图书名称：《实用临床中西医结合内科学》【作者】郭桂珍总主编【页数】488【出版社】西安：西安交通大学出版社,2018.06【ISBN号】978-7-5693-0369-8【价格】198.00【分类】中西医结合-内科学【参考文献】郭桂珍总主编.实用临床中西医结合内科学.西安：西安交通大学出版社,2018.06.图书目录：《实用临床中西医结合内科学》内容提要：本书先介绍了中医的哲学基础、生理观、诊法、辨证体系等基础内容,后又涉及了呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液系统疾病等临床常见疾病的症状、中医诊断、西医诊断、中西医治疗方式等临床知识。《实用临床中西医结合内科学》内容试读第一章中西医结合医学医学是处理健康人的生理处于良好状态相关问题的一门科学，以预防和治疗疾病、提高人体健康水平为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方营养学。当今医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大体系。虽然由于东西方思维方式的不同，导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观一微观顺序不同，但相信在不远的将来，随着中西医实践的经验积累和理论形成，必将诞生新的医学一人类医学。第一节医学一、科学科学(ciece)一词起源于古汉语，原意为科举之学，南宋思想家陈亮在《送叔祖主筠州高要簿序》中提出：自科学之兴，世之为士者往往困於一日之程文，甚至於老死而或不遇。科有分类、条理、项目之意，学则为知识、学问。中国古代各类经典的经书都是科学规律探索的信息记录，《黄帝内经》就是中国上古时代的科学巨著。Sciece源于拉丁文cio,后演变为Scieti,最终演变为今天的Sciece,.其本意是系统知识。日本启蒙思想家福泽瑜吉在翻译Sciece时，引用了古汉语科学一词，即分类的知识和学问。1893年，中国近代思想家、维新派领袖康有为率先引进并使用了科学二字。中国资产阶级启蒙思想家和教育家严复翻译《天演论》等著作时，也使用了科学二字。此后，科学二字便在中国广泛运用。(一)科学的定义科学是反映事实真相的学说，是对事实真相的客观反映。科学有别于真理，真理是一定前提条件下的正确的客观规律及其描述，而科学是一定条件下的合理的方法、实践及其描述；科学不一定是真理，但真理一定是科学。科学是把任何被研究的对象进行无限放大和无限缩小，并在此过程中找到接近完美的理论。科学是运用求真务实的态度和思维严谨的方法，运用范畴、定理、定律等思维形式，反映现实世界各种现象的本质和规律的知识体系，是社会意识形态之一，是人类智慧结晶的分门别类的学问。1888年，英国天文学家达尔文认为：科学就是整理事实，从中发现规律，做出结论。指出了科学的内涵，即事实与规律。科学要发现前人所未知的事实，并以此为依据，实事求是，而不是脱离现实的纯思维的空想。规律是指客观事物之间内在的本质的必然联系。因此，科学是建立在实践基础上，经过实践检验和严密逻辑论证的，关于客观世界各种事物的本质及运动规律的知识体系，是对一定条件下物质本质变化规律的研究和总结。科学的特点是可重复性、可证伪、自身没有矛盾。(二)科学技术科学技术是有关研究客观事物存在及其相关规律的学说，能为人类所用的知识。由于人们研究客观事物的不同，科学与科学技术是两个可以互相转化的概念。即科学可以是科学技术，科学技术也可以是科学。比如，汽车发动机理论相对汽车这个事物而言，这个理论就可称之为汽车发动机科学，而汽车理论就是诸如发动机科学、机械传动科学、电子科学等科学综合应用的汽车科学技术。发动机理论也是一门科学·1圆实用临床中西医结合内科学技术，是包含材料科学、燃料科学、力学等科学综合应用的科学技术。(三)科学的内容一是揭示宇宙万物的本质特性和规律，二是对万物的原有状态进行重组，使其成为有某种性能的、能满足人们某种实践需求的东西。科学包括五个方面的内容：科学就是知识；科学不是一般零散的知识，而是理论化、系统化的知识体系；科学是人类和科学家群体、科学共同体对自然、社会、人类自身规律性的认识活动：在现代社会，科学还是一种建制；科学技术是第一生产力。英国科学家贝尔纳把现代科学的主要特征概括为六个方面：一种建制；一种方法；一种积累的知识传统；一种维持或发展生产的主要因素；构成我们的各种信仰和对宇宙及人类的各种态度的力量之一；与社会有种种相互关系。科学是使主观认识与客观实际实现具体统一的实践活动，是通往预期目标的桥梁，是联接现实与理想的纽带。科学是使主观认识符合客观实际和创造符合主观认识的客观实际的实践活动。这是科学的内涵。(四)科学方法科学就是求真，要真正理解科学，仅弄清科学的定义是不够的。但也不是要掌握许多科学知识才能理解科学，迅速理解科学的捷径，只有掌握一些主要的科学方法。1.逻辑思维包括概念、判断、推理三个部分。思维能力主要包括判断能力、推理能力、分析能力、综合能力、想象能力、联想能力、创造能力等。判断是思维的基本形式之一，是肯定或否定事物的存在，并指明事物是否具有某种属性的思维过程。判断能力，即将一事物的概念与其他事物的概念进行分辨、鉴别的能力。推理是根据一个或几个已知的判断，推出一个新判断的思维形式。已知的判断叫作推理的前提，从已知的判断推出的新判断叫结论。达到推理的正确性必须具备两个条件，一是推理的前提是真实的，二是推理过程符合思维规律、规则，即是合乎逻辑的推理。若其中一条不具备，则推理的结论就不一定是真实可靠的。2.分析综合分析是把一件事物、一种现象分成较简单的组成部分，并找出这些部分的本质属性和彼此之间关系的过程。综合是把分析过的对象的各个部分、各个属性联合成一个统一整体的过程。科学史表明，科学家不只是知识的发展者，更重要的还是知识的综合者。临床工作中，一个具体的病证表现出一系列的症状，要做出正确的诊断首先要分析产生这些症状的原因，得出病因的结论，再分析每个症状产生的机制，只有经过深入的分析和综合，才能对这一病证的病因病机有全面深入的认识，才能做出正确的诊断。3.归纳演绎经典的科学方法有实验方法和理论方法两类，具体地说主要是归纳和演绎。归纳法是将特殊陈述上升为一般陈述（定律、定理、原理）的方法。经验科学来源于观察和实验，把大量原始记录归并为很少的定律定理，形成秩序井然的知识体系，这是经验科学形成的过程。如何归纳是有效的、可靠的，这是经验科学要研究的最重要问题。科学归纳推理比较真实可靠，因而在科学实验中得到广泛的应用。演绎法是将一般性理论认识（原则、原理和规律性知识）应用到个别或特殊事物上，从而引导出新的结论的方法，阐明研究结论及其普遍意义。通过归纳分析得出的某个具有一般性的研究结论，要靠演绎逻辑方法来证明其研究结论的普遍指导意义。(五)科学分类按研究对象的不同可分为自然科学、社会科学和思维科学，以及总结和贯穿于三个领域的哲学和数学。按与实践的不同联系可分为理论科学、技术科学、应用科学等。。2第一章中西医结合医学■按人类对自然规律利用的直接程度，科学可分为自然科学和实验科学两类。按是否适合用于人类的目标，科学又可分为广义科学、狭义科学两类。目前，我国科技和教育部门通常将科学分为十二个门类：文学、史学、哲学、教育学、法学、经济学、理学、工学、农学、医学、管理学和军事学。二、医学科学医学科学最初属于自然科学的一个分支。但是，随着人类历史、社会、科学和技术的不断发展，各学科之间相互交融，医学科学已超出了生命科学的范畴，而广泛涉及自然科学的生物学、物理学、化学、药学、环境科学、工程科学，以及社会科学中的哲学、社会学，语言学、人类学、心理学、宗教学等各个学科。关于医学的起源，历代学者有不同的学说。代表性的观点有：医源于神、医源于圣、医源于巫、医源于动物本能、医源于人类之爱、医食同源、医源于经验、医源于劳动等。虽各有所据，但各有所偏。因为，医学起源是一个漫长、曲折、复杂的历史过程，可以追溯到人类在原始思维支配下最初的生活和生产实践活动，不是单一因素作用的结果，而是在多种因素综合作用下逐渐形成的。起源时期的医学是人类早期医疗知识的积累，一般称为原始医学。原始社会末期，随着生产力水平的提高，人类开始进人文明时代。古埃及、古巴比伦、古印度、古希腊及古代中国，被认为是人类文明的五个主要发源地，不仅创造了各自的文明，而且孕育了各自的医学，即古埃及医学、古巴比伦医学、古印度医学、古希腊医学和古罗马医学以及古代中国医学。这一时期的医学，尽管研究对象是同一的，医学的基本性质和基本任务是相同的，但其社会和文化基础各有特色，使孕育中的医学从这时起就有各自的风格，并逐渐以古希腊医学为主发展为今天的西方医学，以古代中国医学为主形成了中医学。中医学是世界上唯一经历了数千年发展而延续至今的传统医学。三、医学模式医学包括认识和实践两个方面，所以，医学模式也就包括医学认知模型和医学行为模式。前者指一定历史时期人们对医学自身的认识，即医学认识论：后者指一定历史时期人们的医药实践活动的行为范式，即医学方法论。(一)概念医学模式又称医学观，是人们考虑和研究医学问题时所遵循的总的原则和总的出发点，是人类对健康与疾病总体认识的高度概括，即对医学本质、医学思想的高度概括。医学模式的核心是医学观，包括生命观、人体观、健康观、疾病观、诊断观、治疗观、预防观、医学教育观等。此外，医学模式还包括根据医学观建立的医疗卫生和医学教育体制。医学模式从哲学高度概括了在不同社会发展时期的医学思想观念及总体特征，指导着医学实践的思维和行为方式。(二)医学模式的形成医学模式是在医学实践活动和医学科学发展过程中逐步形成的，属于自然辨证法领域。一方面，它是由各个时期医学发展水平、医学研究的主要方法和思维方式决定的：另一方面，它形成以后，又成为观察与处理医学问题的思想与方法，对各个时期的医疗实践、医学研究、医学教育和卫生保健事业具有强大的能动作用，成为其指导思想和工作方针的理论基础。随着社会的进步、医学科学和卫生事业的发展，医学模式将不断变化和发展。因此，医学模式对整个医学而言，具有重要的指导意义。(三)医学模式是指导思想医学模式是医学研究和医学实践的指导思想。医学模式的演变反映了医学的本质特征和发展规律，从而给医学科学理论和实践领域带来重大的影响。医学科学研究和医疗实践活动都是在一定的医学观和认识论的指导下进行的。例如：人类健康是从单一的生物学角度去观察，还是从生物学、心理学与社会学全方位去认识；人类疾病的防治、健康保健是单纯从生物学角度来处理，还是从生物学、心理学和社会学多角度综合地研究。这种观念、认识和方法上的区别，主要起因于不同医学模式的影响，实质上是不同医学观的反映。3■实用临床中西医结合内科学(四)医学模式是不断演变的医学模式是随着医学科学的发展与人类健康需求的变化而不断演变的。一种医学模式能在相当长的时间内成为医学界的共同信念，成为医学家为实践这些信念共同遵循的科学研究纲领，这既不是从他们头脑中主观臆造出来的，也不是由他们随意选择的，而是受制于当时历史条件下生产力发展的水平、生产关系的性质，当时的政治环境、文化背景、科学技术发展水平以及哲学思想等因素。每当社会发展到一个新阶段，医学模式也必随之发生相应的转变。这种转变的终极目标是运用医学模式思想的指导，最佳与最大可能地满足人类对健康的追求。因此，人类对健康的需求不断提高，也迫使医学模式不断发展、变化与完善。(一)西方医学模式随着社会经济的变化、科学技术的进步、医学科学的发展，人类对健康和疾病的认识不断发生变化，西方医学经历了漫长的历史发展过程，医学模式也随之发生了相应的改变。1.神灵主义医学模式神灵主义医学模式产生于原始社会。人类社会早期，人们对健康和疾病的认识还处于萌芽状态，由于生产力和科技水平低下，人们对客观世界的认识能力局限于直觉观察，尚未建立起科学的思维方法，因此，人们对健康和疾病的理解与认识只能是超自然的。这种医学模式认为，人的生命与健康是神灵所赐，疾病和灾祸是鬼神作怪与天谴神罚，死亡是天神召回灵魂。对疾病的治疗，虽然也采用一些自然界中的植物和矿物作为药物使用，但主要还是祈求神灵巫术；要想健康无病，就要求助和感动神灵。这是早期的疾病观和健康观，这一时期的医学模式具有医术和巫术混杂的特点。2.自然哲学医学模式自然哲学医学模式是伴随着古代哲学、自然科学和医学的发展而产生的。由于社会生产力的进步，科学技术水平的提高及医疗实践的发展，人们开始逐步摆脱原始宗教信仰的束缚，在探索自然本源的同时也开始探求生命的本源，对健康与疾病的认识也逐渐发生了改变，产生了具有朴素辨证法思想的整体医学观。古希腊、埃及、印度、中国建立的早期医学理论，都试图利用自然界的物质属性来解释人的生命属性，从而产生了粗浅的认识和理性概念。这一时期，医学理论吸收了自然哲学的理论和认识，初步建立和形成了古典医学理论体系，推动了后世医学的发展。3.机械论医学模式机械论医学模式形成于14~16世纪的文艺复兴运动之后。文艺复兴运动使自然科学研究冲破了宗教神学和经院哲学思想的桎楷，兴起了运用实验、归纳和数学方法研究自然，促进了医学的发展。英国自然科学家和哲学家培根和法国百科全书派学者笛卡儿等认为，新时代的哲学必须建立在科学观察和实验基础上，只有观察和实验才是真正的科学方法，主张对事物进行考察分析，重视逻辑推理，尤其倡导演绎法和数学法。在这种思想影响下，出现了机械医学观，把机体一切复杂运动归纳为物理化学变化，甚至连思维活动也认为是机械运动，为近代实验医学的兴起创造了条件。从18世纪意大利病理解剖学家莫尔加尼创立病理解剖学开始，到1838年德国植物学家施来登发现植物细胞，次年施旺发现动物细胞，直至19世纪中叶德国病理学家魏尔啸倡导细胞病理学，确认了疾病有形态学微细物质基础的理论，开辟了病理学的新阶段。机械论医学模式影响下的医学研究思维方法是还原论和归纳法，认为一切知识可被还原为某种对所有现象都适用的原则。器官病理学认为，每种疾病都有与它相应的一定器官损害，细胞病理学认为每种疾病都有与它相适应的细胞损害。这种学术观点局限在从机械论的角度来解释生命活动是机械运动，保护健康就是保护“机器”，疾病是“机器失灵”，需要医生对其“修补”，忽视了人类机体生命的生物复杂性以及社会复杂性，从而产生对人体观察的片面性与机械性。4.生物医学模式生物医学模式是在近代生物医学基础上形成的生物医学观和相应的医疗卫生观。18世纪下半叶到19世纪初，科学技术进人了一个迅猛发展的阶段，尤其是生物科学的长足进步，使医学发展进入了一个新。4·第一章中西医结合医学的历史时期。1675年，荷兰生物学家列文虎克发明了显微镜，法国微生物学家和化学家巴斯德在细菌方面的开拓性研究，以及实验医学的产生和发展，为人体形态结构与功能以及对各种生命现象进行研究提供了必要条件。19世纪以来，先后发现了诸如结核杆菌、伤寒杆菌等多种病原微生物，这些研究形成了疾病的细菌学病因理论。与此同时，生理学、解剖学、组织学、胚胎学、生物化学、细菌学、病理学、免疫学、遗传学等一大批生命学科相继形成，使生物科学体系逐步完善。越来越多地提示了各种疾病的病因、过程和机制，为解决临床医学和预防医学的一些重大难题打下了坚实的基础，推动医学进人了生物学时代，并形成了生物医学模式。生物医学模式对健康与疾病的认识，是建立在疾病与病因的单因单果模式上的，即健康是宿主、环境和病原体三者之间的动态平衡，当环境变化，致病因子的致病能力增强，人体抵抗能力下降，使平衡受到破坏就可生病，符合传染病为主的疾病谱的著名“流行病学三角模式”。这种保持生态平衡的观念，也称为生态学模式。生物医学模式适用于揭示传染病的流行规律，在这一模式的指引下，人类在疾病控制活动中，通过采取杀菌灭虫、预防接种和抗生素等措施，有效控制了急慢性传染病和寄生虫病的危害。在几十年的时间里，使急慢性传染病和寄生虫病发病率大幅度下降，平均期望寿命显著延长。由于克服了临床手术的疼痛、感染和失血三大难关，大大提高了手术的成功率。总之，生物医学模式对西方医学的发展起了巨大的推动作用，使其取得了辉煌成就，甚至带来了第一次卫生革命的胜利。由于生物医学模式从纯生物学角度考虑和分析疾病与健康现象，因而存在明显不足，尤其是随着社会经济的发展和科学技术的进步，其局限性日益突出。主要表现在：只考虑病因中的生物学因素、环境中自然环境以及宿主的生理和病理过程，而忽略了心理和社会因素的影响。即使以生物因素为主的传染性疾病，在流行与防治上也不单纯是生物因素的作用，同样要受到人的社会活动、人际交流和生活聚集等因素的影响，也受到心理和社会诸因素的制约。总之，由于受机械论思维方式的影响，生物医学模式把人与自然、社会环境和心理因素分离开来，把人体各部分孤立起来，不能辨证地对待内因与外因、局部与整体、运动与平衡的关系，使近代医学在科学实验和临床活动中遇到了很多困难。所以，医学的进一步发展强烈呼唤着更加完善的医学模式理论。5,生物一心理一社会医学模式生物一心理一社会医学模式产生于20世纪70年代。人类进人20世纪以来，尤其是自20世纪50年代开始，人们的生活条件和劳动方式发生了很大变化。由于环境污染、生态改变、人口剧增等原因，导致了疾病谱、死亡谐发生了重大改变。影响人类健康和生命的主要疾病已不再是传染病、寄生虫病和营养缺乏病等，与心理性、社会性因素相关的疾病显著增多。目前，死因居前三位的心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤，都与心理、吸烟、环境污染等心理一社会因素有关。至于公害病、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高等各种社会因素引起的疾病，则主要来自于心理一社会因素。上述改变使人类逐步认识到，许多慢性病的发生和发展与自然环境、社会环境、行为和生活方式有密切关系。因此，1977年美国精神病学家恩格尔在《需要新的医学模式—对生物医学的挑战》中，率先提出了生物一心理一社会医学模式，批评传统医学模式把疾病过程看成是“人体是机器，疾病是机器故障的结果，医生的任务就是修理机器”的观点，主张医学应从生物、心理、社会的角度看待患者、看待疾病、看待医学，并指出：生物医学逐渐演变为生物一心理一社会医学是医学发展的必然。德国哲学家恩格斯指出：为了理解疾病的决定因素，以及实现合理的治疗和卫生保健的目标，医学模式必须考虑到患者、患者生活的环境和生活因素，以真正消除疾病的破坏作用。为此，生物一心理一社会医学模式综合运用多学科的基本理论，揭示和解决医学和健康问题，包括行为医学、心身医学、医学心理学、医学伦理学、社会医学、流行病学、形态科学、机能科学、生物病原学、病理学、环境生态学等。因此，新医学模式的出现，既是医学本身发展的必然，也是现代科学技术发展的必然。·5■实用临床中西医结合内科学(二)中医学模式中医学在其理论体系形成的同时即树立了天人相应、形神合一、因人制宜、治病求本等医学观念。尽管当时及后世并没有将其总结为某种医学模式，但这些观念一直潜移默化地指导着中医理论和实践的发展。目前尚无统一和公认的说法，其中天地人整体医学模式更符合中医学的特点和历史，具体有以下几个主要内涵。1.整体观念整体观念源于中国传统的天人相应整体论。整体论强调事物的完整性和统一性，认为事物和世界的本源是一个整体，各个部分由整体分化而来。中医学认为，人与任何事物都是由自然分化而来，其本源都是混沌未分的元气。因此，中医学强调人与自然、社会的整体性，形与神的整体性、人体自身的整体性，重视自然、社会、心理因素对人体的影响。中医学既关注个体生命过程的整体论，更关注人类生命过程的整体论，强调天人相应，提倡顺应自然，要求从生理、病理、诊法、辨证、养生、防治等各个方面，贯彻和体现这一思想2.以人为本自古以来，中医学始终遵循以人为本的原则，把人看作为自然属性、社会属性和思维属性的统一体，将人的健康与疾病问题置于时间、空间、社会大环境中的核心来认识，即从人的生命、心神（心理和思维）、环境（自然、社会、精神环境）相统一的角度，认识和调理人的健康和疾病，强调认识病首先要认识人。这种医学模式在发展水平上虽然是朴素的，但在性质上比其他医学模式更加符合人的实际。3.个体辨证中医学模式将人置于自然和社会整体的核心，既注重人的群体共性，又注意区分个体差异。对待健康与疾病的问题，始终注意区别整体状态下的具体的人，形成了中医学辨证论治的个体化诊疗模式。第一是以“三因说”概括病因，不仅包括自然、社会、心理、生物诸多致病因素，还包括致病因素的不同特点和致病途径，以及对某些病理产物的致病特点进行概括。第二是对疾病的诊断不是寻求病灶或局部定位的特异性诊断，而是综合分析疾病对人体造成的失衡状态。第三是通过对个体的灵活辨证，确立了因人、因时、因地制宜的治疗观。中医学模式不是就病论病、就人论人的孤立、呆板的医学观，而是以联系、发展、变化的辨证观点指导医疗实践。4.取法自然受道法自然思想的影响，中医学对待医学问题的总体指导思想是取法自然。从养生防病角度讲主张顺应自然，从治疗疾病角度讲主张自然疗法。如中医治病方法主要以中药为主，也包括针灸、推拿、食疗、心理、体育等疗法，都是从自然角度着手解决人的问题。中药以天然植物、动物、矿物为主，以达到人与自然的平衡与协调。针灸、推拿、食疗等，属自然疗法的范畴。自然疗法对人体的作用是生态调理，综合调理。中医治病并非着眼于疾病本身，而是运用自然之理、自然之法，以恢复人体的平衡协调状态。(三)中西医结合医学模式随着中西医结合医学研究的不断深入，有必要建立中西医结合医学模式，用以指导中西医结合医学实践活动中的思维和行为方式，这不仅是发展中西结合医学的需要，而且对整个医学的发展具有十分重要的意义。1.中西医学模式比较总体来讲，中医学理论体系以中国古代哲学为基础，是中国古代医学知识与哲学相结合的产物，所以中医学模式具有“哲学一医学”特征。西医学的生物一心理一社会医学模式，以现代自然科学为基础，是医学与自然科学相结合的产物，具有“科学一医学”特征。两种医学体系的基本特征不同，而且形成两种医学的地域、经济、文化背景不尽一致，所以两种医学模式也存在各种差异（表1-1）。。6···试读结束···...

