图书名称：《临床整合口腔正畸学》【作者】房兵【页数】497【出版社】上海：同济大学出版社,2020.07【ISBN号】978-7-5608-8154-6【分类】口腔正畸学【参考文献】房兵.临床整合口腔正畸学.上海：同济大学出版社,2020.07.图书封面：图书目录：《临床整合口腔正畸学》内容提要：随着精准医疗理念的提出，现代医学已从原来的“一对一”到“多学科联合治疗”的环境。整合医学的临床思维，就是以人为本，在专业细分的基础上注重整体思考，利用临床诊疗实践中的医学知识与经验进行汇总、分析，进而选择有用的知识指导临床工作。随着医学的发展日新月异，专科划分愈加精细，口腔正畸学早已发展成一门独立性、专业性很强的学科。《临床整合口腔正畸学》内容试读第1章口腔正畸的重要性日益突出1.1概述正畸医师通过对牙冠施加机械力量来治疗口颌面异常患者，包括错拾畸形患者。这些力量被传递到牙根周围组织，诱导周围细胞对组织进行改建，进而使牙齿能够移动到新的、更适合的位置。就像人类机体内其他组织和器官一样，牙齿的组织和细胞也受到神经、免疫、血管和内分泌系统的控制以及一些因素如心理压力、营养、药物、局部和全身疾病等影响。因为颌骨是全身整体的一部分，正畸诊断必须包括偏离正常健康标准的详细信息，这些数据也要在治疗计划中体现出来。因此，当特殊的病理情况出现时，就应与该患者的保健医师取得联系或请其他专科医师会诊。这些专家的意见会对正畸的诊断及治疗计划产生影响。临床医学和口腔医学的持续发展使得他们之间相互联系的范围、重要性和价值日益扩大。本章讨论特殊情况下相互联系的必要性和合理性，详细介绍了哪些情况需要请专科医师会诊。扩大正畸范畴这一主题主要源于生物学在正畸学中的重要作用，以及正畸患者健康状况可能对正畸过程和结果会产生长期影响的相关信息。D1.2引言面部美学、平衡、和谐和（或）这些的不足，很早就引起艺术家及艺术观众的注意。面部的表情很容易反映出心情、情感和感受，因此，可以在人与人之间传达无语言的信息。口腔以其在表达这些功能中的重要作用而成为这个解剖-生理-情感复合体的重要组成部分，包括软组织（颊、唇、舌）和硬组织（颌骨和牙齿)。画家、雕刻家和摄影家已经注意到了这一特性，并经常在创作人面部作品时也包括了身体的其他部分，至少是躯干部分，这也证明他们接受了面部和身体是一个整体的观点。正畸专业致力于提高口颌面系统的美观及功能。患者和正畸医师会因为过分追求对错位牙冠位置的调整而忽略生物学的原则和限制。牙冠是通过牙根锚固在颌骨上，牙根被其他组织所包绕并与其相互作用与反作用，就像其他器官与局部或全身因素相互作用一样。这种情况就好像冰山，只能看见水面以上的部分，水面以下看不到。错殆是指个别牙或全牙列在美学或功能上位置不理想。口腔正畸的目标是纠正或减少牙列咬合、口颌面功能和美学的异常程度。我们以前太倾向于把这些异常作为我们专业关注的目标，然而把健康相关的问题抛得很远，甚至视而不见，就好像错拾畸形独立于身体其他部分而单独存在。持有这种想法会危害到正畸的诊断、治疗计划、治疗结果以及矫正后的长期保持。获得最佳的正畸结果需要扩大视野，涵盖其他可能出现的病因学因素和生物学过程，进而决定细胞/组织对机械治疗反应的牙科学以及医学的专业。简而言之，我们不是治疗错羚畸形，而是治疗有错殆畸形的人。目前，大多数人就是把正畸学看做主要关注于面部美学的学科，局限于在畸形的牙齿上加上托槽。临床整合口腔正奇学这也被很多正畸专业的成员继承和发扬，因为强调这个共知的事实，即施加机械力牙齿会移动，使一切变得简单。这一观点深深体现在全世界主要的正畸教育/培训课程中。正畸医师也认为，至少是潜意识的，矫正患者的错殆畸形就像在温暖的软蜡错拾模拟殆架上移动金属牙齿一样简单。而且，这种观点还使得口腔全科医师参与正畸实践时并没有得到能够使他们胜任这项任务的正确的教育。图1.1展示了一个这样治疗后不良结果的病例。