编者语：财富形成与分配的网络阅读本书由解放前商务印书馆翻译出版。现以英国经济学教授阿什利主编的《经济学名著》英译为基础。本书除全文外，还收录了一些反映杜克经济观点的信件节选。英文译者在书前写下命令，介绍杜歌的生平和原书的来历简介《世界学术经典汉译：财富的形成与分配考察》先后论述了各种耕作方式的变化、交换和货币的性质、资本的使用方式等，从而创所谓的“单一土地”税”理论。此外，“贸易自由”“企业自由”的呼声贯穿杜歌的书自始至终。显然，这是新兴资产阶级的代言人对当时的封建专制制度提出的为资本主义立国创造条件的直接要求。相关内容部分预览关于作者杜格（1727-1781）是十八世纪下半叶法国经济学家、政治活动家和重农主义者的重要代表。在这本书中，他阐述了他的地租、工资、货币和资本理论，发展了重农学派创始人魁奈的学说。目录英文翻译顺序杜邦简介财富的起源与分配研究第1条假设土地平均分配以使每个人只拥有自己生存所必需的东西，就不可能有商业的第2节上述假设情况从未存在过，即使不是不可能，也不会继续下去。土壤差异和需求的多样性导致土壤土地产品和其他产品的交换第3节土地产品必须经过漫长而艰苦的过程才能满足人类的需求第4节这些生产过程的必要性导致了以土地产品交换劳动力的现实第5节生产原材料的农民比加工原材料的工匠更重要。农民是劳动力流通的第一个发起者；他是经纪人土地生产所有工匠的工资第六条工人的工资，由于工人之间的竞争，以他的生活资料为限。他所做的就是让他活着第七条只有农民的劳动才能生产出劳动工资以外的东西。因此，他是所有财富的唯一来源第八节。社会首先分为两个阶级：一个是生产阶级，一个是耕地者阶级；另一个是工资等级，工匠阶层第九节最初，地主与耕者是分不开的第10节社会进步；所有土地都有所有者第十一节。地主开始能够将农业劳动力分配给雇佣的耕种者第12节。产权分配不均；这种现象不可避免发生的原因第13节这种不平等的后果；耕者与地主的分离第14节。土地开垦者和土地所有者之间的产品分配。净产品或收入第15节。社会进一步分为三个阶级，耕种者、工匠和地主，或生产阶级、工资阶级和个体经营者一个由主导的类第16节两个劳动或非自由裁量阶级之间的相似之处第17节两个工人阶级的主要区别第18节。这种区别是它们分为生产类和非生产类的原因第19节土地所有者如何从他们的土地中获取收入第20条第一种方法：由领工资的人培养，我们翻译出来供读者参考。我们翻译本书的主要目的是供学术工作者研究古典经济理论，尤其是重农经济学理论。翻译方面，如有不当之处，望读者指正。前言杜克(1727-1781)是18世纪下半叶的法国资产阶级经济学家和政治活动家。他是当时重农主义的重要代表；就他的基本理论而言，他虽然与重农学派的创始人魁奈相同，但在许多方面比魁奈的观点更进了一步。杜格的理论更加清晰地反映了从封建主义核心中崛起的资本主义社会的要求。马克思曾写道：“重农集团中较为激进的思想，尤其是杜革，完全不屑于这种表象（指封建社会的表象。-引），认为重农制度是对封建主义的渗透。在他的经济学著作中，能够对魁奈的几篇论文进行修改并发扬光大。因此，马克思认为，“在杜格的手中，我们看到了重农主义学说的最高发展。”杜歌出生在一个接近工商业资产阶级的贵族家庭。他年轻时接受了长期的神学教育，后来担任了一家修道院的副院长。直到1751年初，他才决定放弃寺院职务，转行司法行政。.杜歌自述，之所以会出现这种突然的变化，是因为他这辈子都不愿意戴上这个面具。杜歌对经济问题的研究与他的官场生活息息相关。从1761年到1774年，他被任命为法国利摩日总督。在任期间，他进行了许多重大改革，以初步实现他的重农主义主张。也正是在这一时期，他撰写了著名的《财富的形成与分配考察》一书（1766年）。1774年路易十六即位后，曾任海军部长，不久调任财政部长。在担任财政大臣近两年期间，他提倡国内粮食自由贸易，以税收代替徭役，规定特权阶层也应纳税，并大胆废除行会组织。所有这些改革只是杜歌制定的整个计划的第一步。但仅仅这第一步，就引起了皇室和特权阶层的不满和反对，结果，重农主义者在不到两年的时间里就下台了。随着他在政治上的倒台，他的许多改革逐渐被废弃。此后，杜歌将精力集中在自然科学研究上。...

2022-04-17 魁奈阶级结构 魁奈的成就

编者注：改写传统观点，揭示历史新华社出版的一本好书，对日本提出了历史警告，真相：裕仁天皇与现代日本的形成重点讲述了这位日本不同寻常的政治领导人的性格、行为和方式思考，很好地诠释了20世纪的日本社会和政治。您可以免费下载和阅读。真相：裕仁天皇与近代日本的形成df图片预览简介日本昭和天皇裕仁1926年即位，1989年驾崩，在位63年。由于日本皇室和政府的严密封印，他的生平鲜为人知，尤其是他与以他的名义发动的侵略战争的关系。裕仁死后，世人对他的关注不仅没有减弱，反而增加了。关注的焦点是裕仁与日本发动的侵略战争的关系。随着昭和时代的结束，裕仁的一些工作人员的日记和回忆录逐渐公开。此外，美国国家档案馆还公布了许多关于太平洋战争和裕仁个人生活的机密信息。终于，隐藏在铁幕后半个多世纪的裕仁被带到了前线。《真相：裕仁天皇与现代日本的形成》关注这位日本不同寻常的政治领袖的性格、行为和思想，以更好地了解20世纪的日本社会和政治。本书的重点是昭和天皇如何在亲信的帮助下，为自己创造了一个政治空间，并从那时起（在这个空间中）逐渐成为独立的政治力量，在决策中行使领导者的权力制作过程。笔者明确，裕仁对日本侵华战争和日军的暴行负有直接责任，在制定日本战争战略和指挥一切对华军事行动方面发挥了决定性作用。作者介绍赫伯特·比克斯1938年生于马萨诸塞州。哈佛大学历史和东方语言学博士。长期从事日本近代史研究。1997年至2001年任日本一桥大学研究生院社会学教授，现为美国纽约州立大学教授。目录翻译说明致中国读者1致谢1序幕1第一太子的教育（1901-1921）第1章男孩和家庭与明治遗产3第2章帝王修为27第3章面对现实世界43仁政第二部（1922-1930）第四章摄政与大正民主危机71第5章新君主制和新民族主义98第6章政治君主的诞生119国王陛下的战争（1931-1945）第7章满洲事变141第8章昭和维新与控制171第九章圣战195第十章大战225的胶着与升级第11章珍珠港序章243第12章大元帅的考验277第13章晚投降310没有反思的第四人生（1945-1989）第14章重建君主制345第15章东京审判378第16章再造406谜第17章和平的晚年与昭和424的遗产裕仁天皇：现代日本的形成和重塑450后记467真相：裕仁天皇与近代日本的形成很多中国人都会骂裕仁。你发动了侵华战争，你还是一脸凝重的皇帝？我打扰！很多中国人会骂，包括很多历史学家，但如果让他辩论，他会无语。日本人会说天皇是立宪君主，只是一个宗教和国家的象征。每次开会，皇帝都沉默不语。你哪一只眼睛看到他参与国家事务？不要因为日本兵用天皇的名字就给天皇定罪？所以如果我在法庭上说我抢了我的女朋友是因为我买了戒指，我会不会也逮捕我的女朋友？总而言之，也就是说，你可以骂裕仁，但你必须有证据。就算明眼人知道裕仁的罪行，也必须拿出证据，尤其是信奉等级史学的日本人。那些村主，他们在哪里，有多少人，叫什么名字，都像是把户口查到一个不漏的地步。他们能让你毫无根据地骂他们的皇帝吗？连粗心的美国人也看不懂，于是赫伯特花了十年时间收集了日本现在能弄到的所有史料，写了这本书，基本知道裕仁在战争中做了什么。它扮演了什么样的角色，为战争承担了多少责任。读这本书，中国人应该感到惭愧，为我们对日本研究的薄弱和浅薄的理解感到羞耻，为我们的学术如此不值得一提而感到羞耻。我必须说实话。我看过英文版的书，没看过中文版，所以这篇评论是针对英文版的。我从小就被灌输日本侵华战争是由一小撮军国主义分子发动的，而且大部分都是上当受骗的。然而，日本对外扩张的社会体制机制，其实有着深刻的内因。本书以当时日本的法制为基础（天皇是日本精神和实践意义上的最高领袖，海军和陆军只对天皇负责），未来天皇在皇室的教育过程皇宫，以及大正以来日本社会的渐进变化（大正时期，军方发动了多次政变，政府中的温和派基本被杀，大大加强了已经占主导地位的皇权。）裕仁对日本侵略战争负有最终责任。皇帝。日本所谓的君主立宪制只不过是它的名字。日本是一个绝对君主专制的国家。美国占领日本后，麦克阿瑟没有追捕裕仁是因为他不了解日本奇特的政治制度，而且为了以后统治的方便（美国直到“旧金山和约”才结束对日本的占领）条约”于1952年生效）。战争中的任何责任。该书曾获得美国普利策奖（历史类）。内容可以保证。虽然有人怀疑史料不够丰富，但作为一部关注一个极其重要但长期被忽视的问题的历史著作，它仍然是非常好的。是的，这本书不难理解。最后，我要声明一下。评论适用于英文版。如果你买了中文版觉得被骗了，请不要用砖头拍我。PS句，书的中文翻译是典型的标题党，完全不是英文的意思。...

2022-04-16 当代日本社会问题 日本当今社会

编辑点评：化学溶液的形成t课件是一套关于溶液的形成的知识点t课件，由27张化学溶液知识的幻灯片图表组成，内容上有实验思考，活动与探究，随堂练习等相关模块，用户也可以根据需求增减内容。化学溶液的形成t课件预览图溶液的性质1.均一性：溶液各处的密度、组成和性质完全一样；2.稳定性：温度不变，溶剂量不变时，溶质和溶剂长期不会分离(透明)；3混合物：溶液一定是混合物。溶液的类别饱和溶液：在一定温度、一定量的溶剂中，溶质不能继续被溶解的溶液。不饱和溶液：在一定温度、一定量的溶剂中，溶质可以继续被溶解的溶液。饱和与不饱和溶液的互相转化：不饱和溶液通过增加溶质（对一切溶液适用）或降低温度（对于大多数溶解度随温度升高而升高的溶质适用，反之则须升高温度，如石灰水）、蒸发溶剂（溶剂是液体时）能转化为饱和溶液。饱和溶液通过增加溶剂（对一切溶液适用）或升高温度（对于大多数溶解度随温度升高而升高的溶质适用，反之则降低温度，如石灰水）能转化为不饱和溶液。规则溶液是更接近实际溶液的一种溶液。它的形成除混合熵不等于零外，其他特性和理想溶液一致。由规则溶液推导出的热力学规律，广泛应用于非电解质溶液，尤其对许多合金溶液的应用，更为合适。因此，对于冶金和金属材料科学来说，规则溶液理论是十分重要的。使溶液变浓的方法1.增加溶质令溶液质量为mg，溶质的质量分数为a%若使其质量分数增大一倍则要加am/100+2ag的溶质2.蒸发溶剂令溶液质量为mg，则蒸发m/2g溶剂3.用浓溶液混合令稀释前溶液质量为mg，溶质的质量分数为a%；稀释后溶液质量为g，溶质的质量分数为%则有mg*a%+g*%/mg+g*100%=%...

2022-04-10 溶液溶质溶剂的关系 溶液 溶质 溶剂

书名：结束一切和平作者：[美]戴维·弗罗姆金奥斯曼帝国的衰落和现代中东的形成译者：栾力夫出版年：2020-9-10页数：840类别：世界史格式：df、eu、moiISBN：9787521719376作者简介：戴维弗罗姆金（DavidFromki，1932—2017），波士顿大学国际关系、历史与法律教授、美国外交关系协会会员、1972年民主党外交政策顾问、波士顿大学弗雷德里克S.帕迪长期未来研究中心创始主任，波士顿大学国际关系主任。在上大学之前，他还在美国陆军担任律师和检察官。他的代表作《终结所有和平与和平》获得了普利策奖和国家书评家协会奖，并被美国前总统克林顿推荐给处理中东事务的官员。他还有《美利坚时代》、《民族独立》、《牛仔和国王：西奥多·罗斯福和爱德华七世》、《欧洲最后一个夏天：1914年谁发动了世界大战》、《穿越科索沃：美国干预巴尔干的现实》等书籍。此外，他还经常为《纽约时报》、《华尔街日报》、《外交事务》等著名期刊提供贡献。内容简介：中东也是当今世界的战略要地。战争、宗教冲突、恐怖主义、大国干预、民族对抗……100年来在这片土地上轮番上演。而所有这些，都可以追溯到“一战”期间和战后，英国、法国和俄国等大国所做的一系列安排和决定。“一战”爆发前，奥斯曼帝国，这个曾经兵锋直指维也纳的大帝国已经没落。它在欧洲的领土大多已经丧失，而名义上属于帝国的埃及也沦为了英国的附庸。野心勃勃的英国驻埃及总领事基钦纳伯爵已经着手在中东谋取更多利益。战争爆发后，奥斯曼帝国加入以德国为首的同盟国，与英、法、俄等协约国作战。协约国并不把这个老气横秋的帝国放在眼里，以为能够很快战胜它。1915年，英法两国发动加利波利战役，企图直取奥斯曼首都伊斯坦布尔。然而，整场战争竟然演变成了持续250多天的壕堑战，最终以英法两国撤军告终。战争期间，看到无望胜利的英国政府调整了中东政策。领导英国中东政策的陆军大臣基钦纳伯爵派马克·赛克斯与法国和俄罗斯谈判。三方秘密达成了赛克斯-皮科协议，大致划分了三国在中东的势力范围。与此同时，英国政府积极支持麦加的统治者发动阿拉伯起义，试图从内部瓦解奥斯曼帝国。1916年底，劳动合作社乔治成为英国新首相，他在中东采取了更积极的进攻政策。不到两年，英军攻击了下巴格达、耶路撒冷和大马士革。1918年10月，奥斯曼帝国被击败并投降。第一次世界大战结束后，温斯顿丘吉尔成为中东问题解决方案的总设计师。然而，解决中东问题却很困难。许多地方爆发了反对英国和法国统治的动荡，英国、法国和俄罗斯之间的矛盾再次出现。美国、意大利和希腊也应该采取行动。更重要的是，在经历了第一次世界大战的血腥之后，西方国家的人民更渴望恢复健康，并对帝国主义的扩张感到兴趣。1922年，中东出台了一系列问题解决方案。英国和法国强行将西方政治体系移植到中东，并为中东国家划定了界限，没有考虑当地的政治现实和人民的要求。争端的种子已经被埋葬了。列强声称，它可以给中东带来和平的解决方案，并成为结束所有和平的和平。...

