《实用重症监护技术》侯广臣，李友，秦学亮主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《实用重症监护技术》

【作　者】侯广臣，李友，秦学亮主编

【页 数】 128

【出版社】 汕头：汕头大学出版社 , 2019.01

【ISBN号】978-7-5658-3845-3

【价 格】50.00

【分 类】险症－护理

【参考文献】 侯广臣，李友，秦学亮主编. 实用重症监护技术. 汕头：汕头大学出版社, 2019.01.

图书封面：

图书目录：

《实用重症监护技术》内容提要：

本书介绍了一些常用和前沿的重症监护技术。具体为重症医学概论、心肺脑复苏、血流动力学监测、重症人的氧输送和氧耗问题、休克的分类与血管活性药物的使用、急性心肌梗死治疗进展、心力衰竭诊断和处理中的若干问题、室性心动过速处理中的注意事项、主动脉内球囊反搏术、肺动脉栓塞诊断和治疗的进展、机械通气的临床应用、机械通气的模式、机械通气的撤离及其策略、呼吸机相关肺炎、ARDS呼吸支持治疗、急性呼吸窘迫综合征诊断治疗进展、重症急性胰腺炎、血液净化在急性中毒的使用、CRRT在ICU中的应用、止凝血测试及临床应用、弥散性血管内凝血、产科重症。

《实用重症监护技术》内容试读

第一章重症医学概论

第一节概述

重症医学(critical care medicine)是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。重症一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是提高疾病治愈率的主要困难所在。多年来，由于重症的基本病因不同而被分散到不同医学专业，使得对重症缺乏统一的认识和理解，因而极大地影响到重症的治疗。随着医学理论的发展、科技水平的提高和临床医疗的迫切需求，重症医学在世界范围内经历了从无到有的历程，正在显示出越来越活跃的生命力。近年来，我国的重症医学事业也得到了蓬勃发展。对于广大的医务工作者来说，ICU(intensive careuit,加强医疗单位)已经不再陌生。重症医学的人才梯队正在逐渐形成。重症医学是现代医学发展的产物。随着认识水平的提高和技术手段的改善，医学研究所面临的主要矛盾也在不断地转变。从人们对疾病的认识过程中也不难看出这种转变的存在。回顾对休克的认识过程可以发现，对休克的理解起源于战伤的救治。当时，伤员的大量失血是非常直观的病因，所以，止血和补充血容量是对休克的根本治疗。这种情况显然是外科处理的范畴。经治疗后，一部分伤员得以存活，但仍然有一大批伤员死亡。这就使临床工作者们不得不考虑其死亡原因所在，寻求对休克的诊断监测指标。“沼泽与溪流”学说的出现，第一次从理论上涉及休克时体液分布的规律性。将这种理论用于治疗后，有更多的伤员得以存活。但在高兴之余，人们却又发现这些伤员大部分都发生了肾衰竭。从而，新的课题又摆在了临床工作者的面前。这个过程的每一步都有两方面的意义：一方面是提高了生存率，这是临床上实际所追求的目标：另一方面是延长了病程，也许病人最后仍然死亡，但是，疾病的全貌可以更完整地展现于临床，人们可以更完整地认识、理解疾病的发展过程，最终治疗水平才有可能得以提高。当人们可以对急性肾衰竭进行有效的治疗后，休克又继续展示了当时被称为“休克肺”的一面。不难看出，这已经是“远隔器官损伤”的潜

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实用重症监护技术

台词。发展至今日，对多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunctionsyndrome,.MODS)的研究正热衷于应激状态下的机体反应及对种种细胞因子的研究，已经远远地超出了失血性休克的范围，也超出了某一传统专科所研究的范围。可以看出，对每一种疾病的理解和认识都有类似的发展史，从而构成了医学的整体发展。

