《普外科常见病的诊疗》韩飞主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《普外科常见病的诊疗》

【作　者】韩飞主编

【页 数】 154

【出版社】 南昌：江西科学技术出版社 , 2019.05

【ISBN号】978-7-5390-6793-3

【价 格】48.00

【分 类】外科－常见病－诊疗

【参考文献】 韩飞主编. 普外科常见病的诊疗. 南昌：江西科学技术出版社, 2019.05.

图书封面：

图书目录：

《普外科常见病的诊疗》内容提要：

本书以普通外科常见病、多发病的临床诊断与治疗方案为重点，在各章中分别论述了常见病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗、随访与预后，着重介绍有关方面的新进展、新方法，尤其对相关领域的诊断治疗技术进展做了较详细和全面的介绍。全书内容丰富、观点新颖、具体实用，可供普通外科广大医生、医学院校师生阅读参考。

《普外科常见病的诊疗》内容试读

第一章肝胆疾病

第一节肝癌

一、肝癌的分类

(一）原发性肝癌

原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，近年来我国每年约33万人死于肝癌，死亡率高，我国肝癌患者占全世界肝癌患者的55%。在我国肝癌发病率仅次于肺癌，居第二位。全世界每年新患肝癌者约100万人，每年死亡60多万人。

1.原发性肝癌主要组织系类型

有肝细胞癌、胆管细胞癌、混合型（肝细胞、胆管细胞）肝癌。

(1)肝细胞癌：在肝叶的肝细胞发生的癌变，我国绝大多数肝癌是肝细胞癌。

(2)胆管细胞癌：在胆管的上皮细胞发生的癌变。

2.原发性肝癌病理形态分类

结节型、巨块型、弥漫型。较少见的有带蒂型、纤维板型。

3.原发性肝癌大小分类

微小肝癌（≤2cm),小肝癌(2~5cm),大肝癌(5~10cm),巨大肝癌≥10cm)。

(二)转移性肝癌

也称继发性肝癌。

常见于胃癌、直肠结肠癌、乳腺癌、肺癌的肝转移。

二、肝癌病因

我国肝癌的主要病因是病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染及农村中饮水污染。

(一)已知的肝炎病毒

至少有A,B,C,D,E,G等类型，病毒性肝炎与肝癌关系主要为乙型与丙型肝炎即

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第一章肝胆疾病

HBV与HCV。肝癌患者中约有13的病人有慢性肝炎史，澳抗(HBsAg)阳性率明显高于低发区，目前发现丙型肝炎病毒感染和乙型的感染一样，与肝癌发病有密切的关系，乙型肝炎病毒和丙型肝炎病是肯定的促癌因素。

(二)合并肝硬化

肝癌患者中合并有肝硬化者有50%~90%，乙型、丙型病毒性肝炎都有类似比率发展为肝硬化。肝硬化是一种癌前病变。

(三)黄曲霉素的代谢产物

为黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用，存在于霉变的玉米、花生等食品中，食品被黄

曲霉毒素B1污染严重的地区，肝癌的发病率也较高。亚硝胺类、偶氮芥类、乙醇、有机

氣农药等均是可疑的致癌物质。

(四)一些饮用水污染

常被多氯联苯、氯仿等污染，近年来发现池塘中生长的蓝绿藻是强烈的致癌植物，可污染水源。寄生虫病如华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，可导致原发性胆管癌。

(五)化学致癌物

一些清洁剂、化妆品、有机氣杀虫剂、多氣联苯等肝毒性致癌物。

(六)辐射和二氧化钍

放射α、β射线有致癌性，使用胶质二氧化钍作血管造影剂后观察在10年左右可致肝癌。

有下列因素者患肝癌的概率大：

(1)慢性肝炎病史5年以上。

(2)家族中已有确诊肝癌患者。

(3)长期酗酒者。

(4)长期食用腌腊、烟熏、霉变等食品者。

(5)长期工作压力过大、工作负荷过重或长期精神压抑者。

20世纪70年代我国结合国情提出“改水、防霉、防肝炎”的肝癌一级预防方针，至今仍然有益，而在世界范围内，预防肝癌的主要措施为乙型肝炎疫苗接种，此外避免上述导致肝癌的因素。

