跟谁学褚连一小学英语课程，本课程共33.5G，VIP会员可通过百度网盘转存下载或者在线播放。此“跟谁学-褚连一褚帅超新概念英语飞跃班”。课程目录：├──Pika褚超新概念1-72课视频精讲|├──新概念单词手册（1-72）||├──Pika褚超新概念单词手册Leo11-20.df1.56M||├──Pika褚超新概念单词手册Leo21-30.df1.56M||├──Pika褚超新概念单词手册Leo31-40.df1.56M||├──Pika褚超新概念单词手册Leo41-50.df2.30M||├──Pika褚超新概念单词手册Leo51-60.df2.32M||├──Pika褚超新概念单词手册Leo61-72.df2.23M||└──新概念英语1单词1-10课加音标.df1.96M|├──1新概念一册Leo1-10.m4578.14M|├──2新概念一册Leo11-20.m4211.08M|├──3新概念一册Leo21-30.m4179.48M|├──4新概念一册Leo31-40.m4563.02M|├──5新概念一册Leo41-50.m4128.56M|├──6新概念一册Leo51-58.m4551.65M|├──7新概念一册Leo59-66.m4116.02M|├──8新概念一册Leo67-72.m4587.85M|└──Pika褚老师新概念1-72课八节单节赠课测试.zi103.64k├──第01节到国王街的走法.m41.52G├──第02节不舒适的鞋子.m41.54G├──第03节要命的牙齿.m41.88G├──第04节卡罗尔的购物单.m41.87G├──第05节烤牛肉和土豆.m41.52G├──第06节度假.m41.12G├──第07节巴黎之春.m4305.57M├──第08节车祸.m41.31G├──第09节待售.m4289.20M├──第10节可怜的伊恩.m4715.19M├──第11节我们的新邻居.m4272.29M├──第12节请把车票拿出来.m4283.85M├──第13节一只蓝色的小箱子.m4946.20M├──第14节啊哟.m41.49G├──第15节吉米的明信片.m4280.92M├──第16节法语考试.m4275.03M├──第17节错误百出.m41.08G├──第18节太小了.m41.46G├──第19节好主意.m4983.38M├──第20节最昂贵的型号.m4966.28M├──第21节零钱.m4381.68M├──第22讲敲敲门.m4888.45M├──第23讲汤米的早餐.m4430.38M├──第24讲一个真实的故事.m41.64G├──第25讲戴帽子的男士.m4368.11M├──第26讲澳大利亚之行.m4383.90M├──第27讲两个人一喝茶.m4870.71M├──第28讲著名女演员.m4355.39M├──第29讲时速70英里.m4857.09M├──第30讲别那么肯定！.m41.42G├──第31讲爆炸性新闻.m4362.92M├──第32讲最新消息.m41.21G├──第33讲美好的梦.m4307.55M├──第34讲是你吗，约翰？.m4362.93M├──第35讲萨莉第一次乘火车旅行.m4440.04M├──第36讲林中散步.m4361.05M├──飞跃班练习册.df292.22M└──飞跃班学生用书.df316.54M...

2022-12-09 跟谁学新概念英语 跟谁学 新概念英语好

楚帅超新概念-卓越班目录：├─课堂笔记│├├第一课手写笔记.docx│├│第二课手写笔记.docx│├│第三课手写笔记.docx│├│第二课手写笔记.docx└│感叹号.doc├├01.Shh.m4├├02.Bruch.m4├├03.otcard.m4├│04.otcard.m4ltrgt├├05.Thefiftheiode.m4├├06.igeoot.m4├├Lecture10AOldPiao.m4├├Lecture11Deadeat.m4├├第12讲再见，祝你好运.m4├├第13讲男团.m4├├第14讲你会说英语吗.m4├├第15讲好New.m4ltrgt├├第16讲礼貌的请求.m4├├第17讲永远年轻.m4├├第18讲淘气.m4├├第19讲SoldOut.m4gtgt├├第20讲钓鱼.m4├├第21讲疯狂与否？.m4├├第22课玻璃信封.m4├├第23课新房子.m4├├第24课情况可能更糟.m4├├第7课侦探与侦探Thief.m4├├第八讲比赛.m4└│第九讲新年.m4...

课程介绍课程来自【收购文化之王岑】新消费品牌成长方式与案例红杉资本中国基金合伙人。王岑，2011中国创业投资价值榜“中国十大年度最佳投资人”，工学学士、金融学硕士，注册金融分析师资格证书，股票、期货、期权交易执照。2014年3月起，王岑担任红杉资本合伙人。此前，王岑曾任天图资本高级合伙人、投资委员会委员，华虹创投集团执行董事，美国AM-TD证券分析师、交易员。标题="【后天王岑】新消费品牌成长方式及案例图解"alt="【后天文化王岑】新消费品牌成长方式及案例图解"gt文件目录1-《消费王》八字第一个词(P)crowd.m4第一讲：开篇：王岑新消费中的“机遇”与“未来”.m4彩蛋1：消费品牌成长的三个外部因素。.m4案例一：抓住万亿赛道腾飞的家政行业。.m4第二讲：抓住黄金消费需求的十年良机.m4案例二：小酒赛道应该如何运作？而如何避坑呢？.m4彩蛋2：消费品牌成长的三大内在因素.m42-《消费王》八字第二个字（R）reurchae.m4第三讲：如何打造新的消费品牌.m4案例三：珠宝行业如何上市？.m4彩蛋3：百问百答：传统家具行业的前景与未来。.m43-第三个字（O）全渠道销售的“消费王”八字.m4第4讲：成功的品牌做对了什么？.m44-《消费王》八字井第四字(P)品牌溢价.m4【直播前必学视频4】新消费时代的现状与未来（4.26前必看）.m4彩蛋4：消费品牌成长的五个陷阱。.m4案例4：强力吸金美瞳背后的核心.m4第五讲：品牌成长，场景先行.m4案例五：低度酒为何如此受资本青睐？.m45-《消费大王》第五个字（E）可以展开分类.m4彩蛋5：百问百答：炖品行业如何做出下一个美味。.m4案例六：美容经济经典案例分析。.m4彩蛋6：问答：健身行业发展趋势如何。.m46-《消王》八字井第六字(L)大写.m4第六讲：品牌成长，文化至上.m4案例七：流量思维的国货美妆品牌。.m47-《消费王》八字经第七字(G)成长.m4彩蛋7：百问百答：如何在餐饮行业快速复制。.m4第七讲：新消费模式创新.m4彩蛋8：百问百答：小家电市场值得做吗？.m48-《消王》八字井八字(T)team.m4案例8：以性为重点的精致艺术生活品牌。.m4第八讲：新消费中的产品策略.m4案例九：深耕垂直赛道的水果专卖店品牌。.m4彩蛋9：问答：未来电动汽车行业将如何发展。.m4第九讲：新消费中的用户习惯.m4案例10：针对痛点的社区生鲜第一玩家。.m4彩蛋10：问答：复合调味品如何做大。.m4第十讲：品牌“规律”与渠道最优解.m4案例11：高性价比、控制力强的精品超市。.m4复活节11：问答：如何发展海鲜产业。.m4案例12：冰淇淋界的爱马仕——旧物新。.m4...

2023-02-09 王岑 百问百答百度百科 王岑百度百科

资源介绍：资源大小：517MB教学大纲1、项目玩法介绍m42.账号注册.m43、素材采集m44.视频批量明星制作.m45.视频发布.m46.视频裂变.m4标题号...

