图书名称：《临床外科疾病诊治》【作者】王文鹏主编【页数】243【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5189-5588-6【价格】68.00【分类】外科－疾病－诊疗【参考文献】王文鹏主编.临床外科疾病诊治.北京：科学技术文献出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《临床外科疾病诊治》内容提要：本书共十三章，详细介绍了临床常见外科疾病的病因、诊断、治疗等内容，包括外科休克、甲状腺和甲状旁腺疾病、乳腺外科疾病、腹部损伤、腹外疝、阑尾疾病等，尤其着重介绍了肝胆疾病及胸部损伤。作者参考了大量相关文献，并结合多年工作经验进行编写，使得本书实用性强，能够作为外科医护人员临床工作中的参考用书。《临床外科疾病诊治》内容试读第一章外科休克休克(ock)是由不同病因造成的以人体有效循环血量相对或绝对减少、组织器官血流灌注不足引起的以代谢障碍、细胞受损和脏器功能障碍为特征的一种综合征。外科常见的休克类型为低血容量性休克、创伤性休克和感染性休克。一、概论【病理生理】各类休克共同的病理生理改变主要表现在微循环的变化，即有效循环血量减少及组织灌注量不足：其临床表现也与微循环变化的对应关系较为明显。1.微循环收缩期：即休克早期因循环血容量减少，反射性交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质分泌增多，使内脏小动、静脉血管平滑肌和毛细血管前括约肌收缩，血液通过新开放的直接通路和动静脉短路流经静脉回心，这时外周血压尚正常，但微循环仍处于低灌注、缺氧状态，此期又称缺血缺氧期。2.微循环舒张期：为休克进展期微循环缺血、缺氧持续进展，酸性代谢产物堆积，机体出现代谢性酸中毒，这时细小动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺类的反应性降低而松弛，而微静脉仍处于收缩状态，致使大量血液流入毛细血管网在微循环滞留并使之扩张、麻痹，造成血液淤滞，此期，循环血量显著减少、血压下降，微循环缺氧更趋严重，此期又称淤血缺氧期。3.微循环衰竭期：为休克晚期此期血管内皮细胞肿胀，白细胞和血小板黏附，红细胞变形、聚集，加重血液淤滞，甚至引起弥散性血管内凝血(DIC)。若器官损伤不重，可恢复：否则会因严重脏器出血功能衰竭而致死亡。感染性休克的微循环改变较为复杂。感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种。前者微循环呈舒张状态，表现为皮肤泛红、肢暖、心率快、心排血量增加，称为暖休克（高排低阻型)。低动力型（低排高阻型）表现为四肢厥冷、末梢发绀、脉搏细弱、血压下降，称为冷休克。“暖休克”较少见，当“暖休克”加重时也成为“冷休克”。持续休克状态下，因微循环障碍致细胞变性、坏死和出血而引起器官功能衰竭。易受累器官依次为肾、肺、脑、心、胃肠、肝、血液系统等。【临床表现】1.休克代偿期表现为精神紧张或烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、过度换气、心率增快、血压正常或稍高、脉压差缩小、尿量正常或减少。若处理不及时或不当，则进入抑制期。2.休克抑制期表现为表情淡漠、反应迟钝或昏迷、面色苍白、发绀、出冷汗，脉搏细速或不可触及，浅表静·临床外科疾病诊治·脉萎陷，毛细血管充盈时间延长，心率多在100/分以上，收缩压多在10.67kPa(80mmHg)以下或测不出，脉压差小，少尿或无尿。当出现皮肤黏膜发绀加重、瘀斑或消化道出血、进行性呼吸困难、血气分析有明显代谢性酸中毒和动脉血氧分压低于8kPa(60mmHg)时则表示病情可能已发展至弥散性血管内凝血(DIC)阶段。【诊断】根据病史或发病经过，结合休克各期的典型表现，休克的诊断并不困难。重要的是要善于识别休克的早期征象，及时发现休克，以免错失抢救良机。【休克的监测】(一)基本监测1.血压血压是反映血容量、心排血量、外周血管阻力这休克三要素的客观指标。视病情每15分钟至2小时测量一次，对严重休克者应使用监护设备连续监测。通常认为收缩压低于12kPa(90mmHg)、脉压差小于2.67kPa(20mmHg)为休克的临床诊断标准。2.脉率监测的意义及方法同血压。但脉搏细速的改变常在血压下降之前，改变的程度常与休克相平行。结合中医脉象，经常体会休克各期的脉搏特点，有助于休克简便快捷的诊断和监测。休克指数系指脉率/收缩期压（以mmHg计）之比值。如比值为0.5，表示无休克；1.0~1.5，表示休克存在；2.0以上表示休克严重。注意应排除药物、发热等导致心跳加快的因素。3.尿量是反映肾血流灌注情况的有用指标。留置导尿管监测每小时尿量，必要时测定尿比重。正常值为30~40ml/h以上。一般有效血容量减少20%时出现少尿（低于30ml/h),减少35%~40%以上时多致无尿。尿少但比重增加，表示仍存在肾血管收缩或血容量不足：而尿少且比重降低则提示肾功能不全。4.精神状态主要是反映脑组织的血液灌流状况。意识淡漠或烦躁、头晕、眼花、体位性晕厥等提示循环血量不足。神志模糊或昏迷提示休克严重。5.皮肤温度、色泽反映体表血管灌流状况。四肢皮肤苍白、湿冷、花斑状等提示休克严重。观察甲床或口唇的末梢循环状况，有助于判断微循环状态。(二)特殊监测(1)中心静脉压(CVP):正常值为0.49~0.98kPa(5~10cmH2O)。如低于5cmH2O,表示血容量不足，高于15cmH2O则提示心功能不全，高于20cmH,O时则提示存在充血性心力衰竭。(2)动脉血气分析：主要反映肺通气、换气功能和体液酸碱平衡的变化。动脉血PO2正常值为10.7~13.3kPa(80~100mmHg),主要反映肺的氧合功能；PaCO2,主要反映通气状况，正常值为4.8~5.8kPa(36~44mmHg)。H为7.35~7.45。如H降低，多为代谢性酸中毒。2·第一章外科休克·(3)肺动脉楔压(PAWP):反应肺循环阻力。正常值为1.60kPa~2.40kPa(12~18mmHg)肺水肿时，PAWP可超过4.0kPa(30mmHg)。补充血容量过多时，PAWP的升高较中心静脉压的升高更早且更敏感。用PAWP指导输液、使用血管活性药物或强心剂等时，PAWP以维持在1.87~2.40kPa(14~18mmHg)之间为宜。(4)心排出量和心指数：通过肺动脉插管和热稀释法，可测出心排出量和心指数，心指数正常值为3.0U(mi·m2)士0.50L/(mi·m2)。(5)动脉血乳酸盐测定：为反映组织缺氧和灌流状况的参考指标。正常值为1~2mmolL,血乳酸盐持续升高，提示预后不良，当大于8mmol/L时，死亡率极高。(6)弥散性血管内凝血检查：血小板计数进行性下降，凝血酶原时间较正常延长3秒以上，纤维蛋白原减至2g/L以下，副凝固试验阳性，即可确诊为弥散性血管内凝血。(7)氧供应及氧消耗：氧供应(DO2)是指单位时间内机体组织所获得的氧量，氧消耗(VO2)是指单位时间内组织所消耗的氧量。当VO2随着DO2而相应升高时，提示此时DO2不能满足机体代谢需要，需继续提高DO2,直至VO2不再升高为止。(8)胃肠黏膜内H监测：休克时缺血和缺氧可较早反映在胃肠黏膜的H改变上。目前尚未广泛应用。【治疗】(一)一般紧急处理(1)尽快控制活动性大出血。(2)保持呼吸道通畅，清除口咽部异物、血块、黏液，必要时做气管插管或气管切开。给予氧吸人。(3)体位：中凹卧位，即头、躯干抬高20°~30°，以利呼吸，下肢抬高15°~20°以利血液回心，避免过多搬动。(4)适当保暖，禁忌局部加温，加重缺血，多采取增高室温或加盖棉被的方式保暖。(5)创伤病人可适当镇痛。(二)补充血容量开放2条以上输液通道，可静脉留置套针、静脉切开或中心静脉穿刺置管输液。要尽快恢复有效循环血量，除必须补足已丧失的血容量（包括全血、血浆和水电解质的丢失)外，还要充分考虑到开放的微循环所扣留的液体量。因此，所需的总液体量有时超过按临床表现所估计的液体损失量很多，故很有必要在中心静脉压等的监测下输注。在快速输入晶体液的同时，做好输血准备，或选用血浆或血浆代用品以提高胶体渗透压。对大量失血者应输人部分全血。(三)病因治疗在有效血容量初步得以补充、休克有所纠正后，积极采用包括手术在内的措施治疗引起休克的病因：对非手术不能挽救的休克（如腹腔内大出血、急性梗阻性化脓性胆管炎），则应在抗休克的同时进行手术。(四)纠正酸碱平衡紊乱休克期较长的病人大多伴有代谢性酸中毒，应进行动态动脉血气分析检查来指导药物纠·临床外科疾病诊治·酸治疗，常用的碱性药物为5%碳酸氢钠溶液。同时，对血钾、血钙亦应密切监测，适时纠正。(五)血管活性药物和强心药物的应用l.多巴胺(doamie)小剂量[lt10μg/(mi·kg)]使用能增加心肌收缩力和增加心排血量，又有扩张肾动脉和肠系膜动脉的作用，有利于改善重要内脏和肾脏的血供。使用时应注意补充血容量，常用20~40mg加入250~500ml等渗葡萄糖溶液中静脉滴注，血压回升后，减慢滴速至逐渐停用。2.间羟胺(aramle)主要兴奋α受体，可收缩周围血管，增强心肌收缩力，增进脑、肾及冠状动脉血流，常用20~40mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml内静脉滴注。3.去甲肾上腺素(oradrealie)主要兴奋α受体，轻度兴奋B受体，使心肌收缩加强、收缩血管以提高外周阻力、升高血压，一般用5mg加入5%的葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，注意避免渗漏至血管外，造成组织坏死。4.酚妥拉明(hetolamie)为阻滞α受体药物，轻度增加心肌收缩，舒张肾动脉及周围血管，增加冠状动脉血流量，作用快，维持时间短。用5~10mg加人5%葡萄糖溶液中，按0.3mg/mi静脉滴注。5.毛花苷C(cedilaid)可增强心肌收缩力、减慢心率。在中心静脉压监测下，输液量已足够，但动脉压仍低，而中心静脉压已超过1.47kPa(15cmH2O),可用毛花苷C快速洋地黄化，首次0.4mg,缓慢静脉注射，有效时再给维持量。(六)防治多器官功能障碍综合征休克的主要死亡原因是最终发展为多器官功能障碍综合征，因此应密切监测各生命器官功能改变，及早采取有效措施给予支持、保护。二、低血容量性休克失血性休克(hemorrhagichock)】各种原因引起血液或体液大量丢失均可导致低血容量性休克(hyovolemic,hock),全身血量急速减少20%~25%即可出现休克。常见的失血性休克如消化道大出血，肝、脾破裂，大血管损伤出血等；严重体液丢失，如肠梗阻、弥漫性腹膜炎、大面积烧伤、广泛软组织损伤等均可引起低血容量性休克。【治疗】失血性休克的治疗主要集中在补充血容量和止血两方面。(一)补充血容量(1)失血量的估计1)轻度休克，脉搏在100次/分以下，收缩压在正常范围，脉压略缩小，尿量近正常，估计失血量占全身血容量的20%(800ml)。2)中度休克，脉搏在100~120次/分，收缩压9.33~12kPa(70~90mmHg),脉压小，尿少，估计失血量占全身血容量的20%~40%(800~1600ml)。·第一章外科休克·3)重度休克，脉搏在120次/分以上且细而弱或难于触及，收缩压低于9.33kP(70mmHg)或测不到，尿量更少或无尿，估计失血量占全身血容量的40%(1600ml)以上。(2)立即快速输注平衡盐溶液和人工胶体液，可在45分钟内输入1000~2000ml,快速输注胶体液更容易恢复血容量和维持血流动力学的稳定，持续时间也较长，但要注意使用人工胶体液可能导致肾毒性增加影响预后。若血压回复正常并能维持稳定，表明失血量较少且未再继续出血，只要血细胞比容可维持在30%以上，则仍可继续输入上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍)，不必输血；若血压不能回升或短暂回升后又复下降，则表明失血量较多或还在继续出血，应输人新鲜全血。(3)对烧伤、腹膜炎等以血浆丧失为主的休克，应以血浆来代替部分全血的输入。(4)重症休克的快速补液应在中心静脉压监测下进行。(二)止血(1)迅即控制明显的外出血(2)对肝、脾破裂及大血管损伤等所致的内出血应尽快手术止血。(3)对消化道大出血应针对病因采取紧急止血措施，参见第八章急性消化道出血。(三)关于使用升压药对于低血容量性休克而言，扩容是当务之急，除非患者血压下降到非常危险的程度，否则不建议使用升压药物。因为升压药物虽然能维持血压，但是以牺牲组织灌注和血流为代价的。创伤性休克创伤性休克(traumatichock)多见于严重创伤，如多发伤、骨折、挤压伤、大手术等。【病理】(1)全血或血浆的丢失加损伤部位的内出血、渗出、水肿而致血容量减少。(2)严重创伤容易感染，细菌及内毒素可加重休克。(3)损伤组织坏死、分解可产生具血管抑制作用的组胺、蛋白分解酶等炎性因子。(4)多器官功能障碍综合征发生率较单纯低血容量性休克高。【诊断】(1)主要依据创伤病史及休克的临床表现。(2)要反复仔细体检，甚至采用某些特殊检查，以避免遗漏不易发现的复合性损伤。(3)及时发现感染及多器官功能损害等并发症。【治疗】(1)补充血容量：方法与步骤同失血性休克，但应注意损伤部位组织间隙外渗量的补充，故监测手段更为必要。(2)根据创伤的性质及种类适时手术，以控制出血及清创。(3)应用大量抗生素预防与控制感染.坏死组织多及感染严重时，应注意纠正代谢性酸中毒。(4)注意不应使用血管收缩剂，以免加重组织缺氧性损伤。三、感染性休克感染性休克(etichock)最常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、败血·临床外科疾病诊治·症、大面积烧伤及多部位复合创伤感染等。【诊断】病程中体温急剧变化（骤升或骤降），全身毒血症表现加重，如烦躁不安，脉搏细速，白细胞计数异常升高，可出现核左移、毒性颗粒、毒性空泡和（或）异形淋巴细胞等，均预示休克将要发生或已经发生。感染性休克依感染菌种的不同及所引起的血流动力学变化的不同而有两类不同的典型临床表现（表1-1）。表1-1感染性休克两类不同的临床表现革兰氏阴性杆菌革兰氏阳性细菌感染途径胆道、肠道、泌尿道、产道等皮肤疖、痈等神经精神症状躁动、淡漠、嗜睡、昏迷神志不清休克发生时间早晚休克类型高阻力型（冷休克）低阻力型（暖休克）血压极低→0轻、中度降低毛细血管充盈试验时间延长lt2秒脉压差lt4kPa(30mmHg)gt4kPa(30mmHg)皮肤苍白、湿冷、花斑、发绀潮红、较暖、干燥尿量少尿，lt25ml/h常不出现少尿心排血量降低正常或略高中心静脉压降低正常代谢性酸中毒严重轻、中度病死率较高较低【治疗】(一)控制感染(1)处理原发感染病灶：对有手术指征者应行紧急手术，如急性梗阻性化脓性胆管炎的胆道减压引流、腹腔内坏死组织（肠坏死、胰腺坏死）及积脓的清除及引流、深部脓肿的切开引流等。(2)应用抗生素：一般可先按可能感染的细菌种类选择抗生素，严重者可经验性选用大剂量广谱抗生素。一旦获得细菌培养及药敏试验结果，立即换用有效抗生素。(3)加强支持治疗及营养治疗。(二)补充血容量一般可先输人低分子右旋糖酐500ml及平衡盐溶液1000ml,先快后慢。注意血压是否回升、心率是否减慢、皮肤是否转暖。必要时输给适量血浆或白蛋白。输液总量视病情而定，最好以中心静脉压、肺动脉楔压监测输液。6···试读结束···...

2022-10-26

图书名称：《老年骨伤疾病中西医诊疗精要》【作者】朱敏，贾晋辉主编【页数】242【出版社】上海：上海科学技术出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5478-4818-0【价格】68.00【分类】老年病-骨损伤-中西医结合疗法【参考文献】朱敏，贾晋辉主编.老年骨伤疾病中西医诊疗精要.上海：上海科学技术出版社,2020.04.图书封面：图书目录：《老年骨伤疾病中西医诊疗精要》内容提要：老年骨伤疾病在临床处理上较为棘手，中西医结合治疗方法值得探讨和深入研究。中医学的整体观、四诊等有利于综合判断老年人复杂病情，此外中医骨伤学的手法、手术及内外药物疗法等特色明显，在老年骨伤临床实践中可以充分施用或者作为辅助提高临床疗效。全书稿共分9个章节，分别从老年骨伤疾病临床特点、中医学辨治方法、老年骨病中西医诊疗思维及经验、中西医结合常用诊疗技术、临床手术评价及选择、营养管理、老年骨伤患者心理等进行论述。全书内容精要，紧密结合临床，体现了出了较好的实用性。《老年骨伤疾病中西医诊疗精要》内容试读第一章老年骨伤疾病临床特点第一节发病特点老年骨伤疾病类型主要包括创伤（包括骨折、脱位及软组织损伤）、多种腰腿痛（包括椎间盘源性腰腿痛、腰椎退变性腰腿痛)、退变性骨关节炎、骨质疏松症及相关骨关节伤病、四肢的慢性非感染性炎症（包括手及腕部腱鞘炎、肩周炎）等，以及少量的骨与关节感染、骨与软组织肿瘤及肿瘤样疾病、骨与关节结核等。通观这些疾病，其主要的临床表现有疼痛、进行性消耗、消瘦、贫血、精神和神经系统异常、易诱发或加重基础疾病的发作、多脏器功能的损害以及治疗过程可能带来的严重并发症等。一般来说，老年骨伤疾病具有以下几个临床特点。1.抗病功能差老年人由于器官功能储备差，受到伤病打击后，神经一内分泌功能不同程度失调，对疼痛不能耐受，机体代谢紊乱，特别是卧床后，摄入减少，消耗较大，免疫力下降，易导致旧病复发或新的感染，如老慢支复发、肺部感染、尿路感染等。2.病情发展快老年患者一般存在多种内、外科基础疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死后遗症、贫血以及慢性支气管炎、消化道炎症、胆石症、尿路结石、痛风等，突如其来的较大损伤易导致损伤急症，如休克、应激性溃疡、创伤性湿肺，由此导致一系列脏器功能失调，加速基础疾病的发展，如不及时救治，疾病进展迅速，有迅速致死的可能性。3.多合并神经、精神疾病骨伤科多种疾病具有强烈或长期致痛性，有时还长期强迫体位，加上多种治疗措施的致痛性、不适性，患者需要长时间忍耐疼痛、失眠、病房环境嘈杂，如再加上心理得不到疏导，精神易长时间处于急躁、紧张、焦虑状态，特别是老年患者更为耗神耗脑，易出现躁狂型精神障碍，或谵妄、幻视、幻听、安想以及老年阿尔茨海默症等症状。急诊手术后，还易出现脑中风等严重病变。4.血糖、血压明显升高急性损伤后，在体内神经一内分泌系统调节下，加上失血、紧张，肾上腺素加速分泌刺激，患者血糖明显升高，血压也可能快速上升，甚至诱发糖尿病、心脑血管事件。5.贫血、低蛋白血症、便秘较常见老年人损伤后，如致失血，加上进食少，消化能力减弱，骨髓的造血功能下降，肝脏的白蛋白合成能力下降，较长时间存在负氮平衡，易出现贫血、低蛋白血症、便秘等，这些疾病加重基础疾病并造成恶性循环。6.钙丢失较明显老年人的多种骨伤科疾病需要长时间卧床，长期卧床后，钙流失明显；加上进食减少，久居室内得不到日光浴，自身维生素D合成明显减少，导致钙吸收不足，易出现全身性或局部性骨质疏松。2一⑨、·老年骨伤疾病中西医诊疗精要7.肢体、关节功能障碍老年人损伤后，因久卧、外固定、强迫体位等，肢体关节较长时间固定于一种体位，肢体关节易形成肌肉等软组织萎缩、僵硬，甚至关节粘连，一般1个月后，就存在明显功能障碍。8.压迫性继发伤老年人久卧、石膏和夹板外固定、皮牵引和骨牵引装置的压迫等易导致皮肤压疮、大的神经血管损伤，甚至永久的损伤、残废等。9.药物性伤害老年人肝肾功能储备差，某些药物易损伤老年人脏器或机体。如头孢类、氨基糖苷类抗生素易损害肝脏、肾脏；消炎镇痛类药物易导致消化性溃疡、心血管事件；存在肾功能损害的老年人，易产生药物的蓄积，血药浓度异常升高，甚至中毒。10.心理多变老年人遭受疾病的折磨后，变得易失去耐心且烦躁；或惜财，不愿给家人增加麻烦，不愿支付较大费用配合医护治病；或子女等亲人关心不够，感觉得不到家人温暖；或较长时间住院，远离熟悉的环境，远离熟人，孤独内向；或难于忍受疾病的痛苦，有时产生轻生的念头。老年骨伤疾病患者的心理特征需要引起特别关注，以下将另立章节讨论。第二节心理特征骨伤科就诊的老年患者，疾病种类综合起来，其主要症状就是疼痛。因此，疼痛是造成老年人心理变化的主要原因。反过来，老年人心理的变化和异常又对疾病的诊断和治疗及康复起着干扰作用。现代医学认为，医学模式应为生物一心理一社会医学模式，因此，重视老年骨伤疾病患者心理变化，并加强及时护理，已摆到了一个非常重要的地位，需要患者、医师和护理人员的共同参与。一、急性疼痛时的心理特征及护理骨伤科急性疼痛来源于某些急性损伤病症，如自然灾害、交通事故、自身跌损、他人伤害等致骨与软组织创伤，也包括少数脊椎源性神经根性疼痛。创伤疾病还合并皮肉裂开、鲜血喷流、骨骼外露等可能，患者一般表现过度恐惧、痛苦、惊慌失措等，这时，护理人员应沉着冷静，快速处理，尽快协助医生使骨折和脱位复位、固定，说明疼痛产生的原因，告诉患者应怎样配合，安抚患者，使其平静，并介绍疾病的相关诊治及过程，分散患者注意力，减轻痛感。同时，执行医嘱，使用必要的止痛措施二、慢性疼痛时的心理特征及护理骨伤科慢性疼痛的疾病种类众多，基本上所有疾病在不同阶段都存在慢性疼痛的症状。慢性疼痛长期导致患者存在一种不愉快的感受，慢慢累积到一定阶段，严重影响患者的睡眠、情绪、饮食、医护配合等，甚至导致神经症、抑郁等，负面影响疾病的进展和治疗。临床上，已积极倡导无痛病房的创建，说明减轻疼痛在骨科治疗中的重要地位。护理人员应帮助患者分析疼痛产生的原因，说明疾病进展中疼痛的刺激作用的两面性，一方面，疼痛有负面效应，但另方面，疼痛又使患者自身通过疼痛刺激产生抵御疾病的内在机制，促进机体的愈合。护理人员应对慢性疼痛患者经常巡视，及时发现患者的不良情绪，加以引导，同时，劝说患者通过多种方法分散疼痛注意力，包括听音乐、阅读、看视频等，诱导患者产生抵抗疾病的信心，防止老年患者抑郁、自闭，甚至自杀等极端事件的发生。第一章老年骨伤疾病临床特点·已一⊙3三、围手术期的心理特征及护理手术是骨伤科疾病一种重要的治疗手段，相对于保守治疗，手术治疗可尽快恢复骨折脱位复位，降低严重病损的进一步损伤，减轻病患痛苦，恢复脊柱关节功能，清理病损病灶，缩短卧床时间，防止病损导致的功能衰退等，但手术也给患者造成巨大压力。围手术期，患者心理有一个比较大的波动，解决不好，则会给手术治疗带来一些隐患，甚至导致围手术期患者心理失衡，使手术治疗失败。所以，护理人员应解决好老年患者术前、术中、术后三个阶段的心理问题。患者术前一般存在恐惧、焦虑心理。一方面，对手术及麻醉的风险难于想象，对手术的顺利与否心存担忧，对手术可能的并发症和后遗症着急，护理人员应及时用语言疏导，介绍相关的专家及医生，介绍以往相关病例的成功经验，说明应对手术及麻醉风险的相关措施，说明减少、减轻手术并发症和后遗症的相关细节和手段等，让老年患者有信心、有决心面对手术治疗；同时，注意交流的语气、态度、气氛等，让患者感觉到医院的温馨，感觉到医护人员的沉着和专业化，让患者能稳定情绪，迎接挑战。进入手术室后，患者被手术室的环境和氛围诱发紧张。看到指示灯闪烁的医疗设备、各种形色的药械，或麻醉师操作过程，老年患者会到达紧张的极点，有时甚至血压升高到220/120mHg,心率升到120次/i以上。选择非全麻手术时，或者处于清醒状态，能听到手术的进展，特别骨伤科手术，使用手术器械处理骨骼发出声响等，会使患者持续紧张。从进入手术室开始，护理人员应特别加强对老年患者进行心理护理。如和患者进行恰当的沟通，分散患者注意力，用笑脸和温馨去感化患者，让患者暂时抛开手术的顾虑。搬抬患者应减轻疼痛，平衡稳妥。手术过程中应及时多次巡视患者，解决患者的小问题等，让患者能愉快、顺利地进行手术。术后，短时期内要关注麻醉后的可能副作用，交代麻醉后的注意事项，对可能的头晕、恶心呕吐、腹胀、尿闭注意应对措施。麻醉期过后，患者可能有一段较长时间的剧烈疼痛期或慢性疼痛期。此外，术后由于手术失血、麻醉后效应、体位的不适、外固定的不便等，患者可能精神不振、懒言话少、食欲不振、便秘、尿失禁等，护理人员要以热情的态度、温馨的话语、乐观的作风、娴熟的工作去影响患者，使患者树立信心，振奋精神，积极配合，增加饮食，促进新陈代谢，辅以适当的镇痛、安眠治疗，使患者能较平稳度过麻醉后反应，进入康复期。四、康复中的心理特征及护理老年骨伤患者进入康复期的时间因不同的病种、手术方式而相差较大。如椎体成形术，术后第2日即可下地；人工关节置换术后2~3日可进行康复训练；开放脊柱手术、下肢创伤手术等，需要较长时间卧床休息。老年患者在康复期是否发生心理变化以及变化的程度主要与伤残程度、疼痛程度、文化程度、思想意识等方面有关。但护理人员的职业素质、职业道德、工作责任心、工作娴熟度都会影响患者的心理变化。护理人员应向患者说明康复训练的重要意义、锻炼方法、康复的步骤等，使患者增加信任感和安全感，坚定他们持续锻炼的意志和决心，加快锻炼的步伐，促进功能的恢复。对于截肢、姑息治疗患者，更应解开患者心结，使之乐观面对，积极融入生活与环境，继续以后的治疗和康复。五、临近出院期的心理及护理临近出院时，患者一般表现出渴望回家团聚、恢复术前的行走活动状态。但此时，应严格按照康复步骤及合适的目标，继续康复训练，防止老年患者欣喜过度、自行提高康复目标而出4一⑨可·老年骨伤疾病中西医诊疗精要现意外，如跌倒、突发心脑血管病变、发生栓塞病，甚至导致死亡。护理人员应保持患者心理稳定，解释医疗目的及康复目标，使患者能按照可控、有序的步骤和方法进行出院前康复。对于截肢、残毁伤患者，应运用身残志不残的坚强病例，鼓励患者，或安装义肢，积极生活，乐观地度过晚年。六、医生的心理护理角色人院后，骨伤科老年患者的心理会经过一个复杂的变化过程，包括紧张、着急、悲观、后悔、茫然、孤独等。这些心理变化，通过神经一内分泌等系统的调节，造成内分泌、心血管、骨骼肌肉、消化系统等系统器官的功能改变致失调，导致身体器官的损害，影响疾病的痊愈。所以，如何引导患者调整到积极的心理状态，树立与疾病作斗争的信心，达到医患之间的稳定合作，调动患者的主观能动性，是十分重要的，甚至影响治疗效果的重要一环。在新的医学模式下，医生、护理、家人亲友这三方都扮演十分重要的角色。医生有丰富的医学专业知识，有治病救人的大量实践经验，在疾病的诊疗活动中占据重要的地位，患者首先对医生怀有尊崇的心理，普遍存在把生命托付给医生的心态，所以患者对医生的诊疗活动比较配合，对医生的话语相对重视。所以，医生应比较好地掌握患者的心理，了解患者的心理变化，在整个诊疗期间，医生应加以积极引导，详细地进行医患沟通，让患者了解自身的疾病、治疗及其他相关事项，发现患者心理变化的苗头，让患者始终存有渡过难关的信心。第二章老年骨伤疾病临床检查方法中西医结合骨伤科临床工作，应结合传统中医骨伤科的特色和诊疗思维，按照诊断明确的要求，详细地按照骨科学的临床体检以及现代检测技术，进行明确诊断，再制定中西医结合的合理治疗方案进行处理。临床检查检测对明确诊断疾病尤为重要。第一节中医诊查方法一、望诊中医望诊一般包括望神色、舌质、舌苔，还包括局部望诊和望骨度。(一)望神色《素问》有“得神者昌，失神者亡”。正常神色应为：气色正定自然，面容红黄隐隐。伤病较轻者：精神委靡，表情痛苦。伤势较重、失血较多者：面色苍白或暗灰，呼吸急促。病情危重者：神色淡漠或神识模糊，甚至昏迷，呼吸微弱，呼之不应。中医骨伤科还有五色对应五损的理论：青色主气滞血瘀，赤色主损伤热证，黄色主脾虚湿热，白色主伤气失血，黑色主肾虚和筋脉受寒收引。(二)望形态正常的行走体态应为匀称协调，稳当有力；正常坐姿应为端正祥静，气息均匀有序。伤病状态下，如腕部骨折时，患者弯腰以另一手托住患腕；肩关节脱位时，患者弓背，以另一手托住患侧手臂；老年人髋部骨折时，卧姿见患腿短缩外旋畸形；脊柱源性腰腿痛时，间歇性跛行，短距离行走后即需下蹲休息等。(三)望口眼舌及舌苔1.口唇正常为润泽泛红，青紫为瘀血，深红有内热，唇色淡白为气血虚，口唇干燥为津亏，口唇抽动为肝风内动。2.望眼正常者眼光有神，眼珠灵活，反应敏捷。闭目羞明者，或肝肾阴血亏虚，或脑髓震荡。如白睛有紫黑血筋，多提示瘀血内阻。3.望舌正常舌象为淡红色，色泽鲜活滋润，薄白苔。如舌色淡提示气血不足或气血亏虚；舌色胖嫩或边有齿痕，说明阳虚有寒湿；舌色红主实热或阴虚内热；舌色绛主热证、热毒、阴虚火旺；青紫舌或边有瘀点、瘀斑提示瘀血内阻。再者望舌形，舌质粗糙苍老主实证、热证；舌质浮胖娇嫩主虚证、寒证；舌质胖大主气虚、阳虚；舌质瘦小主津液不足或气血两虚；舌乳头扩张增多色深红为点，主心火旺；舌乳头突起大如芒刺，主邪热亢盛；舌面起裂沟者主津液不足或6一⑨一可·老年骨伤疾病中西医诊疗精要阴血亏虚。最后望舌苔，苔薄色白主表证，苔厚主里证；苔腻主痰湿或食积；苔光剥主阴虚或津液耗伤。苔白滑主寒证；苔厚白而滑主寒湿或痰湿；苔薄白干燥主伤津；苔厚白干燥主湿邪化热。苔黄主里证、热证；苔黄白相间主邪由表入里；薄黄苔干主热邪伤津；黄腻苔主湿热。苔灰白而湿润主痰饮或寒湿；苔灰白干燥主热盛伤津或阴虚火旺。黑苔主里证，苔黑而干主热极津枯；苔黑而湿主阳虚寒盛。(四)望局部望局部主要包括：肤色、伤口、肿胀、畸形等方面。局部新鲜外伤则红肿或青紫，渐则变黄色；血肿感染则见肤色亮红漫肿；局部伤后变黑则预示皮肤坏死。望伤口要求判断伤口清洁或污染，骨骼有无外露等。外伤或骨折后要仔细观察局部肿胀情况：肿胀严重者气血流通不畅甚至闭阻，严密观察受损肢体血运情况。骨折或关节脱位后，可见局部畸形，如骨干正常为直的，骨折后成角畸形；髋部骨折后，患肢缩短；肩关节脱位后呈方肩畸形，髋关节后脱位后患肢呈黏膝征，肘关节后脱位后呈靴状畸形等。(五)望骨度测量骨度很早以前就在中医文献中有所记述。在《灵枢·骨度》《医宗金鉴·正骨心法要旨》中都有较多的描述。在临床上，我们多采用患侧健侧对比的方法，使用卷尺或皮尺进行量测。二、闻诊闻诊包含听声音和闻气味。(一)全身闻诊首先听患者声音，声音洪亮有力则中气充足；声音低微，时断时续，提示患者元气大损；叹息表示肝气郁结；大声喊叫提示实证、疼痛剧烈；咳嗽重浊，鼻塞不通，提示外感风寒；咳嗽痰稠不易咳出，提示痰热；咳嗽痰多易咳提示痰湿；咳嗽低声无力，提示肺气虚；咳嗽无痰，表示肺阴亏虚或肺燥津亏。此外，闻气味也是很重要的中医诊察方法。近之闻及患者有烂苹果味，多提示有消渴；闻及尿溲味提示患者存在水肿关格；二便、痰液、脓液腥臭恶臭，质地稠厚者主湿热或热毒证；反之，脓液无臭、稀薄者，主虚证、寒证。口气臭秽者，提示胃热或食积。(二)局部听诊包括听骨骼摩擦音、关节弹响音、筋腱摩擦音、皮下气肿捻发音。三、问诊中医历来很重视问诊，尤其在明代，著名医家张景岳提出了流传后世的“十问歌”：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色查阴阳，十从气味章神见。”(一)全身问诊“十问歌”主要问及患者全身的基础体质，为八纲辨证提供依据。问寒热是主观感觉，老年寒证有感受风寒、气随血脱而寒、热极而寒、阴寒内盛四种寒证；感受风热、疫毒侵入高热、阴虚内热、外伤后发热等几种热证。问汗涉及气虚自汗、阴虚盗汗、阴阳离决之油汗。问头身主要涉及局部的疼痛不适诸证，这在外伤诊察中具有重要意义。问饮食在老年闻诊中有重要作用，有食欲能进食提示正气尚存，无食欲、进食微提示胃气败亡、病情深重；食后易饱，提示胃滞，···试读结束···...