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图书名称：《中西医结合内科学》【作者】付艳红，冷宏伟，莫嵘编者【页数】237【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5578-5355-6【价格】69.00【分类】内科－疾病－中西医结合－诊疗【参考文献】付艳红，冷宏伟，莫嵘编者.中西医结合内科学.长春：吉林科学技术出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《中西医结合内科学》内容提要：本书稿共四章，介绍了中西结合发展历程以及前景，详细介绍了中西结合目前在常见的呼吸科疾病、心脑血管疾病、消化系统疾病的诊治方面的对比。本书稿内容详细全面，实用性较强，为普通高等院校中西医专业的学生提供了一本很好的教材用书。《中西医结合内科学》内容试读第一章中西医结合的发展历程第一节西方医学的传入西方医学传入中国的历史源远流长，通过对西方医学传入中国过程的探讨，可以了解影响这一过程的一些因素，并从中摸索近现代医学与医学教育发展的经验与规律。下面以西方医学传人中国的时间顺序为纲展开阐述。一、西方医学传入中国的源头西方医学传入中国，考其源头可追溯至汉唐时代。史载汉朝和唐朝在与“黎轩”“拂”“大秦”（罗马帝国）经西亚地区的物质交流中，就有西方的药物流入中国。在《医方类聚》所引的《五藏论》中，已提到“底野迦”这种含鸦片制剂，这是一种由西方传人的药剂。《旧唐书·拂传》记载乾封二年(667)，大秦使节曾献“底也迦”（同底野迦），证实含鸦片制剂在唐初已输入中国。《大唐景教流行中国碑颂》中记载，唐贞观九年(635)大秦景教传入中国，景教徒除传教外，还进行医疗活动，据记载唐高宗患风眩疾，“头目不能见物”，被景教徒秦鸣鹤治愈。这时，西方医学的传入是在中西方医学双向交流中进行的。由于当时西方的经济、文化和科学技术水平落后于中国，与其经济、文化、科技发展水平密切相关的医疗技术水平尚不及中国医学，因此西方医学对中国医学的影响很微弱。另外，从西方医学最初传人中国开始，就可以看出西方医学传入中国是与宗教活动相联系的。(一)西方医学正式传入中国西方医学在16世纪对中国开始较具规模的传人，这里有中西方经济文化科技发展水平此消彼长变化的历史背景。在16世纪的西方，以威尼斯为中心的意大利城市资本主义经济的发展带动文化科技的发展，也包括医疗技术的发展。以意大利为中心的西方文艺复兴运动造成的思想文化上的大解放，使西方从此进入了文化科技全面繁荣的时代，文艺复兴运动的巨人达·芬奇等人冲破教会的束缚对尸体进行解剖，加深了对人体的了解，使西方医学有了很大发展。·1·中西医结合南科学此时的中国，封建社会已到了尽头而走向衰落，经济科技发展相对停滞，统治中国思想文化领域的儒家思想已走到社会发展的反面，中国医学缺乏质变飞跃的动力。在这样的背景下，再加上欧洲掀起了开辟新航道的热潮，西方医学对中国的渗入日渐加强。16世纪中叶后，欧洲相继派遣传教士到中国，有耶稣会教士利玛窦、庞迪我、熊三拔、龙华民、邓玉函、阳玛诺、罗雅谷、艾儒略、汤若望等，其中多以行医为传教服务。澳门区主教卡内罗于1569年在澳门设立了圣拉斐尔医院和麻风病院。万历二十二年(1594)，澳门的圣保罗学院扩充为大学后，设有医科实习班。按张慰丰老师在《中国医学百科全书一医学史》（李经纬、程之范主编，上海科学技术出版社1987年版，第110~112页）中所述，圣拉斐尔医院是外国人在华创办的第一所教会医院，圣保罗大学医科实习班是外国人来华创办的最早的医学校。笔者认为此述值得商榷。一般认为自1557年始，澳门虽在名义上属中国地方当局管治，但是已处于葡萄牙的殖民当局实际控制之下，把圣拉斐尔医院算作中国的第一间西医院，把圣保罗大学医科实习班算作中国第一间西医学校值得商榷。同理，把1828年由郭雷枢在澳门开办的诊所算作中国第一间西医院，也值得商榷。（朱潮主编：《中外医学教育史》，上海医科大学出版社1988年版，第65页)不过，由于澳门与中国内地有密切关系，圣拉斐尔医院和圣保罗大学医科对西方医学传入中国有一定影响。这一时期，西方医学传人中国的活动带有和宗教活动密不可分的基本特征。耶稣会教士来华后，利用医药做媒介进行传教活动。利玛窦于1583年在今广东肇庆地区，就曾在为病人诊治疾病时劝说患者入教。1693年清康熙皇帝患疟疾，传教士洪若翰、刘应献上金鸡纳一磅，张诚、白晋又进上其他西药，治愈了康熙的病。有的传教士除行医外，还翻译医学著作，如在明朝万历年间，由邓玉函译述、毕洪辰整理加工的《人身说概》（约成书于1635年)，是西方传入中国最早而且比较完备的解剖学专著。面对当时闭关自守的中国封建社会，相对封闭保守的中国文化科学体系，以及与之相关的相对封闭保守的中国医学，西方医学对中国医学的影响还相当有限。(二)西方医学大规模传入中国18世纪英国开始的西方工业革命，使西方资本主义经济飞跃发展，并带动包括医学科学在内的西方科学技术的飞跃发展。当时西方，风起云涌的社会大变革和翻天覆地的时代大变迁，引发了思想观念的大更新，也促进了包括医学科学在内的西方科学技术的发展。迅速发展起来的西方资本主义国家，为其商品寻找新的市场和资本寻找新的出路，对包括中国在内的东方各国进行了大规模的侵略扩张。当时的中国，封建社会已到了末日，长期封闭守旧的经济、文化和科技体系已远落后于西方，被轻视的医术也更加滞后了。随着西方列强冲决中国闭关自守的大门，包括医学科学在内的西方文化科学也涌进了中国大地，西方医疗技术在其中扮演了先导的角色。英国人皮尔逊于1805一1860年在澳门、广州行医，首先在中国人身上试种牛痘，并2·第一章中西医猪合的发晨历程将种牛痘技术编成小册子印行。1835年美国传教士伯驾（PeterParder,1804一1888)在广州开办“眼科医局”（又称“新豆栏医局”，后称“博济医院”），这就是中国境内开办的一间对中国后来西医与西医教育影响深远的西医院。这是由十三行巨商伍敦元以每年500元的低价，将自己的丰泰行租给伯驾办医局，一年后，连500元的租金也免收了。伯驾得到广东巨商伍敦元的捐助，在广州新豆栏街，十三行内购置了一块地皮，建立了一间专科性质的“眼科医局”。医局因设在新豆栏街，故又称“新豆栏医局”。1816年，伯驾在这间医院内用最新的乙醚麻醉技术施行了外科手术。1.伯驾创办的这家医院取得了很大成功，他在写给美部会的报告中称：“当我们开始尝试每天都接待病人的时候，我发现一些人手里提着灯笼，可以看得出他们在凌晨两三点钟就出来了，以确保能尽早赶到医院；挂号比较紧张的时候，他们甚至在前一天晚上就来了，在这儿待上一夜，这样或许就能够保证早晨挂上号了…关门打烊时还不时有从大老远赶来的人利用某个外国绅士或香港商人为其求情。”2.伯驾开办的医院承继人嘉约翰（JohGlagowKerr,1825一1901)，于1866年在博济医院内设立了南华医学校（又称“博济医学校”），这是中国第一间西医学校。该校开始只招男生，1879年招收了第一个女生，这是中国首招女生的医学校。1914年博济医院设立了附设护士学校，这是中国第一家护士学校。中国的医学教育事业，以此为滥觞蓬勃发展起来。1842年，中国和英国签订《南京条约》，迫使中国开放五大商埠。西医医院在中国内地大量建立，如上海的仁济医院（1844)、宁波的华美医院（1845)、天津的法国医院(1845)、广州的金利埠医院（1848)、汉口的仁济医院（1866)和普济医院(1867)、汕头的福音医院（1867)、上海的同仁医院(1867)、宜昌的普济医院(1879)、杭州的广济医院(1880)、天津的马大夫医院(1881)、汕头的盖世医院(1881)、九江的法国医院(1882)、苏州的博习医院(1883)、上海的西门妇孺医院(1885)、武昌的仁济医院(1885)、通州的通州医院(1886)、福州的柴井医院(1887)、福建南台岛的塔亭医院(1887)、北海的北海医院(1890)、南昌的法国医院(1890)、南京的钟鼓医院(1892)、九江的生命活水医院（1892)、保定的戴德生纪念医院(1892)等。西医学校也纷纷开办，到1920年有20余所。大量的西医书籍被编译出来，主持博济医院的传教医师嘉约翰在1859年到1886年间编译了《化学初阶》《西药略释》《裹扎新法》《皮肤新编》《内科阐微》《花柳指迷》《眼科撮要》《割证全书》《炎症新论》《内科全书》《卫生要旨》《体质穷源》《全体阐微》《全体通考》《体用十章》《医理略述》《病理撮要》《儿科论略》《妇科精蕴》《胎产举要》《产科图说》《皮肤证治》《眼科证治》《英汉病目》，在中国还出现了西医药刊物，如博济医院主持嘉约翰主编的《西医新报》，这是我国最早的西医药刊物。另外还有尹端模在广州创办的《医学报》，是中国人自办的最早的西医刊物。在鸦片战争后的数十年间，西医大规模传人中国，并占据中国医学界的主导地位，中国的医学史也从此翻开了崭新的一页。西医传入中国，把先进的医学技术、医学理论、医·3·中西医结合府科学疗体系及医学教育模式引入中国。这对中国近现代医学科学和医学教育体系的建立起了奠基作用。在这一大规模的医学文化传入过程中，西方来华传教士起了关键作用。他们在中国行医和传授医学的动机各不相同。多数是为人道主义或传播宗教的目的。但在当时客观上被西方列强利用为弱化中国人民抗拒殖民主义的意识服务。“泰西大炮不能举起中国门户的横示，而伯驾医师的外科小刀即大开其门。”除认识清楚西方在华教士教会被利用来为殖民主义服务外，我们还要认识到教士教会在华的传授医学活动，对中国医学教育事业的发展有着积极的影响。西医和西医教育系统的传入，将先进的医学理论、医学技术以及医学教育思想和方法引入中国，打破了封建王朝的闭锁局面。这对中国医学科学和近代医学教育体制的确立，具有一定的促进作用。而西医和西医教育系统传入中国，在华教士教会中起了传播者的作用。教会直接促成了我国近代医学科学和医学教育体制的孕育与问世，并为中国近代医学发展的起步奠定了基础。二、中医学理论体系中医学是在中国古代的唯物论和辩证法思想的影响和指导下，通过长期的医疗实践，不断积累，反复总结而逐渐形成的具有独特风格的传统医学科学，是中国人民长期同疾病做斗争的极为丰富的经验总结，具有数千年的悠久历史，是中国传统文化的重要组成部分。它历史地凝结和反映了中华民族在特定发展阶段的观念形态，蕴含着中华传统文化的丰富内涵，为中华民族的繁衍昌盛和保健事业做出了巨大贡献，是中国和世界科学史上一颗罕见的明珠。中医基础理论旨在研究阐发中医学的基本观念、基本概念、基本理论和基本原则，它在整个中医学科中占有极其重要的地位，是中医学各分支学科的理论基础。(一)中医学理论体系的形成1.中医学与中医学理论体系(1)中医学。医学是研究人类生命过程以及同疾病做斗争的一门科学体系，属于自然科学范畴；中医学是研究人体生理、病理、疾病的诊断与防治，以及摄生康复的一门传统医学科学，它有独具特色的理论体系。(2)中医学理论体系。该体系是由有关事物互相联系、互相制约而构成的一个整体。科学理论体系是由基本概念、基本原理或定律和具体的科学规律三个基本知识要素组成的完整体系。正如爱因斯坦所说，“理论物理学的完整体系是由概念、被认为对这些概念最有效的基本定律，以及用逻辑推理得到的结论这三者所构成的”(《爱因斯坦文集》)。中医学理论体系是由中医学的基本概念、基本原理，以及按照中医学逻辑演绎程序从基本原理推导出来的科学结论，即科学规律构成的，是以中国古代的唯物论和辩证法思想，即气一元论和阴阳五行学说为哲学基础，以整体观念为指导思想，以脏腑经络的生理和病理。4·第一章中西医结合的发展历程为核心，以辨证论治为诊疗特点的独特的医学理论体系。2.中医学理论体系形成的条件科学是一种社会现象，它不能游离于社会之外而孤立地存在与发展。科学体系是社会的一个子系统，它要与社会的其他子系统之间发生物质、能量和信息交换。社会为科学的形成与发展提供了充分的必要的条件。中医学发源于先秦，其理论体系形成于战国到秦汉时期。中医学理论体系是在中国古代哲学思想的影响和指导下，在中华民族传统文化的基础上，通过长期的医疗保健的经验积累和理论总结而形成的。(1)古代哲学思想的影响：自然科学是关于物质运动规律的理论知识体系。哲学是关于世界观的学说，是人们对整个世界（自然、社会和思维）根本观点的体系。任何一门自然科学的形成和发展都离不开哲学，必然受着哲学思想的支配和制约：特别是古代社会，哲学与自然科学尚未彻底分开之时，显得尤为密切。中医学属于古代自然科学范畴，其理论体系始终没有脱离古代自然哲学。中医学以中国古代朴素的唯物论和自发的辩证法思想，即气一元论、阴阳五行学说构建其理论体系。哲学既是世界观，又是方法论：气一元论和阴阳五行学说不仅为中医学提供了朴素的唯物辩证的自然观和生命观，还确立了中医学的整体研究方法，使中医学以联系的、发展的、全面的观点去认识自然、认识生命，借以阐明人与自然、生命本质、健康与疾病等。中医学运用哲学的概念和范畴，去观察事物，借以阐明中医学中的一系列问题，并贯穿中医学理论体系的各个方面，使之成为中医理论体系的重要组成部分。这些哲学概念和范畴通过中医学的诊疗实践，得到了探索、验证和深化，从而又丰富和发展了中国古代哲学理论。中医学虽然来自长期的经验积累，但并没有像其他经验科学那样被科学实验方法所淘汰，其根本原因在于中医学理论充满了朴素的唯物论和自发的辩证法思想，具有深刻的哲学渊源。(2)社会自然科学的渗透：中华民族从春秋战国到秦汉这一历史时期，各种文化学术流派，如儒家、道家、墨家、法家、名家、阴阳家、农家、兵家、纵横家等学派展开了学术争鸣与交流，学术上呈现出“诸子百家”的繁荣景象。通过诸子百家的学术争鸣、交流与交融，出现了“车同轨、书同文”的大一统局面，从而奠定了中华民族文化的深厚基础，也为中医学理论体系的形成奠定了坚实的文化、科学、社会历史基础。中医学是中华民族文化的一部分，在这一时期，它广泛地吸收、移植、渗透和交融了当时的自然科学和社会科学的各种学说、各个学派的先进成就，诸如哲学、数学、化学、天文学、历法学、气象学、地理学、声学、物候学、生理学、解剖学、心理学等多学科的知识，为中医学理论体系的形成奠定了文化技术基础。(3)长期医疗经验的积累：科学理论是科学抽象的结果。科学抽象是正确反映客观事物或现象的本质，形成科学概念和范畴，去揭示其规律性的一种研究方法，是人们运用理性思维方法，对所获得到的感性经验材料进行加工、整理，从而概括或抽象出事物的性·5中西医猪合阳科学质和规律的一种科学认识方法。实践是中华民族思维的起点，也是思维逻辑结构的起点。古人在长期的生活生产和医疗实践中，通过观察积累了丰富的感性材料，经过思维而形成概念、判断，逐步上升为医学理论。重视实践经验的积累是中华民族传统思维第一个重要的本质精神。中国进入奴隶社会以后，人们对疾病的认识，随着医疗实践经验的积累而不断发展，如早在西周，医学家就提出了发病和药物治病等理论。在春秋时代，秦国医和又提出了六气致病的学说，开创了中医理论体系的先河。中华民族的祖先在长期的生产斗争和医疗实践中，逐步积累了原始的医药知识，为中医学理论体系的形成奠定了丰富的实践基础。科学理论的确立，无不通过长期反复的生活、生产和科学实践，再从反复的认识中得出正确的理论，中医学也是通过长期反复的医疗实践，逐步形成了自己的理论体系。中医学基础理论是对人体生命活动和疾病变化规律的理论概括。例如，脏象学说就是通过长期的生活观察、反复的医疗实践和解剖实验形成的，其他如诊断、证候、治则、方药功效的确立等无不皆然。由此可见，中医学理论体系在形成和发展过程中，始终以实践作为坚实的基础。3.中医学理论体系形成的标志中医学理论体系形成的标志是《黄帝内经》的问世。《黄帝内经》吸收了秦汉以前的天文、历法、气象、数学、生物、地理等多种学科的重要成果，在气一元论、阴阳五行学说的指导下，总结了春秋战国以前的医疗成就和治疗经验，确定了中医学的理论原则，系统地阐述了生理、病理、经络、解剖、诊断、治疗、预防等问题，建立了独特的理论体系，成为中医学发展的基础和理论源泉。4.中医学独特理论体系的确立《黄帝内经》的成书，实际上标志着中医学基本理论的确立，它与张仲景的《伤寒杂病论》分别是中医学基本理论和辨证论治的奠基之作。二者与《神农本草经》《难经》一起，被历代医家奉为经典，由此确立了中医学独特的理论体系，给后世医学的发展以深远的影响。(二)中医学理论体系的发展科学的发展除受社会、政治、经济等外部环境因素的影响外，其自身还存在着相对立的矛盾运动。·这种矛盾是科学发展的内在根据，是科学发展的内在动力。科学理论和科学实验的矛盾是科学发展的内在动力：中医学理论体系在其发展的过程中，随着社会实践特别是医疗实践的发展，《黄帝内经》所构建的理论体系有的已无法解释新的事实，出现了原有的科学理论与新的科学事实的矛盾。在社会需要的推动下，中医学理论体系内部不断地发生分化与综合，于是新的理论学派和新的分支学科应运而生。中医学理论体系就是在理论与实践、分化与综合、传统与创新的对立统一运动中，不断地向前发展。。6····试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《中医内科学》【作者】王承明主编【丛书名】高级卫生专业技术资格考试用书【页数】360【出版社】北京：中国协和医科大学出版社,2019.01【ISBN号】978-7-5679-0359-3【价格】80.00【分类】中医内科学-资格考试-自学参考资料【参考文献】王承明主编.中医内科学.北京：中国协和医科大学出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《中医内科学》内容提要：本书包含高级卫生专业技术资格考试的所有相关内容及考试题型。全书包括A1型题、A2型题、A3A4型题、B型题、X型题、案例分析题，每章习题的参考答案附在最后。本书实用性强，可用于考前复习和自测，以便考生顺利通过考试。《中医内科学》内容试读第一章中医内科基本理论第一节中医基础理论知识知识点1：《内经》副高：熟练掌握正高：熟练掌握《内经》由《素问》和《灵枢》两个部分组成。它系统客观地阐述了人体的生理、病理现象以及诊治方法，结合当时人文科学和自然科学的成就，建立了脏腑、经络、病因、病机、诊法、辨证、治则、针灸、摄生等学说和理论，中医学的一整套理论已具雏形。尤其难能可贵的是，它在阐述这些学说的时候，一直贯穿着朴素的唯物主义及辩证法思想。第一，承认世界是物质的：第二，强调整体观念；第三，阴阳五行学说的运用：第四，重视脏腑经络：第五，强调精神与社会因素。总之，《内经》全面总结了秦汉以前的医学成就，是我国早期的一部医学总集。书中最显著的特点一是整体观念，二是辨证论治，为中医学奠定了理论基础《内经》中有对内科病证的具体认识，对内科病证的记叙多达200多种。虽然有详有略，但多能从病因、病机、转归、传变及预后等方面加以阐述，对有些病种还做了专篇讨论，如“热论”“痿论”“疟论”“痹论”等，对于少数疾病的临床表现描述得相当详细而准确。而就记载病种的范围来说，已包括内科所属的热病与非热病（杂病）两类，其中对热病已认识到有由表入里的传变趋势。此外，对内科疾病分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统，风、寒、暑、湿、燥、火等病因，以及疾病的临床表现特点等方面来加以认识，为后世内科疾病的分类与命名打下了基础。《内经》中在解剖学方面，关于人体骨骼、血脉长度、内脏器官的大小、形状和容量等的记载，基本上是符合实际情况的：在血液循环方面，提出了“心主身之血脉”的观点，并认识到血液在脉管内是“流行不止，环周不休”的知识点2：《神农本草经》副高：熟练掌握正高：熟练掌握《神农本草经》是我国现存最早的药物学著作。该书不仅收载了365种药物，并根据药物性能功效将其分为上、中、下三品。书中还概括地记述了君臣佐使、七情和合、四气五味等药物学理论，这是最早对组方用药等方剂学、中药学理论的阐述，对后世产生了十分重要的影响，其中记载的药物功效，已经涉及许多内科疾病的治疗，促进了临床内科学的发展。2中医内科学知识点3：《伤寒杂病论》副高：熟练掌握正高：熟练掌握《伤寒杂病论》由汉代名医张仲景撰写而成。其论述内容以外感伤寒和杂病两类疾病为主，而这两类疾病现今均属中医内科学研究范畴。该书又可谓是我国第一部中医内科学专著，流传迄今，并为历代医家所宗奉。《伤寒杂病论》是以六经论伤寒，以脏腑论杂病，提出了理、法，方、药在内的比较系统的辨证论证原则，使中医学的基础理论与临证实践紧密地结合起来(1)“辨证论治”的确立为内科学术发展奠定了基础：辨证论治是内科临床理论的基础，它是汉代张仲景在《伤寒杂病论》里首先提出并具体应用于临床的。他倡导的辨证论治原理，主要是通过对“伤寒病”的证治来体现的。一方面以“六经”为纲，主要用于外感疾病的一种辨证方法。它将六经所属脏腑、经络的病理变化及各种反映于外的证候，根据疾病发展过程中不同的病位、病性、病机、病势，加以分析综合，归纳为六经病证。一方面以其发展演变的诸证为目的，“随证治之”，既有原则性，又有灵活性。对于每一个具体病证，都根据其阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的不同情况，来决定治疗原则。如表证当汗、里证当下、虚证用补、实证用泻、热证则清、寒证则温等，并随具体病情选方加减用药。这种以针对病机、证候进行治疗的临床理论，就是后世所称的“辨证论治”。《伤寒杂病论》是辨证论治之书，由于当时分科尚不够详细，书中还涉及少数妇、皮、外科疾病为后世治疗内科疾病奠定了规范化的理法方药原则。书中的六经辨证理论体系，体现了辨病以明伤寒，而非为伤寒之一病所有。《伤寒杂病论》由于战乱，原著不久即告散失，后人分别搜集其中的伤寒部分和杂病部分，整理成两部书，即现今流传的《伤寒论》和《金匮要略》。《伤寒论》除了分别介绍各经病证的特点和相应的治法之外，还说明了各经病证的传变、合病、并病，以及因处治不当而引起的变证、坏证与其补救方法等。通过六经证候的归纳，可以分清诸主次，认识证候的属性及其变化，从而在治疗上可以掌握原则性和灵活性。《金匮要略》是以脏腑为纲，通过四诊、八纲等诊断手段和纲领进行辨证，并提出理法方药，治疗未病的脏腑。根据治病求本的精神，重视人体的正气。诸如对内科疟疾、中风、肺痿、心痛、痰饮、消渴、黄疸、吐血、痢疾等病，分类简明，辨证切要，对病因病机及诊断治疗的论述均甚精当。它根据疾病传变的情况，强调了治疗不当，会引起变证、坏证的严重性，并很重视采取预防措施。在病因分析方面，它最早提出了三因致病说，为中医的病因学说作出了一定的贡献，使中医学理论与临证实践紧密结合起来，为后世治疗内科疾病奠定了辨证论治的基础(2)《伤寒杂病论》的方剂学贡献：《伤寒杂病论》共记载方剂374首，使用药物达214种。其中，《伤寒论》载方112首，大致可归纳为12类，如桂枝汤类19首，麻黄汤类6首，葛根汤类3首，等等：《金匮要略》实载方262首，方剂的应用范围基本上概括了临床各科，该书被后世誉为“医方之祖，治杂病之宗”。《伤寒杂病论》对方剂的君、臣、佐使及加减变化的配伍，已有较高的要求和发展。在因证立法、以法系方及遣方用药上，都积第一章中医内科基本理论3累了丰富的实践经验和较系统的方剂学理论知识。所用剂型有汤、丸、散、酒、洗、浴、熏、滴、灌、吹等12种之多。更是远远地超过了以往医籍和简牍所载医方内容。书中所列方剂，大多疗效可靠，切合临床，如内科常用白虎汤治暑温，白头翁汤治痢疾，茵陈蒿汤治黄疸，肾气丸治消渴，栝楼薤白汤治疗胸痹、心痛彻背等，一直沿用至今而不衰。第二节病因知识点1：六淫的概念副高：熟练掌握正高：熟练掌握古人把一年之中季节性气候特点归纳和排列为风、寒、暑、湿、燥、火六气。在长期的实践中，人们发现人类疾病的发生往往与气候的变动因素有关，尤其是六气的太过或不及，常是引起疾病发生的重要原因。于是采用类比的方法，将致病特点与自然属性相类似的病邪称为“六淫”。知识点2：六淫的致病特点副高：熟练掌握正高：熟练掌握(1)具有外感性：病邪从外界客于机体，多先犯肌表，经肌肤口鼻而入，由表人里由浅至深(2)和季节、时令及环境有关：无论是正常气候还是异常气候，都与季节、时令的变化相关，所以六淫致病与季节、时令有关。(3)六淫可单独致病，亦可相兼致病：六淫可单独致病，比如暑邪致暑病，寒邪致寒病：也可相兼致病，如暑夹湿致暑湿病，寒与风致风寒病，风寒湿杂合致痹病等(4)病邪可以转化：病变过程中，六淫病邪可以发生变化。比如寒邪化热、风邪化燥等。变化的原因是受体质、治疗因素的影响知识点3：风邪的性质及致病特点副高：熟练掌握正高：熟练掌握风为阳邪，有以下致病特点：(1)风为百病之长：风邪四时皆可致病，是外感病的先导，寒、湿、燥、火等邪，往往都依附于风而侵犯人体，故临床上风邪为患很多(2)风为阳邪，其性开泄：风邪轻扬升散，有向上的趋势，故易伤人上部，易犯肌表。凡先起于头面、肌表或上部、阳侧的病证，均可认为是风邪所致。肺为五脏之华盖，伤于肺则肺气不宣，故见鼻塞流涕，咽痒咳嗽。风阳上扰清空，则头晕头痛，或目赤涩痛。风邪犯表则营卫失和，腠理开泄，症见汗出、恶风、发热或身痒身痛。(3)风性善行数变：善行指风善于流动：数变指风起止迅速，变化较快。因此，风邪致病常表现为病位游走不定，变幻无常，如“行痹”“荨麻疹”“风疹”等，或痛无定处，或4中医内科学瘙痒此伏彼起。此由卫气与风邪相搏，游行于肌肤肢节经络之间所致(4)风性动摇振掉：因风邪性动不定，所以凡表现为四肢抽搐、角弓反张、直视上吊等症状，亦归属于风邪所致。这是由于邪伤营血，筋脉失养，以导致肝风内动。如“流脑“乙脑”等见以上症状，多属热极生风。在发病过程中，凡具此类以动摇为特征的病证知识，点4：寒邪的性质及致病特点副高：熟练掌握正高：熟练掌握寒为阴邪，有以下致病特点：(1)易伤阳气：由于寒邪束表，卫阳郁遏，而无汗恶寒：寒邪直中，伤及脾胃，则吐泻清稀，脘腹冷痛：脾肺受寒，宣降运化失职，而咳喘气短，痰涎清稀，或白带清冷皆属寒邪致病。(2)寒邪凝滞：冷痛，得温则减，遇寒增剧(3)寒主收引：无汗，脉紧，关节挛急作痛。(4)寒性清澈：表现为排泄物清稀者，皆属寒邪致病。如感冒初起，鼻流清涕，属“风寒”：兼见咳痰稀薄者，多为“寒邪犯肺”：又如泛吐清水冷涎者为胃受寒邪：小便清长，大便澄澈清冷者，多属寒从内生，性属虚寒。知识点5：暑邪的性质及致病特点副高：熟练掌握正高：熟练掌握暑为阳邪，有以下致病特点：(1)其性炎热：暑为火热，火热属阳，故暑邪伤人，可造成人体阳热亢盛，如热迫津液外泄则大汗：阳热鼓动，气血沸涌则脉洪大，气血上涌而面红耳赤，热扰心神则心烦闷乱。(2)暑性升散，易伤津耗气：暑为阳邪，其性升散，所以暑邪伤人可致腠理开泄而多汗，汗出过多则伤津，往往气随津泄而导致气虚，所以常见汗出、口渴引饮、唇口干燥、小便短赤及气短乏力、懒言等津伤气耗之证。暑气通心，轻则扰动心神而致烦躁，重则蒙蔽而致闷乱，或致昏倒不省人事。(3)暑多夹湿：暑天气候炎热，溽湿熏蒸，所以暑邪致病，常兼夹湿邪。暑湿困脾运化失职，所以可见纳呆、呕恶、便溏、尿少。湿阻清阳则胸闷、肢倦、苔腻、脉濡。暑湿内闭气机，则闷乱神昏，身热肢冷。知识点6：湿邪的性质及致病特点副高：熟练掌握正高：熟练掌握湿为阴邪，有以下致病特点：(1)湿性黏滞：大便排泄不爽，小便滞涩不畅，口黏：起病隐缓，病程较长，缠绵难愈。(2)湿性趋下，易袭阴位：湿邪致病与风性轻扬上浮有别，所谓“伤于风者，上先受第一章中医内科基本理论5之；伤于湿者，下先受之”。故久坐湿地，涉水行走，水中作业等，易感湿邪而为下肢痹病、下肢湿疹及湿性脚气等(3)湿性重浊：湿为阴邪，易阻滞气机的升降出入：湿邪阻遏，清阳不升，在上则头身困重：在中则胸脘痞闷，胃纳不香：湿滞经络则四肢困重，倦怠乏力。(4)易损伤阳气，阻遏气机：湿邪阻遏气机，易伤阳气，气化不利，易出现水湿浊秽的病证，在上则多清涕唾涎诞，舌苔浊腻：在下则小便浑浊，带下清稀腥秽知识点7：燥邪的性质及致病特，点副高：熟练掌握正高：熟练掌握燥性干涩，有以下致病特点：(1)易伤津液：燥为秋凉之气，秋季主收，阳气内收，阴津不布，所以草木枯萎，人受秋凉燥邪，更使阳气内收，阴津不布，外见干涩之象。如症见发热头痛、无汗、皮肤干燥、口干、咽燥、鼻干、舌上少津、干咳无痰、大便燥结者，叫做“秋燥”；如燥与温邪相合，温热之邪伤人阴津，亦可使津伤水少而见燥，因此上症若兼有舌红、鼻衄、音嘶等热性症状明显者，为“温燥”：其发于秋末，天气转凉，症见恶寒、舌苔薄白而干者，为“凉燥”(2)燥易伤肺：肺开窍于鼻，喜清润而恶燥。燥邪多由口鼻呼吸而入，最先伤肺，使肺失清肃之职，若肺脏虚弱者，则更易招致燥邪入侵，受邪后病情亦较严重。患者可表现为鼻咽干燥，声嘶，干咳无痰，或痰黏稠而咯吐不爽，或痰中带血等。知识点8：火邪的性质及致病特点副高：熟练掌握正高：熟练掌握火为阳邪，有以下致病特点：(1)其性炎上：火性燔灼焚焰，蒸腾炎上，阳热亢盛则发热恶热、烦渴、汗出、尿赤便干、舌红苔黄、脉洪数等。心火上炎则面赤舌疮、心烦失眠、狂躁神昏、疮疡红肿。胃火上炎则牙龈肿痛，或口臭苔黄垢浊。肝火上炎则头痛耳鸣、目赤涩痛。(2)火易生风动血：火热之邪耗劫肝阴，筋脉失养，致热极生风，表现为高热神昏，抽搐项强，直视上吊。若灼伤脉络，迫血妄行，则发生各种出血，如吐血、衄血、尿血、便血、咯血和非时行经出血，以及发斑、肌衄等。若热甚则气血壅滞，肉腐为脓，则疮疡红肿热痛，流脓黄而黏稠(3)火易消烁阴津火性燔灼，灼津耗液，引水自救则口渴喜冷饮，津伤则咽干唇燥。阴液亏耗则大便干结，尿短赤。知识点9：疠气副高：熟练掌握正高：熟练掌握疠气是一种具有一定季节性和强烈传染性的致病因素。不似六淫那样可为感官所直接感6中医内科学受，通过口鼻进入体内，便感受而发生疾病。其临床特点为起病急，传变快，致病酷烈。其致病特点包括：(1)致病后发病急骤，病情危笃：病情来势凶猛，传变快，表证短暂，病情危重，较快出现高热（且热势较高）、烦渴等为特点的实热证。在热甚伤阴的情况下，极易逆变，出现痉、厥、脱等入营入血的危证(2)具有传染性和流行性：疠气的传染途径是“自口鼻而入”，其传染源一是自然环境，二是人与人互相传染。《温疫论》中说“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”“大约偏于一方，沿门阖户，众人相同”。(3)致病的多样性：其气不一，一气一病，即感受某种疠气，便导致某种疾病。诸如大头瘟、疫疹、疫疠、白喉、烂喉丹痧等。知识点10：虫毒副高：熟练掌握正高：熟练掌握中医病因学把一部分生物性致病因素（如细菌、病毒、寄生虫等）称为虫毒。虫毒的种类较多，如沙虱、射工、水毒、蛊毒、尸虫、痨虫、就虫、白虫（绦虫）、蛲虫等。虫毒致病的特点有：(1)传染性和流行性。(2)耗人精血。知识点11：情志失常副高：熟练掌握正高：熟练掌握喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种因精神刺激引起的情绪反应简称“七情”。七情变化与脏腑功能活动有密切的关系，七情分属于五脏，以喜、怒、思、悲、恐为代表，又称为“五志”。其发病特点有：(1)情志致病必有十分明显的精神刺激。(2)情志致病直接影响有关内脏，引起气机紊乱，成为内伤病的主要病因：一般表现为“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。不同的情志变化，对人体气机活动的影响也各不相同，引起的症候亦不相同。随着气机紊乱，五脏功能失常，气血津液的营运发生障碍，而内脏功能失调，也可能出现相应的情绪反应。(3)情志致病损伤五脏与否，决定于心：心伤为情志所伤之关键，即决定于人对精神刺激所持的态度。而肝失疏泄，气机紊乱，又是情志病发病机制的关键。另外，不同的情志变化，对内脏则又有不同的影响，即“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“悲伤肺”“恐伤肾”，但不可机械而论，应视具体病情而定。···试读结束···...