2022-04-06

由于链接经常和谐，需要本书电子版的朋友可以关注微信公众号：【三无书舍】(awuook)，首页回复数字136，下载地址自动弹出。书名:如何形成清晰的观点作者：[美]查尔斯·S.皮尔士出版社：天地出版社译者：韩露译校姜浩钱出版年：2019-11-1页数：290类别：哲学伦理格式：dfISBN：9787545549928作者简介：查尔斯·S.皮尔士（CharleSaderPeirce，1839—1914），美国著名的哲学家和科学家，现代逻辑的创始人之一，实用主义的创始人。皮尔士出生于美国马萨诸塞州坎布里奇，曾在哈佛大学学习，并在美国海洋和地球测量观察研究所工作了30年。在哲学方面，皮尔士创造了实用哲学理论，将概念的意义与实际效果联系起来，断言概念的定义是概念的感觉效果；在逻辑方面，皮尔士改善了希尔代数，发展了关系逻辑，引入了新的概念和符号，形成了关系演算；在自然科学方面，皮尔士比A.A.迈克尔逊以光波波长为测量单位。尽管皮尔士一生不知名，但他在科学、哲学和逻辑领域的杰出贡献和深远影响使他被后代誉为美国许多哲学的源泉和伟大的思想先驱之一。内容简介：这部关于哲学、科学和论证的伟大作品包括美国实用主义创始人查尔斯·S.皮尔士这两部电影意义重大，影响广泛。这本书的第一部分是《偶然与逻辑》，它展示了皮尔士的概率观和逻辑观。最著名的两篇文章《信念的确定》和《如何形成一个清晰的观点》是皮尔士本人对实用主义原则的经典阐述，标志着实用主义的起源。第二部分包括五篇科学形而上学文章：理论体系、探索不可避免的理论、心理规律、人类的玻璃本质和进化的爱。它的三个逻辑假设——偶成论、神爱论和连续论，具有创造性和深远的影响。深入阅读和理解皮尔士的形而上学观点有助于人们克服皮尔士哲学甚至整个实用主义哲学的简化趋势。下载地址：移动高速下载联通高速下载高速下载电信...

2022-04-05 实用主义皮尔士 实用主义皮尔士符号学

遇到中级会计实务科目的难点不要慌，东奥名师帮您答疑解惑！下面，就为考生们准备了精华答疑内容，一起看看吧！【提问】企业合并方式取得和企业合并以外方式取得怎么区分？【答疑】尊敬的学员，您好：1、合并方式就是同控和非同控合并以外就是联营企业合营企业2、相关手续费的处理，您可以参照下面总结的表格，这是所有的情况。注：答疑内容出自东奥《中级会计实务》教研团队(本文为东奥会计在线原创文章，仅供考生学习使用，禁止任何形式的转载)...

2022-04-05

东奥注册会计师2021-12-2215:53:07审计意见的形成和类型包括无保留意见、保留意见、否定意见、无法表示意见。标准的无保留意见：说明审计师认为被审计者编制的财务报表已按照适用的会计准则的规定编制并在所有重大方面公允反映了被审计者的财务状况、经营成果和现金流量。带强调事项段的无保留意见：说明审计师认为被审计者编制的财务报表符合相关会计准则的要求并在所有重大方面公允反映了被审计者的财务状况、经营成果和现金流量，但是存在需要说明的事项，如对持续经营能力产生重大疑虑及重大不确定事项等。保留意见：说明审计师认为财务报表整体是公允的，但是在存在影响重大的错报。否定意见：说明审计师认为财务报表整体是不公允的或没有按照适用的会计准则的规定编制。无法表示意见：说明审计师的审计范围受到了限制，且其可能产生的影响是重大而广泛的，审计师不能获取充分的审计证据。相关知识点，可以点击查看：审计意见类型审计报告意见是什么更多知识点解读和考试重难点的分析，可以关注东奥会计在线注会审计栏目。...

