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2022-12-28 一课一练 小学数学答案 小学数学每课一练

高中生物实验知识点总结(生物拿分要点）...

2022-12-16 生物实验知识点总结 生物实验知识点高中总结

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2022-12-16

本课件是初中历史复习资料大全，里面包含了很多考点要点讲解，有需要的同学可以把自己不熟悉的部分理解透彻了一定可以学习地更好！中国近现代史专题一：侵略与反抗一、五次侵华战争1、鸦片战争：1840.6—1842.8，签订《南京条约》，中国开始沦为半殖民地半封建社会。2、第二次鸦片战争：1856.10—1860.10，签订《天津条约》《北京条约》中国半殖民地半封建社会程度进一步加深。3、甲午中日战争：1894—1895，签订《马关条约》，中国半殖民地化程度大大加深。4、八国联军侵华战争：1900—1901，签订《辛丑条约》，中国半殖民地半封建社会完全形成5、日本法西斯侵华战争（抗日战争）：①1931—1937年，1931年九一八事变爆发，日本发动局部侵华战争。②1937—1945年，1937年七七事变爆发，日本发动全面侵华战争。二、中国近代不平等条约归类1、割地：①英国通过《南京条约》割占香港岛。②俄国通过《瑷珲条约》《北京条约》等割去150多万平方公里土地。③日本通过《马关条约》割去台湾、澎湖列岛等。2、赔款①《南京条约》赔款2100万元②《马关条约》赔款2亿两白银③《辛丑条约》赔款4.5亿两白银3、开埠通商①《南京条约》广州、厦门、福州、宁波、上海五口通商权。②《马关条约》开放沙市、重庆（最西端）、苏州、杭州为商埠。4、攫取中国的特权①《南京条约》：规定了协定关税权。②《马关条约》：日本首先取得开设工厂的特权。③《辛丑条约》：列强取得对中国政治、经济、军事、外交的完全控制权5、有突出特征的条约①《南京条约》：中国关税主权开始丧失。②《瑷珲条约》：割地最多。③《马关条约》：最能体现资本主义国家进入帝国主义阶段资本输出的特点④《辛丑条约》：赔款最多；体现清政府完全成为帝国主义统治中国的工具。感兴趣的同学可以下载本课件学习，根据知识点讲解好好理解练习，一定可以熟练掌握知识点，在以后的学习中可以有很大帮助！...

2022-12-14 南京条约 马关条约 辛丑条约 南京条约马关条约辛丑条约对比表格

智拾《332张进德：民间借贷纠纷8大疑难要点实务全讲》...

2022-12-08

法律类书籍整理，打包全部99/永久，完整目录（点击打开），客服微信：diqiure010101【PDF】讲好课的7个要点202206常金光...

2022-12-08

课程介绍孙莹著《个人信息保护法条文解读与适用要点》电子书PDF网盘截图文件目录孙莹著《个人信息保护法条文解读与适用要点》电子书PDF...

2022-11-26

图书名称：《水泥窑协同处置新冠肺炎疫情医疗废物关键要点40问》【作者】李春萍编著【页数】43【出版社】北京：中国建材工业出版社,2020.03【ISBN号】978-7-5160-2832-2【价格】28.00【分类】日冕形病毒-病毒病-肺炎-医用废弃物-废物处理-问题解答【参考文献】李春萍编著.水泥窑协同处置新冠肺炎疫情医疗废物关键要点40问.北京：中国建材工业出版社,2020.03.图书封面：图书目录：《水泥窑协同处置新冠肺炎疫情医疗废物关键要点40问》内容提要：本书主要内容包括:什么是医疗废物、医疗废物有哪些危害、医疗废物应如何分类、医疗废物的收集有哪些要求、医疗废物包装容器有哪些、医疗废物包装袋应该符合哪些条件、医疗废物利器盒应该符合哪些条件、医疗废物周转箱应该符合哪些条件等。《水泥窑协同处置新冠肺炎疫情医疗废物关键要点40问》内容试读1.什么是医疗废物？《医疗废物管理条例》（2011年修订版)中对医疗废物的定义为：医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保水泥窑协同处置新冠肺炎情医健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。医疗卫生机构收治的传染病病人或者疑似传染病病人废物天键要点产生的生活垃圾，按照医疗废物进行管理和处置。另外，计划生育技术服务、医学科研、教学尸体检查问和其他相关活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性废物的管理，依照本条例执行。2.医疗废物有那些危害？医疗废物的危害集中表现在以下几个方面：(1)土壤污染医疗废物填埋，占用大量的土地，导致可利用土地资源的减少。此外，大量的有毒废渣或废液随着降水淋溶进入土壤，不仅造成土壤污染，而且会被土壤所吸附，杀死土壤中的微生物和原生动物，破坏土壤中的微生态，反过来又会降低土壤对污染物的降解能力；医疗废物中的酸、碱和盐类等物质会改变土壤的性质和结构，导致土质酸化、碱化、硬化，影响植物根系的发育和生长，破坏生态系统。(2)水域污染医疗废物可以通过多种途径污染水体，如可随地表径流进人河流湖泊，或随风迁徙落入水体，特别是当医疗废物露天放置或者混入生活废物露天堆放时，有害物质在雨水作用下，很容易流入江河湖海，造成水体的严重污染与破坏。最为严重的是有些医疗卫生机构甚至将医疗废物直接倒入河流、湖泊或沿海海域中，造成更大的污染。有毒有害物质进人水体后，首先会导致水质恶化，对人类饮用水安全造成威胁，危害人体健康；其次会影响水生生物正常生长，甚至会杀死水中生物，破坏水体生态平衡。医疗废物中往往含有重金属和人工合成的有机物，这些物质大都稳定性极高，难以降解，水体一旦遭受污染就很难恢复。许多有机类医疗废物长期堆放后也会和城市废物一样产生渗滤液。渗滤液的危害众所周知，它可进入土壤，使地下水受污染，或直接流入河流、湖泊和海洋，造成水资源的水质型短缺。含有传染性病原菌的医疗废物，一旦进入水体，将会迅速引起传染性疾病的快速蔓延，后果不堪设想。002(3)大气污染医疗废物在堆放过程中，在合适的条件和微生物的作用下，某些有机物质发生分解，产生有害气体。以微粒状态存在的医疗废物，在大风吹动下，将随风飞扬，扩散至水泥窑协同处置新冠肺炎使情医远处，既污染环境，影响人体健康，又会玷污建筑物、花果树木，影响市容与卫生，扩大危害面积与范围。此外，医疗废物在运输与处理的过程中，如不采用严格的封闭措废物天键施，产生的有害气体和粉尘也是十分严重的。扩散到大气中的有害气体和粉尘不但会造成大气质量的恶化，而且一问旦进入人体和其他生物群落，还会危害到人类健康和生态平衡。(4)人体健康医疗废物中可能含有大量病原微生物和有害化学物质，甚至会有放射性和损伤性物质，因此医疗废物是引起疾病传播或相关公共卫生问题的重要危险性因素。含有传染性病原菌的医疗废物，是成为地方传染病的重要传染源。另外，医疗废物中的许多有毒的有机物和重金属会在植物体内积蓄，人体吸收后，对肝脏和神经系统会造成严重损害，诱发癌症，或使胎儿畸形。新冠肺炎疫情期间，集中爆发性产生了大量的疫情医疗废物，相比于普通的医疗废物，疫情废物中含有大量致病病毒，感染性强，有二次传播风险，对人体健康的危害更大。3.医疗废物应如何分类？根据《国家危险物名录》(2016年版)，医疗废物属于危险废物(HW01)。按照《医疗废物分类目录》，医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五大类。(1)感染性废物感染性废物是指携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，传染病病人产生的垃圾等医疗废物塑料制品。①特征：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。②类别：A.被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：a.棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；.一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次004性医疗器械；c.废弃的被服；d.其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。B.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。C.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。D.各种废弃的医学标本。水泥窑协同处置新冠肺类夜情医疗废物关键要点问E.废弃的血液、血清。F.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。(2)病理性废物病理性废物是指在诊疗过程中产生的人体废弃物和医学试验动物尸体，包括手术中产生的废弃人体组织、病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。①特征：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。②类别：A.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。B.医学实验动物的组织、尸体。C.病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。···试读结束···...

