《2018重症医学》中华医学会编著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《2018重症医学》

【作　者】中华医学会编著

【页 数】 456

【出版社】 中华医学电子音像出版社 , 2018.04

【ISBN号】978-7-83005-173-0

【价 格】68.00

【分 类】险症-诊疗

【参考文献】 中华医学会编著. 2018重症医学. 中华医学电子音像出版社, 2018.04.

图书封面：

图书目录：

《2018重症医学》内容提要：

《重症医学-2018》是中华医学会重症医学分会自2010年以来编写的第9部年鉴。对近1年来重症医学各个方面的前沿进展进行了系统的介绍。全书14个章节，涵盖管理、呼吸、循环、肾脏、消化、感染、凝血、神经、复苏、超声、伦理、中毒、儿科及护理等重症医学各个领域的新进展。整个编写过程集全国重症医学同道之力，始终秉持最前沿、最客观、最实用的理念，旨在为重症医学同道系统化地了解重症医学前沿讯息提供简便、客观的途径，引领我国重症医学发展。年鉴囊括了近1年来世界范围内重症医学最前沿的学术动向，紧密围绕重症医学临床及基础研究的焦点、难点问题，具有学术引领性和规范性的特点，成为重症医学同道的案头经典。本书适用于重症医学医疗、护理从业者以及实习医师和研究生的参考用书。

《2018重症医学》内容试读

第一部分

重症医学建设与管理

简介

重症医学这棵幼苗已从稚嫩走向成熟，学科建设与管理发挥了至关重要的作用，是根基，也是指引。一路走来，众多重症同道对于学科建设与管理的新观念、新想法层出不穷，为重症医学的发展提供了源源不断的动力。本部分主要介绍近年来在重症医学学科建设与管理中对学科

发展有明确导向性的几个问题及观点：ICU内早期目标导向活动可规避

缺乏日常活动和长期卧床导致的不良事件，改善患者预后；分析数量逐渐增多的老年患者在重症医学科治疗的现存问题，并提出了相应地改善

措施；多方面、多角度分析影响ICU转出患者安全过渡的因素，并提

出相应策略。

山早期目标导向活动

在ICU中，重症患者的卧床休息是医疗治疗的第一步措施，其目的是减少人体对

新陈代谢的需求，利于康复。然而，缺乏日常活动和长期卧床会导致ICU获得性肌无

力(ICU acquired weakness,ICU-AW),增加运动系统、心血管、呼吸系统不良事件发生，

导致患者机械通气及住院时间延长、住院费用增加及生活质量下降。避免或治疗ICU

AW的主要方式就是早期活动(early mobilisation,EM)。

一、早期目标导向活动的概念

重症患者EM是指在重症患者进入ICU接受治疗的同时，早期(3~5天)给予

患者包括康复、物理等一系列治疗措施，提高患者身体功能，以期避免患者出现ICU

AW等不良事件，改善患者预后乃至后期生活质量。

尽管临床医师已经认识到ICU患者EM对其康复十分重要，但早期开始活动的

指征、如何实施、用哪些评价EM的指标等诸多问题仍然困扰着临床医师，导致高达

54%ICU患者、95%机械通气患者未能实施EM,ICU内重症患者未能及时得到EM

的问题普遍存在。近年来早期目标导向治疗的概念得到广泛认可，其简便、目标明确、易于实施，从而使患者早期得到及时治疗，基于这一理念，有专家提出早期目标导向活动(early goal directed mobilisation,EGDM)这一概念，即对需要进行EM的ICU患者，通过团队（医师、护士和物理治疗师）共同制定的一个基于递进的、可行的、安全的日常活动目标，并在患者的每日治疗计划中按上述目标导向进行，以期达到患者所能承受的最高水平的功能锻炼。

二、早期目标导向活动改善重症患者预后

Hunter等对不同研究的总结发现，EM与对照组比较可以明显降低ICU住院时间，从0.54天到9.7天不等。而Tipping等纳人14个研究的Meta分析显示EM同对照组比

较ICU患者死亡率、住院患者死亡率和6个月死亡率均无差别，但EM可以改善患者

出院时的身体功能（肌肉力量入、改善其活动受限和行走功能，提高了180天院外生存时间。近期发表的Schaller等的大样本研究显示，与对照组比较，EGDM组患者早期活动水平明显升高(S0MS评分，2.2分s.1.5分)，减少了ICU住院时间(7天s.10天)，而且身体功能恢复情况好转（改良迷你功能独立评分，8分s.5分），EGDM组

第一部分重症医学建设与管理

住院死亡率和3个月死亡率均高于对照组，但均无显著差别。

三、早期活动的安全性

对接受EM的重症患者的安全担忧也是阻碍EGDM实施的重要因素。在EM过程

中，可能出现患者跌倒、医疗设备或管路的脱落，而患者体位改变和（或）活动应激可能导致其呼吸系统和血流动力学不稳定，甚至心肺骤停。然而，多项临床研究的结

果显示这些担忧的情况很少或没有发生，而且EM过程中发生的不良事件也没有危及

生命的情况。

如果重症患者的病情不稳定或者进行性加重，此时进行EM可能无益，而部分

ICU的治疗措施也可能影响EM的实施。目前为止，哪些危重患者可以EM仍然没有

统一标准，但通常认为以下情况患者可以进行EM:呼吸和血流动力学稳定、无深度镇

静和能够合作、无特殊需卧床的医嘱、无严重神经系统功能障碍、无严重肢体功能受限等。

受病种和专业性影响，不同的ICU阻碍EM的因素可能略有不同，但大致分为患

者因素、医务工作者和机构因素。主要阻碍EM的患者因素包括：镇静、机械通气、昏

迷、需要血管活性药物、股静脉置管、连续性肾替代治疗(continuous renal replacementtherapy,CRRT)等。值得注意的是，更多的障碍可能来自ICU的医务工作者和机构：

