神经内分泌瘤能活多久神经内分泌瘤是一种罕见的癌症，起源于神经内分泌细胞，平均生存期约为10年，但个别患者的生存期可能更长或更短。一般神经内分泌瘤的患者年轻时候发现的病例恶性率是很低的，而且生存率也很高。但是，随着年龄的增长，神经内分泌瘤恶性的几率就逐渐增加。事实上，恶性神经内分泌瘤的恶性程度，其实跟它的分化程度有非常大的关系。另外，早期发现神经内分泌瘤患者的生存期一般可以达到20年以上，但是晚期发现神经内分泌瘤患者的生存期可能会很短，可能只有短短的几个月。神经内分泌瘤的预后取决于多种因素，包括：肿瘤的分化程度：分化程度越低，预后越差。肿瘤的大小和位置：较大的肿瘤和位于重要器官附近的肿瘤预后较差。患者的年龄和健康状况：年龄较大的患者和健康状况较差的患者预后较差。神经内分泌瘤是不是癌神经内分泌瘤可以是良性或恶性的。良性神经内分泌瘤不会扩散到身体的其他部位，恶性神经内分泌瘤可能会扩散到身体的其他部位。神经内分泌瘤的症状取决于肿瘤的位置和大小。常见症状包括：腹痛腹泻便秘恶心呕吐体重减轻疲劳潮红出汗心悸血压升高糖尿病甲状腺功能亢进如果出现上述症状，尤其是中老年人，应及时就医，以便早期诊断和治疗。...

2024-01-09 生存期预后评估量表 预期生存期

营养神经的药有哪些针剂？维生素B1：维生素B1是一种水溶性维生素，对神经系统的正常功能至关重要。缺乏维生素B1可导致神经炎、脚气病等疾病。维生素B1针剂常用于治疗维生素B1缺乏症引起的各种神经炎。维生素B12：维生素B12是一种水溶性维生素，对神经系统的正常功能和血细胞的生成至关重要。缺乏维生素B12可导致恶性贫血、神经炎等疾病。维生素B12针剂常用于治疗维生素B12缺乏症引起的各种神经炎。甲钴胺：甲钴胺是一种维生素B12的衍生物，具有更好的吸收和利用率。甲钴胺针剂常用于治疗维生素B12缺乏症引起的各种神经炎，以及糖尿病周围神经病变等疾病。神经生长因子：神经生长因子是一种蛋白质因子，对神经元的生存、生长和再生至关重要。神经生长因子针剂常用于治疗各种神经损伤性疾病，如脊髓损伤、脑卒中、阿尔茨海默病等。脑苷脂：脑苷脂是一种神经细胞膜的主要成分，具有保护神经细胞和促进神经再生等作用。脑苷脂针剂常用于治疗各种神经损伤性疾病，如脊髓损伤、脑卒中、阿尔茨海默病等。吡哆醇：吡哆醇是一种维生素B6的衍生物，对神经系统的正常功能至关重要。吡哆醇针剂常用于治疗维生素B6缺乏症引起的各种神经炎。利多卡因：利多卡因是一种局部麻醉药，具有迅速而有效的镇痛作用。利多卡因针剂常用于治疗各种急性疼痛，如神经痛、三叉神经痛等。普鲁卡因：普鲁卡因是一种局部麻醉药，具有较长的作用时间。普鲁卡因针剂常用于治疗各种慢性疼痛，如带状疱疹神经痛、腰椎间盘突出症等。维生素C：维生素C是一种水溶性维生素，具有抗氧化作用，对神经系统的正常功能至关重要。维生素C针剂常用于治疗维生素C缺乏症引起的各种神经炎。维生素E：维生素E是一种脂溶性维生素，具有抗氧化作用，对神经系统的正常功能至关重要。维生素E针剂常用于治疗维生素E缺乏症引起的各种神经炎。...

2023-12-21 神经炎注射药针剂 神经炎的针剂有哪些

术中神经监护仪品牌术中神经监护仪是一种用于监测患者在手术过程中神经功能的医疗设备。它可以帮助外科医生在手术过程中避免对患者神经造成损伤。术中神经监护仪有多种品牌，每个品牌都有其自身的特点和优势。常见术中神经监护仪品牌Medtroic：Medtroic是全球领先的医疗器械公司，其术中神经监护仪品牌包括NIM、NIM-Eclie和NIM-Vector。这些监护仪具有高灵敏度和准确性，可以监测多种神经功能，包括脑电图、诱发电位和肌电图。Itegra：Itegra是另一家全球领先的医疗器械公司，其术中神经监护仪品牌包括Xomed和Radioic。这些监护仪具有小巧轻便的特点，易于使用，可以监测多种神经功能，包括脑电图、诱发电位和肌电图。Iomed：Iomed是一家专门从事术中神经监护仪研发和生产的公司，其术中神经监护仪品牌包括IONM和NIM-Reoe。这些监护仪具有高灵敏度和准确性，可以监测多种神经功能，包括脑电图、诱发电位和肌电图。Cadwell：Cadwell是一家专门从事脑电图和诱发电位监护仪研发和生产的公司，其术中神经监护仪品牌包括EayIII和Sierra。这些监护仪具有小巧轻便的特点，易于使用，可以监测脑电图和诱发电位。术中神经监护仪品牌的选择在选择术中神经监护仪品牌时，需要考虑以下因素：监测功能：不同品牌的术中神经监护仪具有不同的监测功能，需要根据手术的需要选择合适的监护仪。灵敏度和准确性：术中神经监护仪的灵敏度和准确性至关重要，需要选择灵敏度高、准确性高的监护仪。易用性：术中神经监护仪需要在手术过程中使用，因此易用性非常重要。需要选择操作简单、易于使用的监护仪。价格：术中神经监护仪的价格差异较大，需要根据预算选择合适的监护仪。术中神经监护仪的应用术中神经监护仪可以应用于多种手术，包括：脑外科手术：术中神经监护仪可以监测患者在脑外科手术过程中的神经功能，帮助外科医生避免对患者神经造成损伤。脊柱外科手术：术中神经监护仪可以监测患者在脊柱外科手术过程中的神经功能，帮助外科医生避免对患者神经造成损伤。神经外科手术：术中神经监护仪可以监测患者在神经外科手术过程中的神经功能，帮助外科医生避免对患者神经造成损伤。耳鼻喉科手术：术中神经监护仪可以监测患者在耳鼻喉科手术过程中的神经功能，帮助外科医生避免对患者神经造成损伤。术中神经监护仪的优势术中神经监护仪具有以下优势：提高手术安全性：术中神经监护仪可以帮助外科医生避免对患者神经造成损伤，提高手术安全性。减少手术并发症：术中神经监护仪可以减少手术并发症的发生，改善患者预后。缩短手术时间：术中神经监护仪可以帮助外科医生快速发现和处理神经损伤，缩短手术时间。降低手术费用：术中神经监护仪可以减少手术并发症的发生，降低手术费用。术中神经监护仪的局限性术中神经监护仪也存在以下局限性：价格昂贵：术中神经监护仪的价格相对昂贵，可能会增加手术费用。操作复杂：术中神经监护仪的操作相对复杂，需要经过专业培训才能使用。监测范围有限：术中神经监护仪只能监测患者的神经功能，无法监测患者的其他器官功能。...

2023-12-20 监护仪 诱发电位的原因 监护仪 诱发电位是什么

《触碰神经，我即我脑》无水印...

2023-11-10

2499《S3500神经动力学NDS认证课程：Level1（1/2）》]，即可获得学习权限...

2023-02-07

课程介绍[00001]脑神经认知训练导论.m4[00002]问答脑神经认知训练导论(20211125).m4原价79》EatStadCoach45-脑神经病学导论认知训练”...

2023-02-03

想要生物学的好，作业帮高二生物尖端班杨雪完结学习规划神经调节讲解少不了！高二可是打好学科基础的关键哦！观察和比较在学习任何学科的学习中都起着至关重要的作用，因为观察可以让我们发现新事物，而比较能让我们发现新事物与旧事物的不同所在，能有助于我们理解并掌握新的东西，故而，在生物学的学习中我们一定要学会好好利用这两项本领。我们知道在生物学的学习中经常会做一些生物实验去获取或是验证一些结论，由此可见在生物实验中观察能力是必不可少的能力。高中生物学学习中需要记住许多公式概念等知识，这些知识中有些存在很大的相似性如果不仔细很可能就混淆了两者，在这种情况下比较就是显得十分重要了。运用比较的方法能让你在弄清楚两者的差异的同时对知识掌握得更加牢固，理解得更加透彻。高中学习生物的方法以及经验：学会归纳总结我们知道，为了把一个知识讲得很透彻，老师们在讲课的时候往往是将课程分成一块块进行讲授的，这样有利于学生对知识进行消化理解。但这样做也存在一个明显的缺点那就是知识缺乏整体性，显得零散。这就需要我们在学习之后对知识进行归纳总结找到各部分知识之间的联系，再像用线穿珠子一样将知识连贯起来形成一个完整的系统。一定要引起足够的重视，书本的知识难易不均匀，知识点非常多，确实有一些难度，所以背书理解一点都不能少啊！...

2022-12-14 作业帮完结后辅导老师会不理你吗 《作业帮》

视频课程+文稿，[红包]分享，心理学会员免费！?路径：2020-078...

2022-12-08 北卡罗来纳大学 杜克大学 杜克大学北卡大学

