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2023-11-11 英语知识点归纳 英语知识点思维导图

编者注：广东省特刊必刷2000题政治理论df完整版2020年广东普通高校特刊政治理论教材，由广东普通高校特刊研究中心编写，光明日报出版社出版，适合广东普通高校特刊学生，小编为大家准备英文，市政、政治理论及相关答案都整理出来了。如有需要欢迎下载。给候选人的信息普通高等学校入学考试（部分省称为“专升”、“专转”或“专转”）为大专毕业学生继续升入本科院校提供了途径，提供了证明自我，一个自我提升的平台。为了适应和满足大专学生对英语学科学习和准备的需要，帮助更多的大专学生顺利通过英语考试，我们组织了丰富的英语教学经验。本书由高校教师的范围、题型和难点组成。相关内容部分预览2020广东专题插页书千题如何学2020年广东省专业考试将于3月举行。事实上，考试中心通常每年都会进行相同的考试。一般来说，它们不会改变太多。有太多的主题发生了太大的变化。学生应该如何学习？如果你需要电脑版的一千多道练习题，你可以告诉我，到时候我会发给你。毕竟，我已经通过了考验。虽然学习资料还保留着，但对我来说毫无用处。每个专业类别中不同辅修专业的通用课程相同。网上很多外省的学生把自己的专插本和广东专插本搞混了。所以，你上网查了资料，很多都是错的。他们与广东省无关。你必须通过入学考试。当你从大专毕业时，你不知道你的薪水比本科毕业生低多少。你必须为兼职工作支付租金和伙食费。在农历新年期间，你不能存太多钱来孝敬父母。几十年来，如果错过了特殊的插页，未来实际上会更加艰难。如何查看特殊插入的政治？特插政治高分心得分享，干货预警大家好，我是广东财经大学今年的同学，政治考86，虽然很高，但感觉自己有没有达到我的期望。结果出来后，我回答了“特殊插页书可以完全自学吗？”的问题。知乎上，没想到两周内文章收藏量达到3000，点赞数近1000。马冬梅：特别插页书可以完全自学吗？？www.zhihu.com很自然，很多网友想插书也私信我，问了我很多问题，问的最多的就是不知道怎么下手，无法下手，看得出来，小伙伴们都渴望上进，但也很迷茫。所以我会抽出时间把自己的政治经历总结写在专书上，下次再写其他题材。希望大家可以参考专书的政审经验。1.官方指导书：毛泽东思想与中国特色社会主义理论体系概述是正确的，这是红皮书，大学课程的必修课，学生简称为“毛改”。插入书籍的学生必须有一份。别问教科书是《小红书》之类的，是机构编的，不是教科书！！别被误导了，反正我也不需要。2.必要的政治资料和课程：课程：齐老师录音、徐涛老师视频资料：政治课纲、c398500题、c398重点笔记、齐老师500题、历年真题、大题总结、第一阶段为时事做准备。使用材料：齐老师基础课录音，最新政治课，刚开始学习政治时，不要急于记住真正的问题。很多人一开始只是看章节，背章节，不知道最后背了什么。第一轮需要做的是通过教学大纲、真题、齐老师的录音，从整体上了解教材章节的分布和联系，重点和难点，考点和未考点，熟悉每一章的内容，这样如果你有一个大致的框架印象，可以标记参考图。这是我在课本中随机找到的一页。标出题型，是哪一年考的（一般近两年考过的都不会考），关键点难，这是一开始就需要完成的任务。第二阶段的准备，材料c398500题、齐老师500题、徐涛老师第二轮视频政治的使用，是整个插入阶段的关键，尤其重要。掌握有效的方法和技巧，可以大大提高背诵和后期背诵的效率。本轮开始，要系统跟随徐涛老师的视频课程，深入理解课本内容，顺应各章各节的历史逻辑关系。徐涛老师虽然要考考研，但他的政治课却生动有趣。通俗易懂，适合我们的教材考试，深受广大学生的喜爱。。这一轮花更多的时间，努力学习，总结笔记。每章结束后，你要制定自己的内容框架，然后问CB398500题或者齐老师的500题巩固知识，直到最后一章，徐涛老师讲课截图优秀500道选择题截图500道题需要刷几轮，可以用铅笔写，每章最多3个错误，准备第三阶段使用材料：徐涛老师冲刺课，真实题，CB398重点笔记完成了前面两轮，第三轮重点开始系统背诵。有了之前的理解，背在背上很方便。在这个阶段，你已经完全理解了课本的内容和知识，有些知识可以隐约背诵。相反，也会有一些你可能已经忘记的知识点。这时候就要开始学习徐涛老师的冲刺课了。rit类会比较精简，只针对重点难点的第二次巩固，所以隔一两节要当天背，第二天再背，巩固记忆。次日可使用CB398重点笔记背诵，携带方便，背诵方便，背诵重点笔记封面也无需拿着厚重的本子。第四阶段使用材料：历经三轮真题、398个重点笔记、重大政治问题总结后，就可以开始尝试真题了。做真题的目的是检验前三轮的学习效果和知识点的记忆。然后你会惊喜的发现你的主观题还是写不顺，别担心，这是正常现象，因为你还没有掌握答题技巧和方法，而且你只背了一圈，不要以为你背了三圈。所以在测试了真正的问题之后，看看你到底在哪里。普通人会背，但此时记不住，只好通过CB398继续背几遍才能巩固，直到你想的地方都能回答，哪怕是一丁点的犹豫都是罪过你脑子里的知识点已经完全印出来了，开始写真正的问题吧，通过刷真题、总结答题技巧、控制答题时间，找漏补缺。我的建议是自己做两套，然后看徐涛老师的答题课，最后对比一下自己和老师答题的差距。通过总结的技巧和模板继续练习真题。这个阶段，我们要看看时事，时事方面的内容很多，不过简单的徐涛答题技巧不是很详细，但能给你一个大方向，是我写作的目的。仅供您参考。欢迎大家指出错误，或者有更好的建议，请在区评论指出~如果觉得不错，请给我点个赞，表示支持，谢谢大家，只要你能坚持上面的计划，如果你没有超过80不来找我，我会打电话给你哈哈...

2022-04-19

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2022-04-19 政治理论电子版 最新政治理论

编辑点评：3400df英语词汇必备插页本根据英语教学大纲的要求，广东特插英语主要考查考生对英语词汇和语法知识的掌握程度。词汇测试范围按照高职英语课程基本教学要求中的A-level要求，即3400个通用词汇量进行。如果您需要，请下载学习。相关内容部分预览考试内容及要求我。考试基本要求重点是考核学生综合运用英语语言基础知识和语言能力，以及学生对语法结构和词汇使用的掌握程度，检查学生是否达到《英语专业英语教学大纲》在高校”各英语专业综合能力的基本要求规定，不仅考查学生的综合能力和知识，更考查学生的个人能力。二、考核知识点及考核要求本大纲的考核要求分为“记忆”、“理解”和“应用”三个层次。具体含义是：记忆：能够解释相关概念和知识的含义，并能够正确理解和表达。理解：在背诵的基础上，能全面掌握基本概念、基本原理、基本方法，并能掌握相关概念、原理、方法之间的区别和联系。应用：在理解的基础上，能够运用基本概念、基本理论和基本方法，分析和解决相关的理论和实际问题。主题1：词汇和结构一、考核知识点评估考生在词汇、短语和基本语法概念方面的熟练程度。二、考核要求掌握《高等学校英语专业英语教学大纲》规定的基本阶段认知词汇，能够正确、熟练地使用3000个核心词汇；了解和掌握英语构词的基本规则。掌握并正确使用《高等学校英语专业英语教学大纲》1-4年级语法内容；掌握基本的语法规则，掌握基本的英语句子结构，能够熟练运用语法和句子结构知识。主题2完形填空（Cloze）一、考核知识点评估候选人的综合语言知识和技能。二、考核要求能够根据对给定文本内容的全面理解选择最佳答案，以将文本的含义和结构恢复到其完整性。主题3阅读理解一、考核知识点评估候选人的综合语言知识和技能。二、考核要求能够根据对给定论文内容的全面理解，从四个选项中选择最佳答案。主题4释义一、考核知识点考生在理解原文的基础上，对句子中划线部分进行解释或释义。二、考核要求能够在全面理解所给句子的基础上，用其他英语单词或短语解释原句中划线部分，使意思和结构完整，符合语法要求。专题5：汉译英一、考核知识点评估候选人从中文到英文的翻译能力。二、考核要求掌握中英翻译的基本知识和技巧，能够翻译中等难度的句子。译文力求用正确的英文表达方式表达，忠实于原文意思，语言通顺流畅，没有重大语法错误。主题六：英译中一、考核知识点评估候选人的英汉翻译能力。二、考核要求掌握基本的英译汉翻译知识和技巧，能够翻译中等难度的段落。中文翻译力求忠实于原意，语言流畅流畅。考试形式和论文结构1。考试形式闭卷，笔试，考试时间120分钟，试卷满分100分。2。试卷内容比例：第一主题15%，第二主题15%，第三主题20%，第四主题10%，第五主题20%，第六主题20%。3。试卷题目占比：词汇和结构15%，完形填空15%，阅读理解20%，释义10%，汉译英20%，英译汉20%。4。试卷难度比：简单、中等和困难分别为30%、50%和20%。...

