《口腔临床实用技术》秦昌娟主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《口腔临床实用技术》

【作　者】秦昌娟主编

【页 数】 160

【出版社】 中国纺织出版社 , 2019.06

【ISBN号】978-7-5180-6298-0

【价 格】58.00

【分 类】口腔疾病－诊疗

【参考文献】 秦昌娟主编. 口腔临床实用技术. 中国纺织出版社, 2019.06.

图书封面：

图书目录：

《口腔临床实用技术》内容提要：

本书对口腔颌面部的解剖生理、牙体牙周组织常见病、口腔黏膜疾病、口腔局部麻醉与拔牙术、口腔颌面部损伤与感染、唾液腺疾病、颞下颌关节疾病、牙列缺损和缺失、口腔颌面部常见肿瘤、畸形及全身系统性疾病在口腔的表现等进行了较为全面的阐述。

《口腔临床实用技术》内容试读

第一章牙髓病

牙髓组织是一种特殊分化的、对刺激极易产生反应的疏松结缔组织，位于牙髓腔中，被厚而坚硬的牙本质所包绕。当作用于牙体组织上的生物、物理、化学等刺激通过牙本质小管累及牙髓时，便会发生牙髓病。

牙髓病包括牙髓炎、牙髓变性和牙髓坏死。此外，临床上许多健康的牙齿，都会存在着牙髓的退行性变，这些组织学改变，从临床观点看，没有诊断和治疗意义。临床最常见的牙髓病是牙髓炎，多由牙体疾病继发而来。常表现为剧烈的疼痛，以致坐卧不安，饮食难进，夜不能眠。

牙髓病多由感染引起，感染多来自近髓或已达牙髓的深龋洞。牙髓局限在四壁坚硬的牙髓腔中，一旦发生炎症，便很难康复，常常是经过较长时间的炎症过程，最后牙髓坏死。牙髓坏死后，感染继续深入，通过根尖孔引起根尖周组织的急、慢性炎症，甚至发生颌骨骨髓炎或成为病灶，引起身体其他远隔器官的疾病。

第一节牙髓病的病因学

牙髓病，特别是牙髓炎(pulpitis),多由细菌感染引起；此外，一些化学因素和物理因素也会引起牙髓病。除非牙体承受极强烈的刺激，一般情况下，只有牙体组织病变达到牙髓或接近

牙髓时，才会发生牙髓病。例如龋齿病损发展到接近牙髓、覆盖牙髓的牙本质厚度(RDT)小

于0.3m时，龋洞中的细菌产生的毒素便会刺激牙髓，引起牙髓炎。若覆盖牙本质厚度小于

0.2mm,则细菌也可以进人牙髓。一些长期、较弱的刺激，常引起牙髓变性。

一、细菌感染

感染是牙髓病的主要病因，侵入髓腔的细菌及其毒素是牙髓病变的病原刺激物。细菌侵人的途径多为从冠方进人，也可经由根尖孔、牙根的侧副根管逆向进入髓腔。此外，感染还可以通过血运到达牙髓中。侵人牙髓的细菌主要来自口腔菌系，以兼性厌氧菌为主，牙髓的感染多为混合感染。细菌进人牙髓后，产生许多破坏牙髓组织的酶及内毒素，造成牙髓代谢紊乱、血管舒缩功能紊乱及免疫反应等。

现将细菌进入牙髓的可能感染途径列举于下。(一)从冠方经牙体感染

这是牙髓感染发生最多、最主要的途径。当牙釉质或牙骨质的完整性被破坏时，细菌可由暴露于口腔中的牙本质小管进入牙髓，或由裸露的牙髓直接侵人，引发牙髓的感染。

1.深龋

接近牙髓或已到达牙髓的深龋洞，是牙髓最常见的感染途径。

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2.外伤引起的牙折

若折断面已暴露牙髓，或非常接近牙髓时，细菌可直接或通过损伤处的牙本质小管进入牙髓。

3.楔状缺损

是一种慢性损伤，常常在髓腔相应部位形成修复性牙本质，甚至有修复性牙本质堆积在根管口形成牙本质桥，但一般不能严密封闭。因此，楔状缺损引起牙髓感染时，缺损的深度多已接近牙颈部唇（颊）、舌径的一半。

