图书名称：《现代质量工程》【作者】张根保主编【丛书名】普通高等教育“十一五”国家级规划教材【页数】364【出版社】北京：机械工业出版社,2019.10【ISBN号】978-7-111-63660-1【价格】59.00【分类】质量管理-高等学校-教材【参考文献】张根保主编.现代质量工程.北京：机械工业出版社,2019.10.图书封面：图书目录：《现代质量工程》内容提要：本书在全面论述现代质量工程概念的基础上，吸收国内外质量工程的最新研究成果，以质量工程的基本原理为基础，以全面质量管理为主线，系统、全面地介绍了现代质量工程的基本理论和方法。全书共11章，包括质量工程概述、质量工程的基本原理、全面质量管理、ISO9000质量管理体系、质量控制常用技术、质量检验理论与方法、面向质量的设计、制造过程质量控制、可靠性工程与技术、质量经济性分析与控制和先进质量工程技术等内容。本书可作为普通高等院校机电类、工业工程、管理科学与工程等专业高年级学生的教学用书和研究生的教学参考书，也可供工业企业工程技术人员、质量检验人员、质量管理人员、生产管理人员、研发人员及企业各级领导参考。《现代质量工程》内容试读第一章质量工程概述第一节基本概念和定义一、质量及其定义质量(Quality)是一个大家都关心的话题，它与人们的日常生活、科技发展和国防安全都息息相关。质量不佳往往会给人们的生命财产造成严重损失，这类案例比比皆是。例如1986年1月28日，美国“挑战者”号航天飞机发射升空约73后，突然发生爆炸，座舱内7名航天员全部遇难。这次事故是美国航天史上的灾难性事故，事故造成约14亿美元的巨大损失，其中航天飞机12亿美元，携带的卫星2亿美元。分析结果表明，“挑战者”号航天飞机发射升空后，挂在外燃料箱上的一枚助推火箭的密封装置破裂，喷出火焰，把液态氢燃料箱烧出一个洞，引起燃料箱猛烈爆炸，造成了这次严重事故。毫无疑问，质量至关重要。那么，到底什么是质量呢？在生产力发展的不同历史时期人们对质量的要求和理解都是不同的，因而给质量下的定义也不一样。目前有关“质量”的定义主要有以下三种：1.国际标准化组织在IS09000：2015质量管理体系标准中的定义质量：客体的一组固有特性满足要求的程度。该定义全面、准确，在全世界范围内具有权威性。我们可以对该定义做如下解释：(1)质量的载体称为客体，客体是“可感知或可想象到的任何事物”。客体可以是产品、服务、过程、人员、组织、体系、资料等。客体可能是物质的（如一台发动机、一张纸、一颗钻石)、非物质的（如转换率、一个项目计划）或想象的（如未来组织的状态)。固有特性是指存于客体的一组永久性的特性，它是产品、过程或体系的一部分（如螺栓的直径、机器的功率和转速、打电话时的接通时间等技术特性)，而人为赋予的特性（如产品的价格)不是固有特性，不反映在产品的质量范畴中。(2)“要求”是指“明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望”。“明示”一供需双方业务洽谈和签订合同过程中，用技术规范、质量标准、产品图样、技术要求加以明确规定的内容。“通常隐含”一组织和相关方的惯例或一般做法，所考虑的需求或期望是不言而喻的。里现代质量工程从上述定义可以看出，实体的固有特性必须尽可能满足要求，固有特性与要求越接近，其质量水平就越高；反之，质量水平就越低。2.日本著名质量管理学家田口玄一的定义日本著名质量管理学家田口玄一(TaguchiGe'ichi)从社会损失的角度给质量下了如下定义：质量就是产品上市后给社会造成的损失，但是由于产品功能本身产生的损失除外。事实上，任何产品在使用过程中都会给社会造成一定的损失，造成损失越小的产品，其质量水平就越高。例如，在汽车产品的使用过程中，会消耗大量的能源，同时还会由于排放废气而造成环境污染，从这个意义上讲，节油和污染小的汽车就是高质量的产品。但是，由于汽车喇叭而带来的噪声污染，以及由于汽车流量大而造成的交通堵塞和交通事故则不应被视为汽车的质量问题。根据田口玄一的质量观，由于社会损失是可以计算的，因此质量变为一种可量化度量的量。3.美国著名质量管理学家朱兰的定义美国著名质量管理专家约瑟夫·朱兰(JoehM.Jura)早在20世纪60年代就给质量下了如下定义：质量就是适用性(FiteforUe)。可以看出，朱兰是站在顾客的角度定义质量的，即顾客对一个产品（包括相关服务）》满意程度的度量。也就是说，产品的质量水平应由顾客（包括社会）给出，只要顾客满意的产品，不管其特性值如何，就是高质量的产品。而没有顾客购买的所谓的“高质量”产品是毫无意义的在理解质量的概念时，除上述定义外，还应该考虑以下特点：(1)质量要求的“动态性”。即人们对质量的要求不是固定不变的。随着科学技术的发展和人们生活水平的提高，人们对于产品、过程或体系会提出超越原有要求的、新的需求或期望。例如，早在20世纪初，人们对汽车的要求是能够载人即可。但到今日，人们要求汽车要造型美观、节省油耗、减少排放等。因此，企业应根据顾客需求的变化定期评定质量要求，修订规范，不断开发新产品、改进老产品，以满足已变化的市场要求。(2)质量需求的“区域性”。不同国家、不同地区的顾客因自然条件、技术发达程度消费水平和风俗习惯的不同，会对产品提出不同的要求。例如，销往欧洲地区的彩电要符合欧洲的电视制式、电压及电压的波动范围等质量要求，与内销的彩电不同。(3)质量等次的“相对性”。相对性意味着同等次的产品才有比较意义，不同等次的产品是无法比较质量的。另外，等级和质量是两个不同的概念，等级高并不意味着质量好，等级低也并不意味着质量一定差。例如，有些豪华宾馆的服务质量可能很差，而有些硬件较差的小宾馆的服务质量却很好。(4)质量观念的“演变性”。人们对质量的理解是随着社会的发展而逐渐演变的：在20世纪初到50年代，人们所理解的产品质量是指符合性质量，即产品满足规格要求的能力；在50年代到80年代，人们所理解的产品质量是指适用性质量，即产品应满足顾客的使用要求；在80年代以后，人们逐渐接受满意性质量的观念，即企业的产品应为顾客提供最大限度的满意。在21世纪，人们将普遍接受卓越性质量的概念，即制造企业要提供使顾客2第一章质量工程概逃目三门惊喜的产品，要为顾客创造价值。(5)质量的“经济性”。由于对质量的要求汇集了价值的表现，所以价廉物美实际上反映了人们的价值取向。物有所值，就表明质量有其经济性的特征。虽然顾客和组织关注质量的角度不同，但对经济性的考虑是一样的。高质量意味着最少的投入，获得最大效益的产出。二、质量相关概念1.产品质量一般所讲的产品有以下四种类别：服务（如宾馆、饭店等）、软件（如计算机程序、百科全书等)、硬件（如汽车、金属切削机床、机械零件等）、流程性材料（如润滑油）。根据质量的定义，产品质量是指产品的固有特性满足顾客要求的程度。就机械工业的硬件产品而言，大致可以归纳为以下六个方面的质量特性：(1)性能。性能是指产品为满足其使用目的而需要具备的技术特性，如机床的转速功率、加工精度等，显示器的分辨率、用电量、使用方便性等。(2)可信性。可信性反映了产品可用的程度及其影响因素，包括可靠性、维修性和维修保障性。产品的可靠性是指产品在规定的时间内和规定的条件下，完成规定任务的能力，如电视机的平均无故障工作时间，机床精度的稳定期限，材料与零件的持久性和耐用性等。维修性是指产品在规定的条件下和规定的时间内，按规定的程序和方法进行维修时，保持或恢复到规定状态的能力。可靠性和维修性决定了产品的可用性。维修保障性是指维修保障资源能满足产品维修过程需求的能力。(3)安全性。安全性反映了产品在储存、流通和使用过程中不会产生由于质量不佳而导致的人员伤亡、财产损失和环境污染的能力，如机器的噪声程度、冲压机的防护能力、电器的漏电保护性等。(4)适应性。适应性反映了产品适应外界环境变化的能力。这里所说的环境包括自然环境和社会环境，前者如振动与噪声、灰尘与油污、高温与高湿、电磁干扰等自然条件；后者如产品适应不同国家、不同地区顾客的需求的能力。(5)经济性。经济性反映了产品合理的寿命周期费用，具体表现在设计费用、制造费用、使用费用、报废后的回收处理费用上。(6)时间性。时间性反映了产品供货商满足顾客对产品交货期和交货数量的能力，以及满足顾客需求随时间变化的能力。产品的寿命也属于时间性的范畴。除硬件产品外，软件产品的质量一般包含以下八个方面的特性：功能性、安全性、可靠性、保密性、专用性、经济性、可维护性和可移植性。2.服务质量服务也是一种经济活动，是向消费者个人或组织提供的，服务的目的旨在满足被服务方(顾客)某种特定的需求。服务通常是无形的，是在与顾客接触时完成的一项活动。服务的特性包括：服务可感知性、生产与消费的同时性、服务质量的差异性、服务活动的不可储存性等。服务质量(ServiceQuality)指的是服务活动的特性满足顾客要求的程度。服务的质量一般包括以下特性：功能性、经济性、安全性、时间性、舒适性和文明性。现代质量工程服务过程的质量控制一般包括：服务提供前的质量控制、服务提供过程中的质量控制和服务提供结束后的质量控制。3.过程质量过程是“利用输入实现预期结果的相互关联或相互作用的一组活动”。组织具有可被规定、测量和改进的过程。这些过程相互作用从而产生与组织的目标相一致的结果，并跨越职能界限。某些过程可能是关键的，而另外一些则不是。过程具有相互关联的活动和输入，以提供输出。过程质量(ProceQuality)是指过程中的活动满足过程标准的程度。产品和服务质量最终要由过程或活动来保证，企业为提高质量，就必须确定内部各种相关过程和活动，并对其实施管理。根据过程管理的观点，企业中的一切业务都是由过程来完成的。一般情况下，过程质量包括：规划过程质量、设计过程质量、制造过程质量、使用过程质量、报废处理过程质量和服务过程质量等。4.工作质量工作质量(WorkigQuality)是指员工完成业务活动过程中遵守标准规定（量化或非量化)的程度。工作质量涉及企业的各个部门和各级、各类人员，它决定了产品和服务质量。由于工作是由人来完成的，因此工作质量主要取决于人的素质，包括质量意识、责任心、业务水平等。其中，最高管理者的工作质量起主导作用，一般管理层和执行层的工作质量起保证和落实作用。工作质量能反映企业的组织、管理和技术等各项工作的水平。工作质量的显著特点之一是它不像产品质量和服务质量那样直观地表现在人们面前，而是体现在生产、技术和经营活动中，并通过工作效率和成果最终体现在产品质量和经济效益上。5.寿命周期质量一个产品的寿命总是有限的，从“摇篮”到“坟墓”，称为产品的寿命周期。在产品寿命周期的各个阶段，都会有大量的质量活动，称为产品的寿命周期质量(Lif©CycleQuality)。一个组织的质量活动非常强调系统性，强调在产品寿命周期的各个阶段对质量进行不断的改进。企业为了满足顾客提出的质量要求，使产品具有适用性，就应根据产品特点、企业规模和生产方式，将质量形成的全过程划分为若干阶段，明确每一阶段的质量目标，确定合理的工作程序，开展必要的质量活动，确保产品质量在其形成的全过程中均处于受控状态。目前与寿命周期质量相关的概念主要有三个，即质量螺旋、质量圈和质量环。它们对组织的质量管理和质量体系的建立具有指导作用。(1)质量螺旋。美国质量管理大师朱兰博士认为，产品质量的提升是按照螺旋上升的规律逐步完成的，每完成一个质量循环就应使产品质量有一定程度的提高，他将这种规律称为“质量螺旋”(QualitySiral),又称为朱兰质量螺旋。如图l-1所示，产品质量是在市场调研、产品开发、设计、生产技术准备、制订制造计划、采购、资源配置、生产制造、工序控制、检验、测试、销售、服务（反馈）等全过程中形成的，同时又在这个全过程的不断循环中以螺旋的方式提高。朱兰质量螺旋反映了产品质量形成的客观规律，是质量管理的理第一章质量工程概述目目门论基础，对于现代质量管理的发展具有重大意义。适用性产品市场市场调研用户服务销售产品开发测试市场调研设计检验生产技术准备工序控制制订制造计划生产制造采购资源供应商配置图1-1质量螺旋(2)质量循环圈。质量循环圈(QualityCircle)是由瑞典质量管理专家桑德霍尔姆(L.Sadholm)博土提出的，他把产品质量形成的全过程划分为8个阶段，并把它们放在一个圈内，供应单位（产品提供者)位于圈子输入侧，用户位于圈子输出侧，如图1-2所示。(3)质量环。质量环（QualityLoo)的概念最早是由国际标准化组织(IteratioalOrgaizatioforStadardizatio,IS0)在其IS09000:1987质量标准中提出的。质量环把产品质量形成的全过程划分为12个阶段，并用一个无头无尾、带方向的循环圆圈来表示，如图1-3所示。IS09000:1987系列标准的过程架构就是根据质量环来划分的。营销和市场调研产品设计和开发使用寿命结束时的检验处置或再生利用过程策划和开发制造销售售后产品采购供应单位采购服务用户般的寿命周期阶段技术支持和服务一生产或工艺市场服务提供准备开发调研安装和投入运行验证设计销售和分发包装和储存图1-2质量循环圈图1-3质量环从上述三种概念中可以看出：质量螺旋主要强调质量的不断改进特性；质量循环圈侧重于企业内部的全面质量管理及其与外部的关系；质量环则从寿命周期的角度论述质量活动的不间断性6.零缺陷、零废品、零故障、零事故、零污染人们对质量的追求是永无止境的。在生产力不发达的时代，人们只能满足于有限的质量水平。在科学技术和生产力高度发达的今天，人们对质量（包括安全）的要求，或者说追自里现代质量工程求的目标是：制造过程零废品(ZeroReject),上市产品零缺陷(ZeroDefect)，,运行过程零故障(ZeroFault),寿命周期零污染(ZeroPollutio)和零事故(ZeroAccidet)。当然，这种要求仅仅是质量的理想状态，人们可能永远达不到这种状态，但应坚持不懈地追求这种状态，使之成为质量改进的永恒动力。7.顾客满意顾客是“能够或实际接受为其提供的，或按其要求提供的产品或服务的个人或组织”。如消费者、委托人、最终使用者、零售商、内部过程的产品或服务的接受者、受益者和采购方。顾客可以是组织内部的或外部的。顾客满意是指：“顾客对其期望已被满足程度的感受。”这种感受信息用来评价供方在满足顾客要求方面的状况和趋势。因此，供方需要站在顾客的立场上去了解顾客的需求和希望，用科学的手段和正确的方法分析所提供的产品和服务，以满足顾客要求。顾客满意是企业的推动力。为了评价产品是否满足顾客的要求，应对顾客的满意度进行评价，并采取相应的措施。为了提高顾客的满意度，就必须对满意度进行测评。目前，顾客满意度作为衡量组织质量的最新指标，被广泛地运用于对产品质量的评估和对组织业绩的评价。通常情况下，顾客对质量的感受会有以下三种情况：第一，当感知低于预期时，顾客会感到不满意，甚至会产生抱怨和投诉。此时，组织应采取积极的措施，妥善解决，虚心听取顾客的意见和建议，使顾客由不满意转化为满意。第二，当感知接近期望时，顾客会感到满意，此时，依然要积极与顾客进行沟通，进一步了解他们的想法，争取超越他们的期望。第三，当感知远远超过期望时，顾客就会对组织产生忠诚感因此，顾客满意度是一种预期与结果之间的差异函数，它会随着外界因素的影响而变换，可以具体表现为四个特性：(1)顾客满意的主观性。顾客的满意程度是建立在其对产品和服务的体验上的，感受的对象是客观的，而结论是主观的。顾客满意的程度不仅与顾客的知识和经验、收入状况、生活习惯、价值观念等自身条件有关，还与媒体传闻等有关。(2)顾客满意的层次性。处于不同层次需求的人对产品和服务的评价标准不同，因而不同地区、不同阶层的人或一个人在不同条件下对某个产品或某项服务的评价也不尽相同。(3)顾客满意的相对性。顾客对产品的技术指标和成本等经济指标通常不熟悉，他们习惯于把购买的产品和同类其他产品，或和以前的消费经验进行比较，由此得到的满意或不满意有相对性。(4)顾客满意的阶段性。任何产品都具有寿命周期，服务也有时间性，顾客对产品和服务的满意程度来自对过程的使用体验，是在过去多次购买和提供的服务中逐渐形成的，因而呈现出阶段性。为了客观评价顾客的满意度，需要进行满意度测评。在进行顾客满意度测评时应遵循以下原则：(1)测评因素的全面性原则。测评时，应尽可能全面地考查影响顾客满意度所涉及的各个方面，例如质量水平、服务方式、服务态度、服务效率、环境、人员素质、组织形象、信誉、顾客关系、服务设施等。6···试读结束···...

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图书名称：《现代质量工程》【作者】苏莹莹编著【丛书名】普通高等教育“十三五”规划教材【页数】215【出版社】北京：冶金工业出版社,2020.08【ISBN号】978-7-5024-8549-8【价格】39.00【分类】质量管理-高等学校-教材【参考文献】苏莹莹编著.现代质量工程.北京：冶金工业出版社,2020.08.图书封面：图书目录：《现代质量工程》内容提要：全书共分9章，主要内容包括：质量与质量管理；质量管理基本原理及理论；质量管理工具；统计过程控制；质量检验；六西格玛管理；顾客满意与顾客忠诚；供应链质量管理；可靠性工程。本书可作为工业工程专业、管理学和工学相关专业本科生教材，也可作为相关的研究生教材，还可作为企业质量人员和技术人员自学和培训教材。《现代质量工程》内容试读质量与质量管理1.1质量概念及特性在社会飞速发展的今天，各行各业的市场竞争都非常激烈，人们对产品质量的要求越来越高，企业只有不断提高产品的质量才能在市场上占据一席之地，企业想要获得更高的经济效益，想要占据一定的市场份额，就必须通过严格的质量管理来保证产品质量，在降低成本的同时提高生产效率，提升企业的经济效益。有关质量与质量管理的术语和定义，在演进中形成了更能体现特性与层次结构的概念体系和更加合乎逻辑与协调关系的表述方法。1.1.1质量质量(Quality)是质量管理的对象，正确、全面地理解质量的概念，对于开展质量管理工作是十分重要的。在生产发展的不同历史时期，人们对质量的理解，随着科学技术的发展和社会经济的变化而有所变化。国际标准化组织所制定的IS08402一1994《质量术语》标准中，对质量作了如下的定义：“质量是反映实体满足明确或隐含需要能力的特征和特性的总和。”定义中的“实体”可以是某项活动或过程；某个产品；某个组织、体系或人；也可以是它们的任何组合。其中的产品，可以是有形产品，如机器设备、零部件、日用商品或流程性材料；也可以是无形产品，如计算机程序等的软件或服务产品。定义中的“需要”一般是指顾客的需要，但从经济法规以及环境保护、防止公害等法规的角度看，也包含社会需要。若在合同环境下提出的需要，它们是受约束的、被规定的需要，属于规定的需要。而在非合同环境下，“需要”是隐含的，则为潜在需要。例如：引进新技术或新发明来进行新产品开发时，就要考虑顾客对这些新技术或新发明会有哪些需要，在新产品开发中，应将这些新技术转化为能满足顾客潜在需要的质量特性，使新产品成为能引导市场消费的成功产品。为使“需要”能予以描述从而得以实现和检查，应将它们转化为质量要求。所谓质量要求就是通过一组定量的或定性的要求，表述为某一实体的特性。实体的质量特性通常可以概括为：性能、寿命（即耐用性）、可靠性、安全性、经济性以及美学方面的质量特性等。将质量的概念按实体的性质细分，可分为产品质量、服务质量、过程质量及工作质量等。1.1.1.1产品质量根据质量的定义，产品质量可以理解为“产品满足规定需要和潜在需要的特征和特性1质量与质量管理2的总和”。任何产品都是为满足用户的使用需要而制造的。对于产品质量来说，不论是简单产品或者复杂产品，都应当用产品质量特性或特征去描述。产品质量特性依产品的特点而异，表现的参数和指标也多种多样，反映用户使用需要的质量特性归纳起来一般有6个方面，即性能、寿命（耐用性）、可靠性与维修性、安全性、适应性和经济性等。(1)性能。性能是指产品符合标准，满足一定使用要求所具备的功能。如：手表的防水、防震、防磁和走时准确：电冰箱的冷冻速度；暖瓶的保温能力；电视机的图像清晰度；机床的转速、功率；钢材的化学成分、强度；布料的手感、颜色；儿童玩具的造型：食品的气味等。(2)寿命。寿命是指产品能够使用的期限，即产品在规定的使用条件下，完成规定功能的工作总时间。如：灯泡在规定的电压和亮度条件下的使用小时数：电器开关的开启次数；钻井机钻头的进尺数；电视机的使用期限；轮胎的行驶里程数等都是衡量这些产品寿命时间的特性。(3)可靠性与维修性。可靠性是指产品在规定的时间内和规定的条件下，完成规定任务的能力。这项质量特性反映了产品在使用过程中，其功能发挥的稳定性和无故障性。如：电视机平均无故障工作时间；机床精度的稳定期限；材料与零件的持久性、耐用性等。与可靠性相联系的特性是维修性，或称保全性。产品的维修性是指产品在规定的条件下和规定的时间内，按规定的程序和方法进行维修时，保持或恢复到规定状态的能力。可靠性与维修性决定了产品的可用性。可用性是指产品在任一随机时刻需要和开始执行任务时，处于可工作、可使用状态的程度。性能、可靠性与维修性又决定了产品的效能，即决定了产品在规定条件下，满足给定量特性和服务要求的能力。(4)安全性。安全性是指产品在贮存、流通和使用过程中，不发生由于产品质量而导致的人员伤亡、财产损失和环境污染的能力。它主要体现在产品本身所具有的保障使用者人身安全的质量特性。如洗衣机等家用电器采用对地绝缘电阻，保护用户在使用过程中不发生电击事故。此外，还应考虑不对社会造成伤害及环境污染。如对汽车排放废气的控制，都属于产品安全性的范畴。(5)适应性。适应性是指产品适应外界环境变化的能力。这里所说的环境包括自然环境和社会环境，前者是指产品适应沙漠与山地、暴风雨与海浪、振动与噪声、灰尘与油污、电磁干扰、高温与高湿等自然条件的能力；后者是指产品适应某地区、某国家、某类顾客等需求的能力。(6)经济性。经济性是指产品整个寿命周期总费用的多少。具体表现为设计成本、制造成本、使用成本（如使用过程中的动力消耗、维护费用等）。产品的经济性即要求产品不但制造成本低，而且能使用户的使用成本也低，以达到产品寿命周期的总费用最低。以上6个方面的质量特性属于产品的内在特性，体现其使用价值。随着社会经济的发展，消费者消费观念和消费水平的变化，人们已不满足产品所提供的使用价值，而要求它们在满足物质需要的同时，还要满足人们的精神需要。例如，对产品的造型、款式、手感、色彩、包装等表现出的偏好，这种特性被称为美学质量。对于那些与人们日常生活有密切关系的产品，尤其是出口产品，美学方面的质量对提高产品的竞争能力有极大的影响。1.1质量概念及特性1.1.1.2服务质量服务质量是指服务性行业各项活动或工业产品的销售和售后服务活动，满足规定或潜在需要的特征和特性的总和服务业是指交通运输、邮电、商业、金融、旅游、饮食、宾馆、医疗、文化娱乐等，这些行业的业务主要表现为向顾客提供服务性劳务，他们产出的是无形产品。服务过程是在服务业员工与顾客的直接接触中进行的，且在产生服务的同时它们就被消费掉了。因此，服务的质量往往取决于服务的技能、服务的态度和服务的及时性等服务者与消费者之间的行为关系服务质量特性依行业而定，其主要的共同性质和特性有以下6个方面：(1)功能性。功能性是指某项服务所发挥的效能和作用。商店的功能是让顾客买到所需要的商品；交通运输包括铁路、民航、水运、公路等，其功能是运送旅客和货物到达目的地：邮电的功能是为用户传递信息：旅游的功能是让人们得到享受；而工业产品的销售和售后服务的功能是使用户满意地得到产品。能否使被服务者得到这些功能，是对服务最基本的要求。也就是说，功能性是服务质量中最基本的特性。(2)经济性。经济性是指顾客为了得到不同的服务所需费用的合理程度。这里所说的费用是指在接受服务的全过程中所需要的费用，即服务周期费用。经济性是相对于所得到的服务满足不同等级需要而言，它是每个被服务者在接受服务时都要考虑的质量特性(3)安全可靠性。安全可靠性是指在服务过程中，用户感到准确、安全无危险。这是为了保证服务过程中，顾客、旅客和用户等被服务者生命不受到危害，健康和精神不受到伤害，及货物不受到损失。如医疗、乘坐交通工具、住宿等，用户主观上感觉可信、无差错、安全(4)时间性。时间性是指服务在时间上能够满足服务者需求的能力。它包括及时、准时和省时三个方面。及时是当被服务者需要某种服务时，服务工作能及时提供；准时是要求某些服务在时间上是准确的：省时是要求被服务者为了得到所需要的服务所耗费的时间能够缩短。及时、准时、省时三者是相关的、互补的。(5)舒适性。舒适性是指在满足了功能性、经济性、安全性和时间性等方面的质量特性情况下，服务过程的舒适程度。它包括服务设施的适用、方便和舒服，环境的整洁、美观和有秩序。(6)文明性。文明性是指顾客在接受服务过程中满足精神需求的程度。顾客期望得到一个自由、亲切、友好、自然及谅解的气氛，有一个和谐的人际关系，文明性充分展示了服务质量的特色。1.1.1.3过程质量过程质量是指过程满足规定需要或潜在需要的特征和特性的总和。也可以说是过程的条件与活动满足要求的程度。上述产品质量和服务质量的特性要由“过程”或“活动”来保证。前面所讨论的产品或服务的6个方面的质量特性是在设计研制、生产制造、销售服务的全过程中实现并得到保证的。也就是说，这些质量特性受到了“过程”，或过程中各项活动的影响，过程中各项活动的质量就决定了特性，从而决定了产品质量和服务质量。因此产品和服务质量从形成过程来说，还有设计过程质量、制造过程质量、使用过程质量1质量与质量管理及服务过程质量之分。(1)设计过程质量。设计过程质量是指设计阶段所体现的质量，也就是产品设计符合质量特性要求的程度，它最终是通过图样和技术文件质量来体现的。(2)制造过程质量。制造过程质量是指按设计要求，通过生产工序制造而实际达到的实物质量，是设计质量的实现，是制造过程中，操作工人、技术装备、原料、工艺方法以及环境条件等因素的综合产物。也称符合性质量。(3)使用过程质量。使用过程质量是指在实际使用过程中所表现的质量，它是产品质量与质量管理水平的最终体现(4)服务过程质量。服务过程质量是指产品进入使用过程后，生产企业（供方）对用户的服务要求的满足程度。1.1.1.4工作质量工作质量是指与质量有关的各项工作，对产品质量、服务质量的保证程度。对一个工业企业来说也就是企业的管理工作、技术工作对提高产品质量、服务质量和提高企业经济效益的保证程度。工作质量涉及各个部门、各个岗位工作的有效性，同时，决定着产品质量和服务质量。然而，它又取决于人的素质，包括工作人员的质量意识、责任心、业务水平。其中，最高管理者（决策层）的工作质量起主导作用，广大的一般管理层和执行层的工作质量起保证和落实的作用。工作质量能反映企业的组织工作、管理工作与技术工作的水平。工作质量的特点是它不像产品质量那样直观地表现在人们面前，而是体现在一切生产、技术、经营活动之中，并且通过企业的工作效率及工作成果，最终通过产品质量和经济效果表现出来。工作质量不像产品质量那样具体、直观，属于无形产品。对它们的质量比较难以进行定量的衡量和考核。但有时可以利用某些综合性质量指标，如废品率和返修率等，来考核某些具体部门的工作质量。如合格率的提高，废品率、返修率的下降，就意味着工作质量水平的提高。然而，工作质量在许多场合是不能用上述指标来直接定量的，而通常是采取综合评分的方法来定量。例如，工作质量的衡量可以通过工作标准，把“需要”予以规定，然后通过质量责任制等进行评价、考核与综合评分。具体的工作标准，依不同部门岗位而异。1.1.2提高质量的意义质量问题是个重大的战略问题。保证和提高产品与服务质量，直接关系到经济建设的健康发展和人民生活的切身利益，是经济工作的一项重大战略任务，对我国经济发展具有极为重要的保障和促进作用。提高质量的重大意义可以从以下三个方面加以论述(1)质量是我国经济健康发展的基本要求。经过半个世纪的实践和探索，我国国民经济终于走上了稳定、健康、快速、持续发展的轨道。走上健康发展轨道的根本举措是“实行两个根本性的转变：一是经济体制从传统的计划经济体制向社会主义市场经济体制转变；二是经济增长方式从粗放型向集约型转变”。所谓经济增长方式从粗放型向集约型的转变，就是要把过去的依靠生产要素投入的增长来发展经济的增长方式，转变为依靠生产要素生产率的增长来发展经济的增长方式。因此，集约型增长方式也就是效率型的增长方式，它通过提高生产要素的使用效率，力争以有限的投放取得尽可能大的产出，求得经济增长的质量和效1.1质量概念及特性率、效益的提高。按照集约型增长的特征，就要求经济发展必须以质量与效益为中心，在产品质量好、品种多、效益高的前提下，增加产量和产值，达到较快的发展速度。只有产品质量好，才能节约资源，降低消耗，提高生产要素的投入产出率，从而增加效益；只有以提高质量（包括增加产品品种）为目标，才能促进对科技的投入和推进管理的科学化及现代化才能推动产业结构的调整和优化，实现集约型增长的既定目标。因此，提高质量是转变经济增长的方式，保证国民经济稳定、健康、快速、持续发展的基本要求。(2)质量是人民生活与工作的保证。在工业发展的今天，人们的衣食住行都直接或间接地依赖于工业产品的生产。无论是工作、学习、生活与身体健康都和质量密切相关。而且，随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，人们已不满足于产品供应的数量，而更关注它们的质量。人们对产品的质量、服务的质量以及产品的花色品种都提出了越来越高的要求。因此，如果企业能不断提高产品和服务质量，增加产品品种，为人民群众提供物美价廉、质量可靠的产品与周到的服务，并适应人们需要向市场推出多种多样的花色品种，就能使人民群众得到实惠，不断改善和提高人民生活水平，推进社会经济的蓬勃发展。相反，如果企业不做好质量工作，产品的质量与品种长期没有改进，就不能满足人们日益增长的物质文化生活水平的需要，使他们的生活质量停滞不前，给他们的工作和生活带来困难和不便。更有甚者，如果企业只顾赚钱不顾产品质量，甚至生产假、冒、伪、劣产品就将使人民群众蒙受极大的经济损失，甚至造成人员伤亡和生产事故，那就将直接危害到人民群众的生命财产安全。因此，质量与人民生活息息相关。企业应以对人民群众高度负责的态度，做好质量工作，保证和提高产品质量，以满足人民不断增长的物质文化生活水平的需要。(3)质量是企业的生命线。当今世界已进入了全球经济一体化的新时代，任何国家、任何企业都面临着一个开放而又竞争激烈的大市场。在这个新的世界市场体系中，竞争的格局已从价格、质量的竞争转为时间、质量、价格和服务之间的竞争，更发展到科技之间的竞争。但时间和价格的竞争优势是依靠质量取得的，而科学技术的竞争最终仍要体现在产品的质量上。因此，不论是时间、质量、价格、服务的竞争还是科学技术的竞争，归根结底，仍都是质量的竞争。提高质量始终是一个企业提高竞争能力、取得竞争优势的主要手段。尤其是在今天的国际经济交往和合作中，正在大力推行质量管理的标准化。只有生产质量好的产品，通过国际质量标准的认证，产品才能顺利打人其他国家市场：质量不好，得不到国际质量标准的认证，就很难出口。这就是说，质量已成为产品进人国际市场的通行证。在这种形势下，一些经营成功的企业，都把质量提高到经营战略的地位，提出了“质量经营”“质量战略”的经营方针：或者以质量为中心，实施名牌战略，创建名牌产品与名牌企业，都是把质量作为企业生存和发展的根本。总之，企业的竞争力在于质量，企业的经济效益来自质量，企业的形象也依靠质量来塑造，质量在任何时候都是企业的生命线。1.1.3案例分析2018年7月15日，国家药品监督管理局的一纸通告，揭开了长春长生疫苗造假内幕。1质量与质量管理6通告显示，长春长生在冻干人用狂犬病疫苗生产过程中存在记录造假等严重违反《药品生产质量管理规范》行为。根据检查结果，国家药监局责成吉林省食品药品监督管理局收回长春长生相关《药品GMP证书》。7月18日，长春长生发布声明称已按照国家药监局要求停止狂犬疫苗的生产，为保证用药安全，正对有效期内所有批次的狂犬疫苗全部实施召回。同日，长春长生收到《吉林省食品药品监督管理局行政处罚决定书》，因百白破疫苗不合格被罚344万。截至7月22日，至少已有20个省、自治区和直辖市的疾控部门就长春长生疫苗事件进行发声。包括上海、河南、海南、重庆、山东、山西、广西、河北等8省市在内的疾控中心明确表示，全面停用或暂停使用长春长生狂犬病疫苗。7月23日，山东表示长春长生生产的252600支不合格百白破疫苗在省内流向已全部查明，流向济南、淄博、烟台、济宁、泰安、威海、日照、莱芜等8个市。这批疫苗已接种247359支，涉及儿童215184人。近年来我国对药品的质量安全高度重视，相关的检查力度加大，药企只有坚守底线，才能保证不碰红线，并助力产品在市场上赢得消费者的信赖与肯定。1.2质量管理概述1.2.1质量管理的定义与任务1.2.1.1质量管理的定义质量管理是企业为了保证和提高产品与服务质量而开展的各项管理活动的总称。国际标准化组织质量管理和质量保证技术委员会在总结各国质量管理实践经验的基础上，对质量管理提出了如下的定义：质量管理是指“确定质量方针、目标和职责，并通过质量体系中的质量策划、质量控制、质量保证和质量改进来使其实现的所有管理职能的全部活动。”1.2.1.2质量管理的任务对于一个企业来说，质量管理具有以下三项基本任务。(1)制定质量方针目标及其实施规划。质量管理首先要确定企业在一定时期内的质量方针与目标，并制定出贯彻方针目标的实施规划。通过方针目标和规划，来指导和组织各部门和各岗位的工作，激发他们为实现预期的质量目标而不断作出努力。(2)实施质量保证。质量保证是为使人们确信企业能满足质量要求而开展的并按需要进行证实的有计划和有系统的活动。它一方面是向用户证实企业有能力保证质量，并对其产品及服务质量负责到底的一系列活动。例如，对产品质量实行“三包”；向用户提供满足合同要求的质量凭证；通过第三方的质量认证提供企业质量体系保证质量的能力的证据等。另一方面，对企业内部各部门的工作加强管理，使各项工作经常处于受控状态，而确保企业具备满足质量要求的一系列活动。例如，开展质量审核、质量评价、工序质量验证等。前者称为外部质量保证，后者则为内部质量保证。外部质量保证是对用户的质量保证，使用户能信赖企业的产品，相信企业具有保证质量的能力；内部质量保证可以说是对企业领导层的担保，使他们相信本企业具备满足质量要求的能力。(3)实施质量控制。质量控制是对质量形成的过程进行监视、检测，并排除过程中影···试读结束···...