2022-11-01 水泥窑协同处置医疗废物 水泥窑协同处置医疗废物技术规范

图书名称：《国家执业药师资格考试要点轻松练》【作者】段洪云编著【页数】424【出版社】武汉：华中科技大学出版社,2019.02【ISBN号】978-7-5680-5020-3【价格】79.00【分类】药物学-资格考试-习题集【参考文献】段洪云编著.国家执业药师资格考试要点轻松练.武汉：华中科技大学出版社,2019.02.图书目录：《国家执业药师资格考试要点轻松练》内容提要：《国家执业药师资格考试要点轻松练：药学专业知识（二）》由文都独家签约的国家执业药师资格考试辅导教师段洪云老师精心编写而成，本书以“取其精华、去其糟粕”的理念，根据最新考试大纲，结合自己多年教学经验，浓缩精炼考点知识，将本书的分为考纲点睛、考点荟萃、雷区、2019年考点预测、靶场，并标注了各章分值比例，使考生复习备考更轻松，复习效果更理想，本书还对各个重要知识点进行了比较分析，对考生复习起到巩固记忆、加深理解的作用，是考生不可多得的辅导用书。《国家执业药师资格考试要点轻松练》内容试读第一章本章分值8分左右精神与中枢神经系统疾病用药国家执业药师资格考试要点轻松练：药学专业知识（二）⊙文都教育考纲点睛单元要点细目考试要求分类掌握作用特点掌握1.概述典型不良反应和禁忌证熟悉(一)镇静与催眠具有临床意义的药物相互作用熟悉药2.用药监护监护要点掌握地西泮掌握3.常用药品的临床应用唑吡坦、佐匹克隆熟悉分类熟悉作用特点了解1.概述典型不良反应和禁忌证熟悉(二)抗癫痫药具有临床意义的药物相互作用掌握2.用药监护监护要点掌握卡马西平、苯妥英钠掌握3.常用药品的临床应用丙戊酸钠了解分类掌握作用特点了解1.概述典型不良反应和禁忌证掌握(三)抗抑郁药具有临床意义的药物相互作用了解2.用药监护监护要点掌握3.常用药品的临床应用氟西汀了解分类掌握作用特点了解1.概述(四)抗老年痴呆典型不良反应和禁忌证了解药具有临床意义的药物相互作用熟悉2.用药监护监护要点熟悉3.常用药品的临床应用吡拉西坦、银杏叶提取物了解2www.wedu.com精神与中枢神经系统疾病用药第一章续表单元要点细目考试要求分类和作用特点熟悉1.概述典型不良反应和禁忌证掌握具有临床意义的药物相互作用掌握(五)镇痛药2.用药监护监护要点掌握吗啡、哌替啶掌握3.常用药品的临床应用可待因、曲马多熟悉第一节镇静与催眠药考点荟萃要点1个概述1.分类和作用特点(1)分类①巴比妥类：常用药物有苯巴比妥、司可巴比妥、硫喷妥钠、异戊巴比妥等。②苯二氨草类：常用药物有地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑等。③其他类：常用药物有吡咯酮类，如佐匹克隆：咪唑并吡啶类，如唑吡坦。●雷区同学们请注意：镇静与催眠药的分类是考试重点，尤其是苯二氨革类的常见药物在药学专业知识一、药学专业知识二、药学综合知识与技能的历年试卷中多次考到，大家一定要掌握此知识点。(2)作用特点①巴比妥类该类药物口服后容易从胃肠道吸收，吸收后分布至全身组织，其中脑和肝脏内浓度较高。药物进入脑组织的快慢取决于药物的脂溶性，脂溶性高的药物出现中枢抑制作用快，如异戊巴比妥：脂溶性低的药物出现中枢抑制作用慢，如苯巴比妥。②苯二氮草类该类药物激动苯二氮草受体，地西泮吸收最快，半衰期长的是地西泮、氟西泮，半衰期中等或短的有氯硝西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等，他们的血浆蛋白结合率都较高，在体内主要经肾脏排泄。③其他类鉴于以上两种药物具有耐药性，停药后有反跳现象、依赖性、精神运动损害及残余效3国家执业药师资格考试要点轻松练：药学专业知识（二）⊙文都教育应等不良反应，因而研发了特异性更好和安全性更高的非苯二氮草结构的杂环类镇静催眠药，此类药物作用于Y-氨基丁酸(GABA)受体。唑吡坦仅具有镇静催眠作用，而无抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥等作用，是目前治疗失眠的一线药物。佐匹克隆的异构体有艾司佐匹克隆。佐匹克隆口服后吸收迅速，生物利用度约80%,血浆蛋白结合率低，重复给药无蓄积作用，以代谢产物形式主要经由肾脏排泄。唑吡坦口服后消化道吸收迅速，血浆蛋白结合率高，主要经肝脏代谢，经肾脏排出。2.典型不良反应和禁忌证镇静催眠药的不良反应和禁忌证如表1-1所示。表1-1镇静催眠药的不良反应和禁忌证药物类型不良反应禁忌证长期应用可产生药物依赖性和耐药性，如巴比妥类严重肺功能不全、肝硬化、血卟啉病、贫血果出现剥脱性皮疹，可能致死嗜睡、精神依赖性、步履蹒跚、共济失调等苯二氮草类“宿醉”现象，突然停药后可能发生撤药妊娠期妇女、新生儿症状唑吡坦禁用于严重呼吸功能不全、睡眠呼吸唑吡坦常见共济失调、精神紊乱，尤其老暂停综合征、严重肝功能不全；佐匹克隆禁用其他类年人：佐匹克隆常见精神错乱、嗜睡、酒于失代偿呼吸功能不全、严重睡眠呼吸暂停醉感综合征、重症肌无力3.具有临床意义的药物相互作用(1)巴比妥类①该类药物为肝药酶诱导剂，长期用药不但加速自身代谢，还可加速其他药物（对乙酰氨基酚、洋地黄类、环孢素、奎尼丁、华法林等)的代谢，降低药物的效应。②长期服用巴比妥类药的患者，应用麻醉剂（如氟烷、甲氧氟烷等）时，可增加麻醉剂的代谢产物，增加肝毒性或肾毒性。(2)苯二氮草类①与钙通道阻滞剂合用，可加重体位性低血压。②与普萘洛尔合用，可致癫痫发作类型或频率改变，注意及时调整剂量。(3)其他类①唑吡坦与氯丙嗪合用，能够延长后者的血浆药物清除时间。②佐匹克隆与苯二氮草类药物合用，可增加戒断综合征。要点2用药监护1.根据睡眠的状态选择药物(1)入睡困难者首选艾司唑仑或扎来普隆(2)由于自主神经功能紊乱，内分泌平衡障碍及神经失调所致的失眠，可用谷维素，但需连续服用数日至数月。(3)伴有忧郁的失眠者，可联合应用抗抑郁药，如阿米替林和多塞平。4ww.wedu.com精神与中枢神经系统疾病用药第一章(4)由于水合氯醛起效快，无蓄积作用，醒后无明显的宿醉现象，老年失眠者可用10%水合氯醛糖浆。(5)由于不良反应少，而且无镇静和宿醉现象，唑吡坦、艾司佐匹克隆已经作为一线镇静催眠药使用。(6)偶发性失眠者可用唑吡坦、雷美替胺。雷区同学们请注意：根据睡眠的状态选择用药是考试中高频考点的内容，一般情况下，药物是选项，睡眠状态作为题干，而且这个知识点是药学专业知识二和药学综合知识与技能之间的交又点，在两门科目中都出过题，大家一定要牢牢记住。:十十十十+十”十十十十”十”十”十十十十”十十十十十十”十”十”十十十”十”十”十十”十”十”十”十十+”2.用药安全性(1)长期使用易产生耐药性和依赖性，故此类药物应交替使用，并尽量避免长期使用一种药。(2)本品能降低驾驶员和机械操作者的注意力，故服用后应注意避免驾车、操纵机器和高空作业。(3)酒精能增强睡眠程度，加重头痛、头晕等不良反应，故在服用镇静催眠药期间不宜饮酒。3.巴比妥类的合理应用(1)过敏患者易出现皮疹，严重者可能发生剥脱性皮疹和史蒂文斯-约翰综合征，甚至死亡。因此，一旦出现皮疹，应立即停药。(2)静脉注射速度过快，容易出现呼吸抑制、暂停，支气管痉挛，瞳孔缩小，心律失常」体温降低甚至昏迷。注意：此类药物极度过量时，大脑一切电活动消失，脑电图变为一平直线，若不并发缺氧性损害，则这种情况是可逆的，不代表临床死亡。所以，使用时应严格选择合理给药方式和控制静脉给药剂量。(3)本品用于抗惊厥时，应定期进行血药浓度监测。4.老年人对苯二氮草类的敏感性和“宿醉”现象老年人对苯二氮草类药物较为敏感，故重点关注：(1)静脉注射更易出现呼吸抑制、低血压、心动过缓甚至心跳停止。(2)服用本品后，可产生过度镇静、肌肉松弛作用，觉醒后可发生震颤、颤抖、思维迟缓、运动障碍、认知功能障碍、步履蹒跚、肌无力等“宿醉”现象，极易跌倒和受伤。故必须告知患者晨起时宜小心，避免跌倒。要点3)常用药品的临床应用地西泮1.适应证镇静催眠、抗焦虑、抗癫痫和抗惊厥。临床用于缓解炎症引起的肌肉痉挛；治疗肌肉紧张性头痛、惊厥症、震颤：也能用于手术麻醉前给药。5国家执业药师资格考试要点轻松练：药学专业知识（二）⑦文都教育2.注意事项(1)长期使用本品，停药前应渐减量，不要骤然停止。(2)静脉注射速度过快给药可导致呼吸暂停、低血压、心动过缓或心跳停止。(3)可加重严重的精神抑郁者的病情，甚至产生自杀倾向。(4)可使伴有呼吸困难的重症肌无力患者的病情加重；对伴有严重慢性阻塞性肺部病变者，可加重通气衰竭。(5)治疗癫痫时，可能增加癫痫发作的频度和严重度，突然停用也可使癫痫发作的频度和严重度增加。(6)在妊娠初期，有增加胎儿致畸的危险，妊娠期妇女长期使用可使新生儿呈现撤药症状，并抑制其中枢神经活动；在分娩期间使用，可致新生儿肌张力软弱，因此，妊娠期妇女禁用3.用法与用量(1)抗焦虑，一次2.5-10mg,一日2~4次。(2)抗癫痫，一次2.5~10mg,一日2~4次。(3)镇静、催眠、急性乙醇戒断，第一日1次10mg,一日3~4次，以后按需要减少到次5mg,一日3~4次雷区同学们请注意：地西泮是镇静催眠药中的重点药物，该药物的适应证和注意事项在考试试卷中多次出题，大家一定要小心。唑吡坦1.适应证临床用于偶发失眠和暂时失眠患者。2.用法与用量口服：开始服用最低有效剂量，成人最大剂量一次10mg,老年患者及肝肾功能不全者，一次5mg,睡前服用，治疗时间最长不超过4周。佐匹克隆1.适应证临床用于失眠患者。2.用法与用量口服：成人一次7.5mg,老年、体弱或肝功能不全者一次3.75mg,睡前服用。6···试读结束···...

2022-10-31

图书名称：《胸外科手术要点与技巧》【作者】（英）达克什什·帕瑞克（DakhehParikh），（英）帕拉B·拉杰什（PalaB.Rajeh）主编【页数】448【出版社】沈阳：辽宁科学技术出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5591-1582-9【分类】胸部外科手术【参考文献】（英）达克什什·帕瑞克（DakhehParikh），（英）帕拉B·拉杰什（PalaB.Rajeh）主编.胸外科手术要点与技巧.沈阳：辽宁科学技术出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《胸外科手术要点与技巧》内容提要：胸外科是高风险的专业，需要注意细节。这本书由来自世界各地的专业外科医生编写，在如何改善手术效果以及如何减少不必要的并发症方面提供了智慧结晶。本书包括37章，涵盖了成人和儿童的所有常见胸腔手术，并且处理了许多罕见的适应症。这本书将成为胸外科日常问题和偶发性问题的参考资料，适用于各个级别的医师。《胸外科手术要点与技巧》内容试读第1部分肺部手术1引4胸外科手术要点与技巧在产前常规超声检查中被发现。临床症状从无症状到危及生命各不相同。对于所有这些死亡率和发病率相对较低的病症，手术治疗起着关键作用21.2肺发育不全肺发育不全非常罕见，包括支气管、肺实质和肺血管的缺失。文献中描述了约200种案例。超过50%的肺发育不全患者可能在生命的最初几年即死亡。然而，些患有单侧病变的儿童却存活下来，预期寿命正常（图1.1）。相关的生存预后因素与心脏、肠道和泌尿道的异常有关。其主要症状有呼吸困难、胸廓不对称和继发性脊柱侧弯5。临床症状取决于单侧或双侧感染的存在，常见有呼吸窘迫综合征，但如果有双侧系统感染者则很难存活。肺动脉高压是判断疾病严重程度的主要标准。图1.1新生儿先天性左侧肺发育不全。X线显示纵隔完全向右移位()；相应的CT扫描示左侧肺完全缺失()肺发育不全意味着肺泡数量的减少和肺动脉的发育不全。肺发育不全的发生与波特综合征、双侧肾发育不良、先天性膈疝、弯刀综合征、13/15/18三体综合征或重度脊柱侧弯有关6。肺发育不全可通过胸部X线片、CT扫描、超声心动图和支气管镜检查确诊。其初步治疗包括一系列广泛的措施，从支持治疗如简单的氧气应用，到体外膜肺氧合(ECMO)治疗。进一步的治疗方法取决于其潜在的疾病，必须考虑相关先天性畸形的外科矫正7.8)。第1章先天性肺畸形51.3肺囊性病变孤立性肺囊肿是终末呼吸道的畸形，组织学上包括软骨、平滑肌和腺结构。它们一般以单发或多发囊肿的形式出现（图1.2）。唐氏综合征合并先天性心脏病的发生率较高。a图1.22岁女童，先天性肺囊肿，因单纯的呼吸道感染后确诊。CT扫描示孤立囊肿扩张(，)胸腔镜下切除的完整标本(c)新生儿期的临床症状因病变程度而异，从无症状到患有严重呼吸窘迫综合征不等。囊肿破裂引起的纵隔移位性气胸可为各年龄组的急症。疾病后期，感染（肺炎或肺脓肿)是其主要症状。肺囊性病变的治疗取决于临床症状和囊肿大小。该病变可自愈，但如果有症状，可选择手术切除。在可能的情况下，应行肺保留手术（囊肿摘除或肺楔形切除）。单肺叶多发囊肿可行肺叶切除术。胸腔镜手术(VATS)是优先选择的手术方式。然而，对于行胸腔镜检查时胸腔内压力不耐受或炎症后粘连导致的严重呼吸系统损害或感染，由于难以确定解剖结构，应优先考虑常规开胸手术0.。1.4先天性肺气道畸形“先天性肺气道畸形”(cogeitalulmoaryairwaymalformatio,CPAM)一词新近被引入命名法，用于描述先前的同源囊性腺瘤样畸形(cogeitalcyticadeomatoidmalformatio,CCAM)。其发病率为1：(25000~35000)。这种畸形占所有先天性肺畸形的25%，主要位于左侧肺(60%)。双侧受累少见，约占所有病例的6%。在多达25%的病例中，可以发现混合性病变(CCAM+肺隔离症)。CPAM有不同的临床和组织病理学分类（表1.1）。6胸外科手术要点与技巧表1.1CPAM分类解剖学分级（产前超声）Stocker分类法（经典）】囊肿大小大囊肿：gt5mmI:gt2cm微小囊肿：lt5mmⅡ：lt2cmⅢ：实体瘤相关畸形微小囊肿Ⅱ预后·良好大囊肿·不良微小囊肿Ⅲ超声回声·实性微小囊肿Ⅲ·囊性大囊肿I,I组织学上，CPAM主要有四种表现，包括黏膜息肉样改变、黏液分泌细胞的存在、软骨缺失和炎症。在妊娠中期进行常规超声检查诊断结果比较可靠。MRI可提高产前诊断先天性肺病变的准确性。在临床风险分级方面，产前超声能够区分大囊肿（直径gt5mm的单发或多发囊肿，预后良好)和微小囊肿（囊肿lt5mm的实性结节，预后较差）》亚型。同时，CPAM体积与头围的比率(CVR)对风险分级起着额外的关键作用。CVRgt1.6是预测高危险的积水与预后不良的指标。这个参数预示可进行一种产前干预（激光消融，经胸-羊膜穿刺），包括产前治疗(exuteroitraartumtheray,EXT)过程中的肺切除。然而，在高达90%的病例中可首先采用母体类固醇给药，母体类固醇给药可显著提高胎儿存活率2.321产后临床症状包括急性呼吸窘迫综合征（占所有病例的60%~80%）、CPAM区域的迟发性复发性肺部感染、发育不良和反应性气道疾病。以前的研究假设CPAM的间充质组织具有潜在的成瘤性，其转变成恶性肿瘤（支气管肺泡癌、肺母细胞瘤、横纹肌肉瘤和黏液肉瘤)的发生率为2%~14%[13-15]大多数作者推荐年龄较大的儿童在出生后行对比CT扫描或MRI成像，以准确描述畸形和鉴别混合病变或非典型血供。新生儿呼吸衰竭通常是急诊肺叶切除术的适应证，通过传统的肌肉非损伤性(mucle-arig)开胸术或胸腔镜手术来进行（图L.3)。在少数多肺叶受累病例中，可能需要行全肺切除或保留肺组织的局部切除术。婴幼儿全肺切除术是一种高危手术，可导致患儿死亡。···试读结束···...

