。(3)击杀伤：击杀伤多指武器击杀，如棍棒、刀剑、枪炮等的杀伤。这类损伤多为开放性损伤，根据伤口的类型可分为贯通伤和盲管伤。损伤的程度与损伤的部位有关，四肢损伤病情相对较轻，头部、胸腹部损伤病情较重：轻则伤及皮肉，重则损伤筋骨、内脏，甚则危及生命2.间接暴力间接暴力所致的损伤发生在远离外力作用的部位。间接暴力造成的骨折多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折或撕脱性骨折：造成的筋腱损伤多为扭伤：造成的内脏损伤多为震荡伤。根据间接暴力的不同形式可将其分为传达暴力、扭转暴力、杠杆作用力(1)传达暴力：传达暴力为大小相等、方向相反的纵向轴心作用力。跌仆和坠堕时常见传达暴力致伤，损伤多发生于骨质结构薄弱处、运动与静止交界处以及松质骨与密质骨的交界处。骨折的类型多为斜形骨折或压缩性骨折。(2)扭转暴力：扭转暴力为大小相等、方向相反的横向轴心作用力。损伤好发于关节、筋腱结构薄弱或骨干相对细弱处。骨折的类型多为撕脱性骨折或螺旋形骨折，关节囊和韧带多为撕裂伤。(3)杠杆作用力：杠杆作用力指暴力在关节和关节附近形成了支点、阻力臂和动力臂，导致筋腱断裂或骨折脱位。如跌仆时上肢高度外展、外旋而形成的肩关节脱位和膝关节的急骤屈曲所致的髌骨骨折均为杠杆作用力导致的损伤3.肌肉强烈收缩力当机体应急防御反应或劳作用力过猛时，可引起肌肉强烈收缩，造成筋腱断裂或骨折。筋腱断裂的断面多不整齐：骨折的类型多为横形骨折、撕脱性骨折或螺旋形骨折。如短跑运动员股四头肌强烈收缩时所致的股直肌断裂：杂技演员翻跟斗时小腿三头肌强烈收缩所致的跟腱断裂；跌仆时为防止跌倒，保持直立，股四头肌强烈收缩所致的髌骨骨折：掰手腕时所致的肱骨内上髁撕脱性骨折：投掷手榴弹或者标枪时所致的肱骨下1/3螺旋形骨折等均属此类损伤4.持续劳损力是指长时间劳作或劳作时姿势不正确所造成的筋肉、骨关节的慢性累积性损伤。持续劳损力可引起筋肉变性，关节增生肥大，骨质退变，甚或造成骨折。如长期低头伏案工作可导致颈部肌肉劳损，长期弯腰负重可导致腰肌劳损或椎间盘退变，长途跋涉可导致第2跖骨疲劳骨折。此外，长期劳损还可以导致筋肉松弛萎缩、关节失稳而出现“筋出槽”、“骨错缝”持续劳损是一种慢性积累性伤害，其病情多由轻到重，病位多由表及里，多先伤及筋肉，然后损及骨关节。有时虽因一时闪挫而致急性损伤，其内因仍是劳损。所以，临床上持续劳损致病多表现为病势缠绵，反复发作。若迁延日久可致局部气血不足，瘀血阻滞经络：复感风、寒、湿邪可引起痹证的发生，此后则每遇阴雨天而发作，缠绵难愈。持续劳损既可外损筋骨，又可内伤气血。劳损可造成筋肉内出血，不仅耗损气血，且离经之血成瘀可变生其他病证。劳损病变还可累及脏腑，其中尤以肾脏为著。劳损可耗气伤血，气···试读结束···...

2022-10-25

课程简介课程由国际知名国际知名FOT培训师AlexiamShau系统教授和协调员培训师李明主讲的身体知道心理——针对创伤的聚焦取向心理治疗系统培训（两年九阶段）官网售价28800元。互动是第一位的，甚至在我们思考和说话之前，活着的身体已经是一个与其所在环境进行互动的过程了。聚焦取向治疗（FOT）是一种以身体为中心和以人为中心的治疗方法，30年前由芝加哥大学的简德林博士提出。聚焦取向治疗（FOT）允许来访者完全控制他们治愈过程的速度和方向。它在治疗和治愈因事故、性虐待、身体虐待、情感虐待和忽视造成的复杂型创伤方面特别有效。因为其人本主义、以人为本的治疗方法反映了尊重和不干涉的核心价值，FOT在原住民社区特别受欢迎。针对创伤的聚焦取向心理治疗的实践一直在解决当前神经科学研究产生的对创伤知情实践的迫切需求，强调依恋、情感、身体和关系在治愈过程中的重要性。聚焦取向治疗（FOT）提供了成熟的技术，使助人者能够进入身体取向的内隐过程（富有创造力的人们一直知道这些过程对于神经整合和改变至关重要）。学习FOT的同时你也在学习如何与自己工作，通过学习我们知道如何与自己当下的体验待在一起以及用体验建设性的做出解释。当来访取得治疗性进展时，FOT帮助我们去洞察其中的原因以及熟知干扰进程的困难所在。FOT的学习也可以帮助我们与来访者一起工作，但通常不是教来访者如何做聚焦，而是让他们对自己的体验做工作并且获得一种有利于聚焦双方的技巧。针对创伤的聚焦取向心理治疗这个培训是聚焦取向治疗和复杂型创伤的专业发展和认证课程，心理治疗师、心理咨询师、心理学爱好者、身心治疗工作者、对于聚焦感兴趣人，和创伤工作的人群和对创伤性情景进行治疗感兴趣的专业助人者可以参与报名加入。对于提高处理复杂创伤的效率，对创伤幸存者特别有效。课程旨在帮助所有那些有兴趣培养高级临床治疗技术和策略的专业人员，这些技术和策略对于许多来访者呈现的创伤生活状况的治愈至关重要。FOT对那些与成瘾和性虐待、身体虐待和情感虐待的幸存者一起工作的人特别有帮助。课程为学员提供了一个机会，让学员从外部作为助人者，从内部作为来访者，发展优秀的观察和反映技能。学员在实施治疗环节观察他们的同学，并作为来访者体验治疗环节。来访者治疗环节让学员可以内部观察治疗过程，并让他们有机会给那些治疗的学员提供反馈。该部分也贯穿整个课程，除了在临床督导中体验、有效观察和反映治疗过程和汇报之外，课程的老师和助教还为学员提供如何从来访者角度以专业和建设性的方式向同伴提供反馈的经验，为学员提供临床技能和关于他们在整个课程中的实践水平的反馈。课程目录和下载链接在文章底部，后续有更新包更新至完结。身体知道心理——针对创伤的聚焦取向心理治疗系统培训（两年九阶段）视频截图课程目录身体知道心理——针对创伤的聚焦取向心理治疗系统培训（两年九阶段）【公开课】“整理空间+”-创伤聚焦的4个准备——国际聚焦协会认证聚焦培训师李明老师讲授【公开课】创伤聚焦与动力取向心理治疗的结合——聚焦取向心理治疗师刘茵老师讲授【公开课】如何在创伤聚焦中和“部分”(Part)工作——聚焦取向心理治疗师杨瑞凤老师讲授【公开课】探秘——创伤的身体，国际知名聚焦培训师AlexiamShau讲授【公开课】用聚焦的方式倾听身体——聚焦取向心理治疗师张岭老师讲授第一天上午分享视频（海伦）相关下载点击下载...

2022-10-21 培训师 心理治疗师的区别 培训师 心理治疗师哪个好

图书名称：《现代骨科运动医学》【作者】陈世益，冯华主编【页数】802【出版社】上海：复旦大学出版社,2020.04【ISBN号】978-7-309-14936-4【分类】骨科学-运动医学-研究【参考文献】陈世益，冯华主编.现代骨科运动医学.上海：复旦大学出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《现代骨科运动医学》内容提要：本书是由国内多家著名大学、临床医学中心、医院和研究机构的60余位骨科运动医学临床与科研顶尖专家集体编写的大型学术著作，具有极高的权威性和参考价值。全书突出骨科运动医学特色，充分体现“运动医学功能至上、早期康复、重返运动”的治疗宗旨与规范化治疗目标。全书共分8篇，61章，约170万字，配有约1000幅彩图；以解剖部位自上而下分篇编撰，从功能解剖与生物力学、病因与发病机制等基础理论入手，深入阐述了各部位运动损伤的临床表现、体格检查、影像学检查、治疗原则、非手术治疗和手术治疗方法等；将运动康复基本技术与原理单独成章，全面介绍了运动康复的相关系统知识；附录中提供国际上骨科运动领域较为常见的衡量指标，为我国骨科运动医学与国际接轨提供一个标准、均质的评价参考。本书内容丰富、观点新颖、重点突出，指导性和实践性极强，适合骨科医生、运动医学和关节镜专科医生、专业运动队医及相关医务人员作为工具书阅读，是一本难得的骨科运动医学专著。《现代骨科运动医学》内容试读第一篇论1.运动医学概论与发展简史2.骨科运动医学治疗宗旨与特色运动医学概论与发展简史1.1运动医学概论1.2.2中国运动医学发展简史1.2运动医学发展简史1.3关节镜发展简史及基本器械1.2.1国际骨科运动医学发展1.3.1关节镜发展筒史简史1.3.2关节镜基本器械能，达到重返运动的目的。1.1运动医学概论骨科运动医学(orthoaedicortmedicie)又称为骨科运动创伤学(orthoaedicorttraumato-运动医学(ortmedicie)是医学与体育运动1ogy),是现代骨科学的一个重要分支，是继手外科相结合的一门综合性多学科交叉的临床应用学科，关节外科、脊柱外科后又一门发展迅速、充满机会和运用现代医学的理论、方法和技术，研究与体育运动挑战的专业学科，主要包括的治疗技术有关节镜微相关的医学问题及防治运动相关的创伤和疾病，使创技术、注射技术、生物治疗技术、运动康复、护具与患者恢复最大运动能力，保障运动健康；同时应用科黏胶带的选择和佩戴，以及中医药和其他非手术疗学运动方法，防治运动不足引起的慢性疾病，通过运法；主要任务是研究运动过程中肌肉、肌腱、韧带、软动处方，达到防病、治病的目的。骨、滑膜、关节囊等组织损伤的发生规律、损伤机制、在教育部学科划分及国家医疗卫生体系下，运防治措施、治疗手段、伤后康复和训练安排等，为改动医学被定位为临床医学下的二级学科（临床医学善运动条件、改进训练方法、提高运动成绩和健康水学科分类，独立学科代码1002，运动医学代码平提供科学依据。骨科运动医学的主要服务对象是100216)。运动医学的研究基于骨科学、创伤学、康运动员、演员、军人、学生及各种水平的运动爱好者；复医学、药学、营养学、生物力学、解剖学、生理学、心近10余年来，骨科运动医学飞速发展，不断拓展服理学、遗传学及临床各科（如心血管科、内分祕科、神务领域，如老年退行性疾病的诊治、儿童和女性参与经科)等诸多学科，研究内容包括运动创伤、运动康运动的医学问题、军事训练伤的防治等。复、运动性疾病、运动促进健康、重大体育赛事医疗作为骨科运动医学的一种重要诊断和治疗工保障、运动营养与生理生化、兴奋剂检测与控制、运具，关节镜在新产品和新技术上不断创新发展，形成动心理及运动健康管理等。了一门以关节镜为主要治疗手段、具有独特临床技运动创伤学(orttraumatology)也称为运动术的新学科，即关节镜微创外科(arthrocoic损伤学，是由骨科学、创伤学及运动学等发展起来的miimalivaiveurgery),其最大优点是微创、精一门新的、快速发展的临床交叉学科，是运动医学的准、治疗针对性强、疗效可靠、恢复快，是21世纪外重要组成部分，涉及骨外科、心胸外科、普外科、神经科微创化的重要组成部分。外科、口腔颌面与五官外科等，主要侧重于运动创伤一名合格的骨科运动医学医生应具备坚实的临的预防、治疗与康复，最大限度地恢复患者的运动功床骨科基础技能，同时具备运动医学、康复医学和生3111·现·代·骨·科·运·动·医·学·物力学知识，以尽快恢复患者的运动能力为第一选镜及运动医学学会(Aia-PacificKee,Arthrocoy择，能够对创伤预后做出正确判断，并在手术和非手adSortMedicieSociety,APKASS),拉丁美洲术之间做出合理选择。一名优秀的骨科运动医学医运动医学学会(SociedadLatioamericaadeAr生，首先必须是一名优秀的关节镜微创外科专家，同trocoia,.RodillaYDeorte,SLARD),北美关节时也是肌腱病和骨骼肌损伤的治疗高手；熟悉体育镜学会(ArthrocoyAociatioofNorthAmerica,运动，了解运动规律，能熟练选择和制订运动康复计AANA),国际软骨研究会(IteratioalCartilage划；善于发现临床问题和开展骨关节运动损伤相关ReearchSociety,ICRS)等。骨科运动医学比较年研究，将运动创伤发生率降到最低，并在运动损伤后轻，是目前骨科领域最活跃、发展最快的学科领域之的最短时间内恢复患者的运动功能，让其重返运一。1975年创建的美国骨科运动医学学会(Ameri-动场。caOrthoaedicSocietyforSortMedicie,传统骨科已不再怀疑和排斥运动医学是否有存AOSSM)是国际骨科运动医学的权威机构之一，其在的必要，越来越多的骨科医生加入了运动医学行官方杂志《美国运动医学杂志》(AmericaJoural列。随着“健康中国”战略的推进和全民健身运动的ofSortMedicie,AJSM)是目前国际上76种骨广泛开展，运动医学不仅为体育运动的健康发展提科杂志中学术影响力排名第一的专业杂志。供保障，同时也更多地为普通患者提供新的创伤防(1)国际关节镜学会治方法和观点，提供更积极的健康观念和知识，以保1968年，在美国拉斯维加斯举行的北美骨科年障全民健身运动的健康发展。会期间，一批骨科医生聚集在RoertW.Jacko博运动医学的治疗目标是以最小创伤达到最大功士[最早跟日本渡边正义(MaakiWataae,能恢复，让患者尽早回归运动。秉承“运动，让生活1911一1994)教授学习关节镜技术的北美骨科医生]更健康；医学，让运动更安全”的理念并不断完善进的酒店房间里，商议成立一个国际性关节镜学会组取，积极倡导运动医学治疗宗旨一功能至上、早期织。1972年，在美国费城举行北美骨科年会期间，康复、重返运动，这是运动医学得以快速发展和持续JohJ.JoyceⅢ安排了一堂关节镜课程，从此诞生创新的原动力。了国际关节镜学会(IteratioalArthrocoyAociatio,IAA)(图1-1)。参与该课程的学员包括以下关节镜先驱：MaakiWataae,RoertW.1.2运动医学发展简史Jacko,WardCacell,JohJ.Joycelll,RalhLidge,AllaBa,JameGuhlMauriceAiga.1.2.1国际骨科运动医学发展简史l928年，国际运动医学联合会(IteratioalFederatioofSortMedicie,FIMS)在欧洲成立，标志着国际运动医学开始兴起。国际骨科运动医学的发展历史并不长，比较重要的国际学术组织是国际关节镜、膝关节外科与骨科运动医学学会(IteratioalSocietyofArthrocoy,KeeSurgeryadOrthoaedicSortMedicie,ISAKOS)ISAKOS是一个主要由骨科医生组成的国际会员制图1-11972年AA在费城成立的会议组织，是目前国际上最大、最权威的骨科运动医学学IAA当时确定的目标是通过关节镜技术来培养、术组织，有来自98个国家和地区的超过5000名活发展骨科医生和传播骨科专业知识，以提高关节疾病跃会员。另外一些重要的洲际骨科运动医学学会，的诊疗水平。AA学术会议每3年举行一次[与国际包括欧洲运动创伤、膝关节外科和关节镜学会(E矫形与创伤外科协会(SocieteIteratioalederoeaSocietyofSortTraumatology,KeeSur-ChirurgieOrthoediqueetdeTraumatologie,SICOT)geryadArthrocoy,ESSKA),亚太膝关节、关节IN4上.运动医学概论与发展简史同期]，最早的IAA会员主要来自日本和北美。1978进关节镜、膝关节外科与骨科运动医学在教育、研究年在日本京都举行第2届IAA学术会议，全球有70及患者护理方面开展国际交流和学术传播。名会员参会；1981年在巴西里约热内卢举行第3届ISAKOS每2年举办一次学术会议，会议通常持续5IAA学术会议，全球会员已经超过200名。那时，微天，通过专题报告、论文交流、手术演示、壁报展示等创内镜手术的概念刚刚被接受。1984年第4届IAA多种形式，探讨全球关节镜及骨科运动医学面临的学术会议在英国伦敦举行。1987年第5届IAA学术热点、难点、挑战和重点问题，展示新成果、新进展和会议在澳大利亚悉尼举行，会上IAA决定与国际膝新技术。第11届ISAKOS双年会于2017年6月在关节学会(IteratioalSocietyoftheKee,ISK)合并中国上海举行，是ISAKOS历史上最大、最成功的一举办，学术会议时间间隔从3年改为2年。次大会，有5000多名参会者。ISAKOS原来与(2)北美关节镜学会AANA共同创建的官方杂志是Arthrocoy,2018年20世纪70年代末，关节镜技术开始发展，北美ISAKOS自创杂志JouralofISAKOS。ISAKOS在医生需要一个专业的协会组织来满足关节镜医生的全球有40多个授权教育培训中心，中国内地的授权教育需求和快速增长。1982年AANA应运而生。培训中心在复且大学附属华山医院。IAA组织的北美会员成为AANA的创始会员。时1.2.2中国运动医学发展简史至今日，AANA每年有春、秋两届会议，讨论的议题都是关节镜领域最前沿技术。《关节镜》早在约公元前1000年，中国运动医学就已经初(Arthrocoy)杂志是AANA和ISAKOS的官方杂现雏形。德国运动医学专家Hoffma教授曾经指志，在全球76种骨科专业杂志中影响因子排第5位。出，中国的武术、五禽戏、八段锦、针灸、推拿、中药及(3)欧洲运动创伤、膝关节外科和关节镜学会拔火罐等是世界运动医学的最早形式，比古罗马角1982年，一批膝关节医生和关节镜医生在德国斗士医生的出现还要早约900年。中国古代武术骨柏林聚在一起商讨在欧洲成立类似AANA的专业伤治疗师是中国运动医学的最早代表。中华人民共学术组织来服务蓬勃发展的关节镜领域。1984年，和国成立前，我国竞技体育落后，没有系统的运动医在德国柏林成立了欧洲膝关节外科和关节镜学会学医疗与教育体系。(EuroeaSocietyofKeeSurgeryadArthrocoy,(1)早期发展阶段ESKA),规定每2年举办一次专业学术会议。到了现代中国运动医学的发展已经有60多年，运动1992年第5届会议，随着世界范围内日益增长的运医学伴随着我国竞技体育的发展，经历了由弱到强动创伤(orttrauma)成为热门话题，学会决定在的发展过程。我国运动医学有两大支撑体系，即医名称中增加了一个“S”,即运动创伤，成为ESSKA,疗卫生体系和体育教育与康复保健体系。1955年并一直沿用至今。ESSKA的官方杂志《膝关节外l0月，卫生部特邀苏联专家Kraocelki教授等在科、运动创伤与关节镜学》(KeeSurgery,Sort北京医学院举办了首届全国医生督导和医疗体育高Traumatology,Arthrocoy,KSSTA)在全球76级师资进修班，全国35家医学院校共41名学员参种骨科专业杂志中影响因子排第13位。加（根据周士枋教授回忆录），为新中国培养了第一(4)国际关节镜、膝关节外科与骨科运动医学批运动医学专业人才（图1-2）。之后，相继在全国学会各医学院校及体育院校成立了医务监督和医疗体育之前提到的IAA和ISK于1987年开始合并举教研组，后更名为运动医学教研组。当年运动医学办学术会议。ISK是1977年由意大利医生发展比较好的有以下院校与先驱者：北京医学院GiacarloPuddu在罗马成立的，致力于膝关节损伤(现为北京大学医学院)，代表人物有曲绵域、高云的治疗与探讨。这两个学会联合举办了会议8年秋、浦钧宗、陈吉棣等，曲绵域教授是我国运动创伤后，到1997年，在中国香港举办的IAA/ISK学术会医学主要创始人之一；上海第一医学院（现为复旦大议上，在香港中文大学陈启明教授的建议下，这两个学上海医学院)，代表人物有范振华、许胜文等；广州学术组织正式合并成一个新的学术组织中山医学院（现为中山大学中山医学院），代表人物ISAKOS。ISAKOS总部设在美国，是目前国际上有卓大宏、欧阳孝；南京医学院（现为南京医科大最大、最权威的骨科运动医学学术组织，其宗旨是促学)，代表人物有周士枋；湖南医学院（现为中南大学51·现·代·骨·科·运·动医·学图1-21955年首届全国医生督导和医疗体育高级师资进修班结业合影第1排左2为Kraocelki教授，左3为北京医学院院长胡传揆教授（照片由湖北同济医学院杨树宣教授提供)湘雅医学院)，代表人物有王嘉夫；湖北医学院（现为(FMS),经国务院直接批准（图1-3），中国运动医武汉大学医学部)，代表人物有彭述武；安徽医学院学学会正式成立，挂靠在国家体育运动委员会（以下(现为安徽医科大学)，代表人物有赵翻；哈尔滨医学简称国家体委)下，首任主任委员是北京积水潭医院院（现为哈尔滨医科大学），代表人物有刘纪清等；还院长孟继懋教授，副主任委员是北京医学院运动医有中国人民解放军总医院黄美光、中国康复医学中学研究所所长曲绵域教授，秘书长是国家体委科研心纪树荣。这些老一辈专家为中国现代运动医学事所处长杨天乐教授。1980年中国加入了FIMS。业的开拓和发展作出了重要贡献。当年体育系统运1980年底中国体育科学学会成立，中国运动医学学动医学教研体系主要分布在国家体育总局体育科学会并入中国体育科学学会，成为其二级学会，并更名研究所、各省（市）体育科学研究所，部分重点体育院为“中国体育科学学会运动医学专业委员会”，曲绵校等也都设置了运动医学（包括运动创伤学）教研体域教授任主任委员，杨天乐教授任秘书长。1982年系，代表人物有杨天乐、崔祖义、许豪文、王义润、陈《中国运动医学杂志》创刊，我国运动医学的论文发文堉、陈家琦、欧阳孝、沈步乙等。表有了自己的学术期刊。至此，我国初步形成了运“文化大革命”中运动医学教研组解散。1978动医学教学、科研及临床体系。年恢复高考后，医学院校开始恢复运动医学教研组运动医学教材编写工作始于1962年，当时卫生设置，开展运动医学教学和研究生培养工作。国务部指定上海第一医学院范振华教授主编国内医学院院批准的第一批运动医学硕士授予单位有北京医学校统编教材《运动医学讲义》。该统编教材于1991院、上海第一医学院、南京医学院、广州中山医学院、年由上海医科大学出版社（现为复旦大学出版社医安徽医学院等。现在越来越多省、市的高等医学院学分社)再版，书名为《运动医学》（图1-4）。1965校也开始招收运动医学硕士和（或）博士研究生，为年，曲绵域教授主编的《实用运动医学》面世，该著作中国运动医学特别是运动创伤学培养了大量师资和分别在1982年、1996年和2003年经历3次再版，发高级医生。北京医学院曲绵域教授是我国运动医学行量大，影响面广，被誉为中国运动医学专业人员的专业第一位博士研究生导师“宝典”。1996年陈中伟院士主编的《运动医学》专1978年，中国为加入国际运动医学联合会著由上海科技教育出版社出版，国家体委主任伍绍III6···试读结束···...