三、肝癌症状体征

起病常隐匿，在肝病体检和普通查体中应用AFP及B超检查偶然发现肝癌。小肝癌病

人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床期。肝癌一旦出现症状

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第一章肝胆疾病

就诊者其病程大多已进人中晚期。肝癌的症状有肝痛、乏力、食欲缺乏、消瘦等。

(一)早期症状

肝癌从第一个癌细胞形成发展到有自觉症状，大约需要2年时间，在此期间，病人可无任何症状或体征，少数病人会出现食欲缺乏，上腹闷胀、乏力等，有些病人可能轻度肝肿大。

(二)中、晚期症状

肝癌的典型症状和体征一般出现在中、晚期，主要有肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等。

1.肝区疼痛

最常见的是间歇持续性钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧和肿瘤侵犯膈肌所致疼痛，可放射至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛；突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。

2.消化道症状

食欲缺乏，消化不良，恶心呕吐和腹泻等因缺乏特异性而易被忽视。

3.乏力，消瘦，全身衰弱晚期少数病人可呈恶病质状。

4.发热

一般为低热，偶达39℃或以上，呈持续发热或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。

5.肝增大

中、晚期肝癌的典型体征。肝增大，多有结节或凹凸不平，肝质较硬。

6.转移灶症状

肿瘤转移之处有相应症状，有时为发现肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽、咯血；胸膜转移可引起胸痛和血性胸腔积液；癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗死，可突然发生严重呼吸困难和胸痛；癌栓阻塞下腔静脉可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿；转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折；转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等；颅内转移可出现相应的定位症状和体征，如颅内高压可导致脑疝而突然死亡。

7.其他全身症状

癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合征，有时可先有肝癌本身的症状。常见的有以下几种。

(1)发性低血糖症：10%~30%患者可出现因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物

质，或肿瘤抑制胰岛素酶，或分泌一种胰岛B细胞刺激因子，或糖原储存过多；亦可因肝

癌组织过多消耗葡萄糖所致此症。严重者可致昏迷休克导致死亡，正确判断和及时处理可

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第一章肝胆疾病挽救病人生命。

(2)红细胞增多症：10%患者可发生可能系循环中红细胞生成素增加引起的相关症状。

(3)其他：罕见的尚有高脂血症、高钙血症类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等，肝癌组织的异常蛋白合成异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。

(4)伴癌综合征：由于肿瘤本身代谢异常，进而影响机体而致内分泌或代谢异常方面的症候群，称之为伴癌综合征。以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他还有少见的高血脂、高血钙、促性腺激素分泌综合征、类癌综合征等。

(5)黄疸：黄疸是部分中晚期肝癌的体征，占5%~44%弥漫性肝癌、胆管细胞癌、巨大肝癌致肝胆管受压或侵犯胆管致胆管阻塞，引起阻塞性黄疸。

肝细胞癌侵犯胆管可能有以下途径：肿瘤直接浸润进入肝内胆管；癌细胞侵入静脉或淋巴管，逆行侵入肝管；肿瘤细胞沿神经末梢的间隙侵入肝管。肿瘤细胞进入肝内胆管后，继续生长阻塞胆总管或是脱落的肿块进入肝外胆管造成填塞。当肿瘤阻塞一侧肝出现黄疸时，可伴有皮肤瘙痒、大便间歇呈陶土色、食欲缺乏，少数患者可表现为右上腹绞痛、畏寒、发热、黄疸，极个别人出现重症胆管炎的症状。肝癌患者伴发阻塞性黄疸临床并不少见，但其临床表现并无特殊之处，因此临床上误诊率较高，可高达75%。慢性肝病患者出现阻塞性黄疸时，要想到肝癌的可能性。部分患者的黄疸也可因肝功损害所致，此种黄疽经保肝治后，黄疸可得到部分缓解，而癌肿所致的黄疸，保肝治疗消退黄疸无效。

四、肝癌的诊断

(一)病理诊断

1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者。

2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。

根据病理分化恶性程度及侵犯能力由低到高分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，肝细胞癌病理分

级纤维镜下表现。

(二)临床诊断

(1)如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法AFP>400mg/mL持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。同时影像学检查证实肝有占位性病变。

(2)影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者：

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第一章肝胆疾病

①AFP>20mgmL。

②典型的原发性肝癌影像学表现。

③无黄疸而AKP或YGT明显增高。

④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞。

⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。

(3)临床TMN分期(U1CC)。

T:原发肿瘤

T:单个结节，≤2cm,无血管侵犯

T2:单个结节，≤2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，≤2cm,未血管侵犯；或单个，>2cm,未侵犯血管。