2022-04-17 知识点语法小学外研三年级一年级起点 所有语法知识点

编者的话：专业四词干联想记忆法乱序df无论考试如何变化，背单词永远是硬道理！备考余敏洪老师的经典名作《特4英语》，方便考前突击复习。这样考生就可以有针对性地学习，节省宝贵的复习时间。有需要欢迎下载学习新版与旧版相比如何？1。全部音标更新，专业外教使用标准英文发音朗读，每个单元配备二维码可扫一听。2。新增2015~2019特别四真题例句，标注准确的考试年份。3。改进词义和助记词，更新部分例句，解释更丰富的词。4。采用全新版式设计，图文并茂，双色印刷，阅读方便，带给你不一样的学习体验。相关内容部分预览本书的优点《专业四词根+联想记忆法乱序版》？1。版面流畅，图文结合，双色印刷，赏心悦目，易于阅读。不仅有内涵，颜值也不低~2。整理大纲词汇，按难易分为关键词和认知词，补充学科分类、国名、首都等词汇。3。科学周到的细节编排，力争成为流行的四年经典词汇书。关键词“乱序”排列，单词记忆不再循规蹈矩，适应多样化、随机性的需要。在关键词部分的每个单元的开头，都有本单元涉及的词根和词缀，方便考生在预览和复习时浏览。给出单词的基本定义和常见的测试定义，为考生节省宝贵的复习时间。以“词根+联想”记忆法为主，辅以谐音、复合词等多种记忆法，帮助考生摆脱传统的死记硬背，科学有效地记忆单词。以生动、幽默的卡通形象为特色，形象化了词语的含义。总结短语和用法，直接点击考场，扫清词汇障碍。整理相关衍生词，快速扩充词汇量。选择与四年级难度相同的例句和真题例句，记住上下文中的单词，事半功倍。4。编写《考试技巧》，介绍各类题型的答题技巧和复习策略，帮助考生突破考试难点。5。专业外教朗读单词和例句，听随附的MP3音频掌握单词的标准读音，随时随地背单词！音频下载地址标注在封底，读者也可以扫描封底二维码和各单元首页二维码在线收听音频。作者寄语截至目前，新东方“根+联想”系列丛书已帮助数千名学生顺利通过各种考试，实现理想。展望明天，就必须脚踏实地；如果你渴望荣耀，必须不间断；如果你还在英语大门外徘徊，不如翻开这本书，亲手打开英语大门。希望本书的所有读者都能通过学习本书轻松掌握四个单词，同时体验学习英语的乐趣！...

2022-04-17 词根词缀音频 词根视频讲解

【问题】小规模纳税人开了专票就不能免税吗？【答案】不是的。开具专票的正常缴纳增值税，未开具专票的部分仍然可以享受免税的优惠，小规模纳税人针对某一客户开具3%专票的，不影响对其他客户享受减税优惠，可以继续开1%的发票不过在实际工作中，不同的地区实行的政策又可能不一样！有的地方，开具3%就直接放弃免税。有的地方，直接规定不能开具3%的专票。所以实务工作中还是建议先咨询当地的税务机关，再执行相关工作。...

2022-04-15 小规模纳税人免税政策2022 小规模纳税人免税会计分录怎么做

【问题】小规模企业如何代开专票？【答案】您可以选择邮寄和现场取票两种方式代开专用发票，现场取票请通过电子税务局点击【我要办税】—【发票使用】—【发票代开】—【代开增值税专用发票（自助机）】填写相关信息，邮寄代开请通过电子税务局点击【我要办税】—【发票使用】—【发票代开】—【邮寄代开专用发票】填写相关信息。加入实务畅学卡会员，随时随地在线提问，多名财税专家免费极速答疑，马上享权益gtgt学习更多财税资讯、财经法规、专家问答、能力测评、免费直播，可以查看正保会计网校会计实务频道，点击进入gtgt...

2022-04-11 电子税务局专用发票认证流程 电子税务局 专用发票只能领5张

《国家税务总局关于小规模纳税人免征增值税等征收管理事项的公告》(国家税务总局公告2022年第6号)明确了对小规模纳税人免征增值税有关事项。那么，免征政策实施后专票普票开哪个？纳税申报又该如何填报呢？今天给大家整理了相关要点，马上来看看吧。以上就是免征增值税新政执行的相关要点，你了解了吗？想了解更多相关财税优惠政策，马上关注课程《2022年小微企业与小规模纳税人税收优惠解析》，带你掌握2022年优惠新政策，为实际工作提供帮助，马上查看详情gtgt相关推荐：小规模纳税人增值税免税新政解读！发布了！关于对增值税小规模纳税人免征增值税的公告...

2022-04-11 增值税纳税申报流程 增值税纳税申报表怎么填

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2022-04-02 中医学病机 中医内科学病机

本课程来自灵兰中医生产的郭氏针灸穴轻针治疗官网，售价3198元。本课程包括妇科、疼痛证据和偏瘫。每个专业模块至少有9个新的。经过两年的精心准备、生产和抛光，郭针灸三代传承的治疗理念和针灸技术以特殊疾病的形式进行了总结和总结。目的是利用郭家族积累的经验和理论，振兴中医知识，赢得妇科、疼痛证据、偏瘫三种针灸治疗的优势，快速提高临床生存能力！(-)理论精炼解释传统的针灸理论，从脏器、经络、气、血到生理基础，从疾病、穴位、综合征分化到临床思维。帮助你振兴过去积累的中医知识，真正用于临床实践和临床实践。(二)针法清晰郭氏针灸手法简单、清晰、可模仿。其轻针慢捻，意气合一的心法要诀分为揣穴催气rarr进针得气rarr慢针调气rarr滞针固气rarr气尽出针。通过学习，你会层层掌握。(三)高效学习。赠送专属笔记本:有郭老经典语录和你必须掌握的基本功；课程页面有课程学习指南，即使是小白也有学习方向。。帮你总结记忆:每一集课程都有相应的知识点回顾，郭的针灸歌帮你记住和使用，真正做到针不离手，公式不离口。middot在线师生互动：教孚老师莓月一次直播间答疑，以及一线临床资料带给您选程跌诊的体验。。激励你一起进步:参加郭氏针灸学生会，在学生群中讨论交流，积累基本功小打卡的进步。文章底部有课程目录和下载链接。课程大纲本课程包括妇科、痛证和偏瘫。1、妇科专题1．郭氏针灸治疗妇科疾病的特点2.女性生理:四脉与胞宫、天桂的生理基础与作用，气血对胞宫的生理作用3.病因病机:妇科疾病发生的原因及发展变化的机制4.疾病分论：痛经、闭经、多囊卵巢综合征、不孕、乳腺增生5.穴位精说:主穴，配六，经验穴6.病例分析：痛经、闭经、多囊卵巢综合征、不孕、乳腺增生7.妇科治疗从针灸公式分析8.郭氏针法总纲、手法讲解、手法演示、穴位讲解与演示9.答疑:郭廷英、郭帅老师答疑2、痛症专题1.疼痛总结:郭氏针灸治疗疼痛的特点和优点2.循经取穴:辨病证、辨经脉、辨穴3.同经对应:概念、适应症、使用要点、取穴法、案例4.头痛、牙痛、颈肩痛、胸痛、肋痛、腹痛、背痛、腿痛等5.从针灸公式分析疼痛治疗6.针法演示、穴位讲解和演示7.答疑3、偏瘫专题1．偏瘫总结：郭针灸治疗偏瘫的特点和优点2.头针法:理论基础、适应症、禁忌症、刺激区及主治作用、操作方法、病案分析3.体针法:中风和面瘫的辨证思路及选穴4.偏瘫分论：中风、面瘫、儿童脑瘫5.穴位精说:穴位解释、穴位分析、功能主治、操作方法6.针法演示，六位讲解演示7.答疑课程目录：郭氏针灸妙穴轻针治疗├01.了解郭氏针灸01我知道如何学好针灸02郭帅学习针灸必须这两点03学完可以帮我04针灸不难学05学生我带来的所有问题都解决了06为什么学妇科首选哲学病？07调带脉不仅能瘦腰_08疼痛两套想法一针治疗疼痛_09治疗疼痛远端取穴效更好10治瘫三妙头针11在针灸时间行走├02郭氏针灸文章集合01郭一针一针见效关键看怎么扎.df02一针见效背后的简单与深刻.df02一针见效背后的简单与深刻03一针止痛是针灸的责任.df03一针止痛是针灸的责任04针灸行医60多年的郭老说我保证知无不言言无尽.df04针灸行医60多年的郭老说我保证知无不言言无尽05用麦粒灸挑针治疗癌症的经验1.df06学医如练武内功招式两师1.df06学医如练武内功招式两师父106学医如练武内功招式两师207针灸有一种境界叫意气合一.df07针灸有一种境界叫意气合一107针灸有一种境界叫意气合一208特效穴从根治性乳腺增生开始108特效穴从根治性乳腺增生开始2.df08特效穴从根治性乳腺增生开始209行医60年平生无大技能针尖春秋.df09行医60年平生无大技能针尖春秋10照亮针灸盲区认知刷新疗效.df11秒穴轻针我想把60年的技能传给你1.df11秒穴轻针我想把60年的技能传给你111秒穴轻针我想把60年的技能传给你211秒穴轻针我想把60年的技能传给你312数据妇女病.df12数据妇女病13西医把针灸带进内分泌科.df14深入分析五输穴锁定五组特效穴.df14深入分析五输穴锁定五组特效穴15治疗疼痛治疗瘫痪治疗肿瘤送你三个锦囊.df15治疗疼痛治疗瘫痪治疗肿瘤送你三个锦囊16连牛皮癣都能治愈合谷穴？.df17惊喜和疗效点燃针灸之爱.df18捻针时咔嗒一声脱垂的子宫可以回应.df18捻针时咔嗒一声脱垂的子宫可以回应├04课程安排课程安排.df├05秒穴轻针治疗妇科01妇科临床大纲02郭廷英针灸速效的秘密03奇经八脉与胞宫04内脏气血与子宫05病因病机上06病因病机下07分享针灸临床经验08痛经09闭经10实际操作三阴交阳陵泉地机等11不孕症12多囊卵巢综合征13实际操作14乳腺增生15会阴穴实操16实际操作内关17实操针刺五步法18郭老答疑上19郭老答疑下20讲下主穴精21主穴精22常用配穴23经验配穴歌诀24痛经病例26病例闭经不孕27抓罐练功├06以前回答这里的问题059月14日答疑1030日直播答疑1130日直播答疑5直播答疑于月20日6月12日直播答疑7直播答疑于月17日8直播答疑于月28日直播9答疑直播于月14日直播├07秒穴针治痛01总结02同经相应原理03太阴阳明04同经相应少阴05与太阳相对应06通过相应的穴07同经相应病案08临床经验分享委中穴演示09随堂答疑10循经辩证头痛11牙痛12实操申脉风驰透刺13颈肩痛14颈肩痛下15答疑及实操16肘痛17胸痛18实际操作19肚腹痛20腰背痛21实际操作腹部减肥会阴穴22膝关节疼痛腿痛23实际演示24郭老答疑├08妙穴轻治偏瘫00三次学习改变我们的临床实践00头针治疗偏瘫礼能看到效果00治瘫3秒头针体针01偏瘫论头针概述02头针数据区及操作方法03头针精细讲座头针分区头模示范04头针分区真人演示头针手法操作05脑梗患者额头针数据演示06体针法07体针选穴随堂提问08体针精讲09真实患者体针治疗10真实患者舌针数据11郭老答疑12中风13面瘫14面针法面瘫病案15面针精讲16实际演示面针17小儿脑瘫18面部长针透穴19儿童脑瘫辩证治疗20郭老答疑21手下功夫，心中思念22穴位精(1)23穴位精(二)24穴位演示(上)(1)24穴位演示(上)25穴位精(三)26穴位精(4)27穴位演示(下)28穴位精(五)...

