图书名称：《糖尿病肾脏疾病中西医诊治》【作者】赵玲，宋薇主编【页数】404【出版社】北京：中国中医药出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5132-5470-0【价格】92.00【分类】糖尿病肾病－中西医结合－诊疗【参考文献】赵玲，宋薇主编.糖尿病肾脏疾病中西医诊治.北京：中国中医药出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《糖尿病肾脏疾病中西医诊治》内容提要：糖尿病肾脏疾病是糖尿病常见而难治的微血管并发症。随着糖尿病在全球范围的流行，已成为全世界面临的严重公共卫生问题。本书出版价值在于：除了介绍糖尿病肾病的中西医诊疗进展之外，还通过数据分析与挖掘、知识计量与图形绘制的结合，将科学计量学知识图谱方法应用于糖尿病肾病中西医治疗领域，以”一图胜万言”的方式生动展示了中、西医在治疗2型糖尿病肾病方面的各自特色和差异，为该领域临床医务工作者以及科研人员提供切实的、有价值的参考。科学知识图谱将改变我们看世界的方式，收获视觉化数据带来的惊喜信息。尤其是其与祖国传统医学的结合将给中医学的研究方法注入新鲜血液。《糖尿病肾脏疾病中西医诊治》内容试读第一章“糖尿病肾脏疾病的流行病学糖尿病肾脏疾病(diaetickideydieae,DKD)或糖尿病肾病(diaeticehroathy,DN)是指由糖尿病(diaetemellitu,DM)引起的慢性肾脏疾病，以往用DN(DiaeticNehroathy)表示，2O07年美国肾脏病基金会(NKF)制定了《肾脏病生存质量指导指南》(KIDOQI),简称NKF/KDOQI,该指南建议用DKD取代DN,DN侧重于病理诊断，主要指糖尿病引起的肾小球病变，但是糖尿病所导致的肾脏损害并不仅仅局限于肾小球病变，因此2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，采用术语DKD取代DN。糖尿病肾脏疾病作为糖尿病最重要的微血管病变之一，其临床特点为蛋白尿，继而出现水肿、高血压、肾功能损害等表现。当进入到出现大量蛋白尿后，肾功能进一步损害，进展至终末期肾病(edtagerealdieae,ESRD)的速度远远超过其他肾脏病，大约为后者的14倍，在欧美糖尿病肾脏疾病已成为引起ESRD的最主要原因。1型或2型糖尿病患者如果不死于心血管疾病，约有接近50%的病人将会出现糖尿病肾脏疾病。了解糖尿病及糖尿病肾脏疾病的患病情况和危险因素有助于有效防治其发生和发展，改善患者预后。一、糖尿病的流行病学概况国际糖尿病联盟(theitermatioaldiaetefederatio,IDF)最新数据显示，2014年全世界有3.87亿糖尿病患者。其中在高收入国家，2型糖尿病占85%~95%在中等收人和低收入国家可能更高。预计到2035年，糖尿病患病人数将增长55%，达到6亿。因糖尿病死亡人数和医疗费用支出日益增加，糖尿病疾病负担日趋严重。2005年英国基层医疗数据库记录糖尿病年发病率为4.31%0。意大利2007年糖尿病发病率为4%0.2011年美国对≥20岁的人群进行调查发现，糖尿病发病率约11.3%(2560万)，老年人群中糖尿病发病率更高。另外，随着时间的增长，糖尿病发病率也是不断增加。2000~2007年在意大利人口最密集的地区调查了约900万例，粗略显示糖尿病患病率从2000年的3.0%上升至2007年的4.2%，增加了40%。另一项研究调查显示，在美国诊断糖尿病(18~79岁)粗发病率从1980年的3.3%增长到2011年的7.7%0,31年间增长了133%。中国在2007~2008年期间，由国内14个中心共同参与完成了一项糖尿病流行病学调查，该研究通过分阶段分层抽样设计，在中国东、南、西、北、中不同地域选择了不同经济发展水平的14个省市进行调查，经过调查点代表的相应的地区或省份的人口，进行了加权分析，估计了中国不同年龄和性别的糖尿病和糖尿病前期患病率，并初步估计了农村和城市成年男女的糖尿病患者总数。该研究发现，中国20岁以上成人的糖尿病患病率平均为9.7%，而糖尿病前期的患病率为15%，我国目前患糖尿病的总人数已达到9240万，比预期的数字高得多。根据《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)公布的我国流行病学资料显示，我国成人糖尿病患病率从1980年的0.67%、1994年的2.28%1996年的3.21%，已经增加至2007年、2010年的9.7%，乃至2013年的10.4%。由此可见，中国糖尿病患病率正迅速增长这一事实毋庸置疑。随着我国糖尿病患病率不断升高，疾病负担也渐渐沉重。2002年中国城市治疗2型糖尿病及其并发症的总负担为413.7亿元，直接医疗总费用330.2亿元，占当年卫生总费用的6.2%。2004年我国用在糖尿病上的卫生费用已达574.69亿元，占当年卫生总费用的7.57%。王伟炳等根据2007年糖尿病人群的发病率和死亡率数据，估计我国2型糖尿病及其并发症的总经济成本为2478亿元，并首次对未来进行了预002测，预计2030年2型糖尿病患者疾病负担为4501亿元。二、糖尿病肾脏疾病的流行病学概况西医诊根据《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019年版)，将1型糖尿病糖尿病肾脏疾患者的糖尿病肾病分为5个期：I期（急性肾小球高滤过期，伴或不伴肾体积增大)、Ⅱ期（正常白蛋白尿期或是间歇性微量白蛋白尿，如运动后、应激状态)、Ⅲ期（持续性微量白蛋白尿）、Ⅳ期（进展性显性白蛋白尿）和V期(肾衰竭期)。糖尿病肾脏疾病是糖尿病常见的慢性并发症，是导致终末期肾病的最常见原因。(一）发达国家糖尿病肾脏疾病的流行病学情况1型和2型糖尿病发生糖尿病肾脏疾病的概率有所不同，普遍认为2型糖尿病患者进展为临床糖尿病肾脏疾病的危险性要高于1型糖尿病患者。据世界卫生组织(WHO)估计，目前全世界有DM患者约1.171亿人，而在DM患者中有6.5%~42%可发生肾脏疾病。在西方发达国家，糖尿病肾脏疾病是导致终末期肾病的首位病因，美国血液透析患者中糖尿病肾脏疾病占43%。全球一项涉及32个国家、多种族的调查研究显示，糖尿病肾脏疾病在2型糖尿病患者中普遍存在，患病率达到50%。在美国，2005~2010年期间糖尿病肾脏疾病占终末期肾病的40.4%。根据2012年美国肾脏系统报告显示，慢性肾脏病肾小球滤过率eGFRlt60mL/(mi·1.73m2)或尿白蛋白肌酐比值gt30mg/g者，占美国人口的13.1%。2012年，英国一项前瞻性糖尿病研究(UKProectiveDiaeteStudy,UKPDS)对2型糖尿病患者随访15年进行的研究发现，糖尿病肾脏疾病早期患者达到了45%，20%的患者进人到临床肾病期，随着病程的增长，糖尿病肾脏疾病患病率持续增加。随着糖尿病肾脏疾病在全球范围内呈上升趋势，在西方国家糖尿病肾脏疾病成为ESD的首位原因。一项研究调查发现，至2012年底，糖尿病肾脏疾病已占美国ESRD的39.3%，而肾小球肾炎仅占4.6%~14.1%。来自日本一个全国性的统计分析，截至2009年年底，接受透析治疗的患者有290661例，与2008年相比增加了7240例(2.6%)。原发疾病如糖尿病肾脏疾病和慢性肾小球肾炎，在新的透析患者中占百分比分别为44.5%和21.9%。由此可见，糖尿病肾脏疾病已经成为ESRD和透析的一个主要原因。美国肾脏数据系统于2009年报道了多个国家和地区由DM导致的ESRD的发病率分别是：马来西亚58%，墨西哥60%，泰国、新西兰、韩国、日本、美国、以色003列、菲律宾以及中国香港、台湾地区的发病率均大于40%。当然，糖尿病肾脏疾病带来的花费亦是相当巨大的。在澳大利亚，从2009年~2010年，由DM导致的ESRD患者肾脏替代治疗每人每年73527美元，保守糖第病肾章治疗每人每年12174美元。从2009年至2010年，澳大利亚慢性肾脏病（chroickideydieae,CKD)1~4期的DM患者的总花费是0.205亿美元，而ESRD和DM患者的总花费是4.463亿美元。预计这一数额到2020年将翻倍。在美国2009参年用于DM所致的CKD的医疗费用大约180亿美元。糖尿病肾脏疾病所带来的经流行济负担给各国人民和政府均造成了极大的压力。学(二)中国糖尿病肾脏疾病的流行病学现状回顾2001年至2015年多项研究显示，我国糖尿病肾脏疾病患病率在9.02%~39.08%,其中终末期肾病4.51%~9.30%，患病率呈现逐年上升趋势。研究发现，我国2型糖尿病患者糖尿病肾脏疾病的发生率要高于1型糖尿病患者。国内曾经对1994年~2000年在北京市住院的2型糖尿病病人做了一项研究发现，2型糖尿病合并糖尿病肾脏疾病患病率为35.7%。于2009年至2012年进行的另一项调查显示：我国糖尿病肾脏疾病的患病率在社区中为30%~50%，住院患者约40%左右。张楠等对2011年大连市社区普查的2345例2型糖尿病患者进行分析，结果发现2型糖尿病早期糖尿病肾脏疾病的患病率为15.4%，其中男性患病率为15.5%，女性患病率为15.4%，男性糖尿病患者早期肾损害在各年龄层分布以≥70岁组最高，女性以lt50岁组最高，男性患病率大于女性。胡颖辉等对2011年8月~2012年3月广东省各地区二级以上医院门诊就诊及住院的已确诊2型糖尿病且合并超重或肥胖的省内常住居民进行横断面调查，结果发现，广东省超重肥胖2型糖尿病患者糖尿病肾脏疾病的患病率为20.7%，且患病率随年龄增加而升高。徐丙学对山东省2014~2015年入院治疗的2型糖尿病患者500例进行分析调查发现，糖尿病肾脏疾病的患者为90例，占18%。其中男性50例，女性40例；年龄主要分布于40~80岁，平均年龄(56.9±9.87)岁；其中早期糖尿病肾脏疾病55例，临床糖尿病肾脏疾病25例，终期肾脏疾病10例。随着DM发病率的逐年上升，疾病经济负担也渐渐沉重。在DM患者中，肾脏疾病并发症的疾病负担尤其严重。陈兴宝等和唐玲的研究都得到相似结论，即DM患者中慢性肾衰竭病人的年总费用最高，肾脏疾病并发症的年直接医疗费用是无并发症的10倍以上。当然，目前我国糖尿病及糖尿病肾脏疾病的经济负担研究仍然不够成熟，除了少数几篇文献的样本来自多个省市外，一般研究只004在当地选择几家医院或只是一家医院作为目标医院，根据该样本得到的结论是否可以推广到更大范围的人群值得商榷。故建议可建立调查面广、质量高的疾病经济负担研究，以便更好地为制定糖尿病及糖尿病肾脏疾病的防治策略提供医诊治依据。三、糖尿病肾脏疾病的相关危险因素糖尿病肾脏疾病被认为是一组高死亡率、高风险的疾病，这就需要我们认真、正确地研究和关注其相关危险因素。了解糖尿病肾脏疾病的患病情况及危险因素有助于有效防治其发生和发展、改善患者预后。(一)遗传与种族因素糖尿病肾脏疾病的发生受遗传背景影响，这一概念最早是从临床观察中得出来的。对糖尿病患者观察研究显示，无论是1型还是2型糖尿病，并不是所有的患者都会发生糖尿病肾脏疾病，其中只有约40%的患者在病程中并发糖尿病肾脏疾病，而且很多患者糖尿病肾脏疾病的发生不完全与高血糖直接相关。部分持续高血糖患者从不出现肾脏疾病，相反，血糖控制良好的患者也可出现肾脏并发症，这就提示高血糖虽是糖尿病肾脏疾病的必要因素，却不是唯一因素，遗传因素在其发生发展中可能起到了重要作用。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)以及英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果都表明，在一些长期血糖控制良好的患者中同样能发生糖尿病肾脏疾病，表明除高血糖这个因素外，糖尿病肾脏疾病的发生还与个体对糖尿病肾脏疾病的易感性有关。1989年Seaquit等学者首次报道合并肾病的亲代1型糖尿病患者其子女发生肾病的概率比不伴肾病1型糖尿病患者的子女高(83%：17%)，提示糖尿病肾脏疾病发生存在家族聚集性。肾病和糖尿病家族调查(FIND)研究一致发现，基因位点包括18q22-23、7q35-36、715及10q26,与2型糖尿病肾脏疾病发生风险关联程度较高，这些易感基因的发现及确定意义重大，可协助早期识别可进展至糖尿病肾脏疾病的糖尿病患者。糖尿病肾脏疾病的发生也具有种族差异，一项研究报道显示，非裔美国人、西班牙人、亚洲人出现糖尿病肾脏疾病的风险是高加索人的2~3倍。美国一项纳入15683例2型糖尿病患者的研究发现，与非西班牙白人相比，少数种族(包括亚洲人、西班牙人及非西班牙黑人)出现伴蛋白尿的糖尿病肾脏疾病的风险增加(24.8%~37.9%：24.8%)，而出现非蛋白尿的糖尿病肾脏疾病的风005险却降低(6.3%~9.8%：11.7%)。针对种族差异引起糖尿病肾脏疾病不同表现的原因则需要进行更加深入的研究和探讨。(二)病程糖尿病肾脏疾病是一种渐进性疾病，其发生发展与糖尿病的病程关系密章切。高血压、高血糖和高血脂是公认的糖尿病肾脏疾病的危险因素，而病程的疾长短显示了患者暴露于诸多危险因素的时间长短情况，病程越长，暴露于高血糖、高血压和高血脂等危险因素下的风险越大，更容易出现各种并发症。英国著名的UKPDS研究显示，病程与糖尿病肾脏疾病具有明显的相关性。据报道，行病学一般糖尿病病程达5年，开始出现微量白蛋白尿，大量白蛋白尿大多发生在糖尿病后10~15年，随着病程的延长，若血糖控制不理想，糖尿病发病25~30年后，有部分病人将会发展至尿毒症期。泰国一项研究纳入公立医院门诊就诊的977例2型糖尿病患者，结果显示糖尿病肾脏疾病的患病率为37.2%，糖尿病病程是发生糖尿病肾脏疾病的危险因素之一。另一项回顾性队列分析发现糖尿病病程超过10年，与糖尿病肾脏疾病的进展有关。有学者对非洲裔美国人2型糖尿病病人进行了微量白蛋白尿和蛋白尿的检测，在所有病人中，糖尿病病程大于5年者与病程小于5年者的比值是4.65.2003年全国范围内10年回顾性研究显示，病程长短是糖尿病肾脏疾病的首要危险因素，同时也是大血管病变、微血管病变及神经病变的危险因素。国内一项对于182例糖尿病肾脏疾病的分析显示，糖尿病患者多于患病10~15年后发生糖尿病肾脏疾病。一旦出现蛋白尿，病程基本达到5年以上；进入临床糖尿病肾脏疾病阶段，病程基本在10~15年；出现微量白蛋白尿以后，尿蛋白水平以每年10%~20%的速度增长。李冰昱等根据患者尿微量白蛋白非同日连续2次测量结果，将70例患者分为2型糖尿病组35例和2型糖尿病肾脏疾病组35例，观察两组患者年龄、性别、病程、体质量指数及生化指标的差异，并采用多因素非条件Logiticl回归分析2型糖尿病患者并发肾病的危险因素，研究结果表明，糖尿病肾脏疾病组患者病程高于糖尿病组，而且是发生糖尿病肾脏疾病的独立危险因素。(三)年龄、性别有研究发现，年龄是与微量白蛋白尿和蛋白尿相关的变量之一。糖尿病在我国的发病年龄明显较早，全球糖尿病患者好发于65岁，我国则提前到45岁。年龄亦是糖尿病肾脏疾病的危险因素，随着年龄增长，老龄化过程使肾脏出现006一些非特异性的病理改变，包括不同程度的血管病变、系膜细胞和内皮细胞增多及相关的足细胞耗竭，与胶原纤维堆积相关的间质纤维化和球性硬化。老化56的肾脏也可出现系膜基质增多、基底膜增厚等与糖尿病肾脏疾病相似的病理表医诊治现，这些病变可因糖尿病的存在而加速进展，使因糖尿病而减低的肾脏自我修复能力进一步受损。这一结论在一组年龄和社会经济状况相匹配的城市卫生保健区登记的2型糖尿病人群中随机抽样而进行的横断面研究中也得到了证实。一项研究对1019例2型糖尿病病人进行回顾，发现糖尿病并发症的发生直接与病人的年龄相关联。另有人研究了老年发病(gt50岁)，青年发病(lt40岁)血压正常的2型糖尿病病人，两组病人在糖尿病病程、观察时间、血糖控制、舒张压、体重指数和肌酐清除率没有显著的差异的前提下进行观察，分析结果显示，年龄是2型糖尿病病人发生糖尿病肾脏疾病的一个显著的危险因素。随···试读结束···...