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现代音乐学院 现代音乐餐吧取名

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2022-11-15 blues纯音乐 blues音乐简介

图书名称：《现代医疗仪器维修技术》【作者】牟强善主编【页数】355【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2020.06【ISBN号】978-7-5578-6530-6【分类】医疗器械【参考文献】牟强善主编.现代医疗仪器维修技术.长春：吉林科学技术出版社,2020.06.图书封面：图书目录：《现代医疗仪器维修技术》内容提要：本书分四章，临床工程维修技术基础、实用医学装备维修技术策略、无图纸医学装备芯片级维修基础与实践、常用医学装备典型维修案例分析。内容包括:常用医学装备修理方法常用医学装备维修方式等。《现代医疗仪器维修技术》内容试读第一章临床工程维修技术基础第一节常用医学装备修理方法医学装备作为现代的复杂精密电子仪器，已广泛应用于各级医疗单位，其维修是一件十分复杂的工作，它要求维修人员有扎实的理论基础，了解其工作原理和基本电路，熟悉一般操作，能有效地运用维修手册和其它技术资料及数据，并有必要的检测工具。维修时要按照一定的步骤和方法进行，才能做到解决问题而又少走弯路。医学装备维修过程一般分为五步：了解故障、分析故障、故障检查、故障排除、指标调校一、了解故障了解故障是通过询问仪器操作人员或其他维修人员了解故障发生前和发生时的情况，如电压是否正常，是否有异常气味或异常声音，故障是突然发生还是逐步形成的，故障是否时有时无，设备的使用年限和故障发生时的使用环境，代换过哪些元件或调动过哪些地方等。另外通过自己的开机操作，观察故障的表现形式，可为分析故障提供依据，提高维修速度。二、分析故障分析故障就是根据故障现象，分析判断故障产生的原因和大致所在的电路。这里必须有一个先决条件，就是要熟悉该仪器的系统组成和电路工作原理，这样才能从实质上去分析故障产生的可能电路部分，并根据自己平时积累或别人的维修经验，快速地得出较准确的结论。B超一般由发射脉冲控制与产生电路：超声信号接收与处理电路：数字扫描变换电路：数字图像处理电路：超声探头部分；监视器电路等组成。如果不知该机电路图，也应知道B超的这样一些典型电路，再根据其方框图加以分析，但这种情况维修起来就比有图纸花费的时间和精力要多。三、故障检查故障检查就是通过分析问题后，经过一定的测试，缩小故障范围，最后确定故障的具体位置。(一)检查基本方法故障检查的基本方法可借鉴中医的“望、闻、问、切”四法。望：就是用眼检查元器件（电路板）有无烧焦、变色、破裂、流液、虚焊、短路、脱落。通电后是否有打火、冒烟现象。闻：就是用鼻子闻是否有异常气味。问：就是前面所讲的向有关人员了解故障前和故障发生时的情况。切：就是检查测量故障所在。(二)检修顺序检测故障应遵循的基本方法是先机外后机内：先电源后主电路：先电路板后电路单元现代医疗仪器维修技术1.先机外后机内有些机器出现使用异常，并不一定是仪器出了问题，也有可能是使用不当或一些开关置位错误，且有些故障通过利用面板上的旋钮或控制键就能很快判断故障的大致部位，因此在维修时不要立即打开机盖，可首先自己进行一些操作或外部检查。如开机电源指示灯不亮，有可能是外部电源不良或设备保险丝断：监视器无图像时，可能是“录像/原始”转换开关置于录像位置，如果不是，也可通过开关置录像位置时外接视频信号判断故障是监视器还是主机：出现干扰时可通过调换地方或在不同时间开机来判断干扰是否来自外部设备。通过机外检查后如有必要再开盖检修。2.先电源后主电路开盖后首先检查电源电压有时可达到事半功倍的效果，因为电源只要有一路电压不正常，就会使仪器一项或多项功能不正常。许多故障都是由电源引起的，而且电压检查很简单。例如CS400型B超，故障表现为行频经常出现不同步，经调节外部行频电位器后判断故障在机内，打开设备检查电源，发现+5V电压有稍许波动，换掉有问题的滤波电容后故障消失。如果电源电压正常，这时可检查与故障有关的电路，在检查这些电路前也应先检查其各路输入电压是否正常，如果正常，再进一步检查有关电路。3.先电路板后电路单元电路提现在B超机中，一般是几个功能电路单元做在一块电路板上，整机由数块电路板组成，检修时首先要把故障确定在哪块电路板上。(三)实用检修方法举例1.拔插法通过拔去或插回某一电路板插接件来判断故障在哪块电路板上，这种方法对检查一些故障特别是电源过载故障是一种简单而十分有效的方法，例如SN-2035型B超，开机屏幕无任何图像、文字和标志等显示，但有光栅。通过检查电源，发现+8V电压严重偏低，断开负载后+8V恢复，说明负载存在短路现象，拔去接收与放大电路板上的电源输入插头，屏幕显示字符和标志，由此能断定接收与放大电路板上+8V供电存在漏电，查+8V电源滤波电容漏电。又如SAL-32B型B超，故障表现为超声图像区显示28条细白竖线，根据对B超工作原理的理解，初步认为故障在DTVCPWB板上（负责对超声信号进行存贮并按一定时序读出），拔出此板开机，细竖条消失，证明上述判断正确，查为输出缓冲存贮器损坏。2.代换法如果有相同型号的B超（有些同厂不同型号的B超，一些电路板也相同）或有备用的电路板，可采用代换法判断故障与哪块或哪几块电路板有关，若用正常电路板代换所怀疑的电路板后仪器恢复正常，说明被怀疑的电路板有故障，这样可大大节省时间。注意在采用代换法之前，首先要考虑实际存在的故障是否会损坏替换物，其中主要考虑供给替换电路板的电压是否正常，另外对一些大功率、大电流和高电压组件代换时要特别小心。·2第一章临床工程维修技术基础(四)定期预防性维护方法1.标准修理法又称强制修理法，是指根据设备零件的使用寿命，预先编制具体的修理计划，明确规定设备的修理日期、类别和内容。设备运转到规定的期限，不管其技术状况好坏，任务轻重，都必须按照规定的作业范围和要求进行修理。此方法有利于做好修理前准备工作，有效保证设备的正常运转，但有时会造成过度修理，增加了修理费用。2.定期修理法是指根据零件的使用寿命、生产类型、工件条件和有关定额资料，事先规定出各类计划修理的固定顺序、计划修理间隔期及其修理工作量。在修理前通常根据设备状态来确定修理内容。此方法有利于做好修理前准备工作，有利于采用先进修理技术，减少修理费用。3.检查后修理法是指根据设备零部件的磨损资料，事先只规定检查次数和时间，而每次修理的具体期限、类别和内容均由检查后的结果来决定。这种方法简单易行，但由于修理计划性较差，检查时有可能由于对设备状况的主观判断误差引起零件的过度磨损或故障。第二节常用医学装备维修方式维修方式随着生产设备的复杂化和维修技术手段的提高，设备状态检测和故障诊断技术的不断开发，维修理论的创新，维修方式也在不断的发展变化，呈现出多种多样的维修形式和组合维修模式。以下主要的维修方式是目前常用的几种：①计划维修(PM-PlaigMaiteace):②预防维修(PM-PrevetiveMaiteace):③改善性维修(CM-CorrectiveMaiteace):④生产维修(PM-ProductiveMaiteace)i⑤事后维修(BM-BreakdowMaiteace):⑥预知维修(PM-PredictiveMaiteace)i⑦状态维修(CBM-CoditioBaedMaiteace):⑧可靠性维修(RCM-ReliailityCeteredMaiteace):⑨利用率为中心的维修(ACM-AvailailityCeteralMaiteace)等等。一、维修方式的选择维修方式选择的策略大体上采用三类策略，即事后维修方式、定期维修方式和状态维修方式。二、影响维修方式选择的主要因素影响维修方式选择的主要因素有设备的故障特征、设备的有效度、设备的维修费用。·3·现代医疗仪器维修技术(一)仪器设备的故障特征主要由制造商从设计技术上就确定下来的，包括零部件的使用寿命，磨损状态。而设备的使用者根据设备运行具体情况和经验，加以修改来确定或影响着设备的故障特征和使用寿命。(二)设备的有效度是根据设备在工作中的重要性，维修的技术难度和经济上的合理性提出来的。特别是集约型的设备要求具有较高的有效度。确定的设备有效度过低，导致故障增多；有效度过高，造成维修过剩，使用费用过高。(三)维修费用投入多少为代价以达到所要求的设备有效度，这是个难以解决的问题。这里包括直接维修费用和间接维修费用。直接维修费用一般包括维修部门支出的直接用于维修的劳务、材料、设备、配件、能源以及检查等费用。间接维修费用包括准备费用、停机费用、开工费用和附加费用等。所以在优化维修方式的决策中，某些设备的间接维修费用应该置于优先考虑的地位。一般地说，事后维修适于非重要设备，故障造成损失较少，故障后果不严重或备有冗余的设备。三、定期预防性维修定期维修适用于有明显故障周期的设备或者一些故障周期不明显的重要设备，其前提是了解设备的故障特征和磨损状况。对于连续性的医学装备，根据工作计划和设备运行状况，确定设备定期维修的安排。状态监测为基础的维修适于重要或关键设备，借助监测的技术手段，分析诊断设备故障的部位、原因、程度、发展趋势以及确定维修的时间和内容，以避免计划维修或预防维修带来的过度维修成本。当然，维修方式的选择基于设备的故障特征、设备在生产中的地位、生产特点、维修费用加以综合考虑。亦可采取组合维修模式。第三节医学装备维修基本内容一、设备维护保养设备维护保养的内容是保持设备清洁、整齐、润滑良好、安全运行，包括及时紧固松动的紧固件，调整活动部分的间隙等，简言之即“清洁、润滑、紧固、调整、防腐”十字作业法。实践证明，设备的寿命在很大程度上决定于维护保养的好坏。维护保养依工作量大小和难易程度分为日常保养、一级保养、二级保养、三级保养等。日常保养，又称例行保养。其主要内容是：进行清洁、润滑、紧固易松动的零件，检查零件部件的完整。这类保养的项目和部位较少，大多数在设备的外部。一级保养，主要内容是普遍地进行拧紧、清洁、润滑、紧固，还要部分地进行调整。日常4第一章临床工程维修技术基础保养和一级保养一般由操作工人承担。二级保养主要内容包括内部清洁、润滑、局部解体检查和调整。三级保养主要是对设备主体部分进行解体检查和调整工作，必要时对达到规定磨损限度的零件加以更换。此外，还要对主要零部件的磨损情况进行测量、鉴定和记录。二级保养、三级保养在操作工人参加下，一般由专职保养维修工人承担。在各类维护保养中，日常保养是基础。保养的类别和内容，要针对不同设备的特点加以规定，不仅要考虑到设备的生产工艺、结构复杂程度、规模大小等具体情况和特点，同时要考虑到不同工业企业内部长期形成的维修习惯。二、设备检查设备检查，是指对设备的运行情况、工作精度、磨损或腐蚀程度进行测量和校验。通过检查全面掌握机器设备的技术状况和磨损情况，及时查明和消除设备的隐患，有目的地做好修理前的准备工作，以提高修理质量，缩短修理时间。检查按时间间隔分为日常检查和定期检查。日常检查由设备操作人员执行，同日常保养结合起来，目的是及时发现不正常的技术状况，进行必要的维护保养工作。定期检查是按照计划，在操作者参加下，定期由专职维修工执行。目的是通过检查，全面准确地掌握零件磨损的实际情况，以便确定是否有进行修理的必要。检查按技术功能，可分为机能检查和精度检查。机能检查是指对设备的各项机能进行检查与测定，如是否漏油、漏水、漏气，防尘密闭性如何，零件耐高温、高速、高压的性能如何等。精度检查是指对设备的实际加工精度进行检查和测定，以便确定设备精度的优劣程度，为设备验收、修理和更新提供依据。三、设备维护保养设备修理，是指修复由于日常的或不正常的原因而造成的设备损坏和精度劣化。通过修理更换磨损、老化、腐蚀的零部件，可以使设备性能得到恢复。设备的修理和维护保养是设备维修的不同方面，二者由于工作内容与作用的区别是不能相互替代的，应把二者同时做好，以便相互配合、相互补充。(一)设备修理的种类根据修理范围的大小、修理间隔期长短、修理费用多少，设备修理可分为小修理、中修理和大修理三类。1.小修理小修理通常只需修复、更换部分磨损较快和使用期限等于或小于修理间隔期的零件，调整设备的局部结构，以保证设备能正常运转到计划修理时间。小修理的特点是：修理次数多，工作量小，每次修理时间短，修理费用计入生产费用。小修理一般在生产现场由车间专职维修工人执行。2.中修理中修理是对设备进行部分解体、修理或更换部分主要零件与基准件，或修理使用期限等于或小于修理间隔期的零件：同时要检查整个机械系统，紧固所有机件，消除扩大的间隙，校正设备的基准，以保证机器设备能恢复和达到应有的标准和技术要求。中修理的特点是：修理次5现代医疗仪器维修技术数较多，工作量不很大，每次修理时间较短，修理费用计入生产费用。中修理的大部分项目由车间的专职维修工在生产车间现场进行，个别要求高的项目可由机修车间承担，修理后要组织检查验收并办理送修和承修单位交接手续。3.大修理大修理是指通过更换，恢复其主要零部件，恢复设备原有精度、性能和生产效率而进行的全面修理。大修理的特点是：修理次数少，工作量大，每次修理时间较长，修理费用由大修理基金支付。设备大修后，质量管理部门和设备管理部门应组织使用和承修单位有关人员共同检查验收，合格后送修单位与承修单位办理交接手续。第四节医学装备日常故障修理小技巧一、开关（按钮)的故障开关按钮用得多，接触不良易脱落。·松动导线要拧紧，脱落导线要焊接。二、保险熔断保险丝易熔断，电机无电不运转。内部短路出故障，按照型号立即换。三、电池夹生锈霉变电池夹生锈也常见，腐蚀液体要霉变。砂纸轻轻擦一擦，光亮如新绣除完。四、弹簧弹失、螺母松动弹簧弹失不好找，磁铁帮你去找到。螺母松动是隐患，钳子拧紧就算完。五、元件损坏元件损坏现象多，发热冒烟和跳火。发现异味不正常，切断电源再解决。用表测量点参数，坏了换新能工作。六、印制板故障设备常用印制板，日久受潮会霉变性能下降和损坏，除湿加热来升温。七、电解电容失效电容过了有效期，内部液体己干涸：损耗增加又发热，拆掉旧的换新的。八、接插件接触不良接触不良是隐患，设备失灵要停产。6···试读结束···...

