《小儿外科疾病临床诊治》阎景铁，许桂东，胡屹峰主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《小儿外科疾病临床诊治》

【作　者】阎景铁，许桂东，胡屹峰主编

【页 数】 257

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019.03

【ISBN号】978-7-5578-4195-9

【价 格】70.00

【分 类】小儿疾病-外科-诊疗

【参考文献】 阎景铁，许桂东，胡屹峰主编. 小儿外科疾病临床诊治. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.03.

图书目录：

《小儿外科疾病临床诊治》内容提要：

本书重点介绍了小儿外科常见病、多发病及疑难杂症的诊断要点及治疗方法,并对部分疾病的护理内容作了简单介绍。内容包括:小儿外科常见症状;面颈外科;腹部外科;矫形外科;胸外科;神经外科等。

《小儿外科疾病临床诊治》内容试读

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第1章小儿外科常见症状

第一节呕吐第“条中防

呕吐是一种保护性反射，由于呕吐中枢受刺激，反射性地引起幽门、胃窦收缩，胃底贲门松弛，同时腹肌、膈肌强烈收缩，使腹压增高，迫使胃内容物经食管由口腔排出。呕吐是小儿常见的临床症状之一，它不是孤立存在的，常因原发病的不同而伴随不同的症状。频繁呕吐可导致水电解质紊乱、营养不良。

呕吐可属生理现象，如溢奶，也可以由功能性疾病或器质性病变引起，通常将病理性呕吐分为梗阻性、反射性和中枢性三大类，前者常由外科疾病引起，后两类常是内科疾病的表现。确定小儿呕吐的原因必须根据年龄、完整的病史、物理检查和对呕吐物的描述来判断。

一、病因分类

按照呕吐的病因通常将呕吐分为梗阻性、反射性和中枢性三大类。

1.梗阻性呕吐梗阻性呕吐是由于消化道梗阻引起的，其梗阻原因可以是先天性消化道畸形或后天性消化道疾病。根据其原因、病程、部位等又可以分成急性和慢性；动力性和机械性；高位和低位；完全性和不完全性等，其临床表现均伴有肠梗阻的共同特点，即腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排气排便，但又具有各自不同的特征。从食管、胃、十二指肠、小肠、结肠至肛门均能成为消化道梗阻的部位。常见的先天性消化道畸形包括先天性食道闭锁、膈疝、食道裂孔疝、胃扭转、先天性肥厚性幽门狭窄、先天性幽门狭窄及闭锁，先天性十二指肠狭窄及闭锁、环状胰腺、肠旋转不良、先天性小肠狭窄及闭锁、肠系膜裂孔疝、先天性结肠狭窄及闭锁、先天性巨结肠及其类源病、先天性肛门直肠畸形等。后天性消化道梗阻包括急性或慢性肠套叠、粘连性肠梗阻、嵌顿性腹股沟斜疝、粪石性肠梗阻等。

2.反射性呕吐多因胃肠道受生物、物理、化学性刺激引起，有时为多因素混合造成。又分为消化道感染性疾病，消化道外感染性疾病，代谢和内分泌疾病等。

消化道感染性疾病可以是内科性疾病，也可以是外科性疾病，但有时同一疾病的归类随病变的进展而变化，如急性胰腺炎，急性坏死性小肠结肠炎，在早期是内科性疾病，随病情进展可发展为外科性疾病。

(1)常见病变包括急性胃肠炎、急性感染性腹泻、病毒性肝炎、胆道蛔虫、急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、急性胆囊炎、消化性溃疡、急性胰腺炎等。

(2)消化系统外感染包括：呼吸道感染，泌尿系统感染等。近

·2·小儿外科疾病临床诊治

(3)常见的代谢及内分泌疾病包括：苯丙酮尿症，糖尿病酮症酸中毒等。

(4)其他因素包括：前庭功能异常或脑性眩晕，食物、药物等中毒等。

3.中枢性呕吐包括中枢神经系统疾病和感染中毒性脑病。

(1)中枢神经系统疾病：当中枢神经系统发生病变时，呕吐中枢直接受病变及颅内压力刺激或脑脊髓膜受刺激引起反射性呕吐。包括中枢神经系统感染、颅内出血、颅脑损伤、颅内肿瘤。