图书名称：《协和听课笔记外科学》【作者】章杨，东洁编【丛书名】协和听课笔记系列丛书【页数】794【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2020.12【ISBN号】978-7-5679-1623-4【分类】外科学-医学院校-教学参考资料【参考文献】章杨，东洁编.协和听课笔记外科学.北京：中国协和医科大学出版社,2020.12.图书封面：图书目录：《协和听课笔记外科学》内容提要：外科学是医学科学的一个重要组成部分，不仅涉及外科疾病的诊断、预防以及治疗的知识和技能，还要研究疾病的发生和发展规律。全书共分71章，基本涵盖了教材的重点内容。每个章节都由本章核心问题、内容精要等部分组成，重点章节配历年真题，重点内容以下划线标注，有助于学生更好地把握学习重点。本书可供各大医学院校本科生、专科生及七年制、八年制学生使用，也可作为执业医师和研究生考试的复习参考用书，对住院医师也具有很高的学习参考价值。《协和听课笔记外科学》内容试读第一章绪论第一章绪论核心问题外科主要涉及的疾病种类。内容精要一、外科疾病按病因分类，外科疾病大致可分为：①损伤。②感染。③肿瘤。④畸形。⑤内分泌功能失调。⑥寄生虫病。⑦其他。二、外科学的发展现代外科学奠基于19世纪40年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。1带后协和听课笔记一外科学第二章无菌术核心问题1.常用的消毒、灭菌法。2.手术进行中的无菌规则。内容精要无菌术是临床医学的一个基本操作规范。在手术、穿刺、插管、注射及换药等过程中，必须采取一系列严格措施，否则就可能引起感染。无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列操作规范。第一节手术器械、物品的灭菌、消毒法灭菌是指杀灭一切活的微生物，包括芽胞。消毒指杀灭病原微生物和其他有害微生物但并不要求清除或杀灭所有微生物。常用的消毒灭菌方法见表2-1-1。图￥2第二章无菌术表21-1常用的消毒灭菌方法消毒方法适用范围特点注意事项高压蒸汽灭耐高温的①医院应用最普遍，效①包裹体积上限：长菌法物品果可靠40cm、宽30cm、高30cm②下排气式：蒸汽压力②包扎不能过紧，不102.9kPa,温度121℃，用绳扎敷料灭菌需30分钟，③灭菌室内不宜排得器械需20分钟过密③预真空式：蒸汽压力④预置专用的包内及205.8kPa,温度132~包外灭菌指示带134℃，器械敷料灭菌⑤已灭菌的物品应注需4分钟明有效日期，通常为2周华环氧乙烷不耐高温、有效浓度450~物品以专用纸袋密封气体法湿热的医疗1200mg/L,灭菌室内后放人灭菌室，灭菌体材料如电子温度37~63℃，需持续的有效期为半年。残仪器，光学1~6小时留气体应设置专用的法仪器，内镜排气系统及其专用器过氧化氢械、心导管、作用浓度gt6mg/L,灭菌前物品应充分等离子体导尿管45~65℃，28~75分钟干燥低温法金属器械、水中煮沸至100℃，高原地区可用压力锅玻璃制品及15~20分钟，杀灭芽胞作煮沸灭菌。压力锅橡胶类等至少需煮沸1小时内的蒸汽压力可达煮沸法物品127.5kPa,温度高达124℃左右，10分钟可达灭菌效果锐利手术器2%中性戊二醛需30分戊二醛对皮肤黏膜有械、内镜等钟达消毒，10小时达刺激性：消毒或灭菌药液浸泡法灭菌后的器械需充分冲洗后再使用耐热、不耐160℃，最短灭菌时间某些不耐热材料不宜湿，蒸汽或为2小时，170℃为应用干热灭菌法气体不能穿1小时，180℃为30透的物品分钟3■■协和听课笔记一外科学续表消毒方法适用范围特点注意事项电离辐射法无菌医疗耗材60Co释放的y射线或者对安全措施要求高和某些药品加速器产生的电子射线第二节手术人员和患者手术区域的准备一、手术人员的术前准备1.一般准备(1)手术人员进入手术室后，先要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩(2)剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部有破损或有化脓性感染时，不能参加手术。2.外科手消毒(1)手臂的消毒包括清洁和消毒。(2)先用皂液或洗手液，按“六步洗手法”彻底清洗手部及手臂，去除表面各种污渍，然后用消毒剂作皮肤消毒。(3)消毒方法有刷选法、冲洗法和免冲选法。(4)最常用的是刷洗法，按一定顺序刷选手臂3分钟，可达到外科手消毒标准。主治语录：手臂消毒法能清除皮肤表面几乎所有暂居菌和少部分常居细菌。3.穿无菌手术衣和戴手套的方法手臂消毒完成后，需要按无菌术的要求，穿上无菌手术衣，戴无菌手套。二、患者手术区的准备1.手术区域附近皮肤如果毛发浓密，可能影响显露和操作@■4第二章无菌术时，应于术前去除。手术前一天，健康状况允许的患者应沐浴。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可用汽油或松节油拭去。2.皮肤消毒法是用2.5%~3%碘酊涂擦手术区，待其干燥后以70%乙醇溶液涂擦两遍，脱去碘酊。或用络合碘涂擦手术区域两遍。消毒规范：(1)涂擦消毒剂时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染部位手术，或为肛门区手术，则应从手术区外周涂向感染处或会阴肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。(2)手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15cm的☒域。如切口有延长的可能，应相应扩大皮肤消毒范围。3.手术区消毒后，需铺设无菌布单，目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，遮盖非手术区，尽量减少手术中的污染，为手术操作提供充分的无菌平面。铺巾原则，先铺相对不洁区，最后铺靠近操作者的一侧，并用布巾钳将交角夹住，以防移动。无菌巾铺设完成，不可随便移动。主治语录：无菌巾如果位置不准确，只能由手术区向外移，不能由外向内移动。第三节手术进行中的无菌原则1.穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触背部、腰部以下和肩部以上部位，手术台边缘以下的布单。2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，按污染处理。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。5型量协和听课笔记一外科学如前臂或肘部触碰有菌地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌布单。4.手术开始前要清点器械、敷料。手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数无误后，才能关闭切口，以免异物遗留。5.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%乙醇溶液或络合碘消毒皮肤一次。6.切口边缘应以无菌大纱布垫遮盖。7.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。8.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退一步，背对背地转身到达另一位置，以防触及对方背部非无菌区。9.参观手术的人员不能太多，应与手术人员和无菌器械台保持30cm以上的距离，尽量减少在手术间的走动。10.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口不能吹向手术台。11.所有参加手术人员必须严格遵守无菌制度，人人应对无菌原则保持高度的责任感。对于可疑被污染的物品，一概按污染处理。第四节手术室的管理1.手术室的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2.进人手术室的工作人员严格遵守手术室各项制度，如更卷日6···试读结束···...

