《协和代谢性骨病学》孟迅吾，周学瀛主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《协和代谢性骨病学》

【作　者】孟迅吾，周学瀛主编

【页 数】 926

【出版社】 北京：中国协和医科大学出版社 , 2021.01

【ISBN号】978-7-5679-1480-3

【分 类】代谢病-骨疾病-诊疗

【参考文献】 孟迅吾，周学瀛主编. 协和代谢性骨病学. 北京：中国协和医科大学出版社, 2021.01.

图书封面：

图书目录：

《协和代谢性骨病学》内容提要：

《协和代谢性骨病学》是由北京协和医院内分泌科孟迅吾教授主编、由国内外代谢性骨病领域多位知名专家参加撰写的专著。书籍内容覆盖骨质疏松症、甲状旁腺疾病、佝偻病软骨病、肾性骨病、遗传性骨病及其他多种骨骼疾病等的诊治，还包括骨骼的结构、生长、发育、代谢及研究方法等内容。书籍不仅内容丰富、还紧密联系临床，充分展示代谢性骨病的诊疗策略和研究进展，因此，书籍将有严谨的科学性、内容的丰富性，兼具良好的实用性，值得出版。

《协和代谢性骨病学》内容试读

第一篇

骨结构与生长发育

第一章骨的大体结构

骨是一种强韧而具有刚性的结缔组织，是机体产生运动的基础。其强度为机体提供支持和保护，而其刚度使它的关节面能够在负载下保持形状，并且在快速肢体活动中肌肉收缩不致使其弯曲。骨是一种具有高细胞密度的富于血供的组织，能够适应不断变化的机械要求及损伤后的再生。

骨的正常结构与其他结缔组织相似，其成分包括细胞、纤维和基质。骨不同于其他器官的最大特点是细胞间质具有大量的钙盐沉积（人体99%的钙贮存在骨骼中），在生理上具有调节体液中钙离子浓度的作用，是维持内环境稳定的重要因素，是人体的“钙仓库”。坚硬的骨构成了人体的骨骼系统，其主要作用是保持机体形态，保护内脏，支撑体重，通过肌肉的支配形成人体的姿势和运动。骨骼的形态根据其位置、作用、形状、大小的不同可以分为长骨、短骨、扁平骨、不规则骨和籽骨。

在人体中，骨不是一种静止、简单的钙质沉积，而是一种动力结构，经过受诱导的骨细胞作用持续不断地改建。正是由于其动力结构的特点，Wf提出了骨形成和改造取决于它承受的力的理念。骨的轮廓在遗传学上是确定的，但是其内部结构却因受力情况的不同而变化，例如骨皮质的厚度、骨小梁的数量和方向、骨髓腔的直径等。

将成人的长骨剖开，表面可以看到一层类似象牙的致密、坚硬的组织，称为骨密质，多位于长骨的骨干、扁平骨的表层，又称为骨皮质，它在决定骨骼的力量和提供关节刚性方面是非常重要的。扁平骨的深层和长骨的干骺端可以见到许多不规则的线状或片状、间距相对较大的骨组织，称为骨小梁。骨小梁往往沿着张力线和最大应力方向排列，构成了蜂窝状的骨松质（图1-1-1）。骨小梁向皮质提供支撑，同时减小骨的重量。骨密质和骨松质的比例在不同的骨中不同，厚的皮质骨能够提供可弯曲的强度，如在长骨干中段，而骨小梁提供受压缩强度，如长骨的骨骺和椎骨的椎体。成年人的骨质中，骨皮质和骨

图1--】髂嵴前上缘下方2m垂直切片，骨松质由交叉的弯曲骨板和骨小梁构成

2协和代射性骨病学

松质都具有板层状结构，故称为板层骨。板层骨内的胶原纤维排列规则，皮质骨中多围绕血管呈同心圆排列，而在松质骨中胶原纤维与骨小梁的纵轴平行排列。这种排列方式能够有效增加骨对机械应力的抵抗。在胚胎、幼儿以及成人的某些病理状态下，骨代谢处于比较活跃的状态，会出现编织骨的结构。其内部特点是骨细胞较圆、较大，且数量较多。例如，在骨骼发育成形期，长骨的干骺端由编织骨构成，通过再吸收，最终被板层骨替代。而在骨骼发育成熟后，编织骨的存在往往提示疾病的存在，例如骨折后新形成的骨痂内、肿瘤产生的新生骨。

骨松质的腔隙相互连通，其内充满造血组织和小血管，称为骨髓。随着儿童发育为成人，部分骨髓造血组织被脂肪组织替代，外观呈黄色，故称为黄骨髓，在一定条件下，其会被激活转化为具有造血功能的骨髓组织。另外，在一些颅骨的骨内，特别是颗骨乳突及上颌骨、额骨、蝶骨和筛骨内有与外界相通的窦腔，腔内充满空气。