2022-10-28

图书名称：《现代药理学与药物治疗基础》【作者】张茂清等编著【页数】601【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5578-3865-2【价格】218.00【分类】药理学【参考文献】张茂清等编著.现代药理学与药物治疗基础.长春：吉林科学技术出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《现代药理学与药物治疗基础》内容提要：《现代药理学与药物治疗基础》主要对临床常用药物的药理作用、临床应用等加以阐述。在编写过程中注意汲取医药科技领域中关于药物治疗的新观点、新概念和新方法，结合临床实际，介绍临床药物治疗的理论、观点和方法。《现代药理学与药物治疗基础》并对中药药理学内容进行了一定的讲述。全书内容紧贴临床工作实践，注重系统性、实践性的有机结合，实用性强，适合临床药学及各科医学工作者阅读。《现代药理学与药物治疗基础》内容试读第一章总论第一节药物效应动力学药物效应动力学（简称药效学）是研究药物对人体的作用、作用规律及机制的科学。研究临床药效学的目的是指导临床合理用药，即发挥药物的最佳疗效，避免或减少不良反应。合理用药要求医生要充分熟悉临床药效学知识，并结合药动学知识和病人情况，制订合理的用药方案。一、药物的基本作用【药理作用与效应】药物的作用指药物对机体的原发作用，是动因。药物的效应是药物作用引起的机体功能和形态变化，是结果。药物的作用和效应两者因果关系间的过程统称为作用机制。药物直接对它所接触的器官、细胞所产生的作用称为直接作用。由机体反射性生理调节机制所产生的作用称为间接作用。药理效应的基本类型是兴奋和抑制，分别为机体原有功能的增强或减弱。对于大多数药物来说，其兴奋或抑制的药理效应比较稳定，另有少数药物在使机体极度兴奋之后，出现功能衰竭而转为抑制。药物作用具有特异性，药理效应具有选择性。药理效应的选择性指药物引起机体产生效应的范围的专一或广泛程度。选择性高的药物，其作用靶点专一，效应范围窄；选择性低的药物作用位点多，效应范围广。药物作用的特异性与药理效应的选择性并不一定平行。例如，阿托品特异性阻断M胆碱受体，但其药理效应选择性不高，对心脏、血管、平滑肌、腺体及中枢神经系统都有影响，而且有的兴奋、有的抑制。作用特异性强及（或）效应选择性高的药物应用时针对性较好。反之，效应广泛的药物副作用较多。但广谱药物在多种病因或诊断未明时也有其方便之处，例如广谱抗生素、广谱抗心律失常等。药物选择性的产生与药物在体内的分布、组织器官的生化功能、组织结构差异等因素有关。药物必须在作用靶点达到有效浓度时才能产生效应。如胆道感染时，应选用原形经胆汁排泄的药物：泌尿道感染时，则应选用原形经肾排泄的药物。药物作用的靶点决定药物作用的性质和选择性。对病原体而言，其与人体组织细胞的结构差异是药物的选择性作用靶点的基础。细菌有细胞壁而哺乳动物细胞没有，B内酰胺类抗生素可通过抑制细胞壁合成起杀菌作用，而对人的毒性很小。不同种属之间组织细胞的结构差异也影响药物的选择性作用，如同样是影响叶酸代谢的药物，磺胺药用于抗菌，乙胺嘧啶用于预防疟疾。【治疗作用与不良反应】治疗作用指符合用药目的、有利于防治疾病的药物作用。不良反应(ADR)指不符合用药目的、并给病2现代药理学与药物治疗基础人带来不适或痛苦的反应。治疗作用和不良反应是药物本身存在的两重性作用。临床用药时，必须充分考虑用药的有效性和安全性，结合病情与治疗需要权衡利弊，合理选用。(一)治疗作用治疗作用可分为对因治疗和对症治疗。对因治疗指用药目的在于消除原发致病因子，彻底治愈疾病，也称治本。例如，应用化疗药物杀灭体内的病原体：对症治疗指用药目的在于改善症状，也称治标。例如，心绞痛发作时，舌下含服硝酸甘油予以急救。对症治疗不能根除病因，但对病因未明暂时无法根治的疾病却是必不可少的。因此，在临床用药时应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，根据患者的病情及时选用对症治疗和对因治疗或“标本兼治”的方案治病救人。(二)不良反应多数不良反应是药物的固有作用所致，可以预知并避免。药物的不良反应主要有以下几种：1.副作用指药物在治疗剂量时产生的与治疗目的无关的作用。其原因是药物作用的选择性差，效应范围广。例如，阿托品用于解除胃肠痉挛时，可引起口干、心悸、便秘等副作用。2.毒性反应指用药剂量过大或时间过长而引起的严重不良反应。毒性反应是药理效应的进一步增强和延续。有时用药剂量不大，但由于机体对药物过于敏感也可出现毒性反应。绝大多数药物都有一定的毒性，例如治疗慢性心功能不全的药物地高辛过量可引起心律失常等。短期内过量用药所引起的毒性反应称为急性毒性，以损害循环、呼吸及神经系统功能为主；长期用药导致药物在体内过量蓄积而逐渐发生的毒性反应称为慢性毒性，常损害肝、肾、骨髓、内分泌等功能。致癌、致畸和致突变等属于特殊毒性。3.后遗效应指停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。如服用巴比妥类催眠药后，次晨仍有困倦现象；长期应用肾上腺皮质激素后导致肾上腺皮质萎缩在停药后短期内难以恢复。4.停药反应指长期用药后突然停药出现的原有疾病加剧，又称反跳现象。如长期服用可乐定降血压，停药次日血压将明显回升。因此，应该遵循临床用药规则，在病情控制后逐渐减量缓慢停药。5.变态反应指过敏体质病人应用某些药物后产生的对机体有损害的异常免疫反应，也称过敏反应。致敏原可为药物本身、药物代谢产物或药物中的杂质：变态反应的发生与用药剂量无关，反应性质也与药理作用无关：反应程度差异较大，从轻微的皮疹、发热到过敏性休克甚至致死等均可发生。青霉素的过敏反应早已熟知，中药注射剂等引起的变态反应正日益被重视。由于许多药物来源于自然界，因此首次用药也可发生变态反应，如首次应用青霉素时即可发生过敏性休克。6.特异质反应指少数特异体质的病人对某些药物发生的异常反应。该反应与遗传有关，与药理作用无关，大多是由于机体缺乏某种酶，使药物在体内代谢受阻所致。如对骨骼肌松弛药琥珀胆碱的特异质反应是由于先天性血浆胆碱酯酶缺乏所致。目前各种基因检查或酶活性检测方法的应用，可避免特异质反应的发生。二、药物的量数关系和时数吴系【量效关系】药理效应的强弱与其剂量或浓度大小呈一定相关性，称为量效关系。以药理效应的强度为纵坐标，药物剂量或浓度为横坐标作图表示量效关系的曲线称为量效曲线。在量效关系中效应有两种表达方法。一种是“量反应”，指药理效应强度随用药剂量或浓度增减呈连续变化的反应。例如，药物对呼吸、心率、血压、血糖等的作用，其药效强度可用实测数值表示，数据有计量单位。另一种是“质反应”，指药物效应随用药剂量或浓度增减呈全或无、阴性或阳性反应。例如，药物使第一章总论3动物存活或死亡、惊厥或不惊厥等的作用，药效强度常用阳性率、有效率、死亡率等表示。量反应也可转化为质反应，即可根据需要指定某范围为“有”或“无”。(一)量反应的量效曲线量反应量效曲线以效应强度为纵坐标，剂量或浓度为横坐标作图，可得直方双曲线：若将药物剂量或浓度改为对数剂量或对数浓度表示，则量反应量效曲线呈对称的S形曲线。通过对该曲线的分析，可以了解药物量效关系的特点，并获得反映该关系的参数。1.斜率量效曲线在效应量的20%~80%区间大致呈直线，该段直线与横坐标夹角的正切值称为量效曲线的斜率。斜率大的药物说明药量的微小变化即可引起效应的明显改变2.最小有效量或最小有效浓度(MEC)指能引起药理效应的最小药物剂量或最小药物浓度，也称为阈剂量或阙浓度。3.半效剂量或浓度(EDo或EC。)指能引起50%最大效应的药物剂量或浓度。4.最大效应(Ex)也称为效能，指继续增加药物剂量或浓度而效应不再继续上升，即达到最大效应。5.效价强度指能引起等效反应（一般采用50%效应量）的相对剂量或浓度，其值越小则强度越大。效能和效价强度两者分别反映药物的不同性质，都用于评价药物作用的强弱。但是，效能高比效价强度高的药物更具临床意义，因为效价强度高仅是用药量多少的差异，而效能高则可以获得更高的效应。例如，中效能利尿药环戊噻嗪和氢氯噻嗪的排钠效价强度大于高效能利尿药呋塞米，这仅意味着用药量较少即可取得相当效应：由于氢氯噻嗪的效能低，最大排钠有限，常用于轻、中度水肿患者：呋塞米效能高，重症水种患者选用可获得较强的利尿效应(二)质反应的量效曲线质反应量效曲线常见的绘制方法有：将动物按用药剂量分组进行实验，以剂量或浓度为横坐标，以阳性反应率为纵坐标作图，可得到与量反应中的直方双曲线相似的曲线；将横坐标的剂量或浓度改为对数剂量或浓度表示，以药物剂量或浓度区段出现阳性反应率为纵坐标作图，可得到呈正态分布的倒钟形曲线：横坐标用对数表示，以随剂量增加的累计阳性反应率为纵坐标作图，则可得到S形量效曲线。质反应的量效曲线中，斜率不仅反映药效强度，也反映阳性反应的离散趋势，即反映个体差异程度，斜率陡峭的药物反映个体差异较小：半数有效量(ED0)指能引起50%的实验动物出现阳性反应的药物剂量，如效应为中毒，称为半数中毒量(TD。),如效应为死亡，称为半数致死量(LD。)。质反应的量效关系有如下临床意义：1.比较药物的效价强度通过对两药的ED。或LDa比较，可以判断药物的效价强度。EDo或LDo较小者，效价强度一般较强。2.判新药物作用的差异通过对药物量效关系直线斜率的分析，可以判断药物作用的异同。若两药的斜率差异有统计学意义，提示两药的作用可能有较大差别。3.评价药物安全性经量效关系分析所获得的LD。、ED,等常用于药物的安全性评价，评价方式有以下几种：(1)LD。:是常用的评价药物毒性的指标，LD。值小，说明药物毒性大。LD在新药研发及药物筛选中有重要作用(2)治疗指数(TI):指药物LDo/EDo的比值。通常以TI的大小来衡量药物的安全性。TI值大，表示药物的有效剂量与致死剂量间距离大，药物相对安全。但当某药的量效曲线与其剂量毒性曲线不平行时，则TI值不能完全表示药物的安全性。(3)安全范围：指LD(5%致死量)与ED(95%有效量)之间的距离。其值越大，表示药物越安全。4现代药理学与药物治疗基础(4)可靠安全系数(CSF):指LD,(1%致死量)与ED(99%有效量)的比值，CSFgt1,表示药物较为安全。通常评价药物的安全性，除参考TI值外，还必须参考LD,与EDg的比值，或LD与ED之间的距离。绝大多数药物的安全性与药物剂量（或浓度）相关，因此将药物的EDo与TD(或LDo)这两组实验的数据同时分析并加以比较，则比较容易清楚治疗指数和安全范围的关系及其意义。须指出，上述指标仅能反映与剂量有关的急性毒性，无论这些指标提示安全性多大，与剂量无关的过敏性休克或特殊类型的慢性毒性仍可发生。必须指出，与药物剂量相比，血药浓度与药理效应的关系更为紧密。大多数药物的血浆浓度在一定范围内与药理效应呈相关性，临床上对某些药物进行治疗药物监测时，往往通过检测血药浓度而制订合理用药方案。【时效关系】(一)时效曲线用药后随着时间的推移，药物作用出现动态变化的过程。一次用药后相隔不同时间测定药物效应，以时间为横坐标，药物效应强度为纵坐标作图，可得时效曲线。如果在治疗有效的效应强度处以及在出现毒性反应的效应强度处分别各作一条与横轴平行的直线（称为有效效应线和中毒效应线），则在时效曲线上可找到起效时间、最大效应时间、疗效维持时间以及作用残留时间。上述参数可以作为制订用药方案的参考。但必须结合连续用药时的情况综合考虑。(二)临床意义1.时效曲线与时量曲线的关系时间-血药浓度曲线即时量曲线也可以反映药物效应的关系。但在某些情况下药物的效应与血药浓度并不平行。如那些需活性代谢产物发挥作用或缓慢起效的药物，时量曲线和时效曲线在时间上可能存在差异。由于药物作用的性质和机制不同，药物的作用强度往往具有自限性（饱和性），不能随着血药浓度升高而增强。因此，这两种曲线可以互相参考而不能互相取代。2.药物蓄积由于反复使用代谢较慢或毒性较大的药物，使给药速度大于消除速度，或由于病人肝、肾功能不良，使药物消除发生障碍时，就会产生药物蓄积。蓄积过多可致蓄积中毒。因此，在连续用药时，必须根据药代动力学参数和量效、时效关系，制订用药方案，以防止蓄积中毒。临床上口服抗凝血药和强心苷类药等较易发生蓄积中毒，应予注意。三、药物与受体早在1878年Lagley即提出有关受体的假说，用以解释药物作用的特异性及其机制。目前，受体学说已被公认是闸明生命现象和药物作用机制的基本理论，对指导合理用药和发展新药都有实际意义。【受体的概念和特性】受体是一类存在于细胞膜、细胞或细胞核内具有识别和结合特定化学物质（配体）、介导细胞信号转导并产生生物学效应的功能蛋白质。药物作为配体，只能与相应的受体结合，这是药物作用具有特异性的基础。药物与受体大分子的一个或多个部位结合，该结合部位称为结合位点或受点。受体具有以下特性：1.灵敏性受体只需与很低浓度的药物结合就能产生显著的效应。2特异性引起某一类型受体兴奋反应的药物结构非常相似，但不同光学异构体的反应可能完全不同。3.饱和性受体数目是一定的，因此药物与受体结合的剂量反应曲线具有饱和性，作用于同一受体的第一章总论5药物之间存在竞争现象。4.可逆性药物与受体的结合是可逆的，药物与受体复合物可以解离。5.多样性同一受体可广泛分布到不同的细胞而产生不同效应。同时，受体受生理、病理及药理因素的调节，其结构与功能经常处于动态变化之中。受体多样性是受体亚型分类的基础。【受体学说】1.占领学说占领学说认为，受体只有与药物结合才能被激活而产生效应，而效应的强度与占领受体的数量成正比，全部受体被占领时出现最大效应。后有学者修正了占领学说，认为药物与受体结合不仅需要亲和力，而且还需要有内在活性（α）才能激动受体而产生效应。内在活性是指药物与受体结合后产生效应的能力。只有亲和力而没有内在活性的药物，虽可与受体结合，但不能产生效应。另外，药物只占领小部分受体即可产生最大效应。未被占领的受体为储备受体。激动药占领的受体必须达到一定的國值后才开始出现效应，当达到阈值后被占领的受体数目增多时，激动效应随之增强。阈值以下被占领的受体称为沉默受体。2.速奉学说速率学说认为，药物作用最重要的因素是药物与受体结合与分离的速率。药物作用的效应与其占有受体的速率成正比，而与其占有的多少无关，效应的产生是一个药物分子和受点相碰时产生一定量的刺激，并传递到效应器的结果。3.二态模型学说二态模型学说认为，受体的构象分活化状态(R·)和失活状态(R)。两者处于动态平衡，可相互转变。在不加药物时，受体系统处于无自发激活的状态。加入药物时则药物均可与R”和R两态受体结合，其选择性决定于亲和力。当激动药与阻断药同时存在时，两者竞争受体，效应取决于R·-微动药复合物与R阻断药复合物的比例。如后者较多时，则激动药的作用被减弱或阻断。部分激动药对R与R有不同程度的亲和力，因此它既可引起较弱的效应，也可阻断激动药的部分效应。必须强调，受体学说是以实验研究为基础提出并逐步完善的，各种学说从不同角度阐明药物与受体之间相互作用的规律，分别适用于某种相互作用形式。因此，在理解药物作用机制时应尊重客观的实验依据以及充分考虑各种假说存在的可能性。【作用于受体的药物分类】根据药物与受体结合后所产生效应的不同，将作用于受体的药物分为激动药和拮抗药（阻断药）。(一)激动药激动药为既有亲和力又有内在活性的药物，能与受体结合并激动受体而产生效应。根据亲和力和内在活性的不同，激动药又分为完全激动药和部分激动药。前者有较强的亲和力和较强的内在活性（α=1）；后者有较强的亲和力，但内在活性不强（αlt1）。完全激动药（如吗啡）可产生较强的效应，而部分激动药(如喷他佐辛)只引起较弱的效应，有时还可以对抗激动药的部分效应，即表现部分拮抗作用。(二)拮抗药拮抗药为能与受体结合，具有较强亲和力而无内在活性（α=0）的药物。拮抗药本身不产生作用，但因占据受体而拮抗激动药的效应，如纳洛酮、普萘洛尔等。若以拮抗作用为主，同时还兼具较弱的内在活性(0lt1)，并表现一定的激动受体的效应，则为部分拮抗药，如氧烯洛尔等。根据阻断药与受体结合是否可逆可分为竞争性拮抗药和非竞争性拮抗药。1.竞争性拮抗药指能与激动药竞争相同受体，且结合是可逆的。增加激动药的剂量，就能与拮抗药竞争结合部位，最终仍能使量效曲线的最大作用强度达到原来的高度。当竞争性拮抗药的浓度逐渐增加时，激动药量效曲线逐渐平行右移，但最大效应不变。竞争性拮抗药与受体的亲和力通常用PA2表示。在实验系统中加人拮抗药后，若2倍浓度的激动药6现代药理学与药物治疗基础所产生的效应恰好等于未加人拮抗药时激动药引起的效应，则所加人拮抗药浓度(ol/L)的负对数称为A2值。A2值的大小反映竞争性拮抗药对相应激动药的拮抗程度，A2越大，拮抗作用越强。A2还可用于判断激动药的性质，如两种激动药被同一拮抗药拮抗，且两者A2相近，则说明这两种激动药是作用于同一受体。2.非竞争性拮抗药指拮抗药与受体结合是相对不可逆的，它能引起受体构型的改变，从而干扰激动药与受体的正常结合，而激动药不能竞争性对抗这种干扰。因此，增大激动药的剂量也不能使量效曲线的最大作用强度达到原来的水平。随着此类拮抗药剂量的增加，激动药量效曲线逐渐下移。【受体的调节】受体虽是遗传获得的蛋白，但并不是固定不变的，其数量、亲和力及效应力经常受到各种生理及药理因素的影响。受体的调节是维持机体内环境稳定的一个重要因素，其调节方式有脱敏和增敏两种类型。受体脱敏是指长期使用受体激动药后，受体对微动药的敏感性和反应性下降的现象。如连续应用B肾上腺素受体激动药治疗哮喘时，扩张支气管的作用减弱。若仅对一种类型的激动药反应性下降，而对其他类型受体激动药的反应性不变，则称之为激动药特异性脱敏或同源脱敏；若对一种类型受体激动药脱敏，对其他类型受体激动药也不敏感，则称之为激动药非特异性脱敏或异源脱敏。前者可能与受体磷酸化或受体内移有关，后者则可能是由于所影响的受体具有相同的反馈调节机制或信号转导通路。受体增敏与脱敏相反，是指受体激动药水平降低或长期使用受体拮抗药，会导致受体对激动药的敏感性和反应性增高，如长期应用β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔后，突然停药可致“反跳”现象，是由于β受体的敏感性增高所致。若受体脱敏和增敏仅涉及受体密度变化，称为受体下调和上调。【受体与临床用药】药物作用于受体对指导临床合理用药有重要的意义。1.选择药物一般情况下，可根据疾病过程中所涉及受体的具体情况，以及药物作用的特异性选择药物。如哮喘可用B肾上腺素受体激动药治疗，由于支气管上分布的是β2亚型，因此选择B2亚型受体的激动药（如沙丁胺醇）则可避免异丙肾上腺素因兴奋B,所产生的心脏兴奋作用。同样，在应用B肾上腺素受体阻断药治疗高血压、心律失常和心绞痛时，如上述患者伴有支气管哮喘，则应禁用3肾上腺素受体阻断药如普萘洛尔，因为它同时可阻断支气管上的B2受体而诱发或加重哮喘，甚至可导致呼吸困难而致死。药物作用于受体所产生的效应或不良反应，与药物对受体的选择性不强有关。如氯丙嗪除了阻断多巴胺受体以外，还对乙酰胆碱受体、肾上腺素受体和5羟色胺受体有阻断作用，因此除了发挥抗精神分裂症的治疗作用外，还会引起直立性低血压、鼻塞、口干、便秘、淡漠、反应迟钝等不良反应。2.受体调节受体调节可影响药物作用，临床用药过程中应注意受体的调节变化对药效学的影响。长期大量应用受体激动药或阻断药，可引起受体的下调或上调，机体对药物的敏感性发生改变，出现耐受性等。长期应用受体阻断药会引起受体上调和增敏，一旦停药则可使低浓度的激动药产生较强反应；与此相反，受体激动药应用剂量过大或时间过久会引起受体下调和脱敏，可产生耐受性。临床长期应用此类药物时应密切观察监护，根据受体调节变化及时调整用药方案，一般不宜突然停药。长期用药后突然停药所致的停药反应较为多见，其发生与药物-受体作用后的受体调节密切相关，如抗高血压药、β受体阻断药、镇静催眠药、阿片类镇痛药、肾上腺皮质激素等。3.内源性配体水平体内内源性配体水平高低可影响阻断该类配体受体药物的作用。如普萘洛尔减慢心率的作用与体内儿茶酚胺的基础水平有关，对内源性儿茶酚胺高的患者作用明显，反之，作用不明显。···试读结束···...

2022-10-28 药理学epub 药理学考试题库

图书名称：《现代护士实用礼仪》【作者】黄建萍主编；黄叶莉，钱阳明，姜玲，金慧玉，陈定樑，田远副主编【丛书名】全国医院护士在职培训用书【页数】254【出版社】北京：人民军医出版社,2015.01【ISBN号】978-7-5091-8076-1【价格】39.00【分类】护士-礼仪【参考文献】黄建萍主编；黄叶莉，钱阳明，姜玲，金慧玉，陈定樑，田远副主编.现代护士实用礼仪.北京：人民军医出版社,2015.01.图书封面：图书目录：《现代护士实用礼仪》内容提要：编者在第2版的基础上进一步完善原有内容，本着从日常护理礼仪规范化服务入手，以塑造现代完美护士，提升护理专业全体的服务礼仪水平为目的，以“应当怎样做”、“具体这样做”，践行现代护士职业礼仪为重点，详细介绍了护理礼仪导论、护士仪表着装标准、护士仪态举止、护士日常工作礼仪、护患沟通礼仪、护士与医院内部人员交往礼仪、涉外护理礼仪、手机电话礼仪等，增写了临床护理服务环节中的护患沟通礼仪及规范服务示教题例，适用于各级护理人员及护理院校学生进行礼仪学习和培训使用。《现代护士实用礼仪》内容试读第章护理礼仪导论一、礼仪是人类社会的一种行为规范1.礼仪是人类社会公德行为规范礼是礼貌、礼节，是一种要求；仪是仪表、仪态，是一种被人们共同认可的秩序。礼仪是人们在交往中体现出来的人与人之间相互尊重的意愿，是与人交往的程序、方式及实施交往行为时的外在表现方面的规范，包括语言、仪容、仪态、风度等。总之，礼仪具有广泛的概念，可将人类任何活动中有利于处理相互关系的言行举止内容包括在内。就礼和仪的关系来说，两者既相互联系，又相互区别。礼和仪是同一事物相互影响、渗透、制约的两个方面，既含有内在的礼又含有外在的仪，只有礼和仪的有机结合才是完整的礼仪。也有学者认为，礼仪属于道德体系中社会公德的范畴，是人们在长期共同生活和相互交往中逐渐形成，并以风俗、习惯和传统等形式固定下来的。它是人类社会为维系社会正常生活而共同遵循的最简单、最基本的道德行为规范。礼仪是社会文明程度、道德和生活习俗的反映。2.礼仪的萌发时期一原始社会交往中象征性动作在原始社会，生产力落后，人们生理、安全的需要没有得到满足，为了生存，人们常常有意无意地用一些象征性动作向对方表示自己的意向、情感。这些动作从偶然地表示某种意向，到成为习惯为社会认可。自然的礼与现代礼仪是有区别的，这不仅仅是内涵不同，重要的还在于前者是下意识的，后者是有意识的。比如握手礼，据考证在史前时期就已经有了，那时人类的祖先以打猎为生，世界对他们来说充满了危·1现代护士实用礼仪机。因此，当不同部落的人相遇时，如果都怀着善意，便伸出一只手，手心朝前，向对方表示没有武器，并让对方抚摸掌心以表示亲近、问候之意。当时，这只是一种行为，一种感情表达，一种习惯，并不是现在概念的“礼”。3.礼仪作为仪式一首先在宗教祭祀活动中被确认礼仪作为仪式被确认是在宗教祭祀活动中。《说文》中解释“礼”，“履也，所以事神、致福也。”也就是说“礼”是“祈福祭神”的一种仪式。由于原始人类对影响和左右自身命运的自然现象充满了敬畏和神秘感，便产生了原始崇拜和原始宗教。祭祀活动就是人类为表达这种崇拜之意而举行的仪式。这种仪式在祭祀活动的历史发展中不断得到完善，进而形成一种制度。人类的自然崇拜即万物有灵论，逐步扩展到人类自身，首先转移到那些在与自然界斗争中创造奇迹、做出贡献的“英雄”身上，如中国古代的“教民农桑的伏羲氏”“尝百草的神农氏”“治水有功的大禹”等，他们都成了人类心目中的神，理所当然地受到人类的崇拜和祭祀。随后，祖先也成为人们崇拜和祭祀的对象。人们对自然界、神灵和祖先的祭祀活动日益频繁，逐步形成种种固定的模式，形成祭祀礼仪。原始人类的其他生活礼仪也随着各种生产活动和战争等逐渐形成。4.中国是礼仪之邦一孔子将“礼”称为“六艺之冠”中国是文明古国、礼仪之邦，孔子提倡六艺，以“礼”为六艺之冠，五经中有“礼记”，古时官制，中央政府设六部，“礼部”居其一，中国夙称“礼仪之邦”，由此可见一斑。礼仪在中国的历史上源远流长，体现在非常重视“礼”的教育，我国的古籍中就有许多论述礼教的内容。《礼记》中曾记载道：“言语之美，穆穆皇皇。”即语言之美，在于谦恭、和气、文雅，并规定与人交往时，应“不失足于人，不失色于人，不失口于人”。就是不要在行为上出格，不要在态度上失态，不要在语言上失礼。《论语·雍也》中也说到：“质胜文则野，文胜质则史。文质彬彬，然后君子。”即说只要品格质朴，而不注意礼节仪表，就会显得粗野；而只注重礼节仪表，却缺乏质朴的品格，就会显得轻浮。只有礼节仪表与质朴的品格结合，才算得上是一个有教养的人。《荀子·劝学》中的·2·第1章护理礼仪导论论述也认为，只有举止、言论、态度都是谦恭有礼时，才能从别人那里得到教海。可见礼与非礼有质的区别。孔子也曾说，“不学礼，无以立”要“克己复礼”，希望每个人都要克制自己的欲望，恢复正常的人与人之间的交往，按照一定的程序处理人际关系问题。二、礼仪原则八条1.遵守的原则在交际应酬过程中，每一位参与者都须自觉自愿地遵守礼仪，以礼仪认真规范自己的言行举止。2.自律的原则礼仪规范由“对待他人的要求”和“对待他人的做法”两部分组成，需要具有良好的礼仪出发点和基础知识，运用中重要的是需要重视自我要求、自我约束、自我控制、自我检点、自我对照和自我反省。3.敬人的原则即与人交际活动中互谦互让、互尊互敬、友好相待、和睦相处，将对交往对象的尊重、尊敬、友好放在首位。4.宽容的原则即在人的交往活动中多容忍、体谅他人，严于律己、宽以待人，不要求全责备、斤斤计较、过分苛求、咄咄逼人。5.平等的原则平等是礼仪的核心，即在交往中以诚相待、一视同仁，给予同等礼遇，不因地位高低、财富多少、国籍种族不同以及与自己关系的亲疏远近而不同。6.从俗的原则人际交往中因国情、民俗、文化背景差异存在着“十里不同风，百里不同俗”的现象，礼仪交往要求人们尊重对方，必要时需入乡随俗，而不可妄自尊大，简单否定他人不同于己的做法。7.真诚的原则指在运用礼仪时务必待人真诚、言行一致、表里如一，使交往的对方理解和接受你的真诚。8.适度的原则既为保证礼仪沟通的实效，应注意掌握技巧、合乎规范、把握分寸、适度得体。三、仪表要求四原则礼仪的外在仪表，一般有4个原则，即TPO(时间、地点、场合)·3·现代护士实用礼仪原则、整体性原则、个性原则、适度性原则。l.仪表的TPO原则指的是时间(time)、地点(lace)、场合(occaio)不同，礼仪仪表要随之有适宜的变化。(1)仪表随时间(time)而变化：随时间变化有三层含义。一为仪表随时间变化有一日的为早、中、晚不同时间的变化；二为随一年春、夏、秋、冬四季的变化；三为随时代不同而变化。一般要根据环境、气候等对人们生理、心理的不同影响，根据不同时代的习俗、节奏、潮流，选择与之相适应协调的着装、发型、佩饰和化妆等。(2)仪表随环境(lace)而变化：在肃静的医院病房、充满学术气氛的会场、繁华都市的商场、晚会的舞台上、休闲的海滨浴场、边远的乡村，如你的仪表与这个环境不相匹配，就会受到环境排斥力的影响，使自己显得突兀。如泳装出现在沙滩上是一种美，如出现在病房则令人别扭。浓艳的舞台妆，在晚会上登场，会让你光彩夺目，但如到病房来上班，则会让人感到怪异。(3)仪表修饰随场合(occaio)而变化：上班或居家、喜庆或悲伤、热烈或严肃都有与之相匹配的约定俗成的礼仪规则。仪表修饰的效果，需合乎特定场合的气氛并遵守相关礼仪规则，才会使交往对象感受你的礼貌、诚意、教养和情绪。护士穿着整齐洁净的工作服、施以淡妆上岗，会给人一种庄重精干、敬业可信的感觉。2.仪表的整体性原则仪表内在美和外在美的统一整体性原则指的是仪表的内在美与服饰的外在美构成的一致性。仪表修饰的重点是将人视作一个整体，与人自身诸多因素之间协调一致，包括个人的年龄、性格、气质、职业、爱好等。根据身材、体形、肤色、脸形、发型等不同，选择服饰的式样、色彩合理搭配，使之浑然一体，显示出整体仪表风采。3.个性化原则一量体裁衣个性化原则指的是个体的“量体裁衣”。把握个人的特点，突出自己的长处，掩饰某些短处，选择合适的服饰能与个人的个性融成一体，使个人的仪表自然、得体、大方又具有个体独特性。4.适度性原则一自然适度适度性原则指的是仪表修饰的4第1章护理礼仪导论分寸把握，应达到自然适度、雕而无痕的技巧效果。要做到修饰程度适当、饰品数量恰当、修饰技巧适宜。仪表修饰得自然才会给人以美感。四、历史上和现实中君子礼仪、功利礼仪、道德礼仪在历史上和现实中，根据施礼者的不同动机，礼仪可分3种类型。1.君子礼仪其动机并非完全是出于对交往对方的尊重，而是为了表白自己有教养。从某种礼仪形式中获得洁身自好的主观满足。这种礼仪只有形式，实际上无助于人们之间道德交往与人际中相互理解。2.功利礼仪这类礼仪的动机是出于功利。为追求实际效益而讲礼仪。随着市场经济效益的需求，人们意识到礼仪服务在商业竞争中的经济功能，是实现经济效益的一种有效手段，因此日益重视。这种礼仪服务意识可能带来积极的经济效益，但如果缺少对交往方的信用和真诚敬意，其狭隘性可以使被交往者反感。3.道德礼仪这种礼仪出自对交往方的真诚敬意，是道德观念和礼貌言行表里一致的礼仪。这类礼仪是现代礼仪发展的方向。对护理专业人员来说，面对诸多需要解除痛苦的病人，真诚关爱的职业道德礼仪是现代护理职业礼仪的发展方向。它具体表现在护士以病人为中心，在护理岗位上向礼仪交往的对象一病人提供细致具体的，符合严格的道德礼仪规范的医疗护理服务。五、好“礼”如春风，伴你好运人生良好的护士职业礼仪素质与道德修养、文化素养同是一个完美护士的组合。礼仪不像法律那样严苛，不像道德那样肃然，礼仪表现于你对病人一句真诚友好的问候、对老人一次自然亲切的搀扶、对同事一个会心的微笑、对陌路人一串温和的声音、对亲友一种怡情悦心的帮助；礼仪在你无声的表情中，在你严谨的操作里，在你推车发药、站、坐、俯、行的规范举止和开朗乐观、有礼有度的生活中。·5·现代护士实用礼仪礼仪从不强迫你正视它，你的心中无“礼”，它便会在你身上无影无踪，你的行为蔑视或冒犯它，它不会似法律般给你以制裁，如道德般致你内疚，但它会带走你的好运和朋友，带走友爱和笑容，带走它本来会赠给你的千金难买的机遇良缘，使你工作变得困难、生活变得孤独、心里生出郁闷、身姿失去风度…礼仪如同春风，伴随你心中有它的人，好运一生。六、做知书达礼之人只需从小事做起服务礼仪是文化知识，是自身综合素质的要素，更可以在日积月累中养成一种尊重别人的良好习惯，如荀子言“积土成山，积水成渊，积善成德而神明自得”，每个人在工作中、社交生活中的对错成败、酸甜苦辣，无一不与自身素质、思想行为、良好习惯有着密切关联。护士应做知书达礼之人。礼仪习惯的养成需要从小事认真做起。七、礼貌、礼节是礼仪规范的具体形式礼貌是指人际交往中互相表示敬意、友善得体的态度和风范，外部表现为语言和行为的文明，是以对人的关心和尊重为核心的谦虚恭敬的表现，而不是过分的客套。美国著名作家约翰逊这样形容礼貌的作用：礼貌像只气垫，尽管可能里面什么也没有，但是却能奇妙地减少颠簸。礼节是人在互相交往过程中表现出来的行为规则和各种惯用形式，是礼貌在语言、行为、仪态等方面的外在表现。对一个团队而言，礼节是整体礼貌的具体化和形象化；对个人来说，礼貌是文化教养的外在化，如得体的问候，不同场合的献花、握手、致意、迎送等，是人们在正规或非正规交往中要应用的具体规则。八、护士礼仪的特征一职业行为规范护士礼仪是一种专业文化模式，是研究护理工作中交往规范艺术的学问。护士礼仪除具有一般礼仪的基本特征外，还具有护。6····试读结束···...