2023-02-09 视频制作素材免费 视频制作素材库

课程介绍课程来自赵东轩《六大行业门店获客新策略》65课流量时代，流量为王。是不是觉得获取客流量的成本越来越高？您是否觉得对客流量的需求在增加？有没有低成本的获客方式？赵东轩先生在多次操盘大战和买盘大战中总结出营销的三个核心：引爆客流量、高效转化客户、持续坚守VIP客户。结合五大布局和六大体系可以应用的实际案例，浓缩了本课程的精髓，打造了本课程。教学大纲65-经济实惠的餐饮_ev.m464-健康中心V02_ev.m463-Coumale_ev.m462-儿童摄影_ev.m461-商务酒店V02_ev.m460-烘焙链_ev.m459-咖啡店_ev.m458-新药开发_ev.m457-药妆店装修加图片_ev.m456-摄影开放分支_Microdermaraio_ev.m455-肠胃镜Cae_ev.m454-家具店案例_ev.m453-咖啡店Cae_ev.m452-疤痕修复案例_ev.m451-教学培训案例_ev.m450-哪些课程最适合人们学习流量为王？_ev.m449-如何使用五层比较储值卡推送产品？_ev.m448-美容店如何设计会员卡？_ev.m447-游戏对商业模式有什么启发？_ev.m446-当前消费者特征_ev.m445-小龙虾商机之源_ev.m444-蹭热点能起到引流的效果吗？_ev.m443-如何让客户开心付款？_ev.m442-企业如何找到目标意见领袖_ev.m441-如何设计餐饮行业的连锁卡_ev.m440-如何唤醒平台僵尸用户？_ev.m439-快消品行业如何勾勒消费场景_ev.m438-未来时代的灵感从何而来？_ev.m437-如何使用退货卡让客户重复购买？_ev.m436-如何设计五层比较储值卡？_ev.m435-交通卡落地：如何激励员工？_ev.m434-实施流量卡后如何获得营销效果？(2)_ev.m433-实施流量卡后如何获得营销效果？_ev.m432-五种比较方式——如何个性化Brad_ev.m431-五种对比法——如何安排队伍？_ev.m430-五种对比——如何布局社区？_ev.m429-五个比较-如何布局Olie_ev.m428-流量转化三部曲核心（四）_ev.m427-流量转化三部曲核心（三）_ev.m426-流量转化三部曲核心（二）_ev.m425-流量转化三部曲核心（一）_ev.m424-九层人性化管理方法的建立(3)_ev.m423-九层人性化管理方法的建立(2)_ev.m422-建立九层人性化管理方法（一）_ev.m421-营销七标准_ev.m4市场布局的20个关键因素_ev.m419-频道扩展的四个维度(2)_ev.m418-频道扩展的四个维度_ev.m417-如何打造钢铁战队？(2)_ev.m416-如何打造钢铁战队？_ev.m415-学习托管的商业模式怎么做？(2)_ev.m414-学习托管的商业模式怎么做？_ev.m413-如何启动串口卡模式（二）_ev.m412-如何启动串口卡模式（一）_ev.m411-2C商业模式新征程_ev.m410-低频消费产品如何锁定更多客户？_ev.m409-如何让消费者回购盈利的产品？_ev.m408-如何并行转化别人的VIP客户？_ev.m407-如何用增值产品吸引客户？_ev.m406-如何通过流量产品实现多次变现？(2)_ev.m405-如何通过流量产品实现多次变现？_ev.m404-如何用流量产品包围客户？_ev.m403-未来客户的四大特征_ev.m402-如何引爆客户流量？(two_ev.m401-如何引爆客户流量？_ev.m4...

2022-10-29 人性化管理案例小故事 人性化管理案例

资源介绍：资源大小：87.3MB如果你想以低成本获取客户，提高潜在客户转化率，留住目标客户，那么你一定不能错过这门课程！学习后，您将建立系统的ToB业务增长逻辑和方法论，并能够使用操作方法来提高签约费率和续费率。文件目录1、了解ToB市场运作的核心01目录.df02腾讯正在招聘的ToB运营.df03什么是ToBOeratio.df04ToB业务工作流.df05ToB产品的“双边”运营模式.df06ToB操作的思考方式.df07ToB运营与销售合作.df08ToB的运营与市场整合.df10章测试.df2、参与研发，让产品更好卖01目录.df02简介：客户签约续约决策的关键.df03为什么运营需要参与研发？.df04围绕uer.df关注产品开发05增加用户活跃度的关键是什么？.df06如何让客户快速感受到产品的价值.df07如何让客户更愿意参与你的研究.df08需求调度和产品开发中的沟通技巧.df09使用数据评估性能和产品手册更新.df10章测试.df3、有效获取潜在客户的内容策略01目录.df02简介：你在做无效的内容营销吗？.df03购买之旅：内容营销的底层逻辑.df04核心理念：你的内容营销关键词是什么？.df05内容策划：3维，内容策划不再难.df06渠道规划：寻找合适渠道的3个问题.df07内容制作：4种典型内容类型的秘密.df08内容转化：如何利用内容获取优质线索？.df09章Tet.df4、通过活动获取客户并促进转化01目录.df02简介：活动虽然传统，但依然有效.df03ToB和ToC活动有什么区别？.df04ToB活动的常见形式.df05创建长短期活动组合矩阵.df06举办品牌活动放大势能.df07与销售人员合作推动转化.df08低成本获客在线活动.df10章测试.df5、数据驱动增长的数字营销01目录.df02简介：利用数字营销实现快速增长.df03数字营销的四大价值观.df04SEM风格的聚焦结果.df05SEM增长优化的两个方向.df069有效的着陆页优化方法.df07以价值为基础的内容培养用户ite.df08使用UBA和ABtet.df提高转化率09案例：在实践中提高注册率40%.df10章测试.df6、联动销售搭建数据监控系统01目录.df02简介：B巨头如何实现90%的续订率.df03ToB企业整体情况监测.df04企业存续期离职率监测.df05试用期客户三项监控指标.df06支付客户健康和满意度监测.df07客户分层可将客户流失率降低28%.df08运营赋能销售更新沟通链接.df09案例：阿里巴巴国际站ToB运营.df10章测试.df...

2022-10-29 内容营销 简介怎么写 内容营销 简介范文

课程介绍课程来自外贸实训视频课程（外贸获客渠道+外贸流程+外贸英语谈判）文件目录1--什么是应用翻译ti.m42--外贸出口流程.m43--7外贸客户哪里找.m44--Google如何搜索客户.m45--独立站链接社交媒体.m46--Faceook创建账号.m47--Faceook公共页面注册.m48--LikedI账号注册.m49--LikedI如何找到客户.m410--Egytcargoxregitratio.m411--3外贸缩写.m412--1展览英文.m413--开发信一号.m414--开发信二(2).m415--什么是a开发letter.m416--4外贸有效报价.m417--5讨价还价.m418--6引用后跟踪.m419--便宜货2.m420--9讨价还价三+涨价.m421--11样本追踪.m422--订单确认.m423--存款.m424--信用证条款.m425--10.如何开通faceook企业账号.m426--LikedI有效加人.m427--认识社交媒体和链接独立站.m428--LikedIotwrite.m4是什么29--访问客户一号.m430--访问客户端II.m431--Itagram账号注册.m432--推特账号注册.m433--拒绝信用证付款.m434--Whata企业账号注册.m4...

2022-10-29 外语外贸英文 关于外贸英语

课程介绍红杉资本王岑课程：【获客文化】2021年8月课程百度云下载教学大纲0010--010第10讲-彩蛋-汉服-一个细分轨道逐渐走向现象级.m40009--009第九讲-TOP新消费品牌案例拆解（二）.m40008--008第八讲-TOP新消费品牌案例拆解（上）.m40007--007第七讲-消费品牌实战案例分析.m40006--006第6讲——洞察新消费，发现新机遇.m40005--005第5讲——消费者品牌成长的五个陷阱.m40004--004第四讲-消费品牌背后的运作逻辑.m40003--003第三讲——消费品牌成长的三个内在因素.m40002--002第二讲——消费品牌成长的三个外部因素.m40001--001讲座1-导论-消费王岑谈大消费.m4王岑...

2023-02-09

课程介绍课程来自谭宗泽、张震、褚晨宇主编的《监察法》2020年版PDF电子书...

