《中西医临床诊治与护理》刘梅珍，刘国雄，何晓风主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《中西医临床诊治与护理》

【作　者】刘梅珍，刘国雄，何晓风主编

【页 数】 657

【出版社】 昆明：云南科技出版社 , 2020.09

【ISBN号】978-7-5587-0873-2

【价 格】120.00

【分 类】中西医结合-诊疗-护理

【参考文献】 刘梅珍，刘国雄，何晓风主编. 中西医临床诊治与护理. 昆明：云南科技出版社, 2020.09.

图书封面：

图书目录：

《中西医临床诊治与护理》内容提要：

本书对临床各系统常见病多发病的中西医病因病机、诊断、辩证诊治等多了统一阐述，中医特色鲜明，西医内容精炼，结合编者的临床感悟，对中西医结合的切入点、作用、时机、方案与思路等进行分析，尽量使中医、西医两种……

《中西医临床诊治与护理》内容试读

第一章肛肠病总论

第一节肛门直肠解剖及生理

一、直肠肛管的发生

在胚胎的早期，后肠尾段的腹侧曾形成尿囊或叫脐尿囊。此囊与后肠相连的部分出现一个膨大，称为泄殖腔，末端细长成为暂时性的尾肠。所以泄殖腔也可以看成是尿囊根部、后肠和尾肠三者汇合之处。泄殖腔的腹侧壁内胚层和外胚层直接相贴，其间无中胚层，成为泄殖腔膜，与体外相隔。

泄殖腔起初为一个膨大的腔体，人胚发育至第7周时，后肠和尿囊交

界处的中胚层间质细胞增殖，形成泄殖腔膜。此隔逐渐向尾侧推进，终达

泄殖腔膜，将泄殖腔分隔成前后两腔，前者称为尿生殖窦，后者即为直肠。

当泄殖腔分隔完成后，泄殖腔膜亦被分为尿生殖膜和肛膜两部分，两膜之间的部分成为将来的会阴。在肛膜的周围由外胚层形成数个结节状隆起，称为肛突，以后肛突融合而形成中央凹陷的原肛。在人胚第8周时，肛膜破裂，原肛遂与直肠相通，原肛的开口即为肛门。如果肛管的上界以齿线

为标志，则齿线以下肛管上皮应属外胚层来源，而齿线以上直肠末端部分

的上皮应属内胚层来源。

会阴部的肌肉包括肛门外括约肌，均起源于局部的间充质，人胚第2

个月时已出现皮肌的形态，各为泄殖腔括约肌。在第3个月时，这个皮肌

分化为肛门外括约肌和尿生殖窦括约肌，当外生殖器形成后（第4~5个月），

尿生殖窦括约肌又分出尿道膜部括约肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌等，

以后再分出会阴深横肌。外括约肌和肛提肌的发育是各自独立的：前者来

自泄殖腔括约肌后部，后者来自脊柱尾部肌节。

如果胚胎发育异常，可造成先天性肛门直肠畸形。直肠向下发育伸延

中断或发育不良，可形成直肠闭锁或直肠狭窄。肛膜未穿通，造成肛门闭

锁；穿通不全，造成肛门狭窄。如果穿通位置异常，男性在尿直肠中膈穿

通，位置高者，可造成直肠膀胱瘘：位置较低者，可造成直肠尿道瘘或直

肠会阴瘘。女性在尿直肠中膈穿通，位置高者，可造成直肠膀胱瘘或直肠

子宫瘘：位置较低者，可造成直肠阴道瘘或直肠舟状窝瘘。

二、肛门直肠解剖与形态

肛门是肛管的外口，在臀部正中线、会阴体与尾骨之间，两侧坐骨结

节横线的交叉点上。肛缘与坐骨结节之间的范围称之为肛周。平时肛门呈

收缩状态，男性为椭圆状，女性呈星芒状。排便时肛门口松弛成为一个圆

形，直径约3cm。前方连于会阴正中线，再向前与阴囊正中线相接。由肛

门向后至尾骨尖形成一个纵沟，沟下有肛尾韧带，使肛管固定在尾骨尖背

侧。肛门直肠后间隙形成的脓肿和肛瘘在手术切开时，如过多地损伤或切

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断肛尾韧带，会造成肛门向前移位的后遗症。

肛门部的皮肤和浅筋膜：肛门会阴部的皮肤较人体其他部位皮肤厚。

皮下与筋膜紧密相连，手术时不易分离，由于色素沉着，肛门周围皮肤呈褐色，真皮内乳头很多，成堆状排列。当外括约肌和肛门皱皮肌收缩时，由肛门口向外形成很多放射状皱折。由此，肛周手术切口呈放射状是有道