2022-10-27

图书名称：《现代外科疾病诊断及处理》【作者】李海鹏等主编【页数】515【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.09【ISBN号】978-7-5189-4209-1【价格】165.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】李海鹏等主编.现代外科疾病诊断及处理.北京：科学技术文献出版社,2018.09.图书目录：《现代外科疾病诊断及处理》内容提要：本书共十章，内容包括外科麻醉、外科常用药物、外科疾病介入治疗技术、普外科疾病、神经外科疾病、胸心外科疾病、泌尿外科疾病、烧伤整形外科疾病、小儿外科疾病等常见病的诊断要点、鉴别诊断要点、治疗原则等内容。内容丰富、文字简练、深入浅出，是广大基层医师，尤其是临床医师必备的参考书。感谢所有参与编写本书的相关学科的专家在繁忙紧张的工作之余对本书的大力支持，书中难免有不足之处，敬请广大读者同仁提出宝贵意见。《现代外科疾病诊断及处理》内容试读第一章外科休克第一节概论【基本概念】1.定义休克是有效循环容量锐减，组织器官微循环灌注急剧下降为基本特征的急性循环功能衰竭，它是一个由多种病因引起的综合征。其结果是组织的代谢需要得不到满足、炎性介质释放、细胞损伤、细胞功能障碍、器官损害和患者死亡。目前，人们认为休克是从亚临床阶段的组织灌注不足到多器官功能不全综合征(MODS)发展的连续过程。2.休克的共同特点有效循环血量急剧减少。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，不包括贮藏于肝、脾或滞留于毛细血管内的血量。有效循环血量的维持主要依赖充足的血容量、有效的心排血量和良好的周围血管张力。其中周围血管张力分为阻力血管（后负荷），主要指动脉和小动脉；毛细血管和容量血管（前负荷）。动脉系统的阻力改变、血液的重新分布、毛细血管的开放充盈程度、动静脉分流的改变、静脉容量血管的扩张、血容量的变化和心功能的改变决定了休克的不同特性，也在很大程度上影响了休克治疗方法的实施若组织的灌注能得到及时恢复，则细胞损伤可逆；否则，为不可逆。因此，恢复对组织细胞的供氧、促进其有效利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常细胞功能是治疗休克的关键环节。组织器官灌注不足不是同时发生的，最早是肠系膜血管，之后是骨骼肌，最后才是肾和肝。【分类】1.按病因分类①失血性休克；②烧伤性休克；③创伤性休克；④感染性休克；⑤过敏性休克：⑥心源性休克：⑦神经源性休克。2.按发生休克的起始环节分类按影响有效循环血量的三大因素分为：①低血容量性休克，见于循环容量丢失。②心源性休克，基本机制是泵功能衰竭，CO下降。③管源性休克，又称分布性休克，基本机制是血管的舒缩调节功能异常。这类休克中，一部分表现为体循环阻力降低，导致血液重新分布，主要见于感染性休克。另一部分表现为体循环阻力正常或增高，主要是容量血管扩张、循环血量相对不足，见于神经阻断、脊髓休克等神经损伤和麻醉药过量。④梗阻性休克，又可进一步分为心内梗阻性休克和心外梗阻性休克。基本机制是血流的主要通道受阻，见于腔静脉梗阻、心包缩窄或心脏压塞、心瓣膜狭窄、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤。·现代外科疾病诊断及处理·【病理】1.组织缺氧休克的本质是组织灌注不足导致的组织缺氧。氧是维持细胞代谢和功能的重要营养底物。组织缺氧的主要环节是DO2不足、VO2增加或氧利用障碍（线粒体功能不良）。当氧需超过DO2时，即形成氧债。低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克的共同特点是DO2减少。所以这三类休克的治疗原则是控制原发疾病和提高DO2。感染所致的分布性休克则表现出了极为不同的特性，由于全身炎症反应，氧需增加和利用障碍，尽管DO2在正常范围甚至高于正常范围，仍有氧债。2.酸中毒血乳酸值升高，提示有氧债，乳酸值升高与死亡率成正相关，但是，血乳酸值升高并不一定都伴细胞乏氧。如肝功能不佳时，乳酸不能被清除，血乳酸可持续升高，细胞并无乏氧。有氧高代谢时，血乳酸也可升高。血乳酸盐/丙酮酸盐(L/P)比值是判断细胞有无乏氧的良好指标，无氧酵解时L/P比值明显升高。轻度酸血症(Hgt7.2)时儿茶酚作用为主：HR增快、CO增加、血管收缩。重度酸血症(Hlt7.2)时酸的作用为主：HR降低、CO降低、血管扩张。甚至恶性心律失常和DIC。3.循环重分布循环对低灌注和低氧血症的反应是选择性的循环再分布。减少皮肤、皮下组织和胃肠道的血流，从而保证心、脑等重要脏器的DO2。久之，肠道发生不可逆性损害、全身炎症反应加重，导致MODS。4.肠道在休克中的作用肠道功能障碍是休克的表现之一，也是各类休克后期的共同归途，是不可逆休克和MODS的加速器。肠道损伤的机制是黏膜乏氧和再灌注损伤。正常内脏血流占心排血量的15%~20%。休克时，内脏血流明显减少，黏膜缺血、细胞乏氧、再灌注损伤接踵而至，使病情进一步恶化。肠黏膜损伤的结局是黏膜通透性增加，肠内细菌或细菌毒素移位进人循环，使SIRS发展、触发MODS。【临床表现】1.隐性代偿性低血容量健康人血容量丢失10%~15%，BP、P和C0变化不大，表现口渴、UO减少，饮水后即可改善。患者则代偿受限，人水又受医生控制，就容易发生低血容量。隐性代偿性低血容量的主要临床表现是倦怠、恶心和呃逆等中枢神经系统症状，尿液检查示尿渗透压升高和尿钠浓度降低，对口渴者要注意评估容量情况。2.显性代偿性低血容量休克的“代偿”是以内脏血流减少为代价的。表现为精神紧张、交感兴奋（面色苍白、手足湿冷)，心血管系统兴奋(P增快、SBP增高、PP变小)、R增快、UO正常或减少。补液试验和头低足高卧位后P和R减慢。2·第一章外科休克·3.失代偿性低血容量表情淡漠、精神错乱、黑蒙（视网膜血供不足）、颈外静脉萎瘪（心源性休克除外）、SBPlt90mmHg(12kPa)、脉细速100~120次/分、口渴。重度休克时，口唇、肢端发绀，全身皮肤苍白、湿冷，脉搏扪不清，血压测不到，少尿甚至无尿。皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。出现进行性呼吸困难或叹气样吸气、吸氧不能改善呼吸状况，提示呼吸窘迫综合征。【诊断】1.一般监测血容量减少最早的体征是直立性心率加快，然后是直立性低血压和卧位低血压。BP、HR、Hct、UO、毛细血管再充盈时间和皮肤温度等指标异常，已非休克早期表现；反之，这些指标正常，也不能反映休克逆转情况，因为它不能反映氧债和组织灌注情况，即使尿量满意、MAPgt80mmHg也不能说明组织没有隐性乏氧。由于机体的代偿机制极为复杂，加上复苏用药的效应交互作用，有时PCWP也不能完全反映血容量情况。(1)精神状态：反映脑组织灌流。例如患者神志清楚，对外界的刺激能正常反应，说明患者循环血量已基本足够：相反，若患者表情淡漠、不安、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑血液循环不良。(2)肢体温度、色泽：反映体表灌流。如患者的四肢温暖（蹲趾温暖提示血流动力学稳定）、皮肤干燥，轻压指甲，局部暂时缺血呈苍白，松压后色泽迅速转为正常，表明末梢循环已恢复、休克好转：反之，则说明休克情况仍存在。但影响因素很多，客观性差。肤色灰白伴甲床苍白都说明血容量严重不足。毛细血管充盈时间：将手放在心脏水平，压迫中指末节指骨5秒，观察色泽转为正常所需的时间。正常人男性2秒，女性3秒，老人4秒。(3)BP:BP的个体差异很大。休克一般都伴有低血压，但休克不一定都有低血压。SBP反映SVR,DBP反映血容量，PP反映CO和血容量。PP的大小往往表示休克的存在与否PPlt40mmHg提示CO降低。PPlt20mmHg、SBP正常，提示组织灌注不足。PP正常、SBP80~90mmHg,提示组织灌注尚可。维持稳定的BP在休克治疗中十分重要。BP并不是反映休克程度最敏感的指标，观察BP情况时，还要强调比较。通常认为SBPlt90mmHg或高血压患者较原基础水平下降20%以上、PPlt20mmHg、U0lt25ml/h是休克诊断的重要依据；BP回升、PP增大则是休克好转的征象。(4)脉搏：脉率和脉搏强度往往比血压更灵敏。脉搏增快是血容量不足最早的体征，之后才出现直立性血压下降和卧位血压下降。当血压还较低，但脉率已恢复且肢体温暖者，常表示休克趋向好转。触及桡动脉脉搏示血压≥80mmHg,扪及股动脉脉搏示血压≥70mmHg,未及颈动脉搏动示收缩压lt60mmHg。常用脉率/收缩压(mmHg)计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克；gt1.01.5提示有休克；gt2.0为严重休克。(5)UO:反映肾灌流状况，lt20ml/h表示休克严重；gt30ml/h,反映肾脏血流灌注良好。(6)Hct:lt0.35需输血，gt0.35应通过输液扩容或输血浆。2.血流动力学监测(1)CVP:正常人的CVP在-2~5cmH2O,休克时要求CVP维持在5~8cmH2O的理想·现代外科疾病诊断及处理·水平。CVP受血管容量、右心功能、胸膜腔内压以及血管张力等诸多因素影响，仅当输液试验前后或利尿试验前后测得的CVP才可正确解读。①CVP高(gt14cmH2O)提示容量超负荷或右心功能不全，也见于胸膜腔内压高或血管强烈收缩，应结合血压和尿量分析鉴别：②CVP低提示容量不足，也见于急性左心室衰竭；③在无充血性心衰竭的患者，颈静脉充盈的变化反映了血容量的变化，也间接反映了全身钠含量的变化；④仰卧时，颈静脉萎瘪提示血容量不足，需要输含钠溶液。CVP低提示血容量不足。低血容量情况下一般主张从右颈内静脉途径测CVP,锁骨下静脉穿刺不容易成功，并且出血和气胸等并发症的发生率陡然增多。若患者在头低足高卧位无不适，颈静脉依然萎瘪，明智而安全的方法是在30~60分钟内先从外周静脉输入500l胶体液，然后再穿刺。很少有患者会在输入胶体液后病情恶化，应立即停止输液，患者取坐位。(2)PCWP:Swa-Gaz管头部的气囊充盈后在呼气末测得的压力称为PCWP,正常值15~18mmHg(2.0~2.4kPa),该压力反映的是左房压力和左心室功能，严重二尖瓣狭窄除外。PCWP比CVP能更准确地反映血容量，尤其在重症患者。充血性心力衰竭前，PCWP就明显升高。PCWP提供的是左室充盈压。要注意的是，PCWP和右房压不仅受循环血量影响，而且受血管收缩程度、左右心的顺应性以及疼痛和激动等交感张力影响。PCWP低提示低血容量，PCWP高并不代表容量充足。(3)CO:通过热稀释法可测得CO,该数值应在呼吸周期的同一时相反复测定，取其均值。正常值为4~6L/mi。CO是判断心源性休克的好指标，但是，对大多数外科患者来说，CO并不是一个好指标。(4)CI:CI=CO/体表面积(m2)。正常值为2.5~3.5L/(mi·m2)。3.血电解质监测4,氧代谢监测脉搏血氧饱和度仪（脉氧仪）或肺动脉插管(Swa-Gaz管)可提供许多血流动力学参数和DO2资料，有助于指导治疗和维持心功能。肺动脉插管时，3%~5%的人可发生并发症，如气胸、血胸、动脉损伤、气栓、静脉血栓形成、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、导管全身性感染和心律失常。(1)DO2与VO2:间断动态监测DO2、VO2和O2ext,可早期发现休克、了解组织灌注的纠正情况。l)DO2指单位时间内由左心室送往全身组织的氧的总量。DO2(ml/mi)=CaO2(ml/L)XC0(L/mi),正常值为1000ml/mi[550~650ml/(mi·m)]。CaO2主要取决于动脉SaO2和Hg含量。CaO2(ml/L)=[SaO2×1.34XHg(g/dl)+0.O23×PaO2(kPa)]×10CaO2(ml/L)=[SaO2×1.34×Hg(g/dl)+0.003×PaO2(mmHg)]×10式中SaO2×1.34×Hg为结合氧，而0.023×PO2为物理溶解氧。据此，可以认为，DO。主要受循环系统(CO)、呼吸系统(SaO2)和血液系统(Hg)影响。正常Hg为15，SaO2为97%,PaOz80mmHg(10.7kPa),CaO2=200mlO2/L4·第一章外科休克·2)VO2指单位时间内组织从循环中摄取的氧量。VO2=(CO2一CvO2)×CO,也可通过代谢仪直接测定。70kg的人在基础状态下的VO2为200~260mlO2/mi,此时的(CaO2CvO2)为(5士1)ml/dl。当VO2随DO2增加而增加时，称为氧输送依赖性氧耗。此时的VO23)O2ext指全身组织对动脉氧的摄取率。O2ext=VO2/DO2=(CaO2一CvO2)/CaO2,正常值为0.25。O2extgt0.35提示组织摄取氧增多，DO2不足。低血容量或心源性休克时，DO2降低明显，而反映O2ext的动静脉氧差增大。(2)SvO2和MvO2:抽取肺动脉血检测，正常SvO2为75%，MvO2为5.3kPa。SvO2由DO2与VO2决定。SvO2低提示DO2不足(CO低、Hg低或SaO2低)或VO2增加，混合静脉血氧监测可早期发现DO2不足或血流动力学紊乱。感染性休克的早期即可出现氧供依赖性氧耗，表现为SνO2不降低或上升、动静脉氧差缩小。这种氧代谢的障碍可能与细胞水平上氧利用障碍，或是微循环中动静脉短路开放、血流分布不当有关。MvO2增高提示VO2减少、A-V短路、PO2增高或Hg氧离曲线左移。MvO2降低提示VO2增加，MvO2lt27mmHg细胞代谢已不能维持，lt20mmHg为不可逆性休克。部分组织高灌注，另一部分组织低灌注，MvO2可表现为正常。(3)动脉血乳酸盐和L/P比值：血乳酸盐正常值0~2mmol/L。血乳酸水平升高能反映低灌注及休克的严重程度，与休克患者的存活率呈负相关。当血乳酸gt12mmol/L,死亡率gt90%。正常L/P比值lt10，gt15提示细胞乏氧。(4)动脉血气：测H、HCO5、PaO2和PaCO2。正常值：PaO2为80~100mmHg(10.7~13kPa),PaCO2为36~44mmHg(4.8~5.8kPa),H为7.35~7.45。PaC02超过45~50mmHg(5.9~6.6kPa),常提示肺泡通气功能障碍；PaO2低于60mmHg(8.0kPa),吸入纯氧仍无改善者可能是ARDS的先兆。(5)胃肠黏膜内H(Hi):在休克组织灌流中胃黏膜首先受影响，而复苏后恢复最迟，Hi可反映局部缺氧情况。5.DIC监测对疑有DC的患者，应了解血小板的数量和质量、凝血因子的消耗程度及反映纤溶活性的多项指标。当下列五项检查中出现三项以上异常，加之临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC。包括：①血小板计数低于80×10°/L②凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。【治疗】原则是迅速恢复组织灌注、输送足量的氧到组织，积极治疗原发病。近年强调氧供应和氧消耗超常值的复苏概念，要求达到下列标准：DO2gt600ml/(mi·m),VO2gt170ml/(mi·m2),Cgt4.5L/(mi·m2)最终目标是防止MODS。1.一般紧急措施维持呼吸道通畅，用面罩或鼻管给氧。尽快控制活动性出血，压迫、包扎出血创口。尽早5·现代外科疾病诊断及处理·建立外周静脉通道，采集血样以供血型及交叉配合试验，开始液体复苏治疗。充气抗休克裤适用于休克患者院前急救。身体平躺，头胸部稍抬高以利呼吸，下肢抬高200~300以利静脉回流。注意保暖。2.保持理想的DO2理想的DO2依赖于SaO2、Hg浓度和CO,应保持SaO2gt90%。如扩容效果不理想，应考虑输入红细胞，一般主张将Hg维持在110~130g/L。增加DO2最有效的环节是CO。轻度休克，单用输液即可纠正，不必监测血流动力学。中、重度休克应该用Swa-Gaz管来指导治疗，以获得最佳C()(gt4.5L/mi)和DO2[gt600ml/(mi·m2)或输送非依赖性氧耗]。扩容至PCWP在15~18mmHg、SvO2gt65%~70%、MAP60~80mmHg(8~10.7kPa)、输送非依赖性氧耗最理想。无条件用Swa-Gaz管来指导治疗时，复苏的目标为：血压恢复(SBPgt120mmHg(16kPa)或MAP60~80mmHg、HR下降(lt90次/分)、UO增多[gt60ml/h或0.5~1ml/(kg·h)]、酸中毒纠正。休克时输液的速度、量及种类取决于体液丢失的程度。开始时可按10~25ml/(kg·h)快速输人乳酸钠林格液，严重容量不足可以在开始10~15分钟快速输人1000~1500ml。若晶体液扩容效果不理想，应考虑输人红细胞（保证理想的Hg)或胶体液。晶体液扩容的缺点是时效短、效力低，1小时后，仅25%存在于血管内。胶体液可根据情况选用中分子羟乙基淀粉、右旋糖酐或白蛋白。要注意的是大量输注胶体液对肺和肾功能不利。主张胶体液复苏者认为大分子物质在血管内滞留时间长，有利于血压的维持。但是，主张晶体液复苏者认为白蛋白会漏至血管外，休克时更容易漏出，因此，用晶体液复苏更安全，且晶体液价格低廉、来源丰富。作者认为，如果目的是增加前负荷、增加心排血量和血液，用晶体液即可；若目的是提高氧输送，则应该补充红细胞。补液试验：在10分钟内输入100~200ml等渗晶体液，若PCWP(CVP)升高lt3mmHg(2cmH2O),提示容量不足，应扩容；若PCWP(CVP)升高gt7mmHg(5cmH2O),提示容量补足或心功能不全，应停止输液。此称3-7(2-5)规则。3.心血管药物休克时应用血管活性药物的主要目的是提高组织的血流灌注。药物输注最好采用输液泵，精确调控，并监测BP、P、CVP等，通常应维持SBP≥110~130mmHg(14.7~17.3kPa),DBP60~80mmHg(8.0~10.6kPa).前负荷补足后，若病情无好转，应该考虑用正性肌力药物，常用于休克治疗的正性肌力药物有多巴酚丁胺、肾上腺素以及去甲肾上腺素，应用哪种药物最佳无定论，随医生而异。(1)血管活性药物：血管收缩药可增加血压，但有可能减少组织灌注，作为应急措施可暂时升高血压，保证重要生命器官灌注。常用于休克治疗的心血管药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以及异丙肾上腺素等交感胺类药物。1)去甲肾上腺素：血管收缩剂，兴奋α受体，收缩外周血管，升高血压，扩张冠状动脉，可激活31受体而增加心肌收缩力与心排血量。半衰期为2~3分钟，可以0.5~2mg加入5%葡萄糖溶液100ml中静脉滴注，通过调节滴速以达到预期作用。2)多巴胺：为最常用的血管活性药物，作用与浓度有关0.1~2μg/(kg·mi)时，激活多巴···试读结束···...

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图书名称：《现代手外科手术学》【作者】顾玉东，王澍寰，侍德主编【页数】972【出版社】上海：复旦大学出版社,2018.07【ISBN号】978-7-309-12929-8【价格】650.00【分类】手-外科手术【参考文献】顾玉东，王澍寰，侍德主编.现代手外科手术学.上海：复旦大学出版社,2018.07.图书封面：图书目录：《现代手外科手术学》内容提要：本书是一部关于手外科手术的综合性权威著作，全书共二十二章，约200万字，图与照片共约2400幅。以基本手术操作为主体，既概述了有关的基本知识，又包括全部手部的伤、病、肿瘤及畸形诊疗方法。本书作者为临床经验丰富的手外科专家，按各自的特长，並结合我国多年来手外科、显微外科、骨科多方面的成果，同时吸取了国外手外科的最新有关资料。《现代手外科手术学》内容试读总论1手外科手术的基本操作2显微外科基本技术在手外科的应用3内镜在手外科关节内的应用4组织移植5截指（肢）及功能重建6一手外科手术进路?手功能康复8手部功能评定手外科手术的基本操作1.1手外科操作基本原则1.4.2组织剥离1.11普遍原则1.4.3创面止血1.1.2特有原则1.4.4伤口闭合1.2手外科麻醉1.5清创术1.2.1臂丛神经阻滞1.5.1清创术的含义1.2.2椎管内麻醉1.5.2清创术的步骤1.2.3全身麻醉1.5.3闭合伤口1.3止血带的应用1.6术后包扎与固定1.4无创操作技术1.6.1术后包扎1.4.1皮肤切口1.6.2术后固定至缝合修复时组织无创伤缝合操作对手部功能恢复1.1手外科操作基本原则的重要性，加上基于这一原则的手部手术方式，成为手外科这一外科学领域中要求独特的分支所产生和自外科技术问世以来，手的创伤一直是外科创发展的重要标志。在此后近90年的手外科发展中，伤处理的常见内容。但是，手外科成为外科学的分手外科操作的基本原则一无创操作技术一直受到支而被人们研究是从20世纪20年代开始的。手外手外科医师的普遍重视，并随着时代发展，又赋予它科成为外科分支的重要标志之一就是手外科基本操新的内容和要求。其中，20世纪60~70年代兴起的作原则的确立，其核心是手部手术修复中的无创操显微外科技术，如手术器械的改进、手术操作野的放作技术大和无创程度要求具体化，又使手外科基本操作要现代外科学奠基于19世纪40年代。19世纪求得到发展和深化40年代Morto医师首先采用乙醚作为全身麻醉1.1.1普遍原则剂，40~90年代Semmelwi、Bergma和Halted等采用手术消毒或无菌技术，19世纪70年代手外科作为外科学的一个分支，其操作基本原Emarch使用止血带和20世纪初Ladteier发现则首先应结合手部结构功能和创伤特点，遵从外科血型和确立输血技术，先后解决了手术疼痛、伤口感操作的普道原则。染、止血和输血等外科基本问题，确立了现代外科的(1)良好的麻醉发展基础。从20世纪20年代起，研究者以美国的良好的麻醉是进行手部手术的前提。手是人的Buell为代表，系统地提出了手部肌腱、神经修复劳动器官，又是人体感觉最为敏锐的器官之一。手过程中的无创操作技术。在总结治疗手部屈肌腱损指的疼痛觉、鉴别觉、温度觉等都十分敏锐。没有良伤、指神经及前臂远端神经损伤的经典论著中，他们好的麻醉，在感觉十分灵敏的手部是不可能进行准强调了在手深部组织操作时，从分离组织时的夹持确而细致的手术操作的。因此，手部手术时必须有311·现·代·手·外·科·手·术·学完好的麻醉。由于手部手术多数比较局限，用神经片，保持切缘整齐；缝合神经时仅缝合周膜或束膜，干臂丛阻滞麻醉常可获得较满意的麻醉效果，对于切勿使缝针和缝线明显贯穿入神经纤维。③对于肌比较表浅的手术采用皮肤或皮下软组织内浸润麻醉腱组织仅夹持其腱周膜或腱外膜，修整肌腱断端要亦可奏效。当然，对于需从它处切取组织覆盖创面、整齐，缝合肌腱时动作要轻柔，缝合的肌腱需平整。手部复合组织损伤修复、臂丛的神经损伤修复，或断手部无创操作需要有对组织创伤小的精密器械肢、多指多节断指再植等，有时需采用全身麻醉。(常称无创器械)，如适于显微外科、手外科应用的血(2)彻底清创、防止感染管钳、镊子、小剪刀、持针器等。合适的眼科器械，如彻底清创、防止感染是手外科手术操作成功的眼科剪刀、摄子等也可用于手外科操作。用于一般保障。手部创伤在日常生活和生产劳动中十分常外科手术的齿镊、血管钳、剪刀等均不适合手外科操见，常常伴有程度不等的污染。由于手的皮肤面积作，不宜使用。相对于其包绕在内的组织而言比例最大，且手直接无创操作的另一个要求就是对外科缝线的要接触劳动对象，手部创口污染是最易发生的，程度也求，做微血管吻合、神经周膜或束膜缝合宜采用无创常较严重。手部结构的另一个特点是关节多，造成伤尼龙单丝线，肌腱的缝合需要有足够抗强度、组织关节内污染的机会也较多。因此，要在手部修复后反应小、组织通过性好的缝合材料。良好恢复功能，首要的是最大限度地减少手部的创(2)操作顺序口发生术后感染的机会或程度，这就需要在完全彻手部手术对操作顺序有较为明确而特殊的要底清创的基础上进行修复。由于污染创面的清创经求。在修复手部组织时需首先修复对手部大块组织过一段时间延迟后无益于早期修复，虽然无需固守存活有影响的组织，即动、静脉的连续性。在修复顺伤后早期修复时限，但是临床上需考虑尽量在伤后序不致影响组织存活时，优先恢复骨支架的连续性6~8h(即“黄金时间”)进行手部清创和修复手术。在张力不一的组织修复时，优先修复张力较小的组(3)无血操作野织。如肌肉和肌腱在同一平面损伤，若先缝合肌肉，无血操作野是多数手外科手术精良操作的要则有利于肌腱的手术修复操作。同样在有神经和肌求。由于手部结构复杂、功能精细，在无血操作野中腱同时损伤的腕部切割伤，首先修复切断的多根肌进行手术，对多数手术而言易于辨认需寻找的组织，腱，则有利于在较小张力下缝合神经。在多根肌腱便于修复或重建损伤的结构，同时又不会造成不必损伤做修整后，首先缝合修整后缩短较少的肌腱，则要的失血。手部绝大多数择期手术和不少早期肌利于再做张力相对较大的肌腱缝合。周围组织有瘢腱、神经修复术应在臂部使用止血带的状态下进行。痕形成或有骨裸露时，做神经、肌腱修复前，用血供当然，在手部组织清创术中，需根据组织颜色、血运较好的肌肉或筋膜、脂肪组织衬垫于神经或肌腱的来判断是否需修整或进行血液循环重建手术，此时修复床，则利于这些组织的愈合，减少术后发生粘连则不宜常规在使用止血带下进行。的机会。(3)操作范围1.1.2特有原则由于受到诸多解剖结构的牵制，手部手术操作根据手的结构和功能要求，手外科手术操作有在不少区域进行操作的范围十分有限。总的说来，其明显区别于人体它处手术的特点，其手术操作的手外科手术不宜在较大范围内进行，这是由于扩大特有原则如下手术操作范围会破坏手部具有重要功能的结构，同(1)无创操作时也会增加术后手部疼痛和粘连程度。例如，指腱手外科的无创操作是指在手外科手术时对手术鞘区内屈肌腱早期端-端缝合时，暴露的范围以恰好野内的组织，尤其是在血管、神经、肌腱的夹持、分利于腱断端修整和直接端-端缝合为准；对于肌腱回离、切割和缝合过程中，均保证对这些组织损伤甚缩明显者，不宜长段切开完整腱鞘，而应在手掌部所小。无创操作的具体要求是：①对于血管仅夹持外做的另一小口内寻找到回缩的腱端，并在完整鞘管膜，修剪时要边缘平整，缝合血管时在血管壁内行程内前移，送至远侧做修复。当然，手外科的松解手要尽可能短。②对于神经组织仅夹持神经周膜组术，如挛缩的松解、粘连的松解则要求操作范围相对织，必要时可夹持神经束膜；切断神经时要用锐利刀病变范围为广泛，手术操作应至正常组织为止4手外科手术的基本操作(4)操作可靠性具有操作可能性判断意识，对于技术力量尚缺、估计手部组织的手术操作无论是血管吻合术、肌腱勉强进行手术后功能不佳者，应根据实际情况转给缝合术，还是骨韧带固定术，均十分强调手术操作的专业化程度较高的医师或医院处理。例如，Ⅱ区内可靠性。血管手术对术后通畅的可靠程度要求很指屈肌肌腱损伤后可早期仅缝合皮肤，然后在数天高：骨固定对术后强度的要求较高，术中应选择有较或1~2周转至经验较为丰富的医师再做延迟早期大强度的固定方法：肌腱手术对术后能否可靠进行修复：如发现有腕尺侧持续疼痛，不能笼统做腕三角早期功能锻炼有明确要求，肌腱的缝合应使之术后纤维软骨切除，应转至有条件的医院做腕关节镜检可靠愈合、抵抗一定阻力并发挥功能。这就要求术查，明确病因，决定治疗措施等。者首先对不同组织修复要求有清晰的了解，同时应外科手术操作是指手术过程的基本内容和方熟悉达到不同目的可采用的方法，在术中使用创伤式，但手术操作本身又不是治疗的全部内容。手术小、牢固、可靠的方法来进行手部组织修复。术后锻操作是合理术式的具体实现途径。为了提高手外科炼的方式、强度则应和操作的可靠程度相一致手术效果，应在重视手外科基本操作原则的同时，从(5)操作合理性基础和临床多方面进一步完善手术术式及术后功能手外科手术是外科操作基本技术、手部功能解康复方法。合理的术式配以正确、娴熟的操作，辅以剖和手的生物力学知识完好的结合体。手部手术，积极有效的术后康复锻炼，才能使手外科手术获得尤其是骨关节和韧带的手术，对手术操作的生物力良好的临床效果。学合理性有较高要求。手部骨关节手术对无创操作(汤锦波)技术要求相对于其浅层组织较低，而作为手运动支架的骨关节和韧带手术，对手术设计和操作的生物1.2手外科麻醉力学合理性要求显著高于其他组织。骨关节是手发挥功能的核心所在，其修复应受到更大重视。骨关手是人体的重要劳动器官，其结构和功能精细节和韧带的修整、去除、保留、延长或缩短无不与手复杂，易在生活和工作中受到伤害。手部血管、神的力学平衡密切相关，在进行这类手术时，除平时应经、肌腱的修复与重建手术操作精细，要求阻滞麻醉掌握手的基本生物力学知识和术式的力学机制外，效果必须完善。多数手部手术属短小手术，但也有术中选择具体术式时应考虑其生物力学的合理性。断指再植、移植和臂丛神经损伤探查等用时较长的手外科的技术操作不单纯是术者手术操作过程，更大手术，手术部位涉及下肢、腹壁、胸壁、肩部和颈部应是一个手外科医师基础知识、灵活运用能力和综椎管等，所以，手外科麻醉方法囊括了局部麻醉、臂合设计的结晶。可以说手外科患者的病情没有完全丛神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉。临床应用最相同的，这就需要术者能动地综合使用操作技术，而多的是臂丛神经阻滞，本节予以重点介绍。非千篇一律地套用既定术式。1.2.1臂丛神经阻滞(6)操作▣能性判断手部手术十分精细，对于同一病例，由知识全熟悉臂丛的解剖是臂丛神经阻滞成功的关键。面、训练有素、经验比较丰富的手外科医师处理，或有关臂丛的解剖详见相关章节。牢记臂丛各支神经让仅能做部分手部手术的医师处理，最终功能恢复所支配的肌肉及其皮肤感觉支配区（图1-1）有助于的程度往往有显著差别。不少手外科专家指出：对根据肌肉运动反应和皮肤感觉来判断所阻滞的是哪手外科知识掌握不全面的医师勉强进行手部的复杂一支神经。反之，也可以根据手术的部位来决定要组织修复，常会破坏手部精致的、正常的解剖结构，重点阻滞的神经或神经丛。给再次手术造成困难。手外科手术虽仅局限于手近年来，随着医疗诊断仪器设备和技术的不断部，但术式之多，要求之高，在外科领域中属于“专中进步，臂丛神经阻滞的定位不再只依靠异感法，应用之专”，即使一个专职手外科医师也很难很好地完成神经刺激器或超声仪能使神经定位更加精确，且能手外科中的每一个手术。事实上，手外科领域现已有效减少外周神经阻滞的并发症。形成了医疗单位和手外科医师对不同类型手术的相(1)神经电刺激对集中化。我们强调在手外科手术时，术者一定要外周神经包含无数神经纤维，组成躯体或自主51I·现·代·手·外·科·手·术·学·1图1-2神经刺激器下疼痛纤维不受影响，患者可以较为轻松地接受神经刺激。当所刺激的神经是纯感觉神经（如股外侧皮神经)时，可选择脉冲宽度gt0.15m(如1m),患者会感到该神经支配区出现异感。A掌侧B.背侧脉冲频率通常设定为2Hz。较高的脉冲频率有图1-1臂丛各神经的皮肤感觉支配区助于刺激，这是因为快速的脉冲序列可以使定位更1.正中神经：2.桡神经：3.尺神经：4.腋神经：5.肌加精确，从而避免刺激针滑过神经的可能。较低的皮神经；6前臂内侧皮神经脉冲频率(1Hz)可以减轻肌肉收缩所致的不适和疼神经系统的神经纤维是感觉性的或运动性的，有时痛，更适用于创伤患者。是混合性的。当到达神经的电脉冲超过一个特定阈2)神经刺激针（图1-3）：刺激针除针尖外是完刺激电流（基强度）时，就会引起神经细胞膜去极化，全绝缘的，这种针称为单极刺激针。电流的出口很从而引起沿神经纤维传导的兴奋。如果该神经含有小，这样在针尖处能产生较高的电流密度。针尖处运动纤维，就会引起效应肌肉的收缩。如果刺激感电流密度越高，刺激所需电流越低。当刺激针接近觉纤维，则该神经支配区出现异感（麻酥感）。神经神经时，去极化所需电流降低。针尖滑过神经时电刺激器就是利用这一神经电刺激基本原理达到准确流值又快速升高。这种刺激方法能够在精确地定阻滞外周神经的目的。位神经的同时将神经损伤的风险降至最低。根据1)神经刺激器：常用的神经刺激器（图12）需需要可选择长针或短针，也有专用于置管的刺具备以下功能：①电流强度范围精确在0~1mA(或激针。5mA),仪器显示实际电流强度：②脉冲宽度为0.1、0.3或1.0m可选：③脉冲频率可设为1或2Hz:④可检测电池电量。在临床应用时，通常设定初始电流为1一1.5mA来引发反应，称为阈电流。设定电流强度后，引发肌肉收缩所需电流强度与刺激针针尖到神经的距离有关。即刺激针越接近神经，引起收缩或感觉效应所需的电流强度越低。一般认为当阈电流降至0.3~0.5mA(脉冲宽度0.1m)依然能够引发效应肌肉收缩时，刺激针针尖已接近神经，可给药阻滞神经。电流强度过低易导致神经损伤在这一圆电流下，设定脉冲宽度lt0.15m(如图1-3神经刺激针0.1m)可选择性地刺激运动纤维。在此脉冲宽度···试读结束···...

