HDPE缠绕增强管热熔连接方式HDPE缠绕增强管热熔连接方式是指使用热熔机将两根HDPE缠绕增强管的管端加热熔化，然后将熔化的管端接合在一起，使之形成一个整体的连接方式。HDPE缠绕增强管热熔连接方式的优点连接牢固可靠：热熔连接方式可以使HDPE缠绕增强管的管端牢固地连接在一起，形成一个整体的结构，不易脱落。施工方便快捷：热熔连接方式不需要使用胶水或其他粘合剂，只需要使用热熔机即可完成连接，操作简单，施工方便快捷。密封性能好：热熔连接方式可以使HDPE缠绕增强管的管端紧密地结合在一起，形成一个密封的连接，不易泄漏。耐腐蚀性强：HDPE缠绕增强管具有良好的耐腐蚀性，热熔连接方式可以进一步增强其耐腐蚀性，使之不易被腐蚀。HDPE缠绕增强管热熔连接方式的缺点需要使用专用的热熔机：热熔连接方式需要使用专用的热熔机，这可能会增加施工成本。施工温度要求较高：热熔连接方式需要在较高的温度下进行，这可能会对施工人员造成安全隐患。连接处可能存在应力集中：热熔连接处可能存在应力集中，这可能会降低HDPE缠绕增强管的强度。HDPE缠绕增强管热熔连接方式的适用范围HDPE缠绕增强管热熔连接方式适用于各种规格的HDPE缠绕增强管的连接，广泛应用于给水管道、排水管道、燃气管道、电缆保护管等领域。HDPE缠绕增强管热熔连接方式的施工工艺管材准备：将要连接的HDPE缠绕增强管切断至所需的长度，并用砂纸打磨干净管端。热熔机准备：将热熔机预热至所需的温度。连接：将两根HDPE缠绕增强管的管端对齐，并插入热熔机的加热套筒中。加热：加热套筒加热两根HDPE缠绕增强管的管端，直至管端熔化。连接：将熔化的管端从加热套筒中取出，并立即将其接合在一起。冷却：将接合在一起的管端放在阴凉处冷却，直至其完全凝固。...

2023-12-20 增强管 热熔机怎么用 增强管 热熔机图片

图书名称：《湖北考试史》【作者】余子侠，胡向东主编【页数】564【出版社】武汉：湖北人民出版社,2018.11【ISBN号】978-7-216-09623-2【价格】150.00【分类】考试制度-历史-湖北【参考文献】余子侠，胡向东主编.湖北考试史.武汉：湖北人民出版社,2018.11.图书封面：图书目录：《湖北考试史》内容提要：该书为《考试与社会丛书》之一，由余子侠、胡向东主编。全书分为七章，第一章为先秦及秦时期湖北的考选、第二章为两汉魏晋南北朝时期湖北的考选、第三章为隋唐宋元时期湖北的考试、第四章为明及清前中期湖北的考试、第五章为晚清时期湖北的考试、第六章为民国前期湖北的考试、第七章为民国后期湖北的考试。该书通过引用大量史料详细论述了先秦到民国后期湖北地区的考试制度，内容丰富，见解独到，语言朴实，是一部难得的关于湖北地区考试制度的研究成果，对当今社会的人才选拔都有一定的借鉴意义。《湖北考试史》内容试读第一章先秦时期及秦湖北的考选根据考古发现，早在“人猿相揖别”的时代，湖北地区便发生着先民的创世活动。按照文献记载，自公元前22世纪后期开始，在今日湖北境内的原始部落“三苗”与以尧、舜、禹先后为首领的中原部落，就发生了接触和冲突，直到公元前16世纪晚期，江汉地区已纳入了夏王朝的版图，但以三苗部落为主体的“荆蛮”一直在与夏王朝抗争。到公元前14世纪时，仲丁时的商王朝已在湖北的中心地区位处江汉平原的黄陂建有军事据点盘龙城。这表明，其时湖北地区已归于中原王朝的统辖之下：或者说，湖北地区最迟在殷商时期就开始了裂土封疆的行政建制。然而从信史出发，探讨湖北地区的文化制度，我们只能以楚人立国作为研究的起，点。因此，作为全书的开篇，本章展开讨论的内容，主要包括自楚国肇始到秦王朝统一天下之际的湖北地区的考选史实。第一节先秦时期考选的走势就湖北而言，史籍显示确凿的“先秦时期”的历史，主要是楚国的历史。这一历史时期湖北地区所发生的一切，也即是楚国历史的种种表现。由于楚人的祖先是受其时周王朝所封而有了自己的“国家”，①因此，楚国的考选活动属于上古时期周代考选的一个重要组成部分。只是楚人起于开化较晚的荒蛮之地，在华夏文化中，与中原各诸侯国相比，在文明的进程中处于一种急起直追的态势，故而在历时近八百年的历史①参见《史记·楚世家》：“当周成王之时，举文、武勤劳之后嗣，而封熊绎于楚蛮，封以子男之田，姓芈氏，居丹阳。”自是楚君正式厕身于诸侯之列，有了自己的姓氏和封土一“国”。2湖北考试史中，其考选活动亦有自己的“特色”。一、远古时代的选贤任能中国远古时期的取才用人观念是选贤任能。《礼记·礼运》追述原始社会时期的情形是：“大道之行也，天下为公。选贤与能，讲信修睦。”即在原始的民主制度下，领导人由公选贤能者为之。这种人才考选情形，至尧舜时期已颇为显见。对此，有关研究者指出：“初民社会之群众领袖，率系选举而来。中国历史上唐虞揖让、舜禹禅逊之记载，即推选拥戴之别称也。”①据《尚书·尧典》载，尧当政之时，洪水泛滥天下，于是召集各部落首领征求能治理水患的人才，这些首领推荐了鲧：帝曰：“咨！四岳：汤汤洪水方割，荡荡怀山襄陵，浩浩滔天；下民其咨，有能俾义？”佥曰：“於，鲧哉！”帝曰：“吁，咈哉！方命，圮族。”岳曰：“异哉！试可，乃已。”帝曰：“往，钦哉！”九载绩用弗成。当“四岳”推荐鲧时，尧以鲧“方命圮族”②而认为不妥，但这些首领们仍然坚持认为“试可乃已”。于是尧起用鲧率民治水，只因鲧采用多筑堤防的“堵塞”之法，以致九载而功不成，受到了尧的处罚一“殛死于羽山”。后鲧的儿子禹接承父业，总结教训，改取疏导之方，“循江溯河”，导水入海，取得巨大的成功，以致“鸿水漏，九州干，万民皆①张金鉴：《中国文官制度史》，（台北）华冈出版有限公司1977年版，第1页。②对此，《史记·五帝本纪》释为“鲧负命毁族”。第一章先秦时期及秦湖北的考选3宁其性”①。值得指出的是，尧之所以用鲧治水九载之后，才因鲧“绩用弗成”而对其实行严厉的处罚，实在于其时对人才的考察和任用制度使之然。据《尚书·舜典》载，其时对在任官员的检查考核，实行“三载考绩”，“三考，黜陟幽明”。即对官员每三年进行一次政绩考核，“三考”之后，黜退其“幽”者，升进其“明”者。对不称职者，轻则流放，最重的处罚是处死。如对包括鲧在内的“四凶”的处置。据《尚书·舜典》所记：“流共工于幽州，放灌兜于崇山，窜三苗于三危，殛鲧于羽山。”这种三载一考的作法，即使在考选主宰天下的接班人方面也是如此。《尚书·尧典》记载帝尧晚年挑选接班人时，即展示这样的情形：帝曰：“咨！四岳：朕在位七十载，汝能庸命，巽朕位？”岳曰：“否德忝帝位。”帝曰：“明明扬侧陋。”师锡帝曰：“有鳏在下，曰虞舜。”帝曰：“俞，予闻。如何？”岳曰：“瞽子。父顽、母黑、象傲，克谐，以孝丞悉，义不格奸。”帝曰：“我其试哉。”。帝日：“格汝舜，询事考言，乃言底可绩。三载，汝陟帝位。”即是说，帝尧“在位七十载”欲挑选自己的接班人时，向“四岳”询问谁可接替自己，“四岳”均表示，自己德行不够而推荐了舜。虽说舜的父、母、弟的德行都有问题，但舜仍能尽其孝、慈而和谐相处。于是尧表示对舜先行考核一“我其试哉”，乃以“二女妻舜”“以观其内”，①《淮南子·本经训》。4湖北考试史又使“九男与处”“以观其外”，然后再试以职事，以考其贤能：乃使舜慎和五典，五典能从；乃遍入百官，百官时序；宾于四门，四门穆穆，诸侯远方宾客皆敬。尧使舜入山林川泽，暴风雷雨，舜行不迷。尧以为圣，召舜曰：“汝谋事至而言可绩，三年矣。汝登帝位。”①总之，通过一系列的考核及试用，舜均合格称职，由是被帝尧正式指定为接班人。定舜为接班人后，尧以年事已高，“使舜摄行天子之政”。舜始终能坚持选贤任能的用人原则和发扬黜陟幽明的考核精神。早在受尧之试“五典百官”之时，舜就通过任用“八恺”“八元”而收到“地平天成”“内平外成”的社会治理成效。及为天子，舜“谋于四岳”，量才授官，因能分职：命禹为司空，以“平水土”；命弃为农官，“播时百谷”；任契作司徒，“敬敷五教”；任皋陶作士（法官），以理刑狱；令垂为共工，为百工之长；令益为朕虞，掌山泽之官；令伯夷作秩宗，主郊庙之官：以夔为典乐，而“教胄子”；以龙为纳言，“以出纳君命”。由是，“四海之内，咸戴帝舜之功”②。俟至晚年，帝舜择选接班人时，鉴于禹为人“敏给克勤”，“其德不违，其仁可亲，其言可信”，且在司空位上，治水功成，以致天下大治，“东渐于海，西被于流沙，朔、南暨：声教讫于四海”，于是“荐禹于天，为嗣”，“十七年而帝舜崩”③。由上述诸则史例，可知上古取才用人之大概：一是先行举荐，然后试用，而后定其职任；二是对举用之人，既重视考察其品德，亦注重验试其才能，所谓既贤且能者是；三是对定职任用者，定期进行考绩，①《史记·五帝本纪》。按郑玄所言，这里所谓三年者，实指“宾四门之后三年也”。②《史记·五帝本纪》。③《史记·夏本纪》。第一章先秦时期及秦湖北的考选5“黜陟幽明”，依其“功用”如何来实行奖惩升退。此等情形，直至由原始社会跨人“天下为私”的门槛之际依然存在。据史籍记载，禹即天子位后，亦依贤能而先后定皋陶、益为自己的接班人。遗憾的是皋陶早逝，而益也因任职时间不长，未能显示出自身的贤能如何，而不为天下人接受，加之禹的儿子启因贤而获得人心，由是天下归于启：帝禹立而举皋陶荐之，且授权焉，而皋陶卒。…以天下授益。…禹子启贤，天下属意焉。及禹崩，虽授益，益之佐禹日浅，天下未洽。故诸侯皆去益而朝启，曰“吾君帝禹之子也”。于是启遂即天子之位，是为夏后帝启。①二、“三代”时期的人才考选自禹的儿子启即天子位后，中国的历史进入了“天下为私”的演化阶段，即史家所论断的“奴隶制社会”。自是由夏而商而周，历经三姓王朝，一般统称为“三代”。随着社会性质和政治制度的改变，王朝的取才用人政策也发生了历史性的变革根据对史籍所记载史实的分析，“三代”选才用人包括两个方面的内容：一是适应“天下为私”的家天下社会政治需要的世卿世禄；一是继承了远古“天下为公”之时的选贤任能。《礼记·礼运》有云：“今大道既隐，天下为家，各亲其亲，各子其子，货力为己。大人世及以为礼，城廓沟池以为固，礼义以为纪。以正君臣，以笃父子，以睦兄弟，以和夫妇，以设制度，以立田里，以贤勇知，以功为己。”事实上，进入奴隶制社会后，国家政权中的上层参政者的爵位，主要由世袭所得之。如在殷商，其任官原则，基本上遵循“人惟求旧”的路线：“古我先王，亦惟图任旧人共政。”②所谓“旧①《史记·夏本纪》。②《尚书·盘庚上》。6湖北考试史人”，指“旧有位人”，即世袭的奴隶主贵族耆老。再如西周，从《史记·周本纪》可知，王朝只以宗室重臣为卿相：西周初年，周公、召公辅佐成王。周公乃文王之子、武王之弟，召公与周同姓：武王还封周公于鲁封召公于燕：周、召皆以其长子就封，而以次子留周室为世卿。与之同时，武王为殷“初定未集”，任使其弟管叔、蔡叔、霍叔为“三监”，以监殷人。周公摄政之时，又封武王少弟封为卫康叔，以监管蔡之乱后殷之余民：并举康叔为司寇、冉季为司空，以佐成王。成王主政后，所任用之卿大夫毕公、荣伯等，皆为王畿之内周之同姓诸侯。①穆王之世为王卿士者祭公谋父，乃周公之后裔，其封邑祭，亦为畿内之封国。共王时，卿士密康公亦为畿内姬姓诸侯。宣王即位后，仍以周、召二公之后裔掌理朝政。所用大臣，虢文公则为文王母弟虢仲之后裔，同时还封其弟姬友于郑。幽王登基后，则以其叔父郑桓公友为司徒以辅政，其他卿士大夫，也全为世袭封君之子弟。由此可见，周室重柄，从来没有脱离开贵族耆旧的手中。至于选贤任能，这种上古取才用人的遗风，亦尚存于“三代”。如商汤欲取天下，即举任伊尹为相。据《史记·殷本纪》所叙：“伊尹名阿衡。阿衡欲奸（干）汤而无由，乃为有莘氏媵臣，负鼎俎，以滋味说汤，致于王道。”伊尹想拜见商汤，苦于无途以进，于是利用商汤娶妃之机，充作有莘氏之女陪嫁之臣，背负炊具，借“滋味”为譬，向商汤阐明王道主张。同书还记载有另一种传闻：“或日，伊尹处士，汤使人聘迎之，五反（返）然后肯往从汤，言素王及九主之事。”无论是伊尹毛遂自荐，还是商汤求贤若渴，都可称之为不拘一格重用贤能。又如殷高宗武丁用傅说：武丁即位后，“思复兴殷，而未得其佐。三年不言，政事决定于冢宰，以观国风”。“武丁夜梦得圣人，名曰说”。“以梦所见视群臣百吏，皆非也，于是乃使百工营求之野，得说于傅险中”。“得而①据有关学者统计，周初（武王、周公、成王主政时）共分封七十一国，其中姬姓四十国、武王兄弟辈十五国、成王兄弟辈十国，其余封国也基本上为周王族的亲戚。···试读结束···...

