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2023-02-07

499《S2783郝万山讲内科病|轻松掌握12种内科疾病》]，即可获得学习权限...

2023-02-07

课程介绍[00001]中医临床课导读.m4[00002]1.咳嗽证治第一讲.m4[00003]2.咳嗽证治第二讲.m4[00004]3.咳嗽证治第三讲.m4[00005]4.咳嗽证治第四讲.m4[00006]5.心悸证治第一讲.m4[00007]6.心悸证治第二讲.m4[00008]7.心痛证治第一讲.m4[00009]8.心痛证治第二讲.m4[00010]9.心痛证治第三讲.m4[00011]10....

2023-02-03 郝万山心悸证治 郝万山心悸症治

医学院-郝万山内科常见病选讲-第1期官方199.0《Z1577-医学院-郝万山内科常见病选讲-第1期》千年中医养生文化2.0会员免费，向购买的-2.0会员学习代理商合作伙伴50%捐赠返还...

2023-02-03

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2022-12-09 内科护理学主管护师考试题库 内科护理学主管护师考试内容

图书名称：《北京协和医院肿瘤内科疑难病诊治》【作者】白春梅编【页数】216【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5679-1740-8【分类】肿瘤-内科-疑难病-诊疗【参考文献】白春梅编.北京协和医院肿瘤内科疑难病诊治.北京：中国协和医科大学出版社,2021.08.图书封面：图书目录：《北京协和医院肿瘤内科疑难病诊治》内容提要：本书精心挑选了50个病例，分为“循序渐进”和“屈指可数”两部分。“循序渐进”部分以逐层递进的形式展示了疑难复杂肿瘤的诊治过程，一路上见招拆招、攻坚克难，最终峰回路转，取得不错的疗效；“屈指可数”部分分为疑难肿瘤和罕见肿瘤诊治。本书贴近临床，行文流畅，体例精当，力求创新，体现了北京协和医院肿瘤内科的临床水平，不仅适用于肿瘤内科医师，也适用于有志于从事抗肿瘤药物治疗的各层次医师和医学生。《北京协和医院肿瘤内科疑难病诊治》内容试读第一部分循序渐进病例1直肠癌新铺助治疗后肝胃间占位患者，男，73岁。因“直肠癌术后近2年，发现血清肿瘤标志物水平升高近1个月”于2019年11月初就诊于北京协和医院。患者2017年11月诊断距肛门6Cm直肠中分化腺癌，起病时血清肿瘤标志物正常，CT未见远处转移。直肠常规MRI诊断直肠中上段癌（部分含黏液成分)，mTN,直肠系膜筋膜(MRF)(-,周围血管受累可能（图1-1）。随后患者参加北京协和医院一项多队列直肠癌围手术期治疗的研究，于2017年12月25日至2018年3月7日行3程奥沙利铂联合卡培他滨(XELOX)方案新辅助同步放化疗。2018年3月16日直肠超声示直肠癌明显缩小，yuTaNo,yuCRM(环周切缘)阴性。2018年3月18日直肠常规MRI示直肠中段肠壁异常信号影，直肠癌可能，肿瘤较前缩小90%以上，肿瘤退缩分级(TRG)I级或美国临床病理学会分级(CAP)O级，符合直肠癌治疗后改变，TN。期或完全缓解(CR)(图1-2)。2018年4月4日全麻下行腹腔镜下Dixo直肠癌根治术。术后病理：直肠及淋巴结未见肿瘤残留，CAP0级。术后2018年4月27日至6月22日行XELOX方案化疗3程，后因毒副反应大而停药。治疗期间及其后规律复查血清肿瘤标志物和影像学，未见复发转移。2019年10月9日常规复查时发现糖类抗原19-9(CA19-9)水平升高至213.5U/ml,10月31日复查CA19-9水平进一步升高至355.6U/ml。10月31日胸腹盆增强CT示肝内外胆管扩张和肝左叶胆管呈多发囊样扩张（图1-3），均大致同2019年4月影像表现。既往史：胆囊切除术后，2型糖尿病多年。个人史、婚育史、家族史无特殊B图1-1直肠MRI(2017年12月2日)A.肠壁1~9点钟方向较大的菜花样肿物，呈稍长T,信号影，累及环周近65%，横径约5cm,侵犯黏膜层及黏膜下层，达肌层，肌层外周低信号带不完整，向外侵犯约5.7mm:B.可见直肠周围流空血管影与肿物分界不清3北京协和医院肿瘤内科疑难病诊治图1-2直肠MRl(2018年3月18日)直肠中段肠壁5~7点钟方向异常信号影，呈长T:信号影，累及环周近25%图1-3胸腹盆增强CT(2019年10月31日)A.肝左胆管扩张，未见具体的肝内占位轮廓：B.胆总管扩张诊治思路和过程Ste1：直肠癌术后血清肿瘤标志物水平升高的原因患者有直肠癌病史，血清肿瘤标志物中CA19-9水平进行性升高，首先考虑的病因是肿瘤性病变，直肠癌复发转移可能，但常规胸腹盆增强CT未见明确占位，下一步考虑更为敏感的检查方式(PET/CT)2019年11月PET/CT示肝胃之间两处代谢增高灶，考虑恶性，转移可能，大小分别为2.8cm×1.7cm,1.1cm×0.8cm(图1-4)进一步行胃镜未见胃腔内占位。2019年11月26日肝区动态MRI示肝胃间多发占位，考虑转移；肝左叶萎缩改变；肝内外胆管扩张，肝左叶胆管呈多发囊样扩张；胰管略扩张（图1-5）病例1直肠癌新辅助治疗后肝胃间占位图1-4PET/CT示肝胃之间两处代谢增高灶(2019年11月)A分C图1-5肝区动态MR1示肝胃间多发占位，考虑转移（2019年11月26日)A.T,WI:B.DWI:C.LAVA+C.Ste2:腹腔内新发病灶是直肠癌术后转移吗？本例直肠癌前期治疗达到病理完全缓解(C℉)的效果，围手术期辅助治疗较为充分，短期内出现疾病进展的概率较低，且仅存在肝胃间隙转移而无肝、肺、盆腔局部等常见部位转移，这并非常见的直肠癌转移模式。另外，患者CA19-9水平在直肠癌初诊时不高，基于以上考虑，肿瘤内科对影像上考虑转移的诊断提出了疑问，建议进一步明确病理患者于2019年12月19日行超声胃镜(EUS)示胰腺实质形态大致正常，左心房肛侧近肝左叶区可见一中等回声团块，大小34.5mm×23.1mm,内部有多发低回声区。EUS引导下行经胃体穿刺病灶。病理：（肝胃间隙占位）少许纤维组织中见腺癌浸润，周边见少许肝组织，建议检查消化系统、尿路系统等。免疫组化：CK7(+),CK20(散在十)，CDX-2(±)，GATA3(部分+)，SATB2(-,TTF-1(-),PAX-8(-)5北京协和医院肿瘤内科疑难病诊治Ste3:下一步治疗策略穿刺后进行了多学科讨论。核医学科：PET/CT上两处病灶代谢活性高，恶性病变明确目前也有病理支持。放射科：仔细阅片后修正之前报告，腹腔病灶考虑位于肝脏左叶，如图1-5所示肝左叶可见稍长T,信号占位，其间可见长T,信号扩张胆管影（图1-5A),DW1呈高信号（图1-5B)；增强后呈等强化，具体边界不清（图1-5C)。病理科：超声胃镜所取材料少，形态和免疫组化不是典型的肠癌病理表现，并不倾向肠道来源，更倾向胃和胰胆管来源。肿瘤内科：患者既往虽有直肠癌病史，但经过新辅助治疗后达到C,CR是预后好的因素，患者围手术期治疗较正规，且影像曾怀疑肝胃间病灶，转移部位不典型，患者直肠癌诊断时CA19-9水平不高，此次发病CA19-9水平明显升高，以上几点不支持直肠癌转移，目前病理结果也不是典型肠癌肝转移表现，现在放射科重新阅片考虑病灶在肝上，无论是原发肝脏肿瘤还是直肠癌术后1年半发生寡转移癌，下一步外科如果评估有切除后显微镜下无残留(R0)切除可能，建议直接手术切除，同时能得到大病理以明确来源。肝脏外科：患者既往曾行胆囊切除术，左肝萎缩，目前病灶考虑主要在左肝，有R0切除机会，可考虑磁共振胰胆管成像(MRCP)后行左肝切除术2020年1月1日于全麻下行腹腔镜探查、粘连松解，开腹左半肝切除术。术后病理：(左肝肿物)胆管细胞癌（中-低分化），未见明确脉管内瘤栓。免疫组化：CAM5.2(十)，CK20(-),CDX-2(-),CD34(血管+)，CK7(+),Heatocyte(-),CK19(+),MUC1(+),Ki-67指数30%，CD10(+),Arg-1(-),IMP3(灶+)，53(+,MUC2(-),MUC5AC(+),MUC6(-),AFP(-)。2020年2月18日复查CA19-9恢复至正常，影像评估未见残留病灶或复发转移，后续予以替吉奥辅助化疗半年。2020年8月影像学评估无病生存(DFS)结患者初诊考虑局部晚期中段直肠癌，根据欧洲肿瘤内科学会(ESMO)2017年指南的直肠癌风险度分层属于高度风险组，应该给予术前新辅助同步放化疗。STAR01、NSABPR04、ACCORD12、AIO-O4、PETACC6、FORWARC研究探索了同步放化疗期间在氟尿嘧啶类药物基础上加入奥沙利铂能否获益，仅AIO-O4和FORWARC研究获得了治疗后病理完全缓解(yCR)显著性升高，生存方面仅AIO-04研究联合奥沙利铂后显著提高3年DFS率，因此单药氟尿嘧啶类药物是标准的同步化疗方案。如何优化局部晚期直肠癌的治疗模式，尤其是有关是否采用全程新辅助治疗(TNT)模式，TNT时选择巩固化疗还是诱导化疗，药物的选择等，是目前局部晚期直肠癌的研究热点，从2020年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上多项有关TNT研究的报道可见一斑。本例患者因入临床研究，术前同步放化疗方案选择了双药XELOX,最终获得CR的满意结果6···试读结束···...

2022-11-24

图书名称：《协和内科住院医师手册第3版》【作者】施文，沈恺妮作【页数】539【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2021.06【ISBN号】978-7-5679-1666-1【分类】内科-疾病-诊疗-手册【参考文献】施文，沈恺妮作.协和内科住院医师手册第3版.北京：中国协和医科大学出版社,2021.06.图书封面：图书目录：《协和内科住院医师手册第3版》内容提要：第一版《协和内科住院医师手册》（以下简称《手册》）自2008年出版以来距今已有十二年。第一版的各位编委如今已成为各自领域的专家，历版《手册》也见证了中国住院医师规范化培训制度的建立和完善，陪伴了一批又一批内科住院医师的成长。《手册》始终坚持由北京协和医院的住院医师编写、关注住院医师需求，自一问世便因其实用性和便携性受到了热烈欢迎。如今，即将与大家见面的第三版《手册》依然由正在接受协和内科培训的高年资住院医师担任编委，也将继续秉承实用、便携与准确的一贯传统。第三版《手册》一是各章节内容大幅更新，并增加了危重症患者院内转运、体外膜肺氧合（ECMO）、无创机械通气、消化内镜注意事项、难辨梭菌感染、IgG4相关性疾病、骨质疏松、颅内静脉系统血栓形成、口服降糖药及胰岛素的使用等新章节，力求与时俱进，更好地满足住院医师的工作需求；二是章节结构进行了调整，如感染性疾病部分，调整为以感染部位作为主要章节的分类依据（如泌尿生殖系感染、皮肤软组织与骨感染等），其他系统分论部分则按照常用检查、重要症状学、重要疾病的顺序统一编写，以期更符合临床学习和工作的习惯；三是附录部分大量增删，加强了相关章节之间的互引，便于读者翻阅查找；四是本次编写更多地参考了国内的指南和研究进展，以求更贴近国内患者的病情及需求。《协和内科住院医师手册第3版》内容试读工作规范■住院医师工作守则临床工作中有很多不成文的守则，遵从这些守则会让你极大地受益1.临床实践箴言■我们面对的是活生生的患者，他们理应得到关爱与尊重■必须确切掌握所有重要的病史、体征、检查结果、影像资料工■患者病情很少突然恶化，而多是医师突然发现作■知之为知之，不知为不知：病情关乎生命，容不得丝毫含糊规范■学习、学习、再学习：不断“充电”以提高自己，以问题为导向的学习更高效■效率是关键：有效利用时间，分清主次■热情：保持正能量。繁重琐碎的工作容易导致倦怠甚至耗竭urout)■要有足够的睡眠和运动，培养兴趣爱好，陪伴家人和朋友2.医护配合■了解并尊重每个科室护理工作常规■迅速准确地处理医嘱：查房后及时调整医嘱，值班时变动医嘱及时告知护士■不管多么棘手的问题，绝不可在患者面前相互指责或埋怨3.医患沟通■病情变化前花15分钟谈话，比变化之后花2个小时谈话更有效■及时告知患者目前病情及后续计划，让患者对诊疗进度心中有数■重视患者体验，有效改善症状是建立良好医患关系的基础4.良好的工作习惯■每日早晨交班前巡视患者√巡视患者前看体温单、/O、临时医嘱、血糖谱，和值班医师快速交流√询问患者昨夜情况，测量生命体征，简单查体√告知患者今日检查安排、注意事项、医嘱变化■每日问自己√我的患者有哪些治疗需要调整（注意激素、抗生素等使用天数)？√我的患者用药能否精简？√我的患者有哪些管路可以去除？√我的患者还需要做哪些检查/治疗？√我的患者达到什么目标就可以出院3■查房/按照SOAP方式汇报病例（见工作规范：日常病程记录）】√列出目前问题，按紧迫和重要程度逐一分析，给出自己的判断和计划√积极主动：不要问主治医师自己该干什么，应该问能不能这样干■下午巡视患者作√与患者讨论目前病情、诊疗进度及下一步的计划规√告知患者已回报的化验检查结果范√告知患者次日的检查安排、注意事项（是否需空腹、是否需家属陪同)了解患者及家属对病情和诊疗的看法，有哪些顾虑，有无不满意之处■下班前核对所管患者医嘱是否有误■注意检查的预约日期及回报日期（尤其是非当天回报的结果)■注意特殊检查的操作前准备、操作流程、操作后注意事项4■临床工作规范住院医师主要日常工作包括新收患者、开医嘱、书写入院病历、汇报病例、书写病程记录、办理出院等。其间会有各种经验、体会，甚至教训。应探索出一套适合自己的工作流程，以便高效、准确、优质地完成临床工作工■新收患者常规作范1.提前了解病情：通过总值班或主治医师口头病情介绍、既往住院或门诊记录，了解大致病情、本次入院目的、目前用药已完成/未完成的检查2.快速评估，识别急危重患者■了解所在科室常见急危重症及识别方法■患者来到病房后迅速测量其生命体征：T、HR、RR、BP、SO,■对于急危重症患者√迅速评估”一般情况：意识状态、活动状态》循环：基础血压、尿量及末次排尿时间、皮肤灌注情况”呼吸：呼吸频率、氧合、肺部体征”治疗：已接受何种强度的器官支持治疗√迅速完善：ECG、ABG、急查血常规、肝肾功、心肌酶、凝血2、血型（配血）、输血八项、必要的影像学检查（胸片、床旁超声、CT等)√迅速判断威胁生命的主要问题，并给予紧急处理√及时向上级医师汇报病情√与家属沟通病情，签署病危通知及抢救知情同意书3.初步了解病情，开医嘱■一般治疗√严重程度：病重、病危√定期监测：心电监护、血压测量、血糖谱/活动情况：绝对卧床、床旁活动、陪护√氧疗：鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩、无创呼吸机√饮食：普食、低盐低脂饮食、糖尿病膳食[每日热卡(身高-105)×25kcal]、低蛋白饮食、少渣、软食、流食、禁食禁水/记24hL/O、测体重5■目前用药√充分利用出院记录、病房及门诊医嘱记录、外院病历摘要、医嘱单等√与患者再次确认药物用量及频次■实验室检查：第二天的抽血化验、影像检查等4.详细采集病史、体格检查工作5.与患者及家属沟通规■首次见面做好自我介绍范√“您好，我是您的主管医师，我姓×”√交代病房常规：如何找到主管医师，什么情况下需要呼叫值班医师■了解患者及家属对病情的理解、对治疗的期望·与患者及家属讨论本次人院的诊疗计划及时间框架■确定拥有主要决策权的家属，要求家属留下常用联系电话■签署必要的知情同意书6.病历书写■入院8h内完成首次病程记录，24h内完成入院记录，48h内完成主治医师首次查房记录6···试读结束···...