4.畸形中央尖

发生在前磨牙上的畸形中央尖易折断，有的在牙齿萌出刚与对牙接触时即折断；有的由于磨耗，中央尖内突出的髓角很快暴露。不论是折断还是磨耗暴露髓角，都成为牙髓感染的途径。因此畸形中央尖导致的牙髓感染多发生在儿童时期，往往是牙根尚未形成的时候。

5.畸形舌侧沟

多发生在上颌侧切牙，有时也可发生在中切牙。如果内卷的沟底缺乏釉质，而牙本质也很薄时，或沟底继发龋齿，细菌都可能侵入牙髓。

6.严重的磨损

牙合面严重磨损的患牙，往往在髓室顶处形成大量的修复性牙本质，也往往在髓角处形成纤细而突出、不含牙髓组织的间隙，这种结构容易暴露髓腔，成为感染途径，而且不易查出，应当加以注意。

7.微裂

牙齿微裂纹达到牙髓时，便成为牙髓的感染途径。微裂的微缝中常并发龋坏，易成为牙髓的感染源。微裂多发生于磨牙，尤以上、下颌第一磨牙多见。

(二)从牙根逆向感染

1.牙周炎时的深牙周袋

在深达根尖或接近根尖的牙周袋内，感染可以通过主根管或侧副根管的根尖孔侵犯牙髓，引起逆行性牙髓炎。磨牙根分叉处多有来自髓室底的侧支根管开口，牙周病变波及根分叉时，感染通过这些细小的侧支引起相应部位牙髓局限的炎症，常在侧支根管口处形成凝固性坏死，并发生钙化。

2.牙根裂

牙根发生纵裂时，往往在根裂痕的相应部位形成窄细而深的牙周袋，这种袋内的感染可以通过根裂缝直接进人牙髓。

(三)血源性感染

菌血症或脓毒血症时，细菌可能随血运进入牙髓，引起牙髓感染，此种情况极为少见。此外，牙髓发生非感染性病变，如牙髓变性时，易发生血源性的继发感染。外伤使根尖部的牙髓血管折断、扭转，发生血运障碍而使牙髓坏死时，多发生继发感染，感染可经血源传入。

二、化学刺激

在治疗龋齿时，使用刺激性强的药物，如酚、硝酸银等窝洞消毒剂，尤其是用于深龋洞内，常引起对牙髓的刺激，使牙髓发生病变。在用复合树脂充填时，直接在牙本质上进行强酸蚀，

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刺激牙髓而发生病变。近髓深洞用调和较稀的磷酸锌黏固剂垫底，其凝固前的游离酸对牙髓有刺激作用。因此，使用消毒剂或充填材料不当，都会造成对牙髓的刺激，使牙髓发生不同的病变，如牙髓变性、牙髓炎，甚至牙髓坏死。在日常生活中，过酸的食物，如未成熟的果酸，常常引起牙齿感觉过敏。当牙本质暴露，接触酸、甜食物时也会产生牙齿敏感，这是化学刺激引起牙髓充血所表现的症状，为可复性反应。但是在牙体病损接近牙髓时，这些化学刺激也会引起不可复的牙髓炎症反应。