2023-05-05 历史图书推荐 历史图书馆的管理员

图书名称：《打印机结构原理与使用维修》【作者】刘向东等编著【页数】265【出版社】北京：机械工业出版社,1999.10【ISBN号】7-111-06330-9【价格】28【分类】打印机(学科:维修)【参考文献】刘向东等编著.打印机结构原理与使用维修.北京：机械工业出版社,1999.10.《打印机结构原理与使用维修》内容提要：《打印机结构原理与使用维修》内容试读第打印机的现状与发展章第一节打印机的发展简史与分类打印机是各类计算机最主要的硬输出设备。与电子计算机的历史比较，打印机及印刷技术要久远得多。据有关资料介绍，世界上真正意义上的带活动机械的打印机是公元1463年发明的。几百年来，与打印机相关的打印技术已经日新月异，打印机作为计算机系统一种主要外围输出设备，自本世纪50年代开始蓬勃发展。当前的印字输出设备可分为击打式和非击打式两大类，如图1-1所示。击打式印字输出设备称为打印机，它是利用机械作用击打活字载体上的字符，使之与色带和纸相撞而印字，这就是字模式打印机；或者利用打印钢针撞击色带和纸打印出点阵组成的字符或图形，这就是针式打印机。非击打式印字输出针式设备的印字不是依靠机械的击打动串式作，而是利用各种物理和化学的方字模式菊花瓣式球式羽毛球式柱式法印刷出字符和图形。因此，严格击打式地讲，非击打式印字输出设备应称为印字机，但商界还是统称为打印一排针式多头式机，本书亦沿用这一叫法。行式打印机按印字输出方式可分为字模式柱式带式链式串式、行式和页式。串式打印方式打印输出设备一是指逐字、逐行、逐页地顺序打印，一喷式打印的基本单位为一个字符。其打印输出速度用字/(CPS)表示。申串式热转印式式打印机的打印速度一般不高，平电均式均为300CPS。热转印式行式打印机是逐行，逐页地打-非击打式行式静电式印，打印时的基本单位为一行，每喷墨式次打印行缓冲区内一行的内容。其激光式一光式打印输出速度用行/mi(LPM)表LEDS式示。这类打印机的打印速度较快，一页式LCS式平均打印速度约为2000LPM。一荧光式页式打印方式是指逐页打印，磁式一离子式打印时的基本单位是一页，每次打其他方式印页缓冲区中一页的内容，其打印图1-1印字输出设备分类2输出速度用页/mi(PPM)表示（一般以A4纸为准）。其打印速度在4~100PPM之间。在打印机发展过程中，首先出现的是串式打印，后来又发展到行式、页式，三者的打印速度是递增的。打印机按印字原理可分为针式、字模式、喷墨式、热转印式、激光式、LED式、LCS式、荧光式、电灼式、磁式、离子式等多种方式。属于击打式的字模式打印机是最先采用的方式，它是以整个字符的方式输出打印的，打印质量好。但它不能满足既提供高质量的文本打印，又提供高质量图形打印的要求，所以基本上已被淘汰。除此之外的其他打印机都采用点阵构成文字和图像的方式进行打印，因此，它们同属于点阵式打印机的范畴。现在有人只把针式打印机看作点阵式打印机，把点阵式打印机看成是针式打印机的代名词，这是一种误解。事实上，非击打式打印机输出的字符和图形也是用点阵方式构成的。打印机的印字质量是指打印出的字符的清晰和美观程度，用打印分辨率来表示，单位为每英寸内打印多少个点(DotPerIch,常称为DPI)。一般而言，不同打印方式的打印机对印字质量的要求是不同的，高速行式打印机并不追求质量，印字质量一般不高；串式打印机，如点阵式打印机的质量则稍高一些，平均打印分辨率为180DPI；喷墨打印机则近于300DPI,页式激光打印机的输出质量最高，最低为240DPI,常见的则为300~800DPI至于精密照排机，低档的约在700~2000DPI,高档的则可达2000~3000DPI。最后说明一下打印机的可靠性问题。可靠性是指打印机不发生故障的能力，一般用平均无故障时间来衡量。在串式、行式、页式三种打印机中，各自主要的故障部件和故障发生的频度都不相同。串式针式打印机的故障多出在打印头，尤其是打印头断针。一般的打印针寿命都在两亿次以上，但部分功率较大的打印机故障发生得比较频繁；申式喷量打印机故障常出在喷墨头堵塞以及墨水质量不高造成的毛刺；行式打印机采用固定字模、机械传动，由于字模损坏、打印速率高，常常会引起字迹模糊、卡纸等故障；页式激光打印机性能比较稳定，但要定期更换墨粉，操作比较麻烦。随着打印机生产技术的不断发展，打印机的功能愈来愈完善。旧式打印机只能输出字符和简单的图形，而现在的多功能打印机的图形处理能力大大加强，而且能输出各种真彩色或灰度模拟的精美图像；打印机的面板功能越来越强，使用户可根据希要方便地设置和使用打印机：各类打印机选件（如字库卡、内存扩充板和单页纸送纸器等)的纷纷涌现，为打印机增添了更为齐全的功能。第二节打印机的市场现状随着非击打式打印机的迅速发展，目前，激光与喷墨打印机已和针式打印机在国内外市场基本上形成了三足鼎立的局面。这三种打印机是打印机市场的主流产品。一、针式打印机由于针式打印机结构简单，技术成熟，具有中等程度的分辨率和打印速度，使用灵活，性价格比高，运转消耗费用低，在大幅面工程图样打印、条形码打印和多份拷贝制作方面，都具有非击打式打印机不可取代的优点。在中国打印机市场上，针式打印机一直占据着统治地位。据统计，针式打印机在1995年国内市场所占份额约为62%。3目前，中国市场上主要针式打印机厂商有：EPSON、STAR、Brother、NEC、FU玎JISTU和OKI等公司，其中EPSON公司的产品的市场占有率名列榜首，其次是STAR公司产品。这两个公司近年来24针打印机的主要性能列于表1-1。表1-1EPS0N和Star24针打印机主要性能一览表打印速度/CPS中文字体条形银行彩色厂家發号英文中文英文字体专用码持贝数打印控制打印高速高密高速高密标准选件代码多字体字体功能功能AR32002006710050宋无OCA-A无ESC/P-KOCAB、罗马有原件+3兼容OCA-A、ESC/P-KAR32002508312563宋尔无OCA-B、罗马有有原件+3尔兼容Star28311宋黑、楷、OCA-AESC/P-KCR3240Ⅱ94142仿宋无标准OCA-B、罗马有原件+4有兼容CR32001386710050宋黑、楷、无仿宋无原件+3选件ESC/P-K兼容黑、楷、AR440033811316984宋ESC/P-K原件+3无仿宋有兼容LQ-1600K220739849宋无无2种原件+3无ESC/P-K宋、LQ1600KΠ225759850无黑有3种原件+3无ESC/P-K2EPSONLQ-1800K2107093宋470无有3种原件+3无ESC/P-K2LO1900K30092122楷、61宋3种仿宋有原件+3无ESC/P-K2EPSON公司的LQ-1600K风靡中国。继LQ1600K之后，ESPON公司又推出了LQ1800K、LQ-1900K、DLQ-2000K、LQ-1600KⅡ等。但中国用户仍固守LQ-1600K。实际上，ESPON公司的高一档产品LQ1900K具有更高的打印速度，具有多种汉字字体，既可以从前/后/底部多路进连续纸，又可以从顶/前部进单页纸，操作十分简便。STAR是中国用户熟悉的另一个品牌。近年来与ESPON公司的竞争愈演愈烈。STAR与香港得实(DASCOM)发展有限公司合作，陆续推出了AR3240、CR3240、CR3200、AR3200、CR3200Ⅱ、AR3200+等针式打印机。目前主推产品是AR3200+、CR3240Ⅱ彩色打印机及高档AR4400。针式打印机的一个重要分支是专用票据打印机，它与普通针式打印机的主要不同点之一是具备平推或斜推式单页自动进纸功能。提到票据打印机，不得不从OKI公司讲起。OKI票据打印机自1987年进人中国市场以来，在票据打印机市场一直独占整头，其中最具影响力的产品是OKI5330SC和OKI5320SC及宽行票据打印机OKI8386SC。从市场份额上看，暴据打印机可谓冠亚军已定，OKI和富士通(FUJISTU)公司的票据打印机高居市场占有率前两位，其他厂家的产品尚无法与之相比。OK紅公司曾与“四通”公司联手制定中国票据打印机临时工业标准，如今国内“长城”公司又与OKI公司合作，推出兼容OKI5330的GW-6330,形成了OKI系列产品。现在，富士通(FUJISTU)公司正在和“紫金”公司合作，推出FUJISTU系列产品：DPK-81OO/4820083008400。目前，OKI系列和FUJISTU系列是国内专用票据打印机的两大主流系列产品。票据打印机一般是多联打印，即1+N页，从技术角度看，当要对一台票据打印机做出评价时，首先要看一看它的两个“定位”能力，即打印头定位和走纸定位能力。票据打印机所使用的打印纸是已印刷好的票据，要打印的内容一定要输人到所留出的空格中，因而对走纸定位的精度要求极高。又因为票据打印机常处于持续工作状态，所以要在反复打印时走纸精确，现在的各种票据打印机大多可对手工送纸时产生的偏差进行调整。另一类专用打印机是银行存折打印机。多年来，中国的银行用户在缺乏选择的情况下，只能使用价格很高且无汉字库的PR-50或价格更高的BM专用存折打印机。1996年2月，“长城”公司与日本TEC公司合作，推出了GW-6380PLUS存折打印机，具备银行用户所需要的BMPPDS、PR-50和OKI5330SC三项仿真，GW-6380PLUS的推出必将为银行用户带来实惠。存折打印机最值得一提的是两个“自动”，即自动识别打印纸厚度并调整打印头及自动纠正存折的偏斜。在打印存折时，每次遇到的存折厚度都可能不同，某些公司的产品采用了手工开关方式来调整打印头，但这不是自动的。较先进的方式是利用光电侦测技术，存折打印机的打印纸厚度一般在2mm左右。目前，针式打印机受到喷墨打印机和激光打印机的冲击，在打印机市场上的地位逐渐下降，有关针式打印机要退出历史舞台的议论很多，但在专用打印机领域仍是击打式技术独霸天下。其原因有三：其一，针打技术发展至今已相当成熟，而且相对可靠，价格低；其二，根据有关票据法规，有些票据需要保存15年，目前采用喷墨或激光方式输出的材料尚无法保证如此长时间不褪色的要求；其三，广大用户已积累了大量开发针式打印机应用程序的经验，为针式打印机的广泛应用提供了坚实的技术支持。所以，针式打印机在短时间内是不会被非击打式打印机替代的。二、喷量打印机喷墨打印机顾名思义就是当纸通过喷头时，墨水通过细喷嘴，在强电场下形成高速墨水束啧到纸上，形成点阵字符图像。气泡式（电热式）喷墨打印机的喷墨技术有随机式和连续式两随机式压电式种，其分类如图1-2所示。所用的墨有固态墨和液态墨之分。一其他方式连续式是连续不断地喷射墨水，当不打印时，喷墨打印机一电荷控制型由一个专用的腹腔来储存喷射出的墨水，储存的电场控制型墨水经过滤后重新注入墨水箱中，以便重复使用。连续式这种机构比较复杂，包括喷射泵、封闭阀门、压喷涂型力调节器、过滤器、吸水泵等多种部件。而随机墨雾型式是只在打印时喷射墨水，因而不需要过滤器和复杂的墨水循环系统，结构比较简单。目前大量图1-2喷墨打印机分类应用的主要是随机式喷墨技术，连续式喷墨技术仅用于高档产品中，尤其是用于全彩色喷墨打印机中。喷墨打印机是90年代发展最快的一个机种。它的印字机构简单、可动部件少、工作噪声低、设备规模小、体积小、重量轻、功耗低，印字头几乎无磨损现象。其价格低于或接近针式打印机，而印字质量品位高，近似于激光打印机。5目前，国内市场上提供喷墨打印机产品的厂商有Cao、HP、EPSON和SHARP等，其主要产品性能列于表1-2和表1-3中。表1-2CaoBJ系列啧量打印机主要性能印字速度分类机型幅面黑白彩色黑白分辨率内置汉字岸噪声/dBHSHQHSHQ便携式BJ-30A4173CPS277CPSlt45彩色0.3-0.8284×142印点/cmBC-70便携式A4346CPS346CPSPPM(720×360DPI)BJ-200exA4248CPS204CPS台式165CPSBJ-230HA3(竖115CPS宋、楷、黑lt45办公用(汉字)142印点/cm(360DPI)BJ-330A2(竖)300CPS150CPS284×142印点/amBJC-4100A4510CPS346CPS0.8PPM47(720×360DPI)142印点/cm彩色BJC-800A3300CPS45(360DPI)284×142印点/cmBC610A4300CPS205CPS1.3PPMlt45(720×360DPI)表1-3HP、EPSON和SHARP啧量打印机主要性能厂家分类机型面印字速度CPS分辨率印点cm1噪声BHS240118台式DJ500A4lt43HQ120(300DPI)HS240118汉字台式DJ500QA4lt43HPHQ165汉字110(300DPI)最佳模式：单色1，彩色3单色最佳模式：236×236彩色台式DJ660CA4正常模式：单色2.5，彩色0.66(600X600DPI)彩色：118×11850经济模式：单色4，彩色1.67(300DPI)LQ180142汉字台式-80OKA4汉字100(360DPI)EPSON彩色台式StyluColorA4LQ240142(360DPI)正常：7071SHARP彩色台式JX7353草稿：120lt47(180DPI)Cao和HP公司大多采用气泡式喷墨技术，ESPON公司则采用压电式喷墨技术。从表1-2和表1-3可以看出，喷墨打印机的输出幅面主要有A4和A3两种；从文字上分，有汉字喷墨打印机和西文喷墨打印机；从颜色上分，有彩色打印机和单色打印机；从用途上分，有台式打印机和便携式打印机。其分辨率大多在118印点/cm（300DPI)以上，近期推出的BJC610的分辨率达到了284×284印点/cm(720×720DPI)的高品位，在高速方式下多数机型的印字速度都在200CPS以上。如今国内市场上的喷墨打印机品种繁多，用户在选购时可视其用途和需要，参照喷墨打印机的性能选购。值得提出的是，在挑选喷墨打印机时，其关键部位是喷头，喷头的好坏决定打印机的打印效果和打印速度。喷墨打印机已在书本型打印机行列里成为主流产品。它不仅适用于办公自动化系统，如事务处理及文字处理领域，而且逐步向桌面系统(DTP)、计算机辅助设计(CAD)、计算机辅助制造(CAM)、计算机辅助测试(CAT)、计算机辅助工程(CAE)等应用领域拓展。当前在打印机国际市场上，特别是西方国家，喷墨打印机正以一种不可抗拒的上升趋势直追针式打印机。在国内市场上也大有“上挤高品位的激光打印机，下压廉价针式打印机”之势。据统计，1995年喷墨打印机已占到国内打印机市场的23%份额。三、激光打印机激光打印机是利用电子照相转印技术进行印刷，当被调制的激光束在感光鼓面上沿轴向黄向扫描时，按照点阵组成字符的原理使鼓面感光，构成负电荷字符潜影，当感光鼓面通过带正电荷的墨粉时，曝光部分便吸附上墨粉，感光鼓在纸上滚动，从而将墨粉转印到纸上，纸上的墨粉经过加热形成永久性的字符或图形。从所采用激光源的角度看，激光打印机可分为气体激光式和固体激光式两大类。激光打印机属于页式打印机，在页式打印机系列中是最先达到实用要求且在技术上最成熟的机种。以A4纸为准，激光打印机打印输出速度大致可分为下列四档：低速(lt10PPM)、中速(10~35PPM)、高速(35~80PPM)和超高速(gt80PPM)。市场上流行的撤光打印机的分辨率有118印点/cm(300DPI)、157印点/cm(400DPI)和236印点/cm(600DPI)等三种。国内市场主要激光打印机性能见表14。由于激光打印机噪声小（一般低于50dB)、打印速度快、分辨率高，因而成为目前办公自动化和激光照排轻印刷系统的主要打印设备，同时也在计算机网络共享机和高档徽机中得到广泛应用。激光打印机的生产、销售是近几年来发展最快的。据统计，1995年激光打印机在国内市场所占份额约为14%。随着激光打印机性能价格比的提高，市场占有率必将会稳步上升。目前在国内市场上，激光打印机基本上是HP和Cao公司产品的一统天下。这两家公司产品的市场占有率分别为50%和40%。美国HP激光打印机是最先进入中国市场的，为了适合中国用户的需要，在打印机内均配置了汉字库卡，HP主要机形的分辨率为300DPI和600DPI,大多采用A4幅面和PCL控制语言。1995年HP又推出了HP5Si,输出速度可达24PPM,输出幅面可为A3和A4两种。CANON公司的激光打印机主要机型的分辨率为4OODPI,输出幅面有A3、B4两种，近期又推出了LBPBX,它以A3大幅面输出，分辨率可达60ODPI,用户可用该机直接制成大幅画面，并可将打印出的高分辨率文字、图形、图像直接用于轻印刷制版。虽然激光打印机是页式打印机中最成熟的机种，但并非是唯一最佳的印字方式。若想进···试读结束···...