2022-11-24 中国协和医科大学出版社官网 中国协和医科大学出版社和人民卫生出版社

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2022-10-29

图书名称：《中医外科学》【作者】陈达灿，高兆旺，刘胜主编【丛书名】全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书【页数】508【出版社】北京：中国中医药出版社,2020.08【ISBN号】978-7-5132-6244-6【分类】中医外科学-岗位培训-教材【参考文献】陈达灿，高兆旺，刘胜主编.中医外科学.北京：中国中医药出版社,2020.08.图书封面：图书目录：《中医外科学》内容提要：本套书由国家中医药管理局中医师资格认证中心组织编写，为全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书。本书分总论、各论，共15个章节。总论部分主要讲述了中医外科学发展概况，中医外科范围、疾病命名及基本术语，中医外科疾病的病因病机，中医外科疾病辨证，中医外科常用检查方，以及中医外科疾病治法。各论部分讲述了中医外科相关疾病的概述、临床诊断要领、鉴别诊断、治则治法要略、人文关怀及预后评估。本教材主要针对刚进入临床进行规范化培训的住院医师而编写，同时对中医药院校实习医师、临床专业研究生也有一定的指导作用。适用于培养临床医师建立良好的辨证思维，锻炼临证能力。《中医外科学》内容试读总论第一章中医外科学发展概况全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书（中医外科学中医外科学是以中医药理论为指导，研究外科疾病发生、发展及其防治规律的一门临床学科。中医外科学内容丰富，包括疮疡、乳房疾病、瘿、瘤、岩、皮肤及性传播疾病、肛肠疾病、泌尿男性生殖系疾病、周围血管疾病及其他外科疾病等。在历史上，金刃刀伤、跌打损伤、耳鼻喉眼口腔等疾病曾统属于外科范围，随着医学的发展，以上疾病先后分化归属于有关专科。中医外科学历史悠久，几千年来经历了起源、形成、发展、逐渐成熟等不同阶段，取得了巨大成就。一、中医外科学的起源在原始社会，人们在劳动和生活中与野兽搏斗，与恶劣的自然环境抗争，不可避免地会形成各种创伤，从而产生了用植物包扎伤口、拔去体内异物、压迫伤口止血等最初的外科治疗方法。以后，发展到用砭石、石针刺开脓肿以排脓。这些原始的治疗可以说就是外科的起源。殷商时期的甲骨文已有外科病名的记载，如“疾自（鼻入、疾耳、疾齿、疾舌、疾足、疾止（指或趾)、疥、宠”等。外科成为专科是在周代，在《周礼·天官》中有食医、疾医、疡医和兽医之分，其中“疡医”即外科医生，主治肿疡、溃疡、金疡和折疡。成书于秦汉以前的《五十二病方》是我国目前发现最早的一部医学文献，书中有痈、疽、创伤、痔疾、皮肤病等许多外科病的记载，并叙述了砭法、灸法、熨法、熏法、角法、按摩等疗法。二、中医外科学的形成《黄帝内经》的问世标志着中医药学建立了系统的理论基础。该书涉及的外科疾病近30种，其中《素问》记载了疗、痤、疿、痔、口疮、疝、疠风、瘕等，《灵枢·痈疽》专论痈疽，记载了人体不同部位的痈疽17种，奠定了外科疮疡类疾病证治的理论基础。书中并记载了针砭、按摩、猪膏外敷等多种外治方法，并最早提出用截趾手术治疗脱疽。从理论、实践、药物、手术、著作等多方面来看，汉代中医外科已初步形成了一个独立的学科。如汉代张仲景的《伤寒杂病论》对肠痈、寒疝、浸淫疮等外科病证的诊治进行了比较详细的论述，所载大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散等，至今仍为临床所采用。汉末，华佗首创麻沸散作为全身麻醉剂，进行死骨剔除术、剖腹术等，堪称“外科鼻祖”。《后汉书·列传》载：“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚，或在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”是世界上最早的剖腹手术。西汉前后的《金创疯瘛方》是我国第一部外科学专著，据《汉书·艺文志》记载有30卷，但已佚失。三、中医外科学的发展晋代葛洪所著《肘后备急方》提出用海藻治瘿，是世界上最早应用含碘食物治疗甲状腺疾病的记载；提出用狂犬脑组织外敷伤口治疗狂犬咬伤，开创了用免疫法治疗2·总论)第一章中医外科学发展概况狂犬病的先河。由晋末刘涓子编著、南齐医家龚庆宣重新编次厘定的《刘涓子鬼遗方》是我国现存第一部外科学专著。书中归纳了痈疽的鉴别诊断与治疗，总结了治疗金疮、疮疖、皮肤病等经验；该书最早记载了用局部有无“波动感”辨脓，并指出破脓时切口应选在下方；首创用水银膏治疗皮肤病，比其他国家早了6个世纪隋代巢元方等所著《诸病源候论》是我国现存最早论述病因病理的专著，书中对许多外科疾病，包括40余种皮肤病的病因病理进行了阐述，已显示出一定的科学水平。如指出疥疮、癣由虫引起，对于炭疽的感染途径，认识到“人先有疮而乘马乃得病”；在“金疮肠断候”中已有肠吻合术的记载，如“肠两头见者，可速续之，先以针缕如法，连续断肠，便取鸡血涂其际，勿令气泄，即推内之”。说明当时腹部手术已有相当高的水平。唐代孙思邈的《千金要方》是一部临床实用百科全书，书中记载的手法整复下颌关节脱位的方法与西医学的手法复位相似：其用葱管导尿治疗尿潴留的记载，比1860年法国发明橡皮管导尿早1200多年。此外，王焘的《外台秘要》载有不少外科方剂。宋代《太平圣惠方》补充和完善了判断外科疾病转归及预后的“五善七恶”学说，提出扶正祛邪、内消托里等内治法则；该书还记载了用砒剂治疗痔核、用烧灼法消毒手术器械等。宋代《卫济宝书》专论痈疽，记载了灸板、消息子、竹刀、炼刀、小钩等医疗器械的用法。李迅的《集验背疽方》对背疽的病因、症状、治疗进行了全面论述。陈自明的《外科精要》强调痈疽应根据脏腑经络虚实、寒热轻重辨证施治，重视整体疗法，载有托里排脓多个方药金元时期外科学的代表著作有朱震亨的《外科精要发挥》、齐德之的《外科精义》及危亦林的《世医得效方》。其中《外科精义》首次把26部脉象变化和外科临床紧密结合起来，强调外科整体观念：还指出外科病是阴阳不和、气血凝滞所致。四、中医外科学的成熟明代，中医外科学的发展达到了历史繁盛时期。主要代表著作有薛己的《外科枢要》、汪机的《外科理例》、申拱辰的《外科启玄》、窦梦麟的《疮疡经验全书》、王肯堂的《疡医证治准绳》、张景岳的《外科钤》、陈文治的《疡科选粹》等。陈司成的《霉疮秘录》是我国第一部论述梅毒的专著，书中指出梅毒由性交传染且可遗传，并详细记录了应用砷、汞剂治疗梅毒的方法。清代，中医外科学高度重视外病内治，方药疗法丰富。主要代表著作有祁坤的《外科大成》、陈士铎的《洞天奥旨》、吴谦等著的《医宗金鉴·外科心法要诀》、顾世澄的《疡医大全》、余听鸿的《外证医案汇编》、马培之的《外科传薪集》、近代张寿颐于1927年所著的《疡科纲要》等。吴师机的《理瀹骈文》是外治法专著，该书集外治法之大成，主张以外治法通治内、外、妇、儿、伤、五官等科疾病。明清时期，中医外科学术思想活跃，最具代表性的外科三大学术流派为正宗派全生派和心得派。“正宗派”以明代陈实功的《外科正宗》为代表。该书细载病名，各·3·全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书（中医外科学附治法，内容丰富，条理清晰，体现了明以前外科学的主要成就，被后世医家评价为“列证最详，论治最精”，对中医外科学的发展影响深远。书中认为“痈疽虽属外科，用药即同内伤”，强调“治疮全赖脾土”，指出“盖脾胃盛者，则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱者，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰”。外治方面，其主张“使毒外出为第一”，常用刀针、扩创引流及腐蚀药清除坏死组织；外治法有熏、洗、熨、照、湿敷等，并记载了多种手术方法，如鼻息肉摘除术、气管或食管缝合术、下颌关节脱白复位法等都很有实用价值。“全生派”以清代王维德的《外科证治全生集》为代表。其主要学术思想为“阴虚阳实论”，创立了外科证治中以阴阳为核心的辨证论治法则，指出“红痈乃阳实之证，气血热而毒滞；白疽乃阴虚之证，气血寒而毒凝”。对阴疽的治疗，提出“阳和通腠，温补气血”的法则，并主张“以消为贵，以托为畏”，反对滥用刀针；创立了阳和汤、阳和解凝膏、犀黄丸和小金丹等治疗阴疽名方，至今仍广为运用。“心得派”以清代高秉钧的《疡科心得集》为代表。高氏的学术思想为“外疡实从内出论”，对外科疾病病因病机的阐释，注重外证与内证的关系，指出“夫外疡之发也，不外乎阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本，与内证异流而同源者也”。其将温病学说引入外科疾病的诊治，在临证中善于应用治疗温病的犀角地黄汤、紫雪丹、至宝丹等治疗疗疮走黄。用分部辨证揭示了外科病因与发病部位的规律指出“疡科之症，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火俱发于中也”。五、中华人民共和国成立以来的发展状况新中国成立以后，随着中医事业的发展，中医外科学也进入了一个崭新的历史发展时期，在队伍建设、人才培养、科学研究、专科专病建设等方面都取得了可喜的成就。1954年首先在北京成立中医研究院。1956年开始，各地相继建立了中医学院，聘请了一批著名的中医外科专家到中医学院任教。1988年南京中医学院还首次创办了中医外科专业。近几十年，在总结历代医家外科专著的基础上，对中医外科学的理论体系及临床常见疾病的辨证论治规律进行归纳、总结，编写了中医外科学的系列教材，设立了多个中医外科学硕士、博士和博士后培养点，为培养中医外科高层次人才作出了重要贡献。在临床方面，中医中药在治疗体表化脓性疾病、防治乳腺增生病、乳腺癌手术后调理，诊治泌尿男性生殖系疾病、血栓闭塞性脉管炎和疑难皮肤病等，以及疽毒内陷、疗疮走黄、烧伤、急腹症等外科危重急症方面，取得了很大进展；中医药对一些性传播疾病的治疗也有一定作用，特别是从中草药中筛选抗艾滋病病毒及提高免疫功能的药物，以期有效地改善艾滋病患者症状，提高其生活质量，延长生存时间，有着广阔的发展前景。在一些特色鲜明、优势明显的专科专病的建设上，科研成果已达到世界先进水平。4·宅对中货年家中总论第二章中医外科范围、疾病命名及基本术语全国中医住院医师规范化培训结业考核指导用书(中医外科学一、中医外科范围传统中医外科的范围：大多发在体表，也有发于脏腑，凭肉眼可见、局部有形可征，或需要以外治为主要疗法的疾病。主要包括了疮疡、肛肠、皮肤、男性前阴、乳房、外周血管疾病，瘿、瘤、岩，口、眼、耳、鼻、咽喉等部位的疾病，以及跌仆闪挫、金刃损伤、水火烫伤、虫兽咬伤等。现代中医外科学的范围有所调整，原来的金刃刀伤、跌打损伤、耳鼻喉眼口腔等病，先后分化归属为相关的专科。目前，除了疮疡、瘿、瘤、岩、皮肤、乳房、肛肠、男性前阴、周围血管及其他外伤性疾病外，还应包括内痈（如肝痈、肠痈等）、急腹症、疝、泌尿生殖疾病和性传播疾病等。二、疾病的命名原则中医外科学多是以疾病的某一特征对外科疾病加以命名。一般是依据其发病部位、穴位、脏腑、病因、形态、颜色、特征、范围、病程、传染性等来进行。以部位命名者，如乳痈、子痈、臁疮等。以穴位命名者，如人中疗、委中毒、环跳疽等。以脏腑命名者，如肠痈、肝痈、肺痈等。以病因命名者，如破伤风、冻疮、漆疮等。以症状命名者，如乳漏、黄水疮、麻风等。以形态命名者，如蛇头疗、鹅掌风、岩等。以颜色命名者，如白驳风、丹毒、黧黑斑等。以疾病特征命名者，如烂疗、流注、湿疮等。以范围大小命名者，如小者名疖，大者为痈，更大者称发。以病程长短命名者，如千日疮等。以传染性命名者，如疫疗等。另外，两种命名方法同时应用者也经常存在，如火毒流注、肺风粉刺是病因分别与特征、症状相结合命名的，乳岩、肾岩翻花等则既含有部位，又具有疾病的特征。三、基本术语1.疡又名外疡，是一切外科疾病的总称。疡科即外科。2.疮疡有广义和狭义之分。广义者指一切体表外科疾患；狭义者是指发于体表的化脓性疾病。3.肿疡指体表外科疾病尚未溃破的肿块。4.溃疡指一切外科疾病已溃破的疮面。5.胬肉指疮疡溃破后过度生长，高突于疮面或暴翻于疮口之外的肉芽组织。6.痈指气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病。一般分为外痈和内痈两大类。外痈是指生于体表皮肉之间的化脓性疾患；内痈是生于脏腑的化脓性疾患。·6····试读结束···...