理的。同时，肛门周围皮下组织、毛囊、汗腺及皮脂腺较多，如外伤、肛

周不洁等，腺管被分泌物阻塞，可引起感染化脓而生成皮下脓肿和瘘管。

肛门周围的皮肤比较松弛，因此手术时切除一处肛门皮肤不致引起皮肤收

缩而导致肛门狭窄。但过多的或多处切除肛门皮肤，则会引起狭窄。

(一)直肠

1.直肠的解剖概念

肛门部无深筋膜，浅筋膜的疏松结缔组织分成许多小叶，这些脂肪组

织直接与坐骨直肠窝内脂肪相连，肛门前方脂肪组织较少，向前至阴囊处

则完全消失。浅筋膜内有化脓感染时，常扩散较广，因为脂肪小叶之间有

纤维间隔，肛瘘在此处形成时瘘管多曲折，所以手术时宜探清有无支管和

它处病灶。

直肠是消化管的末段，位于盆腔内，上端相当于第三骶椎平面，上接

乙状结肠下至齿线处与肛管相连，长12~15ch。下端扩大的部分为直肠壶

腹，具有储存粪便的生理功能。直肠的两端狭小，中间宽阔。上端狭窄区

位于直肠、乙状结肠结合部，是整个结肠的最狭窄部分。下端狭窄区是平

时紧闭的肛管，中间膨大部分称为直肠壶腹，是大肠最宽阔的肠段，其内

径5~11cm,平均7.7cm。直肠与骶骨有相同的曲度，直肠在额面有向左、

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右方向凸出的弯曲。直肠上1/3前面和两侧面有腹膜覆盖于腹膜之间，中