2022-10-25 肾脏疾病糖尿病 肾脏疾病 糖尿病能活多久

图书名称：《常见内科疾病中西医诊治与进展》【作者】兰彩虹主编【页数】122【出版社】赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04【ISBN号】978-7-5380-3079-2【分类】内科－常见病－中西医结合－诊疗【参考文献】兰彩虹主编.常见内科疾病中西医诊治与进展.赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04.图书目录：《常见内科疾病中西医诊治与进展》内容提要：本书是一本结合了西医诊疗优势和中医辨证治疗特点的专科类书籍，它是由有着丰富临床实践经验的专家和长期从事一线工作的临床医生共同合作完成。本书在编撰过程中，将临床医师的诊疗思维、渊博的医学知识及丰富的临床经验融汇合一，力求实用，尽可能的满足广大医务人员的临床需要。《常见内科疾病中西医诊治与进展》内容试读第一章【呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎症的总称。70%~80%由病毒引起，少数为细菌所致。急性上呼吸道感染的临床表现不一，从单纯的鼻黏膜炎到广泛的上呼吸道炎症轻重不等。本病全年皆可发生，以冬春季节多发，一般病势较轻，病程较短，预后较好。本病与中医学的“感冒”相类似，又称“伤风”“冒风”“冒寒”“重伤风”等。一、病因病理(一)西医病因病理1.病因及发病机制急性上呼吸道感染的主要病原体为鼻病毒、流感病毒(甲、乙、丙)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒及柯萨奇病毒等。细菌感染可单纯发生或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。人体在受凉、淋雨或过度疲劳等因素影响下，呼吸道局部防御功能处于低下状态，导致原有的病毒或细菌迅速繁殖。病毒和细菌等也可通过飞沫传播，或由接触鼻、咽、眼结膜表面的分泌物而经手传播。发病与年龄、体质及环境密切相关，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病者更易罹患。2.病理一般表现为鼻腔及咽喉黏膜的充血、水肿、上皮细胞破坏及浆液性和黏液性的炎性渗出，伴有细菌感染时可有中性粒细胞浸润，并有脓性分泌物。不同病毒可以引起不同程度的细胞增殖及变性，鼻病毒及肠道病毒较黏液病毒引起的改变严重。严重感染时，连接呼吸道的鼻旁窦和中耳道可形成阻塞，发生继发性感染。(二)中医病因病机急性上呼吸道感染是人体感受六淫之邪、时行毒邪所致，主要是风邪致病。感邪之后是否发病与正气盛衰有关。2常见内科疾病中西医诊治与进展1.卫外功能减弱，外邪乘机袭入包括生活起居不当，寒温失调，如贪凉露宿、冒雨涉水等以致外邪侵袭而发病：过度劳累，耗伤体力，肌腠不密，易感外邪而发病；气候突变，六淫之邪肆虐，冷热失常，卫外之气未能及时应变而发病；素体虚弱，卫外不固，稍有不慎即可感邪而发病。2.病邪犯肺，卫表不和肺主皮毛，职司卫外，而卫气通于肺，卫气的强弱与肺的功能关系密切。外邪从口鼻、皮毛而入，肺卫首当其冲，感邪之后，很快出现卫表及上焦肺系症状。卫表被郁，邪正相争，而见恶寒、发热、头痛、身痛等：肺气失宣而见鼻塞、流涕、咳嗽等。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”《素问·咳论》日：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”3.病邪少有传变，病情轻重有别病邪一般只犯肺卫，很少有传变，病程短而易愈。但亦有少数感邪深重，或老幼体弱，或原有某些慢性疾病者，病邪从表入里，迅速传变，可引起某些并发症或继发病。综上所述，本病病位在肺卫，其病因病机主要是外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃，一般病情轻浅。因四时六气各异，或体质强弱、阴阳偏盛之不同，临床表现虚实寒热各异。二、临床表规(一)普通感冒为病毒感染引起，潜伏期短，起病较急。临床表现差异很大，以鼻部症状为主。1.主要症状早期有咽部干燥，继而出现鼻塞、喷嚏、低热、咳嗽，鼻流清涕，以后变稠，呈黄脓样。鼻塞4一5天，如病变向下发展侵入喉部、气管、支气管，则可出现声嘶、咳嗽加剧，或有少量黏液痰，1一2周消失。全身症状短暂，可出现全身酸痛、头痛、乏力、食欲下降、腹胀、腹痛、便秘或腹泻等，部分患者可伴发单纯性疱疹。2.体征鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，偶有眼结膜充血，可有体温升高。(二)急性病毒性咽炎和喉炎病原体多为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等。1.主要症状急性病毒性咽炎多表现为咽部发痒或有灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。急性喉炎多表现为声音嘶哑，说话困难，咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。2.体征咽喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，有触痛，有时可闻及喉部喘息声。第一章呼吸系统疾病3(三)急性咽-扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。1.主要症状起病急，咽痛明显，发热，畏寒，体温可达39℃以上。2.体征咽部充血明显，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。(四)急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，多见于儿童，成人偶见，夏季较易流行，起病急，病程约1周。1.主要症状明显咽痛、发热2.体征咽部、软腭、悬雍垂和扁桃体上有灰白色小丘疹，以后形成疱疹和浅表溃疡，周围黏膜有红晕。(五)急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起，起病急，病程一般4一6日。夏季多发，儿童多见，由游泳传播。1.主要症状发热、咽痛、流泪、畏光2.体征咽部及结膜充血，可有颈淋巴结肿大，或有角膜炎。急性上呼吸道感染少数可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急性气管-支气管炎、肺炎，也可引起急性心肌炎、风湿热、急性肾小球肾炎。三、实验室及其他检查1.血常规检查白细胞计数一般正常或偏低，分类淋巴细胞比例相对增高。伴有细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞增高，或有核左移现象。2.病毒分离收集病人的咽漱液、鼻洗液、咽拭子等标本接种于鸡胚羊膜腔内，可分离出病毒，有助于确诊。3.免疫荧光技术检测取病人鼻洗液中的鼻黏膜上皮细胞涂片，或用咽漱液接种于细胞培养管内，用免疫荧光技术检测，阳性者有助于早期诊断。4.血清学检查取病人急性期与恢复期血清进行补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验。双份血清抗体效价递增4倍或4倍以上者有助于早期诊断。四、诊断与鉴别诊断(一)诊断主要根据病史、临床症状及体征，结合周围血象，并排除其他疾病如过敏性鼻4常见内科疾病中西医诊治与进展炎，急性传染性疾病如麻疹、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒等，可作出临床诊断。病毒分离、免疫荧光技术及细菌培养对明确病因诊断有帮助。(二)鉴别诊断1.过敏性鼻炎主要表现为喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，分泌物中有较多嗜酸性粒细胞。发作常与外界刺激有关，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。2.急性传染病前驱期麻疹、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、伤寒、斑疹伤寒、白喉等，在患病初期可伴有上呼吸道症状，但有明确的流行病学史，并有其特定的症状特点可资鉴别。3.流行性感冒流感的潜伏期很短，一般1一3天，常有明显的流行性。起病急骤，以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等。呼吸道症状轻微或不明显，可有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等。少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状。病毒分离和血清学诊断可供鉴别。五、治疗(一)治疗思路中医倡导防重于治，首先注意预防，应加强体育锻炼，提高机体的抗病能力。中医药治疗的原则为解表达邪，风寒为主者，疏风散寒，辛温解表；风热为主者，疏风散热，辛凉解表。对症状较重者可给予西药对症处理。(二)西医治疗1.抗病毒治疗目前尚无有效的特异性抗病毒药物，可试用下列药物：①金刚烷胺：口服0.1g,每日2次，对甲型流病病毒有效。②吗啉胍(ABOB):口服0.1~0.2g,每日3次，可能对甲、乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒有效。③利巴韦林：有比较广谱的抗病毒作用，每日400~1000mg,分3次口服，或加人液体中静脉滴注。④干扰素：能抑制多种DNA病毒和RNA病毒，肌肉注射或滴鼻均可。2对症治疗发热、头痛、肢体酸痛者，可给予解热镇痛药，如复方阿司匹林片0.5~1g,口服，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗过敏药，如扑尔敏4mg,口服，每日3次，或用1%的麻黄碱滴鼻；咳嗽者，可给予镇咳药，如克咳敏5~10mg,口服，每日3次，或氯化铵棕色合剂10L,口服，每日3次；声哑、咽痛者，可作雾化吸入治疗，或口含华素片。3.抗感染治疗如有继发细菌感染者，可选择抗菌药物治疗。经验用药常选：第一章呼吸系统疾病5①头孢氨苄0.25~0.5g,口服，每日4次。②罗红霉素150mg,口服，每日2次。③阿莫西林0.5g,口服，每日3~4次。(三)中医治疗1.辨证论治(1)风寒束表证症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸痛，鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，喉痒，咳嗽，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表。方药：荆防败毒散加减。若风寒重者，加麻黄、桂枝以增强辛温散寒之力；若风寒夹湿，兼见身热不扬，头重胀如裹，肢节酸重疼痛，舌苔白腻，脉濡者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减治疗。(2)风热犯表证症状：身热较著，微恶风寒，汗出不畅，头胀痛，目胀，鼻塞，流浊涕，口干而渴，咳嗽，痰黄黏稠，咽燥，或咽喉肿痛，舌苔薄白微黄，边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。方药：银翘散或葱豉桔梗汤加减。若痰湿壅盛，咳嗽痰多者，加杏仁、浙贝母、瓜蒌皮。(3)暑湿伤表证症状：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，渴不多饮，口中黏腻，胸脘痞闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表方药：新加香薷饮加减。暑热偏盛者，可加黄连、山栀子或黄芩、青蒿清暑泄热；若湿困卫表，可加藿香、佩兰等芳香化湿，清宣卫表；若里湿偏重，加苍术、白蔻仁、法半夏、陈皮等化湿和中；若里热盛而小便短赤者，加六一散、赤茯苓清热利湿。2.常用中药制剂(1)感冒软胶囊。功效：散寒解表，宣肺止咳。适用于感冒风寒证，症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸楚，鼻塞声重，时流清涕，喉痒咳嗽。用法：口服，每次2~4粒，每日2次。(2)柴胡口服液。功效：解表退热。适用于风热感冒发热。用法：口服，每次10~20mL,每日3次(3)感冒止咳颗粒。功效：清热解表，化痰止咳。适用于感冒发热，头痛，鼻塞，伤风咳嗽，咽喉肿痛，四肢倦怠，流行性感冒。用法：开水冲服，每次1袋，每日3次。6常见内科疾病中西医诊治与进展六、预后一般病势较轻，病程较短，预后较好。部分患者可引起急性心肌炎、肾小球肾炎，或伴发细菌性肺炎。七、预防与调护(1)平时加强体育锻炼，适当进行室外活动，以增强体质，提高抗病能力。同时应注意防寒保暖，在气候冷热变化时，及时增减衣服，避免雨淋受凉及过度疲劳。在感冒流行季节，少去公共场所活动，防止交叉感染。(2)在治疗期间，应注意休息，密切观察。注意煎药及服药要求，治疗本病的中药宜轻煎，不可过煮，趁温热服，服后避风取汗，适当休息。(3)在饮食方面，宜清淡，若饮食过饱，或多食肥甘厚腻，使中焦气机受阻，有碍肺气宣通，影响感冒的预后。第二节肺炎一、概说肺炎系细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体以及真菌等致病微生物的原发性或继发性感染引起的呼吸系统疾病。其临床主要特征为畏寒、高热、咳嗽、胸痛、气急或咯铁锈色痰，甚至出现发绀或休克，多发于冬春两季。本病属中医“温病”范畴。一般多见于“风温”“冬温”“春温”，也可见于“厥脱”。二、病因病理本病的病因：一为风温之邪，或风寒外束，郁肺化热：二是正气虚弱、卫外不固或素有肺热，一旦感受外邪，则内外相合而发病。其病理变化，起始阶段邪热尚浅，病在卫分，主要表现为一系列肺卫症状，此时若邪势不甚，且能及时得到清解，则邪从表散，病情转安。如果正虚邪盛或由于失治、误治，肺卫之邪热不解而内传入里，一是顺传于气分，若气分不解则传入营血；一是逆传心包，扰乱心神、蒙蔽清窍。同时，如热毒亢炽，劫阴伤气，还可以发生亡阴厥脱之变，致使病情更趋严重。···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《中西医结合疾病诊治要点》【作者】马艳华主编【页数】259【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.04【ISBN号】978-7-5189-5495-7【价格】148.00【分类】疾病－中西医结合－诊疗【参考文献】马艳华主编.中西医结合疾病诊治要点.北京：科学技术文献出版社,2019.04.图书目录：《中西医结合疾病诊治要点》内容提要：本书介绍了常见疾病的中西医结合诊疗，包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病、血液系统疾病、内分泌与代谢性疾病、妇科疾病、儿科疾病、皮肤科疾病以及骨伤科疾病等临床常见病的中西医结合治疗。本书以中为主，衷中汇西，力求中西医的有机结合，为选择疾病的最佳治疗方案提供参考和依据。《中西医结合疾病诊治要点》内容试读第一章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（简称上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是最常见的一种急性呼吸系统感染性疾病。上感大多数(90%以上)由病毒感染引起，仅少数为细菌感染所致，或继发细菌感染。本病临床上以发热、恶寒、头痛、鼻塞、喷嚏、流泪、流涕、咽痛、咳嗽、声嘶、呼吸不畅等症状为特征。急性上呼吸道感染全年皆可发病，冬、春季节及气候多变时好发，且患者不分年龄、性别、职业和地区。本病多数为散发性，各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、疲劳等均可诱发急性上呼吸道感染，尤以年老体弱者和儿童易患病；本病亦可呈局部流行，通过含有病原体的飞沫或被污染的用具传播，具有较强的传染性。引起本病的病毒种类较多，由于人体对各种病毒感染产生的免疫力较弱而短暂，又无交叉免疫，同时在健康人群中有携带病毒者，故一个人一年内可多次发病。急性上呼吸道感染散发者属中医“感冒”、“温病”等范畴，局部流行者属中医“时行感冒”、“瘟疫”、“疫病”等范畴。一、病因病机(一)中医中医认为急性上呼吸道感染是由于人体感受触冒六淫邪毒或时行疫毒而致病。六淫邪气中以风邪为主因，风邪为六淫之首，在不同的季节往往与当令之时气相合而伤人。如冬季多属风寒、春季多属风热、夏季多夹暑湿、秋季多兼燥气、梅雨季节多夹湿邪。一般以风寒、风热两者为多，夏令暑湿之邪亦能杂感为病。若四时六气失常，“春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温”，则感而发病。非时之气夹时行邪毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节性，病情多重，往往互为传染流行。《诸病源候论·时气病诸候》：“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾气而生病者，多相染易”。外邪侵袭后发病与否，个体差异很大，一般与人体御邪能力的强弱有密切关系。若素体虚弱，正气不足，御邪能力减弱，或将息失宜，过度疲劳之后，腠理疏松，卫气不固，则极易为外邪所客，内外相互影响而发病。外邪入侵的途径多由肺卫而入，其病变部位也常局限于肺卫。《杂病源流犀烛·六淫门·感冒源流》指出：“风邪袭入，不论何处感受，必内归于肺。”肺主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，司职卫外，性属娇脏，不耐邪侵。若卫阳被遏，营卫失和，邪正相争，可出现恶寒、发热、头痛、身痛等卫表之证。外邪犯肺，则气道受阻，肺气失于宣肃，则见咳嗽、鼻塞、咽痛等肺系之证。而时行感冒，因感受四时不正之气或疫疠之气，感邪较重，起病急骤，传变迅速，卫表症状一1化中西医结合疾病追治要点短暂，较快出现高热、全身酸痛等全身症状。另外，体质较强者，一般仅侵袭于肺卫，多以表证为主治疗较易，收效较快；若年老体弱者，抗邪能力较差，外邪易由表入里，使症状加重，甚则变生他病。(二)西医西医认为急性上呼吸道感染可由病毒和细菌引起。病毒感染引起者占90%以上。引起急性上呼吸道感染的病毒不同种、型达上百种。最常见的为鼻病毒，其他包括流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。成人感染以鼻病毒为主，小儿则以副流感病毒和呼吸道合胞病毒为多。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。临床主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。急性上呼吸道感染所致的病理改变首先可见黏膜血管收缩，局部缺血，分泌物减少，使人有鼻咽或喉部不适感，继之可发生血管扩张，分泌物增多，黏膜上皮细胞破坏、脱落，少量单核细胞浸润，有浆液性及黏液性炎性渗出。临床可引起上呼吸道局部症状和发热、肌肉酸痛、乏力等全身中毒症状，病毒性上呼吸道感染患者外周血白细胞多为正常或降低，若并发细菌感染，可有白细胞升高，或见有脓性分泌物。二、临床表现急性上呼吸道感染常见类型包括了普通感冒、病毒性咽炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性扁桃体炎等疾病，常以上呼吸道症状表现为主；流行性感冒属于传染病范畴，以病毒血症引起的高热、全身症状较重为临床特点，而呼吸道的症状一般不重。(一)症状与体征1.普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感；发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、时有咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。体查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。临床分型有：①顿挫型：有上呼吸道症状，在24小时内消失，但鼻分泌物并不增加：②轻型：有明显的上呼吸道症状，鼻分泌物明显增加，全身症状轻或无，自然病程2~4天；③中度型：局部症状较轻型更为严重，有一定的全身症状，自然病程1周左右；④重型：有明显的上呼吸道及全身症状，常需休息。2.病毒性咽炎、喉炎急性病毒性咽炎的临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。流感病毒和副流感病毒感染时可伴有发热和乏力。体查见咽部明显充血和水肿，可扪及颌下淋巴结肿大且触痛。「急性病毒性喉炎的临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时咽痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结明显肿大和触痛。3.疱疹性咽峡炎多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人，常由柯萨奇病毒A引起。咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周。体征有咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色丘疹及浅表性溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。4.咽结膜热多发于夏季，多见于游泳时传播，儿童多见。主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有咽痛、畏光、流泪、咽部发痒、发热等症状，病程约4~6天。有咽腔及咽结合膜明显充血等体征。5.细菌性咽、扁桃体炎多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。—2呼吸系镜疾病第一章6.流行性感冒常发生于流行季节，有流行人群接触史。本病的潜伏期二般为数小时至4日，临床上急性起病，全身症状较重，表现为高热、畏寒、头痛、乏力、全身酸痛等症状。体温可达39~40℃，一般持续2~3天后渐退，全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、干咳等上呼吸道症状变得明显，少数患者可有鼻出血、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。查体患者呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊有呼吸音增粗，偶闻及胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。(二)常见并发症急性上呼吸道感染并发急性鼻窦炎（鼻塞、脓涕、头痛、畏寒、发热等症状）、中耳炎（发热、耳痛剧烈，听力减退，耳鸣、耳闷、穿孔后耳聋减轻，偶伴眩晕等症状)、气管-支气管炎（咳嗽为主，初为干咳，后出现黏液性痰，发热38℃左右，多于3~5日后降至正常；查体时可闻及干、湿啰音或哮鸣音)、慢性支气管炎急性发作（在1周内出现脓性或黏液性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”、“喘”任何一症状显著加剧，或重症患者明显加重者)。部分可并发风湿病（主要包括心肌炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，次要表现包括关节痛、发热等）、肾炎(起病时症状轻重不一，除水肿、血尿之外，常有食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、头痛、精神差、心悸气促，甚至发生抽搐，部分患者先驱感染没有控制，则可发热，体温一般在38℃左右，部分患者有轻中度高血压)、心肌炎（心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等）。流行性感冒引起的肺部并发症有三种类型，①原发性病毒性肺炎：多见于原有心肺疾病患者或孕妇。临床上有高热持续不退、气急、发绀、阵咳、咯血等症状，胸部X线表现为双侧肺部呈散在絮状阴影。痰液中可分离到流感病毒，抗菌药物治疗无效，病死率高；②继发性细菌性肺炎：流感起病后2~3天病情加重，体温增高并有寒战，全身中毒症状明显，咳嗽加剧，伴有胸痛。体检可见呼吸困难，发绀，肺部湿啰音，有实变或局灶性肺炎体征。外周血白细胞及中性粒细胞明显增高，痰液中可找到细菌；③病毒与细菌混合性肺炎：起病急，高热不退，病情较重，可呈支气管肺炎或大叶性肺炎，除流感抗体上升外，也可找到到病原菌。流感引起的肺外并发症包括Rye综合征（与儿童流感时服用阿司匹林有关)、中毒休克综合征、横纹肌溶解等。三、实验室和其他辅助检查(一)血常规检查病毒性感染见外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例可升高。细菌感染有外周血白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。(二)病毒和病毒抗体的测定取鼻咽部分泌物或咽拭子，视需要可用免疫荧光法(FT)、酶联免疫吸附检测法(ELISA)、血清学诊断等方法作病毒分离与鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。快速血清病毒P℃R检查有助于其早期诊断。(三)细菌培养取痰或咽拭子培养以判断致病细菌类型，并做药物敏感试验以指导临床。四、诊断要点(1)根据病史、流行情况、鼻咽部炎症的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查，可做出临床诊断。(2)细菌培养或病毒分离、病毒血清学检查可确定病因诊断。-3以中西医结合疾病追治要点五、鉴别诊断(一)急性病毒性支气管炎、肺炎多由呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等引起。临床特征为咳嗽、无痰或痰呈黏液性，伴有发热和乏力。其他症状常有声嘶、非胸膜性胸骨下疼痛。查体可闻及干性或湿性啰音。胸片可见有局部炎症表现或肺纹理增强。(二)过敏性鼻炎起病急骤，常表现为鼻腔黏膜充血出血与分泌物增多，鼻腔发痒、喷嚏频繁，鼻涕呈清水样，无全身症状。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。检查可见鼻黏膜苍白、水肿、鼻分泌物涂片可发现嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏源。(三)急性传染病前驱期由相应的病原体感染所致，如麻疹、脑炎、流脑、伤寒等在患病初期常有上呼吸道炎症症状，但随即出现原发病特有的症状和体征，可作鉴别。在一定的流行季节或在流行区内，应密切观察及行必要的实验室检查以区别。(四)严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征(SARS),又名传染性非典型性肺炎，病原体为SARS冠状病毒(SARSC0V),主要是通过近距离飞沫传播。早期症状是高热(38℃以上)，乏力，全身不适，干咳无痰，个别人偶有少量痰并带血丝；多无普通感冒之鼻塞、流涕、流泪、喷嚏、咽痛等症状。胸部X线检查可见不同程度的片状、斑片状浸润阴影或呈网状样改变。部分病变发展迅速，严重病例双肺可呈大片实变阴影。外周血白细胞正常或下降，淋巴细胞绝对数减少，部分病例血小板可减少，抗生素治疗无效，冠状病毒抗体测试阳性等可作鉴别。六、治疗急性上呼吸道感染由病毒或细菌感染所致，以病毒感染者多见。中医对急性上呼吸道感染的治疗具有一定的优势，治疗上需分寒热、虚实、表里，以辨证治疗为基本原则，分而治之。单纯的病毒感染可用纯中医治疗。如为细菌感染或病毒并发细菌感染病情严重者，可酌情选用相应的抗生素。(一)辨证治疗本病以邪在肺卫多见，辨证多属于表实证，但必须根据病情，求其病邪的性质，区别风寒、风热或暑湿等兼夹之证。治疗遵“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则，风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。体虚感邪则应扶正与解表并施，不可专行发散，重伤肺气。1.外感风寒证候特点：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或脉紧。治法：辛温解表。推荐方剂：荆防败毒散加味。基本处方：荆芥12g,防风12g,川芎9g,羌活10g,独活10g,柴胡12g,紫苏6g(后下)，前胡12g,枳壳10g,茯苓12g,桔梗12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：表寒重者，加麻黄6g、桂枝12g以加强辛温散寒之力；风寒夹湿者加苍术10g、白芷10g以祛风散寒、祛湿通络。2.外感风热证候特点：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥或咽喉乳蛾红肿疼痛，-4呼吸系统疾病第一章鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。推荐方剂：银翘散加减。基本处方：金银花15g,芦根20g,连翘15g,牛蒡子10g,荆芥10g,淡竹叶10g,甘草6g,薄荷6g(后下)，土牛膝15g,岗梅根15g,苍耳子10g,桔梗12g。每日1剂，水煎服。加减法：头胀痛较重者加桑叶、菊花以清利头目；咳嗽痰多者加浙贝母12g、前胡12g、杏仁12g化痰止咳；咳痰稠黄，加黄芩15g、鱼腥草20g、瓜蒌皮12g清化痰热；咽喉红肿疼痛灼热配蒲公英20g、射干12g、玄参12g解毒利咽；如风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，见痰稠难咯，舌红少津等燥象者，可配沙参12g、天花粉15g以清肺润燥。3.外感暑湿证候特点：暑天外感，身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷，呕恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑化湿解表。推荐方剂：加味新加香薷饮。基本处方：香薷10g（后下)，扁豆花10g,厚朴12g,金银花、连翘各15g,青蒿9g(后下)，藿香12g(后下)，滑石30g,芦根15g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼暑湿泄泻，可加黄连9g、薏苡仁24g清暑化湿止泻；若胃纳不佳者加布渣叶10g、谷麦芽各20g；若兼肺热咳嗽者加浙贝母12g、桔梗12g清热化痰止咳；若头重身痛较甚者加羌活10g、秦艽12g以疏风祛湿止痛。4.表寒里热证候特点：发热，恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽痛，咳嗽气急，痰黄黏稠，尿赤便秘，舌苔黄白相间，脉浮数。治法：解表清里，宣肺疏风。推荐方剂：双解汤。基本处方：麻黄10g,防风10g,荆芥6g(后下)，薄荷6g（后下)，黄芩12g,栀子10g,连翘15g,生石膏20g。每日1剂，水煎服。加减法：若咳喘重者，加杏仁、桑白皮、枇杷叶止咳平喘；大便秘结不通者，加大黄、芒硝通腑泻热。5.气虚感冒证候特点：素体虚弱，外感之后，恶寒较甚，发热，汗自出，倦怠，短气乏力，咳嗽，咳痰无力，舌淡，苔白，脉浮无力。治法：益气解表。推荐方剂：参苏饮加减。基本处方：人参6g(另炖)，紫苏10g,前胡12g,法半夏10g,茯苓12g,桔梗10g,陈皮6g,枳壳12g,葛根20g,大枣5枚，生姜3片，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常可采用东北人参或高丽参，若无人参可改用参须10g代替。若表虚自汗，可加用黄芪20g、防风10g益气固表；若风寒头痛较甚，可加用羌活12g、川芎9g疏风散寒止痛。6.阴虚感冒证候特点：素体阴虚，感受外邪后，身热，微恶风寒，汗少，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴解表。推荐方剂：加减葳蕤汤加味。基本处方：玉竹12g,葱白6g,桔梗12g,桑叶12g,沙参12g,杏仁10g,白薇6g,淡豆豉10g,薄荷6g(后下)，大枣3枚，炙甘草15g。每日1剂，水煎服。-5化中西医结合疾病诊治要点加减法：表证较重者，可加银柴胡10g、葛根20g以祛风解表；口渴明显，可加麦门冬10g、玄参10g以养阴生津；咽干较甚，咳痰不利者，可加牛蒡子12g、射干10g、瓜蒌皮15g；若咳嗽胸痛，痰中带血者，可加鲜茅根15g、侧柏叶12g、仙鹤草20g清热凉血止血。7.阳虚感冒证候特点：素体阳虚，头痛，恶寒，身热，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语声低微，咳痰稀薄，舌淡胖苔白，脉沉无力。治法：助阳解表。推荐方剂：再造散加减基本处方：黄芪15g,人参6g(另炖)，桂枝9g,甘草3g,熟附子3g,细辛5g,羌活10g,防风10g,川芎10g,生姜3片。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常采用吉林参或高丽参，如无人参可改用党参20g代替；若兼咳嗽者加杏仁12g如感受风寒湿邪而症见肢体酸重、疼痛，可加苍术、薏苡仁、秦艽、独活，散寒祛湿止痛；若为肢体屈伸不利，喜暖畏寒者，可加当归12g、防己12g,补益气血，祛风通络。8.血虚感冒证候特点：平素阴血亏虚，感受外邪，身热头痛，微寒无汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕，舌淡苔白，脉细或浮而无力。治法：养血解表。推荐方剂：葱白七味饮加减，基本处方：葱白连根9g,葛根15g,防风12g,淡豆豉9g,生姜3片，生地黄10g,麦门冬10g,川芎9g,白芍12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：恶寒较重加紫苏10g、荆芥10g散寒解表；身热较甚加金银花15g、连翘12g、黄芩15g清热解毒；胃纳不佳加陈皮10g理气健胃。(二)中医其他治疗1.中成药(1)板蓝根冲剂：适用于风热感冒。每次15g,每日3次，温开水冲服。预防时行感冒，每日15g,连服5日。(2)银黄口服液：适用于风热袭表者。每次10~20mL,每日3次。(3)银翘解毒片：适用于风热感冒。每次4~8片，每日3次。(4)正柴胡饮冲剂：适用于风寒感冒。每次10g,每日3次，开水冲服。(5)抗病毒口服液：适用于风热感冒。每次10~20mL,每日3次。(6)小柴胡冲剂：适用于外感邪在少阳。每次1~2包，每日3次。(7)新癀片：适用于急性扁桃体炎。每次4片，每日3次。(8)十味龙胆花颗粒：适用于急性扁桃体炎属风热者。每次3g,每日3次。(9)莲花清瘟胶囊：适用于治疗流行性感冒属热毒袭肺。每次4粒，每日3次。(10)穿琥宁注射液：适用于风热感冒。每次40~80mg,肌内注射，每日3次；每次400mg,加入5%葡萄糖注射液250~500mL中静脉滴注，每日1~2次。(11)双黄连粉针剂：适用于风热感冒者。按每次每千克体重60mg稀释后加人5%葡萄糖注射液500mL,静脉滴注，每日1次。(12)清开灵注射液：适用于上呼吸道感染见有发热者。每日2~4mL,肌内注射；重症患者静脉滴注，每日20~40mL,用10%葡萄糖注射液250mL或生理盐水注射液250mL稀释后使用。(13)莪术油葡萄糖注射液：适用于小儿急性上呼吸道感染。静脉滴注，6个月以上患儿每天用量250mL,6个月以下婴儿150mL,疗程3~5天。(14)热毒宁注射液：适用于上呼吸道感染（外感风热证）所致的高热、微恶风寒、头身痛、咳嗽、痰黄等症。每次20mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250mL稀释后静脉滴注，每日6···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《临床疾病的中西医诊断与治疗》【作者】康文艳等主编【页数】215【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4370-0【价格】55.00【分类】中西医结合疗法【参考文献】康文艳等主编.临床疾病的中西医诊断与治疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：《临床疾病的中西医诊断与治疗》内容提要：本书重点介绍了临床常见疾病的中西医结合诊断和治疗，涉及呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病的诊治等内容。《临床疾病的中西医诊断与治疗》内容试读第一章急症第一节高热一、定义内科急症之高热是指由于外感或内伤导致体温骤升（多在39℃以上），以身体灼热，烦渴，脉数为主要临床表现的一种内科急症。如伤寒中的太阳、少阳、阳明高热，温病卫气营血各阶段的高热或内伤杂病过程中出现的由虚热引起的高热。本篇着重介绍前者，后者将在“内伤发热”中介绍。二、历史沿革《素问·阴阳应象大论篇》《素问·热论篇》对外感发热的病因病机和治疗法则都做了扼要的论述为热病诊治奠定了理论基础。汉代张仲景《伤寒论》是我国第1部研究外感热病的专著，系统地论述了外感热病的病因病机和证治规律；该书以阴阳为纲，创造性地提出了六经辨证理论，成为后世辨证论治外感热病的纲领。金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪，即使是其他外邪也是“六气皆从火化”，病机属性是火热，主张“热病只能做热治，不能从寒医”，治疗“宜凉不宜温”，突破了金代以前对外感热病多从寒邪立论，治疗多用辛温的学术束缚，是外感热病理论的一大进步。清代叶天士《外感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。清代薛已《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述。清代吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了分条论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。三、范围西医学急性传染性、感染性疾病，以及慢性疾病并发急性感染表现高热者，如上呼吸道感染、肺部感染、胆道感染、泌尿道感染等均可参照本篇进行辨证论治。四、病因病机高热为内科常见急症，病因不外乎外感六淫、疫毒之邪，临床以实热或本虚标实之高热为多见。1.时疫流行疫毒之气致病力强，具有较强的季节性和传染性。一旦感受疫毒，起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热。2.六淫入侵由于气候突变，人体调摄不当，风、寒、暑、湿、燥、火等邪气乘虚侵袭人体而发热。六淫之中，火热暑湿为致外感发热的主要病邪，风寒燥邪亦能致外感发热，但它们常有一个化热的病机过程。六淫可单独致病，亦可以两种以上病邪兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。外感发热病因的差异，与季节、时令、气候、地区等因素有关。一1一外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变，即所谓“阳胜则热”的病机。病理性质多属热属实若病情进一步进展可化火伤阴，亦可因壮火食气导致气阴两伤，若热入营血，则会发生神昏、出血等危急变证。五、诊断与鉴别诊断(一）诊断1.发病特点高热病情变化比较迅速，可产生神昏、动风、出血、脱证等变证。2.临床表现高热急症多见实热或本虚标实之热，表现形式多样。但以身体灼热，烦渴，脉数为主要临床表现。热型有壮热、恶寒发热、潮热、寒热往来等。发热时间，短者数小时，长者数日。病在表：病在卫分，症见微恶寒而发热，伴口渴，汗出，脉浮且数。邪犯太阳，恶寒重于发热，伴头身痛，脉浮。病入里：病在气分，邪犯阳明，则壮热不寒，口大渴，脉洪大而数；若热结于腑，痞满燥实，苔黄燥；若夹湿则高热，但口多不渴，苔多白腻或黄腻，脉濡数。入营则高热入夜为甚，兼见谵昏，斑疹隐隐；入血则高热兼见齿出血，鼻出血，吐血、便血，甚至昏迷、抽搐、斑疹显露，脉细数，舌绛少津等。(二)鉴别诊断内伤发热本篇高热主要指由外感所致高热，具有起病急，病程短，热势重而体多实的特点。而内伤发热多由脏腑阴阳气血失调，郁而化热所致，高热之前多有低热，发病缓，病程长，临床多伴有内伤久病虚性证候，如形体消瘦、面色少华、短气乏力、舌质淡、脉数无力等。六、辨证要点(一)辨外感、内伤外感高热：起病急，病程短，热势重，有外感六淫、疫毒的病史，兼见外感之症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。内伤发热：起病较缓，病程较长，热不高而多间歇，多继发于他病之后，兼见内伤之症如形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌质谈，脉数无力，多为虚证或虚实夹杂之证。(二)辨虚实内伤发热多属虚热，或本虚标实之热，外感病后期，亦可见虚热。其热波动无常，时高时低，缠绵难愈，脉多细数，兼见其他虚象。实热多见于外感中期，热势较高，病情较急，变化较速，脉洪数，热甚伤阴，可见谵语、神昏、动风等兼证。（三)辨热型发热恶寒：发热与恶寒同时存在，病证在卫表。壮热：多见于伤寒阳明病和温病气分阶段；邪毒内陷气营两燔亦可见高热，但常并见发斑、神昏谵语、动风等兼症。潮热：多见于阳明腑实证，身热汗出蒸蒸，腹胀满实拒按，热势至夜加重。阴虚内热亦可见潮热症见潮热颧红、骨蒸盗汗、咳嗽、咯血、舌红少苔、脉细数。寒热往来：寒时不热，热时不寒，往往一日数次发作。(四)辨寒热真假在高热急症中，由于热极或寒极会出现与本病之寒热不相符合的现象，即真热假寒和真寒假热之象。真热假寒证：有一个发热的过程，且起病急，病情进展快，热势甚高，很快进入手足厥冷的假象，-2身虽大寒，而反不欲近衣；口渴喜冷饮，胸腹灼热，按之烙手；脉滑数按之鼓指；苔黄燥起刺或黑而干燥。以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的重点。真寒假热证：一般出现于慢性病或重病的过程中，身虽热，但欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数但按之乏力或细微欲绝；苔虽黑而滑润。以舌苔、脉象为鉴别的重点。七、急救处理(一)处理原则1.分主次即分清高热及其兼症的主次。外感高热，无论其热型热势如何，高热均属主症，治以清热为主，根据病邪性质、病变脏腑、影响气血津液的不同，又有清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑、养阴益气等治法，以达清除邪热、调和脏腑之目标。内伤高热，则高热不一定是主证，治当审其病因究竞发于劳伤还是饮食。2.审标本审清高热的主要病机，细辨高热与其他症状的标本关系。例如高热出血腹痛，主要病机为热毒内炽，损伤脉络，迫血妄行，瘀阻腹内，治当清热凉血为急为本。3.察传变观察高热伴发的变证。由外感高热并发神昏、谵语、厥逆、出血、抽搐等，提示邪毒内传，营血耗伤，除治高热，还要加用开窍、固脱、凉血、息风之剂。(二)急救治疗1.一般措施卧床休息；流质饮食或半流质饮食，多饮水，补充维生素等。2.物理降温冰袋冷敷头部或腹股沟等部位；中药煎汤擦浴，如荆芥水、石膏水擦浴；或用温水、乙醇擦浴，冰水灌肠等方法。在降温过程中要密切观察体温下降情况及病情变化，以免体温骤降而致虚脱。3.针刺法可选用大椎、曲池、合谷、风池等穴，用毫针刺法或十宣放血法降温。4.刮痧法中暑高热患者，可在两胁部、夹脊部、肘窝等部位进行刮痧。5.中药灌肠法根据病情可给予中药煎汤灌肠通便，也能够降温退热。6.维持生命体征密切观察神志、面色、血压、呼吸及脉搏等生命体征。7.药物治疗建立静脉通道，选择相应药物予以治疗。(1)醒脑静注射液（主要成分为麝香、冰片、栀子、郁金等）10~20mL加入等渗葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，每日1~2次。(2)痰热清注射液（主要成分为黄芩、熊胆粉、金银花、连翘等）30mL加人0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，每日1~2次。(3)清开灵注射液（主要成分为板蓝根、水牛角、珍珠母、金银花、栀子、黄芩苷、胆酸等）30mL加入等渗葡萄糖注射液250mL静脉滴注，每日1次。(4)鱼腥草注射液80mL加入5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，每日1次。(5)双黄连注射液以每千克体重1mL计算，用5%或10%葡萄糖溶液250~500mL稀释后静脉滴注，每日1次。(6)穿琥宁注射液400毫克加入等渗葡萄糖溶液500mL稀释后静脉滴注，每日1次。蓝8.其他可选柴胡注射液2~4mL肌注，每日1~2次。中成药可选用紫雪丹、牛黄清心丸、柴石退热颗粒等口服。复方退热滴鼻液（由金银花、连翘、青蒿等制成)滴鼻，每次每侧鼻腔3~4滴，每30~40mil次。9.补液维持水、电解质平衡。八、辨证论治码张的垫海出阴风W成米流配装内次：1.病在卫分行源店州易游区(1)主症：高热，兼见微恶寒而发热，伴口渴，汗出。脉浮且数。1，一3(2)治法：辛凉宣透。(3)方药：银翘散加减。方中金银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药：竹叶清热除烦，薄荷、荆芥、豆豉辛凉宣散，透热外出，为辅药；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳，利咽散结，因温邪化热最速，容易伤津耗液，故又配芦根甘凉质润，清热生津止渴，均为佐药。合而成方，既可辛凉透表、清热解毒，又可利咽止咳，生津止渴。2.病在气分(1)主症：壮热不寒，口大渴。脉洪大而数。(2)治法：清热解毒。(3)方药：白虎汤加减。本方以生石膏配知母，清胃泻火；粳米、甘草和胃生津。可加金银花连翘、黄连、芦根清热解毒。若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热。若发斑疹者，加犀角（水牛角代)、玄参、丹皮清热凉血。3.病入营血(1)主症：高热入夜为甚，兼见谵昏，斑疹隐隐；入血则高热兼见齿衄，鼻出血，吐血、便血，甚至昏迷、抽搐、斑疹显露。脉细数，舌绛少津等。(2)治法：清热透营，凉血解毒。(3)方药：清营汤合犀角地黄汤加减。犀角清解营分热毒为主药：玄参、生地、麦门冬清热养阴，为辅药：佐以金银花、连翘、黄连、竹叶心清热解毒；并以活血散瘀、清热凉血的丹参、赤芍为使，以防血与热结，共奏清营解毒，透热养阴之效。九、转归与预后常见高热病情变化比较迅速，由表热证而发展至半表半里证，再向里传变而成里热证。若正气未衰，治疗及时可治愈。若感邪太盛，治疗不力，可产生神昏、谵语、厥逆、抽搐、出血、脱证等变证。十、预防与护理(1)密切观察病情变化，记录各项生命体征（体温、呼吸、血压、脉搏、神志）。(2)保持病室空气新鲜，室温可保持在20~22℃，并且要保持一定的湿度。高热患者口咽容易干燥，冬天可在暖气上放一盆清水，使其蒸发以湿润空气，有条件时可使用加湿器。(3)高热患者的饮食宜清淡、细软、易消化，以流食、半流食为宜。患者口渴时应鼓励多饮水或果汁，如西瓜汁、梨汁、橘汁等。汗出较多时应注意补充水分，可用鲜芦根煎汤代茶饮或给淡盐水。不能饮水者，应用鼻饲法或静脉输液等方法补充津液的消耗，以免脱水。高热患者应忌食油腻、辛辣、厚味食品。热病初愈，饮食仍宜清淡稀软，逐渐恢复正常饮食，但要注意补充营养，要少食多餐。可选择瘦肉、蛋类、新鲜蔬菜、水果等。十一、现代研究中医治疗高热，除用常服的丸药汤剂口服外，还有多种治疗方法：针刺疗法、中药煎汤擦浴疗法直肠给药法、刮痧疗法、喷喉法、滴鼻法等。临床辨证论治以清法为主，剂型以丸散口服药为主，随着科技发展，先后研制出多种注射液，例如：清开灵注射液、穿琥宁注射液、双黄连粉针剂、柴胡注射液、板蓝根注射液等，临床研究表明多具有良好疗效。涂氏，采用清、解、和、下四法联合应用设计而成的热必宁（商品名：柴石退热颗粒），治疗高热疗效明显优于西药对照组及单纯清热解毒组；实验研究证实热必宁能够显著抑制肺炎球菌所致家兔体温的升高：对大肠杆菌内毒素所致家兔体温升高具有抑制作用：对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌具有抑制作用；对流感病毒和RSV有较强抑制作用。赖氏用醒脑静注射液治疗小儿外感高热142例，42例体温1日内退至正常，71例2日内、21例3日内退至正常，无效8例，总有效率94.37%。谢氏等研究发现醒-4脑静注射液可有效降低兔出血热病毒家兔高热模型的发热指数，降低脑脊液前列腺素E,和环核苷酸发热介质。黄氏等利用痰热清注射液治疗中枢性高热，退热效果好，且使MDA,TNF-,L-6水平下降，而SOD明显上升。鲁氏等用清开灵注射液治疗230例高热患者，不仅退热作用快，而且体温下降平稳，很少出现反复发热现象，且对全身症状有改善，认为清开灵具有整体调节作用。刘氏将肺系感染高热的患者413例随机分为治疗组221例，对照组192例，治疗组予鱼腥草注射液静滴治疗，对照组予西药常规治疗。治疗组总有效率及对白细胞数正常的患者疗效明显高于对照组(Plt0.01):对卫分证、卫气同病及气分证3种不同证类平均退热时间短于对照组(Plt0.05)；两组白细胞数升高的高热患者疗效相当。雷氏等采用双黄连注射液治疗外感高热60例，体温下降幅度较对照组（青霉素针剂静滴配合肌注复方氨基比林)明显增大，治疗有效率明显优于对照组。雷氏采用穿琥宁注射液静脉点滴外感高热症139例，效果满意。穿琥宁是从中药穿心莲叶中提取的有效成分穿心莲内酯与琥珀酸酯反应所致的脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐，具有明显的解热、抗病毒、抗炎作用，以及可促进肾上腺皮质功能及镇静作用，临床上多用于病毒性肺炎及上呼吸道感染。穿琥宁注射液同时具有抗菌、抗病毒、解热作用，其中抗病毒作用尤为显著。运用穿琥宁注射液治疗外感高热，不论卫分、卫气同病还是气分证均疗效确切，不易反复，具有退热时间短、全身症状改善快特点。十二、小结高热为内科常见急症，病因不外乎外感六淫、疫毒之邪，临床以实热或本虚标实之高热为多见。治疗需分主次，审标本，察传变。在辨证论治的基础上，采用多剂型、多途径给药综合治疗，可顿挫热毒，同时应注意顾护津液，益气养阴，避免阴液耗伤，发生变证。附方：(1)银翘散(《温病条辨·上焦篇》)：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、豆豉、桔梗、生甘草、竹叶、芦根。(2)白虎汤(《伤寒论》)：石膏、知母、甘草、粳米。(3)清营汤(《温病条辨》)：水牛角、生地、玄参、竹叶、麦门冬、丹参、川连、金银花、连翘。(4)犀角地黄汤(《备急千金方》)：犀角、生地、芍药、丹皮。(康文艳】第二节厥脱“圆4，.法深子而丽，一、定义厥脱包括厥证、厥逆和脱证，是内科常见之急症。临床以面色苍白，四肢厥逆，出冷汗，欲呕欲便，脉微欲绝或乱，神情淡漠或烦躁，甚至不省人事，猝然昏倒等为特征。汉代张仲景《伤寒论-辨厥阴病脉证治》论述了厥证之病机及临证特点：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥”“厥者，手足逆冷是也。”明代张景岳在《景岳全书·杂病谟·厥逆》中论及厥逆的预后时日：“厥逆之证，危证也。”清代徐灵胎在《临证指南医案·脱》的评语中明确了脱证发病之机在于阳气的骤越，并提出临证诊治之要点：“脱之名，唯阳气骤越，阴阳相离，汗出如珠，六脉垂绝，一时急迫之证，方名为脱。”二、历史沿革,剂宽取分面，装只四，白等@面念“厥”“脱”首见于《内经》，“厥”有“寒厥、热厥、煎厥、薄厥、厥、六经之厥、风厥、厥逆”之别，就其病因病机而言，《内经》论述较为详尽，概而言之，虚实两端，如《素问·厥论篇》：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”《素问·生气通天论篇》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥，有伤于筋，纵，其若不容。”对其预后而言正如《素问·调经论篇》所云：“厥者暴死，气复反则生，不反则死。”“脱”在5《灵枢·决气》中被分为“精脱、气脱、津脱、液脱、血脱”等不同的类型，详其证象，“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色天，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，天然不泽，其脉空虚，此其候也。”厥与脱的治疗方面仅有针刺等方法。后世医家对“厥”多有发挥，汉代张仲景认为：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”并提出了“白虎汤、当归四逆汤、四逆汤”等治疗的方剂。张景岳在《类经·疾病类》详细辨别了寒厥、热厥、薄厥、暴厥与中风；并在《景岳全书·杂病谟·厥逆》篇中首次提出了“厥脱”的概念，“气并为血虚，血并为气虚，此阴阳之偏败也，今其气气并走于上，则阴虚于下，而神气无根，是既阴阳相离之候，顾致厥脱而暴死”。林珮琴在《类证治裁·厥症论治》中对厥症进行了详尽的论治，在预后上提出了“凡诸厥，脉大浮洪有力易醒，脉细沉伏数急不连贯，凶。厥仆大指掐拳内，凶；掐拳外，轻。面青，环口青，唇白，鼻青孔黑，人中吊，危也”的论断，贴近临床。“脱”的论述当以林珮琴分“上脱、下脱、上下俱脱”、叶天士的“阴脱、阳脱、内闭外脱”最为精当，对临床最具指导意义。三、范围西医学的感染性休克、心源性休克、失血性休克和过敏性休克其临床征象与本症极为相似，多脏器功能障碍综合征出现厥脱者，可参阅本篇进行辨证论治。四、病因病机厥脱之起因，历代多有论述。概而论之，凡邪毒内侵，陷入营血，剧痛惊恐所伤，失血、失精、中毒、久病等耗气伤阴，损及五脏功能，使气血运行障碍，从而导致阴阳之气不相顺接，气机逆乱，甚则阴阳离决而致厥脱。若素体羸弱，或久病不愈，或大汗、大吐、大下、大失血之后，元气耗竭；或阴损及阳，或阳损及阴，以致阴阳不相维系，终至阴阳离决，是为脱证之主要病机。1.邪毒过盛，气虚阴伤盖外感六淫之邪或疫疠毒邪，由表入里，郁而不解，皆能化火蕴结成毒，毒热过盛，耗气伤阴，邪闭正衰，终致阴阳气不相顺接，发为厥脱，正如《素问·厥论篇》指出：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”2.失血失液，气随血脱热毒猖獗，入营动血而至呕血、便血等，亦有创伤、产妇伤及脉络，大量失血，以至气随血脱，阳随阴亡；或有暴饮暴食夹有不洁之物，或因药物中毒，或攻下过猛，损伤脾胃，升降失常，清浊不分，暴吐暴泻，阴液大伤，气随阴脱，阳随阴亡。正如清代徐灵胎所言：“脱之名，唯阳气骤越，阴阳相离。”3.剧痛致厥剧烈疼痛，可致气机逆乱，阴阳之气不相顺接，而发厥证。总之，本病证发生，不外热、毒、瘀、虚，虚有气血阴阳之不同，热毒瘀互结，损伤气血阴阳，络脉阻滞，终致阴阳不相维系，阴阳气不相顺接，阴阳离决，发为厥脱。五、诊断与鉴别诊断（一)诊断1.发病特点急性起病，常有明确之因，可发于各年龄段。2.临床表现厥脱多系各科（包括内科、外科、创伤、妇科、儿科等）疾病的变证，临床表现较为复杂，或急骤发作，或隐匿而突发，典型表现为汗出、四肢厥冷、烦躁不安、尿少等。早期多见面色苍白，四肢发冷，心悸多汗，短气乏力，尿少，烦躁不安，脉搏细弱，血压下降，神情淡漠；重者可见昏不知人，唇指发绀，四肢厥冷，呼吸短促，脉微欲绝，或不应指，无尿，血压不升。3.类型不(1)厥证：分为寒厥、热厥。(2)脱证：分为阴脱（亡阴）、阳脱（亡阳）、阴阳俱脱。—6···试读结束···...

