《临床重症护理诊疗实践》王美芝主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《临床重症护理诊疗实践》

【作　者】王美芝主编

【页 数】 246

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2019.05

【ISBN号】978-7-5189-5584-8

【价 格】68.00

【分 类】险症－诊疗；险症－护理

【参考文献】 王美芝主编. 临床重症护理诊疗实践. 北京：科学技术文献出版社, 2019.05.

图书封面：

图书目录：

《临床重症护理诊疗实践》内容提要：

本书共六章，参考了近年来国内外资料，结合作者多年工作经验，详细介绍了内科、外科、儿科、妇科、五官科、皮肤科等科室常见急危重症的诊疗与护理，对于每种疾病，都从病因、病情判断、急救护理措施、预防等方面进行论述；另单独介绍了理化因素所致急症，如中毒、中暑、冻僵、淹溺等。本书详略得当，实用性强，是临床各科医护人员处理急危重症的参考用书。

《临床重症护理诊疗实践》内容试读

第一章内科急重症护理

第一节循环系统急重症

一、休克

休克(Sock)是指由各种不同原因引起的有效循环血量急剧下降，导致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特征的病理过程。休克可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克等。

【病因】

l.低血容量性休克((hypovolemic shock)

低血容量性是大量出血（如内出血或外出血）、失水（如呕吐、腹泻、肠梗阻、胃肠道瘘管、糖尿病酸中毒等)、失血浆、（如大面积烧伤、腹膜炎、创伤及炎症）等原因，引起血容量突然减少，静脉回心血量减少，心排血量减少，导致有效血液循环量绝对不足。

2.感染性休克(septic shock)

感染性休克也称中毒性休克。由于严重感染引起，通常以革兰阴性杆菌产生的毒素所致的休克最为多见。由于毒素作用引起外周血管阻力增加，血流瘀滞于微循环，心排血量减少以及组织缺氧。

3.心源性休克(cardiogenic shock)

心源性休克指是发生于急性心肌梗死的严重阶段，引起心室功能减退，心排血量减少，导致有效循环血量不足。

4.神经源性休克(neurogenic shock)

神经源性休克因外伤、剧痛、脑脊髓麻醉或损伤引起。由于交感神经的收缩血管功能，降低血管紧张性，使外周血管扩张、血管容量增加、循环血量相对不足。

5.过敏性休克(anaphylactic shock)

过敏性休克是人体对某些生物制品、药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应。致敏原和抗体作用于致敏细胞，后者释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，血浆渗出，血容量相对不足。

【病情判断】

1.症状

休克早期表现为神志清楚，但烦躁不安、焦虑或激动、面色苍白，四肢发凉、出汗多、口唇和甲床略带青紫，心率加快、脉搏细速，收缩压偏低或接近正常，也可因儿茶酚胺分泌增多而偏高，但不稳定，舒张压升高，脉压降低。休克中期神志虽清但表情淡漠，反应迟钝，呼吸浅速，血

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压进行性下降，收缩压降至10.6kPa(80mmHg)以下或测不出，表浅静脉萎陷，皮肤发绀，口渴，尿量减少至每小时20l以下。休克晚期表现为呼吸急速，可陷入昏迷状态，收缩压低于8kPa(60mmHg)以下，甚至测不出，无尿。可发生DIC,表现为广泛出血、严重酸中毒以及心、肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭，甚至死亡。

2.辅助检查

中心静脉压<5cmH2O时，表示血容量不足，中心静脉压>15cmH2O时，提示心功能不全、静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高；若中心静脉压>20cH2O时，表示充血性心力衰竭。红细胞计数、血红蛋白值可提示失血情况。血细胞比容增高反映血浆丢失，白细胞计数和中性粒细胞比例增加常提示有感染存在。动脉血乳酸盐测定，反映细胞缺氧程度，正常值为1~2mmol/L,持续升高表示病情严重。血浆电解质的测定有了解电解质紊乱情况。动脉血气分析有助了解肺功能及酸碱失调的变化。动脉血氧分压(PaO2)正常值为85~100mmHg;动脉二氧化碳分压(PaCO2)平均值为40mmHg。肺毛细血管楔压反映肺静脉、左心房和右心房压力。

【急救护理措施】

救治原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量。

1.一般紧急措施

采取平卧位，抬高下肢，以利于静脉血回流，如有呼吸困难可将头部和躯干抬高30°。保持呼吸道通畅，休克伴昏迷者颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸人呼吸道。注意保暖，适当加盖棉被、毛毯，如高热的感染休克应以物理降温为主。氧气吸入，鼻导管法给氧，氧流量2~4L/mi,直至休克好转。尽快建立静脉通道，保证输液通路通畅。