2022-10-29

图书名称：《医学之书》【作者】（美）克利福德·皮寇弗著；褚波，张哲译【丛书名】历程碑书系【页数】264【出版社】重庆：重庆大学出版社,2020.05【ISBN号】978-7-5689-1803-9【价格】88.00【分类】医学史-世界【参考文献】（美）克利福德·皮寇弗著；褚波，张哲译.医学之书.重庆：重庆大学出版社,2020.05.图书封面：图书目录：《医学之书》内容提要：第一次眼科手术是什么时候做的水蛭疗法真的有效吗被冰冻的人能在未来复活吗这些只是这本插图精美的书中涉及众多引人深思的问题的冰山一角。欢迎加入科普鬼才克利福德·皮寇弗的探索历程，书中涵盖公元前一万年至今医学发展史上最重要、最有趣的250个里程碑。这条时间线轨迹上有各种各样的医学主题，充满了怪异的、令人费解的故事，比如史前流行的颅骨穿孔术、成为局部麻醉剂的可卡因等，还有希波克拉底誓言、生物武器、全身麻醉、面部移植、濒死体验、安慰剂效应、替代疗法等，这些令人震撼的故事背后展现了人类对医学的不懈探索。书中还介绍了包括文艺复兴时期最著名的法国外科医生安布鲁瓦兹·巴累和精神分析的先驱西格蒙德·弗洛伊德在内的多位杰出医学家。《医学之书》按时间顺序排列，内容丰富、权威，每一个话题都配有一篇短文和令人惊艳的全彩插图，“注释与延伸阅读”部分列出了相应的参考文献供读者深入研究。“对我来说，”本书作者皮寇弗写道，“医学培养了一种对生物学的极限永远保持好奇的状态，给人们带来了希望-绝大多数可怕的人类疾病终有一日会成为历史。”《医学之书》内容试读巫医001来自尼日利亚拉沙镇的两位巫医。图片来源：美国疾病控制与预防中心。顾骨穿孔术（公元前6500年）、迪奥斯科里季斯的《药物论》(70年)、安慰剂效应(1955年)“从非洲的努尔人到美国的纳瓦霍人，很多社会的信仰都千差万别，”历史学家罗伊·波特(RoyPorte）写道，“不过…与现代西方医学不同，他们传统的治疗手段都倾向于把很多疾病…归因于个人因素。”在一些古老的部落里，人们往往认为疾病是由某种超自然力量施加在他们身上的。从远古时代开始，“医学人士”（有时也会泛指巫医、萨满教道士等）就通过开展宗教仪式、初级的手术、念咒语、使用以草药为主的药物，来解决人们的健康问题。萨满教的一些做法（比如治疗疾病的人似乎会与一个精神世界产生联系），可能起源于旧石器时代。考古学家曾在以色列发现了一个古代女性的墓葬，其中就存在中石器时代萨满教的证据。这位古代女性的下葬时间大概是在公元前10000年。墓葬里，她的身体不仅被排列成特殊图案的石头围绕着，而且还有50个完整的龟壳、一只人类的脚，以及一些鸟类、野猪、豹、牛、鹰的残骸。这些事实说明，墓葬的女主人在当时不仅有较高的社会地位，而且可能身前还和大自然与动物有着千丝万缕的密切关系。今天，非洲南部的大部分恩古尼部落都还有萨满教道士，他们会用草药、占卜的方法给族人治病，也会给族人提供咨询。公I元前10000萨满教道士的治病方法因人而异。比如，心理学家斯坦利·克里普钠(StaleyKrier）在他的著作《巴拿马的库纳印第安人》(CuaIdiaofPaama)中提到：“Aiua萨满教道士通过唱歌来治病，Iaduledi道士则是用草药，而Nele道士专注于疾病诊断。”科学记者罗伯特·阿德勒(RoertAdler）.写道：“在全球的很多族群中，萨满教道士或术士被认为拥有两大相伴相依的能力：杀人或救人，伤害他人或治疗他人。不管在哪里，这些人通常都非常了解当地拥有致幻能力的植物，他们会在治病的仪式上使用这些植物，（按照他们的话来说）让患者与超自然力量相通…正是在萨满教道士和术士强大的人物形象中，我们看到了身着白衣的现代医生的前身…就像那些古人一样，我们也认为医生具有强大的力量。”■医学之书Th。MedicalBo颅骨穿孔术阿尔布卡西斯(Aluca5i5,936-1013)002这是一个小女孩的头骨，可以看出小女孩生前做过颅骨穿孔术（大约公元前3500年)，而且术后还活了下来。这可以从孔洞周围的头骨生长情况看出来：孔洞的边缘是平滑的。巫医（公元前10000年）、治疗需商(1857年现代脑部手术(1879年)神经科学家和医学史专家斯坦利·芬格(StaleyFiger）写道：“先是大脑有了高级功能，然后才有了人类文明这种说法，基于这样一个事实：在很多新石器时代的遗址中，考古学家都曾发现，一些头骨上留有孔洞，而这些孔洞是人为钻取或切割出来的。”实际上，通过切割、钻孔或刮擦的方式，在人的头骨上打洞的行为被称为颅骨穿孔术(treaatio),它曾经非常普遍。在史前时代，人的骨骼曾被古人当作饰物戴在身上，用来趋吉避凶。我们还不太清楚古人实施颅骨穿孔术的动机是什么一也许，古人这么做是为了缓解头痛和癫痫，公元前或者是为了让“邪灵”从大脑跑出去。我们也不清楚古人在做倾骨穿孔术时有没有进行麻醉，比如把古柯树叶或酒精当作麻醉剂。有趣的是，在法国的一个墓葬遗址（墓葬主人的下葬时间大约是公元前6500年)的120个头颅中，大约1/3有倾骨穿孔术形成的孔洞。从孔洞周围的骨骼情况来看，很多穿孔的头颅最后都有愈合的迹象，这说明即便接受这种可怕的手术，当时不少的古人也存活下来了。在中世纪及更早之前，人们接受颅骨穿孔术通常是为了缓解癫痫发作时的症状，以及在头部遭受创伤，比如头骨破裂时，减轻所受到的伤害。8在世界很多地方，包括非洲、哥伦布到来之前的中美洲以及欧洲的很多地区，人们都曾用过颅骨穿孔术。仅在秘鲁，就出土过10000多个有过穿孔的头骨。在欧洲，头颅上孔洞的大小范围很广，直径从几厘米到几乎半个头骨不等。年在中世纪的伊斯兰世界，阿尔布卡西斯是最伟大的外科医生之一，他用钻头来开展颅骨穿孔术。他写道：“你会非常清楚地知道，钻穿头骨后，即使操作手术的是最无知、最怯懦的人，脑膜上也不会发生什么事情。是的，哪怕他昏昏欲睡也没什么。”不过，如果硬脑膜（大脑外层的膜)变黑了，“你就会知道，手术失败了”。近年来，一些怪异的人会自己给自己做颅骨穿孔术，因为他们相信，这种手术能让自己大脑开窍。■医学之书Tt:M:dicalBook003尿液分析1653年，一名医生盯着一个长颈瓶，观察其中的尿液。这是一幅画在橡木板上的油画，由荷兰画家格里特·道(GerritDou,1613-1675)所画.先天性代谢缺陷(1902年)、“免子死了”(1928年)喜剧演员罗德尼·丹泽菲尔德(RodeyDagerfield)曾说过：“我喝得太多了，上次我提供的尿样是橄榄色的。”事实上，尿液分析，或者说研究尿液，以便进行医学诊断，曾有过一段既荒唐又严肃的历史。大约公元前4000年，苏美尔人就开始用泥板记录他们对尿液的分析结果。在大约公元前100年的梵语医学书籍中，描述过至少20种不同的尿液。在古代印度，医生就已经知道，患有我们今天所说的糖尿病的人，排出的尿液带有甜味，会引来蚂蚁。公元前在现代医学之前，验尿方法就是用肉眼观察。中世纪的西方医生对验尿方法进行了“升级”，看起来就像是表演魔术一样：医生会穿着长袍，手里拿着形似膀胱的玻璃瓶，在病人眼前转来转去，最后才作出诊断。一些医生甚至看都没看病人一眼，就开始诊断。在文艺复兴时期，人们甚至用验尿来算命，以及预测未来。今天，我们知道，如果尿液被检测出了大量白细胞，就说明提供尿液的人存在尿路感染。4000尿血的人，也就是尿液中存在红细胞，可能意味着肾结石、肾创伤，或者泌尿系统（包括肾脏、输尿管、膀胱、前列腺和尿道)有肿瘤。如果尿液中存在葡萄糖，主要原因就是患有糖年尿病。还有一些检测尿液的方法可用于诊断肝脏或甲状腺疾病。生理学家J.A.阿姆斯特朗(J.A.Armtrog)写道：“尿液被当作一扇窗户，通过它，医生似乎觉得他们能够看清人体内部的运转情况，因此尿液检查拉开了实验室医学的序幕。随着医生地位的提高，尿液诊断的重要性被夸大。到了17世纪，人们对尿液检测的使用，已经偏离了理性的轨道。”■医学之书Thg.edicalBool伤口缝合盖伦(Gale,129-199)阿-扎哈拉维(al-Zahrawi,936-1013)约号夫·李斯特（(JoehLiter,.1827-1912)004外科医生的手上戴着手套，章着一把持针钳，持针钳夹着一根无损伤弧形缝合针，使用的是4-0非吸收单丝合成缝合线(40表示缝合线的直径，0前面的数字越大，缝合线越细)艾德温·史密斯外科纸草文稿（公元前1600年）、巴累的“合理手术”(1545年)、组织移植(1597年)、消毒剂(1865年)血管缝合(1902年)、霜尔斯特德外科学(1904年)、纳米医学(1959年)、激光(1960年)、腹腔镜手术(1981年)“在外科技术水平越来越高的时代，”外科医生约翰·柯克普(JohKirku)写道，“与越来越复杂的手术操作相比，伤口缝合这样的‘小事情'的重要性常常会被低估。实际上，在无菌操作规范建立之前，伤口缝合造成过很多不幸。即使在今天，一例成功的手术也取决于皮肤、肠道、骨骼、肌腱等组织是否快速愈合。而且，不管是伤口的愈合，还是疤痕的外形，医生都没法保证。”今天，外科手术中的缝合通常是指用一根连接线的针，把伤口或手术切口的边缘缝合起公元前来。但在历史上，缝合方式多种多样。古时候，针是用骨头或金属制作的。缝合伤口的线，是用蚕丝或肠线（羊的小肠）做的。有时，古人还会用体型较大的蚂蚁来缝合伤口一当蚂蚁下颚咬进皮肤，把伤口闭合起来，古人就会把蚂蚁的身体掐掉，只留下它们的头部，使其保持咬合状态。古埃及人用亚麻线和动物肌肉来缝合伤口，最早的关于这类缝合方式的记J载出现在公元前3000年。公元2世纪的古罗马医生盖伦（出生于希腊的帕加马）用的缝合线，是用动物材料制作的，西班牙外科医生阿-扎哈拉维用的也是这类缝合线。英国外科医生约瑟夫·李斯特还研究了为肠线消毒的方法一这种材料可以被身体慢慢吸收掉。在20世纪30年代，一家大型肠线类缝合线生产商，一天就要消耗26000根羊小肠。今天，很多缝合线都是用合成聚合物纤维制成的，有些能被身体吸收，有些则不能。而缝合用的针（无针年眼)，则预先和缝合线连接在一起，也就是针线一体，这样在缝合时，对身体组织造成的损伤会更小。根据用法不同，缝合线的宽度也会不同，有些线比人类的头发还细。在19世纪，外科医生更倾向于用一种可怕的方式一灼烧一来处理伤口，而不是缝合，因为使用缝合线会有感染的风险。■医学之书T:州4icalBook005玻璃眼球这只义眼由玻璃和硅制成，患者的右眼球因恶性肿瘤而不得不摘除后，医生给他换上了义眼。格雷维尔，切斯特的大脚趾（公元前1000年）、眼睛手术（公元前600年）、脑神经分类(1664年英国著名作家狄更斯曾在小说《尼古拉斯·尼克尔贝》(NicholaNickely)中，描述了一位不那么招人喜欢的学校校长：“他只有一只眼睛，但人们都喜欢两只眼睛。”实际上，缺少一只眼睛一不论是疾病、出生缺陷还是意外事故导致的，都会在外形、功能、社交等方面深深地影响一个人的生活。虽然人造眼球不会帮助患者恢复视力，但它们能填充到眼窝里，甚至可以和眼部肌肉连接起来，产生很自然的眼动。如今，每年都超过10000人失去一只眼睛。虽然人造眼球经常是指玻璃做的眼球，但目前大多是塑料材质的。有趣的是，目前已知最古老的人造眼球大约有五千年的历史，它出土于伊朗东南部的个名为“焚毁之城”的遗址，是考古学家在一个6英尺（约1.8米）高的女性骨骸中发现的。这颗眼球呈半球形，似乎是用天然焦油混合动物脂肪制成的，上面覆盖一层薄薄的黄金，并且雕刻出了虹膜和形似阳光的金线。这颗人造眼球并不是用来模仿真正的眼球，而是另有他用：这位身材高大的伊朗女性应该是一位祭师，而一颗闪亮的眼球可能让她看起来似乎拥有特殊的能力。眼球两边的小孔可能起着固定作用，考古学家通过显微镜研究了这位伊朗女性的眼窝后发现，她终生都戴着人造眼球。公元前28001579年，威尼斯人发明了第一颗用薄薄的玻璃外壳制作的人造眼球，它可以戴在眼睑的后面。1884年，医生有时会把玻璃球植入天然眼窝，用以恢复眼窝体积，从而让人造眼球可以活动。因为需要定制化的人造眼球，美国曾雇用了不少德国工匠，而且从那时候起，一些人造眼球制造商开始把眼球的存货数量保持在数百只。1943年，在第二次世界大战期间，因为无法从德国进口优质的冰晶石玻璃，美国军队的技术人员开始为受伤士兵提供塑料眼球。目前，科学家正在利用先进的微电子技术开发一些能够固定在视网膜上的移植物，可以向视神经或者大脑的视皮层传输信号，从而让人造眼球也具有视力。■医学之书Th。MedicalBo包皮环切术006菲利克斯·布里克(FelixBryk,1882-1957)戴维·L.戈拉赫(DavidL.Gollaher,1949-)在土耳其，一个小男孩正在接受包皮环切术(约1870年)。避孕管(1564年)、精子的发现(1678年人、逆转录酶与艾滋病(1970年)“包皮环切术是外科史上最古老的谜团，”医学史专家戴维·L.戈拉赫写道，“我们很容易理解，新石器时代的人们为什么要在洞穴石壁上画画，而要说清楚古人为什么要在自己或自己孩子的生殖器上切切割割，却要难得多。在一千年前，也就是远在医学和宗教分道扬镀、发展成不同的领域之前“人们切割阴茎包皮是为了留下具有象征意义的伤口；因此，切割包皮逐渐变成一种象征特殊力量的仪式。”为男性实施包皮环切术的目的，是割除部分阴茎包皮。曾有多个理论讨论过这种手术公元前的起源，有的理论认为切割包皮是出于卫生的考虑；有的认为是为了增强或削弱快感；还有的认为这么做是为了区分不同的人群。最早关于包皮环切术的描述，发现于埃及的一幅浮雕上，这幅浮雕大约完成于公元前2400年。上面的文字写道：“扶着他，别让他晕过去了。”根据《希伯来圣经》(HerewBile)中的《耶利米书》(BookofJeremiah,写成于公元前6世纪)，以色列人及附近的一些人实施过包皮环切术。在《创世纪》(BookofGeei,《希伯来2400圣经》的第一卷)中，上帝告诉亚伯拉罕，要做一次包皮环切术，作为“你和我达成协议的标志”。1442年，天主教曾把包皮环切术视为不可饶恕的罪过。今天，全世界大约有1/3的男性都切除过包皮。尽管有证据表明，包皮环切术能够明显降低男性在阴茎一阴道性交过程中感染HV的风险，但大部分主流医学机构都不建议为婴儿开展常规的包皮环切术。年瑞典人类学家菲利克斯·布里克曾在他的著作《男性与女性的包皮环切术》(CircumciioiMaadWoma,出版于1934年)中写道：“研究包皮环切术的人，要对所有文化领域都有深入的了解，因为这项研究会触及人类历史的根源，在这项古老的习俗中…政府、巫术、宗教、外科学、卫生学以及性文化的形成和起源都交织在了一起。”■医学之书T:MedicalBa···试读结束···...