2023-02-06 结构原理图 结构原理是什么意思

藏书解读之2022官方299.0《Z1013-宁向东讲管理-藏书解读之2022》全品类热门2.0会员免费，在已购-2.0会员中学习代理、合伙人专享50%捐赠回报...

2023-01-28

图书名称：《从量变到质变中国经济的现代化理路》【作者】刘向东著【页数】480【出版社】北京：中国经济出版社,2018.12【ISBN号】978-7-5136-5465-4【价格】88.00【分类】中国经济－现代化建设－研究【参考文献】刘向东著.从量变到质变中国经济的现代化理路.北京：中国经济出版社,2018.12.图书封面：图书目录：《从量变到质变中国经济的现代化理路》内容提要：全书从中国经济周期之变开题，系统梳理了中国经济现代化过程中出现的“体制转轨”“动能转换”“消费升级”“投资增效”等14个重要方面的转变及转变过程中存在的问题和应对之策，可以说每章所探讨的“转变“都是曾经或是当下引人关注的热点、难点、重点课题。全书既有理论阐述，又有数据分析。把握中国经济现代化发展变化趋向，既要弄清楚发展的逻辑脉络，还要找到发展的实现路径，即努力做到知“理”寻“路”，这也是本书的写作目标。《从量变到质变中国经济的现代化理路》内容试读第一章经济周期之变改革开放40年来，中国经济并没有经历自由经济体表现出的那种W型的周期波动，而是表现出持续高增长的韧性和惯性。与改革开放前30年相比，近10年中国经济增速开始缓慢下台阶，特别是2012年以来中国经济逐步进入中高速增长的新常态，并由高速增长阶段迈入高质量发展阶段。中国经济是否符合市场经济的周期律？增速换挡是否意味着经济增长出现拐点？有什么样的理由确信中国经济仍能保持中高速增长和高质量发展？既然把防范金融风险放在经济工作的突出位置，是否意味着中国经济运行中有不可规避的陷阱或风险？是否意味着中国经济运行已经触及“硬着陆”风险的底线？为了回答这些问题，我们从经济周期的视角探讨中国经济增长的重大转变，并试图从多个侧面阐释中国经济运行的逻辑、风险及应对策略。从量变到质变：中国经济的现代化理路之后虽有些许反弹，但维持在6.7%~6.9%的区间窄幅波动（见图1-1)。由此市场预期中国经济增速不再下行，呈现L型中的平稳增长态势，逐步体现出中国经济新常态的特征。15%15%14%14%13%13%12%12%11%11%10%10%9%9%8%79%会Q4Q4Q4Q4Q4Q4Q4Q4Q4Q4Q4Q4Q41992199419961998200020022004200620082010201220142016图1-11992年3月一2018年6月中国GDP季度增速（不变价）资料来源：Wid资讯。2014年底召开的中央经济工作会议对中国经济新常态做出过系统阐述，指出“认识新常态，适应新常态，引领新常态，是当前和今后一个时期我国经济发展的大逻辑”。这意味着中国经济体系正发生一系列的变化，包括经济增速换挡从高速增长转向中高速增长，经济发展方式从规模速度型粗放增长转向质量效率型集约增长。换句话说，中国经济发展进入新阶段，增速下降至中高速的平台后将维持窄幅波动。2016年5月9日，《人民日报》刊发的《开局首季问大势一权威人士谈当前中国经济》指出，中国经济运行不可能是U型，更不可能是V型，而是L型的走势。这个L型是一个阶段，不是一两年就能过去的①。照此判断，意味着在可预见的未来，中国经济运行态势仍将总体平稳，既不会出现强劲反弹的V型走势，也不会出现明显的失速下滑。从2018年前三季度的经济运行情况来看，中国经济在经济下台阶①开局首季问大势一权威人士谈当前中国经济[N/0L].人民日报，(2016-05-09)】[2018-09-10].htt:/olitic..eole..com.c/l/2016/0509/c1001-28333725.html.4第一章经济周期之变后逐步收敛至6.7%~7%的合理运行区间，表现出与L型走势近似的特征。党的十九大报告中提到：我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段，正处在转变发展方式、优化经济结构、转换增长动力的攻关期。倘若这一步走得好，就意味着中国经济将会维持在中高速增长更长一段时间，即把L型的后尾拉得更长一些。国家统计局的数据显示，截至2018年前三季度，中国经济增速已经连续13个季度保持在6.5%~6.9%的区间，这似乎表明中国经济增速正在6.5%~7%这一区间筑底拉长后尾。从经济稳定性上来看，相较于1992一2000年、2001一2007年，2008年以来中国实际GDP增速的平均标准偏差已由2.56、2.02下降至1.66，而2015一2018年上半年该值更是只有0.11，这意味着中国经济增速的波动性降低。从总体形势上看，在没有“黑天鹅”事件冲击的情形下，支撑经济迈向高质量发展的有利条件积累增多，中国经济有望长期实现平稳健康的增长。2018年前三季度，中国经济增速再次回调到6.7%的水平，三季度当季下滑至6.5%，今后是否还会维持在这一水平尚待观察。有专家认为，中国经济有较强的韧性、潜力足、回旋余地大，特别是在供给侧结构性改革深入推进的条件下，中国经济长期向好的基本面没有变，“十三五”时期经济仍能保持在6.5%~7%的区间波动。同时，也有专家注意到中国经济运行中的风险，包括债务风险、地产泡沫和资金“脱实向虚”的问题。由此不少学者认为中国经济仍有较大的下行风险，倘若处理不当则可能掉入“中等收人陷阱”①。据世界银行统计的数据，2017年中国人均GDP为8827美元，水平接近于20世纪70年代末的美国、德国、法国、日本，80年代的英国，90年代初的韩国，而这些国①“中等收入陷阱”(MiddleIcomeTra)主要是世界银行《东亚经济发展报告(2006)》提出的概念，指当一个国家或地区的人均收入达到世界中等水平后，因为不能顺利实现经济发展方式的转变，导致经济增长动力不足，最终出现经济持续走低并在低位徘徊的一种状态。5从量变到质变：中国经济的现代化理路家都是跨越过“中等收入陷阱”的。对中国这样的经济体来说，有专家表示，“中等收入陷阱”是个伪命题。给出的理由是，中国经济增长的稳定性比那些陷入“中等收入陷阱”的国家强得多，而且在研发投入和人力资本上有自主的追赶能力，同时正在全面建成小康社会，居民的收入分配差距逐渐缩小，更重要的是，对外部经济的依赖程度并不高，政府有一套成熟灵活的宏观调控政策体系。也有学者认为，中国经济运行变化非常复杂，很多经济发展的表现都已经展现出掉入陷阱的特征，可以说就是到了爬坡过坎的关键阶段，不进则退，因此尤其考验当政者的宏观经济调控能力。从趋势演化来看，中国经济增速长期维持中高速增长的难度加大。特别是2018年以来，中国经济虽然保持了总体平稳、稳中向好的态势，主要经济指标运行比较平稳，经济结构持续优化，就业形势总体稳定，企业利润较快增长，但经济运行稳中有变，仍面临一些新问题、新挑战，特别是外部环境发生明显变化，增加了经济下行的压力。特朗普当选美国总统以来，美国内外政策加快调整，如对外着力实施贸易保护政策，尤其是针对中国提高贸易关税壁垒，这在一定程度上显然会给中国的经济转型增加压力。有专家对中国经济能否维持6.5%~6.7%这一中高速增长水平表示担忧，认为中美贸易摩擦带来的外部风险可能会让中国经济增速大幅下滑至5%以下。显然，这种担忧是不无道理的。很多专家预计，中美贸易摩擦将会长期存在。这是否会导致中国经济进入新的衰退周期呢？从现有的观察来看，这种迹象并不明显，因为中国经济增速的韧性比以往更强，主要表现为中国经济对出口依赖程度的减弱和对内需市场依赖的增强上。二、中国经济的周期波动探析当前，经济学界对中国经济是否会像美国经济那样出现周期性波动存在较多的争论。有的学者认为，随着中国经济越来越多地让市场在资···试读结束···...