2022-11-24 协和内科住院医师手册 第二版 协和内科医师住院手册第三版

图书名称：《护士安全用药手册丛书内科护士安全用药手册》【作者】冯永，刘尧，米娜主编【丛书名】护士安全用药手册丛书【页数】491【出版社】北京：中国医药科技出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5067-9258-5【分类】内科-疾病用药法-手册【参考文献】冯永，刘尧，米娜主编.护士安全用药手册丛书内科护士安全用药手册.北京：中国医药科技出版社,2017.06.图书封面：图书目录：《护士安全用药手册丛书内科护士安全用药手册》内容提要：本书以护理人员的临床工作和患者安全为中心,简要介绍了合理用药的相关知识,按药理学分类介绍了常用内科疾病治疗药物,着重介绍了常用药物的操作要点,风险评估和用药宣教。《护士安全用药手册丛书内科护士安全用药手册》内容试读第一章总论第一节合理用药的基本知识一、合理用药的概念合理用药(ratioalueofdrug)是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治疾病的措施。1.合理用药的重要性药物在疾病的预防、诊断和治疗中不可或缺，但其作用具有“双重性”，一方面其可以防治疾病，另一方面使用不当会造成严重不良后果。合理用药可以取得良好的治疗效果；不合理用药，轻则疗效不佳，延误诊断和治疗；重则加重病情，甚至导致死亡。随着医药技术的发展，药物的品种越来越多，为人类抵御疾病提供了有力的武器。但是不合理用药也会带来极大的危害。2.合理用药的基本概念世界卫生组织和美国卫生管理科学中心，对合理用药制定了以下7条标准：①药物正确无误；②用药指征适宜：③药物的疗效、安全性、使用及价格对患者适宜：④剂量、用法、疗程妥当：⑤对患者没有禁忌证，可预见的不良反应最小：⑥药品调配及提供给患者的药品信息无误；⑦患者遵医嘱情况良好。3.合理用药原则在使用药物时必须遵循安全、有效、经济、适当等合理用药的原则。(1)安全性安全性是合理用药的前提，也是合理用药的首2内科护士安全用药手册要条件，体现了对患者生命安全的保护。患者应承受最小的治疗风险而获得最大的治疗效果。安全性是相对的。安全性越大，有效剂量和产生严重不良反应的剂量之间范围越宽。尽管一些药物安全性很窄，但临床上不得不用。例如华法林，它是一种抗凝血剂，但同时也能导致出血。使用华法林的患者需经常检测，掌握达到抗凝效果的药量是否过量或不足。(2)有效性在保证安全性的前提下，有效性是合理用药的关键。“药到病除”是药物的治疗目的。不同的药物其有效性的表现明显不同，分别为：①根治致病原，治愈疾病；②延缓疾病进程；③缓解临床症状：④预防疾病发生；⑤避免某种不良反应的发生；⑥调节人体的生理功能。判断有效性的指标有多种，临床常用治愈率、显效率、好转率、无效率等。(3)经济性经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义就是要以消耗最低的药物成本，实现最好的治疗效果；以尽可能少的药费支出换取尽可能大的治疗收益：合理使用有限的医疗卫生资源，减轻患者及社会的经济负担(4)适当性合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适合的剂量，在合适的时间内经适当的用药途径给相应的患者使用以达到预期的治疗目的。4.合理用药注意事项(1)合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。优先使用基本药物是合理用药的重要措施。(2)用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用，能口服不肌内注射，能肌内注射不静脉滴注的原则(3)购买药品注意区分处方药和非处方药，处方药必须凭执业医师或执业助理医师的处方购买。(4)阅读药品说明书是正确用药的前提，特别要注意药物的禁忌证、慎用情况、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。(5)处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用(6)任何药物都有不良反应，非处方药长期、大量使用也会第一章总论3导致不良后果。(7)孕期及哺乳期妇女要注意用药禁忌证；儿童、老人和有肝、肾脏等功能疾病的患者，用药应当谨慎，用药后要注意观察；从事驾驶、高空作业等特殊职业者要注意药物对工作的影响。(8)药品存放要科学、妥善，防止因存放不当导致药物变质或失效。(9)接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施，国家免费向民众提供一类疫苗。(10)保健食品不能替代药品。二、药物的不良反应药物不良反应(adveredrugreactio,.简称ADR)是指正常剂量的药物用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时出现的有害的或与用药目的无关的反应。其特定的发生条件是按正常剂量与正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。(一)药物不良反应的种类药品不良反应分为A、B两大类。A类反应主要是毒副作用：B类反应则为特异质或特应性反应。少数特异质者对于某种或某几种药物可出现极为敏感或极不敏感的反应。特应性的意思是“一个人所具有的特性：特有的易感性；奇特的反应”。B类反应又可进一步分为遗传药理学不良反应和药物变态反应。A类反应又称为剂量相关的不良反应，它是药物常规药理作用的延伸和发展。它是否发生与药物在体内浓度的高低（或剂量的大小）密切相关。l.副作用(ide-effect)在能够起到治疗作用的正常剂量下，药物引起的一些与治疗目的无关的作用，这种作用是该药物本身固有的性质，而并非用药的品种、剂量、方法错误所引起的。例如，在给胆道、肠道、泌尿道平滑肌痉挛引起的各种绞痛患者使用阿托品皮下注射时，是利用其解痉作用来缓解疼痛，这内科护士安全用药手册是阿托品的治疗作用：同时阿托品还有抑制腺体分泌、散大瞳孔的作用，从而引起口干、不出汗、视物模糊、眼压升高等现象，此即阿托品的副作用。2.毒性反应(toxicityreactio)指用药剂量过大或用药时间过长，药物在体内蓄积过多引起的严重不良反应，一般比较严重，是可以预知和避免的。分为：①急性毒性，短期内过量用药而立即发生的毒性：②慢性毒性，长期用药在体内蓄积而逐渐发生的毒性。致癌、致畸、致突变也属于慢性毒性范畴。3.变态反应或过敏反应(allergicreactiooraahylaxi)】指药物引起的病理性免疫反应，亦称过敏反应。过敏反应的发病率不高，主要有两种形式：一种是在用药当时就发生，称为即发反应；另一种是潜伏半个小时甚至几天后才发生，称为迟发反应。轻则表现为皮疹、哮喘、发热；重则发生休克，甚至可危及生命。青霉素的过敏反应率居各种药物变态反应的首位，其过敏性休克反应率也最高，占用药人数的0.004%~0.015%。上百种常用的药物均可不同程度地引起各种变态反应，甚至过敏性休克，临床用药时也不可忽视。对于常致过敏的药物或过敏体质的患者，用药前应进行过敏试验，阳性反应者应禁用该药4.后遗效应(after-effect)是指停药后原血药浓度已降至阈浓度以下而残存的药理效应。如头一日晚上服用巴比妥类催眠药后，次日早晨仍有困倦、头晕、乏力等后遗作用。5.继发效应(ecodaryeffect)又称治疗矛盾，是由治疗效应所带来的不良后果，如长期服用广谱抗菌药物导致的二重感染。6.特异质反应(idioycraticreactio)是一种性质异常的药物反应，通常是有害的，甚至是致命的，常与剂量无关，即使很小剂量也会发生。这种反应只在极少数患者中出现，如氯霉素导致的再生障碍性贫血发生率约为1/50000。特异质反应通常与遗传变异有关，例如伯氨喹、氨苯砜、阿霉素和一些磺胺类药物，甚至新鲜蚕豆在极少数患者中引起的溶血并导致严重贫血就是因为这些个体的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏。7.药物依赖性是指在长期应用某种药物后，机体对这种药第一章总论5物产生了生理性或精神性的依赖和需求，分生理依赖和精神依赖两种。具有依赖性特性的药物（或物质）有以下3类。(1)麻醉药品阿片类包括天然来源的阿片及其中所含的有效成分，如吗啡、可待因；也包括人工合成或半合成的化合物如海洛因、哌替啶、美沙酮、芬太尼、可卡因、古柯叶、大麻等。(2)）精神药物镇静催眠药和抗焦虑药，如巴比妥类和苯二氮草类等；中枢兴奋剂，如苯丙胺、甲基苯丙胺等：致幻剂，如麦角二乙胺。(3)其他如酒精、烟草、挥发性有机溶剂等。(二)如何判断药物不良反应(1)出现了与药物治疗目的无关的反应，而且出现时间与服药的时间有“因果”关系。(2)出现的反应与该药说明书（或医生交代说明）中的不良反应相符。当然若不相符也不能完全排除嫌疑，也许是该药所致的新的不良反应。(3)用药的反应不能用原有疾病或其他影响因素来解释(4)停用药物或减少用药剂量后，反应消失或减轻(5)再次服用同类药物后，出现同样的反应。一般来说，对已怀疑会出现不良反应的药物，不主张再次使用。但无意中再次用药可给判断提供依据(6)药物不良反应的症状，往往不同于原有疾病的症状：但有时却有些类似临床症状，应予以区别。(三)发生药物不良反应后应对的措施(1)出现严重的不良反应，如尿量明显减少、黄疸、乏力等，可能是药物引起肝、肾功能损害及血细胞减少等，患者应立即停药.并及时就医。(2)对药物产生过敏反应，或者由于遗传因素造成的特异性反应，如过敏性休克、过敏性药疹、磺胺药引起的溶血性黄疸等，一经发现，应立即停药。因为这一类不良反应与用药的剂量无关，而且反应的严重度难以预料。6内科护士安全用药手册(3)不良反应的产生与服药剂量有关，而且反应较重，难以耐受者需减量或改用其他药物(4)药物不良及应较轻，病情不允许停药时，可继续用药，同时作对症处理。(四)不良反应上报(1)新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。该药品的说明书是判断是否为新的药品不良反应的唯一依据。注意，必须在15日内上报。(2)严重药品不良反应是指因服用药品而引起以下损害情形之一的反应：①引起死亡；②致癌、致畸、致出生缺陷；③对生命有危险并能够导致人体永久的显著的伤残：④对器官功能产生永久损伤：⑤导致住院或住院时间延长。注意：严重的不良反应除死亡外必须在15日内上报：死亡的要即时上报。(3)一般的药品不良反应是指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。三、药物相互作用药物相互作用(drugiteractio)系指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化，即产生协同（增效）、相加(增加)、拮抗（减效）作用。合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。作用增加称为药效的协同或相加，作用减弱称为药效的拮抗，亦称为“配伍禁忌”。(一）药物相互作用分类药物相互作用主要有药效学相互作用和药代动力学相互作用两个方面。1.药效学相互作用(1)相同受体上的相互作用药物效应可视为它与机体中存在的受体或效应器相互作用的结果，不同性质的药物对于同一受···试读结束···...