2022-10-26 顾玉东是什么科 顾玉东简介

图书名称：《现代骨外科手术治疗学》【作者】李文强主编【页数】182【出版社】开封：河南大学出版社,2020.01【ISBN号】978-7-5649-4130-7【价格】72.00【分类】骨疾病-外科手术【参考文献】李文强主编.现代骨外科手术治疗学.开封：河南大学出版社,2020.01.图书目录：《现代骨外科手术治疗学》内容提要：本书介绍了骨外科手术的基本治疗方法，包含对关节外科、手外科、脊柱外科等疾病的治疗，并对儿童各类骨折的微创治疗、儿童先天后天肢体畸形的矫治、儿童骨病的治疗进行了重点介绍。从基础理论、临床实践出发，重点突出临床治疗方法，可供骨科相关专业学生和骨外科医生及相关学科临床医医务人员参考使用。《现代骨外科手术治疗学》内容试读第一章骨的构造和生理学骨是骨骼系统的主要器官，由骨组织、骨髓和骨膜构成。骨骼构成了人体的支架，并赋予人体基本形态，起着保护、支持和运动的作用。在运动中，骨起着杠杆作用，关节是运动的枢纽，骨骼肌则是运动的动力器官。骨骼作为钙、磷、镁等无机矿物质的贮存库和缓冲库，在骨代谢调节激素的作用下，维持矿物质的内环境稳定。骨髓是主要的造血系统和机体免疫系统的组成部分，也是成骨性谱系细胞和破骨性谱系细胞的来源。在活体，骨能不断地进行新陈代谢，并有修复和改建的能力。第一节骨组织细胞的功能骨组织是一种特殊的结缔组织，是骨的结构主体，由数种细胞和大量钙化的细胞间质组成，钙化的细胞间质称为骨基质。骨组织的特点是细胞间质有大量骨盐沉积，即细胞间质矿化，使骨组织成为人体最坚硬的组织之一。在活跃生长的骨中，有四种类型细胞：骨祖细胞、成骨细胞、骨细胞和破骨细胞。其中骨细胞最多，位于骨组织内部，其余三种均分布在骨质边缘。一、骨祖细胞骨祖细胞或称骨原细胞，是骨组织的干细胞，位于骨膜内。胞体小，呈不规则梭形，突起很细小。核椭圆形或细长形，染色质颗粒细而分散，故核染色浅。胞质少，呈嗜酸性或弱嗜碱性，含细胞器很少，仅有少量核糖体和线粒体。骨祖细胞着色浅淡，不易鉴别。骨祖细胞具有多分化潜能，可分化为成骨细胞破骨细胞、成软骨细胞或成纤维细胞，分化取向取决于所处部位和所受刺激性质。骨祖细胞存在于骨外膜及骨内膜贴近骨质处，当骨组织生长或重建时，它能分裂分化成为骨细胞。骨祖细胞有两种类型：决定性骨祖细胞(DOPC)和诱导性骨祖细胞(IOPC)。DOPC位于或靠近骨的游离面上，如骨内膜和骨外膜内层、生长骨骺板的钙化软骨小梁上和骨髓基质内。在骨的生长期和骨内部改建或骨折修复以及其他形式损伤修复时，DOPC很活跃，细胞分裂并分化为成骨细胞，具有蛋白质分泌细胞特征的细胞逐渐增多。IOPC存在于骨骼系统以外，几乎普遍存在于结缔组织中。IOPC不能自发地形成骨组织，但经适宜刺激，如骨形态发生蛋白(BMP)或泌尿道移行上皮细胞诱导物的作用，可形成骨组织。二、成骨细胞成骨细胞又称骨母细胞，是指能促进骨形成的细胞，主要来源于骨祖细胞。成骨细胞不但能分泌大量的骨胶原和其他骨基质，还能分泌一些重要的细胞因子和酶类，如基质金属蛋白酶、碱性磷酸酶、骨钙素、护骨素等，从而启动骨的形成过程，同时也通过这些因子将破骨细胞耦联起来，控制破骨细胞的1现代骨外科手术治疗学生成、成熟及活化。它常见于生长期的骨组织中，大都聚集在新形成的骨质表面。(一)成骨细胞的形态与结构骨形成期间，成骨细胞被覆骨组织表面，当成骨细胞生成基质时，被认为是活跃的。活跃的成骨细胞胞体呈圆形、锥形、立方形或矮柱状，通常单层排列。细胞侧面和底部出现突起，与相邻的成骨细胞及邻近的骨细胞以突起相连，连接处有缝隙连接。胞质强嗜碱性，与粗面内质网的核糖体有关。在粗面内质网上，镶嵌着圆形或细长形的线粒体，成骨细胞的线粒体具有清除胞质内钙离子的作用，同时也是能量的加工厂。某些线粒体含有一些小的矿化颗粒，沉积并附着在嵴外面，微探针分析表明这些颗粒有较高的钙、磷和镁的踪痕。骨的细胞常有大量的线粒体颗粒，可能是激素作用于细胞膜的结果。例如，甲状旁腺激素能引起进入细胞的钙增加，并随之有线粒体颗粒数目的增加。成骨细胞核大而圆，位于远离骨表面的细胞一端，核仁清晰。在核仁附近有一浅染区，高尔基复合体位于此区内。成骨细胞胞质呈碱性磷酸酶强阳性，可见许多PAS阳性颗粒，一般认为它是骨基质的蛋白多糖前身。当新骨形成停止时，这些颗粒消失，胞质碱性磷酸酶反应减弱，成骨细胞转变为扁平状，被覆于骨组织表面，其超微结构类似成纤维细胞。(二)成骨细胞的功能在骨形成非常活跃处，如骨折、骨痂及肿瘤或感染引起的新骨中，成骨细胞可形成复层堆积在骨组织表面。成骨细胞有活跃的分泌功能，能合成和分泌骨基质中的多种有机成分，包括I型胶原蛋白、蛋白多糖、骨钙蛋白、骨粘连蛋白、骨桥蛋白、骨唾液酸蛋白等。因此认为其在细胞内合成过程与成纤维细胞或软骨细胞相似。成骨细胞还分泌胰岛素样生长因子I、胰岛素样生长因子Ⅱ、成纤维细胞生长因子、白细胞介素-1和前列腺素等，它们对骨生长均有重要作用。此外还分泌破骨细胞刺激因子、前胶原酶和胞质素原激活剂，它们有促进骨吸收的作用。因此，成骨细胞的主要功能概括起来有：①产生胶原纤维和无定形基质，即形成类骨质；②分泌骨钙蛋白、骨粘连蛋白和骨唾液酸蛋白等非胶原蛋白，促进骨组织的矿化；③分泌一些细胞因子，调节骨组织形成和吸收。成骨细胞不断产生新的细胞间质，并经过钙化形成骨质，成骨细胞逐渐被包埋在其中。此时，细胞内的合成活动停止，胞质减少，胞体变形，即成为骨细胞。总之，成骨细胞是参与骨生成、生长、吸收及代谢的关键细胞。1.成骨细胞分泌的酶类(1)碱性磷酸酶(ALP)：成熟的成骨细胞能产生大量的ALP。由成骨细胞产生的ALP称为骨特异性碱性磷酸酶(BALP)，它以焦磷酸盐为底物，催化无机磷酸盐的水解，从而降低焦磷酸盐浓度，有利于骨的矿化。在血清中可以检测到四种不同的ALP同分异构体，这些异构体都能作为代谢性骨病的诊断标志，但各种异构体是否与不同类型的骨质疏松症（绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症以及半乳糖血症、乳糜泻、肾性骨营养不良等引起的继发性骨质疏松症)相关，尚有待于进一步研究。(2)组织型谷氨酰胺转移酶(tTG)：谷氨酰胺转移酶是在组织和体液中广泛存在的一组多功能酶类，具有钙离子依赖性。虽然其并非由成骨细胞专一产生，但在骨的矿化中有非常重要的作用。成骨细胞主要分泌组织型谷氨酰胺转移酶，处于不同阶段或不同类型的成骨细胞，其胞质内的谷氨酰胺转移酶含量是不一样的。TG能促进细胞的黏附、细胞播散、细胞外基质的修饰，同时也在细胞调亡、损伤修复、骨矿化进程中起着重要作用。成骨细胞分泌的TG,以许多细胞外基质为底物，促进各种基质的交联，其最主要的底物为纤连蛋白和骨桥素。TG的活化依赖钙离子，即在细胞外钙离子浓度升高的情况下，才能催化纤连蛋白与骨桥素的自身交联。由于钙离子和细胞外基质成分是参与骨矿化最主要的物质，在继发性骨质疏松症和乳糜泻患者的血液中，也可检测到以tTG为自身抗原的自身抗体，因而TG在骨的矿化中肯定发挥着极其重要的作用。(3)基质金属蛋白酶(MMP)：MMP是一类锌离子依赖性的蛋白水解酶类，主要功能是降解细胞外基质，同时也参与成骨细胞功能与分化的信号转导。2.成骨细胞分泌的细胞外基质成熟的成骨细胞分泌大量的细胞外基质，也称为类骨质，包括各种胶原和非胶原蛋白。(1)胶原：成骨细胞分泌的细胞外基质中大部分为胶原，其中主要为I型胶原，占ECM的90%2第一章骨的构造和生理学【以上。约10%为少量Ⅲ型、V型和X型胶原蛋白及多种非胶原蛋白。I型胶原蛋白主要构成矿物质沉积和结晶的支架，羟磷灰石在支架的网状结构中沉积。Ⅲ型胶原和V型胶原能调控胶原纤维丝的直径，使胶原纤维丝不致过分粗大，而X型胶原纤维主要是作为I型胶原的结构模型。(2)非胶原蛋白：成骨细胞分泌的各种非胶原成分如骨桥素、骨诞蛋白、纤连蛋白和骨钙素等在骨的矿化、骨细胞的分化中起重要的作用。3.成骨细胞的凋亡成骨细胞经历增殖、分化、成熟、矿化等各个阶段后，被矿化骨基质包围或附着于骨基质表面，逐步趋向凋亡或变为骨细胞、骨衬细胞。成骨细胞的这一凋亡过程是维持骨的生理平衡所必需的。和其他细胞凋亡途径一样，成骨细胞的调亡途径也包括线粒体激活的调亡途径和死亡受体激活的凋亡途径，最终导致成骨细胞核的碎裂、DNA的有控降解、细胞皱缩、膜的气泡样变等。由于成骨细胞上存在肿瘤坏死因子受体，且在成骨细胞的功能发挥中起着重要作用，因此推测成骨细胞主要可能通过死亡受体激活的凋亡途径而凋亡。细胞因子、细胞外基质和各种激素都能诱导或组织成骨细胞的凋亡。骨形态生成蛋白(BMP)被确定为四肢骨指间细胞凋亡的关键作用分子。此外，甲状旁腺激素、糖皮质激素、性激素等对成骨细胞的凋亡均有调节作用。三、骨细胞骨细胞是骨组织中的主要细胞，埋于骨基质内，细胞体位于的腔隙称骨陷窝，每个骨陷窝内仅有一个骨细胞胞体。骨细胞的胞体呈扁卵圆形，有许多细长的突起，这些细长的突起伸进骨陷窝周围的小管内，此小管即骨小管。1.骨细胞的形态骨细胞的结构和功能与其成熟度有关。刚转变的骨细胞位于类骨质中，它们的形态结构与成骨细胞非常近似。胞体为扁椭圆形，位于比胞体大许多的圆形骨陷窝内。突起多而细，通常各自位于一个骨小管中，有的突起还有少许分支。核呈卵圆形，位于胞体的一端，核内有一个核仁，染色质贴附核膜分布。HE染色时胞质嗜碱性，近核处有一浅染区。胞质呈碱性磷酸酶阳性，还有PAS阳性颗粒，一般认为这些颗粒是有机基质的前身物。较成熟的骨细胞位于矿化的骨质浅部，其胞体也呈双凸扁椭圆形，但体积小于年幼的骨细胞。核较大，呈椭圆形，居胞体中央，在HE染色时着色较深，仍可见有核仁。胞质相对较少，HE染色呈弱嗜碱性，甲苯胺蓝着色甚浅。电镜下其粗面内质网较少，高尔基复合体较小，少量线粒体分散存在，游离核糖体也较少。成熟的骨细胞位于骨质深部，胞体比原来的成骨细胞缩小约0%，核质比例增大，胞质易被甲苯胺蓝染色。电镜下可见一定量的粗面内质网和高尔基复合体，线粒体较多，此外尚可见溶酶体。线粒体中常有电子致密颗粒，与破骨细胞的线粒体颗粒相似，现已证实，这些颗粒是细胞内的无机物，主要是磷酸钙。成熟骨细胞最大的变化是形成较长突起，其直径为85~100m,为骨小管直径的1/4~1/2。相邻骨细胞的突起端对端地相互连接，或以其末端侧对侧地相互贴附，其间有缝隙连接。成熟的骨细胞位于骨陷窝和骨小管的网状通道内。骨细胞最大的特征是细胞突起在骨小管内伸展，与相邻的骨细胞连接，深部的骨细胞由此与邻近骨表面的骨细胞突起和骨小管相互连接和通连，构成庞大的网样结构。骨陷窝-骨小管-骨陷窝组成细胞外物质运输通道，是骨组织通向外界的唯一途径，深埋于骨基质内的骨细胞正是通过该通道运输营养物质和代谢产物。而骨细胞一缝隙连接-骨细胞形成细胞间信息传递系统，是骨细胞间直接通讯的结构基础。据测算，成熟骨细胞的胞体及其突起的总表面积占成熟骨基质总表面积的90%以上，这对骨组织液与血液之间经细胞介导的无机物交换起着重要作用。骨细胞的平均寿命为25年。2.骨细胞的功能(1)骨细胞性溶骨和骨细胞性成骨：大量研究表明，骨细胞可能主动参加溶骨过程，并受甲状旁腺激素、降钙素和维生素D3的调节以及机械性应力的影响。Belager发现骨细胞具有释放枸橼酸、乳酸、胶原酶和溶解酶的作用。溶解酶会引起骨细胞周围的骨吸收，他把这种现象称之为骨细胞性骨溶解。骨3现代骨外科手术治疗学细胞性溶骨表现为骨陷窝扩大，陷窝壁粗糙不平。骨细胞性溶骨也可类似破骨细胞性骨吸收，使骨溶解持续地发生在骨陷窝的某一端，从而使多个骨陷窝融合。当骨细胞性溶骨活动结束后，成熟骨细胞又可在较高水平的降钙素作用下进行继发性骨形成，使骨陷窝壁增添新的骨基质。生理情况下，骨细胞性溶骨和骨细胞性成骨是反复交替的，即平时维持骨基质的成骨作用，在机体需提高血钙量时，又可通过骨细胞性溶骨活动从骨基质中释放钙离子。(2)参与调节钙、磷平衡：现已证实，骨细胞除了通过溶骨作用参与维持血钙、磷平衡外，骨细胞还具有转运矿物质的能力。成骨细胞膜上有钙泵存在，骨细胞可能通过摄入和释放C:2+和+,并可通过骨细胞相互间的网样连接结构进行离子交换，参与调节Ca2+和3+的平衡。(3)感受力学信号：骨细胞遍布骨基质内并构成庞大的网样结构，成为感受和传递应力信号的结构基础。(4)合成细胞外基质：成骨细胞被基质包围后，逐渐转变为骨细胞，其合成细胞外基质的细胞器逐渐减少，合成能力也逐渐减弱。但是，骨细胞还能合成极少部分行使功能和生存所必需的基质，骨桥蛋白、骨连蛋白以及I型胶原在骨的黏附过程中起着重要作用。四、破骨细胞1.破骨细胞的形态(1)光镜特征：破骨细胞是多核巨细胞，细胞直径可达50μm以上，胞核的大小和数目有很大的差异，15~20个不等，直径为10~100μm。核的形态与成骨细胞、骨细胞的核类似，呈卵圆形，染色质颗粒细小，着色较浅，有1~2个核仁。在常规组织切片中，胞质通常为嗜酸性；但在一定H下，用碱性染料染色，胞质呈弱嗜碱性，即破骨细胞具嗜双色性。胞质内有许多小空泡。破骨细胞的数量较少，约为成骨细胞的1%，细胞无分裂能力。破骨细胞具有特殊的吸收功能，从事骨的吸收活动。破骨细胞常位于骨组织吸收处的表面，在吸收骨基质的有机物和矿物质的过程中，造成基质表面不规则，形成近似细胞形状的凹陷称吸收陷窝（Howhilacaa)。(2)电镜特征：功能活跃的破骨细胞具有明显的极性，电镜下分为四个区域，紧贴骨组织侧的细胞膜和胞质分化成皱褶缘区和亮区。①皱褶缘区：此区位于吸收腔深处，是破骨细胞表面高度起伏不平的部分，光镜下似纹状缘，电镜观察是由内陷很深的质膜内褶组成，呈现大量的叶状突起或指状突起，粗细不均，远侧端可膨大，并常分支互相吻合，故名皱褶缘。ATP酶和酸性磷酸酶沿皱褶缘细胞膜分布。皱褶缘细胞膜的胞质面有非常细小的鬃毛状附属物，长15~20m,间隔约20m,致使该处细胞膜比其余部位细胞膜厚。突起之间有狭窄的细胞外裂隙，其内含有组织液及溶解中的羟基磷灰石、胶原蛋白和蛋白多糖分解形成的颗粒。②亮区或封闭区：环绕于皱褶缘区周围，微微隆起，平整的细胞膜紧贴骨组织，好像一堵环行围堤，包围皱褶缘区，使皱褶缘区密封与细胞外间隙隔绝，造成一个特殊的微环境。因此将这种环行特化的细胞膜和细胞质称为封闭区。切面上可见两块封闭区位于皱褶缘区两侧。封闭区有丰富的肌动蛋白微丝，但缺乏其他细胞器。电镜下观察封闭区电子密度低故又称亮区。破骨细胞若离开骨组织表面，皱褶缘区和亮区均消失。③小泡区：此区位于皱褶缘的深面，内含许多大小不一、电子密度不等的膜被小泡和大泡。小泡数量多，为致密球形，小泡是初级溶酶体或内吞泡或次级溶酶体，直径0.2~0.5μm。大泡数量少，直径0.5~3μm,其中有些大泡对酸性磷酸酶呈阳性反应。小泡区还有许多大小不一的线粒体。④基底区：位于亮区和小泡区的深面，是破骨细胞远离骨组织侧的部分。细胞核聚集在该处，胞核之间有一些粗面内质网、发达的高尔基复合体和线粒体，还有与核数目相对应的中心粒，很多双中心粒聚集在一个大的中心粒区。破骨细胞膜表面有丰富的降钙素受体和亲玻粘连蛋白或称细胞外粘连蛋白受体等，参与调节破骨细胞的活动。破骨细胞表型的标志是皱褶缘区和亮区以及溶酶体内的抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP),细胞膜上的ATP酶和降钙素受体，以及降钙素反应性腺苷酸环化酶活性。近年研究发现，破骨细胞含有固有型一氧化氮合酶(cNOS)和诱导型一氧化氮合酶(NOS),用NADPH-黄递酶组化染色，破骨细胞呈强阳性，这种酶是NOS活性的表现。4第一章骨的构造和生理学【2.破骨细胞的功能破骨细胞在吸收骨质时具有将基质中的钙离子持续转移至细胞外液的特殊功能。骨吸收的最初阶段是羟磷灰石的溶解，破骨细胞移动活跃，细胞能分泌有机酸，使骨矿物质溶解和羟基磷灰石分解。在骨的矿物质被溶解吸收后，接下来就是骨的有机物质的吸收和降解。破骨细胞可分泌多种蛋白分解酶，主要包括半胱氨酸蛋白酶(CP)和基质金属蛋白酶(MMP)两类。有机质经蛋白水解酶水解后，在骨的表面形成Howhi陷窝。在整个有机质和无机矿物质的降解过程中，破骨细胞与骨的表面是始终紧密结合的。此外，破骨细胞能产生一氧化氮(NO),NO对骨吸收具有抑制作用，与此同时破骨细胞数量也减少。第二节骨的基质骨的基质简称骨质，即钙化的骨组织的细胞外基质。骨基质含水较少，仅占湿骨重量的8%~9%。骨基质由有机质和无机质两种成分构成。一、无机质无机质即骨矿物质，又称骨盐，占干骨重量的65%~75%，其中95%是固体钙和磷，无定形的钙-磷固体在嫩的、新形成的骨组织中较多(40%~50%)，在老的、成熟的骨组织中少(25%~30%)。骨矿物质大部分以无定形的磷酸钙和结晶的羟基磷灰石[Ca。(PO4)。（OH),]的形式分布于有机质中。无定形磷酸钙是最初沉积的无机盐，以非晶体形式存在，占成人骨无机质总量的20%~30%。无定形磷酸钙继而组建成结晶的羟基磷灰石。电镜下观察，羟基磷灰石结晶呈柱状或针状，长20~40m,宽2~3m。经X线衍射法研究表明，羟基磷灰石结晶体大小很不相同，体积为(2.5~5)m×40m×(20~35)m。结晶体体积虽小，但密度极大，每克骨盐含1016个结晶体，故其表面积甚大，可达100m。它们位于胶原纤维表面和胶原原纤维之间，沿纤维长轴以60~70m的间隔规律地排列。在液体中的结晶体被一层水包围形成一层水化壳，离子只有通过这层物质才能达到结晶体表面，有利于细胞外液与结晶体进行离子交换。羟基磷灰石主要由钙、磷酸根和羟基结合而成。结晶体还吸附许多其他矿物质，如镁、钠、钾和一些微量元素，包括锌、铜、锰、氟、铅、锶、铁、铝、镭等。因此，骨是钙、磷和其他离子的储存库。这些离子可能位于羟基磷灰石结晶的表面，或能置换晶体中的主要离子，或者两者同时存在。骨骼中的矿物质晶体与骨基质的胶原纤维之间存在十分密切的物理-化学和生物化学一高分子化学结构功能关系。正常的羟磷灰石形如长针状，大小较一致，有严格的空间定向，如果羟磷灰石在骨矿化前沿的定点与排列紊乱，骨的矿化即可发生异常，同时也使基质的生成与代谢异常。二、有机质有机质包括胶原纤维和无定形基质（蛋白多糖、脂质，特别是磷脂类）。(一)胶原纤维胶原纤维是一种结晶纤维蛋白原，被包埋在含有钙盐的基质中。在有机质中胶原纤维占90%，人体的胶原纤维大约50%存在于骨组织。构成骨胶原原纤维的化学成分主要是I型胶原，占骨总重量的30%,还有少量V型胶原，占骨总重量的1.5%。在病理情况下，可出现M型胶原。骨的胶原纤维与结缔组织胶原纤维的形态结构基本相同，分子结构为3条多肽链，每条含有1000多个氨基酸，交织呈绳状，故又称三联螺旋结构。胶原原纤维的直径为50~70m,具有64m周期性横纹。I型胶原由20多种氨基酸组成，其中甘氨酸约占33%，脯氨酸和羟脯氨酸约占25%。骨的胶原原纤维和其他胶原蛋白的最大不同在于它在稀酸液中不膨胀，也不溶解于可溶解其他胶原的溶剂中，如中性盐和稀酸溶液等。骨的胶原原纤维具有这些特殊的物理性能，是由于骨I型胶原蛋白分子之间有较多的分子间交联。骨胶原与羟磷灰石结晶结合，形成了抗挤压和抗拉扭很强的骨组织。随着骨代谢不断进行，胶原蛋白也不断降解和合成。胶原的功能是使各种组织和器官具有强度完整性，1mm直径的胶原可承受10~40kg的力。骨质含的胶原细纤维普遍呈平行排列，扫描电镜下胶原细纤维分支，形成连接错综的网状结构。5现代骨外科手术治疗学(二)无定形基质无定形基质仅占有机质的10%左右，是一种没有固定形态的胶状物，主要成分是蛋白多糖和蛋白多糖复合物，后者由蛋白多糖和糖蛋白组成。蛋白多糖类占骨有机物的40%~50%，由一条复杂的多肽链组成，还有几个硫酸多糖侧链与其共价连接。多糖部分为氨基葡聚糖，故PAS反应阳性，某些区域呈弱的异染性。尽管骨有机质中存在氨基葡聚糖，但由于含有丰富的胶原蛋白，骨组织切片染色呈嗜酸性。还有很少脂质，占干骨重0.1%，主要为磷脂类、游离脂肪酸和胆固醇等。无定形基质含有许多非胶原蛋白，占有机物的0.5%，现已被分离出来的主要有以下几种。1.骨钙蛋白或称骨钙素骨钙蛋白是骨基质中含量最多的非胶原蛋白，在成人骨中约占非胶原蛋白总量的20%，占骨基质蛋白质的1%~2%。它一是种依赖维生素K的蛋白质，由47~351个氨基酸残基组成的多肽，其中的2~3个氨基酸残基中含有Y-羧基谷氨酸残基(GIA)链，相对分子质量为5900。一般认为骨钙蛋白对羟基磷灰石有很高亲和力，在骨组织矿化过程中，能特异地与骨羟基磷灰石结晶结合，主要通过侧链GA与晶体表面的Ca2+结合，每克分子骨钙蛋白能结合2~3mol的Ca2+,从而促进骨矿化过程。骨钙蛋白对成骨细胞和破骨细胞前体有趋化作用，并可能在破骨细胞的成熟及活动中起作用。骨钙蛋白还可能控制骨Ca2+的进出，影响肾小管对Ca2“的重吸收，提示它参与调节体内钙的平衡。当成骨细胞受1,25-(0H)2d刺激，可产生骨钙蛋白。此外，肾、肺、脾、胰和胎盘的一些细胞也能合成骨钙蛋白。骨钙素的表达受许多激素、生长因子和细胞因子的调节。上调骨钙素表达的因子主要是1,25-(0H)2山，而下调其表达的因子有糖皮质激素、TGF-B、PGE2、L-2、TNF-A、L-10、铅元素和机械应力等。