(2)感染中毒性脑病：是指感染性疾病引起的急性脑功能障碍，是抗体对所感染的病毒、细菌等的一种反应。多见于急性传染病（如百日咳、白喉等）和急性感染性疾病(如肺炎、脓毒血症等)的极期和恢复早期。

二、定性分类

可分为内科或外科性疾病

1.内科性呕吐的特点呕吐多不严重，呕吐物为胃内容物，不含或含有少量胆汁；

无肠梗阻表现；常有消化系统以外的症状、体征：腹部X线片无异常。

2.外科性呕吐特点反复严重、顽固的呕吐，常伴水、电解质紊乱；呕吐多含胆汁：

常有肠梗阻表现：腹部X线片及消化道造影可见消化道病变的特征。

三、其他分类

(一)按照呕吐物的内容分类

反射性及中枢性呕吐，一般呕吐物为胃内容物，无胆汁或含少量淡黄绿色胆汁。在消化道梗阻患儿，呕吐物的内容、颜色对梗阻的定位诊断具有指导意义。①无胆汁性的白色黏液样呕吐物：梗阻部位在十二指肠壶腹以上，常见于幽门部梗阻。②胆汁性呕吐物：常为十二指肠梗阻或高位的小肠梗阻。③粪样呕吐物：是低位小肠梗阻或结肠梗阻的表现。④血性呕吐物：病变多位于食管、胃及十二指肠，鲜红色提示出血量较大，暗红色及咖啡样呕吐物提示出血速度较慢或小量陈旧性出血。(二)根据年龄分类

不同年龄阶段的患儿疾病谱有各自不同的特点，因此，年龄因素对诊断也有一定的意义，尤其是新生儿时期疾病谱的特点更加突出。如先天性食管闭锁仅见于新生儿，肠闭锁多见于新生儿，先天性肥厚性幽门狭窄多见于婴儿期，而消化性溃疡多见于年长儿童。

(三)根据伴随症状分类

呕吐不是孤立存在的症状，可因原发疾病不同而伴随不同的症状，如腹痛、腹胀、便秘或停止排气排便、腹部肿块、便血、发热等。

1.呕吐伴随头痛、眩晕多见于中枢神经系统病变、前庭功能异常、高血压脑病等。

2.呕吐伴腹胀见于急性肠梗阻、腹部肿瘤等。

3.呕吐伴随腹泻常是小儿腹泻病、急性胃肠炎、原发性或继发性腹膜炎的表现。

4.呕吐伴黄疸见于病毒性肝炎、胆总管囊肿继发感染等。呕吐也可在呼吸道感染、泌尿系感染、结石等疾病中作为伴发症状出现。

第1章小儿外科常见症状·3·

第二节腹痛

腹痛是小儿外科门、急诊最常见的症状之一，病因复杂，涉及的疾病很多，其中大部分由腹腔脏器疾病引起，但腹腔外疾病或全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性和功能性。有的腹痛起病急而剧烈，需要紧急的外科手术治疗，有的起病慢而疾病轻微，可以药物治疗或择期手术。在儿科由于小儿不会说话或表达不清往往由家长代诉，加上患儿查体不合作，往往只能依靠医生的经验和相关的辅助检查来诊断。对腹痛患儿务必认真询问病史，进行全面细致的体格检查和必要的辅助检查，综合分析作出定位和定性，及时处理。

一、发病机制

有3种发病机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。

1.内脏性腹痛当腹内某一脏器受到刺激，如内脏器官自身的痉挛，过度的膨胀或牵拉，使平滑肌痉挛或缺血，刺激了内脏神经的末梢，其神经末梢的感受器广泛分布于空腔器官的壁层和实质器官的包膜中，它们的传入纤维循交感神经通路上行，经腹腔神经丛及内脏大、小神经，交感神经干神经节而达脊髓后角产生内脏性腹痛。

2.躯体性腹痛当炎症或其产物刺激腹壁、腹膜壁层、肠系膜或膈面等处的传入纤维，经脊神经感觉纤维传入脊髓后根至脊髓后角产生躯体性腹痛。

3.感应性腹痛腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传人，影响相应脊髓节段而在体表一定区域产生的疼痛，又称为“牵涉性腹痛”。