2022-10-21 刘德胜中医 刘胜中医药大学

图书名称：《中医外科学第2版》【作者】陈红风主编【丛书名】普通高等教育中医药类“十三五：规划教材全国普通高等教育中医药类精编教材【页数】372【出版社】上海：上海科学技术出版社,2021.03【ISBN号】978-7-5478-5236-1【价格】68.00【分类】中医药科学-中医学院-教材【参考文献】陈红风主编.中医外科学第2版.上海：上海科学技术出版社,2021.03.图书封面：图书目录：《中医外科学第2版》内容提要：为普通高等教育中医药类精编教材之一，本教材分总论和各论两部分。总论六章，主要介绍中医外科的基础理论、基本知识、基本操作方法，使学生对中医外科有一个概略认识。阐述了中医外科学发展概况；中医外科范围、疾病命名及名词术语解释；中医外科疾病的病因病机；中医外科疾病的辨证；中医外科疾病的治法和调护。各论分疮疡、乳房疾病、瘿、瘤岩、皮肤疾病及性传播疾病、肛肠疾病、泌尿男性生殖系疾病、周围血管疾病、其他外科疾病九章，按病设节，共94个病，附病9个。《中医外科学第2版》内容试读上篇总论4中医外科学医下士八人。”“掌肿疡、溃疡、金疡、折疡之祝药刮杀之齐。”即运用敷药或手术方法，腐蚀剪割，刮去脓血，以治疗外科疾病。同时“凡疗疡，以五毒攻之，以五气养之，以五药疗之，以五味节之……凡有疡者，受其药焉”。说明当时外科治疗既有外治，又有内治；既有药疗，也有食疗。由于具备了原始的手术器械、外科专职医生及治疗方法，我们把这一时期称为外科的起源。二、中医外科学的形成春秋战国时期，“诸子峰起，百家争鸣”，既促进了医学的发展，也使中医外科治疗有了很大的进步。1973年湖南长沙马王堆西汉3号墓出土的帛讽五十二病方》，是我国有文字记载的最早的临床医学文献，论述外科疾病达30多种。其对疽病区别用药，对淋病、痔疾进行证候分类，可谓辨证施治之萌芽；创造了世界上最早应用雄黄、汞剂治疗疥疮，用毒堇治疗结石痛的药物止痛法；所记载的外治法有敷药、药浴、熏蒸、按摩、熨、砭、灸、腐蚀及多种手术方法，如“絜以小绳，剖以刀”等结扎加切除治疗痔，运用润滑的“铤”作为检查漏管的探针，对复杂性肛漏采用“杀狗，取其脬，以穿籥(竹管)入嵐直肠中，吹之，引出，徐以刀割去其巢，冶黄芩而屡傅之”等；首创酒洗伤口，开外科消毒之源。该时期还出现了有记载的第一个外科名医“医竘”，据《尸子》记载其曾“为宣王割痤，为惠王割痔，皆愈”。《黄帝内经》是我国现有医学文献中最早的一部经典著作，也为中医外科学的形成奠定了坚实的理论基础。其中涉及外科疾病近30种，阐述了病名及其病因病机、鉴别诊断等。《素问·生气通天论》记载：“高粱之变，足生大丁。”《灵枢·痈疽》记载：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷，骨髓不为樵枯，五脏不为伤，故命曰痈……热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮天以坚，上如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽。此其候也。”书中还记载了针、灸、砭、按摩、熨贴、敷药等多种外治方法，并最早提出用截趾手术治疗脱疽。《神农本草经的问世，为中医外科治疗学的发展奠定了药物学理论基础。西汉前后的金创瘈疯方》是中医外科第一部专著，可惜已失传。从书名可以推测，该书可能是治疗各种战伤及破伤风之类的方书。东汉末年张仲景所著的伤寒论》，创立了六经辨证理论体系，对中医外科治疗学的丰富和发展有着深远影响。首先是辨证论治外科疾病，如肠痈未成脓而实者用大黄牡丹皮汤，己成脓而里虚者施薏苡附子败酱散；狐惑病蚀于上部以甘草泻心汤治之，蚀于前阴苦参汤洗之，蚀于肛用雄黄熏之，酿脓则赤小豆当归散主之。还有，王不留行散治外伤金创；黄连粉主浸淫疮；首载蜜煎导法、坐药法、嗜鼻法、吹耳救急法，以及对寒疝、蛔厥的诊治等。华佗是东汉末年的外科学家，我国腹部外科手术的创始人。他创用麻沸散给患者麻醉后施行腹部手术，是世界医学史上应用全身麻醉进行手术治疗的最早记载，比西方早1600多年。据《后汉书·卷八十二下·方术列传记载：“华佗…若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复。”这一时期初步形成中医外科学的理论，并在治疗方面有了较大的提高。三、中医外科学的发展两晋、南北朝到隋、唐、宋、元时期，战争连绵不断，客观上增加了外科手术和外用药物的使用机第一章中医外科学发展简史5会，也使中医外科事业得到了全面发展。《肘后备急方》是东晋葛洪撰著的一部古代急诊全书，其“方药简而易得，约而有效”，“治见精取，切于救治”。该书第5一7卷为外科内容，首载骑竹马灸法及用含碘药物海藻治“瘿”，并专列一节讨论“制发疯的狗，即狂犬犬所咬毒”的处理。书中首先认识到“制犬”咬人的严重性，指出其潜伏期和病程经过，提出治疗狂犬病的方法约20种，其中有“杀所咬犬，取脑傅之，不复发”。用狂犬的脑组织敷贴伤口，以治疗或预防狂犬病发作，这是免疫治疗的思想萌芽，为世界首创。在外治法中增加推拿、捏脊、蜡疗等法；记载了口对口人工呼吸、压迫烧灼止血、清创、引流、导尿、灌肠、肠吻合、腹腔穿刺等急诊治疗技术；提出了薄贴的制作和用法，创制了续断膏、丹参膏、雄黄膏、莽草膏、水银膏、五毒六神膏等药，对中医外科急症治疗学的发展作出了极大贡献。东晋末刘涓子编著的鬼遗方》，后经南齐医家龚庆宣重新编次定名为刘涓子鬼遗方》，这是我国现存的第一部中医外科学专著。该书主要提出了痈疽的鉴别诊断；强调对痈疽早期诊治：详辨痈疽兼证；根据痈疽发病中的不同证候特点进行辨证论治，采用清热解毒以泻热，凉血活血以调营，行气散结以消肿，托里透毒以排脓，补益气血以生肌，为后世消、托、补三大法则的建立开启了源头，充分体现了中医学外病内治的整体观念。在外治方面，有薄贴法、围药法、洗溻法、熏法、灸法、针烙排脓、祛腐生肌等。对辨别脓之有无、脓肿切开引流操作要点的论述也有实用价值，如“痈大坚者，未有脓；半坚薄半有脓；当上薄者都有脓，便可破之。所破之法，应在下，逆上破之，令脓得易出”。《诸病源候论油隋代巢元方等编写，是中医学现存最早的病因病理学专著，该书论述外科疾病数十门360余论，阐述了许多外科疾病包括40余种皮肤病的病因病理，如指出“疥疮由虫引起”，“漆疮是由于禀赋不耐”，认识到炭疽的感染途径是“人先有疮而乘马乃得”。在《金疮断肠候中“腹册”（网膜脱出的手术时指出，“应先用丝线结扎血管，然后再截除”，以及“肠两头见者，可连续之，先以针缕如法连续断肠，便取鸡血涂其际”的肠吻合术，说明当时对腹部手术已具备一定的经验，对后来外科治疗学的丰富和发展影响极大。唐代是我国历史上封建社会繁盛时期，中医学亦得到显著发展。在《备急千金要方X千金翼方等综合性医学巨著中，有丰富的外科内容。在内治法上继承唐代以前的医学成果，大量应用清热解毒、理气活血方药，突出了“消法”的运用。首创用动物的脏器或组织，治疗人体相应部位的疾病，如食动物肝脏治疗夜盲症，食羊靥、鹿靥治疗甲状腺肿大等，这些都被现代科学证实为有效的治疗方法，开辟了治疗用药的新途径。在外治方面，发背初期用冷熨法，瘘管初期用纸捻引流，脓肿用水蛭及火罐吸脓；广泛开展手术疗法并达到相当高的水平，如连体婴分离术、五官整形术。特别是葱管导尿法的使用记载，比1860年法国发明橡胶管导尿早1200多年。外用药的剂型也很丰富，如首载黑膏药，广泛应用软膏、糊膏、水剂、汞剂等。王焘的外台秘要载方6000余首，是外科方药的重要参考文献。宋代中医外科学的发展较快，外科专著或载有外科内容的著作日益增多，强调整体观念和辨证论治的应用，辨证上重视局部与整体的关系，治疗上注重扶正与祛邪的关系及外治与内治方法相结合。王怀隐等在《太平圣惠方》中提出了“善、恶”的辨证方法，首载用砒剂治疗痔核的方法。《圣济总录详述了痔、痈、皮肤、瘰疬等外科病的证治，确立和完善了判断外科疾病转归及预后的“五善七恶”学说，提出了“扶正祛邪”“内消”“托里”的内治法则。东轩居士的卫济宝书》记载了试疮法、溃脓法、长肉法、打针法、骑竹马、灸恶疮法等外治方法，介绍了灸板、消息子、炼刀、竹刀、小钩等器械。李迅的集验背疽方》专论痈疽的证治，提出“疽发有内外之别”，“外发”者易治，“内发”者6中医外科学难治；治法上倾向于补托，主张清解与补益药共方，首用金银花或藤浓煎并加酒服治疗痈疽。陈自明的外科精要强调“治外必本诸内”及“大凡痈疽，当调脾胃”的整体观念，反对轻易使用刀针。如“痈疽未溃，脏腑蓄毒，一毫热药，断不可用；痈疽已溃，脏腑既亏，一毫冷药，亦不可用，犹宜忌用敷贴之药闭其毫孔”，“未溃不可无攻，溃后不可无补”等。这些说法虽有偏颇，但突出强调了痈疽内治法的大致原则。金元时期医学门派形成，对外科学的影响也较大。刘完素对各种不同病因所致的外证，以邪之在表、在里、在半表半里，而定疏通、托里、和营卫等治疮三大法则，并谓“用此三法之后，虽未差，必无变证，亦可使邪气顿减而易痊愈”。刘完素也善治火热，在外科治疗中广泛应用苦寒药。张从正以攻邪著称，提出：“诸痛痒疮，皆属于心火，岂有寒乎！”治疗重用寒凉，早期辛凉，已成凉膈散、防风通圣散，大热以人参白虎汤；创立“漏针”去水法治水疝，“钩钤”治疗狐疝的方法。李杲将“脾胃论”的主导思想纳入外科，提出“荣气”即“胃气”，如疗疮之实，须先以苦寒君药泻其荣气，反对滥用乳香、没药或芳香止痛药；而对已溃之后，不主张古方之生肉膏、食肉膏，强调健脾以生肌。朱震亨启外科经络辨证之本源，根据经络气血之多少而区别治之。指出痈疽只是热胜血，把“阳常有余，阴常不足”理论引入外科，力荐凉血之法，丰富了外科内治法。齐德之所著粼外科精义全面总结了灸、针、烙、砭镰、溻浴，灵活应用温通、排脓、拔毒、止痛等多种外治方法。他认为疮肿之生，皆为阴阳不和、气血不流所致，以辨证为基础，订立了内消、托里法，认为初起气血郁滞，则可内消，根据证候的表现，采用疏涤、通利等法。气已结聚则宜托里，脓未成者，使脓早成；脓已溃者，使新肉早生；血气虚者，托里补之；阴阳不利，托里调之。这种以疾病的发展为依据而确定的外科治法，既包括了刘完素治疮三法，又对外证的初起、成脓、溃后各个阶段，提出了不同的治疗措施，进一步充实了外科的内治法则。杨清叟所著的仙传外科集验方承袭陈言“三因”之说，首载痈疽有“阳中之阴证，阴中之阳证”。在治疗上提出“发于阳而热者，当顺其气，匀其血，当用凉药：发于阴而冷者，当用平补之剂，宣其气、滋其血、助其脾”等原则，何首乌散是其代表方剂：在外治方面主张按局部阴阳辨证，分别投以温、热、凉三种不同的外敷药，所载冲和膏、回阳玉龙膏、洪宝丹至今仍为临床所习用。《永类钤方》记载挂线疗法治疗肛漏，提高了肛漏的治疗水平。四、中医外科学的成熟明清时期，中医外科学由发展走向了逐步成熟，名医辈出，医著众多，百家争鸣，形成了“正宗派”“全生派”“心得派”等中医外科的学术流派，治疗上也有了极大的发展和完善。许多医家从不同的角度阐述辨证论治在外科临床上的重要性；消、托、补三法更臻完善，汗、下、温、清、活血、化瘀、行气、导滞、化痰、散结等治法亦得到普遍应用。以陈实水1555一1636，今江苏南通人)为代表的“正宗派”，注重掌握传统外科基本理论、基本知识和基本技能，临证每以脏腑、经络为辨证纲领，治疗上主张内外并重，内治长于消、托、补三法，外治讲究刀、针技术。所著《外科正宗体现了明代以前外科学的主要成就，对中医外科学的影响很大，后世医家评价其为“列证最详，论治最精”。该书在病因上虽首列“百病皆由火而生”，但并不排除其他因素在外科疾病发生上的意义；正确指出良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别诊断、手术原则；病机上重视整体观念，强调“外之症必根于内”；治疗上提出内外兼治。在内治方面主张初起宜消，已成宜托，溃后宜补，进一步完善了消、托、补三法的治疗原则；受脾胃论》的影响，倡“疮疡全赖脾土”，治疗中尤其要顾护“脾胃”，反对滥用寒凉之药品攻伐胃气，更立补中益气、益气摄血、助阳益气、醒脾益胃多种治法。外治方面重视升丹等腐蚀药物的运用，如含碑药物枯痔散、三品一条枪、立马回···试读结束···...