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图书名称：《中西医结合内科急救与护理》【作者】郭树明，丁文君，张保东主编【页数】610【出版社】兰州：甘肃文化出版社,2018.05【ISBN号】978-7-5490-1572-6【价格】98.00【分类】内科-疾病-中西医结合-急救【参考文献】郭树明，丁文君，张保东主编.中西医结合内科急救与护理.兰州：甘肃文化出版社,2018.05.图书目录：《中西医结合内科急救与护理》内容提要：本书比较系统、全面地介绍了常见内科疾病的中西医结合诊疗与护理的知识。全书分为十五章,内容涵盖急症病人的接诊、急诊监护与气道管理、急诊机械通气思路与方法、急诊重症营养方案、中医急诊的研究现状、中医急诊的学科特点、中医急诊常见症状、危重症的处理、急性中毒的处理、常见内科急症的处理、常见危重症的急救护理等。《中西医结合内科急救与护理》内容试读第一章概论第一节急诊医学与急诊护理学近年来随着医学科学的进展，急诊医学已被越来越多的医学界同行和专家们认可是一门新的独立学科，其重要性越来越受到人们的重视。它之所以成为一个医学专科是医学发展和社会需要这两个重要因素促成的。且由于急诊和急救质量体现了医院的综合水平及文明程度，且往往是医院形象的“窗口”，所以急诊科的发展模式和建设备受医院管理者的关注。然而，急诊医学毕竞是一门年轻的医学学科，虽历经三十余年发展，其运作机制、专业内涵和发展模式尚未统一。首先，急诊医学具有多学科的特点，它不是某一专科所能概括的，而是涉及内、外、妇、儿等各专科疾病中的急性病、危重病，并且需要这些专业参与救助。其含义主要是对涉及的各专业急性疾病的诊治需要专科救助：对急诊专业医师而言，也需要这些专业范畴的专业知识：对患有多种疾病的病人的诊治抢救，同样需要多个专业参与共同完成。其次，急诊医学是一个边缘学科和交叉学科。急诊所面对的病人可有多种疾病共同存在，并以某种疾病作为矛盾的重点而突出表现。这里常涉及内分泌、神内、心内、呼吸和肾内等多个专业，但仅凭某一专业知识或某一专科均不能解决该病人的问题。这样不管从疾病本身，还是医师、科室均面临多专业相互交织的问题，即边缘学科和交叉学科的问题。另外，随着人们生活水平的提高，对医疗保健提出了更高的要求：大城市社区医疗服务网的不断完善，常见病、多发病均在社区内处理，而急、危重病则需要急救中心和医院急诊科进行救治：交通事故等灾害医学也需要一支训练有素的急救医疗队伍以应付突发事件。这些因素均使急诊医学的发展处于上升态势，故被认为是发展前景广阔的一门新兴学科。一、急诊医学概述(一)急诊医学是一个时间雏度的概念由于急诊医学是一个新兴的综合学科，正确理解其基本概念，对于急诊医学发展十分重要。急诊医学所涵盖的范围在它的名字中已有充分的体现。在英文中急诊医学为EmergecyMedicie,直译的概念是与紧急情况有关的医学，也就是说需要紧急看医生的情况都是急诊医学的范畴。日文中与“急诊”相对应的词为“救急救命”，似乎突出了“急”“危”“重”的特点。中文中的“急诊医学”和过去曾用过的“急救医学”，很可能是“紧急诊断治疗”和“紧急救治”的简化形式，用于英文名词的翻译，并不能完全体现其内涵。实际上，急诊医学相对于其他分类方法（年龄划分：老年医学，小儿医学：系统划分：呼吸病学，心血管病学等；功能划分：康复医学，整形医学等)，是以“时间维度”为标准(“急”与“缓”)的一种医学体系，它只是强调“急”的特性。只要是具备“急”特征的医学现象都是急诊医学的范畴。因此理解急诊医学应多从时间维度去探讨。还要认识到“急”不一定与病情相平行，“急”可以是很轻的病，·1中西医结合内科急救与护理甚至是“无病”。只要病人有紧急看医生的需要，就应是急诊的范畴。所以急诊医学不但是危重病，还应包括慢性病和疑难病等其他方面的所有急诊问题。因此，加强相关专业领域急诊问题的研究，必将丰富急诊医学的内涵。(二)急诊医学是社会发展的产物急诊医学是随着社会的发展和科学的进步而诞生的一个年轻学科，在其发展过程中必然带有浓重的社会进步色彩。从急诊相关名词中就可见到社会发展的烙印。在急诊医学诞生之前，在医院里的急诊部门常常通称为急诊室(emergecyroom,ER),表面含义是与急诊有关的“工作室”或“诊室”，强调的是一个“房间”(oom)。它的功能只是为病房的专科医师提供一个紧急诊断和处置的场所。故急诊室一般无专业医师，只有一些专科医师临时派来应诊，并有较多的护理人员协助专科医师的工作。目前在一些经济欠发达地区和规模较小的医疗机构，急诊室的模式和功能仍较常见。随着经济发展和急诊医学的壮大，医院里急诊部门的功能也发生了改变，它由提供诊治场所的单一功能，转变为急诊病人早期诊断和治疗的基地。它一般由院前急救、急诊抢救和急诊重症监护病房三部分组成。这样无论从功能、概念和规模上都有了很大的改变，所以改称为急诊科(emergecyde-artmet)近十年来，随着社会的发展和经济的进步，急诊医学与其他医学专业一样，也有向专业化和大型化的发展趋势。故近来在国内外一些经济发达的地区相继出现一些以急诊医学为主要专业领域的大型急诊中心(emergecyceter),为社会提供专业化和快速的急救服务。因此，急诊医学的发展必须与社会经济发展相平行。(三)相对专业化是急诊医学的发展方向现代医学进展使专业分化越来越细，许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化，有的仅是某病的专家，而病人是一个整体，且随着寿命延长，老年人常有多种慢性病同时存在，某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病，这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上，绝非单一专科医生所能解决，这就需要有专门的医生对病人的病理生理状态进行综合评价和分析，以期对病人进行有针对性的治疗。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的。但是，急诊医学虽然是一个综合学科，是对医学以时间维度为标准划分的产物，其涵盖面非常广，非专业化很难提高医疗水平。所以急诊医学本身的专业化，即进一步分科化是其发展方向。故在目前阶段，一些较大规模医院的急诊科应设立急诊内科和急诊外科专业组，并且每个医师都应该有自己相对较强的专业方向。这样使急诊医师的知识结构合理化，做到博中有专，争取在某些方面较专科医师有一定的优势。其次，还应拓宽急诊专业领域，如近来出现的胸痛中心、中毒中心、创伤救治中心等。这些领域的拓展，使急诊医学这一综合学科向纵深方向发展，专业化水平会进一步提高，同时也必将促进急诊医学的整体进步。总之，急诊医学专业化有两层含义，一层是急诊医学相对于其他学科的专业化，此方面已成共识。另一层是急诊医学本身的专业化，即进一步分科化。综合学科的相对专业化必将会给急诊医学的发展注入新的活力。(四)快速诊断是急诊医学的关键由于急诊科具有接受任务的随机性、突发性及执行任务时的应急性、机动性、协作性和社会性等·2·第一章概论特点，要求医生在有限时间内迅速确诊，采取措施，所以说快速诊断是急诊医学的精髓。急诊医学中“急诊”二字的表面含义“快速诊断”似明确了急诊医学的宗旨。在急诊工作中，正确诊断是正确治疗的前提，是抢救成功的基础。(五)低流行率和高病死率是急诊人群的特点急诊病人多病情危重，常伴有生命危险或有并发脏器功能衰竭和肢体伤残的可能性，存活与死亡之间的时间宽限度狭小，极易失去抢救时机。来诊病人还具有突发性、艰巨性和不可预见性特点，故急诊病人有较高的病死率。而仅靠复苏措施，难以挽救这些伤病病人的生命，需从根本上阻断威胁生命保障系统的病理生理过程。这就要求急诊工作人员不仅要全面掌握高超的医术，同时需具备健壮的体魄及较好的应变能力，以适应急诊工作的需要。急诊抢救也不能只停留在实施心肺复苏等一般性抢救措施水平上，应承担并完成各种创伤、休克、出血，各种急、危、重症的救治以及多个脏器功能衰竭的早期诊断和救治。近来的研究表明，在中国占急诊死亡前三位的疾病是：心脑血管疾病、创伤和呼吸系统疾病。因此急诊医学的工作重点应放在危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治、多脏器功能不全和休克的救治。其次，随着人们生活水平的提高，对健康保健的需求不但要求质量高、服务好，更要求快捷有效的服务。且社区医疗制度日趋完善，很多慢性病、常见病、多发病在社区医疗机构能得到有效诊治，而危重病、复杂疑难病必须送到大中医院就诊，急诊科是当然的一线服务者。近来交通事故伤和急性心脑血管病发病率也明显升高，中毒自杀等事件亦呈渐增趋势，以及地震、水火灾、建筑物倒塌、飞机失事等意外灾害事故，都是不可避免的需紧急救助的医疗重任。所以急诊人群的疾病谱非常广泛，低流行率是其特点。这就要求急诊人员在诊治病人过程中要有扎实的基本功和广阔的思路。在急诊医学教育中，也应拓宽知识面，尤其对一些少见病和疑难病的诊治应有所涉猎。总之，随着社会的进步，急诊医学的概念和模式也在不断地完善。了解这些新的理念对提高急诊管理水平和改善急诊服务质量有一定的指导意义。二、急诊医疗体系现代医学要求在病人发病之初或受伤之际就能给予恰如其分的诊治，并将其安全转送到医院，立即接受急诊医师有效的初步诊断和治疗，然后根据病情，安排他们的转归。多数接受治疗后可以回家继续服药、休息和治疗。少数危重病病人可以经适当处理或手术，然后转到重症监护病房(iteivecareuit,ICU),或冠心病监护室(coroarycareuit,CCU),或专科病房。这是目前比较合理的救治急性病、伤人员的组织系统，也就是当今国际上很多国家在努力组建的新颖的急诊医疗系统，称为“急诊医疗体系"(emergecymedicalerviceytem,EMSS)。因此，急诊医疗体系是院前急救中心（站）、医院急诊室和ICU或CCU或专科病房有机联系起来的一个完整的现代化医疗机构。(一)院前急救中心（站》可以是独立的一个机构，也可以依托在一个综合医院内，但它的任务是院前急救，安全输送病人和组建急救医疗网。组建这样一个机构应具备下列诸要素。1.人员急救专业人员和管理人员都需经过特殊训练，包括通讯、管理、急救、运输和指挥。从实际出发，院前急救的主要人员应该是“急救医土”。他们的培训可以在各地卫生学校或护士学校，增设专门训练班，培训时间可以为1.5~2年。从事院前急救工作的人员，即使是通讯人员，也应接受短·3·中西医结合内科急救与护理期基本生命救护训练。2.体制急救中心（站）的组织体制是使它的工作正常运行的基本保证。大、中城市的组织形式可以根据当地具体情况决定，但基本任务不应改变，那就是负责全城急诊的通讯、协调、指挥、现场抢救和安全运输。它可以独立成一系统，在急诊、急救工作中，它是全城最高指挥者和组织者，把全城有条件的医院组织成网，分区负责，这样可以缩短抢救半径。可以根据本城面积和人口密集分布情况，划区分段设分中心或分站。它也可以依托在一个有条件的综合医院，特别适用于中等城市。其优点为：①利于病人分流(atietflow)。②利于抢救复杂的病人。但是这个依托于综合医院的急救中心(站)应有相对的独立性，那就是它主要还是全城急诊工作的通讯、协调和指挥场所，还要负担现场抢救和安全运输的任务，且所依托的医院不得干预。3.装备急救中心（站）的主要装备为先进的通信设备，可进行继续治疗和监护的救护车和其他运输工具，以及必要的抢救器械(1)通信设备：急救中心（站）应装备专用的通信设备，如有线电话、网络系统、GPS系统等。无线电一电话联络系统(radio--telehoewitchytem,RTSS)可以快速联系病人所在地的急救中心（站）和医院急诊室。经过该系统迅速地分诊和调度，一个恰当的现场急救、安全运输和接收医院急诊室之间的联系可迅速建立，各部分能在最短时间内分别行动和准备妥当。遇有特大灾难时，这个系统更能显示出它的优越性。全城及至全国应有统一呼救电话号码，现在我国已规定为“120”。美国纽约市自1984年实行这一通信系统以来，已能做到接到“911”（美国全国统一呼救电话号码）后，派车到现场进行必要抢救，然后安全输送病人到指定的接收医院，总共花费时间平均为9mi。(2)交通工具：用于输送病人的交通工具应有国家统一标准。交通工具主要是陆路的救护车，在特殊情况下，也可使用直升机和医用小飞机。输送病人的交通工具应具备以下基本设施和条件：①行驶平稳；②车内有除颤器、临时起搏器、呼吸机、氧气供应装备、心电及呼吸监护机、固定受伤部位的夹板或抽气担架、抗休克设备（抗休克裤）、小缝合包、输液装置和必要的抢救药品及液体（包括冻干血浆)：③车内应保持恒温：④无线电通信设备：⑤司机也必须接受过基本生命抢救训练。(3)器械装备：急救中心（站）应配备可在现场进行抢救工作的各种器械，并应有抢救使用记录。(4)资料储存：有关本市各接收医院的床位、手术室、监护室、专业人员实力、各类设备等的资料均应储入资料库，并每日检查变动情况。病人的资料，特别是高危病人的资料均应预先存入资料库，以便随时查询。同时，资料库还应储存国内外有关急诊医学的进展和各处发生的重大灾害事件资料。4.管理急救网络是保证急诊医疗体系能顺利运转和提高抢救效率的重要步骤。按我国的传统情况，可在原有三级医疗网的基础上组织、加强、改进急救中心（站）需要与本城的公安、消防、公共活动场所等处的服务人员建立联系，并对相关人员进行必要的抢救知识培训，使之达到基本标准。与此同时，还应对全体市民进行宣传教育，使老百姓了解“自救”的基本知识。应变能力也是对急救中心（站）能力的考验。平时应注重培训，并加强急救网的组织和联系。这样才能在遇到突发事件时快速做出有效的反应，并有条不紊地组织救险人员迅速投入抢救。(二)医院急诊室这是与院前急救联系最密切的部分，是医院急诊工作的前哨。随着急诊医学成为独立的专科，它的组织和任务也有了新的含义和形式。1.组织结构急诊医学是一个跨学科专业，急诊室是进行急诊医学实践的场所。急诊室内均需。4第一章概论要各专科轮流派来的医师值班，同时，急诊专业的医师也需要轮流到其他科室工作，特别是内科的心血管组、呼吸组，外科的普外组，以及麻醉科。急诊专业医师尤其要重视到ICU或CCU的轮转学习。从行政管理来看，急诊科应与其他临床科室有同样的编制。在急诊科的功能分区内，还应注意护理人员的培养和相对的专业分工，以提高急诊护理的整体水平。2.任务特点急诊室每天接待的急症病人，虽然多数(95%以上)是一般急症，需急救或需组织专业人员急救的属少数。但如忽视或轻视对多数急症病人的处理，其中有一部分就有可能演变成重症甚至危重症病人。因此对每一例来急诊室就诊的病人都应认真对待，这是急诊护理工作的要点之一。3.科研和教学急诊医学是一门很年轻的专科，但社会对急诊医疗服务的需求量是非常大的，因此培训大量专业医护人员是当务之急。在急诊护理的科研和教学方面，虽然它与医疗系列有许多相似之处，且联系紧密，但还需强调其护理特点，避免研究与急诊医疗相关的课题。由于急诊护理学是跨学科专业，所以其科研工作与其他临床科室可能重叠。但是随着医学的进展，与急诊医学有关的科研工作也越来越专业化。例如复苏学的研究、休克的研究、复合伤的研究、循环衰竭或（和）呼吸衰竭的研究等都进展得很快，而且越来越多地由急诊医学专业医护人员去研究。(三)收治危重病的重症监护病房急诊重症监护病房(emergecyiteivecareuit,EICU)实际上是急诊医疗体系的组成部分。其中专科监护病房在各医院已有很多设置，如呼吸重症监护病房(reiratoryiteivecareuit.,RICU)、神经科重症监护病房(eurologicaliteivecareuit,NICU)、胃肠道外加强营养与代谢监护病房(totalareteralutritioaladmetaolimiteivecareuit,TPN)、儿科重症监护病房(ediatriciteivecareuit,PICU)等。这些专科ICU与急诊ICU是一种相互补充、相互依存的关系，可根据医院的具体情况进行设置。EICU病房应设立于急诊抢救区附近，收治范围主要是患有严重生理功能衰竭的病人。他们除了需要依赖药物及支持生命的仪器外，更需要有高素质的人员向病人及家属提供高质量的医疗护理服务。总之，完整的急诊医疗体系(EMSS)包括：①完善的通讯指挥系统；②现场急救；③有监测和急救装置的运输工具；④高水平急诊服务；⑤强化治疗（加强监护病房CU)。这一体系的建立和健全，对急救工作的提高起了很大作用，特别在灾害性事件中，急诊医疗体系更能体现出它的价值。院前急救、医院急诊室与强化监护医疗病房密切联系，组成一个完善的急诊医疗体系，为急症和危重症病人提供良好的医疗服务，并可以在发生意外灾难时提供紧急救援。三、急诊科急诊科的工作主要负责接诊，抢救急、危重病病人：对即刻危及生命的病人进行抢救：对危重病生命体征不稳定者稳定生命体征；对一般急诊就诊病人，识别潜在威胁生命的危险因素：还应培养训练一支急救专业队伍，以适应突发事件的紧急医疗救援。(一)服务范畴1.诊治各个专科急性疾病或慢性病急性发作。2.对急诊症状进行诊断和鉴别诊断，如胸痛、腹痛、昏迷等。3.对院前急救（急救中心、急救站等）护送来的急危重病人进一步诊治。·5·中西医结合内科急救与护理4.对即刻威胁生命的疾病，如心搏骤停、室息、急性中毒、休克、多发伤、多器官功能障碍综合征及各种大出血病人进行抢救。(二)急诊就诊分区1.抢救区对即刻有生命危险的急危重病人，不经挂号、分诊，即刻送到抢救室展开抢救。抢救室配有吸氧装置、呼吸机、监护仪、吸痰器、除颤仪、洗胃机和床旁X光机等抢救仪器设备。外科抢救室应配有无影灯和手术床，便于即刻急救手术。2.危重病就诊区主要适用于不易搬动的危重病病人就诊。病人躺在可移动的检查床上，边做各种检查边做治疗，一直到明确诊断并住院，整个过程均在该床上。X线检查、急诊化验、急诊CT与急诊导管室均与该区在同一水平面上，方便病人检查诊断。3.一般病人就诊区主要适用于各种常见病、多发病病人就诊三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对有生命威胁病人在抢救室通过积极救治，解除威胁生命的因素，但生命体征不稳定或相对稳定，需要进一步明确诊断，这类病人即可转人急诊CU。在急诊CU进一步明确诊断、救治，病人生命体征稳定，脱离生命危险且诊断明确，即可转人专科病房。而留观的一般病人，如果病情恶化，生命体征不稳定，可转入ICU,如威胁到生命即转入抢救室。(三)急诊工作方法急诊病人一般分为3种类型：A类一濒死，即病人随时有生命危险。B类一危重病，生命体征不稳定或相对稳定，但如不仔细检查可能会威胁到生命。C类一一般的急诊病人。根据以上分类方法确定的急诊工作方法为：对于A类病人要实行先抢救后诊断的原则，即在A区立即利用一切急救手段抢救病人的生命，如室颤者进行电除颤，室息者吸痰、气管插管，过敏性休克者抗休克。首要是把病人从死亡线上抢回来，待其生命体征稳定后，再向其家属亲友询问病人患病的原因、经过，并做必要的检查、诊断。对B类病人或A类病人经抢救暂时转为B类阶段的病人，坚持维持生命体征与明确诊断检查并重的原则。一方面，通过各种手段、措施维持生命体征的稳定。在此过程中根据治疗反应积极做各项检查，包括详细询问病史、查体、化验及X线等特殊检查以了解不稳定因素。一旦明确诊断，即可转入专科病房救治。C类病人一时难以明确诊断，采取留观处理。首先是区分该类病人是否有威胁生命的潜在因素存在。有时，疾病的发展由隐匿到表面化需要时间，这就需要细致观察，对症处理。四、急诊护理学(一)概念护理学是自然科学和社会科学相互渗透的一门综合性的应用学科。护理学以基础医学、临床医学、预防医学、康复医学以及与护理相关的社会、人文科学理论为基础，形成其独特的理论体系、应用技术和护理艺术，为人们生老病死这一生命现象的全过程提供全面的、系统的、整体的服务。急诊护理学是与急诊医学同步成长的一门新学科，也是护理学专业化的产物，主要研究各种急性疾病、急性创伤、慢性病急性发作，及急、危重病人的抢救护理等。随着急诊医学的发展和仪器设备的不断更新，急诊护理学的研究范畴也在日益扩大，内容也更加丰富。6···试读结束···...