2022-10-11 质变和量变 质变仪原神配方

图书名称：《重症医学2019》【作者】管向东，于凯江，陈德昌，康焰【页数】485【出版社】中华医学电子音像出版社,2019.01【ISBN号】978-7-83005-138-9【分类】险症-诊疗【参考文献】管向东，于凯江，陈德昌，康焰.重症医学2019.中华医学电子音像出版社,2019.01.图书封面：图书目录：《重症医学2019》内容提要：《重症医学（2019）》秉持最前沿、最客观、最实用的理念，旨在为重症医学同道系统化了解重症医学前沿讯息提供简便、客观的途径，引领我国重症医学发展。本书囊括了近1年来感染、呼吸、循环、凝血、神经、消化、营养、超声、护理及科研等重症医学各个领域的最前沿的学术动向，紧密围绕重症医学临床及基础研究的焦点、难点问题展开阐述，具有学术引领性和规范性的特点，是重症医学同道的案头经典。本书可作为重症医学医疗护理从业者和实习医师及研究生的参考用书。《重症医学2019》内容试读第一章融合与创新：重症医学发展的灵魂转眼10年过去了！10年前，2008年7月4日，国务院国家标准化委员会正式将重症医学列为二级学科，原卫生部将重症医学定位为我国医疗机构的一级诊疗科目，代码28，并颁布了《重症医学科建设与管理指南(试行)》。从那时起，重症医学在崭新的学科平台上飞速发展，走上了专业化、规范化发展的道路取得了一系列学科发展的成果，也获得了欧美同行的称赞。今天，中国重症医学对急危重患者的救治和突发公共卫生事件重伤病症患者的救治，彰显了重症医学在现代医学发展中的关键作用，可为现代医学发展提供巨大动力。随着我们所处的伟大时代，中国重症医学专业，幸运地发展到这样一个状态：历史要求中国重症医学工作者紧紧抓住学科发展的良好机遇，认真思考重症医学持续高速发展的途径，认真思考如何有效融合国外及国内不同区域、不同学科，以及科学与社会等多方面有利于重症医学专业发展的力量，坚持创新，建立有效的发展体系，推动现代医学发展，为社会提供越来越专业的优质重症医疗服务。一、重症医学的国际化、全球化发展我国的重症医学从20世纪80年代开始起步，比西方国家起步及发展晚，而且在学科发展及基础与临床研究领域，西方发达国家的重症医学理念长期走在我们的前面。但是，近十年来，我国重症医学专业与国际的交流日益密切，深度及广度日益扩大，中国重症医学专业的声音越来越多地出现在不同层级的国际学术交流舞台上，中国重症医学专业的基础与临床研究成果越来越多地出现在不同层级重症和相关顶级学术期刊上。欧美重症医学顶级团队与国际重症医学知名专家越来越多地用认真、关注和热情的眼神看着中国重症医学，且越来越认真地参与其中。中华医学会重症医学分会2018年学术年会，秉持友好合作、开放包容、互学互鉴、互利共赢的理念，举行了“一带一路”学术活动启动仪式，热情地欢迎来自“一带一路”沿线16个国家（包括10月份与分会签订协议的俄罗斯）的重症医学学术团体负责人出席了本次大会。在“一带一路”医疗卫生领域的交流与合作中，中国重症医学专业应该发挥积极的作用，也必将是其中一支重要的力量。我们还盛情邀请了11名全球重症医学和相关专业学术团体的主席及著名专家，作为中华医学会重症医学分会特别邀请的荣誉教授团，友好协作，共同推动重症医学的快速发展。中国重症医学参与国际融合，已经进人良性发展的轨道。20世纪80年代以来，越来越多的重症医学医师走出国门，通过各种学术会议或国际医疗、研究重症医学【2019】中心的交流、学习，了解并掌握了重症医学的新理论、新技术、新方向，不断缩小与国际先进水平的差距。另外，在重要的学术会议上，我国专家与外籍专家的交流、沟通日益密切。近年来，在美国重症医学年会、欧洲重症医学年会上，我国知名专家、学者和教授们多次受邀发言或进行专题讲座，设立中文专场已经是这些重症医学专业年会的重要内容之一。2018年，第31届欧洲重症医学年会专门设立了中文专场，我国重症医学教授们受邀作了专题演讲。这些成绩都彰显了我国重症医学专家在推动全球重症医学发展的过程中扮演着越来越重要的角色。近几年在中国重症医学学术年会中（如中华医学会重症医学分会学术年会)，也都设立了国际交流板块，如中欧板块、中美板块等。2017年和2018年参会外籍著名重症医学相关专家均多达40余名，分别有50余场外籍著名专家作演讲。这种创新的双向学术交流与融合，极大地推动了中国重症医学国际化合作的发展。我国重症医学资源之丰富，可谓全球第一。区域之间的合作，数据的整合利用，正成为中国重症医学工作者开展多中心临床研究无可比拟的巨大优势；大样本、多中心临床研究，为我们提供了丰富的临床数据，可更好地指导临床工作，并且能在疾病整体评价和全面判断方面对世界重症医学的发展发挥积极地推动作用。令人振奋的是，我们一些已经完成的或正在进行的优秀临床研究，正处于国际相关领域的领先水平。例如，2017年华西医院康焰教授团队在国际重症医学顶尖杂志IteiveCareMedicie发表t的论著：Earlyalicatioofairwayreurereleaevetilatiomayreducetheduratioofmechaicalvetilatioiacutereiratoryditreydrome,在第3l届欧洲重症医学年会上获得IteiveCareMedicie年度最佳论文第1名。2018年，中山大学附属第一医院管向东教授团队也在IteiveCareMedicie发表了一项全球领先的多中心临床研究：Terlireiveruoreiehrieaifuioiatietwithetichock:Amulticeterradomied,doule-lidedtrial,并受邀在第31届欧洲重症医学年会上进行交流。近5年，中国大陆地区发表在teiveCareMedicie(2018年Fl5.008)的研究论著有8篇。2018年，中国重症医学专业在国外重症医学及相关杂志上发表论文超过430篇，接近20132017年5年发表数量的总和，仅五大重症专业顶级期刊(IteiveCareMedicie、CriticalCareMedicieCriticalCareAmericaJouralofReiratoryCriticalCareMedicieJouralofCriticalCareChet),中国发表研究论著的总数就达121篇。2000年之前，这些成就是难以想象的。今天，这些成就只是坚实的第一步。可以预期，不久的将来，中国重症医学的声音将响彻世界重症医学领域。二、学科的融合与创新重症医学的理论体系是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡方向发展过程的特点和规律性的体系，它涵盖了针对所有重症疾病所进行的治疗，有着丰富的内涵。现代医学的发展对重症医学的内涵提出了更高的要求，极大地推动着重症医学的持续发展。例如，新的高难度手术和复杂的外科操作(如心肺移植、肝移植和器官簇移植等)日益增加，对重症患者围术期管理提出了新的挑战，需要多学科的协同。重症医学以其在器官功能支持及对并发症处理方面的优势，对抢救危重患者正发挥着不可或缺的重要保障作用。当今社会老龄化日趋明显，老龄重症患者明显增多，由于老龄患者基础疾病一002第一章融合与创新：重症医学发展的灵魂多，病情复杂，这也正成为临床医学的一大挑战，因为重症老年患者常常需要重症医学科与其他学科联合诊治。另外，突发公共卫生事件中的重症救治、地震等重大灾难事件的重症救治等均需要多学科间的融合与创新，取长补短，这不仅是重症医学整体发展的需求，更是现代医学发展的重要标志。三、学科发展与社会发展医学的发展和社会的发展总是相辅相成的。在现代社会发展过程中，重症医学的发展更是清楚地遵循这一规律。20世纪60至70年代，发达国家、地区率先发展了重症医学；20世纪80至90年代，中国沿海发达地区，重症专业和ICU也得到较好的普及发展。中国今天正处在高速发展的伟大时代，这为医学发展提供了良机，同时也是重症医学发展的黄金时代。中国幅员辽阔，各省、直辖市及自治区之间由于地域差异、经济水平差异、社会状态差异等原因，医疗水平参差不齐、医疗资源分布不均、医疗体系不够完善等问题依然有待改善。从原国家卫生和计划生育委员会发布的《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》中，我们可以看到，我国欲构建以国家区域医疗中心为骨干的国家、省、市、县四级医疗卫生服务体系。这是目前医疗体系建设的重要工程，它将充分发挥国家医学中心和国家区域医疗中心在临床研究、人才培养、技术转化、技术辐射和管理示范等方面的作用，促进我国医疗技术水平及重症患者救治与国际接轨，不断提高我国整体医疗服务水平。我们应该清楚地意识到重症医学的发展正处在绝好时期，我们有责任适应社会需求，推动重症医学的发展。四、重症医学创新体制的模式虽然我国重症医学起步晚，但是发展迅猛。从全国各地CU建成数量、规范化、系统化和重症医学从业人员不断增加等方面，都取得了显而易见的成绩。更为重要的是，重症医学的专业知识、专业技能得到广泛普及。新的科研成果进一步揭示重症医学发生发展的机制，学术内涵更加丰富，临床实践的依据更加充实。未来10年，我们必须在学科建设、人才培养、诊疗体制、科研建设和网络数据智能化应用等方面建立高效且规范的体制模式，才能推动重症医学的持续发展，使我们的学科能够站在现代医学的最前沿。1.组建重症救治快速反应小组重症医学理念不应局限在ICU内，应让所有住院患者都能享受到重症医学发展的成果，从重症医学诊疗理念中获益；也就是说要建立没有“围墙”的ICU。在所有临床科室中强调“早期识别和处理重症患者”的理念，要求所有临床医师能够对住院患者可能出现或已经出现的病情恶化作出早期快速识别和处理。因此，应建立以重症医学医护人员为主体的快速反应小组（criticalcareraidreoeteam,CCRRT),·负责制订CCRRT的响应标准、职责及启动后的应答。当患者出现呼吸、循环、神经等指标早期异常改变时，CCRT需要快速响应呼叫、现场指导救治。CCRRT是保证各学科重症医疗质量和安全，保证患者成功救治的重要举措。事实上，CCRRT的有效实施能够从机制上消灭住院患者“突然被发现的病情变化”的现象。因此，重症医学在推广和建立CCRRT方面责无旁贷。一003-重症医学【2019】2.大数据与信息化促使ICU诊疗和研究模式改变大数据成为时代性标志。重症医学科室实际上是最大医疗数据量产生单位，也是医疗大数据的主要应用与研究单位，是临床医学最早进入大数据时代的学科。ICU从诞生开始实际上就步入了大数据时代。对ICU重症患者密集的监测和治疗使我们面对数据超负荷状态。大数据的概念不只是数量上的“大”，其定义包括：①更大的容量(volume):②更快的生成速度(velocity),大量、实时、在线的数据生成；③更丰富的多样性(variety),医疗数据中通常包括结构化数据表、结构化文本文档和医疗影像等多种多样的数据储存形式；④更多的价值(vaue),大数据能改变诊疗模式、评估治疗、判断预后和指导临床研究。从事重症医学的医护人员如何从海量的数据中挖掘出有用的信息，是解决有效利用大数据的关键。在重症患者入住ICU时，医师关注最多的指标是“RR、MAP、SO2、HR”,其他大量的数据都被浪费掉。对重症临床信息系统的海量数据进行有效地挖掘，在“大海”中寻找到“金矿”，才能更好地为医师和患者提供服务。也就是说要学会从海量数据中获取有效的、新颖的、潜在的有用数据，从中发现规律，指导临床决策。数据挖掘方式包括：①基础层的多维数据整合和储存：②平台层的数据处理；③功能层的数据即时查询和统计分析等；④提供在线查询及疾病预防、控制、预警及决策等。大数据的应用将彻底改变临床研究的模式。传统的临床研究是通过有效的抽样对疾病进行研究；大数据将改变抽样的局限性，从整体样本而不是局部样本研究、探讨临床诊疗问题，这将有助于获得重症医学“真实世界”的结果，从而彻底改变临床研究模式和临床统计学模式，重症医学工作者应当勇敢地面对和迎接这一新的科技浪潮。Jea-LouiVicet在“2050年的重症医学：ICU管理的未来”一文中描述：将来的ICU必然是人工智能化、管理程序化和信息大数据化的新医疗模式。我们的世界将因人工智能而快速改变，谁占领了这个制高点，谁就占据了推动进步的先机。3.远程ICU诊疗模式探索中国既是一个地域和人口大国，又是一个医疗资源，特别是重症医疗资源配置极不均衡的国家，而且处于经济快速发展和社会转型期，突发事件频发，使重症医疗资源的严重匮乏和供需的结构性矛盾日益突出。远程ICU诊疗模式是解决ICU人力资源短缺和地域差异的有效措施。重症医学能够反映医院整体的医疗救治实力，是现代化医院的重要标志。目前，各地各级医院都在不断扩大ICU规模，ICU人力资源短缺和重症患者数量激增的矛盾日益突出。同时，重症患者病情发生发展的突然性和地域的不可预测性，使边远地域突发重症患者无法及时获得专业治疗。远程CU诊疗模式，能够有效地解决上述问题。它以自动化临床信息系统为基础，利用互联网、大数据等技术，对尽可能多的重症患者实施远距离监控和诊治，这是一种全新的诊疗模式1项纳入351家ICU共41374例重症患者的荟萃分析提示，远程ICU可明显降低重症患者在ICU的病死率和住院时间，提高重症医疗人力资源的利用效率。我国远程ICU的发展尚处于起步阶段，面临人力资源、技术、伦理等问题更为突出，部分地区开始了萌芽式发展，远程CU独特的优势是实现重症医学普及化发展的有效途径，将在实现重症医疗的区域性均等化，提高重症医学人力资源使用效率等方面发挥重要作用。4.统一规范的人才培养模式学科的核心竞争力，归根结底是专业人员的能力与水平。如何培养合格的重症医疗医师，是学科未来发展的核心要素。近10年，我国各种自然灾难及重大传染性疾病频发，在客观上对重症学科的发展起到了促进作用。在大灾大难面前，重症医疗医师的知识技能及一004—第一章融合与创新：重症医学发展的灵魂沟通协调能力有目共睹，得到了业界内外的公认。然而，伴随规模的需求与发展，人才短板问题日益凸显。不同年龄、教育层次、受训专业、不同年资的医师在ICU基础知识方面的欠缺与差距非常明显。每天，全国万余个ICU内有数万名随时有死亡威胁、医疗花费最昂贵的重症患者。每年，在中国这种重症患者数量达千万。无论如何，这些患者应该接受受过重症医疗专业化训练的、熟练的CU医师的救治管理。因此，培养合格、称职的重症医疗医师，应该建立一套行之有效的模式。美国医疗教育决策者对重症医师培训计划失败的原因早在8年前JAMA杂志上进行了深刻反思。无论什么原因，让这些年轻的ICU医师接受重症医疗规范化培训的继续教育需要不断完善。其他相关专科CU(如麻醉、急诊、呼吸等)的医师，也应当接受重症医学培训，否则相关专科培训是不完整的。今天，重症医学已经成为一个独立的医学学科，形成了自己的学科体系，拥有自己的专科实践基地，有解决临床威胁重症患者生命问题的一整套循证医学规范。无论是哪个专科的医师，想要掌握ICU知识技能，就必须接受完整的重症医学培训。总之，在我国建立统一、规范的重症医学人才培训体系是迫在眉睫的关键问题。在重症医学即将进入21世纪第3个10年之际，是一个充满了一切机遇和可能的10年，一个伟大转折时代的10年。明确学科发展规划，理清发展思路，坚持融合与创新，重症医学的未来一定可以站在现代医学的最前沿，一定拥有美好的明天，为现代医学、为人类健康做出更大的贡献！(中山大学附属第一医院管向东)-005-第二章脓毒症第一节糖皮质激素在脓毒症休克中的应用脓毒症指宿主对感染产生失控的炎症反应，并出现危及生命的器官功能障碍，被世界卫生组织确定为全球健康事业的重点。脓毒症是危重症患者死亡的主要原因之一，病死率为30%~50%。脓毒症的病理生理机制非常复杂，迄今为止，除了早期抗生素、液体治疗和血管升压药外，尚未发现特异的、有效的药物治疗。20世纪初期，人们就发现肾上腺切除的动物对毒素、细菌感染和其他病原体感染性疾病的抵御能力显著下降，这引起了人们对肾上腺功能的关注。在随后的1个世纪里，研究者们展开了22项关于糖皮质激素和脓毒症有关的随机对照试验。对这些结果的分析表明，大剂量激素与病死率和并发症增加有关，小剂量激素在住院病死率和28天病死率方面显示出一些生存优势。对于小剂量糖皮质激素在脓毒症中的作用，研究者们又进行了17项荟萃分析，但是这些研究结果相互矛盾。2018年theNewEgladJouralofMedicie发表了2项大型随机对照研究结果，下面就这2项研究的主要内容进行分析与评价，并提出今后糖皮质激素在脓毒症休克应用中可能的研究方向和临床价值。一、ADRENAL和APROCCHSS试验2018年theNewEglad,JouralofMedicie连续发表了关于糖皮质激素的2项研究结果，ADRENAL和APROCCHSS试验分别得出了不同的结果，再次将这个问题推上了风口浪尖，在重症医学界引起了极大的反响。在生存率方面，ADRENAL试验中氢化可的松治疗没有改善90天生存率，且在任何亚组分析中都没有表现出生存获益；而APROCCHSS试验显示90天存活率显著降低6%。在次要结局方面，无论ADRENAL试验还是APROCCHSS试验，在休克时间、机械通气停止时间和重症监护室(iteivecareuit,ICU)转出时间方面，氢化可的松组均明显短于安慰剂组。2018年3月Vekateh等在theNewEgladJouralofMedicie发表了AdjuctiveGlucocorticoidTherayiPatietwithSeticShock,即ADRENAL试验。这项研究系一项国际多中心、随机、双盲的平行对照研究，联合澳大利亚、英国、新西兰、沙特阿拉伯和丹麦5国的69家ICU,选择脓毒症休克并进行机械通气的患者，随机给予氢化可的松200mgd或安慰剂共7天，或死亡或转出ICU。主要结局为90天全因病死率。该研究共纳入了2013年3月至2017年4月的3658例患者，1832例纳入氢化可的松组，1826例纳人安慰剂组。截至90天时，氢化可的松组511例(27.9%)患者死亡，安···试读结束···...