2022-10-15

图书名称：《骨科神经损伤学》【作者】周劲松，贺宝荣主编【页数】778【出版社】西安：陕西科学技术出版社,2018.04【ISBN号】978-7-5369-7252-0【价格】180.00【分类】骨损伤-周围神经系统疾病-研究【参考文献】周劲松，贺宝荣主编.骨科神经损伤学.西安：陕西科学技术出版社,2018.04.图书封面：图书目录：《骨科神经损伤学》内容提要：本书正是从神经营养因子、层粘蛋白、细胞介素、免疫反应等对周围神经再生作用等方面出发，介绍了治疗周围神经损伤修复的意义，并介绍了很多最先进的治疗方法，如显微外科方法及基因工程技术等，广大临床医务工作者进行周围神经损伤修复的研究有很高的指导作用。《骨科神经损伤学》内容试读第一篇总Diyiia论第一章绪论第一节历史一、引言神经系统损伤是严重危害人类健康的疾病之一，神经损伤后的治疗、再生和功能恢复一直以来都是医学领域的历史性难题。对神经损伤的治疗已经进行了数百年的时间，但基础研究和临床的进展主要集中在近半个世纪。神经损伤分为周围神经损伤和中枢神经损伤，骨科最常见的是周围神经损伤，而中枢神经损伤的致残率却极高，会带来很大的社会负担和经济负担。中枢神经损伤中以外伤后脑卒中、脑外伤、小儿脑瘫和脊髓损伤为最常见的损伤原因，其中脊髓损伤导致的中枢神经损伤在骨科中枢神经损伤中占有较大比重。在临床上，针对神经损伤疾病采用了药物、手术、组织工程、针灸等多种手段进行治疗，但目前仍缺乏明确有效的治疗措施。比如中枢神经损伤临床康复的手段就包括强制诱发运动作业治疗和机器辅助的运动作业治疗等，但康复理疗的作用却十分有限。其它的如包括神经营养因子和干细胞移植治疗等促进新生神经元的相关研究，可能会具有一定前景，但是目前仍处于实验室的研究阶段。比如周围神经损伤后给予积极的治疗，大多患者还是会有不同程度的功能障碍。近年来，随着基础研究的不断深入，神经营养因子、层粘蛋白、细胞介素、免疫反应等对周围神经再生作用的不断了解，周围神经损伤修复方法已由单一的显微外科方法发展到现在的组织工程技术及基因工程技术，极大的丰富和发展了周围神经损伤修复的研究。所以，随着神经损伤的新技术、新方法的不断地涌现，骨科神经损伤也会越来越受到更多的关注。二、历史回顾(一)神经损伤治疗历史公元130~200年，Gale首次区分神经损伤；7世纪，Aegieta用粘合和缝合法修复神经；13世纪，Roger用蛋清粘连法修复神经，William进行了断裂神经缝合；l4世纪，Guydechauliac缝合神经、肌腱；1608年，Ferrara(意大利)发表第1篇文章；1871年Hueter介绍神经外膜缝合；3第一篇总论1870年，Philieaux,Vulia首次神经移植；1872年，Letievat将远端插入近端(erveimlata-tio),Marhoe斜切面缝合，Rawa侧侧缝合；I873年，Hueter用外膜缝合进行损伤神经的端端吻合；1878年，Alert首次异种神经移植；1888年，Mayo-Roo成功用于临床；1927年，Buell进行了首例面神经移植术；1964年，Simth和Karze报道神经束膜缝合；1976年，Taylor带血管蒂的游离神经移植；1980年，华山医院采用“静脉蒂动脉化的游离神经移植”；1981年，陈中伟桡动脉为血管蒂桡神经浅支翻转移植修复上臂桡神经缺损8~12cm；1992年，Vitero介绍端侧缝合。周围神经损伤修复与再生的研究已经有100多年历史。LudorgG认为在神经科学里，尽管有大量的实验研究，周围神经操作仍是一个最有挑战性和困难的重建外科问题。神经与骨折愈合的研究有将近90年的历史，神经调节骨折修复的作用机制十分复杂，其生物学过程及其组织学变化的研究虽然取得了一定的进展，但是，仍然有许多问题尚有待深入研究，骨不连就是临床一大难题，研究发现骨不连的骨组织中少有或没有神经纤维长入，提示缺乏神经控制对骨折后产生骨不连或延迟愈合等不良预后有一定影响。如何在分子水平通过神经因素的调节来治疗骨不连及延迟愈合将是下一步临床研究的重点和方向自体神经移植是目前修复周围神经缺损的最基本手术方式。1885年Alert首先报道2例同种异体神经移植术。其中1例因移植神经坏死于术后6天切除，另1例失随访。1898年Forma进行了异体神经移植的动物实验，获得了相对成功。20世纪40年代以前陆续有不少临床应用报告出现，多数归于失败，此方法基本被临床淘汰。(二)中枢神经损伤后的神经再生与修复策略全世界每年因车祸死亡人数近50万，伤残者1300万。仅美国每年约12.5万人发生残疾。由于治疗技术的进步，早期死亡率有所下降，但后期的康复和护理已成为家庭和社会的沉重负担。目前针对CNS损伤后的神经再生修复和功能重建仍缺乏有效的治疗手段。人类大脑和脊髓组成的中枢神经系统(CNS)缺乏自我再生和修复能力一直是长期困扰神经科学界的一大难题。由于CNS损伤后缺乏再生能力，不能产生新的神经元或再生新的轴突，因而导致外伤对CNS的损害尤为严重，诸如脑皮层功能受损或消失、脊髓瘫痪等。对高等脊椎动物成熟期CNS损伤后再生障碍原因的推测有以下几种：①神经元本身再生能力有限；②神经营养因子生成不足；③细胞外基质不适宜；④损伤产生了抑制神经元生长的因子；⑤损伤局部胶质细胞形成坚硬的瘢痕妨碍轴突生长穿过。但机体中枢神经再生失败的主要原因和完整机制远未阐明。20世纪80年代，成年哺乳动物CNS损伤后不能再生和恢复的理论受到挑战。这种概念上的突破主要基于两方面的实验事实：①把外周神经节段移植进脊髓，观察到损伤的脊髓神经纤维能够长距离地延伸。这一发现清楚地显示成年哺乳动物的脊髓神经元仍然保持着再生的能力，从根本上改变了人们对整个神经再生领域的认识：②人们注意到CNS内的微环境对受损神经的存活和再生至关重要。因而中枢神经系统轴突再生失败从大的方面来说有两个原因：①损伤的神经元存在内在的再生能力的缺陷；②中枢微环境不适合轴突再生。其中，抑制性因素被认为可能起着更重要的作用。目前我们知道在CNS髓鞘(myeli)中，成熟的寡突胶质细胞表达的髓鞘相关蛋白MAG和Nogo就可以阻止神经生长。近些年来，已经有许多抑制分子被鉴定，像蛋白多糖如hohaca、verica、revica、euroca等，生长锥抑制因子如Netri-I、EhB3、Semahori3A等和细胞外基质分子Teaci-R等。当然，中枢微环境中除了抑制因子外，还存在像神经生长因子、粘附分子和轴突诱向分子等诱导生长的因子，他们又可以克服脊髓的抑制环境。成功的神经再生必须达到以下条件：①必须有一定数量的神经元成活，因为轴突再生所需的结4第一章绪论构和功能性物质只能在细胞体内合成；②再生的轴突必须生长足够的距离，穿过受损的部位；③再生的轴突必须定位于合适的靶细胞，形成功能性连接。还有研究表明，在大鼠和猫中，脊髓损伤后只要有10%的轴突保留下来，即可能恢复一定的运动功能。这就提示只要少量的轴突能保存、恢复或再生就可能支持脊髓一定的功能。基于以上因素，目前促进神经再生与修复的策略也主要是通过促进内在的再生能力和消除外在的抑制因素两大途径。在CS再生研究过程中，也就形成了两个重要的研究方向。一个是研究和改变中枢神经内在的生长能力，在这个方向上，目前的研究主要是试图了解控制CNS和PNS神经元存活和轴突生长的信号途径，从而对细胞内的信号途径实现干预。另外一个是解决CNS再生的环境问题，例如利用移植的细胞或神经块，提供损伤神经元再生长的合适环境，试图增强受损神经的再生。在过去的20年里，对CNS发育和损伤的动物研究，获得了许多令人瞩目的进展，为今后临床上更好地促进CNS再生带来了希望。神经损伤后，其再生能力与修复时机关系十分密切，伤后1~3个月内是神经修复的“黄金时期”。延误诊断、丧失神经修复的最佳时机，预后则较差。三、现有方法(一)一期修复受伤后数小时内在急诊清创术时行神经修复。其指征是伤口清洁或污染轻、切面较整齐；无全身重要器官合并伤或功能不全；患者能耐受手术；外科医生技术、条件具备。其前提是认真、彻底地清创。如锐器切割伤，神经无论是完全性或不完全损伤，即可进行神经缝合术。对于断肢、断指再植和手指、手掌等肢体远端多组织损伤，神经宜一期修复。(二)延迟一期修复伤后1~4周内的神经修复手术。患者合并全身损伤或重要脏器功能不全等，急诊清创时不能忍受较长时间手术者，可延迟作神经修复手术。有时因伤口污染较重或复合组织损伤，不能确切了解神经损伤情况，探查神经时若能在伤口内见到神经两断端，可用丝线将两断端缝合在邻近软组织处，以做标志并防止断端回缩，神经本身的修复手术可待伤口愈合后再施行。(三)二期修复伤后超过1个月才进行神经修复手术。多数因为损伤广泛、合并肌睦、骨骼损伤、皮肤缺损、创面污染严重，须先行创面或瘫痕修复者；或因早期清创时神经损伤漏诊者；或火器伤、多发伤早期不允许或来不及处理者。一期修复与二期修复各有优点。一期修复如锐器切割伤的神经缝合，利于神经功能束的较准确对合，病人不必二次手术，能保证神经再生即时开始，功能恢复时间相应缩短。对于严重挤压、牵拉撕裂等神经，二期修复时各种组织的创伤性炎症反应已经消退，可以仔细区分正常组织与不正常组织，切除有病变的神经段，提高修复的质量。(康光明黄小强)】参考文献[1]陈统一，张键.周围神经损伤与再生研究的回顾与展望.国外医学，骨科学分册，2004,25(5)：259-261.[2]何风春，周围神经损伤修复的历史同顾，医学与哲学，1995,8[3]杨亚东，薄占东，中国组织工程研究与临床康复，2010,14(41)：7735-7738.[4]MorleyJ,MarhS,DrakoulakiE.Doetraumaticraiijuryreultiacceleratedfracturehealig.Ijury,2005,366第一篇总论(3):363-368.[5]EflefterouF.Regulatioofoeremodeligythecetraladeriheralervouytem.ArchBiochemBiohy,2008,473(2)：231-236.[6]衷鸿宾，卢世璧，侯树勋，等，同种异体神经移植研究的历史与现状，中国矫形外科杂志，2002,10(12)：1217-8[7]罗其中，包映辉，董斌，中枢神经损伤后的神经再生与修复策略，中国微侵袭神经外科杂志，2004,9(2)：49-52第二节神经损伤的病理生理神经系统是由脑、脊髓以及由它们发出并分布在全身各处的周围神经组成，在人体各器官、系统中占有特殊重要的地位。组成人体各系统的不同细胞、组织和器官都在进行不同的机能活动，这些活动都在神经系统的调节下协调起来完成的。脑和脊髓是神经系统的中枢部分，称为中枢神经系统。由脑发出的脑神经和由脊髓发出的脊神经，是神经系统的周围部分，称为周围神经系统。脑和脊髓通过这些神经支配人体各个部分的生理活动。神经系统的基本结构主要由神经细胞和神经胶质等组成一、神经元组成神经系统的基本结构及功能单位，是神经细胞，即神经元(euro)。神经元的基本结构大致相同，包括细胞体和从细胞体延伸的突起（轴索）两部分：细胞体位于脑、脊髓和神经节中：轴索排列成束形成神经纤维束，由脊髓内发出分布到四肢及躯干形成周围神经。神经元具有感受刺激，传导兴奋的功能，即神经元能完成神经的基本功能。神经元包括运动神经元、感觉神经元和交感神经元。运动神经元位于脊髓的前脚细胞中，感觉神经元和交感神经元位于脊髓椎旁的交感神经节中。细胞体是细胞含核的部分，其形状大小有很大差别，直径约4~120μm。核大而圆，位于细胞中央，染色质少，核仁明显。细胞质内有斑块状的核外染色质（旧称尼尔小体），还有许多神经元纤维。细胞突起是由细胞体延伸出来的细长部分，一般包括一条长而分支少的轴突和数条短而呈树状分支的树突。每个神经元可以有一或多个树突，可以接受刺激并将兴奋传入细胞体。每个神经元只有一个轴突，可以把兴奋从胞体传送到另一个神经元或其他组织，如肌肉或腺体。轴突、树突以及套在外面的髓鞘，称为神经纤维。神经纤维末端的细小分支称为神经末梢，分布在全身各处。神经纤维分为有髓鞘纤维和无髓鞘纤维：有髓鞘纤维轴索外包有一层髓磷脂构成的髓鞘（如运动纤维及感觉纤维)；无髓鞘纤维轴索外无髓磷脂鞘（如交感纤维）。神经元虽然只是一个细胞，但由于有伸长的轴突，所以细胞总长度常常很可观。人的神经元可长过1m,长颈鹿脊髓中神经元纤维可一直伸到后肢趾尖，而鲸相应的神经元更长，可达10m。轴突的直径一般都较小，人脑中某些细小的轴突直径只有1μm,但有些动物，如乌贼的巨大轴突直径可大至1mm。有些神经元有1个轴突和1个树突，称为两极神经元。人视网膜中的视神经元，以及嗅神经元和内耳的神经元都是两极神经元。很多神经元有1个轴突和多个树突，称为多极神经元，如从脊髓6···试读结束···...

2022-09-28 周劲松医生 魏劲松骨科

图书名称：《神经内科与骨科临床》【作者】杨浩，陈焱彬，黄少波著【页数】288【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-4802-6【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】杨浩，陈焱彬，黄少波著.神经内科与骨科临床.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《神经内科与骨科临床》内容提要：神经科学和骨科学是新世纪科学发展前沿领域，随着影像学和检验学等诊断设备和技术的不断更新，神经内科和骨科已经达到相当高的水平，治疗效果和患者生存率都得到了显著的提高。为此，我们总结了多年的临床工作经验，参阅了大量的国内外很新的文献资料，特编撰了《神经内科与骨科临床》一书。《神经内科与骨科临床》从实用性出发，主要介绍骨科和神经内科常见疾病的诊断、鉴别诊断与治疗方法。《神经内科与骨科临床》总计6章，主要包括骨折、半髋关节置换术、腰椎滑脱、脊柱微创外科、激光、臭氧、等离子射频和神经内科病证及疾病等内容。编写过程中注重吸收近年来国内外先进救治技术，内容规范，实用性强，尽可能反映新理论、新概念、新的诊断及诊疗方法，以帮助读者进一步了解骨科和神经内科新进展。《神经内科与骨科临床》内容试读●第一章骨折02神经内科与骨科临床第一节肱骨近端骨折一、基础理论与概念(一）概述(1)包括肱骨外科颈在内，及其以上部位的肱骨骨折被称为共骨近端骨折。(2)肱骨近端骨折比较常见，占全身骨折的5%，占肱骨骨折的45%。(3)女性发病率较高，是男性的2倍。(4)最常见于老年骨质疏松患者；其次是高能量损伤的年轻人，往往合并头、颈、胸、脊柱等部位损伤。(二)应用解剖(1)肱骨近端的应用解剖：Codma:将肱骨近端分成四个部分，肱骨头、大结节、小结节、肱骨干（图1-1)，其他的重要解剖结构还有解剖颈、结节间沟和肱骨外科颈。1)肱骨头与肱骨解剖颈相连，约为13个球体表面，表面覆盖软骨，从上面看肱骨头相对于肱骨髁横轴向后倾斜30°夹角。2)肱骨解剖颈与肱骨头边缘紧密相连，是肩关节囊附着的部位。解剖颈骨折、移位时，肱骨头的血供受到严重破坏，预后不良。肱骨颈轴线与肱骨干轴线呈135°夹角，被称为肱骨的颈干角。图1-1A.肱骨近端前面观及后面观，可见肱骨颈同肱骨长轴呈135°的颈干角；B.肱骨近端上面观，可见肱骨镜轴线同肱骨髁间轴线呈大约30°的后倾角；C.Codma将肱骨近端分成四个部分，肱骨头、大结节、小结节、肱骨干。3)小结节位于解剖颈之前，是肩胛下肌附着处。4)大结节位于肱骨近端外侧，是冈上肌、冈下肌、小圆肌附着处，低于肱骨头最高点6~8mm。在肩关节外展90°~120°时接触到肩峰，盂肱关节扣锁。因此在复位大结节第一章骨折03骨折时，应注意其位置要低于肱骨头最高点，同时放置肱骨外侧钢板时，钢板上缘应在大结节以下5~8mm,否则将出现肩峰撞击，引起疼痛。5)结节间沟位于大、小结节之间，是肱骨近端骨折复位过程中，判断旋转移位的重要的解剖标志，同时是在肱骨近端外侧放置钢板时重要的位置参考，钢板的内侧边缘应当位于结节间沟后外侧2~4mm。6)肱骨外科颈是位于大、小结节以下的部分，是发生骨折的常见部位。肱骨外科颈骨折后，两侧骨折端的血供均较丰富，骨折愈合率高。图1-1(2)肱骨头的血供和骨折移位后血供破坏的判断1)肱骨头的血液灌注主要来自弓状动脉：旋肱前动脉的升支，分出后沿结节间沟伴随肱二头肌长头腱走行，在大结节顶点水平进入骨内，在肱骨头内弯曲走向后方，被称为弓状动脉。供应肱骨头大部分的血供。2)其余的血液供应来自大、小结节附着处进入干骺端的血管，以及旋肱后动脉的后内侧分支。3)有研究表明：骨折的类型、肱骨头骨块上内侧干骺端的保留、内侧软组织的完整，可以协助判断骨折移位后肱骨头缺血的可能性：①解剖颈骨折非常少见，一旦发生，提示弓状动脉多受到严重破坏，预后不好。②肱骨头骨块上内侧干骺端保留得越长(gt8mm),提示肱骨头血供良好。③后内侧骨折，内侧突出部分的软组织保持完整，提示肱骨头血供仍能维持，并利于复位。04神经内科与骨科临床(3)肱骨头的骨小梁结构与钢板螺钉内固定1)肱骨头中央和肱骨颈的骨小梁结构随着年龄的增长逐渐变得疏松。2)肱骨头软骨下骨的骨密度最高。肱骨近端骨折行内固定时，螺钉尖部应止于软骨下骨5~10mm,既保证固定强度，同时避免螺钉切出进人孟肱关节。3)肱骨距为肱骨近端内侧增厚骨板，是肱骨近端内侧重要的支撑结构，复位过程中恢复内侧支撑对于防止固定后肱骨头的塌陷有重要意义。肱骨近端的解剖锁定型钢板专门设计了两枚肱骨距螺钉，以抵抗肱骨头的内翻，很大程度上提高了内侧支撑和成角稳定性，在固定过程中应尽量置入该螺钉。4)大、小结节处的骨质坚强程度有限，在复位过程中应避免过分的用点式复位钳等钳夹，以免加重骨块破碎。可采用巾钳等钳夹肌腱，牵拉复位并固定大、小结节。普通的缝合针能轻易穿过大、小结节的松质骨，可采取各种缝合技术固定大、小结节。(4)肱骨近端的肌肉附着和骨折时的移位方向1)肱骨近端覆盖着大量的肌肉，肌肉、肌腱的牵张作用导致骨折块的移位。2)当肱骨近端发生四部分骨折时：冈上肌、冈下肌和小圆肌可牵拉大结节向上、向后移位；肩胛下肌和大圆肌牵拉小结节向内侧移位；胸大肌、肱二头肌肉、三角肌等牵拉肱骨干向上、内侧移位。3)当肱骨近端发生三部分骨折时：①大结节同肱骨头相连时，冈上肌和冈下肌向后、向上牵拉，导致关节部骨块向外旋转，使肱骨头关节面旋转朝前，同时小结节向内侧移位，肱骨干向内侧、近端移位。②小结节同肱骨头相连时，肩胛下肌及大圆肌向内牵拉，导致关节部骨折块向内旋转，使肱骨头关节面旋转朝后，大结节部骨折块向上、向后移位，肱骨干向内侧、近端移位。(5)肩袖：在肩胛骨骨折的章节中曾描述过肩袖的概念（请参考肩胛骨骨折应用解剖肩关节外展运动部分)1)肩袖是包绕在肱骨头上面及前后形成的致密腱帽，由附着在大结节上的冈上肌冈下肌、小圆肌和附着于小结节的肩胛下肌以及肱二头肌长头腱组成2)肩袖的作用主要体现在两个方面：①组成肩袖的肌群，为肩关节的活动提供力矩：冈上肌是肩关节外展的两个主要动力肌之一；肩胛下肌同冈下肌是肩关节内、外旋的主要动力肌。②肩袖是肩关节重要的稳定结构：冈上肌、冈下肌与肩胛下肌协同收缩提供第一章骨折05张力，将肱骨头压在肩胛盂上，在盂肱关节参与的肩关节运动过程中起到杠杆的支点作用。③肱骨近端骨折治疗的重点之一就是复位和固定大小结节，修复肩袖的止点，获得大、小结节同肱骨干的生物型愈合，恢复肩关节的运动功能。(6)肱二头肌长头肌腱1)起始于肩胛骨盂上结节，走行于结节间沟，与肱二头肌相续。2)肱二头肌长头是复位和重建大小结节关系过程中的重要参照标志。3)在肱骨近端骨折的复位过程中，有可能嵌顿在骨块之间，阻碍复位，或造成骨不连。4)在肩关节置换过程中，其张力可以作为肱骨近端假体插入肱骨干髓腔深度的参考。(三)损伤机制1.间接暴力肱骨近端骨折中绝大多数是由于跌倒时上肢伸直着地，暴力沿上肢传导引起骨折，这种损伤类型多见于老年骨质疏松患者。2.直接暴力肱骨近端骨折中少数是由于车祸等高能量损伤，多见于年轻人；或者摔倒时肩部着地，多见于老年骨质疏松患者。3.少见情况电休克或癫痫发作，病理性骨折。(四)骨折分型(1)对于肱骨近端骨折的分型，目前在临床中普遍认同且应用最广泛的是Ner分型。(2)Neer分型沿用了Codma的肱骨近端四部分理论，并根据骨折相互间的移位分为六型。(3)这种分型注意到了骨折移位对软组织附着的破坏，强调失去软组织附着后，肱骨头坏死概率的升高。(4)在Neer分型中，以肱骨头为参照物来判定骨折的移位程度。参照肱骨头，骨折块gt45°成角或者骨折块间距离超过1cm时视为移位；如果移位没有达到标准，无论骨折块数量有多少，骨折都将被视为无移位。此定义过于精确，显得较为教条，是由Neer在发表此分型前JBJS编辑的要求所致。06神经内科与骨科临床(5)Neer分型中的特殊类型骨折1)肱骨解剖颈骨折：该型骨折属Neer分型的两部分骨折，但非常罕见，且不同于其他类型两部分骨折。此类骨折肱骨头的血供破坏严重，一些学者认为内固定治疗继发肱骨头坏死的概率较大，主张一期采用肱骨头置换治疗。2)外翻压缩型的四部分骨折：肱骨头gt45°成角移位和大、小结节移位。尽管骨折块粉碎严重、移位较大，但完整的肱骨内侧软组织，能够保证关节部的血液供应。预后比经典的四部分骨折好。(五)肱骨近端骨折的评估1.临床评估(1)典型表现：健侧手扶托患肢紧贴胸壁，伴肿痛，患肢活动受限。(2)血管1)在合并肱骨头前脱位或肱骨干明显内移时，检查腋血管功能。2)一旦损伤，立即行动脉造影或血管超声检查，积极处理。(3)神经1)损伤概率最高的为腋神经，查体时应检查神经功能，如果合并损伤，多采取保守治疗，对骨折治疗的影响不大2)伤后34周行肌电图检查，了解神经损伤范围3)如果伤后3个月神经无恢复迹象，行神经探查手术。2.影像学评估(1)肱骨近端X线片评估1)正位：AP位肩胛盂与肱骨头有部分重叠，投照角度与身体矢状线成45°，即感光平面与肩胛骨平面平行时，为肩关节的真正前后位，此时肩胛盂与肱骨头无重叠。2)腋位：腋位可以清楚地展示肩胛盂和肱骨头的关系，显示肱骨头的骨折。①传统腋位投照方式，上臂外展70°~90°，X线管球自下方指向腋窝投照，感光平面在肩关节上方平行放置。②Veleau腋位：用于上臂贴胸固定无法外展的患者，X线自上向下投照，身体向后倾斜20°~30°，感光平面紧贴身体后方置于操作台上。③侧位：孟肱关节侧位像，X线管球位于身体后方，投照方向平行于肩胛冈，感光平面与投照方向垂直，肩胛骨呈Y形。···试读结束···...