2022-04-05 会计准则和审计准则 注册会计师审计准则

作者：张福先出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT静脉血栓栓塞症诊断与治疗试读：版权页图书在版编目（CIP）数据静脉血栓栓塞症诊断与治疗/张福先等主编.—北京：人民卫生出版社，2013ISBN978-7-117-18062-7Ⅰ.①静…Ⅱ.①张…Ⅲ.①静脉疾病-血栓栓塞-诊疗Ⅳ.①R543.6中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第227644号人卫社官网www.mh.com出版物查询，在线购书人卫医学网www.imh.com医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯版权所有，侵权必究！静脉血栓栓塞症诊断与治疗主编：张福先王深明出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版本号：V1.0格式：eu标准书号：ISBN978-7-117-18062-7策划编辑：郝钜为责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。参编人员（按姓氏拼音排序）蔡红波（昆明医科大学第一附属医院血管外科）陈浩（海南省人民医院血管外科）陈晶（中南大学湘雅附属海口医院）陈仲（云南省第二人民医院创伤中心）成龙（北京世纪坛医院血管外科）党永康（内蒙古赤峰市医院血管外科）丁锦辉（新疆克拉玛依市中心医院普外科）董国祥（北京大学医学部附属三院介入-血管外科）段鹏飞（苏州大学附属第二医院血管外科）冯亚平（北京世纪坛医院血管外科）冯曜宇（昆明医科大学第一附属医院血管外科）高峰（中南大学湘雅附属海口医院）顾建平（南京市第一医院介入科）郭曙光（成都军区昆明总医院血管外科）郭修海（昆明医科大学第一附属医院血管外科）郭媛媛（昆明医科大学第一附属医院血管外科）韩胜斌（昆明医科大学第一附属医院血管外科）胡路（北京世纪坛医院血管外科）黄晓钟（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）贾奇柯（昆明医科大学第一附属医院血管外科）金辉（昆明医科大学第一附属医院血管外科）金星（山东省立医院血管外科）孔瑞泽（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李大林（青岛市市立医院血管外科）李海磊（北京世纪坛医院血管外科血管外科）李黎（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李敏（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李默（大连医科大学附属二院胸外科）李晓强（苏州大学附属第二医院血管外科）梁刚柱（北京世纪坛医院血管外科）刘建龙（北京积水潭医院血管外科）刘军乐（新疆克拉玛依市中心医院普外科）龙燕妤（北京世纪坛医院血管外科）罗小云（北京世纪坛医院血管外科）马兵兵（江苏省无锡市人民医院外科）马天翔（北京世纪坛医院血管外科）牛鹿原（北京世纪坛医院血管外科）齐浩山（青岛市市立医院血管外科）邱天（成都军区昆明总医院血管外科）施娅雪（上海交通大学医学院附属仁济医院）苏宏斌（成都军区昆明总医院血管外科）陶琳（昆明医科大学第一附属医院血管外科）王荩（昆明医科大学第一附属医院血管外科）王茂华（山东省立医院血管外科）王深明（中山大学附属第一医院血管外科）王斯文（中山大学附属第一医院血管外科）吴旻恺（北京世纪坛医院血管外科）肖占祥（海南省人民医院血管外科）杨斌（昆明医科大学第一附属医院血管外科）姚陈（中山大学附属第一医院血管外科）叶猛（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）尹存平（成都军区昆明总医院血管外科）尹芳（昆明医科大学第一附属医院血管外科）张昌明（北京世纪坛医院血管外科）张承磊（昆明医科大学第一附属医院血管外科）张福先（北京世纪坛医院血管外科）张欢（北京世纪坛医院血管外科）张纪蔚（上海交通大学医学院附属仁济医院）张明逸（北京世纪坛医院血管外科）张小明（北京大学人民医院血管外科）张雪（北京世纪坛医院血管外科）张岩（北京世纪坛医院血管外科）赵珺（上海交通大学附属第六人民医院血管外科）赵航（云南省第二人民医院创伤中心）赵辉（北京世纪坛医院血管外科）赵凌峰（昆明医科大学第一附属医院血管外科）周江蛟（中南大学湘雅二医院肝胆外科）周兴立（成都军区昆明总医院血管外科）周兆熊（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）编写秘书刘伟（北京世纪坛医院血管外科）郭梅梅（北京世纪坛医院血管外科）主编简介张福先主任医师，医学博士，北京大学医学部教授，首都医科大学医学部教授，北京大学医学部博士研究生导师，首都医科大学医学部博士研究生导师。现任北京世纪坛医院外科主任、血管淋巴外科中心主任。兼任中华医学会血管外科学组委员、中华医学会全国医疗技术事故鉴定专家、北京市医疗高级职称晋升评审专家、北京市医疗技术事故鉴定专家、北京市血管外科学会常委及秘书、北京中西医周围血管外科学会副主任委员、北京胸心血管外科学会委员，《中华普通外科杂志》通信编委，《中华生物工程杂志》、《血管外科杂志》、《中国实用血管外科杂志》编委。2004年获北京市总工会授予的“技术创新标兵”称号，2008年获北京市卫生界“十百千”评选中的十层次人才。2010年被评为北京世纪坛医院领军人才。1996年留学回国至今，共在国内、外专业杂志上发表论文60余篇，SCI收录十余篇，获省部级科研成果奖2项、局级科研成果奖5项、新技术奖6项，主编专业著作《血管外科手术并发症的预防与处理》，主译专业著作《最新血管外科手术学》，参编专业著作和研究生教材6部。已指导北京大学医学部和首都医科大学硕士研究生15人，博士研究生8人。主持国家自然基金课题一项，省部级课题5项，获国家专利2项。主编简介王深明教授、主任医师、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。现任中山大学附属第一医院院长、血管甲状腺乳腺外科学科带头人和首席专家、广东省血管外科疾病研究中心主任、中山大学血管外科研究中心主任。兼任中华医学会外科学会血管外科学组副组长、广东省医学会副会长、广东省医学会血管外科学分会主任委员、广东省医师协会外科分会主任委员、广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、广东省保健管理学会会长，《中华普通外科文献》（电子版）和《中国血管外科杂志》（电子版）主编，《中华医学杂志》、《中华实验外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华普通外科杂志》及《中国医院院长》副总编辑、《中华外科杂志》等多个核心期刊的常务编委，美国外科医师学院委员及多个国际学术组织委员。国家自然科学基金评审专家、国家科技成果奖评审专家、全国高等院校博士学科点专业科研基金评审委员、中央保健局会诊专家，广东省、广州市保健办会诊专家、中国医院协会医院医疗保险专业委员会副主任委员、广东省医院协会医院医疗保险管理专业委员会主任委员、广州市人民政府第二届决策咨询专家。近年来，在国内外核心期刊上发表论文200多篇，SCI收录45篇（第一作者或通讯作者30篇），主持国家863重大项目2项，国家自然科学基金项目8项，省部级科研项目18项，其中重大、重点项目3项，参编专著30部，参编或主编2007年全国统编本科教材和研究生教材。获省、部级以上科技成果奖6项和发明专利6项。2007年获广东省第九届丁颖科技奖。主编《血管外科学》、《甲状腺外科学》、《普通外科疾病临床诊断与治疗方案》、《外科大查房——病例选案》、《汉英医学词典》、《汉德医学词典》、《汉日医学词典》、《血管淋巴管外科学》、《微创血管外科学》共九部专著，主译《周围血管外科学》和《血管外科手术图谱》。指导并培养硕士生31人，博士生26人，指导博士后3名。副主编简介金辉教授、博士研究生导师。现任昆明医科大学第一附属医院血管外科主任，云南省心脑血管疾病诊疗技术创新团队专家组成员，第15届、16届血管外科全国委员。全国血管外科学术专家库成员之一。兼任云南省医师协会血管外科医师分会主任委员、云南省医学会血管专业委员会副主任委员、中华医学会血管外科专业组全国委员、中国医师协会云南省外科分会常委、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》编委。发表文章3～5篇/年，其中核心期刊2～3篇/年。作为课题负责人承担国家自然科学基金项目一项、厅级资助项目2项、自选课题多项。《中国血管外科杂志》编委，培养在职研究生2人/年，国家统招研究生3人/年。副主编简介郭曙光主任医师、硕士研究生导师。现任成都军区昆明总医院血管外科、成都军区血管外科中心主任。兼任全军血管外科学组副组长、中华医学会血管外科与组织工程学专业委员会委员、云南省医学会外科分会常务委员兼血管外科学组组长、云南省医学会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医师协会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医院协会血管医学管理委员会副主任委员、成都军区心胸血管外科专业委员会副主任委员、云南省医疗事故、昆明市医疗事故、成都军区医疗事故鉴定委员会专家库成员。发表论文60余篇，获得国家科技进步奖、军队科技进步奖和云南省科技进步奖共计6项。《介入放射学杂志》、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》、《中国普外基础及临床杂志》、《西南军医杂志》等杂志编委。序一近年来，血管外科在我国取得了突飞猛进的发展，许多血管疾病的诊治已达到或接近世界先进水平，已把血管外科专业的发展推向新的高度，非昔日可比，特别是血管腔内技术的发展极大地丰富和改变了传统血管外科的格局和方法。在动脉疾病诊疗方面尤为突出。但是，我们应当看到，在血管外科学科中，动脉疾病的诊疗只是包括了一个方面，另一个方面是静脉疾病。静脉疾病在我国的发病率颇高。静脉系统疾病，如上腔静脉压迫综合征、肺动脉栓塞、门静脉高压、门静脉血栓、肾静脉压迫、盆腔静脉瘀滞、下肢静脉血栓、下肢静脉曲张、静脉畸形、巴德-吉（基）亚利综合征等都是常见病，对患者造成的危害和生活质量的下降不亚于动脉疾病。近年来，我国血管外科学者出现了偏动脉、轻静脉的现象，实不可取。目前，多数静脉疾病或介入治疗或外科套用的是诊疗动脉疾病的技术，显然不合理。动脉与静脉管壁结构、管腔形态、血流动力学、血液成分和血液中氧含量明显不同，都有必要积极地去研究和开发治疗静脉疾病的新技术、新方法。因此，我呼吁大家高度重视静脉疾病的诊疗研究。张福先、郭曙光、金辉曾都是我的学生，现均已成为国内血管外科著名教授，深知我国血管外科开创性成果达到国际领先的是来自静脉系统疾病的研究，如巴德-吉（基）亚利综合征的诊治、人工血管生物化的研究。如今，他们在王深明院长的带领下，集体撰写了关于静脉血栓栓塞症的专著，这也是国内针对静脉常见病的第一部专著，是一本值得一读的好书，涉及内容丰富，浅显易懂，针对性强，具有很强的实用性和科学性，我真诚地向大家推荐此书。也希望读者和作者共同努力，携手发展我国的静脉外科诊疗工作。中国科学院院士中华医学会外科学分会血管外科学组终生名誉组长序二静脉血栓栓塞症的概念（veouthromoemolim，VTE）是在近代被明确建立的，它将过去两个相对独立的疾病——肺动脉栓塞（ulmoaryemolim，PE）和肢体深静脉血栓形成（deeveithromoi，DVT）统为一体，认为是同种疾病在不同阶段的表现。这无疑是多年来临床经验的积累和科学研究的智慧结晶。VTE是血管外科最常见的疾病，也是其他专业临床常见的并发症之一。随着诊断技术的发展和对疾病认识的提高，临床报道其发病率逐年升高。因为静脉血栓栓塞症具有潜在威胁生命的危险，各专业越来越重视该疾病的预防和治疗。近年来，关于静脉血栓栓塞症的一些观念和认识均有较大的发展和突破，静脉血栓栓塞症的规范化治疗和预防显得日益重要。在我国，随着对静脉血栓栓塞症的研究的进一步深入和诊疗技术的发展，静脉血栓栓塞症的治疗有较大的改善。中华医学会外科学分会血管外科学组制定了静脉血栓栓塞症的诊治共识，并根据国内外最新进展和循证学依据进行更新，为临床的诊治提供参考。即便如此，静脉血栓栓塞症除了常规的抗凝治疗外，溶栓、腔内治疗等有争议的问题依然不少。张福先教授等主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》是目前国内第一部关于静脉血栓栓塞症的专业著作。该书对静脉血栓栓塞症的病因、流行病学、发病机制、诊断、治疗、预防进行了全面系统和深入的阐述。该书涵盖的内容不仅有血栓形成机制与静脉血栓栓塞症关系的基础理论，也有关于静脉血栓栓塞症诊断和治疗的临床实践总结，而且该书突出的一个特点是不单纯从血管外科角度对静脉血栓进行阐述，还横向对临床其他专业如骨科、肿瘤、儿科、妇产科中涉及的静脉血栓栓塞症的治疗和预防专门进行了详尽的介绍，也反映出静脉血栓栓塞症的诊治已成为临床各专业关注的一个疾病。因此，该书内容不仅对血管外科医师，而且对其他科临床医师具有较高的参考价值。既有静脉血栓栓塞症的基本知识，又有临床研究的最新进展。我希望读者通过此书能提高对静脉血栓栓塞症的认识。亚洲血管外科学会理事中华医学会外科学分会血管外科学组原组长复旦大学附属上海中山医院院长序三静脉疾病是血管外科疾病的重要组成部分，其在人群中的总体发病率和疾病复杂程度都要超过动脉疾病。静脉血栓栓塞症（veouthromoemolim，VTE）在发展中国家每年大约有3千万～6千万人患病。在美国，VTE每年总发生例数大于200万，美国因深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万。住院患者中的肺栓塞发生率比一般人群高10倍。在欧洲，症状性VTE发生人数每年大于150万，与VTE相关死亡人数每年超过54万。VTE的治疗非常重要，超过50%的VTE患者需要住院治疗，大约24%的患者要进行手术治疗。由于不重视对VTE的预防，会导致医源性VTE的发生。据报道，在药物治疗或一般手术人群中，VTE的发生率在10%～40%，而在骨科手术患者中VTE的发生率高达40%～60%。因此，进行骨科大手术的患者由于VTE导致的死亡率会高达5%。这些数字说明深静脉血栓形成和肺栓塞被公认为是现代医学中最难治疗而又可能威胁生命的一种常见血管疾病。积极诊治VTE是血管外科医生迫切需要关注的重要课题。由于VTE的发病早期病情隐匿，病程发展缓慢，不易早期明确诊断。一旦出现症状再来就诊，往往已错过了最佳治疗时期。由于这种疾病的特殊性使治疗带来一定的难度。晚期的VTE常常使患者丧失劳动和活动能力。众多的静脉疾病患者对公共医疗资源的耗费程度甚至超过了动脉疾病。因此，对静脉疾病的基础和临床研究应该受到我们的进一步关注和重视。随着医学科学的发展，现代影像技术的各种新的方法的问世，使静脉疾病的研究更加深入，更新了静脉病的发病机制，各种新的治疗器械的发明推动了静脉疾病的诊治水平。近年来，我国的血管外科学者在VTE等静脉疾病方面做了很多的基础和临床的研究，单中心的治疗经验的论著时有发表，但是缺乏深入系统的理论的总结和研究。由张福先等教授主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》一书，从人体静脉与肺动脉的解剖与生理功能、VTE形成的机制、VTE的流行病学和病因学以及急性DVT和PE的临床表现、诊断和治疗等方面进行全面深入的阐述。详细地介绍了国内外的新理论、新进展、新技术、新方法。作者们结合自己的丰富的临床经验，图文并茂地写作，使全书体现了较高创新性和实用性。本书对重视静脉疾病的医疗工作者有很好的参考价值，也能进一步推动我国血管外科学者对静脉疾病的基础和临床的研究。血管疾病种类繁多，每个学者在毕生的临床实践中时间精力有限。希望有更多的血管外科学者能关注和深入研究静脉疾病的一个方面。能像本书的作者们那样，集中精力深入研究一个病种，在一个方面有所突破，有所创新，不断总结，写出更多的各种疾病研究进展的高质量的书籍，推动我国静脉疾病工作的高水平发展。北京医学会血管外科学会主任委员首都医科大学附属安贞医院血管外科原主任序四过去几十年来，血管外科取得了巨大的发展，我们的临床实践模式已经从单纯依靠开放手术的时代演变为手术和腔内介入联合的新时期。大量著作和杂志也将其主题转变为涵盖开放手术及腔内血管手术两个方面。同样，循证医学也已经替代了经验主导的临床实践。然而，同以上动脉疾病诊治的巨大进步相比，静脉疾病诊断和治疗上的进展就显得极为缓慢了，这种情况不光是在中国，在世界上其他国家也是如此。尽管静脉疾病能够明显影响患者的生活质量，甚至可以致残以至致死，但是因为业内兴趣的缺乏以及支持资金的匮乏，导致医生及研究人员较少地去关注它。不可否认，我们已经看到了一些振奋人心的进展，包括静脉疾病诊断由单纯的体格检查发展为各种无创检查方法，深静脉血栓的治疗由单纯抗凝发展为导管溶栓，大隐静脉曲张的治疗由创伤极大的静脉剥脱发展为微创的激光或射频消融治疗。但事实上是，很多静脉疾病的基础研究、先进的诊断措施、前沿的手术及腔内静脉治疗方法，目前都还是只停留在研究阶段或临床试验阶段，此时，迫切需要及时总结来自中国以及全世界的最新的知识，并且通过有效的方法尽快传递给广大血管外科医务人员。由国内著名的血管外科专家张福先教授及众多专家学者编著的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》，涵盖了该疾病的流行病学、病因学、病理生理学、诊断及治疗学等各个方面，您将获益匪浅，并且您的患者也会从作者们精湛的知识和丰富的经验中获得巨大的益处。WayeW.Zhag，MD，FACS，FICSChief，VacularadEdovacularSurgeryDirector，No-ivaiveVacularLaDirector，VacularReearchLaLouiiaaStateUiverityHealthScieceCeterShreveort，LouiiaaUSA前言静脉血栓栓塞症（VTE）是临床上常见疾病，危及内科、外科、妇产科、儿科，并在创伤外科、肿瘤科、脑系科等多个学科中有较高的发病率和死亡率。在美国，VTE被认为是继上呼吸道感染后，第二个造成损失社会劳动日最多的疾病。中国拥有世界上最多的人口，从VTE发生的频度和广度来看，显然我国同样也拥有世界上最多的VTE患者。因此，积极诊治VTE和预防它的发生是非常重要的。但由于VTE在临床上涉及多个学科，既往一些临床医生所掌握的VTE诊治与预防知识多为零散的，缺乏系统性和完整性。为此我们组织了多位我国在VTE诊治和预防中经验丰富的著名血管外科专家与他们的团队，共同完成了这本著作的撰写。本书分为总论篇13章和各论篇27章，共40章，50余万字。它从基础理论、解剖学、病理生理学、流行病学以及临床诊治学等多个角度，系统、完整地描述了VTE，诠释了国际上关于VTE诊治的最新观点以及我国学者的临床经验。特别针对VTE发生在各个学科的特点进行了详细论述。作为从事多年临床工作的血管外科医生，能为所热爱的医疗事业做些有益处的工作，感到非常高兴和激动。但在科学领域中，任何事情都是在不断变化的，普遍性孕育着特殊性，特殊性滋生于普遍性。为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，因而诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。目录参编人员（按姓氏拼音排序）编写秘书主编简介主编简介副主编简介副主编简介序一序二序三序四前言上篇总论第一章静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望一、历史发展回顾二、VTE诊治的现代策略三、VTE诊治的未来与展望参考文献第二章下肢、盆腔的静脉及下腔静脉循环和肺动脉循环应用解剖与生理一、下肢的静脉循环解剖与生理二、盆腔的静脉循环解剖三、下腔静脉循环解剖（图1-2-1～图1-2-7）四、肺动脉循环解剖（图1-2-8、图1-2-9）参考文献第三章静脉血栓塞症形成的机制和现代观以及自然转归一、血流淤滞所致的静脉血栓形成二、高凝状态所致的静脉血栓形成三、血管壁改变所致的静脉血栓形成参考文献第四章静脉血栓塞症的流行病学一、VTE的相对发病率和死亡率二、年龄因素三、性别因素四、人种因素五、季节因素六、复发因素参考文献第五章静脉血栓塞症的发病机制与危险因素一、VTE形成的机制二、VTE相关的基因因素三、VTE的危险因子参考文献第六章先天性和获得性易栓症（高凝综合征）一、遗传性易栓症二、获得性易栓症三、易栓症的预防和治疗参考文献第七章抗凝药物发展的历史及最新进展一、历史回顾二、抗凝药物分类三、新型抗凝药物四、特殊情况下的临床应用参考文献第八章静脉血栓塞性疾病的规范性药物治疗一、血栓发生的机制与演变二、抗凝药物三、溶栓药物四、抗血小板药物五、改善微循环药物六、抗凝、溶栓治疗的监测七、抗凝、溶栓疗法的解读与演义参考文献第九章肝素诱导性血小板减少症一、流行病学二、发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗七、预防参考文献第十章肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生一、传统观念的更新二、主动预防与被动预防参考文献第十一章髂静脉压迫综合征与下肢静脉回流障碍一、历史回顾与流行病学特征二、IVCS的诊断与治疗参考文献第十二章经济舱综合征一、流行病学二、病因和发病机制三、临床症状与诊断四、预防措施参考文献第十三章静脉血栓塞症诊治过程中的困惑、思考与解读一、稳定VTE与不稳定VTE二、急性DVT形成后，患者是卧床休息呢？还是离床活动？如果离床活动，何时为好？三、急性肢体深静脉血栓形成后，哪些患者可能发生PE呢？四、为何有些急性静脉血栓栓塞症形成患者通过积极治疗后，获得良好临床效果，但度过急性期后短期内就复发？参考文献下篇各论第一章静脉血栓塞症一、分类二、临床表现三、危险因素第二章下肢深静脉血栓形成的诊断一、危险因素评估二、辅助检查参考文献第三章彩色多普勒技术在静脉血栓塞症诊治中的应用一、下肢深静脉血栓的超声检查及疗效评估二、彩色多普勒超声引导下腔静脉滤器置入及置管溶栓术参考文献第四章深静脉血栓和肺动脉栓塞的CT表现与临床意义一、CTV在其他深静脉疾病中的应用二、DCTV血管成像需要注意的几个问题三、DCTV的适应证和禁忌证四、DCTV的局限性和学习曲线第五章静脉血栓塞症的保守治疗一、VTE的预防性治疗二、DVT的保守治疗参考文献第六章下肢深静脉血栓形成的手术治疗一、股静脉切开取栓术二、股静脉切开顺行取栓术第七章下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗一、溶栓药物的选择二、抗凝药物三、溶栓途径参考文献第八章急性下肢深静脉血栓形成的导管接触性溶栓治疗一、导管接触性溶栓治疗深静脉血栓形成二、CDT治疗的推荐指征三、方法四、溶栓后静脉残留狭窄的治疗五、CDT的近期结果与通畅率六、CDT的耗费效益与生活质量七、CDT的并发症八、关于下腔静脉滤器的置入问题九、静脉解剖结构异常的处理与支架放置小结参考文献第九章急性下肢深静脉血栓形成的腔内机械性消栓一、PMT主要类别二、治疗指征三、治疗效果四、安全评价五、下腔静脉滤器六、小结参考文献第十章下肢深静脉血栓的护理一、临床特点二、护理特点参考文献第十一章急性肺栓塞的临床表现与诊断一、历史回顾二、临床表现三、诊断参考文献第十二章肺栓塞的治疗一、一般处理二、呼吸与循环支持三、抗凝四、溶栓五、抗凝、溶栓治疗的监测六、介入治疗七、手术治疗参考文献第十三章肺栓塞的手术治疗一、概述二、手术指征三、手术禁忌证四、术前准备五、麻醉六、体位七、体外循环八、手术操作九、术后处理第十四章非永久性（临时性）腔静脉滤器的临床应用一、临时滤器TemofilterⅡ二、可回收滤器强生Oteae及国产Aegiy滤器三、可回收滤器：Tuli郁金香滤器第十五章非永久性腔静脉滤器取出的时机选择、技巧及并发症的预防与处理一、腔静脉滤器的分类二、非永久性滤器终止过滤功能的时机选择三、非永久性滤器终止过滤功能的操作原则参考文献第十六章永久性腔静脉滤器的临床应用一、永久性滤器类型二、永久性滤器置入指征三、永久性滤器置入中应注意的问题四、永久性IVC滤器的并发症五、永久性IVC滤器置入后管理和随访参考文献第十七章腔静脉滤器的发展历史与置入并发症的防治策略一、腔静脉滤器的发展二、腔静脉滤器置入指征三、腔静脉滤器置入可能发生的并发症四、腔静脉滤器置入并发症的预防与处理五、滤器置入的相关问题参考文献第十八章创伤手术与静脉血栓塞症一、创伤VTE的发生及危险因素二、创伤手术VTE危险度评估三、创伤手术的VTE监测四、创伤手术VTE预防五、创伤术后VTE筛查参考文献第十九章静脉血栓塞症与儿童一、儿童VTE的风险因素二、儿童VTE病理生理学三、临床表现与体征四、诊断五、儿童VTE的治疗与预后六、有关儿童VTE的治疗药物种类和剂量七、儿童VTE的预防及关注问题参考文献第二十章静脉血栓塞症与妊娠一、妊娠合并VTE的流行病学特点二、妊娠合并VTE的病理生理特点三、妊娠合并VTE的临床表现四、妊娠合并VTE的诊断五、妊娠合并VTE的治疗六、妊娠期间VTE的预防参考文献第二十一章静脉血栓塞症与肿瘤一、概述二、肿瘤患者发生VTE的危险因素三、肿瘤患者VTE的预防四、肿瘤患者VTE的治疗参考文献第二十二章静脉血栓塞症与年轻人一、概述二、病因三、临床表现四、诊断五、治疗参考文献第二十三章下肢肌间静脉血栓的诊治一、定义二、病因及病理生理三、临床表现及分型分期四、辅助检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、预后参考文献第二十四章髂静脉受压综合征的介入治疗一、病因及病理二、临床表现和分型三、血管造影在IVCS诊断中的应用四、IVCS的其他辅助诊断方法五、非血栓性IVCS的介入治疗六、血栓性IVCS的介入治疗七、慢性血栓性IVCS的介入治疗八、肿瘤外压性IVCS的介入治疗九、IVCS介入治疗的并发症十、随访第二十五章深静脉血栓形成后综合征的诊断和治疗一、病理和病理生理二、临床分型三、临床表现四、诊断五、鉴别诊断六、预防治疗七、治疗原则八、非手术治疗九、手术治疗参考文献第二十六章上肢深静脉血栓的诊断与治疗一、发病率二、病因分类三、病程分类四、临床表现五、预后及并发症六、诊断七、治疗参考文献第二十七章上腔静脉综合征的血管腔内治疗一、病因二、解剖学基础三、诊断四、SVCS的治疗参考文献上篇总论第一章静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望静脉血栓栓塞症（veouthromoemolim，VTE）是近代建立的概念，它包括肺动脉栓塞（ulmoaryemolim，PE）和肢体深静脉血栓形成（deeveithromoi，DVT），PE和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的表现。