2022-10-21

图书名称：《中医内科学》【作者】张广宇主编【丛书名】西学中创新教材【页数】493【出版社】济南：山东科学技术出版社,2020.01【ISBN号】978-7-5723-0135-3【分类】中医内科学【参考文献】张广宇主编.中医内科学.济南：山东科学技术出版社,2020.01.图书封面：图书目录：《中医内科学》内容提要：本书系以中医理论整理编写的供西学中学员使用的一部内科学。书中总论部分，论述了病机、病症的基本概念及治疗总则。各论部分分述感冒、咳嗽、喘证等多种内科杂病。论述条理清楚，选方切于实用。本书从临床实际出发，重视相关中医理论的理解，内容全面、丰富，在一定程度上拓宽了西学中学员中医临床辨证沦治的思路，有较高的实用价值和临床指导意义。《中医内科学》内容试读第一篇总论第一章绪论中医内科学是运用中医理论研究人体内科疾病，阐述内科所属病证的病因病机及其辨证论治规律，并采用中药治疗为主的一门临床学科中医内科学以脏腑、经络、气血津液等病理生理学说和中药、方剂学理论为指导，综合基础理论，联系临床实践，系统反映了中医辨证论治的特点。因而它既是一门临床专业课，也是学习和研究中医其他临床学科的基础，具有非常重要的学科地位。中医内科学研究的范围很广，古称“疾医”“杂医”“大方脉”。一般将其研究的疾病分为外感和内伤两大类。外感病主要指《伤寒论》及《温病学》中所说的伤寒、温病等热性病，病因多为外感六淫及疫疠之气，以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导进行辨证论治。内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑病证、气血津液病证、肢体经络病证等杂病，病因多为内伤七情、饮食、劳倦等，以脏腑、气血津液、经络的生理、病理理论为指导进行辨证论治。随着时代的变迁和学术、学科的发展及分化，原属中医内科学范畴的外感病如伤寒、温病等热性病等已另设专科本书所讨论的内容主要是内伤杂病和内科所属常见急症，按系统分列为肺系病证、心系病证、脑系病证、脾胃系病证、肝胆系病证、肾系病证、气血津液病证、肢体经络病证。各系统病证从生理功能、病因病机等方面阐明病证归属、与其他脏腑病证的相关性，揭示脏腑之间的整体联系，进而介绍该体系具体病证的基本概念、源流、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证分型、治则治法、预后转归、预防调护以及中西交融的治疗优势和特色。本教材在汲取以往中医中药研究成果的基础上，针对西医学习中医的特点，力求体现经典的中医内科学理论，建立中医中药辨证施治理念，以便更好地指导西医学2第一章绪论习和运用中医。(张广宇)第一节中医内科学发展简史一、中医内科学的萌芽阶段—殷周时期医学作为人类生存的一个重要组成部分，其发展与人类的历史是同步的，医学的起源可以追溯到人类在原始思维支配下最初的生活和生产实践活动，是一个漫长、曲折而又复杂的历史过程，是在多种因素综合作用下逐渐形成的。起源时期，医学是人类早期医疗知识的积累，一般称为原始医学。原始社会末期，由于生产力水平的提高，人类开始进入原始文明时代。古埃及、古巴比伦、古印度、古希腊及古代中国被认为是人类文明的五个主要发源地，它们不仅创造各自的文明，而且孕育各自的医学，即古埃及医学、古巴比伦医学、古印度医学、古希腊医学、古罗马医学以及古代中国医学。这一时期的医学，尽管研究对象是同一的，医学的基本性质和基本任务是相同的，但因其社会和文化基础不同而各呈特色，使孕育中的医学从这时起就有各自的风格。后来，以古希腊医学为主，逐步发展为今天的西方医学；中医学自其理论体系形成后，则一直保持其原有的理论传统和独特的诊疗方法，是世界上唯一经历了数千年发展而延续至今的传统医学。我国人类社会的早期，人们在生活和生产中便开始了原始的医药活动，《准南子·修务训》记载神农：“尝白草之滋味，水泉之甘苦，令民知所避就。当此之时，一日而遇七十毒。”随着医药活动的增加，中医内科学开始萌芽，在殷代的甲骨文里已有“疾首”“疾身”“疾足”“风疾”“疟疾”“蛊”等一些内科疾病的记载。西周时期，巫和医已经分离，《周礼》中对医学进行了分科，有“食医”“疾医”“疡医”“兽医”之称，其中疾医“掌养万民之疾病”，实际上就相当于当时的内科医师。可以说，这一时期是中医内科的萌芽阶段，只有较简单的认识手段，还没有对内科疾病的系统认识，治疗方法也比较单纯。3中医内科学二、先秦时期中医学术的发展春秋战国时期，出现了《脉法》《五十二病方》《治百病方》《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》等医学著作，医学体系逐步形成。始于战国而成书于西汉的《黄帝内经》（以下称《内经》），由《素问》和《灵枢》两个部分组成，是一部划时代的医学巨著。该书全面总结了秦汉以前的医学成就，是我国最早的一部医学总集，其最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治。它提出了脏腑、经络、气血等独特的生理理论，六淫、七情、饮食、劳倦等病因病机学说，望、闻、问、切四诊合参的诊断方法，论述了治疗与组方用药的基本原则，强调了“治未病”的预防思想。书中记载了200多种内科病证，分别从脏腑、经络、气血津液等生理系统，风、寒、暑、湿、燥、火等病因，以及疾病的临床表现特点来加以论述。这部鸿篇巨著的问世，标志着中国医学由单纯的积累经验阶段上升为系统的理论总结阶段，为中医学的发展提供了理论指导和依据，当然也为后世内科疾病的分类、命名与诊治奠定了理论基础，理所当然地成为中医内科学理论形成与发展的渊源。《难经》是在《内经》之后出现的又一部医学经典著作，成书于汉以前！内容也十分丰富，主要是对《内经》的补充和发展，它包括人体生理、病理、诊断、治疗等多个方面，亦记述了不少内科病证。《神农本草经》是在这个时期问世的、我国现存最早的药物学著作，它的成书标志着当时医药学发展到较高的水平。该书不仅收载了365种药物，还根据药物性能功效将其分为上、中、下三品。书中还概括地记述了君臣佐使、七情和合、四气五味等药物学理论，这是最早对组方用药的中药学、方剂学理论的阐述，对后世产生重要的影响。其中记载的药物功效，已涉及许多内科疾病的治疗，促进了中医内科学临床的发展。扁鹊、医和、医缓、卢医等著名的医学家也都在此时期闻名于世，他们对中医学的发展，尤其是对内科学的发展，都做出卓越的贡献。综上所述，先秦时期，科学文化比较发达，不论社会科学、自然科学都成就斐然，为中医学的发展准备了肥沃的土壤。《内经》《难经》《神农本草经》等一批医学著作的问世及众多名医的成就，标志着中医理论体系已经形成，也为中医内科学在这个时期达到相当的水平做出了不可磨灭的贡献。4第一章绪论三、两汉至唐宋时期的中医内科学的发展东汉末年，社会政局动荡，战火连绵，疫病流行，张仲景在《内经》等古代医书的基础上，结合长期医疗实践的经验，总结、凝练理论，撰写而成《伤寒杂病论》。该著作虽已佚失，但经晋代王叔和整理，到宋代形成现存的《伤寒论》和《金匮要略》。《伤寒论》以“六经”为纲，主要用于外感疾病的一种辨证方法。它将六经所属脏腑、经络的病理变化及各种反映于外的证候，根据疾病发展过程中不同的病位、病性、病机、病势，加以分析综合，归纳为六经病证，说明了各经病证的传变、合病、并病，以及因处治不当而引起的变证、坏证与其补救方法等。六经证候的归纳，有利于分清诸证主次，认识证候的属性及其变化规律，在治疗上既具原则性，更体现了灵活运用的优势。《金匮要略》是以脏腑为纲，通过四诊、八纲等诊断手段和纲领进行辨证，提出理、法、方、药。根据治病求本的精神，重视人体的正气。它根据疾病传变的情况，强调了治疗不当，会引起变证、坏证的严重性，并很重视采取预防措施。《伤寒杂病论》共记载方剂374首，使用药物达214种，其中《伤寒论》载方112首，《金匮要略》实载方262首，方剂的应用范围基本上概括了临床各科，而且往往用一方治疗多病，充分体现了“异病同治”的精神，该书理法方药齐备，被后世誉为“医方之祖，治杂病之宗”。张仲景创造性地发展了《内经》的医学理论，《伤寒杂病论》因而成为中国医学发展史上的一个里程碑，它标志着中医学尤其是中医内科学的体系已经确立。张仲景的《伤寒论》为治疗时疫热病奠定了基础，但其对热性病的叙述较为笼统。晋代葛洪的《肘后备急方》在《伤寒杂病论》的基础上提出了温病与伤寒有别，并提出“疠气”的概念，明确地指出温病的传染性，即“鬼毒相注”，这比《伤寒论》又向前更进了一步。对若干具体的传染病，他亦做了深入的观察和详细记述，如对天花症状的描述是世界上有关天花病的最早记载。葛洪在世界上首次用狂犬的脑组织治疗狂犬病，这可谓是后世人痘接种术的先声，也是免疫思想的萌芽。脉象在很大程度上可以反映人体内部脏腑气血阴阳的功能状态，有时对于某些疾病，尤其是内科疾病，具有决定性的诊断意义，因此在缺乏其他更5中医内科学可靠的客观诊断方法作为依据的情况下，脉学具有首要的价值，因而脉学进行比较全面的总结并使之规范化就成为必然。《内经》的三部九候的遍诊法，在临床应用很不方便，于是就有《难经》的“独取寸口”的诊脉法，并创立寸、关、尺的部位名称。王叔和《脉经》是脉学理论规范化的代表作，提出的寸、关、尺三部诊脉法及其与内脏相关的理论，亦即以左手寸、关、尺候心、肝、肾及其相表里的各腑，右手寸、关、尺候肺、脾、命门及其相表里的各腑的脉诊法，基本上成为后世中医脉诊的规范。该著作还具体地描述了浮、芤、洪、滑等24种脉象，并把相类的脉分成八组，从而使人们对脉象的辨认有了比较明确的标准。宋代崔嘉彦在《难经》《脉经》《脉诀》等脉学专著的基础上，提出以《难经》浮、沉、迟、数为纲，以风、气、冷、热为主病的学术思想，崔氏的见解经其学术传入元代张道中整理至《四言脉诀》中，进而将王叔和《脉经》所论的24个脉补充了长、短二脉，写成四言歌，更便于初学者诵读。总之，脉学是中医学遗产中十分重要的一个内容，它的发展提高了临床诊断能力，推动了临床学科的发展，对内科学的发展起到了重要的作用早在《中藏经》中就专门阐发了辨脏腑虚实寒热的病证。唐代孙思邈在《备急千金要方》中将多种内伤杂病用10卷的篇幅分属五脏六腑进行论治，从生理、病理、治法、方药等方面一一阐述，形成体系。宋代钱乙虽然把五脏辨证的方法运用于儿科临床，但其诊断、辨证的思路，仍属于内科范畴。他结合儿科特点，先列“五脏所主”，即五脏的主证，辨别其虚实，并以虚实寒热为论治的准则，其中把“风、惊、困、喘、虚”归纳为肝、心、脾、肺、肾五脏的主要证候特点；继而从整体观出发，应用五行生克乘侮理论，来辨别五脏相兼病证的虚实，判断其预后，以及采取相应的治法。钱乙的这些观，点被后世用于内科，其创立的不少方剂亦为内科引申应用，促进了内科学的发展。《内经》中就有关于病因学的记载，如六淫、气候改变、情志异常以及饥饱失时等。汉代以后，则用阴阳五行学说来解释病因，使得有关病因的解释更为纷乱。隋代巢元方等人集体编撰的《诸病源候论》，共50卷，分67门，论述了1739种病候，对疾病的记载广泛与详确，内容极为丰富。它主要说明各种疾病的病因、症状、诊断和预后，能突破前人的见解，提出许多6···试读结束···...

2022-10-21

图书名称：《中医内科学》【作者】临床医学综合能力（中医）命题研究专家组编写【页数】244【出版社】北京：中国医药科技出版社,2018.05【ISBN号】978-7-5214-0243-8【价格】36.00【分类】中医内科学-研究生-入学考试-习题集【参考文献】临床医学综合能力（中医）命题研究专家组编写.中医内科学.北京：中国医药科技出版社,2018.05.图书封面：图书目录：《中医内科学》内容提要：本书由富有医学考研考前辅导经验的权威专家老师紧密围绕最新版考试大纲编写而成。书中依大纲、按章节收集整理了近20年来的相应学科的真题，并采用【答案】+【解析】+【避错】“知识点扩展”的形式进行逐题分析讲解，帮助考生举一反三、触类旁通地掌握该学科真题……《中医内科学》内容试读班涂浮机章上篇真题集第一章肺系病证一、A型题C.定喘汤1.肺痈预后顺与逆的转折点是D.厚朴麻黄汤(2018)6.治疗肺痨阴阳俱虚证，应首选的A.初期B.成痈期方剂是(2010)》C.溃脓期D.恢复期A.月华丸2.肺痈成痈期的病理特点为(2017)B.金匮肾气丸A.热壅血瘀B.热盛湿恋C.三才封髓丹C.血败肉腐D.热毒炽盛D.补天大造丸3.明确提出“时行感冒”病名的医7.治疗喘证痰热郁肺证，应首选籍是(2012)(2009)A.《诸病源候论》A.麻杏石甘汤B.《仁斋直指方》B.三子养亲汤C.《类证治裁》C.定喘汤D.《医学源流论》D.桑白皮汤4.咳吐浊唾涎沫，其质较黏稠，咳8.肺痈初期，风热侵犯肺卫，其治声不扬，口渴咽燥。午后潮热，法是(2009、2007)舌红而干，脉虚数者，治疗应首A.养阴益气B.排脓解毒选的方剂是(2011)C.化瘀消痈D.清肺散邪A,清金化痰汤合桑杏汤9.肺胀痰热郁肺证的治法是(2009)B.桔梗杏仁煎合泻白散A.化痰降气，健脾益肺C.麦门冬汤合清燥救肺汤B.清肺化痰，降逆平喘D.加味桔梗汤合桑白皮汤C.涤痰，开窍，息风5.冷哮证发作期，治疗应首选的方D.温肾健脾，化饮利水剂是(2011)10.治疗感冒暑湿伤表证，应首选A.射干麻黄汤(2009)B.越婢加半夏汤A.荆防败毒散·2第一章肺系病证B.银翘散D.涤痰利窍，降气平喘C.新加香薷饮16.《证治汇补》强调肺胀的辨证首D.参苏饮当区分(2007)11.首先提出将咳嗽分为外感、内伤A.阴阳B.气血两大类的医家是(2009)C.寒热D.虚实A巢元方B.张介宾17.喘证严重者，出现面色，唇舌，C.虞抟D.喻昌指甲青紫，表明病已波及(2007)12.治疗肺阴亏损所致肺痨者，应首A.心B.肝选(2008)C.脾D.肾A.百合固金汤18.身热，微恶风，汗少，肢体酸重，B.月华丸头昏重胀痛，鼻流浊涕，胸闷，C.沙参清肺汤泛恶，小便短赤，舌苔薄白而腻，D.沙参麦冬汤脉濡。其证候是(2006)13.汗出恶风，周身酸楚，时寒时A.风寒证B.风热证热，舌苔薄白，脉浮缓。其治法C.暑湿证D.暑热证是(2007)E.寒湿证A.益气固表B.辛凉解表19.干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干C.固涩止汗D.调和营卫疼，唇干鼻燥，痰黏而少，不易14.喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳出，微恶风无汗，舌苔薄白而咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不少津，脉浮者，治疗宜用(2006)利，兼有呕恶，纳呆，舌苔白A.止嗽散B.桑菊饮腻，脉滑。其治法是(2007)C.桑杏汤D.杏苏散A.化痰健脾B.化痰行气E.小青龙汤C.祛痰降气D.燥湿化痰20.咳吐脓血痰，腥臭异常，胸中烦15.喘咳胸满，但坐不得卧，喉中痰满而痛，气喘不能卧，身热面赤，鸣，咯痰黏腻难出，舌苔厚浊，烦渴喜饮，舌质红，苔薄腻，脉脉滑实。其治法是(2007)》滑数者，治疗宜首选(2006)A.化痰健脾，降气平喘A.银翘散B.温肺散寒，化痰平喘B.麻杏甘石汤C化痰降逆，和胃平喘C.如金解毒散·3·上篇真题集D.千金苇茎汤A.人参蛤蚧散E.加味桔梗汤B.平喘固本汤21.咳嗽无力，气短声低，痰中偶或C.补中益气汤夹血，血色淡红，午后潮热，面D.苏子降气汤色觥白，颧红，舌质嫩红，边有E.六君子汤齿印，苔薄白，脉细弱而数。其25.喘咳痰多，气急胸闷，动则气喘证候是(2006)尤甚，肢冷，汗出，小便频数，A.肺阴亏损B.阴虚火旺舌苔腻，脉沉细而滑。其证候是C.气阴两虚D.阴阳两虚(2005)E.气虚血瘀A.肾气虚衰B.心阳欲脱22.哮病日久，发时喉中痰鸣，声低，C.痰浊阻肺D.上实下虚气短不足以息，咳痰清稀，面色E.肺肾气虚苍白，汗出肢冷，舌淡苔白，脉26.哮病发作期的主要病因病机是沉细者，治疗宜首选(2006)(2004)A.苏子降气汤A.外邪侵袭，触动伏痰B.小青龙汤B.宿痰内伏于肺C.金匮肾气丸C.邪客于肺，气道不利D.射千麻黄汤D.痰瘀相搏，气道被阻E.六君子汤E.脏腑虚弱，气失所主23.喘咳久病，神志恍惚，谵语，烦27.久咳气逆，阵阵发作，痰少质躁不安，肢体抽搐，咳逆喘促，黏，咳引胸肋疼痛，口干咽干，咳痰不爽，舌质暗红，苔黄腻，舌苔薄黄少津，脉象弦数，其治脉细滑数，其治法为(2006)法宜用(2003)A.涤痰、开窍、息风A.养阴清肝，化痰止咳B.清肺化痰，降逆平喘B.清肺化痰，宣肃肺气C.清肺平肝，化痰开窍C.清肺润燥，化痰止咳D.清肝息风，化痰开窍D.清肺泻肝，顺气降火E。豁痰开窍，降逆平喘E。滋阴润肺，清肝止咳24.哮病缓解期，属脾虚者，治疗宜28.咳嗽的辨证要点是(2002用(2005)A.风热与风寒4·第一章肺系病证B.痰热与痰湿B.越鞠丸C.实热与虚寒C.四磨汤D.邪实与正虚D.五磨饮子E.外感与内伤E.六磨汤29.肺痈溃脓期治疗主方是(2002)33.在下列病证中，除哪种病证外，A.苇茎汤均可使用麻杏石甘汤(2000)B.如意解毒散A.感冒属于表寒里热者C.加味桔梗汤B.肺痈初起，喘较甚者D.桔梗白散C.喘证属于风热犯肺者E.桔梗杏仁煎D.饮证属于饮犯胸肺，症见咳30.我国现存治疗肺痨的第一部专著喘，热盛汗出者是(2002)】E.心悸属于痰热蕴结，兼风热A.《太平圣惠方》表证者B.《中藏经》34.患者女，19岁。因情志刺激后C,《普济本事方》突然呼吸短促，息粗气憋，咽中D.《十药神书》如室，胸闷，舌苔薄白，脉弦。E《肘后方》治宜选用(2018)31,明确将咳嗽分为外感、内伤两大A.五磨饮子类的是哪一部书(2001)B.导痰汤A《景岳全书》C.三子养亲汤B.《诸病源候论》D.橘皮竹茹汤C.《医学心悟》35.患者女性，49岁。突发呼吸困D.《金匮要略》难3天，现呼吸急促，喉中哮鸣E.《千金要方》有声，胸闷如室，口不渴，形寒32.喘促，每遇情志刺激而诱发，发怕冷，面色晦暗，舌苔白滑，脉时突然，呼吸短促，但喉中痰声弦紧。治宜选用(2018)不著，气憋，胸闷而痛，咽中如A.小陷胸汤室，或失眠，心悸，苔薄，脉B.二陈平胃散弦，治宜选用(2001)C.射千麻黄汤A.柴胡疏肝散D.半夏泻心汤5上篇真题集36.患者，女性，21岁。肺痨迁延D.羌活胜湿汤不愈2年，现症见咳嗽声低，气40.患者干咳，痰少质黏，口干咽短声怯，咳清痰，神疲乏力，纳燥，盗汗，舌边少苔，脉细数，呆便溏，食少脘痞，颧红，潮热治宜选用(2016)盗汗，舌淡苔薄，脉细数，治宜A.滋阴润肺，化痰止咳选用(2017)B.清热润肺，化痰止咳A.月华丸C.宣降肺气，化痰止咳B.补天大造丸D.清肺泻肝，化痰止咳C.百合固金汤41.肺胀患者，喘息敛气，咳嗽痰D.保真汤多，胸满闷，畏风易汗，倦怠乏37.患者，男性，52岁。长期在大力，苔薄腻，脉滑，治宜选用棚中种植蘑菇，近一年来咳嗽，(2016)咳唾涎沫，其质黏稠，咳声不A.宣肺化痰，降逆平喘扬，气急短促，形体消瘦，口燥B.祛风涤痰，降气平喘咽干，舌红而干，脉细数，治法C.化痰降气，健脾益肾是(2017)D.化痰降气，健脾益肺A.润肺生津，清热止咳42.患者身热面赤，咳吐大量腥臭脓B.滋阴清热，润肺生津痰，胸痛，喘不得卧，大便秘结，C.温润生津，清肺止咳脉滑数有力。其诊断是(2014)D.清热生津，下气止咳A.肺痈恢复期38.患者发热头痛，恶寒无汗，口渴B.肺痈初期面赤，胸闷不舒，脉浮数，治宜C.肺痈成痈期选用(2016)D.肺痈溃脓期A.银翘散B.加味香苏散43.患者咳嗽喘促，痰多质黏色白，C.桂苓甘露饮D.新加香薷饮咳吐不利，胸闷如窒，舌苔白39.患者恶寒发热，鼻塞喷嚏，咳嗽腻，脉滑。治宜选用(2013)咽痒，口淡不渴，舌苔薄白，脉A.二陈汤合三子养亲汤浮紧，治宜选用(2016)B.止嗽散合补肺汤A.香苏散C.桑白皮汤合六君子汤B.荆防败毒散D.苏子降气汤合导痰汤C.葱豉桔梗汤44.患者干咳，连声作呛，喉痒，咽6···试读结束···...

