《创面修复医师培训教程》陆树良吴敏洁谢挺主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《创面修复医师培训教程》

【作　者】陆树良吴敏洁谢挺主编

【丛书名】中国创面修复专科建设丛书

【页 数】 296

【出版社】 上海：上海科学技术出版社 , 2020.01

【ISBN号】978-7-5478-4338-3

【价 格】148.00

【分 类】创伤外科学-技术培训-教材

【参考文献】 陆树良吴敏洁谢挺主编. 创面修复医师培训教程. 上海：上海科学技术出版社, 2020.01.

图书封面：

图书目录：

《创面修复医师培训教程》内容提要：

本书是为创面修复医师编写的一本培训教程，根据“中国创面修复专科建设‘1239’三年行动计划”的研究和培训内容编写。该计划由中国工程院付小兵院士等100多位专家发起，旨在建立我国创面修复学科发展的基本框架，规范和提升我国创面修复的专业水平及科研能力，为我国培训一批具有慢性创面诊疗能力的医师。本书分四篇，介绍了创面修复的基本理论和方法、各类创面的特点和处理方法、创面相关诊断及治疗技术，并探讨了创面修复专科建设相关问题。本书汇聚了20多年来我国在创面修复基础研究领域的成果和临床实践的经验，着眼于创面修复处理的基本知识，注重实用性和可操作性，有大量诊疗操作相关图片和病例演示。本书以从事创面修复工作的医护技工作者为主要读者对象，有助于读者提高诊断和处理创面疾病的能力，规范创面修复诊疗行为。

《创面修复医师培训教程》内容试读

第一篇

总论

第一章

概述

第一节·中国体表慢性难愈合创面流行病学研究

体表慢性难愈合创面（俗称溃疡），也叫慢性伤

其他因素

一创伤感染

11.86%

口或慢性创面，可以由很多原因形成。国际创伤愈

压疮

67.48%

92%

合学会对于慢性伤口的定义为：无法通过正常有序

静脉性溃疡

6.54%

而及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的伤口，常常是二期愈合的伤口。临床上多指各种原因

舫尿病溃疡

4.91%

形成的、经1个月以上治疗未能愈合也无愈合倾向

图1-1慢性难愈合创面发生的主要病因(1998年)

的创面。伤口的愈合取决于伤口大小、病因、个体一般情况等多种因素。慢性创面多发生于糖尿病、创

和治疗意义重大，而且对其他发展中国家的同类研

伤、静脉曲张、血管硬化、截瘫、长期卧床等严重慢性

究也有很好的指导作用。经过10年的发展，中国无

和急性损伤的患者，其治疗费用非常昂贵，全球用于论从经济、社会结构，还是人口构成上都发生了一系伤口护理的费用每年高达130亿~150亿美元。随列巨大变化，疾病谱随着人们生活水平的提高和生着人口老龄化进程加快，这个数字也将有所增加。活模式的改变发生了相应的改变，由此也必将影响体表慢性难愈合创面具有发病机制复杂、病程长、涉与人口老龄化高度相关的体表慢性难愈合创面的发及学科多、治疗难度大以及治疗费用高等特点。

病率。为此，在2008年，我们在充分考虑地域代表性的前提下，在全国范围内选择了17家三级甲等医院，

一、体表慢性难愈合创面的主要病因学变化

完成了一项更具代表性的横断性、回顾性流行病学研究。通过研究发现，体表慢性难愈合创面患者占

1998年付小兵等首次完成了中国体表慢性难愈总住院患者的1.7%，糖尿病、压迫性溃疡等老年疾合创面流行病学研究，通过调查不同地区15家医院病相关并发症已经成为造成体表慢性难愈合创面的的3万余例患者发现：体表慢性难愈合创面占外科主要原因，其中糖尿病足由1998年的不足5%上升住院患者的1.5%~3%，发生原因主要为创伤感染为35%，而创伤、烧伤加上感染导致的创面则由1998(67.48%)、压迫性溃疡(9.2%)、静脉性溃疡(6.54%)、年的67.48%下降为28%左右（图1-2）。欧美等发糖尿病溃疡(4.91%)和其他因素(11.86%)（图1-1）。达国家对于慢性难愈合创面的研究起步较早，其创在发生人群方面，由创伤所致的体表慢性难愈合创面主要形成原因为糖尿病足、压迫性溃疡及下肢静面以20~50岁的中青年为主，糖尿病、压迫性和静脉脉性溃疡，表明目前中国体表慢性难愈合创面的发性溃疡所致者以60岁以上的老年人为主。