2022-10-25 骨损伤百科 局部骨损伤

图书名称：《皮肤及性传播疾病中西医诊疗与防治实践》【作者】刘国厚【页数】159【出版社】北京：中国纺织出版社,2020.09【ISBN号】978-7-5180-7628-4【分类】皮肤病-中西医结合-诊疗-性病-中西医结合-诊疗【参考文献】刘国厚.皮肤及性传播疾病中西医诊疗与防治实践.北京：中国纺织出版社,2020.09.图书封面：图书目录：《皮肤及性传播疾病中西医诊疗与防治实践》内容提要：本书清晰，详实，特色鲜明，充分体现了科学性，规范性和生动性。《皮肤及性传播疾病中西医诊疗与防治实践》内容试读第一章大疱性及遗传代谢性皮肤病第一节天疱疮天疱疮是一种慢性、复发性、预后不良的严重大疱性皮肤病。临床表现特点是在外观正常的皮肤或黏膜上出现松弛性大疱，尼氏征阳性，并伴有发热、无力、食欲不佳等全身症状。好发于成年人，病情严重，可危及生命。中医文献资料中的“天疱疮”“浸淫疮”“火赤疮”“蜘蛛疮”与本病相似。清代《外科大成·天疱疮》说：“天疱疮者，初期白色燎浆水疱，小如芡实，大如棋子，延遍及身，疼痛难忍。”清·《医宗金鉴·外科心法》关于“火赤疮”的记载中说：“此证由心火妄动，或感酷暑时临，火邪入肺，伏结而成。初起小如芡实，大如棋子，燎浆水疱色赤者火赤疮；若顶白根赤，名天疱疮。俱延及遍身，焮热疼痛，未破不坚，疱破毒水津烂不臭。”一、病因病机中医学认为本病多由心火脾湿内盛，外感风热毒邪，阻于肌肤而成。心火旺盛者，热邪燔灼营血，则以热毒炽盛为主；脾湿不运者，则心火内蕴与脾经湿热交阻，阴水盛阳火衰，而以湿邪蕴积为甚。“湿性重浊而黏滞”，湿邪克于脾胃，湿热内蕴，水湿内停，外溢肌肤，故见本病。湿邪蕴久化热，湿火化燥，灼津耗气，胃液亏损，故病至后期每致气阴两虚，阴伤胃败。二、临床表视本病多见于成年人，平均发病年龄50~60岁。发病的年龄差别很大，可以是老年人，也可以是在儿童期发病。男性和女性的发病比例大致相等。全身的皮肤和黏膜均可累及。病程呈慢性，易复发，预后大都不良。皮损特征是，在正常皮肤或红斑上成批出现蚕豆大小的水疱，疱壁薄，松弛而有皱褶，很易破裂。用手搓揉水疱间的正常皮肤，表皮即脱落；压迫疱顶可见疱液流向周围正常表皮内，此即为尼氏征阳性，是本病的重要特征。疱液初清后浑，可2皮肤及性传播疾病中西医诊疗与防治实践有渗血、糜烂、感染，以后结痂，遗留色素减退或沉着，有少许瘢痕。黏膜损害以口腔最常见，且50%患者水疱最初发生于口腔黏膜，其损害是水疱、糜烂、溃疡、出血。我国传统上将天疱疮分为4型，即寻常型、增生型、落叶型和红斑型。1.寻常型和增生型以松弛性薄壁水疱、不易愈合的糜烂、尼氏征阳性及常伴有口腔黏膜损害为特点。大部分患者有口腔黏膜损害，而且可以是初发症状，约25%病例于皮肤损害发生半年至1年前出现，并在病程中累及结膜、鼻腔、咽喉、食管及外阴黏膜。2.落叶型和红斑型以糜烂性水疱、尼氏征阳性、表面结痂脱屑及紫外线可诱发加重为特点，常不伴有黏膜损害。上述4型天疱疮可以相互转化。天疱疮和大疱性类天疱疮可以并发，两者皮损可以同时或先后出现，但两者的病理变化和直接荧光检查均显示不同。三、诊断1.寻常型天疱疮(1)皮肤损害：皮损为大小不等的浆液性松弛性水疱和大疱，常发生在外观正常的皮肤上，少数发生在红斑基底上，壁薄而松弛，易破，尼氏征阳性。大疱破裂后难以愈合，渗出明显，有腥臭味，瘙痒」(2)黏膜损害：几乎均有口腔黏膜受累，糜烂，边界不清，上覆盖灰白色鳞屑，完整水疱罕见。愈合缓慢，疼痛，影响进食。(3)发病特征：好发于中年人，损害首发于口腔，其次累及躯干上部、头和颈。全身均可见皮损，但以受摩擦和压迫部位多见且严重。2.增生型天疱疮(1)基本损害：早起皮损类似于寻常型天疱疮，松弛的大疱变成糜烂，很快形成肉芽，呈疣状或者乳头瘤样增生。也有口腔黏膜损害，但出现较迟，疼痛明显(2)发病特征：发病年龄比寻常型天疱疮早，与患者对疾病的抵抗力增加有关。好发于腋窝、臀沟、乳房下、肛周、生殖器等部位。(3)临床分型：轻型原发损害为小脓疱，水疱不明显，病情较轻，预后良好；重型原发皮损为水疱，剥脱面以疣状增生愈合，早期可出现小脓疱。3.落叶型天疱疮(1)基本损害：外观正常或红斑上发生松弛性大疱。疱壁极薄，迅速破裂，形成红色、湿润微肿的糜烂面，浆液渗出形成黄褐色、油腻性叶状结痂，痂皮中心附着，第一章大疱性及遗传代谢性皮肤病3边缘游离，痂下湿润，有腥臭，糜烂面极易出血，表皮浅层剥离，形成糜烂及叶状结痂，类似剥脱性皮炎，尼氏征阳性。(2)发病特征：中年人多见。自觉疼痛和灼热。黏膜少见受累。4.红斑型天疱疮(1)基本损害：为散在的红斑，其上有松弛性水疱，多发于头部及躯干，四肢少见。皮损类似盘状或者系统性红斑狼疮、脂溢性皮炎，表现为局限性红斑上有鳞屑、黄痂。水疱此起彼伏，尼氏征阳性。一般无黏膜损害。自觉瘙痒，全身症状不明显。(2)发病特征：损害主要发生于暴露部位，多见于头面、躯干上部等皮脂溢出部位。5.实验室检查(1)一般检查：患者多有轻度贫血，贫血常与病情严重程度成比例。白细胞总数与中性粒细胞百分比常中度增加，并多与继发感染有关。50%患者嗜酸性粒细胞增多，红细胞沉降率多增快。血清总蛋白、白蛋白偏低，球蛋白正常，免疫球蛋白的改变报道不一。(2)细胞学检查：用钝刀轻刮糜烂面，薄涂于玻片上，然后固定，瑞氏染色，可发现天疱疮细胞。细胞呈圆形或卵圆形，细胞间桥消失，核圆形，色淡染，可见核仁，胞质嗜碱性，在细胞边缘变得较致密，形成深蓝色晕。天疱疮细胞聚集成群或孤立散在。(3)组织病理：不同类型天疱疮组织病理也有所差别。寻常型及增生型：表皮棘细胞层下方，尤其是基底层上棘细胞松解，产生裂隙、水疱，疱底为一层基底细胞，疱内可见棘层松解细胞。增生型后期可见乳头瘤样增生。落叶型及红斑型：表皮颗粒层及其下方发生棘细胞松解，形成裂隙、大疱，可见类似角化不良的谷粒细胞。四、鉴别诊断1.大疱性类天疱疮老年人多见，正常皮肤或红斑基础上出现张力性水疱、大疱，尼氏征阴性，但是在炎性红斑上压迫水疱，有时可移动，而正常皮肤绝无擦脱现象。一般无黏膜损害，皮损多发于胸腹及四肢屈侧。自觉有明显的瘙痒。病理为表皮下疱，疱内及真皮浅层以嗜酸性粒细胞为主的浸润。直接免疫荧光示基底膜带荧光。2.疱疹样皮炎皮损为多形性，红斑、丘疹、水疱、风团、结痂可以并存。典型者呈环状或者半皮肤及性传播疾病中西医诊疗与防治实践环状排列，周围红晕明显。尼氏征阴性。碘试验阳性。常不累及黏膜，自觉剧烈瘙痒。血嗜酸性粒细胞数明显增加。好发于两肩、腰骶及四肢伸侧。3.大疱表皮松解症本病有两种，先天性大疱表皮松解症从小发病，多见于四肢伸侧等摩擦部位，愈后留有瘢痕；药物性大疱表皮松解症有服药史，发病急，伴有较重的全身中毒症状。4.大疱性多形红斑为红斑基础上发生的大疱、血疱，疱周有红晕，尼氏征阴性。黏膜损害明显，口腔、唇、外阴、眼部均可发生充血、糜烂，并伴发热、关节痛、蛋白尿等症状。以口腔损害为主要症状的患者尚须注意与阿弗他口炎、扁平苔藓及白塞病相鉴别，糜烂处细胞涂片及活检可以协助诊断。五、辨证治疗1.热毒炽盛证主要证候：多为起病急骤，口腔突然发生水疱，破溃糜烂，继而全身皮肤迅速出现水疱，掀红、糜烂、灼热，或有血疱、渗血、感染，红肿疼痛，伴有高热、寒战，口渴欲饮，烦躁不安，大便秘结，小便短黄，舌红赤或红绛，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿，凉血解毒。(1)常用中成药：清开灵口服液、西黄丸、西黄胶囊、安宫牛黄丸、雷公藤总苷片、昆明山海棠。(2)简易药方：犀角地黄汤合清瘟败毒饮加减。水牛角片（先煎）40g,生地黄10g,牡丹皮10g,赤芍10g,黄芩10g,黄连10g,知母10g,生石膏（先煎）30g,玄参10g,连翘10g,苦参10g,生栀子10g。水煎服，每日1剂，分2次服。神志不清者加安宫牛黄丸或紫雪丹；高热者加生玳瑁；感染者加金银花、蒲公英、紫花地丁；便秘者加生槐米、生大黄；渗液多者加茵陈蒿，六一散；口腔糜烂者加金莲花、藏青果、金果榄。2.脾虚湿毒证主要证候：急性发病后，经过治疗，病情趋于稳定，但时好时坏，皮损以水疱为主，大小不等，有干燥结痂者，也有新起者，部分糜烂渗出，痂皮或大或小或粘结成片，厚薄不一，痂下湿润，食欲不佳，胸闷腹胀，大便偏稀，舌淡红，苔薄黄根腻，脉滑数或沉濡。治法：健脾除湿，凉血解毒。第一章大疱性及遗传代谢性皮肤病(1)常用中成药：参苓白术丸。(2)简易药方：除湿胃苓汤加减。白术10g,厚朴10g,茯苓10g,陈皮10g,猪苓10g,泽泻10g,滑石10g,黄芩10g,栀子10g,连翘10g,大青叶10g。水煎服，每日1剂，分2次服。纳呆腹胀者，加陈皮、鸡内金、炒麦芽、砂仁、木香；伴继发感染者加草河车、金银花、半枝莲；腹胀呕吐者加厚朴、姜半夏；大便溏泄者加山药；伴乳头状增殖者加丹参、夏枯草、生龙骨、生牡蛎，红斑明显且渗液多者加生槐花。3.气阴两伤证主要证候：病程缠绵，或病至后期，病情稳定，多数结痂，但时有反复，水疱时伏时起，精神疲惫，体倦肢乏，形体消瘦，气短懒言，自汗盗汗，口干欲饮，口唇燥裂，腹饥饮食不多，舌质淡有齿痕，可见花剥苔或舌光无苔，脉沉细无力。治法：益气养阴，清除余毒。(1)常用中成药：知柏地黄丸、生脉饮。(2)简易药方：益胃汤加减。党参10g,炙黄芪30g,茯苓10g,白术10g,山药10g,天冬10g,麦冬10g,熟地黄10g,陈皮10g,甘草6g,玄参10g,天花粉10g,金银花15g。水煎服，每日1剂，分2次服。气虚乏力显著者加太子参、北沙参；血虚者加鹿角胶、当归；自汗盗汗显著者加五味子、浮小麦、大枣、粳稻根、牡蛎；失眠多梦者加首乌藤、炒酸枣仁、刺五加；饮食无味者加鸡内金、焦三仙；水疱多且红斑糜烂显著时加黄连、黄柏、金银花、败酱草。六、外治疗法(1)疱破糜烂而渗出多时，用金银花30g,生地榆30g,野菊花30g,煎汤待温后外洗，然后在糜烂面上用0.5%小檗碱（黄连素）液湿纱布敷贴，合并感染者可在纱布上滴上庆大霉素溶液。(2)皮损破溃而渗出不多时，将青黛散或化毒散用甘草油调敷患处。(3)口腔糜烂者，用金银花15g,白菊花15g,生甘草10g,煎水含漱后，外搽锡类散或养阴生肌散。(4)皮损结痂或层层脱落时，可外涂甘草油；痂较厚者，用黄连膏或化毒散软膏厚敷，使厚痂脱落后再处理疮面。(5)青黛散加煅海螵蛸粉、煅牡蛎粉各等份，以麻油调匀外搽患处，每日4次。七、其他疗法西医治疗的关键是合理应用糖皮质激素，必要时加用免疫抑制剂，加强支持治6皮肤及性传播疾病中西医诊疗与防治实践疗，及时正确地处理局部皮损。1.皮质类固醇首选泼尼松，用量每日1一1.5mg/kg。具体应用时可遵循以下推荐剂量：根据皮损占体表面积lt10%、lt30%和gt50%分为轻、中、重患者，首剂量分别给予40mg/d、60mg/d、80mg/d。如果用药3~7d仍不断有新疱出现，皮肤松解明显则应在首剂量基础上增加50%直至病情控制。皮损消退2周后开始缓慢有规律地减药，起初每2~4周减药1次，以后每4一8周1次，每次减量10%一15%。本病病程较长，患者往往需治疗3一4年或更长时间，故应进行长期随访以防止激素的不良反应。天疱疮病程长，易复发，糖皮质激素减量应慎重。本病的治疗是长期的，维持治疗需2~3年，甚至更长。皮损完全控制后10~14d可减量，最初1~2周减总量的10%，以后减量速度逐渐放慢，当减到较安全的量，相当于泼尼松20~30mg时，减药速度应更慢。2.激素冲击疗法对病情较重，口服较大剂量泼尼松仍不能控制皮损的患者可考虑激素冲击治疗，常用甲泼尼松250~500mg/d,于1~2h静脉滴注，连续3d,冲击结束后再改为口服泼尼松治疗；或静脉滴注地塞米松，30mg/d,3~5d为1个疗程，每1个疗程间隔2周，间隔时间内给予泼尼松30~40mg/d或氢化可的松琥珀酸钠500mg加入5%葡萄糖注射液250mL中，静脉滴注，每6h1次，连用4次为1个疗程。3.免疫抑制剂对于皮损广泛、渗出多的重症患者或有糖皮质激素禁忌证的，在较早期即与中小剂量糖皮质激素联合应用，泼尼松量gt160g仍不能控制病情的患者考虑为对糖皮质激素不敏感，可联合应用免疫抑制剂。中小剂量的糖皮质激素配合中小剂量的免疫抑制剂可增强疗效，减少糖皮质激素的不良反应。常用硫唑嘌呤(AZP)100mg/d,环磷酰胺(CTX)50~100mg/d和甲氨蝶呤(MTX),每7~10d肌内注射10g。应注意防止不良反应如胃肠道反应、肝损害及骨髓抑制。4.环孢素应用环孢素可减少激素用量，也可用于对激素抵抗的患者。用量为6一12mg/(kg·d),停药后易致复发，故常用3~6mg/(kg·d)维持。5.全面了解病情，必要时加强支持疗法在入院之初，即做皮损分泌物培养，有针对性地使用抗生素；定期检查血、尿、便常规，摄X线胸片；监测血压、血糖；常规用碱性溶液漱口，防止真菌感染；口服胃···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《中西医结合内科急救与护理》【作者】郭树明，丁文君，张保东主编【页数】610【出版社】兰州：甘肃文化出版社,2018.05【ISBN号】978-7-5490-1572-6【价格】98.00【分类】内科-疾病-中西医结合-急救【参考文献】郭树明，丁文君，张保东主编.中西医结合内科急救与护理.兰州：甘肃文化出版社,2018.05.图书目录：《中西医结合内科急救与护理》内容提要：本书比较系统、全面地介绍了常见内科疾病的中西医结合诊疗与护理的知识。全书分为十五章,内容涵盖急症病人的接诊、急诊监护与气道管理、急诊机械通气思路与方法、急诊重症营养方案、中医急诊的研究现状、中医急诊的学科特点、中医急诊常见症状、危重症的处理、急性中毒的处理、常见内科急症的处理、常见危重症的急救护理等。《中西医结合内科急救与护理》内容试读第一章概论第一节急诊医学与急诊护理学近年来随着医学科学的进展，急诊医学已被越来越多的医学界同行和专家们认可是一门新的独立学科，其重要性越来越受到人们的重视。它之所以成为一个医学专科是医学发展和社会需要这两个重要因素促成的。且由于急诊和急救质量体现了医院的综合水平及文明程度，且往往是医院形象的“窗口”，所以急诊科的发展模式和建设备受医院管理者的关注。然而，急诊医学毕竞是一门年轻的医学学科，虽历经三十余年发展，其运作机制、专业内涵和发展模式尚未统一。首先，急诊医学具有多学科的特点，它不是某一专科所能概括的，而是涉及内、外、妇、儿等各专科疾病中的急性病、危重病，并且需要这些专业参与救助。其含义主要是对涉及的各专业急性疾病的诊治需要专科救助：对急诊专业医师而言，也需要这些专业范畴的专业知识：对患有多种疾病的病人的诊治抢救，同样需要多个专业参与共同完成。其次，急诊医学是一个边缘学科和交叉学科。急诊所面对的病人可有多种疾病共同存在，并以某种疾病作为矛盾的重点而突出表现。这里常涉及内分泌、神内、心内、呼吸和肾内等多个专业，但仅凭某一专业知识或某一专科均不能解决该病人的问题。这样不管从疾病本身，还是医师、科室均面临多专业相互交织的问题，即边缘学科和交叉学科的问题。另外，随着人们生活水平的提高，对医疗保健提出了更高的要求：大城市社区医疗服务网的不断完善，常见病、多发病均在社区内处理，而急、危重病则需要急救中心和医院急诊科进行救治：交通事故等灾害医学也需要一支训练有素的急救医疗队伍以应付突发事件。这些因素均使急诊医学的发展处于上升态势，故被认为是发展前景广阔的一门新兴学科。一、急诊医学概述(一)急诊医学是一个时间雏度的概念由于急诊医学是一个新兴的综合学科，正确理解其基本概念，对于急诊医学发展十分重要。急诊医学所涵盖的范围在它的名字中已有充分的体现。在英文中急诊医学为EmergecyMedicie,直译的概念是与紧急情况有关的医学，也就是说需要紧急看医生的情况都是急诊医学的范畴。日文中与“急诊”相对应的词为“救急救命”，似乎突出了“急”“危”“重”的特点。中文中的“急诊医学”和过去曾用过的“急救医学”，很可能是“紧急诊断治疗”和“紧急救治”的简化形式，用于英文名词的翻译，并不能完全体现其内涵。实际上，急诊医学相对于其他分类方法（年龄划分：老年医学，小儿医学：系统划分：呼吸病学，心血管病学等；功能划分：康复医学，整形医学等)，是以“时间维度”为标准(“急”与“缓”)的一种医学体系，它只是强调“急”的特性。只要是具备“急”特征的医学现象都是急诊医学的范畴。因此理解急诊医学应多从时间维度去探讨。还要认识到“急”不一定与病情相平行，“急”可以是很轻的病，·1中西医结合内科急救与护理甚至是“无病”。只要病人有紧急看医生的需要，就应是急诊的范畴。所以急诊医学不但是危重病，还应包括慢性病和疑难病等其他方面的所有急诊问题。因此，加强相关专业领域急诊问题的研究，必将丰富急诊医学的内涵。(二)急诊医学是社会发展的产物急诊医学是随着社会的发展和科学的进步而诞生的一个年轻学科，在其发展过程中必然带有浓重的社会进步色彩。从急诊相关名词中就可见到社会发展的烙印。在急诊医学诞生之前，在医院里的急诊部门常常通称为急诊室(emergecyroom,ER),表面含义是与急诊有关的“工作室”或“诊室”，强调的是一个“房间”(oom)。它的功能只是为病房的专科医师提供一个紧急诊断和处置的场所。故急诊室一般无专业医师，只有一些专科医师临时派来应诊，并有较多的护理人员协助专科医师的工作。目前在一些经济欠发达地区和规模较小的医疗机构，急诊室的模式和功能仍较常见。随着经济发展和急诊医学的壮大，医院里急诊部门的功能也发生了改变，它由提供诊治场所的单一功能，转变为急诊病人早期诊断和治疗的基地。它一般由院前急救、急诊抢救和急诊重症监护病房三部分组成。这样无论从功能、概念和规模上都有了很大的改变，所以改称为急诊科(emergecyde-artmet)近十年来，随着社会的发展和经济的进步，急诊医学与其他医学专业一样，也有向专业化和大型化的发展趋势。故近来在国内外一些经济发达的地区相继出现一些以急诊医学为主要专业领域的大型急诊中心(emergecyceter),为社会提供专业化和快速的急救服务。因此，急诊医学的发展必须与社会经济发展相平行。(三)相对专业化是急诊医学的发展方向现代医学进展使专业分化越来越细，许多专科医生理论知识和临床技能日益专一化，有的仅是某病的专家，而病人是一个整体，且随着寿命延长，老年人常有多种慢性病同时存在，某种慢性病急性发作或在许多慢性病的基础上又得了新的急性病，这时各个系统的疾病相互交叉发生在一个病体上，绝非单一专科医生所能解决，这就需要有专门的医生对病人的病理生理状态进行综合评价和分析，以期对病人进行有针对性的治疗。而这正是急诊科医生应该并有能力完成的。但是，急诊医学虽然是一个综合学科，是对医学以时间维度为标准划分的产物，其涵盖面非常广，非专业化很难提高医疗水平。所以急诊医学本身的专业化，即进一步分科化是其发展方向。故在目前阶段，一些较大规模医院的急诊科应设立急诊内科和急诊外科专业组，并且每个医师都应该有自己相对较强的专业方向。这样使急诊医师的知识结构合理化，做到博中有专，争取在某些方面较专科医师有一定的优势。其次，还应拓宽急诊专业领域，如近来出现的胸痛中心、中毒中心、创伤救治中心等。这些领域的拓展，使急诊医学这一综合学科向纵深方向发展，专业化水平会进一步提高，同时也必将促进急诊医学的整体进步。总之，急诊医学专业化有两层含义，一层是急诊医学相对于其他学科的专业化，此方面已成共识。另一层是急诊医学本身的专业化，即进一步分科化。综合学科的相对专业化必将会给急诊医学的发展注入新的活力。(四)快速诊断是急诊医学的关键由于急诊科具有接受任务的随机性、突发性及执行任务时的应急性、机动性、协作性和社会性等·2·第一章概论特点，要求医生在有限时间内迅速确诊，采取措施，所以说快速诊断是急诊医学的精髓。急诊医学中“急诊”二字的表面含义“快速诊断”似明确了急诊医学的宗旨。在急诊工作中，正确诊断是正确治疗的前提，是抢救成功的基础。(五)低流行率和高病死率是急诊人群的特点急诊病人多病情危重，常伴有生命危险或有并发脏器功能衰竭和肢体伤残的可能性，存活与死亡之间的时间宽限度狭小，极易失去抢救时机。来诊病人还具有突发性、艰巨性和不可预见性特点，故急诊病人有较高的病死率。而仅靠复苏措施，难以挽救这些伤病病人的生命，需从根本上阻断威胁生命保障系统的病理生理过程。这就要求急诊工作人员不仅要全面掌握高超的医术，同时需具备健壮的体魄及较好的应变能力，以适应急诊工作的需要。急诊抢救也不能只停留在实施心肺复苏等一般性抢救措施水平上，应承担并完成各种创伤、休克、出血，各种急、危、重症的救治以及多个脏器功能衰竭的早期诊断和救治。近来的研究表明，在中国占急诊死亡前三位的疾病是：心脑血管疾病、创伤和呼吸系统疾病。因此急诊医学的工作重点应放在危重病的急救、多发伤的救治、心肺脑复苏、急性中毒救治、多脏器功能不全和休克的救治。其次，随着人们生活水平的提高，对健康保健的需求不但要求质量高、服务好，更要求快捷有效的服务。且社区医疗制度日趋完善，很多慢性病、常见病、多发病在社区医疗机构能得到有效诊治，而危重病、复杂疑难病必须送到大中医院就诊，急诊科是当然的一线服务者。近来交通事故伤和急性心脑血管病发病率也明显升高，中毒自杀等事件亦呈渐增趋势，以及地震、水火灾、建筑物倒塌、飞机失事等意外灾害事故，都是不可避免的需紧急救助的医疗重任。所以急诊人群的疾病谱非常广泛，低流行率是其特点。这就要求急诊人员在诊治病人过程中要有扎实的基本功和广阔的思路。在急诊医学教育中，也应拓宽知识面，尤其对一些少见病和疑难病的诊治应有所涉猎。总之，随着社会的进步，急诊医学的概念和模式也在不断地完善。了解这些新的理念对提高急诊管理水平和改善急诊服务质量有一定的指导意义。二、急诊医疗体系现代医学要求在病人发病之初或受伤之际就能给予恰如其分的诊治，并将其安全转送到医院，立即接受急诊医师有效的初步诊断和治疗，然后根据病情，安排他们的转归。多数接受治疗后可以回家继续服药、休息和治疗。少数危重病病人可以经适当处理或手术，然后转到重症监护病房(iteivecareuit,ICU),或冠心病监护室(coroarycareuit,CCU),或专科病房。这是目前比较合理的救治急性病、伤人员的组织系统，也就是当今国际上很多国家在努力组建的新颖的急诊医疗系统，称为“急诊医疗体系"(emergecymedicalerviceytem,EMSS)。因此，急诊医疗体系是院前急救中心（站）、医院急诊室和ICU或CCU或专科病房有机联系起来的一个完整的现代化医疗机构。(一)院前急救中心（站》可以是独立的一个机构，也可以依托在一个综合医院内，但它的任务是院前急救，安全输送病人和组建急救医疗网。组建这样一个机构应具备下列诸要素。1.人员急救专业人员和管理人员都需经过特殊训练，包括通讯、管理、急救、运输和指挥。从实际出发，院前急救的主要人员应该是“急救医土”。他们的培训可以在各地卫生学校或护士学校，增设专门训练班，培训时间可以为1.5~2年。从事院前急救工作的人员，即使是通讯人员，也应接受短·3·中西医结合内科急救与护理期基本生命救护训练。2.体制急救中心（站）的组织体制是使它的工作正常运行的基本保证。大、中城市的组织形式可以根据当地具体情况决定，但基本任务不应改变，那就是负责全城急诊的通讯、协调、指挥、现场抢救和安全运输。它可以独立成一系统，在急诊、急救工作中，它是全城最高指挥者和组织者，把全城有条件的医院组织成网，分区负责，这样可以缩短抢救半径。可以根据本城面积和人口密集分布情况，划区分段设分中心或分站。它也可以依托在一个有条件的综合医院，特别适用于中等城市。其优点为：①利于病人分流(atietflow)。②利于抢救复杂的病人。但是这个依托于综合医院的急救中心(站)应有相对的独立性，那就是它主要还是全城急诊工作的通讯、协调和指挥场所，还要负担现场抢救和安全运输的任务，且所依托的医院不得干预。3.装备急救中心（站）的主要装备为先进的通信设备，可进行继续治疗和监护的救护车和其他运输工具，以及必要的抢救器械(1)通信设备：急救中心（站）应装备专用的通信设备，如有线电话、网络系统、GPS系统等。无线电一电话联络系统(radio--telehoewitchytem,RTSS)可以快速联系病人所在地的急救中心（站）和医院急诊室。经过该系统迅速地分诊和调度，一个恰当的现场急救、安全运输和接收医院急诊室之间的联系可迅速建立，各部分能在最短时间内分别行动和准备妥当。遇有特大灾难时，这个系统更能显示出它的优越性。全城及至全国应有统一呼救电话号码，现在我国已规定为“120”。美国纽约市自1984年实行这一通信系统以来，已能做到接到“911”（美国全国统一呼救电话号码）后，派车到现场进行必要抢救，然后安全输送病人到指定的接收医院，总共花费时间平均为9mi。(2)交通工具：用于输送病人的交通工具应有国家统一标准。交通工具主要是陆路的救护车，在特殊情况下，也可使用直升机和医用小飞机。输送病人的交通工具应具备以下基本设施和条件：①行驶平稳；②车内有除颤器、临时起搏器、呼吸机、氧气供应装备、心电及呼吸监护机、固定受伤部位的夹板或抽气担架、抗休克设备（抗休克裤）、小缝合包、输液装置和必要的抢救药品及液体（包括冻干血浆)：③车内应保持恒温：④无线电通信设备：⑤司机也必须接受过基本生命抢救训练。(3)器械装备：急救中心（站）应配备可在现场进行抢救工作的各种器械，并应有抢救使用记录。(4)资料储存：有关本市各接收医院的床位、手术室、监护室、专业人员实力、各类设备等的资料均应储入资料库，并每日检查变动情况。病人的资料，特别是高危病人的资料均应预先存入资料库，以便随时查询。同时，资料库还应储存国内外有关急诊医学的进展和各处发生的重大灾害事件资料。4.管理急救网络是保证急诊医疗体系能顺利运转和提高抢救效率的重要步骤。按我国的传统情况，可在原有三级医疗网的基础上组织、加强、改进急救中心（站）需要与本城的公安、消防、公共活动场所等处的服务人员建立联系，并对相关人员进行必要的抢救知识培训，使之达到基本标准。与此同时，还应对全体市民进行宣传教育，使老百姓了解“自救”的基本知识。应变能力也是对急救中心（站）能力的考验。平时应注重培训，并加强急救网的组织和联系。这样才能在遇到突发事件时快速做出有效的反应，并有条不紊地组织救险人员迅速投入抢救。(二)医院急诊室这是与院前急救联系最密切的部分，是医院急诊工作的前哨。随着急诊医学成为独立的专科，它的组织和任务也有了新的含义和形式。1.组织结构急诊医学是一个跨学科专业，急诊室是进行急诊医学实践的场所。急诊室内均需。4第一章概论要各专科轮流派来的医师值班，同时，急诊专业的医师也需要轮流到其他科室工作，特别是内科的心血管组、呼吸组，外科的普外组，以及麻醉科。急诊专业医师尤其要重视到ICU或CCU的轮转学习。从行政管理来看，急诊科应与其他临床科室有同样的编制。在急诊科的功能分区内，还应注意护理人员的培养和相对的专业分工，以提高急诊护理的整体水平。2.任务特点急诊室每天接待的急症病人，虽然多数(95%以上)是一般急症，需急救或需组织专业人员急救的属少数。但如忽视或轻视对多数急症病人的处理，其中有一部分就有可能演变成重症甚至危重症病人。因此对每一例来急诊室就诊的病人都应认真对待，这是急诊护理工作的要点之一。3.科研和教学急诊医学是一门很年轻的专科，但社会对急诊医疗服务的需求量是非常大的，因此培训大量专业医护人员是当务之急。在急诊护理的科研和教学方面，虽然它与医疗系列有许多相似之处，且联系紧密，但还需强调其护理特点，避免研究与急诊医疗相关的课题。由于急诊护理学是跨学科专业，所以其科研工作与其他临床科室可能重叠。但是随着医学的进展，与急诊医学有关的科研工作也越来越专业化。例如复苏学的研究、休克的研究、复合伤的研究、循环衰竭或（和）呼吸衰竭的研究等都进展得很快，而且越来越多地由急诊医学专业医护人员去研究。(三)收治危重病的重症监护病房急诊重症监护病房(emergecyiteivecareuit,EICU)实际上是急诊医疗体系的组成部分。其中专科监护病房在各医院已有很多设置，如呼吸重症监护病房(reiratoryiteivecareuit.,RICU)、神经科重症监护病房(eurologicaliteivecareuit,NICU)、胃肠道外加强营养与代谢监护病房(totalareteralutritioaladmetaolimiteivecareuit,TPN)、儿科重症监护病房(ediatriciteivecareuit,PICU)等。这些专科ICU与急诊ICU是一种相互补充、相互依存的关系，可根据医院的具体情况进行设置。EICU病房应设立于急诊抢救区附近，收治范围主要是患有严重生理功能衰竭的病人。他们除了需要依赖药物及支持生命的仪器外，更需要有高素质的人员向病人及家属提供高质量的医疗护理服务。总之，完整的急诊医疗体系(EMSS)包括：①完善的通讯指挥系统；②现场急救；③有监测和急救装置的运输工具；④高水平急诊服务；⑤强化治疗（加强监护病房CU)。这一体系的建立和健全，对急救工作的提高起了很大作用，特别在灾害性事件中，急诊医疗体系更能体现出它的价值。院前急救、医院急诊室与强化监护医疗病房密切联系，组成一个完善的急诊医疗体系，为急症和危重症病人提供良好的医疗服务，并可以在发生意外灾难时提供紧急救援。三、急诊科急诊科的工作主要负责接诊，抢救急、危重病病人：对即刻危及生命的病人进行抢救：对危重病生命体征不稳定者稳定生命体征；对一般急诊就诊病人，识别潜在威胁生命的危险因素：还应培养训练一支急救专业队伍，以适应突发事件的紧急医疗救援。(一)服务范畴1.诊治各个专科急性疾病或慢性病急性发作。2.对急诊症状进行诊断和鉴别诊断，如胸痛、腹痛、昏迷等。3.对院前急救（急救中心、急救站等）护送来的急危重病人进一步诊治。·5·中西医结合内科急救与护理4.对即刻威胁生命的疾病，如心搏骤停、室息、急性中毒、休克、多发伤、多器官功能障碍综合征及各种大出血病人进行抢救。(二)急诊就诊分区1.抢救区对即刻有生命危险的急危重病人，不经挂号、分诊，即刻送到抢救室展开抢救。抢救室配有吸氧装置、呼吸机、监护仪、吸痰器、除颤仪、洗胃机和床旁X光机等抢救仪器设备。外科抢救室应配有无影灯和手术床，便于即刻急救手术。2.危重病就诊区主要适用于不易搬动的危重病病人就诊。病人躺在可移动的检查床上，边做各种检查边做治疗，一直到明确诊断并住院，整个过程均在该床上。X线检查、急诊化验、急诊CT与急诊导管室均与该区在同一水平面上，方便病人检查诊断。3.一般病人就诊区主要适用于各种常见病、多发病病人就诊三区相互联系，相对独立，既分工又合作。即对有生命威胁病人在抢救室通过积极救治，解除威胁生命的因素，但生命体征不稳定或相对稳定，需要进一步明确诊断，这类病人即可转人急诊CU。在急诊CU进一步明确诊断、救治，病人生命体征稳定，脱离生命危险且诊断明确，即可转人专科病房。而留观的一般病人，如果病情恶化，生命体征不稳定，可转入ICU,如威胁到生命即转入抢救室。(三)急诊工作方法急诊病人一般分为3种类型：A类一濒死，即病人随时有生命危险。B类一危重病，生命体征不稳定或相对稳定，但如不仔细检查可能会威胁到生命。C类一一般的急诊病人。根据以上分类方法确定的急诊工作方法为：对于A类病人要实行先抢救后诊断的原则，即在A区立即利用一切急救手段抢救病人的生命，如室颤者进行电除颤，室息者吸痰、气管插管，过敏性休克者抗休克。首要是把病人从死亡线上抢回来，待其生命体征稳定后，再向其家属亲友询问病人患病的原因、经过，并做必要的检查、诊断。对B类病人或A类病人经抢救暂时转为B类阶段的病人，坚持维持生命体征与明确诊断检查并重的原则。一方面，通过各种手段、措施维持生命体征的稳定。在此过程中根据治疗反应积极做各项检查，包括详细询问病史、查体、化验及X线等特殊检查以了解不稳定因素。一旦明确诊断，即可转入专科病房救治。C类病人一时难以明确诊断，采取留观处理。首先是区分该类病人是否有威胁生命的潜在因素存在。有时，疾病的发展由隐匿到表面化需要时间，这就需要细致观察，对症处理。四、急诊护理学(一)概念护理学是自然科学和社会科学相互渗透的一门综合性的应用学科。护理学以基础医学、临床医学、预防医学、康复医学以及与护理相关的社会、人文科学理论为基础，形成其独特的理论体系、应用技术和护理艺术，为人们生老病死这一生命现象的全过程提供全面的、系统的、整体的服务。急诊护理学是与急诊医学同步成长的一门新学科，也是护理学专业化的产物，主要研究各种急性疾病、急性创伤、慢性病急性发作，及急、危重病人的抢救护理等。随着急诊医学的发展和仪器设备的不断更新，急诊护理学的研究范畴也在日益扩大，内容也更加丰富。6···试读结束···...