甚至有学者将深静脉血栓形成后综合征（ot-thromoticydrome，PTS）也划入VTE范畴内。VTE是常见疾病，在美国发病率高于心肌梗死和卒中，死亡率高于乳腺癌和艾滋病，并被认为是继上呼吸道感染后第二个丢失工作日最多的疾病，给社会带来了巨大的财力与精力损失。在人口总数5900余万的英国，每年DVT发生率为59000人，而由VTE导致死亡人数已多于肿瘤、艾滋病、交通事故的死亡人数。在香港和新加坡，住院患者中VTE的发生率为15.8/10000和17.1/10000。因此，VTE的诊治是临床医生必须关注的课题。一、历史发展回顾1544年，西班牙解剖学家LudovicuVaaeu首先发现了静脉内血栓，当时的描述为“没有液体的血液，称之为血管干燥症（vaculardeicatio）”。1793年，JohHuter首先使用了术语“静脉血栓（hleothromoi）”。1846年，史上最伟大的病理学家之一，来自德国的RudolfVirchow提出了著名的静脉血栓形成的“三联”理论：血流淤滞、高凝状态、血管内皮损伤。1819年，美国波士顿外科医生Laeec首先报告了一种突然导致患者死亡的肺部疾病，当时被称之为肺卒中（ulmoaryaolexy）。1829年，Cruveilhier报告该种疾病是由于肺动脉内存在凝固的血块所致，称之为肺血栓症（ulmoarythromoi）。1858年，Virchow仔细研究了肺动脉血栓栓塞的形成机制，他发现肺动脉中的凝血块是来自肢体静脉的血栓，并描述道：“软化的血栓末端脱落成大小不一的小碎片，被血流带至远端的血管，引起了常见的病理过程，他把这一过程命名为栓塞”。通过进一步的实验研究证明该种疾病是由于肺动脉内栓子阻塞所致，由此提出肺动脉栓塞的概念（ulmoaryemolim）。Homa于1954年首次提出长时间的飞行旅行与深静脉血栓形成之间存在联系。1977年，Symigto等在文献中首次使用“经济舱综合征（ecoomyclaydrome，ECS）”这一概念。在1908年以前，VTE是难于诊断的，大多数患者都是在死亡后通过尸体解剖得以诊断。而治疗方法也非常单一，仅有肺动脉切开取栓术。伴随时代的发展与研究的不断深入，各种诊断方法随之不断出现。1920年出现胸部X线（chetX-ray），1930年出现心电图（electrocardiograhy）、1960年出现动脉血气分析（arterialloodgae）、肺动脉造影（ulmoaryagiograhy）、放射性核素灌注扫描（vetilatio-erfuioca）、1970年出现CT成像（comutedtomograhicca）、1990年出现肢体多普勒超声（dolerultraoograhyoftheleg）和D-二聚体检查（D-dimertet）以及近年来出现的CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）等。关于治疗方面：1930年出现预防PE的腔静脉阻断术、1940年抗凝治疗在国际上诞生、1960年第一个腔静脉滤器和溶栓疗法在世界上问世。纵观历史，历经百余年的发展和努力，VTE的诊治得以不断丰富和提高，很多患者能够得到早期诊断和治疗，使其死亡率降低到5%左右。二、VTE诊治的现代策略（一）急性VTE的治疗不仅要抗凝，同时还要消除血栓VTE疾病的病理生理是一个血栓繁殖与溶解相互转变的动态发展过程，在不同时期内，血栓的繁殖与溶解平衡随时都在发生着变化并由此导引着疾病趋向于好转或恶化，而在没有进行有效治疗的VTE患者中至少会有1/3发生恶化。因此，积极治疗该类疾病非常重要。半个世纪以来，传统的观念一直指导着我们将积极的抗凝疗法作为急性VTE治疗的主要策略，近几年国际上连续发表的各类VTE治疗指南也都将抗凝疗法视为A1推荐。的确，有效的抗凝治疗可以抑制DVT的扩展、PE的发生、DVT的复发。已有研究表明：有效的抗凝治疗可以减少50%致死性PE的发生。尽管如此，但抗凝疗法不能有效地消除血栓，而持续存在的血栓会反复刺激血管壁，导致长期炎性反应，同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程，对人体会产生不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后，肢体近端DVT患者中约33%～79%会发生静脉血栓后综合征（otthromoticydrome，PTS），远端DVT患者约2%～29%发生PTS，33%患者会发生静脉瓣膜反流，23%患者会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良（chroicveouiufficiecy，CVI）。显然，单独应用抗凝方法治疗DVT已被认为是缺乏有效性的。近代临床实践已经证明：抗凝的同时更重要的是消除血栓。已有研究表明：及时合理地导管溶栓可以使75%急性DVT患者中的全部或大于50%以上的血栓被溶解，并能保持静脉血管3年较好的通畅率。一组来自挪威的多中心随机对照研究表明：在急性DVT患者治疗中，与单纯抗凝相比，导管溶栓可以导致48%患者的血栓完全溶解、40%患者的血栓50%～90%溶解，而相关并发症两者无差别。6个月随访提示：溶栓组静脉通畅率为64%、抗凝组为36%，静脉阻塞率在溶栓组为20%、抗凝组为49.1%。因此，抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略，并被众多国际学者接受。目前，血栓的消除方法有多种，如全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等，而通过介入方法将多孔特制溶栓导管置入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。（二）科学与客观地评价腔静脉滤器的临床应用急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症：①血栓脱落导致肺动脉栓塞（PE）；②血栓形成后综合征（PTS）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系。William报道46%～60%肺动脉栓塞与DVT有关。竹中统计935例肺动脉栓塞因DVT所致为72%。早在20世纪90年代中期，作者的研究就表明：DVT患者中45%可以发生肺动脉栓塞，但多数无症状，致死性PE仅为4%，并由此提出了无症状型、有症状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时，我们还提出了PE的主动预防与被动预防概念。主动预防是预防DVT形成，而被动预防是在腔静脉内有效拦截来自DVT脱落的栓子。显然，被动预防的方法是由腔静脉滤器来完成的。尽管腔静脉滤器从20世纪60年代开始应用临床至今已有50余年，但困惑与顾虑乃至争论始终伴随着我们。一些学者认为：临床上并没有看到很多PE；过去没有用滤器，DVT也得到了很好治疗；滤器长期存在体内合适吗？单纯预防与花费相比值得吗？我们认为这些观点存在误区，首先在临床上没有看到很多PE的说法是不确切的，应该改为：没有看到很多症状性PE。因人体的肺脏有很强的代偿功能。当肺动脉被阻塞在20%以下时，患者可以没有任何临床症状，而当阻塞在50%以上时，则可表现出临床症状，但由于无特异性而容易被误诊，只有当短期内肺动脉阻塞达到80%以上时，患者会发生死亡，然而这种致死性PE仅是少数，多数PE是无任何临床症状的，而恰恰是这个特征常常为我们提出警示，并为有效的预防提供了机会。因为在一些病例中，血栓通常会不断地脱落，肺动脉被阻塞程度也会随之改变。Decouu对400例患DVT并具有发生PE高危险的患者随机分成腔静脉滤器置入和非置入两组，每组200例，通过2年跟踪随访发现：虽然两组总死亡率无明显差异，但腔静脉滤器组死亡率与PE无关。而在非腔静脉滤器组，80%的死亡率与PE有关。由此可见，腔静脉滤器置入是必要的和有效的。近年来，随着高科技的发展，各种质量良好的可回收或可转换滤器已经应用于临床并逐步在替代永久性滤器，由此对人体的损害明显减少，同时医疗保险范围的扩大为患者提供了经济支持。在此种情况下，腔静脉滤器的临床应用应该被视为类似人寿保险一样由患者选择，医生不再为各种顾虑而烦恼。正因如此：当今腔静脉滤器应用指征在不断扩大，Stei统计美国国家医疗中心数据库50个州医院资料表明：全美滤器应用量在1979年为2000个，1999年为49000个，增长了20倍。2003年，全世界滤器应用总量为140000个。而2007年仅美国就用了213000个，年增长率为16%。对于腔静脉滤器的临床应用，完全拒绝和过于积极都是不正确的，唯有科学慎重地选择方为正确的策略。（三）在治疗急性VTE的同时，要重视髂静脉压迫综合征的同期处理髂静脉压迫综合征（iliacveicomreioydrome，IVCS）也被称为MayThurer或CockettThoma综合征，泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。IVCS发病率很高，但是多年来没有引起足够的重视。Mickley通过尸体解剖研究报告：无症状的IVCS约占成年人的20%。现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第5腰椎之间，这种前后挤压现象长期作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应，血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。IVCS可以造成受累静脉回流受阻，肢体静脉高压，并由此引发一系列病理生理变化。这种变化是慢性持续进行的，在此过程中受累静脉出现进行性地回流受阻，静脉高压和侧支循环在不断形成与建立，并达到相对平衡，一般情况下，患者可以没有任何临床症状。但当这种相对平衡因各种原因（如制动、外伤、手术、高凝等）被打破后，患者会出现明显的临床症状，IVCS的存在为DVT的高发生率埋下伏笔，约50%的IVCS患者一生中会发生DVT。在美国，约有27%的成人患有肢体静脉疾病，每年新增DVT病例中，近2/3患者发生于左下肢并源于IVCS综合征。如果把IVCS的存在与DVT的产生看成是因果关系，那么我们必须重视IVCS的筛查与诊断，否则对DVT的治疗无论采用何种方式都不会有好的结果，道理很简单，因为没有开通静脉回流通道。遗憾的是，既往我们常常忽视了这个重要问题。在现代高科技飞速发展的今天，IVCS的诊断并不难，关键在于对IVCS的认知与重视程度。当今，介入下腔内血管球囊扩张成形和支架置入已成为IVCS治疗的主要方法。该种方法不但对患者打击小，而且从血流动力学角度来看，更加科学和合理，疗效良好。常用的方法是对DVT先进行患肢导管置入局部溶栓或手术取栓，而后再介入行下髂静脉腔内血管球囊扩张成形和支架置入。Jeica报告：局部置管溶栓与腔内血管成形和支架置入治疗IVCS合并DVT效果良好，2年通畅率为78.3%。我们的临床实践也证明了相同的结果。（四）个体化抗凝理念指导急性期后VTE患者治疗众所周知：对于度过急性期后的VTE患者，继续进行抗凝治疗非常重要，因为有效的抗凝不但可以抑制血栓的扩展，预防PE发生和DVT的复发，同时也可以促进侧支循环建立，缓解因血栓残留、机化所导致的静脉高压和PTS。现代观点认为：在急性期VTE，应用低分子肝素抗凝的同时开始口服维生素K拮抗剂（vitamiKatagoit，VKA），5～7天后改为单纯口服VKA，并将国际比值INR维持在2.0～2.5范围。关于VTE抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要持续3～6个月，而国际上更有多种观点发表，如2年、3年、8年等。但无论如何，从辩证唯物观点来看，所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致VTE的高复发率，而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生，同时也给患者造成一定的医疗负担与麻烦。一组227例患者的国际随机研究表明，VKA应用6个月的患者与长期VKA应用相比，4年随访提示：再发VTE为20.7%v2.6%，出血发生率为2.7%v8.6%。由此人们在询问：多久为理想而有效的抗凝期限呢？多年来，正是这些问题一直在困扰着我们。现代观点认为：在急性VTE治疗的同时，确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确VTE发生原因中，能分为可消除因素和不可消除因素。可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍、C与S反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。当VTE度过急性期后，出现复发，可能主要与下列有关：①造成VTE发生的主要原因是否消失；②急性期VTE的治疗是否及时和有效。由此我们认为VTE的抗凝治疗要视患者的具体情况来确定，而不应该一概而论，这种新的抗凝策略被称为个体化抗凝（idividualizedaticoagulatiotheray）。按照这种策略，对于那些由可消除因素所导致VTE的患者，抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失，如外伤的愈合、度过外科的围术期、制动的解除等，这个时间段可能是2周、1个月、1年等。对于那些因不可消除因素所导致的VTE患者，如先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治疗可以长期进行，甚至持续到终生。而对于那些没有查明原因的VTE患者，抗凝治疗可以持续6个月，而后通过重新评估患者，再做选择。（五）特殊情况下的VTE治疗1.肿瘤患者伴有VTE肿瘤患者发生VTE是正常人的7倍，危险性主要来源于针对肿瘤的治疗过程。另外，约有20%的肿瘤患者同时伴有VTE，我们在临床上发现：一些肿瘤患者是以VTE作为第一症状出现来就诊的，而15%的肿瘤患者在治疗期间会发生VTE。度过急性VTE期的肿瘤患者，复发VTE是无肿瘤患者的2倍以上。因此，肿瘤患者伴有VTE进行积极治疗是非常必要的，肿瘤患者发生VTE后抗凝治疗与非肿瘤VTE治疗相同，主要应用抗凝药物是LMWH。一组200例患者应用LMWH与VKA抗凝一年随访比较，复发VTE是6%v16%，出血并发症无区别，因此长期应用LMWH被推荐。2.妊娠伴有VTE在妊娠早期（6～12周），VKA可以通过胎盘，造成胎儿软骨发育不全和面部畸形；在妊娠后期，胎儿畸形率明显升高。肝素尽管不能通过胎盘，但疗效不佳。而低分子肝素对妊娠伴有VTE是安全、有效的而被推荐。哺乳期也可以使用VKA和肝素。3.在常规抗凝治疗VTE同时需要加用抗血小板药物吗？我们知道：动脉血栓主要由血小板组成，被称之为白血栓，治疗以抗血小板为主。静脉血栓主要由纤维蛋白组成，被称之为红血栓，治疗以抗凝为主。临床实践表明：抗血小板与抗凝联合应用有叠加增强作用，有利于VTE治疗，而且一些VTE患者伴有动脉血管疾病，需要同时联合抗血小板治疗。然而，两者合用时出血并发症却明显增加。已有研究表明：抗血小板与抗凝联合应用治疗VTE，30天内出血并发症发生率为2.6%～4.6%，一年为7.4%～10.3%。因此，抗血小板与抗凝联合短期应用尚好，而长期应用不被推荐。在VTE预防上，有学者进行前瞻性研究：一组152例患者应用阿司匹林，129例患者应用华法林，结果症状PE和VTE发生率在两组分别为4.6%v0.7%和7.9%v1.2%，结论为：与抗凝药物相比，阿司匹林预防VTE发生的作用是不够的。但在2012年发表在新英格兰杂志上的最新研究结果表明：对于已经发生VTE的患者，在有效抗凝结束后，应用阿司匹林可以降低40%的VTE复发率。三、VTE诊治的未来与展望（一）伴随着多种新型抗凝药物的问世与临床研究，传统的抗凝观念和方法将会被改变1916年，美国约翰霍普金斯大学的博士生Mclea发现了一种能使小牛患上出血性疾病的物质。在此基础上，Mclea的导师Howell最终提炼出这种物质，并命名为“肝素”。1937年，多伦多科学家Bet和他的同事成功提纯了肝素。20世纪30年代，美国威斯康星大学的Lik从腐败的甜苜蓿叶中发现了双香豆素——一种可以使小牛患上出血性疾病的物质，后经进一步研究发现华法林具有良好的抗凝作用，于是从1955年华法林开始用于临床治疗血栓性疾病。上述历程可谓抗凝药物发展的第一个里程碑。1987年，法国Choay研究所发明了全球第一个低分子肝素——那屈肝素（速碧林），并获得了专利。随后各种低分子肝素不断出现，如：达肝素（法安明）、依诺肝素（克塞）、安卓（磺达肝癸钠）。低分子肝素的出现可谓抗凝药物发展的第二个里程碑。尽管低分子肝素与肝素相比有明显的优势，但仍然改变不了：原料动物来源、多靶点抗凝、抗Ⅹa大于Ⅱa活性、皮下注射给药、有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险、长期应用有导致骨质疏松的风险。而用华法林需要反复地血液监测、难于调整的RNI、出血与很多药物和食物之间存在相互作用、起效慢（需要数天才达到有效剂量和数周达到稳定剂量）、大出血和微小出血风险增加。那么，什么是理想的抗凝药物呢？多年的临床实践告诉我们，理想的抗凝药物要满足下列条件：①口服给药，便于长期使用；②患者依从性好，与食物和药物间无相互作用；③固定剂量、适用人群广，降低药物过量风险；④作用机制明确、可预期疗效、单靶点、同时抑制游离和结合的凝血因子为佳，对初级止血影响小；⑤治疗窗宽，安全性高，能降低出血等并发症风险；⑥不需要监测，节约时间和治疗费用；⑦无意料外的毒副作用，避免HIT等不良反应；⑧有拮抗其作用的药物，药物过量时可快速纠正；⑨价格合理，患者能够支付医疗费用。2008年，德国拜尔公司研制出新型口服抗凝药利伐沙班（rivaroxaa）在欧洲和意大利上市，标志着抗凝药物发展的第三个里程碑到来。该种药物为单靶点作用（直接Ⅹ因子抑制剂），抗凝作用明确，效果良好，可以固定剂量，不受性别、年龄、食物、体重等多种因素影响，不用血液检测，安全性好。与此同时，其他种类的单靶点的抗凝药物如Ⅹa因子抑制剂[阿哌沙班（aixaa）、艾多沙班（edoxaa）]、凝血酶抑制剂——Ⅱ因子抑制剂[希美加群（ximelagatra）、达比加群（daigatra）]相继问世。虽然新型抗凝药物的有效性还需要进一步的临床评价，但与传统的抗凝药物相比，优势明显，并预示着抗凝药物的改朝换代是未来发展的趋势。（二）伴随着高科技的进步和腔内技术的发展，血栓消除将更加简单而有效对于DVT的治疗，多年来我们一直遵循着以抗凝为主的治疗方法。但临床实践告诉我们：单纯抗凝疗法不能有效地消除血栓、恢复静脉再通、保护静脉瓣功能。尽管使用足量抗凝，血栓后综合征（otthromoticydrome，PTS）仍有发生。抗凝加血栓消除可以获得良好的治疗效果并已成为当今治疗急性DVT的策略，并在临床应用中获得良好的疗效。近年来，伴随着科技进步和腔内技术的发展，各种新型器材和介入下消除血栓方法纷纷诞生，如应用新型的溶栓导管进行的经导管直接溶栓（catheterdirectedthromolyi，CDT），腔内超声血栓消融术（itravacularultraoudalatio，IUA）：Amlatz血栓消融术（amlatzthromectomydevice，ATD），Oai血栓消融术，药物-机械联合血栓切除术（harmaco-mechaicalthromectomy，PMT），血栓负压抽吸术等。相信未来更加多样化、合理化、有效化、简便化、经济化的器材会不断产生。（三）通过VTE的主动预防来降低其发生率长期以来，在临床上，我们过多地强调VTE的诊治，这是极为被动的。它好比一个人被狗咬伤后要打狂犬疫苗一样。VTE不是肿瘤，更不是一些难于治疗的器质疾病。多年来，通过世界各国学者的努力研究，其发生原理、病理生理特点以及流行病学基本被解密，为我们攻克该类疾病奠定了雄厚的理论基础。众所周知：VTE的发生是有明显诱因的，而这些诱因目前基本清楚。显然，积极主动地消除这些诱因可以明显降低VTE的发生率。当然，在临床上也存在一些无法消除和抗拒的诱因，但在此种情况下，还是可以采用一些其他方法来预防VTE的发生。我们将上述称之为VTE的主动预防。VTE的主动预防在临床上早有应用，特别在骨创伤科，效果良好。一组资料表明：创伤后没有接受预防措施的349例患者中，DVT发生率为58%，近端DVT发生率为18%。而另一组大宗病例（44844人）的临床研究meta-aalyi分析表明：接受预防治疗的患者，VTE发生率仅为0.5%～1%。显然，主动预防是降低VTE良好而有效的方法，关键是我们要从传统的模式中走出来。对于一些具备高危因素可能发生VTE的患者及时采取有效预防措施，预防VTE的发生。而所谓的有效的预防措施无非包括两种：消除可能导致VTE发生的原因，积极进行预防性抗凝治疗。在日常生活中，我们知道，年龄超过40岁以上者每周规律性地口服小剂量阿司匹林可以有效预防心脑血管事件发生。那么，伴随着新型口服的抗凝药物出现，是否也可以在某个年龄段（如60～70岁以上）正常人中，每周间断给予口服小剂量、不需要血液监测的抗凝药物来主动预防VTE的发生呢？我们期待进一步的研究成果出现！VTE的治疗已有上百年历史，多年来，各国学者不断进行了努力探索和研究，并为该类疾病的诊治带来了很多突破。我们坚信，伴随着研究的高科技的不断发展和研究的深入，完全彻底攻克该类疾病的时代已经不会很远了。（张福先）参考文献1.Karthikealigam，E.L.Youg，R.J.Hichliffe，etal.ASytematicReviewofPercutaeouMechaicalThromectomyitheTreatmetofDeeVeouThromoi.EurJVacEdovacSurg，2011：1-122.LeeLH，GuKQ，HegD.DeeveithromoiiotrareiAiaetheSigaoreGeeralHoitalexeriece.AAcadMed试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-04