2022-10-25 急救护理学自考真题 急救护理学

图书名称：《呼吸内科中西医诊疗学》【作者】武蕾，刘化峰，霍玉贤等主编【页数】515【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.01【ISBN号】978-7-5189-3818-6【价格】165.00【分类】呼吸系统疾病-中西医结合-诊疗【参考文献】武蕾，刘化峰，霍玉贤等主编.呼吸内科中西医诊疗学.北京：科学技术文献出版社,2018.01.图书目录：《呼吸内科中西医诊疗学》内容提要：本书共分为两篇，第一篇为总论，即第一章至第七章，阐述了呼吸系统基础概述、中医学对呼吸系统疾病的认识、呼吸系统疾病的常见症候及其护理、呼吸系统疾病的常用中药及方剂、呼吸系统疾病的临床检查及护理技术、呼吸病的预防、呼吸系统疾病中西医研究进展；第二篇为各论，即第八章至第二十章，分别详尽地阐述了鼻部疾病、气管及支气管疾病、肺部感染性疾病、肺结核、间质性肺疾病、支气管和肺肿瘤、肺血管疾病、胸膜纵隔疾病等。《呼吸内科中西医诊疗学》内容试读第一篇总论第一章呼吸系统基础概述第一节呼吸系统的解剖概述呼吸系统(reiratioytem)由呼吸道和肺组成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管及支气管等。通常称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。肺由实质组织和间质组织组成，前者包括支气管树和肺泡；后者包括结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等。呼吸系统的主要功能是进行气体交换，即吸入氧，排出二氧化碳。此外还有发音、嗅觉、神经内分泌，协助静脉血回心和参与体内某些物质代谢等功能。一、鼻鼻(oe)呼吸道的起始部，分三部分，即外鼻、鼻腔和鼻旁窦。又是嗅觉器官。1.外鼻(exteraloe)以鼻骨和鼻软骨为支架，外被皮肤、内覆黏膜，位于面部中央的呼吸器官。分为骨部和软骨部。软骨部的皮肤因其富含皮脂腺和汗腺，成为痤疮酒渣鼻和疖肿的好发部位。外鼻与额相连的狭窄部称鼻根，鼻根与鼻尖之间为鼻背，外鼻前下端的隆起部位为鼻尖，鼻尖向两侧半圆形隆起部称鼻翼(aalala),呼吸困难的患者有鼻翼翕动的症状。2.鼻腔(aalcavity)呼吸道起始部，顶部窄，底部宽，前后狭长的腔隙。是由骨和软骨及其表面被覆的黏膜和皮肤构成。鼻腔内衬黏膜并被鼻中隔分为两半，向前借鼻孔通外界，向后借鼻后孔通鼻咽部。每侧鼻腔又借鼻阈分为鼻前庭和固有鼻腔。每侧鼻腔又借鼻阈分为鼻前庭和固有鼻腔。鼻阈为鼻前庭上方的弧形隆起，是皮肤和黏膜的交界处，鼻前庭由皮肤覆盖，鼻前庭富有皮脂腺和汗腺生有鼻毛。有滤过和净化空气的功能。为疖肿的好发部位，且因其缺少皮下组织，故在发生疖肿时疼痛剧烈。3.鼻旁窦(araaaliue)含气颅骨开口于鼻腔的骨性腔洞，分别位于额骨、筛骨、蝶骨和上颌骨内。窦壁内衬黏膜并与鼻腔黏膜相移行。有温暖、湿润空气及对发音产生共鸣的作用，又称副鼻窦。呼吸内科中西医诊疗学(1)额窦(frotaliu):位于额骨额鳞的下部内，左右各一，呈三棱锥体形。底向下，尖向上，中隔常偏向一侧，大小不一。中国人其高平均3.2cm,其宽平均2.6cm,前后深度为1.8cm。额窦口在窦底部通筛漏斗，开口于中鼻道。(2)筛窦(ethmoidaliue)：鼻腔外侧壁上部与两眶之间筛骨迷路(ethmoidallay-ith)内海绵状的小气房，每侧3~18个。按部位分为前筛窦、中筛窦和后筛窦。前筛窦气房数1~6个，中筛窦的气房有1~7个，两者均开口于中鼻道；位于筛骨迷路后部的后筛窦，开口于上一鼻道。因其与视神经管毗邻，后筛窦的感染向周围蔓延，可引起视神经炎。(3)蝶窦(heoidaliu):蝶骨体内的含气的腔洞，位于鼻腔上部的后方，与后筛窦为邻。容积平均7.5ml,被中隔分为左、右两腔，窦口直径2~3mm,分别开口于左、右蝶筛隐窝。(4)上颌窦(maxillary)：位于上颌骨体内，近似三角形的腔洞。成人上颌窦平均高3.3cm、宽2.3cm、长3.4cm,容积平均为14.67ml,分5个壁。前壁为上颌骨体前面的尖牙窝，骨质薄；后壁与翼腭窝毗邻；上壁即眶下壁；底壁即上颌骨的牙槽突，常低于鼻腔下壁。因上颌第2前磨牙、第1和第2磨牙根部与窦底壁邻近，只有一层薄的骨质相隔，有时牙根可突入窦内。此时一牙根仅以黏膜与窦腔相隔，故牙病与上颌窦的炎症或肿瘤可互相累及。内侧壁即鼻腔的外侧壁，由中鼻道和大部分下鼻道构成。上颌窦开口于中鼻道的半月裂孔，开口处直径平均3mm,上颌窦因开口位置较高，分泌物不易排出，窦腔积液时，应采用体位引流。二、喉喉(laryx),是呼吸的管道，又是发音的器官，主要由喉软骨和喉肌构成。上界是会厌上缘，下界为环状软骨下缘。借喉口通喉咽部，以环状软骨气管韧带连接气管。成年人的喉位于第3~6颈椎前方。其前方自浅入深有皮肤、颈筋膜、舌骨下肌群等成层排列，其后方为咽，两侧有颈血管、神经和甲状腺侧叶。1.喉软骨喉的支架由甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨等喉软骨构成。(1)甲状软骨(thyroidcartilage):形似盾牌，为最大的喉软骨。位于环状软骨与会厌软骨之间，构成喉的前壁和侧壁，由前缘互相愈着的呈四边形的左、右软骨板组成。融合处称前角(ateriorhor),前角上端向前突出，称喉结，在成年男子尤为显著。喉结上方有呈“V”形的切迹，称上切迹(ueriorotch)。左、右软骨板的后缘游离并向上、下发出突起，分别称上角和下角。上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短，与环状软骨相关节。(2)环状软骨(cricoidcartilage)：喉软骨中唯一完整的软骨环，位于甲状软骨的下方。由前部低窄的环状软骨弓(cricoidarch)和后部高阔的环状软骨板(cricoidlamia)构成。板上缘两侧各有一杓关节面(aryteoidarticularurface)。环状软骨弓平对第6颈椎，弓与板交界处有甲关节面(thyroidarticularurface)。环状软骨的作用是支撑呼吸道，保持其畅通，损伤会产生喉狭窄。(3)会厌软骨(eiglotticcartilage)：一个薄而具有弹性的树叶状软骨板，位于舌骨体·2第一章呼吸系统基础概述后方。上宽下窄呈树叶状，下端借甲状会厌韧带连于甲状软骨前角内面的上部。会厌软骨被覆黏膜构成会厌(eiglotti),为喉口的活瓣，吞咽运动时，喉随咽上提并向前移动，会厌封闭喉口，阻止食团入喉并引导食团进咽。(4)杓状软骨(aryteoidcartilage):坐落于环状软骨板上缘两侧，形似三棱椎体形，成对的喉软骨。分为一尖、一底、两突和三个面。它与环状软骨底之间有关节面，底面有向前伸出的突起称声带突(vocalroce),为声韧带附着处；向外侧伸出的突起称肌突(mucularroce),大部分喉肌附着于其上。2.喉的连接喉的连接分喉软骨间的连接及舌骨、气管与喉之间的连接。(1)甲状舌骨膜：位于甲状软骨上缘与舌骨之间的结缔组织膜。其中部增厚称甲状舌骨正中韧带。连接甲状软骨上角和舌骨大角的韧带为甲状舌骨外侧韧带，其内常含有麦粒软骨。(2)环甲关节：由环状软骨的甲关节面和甲状软骨下角的环状软骨关节面构成的联合关节。在环甲肌牵引下，甲状软骨在冠状轴上能做前倾运动。前倾使甲状软骨前角与杓状软骨间距变大、声带紧张；复位时，两者间距变小、声带松弛。(3)环杓关节：由环状软骨板上缘外侧部的杓关节面和杓状软骨底的关节面构成喉软骨间连接。杓状软骨可沿该关节垂直轴做旋内与旋外运动。旋内使声带突互相靠近，缩小声门；旋外使声带突互相分开，开大声门。环杓关节还可做向前、后、内侧、外侧等各方向上的滑动。(4)方形膜：起于甲状软骨前角后面和会厌软骨两侧缘，向后附着于杓状软骨前内侧缘。构成喉前庭外侧壁的基础。上缘强厚，包被杓会厌襞，下缘游离称前庭韧带，即室韧带。(5)弹性圆锥：喉腔内呈圆锥形的弹性结缔组织膜，又称环声膜或环甲膜。起于甲状软骨前角内面，呈扇形向后、向下止于杓状软骨声带突和环状软骨上缘。其上缘游离增厚，紧张于甲状软骨至声带突之间，称声韧带，较前庭韧带厚而短。其中部弹性纤维增厚称环甲正中韧带。急性喉阻塞时，为抢救患者生命可在环甲正中韧带处进行穿刺，以建立暂时性通气道。当紧急切开弹性圆锥进行抢救时，注意勿损伤环甲动脉吻合弓。声韧带连同声带肌及覆盖于其表面的喉黏膜一起，称为声带。(6)环状软骨气管韧带：为连接环状软骨下缘和第1气管软骨环的结缔组织膜。3.喉肌发音的动力器官，系横纹肌（表1-1）。具有紧张或松弛声带、缩小或开大声门裂以及缩小喉口等作用。按其部位分内、外两群；按其功能分声门开大肌和声门括约肌。(1)环甲肌：是唯一的一对喉外肌群。起于环状软骨弓前外侧面，肌束斜向后上方，止于甲状软骨下角和下缘。环甲肌收缩将增加甲状软骨前角与杓状软骨间距，紧张并拉长声带。(2)环杓喉肌：成对，起于环状软骨板后面，斜向外上方，止于同侧杓状软骨的肌突。该肌收缩能使环杓关节在垂直轴上旋转，拉肌突转向后内下，使声带突转向外上，开大声门裂，紧张声带。(3)环杓侧肌(lateralcricoaryteoidmucle):起于环状软骨弓上缘和弹性圆锥的外·3呼吸内科中西医诊疗学面，自甲状软骨的内侧向后上方斜行，止于杓状软骨肌突的前面。该肌收缩牵引肌向前下方运动，使声带突转向内侧，使声门裂变窄。表1-1喉肌的名称、起止和作用名称起止作用环甲肌起于环状软骨弓前外侧面，止于甲状软骨下缘和下角紧张声带环杓侧肌起于环状软骨上缘和外面，止于杓状软骨肌突声门裂变窄杓横肌肌束横行连于两侧杓状软骨的肌突和外侧缘缩小喉口和喉前庭紧张声带杓斜肌起于杓状软骨肌突，止于对侧杓状软骨尖缩小喉口和声门裂甲杓肌起于甲状软骨前角后面，止于杓状软骨外侧面内侧部使声带松弛，外侧部使声门裂变窄杓会厌肌起于杓状软骨尖，止于会厌软骨及甲状会厌韧带拉会厌向后下，关闭喉口(4)甲杓肌：起于甲状软骨前角后面，向后止于杓状软骨外侧面。上部肌束位于前庭韧带外侧，收缩能缩短前庭襞；下部肌束位于声襞内，声韧带的外侧，称声带肌。收缩使声襞变短并松弛。(5)杓肌：杓肌位于喉的后壁，包括杓横肌、杓斜肌和杓会厌肌。4.喉腔由喉软骨、韧带、纤维膜、喉肌和喉黏膜等共同围成的管腔。上起自喉口，与咽相通；下通气管，与肺相连。喉腔侧壁有上、下两对鞘膜皱襞，上方的一对称前庭襞，下方的一对称声襞。借上述两对皱襞将喉腔分为前庭襞上方的喉前庭，声襞下方的声门下腔，前庭襞和声襞之间的喉中间腔。(1)喉口：喉腔的上口。由会厌上缘、杓状会厌襞和杓间切迹共同围成。连接杓状软骨尖与会厌软骨侧缘的黏膜皱襞称杓状会厌襞。前庭襞喉腔侧壁上一对矢状位、呈粉红色的黏膜皱襞。连于甲状软骨前角后面与杓状软骨声带突上方的前内侧缘之间。两侧前庭襞之间的裂隙称前庭裂，较声门裂宽。声襞喉腔侧壁下一对呈白色的黏膜皱襞。张于甲状软骨前角后面与杓状软骨声带突之间，它较前庭襞更突向喉腔。(2)喉前庭：位于喉口与前庭襞之间，上宽下窄呈漏斗状的部分喉腔。前壁中下分附着有会厌软骨茎，附着处的上方有呈结节状隆起称会厌结节。(3)喉中间腔：为喉腔中声襞与前庭襞之间的部分。向两侧经前庭襞与声襞间的裂隙至喉室。声带由声韧带、声带肌和喉黏膜构成。声门裂是位于两侧声襞及杓状软骨底和声带突之间的裂隙，比前庭裂长而窄，是喉腔最狭窄之处。声门裂前2/3在两侧声带之间，称膜间部；后1/3位于两侧杓状软骨底和声带突之间称软骨间部。声带和声门裂合称为声门。(4)声门下腔：声襞与环状软骨下缘之间的部分喉腔。其黏膜下组织疏松，感染时易发生喉水肿，尤以婴幼儿更易发生急性喉水肿而致喉梗死，产生呼吸困难。三、气管与支气管1.气管气管位于喉与气管权之间的通气管道。成人男、女性平均长10.31cm和.4第一章呼吸系统基础概述9.71cm。气管起自环状软骨下缘约平第6颈椎体下缘，向下至胸骨角平面约平第4胸椎体下缘处，分叉形成左、右主支气管。其全长以胸廓上口为界，分为颈部和胸部。在气管权的内面，有一矢状位向上的半月状嵴称气管隆嵴，略偏向左侧，是支气管镜检查时判断气管分叉的重要标志。气管由黏膜、气管软骨、平滑肌和结缔组织构成。气管软骨由14~17个呈“C”形缺口向后的透明软骨环构成。气管软骨后壁缺口由气管的膜壁封闭，该膜壁由弹性纤维以及平滑肌构成的气管肌构成。甲状腺峡多位于第2~4气管软骨环前方，气管切开术常在第3~5气管软骨环处施行。2.支气管气管分出的各级分支。其中一级分支为左、右主支气管，二级分支为肺叶支气管，三级分支为肺段支气管，如此反复分支达23~25级直至肺泡管。(1)右主支气管：气管权与右肺门之间的通气管道。男性平均长2.1cm,女性平均长1.9cm。其外径男性平均长1.5cm,女性平均为1.4cm。气管中线与主支气管下缘间夹角称嵴下角，男性右嵴下角平均为21.96°，女性平均为24.7°。(2)左主支气管：气管权与左侧肺门之间的通气管道、男性平均长4.8cm,女性平均长4.5cm。其外径男性平均长1.4cm,女性平均长1.3cm。男性左嵴下角平均为36.4°，女性平均为39.3°。左、右主支气管的区别：前者细而长，嵴下角大，斜行，通常有7~8个软骨环；后者短而粗，嵴下角小，走行相对直，通常有3~4个软骨环，经气管坠人的异物多进人右主支气管。四、肺肺为呼吸系统中最重要的器官，位于胸腔内。坐落于膈肌的上方、纵隔的两侧。肺的表面覆盖脏胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的小区，称肺小叶，如感染称小叶性肺炎。生活状态下的正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性，成人的肺质量约等于本人质量的1/50，男性平均为1000~1300g,女性平均为800~1000g。健康成年男性左、右两肺的空气容量为5000~6500ml,女性小于男性。1.肺的形态两肺外形不同，右肺宽而短、左肺狭而长。肺呈圆锥形，包括一尖一底、三面、三缘。肺尖即肺的下端，钝圆，经胸廓上口突入颈根部，在锁骨中内1/3交界处向上伸至锁骨上方达2.5cm。肺底即肺的下面，坐落于膈肌之上，受膈肌压迫肺底呈半月形凹陷。肋面即肺的外侧面与胸廓的侧壁和前、后壁相邻。纵隔面即内侧面，与纵隔相邻，其中央为椭圆形凹陷，称肺门或第一肺门。肺门为支气管、血管、神经和淋巴管等出人的门户，他们被结缔组织包裹，称肺根。两肺根内的结构排列自前向后依次为：上肺静脉、肺动脉、主支气管。两肺根的结构自上而下排列不同，左肺根的结构自上而下为：肺动脉、左主支气管、下肺静脉：右肺根的结构自上而下为：上叶支气管、肺动脉、肺静脉。膈面即肺底，与膈相毗邻。前缘为肋面与纵隔面在前方的移行处；较锐利，左肺前缘下部有心切迹，切迹下方有一突起称左肺小舌。后缘即肋面与纵隔面在后方的移行处，位于脊柱两侧的肺沟内。下缘为膈面、肋面与纵隔面的移行处，其位置随呼吸运动变化有显著变化。肺借叶间裂分叶，左肺的叶间裂为斜裂，由肺门的后上斜向前下，将左肺分为上·5.呼吸内科中西医诊疗学下两叶。右肺的叶间裂包括斜裂和水平裂，将右肺分为上、中、下3叶。肺的表面有被毗邻器官压迫形成的压迹或沟。如：两肺门前下方均有心压迹；右肺门后方有食管压迹，上方有奇静脉沟；左肺门后方有胸主动脉，上方眦邻主动脉弓。2.胎儿肺与成人肺的区别胎儿和未曾呼吸过的新生儿肺不含空气，比重较大(1.045~1.056),可沉于水底。有过肺通气者因肺含空气，肺的比重较小(0.345~0.746),能浮出水面。这一点在法医学鉴定中非常有实用价值。3.支气管树在肺门处，左、右主支气管分出2级支气管，进入肺叶，称为肺叶支气管。左肺有上叶和下叶支气管；右肺有上叶、中叶和下叶支气管。肺叶支气管经第二肺门进入肺叶后，陆续再分出次级支气管，即肺段支气管。全部各级支气管在肺叶内如此反复分支直达肺泡管，共分23~25级，形状如树，称为支气管树。4.支气管肺段每一肺段支气管及其分布区域的肺组织在结构上和功能上均为一个独立的单位，称支气管肺段，又称肺段。肺段呈圆锥形，尖端朝向肺门，底面朝向肺的表面通常左、右肺各有10个肺段。有时因左肺出现共干肺段支气管，例如后段与尖段、前底段与内侧底段支气管形成共干，此时左肺只有8个支气管肺段。每个支气管肺段由一个肺段支气管分布，相邻支气管肺段间隔以肺静脉属支及疏松结缔组织。由于支气管肺段结构和功能的相对独立性，临床可以支气管肺段为单位进行手术切除。5.支气管及肺段的血液供应肺动脉起自肺动脉权，是运送血液至肺进行气体交换的功能性血管，分左肺动脉和右肺动脉。在肺门其分支先位于支气管前方，再转向后方。在肺内的分支多与支气管的分支伴行，直至分支进入肺泡隔，包绕肺泡壁形成肺泡毛细血管网。支气管动脉是指主动脉弓及胸主动脉供应支气管的较细分支，为肺的营养血管，通常有1~4支。左侧主要起自胸主动脉和主动脉弓，右侧主要来自第3~5肋间后动脉。在肺门处支气管动脉互相吻合，交通成网，并伴随肺叶支气管走行进入肺叶内，由支气管肺段门进入支气管肺段内，形成1~3支肺段支气管动脉。支气管动脉最终在支气管壁的外膜和黏膜下层形成供应支气管的毛细血管网。经支气管动脉的介入疗法目前已成为治疗肺肿瘤的方法之一。附：古典医籍对于肺的描述肺的位置从现代解剖学所述，肺位于胸腔内，纵隔的两侧，左、右各一。《灵枢·九针论》曰：“肺者，五脏六腑之盖也。”明·章潢图论《古今图书集成卷艺术典》引脏腑全图说：“喉管下有肺两叶，为华盖，盖诸心脏腑。”明·赵献可《医贯·形景图》日：“喉下为肺，两叶百莹，谓之华盖，以覆诸脏。”所谓“盖”及“华盖”，均系形容位置最高之意，就是说肺位居五脏六腑之首。《素问·针禁论》曰：“刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆。“缺盆”即锁骨上窝，肺尖高出锁骨内侧1/3,2~3cm,若刺锁骨上窝凹陷处，可刺破肺尖，致气外泄，而使人产生喘咳逆等症状，也就是说中医认识到肺是位于胸腔之中的器官，《难经·三十一难》曰：“心者血，肺者气，…故令心，肺在膈也。”这就更说明了心主血液循环，肺主一身之气，故心肺都位于膈肌之上。《难经·三十五难》日：“经言心·6···试读结束···...