2022-10-25 急救护理学自考真题 急救护理学

图书名称：《呼吸内科中西医诊疗学》【作者】武蕾，刘化峰，霍玉贤等主编【页数】515【出版社】北京：科学技术文献出版社,2018.01【ISBN号】978-7-5189-3818-6【价格】165.00【分类】呼吸系统疾病-中西医结合-诊疗【参考文献】武蕾，刘化峰，霍玉贤等主编.呼吸内科中西医诊疗学.北京：科学技术文献出版社,2018.01.图书目录：《呼吸内科中西医诊疗学》内容提要：本书共分为两篇，第一篇为总论，即第一章至第七章，阐述了呼吸系统基础概述、中医学对呼吸系统疾病的认识、呼吸系统疾病的常见症候及其护理、呼吸系统疾病的常用中药及方剂、呼吸系统疾病的临床检查及护理技术、呼吸病的预防、呼吸系统疾病中西医研究进展；第二篇为各论，即第八章至第二十章，分别详尽地阐述了鼻部疾病、气管及支气管疾病、肺部感染性疾病、肺结核、间质性肺疾病、支气管和肺肿瘤、肺血管疾病、胸膜纵隔疾病等。《呼吸内科中西医诊疗学》内容试读第一篇总论第一章呼吸系统基础概述第一节呼吸系统的解剖概述呼吸系统(reiratioytem)由呼吸道和肺组成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管及支气管等。通常称鼻、咽、喉为上呼吸道，气管和各级支气管为下呼吸道。肺由实质组织和间质组织组成，前者包括支气管树和肺泡；后者包括结缔组织、血管、淋巴管、淋巴结和神经等。呼吸系统的主要功能是进行气体交换，即吸入氧，排出二氧化碳。此外还有发音、嗅觉、神经内分泌，协助静脉血回心和参与体内某些物质代谢等功能。一、鼻鼻(oe)呼吸道的起始部，分三部分，即外鼻、鼻腔和鼻旁窦。又是嗅觉器官。1.外鼻(exteraloe)以鼻骨和鼻软骨为支架，外被皮肤、内覆黏膜，位于面部中央的呼吸器官。分为骨部和软骨部。软骨部的皮肤因其富含皮脂腺和汗腺，成为痤疮酒渣鼻和疖肿的好发部位。外鼻与额相连的狭窄部称鼻根，鼻根与鼻尖之间为鼻背，外鼻前下端的隆起部位为鼻尖，鼻尖向两侧半圆形隆起部称鼻翼(aalala),呼吸困难的患者有鼻翼翕动的症状。2.鼻腔(aalcavity)呼吸道起始部，顶部窄，底部宽，前后狭长的腔隙。是由骨和软骨及其表面被覆的黏膜和皮肤构成。鼻腔内衬黏膜并被鼻中隔分为两半，向前借鼻孔通外界，向后借鼻后孔通鼻咽部。每侧鼻腔又借鼻阈分为鼻前庭和固有鼻腔。每侧鼻腔又借鼻阈分为鼻前庭和固有鼻腔。鼻阈为鼻前庭上方的弧形隆起，是皮肤和黏膜的交界处，鼻前庭由皮肤覆盖，鼻前庭富有皮脂腺和汗腺生有鼻毛。有滤过和净化空气的功能。为疖肿的好发部位，且因其缺少皮下组织，故在发生疖肿时疼痛剧烈。3.鼻旁窦(araaaliue)含气颅骨开口于鼻腔的骨性腔洞，分别位于额骨、筛骨、蝶骨和上颌骨内。窦壁内衬黏膜并与鼻腔黏膜相移行。有温暖、湿润空气及对发音产生共鸣的作用，又称副鼻窦。呼吸内科中西医诊疗学(1)额窦(frotaliu):位于额骨额鳞的下部内，左右各一，呈三棱锥体形。底向下，尖向上，中隔常偏向一侧，大小不一。中国人其高平均3.2cm,其宽平均2.6cm,前后深度为1.8cm。额窦口在窦底部通筛漏斗，开口于中鼻道。(2)筛窦(ethmoidaliue)：鼻腔外侧壁上部与两眶之间筛骨迷路(ethmoidallay-ith)内海绵状的小气房，每侧3~18个。按部位分为前筛窦、中筛窦和后筛窦。前筛窦气房数1~6个，中筛窦的气房有1~7个，两者均开口于中鼻道；位于筛骨迷路后部的后筛窦，开口于上一鼻道。因其与视神经管毗邻，后筛窦的感染向周围蔓延，可引起视神经炎。(3)蝶窦(heoidaliu):蝶骨体内的含气的腔洞，位于鼻腔上部的后方，与后筛窦为邻。容积平均7.5ml,被中隔分为左、右两腔，窦口直径2~3mm,分别开口于左、右蝶筛隐窝。(4)上颌窦(maxillary)：位于上颌骨体内，近似三角形的腔洞。成人上颌窦平均高3.3cm、宽2.3cm、长3.4cm,容积平均为14.67ml,分5个壁。前壁为上颌骨体前面的尖牙窝，骨质薄；后壁与翼腭窝毗邻；上壁即眶下壁；底壁即上颌骨的牙槽突，常低于鼻腔下壁。因上颌第2前磨牙、第1和第2磨牙根部与窦底壁邻近，只有一层薄的骨质相隔，有时牙根可突入窦内。此时一牙根仅以黏膜与窦腔相隔，故牙病与上颌窦的炎症或肿瘤可互相累及。内侧壁即鼻腔的外侧壁，由中鼻道和大部分下鼻道构成。上颌窦开口于中鼻道的半月裂孔，开口处直径平均3mm,上颌窦因开口位置较高，分泌物不易排出，窦腔积液时，应采用体位引流。二、喉喉(laryx),是呼吸的管道，又是发音的器官，主要由喉软骨和喉肌构成。上界是会厌上缘，下界为环状软骨下缘。借喉口通喉咽部，以环状软骨气管韧带连接气管。成年人的喉位于第3~6颈椎前方。其前方自浅入深有皮肤、颈筋膜、舌骨下肌群等成层排列，其后方为咽，两侧有颈血管、神经和甲状腺侧叶。1.喉软骨喉的支架由甲状软骨、环状软骨、会厌软骨和成对的杓状软骨等喉软骨构成。(1)甲状软骨(thyroidcartilage):形似盾牌，为最大的喉软骨。位于环状软骨与会厌软骨之间，构成喉的前壁和侧壁，由前缘互相愈着的呈四边形的左、右软骨板组成。融合处称前角(ateriorhor),前角上端向前突出，称喉结，在成年男子尤为显著。喉结上方有呈“V”形的切迹，称上切迹(ueriorotch)。左、右软骨板的后缘游离并向上、下发出突起，分别称上角和下角。上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短，与环状软骨相关节。(2)环状软骨(cricoidcartilage)：喉软骨中唯一完整的软骨环，位于甲状软骨的下方。由前部低窄的环状软骨弓(cricoidarch)和后部高阔的环状软骨板(cricoidlamia)构成。板上缘两侧各有一杓关节面(aryteoidarticularurface)。环状软骨弓平对第6颈椎，弓与板交界处有甲关节面(thyroidarticularurface)。环状软骨的作用是支撑呼吸道，保持其畅通，损伤会产生喉狭窄。(3)会厌软骨(eiglotticcartilage)：一个薄而具有弹性的树叶状软骨板，位于舌骨体·2第一章呼吸系统基础概述后方。上宽下窄呈树叶状，下端借甲状会厌韧带连于甲状软骨前角内面的上部。会厌软骨被覆黏膜构成会厌(eiglotti),为喉口的活瓣，吞咽运动时，喉随咽上提并向前移动，会厌封闭喉口，阻止食团入喉并引导食团进咽。(4)杓状软骨(aryteoidcartilage):坐落于环状软骨板上缘两侧，形似三棱椎体形，成对的喉软骨。分为一尖、一底、两突和三个面。它与环状软骨底之间有关节面，底面有向前伸出的突起称声带突(vocalroce),为声韧带附着处；向外侧伸出的突起称肌突(mucularroce),大部分喉肌附着于其上。2.喉的连接喉的连接分喉软骨间的连接及舌骨、气管与喉之间的连接。(1)甲状舌骨膜：位于甲状软骨上缘与舌骨之间的结缔组织膜。其中部增厚称甲状舌骨正中韧带。连接甲状软骨上角和舌骨大角的韧带为甲状舌骨外侧韧带，其内常含有麦粒软骨。(2)环甲关节：由环状软骨的甲关节面和甲状软骨下角的环状软骨关节面构成的联合关节。在环甲肌牵引下，甲状软骨在冠状轴上能做前倾运动。前倾使甲状软骨前角与杓状软骨间距变大、声带紧张；复位时，两者间距变小、声带松弛。(3)环杓关节：由环状软骨板上缘外侧部的杓关节面和杓状软骨底的关节面构成喉软骨间连接。杓状软骨可沿该关节垂直轴做旋内与旋外运动。旋内使声带突互相靠近，缩小声门；旋外使声带突互相分开，开大声门。环杓关节还可做向前、后、内侧、外侧等各方向上的滑动。(4)方形膜：起于甲状软骨前角后面和会厌软骨两侧缘，向后附着于杓状软骨前内侧缘。构成喉前庭外侧壁的基础。上缘强厚，包被杓会厌襞，下缘游离称前庭韧带，即室韧带。(5)弹性圆锥：喉腔内呈圆锥形的弹性结缔组织膜，又称环声膜或环甲膜。起于甲状软骨前角内面，呈扇形向后、向下止于杓状软骨声带突和环状软骨上缘。其上缘游离增厚，紧张于甲状软骨至声带突之间，称声韧带，较前庭韧带厚而短。其中部弹性纤维增厚称环甲正中韧带。急性喉阻塞时，为抢救患者生命可在环甲正中韧带处进行穿刺，以建立暂时性通气道。当紧急切开弹性圆锥进行抢救时，注意勿损伤环甲动脉吻合弓。声韧带连同声带肌及覆盖于其表面的喉黏膜一起，称为声带。(6)环状软骨气管韧带：为连接环状软骨下缘和第1气管软骨环的结缔组织膜。3.喉肌发音的动力器官，系横纹肌（表1-1）。具有紧张或松弛声带、缩小或开大声门裂以及缩小喉口等作用。按其部位分内、外两群；按其功能分声门开大肌和声门括约肌。(1)环甲肌：是唯一的一对喉外肌群。起于环状软骨弓前外侧面，肌束斜向后上方，止于甲状软骨下角和下缘。环甲肌收缩将增加甲状软骨前角与杓状软骨间距，紧张并拉长声带。(2)环杓喉肌：成对，起于环状软骨板后面，斜向外上方，止于同侧杓状软骨的肌突。该肌收缩能使环杓关节在垂直轴上旋转，拉肌突转向后内下，使声带突转向外上，开大声门裂，紧张声带。(3)环杓侧肌(lateralcricoaryteoidmucle):起于环状软骨弓上缘和弹性圆锥的外·3呼吸内科中西医诊疗学面，自甲状软骨的内侧向后上方斜行，止于杓状软骨肌突的前面。该肌收缩牵引肌向前下方运动，使声带突转向内侧，使声门裂变窄。表1-1喉肌的名称、起止和作用名称起止作用环甲肌起于环状软骨弓前外侧面，止于甲状软骨下缘和下角紧张声带环杓侧肌起于环状软骨上缘和外面，止于杓状软骨肌突声门裂变窄杓横肌肌束横行连于两侧杓状软骨的肌突和外侧缘缩小喉口和喉前庭紧张声带杓斜肌起于杓状软骨肌突，止于对侧杓状软骨尖缩小喉口和声门裂甲杓肌起于甲状软骨前角后面，止于杓状软骨外侧面内侧部使声带松弛，外侧部使声门裂变窄杓会厌肌起于杓状软骨尖，止于会厌软骨及甲状会厌韧带拉会厌向后下，关闭喉口(4)甲杓肌：起于甲状软骨前角后面，向后止于杓状软骨外侧面。上部肌束位于前庭韧带外侧，收缩能缩短前庭襞；下部肌束位于声襞内，声韧带的外侧，称声带肌。收缩使声襞变短并松弛。(5)杓肌：杓肌位于喉的后壁，包括杓横肌、杓斜肌和杓会厌肌。4.喉腔由喉软骨、韧带、纤维膜、喉肌和喉黏膜等共同围成的管腔。上起自喉口，与咽相通；下通气管，与肺相连。喉腔侧壁有上、下两对鞘膜皱襞，上方的一对称前庭襞，下方的一对称声襞。借上述两对皱襞将喉腔分为前庭襞上方的喉前庭，声襞下方的声门下腔，前庭襞和声襞之间的喉中间腔。(1)喉口：喉腔的上口。由会厌上缘、杓状会厌襞和杓间切迹共同围成。连接杓状软骨尖与会厌软骨侧缘的黏膜皱襞称杓状会厌襞。前庭襞喉腔侧壁上一对矢状位、呈粉红色的黏膜皱襞。连于甲状软骨前角后面与杓状软骨声带突上方的前内侧缘之间。两侧前庭襞之间的裂隙称前庭裂，较声门裂宽。声襞喉腔侧壁下一对呈白色的黏膜皱襞。张于甲状软骨前角后面与杓状软骨声带突之间，它较前庭襞更突向喉腔。(2)喉前庭：位于喉口与前庭襞之间，上宽下窄呈漏斗状的部分喉腔。前壁中下分附着有会厌软骨茎，附着处的上方有呈结节状隆起称会厌结节。(3)喉中间腔：为喉腔中声襞与前庭襞之间的部分。向两侧经前庭襞与声襞间的裂隙至喉室。声带由声韧带、声带肌和喉黏膜构成。声门裂是位于两侧声襞及杓状软骨底和声带突之间的裂隙，比前庭裂长而窄，是喉腔最狭窄之处。声门裂前2/3在两侧声带之间，称膜间部；后1/3位于两侧杓状软骨底和声带突之间称软骨间部。声带和声门裂合称为声门。(4)声门下腔：声襞与环状软骨下缘之间的部分喉腔。其黏膜下组织疏松，感染时易发生喉水肿，尤以婴幼儿更易发生急性喉水肿而致喉梗死，产生呼吸困难。三、气管与支气管1.气管气管位于喉与气管权之间的通气管道。成人男、女性平均长10.31cm和.4第一章呼吸系统基础概述9.71cm。气管起自环状软骨下缘约平第6颈椎体下缘，向下至胸骨角平面约平第4胸椎体下缘处，分叉形成左、右主支气管。其全长以胸廓上口为界，分为颈部和胸部。在气管权的内面，有一矢状位向上的半月状嵴称气管隆嵴，略偏向左侧，是支气管镜检查时判断气管分叉的重要标志。气管由黏膜、气管软骨、平滑肌和结缔组织构成。气管软骨由14~17个呈“C”形缺口向后的透明软骨环构成。气管软骨后壁缺口由气管的膜壁封闭，该膜壁由弹性纤维以及平滑肌构成的气管肌构成。甲状腺峡多位于第2~4气管软骨环前方，气管切开术常在第3~5气管软骨环处施行。2.支气管气管分出的各级分支。其中一级分支为左、右主支气管，二级分支为肺叶支气管，三级分支为肺段支气管，如此反复分支达23~25级直至肺泡管。(1)右主支气管：气管权与右肺门之间的通气管道。男性平均长2.1cm,女性平均长1.9cm。其外径男性平均长1.5cm,女性平均为1.4cm。气管中线与主支气管下缘间夹角称嵴下角，男性右嵴下角平均为21.96°，女性平均为24.7°。(2)左主支气管：气管权与左侧肺门之间的通气管道、男性平均长4.8cm,女性平均长4.5cm。其外径男性平均长1.4cm,女性平均长1.3cm。男性左嵴下角平均为36.4°，女性平均为39.3°。左、右主支气管的区别：前者细而长，嵴下角大，斜行，通常有7~8个软骨环；后者短而粗，嵴下角小，走行相对直，通常有3~4个软骨环，经气管坠人的异物多进人右主支气管。四、肺肺为呼吸系统中最重要的器官，位于胸腔内。坐落于膈肌的上方、纵隔的两侧。肺的表面覆盖脏胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的小区，称肺小叶，如感染称小叶性肺炎。生活状态下的正常肺呈浅红色，质柔软呈海绵状，富有弹性，成人的肺质量约等于本人质量的1/50，男性平均为1000~1300g,女性平均为800~1000g。健康成年男性左、右两肺的空气容量为5000~6500ml,女性小于男性。1.肺的形态两肺外形不同，右肺宽而短、左肺狭而长。肺呈圆锥形，包括一尖一底、三面、三缘。肺尖即肺的下端，钝圆，经胸廓上口突入颈根部，在锁骨中内1/3交界处向上伸至锁骨上方达2.5cm。肺底即肺的下面，坐落于膈肌之上，受膈肌压迫肺底呈半月形凹陷。肋面即肺的外侧面与胸廓的侧壁和前、后壁相邻。纵隔面即内侧面，与纵隔相邻，其中央为椭圆形凹陷，称肺门或第一肺门。肺门为支气管、血管、神经和淋巴管等出人的门户，他们被结缔组织包裹，称肺根。两肺根内的结构排列自前向后依次为：上肺静脉、肺动脉、主支气管。两肺根的结构自上而下排列不同，左肺根的结构自上而下为：肺动脉、左主支气管、下肺静脉：右肺根的结构自上而下为：上叶支气管、肺动脉、肺静脉。膈面即肺底，与膈相毗邻。前缘为肋面与纵隔面在前方的移行处；较锐利，左肺前缘下部有心切迹，切迹下方有一突起称左肺小舌。后缘即肋面与纵隔面在后方的移行处，位于脊柱两侧的肺沟内。下缘为膈面、肋面与纵隔面的移行处，其位置随呼吸运动变化有显著变化。肺借叶间裂分叶，左肺的叶间裂为斜裂，由肺门的后上斜向前下，将左肺分为上·5.呼吸内科中西医诊疗学下两叶。右肺的叶间裂包括斜裂和水平裂，将右肺分为上、中、下3叶。肺的表面有被毗邻器官压迫形成的压迹或沟。如：两肺门前下方均有心压迹；右肺门后方有食管压迹，上方有奇静脉沟；左肺门后方有胸主动脉，上方眦邻主动脉弓。2.胎儿肺与成人肺的区别胎儿和未曾呼吸过的新生儿肺不含空气，比重较大(1.045~1.056),可沉于水底。有过肺通气者因肺含空气，肺的比重较小(0.345~0.746),能浮出水面。这一点在法医学鉴定中非常有实用价值。3.支气管树在肺门处，左、右主支气管分出2级支气管，进入肺叶，称为肺叶支气管。左肺有上叶和下叶支气管；右肺有上叶、中叶和下叶支气管。肺叶支气管经第二肺门进入肺叶后，陆续再分出次级支气管，即肺段支气管。全部各级支气管在肺叶内如此反复分支直达肺泡管，共分23~25级，形状如树，称为支气管树。4.支气管肺段每一肺段支气管及其分布区域的肺组织在结构上和功能上均为一个独立的单位，称支气管肺段，又称肺段。肺段呈圆锥形，尖端朝向肺门，底面朝向肺的表面通常左、右肺各有10个肺段。有时因左肺出现共干肺段支气管，例如后段与尖段、前底段与内侧底段支气管形成共干，此时左肺只有8个支气管肺段。每个支气管肺段由一个肺段支气管分布，相邻支气管肺段间隔以肺静脉属支及疏松结缔组织。由于支气管肺段结构和功能的相对独立性，临床可以支气管肺段为单位进行手术切除。5.支气管及肺段的血液供应肺动脉起自肺动脉权，是运送血液至肺进行气体交换的功能性血管，分左肺动脉和右肺动脉。在肺门其分支先位于支气管前方，再转向后方。在肺内的分支多与支气管的分支伴行，直至分支进入肺泡隔，包绕肺泡壁形成肺泡毛细血管网。支气管动脉是指主动脉弓及胸主动脉供应支气管的较细分支，为肺的营养血管，通常有1~4支。左侧主要起自胸主动脉和主动脉弓，右侧主要来自第3~5肋间后动脉。在肺门处支气管动脉互相吻合，交通成网，并伴随肺叶支气管走行进入肺叶内，由支气管肺段门进入支气管肺段内，形成1~3支肺段支气管动脉。支气管动脉最终在支气管壁的外膜和黏膜下层形成供应支气管的毛细血管网。经支气管动脉的介入疗法目前已成为治疗肺肿瘤的方法之一。附：古典医籍对于肺的描述肺的位置从现代解剖学所述，肺位于胸腔内，纵隔的两侧，左、右各一。《灵枢·九针论》曰：“肺者，五脏六腑之盖也。”明·章潢图论《古今图书集成卷艺术典》引脏腑全图说：“喉管下有肺两叶，为华盖，盖诸心脏腑。”明·赵献可《医贯·形景图》日：“喉下为肺，两叶百莹，谓之华盖，以覆诸脏。”所谓“盖”及“华盖”，均系形容位置最高之意，就是说肺位居五脏六腑之首。《素问·针禁论》曰：“刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆。“缺盆”即锁骨上窝，肺尖高出锁骨内侧1/3,2~3cm,若刺锁骨上窝凹陷处，可刺破肺尖，致气外泄，而使人产生喘咳逆等症状，也就是说中医认识到肺是位于胸腔之中的器官，《难经·三十一难》曰：“心者血，肺者气，…故令心，肺在膈也。”这就更说明了心主血液循环，肺主一身之气，故心肺都位于膈肌之上。《难经·三十五难》日：“经言心·6···试读结束···...

