《临床外科疾病诊治与微创技术应用》杨东红|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床外科疾病诊治与微创技术应用》

【作　者】杨东红

【页 数】 198

【出版社】 北京：中国纺织出版社 , 2021.12

【ISBN号】978-7-5180-9096-9

【分 类】外科-疾病-诊疗

【参考文献】 杨东红. 临床外科疾病诊治与微创技术应用. 北京：中国纺织出版社, 2021.12.

图书封面：

图书目录：

《临床外科疾病诊治与微创技术应用》内容提要：

本书共分为五章，介绍了外科常见疾病的临床诊断、手术技巧及进展，具体包括心胸外科疾病、神经外科疾病、胃肠外科疾病、肝胆外科疾病及泌尿外科疾病。全书对于各种疾病均进行详细介绍，包括疾病的病理生理、病因、发病机制、临床表现、辅助检查方法、诊断、鉴别诊断、手术方法与技巧、手术并发症的防治等，尤其突出微创技术在外科疾病中的应用。

《临床外科疾病诊治与微创技术应用》内容试读

第一章心胸外科疾病

第一节房间隔缺损

一、概述

房间隔缺损(ASD)从发生学上分为原发孔型和继发孔型两大类，原发孔型ASD属于心

内膜垫缺损范畴。继发孔型ASD是由于继发房间隔发育不良或原发房间隔组织吸收过多，

第二房间孔不能闭合所致。

ASD虽然其分流量可达体循环的50%以上，但是由于右心房、右心室代偿性肥厚、扩张，

其临床症状出现较晚并且较轻，表现为缓慢进展的心衰症状和肺动脉高压，部分患者甚至终

身没有症状。ASD一旦出现症状，即提示全心功能衰竭，最常见的是劳力性呼吸困难和心

悸。死亡原因主要为肺循环高压、心功能衰竭和心律失常。

二、诊断(一)症状与体征

多数患者无症状，仅于查体时发现。典型的心脏杂音为：心底部（胸骨左缘第2、第3肋间)柔和的喷射样收缩期杂音，伴第二心音固定性分裂，以及胸骨左缘吸气时舒张中期隆隆样杂音。

(二)X线检查

如左向右分流量大，则表现为肺血增多，心脏不同程度增大。(三)心电图

多见电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞。(四)超声心动图

可显示房间隔连续中断，彩色多普勒可显示房水平的彩色分流束。(五)右心导管检查

对于合并明显肺动脉高压的患者，应行右心导管检查。以确切测定肺动脉压力及肺血管阻力，确定有无手术指征。

三、治疗

(一)手术指征

(I)1岁以上患儿ASD自然闭合率很低，一经确诊均应考虑手术治疗。理想的手术年龄

为4一5岁。

(2)成年患者有明确的左向右分流者，无论年龄大小都可行手术治疗，文献中有60岁以上房间隔缺损手术治疗的报道。

(3)安静时肺/体循环血流量之比小于1.5；肺/体循环收缩压之比大于0.8，由右向左分流，临床出现发绀的患者不宜行手术治疗。

临床外科疾病诊治与微创技术应用

(二)手术概要

1.体外循环下心内直视修补

一般采用胸部正中切口，也有采用右前外第4肋间、右胸骨旁或腋下切口。

(1)ASD缝合术：较小的中央型及下腔型ASD、左室发育好的儿童患者，可采用这种直接

缝合术式。需注意：①ASD的上、下角应确切关闭，以免术后残余分流。上角不宜缝合过深，

以免伤及位于右房壁上端深部的主动脉。②ASD缝合后不应有张力。③避免损伤冠状窦与

三尖瓣环之间的Koch三角的心脏传导系统。④左房血液不要过分吸空（不停跳情况下），闭

合ASD前应充分排出左心气体。

(2)ASD补片修补术：适用于缺损较大、合并肺静脉畸形引流、左心发育偏小的病例，以

及大部分成年患者。

补片修补术利于减少术后心律失常的发生，远期再通率低。需注意：①补片应稍小于

ASD大小，起针时先用双头针无创伤线褥式缝合固定补片，然后可连续缝合。②对于合并肺

静脉畸形引流的病例，有时需扩大ASD范围，用大补片修补，以免引起肺静脉回流障碍。

③对于上腔型ASD,置上腔静脉阻断带时，位置应向上，以避免损伤异常的肺静脉。④下腔型

ASD应仔细辨明房间隔下缘与下腔静脉瓣，一旦疏漏，便有可能造成术后残余漏或下腔静脉

引流入左心房等严重后果。⑤修补时注意避免引起肺静脉回流受阻。⑥必要时还应注意右房切口上部延展扩大、横向缝合或加补片扩大，保证上腔静脉回流通畅。⑦左室发育差的患者，补片时应适当扩大左房容积。