随着医学发展中的这种主要矛盾的转变，对重症研究的必要性也越来越突出。同时，科学技术的发展又为这种研究提供了必要的手段，使之具有可行性。从而，医学上需要这样一个研究重症的专业，需要这样一批以研究和治疗重症为己任的专业人员。1970年，美国在28位医师的倡导下创立了重症医学学会(Society of Critical Care Medicine),旨在建立一个有自己的临床实践方法、人员培训计划、教育系统和科学研究的、独立的临床和科研的学科。与传统学科不同，重症医学主要研究的是器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系，而传统的学科大多是以器官或系统为出发点的。

ICU的雏形可追溯到20世纪50年代初期的哥本哈根。当时脊髓灰质炎流

行，当将病人集中管理，并应用人工呼吸支持治疗后，死亡率从原来的87%下

降到40%。今天，无论是综合性还是专科性的ICU,他们的基本功能都是相同

的—治疗和研究重症。在这种情况下，已经不能简单地说成“外科病人”发生了“内科问题”或是“内科疾病”合并了“外科情况”等。病人之所以被收

入CU是因为重症已经成为疾病的主要矛盾方面，原发疾病或原来在专科所治

疗的疾病已经转变成重症的原因。这时在治疗上应该强调器官与器官之间的关系。病人是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。就如同

MODS是一个综合征，而不是多个独立器官功能损害的叠加一样，治疗也不能

是对每个器官进行治疗的总和。ICU是重症医学的临床基地，是医院中重症人

集中管理的单位。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先

进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预，对重症进行积极的治疗。

ICU一般有三个基本的组成部分：①训练有素的医师和护士。这是ICU的

人员梯队。这个梯队应掌握重症医学的理论，有高度的应变能力，善于配合。

②先进的监测技术和治疗手段。借助于这些设备和技术可进行动态、定量的监

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第一章重症医学概论

测，捕捉瞬间的变化，并可反馈以强有力的治疗措施。③可以应用先进的理论和技术对重症进行有效的治疗和护理。在这三个部分中，人是最重要的组成部分，先进的设备是人的视听功能、双手功能的延伸和加强，为大脑提供更多的信息，帮助人们观察和解决过去无法得到的信息和难以解决的问题。只有这样

才能体现出ICU的治疗性、监测性和科研性这三大特性。重症医学是ICU工作

的理论基础，医生是ICU的主体。没有医生的类似单位最多也只能称之为“专

科监护室”，而不是ICU。

ICU的病人来源可分为三个方面：①急性可逆行疾病：对于这类病人，ICU

可以明确、有效地降低死亡率，疗效肯定。②高危病人：这类病人以患有潜在

危险的基础疾病，但又因其他原因需要进行创伤性治疗的病人为代表。ICU可

以有效地预防和治疗并发症，减少医疗费用，有一定效益。③慢性疾病的急性

加重期：ICU可以帮助这类病人渡过急性期，以期望病人回到原来的慢性疾病

状态。对于这类病人，ICU可能有一定的效益。

重症的治疗要与原发病因的控制相结合。ICU的医疗工作要与相应的专科

治疗相互配合。ICU对重症的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性，使原

来一些不可能治疗或不可能根治的疾病得到彻底的治疗。与此同时，其他专业对原发疾病的治疗又是重症根本好转的基础。这种有机的结合表现了重症医学

专业与其他专业相得益彰。这一点也是ICU在综合医院中得以发展的关键之一。

我国的重症医学起步较晚。20世纪60年代，一些站在医学发展前沿的学科带头人提出相应的建议。20世纪70年代，天津、北京的一些医院创建了“三衰病房”“集中观察室”等单位，开始实行将重症人集中在专门设立的区域或病房内进行管理的发展模式。从20世纪70年代末到80年代初，一些医疗单位