2022-09-28 神经内科骨科哪个医院好 神经外科 骨科

图书名称：《创伤骨科诊疗学》【作者】管廷进编著【页数】489【出版社】天津：天津科学技术出版社,2018.06【ISBN号】978-7-5576-3469-8【价格】128.00【分类】骨损伤-诊疗【参考文献】管廷进编著.创伤骨科诊疗学.天津：天津科学技术出版社,2018.06.图书封面：图书目录：《创伤骨科诊疗学》内容提要：本书先讲述了骨伤科疾病概述、骨的生理学、外固定技术、内固定技术、脊柱外科常用穿刺技术等基础内容,后从颅面部、躯干部、上肢、下肢等方面阐述了创伤骨科各种常见疾病的病因、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等临床知识。《创伤骨科诊疗学》内容试读第一章骨你}突府过第一节骨伤科疾病的分类骨伤科疾病按照疾病的性质可分为损伤与骨关节疾病两大类。损伤是指人体受到外界各种创伤性因素引起的骨、关节及其周围软组织等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身反应。骨关节疾病是指各种致病因素引起的骨、关节及其周围软组织等的形态与功能的破坏。一、损伤类疾病的分类(一)根据损伤的部位其可分为骨折、脱位、软组织损伤。骨折是指骨骼的完整性或连续性遭到破坏。脱位是指构成关节的骨端关节面脱离正常位置，引起关节功能障碍。软组织损伤是指人体运动系统皮肤下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的损伤。(二)按损伤的发生过程和外力作用的性质其可分为急性损伤与慢性劳损。急性损伤是指由于急骤的暴力所引起的损伤。慢性劳损是指由于劳逸失度或体位不正而使外力经年累月作用于人体所致的病症。(三)按受伤的时间其可分为新伤与陈伤。新伤主要是指近期的损伤，临床上一般指2~3周以内的损伤或发病后立即就诊者。陈伤又称宿伤，是指新伤失治，日久不愈，或愈后又因某些诱因，隔一定时间在原受伤部位复发者。(四)根据受伤部位的皮肤或黏膜是否破损其可分为闭合性损伤与开放性损伤。闭合性损伤是指受钝性暴力损伤而外部无创口者。开放性损伤是指由锐器、火器或钝性的暴力作用使皮肤或黏膜破损而有创口流血，深部组织与外界环境沟通者。(五)按受伤的程度不同其可分为轻伤与重伤。损伤的严重程度取决于致伤因素的性质、强度，作用时间的长短，受伤的部位及其面积的大小、深度等。另外，还可按患者的职业特点、致伤理化性质进行分类。二、骨关节疾病的分类(一)按病因分类(1)骨与关节感染性疾病：包括化脓性细菌、结核杆菌、梅毒螺旋体等感染，如化脓性骨髓炎、化脓性关节炎、骨与关节结核、骨梅毒等。(2)退行性病变：如髋、膝、踝、脊柱关节的骨性关节炎。(3)代谢性疾病：如佝偻病、骨软化病、骨质疏松症等。(4)免疫性疾病：如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。创伤骨科诊疗学⊙(5)骨肿瘤：各种骨骼、软骨及附属组织的肿瘤。(6)地方病：与地域的水土、气候、饮食等因素有关的疾病。如大骨节病、氟骨病等。(7)职业病：因生产性有害因素引起，如振动病、减压病、职业中毒、放射病等。(8)先天性发育缺陷：如骨先天性畸形、血友病性关节炎、先天性关节挛缩等。(二)按发病组织及部位分类(1)骨疾病。(2)关节疾病。(3)神经、肌肉疾病。(4)其他软组织疾病。(艾孜孜江·买买塔吾拉)第二节骨伤科疾病的病因病理一、骨折的病因病理(一)骨折的病因骨折的发生，多为严重的暴力作用于人体所致。但人体的生理状况和病理特点不尽相同，如脏腑虚实、筋骨强弱、气血盛衰、年龄老幼等各有不同，均影响着骨折疾病的发生、发展及诊治的整个过程。故骨折的病因，是以外因为主的内、外因综合作用下产生的，但有时内因也占主导地位。正确理解内因和外因的相互关系，对骨折疾病的认识、诊断、治疗及预后都有重要的作用。1.外因外因是骨折疾病发生的主要因素，主要是作用于人体的致伤暴力，通常可分下列四种形式。(1)直接暴力：骨折发生于外来暴力直接作用的部位，如打击伤、车压伤、枪弹伤及撞击伤所引起的骨折等。往往是开放性骨折，因打击物由外向内穿破皮肤，故感染率较高。这类骨折移位不大，多为横断骨折或粉碎性骨折，但骨折处的软组织损伤较严重。若发生在前臂或小腿，两骨骨折平面相同。(2)间接暴力：骨折发生于远离于外来暴力作用的部位。例如：当人跌倒时伸手触地，由于跌倒时的冲击力所引起的反抗力，由地面沿肢体向上传达，在手腕、前臂及肘部造成桡骨下端、尺桡骨干或肱骨髁上等处骨折。间接暴力包括传达暴力、扭转暴力和杠杆暴力等。骨折多发生于在骨质较弱处，骨折端移位可能较大，多为斜形骨折或螺旋形骨折。但骨折局部的损伤（包括软组织损伤）并不严重。若发生在前臂或小腿，则两骨骨折的部位多不在同一平面。如为开放性骨折，则多因骨折断端由内向外穿破皮肤，故感染率较低。(3)筋肉牵拉：由于急剧而不协调的肌肉收缩或韧带的突然紧张牵拉而发生的骨折，损伤常见的部位有髌骨、尺骨鹰嘴、胫骨结节、肱骨大结节、第五跖骨基底等韧带附着点处。如跪跌时，股四头肌强烈收缩可以引起髌骨骨折：猛力伸展肘关节，肱三头肌强烈收缩可以产生尺骨鹰嘴骨折等。此类骨折骨折端的移位可能性较大，但是骨折局部的损伤（包括软组织损伤）并不严重，治疗比较容易，预后较好。(4)持续劳损：又称积累损伤。指骨骼长期反复受到震动或形变，由于外力的积累而造成的骨折。例如长途行军、连续跑步，可引起第二、三跖骨及腓骨干下1/3骨折；操纵震动的机器过久，可以引起尺骨下端骨折；不习惯的、持续的过度负重可以引起椎体压缩性骨折或股骨颈骨折。此类骨折特点是：第一，它是一种慢性骨折，是由多次或长期积累性外伤所造成，故可称为疲劳骨折；第二，被累部骨小梁断裂和新骨增生同时进行：第三，骨折多无移位，偶有轻微零外伤，完全断裂，其伤力和骨折表现均不相称；第四，骨折端比较光滑，并有碎骨块游离脱落；第五，骨折愈合能力较低，治疗时应特别注意。2.内因骨折虽以外因为主，但与年龄、健康状况、解剖部位、结构、受伤姿势、骨骼是否原有病变等内在因素有密切关系。一2⊙第一章骨伤科疾病概述(1)年龄：年轻力壮，气血旺盛，筋骨强健，周身轻灵者趋避和耐受暴力的能力均强，除过重暴力外一般不易发生骨折；年老体弱，气血亏损，肝肾不足，骨质疏松，筋骨萎弱，动作迟缓者容易遭受暴力而发生骨折。同一形式的致伤暴力，可因年龄不同而受伤各异。例如，同是跌倒时手掌撑地致伤，暴力沿肢体向上传导，老年人因肝肾不足，筋骨脆弱，易在桡骨下端、肱骨外科颈处发生骨折；儿童则因骨膜较厚、胶质较多而发生桡尺骨青枝骨折，或因骨骺未闭而发生骺离骨折。(2)解剖部位和结构：骨折的发生常在松密质骨交接部等骨的结构薄弱处，例如肱骨外科颈骨折的部位是肱骨干密质骨与外科颈疏松骨交接处；在多关节部位，活动范围小和活动范围大的交接处易发生骨折，如第十二胸椎和第一腰椎易发生骨折；幼儿骨膜较厚，骨骼胶质较多，易发生青枝骨折：股骨下段扁平而宽，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，中间仅隔较薄的骨片，易发生肱骨臊上骨折。(3)骨骼病变：骨骼先有病理变化，骨小梁已遭破坏，如脆骨病、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等，遇轻微暴力即可能发生骨折。(二)骨折的移位骨折移位的程度和方向，一方面与暴力的大小、作用方向及搬运情况等外在因素有关，另一方面还与肢体远侧段的重量、肌肉附着点及其收缩牵拉力等内在因素有关骨折移位方式有下列五种，临床上常合并存在（图1-1）。图1-1骨折的移位(1)成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角(2)侧方移位：两骨折端移向侧方。四肢按骨折远段、脊柱按上段的移位方向称为向前、向后、向内或向外侧方移位。(3)缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短。(4)分离移位：两骨折端互相分离，骨的长度增加。(5)旋转移位：骨折段围绕骨之纵轴而旋转。(三)骨折的分类对骨折进行分类，是决定治疗方法、掌握其发展变化规律的重要环节。分类的方法甚多，现将主要的分类方法介绍如下。1.根据骨折处是否与外界相通(1)闭合骨折：骨折断端不与外界相通者。(2)开放骨折：有皮肤或黏膜破裂，骨折出与外界相通者。2.根据骨折的损伤程度(1)单纯骨折：无并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。(2)复杂骨折：并发神经、重要血管、肌腱或脏器损伤者。(3)不完全骨折：骨小梁的连续性仅有部分中断者。此类骨折多无移位。(4)完全骨折：骨小梁的连续性全部中断者。管状骨骨折后形成远近两个或两个以上的骨折段。此类骨折断端多有移位。—3创伤骨科诊疗学回3.根据骨折线的形态（图1-2）图1-2骨折的类型1横断骨折：2.斜形骨折；3.螺旋形骨折；4.粉碎形骨折；5，嵌插骨折；6.压缩骨折：7.裂缝骨折：8.青枝骨折：9.骨骺分离(1)横断骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。(2)斜形骨折：骨折线与骨干纵轴斜交成锐角。(3)螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形。(4)粉碎骨折：骨碎裂成两块以上，称粉碎骨折。骨折线呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形或“Y”形骨折。(5)嵌插骨折：发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。骨折后，密质骨嵌插入松质骨内，可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。(6)压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如脊椎骨及跟骨等。(7)裂缝骨折：或称骨裂，骨折呈裂缝或线状，常见于颅骨、舟状骨等处。(8)青枝骨折：多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂，骨折处有成角、弯曲畸形，与青嫩的树枝被折时的情况相似。(9)骨骺分离：发生在骨骺板部位，使骨骺与骨干分离，骨骺的断面可带有数晕不等的骨组织，故骨骺分离亦属骨折之一种，见于儿童和青少年。4.根据骨折整复后的稳定程度(1)稳定骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横形骨折等。(2)不稳定骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。5根据骨折后就诊时间(1)新鲜骨折：伤后2~3周以内就诊者。(2)陈旧骨折：伤后2~3周以后就诊者。6.根据受伤前骨质是否正常(1)外伤骨折：骨折前，骨质结构正常，纯属外力作用而产生骨折者。(2)病理骨折：骨质原已有病变（如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等），经轻微外力作用而产生骨折者。4回第一章骨伤科疾病概述(四)骨折的愈合过程骨折愈合的机制，目前还不十分清楚，有待进一步研究。一般认为，骨折愈合过程是一个连续的发展过程，可分为血肿机化期、原始骨痂期和骨痂改造期三期（图1-3），亦就是“瘀去、新生、骨合”的过程。图1-3骨折愈合过程示意图1.血肿机化期骨折后，骨膜、骨质及邻近软组织遭受损伤，血管断裂出血，在骨折部形成血肿。骨折断端因损伤及血液循环中断而逐渐发生坏死。血肿于伤后4~5小时开始凝结，随着血小板的破坏，纤维蛋白的渗出，毛细血管的增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵人，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，肉芽组织再演变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，这就叫纤维性骨痂，这一过程约在骨折后2~3周内完成。这一时期若发现骨折对线对位不良尚可用手法整复、调整外固定或牵引方向加以矫正。2.原始骨痂期充塞在骨折断端之间因血肿机化而形成的纤维组织，大部分转变为软骨，嵌插在两骨折断端的外骨痂之间。软骨细胞经过增生、变性、钙化而骨化，称软骨内骨化。软骨内骨化过程复杂而缓慢，故临床上应防止较大的血肿，减少软骨内骨化范围，使骨折能较快愈合。骨折后24小时内，骨折断端处的外骨膜开始增生、肥厚，外骨膜的内层（生发层）细胞增生，产生骨化组织，形成新生骨，称膜内化骨。新生骨的不断增多，紧贴在骨皮质的表面，填充在骨折断端之间，呈斜坡样，称外骨痂。在外骨痂形成的同时，骨折断端髓腔内的骨膜也以同样的方式产生新骨，充填在骨折断端的髓腔内，称内骨痂。内骨痂由于血运供给不佳，故生长较慢。骨性骨痂主要是经骨膜内骨化（外骨痂为多、内骨痂次之）形成，其次为软骨内骨化（中间骨痂）形成，它们的主要成分为成骨细胞，次要成分为成软骨细胞，均来自外骨膜深层和内骨膜。内外骨痂沿着皮质骨的随腔侧和骨膜侧向骨折线生长，彼此汇合。外骨膜在骨痂形成中有着较大的重要性，因此在治疗中任何对骨膜的损伤（如手术整复、粗暴手法复位或过度牵引等）均对愈合不利。骨痂中的血管、破骨细胞和成骨细胞侵人骨折端，一面使骨样组织逐渐经过钙化而成骨组织，一面继续清除坏死骨组织。当内外骨痂和中间骨痂汇合后，又经过不断钙化，其强度足以抵抗肌肉的收缩、成角、剪力和旋转力时，则骨折已达临床愈合。一般约需4~8周。如X线照片示骨折线模糊，周围有连续性骨痂通过骨折线，则可解除外固定，加强患肢的活动锻炼。3.骨痂改造期骨折临床愈合以后，骨痂范围和密度逐渐加大，髓腔亦为骨痂所堵塞。成骨细胞增加，新生骨小梁也逐渐增加，且逐渐排列规则和致密，而骨折端无菌坏死部分经过血管和成骨细胞、破骨细胞的侵入，进行坏死骨的清除和形成新骨的爬行替代过程，最后在X线片中骨痂与质骨界限不能分清，骨折间隙完全消失，骨折已达骨性愈合，一般需要8~12周才能完成，其骨痂中的骨小梁排列不相一致。随着肢体的运用和负重，骨折周围肌群的作用，为了适应力学的需要，骨痂中骨小梁逐渐进行调整而改变排列。不需要的骨痂（髓腔内或皮质骨以外的）通过破骨细胞作用而消失，骨痂不足的部位（弯曲或凹处），通过膜内骨化而补充。最后，骨折的痕迹在组织学或放射学上可以完全或接近完全消失，这一由骨性愈合到达骨折痕迹消失的阶段称为塑形期。幼年患者塑形力强，需时短，一般在二年以内骨折痕迹即可消失，成人需要2~4年。局部破坏严重或骨折整复不良，即使达到充分塑形，在X线片上骨折痕迹永远不能消失。(五)骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准掌握骨折的临床愈合和骨性愈合的标准，有利于确定外固定的时间、练功计划和辨证用药。5创伤骨科诊疗学回1.骨折的临床愈合标准(1)局部无压痛，无纵向叩击痛。(2)局部无异常活动。(3)X线摄片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。(4)功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。(5)连续观察两周骨折处不变形，则观察的第一天即为临床愈合日期。(2)、(4)两项的测定必须慎重，以不发生变形或再骨折为原则。2.骨折的骨性愈合标准(1)具备临床愈合标准的条件。(2)X线摄片显示骨小梁通过骨折线。成人常见骨折临床愈合时间须根据临床愈合的标准而决定，表1-1仅供夹缚固定时参考。表1-1成人常见骨折临床愈合时间参考表骨折名称时间（周）锁骨骨折4-6肱骨外科颈骨折4~6肱骨干骨折4~8肱骨髁上骨折3~6尺、桡骨干骨折6~8桡骨远端骨折36掌、指骨骨折34股骨颈骨折12~2股骨转子间骨折7~10股骨干骨折8~12髌骨骨折4~6胫腾骨干骨折7~10踝部骨折4~6跖部骨折4-6(六)影响骨折愈合的因素认识影响骨折愈合的因素，以便利用对愈合有利的因素和避免对愈合不利的因素。1.全身因素(1)年龄：骨折愈合速度与年龄关系密切。小儿气血旺盛，组织再生和塑形能力强，骨折愈合速度较快，如股骨干骨折的临床愈合时间，小儿需要一个月基本愈合，成人往往需要三个月左右才能基本愈合，老年人由于气血不足，愈合更慢。(2)全身健康状况：身体强壮，气血旺盛，对骨折愈合有利：反之，慢性消耗性疾病，气血虚弱，如糖尿病、重度营养不良、钙代谢障碍、骨软化症、恶性肿瘤或骨折后有严重并发症者，则骨折愈合迟缓。2.局部因素(1)断面的接触：断面接触大则愈合较易，断面接触小则愈合较难，故整复后对位良好者愈合快，对位不良者愈合慢，螺旋形、斜形骨折往往也较横断骨折愈合快。若骨折断端间有肌肉、肌腱、筋膜等软组织嵌入，或由于过度牵引而使骨折断端分离，则妨碍了骨折断面的接触，愈合就更困难。(2)断端的血供：组织的再生，需要足够的血液供给，血供良好的松质骨部骨折愈合较快，而血供不良的部位骨折则愈合速度缓慢，甚至发生延迟连接、不连接或缺血性骨坏死。例如，股骨头的血供主要来自关节—6···试读结束···...

2022-09-09 创伤骨科书籍 骨伤科专著

图书名称：《临床骨科疾病诊疗研究》【作者】王勇主编【页数】554【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2020.06【ISBN号】978-7-5578-6528-3【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】王勇主编.临床骨科疾病诊疗研究.长春：吉林科学技术出版社,2020.06.图书目录：《临床骨科疾病诊疗研究》内容提要：本书分二十四章，内容包括:骨关节解剖骨科常用手术器械及使用方法分类与病理生理骨科常用检查骨科常用治疗技术骨科手术的麻醉骨科围手术期等。《临床骨科疾病诊疗研究》内容试读第一章骨关节解剖一、骨骼骨o)是以骨组织为主体构成的器官，是在结缔组织或软骨基础上经过较长时间的发育过程（骨化）形成的。成人骨共206块，依其存在部位可分为颅骨、躯干骨和四肢骨。(一)骨骼的解剖1.软骨内化骨指的是骨折端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织并随着软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。此类骨骼在发生过程中，先经软骨阶段，然后由此发生骨化中心进行骨化，形成骨骼。此类骨骼依其形状可分为长骨、短骨、扁平骨及不规则骨，组成骨骼系统的大部，包括除锁骨以外的躯干及四肢骨骼、筛骨、下鼻甲、枕骨（顶间部除外）、蝶骨（大翼及翼板除外）、颞骨的岩部和乳突部及茎突等。其中全部由软骨发生而成的骨骼有跗骨及腕骨、长骨骨骺、胸骨及脊椎体。先由软骨发生骨化中心，再由骨膜生成的骨鞘包绕而成的骨骼有长骨骨干、肩胛骨及髂骨。软骨内化骨除某些不规则骨外，均有原发及继发骨化中心。2.膜内化骨膜内化骨系先形成一膜，而后骨化。根据发育情况又分为两类。单纯的膜内化骨有颅顶及颅侧与面部诸骨，包括顶骨、额骨、上部面骨、颢骨鳞部、鼓部、蝶骨翼突和大翼、枕骨枕鳞的上部，均系直接形成骨骼。锁骨及下颌骨亦属膜内化骨，其生长发育有赖于后期继发软骨的作用。3.长骨生长发育未完成前的组成(1)骨干：覆盖有骨膜，其外为骨皮质层，内为髓腔。(②)骨骺：长骨每端至少有一骨骺，且常有多个。骨端之一骨骺为关节软骨包盖，全部或一部位于关节囊内。(③)骺软骨：为界于骨骺与骨干端之间的软骨板，有生长能力，骨骼由此生长。(④)于骺端：为骨干接近骨骺的部分，血管丰富，但较骨干他处软弱。(⑤)骨膜：分为两层，内层附丽于骺线，继续越过骨骺，与关节软骨相混杂：外层与关节囊相延续。两层骨膜深部如有感染，脓液不易延及骨骺。某些关节的关节囊反折部分附丽于骺线远侧干骺端，则感染可以由于骺端处扩散至关节腔。4.生长已完成的长骨的组成长骨生长完成后，各部均已连接，成为实质的骨性结构，即不再分为骨骺、干骺端及骺软骨。骨骼具坚硬性及韧性，含有约1/3有机物质，包括大量钙质，胶原纤维交织。且不同于透明软骨，含有血液，修复能力强，承重能力也大，可承受高达320kg/cm的压力。·1…临床骨科疾病诊疗研究(二)骨骼的病理解剖骨骼疾病及肿瘤常好发于一定解剖部位，有的侵及膜内化骨，有的侵及软骨内化骨。1.膜内化骨此类骨骼的形状虽不一，其骨化则多较简单，仅有一两个骨化中心，不负重，再生能力一般较差。如颅骨几乎无再生能力，损伤或病变后的缺损，如不植骨或用生物材料修补，即永留缺损。下颌骨的再生能力较强，因其不是单纯的膜内化骨。在一些病例中，软骨发育不全常无膜内化骨的病变，颅骨、锁骨发育不全；急性化脓性骨髓炎也可侵及但较少见：结核等特殊感染及象牙质骨瘤也易侵及膜内化骨。2.软骨内化骨(1)先天性疾病：多数性外生骨疣（骨干性续连症）常发生在长骨干骺端，其中心为软骨内化骨，外被一层由骨膜生成的骨骼。软骨发育不全仅侵及软骨内化骨。(2)创伤：骨骺分离实际是一种骨折，经干骺的邻骺软骨部分分离。如在成人足以引起脱位的暴力加诸儿童时，骺软骨则可随同其附着的骨骺发生移位。如不予整复或复位不佳，均可影响骨骼的生长发育。(③)感染：急性骨髓炎多见于儿童，易波及长骨。病变先侵及干骺端，此处血液供给丰富，骨板软弱。遭受轻微外伤后，如伴发菌血症，可形成急性骨脓肿。骨骼是无避让余地的组织，炎症得以蔓延并扩散，使骨骼坏死。如延误或治疗不彻底，病变进展，形成死骨，即成慢性，经久不愈。结核病变也多发生在长骨干骺端，进而可以扩散进入关节。由于血液供给分布的不同，结核及梅毒性病变发生在较短长骨及短骨（掌指骨）时，多位于骨干中段而不是两端。脊椎结核的病变起始部分也因年龄而有不同，儿童多起自有中心动脉的椎体或椎体上下骨骺紧邻软骨板的深面；成人的椎体中心动脉多已闭塞，病变起自前纵韧带深面，该处有供给椎体前部的血管进入。骨骺抗感染力较强，一般很少发生感染。干骺端可部分或全位于关节囊内。故感染可以相互扩散。(④各种骨肿瘤的生长常有一定的好发部位：肾、甲状腺、乳腺或前列腺的恶性肿瘤常转移至骨骼，多发于骨干中段邻近滋养血管进人处。骨膜纤维肉瘤则来自骨膜或邻近筋膜，多位于骨端，但也见于其他部位。良性成骨性肿瘤如外生骨疣多自长骨干骺端部长出，由于骨骼向两端生长，故骨疣尖端多指向骨干。内生软骨瘤则常位于骨端。恶性成骨性肿瘤位于长骨两端，破坏骨干，但不使骨骼膨胀。炎性肿瘤如纤维囊性骨炎，多位于长骨或短骨的于骺端，临床上不易与巨细胞瘤区分，一般发病年龄为10~20岁。单个肿瘤常侵及掌、跖或指（趾）骨，在青年或较大儿童则侵及指骨，易引起病理性骨折。巨细胞瘤多见于长骨两端或下颌骨，发病年龄为20~30岁，肿瘤可使骨骼膨胀变形，将骨膜向外推，也可发生恶变。血管瘤无一定发病部位。内皮细胞瘤侵及长骨干的大部，亦可侵及小骨及颅骨。骨髓瘤则为多发性，侵及肋骨、脊柱骨及颅骨。(三)骨骼的骨化胚胎早期全身骨骼并非骨组织构成，随胚胎成长，各主要长骨逐渐由骨组织替代，此即骨化。长骨的骨化大都起始于长骨中段，首先呈现骨化的区域即为原发骨化中心。长骨两端骨骺…2第一章骨关节解剖所发生的继发骨化中心的显露时间因骨不同而有差异。骨骺全部骨化后，长骨骨干与骨端形成一完整的骨，发育方停止。除颅骨的一部分及锁骨外，全身骨骼都经过一个软骨阶段。长骨骨化约开始于胚胎第6~7周并适时闭合（表1-1、表1-2）。骨化有2种形式，即为软骨内骨化与膜内骨化。长骨骨干的骨化兼有此两种形式。表1-1胎儿四肢骨髂骨化中心的出现时期原发骨化中心继发骨化中心肱骨胚胎9个月(6~10个7周(6~7周)股骨远端月)胚胎8个月至出生后1桡骨7周(6~7周)胫骨近端个月尺骨7周(6~7周)腓骨7周(6~10周)》胫骨7周(6~12周)股骨7周(6~12周)指骨8周(6~8用)掌骨8周(2.5~3个月)跖骨8周(2~4个月)趾骨8周(2~4个月)跟骨6月(4~7个月)距骨7月(4~8个月)表1-2出生后四肢骨髂骨化中心的出现时期骨酪出现连合头1年（出生~3个月）大结节3年(5个月~两年半)20年(16~20年)》小结节5年(4~6年)20年(16~20年)肱骨内上髁5年3~7年)18年(16~20年)小头3年(1~2年)18年(14~17年)滑车12年(7~12年)》18年(14~17年)外上髁12年(11~14年)18年(14~17年)头5年(3~5年)18年(14~17年桡骨远端2年（⑤个月~两年半）20年(15~25年)】…3…临床骨科疾病诊疗研究续表骨骼出现连合鹰嘴10年(8~11年)18年(12~20年)尺骨远端5年(4~7年)》20年(15~25年)头状骨1年（出生~6个月）钩骨2年（出生~6个月）】三角骨3年(6个月~4年)月骨4年(6个月~6年)腕骨腕舟骨5年(2.5~9年)》大多角骨6年(1.5~9年)小多角骨7年(2.5~9年)豌豆骨10年(7~16年)掌骨4年(10个月~3年)指骨手骨近节4年(5个月~3年)》中节4年(5个月~4年)】远节4年(5个月~4年)》股骨头1年(2~8个月)20年(14~19年)大粗隆2年(2.5~5年)19年(14~19年)小粗隆12年(9~13年)21年(17~20年)远端出生髌骨3年(5年)上端1年（出生~1年）21年胫骨下端2年18年上端3年20年腓骨下端2年219年跟骨6个月（出生~1个月）距骨7个月（出生~2个月）骰骨9个月（出生~1年）第三楔骨1年（出生~3年）跗骨第一楔骨3年足舟骨4年3个月~5年)第二楔骨2年(15年)跟骨后枝10年(6~12年)》16年(15~20年)4第一章骨关节解剖续表骨酪出现连合跖骨4年(1~3年)20年(12~22年)趾骨足骨近节4年(1~3年)20年(12~22年)中节4年(1~5年)20年(12~22年)远节4年(1~5年)20年(12~22年)注：括号内数字指出现和连合的可能范围。一般骨化可分为以下7期。()胚胎早期肢体长轴上中胚叶组织凝缩成一长素，依未来的骨骼结构分段，在未来的关节处形成较透明区。(②)各段形成未来骨骼形状的透明软骨。(③)在透明软骨中心（原发骨化中心），细胞增大，排成长列，细胞四周钙质沉着，形成钙化软骨，向两端伸展。(④软骨膜中的成骨细胞包绕软骨后，生出新骨，是为膜内骨化。(⑤)骨膜内血管伸人钙化软骨，暂时形成骨松质，而后生成骨髓，延及骨的两端。(⑥)出生后，在一端或两端的软骨中心（继发骨化中心）内再行骨化。形成骨骺（压力骺），与骨干之间遗留有骨骺板，成软骨接合。末端则被关节软骨包盖，终生存在，在骺干尚未连合时，如遭受暴力，可发生骨骺分离。(⑦骨生长至成人时期，骨骺板即行骨化，形成骨性接合。在观察骨骼X线片时，如了解各骨骺接合的时期，则不致误认透光的骺线为骨折。(四)骨龄骨龄指骨骼化骨核的出现与愈合时间同实际年龄的关系。骨骼愈合先是骺线变窄和钙化带变模糊，继而骨纹通过，最后钙化带消失，骨发育终止。周身骨骼的化骨核出现与愈合有一定规律，一般女性发育比男性早1~3年；因个体不同而有差别，但正常范围约在2年左右：出现较早的化骨核其出现年龄的正常范围较小，适于作骨发育的标志；化骨核出现早的骺愈合晚，出现晚的愈合早。临床上，骨龄可用来推断骨发育是否正常，并根据年龄与骨的情况来判断骨发育的异常程度。一般适用于7岁以下儿童。应用时，根据实际年龄以查对某些化骨核的出现和愈合时间，有助于诊断。(五)骨的血液供给骨骼的血液供给根据骨骼类型而有不同，个别骨骼的血液供给各有特点。各型骨骼的血液供给均有其标准方式，现分述长骨、短骨、扁平骨、脊椎骨及肋骨的血液供给如下。1.长骨长骨在骨化未完成时分为骨干、骨骺、骺软骨及干骺端等四部分。从外科观点而言，干骺端具有以下特点。·5临床骨科疾病诊疗研究()干骺端为骨生长力最大处。(②)此处具有最丰富的血液供给，供给该骨的各不同组别的血管均在此处吻合。(③)肌肉、肌腱、关节囊及韧带多附丽于此处或其邻近部位，故此处易因直接来自骨骼或通过附丽于干骺端的诸结构传来的外力而遭受损伤。此种损伤虽常微小，也常成为骨骼疾病如骨髓炎和结核的诱因。(④此处血管丰富，骨质组织柔软，可因邻近骨骼处的轻微劳损引起骨骺分离。若不能将骺软骨完全复位，则受伤的骨骺将停止生长发育。(⑤)某些干骺端常有一部分位于关节囊内，因此干骺端疾患易延及关节，反之亦然。长骨的血液供给来源有4个。滋养血管：此血管在未进入骨骼前甚为曲折，借以避免活动时遭受损伤，并使其血压降低。进入骨骼后即分为2支，各走向骨的一端，再分出若干平行血管至于骺端。由于各骨骨骺骨化的时间早迟不一致，随着生长发育也不相等，所以成人骨骼的滋养血管方向多与迟骨化的骨骺相背而行。如在上肢，肱骨下端及尺桡骨上端等近肘关节的长骨一端骨化较肱骨上端及桡骨远端为早，肘部停止生长后，肩及腕部仍继续生长，故滋养血管随之生长，其方向即指向肘部。反之，在下肢则骨化时间不同，滋养血管方向离开膝部。邻骺血管：此为来自关节周围吻合血管的若干小支，沿关节囊附丽线进入干骺端。骨骺血管：如关节囊不附丽于干骺端而附丽于骨骺时，则邻骺血管即被骨骺血管替代。其来源与邻骺血管同，均来自关节周围吻合血管。其中部分血管可穿过骺软骨至于骺端。骨膜血管：骨膜的血液供给很丰富，分出许多小支穿入骨内，走行于哈佛管中，供给骨干密质的外层。以上4组血管都在于骺端处互相吻合，故该处血管极为丰富。2.短骨此型骨骼仅有一骨骺，故亦仅有一骨骺端，血液供给与长骨有所不同，足以影响某些病变发生的特点。其血液供给来源有4个。()滋养血管：其走行方向亦系背向骨骺（迟骨化）。进入骨干后，立即分支组成血管丛。此即为短骨骨结核与梅毒（指或趾）病变起白骨骼中段的主要原因，与长骨之起于两端（干骺端）有所不同。幼年的短骨血液供给主要来自滋养血管，成年后生长停止，主要血液供给则依靠骨膜血管，滋养血管即不重要，故趾（指）炎的发生多在幼年，成人少见。(②)骨骺一端的血液供给方式与长骨完全相同。(③)无骨骺的一端无邻骺血管，仅有相当于骨骺血管的血管。(④骨膜血管亦参加骨骼的血液供给。3.扁平骨肩胛骨及髂骨等扁平骨都有1个或数个滋养血管，进入骨后分支至各部。来自骨膜的血液供给也很丰富而且重要。4.脊椎骨脊椎骨一般均有椎体及椎弓。椎体有2大血管由后方进入，数小血管由前方进入。椎弓有一血管于横突根部进入，分支至椎板、椎弓根、棘突及横突等处。·6···试读结束···...