2022-10-25 呼吸内科主要看什么病 呼吸内科出科小结

图书名称：《常见内科疾病中西医诊治与进展》【作者】兰彩虹主编【页数】122【出版社】赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04【ISBN号】978-7-5380-3079-2【分类】内科－常见病－中西医结合－诊疗【参考文献】兰彩虹主编.常见内科疾病中西医诊治与进展.赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04.图书目录：《常见内科疾病中西医诊治与进展》内容提要：本书是一本结合了西医诊疗优势和中医辨证治疗特点的专科类书籍，它是由有着丰富临床实践经验的专家和长期从事一线工作的临床医生共同合作完成。本书在编撰过程中，将临床医师的诊疗思维、渊博的医学知识及丰富的临床经验融汇合一，力求实用，尽可能的满足广大医务人员的临床需要。《常见内科疾病中西医诊治与进展》内容试读第一章【呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎症的总称。70%~80%由病毒引起，少数为细菌所致。急性上呼吸道感染的临床表现不一，从单纯的鼻黏膜炎到广泛的上呼吸道炎症轻重不等。本病全年皆可发生，以冬春季节多发，一般病势较轻，病程较短，预后较好。本病与中医学的“感冒”相类似，又称“伤风”“冒风”“冒寒”“重伤风”等。一、病因病理(一)西医病因病理1.病因及发病机制急性上呼吸道感染的主要病原体为鼻病毒、流感病毒(甲、乙、丙)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒及柯萨奇病毒等。细菌感染可单纯发生或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。人体在受凉、淋雨或过度疲劳等因素影响下，呼吸道局部防御功能处于低下状态，导致原有的病毒或细菌迅速繁殖。病毒和细菌等也可通过飞沫传播，或由接触鼻、咽、眼结膜表面的分泌物而经手传播。发病与年龄、体质及环境密切相关，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病者更易罹患。2.病理一般表现为鼻腔及咽喉黏膜的充血、水肿、上皮细胞破坏及浆液性和黏液性的炎性渗出，伴有细菌感染时可有中性粒细胞浸润，并有脓性分泌物。不同病毒可以引起不同程度的细胞增殖及变性，鼻病毒及肠道病毒较黏液病毒引起的改变严重。严重感染时，连接呼吸道的鼻旁窦和中耳道可形成阻塞，发生继发性感染。(二)中医病因病机急性上呼吸道感染是人体感受六淫之邪、时行毒邪所致，主要是风邪致病。感邪之后是否发病与正气盛衰有关。2常见内科疾病中西医诊治与进展1.卫外功能减弱，外邪乘机袭入包括生活起居不当，寒温失调，如贪凉露宿、冒雨涉水等以致外邪侵袭而发病：过度劳累，耗伤体力，肌腠不密，易感外邪而发病；气候突变，六淫之邪肆虐，冷热失常，卫外之气未能及时应变而发病；素体虚弱，卫外不固，稍有不慎即可感邪而发病。2.病邪犯肺，卫表不和肺主皮毛，职司卫外，而卫气通于肺，卫气的强弱与肺的功能关系密切。外邪从口鼻、皮毛而入，肺卫首当其冲，感邪之后，很快出现卫表及上焦肺系症状。卫表被郁，邪正相争，而见恶寒、发热、头痛、身痛等：肺气失宣而见鼻塞、流涕、咳嗽等。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”《素问·咳论》日：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”3.病邪少有传变，病情轻重有别病邪一般只犯肺卫，很少有传变，病程短而易愈。但亦有少数感邪深重，或老幼体弱，或原有某些慢性疾病者，病邪从表入里，迅速传变，可引起某些并发症或继发病。综上所述，本病病位在肺卫，其病因病机主要是外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃，一般病情轻浅。因四时六气各异，或体质强弱、阴阳偏盛之不同，临床表现虚实寒热各异。二、临床表规(一)普通感冒为病毒感染引起，潜伏期短，起病较急。临床表现差异很大，以鼻部症状为主。1.主要症状早期有咽部干燥，继而出现鼻塞、喷嚏、低热、咳嗽，鼻流清涕，以后变稠，呈黄脓样。鼻塞4一5天，如病变向下发展侵入喉部、气管、支气管，则可出现声嘶、咳嗽加剧，或有少量黏液痰，1一2周消失。全身症状短暂，可出现全身酸痛、头痛、乏力、食欲下降、腹胀、腹痛、便秘或腹泻等，部分患者可伴发单纯性疱疹。2.体征鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，偶有眼结膜充血，可有体温升高。(二)急性病毒性咽炎和喉炎病原体多为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等。1.主要症状急性病毒性咽炎多表现为咽部发痒或有灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。急性喉炎多表现为声音嘶哑，说话困难，咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。2.体征咽喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，有触痛，有时可闻及喉部喘息声。第一章呼吸系统疾病3(三)急性咽-扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。1.主要症状起病急，咽痛明显，发热，畏寒，体温可达39℃以上。2.体征咽部充血明显，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。(四)急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，多见于儿童，成人偶见，夏季较易流行，起病急，病程约1周。1.主要症状明显咽痛、发热2.体征咽部、软腭、悬雍垂和扁桃体上有灰白色小丘疹，以后形成疱疹和浅表溃疡，周围黏膜有红晕。(五)急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起，起病急，病程一般4一6日。夏季多发，儿童多见，由游泳传播。1.主要症状发热、咽痛、流泪、畏光2.体征咽部及结膜充血，可有颈淋巴结肿大，或有角膜炎。急性上呼吸道感染少数可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急性气管-支气管炎、肺炎，也可引起急性心肌炎、风湿热、急性肾小球肾炎。三、实验室及其他检查1.血常规检查白细胞计数一般正常或偏低，分类淋巴细胞比例相对增高。伴有细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞增高，或有核左移现象。2.病毒分离收集病人的咽漱液、鼻洗液、咽拭子等标本接种于鸡胚羊膜腔内，可分离出病毒，有助于确诊。3.免疫荧光技术检测取病人鼻洗液中的鼻黏膜上皮细胞涂片，或用咽漱液接种于细胞培养管内，用免疫荧光技术检测，阳性者有助于早期诊断。4.血清学检查取病人急性期与恢复期血清进行补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验。双份血清抗体效价递增4倍或4倍以上者有助于早期诊断。四、诊断与鉴别诊断(一)诊断主要根据病史、临床症状及体征，结合周围血象，并排除其他疾病如过敏性鼻4常见内科疾病中西医诊治与进展炎，急性传染性疾病如麻疹、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒等，可作出临床诊断。病毒分离、免疫荧光技术及细菌培养对明确病因诊断有帮助。(二)鉴别诊断1.过敏性鼻炎主要表现为喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，分泌物中有较多嗜酸性粒细胞。发作常与外界刺激有关，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。2.急性传染病前驱期麻疹、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、伤寒、斑疹伤寒、白喉等，在患病初期可伴有上呼吸道症状，但有明确的流行病学史，并有其特定的症状特点可资鉴别。3.流行性感冒流感的潜伏期很短，一般1一3天，常有明显的流行性。起病急骤，以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等。呼吸道症状轻微或不明显，可有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等。少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状。病毒分离和血清学诊断可供鉴别。五、治疗(一)治疗思路中医倡导防重于治，首先注意预防，应加强体育锻炼，提高机体的抗病能力。中医药治疗的原则为解表达邪，风寒为主者，疏风散寒，辛温解表；风热为主者，疏风散热，辛凉解表。对症状较重者可给予西药对症处理。(二)西医治疗1.抗病毒治疗目前尚无有效的特异性抗病毒药物，可试用下列药物：①金刚烷胺：口服0.1g,每日2次，对甲型流病病毒有效。②吗啉胍(ABOB):口服0.1~0.2g,每日3次，可能对甲、乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒有效。③利巴韦林：有比较广谱的抗病毒作用，每日400~1000mg,分3次口服，或加人液体中静脉滴注。④干扰素：能抑制多种DNA病毒和RNA病毒，肌肉注射或滴鼻均可。2对症治疗发热、头痛、肢体酸痛者，可给予解热镇痛药，如复方阿司匹林片0.5~1g,口服，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗过敏药，如扑尔敏4mg,口服，每日3次，或用1%的麻黄碱滴鼻；咳嗽者，可给予镇咳药，如克咳敏5~10mg,口服，每日3次，或氯化铵棕色合剂10L,口服，每日3次；声哑、咽痛者，可作雾化吸入治疗，或口含华素片。3.抗感染治疗如有继发细菌感染者，可选择抗菌药物治疗。经验用药常选：第一章呼吸系统疾病5①头孢氨苄0.25~0.5g,口服，每日4次。②罗红霉素150mg,口服，每日2次。③阿莫西林0.5g,口服，每日3~4次。(三)中医治疗1.辨证论治(1)风寒束表证症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸痛，鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，喉痒，咳嗽，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表。方药：荆防败毒散加减。若风寒重者，加麻黄、桂枝以增强辛温散寒之力；若风寒夹湿，兼见身热不扬，头重胀如裹，肢节酸重疼痛，舌苔白腻，脉濡者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减治疗。(2)风热犯表证症状：身热较著，微恶风寒，汗出不畅，头胀痛，目胀，鼻塞，流浊涕，口干而渴，咳嗽，痰黄黏稠，咽燥，或咽喉肿痛，舌苔薄白微黄，边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。方药：银翘散或葱豉桔梗汤加减。若痰湿壅盛，咳嗽痰多者，加杏仁、浙贝母、瓜蒌皮。(3)暑湿伤表证症状：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，渴不多饮，口中黏腻，胸脘痞闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表方药：新加香薷饮加减。暑热偏盛者，可加黄连、山栀子或黄芩、青蒿清暑泄热；若湿困卫表，可加藿香、佩兰等芳香化湿，清宣卫表；若里湿偏重，加苍术、白蔻仁、法半夏、陈皮等化湿和中；若里热盛而小便短赤者，加六一散、赤茯苓清热利湿。2.常用中药制剂(1)感冒软胶囊。功效：散寒解表，宣肺止咳。适用于感冒风寒证，症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸楚，鼻塞声重，时流清涕，喉痒咳嗽。用法：口服，每次2~4粒，每日2次。(2)柴胡口服液。功效：解表退热。适用于风热感冒发热。用法：口服，每次10~20mL,每日3次(3)感冒止咳颗粒。功效：清热解表，化痰止咳。适用于感冒发热，头痛，鼻塞，伤风咳嗽，咽喉肿痛，四肢倦怠，流行性感冒。用法：开水冲服，每次1袋，每日3次。6常见内科疾病中西医诊治与进展六、预后一般病势较轻，病程较短，预后较好。部分患者可引起急性心肌炎、肾小球肾炎，或伴发细菌性肺炎。七、预防与调护(1)平时加强体育锻炼，适当进行室外活动，以增强体质，提高抗病能力。同时应注意防寒保暖，在气候冷热变化时，及时增减衣服，避免雨淋受凉及过度疲劳。在感冒流行季节，少去公共场所活动，防止交叉感染。(2)在治疗期间，应注意休息，密切观察。注意煎药及服药要求，治疗本病的中药宜轻煎，不可过煮，趁温热服，服后避风取汗，适当休息。(3)在饮食方面，宜清淡，若饮食过饱，或多食肥甘厚腻，使中焦气机受阻，有碍肺气宣通，影响感冒的预后。第二节肺炎一、概说肺炎系细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体以及真菌等致病微生物的原发性或继发性感染引起的呼吸系统疾病。其临床主要特征为畏寒、高热、咳嗽、胸痛、气急或咯铁锈色痰，甚至出现发绀或休克，多发于冬春两季。本病属中医“温病”范畴。一般多见于“风温”“冬温”“春温”，也可见于“厥脱”。二、病因病理本病的病因：一为风温之邪，或风寒外束，郁肺化热：二是正气虚弱、卫外不固或素有肺热，一旦感受外邪，则内外相合而发病。其病理变化，起始阶段邪热尚浅，病在卫分，主要表现为一系列肺卫症状，此时若邪势不甚，且能及时得到清解，则邪从表散，病情转安。如果正虚邪盛或由于失治、误治，肺卫之邪热不解而内传入里，一是顺传于气分，若气分不解则传入营血；一是逆传心包，扰乱心神、蒙蔽清窍。同时，如热毒亢炽，劫阴伤气，还可以发生亡阴厥脱之变，致使病情更趋严重。···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《内科常见病中西医结合治疗实践》【作者】张念等主编【页数】202【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-3672-6【价格】55.00【分类】内科-常见病-中西医结合疗法【参考文献】张念等主编.内科常见病中西医结合治疗实践.