针灸的部位大图 面瘫针灸部位图解

由张萌姐主讲的姐栏专对话创业者，课程价值3999元。课程于2020年7月更新，2021年5月36节后更新。孟姐姐老师拿出了她网络圈里最好的企业家的所有验证，带到了我们的圈子里。内容包括:创业成长路径、团队创业成功的必备品、从0到1打造自己的领导力、教你做出正确决策、构建思维模式、新手创业者如何从零到一销售、2021年新机遇分析、思维决策行为、如何修复自己的大脑、普通人如何利用社交新零售灯光等。！文章底部有课程目录和下载链接。关于企业家的视频截图课程目录：萌姐专栏｜对话创业者【30G】对话创业者第一期｜青创创7周年之际，孟姐姐谈谈青创的未来.m4对话创业者第二期｜我是舞台的搭建者，你是最亮的星星对话创业者第三期｜企业家的成长路径.m4对话创业者第4期｜团队是创业成功的必备品.m4对话创业者第五期｜终身学习者.m4对话创业者第六期｜如何从0到1构建自己的领导力？.m4对话创业者第七期｜如何做出正确的决策，构建思维模式.m4对话创业者第八期｜2020上个季度我该怎么办？.m4对话企业家第九期｜底线.m4第10期对话创业者｜学习如何忙而不乱.m4对话创业者第11期｜为什么企业家需要高情商？.m4第12期对话创业者｜了解玩法，让你的双十一盆满钵满.m4第13期对话创业者｜人生成长路径.m4第14期对话创业者｜战略者掌握学习能力.m4第15期对话创业者｜1%大师学习.m4第16期对话创业者｜新手企业家如何从零做销售？.m4第17期对话创业者｜大破局：2021年新机遇分析.m4第18期对话创业者｜孟姐独家销售秘籍.m4第19期对话创业者｜思维的本质.m4第20期对话创业者｜2020年复盘，2021年新开始.m4第21期对话创业者｜2021个体如何快速出圈？.m4第22期对话创业者｜元旦跨年课前会.m4第23期对话创业者｜2021企业家如何从0到01.m4对话创业者第24期｜学习五环法.m4第25期对话创业者｜思维决定行为，企业家如何培养大脑.m4第26期对话创业者｜如何利用春节更好地提升自己？.m4第27期对话创业者｜撬点，撬春节.m4第28期对话创业者｜2021普通人如何利用社交新零售？5.0.m4第29期对话创业者｜青创三八营销节奏.m4第30期对话创业者｜秘书党课:孟姐带你去看两会，创业者必修课.m4对话创业者第31期｜企业家如何做好内容营销？.m4对话创业者第32期｜中视频红利.m4对话创业者第33期｜微信生态闭环-趋势已经确定，风口来了.m4对话创业者第34期｜《财富智慧》行前说明会.m4对话创业者第35期｜引爆视频号.m4对话创业者第36期｜借势.m4相关下载点击下载...

