《现代实用重症医学》王建伟著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《现代实用重症医学》

【作　者】王建伟著

【出版社】 长春：吉林科学技术出版社 , 2019

【ISBN号】978-7-5578-6485-9

【分 类】险症-诊疗

【参考文献】 王建伟著. 现代实用重症医学. 长春：吉林科学技术出版社, 2019.

图书目录：

《现代实用重症医学》内容提要：

《现代实用重症医学》内容试读

第一章常见神经系统急危重症

第一节颅脑损伤

一、颅脑损伤判定与早期处理(一)颅脑损伤判定

意识状态、生命体征、神经定位体征和神经影像学检查是颅脑振伤程度判定的主要依据，此外：(1)了解受伤时间、致伤原因、受伤机制及经过、既往病史及年龄等因素对于综合分析判定伤情很有帮助；(2)了解病情：受伤部位和范围、意识障碍程度，有无呕吐，呼吸及心血管功能状况、瞳孔大小、对光反射、眼球位置、肢体活动及生命体征，迅速判断疾病的严重程度。有无并发创伤，如颈椎骨折脊髓损伤，血气胸和腹腔脏器出血和穿孔，骨盆骨折合并尿道损伤等。

(二)现场急救处理与转送

现场急救的目的是：要在有限的时间内使重度颅脑损伤者获救治，为进一步深层次的路径治疗、抢救赢得时间，求得最佳治疗效果，维持生命，再送至有条件的医院继续治疗。

1.脱离事故现场

迅速将患者从险境中救出，但要避免不适或不必要的搬动患者。

2.维持呼吸

昏迷患者伴呼吸道不畅或呕吐时，宜采用侧卧或侧俯卧位，防止误吸，要及时清除呼吸道分泌物、异物：有舌后口咽部肿胀时，可置入口咽或鼻咽通气道。

3.心肺复苏

伤员出现发绀、意识丧失、瞳孔散大、呼吸停止动脉搏动消失，应立即进行人工呼吸和同步胸外心脏按压。

4.止血

妥善处理伤口，头部损伤伴有活动性出血时，应立即加压包扎止血或暂时缝合：开放性脑损伤合并脑组织膨出应用无菌纱布覆盖：合并骨折要给予临时固定。

5.维持血循环

维持收缩压在100mmHg。

6.神经功能评估

①意识障碍程度；②瞳孔反应；③GCS评分。

7.转送注意事项

(1)昏迷患者需维持呼吸道通畅并保证充分通气，合并休克患者应补液，纠正低血压后，方能转送。

(2)密切监护途中病情变化：生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射等。

·现代实用重症医学·

(3)及时处理途中发生的神经症状：躁动时给予适当的镇痛镇静药物：控制癫痫。(三)急诊室救治处置

急诊室救治颅脑损伤的任务是进行迅速简要的全身检查和专科检查，给予必要的抢救处置。明确颅脑损伤的部位、程度、类型和脑的功能状态；判断复合伤的存在及严重程度，分秒必争地明确诊断，是否具有紧急手术指征。