2022-10-25 呼吸内科主要看什么病 呼吸内科出科小结

图书名称：《糖尿病肾脏疾病中西医诊治》【作者】赵玲，宋薇主编【页数】404【出版社】北京：中国中医药出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5132-5470-0【价格】92.00【分类】糖尿病肾病－中西医结合－诊疗【参考文献】赵玲，宋薇主编.糖尿病肾脏疾病中西医诊治.北京：中国中医药出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《糖尿病肾脏疾病中西医诊治》内容提要：糖尿病肾脏疾病是糖尿病常见而难治的微血管并发症。随着糖尿病在全球范围的流行，已成为全世界面临的严重公共卫生问题。本书出版价值在于：除了介绍糖尿病肾病的中西医诊疗进展之外，还通过数据分析与挖掘、知识计量与图形绘制的结合，将科学计量学知识图谱方法应用于糖尿病肾病中西医治疗领域，以”一图胜万言”的方式生动展示了中、西医在治疗2型糖尿病肾病方面的各自特色和差异，为该领域临床医务工作者以及科研人员提供切实的、有价值的参考。科学知识图谱将改变我们看世界的方式，收获视觉化数据带来的惊喜信息。尤其是其与祖国传统医学的结合将给中医学的研究方法注入新鲜血液。《糖尿病肾脏疾病中西医诊治》内容试读第一章“糖尿病肾脏疾病的流行病学糖尿病肾脏疾病(diaetickideydieae,DKD)或糖尿病肾病(diaeticehroathy,DN)是指由糖尿病(diaetemellitu,DM)引起的慢性肾脏疾病，以往用DN(DiaeticNehroathy)表示，2O07年美国肾脏病基金会(NKF)制定了《肾脏病生存质量指导指南》(KIDOQI),简称NKF/KDOQI,该指南建议用DKD取代DN,DN侧重于病理诊断，主要指糖尿病引起的肾小球病变，但是糖尿病所导致的肾脏损害并不仅仅局限于肾小球病变，因此2014年美国糖尿病协会(ADA)与NKF达成共识，采用术语DKD取代DN。糖尿病肾脏疾病作为糖尿病最重要的微血管病变之一，其临床特点为蛋白尿，继而出现水肿、高血压、肾功能损害等表现。当进入到出现大量蛋白尿后，肾功能进一步损害，进展至终末期肾病(edtagerealdieae,ESRD)的速度远远超过其他肾脏病，大约为后者的14倍，在欧美糖尿病肾脏疾病已成为引起ESRD的最主要原因。1型或2型糖尿病患者如果不死于心血管疾病，约有接近50%的病人将会出现糖尿病肾脏疾病。了解糖尿病及糖尿病肾脏疾病的患病情况和危险因素有助于有效防治其发生和发展，改善患者预后。一、糖尿病的流行病学概况国际糖尿病联盟(theitermatioaldiaetefederatio,IDF)最新数据显示，2014年全世界有3.87亿糖尿病患者。其中在高收入国家，2型糖尿病占85%~95%在中等收人和低收入国家可能更高。预计到2035年，糖尿病患病人数将增长55%，达到6亿。因糖尿病死亡人数和医疗费用支出日益增加，糖尿病疾病负担日趋严重。2005年英国基层医疗数据库记录糖尿病年发病率为4.31%0。意大利2007年糖尿病发病率为4%0.2011年美国对≥20岁的人群进行调查发现，糖尿病发病率约11.3%(2560万)，老年人群中糖尿病发病率更高。另外，随着时间的增长，糖尿病发病率也是不断增加。2000~2007年在意大利人口最密集的地区调查了约900万例，粗略显示糖尿病患病率从2000年的3.0%上升至2007年的4.2%，增加了40%。另一项研究调查显示，在美国诊断糖尿病(18~79岁)粗发病率从1980年的3.3%增长到2011年的7.7%0,31年间增长了133%。中国在2007~2008年期间，由国内14个中心共同参与完成了一项糖尿病流行病学调查，该研究通过分阶段分层抽样设计，在中国东、南、西、北、中不同地域选择了不同经济发展水平的14个省市进行调查，经过调查点代表的相应的地区或省份的人口，进行了加权分析，估计了中国不同年龄和性别的糖尿病和糖尿病前期患病率，并初步估计了农村和城市成年男女的糖尿病患者总数。该研究发现，中国20岁以上成人的糖尿病患病率平均为9.7%，而糖尿病前期的患病率为15%，我国目前患糖尿病的总人数已达到9240万，比预期的数字高得多。根据《中国2型糖尿病防治指南》(2017年版)公布的我国流行病学资料显示，我国成人糖尿病患病率从1980年的0.67%、1994年的2.28%1996年的3.21%，已经增加至2007年、2010年的9.7%，乃至2013年的10.4%。由此可见，中国糖尿病患病率正迅速增长这一事实毋庸置疑。随着我国糖尿病患病率不断升高，疾病负担也渐渐沉重。2002年中国城市治疗2型糖尿病及其并发症的总负担为413.7亿元，直接医疗总费用330.2亿元，占当年卫生总费用的6.2%。2004年我国用在糖尿病上的卫生费用已达574.69亿元，占当年卫生总费用的7.57%。王伟炳等根据2007年糖尿病人群的发病率和死亡率数据，估计我国2型糖尿病及其并发症的总经济成本为2478亿元，并首次对未来进行了预002测，预计2030年2型糖尿病患者疾病负担为4501亿元。二、糖尿病肾脏疾病的流行病学概况西医诊根据《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》(2019年版)，将1型糖尿病糖尿病肾脏疾患者的糖尿病肾病分为5个期：I期（急性肾小球高滤过期，伴或不伴肾体积增大)、Ⅱ期（正常白蛋白尿期或是间歇性微量白蛋白尿，如运动后、应激状态)、Ⅲ期（持续性微量白蛋白尿）、Ⅳ期（进展性显性白蛋白尿）和V期(肾衰竭期)。糖尿病肾脏疾病是糖尿病常见的慢性并发症，是导致终末期肾病的最常见原因。(一）发达国家糖尿病肾脏疾病的流行病学情况1型和2型糖尿病发生糖尿病肾脏疾病的概率有所不同，普遍认为2型糖尿病患者进展为临床糖尿病肾脏疾病的危险性要高于1型糖尿病患者。据世界卫生组织(WHO)估计，目前全世界有DM患者约1.171亿人，而在DM患者中有6.5%~42%可发生肾脏疾病。在西方发达国家，糖尿病肾脏疾病是导致终末期肾病的首位病因，美国血液透析患者中糖尿病肾脏疾病占43%。全球一项涉及32个国家、多种族的调查研究显示，糖尿病肾脏疾病在2型糖尿病患者中普遍存在，患病率达到50%。在美国，2005~2010年期间糖尿病肾脏疾病占终末期肾病的40.4%。根据2012年美国肾脏系统报告显示，慢性肾脏病肾小球滤过率eGFRlt60mL/(mi·1.73m2)或尿白蛋白肌酐比值gt30mg/g者，占美国人口的13.1%。2012年，英国一项前瞻性糖尿病研究(UKProectiveDiaeteStudy,UKPDS)对2型糖尿病患者随访15年进行的研究发现，糖尿病肾脏疾病早期患者达到了45%，20%的患者进人到临床肾病期，随着病程的增长，糖尿病肾脏疾病患病率持续增加。随着糖尿病肾脏疾病在全球范围内呈上升趋势，在西方国家糖尿病肾脏疾病成为ESD的首位原因。一项研究调查发现，至2012年底，糖尿病肾脏疾病已占美国ESRD的39.3%，而肾小球肾炎仅占4.6%~14.1%。来自日本一个全国性的统计分析，截至2009年年底，接受透析治疗的患者有290661例，与2008年相比增加了7240例(2.6%)。原发疾病如糖尿病肾脏疾病和慢性肾小球肾炎，在新的透析患者中占百分比分别为44.5%和21.9%。由此可见，糖尿病肾脏疾病已经成为ESRD和透析的一个主要原因。美国肾脏数据系统于2009年报道了多个国家和地区由DM导致的ESRD的发病率分别是：马来西亚58%，墨西哥60%，泰国、新西兰、韩国、日本、美国、以色003列、菲律宾以及中国香港、台湾地区的发病率均大于40%。当然，糖尿病肾脏疾病带来的花费亦是相当巨大的。在澳大利亚，从2009年~2010年，由DM导致的ESRD患者肾脏替代治疗每人每年73527美元，保守糖第病肾章治疗每人每年12174美元。从2009年至2010年，澳大利亚慢性肾脏病（chroickideydieae,CKD)1~4期的DM患者的总花费是0.205亿美元，而ESRD和DM患者的总花费是4.463亿美元。预计这一数额到2020年将翻倍。在美国2009参年用于DM所致的CKD的医疗费用大约180亿美元。糖尿病肾脏疾病所带来的经流行济负担给各国人民和政府均造成了极大的压力。学(二)中国糖尿病肾脏疾病的流行病学现状回顾2001年至2015年多项研究显示，我国糖尿病肾脏疾病患病率在9.02%~39.08%,其中终末期肾病4.51%~9.30%，患病率呈现逐年上升趋势。研究发现，我国2型糖尿病患者糖尿病肾脏疾病的发生率要高于1型糖尿病患者。国内曾经对1994年~2000年在北京市住院的2型糖尿病病人做了一项研究发现，2型糖尿病合并糖尿病肾脏疾病患病率为35.7%。于2009年至2012年进行的另一项调查显示：我国糖尿病肾脏疾病的患病率在社区中为30%~50%，住院患者约40%左右。张楠等对2011年大连市社区普查的2345例2型糖尿病患者进行分析，结果发现2型糖尿病早期糖尿病肾脏疾病的患病率为15.4%，其中男性患病率为15.5%，女性患病率为15.4%，男性糖尿病患者早期肾损害在各年龄层分布以≥70岁组最高，女性以lt50岁组最高，男性患病率大于女性。胡颖辉等对2011年8月~2012年3月广东省各地区二级以上医院门诊就诊及住院的已确诊2型糖尿病且合并超重或肥胖的省内常住居民进行横断面调查，结果发现，广东省超重肥胖2型糖尿病患者糖尿病肾脏疾病的患病率为20.7%，且患病率随年龄增加而升高。徐丙学对山东省2014~2015年入院治疗的2型糖尿病患者500例进行分析调查发现，糖尿病肾脏疾病的患者为90例，占18%。其中男性50例，女性40例；年龄主要分布于40~80岁，平均年龄(56.9±9.87)岁；其中早期糖尿病肾脏疾病55例，临床糖尿病肾脏疾病25例，终期肾脏疾病10例。随着DM发病率的逐年上升，疾病经济负担也渐渐沉重。在DM患者中，肾脏疾病并发症的疾病负担尤其严重。陈兴宝等和唐玲的研究都得到相似结论，即DM患者中慢性肾衰竭病人的年总费用最高，肾脏疾病并发症的年直接医疗费用是无并发症的10倍以上。当然，目前我国糖尿病及糖尿病肾脏疾病的经济负担研究仍然不够成熟，除了少数几篇文献的样本来自多个省市外，一般研究只004在当地选择几家医院或只是一家医院作为目标医院，根据该样本得到的结论是否可以推广到更大范围的人群值得商榷。故建议可建立调查面广、质量高的疾病经济负担研究，以便更好地为制定糖尿病及糖尿病肾脏疾病的防治策略提供医诊治依据。三、糖尿病肾脏疾病的相关危险因素糖尿病肾脏疾病被认为是一组高死亡率、高风险的疾病，这就需要我们认真、正确地研究和关注其相关危险因素。了解糖尿病肾脏疾病的患病情况及危险因素有助于有效防治其发生和发展、改善患者预后。(一)遗传与种族因素糖尿病肾脏疾病的发生受遗传背景影响，这一概念最早是从临床观察中得出来的。对糖尿病患者观察研究显示，无论是1型还是2型糖尿病，并不是所有的患者都会发生糖尿病肾脏疾病，其中只有约40%的患者在病程中并发糖尿病肾脏疾病，而且很多患者糖尿病肾脏疾病的发生不完全与高血糖直接相关。部分持续高血糖患者从不出现肾脏疾病，相反，血糖控制良好的患者也可出现肾脏并发症，这就提示高血糖虽是糖尿病肾脏疾病的必要因素，却不是唯一因素，遗传因素在其发生发展中可能起到了重要作用。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)以及英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的结果都表明，在一些长期血糖控制良好的患者中同样能发生糖尿病肾脏疾病，表明除高血糖这个因素外，糖尿病肾脏疾病的发生还与个体对糖尿病肾脏疾病的易感性有关。1989年Seaquit等学者首次报道合并肾病的亲代1型糖尿病患者其子女发生肾病的概率比不伴肾病1型糖尿病患者的子女高(83%：17%)，提示糖尿病肾脏疾病发生存在家族聚集性。肾病和糖尿病家族调查(FIND)研究一致发现，基因位点包括18q22-23、7q35-36、715及10q26,与2型糖尿病肾脏疾病发生风险关联程度较高，这些易感基因的发现及确定意义重大，可协助早期识别可进展至糖尿病肾脏疾病的糖尿病患者。糖尿病肾脏疾病的发生也具有种族差异，一项研究报道显示，非裔美国人、西班牙人、亚洲人出现糖尿病肾脏疾病的风险是高加索人的2~3倍。美国一项纳入15683例2型糖尿病患者的研究发现，与非西班牙白人相比，少数种族(包括亚洲人、西班牙人及非西班牙黑人)出现伴蛋白尿的糖尿病肾脏疾病的风险增加(24.8%~37.9%：24.8%)，而出现非蛋白尿的糖尿病肾脏疾病的风005险却降低(6.3%~9.8%：11.7%)。针对种族差异引起糖尿病肾脏疾病不同表现的原因则需要进行更加深入的研究和探讨。(二)病程糖尿病肾脏疾病是一种渐进性疾病，其发生发展与糖尿病的病程关系密章切。高血压、高血糖和高血脂是公认的糖尿病肾脏疾病的危险因素，而病程的疾长短显示了患者暴露于诸多危险因素的时间长短情况，病程越长，暴露于高血糖、高血压和高血脂等危险因素下的风险越大，更容易出现各种并发症。英国著名的UKPDS研究显示，病程与糖尿病肾脏疾病具有明显的相关性。据报道，行病学一般糖尿病病程达5年，开始出现微量白蛋白尿，大量白蛋白尿大多发生在糖尿病后10~15年，随着病程的延长，若血糖控制不理想，糖尿病发病25~30年后，有部分病人将会发展至尿毒症期。泰国一项研究纳入公立医院门诊就诊的977例2型糖尿病患者，结果显示糖尿病肾脏疾病的患病率为37.2%，糖尿病病程是发生糖尿病肾脏疾病的危险因素之一。另一项回顾性队列分析发现糖尿病病程超过10年，与糖尿病肾脏疾病的进展有关。有学者对非洲裔美国人2型糖尿病病人进行了微量白蛋白尿和蛋白尿的检测，在所有病人中，糖尿病病程大于5年者与病程小于5年者的比值是4.65.2003年全国范围内10年回顾性研究显示，病程长短是糖尿病肾脏疾病的首要危险因素，同时也是大血管病变、微血管病变及神经病变的危险因素。国内一项对于182例糖尿病肾脏疾病的分析显示，糖尿病患者多于患病10~15年后发生糖尿病肾脏疾病。一旦出现蛋白尿，病程基本达到5年以上；进入临床糖尿病肾脏疾病阶段，病程基本在10~15年；出现微量白蛋白尿以后，尿蛋白水平以每年10%~20%的速度增长。李冰昱等根据患者尿微量白蛋白非同日连续2次测量结果，将70例患者分为2型糖尿病组35例和2型糖尿病肾脏疾病组35例，观察两组患者年龄、性别、病程、体质量指数及生化指标的差异，并采用多因素非条件Logiticl回归分析2型糖尿病患者并发肾病的危险因素，研究结果表明，糖尿病肾脏疾病组患者病程高于糖尿病组，而且是发生糖尿病肾脏疾病的独立危险因素。(三)年龄、性别有研究发现，年龄是与微量白蛋白尿和蛋白尿相关的变量之一。糖尿病在我国的发病年龄明显较早，全球糖尿病患者好发于65岁，我国则提前到45岁。年龄亦是糖尿病肾脏疾病的危险因素，随着年龄增长，老龄化过程使肾脏出现006一些非特异性的病理改变，包括不同程度的血管病变、系膜细胞和内皮细胞增多及相关的足细胞耗竭，与胶原纤维堆积相关的间质纤维化和球性硬化。老化56的肾脏也可出现系膜基质增多、基底膜增厚等与糖尿病肾脏疾病相似的病理表医诊治现，这些病变可因糖尿病的存在而加速进展，使因糖尿病而减低的肾脏自我修复能力进一步受损。这一结论在一组年龄和社会经济状况相匹配的城市卫生保健区登记的2型糖尿病人群中随机抽样而进行的横断面研究中也得到了证实。一项研究对1019例2型糖尿病病人进行回顾，发现糖尿病并发症的发生直接与病人的年龄相关联。另有人研究了老年发病(gt50岁)，青年发病(lt40岁)血压正常的2型糖尿病病人，两组病人在糖尿病病程、观察时间、血糖控制、舒张压、体重指数和肌酐清除率没有显著的差异的前提下进行观察，分析结果显示，年龄是2型糖尿病病人发生糖尿病肾脏疾病的一个显著的危险因素。随···试读结束···...

2022-10-25 肾脏疾病糖尿病 肾脏疾病 糖尿病能活多久

图书名称：《常见内科疾病中西医诊治与进展》【作者】兰彩虹主编【页数】122【出版社】赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04【ISBN号】978-7-5380-3079-2【分类】内科－常见病－中西医结合－诊疗【参考文献】兰彩虹主编.常见内科疾病中西医诊治与进展.赤峰：内蒙古科学技术出版社,2019.04.图书目录：《常见内科疾病中西医诊治与进展》内容提要：本书是一本结合了西医诊疗优势和中医辨证治疗特点的专科类书籍，它是由有着丰富临床实践经验的专家和长期从事一线工作的临床医生共同合作完成。本书在编撰过程中，将临床医师的诊疗思维、渊博的医学知识及丰富的临床经验融汇合一，力求实用，尽可能的满足广大医务人员的临床需要。《常见内科疾病中西医诊治与进展》内容试读第一章【呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎症的总称。70%~80%由病毒引起，少数为细菌所致。急性上呼吸道感染的临床表现不一，从单纯的鼻黏膜炎到广泛的上呼吸道炎症轻重不等。本病全年皆可发生，以冬春季节多发，一般病势较轻，病程较短，预后较好。本病与中医学的“感冒”相类似，又称“伤风”“冒风”“冒寒”“重伤风”等。一、病因病理(一)西医病因病理1.病因及发病机制急性上呼吸道感染的主要病原体为鼻病毒、流感病毒(甲、乙、丙)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒及柯萨奇病毒等。细菌感染可单纯发生或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。人体在受凉、淋雨或过度疲劳等因素影响下，呼吸道局部防御功能处于低下状态，导致原有的病毒或细菌迅速繁殖。病毒和细菌等也可通过飞沫传播，或由接触鼻、咽、眼结膜表面的分泌物而经手传播。发病与年龄、体质及环境密切相关，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病者更易罹患。2.病理一般表现为鼻腔及咽喉黏膜的充血、水肿、上皮细胞破坏及浆液性和黏液性的炎性渗出，伴有细菌感染时可有中性粒细胞浸润，并有脓性分泌物。不同病毒可以引起不同程度的细胞增殖及变性，鼻病毒及肠道病毒较黏液病毒引起的改变严重。严重感染时，连接呼吸道的鼻旁窦和中耳道可形成阻塞，发生继发性感染。(二)中医病因病机急性上呼吸道感染是人体感受六淫之邪、时行毒邪所致，主要是风邪致病。感邪之后是否发病与正气盛衰有关。2常见内科疾病中西医诊治与进展1.卫外功能减弱，外邪乘机袭入包括生活起居不当，寒温失调，如贪凉露宿、冒雨涉水等以致外邪侵袭而发病：过度劳累，耗伤体力，肌腠不密，易感外邪而发病；气候突变，六淫之邪肆虐，冷热失常，卫外之气未能及时应变而发病；素体虚弱，卫外不固，稍有不慎即可感邪而发病。2.病邪犯肺，卫表不和肺主皮毛，职司卫外，而卫气通于肺，卫气的强弱与肺的功能关系密切。外邪从口鼻、皮毛而入，肺卫首当其冲，感邪之后，很快出现卫表及上焦肺系症状。卫表被郁，邪正相争，而见恶寒、发热、头痛、身痛等：肺气失宣而见鼻塞、流涕、咳嗽等。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”《素问·咳论》日：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”3.病邪少有传变，病情轻重有别病邪一般只犯肺卫，很少有传变，病程短而易愈。但亦有少数感邪深重，或老幼体弱，或原有某些慢性疾病者，病邪从表入里，迅速传变，可引起某些并发症或继发病。综上所述，本病病位在肺卫，其病因病机主要是外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃，一般病情轻浅。因四时六气各异，或体质强弱、阴阳偏盛之不同，临床表现虚实寒热各异。二、临床表规(一)普通感冒为病毒感染引起，潜伏期短，起病较急。临床表现差异很大，以鼻部症状为主。1.主要症状早期有咽部干燥，继而出现鼻塞、喷嚏、低热、咳嗽，鼻流清涕，以后变稠，呈黄脓样。鼻塞4一5天，如病变向下发展侵入喉部、气管、支气管，则可出现声嘶、咳嗽加剧，或有少量黏液痰，1一2周消失。全身症状短暂，可出现全身酸痛、头痛、乏力、食欲下降、腹胀、腹痛、便秘或腹泻等，部分患者可伴发单纯性疱疹。2.体征鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，偶有眼结膜充血，可有体温升高。(二)急性病毒性咽炎和喉炎病原体多为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等。1.主要症状急性病毒性咽炎多表现为咽部发痒或有灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。急性喉炎多表现为声音嘶哑，说话困难，咳嗽时疼痛，常有发热、咽痛或咳嗽。2.体征咽喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，有触痛，有时可闻及喉部喘息声。第一章呼吸系统疾病3(三)急性咽-扁桃体炎病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。1.主要症状起病急，咽痛明显，发热，畏寒，体温可达39℃以上。2.体征咽部充血明显，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。(四)急性疱疹性咽峡炎多由柯萨奇病毒A引起，多见于儿童，成人偶见，夏季较易流行，起病急，病程约1周。1.主要症状明显咽痛、发热2.体征咽部、软腭、悬雍垂和扁桃体上有灰白色小丘疹，以后形成疱疹和浅表溃疡，周围黏膜有红晕。(五)急性咽结膜炎主要由腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起，起病急，病程一般4一6日。夏季多发，儿童多见，由游泳传播。1.主要症状发热、咽痛、流泪、畏光2.体征咽部及结膜充血，可有颈淋巴结肿大，或有角膜炎。急性上呼吸道感染少数可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急性气管-支气管炎、肺炎，也可引起急性心肌炎、风湿热、急性肾小球肾炎。三、实验室及其他检查1.血常规检查白细胞计数一般正常或偏低，分类淋巴细胞比例相对增高。伴有细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞增高，或有核左移现象。2.病毒分离收集病人的咽漱液、鼻洗液、咽拭子等标本接种于鸡胚羊膜腔内，可分离出病毒，有助于确诊。3.免疫荧光技术检测取病人鼻洗液中的鼻黏膜上皮细胞涂片，或用咽漱液接种于细胞培养管内，用免疫荧光技术检测，阳性者有助于早期诊断。4.血清学检查取病人急性期与恢复期血清进行补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验。双份血清抗体效价递增4倍或4倍以上者有助于早期诊断。四、诊断与鉴别诊断(一)诊断主要根据病史、临床症状及体征，结合周围血象，并排除其他疾病如过敏性鼻4常见内科疾病中西医诊治与进展炎，急性传染性疾病如麻疹、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒等，可作出临床诊断。病毒分离、免疫荧光技术及细菌培养对明确病因诊断有帮助。(二)鉴别诊断1.过敏性鼻炎主要表现为喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，分泌物中有较多嗜酸性粒细胞。发作常与外界刺激有关，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。2.急性传染病前驱期麻疹、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、伤寒、斑疹伤寒、白喉等，在患病初期可伴有上呼吸道症状，但有明确的流行病学史，并有其特定的症状特点可资鉴别。3.流行性感冒流感的潜伏期很短，一般1一3天，常有明显的流行性。起病急骤，以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等。呼吸道症状轻微或不明显，可有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等。少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状。病毒分离和血清学诊断可供鉴别。五、治疗(一)治疗思路中医倡导防重于治，首先注意预防，应加强体育锻炼，提高机体的抗病能力。中医药治疗的原则为解表达邪，风寒为主者，疏风散寒，辛温解表；风热为主者，疏风散热，辛凉解表。对症状较重者可给予西药对症处理。(二)西医治疗1.抗病毒治疗目前尚无有效的特异性抗病毒药物，可试用下列药物：①金刚烷胺：口服0.1g,每日2次，对甲型流病病毒有效。②吗啉胍(ABOB):口服0.1~0.2g,每日3次，可能对甲、乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒有效。③利巴韦林：有比较广谱的抗病毒作用，每日400~1000mg,分3次口服，或加人液体中静脉滴注。④干扰素：能抑制多种DNA病毒和RNA病毒，肌肉注射或滴鼻均可。2对症治疗发热、头痛、肢体酸痛者，可给予解热镇痛药，如复方阿司匹林片0.5~1g,口服，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗过敏药，如扑尔敏4mg,口服，每日3次，或用1%的麻黄碱滴鼻；咳嗽者，可给予镇咳药，如克咳敏5~10mg,口服，每日3次，或氯化铵棕色合剂10L,口服，每日3次；声哑、咽痛者，可作雾化吸入治疗，或口含华素片。3.抗感染治疗如有继发细菌感染者，可选择抗菌药物治疗。经验用药常选：第一章呼吸系统疾病5①头孢氨苄0.25~0.5g,口服，每日4次。②罗红霉素150mg,口服，每日2次。③阿莫西林0.5g,口服，每日3~4次。(三)中医治疗1.辨证论治(1)风寒束表证症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸痛，鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，喉痒，咳嗽，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。治法：辛温解表。方药：荆防败毒散加减。若风寒重者，加麻黄、桂枝以增强辛温散寒之力；若风寒夹湿，兼见身热不扬，头重胀如裹，肢节酸重疼痛，舌苔白腻，脉濡者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减治疗。(2)风热犯表证症状：身热较著，微恶风寒，汗出不畅，头胀痛，目胀，鼻塞，流浊涕，口干而渴，咳嗽，痰黄黏稠，咽燥，或咽喉肿痛，舌苔薄白微黄，边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。方药：银翘散或葱豉桔梗汤加减。若痰湿壅盛，咳嗽痰多者，加杏仁、浙贝母、瓜蒌皮。(3)暑湿伤表证症状：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，渴不多饮，口中黏腻，胸脘痞闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑祛湿解表方药：新加香薷饮加减。暑热偏盛者，可加黄连、山栀子或黄芩、青蒿清暑泄热；若湿困卫表，可加藿香、佩兰等芳香化湿，清宣卫表；若里湿偏重，加苍术、白蔻仁、法半夏、陈皮等化湿和中；若里热盛而小便短赤者，加六一散、赤茯苓清热利湿。2.常用中药制剂(1)感冒软胶囊。功效：散寒解表，宣肺止咳。适用于感冒风寒证，症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸楚，鼻塞声重，时流清涕，喉痒咳嗽。用法：口服，每次2~4粒，每日2次。(2)柴胡口服液。功效：解表退热。适用于风热感冒发热。用法：口服，每次10~20mL,每日3次(3)感冒止咳颗粒。功效：清热解表，化痰止咳。适用于感冒发热，头痛，鼻塞，伤风咳嗽，咽喉肿痛，四肢倦怠，流行性感冒。用法：开水冲服，每次1袋，每日3次。6常见内科疾病中西医诊治与进展六、预后一般病势较轻，病程较短，预后较好。部分患者可引起急性心肌炎、肾小球肾炎，或伴发细菌性肺炎。七、预防与调护(1)平时加强体育锻炼，适当进行室外活动，以增强体质，提高抗病能力。同时应注意防寒保暖，在气候冷热变化时，及时增减衣服，避免雨淋受凉及过度疲劳。在感冒流行季节，少去公共场所活动，防止交叉感染。(2)在治疗期间，应注意休息，密切观察。注意煎药及服药要求，治疗本病的中药宜轻煎，不可过煮，趁温热服，服后避风取汗，适当休息。(3)在饮食方面，宜清淡，若饮食过饱，或多食肥甘厚腻，使中焦气机受阻，有碍肺气宣通，影响感冒的预后。第二节肺炎一、概说肺炎系细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体以及真菌等致病微生物的原发性或继发性感染引起的呼吸系统疾病。其临床主要特征为畏寒、高热、咳嗽、胸痛、气急或咯铁锈色痰，甚至出现发绀或休克，多发于冬春两季。本病属中医“温病”范畴。一般多见于“风温”“冬温”“春温”，也可见于“厥脱”。二、病因病理本病的病因：一为风温之邪，或风寒外束，郁肺化热：二是正气虚弱、卫外不固或素有肺热，一旦感受外邪，则内外相合而发病。其病理变化，起始阶段邪热尚浅，病在卫分，主要表现为一系列肺卫症状，此时若邪势不甚，且能及时得到清解，则邪从表散，病情转安。如果正虚邪盛或由于失治、误治，肺卫之邪热不解而内传入里，一是顺传于气分，若气分不解则传入营血；一是逆传心包，扰乱心神、蒙蔽清窍。同时，如热毒亢炽，劫阴伤气，还可以发生亡阴厥脱之变，致使病情更趋严重。···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《内科常见病中西医结合治疗实践》【作者】张念等主编【页数】202【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-3672-6【价格】55.00【分类】内科-常见病-中西医结合疗法【参考文献】张念等主编.内科常见病中西医结合治疗实践.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《内科常见病中西医结合治疗实践》内容提要：本书共分为六章，首先介绍了药物治疗与合理用药以及中药的合理用药，然后以疾病为纲，分别叙述了呼吸、循环、消化、泌尿常见病与多发病。《内科常见病中西医结合治疗实践》内容试读第一章药物治疗与合理用药一、循证医学的应用(一）循证医学的概念循证医学(evideceaedmedicie,EBM)是现代临床医学诊治决策的科学方法学，是在继承临床传统医学决策模式基础上的创新。其核心思想是在临床医疗实践中，对患者的诊治决策都应依赖于客观的科学证据，而不是某些个人的主观经验。(二)循证医学的实施步骤和研究方法1.循证医学的实施步骤提出问题、获取有关证据、评价证据、应用证据、效果评估。实际工作中，上述5个步骤并非泾渭分明或必须面面俱到，通常可通过三种模式把证据整合到医疗实践中，即完全实施、使用模式、复制模式2.循证医学证据的评价方法系统评价、Meta分析。(三)循证医学的局限性(1)是一种归纳总结的思维，其结果和结论有一定的局限。(2)本身不能提高预防和治疗效果。(3)分析过程中往往忽视人种差异，忽视个体遗传背景的差异。(4)缺乏客观指标和证据者无法继续循证实践。循证医学与药物治疗学关系密切，循证医学为合理药物治疗提供科学的证据，为评价疾病治疗的效果提供了可靠依据，而药物治疗学的研究和实践是循证医学结论的由来。将循证医学应用于药物治疗学中，就是尽可能利用药物疗效和不良反应评价的最佳证据制定患者的最佳用药方案。二、特殊人群药物治疗特殊人群是指妊娠和哺乳期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童及老年人，他们的生理、生化功能与一般人群相比存在着明显差异，而这些差异影响着药物代谢动力学和药效学。高度重视特殊人群的特点，做到有针对性地合理用药，对保护特殊人群的健康尤为重要。1.妊娠期和哺乳期妇女用药妊娠期与哺乳期用药不但要充分考虑妊娠期及哺乳期母体发生的一系列生理变化对药物作用的影响，更要注意药物对胎儿或新生儿的作用。·1·内科常见病中西医结合治疗实莲(1)妊娠期药代动力学特点：由于母体生理生化变化以及激素的影响，药物在孕妇体内的吸收、分布、消除过程，均与非妊娠时有很大不同，表现为：①药物的吸收：妊娠期间受孕、雌激素的影响，胃酸分泌减少，使弱酸性药物吸收减少，弱碱性药物吸收增多：肠蠕动减弱，使口服药物的吸收延缓，达峰时间延长，峰浓度降低。②药物的分布：妊娠期血浆容积、脂肪、体液含量均有不同程度的增加，药物的分布容积增大，血药浓度一般低于非妊娠期。同时，因妊娠期血浆容积增大，血浆蛋白的浓度相对较低，药物与蛋白结合减少，游离型药物增多，进入胎盘的药物增多，药效增强，不良反应也可能增加。③药物的消除：妊娠期间孕激素浓度的增高可增强肝药酶活性，提高肝对某些药物的代谢能力：妊娠期心排血量增加，肾血流量及肾小球滤过率均增加，肾排泄药物或其代谢产物加快，使某些药物血药浓度降低。妊娠晚期仰卧位时肾血流量减少，可使肾排泄药物速度减慢(2)胎儿药物代谢动力学特点：①药物的吸收：大部分药物经胎盘屏障直接转运到胎儿体内，形成羊水肠道循环。大部分经由胎盘一脐静脉血转运的药物，在未进入胎儿全身循环前须经过肝，因此在胎儿体内也存在首关消除。②药物的分布：血循环量对胎儿体内的药物分布有较大影响，胎儿的血流量多，肝内药物分布较多。胎儿血浆蛋白含量较母体低，因此进人组织中的游离型药物浓度较高，但与胎儿血浆蛋白结合的药物不能通过胎盘向母体转运，可延长药物在胎儿体内停留时间。此外，胎儿体内脂肪组织较少，可影响某些脂溶性药物的分布。③药物的消除：胎儿的肝是药物代谢的主要器官，胎盘和肾上腺也参与某些药物的代谢。由于胎儿肝、肾功能发育尚未完善，对药物的消除能力较成人低(3)妊娠期用药的基本原则：根据药物可能对胎儿有不良影响，美国食物药品管理局(FDA)根据动物实验和临床实践经验，将妊娠用药分为A、B、C、D、X五类A类：早孕期用药，经临床对照观察未见对胎儿有损害，其危险性相较低，在妊娠期使用较为安全。但仍须坚持没有充分适应证绝不用药的原则B类：在动物繁殖实验中未显示致畸作用，但缺少临床对照观察资料或动物繁殖实验显示不良反应，但这些不良反应未在妊娠妇女身上得到证实C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎作用，但在人类中缺乏资料证实，使用前要权衡利弊D类：对胎儿危害有确切证据，但治疗孕妇疾病的效益明显超过危害，又无替代的药物。X类：对动物和人类均有明显的致畸作用，其危害性远远大于使用价值，这类药物在妊娠期禁忌使用妊娠期用药应遵循的原则：①妊娠期用药必须有明确的指征，尽量避免妊娠早期（妊娠1~12周)用药。②在医师指导下用药，尽量单一、小剂量用药，避免联合和大剂量用药；尽量选用老药，避免使用新药：参照FDA的药物分类，提倡使用A、B类药物，避免使用C、D类药物。③应用可能对胎儿有害的药物时，要权衡利弊后再决定是否用药，若病情急需应用肯定对胎儿有危害的药物，应先终止妊娠再用药。(4)哺乳期用药：几乎所有的药物都能进人乳汁被婴儿吸收，故哺乳期用药应慎重，应权衡利弊，遵循：①尽可能减少药物对子代的影响：②由于人乳持续产生，在体内不猪留，因此哺乳期可服用较安全的药物，并应在药物的1个血浆半衰期后再哺乳：③对因乳母大剂量、长时间用药可能对婴儿造成不良影响的，应及时监测婴儿血药浓度：④若乳母所用·2药物治疗与合理用药第一章药物对婴儿影响较大，则应停止哺乳，暂时实行人工喂养。2.小儿用药小儿时期包括新生儿期、婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、少年期等生长发育阶段。(1)小儿的生理特点及其对药物代谢动力学和药效学的影响：小儿，尤其是婴幼儿，机体组织中水分的比例较成人高，体表面积与体积的比例大，体脂含量较低，血浆蛋白浓度低；中枢神经系统发育不全；消化系统发育不全；肝、肾功能发育不全；小儿调节水和电解质代谢的能力较差；此外，小儿遗传缺陷也可致对某些药物反应异常。(2)小儿用药的基本原则：①严格把握用药指征：②选择适宜的给药剂量与间隔时间：③选择适宜的给药途径3.老年人用药老年人一般指年龄超过60岁的人(1)老年人的生理特点及其对药物代谢动力学和药效学的影响：在用药时应注意老年人机体组成发生变化，包括局部循环差及肌肉萎缩、血流减少，使肌内、皮下注射的药物吸收速率下降；体液和细胞外液与体重比例减小，体内脂肪比例增加，使脂溶性药物分布容积增大；血浆蛋白结合率降低；中枢神经系统功能减退；心血管系统功能减弱；消化系统功能减弱；肝、肾功能减退。老年人的凝血功能减弱，体温调节能力、血糖调节能力降低，同化代谢小于异化代谢等特点。(2)老年人用药的基本原则：优先治疗原则、用药简单原则、用药个体化原则、注意饮食调节原则。(张念)·3。第二章中药的合理用药第一节合理用药概述合理用药是在充分考虑患者用药后获得的效益与承担的风险后所做的最佳选择，即使药效得到充分发挥，不良反应降至最低水平，也使药品费用更为合理。中药的临床应用是在中医的理论基础上进行的，研究探讨中药临床药学及合理应用，就应当从中医中药的理论基础出发，根据其作用机制，指导中医临床合理用药，达到充分发挥药物疗效之目的。中药对人体造成的损害，除了药物本身的因素外，很多是由于不合理用药引起的。一、合理用药的概念及意义所谓中药的合理应用，是指运用中医药学综合知识指导临床用药。也就是以中医药理论为指导，在充分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础上，安全、有效、简便、经济地使用中药或中成药，达到以最小的投入，取得最大的医疗和社会效益之目的。合理用药这一概念是相对的、动态发展的。一般认为，以某种中药或中成药治疗某种病证，在选用时认为其合理，仅是与同类药物相比较而言。其次，不同时期合理使用中药或中成药的标准也不同。这是因为随着中医、药学、医学理论及其他相关科学技术的发展，人类对疾病的病因病机和中药或中成药性能主治的认识也在不断地深化，以及新药的不断研制开发，必然会影响合理使用中药和中成药的标准，并促使其日臻科学完善合理用药的目的，首先就是要最大限度地发挥药物治疗效能，将中药和中成药的不良反应降低到最低限度，甚至于零。其次是最有效地利用卫生资源，减少浪费，减轻患者的经济负担。最后是方便患者使用所选药物合理用药是在充分考虑患者用药后获得的效益与承担的风险后做出的最佳选择，即药效得到充分发挥，不良反应降至最低水平，药品费用更为合理。合理用药与广大群众的切身利益息息相关，是用药安全、有效、简便、经济的保障。合理用药可以经济有效地利用卫生资源，取得最大的医疗和社会效益，避免浪费。二、合理用药的基本原则(一)安全所谓安全，即保证用药安全，是合理用药的首要条件。无论所使用的药物是有毒还是无4…中药的合理用药第二毒，均应首先考虑所用药物是否安全，是否会对患者造成不良反应，使用时必须了解。在用药过程中，安全性不是要求药物的不良反应最小，或无不良反应。而是要让患者承受最小的治疗风险，获得最大的治疗效果，即风险/效果应尽可能小。(二)有效所谓有效，就是在用药安全的前提下，保证通过药物的治疗达到既定的治愈和延缓疾病进程的目的。即所推选的中药或中成药对患者既不会造成伤害，又有较好的疗效。使患者用药后能迅速达到预期目的，根除致病原，治愈疾病；延缓疾病进程；缓解临床症状；预防疾病发生；调节人的生理功能；避免不良反应发生。(三)简便所谓简便，即提倡用药方法要简便。在用药安全、有效的前提下，力争做到所推选药物的使用方法简便易行，使临床医师及使用者易于掌握，应用方便。(四)经济所谓经济，即倡导用药要经济实用，获得单位用药效果所投入的成本（成本/效果）应尽可能低。必须在用药安全、有效的前提下，除力争做到所推选的药物用法简便外，还必须做到用药不滥，经济实用，并有利于环境保护。最大限度地减轻患者的经济负担、降低中药材等卫生资源的消耗。三、不合理用药的主要表现及不良后果合理用药涉及的面很广，从药物的适应病证、剂型、剂量、用法、服用时间及配伍应用，到使用者的性别、年龄、体质及病情的变化等，无不密切相关。在临床用药过程中，只要有一个方面没有顾及到就有可能出现不合理用药的状况，而只要出现不合理用药状况就一定会出现不良后果。临床上常见的中药不合理用药的主要表现有：①辨析病证不准确，用药指征不明确；②给药剂量失准，用量过大或过小；③疗程长短失宜，用药时间过长或过短：④给药途径不适，未选择最佳给药途径；⑤服用时间不当，不利于药物的药效发挥；⑥违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌；⑦同类药物重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用：⑧乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。不合理用药常会导致不良后果，这些后果可以是单方面的，也可是综合性的：可以是轻微的，也可以危及生命。大体可归纳为以下几种：①浪费医药资源：不合理用药会造成医药资源的浪费，这可以是直接的，如重复给药、无病用药、无必要的合并用药等：也可以是间接的，如处置药物不良反应、药源性疾病的治疗等会增加医药资源的消耗，且常会被医务人员和患者忽视。②延误疾病的治疗：许多不合理用药都不利于疾病的治疗，如用药错误或给药不足，会延误疾病治疗或导致疾病治疗不彻底，没有痊愈，容易复发，从而增加患者的痛苦和医师治疗的难度：而不适当的合并用药，则又会干扰药物的吸收和排泄，降低治疗效果等。③引发药物不良反应及药源性疾病：发生药物不良反应的因素很多。有药物的因素，如品种混淆、炮制不当：有患者的因素，如过敏性体质、个体差异、特殊人群：也有辨证是否准确、立法是否确当等。但更不能忽视不合理用药，如选用药物不准确、用药时间过长、剂量过大、用法不适当，均会引起不良反应，甚至药源性疾病。④造成医疗事故和医疗纠纷：·5…内科常见病中西医结合治疗实鞋不合理用药常常会造成医疗事故，或称为药疗事故。医疗事故的发生，常常会引发医疗纠纷，不但会给患者、医师、药师带来许多的痛苦和不必要的经济支出，而且会给医院、药品经营单位乃至全社会带来许多的麻烦和不必要的经济损失。四、保证合理用药的主要措施(一)掌握中医药基本理论辨证论治是中医理论体系的核心，是中医方法论的精髓，每一位医药工作者都应该熟练掌握中药基本知识和中医药理论，尤其是中药的性能特点、功效主治、配伍应用、用量用法及使用注意等，是合理用药的先决条件。若对中医药基本理论不熟悉或掌握不够，就无法指导中药的合理应用，尤其是中药临床药师，缺乏中医药的基本理论，就不可能发现临床医师的用药不合理问题，更不可能为临床医师和患者提供用药指导和药学服务，合理用药就会成为一句空话。(二)正确把握辨证论治正确的辨证是合理应用中药和中成药的根本保障，运用所学知识和技能，通过望、闻问、切，搜集患者病症有关的各种资料，应用八纲辨证与脏腑辨证等手段进分析归纳，对病情作出正确诊断，依法确定治病法则及方药。只有这样才能为指导合理用药创造条件。(三)参辨患者的身体状况由于人的体质、年龄、性别、生活习惯差异，这些差异对药物的敏感性和耐受性不同，从而影响中药和中成药的有效性和安全性。不但健康人是如此，患者更是如此。应详细辨析患者的体质、年龄、性别和生活习惯等，选用药物及制订的方案时要以此作为重要依据，针对病情及患者具体情况选择最佳方案，确定合理给药剂量。如老人、儿童药物代谢功能或衰退，易发生蓄积中毒：妇女经期，特别是心、肝功能不全的患者，在应用有毒或作用强烈的药物时应慎重考虑。又如患者的营养好坏、体质的强弱、脏腑的功能是否正常及性别差异等，均能影响其机体对药物的代谢速度和耐受能力，以及毒性反应的发生与严重程度。遇到营养较差，或体质较弱，或脏腑功能失常，或妇女经期的患者，特别是对患有心、肝、肾功能不全或糖尿病者，在应用有毒或作用强烈的药物时更应慎重考虑，以免用药失度，对患者造成伤害。(四)确认有无药物过敏史了解患者以往有无药物过敏史，以及遗传缺陷，如酶的缺陷或异常等，若有这些问题就应谨慎选择使用药物，特别是避开患者高度敏感的药物等，以保证用药安全。若患者用药后突发过敏反应，临床药师除依法确认其对何种药物过敏，并立即向有关单位报告外，还要将此结果告诉患者本人，以免再次发生过敏现象。(五)选择质优的饮片由于中药饮片质量良莠不齐，致使其对人体的疗效及不良反应有别，因此在采购、调剂时，一定要选择质优效佳的饮片。要认真做到品种混乱者不用，出产于被污染环境中者不用，药用部位失准者不用，违规炮制者不用，霉烂变质者不用。给患者使用的中药应是质量最佳、疗效最好的饮片。。6···试读结束···...