然而，口腔正畸学，一直被认为是主要重视技巧的专业，实际包含在一个更为广泛的专业之内，有着迅速扩展的范畴，并与生物学、医学、牙科学和计算机科学领域的专家联系越来越密切。这些相互联系可以为正畸医师提供针对单个患者更多的信息，最终可能导致诊断及治疗计划的调整。图1.1一位全科开业医师的不良正畸治疗操作。忽视了下颌中切牙的缺失，这位开业医师拔除了所有的口腔正畸学的科学和临床基础知识正在多个方第二前磨牙但是不能够完全关闭间隙，以一个重度的向上广泛扩展，包括生物层面和技术层面。生物学在深覆殆深覆盖结束正畸诊断、方案设计和治疗具体患者中的作用越来越明显。正畸医师可能是一个力学方面的专家，但他不是营养学家、心理学家、儿科医师、内分泌专家、初级护理师、口腔颌面外科医师、口腔修复专家或其他医学或牙科学专家。因此，当正畸患者前来就诊或正在治疗过程时，出现某些情况时，向其他专家寻求帮助非常必要。实际情况是错验畸形患者可能还伴有其他病理状况，严重影响正畸过程和结果。此时就很有必要咨询或联系熟悉该患者病情，了解该患者健康问题的专家。而且，有些患者可能患有传染性疾病，可能会影响到周围患者的健康。快速通讯系统的存在使得正畸医师很容易从其他专家那里获得建议，最终为每个患者制定个性化的诊断和治疗方案，这一系统在培育医患相互信任、建立合作、提高疗效方面也很有作用。同样，材料学、治金技术和生物医学工程的新进展也使得一系列能够产生多种类型机械力的合金问世。正畸医师和工程师的长期合作使得正畸托槽的设计发生根本性变化，金属丝和非金属丝相互复合，通过控制摩擦力和应变产生更适合的矫治力量。这种相互合作为开发新型的、可在生物学和力学上产生最佳的牙齿移动的矫治器奠定坚实基础。此外，这些工程师还是设计和制造各种金属种植体和微种植体原型的重要参与者，这些种植体可用作口内支抗，从而替代支抗牙，避免不必要的牙移动口腔正畸的先驱者是这个布满挑战和荆棘的领域的探路者。先驱者应用当时最好的治疗工具治疗错拾畸形，为其继承者取得伟大的成就铺平了道路。EdwardHAgle,当代正畸学之父，在19世纪末倡导在培养牙科医师成为正畸专科医师时，在课程设计中纳入基础医学科学，如解剖学、生理学和病理学。他清楚地了解到头部和身体其他部位功能上的联系。30年后，他的学生，AlertKetcham(1929),试图阐述牙根吸收的原因时（一种牙齿移动时主要的副作用），发现该现象的原因与患者的代谢有关。在接下来的几年里，牙根吸收主要归因于营养缺乏、激素波动、遗传因素和心理应激等。所有的因素都指向一个概念，就是牙齿移动所依赖的组织改建至少部分依赖于患者的病理生理特性。而这一生物特性的详细信息可从多位熟悉该患者的健康保健师那里获得然而，尽管部分先驱者已经意识到生命科学在正畸教育和实践中的重要性，大多数正畸医师的重点2第1章口腔正畸的重要性日益突出还是放在该专业的力学方面。因而，诸如广泛牙根吸收这类情况被认为是特发的，不可预测的，甚至是先天的。这些解释显然与这个长期被认可的公理相违背，那就是正畸治疗过程中生物学和力学是紧密联系在一起的。这一说法由Farrar首次提出，他推测牙齿移动是通过牙槽骨的吸收或弯曲实现的，或二者都有。Farrar的解释竟然是正确的，尽管它是建立在经验证据之上。Sadtedt和Baumrid所提供的实验证据也支持Farrar的这一假说。Sadtedt利用组织切片证实牙周细胞参与了应力介导的组织改建，Baumrid用大鼠实验证实正畸应力确实使牙槽骨弯曲。◆1.3日益扩张的正畸学领域正畸治疗的主要目的是辅助生长期儿童口颌面系统自然正常的发育，纠正年轻人或成年人的错殆畸形。理论上，正畸应该在一个拥有所有其他医学专家的场所进行，比如医院，或一个大的诊所。在这样的环境中接触不同的专家，正畸医师得到他们针对每一个正畸患者的健康相关问题的建议会相对容易。初级护理专家（家庭医师）、矫形外科医师、外科医师、心理医师和营养师可能就在距离正畸诊所步行所能达到的距离。