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图书名称：《科学起跑线丛书疫苗简史》【作者】张文宏，王新宇编；褚君浩总主编【丛书名】科学起跑线丛书【页数】119【出版社】上海：上海教育出版社,2021.08【ISBN号】978-7-5720-1071-2【分类】疫苗-青少年读物【参考文献】张文宏，王新宇编；褚君浩总主编.科学起跑线丛书疫苗简史.上海：上海教育出版社,2021.08.图书封面：图书目录：《科学起跑线丛书疫苗简史》内容提要：每个人从出生开始就会接触各类疫苗。疫苗既是人类医学目前伟大的发明之一，也是预防控制各类传染疾病很有效的手段之一，它就像一位忠实的勇士，时刻护卫着人类的生命与健康。疫苗通过模拟病原体来训练人体的免疫系统，使接种者产生对病毒和细菌的抵抗力，从而免受真正的病原体的威胁。本书深入浅出地解读了疫苗的发现史、发展历程及未来趋势，同时采用史料呈现与通俗叙述相结合的方式，将十余种疫苗的研发故事娓娓道来，普及医学和公共卫生常识，既科学严谨又引人入胜，旨在帮助青少年读者从小树立起正确的科学观，认识疫苗接种的重要意义。《科学起跑线丛书疫苗简史》内容试读1历史上的疫情终结者根除天花：一场载入史册的胜利你将了解：天花、人痘、牛痘的区别爱德华·詹纳为什么被称为“免疫学之父”天花被彻底消灭的原因距世界卫生组织宣布在全球范围内消灭天花已过去40多年，如今我们在日常生活中已很难见到感染天花的幸存者，但每当谈起传染病和疫苗的历史，大多数人首先想到的还是天花。这是一种由天花病毒引起的烈性传染病，困扰人类的时间至少有3000年之久，仅在20世纪就导致3亿人死亡，相当于平均每年死亡400万人。说起天花，就不得不提牛痘，有人说牛痘是世界上最早的疫苗，其实不然。中国古代人民在很久之前就发明了自己的天花疫苗一人痘，人痘接种法也在消灭天花的历史上留下了光辉的一页。人痘接种源自中国天花是一种古老的疾病，无论是从古籍典册还是考古遗迹中，我们都早已发现了天花的踪迹我国最早关于天花病情的明确记录出现在东晋著名医学家葛洪所著的《肘后救卒方》中这是中国医学史上第一部临床实用手册，因可随身携带，被誉为“衣袖里的急救宝典”。书2一、历史上的疫情终结者中记载道：“比岁有病时行，乃发疮头面及身，须臾周匝，状如火创，皆带白浆，随决随生。不即治，剧者多死；治得差者，疮瘢紫黑，弥岁方灭，此恶毒之气。”意思是等到这个病流行的时候，疮发满头、脸和身体，不久就布满全身，就像火烧的创伤一样，都带有白色的液体，随时会脱落和生出来，如果不马上治疗的话，病重的大多都会死，治疗后病愈的人，留下紫黑色的疮痂，过了很久才会消失，这是很厉害的毒气。这与现代医学对天花临床表现的描述高度一致在和天花长期斗争的过程中，人们渐渐发现了它的秘密：第一，虽然天花是一种致命的疾病，但患者只要度过危重的急性期就能恢复健康，并且终身不再复得；第二，天花具有传染性，接触天花患者或其衣物都可能导致发病；第三，如果只是少量接触天花患者的痂疮，虽然也会发病，但病情并不严重基于上述认识，我国古代的医生开始尝试让健康的人主动接触天花患者，从而避免今后再次被感染，这就是人痘接种的雏形。到了明清时期，我国的人痘接种法逐渐成熟，常见的有三种方式：痘浆法，即将患者结痂的脓液放入健康儿童的鼻孔；痘衣法，即让健康儿童穿上患者的衣服；旱苗法，即通过银管将来自患者病程晚期的千燥粉状的天花痂皮吹入鼻腔。接种人痘后的儿童会在大约7天内出现发热，多数症状轻微，但可获得永久的免疫力，终身不再患天花经过不断的改进，人痘接种法逐渐流传到印度和北非，进而传入欧洲和美洲。1700年，英国皇家学会首次通过演讲公开介绍了来自中国的鼻内种痘术。1721年，在英国皇室的赞助我国古代典籍中描绘的人痘接种法夏数3疫苗简史和皇家医生的指导下，来自伦敦纽盖特监狱的6名死囚接受了针刺人痘接种试验。当时的国王乔治一世承诺，如果他们接触天花患者后能够存活，将被免除死刑。结果试验效果非常好，这6名死囚均表现出对天花的抵抗力，并最终得到了特赦随后，人痘接种法开始在英国普及，但仍仅限于上流社会，因为当时的医学界认为这种做法风险过高，会伴有2%的死亡率、较低的严重发病率以及持续存在的传染威胁启示对当时疫病横行的中国古代社会来说，接种人痘或许是一种无奈之举。虽然充满不确定性，但作为牛痘出现前最有效的预防天花的方法，人痘接种法确实在全人类与天花的斗争中起到了至关重要的作用。法国哲学家伏尔泰就曾在其《哲学书简》中赞扬道：“我听说中国人一百年前就已经开始这样做了（指种人痘）。被认为是天下最明智、最文明的民族做出的榜样，是可以作为有效先例的。”“人痘”“牛痘”一字之差从现代医学的角度看，人痘说到底还是具有活性的或者说是灭活不彻底的天花病毒，有可能让被接种的人丧命，所以当时接受这种方法的人并不多。而牛痘接种的出现彻底改变了这种局面。在英国乡村，有人注意到挤奶女工因为在挤奶过程中接触了牛痘（一种主要感染牛群的疾病)便能够免受天花侵袭，而且她们中的大多数人皮肤光洁，没有天花留下的瘢痕。这时，一位划时代的人物一乡村医生爱德华·詹纳出现了，他以当时只在乡村流爱德华·詹纳是一位英国医生和科学家，他于行的关于牛痘对天花的预防作用的知识为基1796年发明了牛痘疫苗，是第一个赋予疫苗接种础，对该问题展开了一系列研究。程序以科学地位并进行科学研究的人。天花最终得以根除，在很大程度上要归功于这位“免疫学之父”在英国皇家学会拒绝刊印其研究结果后，最初的努力。1798年，詹纳自费出版了一本名为《在英国4一、历史上的疫情终结者这是英国讽刺作家詹姆斯·吉利于1802年创作的讽刺漫画，表现了当时公众对牛痘接种术的质疑，一些保守的人甚至声称接种牛痘的人身上会长出牛角、牛毛。西部尤其是格洛斯特郡发现的一种称为牛痘的疾病之成因和效果的调查》的小册子。在报告中，他系统地介绍了23个病例，其中有些涉及一个以上的个体，有些仅基于二手信息，但都详细地记录了牛痘对天花的预防作用的流行病学和试验证据。其中最有名的是第7个病例，主人公是一个8岁的男孩—菲普斯。詹纳先用挤奶女工的牛痘脓液对其进行接种，男孩表现出轻度感染的症状，随后很快就痊愈了。一个半月后，詹纳又用天花感染者的脓液再次对其进行接种，这一次男孩没有出现任何症状。詹纳之所以被称为“免疫学之父”，并不是因为他第一个发现感染牛痘可以预防天花，也不是因为他不顾菲普斯的安危在其身上进行试验，而是因为他不仅观察到了现象，还系统地进行记录，总结观察结果，提出科学假说，然后通过干预性的试验验证了这一假说。这种系统的科学思维正是现代人类社会一直倡导的科学精神，而在与人类疾病斗争的过程中，詹纳是第一个这么做的，他通过发表自己的研究结果，传播了最终被称为“疫苗接种”的概念，并开创了一个全新的医学领域—免疫学。毫无疑问，与人痘接种相比，牛痘接种最大的优势是安全。由于牛痘病毒是天花病毒的近亲，毒性较弱，因此人类感染后可以产生免疫力，不仅能抵抗牛痘，还能抵抗天花，这就是我们如今常说的免疫力的交叉保护作用。从牛痘病毒到痘苗病毒很快，牛痘就代替人痘成为人类预防天花的首选。但当大面积接种时，作为疫苗的牛痘痘液却不够用了，为此人们不得不故意在牛、羊、马等动物身上接种病毒，以获取更多的牛痘痘液。5疫苗简史S(C后来，随着疫苗生产从农场和个体医生转移到工业领域，人们通过对小牛、绵羊或水牛的表皮进行划痕接种，从含有脓液、血清和挤压淋巴液的皮肤刮屑中分离出病毒。有意思的是，进入20世纪后，人们普遍接种的用于预防天花的疫苗已不再是詹纳最初使用的牛痘病毒，而是它的近亲一痘苗病毒。这种病毒来自正痘病毒家族，既不是引起天花的病因，也不是引起牛痘的病因。痘苗病毒的来源尚不清楚，科学家们推测或许是牛痘病毒在接种过程中和天花病毒发生重组后产生的，抑或是在对其他动物的痘科病毒进行病毒培养时，病毒为适应新的宿主发生了变异。不管怎样，痘苗病毒和牛痘病毒都为人们提供了强大的针对天花的交叉保护免疫力。什么是疫苗疫苗是为了预防、控制疾病的发生或流行，用病原体（如细菌、病毒等）的成分或减毒的病原体等制成的可诱导机体产生特定性免疫力的生物制品。英语中的“疫苗”(vaccie)和“疫苗接种”(vacciatio)这两个词源自1798年爱德华·詹纳在他的论文标题中所提到的牛痘(variolaevacciae)。“vacca”为拉丁文，意思是奶牛。詹纳发现人类接种牛痘后能抵御天花，天花因此成为第一种人类通过接种疫苗所消灭的传染病。1881年，为了纪念詹纳，“微生物学之父”路易·巴斯德建议将这两个词引申到当时正在开发的新的保护性疫苗。位于纽约罗斯福岛的天花医院遗址···试读结束···...