T3:单个结节，>2cm,侵犯血管；或多个，局限一叶，≤2cm,血管侵犯；或多个，

一叶内，>2cm,伴或不伴血管侵犯。

T4:多个，超出一叶；或侵犯肝门静脉主要分支或肝静脉；或穿破内脏腹膜。

N:区域淋巴结

No:区域淋巴结无转移。

N:区域淋巴结有转移。

M:远处转移

M:无远处转移。

M:有远处转移。

(4)临床分期

I期：T NoMoⅡ期：T2NMa

Ⅲ期：ⅢTgNM

Ⅲ：T1-N,M

IV期：IVT4任何NM

IV:任何T任何NM

1999年我们在大连和成都召开的中国抗癌协会肝癌专业委员会会议上，许多专家考虑临床影响因素和预后，提出肝癌临床分期的建议。

这一分期方案中除了如UICC方案中的T、N、M外加入了肝门静脉、肝静脉、下腔静

脉、胆管的癌栓与肝功能的因素，是因为肝门静脉、肝静脉、下腔静脉及胆管的癌栓与肝癌的预后关系密切。

我国临床医生另外的一套简易肝癌临床分期标准。

I期：无明显症状和体征，又称亚临床期。

Ⅱ期：出现临床症状或体征但无Ⅲ表现者。

Ⅲ期：有明显恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一者。

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第一章肝胆疾病

五、小肝癌的治疗选择

小肝癌的治疗仍以手术为首选，如肝功能代偿，应力争切除，不能切除者可做局部治疗（如术中无水乙醇瘤内注射、冷冻治疗、微波治疗、激光气化等）但肝功能失代偿者，

或肿瘤数目略多者则超声导引瘤内无水乙醇注射(PEI)为首选，少数可试经导管肝动脉

化疗栓塞(TACE)、TACE对小肝癌的疗效较差，但伴肝门静脉患支癌栓者，TACE仍可一

试：近年国外主张肝移植治疗小肝癌，对肝功能失代偿着的肝癌治疗地位得到重视。

小肝癌以局部切除为主，局部切除不仅提高了切除率，降低了手术死亡率，且提高了生存率，局部切除的10年生存率为51.5%(n=313),而肝叶切除者则仅为39.6%(n=94)。肝门区小肝癌手术切除较难，近年由于经验的积累，切除率已明显提高，通常阻断第一肝

门多可完成；位于肝第VI段者，尤其紧靠下腔静脉者，有时需在肝上和肝下的下腔静脉

处放置纱带以备控制出血。目前局部切除比例和肝第VB段切除的增多，小肝癌的切除率

已由20世纪70年代的75.0%提高到20世纪80年代的93.3%。赖仁纯等在肝癌微波消融术中异丙酚-芬太尼全凭静脉麻醉应用。冷冻治疗、射频消融、微波消融等都是小肝癌可选择的治疗方法。

对手术中不能切除的小肝癌也可用冷冻治疗，一组30例小肝癌冷冻治疗的5年生存率达50.8%，但关键是冰球要覆盖肿瘤全部，通常可冻融2次。近年插入冻头，可做深部小肝癌的冷冻治疗。

(一)射频消融(RFA)

对小肝癌的疗效较好。是电极针穿刺肿瘤以高频率射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，局部产生热量致肿瘤坏死。射频消融与其他介入治疗结合，增加了临床治疗效果。射频消融在单孔免气腹腹腔镜手术辅助下应用治疗肝癌是另一种微创手术方式。

(二)经肝动脉栓塞(TAE)

对小肝癌的疗效较差，Kumda发现≤2cm小肝癌经TAE治疗后做手术切除，14个手术切除标本中9个有残癌。对可切除小肝癌而言，切除后的5年生存率为54.6%(n=67),而TAE组(n=20)仅17.5%。Yamasaki等亦报道，对<3cm肝癌而言，切除与PEI的3年生存

率相仿，而优于TAE组。肝动脉栓塞应顺便注入化疗药物。

六、大肝癌的治疗选择

大肝癌肝功能代偿者，单侧可力争做根治性切除；不能做根治性切除者则做缩小后切

除，术中做肝动脉结扎(HAL)、插管(HAI)、冷冻等局部治疗；如术前估计无切除可能

则亦可做TACE;或合并局部外放疗、放射免疫治疗、生物治疗、中药治疗等，待肿瘤缩

小后再切除。肿瘤累及两侧，亦可做HAL、TACE等。有报道86例特大肝癌切除（直径>

15cm,术后1年、3年、5年生存率为58.82%、35.29%和17.64%，适合无远处转移大肝癌

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···试读结束···