《产科重症监护手册 第4版》（美）麦克·R.弗雷，托马斯·H.斯特朗，托马斯·J.加里特|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《产科重症监护手册 第4版》

【作　者】（美）麦克·R.弗雷，托马斯·H.斯特朗，托马斯·J.加里特

【页 数】 365

【出版社】 天津科技翻译出版社 , 2019.01

【ISBN号】978-7-5433-3898-2

【价 格】138.00

【分 类】妇产科病－险症－护理－手册

【参考文献】 （美）麦克·R.弗雷，托马斯·H.斯特朗，托马斯·J.加里特. 产科重症监护手册 第4版. 天津科技翻译出版社, 2019.01.

图书封面：

图书目录：

《产科重症监护手册 第4版》内容提要：

该书是一本经典又实用的产科危重症患者治疗和管理指南。本书配有大量来源于临床实践的图片、表格、流程表等，对于需要在繁忙的工作中做出迅速正确的治疗决策的广大医师而言是非常珍贵的资料。该书主要内容为产科临床常见的危重情况，如妊娠过敏综合征、甲状腺危象、产妇精神障碍等的检查、诊断和治疗指南等，内容丰富，图文并茂，语言通俗易懂，是产科医师、重症监护医师、住院医师以及护士对于产科危重病患者护理临床实践的最佳指南。

《产科重症监护手册 第4版》内容试读

第

章

孕产妇基础血流动力学监测

.Corrina Monique Oxford

孕产妇基础血流动力学监测相当复杂，要

危险信号是非常有效的（表1-1）。使用侵入性

求掌握妊娠生理、监测设备和信息应用。本章将

和非侵入性技术进行血流动力学监测可以很及

回顾侵入性和非侵入性血流动力学监测方法，

时地反应治疗效果

让读者了解循环监测功能，及其在正常及患病

功能性血流动力学

孕妇中的应用

■血流动力学监测及设备

侵入性监测

1970年，J.C.Swan和W.Ganz首先介绍了

根据血流动力学数据辨别导致病情恶化的

这种技术四。将肺动脉导管(PAC)通过颈内或锁

■表1-1定义、术语及公式参数

缩写词

公式

单位

脉压

PP

收缩压-舒张压

mmHg

平均动脉压

MAP

舒张压+1/3脉压

mmHg

心脏指数

CI

心输出量/体表面积

L/(min.m2)

每搏输出量

SV

心输出量×1000/心率

mL

心搏指数

SI

每搏输出量/体表面积

mI/(beat.m2)

体循环血管阻力

SVR

(平均动脉压-中心静脉压)/心输出量×80

dyn/(s·cm5)

体循环血管阻力指数

SVRI

体循环血管阻力×体表面积

dyn/(s.cm 3.m2)

肺循环血管阻力

PVR

(平均肺动脉压-肺毛细血管楔压)/心输出量×80

dyn/(s.cm5)

肺循环血管阻力指数

PVRI

肺循环血管阻力×体表面积

dyn/(s.cm-3.m2)

左心室搏出功

LVSW

每搏输出量×平均动脉压×0.136

g/m

左心室每搏作功指数

LVSWI

左心室搏出功/体表面积

g/(m.m2)

右心室搏出功

RVSW

每搏输出量×平均肺动脉压×0.136

g/m

右心室每搏作功指数

RVSWI

右心室搏出功/体表面积

g/(m.m2)

1

2产科重症监护手册

骨下静脉置入上腔静脉(SVC)至右心房(RA),

随血流“漂浮”进入右心室(RV),之后通过肺动

脉瓣进入肺动脉，顶端膨胀的小球最终将楔入肺动脉分支（图1-1）。此方法应于呼气末进行

“a”波=心房收缩

一旦楔入，肺动脉导管波形将出现特殊图

“x”波=心房舒张“v”波=心房充盈

形，每一部分都与左房室的活动相关。“α”波与

“y”下降=心房排空

心房收缩相关，波形表现为压力升高。“x”波与

图1-2肺毛细血管楔压(PCWP)波形。(Image reprinted

心房舒张及充盈前准备相关，波形表现为压力下

with permission from Medscape Reference [http://emedicine.

降。左房被动充盈，压力升高出现“v波”。“y波"

medscape.com/1,2013,available at:http://emedicine.med-

波则表示心房排空（图1-2和图1-3）

scape.com/article/1824547-overview.)