2022-10-21

图书名称：《神经内危重症监护与诊疗》【作者】唐铁钰主编【页数】369【出版社】昆明：云南科技出版社,2019.07【ISBN号】978-7-5587-2230-1【价格】60.00【分类】神经系统疾病-护理；神经系统疾病-诊疗【参考文献】唐铁钰主编.神经内危重症监护与诊疗.昆明：云南科技出版社,2019.07.图书目录：《神经内危重症监护与诊疗》内容提要：全书包括神经内科相关基础知识，介绍了神经内科临床常见病、多发病的诊疗，最后还介绍了神经系统疾病的康复。本书在编写过程中，以临床实践经验为基础，结合学科发展，在系统阐述了相关基础知识的基础上，重点针对临床常见病的诊断思路和治疗原则进行了详细描述，内容新颖，针对性与实用性强，有助于医学生和临床医师对疾病作出正确诊断和恰当的处理。《神经内危重症监护与诊疗》内容试读第一章神经急危重症患者的病情观察第一节概述一、意识障碍的定义意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态，是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱。二、意识障碍的分类分为觉醒性意识障碍、意识内容障碍及特殊类型意识障碍三大类。(一)觉醒性意识障碍1.嗜睡(drowie)程度最浅的一种意识障碍，表现为病理性过多的睡眠状态，能被各种刺激唤醒，醒后意识活动接近正常，能基本正确回答问题，尚能配合检查，对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激一旦停止又进人睡眠状态。2.昏睡(oo)比嗜睡更深的意识障碍，不易唤醒，在较强刺激下才能睁眼、呻吟、躲避，只能做简单、含糊、不完整的应答，各种反射活动存在，当刺激停止后即处于昏睡状态。3.浅昏迷(mildcoma)意识丧失，对疼痛刺激有躲避动作和痛苦表情，可有无意识的自发动作，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征多无明显改变，可伴谵妄和（或）躁动。4.中度昏迷(mediumcoma)介于浅昏迷和深昏迷之间，对强烈刺激可有逃避的防御反应，眼球运动消失，大小便潴留或尿失禁。血压、脉搏、呼吸等生命体征已有变化，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，甚至可伴有四肢强直性动作。5.深昏迷(deecoma)对各种刺激皆无反应，随意活动消失，各种生理反射消失，生命体征明显改变（呼吸不规则、血压下降），大小便失禁，全身肌肉松弛，去皮质强直等。6.脑死亡(raideath)又称极度昏迷或不可逆昏迷，患者处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。(二)意识内容障碍1.意识模糊表现为注意力、记忆力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动诚少，语言缺乏连贯性，对刺激的反应不能清晰感知。2.谵妄状态对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为定向不能、注意力下降、不能仔细思考问题等，伴有言语增多、错觉和幻觉及觉醒一-睡眠周期紊乱，精神紧张、恐惧或兴奋不安，甚至出现冲动或攻击行为。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。3.漫游自动症与环境不相符的或无意义的动作，一般不伴有错觉或幻觉，为发作性，其后不能回忆。—1-功神经内危重症监护与追疗(三)特殊类型意识障碍I.去皮质综合征(decorticateydrome)大脑皮质受到严重的广泛损害、功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存的一种特殊状态。表现为语言、运动、意识丧失，能无意识地睁眼和闭眼，有觉醒一睡眠周期。各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，大小便不能自控，四肢肌张力增高，病理反射阳性，有吸吮、强握、强直性颈反射。2.持续性植物状态(eritetvegetativetate,PVS)自律神经功能正常，而有意识的运动、感觉和精神活动丧失，只是躯体生存而无智能和社会生活表达，持续一个月以上。3.无动性缄默症(akieticmutim)脑干上部或丘脑的网状激活系统受损，而大脑半球及传出通路无损所致。表现为缄默、无自发语言、四肢运动不能、对痛刺激有反应、眼球能注视周围，有觉醒一睡眠周期，大小便失禁，肌肉松弛，无锥体束征。4.闭锁综合征(locked-iydrome)脑桥基底部病变所致。表现为意识清醒，但不能言语、身体不能活动，四肢和脑桥以下颅神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系。三、瞳孔的观察方法及意义在自然光线下，正常瞳孔直径为2~5mm,两侧等大等圆，对光反应灵敏。观察时应在室内一般光线下进行，注意两侧瞳孔的大小、形状、位置、对光反应灵敏度以及两侧是否对称等，并应连续观察其动态变化。(一)瞳孔的观察方法1.瞳孔大小、形状的观察在自然光线下，取合适体位，清楚患者嘱其睁眼、目视前方，进行瞳孔观察；昏迷患者，检查者用一手示指与拇指同时分开患者双侧上眼脸，进行瞳孔观察。观察瞳孔大小、形状、位置、比较双侧等大等圆情况。2.瞳孔对光反应观察(1)直接光反应：光线照射一眼，被照射眼瞳孔缩小，称为直接光反应(directlightreectio)。操作者闭合对侧上下眼睑或遮盖，用聚光手电，从患者颗侧到鼻侧照射瞳孔，观察反应情况。(2)间接光反应：当光线照射一眼时，对侧未被照射眼瞳孔缩小，不照射时对侧眼瞳孔散大，称为瞳孔间接光反应或称同感性光反应(idirectorcoeuallightreactio)。操作者用手的小鱼际垂直放在双眼之间，手电迅速从患者颞侧到鼻侧移向瞳孔并立即离开，观察对侧瞳孔的变化。(二)瞳孔的观察意义正常人的瞳孔双侧大小一致，如两侧瞳孔大小不一致，相差达1mm以上，称为瞳孔不等大(aio-coria)。瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小(mioi),瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大(mydriai)。瞳孔的改变是反映病情变化的重要指标病灶侧瞳孔先缩小后扩大是脑疝早期的表现；双侧瞳孔大小不定、性状多变提示脑干损伤；一侧瞳孔散大、对光反应消失见于动眼神经麻痹、外伤或手术等局部病变、中脑受压等；双侧瞳孔散大、对光反应消失提示脑干缺氧、脑疝晚期等；一侧瞳孔缩小见于霍纳征或同侧颈内动脉血栓形成：双侧瞳孔缩小、光反应迟钝见于脑桥、脑室、蛛网膜下腔出血或吗啡、鸦片类中毒。(刘景传)第二节评估工具一、格拉斯哥评分格拉斯哥昏迷评分(Glagowcomacale,GCS)是英国苏格兰Glagow医院神经外科医师Jeet与Teadale两人于1974年首先提出，由睁眼(E)、运动(M)和语言(V)三部分组成，检查患者对外2三第一章神经意危重症惠者的病情观案界刺激的反应能力（表1-1）。表1-1格拉斯哥昏迷评分睁眼反应语言反应运动反应自动睁跟4正确回答5遵嘱活动6呼唤睁跟3语无伦次4疼痛定位5刺痛睁跟2回答错误3疼痛躲避4不能睁眼1只能发音2疼痛屈曲3不能发音1疼痛仲直2不能运动1睁眼反应1~4分，语言反应1~5分，运动反应1~6分，以检查时最佳反应作为评定结果，进行评估时须按睁眼→语言→运动的顺序进行，以免影响准确性。最高分为15分，最低分为3分。15分为正常，14~12分为轻度昏迷，11~9分为中度昏迷，8~3分为重度昏迷。GCS简单、可重复性好，在国际上已被广泛使用，特别是在颅脑损伤时作为总结诊治经验，相互比较、交流，预测预后与结果的依据。但也有以下缺点：属主观评分，依赖操作者的掌握程度：未包括瞳孔和脑干功能的评价；各评价部分间无权重，有时相同评分的患者病情截然不同：部分组合不存在或无临床意义，如运动肢体反应过伸（去脑强直）不可能出现语言定向；人工气道患者无法评价语言功能，眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评价睁眼动作，记录为“人工气道”(T),“闭眼”(C)。二、RASS镇静评分RASS镇静评分(Richmodagitatio-edatiocale,RASS)是目前评估ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的评估工具，从+4到-5共10个等级的镇静-躁动评分描述患者的行为，代表患者从“有攻击性”到“昏迷”的程度逐渐加深，每个分值对应一个意识状况，均有详细说明，很容易掌握（表1一2）。表1-2RASS镇静评分分值镇静程度行为+4有攻击性、有暴力行为+3非常躁动试者拔除呼吸管路、鼻胃管或静脉通路+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼毁机+1不安、焦虑、紧张，但身体只有轻微移动0清醒早静清醒、自然状态-1年昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒短过10秒-2轻度镇静无法维持清眼超过10秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5香迷对声音及身体刺激都没有反应三、CPOT镇痛评估量表CPOT(Critical-CarePaiOervatioTool,CPOT)是Gelia等参考已存在评估量表、结合工作经验，在查阅病历、咨询医生护士的基础上完善发展而来，发表于2004年，最初用于ICU心外科术后患者的疼痛评估，具有较好的信度和效度。CPOT是一个针对危重症、有或无气管插管患者的有效的疼痛评估工具（表1-3），使用疼痛相关的行为指标进行评估，包括面部表情、身体活动、肌肉紧张度和机械通气顺应性或发声等4个条目，其中机械通气顺应性和发声分别仅用于气管插管患者和非气管插管患者。每个条目有3种描述，根据患者3以釉经内危重症监护与追疗行为的反应强烈程度分别用0~2分表示，总分0~8分，分数越大，患者可能越疼痛。表1-3重症监护疼痛观察工具指标分值描述面部表情0放松未观察到肌肉紧张繁张表现为皱眉，面部肌肉紧张2痛苦貌出现以上所有表情并菽眼紧闭身体活动0无活动安静，无运动1保护性运动慢而小心，触碰我按摩疼痛部位，通过活动毁引注意力焦虑不安拉扯管道，试图坐起成下床，四肢活动刷烈，不听指令，攻击工作人员肌肉紧张度0放松被动运动时无阻力紧张僵硬被动运动时有阻力2非常紧张僵硬被动运动阻力非常大，无法完成动作机械通气呼吸机耐受呼吸机无报警，机械通气易顺应性咳嗽但可时受呼吸机报警可自动停止2呼爱机对抗报警频繁，人机不同步，机械通气中断发声0说话语调正常没有声音或说话时音调正常叹气或呻哗2哭泣成鸣咽四、CAM谵妄评分CAM(thecofuioaemetmethod)是1990年Iouye等根据专家意见和DSM~Ⅲ标准开发的，供综合医院非精神科医生使用。CAM评估法分为4个方面：特征1一意识状态的急性改变，病情反复波动；特征2—注意力不集中或不注意；特征3—思维紊乱；特征4—意识清晰度改变。如果特征1和特征2存在，加上特征3或特征4的任意一条，即为CAM阳性，表示有谵妄存在（表1-4）。CAM评估方法简单、快速，5分钟之内就可以完成，应用广泛。其缺点是应用CAM时要求患者意识清醒，具有一定的配合能力和语言表达能力，且CAM没有具体的评分标准，项目设置和评分方法过于简单，容易受临床经验和主观因素的影响。表1-4CAM谵妄评分特征评价指标特狂1一意识状态的急性患者是否出现精神状态的突然政变改变，病情反复波动过去24小时是否有反常行为。时有时无或者时而加重时而减轻？垃去24小时镇静评分或昏迷评分是否有波动特狂2一注意力不集中成忠者是否有注意力集中困难不能引起注意患者是否有保持或转移注意力的能力下降患者注意力筇查(ASE)得分多少特狂3—思维素乱若惠者已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序成不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题变化无常若患者在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题：石头会浮在水面上吗？海里有鱼吗？一磅比两磅重吗？你能用锤子班烂一颗钉子妈？在整个评估过程中，患者能否跟得上回答问题和执行指令。你是否有一些不太清楚的想法？举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）。现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）特征4一意识清晰度改变指清醴以外的任何意识状态(刘景传)4三第一章神经意危重症惠者的病情观察第三节脑疝一、脑疝的定义颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔内的压力高于邻近分腔，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。二、脑疝的常见病因(1)外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿。(2)颅内脓肿。(3)颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤。(4)颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变。(5)先天因素，如小脑扁桃体下疝畸形(6)其他颅内压增高的患者，腰椎穿刺释放脑脊液过多，导致颅内各分腔之间的压力差增大形成脑疝。三、脑疝的分类根据脑疝部位不同常分为小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、蝶骨嵴疝、脑中心疝等，前三种比较常见。1.小脑幕切迹疝(tratetorialheriatio)又称颗叶钩回疝，为幕上题叶的海马旁回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出形成。2.枕骨大孔疝(traforamemagaheriatio)又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内形成。3.大脑镰疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回及邻近的额回经大脑镰下缘向对侧移位形成。4.蝶骨嵴疝脑组织从前颅窝移向中颅窝，或由中颅窝移向前颅窝时都跨越蝶骨嵴，被蝶骨嵴所压留有痕迹形成。5.脑中心疝又称经天幕疝或天幕疝，由幕上占位病变压迫脑中线结构，包括丘脑、底节、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等，并使之向下移位，造成以上组织损害形成。四、脑疝的临床表现(一)小脑幕切迹疝1.颅内压增高症状剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。视神经盘水肿可有可无。2.瞳孔改变病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接、间接对光反射均消失，并有患侧上脸下垂、眼球外斜。进一步进展影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失。3.运动障碍表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。4.意识改变由于脑干内网状上行激动系统受累，病情进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。5.生命体征紊乱脑干受压、功能紊乱，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白，体温可高达41℃以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。5功穗经内危重症监护与追疗(二)枕骨大孔疝脑脊液循环通路堵塞致颅内压增高，出现剧烈头痛、频繁呕吐。颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，可早期突发呼吸骤停而死亡。(三)大脑镰疝引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。大脑内静脉受压而产生静脉回流障碍，出现脑水肿及颅内压增高症状，一般无意识障碍。(四)蝶骨嵴疝临床意义不大，引起大脑中动脉发生向下或向上的移位。造影时发现。(五)脑中心疝表现为一系列生命体征的变化及间脑、脑干急性受损的一些体征。症状出现的顺序先是间脑、中脑、脑桥，最后出现延髓损害的症状，将中心疝的发展过程分为间脑期、中脑一脑桥上部期、脑桥下部-延髓上部期、延髓期。1.间脑期(1)意识改变：为首发症状，常为嗜睡，部分为烦躁，然后昏睡直至昏迷。(2)呼吸：呈叹息样、打哈欠、偶有呼吸暂停，最后为cheye-toke呼吸。(3)瞳孔：缩小为1~3mm,收缩程度小。(4)眼球运动：转动时同向运动或轻度分离，玩偶眼征阳性，冷水试验表现为双眼向刺激侧同向斜视。可发生上视障碍。(5)运动功能：早期对有害刺激能做出正确反应，肌张力增高，双侧Baiki征阳性，最后出现运动不能伴握持反射、去皮质状态。2.中脑-脑桥上部期(1)呼吸：由cheye-toke呼吸状态变为持续性呼吸急促。(2)瞳孔：居中，中度散大3~5mm。(3)眼球运动：玩偶眼征和冷水刺激试验异常，同向运动障碍。(4)运动功能：由去皮质状态变为双侧去大脑状态。3.脑桥下部-延髓上部期(1)呼吸：规则，浅快，约20~40次/分。(2)瞳孔：居中固定3~5mm。(3)眼球运动：玩偶眼征和冷水刺激试验不能引出。(4)运动功能：软瘫，双侧Baiki征阳性，偶有疼痛刺激引起下肢屈曲。4.延髓期(1)呼吸：慢，节律、幅度不规则，呈叹气样/喘息样，偶有呼吸急促或呼吸暂停。(2)瞳孔：散大。五、脑疝的紧急处理措施脑疝是由于急剧的顿内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则进行处理，明确病因、进行术前准备，进行手术去除或姑息性手术。(一)降低颅内压一且发生脑疝，立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如甘露醇，必要时合用利尿剂及激素。枕骨大孔疝还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必要时行脑室持续引流。(二)保特呼吸道通畅迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，防止室息和吸人性肺炎等，保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，做—6—···试读结束···...