(3)疗效评价：ASD的手术效果良好，死亡率低于1%，术后症状消失，心功能明显改善。

2.外科微创封堵

在气管插管全麻下，经右侧胸骨旁第3或第4肋间，于胸壁上做一切口，长约2~5cm,进入右侧胸腔，挡开肺叶，打开并悬吊心包。静脉注射肝素0.5~1g/kg,于右心房壁上用40prolene双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心打孔，经食管超声引导，置入经肝素处理

的封堵器及外鞘管并穿过ASD。先于左心房内释放左房伞，回拉左房伞使其与房间隔左房面

紧密相贴，然后于右心房内打开右房伞，反复推拉封堵器使两个伞叶对合，紧附于ASD四周

的房间隔组织上，闭合ASD。食管超声鉴定房水平无分流，二尖瓣及三尖瓣功能完好，封堵器

打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无须鱼精蛋白中和肝素，也无须安放引流管。

3.导管介入治疗

在局麻下穿刺右股静脉放置7F鞘管后经静脉注射肝素100IU/kg。沿鞘管放入右心导

管分别测量右房、右室及肺动脉压力，操纵右心导管使之通过ASD直接进入左上肺静脉，再

沿导管送入加硬交换导丝，更换测量球囊并将其置于ASD处，注入稀释造影剂，使球囊出现

压迹时记录稀释造影剂量，同时用食管超声观察ASD封堵情况，如封堵完全、无残余分流，则

退出测量球囊，体外测量ASD大小，并按较ASD测量直径大4~6mm的原则选取Amplatz-r封堵器，并固定在传送器上。沿导丝推送鞘管至左心房，再经传送鞘管将封堵器推送至鞘管顶端，并缓慢将左侧盘推出鞘管外，同时后拉传送器，使左侧盘与房间隔左房面紧密相贴，

然后固定传送器而后撤鞘管，使右侧盘释放至鞘管外，可见左、右双盘固定在ASD两侧，心脏

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第一章心胸外科疾病

超声检查证实ASD封堵完全、无残余分流、不影响二尖瓣活动时，完全释放Amplatzer封堵器，拔出鞘管，加压包扎。

4.导管介入封堵术和外科微创封堵术的比较

(1)导管介入封堵术。①适应证较窄，而且不适用于3岁以下的儿童（因血管较细）。

②操作技术难度大，导管行径长，可控性差，封堵伞往往与房间隔呈垂直位，位置摆放困难。

因此不适用于较大的ASD,也不适用于边缘缺如的ASD。③在导管室进行，一旦出现血管、

心脏破裂或封堵器脱落等紧急情况，处理起来非常困难。

(2)外科微创封堵术。①利用短而直的输送系统取代内科介人细长弯曲的鞘管，更有利于操控，从而提高了手术的精确性和安全性。②适应证较广，在治疗大型缺损或边缘缺如的缺损时，成功率更高。③在手术室进行，有利于突发情况的处理。并且如果放置失败，可回收封堵器，改用体外循环手术补救，使手术的安全性更有保障。④术中一般用肝素抗凝，

0.5mg/kg,ACT维持在250~300秒即可。如封堵操作时间超过半小时，则再追加一次肝素

0.5mg/kg。此外，封堵器及鞘管等在进入心脏之前，均用肝素水浸泡。操作结束后，充分止血，无须用鱼精蛋白中和肝素，也无须安置引流管，手术当天可不必再用任何抗凝药物。从术后第一天开始口服阿司匹林，每天100mg,共服用半年。

第二节室间隔缺损

一、定义及分类

(一)定义

室间隔缺损(VSD)是由于先天性室间隔发育不全造成的左右心室之间的异常交通，产生

心室水平左向右分流。长期的动力性肺高压可发展成为器质性肺高压，肺血管阻力升高，最终可导致艾森门格综合征。直径<5mm的膜部VSD在1岁以内自然闭合率高达30%左右。在1岁以后自然闭合率逐年减低，5岁以后基本无自然闭合

(二)根据其解剖部位分类

分为单纯膜部、膜周部、肌部、圆锥部和嵴下部。(三)按其大小与主动脉的比例分类

1.大型

VSD口径与主动脉瓣口大小相当，较早出现肺动脉高压。

2.中型

中型又称限制型，VSD口径为主动脉口的1/3~2/3。

3.小型

小于主动脉瓣口1/3，右室收缩压无明显增高，肺/体循环比小于1.75。

二、诊断

(一)症状

视其缺损大小及部位而不同。小VSD可无症状，仅在查体时发现，大VSD出现症状早，

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临床外科疾病诊治与微创技术应用

婴儿期即可引起心力衰竭。

(二)体征

典型的心脏杂音为肋骨左缘第3、第4肋间收缩期杂音，第二心音分裂，当其变为单一时，常提示肺血管阻力升高。无肺动脉高压时可有显著的第三心音及心尖部的舒张期隆隆样杂音，提示大量血液通过二尖瓣。