2022-10-25 内科常见病 中西医结合治疗 内科常见病 中西医结合诊断

图书名称：《中西医结合疾病诊治要点》【作者】马艳华主编【页数】259【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.04【ISBN号】978-7-5189-5495-7【价格】148.00【分类】疾病－中西医结合－诊疗【参考文献】马艳华主编.中西医结合疾病诊治要点.北京：科学技术文献出版社,2019.04.图书目录：《中西医结合疾病诊治要点》内容提要：本书介绍了常见疾病的中西医结合诊疗，包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病、血液系统疾病、内分泌与代谢性疾病、妇科疾病、儿科疾病、皮肤科疾病以及骨伤科疾病等临床常见病的中西医结合治疗。本书以中为主，衷中汇西，力求中西医的有机结合，为选择疾病的最佳治疗方案提供参考和依据。《中西医结合疾病诊治要点》内容试读第一章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（简称上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是最常见的一种急性呼吸系统感染性疾病。上感大多数(90%以上)由病毒感染引起，仅少数为细菌感染所致，或继发细菌感染。本病临床上以发热、恶寒、头痛、鼻塞、喷嚏、流泪、流涕、咽痛、咳嗽、声嘶、呼吸不畅等症状为特征。急性上呼吸道感染全年皆可发病，冬、春季节及气候多变时好发，且患者不分年龄、性别、职业和地区。本病多数为散发性，各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、疲劳等均可诱发急性上呼吸道感染，尤以年老体弱者和儿童易患病；本病亦可呈局部流行，通过含有病原体的飞沫或被污染的用具传播，具有较强的传染性。引起本病的病毒种类较多，由于人体对各种病毒感染产生的免疫力较弱而短暂，又无交叉免疫，同时在健康人群中有携带病毒者，故一个人一年内可多次发病。急性上呼吸道感染散发者属中医“感冒”、“温病”等范畴，局部流行者属中医“时行感冒”、“瘟疫”、“疫病”等范畴。一、病因病机(一)中医中医认为急性上呼吸道感染是由于人体感受触冒六淫邪毒或时行疫毒而致病。六淫邪气中以风邪为主因，风邪为六淫之首，在不同的季节往往与当令之时气相合而伤人。如冬季多属风寒、春季多属风热、夏季多夹暑湿、秋季多兼燥气、梅雨季节多夹湿邪。一般以风寒、风热两者为多，夏令暑湿之邪亦能杂感为病。若四时六气失常，“春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温”，则感而发病。非时之气夹时行邪毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节性，病情多重，往往互为传染流行。《诸病源候论·时气病诸候》：“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾气而生病者，多相染易”。外邪侵袭后发病与否，个体差异很大，一般与人体御邪能力的强弱有密切关系。若素体虚弱，正气不足，御邪能力减弱，或将息失宜，过度疲劳之后，腠理疏松，卫气不固，则极易为外邪所客，内外相互影响而发病。外邪入侵的途径多由肺卫而入，其病变部位也常局限于肺卫。《杂病源流犀烛·六淫门·感冒源流》指出：“风邪袭入，不论何处感受，必内归于肺。”肺主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，司职卫外，性属娇脏，不耐邪侵。若卫阳被遏，营卫失和，邪正相争，可出现恶寒、发热、头痛、身痛等卫表之证。外邪犯肺，则气道受阻，肺气失于宣肃，则见咳嗽、鼻塞、咽痛等肺系之证。而时行感冒，因感受四时不正之气或疫疠之气，感邪较重，起病急骤，传变迅速，卫表症状一1化中西医结合疾病追治要点短暂，较快出现高热、全身酸痛等全身症状。另外，体质较强者，一般仅侵袭于肺卫，多以表证为主治疗较易，收效较快；若年老体弱者，抗邪能力较差，外邪易由表入里，使症状加重，甚则变生他病。(二)西医西医认为急性上呼吸道感染可由病毒和细菌引起。病毒感染引起者占90%以上。引起急性上呼吸道感染的病毒不同种、型达上百种。最常见的为鼻病毒，其他包括流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。成人感染以鼻病毒为主，小儿则以副流感病毒和呼吸道合胞病毒为多。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。临床主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。急性上呼吸道感染所致的病理改变首先可见黏膜血管收缩，局部缺血，分泌物减少，使人有鼻咽或喉部不适感，继之可发生血管扩张，分泌物增多，黏膜上皮细胞破坏、脱落，少量单核细胞浸润，有浆液性及黏液性炎性渗出。临床可引起上呼吸道局部症状和发热、肌肉酸痛、乏力等全身中毒症状，病毒性上呼吸道感染患者外周血白细胞多为正常或降低，若并发细菌感染，可有白细胞升高，或见有脓性分泌物。二、临床表现急性上呼吸道感染常见类型包括了普通感冒、病毒性咽炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性扁桃体炎等疾病，常以上呼吸道症状表现为主；流行性感冒属于传染病范畴，以病毒血症引起的高热、全身症状较重为临床特点，而呼吸道的症状一般不重。(一)症状与体征1.普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感；发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、时有咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。体查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。临床分型有：①顿挫型：有上呼吸道症状，在24小时内消失，但鼻分泌物并不增加：②轻型：有明显的上呼吸道症状，鼻分泌物明显增加，全身症状轻或无，自然病程2~4天；③中度型：局部症状较轻型更为严重，有一定的全身症状，自然病程1周左右；④重型：有明显的上呼吸道及全身症状，常需休息。2.病毒性咽炎、喉炎急性病毒性咽炎的临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。流感病毒和副流感病毒感染时可伴有发热和乏力。体查见咽部明显充血和水肿，可扪及颌下淋巴结肿大且触痛。「急性病毒性喉炎的临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时咽痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结明显肿大和触痛。3.疱疹性咽峡炎多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人，常由柯萨奇病毒A引起。咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周。体征有咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色丘疹及浅表性溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。4.咽结膜热多发于夏季，多见于游泳时传播，儿童多见。主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有咽痛、畏光、流泪、咽部发痒、发热等症状，病程约4~6天。有咽腔及咽结合膜明显充血等体征。5.细菌性咽、扁桃体炎多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。—2呼吸系镜疾病第一章6.流行性感冒常发生于流行季节，有流行人群接触史。本病的潜伏期二般为数小时至4日，临床上急性起病，全身症状较重，表现为高热、畏寒、头痛、乏力、全身酸痛等症状。体温可达39~40℃，一般持续2~3天后渐退，全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、干咳等上呼吸道症状变得明显，少数患者可有鼻出血、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。查体患者呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊有呼吸音增粗，偶闻及胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。(二)常见并发症急性上呼吸道感染并发急性鼻窦炎（鼻塞、脓涕、头痛、畏寒、发热等症状）、中耳炎（发热、耳痛剧烈，听力减退，耳鸣、耳闷、穿孔后耳聋减轻，偶伴眩晕等症状)、气管-支气管炎（咳嗽为主，初为干咳，后出现黏液性痰，发热38℃左右，多于3~5日后降至正常；查体时可闻及干、湿啰音或哮鸣音)、慢性支气管炎急性发作（在1周内出现脓性或黏液性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”、“喘”任何一症状显著加剧，或重症患者明显加重者)。部分可并发风湿病（主要包括心肌炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，次要表现包括关节痛、发热等）、肾炎(起病时症状轻重不一，除水肿、血尿之外，常有食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、头痛、精神差、心悸气促，甚至发生抽搐，部分患者先驱感染没有控制，则可发热，体温一般在38℃左右，部分患者有轻中度高血压)、心肌炎（心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等）。流行性感冒引起的肺部并发症有三种类型，①原发性病毒性肺炎：多见于原有心肺疾病患者或孕妇。临床上有高热持续不退、气急、发绀、阵咳、咯血等症状，胸部X线表现为双侧肺部呈散在絮状阴影。痰液中可分离到流感病毒，抗菌药物治疗无效，病死率高；②继发性细菌性肺炎：流感起病后2~3天病情加重，体温增高并有寒战，全身中毒症状明显，咳嗽加剧，伴有胸痛。体检可见呼吸困难，发绀，肺部湿啰音，有实变或局灶性肺炎体征。外周血白细胞及中性粒细胞明显增高，痰液中可找到细菌；③病毒与细菌混合性肺炎：起病急，高热不退，病情较重，可呈支气管肺炎或大叶性肺炎，除流感抗体上升外，也可找到到病原菌。流感引起的肺外并发症包括Rye综合征（与儿童流感时服用阿司匹林有关)、中毒休克综合征、横纹肌溶解等。三、实验室和其他辅助检查(一)血常规检查病毒性感染见外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例可升高。细菌感染有外周血白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。(二)病毒和病毒抗体的测定取鼻咽部分泌物或咽拭子，视需要可用免疫荧光法(FT)、酶联免疫吸附检测法(ELISA)、血清学诊断等方法作病毒分离与鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。快速血清病毒P℃R检查有助于其早期诊断。(三)细菌培养取痰或咽拭子培养以判断致病细菌类型，并做药物敏感试验以指导临床。四、诊断要点(1)根据病史、流行情况、鼻咽部炎症的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查，可做出临床诊断。(2)细菌培养或病毒分离、病毒血清学检查可确定病因诊断。-3以中西医结合疾病追治要点五、鉴别诊断(一)急性病毒性支气管炎、肺炎多由呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等引起。临床特征为咳嗽、无痰或痰呈黏液性，伴有发热和乏力。其他症状常有声嘶、非胸膜性胸骨下疼痛。查体可闻及干性或湿性啰音。胸片可见有局部炎症表现或肺纹理增强。(二)过敏性鼻炎起病急骤，常表现为鼻腔黏膜充血出血与分泌物增多，鼻腔发痒、喷嚏频繁，鼻涕呈清水样，无全身症状。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。检查可见鼻黏膜苍白、水肿、鼻分泌物涂片可发现嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏源。(三)急性传染病前驱期由相应的病原体感染所致，如麻疹、脑炎、流脑、伤寒等在患病初期常有上呼吸道炎症症状，但随即出现原发病特有的症状和体征，可作鉴别。在一定的流行季节或在流行区内，应密切观察及行必要的实验室检查以区别。(四)严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征(SARS),又名传染性非典型性肺炎，病原体为SARS冠状病毒(SARSC0V),主要是通过近距离飞沫传播。早期症状是高热(38℃以上)，乏力，全身不适，干咳无痰，个别人偶有少量痰并带血丝；多无普通感冒之鼻塞、流涕、流泪、喷嚏、咽痛等症状。胸部X线检查可见不同程度的片状、斑片状浸润阴影或呈网状样改变。部分病变发展迅速，严重病例双肺可呈大片实变阴影。外周血白细胞正常或下降，淋巴细胞绝对数减少，部分病例血小板可减少，抗生素治疗无效，冠状病毒抗体测试阳性等可作鉴别。六、治疗急性上呼吸道感染由病毒或细菌感染所致，以病毒感染者多见。中医对急性上呼吸道感染的治疗具有一定的优势，治疗上需分寒热、虚实、表里，以辨证治疗为基本原则，分而治之。单纯的病毒感染可用纯中医治疗。如为细菌感染或病毒并发细菌感染病情严重者，可酌情选用相应的抗生素。(一)辨证治疗本病以邪在肺卫多见，辨证多属于表实证，但必须根据病情，求其病邪的性质，区别风寒、风热或暑湿等兼夹之证。治疗遵“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则，风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。体虚感邪则应扶正与解表并施，不可专行发散，重伤肺气。1.外感风寒证候特点：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或脉紧。治法：辛温解表。推荐方剂：荆防败毒散加味。基本处方：荆芥12g,防风12g,川芎9g,羌活10g,独活10g,柴胡12g,紫苏6g(后下)，前胡12g,枳壳10g,茯苓12g,桔梗12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：表寒重者，加麻黄6g、桂枝12g以加强辛温散寒之力；风寒夹湿者加苍术10g、白芷10g以祛风散寒、祛湿通络。2.外感风热证候特点：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥或咽喉乳蛾红肿疼痛，-4呼吸系统疾病第一章鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。推荐方剂：银翘散加减。基本处方：金银花15g,芦根20g,连翘15g,牛蒡子10g,荆芥10g,淡竹叶10g,甘草6g,薄荷6g(后下)，土牛膝15g,岗梅根15g,苍耳子10g,桔梗12g。每日1剂，水煎服。加减法：头胀痛较重者加桑叶、菊花以清利头目；咳嗽痰多者加浙贝母12g、前胡12g、杏仁12g化痰止咳；咳痰稠黄，加黄芩15g、鱼腥草20g、瓜蒌皮12g清化痰热；咽喉红肿疼痛灼热配蒲公英20g、射干12g、玄参12g解毒利咽；如风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，见痰稠难咯，舌红少津等燥象者，可配沙参12g、天花粉15g以清肺润燥。3.外感暑湿证候特点：暑天外感，身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷，呕恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑化湿解表。推荐方剂：加味新加香薷饮。基本处方：香薷10g（后下)，扁豆花10g,厚朴12g,金银花、连翘各15g,青蒿9g(后下)，藿香12g(后下)，滑石30g,芦根15g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼暑湿泄泻，可加黄连9g、薏苡仁24g清暑化湿止泻；若胃纳不佳者加布渣叶10g、谷麦芽各20g；若兼肺热咳嗽者加浙贝母12g、桔梗12g清热化痰止咳；若头重身痛较甚者加羌活10g、秦艽12g以疏风祛湿止痛。4.表寒里热证候特点：发热，恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽痛，咳嗽气急，痰黄黏稠，尿赤便秘，舌苔黄白相间，脉浮数。治法：解表清里，宣肺疏风。推荐方剂：双解汤。基本处方：麻黄10g,防风10g,荆芥6g(后下)，薄荷6g（后下)，黄芩12g,栀子10g,连翘15g,生石膏20g。每日1剂，水煎服。加减法：若咳喘重者，加杏仁、桑白皮、枇杷叶止咳平喘；大便秘结不通者，加大黄、芒硝通腑泻热。5.气虚感冒证候特点：素体虚弱，外感之后，恶寒较甚，发热，汗自出，倦怠，短气乏力，咳嗽，咳痰无力，舌淡，苔白，脉浮无力。治法：益气解表。推荐方剂：参苏饮加减。基本处方：人参6g(另炖)，紫苏10g,前胡12g,法半夏10g,茯苓12g,桔梗10g,陈皮6g,枳壳12g,葛根20g,大枣5枚，生姜3片，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常可采用东北人参或高丽参，若无人参可改用参须10g代替。若表虚自汗，可加用黄芪20g、防风10g益气固表；若风寒头痛较甚，可加用羌活12g、川芎9g疏风散寒止痛。6.阴虚感冒证候特点：素体阴虚，感受外邪后，身热，微恶风寒，汗少，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴解表。推荐方剂：加减葳蕤汤加味。基本处方：玉竹12g,葱白6g,桔梗12g,桑叶12g,沙参12g,杏仁10g,白薇6g,淡豆豉10g,薄荷6g(后下)，大枣3枚，炙甘草15g。每日1剂，水煎服。-5化中西医结合疾病诊治要点加减法：表证较重者，可加银柴胡10g、葛根20g以祛风解表；口渴明显，可加麦门冬10g、玄参10g以养阴生津；咽干较甚，咳痰不利者，可加牛蒡子12g、射干10g、瓜蒌皮15g；若咳嗽胸痛，痰中带血者，可加鲜茅根15g、侧柏叶12g、仙鹤草20g清热凉血止血。7.阳虚感冒证候特点：素体阳虚，头痛，恶寒，身热，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语声低微，咳痰稀薄，舌淡胖苔白，脉沉无力。治法：助阳解表。推荐方剂：再造散加减基本处方：黄芪15g,人参6g(另炖)，桂枝9g,甘草3g,熟附子3g,细辛5g,羌活10g,防风10g,川芎10g,生姜3片。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常采用吉林参或高丽参，如无人参可改用党参20g代替；若兼咳嗽者加杏仁12g如感受风寒湿邪而症见肢体酸重、疼痛，可加苍术、薏苡仁、秦艽、独活，散寒祛湿止痛；若为肢体屈伸不利，喜暖畏寒者，可加当归12g、防己12g,补益气血，祛风通络。8.血虚感冒证候特点：平素阴血亏虚，感受外邪，身热头痛，微寒无汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕，舌淡苔白，脉细或浮而无力。治法：养血解表。推荐方剂：葱白七味饮加减，基本处方：葱白连根9g,葛根15g,防风12g,淡豆豉9g,生姜3片，生地黄10g,麦门冬10g,川芎9g,白芍12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：恶寒较重加紫苏10g、荆芥10g散寒解表；身热较甚加金银花15g、连翘12g、黄芩15g清热解毒；胃纳不佳加陈皮10g理气健胃。(二)中医其他治疗1.中成药(1)板蓝根冲剂：适用于风热感冒。每次15g,每日3次，温开水冲服。预防时行感冒，每日15g,连服5日。(2)银黄口服液：适用于风热袭表者。每次10~20mL,每日3次。(3)银翘解毒片：适用于风热感冒。每次4~8片，每日3次。(4)正柴胡饮冲剂：适用于风寒感冒。每次10g,每日3次，开水冲服。(5)抗病毒口服液：适用于风热感冒。每次10~20mL,每日3次。(6)小柴胡冲剂：适用于外感邪在少阳。每次1~2包，每日3次。(7)新癀片：适用于急性扁桃体炎。每次4片，每日3次。(8)十味龙胆花颗粒：适用于急性扁桃体炎属风热者。每次3g,每日3次。(9)莲花清瘟胶囊：适用于治疗流行性感冒属热毒袭肺。每次4粒，每日3次。(10)穿琥宁注射液：适用于风热感冒。每次40~80mg,肌内注射，每日3次；每次400mg,加入5%葡萄糖注射液250~500mL中静脉滴注，每日1~2次。(11)双黄连粉针剂：适用于风热感冒者。按每次每千克体重60mg稀释后加人5%葡萄糖注射液500mL,静脉滴注，每日1次。(12)清开灵注射液：适用于上呼吸道感染见有发热者。每日2~4mL,肌内注射；重症患者静脉滴注，每日20~40mL,用10%葡萄糖注射液250mL或生理盐水注射液250mL稀释后使用。(13)莪术油葡萄糖注射液：适用于小儿急性上呼吸道感染。静脉滴注，6个月以上患儿每天用量250mL,6个月以下婴儿150mL,疗程3~5天。(14)热毒宁注射液：适用于上呼吸道感染（外感风热证）所致的高热、微恶风寒、头身痛、咳嗽、痰黄等症。每次20mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250mL稀释后静脉滴注，每日6···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《中西医结合内科急症学》【作者】刘南主编【丛书名】21世纪中西医临床医学专业系列教材【页数】463【出版社】广州：广东高等教育出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5361-6544-1【价格】59.00【分类】内科-急性病-中西医结合-诊疗【参考文献】刘南主编.中西医结合内科急症学.广州：广东高等教育出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《中西医结合内科急症学》内容提要：本文内容包括内科各系统常见急症的中西医概念、病因病机、临床表现、诊断和治疗以及常用急症诊疗技术。全书共分二篇，第一篇为总论，介绍中西医急诊学的基本理论；第二篇为常见内科急症，收集了循环系统急症、呼吸系统急症、消化系统急症、内分泌与代谢急症、神经系统急症、血液系统急症、泌尿系统急症、传染病急症、急性中毒、环境因素急症、急诊常用诊疗技术，采用西医病名。本书的特点是从临床实际出发，正确处理继承和发扬的关系，充分发挥中西医所长，力求有机结合，实事求是，实用性强，吸收中医药研究的新进展，具有一定创新性。《中西医结合内科急症学》内容试读第一编总论第一章急诊医学的概念、范畴和发展概要急诊医学是20世纪70年代以后逐渐形成的新兴临床医学专业，是一门应医学科学发展和社会需求两个重要因素而形成的新学科。人类为了生存而同自然界各种不利因素做斗争，并在与疾病斗争过程中总结经验而形成了医学。随着社会进步和生产力水平的提高，医学科学不断发展，逐渐出现了不同的分支，从最初的内外科两大分支，派生出如今众多的三级学科，如心血管内科、呼吸内科、骨科等，临床各学科的分支越来越细。社会进步和生产力发展在满足人类物质文明的同时也带来了不幸，如战争、交通意外、创伤、中毒、自然灾害等对人类的伤害明显增加，产生了大量的伤员；随着生活水平的提高，人的寿命越来越长，老龄化程度加重，工作生活节奏越来越快，加上不良的生活习惯，心、脑血管急症发病率以及其他急、危症发病率都在不断增加。这些伤病员如何得到有效迅速的救治呢？以系统器官界定的传统专科虽然在专业治疗上有其优越性，但又有其局限性和知识偏窄的一面，缺少跨学科技术。专科医生在面对复杂的病情时鉴别诊断难度很大。因此，要使这些伤病员得到有效迅速的抢救，就需要一批特殊的受过专门培养的跨学科医师一急诊医学专业医师，需要建立一个新的医学工程，就是要建设完善的“急诊医疗服务体系(emergecymedicalerviceytem,EMSS)”,即院前急救→急诊科急救→ICU急救（病房）三部分。这个体系开始于院前，医务人员把最有效的处理方法，以最快的速度送到病人、伤员身旁，首先给予必要的初步处理，维持他们的生命，然后安全地转送到较近的医院急诊室，进一步明确诊断和加强治疗。多数病人接受急诊处理后，伤、病情况得到改善，可以离开医院回家或以后到门诊随诊，少数病人经过急诊处理病情稳定后转入相应专科病房。这种方式有效地提高了急诊抢救的质量和成功率，并形成了一个专业理论体系一急诊医学。20世纪70年代美国率先将急诊医学独立于其他学科，开始出现急诊医学的雏形。1979年急诊医学获美国医学会正式承认，从而成为一门独立的新学科，并成为医学科学的第23门专业学科。欧美一些发达国家多数已建立自己的急救网络，大大地推动了急诊医学的发展。我国急诊急救工作历史悠久，50年代中期，我国大中城市开始建立急救站，重点是进行院前急救。但真正得到重视是在20世纪80年代初。1980年10月第卫生部颁发《关于加强城市急救工作的意见》，强调健全急救组织，加强对急救工作的编领导，逐步实现急救现代化的进程。1982年3月卫生部医政司召集若干急诊工作方面总的专家开了“咨询会”，草拟《医院建设急诊科（室）的建设书》，次年颁布了《医院论建设急诊科（室）的方案》。1984年6月卫生部颁发《医院急诊科（室）建设的通知》，指出急诊医学已发展成为新兴独立学科，必须改革现行管理体制，把急诊工作提高到一个新水平。此后全国不少医院都组建了急诊中心（站），大多数县级以上综合性医院的急诊室都纷纷改建为急诊科。1985年在杭州召开的急诊工作会议上，推选成立了全国急诊医学会筹备组，并正式向中华医学会提出申请。1986年12月1日中华医学3会常委会正式批准成立“中华医学会急诊医学专科学会”，并于次年在杭州召开成立大会，至此我国急诊医学正式被承认为一门独立学科。西急诊医学是医学领域中一门新兴的跨学科的边缘学科，它包括急救医学、危重病医医学、灾害医学、复苏学、创伤学、毒物学、儿科急救学和急诊医疗服务体系八个方面。结它是以急性创伤、急性病和慢性病急性发作的诊治为核心内容的。急诊医学与其他临床学科有很大的交叉性，但急诊医学与全科医学是完全不同的概念。全科医学是以人为中内心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健科康教育和计划生育技术指导六位一体的基层卫生服务。急诊医学也是以病人为中心，但急其关注的焦点是病人的生命，运用最先进的设施和方法，以最快的速度、最有效的手症学段，尽最大可能地挽救急危重症病人的生命和最大限度地减轻病人的伤残。急诊医学不同于其他二级学科，更不同于三级学科，它不分内外科，更不是以某一系统疾病的诊治为重点，它所要救治的是所有急症而不分科，因此它涉及所有临床专业和多数基础医学专业。其救治的范围主要有急危重症和一般急症，急危重症主要有心脏骤停、休克、心血管急症（急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、高血压危象、恶性心律失常）、呼吸系统急症（大咯血、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征）、消化系统急症（上、下消化道大出血，暴发型肝衰竭，急腹症)、神经系统急症（急性脑血管病、癫痫持续状态）、内分泌急症（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、各种内分泌危象）、多器官功能衰竭、创伤、急性中毒等，一般急症有发热、眩晕、呕吐、腹泻、鼻出血、哮喘等。急诊医学被国际医学界承认为独立学科仅仅30多年，但发展极为迅速，各个领域都有不同程度的进展，EMSS体系日趋成熟。目前我国院前急救模式有四种，这些模式各有优点，也有不足，并在不断完善。2000年和2005年得到国际复苏指南的广泛认可，心肺复苏(cardioulmoaryreucitatio,CPR)技术的全社会普及训练和CPR的基础研究，特别是对CPR后脑复苏的高度重视促进了复苏学的发展；院前或急诊室溶栓救治急性心肌梗死的推广，降低了急性心肌梗死的死亡率；严重创伤、中毒、多器官功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等研究取得了进展；急诊人才的教育和科研也有了提高。急诊医学的发展对提高医疗质量、减少疾病伤残发挥了重要的作用，急诊医学的水平在定程度上反映了一个医院、一个城市乃至一个国家整体综合实力。虽然如此，但急诊医学在我国被承认的时间不长，目前对急诊医学的认识还存在差异，急诊医学的发展还存在很多困难，要想使其像其他学科那样真正成为比较完善、独立的学科，还需要长期的努力。如我国到现在只有少数医科大学设有急诊医学专业，影响了急诊医学的教育和人才培养；不少医院虽然在形式上已成立了急诊科，但在人员编制乃至急诊科的布局上均未达到较为理想的程度，还属于依赖型或过渡型而不是独立型；由于各地经济实力城市规模等存在差异，院前急救服务体系水平参差不齐，模式不同，网络建立也不完善，在急救平均反应时间和急救水平上和发达国家仍有较大差距；对急诊医学不够重视，对急诊医学的社会属性认识不足影响了对急诊事业的投入；忽视了急诊外科队伍的建设，影响了创伤急救的质量；等等。急诊医学是一门年轻的学科，在各方面尚待完善，只要政府重视和社会支持，从事急诊、急救医学的同仁们长期努力，急诊医学将会得到蓬勃发展，急诊医学的明天将充满希望。第二章急诊医疗服务体系概论急诊医疗服务体系概括来说由院前急救、医院急诊科（室）急救、重症监护病房(ICU)急救三个部分组成。三者既有明确分工，又有密切联系，形成一个有机整体，为各种急危病人提供快速而有效的急救医疗服务。组建EMSS应包括以下内容。一、院前急救院前急救体系可以由独立的一个机构组成，也可以由多家医院组成，它必须具备下列条件。(一)建立完善的急救网络急救网络(firtaid)包括两层意思：一是指一个地区或城市应该有一个急救指挥中心以及分布合理的急救站组成急救网络，急救指挥中心统一接收呼救信息，能够在短时间内下达指令，调度指挥足够数量的最近的救护车迅速赶赴现场。二是指大中城市应建立三级“接收医院”急救网络，一般一级急救网络由社区医院和乡镇医院组成，可收治一般伤病员；二级急救网络由区、县级医院组成，可收治较重的伤病员；三级急救网络由市级综合性医院和教学医院组成，收治病情危重且较复杂的伤病员。目前我国各地的急救中心模式不一，主要有四种：①北京模式，是单独建立的具有现代化水平、专业配套的急救中心，实行院前院内急救一体化，但是任务半径较长。②广州模式，是全市统一的急救医疗指挥中心，各医院划区分片负责院前急救。③重庆模式，是依附一所医院建立的急救中心，容易出现急救资源浪费。④上海模式，院前急救由急救中心及各救护分站独立承担，统一指挥调度，急救半径小，反应快，但与院内急救联系不够密切。不管是何种模式，都要求有足够的急救站，分布合理，急救半径尽可能小。如美国西雅图急救站星罗棋布，抢救半径较短，一般救护车均可在6mi内到达出事现场，所以它是世界上复苏成功率最高的城市之一。(二)合格的急救人员第院前急救人员应该接受严格的院前急救专业培训，能熟练掌握止血、包扎、固定编搬运等技术，掌握基础生命维护以及常见急症的应急处理。他们要具有较强的应急能总力，操作熟练，基本功过硬，能独立工作。急救人员包括急救医师、急救护士和急救技论术人员。作为院前急救人员，如果是急救医师当然是最好的，但成本太高，所以也可以是急救护士。在美国主要负责院前阶段抢救和运送工作的是急救技术人员，这类人员按其技术水平分为三类：随车急救技士(EMT-I)、中级急救技士(EMT-A)和急救医助(EMT-P)。这一措施不仅能迅速提高救治能力，而且节省了大量培训经费。急救医师只在必要时才随车出诊，在多数情况下，急诊科护士往往成为第一个提供急救医疗5的人，而且他们经常通过通信系统给现场的急救人员提供服务。中(三)现代化的通信工具西现代化的通信系统是院前急救的关键环节，是提高应急能力的基础。全城乃至全国医应有统一呼救电话号码，现在我国已规定为“120”。“120”专线电话应该设立急救专结线电话，才能保障急救通信线路的畅通，也应配有自动录音装置，录音保存一定的时间合以备查。急救指挥中心、急救站（急诊科）和救护车之间应有无线电话联络系统，它内科可以快速联结三者，经过迅速的分诊和调度，一条现场急救、安全运输和收受医院急诊急室之间的绿色通道即已接通。现代化的通信系统还不只这些，应该有计算机辅助调度系统，可以测算出呼救者的地点和病情，根据车辆流程自动调度距离现场最近的救护车驶学至急救现场，配有卫星定位系统，通过指挥中心的电子计算机监测和显示所有救护车的位置和状态，救护车上都有无线通信系统，能与指挥中心、急诊科保持联系，病人在车上不仅能得到及时的救治和监护，而且测得的数据能传送到医院急诊科，并根据医院急诊科专科医生的指令对病人做进一步的救治。(四)功能齐全的运输工具急救运输工具是急救单位执行紧急救护任务必不可少的设备，它可以提高应急能力，保证急救人员及时、迅速到位。用于输送伤病员的交通工具应由国家统一规定标准。交通工具主要是陆路救护车，在特殊情况下也可以使用直升机和医用小飞机。救护车必须数量充足，性能良好，能快速启动和高速行驶，具有较好的避震性能，安装有现代化的通信设备和空调系统，配备常用的急救设备和药品。二、医院急诊科急诊科是医院急救的第一线，是与院前急救联系最密切的部分，可以说是医院的“缩影”和医院综合实力的反映。虽然目前我国大部分的医院都建立了急诊科，这方便了急危重病人的就医；但很多医院对急诊科在医院的地位认识不足，投人不够，急诊科的建设还存在不完善的地方，政府和医院必须重视和加强急诊工作，才能使急诊事业得到更大的发展。(一)急诊科的人员与结构急诊医学已是一个独立的跨学科的医学专业，急诊科在医院应该是一级科室，应与其他临床科室有同样的编制。急诊科的医生主要是固定的急诊专业医生。急诊专业医生与其他专科医生的最大不同点是他们必须掌握多学科或跨专业的理论知识与技能，才能适应急诊急救病人的紧迫、复杂、多变的挑战，诊断治疗才有可能做到迅速、准确、高效。发达国家早已实行急诊专科医师培训计划(emergecyrogram)。培训时间一般为3~4年，招收的学员都是医学本科毕业生（年轻住院医师），经过急诊专科培训合格，才能持证上岗，成为急诊专科医师。毋庸讳言，目前我国急诊从医人员都未经过急诊专科培训，大多是从内、外科转业而来。因此，要提高我国急诊急救医疗质量，就必须从根本上实行急诊专业医师培训制，并制定出急诊专业医师职称晋升、工资待遇等相应配套政策，使急诊专业早日规范化。国家卫生和计划生育委员会已对急诊专业准入制度进6···试读结束···...