2022-04-05 创业者2021年的感悟 创业者2021

作者：黄春林,邹旭出版社：人民卫生出版社格式:AZW3,DOCX,EPUB,MOBI,PDF,TXT心血管科专病中医临床诊治(第3版)试读：版权页图书在版编目（CIP）数据心血管科专病中医临床诊治/黄春林，邹旭主编.—3版.—北京：人民卫生出版社，2013（专科专病中医临床诊治丛书）ISBN978-7-117-18093-1Ⅰ.①心…Ⅱ.①黄…②邹…Ⅲ.①心脏血管疾病-中医学-临床医学Ⅳ.①R256.2中国版本图书馆CIP数据核字（2013）第216136号人卫智网www.imh.com医学教育、学术、考试、健康，购书智慧智能综合服务平台人卫官网www.mh.com人卫官方资讯发布平台版权所有，侵权必究！心血管科专病中医临床诊治第3版主编：黄春林邹旭出版发行：人民卫生出版社有限公司人民卫生电子音像出版社有限公司地址：北京市朝阳区潘家园南里19号邮编：100021E-mail：imh@mh.com制作单位：人民卫生电子音像出版社有限公司排版：人民卫生电子音像出版社有限公司制作时间：2019年3月版本号：V1.0格式：moi标准书号：ISBN978-7-117-18093-1策划编辑：陈东枢责任编辑：孔烈打击盗版举报电话：010-59787491E-mail：WQ@mh.com注：本电子书不包含增值服务内容，如需阅览，可购买正版纸质图书。《专科专病中医临床诊治丛书》（第3版）编委会学术顾问：邓铁涛颜德馨路志正张学文吴咸中陈可冀王永炎总策划：吕玉波陈达灿总主编：罗云坚刘茂才陈志强副总主编：禤国维黄春林杨志敏邹旭张忠德卢传坚刘军黄燕李俊常务编委：（按姓氏笔画排序）王小云邓兆智冯维斌刘伟胜刘旭生刘金文刘森平许尤佳李达李云英杨海韵杨霓芝吴万垠邱波张梅芳范冠杰范瑞强林琳林定坤罗笑容黄健玲黄培新黄穗平葛志红詹宇坚蔡炳勤谭志健编委：（按姓氏笔画排序）王燕王立新王树声邓宏龙顺钦卢富华代喜平白建平白遵光包崑司徒红林刘敏池晓玲许银姬孙伟杜宝新李工李红毅李柳宁杨丽新杨荣源肖静吴占河吴焕林何军明何羿婷何德平宋苹张北平张海波张敏州陆华陈延陈海陈文勇陈秋雄林启展罗湛宾庞龙赵玲胡永珍夏纪严徐大基徐荣谦郭军唐咸玉黄学阳黄清明黄清春崔徐江庾慧梁凤鸣梁伟雄梁雪芳韩云程兰蔡业峰雒晓东廖月红黎小斌主编单位：广东省中医院编者单位：广东省中医院广州中医药大学第一附属医院广东省佛山市中医院广东省妇幼保健院广东省广州市中西医结合医院广东省江门市五邑中医院广东省东莞市常平医院上海中医药大学附属中西医结合岳阳医院江苏省中医院中国中医科学院西苑医院北京中医药大学附属东直门医院天津医科大学医学检验学院澳大利亚悉尼皇家亚历山大儿童医院成都中医药大学附属医院河北省廊坊市中医院河北石家庄平安医院出版者的话第3版为满足中医专科专病建设的需要，提高中医专科学术水平与临床疗效，促进中医专科专病建设保持可持续发展状态，我社于2000年组织编写了大型《专科专病中医临床诊治丛书》（15个分册），各分册均多次重印，后于2005年进行了修订再版（16个分册）。本丛书自问世以来，因其体例新颖，特色鲜明，内容丰富，资料翔实，重点突出，体现了科学性、实用性、系统性、先进性，得到了广大读者的好评，在中医界产生广泛影响，为推动中医专科建设产生了积极的促进作用，为发展中医药事业作出了贡献。本丛书自2005年第2版刊行至今已8年，在这8年中，医学科学又在不断发展，新理论、新技术、新疗法不断出现。为紧跟日新月异医学发展轨迹，把专科专病临床诊治的新进展、新成果介绍给读者，以满足各层次的专科临床医师、进修医师、临床医学研究生、本科生的临床需要；为进一步充分发挥中医药特色和优势，提高中医医院专科学术发展水平与中医医院核心竞争力，以适应我国中医药事业发展的需要，我们特将《专科专病中医临床诊治丛书》第2版进行修订。本次修订汲取丛书第2版的成功经验，进行适当补充、修改、完善和提高，力求使本书成为中医专科专病同类图书中具有较高的代表性、权威性、科学性、实用性和享有一定影响力的学术专著；成为中医临床工作者身边必备的具有品牌效应的中医参考书。本次修订的组织工作，在第2版的基础上对主编和编委进行部分调整。为保持本丛书的权威性和代表性，特邀请国医大师、院士及全国知名专家学者担任顾问或主审，邀请全国16家中医临床、科研、教学单位200余位专家参加了编写修订工作。各位专家长期从事中医临床、科研、教学工作，积累了丰富的临床经验，特别是对中医专科专病的实践和研究，具有较高的学术水平，既能传承和发挥中医药治疗专科专病的特色和优势，又勇于创新，在疑难病症的治疗方面取得了长足的进步，并赢得了广大患者的赞誉。各位专家治学严谨，厚积薄发，在编写修订过程中，搜集整理了古今中外大量丰富翔实的医学文献，根据自己长期的实践经验和学习研究心得，反复推敲，精益求精，力求全面科学地体现当代专科专病临床研究成果，充分发挥中医简、便、验、廉的特色，融汇中西，贯通古今，为广大读者提供高、新、精、效的专科专病学术专著。本次修订，在第2版基础上，仍保持16个专科分册，即呼吸科、心血管科、消化科、泌尿科、神经科、内分泌科与风湿病、血液科、肿瘤科、妇科、儿科、男科、外科、皮肤性病科、骨伤科、眼科、耳鼻喉科分册。在保持第2版总体框架的前提下对丛书栏目名称和设置进行部分调整，部分专科增加常见病种和中医优势病种；“评述”改为“评述与展望”，增加展望内容；“名医专家经验方”和“名医专家论坛”改为“名家名医经验方”和“名家名医论坛”，增选国医大师等名医名家医论和经验方，提高收选的权威性和代表性；删去“古籍精选”栏目，将古代医家经典论述融入正文之中；增设“循证参考”栏目，为临床医生提供有效性和较安全性的循证医学证据以指导临床实践；对西医及中医现代研究等相关内容进行精简、提炼和更新，充实了临床治疗方面的新成果、新方法、新技术；在保持“难点与对策”栏目内容新颖、实用的同时，进一步充实并强化了“对策”方面的内容，给出解决难点的措施与建议。本丛书从第1版到本次修订，经历十余年。在此期间，中医专科专病建设发生了深刻变化，中医医院重点专科（专病）发展势头良好，中医药服务能力和自主创新能力明显增强，中医药特色与优势得到进一步发挥，显示出良好的社会效益和经济效益，中医专科专病建设已成为中医药发展的一个重要方向。因此，《专科专病中医临床诊治丛书》的出版和修订，恰逢其时，满足了中医专科专病建设发展的需要。经过3次修订，全书框架体例更加科学合理，全书内容日臻成熟和实用。特别是一些新颖而富有创意的栏目深受广大读者的欢迎，如“难点与对策”、“经验与体会”、“循证参考”、“评述与展望”等栏目，体现了作者多年临床经验与独到的学术见解；“医案精选”、“名家名医经验方”、“名家名医论坛”，荟萃了名家名医临床实践的精华；“现代研究”等则反映了当代医学发展的最新成果。诚然，中医专科专病建设，是当前继承、发扬中医药特色和优势，并勇于创新的一项伟大工程，也是发展中医药事业的一项长期的重要任务。我们将秉承全心全意为广大读者服务、为中医药事业发展服务的宗旨，热切期盼本丛书的修订再版，为把专科专病建设提高到一个新的水平、为中医专科专病人才的培养、为中医药事业的振兴和发展、为人类健康保健事业作出积极的贡献。人民卫生出版社2013年7月王序提高中医药临床疗效，是创新发展中医药事业的核心内容。中医药学作为一门源于临床实践的科学，其理论和诊疗技术都是从临床实践中总结形成并不断创新发展的，临床实践是创新发展的源泉，临床疗效则是检验创新成果的试金石。近年来，我们大力开展中医临床研究基地和重点专科专病建设，促进临床与科研相结合，不断提高临床疗效，以更好地发挥中医药在防病治病方面的优势，提高中医药在维护健康和促进经济社会发展中的贡献率。广东省中医院是我国最早建立、规模最大的中医医院之一。多年来，广东省中医院在中医内涵建设和优势病种临床研究方面做了大量工作，取得了显著成绩。2000年组织全院专家学者编写了一套《专科专病中医临床诊治丛书》，既突出了中医特色，又紧跟现代医学进展，受到了好评。这套丛书此次为第三次修订，在前二版基础上，更加突出了构建现代临床疗效评价体系，有利于更好地指导临床实践。相信这套丛书的修订出版，能够为做强做大中医优势病种、提高临床疗效，促进中医临床研究基地建设和中医医疗机构内涵建设发挥积极作用，故乐为之序。2013年9月25日邓序过去的半个多世纪以来，我们对传统文化的批评过了头，中医一再受到波及，曾一度落入低谷。所幸民众已经逐渐认识到：中医学是中华文化的瑰宝，中西医应当互补，互相不能取代，经历一二百年可能会走到一起，这是历史发展的必然规律。我曾经提出一个口号“中华文化与世界文化双向接轨”，简称为“与世界双向接轨”，而不是我们单方面的接轨。中医界要有信心、有志气、有骨气、有智慧、有能力，去创造中医事业的美好未来。然而就目前来看，中医界的现状还是不太乐观，中医临床、科研西化的倾向还很明显，我们还没有形成自己的临床科研评价体系，很多情况下要照搬西医的评价体系和研究方法，离“自立自强”还是有差距的。其实，历史上中医也有过实验研究。晋唐时代，医生为了观察黄疸症状的变化，逐日用白布浸染病人小便后晾干，加以比较就可以知道每日黄疸病情的进退；8世纪陈藏器关于脚气病的病因，认为本病与食白米有关……应该说，中医有很多创造是走在世界前面的。我认为，对科研的理解，不能局限于动物实验一途，不能说不搞实验的中医就不是科学研究，临床研究也一样是科研，而且是更重要的科研！回顾一下中医学的发展历史，凡是做出卓越成就的中医学家，都是通过大量的、细致的临床研究而获得成功、推动中医学术发展的。众所周知的汉代名医张仲景，被称为“医圣”，他的主要著作《伤寒杂病论》，可以说就是他的科研成果。这一科研成果是从哪里来的？从临床中来！张仲景的科研方法，用他本人的话来说是“勤求古训，博采众方”。在前人的基础上，结合自己的临床实践，上升为理论，确立“以脏腑论杂病”和“以六经论伤寒”两大临床辨证系统，这使中医临床医学有了一个完整的学术体系。到今天我们还要深入学习《伤寒论》和《金匮要略》的理、法、方、药，可见其影响深远。张仲景的科研就是临床科研，这种方法过时了吗？落后了吗？