2022-09-29 重症医学epub 重症医学科

图书名称：《重症量化脑电》【作者】管向东，欧阳彬，周建新【页数】210【出版社】广州：广东科技出版社,2019.05【ISBN号】978-7-5359-7104-3【价格】139.00【分类】脑电图-诊断【参考文献】管向东，欧阳彬，周建新.重症量化脑电.广州：广东科技出版社,2019.05.图书封面：图书目录：《重症量化脑电》内容提要：本书立足于临床实践，全书分为十三章，从电生理角度分析重症医学科大脑神经功能损伤的评估、预后判断，镇静深度监测以及脑血灌注监测，着重介绍量化脑电图在临床的应用。全书以图为主，辅以简要文字，力求简明实用。《重症量化脑电》内容试读人一入第一章量化脑电图监测的起源与发展重症病人脑功能的损害是影响病人预后的重要因素，及时、准确、动态的神经功能监测有助于了解病人脑功能的状况，因此神经功能监测是ICU诊疗策略中的关键点之一。但是，神经监测的设备和手段有限，仍然依赖传统的神经系统体格检查，其他的辅助监测手段包括CT、MRI、经颅多普勒超声(TCD)、脑氧监测、颅内压监测等。传统脑电图(electroecehalogram,EEG)在神经功能监测中发挥了重要作用，准确、连续的脑电监测能够及时地捕捉到大脑重要的病理生理和功能的改变，有助于重症病人的早期治疗。但是，持续脑电监测与分析工作量大，难以在床旁广泛开展。量化脑电图(quatitativeEEG,qEEG)是神经功002重症量化脑电能监测的一个革新性进步。其通过计算机将脑电图进行量化、时间压缩等处理，并进一步进行趋势分析，形成简单化、直观化的图谱，便于神经电生理专业以及非神经电生理专业的医生对脑电进行判读目前，qEEG床旁持续监测已用于缺血缺氧性脑病、自发性蛛网膜下腔出血、颅脑创伤、昏迷等病人，也可用于脓毒性脑病的判读、镇静深度评估等，对重症病人的病情判断及治疗策略调整具有重要的指导意义。一、量化脑电图的起源量化脑电图(qEEG)是在传统脑电图的基础上，进行数据收集、量化和趋势分析所形成的简单化、直观化图谱。1924一1929年，Jea大学精神科教授HaBerger)对正常人、癫痫病人、脑肿瘤病人以及其他多种神经疾病病人的脑电图进行了广泛地观察和描记，概括了人脑脑电图的基本特征，为脑电图广泛应用于临床以及量化脑电图的诞生奠定了理论基础。20世纪60年代，在新生儿重症监护病房（eoatalICU)内，早产儿的救治需要及时、全面、动态掌握患儿神经功能情况，临床医师们第一次认识到持续脑电监测的重要性。由Prior和Mayard发明了一种单通道类似脑电图仪的仪器，能在同一个时间上反映癫痫和脑电背景活动，该仪器最先被称为脑功能监护仪（cereralfuctiomoitor,CFM)。1970一1980年，CFM被广泛应用于英国和欧洲其他一些国家的新生儿重症监护病房，后来逐渐扩展到成人重症监护病房(adultICU)，用于对昏迷病人的脑功能状态和预后进行判断。然而，EEG的监测工作量大，需要大量脑电专业人员进行即时分析，作为ICU内重症病人床旁持续动态监测并不实用。因此，HaBerger利用傅里叶变换算法进行脑电图频谱分析，通过计算机系统压缩EEG信号，并沿着时间轴显示EEG在时间和空间上的分布，使得脑电信号的判读比原始脑电图简第一章量化脑电图监测的起源与发展003单，由此产生了量化脑电图（qEEG)的概念。1932年，HaBerger和Dietch开始使用傅里叶变换分析脑电信号，奠定了量化脑电图的基础。经过多年的临床应用，量化脑电图日前已发展成为一种多通道、多功能的神经功能监测设备（图1-1）。器图1-1多通道、多功能量化脑电图二、量化脑电图在重症病人脑功能监测中的应用发展对于重症病人神经功能的评估，由于缺乏特异的监测，仍依赖于神经系统查体以及影像学检查，这种间断性的信息收集，只能在病人病情发展到一定阶段、出现了明显临床症状和体征后才能发现问题，有一定的滞后性，可能造成病人治疗的延迟与大脑功能不可逆的损伤。LawreceJ在2004年美国《临床神经病学杂志》一文中指出，在这样的条件下，继续忽视对CU病人本书仪器界面插图由美国Natu公司(NatuNeurologyIcororated)脑电测量系统(NicoletMoitor)提供004重症量化脑电的脑功能监测是不负责任的。量化脑电图除应用于发现与诊断癫痫外，还可应用于评估重症病人缺血缺氧性脑病、脓毒症相关性脑病、颅脑外伤、脑卒中等情形下大脑神经功能的损伤程度，以及用于昏迷、脑灌注、脑氧代谢以及镇静深度的评估，判断病人预后等。21世纪，国内外新生儿重症病房及神经重症病房开始使用gEEG。qEEG已发展到用于评估大脑皮层功能损伤、预测脑功能损伤预后，以及在神经元未发生永久性损伤前进行干预，做出合理的医疗决策。qEEG有助于床边实时、连续获取脑功能变化信息，提醒临床医生病人可能存在的急性脑部病变，如癫痫发作、局部缺血缺氧等发生。2015年，美国临床神经生理学会发表《重症成人和儿童连续脑电监测专家共识》（具体内容见附录）。该共识指出，连续脑电监测是发现重症病人意识状态改变的常用方法，在成人重症病人以及意识状态改变的儿童中，对癫痫和缺血等继发性损伤的诊断具有重要的意义。该共识还建议：推荐使用连续脑电监测识别脑缺血高风险病人的脑缺血情况：评估镇静或麻醉病人的意识水平：评估心肺复苏术后病人的预后：诊断非惊厥性癫痫发作、非惊厥性癫痫持续状态和其他事件，以及评估治疗癫痫发作和癫痫持续状态的疗效。2016年第二版重症监护牛津手册[OxfordTextookofCritical(careTheSecodEditio)]也指出重症脑电监测对于重症医师的重要性，以及量化脑电监测对重症病人治疗的临床指导意义。(管向东)参考文献[1]鲁在清.脑电图的发现及发展简史[J].现代电生理学杂志，2012,19(2):113-115[2]CATONRV.IterimReortoIvetigatiooftheElectricCurretoftheBrai[J].AmericaJouralofEegTechology,1971,11(1)23-24.第一章量化脑电图监测的起源与发展005[3]BERGERH.UerdaelektrekehalogrammdemecheJ].ArchivFuirPychiatrieUdNervekrakheite,1924,87(1):301-320[4]FRIEDMAND,CLAASSENJ,HIRSCHLJ.Cotiuouelectroecehalogrammoitorigitheiteivecareuit[J]AetheiaAalgeia,2009,109(2):506-523.[5]HIRSCHLJ.Braimoitorig:theextfrotierofICUmoitorigJ].JouralofCliicalNeurohyiology,2004,21(21)305-306.[6]SUSANTHERMAN,NICHOLASSABEND,THOMASPBLECK,etal.CoeutatemetocotiuouEEGicriticallyilladultadchildre,PartI:idicatio[J].JouralofCliicalNeurohyiology:OfficialPulicatiooftheAmericaElectroecehalograhicSociety,2015,32(2):96.一人人第二章脑电图的形成神经细胞活动产生的跨膜电流，即为电活动。局部大量神经元同步活动所产生的电活动叠加在一起，通过头部进行记录得到的图形即为脑电图。神经细胞的电活动是其功能活动的生理基础，若没有电活动，大脑的功能也随之丧失。因此，脑电图可以即时、动态反映脑功能情况。一、脑电图机制神经元由胞体、轴突和树突组成，在细胞膜的内外两侧（内膜和外膜）存在电位差，膜上有离子通道，Na、K、Ca2+等均可以在一定条件下通过膜转移产生电流。在单个细胞膜上可以记录到这种电···试读结束···...