2022-10-26 胸外科囊肿10毫米风险大不是怎么开刀 胸外科囊肿开刀成功高吗

图书名称：《实用外科手术治疗要点》【作者】黄仁平主编【页数】188【出版社】长沙：湖南科学技术出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5710-1285-4【价格】69.00【分类】外科手术【参考文献】黄仁平主编.实用外科手术治疗要点.长沙：湖南科学技术出版社,2021.08.图书目录：《实用外科手术治疗要点》内容提要：《实用外科手术治疗要点》内容试读第一章心胸外科第一节房间隔缺损一、概述房间隔缺损(ASD)从发生学上分为原发孔型和继发孔型两大类，原发孔型ASD属于心内膜垫缺损范畴。继发孔型ASD是由于继发房间隔发育不良或者原发房间隔组织吸收过多，第二房间孔不能闭合所致ASD虽然其分流量可达体循环的50%以上，但是由于右心房、右心室代偿性肥厚、扩张，其临床症状出现较晚并且较轻，表现为缓慢进展的心力衰竭症状和肺动脉高压，部分患者甚至终身没有症状。ASD一旦出现症状，即提示全心功能衰竭，最常见的是劳力性呼吸困难和心悸。死亡原因主要为肺循环高压、心功能衰竭以及心律失常。二、诊断(一)症状与体征多数患儿无症状，仅于查体时发现。典型的心脏杂音为：心底部（胸骨左缘第2、3肋间）柔和的喷射样收缩期杂音，伴第二心音固定性分裂，以及胸骨左缘吸气时舒张中期隆隆样杂音。(二)X射线检查如左向右分流量大，则表现为肺血增多，心脏不同程度增大。(三)心电图多见电轴右偏，不完全性右束支阻滞。(四)超声心动图可显示房间隔连续中断，彩色多普勒可显示房水平的彩色分流束。(五)右心导管检查对于合并明显肺动脉高压的患者，应行右心导管检查。以确切测定肺动脉压力以及肺血管阻力，确定有无手术指征三、治疗(一)手术指征1.1岁以上患儿ASD自然闭合率很小，一经确诊均应考虑手术治疗。理想的手术年龄在4~5岁之间。2.成年患者有明确的左向右分流者，无论年龄大小都可行手术治疗，文献中有60岁以上房间隔缺损手术治疗的报道。3.安静时肺/体循环血流量之比小于1.5：肺/体循环收缩压之比大于0.8，有右向左分流，临床出现紫绀的患者不宜行手术治疗。实用外科手术治疗要点(二)手术概要1.体外循环下心内直视修补一般采用胸部正中切口，亦有采用右前外第4肋间、右胸骨旁或者腋下切口。(1)ASD缝合术：较小的中央型及下腔型ASD、左室发育好的儿童患者，可采用此直接缝合术式。需注意：①ASD的上、下角应确切关闭，以免术后残余分流。上角不宜缝合过深，以免伤及位于右房壁上端深部的主动脉；②ASD缝合后不应有张力；③避免损伤冠状窦与三尖瓣环之间的Koch三角的心脏传导系统；④左房血液不要过分吸空（不停跳情况下），闭合ASD前应充分排出左心气体(2)ASD补片修补术：适用于缺损较大，合并肺静脉畸形引流，左心发育偏小的病例，以及大部分成年患者。补片修复利于减少术后心律失常的发生，远期再通率低。需注意：①补片应稍小于ASD大小，起针时先用双头针无创伤线褥式缝合固定补片，然后可连续缝合；②对于合并肺静脉畸形引流的病例，有时需扩大ASD范围，用大补片修补，以免引起肺静脉回流障碍；③对于上腔型ASD,置上腔静脉阻断带时，位置应向上，以避免损伤异常的肺静脉；④下腔型ASD应仔细辨明房间隔下缘与下腔静脉瓣，一旦疏漏，便有可能造成术后残余漏或下腔静脉引流入左心房等严重后果；⑤修补时注意避免引起肺静脉回流受阻；⑥必要时还应注意右房切口上部延展扩大、横向缝合或加补片扩大，保证上腔静脉回流通畅：⑦左室发育差的患者，补片时应适当扩大左房容积。(3)疗效评价：ASD的手术效果良好。死亡率低于1%。术后症状消失，心功能明显改善。2.外科微创封堵在气管插管全麻下，经右侧胸骨旁第三或第四肋间，于胸壁上做一切口，长约25cm,进入右侧胸腔，挡开肺叶，打开并悬吊心包。静脉注射肝素0.5~1mg/kg,于右心房壁上用4-0rolee双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心打孔，经食管超声引导，置入经肝素处理的封堵器及外鞘管并穿过ASD。先于左心房内释放左房伞，回拉左房伞使其与房间隔左房面紧密相贴，然后于右心房内打开右房伞，反复推拉封堵器使两个伞叶对合，紧附于ASD四周的房间隔组织上，闭合ASD。食管超声鉴定房水平无分流，二尖瓣及三尖瓣功能完好，封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无需鱼精蛋白中和肝素，亦无需安放引流管。3.导管介入治疗在局麻下穿刺右股静脉放置7F鞘管后经静脉注射肝素100IU/kg。沿鞘管放入右心导管分别测量右房、右室以及肺动脉压力，操纵右心导管使之通过ASD直接进入左上肺静脉，再沿导管送入加硬交换导丝，更换测量球囊并将其置于ASD处，注入稀释造影剂，使球囊出现压迹时记录稀释造影剂量，同时用食管超声观察ASD封堵情况，如封堵完全、无残余分流，则退出测量球囊，体外测量ASD大小，并按较ASD测量直径大4~6m的原则选取Amlatzer封堵器，并固定在传送器上。沿导丝推送鞘管至左心房，再经传送鞘管将封堵器推送至鞘管顶端，并缓慢将左侧盘推出鞘管外，同时后拉传送器，使左侧盘与房间隔左房面紧密相贴，然后固定传送器而后撤鞘管，使右侧盘释放至鞘管外，可见左、右双盘固定在ASD两侧，心脏超声检查证实ASD封堵完全、无残余分流、不影响二尖瓣活动时，完全释放Amlatzer封堵器，拔出鞘管，加压包扎。2第一章心胸外科4.外科微创封堵术和导管介入封堵术的比较(1)导管介入封堵术：①适应证较窄，而且不适宜于3岁以下的儿童（因血管较细）；②操作技术难度大，导管行径长，可控性差，封堵伞往往与房间隔呈垂直位，位置摆放困难。因此不适用于较大的ASD,也不适用于边缘缺如的ASD:③在导管室进行，一旦出现血管、心脏破裂或封堵器脱落等紧急情况，处理起来非常困难。(2)外科微创封堵术：①利用短而直的输送系统取代了内科介人细长弯曲的鞘管，更有利于操控，从而提高了手术的精确性和安全性；②适应证较广，在治疗大型缺损或边缘缺如的缺损时，成功率更高；③在手术室进行，有利于突发情况的处理。并且如果放置失败，可回收封堵器，改用体外循环手术补救，使手术的安全性更有保障；④术中一般用肝素抗凝，0.5mg/kg,ACT维持在250~300秒左右即可。如封堵操作时间超过半小时，则再追加一次肝素0.5mg/kg。此外，封堵器以及鞘管等在进入心脏之前，均用肝素水浸泡。操作结束后，充分止血，无需用鱼精蛋白中和肝素，亦无需安置引流管，手术当天可不必再用任何抗凝药物。从术后第一天开始口服阿司匹林，100mg/天，共服半年。第二节室间隔缺损一、定义及分类(一)定义室间隔缺损(VSD)是由于先天性室间隔发育不全造成的左右心室之间的异常交通，产生心室水平左向右分流。长期的动力性肺高压可发展成为器质性肺高压，肺血管阻力升高，最终可导致艾森门格综合征。直径lt5mm的膜部VSD在1岁以内自然闭合率高达30%左右。在1岁以后自然闭合率逐年减低，5岁以后基本无自然闭合。(二)根据其解剖部位分类单纯膜部、膜周部、肌部、圆锥部以及嵴下部。(三)按其大小与主动脉的比例分大、中、小三型1.大型VSD口径与主动脉瓣口大小相当，较早出现肺动脉高压。2.中型又称为限制型，VSD口径为主动脉口的1/3~2/3。3.小型小于主动脉瓣口1/3，右室收缩压无明显增高，肺/体循环比小于1.75。二、诊断(一)症状视其大小及部位而不同。小VSD可无症状，仅在查体时发现，大VSD出现症状早，婴儿期即可引起心力衰竭。(二)体征典型的心脏杂音为肋骨左缘第3、4肋间收缩期杂音，第二心音分裂，当其变为单一时，常提示肺血管阻力升高。无肺动脉高压时可有显著的第三心音以及心尖部的舒张期隆隆样杂音，提示大量血液通过二尖瓣3实用外科手术治疗要点(三)X射线肺血多，心影增大并有肺动脉段凸出。(四)心电图可以正常，随心室的分流量增加，表现为左心室肥厚和双心室肥厚。(五)超声心动图为过隔血流和间隔回声中断，可明确显示VSD的大小以及位置。三、治疗(一)手术指征1.VSD大而且伴有顽固的充血性心力衰竭的婴幼儿应尽早手术治疗。2.有大量左向右分流（肺/体循环比率大于2：1）患儿，应在2一3岁时行手术治疗。3.2岁左右的幼儿，无症状或者症状轻，肺/体血流量在2：1左右，无肺动脉高压，可择期手术。手术年龄越小，手术风险相对越高。4.小的VSD,无肺动脉高压，可暂时不予手术。若合并细菌性心内膜炎，在感染控制后仍未闭合者，即便是小VSD。也应手术治疗。5.成人VSD,合并肺动脉高压，肺血管阻力升高，如果肺/体分流率大于1.5，仍有手术机会。6.明显的肺动脉高压表现，临床出现紫绀、缺氧，心导管检查示全肺阻力大于10个wood单位/，肺/体循环阻力比值大于0.75，肺/体血流量比率小于1.3均不宜手术。肺活检显示肺小动脉内膜增生，广泛纤维化，管腔变细甚至闭塞，出现血管丛样表现或者发生坏死性动脉炎。(二)手术概要1.体外循环下心内直视修补术适用于各种类型的VSD。手术于低温体外循环下施行。手术切口以右房为多，嵴上、嵴内缺损以右室流出道切口暴露较好，干下缺损以肺动脉切口较好，肌部缺损依其部位可行肺动脉或者右室甚至左室切口。因此，在术中暴露心脏后，建立体外循环前，心表震颤部位的探查十分重要。另外防止传导束损伤和避免缝及主动脉瓣是手术安全操作基本要求。对于不同部位的缺损，手术要点各有不同。(1)膜周部VSD:小的膜部VSD,四周为纤维边缘，可直接缝合，但大多数膜周部VSD需补片修补。膜周部VSD与传导束关系密切，缝合时应避免损伤。于VSD的后下缘进针时，缝线应在右室侧浅缝，不能穿透室间隔，且远离VSD边缘2~3mm另外缝线不能直接穿越三尖瓣隔瓣下的缺损边缘，而应将缝线置于瓣根部距离瓣环1~2m处；缺损后下缘转移针和超越缝合是常用躲避传导束的缝补方法。(2)嵴下型VSD:修补时除应注意避开传导束外，还应避免损伤主动脉瓣叶。(3)嵴内型VSD:边缘都为肌肉组织，远离传导束，缝合修补时较为安全。(4)干下型VSD:准确分辨肺动脉瓣的附着部为手术要点。有时主动脉和肺动脉两组动脉瓣之间借一纤维嵴分隔，然而大多数情况下，两组动脉瓣直接相连。所以补片必须置于肺动脉瓣兜的基底部，如缝线置于主动脉瓣环会导致术后主动脉瓣关闭不全。可用双头针带小N垫片，由肺动脉窦内部缝合起针，然后主动脉灌注确认主动脉瓣功能，继而缺损其余部分可间断或连续缝合一4第一章心胸外科(5)肌部VSD:修补此类缺损时，应首先通过右房切口探查缺损的确切位置。经左室切口修补时，应注意避免损伤冠状动脉及二尖瓣前乳头肌注：缺损修补缝合应确切，防止术后残余分流。初期经验不足的术者建议首先采用间断褥式缝合方法进行VSD的补片修补，这样有利于对VSD不同的病理类型的认识，也有确实的修补效果，熟练后再采用连续缝合方法。出现Ⅲ度房室传导阻滞或主动脉瓣反流时，应立即拆除缝线，重新修补。室间隔缺损修补术死亡率小于1%，高危患者手术死亡率可达1%一7%。术后完全性房室传导阻滞发生率约1%~2%。术后残余分流发生率约5%，对于残余分流患者如QQ大于1.5，应考虑再次手术。2.外科微创封堵术适用于膜部室缺和肌部室缺。在气管插管全麻下，取胸骨下段小切口，长约5cm,逐层切开，锯开下段胸骨，暴露心包，打开并悬吊心包。静脉注射肝素0.5~1g/kg,于右心室前壁上震颤最明显处，用40rolee双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心穿刺，经食管超声引导，置入导丝，顺导丝送入经肝素处理的封堵器及外鞘管并穿过VSD。先于左心室内释放左侧伞，回拉左侧伞使其与室间隔左室面紧密相贴，然后于右心室内打开右侧伞，反复推拉封堵器使两个伞叶对合，紧附于VSD四周的室间隔组织上，闭合VSD。食管超声鉴定室水平无分流，二尖瓣及三尖瓣功能完好，封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无需鱼精蛋白中和肝素，亦无需安放引流管。3.导管介入封堵术(1)膜部室间隔缺损封堵方法。