病特点与西方发达国家是一致的。在此项研究中发

该研究不仅对中国体表慢性难愈合创面的预防现，超过1/3的慢性难愈合创面是由糖尿病造成的，

003

第一章·概述

动脉性溃疡医源性溃疡

的变化。我们由此可以理解糖尿病已经代替创伤成

静脉性油疡3%

12%

肿瘤性溃疡

4%

4%

为造成体表慢性难愈合创面的首要原因，这提示我

压迫性溃疡

其他溃疡

11%

3

们加快对糖尿病足防治的研究。研究还发现体表慢

创伤性溃疡

12%

性难愈合创面患者年龄的分布有了明显的改变，10年前(1998年)患者平均年龄为36岁，现在平均年龄

烧伤性溃疡

6%

58岁，整整增加22岁。现在高龄患者明显占据了较

糖尿病性溃疡

35%

感染性溃疡

大的比例，最高发病年龄段为40~60岁和60~80岁

10%

(图1-4)，退休人员成为主要的患者群：一项全美关

图1-2慢性难愈合创面发生的主要病因(2008年)

于压迫性溃疡的调查研究发现，73%的此类患者为在

特别是在40~60岁和60~80岁两个年龄段，分别65岁以上的老人，这显示我国的发病特点同发达国占29.4%和49.0%。

家的报道一致。体表慢性难愈合创面的发病呈现老

近来的一项来自英国和美国的研究表明，糖尿

龄化趋势，这些变化与近来中国人口老龄化有关。来

病溃疡已成为一个巨大的健康问题，95%的糖尿病

自国家统计局的第5次全国人口普查资料显示，中国

患者存在很高的下肢并发症如糖尿病足的风险。这

已经成为世界上老年人口最多的国家。2005年，中

提示我们，对存在足遗疡风险的糖尿病患者应加强国人口总数达到13.07亿，其中近1亿为65岁以上老早期发现、早期教育和预防，积极给予干预措施以避

人。到2020年，预计超过23%的城市人口年龄会超

免出现截肢甚至死亡。这个结果也从另一个方面反过65岁，这将对中国医疗和社会保障体系造成巨大映出我国糖尿病患者群的快速增长。多项全国和地的挑战。这提示我们，健康生活方式及糖尿病等老年区性研究均表明糖尿病已成为一个巨大的公共卫生

相关疾病的防治有利于降低慢性创面的发病率。

问题，在中国已成为严重的社会、经济负担（图1-3）根据最新研究，中国有超过9000万的成年人患有糖

二、体表慢性难愈合创面病原微生物学特征

尿病，还有将近1.5亿人有可能成为糖尿病患者，这意味着每10个中国人里就会有1个糖尿病患者(10%)。

造成体表慢性难愈合创面延期愈合甚至不愈合

国外资料显示，约15%的糖尿病患者在其一生中会的诸多因素中，一个重要因素就是创面的微生物负发生足溃疡，如果照此推测，那么中国将会出现超过

荷。由于此类创面存在时间较长，合并患者高龄、免

1000万的糖尿病足患者。根据《2008中国卫生统计

疫功能低下或抑制等原因，存在使病原微生物易于

年鉴》，各种原因所致创伤的发病率10年间没有明显

定植的微环境，造成创面常常存在数量巨大且种类

12

10

414省市

·10万人全国

·WH01999

6

·部分城市

·全国19省市

·42万人

·企国14省市

·21万人

+WH01985

·WH01985

0GTT

·30万人

成有

.0GIT

10万人金国

·慢头餐

·W7H01999

.0GTT

年份

1980

1994

1996

2002

2008

图1-3近30年中国糖尿病患病率变化

2008年：在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%.而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中就有一个高血糖状态者.60.7%的糖尿病患者未被诊断。糖尿病患者总数达9240万人，其中农村4310万人，城市4930万人左右。[解放军第306医院全军糖尿病中心陆祖谦博士总结。资料来源：全国糖尿病研究协作组调查研究组.中华内科杂志，1981,20(11：678683：李立明等.中华流行病学杂志，2005,26(7：478-484：XR Pan,,ctal.Diabetes Care,1997,20(11:1664-1669:Yang WY,etal.N Eng J Med,.2010,362(25):2425.]