2022-09-09 骨科学pdf 实用骨科学人民军医出版社

图书名称：《现代骨科综合诊疗学》【作者】褚秀成等主编【页数】173【出版社】昆明：云南科技出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5587-2580-7【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】褚秀成等主编.现代骨科综合诊疗学.昆明：云南科技出版社,2020.04.图书目录：《现代骨科综合诊疗学》内容提要：《现代骨科综合诊疗学》内容试读第一章枕寰枢复合部损伤第一节寰枕关节损伤寰枕关节损伤并非罕见，过去认为死亡率极高，最近报道存活的病例越来越多。现在随着受伤现场的心肺复苏和呼吸道管理等早期处理水平的提高，使得以前可能已经死亡的患者能够送到医院救治，高质量的影像技术使损伤的确诊率大为提高。覆膜、寰枕前膜和翼状韧带对抗垂直分离。通过紧张对侧的部分，翼状韧带能限制旋转和侧屈，当一侧翼状韧带断裂，在屈曲、旋转和侧屈方向的活动度将增加30%~40%。但一侧翼状韧带断裂，而其他主要韧带完整时，顿颈部不会出现明显的不稳。头部的后伸先被寰枕前膜限制，最后因寰枢椎后部结构与枕骨撞击而限制。屈曲被覆膜以及枕骨基部和齿突间的撞击所限制。如果屈伸超过正常范围，覆膜将会紧张而限制寰枢椎间前、后成角。在韧带结构完整的情况下，枕骨髁部分位于寰椎侧块上方的关节凹内有助于阻止前、后移位。文献报道，顿颈部韧带较薄弱。在体外试验中，翼状韧带大约能承受210N的张力，为前交叉韧带的一半。而寰椎横韧带相对稍强，大约能承受350N的张力。（在韧带完整的情况下，寰枕关节和寰枢关节间允许lt2mm的分离与移位）。枕颈连接部的损伤包括从一般的韧带伸展及稳定性骨折到完全的骨韧带毁损及不稳等。由于与椎动脉、脑干、脑神经及脊髓间存在密切的解剖关系，所有的枕颈部损伤一开始就应视为致命的，需小心对待。本章还将讨论枕骨髁骨折、孤立的翼状韧带损伤、寰枕不稳的诊断和治疗。一、枕骨髁骨折尽管1817年Bll首先报道了一例枕骨髁部骨折的病例，但枕骨髁骨折一直是较模糊的损伤性疾病，临床报道极少，其主要原因可能系对该部损伤认识不足，以及X线平片多骨重叠影像容易被忽视所致，随着研究的深入和认识水平的提高，枕骨髁部损伤的发现率将会越来越高。损伤机制常常是直接的头部打击或来自快速的减速。由于许多患者在最初存在意识障碍，这种骨折往往是在头颅CT检查时无意中发现的，但清醒的患者会诉说枕骨下方疼痛及枕骨部疼痛。由于位置较深，枕骨髁骨折局部压痛常不明显。据报道枕骨髁骨折被漏诊可伴有慢性枕骨下疼痛。枕骨髁部骨折的患者神经学检查常常是正常的。但致命的脑干损伤、需要呼吸支持的四肢瘫痪、轻度脊髓损伤及Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、X、XⅪ和XⅫ对脑神经损伤也已有报道。(一)分型Wackeheim在1974年首先对枕骨髁骨折的分类做了全面的阐述，当时他报道了6例，其中分离型4例、压缩型2例。Sateru在1986年通过对156例尸体标本的解剖，将枕骨髁骨折按受力方向分为6种类型。Adero和Moteao在1988年根据CT形态及枕颈部潜在的不稳定性将枕骨髁骨折分成3型。由于翼状韧带是枕颈关节的主要稳定因素并附着于枕骨髁的内表面，因此翼状韧带的损伤将造成明显的潜在性不稳。虽然Sateru的分类系统是最全面并基于大量的尸体解剖，我们仍推荐Adero和Moteao的分类，因为该分类简单且与临床密切相关。【型骨折是由于枕骨髁撞击寰椎侧块而导致的粉碎性骨折。这种类型的损伤大部分是由于直接1现代骨科综合诊疗学打击头部引起的。通常情况下，这是一个稳定性损伤。Ⅱ型损伤是指伴有颅骨基底部骨折的枕骨髁部骨折。这种颅骨基底部骨折可以通过枕骨髁部突进枕骨大孔或者整个髁部与颅骨基部完全分离。此型骨折与I型骨折有一个相似的损伤机制，除非全部髁部与枕骨分离，否则这是一个稳定的骨折。Ⅲ型损伤是指翼状韧带附着处的楔形撕裂骨折。骨折块常常向枕骨大孔移位。这种骨折常常是双侧发生，在寰枕脱位的患者中，其发生率在30%一50%。在此型损伤中，需要采用高清晰度的CT重建技术认真地评价寰枕及寰枢关节的排列，任何前后移位、关节的不适宜或不正常的移位均是寰枕不稳的征象在分析枕骨髁骨折时应考虑损伤是单侧还是双侧，如同一种类型为双侧骨折，强烈提示颅颈分离。(二)治疗枕骨踝骨折治疗方法的选择取决于损伤程度及其合并伤。如伴有颅骨骨折移位、胸壁损伤或非相邻部位的脊柱损伤，需改变治疗方法。枕骨髁骨折的一些变化预示可能存在对上颈椎功能单元更为严重的损伤，医生需清楚这些情况。对于单侧稳定的I、Ⅱ型骨折可以采用硬的颈围或颈胸部支架制动6一8周。对于枕骨髁与枕骨分离的Ⅱ型骨折，由于没有足够的侧柱支撑，因此需要用Halo背心固定8~12周。同时拍摄颈椎侧位片及张口位片，以保证维持满意的位置。对于Ⅲ型撕脱骨折的患者，需判断是否存在潜在的寰枕不稳。如果孤立的Ⅲ型骨折不伴有寰枕不稳，可以采用硬的颈围或颈胸部支架制动6一8周。并拍摄功能位X片以了解制动后的稳定性。有微小脱位的Ⅲ型骨折在排除广泛的韧带损伤后可以采用Hlo背心或头颈胸石膏固定。伴有寰枕不稳的不稳定性Ⅲ型骨折的最好处理是采用后路枕骨与枢椎间的融合固定。枕骨髁部骨折后伴有慢性难以忍受的疼痛患者，延期的枕枢融合固定术是可以选择的。二、翼状韧带损伤Dvorak和Pajai假设孤立的翼状韧带损伤可以继发于快速、强迫的侧屈或旋转。最初患者的临床症状较少，但由于缺少翼状韧带的作用，以后会出现因轻度不稳而形成慢性枕颈部疼痛。生物力学研究证实，切除对侧的翼状韧带，寰枕活动度从4.5°~9.5以及寰枢活动度从31°一35°。Dvorak采用功能位CT对43例受伤后有慢性颈部疼痛的患者进行扫描，发现有22例患者的寰枢及寰枕间的旋转活动度超过正常的10°以上。治疗上，目前尚无获得验证的有效治疗方法，虽然大部分患者通过外固定8一12周可获得满意效果。枕颈融合对枕颈不稳或慢性疼痛患者能够减轻疼痛。三、枕颈半脱位及脱位由于枕颈分离患者常常有致命的神经损伤，因此常被忽略。直到最近，报道存活的患者不足20人。随着交通事故现场心肺复苏的广泛推广及术前、围手术期护理水平的提高，存活的可能性已经大大上升。影像技术的改进和更警惕的专业护送人员使得这些威胁生命的损伤得到较早的诊断。尽管与完全脱位的患者相比，不稳相对较小的患者愈来愈多地被诊断并成功救治，但仍未找到最佳的治疗方法。根据枕颈脱位幸存者的病案调查，大部分患者是减速损伤或行走时被汽车撞伤，儿童多见。由于有神经功能障碍，许多患者的诊断常常被延迟。存活者常常有不完全的神经损伤，包括Brow-Sequard综合征、中央脊髓综合征、颈脊髓综合征。超过50%的患者有第VⅥ、Ⅺ和XⅫ对脑神经损伤。寰枕脱位的漏诊仍是难以克服的问题，有50%一66%的患者被误诊。寰枕脱位的延误诊断往往2第一章枕寰枢复合部损伤导致神经功能的恶化。漏诊的原因是多方面的，超过70%的患者伴有头部损伤，这些患者因无法配合查体而漏诊。对颅颈部细微的放射学异常也应提高警惕，因为很多颅颈脱位的患者能自发复位。例如在Ⅲ型枕骨髁骨折的患者中，30%一50%的患者在放射片上可发现寰枕脱位。寰齿间距的增宽提示可能存在横韧带损伤，发生率约为36%，尽管以前的大多数病例报道均未提到这一点。(一)分型枕颈脱位和半脱位由Trayeli等依据枕骨脱位的方向而进行分型。由于经常伴有枕颈部韧带的广泛断裂，移位的方向受摄片时头部的位置所决定，同时，由于小孩头颅的比例较大，故多表现为前脱位。【型损伤是枕骨髁相对于寰椎侧块发生前脱位。这是最常见的，可一侧或两侧完全脱位。Ⅱ型损伤是指与正常的寰枕关节相比，枕骨髁垂直移位超过2mm。牵拉损伤常常发生在寰枕之间，但也可在寰枢之间观察到。由于相同的韧带结构被损伤，寰枢牵拉伤是枕颈损伤延续的一部分。通过对文献的回顾，枕颈垂直脱位较其他各型有更高的神经损伤率。Ⅲ型损伤是指较为少见的枕骨后脱位。在有报道的2例患者中均有附带的双侧寰椎椎弓骨折，这也许是患者能够存活的原因。另一种分类方法依据韧带损伤的程度分为3度。韧带的不完全损伤为I度，隐性的完全韧带损伤为Ⅱ度，明显的完全损伤为Ⅲ度。在I度，保存了足够的韧带限制半脱位的寰枕关节在任何方向超过2mm。I度损伤可行外固定制动，如Halo背心。如果有寰椎横韧带断裂，则非手术方法很难治愈。Ⅱ度和Ⅲ度意味着主要的韧带支持结构已断裂，均不稳定。Ⅱ度损伤在X片上脱位不明显，这是由“回复现象”造成的，即局部软组织的张力使畸形部分地复位。这类损伤需行神经影像检查，有时只能通过刺激试验诊断，如牵试验。这型损伤在最初往往没有或只有轻微的神经功能障碍，但如果因漏诊而延误治疗会导致灾难性后果。治疗需行后路枕颈固定植骨融合。Ⅲ度损伤在颈椎侧位片上可见颅颈部明显的移位。这类损伤往往伴有严重的神经系统损伤，生存机会明显下降，即使存活也很难保留有意义的生活功能。但是在合适的复苏和康复环境下，患者往往能保留相当的功能。治疗包括对严重或呈不可逆性中枢神经系统损伤患者的支持治疗以及早期枕颈部坚强内固定。(二)早期处理所有枕颈部损伤患者治疗的目标是保护神经组织、对骨折和脱位进行复位、固定并提供脊柱的长期稳定性。一旦认识到患者有枕颈部不稳，头颈部必须制动，避免神经功能恶化。如果可能，应进行早期头颈部螺旋CT检查。在急诊复苏和气道管理完成后，应尽量恢复顿颈部的正常结构。明显的颅颈部脱位（Ⅲ度损伤）在透视下能有效地通过Halo环或Halo背心复位。在多发性损伤患者，可使用Halo背心（但不能在伴发颅骨骨折移位或胸壁不稳时使用）。如果不能使用Halo背心，最好卧硬板床制动，头部用沙袋、胶带或牵引围领制动，直到使用脊柱床，如Roto-Rct床。由于为分离性脊柱损伤，颅骨牵引复位作用较小，并且有加重损伤的潜在危险，如果必须使用颅骨牵引，牵引的重量不能超过5磅。在儿童，应将毯子垫于胸背部下面或直接垫于儿童床上，以防止过屈。当头部以沙袋固定，在垂头仰卧位可发现颅颈分离性损伤的患者能被动复位。如果抬高床头，即相对降低患者身体，能使分离加重。进一步的神经影像学检查，如高清晰度的CT扫描重建及MRI检查是必须的。这有利于早期判断损伤的严重性，并降低转移患者时的潜在风险。同时应重复放射学检查，以判断是否因复位造成进一步损伤。3现代骨科综合诊疗学由于上述制动方法的诸多限制，Ⅲ度损伤的患者如果临床条件允许，应考虑早期手术治疗。Ⅱ度脱位的患者可用Hlo背心维持复位，并卧床制动，直到采取进一步治疗方案。为了得到长期稳定和防止严重的损伤，大部分Ⅱ度损伤的患者需行后路枕颈坚强固定融合术。尽管牺牲了较大范围的颈椎活动，但这种手术方式被证明能够有效地规避潜在的神经并发症。曾有报道单纯使用Hlo背心的非手术方法成功治疗寰枕脱位。对lt2岁的儿童，可闭合复位后以Hlo背心维持，卧床制动8周，出院后仍以Halo背心维持8周，常能保留寰枕稳定，但却不能获得寰枢间的稳定性。(三)手术治疗理想的情况是，患者被送入手术室时由Hlo背心维持在复位的位置。然后将患者仰卧位置于脊柱床上，如OSI-Jacko床。所有患者均在清醒状态下采用纤维支气管镜进行经鼻气管插管，插管以后再次行神经功能检查。如有条件可进行体感诱发电位(SSEP)监测。通过特殊的装置或牵引系统（如Mayfield装置）将头部固定于手术床，在清醒状态下将患者转成俯卧位，在麻醉诱导以前重复进行神经学检查。通过影像增强器检查脊柱的排列及调整颅颈部排列。并重复体感诱发电位的检查。Wackeheim线（顺斜坡指向齿突尖）是判断复位的参考线。上颈椎的活动度占整个颈椎的主要部分，因此在固定此部位时注意将颅颈角处于中立位。在成人，最常见的排列紊乱是枕颈屈曲，这可能与更容易显露切口有关。这将导致下颈椎代偿性过伸，由此引起颈部疼痛。相反，我们观察到一位枕颈过伸位固定的患者出现神经症状加重，重新调整内固定后恢复基本神经功能。在儿童患者，发现未使用内固定的后路融合术后，由于前方骨性结构的继续生长而出现继发性过度前凸。以往，很多方法被用于非创伤患者的枕颈关节融合。虽然后路骨移植加Hlo背心适合于非常小的儿童，但由于颅颈分离的内在不稳而需要坚强内固定，现在越来越少依赖于外固定如Ho背心。非坚强固定技术目前已很少使用，因为这一方法与节段性坚强内固定系统相比毫无优势。枕颈钢板的应用使枕颈部的坚强内固定成为可能，其优点包括维持复位、较少使用术后支架、高融合率。近来，颈椎棒与钢板结合系统被推出。这一系统使颈椎螺钉置入时具有更大的灵活性，并且棒与螺钉的界面能提供更高的稳定性。缺点是在钻孔和置钉时有损伤神经和血管结构的潜在风险。寰椎侧块螺钉和经寰枕关节螺钉固定方法的出现扩大了枕颈固定方法。经寰枕关节螺钉固定基于一例个案报道，引起了广泛的兴趣。这一方法目前还不适用于枕颈不稳或脱位的患者，但肯定是人们感兴趣并将进一步研究的方法。而且寰枕脱位的患者单纯做寰枕融合忽略了伴发的寰枢不稳。Ham介绍了寰椎侧块螺钉的固定方法，目前还没有该方法与经关节螺钉的临床比较。这一技术被推荐之前还需做进一步的生物力学与临床研究。理想的融合不仅要有先进的固定系统，还需要正确的骨移植方法。用钢缆将自体髂骨块固定于枕骨与颈椎仍是目前标准的枕颈融合方法。除非使用了坚强的内固定，否则患者必须用Hlo背心维持12周。同时Hlo背心仍是代谢性骨结构减少患者重要的辅助治疗方法。（四)结论枕颈部损伤常常有高度的不稳定性，并常常导致神经损伤或死亡。经常发生的延迟诊断是由于对整个损伤不够熟悉以及在枕颈关节的普通X线片上难以发现造成的。对高度怀疑的患者应常规行平片和CT扫描，这样可减少漏诊。MRI和有时需要进行的功能检查是重要的辅助检查手段。在枕颈部主要韧带损伤，如翼状韧带及覆膜损伤的病例，早期后路枕颈融合术是合适的。不全性韧带损伤和稳定的枕骨髁部骨折可以采用外固定制动治疗。4第一章枕寰枢复合部损伤第二节衰枢椎半脱位关于寰枢椎半脱位的确切定义，学术界一直存在较大争议，目前认为：由于外伤、炎症或某种变异等因素，导致寰椎横韧带松弛，寰椎关节骨性结构的对合关系超出正常范围，影像学检查显示寰枢椎的对位关系不正常，出现向前或者侧方的移位，但尚未达到脱位程度，而且很少伴有神经症状或体征，这种情况一般诊断为寰枢关节半脱位。一、损伤机制头部遭受打击或撞击伤，体育运动伤和交通事故是常见的损伤原因。通常损伤的暴力不大，有时轻度的扭转外力即可发生半脱位。寰枢椎间解剖功能比较复杂。儿童时期该关节的稳定几乎完全取决于该区的纤维韧带结构，该韧带具有保护并保证关节广泛活动功能，主要为旋转运动。该部韧带在伸屈及侧方仅少许存在伸缩。颈部旋转约有50%发生在寰枢节段。寰枢椎管矢状径远较其他颈椎椎管大，在旋转时或遭到某种外伤造成移位时，有足够的缓冲空间调节而不发生严重神经损伤。二、诊断明确的外伤史及头颈部局部症状。X线开口拍片主要特征表现是枢椎齿突与寰椎两侧块间距不对称，但开口拍片投照位置不佳，会引起两者间隙异常影像，或不能满意显示该区解剖结构而引起误诊。必要时多拍片几次，排除因投影位置不合适造成误诊。侧位X片能清楚显示齿突和寰枢前弓之间的距离变化。正常情况下在3mm以内。必要时作CT扫描，与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。三、治疗寰枢椎半脱位的治疗比较容易。其方法包括牵引复位和固定，也有些病例未采取任何治疗在几天后有可能自然复位。通常应用Glior枕颌带牵引，取正中位牵引，牵引重量根据年龄而定，成人用2.5~3kg,儿童用1.5一2.0kg即可。在牵引过程中拍片复查，并根据复位情况对牵引重量和方向做调整。一般2一3天即可复位，维持牵引2周，并用头颈胸石膏或颈部支架固定。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，由于脱位时间久，很难采用Glior带牵引复位。这种情况下可应用颅骨牵引，复位后可考虑寰枢融合术或其他方法使之稳定。第三节衰椎横韧带损伤(一)疾病学认识1.解剖寰椎横韧带(TAL)中部厚2~3mm。其与寰枢椎后覆膜表面之间由脂肪组织间隔：寰椎横韧带前面与齿突后表面构成寰齿后关节。C,椎弓环前后径约为3cm,Stel将其分为三等份。其中，脊髓和齿突各占据1/3，其余13为“缓冲空间”。由于缓冲空间的存在，某些轻微前移位不会导致脊髓受压。通常半脱位超过1©m才会伤及脊髓。如C前弓前移且伴随齿突骨折时，脊髓受损的危险可进一步减小，齿突发育不全或齿突缺失，如齿突游离小骨或某些先天性异常，同样可减少脊髓受压的风险，推测其原因可能为脊髓周5现代骨科综合诊疗学围的骨性结构占据的空间明显减小。2.生物力学C与C2椎体间的前向稳定性主要由寰椎横韧带和翼状韧带复合体维持。Jacko研究了无症状儿童和成人颈椎的伸屈侧位X线片，发现在正常人群中，C,相对C2的最大前移位在儿童为4mm,成人为2.5mm,该结论与Fieldig等人的实验及临床结果相符。不伴骨折的寰椎横韧带撕裂伤发生在老年人后枕部着地坠落时。寰椎横韧带撕裂可以发生于寰椎横韧带中点，也可能伴有任何一侧侧块的撕脱骨折。这两种损伤的临床表现相同，但需要采取的治疗措施不同。(二)临床表现1.寰椎横韧带创伤性断裂寰椎横韧带创伤性断裂往往还伴有前屈性暴力，患者同时伴有枕部的头皮挫裂伤。寰椎横韧带急性创伤性断裂的同时可能伴有C的爆裂性骨折。由于椎动脉固定于横突孔内，C1、C2间的过度移位可以压迫椎动脉引起椎动脉在寰、枢椎间相对固定的曲折弯行部损伤，由此可以引起眩晕、昏厥和视物模糊等症状。由于控制循环和呼吸的中枢位于此平面的脊髓内，因而还可能出现其他的并发症状包括循环和呼吸功能异常等。2.慢性应力导致的损伤颈椎的先天性骨性强直可以对寰椎横韧带造成慢性应力损伤，从而导致寰椎横韧带功能障碍。最常见的3种情况为寰椎枕骨化、强直性脊柱炎和Kliel--feil综合征。寰椎枕骨化或寰枕融合表现为寰椎椎弓与枕骨发生先天性的完全或部分融合。尽管有报道寰椎与枕骨的融合可以在前、后方结构同时发生，但通常融合发生在寰椎前弓和枕骨大孔前缘之间。此种情况下，产生伸屈运动的主要部位由枕骨-C1关节下降至C1~C2关节。此时，头颅的重量直接作用于寰枢关节，而C~C2在结构上并不适应伸屈运动，直接导致了寰枢关节退行性病变加速，寰椎横韧带逐渐变得松驰，增加其不稳定性。寰椎枕骨化的病例中有39%一54%伴有寰枢椎的前向不稳定。47%~68%的寰椎枕骨化患者同时伴有C2~C3的先天性融合，后者加重了寰枢关节生理负担，可能加速脊髓受压症状和体征的出现，该类患者中50%的人将会发生迟发性寰枢椎不稳并有脊髓受压的潜在危险。寰椎枕骨化中有相当一部分患者伴有齿突位置不良或齿突过长。3.先天性寰椎横韧带功能障碍先天性、非创伤性寰椎横韧带功能障碍可以是韧带完全缺如也可为韧带松弛所致；可能由特发性的发育不良引起，也可能由某些疾病如Dowm和Morquio综合征等引起。Dowm综合征患者中，20%的患者可出现寰枢椎不稳，后者更多是由于韧带撕裂而非由枕颈部各种骨性结构异常引起。多数寰椎横韧带功能障碍的患者可无临床症状，但部分患者可能由于脊髓受压出现神经功能损害征象，或出现斜颈、颈部疼痛等局部症状。Ferguo及其同事发现在Dow综合征患者中C1~C2半脱位与神经学检查结果并无关联。目前，Dow综合征的手术治疗指征仍存在争论，主要围绕是否需要预防性的行关节融合手术方面：寰齿前间距gt7m的患者应该行预防性关节融合手术。Morquio综合征及其他伴有枕骨至C2区域异常的患者应该予以检查，看其是否存在寰椎横韧带功能障碍并采取相应治疗措施。(三)诊断急诊室初诊时，应于十字工作台上摄侧位X线片，测量寰椎前弓后缘到齿突前缘间的寰齿前间距(ADI),有助于发现寰枢椎损伤。临床上多以ADI超过4mm或4.5mm作为诊断儿童寰枢椎不稳的标准。此外，当椎体前缘软组织影像增宽时对于诊断也有一定价值。CT矢状位及冠状位重建成像是发现和评价骨折及半脱位的理想方法。MRI检查可直接显示寰椎横韧带及其损伤部位，因而具有6···试读结束···...

