《急危重症诊断与处理》赵晓丽，胡国章，李清春主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《急危重症诊断与处理》

【作　者】赵晓丽，胡国章，李清春主编

【页 数】 199

【出版社】 南昌：江西科学技术出版社 , 2018.08

【ISBN号】978-7-5390-6505-2

【价 格】92.00

【分 类】急性病-诊疗-险症

【参考文献】 赵晓丽，胡国章，李清春主编. 急危重症诊断与处理. 南昌：江西科学技术出版社, 2018.08.

图书封面：

图书目录：

《急危重症诊断与处理》内容提要：

本书内容涉及临床各科常见急危重症的救护措施。针对涉及各种疾病，书中均进行了详细介绍，包括疾病的病因病理、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、救治流程、救治关键、救治方案、并发症处理、预后及预防等。本书内容丰富，结合临床，旨在为广大急诊、重症专业医务人员提供微薄帮助……

《急危重症诊断与处理》内容试读

第一章急诊常见症状

第一章急诊常见症状

第一节高热

正常人的体温由大脑皮质和下丘脑的体温调节中枢控制，并通过神经、体液因素调节产热过程，使其保持动态平衡。当机体在致热原作用下或体温调节中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温超过正常范围，称为发热(fever)。体温超过39.1℃称之为高热(high fever)。高热是急诊中最常见的症状之一。

一、病因

一般将发热分为感染性和非感染性。感染性发热占发热病因的50%~60%，其中细菌感染占40%，病毒感染占8%左右。各种病原体如细菌、病毒、肺炎支原体、立克次体、真菌、螺旋体及寄生虫等都可侵入机体形成局限性或全身性的感染，常引起高热。非感染性发热涉及胶原病、恶性肿瘤、变态反应、肉芽肿病、内分泌与代谢病、脑血管意外及中暑等。

发热在2周以内的发热称为急性发热。急性发热的病因多为感染性发热，主要病原体为细菌和病毒。而非感染性见于药物热、血清病、甲亢危象、溶血、痛风、急性白血病、中暑和脑出血等。

二、发病机制

1.致热原性发热包括外源性致热原和内源性致热原。

(1)外源性致热原不能透过血一脑脊液屏障，只能通过内源性致热原起作用。其致热原包括：①各种微生物病原体及产物。②炎性渗出物及无菌坏死组织。③抗原抗体复合物。

④某些类固醇物质，尤其是原胆烷醇酮。⑤多糖体及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。

(2)内源性致热原能直接作用于体温调节中枢，透过血一脑脊液屏障。

2.非致热原性发热是由于产热增多（如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症），散热减少(如广泛性皮肤病、心力衰竭等)及体温调节障碍（如脑炎、脑出血、中暑等）所致。

三、临床表现

按体温的高低一般可分为低热(37.3一38℃)、中等度热(38.1一39℃)、高热(39.1一

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41℃)、超高热(41℃以上)。一般分为三个阶段。

1.体温上升期常有疲乏、无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。一般畏寒或寒战越明显，体温越高。体温上升有两种方式。

(1)骤升型：体温在几小时内达到最高峰，常伴有寒战。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流感、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应。

(2)缓升型：体温逐渐上升，在数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核病等。

2.高热期指体温升高达高峰后持续一段时间。高热持续时间可因病因不同而异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎可持续数天，伤寒可持续数周。此期寒战消失，皮肤发红、灼热感、呼吸加快，开始出汗并逐渐增多。

3.体温下降期此期表现为汗多，皮肤潮湿。可有骤降和渐降两种方式。前者在数小时内迅速下降，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、输液反应。后者在数天内体温逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。

四、诊断与鉴别诊断

无论什么原因引起的发热，常伴有其他症状或体征。伴随的症状或体征越多，越有利于诊断或鉴别诊断。常见的伴随症状或体征如下。

1.全身状况若高热伴血压降低，烦躁或精神萎靡，四肢湿冷，要警惕感染性休克或败血症。

2.面容呈醉酒貌，见于斑疹伤寒、流行性出血热等。面色苍白见于感染性休克、急性白血病、急性溶血、恶性组织细胞病。表情淡漠常见于伤寒、副伤寒。口周疱疹常见于大叶性肺炎、疟疾、流脑、流感等。

3.皮肤发热伴巩膜、皮肤黄染常提示肝胆系统疾病、钩端螺旋体病、急性溶血、某些毒物中毒（如鱼胆中毒、一些毒蕈中毒）。皮肤或软组织有化脓灶往往为发病的原因或败血症的来源。皮肤出血点往往与传染病、血液病、流脑、感染性心内膜炎有关。