对25个ICU的研究分析了阻碍和推动ICU早期康复的因素发现，阻碍ICU-EM的因素

包括ICU人员对EM理念的认识、团队工作人员间的沟通、缺乏足够医疗资源（人员、

设备及时间)以及高年资医师或管理层的支持。此外，不同的医务人员如医师、护士阻碍实施早期目标活动的因素也会有差异，例如有研究显示医师认为前三位的因素是护士

的时间、镇静、EM耗时：而护士则认为是患者受伤风险、患者活动过度和护士的时间。

四、重症患者如何进行EGDM

EGDM的实施是分步骤、分阶段、逐级递进或强化的过程，在此过程中根据不同

疾病或在危重状态的患者制定EGDM方案，在方案中充分考虑到患者是否机械通气、

是否是外科手术术后、年龄、急性或慢性病等因素，通过多学科医务工作者共同参与，每天制订具体细致的目标，并密切监测其完成效果。

1.EGDM成功实施需要专人负责协调ICU医务工作者对EM的认识程度、团队

之间是否充分沟通对EGDM的依从性至关重要，因此专门设置一位协调者会更有利于

EGDM的实施。在一个纳入200个外科ICU患者的大型研究中，为此设置了一个协调

专家，其可以由有经验的医师、注册护士或者物理治疗师担任，专家不负责具体的物

理治疗工作，而是专门协调、督促EGDM治疗计划的实施，保证EGDM顺利完成。

2.EGDM成功实施需要合理评估由于EGDM的目标是达到患者所能承受的

最高水平的功能锻炼，因此对患者功能状态的准确评估从而制订出合理强度的EM计

1ICU早期目标导向活动

划就特别重要。目前主要通过各种评分表完成，尽管目前并无统一的评分量表来指导EGDM,但多数研究所采用的量表可有效地评估出患者的机体功能。例如，Sommers等发表的专家共识推荐通过9个评分来评估患者机体功能状态和活动能力，并将其纳入EGDM的草案中指导EM实施。Kasotakis等外科ICU医务工作者则选用外科ICU最佳活动评分(surgical intensive care unit optimal mobilisation score,SOMS)指导EGDM。Hodgson则用ICU活动量表(ICU mobility scale,MS)由低到高的评分分别

指导患者进行翻身、坐、立、行走等不同强度的EM。

3.早期目标导向治疗的要点在于制定了明确的草案并能够如期按计划实施活动草案应广泛征求包括监护病房主任、医师、护士及物理治疗师的意见，在草案中需

要明确给出EM的适应证、禁忌证，明确指示患者分步骤、分阶段进行活动的强度，

以及明确给出EM的目标和重点注意事项，从而指导临床医师对重症患者及时开展

EM。Brissie等制定了EM草案在排除不适宜进行EM的患者后，通过“八步法”实施，简单、易行、便于实施，因此作为病房每日治疗目标指导康复。简要介绍该草案如下：

第一步，肢体活动（目标：每日2次），包括被动肢体活动(PROM)至少每日10次，

如果患者耐受PROM,则培训和鼓励家属对患者进行PROM。第二步，抬高床头大于

45°持续超过1小时（目标：每日2次）。第三步，调整床位成椅式状态，抬高床头大于60°持续超过1小时，如果患者耐受，则重复上述每2小时1次。第四步，调整床位成心力衰竭椅式状态，持续超过1小时，如果患者耐受，则重复上述每隔1小时1次，每次持续超过4小时。其中第二到第四步，需要每30分钟查看患者的耐受程度至少2次。患者的耐受定义为：生命体征在医嘱范围内、神经系统功能稳定或好转、低水平的烦躁、如果患者可以说话其口头同意可以耐受。第一步到第四步依据临床医师的判断和（或）患者的耐受程度，任何一步都可跳过或者重来，患者耐受程度评估也应

包括EM过程中和EM之后。之后进入第五到第八步：第五步，坐在床边（目标：20分

钟)，或者在最少辅助的情况下帮助患者坐到床边，此步需要至少有1名工作人员帮助患者坐下并辅助患者下肢活动，以便进入第六步。第六步，站在床边大于2分钟（目标：每日2次)，如果可能，尝试床边行走10秒。第七步，移动患者坐到椅子上超过60分钟（目标：每日2~3次)，并每隔1小时调整患者坐姿，如果在此过程中患者情况不稳定，可以通过辅助支持患者到椅子上，并且不能继续到第八步。第八步，行走耐受训练(目标：每日2一3次)，记录患者行走距离和使用的辅助装置。在整个过程中，需详细记

录EM的不良事件，例如跌倒、心脏骤停、医疗设备的脱落。上述EGDM的实施，可

以有效地改变ICU医务工作者的观念，增强团队合作，并且目标明确，利于实施。

尽管越来越多的ICU从业者认识到EGDM的重要性，但是EGDM的推广和普及

仍然任重而道远，现在和未来进行的大型临床研究将会给EDGM提供更多证据和更好

的实施方法，相信随着ICU从业者对EGDM理念的理解不断深人，EGDM的未来值

得期待。

(刘景仑周发春)

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第一部分重症医学建设与管理

参考文献

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···试读结束···