①建立动静脉轨线：通常应用右冠状动脉或眼镜蛇导管经股动脉、主动脉至左室，经探查后导管头端经VSD入右室，然后将0.035英寸（编者注：1英寸约为2.54厘米)的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉，然后由股静脉经端孔导管插入圈套器，套住肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出，以建立股静脉右房右室-左室股动脉轨线：②由股静脉端沿轨线插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接(接吻式导管技术)，将整个递送系统一起沿导丝插至主动脉弓部，后撤长鞘内扩张管，然后缓缓回撤输送长鞘至左室流出道，由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端，此时置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖，动脉端换猪尾巴导管，插至左室，撤去交换导丝；③堵塞装置安放：通常选择大于室缺1~2m的堵塞器连接输送导丝和递送导管，通过递送导管头端与堵塞器的固定装置，使堵塞器维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将堵塞器送达长鞘末端，在TEE/TTE导引下结合X射线透视，回撒长鞘使左盘释放并与室隔相贴，确定位置良好后，保持递送导管极小张力，堵塞器腰部嵌入VSD,后撤长鞘，释放右盘，在TEE/TTE监视下观察堵塞器位置、有无分流和瓣膜反流，随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况：④释放堵塞器：在X射线及超声检查位置满意后即可释放堵塞器，撤去长鞘及导管后压迫止血。(2)肌部室间隔缺损封堵方法。①建立经室缺的动静脉轨线：由于肌部室缺位于室间隔中部或接近心尖，在技术上和膜部室缺封堵术不尽相同，通常建立左股动脉主动脉左室右室-右颈静脉（或右股静脉）的轨线：②堵塞装置的安放。顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经VSD达左室安置堵塞装置；逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损较小难以顺向途径插入。实用外科手术治疗要点微创封堵和导管介入封堵在选择患者时均不要选择16mm以上的VSD,因为太大的VSD封堵器可导致Ⅲ度房室传导阻滞或者主动脉瓣反流，造成严重后果。第三节动脉导管未闭一、定义及分类(一)定义动脉导管未闭(PDA)为位于左肺动脉起始部与左锁骨下动脉以远的降主动脉之间的动脉交通，一般在出生后2~3周内闭合，亦有12%的婴儿8周后仍未关闭，但大部分于1年以内闭合。仅有约1%的婴儿存在永久性动脉导管，早产儿动脉导管闭合延迟。自然死亡率在2~19岁约0.49%，30岁以上每年约1.8%，死亡原因主要有细菌性心内膜炎、肺循环高压和充血性心力衰竭。(二)分类根据PDA的形态可分为管型、漏斗型、窗型以及动脉瘤型。其中以管型最多见，达80%以上二、诊断连续性机械样杂音，位于胸骨左缘第二肋间。胸部X射线示肺血多，肺动脉段凸出。超声心动图检查可确诊。合并有肺动脉高压者应做右心导管检查以了解肺血管阻力状况。三、治疗(一)手术指征1.PDA一经确诊，在无严重肺循环高压产生右向左为主分流的情况下均应手术治疗。2.早产患儿可试用保守治疗，前列腺素抑制剂如阿司匹林、硝酸异山梨酯等对早产儿有效，可促进动脉导管闭合。3.出现充血性心力衰竭的患儿应尽早手术治疗。4.合并细菌性心内膜炎的患儿应首先控制感染，感染不能控制或者有假性动脉瘤形成时，应及时手术。(二)手术概要PDA是先天性心脏病中手术疗效最好的病种之一，手术死亡率低于1%。1.传统的外科手术(1)PDA结扎术：多适用于儿童，其手术方法简便、创伤小和经济，但如出现大出血常会导致严重后果。一般管型PDA,直径小于10mm,采取此术式。手术多采用左后外侧切口。目前亦有采用左腋下切口。打开纵隔胸膜后即可探查到动脉导管。采用三根线结扎，于导管的主、肺动脉端结扎线之间做缝合结扎。①导管组织脆弱，分离时应小心，只有动脉导管上下方分离足够深时才可试图分离其下面；②不宜选择过细的结扎线，以免切割导管引起致命的出血。结扎时先行结扎动脉导管的主动脉端，另外可先置一小涤纶卷后再行结扎，以防止丝线切割血管；③避免损伤喉返神经和胸导管；④结扎前应有如下准备：组织足够的血源；选择好血管钳，以备万一出血时用；肯定有效的吸引装置；适当降低血压，以减低动脉导管的张力：⑤在游离动脉导管过程中一旦出血，应首先压迫止血，并且果断建立左心耳或肺动脉与降主6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《中西医结合疾病诊治要点》【作者】马艳华主编【页数】259【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.04【ISBN号】978-7-5189-5495-7【价格】148.00【分类】疾病－中西医结合－诊疗【参考文献】马艳华主编.中西医结合疾病诊治要点.北京：科学技术文献出版社,2019.04.图书目录：《中西医结合疾病诊治要点》内容提要：本书介绍了常见疾病的中西医结合诊疗，包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病、血液系统疾病、内分泌与代谢性疾病、妇科疾病、儿科疾病、皮肤科疾病以及骨伤科疾病等临床常见病的中西医结合治疗。本书以中为主，衷中汇西，力求中西医的有机结合，为选择疾病的最佳治疗方案提供参考和依据。《中西医结合疾病诊治要点》内容试读第一章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（简称上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是最常见的一种急性呼吸系统感染性疾病。上感大多数(90%以上)由病毒感染引起，仅少数为细菌感染所致，或继发细菌感染。本病临床上以发热、恶寒、头痛、鼻塞、喷嚏、流泪、流涕、咽痛、咳嗽、声嘶、呼吸不畅等症状为特征。急性上呼吸道感染全年皆可发病，冬、春季节及气候多变时好发，且患者不分年龄、性别、职业和地区。本病多数为散发性，各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、疲劳等均可诱发急性上呼吸道感染，尤以年老体弱者和儿童易患病；本病亦可呈局部流行，通过含有病原体的飞沫或被污染的用具传播，具有较强的传染性。引起本病的病毒种类较多，由于人体对各种病毒感染产生的免疫力较弱而短暂，又无交叉免疫，同时在健康人群中有携带病毒者，故一个人一年内可多次发病。急性上呼吸道感染散发者属中医“感冒”、“温病”等范畴，局部流行者属中医“时行感冒”、“瘟疫”、“疫病”等范畴。一、病因病机(一)中医中医认为急性上呼吸道感染是由于人体感受触冒六淫邪毒或时行疫毒而致病。六淫邪气中以风邪为主因，风邪为六淫之首，在不同的季节往往与当令之时气相合而伤人。如冬季多属风寒、春季多属风热、夏季多夹暑湿、秋季多兼燥气、梅雨季节多夹湿邪。一般以风寒、风热两者为多，夏令暑湿之邪亦能杂感为病。若四时六气失常，“春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温”，则感而发病。非时之气夹时行邪毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节性，病情多重，往往互为传染流行。《诸病源候论·时气病诸候》：“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾气而生病者，多相染易”。外邪侵袭后发病与否，个体差异很大，一般与人体御邪能力的强弱有密切关系。若素体虚弱，正气不足，御邪能力减弱，或将息失宜，过度疲劳之后，腠理疏松，卫气不固，则极易为外邪所客，内外相互影响而发病。外邪入侵的途径多由肺卫而入，其病变部位也常局限于肺卫。《杂病源流犀烛·六淫门·感冒源流》指出：“风邪袭入，不论何处感受，必内归于肺。”肺主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，司职卫外，性属娇脏，不耐邪侵。若卫阳被遏，营卫失和，邪正相争，可出现恶寒、发热、头痛、身痛等卫表之证。外邪犯肺，则气道受阻，肺气失于宣肃，则见咳嗽、鼻塞、咽痛等肺系之证。而时行感冒，因感受四时不正之气或疫疠之气，感邪较重，起病急骤，传变迅速，卫表症状一1化中西医结合疾病追治要点短暂，较快出现高热、全身酸痛等全身症状。另外，体质较强者，一般仅侵袭于肺卫，多以表证为主治疗较易，收效较快；若年老体弱者，抗邪能力较差，外邪易由表入里，使症状加重，甚则变生他病。(二)西医西医认为急性上呼吸道感染可由病毒和细菌引起。病毒感染引起者占90%以上。引起急性上呼吸道感染的病毒不同种、型达上百种。最常见的为鼻病毒，其他包括流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。成人感染以鼻病毒为主，小儿则以副流感病毒和呼吸道合胞病毒为多。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。临床主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。急性上呼吸道感染所致的病理改变首先可见黏膜血管收缩，局部缺血，分泌物减少，使人有鼻咽或喉部不适感，继之可发生血管扩张，分泌物增多，黏膜上皮细胞破坏、脱落，少量单核细胞浸润，有浆液性及黏液性炎性渗出。临床可引起上呼吸道局部症状和发热、肌肉酸痛、乏力等全身中毒症状，病毒性上呼吸道感染患者外周血白细胞多为正常或降低，若并发细菌感染，可有白细胞升高，或见有脓性分泌物。二、临床表现急性上呼吸道感染常见类型包括了普通感冒、病毒性咽炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性扁桃体炎等疾病，常以上呼吸道症状表现为主；流行性感冒属于传染病范畴，以病毒血症引起的高热、全身症状较重为临床特点，而呼吸道的症状一般不重。(一)症状与体征1.普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感；发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、时有咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。体查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。临床分型有：①顿挫型：有上呼吸道症状，在24小时内消失，但鼻分泌物并不增加：②轻型：有明显的上呼吸道症状，鼻分泌物明显增加，全身症状轻或无，自然病程2~4天；③中度型：局部症状较轻型更为严重，有一定的全身症状，自然病程1周左右；④重型：有明显的上呼吸道及全身症状，常需休息。2.病毒性咽炎、喉炎急性病毒性咽炎的临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。流感病毒和副流感病毒感染时可伴有发热和乏力。体查见咽部明显充血和水肿，可扪及颌下淋巴结肿大且触痛。「急性病毒性喉炎的临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时咽痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结明显肿大和触痛。3.疱疹性咽峡炎多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人，常由柯萨奇病毒A引起。咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周。体征有咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色丘疹及浅表性溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。4.咽结膜热多发于夏季，多见于游泳时传播，儿童多见。主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有咽痛、畏光、流泪、咽部发痒、发热等症状，病程约4~6天。有咽腔及咽结合膜明显充血等体征。5.细菌性咽、扁桃体炎多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。—2呼吸系镜疾病第一章6.流行性感冒常发生于流行季节，有流行人群接触史。本病的潜伏期二般为数小时至4日，临床上急性起病，全身症状较重，表现为高热、畏寒、头痛、乏力、全身酸痛等症状。体温可达39~40℃，一般持续2~3天后渐退，全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、干咳等上呼吸道症状变得明显，少数患者可有鼻出血、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。查体患者呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊有呼吸音增粗，偶闻及胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。