4.淋巴结大见于局灶性化脓感染、白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症等。

5.肝脾大常见于结缔组织病、白血病、急性血吸虫病、病毒性肝炎等。

6.昏迷先发热后昏迷常见于中枢神经系统感染、中毒性菌痢、中暑等。先昏迷后发热常见于脑出血、巴比妥中毒等。

7.关节肿痛应考虑风湿病、败血症、关节局部感染。

8.其他如伴有心、肺、胸腔、腹腔等症状和体征要先考虑此器官病变所致发热。

五、治疗原则

高热有明确病因的除对因治疗外，可积极退热。病因不明时慎用退热药、抗生素或肾上腺皮质激素，以免掩盖病情。若疑高热为感染所致，应在采集有关培养标本后，给予抗感染治疗。但当体温超过40℃，高热伴惊厥或谵妄，或中暑时应积极降温治疗。对于病情较重或有脱水者应适当补液，注意退热后大量出汗导致电解质紊乱或加重休克。

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第一章急诊常见症状

第二节头痛

头痛(headache)是内科常见的症状，可表现急性突发性或慢性反复发作性头痛，其病因复杂，发病率高。病情轻重不一，有的不足为患，有的可危及生命。对任何一个以头痛为主诉的急诊患者，应力求查明病因，恰当处理，以免延误诊断及治疗。

一、病因

1.颅内病变

(1)感染：脑膜炎、脑炎、脑脓肿等。

(2)脑血管病：脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病等。

(3)颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、脑外伤后遗症等。

(4)颅内占位：脑肿瘤、脑寄生虫病等。

(5)血管性头痛（包括偏头痛、丛集性头痛）、头痛型癫痫等。

2.颅外病变颅骨病变、颈椎病及其他颈部疾病、三叉神经痛、头面部器官（眼、耳、鼻、齿)病变所致的头痛。

3.全身性疾病头痛可以是全身性疾病的一个症状，如流感、肺炎等急性感染；高血压、心力衰竭等心血管疾病；乙醇、一氧化碳、有机磷和药物中毒等；尿毒症、贫血、肺性脑病、月经期头痛、中暑等。

4.神经官能症神经衰弱及癔症性头痛等。

二、临床表现

头痛表现特点与下列因素有关。

1.发作急缓急性头痛指在数秒、数分钟甚至几小时，几天内突然发生的头痛，见于急性脑血管病、急性颅内感染、颅脑外伤等。慢性头痛见于颅内、外的慢性疾病，如脑肿瘤、脑寄生虫病、高血压、血管性头痛、鼻窦炎等。其中，脑肿瘤可表现慢性头痛而进行性加重。血管性偏头痛可呈慢性病程反复急性发作。

2.发生部位头面部浅在性头痛见于颅外疾病，如眼源性、鼻源性、齿源性头痛。深在性头痛见于颅内疾病。脑脓肿头痛大多位于病灶侧。偏头痛好发于一侧额题。后枕部疼痛见于高血压、颅后窝肿瘤。全头部疼痛见于颅内、外急性感染。神经官能症性头痛多弥散于双侧或全头部。

3.发生时间与持续时间早晨头痛加剧见于颅内肿瘤、鼻窦炎。长时间阅读后发生的头痛多为眼源性。三叉神经痛呈突发性闪电样发作，持续时间仅数十秒。长年累月的头痛，与情绪波动有关，多为神经官能性头痛。脑外伤性头痛发生的日期很明确。

4.严重程度头痛程度与疾病的轻重通常无平行关系，每个患者对痛觉的敏感性也稍有差异。一般而言，三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激所致的头痛最为剧烈：而脑肿瘤的头痛在一个较长时间内可能较轻或仅为中度。

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5.疼痛性质可描述为搏动性、穿凿样、箍紧感、重压感、跳痛、刺痛、钝痛、胀痛等。面部阵发性电击样短促剧痛，沿三叉神经分支的支配区放射，为三叉神经痛的特征。搏动性痛或跳痛，见于高血压、血管性头痛、急性发热性疾病等。脑炎、脑膜炎、脑肿瘤多为剧烈钝痛。

6.伴随症状伴发热，见于颅内、外急性感染。伴剧烈呕吐，见于颅内压增高。伴有眩晕，见于椎一基底动脉供血不足、基底动脉型偏头痛、小脑肿瘤等。伴有精神症状或癫痫样发作，见于急性感染、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑血管病、头痛型癫痫等。伴视力改变，见于偏头痛、青光眼、颅内压增高等。伴脑膜刺激征提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血。