2022-10-06

近日，全国创建青年文明号活动组委会发布《关于表彰一星的通知》“全国青年文明号集体”，并确定信永中和会计师事务所合肥分会团支部等7776个集体为“全国青年文明一星号”。其中，全国注册会计师行业共有13个团体获此殊荣，安徽省仅有1个。信永中和会计师事务所合肥分公司成立于2016年1月1日，现有员工130余人，其中青年91人员工，占员工总数的近70%。学院团支部是一个朝气蓬勃、朝气蓬勃的集体。近年来，在安徽省委、团工委的领导下，学院团支部深入学习贯彻习近平总书记在庆祝建党100周年大会上的重要讲话精神。成立中国共产主义青年团，积极开展青年文明号创建工作。狠抓青年职工思想教育和业务工作，提高青年职工政治素质和业务素质，激发他们学习和工作的积极性，引导团员青年不断增强政治素养，提高服务水平，树立新时代团员形象，打造“绿色”品牌服务。品牌，为公司和共青团发展的不断优化注入新鲜血液。学院团支部带领青年员工积极开展对社区困难家庭的慰问，并参与在“可爱养老院”等公益活动、向地方高校捐款、助疆销售等活动中，在传播爱心的同时，大力弘扬社会主义核心价值观。在全国抗击新冠疫情期间，研究所青年员工对新冠病毒防疫临时隔离病房建设工地项目进行了跟踪审核。面对时间紧迫、物资紧缺、环境恶劣等困难，年轻员工坚守岗位，坚韧不拔，业绩卓越。专业素质顺利完成审核任务。接下来，安徽省注册会计师资产评估行业团工委将深入学习贯彻习近平总书记庆祝共产主义中国本着在团建军100周年重要讲话精神，我们将着力推进行业青年素质提升工程，着力培养“坚定信念的行业青年人才”，重实干，与时俱进”，打造一支品德优良、业务能力强的团队。产业建设生力军。开展团干部骨干培训，组织参与服务团等活动，参与社会治理、乡村振兴、公益慈善工作，促进团员青年事业发展和工作成就。继续开展行业“优秀共青团员、优秀共青团干部、5月4日红旗团委（支部）”、“青年文明号”等评选表彰工作。大力宣传青年集体和青年个人的先进事迹，发挥带头示范作用。...