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《内科常见病中西医结合治疗实践》内容提要：本书共分为六章，首先介绍了药物治疗与合理用药以及中药的合理用药，然后以疾病为纲，分别叙述了呼吸、循环、消化、泌尿常见病与多发病。《内科常见病中西医结合治疗实践》内容试读第一章药物治疗与合理用药一、循证医学的应用(一）循证医学的概念循证医学(evideceaedmedicie,EBM)是现代临床医学诊治决策的科学方法学，是在继承临床传统医学决策模式基础上的创新。其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的诊治决策都应依赖于客观的科学证据，而不是某些个人的主观经验。(二)循证医学的实施步骤和研究方法1.循证医学的实施步骤提出问题、获取有关证据、评价证据、应用证据、效果评估。实际工作中，上述5个步骤并非泾渭分明或必须面面俱到，通常可通过三种模式把证据整合到医疗实践中，即完全实施、使用模式、复制模式2.循证医学证据的评价方法系统评价、Meta分析。(三)循证医学的局限性(1)是一种归纳总结的思维，其结果和结论有一定的局限。(2)本身不能提高预防和治疗效果。(3)分析过程中往往忽视人种差异，忽视个体遗传背景的差异。(4)缺乏客观指标和证据者无法继续循证实践。循证医学与药物治疗学关系密切，循证医学为合理药物治疗提供科学的证据，为评价疾病治疗的效果提供了可靠依据，而药物治疗学的研究和实践是循证医学结论的由来。将循证医学应用于药物治疗学中，就是尽可能利用药物疗效和不良反应评价的最佳证据制定患者的最佳用药方案。二、特殊人群药物治疗特殊人群是指妊娠和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童及老年人，他们的生理、生化功能与一般人群相比存在着明显差异，而这些差异影响着药物代谢动力学和药效学。高度重视特殊人群的特点，做到有针对性地合理用药，对保护特殊人群的健康尤为重要。1.妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期与哺乳期用药不但要充分考虑妊娠期及哺乳期母体发生的一系列生理变化对药物作用的影响，更要注意药物对胎儿或新生儿的作用。·1·内科常见病中西医结合治疗实莲(1)妊娠期药代动力学特点：由于母体生理生化变化以及激素的影响，药物在孕妇体内的吸收、分布、消除过程，均与非妊娠时有很大不同，表现为：①药物的吸收：妊娠期间受孕、雌激素的影响，胃酸分泌减少，使弱酸性药物吸收减少，弱碱性药物吸收增多：肠蠕动减弱，使口服药物的吸收延缓，达峰时间延长，峰浓度降低。②药物的分布：妊娠期血浆容积、脂肪、体液含量均有不同程度的增加，药物的分布容积增大，血药浓度一般低于非妊娠期。同时，因妊娠期血浆容积增大，血浆蛋白的浓度相对较低，药物与蛋白结合减少，游离型药物增多，进入胎盘的药物增多，药效增强，不良反应也可能增加。③药物的消除：妊娠期间孕激素浓度的增高可增强肝药酶活性，提高肝对某些药物的代谢能力：妊娠期心排血量增加，肾血流量及肾小球滤过率均增加，肾排泄药物或其代谢产物加快，使某些药物血药浓度降低。妊娠晚期仰卧位时肾血流量减少，可使肾排泄药物速度减慢(2)胎儿药物代谢动力学特点：①药物的吸收：大部分药物经胎盘屏障直接转运到胎儿体内，形成羊水肠道循环。大部分经由胎盘一脐静脉血转运的药物，在未进入胎儿全身循环前须经过肝，因此在胎儿体内也存在首关消除。②药物的分布：血循环量对胎儿体内的药物分布有较大影响，胎儿的血流量多，肝内药物分布较多。胎儿血浆蛋白含量较母体低，因此进人组织中的游离型药物浓度较高，但与胎儿血浆蛋白结合的药物不能通过胎盘向母体转运，可延长药物在胎儿体内停留时间。此外，胎儿体内脂肪组织较少，可影响某些脂溶性药物的分布。③药物的消除：胎儿的肝是药物代谢的主要器官，胎盘和肾上腺也参与某些药物的代谢。由于胎儿肝、肾功能发育尚未完善，对药物的消除能力较成人低(3)妊娠期用药的基本原则：根据药物可能对胎儿有不良影响，美国食物药品管理局(FDA)根据动物实验和临床实践经验，将妊娠用药分为A、B、C、D、X五类A类：早孕期用药，经临床对照观察未见对胎儿有损害，其危险性相较低，在妊娠期使用较为安全。但仍须坚持没有充分适应证绝不用药的原则B类：在动物繁殖实验中未显示致畸作用，但缺少临床对照观察资料或动物繁殖实验显示不良反应，但这些不良反应未在妊娠妇女身上得到证实C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类中缺乏资料证实，使用前要权衡利弊D类：对胎儿危害有确切证据，但治疗孕妇疾病的效益明显超过危害，又无替代的药物。X类：对动物和人类均有明显的致畸作用，其危害性远远大于使用价值，这类药物在妊娠期禁忌使用妊娠期用药应遵循的原则：①妊娠期用药必须有明确的指征，尽量避免妊娠早期（妊娠1~12周)用药。②在医师指导下用药，尽量单一、小剂量用药，避免联合和大剂量用药；尽量选用老药，避免使用新药：参照FDA的药物分类，提倡使用A、B类药物，避免使用C、D类药物。③应用可能对胎儿有害的药物时，要权衡利弊后再决定是否用药，若病情急需应用肯定对胎儿有危害的药物，应先终止妊娠再用药。(4)哺乳期用药：几乎所有的药物都能进人乳汁被婴儿吸收，故哺乳期用药应慎重，应权衡利弊，遵循：①尽可能减少药物对子代的影响：②由于人乳持续产生，在体内不猪留，因此哺乳期可服用较安全的药物，并应在药物的1个血浆半衰期后再哺乳：③对因乳母大剂量、长时间用药可能对婴儿造成不良影响的，应及时监测婴儿血药浓度：④若乳母所用·2药物治疗与合理用药第一章药物对婴儿影响较大，则应停止哺乳，暂时实行人工喂养。2.小儿用药小儿时期包括新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、少年期等生长发育阶段。(1)小儿的生理特点及其对药物代谢动力学和药效学的影响：小儿，尤其是婴幼儿，机体组织中水分的比例较成人高，体表面积与体积的比例大，体脂含量较低，血浆蛋白浓度低；中枢神经系统发育不全；消化系统发育不全；肝、肾功能发育不全；小儿调节水和电解质代谢的能力较差；此外，小儿遗传缺陷也可致对某些药物反应异常。(2)小儿用药的基本原则：①严格把握用药指征：②选择适宜的给药剂量与间隔时间：③选择适宜的给药途径3.老年人用药老年人一般指年龄超过60岁的人(1)老年人的生理特点及其对药物代谢动力学和药效学的影响：在用药时应注意老年人机体组成发生变化，包括局部循环差及肌肉萎缩、血流减少，使肌内、皮下注射的药物吸收速率下降；体液和细胞外液与体重比例减小，体内脂肪比例增加，使脂溶性药物分布容积增大；血浆蛋白结合率降低；中枢神经系统功能减退；心血管系统功能减弱；消化系统功能减弱；肝、肾功能减退。老年人的凝血功能减弱，体温调节能力、血糖调节能力降低，同化代谢小于异化代谢等特点。(2)老年人用药的基本原则：优先治疗原则、用药简单原则、用药个体化原则、注意饮食调节原则。(张念)·3。第二章中药的合理用药第一节合理用药概述合理用药是在充分考虑患者用药后获得的效益与承担的风险后所做的最佳选择，即使药效得到充分发挥，不良反应降至最低水平，也使药品费用更为合理。中药的临床应用是在中医的理论基础上进行的，研究探讨中药临床药学及合理应用，就应当从中医中药的理论基础出发，根据其作用机制，指导中医临床合理用药，达到充分发挥药物疗效之目的。中药对人体造成的损害，除了药物本身的因素外，很多是由于不合理用药引起的。一、合理用药的概念及意义所谓中药的合理应用，是指运用中医药学综合知识指导临床用药。也就是以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上，安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益之目的。合理用药这一概念是相对的、动态发展的。一般认为，以某种中药或中成药治疗某种病证，在选用时认为其合理，仅是与同类药物相比较而言。其次，不同时期合理使用中药或中成药的标准也不同。这是因为随着中医、药学、医学理论及其他相关科学技术的发展，人类对疾病的病因病机和中药或中成药性能主治的认识也在不断地深化，以及新药的不断研制开发，必然会影响合理使用中药和中成药的标准，并促使其日臻科学完善合理用药的目的，首先就是要最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度，甚至于零。其次是最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。最后是方便患者使用所选药物合理用药是在充分考虑患者用药后获得的效益与承担的风险后做出的最佳选择，即药效得到充分发挥，不良反应降至最低水平，药品费用更为合理。合理用药与广大群众的切身利益息息相关，是用药安全、有效、简便、经济的保障。合理用药可以经济有效地利用卫生资源，取得最大的医疗和社会效益，避免浪费。二、合理用药的基本原则(一)安全所谓安全，即保证用药安全，是合理用药的首要条件。无论所使用的药物是有毒还是无4…中药的合理用药第二毒，均应首先考虑所用药物是否安全，是否会对患者造成不良反应，使用时必须了解。在用药过程中，安全性不是要求药物的不良反应最小，或无不良反应。而是要让患者承受最小的治疗风险，获得最大的治疗效果，即风险/效果应尽可能小。(二)有效所谓有效，就是在用药安全的前提下，保证通过药物的治疗达到既定的治愈和延缓疾病进程的目的。即所推选的中药或中成药对患者既不会造成伤害，又有较好的疗效。使患者用药后能迅速达到预期目的，根除致病原，治愈疾病；延缓疾病进程；缓解临床症状；预防疾病发生；调节人的生理功能；避免不良反应发生。(三)简便所谓简便，即提倡用药方法要简便。在用药安全、有效的前提下，力争做到所推选药物的使用方法简便易行，使临床医师及使用者易于掌握，应用方便。(四)经济所谓经济，即倡导用药要经济实用，获得单位用药效果所投入的成本（成本/效果）应尽可能低。必须在用药安全、有效的前提下，除力争做到所推选的药物用法简便外，还必须做到用药不滥，经济实用，并有利于环境保护。最大限度地减轻患者的经济负担、降低中药材等卫生资源的消耗。三、不合理用药的主要表现及不良后果合理用药涉及的面很广，从药物的适应病证、剂型、剂量、用法、服用时间及配伍应用，到使用者的性别、年龄、体质及病情的变化等，无不密切相关。在临床用药过程中，只要有一个方面没有顾及到就有可能出现不合理用药的状况，而只要出现不合理用药状况就一定会出现不良后果。临床上常见的中药不合理用药的主要表现有：①辨析病证不准确，用药指征不明确；②给药剂量失准，用量过大或过小；③疗程长短失宜，用药时间过长或过短：④给药途径不适，未选择最佳给药途径；⑤服用时间不当，不利于药物的药效发挥；⑥违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌；⑦同类药物重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用：⑧乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。不合理用药常会导致不良后果，这些后果可以是单方面的，也可是综合性的：可以是轻微的，也可以危及生命。大体可归纳为以下几种：①浪费医药资源：不合理用药会造成医药资源的浪费，这可以是直接的，如重复给药、无病用药、无必要的合并用药等：也可以是间接的，如处置药物不良反应、药源性疾病的治疗等会增加医药资源的消耗，且常会被医务人员和患者忽视。②延误疾病的治疗：许多不合理用药都不利于疾病的治疗，如用药错误或给药不足，会延误疾病治疗或导致疾病治疗不彻底，没有痊愈，容易复发，从而增加患者的痛苦和医师治疗的难度：而不适当的合并用药，则又会干扰药物的吸收和排泄，降低治疗效果等。③引发药物不良反应及药源性疾病：发生药物不良反应的因素很多。有药物的因素，如品种混淆、炮制不当：有患者的因素，如过敏性体质、个体差异、特殊人群：也有辨证是否准确、立法是否确当等。但更不能忽视不合理用药，如选用药物不准确、用药时间过长、剂量过大、用法不适当，均会引起不良反应，甚至药源性疾病。④造成医疗事故和医疗纠纷：·5…内科常见病中西医结合治疗实鞋不合理用药常常会造成医疗事故，或称为药疗事故。医疗事故的发生，常常会引发医疗纠纷，不但会给患者、医师、药师带来许多的痛苦和不必要的经济支出，而且会给医院、药品经营单位乃至全社会带来许多的麻烦和不必要的经济损失。四、保证合理用药的主要措施(一)掌握中医药基本理论辨证论治是中医理论体系的核心，是中医方法论的精髓，每一位医药工作者都应该熟练掌握中药基本知识和中医药理论，尤其是中药的性能特点、功效主治、配伍应用、用量用法及使用注意等，是合理用药的先决条件。若对中医药基本理论不熟悉或掌握不够，就无法指导中药的合理应用，尤其是中药临床药师，缺乏中医药的基本理论，就不可能发现临床医师的用药不合理问题，更不可能为临床医师和患者提供用药指导和药学服务，合理用药就会成为一句空话。(二)正确把握辨证论治正确的辨证是合理应用中药和中成药的根本保障，运用所学知识和技能，通过望、闻问、切，搜集患者病症有关的各种资料，应用八纲辨证与脏腑辨证等手段进分析归纳，对病情作出正确诊断，依法确定治病法则及方药。只有这样才能为指导合理用药创造条件。(三)参辨患者的身体状况由于人的体质、年龄、性别、生活习惯差异，这些差异对药物的敏感性和耐受性不同，从而影响中药和中成药的有效性和安全性。不但健康人是如此，患者更是如此。应详细辨析患者的体质、年龄、性别和生活习惯等，选用药物及制订的方案时要以此作为重要依据，针对病情及患者具体情况选择最佳方案，确定合理给药剂量。如老人、儿童药物代谢功能或衰退，易发生蓄积中毒：妇女经期，特别是心、肝功能不全的患者，在应用有毒或作用强烈的药物时应慎重考虑。又如患者的营养好坏、体质的强弱、脏腑的功能是否正常及性别差异等，均能影响其机体对药物的代谢速度和耐受能力，以及毒性反应的发生与严重程度。遇到营养较差，或体质较弱，或脏腑功能失常，或妇女经期的患者，特别是对患有心、肝、肾功能不全或糖尿病者，在应用有毒或作用强烈的药物时更应慎重考虑，以免用药失度，对患者造成伤害。(四)确认有无药物过敏史了解患者以往有无药物过敏史，以及遗传缺陷，如酶的缺陷或异常等，若有这些问题就应谨慎选择使用药物，特别是避开患者高度敏感的药物等，以保证用药安全。若患者用药后突发过敏反应，临床药师除依法确认其对何种药物过敏，并立即向有关单位报告外，还要将此结果告诉患者本人，以免再次发生过敏现象。(五)选择质优的饮片由于中药饮片质量良莠不齐，致使其对人体的疗效及不良反应有别，因此在采购、调剂时，一定要选择质优效佳的饮片。要认真做到品种混乱者不用，出产于被污染环境中者不用，药用部位失准者不用，违规炮制者不用，霉烂变质者不用。给患者使用的中药应是质量最佳、疗效最好的饮片。。6···试读结束···...