2022-09-29 神经神经系统疾病的病人 护理时的注意事项

图书名称：《神经介入技术》【作者】（美）L.FeradoGozalez，FelieC.Aluquerque，CameroMcDougall著；陈左权，张鸿祺，高亮主译【页数】379【出版社】上海：上海科学技术出版社,2017.04【ISBN号】7-5478-3445-9【分类】神经外科手术-介入性治疗【参考文献】（美）L.FeradoGozalez，FelieC.Aluquerque，CameroMcDougall著；陈左权，张鸿祺，高亮主译.神经介入技术.上海：上海科学技术出版社,2017.04.图书目录：《神经介入技术》内容提要：本书是一部关于神经介入手术相关核心技术的实用而全面的操作指导书。主编均为享有国际声誉的神经介入领域专家,并且在美国著名的神经科学中心执业,积累了大量本专业领域的理论及临床实践经验。由北京和上海神经介入权威专家共同翻译。本书分为11篇,共65章和两个附录。通过逐层深入地对各项手术操作入路、方法进行说明,特别重点关注了如何避免手术并发症的发生,并配合原创的精美细致的手绘插图,给从事神经介入亚专业的医师们提供了精确而有效的技术指导。《神经介入技术》内容试读第1篇路径Acce神经外科医师手里的新武器：核查表2鞘、导管和“力量之塔”7股动脉入路13肱动脉和桡动脉入路17血管内操作的直接入路技术22股动脉入路并发症的管理29动脉弓选择性插管34复杂主动脉弓插管39血管闭合装置46第1章神经外科医师手里的新武器：核查表ANewToolitheArealoftheNeurourgeo:TheChecklitMaximMoki,TraviM.Dumot.JorgeL.Eller.KeethV.Syder.L.NeloHoki.AdaH.Siddiqui.adEladI.Levy核查表。在这个核查表中，主要侧重于患者治疗概述前后的一般医疗问题（如睡眠、活动、饮食和出院指导)。2011年Che发表了针对脑动脉瘤栓尽管在世界范围内每天运营着85000架次塞治疗中并发症的核查表，特别是血管内弹簧圈航班，但航空业在减少差错方面已显现非凡的进栓塞过程中动脉瘤破裂和血栓栓塞的并发症。这步。现代航空与现代医学具有一定的相似性，要个核查表描述了不同团队成员（神经介入医师、取得成功均依赖于复杂的技术和团队成员间的沟麻醉师、护士、技师)应该掌握的基本步骤以及通，即便是一个最简单的人为错误亦会导致致命处理这类并发症的措施。幸运的是，这些危及生的后果。在航空业，每次航班开始和结束时完成命的并发症很少见，然而当这些并发症一旦发生安全核查已被证明是能够减少差错的有效措施。时，推荐的核查表能使团队成员各司其职。同样，在医疗行业，核查表在减少人为错误导致本章我们提供了用于神经血管内介入治疗和的不良后果方面现已显示出一定的效果。约诊断的核查表。这个核查表描述了适用于每一例翰·霍普金斯大学曾经做了一个关于细节重要性神经介入的基本步骤，因此可以常规使用。我们的典型病例研究。在那里，重症监护医师授权护对引入核查表中的主要核查点背后的临床证据、士在中心静脉置管时执行简易5项核查表，结果对可能导致潜在并发症的某种危险因素以及所采中心静脉置管患者的感染率明显降低。另一个成取的临床管理步骤的依据进行了讨论。我们相信功的案例是世界卫生组织手术核查表，它降低了在日常基础工作中引入这类核查表能够降低差错手术患者并发症发生率。在当今的医学文献中有数量，尤其是在复杂的神经介入病例中。大量的案例报道说明，在各种医疗和手术活动中的核查表能带来益处。核查表带来的有效力度是核查表多方面的，在日益复杂的现代医学实践中，核查表迫使医师去考虑复杂治疗中哪怕是最小的细我们非常重视文献报道的和我们经历的最常节。在改善重症监护、麻醉及手术操作的结局方见的及可预料的并发症，致力于通过开发通用的面，核查表已经被证实是有效的」神经介入核查表来避免这些并发症。这种核查表最近，这一核查表被引入到一个新的领域：同时适用于诊断和介入治疗。与McIffi提出的神经血管介入领域。2005年McIffi提出了用于主要关注术后医疗护理（例如，重症监护入院医急性卒中血管内介入治疗及颈动脉支架植入术的嘱和出院指导)的核查表不同，我们的核查表侧第1章神经外科医师手里的新武器：核查表3重于操作过程中的技术方面，包括手术前的筛查患者群体中，造影剂引起的肾病(cotrat--iduced(通常在导管室完成)、操作本身、操作后即刻对ehroathy,CN)的发生率高达l0%-26%.患者的评估（在患者转出导管室之前）。Che核减少急性肾损伤风险的措施包括以下几个主查表注重神经血管内介入治疗过程中并发症的管要原则。首先，需明确了解某些药物很强的肾毒理，而我们设计的核查表主要用于筛查和预防潜性特点或加重肾损伤的过程。为降低发生乳酸中在并发症，对治疗并发症的策略并未描述毒的风险，在给予造影剂前，所有服用二甲双胍因为神经血管内介入治疗的并发症大多数与的糖尿病患者均需停药至少24h或48h(肾功动脉入路或动脉开放/闭合以及造影剂使用有关，能异常者)。急性肾损伤进展时可以发生酸中毒。因此我们格外关注了核查表中这两个部分，也参二甲双胍可以在使用造影剂后48h恢复给药考了大量有关这方面研究的文献。由于该表初其他药物如非甾体抗炎药和血管紧张素转化酶抑成，因此经常被改动和修订。例如，最近增加了制剂具有潜在肾毒性，应该在给予造影剂之前停抗血小板药物抵抗这项内容，因为很多文献都证药，尤其是高度怀疑可能发生CN的患者实了这一现象。在本章末列举了我们机构在神经第二个原则包括围手术期积极的水化。CN介入导管室所使用的最新版本的核查表。研究员工作组共识推荐静脉水化，术前静脉内以和护士负责填写这个核查表。1.0-1.5ml/(kg·h)的速度注射0.9%的生理盐水，维持3~12h。术后维持6-24h以减少高危体检患者发生CIN的可能性计划内非急诊神经血管内操作，尤其是介入最近有研究结果显示与等渗盐溶液相比，静治疗，患者的体检应该包括术前评估，而急诊神脉注射碳酸氢钠对预防CN具有优势。然而其他经血管内操作则不包括在内。通常情况下，血管研究并没有显示出两组溶液的临床显著性差异。内操作被认为是“低危的”，然而在某些人群，CN工作组的结论是在推荐碳酸氢钠应用于临床之如肾功能不全或心衰患者在输入过多液体时，即前，有必要取得进一步的试验数据。类似的还有可被确认为发生潜在并发症的“中危”甚至“高预防性应用N-乙酰半胱氨酸，其试验数据的不确危”人群。医学评估的目的在于两个方面：首先，定性也存有争议。随机对照试验和荟萃分析中将有助于医师与患者详细地讨论操作风险（这对获口服标准剂量(600mg,2次/日，术前48h)和得知情同意至关重要)：其次，允许内科医师或高剂量(1200mg,2次/日，术前48h)N-乙酰内科专家为围手术期管理提供具体的建议。半胱氨酸与单纯围手术期静脉水化相比，口服N乙酰半胱氨酸的结果差别很大，从临床效果显著造影剂引起的肾病(尤其是高危患者)到无效。在我们的临床实践中，对每个接受造影检查的患者，基础肾功能试验对高危患者我们宁愿选择静脉注射碳酸氢钠，但[如肾小球滤过率(glomerularfiltratiorate,GFR)我们通常也会使用N-乙酰半胱氨酸。和血清肌酐]和筛查潜在肾毒性药物应该包含在手由于缺乏强有力的肾脏保护证据，核查表中术前核查表中。急性肾功能损害主要发生于给予这一条款（如碳酸氢钠/N-乙酰半胱氨酸）更多碘化造影剂后的3天内，常见于已存在肾功能不地充当着安全警示作用而非终止手术的作用。在全（基线GFRlt6Oml/mi)或合并其他疾病的情我们机构中，选择性手术会因肾脏保护不充分而况，如糖尿病、充血性心衰和高血压病。在高危被推迟（如选择性手术前未停用二甲双胍）。然4神经介入技术而手术很少因药房N-乙酰半胱氨酸缺药或给药对血小板P2Y12受体抑制剂无反应的患者在治不当而被取消或延期。这一核查点有助于护士疗中会遭遇管腔内血栓，这已成为那些计划植入技师和医师在术中保持必要的警惕，以避免过度颅内支架患者手术终止的相对指征。可以在治疗使用造影剂。前立即给予患者额外负荷剂量的P2Y12受体抑制剂（通常是比氯吡格雷半衰期短、起效快的药造影剂过敏反应物，如普拉格雷)，否则手术会被延期，直至找造影剂造成的不良过敏反应可从荨麻疹和瘙到有足够疗效的药物。痒症到危及生命的支气管痉挛、呼吸道水肿和休克。尽管症状轻微的过敏反应比较常见（多达建立动脉入路8%的患者出现反应)，而且危及生命的事件十分从Seldiger首先描述这一技术以来，在神罕见（约0.2%），但是每位患者都应该被问及既经介入导管室，股总动脉仍是用于诊断和介入治往过敏史或危险因素，如特应性疾病或哮喘史。疗最常用的动脉入路。建立股动脉入路的一些危在我们的核查表里，对先前有碘或造影剂过敏史险因素已被确认，因此我们的核查表中包含了这者要求记录术前已应用苯海拉明和皮质类固醇。方面内容，主要包括肥胖、局部动脉粥样硬化斑如果对已知的造影剂过敏者术前采取的处置不块、血管壁钙化和先前同侧血管有置管史。同时当，选择性手术就会被延期。尽管危及生命的事使用抗凝或多种抗血小板药物增加了血肿形成的件很少，但有了这一条款自然就会中断择期手风险，血肿形成易见于接受了静脉溶栓的患者，术。在急诊情况下，在给予造影剂之前应静脉推如那些急性缺血性卒中患者。当一种或多种因素注氢化可的松和苯海拉明。存在时，需要考虑超声引导下穿刺，对侧股动脉入路或桡动脉入路作为备选。如果入路侧存在感抗血小板药物抵抗的筛查染或华法林仍在起治疗作用[国际标准比(IN)在神经介入医师的日常工作中经常会遇到服gt2.0],那么手术病例就需要延期。用一种或多种抗血小板聚集药的患者。对于某种操作，如颈动脉支架植人或支架辅助弹簧圈栓持续冲洗塞，给予抗血小板药是为了防止血栓栓塞性并发栓塞现象可以发生在脑血管造影的所有阶症。过去十年累计的证据提示对抗血小板治疗的段，需要采取各种措施减少栓子形成，以阻止血反应存在个体差异，这一差异可以是基因导致的栓性并发症。管腔内与注射器之间的积血常是血或由于与其他药物相互作用而导致的药物代谢动栓形成的潜在来源。神经介入治疗过程中，造影力学反应导管（包括导引导管和微导管）通常连接肝素溶尽管缺少筛查抗血小板药物抵抗的官方指液，持续冲洗以防止导管内血栓形成。然而即使南，包括我们在内的许多中心就已经开始在接受在诊断造影中，尤其是在可能需要多根血管选择神经介入治疗的患者中检测阿司匹林和氯吡格雷插管时，仍要考虑使用含有肝素的盐水持续冲洗。抵抗了（两个最常用的抗血小板药物）。阿司匹林反应单元值gt550或血小板P2Y12反应单元介入过程中肝素化值gt237被认为治疗不达标，提示增加剂量或给神经介入过程中通常用肝素化盐水和普通肝予其他抗血小板药以降低发生血栓事件的风险。素团注，以防止血栓栓塞性并发症。尽管尚未有第1章神经外科医师手里的新武器：核查表5专门针对神经介入治疗的理想的肝素剂量的研或局部皮肤破损患者)和短期内可能接受造影复究，可参考心脏方面的文献，应当将全血激活凝查的患者（因此需要尝试另一侧动脉穿刺）。在血时间(ACT)控制在250-300,以降低术中这种情形下，可能会建议人工压迫而不是使用缝血栓形成的风险。在介入治疗开始之前，核查表合器，以及围手术期使用抗生素。的这一条款必须得到满足。在介入治疗过程中，每小时应该重复检测ACT。结论动脉穿刺与缝合简易5项核查表被证明在中心静脉置管时有动脉穿刺点太近（如超过腹壁下动脉）会增助于避免并发症，世界卫生组织手术核查表降低加了腹膜后出血的风险，这往往是致命的。如果了患者手术室内并发症。然而两者对神经血管内穿刺点太远（如在股动脉分叉以下），细小的血介入治疗均无直接的适用性。我们的核查表包括管直径(lt5mm)很可能限制了缝合器的使用。了安全操作过程中可预见的各项内容，该内容贯远端动脉穿刺也会增加动脉壁损伤的风险，导致穿整个诊断和复杂神经血管内介入的操作过程假性动脉瘤、动脉夹层或血栓形成。核查表中有神经血管内介入正处于一个科技和新工具快速发关这方面的评估在股总动脉穿刺成功后就要立即展的医学时代，核查表也将持续发展以显示其在获得，以确保这些特殊情况不会被忽视。核查表治疗入路方面的必要变化。我们鼓励其他机构分还包括了筛查潜在感染性并发症（如糖尿病患者享其在神经血管内治疗中应用核查表的经验。最新核查表样本Buffalo神经血管内介入核查表手术前标示符患者姓名计划操作靶血管，位置（右侧/左侧）病史是1否临床病史/住院患者病史回顾既往手术史/影像复习，包括血管造影如果是的话，回答以下问题：体检证获得肾毒性药物停止使用情况（血管转化酶抑制剂，非甾体抗炎药）糖尿病如果是且服用二甲双胍，确定停药日期在手术前1天碘或造影剂过敏如果是的话，证明应用了类固醇或抗组胺药危及生命的过敏史口◇6神经介入技术手术前实验室检查是/凝血状态正常正在抗凝治疗中口口口口如果是的话华法林(NRlt1.4:手术前3天停药)肝素(PTTlt40:手术前2h停药)依诺肝素（手术前12h停药）基础代谢率检查肾小球滤过率（肌酐）正常异常，使用碳酸氢钠/N-乙酰半胱氨酸/造影剂选择全血计数检查尿液分析妊娠试验检查心电图检查阿司匹林/氯吡格雷反应若反应低下，再次给药口口口口口口口00口000000000000000O参加人员对治疗计划进行复习准备插管的血管预计使用的器材/检查存货清单治疗前即刻检查是/否执行神经病学检查执行血管检在静脉置管在位口口口口口口口获得患者同意治疗过程是/否股动脉入路儿科（使用超声）先前有股动脉入路问题（使用超声）病态肥胖（考虑长鞘）无脉搏（使用超声）】静脉注射组织型纤溶酶原激活物/抗凝药/多种抗血小板药解剖标记检查有指征时透视检查股骨头透视见重度钙化（考虑使用19G穿刺针）使用微穿刺套件进行股动脉造影考虑持续冲洗（四条以上血管造影）若为介入治疗，给予肝素且激活凝血时间控制在250-300考虑主动脉弓造影（如果没有进行主动脉弓CTA/MRA研究）应用缝合装置封闭股动脉穿刺点若是下列任何原因，则考虑人工压迫股动脉直径lt5mm穿刺点距离腹壁下动脉lt5mm穿刺点在股动脉分叉部以下具有感染并发症的高危因素（糖尿病、局部皮肤缺损）0000000000000000000000O计划短期内复查造影者神经病学检查血管检查（脉搏）患者及家庭进展情况···试读结束···...

2022-09-28 高亮赶水 高亮个人资料

图书名称：《神经系统疾病与免疫》【作者】李湘青等编著【页数】478【出版社】天津：天津科学技术出版社,2017.06【ISBN号】978-7-5576-3476-6【价格】CNY128.00【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】李湘青等编著.神经系统疾病与免疫.天津：天津科学技术出版社,2017.06.图书封面：图书目录：《神经系统疾病与免疫》内容提要：本书针对神经系统是人体调控最精细、结构和功能最复杂的系统这一特点。阐述发生于中枢神经系统、周围神经系统、自主神经系统的以感觉、运动、意识、自主神经功能障碍为主要表现的疾病。阐述神经系统疾病与骨骼肌及神经肌肉接头处的疾病的鉴别诊断。介绍了神经体统疾病的诊断、治疗知识，常见神经系统疾病的免疫相关性。介绍了脑卒中的诊断标准、治疗方法、用药等。本书层次分明，内容详实，重点突出，适合从事神经系统疾病诊疗的相关医护人员阅读参考。《神经系统疾病与免疫》内容试读第一章概述神经免疫学是神经病学中是一门较新的学科，它在临床和实验研究方面都与神经病学有着广泛的关系。在过去很长一段时间里，人们一直认为免疫系统和神经系统是两个分离的系统，不可能进行交流和相互影响。神经系统被认为是一个被免疫监视和免疫反应排除在外的经典的免疫特许器官，具有免疫豁免性(immuologicalrivilege),由于血脑屏障阻断了神经系统与免疫系统的接触，因此神经系统的免疫反应不能用全身免疫反应来解释。但近年的研究证明，神经系统拥有变相的淋巴系统，其免疫豁免性是相对的，且很不完善。临床和实验室已观察到免疫细胞和神经系统之间的相互联系和相互作用，中枢神经系统可参与、限制和调节免疫系统，它们之间的信息传递是通过各自的表面结构（细胞粘附因子和受体）和可溶性物质（激素、细胞因子、神经营养因子、神经介质等）来完成的。许多影响神经系统的疾病最终都会有免疫系统的参与。当人体免疫系统发生紊乱时，可产生抗自身组织的抗体和致敏淋巴细胞，引起自身免疫反应。反应达到一定程度时可损伤自身组织器官，并引起相应症状，称为自身免疫病。自身免疫病分为器官特异性和非器官特异性两大类。前者自身免疫发生在特定的器官，如针对Ach一R产生的抗Ach一R抗体，引起重症肌无力属此种类型自身免疫病；另一种为非器官特异性（全身性）自身免疫病，它与前者的不同之处在于损伤并不限于某一特定器官，而可波及全身各脏器组织，系统性红斑狼疮即属此类。在神经系统疾病中，有些是神经系统自身的免疫性疾病，如多发性硬化、重症肌无力等；而在另一些神经系统疾病中，免疫因素参与了疾病的发生和发展，如癫痫和脑血管疾病等；此外全身性免疫性疾病也可累及神经系统，如系统性红斑狼疮时的狼疮性脑病。综上所述，神经病学的发展将与神经免疫学的进展有更加密切的联系。第一节免疫相关的神经系统疾病由自身免疫反应介导的神经系统疾病见表1-1。表1-1免疫介导的神经系统疾病中枢神经系统疾病多发性硬化视神经脊髓炎同心层型轴周性脑炎急性散播性脑脊髓炎弥漫性轴周性脑炎周围神经系统疾病格林巴利综合征慢性炎性脱随鞘多神经根神经炎多灶性运动性神经病和多灶性感觉运动神经病单克隆Y球蛋白病慢性多神经病神经肌肉接头疾病重症肌无力神经系统疾病与免疫SHENJINGXITONGJIBINGYUMIANYI一、多发性硬化多发性硬化(multilecleroi)是常见的中枢神经系统脱髓鞘性疾病。临床有两个特点：发病时间的异质性和病灶的多样性。临床表现为感觉异常、肢体瘫痪、语言障碍、视力减退及排尿障碍等。缓解复发是它的突出特点。自从Charcot1868年首次提出多发性硬化是一个独立的疾病，并描述了它的临床和病理特点以来，人们对它的发病规律、遗传学特点、流行病特征及发病机制进行了大量的研究。目前认为它是中枢神经系统的免疫性疾病，是遗传因素和环境因素相互作用的结果。(一)多发性硬化的免疫学机制大量事实证明多发性硬化是一种主要由T淋巴细胞介导的自身免疫性疾病，主要是中枢神经系统自身抗原特异性自身反应性T细胞对髓鞘作用的结果。自身抗原包括如髓鞘碱性蛋白(myeliaicro-tei,MBP)、蛋白脂质蛋白(roteoliidrotei,PLP)、髓鞘少突神经胶质糖蛋白(myelioligodedrogliaglycorotei)等。在多发性硬化的免疫反应过程中，首先在脑内出现具有活性的小神经胶质细胞(microgli,系脑内的巨噬细胞)和星型胶质细胞(atrocyte)。在正常健康条件下，这类细胞对主要组织相容复合物(majorhitocomatiilitycomlex,MHC)、共同刺激分子R粘附因子的表达很低。但在炎性反应条件下，如病毒、超级抗原、脂多糖(lioolyaccharide,LPS)或侵入到中枢的自身反应性T细胞，都可导致小神经胶质细胞和星形胶质细胞的活化。它们都表达Ⅱ型MHC和ICAM-1,可能还表达CD40、B7共同刺激分子，产生许多细胞因子，如白细胞介素-13(IL13)、白细胞介素-3(IL-3)、白细胞介素-6(IL6)、白细胞介素-10(IL10)、干扰素-Y(IFN-Y)、肿瘤坏死因子-α(TNF-a)、转换生长因子-B(TGF-B)等此外，活化的小神经胶质细胞也可显示其他特性如放大、增生、移行和噬菌作用。中枢神经系统来源的细胞因子可以影响许多细胞，包括T细胞和B细胞，组成一个由细胞因子介导的中枢神经系统网络调节系统。例如TGF-β可选择性地导致小神经胶质细胞凋亡；IL-13和L6可促进星形胶质细胞产生神经胶质细胞神经营养因子，L4可抑制神经胶质细胞产生TNF-α和一氧化氮(NO),增加产生神经生长因子；L12又可促进Th1细胞的功能。一般而言，中枢神经系统内的这两种神经胶质细胞提供抗原给T细胞，导致具有浸润功能的T细胞活化。免疫系统和神经系统可以相互影响，如自身反应性T细胞可引起神经胶质细胞活化，活化的人类T细胞可使小神经胶质细胞产生TNF-α；反之，具有活性的神经胶质细胞也可以影响浸润性T细胞的功能。Dhi-Jalut等(1996)的研究显示人类的小神经胶质细胞可刺激淋巴细胞对病毒抗原的回忆反应增生。非活化的大鼠星形细胞可以下调T细胞受体的表达、增生及TNF-α的产生。淋巴细胞向中枢神经系统的移行不完全是随意的，它有一种显著的向中枢神经系统移动的倾向性。T细胞的选择性浸润是因为小神经胶质细胞和星型胶质细胞表达Ⅱ型MHC和细胞粘附因子，提供一些信号给T细胞，使它们可选择性地移行。T细胞在周围淋巴器官活化后，通过血脑屏障，辨认中枢神经系统内的目标抗原。在这种情况下，多发性硬化患者的神经胶质细胞很可能在维持中枢神经系统内的免疫细胞增生和免疫反应中起非常重要的作用。小神经胶质细胞和星型胶质细胞则在调节免疫反应，抵抗外来病原体的过程中起直接作用。在免疫调节紊乱的情况下上述作用导致袭击中枢神经系统内相关成分的自身免疫反应。人在健康情况下，神经胶质细胞处于某些功能性神经元的严格控制下，将中枢神经系统的免疫反应限制在所需的最低限度。但在病态的情况下，神经系统和免疫系统的相互作用迅速增强。1998年的国际神经免疫大会指出，中枢神经系统内的神经病理改变不仅是免疫系统的异常，同时也是中枢神经系统的调节错误。当前公认中枢神经系统的自身免疫反应是导致多发性硬化的直接原因。但多发性硬化的髓鞘脱失等病理改变是否由自身免疫反应直接引起还不是很清楚。多发性硬化的免疫学机制可能是血液中致敏的自身反应性T细胞在选集素和粘附因子的共同的作用下，吸附于血脑屏障的内皮细胞上，在特异性的激活因子和化学趋化因子的协助下，进人中枢神经系统。活化的淋巴细胞进入脑内后，继续受特异性抗原的刺激，并在与神经胶质细胞相互作用时，使病灶逐步扩大。CD4的淋巴细胞分化为Th1和Th2型细胞，分泌它们各自的细胞因子，这些因子又进一步激活小神经胶质细胞和星型胶质细胞，形成相互影响、相互2第一章概述调节的系统。它们分泌的TNF-α和一氧化氮(NO)等自由基，在补体的参与下，引起髓鞘的脱失。(二)多发性硬化患者的免疫状态T淋巴细胞在多发性硬化的发病机制中起重要作用。T细胞的活动由复杂的细胞因子网络系统调节。1997年美国的Wlo等测定了多发性硬化患者脑脊液的细胞群体，显示以CDR3阳性的T细胞为主，大约60%是CD4+T的细胞，并证实这些细胞是多发性硬化患者病理变化的一部分。一些急性期的多发性硬化患者脑脊液中的淋巴细胞有抗髓鞘碱性蛋白(MBP,可能是多发性硬化患者的自身抗原)的作用，表明患者脑内存在着对MBP致敏的淋巴细胞。少数患者的脑脊液中可检测出抗MBP的抗体。1997年意大利有学者测定了66个多发性硬化患者脑脊液中的抗髓鞘碱性蛋白，发现这些患者的IgM水平增加。多发性硬化的发病是与炎性细胞因子的释放平行的。l999年Ha在其综述中称这种现象为细胞因子风暴(cytokietorm)。在病情进展期，IFN-Y、TNF-a、TNF-B、ILl2和IL-6等炎性细胞因子增高，TGF-B、L-10等分泌降低。在评估每一多发性硬化患者的全过程时，细胞因子的变化绝不是Th1/Th2这两类T细胞，而是Th1十Th2十Th3这三类T细胞亚型共同作用的结果，这一点可反映在多发性硬化患者病灶复杂的病理、病程等方面。多发性硬化患者细胞因子的变化是由中枢神经系统内小神经胶质细胞和星型胶质细胞组成的细胞因子网络和免疫系统内免疫细胞组成的细胞因子网络共同作用的结果。在复发进展型多发性硬化患者的血清中有高水平的可溶性细胞间粘附分子-1和可溶性肿瘤坏死因子受体，它们与MRI发现的脑内新病灶是一致的。在复发进展型患者中，高水平的可溶性细胞间粘附分子-1先于MRI的新病灶出现；而在进展型的患者中高水平的可溶性TNF受体先于MRI的新病灶出现，这时的可溶性细胞间粘附分子-1的水平是降低的。这种结果表明处于病程不同时期的多发性硬化患者，体内的免疫状态是不同的。这些变化又与MRI的变化相连。1998年有学者报告了57例日本的多发性硬化患者，其中视神经脊髓炎型32例，其他类型的临床特征与西方国家的多发性硬化相同。他们把这57例患者分为脑脊液寡克隆IgG区带阳性组和阴性组。在临床特点和MRI表现方面两组没有区别。有HLA-DR2抗原者在脑脊液赛克隆IgG区带阳性组多于阴性组和对照组。脑脊液寡克隆IgG区带阴性组有HLA-DR4抗原者具有统计学的升高。这种结果提示，寡克隆IgG区带是与患者的免疫遗传背景相关的，而且从免疫遗传学的角度很可能是多发性硬化的两个亚型。HLA-DR2的患者在脑脊液中有很强的免疫反应，HLA-DR4则很轻微。(三)多发性硬化患者的免疫治疗多发性硬化被认为是一种直接针对中枢神经系统抗原进行免疫攻击的自身免疫性疾病。基于这个概念，其主要治疗原则是免疫抑制和免疫调节。在过去十年中，新的治疗方法已在改善患者的病程中显示出非常有意义的作用。这些有效的治疗又促使我们更好地理解多发性硬化的发病机制，并进一步发展更有效的治疗方法。(1)重组干扰素-B(iterfero-B,IFN-3)在治疗多发性硬化方面已取得突破性的进展。世界范围内三组大范围的研究采用双盲、安慰剂对照研究和一些小组病例的治疗结果均证明干扰素B在治疗多次复发的患者有良效，这种效果与干扰素一B的给药途径和用药量无关。现在市场上有三种剂型的干扰素-β：干扰素-31和两种剂型的干扰素-B-1α。目前尚无研究比较这三者的疗效差别，但临床证实它们均可减少多发性硬化患者的复发率，阻止病情恶化和新病灶的出现。MRI证实经2年的干扰素-日1α（商品名：Avoex)治疗，可以预防多发性硬化患者出现脑萎缩。(2)最近通过模仿多发性硬化患者自身抗原髓鞘碱性蛋白的作用，人工合成了一种多肽混合物glatiramer醋酸盐，临床应用其治疗多发性硬化显示出良好效果，随访3年证实可降低复发率。(3)最近对静脉大剂量免疫球蛋白(IVIG)的研究表明，IVIG可能对缓解复发型多发性硬化有不同程度的疗效，但没有证据证明它的作用与干扰素-B、glatiramer醋酸盐的治疗作用等同。(4)Mitoxatroe是一种蒽类人工合成制剂，已显示其对多发性硬化有一定作用，但易产生耐药性。该药对疾病有调适性作用，可在疾病的早期，后遗症出现以前应用。3神经系统疾病与免疫SHENJINGXITONGJIBINGYUMIANYI(5)联合用药。临床应当根据患者的病情和病程选用不同的治疗形式。当使用干扰素-B和glatiramer醋酸盐治疗失败后，可联合用药治疗。当前较为流行而安全的治疗方法是硝基咪唑硫嘌呤和干扰素B、干扰素-B和glatiramer醋酸盐或干扰素-B和大剂量免疫球蛋白联合应用。最近有学者指出，为免疫治疗而调整神经系统功能可能是一种很有希望的方法。Herma等(I999)在其研究中使用T细胞疫苗对抗多发性硬化患者体内的髓鞘碱性蛋白反应性T细胞，结果表明使用疫苗的患者体内髓鞘碱性蛋白反应性T细胞的增生明显减慢。在我国目前仍以ACTH和糖皮质激素为主要治疗手段。其作用机制可能是抑制炎性细胞浸润和抗体形成，减少脑水肿和血脑屏障的通透性。这种治疗有利于缩短急性期的时间，但并不影响病程和预后。(四)关于多发性硬化诊断和鉴别诊断的探讨过去认为多发性硬化是成人神经系统的疾病，对儿科患者，特别是小年龄患儿很少诊断。但近年来MRI、诱发电位等多种检查方法的应用提高了多发性硬化诊断的准确性和早期确诊率，不断有小儿多发性硬化病例报告。当患儿出现中枢神经系统多部位的病灶，病程在6个月以上，具有缓解复发的特点时，应考虑多发性硬化的可能性，进行有关的实验检查如各种诱发电位、MRI、脑脊液免疫球蛋白、寡克隆区带等。长期追踪对最后诊断本病非常重要。急性播散性脑脊髓炎是另一种炎性脱髓鞘疾病。已建立了一种Lwi鼠实验性自身免疫性脑脊髓炎的动物模型，用于研究多发性硬化，其与人类的急性播散性脑脊髓炎在临床、病理、免疫等许多方面都有相似之处。临床上，急性播散性脑脊髓炎与多发性硬化在临床、病理和免疫改变上也有很多相似之处，部分患者最终转成多发性硬化。但这两种疾病有许多不同点，现在仍然被认为是两个独立的疾病。急性播散性脑脊髓炎起病急，病程大约一个月左右，大多数患者痊愈后不再复发，CT或MRI可显示脑内大片低密度影伴周围脑水肿。多发性硬化的患者有缓解复发型或持续进展型，每一次复发都会出现新的病灶，CT或MRI可显示脑内限局性的病灶，多出现在侧脑室周围。视神经脊髓炎又称Dvic病。目前认为是多发性硬化的一个变异型，在亚洲发病率高。但因为本病的特殊性，在患者没有出现脑内病变时，仍采用视神经脊髓炎的诊断。二、格林巴利综合征格林巴利综合征(GuillaiBarreydrome,GBS)是一种周围神经系统的自身免疫性疾病，是临床引起驰缓性麻痹的主要疾病之一。在西方国家，GBS散发出现，无季节性，可以发生在任何年龄。但在我国北方，患者多来自农村，夏季暴发，主要影响儿童和青年。本病主要表现为对称性四肢弛缓性瘫痪，有些患者伴感觉障碍。近年的研究认为GBS不是单一的病症，其包括有多种亚型。(一)GBS的免疫学机制尽管GBS发病机制仍未完全阐明，但多认为与免疫学机制有关。50%以上的GBS患者伴有前驱感染史，特别是空肠弯曲菌感染。目前认为GBS可能首先被某种感染因子点燃，因感染源与人体的某些部分很相似而引起交叉反应(molecularmimicry),使自体反应性T细胞增生，同时靶细胞过度显示Ⅱ型组织相关抗原(MHCⅡ)，最终导致T细胞介导的细胞毒作用，引起一系列免疫损伤。在免疫反应过程中，T和B细胞在粘附分子，化学趋化因子等参与下自动寻找袭击目标。其中T细胞在显示MHCⅡ自身抗原决定株的抗原提呈细胞的作用下与T细胞受体结合，使其在局部恢复活力并大量增生。这种在神经系统具有活性的T细胞称为CD4+细胞。CD4+中的I类辅助性T细胞(Th1)释放感染性细胞因子如干扰素-Y(IFN-Y)、白细胞介素-2(IL2)和肿瘤坏死因子(TNF-)。IFN-Y和IL2能激活巨噬细胞。巨噬细胞具有吞噬细胞作用并可释放TNF-α、IL~1α、蛋白水解酶等损伤因子。B细胞可产生抗周围神经髓鞘的抗体，在补体的协助下直接导致周围神经的髓鞘脱失和轴索损伤。因此GBS是T细胞、B细胞、巨噬细胞、IFN-α、TNF-a等因子联合作用的结果。1999年有学者在伦敦报道了一例家族性GBS患者，35岁的母亲首先患GBS,随后其7岁的儿子也患了GBS。研究发现他们都具有组织相容性抗原HLADR2,说明GBS可能与遗传有关，但其相关机制尚未确定。4第一章概述(二)GBS患者的免疫状态上述假设的GBS免疫发病机制是以大量的临床和实验研究为基础的。1987年Brow做了一个很有意义的实验。他把GBS患者的血清注射到大鼠坐骨神经周围的组织，结果引起淋巴细胞和巨噬细胞的浸润和髓鞘脱失。在GBS患者的血和脑脊液中都可检测到一些异常免疫学指标，如Maimoe(1993)、Dahle(1997)、Elkarim(1998)等人的研究均证实在GBS发病时期的血清中可发现由I类辅助性T细胞分泌的炎性细胞因子如IFN-Y、TNF-a、TNF-B、IL2、IL6和IL-1等增高，并可从患者的外周血中培养出对周围神经抗原P2敏感的CD4阳性细胞。作者1994年报告了26例GBS患者免疫球蛋白的变化，其中19例出现寡克隆区带阳性，患者的24小时IgG合成率明显增高，证明GBS患者的神经系统内有免疫球蛋白的合成。在GBS患者的血清中可检测出抗周围神经髓鞘的IgM抗体，其滴度与病程呈正相关。抗体对髓鞘的作用、抗体介导的炎性细胞活动增强及抗体依赖性细胞的细胞毒反应的共同作用，可能是GBS神经髓鞘脱失的主要机制。(三)GBS的免疫治疗由于对GBS免疫学发病机制的认识，免疫治疗在临床已被广泛采用，包括静脉大剂量丙种球蛋白、血浆置换、肾上腺糖皮质激素等。1.静脉大剂量丙种球蛋白是目前我国，特别是儿科较为广泛使用的治疗手段。自1985年有学者首次将其用于治疗GBS患者后，很多国家应用此疗法获得良效。本疗法可缩短病程，急性期可抑制病情进展。其作用机制可能与抑制性T细胞的免疫调节功能增强，使Th1和Th2的比例趋于平衡有关。用法为400mg/kg·d,连续使用5天。一般静点滴速开始40mL/h,逐渐增加到100mL/h。2.血浆置换也是国外常用的治疗方法，1978年首次用于GBS的治疗，早期应用可缩短病程，但不能降低死亡率。其治疗GBS的作用机制可能是清除患者血浆中的髓鞘毒性抗体、致病炎性因子及抗原抗体免疫复合物等，减轻神经髓鞘的中毒作用，促进髓鞘的修复和再生。血浆置换的位置一般在肘前静脉或股静脉。采用细胞分流器作连续血流离心，术中必须加用肝素等抗凝剂。清除血浆后将已分流的血细胞及血浆代用品再回输给患者。每次更换血浆量为40~55mL/kg。置换的次数根据病情而定，为5~8次不等。因该疗法要求的条件较高，难度较大，在我国尚未被广泛采用。1993年欧洲GBS协作组对383个GBS患者进行随机分组，在出现神经系统症状后2周内分别接受血浆置换及静脉大剂量丙种球蛋白，结果显示两种疗法的作用无差别。3.糖皮质激素激素治疗GBS始于1951年。虽经近40年的临床应用，但国内外学者对其是否适用于GBS患者仍存在不同观点。从理论上讲，由于GBS的免疫学发病机制，使用糖皮质激素是合理的。但因为GBS是自限性疾病，如在病程较晚时应用疗效常不明显。糖皮质激素的疗效与GBS的病程、病情及激素的品种、剂量和给药途径有很大关系。北京儿童医院近20年来不使用糖皮质激素治疗GBS,主要原因是激素易引起感染，特别是在呼吸肌麻痹者容易出现肺部炎症，使病情加重。三、重症肌无力重症肌无力也是一种自身免疫性疾病，主要累及神经肌肉接头处突触后膜的乙酰胆碱受体(AchR)。典型的临床表现是活动后加重的骨骼肌无力，多数患者有眼睑下垂和眼球活动受限，症状表现为晨轻暮重。目前认为抗A©h-R抗体介导的体液免疫和T细胞介导的细胞免疫是重症肌无力的主要发病机制。胸腺在激活和维持重症肌无力的自身免疫反应中起重要作用。(一)重症肌无力的免疫学机制1672年ThomaWilli第一次描述了重症肌无力的临床症状。经过数百年的探索，目前已经认识到因免疫攻击导致神经肌肉接头处突触后膜上的AchR数目减少是造成重症肌无力的主要原因。重症肌5神经系统疾病与免疫SHENJINGXITONGJIBINGYUMIANYI.......无力的自身抗原主要是烟碱样AchR。在正常人群中AchR的产生和代谢形成平衡，虽然有少量的抗体生成，但不会致病。当易感人群被某一种病毒感染后，由于病毒表面与AchR之间有共同抗原，相应的抗体就会对病毒和Ach-R同时产生攻击行为：另一种可能是抗体对Ach-R的代谢能力因病毒感染而扩大化：还有一种可能是病毒感染了胸腺，使其肌样上皮细胞表面的Ac-R致敏，形成自身抗原，并与具有抗原提呈作用的巨噬细胞结合，激活T细胞，继而刺激B细胞产生相应的抗体，攻击神经肌肉接头处的AchR,引起器官特异性的自身免疫性疾病。抗Ach-R抗体引起的神经肌肉接头障碍可能是这种抗体与受体结合后，在补体C3、细胞因子等的作用下引起Ach-R数目减少，并出现突触后膜变长，皱褶消失和突触间隙增宽等形态学改变，最终导致受体溶解。也有学者认为血中的抗AR抗体可直接封闭突触后膜的Ach-R,使受体不能与乙酰胆碱结合。(二)重症肌无力患者的免疫状态胸腺是控制细胞免疫的中心器官。大多数重症肌无力患者有胸腺功能异常。胸腺病理研究发现80%~90%的患者胸腺有改变。据1996Levio和Wheathley报告，大约65%~75%的重症肌无力患者有胸腺滤泡增生，10%有隐匿性胸腺瘤，10%~20%有胸腺萎缩。根据一组无胸腺瘤而行胸腺切除患者的5年追踪结果显示，30%的患者可完全恢复正常。重症肌无力患者的胸腺细胞中含有攻击Ach-R的免疫反应成分，如Ach-R抗体、抗原提呈细胞、AchR反应性B细胞、Th细胞和细胞因子等。重症肌无力的异常免疫反应被认为是多克隆或寡克隆B细胞活动的结果。患者血清中含有不同比例的抗Ach-R抗体，而不是抗某一抗原决定基的单一抗体。抗Ach-R的IgG抗体有5个肽段，以抗a链为主。多数患者的血清中可检测到抗Ach-R抗体。肌肉活检可见突触后膜上有抗Ach-R抗体与Ach-R的结合物。把患者的血清注射给小鼠可导致出现与重症肌无力患者相同的临床症状。多数全身型重症肌无力患者血清中抗Ach-R抗体阳性，而眼肌型患者中1/3不能检测到这种抗体。根据流行病学、临床表现以及血清学检查，有些学者认为眼肌型和全身型是两种不同的疾病。重症肌无力患者体内除了抗Ach-R抗体外，还有一些抗肌肉成分的抗体如抗肌动蛋白(acti)抗体、抗肌凝蛋白(myoi)抗体等。这些抗体可能在血清抗AchR抗体阴性患者的发病中起一定作用。重症肌无力患者的T细胞功能异常包括调节性T细胞和帮助性T细胞。抗Ach-R抗体的产生依赖于T细胞的帮助。Hohfeld(1987)和Melm(1989)等已证实，若用激光照射大鼠胸腺或在大鼠出生时切除胸腺，则其B细胞对Ach-R不产生反应。在重症肌无力发病中发挥作用的T细胞主要是CD4+细胞。用抗CD4+细胞抗体治疗重症肌无力可长期缓解病情，但不能减低患者血中抗Ach-R抗体的水平。(三)重症肌无力的免疫治疗重症肌无力患者除使用各种胆碱脂酶抑制剂，延长神经肌肉接头处的乙酰胆碱作用外，还可使用血浆置换、大剂量免疫球蛋白和糖皮质醇激素治疗。方法和用量可参考多发性硬化和GBS的治疗。(李湘青)第二节神经系统疾病的免疫学改变一、癫痫与免疫癫痫是一种临床常见综合征，以脑部神经元异常放电所致的反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征。为探讨其病因及发病机制，人们从解剖、遗传、生理、生化、分子生物学等很多方面作了大量的工作。自Koeloff等1942年在猴子身上引出实验性免疫性癫痫的动物模型，特别是1969年Walker首次提出癫痫的免疫学发病机制以来，人们对这个理论进行了动物实验和癫痫患者的临床研究，初步了解到癫痫患者有免疫功能的异常，这主要包括细胞和体液免疫两个方面。6···试读结束···...