2.骨桥蛋白骨桥蛋白又称骨唾液酸蛋白I(B$PI),是分泌性磷蛋白，是一种非胶原蛋白，主要由成骨性谱系细胞和活化型T淋巴细胞表达，存在于骨组织、外周血液和某些肿瘤中。OPN分子大约由300个氨基酸残基组成，分子量44~375ku,其突出的结构特点是含有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(RGD)基序。骨桥蛋白具有9个天冬氨酸的区域，该处是同羟基磷灰石相互作用的部位，故对羟基磷灰石有很高的亲和力。骨桥蛋白浓集在骨形成的部位、软骨成骨的部位和破骨细胞同骨组织相贴的部位，它是成骨细胞和破骨细胞黏附的重要物质，是连接细胞与基质的桥梁。骨桥蛋白不仅由成骨细胞产生，破骨细胞也表达骨桥蛋白mRNA,表明破骨细胞也能合成骨桥蛋白。此外，成牙质细胞、软骨细胞、肾远曲小管上皮细胞以及胎盘、神经组织及骨髓瘤的细胞也分泌骨桥蛋白。OPN能与骨组织的其他组分结合，形成骨代谢的调节网络。破骨细胞中的OPN与CD44/αvB,。受体形成复合物，可促进破骨细胞的移行。3.骨唾液酸蛋白骨唾液酸蛋白又称骨唾液酸蛋白Ⅱ(BSPⅡ)，是酸性磷蛋白，相对分子质量为7000,40%~50%由碳水化合物构成，13%~14%为唾液酸，有30%的丝氨酸残基磷酸化。BSPⅡ在骨中占非胶原蛋白总量的15%左右。BSPⅡ的功能是支持细胞黏附，对羟基磷灰石有很强的亲和力，具有介导基质矿化作用。它由成骨细胞分泌。4.骨酸性糖蛋白-75(BAG-75)它含有30%的强酸残基，8%的磷酸，是酸性磷蛋白，相对分子质量为75000。它存在于骨骺板中，其功能与骨桥蛋白和BSⅡ一样，对羟基磷灰石有很强的亲和力，甚至比它们还大。5.骨粘连蛋白或称骨连接素它是一种磷酸化糖蛋白，由303个氨基酸残基组成，相对分子质量为32000，其氨基酸末端具有强酸性，有12个低亲和力的钙结合位点和一个以上高亲和力的钙结合位点。骨粘连蛋白能同钙和磷酸盐结合，促进矿化过程。能使I型胶原与羟基磷灰石牢固地结合，它与钙结合后引起本身分子构型变化。如果有钙整合剂，骨粘连蛋白即丧失其选择性结合羟基磷灰石能力。骨粘连蛋白在骨组织中含量很高，6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《现代外科疾病手术学》【作者】吕民，刘乃杰，陈琪主编【页数】197【出版社】南昌：江西科学技术出版社,2018.08【ISBN号】978-7-5390-6498-7【价格】90.00【分类】外科手术【参考文献】吕民，刘乃杰，陈琪主编.现代外科疾病手术学.南昌：江西科学技术出版社,2018.08.图书封面：图书目录：《现代外科疾病手术学》内容提要：本书介绍了外科常见疾病的临床诊断与手术治疗，包括：心血管外科、神经外科、血管外科、泌尿外科、胃肠外科、肝胆外科等。对于书中涉及各种疾病均进行了详细介绍，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断标准、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、手术治疗的方法与技巧、手术并发症的防治、预后以及预防等。《现代外科疾病手术学》内容试读第一章甲状腺疾病第一章甲状腺疾病第一节甲状腺肿一、单纯性甲状腺肿(一)概况单纯性甲状腺肿是因缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因引起甲状腺代偿性增生及肥大的内分泌疾病，其基本特征是非炎症性和非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常。该病常见于离海较远的高原山区，这些地区的土壤、水及食物含碘量很低，不能满足人体对碘的正常需求量，因此亦称为“地方性甲状腺肿”。在非流行地区，单纯性甲状腺肿也是一种多发的甲状腺疾病，称为“散发性甲状腺肿”，这部分患者是由于碘相对供给不足和碘代谢障碍所致。由于饮食中碘含量的变化以及环境、内分泌干扰物的影响，单纯性甲状腺肿的发病率有逐年上升的趋势。(二)病因1.碘缺乏碘是合成甲状腺激素的主要原料，碘缺乏是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。当体内缺碘，而甲状腺功能仍须维持身体正常需要时，垂体前叶促甲状腺激素(TSH)的分泌增强，促使甲状腺尽量在低碘状态下从血液中摄取足够的碘，在单位时间内分泌正常量的甲状腺激素，以满足身体需要。这种代偿作用主要是通过甲状腺组织增生来完成的，组织增生结果表现为甲状腺肿大，这种肿大实际上是甲状腺功能不足的表现。高原山区的井水和食物，所含碘量多不足，较多居民患有此病。如果在这些地区的食盐中加入极少量的碘，就能显著降低此病的发病率。2.甲状腺激素需要量的激增在青春期、妊娠期、哺乳期和绝经期，身体的代谢较旺盛，甲状腺激素的需要量明显增加，引起长时期的促甲状腺激素的过多分泌，亦可促使甲状腺肿大，这是一种生理现象。由于在此种情况下甲状腺激素需要量的增高是暂时性的，因此，甲状腺的肿大程度不如因缺碘引起的肿大显著。而且这种甲状腺肿大常在成年或妊娠以后自行缩小。3.甲状腺激素合成和分泌障碍在非流行地区，部分单纯性甲状腺肿的发生是由于甲状腺激素生物合成和分泌过程中某一环节的障碍，如致甲状腺肿物质中的过氣酸盐、硫氰酸盐、1现代外科疾病手术学硝酸盐等可妨碍甲状腺摄取无机碘化物；含有硫脲的蔬菜（卷心菜、萝卜等）、磺胺类药、硫脲类药能阻止甲状腺激素的生物合成。由此而引起血液中甲状腺激素的减少，促使垂体前叶促甲状腺激素的分泌增强，导致甲状腺肿大。同样，隐性遗传的先天缺陷如过氧化物酶或蛋白水解酶等的缺乏，也能造成甲状腺激素生物合成或分泌障碍，从而引起甲状腺肿。4.碘过量部分地区的居民长期从饮食中摄入超过生理需要量的碘。碘过量可阻止碘离子进人甲状腺组织，这种现象称为“碘阻断效应”，又称Wolff一Chaikoff效应。目前多数人认为是碘抑制了甲状腺内过氧化酶的活性，从而影响到甲状腺激素合成过程中碘活化、酪氨酸活化及碘的有机化过程，进而使甲状腺激素的合成减少，促甲状腺激素反馈性分泌增加，造成甲状腺肿。此外，碘还有抑制甲状腺激素释放的功能，同理可引起甲状腺肿大并可使甲状腺功能降低。(三)病理及病理生理单纯性甲状腺肿的最显著病变为滤泡的高度扩张，充满大量胶体，而滤泡壁细胞变为扁平，此为甲状腺功能不足的表现。虽然镜下可看到局部的增生状态，表现为由柱状细胞所组成的、突入滤泡腔的乳头状体，但此种增生状态仅为代偿性的，临床不会引起甲状腺功能亢进表现。形态方面，单纯性甲状腺肿可分为弥漫性和结节性两种。前者多见于青春期，扩张的滤泡平均地散在腺体各部；而后者多见于流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，结节周围有不甚完整的纤维包膜。病程较长的结节性甲状腺肿，由于血液循环不良，在结节内常发生退行性变，引起囊肿形成（往往并发囊内出血）和局部的纤维化、钙化等。(四)临床表现甲状腺肿大小不等，形状不同。弥漫性肿大仍显示正常甲状腺形状，两侧常对称：结节性肿大可一侧较显著。腺体表面较平坦，质软，吞咽时，腺体随喉和气管上下移动。囊肿样变结节若并发囊内出血，结节可在短期内增大。单纯性甲状腺肿不呈功能上的改变，患者的基础代谢正常，但可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。1.呼吸困难比较常见，患者有明显的活动性气促症状，是由于弥漫性肿大的甲状腺压迫气管所致。一侧压迫，气管向对侧移位或变弯曲：两侧压迫，气管变为扁平。由于气管内腔变窄，发生呼吸困难，尤其发生在胸骨后的甲状腺肿更加严重。气管壁长期受压，可出现气管软化，引起室息。2.吞咽困难少见，仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽不适感，但不会引起梗阻症状。3.压迫颈深部大静脉可引起头颈部的血液回流困难。此种情况多见于位于胸廓上口、体积较大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。4.压迫神经多为单侧喉返神经受压，引起声带麻痹，致使声音嘶哑；如压迫颈部交感神经链，可引起霍纳(Horer)综合征。2第一章甲状腺疾病(五)诊断检查发现甲状腺肿大或结节比较容易，但临床上判断甲状腺肿物及结节的性质，则需要仔细收集病史，认真检查。对于居住于高原山区缺碘地带的甲状腺肿患者或家属中有类似病情者，常能及时做出地方性甲状腺肿的诊断。对于结节性甲状腺肿患者，B超检查有助于发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节的存在，还可观察结节的形态、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织关系等情况。放射性核素显像检查，当发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节（囊性变和增生结节并存)时有助于做出诊断。另外，颈部X线检查除可发现不规则的胸骨后甲状腺肿及钙化结节外，还能明确气管受压、移位及狭窄情况。结节性质可疑时，可经超声引导下细针穿刺细胞学检查以确诊。(六)治疗1.药物治疗25岁以前年轻人的弥漫性单纯性甲状腺肿，常是青春期甲状腺激素需要量激增的结果，多能在青春期过后自行缩小，无需手术治疗。手术治疗不但妨碍了此时期甲状腺的功能，且复发率甚高，可高达40%。对此类甲状腺肿，可采用甲状腺激素替代治疗，临床上可给予左旋甲状腺素片，每日口服100一150μg,连服3一12个月，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的释放，从而停止对甲状腺的刺激，常有良好疗效。2.手术治疗出现下列情况者，采用手术治疗：单纯性甲状腺肿压迫气管、食管、血管或神经等引起临床症状时，应早期手术；有些患者虽还没有呼吸困难，但X线检查发现气管已变形或移位，或虽发音无明显改变，但喉镜检查已确定一侧声带麻痹，也应手术治疗：巨大的单纯性甲状腺肿（特别是胸骨后甲状腺肿），虽没有引起症状，但影响生活和工作，应予以手术；结节性单纯性甲状腺肿继发有功能亢进综合征，或怀疑有恶变可能，应及早予以手术治疗。(七)预防1996年起，我国立法推行普遍食盐碘化(uiveralaltiodizatio,USI)防治碘缺乏病。2002年我国修改国家标准，将食盐加碘浓度从原来的不低于40mg/kg修改为(35士15)mgkg。食盐加碘应当根据地区的自然碘环境有区别地推行，并要定期监测居民的尿碘水平，碘充足和碘过量地区应当使用无碘食盐，具有甲状腺疾病遗传背景或潜在甲状腺疾病的个体不宜食用碘盐。2001年，世界卫生组织等国际权威组织提出碘摄入量应当使尿碘中位数控制在100~200g/L,甲状腺肿患病率控制在5%以下。二、结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿是单纯性甲状腺肿的一种，多由弥漫性甲状腺肿演变而成，属于单纯性甲状腺肿。(一)病因1.缺碘缺碘是地方性甲状腺肿的主要原因之一。流行地区的土壤、水和食物碘含量与甲状腺肿的发病率成反比，碘化食盐可以预防甲状腺肿大，这说明缺碘是引起甲状腺肿的重要原因。另外，机体对甲状腺激素的需要量增多可引起相对碘不足，如生长发育期、妊娠期哺乳期、寒冷、感染、创伤和精神刺激等，可加重或诱发甲状腺肿。3现代外科疾病手术学2.致甲状腺肿物质萝卜族食物含有硫脲类致甲状腺肿物质，黄豆、白菜中也有某些可以阻止甲状腺激素合成的物质，引起甲状腺肿大。土壤、饮水中钙、镁、锌等矿物质含量，与甲状腺肿的发生也有一定关系，部分流行地区除了缺碘以外，也缺少上述元素。研究发现，在部分地区甲状腺肿的发生率和饮用水的硬度成正比。药物如硫氰化钾、过氯酸钾、对氨基水杨酸、硫脲嘧啶类、磺胺类、保泰松、秋水仙素等，可妨碍甲状腺素合成和释放，从而引起甲状腺肿。3.激素合成障碍家族性甲状腺肿由于遗传性酶的缺陷，造成甲状腺激素合成障碍，如缺乏过氧化酶、脱碘酶，影响甲状腺激素的合成：缺乏蛋白水解酶，使甲状腺激素从甲状腺球蛋白分离和释放入血发生困难，从而导致甲状腺肿。这种先天性缺陷属于隐性遗传性疾病。4.高碘少见，可呈地方性或散发性分布，其发病机制为过量摄人的碘使甲状腺过氧化物酶的功能基因被过多占用，碘的有机化过程受阻，从而影响酪氨酸碘化，导致甲状腺代偿性肿大。5.基因突变此类异常包括甲状腺球蛋白基因外显子10的点突变等。(二)病理生理单纯性甲状腺肿在早期呈弥漫性轻度或中度增生肿大，血管增多，腺细胞肥大。当疾病持续或反复恶化、缓解时，甲状腺因不规则增生或再生，逐渐出现结节，形成结节性甲状腺肿。随着病情发展，由于腺泡内积聚大量胶质（胶性甲状腺肿），形成巨大腺泡，滤泡上皮细胞呈扁平，腺泡间结缔组织和血管减少。至后期，部分腺体可发生坏死、出血、囊性变、纤维化或钙化，此时甲状腺不仅体积显著增大，且有大小不等、质地不一的结节。甲状腺结构和功能的异质性，一定程度上甲状腺功能的自主性是本病后期的特征。(三)临床症状结节性甲状腺肿一般不呈功能上的改变，患者基础代谢率正常：患者有长期单纯性甲状腺肿的病史。发病年龄一般大于30岁，女性多于男性。甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。病情进展缓慢，多数患者无症状。但当结节较大时，可压迫气管、食管、血管、神经等而引起下列各种症状。1.压迫气管比较常见。一侧压迫，气管向另一侧移位或弯曲：两侧压迫，气管狭窄，呼吸困难，尤其胸骨后甲状腺肿更加严重。气管壁长期受压，可导致气管软化，引起窒息。2.压迫食管少见。仅胸骨后甲状腺肿可能压迫食管，引起吞咽时不适感，但不会引起梗阻症状。3.压迫颈深部大静脉可引起头颈部的血液回流障碍，这种情况多见于位于胸廓上口、体积较大的甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿。患者面部呈青紫色的浮肿，同时出现颈部和胸前浅表静脉的明显扩张。4.压迫神经压迫喉返神经可引起声带麻痹（多为一侧），患者发音嘶哑。压迫颈部交感神经节链，可引起Horer综合征，极为少见。(四)诊断与鉴别诊断诊断要点主要是甲状腺结节和甲状腺功能基本正常。T正常或者稍低，但是T3可以略第一章甲状腺疾病高以维持甲状腺功能正常，甲状腺1I摄取率常高于正常，但是高峰时间很少提前出现，T3抑制试验呈可抑制反应。血清高敏感性TSH浓度测定是评价甲状腺功能的最佳指标，血清TSH一般在正常范围。依据吞咽时随着喉和气管上下移动这个特征，不难诊断；但是如果有炎症或恶变存在，甲状腺肿与周围组织发生粘连，这一特征则不再出现。1.B超B超作为首选的筛查方法，对评估结节的大小、良恶性具有一定价值。在超声显像下甲状腺结节可分为实性、囊性和囊实性。研究发现，采用彩色多普勒血流显像观察甲状腺结节数目、周边有无晕环和血流信号等可提高超声诊断符合率。研究发现，超声诊断符合率，腺瘤为80%，结节性甲状腺肿85%，甲状腺癌68%。虽然尚没有对恶性病变具有确诊意义的特定超声显像指标，但某些特征性的超声表现（如砂粒样钙化等）对恶性结节的诊断仍颇具指导意义。超声显像对术前观察结节的数目和大小、对高危患者的筛查及行甲状腺抑制治疗后结节大小变化的随访等方面具有其他检查无可比拟的优势2.颈部CT囊壁环状强化、厚薄不均、壁结节强化和囊内呈岛状强化是结节性甲状腺肿颈部CT的特征性表现。同时CT尚可观察病变与周围结构的关系，这是外科医生最为关注的，除可显示气管、血管受压情况外，气管移位及狭窄程度也是麻醉医生气管插管所要了解的。可见颈部CT增强及薄层扫描在评价甲状腺病变及与周围结构关系时有其独特优势。然而由于其价格昂贵及X线辐射，一般不作为常规检查。3.甲状腺同位素扫描甲状腺同位素扫描最常用的同位素为23I和mT℃。在同位素扫描成像下结节可分为冷结节、温结节及热结节因恶性结节。通常不对碘有机化而表现为冷结节，故低功能的结节较正常功能结节的恶性率增高。然而，同位素扫描缺少特异性和精确性，冷结节中仅有10%15%可能是恶性，而温结节中也有10%可能为恶性，热结节并不能绝对排除恶性。通过比较B超检查和同位素扫描检查对甲状腺结节疾病的诊断意义后发现，B超检查在鉴别甲状腺结节疾病的单多发性、良恶性、囊实性中的意义较大，可作为筛选甲状腺结节的重要手段，并可指导手术方案的选择；而同位素扫描需和病史、体格检查及B超显像检查相结合。有研究对超声与超声联合核素显像诊断甲状腺结节的对比研究后发现，对甲状腺结节的良恶性判断，超声联合核素显像与单纯超声诊断相比，并不能明显提高诊断符合率，超声检查仍应作为首选的筛检方法。另一方面，同位素扫描使患者接受相当量的放射性物质，因此近年来已很少应用。4.甲状腺功能检查甲状腺功能检查主要评估是否合并甲状腺功能亢进（甲亢）。甲亢是结节性甲状腺肿的常见并发症，其为“弥漫性甲状腺肿一节性甲状腺肿一继发甲亢”这一病理发展过程的晚期阶段，药物疗效差。术前甲状腺功能检查虽不能评估甲状腺结节的良、恶性，但对术式的选择及术后的治疗都具有指导意义。5.分子遗传学技术甲状腺结节和癌症之间不断的分子遗传学的信息交流将会拓宽基因型与表型之间的关系，同时也为不同类型的甲状腺癌的术前诊断提供了重要的信息。这些基因表达模式的变化与甲状腺肿瘤的分化相关。如良性高功能甲状腺结节和腺瘤中常见分子表达异常及TSH受体改变，而滤泡状甲状腺癌中可见甲状腺转录因子一过氧化物酶体增殖物激活受体y(PAX8一eroxiomero一liferatoractivedrecetor,PAX8一PPARY)融合蛋白转位和抑癌基因ra激活，乳头状甲状腺癌中表现的ret/PTC转位和met激活等。5现代外科疾病手术学6.细针穿刺活检(fieeedleairatioioy,FNAB)细针穿刺活检是鉴别甲状腺结节良、恶性比较准确的诊断性手段。临床资料表明，结节性甲状腺肿有合并甲状腺癌的可能。因此，如何提高恶性结节的检出率就显得相当重要。FNAB因并发症少且结果可信，成为评估结节良、恶性的一种有效手段。国外文献显示其敏感性为85%，特异性为88%。但是FNAB也存在假阴性。因此，对FNAB结果为良性的患者建议6~12个月复查随访。现在行B超引导下穿刺活组织检查，因有助于获得足够组织细胞并避免吸人过量的血液和囊肿液体，从而增加了诊断的准确性。由于FNAB的准确性高，国外已将其推广至社区医院。在我国这项技术只在部分大医院中开展，其应用有待进一步推广。结节性甲状腺肿应与甲状腺肿瘤、甲状腺炎相鉴别；位于甲状腺峡部的结节或囊肿，有时误诊为甲状舌骨囊肿：胸骨后或胸内甲状腺肿有时不易与纵隔肿瘤鉴别；与主动脉弓动脉瘤鉴别不难，后者多有搏动。(五)治疗青春期的甲状腺肿大多可自行消退。对缺碘所导致的甲状腺肿，现在已经很少用碘化物，取而代之的是适量甲状腺激素制剂，以抑制过多的内源性TSH分泌，补充内生甲状腺激素的不足，达到缓解甲状腺增生的目的，适用于各种病因引起的甲状腺肿，尤其是病理改变处于发生胶性甲状腺肿以前，可以有显著效果。服用过多的碘化物可以导致甲状腺功能的紊乱。能查明致甲状腺肿物质，并避免之，自然是十分有用的。1.甲状腺激素甲状腺干制剂常用量为每天90~180mg,疗程一般3~6个月，停药后如有复发可以重复治疗，以维持基础代谢率正常范围；左旋甲状腺素（优甲乐）对于早期阶段的年轻患者，可每天100μg治疗，第二个月增加值每天150~200g,血清TSH浓度测定可以估计甲状腺受抑制的程度。年龄较大或者长期患多结节性甲状腺肿的患者在接受左旋甲状腺素治疗前宜进行血清高敏感性TSH浓度测定或TRH兴奋实验，以确定是否存在明显的功能自主性，若基础TSH极低或测不出以及TSH对TRH反应低下或缺如，则提示功能自主性，不宜采用左旋甲状腺素进行抑制性治疗：若能排除功能自主性，可采用左旋甲状腺素治疗，开始剂量每天不应超过50g,以后逐渐增加剂量，直至TSH值达到抑制终点值。结节性甲状腺肿对于左旋甲状腺素的反应不如弥漫性甲状腺肿好，但对抑制其进一步肿大也有一定作用。2.碘补充对单纯缺碘者补碘是合理的，补充碘后甲状腺即可见不同程度的体积缩小。由于碘缺乏是造成地方性甲状腺肿的主要病因，因此，地方性结节性甲状腺肿的一般治疗应注意含碘食物的摄入。大多数国家通过食盐中加碘来提供饮食中足够的碘。必须指出的是，高碘和低碘都达不到治疗的目的，因此应正确补充含碘食物，根据体内碘的水平进行调节。碘治疗的一个可能并发症是甲状腺功能的亢进，但一般是一过性并且是自限性的。3.手术治疗手术治疗的原则是完全切除甲状腺病变，并尽可能减少复发。手术指征包括：①FNAB为恶性或可疑恶性。②肿块增长迅速或质地硬、活动度差等不能排除恶性。③肿块较大影响美观。④有气管、食管压迫症状。⑤伴有继发性甲状腺功能亢进。⑥胸骨后甲状腺肿。外科治疗结节性甲状腺肿有甲状腺大部切除术、甲状腺次全切术、甲状腺近全切术6···试读结束···...