骨的变化不仅在它们的主要形状上，也包括在较小表面细节的变化上，这些表面细节主要是人出生后获得的（二次标志）。大部分的骨骼具有特征性的不规则隆起或凹陷（窝）。一些凹陷的关节面称为窝(如关节面)；冗长的凹陷称为槽或者沟（如肱骨结节间沟）：有缺口的骨处称为切迹：有窄间隙处称为裂孔。较大的突起取名为突。细长或尖的突起取名为棘。弯曲的突起称为钩或角（如蝶骨的翼钩和舌骨角)。圆形的突起称为结节或转子。长而高的突起称为骨峰，不太明显的突起则称线，较宽且有边界或唇的称为嵴。许多长骨的尽端称为头（如肱骨头、股骨头），骨面上有一个孔洞且有一定长度称为管。大洞由结缔组织或肌肉覆盖则称为孔（如闭孔）。一层较薄的板称作骨板（如筛板、椎板），较厚的板可以称鳞（如颞骨鳞部）。

通常情况下，肌腱附着在粗糙的骨表面，肌肉中任何聚集的胶原蛋白到达骨后，骨表面显示出与腱纤维相同的不规则形式。肌肉的附着形式有很多种，包括附着于骨表面的突起，目前这种继发骨结构是怎样产生的还不明确，也许是肌腱持续掺入新的胶原纤维到骨面引起的，也许是骨自身轻微的功能性调整。有证据表明，它们的附着效果和肌肉力量有关。肌纤维并不直接连接到骨，肌肉的力量是通过结缔组织来加载到骨的」

长骨的结构包括两端的骨骺和中段的骨干。骨骺主要由骨松质构成，骨干则是由骨密质构成管壁的管状结构，

C,~C,颈椎

中间的管腔称为骨髓腔，内含骨髓。生长时期，骨骺和骨干之间被一层纤维软骨分隔，称为骨骺板，成年后逐渐骨化形成骺线，骨骺与骨干的过渡区称为干骺端，如肱骨、股骨等四肢骨。短骨则包括腕骨、跗骨，其内部主要由骨松质和骨髓组成，外有一层薄薄的骨密质。而扁平骨则由

T,~T胸椎

两侧的骨皮质和内层的骨松质构成，如肋骨、胸骨、顿顶骨等。还有一部分骨骼由于没有规则的形态，称为不规则骨，包括颅骨、椎骨和骨盆。籽骨是一类附着于肌腱上的骨，主要起到降低肌腱摩擦力的作用，防止其过度使用，主要可见于四肢肌腱穿过长骨的末端，如腕关节和膝关节。

L~L,腰椎

在骨质疏松性骨折中，椎骨骨折、肱骨骨折、桡骨骨折、股骨近端骨折是最常见的。

脊柱是由各椎骨相连接而成的弯曲的运动链，椎体的后方由一系列连续的椎孔通过椎体间铰链式连接共同构成椎管，容纳脊髓、神经根及其被膜和血管。椎体之间通过

图1--2脊柱侧面观一胸腰椎脊柱(T。~L2)

椎间盘连接，整个脊柱和椎间盘形成了人体坚固可弯曲的处于两个生理弧度的交汇处，在生物力学中是应力集中轴支架，并支持头和躯干的全部力量（图1-1-2）。

中点，因此该处发生外伤或骨质疏松所致骨折常见

第一篇骨结构与生长发育3

椎骨由前方的圆柱形椎体和后方板状的椎弓构成，椎体和椎弓共同包围形成了椎孔，内部容纳脊髓、神经、被膜等结构（图1-1-3）。椎体是椎骨负重的主要部位，其内充满骨松质，但表面的皮质较薄。椎体上下面附有椎间纤维软骨与相邻椎体相连。椎弓，顾名思义呈弓形，与椎体连接的部分称为椎弓根，上下缘分别称为上下切迹，相邻椎弓之间、椎弓和椎体连接处形成椎间孔，内有神经、血管、淋巴管通过。椎弓根后内方向骨逐渐变宽，在中线汇聚形成椎。椎弓共发出7个突起，包括后方的棘突、两侧的横突和椎弓根与椎弓连接处向上、向下发出的上关节突和下关节突。相邻椎骨的关节突形成了关节突关节。