(二)常见并发症急性上呼吸道感染并发急性鼻窦炎（鼻塞、脓涕、头痛、畏寒、发热等症状）、中耳炎（发热、耳痛剧烈，听力减退，耳鸣、耳闷、穿孔后耳聋减轻，偶伴眩晕等症状)、气管-支气管炎（咳嗽为主，初为干咳，后出现黏液性痰，发热38℃左右，多于3~5日后降至正常；查体时可闻及干、湿啰音或哮鸣音)、慢性支气管炎急性发作（在1周内出现脓性或黏液性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”、“喘”任何一症状显著加剧，或重症患者明显加重者)。部分可并发风湿病（主要包括心肌炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，次要表现包括关节痛、发热等）、肾炎(起病时症状轻重不一，除水肿、血尿之外，常有食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、头痛、精神差、心悸气促，甚至发生抽搐，部分患者先驱感染没有控制，则可发热，体温一般在38℃左右，部分患者有轻中度高血压)、心肌炎（心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等）。流行性感冒引起的肺部并发症有三种类型，①原发性病毒性肺炎：多见于原有心肺疾病患者或孕妇。临床上有高热持续不退、气急、发绀、阵咳、咯血等症状，胸部X线表现为双侧肺部呈散在絮状阴影。痰液中可分离到流感病毒，抗菌药物治疗无效，病死率高；②继发性细菌性肺炎：流感起病后2~3天病情加重，体温增高并有寒战，全身中毒症状明显，咳嗽加剧，伴有胸痛。体检可见呼吸困难，发绀，肺部湿啰音，有实变或局灶性肺炎体征。外周血白细胞及中性粒细胞明显增高，痰液中可找到细菌；③病毒与细菌混合性肺炎：起病急，高热不退，病情较重，可呈支气管肺炎或大叶性肺炎，除流感抗体上升外，也可找到到病原菌。流感引起的肺外并发症包括Rye综合征（与儿童流感时服用阿司匹林有关)、中毒休克综合征、横纹肌溶解等。三、实验室和其他辅助检查(一)血常规检查病毒性感染见外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例可升高。细菌感染有外周血白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。(二)病毒和病毒抗体的测定取鼻咽部分泌物或咽拭子，视需要可用免疫荧光法(FT)、酶联免疫吸附检测法(ELISA)、血清学诊断等方法作病毒分离与鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。快速血清病毒P℃R检查有助于其早期诊断。(三)细菌培养取痰或咽拭子培养以判断致病细菌类型，并做药物敏感试验以指导临床。四、诊断要点(1)根据病史、流行情况、鼻咽部炎症的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查，可做出临床诊断。(2)细菌培养或病毒分离、病毒血清学检查可确定病因诊断。-3以中西医结合疾病追治要点五、鉴别诊断(一)急性病毒性支气管炎、肺炎多由呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等引起。临床特征为咳嗽、无痰或痰呈黏液性，伴有发热和乏力。其他症状常有声嘶、非胸膜性胸骨下疼痛。查体可闻及干性或湿性啰音。胸片可见有局部炎症表现或肺纹理增强。(二)过敏性鼻炎起病急骤，常表现为鼻腔黏膜充血出血与分泌物增多，鼻腔发痒、喷嚏频繁，鼻涕呈清水样，无全身症状。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。检查可见鼻黏膜苍白、水肿、鼻分泌物涂片可发现嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏源。(三)急性传染病前驱期由相应的病原体感染所致，如麻疹、脑炎、流脑、伤寒等在患病初期常有上呼吸道炎症症状，但随即出现原发病特有的症状和体征，可作鉴别。在一定的流行季节或在流行区内，应密切观察及行必要的实验室检查以区别。(四)严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征(SARS),又名传染性非典型性肺炎，病原体为SARS冠状病毒(SARSC0V),主要是通过近距离飞沫传播。早期症状是高热(38℃以上)，乏力，全身不适，干咳无痰，个别人偶有少量痰并带血丝；多无普通感冒之鼻塞、流涕、流泪、喷嚏、咽痛等症状。胸部X线检查可见不同程度的片状、斑片状浸润阴影或呈网状样改变。部分病变发展迅速，严重病例双肺可呈大片实变阴影。外周血白细胞正常或下降，淋巴细胞绝对数减少，部分病例血小板可减少，抗生素治疗无效，冠状病毒抗体测试阳性等可作鉴别。六、治疗急性上呼吸道感染由病毒或细菌感染所致，以病毒感染者多见。中医对急性上呼吸道感染的治疗具有一定的优势，治疗上需分寒热、虚实、表里，以辨证治疗为基本原则，分而治之。单纯的病毒感染可用纯中医治疗。如为细菌感染或病毒并发细菌感染病情严重者，可酌情选用相应的抗生素。(一)辨证治疗本病以邪在肺卫多见，辨证多属于表实证，但必须根据病情，求其病邪的性质，区别风寒、风热或暑湿等兼夹之证。治疗遵“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则，风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。体虚感邪则应扶正与解表并施，不可专行发散，重伤肺气。1.外感风寒证候特点：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或脉紧。治法：辛温解表。推荐方剂：荆防败毒散加味。基本处方：荆芥12g,防风12g,川芎9g,羌活10g,独活10g,柴胡12g,紫苏6g(后下)，前胡12g,枳壳10g,茯苓12g,桔梗12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：表寒重者，加麻黄6g、桂枝12g以加强辛温散寒之力；风寒夹湿者加苍术10g、白芷10g以祛风散寒、祛湿通络。2.外感风热证候特点：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥或咽喉乳蛾红肿疼痛，-4呼吸系统疾病第一章鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。推荐方剂：银翘散加减。基本处方：金银花15g,芦根20g,连翘15g,牛蒡子10g,荆芥10g,淡竹叶10g,甘草6g,薄荷6g(后下)，土牛膝15g,岗梅根15g,苍耳子10g,桔梗12g。每日1剂，水煎服。加减法：头胀痛较重者加桑叶、菊花以清利头目；咳嗽痰多者加浙贝母12g、前胡12g、杏仁12g化痰止咳；咳痰稠黄，加黄芩15g、鱼腥草20g、瓜蒌皮12g清化痰热；咽喉红肿疼痛灼热配蒲公英20g、射干12g、玄参12g解毒利咽；如风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，见痰稠难咯，舌红少津等燥象者，可配沙参12g、天花粉15g以清肺润燥。3.外感暑湿证候特点：暑天外感，身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷，呕恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑化湿解表。推荐方剂：加味新加香薷饮。基本处方：香薷10g（后下)，扁豆花10g,厚朴12g,金银花、连翘各15g,青蒿9g(后下)，藿香12g(后下)，滑石30g,芦根15g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼暑湿泄泻，可加黄连9g、薏苡仁24g清暑化湿止泻；若胃纳不佳者加布渣叶10g、谷麦芽各20g；若兼肺热咳嗽者加浙贝母12g、桔梗12g清热化痰止咳；若头重身痛较甚者加羌活10g、秦艽12g以疏风祛湿止痛。4.表寒里热证候特点：发热，恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽痛，咳嗽气急，痰黄黏稠，尿赤便秘，舌苔黄白相间，脉浮数。治法：解表清里，宣肺疏风。推荐方剂：双解汤。基本处方：麻黄10g,防风10g,荆芥6g(后下)，薄荷6g（后下)，黄芩12g,栀子10g,连翘15g,生石膏20g。每日1剂，水煎服。加减法：若咳喘重者，加杏仁、桑白皮、枇杷叶止咳平喘；大便秘结不通者，加大黄、芒硝通腑泻热。5.气虚感冒证候特点：素体虚弱，外感之后，恶寒较甚，发热，汗自出，倦怠，短气乏力，咳嗽，咳痰无力，舌淡，苔白，脉浮无力。治法：益气解表。推荐方剂：参苏饮加减。基本处方：人参6g(另炖)，紫苏10g,前胡12g,法半夏10g,茯苓12g,桔梗10g,陈皮6g,枳壳12g,葛根20g,大枣5枚，生姜3片，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常可采用东北人参或高丽参，若无人参可改用参须10g代替。若表虚自汗，可加用黄芪20g、防风10g益气固表；若风寒头痛较甚，可加用羌活12g、川芎9g疏风散寒止痛。6.阴虚感冒证候特点：素体阴虚，感受外邪后，身热，微恶风寒，汗少，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴解表。推荐方剂：加减葳蕤汤加味。基本处方：玉竹12g,葱白6g,桔梗12g,桑叶12g,沙参12g,杏仁10g,白薇6g,淡豆豉10g,薄荷6g(后下)，大枣3枚，炙甘草15g。每日1剂，水煎服。-5化中西医结合疾病诊治要点加减法：表证较重者，可加银柴胡10g、葛根20g以祛风解表；口渴明显，可加麦门冬10g、玄参10g以养阴生津；咽干较甚，咳痰不利者，可加牛蒡子12g、射干10g、瓜蒌皮15g；若咳嗽胸痛，痰中带血者，可加鲜茅根15g、侧柏叶12g、仙鹤草20g清热凉血止血。7.阳虚感冒证候特点：素体阳虚，头痛，恶寒，身热，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语声低微，咳痰稀薄，舌淡胖苔白，脉沉无力。治法：助阳解表。推荐方剂：再造散加减基本处方：黄芪15g,人参6g(另炖)，桂枝9g,甘草3g,熟附子3g,细辛5g,羌活10g,防风10g,川芎10g,生姜3片。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常采用吉林参或高丽参，如无人参可改用党参20g代替；若兼咳嗽者加杏仁12g如感受风寒湿邪而症见肢体酸重、疼痛，可加苍术、薏苡仁、秦艽、独活，散寒祛湿止痛；若为肢体屈伸不利，喜暖畏寒者，可加当归12g、防己12g,补益气血，祛风通络。8.血虚感冒证候特点：平素阴血亏虚，感受外邪，身热头痛，微寒无汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕，舌淡苔白，脉细或浮而无力。治法：养血解表。推荐方剂：葱白七味饮加减，基本处方：葱白连根9g,葛根15g,防风12g,淡豆豉9g,生姜3片，生地黄10g,麦门冬10g,川芎9g,白芍12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：恶寒较重加紫苏10g、荆芥10g散寒解表；身热较甚加金银花15g、连翘12g、黄芩15g清热解毒；胃纳不佳加陈皮10g理气健胃。(二)中医其他治疗1.中成药(1)板蓝根冲剂：适用于风热感冒。每次15g,每日3次，温开水冲服。预防时行感冒，每日15g,连服5日。(2)银黄口服液：适用于风热袭表者。每次10~20mL,每日3次。(3)银翘解毒片：适用于风热感冒。每次4~8片，每日3次。(4)正柴胡饮冲剂：适用于风寒感冒。每次10g,每日3次，开水冲服。(5)抗病毒口服液：适用于风热感冒。每次10~20mL,每日3次。(6)小柴胡冲剂：适用于外感邪在少阳。每次1~2包，每日3次。(7)新癀片：适用于急性扁桃体炎。每次4片，每日3次。(8)十味龙胆花颗粒：适用于急性扁桃体炎属风热者。每次3g,每日3次。(9)莲花清瘟胶囊：适用于治疗流行性感冒属热毒袭肺。每次4粒，每日3次。(10)穿琥宁注射液：适用于风热感冒。每次40~80mg,肌内注射，每日3次；每次400mg,加入5%葡萄糖注射液250~500mL中静脉滴注，每日1~2次。(11)双黄连粉针剂：适用于风热感冒者。按每次每千克体重60mg稀释后加人5%葡萄糖注射液500mL,静脉滴注，每日1次。(12)清开灵注射液：适用于上呼吸道感染见有发热者。每日2~4mL,肌内注射；重症患者静脉滴注，每日20~40mL,用10%葡萄糖注射液250mL或生理盐水注射液250mL稀释后使用。