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图书名称：《临床疾病的中西医诊断与治疗》【作者】康文艳等主编【页数】215【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5578-4370-0【价格】55.00【分类】中西医结合疗法【参考文献】康文艳等主编.临床疾病的中西医诊断与治疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.03.图书目录：《临床疾病的中西医诊断与治疗》内容提要：本书重点介绍了临床常见疾病的中西医结合诊断和治疗，涉及呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病的诊治等内容。《临床疾病的中西医诊断与治疗》内容试读第一章急症第一节高热一、定义内科急症之高热是指由于外感或内伤导致体温骤升（多在39℃以上），以身体灼热，烦渴，脉数为主要临床表现的一种内科急症。如伤寒中的太阳、少阳、阳明高热，温病卫气营血各阶段的高热或内伤杂病过程中出现的由虚热引起的高热。本篇着重介绍前者，后者将在“内伤发热”中介绍。二、历史沿革《素问·阴阳应象大论篇》《素问·热论篇》对外感发热的病因病机和治疗法则都做了扼要的论述为热病诊治奠定了理论基础。汉代张仲景《伤寒论》是我国第1部研究外感热病的专著，系统地论述了外感热病的病因病机和证治规律；该书以阴阳为纲，创造性地提出了六经辨证理论，成为后世辨证论治外感热病的纲领。金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪，即使是其他外邪也是“六气皆从火化”，病机属性是火热，主张“热病只能做热治，不能从寒医”，治疗“宜凉不宜温”，突破了金代以前对外感热病多从寒邪立论，治疗多用辛温的学术束缚，是外感热病理论的一大进步。清代叶天士《外感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。清代薛已《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述。清代吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了分条论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。三、范围西医学急性传染性、感染性疾病，以及慢性疾病并发急性感染表现高热者，如上呼吸道感染、肺部感染、胆道感染、泌尿道感染等均可参照本篇进行辨证论治。四、病因病机高热为内科常见急症，病因不外乎外感六淫、疫毒之邪，临床以实热或本虚标实之高热为多见。1.时疫流行疫毒之气致病力强，具有较强的季节性和传染性。一旦感受疫毒，起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热。2.六淫入侵由于气候突变，人体调摄不当，风、寒、暑、湿、燥、火等邪气乘虚侵袭人体而发热。六淫之中，火热暑湿为致外感发热的主要病邪，风寒燥邪亦能致外感发热，但它们常有一个化热的病机过程。六淫可单独致病，亦可以两种以上病邪兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。外感发热病因的差异，与季节、时令、气候、地区等因素有关。一1一外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变，即所谓“阳胜则热”的病机。病理性质多属热属实若病情进一步进展可化火伤阴，亦可因壮火食气导致气阴两伤，若热入营血，则会发生神昏、出血等危急变证。五、诊断与鉴别诊断(一）诊断1.发病特点高热病情变化比较迅速，可产生神昏、动风、出血、脱证等变证。2.临床表现高热急症多见实热或本虚标实之热，表现形式多样。但以身体灼热，烦渴，脉数为主要临床表现。热型有壮热、恶寒发热、潮热、寒热往来等。发热时间，短者数小时，长者数日。病在表：病在卫分，症见微恶寒而发热，伴口渴，汗出，脉浮且数。邪犯太阳，恶寒重于发热，伴头身痛，脉浮。病入里：病在气分，邪犯阳明，则壮热不寒，口大渴，脉洪大而数；若热结于腑，痞满燥实，苔黄燥；若夹湿则高热，但口多不渴，苔多白腻或黄腻，脉濡数。入营则高热入夜为甚，兼见谵昏，斑疹隐隐；入血则高热兼见齿出血，鼻出血，吐血、便血，甚至昏迷、抽搐、斑疹显露，脉细数，舌绛少津等。(二)鉴别诊断内伤发热本篇高热主要指由外感所致高热，具有起病急，病程短，热势重而体多实的特点。而内伤发热多由脏腑阴阳气血失调，郁而化热所致，高热之前多有低热，发病缓，病程长，临床多伴有内伤久病虚性证候，如形体消瘦、面色少华、短气乏力、舌质淡、脉数无力等。六、辨证要点(一)辨外感、内伤外感高热：起病急，病程短，热势重，有外感六淫、疫毒的病史，兼见外感之症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。内伤发热：起病较缓，病程较长，热不高而多间歇，多继发于他病之后，兼见内伤之症如形体消瘦，面色少华，短气乏力，倦怠纳差，舌质谈，脉数无力，多为虚证或虚实夹杂之证。(二)辨虚实内伤发热多属虚热，或本虚标实之热，外感病后期，亦可见虚热。其热波动无常，时高时低，缠绵难愈，脉多细数，兼见其他虚象。实热多见于外感中期，热势较高，病情较急，变化较速，脉洪数，热甚伤阴，可见谵语、神昏、动风等兼证。（三)辨热型发热恶寒：发热与恶寒同时存在，病证在卫表。壮热：多见于伤寒阳明病和温病气分阶段；邪毒内陷气营两燔亦可见高热，但常并见发斑、神昏谵语、动风等兼症。潮热：多见于阳明腑实证，身热汗出蒸蒸，腹胀满实拒按，热势至夜加重。阴虚内热亦可见潮热症见潮热颧红、骨蒸盗汗、咳嗽、咯血、舌红少苔、脉细数。寒热往来：寒时不热，热时不寒，往往一日数次发作。(四)辨寒热真假在高热急症中，由于热极或寒极会出现与本病之寒热不相符合的现象，即真热假寒和真寒假热之象。真热假寒证：有一个发热的过程，且起病急，病情进展快，热势甚高，很快进入手足厥冷的假象，-2身虽大寒，而反不欲近衣；口渴喜冷饮，胸腹灼热，按之烙手；脉滑数按之鼓指；苔黄燥起刺或黑而干燥。以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的重点。真寒假热证：一般出现于慢性病或重病的过程中，身虽热，但欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数但按之乏力或细微欲绝；苔虽黑而滑润。以舌苔、脉象为鉴别的重点。七、急救处理(一)处理原则1.分主次即分清高热及其兼症的主次。外感高热，无论其热型热势如何，高热均属主症，治以清热为主，根据病邪性质、病变脏腑、影响气血津液的不同，又有清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑、养阴益气等治法，以达清除邪热、调和脏腑之目标。内伤高热，则高热不一定是主证，治当审其病因究竞发于劳伤还是饮食。2.审标本审清高热的主要病机，细辨高热与其他症状的标本关系。例如高热出血腹痛，主要病机为热毒内炽，损伤脉络，迫血妄行，瘀阻腹内，治当清热凉血为急为本。3.察传变观察高热伴发的变证。由外感高热并发神昏、谵语、厥逆、出血、抽搐等，提示邪毒内传，营血耗伤，除治高热，还要加用开窍、固脱、凉血、息风之剂。(二)急救治疗1.一般措施卧床休息；流质饮食或半流质饮食，多饮水，补充维生素等。2.物理降温冰袋冷敷头部或腹股沟等部位；中药煎汤擦浴，如荆芥水、石膏水擦浴；或用温水、乙醇擦浴，冰水灌肠等方法。在降温过程中要密切观察体温下降情况及病情变化，以免体温骤降而致虚脱。3.针刺法可选用大椎、曲池、合谷、风池等穴，用毫针刺法或十宣放血法降温。4.刮痧法中暑高热患者，可在两胁部、夹脊部、肘窝等部位进行刮痧。5.中药灌肠法根据病情可给予中药煎汤灌肠通便，也能够降温退热。6.维持生命体征密切观察神志、面色、血压、呼吸及脉搏等生命体征。7.药物治疗建立静脉通道，选择相应药物予以治疗。(1)醒脑静注射液（主要成分为麝香、冰片、栀子、郁金等）10~20mL加入等渗葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，每日1~2次。(2)痰热清注射液（主要成分为黄芩、熊胆粉、金银花、连翘等）30mL加人0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，每日1~2次。(3)清开灵注射液（主要成分为板蓝根、水牛角、珍珠母、金银花、栀子、黄芩苷、胆酸等）30mL加入等渗葡萄糖注射液250mL静脉滴注，每日1次。(4)鱼腥草注射液80mL加入5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，每日1次。(5)双黄连注射液以每千克体重1mL计算，用5%或10%葡萄糖溶液250~500mL稀释后静脉滴注，每日1次。(6)穿琥宁注射液400毫克加入等渗葡萄糖溶液500mL稀释后静脉滴注，每日1次。蓝8.其他可选柴胡注射液2~4mL肌注，每日1~2次。中成药可选用紫雪丹、牛黄清心丸、柴石退热颗粒等口服。复方退热滴鼻液（由金银花、连翘、青蒿等制成)滴鼻，每次每侧鼻腔3~4滴，每30~40mil次。9.补液维持水、电解质平衡。八、辨证论治码张的垫海出阴风W成米流配装内次：1.病在卫分行源店州易游区(1)主症：高热，兼见微恶寒而发热，伴口渴，汗出。脉浮且数。1，一3(2)治法：辛凉宣透。(3)方药：银翘散加减。方中金银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药：竹叶清热除烦，薄荷、荆芥、豆豉辛凉宣散，透热外出，为辅药；桔梗、牛蒡子、甘草宣肺止咳，利咽散结，因温邪化热最速，容易伤津耗液，故又配芦根甘凉质润，清热生津止渴，均为佐药。合而成方，既可辛凉透表、清热解毒，又可利咽止咳，生津止渴。2.病在气分(1)主症：壮热不寒，口大渴。脉洪大而数。(2)治法：清热解毒。(3)方药：白虎汤加减。本方以生石膏配知母，清胃泻火；粳米、甘草和胃生津。可加金银花连翘、黄连、芦根清热解毒。若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热。若发斑疹者，加犀角（水牛角代)、玄参、丹皮清热凉血。3.病入营血(1)主症：高热入夜为甚，兼见谵昏，斑疹隐隐；入血则高热兼见齿衄，鼻出血，吐血、便血，甚至昏迷、抽搐、斑疹显露。脉细数，舌绛少津等。(2)治法：清热透营，凉血解毒。(3)方药：清营汤合犀角地黄汤加减。犀角清解营分热毒为主药：玄参、生地、麦门冬清热养阴，为辅药：佐以金银花、连翘、黄连、竹叶心清热解毒；并以活血散瘀、清热凉血的丹参、赤芍为使，以防血与热结，共奏清营解毒，透热养阴之效。九、转归与预后常见高热病情变化比较迅速，由表热证而发展至半表半里证，再向里传变而成里热证。若正气未衰，治疗及时可治愈。若感邪太盛，治疗不力，可产生神昏、谵语、厥逆、抽搐、出血、脱证等变证。十、预防与护理(1)密切观察病情变化，记录各项生命体征（体温、呼吸、血压、脉搏、神志）。(2)保持病室空气新鲜，室温可保持在20~22℃，并且要保持一定的湿度。高热患者口咽容易干燥，冬天可在暖气上放一盆清水，使其蒸发以湿润空气，有条件时可使用加湿器。(3)高热患者的饮食宜清淡、细软、易消化，以流食、半流食为宜。患者口渴时应鼓励多饮水或果汁，如西瓜汁、梨汁、橘汁等。汗出较多时应注意补充水分，可用鲜芦根煎汤代茶饮或给淡盐水。不能饮水者，应用鼻饲法或静脉输液等方法补充津液的消耗，以免脱水。高热患者应忌食油腻、辛辣、厚味食品。热病初愈，饮食仍宜清淡稀软，逐渐恢复正常饮食，但要注意补充营养，要少食多餐。可选择瘦肉、蛋类、新鲜蔬菜、水果等。十一、现代研究中医治疗高热，除用常服的丸药汤剂口服外，还有多种治疗方法：针刺疗法、中药煎汤擦浴疗法直肠给药法、刮痧疗法、喷喉法、滴鼻法等。临床辨证论治以清法为主，剂型以丸散口服药为主，随着科技发展，先后研制出多种注射液，例如：清开灵注射液、穿琥宁注射液、双黄连粉针剂、柴胡注射液、板蓝根注射液等，临床研究表明多具有良好疗效。涂氏，采用清、解、和、下四法联合应用设计而成的热必宁（商品名：柴石退热颗粒），治疗高热疗效明显优于西药对照组及单纯清热解毒组；实验研究证实热必宁能够显著抑制肺炎球菌所致家兔体温的升高：对大肠杆菌内毒素所致家兔体温升高具有抑制作用：对肺炎球菌、金黄色葡萄球菌具有抑制作用；对流感病毒和RSV有较强抑制作用。赖氏用醒脑静注射液治疗小儿外感高热142例，42例体温1日内退至正常，71例2日内、21例3日内退至正常，无效8例，总有效率94.37%。谢氏等研究发现醒-4脑静注射液可有效降低兔出血热病毒家兔高热模型的发热指数，降低脑脊液前列腺素E,和环核苷酸发热介质。黄氏等利用痰热清注射液治疗中枢性高热，退热效果好，且使MDA,TNF-,L-6水平下降，而SOD明显上升。鲁氏等用清开灵注射液治疗230例高热患者，不仅退热作用快，而且体温下降平稳，很少出现反复发热现象，且对全身症状有改善，认为清开灵具有整体调节作用。刘氏将肺系感染高热的患者413例随机分为治疗组221例，对照组192例，治疗组予鱼腥草注射液静滴治疗，对照组予西药常规治疗。治疗组总有效率及对白细胞数正常的患者疗效明显高于对照组(Plt0.01):对卫分证、卫气同病及气分证3种不同证类平均退热时间短于对照组(Plt0.05)；两组白细胞数升高的高热患者疗效相当。雷氏等采用双黄连注射液治疗外感高热60例，体温下降幅度较对照组（青霉素针剂静滴配合肌注复方氨基比林)明显增大，治疗有效率明显优于对照组。雷氏采用穿琥宁注射液静脉点滴外感高热症139例，效果满意。穿琥宁是从中药穿心莲叶中提取的有效成分穿心莲内酯与琥珀酸酯反应所致的脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐，具有明显的解热、抗病毒、抗炎作用，以及可促进肾上腺皮质功能及镇静作用，临床上多用于病毒性肺炎及上呼吸道感染。穿琥宁注射液同时具有抗菌、抗病毒、解热作用，其中抗病毒作用尤为显著。运用穿琥宁注射液治疗外感高热，不论卫分、卫气同病还是气分证均疗效确切，不易反复，具有退热时间短、全身症状改善快特点。十二、小结高热为内科常见急症，病因不外乎外感六淫、疫毒之邪，临床以实热或本虚标实之高热为多见。治疗需分主次，审标本，察传变。在辨证论治的基础上，采用多剂型、多途径给药综合治疗，可顿挫热毒，同时应注意顾护津液，益气养阴，避免阴液耗伤，发生变证。附方：(1)银翘散(《温病条辨·上焦篇》)：金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、荆芥穗、豆豉、桔梗、生甘草、竹叶、芦根。(2)白虎汤(《伤寒论》)：石膏、知母、甘草、粳米。(3)清营汤(《温病条辨》)：水牛角、生地、玄参、竹叶、麦门冬、丹参、川连、金银花、连翘。(4)犀角地黄汤(《备急千金方》)：犀角、生地、芍药、丹皮。(康文艳】第二节厥脱“圆4，.法深子而丽，一、定义厥脱包括厥证、厥逆和脱证，是内科常见之急症。临床以面色苍白，四肢厥逆，出冷汗，欲呕欲便，脉微欲绝或乱，神情淡漠或烦躁，甚至不省人事，猝然昏倒等为特征。汉代张仲景《伤寒论-辨厥阴病脉证治》论述了厥证之病机及临证特点：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥”“厥者，手足逆冷是也。”明代张景岳在《景岳全书·杂病谟·厥逆》中论及厥逆的预后时日：“厥逆之证，危证也。”清代徐灵胎在《临证指南医案·脱》的评语中明确了脱证发病之机在于阳气的骤越，并提出临证诊治之要点：“脱之名，唯阳气骤越，阴阳相离，汗出如珠，六脉垂绝，一时急迫之证，方名为脱。”二、历史沿革,剂宽取分面，装只四，白等@面念“厥”“脱”首见于《内经》，“厥”有“寒厥、热厥、煎厥、薄厥、厥、六经之厥、风厥、厥逆”之别，就其病因病机而言，《内经》论述较为详尽，概而言之，虚实两端，如《素问·厥论篇》：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”《素问·生气通天论篇》：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。”“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥，有伤于筋，纵，其若不容。”对其预后而言正如《素问·调经论篇》所云：“厥者暴死，气复反则生，不反则死。”“脱”在5《灵枢·决气》中被分为“精脱、气脱、津脱、液脱、血脱”等不同的类型，详其证象，“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色天，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，天然不泽，其脉空虚，此其候也。”厥与脱的治疗方面仅有针刺等方法。后世医家对“厥”多有发挥，汉代张仲景认为：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”并提出了“白虎汤、当归四逆汤、四逆汤”等治疗的方剂。张景岳在《类经·疾病类》详细辨别了寒厥、热厥、薄厥、暴厥与中风；并在《景岳全书·杂病谟·厥逆》篇中首次提出了“厥脱”的概念，“气并为血虚，血并为气虚，此阴阳之偏败也，今其气气并走于上，则阴虚于下，而神气无根，是既阴阳相离之候，顾致厥脱而暴死”。林珮琴在《类证治裁·厥症论治》中对厥症进行了详尽的论治，在预后上提出了“凡诸厥，脉大浮洪有力易醒，脉细沉伏数急不连贯，凶。厥仆大指掐拳内，凶；掐拳外，轻。面青，环口青，唇白，鼻青孔黑，人中吊，危也”的论断，贴近临床。“脱”的论述当以林珮琴分“上脱、下脱、上下俱脱”、叶天士的“阴脱、阳脱、内闭外脱”最为精当，对临床最具指导意义。三、范围西医学的感染性休克、心源性休克、失血性休克和过敏性休克其临床征象与本症极为相似，多脏器功能障碍综合征出现厥脱者，可参阅本篇进行辨证论治。四、病因病机厥脱之起因，历代多有论述。概而论之，凡邪毒内侵，陷入营血，剧痛惊恐所伤，失血、失精、中毒、久病等耗气伤阴，损及五脏功能，使气血运行障碍，从而导致阴阳之气不相顺接，气机逆乱，甚则阴阳离决而致厥脱。若素体羸弱，或久病不愈，或大汗、大吐、大下、大失血之后，元气耗竭；或阴损及阳，或阳损及阴，以致阴阳不相维系，终至阴阳离决，是为脱证之主要病机。1.邪毒过盛，气虚阴伤盖外感六淫之邪或疫疠毒邪，由表入里，郁而不解，皆能化火蕴结成毒，毒热过盛，耗气伤阴，邪闭正衰，终致阴阳气不相顺接，发为厥脱，正如《素问·厥论篇》指出：“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥。”2.失血失液，气随血脱热毒猖獗，入营动血而至呕血、便血等，亦有创伤、产妇伤及脉络，大量失血，以至气随血脱，阳随阴亡；或有暴饮暴食夹有不洁之物，或因药物中毒，或攻下过猛，损伤脾胃，升降失常，清浊不分，暴吐暴泻，阴液大伤，气随阴脱，阳随阴亡。正如清代徐灵胎所言：“脱之名，唯阳气骤越，阴阳相离。”3.剧痛致厥剧烈疼痛，可致气机逆乱，阴阳之气不相顺接，而发厥证。总之，本病证发生，不外热、毒、瘀、虚，虚有气血阴阳之不同，热毒瘀互结，损伤气血阴阳，络脉阻滞，终致阴阳不相维系，阴阳气不相顺接，阴阳离决，发为厥脱。五、诊断与鉴别诊断（一)诊断1.发病特点急性起病，常有明确之因，可发于各年龄段。2.临床表现厥脱多系各科（包括内科、外科、创伤、妇科、儿科等）疾病的变证，临床表现较为复杂，或急骤发作，或隐匿而突发，典型表现为汗出、四肢厥冷、烦躁不安、尿少等。早期多见面色苍白，四肢发冷，心悸多汗，短气乏力，尿少，烦躁不安，脉搏细弱，血压下降，神情淡漠；重者可见昏不知人，唇指发绀，四肢厥冷，呼吸短促，脉微欲绝，或不应指，无尿，血压不升。3.类型不(1)厥证：分为寒厥、热厥。(2)脱证：分为阴脱（亡阴）、阳脱（亡阳）、阴阳俱脱。—6···试读结束···...