三、物理因素

1.温度

较强的温度刺激会引起牙髓反应，无损伤的牙齿接受口腔黏膜能耐受的温度时，一般不会引起牙髓严重的反应。但温度骤然的改变，如饮热茶、热汤后，立即进食过冷的食物，便会引起牙髓充血，甚至转化为牙髓炎。临床上，对牙髓的温度刺激主要来自备洞时操作不当，产生过高的高温刺激牙髓，如持续不断地切割牙齿组织，或窝洞内有唾液，在钻磨时，磨下的牙齿组织粉末与其混合成糊状，不易散热；使用高速钻时无降温措施，或从一点深入使喷水不能抵达钻针，这些都会造成对牙髓的严重损伤。使用气涡轮机备洞时，即使在降温条件下轻轻点磨，当磨至牙本质厚度的近髓1/3时，便会产生严重的牙髓反应，不过这种反应可以没有临床症状，日后也会产生第三期牙本质。在进行银汞合金充填时，深洞未采用护髓措施，直接将合金充填在牙本质深层，金属便会传导温度刺激牙髓。

2.电流

电流也会刺激牙髓，如使用电活力测试仪器不当，瞬时电流过大。少数情况下，口腔中存在两种不同的金属修复体，由唾液作为电解液而产生微电流，尤其是当两种金属较为接近或在咬合时接触，可以引起疼痛，长时间后也可以引起牙髓炎。

3.压力、创伤

压力、创伤也会造成牙髓的损伤。预备窝洞时，钻磨牙本质或手用器械所施加的压力，对牙髓都有不同程度的刺激。用空气吹干窝洞时，可造成牙本质脱水，刺激牙髓。急性外伤，如撞伤或摔伤，可使牙髓组织在根尖孔处部分或全部撕断，引起牙髓炎症或坏死。长期接受较轻的创伤，如咬合创伤，常引起牙髓充血，日久可因血循环障碍而形成牙髓坏死。

4.其他因素

除上述发病因素外，还有一些牙髓病变原因不明，如牙髓钙化、髓石的形成，虽然多见于用氢氧化钙作护髓剂保存活髓的患牙，但许多髓石都未发现明确的原因。纤维性变也未查出确切的原因，只是在有咬合创伤及牙周病的患牙多出现这种病变。牙内吸收也原因不明，可能与炎症和创伤有关，活髓切断术后的患牙和外科正畸后的患牙也常见有牙内吸收的发生。

第二节牙髓病的分类

一、病理学分类

在组织病理学上，一般将牙髓状态分为正常牙髓和病变牙髓两种。生活牙髓在组织学上

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变异很大，所谓“正常牙髓”和各种不同类型的“病变牙髓”常存在着各种移行阶段和重叠现象。对于病变牙髓一直沿用如下分类。

1.牙髓充血

(1)生理性牙髓充血。

(2)病理性牙髓充血。

2.急性牙髓炎

(1)急性浆液性牙髓炎。

(2)急性化脓性牙髓炎。

3.慢性牙髓炎

(1)慢性闭锁性牙髓炎。

(2)慢性溃疡性牙髓炎。

(3)慢性增生性牙髓炎。

4.牙髓坏死

5.牙髓退变

(1)空泡性变。

(2)纤维性变。

(3)网状萎缩。

(4)钙化。

6.牙内吸收

二、临床分类

在临床工作中，对于不构成临床症状的各种牙髓退行性变无须进行临床上的诊断和处理，对于能够明确判断的牙髓坏死和牙内吸收也无诊断名词的多重性。但对于牙髓炎，临床医师需要对牙髓的病理状态及其恢复能力做出正确的估计，以判断哪些患牙可通过实施一些临床保护措施得以保留其生活状态，哪些患牙则必须摘除牙髓进行完善的治疗。从临床治疗的角度出发，对牙髓病理状态的推断实际上只对治疗方法的选择提供一个参考。因此，临床上根据牙髓病的临床表现和治疗预后分为：