椎体

上关节面和

上关节突椎上切迹

椎孔

椎弓根

上肋四椎体

肋头关节面

横突肋凹

椎上切迹

椎弓根

横突肋凹

横突

上关节面

下关节突

椎弓板

椎下切迹下肋凹

横突

棘突

棘突

T椎骨上面观

T椎骨侧面观

图1-1-3椎骨结构

肱骨属于长骨，是发生骨质疏松性骨折的常见部位（图1-14）。肱骨头位于肱骨上端，其为半球形结构，表面光滑，附有关节软骨，与肩胛骨共同形成肩关节。解剖颈是肱骨头的延续，为关节囊提供了附着点。大结节位于解剖颈的外侧，是肱骨近端的最外侧，在肩部突出，越过肩峰外缘，为冈上

肱骨头

大结节

小结节

外科颈

肱骨体

桡神经沟

外上髁一

内上躁鹿嘴窝肱骨滑车尺神经沟

肱骨前面观

肱骨后面观

图1-14肱骨结构

4协和代谢性骨病学

肌、冈下肌、小圆肌提供附着点。小结节位于肱骨的前外侧、解剖颈的远端，有肩胛下肌插入。大小结节之间的凹陷称为结节间沟，结节间沟内有肱二头肌长头腱附着，其上横跨有肱横韧带，起到限制肱二头肌长头腱的作用。肱骨外科颈是位于肱骨结节远端的一个狭小区域，是骨折发生的常见部位，与腋神经和旋肱后动脉关系密切。肱骨干的近端截面几乎成圆形，在三角肌粗隆的远侧截面变形为三

角形，在肘关节上方的截面扩大为等腰三角形。三角肌粗隆位于肱骨干的外侧一个V形的粗糙面上，

其内有三角肌插入。三角肌粗隆的螺旋沟内含桡神经，其起点是肱三头肌外侧头，终于肱三头肌内侧头上方，又称为桡神经沟。肱骨下侧包括与桡骨关节的肱骨小头，内侧有肱骨滑车。小头外侧和滑车内侧各有一隆起，称为外上髁和内上髁，也是骨折的常见部位。内上髁后方有尺神经沟，内有尺神经通过。肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁间、肱骨外髁、肱骨内上髁，尤以前三者为多。

桡骨位于前臂的外侧，其近端和远端膨大，远端更宽阔（图1-1-5）。桡骨与肱骨小头、尺骨相关节。桡骨近端膨大称桡骨头，呈圆盘状，其近端表面呈浅杯状，与肱骨小头相关节。桡骨头远端的狭窄部称为桡骨颈。桡骨颈的内下侧有桡骨粗隆，是肱二头肌下端的附着点。桡骨远端前凹后凸，外侧向下突出，称为茎突。下面的结构有尺骨切迹和腕关节面。由于在跌倒时人会下意识用手臂支撑，骨质疏松的病人常出现桡骨下端的骨折，易造成腕关节活动受限和畸形。

鹰嘴

嘴

滑车切迹

滑车切迹

桡切迹

桡切迹

桡骨头

冠突

环状关节面

桡骨颈

尺骨粗隆

尺骨粗隆

桡骨粗隆

桡骨粗隆

骨间缘

骨间缘

尺骨头

~环状关节面

侥骨茎突

尺切迹

~尺骨茎突

尺切迹

桡骨茎突

桡骨前面尺骨前面

尺骨外侧桡骨后面

前臂前面观

前臂侧面观

图1-15桡骨结构

另一个骨质疏松性骨折的常见发生部位为股骨（图1-1-6），其是人体最长、最结实的骨，长度约为身高的1/4，其本质上是存在弯曲和扭转形变的管状结构。股骨的上端为向内、向上的股骨头，与髋白共同构成髋关节，股骨头形似半球形，大部分表面光滑。股骨头下方外侧狭细部位称为股骨颈，股骨颈长约5cm,其中部最窄，外部最宽，其与股骨干形成的夹角称颈干角，男性平均132°，女性平均127°，这样有利于髋关节的活动，使股骨和骨盆之间相对活动自如。股骨颈相对于股骨体外旋10°~15°，但该

第一篇骨结构与生长发育5

角度存在个体和种族差异。颈与体相连的部位上方的四方形隆起称为大转子，位于颈干交界处的后上方。而小转子凸起于颈干交接部的后下方。大小转子之间前方称转子间线，后方称转子间嵴，两者之间称粗隆间。股骨干被肌肉所包绕，不能触及。股骨干中央窄，近侧端稍膨大，远侧端膨大较多。长轴与垂直面形成10°的夹角，与胫骨长轴形成5°~7°的夹角。股骨末端膨大，宽度增加，作为承重面将重力传递至胫骨。其内侧和外侧有两个膨大的髁，称为外侧髁和内侧髁，中间被髁间窝分开，是关节的一部分，与髌骨、胫骨相关节形成膝关节。股骨颈和粗隆间是老年人骨折的高发部位，而股骨干骨折常见于高能量暴力损伤。