作者：张福先出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT静脉血栓栓塞症诊断与治疗试读：版权页图书在版编目（CIP）数据静脉血栓栓塞症诊断与治疗/张福先等主编.—北京：人民卫生出版社，2013ISBN978-7-117-18062-7Ⅰ.①静…Ⅱ.①张…Ⅲ.①静脉疾病-血栓栓塞-诊疗Ⅳ.①R543.6中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第227644号人卫社官网www.mh.com出版物查询，在线购书人卫医学网www.imh.com医学考试辅导，医学数据库服务，医学教育资源，大众健康资讯版权所有，侵权必究！静脉血栓栓塞症诊断与治疗主编：张福先王深明出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2018年1月版本号：V1.0格式：eu标准书号：ISBN978-7-117-18062-7策划编辑：郝钜为责任编辑：杨帆打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。参编人员（按姓氏拼音排序）蔡红波（昆明医科大学第一附属医院血管外科）陈浩（海南省人民医院血管外科）陈晶（中南大学湘雅附属海口医院）陈仲（云南省第二人民医院创伤中心）成龙（北京世纪坛医院血管外科）党永康（内蒙古赤峰市医院血管外科）丁锦辉（新疆克拉玛依市中心医院普外科）董国祥（北京大学医学部附属三院介入-血管外科）段鹏飞（苏州大学附属第二医院血管外科）冯亚平（北京世纪坛医院血管外科）冯曜宇（昆明医科大学第一附属医院血管外科）高峰（中南大学湘雅附属海口医院）顾建平（南京市第一医院介入科）郭曙光（成都军区昆明总医院血管外科）郭修海（昆明医科大学第一附属医院血管外科）郭媛媛（昆明医科大学第一附属医院血管外科）韩胜斌（昆明医科大学第一附属医院血管外科）胡路（北京世纪坛医院血管外科）黄晓钟（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）贾奇柯（昆明医科大学第一附属医院血管外科）金辉（昆明医科大学第一附属医院血管外科）金星（山东省立医院血管外科）孔瑞泽（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李大林（青岛市市立医院血管外科）李海磊（北京世纪坛医院血管外科血管外科）李黎（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李敏（昆明医科大学第一附属医院血管外科）李默（大连医科大学附属二院胸外科）李晓强（苏州大学附属第二医院血管外科）梁刚柱（北京世纪坛医院血管外科）刘建龙（北京积水潭医院血管外科）刘军乐（新疆克拉玛依市中心医院普外科）龙燕妤（北京世纪坛医院血管外科）罗小云（北京世纪坛医院血管外科）马兵兵（江苏省无锡市人民医院外科）马天翔（北京世纪坛医院血管外科）牛鹿原（北京世纪坛医院血管外科）齐浩山（青岛市市立医院血管外科）邱天（成都军区昆明总医院血管外科）施娅雪（上海交通大学医学院附属仁济医院）苏宏斌（成都军区昆明总医院血管外科）陶琳（昆明医科大学第一附属医院血管外科）王荩（昆明医科大学第一附属医院血管外科）王茂华（山东省立医院血管外科）王深明（中山大学附属第一医院血管外科）王斯文（中山大学附属第一医院血管外科）吴旻恺（北京世纪坛医院血管外科）肖占祥（海南省人民医院血管外科）杨斌（昆明医科大学第一附属医院血管外科）姚陈（中山大学附属第一医院血管外科）叶猛（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）尹存平（成都军区昆明总医院血管外科）尹芳（昆明医科大学第一附属医院血管外科）张昌明（北京世纪坛医院血管外科）张承磊（昆明医科大学第一附属医院血管外科）张福先（北京世纪坛医院血管外科）张欢（北京世纪坛医院血管外科）张纪蔚（上海交通大学医学院附属仁济医院）张明逸（北京世纪坛医院血管外科）张小明（北京大学人民医院血管外科）张雪（北京世纪坛医院血管外科）张岩（北京世纪坛医院血管外科）赵珺（上海交通大学附属第六人民医院血管外科）赵航（云南省第二人民医院创伤中心）赵辉（北京世纪坛医院血管外科）赵凌峰（昆明医科大学第一附属医院血管外科）周江蛟（中南大学湘雅二医院肝胆外科）周兴立（成都军区昆明总医院血管外科）周兆熊（上海交通大学医学院附属仁济医院血管外科）编写秘书刘伟（北京世纪坛医院血管外科）郭梅梅（北京世纪坛医院血管外科）主编简介张福先主任医师，医学博士，北京大学医学部教授，首都医科大学医学部教授，北京大学医学部博士研究生导师，首都医科大学医学部博士研究生导师。现任北京世纪坛医院外科主任、血管淋巴外科中心主任。兼任中华医学会血管外科学组委员、中华医学会全国医疗技术事故鉴定专家、北京市医疗高级职称晋升评审专家、北京市医疗技术事故鉴定专家、北京市血管外科学会常委及秘书、北京中西医周围血管外科学会副主任委员、北京胸心血管外科学会委员，《中华普通外科杂志》通信编委，《中华生物工程杂志》、《血管外科杂志》、《中国实用血管外科杂志》编委。2004年获北京市总工会授予的“技术创新标兵”称号，2008年获北京市卫生界“十百千”评选中的十层次人才。2010年被评为北京世纪坛医院领军人才。1996年留学回国至今，共在国内、外专业杂志上发表论文60余篇，SCI收录十余篇，获省部级科研成果奖2项、局级科研成果奖5项、新技术奖6项，主编专业著作《血管外科手术并发症的预防与处理》，主译专业著作《最新血管外科手术学》，参编专业著作和研究生教材6部。已指导北京大学医学部和首都医科大学硕士研究生15人，博士研究生8人。主持国家自然基金课题一项，省部级课题5项，获国家专利2项。主编简介王深明教授、主任医师、博士生导师，享受国务院政府特殊津贴。现任中山大学附属第一医院院长、血管甲状腺乳腺外科学科带头人和首席专家、广东省血管外科疾病研究中心主任、中山大学血管外科研究中心主任。兼任中华医学会外科学会血管外科学组副组长、广东省医学会副会长、广东省医学会血管外科学分会主任委员、广东省医师协会外科分会主任委员、广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、广东省保健管理学会会长，《中华普通外科文献》（电子版）和《中国血管外科杂志》（电子版）主编，《中华医学杂志》、《中华实验外科杂志》、《中国实用外科杂志》、《中华普通外科杂志》及《中国医院院长》副总编辑、《中华外科杂志》等多个核心期刊的常务编委，美国外科医师学院委员及多个国际学术组织委员。国家自然科学基金评审专家、国家科技成果奖评审专家、全国高等院校博士学科点专业科研基金评审委员、中央保健局会诊专家，广东省、广州市保健办会诊专家、中国医院协会医院医疗保险专业委员会副主任委员、广东省医院协会医院医疗保险管理专业委员会主任委员、广州市人民政府第二届决策咨询专家。近年来，在国内外核心期刊上发表论文200多篇，SCI收录45篇（第一作者或通讯作者30篇），主持国家863重大项目2项，国家自然科学基金项目8项，省部级科研项目18项，其中重大、重点项目3项，参编专著30部，参编或主编2007年全国统编本科教材和研究生教材。获省、部级以上科技成果奖6项和发明专利6项。2007年获广东省第九届丁颖科技奖。主编《血管外科学》、《甲状腺外科学》、《普通外科疾病临床诊断与治疗方案》、《外科大查房——病例选案》、《汉英医学词典》、《汉德医学词典》、《汉日医学词典》、《血管淋巴管外科学》、《微创血管外科学》共九部专著，主译《周围血管外科学》和《血管外科手术图谱》。指导并培养硕士生31人，博士生26人，指导博士后3名。副主编简介金辉教授、博士研究生导师。现任昆明医科大学第一附属医院血管外科主任，云南省心脑血管疾病诊疗技术创新团队专家组成员，第15届、16届血管外科全国委员。全国血管外科学术专家库成员之一。兼任云南省医师协会血管外科医师分会主任委员、云南省医学会血管专业委员会副主任委员、中华医学会血管外科专业组全国委员、中国医师协会云南省外科分会常委、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》编委。发表文章3～5篇/年，其中核心期刊2～3篇/年。作为课题负责人承担国家自然科学基金项目一项、厅级资助项目2项、自选课题多项。《中国血管外科杂志》编委，培养在职研究生2人/年，国家统招研究生3人/年。副主编简介郭曙光主任医师、硕士研究生导师。现任成都军区昆明总医院血管外科、成都军区血管外科中心主任。兼任全军血管外科学组副组长、中华医学会血管外科与组织工程学专业委员会委员、云南省医学会外科分会常务委员兼血管外科学组组长、云南省医学会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医师协会血管外科专业委员会副主任委员、云南省医院协会血管医学管理委员会副主任委员、成都军区心胸血管外科专业委员会副主任委员、云南省医疗事故、昆明市医疗事故、成都军区医疗事故鉴定委员会专家库成员。发表论文60余篇，获得国家科技进步奖、军队科技进步奖和云南省科技进步奖共计6项。《介入放射学杂志》、《中国血管外科杂志》、《血管外科杂志》、《中国普外基础及临床杂志》、《西南军医杂志》等杂志编委。序一近年来，血管外科在我国取得了突飞猛进的发展，许多血管疾病的诊治已达到或接近世界先进水平，已把血管外科专业的发展推向新的高度，非昔日可比，特别是血管腔内技术的发展极大地丰富和改变了传统血管外科的格局和方法。在动脉疾病诊疗方面尤为突出。但是，我们应当看到，在血管外科学科中，动脉疾病的诊疗只是包括了一个方面，另一个方面是静脉疾病。静脉疾病在我国的发病率颇高。静脉系统疾病，如上腔静脉压迫综合征、肺动脉栓塞、门静脉高压、门静脉血栓、肾静脉压迫、盆腔静脉瘀滞、下肢静脉血栓、下肢静脉曲张、静脉畸形、巴德-吉（基）亚利综合征等都是常见病，对患者造成的危害和生活质量的下降不亚于动脉疾病。近年来，我国血管外科学者出现了偏动脉、轻静脉的现象，实不可取。目前，多数静脉疾病或介入治疗或外科套用的是诊疗动脉疾病的技术，显然不合理。动脉与静脉管壁结构、管腔形态、血流动力学、血液成分和血液中氧含量明显不同，都有必要积极地去研究和开发治疗静脉疾病的新技术、新方法。因此，我呼吁大家高度重视静脉疾病的诊疗研究。张福先、郭曙光、金辉曾都是我的学生，现均已成为国内血管外科著名教授，深知我国血管外科开创性成果达到国际领先的是来自静脉系统疾病的研究，如巴德-吉（基）亚利综合征的诊治、人工血管生物化的研究。如今，他们在王深明院长的带领下，集体撰写了关于静脉血栓栓塞症的专著，这也是国内针对静脉常见病的第一部专著，是一本值得一读的好书，涉及内容丰富，浅显易懂，针对性强，具有很强的实用性和科学性，我真诚地向大家推荐此书。也希望读者和作者共同努力，携手发展我国的静脉外科诊疗工作。中国科学院院士中华医学会外科学分会血管外科学组终生名誉组长序二静脉血栓栓塞症的概念（veouthromoemolim，VTE）是在近代被明确建立的，它将过去两个相对独立的疾病——肺动脉栓塞（ulmoaryemolim，PE）和肢体深静脉血栓形成（deeveithromoi，DVT）统为一体，认为是同种疾病在不同阶段的表现。这无疑是多年来临床经验的积累和科学研究的智慧结晶。VTE是血管外科最常见的疾病，也是其他专业临床常见的并发症之一。随着诊断技术的发展和对疾病认识的提高，临床报道其发病率逐年升高。因为静脉血栓栓塞症具有潜在威胁生命的危险，各专业越来越重视该疾病的预防和治疗。近年来，关于静脉血栓栓塞症的一些观念和认识均有较大的发展和突破，静脉血栓栓塞症的规范化治疗和预防显得日益重要。在我国，随着对静脉血栓栓塞症的研究的进一步深入和诊疗技术的发展，静脉血栓栓塞症的治疗有较大的改善。中华医学会外科学分会血管外科学组制定了静脉血栓栓塞症的诊治共识，并根据国内外最新进展和循证学依据进行更新，为临床的诊治提供参考。即便如此，静脉血栓栓塞症除了常规的抗凝治疗外，溶栓、腔内治疗等有争议的问题依然不少。张福先教授等主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》是目前国内第一部关于静脉血栓栓塞症的专业著作。该书对静脉血栓栓塞症的病因、流行病学、发病机制、诊断、治疗、预防进行了全面系统和深入的阐述。该书涵盖的内容不仅有血栓形成机制与静脉血栓栓塞症关系的基础理论，也有关于静脉血栓栓塞症诊断和治疗的临床实践总结，而且该书突出的一个特点是不单纯从血管外科角度对静脉血栓进行阐述，还横向对临床其他专业如骨科、肿瘤、儿科、妇产科中涉及的静脉血栓栓塞症的治疗和预防专门进行了详尽的介绍，也反映出静脉血栓栓塞症的诊治已成为临床各专业关注的一个疾病。因此，该书内容不仅对血管外科医师，而且对其他科临床医师具有较高的参考价值。既有静脉血栓栓塞症的基本知识，又有临床研究的最新进展。我希望读者通过此书能提高对静脉血栓栓塞症的认识。亚洲血管外科学会理事中华医学会外科学分会血管外科学组原组长复旦大学附属上海中山医院院长序三静脉疾病是血管外科疾病的重要组成部分，其在人群中的总体发病率和疾病复杂程度都要超过动脉疾病。静脉血栓栓塞症（veouthromoemolim，VTE）在发展中国家每年大约有3千万～6千万人患病。在美国，VTE每年总发生例数大于200万，美国因深静脉血栓引起肺栓塞而死亡的人数每年约20万。住院患者中的肺栓塞发生率比一般人群高10倍。在欧洲，症状性VTE发生人数每年大于150万，与VTE相关死亡人数每年超过54万。VTE的治疗非常重要，超过50%的VTE患者需要住院治疗，大约24%的患者要进行手术治疗。由于不重视对VTE的预防，会导致医源性VTE的发生。据报道，在药物治疗或一般手术人群中，VTE的发生率在10%～40%，而在骨科手术患者中VTE的发生率高达40%～60%。因此，进行骨科大手术的患者由于VTE导致的死亡率会高达5%。这些数字说明深静脉血栓形成和肺栓塞被公认为是现代医学中最难治疗而又可能威胁生命的一种常见血管疾病。积极诊治VTE是血管外科医生迫切需要关注的重要课题。由于VTE的发病早期病情隐匿，病程发展缓慢，不易早期明确诊断。一旦出现症状再来就诊，往往已错过了最佳治疗时期。由于这种疾病的特殊性使治疗带来一定的难度。晚期的VTE常常使患者丧失劳动和活动能力。众多的静脉疾病患者对公共医疗资源的耗费程度甚至超过了动脉疾病。因此，对静脉疾病的基础和临床研究应该受到我们的进一步关注和重视。随着医学科学的发展，现代影像技术的各种新的方法的问世，使静脉疾病的研究更加深入，更新了静脉病的发病机制，各种新的治疗器械的发明推动了静脉疾病的诊治水平。近年来，我国的血管外科学者在VTE等静脉疾病方面做了很多的基础和临床的研究，单中心的治疗经验的论著时有发表，但是缺乏深入系统的理论的总结和研究。由张福先等教授主编的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》一书，从人体静脉与肺动脉的解剖与生理功能、VTE形成的机制、VTE的流行病学和病因学以及急性DVT和PE的临床表现、诊断和治疗等方面进行全面深入的阐述。详细地介绍了国内外的新理论、新进展、新技术、新方法。作者们结合自己的丰富的临床经验，图文并茂地写作，使全书体现了较高创新性和实用性。本书对重视静脉疾病的医疗工作者有很好的参考价值，也能进一步推动我国血管外科学者对静脉疾病的基础和临床的研究。血管疾病种类繁多，每个学者在毕生的临床实践中时间精力有限。希望有更多的血管外科学者能关注和深入研究静脉疾病的一个方面。能像本书的作者们那样，集中精力深入研究一个病种，在一个方面有所突破，有所创新，不断总结，写出更多的各种疾病研究进展的高质量的书籍，推动我国静脉疾病工作的高水平发展。