(13)莪术油葡萄糖注射液：适用于小儿急性上呼吸道感染。静脉滴注，6个月以上患儿每天用量250mL,6个月以下婴儿150mL,疗程3~5天。(14)热毒宁注射液：适用于上呼吸道感染（外感风热证）所致的高热、微恶风寒、头身痛、咳嗽、痰黄等症。每次20mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250mL稀释后静脉滴注，每日6···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《司法考试知识要点导读》【作者】杨艳霞，慕景林主编；马福威等撰稿【丛书名】2003年国家司法考试应试指导【页数】250【出版社】北京：法律出版社,2003.01【ISBN号】7-5036-4114-2【价格】30.00【分类】法律工作者-资格考核-中国-自学参考资料【参考文献】杨艳霞，慕景林主编；马福威等撰稿.司法考试知识要点导读.北京：法律出版社,2003.01.图书目录：《司法考试知识要点导读》内容提要：本书按照学科分类，每一学科分为三部分，介绍了考试的精确考点与法条、命题规律和重点、重要知识点及解析等内容。《司法考试知识要点导读》内容试读【法理学】第一部分历年考点、法条点睛(1997一2002)考查内容已考考点考查次数考查年份已考法条法的特征2000法的本质学说1999、2002法的作用关关关并1997、1998、1999、2002法与法律规范1999不同类型法律规范的理解1998责任法定原则2000法权利和义务的概念及关系2002法律体系的1997、2002法律体系与法系1999基当代中国法律部门1998本法的渊源1999当代中国法的渊源概1998法的分类1997、2000念公法与私法1999法的效力1999、1998法律关系00餐1998、2000、2002权利能力1999法律关系的产生、变更和消灭1997法律事实1998法律责任为务需2000、2002立法的概念2002法律保留的事项2002《立法法》第8条法的制定机关及权限2002《宪法》第58、116条，法《立法法》第63条当代中国的立法体制2000《立法法》第8条先当代中国的立法程序2002《立法法》第63、69条运法的实现的评价标准2002司法独立原则1999行法律适用米米1997、2000法的遵守2000违法行为的构成要素2002有权的法律解释米1999当代中国的法律解释体制2002《立法法》第42条1续表考查内容已考考点考查次数考查年份已考法条法律推理2002法的法律监督光关1997、1999运行影响法律秩序形成的因素2002原始氏族习惯与法的概念*1998法的继承1998法法的移植2002的不同法系的国家1998演大陆法系的渊源2000进英美法系的特点1999两大法系的比较2002法与道德的关系2002法与关于法与道德的学派观点1998社会法与国家的关系1997法制与法治的涵义1998法治依法治国原则的涵义1999第二部分命题基本规律与应试技巧一、命题基本规律二、应试技巧法理学部分侧重对法学基本概念和原理的掌针对此命题基本规律，建议考生复习时从整握和运用。这部分的考点渐呈分散趋势，一些细体上把握以下几点：一是对大纲中明确列项的概小的知识点也有考到的可能，因此，考生必须仔细念和知识点务必掌握，特别是相似概念的区分，如通读一遍教材，以熟悉相关内容。从考题的设计法律规范和法律规则，法系、法律体系和法学体系上看，法理学考题的特点是：第一，紧扣基本理论等概念；二是要注重对基本原理的理解和运用，因和概念出题；第二，注重和其他部门法的联系。关为近几年的考题越来越测重于考查考生对基本概于法理学重点考查的内容，主要有以下几个方面：念和原理的掌握理解和实际运用的能力，而就理(1)法的一股理论，其测重点是法的概念、本质、特论考理论的方式来说，其考察所涉及内容的广度征、功能与作用、历史类型、法的继承和移植，尤其和深度均有所提高，如有些问题就涉及法制史的要注意对法的概念和特征的理解，注意法与一些有关知识，这就对考生的知识面笔握提出了更高社会现象的关系；(2)资本主义法，侧重于两大法的要求，在复习中应注意相关知识的积累，同时，系的比较；(3)社会主义法，本考点包括法律关系、其他部门法的考查也可能涉及法理学的知识，这法律行为、法的适用、法律规范、法的渊源、法律体启示我们在学习各部门法时，可联系法理学的知系、当代中国的法律部门等内容，重点将在立法和识去总结、归纳和分析，这样对更好地草握法理学法的适用上，另外还可能涉及法的渊源、法律监督和各部门法都有很大帮助，在考试中可以起到融和法律意识：(4)法学流派及其观点。会贯通、推此知彼、举一反三的效果；三是对当年大纲新调整的内容要予以特别关注，这些新增的知识点考查几率往往会很高。2第三部分重要知识点及辨析一、法的基本概念如有些法律在全国范围内生效，如宪法、民法和刑(一)法的特征法，有些则是在部分地区或仅对特定主体生效，如1.法具有规范性，这表明法是一种规范.而且地方性法规、军事法规。是一种行为规范，同时该规范与社会关系相联系5.法具有程序性。2.法具有国家意志性，它以国家名义产生和(二)法的本质存在，通过有权力的国家机关制定和认可1法是社会中占据主导地位的人或阶级的意3.法具有国家强制性，所有规范中法的强制志和利益的体现性最厉害、最直接，同时法的强制性与违法相联2.法1根到底是由一定的社会物质生活条件系。决定的。4.法具有普遍性，法针对普遍的人和事发生(三)法的作用作用。1.法的规范作用：针对主体行为发生作用注意是在法自己的效力范围内具有普遍约束这部分内容几乎每年都考力，而不是指在国家权力管辖范围内普遍有效。分类内容对象包括确定的指引（一般为义务性规范》本人的行为。例如《继承法》规定，公民法指引作用和有选择的指引（一般为权利性规范）可以立遗嘱将个人财产指定由法定继承人一人或数人继承，即为有选择的指引的法律具有判断、衡量他人行为是否合法评价作用他人的行为。例如法官按照法律对每或违法以及违法性质和程度的作用诉讼参加人的行为的评价规主要有两类：(1)预测国家对行为人的人们互相的行为：例如，《合同法》颁布地预测作用态度：(2)预测行为人相互之间的行为以后，甲，乙双方可以互相预测彼此的行为作通过法律的实施对一般人今后的行为般人的行为。例如，运用法律对违法教育作用所发生的影响者的制裁，对其他一般人会起到教育作用用强制作用法律对违法行为具有制裁、惩罚的作用违法者的行为。例如某人犯有杀人罪国家通过强制力加以保障2.法的社会作用：主要解决社会问题。例如(1)法只是众多社会调整手段中的一种：法律主要用来维护交通、保护环境、自然资源等社(2)法作用的范围是有限的，仅限于一定领会公共问题。域；3.法的作用的有限性：(3)法本身也具有局限性，法滞后于社会发34.法的分类：注意戒文法和不成文法的区别，能力，行为能力可分为三类：完全行为能力人、限成文法又称制定法：不成文法不具有法的规范形制行为能力人和无行为能力人。式，但具有法的效力，主要为习惯法3,法律关系的内容即法律关系主体之间的法(七)法的效力律权利和法律义务。1.法的效力层次：(1)上位法的效力高于下位4,法律关系的客体主要包括：物（此处的物不法：(2)同一位阶的法律之间，特别法优于-·般是哲学意义上的，专指独立于人的主观之外的客法；(3)新法优于旧法。观存在的能为人所掌握调控的具有财产价值的那2.法对人的效力：各国在实践中采用以下四些物，尤其是它能为人所控制)：人身：精神产品；种原则，即属人主义、属地主义、保护主义和以属行为结果。地主义为主，与属人主义和保护主义相结合。我5.法律关系产生、变更和消灭的前提条件是国采用最后一种。法律事实，可分为法律事件（强调客观方面，例如3,法对空间的效力：有效范围不超出主权范人的出生便产生了父母与子女之间的抚养关系和围，包括本国的领土及其延展的领土。监护关系)和法律行为（强调主观方面，如犯罪行4,法的时间效力：生效时间主要有三种：(1)自为产生刑事法律关系)。公布之日起生效：(2)规定具体生效时间：(3)规定(九)法律责任与法律制裁符合一定条件时生效。1.法律责任是由于主体的行为引出一种事实5.法的溯及力：目前各国采用“从旧兼从轻”所应承担的法律上的负面结果。这表明法律责任的原则，即新法原则上不溯及既往，但是新法不认同法律义务联系更为紧密，同时与国家机关的权为犯罪或处刑较轻的，适用新法。力的联系也很密切。(八)法律关系法律责任的种类：刑事责任；民事责任：行政1.法律关系强调合法性和精神意志关系，同责任；违宪责任（违宪主体主要是国家机关和执政时是特定法律关系主体之间的权利义务关系。党，公民权利受到侵犯并不直接构成违宪)。法律关系的分类有：(1)调整性法律关系（如2.归责与免责：归责原则可以归纳为八个字：民事法律关系)和保护性法律关系（如刑事法律关合法、公正、有效、合理。免责不是责任没有了.而系)；2)纵向和横向法律关系：(3)单向、双向和多是不予追究。向法律关系；第一性和第二性法律关系。免责可以分为：时效免责：不起诉或协议免2.我国法律关系主体包括：公民、企事业单责：自首、立功免责；因履行不能免责：位、社会团体和国家机构、国家。3.法律责任与法律制裁的区别去律关系主体的构成资格是权利能力和行为法律责任法律制裁由特定的国家机关对违法概念由于违法行为、违约行为或者由于法律规定而应承受的某种不利的法律后果者依其法律责任而实施的强制性惩罚措施(1)民事制裁：(2)刑事制种类(1)民事责任：(2)刑事责任；(3)行政责任；(4)国家赔偿责裁；(3)行政制裁；(4)违宪任；(5)违宪责任制裁（承担主体主要是国家机关及其领导人员)关带法律制裁是承担法律责任的重要方式。法律责任是前提，法律制裁是结果或体现。法律制裁的目的，是强制责任主体承担否定的法律后果，惩罚违法者，恢复被侵害的权利和法律秩序区别法律责任不等于法律制裁，有法律责任不等于有法律制裁二、法的运行如，卫生行政机关负责食品卫生检查，行政机关不(一)主法主动执法，造成损失将构成失职。1.立法主体具有特定性，需依照法定职权和3.司法：是国家司法机关的特定活动，专指人程序进行，实质是对权力资源进行的配置：例如，民法院和人民检察院，不包括公安机关。在中央主要有全国人大、全国人大常委会和国务司法原则包括：院等机构具有立法权。(1)司法公正，应以程序公正为重点：2.立法体制：主要涉及立法权限划分、立法机(2)法律面前一律平等，即各种主体面对同一关设置和立法权的行使问题。我国的立法体制是个法律标准；一元性的立法体制，全国只有一个立法体系，同时(3)以事实为根据，以法律为准绳，事实和法又是多层次的。律是司法过程中最基本的依据；3.当代中国立法的原则为法治原则、民主原(4)司法独立，主要包括司法权的专属性，行则和科学原则。使职权的独立性和行使职权的合法性。4.当代中国的立法程序分为：法律议案的提〔三)守法与违法出、法律草案的审议、法律草案的表决和通过和法1.守法：本质含义是不违法，不仅包括消极、律的公布。被动的守法，还包括根据授权性法律规范积极主(二)执法和司法动地去行使自已的权利，实施法律。1.法的实施和法的实现：前者强调法贯彻执其范围不仅包括遵守制定法、规章（包括行政行的过程，如交警执法：后者强调法贯彻执行的结规章和地方政府规章)、国际法等规范性文件，还果，如某人犯罪被判处刑罚。包括遵守生效的判决书、裁定书等非规范性文件。2.执法：执法具有国家权威性。守法主体：所有人都是守法主体，所有组织都我国执法主体可分为两类：第一类是中央和有义务守法：各政党，包括共产党都要遵守宪法和地方各级政府，包括国务院和地方各级人民政府；法律，都要在宪法和法律的范围内活动。第二类是各级政府中的行政职能部门。同时执法2.违法：违法行为与违反道德行为及法律上主体在执法过程中具有主动性和单方面性。例无效行为之间存在区别。合法行为违法行为腰念符合法律规定，与法律规定一致的行为违反法律的、具有社会危害性的、主观上有过错的行为构成客观；客观方面；主体：主观方面同左(1)禁令的遵守，积极义务的履行，合法权利的享用和法的适用：(2)自然人、法人、国家机关及其工作人员的合(1)刑事违法行为：(2)民事违法种类法行为；(3)作为的或不作为的合法行为；(4)一般的合行为；(3)行政违法行为；(4)违法行为和受奖的合法行为宪行为(四)法律解释和法律推理2.法律解释的种类：(1)按照解释主体和效力1.中国现行法律解释体制的基本内容：(1)只的不同，可分为正式解释也叫法定解释、有权解有全国人大常委会有权解释宪法和法律，司法机释，如全国人大常委会对宪法的解释，以及非正式关和国务院均无解释宪法的权力：(2)最高人民法解释，也叫学理解释，不具有法律效力。(2)按照院、最高人民检察院在实际司法过程中具有司法解释的尺度不同，分为字面解释、限制解释和扩充解释权；(3)法律解释草案由全国人大工作机构如解释。法工委草拟；(4)所做出的法律解释与被解释的法3.法律推理：在现行法律规定不健全的情况律具有同等效力。下，运用法律推理可以弥朴法律不足。法律推理6···试读结束···...