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图书名称：《男科疾病中西医诊断与治疗策略》【作者】邹如政主编【页数】246【出版社】北京：中国科学技术出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5046-8278-9【分类】男性生殖器疾病－中西医结合疗法【参考文献】邹如政主编.男科疾病中西医诊断与治疗策略.北京：中国科学技术出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《男科疾病中西医诊断与治疗策略》内容提要：本书分上、下两篇。上篇男科学基础，主要内容包括：男科基础知识、男科中医基础、男科疾病症状、男科疾病检查、男科常用治疗药物、男科保健与养生；下篇男科疾病，主要介绍男性性功能障碍、男性不育、前列腺疾病、睾丸及附睾疾病、精索静脉曲张、男子外生殖器疾病、中老年男子部分性雄性激素缺乏综合征及男子杂病等常见男科疾病诊疗方法。对各种男科疾病主要阐述其基本概念、中医病因病机、现代医学病因病理、临床表现、检查内容、诊断要点、鉴别诊断、中西医结合治疗原则及各种治疗方法、预防保健知识等，同时介绍名医经验、验案选粹、现代研究，并提出诊治策略。其中“诊断”方面反映了国内外最新诊断标准；“治疗”阐述了中西医治疗的原则和方法，突出了系统性、实用性；“预防保健”突出了生活调养及饮食调治；“名医经验”介绍著名中医的该病治疗方法；“验案选粹”选取了临床典型病例；“现代研究”则是介绍研究治疗进展；“诊治策略”围绕临床，提出了中西医结合切入点，介绍了临床经验及诊疗思路。本书适合广大男科病医师阅读参考。《男科疾病中西医诊断与治疗策略》内容试读第1章男性性功能障碍经第一节性欲低下多男性性欲低下(malehyoexuality)是指成年男子持续或反复地对性幻想和性活动不感兴趣，出现与其自身年龄不相符的性欲望和性兴趣淡漠，进而表现性行为表达水平降低和性活动能力减弱，甚至完全缺乏。显著的性欲低下也称为性冷淡，在反复的性刺激下仍不能引起性欲者，称为无性欲。男性性欲低下相当于中医的“阴冷”范畴。【病因病理】1.中医病因病机(1)肝气郁结：夫妻不睦，性生活不和谐，精神苦闷，或七情内伤，情志抑郁，或有手淫史，长期紧张，抑郁不舒等，皆可导致肝气郁结、气血不和。因肝肾同源，肝为肾之子，子病犯母，肾阳不振，故性欲低下。(2)命门火衰：先天不足，禀赋虚弱，或后天早婚、年少频繁手淫，劳欲过度：或多病久病，色欲过度，精气衰微：或年老体衰，脏腑虚衰等，均可导致精气耗散，命火不足，肾阳亏虚致性欲低下。(3)脾肾两虚：思虑过度，心神暗耗，或后天失养，气虚耗损，或久病不愈，长期服药，损伤脾胃。导致气血生化乏源，无以滋养肾精而为病。(4)心虚胆怯：身体虚弱，谨慎胆小，心胆气虚；或暴受惊骇，心虚胆怯，进而畏惧房事，使性欲淡漠。(⑤)痰湿内阻：素体虚胖，痰湿内蕴，或嗜食肥甘厚味，嗜好烟酒，致水液代谢输布失常，津液内停，而成痰湿。痰湿阻滞，气机不达宗筋，命火郁遏而致性欲001男科候痛中西医诊断与治疗策略低下。2.现代医学病因病理性功能是在神经与内分泌系统调节下，在一系列的条件反射与非条件反射的支配下，由神经系统、内分泌系统等多个系统参与下完成。引起男子性欲低下的病因可以分为器质性因素、精神心理性因素以及其他因素。只有少数是由于器质性病变或医源性因素引起，大多数是来自于精神心理或境遇上的功能抑制，形成了与性有关的消极反射而发病。(1)器质性因素①全身性慢性疾病：全身性慢性疾病都可以引起男子性欲低下如肝硬化、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺病、肿瘤、糖尿病等。遗传性疾病和某些营养代谢性疾病，如营养不良、低钾血症、低血糖症的患者也会出现性欲低下。②内分泌系统疾病：多种内分泌疾病可以通过下丘脑·垂体·睾丸轴影响睾酮(T)的分泌，使T减少，从而导致性欲低下，甚至丧失。如甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、库欣综合征、下丘脑和垂体肿瘤、感染、性腺功能低下等。③神经系统疾病：某些神经系统疾病如额叶性痴呆、阿尔茨海默病、癫痌都可以有性欲低下症状：脑血管疾病引起的偏瘫会导致性交频率降低：大部分导致痴呆和抑郁的脑退行性病变都会引起性欲低下。④生殖系统疾病：男性生殖系统疾病或损伤，不仅在生理上带来疼痛不适，使性欲望降低或无欲望，还会导致心理上对性活动的拒绝、性活动水平的降低，性欲逐渐降低甚至没有任何性欲。如睾丸发育不良或隐睾、阴茎弯曲畸形、尿道下裂包茎、阴茎硬结症、阴茎纤维海绵体炎、睾丸或精索鞘膜积液、腹股沟斜疝、包皮炎、慢性前列腺炎、附睾炎或结核、前列腺癌或膀胱癌根治术后、阴茎损伤、尿道损伤及会阴手术后等。⑤药物因素：临床很多药物对性欲的改变起着直接或间接的作用，能引起男性性欲低下的药物有抗精神病药物、抗高血压药物、糖皮质激素类药物、抗促性腺激素和睾酮类药物、抗组胺类药物、抗肿瘤药物、抗过敏药物及烟酒、毒品等。(2)精神心理性因素：各种精神心理因素均可能引起性欲低下，常见的原因有以下几种①保守的性教育：认为性行为是荒淫行为，以致强行抑制正常出现的性生理现象。②性知识缺乏：初次性生活不成功，被对方责怪、嘲弄或贬低，怀疑自己生殖002第1章男性性功能障碍器官异常。③性生活紧张：夫妻关系紧张、感情不融洽，不能相互交流和缺乏相互尊重可导致性吸引力减弱。④创伤性经历：多出现在强奸、乱伦、通奸等创伤性经历之后，干扰性生活的意境。⑤恐惧负疚心理：对性卫生感到忧虑，害怕妊娠或性病等：有婚外性生活史，存在内疚情绪。⑥工作压力大，工作受挫折和被打击。⑦人际关系不协调、安全无保障等社会问题诱发的抑郁、焦虑已成为目前成年男性性欲低下的主要原因。(3)其他因素①年龄因素：进入中、老年期后，人体各器官功能都随年龄增长而逐渐衰退，性能力也随之减退，这是一种生理现象。部分患者因体力衰减、病痛、性伴侣的缺失或性伴侣对性生活的拒绝、家庭琐事等产生的消极心态，压抑性欲而致性欲低下。②环境因素：生活中常用的化合物、各种塑料、化学制剂、除虫（草）剂等有毒物质侵害人体，可以导致男性体内雌激素水平增高，从而引起男性性欲减退。③个人生活习惯：男性酗酒者，慢性肝中毒可引起肝功能损害、血清雌激素水平升高而睾酮水平降低，引起性欲低下。【临床表现】1.性欲淡漠，性生活频率低，缺乏性快感。持续缺乏性幻想和性活动的主观愿望：常伴有神经抑郁、情绪低落等神经衰弱症状以及阳痿、早泄、遗精等症状。2.在有效的性欲刺激下，没有性交欲望，或厌烦性交，毫无快感，出现与自身年龄不相符合的性欲望和性兴趣的减少。【检查】1.常规查体(1)体格检查：可提供有关影响性欲的全身性疾病的资料，包括患者语言、记忆力和判断力的观察，是否存在病理性反射，运动感觉有无共济失调等。(2)泌尿生殖系统检查：包括第二性征发育情况、阴茎发育状况、有无畸形，有003男科候痛中西医诊断与治疗策略无阴茎海绵体纤维化、硬结，睾丸的大小、质地、有无睾丸缺失，附睾及精索有无硬结、鞘膜积液，前列腺及精囊有无异常等。2.辅助检查血尿常规、血糖、血电解质、肝功能、肾功能及心电图等。检测性激素和性染色体。如提示可能有甲状腺疾病，则应查血甲状腺素水平及促甲状腺素水平；如怀疑库欣综合征，则应查血皮质醇及有无昼夜节律的变化；如怀疑神经系统疾病应做脑脊液、脑电图、CT等检查。【诊断要点】1.详细询问病史，有无全身性疾病、药物使用情况和性生活情况。2.正常夫妻生活中，患者性兴趣、性要求明显减少，甚至没有：性交次数平均每个月不足1次或更少。3.性生活主动性差，多处于被动应付状态，性欲望与自身年龄和健康状况明显不一致。4.正常强度性刺激不能引起性欲，已持续3个月以上。5.与体内性激素水平相关的性欲低下，内分泌检查可发现血清睾酮水平降低，雌激素或催乳素水平升高。6.性欲低下有功能性与器质性的区别，区分两者对治疗和预后判断十分重要，可以通过病史的询问、体格检查、理化检验等鉴别。()病史：前者多有精神因素，无慢性疾病病史；后者有生殖系统疾病史、慢性疾病史等。(2)病程：前者病程反复，当诱因解除后症状可缓解，是间歇性低下：后者病程呈持续性，有反复，不能恢复到原状态。(3)病情：前者较轻；后者相对较重。(4)生殖器官局部：前者多无改变，夜间阴茎勃起试验正常：后者多有生殖器或神经系统异常，夜间阴茎勃起试验呈阳性。(⑤)内分泌检查：前者无明显异常：后者多有性激素水平降低。【鉴别诊断】1.性厌恶性欲低下时亦有对性生活回避的表现，但这是因缺乏对性活动的欲望而回避：性厌恶是因为对性生活有厌恶、恐惧情绪而回避，性感觉和性功能是正常的。004第1章男性性功能障碍2.境遇性性欲减退是指由于多种非器质性疾病的因素引起男性暂时性、处境性的性欲减退。如男性因为生活居住环境或妻子的某些原因而不能满足丈夫性需求，时间长久可以造成性欲减退或缺失，但当改变居住条件、性交地点或变换性交对象时，则不表现出性欲减退或消失。3.阳痿阳痿是指阴茎不能正常勃起进行性交，或者阴茎虽能勃起，但不能维持足够的硬度以完成性交，包括原发性和继发性，患者的性欲正常。而性欲低下则是患者主动性行为的欲望要求减少或缺乏。【中医治疗】1.辨证论治(1)肾阳不足证证候：性欲低下或无性欲，伴有阳痿、早泄，面色觥白，腰膝酸软、畏寒肢冷、手足发凉，神疲倦怠、健忘、夜尿多。舌淡胖有齿印，苔薄白，脉沉细。治法：温补肾阳。方药：右归丸加减。阳痿者加巴戟天、蜈蚣、蛇床子、仙茅：腰膝酸软、畏寒肢冷者加淫羊藿、肉桂：早泄加煅牡蛎、五味子、芡实等。(2)肝郁血瘀证证候：性欲低下，性快感不足，伴精神抑郁、胸胁胀闷不舒，善太息，夜眠欠佳，不欲饮食，头晕耳鸣，烦躁易怒。舌暗红苔少，脉弦细。治法：疏肝活血解郁方药：逍遥散加减。夜眠欠佳者加茯神、首乌藤：精神抑郁、胸胁胀闷者加郁金、荔枝核、丹参：血瘀者加蜈蚣、赤芍、丹参：性欲淡漠甚者加淫羊藿、仙茅等。(3)心脾两虚证证候：性欲减退，伴面色无华，气短乏力，心悸怔仲，头晕目眩，健忘失眠，少气懒言，腹胀便溏。舌淡胖苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，调养心脾。方药：归脾汤加减。气短乏力者加黄芪：健忘失眠者加五味子、茯神、柏子仁等。(4)肾精不足证证候：性欲淡漠，腰酸乏力，精神疲倦，眩晕耳鸣，动作迟缓，健忘恍惚，五005男科候痛中西医诊断与治疗策略心烦热、自汗，口干舌燥，遗精。舌淡红苔少津，脉沉细。治法：益肾填精。方药：左归丸加减。阴虚火旺者加牡丹皮、女贞子、黄柏：潮热盗汗者加地骨皮、银柴胡、整甲等。(5)痰湿内盛证证候：性欲减退，伴形体肥胖，易倦嗜睡，动作气促，喜静少动，胸闷纳少，肢体困重，阴囊潮湿，舌红胖苔黄腻，脉弦滑。治法：健脾理气，燥湿化痰。方药：涤痰汤加减。加郁金、荔枝核、香附理气解郁：加白术、陈皮、苍术健脾化湿。2.其他疗法(1)中成药①金匮肾气丸，每次9丸，每日2次，适用于肾阳不足命门火衰者。②逍遥丸，每次9g,每日3次。适用于肝郁气滞者。③人参鹿茸丸或参桂鹿茸丸，每次9g,每日3次。适用于气血虚及精亏者。(2)单方验方①仙茅10g,甘草15g,水煎2次，早晚分服，每日1剂。②海马研末5g,淫羊藿30g,水煎服，每日2次。③活雄蚕蛾20个，焙干为末，以酒冲服，每次3g,每日2次。④九香虫60g,车前子、陈皮、白术各20g,杜仲40g。将九香虫炒至半生半熟，车前子微炒用布包，杜仲微炙。上药共为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次1丸，每日2次。(3)针灸治疗主穴：肾俞、关元、气海、三阴交。加减：肾阳不足者，加命门、足三里；肾精不足者，加太溪、悬钟：心脾两虚者，加心俞、脾俞、足三里；痰湿壅滞者，加中脘、丰隆；肝郁血瘀者加内关、肝俞、神门。虚证用补法，实证用泻法。每日1次，10日为1个疗程。(4)按摩：刺激和按摩足底有许多益处，其中有一点便是能提高性功能，因此性欲低下患者可自行或请配偶帮助做足底按摩术。①用手直接按摩足底。②用拳捶击足掌心。③用手指（大拇指）掐足掌心。④用指尖搔抓足掌心（取痒）。⑤用足尖（趾）揉压足掌心。⑥用冷水或薄荷油、樟脑精“药摩足掌心”。006···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《中西医结合疾病诊疗与康复》【作者】焦鹏主编【页数】325【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6086-6【价格】148.00【分类】中西医结合-诊疗-中西医结合-康复医学【参考文献】焦鹏主编.中西医结合疾病诊疗与康复.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《中西医结合疾病诊疗与康复》内容提要：本书重点介绍了临床常见疾病的中西医结合诊断和治疗，包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病、风湿免疫系统疾病，以及相关肿瘤疾病的诊治等内容。本书内容深入浅出，条理清晰，科学实用，着眼于临床，理论密切联系实际，继承与发扬相结合，以中为主，融中汇西，力求中西医的有机结合，为选择疾病的最佳治疗方案提供参考和依据。《中西医结合疾病诊疗与康复》内容试读第一章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（简称上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是最常见的一种急性呼吸系统感染性疾病。上感大多数(90%以上)由病毒感染引起，仅少数为细菌感染所致，或继发细菌感染。本病临床上以发热、恶寒、头痛、鼻塞、喷嚏、流泪、流涕、咽痛、咳嗽、声嘶、呼吸不畅等症状为特征。急性上呼吸道感染全年皆可发病，冬、春季节及气候多变时好发，且患者不分年龄、性别、职业和地区。本病多数为散发性，各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、疲劳等均可诱发急性上呼吸道感染，尤以年老体弱者和儿童易患病：本病亦可呈局部流行，通过含有病原体的飞沫或被污染的用具传播，具有较强的传染性。引起本病的病毒种类较多，由于人体对各种病毒感染产生的免疫力较弱而短暂，又无交叉免疫，同时在健康人群中有携带病毒者，故一个人一年内可多次发病。急性上呼吸道感染散发者属中医“感冒”、“温病”等范畴，局部流行者属中医“时行感冒”、“瘟疫”、“疫病”等范畴。·、病因病机(一)中医中医认为急性上呼吸道感染是由于人体感受触冒六淫邪毒或时行疫毒而致病。六淫邪气中以风邪为主因，风邪为六淫之首，在不同的季节往往与当令之时气相合而伤人。如冬季多属风寒、春季多属风热、夏季多夹暑湿、秋季多兼燥气、梅雨季节多夹湿邪。一般以风寒、风热两者为多，夏令暑湿之邪亦能杂感为病。若四时六气失常，“春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温”，则感而发病。非时之气夹时行邪毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节性，病情多重，往往互为传染流行。《诸病源候论·时气病诸候》：“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾气而生病者，多相染易”。外邪侵袭后发病与否，个体差异很大，一般与人体御邪能力的强弱有密切关系。若素体虚弱，正气不足，御邪能力减弱，或将息失宜，过度疲劳之后，腠理疏松，卫气不固，则极易为外邪所客，内外相互影响而发病。外邪入侵的途径多由肺卫而入，其病变部位也常局限于肺卫。《杂病源流犀烛·六淫门·感冒源流》指出：“风邪袭入，不论何处感受，必内归于肺。”肺主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，司职卫外，性属娇脏，不耐邪侵。若卫阳被遏，营卫失和，邪正相争，可出现恶寒、发热、头痛、身痛等卫表之证。外邪犯肺，则气道受阻，肺气失于宣肃，则见咳嗽、鼻塞、咽痛等肺系之证。而时行感冒，因感受四时不正之气或疫疠之气，感邪较重，起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热、全身酸痛等全身症状。另外，体质较强者，一般仅侵袭于·1·■中西医结合疾病诊疗与康复肺卫，多以表证为主，治疗较易，收效较快；若年老体弱者，抗邪能力较差，外邪易由表入里，使症状加重，甚则变生他病。(二)西医西医认为急性上呼吸道感染可由病毒和细菌引起。病毒感染引起者占90%以上。引起急性上呼吸道感染的病毒不同种、型达上百种。最常见的为鼻病毒，其他包括流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。成人感染以鼻病毒为主，小儿则以副流感病毒和呼吸道合胞病毒为多。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。临床主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。急性上呼吸道感染所致的病理改变首先可见黏膜血管收缩，局部缺血，分泌物减少，使人有鼻咽或喉部不适感，继之可发生血管扩张，分泌物增多，黏膜上皮细胞破坏、脱落，少量单核细胞浸润，有浆液性及黏液性炎性渗出。临床可引起上呼吸道局部症状和发热、肌肉酸痛、乏力等全身中毒症状，病毒性上呼吸道感染患者外周血白细胞多为正常或降低，若并发细菌感染，可有白细胞升高，或见有脓性分泌物。二、临床表现急性上呼吸道感染常见类型包括了普通感冒、病毒性咽炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性扁桃体炎等疾病，常以上呼吸道症状表现为主；流行性感冒属于传染病范畴，以病毒血症引起的高热、全身症状较重为临床特点，而呼吸道的症状一般不重。(一)症状与体征1.普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感；发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、时有咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。体查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。临床分型有：①顿挫型：有上呼吸道症状，在24小时内消失，但鼻分泌物并不增加；②轻型：有明显的上呼吸道症状，鼻分泌物明显增加，全身症状轻或无，自然病程2~4天；③中度型：局部症状较轻型更为严重，有一定的全身症状，自然病程1周左右；④重型：有明显的上呼吸道及全身症状，常需休息。2.病毒性咽炎、喉炎急性病毒性咽炎的临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。流感病毒和副流感病毒感染时可伴有发热和乏力。体查见咽部明显充血和水肿，可扪及颌下淋巴结肿大且触痛。急性病毒性喉炎的临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时咽痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结明显肿大和触痛。3.疱疹性咽峡炎多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人，常由柯萨奇病毒A引起。咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周。体征有咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色丘疹及浅表性溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。4.咽结膜热多发于夏季，多见于游泳时传播，儿童多见。主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有咽痛、畏光、流泪、咽部发痒、发热等症状，病程约4~6天。有咽腔及咽结合膜明显充血等体征。5.细菌性咽、扁桃体炎多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。6.流行性感冒常发生于流行季节，有流行人群接触史。本病的潜伏期一般为数小时至4日，临2■第一章呼吸亲统疾病床上急性起病，全身症状较重，表现为高热、畏寒、头痛、乏力、全身酸痛等症状。体温可达39~40℃，一般持续2~3天后渐退，全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、干咳等上呼吸道症状变得明显，少数患者可有鼻出血、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。查体患者呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊有呼吸音增粗，偶闻及胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。(二)常见并发症急性上呼吸道感染并发急性鼻窦炎（鼻塞、脓涕、头痛、畏寒、发热等症状）、中耳炎（发热、耳痛剧烈，听力减退，耳鸣、耳闷、穿孔后耳聋减轻，偶伴眩晕等症状)、气管一支气管炎（咳嗽为主，初为干咳，后出现黏液性痰，发热38℃左右，多于3~5日后降至正常；查体时可闻及干、湿啰音或哮鸣音)、慢性支气管炎急性发作（在1周内出现脓性或黏液性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”、“喘”任何一症状显著加剧，或重症患者明显加重者)。部分可并发风湿病（主要包括心肌炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，次要表现包括关节痛、发热等）、肾炎(起病时症状轻重不一，除水肿、血尿之外，常有食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、头痛、精神差、心悸气促，甚至发生抽搐，部分患者先驱感染没有控制，则可发热，体温一般在38℃左右，部分患者有轻中度高血压)、心肌炎（心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等）。流行性感冒引起的肺部并发症有三种类型：①原发性病毒性肺炎：多见于原有心肺疾病患者或孕妇。临床上有高热持续不退、气急、发绀、阵咳、咯血等症状，胸部X线表现为双侧肺部呈散在絮状阴影。痰液中可分离到流感病毒，抗菌药物治疗无效，病死率高；②继发性细菌性肺炎：流感起病后2~3天病情加重，体温增高并有寒战，全身中毒症状明显，咳嗽加剧，伴有胸痛。体检可见呼吸困难，发绀，肺部湿啰音，有实变或局灶性肺炎体征。外周血白细胞及中性粒细胞明显增高，痰液中可找到细菌；③病毒与细菌混合性肺炎：起病急，高热不退，病情较重，可呈支气管肺炎或大叶性肺炎，除流感抗体上升外，也可找到到病原菌。流感引起的肺外并发症包括Rye综合征（与儿童流感时服用阿司匹林有关)、中毒休克综合征、横纹肌溶解等。三、实验室和其他辅助检查(一)血常规检查病毒性感染见外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例可升高。细菌感染有外周血白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。(二)病毒和病毒抗体的测定取鼻咽部分泌物或咽拭子，视需要可用免疫荧光法(FT)、酶联免疫吸附检测法（ELSA)、血清学诊断等方法作病毒分离与鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。快速血清病毒P℃R检查有助于其早期诊断。(三)细菌培养取痰或咽拭子培养以判断致病细菌类型，并做药物敏感试验以指导临床。四、诊断要点(1)根据病史、流行情况、鼻咽部炎症的症状和体征，结合周围血常规和胸部X线检查，可做出临床诊断。(2)细菌培养或病毒分离、病毒血清学检查可确定病因诊断。五、鉴别诊断(一)急性病毒性支气管炎、肺炎多由呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等引起。临床特征为咳·3·■中西医结合疾病诊疗与康复■嗽、无痰或痰呈黏液性，伴有发热和乏力。其他症状常有声嘶、非胸膜性胸骨下疼痛。查体可闻及干性或湿性啰音。胸片可见有局部炎症表现或肺纹理增强。(二)过敏性鼻炎起病急骤，常表现为鼻腔黏膜充血出血与分泌物增多，鼻腔发痒、喷嚏频繁，鼻涕呈清水样，无全身症状。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。检查可见鼻黏膜苍白、水肿、鼻分泌物涂片可发现嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏源。(三)急性传染病前驱期由相应的病原体感染所致，如麻疹、脑炎、流脑、伤寒等在患病初期常有上呼吸道炎症症状，但随即出现原发病特有的症状和体征，可作鉴别。在一定的流行季节或在流行区内，应密切观察及行必要的实验室检查以区别。(四)严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征(SARS),又名传染性非典型性肺炎，病原体为SARS冠状病毒(SARSC0V),主要是通过近距离飞沫传播。早期症状是高热(38℃以上)，乏力，全身不适，干咳无痰，个别人偶有少量痰并带血丝；多无普通感冒之鼻塞、流涕、流泪、喷嚏、咽痛等症状。胸部X线检查可见不同程度的片状、斑片状浸润阴影或呈网状样改变。部分病变发展迅速，严重病例双肺可呈大片实变阴影。外周血白细胞正常或下降，淋巴细胞绝对数减少，部分病例血小板可减少，抗生素治疗无效，冠状病毒抗体测试阳性等可作鉴别。六、治疗急性上呼吸道感染由病毒或细菌感染所致，以病毒感染者多见。中医对急性上呼吸道感染的治疗具有一定的优势，治疗上需分寒热、虚实、表里，以辨证治疗为基本原则，分而治之。单纯的病毒感染可用纯中医治疗。如为细菌感染或病毒合并细菌感染病情严重者，可酌情选用相应的抗生素。(一)辨证治疗本病以邪在肺卫多见，辨证多属于表实证，但必须根据病情，求其病邪的性质，区别风寒、风热或暑湿等兼夹之证。治疗遵“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则，风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。体虚感邪则应扶正与解表并施，不可专行发散，重伤肺气。