开始了ICU的人员培训及硬件设施的准备工作，一批派出去学习的医师陆续回

国，强化了重症医学的基础建设。在此基础上，一些大型的地方及军队医院开

始建立一定规模的ICU。重症医学的发展开始成为现代化医院建设的总趋势。

20世纪80年代可以说是ICU创立的年代，主要表现为重症医学专业人员

的出现和ICU基础工作的展开。ICU逐步展现出自己的活力及在专业领域中的

重要性。血流动力学监测技术应用于临床，使得对重症人循环功能的改变有了更深入的认识，尤其是对外科休克的认识更具体地涉及了休克的内涵因素。循

实用重症监护技术

环功能支持性治疗不但可以根据血压、心率等常规指标，而且可以直接面对心输出量、前负荷、后负荷等基本因素，并将这些原本孤立的参数变成连续动态的、定量的指标。从而使得“血压下降是休克较晚期表现”的观点更具有临床可行性。同时，由于反馈性监测指标的应用，“滴定式”治疗真正地成为临床工作现实，大大提高了治疗的准确性。对低容量性休克的监测从中心静脉压走向肺动脉嵌顿压，从整体心脏的认识转向左、右心室的不同。对感染性休克的认识在归纳其血流动力学特点为体循环阻力下降、心输出量升高、肺循环阻力增加和心率改变的基础上，进一步认识到在休克早期即出现的心脏功能的损伤。根据血流动力学对休克进行分类，即低容量性休克、心源性休克、分布性休克和梗阻性休克，更显示出临床的先进性和可行性。机械通气的普遍应用使临床

医生对呼吸机的恐惧心理逐渐消失。呼气未正压(PEEP)、压力支持通气(PSV)

等通气模式从书本走进临床，增加了机械通气的实用性。新的通气模式被广泛

接受，使创伤性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等形式的呼吸功能衰

竭不再成为影响外科手术的主要障碍。持续动脉（静脉）一静脉血液滤过

(CAVH、CVVH)的临床应用一改以往血液透析间断性和对血流动力学影响

显著的不足，对肾脏以外器官的功能改变更具有针对性，促使血液净化治疗走

出肾脏替代性治疗的局限而向多器官功能支持发展。其他诸如对重症人营养支持的临床应用、抗生素的合理应用等的认识水平提高和临床技能改善，构成了

ICU工作的基础，为ICU的进一步发展创造了必要的条件。

20世纪90年代是ICU发展的年代，主要表现在临床医学和基础研究的共

同发展。临床医疗方面开始摆脱单一器官概念的束缚，病人的整体性和器官之间的相关性在实际工作中更为具体化。氧输送概念的提出及临床应用使对重症人多器官或系统功能的支持统一起来，为不同器官的功能改变的相互影响及不

同治疗的相互作用制定了临床可行的标准。同时，也为休克的定义增加了新的内涵，改善血流动力学的标准转变为提高氧输送的概念。继而，在提高整体氧输送的基础上又进一步将组织细胞缺氧引入临床问题进行探讨。对胃肠道黏膜pH(pH)的监测虽然尚有一些不足，但可以被认为是将组织缺氧概念具体应用于临床实践的先导，是一个概念的更新，促进了氧输送概念从“高于正常”

到“最佳水平”的转变。20世纪90年代对ARDS的认识更加具体、更具有临

第一章重症医学概论

床实用性，临床医师对ARDS不再闻而生畏。ARDS不是一种单一的疾病，而

是一个综合征，是一个常伴随在大手术创伤或感染之后的临床表现过程。ARDS

的肺是“小肺”而不“硬肺”以及肺内不均匀性实变的发现导致了对呼吸机相关性肺损伤认识的深入，也改变了机械通气的应用策略。感染是外科重症人常见的，也是影响预后的主要问题。大量广谱抗生素的临床应用促使医院获得性感染更具有复杂性和难治性。临床医师在充分引流病灶的基础上更注重抗生素的合理应用。从经验性应用到目标性应用抗生素，从依赖细菌的药物敏感检验到根据致病菌的耐药特性应用抗生素，是对专业技能提出的新挑战。