2022-10-21

图书名称：《神经内危重症监护与诊疗》【作者】唐铁钰主编【页数】369【出版社】昆明：云南科技出版社,2019.07【ISBN号】978-7-5587-2230-1【价格】60.00【分类】神经系统疾病-护理；神经系统疾病-诊疗【参考文献】唐铁钰主编.神经内危重症监护与诊疗.昆明：云南科技出版社,2019.07.图书目录：《神经内危重症监护与诊疗》内容提要：全书包括神经内科相关基础知识，介绍了神经内科临床常见病、多发病的诊疗，最后还介绍了神经系统疾病的康复。本书在编写过程中，以临床实践经验为基础，结合学科发展，在系统阐述了相关基础知识的基础上，重点针对临床常见病的诊断思路和治疗原则进行了详细描述，内容新颖，针对性与实用性强，有助于医学生和临床医师对疾病作出正确诊断和恰当的处理。《神经内危重症监护与诊疗》内容试读第一章神经急危重症患者的病情观察第一节概述一、意识障碍的定义意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。二、意识障碍的分类分为觉醒性意识障碍、意识内容障碍及特殊类型意识障碍三大类。(一)觉醒性意识障碍1.嗜睡(drowie)程度最浅的一种意识障碍，表现为病理性过多的睡眠状态，能被各种刺激唤醒，醒后意识活动接近正常，能基本正确回答问题，尚能配合检查，对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激一旦停止又进人睡眠状态。2.昏睡(oo)比嗜睡更深的意识障碍，不易唤醒，在较强刺激下才能睁眼、呻吟、躲避，只能做简单、含糊、不完整的应答，各种反射活动存在，当刺激停止后即处于昏睡状态。3.浅昏迷(mildcoma)意识丧失，对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情，可有无意识的自发动作，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征多无明显改变，可伴谵妄和（或）躁动。4.中度昏迷(mediumcoma)介于浅昏迷和深昏迷之间，对强烈刺激可有逃避的防御反应，眼球运动消失，大小便潴留或尿失禁。血压、脉搏、呼吸等生命体征已有变化，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，甚至可伴有四肢强直性动作。5.深昏迷(deecoma)对各种刺激皆无反应，随意活动消失，各种生理反射消失，生命体征明显改变（呼吸不规则、血压下降），大小便失禁，全身肌肉松弛，去皮质强直等。6.脑死亡(raideath)又称极度昏迷或不可逆昏迷，患者处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。(二)意识内容障碍1.意识模糊表现为注意力、记忆力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动诚少，语言缺乏连贯性，对刺激的反应不能清晰感知。2.谵妄状态对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为定向不能、注意力下降、不能仔细思考问题等，伴有言语增多、错觉和幻觉及觉醒一-睡眠周期紊乱，精神紧张、恐惧或兴奋不安，甚至出现冲动或攻击行为。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。3.漫游自动症与环境不相符的或无意义的动作，一般不伴有错觉或幻觉，为发作性，其后不能回忆。—1-功神经内危重症监护与追疗(三)特殊类型意识障碍I.去皮质综合征(decorticateydrome)大脑皮质受到严重的广泛损害、功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存的一种特殊状态。表现为语言、运动、意识丧失，能无意识地睁眼和闭眼，有觉醒一睡眠周期。各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，大小便不能自控，四肢肌张力增高，病理反射阳性，有吸吮、强握、强直性颈反射。2.持续性植物状态(eritetvegetativetate,PVS)自律神经功能正常，而有意识的运动、感觉和精神活动丧失，只是躯体生存而无智能和社会生活表达，持续一个月以上。3.无动性缄默症(akieticmutim)脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及传出通路无损所致。表现为缄默、无自发语言、四肢运动不能、对痛刺激有反应、眼球能注视周围，有觉醒一睡眠周期，大小便失禁，肌肉松弛，无锥体束征。4.闭锁综合征(locked-iydrome)脑桥基底部病变所致。表现为意识清醒，但不能言语、身体不能活动，四肢和脑桥以下颅神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系。三、瞳孔的观察方法及意义在自然光线下，正常瞳孔直径为2~5mm,两侧等大等圆，对光反应灵敏。观察时应在室内一般光线下进行，注意两侧瞳孔的大小、形状、位置、对光反应灵敏度以及两侧是否对称等，并应连续观察其动态变化。(一)瞳孔的观察方法1.瞳孔大小、形状的观察在自然光线下，取合适体位，清楚患者嘱其睁眼、目视前方，进行瞳孔观察；昏迷患者，检查者用一手示指与拇指同时分开患者双侧上眼脸，进行瞳孔观察。观察瞳孔大小、形状、位置、比较双侧等大等圆情况。2.瞳孔对光反应观察(1)直接光反应：光线照射一眼，被照射眼瞳孔缩小，称为直接光反应(directlightreectio)。操作者闭合对侧上下眼睑或遮盖，用聚光手电，从患者颗侧到鼻侧照射瞳孔，观察反应情况。(2)间接光反应：当光线照射一眼时，对侧未被照射眼瞳孔缩小，不照射时对侧眼瞳孔散大，称为瞳孔间接光反应或称同感性光反应(idirectorcoeuallightreactio)。操作者用手的小鱼际垂直放在双眼之间，手电迅速从患者颞侧到鼻侧移向瞳孔并立即离开，观察对侧瞳孔的变化。(二)瞳孔的观察意义正常人的瞳孔双侧大小一致，如两侧瞳孔大小不一致，相差达1mm以上，称为瞳孔不等大(aio-coria)。瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小(mioi),瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大(mydriai)。瞳孔的改变是反映病情变化的重要指标病灶侧瞳孔先缩小后扩大是脑疝早期的表现；双侧瞳孔大小不定、性状多变提示脑干损伤；一侧瞳孔散大、对光反应消失见于动眼神经麻痹、外伤或手术等局部病变、中脑受压等；双侧瞳孔散大、对光反应消失提示脑干缺氧、脑疝晚期等；一侧瞳孔缩小见于霍纳征或同侧颈内动脉血栓形成：双侧瞳孔缩小、光反应迟钝见于脑桥、脑室、蛛网膜下腔出血或吗啡、鸦片类中毒。(刘景传)第二节评估工具一、格拉斯哥评分格拉斯哥昏迷评分(Glagowcomacale,GCS)是英国苏格兰Glagow医院神经外科医师Jeet与Teadale两人于1974年首先提出，由睁眼(E)、运动(M)和语言(V)三部分组成，检查患者对外2三第一章神经意危重症惠者的病情观案界刺激的反应能力（表1-1）。表1-1格拉斯哥昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁跟4正确回答5遵嘱活动6呼唤睁跟3语无伦次4疼痛定位5刺痛睁跟2回答错误3疼痛躲避4不能睁眼1只能发音2疼痛屈曲3不能发音1疼痛仲直2不能运动1睁眼反应1~4分，语言反应1~5分，运动反应1~6分，以检查时最佳反应作为评定结果，进行评估时须按睁眼→语言→运动的顺序进行，以免影响准确性。最高分为15分，最低分为3分。15分为正常，14~12分为轻度昏迷，11~9分为中度昏迷，8~3分为重度昏迷。GCS简单、可重复性好，在国际上已被广泛使用，特别是在颅脑损伤时作为总结诊治经验，相互比较、交流，预测预后与结果的依据。但也有以下缺点：属主观评分，依赖操作者的掌握程度：未包括瞳孔和脑干功能的评价；各评价部分间无权重，有时相同评分的患者病情截然不同：部分组合不存在或无临床意义，如运动肢体反应过伸（去脑强直）不可能出现语言定向；人工气道患者无法评价语言功能，眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评价睁眼动作，记录为“人工气道”(T),“闭眼”(C)。二、RASS镇静评分RASS镇静评分(Richmodagitatio-edatiocale,RASS)是目前评估ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的评估工具，从+4到-5共10个等级的镇静-躁动评分描述患者的行为，代表患者从“有攻击性”到“昏迷”的程度逐渐加深，每个分值对应一个意识状况，均有详细说明，很容易掌握（表1一2）。表1-2RASS镇静评分分值镇静程度行为+4有攻击性、有暴力行为+3非常躁动试者拔除呼吸管路、鼻胃管或静脉通路+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼毁机+1不安、焦虑、紧张，但身体只有轻微移动0清醒早静清醒、自然状态-1年昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒短过10秒-2轻度镇静无法维持清眼超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5香迷对声音及身体刺激都没有反应三、CPOT镇痛评估量表CPOT(Critical-CarePaiOervatioTool,CPOT)是Gelia等参考已存在评估量表、结合工作经验，在查阅病历、咨询医生护士的基础上完善发展而来，发表于2004年，最初用于ICU心外科术后患者的疼痛评估，具有较好的信度和效度。CPOT是一个针对危重症、有或无气管插管患者的有效的疼痛评估工具（表1-3），使用疼痛相关的行为指标进行评估，包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度和机械通气顺应性或发声等4个条目，其中机械通气顺应性和发声分别仅用于气管插管患者和非气管插管患者。每个条目有3种描述，根据患者3以釉经内危重症监护与追疗行为的反应强烈程度分别用0~2分表示，总分0~8分，分数越大，患者可能越疼痛。表1-3重症监护疼痛观察工具指标分值描述面部表情0放松未观察到肌肉紧张繁张表现为皱眉，面部肌肉紧张2痛苦貌出现以上所有表情并菽眼紧闭身体活动0无活动安静，无运动1保护性运动慢而小心，触碰我按摩疼痛部位，通过活动毁引注意力焦虑不安拉扯管道，试图坐起成下床，四肢活动刷烈，不听指令，攻击工作人员肌肉紧张度0放松被动运动时无阻力紧张僵硬被动运动时有阻力2非常紧张僵硬被动运动阻力非常大，无法完成动作机械通气呼吸机耐受呼吸机无报警，机械通气易顺应性咳嗽但可时受呼吸机报警可自动停止2呼爱机对抗报警频繁，人机不同步，机械通气中断发声0说话语调正常没有声音或说话时音调正常叹气或呻哗2哭泣成鸣咽四、CAM谵妄评分CAM(thecofuioaemetmethod)是1990年Iouye等根据专家意见和DSM~Ⅲ标准开发的，供综合医院非精神科医生使用。CAM评估法分为4个方面：特征1一意识状态的急性改变，病情反复波动；特征2—注意力不集中或不注意；特征3—思维紊乱；特征4—意识清晰度改变。如果特征1和特征2存在，加上特征3或特征4的任意一条，即为CAM阳性，表示有谵妄存在（表1-4）。CAM评估方法简单、快速，5分钟之内就可以完成，应用广泛。其缺点是应用CAM时要求患者意识清醒，具有一定的配合能力和语言表达能力，且CAM没有具体的评分标准，项目设置和评分方法过于简单，容易受临床经验和主观因素的影响。表1-4CAM谵妄评分特征评价指标特狂1一意识状态的急性患者是否出现精神状态的突然政变改变，病情反复波动过去24小时是否有反常行为。时有时无或者时而加重时而减轻？垃去24小时镇静评分或昏迷评分是否有波动特狂2一注意力不集中成忠者是否有注意力集中困难不能引起注意患者是否有保持或转移注意力的能力下降患者注意力筇查(ASE)得分多少特狂3—思维素乱若惠者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序成不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子班烂一颗钉子妈？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令。你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）特征4一意识清晰度改变指清醴以外的任何意识状态(刘景传)4三第一章神经意危重症惠者的病情观察第三节脑疝一、脑疝的定义颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔内的压力高于邻近分腔，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。二、脑疝的常见病因(1)外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿。(2)颅内脓肿。(3)颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤。(4)颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变。(5)先天因素，如小脑扁桃体下疝畸形(6)其他颅内压增高的患者，腰椎穿刺释放脑脊液过多，导致颅内各分腔之间的压力差增大形成脑疝。三、脑疝的分类根据脑疝部位不同常分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、蝶骨嵴疝、脑中心疝等，前三种比较常见。1.小脑幕切迹疝(tratetorialheriatio)又称颗叶钩回疝，为幕上题叶的海马旁回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出形成。2.枕骨大孔疝(traforamemagaheriatio)又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内形成。3.大脑镰疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回及邻近的额回经大脑镰下缘向对侧移位形成。4.蝶骨嵴疝脑组织从前颅窝移向中颅窝，或由中颅窝移向前颅窝时都跨越蝶骨嵴，被蝶骨嵴所压留有痕迹形成。5.脑中心疝又称经天幕疝或天幕疝，由幕上占位病变压迫脑中线结构，包括丘脑、底节、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等，并使之向下移位，造成以上组织损害形成。四、脑疝的临床表现(一)小脑幕切迹疝1.颅内压增高症状剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。视神经盘水肿可有可无。2.瞳孔改变病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接、间接对光反射均消失，并有患侧上脸下垂、眼球外斜。进一步进展影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失。3.运动障碍表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。4.意识改变由于脑干内网状上行激动系统受累，病情进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。5.生命体征紊乱脑干受压、功能紊乱，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白，体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。5功穗经内危重症监护与追疗(二)枕骨大孔疝脑脊液循环通路堵塞致颅内压增高，出现剧烈头痛、频繁呕吐。颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，可早期突发呼吸骤停而死亡。(三)大脑镰疝引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。大脑内静脉受压而产生静脉回流障碍，出现脑水肿及颅内压增高症状，一般无意识障碍。(四)蝶骨嵴疝临床意义不大，引起大脑中动脉发生向下或向上的移位。造影时发现。(五)脑中心疝表现为一系列生命体征的变化及间脑、脑干急性受损的一些体征。症状出现的顺序先是间脑、中脑、脑桥，最后出现延髓损害的症状，将中心疝的发展过程分为间脑期、中脑一脑桥上部期、脑桥下部-延髓上部期、延髓期。1.间脑期(1)意识改变：为首发症状，常为嗜睡，部分为烦躁，然后昏睡直至昏迷。(2)呼吸：呈叹息样、打哈欠、偶有呼吸暂停，最后为cheye-toke呼吸。(3)瞳孔：缩小为1~3mm,收缩程度小。(4)眼球运动：转动时同向运动或轻度分离，玩偶眼征阳性，冷水试验表现为双眼向刺激侧同向斜视。可发生上视障碍。(5)运动功能：早期对有害刺激能做出正确反应，肌张力增高，双侧Baiki征阳性，最后出现运动不能伴握持反射、去皮质状态。2.中脑-脑桥上部期(1)呼吸：由cheye-toke呼吸状态变为持续性呼吸急促。(2)瞳孔：居中，中度散大3~5mm。(3)眼球运动：玩偶眼征和冷水刺激试验异常，同向运动障碍。(4)运动功能：由去皮质状态变为双侧去大脑状态。3.脑桥下部-延髓上部期(1)呼吸：规则，浅快，约20~40次/分。(2)瞳孔：居中固定3~5mm。(3)眼球运动：玩偶眼征和冷水刺激试验不能引出。(4)运动功能：软瘫，双侧Baiki征阳性，偶有疼痛刺激引起下肢屈曲。4.延髓期(1)呼吸：慢，节律、幅度不规则，呈叹气样/喘息样，偶有呼吸急促或呼吸暂停。(2)瞳孔：散大。五、脑疝的紧急处理措施脑疝是由于急剧的顿内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则进行处理，明确病因、进行术前准备，进行手术去除或姑息性手术。(一)降低颅内压一且发生脑疝，立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如甘露醇，必要时合用利尿剂及激素。枕骨大孔疝还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必要时行脑室持续引流。(二)保特呼吸道通畅迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，防止室息和吸人性肺炎等，保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，做—6—···试读结束···...