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图书名称：《口腔临床要点快速掌握系列应用牙合学》【作者】（德）华塞尔（RoertWaell）等著；杨晓江主译；李湲副主译【丛书名】口腔临床要点快速掌握系列【页数】166【出版社】北京：人民军医出版社,2013.05【ISBN号】978-7-5091-6572-0【价格】150.00【分类】口腔科学【参考文献】（德）华塞尔（RoertWaell）等著；杨晓江主译；李湲副主译.口腔临床要点快速掌握系列应用牙合学.北京：人民军医出版社,2013.05.图书封面：图书目录：《口腔临床要点快速掌握系列应用牙合学》内容提要：本书深入浅出地介绍了牙合学的概念和技术，与牙合学紧密相关的一些特殊问题，包括牙周膜、种植修复体和颞下颌关节紊乱病(TMD)。并详述了各种牙合学相关的操作技能，包括牙合的检查，颌关系的记录，牙合架的选择，诊断蜡型，转移前部引导关系，牙合垫和调牙合。书后附带的DVD光盘，运用三维电脑动画描绘了前部引导的正常运动和修复体对引导作用干扰的后果，展现了偏斜接触和牙合干扰。并还收录了临床工作的视频，展示了颞下颌关节紊乱病(TMD)的检查和诊断的全过……《口腔临床要点快速掌握系列应用牙合学》内容试读第1章牙尖交错位与口腔医学②目的本章阐述牙尖交错位(itercualoitio,ICP)的意义以及其对于患者和口腔医师的重要性。预期效果完成本章节阅读后，临床医师应该能够：·了解牙尖交错位相关方面的生理学及其生长发育。·认识到牙尖交错位是如何被破坏的，以及破坏后的结果。·理解由于口腔技术或经济的原因，使得修复体可能不适合牙尖交错位，并且知道如何避免这种情况发生。概述虽然咀嚼系统充满了复杂性，咬合的基本概念却是十分简单，即上下颌牙需要咬在一起以助于咀嚼和吞咽食物。我们通常所描述的CP,是指上下颌牙达到最广泛、最紧密接触时的位置。雕刻或塑造一个修复体时，通常要使它适合牙尖交错位的咬合。ICP同时还是正畸学分类的基础。把你的后牙咬起来，这时的位置就是你自己的ICP(图1-1)。DVD动画A显示了牙齿是如何移动到ICP的。些牙医称ICP为“正中拾”，但是对于不同的人这是两种不同的概念，所以我们不推荐这种叫法。这种叫法可能与另一重要概念，即“正中关系”相混淆（见第3章)。正中关系由颞下颌关节来决定，但ICP是由牙齿的位置来决定的。两个概念完全不同，对他们的区分很重要。本章节以及下面的几个章节的叙述均与殆损伤有关。ICP的损伤通常是医源性的，其中最常见的是修复体咬合过高造成的一系列损害。1应用矜学图1-1CP时上下颌牙达到最广泛、最紧密的接触在进入ICP和相关临床问题之前，我们先要了解其生理学和生长发育背景。如果你想要学习更多相关知识，请参考章节后提供的扩展阅读书目。ICP相关生理学在生理学上，ICP指咀嚼周期结束时下颌相对于上颌的位置。正是在这个位置，下颌达到了最紧的闭合，牙齿达到了最大的殆力：正是在这个位置，牙齿切人食物，将食物团块切碎；也正是在这个位置，下颌处在稳定的状态而吞咽动作开始。头骨形成的结构将咀嚼力沿牙长轴传递至强健的颅底，在这里，类似墙垛与拱柱的结构将生物力成功地化解，防止了骨结构地损伤。应该考虑到在咬碎坚果或者是肉类纤维时，不仅天然牙、牙周组织、骨组织要承受殆力，修复体也要承受着同样的拾力。因此与单纯的胡桃夹子工作原理不同的是，这是一个能够精确调节咀嚼肌要加载多少力到牙齿上的灵敏的反馈调节系统。具有代表性的殆力有：·最大骀力在350~700N(10N约为1kg)。·在咀嚼过程中约使用1/3的力量。·磨牙承受的力是切牙的数倍。肌肉神经系统对上述这些殆力以及下颌动作的调节有赖于牙周膜、牙髓、颞下颌关节、肌肉、肌腱以及韧带本体感受的输入。2第1章牙尖交错位与口腔医学牙周膜的感觉非常灵敏，可以探察到牙齿间20μm（相当于人的一根头发一半厚度)的物体，这对修复体的试戴和调磨非常有意义。另一与临床相关的潜在的反馈调节来自于牙髓，经过根管治疗的牙因为失去了牙髓反馈的能力而使其承受的力量更大，这也能部分解释根治牙为什么更易劈裂。肌肉神经系统不仅可以调节殆力，还能指导牙齿在下意识的情况下准确地达到ICP。频繁的吞咽动作持续刺激肌肉神经系统，并使下颌牙在肌肉引导下直接到达ICP。这一过程会给人留下深刻的记忆，但是也会令临床医生很难准确地发现或记录，例如正中关系位这些下颌的位置关系。正如第8章8-4部分正中关系记录中所讲述的，肌肉的力量与记忆有可能需要“被消除”。尽管ICP是拾学中的基本概念，其实牙齿大多数时间都不处于这个位置上。在我们的意识处于放松状态的情况下，牙齿一天中处于ICP的时间只有17.5mi,包含约1800个咀嚼动作，并与500个吞咽动作相连。其他时间里，下颌都在休息，上下颌牙之图1-2下颌通常处于息止颌位，牙齿间保持几毫米的间隙（图1-2）。间2~4mm的间隙称为“息止颌间隙”之所以说过度夜磨牙和紧咬牙有潜在危害，很可能是因为它们延长了牙齿紧密接触的时间。ICP的生长发育在儿童期和青少年期殆生长发育过程中，舌、唇、颊的成形引导上下颌牙萌出到正常位置。在ICP位置，牙齿萌出力量和逐日生长的殆力之间实现平衡。如果一个牙齿萌出中引起早接触，它就会比邻牙承受更多的殆力，会导致其在牙列位置上的重新排列。当一颗牙齿被拔除时，这种平衡也会被破坏，继而引起邻牙以及对颌牙倾斜、过长或扭转。3应用矜学不稳定殆接触的另一补偿机制是下颌找到一个新的ICP,以便于殆力更加舒适地分散开来。肌肉神经系统会将下颌位置重新格式化以寻找并稳定在一个新的位置。这个重新定位的过程可能会以缓慢的速度进行，并且这种重新定位的原因可能是正中关系与ICP之间差异形成的，但还需要更多的实验证据予以证实。不过，这些适应改变的过程不一定能保证获得稳定的ICP,一部分患者会出现前牙或者后牙开殆的情况（图1-3)。甚至到了成年期，CP也不是长期稳定存在的。当牙齿磨损(图1-4)、修复或失牙时，上下颌牙齿的关系必然会改变，但是这些改变可能会非常缓慢并且仍可以持续保持稳定和健康。例如，颌骨缓慢持续地生长就是为了补偿牙齿磨损。ICP偶尔也会以较快的速度“紊乱”，同时伴有垂直距离降低和牙齿移位（图1-5)。这种紊乱通常只会发生在咬合支撑被严重破坏的情况下，如多数支持牙的缺失、牙周附着或牙周间隙的丧失。如果咬合破坏的情况发生在有上下颌骨的骨性畸形（严重的Ⅱ类或Ⅲ类）的患者时，则更容易导致拾快速紊乱的发生。详见第5章的图5-5和5-7中对于牙周相关问题的举例。最后，介绍较少见的不稳定的殆因素“闭锁殆”，即上后牙伸长至下颌牙颊侧的情况。由于缺乏稳定的咬合阻挡，牙齿会持续萌出导致咬合问题（图1-6)。图1-3患者常常能够适应开殆，但却可能在日后的生活中由于开殆区的牙齿上升发生了咬合而引起不适和功能障碍4第1章牙尖交错位与口腔医学图14自然发生的牙齿磨损通常患者可以适应。但这个患者会因为磨牙习惯而导致前牙过度磨耗，致使患者已经适应了下颌至前伸状态，尽管后牙已经不能再提供稳定的咬合接触图1-5牙周病和多牙缺失引起的殆紊乱。注意观察八字形移位的切牙a图1-6“闭锁殆”对上颌第三磨牙的影响颊侧像(a)和下颌殆面像()上颌磨牙因为缺乏稳定的殆阻挡，腭尖过长并引起下颌运动障碍，导致下颌磨牙明显的磨耗5应用矜学理想殆存在吗？虽然教科书总是宣扬“理想”或者所谓的“正常”殆的概念，但是，这是一个几乎不存在的东西。ICP没有形态学上正确和不正确之分。所有正畸学上的“分类”都只能表明相对正常，即使是I类关系也并不是完美的。“正确”的概念其实并不是很有意义，些正常范围内的变异仍然可以行使正常功能并且保持健康。不完美才是常规现象。但无论如何，“理想”（I类)验的尖窝对应或牙尖与边缘嵴的对应关系，是在修复过程中帮助和指导我们努力达到的一个方向。口腔治疗和ICP牙齿的位置和形态决定了ICP。大多数人，后牙牙尖与对颌牙窝以及边缘嵴的对应关系是唯一的，就像一把钥匙开一把锁，决定了ICP高度的稳定性和可重复性。当然，有时下颌在牙齿紧密接触的状态下也可以有有限的小范围的移动度。但有一部分人由于牙齿排列的原因不能找到稳定单一的ICP。这不仅给患者带来不适，也增加了口腔治疗的难度，不过这种情况非常少见。对于大多数人，只要将上下牙咬在一起时就可以顺利地，一次又一次地达到ICP。对于ICP最关键的基本要点就是：由于ICP是由牙齿来决定的，只要有足够的牙齿就有持续和稳定的ICP位置。当牙齿全部缺失或者牙齿表面形态丧失殆尽的时候，例如牙冠预备后的牙齿，ICP就丧失了。在做全口义齿时，牙医就总会遇到这种情况。少数需要咬合重建的情况，例如需升高垂直距离时，我们需要根据余留牙留下的线索为患者重建一个新的、稳定的ICP。对于口腔治疗来讲，这一过程非常重要，对技术要求高，但要十分慎用（见第4章)。不过大多数的情况都不会这么复杂，只有少数牙齿需要被修复时（例如充填治疗，全冠修复，固定桥修复或者可摘局部义齿修复)，我们只需适应于原有ICP就可以了，这似乎并不复杂，但对每一个牙医来说，在许多病人的修复中遇到明显错误的咬合却是家常便饭。这些咬合的错误被笼统的称为修复体“过高”。6···试读结束···...