2.用药护理

遵医嘱全身应用有效的抗生素静脉输液，根据病因选择合适的补液，补充血容量等药物，观察效果及不良反应。密切观察神志和表情，皮肤色泽及温度。定时测量血压、脉搏、体温，尿量及尿比重，准确记录出入量。注意使用血管活性药物的滴速，根据血压调节滴速，防止血压波动过大。应用阿托品类药物的密切观察反应：如高热、意识模糊、躁动、谵妄、抽搐等。还要注意其他收缩血管类药物如：去甲肾上腺素防止渗出血管外，以免造成局部组织坏死。

【预防】

积极消除病因，提高机体的调节能力。对有可能发生休克的应针对病因采取相应的措施。

二、心脏性猝死

心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指由于各种心脏原因所致的突发性自然死亡。发病常无任何危及生命的前期症状，主要表现为突然意识丧失，在急性症状出现后1内死亡，具有“不可预测、骤然发生、快速”的特点，可发生于原来有或无心脏病的患者中。心脏性猝死有家族史，男女比例4：1，年发病率1/1000,60~69岁有心脏病史男性发病率8/1000。

【病因】

心脏性猝死病因，主要是冠状动脉粥样硬化病（约占80%），严重冠心病，如急性心肌梗死发生恶性心律失常时极易导致心搏骤停、心脏性猝死。其他心脏性猝死病因包括扩张型或肥

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厚性心肌病、致心律失常性右心室发育不良、急性心包填塞、先天性窦房及房室传导系统病变、房室旁路（预激综合征）伴快速性心律失常、先天性长Q-T间期综合征、Brugada综合征等。自主神经系统紊乱、血流动力学不稳定、电解质紊乱、过度劳累、机械性撞击、致室性心律失常药

物的使用等，均可触发SCD。

【病情判断】

1.症状

心脏性猝死过程的4个时期。①前驱期：患者多无前驱症状，或仅在猝死前数月或数天，出现乏力、胸闷、心悸等非特异性症状，容易被人们所忽略。②发病期：急性心血管改变时期，通常不超过1，心电图可见阵发性室性心动过速或频发、多源、多型室性早搏，典型表现包括长时间心绞痛或严重胸痛、急性呼吸困雅、突发心悸或眩晕等。③心搏骤停：脑血流量急剧减少，意识突然丧失伴局部或全身抽搐，颈动脉或股动脉搏动消失，呼吸断续或消失，皮肤苍白或明显发绀，听诊心音消失。④生物学死亡期：无治疗干预，心搏骤停，心室颤动持续4~6mi发生不可逆脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。

2.辅助检查

主要是心电图检查。导致SCD最常见的心电图类型为心室颤动和各种类型室速，预激综

合征合并快速心房颤动等快速型心律失常。常见的高危异常心电图还包括三度房室传导阻滞、病态窦房结综合征（长间歇大于3s)等缓慢心律失常，易发生阿一斯综合征而猝死；频发成对的多源性、多形性室性早搏，RoT,若发生在心室结构异常伴心功能不全或急性心肌梗死病人中，易诱发室性心动过速或心室颤动；急性心肌梗死伴新发的右束支传导阻滞，为大面积心肌梗死的表现，常伴发心力衰竭和心室颤动。

【急救护理措施】

救治原则：①及早启动EMS系统，现场心肺复苏，早期电除颤，全面高级生命支持。②迅

速判断，病人无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）应怀疑心搏骤停，立即启动急救系统并开始进行心肺复苏。

1.现场心肺复苏

心搏骤停时脑和其他器官血流中断，出现意识丧失，呼吸停止，如能得到及时有效的复苏，恢复循环呼吸功能，避免脑、心、肺等重要器官发生不可逆的损伤，则有可能免于死亡。判断为心搏骤停者，应就地立即实行心肺脑复苏，分秒必争。强调黄金4min:即心搏停止4min内进行心肺复苏，有32%能救活，4min以后再进行心肺复苏，只有17%能救活。

关于心肺复苏，2010年国际心肺复苏指南突出胸外按压的重要性，重新安排了CPR三个

步骤的次序，则成人和儿童患者CPR从原来的A(保持气道通畅)B(人工呼吸)C(胸外按压)