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图书名称：《现代外科健康教育手外科分册》【作者】娄湘红，刘彦林主编；袁敏，张艳，林玲副主编【丛书名】现代外科健康教育丛书【页数】156【出版社】武汉：华中科技大学出版社,2017.11【ISBN号】7-5680-2201-9【价格】CNY24.00【分类】外科学-手-外科手术【参考文献】娄湘红，刘彦林主编；袁敏，张艳，林玲副主编.现代外科健康教育手外科分册.武汉：华中科技大学出版社,2017.11.图书目录：《现代外科健康教育手外科分册》内容提要：本书是“现代外科健康教育丛书”之一。《现代外科健康教育手外科分册》内容试读一、认识手外科(一)手外科简介1手外科的发展史是怎样的？随着工农业机械化的发展，严重的手外伤患者大量增加。发达国家生产手段机械化比我们要早几十年，在这些国家，特别是美国，当大批手外伤出现时，手外科便应运而生，同时也造就了一批手外科医生。他们适时地总结了自己的临床经验，于1944年出版了世界上第一部《手外科学》。此书对手外科的理论及技术方面做出了巨大贡献。我国是在20世纪50年代末才有大量手外伤患者涌现，手外科发展才开始萌芽。王澍寰院士于1959年创建了我国的手外科专业，于1978年出版了我国第一部《手外科学》，并于1984年创建手外科学组，1994年成立了“中华医学会手外科学会”，因而王澍寰院士被誉为“中国手外科之父”。至今，手外科已在我国各地蓬勃发展。华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科也已有40余年历史2手外科包括哪些范围？手外科是从骨科分出来的独立的专业。手外科主要包括三大部分：①创伤，即自颈部以远的神经和血管损伤、肘关节以远的肌肉、肌腱损伤以及桡骨以远的骨与关节损伤，特别是显微外科技术的应用在手外科成绩卓著；②手部的各种疾病，如手部感染和非感染性炎症、手部血管性和神经性疾病以及手部各种肿瘤等；③手部各种先天性畸形，从目前情况看，手部先天性畸形的发生率有增多的趋势。现代外科健康教育一手外科分册3手外科的关键性设备有哪些？手外科的手术特别精细。因此，手外科所使用的器械也就特别精细。即使是最普通的常用器械也都是手术器械中的小号。用于直径在1mm以下的小血管、细小淋巴管的吻合或神经束膜缝合时，显微外科手术的关键设备分别是手术显微镜和手术放大镜。现代的微创手术所用的腕关节镜也成为手外科的必备设备之一。4手外科解决大家的什么问题？手是人类工作和生活的重要器官。手部的正常功能与肩、肘腕、指关节的活动以及上肢神经功能与肌力等密切相关。因此，手外科的首要任务就是通过包括手术在内的各种治疗方法，尽力修复包括整个上肢的感觉、运动、肌力、关节活动度，以最大限度地恢复手的功能。手又是人们社会交往的重要器官。手外科的另一重要任务就是，在首先修复手部功能的同时，也应尽可能地修复手的外形。5手外科为什么分为急诊和平诊？由于工农业机械化，加之我国目前是以手操作的半自动化为主，因此手外伤发生率较高：无论是工作中或日常生活中不慎所致的手部外伤，其发生后均需要立即送往医院就诊，并需及时予以处理而不受就诊时间的限制，故这一类手外伤为手外科的急诊。当然，手外科的急诊中还包括手部被动物咬伤、手部的严重感染等需及时处理者。手外科平诊则是不受时间限制，患者病情稳定，患者可以自主选择就医时间、地点的一类手部疾病。手外科的平诊包括手部创伤后需要晚期功能修复重建者、手部各种慢性神经损伤、手部慢性感染、手腕关节疾病、手部各种肿瘤和手部各种先天性畸形等。6急诊患者如何在进医院前进行必要的处理？(1)手外伤的患者，无论在何处，均应尽快、安全地送到有条件的医院进行处理。(2)如手或肢体被机器卷入，应立即停机，拆开机器，取出肢体。切不可将机器倒转或强行将肢体从机器中拉出，以防肢体再次一、认识手外利受到损伤。如有伤口，则可用无菌敷料或清洁的布类包裹，疑有骨折者可就地取材，用木板、竹片等加以固定，以减轻疼痛和防止造成肢体进一步损伤，并尽快送往医院处理。(3)如为断肢（指）的近侧端可用清洁敷料加压包扎。运送前，应用夹板固定患肢，以免在转运途中加重损伤。完全离断的肢（指）体，其断面应用清洁敷料包扎，以减少污染。若离医院较近，可将离断的肢（指）体与患者一起直接送往医院。若离医院较远，转运的时间较长或在气温较高的季节，应将肢（指）体适当保持在低温环境中，转运时应用清洁纱布裹好，再用塑料布包裹，周围放置冰块。切忌将断肢（指）浸泡在任何溶液中。7急诊和平诊患者的入院流程有什么不一样？(1)急诊患者入院时，首先要先经过急诊室，由急诊医生全面评估、检查、处理后，再通知手术室和接诊的病房，需根据病情直接进入病房或直接送到手术室进行手术，手术后再回病房。病房接电话通知后，首先会根据疾病种类及病情为患者准备床单位、心电监护和氧气。通知值班医生，护士立即到位迎接患者并将患者安置于合适体位：值班医生看过患者后，评估患者病情，保持呼吸道通畅，必要时吸氧；安慰患者和患者家属，实时介绍病房环境和管床医生、护士，书写护理病历并随时观察病情变化。(2)平诊患者入院时，护士为其准备好床单位，热情接待并安排好患者入住；进行入院介绍（如病房环境、规章制度、管床医生、护士等)，如需手术的患者，向患者讲解住院期间饮食、活动量以及指导患者禁烟等；填写有关表格；测量体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录；询问患者需要，整理床单位，请医生前来为患者检查。(二)手外科常规的检查方法有哪些？8如何进行运动功能检查？上肢的关节由近端及远端包括肩关节、肘关节、腕关节、掌指关节以及指间关节，每一处的关节都有其独特的活动方向及活动范围。通常由神经刺激而引起肌肉收缩，肌肉的收缩则通过跨过关节现代外科健康教育手外利分册的肌腱的牵拉来完成此关节的活动。当外伤引起骨折，或神经、肌腱的断裂；或是慢性的劳损引起腱鞘的卡压，都会使关节的活动受到影响，使某一个方向的活动不能完成或是活动的范围较正常缩小，以下是几种手外科常见的运动受限的病例。(1)2岁男性患儿，右食指瘢痕挛缩，手指远端指间关节伸直受限（图1-1）。(2)7岁女性患儿，右拇指狭窄性腱鞘炎，拇指指间关节活动受限（图1-2）。图1-1右食指远端指间图1-2右拇指指间关节活动受限关节伸直受限(3)27岁男性患者，外伤后肌腱粘连，右手食指、中指伸直受限(图1-3)。(a)()图13右手食指、中指伸直受限(4)33岁女性患者，右小指锤状指，远指间关节不能伸直。(5)62岁女性患者，左腕关节炎，腕关节活动受限（图1-4）。4一、认识手外科(a)()图1-4左腕关节活动受限(6)63岁男性患者，右桡神经损伤，伸腕、伸指受限（图1-5）。图1-5右手伸腕、伸指受限9通常说的肌力分级是怎么回事？一般肌力分为6级。(1)0级：无肌力的收缩。肌肉完全麻痹，扪不到肌肉的收缩且肌腱的张力增加。(2)1级：无关节的运动，但可以扪及肌收缩。可扪及肌肉的收缩或肌腱的张力增加，但不能产生关节运动。(3)2级：消除重力姿势做小幅度运动。肌肉收缩时，关节有主动运动，但不能抗地心引力。(4)3级：抗重力的运动至标准的姿势或维持此姿势。在抗地心引力条件下，肢体主动运动可达正常范围，但不能对抗外加阻力。(5)4级：仅能抗小阻力的运动至标准的姿势或维持此姿势。肢体主动运动不仅可以对抗地心引力，还可对抗轻阻力。现代外科健康教育手外科分册(6)5级：抗重力及正常阻力的运动至标准的姿势或维持此姿势。肢体主动运动可对抗强阻力，并达到正常肌力。10如何进行感觉功能检查？常用的感觉功能检查包括触觉、痛觉及两点辨别觉。通常神经均有独特的感觉分布区，如正中神经对应于手掌面桡侧三个半手指的感觉，而尺神经对应于手掌面尺侧一个半手指的感觉及手背面尺侧半的感觉。感觉的异常包括感觉的过敏、减退、消失。当某一区域出现麻木不适等感觉异常的表现，往往提示相应的神经连续性中断，或是局部形成慢性卡压，或是瘤性病变的形成，以下是两种手外科常见的感觉异常的病例。(1)49岁男性患者，双侧肘部尺神经炎，双手环、小指麻木（图1-6)。(a)()图1-6双手环、小指麻木(2)57岁女性患者，右腕管综合征，右拇指、食指、中指、环指桡侧麻木（图1-7）。图1-7右拇指、食指、中指、环指桡侧麻木6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《现代外科临床诊疗精要》【作者】钟才能等主编【页数】511【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4967-2【价格】130.00【分类】外科-疾病-诊疗【参考文献】钟才能等主编.现代外科临床诊疗精要.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《现代外科临床诊疗精要》内容提要：本书内容涉及临床各系统常见外科疾病的诊断及手术治疗方法。针对各科常见的外科疾病均于书中进行详细介绍,包括疾病的生理病理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断标准、鉴别诊断方法、手术适应证与禁忌证、手术治疗的方法与技巧、手术并发症的防治、预后以及预防等。《现代外科临床诊疗精要》内容试读第一章胸部损伤第一节肋骨骨折肋骨是构成骨性胸廓最主要的成分。肋骨骨折是平时和战时最常见的胸部损伤，尤其在钝性挤压伤时发生率更高。根据报道，在平时住院胸部伤员中有60%~80%可见肋骨骨折。一、病因1.直接暴力骨折多在暴力作用部位，骨折端多向内刺，容易损伤肋间血管、胸廓内血管、胸膜、肺组织及邻近脏器。2.间接暴力多由于胸廓受到挤压，暴力沿前后肋骨传导引起肋骨成角处折断，一般多在胸廓外侧：如腋中线、腋后或腋前线处骨折，骨折断端多向外侧，内脏损伤机会减少；如暴力过大，除传导骨折外暴力点处也可发生直接骨折，此时亦应注意暴力局部内脏损伤的可能性。二、发病机制肋骨骨折常发生在第4~10肋。第1~3肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第11~12肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第1~3肋或第11~12肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。肋软骨骨折常发生在肋软骨与肋骨或与胸骨连接处，并易脱位。胸骨骨折的部位多发生在胸骨体部或柄体交界处，由于易合并胸内脏器损伤，死亡率达25%~45%。三、临床表现偶尔由于剧烈的咳嗽或喷嚏等，胸部肌肉突然强力收缩而引起肋骨骨折，称为自发性肋骨骨折，多发生在腋窝部的第6~9肋。当肋骨本身有病变时，如原发性肿瘤或转移瘤等，在很轻的外力或没有外力作用下亦可发生肋骨骨折，称为病理性肋骨骨折。肋骨骨折多发生在第4~7肋；第1~3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折，第8~10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。局部疼痛是肋骨骨折最明显的症状，且随咳嗽、深呼吸或身体转动等运动而加重，有时患者可同时自己听到或感觉到肋骨骨折处有“咯噔咯噔”的骨摩擦感。疼痛以及胸廓稳定性受破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰潴留，从而引起下呼吸1现代外科临床诊疗精要道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张。这在老弱患者或原有肺部疾患的患者尤应予以重视。在连枷胸，当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而向左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。连枷胸时胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，反常呼吸运动更使呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量及功能残气量(FRC)减少，肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难及低氧血症。过去曾认为，连枷胸时有部分气体随着吸气和呼气而在健侧和伤侧肺内之间来回流动，不能与大气交换，称为残气对流或摆动气，是造成呼吸功能障碍的主要原因。而目前认为摆动气并不存在，而连枷胸所常伴有的肺挫伤可使肺泡和间质出血、水肿、肺泡破裂和不张，是引起呼吸功能障碍的重要原因。四、并发症肋骨骨折容易并发以下的疾病：1,急性心力衰竭肋骨骨折并发急性心力衰竭的病例多为多发性肋骨骨折，此病的患者早期应密切观察生命体征及病情变化，防止心肺功能衰竭。一旦出现早期症状应立即组织抢救，严防发生心搏骤停。心跳一旦停止不宜行胸外心脏按压术，因胸外心脏按压术能使肋骨骨折断端加深对心肺的损伤，影响抢救效果危及患者生命。应立即作开胸，胸内心脏按压术。胸内心脏按压心排血量高于胸外心脏按压，效果较好。多发性肋骨骨折患者住院后，应立即用胸肋固定带或其他方法。固定胸壁，防止产生反常呼吸运动，导致心肺功能损害，产生不良后果，将疾病控制在萌芽状态。·2肺不张肺不张的病因中由肿瘤引起者占59.5%居首位，炎症占32.7%，结核占4%居第3位。而左侧多发性肋骨骨折引发右侧肺不张显然是由感染引起的。原因分析如下：(1)从解剖特点来说，右支气管较短粗，与主支气管纵轴所成夹角较小，痰液容易坠入右肺部。(2)从体位来分析，由于入院后常强调患者需健侧卧位，一方面使呼吸道分泌物借重力作用流入右侧肺部，另一方面长时间的右侧卧位影响限制了右侧呼吸肌和胸廓运动，使得肺活量减少、潮气量降低。(3)如果患者的遵医行为较差也会促使患者并发肺不张。由于深呼吸、咳嗽时局部疼痛加重，如果患者不配合做深呼吸及有效咳嗽，不敢变动体位而使分泌物阻塞呼吸道。(4)多见于没有及时行胸壁固定的患者。肋骨骨折可以合并胸腔内脏器损伤等。五、诊断肋骨骨折的诊断主要依据受伤史、临床表现和X线胸片检查。肋骨骨折的患者可以用以下的检查方法进行检查：1.X线片(1)常规胸部平片上肋骨骨折直接征象1)由于断端重叠形成线形或带状密度增高影。2)骨折处外形改变，断端分离、移位，骨折片存在。—2第一章胸部损伤3)骨痂生成，骨折线模糊或消失。(2)可疑骨折表现的间接征象1)与对侧肋骨及邻近序列肋骨比较，肋骨走行及肋间隙有改变，骨折处软组织改变。2)心影后及膈下肋骨与心影及膈面重叠而掩盖，腋段肋骨由于近矢状面走行较陡，肋骨重叠及此处胸壁软组织厚度增加显示较差3)有一部分肋骨骨折在X线片中不易被发现，因而误、漏诊的可能性较大。透视下点片能多角度地观察患处，使本来重叠的影像分离开来，把最佳角度观察到的肋骨骨折情况拍摄下来，准确地显示肋骨骨折的部位、骨折的数目、骨折的类型及移位情况，有时需要行高电压肋骨像检查。2.CT检查普通CT受扫描速度慢、重建质量差等因素限制，观察肋骨骨折效果不佳，而应用多层螺旋CT容积再现技术(VRT)和三维重建诊断肋骨骨折通过曲面重建像，可有效观察骨折的部位、数量、形态和移位方向、是否有骨痂形成。对不全骨折、前肋骨折，特别是靠近肋软骨、胸椎，无明显移位的骨折，多层螺旋CT三维重建具有明显优势。3.超声波检查高频超声具有X线胸片所不具备的优点：(1)高频超声检查不受患者骨折部位的影响，可从多方位探测，而X线胸片受摄片体位影响较明显。(2)高频超声对肋骨、肋软骨具有很高的分辨率，50MHz的频率能清晰地分辨出骨膜和软骨组织，能较为清晰地显示骨皮质的连续性，对不完全骨折或移位微小的骨折能做出诊断。(3)高频超声能动态地显示图像，可以在患者呼吸过程中或体位改变过程中发现骨护。此外高频超声还能鉴别骨折所致局部肿胀是血肿还是软组织水肿，可以弥补X线胸片的某些不足。六、鉴别诊断肋骨骨折时，无移位性骨折是误诊的主要原因。肋骨的结构比较单薄，缺乏对比，无移位的骨折线比较细微，容易误诊。当伴有其他严重伤病时易忽略肋骨骨折的存在，如发生肺挫伤合并液气胸、心脏损伤、锁骨骨折、肩胛骨骨折及结核性胸膜炎胸膜肥厚时易造成误诊。故临床上应仔细进行鉴别。临床上肋骨骨折还需与肺内结节状病变进行鉴别：肋骨骨折在愈合过程中，在骨折2端形成膨胀状骨痂，类似结节状肺内病变，特别是年长者，在无明显外伤史情况下容易误诊为肺内结节状病变。尤其当肋骨横行骨折时，骨痂形成呈结节状，因骨折缝呈上下走向，近骨折缝骨痂厚，形成半圆形。在正位胸片上、肋骨上下缘半圆形，形成圆形结节影。非常像肺部结节状病变与肋骨重叠，因肋骨腋侧骨折，所以其外侧与侧胸壁相贴。在肺野衬托下，真假难辨，因骨痂形成有连贯性，所以其边缘光整、规则，无分叶凹陷及胸膜凹陷征象。故在难以确诊的情况下，应做CT检查，CT检查分辨率高，骨小梁通过骨折缝清晰可见。七、治疗胸廓骨折的治疗原则为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓恢复胸壁功能和防治并发症。镇痛方法很多，可口服或肌肉静脉注射镇痛剂和镇静剂：或应用自控止痛泵：也可肋间神经阻滞和痛点封闭。也可选用活血化瘀通络药物，用中药接骨散治疗，对减轻骨折局部软组织肿3现代外科临床诊疗精要胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。老年人的单纯性肋骨骨折如处理不当，可因疼痛限制其有效的呼吸运动和咳嗽排痰，使肺的顺应性在较低的基础上进一步下降，易造成呼吸窘迫和缺氧，肺部的感染率升高，故对老年人肋骨骨折，应严密观察和积极处理。积极鼓励和协助患者咳嗽、排痰及早期下床活动，对减少呼吸系统并发症。固定胸廓方法因肋骨骨折损伤程度与范围不同而异。1.单处闭合性肋骨骨折的治疗骨折两端因有上下肋骨和肋间肌支撑，发生错位、活动很少，多能自动愈合。固定胸廓主要是为了减少骨折端活动和减轻疼痛，方法有：宽胶条固定、多带条胸布固定或弹力胸带固定。单纯性肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定和预防肺部感染。可口服或必要时肌注止痛剂。2.连枷胸的治疗纠正反常呼吸运动，抗休克、防治感染和处理合并损伤。当胸壁软化范围小或位于背部时，反常呼吸运动可不明显或不严重，可采用局部夹垫加压包扎。但是，当浮动幅度达3厘米以上时可引起严重的呼吸与循环功能紊乱，当超过5厘米或为双侧连枷胸软胸综合征时，可迅速导致死亡，必须进行紧急处理。首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。以往多用巾钳重力牵引，方法是在浮动胸壁的中央选择1~2根能持力的肋骨，局麻后分别在其上、下缘用尖刀刺一小口，用布钳将肋骨钳住，注意勿损伤肋间血管和胸膜，用牵引绳系于钳尾部，通过滑车用2一3kg重量牵引2周左右。目前，已根据类似原理设计出多种牵引器，是用特制的钩代替巾钳，用胸壁外固定牵引架代替滑车重力牵引，方法简便，患者能够起床活动且便于转送。在需行开胸手术的患者，可同时对肋骨骨折进行不锈钢丝捆扎和缝扎固定或用克氏针作骨髓内固定。目前已不主张对连枷胸患者一律应用控制性机械通气来消除反常呼吸运动（呼吸内固定法），但对于伴有严重肺挫伤且并发急性呼吸衰竭的患者，及时进行气管内插管或气管切开后应用呼吸器治疗，仍有其重要地位。固定胸廓方法有：(1)厚敷料固定包扎：适用于软化胸壁范围较小者或紧急处理时暂时使用。方法是用棉垫数块或沙袋压迫覆盖于胸壁软化区，并固定包扎。注意压力适中，不宜过紧，以免肋骨骨折端嵌人胸膜腔内，发生气胸、血胸等并发症。(2)胸壁牵引固定：在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨，或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘，将软化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用牵引绳通过滑车进行重量牵引，牵引时间为2~3周。(3)呼吸机“内固定”：适用于伴有呼吸功能不全的患者。施行气管插管或气管切开术，连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸2~4周，待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗。(4)手术内固定：适用于合并有胸内脏器损伤须开胸手术的患者。可在手术时切开胸壁软组织，暴露肋骨骨折断端，用金属缝线固定每一处骨折的肋骨。对于双侧前胸部胸壁软化可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起，再将金属板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方。3.开放性骨折的治疗应及早彻底清创治疗。清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神经，有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。4第一章胸部损伤肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的止痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽机能。肋间神经阻滞可用0.5%或1%普鲁卡因5ml注射于脊柱旁5ml处的骨折肋骨下缘，注射范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处10l。必要时阻滞或封闭可12~24小时重复一次，也可改用长效上痛剂。注意穿刺不可过深，以免刺破胸膜。半环式胶布固定具有稳定骨折和缓解疼痛的功效，方法是用5~7cm宽的胶布数条，在呼气状态下自后而前、自上而上作叠瓦式粘贴胸壁，相互重叠2~3cm,两端需超过前后正中线3c,范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。但是，因其止痛效果并不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症，故而除在转送伤员才考虑应用外，一般不应用，或应用多头胸带或弹力束胸带，效果更好。预防肺部并发症主要在于鼓励患者咳嗽、经常坐起和辅助排痰，必要时行气管内吸痰术。适量给予抗菌素和祛痰剂。肋骨骨折多可在2~4周内自行愈合，治疗中也不像对四肢骨折那样强调对合断端。单纯性肋骨骨折本身并不致命。治疗的重点在于对连枷胸的处理，对各种合并伤的处理以及防治并发症，尤其是呼吸衰竭和休克。(孙宏斌)第二节胸骨骨折胸骨骨折既往罕见，但随着高速交通工具的迅速发展，发生率亦有所增加，国外统计占胸部伤的1.5%~5%。这种损伤多是在强大直接暴力下造成的，其中半数以上可发生纵隔血肿、心脏压塞、心包裂伤、心肌挫伤、瓣膜损伤、冠脉挫伤、急性外伤性心肌梗死、心脏或胸主动脉破裂以及支气管断裂等继发性损伤，病死率可高达30%~47%。一、病因胸骨骨折是由于由暴力直接作用胸壁所致，导致胸壁遭受猛烈撞击或受到挤压而造成。较常见的是由于车祸的减速伤或直接撞击伤引起，亦可是挤压及钝器直接打击造成的损伤。损伤的部位多位于胸骨体。大多为横断骨折，好发于胸骨柄与胸骨体交界处或胸骨体。二、临床表现胸骨骨折患者胸骨区有明显压痛，咳嗽、呼吸和体位改变时疼痛加重，呼吸浅快。胸骨部位可见畸形，可触及骨摩擦感。有时可见胸骨浮动。三、并发症胸骨骨折在胸部创伤中较少见，可合并心脏大血管、胸壁血管及气管胸膜损伤而引起胸腔积血、气胸和胸廓反常呼吸等严重并发症，伤情复杂，易导致严重后果。对于胸骨骨折合并有胸腹脏器损伤者，由于所遭受外力较强大，通常有多处肋骨骨折，形成连枷胸的比例较高，胸廓的稳定性差，易出现反常呼吸，短时间内引起呼吸、循环衰竭；同时合并有胸腹脏器损伤，更造成病情的复杂、凶险，甚至造成患者的死亡。因此，对于此类患者应该积极进行手术治疗。—5-现代外科临床诊疗精要四、诊断根据外伤史、临床特点结合X线检查可确诊。胸骨骨折的诊断要点主要有以下几点：1.有胸部外伤史。2.可有胸骨区疼痛、肿胀，咳嗽及深吸气时疼痛加剧等临床症状。胸骨骨折患者有明显胸痛、咳嗽，呼吸和变动体位时疼痛加重，呼吸浅快、咳嗽无力和呼吸道分泌物增多。3.体检时可有胸骨部位可见畸形胸骨区肿胀、明显压痛，可扪及到骨摩擦音；合并肋骨骨折时可有反常呼吸运动。易合并钝性心脏损伤、气管、支气管和胸内大血管及其分支损伤。4.骨折重叠移位时，可触及畸形及骨摩擦音或骨折端随呼吸移动。5.X线检查可显示胸骨骨折和移位。骨折的辅助检查主要是依靠X线检查：X线检查正侧位平片可见骨折断裂线。胸骨骨折的诊断较容易，一般有明显的外伤病史，一些病史不清，而临床表现也不明显的患者，则需要依靠胸骨的侧位或斜位X线片来进行诊断，一般都可以确诊，如果怀疑有合并损伤，则需要进行B超扫描。6.常合并胸内脏器或其他部位的损伤。五、治疗1.无移位的胸骨骨折时，单纯性胸骨骨折治疗以卧床休息、局部固定、镇痛为主，防止并发症发生。可卧床休息3~4周，平卧位时应免枕可或于两肩胛间垫一薄枕，保持挺胸位。2.疼痛剧烈时，可口服镇静镇痛药物或局部封闭，局部固定则使用沙袋压迫或胸骨小夹板胸带固定·3,有移位的胸骨骨折时，应在全身情况稳定后尽早复位。多在局麻下手法复位，避免暴力产生合并伤，复位后必须卧床休息2~3周；手法复位困难、存在胸骨浮动的患者多需全麻下手术切开复位，不锈钢丝固定，术后主张早期下床活动。也可采取过伸复位法将患者仰卧硬板床上，背部垫高，使头、颈、胸部过伸，可使胸骨骨折片复位。一般保持过伸卧位半个月即可。4.对于有合并伤的患者，可有如下的治疗方法：(1)胸骨骨折死亡率可达30%，主要是因其严重的合并伤，而非胸骨骨折本身，所以必须重视合并伤的诊断和处理。任何胸骨骨折一旦诊断明确，原则上都应住院观察和治疗，对受伤时间短(lt20)、生命体征不稳定者，应考虑胸、腹腔内有出血或心脏压塞，结合心包穿刺、胸腔或腹腔穿刺可迅速明确诊断。反之可结合心电图、床旁超声心动图或心肌酶谱等检查了解有无心肌钝挫伤等。胸骨骨折的处理应分清轻重缓急，首先处理危害生命的损伤，如失血性休克、心脏压塞、张力性气胸、活动性血胸及颅脑损伤等。(2)无明显移位的单纯胸骨骨折遭受的外力多较轻，合并脏器损伤的机会少，一般不需手术，但应密切观察病情变化，如出现心肌酶异常升高及延迟出现的心电图异常，如ST段改变、各种心律失常，应考虑存在心脏损伤，并及时给予心肌营养药和吸氧等治疗。(3)对有明显移位的胸骨骨折患者，应积极采取手术治疗，采用手术固定较非手术方法更可靠，且有利于患者恢复。胸骨骨折有移位者胸内器官损伤的发生率高，如心脏钝挫伤、裂伤、心包破裂、支气管损伤等，若延误治疗将带来严重的后果，而积极手术能尽快发现并处理6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《现代普通外科精要》【作者】周辉，肖光辉，杨幸明主编【页数】646【出版社】广州：广东世界图书出版有限公司,2021.07【ISBN号】978-7-5192-8776-4【分类】外科手术【参考文献】周辉，肖光辉，杨幸明主编.现代普通外科精要.广州：广东世界图书出版有限公司,2021.07.图书封面：图书目录：《现代普通外科精要》内容提要：本书从临床实际工作出发，介绍了甲状腺、乳腺、胃肠、肝胆、胰腺、血管、泌尿外科等疾病的诊断治疗以及相关护理方面的内容，并对一些新理论、新技术有所阐述。对一些常用的手术进行了规范化的论述，如甲状腺次全切除术、腹股沟疝修补术、胃大部切除、胃空肠吻合术、阑尾切除术、脾切除术、胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除术等，包括了手术的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方法与体位、手术步骤、各种手术并发症的发生原因和处理。内容简明扼要，方便实用，指导性强，在编写过程中，将科学的临床思维、渊博的医学知识及丰富的临床经验融汇合一，尽可能的满足广大基层外科医务人员的临床需要。《现代普通外科精要》内容试读第一章甲状腺外科疾病第一节甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进可分为原发性甲状腺功能亢进、继发性甲状腺功能亢进和特殊类型甲状腺功能亢进，女性较男性多见。1.原发性甲状腺功能亢进比较常见，腺体的肿大和功能亢进综合征同时出现，腺体弥漫性对称性肿大，患者多有眼球突出，有时伴有胫前黏液性水肿。2.继发性甲状腺功能亢进较少见，多发于单纯性甲状腺肿的流行地区，由结节性甲状腺肿转变而来。高功能腺瘤为继发性甲状腺功能亢进的特殊类型，少见，腺体内有单个自主性高功能甲状腺结节。3.特殊类型甲状腺功能亢进少见，包括碘致性甲状腺功能亢进症和甲状腺炎性甲状腺功能亢进征。一、原发性甲状腺功能亢进(一)病因通过近年来对原发性甲状腺功能亢进(Grave病)的病因的临床和实验研究，已基本确定原发性甲状腺功能亢进是一种自身免疫性疾病。1.遗传因素Grave病有家族聚集性，说明它与遗传因素有密切关系。目前的研究认为，原发性甲状腺功能亢进的发生与人类白细胞抗原(HLAⅡ类抗原)显著相关，但其检出率在不同人种中存在差异。2.精神因素精神过度兴奋或忧郁时，机体处于应激状态，可导致甲状腺激素(TH)的过度分泌；同时，在应激时，机体肾上腺皮质激素的分泌升高，改变了抑制性T淋巴细胞和辅助性T淋巴细胞的功能，增强了免疫反应。3.免疫因素在Grave病患者血中可检出两类刺激甲状腺的自身抗体：一类是能刺激甲状腺功能活性、作用与促甲状腺激素(TSH)相似但作用时间较TSH持久的物质(TSH半衰期仅30分钟引现代普通外科精要而该物质为25天)，因此称为“长时程作用甲状腺刺激物(LATS)”另一类为“促甲状腺免疫球蛋白(TSI)”。两类物质都属于G类免疫球蛋白，来源于淋巴细胞，都能与TSH受体结合，从而加强甲状腺细胞功能，分泌大量三碘甲腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)。促甲状腺激素受体抗体(TRA)是TSI的一种，是人类特有的抗体，也是导致Grave病的直接和主要的原因。它可以直接作用于甲状腺细胞的TSH受体，激活cAMP途径，促进甲状腺细胞代谢，从而使甲状腺激素合成增加。TRA在Grave病患者中的阳性率可达83%~100%。4.吸烟研究认为，吸烟也是一个危险因素。吸烟使患Grave病和结节性甲状腺肿的风险增加。5.糖尿病有报道已经描述了糖尿病和甲状腺疾病之间的相关性。在患有糖尿病的人群中，甲状腺疾病的总患病率为13%，在1型糖尿病女性患者中最高为31%。筛查结果显示，7%的糖尿病患者诊断出新的甲状腺疾病，其中1%为甲状腺功能亢进。(二)诊断1.临床表现包括颈部肿大、性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进却消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（脉率常在每分钟100次以上，休息及睡眠时仍快）、脉压增大（主要由于收缩压升高)、内分泌紊乱（如月经失调）、无力、易疲劳，以及出现肢体近端肌萎缩等，少数患者以眼球突出为主诉。其中脉率增快及脉压增大尤为重要，常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志。2.实验室检查(1)血清中T3和T4含量的测定：游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)是诊断甲状腺功能亢进的常用指标，其含量不受血清中甲状腺素结合球蛋白(TBG)的影响，甲状腺功能亢进时两者含量升高。血清T3含量可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2.5倍。因此，T?含量的测定对甲状腺功能亢进的诊断具有较高的敏感性。(2)血清TSH测定：患Grave病时，血清TSH下降。TSH含量在甲状腺功能亢进的病程中最先发生变化，是证实或排除甲状腺功能亢进的首要检查。TSH检测的普遍性提高了甲状腺疾病的检出率。(3)甲状腺摄31I率的测定：正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的30%~40%。如果在2小时内甲状腺31I摄取量超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸131I高峰提前出现，均可诊断为甲状腺功能亢进。(4)超声检查：彩色多普勒血流成像(CDFI)对甲状腺功能亢进的诊断有一定价值，甲状腺腺体呈弥漫性肿大、局灶性回声减低，可见典型的“火海征”。甲状腺动脉，尤其是甲状腺上动脉的血流速度明显加快，血管阻力降低。(三)治疗手术、抗甲状腺药物及放射性1I治疗是治疗甲状腺功能亢进的主要方法。手术是治疗甲状腺功能亢进的有效方法，长期治愈率达95%以上，手术死亡率低于1%。第一章甲状腺外科疾病☐二、继发性甲状腺功能亢进继发性甲状腺功能亢进是一种在结节性甲状腺肿或甲状腺瘤基础上发生的甲状腺功能亢进，甲状腺功能亢进发生前结节性甲状腺肿或甲状腺瘤常已存在多年。本病多见于中老年患者，临床症状常较Grave病轻，突出表现多以心血管系统症状为主。(一)病因本病是在长期患甲状腺瘤或结节性甲状腺肿的基础上发生的，原因不明。目前尚不能肯定继发性甲状腺功能亢进是一种疾病还是一个或多个致病因素导致的临床表现。多数病例在初期不发生自主性病变，其甲状腺及结节受TSH控制，TSH对促甲状腺激素释放素(TRH)也有正常的影响，T3抑制试验呈阳性反应。因此，可应用甲状腺抑制疗法来控制甲状腺功能亢进症状和结节的继续增大。结节性甲状腺肿也可伴发自主功能性结节，继续发展即形成毒性结节性甲状腺肿，血清学检查显示T3、T4升高，TSH降低。这些患者给予碘剂或含碘药物时均会诱发或加剧甲状腺功能亢进症状。(二)诊断本病临床表现与Grave病稍有不同，大多起病较缓慢，病情较轻，常表现为消瘦、乏力，心血管症状常见而突出，容易发生心肌损害，包括心动过速、心房纤颤、心绞痛，可有心力衰竭，对地高辛反应欠佳。部分患者可有多汗、颤抖。神经精神症状少见，但可有明显的情绪不稳定、焦虑、失眠。甲状腺肿大多严重，两侧多不对称，常向胸骨后延伸，往往造成压迫症状，甲状腺可触及结节；患者无眼球突出，但可有眼脸挛缩；无胫前黏液性水肿。若患者有浸润性眼球突出，应考虑Grave病的发生。对于有多年结节性甲状腺肿的中老年患者，若出现消瘦、乏力和不明原因的心血管系统表现，如心房纤颤、心动过速、心绞痛，甚至充血性心力衰竭等，应疑及本病，实验室检查测定总三碘甲腺原氨酸(TT:)、总甲状腺素(TT4)或FT3、FT4轻度升高多能明确诊断。诊断有疑问时可选择TRH兴奋试验或T3抑制试验，两者均异常，即可确立诊断。(三)治疗以手术治疗为主，放射性核素对本病的治疗效果不佳。术式的选择根据结节的情况而定。本病继发于结节性甲状腺肿时，应行甲状腺大部切除术，高功能腺瘤应行患叶全切除或次全切除。三、特殊类型甲状腺功能亢进(一)碘致性甲状腺功能亢进症1.病因碘致性甲状腺功能亢进症的发生机制不清。长期使用胺碘酮治疗心律失常时，可引起甲状腺功能亢进。每日口服胺碘酮200mg,达到稳定状态时可产生6mg无机碘，而正常人每日仅摄人200~800μg无机碘，所以长期服药时，血中碘的含量明显增高，而释放又较缓慢，可能引起甲状腺功能亢进。胺碘酮诱导的甲状腺功能亢进症在碘缺乏地区更常见。患有桥本甲状丨现代普通外科精要腺炎的个体患胺碘酮引起甲状腺功能减退的风险也会增加。有学者提出，在胺碘酮治疗前应该测量所有患者的血清TSH和甲状腺抗体，以防诱导出现甲状腺功能亢进。胺碘酮诱导的甲状腺毒症(AIT)已分为I型AIT和Ⅱ型AIT。I型AIT:碘诱导的甲状腺毒症的一种形式，在生活在低碘摄入地区、既往存在甲状腺疾病的个体中更为常见，并且在发生Jod-Baedow现象之后。Ⅱ型AIT:一种破坏性甲状腺炎，其中甲状腺激素从腺体释放引起甲状腺毒症。它通常发生在没有甲状腺疾病病史的患者身上；碘缺乏地区Ⅱ型AIT的患病率估计为5%~10%，男女比例为3：1。治疗方法主要是应用皮质类固醇和对症缓解治疗。两种类型的AIT不易区分，并且可能在某些个体中混合出现。2.诊断若有明确的摄碘过多的病史，如地方性甲状腺肿患者补碘后，甲状腺功能亢进症状较轻，无眼球突出，血清TT4及FT4水平轻度升高，T3水平有时可正常。经过调整碘的摄入或药物治疗，患者的甲状腺功能亢进症状很快恢复正常。少数患者有长期的甲状腺功能亢进症状，可发展成毒性结节性甲状腺肿。因服用胺碘酮而发生的甲状腺功能亢进，一般发生于应用胺碘酮后1~10个月，高峰常在应用胺碘酮1~3年时。其临床表现与Grave病相似，但病情多为轻症，重症少见；症状以心血管系统症状和神经系统症状出现较早，且较明显，一般无眼球突出及胫前黏液性水肿；甲状腺可大可小，多呈结节性，质地较硬，无血管杂音和震颤。TT3、TT4、FT3、FT4、反三碘甲腺原氨酸(rT3)均升高，TRA阴性，自身抗体的检出率也明显较低，甲状腺摄碘率明显下降，24小时常低于3%或为0。3.治疗症状轻、甲状腺仅轻度肿大时，调整患者碘剂的摄入量即可，有时需要抗甲状腺药物治疗，若发生毒性结节性甲状腺肿时，应手术治疗。(二)甲状腺炎性甲状腺功能亢进1.病因可发生在亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)的发病过程中。在病毒引起的亚急性甲状腺炎的急性期，甲状腺滤泡被破坏，释放过多的甲状腺素进入血液循环，甲状腺功能亢进。2.诊断甲状腺炎性甲状腺功能亢进起病时，无甲状腺功能亢进的症状体征，突然发生甲状腺肿大和疼痛，肿大可为对称性、弥漫性，亦可在单侧发生。疼痛放射至同侧的头部或耳后，患者吞咽时有疼痛感。体检时，甲状腺质地硬实，有触痛。血清T3、T4、FT3、FT:升高，但往往不太严重。3.治疗应用抗甲状腺药物治疗2周后，可控制亚急性甲状腺炎性甲状腺功能亢进的症状，但CLT通过药物治疗控制症状的时间较长。在长期迁延病例的后期，炎症的发展使甲状腺滤泡萎缩、破坏，代之为结缔组织，并可出现甲状腺功能低下。故在甲状腺功能亢进症状控制后，应进行甲状腺素治疗，必要时需终身服用。慢性炎症的甲状腺肿巨大时，患者可产生气管压迫症状，应手术切除部分甲状腺组织，解除压迫，再继续给予甲状腺素治疗。4第一章甲状腺外科疾病口四、甲状腺功能亢进的外科治疗(一)甲状腺功能亢进的手术适应证及禁忌证1.原发性甲状腺功能亢进据文献报道，手术治疗的治愈率可达90%以上，手术死亡率低于0.1%，术后复发率约为3%。(1)结合近年《中国甲状腺疾病诊治指南》（后文简称《指南》）建议甲状腺功能亢进手术适应证：①甲状腺肿大压迫邻近器官（如气管受压致呼吸障碍、喉返神经受压致声嘶等）、胸骨后甲状腺肿或甲状腺明显肿大（Ⅲ度以上或甲状腺≥80g)者。②抗甲状腺药物(ATD)治疗后复发，且甲状腺肿大Ⅱ度以上者。③放射碘相对低摄取lt40%；证实或怀疑为甲状腺恶性肿瘤（如细胞学检查怀疑或不能定性)者。④合并甲状旁腺功能亢进需要手术治疗的患者。⑤计划在4~6个月怀孕的女性，尤其是伴TSH、TRA高值者（如在选择放射碘治疗后甲状腺功能无法恢复正常)。⑥中到重度活动性Grave眼病(GO)者。(2)结合近年《指南》建议甲状腺功能亢进手术禁忌证：①切除双侧甲状腺可能影响身体发育的青少年患者。②甲状腺功能亢进症状轻，仅轻度甲状腺肿大者。③伴有严重心、肝、肾器质性病变的老年人，不能耐受手术者。④合并恶性眼球突出，术后有可能症状加重者。⑤相对禁忌证为术后复发（再次手术可能损伤周围的组织器官）、妊娠等。《指南》新增加的内容认为，妊娠作为相对禁忌证，在患者需要快速控制甲状腺功能亢进症状和ATD不能使用的情况下可行手术治疗。在妊娠早期和妊娠晚期应避免甲状腺切除术，因为在妊娠早期使用麻醉药物可致胎儿畸形，在妊娠晚期能增加早产风险，甲状腺切除术在妊娠中期相对安全，但也不是零风险（有4.5%~5.5%的早产可能）。2.继发性及特殊类型甲状腺功能亢进《指南》推荐的手术适应证：出现颈部压迫症状和体征者；考虑合并甲状腺癌者；合并甲状旁腺功能亢进须手术治疗者；甲状腺≥80g者；甲状腺肿扩展至胸骨下或胸骨后者；不具备摄取放射碘能力须快速纠正甲状腺毒症状态者。多结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进(TMNG)或萎缩性甲状腺炎(TA)选择手术前需权衡的因素与甲状腺功能亢进的手术治疗禁忌证类似。(二)甲状腺功能亢进手术治疗的术前准备术前准备是为了降低甲状腺功能亢进患者在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险性，术前应采取充分和完善的准备以保证手术顺利进行和预防术后并发症的发生。5丨现代普通外科精要1.一般准备对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静剂和催眠药以消除患者的恐惧心理。心率过快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛尔10mg,每日3次。发生心力衰竭者应予以洋地黄制剂。2.术前检查（除全面体格检查和必要的化验检查外）①颈部X线片，了解有无气管受压或移位；②详细检查心脏有无扩大、杂音或心律失常等，并做心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率，了解甲状腺功能亢进程度，选择手术时机。3.药物准备药物准备是术前降低基础代谢率的重要环节。(1)抗甲状腺药物加碘剂：可先应用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，并抑制体内淋巴细胞产生自身抗体，从而控制因甲状腺素升高引起的甲状腺功能亢进症状，待甲状腺功能亢进症状得到基本控制后，即改服2周的碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物甲基或丙基硫氧嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑）和卡比马唑（甲亢平）等能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险。因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周，待甲状腺缩小变硬、血管数减少后手术。此方法可靠，但准备时间较长。(2)单用碘剂：症状不重可用碘剂，2~3周后甲状腺功能亢进症状得到基本控制（患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率lt90次/分以下，基础代谢率lt20%)便可进行手术。但少数患者服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1~2周，再进行手术。碘剂的作用在于抑制蛋白酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放。碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬，有利于手术。常用的剂量是复方碘化钾溶液，每日3次。第1日每次3滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，储存于甲状腺腺泡内的甲状腺球蛋白大量分解，使甲状腺功能亢进症状重新出现，甚至比原来更为严重。因此，凡不准备施行手术的患者不要服用碘剂。对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，主张单用普萘洛尔或与碘剂合用作为术前准备。普萘洛尔是一种肾上腺素能3受体阻滞剂，能控制甲状腺功能亢进的症状，缩短术前准备的时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好或反应严重者可改用此药。普萘洛尔能选择性阻断各种靶器官组织上的B受体对儿茶酚胺的敏感性，抑制肾上腺素的效应从而改善甲状腺功能亢进的症状。剂量为每6小时口服给药1次，每次20~60mg,一般4~7天后脉率降至正常水平时，便可施行手术。由于普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，所以最后一次口服普萘洛尔要在术前1~2小时；术后继续口服普萘洛尔4~7天。此外，术前不要使用阿托品，以免引起心动过速。(三)甲状腺功能亢进的手术治疗甲状腺大部切除术对中度以上的甲状腺功能亢进是有效的疗法，能使90%~95%的患者获得痊愈，手术死亡率低于1%。手术治疗的缺点是有并发症和4%~5%的患者术后复发甲状腺功能亢进，也有少数患者术后发生甲状腺功能减退。建议手术主要用于Grave病6···试读结束···...