我看一点也不落后，至今仍然有效地指导我们的实践，至今仍未被超越。清代的温病学家吴鞠通，他留给后人的研究成果是一本《温病条辨》。这本书是怎么来的呢？他在《自序》中说：“……采辑历代名贤著述，去其驳杂，取其精微，间附己意，以及考验，合成一书。”可见他的研究方法主要是文献的汇总，但这种汇总不是简单的抄袭，而是在他自己的“三焦辨证”理论框架中，经巧妙剪裁而成，这其中的取舍，又离不开他的临床心得。这种文献的汇辑、总结提高，也是中医的科研方法之一，至今仍然是先进的，孔子说“温故而知新”，温故一样也能出新——创立新的学说。上面只是其中的代表，可以说，历代在中医学术上做出巨大成就的医家，无不是在继承的基础上创新的。因此，大家不要忽视继承，不论是临床经验的继承、还是文献的继承，都是基础。“万丈高楼平地起”，没有坚实的基础，学术大厦将经不起任何的风吹雨打。当然，我们不仅要继承前人的成果，还要重视整理、继承当代人的研究成果，不能厚古薄今。在这方面，广东省中医院迈出了可喜的一步。这所有着80年历史的中医院，有“南粤杏林第一家”之美誉。曾于2000年集全院专家之力，并与国内名校、名中医院之临床专家合作，编写了一套《专科专病中医临床诊治丛书》。该书既继承几千年来之学术传统，又总结近、现代中医名家之先进经验与理论，辅以西医之诊断治法，务求达到理论联系实际，实事求是，是一套能指导临床实践、提高中医临床水平、内容丰富而又新颖的著作。丛书出版后，数次重印，好评如潮。这套丛书自2005年第2版刊行至今已有8年，在这8年中，医学科学不断发展，新理论、新技术、新疗法不断出现，为紧跟日新月异的医学发展轨迹，把专科专病临床诊治的新进展、新成果介绍给读者，更是为了发挥中医药特色和优势，提高中医医院专科学术发展水平，促进中医事业发展。广东省中医院的领导和专家决定将这套丛书进行第3版修订。此次修订，吸取了前2版编写成功经验，在保持第2版特色的基础上，全面系统收集、总结、整理、研究中医专科专病治疗规律，遵循科学依据，准确地运用所能获得的最好的研究证据来确定对专科专病实施最有效的治疗，因此内容更加丰富、更加实用、更加完善。在形式上增加了“循证参考”和“评述与展望”栏目，更突出了先进性和前瞻性，真正做到了“传承古今，融汇中西”！这套丛书凝聚了广东省中医院和国内知名中医院各位专家学者的心血。丛书的一次次修订，体现了他们善于吸收古人和当代的先进成果、不断进取的精神，中医事业的发展正需要这种精神。相信第3版丛书将为中医医、教、研工作做出更大的贡献，故乐为之序。2013年5月再版前言本丛书自2005年第2版刊行至今已8年，在这8年中医学科学又在不断发展，新理论、新技术、新疗法不断出现，为紧跟日新月异医学发展轨迹，把专科专病临床诊治的中西医新进展介绍给读者，同时以提高临床疗效为核心，突出中医特色与优势，力求反映当代专科专病中医临床诊治水平。我们拟对本丛书进行适当的补充、修改、完善和提高，并予再版。本版在保持原版总体框架的前提下进行修订。仍沿用第2版分为16个专科专病分册：呼吸科、心血管科、消化科、泌尿科、神经科、内分泌科与风湿病、血液科、肿瘤科、妇科、儿科、男科、外科、皮肤性病科、骨伤科、眼科、耳鼻喉科。部分专科增加常见病种和中医优势病种，如皮肤性病科增加“特应性皮炎”，泌尿科增加“尿酸性肾病”，妇科增加“异位妊娠”和“卵巢早衰”等。每个分册又以西医病名为纲，以增加中西医之间的接触点、亲和力。每个疾病内容包括概述、病因病机、临床表现、实验室和其他辅助检查、诊断要点、鉴别诊断、治疗、医案精选、名家名医论坛、难点与对策、经验与体会、预后与转归、预防与调理、现代研究、评述与展望15大部分。其中“概述”、“临床表现”、“实验室和其他辅助检查”、“诊断要点”、“鉴别诊断”着重更新补充了本病目前最新的西医诊断标准、临床特点，有重要的参考价值。作为核心的“治疗”部分，分辨证治疗、其他治疗、西医治疗、名家名医经验方等，外科补充了“手术治疗与围手术期处理”，使辨病与辨证相结合，尽量使中、西医两种思维模式在临床实践中达到某种程度的协调，切实反映现代中医治疗的实际情况。同时部分病种在“治疗”部分增加了“循证参考”，以冀能对临床以及科研工作起到一定的启发作用。在编写体例上，在第2版基础上删去了“古籍精选”，丰富了“名家名医论坛”等内容，着重突出著名中医药专家尤其是国医大师们关于该病的学术见解和临床经验，体现了“继承不泥古，发扬不离宗”的精神，供后学者学习和借鉴，提高临床实用性。“现代研究”包括了中西医最新观点、新理论和临床、实验室研究成果，反映了多学科的交叉、沟通、渗透，以期充实中医专科专病的研究思路、方法和手段。本丛书颇具特色的内容是“难点与对策”、“经验与体会”、“评述与展望”，这几部分着力对中医诊治过程中有关难点、重点问题做了讨论，分析评价了该病的中医药治疗特色及中、西医各自的优势与不足，主要阐述一些目前诊治中存在的问题或尚不成熟但有发展趋向的观点，以期起到抛砖引玉的作用，期待广大医务工作者进一步拓宽思路，深入研究。本丛书在修订过程中，参考了大量的国内外文献，书中所引述的各类医学文献的一些内容，为了体例统一和方便阅读，对原文作了一些删改，敬请原著者谅解，并向原著者致以崇高的敬意和衷心的感谢！本书较第1版、第2版的编写更贴近临床，并更具科学性、实用性和可读性，加大了内容的深度和广度，适合于中医及中西医结合临床医师和医学生深入阅读和临床参考，也可作为培养专科专病人员的辅导读物。期望本书的再版能为广大的临床和科研工作者及读者提供有益的参考。本丛书涉及面广，疾病的诊疗又非常复杂，书中如存有错漏之处，敬请广大读者批评指正。本套丛书第1版、第2版的作者为本版的编写工作提供了良好的基础，部分原作者由于工作变动，未能参加本版的编写工作，在此表示衷心感谢！《专科专病中医临床诊治丛书》编委会2013年7月编写说明《心血管科专病中医临床诊治》是一部从中医专科专病角度出发，以全面、详细反映关于心血管专病诊治的学术思想和临床经验、中西医临床诊疗、中医现代研究进展等为主旨的专著。自2000年9月第一次出版发行，并于2004年修订出版以来，受到了广大读者的欢迎，得到了同行的好评，并荣获全国优秀科技图书康莱特奖。本书自第二版刊行至今已8年，几年来随着医学科技的进步，循证医学的深入开展，不断有里程碑式的大型临床试验结果及具有突破性的实验室研究结果发表，一些观点和临床治疗手段得到了更新，因此有必要在第2版的基础上加以完善，在继承、发扬祖国传统医学的基础上，紧紧追随现代医学发展的步伐，以提高心血管专科专病的中医临床诊疗水平。本书涵盖广泛，论述细致，内容丰富。此次再次修订，力求在保持原有编写风格的同时，以着笔于中医临床为主，进一步提高实用性与先进性。因此，我们根据2004年以来中西医学在心血管疾病的诊断、治疗等方面的研究新进展进行总结，对难点与对策、经验与体会、现代研究等部分内容进行相应修订。此外，针对糖尿病与心血管病关系密切，故新增糖尿病性心脏病一章。希望能对从事中医及中西医结合的内科医师、心血管医师、广大基层医务人员、进修医师、实习医师、高年级医学生、研究生提供一定的参考和指导。本书作为“专科专病中医临床诊治丛书”的重要组成部分，在编写过程中，得到了许多专家教授和人民卫生出版社的支持帮助，在此表示衷心感谢。由于本书涉及内容广泛，加之心血管疾病研究进展迅速，笔者经验水平有限，故本书难免存在不当与错误之处，敬请各位专家和同道不吝指正。编者2013年5月心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是因粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄甚至闭塞，影响冠状动脉循环的一种心脏病。根据其临床表现特点又可分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、心律失常与心力衰竭、猝死。心绞痛是冠心病的特征性表现，亦为临床常见类型，故本章讨论心绞痛。心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征，是冠心病最主要和最常见的类型。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢，持续数分钟，经休息或用硝酸酯制剂后往往迅速消失。劳累、情绪变化、饱食、受寒、阴雨天气、血压升高等为心绞痛发作的常见诱因。本病多见于男性，发病年龄多在40岁以上，女性多发生于绝经期前后。据统计，2008年中国城市居民冠心病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较前有较大幅度升高。心绞痛属于中医学的“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”等范畴。病因病机（一）中医中医学认为本病的发生与年老肾虚、饮食不节、情志失调、寒邪侵袭、劳逸失度等因素有关。其病位在心，与心、肝、肾、脾诸脏的盛衰相关，多属本虚标实之证，常在心气、心阳、心血、心阴不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼夹痰浊、气滞、血瘀、寒凝等病变，产生不通则痛与不荣则痛的表现。1.病因（1）年老肾虚：中年以后，肾气渐虚。因肾为先天之本，肾虚后其他脏腑也出现衰退，导致脏腑功能失调。肾阳虚衰无以温煦脾阳，而脾运化无权，营血虚少，脉道不充，血液运行不畅，以致心失所养，心阳不振，心气不足，血脉失于温运，痹阻不畅；或心肾阳虚，阴寒痰饮乘踞阳位，阻滞心脉；肾阴虚不能滋养五脏之阴，肾水不能上济于心，心阴不足，心火燔炽下汲肾水，则阴伤气耗，心脉失于充养而运行滞涩，或阴虚火旺，灼津为痰，痰瘀痹阻，皆可致胸阳不运，心脉阻滞而发生本病。（2）饮食不节：嗜食肥甘厚味、酒烟辛香之品，损伤脾胃，脾失健运，聚生痰湿，湿郁化热，热耗津液，熬液成痰。痰阻脉络，上犯心胸清旷之区，清阳不振，气机不畅，心脉痹阻，或痰阻脉络，气滞血瘀，胸阳失展而成心痛。