1/3前面有腹膜，向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝。直肠下1/3全

部位于腹膜外。直肠无肠系膜，但在其上端背侧面，腹膜常包绕直肠上的

血管和蜂窝组织，因此，有人将其称为直肠系膜。两侧有侧韧带将直肠固

定于骨盆侧壁。直肠壶腹部黏膜有上、中、下3个皱襞，内含环肌纤维，

称直肠瓣，它是由黏膜、环肌和纵肌层共同构成，其位置排列大致为左一

右一左。中瓣常对应于腹膜反折平面。当直肠充盈时，下瓣常可消失，而

排空时则较显著。但直肠瓣的数目往往有变异，多者有4~5个。临床上往

往把盲肠看作结肠的一部分，肛门为直肠的一部分，是因为它们之间有共

同的血流和淋巴供应，在结肠或直肠发生肿瘤时，一般都一并切除。

直肠固定于盆腔腹膜外间隙的结缔组织中，使直肠保持固定位置的组

织是直肠前部上2/3及直肠两侧上1/3有腹膜遮盖，直肠后壁无腹膜遮盖。

肛提肌、肛门外括约肌、肛尾韧带、肛门直肠前方的会阴体，当固定直肠

的组织发生松弛病变时，便可产生直肠脱垂的倾向。

直肠壁由四层组织所构成，即浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。直

肠肌层是不随意肌，分外纵、内环两层，外侧纵层到达肛直线水平与肛提

肌汇合形成联合纵肌，内侧环层到达肛直线水平以下肥厚形成内括约肌。

肌层的内面为黏膜下层，其间有神经血管，直肠下端的黏膜下层静脉血管

扩张充血即形成内痔，最内层是黏膜层。

2.直肠的毗邻

直肠后面为直肠固有筋膜或叫做骨盆脏侧筋膜，是肾脏前后筋膜向骨

盆内延长的部分，直肠借疏松的结缔组织与骶骨、尾骨、肛提肌和肛尾韧

带相连。在骶前疏松的结缔组织内有骶丛，交感神经干，骶中血管，直肠

上血管和骶淋巴结等。直肠下部纵肌向后连于尾骨前韧带，称Tr幽直肠尾

骨肌，其作用为排便时使直肠相对固定。直肠后壁与骶骨间的距离，正常

为0.2~1.6cm,多数在1.0cm以下，平均0.7cm。直肠两侧的上部为腹膜

形成的直肠旁窝，窝内常有回肠襻或子宫附件伸入，左侧有乙状结肠。直

肠两侧的下部与交感神经丛、直肠上动脉的分支、直肠侧韧带、尾骨肌及

肛提肌相连。在进行直肠切除术时，于骶前筋膜前，尽量靠近直肠壁进行

剥离，避免损伤骶前静脉丛，引起大出血，也应避免过多地损伤盆神经所

致的膀胱及性功能障碍。

直肠的前面与全部盆腔脏器相邻，直肠发生肿瘤时可侵入邻近器官或

腹膜腔，曾有人把直肠前面称为“直肠的危险区”。腹膜反折以下：男性

由下向上依次为前列腺、精囊腺、输尿管和膀胱后壁。腹膜反折以上的直

肠前面，隔着直肠膀胱的凹陷与膀胱底的上部和精囊腺相邻。在女性腹膜

反折以下，主要与阴道壁的后部相邻，腹膜反折以上直肠隔着直肠子宫陷

凹与阴道后穹隆及子宫颈相邻，陷凹内也常有回肠襻和乙状结肠充入，肠

下端的前方由纵肌层分出两条肌束，为直肠尿道肌（尿道缩肌），水平向

前附着于尿道膜部，前列腺尖或阴道的后面、两侧耻骨直肠肌的内侧缘之

间。

(二)肛管

肛管上端止于齿线与直肠相接。肛管的下端是肛门缘，因此肛门缘到

直肠末的一段叫肛管，肛管是消化道的最终端。成人肛管平均长2.5~4cm,肛管周围无腹膜遮盖。有内括约肌和肛提肌围绕，肛管表层为复层上皮，

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受脊神经支配，非常敏感。肛管中下部交界线正对内括约肌下缘与外括约

肌皮下层的交界处。指诊可触到一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟

(亦称肛白线)。沟的上缘即内括约肌下缘，沟的下缘即外括约肌皮下部

的上缘；皮下部多呈前后位的椭圆形，故其前后部不易触知。沟的宽度约

为0.6~1.2cm。外括约肌皮下部与内括约肌之间的间隙很小，有来自联合

纵肌的终末纤维在此呈放射状附着于肌间沟附近的皮肤，故该处皮肤较固

定，有支持肛管防止直肠黏膜脱垂的作用。如果这种支持结构被破坏，可

能导致脱肛。此外，在麻醉时，特别是在腰麻的情况下括约肌松弛，内括

约肌下降，外括约肌皮下部向外上方移位，此时括约肌间沟消失。来自联

合纵肌的肛门支持结构同时弛缓，结果直肠黏膜、齿线和齿线下的皮肤出

现下移情况，尤其在骶管麻醉时，这种现象最明显，也最易引起脱垂。临

床上以此作为内括约肌与外括约肌的分界线，肛管对肛门功能有重要作用。

一些疾病的发生与其密切相，因此，肛管在外科上十分重要。

肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，

没有汗腺、皮脂腺和毛囊。手术中被切除后，会形成肛管皮肤缺损，黏膜

外翻和肛腺外溢。用其他部位的皮肤来修补将会影响其功能，所以做肛门手术时要尽量保护肛管皮肤。肛管还是连接直肠与肛门的肌性通道。在发

生学上处于内、外胚叶层的衔接地区，所以构造复杂。肛管壁由内向外分

有五层：黏膜层、黏膜下层、内括约肌、联合纵肌、外括约肌。其肌束的

排列方向是：内环、中纵肌、外环，中间的联合纵肌分出许多纤维向内外

穿插，将肛管的各部组织捆扎在一起，构成一个功能整体。

肛管有解剖学肛管和外科学肛管之分。解剖学肛管是指齿线至肛门的

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···试读结束···