2022-09-29 管子epub

图书名称：《重症医学2020版》【作者】管向东主编【丛书名】中国医学发展系列研究报告【页数】634【出版社】中华医学电子音像出版社,2020.08【ISBN号】978-7-83005-335-2【分类】险症-诊疗【参考文献】管向东主编.重症医学2020版.中华医学电子音像出版社,2020.08.图书封面：图书目录：《重症医学2020版》内容提要：本书除继续传播重症感染、呼吸、循环、凝血、神经、镇静镇痛、消化、营养、超声、康复、护理、儿科、产科、免疫及科研等最前沿的学术动向外，新增主委看重症、重症新型冠状病毒肺炎、高原重症等内容，以更全面、广泛地覆盖重症医学临床及基础研究的焦点与难点。《重症医学2020版》内容试读第一章主委看重症第一节血流动力学2019一血流动力学理念的核心导向作用“休克的血流动力学分类，今天还重要吗”？回答这个问题，应该首先了解，目前临床上是如何将休克的分类用于治疗的。第一种，休克治疗开始前应该先行分类，因为休克的低容量性、心源性、分布性和梗阻性类别，分别指出了休克形成的血流动力学机制，要先将患者归入不同的休克群体，以便进行更精准的治疗。第二种，即使当时无法准确判断休克类型，先认定是混合型休克，临床医师会根据自己的经验，抢时间开始实施治疗方法，把自己能用的方法逐一用到治疗中来，直至患者病情好转。如果方法用尽，休克还未被纠正，即被认定为“顽固性休克”，之后的临床分析或死亡讨论时，一定会用到休克的分类，以便经验总结。第三种，目前关于休克的培训和学习，大多是按照血流动力学分类对休克分别进行讲解，以归纳相应的治疗策略和方法。第四种，现在还有人不知道休克的血流动力学分类，仍然按照之前根据诱发因素的分类方法进行休克的临床治疗。所以，休克的血流动力学分类很重要。我们不妨分析一下这几种临床现象：第一种现象是按类型进行分组，对休克患者进行群体化治疗；第二种现象中只是以抢时间的借口，对治疗方法的盲目叠加：第三种情况只是停留在理论的讲解，未涉及临床的具体实施；第四种情况是将这种血流动力学的休克分类方法用于扫盲。WlMH医师在20个世纪70年代就提出了这个休克分类的方法，这也是人类认识和治疗重症进程中的里程碑，但是，几十年已经过去了，我们真的站在巨人的肩膀上了吗？休克的分类就是如此重要吗？今天的答案，应该是否定的。一、重症医学整体化观念的临床实践重症医学临床治疗的整体化观念如何能够在临床治疗中得到具体落实，一直都是值得关注的问题。重症治疗的整体化观念，有着明确的学科优势和治疗特点。虽然在讨论中经常提及，但由于每个人的理解不同，整体化观念的临床实际应用就显得明显不同。重症医学所指的整体，是整个机体，机体是一个功能整体。重症的临床治疗是为了机体的整体功能稳定，回到生命的位点。机体由多个器官或系统组成，人体的每一个器官，无论其解剖位置或功能位置如何，都具有明确的自身特点。器官的结构复杂，每个不同的组织结构可以有不同的细节功能，但这些细节功能的存在都是共同围绕着一个核心功能，即一个可以直接表达这个器官存在的功重症医学【2020】能。也就是说，器官正是因为有了这个核心功能的存在，才被称为器官，才赋予了这个器官在机体内的功能位置，才真正具有了与其他器官进行联系、交流的基础，才具有了器官与器官之间的连接点。血流，是器官与器官之间功能连接的主要方式，所有器官的功能递进地、有机地连接在一起，才形成了机体。血流动力学理论应用于临床实践之后，人们开始注意到，血流像是一张大网，将机体所有的器官、系统、组织紧密地连接在一起，形成一个整体。不仅是在心血管系统之内，血流的目的是以不同成分的形式进入组织间液，参与细胞代谢，成就细胞功能。血流的改变可引起机体所有器官发生相应的改变，同时，任何器官的功能改变也会导致血流或血液组成成分的变化。急性呼吸窘迫综合征(acutereiratoryditreydrome.,ARDS)肺部血流变化的特点，使其成为全身血流动力学紊乱的肺部表现；休克也是如此，肾、脑、肝、胃肠道等其他器官或系统的损伤也都是如此。多器官功能障碍综合征（multileorgadyfuctioydrome,.MODS)除了血流量的变化导致的损伤之外，血流中增加了炎症因子，改变了血液的组成成分，被认为是造成远隔器官损伤的重要机制。在这个基础上，有了机体作为功能整体，又有了器官作为机体的组成部分，才有了重症的治疗整体化观念，才有了整体化观念临床落实的可操作性。目前临床上常用的治疗方法，多是以某个器官或系统作为治疗方法的作用位点，针对的是器官功能的独立性，但治疗方法导致的某个器官的功能变化，会导致机体几乎所有的器官或系统功能发生相应变化。重症治疗的整体化观念，是将每个器官的核心功能作为治疗的位点，而以机体多个器官的整体功能作为评判的标准，或作为治疗的终点，以实现整体功能的稳定。相对于群体化治疗而言，重症医学的整体化观念带来的是个体化治疗。将重症患者按照不同的标准进行分类，发现同一群体的共同特点，得到趋于一致的治疗方法，是群体化治疗的重要内涵。大多数随机对照临床研究按照不同指标对重症进行分组，比较不同组群对干预方法的反应或预后，从而作为证据被写入指南。可见，目前大多数临床指南是群体化治疗的典型表现形式。群体化治疗促进了医疗水平在同一个平台的体现，有利于低水平治疗的提高，高水平的治疗及时得到总结和推广。重症的个体化治疗应在重症医学整体化观念的基础上，有别于群体化的治疗。不难理解，诸如，开放性和限制性治疗，“先开枪后瞄准”，或是所谓“边开枪边瞄准”都不属于个体化治疗的范畴。经历了群体化治疗之后，才能够真正理解和进行重症临床的个体化治疗。个体化治疗所强调的个体，一定是患者的个体、病情的个体，而不是医务人员的个体。虽然医务人员每天面对个体患者，但不一定进行的就是个体化治疗。个体化治疗应该基于共同的理论基础，遵守共同的治疗原则，根据个体的病情决定治疗的策略，根据患者实时的指标，定量管理治疗方法的实施。应该看到，目前临床监测指标已经能够显示重症病情深层次的细节变化，这些监测指标是临床表现的组成部分，是临床观察的延伸。从而使得重症个体化治疗更具有临床可操作性。二、重症医学的器官化治疗重症患者的个体化治疗，既突出了整体化观念，又参照了个体病情的特点，但是，在临床应用策略和具体治疗方法实施的过程中，仍然面对巨大的挑战。临床治疗方法上的矛盾，甚至针锋相对，使临床医师不免产生彷徨。休克治疗必须进行液体复苏，但同时存在的肺水肿提示了明确相反的指2第一章主委看重症征；心输出量已经达到或超过正常值范围，组织灌注仍然有待改善；应用血管收缩药物使血压继续上升，但组织灌注指标反而恶化等这些常见的临床场景，对于重症医学的专业医师，不是一句“顽固性休克”就可以了事。医师站在个体患者面前，休克的基本理论已经明白，治疗原则也已经知晓，但真正的问题是：下一步治疗应该如何进行？重症的器官化治疗是在个体化治疗的基础上，以改善目标器官功能为目的，针对导致目标器官功能损伤原因的治疗。根据个体化治疗原则，机体是一个功能整体，每个器官是一个独立的功能个体。当治疗方法作用于某个具体的器官时，先将这个治疗的目标器官放入机体整体功能的系统当中，以这个器官作为治疗开始位点。重症器官化治疗不是器官替代治疗，而是针对导致器官功能改变的病因进行的针对性治疗。休克治疗在整体指标血乳酸水平lt2mmol/L之后，并不一定每个器官的灌注血流都得到复苏，所以，必须对每一个器官的血流继续进行判断、治疗。器官化治疗也不是单纯的器官功能支持，而是对器官受损原因的针对性治疗，以期望器官本身的功能得到恢复。器官功能恢复的标准是基于整个机体的功能标准，是为了让目标器官找到自己在整个机体中应有的位置，而不是根据教科书上或是医务人员自己认为的正常值。如休克治疗中，静-动脉血二氧化碳分压差值正常，上腔静脉血氧饱和度不低，即使心输出量明显低于教科书的正常值，也不一定需要强心治疗。只有组成机体的每个器官功能恢复，机体内环境可以保持平衡、稳定，才有整个机体的功能正常。同理，只有机体的整体功能表现正常，每个器官的功能才有可能得到最终恢复。器官化治疗，不仅是关注一个器官，而是将整个机体看成是多个器官的功能组合。因为每个器官有自己的功能特点，这些特点也通常是具体治疗方法的作用位点，由此产生了多个器官化的治疗位点。将与这些位点相应的治疗方法按照器官与器官之间的功能联系有机地结合在一起，形成完整的治疗方案。按照器官化治疗的思路，面对必须的液体复苏与同时合并的肺水肿，出现了需要不同对待的两个器官。同一治疗方法，使心脏功能因为前负荷的增加而获益，而肺可以因为水肿的加重受到损伤，但同时，器官化治疗需要从整个机体的角度同时为两个器官着想。首先，液体复苏的必要性是休克的有效循环血流量不足，否则，无论循环容量状态如何都不应该进行液体复苏。同时，因为液体复苏必要性的存在，肺的血流也处于休克状态，也有提升的必要性，恢复血流对肺有益。可见，增加血流可使两者共同受益。而血流对肺水肿形成的危险主要来自于肺血管内的静水压，并不是血流量。这样，就可以根据每个器官的不同特点，找出对治疗方法实施的具体要求的结合点。临床方法的实施可以乳酸或心输出量为治疗目的指标，根据液体反应性相关指标作为治疗起始目标，同时，用相应的压力指标为控制条件，限制血管内静水压升高。器官化的思维方式还推动了对原有监测指标临床意义的重新认识，如中心静脉压越低越好。三、重症血流动力学治疗不仅只是针对休克血流将器官联系在一起，血流使每个器官的独立功能成为机体的功能整体。在血流的网络上分—3重症医学【2020】布着众多的器官功能位点，每个位点带着相应的临床干预方法。也就是说，血流的网络上也分布着不同的治疗方法。不难看出，这是病情特点的组合，是器官与其他器官功能之间关系的连续，是一种治疗方法与其他治疗方法的作用整体。血流动动力学理念带来了重症医学治疗的整体化观念，血流动力学指标明确了个体化治疗的器官作用位点。血流确定了器官的功能位置，每个器官由于功能的不同而被有序地排列在机体的不同功能位置。尤其是当以血流的系统性循环走向对器官的位置进行划分时，则更为清晰地显示了每个器官在重症的发生、发展中的作用和在重症临床治疗中应有的位置。器官的这种位置排列不仅形成了器官之间的相互影响，也形成了器官对血流的控制。器官通过对血流的流量、压力、容积、组成成分等因素的调节，对血流的运动起到了决定性作用。一个器官的功能通过血流影响其他器官，其他器官也同样通过血流对这个器官产生影响；治疗作用、损伤物质也是经过血流在器官间传播开来，产生对多个器官的不同影响。血流在器官功能之间的这种无缝连接作用，也代表了临床治疗方法的作用位，点之间的连接。从而，血流动力学理念和指标为重症治疗的策略形成提供了核心的理论机制，为治疗方法的具体落实提供了明确的作用位，点。肺的功能血流是指由肺动脉进入肺的血流，几乎等于100%的心输出量。所以，除通气功能外，肺也是一个通血器官。气体与血流在由血管内皮细胞、肺泡上皮细胞及其之间组织共同构成的气/血交换屏障两侧经过，进行物质交换。这是肺的核心功能，也是重症相关治疗的核心作用位点。ARDS病因的起源也是在这里。无论肺内源性或肺外源性，ARDS都起源于气/血交换屏障功能的整体破坏。而肺内广泛的微血栓形成，肺泡和间质水肿，本身就是血流成分的运动变化。ARDS的临床治疗方法可以被归纳为改变以氧和二氧化碳为代表的血流成分的方法。即使是肺部感染，如果已成为重症，其严重程度通常已经累及肺的血流。血流中氧或二氧化碳等指标通常也是评估肺部感染程度不可缺少的指标。机械通气中的压力、潮气量等指标也是反映血流动力学影响的重要指标。气体与血流的匹配和交换是肺功能恢复的基础，是血流动力学治疗导向，是ARDS机械通气管理不可缺少的核心内容。肾是对血流进行滤过的器官，血流管理是肾相关重症的核心问题。短而粗大的肾动脉直接发自于腹主动脉，大量而高压的血流很快进入肾小球。继而，形成相对低压力的血流以适应肾小管的重吸收功能。肾功能血流的改变是导致肾相关重症的主要原因，包括血流量的改变、血流组成成分的改变。改善肾局部的血流量，恢复肾的灌注血流，是急性肾损伤(acutekideyijury,AKI)的主要治疗方法。血液净化治疗更是直接通过对血流动力学产生影响而起作用的治疗方法。脑功能的执行虽然不是主要直接通过血流来完成，但由于脑对营养血流极端的依赖特点，使脑功能与血流动力学形成了几乎苛刻的直接相关性。临床上常见的与脑功能相关的重症，无不是以血流动力学改善为主要治疗导向。由于颅脑局部的特殊结构，多年来脑血流的改善除局部减压等方法外，更多的是通过对体循环相关血流动力学的调整，如血压、血二氧化碳、血氧等。近年来由于监测方法的进步，直接测量脑血流的方法已经可以作为临床监测方法，血流动力学管理已经将中枢神经系统相关重症的临床治疗推向一个更高的层面。当然，除了循环系统之外，重症血流动力学治疗也不只针对肺、肾和神经系统。血流动力学理念完整地体现了重症医学的整体化治疗观念，以具体器官为治疗位点，使重症治疗的个体化治疗方法得到具体临床实施。第一章主委看重症四、从分类方法到临床治疗的具体作用位点临床血流动力学研究从循环系统，从休克开始，逐渐走向全身的多个器官，面对机体的功能整体。回到今天的休克临床治疗，其实不难发现，重症医学的休克治疗早已经不仅局限于对循环功能的管理。氧输送概念带来了休克概念的改变：休克是指氧输送不能满足组织代谢的需求。这里的“氧”已是作为反映流量的指标，而相应以血乳酸水平gt2mmo/L作为有效血流量不足的标准，既符合休克的原始特点，又对临床治疗方法的性质进行了重新定义。由此，临床治疗中不必限定维持血压的正常值，更没有必要将心输出量提高到教科书上的正常值范围。相对于之前的治疗方法，血流动力学治疗的理念带来了临床治疗原则的进步，同时也使治疗方法的临床应用具有更为规范的可操作性。休克是一种典型、常见的临床重症。休克的研究和临床治疗的发展过程也代表了重症临床治疗的发展过程，乃至重症医学的发展过程。当年，将休克按照血流动力学特点分为低容量性、心源性分布性和梗阻性休克，强调了与之前按诱发因素分类的不同，推进了对休克机制的理解，更为重要的是，改变了休克主要治疗方法的临床位，点。按照血流动力学理念带来的临床思路，每一种休克的类型代表了一种病情产生机制，代表了一种临床治疗方法。若以器官化治疗的原则看待休克，那么，不同的类型代表了构成休克的不同功能个体。每个类型可以独立存在，具有自己明确的特点。正是因为有这些特点，不同的类型之间才形成了紧密的联系，成为整体休克治疗中的一个必要的组成部分。同样，相应的治疗方法的作用机制相连，也使休克的临床治疗成为一个整体。站在几十年后的今天，是将分类作为患者分组的标准作为对休克患者进行群体化治疗的依据，还是将分类带来的血流动力学机制作为治疗方法的作用位点，对临床治疗策略和方法进行管理，已经成为重症临床治疗思维方式的问题，甚至是对重症医学的理解问题。回到本文开始的问题。站在患者床旁，不是试图将患者归入某一个具体的休克类型，而是发现个体化的血流动力学特点，根据器官化治疗的思路，确定首先进行干预的作用位点。治疗作用点确定使相应的治疗方法显而易见。如果将液体复苏作为首选的方法是因为低容量性休克或是其他类型休克的低容量状态。在临床监测指标的控制下，液体复苏的过程被严格定量管理。今天，血流动力学临床治疗对操作方法的定性和定量管理，使同时存在肺水肿、心功能损伤已经不再是液体复苏的禁忌。心输出量、下腔静脉宽度与变异度、血管内压力等指标有效地避免了液体复苏对肺水肿及心功能的不良影响。如果病情只是由于单纯低容量性原因，则休克可以被彻底纠正。若液体复苏达到控制标准后心输出量仍在较低水平，心源性问题成为休克治疗的主要方面。这时，临床监测的重点应转向心功能相关指标的获得。随着临床监测指标增加，心脏的治疗位点也开始明确，治疗方法也就相应出现。治疗后心脏做功增强，液体反应性可以发生改变，治疗方法应该再回到液体复苏的起点。与之前不同的是，这时的液体复苏是作用于一个不同功能的心脏，使心脏做功处于最佳状态。继而，若是心输出量明显增加，但动脉压仍然较低，尤其是氧输送已经增加，静脉氧饱和度正常或升高，但组织缺氧仍然存在。临床治疗位点应发生转变，分布性休克成为治疗方法的主要选择依据。不断进行这个过程，重要的问题总是排列在前面。继续这样的临床思维方式，每一项干预重症医学【2020】措施通过某一点的作用影响整体，带来新的病情机制，强调出新的、相应的治疗位点，严格地、一步接一步地控制着方法的具体实施。同样的治疗思路，以血流动力学机制作为核心导向，根据病程不同时间点上的个体指标，实施了不同的治疗方法。即使休克治疗不是从液体复苏开始，个体患者的临床重要信息不同，临床医师对信息的判断能力也可以不同，如首先选择应用血管收缩药物，也是一样。第一个方法实施之后，无论效果如何，必须回到这个共同的治疗思路上来。血流动力理念的核心导向作用，按照病情机制的严重程度，将临床治疗方法进行有机排列，有序进行。从而，虽然医务人员的知识水平和个人能力存在差别，但血流动力学理念的核心导向作用最大程度保证了具有病情针对性的治疗方法的实施。今天，从一个器官，到由多个器官组成的机体；从循环系统，到机体所有系统的功能一致，血流动力学理念已经成为重症临床治疗的核心导向，重症血流动力学治疗方法已经成为重症临床治疗的重要基石。需要注意的是，重症医学的专业人员，在与时俱进、不断增加自己知识储备的同时，更应该努力建立适合重症临床治疗的思维方式。有人曾经说：“如果你现在不觉得一年前的自己是个蠢货，那说明你这一年没学到什么东西”虽然，这句话听起来似乎有些激进，但是今天，面对每天出现的临床重症，或许，可以悄悄地自问一句。(中国医学科学院北京协和医院刘大为)参考文献[1]WeilMH,ShuiH,CarloR.Treatmetofcirculatoryhock.JAMA,1975,231:1280-1286.[2]RhodeA,EvaLE,AlhazzaiW,etal.SurvivigSeiCamaig:IteratioalGuidelieforMaagemetofSeiadSeticShock:2016.CritCareMed,2017,45:486-552.[3]刘大为.重症的病因治疗：“先瞄准，后开枪”.中华内科杂志，2018,57：617-620[4]刘大为，王小亭，张宏民，等.重症血流动力学治疗一北京共识.中华内科杂志，2015,54(3)：248271.[5]刘大为.肺血流：“气来血来，气走血走”.中华内科杂志，2018,57：14第二节急性呼吸窘迫综合征2019急性呼吸窘迫综合征（acutereiratoryditreydrome,.ARDS)是临床常见的呼吸衰竭，病死率仍高达40%，而我国流行病学研究发现重度ARDS病死率高达60%，仍高于国际水平。2019年ARDS诊断治疗理念及呼吸支持策略仍不断更新，主要包括对“肺开放”和“肺休息”以及神经肌肉阻滞剂应用的反思、发生ARDS预测指标、机械功与ARDS患者预后及床旁肺可复张性的评估方法6···试读结束···...