(三)X线

肺血多，心影增大并有肺动脉段凸出。(四)心电图

可以正常，随心室的分流量增加，表现为左心室肥厚和双心室肥厚。(五)超声心动图

为过隔血流和间隔回声中断，可明确显示VSD的大小及位置。

三、治疗

(一)手术指征

(1)VSD大而且伴有顽固的充血性心力衰竭的婴幼儿应尽早手术治疗。

(2)有大量左向右分流（肺/体循环比例大于2：1）患儿，应在2~3岁时行手术治疗。

(3)2岁左右的幼儿，无症状或症状轻，肺/体血流量比例在2：1左右，无肺动脉高压，可择期手术。手术年龄越小，手术风险相对越高。

(4)小的VSD,无肺动脉高压，可暂时不予手术。若合并细菌性心内膜炎，在感染控制后

仍未闭合者，即便是小VSD,也应手术治疗。

(5)成人VSD,合并肺动脉高压，肺血管阻力升高，如果肺/体分流率大于1.5，仍有手术

机会。

(6)明显的肺动脉高压表现，临床出现发绀、缺氧，心导管检查示全肺阻力大于10个wood单位/m,肺/体循环阻力比值大于0.75，肺/体血流量比率小于1.3均不宜手术。肺活检显示肺小动脉内膜增生，广泛纤维化，管腔变细甚至闭塞，出现血管丛样表现或发生坏死性动脉炎。

(二)手术概要

1.体外循环下心内直视修补术

适用于各种类型的VSD。手术于低温体外循环下施行。手术切口以右房为多，嵴上、嵴

内缺损以右室流出道切口暴露较好，干下缺损以肺动脉切口较好，肌部缺损依其部位可行肺动脉或右室甚至左室切口。因此，在术中暴露心脏后、建立体外循环前，心表震颤部位的探查

十分重要。另外防止传导束损伤和避免缝及主动脉瓣是手术安全操作的基本要求。对于不同部位的缺损，手术要点各有不同。

(1)膜周部VSD:小的膜部VSD,四周为纤维边缘，可直接缝合，但大多数膜周部VSD需

补片修补。膜周部VSD与传导束关系密切，缝合时应避免损伤。于VSD的后下缘进针时，

缝线应在右室侧浅缝，不能穿透室间隔，且远离VSD边缘2~3m;另外缝线不能直接穿越

三尖瓣隔瓣下的缺损边缘，而应将缝线置于瓣根部距离瓣环1~2m处；缺损后下缘转移针及超越缝合是常用躲避传导束的缝补方法。

(2)嵴下型VSD:修补时除应注意避开传导束外，还应避免损伤主动脉瓣叶。

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第一章心胸外科疾病

(3)嵴内型VSD:边缘都为肌肉组织，远离传导束，缝合修补时较为安全。

(4)干下型VSD:准确分辨肺动脉瓣的附着部为手术要点。有时主动脉和肺动脉两组动

脉瓣之间借一纤维嵴分隔，然而大多数情况下，两组动脉瓣直接相连。所以补片必须置于肺动脉瓣兜的基底部，如缝线置于主动脉瓣环会导致术后主动脉瓣关闭不全。可用双头针带小垫片，由肺动脉窦内部缝合起针，然后主动脉灌注确认主动脉瓣功能，缺损其余部分可间断或连续缝合。

(5)肌部VSD:修补此类缺损时，应首先通过右房切口探查缺损的确切位置。经左室切口

修补时，应注意避免损伤冠状动脉及二尖瓣前乳头肌。

注：缺损修补缝合应确切，防止术后残余分流。初期经验不足的术者建议首先采用间断

褥式缝合方法进行VSD的补片修补，这样有利于对VSD不同的病理类型的认识，也有确实

的修补效果，熟练后再采用连续缝合方法。出现Ⅲ度房室传导阻滞或主动脉瓣反流时，应立即拆除缝线，重新修补。

室间隔缺损修补术死亡率小于1%，高危患者手术死亡率可达1%~7%。术后完全性房室传导阻滞发生率为1%~2%。术后残余分流发生率约5%，对于残余分流患者如Q/Qs大于1.5，应考虑再次手术。

2.外科微创封堵术

适用于膜部VSD和肌部VSD。

在气管插管全麻下，取胸骨下段小切口，长约5c,逐层切开，锯开下段胸骨，暴露心包，打开并悬吊心包。静脉注射肝素0.5~1g/kg,于右心室前壁上震颤最明显处，用40prolene双头针带垫片缝内外两个荷包，在荷包中心穿刺，经食管超声引导，置入导丝，顺导丝送