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图书名称：《男科疾病中西医诊断与治疗策略》【作者】邹如政主编【页数】246【出版社】北京：中国科学技术出版社,2019.06【ISBN号】978-7-5046-8278-9【分类】男性生殖器疾病－中西医结合疗法【参考文献】邹如政主编.男科疾病中西医诊断与治疗策略.北京：中国科学技术出版社,2019.06.图书封面：图书目录：《男科疾病中西医诊断与治疗策略》内容提要：本书分上、下两篇。上篇男科学基础，主要内容包括：男科基础知识、男科中医基础、男科疾病症状、男科疾病检查、男科常用治疗药物、男科保健与养生；下篇男科疾病，主要介绍男性性功能障碍、男性不育、前列腺疾病、睾丸及附睾疾病、精索静脉曲张、男子外生殖器疾病、中老年男子部分性雄性激素缺乏综合征及男子杂病等常见男科疾病诊疗方法。对各种男科疾病主要阐述其基本概念、中医病因病机、现代医学病因病理、临床表现、检查内容、诊断要点、鉴别诊断、中西医结合治疗原则及各种治疗方法、预防保健知识等，同时介绍名医经验、验案选粹、现代研究，并提出诊治策略。其中“诊断”方面反映了国内外最新诊断标准；“治疗”阐述了中西医治疗的原则和方法，突出了系统性、实用性；“预防保健”突出了生活调养及饮食调治；“名医经验”介绍著名中医的该病治疗方法；“验案选粹”选取了临床典型病例；“现代研究”则是介绍研究治疗进展；“诊治策略”围绕临床，提出了中西医结合切入点，介绍了临床经验及诊疗思路。本书适合广大男科病医师阅读参考。《男科疾病中西医诊断与治疗策略》内容试读第1章男性性功能障碍经第一节性欲低下多男性性欲低下(malehyoexuality)是指成年男子持续或反复地对性幻想和性活动不感兴趣，出现与其自身年龄不相符的性欲望和性兴趣淡漠，进而表现性行为表达水平降低和性活动能力减弱，甚至完全缺乏。显著的性欲低下也称为性冷淡，在反复的性刺激下仍不能引起性欲者，称为无性欲。男性性欲低下相当于中医的“阴冷”范畴。【病因病理】1.中医病因病机(1)肝气郁结：夫妻不睦，性生活不和谐，精神苦闷，或七情内伤，情志抑郁，或有手淫史，长期紧张，抑郁不舒等，皆可导致肝气郁结、气血不和。因肝肾同源，肝为肾之子，子病犯母，肾阳不振，故性欲低下。(2)命门火衰：先天不足，禀赋虚弱，或后天早婚、年少频繁手淫，劳欲过度：或多病久病，色欲过度，精气衰微：或年老体衰，脏腑虚衰等，均可导致精气耗散，命火不足，肾阳亏虚致性欲低下。(3)脾肾两虚：思虑过度，心神暗耗，或后天失养，气虚耗损，或久病不愈，长期服药，损伤脾胃。导致气血生化乏源，无以滋养肾精而为病。(4)心虚胆怯：身体虚弱，谨慎胆小，心胆气虚；或暴受惊骇，心虚胆怯，进而畏惧房事，使性欲淡漠。(⑤)痰湿内阻：素体虚胖，痰湿内蕴，或嗜食肥甘厚味，嗜好烟酒，致水液代谢输布失常，津液内停，而成痰湿。痰湿阻滞，气机不达宗筋，命火郁遏而致性欲001男科候痛中西医诊断与治疗策略低下。2.现代医学病因病理性功能是在神经与内分泌系统调节下，在一系列的条件反射与非条件反射的支配下，由神经系统、内分泌系统等多个系统参与下完成。引起男子性欲低下的病因可以分为器质性因素、精神心理性因素以及其他因素。只有少数是由于器质性病变或医源性因素引起，大多数是来自于精神心理或境遇上的功能抑制，形成了与性有关的消极反射而发病。(1)器质性因素①全身性慢性疾病：全身性慢性疾病都可以引起男子性欲低下如肝硬化、慢性肾衰竭、充血性心力衰竭、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺病、肿瘤、糖尿病等。遗传性疾病和某些营养代谢性疾病，如营养不良、低钾血症、低血糖症的患者也会出现性欲低下。②内分泌系统疾病：多种内分泌疾病可以通过下丘脑·垂体·睾丸轴影响睾酮(T)的分泌，使T减少，从而导致性欲低下，甚至丧失。如甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、库欣综合征、下丘脑和垂体肿瘤、感染、性腺功能低下等。③神经系统疾病：某些神经系统疾病如额叶性痴呆、阿尔茨海默病、癫痌都可以有性欲低下症状：脑血管疾病引起的偏瘫会导致性交频率降低：大部分导致痴呆和抑郁的脑退行性病变都会引起性欲低下。④生殖系统疾病：男性生殖系统疾病或损伤，不仅在生理上带来疼痛不适，使性欲望降低或无欲望，还会导致心理上对性活动的拒绝、性活动水平的降低，性欲逐渐降低甚至没有任何性欲。如睾丸发育不良或隐睾、阴茎弯曲畸形、尿道下裂包茎、阴茎硬结症、阴茎纤维海绵体炎、睾丸或精索鞘膜积液、腹股沟斜疝、包皮炎、慢性前列腺炎、附睾炎或结核、前列腺癌或膀胱癌根治术后、阴茎损伤、尿道损伤及会阴手术后等。⑤药物因素：临床很多药物对性欲的改变起着直接或间接的作用，能引起男性性欲低下的药物有抗精神病药物、抗高血压药物、糖皮质激素类药物、抗促性腺激素和睾酮类药物、抗组胺类药物、抗肿瘤药物、抗过敏药物及烟酒、毒品等。(2)精神心理性因素：各种精神心理因素均可能引起性欲低下，常见的原因有以下几种①保守的性教育：认为性行为是荒淫行为，以致强行抑制正常出现的性生理现象。②性知识缺乏：初次性生活不成功，被对方责怪、嘲弄或贬低，怀疑自己生殖002第1章男性性功能障碍器官异常。③性生活紧张：夫妻关系紧张、感情不融洽，不能相互交流和缺乏相互尊重可导致性吸引力减弱。④创伤性经历：多出现在强奸、乱伦、通奸等创伤性经历之后，干扰性生活的意境。⑤恐惧负疚心理：对性卫生感到忧虑，害怕妊娠或性病等：有婚外性生活史，存在内疚情绪。⑥工作压力大，工作受挫折和被打击。⑦人际关系不协调、安全无保障等社会问题诱发的抑郁、焦虑已成为目前成年男性性欲低下的主要原因。(3)其他因素①年龄因素：进入中、老年期后，人体各器官功能都随年龄增长而逐渐衰退，性能力也随之减退，这是一种生理现象。部分患者因体力衰减、病痛、性伴侣的缺失或性伴侣对性生活的拒绝、家庭琐事等产生的消极心态，压抑性欲而致性欲低下。②环境因素：生活中常用的化合物、各种塑料、化学制剂、除虫（草）剂等有毒物质侵害人体，可以导致男性体内雌激素水平增高，从而引起男性性欲减退。③个人生活习惯：男性酗酒者，慢性肝中毒可引起肝功能损害、血清雌激素水平升高而睾酮水平降低，引起性欲低下。【临床表现】1.性欲淡漠，性生活频率低，缺乏性快感。持续缺乏性幻想和性活动的主观愿望：常伴有神经抑郁、情绪低落等神经衰弱症状以及阳痿、早泄、遗精等症状。2.在有效的性欲刺激下，没有性交欲望，或厌烦性交，毫无快感，出现与自身年龄不相符合的性欲望和性兴趣的减少。【检查】1.常规查体(1)体格检查：可提供有关影响性欲的全身性疾病的资料，包括患者语言、记忆力和判断力的观察，是否存在病理性反射，运动感觉有无共济失调等。(2)泌尿生殖系统检查：包括第二性征发育情况、阴茎发育状况、有无畸形，有003男科候痛中西医诊断与治疗策略无阴茎海绵体纤维化、硬结，睾丸的大小、质地、有无睾丸缺失，附睾及精索有无硬结、鞘膜积液，前列腺及精囊有无异常等。2.辅助检查血尿常规、血糖、血电解质、肝功能、肾功能及心电图等。检测性激素和性染色体。如提示可能有甲状腺疾病，则应查血甲状腺素水平及促甲状腺素水平；如怀疑库欣综合征，则应查血皮质醇及有无昼夜节律的变化；如怀疑神经系统疾病应做脑脊液、脑电图、CT等检查。【诊断要点】1.详细询问病史，有无全身性疾病、药物使用情况和性生活情况。2.正常夫妻生活中，患者性兴趣、性要求明显减少，甚至没有：性交次数平均每个月不足1次或更少。3.性生活主动性差，多处于被动应付状态，性欲望与自身年龄和健康状况明显不一致。4.正常强度性刺激不能引起性欲，已持续3个月以上。5.与体内性激素水平相关的性欲低下，内分泌检查可发现血清睾酮水平降低，雌激素或催乳素水平升高。6.性欲低下有功能性与器质性的区别，区分两者对治疗和预后判断十分重要，可以通过病史的询问、体格检查、理化检验等鉴别。()病史：前者多有精神因素，无慢性疾病病史；后者有生殖系统疾病史、慢性疾病史等。(2)病程：前者病程反复，当诱因解除后症状可缓解，是间歇性低下：后者病程呈持续性，有反复，不能恢复到原状态。(3)病情：前者较轻；后者相对较重。(4)生殖器官局部：前者多无改变，夜间阴茎勃起试验正常：后者多有生殖器或神经系统异常，夜间阴茎勃起试验呈阳性。(⑤)内分泌检查：前者无明显异常：后者多有性激素水平降低。【鉴别诊断】1.性厌恶性欲低下时亦有对性生活回避的表现，但这是因缺乏对性活动的欲望而回避：性厌恶是因为对性生活有厌恶、恐惧情绪而回避，性感觉和性功能是正常的。004第1章男性性功能障碍2.境遇性性欲减退是指由于多种非器质性疾病的因素引起男性暂时性、处境性的性欲减退。如男性因为生活居住环境或妻子的某些原因而不能满足丈夫性需求，时间长久可以造成性欲减退或缺失，但当改变居住条件、性交地点或变换性交对象时，则不表现出性欲减退或消失。3.阳痿阳痿是指阴茎不能正常勃起进行性交，或者阴茎虽能勃起，但不能维持足够的硬度以完成性交，包括原发性和继发性，患者的性欲正常。而性欲低下则是患者主动性行为的欲望要求减少或缺乏。【中医治疗】1.辨证论治(1)肾阳不足证证候：性欲低下或无性欲，伴有阳痿、早泄，面色觥白，腰膝酸软、畏寒肢冷、手足发凉，神疲倦怠、健忘、夜尿多。舌淡胖有齿印，苔薄白，脉沉细。治法：温补肾阳。方药：右归丸加减。阳痿者加巴戟天、蜈蚣、蛇床子、仙茅：腰膝酸软、畏寒肢冷者加淫羊藿、肉桂：早泄加煅牡蛎、五味子、芡实等。(2)肝郁血瘀证证候：性欲低下，性快感不足，伴精神抑郁、胸胁胀闷不舒，善太息，夜眠欠佳，不欲饮食，头晕耳鸣，烦躁易怒。舌暗红苔少，脉弦细。治法：疏肝活血解郁方药：逍遥散加减。夜眠欠佳者加茯神、首乌藤：精神抑郁、胸胁胀闷者加郁金、荔枝核、丹参：血瘀者加蜈蚣、赤芍、丹参：性欲淡漠甚者加淫羊藿、仙茅等。(3)心脾两虚证证候：性欲减退，伴面色无华，气短乏力，心悸怔仲，头晕目眩，健忘失眠，少气懒言，腹胀便溏。舌淡胖苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，调养心脾。方药：归脾汤加减。气短乏力者加黄芪：健忘失眠者加五味子、茯神、柏子仁等。(4)肾精不足证证候：性欲淡漠，腰酸乏力，精神疲倦，眩晕耳鸣，动作迟缓，健忘恍惚，五005男科候痛中西医诊断与治疗策略心烦热、自汗，口干舌燥，遗精。舌淡红苔少津，脉沉细。治法：益肾填精。方药：左归丸加减。阴虚火旺者加牡丹皮、女贞子、黄柏：潮热盗汗者加地骨皮、银柴胡、整甲等。(5)痰湿内盛证证候：性欲减退，伴形体肥胖，易倦嗜睡，动作气促，喜静少动，胸闷纳少，肢体困重，阴囊潮湿，舌红胖苔黄腻，脉弦滑。治法：健脾理气，燥湿化痰。方药：涤痰汤加减。加郁金、荔枝核、香附理气解郁：加白术、陈皮、苍术健脾化湿。2.其他疗法(1)中成药①金匮肾气丸，每次9丸，每日2次，适用于肾阳不足命门火衰者。②逍遥丸，每次9g,每日3次。适用于肝郁气滞者。③人参鹿茸丸或参桂鹿茸丸，每次9g,每日3次。适用于气血虚及精亏者。(2)单方验方①仙茅10g,甘草15g,水煎2次，早晚分服，每日1剂。②海马研末5g,淫羊藿30g,水煎服，每日2次。③活雄蚕蛾20个，焙干为末，以酒冲服，每次3g,每日2次。④九香虫60g,车前子、陈皮、白术各20g,杜仲40g。将九香虫炒至半生半熟，车前子微炒用布包，杜仲微炙。上药共为细末，炼蜜为丸如梧桐子大，每次1丸，每日2次。(3)针灸治疗主穴：肾俞、关元、气海、三阴交。加减：肾阳不足者，加命门、足三里；肾精不足者，加太溪、悬钟：心脾两虚者，加心俞、脾俞、足三里；痰湿壅滞者，加中脘、丰隆；肝郁血瘀者加内关、肝俞、神门。虚证用补法，实证用泻法。每日1次，10日为1个疗程。(4)按摩：刺激和按摩足底有许多益处，其中有一点便是能提高性功能，因此性欲低下患者可自行或请配偶帮助做足底按摩术。①用手直接按摩足底。②用拳捶击足掌心。③用手指（大拇指）掐足掌心。④用指尖搔抓足掌心（取痒）。⑤用足尖（趾）揉压足掌心。⑥用冷水或薄荷油、樟脑精“药摩足掌心”。006···试读结束···...

2022-10-25

图书名称：《中西医结合疾病诊疗与康复》【作者】焦鹏主编【页数】325【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.08【ISBN号】978-7-5189-6086-6【价格】148.00【分类】中西医结合-诊疗-中西医结合-康复医学【参考文献】焦鹏主编.中西医结合疾病诊疗与康复.北京：科学技术文献出版社,2019.08.图书封面：图书目录：《中西医结合疾病诊疗与康复》内容提要：本书重点介绍了临床常见疾病的中西医结合诊断和治疗，包括呼吸系统疾病、循环系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、神经系统疾病、风湿免疫系统疾病，以及相关肿瘤疾病的诊治等内容。本书内容深入浅出，条理清晰，科学实用，着眼于临床，理论密切联系实际，继承与发扬相结合，以中为主，融中汇西，力求中西医的有机结合，为选择疾病的最佳治疗方案提供参考和依据。《中西医结合疾病诊疗与康复》内容试读第一章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（简称上感）是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，是最常见的一种急性呼吸系统感染性疾病。上感大多数(90%以上)由病毒感染引起，仅少数为细菌感染所致，或继发细菌感染。本病临床上以发热、恶寒、头痛、鼻塞、喷嚏、流泪、流涕、咽痛、咳嗽、声嘶、呼吸不畅等症状为特征。急性上呼吸道感染全年皆可发病，冬、春季节及气候多变时好发，且患者不分年龄、性别、职业和地区。本病多数为散发性，各种可导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、疲劳等均可诱发急性上呼吸道感染，尤以年老体弱者和儿童易患病：本病亦可呈局部流行，通过含有病原体的飞沫或被污染的用具传播，具有较强的传染性。引起本病的病毒种类较多，由于人体对各种病毒感染产生的免疫力较弱而短暂，又无交叉免疫，同时在健康人群中有携带病毒者，故一个人一年内可多次发病。急性上呼吸道感染散发者属中医“感冒”、“温病”等范畴，局部流行者属中医“时行感冒”、“瘟疫”、“疫病”等范畴。·、病因病机(一)中医中医认为急性上呼吸道感染是由于人体感受触冒六淫邪毒或时行疫毒而致病。六淫邪气中以风邪为主因，风邪为六淫之首，在不同的季节往往与当令之时气相合而伤人。如冬季多属风寒、春季多属风热、夏季多夹暑湿、秋季多兼燥气、梅雨季节多夹湿邪。一般以风寒、风热两者为多，夏令暑湿之邪亦能杂感为病。若四时六气失常，“春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温”，则感而发病。非时之气夹时行邪毒伤人，则更易引起发病，且不限于季节性，病情多重，往往互为传染流行。《诸病源候论·时气病诸候》：“因岁时不和，温凉失节，人感乖戾气而生病者，多相染易”。外邪侵袭后发病与否，个体差异很大，一般与人体御邪能力的强弱有密切关系。若素体虚弱，正气不足，御邪能力减弱，或将息失宜，过度疲劳之后，腠理疏松，卫气不固，则极易为外邪所客，内外相互影响而发病。外邪入侵的途径多由肺卫而入，其病变部位也常局限于肺卫。《杂病源流犀烛·六淫门·感冒源流》指出：“风邪袭入，不论何处感受，必内归于肺。”肺主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，司职卫外，性属娇脏，不耐邪侵。若卫阳被遏，营卫失和，邪正相争，可出现恶寒、发热、头痛、身痛等卫表之证。外邪犯肺，则气道受阻，肺气失于宣肃，则见咳嗽、鼻塞、咽痛等肺系之证。而时行感冒，因感受四时不正之气或疫疠之气，感邪较重，起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热、全身酸痛等全身症状。另外，体质较强者，一般仅侵袭于·1·■中西医结合疾病诊疗与康复肺卫，多以表证为主，治疗较易，收效较快；若年老体弱者，抗邪能力较差，外邪易由表入里，使症状加重，甚则变生他病。(二)西医西医认为急性上呼吸道感染可由病毒和细菌引起。病毒感染引起者占90%以上。引起急性上呼吸道感染的病毒不同种、型达上百种。最常见的为鼻病毒，其他包括流感病毒（甲、乙、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。成人感染以鼻病毒为主，小儿则以副流感病毒和呼吸道合胞病毒为多。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。临床主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。急性上呼吸道感染所致的病理改变首先可见黏膜血管收缩，局部缺血，分泌物减少，使人有鼻咽或喉部不适感，继之可发生血管扩张，分泌物增多，黏膜上皮细胞破坏、脱落，少量单核细胞浸润，有浆液性及黏液性炎性渗出。临床可引起上呼吸道局部症状和发热、肌肉酸痛、乏力等全身中毒症状，病毒性上呼吸道感染患者外周血白细胞多为正常或降低，若并发细菌感染，可有白细胞升高，或见有脓性分泌物。二、临床表现急性上呼吸道感染常见类型包括了普通感冒、病毒性咽炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性扁桃体炎等疾病，常以上呼吸道症状表现为主；流行性感冒属于传染病范畴，以病毒血症引起的高热、全身症状较重为临床特点，而呼吸道的症状一般不重。(一)症状与体征1.普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多数为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感；发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，2~3天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退，也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、时有咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。体查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。临床分型有：①顿挫型：有上呼吸道症状，在24小时内消失，但鼻分泌物并不增加；②轻型：有明显的上呼吸道症状，鼻分泌物明显增加，全身症状轻或无，自然病程2~4天；③中度型：局部症状较轻型更为严重，有一定的全身症状，自然病程1周左右；④重型：有明显的上呼吸道及全身症状，常需休息。2.病毒性咽炎、喉炎急性病毒性咽炎的临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。流感病毒和副流感病毒感染时可伴有发热和乏力。体查见咽部明显充血和水肿，可扪及颌下淋巴结肿大且触痛。急性病毒性喉炎的临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时咽痛，常有发热、咽痛或咳嗽。体查可见喉部水肿、充血，局部淋巴结明显肿大和触痛。3.疱疹性咽峡炎多发于夏季，常见于儿童，偶见于成人，常由柯萨奇病毒A引起。咽痛程度较重，多伴有发热，病程约1周。体征有咽部充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色丘疹及浅表性溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。4.咽结膜热多发于夏季，多见于游泳时传播，儿童多见。主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有咽痛、畏光、流泪、咽部发痒、发热等症状，病程约4~6天。有咽腔及咽结合膜明显充血等体征。5.细菌性咽、扁桃体炎多由溶血性链球菌引起，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39℃以上。查体可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。6.流行性感冒常发生于流行季节，有流行人群接触史。本病的潜伏期一般为数小时至4日，临2■第一章呼吸亲统疾病床上急性起病，全身症状较重，表现为高热、畏寒、头痛、乏力、全身酸痛等症状。体温可达39~40℃，一般持续2~3天后渐退，全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、干咳等上呼吸道症状变得明显，少数患者可有鼻出血、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。查体患者呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊有呼吸音增粗，偶闻及胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。(二)常见并发症急性上呼吸道感染并发急性鼻窦炎（鼻塞、脓涕、头痛、畏寒、发热等症状）、中耳炎（发热、耳痛剧烈，听力减退，耳鸣、耳闷、穿孔后耳聋减轻，偶伴眩晕等症状)、气管一支气管炎（咳嗽为主，初为干咳，后出现黏液性痰，发热38℃左右，多于3~5日后降至正常；查体时可闻及干、湿啰音或哮鸣音)、慢性支气管炎急性发作（在1周内出现脓性或黏液性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”、“喘”任何一症状显著加剧，或重症患者明显加重者)。部分可并发风湿病（主要包括心肌炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，次要表现包括关节痛、发热等）、肾炎(起病时症状轻重不一，除水肿、血尿之外，常有食欲减退、疲乏无力、恶心呕吐、头痛、精神差、心悸气促，甚至发生抽搐，部分患者先驱感染没有控制，则可发热，体温一般在38℃左右，部分患者有轻中度高血压)、心肌炎（心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等）。流行性感冒引起的肺部并发症有三种类型：①原发性病毒性肺炎：多见于原有心肺疾病患者或孕妇。临床上有高热持续不退、气急、发绀、阵咳、咯血等症状，胸部X线表现为双侧肺部呈散在絮状阴影。痰液中可分离到流感病毒，抗菌药物治疗无效，病死率高；②继发性细菌性肺炎：流感起病后2~3天病情加重，体温增高并有寒战，全身中毒症状明显，咳嗽加剧，伴有胸痛。体检可见呼吸困难，发绀，肺部湿啰音，有实变或局灶性肺炎体征。外周血白细胞及中性粒细胞明显增高，痰液中可找到细菌；③病毒与细菌混合性肺炎：起病急，高热不退，病情较重，可呈支气管肺炎或大叶性肺炎，除流感抗体上升外，也可找到到病原菌。流感引起的肺外并发症包括Rye综合征（与儿童流感时服用阿司匹林有关)、中毒休克综合征、横纹肌溶解等。三、实验室和其他辅助检查(一)血常规检查病毒性感染见外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例可升高。细菌感染有外周血白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。(二)病毒和病毒抗体的测定取鼻咽部分泌物或咽拭子，视需要可用免疫荧光法(FT)、酶联免疫吸附检测法（ELSA)、血清学诊断等方法作病毒分离与鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。快速血清病毒P℃R检查有助于其早期诊断。(三)细菌培养取痰或咽拭子培养以判断致病细菌类型，并做药物敏感试验以指导临床。四、诊断要点(1)根据病史、流行情况、鼻咽部炎症的症状和体征，结合周围血常规和胸部X线检查，可做出临床诊断。(2)细菌培养或病毒分离、病毒血清学检查可确定病因诊断。五、鉴别诊断(一)急性病毒性支气管炎、肺炎多由呼吸道合胞病毒、流感病毒、冠状病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒等引起。临床特征为咳·3·■中西医结合疾病诊疗与康复■嗽、无痰或痰呈黏液性，伴有发热和乏力。其他症状常有声嘶、非胸膜性胸骨下疼痛。查体可闻及干性或湿性啰音。胸片可见有局部炎症表现或肺纹理增强。(二)过敏性鼻炎起病急骤，常表现为鼻腔黏膜充血出血与分泌物增多，鼻腔发痒、喷嚏频繁，鼻涕呈清水样，无全身症状。多由过敏因素如螨虫、灰尘、动物皮毛、低温等刺激引起。检查可见鼻黏膜苍白、水肿、鼻分泌物涂片可发现嗜酸性粒细胞增多，皮肤针刺过敏试验可明确过敏源。(三)急性传染病前驱期由相应的病原体感染所致，如麻疹、脑炎、流脑、伤寒等在患病初期常有上呼吸道炎症症状，但随即出现原发病特有的症状和体征，可作鉴别。在一定的流行季节或在流行区内，应密切观察及行必要的实验室检查以区别。(四)严重急性呼吸综合征严重急性呼吸综合征(SARS),又名传染性非典型性肺炎，病原体为SARS冠状病毒(SARSC0V),主要是通过近距离飞沫传播。早期症状是高热(38℃以上)，乏力，全身不适，干咳无痰，个别人偶有少量痰并带血丝；多无普通感冒之鼻塞、流涕、流泪、喷嚏、咽痛等症状。胸部X线检查可见不同程度的片状、斑片状浸润阴影或呈网状样改变。部分病变发展迅速，严重病例双肺可呈大片实变阴影。外周血白细胞正常或下降，淋巴细胞绝对数减少，部分病例血小板可减少，抗生素治疗无效，冠状病毒抗体测试阳性等可作鉴别。六、治疗急性上呼吸道感染由病毒或细菌感染所致，以病毒感染者多见。中医对急性上呼吸道感染的治疗具有一定的优势，治疗上需分寒热、虚实、表里，以辨证治疗为基本原则，分而治之。单纯的病毒感染可用纯中医治疗。如为细菌感染或病毒合并细菌感染病情严重者，可酌情选用相应的抗生素。(一)辨证治疗本病以邪在肺卫多见，辨证多属于表实证，但必须根据病情，求其病邪的性质，区别风寒、风热或暑湿等兼夹之证。治疗遵“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则，风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉清解，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。体虚感邪则应扶正与解表并施，不可专行发散，重伤肺气。1.外感风寒如下所述。证候特点：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或脉紧。治法：辛温解表。推荐方剂：荆防败毒散加味。基本处方：荆芥12g,防风12g,川芎9g,羌活10g,独活10g,柴胡12g,紫苏6g（后下)，前胡12g,枳壳10g,茯苓12g,桔梗12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：表寒重者，加麻黄6g、桂枝12g以加强辛温散寒之力；风寒夹湿者加苍术10g、白芷10g以祛风散寒、祛湿通络。2.外感风热如下所述。证候特点：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰黏或黄，咽燥或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表。推荐方剂：银翘散加减。基本处方：金银花15g,芦根20g,连翘15g,牛蒡子10g,荆芥10g,淡竹叶10g,甘草6g,薄荷6g（后下)，土牛膝15g,岗梅根15g,苍耳子10g,桔梗12g。每日1剂，水煎服。4■第一章呼吸亲统疾病加减法：头胀痛较重者加桑叶、菊花以清利头目；咳嗽痰多者加浙贝母12g、前胡12g、杏仁12g化痰止咳；咳痰稠黄，加黄芩15g、鱼腥草20g、瓜蒌皮12g清化痰热；咽喉红肿疼痛灼热配蒲公英20g、射干12g、玄参12g解毒利咽；如风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，见痰稠难咯，舌红少津等燥象者，可配沙参12g、天花粉15g以清肺润燥。3.外感暑湿如下所述。证候特点：暑天外感，身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦，口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷，呕恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。治法：清暑化湿解表。推荐方剂：加味新加香薷饮。基本处方：香薷10g(后下)，扁豆花10g,厚朴12g,金银花、连翘各15g,青蒿9g(后下)，藿香12g(后下)，滑石30g,芦根15g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：若兼暑湿泄泻，可加黄连9g、薏苡仁24g清暑化湿止泻；若胃纳不佳者加布渣叶10g、谷麦芽各20g；若兼肺热咳嗽者加浙贝母12g、桔梗12g清热化痰止咳；若头重身痛较甚者加羌活10g、秦艽12g以疏风祛湿止痛。4.表寒里热如下所述。证候特点：发热，恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽痛，咳嗽气急，痰黄黏稠，尿赤便秘，舌苔黄白相间，脉浮数。治法：解表清里，宣肺疏风。推荐方剂：双解汤。基本处方：麻黄10g,防风10g,荆芥6g(后下)，薄荷6g(后下)，黄芩12g,栀子10g,连翘15g,生石膏20g。每日1剂，水煎服。加减法：若咳喘重者，加杏仁、桑白皮、枇杷叶止咳平喘；大便秘结不通者，加大黄、芒硝通腑泻热。5.气虚感冒如下所述。证候特点：素体虚弱，外感之后，恶寒较甚，发热，汗自出，倦怠，短气乏力，咳嗽，咳痰无力，舌淡，苔白，脉浮无力。治法：益气解表。推荐方剂：参苏饮加减。基本处方：人参6g（另炖)，紫苏10g,前胡12g,法半夏10g,茯苓12g,桔梗10g,陈皮6g,枳壳12g,葛根20g,大枣5枚，生姜3片，炙甘草3g。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常可采用东北人参或高丽参，若无人参可改用参须10g代替。若表虚自汗，可加用黄芪20g、防风10g益气固表；若风寒头痛较甚，可加用羌活12g、川芎9g疏风散寒止痛。6.阴虚感冒如下所述。证候特点：素体阴虚，感受外邪后，身热，微恶风寒，汗少，头昏，心烦，口干，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴解表。推荐方剂：加减葳蕤汤加味。基本处方：玉竹12g,葱白6g,桔梗12g,桑叶12g,沙参12g,杏仁10g,白薇6g,淡豆豉10g,薄荷6g(后下)，大枣3枚，炙甘草15g。每日1剂，水煎服。加减法：表证较重者，可加银柴胡10g、葛根20g以祛风解表；口渴明显，可加麦门冬10g、玄参10g以养阴生津；咽干较甚，咳痰不利者，可加牛蒡子12g、射干10g、瓜蒌皮15g若咳嗽胸痛，痰中带血者，可加鲜茅根15g、侧柏叶12g、仙鹤草20g清热凉血止血。7.阳虚感冒如下所述。证候特点：素体阳虚，头痛，恶寒，身热，热轻寒重，无汗肢冷，倦怠嗜卧，面色苍白，语声低·5■中西医结合疾病诊疗与康复微，咳痰稀薄，舌淡胖苔白，脉沉无力。治法：助阳解表。推荐方剂：再造散加减。基本处方：黄芪15g,人参6g（另炖)，桂枝9g,甘草3g,熟附子3g,细辛5g,羌活10g,防风10g,川芎10g,生姜3片。每日1剂，水煎服。加减法：方中人参通常采用吉林参或高丽参，如无人参可改用党参20g代替；若兼咳嗽者加杏仁12g如感受风寒湿邪而症见肢体酸重、疼痛，可加苍术、薏苡仁、素艽、独活，散寒祛湿止痛；若为肢体屈伸不利，喜暖畏寒者，可加当归12g、防己12g,补益气血，祛风通络。8.血虚感冒如下述。证候特点：平素阴血亏虚，感受外邪，身热头痛，微寒无汗，面色不华，唇甲色淡，心悸头晕，舌淡苔白，脉细或浮而无力。治法：养血解表。推荐方剂：葱白七味饮加减。基本处方：葱白连根9g,葛根15g,防风12g,淡豆豉9g,生姜3片，生地黄10g,麦门冬10g,川芎9g,白芍12g,甘草6g。每日1剂，水煎服。加减法：恶寒较重加紫苏10g、荆芥10g散寒解表；身热较甚加金银花15g、连翘12g、黄芩15g清热解毒；胃纳不佳加陈皮10g理气健胃。(二)中医其他治疗1.中成药如下所述。(1)板蓝根冲剂：适用于风热感冒。每次15g,每日3次，温开水冲服。预防时行感冒，每日15g,连服5日。(2)银黄口服液：适用于风热袭表者。每次10~20mL,每日3次(3)银翘解毒片：适用于风热感冒。每次4~8片，每日3次。(4)正柴胡饮冲剂：适用于风寒感冒。每次10g,每日3次，开水冲服。(5)抗病毒口服液：适用于风热感冒。每次10~20mL,每日3次。(6)小柴胡冲剂：适用于外感邪在少阳。每次1~2包，每日3次。(7)新癀片：适用于急性扁桃体炎。每次4片，每日3次。(8)十味龙胆花颗粒：适用于急性扁桃体炎属风热者。每次3g,每日3次。(9)连花清瘟胶囊：适用于治疗流行性感冒属热毒袭肺。每次4粒，每日3次。(10)穿號宁注射液：适用于风热感冒。每次40~80mg,肌内注射，每日3次；每次400mg,加入5%葡萄糖注射液250~500mL中静脉滴注，每日1~2次。(11)双黄连粉针剂：适用于风热感冒者。按每次每千克体重60mg稀释后加入5%葡萄糖注射液500mL,静脉滴注，每日1次。(12)清开灵注射液：适用于上呼吸道感染见有发热者。每日2~4mL,肌内注射；重症患者静脉滴注，每日20~40mL,用10%葡萄糖注射液250mL或生理盐水注射液250mL稀释后使用。(13)莪术油葡萄糖注射液：适用于小儿急性上呼吸道感染。静脉滴注，6个月以上患儿每天用量250mL,6个月以下婴儿150mL,疗程3~5天。(14)热毒宁注射液：适用于上呼吸道感染（外感风热证）所致的高热、微恶风寒、头身痛、咳嗽、痰黄等症。每次20mL,以5%葡萄糖注射液或0.9%生理盐水注射液250mL稀释后静脉滴注，每日1次。(15)喜炎平注射液：适用于急性上呼吸道感染，流感，扁桃体炎等。成人每次50~100mg,肌内注射，每日2~3次或每日250~500mg,加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中静脉滴注。·6····试读结束···...