7.诱发、加重或缓解因素头痛加重与排便、咳嗽有关时，应考虑有颅内压增高；精神紧张而诱发者见于神经官能症。

三、辅助检查

1.头颅CT或MRI疑有颅内病变，病情允许应首选头颅CT或MRI,可帮助鉴别颅内

肿瘤、炎症、梗死、出血、外伤、寄生虫感染。

2.脑脊液疑有脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血可考虑腰椎穿刺检查脑脊液，有助于诊断。

3.脑电图有助于脑炎及头痛型癫痫诊断。

4.其他根据临床资料可做适当的实验室检查，如疑脑猪囊虫病，做血囊虫抗原抗体测定。疑为感染性疾病，可做血常规检查。

四、诊断与鉴别诊断

头痛是一种信号，它具有保护功能，可提示患者及早就诊，根据头痛的临床表现，结合辅助检查，多能明确诊断。

对下列头痛则需进一步识别，若不及时诊断与处理预后凶险：①突发的急性严重头痛。

②慢性头痛突然加重，进展恶化。③咳嗽、排便或用力屏气时，头痛发生或加重。④头痛初发于50岁以后。⑤头痛伴有眩晕、呕吐、血压增高、视物模糊、复视、癫痫样抽搐、视盘水肿、脑膜刺激征阳性，或有局灶性神经体征，如脑神经麻痹、偏瘫、病理征阳性，或有短暂性意识障碍，瞳孔缩小、扩大、两侧不等大。

五、急诊处理

1.病因治疗针对引起头痛的危重疾病，如急性感染、颅内出血、颅内压增高、颅脑外伤等采取相应治疗。

2.对症处理在诊治病因同时，若患者主诉头痛剧烈，可给予镇痛、镇静药。有颅内压增高，应积极脱水、减轻脑水肿。高热引起的头痛，可用解热镇痛药。

六、预后

头痛预后取决于明确病因后的治疗效果。

第一章急诊常见症状

第三节呕吐

呕吐是消化系统和腹膜疾病的常见症状，但也见于其他非消化系统疾病。呕吐可单独发生，但在呕吐前多有恶心。恶心时，患者表现为上腹部一种特殊不适的感觉，常伴有四肢发冷、皮肤苍白、血压降低、缓脉、头晕及唾液分泌增加等迷走神经兴奋症状。呕吐是胃内容物经口吐出体外的一种反射性动作，可将有害物排出，因此具有一定的保护作用，但是如果持久而严重恶心呕吐可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒，甚至导致贲门黏膜的撕裂而引起大出血。引起恶心呕吐的病因很多，如消化系统疾病、中枢神经系统疾病、泌尿系统疾病、心脏的病变、代谢系统疾病、药物及中毒等。

一、病史

询问病史时要了解是否有不洁饮食、应用药物及刺激咽喉部等诱发因素、起病的缓急、腹部手术史、女性患者月经史、原发性高血压、冠心病及肾炎等。同时注意以下几点：

1.发生时间晨起空腹时的恶心、呕吐，多见于妊娠、尿毒症、慢性咽喉部疾病和慢性酒癖者胃炎。

2.与进食的关系食后即呕吐，尤其是餐后集体发病者，多由食物中毒引起；精神性呕吐也是餐后出现呕吐，但精神性呕吐多不费力，随口吐出；进餐6h后呕吐或呕吐出隔夜食物，见于幽门梗阻。

3.呕吐物性状呕吐出咖啡样液体为上消化道出血，如急性出血性胃炎、胃十二指肠壶腹部溃疡出血、胃癌及呕吐导致贲门黏膜撕裂等；呕吐物带胆汁而有粪臭者示小肠梗阻；有机磷农药中毒时呕吐物有大蒜样臭味。

4.伴随症状呕吐伴腹泻，常见于急性胃肠炎或某些毒物中毒；呕吐伴发热多为感染性疾病：呕吐伴有剧烈腹痛，常见于急腹症；呕吐伴有腰部疼痛或两下腹痛并向大腿根部及会阴部放射，可能为泌尿结石；呕吐伴黄疸者多为肝、胆系病变：呕吐伴有眩晕、耳鸣，常见于梅尼埃病、原发性高血压、椎一基底动脉供血不足等；呕吐伴有剧烈头痛者，并且为无恶心、喷射性呕吐，要考虑脑部病变，如脑炎、脑膜炎、脑血管意外、颅脑外伤等；呕吐伴贫血、颜面水肿，可能为尿毒症。呕吐伴有严重的心前区绞痛及胸闷时，要考虑心绞痛或心肌梗死。