1.外感风寒如下所述。证候特点：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或脉紧。治法：辛温解表。推荐方剂：荆防败毒散加味。基本处方：荆芥12g,防风12g,川芎9g,羌活10g,独活10g,柴胡12g,紫苏6g（后下)，前胡12g,枳壳10g,茯苓12g,桔梗12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：表寒重者，加麻黄6g、桂枝12g以加强辛温散寒之力；风寒夹湿者加苍术10g、白芷10g以祛风散寒、祛湿通络。2.外感风热如下所述。证候特点：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。推荐方剂：银翘散加减。基本处方：金银花15g,芦根20g,连翘15g,牛蒡子10g,荆芥10g,淡竹叶10g,甘草6g,薄荷6g（后下)，土牛膝15g,岗梅根15g,苍耳子10g,桔梗12g。每日1剂，水煎服。4■第一章呼吸亲统疾病加减法：头胀痛较重者加桑叶、菊花以清利头目；咳嗽痰多者加浙贝母12g、前胡12g、杏仁12g化痰止咳；咳痰稠黄，加黄芩15g、鱼腥草20g、瓜蒌皮12g清化痰热；咽喉红肿疼痛灼热配蒲公英20g、射干12g、玄参12g解毒利咽；如风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，见痰稠难咯，舌红少津等燥象者，可配沙参12g、天花粉15g以清肺润燥。3.外感暑湿如下所述。证候特点：暑天外感，身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷，呕恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑化湿解表。推荐方剂：加味新加香薷饮。基本处方：香薷10g(后下)，扁豆花10g,厚朴12g,金银花、连翘各15g,青蒿9g(后下)，藿香12g(后下)，滑石30g,芦根15g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼暑湿泄泻，可加黄连9g、薏苡仁24g清暑化湿止泻；若胃纳不佳者加布渣叶10g、谷麦芽各20g；若兼肺热咳嗽者加浙贝母12g、桔梗12g清热化痰止咳；若头重身痛较甚者加羌活10g、秦艽12g以疏风祛湿止痛。4.表寒里热如下所述。证候特点：发热，恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽痛，咳嗽气急，痰黄黏稠，尿赤便秘，舌苔黄白相间，脉浮数。治法：解表清里，宣肺疏风。推荐方剂：双解汤。基本处方：麻黄10g,防风10g,荆芥6g(后下)，薄荷6g(后下)，黄芩12g,栀子10g,连翘15g,生石膏20g。每日1剂，水煎服。加减法：若咳喘重者，加杏仁、桑白皮、枇杷叶止咳平喘；大便秘结不通者，加大黄、芒硝通腑泻热。5.气虚感冒如下所述。证候特点：素体虚弱，外感之后，恶寒较甚，发热，汗自出，倦怠，短气乏力，咳嗽，咳痰无力，舌淡，苔白，脉浮无力。治法：益气解表。推荐方剂：参苏饮加减。基本处方：人参6g（另炖)，紫苏10g,前胡12g,法半夏10g,茯苓12g,桔梗10g,陈皮6g,枳壳12g,葛根20g,大枣5枚，生姜3片，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常可采用东北人参或高丽参，若无人参可改用参须10g代替。若表虚自汗，可加用黄芪20g、防风10g益气固表；若风寒头痛较甚，可加用羌活12g、川芎9g疏风散寒止痛。6.阴虚感冒如下所述。证候特点：素体阴虚，感受外邪后，身热，微恶风寒，汗少，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴解表。推荐方剂：加减葳蕤汤加味。基本处方：玉竹12g,葱白6g,桔梗12g,桑叶12g,沙参12g,杏仁10g,白薇6g,淡豆豉10g,薄荷6g(后下)，大枣3枚，炙甘草15g。每日1剂，水煎服。加减法：表证较重者，可加银柴胡10g、葛根20g以祛风解表；口渴明显，可加麦门冬10g、玄参10g以养阴生津；咽干较甚，咳痰不利者，可加牛蒡子12g、射干10g、瓜蒌皮15g若咳嗽胸痛，痰中带血者，可加鲜茅根15g、侧柏叶12g、仙鹤草20g清热凉血止血。7.阳虚感冒如下所述。证候特点：素体阳虚，头痛，恶寒，身热，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语声低·5■中西医结合疾病诊疗与康复微，咳痰稀薄，舌淡胖苔白，脉沉无力。治法：助阳解表。推荐方剂：再造散加减。基本处方：黄芪15g,人参6g（另炖)，桂枝9g,甘草3g,熟附子3g,细辛5g,羌活10g,防风10g,川芎10g,生姜3片。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常采用吉林参或高丽参，如无人参可改用党参20g代替；若兼咳嗽者加杏仁12g如感受风寒湿邪而症见肢体酸重、疼痛，可加苍术、薏苡仁、素艽、独活，散寒祛湿止痛；若为肢体屈伸不利，喜暖畏寒者，可加当归12g、防己12g,补益气血，祛风通络。8.血虚感冒如下述。证候特点：平素阴血亏虚，感受外邪，身热头痛，微寒无汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕，舌淡苔白，脉细或浮而无力。治法：养血解表。推荐方剂：葱白七味饮加减。基本处方：葱白连根9g,葛根15g,防风12g,淡豆豉9g,生姜3片，生地黄10g,麦门冬10g,川芎9g,白芍12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：恶寒较重加紫苏10g、荆芥10g散寒解表；身热较甚加金银花15g、连翘12g、黄芩15g清热解毒；胃纳不佳加陈皮10g理气健胃。(二)中医其他治疗1.中成药如下所述。(1)板蓝根冲剂：适用于风热感冒。每次15g,每日3次，温开水冲服。预防时行感冒，每日15g,连服5日。(2)银黄口服液：适用于风热袭表者。每次10~20mL,每日3次(3)银翘解毒片：适用于风热感冒。每次4~8片，每日3次。(4)正柴胡饮冲剂：适用于风寒感冒。每次10g,每日3次，开水冲服。(5)抗病毒口服液：适用于风热感冒。每次10~20mL,每日3次。(6)小柴胡冲剂：适用于外感邪在少阳。每次1~2包，每日3次。(7)新癀片：适用于急性扁桃体炎。每次4片，每日3次。(8)十味龙胆花颗粒：适用于急性扁桃体炎属风热者。每次3g,每日3次。(9)连花清瘟胶囊：适用于治疗流行性感冒属热毒袭肺。每次4粒，每日3次。(10)穿號宁注射液：适用于风热感冒。每次40~80mg,肌内注射，每日3次；每次400mg,加入5%葡萄糖注射液250~500mL中静脉滴注，每日1~2次。(11)双黄连粉针剂：适用于风热感冒者。按每次每千克体重60mg稀释后加入5%葡萄糖注射液500mL,静脉滴注，每日1次。(12)清开灵注射液：适用于上呼吸道感染见有发热者。每日2~4mL,肌内注射；重症患者静脉滴注，每日20~40mL,用10%葡萄糖注射液250mL或生理盐水注射液250mL稀释后使用。(13)莪术油葡萄糖注射液：适用于小儿急性上呼吸道感染。静脉滴注，6个月以上患儿每天用量250mL,6个月以下婴儿150mL,疗程3~5天。(14)热毒宁注射液：适用于上呼吸道感染（外感风热证）所致的高热、微恶风寒、头身痛、咳嗽、痰黄等症。每次20mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250mL稀释后静脉滴注，每日1次。(15)喜炎平注射液：适用于急性上呼吸道感染，流感，扁桃体炎等。成人每次50~100mg,肌内注射，每日2~3次或每日250~500mg,加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中静脉滴注。·6····试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《中医基础与疾病辩证》【作者】王向莹，王诗源主编【页数】351【出版社】哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2021.06【ISBN号】978-7-5719-1007-5【价格】128.00【分类】中医医学基础【参考文献】王向莹，王诗源主编.中医基础与疾病辩证.哈尔滨：黑龙江科学技术出版社,2021.06.图书目录：《中医基础与疾病辩证》内容提要：《中医基础与疾病辩证》内容试读第一章绪论第一节中医学理论体系的形成与发展一、中医学理论体系形成(一)中医学理论体系形成的条件先秦两汉时期，中国传统文化比较发达，哲学、社会科学、自然科学，特别是生物科学，均取得了非凡的成就，为中医学理论体系的形成奠定了自然观、方法论和医学观的基础。在气、阴阳、五行哲学思想的指导下，古人以天人合一的系统整体观，运用朴素的、辨证的科学思维方式，对以往的医药学实践经验和生物科学，特别是解剖学、生理学等科学事实进行系统地总结、概括，形成了中医学的概念、规律、原理等理论结构，从而初步建立了中医学的科学理论体系。中医学的科学理论体现了中国传统文化的背景和特征，是具有中国特色的医学理论。中医学是中国古代科学技术的重要组成部分，是中国传统文化的珍品，它不仅在当时世界上独领风骚，保持着西方所望尘莫及的科学水平，在科学技术飞速发展的现代，仍然显示着其自身的科学价值。(二)中医学理论体系形成的标志《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》和《神农本草经》，共同标志着中医学理论体系的初步形成。1.《黄帝内经》《黄帝内经》包括现存的《素问》和《灵枢》两部分。原书各9卷，每卷9篇，各为81篇，合计162篇。《黄帝内经》大约是战国至秦汉时期，许多医家进行搜集、整理、综合而成，并非一时一人之手笔。该书在气元论和阴阳五行学说指导下，全面而系统地论述了人体的解剖、生理、诊断、治疗及预防养生等，其内容包括脏象、经络、病因、病机、诊法、辨证、治则、病证、针灸和汤液治疗等，奠定了中医学的理论基础，确立了天、地、人三才一体的整体医学模式，建立了中医学的理论体系。它首次系统地将气-元论和阴阳五行学说引入医学领域，使之成为构建中医学理论体系的世界观和方法论，并成为中医学理论体系的重要组成部分。《黄帝内经》的问世，标志着中医学由单纯积累经验的阶段，发展到系统的理论阶段，它为中医学的发展提供了理论指导和依据。《黄帝内经》不仅在医学上有很多的成就，成为医学的经典之作，而且用医学科学的成果，深入地探讨了中国古代哲学关于气、阴阳、五行、天人合一、形神、体用等一系列重大命题，为中国古代哲学的1◆。中医基础与疾病辨证发展做出了巨大贡献。2.《难经》《难经》原名《黄帝八十一难经》，计3卷（或分为5卷）。作者及成书年代不详，原题秦越人撰。一般认为，大约成书于西汉时期。全书采用问答形式，论述了脏腑、经络、脉学、病理、针法等。其中以基础理论为主，还分析了一些病证。其对经络、命门、三焦的论述，在《黄帝内经》的基础上有所阐发，是继《黄帝内经》之后的又一部中医经典著作。3.《伤寒杂病论》《伤寒杂病论》为东汉末年张仲景所著，经宋代林亿等整理后，分为《伤寒论》及《金匮要略》两书出版。全书内容概括了中医学的望、闻、问、切四诊，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲，以及汗、吐、下、和、温、清、补、消（利）八法，理、法、方、药齐备，正式确立了辨证论治的理论体系，为中医临证（床）医学的发展奠定了坚实的基础。《伤寒杂病论》是一部经典医学名著，迄今仍有许多宝贵的经验值得发掘。4.《神农本草经》《神农本草经》简称《本经》或《本草经》，共3卷（亦有作4卷），是我国现存最早的药物学专著，成书年代说法不一。一般认为，该书非一时一人之手笔，大约成书于东汉时期。全书共收载药物365种，植物药252种，动物药67种，矿物药46种。根据药物功效而分为上、中、下三品，上品养命以应天，中品养性以应人，下品治病以应地，这是中国药物学最早的药物分类方法。书中还概括地论述君、臣、佐、使，四气（寒、热、温、凉）、五味（酸、苦、甘、辛、咸）、七情（单行、相须、相使、相畏、相恶、相反、相杀)、和合等药物学理论，为中药理论体系的形成与发展奠定了基础。《神农本草经》系统地总结了秦汉以来医家和民间的用药经验，所载药物大多疗效比较确实，是集东汉以前药物医学之大成的药物学重要典籍。限于当时的科学水平和历史条件，《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》和《神农本草经》，不可避免地存在着历史的局限性，这是我们学习和研究它们时应当加以注意的。二、中医学理论体系的发展科学的发展除受到社会、政治、经济等外部因素影响外，其自身内部还存在着相对立的矛盾运动。科学理论和科学实验的矛盾是科学发展的内在动力。中医学理论体系在其发展过程中，随着社会实践特别是医疗实践的发展，《黄帝内经》所构建的理论有的已无法解释新的科学事实，出现了原有的科学理论与新的科学事实的矛盾。在社会需求的推动下，中医学理论体系内部不断地发生分化与综合，于是新的学派和分支学科应运而生。中医学理论体系就是在理论与实践、分化与综合、传统与创新的对立统一运动中，不断地向前发展的。中医学理论体系的发展，反映了相应历史时期的文化科学技术水平。(一)魏晋隋唐时期魏晋隋唐时期时期基础理论研究的特点：一方面继承整理《黄帝内经》《伤寒杂病论》经典著作，并阐发其理论，如杨上善、王冰对《黄帝内经》的注释和发挥，王叔和、孙思邈对《伤寒杂病论》的整理研究：另一方面重视总结临床经验，揭示疾病现象与本质的关系，并使之上升为理论，如晋·王叔和的《脉经》奠定了脉学理论与方法的系统化、规范化的基础，是我国现存最早的脉学专著；隋·巢元方的《诸病源候论》是一部病因、病理学和证候学专著，它反映了我国11世纪时中医学理论与临床医学的发展水平，对后世医学的发展有着深远的影响：晋·皇甫谧的《针灸甲乙经》2第一章绪论●系统地论述了脏腑、经络、腧穴、病机、诊断、治疗、禁忌等内容，建立了较完整的针灸理论体系；唐代孙思邈的《备急千金要方》和《千金翼方》，详尽地记载了唐以前医学著作的医学理论、方剂、诊法、治法、食养等各种医学理论和实践知识，代表了盛唐医学的先进水平，堪称我国第一部医学百科全书。总之，这一历史时期，中医学理论体系在秦汉时期的基础上，有了进一步的充实。(二)宋金元时期宋金元时期，哲学流派的学术争鸣，经济和科学技术的蓬勃发展，特别是思想家的革新精神，为中医学术的创新和突破性发展，奠定了社会文化科学基础。许多医家在继承前人已有成就的基础上，根据各自的实践经验，提出了自己的独创见解，形成了各具特色的学术流派，开创了中医学发展的新局面，创造性地发展了中医学理论。其中，最具代表性的有刘完素、张从正、李杲和朱震亨，后世尊之为“金元四大家”。(1)刘完素，字守真，创河间学派，以火热立论，力倡“六气皆从火化”“五志过极皆能生火”，用药多用寒凉，所以被称为“寒凉派”。其火热理论对温病学说的形成给予深刻影响。(2)张从正，字子和，传河间之学，力倡“攻邪论”，主张“邪去则正安”，临证善于用汗、吐、下三法以攻邪，被称为“攻下派”。他还十分重视社会环境、精神因素的致病作用，丰富和发展了《黄帝内经》关于心身医学、社会医学的思想。(3)李杲，字明之，号东垣老人，提出了“内伤脾胃，百病由生”的学术观点，著《脾胃论》，治病重在“调理脾胃”“升举清阳”，被称为“补土派”(4)朱震亨，字彦修，号丹溪。力主“相火论”，其学术思想的根本观点为“阳常有余，阴常不足”，治病以滋阴降火为主，被称为“养阴派”。综上所述，金元四大家，继承传统又不拘泥于传统，勇于创新，提出独立的学术见解，开创了中医学术发展的新局面，丰富和发展了中医学理论和临证实践。他们的创新精神对中医学术的发展产生了重大影响。(三)明清时期明代至清代中期，是中医学术发展史上的重要时期之一。这一历史时期，中医学发展的主要特点：一是出现了许多具有重大意义的医学创新与发明；二是整理已有的医学成就和临证经验，编撰了门类繁多的医学全书、医学类书、医学丛书，以及古典医籍注释等医学著作。使中医学理论和临证医学得到了进一步发展。在中医学理论研究方面，温病学派的出现，标志着中医学理论体系的发展又取得了重大的突破。吴又可创立了传染病病因学说的“戾气学说”新概念，提出治疗传染病的较完整的学术见解，著成《温疫论》，为温病学说的形成奠定了基础；叶天士《温热病篇》，首创卫气营血辨证；吴鞠通《温病条辨》，创三焦辨证；薛生白《湿热病篇》指出“湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异”；王孟英的《温热经纬》，“以轩岐仲景之文为经，叶薛诸家之辨为纬”。这些温病学家大胆地突破了“温病不越伤寒”的传统观念，创立了以卫气营血、三焦为核心的一套比较完整的温病辨证论治理论和方法，从而使温病学在因证脉治方面形成了完整的理论体系。温病学说和伤寒学说相辅相成，成为中医治疗外感热病的两大学说，在治疗急性热病方面做出了巨大的贡献。以薛已、张介宾、赵献可为代表的温补学派，提出了“命门学说”，认为命门寓阴阳水火，为五脏六腑阴阳的根本，是调节全身阴阳的枢纽。李中梓则提出了“肾为先天本，脾为后天本”“乙癸同源”的见解，为中医学理论特别是脏象学说的发展做出了新的贡献。王清任的《医林改错》，不仅为“脑主思维”3◆。中医基础与疾病辨证说、“血瘀”说提供了新的科学认识，而且还纠正了前人关于脏腑解剖知识的某些错误，尽管因历史条件的限制，使其对人体解剖的认识尚有某些谬误，但丝毫抹杀不了他勇于抛弃前人错误，追求科学真理的精神。其可贵之处在于，他在当时经学盛行、繁琐考证的学术氛围中，一改沿袭相传的流风，坚持科学实验，即中医学理论研究的实证性原则，给中医学的科学方法论以新的启迪。在药物学研究方面，以李时珍的《本草纲目》为代表。《本草纲目》是一部内容丰富、论述广泛、影响深远的药学巨著，不仅全面总结了16世纪以前我国药物学研究的成就，而且还对人体生理、病理，疾病的诊断、治疗以及预防等进行了详细的论述，既极大地发展了中医药学理论，又丰富了世界科学宝藏。(四)近现代时期1.近代时期(1840一1949)从鸦片战争至中华人民共和国成立，近代中国社会发生了急剧的变化，西方文化的广泛传播，猛烈地冲击着封建思想体系，形成了新旧并存、中西混杂的态势，出现了“旧学”与“新学”，“中学”与“西学”之争。这种“新旧”“中西”之争，贯穿在哲学、社会科学和自然科学的各个领域之中。在这种复杂的社会文化背景下，中医学理论体系的发展特点，一是继承发展极度缓慢，二是出现了中西汇通和中医科学化思潮。在考据学的影响下，许多医家从事中医古典医籍的考证、校订、注释、辑复等文献整理研究工作，对中医学理论研究和保存中医古代文献，做出了一定的贡献。随着西方医学在我国的广泛传播和发展，中医界中具有近代科学思想的人，诸如唐宗海、朱沛文、恽铁樵、张锡纯等，承认中医学和西医学各有所长，提倡既学习西医学先进之处，又要坚持中医学之长，如整体观、脏象、四诊八纲、辨证论治等，试图把中西医学术加以汇通，从理论到临床提出了一些汇通中西医的见解，形成了中西医汇通的思潮和学派。由于历史和自身的条件限制，中西医汇通派对中医学理论体系发展道路的探索，未能取得成功，但其经验教训，对今天实现中医学现代化不无启迪意义。20世纪30年代初到新中国成立前，“中医科学化”成为中医学术界盛行的一种思潮，以陆渊雷、谭次仲为代表人物，他们主张中医科学化，必须吸收其他学科知识，用科学的方法研究中医，对中医科学化的途径和方法也做了一定的探索，希冀弘扬光大中医学在科学上的真实价值。2.现代时期(1949年中华人民共和国成立至今)中华人民共和国成立后，党和政府制定了中医政策，“发展现代医药和传统医药”“实现中医学现代化”正式载入宪法，为中医药学的发展提供法律保证。在党和政府的关怀下，中医药事业蓬勃发展，中医学理论体系有了较为深人的研究，在研究的深度、广度及方法上均超过了历史任何时期。在中医基础理论的研究方法上，除传统的文献学研究方法外，又积极地吸收、应用现代科学研究方法，进行传统与现代相结合的综合研究，多学科、多系统、多层次地揭示中医基础理论的科学内涵，取得了可喜的成果。中医基础理论的研究具有鲜明的时代特点和创新意识，可谓“苟日新，日日新”。4第一章绪论。●第二节中医学理论体系的基本特点中医学经过长期的临床实践，在中国古代朴素的唯物论和辨证法思想指导下，逐步地形成了系统的、独特的医学理论体系。它来源于实践又指导实践。这一独特的理论体系有其特有的性质，即中国传统医学所特有的本质、特点，它决定了中医学理论体系的独特性。中医学理论体系的基本特点，是指这一理论体系在医学观和方法论层次上的根本特点，是由中医学的气-元论、阴阳学说和五行学说所决定的。气-元论和阴阳五行学说是中国古代哲学的唯物论和辨证法。因此，以系统的、整体的、运动的、辨证的观点认识生命、健康和疾病等医学科学问题，是中国学理论体系的根本特点，也是中医学的特色和优势，是中国古代朴素的唯物论和辨证法思想在中医学理论体系中的具体体现。中医学理论体系的基本特点包括整体观念和辨证论治。一、整体观念(一)整体观念的含义整体是构成事物的诸要素的统一体，是由其组成部分以一定的联系方式构成的。整体观念是关于事物和现象的完整性、统一性和联系性的认识。中国古代朴素的整体观念是建立在气-元论和阴阳五行学说基础上的思维形态或方式。中医学以气-元论和阴阳五行学说来阐明人体脏腑组织之间的协调完整性，以及机体与外界环境的统一关系，从而形成了独具特色的中医学的整体观念。中医学的整体观念是关于人体自身以及人与环境之间的统一性、完整性和联系性的学术思想，是中国古代唯物论和辨证法思想在中医学的体现，是中医学的基本特点之一，它贯穿于中医生理、病理、诊法、辨证、治疗等整个理论体系之中，具有重要的指导意义。(二)整体观念的内容中医学把人体内脏和体表各部分组织、器官之间看成是一个有机的整体，同时认为四时气候、地土方宜、周围环境等因素，对人体生理病理有不同程度的影响。既强调人体内部的和谐统一，又重视机体与外界环境的和谐统一，这就是中医学整体观念的主要内容。1.人体内部的和谐统一人体是由脏腑和经络系统构成的。在脏腑系统中，各个脏腑、组织器官都有各自不同的生理功能，这些不同的生理功能又都是整体功能活动的组成部分，从而决定了机体的整体和谐、统一。因此，人体各个组成部分之间，在结构上是不可分割的，在生理上是相互联系、相互制约的，在病理上是相互影响的。机体整体和谐统一的形成，是以五脏为中心，配合六腑，通过经络系统“内联脏腑，外络肢节”的作用实现的。五脏是构成整个人体的五个系统。人体以五脏为中心，通过经络系统，把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官有机地联系起来，构成一个表里相联、上下沟通、密切联系、协调共济、井然有序的统一整体，并且通过精、气、神的作用来完成机体统一的功能活动。这种五脏一体观充分地反映出人体内部各组织器官不是孤立的，而是相互关联的有机的统一整体。2.人与外界环境的和谐统环境是指围绕着人类的外部世界，是人类赖以生存和发展的社会和物质条件的综合体。5◆。中医基础与疾病辨证般可分为自然环境和社会环境。中医学根据中国古代哲学“天人合一”说，提出了“人与天地相参”的天人一体观，不仅认为人体是一个有机整体，强调人体内部环境的统一性，而且还注重人与外界环境的统一性。(1)人与自然环境的和谐统一：人类生活在自然界之中，自然界存在着人类赖以生存的必要条件。自然界的运动变化又直接或间接地影响着人体，而机体则相应地产生生理和病理上的反映，故有“人与天地相应也”(《灵枢·邪客》)。这种“天人一体观”认为，天有三阴三阳、六气和五行的变化，人体也有三阴三阳、六经六气和五脏之气的运动。自然界阴阳五行的运动变化，与人体五脏六经之气的运动是相互收受通应的。所以，人体与自然环境相即不离，息息相通。人在实现天人合一的境界过程中，应当尊重自然，适应自然，而不是违背自然，破坏自然。故日：“四时阴阳者，万物之终始也，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起。”(《素问·四气调神大论》)中医学强调天人和谐而实现天人合一的思想具有重要的科学意义。“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”(《素问·宝命全形论》)，人是自然界的产物，而自然界又为人类的生存提供了必要的条件，故有“天食人以五气，地食人以五味”(《素问·六节脏象论》)。人生活在自然之中，必须受自然规律制约，倘若违背了自然规律必将导致不良后果。在自然界中，四时气候、昼夜晨昏的变化，以及地土方宜等，均给予人的生命活动与疾病以深刻的影响。人类应主动地适应自然，与自然保持和谐统一，从而提高健康水平，减少疾病。(2)人与社会环境的统一性：社会是以一定物质生产活动为基础而相互联系的人类生活共同体，是生命系统的一个组成部分。社会环境包括社会的政治、经济、文化等社会特征，人们的年龄、性别、风俗习惯、宗教信仰、婚姻状况等人群特征，以及生活方式、饮食习惯和爱好等。心理因素与社会环境密切联系在一起，称之为社会-心理因素。人的本质，在现实上是一切社会关系的总和。人既有自然属性，又有社会属性。人生活在社会环境之中，社会环境因素的变动与人们的身心健康和疾病有着密切关系。中医学强调人与自然、社会的和谐统一，非常重视社会-心理因素，即情志因素，对健康和疾病的影响。“精神内守，病安从来”(《素问·上古天真论》)，视“七情内伤”为内伤疾病的重要致病因素。(三)整体观念的指导意义中医学的整体观念，是中国古代哲学天人合一的整体观在中医学中的应用和发展，是中医学在临床实践中观察和探索人体及人体与自然界关系所得出的认识，也是诊治疾病时所必须具备的思想方法，因而有重要的指导意义。它贯穿于中医学的生理、病理、诊断和防治养生之中，并对建立现代环境科学，认识和处理现代心身疾病均有所裨益。二、辨证论治(一)辨证论治的基本概念辨证论治是中医认识和处理疾病的基本理论和思维方法。根据中医理论分析四诊获得的患者的临床资料，探索病变的本质，经过辨证-辨病-辨证，从而辨别疾病的病与证，拟定治则治法。辨证论治是中医学术特色与优势的集中表现，是中医学理论体系的基本特点之一。1.症、证、病任何疾病的发生、发展，总是要通过症状、体征等疾病现象而表现出来的，人们也总是通过疾病的现象去认识疾病的本质。疾病的临床表现以症状和体征为其基本组成要素。()症状：是患者主观感觉到的异常现象或异常感觉或某些病态改变，如头痛、发热、咳嗽、恶心、呕6···试读结束···...