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图书名称：《实用中医内科治疗》【作者】韩立杰著【页数】172【出版社】长春：吉林科学技术出版社,2019【ISBN号】978-7-5578-6638-9【分类】中医内科学【参考文献】韩立杰著.实用中医内科治疗.长春：吉林科学技术出版社,2019.图书目录：《实用中医内科治疗》内容提要：《实用中医内科治疗》内容试读第一章心脑疾病第一节中风中风病又称卒中，是在气血内虚的基础上，遇有劳倦内伤、忧思恼怒、嗜食厚味、烟酒等诱因，进而引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，脑脉闭阻或血溢脉之外所致。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌喝斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主症，并具有起病急、变化快如风邪善行数变的特点，好发于中老年人的一种常见病。中风急性期标实证候突出，急则治其标，当以祛邪为主。常用醒神开窍、平肝息风、清化痰热、化痰通腑、活血通络等治疗方法。闭证当以祛邪开窍醒神法治疗；脱证则以扶正固脱为法；内闭外脱者，醒神开窍与扶正固脱可以兼用。恢复期与后遗症期多为虚实夹杂，治宜扶正祛邪，常用育阴息风、益气活血等法。中风病所涉及内容与西医学脑血管病基本相似，脑血管病可以分为缺血性和出血性两大类，由于病变性质、部位和范围的不同，可以表现出不同的症状和体征。不论是缺血性还是出血性的，均可以参照本节进行辨证论治。脑血管病是严重危害人类健康的重大疾病。据中国卫计委统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第3位，90年代后期升至第2位。从国家“七五”攻关计划以来，作为重大疾病，脑血管病是国家攻关课题和各类重大研究项目的重点研究内容。随着人口老龄化的进程加速，脑血管病的临床和基础研究，将作为医学研究的重大课题持续进行下去并不断向前发展。中医预防与治疗中风病有悠久的历史，积累了较为丰富的经验，具有鲜明的特色，具有一定的优势。中医防治脑血管病的研究，从临床治疗经验的汇总、发掘，到循证医学理论指导下的大样本证候学特点的系统化研究，再到中医综合治疗方案的规范化临床试验，从基础理论到临床实践的研究均取得较大的进展。已经完成的国家“十五”攻关课题结果显示，治疗脑梗死和脑出血的中医综合治疗方案已经建立，并在初步的临床实践中得到验证。中医治疗中风病的研究，已经形成相对较为成熟的，可以相对独立的研究体系。从所造成损伤范围的角度看，脑血管病的病损涉及意识、运动、语言、智能、情绪、感觉等多系统研究对象不仅仅局限在运动障碍。随着研究的不断深化，越来越多的学者趋向于将脑血管病定义为一个“综合征”。而随着这一认识的不断强化，研究方向越分越细，研究内容更趋向复杂。脑血管病后的智能和情绪改变引起更多的重视，血管性痴呆、卒中后抑郁已经成为独立的研究对象，相应的中1·实用中医内科治疗·医药诊断、治疗研究已经展开，部分研究已经取得初步成果。从疾病病程角度看，脑血管病的临床和基础研究的重点一直在病变发生之后，即脑梗死或脑出血的急性期和恢复早期。随着研究的不断深化，对脑血管病认识水平的不断提高，研究重心发生位移，同时出现前移和后移的趋势。重心前移是指预防，出现短暂脑缺血发作的积极治疗，关注脑血管病高危因素的有效控制，以致高危人群早年生活习惯的改善。重心后移是指康复，脑血管病发生后复杂的病理机制，难以逆转的级联反应过程，直接导致治疗的难度，多数患者的功能损害不可避免，所以病变的损坏过程停止后，病情稳定后的功能重建不可回避，成为这一阶段的重点问题。中风病康复涉及功能、能力和社会障碍等多层次，主症、兼症及并发症等多方面的问题，是中医药发挥特色和优势的重要位点。针灸促进偏瘫康复的疗效已经获得较为充分的临床证据。中药内服、外用，以及推拿等中医方法与康复训练相结合，可以从多角度、多方面解决偏瘫康复的问题，提高偏瘫康复的疗效。进一步规范化的临床研究，进一步深化的中医药作用机制探讨，更为广泛的国际合作研究，将更加明确中医药在中风病偏瘫康复中的特色和优势一、诊断标准(一)中医诊断标准1.疾病诊断主症：偏瘫、神志昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌喝斜。次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊：不具备上述条件，结合影像学检查结果也可确诊。根据中风病的病理特点，中风分为缺血性中风和出血性中风，前者主要指缺血性脑血管病；后者主要指出血性脑血管病。2.分期标准急性期：发病4周以内。恢复期：发病4周以上。后遗症期：发病1年以上。(二)西医诊断标准1.短暂性脑缺血发作(1)为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1一2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。(2)可表现为颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征。(3)每次发作持续时间通常在数分钟至1小时，症状和体征应该在24小时以内完全消失。2.蛛网膜下隙出血主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。2·第一章心脑疾病·(1)发病急骤(2)常伴剧烈头痛、呕吐。(3)一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状(4)多有脑膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。(5)腰穿脑脊液呈血性。(6)CT扫描应作为首选检查。(7)全脑血管造影检查可帮助明确病因。3.脑出血(1)常于体力活动或情绪激动时发病。(2)发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。(3)病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。(4)多有高血压病史。(5)CT扫描应作为首选检查(6)腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）。4.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死(1)常于安静状态下发病。(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。(3)发病较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。(4)一般发病后1一2天内意识清楚或轻度障碍。(5)有颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。(6)应做CT或MRI检查。(7)腰穿脑脊液一般不应含血。5.脑栓塞(1)多为急骤发病。(2)多数无前驱症状。(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。(4)有颈动脉系统和（或）椎-基底动脉系统症状和体征。(5)腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。(6)栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等栓塞症状。6.腔隙性梗死(1)发病多由高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。(2)多无意识障碍。(3)应进行CT或MRI检查，以明确诊断。(4)临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不3·实用中医内科治疗·全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。(5)腰穿脑脊液无红细胞。7.无症状性脑梗死无症状性脑梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。二、鉴别诊断(一)口僻口僻又称吊线风。口僻以口眼㖞斜、目不能闭、口角流诞为主要临床表现，起病突然，一年四季均可发生，以春秋两季为多见，发病年龄以青壮年为多，发病前多有明显的局部受凉、风吹等诱因。与中风的临床表现、起病原因、发病年龄等明显有别。中风也有以口眼喝斜为主要表现者，但多以中老年人为主，且多伴有言语謇涩或不语、偏身麻木或神昏等症。(二)痫病痫病患者虽起病急骤，突然昏仆倒地，但神昏多为时短暂，移时自行苏醒，醒后如常人。中风患者昏仆倒地，其神昏症状重，持续时间长，多难以自行苏醒，多遗留明显后遗症。痫病患者多伴有肢体抽搐、口吐白沫、四肢僵直、两手握拳、双目上视、小便失禁，一般无半身不遂、口舌喝斜等症，发病者以儿童、青少年居多，且有多次相似发作的病史可寻。应当注意的是，少数中风先兆发作的患者，与部分痫病的发作相似。如年龄在40岁以上，首次发作者，应注意观察，并进行必要的检查，以资鉴别。(三)厥病厥病的突然昏仆、不省人事，需与中风相鉴别。但厥病神昏时间短暂，同时常伴四肢逆冷，一般延迟苏醒，醒后无半身不遂、口舌喝斜等中风特有的症状。而中风多遗留明显后遗症。(四)痉病痉病以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症，病发中也可伴有神昏，应与中风阳闭相鉴别。痉病神昏多出现于抽搐之后，而中风者多病起即有神昏，而后出现抽搐。痉病者抽搐时间长，中风者抽搐时间短。痉病者无半身不遂、口舌㖞斜等中风后遗症。(五)痿病痿病有肢体瘫痪、活动无力，但多起病缓慢，以双下肢瘫或四肢瘫为多见，或有患肢肌肉萎缩，或见筋惕肉润。中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以瘫痪不遂为多见。痿病者起病时无神昏，中风者常有不同程度的神昏，据此多可鉴别。三、证候诊断(一)风痰火亢证主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，发病突然。次症：头晕目眩，心烦易怒，肢体强急，痰多而黏，舌红，苔黄腻，脉弦滑。(二)风火上扰证主症：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，病势突变，神志迷蒙。·第一章心脑疾病·次症：颈项强急，呼吸气粗，便干便秘，尿短赤，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。(三)痰热腑实证主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：头痛目眩，咳痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。(四)风痰瘀阻证主症：半身不遂，口舌㖞斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：头晕目眩，痰多而黏，舌质黯淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。(五)痰湿蒙神证主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，神昏痰鸣。次症：二便自遗，周身湿冷，舌质紫黯，苔白腻，脉沉缓滑。(六)气虚血瘀证主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。次症：面色觥白，气短乏力，自汗出，舌质黯淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。(七)阴虚风动症主症：半身不遂，口舌喝斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失次症：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。四、病因病机(一)病因1.正气虚衰年老体衰，或久病气血亏损，元气耗伤，则脑脉失养。气虚则运血无力，血流不畅，而致脑脉瘀滞不通；阴血亏损，则阴不制阳，阴亏于下，阳亢于上，阳化风动，夹痰浊、瘀血上扰清窍，邪气滞留于虚损之脑脉而形成下虚上实，突发本病。2.劳倦内伤烦劳过度，易使阳气升张，引动风阳，造成内风旋动，则气火俱浮，迫血上涌，或兼夹痰浊、瘀血上壅清窍；或血之与气并走于上，壅胀脑脉，终成大厥、昏仆之候；因此而中风者，病情多重。3.饮食不节嗜食肥甘厚味，辛香炙烤之物，或饮酒过度，以致脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热，痰热互结，壅滞经脉，上蒙清窍。4.五志所伤，情志过极七情失调，肝失调达，肝气郁结，气机郁滞，血行不畅，瘀结脑脉；暴怒伤肝，则肝阳暴亢，或心火暴盛，风火相煽，血随气逆，上冲犯脑。凡此种种，均易引起气血逆乱，上扰脑窍而中风。5.痰浊多因脾失健运，或肝旺克脾，或肝郁化火，炼液成痰。痰浊日久化热，痰热互结，壅滞血脉，上蒙清窍而成中风。6.瘀血多因正气虚衰，气虚运血无力，血脉瘀滞；或暴怒伤肝，肝阳暴亢，血随气逆，上壅清窍，瘀结于脑5·实用中医内科治疗·脉；或肝气郁结，气滞血瘀，发为本病。此外，气候骤变、烦劳过度、情志相激、用力不当等均可诱发或加重本病。(二)病机1.发病起病多急。在活动状态下发病，尤其是在用力不当或情绪激动时发病。多突然昏仆或无昏仆而突发半身不遂、口舌喝斜、舌强言謇或不语、偏身麻木，多于短期内病情发展至严重程度。而于安静或睡眠状态下发病者，部分可呈渐进性加重，发病前可有头晕、头痛、手足麻木或无力、一时性言语不利、阵阵心悸等先兆症状。2.病位病位在脑髓血脉，涉及心、肝、脾、肾等多个脏腑。3病性病性属本虚标实。中风急性期以风、火、痰、瘀等标实证候为主，常由于脑络受损，神机失用，而导致多脏腑功能紊乱，出现清窍闭塞、腑气不通、痰瘀互阻、血脉不畅等诸多证候，如《内经》中所述的“主不明，则十二官危”。恢复期及后遗症期则表现为虚实夹杂或本虚之证，气虚、阴虚证候逐渐明显，以气虚血瘀、肝肾阴虚为多，也可见气血不足、阳气虚衰之象，而痰瘀互阻往往贯穿中风病的始终。4.病势若初起时，仅见半身不遂、口舌㖞斜、舌强言謇、神志清醒，则清窍尚未被蒙塞，病情尚轻。如果病情进一步发展，渐至神昏、清窍不开、神昏日重，则病情危笃，甚则合并呕血、便血、厥脱等病症，即难救治。5.病机转化在疾病的发展过程中，病机转化迅速是中风病的主要特点。其病机转化决定于内风、邪热、痰浊、瘀血等病邪与人体正气相争及其消长变化的结果。急性期，邪气盛，脑脉痹阻或血溢于脑脉之外，清窍蒙塞，如果正气不衰，经过辨证论治，邪热清，内风息，痰浊化，瘀血祛，神明逐渐恢复，半身不遂诸症也可逐渐减轻。如平素体弱，正气先衰，或邪气过盛，气血逆乱，窍闭不开，脏腑功能紊乱，则正气耗伤，终至元气败脱，阴阳离决。恢复期，虽然病邪大减，但正气亦已大伤，已无神昏窍闭，但由于正气虚衰，其半身不遂诸症仍然存在，尤其是年老体衰、肾精大伤、髓海空虚之人，每见呆痴之症。中风初起时，内热征象多不明显，但内风煽动，痰浊、瘀血内蕴，阳气郁积，多有化热趋势。内热既盛，一是邪热灼伤正气，二是能炼液为痰，三则化风迫血，从而加重气血逆乱上冲之势。这在中风的病机转化中是一个值得重视的问题。在中风病的发病和演变过程中，风和火是体现中风病疾病层面的证候要素，其发展变化与疾病的变化密切相关，而痰、瘀是体现证候层面的证候要素。6.证类病机(1)风痰火亢证：痰热瘀血夹风火，上犯于脑，以致清窍闭塞，神明失司。故本证患者神昏较重，甚至昏聩无知。正邪交争剧烈，阳热内扰、外犯，内扰则胸腹灼热，外犯则邪闭经脉，阳气不宣，而见6···试读结束···...

2022-10-21

图书名称：《海派中医张氏内科》【作者】张存钧，王松坡主编【丛书名】海派中医流派传承系列【页数】364【出版社】上海：上海科学技术出版社,2019.03【ISBN号】978-7-5478-4347-5【价格】68.00【分类】中医内科学-中医流派-上海【参考文献】张存钧，王松坡主编.海派中医张氏内科.上海：上海科学技术出版社,2019.03.图书封面：图书目录：《海派中医张氏内科》内容提要：张氏内科作为上海流传最悠久的本土中医流派之一，已绵延近400年，名医辈出。清末明初，张玉书、张骧云蜚声沪上，近现代又涌现出了如“国医大师”张镜人、张伯讷、张存钧等一大批知名中医家。目前张氏医学已传达第14代，“桃李无言，下自成蹊”，门人众多，遍布全国各地甚至海外。张氏内科在常见内科各系统疾病的诊治方面均积累了不少经验，形成了自己比较独特的诊治特色，系统整理、总结张氏内科的学术特色与临证经验可以进一步丰富海派中医的学术内涵，有比较高的临床价值。本书对张氏内科流派诊治方面的经验进行了整理和总结。内容包括：上篇历史传承，主要讲述张氏内科的缘起、传承与发展，流派影响以及张氏内科代表人物事略；中篇学术与临床，从学术思想、临床经验、流派特色、用药特色与验方、经典医案医话等方面系统总结张氏内科的理论、诊治经验、用药及技术特色；下篇介绍张氏内科流派发展的现状与创新，并收录传承团队跟师学习心得、张氏内科大事记等内容等。《海派中医张氏内科》内容试读上篇渊源与传承海派中医张氏第一章科历史传承第一节缘起根据上海地方志的记载，张氏一门的先祖原系河南汴梁（今河南开封）人南宋初有张铁一氏随宋室南迁，“偕沈、瞿、赵三姓由严陵徙居至上海高昌里张家浜，近龙华，后人遂呼为‘龙华张’”（见同治《上海县志》卷二十九）。这是张氏徙居上海的最早记载。张铁一系宋徽宗时期丞相张商英之孙，据宋史记载，张商英，宋仁宗庆历三年(1043)生，历任右正言、尚书右丞、资政殿学士、观文殿大学士等职，官至尚书右仆射兼中书侍郎。张商英入阁，为政持平，以不食不暑为之。曾力劝徽宗节华侈、息土木、抑侥幸，并致力改革政事之弊，废除苛捐杂税，发展商业农业，以薄赋宽民。徽宗宣和三年(1121)病逝，终年78岁。赠少保，钦宗靖康元年(1126)加赠太保，高宗绍兴年间又谥文忠。同治《上海县志》卷二十九《冢墓》记有“张、沈、瞿、赵四姓墓，在二十六保二十三图，去张家浜半里许，前临小河，其右稍北为沈家巷，墓前有石碑。题‘张沈瞿赵四姓始祖之墓’十字，碑侧又有‘元朝遗址万历重修’八字。前志云：龙华张氏始祖名铁一者，宋商英之孙，高宗南渡，偕沈、瞿、赵三姓由严陵徙居上海高昌里张家浜，近龙华。后人遂呼为‘龙华张’。此四姓者，仗义结伴，生同居，亦死同穴。至今坟之右有沈家巷，坟之左有瞿家巷。惟赵氏后迁于上海邑治之南，今称为亭前赵。四姓聚居五百余年，相保如初，里人称‘义坟’。”张氏徙居上海后继续为官，而并没有业医。乾隆《上海县志》记载有张氏族人张敏中事迹，“嘉靖甲寅三十二年(1553)，由明经教授仁和，会倭寇薄城当路檄属员之才谞者分守各城。敏中得艮山诸坊，率生徒，督士卒捍御，城赖2以完，迁周王府教授，年八十卒于家。”张敏中为张铁一第八代孙，明嘉靖甲寅第三十二年(1553)，担任“明经”，只是一名政府文教方面的下级官员，职务是在章历仁和（宋兴国四年改名钱江县，治所今属杭州市）进行宣传和教化。时值倭寇围困杭州城，在杭城保卫战中，他接受檄文带领学生一起在艮山进行抵御，“督承士卒捍御，城赖以完”。后得到朝廷奖励，“迁周王府教授”。梳理张氏医学源头，在“龙华张氏宗谱·世表”的相关章节中，可见到张氏先人行医的散在记载。如九世祖张忠，字体卿，号可石，官山东鲁府良医所良医；十一世祖张肇际，字会卿，号十洲，太医院吏目；十二世祖张孟起，业医居周浦镇；十二世祖张开锡，字宗之，号思咸，上海庠生。思咸公幼年好友陵鸣珂[清顺治十二年(1655)进士]，撰《思咸公医游赠序》载：“思咸以医出游，岂若世之所谓医哉？亦以儒之理，圣之道通之也，诚以儒之理圣之道通之，不特医一人，医天下可，不特医一时，医万世可也。”赞扬思咸公“至今不遇，乃以儒而业医”。是非常之人，从事寻常的行医职业，正是思咸公为人“不寻常也”。由此可见，在张元鼎创始医业之前，先祖已有业医的萌芽和背景。张氏家族开始以医为业是从张元鼎始。张元鼎自张铁一算起为第十四世，而以张氏世医论则为第一代。张元鼎在地方志上没有记载，而在张氏家谱中却收录颇详。张元鼎，字君调，号隐园，生于明万历三十七年(1609)，卒于清康熙三十一年(1692)。早年亦习儒，淹贯经史百家，而嗜医籍。后因家族中多人先后病逝，立志“不为良相，愿为良医”，遂弃仕从医，精研《灵》《素》，行道于乡里，辄获良效，“里人德之”，自此开创了以医为业之“张氏医学”先河，其后代有传承至今。第二节传承与发展自明代崇祯末年张元鼎开创以医为业的张氏医学起，至今已经370余年。近400年来，悬壶济世即成为张氏一门的主要家传之术。张元鼎行医后，历经数代，至第六代张克振逐渐形成了上海张氏医学流派的雏形，并逐步确立了张氏医风、医德及学术思想、医学规范，为张氏医学的长盛不衰奠定了基础。到清末，张氏世医已经成为上海地区极负盛名的医学流派，时以第八代张麟祥为著名。民国时期，更以第九代张骧云擅长治疗热病而享誉沪上，名列海上十大名医之榜。而张氏医学流派也进入了鼎盛时期，流派队伍逐渐扩大，从医人数中医也不断增加，从第十代起到第十二代，张氏家族习医者达30人之多，而且开业点逐渐增加，在老城厢和租界区，张氏医家诊所遍布上海。张氏医学涉及领域氏科也不断扩展，优势病种逐渐增多，从治疗外感病为主，扩延到外感和内伤疾病并重。诊疗手段从单纯中医到渐渐出现中西医汇通，进而结合。传承方法也日渐多样，从第十二代起，已经走出了父子授受和单一家传模式，向家传与学校教育结合、家族嫡传与带徒结合等转变，使流派传承之路更为广阔。张氏医学流派的发展，以张元鼎弃仕从医的崇祯十六年(1643)算起，已经走过了近400年历史，整个过程大约可以分为如下几个阶段一、奠基阶段（第一代至第五代）张氏医学源于自学。据家谱记载，张元鼎约于崇祯十六年开始行医，起因是家属中有多人先后因病去世，遂立志“不为良相，愿为良医”，弃仕从医，自学成才，开创了“张氏医学”之先河。家乘记载：“张元鼎，字君调，性聪颖，好学知礼，淹贯经史百家，而嗜医籍。年十三遭曾祖妣蔡太孺人之丧。翌年，大父侍林公复见背。阅三年为天启乙丑，祖妣陈太需人又相继弃世。公父敬甫…致疾濒危，诸医束手。公亲侍汤药，衣带不解者经月。益钻研《灵》《素》，处方配剂，果渐获痊。及崇祯二年(1629)己已，公年二十一，遭妣何太需人之丧，哀毁逾恒…”由于族中亲人连连遭病灾而弃世，故元鼎发愤学习，立志以医济人。“公既行道于乡，辄获奇效，里人德之。”由此成为张氏医学的第一代始祖。元鼎之子芳孙继承家业，为张氏医学第二代。芳孙子式球生于1654年家谱记载：“彼时公（即元鼎）孙式球已十龄，聪颖绝人，有神童之誉，而公之学问、艺术悉以授之。”此为第三代。张元鼎的第四代（曾孙）镐，字武在，亦承家学。第五代为瞻源，瞻源学医除了承袭家传外，还随舅父夏东升游，《上海县志》记载：“瞻源者，传其业于外舅夏东升（重光），遂以医行。”由此，张氏世家已经形成了以医为业，世代相传的传承格局，医学成为其传家业术，张氏医学流派逐渐形成。据张氏族人称，张氏中医之所以能世代相传，是因聚族而居，代有定例，即族中有长子者必承袭祖业，不传外姓，虽女婿也不得传承。除长子必须继承祖业由父子相传外，尚有辅助政策，即由叔或伯对子侄辈进行交叉传教，侍诊抄方，只要子侄辈愿意学医，长辈有义务承担传教的责任，临诊严于督教，帮助子侄走上医学之路，因此各房均有子孙相继为第医，于是就带出了一代又一代的家族中医传人。章二、成熟阶段（第六代至第八代）史传承至第六代张克振，张氏医学趋于成熟，此阶段以流派声名日益显赫，出现流派代表人物，为地方百姓和官府所肯定，并载入地方志为标志。《上海县志》收录了第六至第八代张氏医家名传。张克振，名承启，以字行。他幼承家训，对岐黄书潜心钻研，贯通《内》《难》诸经，善于治疗时病热证，医术精湛，故临证诊病，每获奇效。其治病不计诊金多寡，遇贫者且给以药资。因张克振声誉日隆，求学者亦渐多起来，他除传医学于子嗣外，也曾收外姓弟子，使张氏医学声名日盛。同治《上海县志》卷二十二载录其行医事迹，谓：“至克振，业更精，尤识时症，虽殆皆起。当暑秋疫甚时，延治无停履，性复真挚。年六十余，犹徒步临诊，风雨无间，诊费计酬，贫病转给以药，时称长者。子钟涛，字文澜，孙麟祥，字玉书，皆能继其业。治病日不给，深夜露行，食宿无定。麟祥尤深脉理，决病无讹，子弟继起者多，门人李仲芳、纽汇源，皆传克振业著于时。”张克振子张钟涛、孙张麟祥俱以医名，尤以麟祥享有盛名。张麟祥(1821一1867)，字玉书，号黻堂。祖父俱以医名，麟祥益进其业，治病能断人生死，遇贫病，私以银币置床间。一日，遇一贫者囊空乏资，麟祥伪以金饰遗地，病家拾还之。麟祥笑曰：非吾物也。嘱以兑资购药。尝语子弟云：病者得资心宽，投药易愈。其怜贫好施如此。张氏家谱记载张麟祥：黻堂公讳麟祥，字玉书，浪三公长子。体魁梧，目修长，面方，微有髯，好读书。念先人累世以医名，益深究方书，于《伤寒》尤有心得。公少侍父应诊，已峥嵘露头角。壮年，术益精，名日起，断人生死，历历不爽。日治人以百数，归家必在午夜。天性慈祥，贫者不仅给药，且济以朱提。其有贫而傲，耻言乞药者，公默然识之，以簪珥之属就察脉时潜置病者枕簟间，有知而还之。公否认为己物，日：“此天济汝也，盍质而为求药需乎！”咸丰癸丑年(1853)，太平军攻陷城邑，时张钟涛病卒尚未下葬，麟祥命家人携母避难乡间，自己则守父柩不忍离。麟祥体强盛，性和蔼，孝友诚挚，恪守海家风。同治丁卯年(1867)二月三日，竟以食河豚中毒不治身亡，年四十六。中历经几代人的努力，张氏流派诊疗伤寒热病的辨证方法、用药思路走向成医氏熟，框架基本形成。张麟祥取明清温病诸家之说，结合沪地热病发病特点，熔科伤寒与温病学说于一炉，立热病当“表透为先”“祛邪为第一要务”等治疗原则，辨证运用葱豉、栀豉、黑膏等加减方，创救苦玉雪丹以开泄疏托，清热开闭之功，挽救热病重症，有效地指导着临床，也对张氏内科的延伸和发展起到了承上启下的关键作用。三、鼎盛阶段（第九代至第十一代）清代末年至民国时期，是张氏世医流派发展过程中的鼎盛阶段，此时传承已达9世，张氏族中以医为业者明显增多，张麟祥的4个儿子皆从家传而以医行市，长子世臻字晓云、次子世涵字竹云、三子世煜字蔚云、四子世镳字骧云，俱传其业，又各有所长，享有盛名，如晓云精于诊治伤寒时证，蔚云则善于调理内伤，其中又尤以四子张骧云因取二位兄长之长更善治热病、杂病而名声最隆。张世镳，字骧云，又字景和，晚年更号冰壶。生而颖异，读书过目成诵，性诚笃，年十三，父卒，不乐仕进，习岐黄术，以承袭家业。骧云得晓云、蔚云二兄悉心教诲，寝馈于《灵枢》《素问》《伤寒《金匮》诸书，朝夕钻研，不数载，出而问世，处方如老吏断狱，时下咸惊异之。学成后，张骧云初在其兄晓云诊所助诊。30岁时，自设诊所在四马路（今上海福州路）浙江路口的浙江里开业。其间经当时慈善团体的陈竹萍介绍，兼任难民所、普玉堂医生，为劳苦大众诊疗服务，使他深刻体会到贫病交迫的苦难。稍有医名时，家中又遭火灾，乃迁至泥城桥平桥里（今上海北京西路146号），居住并设诊所，医名日盛，其户外虽不挂行医招牌，也从不在报上登载广告，但上海市民尽识其门，终日门庭若市，一无暇日。张骧云中年因患热病，致病后听力减退，故人时称其“张聋聋”，诊病时，听患者述病症常辅以传声筒，而断证处方则不爽毫发。素以善治伤寒时证而著名于世，对于危重患者，善于采取果断措施，救人于垂危，故“就医其家者，日率盈百人，门外车塞于途，夏秋之间则尤不暇给”。张骧云遇事主礼让，但涉及外交不稍迁就，英日侨商公司建筑侵及张氏祖坟或沟或路，迭经抗议争回，无所屈挠。民国期间，因张氏祖坟被洋人哈同圈入其花园内，张骧云历尽多年与哈6···试读结束···...

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