1.可复性牙髓炎

2.不可复性牙髓炎

(1)急性牙髓炎，包括慢性牙髓炎急性发作。

(2)慢性牙髓炎，包括残髓炎。

(3)逆行性牙髓炎。

3.髓石

4.牙内吸收

5.牙髓坏死

·第一章牙髓病·

第三节牙髓病的临床诊断

临床上许多既没有自觉症状也没有不良反应的牙齿，其牙髓也可能存在着组织病理变化，其中最常见的是牙髓退行性变。这些牙髓的变化并不损害牙齿的功能，没有临床诊断及治疗意义。另外，在临床诊断和治疗时，无法采用活体组织检查，即使是治疗过程中切断或拔除的牙髓，由于手术对组织的损伤而难以得到准确的组织学诊断，而且是治疗后才取得的诊断，对指导治疗的意义不大。故牙髓疾病不能利用组织学手段来确诊。目前对牙髓病的诊断仍是临床诊断，虽然与病理学诊断的吻合性尚有差距，但用以指导治疗设计是很有价值的。牙髓病的临床诊断要点是确诊牙髓病的类型和确定患牙。要准确地诊断牙髓病，特别是确定牙髓炎患牙，应当采用三步骤的诊断方法，即分步骤循序渐进地从初步印象到准确判断，排除其他可能性，验证判断的准确性，以求不发生误诊。

1.了解患者的主诉症状

牙髓炎时的疼痛有特点，通过询问病史可以了解到疼痛的性质、严重程度等，从而判断所发生的疼痛是否可能来自牙髓炎患牙。牙髓炎症的初期，牙髓处于充血状态，温度刺激尤其是冷刺激可以引起极敏感的一过性疼痛，刺激除去后，疼痛很快即消失，且疼痛范围局限，这时还未出现自发痛，这种初期的病变一般是可以恢复的。是否出现自发痛也是区别牙髓炎是否可复的标志之一。可复性牙髓炎只有温度刺激痛，不可复性牙髓炎则不但温度刺激痛加重，还存在自发性痛。不可复性牙髓炎的自发痛为阵发性发作，交替出现疼痛与间歇。一般多在夜间发作，发作时间与间歇时间的长短不定，每天发作的次数也不定，一般在急性炎症时发作频繁。疼痛不局限在患牙，为放散性痛（牵涉痛），一般放散区域的大小与牙髓病变的范围有关，当牙髓组织内有散在、广泛的病变时，放散痛的区域也广泛。这时，温度刺激将引起持续时间长、且呈放散性的剧痛。发展到牙髓坏死阶段，患者会感到从温度刺激引起剧痛转变为对温度刺激没有反应。如果患者诉说的疼痛症状符合以上性质，便可初步判断为牙髓病引起的疼痛，并进行第二步骤的检查。

2.查找病因

排查有无可能引起牙髓病的患牙。首先检查疼痛侧牙齿有无引起牙髓感染的途径，检查是否存在近髓或已达牙髓的深龋洞，特别要注意龋病好发而又较隐蔽的牙面，如牙齿邻面颈部、排列不整牙齿相邻的牙面、潜掘性龋等。同时，要检查其他非龋牙体疾病造成的感染途径(参看病因学)，并根据病史询问和检查判断有否接受过有刺激的消毒药物或充填材料，从治疗时间和治疗过程中患者的感受，考虑是否接受过有强刺激的治疗操作或检查。如果发现有上述可能发生牙髓病的患牙存在，便可得判断牙髓病的可能性很大。如果只查到一颗明显的可疑牙齿，不再寻找其他可疑牙，也不进行进一步检查就草率地确诊，常导致误诊。即使确实只存在一颗可疑牙，也应进行第三步以验证判断的准确性。如果存在几颗可疑的患牙，或未发现可疑牙，都应进行进一步的检查，结合第三步骤综合分析和判断，以取得准确的诊断。