图书名称：《骨科疾病临床诊疗思维》【作者】沈尚模主编【页数】686【出版社】昆明市：云南科学技术出版社,2020.07【ISBN号】978-7-5587-1311-8【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】沈尚模主编.骨科疾病临床诊疗思维.昆明市：云南科学技术出版社,2020.07.图书封面：图书目录：《骨科疾病临床诊疗思维》内容提要：本书较为全面地反映了骨科疾病规范化诊疗与护理技术的发展水平，具有较高的学术价值和实用价值。书中详尽阐述了骨科相关疾病的概述、临床表现、检查、诊断及治疗，展现了骨科疾病的临床诊断与治疗过程中不同角度的思维方式，以便广大临床医师在较短时间内，系统、全面地了解掌握骨科疾病的基础理论、临床诊断与治疗方法。《骨科疾病临床诊疗思维》内容试读第一章脊柱生物力学基础脊柱脊髓篇第一章脊柱生物力学基础一、脊柱的运动学(一)脊柱功能单位人体脊柱是一个复杂的结构，其基本生物力学功能有三个方面：一是运动功能，提供在三维空间范围内的生物运动；二是承载功能，自头和躯干将载荷传递至骨盆；三是保护功能，保护椎管内的脊髓及神经。椎体、椎间盘及前、后纵韧带主要提供脊柱的支持功能以及吸收对脊柱的冲击能量，而运动主要依靠椎间关节复合体来完成。躯干肌及韧带也提供脊柱的稳定性以及维持身体姿势。正常脊柱的功能必须依靠脊柱结构、稳定性、柔韧性之间的相互作用以及肌肉的强度和耐力。这种相互之间的协调关系一旦受到破坏就会出现脊柱的疾患。从本质上讲，脊柱是由可以单独考察的相互类似的运动节段组成。这些运动节段即脊柱功能单位，是指两个相邻椎体及其连接结构包括椎间盘、韧带、关节突及关节囊等的复合，是代表脊柱运动的基本单位。脊椎节段运动的叠加构成了脊柱在空间中的三维运动。从生物力学的观点，了解脊椎功能单位的力学行为，就可以描述某段脊椎甚至是整体脊椎的力学相应。所以目前大多数的脊柱生物力学研究以脊柱的功能单位为研究对象，可以简化研究对象，便于数学计算以及数学模型的建立。此研究模型的主要缺陷是无法考察对脊柱稳定性影响很大的椎旁肌的作用，以及无法了解运动节段对另一节段的影响。脊柱功能单位从结构上大致可以分为前、后两部分。其前部结构包括两个相邻椎骨的椎体，椎间盘和前、后纵韧带；后部结构包括椎弓、关节突、棘突、横突和后部韧带。脊柱作为一柔性负载结构，其运动形式是多样的。整个脊柱在空间中的运动范围很大，但组成脊柱的各个节段的运动幅度却相对较小。节段间的运动与椎骨间的连接结构（椎间盘、韧带和小关节）的变形相关。节段间的运动是三维的，表现为两椎骨间的角度改变和移位，如节段间的前屈后伸、左右侧弯和左右轴向旋转运动的角度改变以及节段的上下、左右和前后方向的移位。一个节段承受力偶矩便会产生节段间的角度改变。承受力则会出现节段的移位。脊柱节段运动的复杂性还表现在脊柱各种运动之间的耦合。所为耦合，系指沿一个方向的平移或旋转同时伴有沿另一个方向的平移或旋转运动。脊柱的活动不仅仅是单方向的，而是多方向活动的耦合，不同方向移位运动之间，不同方向角度运动以及移位运动与角度运动之间均可出现耦合。在脊柱生物学中，通常将与外载荷方向相同的脊柱运动称为主运动，把其他方向的运动称为耦合运动。如当脊柱承受轴向旋转力时，脊柱的轴向旋转运动称为主运动，而伴随的前屈或后伸及侧弯运动称为耦合运动。耦合作用意义相当重要，意味着一个脊柱运动单位出现异常运动，可能其他邻近的运动单位也会出现异常运动。而必须了解的另一个重要概念是瞬时旋转轴。刚体在平面运动的每一瞬间，其体内总有一条不动线，该线叫做骨科疾病临床诊疗思维瞬时旋转周或旋转中心(IAR)。平面运动可以用瞬时旋转周的位置和旋转量来完整描述。举个简单的例子，当前屈时，其IAR位于椎体终板的中部，而每一种脊柱运动都有不同的IAR,每一种运动又是由平移和旋转组成，这些运动产生不同的IAR,且互相关联。在脊柱运动分析中，一般将椎骨视为不变形体，也称为刚体，将椎间盘、韧带看成是可以伸缩的变形体。脊柱节段运动就是相邻上、下两椎骨间的相对运动，属三维运动，有6个自由运动度，需要用6个独立变量来描述，其中X轴为冠状轴，沿此轴出现前屈、后伸和左、右侧向平移；Y轴为纵轴，沿此轴出现轴向压缩、轴向牵张和顺、逆时针旋转；Z轴为矢状轴，沿此轴出现左、右侧屈及前后平移。此三轴相互垂直。这种集于三位坐标系的描述非常便于在实验中对试件进行测量，以及图像重建分析。脊柱节段运动通常可以用3个角度位移和3个线位移来表示。3个角度位移量分别是前屈后伸、左右侧弯和左右轴向旋转，3个线位移量分别是上下、左右和前后的位移。脊柱在6个自由度中的平移和转动范围称为活动幅度。脊柱节段运动的幅度称为脊柱运动范围(ROM)。在脊柱生物力学中将运动范围ROM划分为中性区(NZ)和弹性区(EZ)两部分：中性区代表前屈和后伸，左侧弯与右侧弯或左轴向旋转与右轴向旋转运动的零载荷与中立位之间的运动范围的一半，即零载荷与中立位之间的运动范围：弹性区表示从零载荷至最大载荷的脊柱运动范围。生物力学研究中，脊柱运动范围的测量常采用脊柱三维运动测量系统。1.上颈椎运动上颈椎(C。~C,~C2),亦称枕-寰-枢复合体，包括C。-1和C-2两个节段，其运动最为独特。与脊柱其他节段运动相比，上颈椎的运动幅度较大，尤其是C~2的轴向旋转运动。从解剖结构上看，上颈椎椎管相对较大，轴向旋转运动的轴线靠近脊髓，从而保证在较大的上部颈椎运动中不损伤脊髓。C。~,和C,~2节段的屈伸运动和侧弯运动幅度基本相同，但侧屈活动均较屈伸运动小。C-2节段的轴向旋转运动幅度明显大于C。~1。实际上整个颈椎50%左右的轴向旋转运动发生在C1~2节段。枕骨髁关节面凸起，与C上关节突的凹面密切对合，限制了C。-1间的轴向旋转。而C1-~2侧块的关节面在矢状面上均为凸面，允许有大幅度的运动。而C1~2后部结构为疏松、活动性大的寰枕后膜，缺乏具有预张力的黄韧带，也促使其运动幅度增加。上颈椎的平移活动很小。C。~间平移极不显著，上颈椎的平移活动主要发生在C-2。C-2前后平移受到C1前弓、齿突及横韧带的限制，正常为2~3cm。Jacko发现在完全屈曲合后伸活动时，成人此值较恒定，最大为2.5cm,而在儿童可以见到向前半脱位现象，最大为4.5cm。临床上一般认为gt3mm者需考虑横韧带断裂。至于侧向平移尚有疑义，多数人认为正常节段在轴性旋转时齿突和寰椎侧块间会发生lt4mm的侧向位移，因此gt4mm者可视为异常。上颈椎在各个运动方向上存在非常明显的耦合运动。寰椎的轴向旋转运动伴有明显的上下方向的移位，C1~2节段产生的侧弯运动伴有14.2°的耦合轴向旋转运动。寰椎侧块关节面的双凸形状和齿突的方向是这种耦合运动的形态学基础。在屈伸运动时，C1~2节段的IAR通过齿突中心，而轴向旋转的IAR位于C2中部。在侧弯运动时，Co-节段的IAR位于齿突尖上方2~3cm。2.下颈椎运动下颈椎(C3~,)在解剖上与寰椎枢复合体有明显的不同，其运动学也有特殊性。颈椎的大多数屈曲/后伸活动出现在中位颈椎，尤其是C5~节段。侧屈和轴向旋转活动则是往下逐渐变小。屈/伸活动时，下颈椎最大的平移为2.7cm,代表值为2.0mm。Pajai测量平均前移为1.9mm,后移为l.6mm。因此White和Pajai建议以3.5mm作为下颈椎正常前后平移的上限。对下颈椎其他方向上第一章脊柱生物力学基础的平移活动尚无文献报道。在下颈椎，其运动类型与颈椎小关节的取向密切相关。节段的各向活动之间存在耦合，如侧弯活动与轴向旋转之间的耦合。由于下颈椎小关节面在矢状面上与水平面呈45°，侧弯运动时伴有轴向旋转，当左侧弯时，上位颈椎的左下关节突沿下位颈椎的左下关节突下移，使上位颈椎的左侧向后移动，同时，右下关节突沿下位颈椎的右上关节突上移，使上位颈椎的右侧向前移动。其综合效果是产生左轴向旋转，棘突移向右侧。Lyl1测量在C2-3节段每3°的侧弯运动伴有2°的轴向旋转运动，而在C2每7.5°侧屈伴有1°的轴向旋转。从C2~,侧弯的耦合轴向旋转运动逐渐减小，这与颈椎小关节面在矢状面上的倾角从上至下逐渐减小相符合。下颈椎的屈伸运动和轴向旋转运动的瞬时转动轴位于下位颈椎椎体的前部，而侧弯运动的瞬时转动轴位于下位颈椎椎体的中间。(二)胸椎运动学胸椎参与胸廓的构成，其运动幅度比颈椎和腰椎小。上、下位胸椎分别与颈椎和腰椎的结构相近。上位胸椎相对较小，小关节面的取向与颈椎相似，但在矢状面上的角要大些。胸椎小关节面从上至下逐渐转向矢状面，因而上位胸椎的轴向旋转运动比下位胸椎的要大。上位胸椎(T1-)的平均屈伸运动范围为4°，中位胸椎(T6~1o)为6°，下位胸椎(T1-12和T2L,)为12°，上、中位胸椎的侧弯运动范围相似为6°，下位胸椎则提高到8°一9°。而上位胸椎轴向旋转运动范围为8°~9°，愈往下愈小，在下部胸椎只有2°，这与胸椎小关节面逐渐转向矢状面相关。胸椎的耦合运动类型与颈椎相似。胸椎侧弯运动与轴向旋转运动相互耦合。在上位胸椎，这种耦合作用非常显著，侧屈时棘突同时转向凸侧。但在中、下位胸椎的耦合运动则不明显，而且耦合作用的方向亦不一致，如左向侧屈时，棘突可以向右侧旋转，也可以向左侧旋转。(三)腰椎运动学与颈椎、胸椎不同，腰椎承受的载荷很大。腰椎和骨盆的运动构成了躯干的活动。由于小关节面的取向，腰椎的轴向旋转运动是很小的，但有较大的屈伸活动。腰椎的屈伸运动范围从上至下是逐渐增加的，其中L。~S,节段屈伸运动最大。除L~S,节段的侧弯运动和轴向旋转运动较小外，腰椎节段的侧弯运动和轴向旋转运动是相近的。L4~L和L~S,节段承受的载荷最大，运动的幅度也最大，其独特的生物力学机制与临床上这两个节段疾患较多的现象有密切的联系。屈曲/后伸活动时出现前后方向上的平移是腰椎运动的一种重要组成，常用于确定腰椎不稳。Pearcy根据立体影像学的研究，认为腰椎正常的前向平移为2mm。Poer根据体外研究，建议2.8mm作为正常前向平移的上限。在所有节段，后伸时平均后向平移为1mm。Pearcy观察到屈伸运动时耦合2°的轴向旋转运动和3°的侧弯运动，尤其是侧弯运动与屈伸运动的耦合更为显著。另外，侧弯运动伴有轴向旋转运动，且棘突移向同侧，这与颈椎、上位胸椎的棘突移向是相反的。二、誉柱的力学性能(一)椎体椎体是由软骨板、骨松质及骨密质组成的复合结构。这些不同的成分具有各自独特的生物力学性能。不同成分在抗轴向载荷方面的作用尚不清楚。椎体主要是承受压缩载荷。随着椎体负重由上而下地增加，椎体也自上而下地变大，如腰椎椎体的形骨科疾病临床诊疗思维态比胸椎和颈椎的又厚又宽，承受较大的负荷。椎体的力学性能与解剖形态、骨量相关。Yogaada测量了颈椎椎体解剖学参数及力学性能，从C3~椎体平均截面积和骨矿含量(BMC)逐渐增大，C,截面积为334mm,BMC为1.5g,而C。分别为500mm,BMC为2.18g。最大压缩截荷也从C的1060N提高到C的1787N。椎体在承受压缩负荷方面起重要作用。不同椎体承受负荷所占体重的百分比均有所不同，总的气势是自上而下逐渐增大，由L1-5分别为50%、53%、56%、58%和60%。椎体的强度随年龄增长而减弱，尤其是40岁以后表现得更为明显。当椎体骨量减少25%时，其抗压强度可减低50%，而这一变化与椎体骨松质抗压强度的变化基本平行。在骨质疏松患者，由于骨量的减少，容易出现微骨折，是出现疼痛的原因之一。椎体骨皮质和骨松质承受压缩负荷的比例与年龄有关：40岁以前分别为45%和55%，40岁以后则达到65%和35%。骨松质在被破坏前可压缩9.5%，而骨皮质仅有2%，这说明骨皮质在压缩负荷作用下更容易发生骨折。因此，在压缩载荷下，骨皮质首先骨折。如载荷继续增大，才出现骨松质破坏。骨髓的存在有助于增加骨松质的抗压强度和吸收能量的能力，在较高的动力性载荷下这种作用更有意义。骨松质能量吸收的机制是骨小梁间隙诚小。因此，椎体内骨松质的功能似乎不仅是与骨皮质外壳一起分担载荷，而且至少在高速加载时，是抵抗动力性蜂载的主要因素。我国腰椎的动态和静态强度研究表明，上腰椎的静、动态强度分别为6.7kN和10.8kN,下腰椎的静、动态强度分别为9.2kN和12.8kN,说明上、下腰椎椎体的强度有显著差异，椎体的动态强度高于静态强度。在压缩载荷下，首先破坏的结构是终板。在腰椎，椎体在40岁以前可承受大约8000N的压缩负荷，40~60岁以后则进一步降低到45%，当椎体因压缩而破坏时，终板总是首当其冲。其骨折形式可分为三种类型：中央型骨折、边缘型骨折及全终板骨折。椎间盘正常时最易出现中心型骨折，压缩载荷使髓核产生液压力，该压力使纤维环的外层纤维拉伸并使终板中心承受压缩载荷，因应力与弯矩成正比，终板中心的弯矩最大，所以最可能首先骨折。当椎间盘退变时，髓核不能产生足够的液压，压缩载荷大部分传递到下一椎体的周围，以致椎板四周骨折，而中心变形很小。载荷极高易导致整个终板骨折。终板及其附近骨松质的骨折可影响其本身的通透性，从而破坏椎间盘髓核的营养供给，即使骨折愈合后通透性亦仍然受到妨碍，从而导致椎间盘的退变。而这一薄弱区域也可能被髓核穿过向椎体内凸入，形成所谓Schmorl结节。(二)椎间盘椎间盘构成脊柱整个高度的20%~33%，主要由髓核、纤维环和软骨终板三部分构成。髓核是一种液态团块，由含有大量亲水性氨基葡萄糖聚糖的胶样凝胶组成，位于椎间盘的中央，在下腰椎则较偏向后方。髓核含有70%~90%的水分，但随着人的衰老，水分含量逐渐降低。当水分含量变化时，椎间盘的黏弹性就会改变。这些变化是椎间盘退变的基础。纤维环由纤维软骨组成，纤维软骨内有多层相互交叉的胶原纤维束。纤维环纤维与椎间盘平面呈30°角，相邻的两层纤维束的走向相互交叉，呈120°夹角。纤维环纤维的独特排列方向使椎间盘具有一定程度的抗扭转能力。纤维环的后部与后纵韧带相编织。纤维环内层纤维附于软骨终板，而外层纤维则直接止于椎体的骨性部分，这些纤维叫做Sharey纤维，在后部与后纵韧带相编织。在椎体与纤维环、髓核之间为软骨终板，由透明软骨构成。椎间盘可承受并分散负荷，同时能制约过多的活动，这是其重要的生物力学功能。压缩载荷通过终板作用于椎间盘的髓核和纤维环，随内部产生的液压使纤维环有向外膨胀的趋势。外层纤维环承受了最大张应力，内层纤维环承受的张应力较外层小，但承受了一部分压应力。在严重退变的椎间盘中，由于髓核脱水，压缩载荷在椎间盘内的分布发生较大的变化，表现为终板中心的压力减小，周围的压力增高，相应纤第一章脊柱生物力学基础5维环外层的张应力减小，压应力增加，但纤维环纤维承受了更大的应力椎间盘承受压缩载荷时，髓核内的压力为外压力的1.5倍，纤维环承受的压力为0.5倍，而后部纤维环的张应力是外压力的4~5倍。胸椎纤维环内的张应力要比腰椎的小，原因是胸椎与腰椎的椎间盘直径与高度之比不同。椎间盘在压缩载荷作用下的载荷-变形曲线呈“S”形，表明椎间盘在低载荷时主要提供脊柱的柔韧性，并随负荷的增加而加大刚度，在高负荷时则提供脊柱的稳定性。研究表明，即使过大的压缩载荷只会造成椎间盘的永久变形，也不会造成髓核突出，甚至在椎间盘后外侧有纵行切口时椎间盘突出也不会发生。当加大压缩负荷直至超过限度，最先发生破坏的始终是椎体，而与椎间盘正常与否无关。这说明椎间盘突出，临床上常见的后外侧椎间盘突出是由某些特定的载荷类型造成的，而非纯压缩载荷造成的。节段运动可以使椎间盘的部分承受拉伸载荷。例如，当脊柱弯曲时，脊柱的一侧承受拉伸，另一侧承受压缩。因此，弯曲载荷在椎间盘产生拉伸和压缩应力，各作用于椎间盘的一半。研究表明，椎间盘的拉伸刚度小于压缩刚度，弯曲载荷和扭转载荷，而不是纯压缩载荷，可以造成椎间盘损伤。扭转是引起椎间盘损伤诸负荷中的最主要类型，扭转载荷在椎间盘的水平面和竖直面上产生剪切应力，其应力大小与距旋转轴的距离成正比。在椎骨-椎间盘-椎骨的轴向扭转试验中，记录扭转载荷与扭转角度，绘制载荷-角度曲线，可以将曲线划分为3个节段：初始节段的扭转范围0°~3°，所需载荷很小；往后的3°~12扭转范围内，载荷与扭角呈线性关系；大约在20°时扭矩达到最大，椎骨-椎间盘-椎骨试件破坏。纤维环对抗扭转负荷的能力较弱，这是由其各向异性的特点所决定的：纤维环层间纤维相互交叉，当其被扭转时仅有一半纤维承负：同样，外层纤维所受扭力要大于内层纤维，因而也就更容易发生断裂。有研究表明，正常腰椎节段最大扭矩为80.3N/m,髓核摘除后节段的最大扭矩为49.9N/m,而单纯腰椎间盘最大扭矩为45.1N/m,破坏形式为椎间盘破裂、椎体和关节突骨折。退变椎间盘的破坏扭矩比正常椎间盘小25%。当力沿水平方向作用于脊柱功能单位时，脊柱节段承受剪力，椎间盘内剪切应力也为水平方向。研究表明，腰椎间盘的剪切刚度为242N/mm,这表示在正常节段上产生不正常的水平移位需要很大的力，进一步证实临床上纤维环的破坏不是纯剪切力造成的，而可能是弯曲、扭转和拉伸复合作用的结果椎间盘还具有黏弹特性，主要表现为蠕变和松弛。所谓蠕变系指在一段时间内在负荷持续作用下所导致的持续变形，就是变形程度因时间而变化。而应力松弛和负荷松弛则指材料承受负荷后变形达一定程度时应力或负荷随时间而减低。椎间盘的黏弹性使其自身能够有效地缓冲和传递负荷。负荷量越大，所产生的变形就越大，蠕变率也就越高。已有研究发现，腰椎的前屈范围在正常情况下傍晚要比早晨大5°左右，而向尸体腰椎活动阶段施加前屈蠕变负荷以模拟一天的活动时发现其抵抗前屈的能力明显减弱。这说明前屈负荷在早晨所产生的应力更大，腰椎也因此更容易受到损伤。椎间盘的退行性改变对其自身的黏弹性亦有明显的影响。当椎间盘发生退变后，蠕变率与初始率均增加，达到平衡所需时间也相应缩短，达到平衡时的负荷也将减低。这说明椎间盘发生退行性改变后缓冲和传递负荷的功能相应诚弱。椎间盘的黏弹性还表现为具有滞后特性。滞后系指黏弹性材料在加负与卸负过程中的能量丢失现象：卸负后负荷-变形曲线如低于加负时，则表示有滞后现象出现。通过滞后这一过程，椎间盘可有效地吸收能量，而且载荷越大，滞后作用也越大，从而具有防止损伤的功能。椎间盘的滞后程度还与年龄、负荷量及节段有关。椎间盘变性后，水分诚少，以致弹性降低，逐步丧失储存能量和分布应力的能力，抗载能力也因此减弱。当椎间盘第二次承载时，其滞后作用减小，这可能是椎间盘抵抗重复载荷能力很低的原因之一。6骨科疾病临床诊疗思维(三)椎弓根和关节突目前对有关椎弓生物力学特性的研究不多。一些力学实验表明，椎弓的破坏多发生于椎弓根和椎峡部，采用三维有限元方法分析亦证实这两个部位均为应力集中区域。但椎弓根部的损伤临床上非常少见，多数椎弓峡部裂患者亦无明显外伤，故目前多数意见认为腰椎椎弓峡部裂实质上系由局部应力异常增高所导致的疲劳骨折。脊柱节段的活动类型取决于椎间小关节面的取向，而小关节面取向在整个脊柱上有一定的变化。下颈椎的小关节面与冠状面平行，与水平面呈45°，允许颈椎发生前屈、后伸、侧弯和旋转运动。胸椎的小关节面与冠状面呈20°，与水平面呈60°，允许侧弯、旋转和一定程度的屈伸。腰椎小关节面与水平面垂直，与冠状面呈45°，允许前屈、后伸和侧弯，但限制旋转运动。关节突除引导节段运动外，还承受压缩、拉伸、剪切、扭转等不同类型的负荷，其承受负荷的多少因脊柱的不同运动而变化。后伸时关节突的负荷最大，占总负荷的30%（另外70%由椎间盘负荷）。前屈并旋转时关节突的负载也较大。以往腰椎关节突关节承受压缩负荷的作用常被忽视，但据椎间盘内压测定结果，关节突关节所承受的压缩负荷占腰椎总负荷的18%。关节突关节承受拉伸负荷主要发生在腰椎前屈时，当腰椎前屈至最大限度时所产生的拉伸负荷有39%由关节突关节来承受。此时上、下关节突可相对滑动5~7mm,关节囊所受拉力为600N左右，而正常青年人关节囊的极限拉伸负荷一般在1000N以上，大约相当于人体重量的2倍。当腰椎承受剪切负荷时，关节突关节大约承受了总负荷的1/3，其余2/3则由椎间盘承受。但由于椎间盘的黏弹性受负后发生蠕变和松弛，这样几乎所有的剪切负荷均由关节突关节承受，而附着于椎弓后方的肌肉收缩使上、下关节突相互靠拢，又在关节面上产生了较大的作用力。还有人认为关节突关节只承受向后的剪切力，而在承受向前的剪切负荷时不起主要作用。腰椎关节突关节的轴向旋转范围很小，在1°左右。实验表明，当轴向旋转范围超过1°~3°时即可造成关节突关节的破坏。因此有人提出，限制腰椎的轴向旋转活动是腰椎关节突关节的主要功能。(四)韧带韧带的主要成分为胶原纤维和弹力纤维，胶原纤维使韧带具有一定的强度和刚度，弹力纤维则赋予韧带在负荷作用下延伸的能力。韧带大多数纤维排列近乎平行，故其功能多较为专一，往往只承受一个方向的负荷。脊柱韧带的功能主要是为相邻脊椎提供恰当的生理活动，同时也可产生所谓“预应力”以维持脊柱的稳定。脊柱离体标本在牵拉负荷作用下仍保持一定的椎间盘内压，这种预应力在相当程度上来源于韧带的张力，以黄韧带最为突出。所有韧带均具有抗牵张力的作用，但在压缩力作用下疲劳很快。韧带强度与韧带的截面积密切相关。实验研究发现，韧带的疲劳曲线呈典型的三相改变。在初始相，施加轴向载荷就很容易牵拉韧带，此相是韧带的中性区，阻力很小就可以出现形变；然后随着载荷增大，韧带出现变形的阻力也增大，此相为弹性区。最后，在第三相，随着载荷增大，韧带迅速出现变形，此相发生临近破坏之前。在脊柱韧带中，腰椎韧带的破坏强度最高。另一点必须考虑韧带与骨的界面。界面部的破坏由这两种结构的相对强度决定，在严重骨质疏松患者，骨质破坏比韧带破坏更容易出现。脊柱的韧带承担脊柱的大部分牵张载荷，它们的作用方式有如橡胶筋，当载荷方向与纤维方向一致时，韧带承载能力最强。当脊柱运动节段承受不同的力和力矩时，相应的韧带被拉伸，并对运动节段起稳定作用。脊柱韧带有很多功能：首先，韧带的存在既允许两椎体间有充分的生理活动，又能保持一定姿势，并使维持姿势的能量消耗降至最低程度；其次，通过将脊柱运动限制在恰当的生理范围内以及吸收能量，对脊柱提供保护：第三，在高载荷、高速度加载伤力下，通过限制位移、吸收能量来保护脊髓免受损伤。上述功能特别是能量吸收能力，随年龄的增长而减退。···试读结束···...