（3）七情所伤：忧思恼怒，可致心肝之气郁滞，气机不利，血脉运行不畅，胸阳不振，肝失条达，疏泄失常，发生不通则痛；或长期伏案，喜静少动，使脾失健运，痰湿内生，痰阻脉络，气血运行受阻，致使气结血凝，发生胸痛；或气滞血瘀；或因脏腑亏损，元气亏虚，气虚推动血液无力，血液停留而瘀滞不行，均可发生瘀血而导致本病。（4）寒暑犯心：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，血行不畅，胸阳失展，心脉痹阻，不通则痛。偶尔或因酷暑炎热，犯于心君，耗伤心气，亦每致血脉运行失畅而心痛。故病者常于气候突变，特别是遇寒冷时，易猝然发生本病。（5）劳逸失度：过劳包括劳力过度、劳神过度和房劳过度，《素问·举痛论》曰：“劳则气耗”，过劳则耗气伤阴，络脉失养；《素问·宣明五气》曰：“久卧伤气”，过度安逸则气血运行不畅，络脉瘀滞，均可致胸痹心痛。明代医家对于心痛的劳逸病因比较重视，刘纯在《玉机微义》中记载：“亦有病久，气血虚损，及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”过劳则气阴两伤，久病者气血虚损，心气不足，血不养心，则心痛作矣。2.病机胸痹心痛的病机关键在于阳微阴弦，心脉闭阻，血行不畅，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。心主血脉，与肝之疏泄、脾之运化、肾藏精主水等密切相关。病性有虚实两方面，常常为本虚标实，虚实夹杂，虚者多见气虚、阳虚、阴虚、血虚，尤以气虚、阳虚多见；实者不外气滞、寒凝、痰浊、血瘀，并可交互为患，其中又以血瘀、痰浊多见。但虚实两方面均以心脉痹阻不畅，不通则痛为病机关键。上焦阳虚，功能减弱，直接影响血液循环，不通则痛，呈现胸痹心痛症状；或因长期精神紧张，思虑太过，致使心肝气机阻滞，气机不畅，气滞血瘀，而致心脉痹阻，不通则痛；或因饮食不节，过食肥腻；或酗酒好饮，以致脾胃受损，纳运失常，痰湿内生，阻塞心脉，影响气血运行，不通则痛；或因年老体衰，肝肾阴血已伤，日久阴损及阳，心阳不振，每易导致心脉瘀塞不畅，加之气血渐衰，气虚不能行血，血瘀脉阻，不通则痛。或因本已阳虚而又外感寒邪，阴寒内盛，气血凝滞，心脉不通，亦可发生疼痛。以上各种原因相互影响，又可导致痰浊内生，气滞血瘀，心脉痹阻或气血运行不畅，不能供养于心，而致心胸作痛。以上病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变：瘀血闭阻心脉，心胸猝然大痛，而发为真心痛；心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，而表现为心动悸、脉结代，甚至脉微欲绝；心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺而为咳喘、水肿，多为病情深重的表现，要注意结合有关病种相互参照，辨证论治。（二）西医当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌暂时的、急剧的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。本病的病因是动脉粥样硬化，但目前对动脉粥样硬化的发生原因还不完全清楚。通过流行病学和实验研究，认为与年龄、性别、体重、血压、吸烟、血清脂质异常、糖耐量异常、性格急躁、精神紧张、CHD家族史、同型半胱胺酸升高、胰岛素抵抗、纤维蛋白原升高等因素有关。动脉粥样硬化的发病机制有三种主要学说，即脂肪浸润学说、血栓原学说和内膜损伤学说，其实三者之间互相关联、互相影响。目前认为动脉粥样硬化是多种因素作用导致动脉壁内皮细胞损伤而发展的结果。内皮损伤后可表现为多种的内皮功能紊乱，如干扰内膜的渗透屏障作用，改变内皮表面抗血栓形成的特性，增加内膜的促凝血特性或增加血管收缩因子或血管扩张因子的释放。此外，维持内皮表面的连贯性和动脉中内皮细胞正常的低转换率，对维持体内自身稳定状态非常重要，一旦内皮转换加快，就可能导致内皮功能发生一系列改变，包括由内皮细胞合成和分泌的物质如血管活性物质、脂解酶和生长因子等的变化，因此内皮损伤可引起内皮细胞许多功能的改变，进而引起严重的细胞间相互作用并逐渐形成动脉粥样硬化病变。动脉粥样硬化病变的形成经历了三个基本的生物学过程：内膜平滑肌细胞、各种巨噬细胞及T淋巴细胞的局部迁移、堆积和增殖；堆积的平滑肌细胞在各种生长调节因子的作用下合成较多的细胞外基质，包括弹力蛋白、胶原、蛋白聚糖等；脂质在巨噬细胞和平滑肌细胞以及细胞外基质中堆积，最终内膜增厚、脂质沉积形成动脉粥样硬化病变。冠脉病变的严重程度，主要取决于斑块的稳定性，与斑块的大小无直接关系。不稳定斑块具有以下特征：脂质核较大，纤维帽较薄，含大量的巨噬细胞和T淋巴细胞，血管平滑肌细胞含量较少，加之在血流动力学改变的情况下，粥样斑块容易出现松动、裂纹或破裂，使斑块内高度致血栓形成的物质暴露于血流中，引起血小板在受损表面黏附、活化、聚集，形成血栓，导致病变血管完全性或非完全性闭塞。心肌由于不断地进行节律性收缩，对氧的需求量很大，对血流中氧的摄取率远高于其他组织器官。当心肌需氧量增大时，主要是通过提高冠状动脉血流量来增加供血，而冠状动脉的固有狭窄限制了血液供应能力，则导致缺血缺氧。各种原因如吸烟、神经体液调节障碍等，引起冠状动脉痉挛，或突然发生循环血流量减少，如休克、心动过速等，使冠状动脉血流量突然降低，也可导致心肌血液供给不足。临床表现（一）稳定型心绞痛1.性质呈压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非“绞痛”。少许患者可表现为烧灼感、紧张感或呼吸短促，伴咽部不适。2.部位常位于胸骨或附近，也可发生在上腹至咽部之间。对于疼痛或不适感分布的范围，患者常需用整个手掌或拳头来描述，仅用一手指的指端来指示者极少。3.持续时间1～15分钟，常为3～5分钟。4.诱发因素以体力劳累为主，其次为情绪激动。平地快步走、饱餐后活动、用力大便、暴露于寒冷环境、进食冷饮、情绪激动等均可诱发。5.含服硝酸甘油1～2分钟可缓解。6.根据心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响，加拿大心脏协会（CCS）将稳定型心绞痛分为4级：Ⅰ级：日常体力活动不引起心绞痛。通常的步行或上楼并不引起心绞痛发作，但可发生于强烈或长时间的劳力情况下（指工作或体力活动）。Ⅱ级：日常体力活动轻度受限。心绞痛发生于快速步行或上楼、上坡，餐后步行或上楼，或者在寒冷情况下，顶风逆行时，情绪激动时，或醒来时的最初几小时内。平地行走两个街区，或常速情况下上相当于3楼以上的高度能诱发心绞痛。Ⅲ级：日常体力活动明显受限。心绞痛发生于平地行走1～2个街区，或以平常的速度上3楼。Ⅳ级：轻微体力活动均可引起心绞痛发作，严重者甚至休息时也会发生心绞痛。（二）不稳定型心绞痛1.性质典型的心绞痛呈发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可反射至左肩、下颌等，呈间断性或持续性，可伴汗出、恶心、呼吸困难等。不典型表现为牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。2.特征（1）静息时或夜间发生心绞痛常持续20分钟以上；（2）新近发生的心绞痛（病程在2个月内）且程度严重；（3）近期心绞痛逐渐加重（包括发作的频率、持续时间、严重程度和疼痛所放射到的部位。3.根据不稳定型心绞痛发生的严重程度和临床环境，可将不稳定型心绞痛作以下分级（Brauwald分级）Ⅰ级：初发的、严重或加剧性心绞痛。发生在就诊前2个月内，没有静息时疼痛。每日发作3次或3次以上，或者稳定型心绞痛患者心绞痛发作更频繁或更严重，持续时间更长，或诱发体力活动的阈值降低。Ⅱ级：静息型亚急性心绞痛。在就诊前1个月内发生过一次或多次静息性心绞痛，但近48小时内无发作。Ⅲ级：静息型急性心绞痛。在48小时内有一次或多次静息性心绞痛发作。A级：继发性不稳定型心绞痛。在冠状动脉狭窄的基础上，同时伴有冠状动脉血管床以外的疾病引起心肌氧供和氧需之间平衡的不稳定，加剧心肌缺血。这些因素包括：贫血、感染、发热、低血压、快速性心律失常、毒性弥漫性甲状腺肿、继发于呼吸衰竭的低氧血症。B级：原发性不稳定型心绞痛。没有可引起或加重心绞痛发作的心脏以外的因素，并且病人2周内没有发生过心肌梗死。这是不稳定型心绞痛的常见类型。C级：心肌梗死后不稳定型心绞痛。在确诊心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛。约占心肌梗死病人的20%。（三）常见并发症心绞痛的常见并发症有心律失常、心力衰竭，严重者可发生急性心肌梗死。实验室和其他辅助检查（一）心电图ST-T波动态变化是最有诊断价值的心电图表现：症状发作时可记录到一过性ST段改变（常表现2个或以上相邻导联ST段下移≥0.1mV），症状缓解后ST段缺血性改变改善，或者发作时倒置T波呈“伪正常化”，发作后恢复至原倒置状态更具有诊断意义，并提示有急性心肌缺血或严重冠脉疾病。患者出现症状时应再次记录心电图，且需与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。反复胸痛的患者，需进行连续多导联心电图监测，才能发现ST-T波变化及无症状性心肌缺血。静息时心电图在正常范围可考虑进行活动平板运动等心脏负荷试验以明确诊断。（二）实验室检查胆固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白水平降低，载脂蛋白AoA水平低而AoB水平高于健康人。血小板聚集性增高，血浆TXB2水平增高，而6-Keto-PGFIa/TXB2降低，尤以不稳定型心绞痛患者明显。肌酸磷酸肌酶及其同工酶、肌钙蛋白可升高。（三）X线心影增大，尤其合并高血压或心功能不全时明显。主动脉屈曲延长，有时有肺淤血等表现。