2022-10-07

图书名称：《急危重症处置要点与救治关键》【作者】游浩元主编【页数】179【出版社】开封：河南大学出版社,2019.07【ISBN号】978-7-5649-3829-1【价格】39.00【分类】急性病-诊疗-险症-诊疗【参考文献】游浩元主编.急危重症处置要点与救治关键.开封：河南大学出版社,2019.07.图书目录：《急危重症处置要点与救治关键》内容提要：全书系统地介绍了急危重症领域诊疗方面的问题，对各类急、危、重症的诊疗及监测等方面进行了阐述，具体包括常用监测技术、器官功能支持技术、休克、心肺脑复苏、院内急救、危重症患者的感染等六章。全书涵盖面广、内容丰富、重点突出，既有急危重症的最新诊疗发展，又有各专家多年来治疗和护理的临床经验，可供医护相关专业学生和在职人员继续教育教学使用，也适用于急诊医学科及相关科室的医护人员参阅学习。《急危重症处置要点与救治关键》内容试读第一章常用监测技术第一节心血管功能监测一、心电监测心电监测是当今重症医学最基本的监测手段之一，可用于监测心率快慢，发现和诊断心律失常、心肌缺血，心电图某些改变也可提示电解质异常。需注意的是心电信号的存在并不能保证心脏机械收缩或心排血量，因而通过心脏听诊及检查患者其他情况来综合判断患者情况非常重要，对特别危重患者尤其需要如此。1.监测方法(1)电极导联的位置：与标准心电图导联相比，监护导联为模拟导联，其肢体导联置于或近似于其相应的肢体。心前区导联位置同标准心电导联，一般胸导监测放于V,处。常用的有5导联线电极布局，3导联线电极布局（图1-1、图1-2），还有用于12导联心电监测（图1-3)的10导联线布局。(2)模式：大多数监护仪有诊断和监测两种模式。监测模式由于其频率区带较窄，可以滤除更多的干扰信号，有利于节律的监测。诊断模式频度区带较宽，可用于评估缺血时T段的变化。目前监护仪可连续记录和分析ST段的变化趋势。图1-13导联电极位置=1急危重症处置要点与救治关键图1-25导联电极位置RL图1-312导联电极位置2.节律的监测Ⅱ导联为最常用的监测导联，此时，P波明显，便于发现心律失常。3.重症医学科心电监护时心率或心律改变常见原因(1)交感神经兴奋：如低血容量、疼痛、焦虑。(2)药物不良反应：如抗心律失常药、镇静药。(3)电解质紊乱。(4)发热或低体温。二、动脉血压监测1.无创血压(NTBP)监测(1)原理：目前所有监护仪都可行间断NBP自动测量。NBP监测最常用的方法为示波测量法。为说明其工作原理，将其与传统听诊法比较。用听诊法测血压时，通过倾听血流搏动来确定收缩压和舒张压。只要动脉压曲线正常，即可参考这些压力来计算平均动脉压。监护仪不能直接监测血流搏动，它通过测量袖带压力振动幅度来计算血压。振动是由动脉搏动对袖带产生的脉动压力造成的。振幅最大的振动为平均动脉压，这是示波法测量的最为准确的一个参数；一旦确定了平均动脉压，即可参考平均动脉压来计算收缩压和舒张压，大致相当于最大振荡的首次振荡上升和最后一次下降。综上所述，听诊法先测量收缩压和舒张压，然后计算平均动脉压。示波法先测量平均动脉压，然后=2-第一章常用监测技术根据它计算收缩压和舒张压。由于这两种方法有不同之处，因此，两者不能用于判断对方的准确度。(2)注意事项：1)袖带尺寸：袖带应覆盖上臂或大腿的23，即袖带宽度相当于肢体直径的120%。袖带过窄则血压值偏高，过宽则测值偏低。2)肢体活动：缚袖带肢体的活动对血压测定有影响，轻者其伪差可由仪器消除，但测量时间延长：重者则不能有效地测量血压，如癫痫或寒战患者。3)心律失常：如心房颤动，会延长参数确定血压所需时间，且可能造成该时间超出参数性能所允许的有效时间而测不出血压。4)测量血压期间，不要对袖带施加外部压力，否则会导致血压测量值不准确。5)当长时间监护或血压测量过频要注意静脉瘀血。正确使用袖带，定期检查袖带部位和袖带末端手臂，有助于及时发现阻碍血流流动的现象。2.有创动脉血压监测动脉置管直接测量动脉血压是测量动脉血压最准确的方法。有创动脉血压监测通过动脉留置套管借充满液体的管道与外部压力换能器相连接，压力换能器将压力转换成电信号，再经滤波后显示于屏幕上。(1)以下情况尤其需要行有创血压监测：1)需严格控制血压者（如夹层动脉瘤）。2)血流动力不稳定者。3)评估重要器官灌注压（如脑水肿）时需监测患者平均动脉压。(2)注意事项：1)压力监测系统应与加压袋加压的肝素生理盐水袋相连，每1~2小时充管一次，以避免套管内凝血块形成。2)延长管要有一定硬度且应尽量短以保证压力传递不失真，整个装置应注意排除空气不留气泡。3)参考零点通常选择冠状静脉窦水平，实际工作中可相应选第4肋间腋中线水平。当患者体位改变时，应将换能器做相应调整使其处于参考零点水平，并定时以参考零点调零定标。三、中心静脉压(CVP)监测1.以下情况需行CVP监测(1)急性循环衰竭。(2)需大量输血或液体复苏时。(3)心力衰竭加重期的输液治疗。(4)疑有心脏压塞。2.CVP的监测CVP监测中以下几，点需注意。(1)CVP通过导管管尖位于上腔静脉与右心房连接处的中心静脉导管与压力传感器连接而测得。其参考零点为冠状窦水平，应注意连续测量CVP时应确保换能器保持在患者冠状窦水平。(2)波形：CVP波形包括a、c、v3个正向波，分别代表心房收缩、心室收缩期心脏形态改变（包括三尖瓣膨出)和右心房充盈。(3)监护仪中CVP波形与同步心电图波形对应如下：a波在P-R间期出现，c波在QRS波结束、T波开始之前，v波在T波之后。(4)心室的最后充盈发生在心房收缩期，即CVP的a波期间。因此，将a波的平均压作为CVP的平均压值，即常说的CVP值。(5)同所有中心血管压力一样，为反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为2~6mmHg(6)不同呼吸状况时如何在呼气末测定波形：1)自主呼吸时，应在吸气引起压力下降之前的呼气末定位a波，测定a波的平均压作为CVP值。2)机械通气时，应在吸气引起压力上升前的呼气末定位a波，测定a波的平均压作为CVP值。=3=急危重症处置要点与救治关键(7)若波形中不包含病理性a波和v波，CVP平均值（呼气末）与a波和c波之间的曲线的值相当。(8)特殊波形：大a波(caoa-wave),见于房室分离，由三尖瓣关闭与右心房收缩同时所致。ⅴ波异常增大，见于三尖瓣关闭不全。(9)影响CVP测量结果的因素：胸腔内压力升高，腹腔压力增加，过度通气，参照点错误，导管位置错误，导管堵塞，管道中有气泡。(10)PEEP对CVP的影响：胸腔内压在呼气末最接近大气压，此时胸腔内压对血管内压力（包括CVP)影响最小，因此，应当在呼气末测CVP。但即使在呼气末，PEEP或内源性PEEP均有可能增加肺泡压力。依肺和胸廓的顺应性，可计算传导至胸膜腔和肺泡压力的比例。正常情况下，肺和胸廓顺应性大致相等，因此，约50%肺泡压力可以通过肺传导到胸膜腔。进行单位换算后（气道压力单位为cmH20,而血管压力单位为mmHg),则PEEP为10cmH,0时约可使CVP增加3mmHg。但当肺顺应性降低（如ARDS)时，仅有少部分压力传导到胸膜腔。当顺应性升高时[如慢性阻塞性肺疾病(chroicrochitiulmoarydieae,COPD)]或胸廓顺应性降低时（如腹胀），则更多的压力可传导到胸膜腔，对CVP的影响大。3.CVP的临床意义除体循环的容量状态外，还有很多因素可以影响CVP的测定。因此，CVP的结果经常难以解释。CVP本身并不能表明患者的容量状态，但CVP与其他参数结合则价值明显增加。(1)CVP降低：表明心脏实际功能增强，静脉回流阻力增高，或容量降低。如CVP降低的同时血压升高，则提示心脏实际功能增强；若CVP降低的同时血压下降，则提示容量减少或静脉回流阻力增加。注意上述情况是在外周循环阻力不变的情况下成立。(2)CVP升高：表明心脏实际功能减弱，静脉回流阻力下降或容量过多。如CVP升高的同时血压下降，则提示心脏实际功能降低。如CVP升高的同时血压升高，则提示容量过多或静脉回流阻力下降。(3)CVP与容量负荷试验：进行容量负荷试验前后连续监测CVP与平均动脉压的变化，能对血流动力学进行判断。四、肺动脉导管（ulmoaryarterycatheter,PAC)监测(一)肺动脉压力(PAP)和肺动脉阻塞压(ulmoaryarteryotructioreure,PAOP)1.波形(1)PAP的波形与体循环动脉压力波形相似，但波幅要小，时相稍提前。(2)PAOP波形与CVP相似，有a、v波及x、y降支，但c波不明显。2.数值(1)PAP正常值：收缩压为15~20mmHg,舒张压为5~12mmHg。(2)PA0P正常值为5~12mmHg3.临床意义(1)PAOP降低，可反映舒张顺应性增加，舒张末容量减少，或两者兼有。PAOP升高，可反映舒张顺应性下降，舒张末容量增加，或两者兼有。(2)PAOP出现大a波，提示左心室顺应性降低，此时左心室舒张末压应在a峰测定。房室分离时也可产生大a波，此时左心室舒张末压应在a波之前测量。(3)二尖瓣反流时可出现大v波。(二)心排血量(cardiacoutut,.CO)1.热稀释法测C0通过PAC的CVP端口注入固定量的冷溶液（室温或冰盐水），当其通过左心室时与血液混合，通过PAC尖端的热敏电阻测定混合血液温度。计算C0的程序需明确注人的液体量、液体温度、导管类型及大小，并输人PAOB或肺动脉舒张压。2.C0的正常值C0的正常值范围为4~8Lmi。3.临床意义(1)C0测定有助于低血压的分析。4第一章常用监测技术(2)呼吸对C0的影响：自主呼吸时，吸气时胸腔内负压增加静脉回流和左心室后负荷。正压机械通气时，吸气可降低静脉回流和左心室后负荷。在呼吸周期，C0依通气方式、静脉回流和心脏实际功能的水平不同而发生变化。测C0时液体注入的时机也影响热稀释法的测定值。如要求所测结果相对一致，最好在呼吸周期中相同时点注入液体，建议选在呼气末。(3)三尖瓣反流对测定值有一定影响。(4)心内分流也可导致测定错误。五、新的无创监测CO方法(一)经胸热稀释法该法用经肺热稀释测定技术(uleidicatorcotioucardiacoutut,PICCO)监护仪，将冷的液体（温度指示剂)注人中心静脉，然后通过尖端有热敏电阻的特殊动脉导管进行检测，通过分析热稀释曲线，可计算CO、全心舒张末期容量(GEDV)、血管外肺水和血管外热容积。其监测指标如下。1.测定C0对热稀释曲线进行数学分析以计算C0,具体计算方法与肺动脉导管技术类似。2.评价心脏前负荷分析热稀释曲线的平均传输时间和指数下降时间，可用于计算GEDV。GEDV代表心脏4个腔室的容积。GEDV可反映心脏前负荷。(1)平均传输时间：指温度指示剂从注射到采样的时间间隔。平均传输时间和C0的乘积与温度指示剂的总分布容积（胸腔内热容积）密切相关。这一容积反映温度指示剂分布的所有血管内与血管外容积，即心脏和肺的容量。(2)指数下降时间：指热稀释曲线下降部分的时间。指数下降时间和C0的乘积主要受到指示剂混合的最大腔室容量的影响。对于多数患者而言，最大腔室就是肺（肺内热容积），包括肺血容量和血管外肺水。(3)心脏血容量：胸腔内热容积减去肺内热容积，即得到GEDV。GEDV的正常值为600~80OmLm。3.评价心脏功能(1)射血分数：尽管左心室射血分数受心肌功能和后负荷的影响，但仍用于评价心脏功能。射血分数等于每搏输出量与心室舒张末容积的比值。(2)全心射血分数：经胸热稀释法得到的GEDV为4个心腔所含血容量，因此，每搏输出量与GEDV的比值即全心射血分数可用于评价心脏的整体功能。左心室和（或）右心室功能不全时全心射血分数下降。心脏超声证实左心室收缩功能不全时，全心射血分数一般为18%~20%。4.评估肺水PICC0监护仪还能提供反映肺水指标即血管外肺水。胸腔内热容积和胸腔内血容量两者之差即为血管外肺水。血管外肺水正常值为7~10mLkg。经胸热稀释法与肺动脉导管相比，创伤相对较小，且可同时测定C0、GEDV、全心射血分数等指标。对于机械通气患者，动脉血压变异分析还能评估患者的容量状态及输液反应性。经胸热稀释法的局限性是不能测定PA压力和PAOP,因而也无法鉴别心功能不全是左心还是右心功能不全。(二)经胸锂稀释法该法将氯化锂注入中心静脉或肘前静脉，通过标准的动脉导管抽动脉血经锂传感器测锂浓度，依锂浓度-时间曲线计算C0。经过传感器的血流量由蠕动泵来控制。该技术需使用LiC0监护仪。与PICC0类似，LidC0也可了解动脉血压变异，从而评估输液反应性。该法优点是无须放置中心静脉导管即可测量C0,因而创伤小。其局限性是与经胸热稀释法不同，经胸锂稀释技术不能对稀释曲线进行进一步分析，因而无法获得其他信息如心脏前负荷、心脏功能和血管外热容积等。(三)动脉轮廓分析1.原理通过对每次心脏搏动的血压波形的收缩部分进行分析，以评估C0。实际上PICC0和5急危重症处置要点与救治关键LDC0监护仪均采用了这种技术，但两种监护仪采用的计算方法不同，且两者未经过直接比较。两种方法均需根据另一种C0测定方法来校准，即需手动注射指示剂。如果患者血流动力学状态发生明显变化，则建议再次进行校准。2.优点(1)可连续测量C0:通过直接测定心率及估测的每搏输出量，能连续监测C0。对血流动力学不稳定患者如心脏术后患者的监测特别有帮助。(2)计算每搏输出量变异：对于完全机械通气患者，可计算每搏输出量变异。每搏输出量变异对输液反应性的预测效果与动脉变异相同，甚至更优3.局限性在监测过程中，当动脉血管的机械特性发生改变时，均须进行校准。C0、容量状态及血管活性药物使用的变化均可影响动脉血管的机械特性。另外心律失常、主动脉瓣反流或主动脉内球囊反搏均会对血压波形造成很大的影响，甚至无法计算C0.(四)经食管多普勒监测1.测定原理该方法采用多普勒探头经食管测定降主动脉血流。技术原理是用多普勒测降主动脉血流速度，并使用不同方法估测降主动脉横截面积，降主动脉横截面积乘以主动脉血流速度则等于主动脉血流量，依主动脉血流量可计算CO。2.优点该方法相对无创，并可连续监测C0,还能测定校正后的血流速度和峰值血流速度（这两项指标分别代表心脏前负荷和心肌收缩力)，但其在重症患者中的准确性有待验证。3.局限性(1)经食管多普勒监测主动脉血流计算C0,但这仅是C0的一部分。计算时需加入校正系数，该系数假定升主动脉与降主动脉的血流分配比例保持恒定。(2)为保证计算的准确，声波方向与血流轴向之间的夹角不能超过20°，因而合适的探头位置至关重要。(3)主动脉内的血流并非总是层流，心动过速、贫血或主动脉瓣膜疾病均可能导致主动脉内血流发生湍流，从而影响流速测定。(4)食管疾病、严重出血倾向及躁动者不适于此项检查。(五)经胸电阻抗法(TEB)1.原理利用心动周期中胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间和计算每搏输出量，为无创监测技术。它利用8枚电极分别置于颈部和胸部两侧，即可同步连续显示心率、C0等参数的变化。2.优点无创、连续、操作简单。3.局限性抗干扰能力较差，易受患者呼吸、心律失常及操作的干扰。不能鉴别异常结果是由于患者的病情引起，还是由于机器本身原因所致，故在一定程度上限制了其在临床的使用。(六)C02部分重吸收法1.原理C0,部分重吸收法的原理是采用间接Fick法测C0。(1)Fick定律的基础是质量守恒定律。Fick定律应用于肺时，则有流经肺泡的血流量等于肺摄取或排出的气体量除以进出肺的血流中该气体浓度差。常用氧耗量根据Fi©k法计算CO。C0=氧耗量÷（动脉血氧含量-混合静脉血氧含量）(2)由于很难准确测定氧耗量，且测定方法对血红蛋白浓度的变化非常敏感，因此，常用C02代替02进行计算。C0=C02清除量÷（混合静脉血C02含量-动脉血C02含量）根据CO2的ick方程，NIC0监护仪能够无创测定C0。通过安装在气道的流量传感器和CO2传感器可测定C02清除量。动脉血C02含量可通过动脉血气或呼气末二氧化碳估测。通过无创方法很难测定混合静脉血C02,NIC0监护仪采用部分C02重吸收技术，在不测定混合静脉血C02含量的情况下即可根据C02清除量和CaC02计算C0。6···试读结束···...

2022-09-29