北京医学会血管外科学会主任委员首都医科大学附属安贞医院血管外科原主任序四过去几十年来，血管外科取得了巨大的发展，我们的临床实践模式已经从单纯依靠开放手术的时代演变为手术和腔内介入联合的新时期。大量著作和杂志也将其主题转变为涵盖开放手术及腔内血管手术两个方面。同样，循证医学也已经替代了经验主导的临床实践。然而，同以上动脉疾病诊治的巨大进步相比，静脉疾病诊断和治疗上的进展就显得极为缓慢了，这种情况不光是在中国，在世界上其他国家也是如此。尽管静脉疾病能够明显影响患者的生活质量，甚至可以致残以至致死，但是因为业内兴趣的缺乏以及支持资金的匮乏，导致医生及研究人员较少地去关注它。不可否认，我们已经看到了一些振奋人心的进展，包括静脉疾病诊断由单纯的体格检查发展为各种无创检查方法，深静脉血栓的治疗由单纯抗凝发展为导管溶栓，大隐静脉曲张的治疗由创伤极大的静脉剥脱发展为微创的激光或射频消融治疗。但事实上是，很多静脉疾病的基础研究、先进的诊断措施、前沿的手术及腔内静脉治疗方法，目前都还是只停留在研究阶段或临床试验阶段，此时，迫切需要及时总结来自中国以及全世界的最新的知识，并且通过有效的方法尽快传递给广大血管外科医务人员。由国内著名的血管外科专家张福先教授及众多专家学者编著的《静脉血栓栓塞症诊断与治疗》，涵盖了该疾病的流行病学、病因学、病理生理学、诊断及治疗学等各个方面，您将获益匪浅，并且您的患者也会从作者们精湛的知识和丰富的经验中获得巨大的益处。WayeW.Zhag，MD，FACS，FICSChief，VacularadEdovacularSurgeryDirector，No-ivaiveVacularLaDirector，VacularReearchLaLouiiaaStateUiverityHealthScieceCeterShreveort，LouiiaaUSA前言静脉血栓栓塞症（VTE）是临床上常见疾病，危及内科、外科、妇产科、儿科，并在创伤外科、肿瘤科、脑系科等多个学科中有较高的发病率和死亡率。在美国，VTE被认为是继上呼吸道感染后，第二个造成损失社会劳动日最多的疾病。中国拥有世界上最多的人口，从VTE发生的频度和广度来看，显然我国同样也拥有世界上最多的VTE患者。因此，积极诊治VTE和预防它的发生是非常重要的。但由于VTE在临床上涉及多个学科，既往一些临床医生所掌握的VTE诊治与预防知识多为零散的，缺乏系统性和完整性。为此我们组织了多位我国在VTE诊治和预防中经验丰富的著名血管外科专家与他们的团队，共同完成了这本著作的撰写。本书分为总论篇13章和各论篇27章，共40章，50余万字。它从基础理论、解剖学、病理生理学、流行病学以及临床诊治学等多个角度，系统、完整地描述了VTE，诠释了国际上关于VTE诊治的最新观点以及我国学者的临床经验。特别针对VTE发生在各个学科的特点进行了详细论述。作为从事多年临床工作的血管外科医生，能为所热爱的医疗事业做些有益处的工作，感到非常高兴和激动。但在科学领域中，任何事情都是在不断变化的，普遍性孕育着特殊性，特殊性滋生于普遍性。为了进一步提高本书的质量，以供再版时修改，因而诚恳地希望各位读者、专家提出宝贵意见。目录参编人员（按姓氏拼音排序）编写秘书主编简介主编简介副主编简介副主编简介序一序二序三序四前言上篇总论第一章静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望一、历史发展回顾二、VTE诊治的现代策略三、VTE诊治的未来与展望参考文献第二章下肢、盆腔的静脉及下腔静脉循环和肺动脉循环应用解剖与生理一、下肢的静脉循环解剖与生理二、盆腔的静脉循环解剖三、下腔静脉循环解剖（图1-2-1～图1-2-7）四、肺动脉循环解剖（图1-2-8、图1-2-9）参考文献第三章静脉血栓塞症形成的机制和现代观以及自然转归一、血流淤滞所致的静脉血栓形成二、高凝状态所致的静脉血栓形成三、血管壁改变所致的静脉血栓形成参考文献第四章静脉血栓塞症的流行病学一、VTE的相对发病率和死亡率二、年龄因素三、性别因素四、人种因素五、季节因素六、复发因素参考文献第五章静脉血栓塞症的发病机制与危险因素一、VTE形成的机制二、VTE相关的基因因素三、VTE的危险因子参考文献第六章先天性和获得性易栓症（高凝综合征）一、遗传性易栓症二、获得性易栓症三、易栓症的预防和治疗参考文献第七章抗凝药物发展的历史及最新进展一、历史回顾二、抗凝药物分类三、新型抗凝药物四、特殊情况下的临床应用参考文献第八章静脉血栓塞性疾病的规范性药物治疗一、血栓发生的机制与演变二、抗凝药物三、溶栓药物四、抗血小板药物五、改善微循环药物六、抗凝、溶栓治疗的监测七、抗凝、溶栓疗法的解读与演义参考文献第九章肝素诱导性血小板减少症一、流行病学二、发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断和鉴别诊断六、治疗七、预防参考文献第十章肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生一、传统观念的更新二、主动预防与被动预防参考文献第十一章髂静脉压迫综合征与下肢静脉回流障碍一、历史回顾与流行病学特征二、IVCS的诊断与治疗参考文献第十二章经济舱综合征一、流行病学二、病因和发病机制三、临床症状与诊断四、预防措施参考文献第十三章静脉血栓塞症诊治过程中的困惑、思考与解读一、稳定VTE与不稳定VTE二、急性DVT形成后，患者是卧床休息呢？还是离床活动？如果离床活动，何时为好？三、急性肢体深静脉血栓形成后，哪些患者可能发生PE呢？四、为何有些急性静脉血栓栓塞症形成患者通过积极治疗后，获得良好临床效果，但度过急性期后短期内就复发？参考文献下篇各论第一章静脉血栓塞症一、分类二、临床表现三、危险因素第二章下肢深静脉血栓形成的诊断一、危险因素评估二、辅助检查参考文献第三章彩色多普勒技术在静脉血栓塞症诊治中的应用一、下肢深静脉血栓的超声检查及疗效评估二、彩色多普勒超声引导下腔静脉滤器置入及置管溶栓术参考文献第四章深静脉血栓和肺动脉栓塞的CT表现与临床意义一、CTV在其他深静脉疾病中的应用二、DCTV血管成像需要注意的几个问题三、DCTV的适应证和禁忌证四、DCTV的局限性和学习曲线第五章静脉血栓塞症的保守治疗一、VTE的预防性治疗二、DVT的保守治疗参考文献第六章下肢深静脉血栓形成的手术治疗一、股静脉切开取栓术二、股静脉切开顺行取栓术第七章下肢深静脉血栓形成的溶栓治疗一、溶栓药物的选择二、抗凝药物三、溶栓途径参考文献第八章急性下肢深静脉血栓形成的导管接触性溶栓治疗一、导管接触性溶栓治疗深静脉血栓形成二、CDT治疗的推荐指征三、方法四、溶栓后静脉残留狭窄的治疗五、CDT的近期结果与通畅率六、CDT的耗费效益与生活质量七、CDT的并发症八、关于下腔静脉滤器的置入问题九、静脉解剖结构异常的处理与支架放置小结参考文献第九章急性下肢深静脉血栓形成的腔内机械性消栓一、PMT主要类别二、治疗指征三、治疗效果四、安全评价五、下腔静脉滤器六、小结参考文献第十章下肢深静脉血栓的护理一、临床特点二、护理特点参考文献第十一章急性肺栓塞的临床表现与诊断一、历史回顾二、临床表现三、诊断参考文献第十二章肺栓塞的治疗一、一般处理二、呼吸与循环支持三、抗凝四、溶栓五、抗凝、溶栓治疗的监测六、介入治疗七、手术治疗参考文献第十三章肺栓塞的手术治疗一、概述二、手术指征三、手术禁忌证四、术前准备五、麻醉六、体位七、体外循环八、手术操作九、术后处理第十四章非永久性（临时性）腔静脉滤器的临床应用一、临时滤器TemofilterⅡ二、可回收滤器强生Oteae及国产Aegiy滤器三、可回收滤器：Tuli郁金香滤器第十五章非永久性腔静脉滤器取出的时机选择、技巧及并发症的预防与处理一、腔静脉滤器的分类二、非永久性滤器终止过滤功能的时机选择三、非永久性滤器终止过滤功能的操作原则参考文献第十六章永久性腔静脉滤器的临床应用一、永久性滤器类型二、永久性滤器置入指征三、永久性滤器置入中应注意的问题四、永久性IVC滤器的并发症五、永久性IVC滤器置入后管理和随访参考文献第十七章腔静脉滤器的发展历史与置入并发症的防治策略一、腔静脉滤器的发展二、腔静脉滤器置入指征三、腔静脉滤器置入可能发生的并发症四、腔静脉滤器置入并发症的预防与处理五、滤器置入的相关问题参考文献第十八章创伤手术与静脉血栓塞症一、创伤VTE的发生及危险因素二、创伤手术VTE危险度评估三、创伤手术的VTE监测四、创伤手术VTE预防五、创伤术后VTE筛查参考文献第十九章静脉血栓塞症与儿童一、儿童VTE的风险因素二、儿童VTE病理生理学三、临床表现与体征四、诊断五、儿童VTE的治疗与预后六、有关儿童VTE的治疗药物种类和剂量七、儿童VTE的预防及关注问题参考文献第二十章静脉血栓塞症与妊娠一、妊娠合并VTE的流行病学特点二、妊娠合并VTE的病理生理特点三、妊娠合并VTE的临床表现四、妊娠合并VTE的诊断五、妊娠合并VTE的治疗六、妊娠期间VTE的预防参考文献第二十一章静脉血栓塞症与肿瘤一、概述二、肿瘤患者发生VTE的危险因素三、肿瘤患者VTE的预防四、肿瘤患者VTE的治疗参考文献第二十二章静脉血栓塞症与年轻人一、概述二、病因三、临床表现四、诊断五、治疗参考文献第二十三章下肢肌间静脉血栓的诊治一、定义二、病因及病理生理三、临床表现及分型分期四、辅助检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗七、预后参考文献第二十四章髂静脉受压综合征的介入治疗一、病因及病理二、临床表现和分型三、血管造影在IVCS诊断中的应用四、IVCS的其他辅助诊断方法五、非血栓性IVCS的介入治疗六、血栓性IVCS的介入治疗七、慢性血栓性IVCS的介入治疗八、肿瘤外压性IVCS的介入治疗九、IVCS介入治疗的并发症十、随访第二十五章深静脉血栓形成后综合征的诊断和治疗一、病理和病理生理二、临床分型三、临床表现四、诊断五、鉴别诊断六、预防治疗七、治疗原则八、非手术治疗九、手术治疗参考文献第二十六章上肢深静脉血栓的诊断与治疗一、发病率二、病因分类三、病程分类四、临床表现五、预后及并发症六、诊断七、治疗参考文献第二十七章上腔静脉综合征的血管腔内治疗一、病因二、解剖学基础三、诊断四、SVCS的治疗参考文献上篇总论第一章静脉血栓塞症诊治的历史回顾、现代策略与未来展望静脉血栓栓塞症（veouthromoemolim，VTE）是近代建立的概念，它包括肺动脉栓塞（ulmoaryemolim，PE）和肢体深静脉血栓形成（deeveithromoi，DVT），PE和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的表现。甚至有学者将深静脉血栓形成后综合征（ot-thromoticydrome，PTS）也划入VTE范畴内。VTE是常见疾病，在美国发病率高于心肌梗死和卒中，死亡率高于乳腺癌和艾滋病，并被认为是继上呼吸道感染后第二个丢失工作日最多的疾病，给社会带来了巨大的财力与精力损失。在人口总数5900余万的英国，每年DVT发生率为59000人，而由VTE导致死亡人数已多于肿瘤、艾滋病、交通事故的死亡人数。在香港和新加坡，住院患者中VTE的发生率为15.8/10000和17.1/10000。因此，VTE的诊治是临床医生必须关注的课题。一、历史发展回顾1544年，西班牙解剖学家LudovicuVaaeu首先发现了静脉内血栓，当时的描述为“没有液体的血液，称之为血管干燥症（vaculardeicatio）”。1793年，JohHuter首先使用了术语“静脉血栓（hleothromoi）”。1846年，史上最伟大的病理学家之一，来自德国的RudolfVirchow提出了著名的静脉血栓形成的“三联”理论：血流淤滞、高凝状态、血管内皮损伤。1819年，美国波士顿外科医生Laeec首先报告了一种突然导致患者死亡的肺部疾病，当时被称之为肺卒中（ulmoaryaolexy）。1829年，Cruveilhier报告该种疾病是由于肺动脉内存在凝固的血块所致，称之为肺血栓症（ulmoarythromoi）。1858年，Virchow仔细研究了肺动脉血栓栓塞的形成机制，他发现肺动脉中的凝血块是来自肢体静脉的血栓，并描述道：“软化的血栓末端脱落成大小不一的小碎片，被血流带至远端的血管，引起了常见的病理过程，他把这一过程命名为栓塞”。通过进一步的实验研究证明该种疾病是由于肺动脉内栓子阻塞所致，由此提出肺动脉栓塞的概念（ulmoaryemolim）。Homa于1954年首次提出长时间的飞行旅行与深静脉血栓形成之间存在联系。1977年，Symigto等在文献中首次使用“经济舱综合征（ecoomyclaydrome，ECS）”这一概念。在1908年以前，VTE是难于诊断的，大多数患者都是在死亡后通过尸体解剖得以诊断。而治疗方法也非常单一，仅有肺动脉切开取栓术。伴随时代的发展与研究的不断深入，各种诊断方法随之不断出现。1920年出现胸部X线（chetX-ray），1930年出现心电图（electrocardiograhy）、1960年出现动脉血气分析（arterialloodgae）、肺动脉造影（ulmoaryagiograhy）、放射性核素灌注扫描（vetilatio-erfuioca）、1970年出现CT成像（comutedtomograhicca）、1990年出现肢体多普勒超声（dolerultraoograhyoftheleg）和D-二聚体检查（D-dimertet）以及近年来出现的CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）等。关于治疗方面：1930年出现预防PE的腔静脉阻断术、1940年抗凝治疗在国际上诞生、1960年第一个腔静脉滤器和溶栓疗法在世界上问世。纵观历史，历经百余年的发展和努力，VTE的诊治得以不断丰富和提高，很多患者能够得到早期诊断和治疗，使其死亡率降低到5%左右。二、VTE诊治的现代策略（一）急性VTE的治疗不仅要抗凝，同时还要消除血栓VTE疾病的病理生理是一个血栓繁殖与溶解相互转变的动态发展过程，在不同时期内，血栓的繁殖与溶解平衡随时都在发生着变化并由此导引着疾病趋向于好转或恶化，而在没有进行有效治疗的VTE患者中至少会有1/3发生恶化。因此，积极治疗该类疾病非常重要。半个世纪以来，传统的观念一直指导着我们将积极的抗凝疗法作为急性VTE治疗的主要策略，近几年国际上连续发表的各类VTE治疗指南也都将抗凝疗法视为A1推荐。的确，有效的抗凝治疗可以抑制DVT的扩展、PE的发生、DVT的复发。已有研究表明：有效的抗凝治疗可以减少50%致死性PE的发生。尽管如此，但抗凝疗法不能有效地消除血栓，而持续存在的血栓会反复刺激血管壁，导致长期炎性反应，同时伴随着血栓的机化、再通等病理生理变化过程，对人体会产生不利的反应与影响。多项研究表明：在抗凝后，肢体近端DVT患者中约33%～79%会发生静脉血栓后综合征（otthromoticydrome，PTS），远端DVT患者约2%～29%发生PTS，33%患者会发生静脉瓣膜反流，23%患者会发展为严重的慢性肢体静脉功能不良（chroicveouiufficiecy，CVI）。显然，单独应用抗凝方法治疗DVT已被认为是缺乏有效性的。近代临床实践已经证明：抗凝的同时更重要的是消除血栓。已有研究表明：及时合理地导管溶栓可以使75%急性DVT患者中的全部或大于50%以上的血栓被溶解，并能保持静脉血管3年较好的通畅率。一组来自挪威的多中心随机对照研究表明：在急性DVT患者治疗中，与单纯抗凝相比，导管溶栓可以导致48%患者的血栓完全溶解、40%患者的血栓50%～90%溶解，而相关并发症两者无差别。6个月随访提示：溶栓组静脉通畅率为64%、抗凝组为36%，静脉阻塞率在溶栓组为20%、抗凝组为49.1%。因此，抗凝加血栓消除已成为当今治疗急性DVT的最新策略，并被众多国际学者接受。