2022-09-09 骨科临床思维与决策 骨科学书籍

图书名称：《临床外科与骨科诊疗》【作者】樊政炎编著【页数】189【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4207-9【价格】40.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】樊政炎编著.临床外科与骨科诊疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《临床外科与骨科诊疗》内容提要：本书分为外科总论、骨折、骨与关节疾患3篇，包括外科手术基础、外科常见知识、骨折概论、上肢骨骨折、下肢骨骨折、胸腰椎及骨盆骨折、骨与关节结核等内容。《临床外科与骨科诊疗》内容试读第一篇外科总论第一篇外科总论第一章外科手术基础第一节无菌术微生物普遍存在于人体和周围环境。在手术、穿刺、注射、插管、换药等过程中，如不采取一定防范措施，微生物即可通过直接接触、飞沫和空气进人伤口，引起感染无菌术即是针对这些感染来源所采取的一种预防措施，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成灭菌是指杀灭一切活的微生物：而消毒是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。灭菌法一般是指预先用物理方法彻底消灭掉与手术区或伤口接触的物品上所附带的微生物。有的化学品如甲醛、戊二醛、环氧乙烷等，可以杀灭一切微生物，故也可在灭菌法中应用。抗菌法又称消毒法，常指应用化学方法来消灭微生物，例如器械的消毒，手术室空气的消毒，手术人员的手和臂的消毒以及病人的皮肤消毒。有关的操作规则和管理制度则是防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区不再被污染，以免引起伤口感染的办法灭菌法所用的物理方法有高温、紫外线、电离辐射等，而以高温灭菌的应用最为普遍。手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布和盆、罐等都可用高温来灭菌。电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、类固醇、维生素，以及塑料注射器和缝线等的灭菌。紫外线可以杀灭悬浮在空气中、水中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等。但它不能射人食物和衣料、被服等纺织物，故一般常用于室内空气的灭菌。抗菌法所用化学制剂的种类很多。理想的消毒药物应能杀灭细菌、芽孢、真菌等一切能引起感染的微生物而不损害正常组织。但目前尚无能够达到上述要求的药物。一般可根据要消毒的器械、物品等的性质，来选用不同的药物，以发挥药物的作用和减少其不良反应。第二节手术器械和手术物品的灭菌与消毒手术器械和手术物品的灭菌与消毒是决定手术后是否感染的无菌技术中的重要组成部分，属于预防性消毒。一、灭菌法(一)热力灭菌是一种应用最早、效果最可靠、使用最广泛的方法。包括湿热灭菌法和干热灭菌法。1临床外科与骨科诊疗湿热灭菌法包括高压蒸汽灭菌法、流通蒸汽灭菌法（常压蒸汽灭菌法）、煮沸法、低温蒸汽灭菌法。干热法包括对外科器械的烧灼灭菌，烤箱内干烤灭菌，红外线辐射灭菌，在焚烧炉内焚烧特殊感染敷料及病人尸体等1.高压蒸汽灭菌法高压蒸汽灭菌的原理是导致微生物蛋白质的变性和凝固。蒸汽是无害、无味的，高压蒸汽灭菌后的物品使用绝对安全，高压蒸汽灭菌速度快、温度高、穿透力强，故而效果可靠，应用最普遍。目前使用的高压蒸汽灭菌器可分为下排气式和预真空式两种。(1)手提式高压蒸汽灭菌器是实验室、基层医院和科室常用的小型高压蒸汽灭菌器。为单层圆筒，内有一个铝制的盛物桶。使用时在高压锅内放人约4m深的清水，将需灭菌的物品放入盛物桶内，放人的物品不宜过多，待灭菌物品间要有孔隙；盖上锅盖，将排气软管插入盛物桶壁上的方管内，拧紧螺丝；将高压锅放火源上加热，待水沸腾10~15mi后打开排气阀，放出冷空气，至有蒸汽排出时关闭排气阀，使锅内压力逐渐上升；到所需压力时，调节火源，维持到预定时间。离开火源，打开放气阀，排出蒸汽，使压力恢复到“0位时，打开盖子，取出灭菌物品。若灭菌液体，应慢慢冷却，以防止减压过快造成猛烈沸腾而使液体外溢和瓶子破裂或爆炸。(2)立式高压蒸汽灭菌器是一种老式的高压蒸汽灭菌器，使用方法同手提式高压蒸汽灭菌器。(3)卧式高压蒸汽灭菌器优点是使用外源蒸汽，不会因加水过多而浸湿灭菌物品；灭菌物品的放取比较方便；不会因灭菌物品堆放过高而影响蒸汽流通，(4)预真空式高压蒸汽灭菌器是目前各大型、中型医院普遍采用的一种高压蒸汽灭菌方法。在灭菌前预先将灭菌器内抽成真空，然后打开外源蒸汽阀门，使蒸汽快速进入灭菌包内。优点是：能明显缩短灭菌时间；灭菌效果确实，特别是对于较大和较密实的灭菌包，能使高压蒸汽快速进入灭菌包的深部：灭菌敷料干燥，极少产生冷凝水。2.流通蒸汽灭菌法是指在101.325kPa(1atm)下，用100℃的水蒸气进行灭菌。方法简便。家庭用的蒸笼也是简易的流通蒸汽灭菌器。常用于一些不耐高温物品的灭菌。在农村或野外条件下可因地制宜用于医疗灭菌。敷料包要小，外面再包两层纸张；蒸笼须密盖；水煮沸后继续加热60mi,可达灭菌目的；蒸毕将物品取出烤干或晾干备用3.煮沸法煮沸法是使用最早的方法之一，方法简单、方便、经济、实用，且效果较可靠。手术室、基层医院和村卫生室仍在使用。有专用的电或酒精煮沸器。一般铝锅去油脂后也可用。适用于玻璃、橡胶、金属器械，但可使锐利的手术器械锋利性受损，紧急情况也可煮沸消毒。水煮沸至100℃后，持续15~20mi,一般细菌可杀死；对被肝炎病人污染的物品和器械，应煮沸30mi带芽孢的细菌，需至少煮沸1h以上才能杀灭。如在水中加增效剂碳酸氢钠，使成2%碱性溶液，沸点可提高到105℃，时间可缩短到10mi,同时还可以防止金属器械生锈。高原地区气压低、沸点低，故海拔高度每增高300m,灭菌时间应延长2mi,或用高压锅煮沸灭菌10mi即可。对不耐100℃高温的物品，在水中加少量增效剂如0.2%甲醛或0.01%氯化汞（升汞），经80℃处理60mi,也可达到灭菌效果。注意事项如下①灭菌时间应从水煮沸后算起，如果中途加入新的物品，应重新计算时间。2第一篇外科总论②一次煮沸放的物品不宜过多，应不超过容器容量的3/4，被灭菌物品必须完全浸泡于水中，才能达到灭菌目的，灭菌器要加盖关闭，以保持煮沸温度。③橡胶和丝线类应于水煮沸后放人，煮沸15mi后取出，以免时间过长影响质量。④玻璃制品需用纱布包好，放人冷水中开始煮沸，以免骤热或互相碰撞而破裂，锅底垫纱布，以防震动，注射器应将针筒、针芯拆开包好分放。⑤灭菌物品应保持清洁，灭菌前应做冲洗。⑥不透水物品，如盘、碗应垂直放置，棉织品煮沸要略加搅拌以利水的对流」⑦灭菌后，物品取出慎防再污染，器械灭菌后，可将水放出去，利用消毒器加热烘干」4.低温蒸汽消毒法目前国外医院常用由高压锅改造的低温蒸汽装置，即在低于大气压下，73~80℃，加或不加甲醛，来处理怕高热物品，如各种内窥镜、塑料制品、橡胶制品、麻醉面罩等。灭菌快、比较经济、易控制。5.烧灼法在紧急情况下，或没有其他办法应付的情况下，对手术器械可用此法。将器械放在搪瓷或金属盒中，倒入90%酒精少许，点火直接在火焰上烧灼，该法温度高、效果可靠。但烧灼可使器械变钝，又失去光泽，一般不宜做常规应用。6.电烤箱和红外线烤箱此法也是干热灭菌中的一种方法。利用高热烘烤进行灭菌，只应用于不怕高温的金属器械、玻璃、陶瓷、油剂等，不适用棉纤制品、塑料制品等的灭菌。灭菌后物品是干的，便于使用，缺点是所需温度高、时间长。(二)电离辐射灭菌利用丁射线、伦琴射线或电子辐射能穿透物品，杀灭其中微生物的低温灭菌方法，称为电离辐射灭菌。医疗用品辐射灭菌是20世纪50年代逐步发展起来的一种新的灭菌方法。手术缝线、纱布、脱脂棉、卫生纸、外科手术器、手术敷料等均可用此法灭菌。优点是：①灭菌均匀彻底，无环境污染，能杀死各种微生物；②使用价格便宜，节约能源，比加热法省钱又省能源；③穿透力强，可对密封包装物品进行灭菌，消毒后长期保存，随时可用：④速度快，操作简单，可连续作业，可对一次性医疗用品大量生产；⑤为冷灭菌，即在常温下灭菌，适合于热敏材料，如生物制品（羊肠线、人工瓣膜等）、塑料制品、尼龙制品等。所以电离辐射灭菌法使用越来越广泛。缺点是一次性投资大，需要专门管理人员。(三)微波灭菌法微波是一种波长短而频率较高的电磁波，在有一定含水量的条件下的热效应是微波杀菌的主要原因。微波加热的明显优点是对物体内部直接加热，因此灭菌时物品内外可同时增温，所需加热时间短，对物品的损害较其他热灭菌法为轻。可用于手术器械包、敷料包、安瓿针剂及中药丸灭菌。微波可透过玻璃、陶瓷、聚丙烯等，故物品可甩上述材料包装后灭菌。缺点是费用较高，且对人体有一定的损害，故国内医院尚未推广使用。二、消毒法(一)药物浸泡消毒法不耐热的物品和器械，如锐利手术器械、内窥镜、特殊材料制成的导管（心导管、各种引流管、输尿管导管等)，多用化学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种。1.1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭)溶液浸泡时间为30mi,常用于手术刀片、剪刀、3〡临床外科与骨科诊疗缝针的消毒。苯扎溴铵可腐蚀铝制品，并使其他金属器械生锈。配成含0.5%亚硝酸钠的1:1000苯扎溴铵溶液，有防止金属器械生锈的作用。药液宜每周更换一次。若配制药液的水质过硬时，则药液浓度应提高1~2倍；当配制的溶液出现显著黄色或产生较多沉淀时，应立即更换新液；在物品表面有拮抗药物（如碘、硼酸）或沾有有机物（如血）时，应洗净后再浸泡；配制的水溶液应避免形成泡沫，因泡沫中药物浓度比溶液中高，而影响药物的均匀分布另外，与苯扎溴铵同属季铵盐类消毒剂的还有度米芬（消毒宁）和溴十四烷基甲吡啶(消毒净)。与苯扎溴铵相比，度米芬的消毒作用较强，对物品的损害较轻微，皮肤刺激小，值得推广。溴十四烷基甲吡啶的杀菌作用比苯扎溴铵强，但不及度米芬，且价格较贵，不如苯扎溴铵易推广。2.70%酒精浸泡时间为30mi,物品消毒前应将沾附的有机物清除干净。勿使物体带过多水分以免稀释药液而降低消毒效果。浸泡器械的盘子应加盖，以免有效成分挥发而影响消毒效果。因酒精易挥发，且金属器械浸泡过久易生锈等缺点，所以一般不常规用于浸泡手术器械，而主要用于皮肤消毒。3.甲醛溶液市售的福尔马林为甲醛的水溶液，含甲醛37%~40%，消毒时可用稀释的甲醛水溶液，浓度为10%、20%。这种古老的消毒剂，杀菌效果好、价格便宜、使用方便。浸泡时间为30mi,适用于膀胱镜、输尿管导管、塑料管、有机玻璃的消毒。由于甲醛对人体有一定的毒性，故浸泡过的器械和物品需用无菌水冲洗后才能使用。另外，甲醛消毒后常带有强烈的刺激性气味，特别是对眼睛和鼻黏膜的刺激使人难以忍受，导致使用的局限性。近几年国外报道用多聚甲醛配制的10%甲醛乙二醇溶液、10%甲醛甘油和10%甲醛丙二醇。这些甲醛的有机溶液用水1：10稀释后，既有较好的杀菌作用，又无刺激性气味，给甲醛的使用增加了活力。4.2%碱性戊二醛戊二醛是一种比甲醛消毒作用高2~10倍的醛类化合物，毒性低，对消毒物品无毒、无损害，水溶液稳定，使用方便：在化学消毒剂的发展史上，继甲醛、环氧乙烷之后，被称为第三代产品。用2%碱性戊二醛浸泡医疗器械（手术器械、内窥镜橡胶制品、塑料制品等)15mi,即可达到灭菌作用，每2周更换一次。但价格较高，使用尚不普遍。5.器械液消毒浸泡15~30mi,常用浸泡锐利器械、精密仪器等。其配方是：石炭酸20g、甘油266ml、95%酒精26ml、碳酸氢钠10g,加蒸馏水至1000ml。器械消毒后需冲洗方可使用，因石炭酸对组织有腐蚀性和刺激性，其蒸气对人有毒性，故目前已很少用做消毒剂。6.1:1000氯己定（洗必泰）溶液氯己定是广谱消毒剂，杀菌效力强，可代替碘酊使用，抗菌作用较苯扎溴铵强，成本较低、毒性小、刺激性小、过敏性小，因此是用途最广的消毒剂之一。浸泡时间为30mi,可浸泡手术器械、膀胱镜、纤维胃镜、纤维结肠镜等。已消毒的器械可保存在1：1000氯己定溶液中待用，为防生锈，在溶液中加0.1%亚硝酸钠，药液每2周更换一次。7.2%碘酊或碘溶液浸泡金属手术器械，10~30mi,再用70%酒精（乙醇）洗净。但碘溶液对金属有腐蚀性，故目前仅限于急用手术器械的情况使用。第一篇外科总论注意事项如下。①浸泡前，要清洗去掉油脂、脓、血等有机物，以免影响灭菌效力。②消毒液的液面需盖过要消毒的物品和器械。③有轴节的器械，要将轴节分开，空腔器材要将空气排出，使内外都浸泡在液体内。④为防止器械受腐蚀和组织受药液的损害，使用前要用无菌水将药液冲洗掉。8.巴斯德消毒法是利用热水和热蒸汽消毒，它的温度低于100℃，能杀死各种微生物但不能杀死芽孢，不可能达到灭菌。用于怕高温的物品，如膀胱镜，放人热水浴，75℃、10mi或80℃、5mi,与煮沸消毒一样安全，对物品损害较小。较多用在牛奶、病人的餐具和便器等的消毒，国外以欧洲医院使用较多。(二)蒸气熏蒸消毒法1.甲醛蒸气熏蒸法甲醛气体具有广谱、高效杀菌作用，使用简单、方便，对消毒物品无损害。方法是将消毒物品（内窥镜、器械、丝线等）放人特制的密闭消毒间、消毒柜(包括铝锅)或塑料袋内进行消毒。蒸气来源有单纯煮沸法，将甲醛或多聚甲醛倒入容器中加热，使气体挥发：更快而不必加热的方法是加入氧化剂，即加入高锰酸钾或漂白粉，使发生化学反应，而产生热能挥发。熏蒸1h即可，不影响丝线的拉力。甲醛气体对人的皮肤和黏膜有刺激性，并有强烈的刺激性气味，消毒后需要自然通风或用25%氨水加热蒸发或喷雾中和。2.环氧乙烷是一种与甲醛同类的烷基化气体消毒剂，杀菌范围广、效力高、穿透力强、不残留毒性，对消毒物品损害轻微。因其易汽化，一般包装在安瓿、铝罐或钢瓶内；因易燃易爆，必须在密闭的容器内使用。有消毒袋消毒法（塑料袋、丁基橡胶尼龙袋）；有类似卧式蒸汽消毒锅的环氧乙烷灭菌器等。消毒袋安瓿给药法：将消毒的物品放入消毒袋内，用布将安瓿包好，放入消毒袋内，扎好袋口，从袋外将安瓿打破，使环氧乙烷自然汽化。用量一般为1.5ml/L,于15℃下作用16~24h。适用于消毒手术器械包、敷料包等中小型消毒物品。近来有用通人外源环氧乙烷气体方法，使用前先挤压消毒袋，将袋内的气体通过通气管排空，然后将通气管接上环氧乙烷瓶，使环氧乙烷气体直接进入，用量根据消毒容积大小计算。由于环氧乙烷有易爆易燃性，对人体有一定的毒性，且要求一定的设备条件，消毒时间较长等缺点，所以目前国内推广使用不多第三节外科手术基本操作任何手术都是由切开、止血、结扎、分离、缝合等基本操作技术来完成的。因此，手术基本技术操作是否正确，熟练程度如何，可以直接影响手术效果。一、外科手术常用器械的识别、用途和用法外科手术器械有许多种，而且仍在不断地改进和设计新的器械。一些为特定目的而设计供专科医生使用的手术器械，可以将来在临床工作中学习和使用。在初学阶段，需要熟悉、掌握通用手术器械的名称、用途及使用方法5「临床外科与骨科诊疗(一)手术刀包括刀柄和刀片两部分，刀柄与刀片根据不同需要设计有许多种型号。1.更换刀片法手术刀片可以更换。更换刀片时，左手握持刀柄，右手用持针器（或血管钳)夹住刀片近侧端，轻轻拾起并向前推，使刀片与刀柄脱离。安装新刀片时，与上述动作相反，先使刀柄尖端两侧没槽与刀片中孔上端狭窄部分衔接，向后拉刀片，使其根部就位。2.执刀法使用手术刀时要求既能牢稳地控制又能灵活运行，使其能在切口全长范围内比较均匀一致地达到预期的切开深度。行刀主要靠腕部及手指各关节的活动。持刀方法有4种。(1)执弓式用右手拇指与第三、四指捏住刀柄，示指放在刀片背缘上。用刀片最圆突部分，亦即刀片之最锐利部切开。此法运行灵活，动作范围大，切开平稳有力，适用于作较长的皮肤切口。(2)执笔式执刀方法与执铅笔姿势相同，用刀片之尖部切割。此法动作轻巧、精细，用于做短小切口或分离血管、神经。(3)握持式全手握持刀柄，拇指与示指紧捏刀柄之刻痕处。此法用于切割较坚韧或体积较大的组织。例如截肢、切断肌肉时常用此法。(4)反挑式常配用11号刀片。刀刃向上，刀尖刺入皮肤后向上挑以扩大切口。此法多用于小脓肿切开，可以避免损伤深层组织。(二)手术剪手术剪是仅次于手术刀的常用手术器械。按照不同需要设计，常用者有组织剪和线剪。持剪刀时，拇指与环指分别插入两侧环内。中指置于环指前，示指压在剪刀轴上。如此可以很牢稳地控制使用剪刀，保证准确、精细操作，减少操作过程中的颤动」一般情况下使用剪刀刃部之远端部分进行剪切。若遇坚韧组织需行剪开时，需用剪刀刃之根部剪开，以防损伤剪刀刃之前部，影响剪刀的锋利性，缩短使用寿命。为了避免误伤重要组织结构，手术部位的解剖必须清晰，一定要在清楚地看见两个尖端时再闭合剪刀。在伤口或胸、腹腔等深部位置剪线有可能发生误伤重要组织结构时，不得使用前端尖锐的剪刀。(三)手术镊主要用于夹持或提起组织，以便于剥离、剪开或缝合。常用的手术镊有以下两种。1.有齿镊又称外科摄或组织镊。镊子两侧尖端相对面上有一至数个牙齿可以互相咬合。齿又分粗齿和细齿。粗齿夹持力强，但对组织损伤较重。用以夹持皮肤、皮下组织、筋膜等坚韧的组织，使其不易滑脱。细齿镊用于肌腱缝合及整形等精细手术。不能用有齿镊夹持空腔脏器或血管、神经等纤弱器官、结构，以免造成损伤。2.无齿镊又称解剖镊或平镊。无齿镊用于夹持纤弱组织及器官。两侧前端相对面上有横纹防止夹持物滑脱。精细的无齿镊对组织损伤极轻，用于血管、神经手术或夹取嵌入组织内的异物碎片。执镊时用拇指与示指、中指捏住镊子的中部。左、右手均可使用。在手术过程中常用左手持镊夹住组织，右手持手术刀或剪刀进行解剖，或持针器进行缝合。(四)血管钳6···试读结束···...