对损伤后机体反应的重新认识可以说是20世纪90年代基础医学发展的特点。当机体受到诸如大手术、多发性创伤、感染等一定程度的损伤(insult)侵袭后，在一定条件下这些损伤因素通过刺激炎性细胞，释放出过多的细胞因子，使机体出现过度反应，形成一种自身损伤性的全身炎性反应综合征(systemicinflammatory response syndrome,SRS)。与此同时，机体亦可产生抗炎性介质，形成代偿性抗炎性反应综合征(compensatory anti-inflammatory responsesyndrome,CARS)。这时，SIRS和CARS之间的平衡决定了机体内环境的稳定性。如果这种平衡不能被维持，会导致一方面的介质相对过多。这些介质相互作用，使反应过程进行性发展，形成一个呈失控状态并逐级放大的连锁反应过程，并通过直接损伤细胞膜，影响细胞代谢及造成器官功能的损害。从而可见，机体在损伤过程中已经不仅仅是受害者，而且是积极的参加者。这种理论上的发展明显地更新了原有的创伤及感染等损伤因素对手术后病人机体影响的理解，也明显影响到所谓“手术后并发症”的内涵。急性重症胰腺炎通常是以

典型的SRS开始，并在病程的早期导致多个器官的功能损害。以往的早期手

术引流不仅使炎症发生的局部更易于感染的发展，更为重要的是手术也给机体

带来严重的创伤，加剧了SS的发展过程，可能使器官功能的损伤更为恶化。

1996年，中华医学会外科学会胰腺学组进一步修订了急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，明确了手术的适应证，将器官功能支持及控制炎性反应作为急性胰腺炎早期治疗的基本原则。从中不难看出基础研究与临床医疗的统一性和重症医学与其相关学科的相互促进。

MODS是在1991年8月美国胸病医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)

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实用重症监护技术

举行的联席会议上正式提出的。应该认为，MODS的提出是对重症理解的进一

步深入，是对多器官功能衰竭(multiple organ failure,MOF)概念的进一步完

善。MODS是指急性疾病时出现器官功能的改变，机体的内环境必须靠临床干

预才能够维持。从这个定义中可以看出，MODS强调了重症人的主要致死原因

不再是原发疾病或某个单一的并发症，而是因为发生了多个远隔器官进行性的从功能损害到衰竭的过程。“器官功能不全”一词是指器官功能发生改变、不能维持机体内环境的稳定，从而更加突出了这个损伤过程的连续性。器官功能的改变实际上是一个生理功能紊乱进行性发展演变的过程。在这个过程中，器

官功能的不全可以是绝对的，也可以是相对的。而MODS则应当是表达整个过

程随时间演变的连续体(continuum)。这是一个“线”的概念。以往习惯于把

这个过程称为“多器官功能衰竭”(MOF)。然而，“衰竭”的本身却强调了

病情的终末状态，是一个回顾性的定义。所谓“衰竭”要么存在，要么不存在，这是一个“点”的概念。为了确定这个点的位置，近年来不同的研究者为“衰竭”制定了不同的、甚至是武断的诊断标准，试图回答“衰竭”的是与否。这实际上忽略了其本意所要表达的连续性的、进行性发展的病理生理演变过程。

所以，应用MODS更为合适。MODS的提出是对机体受损伤过程更加深入理

解的结果。近些年来，对机体炎性反应的认识及全身炎性反应综合征(SIRS)

概念的提出，在极大程度上促进了对MODS的理解和认识。可以将对MODS

的认识进展过程归纳如下：

20世纪70年代：损伤→感染→全身性感染→MOF

20世纪90年代：损伤→机体应激反应→SIRS→MODS→MOF

MODS是重症人的主要致死原因，也是重症医学研究的热点。在对血浆中

多种炎性介质的作用进行了研究之后，基础研究正在向纵深发展。如损伤的信息是如何传递到基因水平？核转录因子如何影响了炎性介质生成的调节？对基因的相同刺激为什么会产生不同类型的炎性介质？这些分子水平的挑战正在激励着一批研究者去开拓，去探索。

在我国，重症医学的发展仍然需要靠一大批有志者的努力和奋斗。ICU的

工作将必定会面临各种各样的挑战。正是这些挑战带来了机遇，这些挑战带来了发展。

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···试读结束···