2022-09-28 ep+免疫 情绪免疫epub

图书名称：《神经重症监护要点》【作者】（加）麦平德·S塞克宏，（加）唐纳德·E格里戴尔主编著【页数】208【出版社】上海：上海世界图书出版公司,2017.03【ISBN号】978-7-5192-2228-4【价格】80.00【分类】神经系统疾病-险症-监护（医学）【参考文献】（加）麦平德·S塞克宏，（加）唐纳德·E格里戴尔主编著.神经重症监护要点.上海：上海世界图书出版公司,2017.03.图书封面：图书目录：《神经重症监护要点》内容提要：本书使用高度可视化的方法来概括和简化。图、流程图、数据和表突出疾病病理生理学的主要原则,诊断和管理提供一个易于理解的医学洞察这个新的和令人兴奋的领域。众多高质量的射线图像演示神经和神经外科疾病的神经影像,并概述主要提供以证据为基础的临床试验和研究视角。...

2022-09-28

图书名称：《神经动力学》【作者】（美）戴维·温斯托克（DavidWeitock）编著【页数】130【出版社】郑州：河南科学技术出版社,2020.09【ISBN号】978-7-5725-0046-6【价格】59.80【分类】疼痛-治疗【参考文献】（美）戴维·温斯托克（DavidWeitock）编著.神经动力学.郑州：河南科学技术出版社,2020.09.图书封面：图书目录：《神经动力学》内容提要：神经动力学疗法通过徒手肌肉测试，采用特殊方法刺激身心来解决损伤、压力和疼痛问题。与其他治疗症状的方法不同，神经动力学疗法通过追溯问题根源，重置功能障碍的运动模式来解决问题。本书是为初学者和有经验的手法治疗师所写，包含了用以评估测试肌肉功能的详细照片、正确的姿势体位以及简明的解释和说明。本书按解剖学进行分类，分别介绍了颈部、躯干和四肢，丰富的解剖插图展现了肌肉之间的关系。本书为从业者寻求一种新的治疗疼痛潜在原因的方法提供了基本的资料，并对他们现有临床技术进行了补充。《神经动力学》内容试读第一章颈部颈屈曲仰卧位与俯卧位核心：颈椎。拮抗肌：颈伸肌。协同肌：胸锁乳突肌、颈长肌、腹肌、髋屈肌。测试者将受试者的头抬高7.6~10.2cm。若受受试者头下压，测试者轻轻施加向上的力。试者的头可维持不下落，则给予轻微压力。压力由额头往床面方向施加。此时注意患者是否有憋气、下颌抬起或尝试卷曲腹部以对抗阻力的协同表现。2神经动力学：徒手肌肉测试指南单侧胸锁乳突肌附着：胸骨柄的前面、锁骨的内侧端和颞骨的乳突。功能：屈曲与旋转颈部。核心：颈椎。拮抗肌：颈伸肌。协同肌：腹肌、腰大肌、髖屈肌。受试者的头旋转45°并向一侧上抬，从另一侧的眉毛上端施加轻微向下的力。切记力量不要太大。颈长肌附着：第1、2颈椎体前面和第3~7颈椎椎体前面。功能：屈曲颈部。核心：颈椎。持抗肌：颈伸肌。测试者一只手支撑受试者的头部，使其离开床协同肌：腹肌、腰大肌、髋屈肌。面2.5~5.1cm,请受试者做缩下颌的动作；另一只手在受试者额头处轻轻施加向下的力，使其不要做出点头的动作。仔细观察受试者是否将下颌抬起以抵抗阻力（抬起表示胸锁乳突肌用力而非颈长肌用力)。第一章颈部3中斜角肌附着：第3~7颈椎横突后结节，第1、2肋前端。功能：屈曲与侧屈颈部。核心：颈椎。拮抗肌：颈伸肌、肩胛提肌。协同肌：腹肌、腰大肌、三角肌肱三头肌、肱桡肌、腕伸肌、拇伸肌。受试者将头转向一侧肩膀，测试者在同侧颞骨施加阻力对抗。前斜角肌附着：第3~7颈椎横突后结节，第1、2肋前端。功能：屈曲与侧屈颈部。核心：颈椎。拮抗肌：颈伸肌、肩胛提肌。协同肌：腹肌、腰大肌、三角肌、肱三头肌、肱桡肌、腕伸肌、拇伸肌。受试者将头转向一侧肩膀，测试者从同侧眉毛处施加阻力对抗。第一章颈部5单侧颈伸肌核心：颈椎。拮抗肌：胸锁乳突肌。仰卧位与俯卧位协同肌：胸竖脊肌、腰竖脊肌、侧臀大肌。仰卧位，将受试者的头完全转向一侧，测试者对抗受试者。俯卧位（可以看到一侧后部颈伸肌的全长），受试者的头完全转向一侧，测试者对抗受试者。颈部旋转肌群仰卧位核心：颈椎。拮抗肌：对侧旋转肌。协同肌：对侧胸椎旋转肌群、同侧腰椎旋转肌群。当受试者颈部旋转时，从其耳朵上方施加阻力对抗。6神经动力学：徒手肌肉测试指南斜方肌上部核心：上胸椎、颈椎拮抗肌：背阔肌、斜方肌下部。仰卧位与俯卧位协同肌：腹内、外斜肌，腰方肌，臀中肌，阔筋膜张肌。附着：枕骨、第1~7颈椎、锁骨外侧1/3、肩峰。功能：上提和上旋肩胛骨。受试者仰卧位，头摆正，测试者用手同时施加对抗受试者头部向一侧屈曲和肩部上抬的力。受试者俯卧位，头摆正，测试者用手同时施加对抗受试者头部向一侧屈曲和肩部上抬的力。···试读结束···...