常应用热稀释法通过肺动脉导管测量心输

出量(CO)。将低于血液温度的少量液体注入肺

动脉导管，当血流通过心室时可检测到温度的

过去20年，我们一直在评估肺动脉导管的

改变。将温度变化描记成图，通过计算曲线下面使用在指导危重症患者抢救中的价值。需要注

积(AUC)评估心输出量（图1-4和表1-2）

意的是，在非妊娠期，一些多中心研究并不能证

直流导管

压力

右心房

右心室

肺动脉

肺动脉楔压(PAOP)

30

mmHg

20

mmHg

10

mmHg

0

mmHg

图1-1肺动脉导管(PAC)压力和波形。(Reproduced with permission from Urden L.Critical Care Nursing Diagnosisand Management,7th ed.Elsevier,2014.)

第1章孕产妇基础血流动力学监测3

外，置人肺动脉导管也并不是没有风险。可能会导致心律失常、医源性气胸、血管破裂和血栓病、瓣膜损伤和中心导管相关的血流感染。虽然近几年这些风险的发生率只有0.1%~1.3%4但并发症导致的结局是很可怕的。

将肺动脉导管用于妊娠期非常少见。在产科，最早是将侵入式血流动力学监测方法应用

于重度子痫前期并发急性肾衰竭(AKI)和少尿，

以及肺水肿的患者，使用肺动脉导管以协助治疗。也有报道用于严重瓣膜病变、肺动脉高压、心肌病变、感染性休克和肾脏疾病

图1-3肺动脉导管。(Image reprinted with permission

肺动脉导管测量所获得的数据能有效评

from Sat Sharma,MD,FRCPC.St Boniface General Hos-

估各因素对心脏泵血功能及疗效的影响。这些

pital and University of Manitoba Faculty of Medeine,pub-

因素包括静脉反流/前负荷、外周阻力后负荷、

lished by Medscape Reference [http://emedicine.medscape.

心率和心肌收缩力。从功能来说，可用于评估

com/],2014,avaialble at:http://emedicine.medscape.com/

需要液体复苏患者的容量负荷是否足够，还可

article/1824547-overview

以观察到与心率下降相关的血压升高，中心静

实肺动脉导管能够改善ICU和重症围术期患者脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAOP)、每搏量变异

在6个月及1年内的病死率到。很少有临床医

(SVV)以及理想心输出量的增加阁。这类患者可

师能清楚解释肺动脉导管的相关数据。除此之

在监护下予以进一步的液体治疗，直至充足的

正常曲线

注射

光滑的曲线上升到高峰，然后逐渐下降到基线

计算机找到光滑曲线

时问

注射

高心输出量

曲线下方小区域代表高心输出量（注射体温随时间有小范围变化)

时间

注射

曲线下方大片区城代表低心输出量（注射体温随时间有较大变化)

图1-4曲线下的PAC面积。

时间

4

产科重症监护手册

■表1-2正常PAC测量

测量

非妊娠

妊娠

与未孕时相比变化

心输出量，L/min

4.3±0.9

6.2±10

43%

心率，次/分

71±10

83±10

17%

体循环阻力，dyne·cms5

1530±520

1210±266

-21%

平均动脉压，mmHg

86.4±7.5

90.3±5.8

NS

肺动脉末端压力，mmHg

6.3±2.1

7.5±1.8

NS

中心静脉压，mmHg

3.7±2.6

3.6±2.5

NS

胶体渗透区，mmHg

20.8±1.0

18.0±1.5

-14%

NS,不明显

Reproduced with permission from Gilbert WM,Towner DR,Field NT,et al.The safety and utility of pulmonary arterycatheterization in severe preeclampsia and eclampsia.Am J Obstet Gynecol 2000:182:1397-1403