二、分类

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(一)按起病时间分类

1.急性腹痛

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(1)急性炎症性腹痛。

(2)脏器扭转性腹痛。

(3)穿孔性腹痛。

(4)空腔脏器的梗阻加绞窄性腹痛。

(5)急性脏器破裂致腹痛。

(6)急性血液循环障碍性腹痛。

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(7)腹腔外脏器及全身性疾病引起的腹痛。市广

2.慢性腹痛

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(1)慢性炎症性腹痛。.头十4件附明内

(2)肿瘤压迫性腹痛。所者大国，静的价

(3)寄生虫性腹痛。

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(4)全身疾病引起的慢性腹痛。款座阳御真男羽随性Y字4

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(二)按病变部位分类

1.腹内原因

(1)腹腔内脏器病变。

(2)腹腔外脏器病变。大2.腹外原因

(1)胸部病变。

(2)神经源性病变。本【体5，

(3)血液病。

(4)变态反应及结缔组织病。

(5)中毒及代谢性疾病。

3.其他精神、心理方面因素致腹痛。

三、诊断原则

小儿腹痛的诊断不是将可能的诊断依次罗列，而是应遵循逐步缩小范围的诊断原则。

1.鉴别腹痛是器质性还是功能性病变，即是外科性腹痛，还是内科性腹痛。两者在治疗原则上有根本的不同，因此必须分清楚。

(1)腹痛有下列情况者应考虑为外科性疾病：①腹痛局限于某一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激症状，而且腹痛比较持续，多为腹内器官炎症性病变或空腔脏器穿孔引起的急性腹膜炎。②阵发性腹痛，伴频繁呕吐、便秘、肛门停止排气，有明显的肠型及蠕动波，肠鸣音亢进、腹胀者，多考虑为机械性肠梗阻。③腹痛伴腹部包块者应当考虑肠套叠、肠扭转、肿瘤、囊肿、包裹性脓肿等，便秘时应排除肠内粪块的可能性。

(2)腹痛伴有下列情况者多考虑为内科疾病：①阵发性不规则腹痛，排便性质基本正常者。②急性腹痛而腹壁软，压痛不明显，无腹部包块、肌紧张，无肠型者：③以发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状起病而腹部无明显阳性体征者。

2.在取得初步诊断的基础上，根据病情需要选用一些辅助检查：如考虑肠套叠者选

择腹部超声检查，考虑肠梗阻者选择X线检查等明确梗阻的部位。另外可行血液的生化

检查判断病变的严重程度和发展趋势，以决定治疗原则。

3.造成临床上误诊的常见原因如下。

(1)腹外脏器疾病引起的反射性腹痛：如肺炎、胸膜炎引起的剧烈上腹部疼痛较易误诊为急腹症。

(2)就诊时间上的差异：发病早期症状不典型，晚期则可因合并症掩盖了原发病。如小儿阑尾炎早期呕吐为主要症状，易被误诊为内科的消化道疾病，晚期穿孔后则以急性弥漫性腹膜炎表现为主。

(3)内脏解剖位置的异常可以产生不典型的临床症状：如阑尾位置异常可以产生不同部位的疼痛，腹膜后阑尾刺激腰大肌引起腰痛而腹肌紧张不明显，合并内脏转位表现为左下腹痛。

(4)腹痛程度判断困难：疼痛的感觉个体差异很大，婴幼儿不能诉说腹痛只以哭闹

第1章小儿外科常见症状·5·

来表示，患儿的性格也影响叙述的准确性。

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(5)药物对疼痛的影响：部分患儿就诊前使用过镇静药物、止痛药物、大剂量激素等，可掩盖临床症状或影响检查结果的准确性。

(6)两种以上多发疾病并存或有多发畸形：如阑尾炎同时可伴发梅克尔憩室炎，肠重复畸形可以多发，肠旋转不良可合并脐膨出、膈疝。

(7)忽略女孩的疾病特点：如月经初潮的痛经、处女膜闭锁、卵泡破裂及卵巢囊肿蒂扭转。

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(8)器质性疾病与功能性疾病的交叉：如肠蛔虫症可以表现为肠痉挛，也可以发展成肠梗阻、肠扭转等。