（四）动态心电图（Holter监测）可以24小时连续记录心电图，观察缺血发作时ST-T改变，有助于诊断、观察药物治疗作用及有无心律失常。（五）超声心动图超声心动图检查可发现缺血时左心室射血分数（LVEF）减低和心肌节段性运动减弱，甚至消失。负荷超声心动图的阴性预测值较高。（六）冠脉CT、MR用于了解冠状动脉硬化及阻塞程度，并通过相关数值评估粥样硬化斑块的性质。（七）冠状动脉造影及左室造影用于诊断和冠状动脉手术前检查。测定冠状动脉狭窄或阻塞部位与范围、阻塞远端血管和侧支循环、左心室功能、是否有室壁运动异常或室壁瘤形成等。诊断要点（一）病史与症状根据典型的发作特点和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立心绞痛的诊断。根据疼痛的病史、部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式，进一步确定心绞痛的分型分级诊断。（二）体征通常患者无明显阳性体征，当有下列体征时有助于诊断。心前区痛伴心率加快和血压升高；心前区痛伴新加强的第四心音；心前区痛伴新的短暂的心尖部收缩期杂音；心前区痛伴第二心音逆分裂，症状缓解后消失。（三）辅助检查各种辅助检查可为心绞痛的诊断提供客观依据。冠状动脉急、慢性缺血时，心电图通常可出现ST段和T波的改变；普通心电图未见明显异常者，可做运动负荷心电图和动态心电图检查；冠状动脉造影能够显示冠状动脉血管各个分支，了解其解剖的详细情况及侧支循环状况，确定冠状动脉病变部位和程度，被称为诊断冠心病的金标准；超声心动图及冠脉CT、MR等检查也可为诊断提供帮助；此外，心肌标志物（如CK、CK-MB、cT）也可不同程度升高。注：血管痉挛性心绞痛多发生于休息时和日常活动时，与劳累、精神紧张无关，较一般心绞痛症状重、持续时间长，呈周期性发作，休息后未能缓解，含服硝酸甘油或硝苯地平可迅速缓解；心电图或运动平板试验提示心肌缺血，发作时痉挛处的冠状动脉管腔完全闭塞或次全闭塞，远端不显影或显影迟缓，经硝酸甘油或硝苯地平冠状动脉内推注后可使痉挛解除。结合病史和临床特点、相关检查结果可确诊。鉴别诊断（一）急性心肌梗死本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。实验室检查示白细胞计数及心肌损伤标志物（肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸磷酸肌酶）增高，红细胞沉降率增快。（二）肋间神经痛本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。（三）肋软骨炎肋软骨炎的主要症状为局部疼痛，痛点较为固定，咳嗽、深呼吸、扩展胸壁等引起胸廓过度活动时会加剧疼痛。常见的病变好发部位为左侧第二肋软骨，其次是右侧第二肋软骨以及第三、四肋软骨。表面皮肤并无红、肿、热等炎症改变。受累的软骨膨隆、肿大，有明显的自发性疼痛和压痛，局部无红、热改变。（四）食管病变一般表现为胸骨后疼痛，以进食后、平卧时为甚，呈烧灼感、针刺感，部分患者可伴食管异物感，甚至出现吞咽困难。（五）心脏神经官能症病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或做叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，做轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含服硝酸甘油无效或在十多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。（六）其他疾病引起的心绞痛严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、心肌桥引起冠状动脉狭窄或闭塞、肥厚型心肌病等均可引起心绞痛，根据其临床表现及相关检查可以鉴别。治疗冠心病心绞痛的治疗应本着“急则治标”、“缓则治本”的原则，在发作期主要选用有速效止痛作用之药物以迅速控制病情，缓解心痛，必要时行侵入性治疗方法；而在缓解期则重在根据不同证型予以补气养阴、活血化瘀、疏通心脉等治疗，并针对与发病有关的危险因素采取综合性防治措施，控制或消除危险因素，以预防和减少心痛的发生。但对于严重心痛者，应及时采用中西医结合治疗控制病情，以免发展为心肌梗死。（一）辨证治疗本病主要症状是胸痛、胸闷、心悸、短气等，但部分危重病者可以无痛或仅出现面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝或脉涩结代等厥脱表现。在发作期必须做出及时处理以缓解心痛，缓解期则予辨证施治，常以攻补兼施为原则，以减少乃至控制心绞痛发作。1.发作期的治疗心绞痛发作时舌下含化麝香保心丸、速效救心丸等缓解疼痛。2.缓解期的治疗（1）心脉瘀阻证候特点：心胸剧痛，如刺如绞，部位固定，入夜尤甚，心悸不宁，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉沉涩或结代。治法：活血化瘀，通脉止痛。推荐方剂：血府逐瘀汤加减。基本处方：当归10g，生地黄15g，桃仁12g，红花8g，枳壳12g，桔梗10g，赤芍15g，柴胡12g，川芎10g，牛膝12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼胁痛者加郁金15g、延胡索18g以增强疏肝理气止痛之力；若兼心气阴不足者加太子参10g，麦冬15g益气养心；若兼心烦失眠者加酸枣仁15g、夜交藤20g安神助眠。（2）气滞心胸证候特点：心胸满闷，疼痛阵发，痛有定处，喜叹息，遇情志波动时容易诱发或加重，常伴胃脘胀闷，嗳气则舒。舌苔薄或薄腻，脉弦细。治法：疏肝理气，活血通络。推荐方剂：柴胡疏肝散加减。基本处方：陈皮10g，柴胡15g，川芎10g，香附15g，枳壳12g，芍药12g，丹参20g，延胡索15g，炙甘草5g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼血瘀，心痛甚者，合丹参饮、失笑散；肝气不舒，郁而化热，可加栀子10g、牡丹皮10g。（3）痰浊痹阻证候特点：胸闷如窒而痛，痛引肩背，气短喘促，多形体肥胖，肢体沉重，或伴咳嗽，咯吐痰涎，伴倦怠乏力，纳呆便溏，舌苔浊腻，脉象弦滑。治法：通阳泄浊，化痰开胸。推荐方剂：瓜蒌薤白半夏汤加减。基本处方：瓜蒌15g，薤白15g，法半夏12g，陈皮10g，茯苓15g，枳实15g，胆南星12g，生姜3片，甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼阳虚有寒者，加熟附子（先煎）12g、肉桂（焗服）3g助阳散寒；兼心脉瘀阻者，加丹参20g、三七末（冲服）3g活血通脉；若痰郁化火者，加黄连9g、天竺黄15g清热除痰；若痰热伤津，加生地黄10g、麦冬10g、沙参10g养阴；若痰扰清窍眩晕者加天麻12g、石菖蒲12g定眩止晕。（4）寒凝心脉证候特点：胸痛彻背，感寒痛甚，心悸气短，面色苍白，四肢厥冷，冷汗自出，口淡不渴或吐清涎，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉象沉迟。治法：温通心阳，散寒止痛。推荐方剂：瓜蒌薤白白酒汤合当归四逆汤加减。基本处方：瓜蒌15g，薤白15g，当归15g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，通草10g，白酒30ml。每日1剂，水煎服。加减法：若兼血瘀心脉痛剧者，加丹参20g、三七末（冲服）3g活血通脉；若阴寒极盛，加高良姜10g、乌头10g（先煎）散寒温通；若兼气虚者加人参15g补益心气。（5）气阴两虚证候特点：胸闷隐痛，时发时止，心悸气短，动则益甚，倦怠乏力，少气懒言，面色少华，易汗出，舌偏红或有齿印，脉细数或结代。治法：益气养阴，通脉止痛。推荐方剂：生脉散合炙甘草汤加减。基本处方：太子参10g，麦门冬15g，五味子6g，炙甘草10g，桂枝9g，生地黄15g，阿胶（烊化）15g，大枣15g。每日1剂，水煎服。加减法：心血虚明显者，可加当归12g、川芎10g、白芍12g，以补心血；心烦不眠者，可加酸枣仁18g、夜交藤20g以宁心安神；心胸翳痛明显者加丹参18g、三七末（冲服）3g活血通络；心脾两虚者，可加茯苓10g、半夏10g健脾和胃。（6）心肾阴虚证候特点：胸闷胸痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干，大便秘结，舌红少苔或无苔，脉象细数。治法：滋阴补肾，养心安神。推荐方剂：左归饮合天王补心丹加减。基本处方：山茱萸12g，熟地黄18g，山药15g，枸杞子15g，茯苓15g，五味子6g，当归10g，麦门冬15g，天门冬15g，酸枣仁15g，柏子仁12g，丹参15g，炙甘草10g。每日1剂，水煎服。加减法：心胸翳痛明显者加丹参18g、三七末（冲服）3g活血止痛；心气虚弱者加人参10g补气养心；腰痛者加续断15g、杜仲15g固肾强腰；虚火上扰眠差者可合黄连阿胶汤。（7）心肾阳虚证候特点：心胸疼痛，气短乏力，自汗，形寒肢冷，面色苍白，四肢欠温，或见唇甲青紫，舌淡苔白，脉沉微或迟缓无力。治法：补气助阳，温通心脉。推荐方剂：参附汤合右归饮加味。基本处方：人参（另炖）15g，熟附子（先煎）12g，肉桂（焗服）3g，鹿角胶10g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸15g，枸杞子10g，菟丝子15g，杜仲10g，当归10g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼血瘀心痛者，可加丹参20g、三七末（冲服）3g活血通脉；若阳虚不能治水，水饮上凌心肺，加黄芪20g、茯苓20g、猪苓18g、防己10g利水消肿；若阳损及阴，阴阳两虚，可加麦冬15g，五味子10g养阴。（二）其他治疗1.