目前，血栓的消除方法有多种，如全身药物溶栓、机械碎栓、手术取栓和导管抽吸血栓等，而通过介入方法将多孔特制溶栓导管置入血栓部位进行局部溶栓最被推崇。（二）科学与客观地评价腔静脉滤器的临床应用急性肢体深静脉血栓（DVT）形成后对人体可能造成的危害主要有两大并发症：①血栓脱落导致肺动脉栓塞（PE）；②血栓形成后综合征（PTS）。近代医学通过尸体解剖和临床实践研究已经证实了肢体深静脉血栓形成与肺动脉栓塞发生的密切关系。William报道46%～60%肺动脉栓塞与DVT有关。竹中统计935例肺动脉栓塞因DVT所致为72%。早在20世纪90年代中期，作者的研究就表明：DVT患者中45%可以发生肺动脉栓塞，但多数无症状，致死性PE仅为4%，并由此提出了无症状型、有症状型、致死型的肺动栓塞临床分型。同时，我们还提出了PE的主动预防与被动预防概念。主动预防是预防DVT形成，而被动预防是在腔静脉内有效拦截来自DVT脱落的栓子。显然，被动预防的方法是由腔静脉滤器来完成的。尽管腔静脉滤器从20世纪60年代开始应用临床至今已有50余年，但困惑与顾虑乃至争论始终伴随着我们。一些学者认为：临床上并没有看到很多PE；过去没有用滤器，DVT也得到了很好治疗；滤器长期存在体内合适吗？单纯预防与花费相比值得吗？我们认为这些观点存在误区，首先在临床上没有看到很多PE的说法是不确切的，应该改为：没有看到很多症状性PE。因人体的肺脏有很强的代偿功能。当肺动脉被阻塞在20%以下时，患者可以没有任何临床症状，而当阻塞在50%以上时，则可表现出临床症状，但由于无特异性而容易被误诊，只有当短期内肺动脉阻塞达到80%以上时，患者会发生死亡，然而这种致死性PE仅是少数，多数PE是无任何临床症状的，而恰恰是这个特征常常为我们提出警示，并为有效的预防提供了机会。因为在一些病例中，血栓通常会不断地脱落，肺动脉被阻塞程度也会随之改变。Decouu对400例患DVT并具有发生PE高危险的患者随机分成腔静脉滤器置入和非置入两组，每组200例，通过2年跟踪随访发现：虽然两组总死亡率无明显差异，但腔静脉滤器组死亡率与PE无关。而在非腔静脉滤器组，80%的死亡率与PE有关。由此可见，腔静脉滤器置入是必要的和有效的。近年来，随着高科技的发展，各种质量良好的可回收或可转换滤器已经应用于临床并逐步在替代永久性滤器，由此对人体的损害明显减少，同时医疗保险范围的扩大为患者提供了经济支持。在此种情况下，腔静脉滤器的临床应用应该被视为类似人寿保险一样由患者选择，医生不再为各种顾虑而烦恼。正因如此：当今腔静脉滤器应用指征在不断扩大，Stei统计美国国家医疗中心数据库50个州医院资料表明：全美滤器应用量在1979年为2000个，1999年为49000个，增长了20倍。2003年，全世界滤器应用总量为140000个。而2007年仅美国就用了213000个，年增长率为16%。对于腔静脉滤器的临床应用，完全拒绝和过于积极都是不正确的，唯有科学慎重地选择方为正确的策略。（三）在治疗急性VTE的同时，要重视髂静脉压迫综合征的同期处理髂静脉压迫综合征（iliacveicomreioydrome，IVCS）也被称为MayThurer或CockettThoma综合征，泛指在盆腔内的髂静脉受邻近组织的压迫，管腔狭窄或闭塞，造成静脉回流受阻，并由此引发的一系列临床症状。IVCS发病率很高，但是多年来没有引起足够的重视。Mickley通过尸体解剖研究报告：无症状的IVCS约占成年人的20%。现代观念认为：IVCS的发生主要原因是左侧髂静脉位于横跨前面的右髂动脉与后面突起的第5腰椎之间，这种前后挤压现象长期作用和反复刺激，造成静脉周围长期炎性反应，血管内皮细胞与中层弹性纤维增生活跃，血管内膜增厚，最终导致不同程度的管腔狭窄与闭塞。IVCS可以造成受累静脉回流受阻，肢体静脉高压，并由此引发一系列病理生理变化。这种变化是慢性持续进行的，在此过程中受累静脉出现进行性地回流受阻，静脉高压和侧支循环在不断形成与建立，并达到相对平衡，一般情况下，患者可以没有任何临床症状。但当这种相对平衡因各种原因（如制动、外伤、手术、高凝等）被打破后，患者会出现明显的临床症状，IVCS的存在为DVT的高发生率埋下伏笔，约50%的IVCS患者一生中会发生DVT。在美国，约有27%的成人患有肢体静脉疾病，每年新增DVT病例中，近2/3患者发生于左下肢并源于IVCS综合征。如果把IVCS的存在与DVT的产生看成是因果关系，那么我们必须重视IVCS的筛查与诊断，否则对DVT的治疗无论采用何种方式都不会有好的结果，道理很简单，因为没有开通静脉回流通道。遗憾的是，既往我们常常忽视了这个重要问题。在现代高科技飞速发展的今天，IVCS的诊断并不难，关键在于对IVCS的认知与重视程度。当今，介入下腔内血管球囊扩张成形和支架置入已成为IVCS治疗的主要方法。该种方法不但对患者打击小，而且从血流动力学角度来看，更加科学和合理，疗效良好。常用的方法是对DVT先进行患肢导管置入局部溶栓或手术取栓，而后再介入行下髂静脉腔内血管球囊扩张成形和支架置入。Jeica报告：局部置管溶栓与腔内血管成形和支架置入治疗IVCS合并DVT效果良好，2年通畅率为78.3%。我们的临床实践也证明了相同的结果。（四）个体化抗凝理念指导急性期后VTE患者治疗众所周知：对于度过急性期后的VTE患者，继续进行抗凝治疗非常重要，因为有效的抗凝不但可以抑制血栓的扩展，预防PE发生和DVT的复发，同时也可以促进侧支循环建立，缓解因血栓残留、机化所导致的静脉高压和PTS。现代观点认为：在急性期VTE，应用低分子肝素抗凝的同时开始口服维生素K拮抗剂（vitamiKatagoit，VKA），5～7天后改为单纯口服VKA，并将国际比值INR维持在2.0～2.5范围。关于VTE抗凝治疗的期限，传统观念认为至少要持续3～6个月，而国际上更有多种观点发表，如2年、3年、8年等。但无论如何，从辩证唯物观点来看，所有泛指的硬性规定都是不够科学的。因为短期的抗凝有可能导致VTE的高复发率，而长期的抗凝不但会带来相关并发症发生，同时也给患者造成一定的医疗负担与麻烦。一组227例患者的国际随机研究表明，VKA应用6个月的患者与长期VKA应用相比，4年随访提示：再发VTE为20.7%v2.6%，出血发生率为2.7%v8.6%。由此人们在询问：多久为理想而有效的抗凝期限呢？多年来，正是这些问题一直在困扰着我们。现代观点认为：在急性VTE治疗的同时，确定其发生原因尤为重要。而在那些可以明确VTE发生原因中，能分为可消除因素和不可消除因素。可消除因素中有：外伤、手术、制动、长途旅游、口服避孕药物等。不可消除因素中有：先天性高凝、抗凝血酶障碍、C与S反应蛋白缺陷、抗磷脂综合征、恶性肿瘤等。当VTE度过急性期后，出现复发，可能主要与下列有关：①造成VTE发生的主要原因是否消失；②急性期VTE的治疗是否及时和有效。由此我们认为VTE的抗凝治疗要视患者的具体情况来确定，而不应该一概而论，这种新的抗凝策略被称为个体化抗凝（idividualizedaticoagulatiotheray）。按照这种策略，对于那些由可消除因素所导致VTE的患者，抗凝治疗可以持续到致病的可消除因素彻底消失，如外伤的愈合、度过外科的围术期、制动的解除等，这个时间段可能是2周、1个月、1年等。对于那些因不可消除因素所导致的VTE患者，如先天性高凝、抗凝血酶等，抗凝治疗可以长期进行，甚至持续到终生。而对于那些没有查明原因的VTE患者，抗凝治疗可以持续6个月，而后通过重新评估患者，再做选择。（五）特殊情况下的VTE治疗1.肿瘤患者伴有VTE肿瘤患者发生VTE是正常人的7倍，危险性主要来源于针对肿瘤的治疗过程。另外，约有20%的肿瘤患者同时伴有VTE，我们在临床上发现：一些肿瘤患者是以VTE作为第一症状出现来就诊的，而15%的肿瘤患者在治疗期间会发生VTE。度过急性VTE期的肿瘤患者，复发VTE是无肿瘤患者的2倍以上。因此，肿瘤患者伴有VTE进行积极治疗是非常必要的，肿瘤患者发生VTE后抗凝治疗与非肿瘤VTE治疗相同，主要应用抗凝药物是LMWH。一组200例患者应用LMWH与VKA抗凝一年随访比较，复发VTE是6%v16%，出血并发症无区别，因此长期应用LMWH被推荐。2.妊娠伴有VTE在妊娠早期（6～12周），VKA可以通过胎盘，造成胎儿软骨发育不全和面部畸形；在妊娠后期，胎儿畸形率明显升高。肝素尽管不能通过胎盘，但疗效不佳。而低分子肝素对妊娠伴有VTE是安全、有效的而被推荐。哺乳期也可以使用VKA和肝素。3.在常规抗凝治疗VTE同时需要加用抗血小板药物吗？我们知道：动脉血栓主要由血小板组成，被称之为白血栓，治疗以抗血小板为主。静脉血栓主要由纤维蛋白组成，被称之为红血栓，治疗以抗凝为主。临床实践表明：抗血小板与抗凝联合应用有叠加增强作用，有利于VTE治疗，而且一些VTE患者伴有动脉血管疾病，需要同时联合抗血小板治疗。然而，两者合用时出血并发症却明显增加。已有研究表明：抗血小板与抗凝联合应用治疗VTE，30天内出血并发症发生率为2.6%～4.6%，一年为7.4%～10.3%。因此，抗血小板与抗凝联合短期应用尚好，而长期应用不被推荐。在VTE预防上，有学者进行前瞻性研究：一组152例患者应用阿司匹林，129例患者应用华法林，结果症状PE和VTE发生率在两组分别为4.6%v0.7%和7.9%v1.2%，结论为：与抗凝药物相比，阿司匹林预防VTE发生的作用是不够的。但在2012年发表在新英格兰杂志上的最新研究结果表明：对于已经发生VTE的患者，在有效抗凝结束后，应用阿司匹林可以降低40%的VTE复发率。三、VTE诊治的未来与展望（一）伴随着多种新型抗凝药物的问世与临床研究，传统的抗凝观念和方法将会被改变1916年，美国约翰霍普金斯大学的博士生Mclea发现了一种能使小牛患上出血性疾病的物质。在此基础上，Mclea的导师Howell最终提炼出这种物质，并命名为“肝素”。1937年，多伦多科学家Bet和他的同事成功提纯了肝素。20世纪30年代，美国威斯康星大学的Lik从腐败的甜苜蓿叶中发现了双香豆素——一种可以使小牛患上出血性疾病的物质，后经进一步研究发现华法林具有良好的抗凝作用，于是从1955年华法林开始用于临床治疗血栓性疾病。上述历程可谓抗凝药物发展的第一个里程碑。1987年，法国Choay研究所发明了全球第一个低分子肝素——那屈肝素（速碧林），并获得了专利。随后各种低分子肝素不断出现，如：达肝素（法安明）、依诺肝素（克塞）、安卓（磺达肝癸钠）。低分子肝素的出现可谓抗凝药物发展的第二个里程碑。尽管低分子肝素与肝素相比有明显的优势，但仍然改变不了：原料动物来源、多靶点抗凝、抗Ⅹa大于Ⅱa活性、皮下注射给药、有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险、长期应用有导致骨质疏松的风险。而用华法林需要反复地血液监测、难于调整的RNI、出血与很多药物和食物之间存在相互作用、起效慢（需要数天才达到有效剂量和数周达到稳定剂量）、大出血和微小出血风险增加。那么，什么是理想的抗凝药物呢？多年的临床实践告诉我们，理想的抗凝药物要满足下列条件：①口服给药，便于长期使用；②患者依从性好，与食物和药物间无相互作用；③固定剂量、适用人群广，降低药物过量风险；④作用机制明确、可预期疗效、单靶点、同时抑制游离和结合的凝血因子为佳，对初级止血影响小；⑤治疗窗宽，安全性高，能降低出血等并发症风险；⑥不需要监测，节约时间和治疗费用；⑦无意料外的毒副作用，避免HIT等不良反应；⑧有拮抗其作用的药物，药物过量时可快速纠正；⑨价格合理，患者能够支付医疗费用。2008年，德国拜尔公司研制出新型口服抗凝药利伐沙班（rivaroxaa）在欧洲和意大利上市，标志着抗凝药物发展的第三个里程碑到来。该种药物为单靶点作用（直接Ⅹ因子抑制剂），抗凝作用明确，效果良好，可以固定剂量，不受性别、年龄、食物、体重等多种因素影响，不用血液检测，安全性好。与此同时，其他种类的单靶点的抗凝药物如Ⅹa因子抑制剂[阿哌沙班（aixaa）、艾多沙班（edoxaa）]、凝血酶抑制剂——Ⅱ因子抑制剂[希美加群（ximelagatra）、达比加群（daigatra）]相继问世。虽然新型抗凝药物的有效性还需要进一步的临床评价，但与传统的抗凝药物相比，优势明显，并预示着抗凝药物的改朝换代是未来发展的趋势。（二）伴随着高科技的进步和腔内技术的发展，血栓消除将更加简单而有效对于DVT的治疗，多年来我们一直遵循着以抗凝为主的治疗方法。但临床实践告诉我们：单纯抗凝疗法不能有效地消除血栓、恢复静脉再通、保护静脉瓣功能。尽管使用足量抗凝，血栓后综合征（otthromoticydrome，PTS）仍有发生。抗凝加血栓消除可以获得良好的治疗效果并已成为当今治疗急性DVT的策略，并在临床应用中获得良好的疗效。近年来，伴随着科技进步和腔内技术的发展，各种新型器材和介入下消除血栓方法纷纷诞生，如应用新型的溶栓导管进行的经导管直接溶栓（catheterdirectedthromolyi，CDT），腔内超声血栓消融术（itravacularultraoudalatio，IUA）：Amlatz血栓消融术（amlatzthromectomydevice，ATD），Oai血栓消融术，药物-机械联合血栓切除术（harmaco-mechaicalthromectomy，PMT），血栓负压抽吸术等。相信未来更加多样化、合理化、有效化、简便化、经济化的器材会不断产生。（三）通过VTE的主动预防来降低其发生率长期以来，在临床上，我们过多地强调VTE的诊治，这是极为被动的。它好比一个人被狗咬伤后要打狂犬疫苗一样。VTE不是肿瘤，更不是一些难于治疗的器质疾病。多年来，通过世界各国学者的努力研究，其发生原理、病理生理特点以及流行病学基本被解密，为我们攻克该类疾病奠定了雄厚的理论基础。众所周知：VTE的发生是有明显诱因的，而这些诱因目前基本清楚。显然，积极主动地消除这些诱因可以明显降低VTE的发生率。当然，在临床上也存在一些无法消除和抗拒的诱因，但在此种情况下，还是可以采用一些其他方法来预防VTE的发生。我们将上述称之为VTE的主动预防。VTE的主动预防在临床上早有应用，特别在骨创伤科，效果良好。一组资料表明：创伤后没有接受预防措施的349例患者中，DVT发生率为58%，近端DVT发生率为18%。而另一组大宗病例（44844人）的临床研究meta-aalyi分析表明：接受预防治疗的患者，VTE发生率仅为0.5%～1%。显然，主动预防是降低VTE良好而有效的方法，关键是我们要从传统的模式中走出来。对于一些具备高危因素可能发生VTE的患者及时采取有效预防措施，预防VTE的发生。而所谓的有效的预防措施无非包括两种：消除可能导致VTE发生的原因，积极进行预防性抗凝治疗。在日常生活中，我们知道，年龄超过40岁以上者每周规律性地口服小剂量阿司匹林可以有效预防心脑血管事件发生。那么，伴随着新型口服的抗凝药物出现，是否也可以在某个年龄段（如60～70岁以上）正常人中，每周间断给予口服小剂量、不需要血液监测的抗凝药物来主动预防VTE的发生呢？我们期待进一步的研究成果出现！VTE的治疗已有上百年历史，多年来，各国学者不断进行了努力探索和研究，并为该类疾病的诊治带来了很多突破。我们坚信，伴随着研究的高科技的不断发展和研究的深入，完全彻底攻克该类疾病的时代已经不会很远了。（张福先）参考文献1.Karthikealigam，E.L.Youg，R.J.Hichliffe，etal.ASytematicReviewofPercutaeouMechaicalThromectomyitheTreatmetofDeeVeouThromoi.EurJVacEdovacSurg，2011：1-122.LeeLH，GuKQ，HegD.DeeveithromoiiotrareiAiaetheSigaoreGeeralHoitalexeriece.AAcadMed试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-03-30