第一篇·总论

004

550

520

500

450

-406

373

0

250

224

200

166

169

150

10086

80

50

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

义矩估计

行变量偏态系数SE

峰度系数

SE

t

结论

年龄

-0.608

0.049-12.4080.000

-0.255

0.098-2.6060.009

偏态分布

行变量

数量

几何平均数最小值P25中间值P75最大值

四分位差

年龄

713

47.126

0.05041.00058.00071.00096.000

30.000

图1一4体表慢性难愈合创面发病年龄分布

繁多的病原微生物。此外，此类创面有大量渗出、坏以及规范抗生素的使用。对660例阳性病例分析发死组织、焦痂，并有较大面积的暴露，有的还有深部现（图1-5），革兰阴性杆菌36种，347株：革兰阳性感染间隙和窦道，这就形成适合多种微生物（包括需球菌17种，265株：革兰阳性杆菌5种，7株：革兰阴氧菌、厌氧菌、真菌)生长的创面微环境。我们通过性球菌1种，4株：真菌7种，42株；共计可分类阳性对1488201例病例进行研究，发现符合标准的2513记录66种，665株。金黄色葡萄球菌（不含耐甲氧西例体表慢性难愈合创面患者中，1853例无病原微生林金黄色葡萄球菌)是最常见致病菌，其次为铜绿物记录（分析原因一是没有做检查，二是检查了没有

假单胞菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌（图1

记录)，660例患者有记录可进行分析，其中144例显6)：革兰阳性杆菌、革兰阴性球菌少见：白念珠菌为示培养结果为阴性，4例无法进行分类。研究发现只最常见真菌。本研究中有473例创面细菌培养检测有大约13的体表慢性难愈合创面患者进行了细菌到1种细菌，有55例创面细菌培养检测到2种细菌。培养检查，而相对于本研究中高达77.8%的使用抗检测到3种细菌的有12例，4种细菌的有5例，5种细生素治疗的患者，进行细菌培养检查的患者明显偏菌的有2例。其中，单种致病菌感染是最常见的。提少，这提示在临床中应重视并加强创面的细菌培养

示我们对创面病原微生物抗感染治疗时，重要的是

1853

2000

1500

1000

500

347

265

4

革兰阴性革兰阳性革兰阳性革兰阴性真菌无法分类阴性

末做

杆菌

球菌

杆菌

球茵

图1-5体表慢性难愈合创面病原微生物学检测结果

005

第一章·概述

120

115

100

87

82

0

60

47

40

2321211818

20

10

铜绿服单胞菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌大肠埃希菌粪肠球阴沟肠杆菌

RSA普通变形杆菌】奇异变形杆菌率氏摩根菌

2儿、菜茶的急左雾彩多

革兰阳性球菌

革兰阴性杆菌

真菌

图16体表慢性难愈合创面阳性检测结果前20位的病原微生物

提高创面细菌培养率，给予针对性强的抗生素或其院医疗费用4123元[中位数为1600元，其中城市他方式治疗，避免抗生素的联用，以降低抗生素滥

7606元（中位数为3375元）、农村2649元（中位数

用造成的细菌耐药性。深入分析可以看出，体表慢为1100元)]，每次住院的间接费用（主要包括交性难愈合创面感染病原微生物种类繁多、特征复通、陪护等费用)平均为360元（其中城市514元，农杂，目前在创面治疗中对病原微生物的检测还存在村294元)，全国人均卫生费用为854.4元/人(2007不足，抗感染治疗过程中应加强并重视对创面的细年)和984元/人(2008年)，由此可以看到，体表慢性菌培养，为临床合理选择抗生素及避免抗生素的联难愈合创面造成了沉重的卫生经济负担（表1-1）用及滥用、降低抗生素滥用造成的耐药性以及抗生令人遗憾的是截至出院日，却只有53.5%的患者创素过度使用而导致的医药费用的额外增加提供科

面达到完全愈合，这充分说明了此类疾病处理的复

学的依据

杂性、困难性。另外对医疗费用的分布进行分析发现：换药、敷料和护理等与创面治疗相关的花费极其

三、体表慢性难愈合创面卫生经济学特点

有限，护理费用只有4%，药物费用占到总体费用的38%。医疗费用分布的不均衡性、不合理性可能与

医疗花费在一个国家的卫生经济领域是一个国家相关政策有关，需要及时进行合理地、适合此类重要的影响因素，在一定程度上对于慢性难愈合创

疾病临床特点的调整，才能有效地提高治愈率

面患者的治疗和预后起着决定性作用。通过对比

通过上述研究可以发现，随着中国社会和经济

研究发现，虽然近10年自费比例明显下降(58.9%，

的快速发展、人口老龄化程度的加重、生活方式的改

42.3%),患者个人治疗负担有所减轻，但相对于《全

变及与之伴随的疾病谱的改变，糖尿病在中国已成

国卫生事业发展统计公报》中公布的8.9日(2007为造成体表慢性难愈合创面的首要原因。体表慢性年)和8.6日(2008年)，本研究中体表慢性难愈合创难愈合创面治疗困难、花费巨大、严重占用医疗资

面平均住院日为21日（中位数；P25,P75:12,40),源，已经成为社会和家庭的重要负担。老年人群中

增加了长达13日的住院日。男性因糖尿病造成的慢性创面的发病率呈现上升趋势，这些特征变化已慢性难愈合创面的住院日最长（中位时长为31日：同发达国家的状况趋向一致。患者高龄及糖尿病