2022-10-25 内科常见病 中西医结合治疗 内科常见病 中西医结合诊断

图书名称：《中西医结合内科急症学》【作者】刘南主编【丛书名】21世纪中西医临床医学专业系列教材【页数】463【出版社】广州：广东高等教育出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5361-6544-1【价格】59.00【分类】内科-急性病-中西医结合-诊疗【参考文献】刘南主编.中西医结合内科急症学.广州：广东高等教育出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《中西医结合内科急症学》内容提要：本文内容包括内科各系统常见急症的中西医概念、病因病机、临床表现、诊断和治疗以及常用急症诊疗技术。全书共分二篇，第一篇为总论，介绍中西医急诊学的基本理论；第二篇为常见内科急症，收集了循环系统急症、呼吸系统急症、消化系统急症、内分泌与代谢急症、神经系统急症、血液系统急症、泌尿系统急症、传染病急症、急性中毒、环境因素急症、急诊常用诊疗技术，采用西医病名。本书的特点是从临床实际出发，正确处理继承和发扬的关系，充分发挥中西医所长，力求有机结合，实事求是，实用性强，吸收中医药研究的新进展，具有一定创新性。《中西医结合内科急症学》内容试读第一编总论第一章急诊医学的概念、范畴和发展概要急诊医学是20世纪70年代以后逐渐形成的新兴临床医学专业，是一门应医学科学发展和社会需求两个重要因素而形成的新学科。人类为了生存而同自然界各种不利因素做斗争，并在与疾病斗争过程中总结经验而形成了医学。随着社会进步和生产力水平的提高，医学科学不断发展，逐渐出现了不同的分支，从最初的内外科两大分支，派生出如今众多的三级学科，如心血管内科、呼吸内科、骨科等，临床各学科的分支越来越细。社会进步和生产力发展在满足人类物质文明的同时也带来了不幸，如战争、交通意外、创伤、中毒、自然灾害等对人类的伤害明显增加，产生了大量的伤员；随着生活水平的提高，人的寿命越来越长，老龄化程度加重，工作生活节奏越来越快，加上不良的生活习惯，心、脑血管急症发病率以及其他急、危症发病率都在不断增加。这些伤病员如何得到有效迅速的救治呢？以系统器官界定的传统专科虽然在专业治疗上有其优越性，但又有其局限性和知识偏窄的一面，缺少跨学科技术。专科医生在面对复杂的病情时鉴别诊断难度很大。因此，要使这些伤病员得到有效迅速的抢救，就需要一批特殊的受过专门培养的跨学科医师一急诊医学专业医师，需要建立一个新的医学工程，就是要建设完善的“急诊医疗服务体系(emergecymedicalerviceytem,EMSS)”,即院前急救→急诊科急救→ICU急救（病房）三部分。这个体系开始于院前，医务人员把最有效的处理方法，以最快的速度送到病人、伤员身旁，首先给予必要的初步处理，维持他们的生命，然后安全地转送到较近的医院急诊室，进一步明确诊断和加强治疗。多数病人接受急诊处理后，伤、病情况得到改善，可以离开医院回家或以后到门诊随诊，少数病人经过急诊处理病情稳定后转入相应专科病房。这种方式有效地提高了急诊抢救的质量和成功率，并形成了一个专业理论体系一急诊医学。20世纪70年代美国率先将急诊医学独立于其他学科，开始出现急诊医学的雏形。1979年急诊医学获美国医学会正式承认，从而成为一门独立的新学科，并成为医学科学的第23门专业学科。欧美一些发达国家多数已建立自己的急救网络，大大地推动了急诊医学的发展。我国急诊急救工作历史悠久，50年代中期，我国大中城市开始建立急救站，重点是进行院前急救。但真正得到重视是在20世纪80年代初。1980年10月第卫生部颁发《关于加强城市急救工作的意见》，强调健全急救组织，加强对急救工作的编领导，逐步实现急救现代化的进程。1982年3月卫生部医政司召集若干急诊工作方面总的专家开了“咨询会”，草拟《医院建设急诊科（室）的建设书》，次年颁布了《医院论建设急诊科（室）的方案》。1984年6月卫生部颁发《医院急诊科（室）建设的通知》，指出急诊医学已发展成为新兴独立学科，必须改革现行管理体制，把急诊工作提高到一个新水平。此后全国不少医院都组建了急诊中心（站），大多数县级以上综合性医院的急诊室都纷纷改建为急诊科。1985年在杭州召开的急诊工作会议上，推选成立了全国急诊医学会筹备组，并正式向中华医学会提出申请。1986年12月1日中华医学3会常委会正式批准成立“中华医学会急诊医学专科学会”，并于次年在杭州召开成立大会，至此我国急诊医学正式被承认为一门独立学科。西急诊医学是医学领域中一门新兴的跨学科的边缘学科，它包括急救医学、危重病医医学、灾害医学、复苏学、创伤学、毒物学、儿科急救学和急诊医疗服务体系八个方面。结它是以急性创伤、急性病和慢性病急性发作的诊治为核心内容的。急诊医学与其他临床学科有很大的交叉性，但急诊医学与全科医学是完全不同的概念。全科医学是以人为中内心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健科康教育和计划生育技术指导六位一体的基层卫生服务。急诊医学也是以病人为中心，但急其关注的焦点是病人的生命，运用最先进的设施和方法，以最快的速度、最有效的手症学段，尽最大可能地挽救急危重症病人的生命和最大限度地减轻病人的伤残。急诊医学不同于其他二级学科，更不同于三级学科，它不分内外科，更不是以某一系统疾病的诊治为重点，它所要救治的是所有急症而不分科，因此它涉及所有临床专业和多数基础医学专业。其救治的范围主要有急危重症和一般急症，急危重症主要有心脏骤停、休克、心血管急症（急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、高血压危象、恶性心律失常）、呼吸系统急症（大咯血、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征）、消化系统急症（上、下消化道大出血，暴发型肝衰竭，急腹症)、神经系统急症（急性脑血管病、癫痫持续状态）、内分泌急症（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、各种内分泌危象）、多器官功能衰竭、创伤、急性中毒等，一般急症有发热、眩晕、呕吐、腹泻、鼻出血、哮喘等。急诊医学被国际医学界承认为独立学科仅仅30多年，但发展极为迅速，各个领域都有不同程度的进展，EMSS体系日趋成熟。目前我国院前急救模式有四种，这些模式各有优点，也有不足，并在不断完善。2000年和2005年得到国际复苏指南的广泛认可，心肺复苏(cardioulmoaryreucitatio,CPR)技术的全社会普及训练和CPR的基础研究，特别是对CPR后脑复苏的高度重视促进了复苏学的发展；院前或急诊室溶栓救治急性心肌梗死的推广，降低了急性心肌梗死的死亡率；严重创伤、中毒、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等研究取得了进展；急诊人才的教育和科研也有了提高。急诊医学的发展对提高医疗质量、减少疾病伤残发挥了重要的作用，急诊医学的水平在定程度上反映了一个医院、一个城市乃至一个国家整体综合实力。虽然如此，但急诊医学在我国被承认的时间不长，目前对急诊医学的认识还存在差异，急诊医学的发展还存在很多困难，要想使其像其他学科那样真正成为比较完善、独立的学科，还需要长期的努力。如我国到现在只有少数医科大学设有急诊医学专业，影响了急诊医学的教育和人才培养；不少医院虽然在形式上已成立了急诊科，但在人员编制乃至急诊科的布局上均未达到较为理想的程度，还属于依赖型或过渡型而不是独立型；由于各地经济实力城市规模等存在差异，院前急救服务体系水平参差不齐，模式不同，网络建立也不完善，在急救平均反应时间和急救水平上和发达国家仍有较大差距；对急诊医学不够重视，对急诊医学的社会属性认识不足影响了对急诊事业的投入；忽视了急诊外科队伍的建设，影响了创伤急救的质量；等等。急诊医学是一门年轻的学科，在各方面尚待完善，只要政府重视和社会支持，从事急诊、急救医学的同仁们长期努力，急诊医学将会得到蓬勃发展，急诊医学的明天将充满希望。第二章急诊医疗服务体系概论急诊医疗服务体系概括来说由院前急救、医院急诊科（室）急救、重症监护病房(ICU)急救三个部分组成。三者既有明确分工，又有密切联系，形成一个有机整体，为各种急危病人提供快速而有效的急救医疗服务。组建EMSS应包括以下内容。一、院前急救院前急救体系可以由独立的一个机构组成，也可以由多家医院组成，它必须具备下列条件。(一)建立完善的急救网络急救网络(firtaid)包括两层意思：一是指一个地区或城市应该有一个急救指挥中心以及分布合理的急救站组成急救网络，急救指挥中心统一接收呼救信息，能够在短时间内下达指令，调度指挥足够数量的最近的救护车迅速赶赴现场。二是指大中城市应建立三级“接收医院”急救网络，一般一级急救网络由社区医院和乡镇医院组成，可收治一般伤病员；二级急救网络由区、县级医院组成，可收治较重的伤病员；三级急救网络由市级综合性医院和教学医院组成，收治病情危重且较复杂的伤病员。目前我国各地的急救中心模式不一，主要有四种：①北京模式，是单独建立的具有现代化水平、专业配套的急救中心，实行院前院内急救一体化，但是任务半径较长。②广州模式，是全市统一的急救医疗指挥中心，各医院划区分片负责院前急救。③重庆模式，是依附一所医院建立的急救中心，容易出现急救资源浪费。④上海模式，院前急救由急救中心及各救护分站独立承担，统一指挥调度，急救半径小，反应快，但与院内急救联系不够密切。不管是何种模式，都要求有足够的急救站，分布合理，急救半径尽可能小。如美国西雅图急救站星罗棋布，抢救半径较短，一般救护车均可在6mi内到达出事现场，所以它是世界上复苏成功率最高的城市之一。(二)合格的急救人员第院前急救人员应该接受严格的院前急救专业培训，能熟练掌握止血、包扎、固定编搬运等技术，掌握基础生命维护以及常见急症的应急处理。他们要具有较强的应急能总力，操作熟练，基本功过硬，能独立工作。急救人员包括急救医师、急救护士和急救技论术人员。作为院前急救人员，如果是急救医师当然是最好的，但成本太高，所以也可以是急救护士。在美国主要负责院前阶段抢救和运送工作的是急救技术人员，这类人员按其技术水平分为三类：随车急救技士(EMT-I)、中级急救技士(EMT-A)和急救医助(EMT-P)。这一措施不仅能迅速提高救治能力，而且节省了大量培训经费。急救医师只在必要时才随车出诊，在多数情况下，急诊科护士往往成为第一个提供急救医疗5的人，而且他们经常通过通信系统给现场的急救人员提供服务。中(三)现代化的通信工具西现代化的通信系统是院前急救的关键环节，是提高应急能力的基础。全城乃至全国医应有统一呼救电话号码，现在我国已规定为“120”。“120”专线电话应该设立急救专结线电话，才能保障急救通信线路的畅通，也应配有自动录音装置，录音保存一定的时间合以备查。急救指挥中心、急救站（急诊科）和救护车之间应有无线电话联络系统，它内科可以快速联结三者，经过迅速的分诊和调度，一条现场急救、安全运输和收受医院急诊急室之间的绿色通道即已接通。现代化的通信系统还不只这些，应该有计算机辅助调度系统，可以测算出呼救者的地点和病情，根据车辆流程自动调度距离现场最近的救护车驶学至急救现场，配有卫星定位系统，通过指挥中心的电子计算机监测和显示所有救护车的位置和状态，救护车上都有无线通信系统，能与指挥中心、急诊科保持联系，病人在车上不仅能得到及时的救治和监护，而且测得的数据能传送到医院急诊科，并根据医院急诊科专科医生的指令对病人做进一步的救治。(四)功能齐全的运输工具急救运输工具是急救单位执行紧急救护任务必不可少的设备，它可以提高应急能力，保证急救人员及时、迅速到位。用于输送伤病员的交通工具应由国家统一规定标准。交通工具主要是陆路救护车，在特殊情况下也可以使用直升机和医用小飞机。救护车必须数量充足，性能良好，能快速启动和高速行驶，具有较好的避震性能，安装有现代化的通信设备和空调系统，配备常用的急救设备和药品。二、医院急诊科急诊科是医院急救的第一线，是与院前急救联系最密切的部分，可以说是医院的“缩影”和医院综合实力的反映。虽然目前我国大部分的医院都建立了急诊科，这方便了急危重病人的就医；但很多医院对急诊科在医院的地位认识不足，投人不够，急诊科的建设还存在不完善的地方，政府和医院必须重视和加强急诊工作，才能使急诊事业得到更大的发展。(一)急诊科的人员与结构急诊医学已是一个独立的跨学科的医学专业，急诊科在医院应该是一级科室，应与其他临床科室有同样的编制。急诊科的医生主要是固定的急诊专业医生。急诊专业医生与其他专科医生的最大不同点是他们必须掌握多学科或跨专业的理论知识与技能，才能适应急诊急救病人的紧迫、复杂、多变的挑战，诊断治疗才有可能做到迅速、准确、高效。发达国家早已实行急诊专科医师培训计划(emergecyrogram)。培训时间一般为3~4年，招收的学员都是医学本科毕业生（年轻住院医师），经过急诊专科培训合格，才能持证上岗，成为急诊专科医师。毋庸讳言，目前我国急诊从医人员都未经过急诊专科培训，大多是从内、外科转业而来。因此，要提高我国急诊急救医疗质量，就必须从根本上实行急诊专业医师培训制，并制定出急诊专业医师职称晋升、工资待遇等相应配套政策，使急诊专业早日规范化。国家卫生和计划生育委员会已对急诊专业准入制度进6···试读结束···...

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图书名称：《实用中医内科治疗》【作者】韩立杰著【页数】172【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019【ISBN号】978-7-5578-6638-9【分类】中医内科学【参考文献】韩立杰著.实用中医内科治疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.图书目录：《实用中医内科治疗》内容提要：《实用中医内科治疗》内容试读第一章心脑疾病第一节中风中风病又称卒中，是在气血内虚的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，脑脉闭阻或血溢脉之外所致。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌喝斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快如风邪善行数变的特点，好发于中老年人的一种常见病。中风急性期标实证候突出，急则治其标，当以祛邪为主。常用醒神开窍、平肝息风、清化痰热、化痰通腑、活血通络等治疗方法。闭证当以祛邪开窍醒神法治疗；脱证则以扶正固脱为法；内闭外脱者，醒神开窍与扶正固脱可以兼用。恢复期与后遗症期多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴息风、益气活血等法。中风病所涉及内容与西医学脑血管病基本相似，脑血管病可以分为缺血性和出血性两大类，由于病变性质、部位和范围的不同，可以表现出不同的症状和体征。不论是缺血性还是出血性的，均可以参照本节进行辨证论治。脑血管病是严重危害人类健康的重大疾病。据中国卫计委统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第3位，90年代后期升至第2位。从国家“七五”攻关计划以来，作为重大疾病，脑血管病是国家攻关课题和各类重大研究项目的重点研究内容。随着人口老龄化的进程加速，脑血管病的临床和基础研究，将作为医学研究的重大课题持续进行下去并不断向前发展。中医预防与治疗中风病有悠久的历史，积累了较为丰富的经验，具有鲜明的特色，具有一定的优势。中医防治脑血管病的研究，从临床治疗经验的汇总、发掘，到循证医学理论指导下的大样本证候学特点的系统化研究，再到中医综合治疗方案的规范化临床试验，从基础理论到临床实践的研究均取得较大的进展。已经完成的国家“十五”攻关课题结果显示，治疗脑梗死和脑出血的中医综合治疗方案已经建立，并在初步的临床实践中得到验证。中医治疗中风病的研究，已经形成相对较为成熟的，可以相对独立的研究体系。从所造成损伤范围的角度看，脑血管病的病损涉及意识、运动、语言、智能、情绪、感觉等多系统研究对象不仅仅局限在运动障碍。随着研究的不断深化，越来越多的学者趋向于将脑血管病定义为一个“综合征”。而随着这一认识的不断强化，研究方向越分越细，研究内容更趋向复杂。脑血管病后的智能和情绪改变引起更多的重视，血管性痴呆、卒中后抑郁已经成为独立的研究对象，相应的中1·实用中医内科治疗·医药诊断、治疗研究已经展开，部分研究已经取得初步成果。从疾病病程角度看，脑血管病的临床和基础研究的重点一直在病变发生之后，即脑梗死或脑出血的急性期和恢复早期。随着研究的不断深化，对脑血管病认识水平的不断提高，研究重心发生位移，同时出现前移和后移的趋势。重心前移是指预防，出现短暂脑缺血发作的积极治疗，关注脑血管病高危因素的有效控制，以致高危人群早年生活习惯的改善。重心后移是指康复，脑血管病发生后复杂的病理机制，难以逆转的级联反应过程，直接导致治疗的难度，多数患者的功能损害不可避免，所以病变的损坏过程停止后，病情稳定后的功能重建不可回避，成为这一阶段的重点问题。中风病康复涉及功能、能力和社会障碍等多层次，主症、兼症及并发症等多方面的问题，是中医药发挥特色和优势的重要位点。针灸促进偏瘫康复的疗效已经获得较为充分的临床证据。中药内服、外用，以及推拿等中医方法与康复训练相结合，可以从多角度、多方面解决偏瘫康复的问题，提高偏瘫康复的疗效。进一步规范化的临床研究，进一步深化的中医药作用机制探讨，更为广泛的国际合作研究，将更加明确中医药在中风病偏瘫康复中的特色和优势一、诊断标准(一)中医诊断标准1.疾病诊断主症：偏瘫、神志昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌喝斜。次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊：不具备上述条件，结合影像学检查结果也可确诊。根据中风病的病理特点，中风分为缺血性中风和出血性中风，前者主要指缺血性脑血管病；后者主要指出血性脑血管病。2.分期标准急性期：发病4周以内。恢复期：发病4周以上。后遗症期：发病1年以上。(二)西医诊断标准1.短暂性脑缺血发作(1)为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1一2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。(2)可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。(3)每次发作持续时间通常在数分钟至1小时，症状和体征应该在24小时以内完全消失。2.蛛网膜下隙出血主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。2·第一章心脑疾病·(1)发病急骤(2)常伴剧烈头痛、呕吐。(3)一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状(4)多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。(5)腰穿脑脊液呈血性。(6)CT扫描应作为首选检查。(7)全脑血管造影检查可帮助明确病因。3.脑出血(1)常于体力活动或情绪激动时发病。(2)发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。(3)病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。(4)多有高血压病史。(5)CT扫描应作为首选检查(6)腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。4.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(1)常于安静状态下发病。(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。(3)发病较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。(4)一般发病后1一2天内意识清楚或轻度障碍。(5)有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。(6)应做CT或MRI检查。(7)腰穿脑脊液一般不应含血。5.脑栓塞(1)多为急骤发病。(2)多数无前驱症状。(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。(4)有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。(5)腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。(6)栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。6.腔隙性梗死(1)发病多由高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。(2)多无意识障碍。(3)应进行CT或MRI检查，以明确诊断。(4)临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不3·实用中医内科治疗·全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。(5)腰穿脑脊液无红细胞。7.无症状性脑梗死无症状性脑梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。二、鉴别诊断(一)口僻口僻又称吊线风。口僻以口眼㖞斜、目不能闭、口角流诞为主要临床表现，起病突然，一年四季均可发生，以春秋两季为多见，发病年龄以青壮年为多，发病前多有明显的局部受凉、风吹等诱因。与中风的临床表现、起病原因、发病年龄等明显有别。中风也有以口眼喝斜为主要表现者，但多以中老年人为主，且多伴有言语謇涩或不语、偏身麻木或神昏等症。(二)痫病痫病患者虽起病急骤，突然昏仆倒地，但神昏多为时短暂，移时自行苏醒，醒后如常人。中风患者昏仆倒地，其神昏症状重，持续时间长，多难以自行苏醒，多遗留明显后遗症。痫病患者多伴有肢体抽搐、口吐白沫、四肢僵直、两手握拳、双目上视、小便失禁，一般无半身不遂、口舌喝斜等症，发病者以儿童、青少年居多，且有多次相似发作的病史可寻。应当注意的是，少数中风先兆发作的患者，与部分痫病的发作相似。如年龄在40岁以上，首次发作者，应注意观察，并进行必要的检查，以资鉴别。(三)厥病厥病的突然昏仆、不省人事，需与中风相鉴别。但厥病神昏时间短暂，同时常伴四肢逆冷，一般延迟苏醒，醒后无半身不遂、口舌喝斜等中风特有的症状。而中风多遗留明显后遗症。(四)痉病痉病以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，病发中也可伴有神昏，应与中风阳闭相鉴别。痉病神昏多出现于抽搐之后，而中风者多病起即有神昏，而后出现抽搐。痉病者抽搐时间长，中风者抽搐时间短。痉病者无半身不遂、口舌㖞斜等中风后遗症。(五)痿病痿病有肢体瘫痪、活动无力，但多起病缓慢，以双下肢瘫或四肢瘫为多见，或有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉润。中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以瘫痪不遂为多见。痿病者起病时无神昏，中风者常有不同程度的神昏，据此多可鉴别。三、证候诊断(一)风痰火亢证主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，发病突然。次症：头晕目眩，心烦易怒，肢体强急，痰多而黏，舌红，苔黄腻，脉弦滑。(二)风火上扰证主症：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神志迷蒙。·第一章心脑疾病·次症：颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。(三)痰热腑实证主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：头痛目眩，咳痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(四)风痰瘀阻证主症：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：头晕目眩，痰多而黏，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(五)痰湿蒙神证主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神昏痰鸣。次症：二便自遗，周身湿冷，舌质紫黯，苔白腻，脉沉缓滑。(六)气虚血瘀证主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：面色觥白，气短乏力，自汗出，舌质黯淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。(七)阴虚风动症主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失次症：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。四、病因病机(一)病因1.正气虚衰年老体衰，或久病气血亏损，元气耗伤，则脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏损，则阴不制阳，阴亏于下，阳亢于上，阳化风动，夹痰浊、瘀血上扰清窍，邪气滞留于虚损之脑脉而形成下虚上实，突发本病。2.劳倦内伤烦劳过度，易使阳气升张，引动风阳，造成内风旋动，则气火俱浮，迫血上涌，或兼夹痰浊、瘀血上壅清窍；或血之与气并走于上，壅胀脑脉，终成大厥、昏仆之候；因此而中风者，病情多重。3.饮食不节嗜食肥甘厚味，辛香炙烤之物，或饮酒过度，以致脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍。4.五志所伤，情志过极七情失调，肝失调达，肝气郁结，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴亢，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而中风。5.痰浊多因脾失健运，或肝旺克脾，或肝郁化火，炼液成痰。痰浊日久化热，痰热互结，壅滞血脉，上蒙清窍而成中风。6.瘀血多因正气虚衰，气虚运血无力，血脉瘀滞；或暴怒伤肝，肝阳暴亢，血随气逆，上壅清窍，瘀结于脑5·实用中医内科治疗·脉；或肝气郁结，气滞血瘀，发为本病。此外，气候骤变、烦劳过度、情志相激、用力不当等均可诱发或加重本病。(二)病机1.发病起病多急。在活动状态下发病，尤其是在用力不当或情绪激动时发病。多突然昏仆或无昏仆而突发半身不遂、口舌喝斜、舌强言謇或不语、偏身麻木，多于短期内病情发展至严重程度。而于安静或睡眠状态下发病者，部分可呈渐进性加重，发病前可有头晕、头痛、手足麻木或无力、一时性言语不利、阵阵心悸等先兆症状。2.病位病位在脑髓血脉，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑。3病性病性属本虚标实。中风急性期以风、火、痰、瘀等标实证候为主，常由于脑络受损，神机失用，而导致多脏腑功能紊乱，出现清窍闭塞、腑气不通、痰瘀互阻、血脉不畅等诸多证候，如《内经》中所述的“主不明，则十二官危”。恢复期及后遗症期则表现为虚实夹杂或本虚之证，气虚、阴虚证候逐渐明显，以气虚血瘀、肝肾阴虚为多，也可见气血不足、阳气虚衰之象，而痰瘀互阻往往贯穿中风病的始终。4.病势若初起时，仅见半身不遂、口舌㖞斜、舌强言謇、神志清醒，则清窍尚未被蒙塞，病情尚轻。如果病情进一步发展，渐至神昏、清窍不开、神昏日重，则病情危笃，甚则合并呕血、便血、厥脱等病症，即难救治。5.病机转化在疾病的发展过程中，病机转化迅速是中风病的主要特点。其病机转化决定于内风、邪热、痰浊、瘀血等病邪与人体正气相争及其消长变化的结果。急性期，邪气盛，脑脉痹阻或血溢于脑脉之外，清窍蒙塞，如果正气不衰，经过辨证论治，邪热清，内风息，痰浊化，瘀血祛，神明逐渐恢复，半身不遂诸症也可逐渐减轻。如平素体弱，正气先衰，或邪气过盛，气血逆乱，窍闭不开，脏腑功能紊乱，则正气耗伤，终至元气败脱，阴阳离决。恢复期，虽然病邪大减，但正气亦已大伤，已无神昏窍闭，但由于正气虚衰，其半身不遂诸症仍然存在，尤其是年老体衰、肾精大伤、髓海空虚之人，每见呆痴之症。中风初起时，内热征象多不明显，但内风煽动，痰浊、瘀血内蕴，阳气郁积，多有化热趋势。内热既盛，一是邪热灼伤正气，二是能炼液为痰，三则化风迫血，从而加重气血逆乱上冲之势。这在中风的病机转化中是一个值得重视的问题。在中风病的发病和演变过程中，风和火是体现中风病疾病层面的证候要素，其发展变化与疾病的变化密切相关，而痰、瘀是体现证候层面的证候要素。6.证类病机(1)风痰火亢证：痰热瘀血夹风火，上犯于脑，以致清窍闭塞，神明失司。故本证患者神昏较重，甚至昏聩无知。正邪交争剧烈，阳热内扰、外犯，内扰则胸腹灼热，外犯则邪闭经脉，阳气不宣，而见6···试读结束···...