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图书名称：《实用神经内科学》【作者】舒惠蓉等编著【页数】538【出版社】天津：天津科学技术出版社,2017.05【ISBN号】7-5576-2987-8【价格】CNY128.00【分类】神经系统疾病-诊疗【参考文献】舒惠蓉等编著.实用神经内科学.天津：天津科学技术出版社,2017.05.图书目录：《实用神经内科学》内容提要：本书介绍了常见神经内科疾病的诊断与治疗方法，如良性肿瘤、特发性面神经炎、吉兰-巴雷综合征、脑出血、脑栓塞、脑囊虫病、脊髓亚急性联合变性等；虽不能根治，但可以完全控制或缓解症状的神经内科疾病：癫痫、帕金森病、三叉神经痛、多发性硬化、重症肌无力、脊髓空洞症、偏头痛和周期性麻痹等；目前尚无有效治疗方法的疾病：恶性肿瘤、神经变性疾病、神经遗传性疾病、艾滋病导致的神经系统损害等。本书具有较好的科学性、知识性和实用性。适合从事神经内科疾病诊疗的医护人员阅读参考。《实用神经内科学》内容试读第一章绪论神经内科学也称神经病学，是探索神经系统疾病和骨骼肌疾病的发生与发展规律及诊断与防治措施的一门临床学科。其研究范围包括病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗、康复和预防等。神经病学是神经科学的一个组成部分，但通常认为神经科学是以基础研究为主，而神经病学则以临床研究为主，解决患者疾病问题。受时代局限，过去长期以来，神经病学主要侧重于疾病的诊断和临床一解剖一病理的相关性分析，有效治疗措施相对匮乏，以致被误认为疾病诊断和预后判断是神经内科临床医生的主要工作内容。在诊断方面常常只能根据临床表现结合以往尸体解剖的病理发现进行推理，而在患者存活状态下难以证实其准确性。面对很多患者，诊断后的治疗常感束手无策。然而，近半个世纪以来，日新月异的技术进步带来了神经病学突飞猛进的发展。分子生物学和神经影像学的技术发展，大大提高了神经疾病诊断的准确性：发病机制研究的进展和疗效评价方法的改进，使越来越多的治疗方法被开发和证明有效，可供临床医师选用。这些进展又带来对既往固有观念的质疑并引发新的研究思路，例如CT的使用不仅能准确鉴别脑出血和脑梗死，还使已放弃多年的溶栓和抗凝治疗成为临床研究新的热点。现在的神经内科医师已经摆脱了过去在诊断和治疗方法方面选择性较小的尴尬境地，甚至在某些领域出现了有较多方法可供优化选择的可喜局面。如何从众多诊断和治疗方法中为患者筛选有益、安全、经济、方便、个人满意的方案已经成为当今临床医师面临的新挑战。循证医学的兴起，推进了临床神经病学诊断和治疗的更加规范化和科学化发展，减少了临床医师主观因素所引起的偏倚。诊治方法利弊评价标准的不断发展，不仅有利于有效疗法的研究，也有利于有效疗法的正确选用。新世纪的神经病学临床医师不仅需要了解与神经病学发病机制相关的基础学科理论，更有必要学习与临床医学密切相关的循证医学知识。应当认识到神经病学虽然在防治方面有了长足的进展，但未解决的临床问题还有很多，各种疾病的研究处于不同发展阶段。常见病和多发病如脑血管病、癫痫、帕金森病等已有相对较多循证医学提倡的随机对照试验证据，而较少见的病种如某些遗传变性疾病，有效疗法的研究和应用还很缺乏。因此在神经疾病发病规律的认识和防治方面，从基础到临床还有很大的研究空间，特别是近年提出的“tralatioalreearch”(转化性研究)概念值得重视。多年来脑卒中神经保护剂动物研究与人体临床试验结果不一致的困境，正说明对这类研究的迫切需要。神经病学仍是一个研究与临床实践并重的学科，相对于某些其他临床学科，其对研究需求的比重显得更大。因此无论是神经科学还是神经病学，其研究活跃程度在国际上都很突出。21世纪是“脑”的世纪已成为医学界的普遍共识。科学发展的步伐越来越快，知识更新的半衰期越来越短。对于一个神经病学的临床工作者来说，现有的神经病学书籍已远远不能满足临床研究和实践的需要。要了解学科发展趋势，掌握学科发展规律，更好地认识疾病规律和探索防治措施，需要有更加深人和广泛的专业知识。本书就是为满足临床工作者对神经病学深入学习需要而撰写的。其目的是使临床医师在掌握了神经病学基础知识和基本技能的基础上，进一步了解神经内科疾病诊断和治疗方面热点问题的发展历程、目前现状和进一步研究的方向，以解决临床问题。本书希望既为临床医师选择和进行研究提供背景知识，也为临床疾病的科学处理提供参考依据。本书编者都是国内神经病学领域各亚专业的学术带头人，既具有丰富的临床实践经验，又有很强的科学研究能力，力图能反映当前的国际趋势和国内神经病学的学术水平。(翟志刚)】1第二章神经内科常见疾病用药第一节概述一、神经内科常见疾病的分类神经内科常见疾病有头痛、脑血管疾病、神经系统变性疾病、中枢神经系统感染性疾病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、运动障碍性疾病、癫痫、周围神经病、睡眠障碍等。一些疾病如多数炎症，经抗感染治疗可以治愈。有些疾病如癫痫、帕金森病、脑血管病等虽然不能根治，但可以控制或缓解症状。有些疾病如变性病目前尚无有效的治疗方法。二、神经内科疾病治疗药物概述脑血管病是神经内科最常见疾病。脑血管病是指各种原因所致的脑血管病变引起的脑功能障碍，包括血管破裂、血管腔闭塞、血管壁损伤或通透性或血液成分异常引起的神经功能障碍。当急性脑血管病发作时，治疗的主要目的是保持脑血流量和保护脑组织。常用药物有溶栓药物以溶解血栓，促进血管再通，如重组组织型纤溶酶原激活剂(tPA)、尿激酶等，抗血小板药物以防血栓形成，如阿司匹林、氯吡格雷等；抗凝血药如低分子肝素等；改善循环以保证脑血液供应如尼莫地平等。抗癫痫药物和治疗帕金森病药物需要长期服用以控制和缓解症状。癫痫是多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合征，以脑部神经系统反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征，具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特征。控制癫痫发作的主要手段是药物治疗。常用的抗癫痫药物按作用部位和作用机制可分为钠通道调节剂、Y氨基丁酸调节剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂和兴奋性氨基酸释放的调节剂等。帕金森病是发生于中老年人群的进展性神经系统变性疾病，是以静止性震颤、运动缓慢、肌肉强直及姿势平衡障碍为主要特征的神经变性疾病。帕金森的主要发病机制是脑内多巴胺减少，药物治疗补充脑中多巴胺可以改善患者的运动症状，提高患者生活质量。常用的治疗帕金森病药物分为拟多巴胺类、多巴胺受体激动药、单胺氧化酶-B抑制药等。抗焦虑药、抗精神病药物、抗抑郁和躁狂药、镇静催眠药物均为治疗神经障碍的药物。抗焦虑药物主要包括苯二氮草类和阿扎哌隆类。抗精神病药物分为第一代抗精神病药（典型抗精神病药）和第二代抗精神病药（非典型抗精神病药。抗抑郁药主要分为选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制药、四环类抗抑郁药、三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂等。(徐国卫)】2回第二章神经内科常见疾病用药第二节脑血管病用药急性脑血管病是神经系统疾病中最常见的疾病，也是危害极大、社会医疗力量或卫生资源消耗最大的疾病之一。药物对脑循环的影响，属非生理性代偿机制，是借助药物的化学性质作用于脑血管的神经支配、受体、平滑肌离子通道等途径，影响脑的血液供应。众所周知，颅内血管接受交感神经和副交感神经的支配，凡影响这些神经末梢的药物，均可影响脑血流，凡影响平滑肌收缩的药物，也能影响脑血流。到目前为止，被临床用于改善脑循环的药物，大致可归纳为脑血液循环改善药，溶栓、降纤、抗凝、扩容、抗血小板聚集药，活血化瘀药等。一、脑血液循环改善药(一)应用原则与注意事项(1)川芎嗪、银杏叶提取物等可降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等，对缺血性卒中的预后有所帮助，一般用于缺血性脑卒中后的脑循环改善，尼莫地平还可改善脑血管痉挛。(2)应用该类药物如长春西汀、尼莫地平、银杏叶提取物时有引起血压下降的可能，对于血压低的患者应予以注意。(3)有抗血小板聚集作用的脑血液循环改善药，与抗凝血药和其他抗血小板聚集药物同时使用时应注意出血的可能性。(二)药物各论尼莫地平介绍如下。(1)其他名称：尼莫同。(2)药理作用：平滑肌的收缩依赖于C2+进入细胞内，引起跨膜电流的去极化。本药通过有效地阻止C2+进入细胞内，抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛的目的。本药还可选择性扩张脑血管，增加脑血流量，从而起到对脑的保护作用。(3)药动学：口服吸收迅速，约1小时达血药浓度峰值。由于本药在第一时相快速代谢，口服生物利用度仅为13%。口服后大部分以代谢产物的形式通过胆汁从粪便排出（约80%），部分随尿液排泄（约20%)。少部分代谢物经胆汁排泄后又被重吸收。约有不到1%的药物原形随尿液排泄。半衰期为1~2小时。一日口服4次，连续7日后血中无明显药物蓄积。(4)适应证：缺血性脑血管病、偏头痛、蛛网膜下隙出血所致脑血管痉挛，急性脑血管病恢复期的血液循环改善，突发性耳聋，轻中度高血压。(5)用法用量。口服：①急性脑血管病恢复期：一次30~40mg,一日4次。②缺血性脑血管病：普通制剂一日30~120mg,分3次服用，连续1个月。缓释制剂一次60~120mg,一日2次，连续1个月。③偏头痛：一次40mg,一日3次，12周为一疗程。④蛛网膜下隙出血所致脑血管痉挛：一次40~60mg,一日3~4次，3~4周为一个疗程。⑤突发性耳聋：一日40~60mg,分3次服用，5天为一疗程，一般用药3~4个疗程。⑥轻中度高血压：一次40mg,一日3次，一日最大剂量为240mg。静脉注射：用于动脉瘤性蛛网膜下隙出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。体重低于70kg或血压不稳定，开始2小时0.5mg/h,耐受良好，2小时后可增至1mg/h体重大于70kg,开始1mg/h,耐受良好，2小时后可增至2mg/h。(6)不良反应：头晕，头痛，中枢兴奋；血压下降，心动过速，心动过缓；面潮红，出汗，热感，皮肤刺痛；胃肠道不适，胃肠道出血，偶见肠梗阻：肝功能损害，血小板减少。3实用神经内科学回…(7)禁忌证：严重肝功能不全患者禁用。(8)药物相互作用：①与抗抑郁药氟西汀合用，可使本药的稳态血药浓度提高50%。②与西咪替丁合用，本药的血药浓度可升高。③与有酶诱导作用的抗癫痫药物（如苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、扑米酮等）合用时，可导致本药的血药浓度下降，故本药不宜与这类药同服。(9)注意事项：①下列情况慎用：脑水肿、颅内压增高、低血压。②伴有严重心、肾功能不全者应定期随访检查，颅内压升高或脑水肿患者应密切监测。(10)特殊人群用药：孕妇、哺乳期妇女不宜应用。二、抗血小板药物抗血小板药物主要通过不同的途径抑制血小板黏附、聚集和释放反应，防止血栓形成和发作。阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的血栓素抑制剂，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿司匹林通过对环氧酶-1(COX-1)的作用直接抑制血栓素A2(TXA2)合成，抑制血小板黏附聚集活性。奥扎格雷1988年首次在日本上市，是一种新型抗血小板聚集药物，为血栓素A2合成酶抑制剂。目前只有静脉用剂型。P2Y12受体拮抗剂是一类作用于血小板P2Y12受体，对二磷酸腺苷引起的血小板聚集起抑制作用的药物，临床上主要用于预防和治疗心血管疾病的血栓事件。糖蛋白(GP)Ⅱ/Ⅲa受体拮抗剂可抑制纤维蛋白原与血小板膜表面GPⅡ/Ⅲa受体结合，占据其结合位点，使血小板糖蛋白GPⅡ/Ⅲa受体被阻断，不能与纤维蛋白结合，阻碍血小板相互结合并聚集成团，阻断血小板聚集的最后共同通路，抑制多种途径所诱导的血小板聚集。应用原则与注意事项如下。(1)长期应用需采用低剂量原则。(2)有出血性疾病、有出血灶如胃遗疡、血小板减少等禁用。(3)用药期间择期手术，需停药1周。(4)应用期间应注意出血监护。三、抗凝血药抗凝血药可包括静脉使用的肝素注射液、皮下注射的低分子肝素注射液。口服给药的维生素K拮抗剂华法林及以Xa因子和Ⅱa因子（凝血酶）为靶点的新型抗凝血药，如利伐沙班、达比加群等。(一)肝素类肝素来源于牛肺或猪肠，经去蛋白和糖氨多糖链的降解处理变成分子大小不等的糖胺多糖混合物。与普通肝素相比，低分子肝素作为新一类抗凝血药具有更强的抗凝效能，对血小板功能影响少、不良反应小、皮下注射吸收好、体内半衰期较长等诸多优点，在临床被广泛应用。应用原则与注意事项如下。使用肝素时需要监测活化部分促凝血酶原激酶时间(APTT)。使用华法林需要监测国际标准化比值(INR),人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞并发症：INR2.5~3.5,其他适应证：INR2.0~3.0。(二)香豆素类应用原则与注意事项如下。(1)华法林应用时个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原标准化比率NR值调整用量。择期手术者应停药7天，急诊手术者需纠正INR值≤1.6。(2)若发生轻度出血，或凝血酶原时间已显著延长至正常的2.5倍以上，应立即减量或停药。严重出血可静注维生素K:10~20mg,用以控制出血，必要时可输全血、血浆或凝血酶原复合物。(3)由于华法林为间接作用抗凝血药，半衰期长，给药5~7日后疗效才可稳定，因此，维持量足够与否务必观察5~7天后方能定论。…回第二章神经内科常见疾病用药(三)Xa抑制剂利伐沙班是一种高选择性，直接抑制因子Xa的口服药物。利伐沙班对因子Xa活性呈剂量依赖性抑制的作用。应用原则与注意事项如下。(1)如伤口已止血，利伐沙班的首次用药时间为手术后6~10小时。(2)对于接受髋关节大手术的患者，推荐一个治疗疗程为服药5周。对于接受膝关节大手术的患者，推荐一个治疗疗程为服药2周。(3)如果发生漏服一次用药，患者应立即服用利伐沙班，并于次日继续每天服药一次。(4)患者可以在进餐时服用利伐沙班，也可以单独服用。(四)凝血酶抑制剂应用原则与注意事项如下。(1)凝血酶抑制剂，如达比加群、阿加曲班，与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点。(2)可使出血风险增加，应在浸入性治疗或外科手术前停药，应采用Ecari凝血时间法(ECT)来评估出血风险，如无法获得ECT,可监测APTT。(3)用药前后及用药时应当检查或监测：用药期间应及时评估失血的症状或体征[如血红蛋白和（或）血细胞比容下降、低血压]。用药前及用药期间应评估肾功能。四、降纤药降纤治疗是降纤维蛋白原治疗的简称。目前，国内外生产的降纤药（包括巴曲酶和降纤酶）均为蛇毒类凝血酶，由于其能显著降低血浆纤维蛋白原含量，故有抗凝血和抗血栓形成作用，主要用于预防血栓形成和进一步增大。此类药物与纤溶酶不同，对已形成的血栓内的不溶性纤维蛋白无直接溶解作用。很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。应用原则与注意事项如下。(1)对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。(2)有降低纤维蛋白原的作用，用药后可能有出血或止血延缓现象。因此，治疗前及给药期间应对患者进行血纤维蛋白原和其他出血及凝血功能的检查，并密切注意临床症状。给药治疗期间一旦出现出血和可疑出血时，应中止给药，并采取输血或其他措施。(3)如患者动脉或深部静脉损伤时，有可能引起血肿。五、溶栓药物溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(tPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6小时内。应用原则与注意事项如下。(1)发病4.5小时以内用rtPA或瑞替普酶，6小时内用尿激酶。(2)用药期间应密切观察患者反应，如脉搏、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4小时记录1次。(3)静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。(4)动脉穿刺给药时，给药毕，应在穿刺局部加压至少30分钟，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。六、降颅内压脱水药成人颅内压(ICP)增高是指ICP超过200mmH2O,常以头痛、呕吐、视乳头水肿为主要表现，多为颅腔5实用神经内科学回…内容物的体积增加并超出颅内压调节代偿的范围，是颅内多种疾病所共有的临床综合征。颅内压增高的严重后果是脑疝，部分脑组织因颅内压力差而造成移位，当移位超过一定的解剖界限时则称之为脑疝。如不及时发现和救治，可直接危及生命。病因治疗是降低颅内压最根本的措施，而采取其他必要的手段迅速而有效的降低颅内压更为重要，其直接关系到生命的拯救。治疗目的是降低颅内压，防止脑疝形成。临床常用的药物有渗透性利尿药及非渗透性利尿药物。非渗透性药物指呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。渗透性利尿药亦称脱水药，是一种非电解质类物质。在体内不被代谢或代谢较慢，但可迅速提高血浆渗透压，无药理活性，很容易从肾小球滤过，在肾小管内不被吸收或吸收很少，能提高肾小管内渗透压。这些药物在相同的浓度时，分子量越小，产生渗透压越高，脱水能力越强。(一)应用原则与注意事项(1)渗透性利尿药滴注时宜缓慢。(2)脱水利尿药的主要不良反应包括急性肾功能不全、血浆渗透压增高及水、电解质紊乱。药物应用过程中应每日监测液体出人量和电解质，保持液体出入量平衡，且血电解质维持在正常范围。(二)药物各论1.甘露醇(1)药理作用：甘露醇为单糖，在体内不被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内很少被重吸收，起到渗透利尿作用。(2)药动学：静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。利尿作用于静脉注射后1小时出现，维持3小时。降低眼压和颅内压作用于静脉注射后15分钟内出现，达峰时间为30~60分钟，维持3~8小时。本药t1/2为100分钟，当存在急性肾衰竭时可延长至6小时。肾功能正常时，静脉注射甘露醇100g,3小时内80%经肾脏排出。(3)适应证：组织脱水药，用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝：降低眼压；渗透性利尿药，用于鉴别肾前性因素或急性肾衰竭引起的少尿，亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死。(4)用法用量。1)成人常用量。①利尿：常用量为按体重1~2g/kg,一般用20%溶液250mL静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30~50mL。②治疗脑水肿、颅内高压和青光眼：按体重0.25~2g/kg,配制为15%~25%浓度于30~60分钟内静脉滴注，每4~8小时给药。当患者衰弱时，剂量应减小至0.5g/kg。严密随访肾功能。2)小儿常用量。①利尿：按体重0.25~2g/kg或按体表面积60g/m2,以15%~20%溶液2~6小时内静脉滴注。②治疗脑水肿、颅内高压和青光眼：按体重1~2g/kg或按体表面积30~60g/m2,以15%~20%浓度溶液于30~60分钟内静脉滴注。患者衰弱时剂量减至0.5g/kg。(5)不良反应：①水和电解质紊乱最为常见。②其他：寒战、发热、排尿困难、血栓性静脉炎，甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死；过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克；头晕、视力模糊，高渗引起口渴；渗透性肾病（或称甘露醇肾病）。(6)禁忌证：已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，严重失水者，颅内活动性出血者，急性肺水肿，或严重肺淤血患者禁用。(7)药物相互作用：①可增加祥地黄毒性作用，与低钾血症有关。②增加利尿药及碳酸酐酶抑制剂的利尿和降眼压作用，与这些药物合并时应调整剂量。(8)注意事项。1)甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度高于15%时，应使用有过滤器的输液器。2)下列情况慎用：①明显心肺功能损害者，因本药所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭。②高钾血症或低钠血症。③低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容-6···试读结束···...

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图书名称：《荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用》【作者】（美）CotatioG.Hadjiaayi，（德）Waltertummer原著【页数】168【出版社】北京：中国科学技术出版社,2021.02【ISBN号】978-7-5046-8929-0【价格】158.00【分类】神经组织肿瘤-神经外科手术【参考文献】（美）CotatioG.Hadjiaayi，（德）Waltertummer原著.荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用.北京：中国科学技术出版社,2021.02.图书封面：图书目录：《荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用》内容提要：本书引进自世界知名的Thieme出版社，是一部荧光引导应用于神经外科领域的权威著作。本书共20章，从原理、优势、研究及手术过程等方面详细介绍了多种荧光素在不同疾病中的应用，包括5-ALA与荧光素等造影剂在胶质瘤、脑膜瘤、颅内转移瘤及其他神经肿瘤切除术中的应用，吲哚菁绿在脑动脉瘤夹闭术及脑动静脉畸形切除术中的应用；还涵盖了荧光引导技术在小儿肿瘤及髓内肿瘤切除术中的应用，探讨了荧光引导技术与术中影像（如iMRI）的结合应用，以及可实现肿瘤靶向诊断性成像及治疗的荧光基团和其他可视化技术（如共聚焦显微镜、拉曼光谱等）。《荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用》内容试读第1章荧光引导神经外科概述及展望CurretFluorecece-guidedNeurourgeryadMovigForwardRemiA.KelerFrakJ.YukCotatioG.Hadjiaayi李玥译赵子进校摘要：本章主要介绍荧光引导神经外科最新进展及未来发展方向。介绍荧光和荧光引导手术(FGS)的概念；总结目前应用于临床的荧光造影剂，包括5-氨基乙酰丙酸、荧光素和引哚菁绿；讨论每种荧光造影剂的激发源；介绍临床研究中针对肿瘤组织的靶向荧光团。未来发展方向部分主要探讨了更先进的手持式肿瘤荧光检测设备、双荧光团成像、与FGS结合的代谢成像及肿瘤边界检测等。关键词：荧光；近红外成像；荧光引导神经外科；荧光引导手术(FGS)荧光团；荧光素钠；5氨基乙酰丙酸(5-ALA)哚菁绿(ICG)；显微手术中。FGS可提供实时图像引导，提升术中对脑肿一、何为荧光引导手术瘤和血流的可视化程度，不受制于神经导航和脑组织移位2。在此概述性章节中，我们将简明从正常结构中发现异常病变的能力是任何探讨目前神经外科用于神经肿瘤和神经血管成像外科亚专业应具备的专业素养。术中显像增强技的荧光造影剂。同时，我们也将探讨目前具备荧术提供了更加清晰的肿瘤轮廓，从而让外科医生光显像功能的手术显微镜及新技术，以推动FGS可以实施更好、更安全的切除。染色技术早已用的发展。于识别组织样本结构及生物进程，但术中肿瘤组织的实时识别更依赖于组织放大倍数和光照强度四。在过去20年中，异常肿瘤组织或血流荧二、什么是荧光光显影技术作为一种显像增强方法被引入神经外科领域。荧光造影剂的光学成像可对脑组织进行某些分子具有吸收光能的特性，吸收后导灵敏性和特异性检测。荧光引导手术（FS)的致其处于高能量状态，即激发态。一旦处于激发应用依赖于光学造影剂的使用，患者术前或术中态，被吸收的能量会随着时间的推移而衰减，从使用造影剂，其选择性积聚在肿瘤组织或血管而释放光能，即荧光。荧光团是一种能发出荧光001荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用Fluorecece-guidedNeurourgeryNeuro-ocologyadCererovacularAlicatio的分子。当其处于低能基态时荧光团不会发出荧红外(NIR)光谱中的光am叨。NIR特别适用于最光。当外部光源照射荧光团时，其可以吸收能量大化深度穿透组织。激发波长低于700mm的荧光达到激发态；根据光源能量和波长的不同，存在剂[如原卟啉Ⅸ(PⅨ)、5-氨基乙酰丙酸的荧多种激发态。由于在高能状态下不稳定，荧光团光细胞内代谢物(5-ALA)和荧光素钠]，典型会很快恢复到更低的能量状态并发出荧光。这段的组织穿透深度小于1cm,且组织吸收率低。血极短的耗时称为激发期。每种荧光造影剂含有一红蛋白、脂质、黑色素等组织的光吸收可产生可种最大的荧光，或者说含有可以被特定波长的光见光谱700m范围内的自发荧光。波长的增加所激发的最大数量的荧光团（图1-1）。此外，还可导致光散射和光吸收的减少。在近红外光谱中存在荧光激发光谱使得荧光团可吸收并发射较大可以忽略生物分子和溶剂的干扰，近红外光可以范围的波长。光褪色现象是指荧光团在连续激更深地穿透组织。这种特性可用于探测几厘米深发状态下荧光强度随时间的推移而衰减的过程四。度的成像信号。尤其重要的是，700m及以上辐射的近红外荧光保留了血液吸收和组织散射近红外荧光(NIR】时的弱荧光背景，可以对显露的肿瘤进行光学探近红外荧光是利用荧光的光学成像技术进一测®山。目前神经外科使用的近红外荧光的试剂步吸收和发射特定波长范围为700~900m的近是吲引哚菁绿(ICG)荧光发射波长超强射线X线红外线短波Y射线可见光中波荧光素5-ALAICG10141021010108109波长10(m)525m635m805m400m450m500m550m0650m700m紫外线蓝青举橙红波长(m)▲图1-1用于神经外科荧光团的荧光发射波长(5-ALA、吲哚菁绿和荧光素钠)002第1章荧光引导神经外科概逃及展望CurretFluorecece-guidedNeurourgeryadMovigForward(EMA)批准的用于胶质瘤术中肿瘤组织实时检三、当前应用于临床的荧光测和观察的光学显像剂。目前世界范围内，在用造影剂于中枢神经系统肿瘤荧光引导手术的所有荧光剂中，5-ALA是研究最广泛的一种。5-ALA产生的(一)5.氨基乙酰丙酸组织荧光对恶性肿瘤的识别具有较高敏感性、特5-氨基乙酰丙酸(5-ALA,商品名Gliola或异性和准确率(90%以上)-2。特别是5-ALAGleola)是血红蛋白代谢过程中产生的天然代谢可用于术中识别增强MRI无明显强化的间变型物。它是一种口服性前体药物，能迅速穿透血脑胶质瘤和用于组织病理诊断2.5-ALA本质上屏障(BBB)并积聚在脑肿瘤内。被胶质瘤细是无毒的，可用于切除原发胶质瘤（第3章）和胞吸收后，5-ALA在细胞内代谢成为荧光代谢产复发高级别胶质瘤（第4章）、间变型弥漫性胶物原卟啉X(PX)(图1-2)网。随着肿瘤细胞质瘤（第5章）低级别胶质瘤（第5章入、脑内PX水平升高，在405m蓝光激发下，恶性膜瘤（第6章）、转移瘤（第7章入、室管膜瘤肿瘤组织可显示出635m紫红色荧光(704m次(第8章)以及包括儿童肿瘤在内的其他类型肿级峰)，。大多数高级别胶质瘤呈现无空隙的瘤（第9章）B。一项具有里程碑意义的随机红色荧光，而在有肿瘤细胞浸润的正常脑组织边对照试验证明，使用5-ALA荧光引导手术可以更缘可见粉红色荧光。口服5-ALA后，肿瘤组织完整地切除高级别胶质瘤，提高患者的无进展生的荧光可持续8h以上。5-ALA及其代谢物PIX存期2在胶质瘤细胞内积蓄机制主要包括多种酶和铁螯合酶水平的降低，以及三磷酸腺苷结合盒亚家族(二)荧光素钠B成员6转运蛋白(ABCB6)清除细胞能力的下荧光素钠是一种有机小分子盐，细胞外非特降。其中，铁螯合酶是一种在PⅨ中加入铁异性荧光团。目前已被FDA批准用于视网膜血管元素后产生亚铁血红素的酶。5-ALA诱导的荧光造影及超适应证用于脑肿瘤切除术。患者气管插也受肿瘤血管分布、血脑屏障通透性、肿瘤细胞管后、切皮前静脉注射荧光素钠，由于血脑屏障增殖活性和细胞密度的影响中。5-ALA是唯一经的破坏其在高级别胶质瘤中蓄积。脑肿瘤中荧光美国食品药品管理局(FDA)和欧洲药品管理局素钠的荧光为白光背景下呈现黄绿色。荧光素血红素生物合成酶5-ALA原卟啉X(PX)胶质瘤细胞内合成▲图1-2利用手术显微镜激发5-ALA代谢物、原卟啉以、进行术中肿瘤荧光及荧光实时成像引导手术003■荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用Fluorecece-guidedNeurourgeryNeuro-ocologyadCererovacularAlicatio的激发峰值为480m(范围465~490m),而荧滤光片同时阻挡环境光和激发光，以仅能观察到光辐射峰值为525m(范围500~530m)142。ICG诱导的荧光。因而可实时观察动脉、毛细血如果术中出现干扰，荧光素会发生渗漏并在肿瘤管和静脉血管造影图像。ICG血管造影已成为实周围正常脑组织及硬脑膜上出现非特异性组织荧时评估术中血管解剖和分析血流动力学的有效方光。全身给药后，荧光可持续2~3h。此外，在法。ICG主要用于脑血管手术中，特别是动脉瘤使用荧光素钠时应小心谨慎，如果注射过快或浓夹闭术（第18章）、动静脉畸形队AVM)(第19章)度过高，可能会产生有害副作用刘。荧光素钠和颅内外(EC-IC)血管搭桥手术（第20章）34狗最初应用于高级别胶质瘤（第10章和第11章），最近，ICG被用来检测血脑屏障破坏的脑肿瘤。但也见于其他脑肿瘤（第10章）30-。由于其在注射后几分钟内即可将分子可视化，为了将其与传统的血管造影方法相区分，ICG被著(三)吲哚菁绿(ICG)以“第二窗口”(SWIG),大剂量静脉注射后24h吲哚菁绿是一种小的水溶性有机分子，可作内保持显像（第12章）37为细胞外非特异性荧光团。吲引哚菁绿是一种近红外荧光团，于1956年被FDA批准用于诊断心血管和肝功能异常。1975年，FDA批准其用于眼四、激发光源科血管造影。静脉注射后，1CG在1~2内结合蛋白，主要是球蛋白(a,-脂蛋白和白蛋白)，滞目前，在神经外科手术中最常用的激发光源留于血管内并维持正常血管渗透性。ICG流仅是配有滤光器的手术显微镜，可以观察特定波长持续约15。破坏的血脑屏障可以使ICG积聚在范围内的激发荧光（图1-3）。该装置包括一个标脑肿瘤中。ICG的最大吸收或激发值为805m准白光发射源和一个激发与观测低通和高通光学(范围700~850m),荧光辐射为835m(范围滤波器的组合元件。上述所提及的光学滤波器已780~950m)。荧光由非增强摄像机记录，光学商业化。为了实现PX荧光可视化，手术显微图1-35-氨基乙酰丙酸经口服转化为细胞内荧光代谢物原卟啉蓝光410m术中肿瘤荧光和实时影像引导F(S004第1章荧光引导神经外科概述及展望CurretFluorecece-guidedNeurourgeryadMovigForward镜使用两个氙气光源。显微镜发出蓝光(405m)】激发PX,辐射出480~730mm范围的荧光。由(二)Tozuleritide于蓝光波长较短，脑组织和肿瘤组织的深度穿透Tozuleritide是一种可以靶向脑肿瘤的近红性受限。发出的红色荧光所含能量不及蓝色激发外分子（第14章），由氯毒素、肿瘤靶向肽及吲光。因此，为了让手术医生能够看到100%的肿哚菁绿组成。Tozuleritide已参与多个I期临瘤红色荧光，必须使用过滤片来阻挡90%的蓝床试验，尚未见毒副作用报道。目前进一步临光。但由于手术医生仍需要光源来完成肿瘤切床试验正在进行，以明确其在胶质瘤荧光引导手除，因此只有90%的蓝光被阻挡。荧光显微镜可术中的作用。扫描红外成像系统(SIRIS)是检以通过配备专用滤镜实现荧光成像。此类显微镜测Tozuleritide在肿瘤组织中产生的近红外光的可实现蓝光激发和540~690m辐射滤光片荧光必要设备，研究证实SIRIS可以准确区分正常脑成像。组织和肿瘤组织对于近红外荧光可视化效果（如CG),光源内通过更换滤光片可将700m可见光增加六、未来手持式技术到800m。这种额外的近红外能量对于注射ICG后激发荧光至关重要。可视化ICG荧光效果取决于专用的黑白高灵敏近红外相机和一个目前手术显微镜荧光技术的灵敏度和识别度820~860m的过滤器，以显示医生肉眼所看不仍有限，在大多数低级别胶质瘤或弥漫浸润性胶见的荧光。由于血液流动是一个动态过程，ICG质瘤中无法检测到可见荧光。随着未来手持式流动仅持续约15,需要在显微镜上添加录像软技术的发展，荧光可视化程度以及肿瘤组织中荧件。因此，外科医生可以使用慢动作再次播放功光团敏感性显著提升。最近报道了一种能够超灵能，在荧光手术显微镜下，只需按下按钮即可循敏度检测P荧光的手持式光谱设备。术中环播放血管荧光回路3光谱学灵敏度至少比目前的手术显微镜高3个数量级，从而可对多达1000个肿瘤细胞进行超敏检测。在特异性方面，术中光谱法可区分脑肿瘤五、临床研究中的靶向荧光团细胞与正常脑细胞，对比信号比率超过100。最近研究表明，光纤探针定量检测PX可用于术中观察无荧光的低级别胶质瘤阿。共聚焦显微镜(一)荧光烷基磷胆碱类似物1501和1502也是一种很有潜力的新技术，可以增强术中低级烷基磷酸胆碱(APC)是一类具有抗肿瘤别胶质瘤的检出度4。相比于普通显微镜，其可活性的小磷脂分子。荧光APC类似物联合多模以与特定的手持式探头联合使用，创造近距离手态融合技术新近应用于术中识别肿瘤边缘（第术操作空间。手持设备的出现增强了获取荧光信13章)。荧光APC可结合正电子发射断层成号的敏感性，让PⅨ在肿瘤组织中更加清晰可像(PET)用于无创定位、癌症分期及放射治见，而目前普通手术显微镜无法实现。疗9。相同的APC主链可以与两个不同的荧光团(1501和1502)连接，其中1502涉及近红外荧光，专为FGS研发。APC1502已在临床前七、双荧光标记和荧光号引导手术啮齿类动物模型中得到验证，其他形式的APC类似物目前正处于临床研发阶段4)FGS双重荧光标记利用了多重荧光团的优005荧光引导神经外科学神经肿瘤学与脑血管应用Fluorecece-guidedNeurourgeryNeuro-ocologyadCererovacularAlicatio势。目前已有科研团队开始研究5-ALA与荧光碱(Co)、N-乙酰天冬氨酸(NAA)]来识别肿素在高级别胶质瘤患者中的协同作用。5-ALA可瘤浸润的区域☒。MRI呈现的全脑代谢图可以以鉴别肿瘤，而荧光素可以提供瘤周正常脑组织覆盖术中神经导航以利于手术规划（图1-4）。在荧光。对6例患者的初步研究发现，双重荧光标高级别胶质瘤患者中，高分辨率MRI和5-ALA记提供了良好的背景信息，有利于FGS中5-ALA荧光引导手术相结合可能会使肿瘤的切除更加彻引导下的肿瘤识别和切除。底。一项针对高级别胶质瘤的可行性研究指出通过MRI识别肿瘤浸润区域并通过5-ALA荧光引导手术可以切除在常规增强MRI上显示为正八、代谢成像与荧光引导手术常的肿瘤区域w。结合胶质瘤作为高度浸润性肿瘤，其特征是浸润九、荧光引导手术及肿瘤边缘的肿瘤细胞可以从肿瘤本体向外延伸几厘米。目前，对比增强MRI是术前确定手术切除范围的使用荧光引导手术可以识别高级别胶质瘤主要方法。然而，对比增强不能完全确认肿瘤范的浸润性边缘。特别是5-ALA荧光引导手术可围，导致局灶性肿瘤难以控制。全脑磁共振成像以通过显微镜观察到的荧光强度来区分肿瘤与边(MRI)是一种术前成像技术，利用代谢改变[胆缘2.5-ALA荧光区中高强度的红紫色荧光提示106420▲图1-4光谱磁共振和5氨基乙酰丙酸(5-ALA)荧光引导手术(FGS)A.神经导航下的解剖学和代谢数据视图，包括高级别胶质瘤患者胆碱N-乙酰天冬氨酸(Chol/NAA)比值等高线（黄色，1.5倍：绿色，2倍；橙色，5倍；红色，Chol/NAA比率较正常对侧白质增加10倍)：B.利用手术显微镜，通过神经导航和5-ALA诱导的组织荧光识别代谢异常区域：C.5-ALAFGS组织样本（经Cordova等网许可转载）006···试读结束···...