入经肝素处理的封堵器及外鞘管并穿过VSD。先于左心室内释放左侧伞，回拉左侧伞使其与

室间隔左室面紧密相贴，然后于右心室内打开右侧伞，反复推拉封堵器使两个伞叶对合，紧附

于VSD四周的室间隔组织上，闭合VSD。食管超声鉴定室水平无分流，二尖瓣及三尖瓣功能

完好，封堵器打开的形状良好，则表明封堵成功，可撤除鞘管，结扎荷包，止血关胸，无须鱼精蛋白中和肝素，也无须安放引流管。

3.导管介入封堵术

(1)膜部VSD封堵方法。①建立动静脉轨线：通常应用右冠状动脉或眼镜蛇导管经股动

脉、主动脉至左室，经探查后导管头端经VSD入右室，然后将0.035英寸（编者注：1英寸约为

2.54cm)的软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉，然后由股静脉经端孔导管插入圈套器，套住肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出，以建立股静脉-右房-右室左室-股动脉轨线。②由股静脉端沿轨线插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接（接吻式导管技术)，将整个递送系统一起沿导丝插至主动脉弓部，后撒长鞘内扩张管，然后缓缓回撤输送长鞘至左室流出道，由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端，此时置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖，动脉端换猪尾巴导管，插至左室，撤去交换导丝。③堵塞装置安放：通常选择大于VSD1~2mm的堵塞器连接输送导丝和递送导管，通过递送导管头端与堵塞器的固定装置，使堵塞器维持在不对称位。然后经长鞘插入输送系统将堵塞器送达长鞘末端，

在TEE/TTE导引下结合X线透视，回撤长鞘使左盘释放并与室隔相贴，确定位置良好后，保

持递送导管极小张力，堵塞器腰部嵌入VSD,后撤长鞘，释放右盘，在TEE/TTE监视下观察

堵塞器位置、有无分流和瓣膜反流，随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况。④释放

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临床外科疾病诊治与微创技术应用

堵塞器：在X线及超声检查位置满意后即可释放堵塞器，撤去长鞘及导管后压迫止血。

(2)肌部VSD封堵方法。①建立经VSD的动静脉轨线：由于肌部VSD位于室间隔中部

或接近心尖，在技术上和膜部室缺封堵术不尽相同，通常建立左股动脉-主动脉-左室-右室-右颈静脉（或右股静脉）的轨线。②堵塞装置的安放。顺向途径：长鞘经颈静脉插入右室，经

VSD达左室安置堵塞装置；逆向途径：当肌部VSD接近心尖，右室面肌小梁多或右室面缺损

较小难以顺向途径插入。

微创封堵和导管介入封堵在选择患者时均不要选择l6mm以上的VSD,因为太大的

VSD封堵器可导致Ⅲ度房室传导阻滞或主动脉瓣反流，造成严重后果。

第三节动脉导管未闭

一、定义及分类

(一)定义

动脉导管为位于左肺动脉起始部与左锁骨下动脉以远的降主动脉之间的动脉交通，一般在出生后2~3周内闭合，也有12%的婴儿8周后仍未关闭，但大部分于1年以内闭合。仅有

约1%的婴儿存在永久性动脉导管，早产儿动脉导管闭合延迟。动脉导管未闭(PDA)自然死

亡率在2~19岁约0.49%，30岁以上每年约1.8%，死亡原因主要有细菌性心内膜炎、肺循环高压和充血性心力衰竭。

(二)分类

根据PDA的形态可分为管型、漏斗型、窗型和动脉瘤型。其中以管型最多见，达80%以上。

二、诊断

连续性机械样杂音，位于胸骨左缘第2肋间。胸部X线示肺血多，肺动脉段凸出。超声

心动图检查可确诊。合并有肺动脉高压者应做右心导管检查以了解肺血管阻力状况。

三、治疗

(一)手术指征

(1)PDA一经确诊，在无严重肺循环高压产生右向左为主分流的情况下均应手术治疗。

(2)早产患儿可试用保守治疗，前列腺素抑制剂如阿司匹林、硝酸异山梨酯等对早产儿有效，可促进动脉导管闭合。

(3)出现充血性心力衰竭的患儿应尽早手术治疗。

(4)合并细菌性心内膜炎的患儿应首先控制感染，感染不能控制或有假性动脉瘤形成时，应及时手术。

(二)手术概要

PDA是先天性心脏病中手术疗效最好的病种之一，手术死亡率低于1%。

1.传统的外科手术

(1)PDA结扎术：多适用于儿童，其手术方法简便、创伤小、经济，但如出现大出血常会导

致严重后果。一般管型PDA,直径小于10mm,采取此术式。手术多采用左后外侧切口。目6

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