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3.确定患牙和验证是否患牙髓炎

患急性牙髓炎时，疼痛呈放散性，患者感觉疼痛的牙位往往不是真正的患牙，而且疼痛的部位不是局限的，包括较大的区域。一般放散的区域在同一侧，只有前牙有时放散到对侧。放散痛给诊断患牙增加了困难，如不反复验证，易导致误诊。牙髓炎时，牙髓对温度刺激的反应有了改变，即牙髓的感觉更灵敏或变为迟钝，故可以利用温度试验来验证是否患牙髓炎，同时确定患牙。因此第三步骤即可用温度试验来判断。可用冷或热测试牙面，冷测可用小冰棒放在牙面上试验，观察牙齿反应。取直径约为0.5cm、长约5cm的聚乙烯小管，一端加热使管口封闭成为一个盲端，从另一端向小管内注水。将小管直立放于普通冰箱的冰室内制冷，冻结后即成为小冰棒。用时从冰箱中取出放于手中稍加捂化，便可慢慢挤出冰棒头使用。也可用小棉球蘸化学挥发剂，如四氟乙烷、氯乙烷或乙醚，放在牙面上测试。热测可将牙胶棒加热后进行测试。牙齿对温度的反应受年龄、病变等的影响，个体差异也大，没有可供参考的指标，故必须以个人的正常牙作对照，从对比中判断测试牙对温度的反应。最好先试对照牙，再试可疑牙。选择对侧同名牙为对照牙较好，如果同名牙丧失、有病变或有修复体，可选用对侧牙中与可疑牙萌出时间接近、体积相当的牙齿。一般在牙齿的唇、颊面测试，后牙舌面亦可。因为这些牙面不受磨耗等的影响。选择测试牙面时，应当是没有病损或充填物的牙面。测试对照牙与测试可疑牙时，两者被测试的条件应尽量一致，例如在相应的牙面、用相同的测试法、用相同的刺激强度等，以便于对比。禁用两个可疑的牙齿互相对比，也不要在无对照的情况下仅只根据患牙对测试的反应判断患牙状态。试验结果可以有以下几种反应。①正常：出现短暂的轻度感觉反应（如凉、热，刺激传入等），该反应随刺激源的撒除而立即消失，患牙的反应程度和时间与对照牙相同。②敏感：反应速度快，疼痛程度强，持续时间长。一过性敏感，指测试牙对温度刺激（尤其是冷刺激）反应迅速而短暂，有轻度痛觉，一般为可复性牙髓炎的反应；激发痛，指测试时引起较剧烈的疼痛，且持续较长时间，一般为急性牙髓炎；有的急性化脓性牙髓炎，热刺激引起剧痛，冷刺激反而使疼痛缓解。③迟钝：测试后片刻才有反应，或施加强烈刺激时才有微弱的感觉，有时在测试片刻后感觉一阵较为剧烈的疼痛，称为迟缓反应性痛。多发生在慢性牙髓炎或部分牙髓已坏死的病例。④无反应：反复测试，加大刺激强度均无反应，一般为失去牙髓活力的死髓牙或经过牙髓治疗的无髓牙。温度试验的结果一般都很明确，大多数病例都能确诊。有的病例较难判断时，要结合其他所见，反复检查、综合分析，方能取得正确的结论。

电活力测验可反映患牙牙髓活力的有无，不能指示不同的病理状态。在相同的电流输出挡位下，测试牙与对照牙的电测值之差大于10时，表示测试牙的牙髓活力与正常有差异。如电测值到达最大时测试牙仍无反应，表示牙髓已无活力。因此，临床上对电测反应的描述仅为正常和无反应。在临床应用时还要注意电测反应的假阳性和假阴性问题。刚萌出的牙齿和新近外伤患牙电测活力常有假阴性现象出现。

有些患牙在尚未发现明显的牙体病变时诊断较为困难，可先行叩诊，患牙多有较为异常的

反应，这时再行温度试验便能锁定患牙。有的病例需要进行X线检查，有助于发现邻面龋和

潜行龋，可以判断牙根裂、牙根吸收、牙内吸收和髓石等。当上、下颌都存在可疑牙，温度试验又难以确定时，可用麻醉法鉴别，即行上颌或下颌的麻醉，如麻醉后疼痛消失，则患牙在被麻醉的一侧。两颗牙同时患牙髓炎且均出现剧烈疼痛症状的情况较为少见，在诊断时必须慎重。

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