P25,P75:19,52.3)(P<0.01)。每名患者的平均基础疾病的存在，使得对于这些创面的处理显得尤

花费为12227元人民币($1798.1)（中位数：P25,为困难。相对于发达国家，中国巨大的老年人口意

P75:6801.7,26794.4):而我国城乡居民次均住

味着医疗服务和社会经济都面临着一个更为严峻的

第一篇·总论

006

表1-】不同病因体表慢性难愈合创面的卫生经济学特点

病因

观察指标

糖尿病

创伤

压迫

医源性

感染性

静脉性

动脉性

其他

合计

平均住院

31

30

29.5

21

24

15

23

19

23

日（日）(19.52.3)(17.52)(19,55.5)

(12.35)(15.5,41.5)

(9,26

(11.33.5)(10.3.29.5

(13.42)

男，中位

17181.67

13689.1

17755.1

10444.0

10139.2

8694.1

18052.1

11837.9

13308.2

平均住院

数(P25,

费(RMB)(9064.8.(7671.4.(8892.7.(5234.4.

(5517.2,

(5391.3

(9830.0.

(6374.3.

(7136.4

P75)

34219.1)33067.3)41064.8)

18962.4)

16087.4)

11901.5)

41138.3)

22863.3)

29870.1)

平均愈合

76

80

106

113

88.5

112

96

80

81

时间（日）(45.163)(45,176)(53.383)

(60.259)(47,234.8)(53.601.5)(62.5.156)(53.5,389)(46.208.8)

平均住院

27.5

27.5

伊

19

23

伊

23

17

20

日（日）(17.8,50)(16,48.3)(9.8.30)

(12,29)

(12.44)

(12.24)

(11.37)

(9.23)

(12.35

14068.6

13870.6

9839.7

8575.0

8411.1

9938.9

11602.9

10987.2

10942.6

女，中位平均住院

数(P25,费(RMB(8391.0.(6757.3.

(4975.0.

(4931.3.

(5330.9.

(6912.8.

(9168.0.

(5395.2.

(6052.4.

P75)

26669.0)25191.6)20804.2)17223.9)

13633.6)

13875.1)

20286.3)

23139.3)

22078.1)

117

71

76

132.5

70

205

67

220.5

89

平均愈合

时间（日）(69.195)

(61.8,

(52.5.

(87.5.

(43.160)(40.186.5)

(44.111)

(67.493.5

(46.208】

329.8)

79.3)

464.5)

挑战。国家需要制订慢性创面的早期预防、早期发

低体表慢性难愈合创面的发病率。在治疗过程中

现和早期治疗的整体计划来应对，并进一步改进全

有必要进一步加强新技术的应用来促进愈合率的提

民医疗保障系统，通过防治老年相关性疾病，有效降

高，这需要医疗政策的调整来支持。

第二节·创面治疗中心的建设

创面治疗中心的建设既是顺应我国疾病谱变化

创面治疗中心的建设首先要解放思想，打破禁

的需要，也是社会发展的迫切要求。21世纪初，中华锢。从疾病发展的变化来看，随着社会经济的发展医学会创伤学分会组织修复专业委员会（组）的几以及人民医疗保健水平的日益提高，一些过去严重位主要成员讨论了在中国建立创面治疗中心的可能危害人民生命健康的疾病目前得到了有效的防控，性。2005年以来，提出了建设规范化和具有示范意其发生率呈下降趋势。相反，过去一些比较少见或不义的创面治疗中心的具体设想，2009年又在《中华为人们所关注的疾病或并发症的发生率却呈逐年增创伤杂志》撰写论文，进一步呼吁尽快成立具有示范多的趋势，治疗需求很大，比如由各种损伤和疾病引意义的创面治疗中心。到目前为止，国内创面治疗起的慢性难愈合创面等。由于这些创面分散在创伤中心的建设已经有了长足的发展，并且在学科建设、科、烧伤科、骨科、普外科以及内分泌科等多个学科人才培养、患者治疗以及社会经济效益等多个方面以往常处于多学科交叉以及各学科似管非管状态取得了比较好的成绩。近年来，许多单位有关创面既影响创面本身的治疗，也使有些科室看不见治疗治疗中心建设的报告在期刊发表，均是他们在创面的需求从而丢失大量的患者。因此，需要有这么治疗中心建设具体实践中经验体会的总结，值得我

个创面治疗的专门科室来管理和规范化治疗这些惠

们学习、参考和借鉴

者，而创面治疗中心的建设则需要在一定程度上打

···试读结束···