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图书名称：《现代药物研发实践》【作者】邱明丰，叶德全主编；张宝红，周文副主编【页数】293【出版社】上海：上海交通大学出版社,2015.09【ISBN号】978-7-313-12861-4【价格】88.00【分类】药物-研制【参考文献】邱明丰，叶德全主编；张宝红，周文副主编.现代药物研发实践.上海：上海交通大学出版社,2015.09.图书封面：图书目录：《现代药物研发实践》内容提要：《现代药物研发》通过现代药物研发现状、法规、技术、内容、申报等方面的深入论述，介绍现代药物的研发，采用现代技术和方法筛选有效药物，如叶德全教授采用世界前沿、先进的免疫药理、受体药理技术筛选药物，基于GPCR结构和功能的基础研究，在重大心血管疾病中的作用及新药靶点发现，炎症疾病动物模型的建立，以及基于细胞水平进行高通量药物筛选，进行现代药物的开发。目前国内外药学专业的教学主要按学科为主进行，向学生传授各专业课程的基本知识，并进行相关的药物研发，知识相对分散，对于整个药学专业、特别是药物研发过程缺乏系统的整体概念和实践。为了适应创新性、综合性人才培养的需要，为落实学校学院创新人才培养的目标，在新一轮本科与研究生教学中我们拟新开《现代药物研发》，并进行全英文教学尝试，该课程包括现代药物的现代技术筛选药物、成药性研究、设计与评价等，从药物类别上包括中药、化学药、生物药，从而实现了由相对独立的单学科实验教学向多学科、学科交叉的转变，从中药、化药、生物药的单一类型药物向多类型药物并重转变。本书主要内容材料来源于最近几年现代药物研究技术，包含写作者们的最新研究内容。《现代药物研发实践》内容试读上篇理论篇。4现代药物研发实践三、现代药物的分类现代药物通常分为3类，包括传统药物、化学药物和生物制品。1.传统药物2008年，世界卫生组织对传统医学下了定义。它是指维护健康以及预防、诊断、改善或治疗身心疾病方面使用的、以不同文化固有的、可解释的或不可解释的理论、信仰和经验为基础的知识、技能和实践总和。作为传统医药框架下的传统药物，是指各国历史上流传下来的药物，有动、植物原创药和矿物药：中国传统药物主要是指中药、民族药和民间药物。2.化学药物化学药物是指人类用来预防、治疗、诊断疾病，或为了调节人体功能、提高生活质量、保持身体健康的特殊化学品。化学药物品是所有药品中数量、品种最多的一类药物，也是人们日常生活中使用最为广泛的一大类药物。3.生物制品生物制品是指应用普通的或以基因工程、细胞工程、蛋白质工程、发酵工程等生物技术获得的微生物、细胞及各种动物和人源的组织和液体等生物材料制备的，用于人类疾病预防、治疗和诊断的药品。生物制品不同于一般医用药品，它是通过刺激机体免疫系统，产生免疫物质（如抗体）才发挥其功效，在人体内出现体液免疫、细胞免疫或补体介导免疫。第二节现代药物的研发创新药在新药中所占比例很低，只占新药申请总数的1%~2%。而且实际数量上没有明显增加。在跨国企业申报新药中，以国际多中心方式申请进行临床试验所占比重较大，而且增长趋势明显，标志着跨国公司越来越重视中国市场，希望其新药上市能够做到国际市场和中国市场同步。在国内企业申报新药中，真正原创产品很少。目前已申报及上市产品中具有中国原创意义的，很多是从中药有效成分提取或根据有效成分结构优化合成思路研发出来的新药。无论国内还是国外，现阶段新药研发主要集中在肿瘤、心血管及神经三大领域。一、现代药物偶然发现与开发途径现代药物发展历史中，通过偶然事件发现了先导化合物，进而发展了一类新型药物的例子很多。如青霉素的发现，1929年英国医生佛莱明发现已接种金黄色葡萄球菌的平面皿被霉菌污染，污染物附近细菌出现明显溶菌。他联想到可能是霉菌的代谢产物对金黄色葡萄球菌有抑制作用，因此把这种霉菌放在培养液中培养，结果培养液有明显的抑制革兰阳性菌作用。经过深入研究之后，终于发现了青霉素。再如1921年奥地利一位科学家把孕兔的卵巢移植于另一只未孕兔，后者就暂时不能受孕，他称此法为避孕法，并指出可用妊娠动物的卵巢提取液口服以避孕。1937年，孕酮从动物卵巢中提取出来并用兔子试验成功，美国杰拉西在1951年合成一个新的孕酮衍生物炔诺酮，于1951年临床试验成功二、现有物质推广发现与开发途径1.天然药物活性成分发现在药物发展的早期阶段，利用天然产物活性物质，如动物、植物、海洋生物和微生物等体内活性成分以及矿物有效成分，几乎是发现药物的唯一手段。目前，从动物、植物和微生物体内分离鉴定具有生物活性的物质，仍然是先导化合物甚至是新药的主要来源。天然活性成分往往具有新颖的结构类型，而新型的化学结构常常具有独特的药理学活性（见图1-1）。第一章现代药物的认识与研发·5HCH,CH,00CH,OCH,COOOOHHO-00HOHCH,H0HOH00CHOOCH,OHOCOC.H,(a)山莨若碱()青蒿素(C)紫杉醇图1-1山莨菪碱、青蒿素和紫杉醇结构(I)山莨菪碱(aiodamie):l964年，中国医学科学院药物研究所方起程等从青海高原产的一种植物莨菪中，分离出了一种新的生物碱，立体结构是6(S)-羟基莨菪碱，命名为山莨菪碱。经试验证明，山莨菪碱是一种胆碱能阻滞剂，有解除平滑肌痉挛的作用，这一功能与阿托品相似，但其不良反应明显少于阿托品，可用于抢救儿童中毒性痢疾，治疗严重流脑、肺炎等多种感染性休克，治疗急、慢性微循环障碍引起的多种疾病。(2)青蒿素(artemiiie):l969年，全国青蒿素抗疟协作组对中药黄花蒿进行了系统研究，首先分离获取了有效成分青蒿素。经大量基础实验和临床观察，青蒿素对各种类型疟疾都有突出疗效，而且毒性小、起效快、无耐药性，明显超过世界上其他任何一种抗疟药。青蒿素分子中含有的过氧键是必要的药效基团，内酯键经硼氢化钠还原后生成半缩醛二氢青蒿素仍有活性。青蒿素的生物学利用度较低，治疗后复发率较高，而二氢青蒿素或其甲基产物蒿甲醚的生物利用度较高，临床常用于治疗各种疟疾。(3)紫杉醇(taxol):从红豆杉属植物树皮中分离得到，具有强效抗肿瘤作用。紫杉醇通过促进微管蛋白聚合，从而限制细胞的有丝分裂。临床上使用紫杉醇治疗卵巢癌，乳腺癌和恶性黑色素瘤疗效显著。但紫杉醇在植物体内含量少，溶解度低，生物学利用度差。因此，以紫杉醇为先导化合物，通过系统的结构改造，得到类似物多烯紫杉醇(docetaxol),增加了水溶性，提高了活性，且无交叉耐药性，已投人临床使用。(4)海洋药物：种类约占全球生物的一半。从海洋生物中已发现了多肽类、大环聚酯类、聚醚类等2000多种生物学活性物质，其中大量具有抗癌、抗病毒等功能，表明海洋药物研究具有十分广阔的前景，是创新药物的又一丰富来源。2.药物代谢产物发现途径药物进入体内发生的代谢过程实质上是药物在体内发生的化学转化过程。大部分药物在体内经代谢、失活或排出体外，但有些药物经代谢后活化或产生其他新的作用，转化为保留活性、毒副作用小的代谢物，这样的代谢产物可成为新的先导化合物。最经典的例子是磺胺类药物的发现（见图1-2）。偶氮化合物百浪多息(rotoil)在体外抑菌实验中无活性，但注射入人体后可以抑制葡萄球菌的感染。研究发现百浪多息进人体内经P450酶催化还原可生成活性代谢物磺胺(ulfoilamide),磺胺就成了磺胺类抗菌药的先导化合物。磺胺类药物大多具有对氨基苯磺酰胺的基本母核，磺酰胺上的氢多为各种杂环所取代，迄今已开发出了50多种磺胺类抗菌药，磺胺甲噁唑是目前常用的磺胺类药物之一。NH.N-NNH,SO,NH.NH,SO,NHSO.NH-CH(a)百浪多息()磺胺(©)磺胺甲感唑图1-2百浪多息、磺胺和磺胺甲噁唑结构苯二氮草类药物地西泮(diazeam,安定)在体内经氧化代谢生成奥沙西泮(oxazeam),仍具有较强的催眠作用，而且不良反应比地西泮小，受此启发，又发展了替马西泮(temazeam)、劳拉西泮。6。现代药物研发实践(lorazeam)等镇静催眠药。3.体内内源性活性物质发现人体是由各种细胞、组织形成的统一整体，通过各种生化反应和生理过程来调节机体的正常生理功能。研究这些生化反应和生理调节过程，可发现药物设计的新靶点，也是先导化合物设计的源头之一。生命学科的发展，为寻找具有生物学活性的先导化合物开辟了广阔前景。研究以体内的酶、受体、离子通道等活性物质为靶点，分析其作用机制，可以使药物设计更为合理，是目前发现先导化合物的重要途径。体内的内源性活性物质除受体、酶外，还有神经系统所释放的各种神经介质（如乙酰胆碱）、内分泌系统所释放的调节物质（如胰岛素）、各种氨基酸（如Y一氨基丁酸）及各种多肽（如脑啡肽）等。体内这些活性物质和自动调节控制过程中的每一个环节都是药物设计的靶点，可视为广义的先导化合物，是药物设计的新思路。体内的组胺有多种生物学活性，组胺的受体有H1、H2等亚型，可产生不同的生理作用。保留乙胺链，对咪唑基部分进行改造，设计出了H受体拮抗剂，因而发展了H受体拮抗剂类的抗过敏药物。通过研究H2受体的功能和组胺的结构后，对以组胺为先导物进行化学修饰，发现了H2受体拮抗剂类抗遗疡药物，如用于溃疡病治疗的西咪替丁(cimetidie)。4,通过观察药物临床不良反应发现最经典的是由美国辉瑞研发的一种口服治疗勃起功能障碍以及早泄的药物，对于勃起功能减退与早泄有非常显著的改善，2000年7月批准在中国上市。最初，扎普司特作为临床抗过敏药，后来发现体外有扩张血管和降低麻醉犬的血压作用，根据其结构合成了类似物西地那非作为治疗心血管疾病的候选药物，在临床研究过程中发现男性患者特别是阴茎勃起功能不全者可增强勃起强度，继而将西地那非以商品名伟哥作为治疗勃起功能不全的药物开发上市。此外，异丙嗪(romethazie)是抗过敏药。研究其构效关系时发现，将支链的异丙基用直链的丙基替代，抗过敏作用下降，而精神抑制不良反应增强，由此启发找到了新的先导化合物氯丙嗪(chlorromaie),并对氯丙嗪的取代基、侧链、三环分别进行改造设计，不仅使吩噻嗪类药物发展成了一类主要的抗精神病药，还开发出了三环类抗抑郁药。5.老药新用途径发现老药新用最有代表的是化学药物阿司匹林。阿司匹林是人类医药史上使用量最大的药物之一，其最大功效是退热和镇痛。但近年的各种研究显示，这种老药的新用途越来越多，包括已证实的减缓血管老化速度以及降低冠心病的发病率，而最近更发现可用来对付抗生素的药害，甚至可以防治胃癌。同时，俄罗斯的研究也发现，阿司匹林与其他同一系列药物[统称为非类固醇消炎(SATD)系药物]，可降低幽门螺杆菌感染引起胃癌的发生率。幽门螺杆菌感染非常普遍，它可能感染了世界上超过1/2的人口，少数人因它而患上胃遗疡，此菌更与胃癌直接相关。根据《IteratioalJouralofCacer》报道，携带幽门螺杆菌的患者在连续服用阿司匹林两年、每周至少2次以后，发生胃癌的机会明显降低。中药六味地黄丸乃补肾名方，这一称谓来自宋代名医儿科专家钱钟书所著的《小儿药证直诀》。随着科技的发展和临床上的应用，医家发现了六味地黄丸的许多新功效。代表性的有增强免疫、抗衰老、抗疲劳、降血压、降血脂、降血糖、促进新陈代谢及较强补益作用。目前已经用于治疗一些其他疾病。生物制品干扰素(iterfero,FN)作为临床重要的免疫调节药，特别是抗乙肝病毒效果显著。同时，临床研究发现干扰素还具有一些其他的新用途，如用于治疗中枢系统神经感染、小儿憋气性肺炎、恶性血液病及肿瘤等方面的相关疾病」三、化学药物发现与开发途径1.基于生物大分子的结构设计发现分子力学、量子化学、X线衍射、生物核磁共振显像、数据库、分子图形学的应用，为研究药物与生物···试读结束···...

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