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图书名称：《骨科疾病诊疗思维》【作者】吉旭彬主编【页数】219【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5189-5681-4【价格】68.00【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】吉旭彬主编.骨科疾病诊疗思维.北京：科学技术文献出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《骨科疾病诊疗思维》内容提要：作者根据骨科的基本理论与基本方法，集合自身工作经验，并吸取当前新成果、新技术编写了本书。全书共十一章，主要介绍了骨科常见病的病因病机、检查、治疗原则与方法、护理、康复、急救等内容，包括骨折、关节脱位、筋伤、脊柱相关疾病、内伤、骨关节疾病、骨关节先天性畸形、骨质疏松症、骨肿瘤等疾病。本书内容充实，详略得当，实用性强，能够为骨科医护人员的临床工作提供参考。《骨科疾病诊疗思维》内容试读第一章上肢骨折第一节锁骨骨折锁骨为长管状骨，呈“~”形桥架于胸骨和肩峰之间，是上肢与躯干间的唯一骨性连接。锁骨内侧段呈前凸，有胸锁乳突肌和胸大肌附着，外侧段后凸，有三角肌和斜方肌附着。锁骨骨折是常见的骨折之一，占全身骨折的6%，各个年龄均可发生，但多见于青壮年及儿童。【病因病机】多因肩部外侧或手掌先着地跌倒，外力经肩锁关节传至锁骨而发生，以短斜形骨折为多。骨折后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段则由于上肢的重力和胸大肌牵拉而向前下方移位，如图1-1所示。驹锁乳突肌图1-1锁骨骨折的典型移位直接暴力多引起横断或粉碎骨折，临床较少见。骨折严重移位时，锁骨后方的臂丛神经和锁骨下动、静脉可能合并损伤。【临床症状】因锁骨位于皮下，骨折后局部肌肉痉挛、肿胀、疼痛、压痛均较明显，可摸到移位的骨折端，故不难诊断。患肩向内、下、前倾斜，常以健手托着患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉，头向患侧倾斜，下颌偏向健侧，使胸锁乳突肌松弛而减少疼痛。幼年患者缺乏自诉能力，且锁骨部皮下脂肪丰厚，不易触摸，尤其是青枝骨折，临床表现不明显，易贻误诊断，但在穿衣、上提其手或从腋下托起时，会因疼痛加重而啼哭，常可提示诊断。X线正位照片可显示骨折类型和移位方向。根据受伤史、临床表现和X线检查即可做出诊断。锁骨外侧1/3骨折时，需要判断喙锁韧带是否已损伤，因为该韧带损伤与否直接关系到治1·骨科疾病诊疗思维·疗方法的选择和预后。不能肯定诊断时，可拍摄双侧应力X线片。即让患者坐位或站立位，以手腕各悬挂2.5~6.5kg重物（不提在手中），放松上肢肌肉，然后拍摄双肩正位X线片。如患者肩锁韧带断裂，则X线片显示为骨折移位加大，并且喙突与锁骨之间距离增宽。锁骨的胸骨端或肩峰端关节面的骨折，常规X线片有时较难确定诊断。必要时需行断层X线片检查诊断骨折的同时，应详细检查患侧血液循环、肌肉活动及皮肤感觉，以除外锁骨下神经、血管的损伤。【诊断要点】1.诊断依据(1)有外伤史。4(2)多发生于锁骨中1/3或中外1/3交界处。(3)骨折局部肿胀压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。(4)X线摄片可确定骨折类型及移位情况。【志使公2.锁骨中段骨折锁骨中1/3骨折发生在肋锁韧带以内，占锁骨骨折的大部分，大多数骨折片移位甚少，内侧骨折端受胸锁乳突肌牵拉而向上移位，骨折端呈重叠移位畸形。(1)锁骨中1/3粉碎性骨折：骨折部位有明显成角，向上隆突，以内侧骨折端突出于皮下者较多，甚至刺出皮肤。局部压痛明显，有骨擦音及异常活动。(2)锁骨中1/3横断或裂纹骨折：骨折部位多在锁骨中外1/3交界处或中段。裂纹骨折除疼痛外，甚少有症状。横断骨折，内侧断端多向上移位，压痛明显，有骨擦音及异常活动。锁骨中1/3螺旋形骨折：多为传达暴力所致，局部疼痛，有骨擦音及异常活动。3.锁骨远段骨折锁骨外1/3骨折，直接、间接暴力均可引起，骨折部位在肩锁韧带与喙锁韧带之间。(1)I型骨折：肩锁和喙锁韧带均未被累及，骨折移位不大。(2)Ⅱ型骨折：骨折部位位于锁骨远段并累及喙锁韧带，该韧带呈部分或全部断裂。骨折多发生移位。(3)Ⅲ型骨折：指仅累及锁骨远段和肩锁关节的骨折。喙锁韧带无损伤或未完全断裂。锁骨移位不大，但肩锁关节囊已破裂或严重撕脱。4.锁骨近段骨折骨折发生在肋锁韧带以内，临床少见多系间接暴力所致，骨折无移位或轻度移位，常伴有胸锁关节严重损伤。5.鉴别诊断(1)胸锁关节脱位：两侧胸锁关节不对称，可有异常活动，锁骨内端可突出或空虚。(2)有锁关节脱位：锁骨外端明显隆起，肩关节活动受限，X线片示肩锁距离增大。【临床治疗】(1)儿童无移位骨折或青枝骨折、成人无移位的裂缝骨折及内1/3移位不大的骨折用三角巾悬吊患侧上肢1~2周即可痊愈。2·第一章上肢骨折·(2)锁骨中1/3或中外1/3有移位骨折1)手法整复：患者坐位，挺胸拾头，双手叉腰，术者将膝部顶住患者背部正中，双手握其两肩外侧，向背侧徐徐牵引，使之挺胸伸肩，此时骨折移位即可复位或改善，如仍有侧方移位，可用提按手法矫正，如图1-2所示。2)“∞”字绷带固定方法：在两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方，横过背部，经对侧腋下，绕过对侧肩前上方，绕回背部至患侧腋下，包绕8~12层。包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前，即为“∞”字绷带固定法；亦可用双圈固定法，如图1-3所示。一般需固定4周，粉碎骨折可延长固定至6周。大多数病例均可达骨折愈合。图1-2锁骨骨折整复法①x字绷带固定法②双圈固定法图1-3锁骨骨折固定法(3)无喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折1)手法整复：患者坐在凳子上，挺胸，上臂下垂，屈肘90°。用一布袋套过腋部，经胸前及背后向健侧牵引，作为对抗牵引，并用扩张木板撑开布袋；助手两手握住患肢上段向外上方牵引。术者一手经腋窝向上推顶肩关节，迫使锁骨远侧骨折段向上；另一手压锁骨近侧骨折段向下，使两侧骨折端达到满意复位，再稍放松向外的牵引力，使两骨折端互相嵌紧，以便进行外固定。2)固定方法：外固定主要是维持骨折近段向下，骨折远段向上。①石膏条绕压于锁骨近侧骨折端及健侧背腋部，继经伤侧上臂前侧，绕经肘部，经上臂后·骨科疾病诊疗思维·侧，将上臂及肩关节向上提拉，再压于锁骨近侧骨折段及胸前至健侧腋部及背后，继续进行2~3层石膏条形成的石膏固定，并加压整形，以保持两骨折端的对位，固定至骨折愈合，如图14所示；此法亦可用宽胶布条固定，但要注意患者对胶布的过敏，胶布脱落、松动要及时更换。图1-4锁骨骨折的石膏条固定②患者站立位，两上肢高举，包一个上齐乳头、下至髂嵴的腰围，并于腰围前后伤侧的乳线上，各按一个铁扣，待石膏围腰干固之后，将骨折手法复位，用厚毡垫一块置于锁骨近侧骨折端处，另用5cm宽的帆布带压于锁骨近侧骨折端的厚毡垫上，将带的两端系于石膏腰围前后的铁扣上，适当拉紧固定，使骨折端对位平整，再用三角巾悬吊前臂。③锁吊带固定法：为帆布或皮革预制，能将伤侧肘关节及上臂向上提拉，并能将锁骨近侧段向下压，固定带系于健侧胸部。将骨折手法复位后，用此吊带固定，如图1-5所示。图1-5锁骨骨折的锁骨吊带固定法④石膏条顶压法：患者站立或坐位，术者做一条8层厚70mm长的石膏条，于石膏条中间放一布带，将石膏条双重折叠在一起压紧，贴敷于伤侧腋下胸壁，上端顶于腋窝；再用8层厚80mm长的石膏条，压贴于锁骨近侧骨折端及胸前背后；另用宽石膏条绕包胸部固定以上的石膏条，维持骨折对位3)手术治疗的适应证①锁骨骨折合并有锁骨下神经、血管损伤或血管有压迫症状。②开放性骨折。③多发骨折时，尤其同一肢体多发骨折时，可选择性应用。④畸形愈合影响功能，尤其对年轻女性，为美容考虑，可选择性应用。⑤粉碎性骨折。⑥有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折。·第一章上肢骨折·⑦陈旧性骨折不愈合。对锁骨骨折采用切开复位内固定术时应十分慎重。如需手术，应注意减少手术的创伤和骨膜的剥离范围。可采用克氏针、钢板或螺丝钉固定。术后以三角巾保护4~6周。4)康复治疗①术后康复：术后1~2周内，急性期阶段主要是消炎止痛，保持肌肉容积，因此康复的手段有低频电刺激肩关节周围肌肉，同时进行冰敷，进行等长的肌肉收缩训练。②术后5~8周内康复：此阶段手术后第2周同时增加手指握力练习，并做肩部外展、旋转的被运动或助力运动。第3周时增加肘部屈伸与前臂内外旋的抗阻练习，仰卧位时，做头与双肘撑的挺胸练习。内固定稳定者应尽早开始做肩带周围肌群的等长收缩练习。③后期阶段：骨折愈合、去除固定时即进人康复阶段。肩关节是一个非常灵活的关节，能够进行多方向的活动，包括屈曲、伸展、内收、外展、内旋，水平屈曲、水平外展等以及复合的上举动等。活动度训练时显然要照顾所有这些方向，与肩部的多方向活动相匹配的是肩关节周围的肌肉也可以分成相应的组群。④中药治疗：初期宜活血化瘀、消肿止痛药物。可内服活血止痛汤加减、损伤散胶囊，外敷接骨止痛膏或双柏散、消定膏；中期宜接骨续筋，内服可选用新伤续断汤、续骨活血汤、骨愈灵胶囊、接骨片，外敷接骨续筋药膏；中年以上患者，易因气血虚弱。血不荣筋，并发肩关节周围炎，故后期宜着重养气血、补肝肾、壮筋骨，可内服六味地黄丸，外贴坚骨壮筋膏。儿童患者骨折愈合迅速，如无表征，后期不必用药。解除固定后可用外洗药外洗。⑤理疗法：可进行中药熏洗、理疗等。⑥注意事项：睡眠时须平卧去掉枕，肩胛间垫高，以保持双肩后仰，有利于维持骨折复位。固定期间如发现上肢神经或血管受压症状或绷带松动，应及时调整绷带松紧度。第二节肱骨近端骨折肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干上端等解剖结构。此部位骨折称为肱骨近段骨折。【分类】Neer提出了四部分类法，是目前常用分类方法。先将肱骨近段分为四部分第一部分：肱骨头关节面；第二部分：包括肱骨大结节及其附着的冈上肌、冈下肌及小圆肌；第三部分：包括小结节及其附着的肩胛下肌；第四部分：包括结节下或肱骨外科颈的肱骨干。Neer分类法根据骨折移位部分的数量（移位大于1cm或折端成角大于45°），而不是骨折线的数量进行分类：I型：不管骨折线数量及受累结构，骨折移位均小于1cm或骨折端成角小于45°，此骨折基本无软组织断裂和骨折部分血液循环的破坏。Ⅱ型：一处骨折超过1cm或旋转45°移位，其余3个部分无骨折或虽有骨折，但无显著移位。此型包括有移位的肱骨解剖颈骨折、外科颈骨折或大小结节骨折。·骨科疾病诊疗思维·Ⅲ型：肱骨上端粉碎性骨折，其余2个部分有明显移位，另2个部分无骨折或骨折后无明显移位。包括肱骨头、肱骨外科颈部的肱骨干及一个结节的移位。N型：肱骨近段4个部分均有移位，肱骨头失去血供。一、肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm,相当于大、小结节下缘与肱骨干的交界处，又为骨松质和骨密质交界处，常易发生骨折。紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，臂丛神经、腋动静脉通过腋窝，严重移位骨折时可合并神经血管损伤。【病因】多因跌倒时手掌或肘部先着地，传达暴力所引起，若上臂在外展位则为外展型骨折，若上臂在内收位则为内收型骨折。以老年人较多见，亦可发生于儿童与成人。临床上有以下三种类型，如图1-6所示。①外展型骨折②内收型骨折③骨折脱位图1-6肱骨外科颈骨折分类1.外展型骨折受外展传达暴力所致。断端外侧嵌插而内侧分离，多向前、内侧突起成角。有时远端向内侧移位，常伴有肱骨大结节撕脱骨折。2.内收型骨折受内收传达暴力所致。断端外侧分离而内侧嵌插，向外侧突起成角。3.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位受外展外旋传达暴力所致。若暴力继续作用于肱骨头，可引起前下方脱位，有时肱骨头受喙突、肩孟或关节囊的阻滞得不到整复，关节面向内下，骨折面向外上，位于远端的内侧。临床较少见，若处理不当，常容易造成患肢严重的功能障碍。肱骨外科颈骨折是接近关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛，骨折后容易发生软组织粘连，或结节间不平滑。中年以上患者，易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。【X线表现】肱骨近端骨折的分型诊断必须依赖X线片。目前对肱骨近端骨折诊断通常采用创伤系列投照方法。包括肩胛前后位、肩胛侧位及腋位。从三个平面可以显示骨折线、骨折块的移位方向。Neer(1970)在Colma(1934)分类的基础上根据X线特点，提出将肱骨近端分成四大部分即解剖颈、外科颈、大结节、小结节等，按其骨折部位及移位状况进行分类，受到较多学者的推崇。此法将该部任何一片骨折块移位超过1cm,旋转大于45°者作为主要标准。移位较少，尚未超过1cm和45°者，仍作为“无移位”骨折来看待。分为四型，如图1-7所示：6···试读结束···...

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图书名称：《临床骨科诊疗学》【作者】赵立连主编【页数】526【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4014-3【价格】130.00【分类】骨疾病－诊疗【参考文献】赵立连主编.临床骨科诊疗学.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《临床骨科诊疗学》内容提要：本书共分为:骨科疾病检查骨科常见疾病骨科肿瘤疾病几部分，主要内容包括:骨科查体、骨科影像学检查、骨科病理学检查、手部骨折与脱位等。《临床骨科诊疗学》内容试读第一篇骨科疾病检查第1章骨科查体第一节骨科病史一、病史采集(一)项目姓名、性别、年龄、籍贯、民族、职业、住址均应详细填写，以便分析病情和预后。常见某些骨科病与职业或地域有关，例如出租车司机及电脑操作人员易出现颈椎腰椎退行性变，某些骨肿瘤有地域高发性。(二)主诉为患者自述的主要的症状与发病时间，而不是病名。应该简明扼要，它的临床意义在于能明确患者的主要症状、部位以及发病时间，对进一步询问病史及体检有指导意义。(三)现病史应按发病及诊断治疗的时间顺序进行细致慎重地询问，并客观分析，实事求是，正确估计，要求对每个症状，尤其是具有诊断意义的阳性症状和对鉴别诊断有关的阴性症状应详细描述，骨科常见的症状如疼痛、跛行、畸形、关节僵硬、无力、功能障碍等，对以上症状均应进行分析。例如疼痛：应了解疼痛发生的情况、日期，是突然起病或缓慢发生，发病前有无外伤史或其他诱因，是否伴有其他症状：疼痛的部位开始于何位，是否向其他部位蔓延或放射，有无游走性：疼痛的性质是胀痛、酸痛、刺痛、烧灼样痛、麻痛、放射性痛还是跳痛：疼痛发生的时临床骨科诊疗学间是夜间还是白天，是持续性痛还是间歇性痛，疼痛持续的时间及发作的频率。影响疼痛的因素：与季节、气候有无关系，是否晨起后发病，活动后减轻，做什么动作、多大活动时能加剧疼痛，休息后是否好转或保持何体位时疼痛减轻，接受过哪些治疗，治疗的时间、地点、方法、疗效如何。其临床意义在于通过现病史的询问及描述来指导进一步的临床查体及必要检查，以便做出相应诊断及鉴别诊断。(四)既往史描述既往身体状况，以及有无结核、肝炎等传染病史，相关手术史及外伤史。其临床意义在于通过对患者既往身体情况的了解有助于目前的诊断以及做出相应的治疗计划，估计本次就诊与既往病史的相关程度，判断有无手术的禁忌证，预防可能发生的各种并发症。(五)个人史描述患者的经历、职业，特别是工作姿势、饮食习惯，有无难产，有无地方病接触史，女性患者应询问月经及生育史，其临床意义在于通过这些资料结合病情做出相应的诊断。如居住高氟区的患者有氟骨症的可能，易继发多段椎管狭窄症和后纵韧带、黄韧带骨化：先天性畸形可能在胚胎期发生，也可能由于难产或使用产钳造成；长期酗酒或服用激素类药物可导致股骨头坏死：长期坐姿不良易发生腰椎间盘突出症等。(六)家族史询问家族中有无结核病、肿瘤、先天性畸形、血友病等患者，并可以总结该病是否有遗传倾向。二、病史资料与临床意义在临床上，医生所记录的一般资料应该包括病史中的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史和全身体格检查及骨科情况，以及常规辅助检查。这些一般资料都具有相当重要的临床意义。与临床表现相结合，对诊断和治疗具有指导性的作用。以下从6个方面阐述不同疾病的病史与临床表现的特点。2第一篇骨科疾病检查(一)骨折及关节脱位患者的病史与临床特点对于骨折及关节脱位患者首先应明确其受力的方式（高处下落、车撞、打击、机器轧伤、跌倒、挤压、扭转等)、性质（直接、间接、肌肉或韧带牵拉、积累性暴力等）和轻重程度。这些对了解损伤部位及骨折类型有很大帮助。其次，了解患者受伤时的体位环境（寒冷、炎热、潮湿等)和身体情况，最后了解患者在受伤前后的局部和全身情况，以便初步确定受伤部位，排除或考虑慢性病或内脏损伤。骨折及关节脱位患者的临床特点：(1)疼痛和压痛：骨折部位都有不同程度的疼痛和压痛。不全及嵌插骨折疼痛不明显者，用拇指、示指从两端向疑有骨折处轻轻捏挤，压痛最明显的部位即为骨折处。(2)局部肿胀、淤斑和畸形：骨与软组织的血管破裂、局部出血、肿胀、软组织薄、骨折浅表、出血多时，血肿可透过撕裂的肌膜及深筋膜渗入皮下，使皮肤变色，形成青紫色淤斑。如骨折处出血多、肌肉丰厚、肌膜完整、出血不能外溢，加以骨折严重移位，肌膜内压力增高可影响局部血运引起组织缺氧，严重时可导致缺血性挛缩。肌肉少、骨折即在皮下，肿胀严重时容易发生水泡。(3)功能障碍：骨折后发生功能障碍有4个主要原因：疼痛：肌肉反射性痉挛，肌肉失去应有的杠杆；软组织破坏：关节脱位。(4)畸形：骨折端移位可以出现肢体短缩、旋转、侧突及成角等畸形。(5)异常活动及骨擦音：是完全骨折的典型表现，但如已明确骨折诊断则不必再做异常活动及骨擦音试验，以免增加患者的痛苦，加重局部血管神经损伤。(二)脊柱疾病临床表现及病史采集脊柱疾患病种繁多，疾病所表现出的临床表现也都不同。以下简述常见脊柱疾病的临床症状表现。1.颈椎病(1)神经根型颈椎病患者的症状：此型多见，占50%一60%，患者多为40岁左右，从事非体力工作或长期伏案工作者多发，男性和女性无显著差别。劳累、轻伤后，或“落枕”后，开始为颈肩痛，几天后疼痛转移至一只手的2个或3个手指，麻胀明显，在转头或提东西时感到疼痛难忍。持物不稳，患者间或有头晕、头痛，入睡时须将手放在额头上以减轻疼痛。颈部活动受限，后伸时症状加重，咳嗽、排尿时都会增加疼痛，患肢有沉重感，握力减弱。由于3临床骨科诊疗学C4、5,C5、6和C6、7发病率最高，病情进展，患者表现为颈肩部触电样痛，前臂桡侧痛，放射到手的桡侧3指痛，服用止痛片不能有效缓解，大多数患者此时开始就诊。(2)脊髓型颈椎病患者的症状：患者多为40岁以上，发病慢，有“落枕”史，约20%患者有外伤史，患者多先从下肢双侧或单侧发麻、发沉开始，随之行走困难，下肢各组织肌肉发紧，抬步困难，不能快走。重者步态不稳，跑步困难，双脚有踏在棉花上的感觉，颈发僵，颈后伸时易引起四肢麻木，常看不完一场电影。接着出现一侧上肢或两上肢麻木、疼痛、手无力，拿小物体常落地，不能扣衣服扣子。重者写字困难，甚至不能自己进食，生活完全依靠别人照顾，部分患者后期出现尿潴留或尿频、排便困难等大小便功能障碍。此病一开始为脊髓侧束、椎体束受压或刺激症状。间或有交感神经受影响而出现头晕、头痛，半身出汗多等症状。躯干症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，称为“束带感”。有的患者诉说有似铁丝在身上缠绕而紧得喘不过气的感觉。(3)椎动脉型颈椎病患者的症状：患者主要表现为眩晕，可为旋转性、浮动性、摇晃性或下肢发软站立不稳、有地面倾斜或地面移动等感觉。头颈部伸屈或做侧弯及旋转时可诱发眩晕或使其加重。许多患者还伴有头痛、视觉障碍、卒倒、吐字不清、喝水反呛、吞咽困难，单瘫、偏瘫或四肢瘫（多属轻瘫），面部感觉异常，晕厥甚至昏迷等症状。(4)交感型颈椎病患者的症状：交感神经兴奋的患者多表现为头痛或偏头痛、头晕。在旋转时加重，并有恶心、呕吐、眼裂增大、视物模糊，心跳加速，心律不齐，心前区疼痛，伴多汗、耳鸣、听力下降。交感神经抑制的患者表现为头昏眼花，眼睑下垂、流泪、鼻塞，心动过缓，血压偏低，胃肠蠕动增加或嗳气等。(5)食管型颈椎病患者的症状：患者一般年纪较大，以出现并逐渐加重的吞咽异物梗阻感就诊，无其他神经症状，仅仅表现为进食尤其是较硬食物时有明显的食管梗阻不适，注意吞钡检查，应与食管癌相鉴别。2.腰椎间盘突出症患者的症状80%的患者年龄在20~50岁。男性多于女性，多数有外伤史，患者主要症状是下腰痛和坐骨神经放射痛。一般首先仅表现有腰痛，过2一3个月才出现坐骨神经痛，经过休息或物理治疗后可好转，但轻微扭伤或负重活动后又可复发，复发时绝大多数患者表现为与上次同侧同样的症状。少数患者可出现对侧坐骨神经痛，如双侧同时出现症状则为横贯性突出或左右后外侧同时突出所致。腰腿痛开始时，间隔时间多为半年或一年，以后反复发作，间隔逐渐缩短，症状逐渐加重。坐骨神经痛起始于腰部，沿臀部到大腿后部小腿外侧至足跟或足趾。疼痛的范围与神经根被椎间盘压迫的程度有关。个别患者疼痛起始于小腿4第一篇骨科疾病检查外侧，患者常可指出疼痛放射路线及区域。半数患者因为咳嗽、打喷嚏或便秘腹部用力而疼痛加重，卧床休息则减轻，有的站立时疼痛较轻，坐下反而加重。突出物较大可顶起神经根，患者只有在侧卧屈髋屈膝如虾米状体位时，疼痛才稍轻。患者在早期可有下肢疼痛过敏。病程较长者或神经根受压较重者，出现下肢麻木或感觉迟钝。中央型椎间盘巨大突出者，可发生大小便异常或失禁，马鞍区麻木，可出现足下垂。有部分患者感觉下肢发凉，无论冬夏都要盖厚被，也有一部分患者单侧或双侧下肢水肿，这与腰部交感神经受刺激有关。3.腰椎管狭窄症的患者症状患者典型表现为神经源性间歇性破行，即当患者直立或行走时，下肢产生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感觉，以致不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或以其他某种姿势休息片刻，症状可减轻或消失。然后再度继续行走或站立，再次出现上述症状需被迫再次休息。每次行走的距离或直立持续的时间一般为数十米至二三百米或数分钟至十多分钟。这种患者的痛苦可能主要在双侧小腿、足部，也可在大腿后侧、外侧及前侧，可为双下肢，也可为单侧下肢，或在不同时期出现在不同的下肢。无论是哪种类型的椎管狭窄症，大多数患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛，疼痛一般比较轻微，卧床时则消失或减轻。腰前屈不受限，甚至可过度前屈，而后伸活动往往受限。退变性椎管狭窄症患者常常发生腰部扭伤或劳损，此时可能出现下腰部局限性压痛、肌肉痉挛及活动受限等症状。神经根管狭窄的患者会引起相应的神经根受压迫与受刺激症状及体征，患者多表现为间歇性跛行，某些则表现为持续性神经根症状。多数为痛、麻痛、胀痛，疼痛的程度轻重不等，但多数不剧烈，平卧休息后可明显缓解。神经根症状的部位与受压神经根有关。上腰部神经根受压其疼痛可放射到腹股沟部：大腿前侧、外侧或下腰椎神经受压，其放射疼痛多发生在小腿的后侧、后外侧、前内侧及足部。大多数患者神经根症状常常伴有相应的神经根性分布区针刺觉减弱，痛觉异常，肌力减弱及腰反射异常。有些中央管狭窄的患者会导致骶尾神经压迫，而出现马鞍区的症状与体征及括约肌功能障碍的症状。4脊柱结核患者的症状部分患者有结核接触史或其他部位的结核病史，早期患者可无任何症状，亦可有全身不适、倦怠无力、食欲不振、消瘦、午后低热、盗汗等。小儿发热可能比较明显，老年人由于反应较差，发热症状可不典型。由于此病为慢性、消耗性、进行性疾病，故大部分患者会有营养不良及贫血。早期患者可有患部局部疼痛，活动后加重，休息后减轻。部分患者疼痛症状较重，影响行走及工作，甚至发现寒性脓肿，严更时脊柱可呈后突畸形。颈椎、胸椎结核压迫脊髓时，患者5临床骨科诊疗学可出现痉挛性瘫痪。压迫较重者，可出现完全截瘫并有明显的感觉障碍平面：压迫较轻者，可出现不完全截瘫伴有不同的临床症状，可仅有运动障碍，也可合并感觉障碍及括约肌障碍。腰椎结核压迫马尾神经，表现为下肢弛缓性瘫痪。无论颈椎结核还是腰椎结核均可刺激脊神经而引起单侧或双侧的神经根刺激症状。5脊柱肿瘤患者的症状脊柱肿瘤可发生于脊柱的任何部位，其发生部位以颈椎居多，其他依次为胸椎、腰椎、骶椎，但脊索瘤好发于脊柱的两端。脊柱肿瘤的发生率占全身肿瘤的6.6%，其中一半为恶性的，恶性脊柱肿瘤有50%为转移瘤，且常发生于下部脊柱的椎体上（腰椎gt胸椎gt颈椎)。脊柱肿瘤症状的特点以脊神经受累、疼痛并持续加重为主，体表多不易触及肿块。现脊柱肿瘤患者多无明显消瘦、衰竭等表现，因而除注意检查局部有无畸形、肌肉痉挛、压痛及活动受限外，应全面细致地进行神经系统检查，包括感觉功能检查、生理反射、病理反射以及肌力测定。(三)骨肿瘤患者的病史与临床表现骨肿瘤一般男性比女性多见，有些骨肿瘤有其好发年龄。如骨肉瘤、骨软骨瘤、骨囊肿等好发于10~20岁，骨巨细胞瘤多见于20~40岁，多发性骨髓瘤、转移瘤则多为40岁以上。解剖部位对肿瘤的发生也有重要意义，许多肿瘤多见于长骨生长最活跃的部位即于骺端，而骨骺则通常很少受影响。四肢骨上的骨瘤最为多见，如骨肉瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤等；脊索瘤多见于骶骨，软骨瘤好发于手、足各骨。良性肿瘤及瘤样病变病程较长，可达数年、数十年之久。恶性肿瘤病程较短，一般仅数周或数月。骨肿瘤主要有以下临床表现：(1)疼痛与压痛：良性骨肿瘤或瘤样病变一般不痛或仅有轻微疼痛，但骨样骨瘤剧痛难忍，良性肿瘤恶变或合并病理骨折，疼痛可突然加重。恶性肿瘤或转移瘤生长迅速，病史短，均有明显疼痛，开始时为间歇性、轻度疼痛，以后很快发展为持续性剧痛，尤以夜间明显，一般止痛剂难以奏效。(2)局部肿胀与肿块：良性骨肿瘤一般无软组织肿块或肿胀，骨软骨瘤的骨性突起可使局部软组织隆起，恶性骨肿瘤早期局部肿胀或肿块一般也不明显，肿瘤穿破骨皮质向软组织发展时，常常出现软组织肿胀或肿块，且常伴有皮肤血管充盈及皮温增高。(3)功能障碍：因疼痛或肿块可影响患肢活动，尤以近关节部位的肿瘤为明显，病期较长，可致肌肉萎缩，关节屈曲挛缩，出现各种畸形。病理骨折不仅造成功能障碍，而且增加了6···试读结束···...