2022-10-21 黑龙江中医药大学出版社 中医基础理论中国中医药出版社pdf

图书名称：《预防医学》【作者】杨彦主编【丛书名】21世纪应用型人才培养“十三五”规划教材“双创”型人才培养优秀教材【页数】229【出版社】成都：四川大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5690-2713-6【分类】预防医学【参考文献】杨彦主编.预防医学.成都：四川大学出版社,2019.01.图书目录：《预防医学》内容提要：本教材是临床医学、护理、公共卫生及相关医学专业的专业课用书，重点阐述了预防医学的概念、疾病的三级预防及循证医学的应用等；还讲解了环境与健康、食品安全与健康、职业环境与健康、社会环境与健康；疾病与健康统计基本方法；社区卫生保健；突发公共卫生事件与应急处理等。《预防医学》内容试读绪论学习目标1.掌握预防医学的概念及内容。2.掌握三级预防策略。3.了解当代健康观及影响健康的因素。4.理解循证医学的概念及应用。5.了解健康决定因素的生态学模型。预防医学是现代医学体系的重要组成部分，借助当代自然科学和社会科学的最新成果，多种学科相互交叉、渗透、融合，其发展日益迅速。随着社会、经济的发展和人们对于健康需求的不断提高，预防医学在现代医学体系中的地位日益提高。一、预防医学的概念、研究内容、任务和特点(一)预防医学的概念预防医学(revetivemedicie)是由多个学科组成的学科群，是在基础医学、临床医学和环境医学的基础上，从预防的观点出发，以环境-人群-健康为模式，以人群为主要对象，利用流行病学、统计学等的原理和方法，探索影响健康的因素及其作用规律，充分利用对健康有益的因素，控制或消除环境中的有害因素，以达到预防疾病、增进身心健康、提高生命质量、延长寿命为最终目的的一门综合性医学学科。(二)预防医学的研究内容预防医学的研究内容十分广泛，从宏观到微观，从个人、家庭到人群都涉及预防医学的问题。综合起来，预防医学的研究内容有以下几方面。(1)研究环境与健康的关系，环境因素对健康的影响及其作用规律：探索改善和消除环境中的有害因素、利用有益因素的措施和原则等。(2)研究各种疾病、健康状况或生理特征在不同时间、人群、地区的分布特点及其变化规律，探讨病因，了解疾病及健康状况的消长变化，以便提出当前及今后医疗卫生工作中应解决的主要问题。(3)研究制订防治疾病、增进健康的策略和措施，并对实施效果进行评价，以使预防工作质量不断提高，达到预防疾病、增进健康、提高生命质量的目的。(三)预防医学的任务(1)利用流行病学、统计学的原理和方法，研究环境因素对健康的影响及疾病的三间分001预防医学布特征，提出控制疾病的措施。(2)开展健康教育，做好群体的预防保健工作。(3)采取个人预防与社会预防相结合的措施，预防传染病及慢性非传染性疾病（慢性病)。(4)通过对生活环境、职业环境和食品安全的卫生学调查，提出防治环境污染和保证食品安全的措施，为人类创造一个良好的生活及生产环境，促进人类的健康。(四)预防医学的特点预防医学有如下的特点：①预防医学的工作对象包括个体及确定的群体，主要为群体，着眼于健康人和无症状患者。②研究重点为人群健康与环境的关系，具有较临床医学更大的人群健康效益。③采取的对策更具积极的预防作用，在研究方法上注重微观和宏观相结合。预防医学发展简史预防医学是一门较为年轻的医学学科，其历史要短于临床医学和基础医学。预防医学的发展经历了以下几个阶段：个体预防、群体预防和全球（人类）预防。纵观预防医学的发展历史，我们可以看出，预防医学的发展经历了两次革命性的变化。(一)第一次预防医学革命第一次预防医学革命是指从个体预防向群体预防的发展。在预防医学发展的早期，人们注重的是患者与健康个体的疾病预防，尚未意识到人群的预防。19世纪以前，人们着重研究传染病的个体预防，以及促进个体健康的措施。直到19世纪末，人类总结了战胜天花、霍乱、鼠疫、白喉等烈性传染病的经验，才逐渐认识到人群预防的重要性，并建立了一套科学系统的人群预防措施。20世纪20年代，“公共卫生”“预防医学”等术语在北美洲、欧洲和其他地区广泛使用，预防医学从此开始强调对群体健康的关心和政府为人群提供预防卫生服务的重要性，预防医学的内容也从个人养生防病扩大到社会性群体预防。这一转变就被称为医学史上的第一次预防医学革命。(二)第二次预防医学革命预防医学科学是随着社会发展和整个医学科学的进步而不断变化完善的。预防医学的使命是防止疾病发生、控制疾病发展、维护和恢复机体的功能与增进个体和人群的健康水平。要完成上述使命，需要将个体预防与群体预防相结合。早期的预防医学仅仅认识到了个体预防的作用，而忽略了群体预防。至19世纪末期，预防医学开始着重于群体预防，但又削弱了个体预防，或将两者分离开来。20世纪末，由于疾病谱和死因谱发生改变，慢性病患病率明显上升，成为影响人类健康的主要卫生问题。慢性病的病因和发病机制非常复杂，个体差异较大，并且其发病和转归与心理、社会、行为生活方式等因素密切相关，预防医学的主要任务也逐渐从以群体预防为主转向个体预防与群体预防相结合，从生物性预防扩大到心理、社会和行为预防，从单一的预防服务转向防、治、保健、康复一体化的综合性服务，从以公共卫生人员为主体的预防转向以全科医生、专科医生、公共卫生人员为团队的预防，预防疾病的责任从以政府、社会为主转向以个人为主，预防的方式从被动预防转向主动预防，这些重大转折被称为医学史上的第二次预防医学革命。002绪论医学模式(一）医学模式的概念模式是指观察、处理问题的思想和方式方法。医学模式(medicalmodel)是指人类在与疾病作斗争和认识自身生命的过程中得出的对医学本质的概括和对医学的总的看法。医学模式不是一成不变的，不同的时代由于科学技术及医学科学发展水平不同，医学模式也不相同，它在随着时代的发展而转变。(二)医学模式的转变及其对医学的影响在医学科学发展的历史上，出现过许多代表了当时医学科学认识水平和发展水平的医学模式。在古代，医学遵循的是神灵主义医学模式，之后出现了自然哲学医学模式。在16世纪，机械论的医学模式又盛行一时。18世纪下半叶，生物医学模式逐渐占据统治地位。虽然在生物医学模式的指导下，医学科学获得了巨大的成就和飞速的发展，但生物医学模式依旧存在明显的缺陷和不足。它最大缺点是在认识健康的本质时没有考虑到心理和社会因素的影响。进入21世纪，医学模式由传统的生物医学模式转变为现代医学模式，即生物-心理-社会医学模式(ioychoocialmedicalmodel)。(三)现代医学模式现代医学模式即生物-心理-社会医学模式，是在生物医学模式的基础上，从生理、心理、社会三方面去综合认识健康的本质，将人体和人群的健康看作生理、心理、社会三方面的完好状态。这一医学模式反映了人类疾病谱和死因谱的改变、人们健康需求的普遍提高医学科学认识论的进步和方法论的综合。它强调了健康的生理、心理、社会三方面的综合性和完整性，展现了医学发展的社会化趋势，揭示出医学的目的和使命不仅仅是诊断和治疗疾病，而且还包括预防疾病、增进健康、延长寿命和提高生命质量。在生物-心理-社会医学模式的指导下，医学体系更加完善、科学，随着医学内涵不断丰富和扩展，一些边缘性学科和交叉性学科相继产生，如社会医学、医学心理学、全科医学、社区医学、行为医学等。循证医学循证医学的产生是社会和科学发展的需要和必然，反过来循证医学的发展又促进了社会和科学的进一步发展。“循证”是一种思维方式，是一种行为策略，因其具有科学性、安全性、有效性、适用性和经济性，已成为近年来国际医学界倡导的学科发展方向之一。(一）循证医学的定义循证医学(evidece--aedmedicie,EBM)是遵循现代最佳医学研究的证据（成果），并将其应用于临床对患者进行科学诊治决策的一门科学。著名临床流行病学家DavidSackett教授将循证医学定义为“慎重、准确和明智地适用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施”。循证医学强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的有机结合，三者缺003预防医学不可，相辅相成，共同构成循证医学的主体。循证医学与传统临床医学最重要的区别在于它对所应用的临床实践证据，采用科学的标准进行了严格地分析与评价，从而被确认是真实的、有临床重要意义的、适用于临床实践的当代最佳的科学证据。而且随着科学的进步，证据亦不断地更新。此外，它还充分体现了以人为本的原则，在患者接受临床诊治的过程中，遵重其自身的价值取向和愿望，构建一个医患和谐的关系，从而使循证医学的科学决策得以实现，以期获得最佳的结局。循证医学是用现存的最佳证据指导临床实践解决患者存在的临床问题，因此不能误解循证医学等于临床医学科研，后者是创造最佳证据，是为循证医学的临床实践提供“用证”资源。毫无疑问，没有最好的临床研究成果（证据），也就没有循证医学的产生和发展。可见，加强临床医学科学研究，不断地提高研究质量和产生最佳研究证据，是循证医学的根本，也是循证医学实践的核心。(二)循证医学的基本原则循证医学强调两个基本原则：一是证据必须分级以指导临床决策，二是仅有证据还不足以做出临床决策。(三)循证医学的特点循证医学高质量的证据应具备以下特点：(1)具有科学性和真实性的证据的产生必须针对特定问题，经过科学设计、控制偏倚、严格实施、客观分析，能够溯源和接受时间及实践的检验。(2)在严格的和科学的顶层设计下，全面、科学、分步骤地产生证据和使用。(3)量化：量化是指较好的定量与定性证据相结合进行综合决策分析。(4)动态和更新：证据随实践不断发展和更新。(5)共享和实用：针对在不断使用中暴露出的新问题不断开展深入的研究。(6)分类和分级：将证据按研究者和使用者关注的问题进行分类，再将同类信息按事先的标准经科学评价后严格分级。(7)肯定、否定和不确定：研究的结果都需要证据支持，肯定、否定和不确定性证据都需要审慎分析可选择何种对照进行比较，结论不可盲目扩大。(四)循证医学实践的基础、目的和意义1,循证医学实践的基础(1)高素质的临床医生。(2)最佳的研究证据。(3)流行病学的基本方法和知识。(4)患者的参与。2.循证医学实践的目的(1)弄清疾病的风险因素，为疾病防治提供依据。(2)提供可靠的诊断依据，(3)帮助医生选择当前最科学、最合理的治疗措施。(4)分析和应用有利因素、改善预后、提高患者生存质量。(5)提供卫生管理的最佳证据，促进管理决策科学化。004绪论3.循证医学实践的意义(1)促进临床决策科学化，避免资源浪费。(2)发掘疑难问题，促进临床研究(3)促进临床业务素质的提高(4)有利于国际资源的共享，促进医学科学的发展。(5)有助于患者参与、监督医疗工作，保障自身的权益。(五)循证医学实践的步骤1.提出问题常见的问题包括病史和查体、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防等方面的问题。2.研究证据的来源与检索(1)来源：专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等经系统综述的二次研究资料，包括循证医学教科书，与证据有关的数据库、网站等，如www.cochrae..org。(2)检索：计算机检索和人工检索等。3.严格评价证据对于收集的研究证据，要对其真实性、可靠性、适用性进行评价。4.应用证据指导决策经过严格评价文献，从中获得的证据如果是真实可靠并且具有临床应用价值的，应当尽快用以指导临床实践：对于经过评价被判断为无效甚至是有害的，则应该立即停止：对于尚无定论的，则可以为进一步的研究提供信息。5.通过实践进一步提高通过对循证医学应用的效果和效应进行再评价，总结出经验和教训，找出提高临床技能水平的方法。通过如此不断地实践循证医学和评价总结，达到逐步提高学术水平和医疗质量、推动医学实践不断发展的目的。(六)循证医学在预防医学中的应用随着循证医学在临床医学领域的发展，许多预防医学工作者也开始利用循证医学的思想和方法来解决预防医学领域的许多问题，如病因探索、环境因素所致疾病的诊断治疗、预防和干预措施的效果评价以及卫生政策的制订等。从宏观的自然环境和复杂的社会环境到微观的个体基因体系，人类健康受到众多环境因素的影响，从环境暴露到机体中毒和疾病发生，是一个连续的、渐进的过程。确定某一环境因素与某种健康效应之间的确切证据，最终要获得人群的环境流行病学资料才具说服力和可靠性。而复杂的病因网络和环境因素之间错综复杂的影响，往往使环境流行病学的研究工作需要投入相当多的人力、物力和财力，耗费相当长的时间。如果没有对已有的研究结果进行系统地评价、综述和再利用，很难判断这些投入能否获得预期的效果。如果某些问题已有答案，却仍在投入资源进行低水平的重复研究，那么不但将造成资源的浪费，还在一定程度上限制环境流行病学的发展速度。循证医学在预防医学领域中的应用可为解决上述问题提供科学可靠、经济快速的方法和手段。005预防医学预防及公共健康(一)疾病自然史、健康疾病连续带与预防机会1.疾病自然史疾病从发生到结局（死亡或痊愈）的全过程被称为疾病自然史。其可分为病理发生期、症状发生前期、临床期、结局4个阶段。2.健康疾病连续带(HDC)健康疾病连续带是指个体所经历的“健康-疾病-健康（或死亡）”的连续过程。3.预防机会根据疾病自然史的阶段性和健康疾病连续带理论，从风险因素作用于机体到疾病临床症状出现有一个过程。风险因素的性质和接触的量不同，其导致疾病发生的时间也有长有短，这样就为我们在疾病的预防上提供了机会，被称为预防机会，又被称为预防机会窗。(二)三级预防策略根据疾病发生发展过程及健康决定因素的特点，把预防策略按等级分为三类，称为三级预防策略(revetiotrategieatthreelevel)。L.一级预防(rimaryrevetio)】一级预防即病因预防，是针对致病因素所采取的预防措施。它既包括针对健康个体的措施，也包括针对整个群体的社会措施。在一级预防中，如果在致病因子进入环境之前就采取预防性措施，则被称为根本性预防。这也是促进健康的重点。2.二级预防(ecodaryrevetio)二级预防即临床前期预防。在疾病的临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防工作，以控制疾病的发展。对于传染病，除了“三早”预防，尚需做到疫情早报告及患者早隔离，即“五早”预防。3.三级预防(tertiaryrevetio)三级预防即临床预防，是指对已患某些疾病的人采取及时的、有效的治疗和康复措施，使患者尽量恢复生活和劳动能力，能够参加社会活动并延长寿命。落实好三级预防措施，是实现当代健康观的有效途径。三级预防措施的落实，又可根据干预对象是群体还是个体，分为社区预防服务和临床预防服务。社区预防服务是以社区为范围，以群体为对象开展的预防工作。临床预防服务则是在临床场所，以个体为对象实施的预防干预措施。(三)公共健康1.公共健康的概念通常人们把公共健康定义为“通过社会有组织的努力来实现的预防疾病、延长生命和保护健康的科学和技术。”公共健康重点在于解决影响社会的主要健康问题。公共健康具有丰富的内涵，凡是与公众健康相关的问题都可以被视为公共健康问题，如社会医疗体系与制度、社会卫生体制与应急系统、医院与医生、卫生医疗和保健资源的分配劳动保护、卫生状况、环境保护、流行病、健康教育、交通、性行为和吸烟等。006···试读结束···...

2022-10-15

图书名称：《口腔并发症预防与处理最佳临床实践》【作者】张凌译；（美）Deorah.A【页数】238【出版社】北京/西安：世界图书出版公司,2019.04【ISBN号】978-7-5192-5882-5【价格】169.00【分类】口腔疾病－并发症－防治【参考文献】张凌译；（美）Deorah.A.口腔并发症预防与处理最佳临床实践.北京/西安：世界图书出版公司,2019.04.图书封面：图书目录：《口腔并发症预防与处理最佳临床实践》内容提要：现代社会，口腔医学基础理论研究日益深入，新型材料层出不穷，治疗技术不断精进，这些都使口腔治疗的水平不断提升至新的高度。但是现有的口腔治疗，仍有许多不能获得理想的远期效果和患者满意度。而各种口腔并发症是导致治疗失败、患者复诊的直接原因。本书从牙体缺损修复、牙周病、牙髓病、口腔修复、口腔外科、口腔麻醉、口腔种植、儿童口腔以及口腔正畸各个方面分析口腔并发症产生的原因，给出具体的预防建议及处理方法。丰富的临床照片、影像学图片、手绘图以及逻辑清晰的表格便于读者对各种并发症进行全方面的了解，而系统严谨的论述有助于读者在实际临床工作中主动地规避并发症，取得满意的治疗效果。《口腔并发症预防与处理最佳临床实践》内容试读第1章最佳操作：牙体缺损修复并发症RichardG.SteveoIlISectioofRetorativeDetitry,UCLASchoolofDetitry,LoAgele,CA,USA橡皮障风险玻璃离子水门汀，如ujiPlu,调拌后放置入注射器中。将材料注射到牙齿龈缘，形成金属橡皮障夹子损伤牙齿结构和冠修复正常牙齿外形。应用塑料器械进行材料塑形，体的饰瓷表面形成合适的唇舌侧倒凹。材料形成的表面有预防与处理助于橡皮障的密封。操作结束后，可以应用使用光固化暂时材料可以减少橡皮障大挖匙去除玻璃离子材料。夹子导致的医源性损伤风险(Lieeerg,Wakaayahi等(1986)推荐在牙齿唇1995)。放置夹子之前，可在夹子尖端放置舌侧的龈缘位置使用少量自固化树脂，固化少量的树脂基材料。或者选择塑料的橡皮障后橡皮障夹子可以在树脂的根方固位，辅助夹子，这样可以降低损伤牙齿结构和修复体橡皮障夹的龈上固位。的风险(Madio、Jorda及Krell,l986)。放置橡皮障夹子的牙齿需要放成型带V类洞预备和充填的并发症预防与处理牙龈组织处理和分离不良造成的牙龈组解决该问题的方法之一是用橡皮障钳打织撕裂和牙周组织损伤开夹子，在夹子尖下面放成型带，释放夹子预防与处理固定在成型片上。另一方法是应用豆瓣式成V类洞牙体缺损的隔离应获得软组织移型片，并用楔子和热塑材料固定，避免同橡位、水分控制和感染控制。隔离的方法包括皮障夹子的冲突。橡皮障隔离，龈沟中放置排龈线，使用激光萌出不全的牙齿或临床牙冠短的牙齿缺进行牙龈手术，在放置橡皮障之前进行牙龈乏倒凹，导致橡皮障夹不稳定切除术，棉卷隔离唾液，以及使用透明成型预防与处理片系统用于解剖轮廓塑形等。Ford、Ford及Rhode(2004)推荐使橡皮障有助于防止手术部位暴露于血用分裂橡皮障技术，辅助应用阻塞剂来获得液、龈沟液和口腔内液体。为了隔离V类洞封闭。Morga和Marhall(1990)推荐应用缺损，橡皮障中的孔应定位于正常孔位置的》1口腔并发症预防与处理最佳临床实践唇向约3mm,尺寸稍大，并且同相邻孔之可以重复该过程而不损伤组织。去除排龈止间的距离稍大。在放置橡皮障之后，将212血膏后，牙龈可以保持退缩状态4mi。型夹子由舌侧向唇向旋转就位，同时向根尖V类洞修复体龈缘位置的塑形方向延展橡皮障以显露病变。212型夹钳的当缺损位于龈缘下时，必须小心不要损喙部应位于预期洞型龈壁的龈向约1mm处。伤牙骨质。如果修复体形态或抛光不佳，造这通常需要用热塑材料来稳定橡皮障夹子。成食物/菌斑聚集，引起牙龈炎、继发龋，根面有广泛的病变时，可以修整212型夹钳可导致修复失败。的喙部，将舌侧的喙部向冠向弯曲形变（不预防与处理是根向)，由舌侧向颊侧旋转就位。颊侧的应用聚酯薄膜，预成型后与牙齿外形更夹子喙的顶部弯曲将导致病变入路狭窄，影加契合，方便复合树脂充填窝洞，这是一种响操作，因此应当避免。牙齿必须干燥以使更好的塑形和抛光技术。将聚酯薄膜插入洞热塑材料牢固固定于牙齿组织。放置一侧型一侧并用木楔子固定。然后将其小心地插后，将热塑材料放置在夹子的另一侧。采用入龈沟，包绕洞型的整个龈壁（图1.1)。Mooject注射器应用热塑材料更为安全，剪而后用楔子固定聚酯薄膜的另一短注射器尖端，获得更宽的注射头。然后将侧。在聚酯薄膜周围注射光固化牙龈屏障热塑材料分成小块，放入注射器中。将注射OalDam,OalDamGree,ToDam器浸入热水中。材料熔化，然后可以将热塑FGM,Joiville,SataCataria,Brazil)材料注人所需的区域。这样比在椅位边用火使其稳定。应在聚酯薄膜和牙齿之间预留足加热材料更加安全，且更容易直接放置入所够大开口，方便充填树脂修复材料。有些人需的位置，当修复完成时，使用橡皮障钳建议用探针手柄拉伸聚酯薄膜的中间，使其子很容易破坏热塑材料，然后拆除橡皮障微凸，形成釉牙骨质界的自然牙体凸度。颈夹子。部充填树脂时注意在牙龈和牙齿之间不能出隔离V类洞的牙龈边缘的最新技术是使现悬突。另一种方法是使用金属成型片；但用排龈止血膏(Exayl,Kerr或Traxodet,.是由于金属阻挡光通过，光固化需多步骤才Premier),可以使牙龈退缩和止血。这些能完成。首先固化可光照部分，然后去除金糊剂由有机黏土材料（高岭土）组成，与止属成型片，光固化修复材料深部。一些操作血剂氯化铝混合。排龈止血膏浓稠，坚固，黏度足以放置到龈沟。使用均匀的压力，以2mm/的推荐速率从预装载的注射器中将膏直接注射到龈沟中。如果需要，可以随后用塑料器械或棉球轻轻夯实糊剂，以确保糊剂完全固定在龈沟中。如果牙龈组织薄，将糊剂留在龈沟中1~2mi,如果牙龈组织厚，则放置3~4mi。通过轻轻漂洗去除该糊剂，随后干燥该位置，放置修复体。如果需要，图1.1使用聚酯薄膜获得V类洞的良好塑形和抛光2《第1章最佳操作：牙体缺损修复并发症者认为，与聚酯薄膜成型片相比，金属成型无须在窝洞的髓壁去尽龋损，因为这对保存片可以更好地维持形状并保持稳定。特别是活髓无益(Maltz等，2012)。在解剖形态不规则的情况下尤其适用，如在玻璃离子充填体磨牙根分叉区。而聚酯薄膜成型片在插入龈玻璃离子水门汀是热的不良导体，除了沟的过程中对软组织的损害风险较低，并且深洞(RDTlt0.5mm)之外，不需要放置其具有更好的透光性，便于充填洞型和材料光他材料。如果是深洞，应该如前所述放置洞固化(Perez,2010)。衬材料(Roero等，2006)。复合树脂材料洞衬和垫底的并发症·对于浅窝洞(RDTgt2mm),仅需放置牙本质粘接剂。错误选择洞衬和垫底材料·对于深窝洞(RDTlt0.5mm),与银汞预防与处理合金和玻璃离离子修复体一样放置垫底材料。根据不同的洞深和不同的修复材料/技·对于中度深度的窝洞(RDT为0.5术（汞合金、复合材料及间接修复体）进行2.0mm),玻璃离子垫底可以改善复合树脂洞衬和垫底的选择。的性能（Arora等，2012)，可以应用树脂根据洞深分类：改性玻璃离子(RMGI)衬于窝洞底部牙本·剩余牙本质厚度(RDT)gt2mm时的质表面。浅窝洞；注意：避免应用氧化锌丁香油酚作为·RDT为0.5~2mm的中等深度窝洞；复合树脂充填术的垫底材料，因为这种材·RDT≤0.5mm时的深窝洞（表1.1）。料会千扰树脂材料的聚合反应(Roero银汞合金材料等，2006)。银汞合金充填的浅窝洞(RDTgt2mm),陶瓷和铸造金间接修复体（嵌体）可以使用牙本质粘接剂作为洞型内壁的封闭剂，洞缘无须涂布粘接材料。如使用自酸蚀·对于中等深度的洞型（RDT为0.5粘接剂系统无须单独的酸蚀步骤。2mm),建议在修复体下方使用垫底，以形成平坦的壁和均匀的修复体厚度。使洞壁光对于中等深度的窝洞(RDT为0.5~2mm),可以放置玻璃离离子垫底保护牙髓，而后进滑，洞深均匀，方便制作蜡型。行前述的封闭步骤。银汞修复体是热的良导·对于深洞(RDTlt0.5mm),为了保体，放置厚的垫底材料可减小窝洞底部的温护牙髓，应先放置盖髓材料，然后再放置垫底材料(Roero等，2006)。垫底材料可度变化(Harer等，1980)。对于深洞（RDTlt0.5mm),可以在去消除牙本质的倒凹，将有助于保存牙齿，否除感染牙本质后的窝洞最深区域放置氢氧化则将去除大量牙体组织来消除倒凹。钙间接盖髓(Dycal,.LDCaulk),随后再保持完整的氢氧化钙洞衬放置玻璃离子垫底，只要牙齿无症状或仅有预防与处理轻微（可逆的）症状，仅需完善的充填治疗，氢氧化钙衬里溶解度高，在酸蚀时损失gt3表1.1不同临床条件下洞衬与垫底材料推荐与选择修复材料银汞合金复合树脂间接修复体0.5~1mmDRADBA汞合金复合树脂间接修复体玻璃离子洞衬玻璃离子洞村玻璃离子洞村MTA/CaOHMTA/Ca(OH)保护区牙髓：MTA/Ca(OH)2(最深的部位)保护区牙髓：MTA/Ca(OH),(最深的部位)保护区牙髓：MTA/Ca(OH),(最深的部位)洞衬：玻璃离子(GC)洞衬：玻璃离子(GC)洞衬：玻璃离子(GC)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)1-2mmDRADBA复合树脂可接修复体玻璃离子洞村玻璃离子洞村玻璃离子洞衬保护牙髓：可选保护牙髓：可选保护牙髓：可选洞衬：玻璃离子(GIC)洞衬：玻璃离子(GIC)洞衬：玻璃离子(GIC)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)可进行垫底2mm以上汞合金复合树脂DBA(作为封闭剂)间接修复体DBA(作为封闭剂)】封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)封闭剂：牙本质粘接剂(DBA)除封闭倒凹外无须其他洞衬垫底等可进行垫底MTA=三氧化矿物聚集体第1章最佳操作：牙体缺损修复并发症并随时间而溶解。最好使用RMGI覆盖氢氧龋病变更宜采用逐步去龋技术(Bjordal等，化钙以密封氢氧化钙衬里，以保护牙髓和减2010)。少细菌渗漏（Rada,2013)。然而，在放置修复体之前没有必要去除细菌污染所有龋损牙本质，因为随着时间的推移，封闭龋损牙本质的感染水平减低。此外，逐步预防与处理去龋技术需要第二次干预，导致对牙髓的再使用橡皮障确保操作环境清洁，是修复次创伤，并增加患者的时间和费用（Maltz成功的重要因素(Maltz等，2012)。等，2012)。保留龋损牙本质不会干扰牙此外提高修复边缘质量的技术包括：髓活力(Maltz和Alve,2013)。在Maltz·在三明治技术中使用RMGI材料等进行的另一项研究中，3年随访时，部分(Dietrich等，1999)；去龋病例的活髓保留率显著高于逐步去龋病牙釉质边缘制备斜面，暴露牙釉质例(Maltz等，2012a)。的横截面而非侧面来提高粘接强度，减少不管使用何种牙本质保护措施，密封渗漏；龋损牙本质均可阻止病变进展（Corralo和·复合树脂分层填充以减少聚合应力；Maltz,2013)。需要重点指出的是，所有技·使用水冷的碳化钨车针精修，因为使术均要求釉质牙本质界(DEJ)和洞缘2mm用抛光盘将增加微泄漏（Taylor和Lych,1993)的牙体组织是无龋的。理想的无龋洞缘可形·在Schwart也的一项研究中，使用玻璃离成修复体牙体组织的边缘封闭，有利于长期子/复合树脂三明治技术，修复体的渗漏显著仿生修复（Allema和Mage,2012)。所下降(Schwartz、Adero和Pelleu,1990)。有病例均应达到DEJ处完全无龋，且剩余牙无菌是最理想的工作环境，会对操作体组织厚度为0.5-1.0mmo结果产生积极影响（Stockto,1999)。因牙髓暴露此，临床医生应尽可能使用橡皮障隔离操预防与处理作区域。牙髓暴露的多少、隔离的质量、患者的年龄以及露髓点周围是否存在龋损，对直接深龋盖髓的成功具有显著影响。在尝试直接盖髓3种主要去龋方式的比较：之前，必须控制髓腔暴露位置的出血。·直接完全去龋：髓腔暴露点的出血程度影响直接盖髓·逐步去龋：的成功率(Matuo等，1996)。用于暴露·部分去龋。牙髓的止血剂有0.9%盐水溶液、硫酸铁、预防与处理2.5%Na0Cl、Ca(0H)2溶液和2%氯己定对极深的龋损进行逐步去龋，可以降低二葡糖酸盐溶液(Silva等，2006a)。可以暴露牙髓的概率，保护牙髓活性，与直接完使用5.25%Na0Cl溶液代替2.5%Na0Cl溶全去龋相比，根尖周阴影的出现率较低。深液(Silva等，2006a)。通常应在10mi内gt5口腔并发症预防与处理最佳临床实践控制出血；当l0mi内无法止血时，患牙很少单独使用Ca（OH),时存在的结构缺陷可能需要牙髓治疗。(Murray和Garcia-Godoy,2006)。在露髓2种使用最广泛的盖髓材料是三氧化矿处放置Ca(OH)2后，用RMGI垫底固定物聚集体(MTA)和氢氧化钙。氢氧化钙使Ca(0H)2,随后继续直接修复，效果较好。用广泛，且效果优于单瓶粘接剂系统（Slva等，2006)和自酸蚀(SE)粘接剂(Accorite复合树脂修复的并发症等，2007)。MTA比单瓶粘接剂系统和氢复合树脂主要有2种基本充填修复技氧化钙的效果更好。·用MTA盖髓后牙髓愈合比使用氢氧术：大块充填和分层充填。化钙盖髓时快(Accorite等，2008；Chacko大块充填技术，将全部量的复合树脂一次性置于窝洞中，然后光固化复合树脂材和Kurikoe,2006)。·应用MTA时形成的牙本质桥较应用料。复合材料朝向光源收缩，在材料中产生氢氧化钙盖髓时更均匀，与牙本质的连接更内应力，影响材料与牙本质的结合，导致微连续（Chacko和Kurikoe,2006)。渗漏。同时也可以导致温度敏感和咬合敏感·氢氧化钙用作盖髓材料时，在其Marago,2006)下面形成的牙本质桥存在缺陷且不完整性大块充填的优势如下：(Parirokh等，2011)。·因为一次放置，材料中的空隙较少；·在一项历时2年的大型随机临床试·当固化时间相同时，该技术比分层充验（Hilto等，2013)中，强有力的证据显填技术操作更快更便捷。示，MTA作为直接盖髓剂的性能较氢氧化大块充填的不足如下：钙更为优越。在这项临床试验中，氢氧化·难以恢复较大的邻接接触面积；钙24个月的失败率为31.5%，而MTA仅为·大块树脂整体聚合，收缩应力大；19.7%。·窝洞深部的树脂聚合可能不足。·最新材料：树脂改性的硅酸钙填充预防与处理盖髓剂(TheraCal,Bico)比ProRootM'TA推荐使用复合树脂材料的分层充填技或Dycal氢氧化钙显示出更高的钙释放能力术，减轻聚合收缩。此外还提出了许多方法和更低的溶解度。TheraCal的固化深度为降低收缩应力，包括不使用洞衬，使用低模1.7mm。TheraCal的溶解度（△-1.58%），量可流动树脂或自固化玻璃离子水门汀。市显著小于Dycal(△-4.58%)和ProRoot场上的复合树脂存在多种黏度和不同聚合收MTA(△-18.34%)。TheraCal的吸水量缩率可供选择，除充填技术外，复合树脂材(△+10.42%)显著高于Dycal(△+4.87%)料对牙体组织的润湿性能，或其流动性能，并且显著低于ProRootMTA（△+13.96%)以及固有的体积收缩将影响修复体的最终边(Gadolfi、Sioi和Prati,2012)。缘适合性和渗漏模式。目前，分层充填是研·树脂复合材料和树脂改性玻璃离子聚究最广，且被研究支持的填充和固化方法。合物材料可以促进盖髓后的牙髓愈合，可减目前的大块充填树脂的性能已有所改进，但6《···试读结束···...