中成药（1）复方丹参滴丸：活血化瘀、理气止痛，适用于血瘀心脉之心痛。每次10粒，每日3次。（2）通心络胶囊：益气活血、通络止痛，适用于气虚血瘀阻络之心痛。每次2～4粒，每日3次。（3）麝香保心丸：芳香温通、益气强心，适用于心气虚弱、心脉不通之心痛，每次含服或吞服1～2粒。（4）速效救心丸：益气活血、化痰通络，适用于痰浊瘀血痹阻心脉之胸痹心痛，每日2次，每次含服或吞服4～6粒。（5）丹红注射液：活血化瘀、通脉舒络，适用于瘀血闭阻之胸痹心痛；每次2～4ml肌内注射或每次20～40mg加入5%葡萄糖注射液100～250ml静脉滴注，每日1～2次。（6）灯盏花素注射液：活血化瘀、通络止痛，适用于瘀血阻络之胸痹心痛；每次5ml肌内注射或10～20ml加入10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每天1次。2.针灸辨证分型：气滞血瘀、心阴亏虚、心阳不振、痰湿中阻、寒凝心脉。取穴：内关、心俞、膻中、通里、足三里、间使。手法：每次选用4～5穴，轮流使用，连续治疗10次后可停针数日，再行治疗。对心阳不振，寒凝心脉者可用灸法。加减：气滞血瘀配膈俞、阴郄；心阴亏虚配阴郄、太溪、三阴交；心阳不振配命门（灸）、巨阙；痰浊中阻配中脘、丰隆；寒凝心脉配关元（灸）、气海（灸）。3.穴位敷贴（1）心绞痛宁膏：每次2帖，贴敷心前区，24小时更换1次。（2）麝香心绞痛膏：外敷心前区痛处与心俞穴。（3）补气活血软膏：将软膏敷贴于胸骨的左缘及左第二肋间以下6cm×6cm的范围，每次5g，1日2次，15天为1个疗程。4.耳针可选心、皮质下、交感区等穴埋针或埋豆，自行按压刺激，亦可达到缓解疼痛的目的。5.推拿按摩以拇指或手掌按揉心俞、膈俞、厥阴俞、内关、间使、三阴交、心前区阿是穴，每次10分钟。（三）西医治疗治疗的目的主要在于稳定斑块、防止冠脉血栓形成、发展，甚至破裂所致急性冠脉综合征，预防心肌梗死和猝死，改善生存，降低并发症和病死率；改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状，从而减轻症状和缺血发作，改善生活质量。1.稳定型心绞痛治疗（1）发作时的治疗1）休息：发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状可以消除。2）药物治疗：较重发作，可使用硝酸酯制剂。这类药物通过扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。硝酸甘油：可用0.3～0.6mg，舌下含化，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失，对约92%的患者有效，其中76%在3分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示患者并非患冠心病或患严重的冠心病。长期反复应用可产生耐药性效力减低，停用10小时以上，即可恢复有效。副作用与各种硝酸酯一样，有头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。因此第一次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧。在应用上述药物无效时，可考虑用镇静药。（2）缓解期治疗：尽量避免应尽量避免各种诱发的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖。调节饮食，进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不致发生胸痛症状为度；治疗高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。1）改善预后的药物抗血小板药物：阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血及过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。氯吡格雷通过选择性的不可逆的抑制血小板受体而阻断依赖激活的复合物，有效地减少介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300mg，2小时后即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d。β受体阻滞剂：心肌梗死后患者长期接β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。目前可供选择的β受体阻滞剂有很多，要指出的是，阿替洛尔尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次为宜。常有的β受体阻滞剂有：琥珀酸美托洛尔47.5mg，1次/日、富马酸比索洛尔2.5～10mg，1次/日。调脂治疗：他汀类药物是调脂治疗的基石。他汀类药物和HMG-CoA竞争与该酶的活性部位相结合，从而阻碍HMG-CoA还原酶的作用，后者是胆固醇合成过程中的限速酶，因而胆固醇的合成受抑制，LDL的清除加速，使血胆固醇和LDL下降，也可使血TG和VLDL下降，而HDL和aPoA1增高。他汀类药能有效降低胆固醇以及LDL，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。LDL-C仍是调脂治疗的首要靶点。LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡风险降低20%。就心血管事件而言，LDL-C水平绝对降低至1.8mmol/L（＜70mg/dl），或者LDL-C相对减少50%可提供最大的获益。因此，针对极高CV风险患者，LDL-C治疗目标值应＜1.8mmol/L（＜70mg/dl）或者相对基线LDL-C下降≥50%。对于高危患者，可考虑LDL-C＜2.5mmol/L（＜100mg/dl）。中度风险患者，可考虑LDL-C＜3mmol/L（＜115mg/dl）。既往比较受关注的指标——高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），因尚缺乏有力证据，新指南明确建议不作为治疗的靶目标。常用药物阿托伐他汀10～20mg，每晚一次。瑞舒伐他汀5mg，每晚一次。血管紧张素转换酶抑制剂：对于心绞痛合并高血压、糖尿、心功能不全、无症状的左心衰以及心梗后患者，近几年大量研究结果表明ACEI类药物能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中的风险。所有冠心病患者均能从治疗中获益，但低危患者获益可能较小，故需综合衡量治疗的花费以及不良作用风险后给予。2）减轻症状、改善缺血的药物：减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。β受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力的作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种，当给予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂。常用制剂是美托洛尔12.5～50mg，2次/日；比索洛尔2.5～10mg，1次/日。在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性阻塞性肺病及哮喘的患者可小心使用高度选择性β受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。本药可与硝酸酯制剂合用，但要注意：①本药与硝酸酯制剂有协同作用，因而始用剂量应偏小，以免引起体位性低血压等副作用；②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③支气管哮喘以及心动过缓者不用为宜；④剂量应逐渐增加到发挥最大疗效，但要注意个体差异。钙离子拮抗剂：本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩偶联中钙离子的作用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者，这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。常用制剂有：维拉帕米80mg，3次/日或缓释剂240mg/d；硝苯地平10～20mg，3次/日，其缓释制剂20～40mg，1～2次/日，目前推荐使用控释、缓释或长效剂型；地尔硫30～90mg，3次/日，其缓释制剂45～90mg，2次/日。治疗变异型心绞痛以钙离子拮抗剂的疗效为好。本类药可与硝酸酯同服，但维拉帕米和地尔硫与β受体阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。硝酸酯类：硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定型心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾通常用于急性发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每次用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。常用制剂是单硝酸异山梨酯20～50mg，1～2次/日。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流试读结束[说明：试读内容隐藏了图片]点击下载...

2022-04-05 中医学病机 中医内科学病机