2022-09-29 神经神经系统疾病的病人 护理时的注意事项

图书名称：《神经介入技术》【作者】（美）L.FeradoGozalez，FelieC.Aluquerque，CameroMcDougall著；陈左权，张鸿祺，高亮主译【页数】379【出版社】上海：上海科学技术出版社,2017.04【ISBN号】7-5478-3445-9【分类】神经外科手术-介入性治疗【参考文献】（美）L.FeradoGozalez，FelieC.Aluquerque，CameroMcDougall著；陈左权，张鸿祺，高亮主译.神经介入技术.上海：上海科学技术出版社,2017.04.图书目录：《神经介入技术》内容提要：本书是一部关于神经介入手术相关核心技术的实用而全面的操作指导书。主编均为享有国际声誉的神经介入领域专家,并且在美国著名的神经科学中心执业,积累了大量本专业领域的理论及临床实践经验。由北京和上海神经介入权威专家共同翻译。本书分为11篇,共65章和两个附录。通过逐层深入地对各项手术操作入路、方法进行说明,特别重点关注了如何避免手术并发症的发生,并配合原创的精美细致的手绘插图,给从事神经介入亚专业的医师们提供了精确而有效的技术指导。《神经介入技术》内容试读第1篇路径Acce神经外科医师手里的新武器：核查表2鞘、导管和“力量之塔”7股动脉入路13肱动脉和桡动脉入路17血管内操作的直接入路技术22股动脉入路并发症的管理29动脉弓选择性插管34复杂主动脉弓插管39血管闭合装置46第1章神经外科医师手里的新武器：核查表ANewToolitheArealoftheNeurourgeo:TheChecklitMaximMoki,TraviM.Dumot.JorgeL.Eller.KeethV.Syder.L.NeloHoki.AdaH.Siddiqui.adEladI.Levy核查表。在这个核查表中，主要侧重于患者治疗概述前后的一般医疗问题（如睡眠、活动、饮食和出院指导)。2011年Che发表了针对脑动脉瘤栓尽管在世界范围内每天运营着85000架次塞治疗中并发症的核查表，特别是血管内弹簧圈航班，但航空业在减少差错方面已显现非凡的进栓塞过程中动脉瘤破裂和血栓栓塞的并发症。这步。现代航空与现代医学具有一定的相似性，要个核查表描述了不同团队成员（神经介入医师、取得成功均依赖于复杂的技术和团队成员间的沟麻醉师、护士、技师)应该掌握的基本步骤以及通，即便是一个最简单的人为错误亦会导致致命处理这类并发症的措施。幸运的是，这些危及生的后果。在航空业，每次航班开始和结束时完成命的并发症很少见，然而当这些并发症一旦发生安全核查已被证明是能够减少差错的有效措施。时，推荐的核查表能使团队成员各司其职。同样，在医疗行业，核查表在减少人为错误导致本章我们提供了用于神经血管内介入治疗和的不良后果方面现已显示出一定的效果。约诊断的核查表。这个核查表描述了适用于每一例翰·霍普金斯大学曾经做了一个关于细节重要性神经介入的基本步骤，因此可以常规使用。我们的典型病例研究。在那里，重症监护医师授权护对引入核查表中的主要核查点背后的临床证据、士在中心静脉置管时执行简易5项核查表，结果对可能导致潜在并发症的某种危险因素以及所采中心静脉置管患者的感染率明显降低。另一个成取的临床管理步骤的依据进行了讨论。我们相信功的案例是世界卫生组织手术核查表，它降低了在日常基础工作中引入这类核查表能够降低差错手术患者并发症发生率。在当今的医学文献中有数量，尤其是在复杂的神经介入病例中。大量的案例报道说明，在各种医疗和手术活动中的核查表能带来益处。核查表带来的有效力度是核查表多方面的，在日益复杂的现代医学实践中，核查表迫使医师去考虑复杂治疗中哪怕是最小的细我们非常重视文献报道的和我们经历的最常节。在改善重症监护、麻醉及手术操作的结局方见的及可预料的并发症，致力于通过开发通用的面，核查表已经被证实是有效的」神经介入核查表来避免这些并发症。这种核查表最近，这一核查表被引入到一个新的领域：同时适用于诊断和介入治疗。与McIffi提出的神经血管介入领域。2005年McIffi提出了用于主要关注术后医疗护理（例如，重症监护入院医急性卒中血管内介入治疗及颈动脉支架植入术的嘱和出院指导)的核查表不同，我们的核查表侧第1章神经外科医师手里的新武器：核查表3重于操作过程中的技术方面，包括手术前的筛查患者群体中，造影剂引起的肾病(cotrat--iduced(通常在导管室完成)、操作本身、操作后即刻对ehroathy,CN)的发生率高达l0%-26%.患者的评估（在患者转出导管室之前）。Che核减少急性肾损伤风险的措施包括以下几个主查表注重神经血管内介入治疗过程中并发症的管要原则。首先，需明确了解某些药物很强的肾毒理，而我们设计的核查表主要用于筛查和预防潜性特点或加重肾损伤的过程。为降低发生乳酸中在并发症，对治疗并发症的策略并未描述毒的风险，在给予造影剂前，所有服用二甲双胍因为神经血管内介入治疗的并发症大多数与的糖尿病患者均需停药至少24h或48h(肾功动脉入路或动脉开放/闭合以及造影剂使用有关，能异常者)。急性肾损伤进展时可以发生酸中毒。因此我们格外关注了核查表中这两个部分，也参二甲双胍可以在使用造影剂后48h恢复给药考了大量有关这方面研究的文献。由于该表初其他药物如非甾体抗炎药和血管紧张素转化酶抑成，因此经常被改动和修订。例如，最近增加了制剂具有潜在肾毒性，应该在给予造影剂之前停抗血小板药物抵抗这项内容，因为很多文献都证药，尤其是高度怀疑可能发生CN的患者实了这一现象。在本章末列举了我们机构在神经第二个原则包括围手术期积极的水化。CN介入导管室所使用的最新版本的核查表。研究员工作组共识推荐静脉水化，术前静脉内以和护士负责填写这个核查表。1.0-1.5ml/(kg·h)的速度注射0.9%的生理盐水，维持3~12h。术后维持6-24h以减少高危体检患者发生CIN的可能性计划内非急诊神经血管内操作，尤其是介入最近有研究结果显示与等渗盐溶液相比，静治疗，患者的体检应该包括术前评估，而急诊神脉注射碳酸氢钠对预防CN具有优势。然而其他经血管内操作则不包括在内。通常情况下，血管研究并没有显示出两组溶液的临床显著性差异。内操作被认为是“低危的”，然而在某些人群，CN工作组的结论是在推荐碳酸氢钠应用于临床之如肾功能不全或心衰患者在输入过多液体时，即前，有必要取得进一步的试验数据。类似的还有可被确认为发生潜在并发症的“中危”甚至“高预防性应用N-乙酰半胱氨酸，其试验数据的不确危”人群。医学评估的目的在于两个方面：首先，定性也存有争议。随机对照试验和荟萃分析中将有助于医师与患者详细地讨论操作风险（这对获口服标准剂量(600mg,2次/日，术前48h)和得知情同意至关重要)：其次，允许内科医师或高剂量(1200mg,2次/日，术前48h)N-乙酰内科专家为围手术期管理提供具体的建议。半胱氨酸与单纯围手术期静脉水化相比，口服N乙酰半胱氨酸的结果差别很大，从临床效果显著造影剂引起的肾病(尤其是高危患者)到无效。在我们的临床实践中，对每个接受造影检查的患者，基础肾功能试验对高危患者我们宁愿选择静脉注射碳酸氢钠，但[如肾小球滤过率(glomerularfiltratiorate,GFR)我们通常也会使用N-乙酰半胱氨酸。和血清肌酐]和筛查潜在肾毒性药物应该包含在手由于缺乏强有力的肾脏保护证据，核查表中术前核查表中。急性肾功能损害主要发生于给予这一条款（如碳酸氢钠/N-乙酰半胱氨酸）更多碘化造影剂后的3天内，常见于已存在肾功能不地充当着安全警示作用而非终止手术的作用。在全（基线GFRlt6Oml/mi)或合并其他疾病的情我们机构中，选择性手术会因肾脏保护不充分而况，如糖尿病、充血性心衰和高血压病。在高危被推迟（如选择性手术前未停用二甲双胍）。然4神经介入技术而手术很少因药房N-乙酰半胱氨酸缺药或给药对血小板P2Y12受体抑制剂无反应的患者在治不当而被取消或延期。这一核查点有助于护士疗中会遭遇管腔内血栓，这已成为那些计划植入技师和医师在术中保持必要的警惕，以避免过度颅内支架患者手术终止的相对指征。可以在治疗使用造影剂。前立即给予患者额外负荷剂量的P2Y12受体抑制剂（通常是比氯吡格雷半衰期短、起效快的药造影剂过敏反应物，如普拉格雷)，否则手术会被延期，直至找造影剂造成的不良过敏反应可从荨麻疹和瘙到有足够疗效的药物。痒症到危及生命的支气管痉挛、呼吸道水肿和休克。尽管症状轻微的过敏反应比较常见（多达建立动脉入路8%的患者出现反应)，而且危及生命的事件十分从Seldiger首先描述这一技术以来，在神罕见（约0.2%），但是每位患者都应该被问及既经介入导管室，股总动脉仍是用于诊断和介入治往过敏史或危险因素，如特应性疾病或哮喘史。疗最常用的动脉入路。建立股动脉入路的一些危在我们的核查表里，对先前有碘或造影剂过敏史险因素已被确认，因此我们的核查表中包含了这者要求记录术前已应用苯海拉明和皮质类固醇。方面内容，主要包括肥胖、局部动脉粥样硬化斑如果对已知的造影剂过敏者术前采取的处置不块、血管壁钙化和先前同侧血管有置管史。同时当，选择性手术就会被延期。尽管危及生命的事使用抗凝或多种抗血小板药物增加了血肿形成的件很少，但有了这一条款自然就会中断择期手风险，血肿形成易见于接受了静脉溶栓的患者，术。在急诊情况下，在给予造影剂之前应静脉推如那些急性缺血性卒中患者。当一种或多种因素注氢化可的松和苯海拉明。存在时，需要考虑超声引导下穿刺，对侧股动脉入路或桡动脉入路作为备选。如果入路侧存在感抗血小板药物抵抗的筛查染或华法林仍在起治疗作用[国际标准比(IN)在神经介入医师的日常工作中经常会遇到服gt2.0],那么手术病例就需要延期。用一种或多种抗血小板聚集药的患者。对于某种操作，如颈动脉支架植人或支架辅助弹簧圈栓持续冲洗塞，给予抗血小板药是为了防止血栓栓塞性并发栓塞现象可以发生在脑血管造影的所有阶症。过去十年累计的证据提示对抗血小板治疗的段，需要采取各种措施减少栓子形成，以阻止血反应存在个体差异，这一差异可以是基因导致的栓性并发症。管腔内与注射器之间的积血常是血或由于与其他药物相互作用而导致的药物代谢动栓形成的潜在来源。神经介入治疗过程中，造影力学反应导管（包括导引导管和微导管）通常连接肝素溶尽管缺少筛查抗血小板药物抵抗的官方指液，持续冲洗以防止导管内血栓形成。然而即使南，包括我们在内的许多中心就已经开始在接受在诊断造影中，尤其是在可能需要多根血管选择神经介入治疗的患者中检测阿司匹林和氯吡格雷插管时，仍要考虑使用含有肝素的盐水持续冲洗。抵抗了（两个最常用的抗血小板药物）。阿司匹林反应单元值gt550或血小板P2Y12反应单元介入过程中肝素化值gt237被认为治疗不达标，提示增加剂量或给神经介入过程中通常用肝素化盐水和普通肝予其他抗血小板药以降低发生血栓事件的风险。素团注，以防止血栓栓塞性并发症。尽管尚未有第1章神经外科医师手里的新武器：核查表5专门针对神经介入治疗的理想的肝素剂量的研或局部皮肤破损患者)和短期内可能接受造影复究，可参考心脏方面的文献，应当将全血激活凝查的患者（因此需要尝试另一侧动脉穿刺）。在血时间(ACT)控制在250-300,以降低术中这种情形下，可能会建议人工压迫而不是使用缝血栓形成的风险。在介入治疗开始之前，核查表合器，以及围手术期使用抗生素。的这一条款必须得到满足。在介入治疗过程中，每小时应该重复检测ACT。结论动脉穿刺与缝合简易5项核查表被证明在中心静脉置管时有动脉穿刺点太近（如超过腹壁下动脉）会增助于避免并发症，世界卫生组织手术核查表降低加了腹膜后出血的风险，这往往是致命的。如果了患者手术室内并发症。然而两者对神经血管内穿刺点太远（如在股动脉分叉以下），细小的血介入治疗均无直接的适用性。我们的核查表包括管直径(lt5mm)很可能限制了缝合器的使用。了安全操作过程中可预见的各项内容，该内容贯远端动脉穿刺也会增加动脉壁损伤的风险，导致穿整个诊断和复杂神经血管内介入的操作过程假性动脉瘤、动脉夹层或血栓形成。核查表中有神经血管内介入正处于一个科技和新工具快速发关这方面的评估在股总动脉穿刺成功后就要立即展的医学时代，核查表也将持续发展以显示其在获得，以确保这些特殊情况不会被忽视。核查表治疗入路方面的必要变化。我们鼓励其他机构分还包括了筛查潜在感染性并发症（如糖尿病患者享其在神经血管内治疗中应用核查表的经验。最新核查表样本Buffalo神经血管内介入核查表手术前标示符患者姓名计划操作靶血管，位置（右侧/左侧）病史是1否临床病史/住院患者病史回顾既往手术史/影像复习，包括血管造影如果是的话，回答以下问题：体检证获得肾毒性药物停止使用情况（血管转化酶抑制剂，非甾体抗炎药）糖尿病如果是且服用二甲双胍，确定停药日期在手术前1天碘或造影剂过敏如果是的话，证明应用了类固醇或抗组胺药危及生命的过敏史口◇6神经介入技术手术前实验室检查是/凝血状态正常正在抗凝治疗中口口口口如果是的话华法林(NRlt1.4:手术前3天停药)肝素(PTTlt40:手术前2h停药)依诺肝素（手术前12h停药）基础代谢率检查肾小球滤过率（肌酐）正常异常，使用碳酸氢钠/N-乙酰半胱氨酸/造影剂选择全血计数检查尿液分析妊娠试验检查心电图检查阿司匹林/氯吡格雷反应若反应低下，再次给药口口口口口口口00口000000000000000O参加人员对治疗计划进行复习准备插管的血管预计使用的器材/检查存货清单治疗前即刻检查是/否执行神经病学检查执行血管检在静脉置管在位口口口口口口口获得患者同意治疗过程是/否股动脉入路儿科（使用超声）先前有股动脉入路问题（使用超声）病态肥胖（考虑长鞘）无脉搏（使用超声）】静脉注射组织型纤溶酶原激活物/抗凝药/多种抗血小板药解剖标记检查有指征时透视检查股骨头透视见重度钙化（考虑使用19G穿刺针）使用微穿刺套件进行股动脉造影考虑持续冲洗（四条以上血管造影）若为介入治疗，给予肝素且激活凝血时间控制在250-300考虑主动脉弓造影（如果没有进行主动脉弓CTA/MRA研究）应用缝合装置封闭股动脉穿刺点若是下列任何原因，则考虑人工压迫股动脉直径lt5mm穿刺点距离腹壁下动脉lt5mm穿刺点在股动脉分叉部以下具有感染并发症的高危因素（糖尿病、局部皮肤缺损）0000000000000000000000O计划短期内复查造影者神经病学检查血管检查（脉搏）患者及家庭进展情况···试读结束···...