2022-10-07

图书名称：《口腔临床护理与预防保健》【作者】马惠萍著【丛书名】全国中等卫生职业教育规划教材【页数】204【出版社】北京：人民军医出版社,2010.04【ISBN号】978-7-5091-3484-9【价格】26.00【分类】口腔科学：护理学-专业学校-教材-口腔保健【参考文献】马惠萍著.口腔临床护理与预防保健.北京：人民军医出版社,2010.04.图书封面：图书目录：《口腔临床护理与预防保健》内容提要：本教材共分11章，即绪论、口腔颌面部解剖和生理学基础、口腔及颌面部的一般检查、口腔四手操作技术、口腔内科患者的护理、口腔修复患者的护理、口腔颌面外科患者的护理、种植义齿患者的护理、口腔正畸患者的护理、口腔医院感染护理管理、口腔预防保健。实践指导包括了10项口腔护理必须掌握的技能，附录包括了口腔常用药物、材料以及教学大纲。书中配有95幅黑白插图，在每章内容的编写上，都有学习要点、重点提示、讨论与思考，使学生学习目标明确，重点突出，以利于学生更好地掌握本书的知识点，及时反馈与校正。《口腔临床护理与预防保健》内容试读第1章绪论一、口腔临床护理与预防保健的定义口腔临床护理与预防保健是临床护理学的一个分支，它研究的是有关预防保健、疾病治疗及康复过程中口腔护理理论与技术的综合性应用学科。其主要任务是从护理学的角度观察口腔健康状况和疾病状态，运用护理程序及护理学的理论与技术，协同口腔医师做好各种治疗护理工作，促使其从疾病状态向健康状态转化。二、口腔临床护理与预防保健的发展简史自从有了人类，就有了口腔护理活动。原始社会时期，我们的祖先为了生活和生存的需要，在与疾病斗争的过程中，就已经积累了不少护理知识。早在公元前14世纪，我国商朝武丁时代（公元前1324一1266年）的殷墟甲骨文中已有口腔疾病的文字记载，如“口疾”“齿疾”“舌疾”等。公元前1100年的西周时期《礼记·内则》中记载：“鸡初鸣，咸盥漱”，说明当时已有早起漱口的卫生习惯。公元前500年简帛医书《养身方》中曾记载：“朝夕啄齿不鲡”，“鸡鸣时叩齿30下，长行无齿虫，令人齿坚”，“叩齿百遍，咽唾3次，常数行子，用齿不痛，发不白”，从中可以看出，古人对按摩保健、维护口腔功能已积累了丰富的经验。公元前215年汉代司马迁编著的《史记·扁鹊仓公列传》中记载：“得之风，食而不漱”，指出发病的根本原因是不注意口腔卫生。公元25年《金丹全书》记载：“今人漱齿每以早晨，是倒置也，凡一日饮食之毒，积于齿缝，当于夜晚洗刷，则污垢尽去，齿自不坏，故云晨漱不如夜漱，此善于养齿者。”此时的古人已初步认识到，早晚刷牙，可使牙齿洁白、坚固，不生牙病。公元317年东晋释法显撰《佛国记》中有拿杨枝当牙刷的记载。公元900年的晚唐敦煌壁画《劳度叉斗圣图》中的《揩齿图》，是我国最早的一幅有关口腔卫生方面的绘图。公元916年我国出现了牙刷的雏形；1953年出土的辽驸马卫国的墓中陪葬品里，发现了两把骨制的牙刷柄，其形状和现代牙刷极为相似。到了宋代，使用牙签洁齿已较为普遍。清代吴谦著《医宗金鉴》一书中，记载了口腔和牙齿疾病治疗及护理、对面部诸骨的外伤骨折进行护理等口腔护理内容。18世纪末，欧洲已出现受过系统医学教育而从事牙医专业的人员，同时，口腔预防、口腔护理等方面也有了初步发展。19世纪中叶，西方国家开始创办牙医教育。20世纪初，牙医学传人我国，他们相继在我国开办牙医诊所和牙医学校，开始培养高级牙医学人才，同时也有了牙医专科护士。此后，有关专著相继问世。但由于我国长期遭受封建及半封建半殖民地社会制度的束缚，口腔医学与其他学科一样未能得到应有的发展，口腔护理学的发展几乎停滞。口腔医学书刊偶带护理内容，口腔护理专口腔临床护理与预防保健淡清儒双3术湖装家5门书刊几乎没有。新中国成立前我国仅有5所牙医学校，从事口腔护理及预防保健的教学和科研人员更是寥寥无几。新中国成立后，口腔医学得到迅速发展。1952年，经过全国高等院校院系调整，分别在北京、上海、成都、南京等地医学院校成立了口腔医学系，1954年出版了我国第一套口腔专业教材。同时，口腔护理及预防医学专科护士开始出现。1982年由绕立本、熊志忠主编的《口腔护理》首次出版，填补了国内口腔护理的空白。1990年，中华护理学会口腔专业委员会正式成立。目前，口腔护理高职、中职班在北京大学口腔医学院、四川大学华西口腔医学院等院校已经开设，并培养了一批口腔护理专业人才。三、口腔科护士的任务随着人们生活水平的提高和对健康要求意识的增强，口腔治疗与保健服务的质量也应相应提高。而高素质的口腔护理专业人员，在提升口腔医疗服务及预防保健服务品质中所承担的重要角色，已越来越为口腔科医师所认知。口腔科护理工作贯穿于患者就诊的全过程。口腔科护士的主要任务包括辅助行政事物、导诊预约、分诊、医疗配合、财务管理、健康指导、回访及整个诊疗过程中交叉感染的控制等。四、学习方法口腔临床护理与预防保健是一门实践性很强的专业课程，在学习的过程中，要理论联系实践，勒动脑，反复观察，注重实际操作，刻苦练习护理技术，切实掌握口腔护理的规范操作技能，熟练进行四手操作。熟悉不同厂家不同牌子的设备、器械、材料。积极参加社会实践，锻炼自己的组织能力及语言表达能力，以便胜任口腔护理的各项工作，成为口腔医师的好助手。(马惠萍)2第2章口腔颌面部解剖和生理学基础学习要点1.牙的组成、分类及牙位记录方法2.覆盖、覆殆的概念3.上下颌骨的位置、主要结构及颓下颌关节的组成4.三叉神经的主要分支及主要分布范围5.口腔的分部及口腔前庭的结构，颌面部、颈部的表面标志6.给力的概念7.睡液的性质和功能第一节牙体及牙周组织的解剖和生理重点提示①掌握牙的组成、分类。②学会临床常用牙位记录方法。一、牙的组成、分类及功能重点提示牙的组成可从两个方面观察。从外观上看，牙由牙冠、牙根及牙颈3部分组成；从牙的纵剖面观察，牙由牙釉质、牙骨质、牙本质3种硬组织和牙髓一种软组织组成。(一)牙的组成1.外形观察从外观上看，牙由牙冠、牙根及牙颈3部分组成（图2-1）。(1)牙冠：是指牙体表面被釉质所覆盖的部分，也是暴露于口腔发挥咀嚼功能的主要部分。正常情况下，牙冠的大部分显露于口腔。但由于各种原因引起的牙龈萎缩或增生等，造成暴露3口腔临床护理与预防保健草保安3资2还根尖牙根牙颈牙冠切缘图2-1牙的外形观察于口腔的牙体部分长短不一，故可将牙冠分为以牙颈为界的解剖冠和暴露于口腔内以龈缘为界的临床冠。牙冠由5个面组成。重点提示掌握牙冠各面的名称。①唇面及颊面：前牙牙冠接近口唇的一面，称唇面；后牙牙冠接近面颊的一面，称颊面。②舌面：前后牙的牙冠接近舌的一面，均称为舌面。上颌者因靠近鹏部，又称为腭面。③近中面及远中面：牙与牙相邻接的两个面称为邻面。牙冠两邻面中离中线较近的一面，称为近中面；离中线较远的一面，称为远中面。④切缘及殆面：前牙牙冠对刃接触的部分，称为切缘。上、下颌后牙牙冠咬合时发生接触的一面，称为殆面。(2)牙根：是指牙体表面被牙骨质所覆盖的部分。在正常情况下，牙根包埋于牙槽骨内，是牙的支持部分。(3)牙颈：牙冠与牙根的交界处称为牙颈，因其呈一弧形曲线，又称颈曲线。2.剖面观察从牙的纵剖面观察，牙由3种硬组织和一种软组织组成（图22）。(1)牙釉质：是覆盖于牙冠表层的半透明状的白色硬组织，是人体硬组织中高度矿化最坚硬的组织。(2)牙骨质：是覆盖在牙根表层的淡黄色的硬组织。其硬度较牙本质低。(3)牙本质：是位于牙釉质及牙骨质内层的谈黄色硬组织，它构成了牙的主体部分，质地不如釉质坚硬，但比骨组织稍高。其内部有一空腔，称牙髓腔。重点提示牙本质中有神经末梢，当牙本质外露后，遇冷、热、酸、甜刺激时，会产生酸痛。第2章口腔颌面部解剖和生理学基础减的要(4)牙髓：牙髓是充满在髓腔中的疏松结缔组织，内含丰富的血管、神经和淋巴管，仅借根尖孔与根尖部的牙周组织相连通。正常牙髓的颜色为粉红色。牙釉质牙本质牙髓牙龈牙档骨牙骨质牙周膜根尖孔图2-2牙的剖面观(二)牙的分类牙的分类有以下2种方法：一种是依牙的形态和功能分类；另一种是依牙在口腔内存在的时间分类。重点提示按形态和功能可把牙分为4类，即切牙、尖牙、前磨牙、磨牙，每类牙的数目要知道1.根据牙的形态及功能分类牙的形态和功能是相互适应的，依此可将其分为切牙、尖牙、前磨牙及磨牙4类。(1)切牙：位于口腔前部，中线两侧，左、右、上、下共8颗。邻面观牙冠呈楔形，牙颈部厚而切缘薄。其主要功能为切割食物。一般不需较大的作用力，故牙根为单根，牙冠的形态也简单。(2)尖牙：位于口角处，左、右、上、下共4颗，牙冠邻面仍为楔形，其特点是切缘上有一个突出的牙尖，以利穿刺和撕裂食物。牙根为单根长而粗大，以适应其功能的需要。(3)前磨牙：位于尖牙之后，磨牙之前，左、右、上、下共8颗。牙冠呈立方形，有一个与对颌牙接触的殆面，其上一般有2个牙尖（下颌第二前磨牙有3尖者），故又称“双尖牙”。前磨牙有协助尖牙撕裂及协助磨牙捣碎食物的作用，其牙根扁，多为单根。(4)磨牙：位于前磨牙之后，左、右、上、下共12颗。牙冠大，有一宽大的验面，其上有4~5个牙尖，结构较复杂，主要功能是磨细食物。一般上颌磨牙为3根，下颌磨牙为2根。切牙和尖牙位于口角之前，统称为前牙；前磨牙和磨牙位于口角之后，统称为后牙。5口腔临床护理与预防保健你2.根据牙在口腔内存在的时间分类根据牙在口腔内存在的时间，牙可分为乳牙和恒牙两类。(1)乳牙：20颗。是人的第一副牙齿。自婴儿出生后6个月左右，乳牙开始萌出，至2.5岁左右萌出完成。乳牙在口腔内存在的时间，短者为5一6年，长者可达10年左右。自2.5一6岁，口腔内只有乳牙，这段时期称为乳牙列时期。此期正值儿童全身及颌面部发育的重要阶段。自6一7岁至12一13岁，乳牙逐渐脱落而被恒牙所代替。在此时期口腔内既有乳牙又有恒牙，称为混牙列时期。乳牙在口腔存在的时间虽然短暂，却是儿童的主要咀嚼器官，对消化和吸收营养物质、刺激领骨正常发育及引导恒牙的正常萌出，极为重要。重点提示如在乳牙列期间出现外伤、放疗、化疗和药物等因素，可影响牙的生长发育及乳恒牙的正常替换，故应引起足够的重视。乳牙依形态和功能可分为乳切牙、乳尖牙及乳磨牙3类。(2)恒牙：28~32颗。是人的第二副牙列，也是永久性的牙列。如无疾病或意外损伤，一般不会脱落，脱落后也无其他牙来替代。恒牙自6岁左右开始萌出，12岁左右萌出完成。重点提示近代人由于咀嚼功能的减弱，领骨发育受限，第三磨牙有退化趋势，常因埋伏、阻生，使其萌出受限，有人已出现第三磨牙的缺失（甚至第二磨牙也有缺失的趋势）。因此，口腔内常见恒牙数目可在28一32颗。恒牙依形态和功能可分为切牙、尖牙、前磨牙、磨牙4类。12一13岁以后，乳牙已全部被恒牙所替代，故称为恒牙列时期。(三)牙的功能牙是直接行使咀嚼功能的器官，同时可协助发音及言语，并在保持颌面部正常形态等方面起着一定的作用。二、牙位记录牙位记录是指将各牙用一定的格式，符号、数字，并结合文字记录下来。牙位记录主要用于病史记录。(一)牙列分区为了简明地表示牙的名称和部位，常以“十”符号将上下牙列分为4个区。符号中的水平线用以区分上下颌；垂直线表示中线，用以划分左右侧。☐代表患者的右上颌区，又称A区：L代表患者的左上颌区，又称B区；☐代表患者的右下颌区，又称C区；厂代表患者的左下颌区，又称D区。因此，上下牙列又可分为A、B、C、D4个区。6···试读结束···...