团支部青年文明号申报材料 团支部青年文明号创建规划

课程介绍本课程将从音乐制作人的角度解释音乐制作中涉及的许多专业技能，旨在让您的编曲工作更上一层楼。聆听、策划、表达歌曲的意境如何根据歌手或艺术家的特点来设计作品的视觉和意图。通过大量不同风格的音乐工程演示，学习编曲思想，了解和弦编曲的高级思想，结合混音思想，了解和掌握如何深入分析作品，选择合适的音色，甚至创造音色。此外，本课程还将涵盖弦乐和管乐器的高级编曲方法，掌握针对不同场景要求、音乐流派、音色适应等因素的合理高效编曲。实操课每个人都会得到一个商业歌曲案例，通过你过去在课堂上学到的经验和技能，你可以从零开始创作出符合商业音乐要求的歌曲，制作过程中，您将获得实时反馈、建议和答案。这首歌将作为毕业作品展示，并设立奖学金。与此同时，您需要准备一些自己的创作。将对作品进行全方位的分析和雕刻，精确到音符级别。在本课程结束时，您将掌握：如何批判性地倾听专业标准并有效地传达情感。在实战中分析作品，提出建设性的修改意见。根据艺人特点设计音乐制作策略和执行计划。确切地知道要做什么、什么时候做、如何做，了解执行制作工作的来龙去脉，包括选择音乐家、乐器、预算、日程安排、混音等等。如何使用编曲技巧来增强和表达适当的音乐情感。涉及纹理和和弦书写的高级游戏。不同风格和场景的弦乐、木管乐器和铜管乐器的编曲方法。通过对作品案例的分析，结合自身的音乐特点和优势，积累了实用的制作策略和方法。陈木火：音乐制作大师班视频截图课程目录音乐制作大师班第1课，编曲思路分享第7课，编曲作业点评《少年战场》-1第7课，安排作业《少年战场》作业点评--2第7课，布置作业回顾《少年战场》-3第7课，布置作业回顾《少年战场》-4第7课，安排作业评论《少年战场》-5第3课，进阶和弦编曲第9课，编曲作业点评-秦超学生-1第9课，编曲作业点评-秦超学生-2第21课小贴士-伴唱与母带第20课装傻第2课，学生作业建议第5课，布置作业评语“原来的我”-王自阔-I第5课，布置作业评语“原来的我”-王子阔-下一个第8课，和弦解说-1第8课，和弦解说-2第6课，编曲作业点评《原来的我》-陆昊辰-I第6课，《原来的我》布置作业评述-陆昊辰-下一个第6课，《原来的我》布置作业评述-陆昊辰-中第11课，《原来的我》布置作业评述陈奕迅第17课管乐-我-小合辑第十七课管乐-下一个-小BigBad第13课、编曲作业点评《HiGirl》第19课双城rgt第12课，编曲作业评《陈羽》ltrgt第15课，弦乐SOLO第18课王子阔-I第18课自阔-Part第16课，弦乐-Igt16课，弦乐-下一个第14课，安排现场录音《当你看到天上的星星》-第1部分第14课，安排现场录音《当你看到天上的星星》-i第10课，音质主观评价-1第10课，音质主观评价-2gt第10课，音质主观评价-3第10课，主观评价音质-4L第10课，音质主观评价-5第4课，6月8日布置作业回顾...