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图书名称：《骨科诊疗图解》【作者】杨君礼主编【页数】581【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5349-9470-8【价格】158.00【分类】骨疾病-诊疗-图解【参考文献】杨君礼主编.骨科诊疗图解.郑州：河南科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《骨科诊疗图解》内容提要：本书在第3版的基础上修订而成，作者参考大量文献资料，结合自己丰富的临床和教学经验，以图解形式介绍了骨科基本检查和诊疗技术，包括骨科检查工具、病史采集和基本检查方法，肌肉、肌腱、神经、血管检查、骨折、骨关节脱位检查与处理原则，石膏固定、骨牵引与骨科常用穿刺技术，骨科常见病诊疗方法，以及椎体影像学检查等。本书内容丰富，资料翔实，插图近2000幅，对提高骨科诊疗基本功具有实用性指导价值，适合骨科年轻医师、基层外科医师和医学院校师生阅读参考。《骨科诊疗图解》内容试读骨科一般检诊近代医学跟随着高科技的迅速发展，新的诊断技术不断出现，精密仪器和新的检查1.1骨科常用检查工具方法应用日益广泛，但详细询问病史及正确的物理检查仍然是诊断疾病的最基本、最重检查台用硬板床，检查各关节及肢体活要的手段，物理检查和仪器检查的相互结合，动度时，尽可能使用各种检查工具，以得到完能有效减少误诊、漏诊和延误诊断。骨科的善、正确的检查结果。常用的工具有直尺，软物理检查仍以视、触、叩、听为基本要求。问尺，各关节量角器，前臂旋转测量器，枕骨吊诊是完善病历、判断伤情轻重，排除其他合并锤，大头针，棉签，冷、热水玻璃管，叩诊锤，听伤的重要步骤，视、触、叩、听是掌握伤情第一诊器，描记笔等（图1-1）。手资料的最基本方法。叩诊锤枕骨吊锤前臂旋转测量器2骨科诊疗图解罗盘式测角器肩关节测量器360°测角器双叉式测角器指关节测角器图1-1骨科常用的检查工具(3)伤后有无昏迷、恶心、呕吐，有无醒后1.2病史采集及基本检查再昏迷。(4)伤后急救和搬运的方式及当时的治1.2.1问诊疗情况。(5)育龄期妇女要询问是否怀孕。1.2.1.1骨折与脱位(6)有无心脏病、癫痌、精神及神经系统(1)创伤发生的时间、地点，暴力的性质、疾病和其他部位肿瘤。方向与强度。(7)既往有无骨折或关节脱位史。(2)受伤时的姿势、距离地面的高度，致1.2.1.2急性化脓性炎症伤物的大小、重量等。(1)发病急骤还是缓慢，病前有无高热或1骨科一般检诊3同时伴有高热和寒战。(4)有无疼痛、感觉运动障碍。(2)局部近期有无外伤史。1.2.1.7脊髓灰质炎后遗症(3)近期有无身体其他部位感染或炎症，(1)病前有无发热史，发热程度、持续时如皮肤、口腔、咽喉炎症等间，有无抽搐，热退后肢体活动情况(4)以往局部有无红、肿、热、痛现象。(2)后遗症状为热退后多长时间出现，恢1.2.1.3慢性化脓性炎症复速度及时间。(1)有无急性发作病史、开放性骨折或局(3)做过什么治疗（包括手术治疗、石膏部碰伤。固定)，效果如何。(2)有无病理骨折、窦道有无死骨排出。1.2.1.8腰及坐骨神经痛(3)伤口有无反复流脓或红、肿、热、痛现(1)患者职业、工作姿势，有无扭伤史。象，分泌物有无恶臭。(2)是否反复发作，症状只限于腰部还是(4)治疗经过，使用过那些抗生素，效果腿部，有无下肢放射痛，疼痛与咳嗽和喷嚏有如何。无关系。1.2.1.4骨关节结核(3)症状与气候变化的关系是否密切，有(1)患者的生活习惯、职业。无间歇性跛行。(2)有无肺、胃肠及泌尿系统结核病史及(4)有无下肢或会阴部感觉异常。家庭结核史1.2.1.9膝关节半月软骨损伤(3)有无潮热盗汗，关节肿胀时有无红(1)当时受伤的姿势，伤后有无肿胀，是肿、热、痛，与天气变化有无关系。否是习惯性。(4)下腹部、腰背部、大腿部有无包块。(2)膝关节疼痛的时间、与气候的关系，(5)冷脓肿和窦道形成的时间，是否经过是内侧痛还是外侧痛，有无弹响、交锁等。抗结核治疗，所用药物及剂量等。(3)上下楼梯有无酸痛无力，下蹲疼痛部1.2.1.5骨肿瘤位。(1)有无外伤史。(4)做过何种治疗，效果如何。(2)包块生长速度、疼痛与肿瘤出现的先1.2.2视诊后关系、起病缓急程度如何。(3)全身有无发热、寒战，有无黑粪和血1.2.2.1面部及全身观察尿、略血或咳痰，有无近期内消瘦和乏力。(1)呈急性病容还是慢性病容，表情是否(4)如有他处肿瘤，以前做过什么检查和痛苦、淡漠，是否烦躁不安；有无急性失血的治疗。口唇苍白或发绀，应答是否切题。1.2.1.6畸形疾病(2)体态的胖瘦、姿势是否端正、步态是(1)畸形何时开始，是先天性的还是后天否平稳。性的。(3)身体的前面、侧面、后面，站位、坐位(2)先天性畸形应询问患者母亲孕期有仰卧位、俯卧位时是否被动或主动。无高热、创伤、营养失调、精神抑郁或感冒史。(4)躯干和四肢的轴线粗略观察是否垂分娩时是顺产还是难产，是头位产还是臀位直或相等，是否长短对称。产或产钳助产1.2.2.2局部观察(3)畸形出现前有无高热、抽搐、昏迷，有(1)有无肌肉萎缩、肌痉挛，包块颜色有无营养不良、腹泻、少见阳光。无青紫、发红、苍白，有无红、肿、热、痛表现4骨科诊疗图解有无静脉怒张和线形发红。股骨外髁与对侧做比较，若传导音减弱，则有(2)局部有无瘢痕、创面、窦道、分泌物、骨折的可能。组织肿胀。肿胀为弹力性肿胀还是凹陷性肿1.2.4.4头顶叩击试验胀。多用于检查颈椎病。用拳头轻轻叩击患1.2.2.3病理改变观察者头顶部，若肢体出现麻木或放散痛时为阳(1)有无畸形，包括脊柱四肢是否对称，性。生理曲度是否改变1.2.5听诊(2)肢体有无旋转、成角、短缩、增长。各关节有无屈曲、过伸、内收外展、内翻外翻畸1.2.5.1常见的弹响和骨摩擦音形。(1)关节或韧带有异常，活动时可产生不同的响声，多伴有相应的临床症状，叫弹响1.2.3触诊(aig).1.2.3.1压痛触诊(2)骨折后活动肢体时出现的骨折端碰(1)动作由浅到深，由小到大。注意压痛撞声叫摩擦音(creitu)。的部位、深度、范围、程度(3)髋部、肩部关节囊松弛时出现的响声(2)痛的性质，有无局限性压痛、放射性叫咯噔声(clickig),患者若无临床症状时可压痛、真性压痛、感应性压痛等。不做任何处理。1.2.3.2局部异常改变的触诊1.2.5.2摩擦音和摩擦感的病理(1)有无异常活动度及摩擦感，有无皮下(1)粗糙的关节摩擦音或摩擦感：提示关捻发音。节软骨面不平滑，说明有骨性关节炎(2)有无包块及其部位、大小、硬度、活动(2)比较清晰或迟钝的短促响声：多为关度，与基底是否粘连，边缘是否整齐。节软骨的破裂或关节内游离体。(3)各骨突点标志有无异常改变，肌力和(3)柔和的关节摩擦音或摩擦感，多为慢肌张力情况。性滑膜炎。(4)局部的温度和湿度、张力、皮肤敏感(4)膝关节轧音：膝关节伸屈时闻及一个度。短促而较大、粗糙的轧音，同时伴有关节震动则为盘状半月板，已破裂。1.2.4叩诊(5)搅砂样摩擦音：关节运动时出现持续1.2.4.1轴心叩击痛（传导痛）的搅砂样摩擦音，而无丝毫疼痛感，通常是神用于检查髋和股部疾病。疑有骨折、损经性(Charcot)关节炎的特征伤、病变时，用拳头叩击患肢足跟部位，在相1.2.5.3肌腱摩擦音或摩擦感应的病变部位出现疼痛时为阳性。(1)手指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，在伸或屈1.2.4.2棘突叩击痛时可听到一声清脆的弹响，故名弹响指。因使用叩诊锤轻轻叩击脊柱各棘突，出现肌腱通过狭窄的腱鞘而引起。疼痛的部位即是骨折或炎性病变的部位。(2)肌腱摩擦感多见于手部，在桡骨茎突1.2.4.3骨突起点叩击试验处，多为外伤所致：在掌部，手指结核性屈肌多用于不能确定的骨折或软组织损伤时腱腱鞘炎中的摩擦感最显著」与听诊结合使用。如疑有股骨骨折时，可将1.2.5.4皮下捻发音或气肿听诊器放置于股骨粗隆上，然后叩击髌骨或(1)创伤性：最常见肋骨骨折后皮下气1骨科一般检诊5肿，往往说明肋骨断端刺破肺，空气渗入皮下(3)某些恶性肿瘤形成的动静脉瘘，也可组织。有时颈部挫伤也可出现皮下捻发音。听诊到类似的杂音。(2)感染性：在开放骨折并发气性坏疽时，可在皮下出现捻发音。1.3正常体态与姿势(3)手术性：在缝合手术切口时，周围组织中的遗留气体于术后数天内可在伤口周围1.3.1体态触及。1.2.5.5血管搏动声体态是指人体轮廓（图1-2）。根据体态来(1)肿瘤压迫动脉时，用听诊器可听到动分析人体健康状况。由于人体胖瘦、高矮不脉的搏动声。同，在骨骼发育上异常，在形体上各有不同，往(2)在动静脉瘘中可听到与脉搏节拍相往导致各关节或骨骼的退行性病变不相同。同的吹风样杂音。健壮型瘦弱型肥胖型图1-2正常身体形态6骨科诊疗图解1.3.2姿势人体姿势分优、良、劣、最劣四种。可根据姿势来判断容易受伤和劳损的部位（图13)。图1-4巨大发育图1-5肢端肥大症良劣最劣图1-3身体姿势中线1.4先天畸形与发育畸形人体有三个不同生长发育旺盛期：第1次在5岁左右；第2次在10岁左右；第3次图1-6软骨发育不全图1-7侏儒症在青春期。青春期骨骺损害可影响肢体的长短；原发性脊柱侧弯在青春期发展特别快，生长停止后则不再发展。脑下垂体生长1.4.1侏儒症的几种类型激素分泌过多致骨骺生长过度所引起的巨大发育（图1-4）体态高大而匀称。脑下垂(1)矮小但身材匀称，比例正常，智力等体生长激素分泌过多仅影响膜内化骨形成也无异常者可见于遗传性或垂体性侏儒症。引起肢端肥大症（图1-5）。躯干发育正常(2)矮小且四肢短小或畸形，可见于软骨而四肢短小是软骨发育不全（图1-6）的特发育不全症（图1-6）、先天性成骨不全症（图1征。甲状腺功能不足或缺如可引起侏儒症8)、承溜病（图1-9）、胱氨酸病、糖原贮积病等。(图1-7)。(3)矮小而下肢过短，如呆小病（图110)肾上腺异常性早熟，阴毛过早出现，第二性征发育早（图1-11）；大骨节病等。···试读结束···...

2022-09-09 河南省骨科学会 河南骨科医院

图书名称：《骨科疾病临床诊疗》【作者】徐东主编【页数】215【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6072-9【价格】68.00【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】徐东主编.骨科疾病临床诊疗.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《骨科疾病临床诊疗》内容提要：本书从骨关节疾病、肘关节疾病、腕手关节疾病、先天性关节疾病、脊柱损伤、上颈椎损伤、下颈椎损伤、胸腰椎骨折与脱位、颈椎椎管狭窄症、颈椎病的病因及诊断、颈椎病的治疗展开阐述，既对各部位关节疾病进行了详细介绍，又对临床常见脊柱疾病的诊疗技术，结合了作者临床经验，实用性强，能够用于指导解决骨科临床工作的常见问题，是一本适用于各级医护人员的临床参考用书。《骨科疾病临床诊疗》内容试读第一章肩关节疾病第一节关节损伤与脱位一、肩部骨折肩部是上肢与躯干的连接部位，是上肢功能活动的结构基础。其主要由肩胛骨、锁骨和肱骨上端组成，并由韧带、关节囊和肌肉相互连接，形成肩部的四个关节：盂肱关节、肩锁关节、肩胸关节及肩胛胸壁关节。肩关节为全身最灵活的球窝关节，可做屈、伸、收、展、旋转及环转运动，由于活动范围较大，容易受到损伤。(一)肩胛骨骨折1.概述肩胛骨由于自身的解剖特点，其骨折在临床上相对少见，多在遭受高能量暴力的情况下才发生骨折，肩胛骨骨折占肩部骨折的3%~5%，占全身骨折的0.5%~1.0%。2.损伤机制及分型多为高能量损伤。Zdravkovic-Damholt分型是肩胛骨骨折常用的分型系统，将肩胛骨骨折分为：I型，体部骨折；Ⅱ型，骨突部骨折：Ⅲ型，肩胛骨外上部位的骨折，包括肩胛颈和肩盂(图1-1)。肩峰关节面缘突上缘肩胛切边上角肩峰冈上窝盂上结节肩胛切迹肩钾冈外侧角冈下窝肩脚颈外侧角内侧缘盂下结节肩颈盂下结节肩胛下窝内侧缘外侧缘外侧缘下角A.前面观；B后面观图1-1肩胛骨1·骨科疾病临床诊疗·3.临床表现肩胛骨骨折后可出现肩背部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍。查体可见肩胛部肿胀、局部压痛、肩关节活动障碍、外展受限，因此有假性肩袖损伤的特征。同时检查有无肋骨骨折、血气胸、腋神经损伤等。4.相关检查(1)X线检查：包括肩胛骨特殊位置照片。但由于肩胛骨的特殊形态及位置，X线片对骨折发现率并不高。(2)CT检查：对于复杂的肩胛骨骨折，尤其是涉及肩胛盂、肩胛颈的骨折，三维CT重建对治疗非常重要。CT三维重建可以对骨折做出准确分型以制订治疗方案、手术人路及为内固定的选择提供可靠的依据。(3)MRI检查：MRI检查可以判断是否存在喙肩韧带的损伤。5.治疗(1)非手术治疗：适应于部分青壮年肩胛骨骨折、骨折移位小的稳定性骨折。三角巾悬吊3心4周，早期肩关节功能康复锻炼。(2)手术治疗：手术指征①移位大于5~8mm肩峰骨折，下陷畸形，妨碍肩峰下关节活动；②移位大于8m的肩胛冈骨折，影响功能；③喙突骨折压迫神经血管束或存在喙肩、喙锁韧带损伤；④肩胛颈骨折横断面或冠状面上成角畸形大于40°，骨折移位大于10mm⑤粉碎性肩胛骨骨折或肩胛骨体部外缘骨折刺入盂肱关节；⑥孟缘骨折合并肱骨头脱位，有肩关节失稳，骨折移位大于10mm⑦盂窝骨折累及盂窝前部1/4或后部3/4，关节面阶梯移位在3~5mm以上。手术方式包括切开复位、内固定，同时修复损伤、断裂的韧带。固定方式根据患者骨折的具体特点、部位、年龄等选择异型钢板、重建钢板、螺钉或克氏针等。(二)锁骨远端骨折1.概述锁骨远端骨折是一种常见的肩部骨折，多为直接损伤。骨折占锁骨骨折的12%~15%，占全身骨折脱位的4.4%~5.9%，锁骨远端骨折往往伴有喙锁韧带断裂，骨折近端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，骨折远端受上肢重力的牵引向下移位，使得骨折断端分离，为不稳定骨折，治疗棘手，骨折不愈合的发生率高达30%。2.锁骨远端骨折的分型Neer将锁骨远端骨折分为三型：I型，喙锁韧带完整，骨折无明显移位；Ⅱ型，骨折明显移位伴有喙锁韧带断裂；Ⅲ型，骨折累及肩锁关节关节面（图1-2至图1-4）。3.临床表现骨折后骨折断端常常发生移位，出现肿胀、疼痛和皮下瘀斑。患者往往对活动肩部感到恐惧，常用健手保护患肢于内收保护体位。通常可触及骨折断端。还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，判断有无血管神经损伤。2·第一章肩关节疾病·图1-2NeerI型锁骨远端骨折图1-3NeerⅡ型锁骨远端骨折图1-4NeerⅢ型锁骨远端骨折4.相关检查X线片检查包括前后位胸片，双侧肩锁关节前后位片、腋位片，标准的前后位胸片通常已经足够诊断锁骨骨折和观察骨折移位的程度。胸片应该包括胸锁关节和肩锁关节，还应该包括肱骨近端以及肺尖。对于Ⅲ、V、V型锁骨远端骨折，还可以做薄层CT扫描及三维重建，更好地显示锁骨后移的程度。5.治疗(1)非手术治疗：对于锁骨远端骨折的I型和Ⅱ型损伤，骨折端移位轻微，可以采用非手术治疗。目前认为只需颈腕吊带制动即可，预后良好。3·骨科疾病临床诊疗·(2)手术治疗：适应于锁骨远端骨折移位明显伴有肩锁关节脱位者。可选择锁骨钩接骨板固定，利于肩锁、喙锁韧带及周围软组织愈合。提供一个稳定无张力的环境下修复及进行早期肩关节功能康复锻炼。(三)肱骨近端骨折1.概述肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，通常波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，部分患者同时发生肱骨头脱位，少数病例合并臂丛神经损伤，国外常称之为“uolvedfracture”。多为直接或间接暴力损伤所致。特别是老年人，由于存在骨质疏松，轻微外力即可导致骨折。肱骨近端骨折占全身骨折的4%~5%，其中有15%是复杂、不稳定骨折，近年来发病率持续升高。2.分型目前临床上常用的是Neer分型和AO分型。Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分类法，此分类法是按照移位骨块的数量（移位gt1cm或成角gt45°，否则不能认为是移位骨块)而不是骨折线的数量进行的分类。Neer分类法包含骨折解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素，可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血液循环状况的估计，从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后。3.临床表现患者肩部肿胀、疼痛、功能障碍；伤后24一48小时胸壁、上肢、肘关节和前臂可出现明显的瘀血。可触及骨擦感。还需要检查胸壁、肋骨骨折，应该注意是否有胸腔内损伤。同时要仔细检查血管神经，肱骨近段骨折后，邻近的臂丛和腋神经很容易受伤。4.相关检查肱骨近端骨折的影像学检查包括肱骨前后位、侧位和腋位。X线片可以清楚地显示骨折状况。有时需要医生轻轻外展患肢并在拍片时有人扶住胳膊保持正确位置。CT扫描和三维重建可以获得更加详细的骨折信息。MRI很少用于肱骨近端骨折的评估，但可以帮助了解相关的软组织损伤情况和创伤后早期的骨坏死。5.治疗(1)非手术治疗：适应于无移位或轻度移位的肱骨近端骨折。对儿童和老人肱骨近端骨折，尤其合并骨质疏松者，多数学者主张先行保守治疗。治疗的方法有闭合复位夹板外固定、三角巾悬吊、骨牵引、肩人字石膏固定、外展支架固定等。早期开始肩关节功能康复锻炼。(2)手术治疗：适应于有移位明显的骨折。如无其他禁忌证，应采取手术治疗。1)闭合复位、经皮克氏针固定术：闭合复位或利用钢针撬拨复位，对肱骨头血供干扰小，肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术，具有并发症少、康复期短等优点。2)髓内钉固定：肱骨近端交锁髓内钉可增加骨内固定物的接触表面，从而减少骨小梁劳损。髓内针固定肱骨近端骨折可分为单针固定和多针固定，前者有Polaru钉、Siru钉，后者包括U形钉、J形钉。3)接骨板螺钉内固定：肱骨近端锁定接骨板固定是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步。4·第一章肩关节疾病·适用于骨质疏松性骨折，且接骨板四周的缝合孔可穿过环扎钢丝或缝合线，吸收旋转肩袖的张力，从而保证复杂骨折的初始高稳定性，以便早期活动4)人工肩关节置换：肩关节置换术包括半肩关节置换术和全肩关节置换术。人工肱骨头置换术在肱骨近端新鲜骨折中应用指征是：老年肱骨头粉碎性骨折；Neer四部分骨折并脱位：部分有骨质疏松和小肱骨头骨折片的老年三部分骨折并脱位；老年关节面骨折累及40%~50%:部分解剖颈骨折内固定无法使用。全肩关节置换适应于骨折之前存在肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等以及其他适应于肱骨头置换术的骨折。二、肩锁关节与胸锁关节脱位(一)肩锁关节脱位1.概述肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，多由直接暴力所致，肩锁关节脱位约占肩部损伤的12%,肩锁关节脱位发生率占所有骨折脱位的4.00%~5.98%。男性发病是女性的5~10倍。年龄lt30岁占多数，其中大部分是轻度损伤和半脱位。肩锁关节由锁骨的外侧面与肩峰的内侧面构成滑膜关节，是上肢与躯干之间的一个重要连接点，对肩胛骨和上肢起支撑作用。纤维关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带及其周围附着的三角肌和斜方肌的部分腱性组织参与维持肩锁关节的稳定，关节运动主要依靠周围肌肉的收缩来完成。肩锁关节脱位可导致关节周围韧带不同程度损伤、断裂，导致关节不稳（图1-5）。肩锁韧带餐锁韧带图1-5肩锁关节及韧带2.分型根据影像学上锁骨相对于肩峰移位程度及肩锁关节和喙锁韧带撕裂的程度，肩锁关节脱位采用Rockwood等分型方法：I型，肩锁关节韧带损伤，肩锁关节完整，喙锁韧带完整；Ⅱ型，肩锁关节破坏，关节间隙增大，喙锁韧带损伤，喙锁间隙轻度增宽；Ⅲ型，肩锁关节韧带破坏，肩锁关节脱位，喙锁韧带破坏，喙锁间隙大于正常肩关节的25%~100%；Ⅳ型，肩锁韧带破坏，喙锁韧带完全破坏，肩锁关节脱位并伴有锁骨向后移位进入或者穿透斜方肌；V型，肩锁关节韧带破坏，喙锁韧带破坏，肩锁关节脱位，三角肌和斜方肌与锁骨远端分离；Ⅵ型，肩锁关节韧带破坏，喙锁韧带破坏，肩锁关节脱位，锁骨向肩峰或喙突的下方移位，喙锁间隙变小或者发生倒转，三角肌和斜方肌与锁骨远端分离（图1-6）。，5·骨科疾病临床诊疗·TyeIVTyeVTyeMI图1-6肩锁关节损伤Rockwood分类3.临床表现患者常常有明确的外伤史，直接暴力引起者在肩部受力区可以出现擦伤、挫伤和肿胀。肩锁骨关节脱位查体可以发现肩锁关节处有轻度肿胀与压痛。对于Ⅲ型以上的损伤，患者往往会用手托住伤侧肘部避免上肢晃动加重疼痛，显露双肩可以发现患侧肩部低于健侧而锁骨远端却明显突起，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉，严重者喙锁间隙也可以出现疼痛、压痛和肿胀。急性肩锁关节损伤的诊断相对容易，琴键征阳性，Scarf试验与O'Brie试验阳性4.相关检查肩锁关节X线片检查包括：双侧肩锁关节前后位片、腋位片及Zaca斜位片，特殊情况时可摄应力X线片。V型肩锁关节脱位损伤时做CT检查可以更好地显示锁骨后移的程度。5.治疗(1)非手术治疗：对于RockwoodI、Ⅱ型损伤，可以采用保守治疗。最常见的方式是简单止痛，局部冰敷治疗，舒适宽阔的胸颈吊带悬吊可减少上肢下垂而减轻症状。损伤之后的前8~12周应该避免对抗性体育活动及举重等，伤后6个月肩关节部位可能仍有疼痛等不适。对这些患者，如果损伤后3个月仍有持续的明显疼痛则应该考虑手术治疗。RockwoodⅢ型肩锁关节脱位，复位后用胶布固定或石膏条固定。但这种方法容易发生皮肤压疮等并发症，许多患者难以忍受。(2)手术治疗：对Rockwood分型N、V、M型损伤目前多主张手术治疗。肩锁关节脱位手术要考虑如下几个原则：①肩锁关节达到精确复位，恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平稳定：②修复或者使用自体（局部的或远处的）/异体韧带替代撕脱的韧带，尽可能达到原有的生物力学形态；③在损伤的韧带牢固愈合之前，复位及重建的韧带必须有足够的稳定性，以免再移位；④一旦修复或重建的韧带牢固愈合，坚强的内植物或暂时性的稳定装置应该尽早去除，6···试读结束···...

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