2022-10-07 口腔科学 图书推荐 口腔科学 图书分类

图书名称：《疫苗可预防疾病流行病学和预防》【作者】潘会明等编译【页数】246【出版社】武汉：武汉出版社,2006.07【ISBN号】7-5430-3490-5【分类】疫苗-预防接种-传染病-流行病学【参考文献】潘会明等编译.疫苗可预防疾病流行病学和预防.武汉：武汉出版社,2006.07.图书目录：《疫苗可预防疾病流行病学和预防》内容提要：本书重点描述了白喉、破伤风、百日咳、甲型肝炎等20种传染疾病的诊断、流行病学、疫苗的运用和免疫接种副反应等内容。《疫苗可预防疾病流行病学和预防》内容试读1疫苗总论1.1免疫学与疫苗可预防疾病免疫学是一门复杂的学科，详细讨论这门学科超出了本书的范围。然而，为理解疫苗如何发挥作用以及作为疫苗使用方法建议的依据，了解免疫系统的基本功能很有必要。下面的描述较为简略，有许多优秀的免疫学教科书能够提供更详细的论述。免疫是人体容纳自身物质，消灭外来物质的能力。由于大多数微生物被免疫系统鉴别为外来物质（异物），因而这种识别能力为人体提供了针对传染病的保护作用。对微生物的免疫通常由其相对应的抗体显示出来。免疫一般具有高度特异性，只针对某一种或一组密切相关的生物体。获得免疫有两种基本机制一主动免疫和被动免疫。主动免疫是由人体自身免疫系统产生的保护力，这种免疫通常是持久的。被动免疫是由动物或人产生的物质通常通过注射方式转移给其他的人而产生保护作用的。被动免疫一般能提供有效的保护，但这种保护随着时间逐渐衰退，通常持续数周或数月。免疫系统是由相互作用的细胞组成的复杂系统，这些细胞的主要作用是鉴别被称作抗原的外来(“非我”)物质。抗原既可以是活的（如病毒和细菌），也可以是灭活的。免疫系统产生一种针对抗原的防御反应。这种防御被称作免疫反应，它通常产生被称作抗体（或免疫球蛋白)的蛋白质分子和特异性细胞（即所谓细胞介导的免疫），这些细胞使清除异物更为容易。一般来说，针对活抗原的反应是最有效的免疫反应。但是，在自然感染病毒或细菌而产生免疫反应时，抗原不一定是活的。一些蛋白质，如乙肝表面抗原可以很容易地被免疫系统识别。其他的物质如多糖（组成某些细菌细胞壁的长链糖分子）是弱效抗原，引起的免疫反应可能不会产生很好的保护作用。1.1.1被动免疫被动免疫是将人或动物产生的抗体转移给另外的人。被动免疫提供针对一些感染的保护，但这种保护是暂时的。抗体将在数周至数月之后消退，接受免疫者不再得到保护。被动免疫最常见的形式是婴儿接受来自母亲的免疫。抗体在孕期最后1~2个月通过胎盘传递给胎儿。因此，足月的婴儿将有与母亲同样的抗体，这些抗体将保护婴儿免于感染特定的疾病长达一年以上。针对一些疾病（如麻疹、水痘、破伤风）的保护力比针对另一些疾病（如脊髓灰质炎、百日咳等)要强。事实上所有类型的血液制品都含有抗体。一些产品抗体含量相对较少（如洗涤红细胞或悬浮红细胞)，而另一些产品含有大量的抗体（如静脉注射用免疫球蛋白和血浆制品）。·2·疫苗可预防疾病的流行病学和预防除了输血用血液制品（如全血、红细胞和血小板），用于人类医疗的抗体有三种主要来源，这就是同源人类抗体/免疫球蛋白(homologouooledhumaatiody/immueglouli),同源人类高价免疫球蛋白(homologouhumahyerimmueglouli),异体高价免疫血清/抗毒素heterologouhyerimmueerum/atitoxi)同源免疫抗体也被称作免疫球蛋白，它由许多成年捐献者的IgG抗体片段组成。由于它来自许多不同的捐献者，含有针对许多不同抗原的抗体，主要用于甲肝和麻疹暴露后的初步预防。同源人类高价免疫球蛋白是一种含有高滴度的特异性抗体的制品，由含有高水平抗体的捐献者血清制备。但是，由于高价免疫球蛋白来自人体，它也含有少量其他抗体。高价免疫球蛋白被用于一些疾病暴露后的预防，包括乙肝、狂犬病、破伤风和水痘。异体高价免疫血清也被称为抗毒素，这种产品在动物（通常是马或马科动物）体内产生，包含的抗体只针对某一种抗原。在美国，抗毒素用于治疗肉毒中毒和白喉。这种产品存在的问题是血清病，一种对马蛋白的免疫反应（过敏反应）。来自人类的免疫球蛋白是多克隆的，含有多种不同的抗体。从20世纪0年代开始，科学技术的发展已能将单个B细胞分离并无限的繁殖，从而可以生产出单克隆抗体。单克隆抗体来自单克隆的B细胞，因此，只含有针对某一种抗原的抗体或者是一组关系相近的抗体。单克隆抗体应用于许多方面，包括对某些癌症的诊断（结肠直肠癌、前列腺癌、卵巢癌、乳腺癌等)和治疗（慢性B淋巴细胞白血病、非何杰金淋巴瘤），对器官移植后机体排斥反应的预防，对自身免疫性疾病（克罗恩病、风湿性关节炎）和感染性疾病的治疗等。两种球蛋白产品可预防和治疗呼吸合胞病毒(RSV)感染，即RSV-IGV和Palivizuma(Syagi)。RSV-IGV是一种从捐献者血液中提取的高价免疫球蛋白，像其他高价免疫球蛋白产品一样，除RSV抗体外还含有其他抗体。Palivizuma是一种特异性的RSV单克隆抗体，它除了抗RSV抗体外不含任何其他抗体。1.1.2主动免疫主动免疫是免疫系统受刺激产生抗原特异性体液免疫（抗体）和细胞免疫。不像被动免疫是暂时的，主动免疫通常维持许多年，甚至终生。自然感染疾病是获得主动免疫的一种方式。一般情况下，病人一且从感染性疾病中康复，他们将终生对这些疾病有免疫力，这种感染后持续许多年的保护被称作免疫记忆。免疫系统暴露于一种抗原之后，某些细胞（记忆B细胞）可多年持续存在于血液（也可居住在骨髓）中。一旦再暴露于这种抗原，这些记忆细胞开始复制，并快速产生抗体，重建保护防御体系。产生主动免疫的另一种方式是接种疫苗。疫苗与免疫系统相互作用，通常产生一种与自然感染类似的免疫反应，但不会使疫苗接受者罹患此种疾病及其潜在的并发症。疫苗引起的免疫记忆类似于自然患病所获得的免疫记忆。疫苗接种引起的免疫反应受到许多因素的影响。这些因素包括母体抗体、抗原的性质和剂量、接种途径、佐剂（如添加铝剂以增强疫苗的免疫源性）等。机体因素如年龄、营养状况、遗传、疾病等都可影响免疫反应。1.2疫苗的分类疫苗有两种基本类型：减毒活疫苗和灭活疫苗。活疫苗和灭活疫苗的特点是不同的，这些特点决定着使用疫苗的方式。疫苗总论·3·减毒活疫苗是在实验室里通过改进“野”病毒或细菌而制备的。所得到的疫苗株微生物保留了复制（生长）和引起免疫的能力，但通常不致病。在美国，现有的减毒活疫苗主要是病毒疫苗，但也有两种减毒细菌疫苗在使用。灭活疫苗既可由整个病毒或细菌组成，也可由他们的裂解片断组成。裂解疫苗既可以是蛋白质疫苗，也可以是多糖疫苗。蛋白质疫苗包括类毒素（灭活细菌毒素）和亚单位或亚毒粒制品。大多数多糖疫苗由纯化的细菌细胞壁多聚糖组成。结合多糖疫苗是将多聚糖用化学方法与蛋白质连接而得到的疫苗，这种连接使多糖成为更有效的疫苗。一般规律疫苗与病原生物引起的疾病越相似，疫苗的免疫反应就越好。1.2.1减毒活疫芭活疫苗来源于“野生”的或致病性的病毒和细菌。这些野病毒或细菌的致病力通常在实验室通过传代培养而被削弱。例如，现今使用的麻疹疫苗是在1954年从一个麻疹患儿体内分离，经过近10年的一系列组织培养将野病毒转变为疫苗病毒。为了引起免疫反应，减毒活疫苗必须在接种者体内复制（生长繁殖）。较小剂量的病毒和细菌被接种于人体后，即在体内复制增殖到足以引起免疫反应的数量。任何能损伤疫苗瓶中活的微生物（如热、光）或者干扰微生物在体内繁殖（循环抗体）的因素，都可引起疫苗免疫失效。虽然减毒活疫苗能复制，但它们一般不像自然(“野生”)微生物一样致病。减毒活疫苗引起的“疾病”一般比自然疾病轻微，通常被称为副反应。减毒活疫苗引起的免疫反应实际上与自然感染产生的相同，免疫系统不能区别减毒活疫苗和野病毒感染。除了口服疫苗外，减毒活疫苗通常接种一次即有效。如果疫苗病毒的复制（生长）失去控制，减毒活疫苗可以引起严重或致命的反应。这种情况仅仅发生于免疫缺陷患者（例如白血病、某些药物治疗、HV感染）。减毒活疫苗理论上能够恢复到它原来的致病形态。目前所知这种情况仅仅发生于脊髓灰质炎活疫苗。由于循环抗体对疫苗病毒的干扰，减毒活疫苗可能不会引起主动免疫。任何来源的抗体(例如经胎盘输入、输血)都能够干扰疫苗生物的繁殖，导致弱免疫应答或无免疫应答（也称无效接种)。麻疹疫苗病毒似乎对循环抗体最敏感，脊髓灰质炎和轮状病毒疫苗受影响最小。减毒活疫苗不稳定，能够被光和热损伤或毁坏。因此，必须小心搬运和贮存。目前应用的减毒活疫苗包括麻疹、腮腺炎、风疹、牛痘、水痘、黄热病和流感（鼻内给药）疫苗。口服脊髓灰质炎疫苗是活疫苗，但在美国已不再使用。一种新的重组轮状病毒活疫苗不久将被允许使用。减毒细菌活疫苗包括卡介苗和口服伤寒疫苗。1.2.2灭活疫苗生产灭活疫苗是通过培养基培养细菌和病毒，然后用加热或化学剂（通常是福尔马林）将其灭活。裂解疫苗的生产，是将微生物进一步纯化，直至仅仅包含疫苗所需的成分（如肺炎球菌多糖胶囊)。灭活疫苗既然不是活的也就不能复制。所有疫苗抗原通过注射方式接种。这些疫苗即使接种于免疫缺陷者也不会造成感染而致病。与活疫苗不同，灭活疫苗抗原通常是不受循环抗·4·疫苗可预防疾病的流行病学和预防体的影响，即使血液中有抗体也可以接种（如在婴儿期或使用含有抗体的血液制品之后）。灭活疫苗总是需要多次接种，通常首剂不产生具有保护作用的免疫，仅仅是“初始化”免疫系统。保护性免疫反应在接种第2剂次或第3剂次后产生。活疫苗引起的免疫反应几乎与自然感染相同，与之对比，灭活疫苗引起的免疫反应通常是体液免疫，很少甚至不引起细胞免疫。针对灭活疫苗抗原的抗体滴度随着时间而下降。因此，一些灭活疫苗需定期加强接种以提高或增强抗体滴度。当前使用的灭活疫苗仅限于灭活的全病毒疫苗（流感、脊髓灰质炎、狂犬病和甲肝）。在美国不再使用灭活全病毒流感疫苗和全细胞灭活细菌疫苗（百日咳、伤寒、霍乱和鼠疫）。“裂解”疫苗包括亚单位疫苗（乙肝、流感、无细胞百日咳）和类毒素（白喉、破伤风）。在美国不再使用亚单位莱姆病疫苗。一种含有人类乳头瘤病毒的外壳蛋白(L1)疫苗可能在将来使用。1.2.3多糖疫苗多糖疫苗是惟一由构成某些细菌表膜的长链糖分子组成的灭活亚单位疫苗。纯化多糖疫苗用于预防三种疾病：肺炎球菌类疾病、脑膜炎球菌类疾病、伤寒沙门杆菌。单纯的型嗜血流感杆菌多糖疫苗在美国不再使用。纯化多糖疫苗引起的免疫反应是典型的非T细胞依赖型免疫反应，也就是说，这些疫苗能够在没有辅助T细胞的帮助下刺激B细胞。包括多糖疫苗在内的非T细胞依赖抗原不都能在2岁以下儿童中产生免疫。年龄小的儿童不一定对多糖抗原都产生反应，可能是由于免疫系统未发育成熟。大部分灭活疫苗重复接种能引起抗体滴度进一步升高或“增强”。多糖疫苗重复接种不能引起“增强”反应。此反应不能在多糖抗原接种后出现。由多糖疫苗诱导的抗体比蛋白抗原诱导的抗体活性小，这是由于大多数多糖疫苗免疫反应产生的主要抗体是IgM,只产生少量IgG。在20世纪80年代后期，发现上述难题可通过称作“结合”的方法来解决，即多糖与蛋白分子产生化学结合。结合方法将非T细胞依赖型免疫反应转变为T细胞依赖型免疫反应，导致多糖疫苗在婴儿中的免疫原性增高和疫苗多次接种产生抗体“增强”反应。第一个结合多糖疫苗是B型流感嗜血杆菌疫苗(H)。2000年一种针对肺炎球菌疾病的结合疫苗得到应用许可，2005年一种流脑结合疫苗被批准应用。1.2.4重组疫苗疫苗抗原也可以通过基因工程生产。这些制品有时被称作重组疫苗。三种基因工程疫苗现在已在美国使用。乙肝疫苗是通过将乙肝病毒的基因片断插入到酵母细胞的基因里而生产出来的。改良的酵母细胞在它生长时表达出纯的乙肝表面抗原。活伤寒疫苗(Ty21a)是通过基因改良使沙门氏伤寒细菌不再致病。通过基因工程生产的减毒流感活疫苗在鼻咽部黏膜有效繁殖，在肺组织中不繁殖。免疫接种总论这一章讨论免疫接种工作中最常遇到的问题。讨论比某一种疫苗更详细的问题能够在“免疫接种推荐”（免疫工作咨询委员会和美国家庭保健学会的推荐）中找到。根据需要，每3~5年对这些推荐修订一次。最近版本于2002年2月出版(MMWR200251(RR-2):1~36)。修订本期望在2006年出版。所有免疫接种工作者都应有这个文件的副本，并熟悉它的内容。可以从MMWR的网站上下载，或从美国国家免疫规划处订购这个文件。2.1疫苗接种的时间和间隔接种疫苗的时间和间隔是正确使用疫苗的两个最重要的问题。在免疫接种工作中最常遇到的特殊情况是含有抗体的血液制品和活疫苗（特别是麻疹疫苗）的接种时间，不同疫苗同时或不同时接种，以及同一种疫苗前后两次接种之间的时间间隔。2.1.1抗体-疫苗之间的相互作用一般规律灭活疫苗通常不受循环抗体的影响。减毒活疫苗受循环抗体的影响。针对某种疫苗抗原的循环抗体可削弱或完全消除这种疫苗的免疫反应。由循环抗体产生的干扰程度一般取决于所接种疫苗的种类和抗体数量。灭活抗原受循环抗体的影响不明显，因此，它们可在输入抗体之前、之后或同时接种。抗体（免疫球蛋白）和疫苗同时接种可用于某些传染病的暴露后预防，如乙肝、狂犬病和破伤风。为了产生免疫反应，所有活疫苗必须在人体内复制。针对注射活疫苗的抗体可干扰其复制。如果某种注射活疫苗(MMR或水痘疫苗)必须在使用抗体前后接种，两者必须间隔足够的时间，以便抗体不致干扰病毒复制。如果先接种活疫苗，在使用抗体之前必须至少等待2周(即一个潜伏期)。·如果时间间隔少于2周，应该为疫苗接受者做免疫检测，或者重复接种一剂疫苗。如果在接种MMR或水痘疫苗之前使用了抗体，为了降低和减少抗体可能产生的影响，必须等到抗体消退后再注射疫苗。含抗体制品与MMR或水痘疫苗之间必需的时间间隔取决于制品中抗体的浓度。使用某种抗体产品后到接种MMR或水痘疫苗的间隔时间可长达11个月。虽然被动免疫获得的抗体可干扰风疹疫苗的反应，但是没有证据显示给产后妇女注射少量的抗-ho(D)球蛋白，会降低RA27/3株风疹疫苗的免疫反应。鉴于风疹免疫对育龄期妇女的重要性，这些对风疹易感的妇女应立即在分娩后接种风疹疫苗或MMR,而不因为孕期后·6·疫苗可预防疾病的流行病学和预防3个月或分娩时注射了抗ho(D)球蛋白或任何其他血液制品而推迟接种风疹或MMR疫苗。应该在分娩后立即接种，如有可能，在接种3个月或以后检测风疹抗体以确保免疫成功，如有必要也可检测麻疹免疫情况。口服伤寒和黄热病疫苗不受免疫球蛋白或血液制品的影响。它们可以与血液制品同时接种，也可间隔一些时间之后接种。这些疫苗不受干扰是因为北美人几乎对黄热病和伤寒没有免疫力。因此，在美国，由捐献血液制备的血液制品中不含有针对这些微生物的抗体。循环抗体对减毒流感活疫苗的影响还不为人所知。两种抗体产品可用于预防儿童和婴儿的呼吸道合抱病毒感染(RSV),RSV-IG(呼吸道合胞病毒免疫球蛋白)是一种静脉注射的人免疫球蛋白制品。RSV-IG.除含有合胞病毒抗体外，还有其他抗体，并可以干扰相关注射活疫苗长达9个月。Palivizuma(Syagi)仅含有针对呼吸道合胞病毒(R$V)的单克隆抗体，它不干扰活病毒疫苗的免疫反应。2.1.2同时和不同时的免疫接种一般规律任何疫苗都可同时接种，没有禁忌征。·广泛应用的活疫苗和灭活疫苗同时接种不减低抗体反应，也不增加副反应发生率。在儿童免疫规划中，对一个适宜接种的儿童来说，所有疫苗的同时接种是很重要的，因为这可以增加儿童在合适的年龄获得充分免疫的机会。在1990年代的一项麻疹暴发研究表明，适合接种疫苗而没有接种的学龄前儿童麻疹病例中，约有13的病例本来是可以在接种其他疫苗时同时接种MMR而得到免疫预防的。未经DA许可，不同的疫苗不能在同一个注射器内混合。只有赛诺菲-巴斯德公司生产的Hi/DtaP(TriHIBit)疫苗被允许在同一支注射器中混合使用。2.1.3不同疫苗的不同时接种原本能够同时接种的疫苗在有些情况下未能同时接种（如儿童在两个不同的接种点接种疫苗)。在这种情况下应注意：如果注射活疫苗(MMR、水痘、黄热病疫苗)和减毒流感活疫苗没有同时接种，则至少应间隔4周接种。这是为了减少和消除先注射的疫苗对后注射疫苗的干扰。如果两种注射活疫苗和流感活疫苗不是同时接种而且间隔少于4周接种，在接种第二种疫苗至少4周后应重复接种一针，或者对免疫接受者进行血清学检测以确定免疫有效（不推荐做流感活疫苗的血清学检测)。黄热病疫苗是一个例外，它可在接种单抗原麻疹疫苗后4周内接种。1999年的一项研究表明麻疹疫苗免疫接种后的1~27天不影响黄热病疫苗的接种效果。风疹、腮腺炎、水痘和黄热病疫苗不同时接种的效果目前尚不清楚。一般认为口服活疫苗(OPV、口服伤寒疫苗和减毒流感疫苗)不同时接种不会相互干扰，这些疫苗可以在接种其中一种之前或之后的任何时间接种另一种疫苗。口服伤寒疫苗不允许在6岁以下儿童中接种。在美国不再使用OPV,因此，这些疫苗不大可能接种于同一儿童。一般认为注射活疫苗(MMR、水痘和黄热病疫苗)和流感活疫苗不会对口服活疫苗(OPV、·伤寒疫苗)产生影响。口服活疫苗可在注射活疫苗和流感活疫苗接种前后任何时候接种。所有其他由两种灭活疫苗组成的联合疫苗或者活疫苗（注射或口服）与灭活疫苗都可相互在接种前后任何的时间接种。···试读结束···...

2022-10-06 流行病学调查 流行病学史

图书名称：《疫苗使用指南》【作者】肖奇友主编；湖南省疾病预防控制中心编写【页数】145【出版社】长沙：湖南科学技术出版社,2003.07【ISBN号】7-5357-3730-7【价格】10.00【分类】疫苗(学科:基本知识)疫苗【参考文献】肖奇友主编；湖南省疾病预防控制中心编写.疫苗使用指南.长沙：湖南科学技术出版社,2003.07.图书目录：《疫苗使用指南》内容提要：本书对疫苗的发展研究进程、制备原则和程序以及与疫苗有关的微生物学、免役学进行介绍，对我国使用的二十几种疫苗的接种对象、使用方法、注意事项、禁忌症及其产生的副作用和处理原则等进行概述。《疫苗使用指南》内容试读第一章疫苗的发展进程随着全球扩大免疫规划(EPI)的成功实施，使其针对传染病的发病率和死亡率大幅度下降，每年减少数百万儿童死亡。通过预防接种来预防、控制、消灭传染病是20世纪最伟大的成就之一。预防接种不但保护了个体免受传染病的侵袭，而且在群体中也限制了病原微生物的传播。目前，预防接种正不断扩大其原有的接种对象，即从儿童扩大到人一生中的各个年龄阶段。预防接种也正在深刻改变着其原有的预防本质，即从预防扩大到治疗，以及从对传染病预防扩大到非传染病预防的转变。与昂贵的治疗费用相比，免疫接种是少数能给社会带来经济效益的公共卫生手段之一。同时，人们期待改进现有疫苗的质量或研制更多新型疫苗用于儿童免疫预防，以进一步减少儿童的发病和死亡。由于生物化学、分子生物学、生物工程学等学科理论和实践的迅速发展，为改进和发展疫苗提供了广阔前景。第一节疫苗的发展史世界上最早的生物制品研制始于1796年英国的EdwardJeer,从他研制出牛痘苗预防天花至今已有200多年的历史，随后疫苗的研制有了飞跃的发展（表1-1）。疫苗学也从作坊式1的实验室学科发展成了今天的集免疫学、微生物学、生物化学、分子生物学、生物工程学、流行病学、临床医学和卫生经济学等于一体，采用尖端技术及其最新研究成果的综合性学科。改进现有疫苗、研制新型疫苗和开发联合疫苗是当今世界疫苗领域的主攻方向。表1-1人用疫苗的发展历程灭活疫苗纯化蛋白或时期减毒活疫苗基因工程疫苗(病毒疫苗)多糖疫苗18世纪天花伤寒、霍19世纪狂犬病乱、鼠疫百日咳(全细胞)、卡介苗20世纪前白喉、破伤黄热病风、流感、立克次体脊髓灰质脊髓灰质肺炎球乙型肝炎炎（口服）、炎（注射）、菌、脑膜炎(重组酵母麻疹、流行狂犬病球菌、型流或中国仓鼠性腮腺炎、(新)、脑膜感嗜血杆菌细胞)、百日第二次世风疹、腺病炎球菌、流(HiPRP)、咳类毒素界大战后毒、伤寒行性乙型脑乙型肝炎(TY21a)、水炎、甲型肝(血源)、伤痘、轮状病炎、森林脑寒(Vi)、无毒（重配）炎细胞百日咳我国从1919年开始生物制品的研究、生产和使用，发展到现在，已经形成比较完备的生产体系和流通网络，能生产各类生2物制品数百种，其中用于预防传染病的疫苗有20余种，每年可为社会提供约9亿人份的预防制品。特别是建国以后，我国生物制品事业逐步走上轨道，不断研制出人民急需的疫苗（表1-2)。20世纪80年代血源性乙型肝炎疫苗问世后，20世纪90年代初又研制出基因工程乙型肝炎疫苗。甲型肝炎减毒活疫苗、伤寒(V)纯化疫苗、流行性出血热疫苗、风疹疫苗、无细胞百白破疫苗、轮状病毒疫苗、痢疾疫苗、A十C群流脑疫苗、麻腮风三联活疫苗等也相继研究成功。型流感嗜血杆菌多糖疫苗、新型的霍乱疫苗、爱滋病疫苗以及百白破混合制剂十基因工程乙型肝炎疫苗等联合疫苗，包括Sar疫苗等都在加紧研究当中。表1-2建国以来我国疫苗的发展概况年代新疫苗卡介苗、鼠疫活疫苗、布氏活疫苗、炭疽活疫苗、钩20世纪50年代端螺旋体疫苗、黄热疫苗、斑疹伤寒疫苗、乙型脑炎疫苗、森林脑炎疫苗脊髓灰质炎活疫苗、麻疹减毒活疫苗、组织培养痘20世纪60年代苗、乙型脑炎活疫苗、哮喘疫苗脑膜炎球菌多糖疫苗、厌气小杆菌疫苗、狂犬病细20世纪70年代胞培养疫苗、流行性腮腺炎活疫苗、I型单纯疱疹灭活疫苗20世纪80年代血源性乙型肝炎疫苗甲型肝炎减毒活疫苗、基因工程乙型肝炎疫苗、无20世纪90年代细胞百日咳疫苗、伤寒(Vi)纯化疫苗3第二节疫苗的定义和分类一、定义疫苗是生物制品的一个类别。生物制品是指用微生物（细菌、立克次体、病毒等)及其代谢产物、人或动物的血液等，通过生物或化学方法加工制成，用于预防、治疗、诊断特定传染病及其他疾病的免疫制剂。而疫苗则是利用病原微生物及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或基因工程等方法制成，用于预防传染病的自动免疫制剂。过去曾习惯把用细菌菌体本身制备的称菌苗；把用病毒或立克次体制备的称疫苗；把用细菌外毒素经甲醛脱毒制备的称类毒素。近年来，由于科学技术的发展，已开始应用提纯抗原和人工合成有效抗原的方法制造免疫预防制剂。因此，如果仍沿用以往的名称，就很难准确地、完整地概括各种形式的免疫预防制剂的本质，且国际用语中无疫苗、菌苗之别，加之世界卫生组织(WHO)扩大免疫规划(EPI)培训教材中，都把计划免疫所使用的生物制品称为“疫苗(vaccie)”。为避免名词和概念上的混乱，各种免疫预防制剂统称为“疫苗”。二、分类疫苗分类的方法很多，大体上可以分为以下几类（表1-3）。其中最基本的分类方法，是按性质分为灭活疫苗和活疫苗两类。灭活疫苗是用免疫原性强的病原微生物或其代谢产物，经培养繁殖，或接种于动物、鸡胚、组织、细胞生长繁殖后，采取物理的、化学的方法使病原微生物失去致病能力，但仍保留其免疫原性；或应用提纯抗原和人工合成有效抗原的方法而制成的疫苗。灭活疫苗通常用于皮下接种，它进入人体后可直接引起免4疫应答，但不能生长繁殖，相对比较安全、稳定；但常需多次注射，才能产生比较牢固的免疫力，如百白破混合制剂(DPT)、流行性乙型脑炎疫苗等。表1-3疫苗的分类分类的方法名称分灭活疫苗（流行性乙型脑炎疫苗等）、活疫苗[卡按性质划分介苗(BCG)]、重组基因工程疫苗（重组酵母基因工程乙型肝炎疫苗等)液体疫苗[百白破混合制剂(DPT)等]、冻干疫苗按剂型划分(冻干BCG等)全菌体（病毒）疫苗（伤寒疫苗）、亚单位疫苗[A群按成分划分脑膜炎球菌多糖疫苗、无细胞百日咳等]按品种划分单价疫苗[麻疹疫苗(MV)]、多价疫苗(DPT)按含吸附剂划分吸附疫苗（吸附DPT)、非吸附疫苗(MV)按使用方法划分注射用、划痕用、口服用、喷雾用活疫苗是用弱毒、但免疫原性强的病原微生物及代谢产物，经培养繁殖，或接种于动物、鸡胚、组织、细胞生长繁殖后制成的疫苗，也称为“减毒活疫苗”。它接种于人体后，在适当的组织系统中产生一定的或短暂的增殖，类似一次轻型的人工自然感染过程，从而引起与疾病相类似的免疫应答，但不会发病。它在体内作用时间长，往往只需接种1次，即可产生较牢固的免疫，如卡介苗(BCG)、麻疹疫苗(MV)、口服脊髓灰质炎疫苗(OPV)。灭活疫苗与活疫苗的优缺点如表1-4。活疫苗与灭活疫苗各有所长，在选择使用时应权衡利弊，慎重取舍。如20世纪50年代中期，脊髓灰质炎灭活疫苗(IPV)和减毒活疫苗(OPV)相继问世后，至目前为止，究竟是使用活5疫苗，还是使用灭活疫苗，一直是长期争论不休的问题。表1-4活疫苗与灭活疫苗的比较活疫苗灭活疫苗1.只需1次免疫，类似自然1.制造简单，直接用人工繁感染过程殖获得病原微生物，经灭活后2.在体内停留一个时期，增作为抗原优殖产生大量抗原，从而产生广2.能杀灭任何可能污染的生谱免疫物性因子点3.免疫效果较牢固，可形成3.可制成多价制品局部和全身免疫4.较稳定，易于保存运输4.可采取自然感染的途径进行免疫1.在体内有毒力返祖的潜在1.在灭活过程中可能损害或危险性改变有效的抗原决定簇2.可能形成潜在感染或传播2.产生免疫效果维持时间缺3.疫苗中有可能污染不利的短，不产生局部抗体点因子3.可能产生毒性或潜在的对4.不稳定，不易保存和运输机体不利的免疫反应5.病毒可能干扰免疫4.需多次注射，需抗原量大，成本高第三节联合疫苗的发展与展望当代疫苗的发展趋势是简化免疫接种，增强免疫效果，提高预防接种效益。生物技术的快速发展使基因工程疫苗不断出现；蛋白质提纯技术的进步，纯化的亚单位疫苗为联合免疫提供了有利条件，还可将不同抗原偶联制成结合疫苗；应用基因工程6···试读结束···...

2022-10-06

……《儿童疫苗及其相关疾病与防控》内容试读第一章述概第一节疫苗与疾病防控疫苗的问世和预防接种的实施为人类的生存和延续、社会经济的发展和人类文明的进步做出了巨大贡献。疫苗是人类在医学领域里最伟大的发明，每一种新疫苗的诞生都是人类战胜一种传染性疾病（传染病）的伟大胜利。安全有效地开展预防接种工作，人类才能成功地消灭天花等传染性疾病。全球消灭脊髓灰质炎已进人最后阶段，疫苗可预防的疾病被有效控制。疫苗的价值不仅在于它预防了某种特定的疾病，还在于它对个人、家庭、社会带来的积极的、长远的影响。我国预防接种发展到今天，已经成为政府的一种行为，相关法规和政策都已相当完善。其目的都是更好地控制传染病，保障人民健康和经济、社会的协调发展。一、预防接种的目的和意义预防接种是控制和消灭传染病的最有效的措施。婴儿出生后，体内由母体传给的免疫力（抵抗疾病的能力）逐渐减弱或消失。因此，必须适时地给儿童进行预防接种，以增强儿童的防病能力，保护儿童健康成长。预防接种的目的是通过人工主·1名尚儿童疫苗及其相关疾病与防控动和被动免疫的作用，个体或群体产生主动或被动免疫力，保护个体和群体不受病原体的感染而发病。作为预防和控制传染病的综合措施之一，预防接种使人群免疫力提高，就如同一道天然的防病屏障，使细菌、病毒不容易入侵，传染病就不易发生，从而降低发病率，减少死亡，以达到控制传染病流行，最终消灭传染病的目的。所以说预防接种是重要的控制传染病的有效手段，也是贯彻我国“预防为主”卫生工作方针的重要措施。因此，开展预防接种工作，是落实我国免疫规划、保护人民健康、保证我国社会主义建设的一项重要策略。做好预防接种工作，首先要有质量高、效果好、不良反应少和价格低廉的疫苗，这是预防接种工作的基本条件和物质基础。在物质保障的基础上，还要掌握好当地传染病的流行规律，进行疫情和免疫水平检查，掌握疫苗的使用对象、范围、禁忌证等；同时要加强疫苗的储存、运输管理，保证疫苗质量，保障预防接种的安全性和有效性。只有通过科学规划，规范管理，有效实施，保持人群的高接种率和高免疫成功率，才能提高人群的免疫水平，相应地起到切断传播途径、保护易感人群的作用，从而达到控制传染病的流行，直至最终消灭传染病的目的。二、预防接种的作用随着科学技术的发展，特别是生物学、免疫学、医学生物制品学的进展，预防接种制剂有了显著的发展，品种不断增加，质量逐步提高。免疫预防对传染病的控制起到越来越重要的作用。·2第章概状(一)在控制和消灭传染病中的作用疫苗是人类在医学领域里最伟大的发明，每一种新疫苗的诞生都是人类战胜一种传染病的伟大胜利。至今没有任何一种医疗措施能像疫苗一样对人类的健康产生如此重要、持久和深远的影响；也没有任何一种治疗药物能像疫苗一样以极其低廉的代价把某一种疾病从地球上消灭。我国就防治传染病来说，半个多世纪以来，其总发病率有了大幅度下降，特别是疫苗的使用使传染病的发病率下降更为显著；而在传染病总死亡率中死因序位也由第1位降至第10位以下，对期望寿命的提高起到了不可估量的作用。疫苗的预防效果已为世人公认。例如，17世纪英国医生琴纳(Jeer)发明了种牛痘预防天花，对人类做出了杰出的贡献。20世纪70年代全球消灭了天花，这是预防接种为人类建立的丰功伟绩，同时也为消灭其他传染病提供了宝贵的经验。由于加强了脊髓灰质炎疫苗接种，我国消除了本土脊髓灰质炎野病毒。1978年将卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗纳人国家免疫规划，2002年新增乙肝疫苗纳入国家免疫规划，2007年实施国家扩大免疫规划，将麻腮风疫苗(MMR)、乙脑疫苗、A群流脑疫苗、A+C群流脑疫苗、甲肝疫苗、出血热疫苗、炭疽疫苗、钩端螺旋体疫苗（钩体疫苗）纳入国家免疫规划。从1978年“5苗防6病”到2002年“6苗防7病”，最后2007年达到了“14苗防15病”，大大降低了白喉、百日咳、麻疹等传染病的发病率，同时降低了儿童乙肝表面抗原携带率。(二)在建立免疫屏障中的作用个体接种疫苗，在提高个体免疫水平的同时，也提高了整·3·”5儿童疫苗及其相关疾病与防控个人群的免疫水平。当大多数不同年龄人群免疫水平得到提高时，就形成了一道牢固的免疫屏障，相当于筑起一道天然的防病之墙。如果免疫接种率达到90%，尽管只有90%的接种者获得免疫力，但传染病一般不会传染给剩余的10%的易感者，这是因为剩余易感者一般不会与感染者接触而得到保护。这就是为什么群体免疫所保护的人比实际接种的人数要多，从而阻断了疾病的传播。由于大部分易感者接种了疫苗，个体免疫水平达到保护程度，即使病原体入侵，也不会患病，相应地降低了发病率，减少了传染源。人与人之间相互传播的机会也大为减少，传染病的传播范围受到了限制，间接地降低了传染病扩散和蔓延的机会。因各种原因和禁忌证不能完成疫苗接种者，或因疾病、个体差异免疫失败者，因为传染源大幅度降低，接触病原体的机会相应减少，在一定程度上也等于获得了一把保护伞而不被感染。通过全程预防接种，可以获得一定年限的免疫保护，但仍需要适时进行加强免疫（再次接种），使人群保持一定的免疫水平。有些传染病可以获得持久或巩固的免疫保护。只要维持和提高不同年龄人群的接种水平，其群体免疫屏障将是十分牢固的。(三)在综合性预防措施中的作用预防和控制传染病是靠综合措施来实现的，即控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。从以上三个方面考虑，疫苗在防治传染病方面的地位是不同的。对传染源只限于人与人相互传染的疾病，如麻疹、白喉、脊髓灰质炎等，实施预防接种效果显著。对一些虫媒和动物传染病，如乙脑、斑疹伤寒等，则需要在控制传染源和传播媒介的同时开展预防接种，效·4·第一章概逃总果同样理想。20世纪60年代起使用地鼠肾组织培养灭活乙脑疫苗，20世纪80年代起使用地鼠肾组织培养减毒活疫苗后，乙脑的发病率大大降低。对肠道传播疾病，如伤寒及痢疾等，防治措施是切断传播途径，管理好水源，加强对食品和粪便的管理，搞好环境卫生和饮水卫生。在环境卫生和饮水条件有限的情况下，用疫苗接种来预防伤寒、痢疾，增强人群免疫力，也是一种较好的特异性预防接种方法。因此，可以根据各种疾病的特征，综合开展疾病防控工作，充分发挥预防接种的作用。(四)在合理和有效使用卫生资源中的作用预防接种在防治传染病中除有效、方便外，最大的特点是经济，可以为国家节约大量的卫生资源。其投资小，防病效果显著，经济效益很大。第二节疫苗发展史疫苗(vaccie)一词来源于拉丁文“vacc”,是牛的意思，指的是一类生物制品，可以诱发体内产生针对某一传染病的、自然的、保护性的免疫力，从而保护宿主不发生此类传染病，同时中断此类传染病在群体中的传播，或调控宿主针对某一抗原的特异性免疫而预防疾病。我国2005年6月1日起实施的国务院颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》定义疫苗为：疫苗是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的预防性生物制品。预防接种是指利用人工制备的抗原或抗体通过适宜的途径接种机体，机体产生针对传染病的特异性免疫力，以提高个体·5·%儿童疫苗及其相关疾病与防控和群体的免疫水平，从而预防疫苗针对的传染病的发生和流行。《预防接种操作规范》定义预防接种是指根据疾病预防控制规划，利用疫苗，按照国家规定的免疫程序，由合格的接种技术人员，给适宜的接种对象进行接种，提高人群免疫水平，以达到预防和控制针对传染病发生和流行的目的。人类的生存史就是一部与疾病的斗争史。人们建立预防接种思想，最早源于天花。有记载在唐开元年间（公元713一741年)，江南赵氏开始用鼻苗种痘法，将患者的脓疱干燥或用干的痂壳制成粉，用管子吹人健康人的鼻子或用棉花吸附塞入鼻孔。荷兰微生物学家列文·虎克(LeeuweHook)于1676年发明了显微镜，从而把人类带入微观世界，为现代细菌学和微生物学奠定了基础。1796年，英国医生琴纳发明牛痘苗，开创了预防接种时代从经验向科学发展的重要里程碑。疫苗发展史上的重要标志见表1一1。表1一1疫苗发展史上的重要标志时间重要标志1796年牛痘疫苗诞生1885年首次在人群中使用减毒（狂犬病）疫苗1892年Haffkie研制成霍乱疫苗1897年Haffkie采样70℃1小时灭活鼠疫杆菌，制备成鼠疫疫苗1895-1898年Pfeiffer、.Koll和Wright几乎同时分别将伤寒疫苗应用于人体1909年第一支减毒活疫苗卡介苗(BCG)用于预防结核病·6····试读结束···...