2022-09-29

图书名称：《重症医学2021》【作者】管向东，于凯江，陈德昌，康焰【丛书名】中国医学发展系列研究报告【页数】624【出版社】中华医学电子音像出版社,2021.12【ISBN号】978-7-83005-362-8【分类】险症-诊疗【参考文献】管向东，于凯江，陈德昌，康焰.重症医学2021.中华医学电子音像出版社,2021.12.图书封面：图书目录：《重症医学2021》内容提要：《重症医学2021》内容试读第一章主委看重症第一节血流动力学2021经过几十年的发展，血流动力学治疗理论已逐渐完善。临床检测指标逐步进入重症状态的深层机制，目标导向策略使治疗方法的临床实施精准、可控。重症血流动力学治疗为临床治疗提供了具体指导和新的启示，已经从对血压的单纯依赖和乳酸的再认识阶段，进入目标导向、定量管理的血流动力学治疗时代。重症患者本身的复杂性及其对治疗要求的紧迫性，明显地放大了不同个体的病情差异，对治疗也提出了更为苛刻的要求，群体化治疗已无法满足日前的临床需求。传统的休克血流动力学分型直接指出休克的机制，用来确定治疗位点，关于脓毒症休克的血流动力学分型一直存在争议传统方法也已无法满足临床需求。同时，休克复苏目标在理念和临床实践中均从大循环走向微循环，器官功能的恢复、器官间功能协调的改善已成为重症患者治疗的新位点，临床器官血流的可视化使其成为可能。本文对2020年这3个方面的进展进行相关闸述。一、脓毒症血流动力学表型再认识H等在1981年提出脓毒症患者的血流动力学改变为：低血容量导致的流量不足rarr低血管张力导致的心脏高动力状态rarr心力衰竭和多器官功能不全。但这种描述已经受到临床事实的挑战，随着重症超声评估在临床广泛应用，人们发现脓毒症血流动力学分型并不遵循定义的表型按时间顺序出现规律。多个临床研究发现，超过50%的脓毒症患者在疾病的任何阶段都可能出现左心室收缩功能障碍、左心室舒张功能障碍、右心衰竭和低心输出量。Guillaume等回顾性分析了360例脓毒症患者，发现根据临床表现、实验室结果和超声表现的不同，可将其血流动力学表现分为4种不同表型，临床预后也存在明显差异。Lu等也指出，依据脓毒症患者的血流动力学表型特征来指导初始复苏治疗，可根据患者对治疗的反应预测其进展为脓毒症休克的风险。虽然这种基于用机器的分型方法能否提供血流动力学表型的关键信息目前仍不能完全确定，但也提醒临床医师在进行治疗上应避免所谓的ldquo一刀切rdquo。不同的血流动力学表型可出现在脓毒症的任何阶段，并且相互关联。临床医师必须结合临床、生物学和重症超声参数定期评估表型的动态变化基于机器学习的统计方法需要通过前瞻性研究进行验证。二、静脉系统充盈度与腹腔脏器回流对重症患者的血流动力学管理传统上侧重于通过补液和应用血管升压药/正性肌力药来维持足够重症医学【2021】的心输出量和动脉血压，然而器官灌注，尤其是腹腔器官还受其他重要因素影响，其中，静脉充盈程度作为血流动力学参数之一经常被忽视，其对器官功能的生理影响比通常认为的要重要得多。随着静脉充盈度增加，器官灌注的动静脉梯度下降导致灌注不足。在合并内皮功能障碍的情况下，毛细血管静水压长期升高，间质水肿发展，器官微循环灌注进一步恶化。随着对张力与非张力容量的重要性，以及静脉循环作用的认识，医师对重症患者血流动力学治疗的理解进一步加强。作为静脉回流的终点，中心静脉压升高是评价体循环充血的重要指标，《重症血流动力学治疗一北京共识》中也提到中心静脉压作为器官后向压力指标的重要性。超声技术的引入使床旁静脉系统充盈度的评估成为可能，可进一步从血流的形态学上明确静脉充盈程度。Beauie-Souligy等建立了静脉充盈超声评分heveouexceultraoud,.VExUS)系统，结合下腔静脉直径，以及门静脉、肝静脉和小叶间肾静脉的静脉多普勒波形半定量对静脉系统进行充盈评分胃肠道和肾脏是腹腔器官的典型代表，除了形态学上的评估，胃肠道微循环灌注也与静脉回流密切相关。静脉充盈度增加和急性胃肠功能衰竭有一定相关性。Beauie-Souligy等发现在心脏外科术后患者中，VExUS增高的患者发生急性肾损伤的风险明显增加。VExUS评分可以评估肝脏、肠道和肾脏静脉充血程度，以及腹腔脏器功能，能够帮助发现终末器官损伤的早期迹象并优化液体管理策略。临床医师应该掌握相应的测量及评价方法，以实现重症患者的ldquo器官化rdquo治疗。三、毛细血管再充盈时间的定量测量和临床应用微血流监测一直是临床面临的难题，以皮肤灌注监测为主要方法的微血流评估可让医师从宏观走向微观，看清重症患者的微循环本质。器官灌注与外周测量的毛细血管再充盈时间(caillaryrefilligtime,CRT)之间的相关性已得到充分研究。有研究发现，CRT指数正常化与感染性休克患者的良好预后相关。CRT指数可提供患者皮肤灌注和微循环状态的重要信息。Heradez等的研究证实，在感染性休克人群中，复苏后6h低于4的CT指数与24h后动脉乳酸水平正常相关。2019年2月，美国医学会杂志(JAMA)发表了ANDROMEDA-SHOCK随机临床试验，旨在评价作为感染性休克患者复苏目标，外周灌注指标是否比乳酸可更加有效地降低患者死亡率。结果提示，外周灌注指标并未降低28天死亡率，但早期复苏液体量明显减少，这也提示以微血流作为复苏指标可减少复苏早期的液体输注量，进而减少继发性损伤及微循环障碍。以外周微血流为目标进行液体复苏更有利于判断液体反应性，避免液体过负荷的风险，将ldquo液体反应性rdquo向ldquo流量反应性rdquo进一步推进。同时，对ANDROMEDA-SHOCK的研究数据进行重新分析发现，根据CRT状态和高乳酸水平进行队列分析，在CT指数正常的患者中，乳酸水平正常与否并不能预测患者28天的死亡率；而乳酸gt4mmol/L的忠者，合并正常CRT指数时死亡率显著下降。因此，可以根据CRT指数从微血流角度对感染性休克患者进行分型，有助于对死亡风险进行分层，从而避免实施ldquo一刀切rdquo的治疗方法。目前C℉T临床实施的主要困难在于其操作者的主观性和数据的可重复性，这也可能是影响ANDROMEDA-SHOCK随机试验结果的因素之一。Sherida等利用反射光技术进行相应测量，使CRT技术更加均一化、一致化，明显降低操作者的主观性影响。另外，还需要进一步研究明确以CT全身微血流，甚至器官微循环灌注为导向的复苏策略是否利于实现精准且个体化的复苏治疗策略，避免继发性损伤。CT指数作为目前在临床中可早期进行的评估手段已越来越凸显其作用与地位，可帮2第一章主委看重症助临床进行早期微血流评估，最终实现微循环保护的复苏。四、总结血流动力学治疗是重症治疗的重要基石，新的观念和技术日新月异，重症治疗已经从ldquo群体化rdquoldquo个体化rdquo走向ldquo器官化rdquo，而治疗的ldquo器官化rdquo不能只是口头上的，而应落实在行动中。医师在学习新知识、应用新技术的同时，应建立正确的临床治疗思维，使重症血流动力学治疗具有可操作性，最大程度地实施整体导向的器官化治疗。(北京协和医院刘大为)[7]DeBackerD.CorteDO.DoadelloK,etal.Patho-参考文献hyiologyofmicrocirculatorydyfuctioadtheathogeeiofetichock.Virulece,2014,5(1):73-79.[8]Beauie-SouligyW,RolaP,HaycockK,etal.[1]HeML,HatilloA,GreefieldLJ,etal.SectrumofQuatifyigytemiccogetiooeaccewithcardiovacularfuctioduriggram-egativeei.oit-of-careultraoud:develometoftheveouProgCardiovacDi,1981,23(4):279-298.exceultraoudgradigytem.UltraoudJ,2020.[2]LaaMJ,CiruliMM,WileyBM,etal.Right12(1):16.vetriculardyfuctioiearlyadeiadetic[9]WogA,YuufGT,MalraiMLNG.Futurehock.Chet,.2020,1593):1055-1063.develometitheimagigofthegatroitetial[3]KimJS,KimYJ,KimM,etal.Aociatioetweetract:theroleofultraoud.CurrOiCritCare,2021,rightvetricledyfuctioadooroutcomei27(2:147-156.atietwithetichock.Heart,2020,106(21):1665-[10LaraB,EergL,OrtegaM,etal.Caillaryrefilltime1671.durigfluidreucitatioiatietwithei-related[4]Vieillard-BaroA,PrigetA,ReeeX,etal.Righthyerlactatemiaattheemergecydeartmetirelatedvetricularfailureietichock:characterizatio,tomortality.PLoSOe,2017,12(11):e0188548.icideceadimactofluidreoivee.Crit[11]HemadezG,PedreroC,VeaE,etal.EvolutioofCare,2020,241)630.eriheralvmetaolicerfuioarameterdurig[5]GeriG,VigoP,AuryA,etal.Cardiovacularetichockreucitatio.Acliical-hyiologictudy.cluterietichockcomiigcliicaladJCritCare,2019,27(3):283-288.echocardiograhicarameter:aothocaalyi.[12]HeradezG,Oia-TacoGA,DamiaiLP,etal.IteiveCareMed,2019,45(5):657-667.Effectofareucitatiortrategytargetigeriheral[6]LiuR,GreeteiJL,GraiteSJ,etal.Data-driveerfuiotatuverumlactatelevelo28-daydicoveryofaoveleirehocktateredictmortalityamogatietwithetichock:theimedigetichockitheICU.Nature,2019,ANDROMEDA-SHOCKradomizedcliicaltrial.91)6145.JAMA.2019.3217):654-664.3重症医学【2021】[13Jacquet-LagrezeM,BouhamriN,PortraP,etal.withetichock.aayeiareaalyioftheCaillaryrefilltimevariatioiducedyaivelegANDROMEDA-SHOCKtrial.AmJReirCritCareraiigredictcaillaryrefilltimereoetovolumeMed.2020.201(4):423429exaio.CritCare,2019,23(1):281.[15]SheridaDC,CloutierR,KilerA,etal.Cuttig-edge[14ZamieriFG,DamiaiLP.BakkerJ,etal.Effectoftechologyforraideideaemetofcaillaryareucitatiotrategytargetigeriheralerfuiorefilltimeforearlydiagoiadreucitatiooftatuveruerumlactatelevelamogatietei.FrotMed(Lauae),2020,7:612303.第二节急性呼吸窘迫综合征20212020年的新型冠状病毒肺炎(coroavirudieae2019,COVD-19)让临床医师认识到急性呼吸窘迫综合征(acutereiratoryditreydrome,ARDS)发病的整体过程，并从肺保护、自主呼吸的控制及炎症反应的调控方面对ARDS的表型分类及治疗手段有了更深入的认识。除此之外，2020年关于ARDS发病机制和肺保护性通气策略的循证医学证据推动ARDS的治疗更为精准。因此，对于ARDS的认识仍在不断进步。一、呼吸支持对于ARDS来说，呼吸支持最基本的原则是肺保护，不能对肺造成二次损伤。既往肺保护的观点认为，肺保护性通气策略包括小潮气量(6~8mkg入、控制平台压(lt28~30cmH,0)、控制驱动压(lt15cmH,O)。近年来研究发现，患者暴露于损伤通气的时长、高吸入氧浓度都会加重肺损伤。还有研究证实，单纯的机械通气肺保护并不足以改善ARDS的临床预后，俯卧位通气、体外膜氧合(extracororealmemraeoxygeatio,ECMO)技术等挽救性治疗联合肺保护性通气策略，往往能让ARDS患者获益。1.减少机械通气强度的暴露肺保护性通气需要控制容积伤、压力伤及生物伤，然而，综合肺损伤因素及肺损伤的暴露强度对肺损伤的影响，更需临床着重关注。2020年，发表于《柳叶刀》的1项纳入7876例机械通气患者的多中心前瞻性研究发现，早期暴露于高驱动压和高机械功患者的病死率增加，同样对于高驱动压和高机械功随时间的累积效应增加也会导致临床预后不良。因此，对于肺保护性通气，需着重关注高驱动压和高机械功带来的累积效应引起的肺损伤对预后的影响。2.维持适合的氧疗日标高浓度的氧疗会引起活性氧的激活，进而导致肺损伤，然而，对于重症患者最佳的氧疗目标尚不明确。近期发表于NEM的1项随机对照研究，将1000例机械通气患者随机分为限制性氧疗组（目标是维持氧饱和度在90%~97%）和常规氧疗组（目标是维持氧饱和度不低于90%)，最主要观察终点是28天无机械通气时间。结果发现，与常规氧疗相比，限制性氧疗对28天无机械通气时间无影响，2组患者180天病死率差异也无统计学意义（35.7%.34.5%,Pgt0.05)。因此，对于机械通气患者，限制性氧疗不会导致预后不良。对于ARDS患者，限制性氧疗[动脉血氧分压(PaO2)55~70mmHg,经皮动脉血氧饱和度(SO2)88%~92%]与常规氧4第一章主委看重症疗(PaO290~105mmHg,SO2gt97%)并不能改善28天病死率。与既往研究相比，上述研究提示氧饱和度lt90%可能会影响患者预后。因此，重症患者氧疗指南建议，重症患者氧饱和度建议维持在93%~96%,氧饱和度gt96%会增加预后不良的风险：对于心肌梗死及卒中等缺血性疾病患者氧饱和度lt90%~92%才建议给予氧疗。3.肺保护基础上联合挽救性治疗减轻肺损伤肺保护性通气策略不是仅给予小潮气量、控制平台压及驱动压，而是给予所有对ARDS治疗有效的措施。近期1项mta分析提示，在纳人25项涉及中重度ARDS治疗的随机对照研究中，评价9项干预措施，其中ARDS的28天病死率为34.6%；在18项涉及气压伤的研究中，气压伤的发病率为7.2%，但并无干预措施能降低气压伤；与单独肺保护性通气策略相比，在肺保护性通气的基础上联合俯卧位通气、ECMO治疗能改善ARDS临床预后。因此，对于中重度ARDS患者，肺保护性通气联合俯卧位通气或ECMO治疗可以改善患者临床预后。二、汲取新型冠状病毒肺炎的救治经验在COVD-19流行前，针对所有ARDS的治疗，肺复张比例为20.9%、肌松治疗为21.7%、俯卧位通气为7.9%、ECMO治疗为3.2%。而对于COVID-19治疗，挽救性治疗措施实施的比例明显增高，其中肺复张的比例为79%、肌松治疗为72%、俯卧位通气为76%、ECMO治疗为2.8%，提示COVD-19的流行已改变了临床医师对于ARDS治疗的理念1.俯卧位通气治疗认识的进步在COVD-19治疗中，俯卧位通气已广泛实施，并且与常规ARDS俯卧位通气指征相比，COVD-19俯卧位通气的关口已前移至清醒俯卧位。杨毅教授在江苏省治疗COVD-19患者时，创新性地提出对清醒患者实施俯卧位通气的治疗措施，随后观察性及生理研究均证实，清醒状态下俯卧位通气能改善COVD-19患者的氧合、减轻呼吸窘迫症状及提高舒适度。目前，清醒俯卧位通气已成为COVD-19患者的规范治疗。2.自主呼吸危害的认识与控制在COVD-19治疗中，临床医师已广泛认识到ARDS过强的自主呼吸会导致肺损伤加重。肺损伤的不均一性是ADS呼吸窘迫产生的基础。呼吸窘迫产生的机制主要有：重力依赖区肺泡塌陷引起的牵张反射、肺内及全身炎症反应、肺容积减少、低氧血症及高碳酸血症等。然而，轻度ARDS患者自主呼吸能够改善氧合、通气血流比例失调和保护膈肌功能：但对于重度ARDS患者，过强的自主呼吸会导致肺损伤加重，并导致不良预后。镇痛、镇静药物是控制自主呼吸的主要手段，然而镇痛药物和镇静药物对自主呼吸及人机不同步的影响不同。近期的1项研究，观察79例患者14166469次呼吸发现，人机不同步的发生率在只有镇痛、只有镇静和镇静联合镇痛治疗中差异无统计学意义，镇静的深度可影响双触发的发生；然而，当镇静联合镇痛治疗时，深度镇静往往会导致无效触发增加，并且会增加人机不同步的发生率：而在维持镇静深度不变的情况下，增加阿片类镇痛药物剂量能够逆转所有的人机不同步表现。因此，控制ARDS导致的呼吸窘迫，镇痛和镇静药物选择的目标不同。三、基于炎症的治疗是急性呼吸窘迫综合征的病因治疗炎症反应是导致ARDS的根本病因，基于炎症反应的炎症调控是治疗ARDS的重要措施，包括5重症医学【2021】糖皮质激素治疗和B干扰素等药物治疗。1.糖皮质激素能降低ARDS病死率糖皮质激素是调控ARDS炎症反应的主要药物。Vlar等在1项由17个重症监护病房(iteivecareuit,ICU)参与，纳入了277例需机械通气的中度至重度ARDS患者进行的多中心随机对照研究中，发现地塞米松组（入组第1~一5天20mg,1次/天；第6~10天10g,1次/天)平均28天无机械通气时间高于对照组（组间差异4.8天，Plt0.0001),60天全因死亡率较对照组降低（21%.36%,P=0.0047),并且高血糖、继发性感染、气压伤等不良事件发生率两组间未见显著差异。上述研究提示：①这是首次研究地塞米松对ARDS患者疗效的随机对照试验。与其他皮质激素相比，地塞米松具有很强的抗炎作用和较弱的盐皮质激素作用。地塞米松药效作用持久，半衰期为36~54h,因此，可以采用每天使用1次的方法治疗。在上述临床试验10天的治疗方案中，在第1~12天甚至更长的时间内，地塞米松的药理效应已达预期。②该临床试验采用预后型富集设计方法，将入选对象限制在死亡风险较高的患者，降低ARDS异质性。对于COVID-19患者，口服或静脉使用地塞米松6mg,维持10天，能够降低吸氧及人工气道机械通气患者的病死率。虽然目前的研究已得到阳性结果，但对于ARDS的激素治疗尚存争议2.B干扰素对肺微血管内皮功能的影响B干扰素可通过上调CD73改善血管通透性。肺组织培养体外实验提示，B干扰素可增加表达CD73的肺血管量，降低ARDS患者白介素6(iterleuki-6,L-6)的表达、改善氧合，从而改善患者的临床预后。1项纳入301例中重度ARDS患者的多中心随机对照试验，对治疗组静脉给予B1干扰素10ug,1次/天，连续使用6天；对照组为常规治疗组；结果发现B1干扰素未能改善ARDS患者的氧合、无机械通气时间及临床预后。目前，B干扰素对于中重度ARDS的疗效尚未明确。四、基于表型的治疗是急性呼吸窘迫综合征精准治疗的实现由于ARDS存在异质性，日前单一的治疗方法并不能改善患者的临床预后。因此，对于ARDS进行分型有助于精准治疗。基于临床表现、实验室检查结果等炎症反应表现，以及机器学习的方法，可将ARDS分为高炎症型和低炎症型，并且不同的临床亚型对于机械通气设定和容量管理治疗的反应不同。高炎症型的临床发病率为26%~35%，低炎症型为65%~74%；高炎症型的病死率较低炎症型高(44%一51%.19%~23%)。近期，本课题组对COVID-19ARDS激素治疗的回顾性分析发现，虽然使用激素治疗的患者28天病死率较未使用激素组高(53.9%.19.6%,Plt0.0001),但通过边际结构模型发现激素的使用并未影响COVD-19ARDS患者的28天病死率；如果将患者分为高炎症型和低炎症型，激素能够改善高炎症型患者的28天病死率，而对低炎症型患者的临床预后无优势。因此，对ARDS进行临床分型，能解决其不均一性的问题，有助于更进一步的精准治疗。总之，2021年，在汲取COVID-19的救治经验后，ARDS的治疗积累了更多的循证医学证据，对于ARDS炎症调控的病因治疗和基于表型的精准治疗亟须进行临床转化，但针对ARDS的病因治疗和精准的表型分类仍需进一步研究。(东南大学附属中大医院潘纯邱海波)middotmiddotmiddot试读结束middotmiddotmiddot...