改为CA-B,目的是减少开始首次胸外按压的时间；人工呼吸与胸外按压比例为2：30：单纯

进行胸外按压时，频率至少每分钟100次；按压幅度为成人胸骨下陷至少5cm,儿童和婴儿至少为胸部前后径的1/3，则儿童为2.5~3.5cm,婴儿1.5~2.5cm;保证按压的联系性，按压间断时间不超过5s。心肺复苏具体操作见心肺复苏术章。

早期电除颤：约80%猝死为心脏性猝死，90%以上心脏性猝死原因为心室颤动或室性心动过速，每延迟1min除颤，抢救成功率下降10%，因此，及时有效的电除颤对恢复自主心脏搏

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动，挽救心脏性猝死病人至关重要。首次除颤单相波200J成功率为66%，360J为73%；双相

波除颤首次150J成功率92%，200J为98%：有研究表明，≤200J双相波除颤是安全和有效

的，推荐首次和系列电击除颤均选择≤200J的双向波。

心肺复苏指南指出，发生心搏骤停时先进行CPR,并在3min内完成首次除颤；在有AED在场的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤；当急救人员到达未被目击院外猝死现场时，在检查心电图和除颤前应给予5个周期(2min)CPR:研究表明，只有25%~40%的病人在除颤后60s产生规则的心律，更少能有效泵出，因此在首次除颤后不应花时间去检查脉搏和心律，而是继续进行胸外按，直至产生再灌注。

2.全面高级生命支持

包括急救药物使用、机械通气及管理、血流动力学监测、低温疗法等，目的是：恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注；转移/运送至拥有综合心搏骤停后治疗系统的合适医院或

重症监护病房：识别并治疗急性冠状动脉综合征(ACS)和其他可逆病因；控制体温以促进神经

功能恢复；预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避免过度通气和氧过多。

【预防】

预防心脏性猝死的发生，要做好以下几点。

1.定期体检

无论心脏病患者还是身体健康的人，都应定期进行体检，因心血管疾病以及心脏性猝死，经常会找上“健康”的人。

2.戒烟

吸烟与其他危险因素如高血压、高胆固醇有协同作用，可以使冠心病的发病危险性成倍增加。

3.合理膳食

选择高蛋白质、易消化的食物，吃植物食用油，多食富含食物纤维的粗粮，用餐不宜过饱。

4.防止肥胖

体重超重5kg,心脏的负担即增加10%。

5.积极治疗原有疾病如高血压、冠心病等。

6.避免精神过度紧张

精神过度紧张会诱发心律失常，情绪激动易诱发冠心病及心肌梗死等。因此要做好在紧张中松弛情绪，自我调整。

7.生活要有规律

按时起床、按时睡眠、定时进餐、适量锻炼、适当休息、劳逸结合、保持良好卫生习惯。

8.适量运动

适量的体育锻炼可以改善心血管功能。

9.其他

防寒保暖、谨防感冒，保持大便通畅。

三、急性冠脉综合征

急性冠状动脉综合征(acute coronarysyndrome,ACS)是因急性心肌缺血引起的一组临床

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综合征，是冠心病的严重类型。根据心电图和心肌损伤标志物的检测结果分为不稳定型心绞

痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMD,UA和

NSTEMI统称非ST段抬高型ACS.

【病因】

急性冠脉综合征主要病因是冠心病，其病理基础是冠状动脉粥样硬化，当硬化斑块由稳定转为不稳定时，导致斑块破裂或糜烂，继发血小板激活聚集，血栓形成，冠状动脉不完全或完全堵塞；同时由于凝血系统的激活、炎症介质的释放，促使血栓加重、血管宫腔痉挛狭窄，进一步引起冠脉血流量减少，心肌供血不足或缺血性坏死。冠状动脉的梗塞程度决定了所产生的急性冠状动脉综合征的类型。

非冠状动脉粥样硬化病因包括先天性异常、严重创伤或某些药物引起心脏耗氧量急剧增加、梗阻性肥厚型心肌病等。

【病情判断】

1.症状

胸痛是ACS主要和最重要的症状，典型表现为胸骨后压榨样疼痛，可放射至颈部或左上

肢，持续时间大于20mi,休息或服含服硝酸甘油不缓解。不稳定型心绞痛区别于稳定型心绞痛的特征有：一般在静息或轻度活动时发生发病；1个月内有新出现的、自发性的、程度更严重

的心绞痛；心绞痛病史者，近1个月内心绞痛恶化加重，发作频繁，时间延长。ACS病情进展

阶段，部分病人可自觉心悸、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难等。大面积心肌梗死或ST段抬高型