2022-10-21

图书名称：《海派中医张氏内科》【作者】张存钧，王松坡主编【丛书名】海派中医流派传承系列【页数】364【出版社】上海：上海科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5478-4347-5【价格】68.00【分类】中医内科学-中医流派-上海【参考文献】张存钧，王松坡主编.海派中医张氏内科.上海：上海科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《海派中医张氏内科》内容提要：张氏内科作为上海流传最悠久的本土中医流派之一，已绵延近400年，名医辈出。清末明初，张玉书、张骧云蜚声沪上，近现代又涌现出了如“国医大师”张镜人、张伯讷、张存钧等一大批知名中医家。目前张氏医学已传达第14代，“桃李无言，下自成蹊”，门人众多，遍布全国各地甚至海外。张氏内科在常见内科各系统疾病的诊治方面均积累了不少经验，形成了自己比较独特的诊治特色，系统整理、总结张氏内科的学术特色与临证经验可以进一步丰富海派中医的学术内涵，有比较高的临床价值。本书对张氏内科流派诊治方面的经验进行了整理和总结。内容包括：上篇历史传承，主要讲述张氏内科的缘起、传承与发展，流派影响以及张氏内科代表人物事略；中篇学术与临床，从学术思想、临床经验、流派特色、用药特色与验方、经典医案医话等方面系统总结张氏内科的理论、诊治经验、用药及技术特色；下篇介绍张氏内科流派发展的现状与创新，并收录传承团队跟师学习心得、张氏内科大事记等内容等。《海派中医张氏内科》内容试读上篇渊源与传承海派中医张氏第一章科历史传承第一节缘起根据上海地方志的记载，张氏一门的先祖原系河南汴梁（今河南开封）人南宋初有张铁一氏随宋室南迁，“偕沈、瞿、赵三姓由严陵徙居至上海高昌里张家浜，近龙华，后人遂呼为‘龙华张’”（见同治《上海县志》卷二十九）。这是张氏徙居上海的最早记载。张铁一系宋徽宗时期丞相张商英之孙，据宋史记载，张商英，宋仁宗庆历三年(1043)生，历任右正言、尚书右丞、资政殿学士、观文殿大学士等职，官至尚书右仆射兼中书侍郎。张商英入阁，为政持平，以不食不暑为之。曾力劝徽宗节华侈、息土木、抑侥幸，并致力改革政事之弊，废除苛捐杂税，发展商业农业，以薄赋宽民。徽宗宣和三年(1121)病逝，终年78岁。赠少保，钦宗靖康元年(1126)加赠太保，高宗绍兴年间又谥文忠。同治《上海县志》卷二十九《冢墓》记有“张、沈、瞿、赵四姓墓，在二十六保二十三图，去张家浜半里许，前临小河，其右稍北为沈家巷，墓前有石碑。题‘张沈瞿赵四姓始祖之墓’十字，碑侧又有‘元朝遗址万历重修’八字。前志云：龙华张氏始祖名铁一者，宋商英之孙，高宗南渡，偕沈、瞿、赵三姓由严陵徙居上海高昌里张家浜，近龙华。后人遂呼为‘龙华张’。此四姓者，仗义结伴，生同居，亦死同穴。至今坟之右有沈家巷，坟之左有瞿家巷。惟赵氏后迁于上海邑治之南，今称为亭前赵。四姓聚居五百余年，相保如初，里人称‘义坟’。”张氏徙居上海后继续为官，而并没有业医。乾隆《上海县志》记载有张氏族人张敏中事迹，“嘉靖甲寅三十二年(1553)，由明经教授仁和，会倭寇薄城当路檄属员之才谞者分守各城。敏中得艮山诸坊，率生徒，督士卒捍御，城赖2以完，迁周王府教授，年八十卒于家。”张敏中为张铁一第八代孙，明嘉靖甲寅第三十二年(1553)，担任“明经”，只是一名政府文教方面的下级官员，职务是在章历仁和（宋兴国四年改名钱江县，治所今属杭州市）进行宣传和教化。时值倭寇围困杭州城，在杭城保卫战中，他接受檄文带领学生一起在艮山进行抵御，“督承士卒捍御，城赖以完”。后得到朝廷奖励，“迁周王府教授”。梳理张氏医学源头，在“龙华张氏宗谱·世表”的相关章节中，可见到张氏先人行医的散在记载。如九世祖张忠，字体卿，号可石，官山东鲁府良医所良医；十一世祖张肇际，字会卿，号十洲，太医院吏目；十二世祖张孟起，业医居周浦镇；十二世祖张开锡，字宗之，号思咸，上海庠生。思咸公幼年好友陵鸣珂[清顺治十二年(1655)进士]，撰《思咸公医游赠序》载：“思咸以医出游，岂若世之所谓医哉？亦以儒之理，圣之道通之也，诚以儒之理圣之道通之，不特医一人，医天下可，不特医一时，医万世可也。”赞扬思咸公“至今不遇，乃以儒而业医”。是非常之人，从事寻常的行医职业，正是思咸公为人“不寻常也”。由此可见，在张元鼎创始医业之前，先祖已有业医的萌芽和背景。张氏家族开始以医为业是从张元鼎始。张元鼎自张铁一算起为第十四世，而以张氏世医论则为第一代。张元鼎在地方志上没有记载，而在张氏家谱中却收录颇详。张元鼎，字君调，号隐园，生于明万历三十七年(1609)，卒于清康熙三十一年(1692)。早年亦习儒，淹贯经史百家，而嗜医籍。后因家族中多人先后病逝，立志“不为良相，愿为良医”，遂弃仕从医，精研《灵》《素》，行道于乡里，辄获良效，“里人德之”，自此开创了以医为业之“张氏医学”先河，其后代有传承至今。第二节传承与发展自明代崇祯末年张元鼎开创以医为业的张氏医学起，至今已经370余年。近400年来，悬壶济世即成为张氏一门的主要家传之术。张元鼎行医后，历经数代，至第六代张克振逐渐形成了上海张氏医学流派的雏形，并逐步确立了张氏医风、医德及学术思想、医学规范，为张氏医学的长盛不衰奠定了基础。到清末，张氏世医已经成为上海地区极负盛名的医学流派，时以第八代张麟祥为著名。民国时期，更以第九代张骧云擅长治疗热病而享誉沪上，名列海上十大名医之榜。而张氏医学流派也进入了鼎盛时期，流派队伍逐渐扩大，从医人数中医也不断增加，从第十代起到第十二代，张氏家族习医者达30人之多，而且开业点逐渐增加，在老城厢和租界区，张氏医家诊所遍布上海。张氏医学涉及领域氏科也不断扩展，优势病种逐渐增多，从治疗外感病为主，扩延到外感和内伤疾病并重。诊疗手段从单纯中医到渐渐出现中西医汇通，进而结合。传承方法也日渐多样，从第十二代起，已经走出了父子授受和单一家传模式，向家传与学校教育结合、家族嫡传与带徒结合等转变，使流派传承之路更为广阔。张氏医学流派的发展，以张元鼎弃仕从医的崇祯十六年(1643)算起，已经走过了近400年历史，整个过程大约可以分为如下几个阶段一、奠基阶段（第一代至第五代）张氏医学源于自学。据家谱记载，张元鼎约于崇祯十六年开始行医，起因是家属中有多人先后因病去世，遂立志“不为良相，愿为良医”，弃仕从医，自学成才，开创了“张氏医学”之先河。家乘记载：“张元鼎，字君调，性聪颖，好学知礼，淹贯经史百家，而嗜医籍。年十三遭曾祖妣蔡太孺人之丧。翌年，大父侍林公复见背。阅三年为天启乙丑，祖妣陈太需人又相继弃世。公父敬甫…致疾濒危，诸医束手。公亲侍汤药，衣带不解者经月。益钻研《灵》《素》，处方配剂，果渐获痊。及崇祯二年(1629)己已，公年二十一，遭妣何太需人之丧，哀毁逾恒…”由于族中亲人连连遭病灾而弃世，故元鼎发愤学习，立志以医济人。“公既行道于乡，辄获奇效，里人德之。”由此成为张氏医学的第一代始祖。元鼎之子芳孙继承家业，为张氏医学第二代。芳孙子式球生于1654年家谱记载：“彼时公（即元鼎）孙式球已十龄，聪颖绝人，有神童之誉，而公之学问、艺术悉以授之。”此为第三代。张元鼎的第四代（曾孙）镐，字武在，亦承家学。第五代为瞻源，瞻源学医除了承袭家传外，还随舅父夏东升游，《上海县志》记载：“瞻源者，传其业于外舅夏东升（重光），遂以医行。”由此，张氏世家已经形成了以医为业，世代相传的传承格局，医学成为其传家业术，张氏医学流派逐渐形成。据张氏族人称，张氏中医之所以能世代相传，是因聚族而居，代有定例，即族中有长子者必承袭祖业，不传外姓，虽女婿也不得传承。除长子必须继承祖业由父子相传外，尚有辅助政策，即由叔或伯对子侄辈进行交叉传教，侍诊抄方，只要子侄辈愿意学医，长辈有义务承担传教的责任，临诊严于督教，帮助子侄走上医学之路，因此各房均有子孙相继为第医，于是就带出了一代又一代的家族中医传人。章二、成熟阶段（第六代至第八代）史传承至第六代张克振，张氏医学趋于成熟，此阶段以流派声名日益显赫，出现流派代表人物，为地方百姓和官府所肯定，并载入地方志为标志。《上海县志》收录了第六至第八代张氏医家名传。张克振，名承启，以字行。他幼承家训，对岐黄书潜心钻研，贯通《内》《难》诸经，善于治疗时病热证，医术精湛，故临证诊病，每获奇效。其治病不计诊金多寡，遇贫者且给以药资。因张克振声誉日隆，求学者亦渐多起来，他除传医学于子嗣外，也曾收外姓弟子，使张氏医学声名日盛。同治《上海县志》卷二十二载录其行医事迹，谓：“至克振，业更精，尤识时症，虽殆皆起。当暑秋疫甚时，延治无停履，性复真挚。年六十余，犹徒步临诊，风雨无间，诊费计酬，贫病转给以药，时称长者。子钟涛，字文澜，孙麟祥，字玉书，皆能继其业。治病日不给，深夜露行，食宿无定。麟祥尤深脉理，决病无讹，子弟继起者多，门人李仲芳、纽汇源，皆传克振业著于时。”张克振子张钟涛、孙张麟祥俱以医名，尤以麟祥享有盛名。张麟祥(1821一1867)，字玉书，号黻堂。祖父俱以医名，麟祥益进其业，治病能断人生死，遇贫病，私以银币置床间。一日，遇一贫者囊空乏资，麟祥伪以金饰遗地，病家拾还之。麟祥笑曰：非吾物也。嘱以兑资购药。尝语子弟云：病者得资心宽，投药易愈。其怜贫好施如此。张氏家谱记载张麟祥：黻堂公讳麟祥，字玉书，浪三公长子。体魁梧，目修长，面方，微有髯，好读书。念先人累世以医名，益深究方书，于《伤寒》尤有心得。公少侍父应诊，已峥嵘露头角。壮年，术益精，名日起，断人生死，历历不爽。日治人以百数，归家必在午夜。天性慈祥，贫者不仅给药，且济以朱提。其有贫而傲，耻言乞药者，公默然识之，以簪珥之属就察脉时潜置病者枕簟间，有知而还之。公否认为己物，日：“此天济汝也，盍质而为求药需乎！”咸丰癸丑年(1853)，太平军攻陷城邑，时张钟涛病卒尚未下葬，麟祥命家人携母避难乡间，自己则守父柩不忍离。麟祥体强盛，性和蔼，孝友诚挚，恪守海家风。同治丁卯年(1867)二月三日，竟以食河豚中毒不治身亡，年四十六。中历经几代人的努力，张氏流派诊疗伤寒热病的辨证方法、用药思路走向成医氏熟，框架基本形成。张麟祥取明清温病诸家之说，结合沪地热病发病特点，熔科伤寒与温病学说于一炉，立热病当“表透为先”“祛邪为第一要务”等治疗原则，辨证运用葱豉、栀豉、黑膏等加减方，创救苦玉雪丹以开泄疏托，清热开闭之功，挽救热病重症，有效地指导着临床，也对张氏内科的延伸和发展起到了承上启下的关键作用。三、鼎盛阶段（第九代至第十一代）清代末年至民国时期，是张氏世医流派发展过程中的鼎盛阶段，此时传承已达9世，张氏族中以医为业者明显增多，张麟祥的4个儿子皆从家传而以医行市，长子世臻字晓云、次子世涵字竹云、三子世煜字蔚云、四子世镳字骧云，俱传其业，又各有所长，享有盛名，如晓云精于诊治伤寒时证，蔚云则善于调理内伤，其中又尤以四子张骧云因取二位兄长之长更善治热病、杂病而名声最隆。张世镳，字骧云，又字景和，晚年更号冰壶。生而颖异，读书过目成诵，性诚笃，年十三，父卒，不乐仕进，习岐黄术，以承袭家业。骧云得晓云、蔚云二兄悉心教诲，寝馈于《灵枢》《素问》《伤寒《金匮》诸书，朝夕钻研，不数载，出而问世，处方如老吏断狱，时下咸惊异之。学成后，张骧云初在其兄晓云诊所助诊。30岁时，自设诊所在四马路（今上海福州路）浙江路口的浙江里开业。其间经当时慈善团体的陈竹萍介绍，兼任难民所、普玉堂医生，为劳苦大众诊疗服务，使他深刻体会到贫病交迫的苦难。稍有医名时，家中又遭火灾，乃迁至泥城桥平桥里（今上海北京西路146号），居住并设诊所，医名日盛，其户外虽不挂行医招牌，也从不在报上登载广告，但上海市民尽识其门，终日门庭若市，一无暇日。张骧云中年因患热病，致病后听力减退，故人时称其“张聋聋”，诊病时，听患者述病症常辅以传声筒，而断证处方则不爽毫发。素以善治伤寒时证而著名于世，对于危重患者，善于采取果断措施，救人于垂危，故“就医其家者，日率盈百人，门外车塞于途，夏秋之间则尤不暇给”。张骧云遇事主礼让，但涉及外交不稍迁就，英日侨商公司建筑侵及张氏祖坟或沟或路，迭经抗议争回，无所屈挠。民国期间，因张氏祖坟被洋人哈同圈入其花园内，张骧云历尽多年与哈6···试读结束···...

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