2022-10-31 重症医学 2021 会议 湖北 重症医学 2021 会议

图书名称：《血吸虫病防治问答》【作者】马博华，刘建民，向东编著【页数】108【出版社】北京：中国社会出版社,2005.10【ISBN号】7-5087-0825-3【分类】血吸虫病-防治（卫生）-问答【参考文献】马博华，刘建民，向东编著.血吸虫病防治问答.北京：中国社会出版社,2005.10.图书目录：

2022-05-10 epub百度百科 epub编辑器

编辑评论：全国高职电工电子类专业教材，传感器与检测技术第二版，胡向东小编带来的传感器与检测技术第二版答案df+word可编辑免费版供有需要的用户使用，欢迎免费下载。传感器与检测技术第2版答案图片预览传感器与检测技术第2版答案摘要1.1什么是传感器？Awer:传感器是一种能感应按一定规律由杀生境规定的转换成可用输出信号的装置或装置，通常由敏感元件和转换元件组成。1.2传感器的共性是什么？Awer:传感器的共性是利用物理规律和物质的物理、化学或生物特性来转换非电性地址（如位移、速度、加速度、力等）输出。1.3传感器一般由哪些部分组成？答：传感器的基本组成部分分为敏感元件和转换元件。此外，一般还包括信号调理电路、辅助电源等。1.4传感器如何分类？答案：@根据输入地址，包括位移传感器、速度传感器、温度传感器、压力传感器。：@根据输出，有校准传感器和数字传感器：@根据工作原理，有应变传感器、电容式、电感式、压电式、热释电式传感器等；@根据基本效果，传感器分为物理型、化学型和生物型三种：＠按成分分为物性型和结构型：?根据能量-粘度转换关系可分为能量-积转换型和能量-地址控制型传感器。@按技术特点分为普通传感器和新型传感器。1.5传感器技术的发展趋势是什么？答：一般来说，传感器技术的发展趋势呈现出六个方向：一是改进和提高传感器的技术性能；一。开展基础研究，寻找新原理、新材料、新飞行艺术或新功能等；三是传感器的集成；四是传感器的智能化；五是传感器联网；第六是传感器的相似性。1.6提高传感器性能的技术途径有哪些？答案：@差分技术：@均值技术：@补偿与校正技术：@屏蔽、隔离和干扰抑制：@稳定性处理。第二章传感器的基本特性2.1传感器的静态特性是什么？描述传感器静态特性的主要指标有哪些？Awer:传感器的静态特性是它在稳态学习作用下的输入输出关系。静态特征描述的传感器输入输出关系不包含时间变化。其主要指标是线性度、灵敏度、分辨率、滞后、重复性和漂移。2.2传感器输入输出特性线性化的意义是什么？如何实现其线性化？Awer：理想的传感器输入输出特性应该是线性化的，这有助于简化传感器的理论分析、数据处理、生产校准和测试。如果传感器非线性项的幂次不商，在输入地址变化范围不大的情况下，可以使用切线或割线拟合、过零旋转拟合、端点平移拟合等以接近实际曲线。一段，但在大多数情况下，使用最小二乘法来找到拟合直线。关于传感器与检测技术（第二版）《传感器与检测技术（第二版）》针对应用型本科教育的特点，为了便于学习和应用，以信息感知、转换和处理为核心，描述了检测技术的基本概念。，在传感器基本特性的基础上，对传感器进行标定和正确选型，对温度、压力、液位、厚度、流量、位移、速度、加速度、气体成分、浓度、光电等参数的检测是主线，并根据传感器的用途进行划分。本章介绍了各种传感器的工作原理、结构、技术指标和使用特点。同时介绍了检测系统的组成、现代总线控制技术、虚拟仪器、多传感器信息融合和传感器电路的抗干扰技术。《检测技术（第二版）》的编写力求系统性，实用性与先进性相结合，理论与实践相结合，既注重传统知识的传授，又兼顾新技术、新成果的应用。《传感器与检测技术》（第二版）》可作为电气工程及其自动化、自动化、机械与电子工程、电子信息工程、测控技术与仪器、机械等方面的教材。作为自学书。...

2022-05-08 传感器与检测技术 传感器与检测技术应用

图书名称：《云游戏5G开启数字娱乐新时代》【作者】林瑞杰，冯林，温向东，陈乐，许海涛作【页数】319【出版社】北京：机械工业出版社,2021.01【ISBN号】978-7-111-66925-8【参考文献】林瑞杰，冯林，温向东，陈乐，许海涛作.云游戏5G开启数字娱乐新时代.北京：机械工业出版社,2021.01.图书封面：

2022-04-28 冯林葛 冯林瑞 海南

图书名称：《十二五普通高等教育本科国家级规划教材国家级一流课程配套教材强化课程思政工程教育和深度学习模式提质赋能特色教材传感器与检测技术第4版》【作者】胡向东作【丛书名】十二五普通高等教育本科国家级规划教材国家级一流课程配套教材强化课程思政工程教育和深度学习模式提质赋能特色教材【页数】452【出版社】北京：机械工业出版社,2021.03【ISBN号】978-7-111-67268-5【价格】75.00【分类】传感器-检测-高等学校-教材【参考文献】胡向东作.十二五普通高等教育本科国家级规划教材国家级一流课程配套教材强化课程思政工程教育和深度学习模式提质赋能特色教材传感器与检测技术第4版.北京：机械工业出版社,2021.03.图书封面：

2022-04-28 课程思政 职业教育 课程思政与思政教育

图书名称：《MDT模式大数据落实药品带量采购》【作者】袁向东主编【页数】156【出版社】广州：广东科学技术出版社,2021.03【ISBN号】978-7-5359-7604-8【价格】39.80【参考文献】袁向东主编.MDT模式大数据落实药品带量采购.广州：广东科学技术出版社,2021.03.图书封面：管控的必要性人民群众对医疗和健康的需求日渐增长，与医疗资源的有限性矛盾日益凸显。我国目前在医疗费用大幅增加、医保筹资增速放缓及人口老龄化这三重因素叠加作用之下，医保基金面临严峻的压力，2014年已有185个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支的情况。世界范围内，曾经被奉为模范的中国台湾地区健保已经难以为继；英国政府对NHS的投入逐年增加，但是效率却越来越低下；美国针对特殊人群的“奥巴马医保”也被特朗普废掉，控制医疗费用增长成为全球性问题。药品价格虚高是近年来人民群众反映强烈的看病贵问题的重要原因之一，党中央、国务院高度重视减轻人民群众医药费用负担问题。药品采购存在一些突出问题使得药价难以下降：量价脱钩，企业缺乏销量预期，难以实现药价明显下降；仿制药质量水平总体偏低，难以与原研药在同一水平上公平竞争；采购层级较低，用量分散，导致议价能力不足，同时区域政策差异，影响了统一市场形成，弱化了市场竞争机制：药品采购、使用、医保···试读结束···...

2022-04-28 电子书epub是什么格式 电子书epub下载

书名：《故事》【作者】韩向东，潘晓龙，郑吉萍，张敬文主编【丛书名】儿童注音文库【页数】119【出版社】海口：海南国际新闻出版中心,1996.05【ISBN号】7-80609-210-2【价格】19.80（共6册）【参考文献格式】韩向东，潘晓龙，郑吉萍，张敬文主编.故事.海口：海南国际新闻出版中心,1996.05.图书目录：

2022-04-27 epub电子书下载 epub电子书制作软件