心肌梗死病人，由于心脏相关血管完全堵塞，心肌持续广泛缺血，易诱发严重并发症，如心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至出现心脏性猝死。

2.辅助检查

(1)心电图：STEMI一般表现为持续ST段抬高，2个或2个以上相邻导联ST段抬高≥

1mV,可出现异常Q波和新发的左束支传导阻滞；下壁导联ST段抬高，排除右心室STEMI;

前壁导联ST段压低，排除后壁STEMI。NSTEMI/UA的心电图特征：静息状态下心绞痛发

作时，可出现暂时性缺血性ST段下移，下移≥0.1mV,T波低平、双向、倒置或呈冠状T波，R波振幅突然降低；可出现一过性心律失常，如早搏、阵发性心动过速、心房颤动、房室或束支传

导阻滞等；发作后心电图大多恢复原来状态，无异常Q波。静息心电图检查中，ST-T动态变

化是诊断NSTEMI/UA最重要的依据之一。

(2)实验室检查：心脏肌钙蛋白是诊断心肌梗死的首选生物标志物。ST段抬高型心肌梗

死、非ST段抬高型心肌梗死，肌酸激酶同工酶(CK-MB)和（或）肌钙蛋白(TT)升高；不稳定

型心绞痛心肌酶无异常。

【急救护理措施】

救治原则：识别急性冠脉综合征类型及危险程度，及时采取针对性处理措施。

1.熟悉急性冠脉综合征危险分层

(1)低危病人：以前无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失，未用过或很少用抗缺血治疗，心电图正常，心肌酶正常，小于40岁的年轻人。

(2)中危病人：新出现并进行性加重的心绞痛，静息状态下出现的心绞痛或持续超过

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20min的心绞痛，心电图无ST段改变，无心肌酶的改变

(3)高危病人：静息性、持续超过20min的心绞痛，心肌梗死后出现的心绞痛，以往应用过积极的抗缺血治疗，高龄病人，缺血性ST段改变CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高，血流动力学不稳定。

2.判断急性冠脉综合征的类型

(1)胸痛资料收集：了解胸痛的位置、性质、放射部位、伴随症状及既往史、药物使用情况等。

(2)心电图检查：对所有胸部不适（或类似心绞痛病人）或有其他ACS症状的病人，在病人

到达急诊10min内完成一个十二导联心电图检查，如怀疑下壁心肌梗死需作十八导联的心电

图；明确是否ST段抬高型心肌梗死和心肌梗死的位置；如初次心电图不能确定ST段抬高型

心肌梗死，但病人仍有症状时，每隔5~10min做1次心电图。

(3)心肌标志物检测：肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和最敏感首选标志物，急性心肌梗死症状发生后2~4h开始升高，10~24h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合临床症状即可诊断心肌梗死。建议病人就诊后即刻、2~4h、6~9h、12~24h测定心肌标志物。如条件允许，应该对所有胸部不适符合ACS的病人进行测定。症状符合ACS者，即使发病6h内心肌标志物阴性，也应该在发病后8~12重复测定心肌标志物。

3.胸痛急救常规

病人安置抢救室，吸氧、心电监护、开通有效静脉通道，定时检测心电图，正确采集实验室

标本及时追查结果，注意病人胸痛发展情况、心电图ST-T的动态变化和心电监护心率、心律

变化；根据ACS危险分层和类型，配合医生做好相关的镇痛、扩张冠脉、抗凝、静脉溶栓等急救

处理；病情稳定后，转送住院进一步治疗，包括经皮冠状动脉成形术十支架术(PC)等。

【预防】

主要是控制危险因素。

(1)戒烟。

(2)控制体重至理想体重。

(3)坚持每天锻炼。

(4)进食低脂饮食。

(5)控制血压，使之低于130/85mmHg。

(6)糖尿病病人严格控制三酰甘油水平。

(7)控制胆固醇，使LDL<100mg/dl,HDL>40mg/dl。

四、急性心功能不全

急性心功能不全在急性心力衰竭中最为常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可出现心源性晕厥、心源性休克及心搏骤停。

【病因】

病因包括①急性弥漫性心肌损害：为最常见原因，见于急性广泛性心肌梗死、急性重症心肌炎等。②急性机械性阻塞：见于二尖瓣或主动脉瓣狭窄、左心室流出道梗阻、左心房内球瓣样血栓或左心房黏液瘤嵌顿二尖瓣口、急进型或严重型高血压等。③急性容量负荷过重：见于

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