二、体格检查

1.一般情况注意神志、呼吸、脉搏、血压、体温、病容、皮肤情况及有无贫血和黄疸等。对病危患者，检查时不能过于繁琐，可重点进行必要的体格检查后，先行抢救生命处理，待病情允许再做详细检查。

2.头颈部头颈部是否有外伤，眼脸有无水肿，有无眼球震颤，咽喉部是否有炎症、扁桃体是否肿大，甲状腺是否肿大，颈项是否强直等。

3.腹部观察腹部的外形是否膨隆，有无胃、肠蠕动波及肠型，腹式呼吸是否受限，有无手术切口瘢痕。触诊时注意腹壁是否僵硬，压痛及反跳痛，上腹有无振水声。听诊时注意肠

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鸣音是否亢进或伴有金属音等。

4.神经系统应注意有无意识障碍，同时要检查瞳孔大小变化及对光反应是否存在，有无脑膜刺激征，有无偏瘫等神经系统的体征。

三、辅助检查

1.一般检查包括血、尿、粪常规，肝、肾功能，血K+、Na+、C2+、血糖，尿糖、尿酮，血、尿淀粉酶，血总胆红素、结合胆红素测定等检查。

2.影像学检查对考虑有腹部疾病所引起的呕吐者可行腹部X线平片、腹部B超或CT

检查；脑血管意外者可做头颅CT或MRI检查。

3.腹腔穿刺和腰椎穿刺对疑有腹膜炎或腹腔内出血者可行诊断性腹腔穿刺。中枢神经系统感染和脑血管意外者可行腰椎穿刺测压，脑脊液检查及病原学检查。

4.其他对育龄妇女有呕吐必须进行尿妊娠试验。对疑有甲状腺功能亢进者可行血

T3、T4、TSH检查。心电图检查可排除因心血管疾病所致呕吐。

四、诊断与鉴别诊断

1.急性感染急性胃肠炎、痢疾、沙门菌感染、急性病毒性肝炎等为呕吐的常见病因，虽然霍乱、副霍乱很少见，如不能及时诊断可造成严重后果。以上疾病均伴有腹泻症状，根据临

床表现，大便镜检、培养，乙型肝炎和丙型肝炎相关抗原抗体及ALT的检测，诊断不困难。其

他引起呕吐相关感染性疾病有颅内感染，尿路结石伴感染及腹腔、盆腔脏器感染，可根据病史，脑脊液、尿常规、血淀粉酶及妇科检查予以确定。因急腹症引起呕吐时，临床表现以腹部

疼痛为主，按照腹部压痛位置，有无肌紧张、反跳痛，腹部X线，超声波，CT检查以及腹腔诊

断性穿刺可明确诊断。

2.胃肠道疾病

(1)急性胃黏膜病变、胃炎、消化性溃疡、胃癌及各种原因引起的幽门梗阻等胃部疾病时均有呕吐，可行胃镜检查来诊断。

(2)肠梗阻时除有严重呕吐外，还有腹胀、肛门停止排便排气症状以及肠梗阻体征。可行

腹部X线检查、B超等检查予以确诊。

(3)急性肠系膜血管闭塞时，突发剧烈腹痛，同时伴有频繁呕吐和水样腹泻，但早期腹部体征不明显，仅有轻度压痛。于发病6~12h后，病情恶化，腹部压痛、腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，呕吐物和粪便带血，出现肠管坏死、腹膜炎、周围循环衰竭、休克体征。腹腔穿刺可抽出暗红血性液体。患者末梢血白细胞计数升高。动脉造影可协助诊断。

3.代谢紊乱如慢性肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症、水中毒、高钙血症等。由于引起呕吐病因较隐蔽，因此对不明原因的呕吐，诊断时应进行血糖、血尿素氮、血肌酐、血钙、血钠、尿糖、尿酮等检测

4.神经系统疾病引起顿内高压的疾病如颅脑外伤、高血压脑病、脑血管意外等均可引起呕吐。内耳迷路疾病、偏头痛等也可引起呕吐。尤其是有颅内高压伴脑疝者常可危及生

命。由于基本疾病的临床表现明确，也可借助CT检查，诊断一般不困难。

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···试读结束···