大转子

股骨头

股骨头凹

转子间线

股骨颈

大转子

转子间鳍

臀肌粗隆

小转子

粗线

股骨体

胭面

外侧限

收肌结节

外上髁

髁间窝

内上髁

外侧

内侧跟

面

股骨前面观

股骨后面观

图1-1-6股骨结构

(王以朋)》

6协和代谢性骨病学

第二章骨的微细结构

一、骨组织的基本构筑

成人骨骼由80%的皮质骨和20%的小梁骨组成。不同的骨和同一骨的不同部位有不同的皮质骨与小梁骨的比例，椎骨的皮质骨与小梁骨的比例为25：75，股骨头为50：50，桡骨干为95：5。皮质骨是致密的实性骨，围绕着骨髓腔；而小梁骨则是由蜂巢状的小梁骨板或骨杆网构成，交织于骨髓腔中。皮质骨和小梁骨均由基本结构一骨单位(osteon)组成。

(一）皮质骨骨单位

皮质骨骨单位又称哈佛系统(Haversian system),其结构呈圆柱形，长约400mm,底部宽约20Omm,在皮质骨中形成分枝网状结构。哈佛系统的壁由呈同心圆排列的板层骨组成。通常，皮质骨的代谢不如小梁骨活跃，但也取决于种属。估计健康成人有21×10°个皮质骨单位，其骨重建面积约为3.5m2,皮质骨的孔隙率<5%，但也取决于皮质骨的代谢转换率，骨重建率高可导致皮质骨孔隙度增加和皮质骨量减少。通常，健康老人会经历皮质骨变薄和孔隙率增加。

皮质骨的最外层是骨膜表面(outer periosteal surface),内层为骨内膜表面(inner endosteal surface)。骨膜表面的活动对于骨的沉积生长(appositional growth)和骨折的修复非常重要。一般在此处骨形成大于骨吸收，故随着增龄骨的直径是不断增大的：而骨内膜表面的总面积约为0.5m2,比骨膜表面有更活跃的骨重建。多与此处易遭受更大的生物力学应变和来自邻近骨髓更多的细胞因子的暴露有关。在骨内膜，通常是骨吸收大于骨形成，故随着增龄骨髓腔是不断扩大的。

(二)小梁骨骨单位

小梁骨骨单位(trabecular osteon)又称骨小包(bone packet)。小梁骨由许多厚度为50~4OOmm的小梁骨板或骨杆组成。小梁骨骨单位呈半月形，一般厚约35mm,由呈同心圆排列的板层骨组成。在健康成人估计有14×10°个小梁骨骨单位，总面积约7m2。

皮质骨和小梁骨正常情况下形成板层状结构。其中的胶原原纤维以交错方向排列，其排列结构在偏振光显微镜下观察非常清晰，由于其呈现“双折光”。成骨细胞使板层结构中形成胶原原纤维交错排列的机制尚不清楚。板层骨中胶原原纤维交错排列类似胶合板，使骨强度显著增加。在编织骨(wovnboe)中缺乏这种板层结构，其胶原原纤维排列杂乱无章，使其骨强度显著低于板层骨。正常情况下，编织骨见于初级骨(primary bone)形成期，也见于一些高骨转换状态如甲状旁腺功能亢进症的纤维囊性骨炎和Paget骨病或氟治疗的高骨形成期。

骨膜(periosteam)是包裹于骨皮质外表面的纤维结缔组织鞘，其中含有血管、神经纤维和成骨细胞、破骨细胞。骨膜紧贴于骨皮质外表面，其厚层胶原纤维（又称Sharpey纤维）可伸入其下的骨组织。骨内膜(endosteam)是覆盖于皮质骨内表面、小梁骨和血管道(Volkmann道)的膜状结构，与骨髓腔、小梁骨和血管道密切接触，其内含有血管、成骨细胞和破骨细胞。

在骨干的表面有骨板环绕，称为外环骨板层，由数层骨板构成。其中有与骨干垂直的孔道横向穿行于骨板层，称为穿通管(perforating canal,Volkmann canal),营养血管通过穿通管进入骨内，与纵向走行的中央管内的血管相通。中央管经与穿通管连接，而与骨表面和骨髓腔相通。邻近骨髓腔面也有数层骨板环绕骨干排列，称为内环骨板层，骨板的最内层有骨内膜覆盖，其中也有垂直穿行的穿通管介于内外环骨板层之间是骨干骨密质的主要部位，由许多哈弗系统组成。这些哈弗系统与骨干的长

···试读结束···