(9)内科性腹痛和外科性腹痛的交叉：如腹型紫癜可以引起严重的腹痛，易误为急腹症而行手术，但病情发展可出现肠套叠、肠梗阻，甚至肠坏死、肠穿孔，此时内科性腹痛转为外科性腹痛而需急诊手术。

(10)婴幼儿的全身反应掩盖了局部病变：如婴幼儿急性单纯性阑尾炎即可迅速引起高热、呕吐等全身反应，往往会忽略了局部病变的存在。

四、处理原则

小儿外科急腹症往往发病急剧，进展迅速，病情危重，在考虑诊断的同时必须对患儿全身情况作出评估，并采取相应措施，最重要的是应当确定有无急诊手术指征。如排除外科急腹症应及时请有关专科会诊，对病情复杂，又不属于外科急腹症的范围的患儿，则在对症、支持治疗的同时完善相关检查，必要时多科讨论，诊断明确后再决定处理方案。患儿就诊时如已有休克，应首先积极抗休克治疗。

(一)非手术治疗

1.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡患儿伴有休克、脱水、酸中毒者应该迅速处理，注意补充由于禁食、呕吐、肠腔内渗液而丢失的液体、电解质，纠正由于代谢紊乱引起的酸碱失衡，同时注意补足生理需要量。

2.镇痛对腹痛患儿应行疼痛评估并及时处理，以缓解由于疼痛造成的危害，但在诊断未明确前禁用止痛药。

3.密切观察病情暂时未能明确诊断者，应严密观察病情变化，反复进行体格检查及应用必要的辅助检查，随时掌握病情变化。

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(二)手术治疗

1.手术时机有手术指征者，应在一般情况改善后迅速手术。有些患儿只能在手术后才能改善一般情况，对此类疾病不宜过分强调改善一般情况，如腹部外伤合并大出血时只有手术止血后才能改善病情，肠坏死时只有切除坏死肠襟、清理腹腔感染之后休克才能纠正。

2.急诊手术的原则

(1)切口的选择：手术切口的选择与诊断有关，应选择最接近病变部位，操作方便、便于延长的切口。

(2)探查：进入腹腔后，首先明确术前诊断是否正确，寻找病变所在部位。如所见

·6·小儿外科疾病临床诊治

的病理改变可以解释临床表现，则不再做过多探查以缩短手术时间和防止感染扩散。如在粘连性肠梗阻时只分离形成肠梗阻的粘连而不做广泛的肠粘连松解，患儿情况不允许时可行分期手术。须注意不要遗漏可能存在的多发病变。

(3)术后管理：①监测生命体征及主要器官功能。②引流管理，逐日记录各类引流液的性状及量，并防止引流管意外脱落。③疼痛评估及处理。④营养评估及营养支持治疗。⑤防治可能发生的并发症，如新生儿、婴儿术后容易发生切口裂开，所以要特别注意切口、引流管口护理，防止切口感染，并及时处理腹胀、咳嗽等症状，术后营养支持疗法是避免伤口裂开的重要措施。中

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便血是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血。色

一、病因

1.上消化道疾病视出血的量与速度的不同，可表现为便血或可形成黑粪。

2.小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、小肠肿瘤、空肠憩室、梅克尔憩室、肠套叠等。

3.结肠疾病结肠憩室、结肠息肉等。

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4.直肠肛管疾病直肠肛管损伤、直肠息肉、肛裂、肛瘘等。

5.全身性疾病血小板减少性紫癜、肝脏疾病、白血病、血友病等。

二、问诊要点

1.便血的诱因和病因有否饮食不洁、过食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。

2.便血的颜色及其与大便的关系以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。

3.便血的量作为估计失血量的参考。但是由于粪便量的影响，需结合患者全身反应才能准确估计失血量。

4.伴随的症状如腹痛、包块、梗阻、全身出血等。

5.患者的一般情况变化对估计血容量丢失最为重要。如有否口渴、头晕、心悸出汗等症状。

6.既往史过去有否腹泻、腹痛、肛裂病史，有否胃肠手术史等。

三、诊断

便血首先应明确是否是真性便血，同时需评估出血量，最关键的是能及时确定出血的部位和病因。确定部位和病因可通过询问病史资料、详细的体格检查和相关辅助检查结果来判断。辅助检查包括：实验室检查（如血常规、凝血功能、肝功能、大便常规及

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