2022-09-28 高亮赶水 高亮个人资料

图书名称：《神经系统疾病与免疫》【作者】李湘青等编著【页数】478【出版社】天津：天津科学技术出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5576-3476-6【价格】CNY128.00【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】李湘青等编著.神经系统疾病与免疫.天津：天津科学技术出版社,2017.06.图书封面：图书目录：《神经系统疾病与免疫》内容提要：本书针对神经系统是人体调控最精细、结构和功能最复杂的系统这一特点。阐述发生于中枢神经系统、周围神经系统、自主神经系统的以感觉、运动、意识、自主神经功能障碍为主要表现的疾病。阐述神经系统疾病与骨骼肌及神经肌肉接头处的疾病的鉴别诊断。介绍了神经体统疾病的诊断、治疗知识，常见神经系统疾病的免疫相关性。介绍了脑卒中的诊断标准、治疗方法、用药等。本书层次分明，内容详实，重点突出，适合从事神经系统疾病诊疗的相关医护人员阅读参考。《神经系统疾病与免疫》内容试读第一章概述神经免疫学是神经病学中是一门较新的学科，它在临床和实验研究方面都与神经病学有着广泛的关系。在过去很长一段时间里，人们一直认为免疫系统和神经系统是两个分离的系统，不可能进行交流和相互影响。神经系统被认为是一个被免疫监视和免疫反应排除在外的经典的免疫特许器官，具有免疫豁免性(immuologicalrivilege),由于血脑屏障阻断了神经系统与免疫系统的接触，因此神经系统的免疫反应不能用全身免疫反应来解释。但近年的研究证明，神经系统拥有变相的淋巴系统，其免疫豁免性是相对的，且很不完善。临床和实验室已观察到免疫细胞和神经系统之间的相互联系和相互作用，中枢神经系统可参与、限制和调节免疫系统，它们之间的信息传递是通过各自的表面结构（细胞粘附因子和受体）和可溶性物质（激素、细胞因子、神经营养因子、神经介质等）来完成的。许多影响神经系统的疾病最终都会有免疫系统的参与。当人体免疫系统发生紊乱时，可产生抗自身组织的抗体和致敏淋巴细胞，引起自身免疫反应。反应达到一定程度时可损伤自身组织器官，并引起相应症状，称为自身免疫病。自身免疫病分为器官特异性和非器官特异性两大类。前者自身免疫发生在特定的器官，如针对Ach一R产生的抗Ach一R抗体，引起重症肌无力属此种类型自身免疫病；另一种为非器官特异性（全身性）自身免疫病，它与前者的不同之处在于损伤并不限于某一特定器官，而可波及全身各脏器组织，系统性红斑狼疮即属此类。在神经系统疾病中，有些是神经系统自身的免疫性疾病，如多发性硬化、重症肌无力等；而在另一些神经系统疾病中，免疫因素参与了疾病的发生和发展，如癫痫和脑血管疾病等；此外全身性免疫性疾病也可累及神经系统，如系统性红斑狼疮时的狼疮性脑病。综上所述，神经病学的发展将与神经免疫学的进展有更加密切的联系。第一节免疫相关的神经系统疾病由自身免疫反应介导的神经系统疾病见表1-1。表1-1免疫介导的神经系统疾病中枢神经系统疾病多发性硬化视神经脊髓炎同心层型轴周性脑炎急性散播性脑脊髓炎弥漫性轴周性脑炎周围神经系统疾病格林巴利综合征慢性炎性脱随鞘多神经根神经炎多灶性运动性神经病和多灶性感觉运动神经病单克隆Y球蛋白病慢性多神经病神经肌肉接头疾病重症肌无力神经系统疾病与免疫SHENJINGXITONGJIBINGYUMIANYI一、多发性硬化多发性硬化(multilecleroi)是常见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病。临床有两个特点：发病时间的异质性和病灶的多样性。临床表现为感觉异常、肢体瘫痪、语言障碍、视力减退及排尿障碍等。缓解复发是它的突出特点。自从Charcot1868年首次提出多发性硬化是一个独立的疾病，并描述了它的临床和病理特点以来，人们对它的发病规律、遗传学特点、流行病特征及发病机制进行了大量的研究。目前认为它是中枢神经系统的免疫性疾病，是遗传因素和环境因素相互作用的结果。(一)多发性硬化的免疫学机制大量事实证明多发性硬化是一种主要由T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，主要是中枢神经系统自身抗原特异性自身反应性T细胞对髓鞘作用的结果。自身抗原包括如髓鞘碱性蛋白(myeliaicro-tei,MBP)、蛋白脂质蛋白(roteoliidrotei,PLP)、髓鞘少突神经胶质糖蛋白(myelioligodedrogliaglycorotei)等。在多发性硬化的免疫反应过程中，首先在脑内出现具有活性的小神经胶质细胞(microgli,系脑内的巨噬细胞)和星型胶质细胞(atrocyte)。在正常健康条件下，这类细胞对主要组织相容复合物(majorhitocomatiilitycomlex,MHC)、共同刺激分子R粘附因子的表达很低。但在炎性反应条件下，如病毒、超级抗原、脂多糖(lioolyaccharide,LPS)或侵入到中枢的自身反应性T细胞，都可导致小神经胶质细胞和星形胶质细胞的活化。它们都表达Ⅱ型MHC和ICAM-1,可能还表达CD40、B7共同刺激分子，产生许多细胞因子，如白细胞介素-13(IL13)、白细胞介素-3(IL-3)、白细胞介素-6(IL6)、白细胞介素-10(IL10)、干扰素-Y(IFN-Y)、肿瘤坏死因子-α(TNF-a)、转换生长因子-B(TGF-B)等此外，活化的小神经胶质细胞也可显示其他特性如放大、增生、移行和噬菌作用。中枢神经系统来源的细胞因子可以影响许多细胞，包括T细胞和B细胞，组成一个由细胞因子介导的中枢神经系统网络调节系统。例如TGF-β可选择性地导致小神经胶质细胞凋亡；IL-13和L6可促进星形胶质细胞产生神经胶质细胞神经营养因子，L4可抑制神经胶质细胞产生TNF-α和一氧化氮(NO),增加产生神经生长因子；L12又可促进Th1细胞的功能。一般而言，中枢神经系统内的这两种神经胶质细胞提供抗原给T细胞，导致具有浸润功能的T细胞活化。免疫系统和神经系统可以相互影响，如自身反应性T细胞可引起神经胶质细胞活化，活化的人类T细胞可使小神经胶质细胞产生TNF-α；反之，具有活性的神经胶质细胞也可以影响浸润性T细胞的功能。Dhi-Jalut等(1996)的研究显示人类的小神经胶质细胞可刺激淋巴细胞对病毒抗原的回忆反应增生。非活化的大鼠星形细胞可以下调T细胞受体的表达、增生及TNF-α的产生。淋巴细胞向中枢神经系统的移行不完全是随意的，它有一种显著的向中枢神经系统移动的倾向性。T细胞的选择性浸润是因为小神经胶质细胞和星型胶质细胞表达Ⅱ型MHC和细胞粘附因子，提供一些信号给T细胞，使它们可选择性地移行。T细胞在周围淋巴器官活化后，通过血脑屏障，辨认中枢神经系统内的目标抗原。在这种情况下，多发性硬化患者的神经胶质细胞很可能在维持中枢神经系统内的免疫细胞增生和免疫反应中起非常重要的作用。小神经胶质细胞和星型胶质细胞则在调节免疫反应，抵抗外来病原体的过程中起直接作用。在免疫调节紊乱的情况下上述作用导致袭击中枢神经系统内相关成分的自身免疫反应。人在健康情况下，神经胶质细胞处于某些功能性神经元的严格控制下，将中枢神经系统的免疫反应限制在所需的最低限度。但在病态的情况下，神经系统和免疫系统的相互作用迅速增强。1998年的国际神经免疫大会指出，中枢神经系统内的神经病理改变不仅是免疫系统的异常，同时也是中枢神经系统的调节错误。当前公认中枢神经系统的自身免疫反应是导致多发性硬化的直接原因。但多发性硬化的髓鞘脱失等病理改变是否由自身免疫反应直接引起还不是很清楚。多发性硬化的免疫学机制可能是血液中致敏的自身反应性T细胞在选集素和粘附因子的共同的作用下，吸附于血脑屏障的内皮细胞上，在特异性的激活因子和化学趋化因子的协助下，进人中枢神经系统。活化的淋巴细胞进入脑内后，继续受特异性抗原的刺激，并在与神经胶质细胞相互作用时，使病灶逐步扩大。CD4的淋巴细胞分化为Th1和Th2型细胞，分泌它们各自的细胞因子，这些因子又进一步激活小神经胶质细胞和星型胶质细胞，形成相互影响、相互2第一章概述调节的系统。它们分泌的TNF-α和一氧化氮(NO)等自由基，在补体的参与下，引起髓鞘的脱失。(二)多发性硬化患者的免疫状态T淋巴细胞在多发性硬化的发病机制中起重要作用。T细胞的活动由复杂的细胞因子网络系统调节。1997年美国的Wlo等测定了多发性硬化患者脑脊液的细胞群体，显示以CDR3阳性的T细胞为主，大约60%是CD4+T的细胞，并证实这些细胞是多发性硬化患者病理变化的一部分。一些急性期的多发性硬化患者脑脊液中的淋巴细胞有抗髓鞘碱性蛋白(MBP,可能是多发性硬化患者的自身抗原)的作用，表明患者脑内存在着对MBP致敏的淋巴细胞。少数患者的脑脊液中可检测出抗MBP的抗体。1997年意大利有学者测定了66个多发性硬化患者脑脊液中的抗髓鞘碱性蛋白，发现这些患者的IgM水平增加。多发性硬化的发病是与炎性细胞因子的释放平行的。l999年Ha在其综述中称这种现象为细胞因子风暴(cytokietorm)。在病情进展期，IFN-Y、TNF-a、TNF-B、ILl2和IL-6等炎性细胞因子增高，TGF-B、L-10等分泌降低。在评估每一多发性硬化患者的全过程时，细胞因子的变化绝不是Th1/Th2这两类T细胞，而是Th1十Th2十Th3这三类T细胞亚型共同作用的结果，这一点可反映在多发性硬化患者病灶复杂的病理、病程等方面。多发性硬化患者细胞因子的变化是由中枢神经系统内小神经胶质细胞和星型胶质细胞组成的细胞因子网络和免疫系统内免疫细胞组成的细胞因子网络共同作用的结果。在复发进展型多发性硬化患者的血清中有高水平的可溶性细胞间粘附分子-1和可溶性肿瘤坏死因子受体，它们与MRI发现的脑内新病灶是一致的。在复发进展型患者中，高水平的可溶性细胞间粘附分子-1先于MRI的新病灶出现；而在进展型的患者中高水平的可溶性TNF受体先于MRI的新病灶出现，这时的可溶性细胞间粘附分子-1的水平是降低的。这种结果表明处于病程不同时期的多发性硬化患者，体内的免疫状态是不同的。这些变化又与MRI的变化相连。1998年有学者报告了57例日本的多发性硬化患者，其中视神经脊髓炎型32例，其他类型的临床特征与西方国家的多发性硬化相同。他们把这57例患者分为脑脊液寡克隆IgG区带阳性组和阴性组。在临床特点和MRI表现方面两组没有区别。有HLA-DR2抗原者在脑脊液赛克隆IgG区带阳性组多于阴性组和对照组。脑脊液寡克隆IgG区带阴性组有HLA-DR4抗原者具有统计学的升高。这种结果提示，寡克隆IgG区带是与患者的免疫遗传背景相关的，而且从免疫遗传学的角度很可能是多发性硬化的两个亚型。HLA-DR2的患者在脑脊液中有很强的免疫反应，HLA-DR4则很轻微。(三)多发性硬化患者的免疫治疗多发性硬化被认为是一种直接针对中枢神经系统抗原进行免疫攻击的自身免疫性疾病。基于这个概念，其主要治疗原则是免疫抑制和免疫调节。在过去十年中，新的治疗方法已在改善患者的病程中显示出非常有意义的作用。这些有效的治疗又促使我们更好地理解多发性硬化的发病机制，并进一步发展更有效的治疗方法。(1)重组干扰素-B(iterfero-B,IFN-3)在治疗多发性硬化方面已取得突破性的进展。世界范围内三组大范围的研究采用双盲、安慰剂对照研究和一些小组病例的治疗结果均证明干扰素B在治疗多次复发的患者有良效，这种效果与干扰素一B的给药途径和用药量无关。现在市场上有三种剂型的干扰素-β：干扰素-31和两种剂型的干扰素-B-1α。目前尚无研究比较这三者的疗效差别，但临床证实它们均可减少多发性硬化患者的复发率，阻止病情恶化和新病灶的出现。MRI证实经2年的干扰素-日1α（商品名：Avoex)治疗，可以预防多发性硬化患者出现脑萎缩。(2)最近通过模仿多发性硬化患者自身抗原髓鞘碱性蛋白的作用，人工合成了一种多肽混合物glatiramer醋酸盐，临床应用其治疗多发性硬化显示出良好效果，随访3年证实可降低复发率。(3)最近对静脉大剂量免疫球蛋白(IVIG)的研究表明，IVIG可能对缓解复发型多发性硬化有不同程度的疗效，但没有证据证明它的作用与干扰素-B、glatiramer醋酸盐的治疗作用等同。