2022-09-28 神经内科 脑血管 脑血管外科和神经外科区别

图书名称：《神经定位诊断-解剖.影像.临床》【作者】李贺，吴圣贤，唐伟主编；李珊珊，杜雅薇，刘佳，赵睿学副主编【页数】319【出版社】福州：福建科学技术出版社,2021.12【ISBN号】978-7-5335-6507-7【价格】128.00【分类】神经系统疾病-诊断【参考文献】李贺，吴圣贤，唐伟主编；李珊珊，杜雅薇，刘佳，赵睿学副主编.神经定位诊断-解剖.影像.临床.福州：福建科学技术出版社,2021.12.图书封面：《神经定位诊断-解剖.影像.临床》内容提要：《神经定位诊断-解剖.影像.临床》内容试读C狱介姆TERONF▣■州图十···试读结束···...

2022-09-28

图书名称：《神经美食学》【作者】ordoM.Sheherd【页数】262【出版社】北京：知识产权出版社,2017.04【ISBN号】978-7-5130-4850-7【分类】脑神经-研究【参考文献】ordoM.Sheherd.神经美食学.北京：知识产权出版社,2017.04.图书封面：《神经美食学》内容提要：本书是作者多年来对嗅觉意象研究的结晶，解答了大脑如何创造香气的问题，极大地改变了人们有关嗅觉的一般认识。它探讨了食物本身的气味如何愚弄大脑，决定我们的行为，影响我们的情绪，为我们带来快乐和厌恶感，以及气味与肥胖、营养与神经经济学、语言、进化等。《神经美食学》内容试读第一部分鼻子和嗅觉第一章嗅觉和味道的变革我遇到一个丹麦人，他和朋友们已经在佛罗里达的迪士尼世界玩了一周。“怎么样？”我问他，“喜欢美国的文化吗？”“噢，当然，”他说，“我们玩得很开心。”我的妻子是丹麦人，所以我知道丹麦人都是吃货，于是我跟他开玩笑说：“你们是不是每天都很享受热狗和汉堡？”“我们从不吃那些，”他说。“那你们吃什么？”我问。“我们从丹麦带来了黑面包、腊肠、奶酪，甚至还有熏鳝鱼，这些足够我们吃一周。”要知道，那些东西要够一周的量恐怕要一吨重了。但是我能理解，因为我就曾经从老家横跨大西洋拖回来了一行李箱的黑面包。那种浓厚的香味和筋道的口感是独一无二的。丹麦腊肠和加了莳萝的哈瓦迪干酪亦是如此。每当身在丹麦时，我都离不开这些，而对于我丹麦的朋友来说，那就是他们生命的一部分。这个故事验证了一句谚语，“爱国精神就是对祖国食物的渴望”，表明我们对祖国的忠诚是基于对家乡食物味道的迷恋。当运动员们在奥林匹克的赛场上为了祖国的荣誉而拼搏时，一定程度上他们也是为了祖国的美味在拼搏。我们生活在全球化的时3第一章嗅觉和味道的变革病而突然失去嗅觉时你就不会这么认为了。在BoieBlodgett的著作《记住气味：重要感觉得失录》（RememerigSmell::AMemoirofLoig-adDicoverig-thePrimalSee）中，她描述了失去味道感觉所可能导致的巨大损失。而这些损失大部分都是由鼻后嗅觉的丧失导致的。然而，如果不得不选择放弃一一种感觉来度过余生，谁又会选择嗅觉，而不是听觉或视觉呢？听觉和视觉显然是正常生活和交流所必不可少的感觉。但是这把问题导向了错误的方向。什么因素决定了我们的日常行为？哪一种输人大脑的信息是决定我们生活质量，影响我们对健康、饮食、配偶、社会关系做出决策的驱动力呢？如果仅仅关注那些明显的感觉，我们将错过更深层次的因素。在这些感觉中，嗅觉在背后起了巨大的作用。引言中我们讨论过，让我们重新认识嗅觉的那些证据来自于不同的研究领域。综合来看，所有这些研究表明嗅觉以及相关的味道感觉涉及了大脑相当大范围的脑区。这不仅引起了公众的兴趣，也使我们对人类的生物学本质有了更深层次的洞悉。很多研究者意识到，对于嗅觉的研究已经成为脑科学中最令人兴奋的研究前沿。他们深信，打开许多人体未解之谜的钥匙，就存在于嗅觉和味道系统之中。医学家、作家LewiThoma在几十年前就已经意识到了这一点：“我认为只要估计一下什么时候可以对气味有完整全面的了解，我们就已经算是很好的规划了几个世纪以后的生命科学了。气味也许看起来并没有重要到足以主导整个生命科学，但是它却包含了全部的奥秘。”奥秘之一就是大脑如何利用气味形成味道感觉。当前的研究已经证明，人类的嗅觉远比我们传统上所认为的要强得多。嗅觉不仅不是可有可无的，反而是很强大的。一些研5神经美食学究甚至指出，在动物之中，人类和他们的灵长类近亲是“超级嗅觉者”。因此，是时候为这一被轻视和忽略的感觉正名了。本书的目标就是为了说明强大的嗅觉是如何影响味道感觉的。味道是人类历史的推动力亚里士多德轻视了嗅觉，但是嗅觉凭借其对味道的支配作用，通过改变人类历史中世界帝国的发展进程为自己报了一箭之仇。埃里克·施洛瑟(EricSchloer)在他的书《快餐国家：美式饮食的副作用》（FatFoodNatio:TheDarkSideoftheAllAmericaMeal)中明确指出了嗅觉对味道的重要作用：“‘味道'本质上就是刚刚放入你口中的化学分子的气味。”他同时也很清楚味道对于人类的重要影响：人类对于味道的追求是历史的推动力，这一点一直未曾被认识到和考察过。香料贸易促成了皇家帝国的建立和新大陆的发现，也永久性地改变了伟大的宗教和哲学。1492年，哥伦布远航去寻找调味品。今天，味道在世界贸易市场中的影响力依旧不减。商业帝国的兴衰一软饮料公司、甜品公司、快餐产业链总是决定于其产品的味道。如此看来，尽管在2000多年以前，香草和香料在罗马的美食中就已经必不可少，但味道和嗅觉在人类历史中的重要作用始终没有被意识到。就像上面一段引文所表明的一样，对于新味道和香味的追寻，是远距离航海和开拓贸易路线的背后驱动力之一。大部分人并不知道，早在马可波罗“发现”中国一千年之前，罗马帝国的香料贸易就从地中海地区延伸到了中国和南太平6···试读结束···...

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图书名称：《神经重症诊治共识与临床应用解析》【作者】宿英英【页数】436【出版社】中华医学电子音像出版社,2021.07【ISBN号】978-7-83005-351-2【分类】神经系统疾病-险症-诊疗【参考文献】宿英英.神经重症诊治共识与临床应用解析.中华医学电子音像出版社,2021.07.图书封面：图书目录：《神经重症诊治共识与临床应用解析》内容提要：《神经重症诊治共识与临床应用解析》内容试读第一章神经重症监护病房建设共识神经重症监护病房建设中国专家共识中华医学会神经病学分会神经重症协作组对于神经重症(eurocriticalcare)的研究始于20世纪50年代欧洲脊髓灰质炎的流行，近20年有了突飞猛进的发展。2005年美国神经亚专科联合会（theUitedCoucilforNeurologicSuecialtie,UCNS)对神经重症这一独立专科进行了认证，负责对神经重症医师培训并进行监督。作为新兴的神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融为一体，为患者提供全面、系统并且高质量的医学监护与救治是神经重症肩负的最高使命，而神经重症监护病房（euroiteiveuit,.NICU)`成为完成这使命的最基本单元。2012年美国神经病学会（AmericaAcademyofNeurology,AAN)针对神经科住院医师神经重症培训的一份调查报告显示，64%的医院建立了NICU(102个)，75%的NICU至少配备1名神经重症医师。2010年中国一项针对NICU的调查显示，NICU存在建设水平参差不齐，多种模式并存，规模大小不一，专业人员不稳定等诸多问题。因此，中华医学会神经病学分会神经重症协作组推出《神经重症监护病房建设中国专家共识》，供各医疗单位参考，从而推进神经重症专科建设，并为与国际接轨做出努力。我们对2012年12月之前Medlie数据库中相关的临床试验、meta分析、指南或共识进行文献检索。采用牛津循证医学中心推荐的证据评价标准，对文献进行证据确认，并根据证据水平提出推荐意见。对暂无相关证据，专家高度共识的部分，按最高推荐意见推荐。*注：现通用英文全称及缩写为eurocriticaliteivecareuit,.euro-ICU2神经重症诊治共识与临床应用解析一、NICU建制(一)NICU模式2001年一项前瞻性队列研究（40284例患者)显示，与NICU相比，综合重症监护病房（ICU)脑出血患者病死率增加(OR=3.40,95%CI1.65~7.60,P=0.002)(1级证据)。2011年一项meta分析（基于12篇文献，24520例患者）结果显示，与综合ICU相比，NICU可明显降低病死率(OR=0.78,95%CI0.64~0.95,P=0.010)和改善神经系统功能预后（OR=1.29,95%C11.11~1.51,P=0.001)(1a级证据)。ICU按人员管理分为封闭式和开放式。封闭式ICU:重症医师直接负责患者诊治，并决定患者的转入与转出。开放式ICU:患者转入ICU后，仍由主管医师负责诊治，并选择性接受重症医师会诊。1996年一项前瞻性ICU封闭前(124例患者)与封闭后(121例患者)的对照研究显示，封闭式ICU的标准化死亡比率（实际死亡率/预测死亡率）》低于开放式ICU(0.78,31%/40%0.9,23%/25%)(1级证据)。1998年一项前瞻性队列研究显示：ICU封闭与开放相比，ICU停留天数缩短(6.1d与12.6d,Plt0.01),住院天数缩短（19.2d与33.2d,Plt0.01),机械通气天数缩短(2.3d与8.5d,Plt0.01)(1级证据)。2001年一项前瞻性队列研究显示，ICU开放式改为封闭式后，ICU患者住院期间的病死率从28%下降至20%(P=0.01),经相关因素校正后，病死率下降了将近一半(OR=0.51,95%CI0.32~0.82,P=0.005)(1级证据)。2008年项前瞻性队列研究显示，NICU配置神经重症医师后(259例患者)与之前（174例患者)相比，卒中患者出院率增加21%(P=0.003),NICU停留时间和住院日分别缩短了1.92d和1.70d(1级证据)。2012年一项前瞻性队列研究(2096例患者)显示，ICU配置神经重症医师后，缺血性卒中住院期间病死率下降(22%与28%，P=0.023),住院天数缩短(11.09d与11.89d,P=0.001):蛛网膜下腔出血患者住院病死率和1年病死率均下降(18.5%与31.7%，P=0.00620.8%与33.7%，P=0.010),但ICU停留天数延长（11.55d与3.74d,Plt0.01)(1级证据)。2011年一项meta分析结果显示，ICU配置神经重症医师后，卒中病死率下降（OR=0.85,95%C10.74~0.98,P=0.030),神经系统功能预后改善(OR=1.38,95%C11.15~1.66,P=0.0005)(1a级证据)CU医师配备分为高强度与低强度两类，高强度专业医师配备至少3名神经重症医师，并实行主任负责制，即全面负责患者监护与治疗：低强度专业医师配备1~2名神经重症医师，并以会诊医师身份协助神经科医师诊治。2002年一项ICU医师配置的系统评价显示，与低强度配置相比，高强度配置使重症监护期间病死率降低(RR=0.61,95%C10.500.75,住院病死率降低（RR=0.71,95%CI0.62~0.82):ICU停留时间缩短；住院时间缩短(1a级证据)。2012年最新回顾性队列研究（基于25家医院49个ICU、65752例患者)显示，日间低强度或高强度医师配备基础上，夜间增加重症医师配备，病死率下降（0R=0.42,95%C10.290.59；0R=0.47,95%C10.4~0.65)(2级证据)。第一章神经重症监护病房建设推荐意见1.大型教学医院在有条件的情况下，推荐封闭式NICU管理，神经重症医师（受过重症医学专业训练，掌握神经重症专科知识与技能，具备独立工作能力)全面负责患者监护与治疗，并采取高强度神经重症医师配备，以便实施标准化救治方案(A级推荐)2.中小型医院推荐开放式NICU,神经重症医师协助神经科主管医师进行监护与治疗，并加强夜间和节假日神经重症医师配备（A级推荐)。(二)NICU病房建设2006年中华医学会重症医学分会推出《中国重症加强治疗病房建设与管理指南(guidelieofiteivecareuitdeigadmaagemetofChia)》(以下简称《中国ICU建设指南》)。2011年欧洲重症医学会推出《重症监护病房结构与组织基本需求推荐意见(recommedatiooaicrequiremetforiteivecareuit:tructuraladorgaizatioalaect)》(以下简称《欧洲ICU建设推荐意见》)。20l2年美国重症医学会推出《重症监护病房建设指南（guidelieforiteivecareuitdeig)》。基于上述3个指南对ICU病房建设提出的建议，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见~1.NICU地理位置NICU应方便神经重症患者急救（急诊科）、检查（如神经影像中心)、治疗（如血管介入中心）和运送(“绿色通道”)，同时还须考虑邻近神经科普通病区、心内科和呼吸科，为多科协作提供条件(A级推荐)。2.NICU病房规模大型医院NICU床位数6~12张，神经科为重点专科的医院可适当增加床位数，但需分区或分组管理，以保证医疗质量。小型医院NICU床位数6~8张，或纳入综合ICU的一个专业组，以提高工作效率和经济效益。床位使用率达75%~85%可作为NICU规模是否合理的参考依据(A级推荐)。3.NICU环境条件良好的通风条件：最好装配气流方向从上至下的空气净化系统；良好的采光条件：最好装配日光源；良好的室温条件：最好装配独立室温控制[(24.0±1.5)℃]和相对湿度控制(45%~55%)设备；相对独立的区域划分：最好划分为病床医疗区、医疗辅助区、污物处理区和医护人员生活区；合理的医疗流向条件：最好人员流动与物品流动通过不同进出通道。具备上述条件之目的在于最大限度地减少相互干扰和交叉感染(A级推荐)。4.NICU综合布局①病床医疗区：至少每10张床设置1~2个分隔式房间，以便分隔精神障碍、特殊感染和特殊治疗患者。在人力资源充足的条件下，尽可能达到全部为分隔式房间或单间。分隔式病房或单间的隔离装置最好为可透视性玻璃，以便医护人员观察患者。开放式病房的每张床位占地面积15~18m2,或病床间隔2.5m分隔式病房或单间的每张床位占地面积18~25m2,以便于技术操作和减少交叉感染。床头保留一定空间，以便气管插管、深静脉置管和颅内穿刺等操作技术实施。中央工作站摆放在病房医疗区中心，以充分发挥监护管理功能，但不能取代床旁护理工作。4神经重症诊治共识与临床应用解析②医疗辅助区：NICU辅助用房面积是病房医疗区面积的1.5倍以上，包括医生办公室、护土办公室、家属谈话室、探视室、治疗室、仪器存储室、处置室和污物处理室等（A级推荐)。(三)NICU医疗管理《中国ICU建设指南》和美国危重症协会均提出ICU医疗管理和收治范围建议。基于上述2个指南和文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.NICU规章制度执行卫生行政部门和医院管理部门制定的各项医疗规章制度。补充和完善符合NICU工作性质的医疗管理文件，如工作规章制度、工作规范、工作指南、工作流程、诊疗常规、应急预案和各类医护人员工作职责等，以保证NICU医疗质量（A级推荐)。2.NICU收治与转出标准制定收治患者范围，如伴有颅内压增高、昏迷、精神障碍、癫痫持续状态、呼吸泵衰竭的卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍，以及特殊专科治疗患者，以充分发挥NICU监护与治疗作用。制定NICU收治与转出标准，参考重症或神经重症评分系统，如格拉斯哥昏迷评分、急性生理学与慢性健康状态评分和急性生理评分等(A级推荐)。二、NICU仪器设备配置ICU须配置必要的监护治疗仪器设备，特别是针对与神经重症相关的脑、心、肺、肝、肾、凝血、胃肠道和内环境等重要脏器系统病理生理学变化的监护治疗设备，以供随时发现问题和解决问题。(一)NICU病床和床周设备配置《中国ICU建设指南》对ICU每张床位配置提出具体建议。《欧洲ICU建设推荐意见》对床周配置提出详细建议。基于上述2个文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.病床设备配置每床配置功能设备带或功能架，为供电、供氧、压缩空气和负压吸引等提供支持：每床装配电源插座至少12个，氧气接口至少2个，压缩空气接口2个，负压吸引接口2个；医疗用电和生活照明用电的线路分开，每床电源为独立反馈电路供应，每一电路插座都在主面板上有独立的电路短路器，最好备有不间断电力系统和漏电保护装置；每床配置适合神经疾病患者使用的病床和防压疮床垫；每床配置独立手部消毒装置和神经系统体检工具，以减少交叉感染（A级推荐)。2.床周设备配置床周配置电子医疗工作站（固定或移动），以管理患者资料、图像、实验室报告和监护结果，并备份纸质材料以防系统崩遗；阅读装置，如阅片器第一章神经重症监护病房建设5或电子影像资料读取屏幕；交流装置，如电话机或对讲机、人工手动报警系统、上网多媒体和非语言类交流系统等；可锁定橱柜（可用手推车替代），以存放药物、伤口敷料、取样设备、插管材料、急救药品，以及部分一次性用品，并摆放在强制性和易识别空间处；可移动橱柜，以独立存放干净或污染物品；监测仪器设备等（A级推荐)。(二)NICU基本仪器设备配置NICU基本仪器设备是完成生命支持和重要器官功能保护的重要条件。因此，《中国ICU建设指南》提出必备仪器设备要求。基于这一文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.心肺复苏抢救设备必备心肺复苏装备车，车上备有简易呼吸器、喉镜、气管导管、多功能除颤仪和急救药品（A级推荐)。2.心血管功能监测与支持设备每床必备多功能心电监护仪，以完成心电、呼吸、血压、血氧饱和度、中心静脉压等基本生命指标监测。必备便携式监护仪，以便患者外出检查使用。必备血流动力学监测装置，以完成中心静脉压监测和动脉血压监测。必备心电图机(A级推荐)。3.呼吸功能监测与支持仪器设备必备呼吸末二氧化碳监测装置。选择性配置便携式血气分析仪。必备有创正压呼吸机，或从医院呼吸机中心调配。必备便携式呼吸机，或从医院呼吸机中心调配，以便患者外出检查使用。必备纤维支气管镜，或从医院纤维支气管镜中心调配。必备胸部振荡排痰仪(A级推荐)。4.其他仪器设备每床必备至少1台输液泵。每床必备至少2台微量药物注射泵。每床必备1台肠内营养输注泵。选择性配置抗血栓压力泵，以防下肢深静脉血栓。选择性配置便携超声诊断仪，以开展床旁无创检查和指导置管操作等(A级推荐)(三)NICU专科仪器设备配置2006年美国神经重症协会主席在《美国UCNS神经重症医师培训指南-神经重症监护高级培训核心课程及资格认证》一文中涉及多项NICU专业技能，并需配置相关专科仪器设备实现。中国近20年NICU的发展过程中，专业技能和专科仪器设备的配置发挥了重要的作用。基于上述文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.必备有创颅内压监测仪，以评估颅内压和脑灌注压，并指导降颅压治疗。必备脑室引流装置，以达到多项诊断和治疗目的，如脑脊液引流和脑室内药物注射等(A级推荐)。2.必备视频脑电图监测仪，或从医院调配，以评估脑损伤严重程度（包括脑死亡判定)和监测癫痫样放电，指导抗癫痫药物（或麻醉镇静药物）应用。必备经颅多普勒超声仪，或从医院调配，以评估脑损伤严重程度（包括脑死亡判定）和脑血流（或脑血管痉挛)情况，指导溶栓或解痉药物应用。选择性配置肌电诱发电位仪，以评估6神经重症诊治共识与临床应用解析脑损伤严重程度（包括脑死亡判定）和周围神经、肌肉损伤情况，指导神经功能改善治疗(A级推荐)。3.必备体表降温装置，有条件情况下优化配置血管内低温装置，以实现降温或低温的神经保护治疗。优化配置脑组织氧代谢监测仪，以实现脑组织氧分压、二氧化碳分压、H值和脑温监测。优化配置脑微透析仪，以实现脑细胞间液代谢监测(A级推荐)。(四)医院提供仪器设备配置《中国ICU建设指南》提出的ICU必备仪器设备中，部分由医院提供，特别是大型仪器设备和各专科仪器设备，其既可满足全院患者需求，又可供重症患者使用。基于这一文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见医院提供NICU需要的大型仪器设备或专科仪器设备，如影像诊断设备（包括床旁阅读片灯箱或数字影像屏幕)，特别是脑部CT和（或）MRI设备：血管介人诊断治疗设备；超声诊断设备；内镜诊断治疗设备；血液净化治疗设备；体外起搏设备；血常规、血生化、血气、凝血等检测设备；微生物检测设备等(A级推荐)。三、NICU人员资质与职责(一)NICU医师资质与职责《美国UCNS神经重症医师培训指南-神经重症研究员培训大纲》对神经重症医师资质提出了要求。美国重症学会《重症医师和重症医学实践定义指南》对ICU医师职责提出了建议。《欧洲ICU建设推荐意见》和《美国重症监护和人员配备指南》对ICU主任资质和职责提出了要求。《欧洲ICU建设推荐意见》提出ICU设立医疗秘书的建议，并对其职责做出具体规定。基于上述4个文献，结合中国NICU发展现状，提出以下推荐意见。推荐意见1.NICU医师须获得医师资格证，并成为注册医师。完成5年神经专科住院医师培训。接受2年神经重症医师培训，其中包括在NICU一线工作至少1年。NICU医师的职责是：患者出入NICU的计划与实施，患者的诊疗计划与实施，患者监护治疗的相关操作技术计划与实施，以及医疗质量与安全管理等（A级推荐)2.NICU实施主任负责制。NICU主任由高年资神经重症医师担任，全面负责NICU行政管理和医疗监督，并全职投入至少75%的工作量，保证每周7d和每天24h联络通畅。NICU主任的主要职责是：病房建设规划与仪器设备计划：医疗质量管理与监督；疾病危险因素管理与控制；感染管理与控制；医师、护士、会诊医师和家属协调与联络，以及医疗争议调解；神经重症培训与教学；神经重症临床与基础研···试读结束···...

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