然而，网络的普及以及电子通信使得正畸医师可以很快地进行会诊并得到专家的建议，并不需要考虑距离问题。当代正畸学是生物学与力学的结合，关注基于对错殆畸形程度评估和记录的诊断过程，就如同在问：“生物学上而言，谁是患者？”在关注牙齿移动以前必须先回答这个问题。全身或局部病理状况的存在足以使任何正畸患者的治疗计划发生改变。一个全面的正畸诊断应该从患者的生物特性的细微表现开始，涵盖所有可能影响机械治疗的情况。这部分诊断之后才是对错殆畸形的详细描述。生物学这部分需要与不同领域的医学专家相互沟通，并最终体现在个性化的治疗方案设计中。该类诊断的一个简要例子如下：“AZ是个34岁的女护士，两个孩子的妈妈，5年前开始出现多发性硬化。安氏Ⅱ类I分类错殆，下颌平面陡，ANB角8°，覆盖12mm。”这个诊断展示了主要的系统和口颌面的检查，为正确的治疗计划奠定基础。因为要为AZ提供最好的治疗方案，最好还要从她的保健医师那里获得建议，比如她的私人医师、神经专科医师和营养师等。他们的意见对于指导正畸医师为该患者制订最佳的、可行的治疗方案非常重要。相同的错殆畸形对不同患者可描述如下：“RM是个14岁男孩，正进人青春快速生长期，有1型糖尿病、过敏和哮喘，安氏Ⅱ类I分类错殆，下颌平面陡，覆盖8m。"”这个简单而细致的诊断可以看出该患者正在生长期并伴有可能掩盖正畸问题和治疗结果的健康状况。全身状况包括免疫、内分泌及血管系统可能改变牙周细胞对所施加机械应力的反应，改变牙齿移动速度，为正畸治疗带来不良反应，如不可逆的牙槽骨丧失和牙根吸收。然而，如果医学和（或）社会经济学问题被忽视，坚持纠正错殆畸形就可能带来危害。因此，就RM这个病例而言，正畸医师在制订诊断和治疗计划之前应该与该患者的儿科医师、内分泌医师、营养师取得联系。一1.4把正畸患者视作有机整体正畸医师不仅接待年轻患者，他们将以饱满的热情和自信去面对世界，也有不同要求和期待的成年患者。有的患者会有心理问题，他们寻求正畸治疗是为了减轻他们的人格缺陷，提高社会地位并寻找职业和个人生活问题的解决方法。充分意识到每一名来就诊的患者都有属于他自己的独特的代谢和生理特征非常重要，即使所有的人都有着相似的遗传、解剖、生理和生化基础。众多因素中，个体差异可能源自身体、社会、种族、心理和代谢异常等。值得注意的是，正畸治疗常被用于解决很关键的问题，尽管在3临床整合口腔正崎学所有患者中的表现方式很相似。然而，这些表现方式的程度、持久度和结果常常依赖于与错殆畸形遥不可及的生物学因素颅颌面生长发育的模式和时间与全身生长相关的功能密切相关，受到器官内外大量化学和物理因素的控制和调节，并与很多乃至全部器官和机体的靶细胞相互作用，每一名正畸医师都要面对这一复杂的事实。期望某个人在任何医学专业能够记住所有的知识是不现实的。因此，正畸医师需要了解医学领域的最新进展，与多位其他专家保持联系，出现情况时，能够得到他们的建议是很有必要的。这种模式中一个最基本的合作就是用机械力移动牙齿的正畸医师与研制如何产生机械力的专家之间的合作：生物医学专业和金属加工技术。这些专家需要长期合作，因为牙齿移动需要生物和机械因素之间的密切相互作用。即使是健康的患者，对正畸矫治力的反应也因时而异，因为矫正时间都是以年计算的。另外，一个潜在的可能影响生理状态的疾病可改变急性和慢性炎症的特性，它可以成为影响牙齿移动的关键因素，可以改变颅颌面生长发育。靠近或远离牙周膜部位产生的细胞信号分子可能会通过改变牙周膜局部生物环境中的生物分子水平而干扰牙齿移动。1.5患者的生物特性对正畸治疗的影响由于每个患者生物学的独特性，对正畸医师来说，与每个医学领域的专业医师建立和保持畅通的交流通道非常必要。患者可能需要他们的私人医师进行会诊，或其他特殊领域的专家的建议，比如，内分泌学、神经病学、免疫学、遗传学、肺病学、营养学、心理学、传染病学等。