容量复苏，而其发生肺水肿的风险较低。FACCT

者，吸气时中心静脉压降低1mmHg(1mmHg

研究指出，没有一个独立的指标能够充分评估

0.133kPa)。然而，在自主通气情况下，其血管

容量反应。应采用多个指标进行综合评估

内压可能下降得更多

在肺动脉扩张时，肺动脉导管可以准确连

PAOP用于间接评估肺静脉压或左房压。随

续评估静脉血氧浓度(SVO2)。静脉血氧浓度代

着PAOP的应用，可以更有助于评估肺静脉阻

表血液通过组织时释放的氧气量，并且能够评

力和左心房前负荷四。PAOP对于区别心源性水

估氧气的消耗和释放之间的平衡。正常时，静脉肿(PAOP和CVP升高)和非心源性水肿(PAOP

血氧浓度为70%~75%o。消耗增加时，静脉血

正常或降低，CVP升高)非常有帮助四

氧浓度就会下降，比如锻炼、寒颤、严重酸中毒

在病理情况下，肺毛细血管网损伤或通透

和心力衰竭。动脉血氧浓度低于30%40%时，性增加，如严重栓塞、脓毒症、急性呼吸窘迫综就会出现严重缺血o

合征(ARDS)、失血性休克和子痫前期，不适于评

中心静脉压用于评估右心室前负荷。在肺估CVP和PAOPI。在没有左心衰竭和心内结构

水肿、正压通气、右心室衰竭（通常是左心室衰

正常的患者中，CVP和PAOP体现的价值就有所

竭造成的)、肺动脉高压、严重肺栓塞和心包填不同，这是因为在妊娠期，CVP并不能反应左心

塞时，中心静脉压升高。仅仅一次中心静脉压测

功能.只有在过高或过低时才有意义（表1-3四

量不能代表所有，测量目的是监测治疗情况。这

非侵入性监测

些设备对那些接受正压通气治疗的患者是非常有用的。如果患者是血管内出血，与其他人相

Belfort等3在11例危重患者中用二维(2D)

比，他们会因为静脉瓣受压、静脉反流减少而出超声心动图展示了侵入性和非侵入性监测手现心输出量下降（机械通气的吸气阶段）。在这段之间的相关性。每搏输出量和心输出量评种情况下，中心静脉压比预期稍升高，因为正压

估的相关性良好，可以正常评估肺动脉及心室

通气导致气管内压升高，但患者仍处于低血容舒张期压力。这些研究提供了在妊娠期支持采量状态。对那些心功能正常、有自主呼吸的患

用非侵入性监测手段的最早证据I。Belfort等

者，在吸气时，气管内呈负压（下降），有利于血

又对14例患者应用非侵人性监测进行研究，除

液回心，同时增加静脉反流。可以自主呼吸的患2例危重患者之外，其他患者在不使用肺动脉

第1章孕产妇基础血流动力学监测5

■表1-3孕妇血流动力学监测潜在指标

出现的错误？-。而且，正确评估心腔容量和压

成人呼吸窘迫综合征—一无有效补液策略

力之间的相关性依赖于心腔评估的规范性。例

左心室射血指数<20%的心肌病

如，如果出现舒张期功能障碍（或心腔不能很好

术中或分娩时右心衰竭

地舒张，如心动过速、缺血、脓毒血症、胸内压力

分娩时心功能分级Ⅲ级或V级

升高)，超声心动图测量的舒张末期容量(EDV)就

肺动脉高压一原发性或继发性

会降低，但是通过肺动脉导管测得的充盈压会升

难治性脓毒性休克水肿严重的重度子病前期

高。单独使用肺动脉导管测量，可能导致医师认

严重瓣膜病

为患者还有足够的容量，但是这种压力在有并发症的情况下会增加。在孕妇和产后出血患者中已

经利用2D超声心动图做过长期研究（表14）

导管的情况下，均可成功监测血流动力学。经

利用动脉压曲线形态评估每搏输出量用于

食管多普勒实时检测动脉血流，可用于评估每

监测动脉压波形(APWF)已证实适用于孕妇。但

博输出量和心输出量，尤其是在手术室进行实

动脉压波形的准确监测在心律失常、应用主动

时监控时

脉内气囊泵(IABP)、严重的感染性休克和肝衰

通过时2D超声心动图技术评估每博输出

竭患者中会受到影响叫

量已经用于妊娠期妇女，然后再乘以心率就

经气管电子阻抗技术也可用于妊娠期妇

可以得出心输出量（每搏输出量×心率=心输出

女，然而，在肥胖患者中评估结果可能不可靠

量)。不久的将来，心脏3D成像技术将代替2D

而且母体状态对评估结果也有影响四。生物

成像，可以提供更多、更精确的关于心腔的评

阻抗方法的优点是可以跟踪心输出量的点对点

估数据，并可以减少2D成像几何假设过程中

变化

■表1-4妊娠和产后2D超声心动图变化网

变量

T1(10±1周)

T2(24±2周)】

T3(34±1周)

产后(1.7±1个月)P

左心室横径，cm

4.3±0.4

4.4±0.4

4.3±0.4

4.3±0.3

NS

左心室纵径，cm

2.8±0.3

2.8±0.3

2.8±0.3

2.8±0.2

NS

左主动脉千尺寸，cm

3.0±0.4

3.2±0.4

3.3±0.4

3.1±0.4

NS

瓣膜厚度，cm

0.8±0.1

0.8±0.1

0.9±0.1

0.9±0.1

NS

后壁厚度，cm

0.8±0.1

0.8±0.1

0.9±0.1

0.9±0.1

NS

左心室缩短率，%

35.4±4

35.0±5

34.5±3

35.0±3

NS

左心室射血分数，%

61±4.5

61±4.5

60±3

60±3

NS

左心室质量，g

108±14

115±16

128±18

116±15

T3比T1

左心室质量指数，gm

63±8

65±8

72±10

69±7

T3比T1

·对照组

bP<0.05

Reproduced with permission from Mesa A,Jessurun C.Hernandez A,et al Left ventricular diastolic function in normalhuman pregnancy.Circulation.1999:99:511-517.