1.急诊神经系统检查

①生命体征的变化；②意识障碍判定；③瞳孔大小、形状及对光反射：④肌力、肌张力及各种反射。

2.纠正低氧血症

严重意识障碍呼吸功能不全应及时给予气管插管正压通气，吸氧。

3.抗休克治疗

一般情况下颅脑损伤患者很少出现严重面；持续性的低血压，一旦出现低血压应首先考虑出血性休克的可能并应先按低血容量休克处理。

急诊室评估与处置可总结为ABCDE各项：

(1)A(气道)：保持气道通畅，必要时插管。

(2)B(呼吸)：血氧监测，是否有足够的氧并顺利排出二氧化碳。

(3)C(循环及控制出血)：桡动脉有搏动说明收缩压大80mmHg,有活动性出血可简单压迫止血，同时建立2个以上静脉通道。

(4)D(神经功能评估)：①意识障碍程度；②瞳孔反应；③GCS评分。

(5)E(暴露和环境控制)：全面检查身体，同时注意保暖；进行胸部、腹部及四肢的检查，放

置胃管、尿管等。

(四)影像学检查

除了必要的询问病史及查体外，CT检查应作为颅脑创伤的常规检查，动态CT检查是确

诊颅脑损伤的首选方法。

(1)轻型颅脑损伤：有以下临床表现时需做CT检查（表1-1），出现临床表现越大，CT阳性

率越大，CT检查的意义也就越大。

表1-1轻型颅脑损伤CT检查指征

短期记忆丧失

2

药物或乙醇中毒

3

锁骨以上有明显的受伤体征

4

年龄大于60岁

5

抽搐发作

头痛

7

呕吐

(2)重型颅脑损伤的CT检查：对GCS评分低，颅内压持续升高的重型颅脑损伤，CT检查

2

·第一章常见神经系统急危重症·

可见有较大颅内血肿、脑室受压、环池封闭、中线移位明显。

(3)CT对脑室、脑池出血的诊断有重要价值，并与患者的预后密切相关。

(4)对颅脑创伤患者进行CT检查并跟踪观察中脑周围池的变化，可很好地反映病情和治

疗效果，预后预测。

(5)伤后72小时出现以下情况时（表1-2），应密切观察，必要时动态CT检查，以排除迟发

性颅内血肿的发生。

表1-2提示出现迟发颅内血肿的征象

意识障碍无明显好转甚至逐渐加重

2

血肿清除后一度好转后又逐渐加重

3

颅内压监护提示颅内压持续增高者

4

神经系统出现新的阳性体征，特别是一侧瞳孔散大时，甚至出现急性脑疝征象者

5

对冲性脑挫裂伤、减速性脑损伤或者经保守治疗无明显好转甚至逐渐加重者已经采用过度换气、行去骨瓣减压和强力脱水剂的患者

二、重度颅脑损伤的诊断要点

1.按损伤部位、组织种类和损伤机制，颅脑损伤简要的分类（表1-3）】

表1-3闭合性颅脑损伤分类

CNS轴外损伤

CNS轴内损伤

原发

原发头皮（挫、裂、撕脱伤，各层血肿）》

脑实质

颅骨骨折：颅盖（线状、凹陷、粉碎），颅底局灶性：脑挫裂伤，原发脑干损伤，原发下丘(前、中、后颅窝)

脑损伤等

脑血管（动脉、静脉、静脉窦）

弥漫性.·弥漫性轴索损伤

脑神经原发损伤

继发

颅内继发损伤

由原发颅顿脑损伤引起的轴内继发损伤

颅内出血、血肿（急性、慢性、迟发性）：硬脑

脑内出血（血肿）

膜外，硬脑膜间，蛛网膜下隙，脑室内

硬脑膜间积液（水瘤）

脑疝

脑神经继发损伤

脑肿胀和脑水肿

脑血管痉挛、闭塞，自动调节麻痹（充血和瘀

脑缺氧（缺血）、梗死

血)

静脉窦瘘（颈动脉海绵窦瘘），狭窄、闭塞

外伤性癫痫

脑积水

外伤性神经、精神、智能障碍

脑脊液漏

·现代实用重症医学·

续表

气颅

颅内感染

CNS轴外损伤

CNS轴内损伤

颅外系统继发于颅脑损伤的损害：神经元性

由于颅外创伤引起的轴内继发性损伤：创伤

肺水肿，肾衰竭，应激性溃疡，DIC,水电解质性室息，脑脂肪栓塞

紊乱（尿崩症，SIADH,CWS)

目前学界对颅脑损伤尚无统一分类。上述分类有利于全面掌控颅脑损伤的颅内外变化的

复杂病情，指导临床治疗。关于颅脑损伤程度的分类，可参考GCS评分分级（表1-4）。

2.按GCS评分进行颅脑损伤伤情判定

表1-4GCS颅脑损伤程度判定标准

损伤程度

GCS

轻型

13~15

中型

9~12

重型

6~8

特重型

3~5

3.重度颅脑损伤诊断（表1-5）

表1-5重度颅脑损伤的诊断要点

1

GCS3~8分(3~5分为特重型病例)

广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或急性颅内血肿患者呈深昏迷或昏迷在12小时以上，或再次出现昏迷有明显神经病理体征：体温、脉搏、呼吸和血压有明显改变

三、颅脑损伤的鉴别诊断

基于神经系统查体及CT检查，重度颅脑损伤的诊断不难，注明区分损伤的层次，此外要

注意是否合并有多脏器、多部位的外伤。

四、颅脑损伤的治疗(一)重度颅脑损伤监护

除神经功能状态的监测外，最重要的是颅内压的监测与治疗。

颅内压监测的适应证：受伤后GCS<9分，CT检查正常。

GCS<9分，CT检查有高颅压征，但无明显占位效应，年龄>40岁，收缩压<90mmHg,有不利因素存在者。

4

·第一章常见神经系统急危重症·

CT示基底池消失70%以上。

颅内压监测的禁忌证：有严重凝血功能障碍者。

颅内压监测指标判定：颅内压正常<10mmHg,异常>20mmHg,中度颅高压20~40mmHg,重度颅高压>40mmHg。颢叶占位性病变ICP<20mmHg,也可发生脑疝。