每一个器官或组织结构在病理状态时都可能对牙周细胞或组织产生一定的影响，通过神经系统和组织、血液反应传送到牙齿或其周围细胞的附近。炎症是正畸牙移动时发生的正常反应。毛细血管神经末梢受压释放作用于血管的神经递质，使血管渗透性增加，炎症可以介导白细胞和血浆从机械压力侧的毛细血管释放。这种模式下，在外围患病器官内已经被预处理的白细胞能够进入受压的牙齿或牙周组织，与携带受体的细胞相互作用并合成免疫体。人牙周膜细胞体外实验表明，这些细胞很容易与细胞因子、生长因子、克隆刺激因子等化学介导信号发生反应，而这些因子是由白细胞合成并分泌的。牙齿移动和机体其他部位病理状态的紧密联系就是正畸医师需要与内科医师、营养师、心理医师或其他保健专家密切联系的主要原因。许多要求正畸治疗的患者都患有全身系统性疾病（如哮喘），并且在治疗这些疾病时又预约正畸诊断。对系统性疾病的治疗经常使用处方药和（或）非处方药。一些药物可能对正畸力引起的组织改建产生一定的影响，但另外一些，例如类固醇与非类固醇的抗炎药物，抗肿瘤药，免疫抑制剂，抑制素，抗骨质疏松药可能通过血浆或透过因压力而通透性增加的血管壁到达移动的牙齿内部或周围的细胞。因此，患者规律地记录正畸治疗前以及治疗过程中服用的所有药物非常必要。一旦患者提供了一份完整的用药清单，正畸医师就需要查找这些药物作用的相关信息。这些信息很容易在互联网和当代药典中查到。图1.2说明了非类固醇抗炎药对正畸组织改建中细胞的深远影响，图中显示的是猫的上颌尖牙近中被拉伸的牙周膜细胞以及沿牙槽骨表面线性排列的细胞，该牙齿在80g力作用24h后已经向远中移动。该组织切片使用免疫组化染色检测前列腺素E(PGE2,一种广泛存在的炎性介质)。未使用非类固醇抗炎药物吲哚美辛的猫的切片作为对照组，结果显示细胞PGE,染色强阳性，然而使用吲哚美辛治疗的猫的组织切片染色强度显著降低，提示该药物可能对牙齿移动产生深远影响。营养在决定牙齿移动的方式和过程中起重要作用。现代人的食谱是由一定比例的蛋白质、碳水化合物、脂质、维生素和微量元素组成。然而，即使在同一个社区，个体之间在饮食成分上也可能存在显著差异，不同社区之间的差异更为显著，尽管在地域上很相近。饮食中的某些成分可能激发强烈的细胞对机4第1章口腔正畸的重要性日益哭出(a)()图1.2采用1周岁大的猫上颌尖牙施加80g力作用24h后，制备5m厚的矢状向切片进行前列腺素E免疫组化染色()对照组猫张力侧牙周膜，牙槽骨成骨细胞染色明显。()矫治的同时以5mgkg剂量皮下注射吲哚美辛后猫的张力侧牙周膜，成骨细胞和牙周膜的前列腺素E染色强度下降械力的反应。例如，在成纤维细胞合成胶原过程中，维生素C就是一个重要的协同因子，维生素D是激活钙元素进入和移出肠道，并对肾脏和骨骼关键调控的因素。蛋白质为所移动的牙齿周围组织的形成和改建提供所需的氨基酸：碳水化合物为所有的细胞活动提供能量：脂质是每一个细胞膜的重要组成成分。饮食中的一些成分可能对患者的健康有害，并对牙齿和牙周组织有不良反应。例如，长期过量酒精摄入可能引起肝硬化，干扰维生素D的羟基化，导致维持钙离子稳定的甲状旁腺素分泌升高，导致正畸患者牙根的吸收。甲状旁腺素与牙釉质，包括牙根的吸收有关。因为如此，在正畸治疗开始前详细了解每个患者饮食信息非常重要。有资质的营养师对患者日常饮食的评估能为正畸医师对正畸力学治疗的预期提供重要线索。哺乳动物机体功能的调节很大程度上受到三大系统的支配：神经、免疫和内分泌系统。寻求正畸治疗的患者有时可能患有影响一个或多个系统的疾病。忽视这些系统的异常而对这些患者进行正畸治疗可能会给患者和医师带来不必要的麻烦。例如，患有多发性硬化症的患者可能在正畸治疗的早期出现三叉神经痛，因为矫正器发挥作用时，急性疼痛随时可能发生。这种疼痛可能因为光滑脱髓鞘的神经之间直接接触而被放大。在这个病例中，以及伴有其他中枢或周围神经疾病的患者中，施加正畸力可能会加重神经问题，或者受到神经问题的影响。然而，患者所用的药物也可能改变组织对正畸力的反应方式。