6

产科重症监护手册

量可以减少30%。至少15%的侧向移位（或子宫

■正常妊娠期循环系统血流动

移位)就足以缓解妊娠子宫对VC的压迫和恢

力学基线变化

复正常的心输出量。在需要增加心输出量时都应该这样做。然而，在心脏复苏中，为了使心输出量

自20世纪50.年代起，人们对妊娠期的生

最大值增加，推荐30%的侧向移位2网

理变化已经有所认识。研究发现，从怀孕7~8周开始，孕期前负荷和容量负荷不断增加。其他变

■产时和产后正常血流动力学

化包括心输出量增加，主要是由于每搏输出量增

变化

加导致。孕期容量负荷或者高血容量会增加每搏输出量，主要发生在正常妊娠的中期。到孕晚期

产时正常变化

心输出量就会到达一个平台，保持相对恒定状态，直到分娩（表1-5）。这些在产程中血流动力

孕晚期，心输出量保持相对稳定，但在分娩

学发生的巨大变化将在后文中详细阐述

过程中和第三产程之后会急骤升高，6，。这种

在妊娠期间，尽管血容量有明显升高，但

变化常见于肥胖患者中。随着子宫收缩，有300

PAOP和CVP仅有一些细微变化。其原因是妊

500mL血液自动泵入体循环，导致心输出量基线

娠期间体循环阻力(SVR)和肺循环阻力(PVR)

升高30%-50%m8.2功。心输出量的增加在第二

降低。在这种低阻力情况下，循环系统可能会容

产程会达到峰值。疼痛也会增加心输出量，疼

纳更多血液，但血压没有明显变化。

痛减轻时这种作用也相应减弱，特别是在会阴阻

妊娠过程中会发生心脏重塑。其证据是心滞麻醉时。SVR随麻醉深入明显下降。剖宫产手

电图(ECG)变化反映的细胞肥大（特别是左心

术和硬膜外麻醉时，SVR会降低26%~31%x-

室)以及心电轴轻微左偏，部分是因为妊娠

与平均动脉压(MAP)从基线降低20%相关3。轴

子宫渐渐侵入横隔膜。所有心腔都会扩张，尤其索麻醉时导致血压下降的原因包括子宫左移、静是左心房(LA)m。左心房扩张和心肌纤维变长

脉内预处理或晶体液水化（虽然节食可预防高血

可以触发室上性心律失常，特别是在部分有潜

压)、腿部捆绑、低剂量椎管内麻醉并补充阿片类

在风险的患者（如甲状腺疾病、先心病未行修补

药物、于围术期或治疗时使用苯肾上腺素以及脊

术)。瓣膜瓣环直径增加四。妊娠期血流变缓是

椎内使用硬膜外阻滞（表1-6）四

正常的。超过90%的女性有中度肺动脉瓣和三

产后正常变化

尖瓣关闭不全，这并不是病理现象4，。还有超过33%的女性也会出现临床表现并不明显的二

第三产程后第一个半小时内，随着子宫胎

尖瓣关闭不全。

盘剥离面血管关闭，约有500mL血液进人体循环四。在这一时期，主动脉压减小后会导致心输

体位变化对母体血流动力学的影响

出量升高60%~80%，随时间推移逐渐下降m,但

孕20周子宫（平脐水平）足以压迫下腔静脉

在分娩后至少10分钟内保持在峰值网。有心脏风

(IVC),导致回心血量减少，使心输出量、每搏输

险的患者分娩后应严密监护46小时，因为产后

出量下降，最终导致血压下降。这种妊娠期现象血流动力学变化使这一时期成为心脏负荷最容被称为妊娠期仰卧低血压或仰卧位低血压综合

易加重的时期。对有舒张期功能障碍、先天性心

征。在妊娠过程中，体位变化对心输出量造成的

脏病和瓣膜病变的患者，产后延时行非侵入性心

影响更为明显。与侧卧位相比，仰卧位的心输出

脏监测可直接监测动脉变化。分娩后48小时，心

···试读结束···