美国颅脑外伤指南指出，颅内压>20~25mmHg应及时处理，即使是小的病灶也应手术。脑室内置管颅内压力监测，距钻孔部位3~5cm,皮下潜行引出压力监测管，一般置管3~5天（必要时5天重置）：主要并发症为脑室感染或出血。

(二)颇内压增高与脑疝

急性颅内压增高综合征：表现为躁动和进行性意识障碍加重，血压升高>20.0/12.0kPa(150/90mmHg):脉搏缓慢有力<60次/分呼吸深慢<12次/分。提示已进入颅内压增高失代偿期，为急性颅内血肿或严重外伤性脑水肿所致，是脑干缺血缺氧的表现，脑痛发生的先兆，为紧急手术的指征。

1.一般治疗（表1-6）

表1-6颅内压增高的一般治疗原则

降低静脉流出阻力，如：头部抬高15°~30°

镇静和止痛，如：静脉应用丙泊酚（血容量不足易发生低血压）

升高收缩压，收缩压>160mmHg,使用拉贝洛尔（降低血压HlmL内压没有影响），不要轻

Ⅲ

易降血压

N

保持呼吸道通畅和控制呼吸，必要时过度通气（降低ICP迅速，效果短暂）

V

脑脊液外引流

脱水及高渗疗法：呋塞米与甘露醇联合降低颅内压更持久7.5%NC】可以显著降低脑组织

含水量

W

巴比妥昏迷疗法

Ⅷ

亚低温

2.针对脑容积控制的非手术治疗方案(Lund方案)

表1-7脑的容积控制(Limd方案)

维持PaO2,PaCO2和体温在正常范围

I

维持血容量在正常范围

⑨

维持血红蛋白在正常范围(12~14g/dl,酌情输注红细胞、血浆成消蛋白)

N

维持血浆渗透压在正常范围

水分代谢维持适度的负平衡

镇静、止痛，减轻应激反应：单独或联合应用异丙酚、咪达唑仑，硫唢妥钠(2一3mg/kg,小剂量避免巴比妥类不良反应)

·现代实用重症医学·

续表

颅内压：通过调节血浆渗透压和血压控制。血压控制可应用2体激动剂（如可乐定，右旋美托咪唑)或(5-1受体阻滞剂（如文托啡尔，血管紧张素Ⅱ抑制剂）

Ⅷ

应用前列腺环素改善脑挫伤组织周围的微循环

X

术前应用双氢麦角碱减少脑血管床容积，降低高顿压

3.脱水药物的使用甘露醇的使用：

单侧瞳孔散大，或由单侧瞳孔散大发展至双侧瞳孔散大，需紧急给予。

剂量：0.5g/kg(约20%甘露醇200mL)10~15分钟静脉滴注；可1~2小时重复一次，直至血浆渗透压达320mOsm/L或Na+>160mmol/L

注意：低血压或灌注不足的患者禁止使用甘露醇。所有患者留置导尿(三)颅盖骨折

1.线性骨折

骨折本身无须特殊处置，但它是形成硬模肿的一个危险因素，要提高警惕。

2.凹陷性骨折

(1)位于功能区、骨折片刺入颅内、凹陷深度大于1cm以上骨折范围广泛致颅内压增高或影响美容者均需手术复位或去除碎骨片。

(2)开放性凹陷性骨折或由于骨折压迫静脉窦引起颅内压增高者均需手术治疗。

(3)骨折凹陷深度小于1cm或婴儿期凹陷性骨折无须处理，需观察经过。

(4)位于静脉窦区的单纯凹陷性骨折，无颅内压增高及进展性肢体瘫痪者，可暂缓手术。

(5)功能区部位的骨折或由此有发生癫痫的病例需手术治疗。

3.粉碎性骨折

(1)无错位或凹陷者无须手术。

(2)有明显凹陷者按凹陷性骨折处理，通常采用骨折片切阶复位。

4.开放性骨折

按清创术原则一并处理。(四)颅底骨折（表1-8）

表1-8各类颅底骨折的临床表现

鼻出血或脑脊液鼻漏，多见额窦后壁及筛板骨折，偶见颅中窝、颅后窝骨折，脑脊液经

颅前窝骨折

蝶窦，或漏到中耳的CS℉经耳咽管流入鼻腔。视神经或嗅神经损伤可效视力丧失，嗅

觉丧失；眶周皮下或球结膜瘀血可致“熊猫眼征”，部分颅内可见积气

···试读结束···