因此，治疗此类患者最好事先询问神经病学专家。免疫系统在机体内起到识别并清除病原体和肿瘤细胞的作用。它能清除多种病原，从病毒到寄生虫，并且能把它们从机体健康的细胞和组织中识别出来发挥正常作用。清除过程非常复杂，因为病原体能够迅速进化而产生抗体耐受性，免疫系统在病原体感染宿主时产生白细胞介导的炎症反应并持续存在，组织改建、牙齿移动也引起炎症反应。免疫系统的异常，如免疫系统活性降低时出现的免疫缺陷，会导致反复发作甚至威胁生命的感染。免疫缺陷可能由遗传疾病引起，如重度复合免疫缺陷，也可继发于药物治疗或感染（如获得性免疫缺陷综合征，它是由逆转录病毒人类免疫缺陷病毒引起）。相反，自身免疫疾病是因为免疫系统活性过强，把正常组织当作外源性组织进行攻击而发生的。常见的自身免疫性疾病包括桥本甲状腺炎、类风湿关节炎、1型糖尿病和红斑狼疮。图1.3是一个有1型糖尿病、桥本甲状腺炎和抑郁症病史的39岁男性患者的口内像。他有明显的错拾畸形并且他的全身系统性疾病也正在用多种药物进行治疗。鉴于该患者患有多种疾病并服用大量药物，他的保健医师建议放弃正畸治疗。综合了患者的内科医师、牙科医师和修复科医师的建议，最终决定不做正畸治疗。内分泌系统是由腺体组成的系统，分泌不同种类的激素作为信息信号系统对机体进行调节，很类似神经系统。激素是特定细胞分泌到血液里的化学递质，并随血流到达特定的有相应受体细胞的器官。激素能调节机体的多种功能，包括心情、生长和发育、组织功能和新陈代谢。与神经系统一起，内分泌系统调节并整合机体的代谢活性。内分泌系统和神经系统在下丘脑汇合。下丘脑是内分泌和自主神经系5临床整合口腔正畸学(a()(c)(d)图1.3显示一位39岁男性错殆畸形患者，伴有多种系统性疾病。()牙列正面观，显示中线偏移，双侧后牙反殆：(,c)左侧和右侧牙列像，显示拔过牙后的间隙。上下颌均可见牙齿倒向拔牙间隙：(d)上颌根尖片可见重度的前磨牙和磨牙的牙根吸收统的主要整合中心，通过神经激素途径控制内分泌器官的功能施加正畸矫治力可以增加牙齿及其周围组织的血流，使血管通透性升高，促进血浆外渗。局部血管系统的这种变化能够促进组织中激素浓度的升高，这些激素中甲状旁腺激素、降钙素、甲状腺素是已知的能够调节骨代谢的激素。图1.4是牙槽骨和牙周膜3'，5-单磷酸腺苷（环磷腺苷或cAMP)免疫组化切片的显微照片。这些照片取自三只健康的猫。图1.4()是未处理的对照组，显示上颌尖牙附近细胞cAMP染色弱阳性。图1.4()是猫上颌磨牙远中移动24h照片。图片是张力区牙周膜，受正畸力影响，cAMP染色阳性。图1.4(c)猫上颌磨牙处理方式同图1.4(),另外，于处死前2h,按照30IU/kg剂量，皮下注射甲状旁腺素。这些图片中细胞染色非常深，说明细胞cAMP浓度很高。因为这种环核苷酸代表外源性信号引发的细胞活性，因此，可以推论出对正畸力的生物学反应与血液中激素浓度密切相关。激素浓度又显著受到特定的内分泌腺体病理状况的影响，提示内分泌学家对患者激素特性的评估对正畸医师制定合适的正畸诊断和治疗方案非常有用。6(d)(e)(0图1.4采用1周岁大的猫上颌尖牙施加80g力作用24h后，制备5m厚的矢状向切片进行环磷腺苷免疫组化染色。对照组（非加力组）猫的()成骨细胞和()牙周膜细胞。(c)成骨细胞和(d)张力侧牙周膜细胞（猫受到正畸力的作用，但没有注射甲状旁腺素)。()成骨细胞和()张力侧牙周膜细胞，猫受到正畸力的作用，并且按照30Ukg剂量，在矫治力作用的同时皮下注射甲状旁腺素。对照组动物环磷腺苷染色弱阳性，加力组染色强度升高，加力并且注射甲状旁腺素组染色强度最大正畸过程中，患者有时不能或不愿意承认并接受治疗计划中属于自己的那部分义务或努力。通常，这种行为模式来自心理压力，源于遗传、发育和（或）环境因素。此时，心理学在决定或预测正畸治疗成6···试读结束···...

2022-10-07