2022-09-25 编曲音乐制作用i7还是i5 编曲 音乐制作软件

图书名称：《现代骨科综合诊疗学》【作者】褚秀成等主编【页数】173【出版社】昆明：云南科技出版社,2020.04【ISBN号】978-7-5587-2580-7【分类】骨疾病-诊疗【参考文献】褚秀成等主编.现代骨科综合诊疗学.昆明：云南科技出版社,2020.04.图书目录：《现代骨科综合诊疗学》内容提要：《现代骨科综合诊疗学》内容试读第一章枕寰枢复合部损伤第一节寰枕关节损伤寰枕关节损伤并非罕见，过去认为死亡率极高，最近报道存活的病例越来越多。现在随着受伤现场的心肺复苏和呼吸道管理等早期处理水平的提高，使得以前可能已经死亡的患者能够送到医院救治，高质量的影像技术使损伤的确诊率大为提高。覆膜、寰枕前膜和翼状韧带对抗垂直分离。通过紧张对侧的部分，翼状韧带能限制旋转和侧屈，当一侧翼状韧带断裂，在屈曲、旋转和侧屈方向的活动度将增加30%~40%。但一侧翼状韧带断裂，而其他主要韧带完整时，顿颈部不会出现明显的不稳。头部的后伸先被寰枕前膜限制，最后因寰枢椎后部结构与枕骨撞击而限制。屈曲被覆膜以及枕骨基部和齿突间的撞击所限制。如果屈伸超过正常范围，覆膜将会紧张而限制寰枢椎间前、后成角。在韧带结构完整的情况下，枕骨髁部分位于寰椎侧块上方的关节凹内有助于阻止前、后移位。文献报道，顿颈部韧带较薄弱。在体外试验中，翼状韧带大约能承受210N的张力，为前交叉韧带的一半。而寰椎横韧带相对稍强，大约能承受350N的张力。（在韧带完整的情况下，寰枕关节和寰枢关节间允许lt2mm的分离与移位）。枕颈连接部的损伤包括从一般的韧带伸展及稳定性骨折到完全的骨韧带毁损及不稳等。由于与椎动脉、脑干、脑神经及脊髓间存在密切的解剖关系，所有的枕颈部损伤一开始就应视为致命的，需小心对待。本章还将讨论枕骨髁骨折、孤立的翼状韧带损伤、寰枕不稳的诊断和治疗。一、枕骨髁骨折尽管1817年Bll首先报道了一例枕骨髁部骨折的病例，但枕骨髁骨折一直是较模糊的损伤性疾病，临床报道极少，其主要原因可能系对该部损伤认识不足，以及X线平片多骨重叠影像容易被忽视所致，随着研究的深入和认识水平的提高，枕骨髁部损伤的发现率将会越来越高。损伤机制常常是直接的头部打击或来自快速的减速。由于许多患者在最初存在意识障碍，这种骨折往往是在头颅CT检查时无意中发现的，但清醒的患者会诉说枕骨下方疼痛及枕骨部疼痛。由于位置较深，枕骨髁骨折局部压痛常不明显。据报道枕骨髁骨折被漏诊可伴有慢性枕骨下疼痛。枕骨髁部骨折的患者神经学检查常常是正常的。但致命的脑干损伤、需要呼吸支持的四肢瘫痪、轻度脊髓损伤及Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、X、XⅪ和XⅫ对脑神经损伤也已有报道。(一)分型Wackeheim在1974年首先对枕骨髁骨折的分类做了全面的阐述，当时他报道了6例，其中分离型4例、压缩型2例。Sateru在1986年通过对156例尸体标本的解剖，将枕骨髁骨折按受力方向分为6种类型。Adero和Moteao在1988年根据CT形态及枕颈部潜在的不稳定性将枕骨髁骨折分成3型。由于翼状韧带是枕颈关节的主要稳定因素并附着于枕骨髁的内表面，因此翼状韧带的损伤将造成明显的潜在性不稳。虽然Sateru的分类系统是最全面并基于大量的尸体解剖，我们仍推荐Adero和Moteao的分类，因为该分类简单且与临床密切相关。【型骨折是由于枕骨髁撞击寰椎侧块而导致的粉碎性骨折。这种类型的损伤大部分是由于直接1现代骨科综合诊疗学打击头部引起的。通常情况下，这是一个稳定性损伤。Ⅱ型损伤是指伴有颅骨基底部骨折的枕骨髁部骨折。这种颅骨基底部骨折可以通过枕骨髁部突进枕骨大孔或者整个髁部与颅骨基部完全分离。此型骨折与I型骨折有一个相似的损伤机制，除非全部髁部与枕骨分离，否则这是一个稳定的骨折。Ⅲ型损伤是指翼状韧带附着处的楔形撕裂骨折。骨折块常常向枕骨大孔移位。这种骨折常常是双侧发生，在寰枕脱位的患者中，其发生率在30%一50%。在此型损伤中，需要采用高清晰度的CT重建技术认真地评价寰枕及寰枢关节的排列，任何前后移位、关节的不适宜或不正常的移位均是寰枕不稳的征象在分析枕骨髁骨折时应考虑损伤是单侧还是双侧，如同一种类型为双侧骨折，强烈提示颅颈分离。(二)治疗枕骨踝骨折治疗方法的选择取决于损伤程度及其合并伤。如伴有颅骨骨折移位、胸壁损伤或非相邻部位的脊柱损伤，需改变治疗方法。枕骨髁骨折的一些变化预示可能存在对上颈椎功能单元更为严重的损伤，医生需清楚这些情况。对于单侧稳定的I、Ⅱ型骨折可以采用硬的颈围或颈胸部支架制动6一8周。对于枕骨髁与枕骨分离的Ⅱ型骨折，由于没有足够的侧柱支撑，因此需要用Halo背心固定8~12周。同时拍摄颈椎侧位片及张口位片，以保证维持满意的位置。对于Ⅲ型撕脱骨折的患者，需判断是否存在潜在的寰枕不稳。如果孤立的Ⅲ型骨折不伴有寰枕不稳，可以采用硬的颈围或颈胸部支架制动6一8周。并拍摄功能位X片以了解制动后的稳定性。有微小脱位的Ⅲ型骨折在排除广泛的韧带损伤后可以采用Hlo背心或头颈胸石膏固定。伴有寰枕不稳的不稳定性Ⅲ型骨折的最好处理是采用后路枕骨与枢椎间的融合固定。枕骨髁部骨折后伴有慢性难以忍受的疼痛患者，延期的枕枢融合固定术是可以选择的。二、翼状韧带损伤Dvorak和Pajai假设孤立的翼状韧带损伤可以继发于快速、强迫的侧屈或旋转。最初患者的临床症状较少，但由于缺少翼状韧带的作用，以后会出现因轻度不稳而形成慢性枕颈部疼痛。生物力学研究证实，切除对侧的翼状韧带，寰枕活动度从4.5°~9.5以及寰枢活动度从31°一35°。Dvorak采用功能位CT对43例受伤后有慢性颈部疼痛的患者进行扫描，发现有22例患者的寰枢及寰枕间的旋转活动度超过正常的10°以上。治疗上，目前尚无获得验证的有效治疗方法，虽然大部分患者通过外固定8一12周可获得满意效果。枕颈融合对枕颈不稳或慢性疼痛患者能够减轻疼痛。三、枕颈半脱位及脱位由于枕颈分离患者常常有致命的神经损伤，因此常被忽略。直到最近，报道存活的患者不足20人。随着交通事故现场心肺复苏的广泛推广及术前、围手术期护理水平的提高，存活的可能性已经大大上升。影像技术的改进和更警惕的专业护送人员使得这些威胁生命的损伤得到较早的诊断。尽管与完全脱位的患者相比，不稳相对较小的患者愈来愈多地被诊断并成功救治，但仍未找到最佳的治疗方法。根据枕颈脱位幸存者的病案调查，大部分患者是减速损伤或行走时被汽车撞伤，儿童多见。由于有神经功能障碍，许多患者的诊断常常被延迟。存活者常常有不完全的神经损伤，包括Brow-Sequard综合征、中央脊髓综合征、颈脊髓综合征。超过50%的患者有第VⅥ、Ⅺ和XⅫ对脑神经损伤。寰枕脱位的漏诊仍是难以克服的问题，有50%一66%的患者被误诊。寰枕脱位的延误诊断往往2第一章枕寰枢复合部损伤导致神经功能的恶化。漏诊的原因是多方面的，超过70%的患者伴有头部损伤，这些患者因无法配合查体而漏诊。对颅颈部细微的放射学异常也应提高警惕，因为很多颅颈脱位的患者能自发复位。例如在Ⅲ型枕骨髁骨折的患者中，30%一50%的患者在放射片上可发现寰枕脱位。寰齿间距的增宽提示可能存在横韧带损伤，发生率约为36%，尽管以前的大多数病例报道均未提到这一点。(一)分型枕颈脱位和半脱位由Trayeli等依据枕骨脱位的方向而进行分型。由于经常伴有枕颈部韧带的广泛断裂，移位的方向受摄片时头部的位置所决定，同时，由于小孩头颅的比例较大，故多表现为前脱位。【型损伤是枕骨髁相对于寰椎侧块发生前脱位。这是最常见的，可一侧或两侧完全脱位。Ⅱ型损伤是指与正常的寰枕关节相比，枕骨髁垂直移位超过2mm。牵拉损伤常常发生在寰枕之间，但也可在寰枢之间观察到。由于相同的韧带结构被损伤，寰枢牵拉伤是枕颈损伤延续的一部分。通过对文献的回顾，枕颈垂直脱位较其他各型有更高的神经损伤率。Ⅲ型损伤是指较为少见的枕骨后脱位。在有报道的2例患者中均有附带的双侧寰椎椎弓骨折，这也许是患者能够存活的原因。另一种分类方法依据韧带损伤的程度分为3度。韧带的不完全损伤为I度，隐性的完全韧带损伤为Ⅱ度，明显的完全损伤为Ⅲ度。在I度，保存了足够的韧带限制半脱位的寰枕关节在任何方向超过2mm。I度损伤可行外固定制动，如Halo背心。如果有寰椎横韧带断裂，则非手术方法很难治愈。Ⅱ度和Ⅲ度意味着主要的韧带支持结构已断裂，均不稳定。Ⅱ度损伤在X片上脱位不明显，这是由“回复现象”造成的，即局部软组织的张力使畸形部分地复位。这类损伤需行神经影像检查，有时只能通过刺激试验诊断，如牵试验。这型损伤在最初往往没有或只有轻微的神经功能障碍，但如果因漏诊而延误治疗会导致灾难性后果。治疗需行后路枕颈固定植骨融合。Ⅲ度损伤在颈椎侧位片上可见颅颈部明显的移位。这类损伤往往伴有严重的神经系统损伤，生存机会明显下降，即使存活也很难保留有意义的生活功能。但是在合适的复苏和康复环境下，患者往往能保留相当的功能。治疗包括对严重或呈不可逆性中枢神经系统损伤患者的支持治疗以及早期枕颈部坚强内固定。(二)早期处理所有枕颈部损伤患者治疗的目标是保护神经组织、对骨折和脱位进行复位、固定并提供脊柱的长期稳定性。一旦认识到患者有枕颈部不稳，头颈部必须制动，避免神经功能恶化。如果可能，应进行早期头颈部螺旋CT检查。在急诊复苏和气道管理完成后，应尽量恢复顿颈部的正常结构。明显的颅颈部脱位（Ⅲ度损伤）在透视下能有效地通过Halo环或Halo背心复位。在多发性损伤患者，可使用Halo背心（但不能在伴发颅骨骨折移位或胸壁不稳时使用）。如果不能使用Halo背心，最好卧硬板床制动，头部用沙袋、胶带或牵引围领制动，直到使用脊柱床，如Roto-Rct床。由于为分离性脊柱损伤，颅骨牵引复位作用较小，并且有加重损伤的潜在危险，如果必须使用颅骨牵引，牵引的重量不能超过5磅。在儿童，应将毯子垫于胸背部下面或直接垫于儿童床上，以防止过屈。当头部以沙袋固定，在垂头仰卧位可发现颅颈分离性损伤的患者能被动复位。如果抬高床头，即相对降低患者身体，能使分离加重。进一步的神经影像学检查，如高清晰度的CT扫描重建及MRI检查是必须的。