编辑先生，我是秘密书架专栏的作文，让我很难回应。还在中学的时候，我相信开卷有益。将来，如果我学习历史，相信马克思的话，我认为除了自然科学，世界上所有的知识都可以被称为历史科学。所以我养成了翻书的习惯。到目前为止，它已经超过了耳顺。无论是文学、历史、哲学和经典，还是医学、占星术，所有未经阅读的旧书和新书都可以立即阅读。虽然他们中的大多数人在阅读后面对文字垃圾，但他们对生产和鼓励生产这类垃圾的历史和文化生态环境也有很长的了解。当然，积累习惯和积累弊端的共存是半个世纪的起起落落。他们仍然只值得被嘲笑为杂项家庭。所谓从孔子到孙中山，或者中国的前天和昨天，他们都教过作文，但他们只能说一些自以为是的经验，然后他们分心学习。在同行专家看来，毫无疑问，杂七杂八。因此，在阅读了编辑先生的邀请的两个问题后，即：1.什么书有助于你思想的形成？2.为什么是这些书？我苦思冥想，发现只能抄鲁迅的话，聊着回答:我从来没有注意过，所以现在说不出来。困难在于，如果你说不出来，你必须说出来。想想看，虽然你的书架上没有秘密，但有几本书经常被放在可取的地方。其中之一是王亚南和郭大力翻译的马克思的《资本论》。我还记得45年前，我大学毕业，留在这个系担任陈守实教授的助教。我第一次拜访陈先生，问他应该读什么书。陈先生总是沉默寡言，说不出话来半个小时。他说：你应该再读一遍资本论。我很惊讶，因为我没想到他对中国土地制度史上新助教的第一个要求是阅读《资本论》，包括《剩余价值学术史》。当时是三面红旗在实践中大败的开始，复旦党委书记公开倡导青年助教服从导师，甚至要有倒夜壶的精神。陈先生没有对待旧行会的学徒，而是让我通读马克思的主要经典。这让我既困惑又感动。拿到第一个月的工资后，我赶紧买了《资本论》，从第一卷开始，每周写一张阅读笔记，呈现给陈先生。这么多年过去了，看完第一卷，就是因为被命令同时担任周宇同教授主编的大学文科教材《中国历史文选》的助手，开始讲这个系的基础课，却不能全力以赴。我不知道陈先生每天晚上散步都会来寒舍，像往常一样很少说话，但每次他说话，他都会指出我的学术方式，包括如何阅读《资本论》。正因为如此，我逐渐意识到陈先生实际上希望我摆脱大学时代《共产党(布)简明教程》中斯大林教条的影响，从阅读马克思原著开始，了解唯物史观是怎么回事。从那以后，我很惊讶《走出中世纪》（1987年上海人民出版社）出版，收到了数百名读者的来信。一开始，我用中世纪这个词取代了历史学界使用的封建时代。因为我读了《资本论》，我发现马克思和恩格斯所谓的封建最多只能描述中国的先秦或鲜卑、契丹、女真、蒙古和满洲进入中原的早期历史现实。秦统一后，列朝的主流不是马克思所说的封建。因此，列宁称王安石为11世纪中国的改革家，似乎关注王安石的反封建。此后，斯大林称赞中国当代革命是一场农民战争，并将中世纪和现代混为一谈。众所周知，恩格斯早就称《资本论》为工人阶级圣经。如果他甚至没有读过《资本论》的第一卷，他可以称之为发展马克思主义，这不符合马克思主义的批评。只能说，与这样的马克思主义者相比，他不是马克思主义者吗？因此，蒙古编辑先生询问并要求我谈谈我的阅读经验。结合我50年的学术过程，我能向读者推荐的一个常见的阅读项目是马克思的《资本论》第一卷。首先是这篇文章的序言，其次是劳动日和原始积累的章节。我不佩服一些国内经济学家的高论，因为另一代人就像资本论再版中批评的辩护者一样，他们将商业勾结或盗窃国库或剥削农民工的一些富有历史描绘成诗意的夏秋变迁。如果读者没有时间，他们希望读《资本论》第一卷的初始序言和再版跋涉。这两篇文章都很短。浏览不需要半个小时。如果你不坚持刻板印象，你读完后可能会意识到这一点？由于广泛的工作和杂项的工作，寒舍早已被各种各样的书籍填满，以至于游客没有地方坐着。我更担心找书，经常不知道自己在哪里出版了笨拙的作品。由于担心时间会消失，经常在案件旁边，只有几本所谓的工具书，包括谭其祥先生编写的《中国历史地图集》、陈元、董作宾编制的两种中西历日对比表、姜亮夫编写的《历代名人年纪念碑传记总表》、叶圣陶编写的《十三经索引》、24个历史索引、《说文》段注等。我经常说，时间和地点的人员是历史治理的最低常识。如果你经常犯错误，甚至混淆时代、地理、官员、目录等，也就是前贤所说的历史阅读的钥匙，它可以被称为历史学家吗？最近，以历史学的名义，竞争上市，但在这些常识中，有多少人没有严重伤害？所谓的人是有自知之明的。我知道我没有永远不会忘记的天赋。我读得越多，我就越不敢相信我的记忆。教学作文，所有涉及古代和近代历史的当地人员，特别是在什么问题上不同意前圣人石燕的判断，总是要检查前面的书，努力检查原来的来源，所谓的信，敢于在课堂上写作。这就是为什么我能达到的常用书，但仅限于几本可信的工具书。顺便说一句，我的案子并没有把流行的新辞书放在一边，而是很受子议的旧《辞海》和《中国大字典》，有时候会被发现翻过来。原因也很普通。查辞书是回顾过去，而新大多侧重于让读者知新。说白了，看似客观，实则止以导迷。——————-原标题：《朱维铮：我的书架没有秘密》作者：朱维铮来源：南方周末“秘密书架”专栏...

2022-04-04 关于资本论