2022-10-06 杨娟个人资料简介 杨娟娟

图书名称：《呼吸重症疾病的诊断与治疗》【作者】杨敬平主编【页数】206【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.04【ISBN号】978-7-5189-4286-2【分类】呼吸系统疾病-险症-诊疗【参考文献】杨敬平主编.呼吸重症疾病的诊断与治疗.北京：科学技术文献出版社,2018.04.图书封面：图书目录：《呼吸重症疾病的诊断与治疗》内容提要：本书系统、全面、深入地阐述了呼吸治疗的各种方法和技术，将与呼吸系统相关的生理功能、病理、检查、疾病的临床表现与诊疗技术综合起来，均做了详细讲述，内容全面新颖，密切结合临床实际，实用性强，尤适用于呼吸内科医师和呼吸治疗师阅读，也可供ICU、急诊科、麻醉科及其他相关科室的医护人员参考使用。《呼吸重症疾病的诊断与治疗》内容试读第一章呼吸系统病史采集和体格检查第一节呼吸系统疾病的病史采集一、概述病史是指疾病的发生、发展及健康状况有关的病史，可为诊断或进一步检查提供线索。临床医生必须在深入了解病史的基础上，详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见，综合分析后方能做出正确的临床诊断。有些疾病通过患者所提供的典型病史即可做出初步诊断。病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，呼吸系统的病史采集与其他系统的疾病问诊有其共同的特点和规律，我们要注意问诊的内容和技巧。问诊应直接询问对自己病情最清楚、体会最深刻的患者。当病情危重、意识不清、小儿、精神失常、聋哑等情况不能亲自叙述时，则由最了解其病情者代述。病史采集不仅限于查体以前进行，在体格检查中、检查后及诊治过程中都应根据需要加以补充询问或深入追问，以充实病史内容。问诊完毕后，将患者所述按时间先后、症状主次加以整理，对患者所提出的病名、治疗用药的记录，应冠以引号。询问病史时首先要有高度的同情心和责任感，言语通俗，避免医学术语。恶性疾病对患者应保密，但必须对其家属或领导说明病情与预后。应专心听患者叙述，对患者的俗语、方言要细心领会其含义，但记录时须应用医学术语。对有精神病或性病史可婉转、间接询问与该病有关的症状，使患者容易接受，以得到真实的材料。对危重患者需紧急处理时，应简单询问主要症状及经过，结合必要的体格检查，首先给予急救处理，待病情稳定后再作详细问诊，注意保守患者的隐私。问诊一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深人入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。问诊内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。一般项目包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别（工作单位）、职业（详细的职业及工种)、现住址、就诊或人院日期、病史记录日期、病史叙述者等。若病史陈述者非本人，则应注明其与患者的关系。这些项目在疾病的诊断和治疗上有一定的意义，例如性别可以帮助诊断结缔组织病所致的肺间质纤维化，该病女性较男性好发；许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核病多见于青年，癌多见于中年以上者；籍贯、民族可以帮助了解生活·1…呼吸重症疾病的诊断与治疗习惯，作为诊断某些疾病的参考，如长江流域的血吸病等；职业中某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考，如矿井工作与硅沉着病等可能有关。主诉是患者就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。主诉记载应简练、扼要，用1~2句话，反映疾病的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。如病程长、病情复杂、主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。起病情况包括起病时间、发病时的环境、急缓、诱因或原因；症状的部位、性质、持续时间和程度等；症状出现、减轻或加重与时间的关系；症状与所发生部位的生理功能关系；病情发展与演变；起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行性加重还是逐渐好转，并注意描述缓解或加重的因素；伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎患者，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治；曾作过哪些检查、结果如何；曾用过什么药，剂量、疗效如何。除对呼吸系统疾病的症状及时间要全面了解外，应对呼吸系统以外的症状进行了解，可能与呼吸系统疾病密切相关。如肺癌的骨转移可能叙述有腰腿痛等局部转移处骨痛：肺动脉血栓栓塞症多并存有下肢不对称的肿痛；肺间质纤维化可能有结缔组织病的表现。此外，对每个患者都应询问病后的饮食、大小便、睡眠、精神、体力状态及体重增减等一般情况。既往史即指患者此次就诊前的健康与疾病情况，有助于正确全面诊断，重点应放在与现在疾病有密切关系的问题上。儿童时期的哮喘可经过无病症的青春期到成年后再发。个人生活史、旅居史、职业史与某些疾病、传染病或地方病可能有关，如长江流域的血吸病等；吸烟嗜好的程度、每日用量及持续时间可能影响慢性阻塞性肺疾病或肺癌的发病和进程；饲养鸽子等易引起肺间质纤维化；矿井工作与硅沉着病、接触石棉与间皮瘤等可能有关。应了解接触时间、工作环境、工作防护等情况。家族史应询问患者的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，患病病况及死亡原因。对变态反应性疾病、结核病等，应询问家属中有无相似患者。家属成员的遗传性疾病对后代有影响，必要时追问家谱情况，如囊性纤维化和纤毛不动综合征有明显的家族遗传征象。此外，家族成员密切接触可出现多数成员患病，近年的SARS等重大呼吸道传染病可累及家庭内多数成员。二、主要症状病史采集针对呼吸系统常见的症状，病史采集应当注意相关的重点以达到诊断和鉴别诊断的目的。(一)咳嗽与咳痰咳嗽是一种反射性防御动作，当呼吸道黏膜受到异物刺激或由于炎症及其他原因引起的分泌物增多时，即可导致咳嗽，将分泌物排出体外。如为频繁的刺激性咳嗽而致影响休息与睡眠，则失去保护性的意义，成为病理状态。痰是喉以下的呼吸道内生理或病理性分泌物，·2✉■呼吸素镜病史采集和体格检查第一章借助咳嗽将其排出称为咳痰。在病史采集时，应注意咳嗽的性质、时间和节律、音色及其伴发症状。1.发病缓急与持续时间咳嗽按发病急缓和持续时间分为急性咳嗽时间lt3周、亚急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽≥8周。急性咳嗽常见的病因有上呼吸道感染（包括急性支气管炎），多伴有流涕、鼻黏膜红肿、喉咙痛、精神萎靡；肺炎可由病毒、细菌、真菌、误吸所致，多伴有发热、咳痰、呼吸困难、胸膜炎性胸痛等症状；COPD急性加重在既往有COPD病史的基础上，多伴有呼吸困难、呼吸费力等症状；异物吸入多是在既往没有上呼吸道感染或全身症状的幼儿急性起病；肺栓塞时多伴有胸膜炎胸痛、呼吸困难、心动过速；心力衰竭时多伴有呼吸困难和心脏病的其他表现。慢性咳嗽在慢性支气管炎（吸烟患者）中最常见，患者既往有COPD或吸烟史，1个月几乎每日咳痰或连续2年每年有3个月咳痰，多伴有频繁清理喉咙、呼吸困难；咳嗽变应性哮喘可由多种诱因（如过敏原、冷空气、运动）引起的咳嗽，夜间发作为重，可能发生哮鸣和呼吸困难；上气道感染综合征是呼吸道感染缓解后气道高反应性，在急性呼吸道感染后持续数周或数月的干咳。也有鼻后滴漏者多伴有头痛、咽喉痛；胃食管反流多伴有胸部烧灼感或腹痛，在进食、活动或体位改变时加重，反酸尤其在清醒的时候可出现声音嘶哑；血管紧张素转化酶抑制剂所致的咳嗽是在血管紧张素转化酶抑制剂治疗后出现数日或数月干咳；百日咳表现为反复在呼气相出现gt5次的连续快速的用力咳嗽，紧接着快而深的吸气相或者止咳后的呕吐；恶性肿瘤常伴有不典型症状，如体重下降、发热、咯血等；结核或真菌感染伴有不典型症状，如体重下降、发热、咯血、夜间盗汗，常有结核分枝杆菌或真菌的暴露史，部分患者有免疫抑制状况2.咳嗽性质分为干咳或湿咳。(1)干咳：多无痰或痰量极少，干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄等。(2)湿咳：伴有咳痰，痰的性质可分为黏液性、浆液性、脓性和血性等。黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘及大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等：浆液性痰见于肺水肿；脓性痰见于化脓性细菌性下呼吸道感染；血性痰是由于呼吸道黏膜受侵害、损害毛细血管或血液渗入肺泡所致。恶臭痰提示有厌氧菌感染；铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色痰提示铜绿假单胞菌感染；痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出，提示有真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）；肺阿米巴病痰呈咖啡色；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰还需考虑肺泡癌的可能。3.咳嗽的时间和体位特征晨起时咳嗽多见于慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、支气管扩张等；夜间咳嗽多以肺瘀血、咳嗽变异型哮喘为主。肺瘀血所致咳嗽在患者坐起后可明显缓解。白天或直立位咳嗽以胃食管反流为主。进食诱发的咳嗽为吞咽机制紊乱、食管憩室炎或食管支气管瘘。4.咳嗽的音色指咳嗽声音的特点。咳嗽声音嘶哑，多为声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经所致；鸡鸣样咳嗽，表现为连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声，多见于百日咳及会厌·3✉呼吸重症疾病的诊断与治疗喉部疾患或气管受压；金属音咳嗽，常见于因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致的咳嗽；咳嗽声音低微或无力，见于严重肺气肿、声带麻痹及极度衰弱者5.咳嗽的伴随症状伴发热多见于呼吸道感染、肺结核、肺脓肿；伴胸痛多见于肺炎胸膜炎、支气管肺癌、肺栓塞和自发性气胸等；伴呼吸困难多见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺瘀血、肺水肿及气管或支气管异物；伴咯血常见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症等；伴大量脓痰常见于支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿并发感染和支气管胸膜瘘；伴有哮鸣音多见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物等。当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮鸣音；伴有杵状指（趾）常见于支气管扩张、慢性肺脓肿支气管肺癌和脓胸等。(二)咯血喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血，咯血大多数是由于呼吸系统疾病和心血管系统疾病引起。在病史采集时，应注意咯血的鉴别、咯血量、发病年龄、咯血性状及其伴发症状。咯血首先需与口腔、鼻腔出血和上消化道的呕血相鉴别。咯血前多有喉部痒感、胸闷、咳嗽等，略血颜色鲜红，血中混合痰、泡沫，咯血后常有血痰数日。呕血的前驱症状多为上腹部不适、恶心、呕吐等，呕血可为喷射状，颜色呈暗红色、棕色，出血量多时可为鲜红色，血中混合食物残渣、胃液，若咽下血液量较多时可有柏油样便，呕血停止后仍可持续数日，但无痰。鼻咽部出血多自前鼻孔流出，若鼻腔后部出血，患者在咽部有异物感。咯血量每日小于100mL为小量，100~500mL为中等量，大于500mL或一次咯血100~500mL为大量。大量咯血主要见于空洞性肺结核、支气管扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。发病年龄及咯血性状对分析咯血病因有重要意义。①如青壮年大咯血多考虑肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄等；中年以上有长期吸烟史（纸烟每日20支，20年）者间断或持续痰中带血则须高度警惕支气管肺癌的可能；中老年有慢性潜在疾病，出现咳砖红色胶冻样血痰时多考虑克雷伯杆菌肺炎等；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。②因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色；铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎；二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色；左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为黏稠暗红色血痰。咯血的伴随症状：咯血伴发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状；肺炎可有咳嗽、咳痰、呼吸困难和胸膜炎胸痛；肺脓肿可有亚急性发热、咳嗽、夜间盗汗厌食、体重下降等；恶性肿瘤（支气管肺癌、卡波西肉瘤）可有夜间盗汗、体重下降、重度吸烟史、卡波西肉瘤高危因素（如艾滋病）。咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等。肺栓塞者常见突然发作尖锐胸痛、呼吸急促和心动过速。咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空。4■呼吸系统病史采集和体格检查第一章洞性肺结核继发细菌感染等；其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。咯血伴皮肤、黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。咯血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。咯血其他少见病因还有支气管结石病者、既往有肉芽肿疾病患者出现钙化淋巴结；肺出血一肾炎综合征患者有疲劳、体重下降、经常血尿、有时伴水肿：韦格纳肉芽肿患者有经常慢性鼻流血和鼻腔溃疡，经常关节痛和皮肤病变（结节、紫癜）、牙龈增厚和牙龈炎、马鞍鼻和鼻中隔穿孔，有时肾功能不全；狼疮性肺炎者有系统性红斑狼疮病史、发热、咳嗽、呼吸困难和胸膜炎胸痛；动静脉畸形者有皮肤、黏膜毛细血管扩张或外周发绀；肺内子宫内膜异位症者在月经期反复咯血；动静脉畸形者可有皮肤、黏膜毛细血管扩张或外周发绀；主动脉瘤漏出至肺实质则有背痛。(三)呼吸困难呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。呼吸困难可分为器质性呼吸困难和心因性呼吸困难。心因性呼吸困难主要与紧张和焦虑有关，患者常常出现不自主的、反复进行的深长呼吸，患者呼吸困难发作时常伴有头晕眼花、手足麻木、心悸甚至晕厥等，可能是过度通气引起的呼吸性碱中毒，与自主呼吸调节丧失稳定性有关。器质性呼吸困难表现为深快呼吸，通气量增加或由于通气功能下降造成通气量减低。在病史采集时，应注意呼吸困难发生的诱因及呼吸困难发生的快与慢，呼吸困难与活动、体位的关系，呼吸困难的伴随症状。呼吸困难发病的年龄、性别可协助诊断。儿童出现的呼吸困难要考虑气道异物、支气管哮喘、先天性心脏病；老年人考虑慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肿瘤等；孕妇产后考虑羊水栓塞。呼吸困难发生的诱因指引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺、肾病，代谢性疾病病史，有无药物、毒物摄入史，有无头痛、意识障碍、颅脑外伤史，有无失血、休克和血液病等。①心脏疾病基础者引起的为心源性呼吸困难，主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。左心衰竭引起的呼吸困难特点为：有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等；呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位时明显，坐位或立位时减轻，故而当患者病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸；两肺底部或全肺出现湿性啰音：应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称心源性哮喘。右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。②肺脏疾病基础者引起的为肺源性呼吸困难，分为吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难和混合性呼吸困难。吸气性呼吸困难主要表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气·5■呼吸重症疾病的诊断与治疗性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。呼气性呼吸困难主要表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。常见于慢性支气管炎（喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。混合性呼吸困难主要表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。③肾病、代谢性疾病，如尿毒症、糖尿病酮症等导致的代谢性酸中毒可引起呼吸困难，出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸(Kumaul呼吸)。④药物、毒物摄人可引起呼吸困难。某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难，表现为呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如Cheye-Stoke呼吸（潮式呼吸）或Biot呼吸（间停呼吸）。化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒。⑤神经系统疾病可引起神经性呼吸困难，表现为呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等，临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。⑥失血、休克和血液病可引起血源性呼吸困难，表现为呼吸浅快，常见于大出血或休克、重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。呼吸困难按其发作快慢分为急性、慢性和反复发作性。急性气急伴胸痛常提示肺炎、气胸、肺栓塞、异物、哮喘、左心衰竭、中毒、癔症。慢性进行性气急见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺间质纤维化疾病。支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。呼吸困难与活动、体位、昼夜的关系：呼吸困难在活动时出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显、坐位或立位时减轻，出现夜间阵发性呼吸困难，多为左心衰竭引起的呼吸困难。呼吸困难的伴随症状表现为：发作性呼吸困难伴有哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发作的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等。伴发热见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽喉壁脓肿等。伴有一侧胸痛见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。伴咳嗽、咳脓痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等；伴大量泡沫痰见于有机磷杀虫药中毒；伴粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭；伴有意识障碍，考虑肺性脑病、中毒性疾病、糖尿病酮症酸中毒、脑出血、脑膜炎、尿毒症等。(四)胸痛1.胸痛原因胸痛是临床上常见症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起，其临床意义可大可小，有时起源于局部轻微损害。如由于内脏疾病所致，则往往有重要意义。肺脏是没有感觉神经的，所以肺组织本身的疾病是无痛的，除非累及体层胸膜。在病史采集时，应注意一般资料包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式；胸痛的特点包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛；胸痛的伴随症状。2.胸痛的发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，对年龄gt40岁者则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。3.胸痛的诱因、加重与缓解的因素剧烈咳嗽或强力劳动后胸痛可能为肌肉损伤；咳6···试读结束···...

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图书名称：《内科疾病治疗与危重症处理实践》【作者】刘飞飞，刘秋霞，杜桂敏，陶秋香，胡雪倩编著【页数】224【出版社】世界图书出版西安有限公司,2021.07【ISBN号】978-7-5192-8819-8【价格】98.00【分类】内科-疾病-诊疗-急性病-诊疗-险症-诊疗【参考文献】刘飞飞，刘秋霞，杜桂敏，陶秋香，胡雪倩编著.内科疾病治疗与危重症处理实践.世界图书出版西安有限公司,2021.07.图书目录：《内科疾病治疗与危重症处理实践》内容提要：《内科疾病治疗与危重症处理实践》内容试读第一章心血管内科疾病第一节心律失常心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。在多数情况下，心律失常并不是一种独立的疾病，而是众多心内外疾患或生理情况下引起的心肌细胞电生理异常。在少数情况下，心律失常以综合征的形式出现，如预激综合征、病态窦房结综合征、长QT综合征、短QT综合征等。一、概论(一)心律失常的病因与诱因1.某些生理情况健康人的一生均可发生心律失常，较常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓和期前收缩等。此类心律失常一般不会导致明显的血流动力学改变，也不会对人体产生危害。2.器质性心脏病各种器质性心脏病是引发心律失常的最常见病因，其原因为该类疾病时发生的心肌缺血、缺氧、炎症、损伤、坏死和瘢痕形成等均可导致心肌细胞的电生理异常。其中缺血性心脏病、充血性心力衰竭和心源性休克等较易引发严重的心律失常，如室性心动过速等，此时常可导致严重的血流动力学障碍，甚至死亡。近年来，遗传性心律失常（又称原发性心电疾病、原发性心脏离子通道病）的研究也取得较大进展，如长QT综合征、Brugada综合征、家族性心房颤动等。内科疾病治疗与危重症处理实践二IIIIN3.非心源性疾病除了循环系统疾病以外，几乎内科其他系统的严重疾患、甚至外科、妇产科、儿科和耳鼻咽喉科的某些疾患，均可引发心律失常。其原因为致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、心肌抑制因子等有害物质对心脏功能的损害、免疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、心肌细胞的缺血缺氧和心脏自主神经功能异常等，均可导致心肌细胞的电生理异常。例如慢性阻塞性肺病、急性胰腺炎、急性脑血管病、妊娠高血压综合征等均可引发心律失常。4.电解质紊乱和酸碱平衡失调各种原因引起的低钾血症、高钾血症等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可导致心律失常。其发生机制为上述因素可使心肌细胞的膜电位异常以致自律性、兴奋性、传导性异常而引发心律失常。5.物理和化学因素的作用与中毒中暑、电击伤（包括雷电）等物理因素、某些工业性毒物（如有机溶剂）、农药(如有机磷农药)、动物毒素（如蛇毒）和有毒植物（如乌头）均可引起心律失常，严重者可导致患者死亡。医源性因素是一种特殊类型的致心律失常原因。如某些杀虫药（如酒石酸锑钾等)、抗肿瘤药（如阿霉素等）、强心药（如洋地黄等）、作用于心血管受体药物(如肾上腺素、阿托品等)等均可引起心律失常。特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，近年来受到人们的关注。此外，在施行介人性心血管病诊疗操作和急性心肌梗死溶栓疗法等亦可促发心律失常。(二)心律失常的发生机制心律失常的发生机制包括心脏激动起源异常、传导异常和起源与传导均异常等。1.心脏冲动形成异常(1)窦性冲动异常：正常人在安静状态下，窦房结有规律地发出60~100次/分冲动，产生正常窦性心律。当窦房结自律性异常增高、减低或不规则时，即可分别产生窦性心动过速、窦性心动过缓或窦性心律不齐等心律失常。(2)异位冲动异常：正常时其他具有自律性的心肌细胞或病态的工作心肌细胞（心房肌和心室肌），在由于病变具有了异常自律性（即4位相自动去极化）且自律性绝对或相对地超过了窦房结时，他们会发出异位冲动，取而代之地控制心脏的活动。产生期前收缩、异位性心动过速或逸搏、逸搏心律等心律失常。(3)触发性冲动异常：触发激动是由一次正常的动作电位所触发的后除极。2IM第一章心血管内科疾病当这种后除极发生在正常动作电位的2位相（缓慢复极期）或3位相（快速复极末期)，称为早期后除极；发生在复极化完成以后的4位相（静息期），称为延迟后除极。在后除极所引起的膜电位震荡到达阈电位时，即可触发一次新的动作电位（图1-1），产生心律失常。M图1-1后除极与触发激动示意图A,B为早期后除极，C、D为延迟后除极。后除极到达阑电位时触发新的动作电位2.心脏冲动传导异常正常心脏冲动自窦房结发出后，按一定顺序和速度传导，如传导顺序和速度发生异常，即产生相应的心律失常。(1)折返激动。当冲动从某处循一条径路传出后，又从另一条径路返回原处，使该处再次发生激动的现象称为折返激动，是快速性心律失常的重要发生机制。形成折返激动有三个基本条件：①激动传导路径中，某一部位存在单相阻滞区，该阻滞区多由心肌病变或心肌组织不应期差异所致；②传导路径存在一条解剖或功能环路，使激动能返回原处；③循折返环路激动的波长（传导速度与不应期的乘积)必须短于环路的长度（常由传导速度缓慢或环路足够长所致），使激动波前的组织能脱离不应期和恢复兴奋性（图1-2）。最易发生折返激动的部位是普肯野纤维末梢和房室交界区。(2)传导阻滞。当激动抵达部位心肌细胞仍处于绝对不应期或有效不应期，此时不能兴奋或不能发生可扩播性兴奋，即发生完全性传导阻滞；如若抵达部位心肌细胞处于相对不应期，此时传导速度变慢，即发生传导延缓和不完全性传导阻滞。传导阻滞发生于病理性延长的不应期时，称为病理性传导阻滞；发生于生理性不应期时，称为生理性传导阻滞或干扰现象。-3内科疾病治疗与危重症处理实践二/盏4丛图1-2典型折返激动示意图a示正常传导：示阻滞区未形成折返激动；c示单相阻滞区形成折返激动(P代表普肯野纤维，A和B为分支，M为心室肌纤维，斜线部位为阻滞区)(三)心律失常的诊断1.病史详细地询问病史，能寻找对心律失常诊断有用的线索，如心律失常的病因与诱因、发作频度与终止方式、患者的感受和对血流动力学的影响等。2.体格检查有序的体格检查能发现心律失常相关病因的体征和心律失常的某些特征，如血压高低、心音强弱、心律整齐与否、心脏杂音、颈静脉搏动和刺激迷走神经等方法对心律失常的影响等。3.辅助检查选择必要的辅助检查能确立心律失常的类型、发生机制、病因与诱因等，并为合理选择药物和（或）非药物治疗、判断疗效等提供有价值的信息。与心律失常直接相关的辅助检查有常规心电图、运动心电图、动态心电图、心电向量图、体表信号平均心电图、体表电位标测图、经食管心电生理检查、心内电生理检查、心肌细胞单相动作电位记录和心律失常药物诊断试验等。(四)心律失常的治疗原则心律失常可进行药物和（或）非药物治疗，治疗目的为缓解和消除心律失常引起的症状；及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍；立即终止致命性心律失常；阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（如心动过速性心肌病、心房颤动相关性栓塞事件等)等。其治疗原则如下。1.病因治疗和驱除诱因这是治疗心律失常的关键，特别是可以根除的病因和诱因，针对性治疗后常可达到事半功倍的疗效，如风湿热、电解质紊乱、药物中毒、甲状腺功能亢进症和WM第一章心血管内科疾病贫血等。对于不能完全根治的病因，有效的治疗对心律失常的控制也大有帮助，如风湿性心脏病单纯重度二尖瓣狭窄引起的心房颤动，在经皮球囊二尖瓣成形术后，其心房颤动易于控制心室率和复律等。2.应立即采取有力措施终止心律失常引起严重的血流动力学障碍某些严重或致命性心律失常（如极快室率的心房颧动、持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动、全心停搏等)常可引起低血压、休克、急性肺水肿、晕厥等，甚至发生阿-斯综合征、猝死样发作，此时应毫不犹豫地选用电复律、心脏起搏和（或）静脉注射抗心律失常药物等，使患者迅速度过危险期。3.选择抗心律失常治疗方法应个体化临床上经常遇到相同的疾病可引起不同的心律失常，而同一种心律失常又可见于不同的疾病或诱因。首先，应判定患者的心律失常性质属良性（功能性）、潜在恶性（有害）还是恶性（严重）？然后按轻重缓急决定治疗方案。一般认为，良性心律失常见于无器质性心内外疾患者，常由自主神经功能失衡等所致。可表现为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、单源性期前收缩、一度或二度I型房室传导阻滞、右束支传导阻滞等，多不需要应用抗心律失常药物治疗；潜在恶性心律失常多见于器质性心脏病患者，但无活动性心肌炎症、缺血、损伤和明显的血流动力学障碍，应以病因治疗为主，适当辅以抗心律失常药物；恶性心律失常多见于有活动性心肌炎症、缺血、损伤的器质性心脏病患者，常有血流动力学障碍，并有左室射血分数(LVEF)降低(lt40%)、T波电交替、心室晚电位(VLP)和（或）心率变异性(HRV)异常等，常表现为严重或致命性心律失常，应立即选用强有力的抗心律失常治疗措施和病因治疗。二、抗心律失常药物自1914年奎尼丁被发现以来，许多新的抗心律失常药物相继问世，在救治心律失常患者中，发挥了重要作用。(一)抗心律失常药物的分类根据抗心律失常药物的临床应用，可分为抗快速性心律失常药物和抗缓慢性心律失常药物二大类。1.抗快速性心律失常药物目前临床应用改良的VaughaWilliam分类法，将抗快速性心律失常药物分为I类钠通道阻滞剂、Ⅱ类B受体阻滞剂、Ⅲ类钾通道阻滞剂、V类钙通道阻5内科疾病治疗与危重症处理实践二M滞剂和其他类。2.抗缓慢性心律失常药物抗缓慢性心律失常药物能增强窦房结的自律性，促进房室传导，对抗某些药物对心脏的抑制作用。主要可分为以下3类。(1)B-肾上腺素能受体兴奋剂：包括异丙肾上腺素、沙丁胺醇（舒喘灵）、麻黄碱、肾上腺素等。后者亦用于心室颤动和心电-机械分离时的心脏复苏。(2)M-胆碱受体阻断剂：包括阿托品、普鲁苯辛、颠茄、山莨菪碱(654-2)、克朗宁（冠脉苏）等。(3)非特异性兴奋、传导促进剂：包括糖皮质激素、烟酰胺、乳酸钠、氨茶碱、硝苯地平、甲状腺素和某些中药（生脉散、心宝丸、参类等）等。(二)常用抗心律失常药物的临床应用1.快速性心律失常药物(1)奎尼丁。为Ia类和有效的广谱抗快速性心律失常药。但由于有严重的不良反应，目前已较少应用，仅偶用于其他药物治疗无效的严重快速性心律失常。2004年，有学者报道该药治疗遗传性短QT综合征有效。主要不良反应如下。①胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等；②金鸡纳反应：眩晕、耳鸣、精神失常等；③变态反应：发热、皮疹、血小板减少等：；④心血管反应：QRS波增宽、QT间期延长、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭。严重者表现为尖端扭转型室速、心室颤动、心脏停搏、晕厥等，称为奎尼丁晕厥。如出现收缩压lt12kPa(90mmHg)、心率lt60m、QRS时限延长25%~50%或QTcgt0.50秒等严重反应时，均需停药。(2)普鲁卡因胺。作用与奎尼丁相似，为Ia类和有效的广谱抗快速性心律失常药，但以室性心律失常疗效较好。紧急应用时，每5分钟静脉注射100mg,直至有效或总量达1000mg,有效后继以1~4mg/mi静脉滴注维持。口服剂量为250500mg,每4~6小时一次。不良反应较奎尼丁小，但亦可出现上述消化道反应和心血管反应，长期用药者可引起白细胞减少和狼疮样综合征。用药期间监测指标和停药指征同奎尼丁，并对长期服药者监测血常规和抗核抗体等。(3)丙吡胺。作用与奎尼丁相似，为Ia类和有效的广谱抗快速性心律失常药，但以室上性心律失常疗效较好。常用口服剂量每次100~200mg,一日3~4次；房颤复律时，200mg,每12小时一次，共5次。维持量为每次100mg,一日3次：静脉应用时每次2mg/kg,在5~15分钟内注入，一次量不超过150mg。6···试读结束···...

2022-09-29 编著图书的著作权归谁所有 编著图书里面的文章著作权归谁