这有利于早期判断损伤的严重性，并降低转移患者时的潜在风险。同时应重复放射学检查，以判断是否因复位造成进一步损伤。3现代骨科综合诊疗学由于上述制动方法的诸多限制，Ⅲ度损伤的患者如果临床条件允许，应考虑早期手术治疗。Ⅱ度脱位的患者可用Hlo背心维持复位，并卧床制动，直到采取进一步治疗方案。为了得到长期稳定和防止严重的损伤，大部分Ⅱ度损伤的患者需行后路枕颈坚强固定融合术。尽管牺牲了较大范围的颈椎活动，但这种手术方式被证明能够有效地规避潜在的神经并发症。曾有报道单纯使用Hlo背心的非手术方法成功治疗寰枕脱位。对lt2岁的儿童，可闭合复位后以Hlo背心维持，卧床制动8周，出院后仍以Halo背心维持8周，常能保留寰枕稳定，但却不能获得寰枢间的稳定性。(三)手术治疗理想的情况是，患者被送入手术室时由Hlo背心维持在复位的位置。然后将患者仰卧位置于脊柱床上，如OSI-Jacko床。所有患者均在清醒状态下采用纤维支气管镜进行经鼻气管插管，插管以后再次行神经功能检查。如有条件可进行体感诱发电位(SSEP)监测。通过特殊的装置或牵引系统（如Mayfield装置）将头部固定于手术床，在清醒状态下将患者转成俯卧位，在麻醉诱导以前重复进行神经学检查。通过影像增强器检查脊柱的排列及调整颅颈部排列。并重复体感诱发电位的检查。Wackeheim线（顺斜坡指向齿突尖）是判断复位的参考线。上颈椎的活动度占整个颈椎的主要部分，因此在固定此部位时注意将颅颈角处于中立位。在成人，最常见的排列紊乱是枕颈屈曲，这可能与更容易显露切口有关。这将导致下颈椎代偿性过伸，由此引起颈部疼痛。相反，我们观察到一位枕颈过伸位固定的患者出现神经症状加重，重新调整内固定后恢复基本神经功能。在儿童患者，发现未使用内固定的后路融合术后，由于前方骨性结构的继续生长而出现继发性过度前凸。以往，很多方法被用于非创伤患者的枕颈关节融合。虽然后路骨移植加Hlo背心适合于非常小的儿童，但由于颅颈分离的内在不稳而需要坚强内固定，现在越来越少依赖于外固定如Ho背心。非坚强固定技术目前已很少使用，因为这一方法与节段性坚强内固定系统相比毫无优势。枕颈钢板的应用使枕颈部的坚强内固定成为可能，其优点包括维持复位、较少使用术后支架、高融合率。近来，颈椎棒与钢板结合系统被推出。这一系统使颈椎螺钉置入时具有更大的灵活性，并且棒与螺钉的界面能提供更高的稳定性。缺点是在钻孔和置钉时有损伤神经和血管结构的潜在风险。寰椎侧块螺钉和经寰枕关节螺钉固定方法的出现扩大了枕颈固定方法。经寰枕关节螺钉固定基于一例个案报道，引起了广泛的兴趣。这一方法目前还不适用于枕颈不稳或脱位的患者，但肯定是人们感兴趣并将进一步研究的方法。而且寰枕脱位的患者单纯做寰枕融合忽略了伴发的寰枢不稳。Ham介绍了寰椎侧块螺钉的固定方法，目前还没有该方法与经关节螺钉的临床比较。这一技术被推荐之前还需做进一步的生物力学与临床研究。理想的融合不仅要有先进的固定系统，还需要正确的骨移植方法。用钢缆将自体髂骨块固定于枕骨与颈椎仍是目前标准的枕颈融合方法。除非使用了坚强的内固定，否则患者必须用Hlo背心维持12周。同时Hlo背心仍是代谢性骨结构减少患者重要的辅助治疗方法。（四)结论枕颈部损伤常常有高度的不稳定性，并常常导致神经损伤或死亡。经常发生的延迟诊断是由于对整个损伤不够熟悉以及在枕颈关节的普通X线片上难以发现造成的。对高度怀疑的患者应常规行平片和CT扫描，这样可减少漏诊。MRI和有时需要进行的功能检查是重要的辅助检查手段。在枕颈部主要韧带损伤，如翼状韧带及覆膜损伤的病例，早期后路枕颈融合术是合适的。不全性韧带损伤和稳定的枕骨髁部骨折可以采用外固定制动治疗。4第一章枕寰枢复合部损伤第二节衰枢椎半脱位关于寰枢椎半脱位的确切定义，学术界一直存在较大争议，目前认为：由于外伤、炎症或某种变异等因素，导致寰椎横韧带松弛，寰椎关节骨性结构的对合关系超出正常范围，影像学检查显示寰枢椎的对位关系不正常，出现向前或者侧方的移位，但尚未达到脱位程度，而且很少伴有神经症状或体征，这种情况一般诊断为寰枢关节半脱位。一、损伤机制头部遭受打击或撞击伤，体育运动伤和交通事故是常见的损伤原因。通常损伤的暴力不大，有时轻度的扭转外力即可发生半脱位。寰枢椎间解剖功能比较复杂。儿童时期该关节的稳定几乎完全取决于该区的纤维韧带结构，该韧带具有保护并保证关节广泛活动功能，主要为旋转运动。该部韧带在伸屈及侧方仅少许存在伸缩。颈部旋转约有50%发生在寰枢节段。寰枢椎管矢状径远较其他颈椎椎管大，在旋转时或遭到某种外伤造成移位时，有足够的缓冲空间调节而不发生严重神经损伤。二、诊断明确的外伤史及头颈部局部症状。X线开口拍片主要特征表现是枢椎齿突与寰椎两侧块间距不对称，但开口拍片投照位置不佳，会引起两者间隙异常影像，或不能满意显示该区解剖结构而引起误诊。必要时多拍片几次，排除因投影位置不合适造成误诊。侧位X片能清楚显示齿突和寰枢前弓之间的距离变化。正常情况下在3mm以内。必要时作CT扫描，与寰椎椎弓骨折及上颈椎畸形鉴别。三、治疗寰枢椎半脱位的治疗比较容易。其方法包括牵引复位和固定，也有些病例未采取任何治疗在几天后有可能自然复位。通常应用Glior枕颌带牵引，取正中位牵引，牵引重量根据年龄而定，成人用2.5~3kg,儿童用1.5一2.0kg即可。在牵引过程中拍片复查，并根据复位情况对牵引重量和方向做调整。一般2一3天即可复位，维持牵引2周，并用头颈胸石膏或颈部支架固定。顽固性半脱位及陈旧性半脱位，由于脱位时间久，很难采用Glior带牵引复位。这种情况下可应用颅骨牵引，复位后可考虑寰枢融合术或其他方法使之稳定。第三节衰椎横韧带损伤(一)疾病学认识1.解剖寰椎横韧带(TAL)中部厚2~3mm。其与寰枢椎后覆膜表面之间由脂肪组织间隔：寰椎横韧带前面与齿突后表面构成寰齿后关节。C,椎弓环前后径约为3cm,Stel将其分为三等份。其中，脊髓和齿突各占据1/3，其余13为“缓冲空间”。由于缓冲空间的存在，某些轻微前移位不会导致脊髓受压。通常半脱位超过1©m才会伤及脊髓。如C前弓前移且伴随齿突骨折时，脊髓受损的危险可进一步减小，齿突发育不全或齿突缺失，如齿突游离小骨或某些先天性异常，同样可减少脊髓受压的风险，推测其原因可能为脊髓周5现代骨科综合诊疗学围的骨性结构占据的空间明显减小。2.生物力学C与C2椎体间的前向稳定性主要由寰椎横韧带和翼状韧带复合体维持。Jacko研究了无症状儿童和成人颈椎的伸屈侧位X线片，发现在正常人群中，C,相对C2的最大前移位在儿童为4mm,成人为2.5mm,该结论与Fieldig等人的实验及临床结果相符。不伴骨折的寰椎横韧带撕裂伤发生在老年人后枕部着地坠落时。寰椎横韧带撕裂可以发生于寰椎横韧带中点，也可能伴有任何一侧侧块的撕脱骨折。这两种损伤的临床表现相同，但需要采取的治疗措施不同。(二)临床表现1.寰椎横韧带创伤性断裂寰椎横韧带创伤性断裂往往还伴有前屈性暴力，患者同时伴有枕部的头皮挫裂伤。寰椎横韧带急性创伤性断裂的同时可能伴有C的爆裂性骨折。由于椎动脉固定于横突孔内，C1、C2间的过度移位可以压迫椎动脉引起椎动脉在寰、枢椎间相对固定的曲折弯行部损伤，由此可以引起眩晕、昏厥和视物模糊等症状。由于控制循环和呼吸的中枢位于此平面的脊髓内，因而还可能出现其他的并发症状包括循环和呼吸功能异常等。2.慢性应力导致的损伤颈椎的先天性骨性强直可以对寰椎横韧带造成慢性应力损伤，从而导致寰椎横韧带功能障碍。最常见的3种情况为寰椎枕骨化、强直性脊柱炎和Kliel--feil综合征。寰椎枕骨化或寰枕融合表现为寰椎椎弓与枕骨发生先天性的完全或部分融合。尽管有报道寰椎与枕骨的融合可以在前、后方结构同时发生，但通常融合发生在寰椎前弓和枕骨大孔前缘之间。此种情况下，产生伸屈运动的主要部位由枕骨-C1关节下降至C1~C2关节。此时，头颅的重量直接作用于寰枢关节，而C~C2在结构上并不适应伸屈运动，直接导致了寰枢关节退行性病变加速，寰椎横韧带逐渐变得松驰，增加其不稳定性。寰椎枕骨化的病例中有39%一54%伴有寰枢椎的前向不稳定。47%~68%的寰椎枕骨化患者同时伴有C2~C3的先天性融合，后者加重了寰枢关节生理负担，可能加速脊髓受压症状和体征的出现，该类患者中50%的人将会发生迟发性寰枢椎不稳并有脊髓受压的潜在危险。寰椎枕骨化中有相当一部分患者伴有齿突位置不良或齿突过长。3.先天性寰椎横韧带功能障碍先天性、非创伤性寰椎横韧带功能障碍可以是韧带完全缺如也可为韧带松弛所致；可能由特发性的发育不良引起，也可能由某些疾病如Dowm和Morquio综合征等引起。Dowm综合征患者中，20%的患者可出现寰枢椎不稳，后者更多是由于韧带撕裂而非由枕颈部各种骨性结构异常引起。多数寰椎横韧带功能障碍的患者可无临床症状，但部分患者可能由于脊髓受压出现神经功能损害征象，或出现斜颈、颈部疼痛等局部症状。Ferguo及其同事发现在Dow综合征患者中C1~C2半脱位与神经学检查结果并无关联。目前，Dow综合征的手术治疗指征仍存在争论，主要围绕是否需要预防性的行关节融合手术方面：寰齿前间距gt7m的患者应该行预防性关节融合手术。Morquio综合征及其他伴有枕骨至C2区域异常的患者应该予以检查，看其是否存在寰椎横韧带功能障碍并采取相应治疗措施。(三)诊断急诊室初诊时，应于十字工作台上摄侧位X线片，测量寰椎前弓后缘到齿突前缘间的寰齿前间距(ADI),有助于发现寰枢椎损伤。临床上多以ADI超过4mm或4.5mm作为诊断儿童寰枢椎不稳的标准。此外，当椎体前缘软组织影像增宽时对于诊断也有一定价值。CT矢状位及冠状位重建成像是发现和评价骨折及半脱位的理想方法。MRI检查可直接显示寰椎横韧带及其损伤部位，因而具有6···试读结束···...

图书名称：《现代临床检验》【作者】褚婷婷，李志霞，李晓燕，王晓娜，岳素敏主编【页数】199【出版社】北京：科学技术文献出版社,2019.07【ISBN号】978-7-5189-5860-3【分类】临床医学-医学检验【参考文献】褚婷婷，李志霞，李晓燕，王晓娜，岳素敏主编.现代临床检验.北京：科学技术文献出版社,2019.07.图书封面：

2022-08-27