(4)Mitoxatroe是一种蒽类人工合成制剂，已显示其对多发性硬化有一定作用，但易产生耐药性。该药对疾病有调适性作用，可在疾病的早期，后遗症出现以前应用。3神经系统疾病与免疫SHENJINGXITONGJIBINGYUMIANYI(5)联合用药。临床应当根据患者的病情和病程选用不同的治疗形式。当使用干扰素-B和glatiramer醋酸盐治疗失败后，可联合用药治疗。当前较为流行而安全的治疗方法是硝基咪唑硫嘌呤和干扰素B、干扰素-B和glatiramer醋酸盐或干扰素-B和大剂量免疫球蛋白联合应用。最近有学者指出，为免疫治疗而调整神经系统功能可能是一种很有希望的方法。Herma等(I999)在其研究中使用T细胞疫苗对抗多发性硬化患者体内的髓鞘碱性蛋白反应性T细胞，结果表明使用疫苗的患者体内髓鞘碱性蛋白反应性T细胞的增生明显减慢。在我国目前仍以ACTH和糖皮质激素为主要治疗手段。其作用机制可能是抑制炎性细胞浸润和抗体形成，减少脑水肿和血脑屏障的通透性。这种治疗有利于缩短急性期的时间，但并不影响病程和预后。(四)关于多发性硬化诊断和鉴别诊断的探讨过去认为多发性硬化是成人神经系统的疾病，对儿科患者，特别是小年龄患儿很少诊断。但近年来MRI、诱发电位等多种检查方法的应用提高了多发性硬化诊断的准确性和早期确诊率，不断有小儿多发性硬化病例报告。当患儿出现中枢神经系统多部位的病灶，病程在6个月以上，具有缓解复发的特点时，应考虑多发性硬化的可能性，进行有关的实验检查如各种诱发电位、MRI、脑脊液免疫球蛋白、寡克隆区带等。长期追踪对最后诊断本病非常重要。急性播散性脑脊髓炎是另一种炎性脱髓鞘疾病。已建立了一种Lwi鼠实验性自身免疫性脑脊髓炎的动物模型，用于研究多发性硬化，其与人类的急性播散性脑脊髓炎在临床、病理、免疫等许多方面都有相似之处。临床上，急性播散性脑脊髓炎与多发性硬化在临床、病理和免疫改变上也有很多相似之处，部分患者最终转成多发性硬化。但这两种疾病有许多不同点，现在仍然被认为是两个独立的疾病。急性播散性脑脊髓炎起病急，病程大约一个月左右，大多数患者痊愈后不再复发，CT或MRI可显示脑内大片低密度影伴周围脑水肿。多发性硬化的患者有缓解复发型或持续进展型，每一次复发都会出现新的病灶，CT或MRI可显示脑内限局性的病灶，多出现在侧脑室周围。视神经脊髓炎又称Dvic病。目前认为是多发性硬化的一个变异型，在亚洲发病率高。但因为本病的特殊性，在患者没有出现脑内病变时，仍采用视神经脊髓炎的诊断。二、格林巴利综合征格林巴利综合征(GuillaiBarreydrome,GBS)是一种周围神经系统的自身免疫性疾病，是临床引起驰缓性麻痹的主要疾病之一。在西方国家，GBS散发出现，无季节性，可以发生在任何年龄。但在我国北方，患者多来自农村，夏季暴发，主要影响儿童和青年。本病主要表现为对称性四肢弛缓性瘫痪，有些患者伴感觉障碍。近年的研究认为GBS不是单一的病症，其包括有多种亚型。(一)GBS的免疫学机制尽管GBS发病机制仍未完全阐明，但多认为与免疫学机制有关。50%以上的GBS患者伴有前驱感染史，特别是空肠弯曲菌感染。目前认为GBS可能首先被某种感染因子点燃，因感染源与人体的某些部分很相似而引起交叉反应(molecularmimicry),使自体反应性T细胞增生，同时靶细胞过度显示Ⅱ型组织相关抗原(MHCⅡ)，最终导致T细胞介导的细胞毒作用，引起一系列免疫损伤。在免疫反应过程中，T和B细胞在粘附分子，化学趋化因子等参与下自动寻找袭击目标。其中T细胞在显示MHCⅡ自身抗原决定株的抗原提呈细胞的作用下与T细胞受体结合，使其在局部恢复活力并大量增生。这种在神经系统具有活性的T细胞称为CD4+细胞。CD4+中的I类辅助性T细胞(Th1)释放感染性细胞因子如干扰素-Y(IFN-Y)、白细胞介素-2(IL2)和肿瘤坏死因子(TNF-)。IFN-Y和IL2能激活巨噬细胞。巨噬细胞具有吞噬细胞作用并可释放TNF-α、IL~1α、蛋白水解酶等损伤因子。B细胞可产生抗周围神经髓鞘的抗体，在补体的协助下直接导致周围神经的髓鞘脱失和轴索损伤。因此GBS是T细胞、B细胞、巨噬细胞、IFN-α、TNF-a等因子联合作用的结果。1999年有学者在伦敦报道了一例家族性GBS患者，35岁的母亲首先患GBS,随后其7岁的儿子也患了GBS。研究发现他们都具有组织相容性抗原HLADR2,说明GBS可能与遗传有关，但其相关机制尚未确定。4第一章概述(二)GBS患者的免疫状态上述假设的GBS免疫发病机制是以大量的临床和实验研究为基础的。1987年Brow做了一个很有意义的实验。他把GBS患者的血清注射到大鼠坐骨神经周围的组织，结果引起淋巴细胞和巨噬细胞的浸润和髓鞘脱失。在GBS患者的血和脑脊液中都可检测到一些异常免疫学指标，如Maimoe(1993)、Dahle(1997)、Elkarim(1998)等人的研究均证实在GBS发病时期的血清中可发现由I类辅助性T细胞分泌的炎性细胞因子如IFN-Y、TNF-a、TNF-B、IL2、IL6和IL-1等增高，并可从患者的外周血中培养出对周围神经抗原P2敏感的CD4阳性细胞。作者1994年报告了26例GBS患者免疫球蛋白的变化，其中19例出现寡克隆区带阳性，患者的24小时IgG合成率明显增高，证明GBS患者的神经系统内有免疫球蛋白的合成。在GBS患者的血清中可检测出抗周围神经髓鞘的IgM抗体，其滴度与病程呈正相关。抗体对髓鞘的作用、抗体介导的炎性细胞活动增强及抗体依赖性细胞的细胞毒反应的共同作用，可能是GBS神经髓鞘脱失的主要机制。(三)GBS的免疫治疗由于对GBS免疫学发病机制的认识，免疫治疗在临床已被广泛采用，包括静脉大剂量丙种球蛋白、血浆置换、肾上腺糖皮质激素等。1.静脉大剂量丙种球蛋白是目前我国，特别是儿科较为广泛使用的治疗手段。自1985年有学者首次将其用于治疗GBS患者后，很多国家应用此疗法获得良效。本疗法可缩短病程，急性期可抑制病情进展。其作用机制可能与抑制性T细胞的免疫调节功能增强，使Th1和Th2的比例趋于平衡有关。用法为400mg/kg·d,连续使用5天。一般静点滴速开始40mL/h,逐渐增加到100mL/h。2.血浆置换也是国外常用的治疗方法，1978年首次用于GBS的治疗，早期应用可缩短病程，但不能降低死亡率。其治疗GBS的作用机制可能是清除患者血浆中的髓鞘毒性抗体、致病炎性因子及抗原抗体免疫复合物等，减轻神经髓鞘的中毒作用，促进髓鞘的修复和再生。血浆置换的位置一般在肘前静脉或股静脉。采用细胞分流器作连续血流离心，术中必须加用肝素等抗凝剂。清除血浆后将已分流的血细胞及血浆代用品再回输给患者。每次更换血浆量为40~55mL/kg。置换的次数根据病情而定，为5~8次不等。因该疗法要求的条件较高，难度较大，在我国尚未被广泛采用。1993年欧洲GBS协作组对383个GBS患者进行随机分组，在出现神经系统症状后2周内分别接受血浆置换及静脉大剂量丙种球蛋白，结果显示两种疗法的作用无差别。3.糖皮质激素激素治疗GBS始于1951年。虽经近40年的临床应用，但国内外学者对其是否适用于GBS患者仍存在不同观点。从理论上讲，由于GBS的免疫学发病机制，使用糖皮质激素是合理的。但因为GBS是自限性疾病，如在病程较晚时应用疗效常不明显。糖皮质激素的疗效与GBS的病程、病情及激素的品种、剂量和给药途径有很大关系。北京儿童医院近20年来不使用糖皮质激素治疗GBS,主要原因是激素易引起感染，特别是在呼吸肌麻痹者容易出现肺部炎症，使病情加重。三、重症肌无力重症肌无力也是一种自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头处突触后膜的乙酰胆碱受体(AchR)。典型的临床表现是活动后加重的骨骼肌无力，多数患者有眼睑下垂和眼球活动受限，症状表现为晨轻暮重。目前认为抗A©h-R抗体介导的体液免疫和T细胞介导的细胞免疫是重症肌无力的主要发病机制。胸腺在激活和维持重症肌无力的自身免疫反应中起重要作用。(一)重症肌无力的免疫学机制1672年ThomaWilli第一次描述了重症肌无力的临床症状。经过数百年的探索，目前已经认识到因免疫攻击导致神经肌肉接头处突触后膜上的AchR数目减少是造成重症肌无力的主要原因。重症肌5神经系统疾病与免疫SHENJINGXITONGJIBINGYUMIANYI.......无力的自身抗原主要是烟碱样AchR。在正常人群中AchR的产生和代谢形成平衡，虽然有少量的抗体生成，但不会致病。当易感人群被某一种病毒感染后，由于病毒表面与AchR之间有共同抗原，相应的抗体就会对病毒和Ach-R同时产生攻击行为：另一种可能是抗体对Ach-R的代谢能力因病毒感染而扩大化：还有一种可能是病毒感染了胸腺，使其肌样上皮细胞表面的Ac-R致敏，形成自身抗原，并与具有抗原提呈作用的巨噬细胞结合，激活T细胞，继而刺激B细胞产生相应的抗体，攻击神经肌肉接头处的AchR,引起器官特异性的自身免疫性疾病。抗Ach-R抗体引起的神经肌肉接头障碍可能是这种抗体与受体结合后，在补体C3、细胞因子等的作用下引起Ach-R数目减少，并出现突触后膜变长，皱褶消失和突触间隙增宽等形态学改变，最终导致受体溶解。也有学者认为血中的抗AR抗体可直接封闭突触后膜的Ach-R,使受体不能与乙酰胆碱结合。(二)重症肌无力患者的免疫状态胸腺是控制细胞免疫的中心器官。大多数重症肌无力患者有胸腺功能异常。胸腺病理研究发现80%~90%的患者胸腺有改变。据1996Levio和Wheathley报告，大约65%~75%的重症肌无力患者有胸腺滤泡增生，10%有隐匿性胸腺瘤，10%~20%有胸腺萎缩。根据一组无胸腺瘤而行胸腺切除患者的5年追踪结果显示，30%的患者可完全恢复正常。重症肌无力患者的胸腺细胞中含有攻击Ach-R的免疫反应成分，如Ach-R抗体、抗原提呈细胞、AchR反应性B细胞、Th细胞和细胞因子等。重症肌无力的异常免疫反应被认为是多克隆或寡克隆B细胞活动的结果。患者血清中含有不同比例的抗Ach-R抗体，而不是抗某一抗原决定基的单一抗体。抗Ach-R的IgG抗体有5个肽段，以抗a链为主。多数患者的血清中可检测到抗Ach-R抗体。肌肉活检可见突触后膜上有抗Ach-R抗体与Ach-R的结合物。把患者的血清注射给小鼠可导致出现与重症肌无力患者相同的临床症状。多数全身型重症肌无力患者血清中抗Ach-R抗体阳性，而眼肌型患者中1/3不能检测到这种抗体。根据流行病学、临床表现以及血清学检查，有些学者认为眼肌型和全身型是两种不同的疾病。重症肌无力患者体内除了抗Ach-R抗体外，还有一些抗肌肉成分的抗体如抗肌动蛋白(acti)抗体、抗肌凝蛋白(myoi)抗体等。这些抗体可能在血清抗AchR抗体阴性患者的发病中起一定作用。重症肌无力患者的T细胞功能异常包括调节性T细胞和帮助性T细胞。抗Ach-R抗体的产生依赖于T细胞的帮助。Hohfeld(1987)和Melm(1989)等已证实，若用激光照射大鼠胸腺或在大鼠出生时切除胸腺，则其B细胞对Ach-R不产生反应。在重症肌无力发病中发挥作用的T细胞主要是CD4+细胞。用抗CD4+细胞抗体治疗重症肌无力可长期缓解病情，但不能减低患者血中抗Ach-R抗体的水平。(三)重症肌无力的免疫治疗重症肌无力患者除使用各种胆碱脂酶抑制剂，延长神经肌肉接头处的乙酰胆碱作用外，还可使用血浆置换、大剂量免疫球蛋白和糖皮质醇激素治疗。方法和用量可参考多发性硬化和GBS的治疗。(李湘青)第二节神经系统疾病的免疫学改变一、癫痫与免疫癫痫是一种临床常见综合征，以脑部神经元异常放电所致的反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征。为探讨其病因及发病机制，人们从解剖、遗传、生理、生化、分子生物学等很多方面作了大量的工作。自Koeloff等1942年在猴子身上引出实验性免疫性癫痫的动物模型，特别是1969年Walker首次提出癫痫的免疫学发病机制以来，人们对这个理论进行了动物实验和癫痫患者的临床研究，初步了解到癫痫患者有免疫功能的异常，这主要包括细胞和体液免疫两个方面。6···试读结束···...

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