《重症医学 2021》管向东，于凯江，陈德昌，康焰|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《重症医学 2021》

 

【作　者】管向东，于凯江，陈德昌，康焰

【丛书名】中国医学发展系列研究报告

【页 数】 624

【出版社】 中华医学电子音像出版社 , 2021.12

【ISBN号】978-7-83005-362-8

【分 类】险症-诊疗

【参考文献】 管向东，于凯江，陈德昌，康焰. 重症医学 2021. 中华医学电子音像出版社, 2021.12.

 

图书封面：

 

图书目录：

《重症医学 2021》内容提要：

 

《重症医学 2021》内容试读

第一章主委看重症

第一节血流动力学2021

经过几十年的发展，血流动力学治疗理论已逐渐完善。临床检测指标逐步进入重症状态的深层机制，目标导向策略使治疗方法的临床实施精准、可控。重症血流动力学治疗为临床治疗提供了具体指导和新的启示，已经从对血压的单纯依赖和乳酸的再认识阶段，进入目标导向、定量管理的血流动力学治疗时代。重症患者本身的复杂性及其对治疗要求的紧迫性，明显地放大了不同个体的病情差异，对治疗也提出了更为苛刻的要求，群体化治疗已无法满足日前的临床需求。传统的休克血流动力学分型直接指出休克的机制，用来确定治疗位点，关于脓毒症休克的血流动力学分型一直存在争议传统方法也已无法满足临床需求。同时，休克复苏目标在理念和临床实践中均从大循环走向微循环，器官功能的恢复、器官间功能协调的改善已成为重症患者治疗的新位点，临床器官血流的可视化使其成为可能。本文对2020年这3个方面的进展进行相关闸述。

一、脓毒症血流动力学表型再认识

Hss等在1981年提出脓毒症患者的血流动力学改变为：低血容量导致的流量不足→低血管张力导致的心脏高动力状态→心力衰竭和多器官功能不全。但这种描述已经受到临床事实的挑战，随着重症超声评估在临床广泛应用，人们发现脓毒症血流动力学分型并不遵循定义的表型按时间顺序出现规律。多个临床研究发现，超过50%的脓毒症患者在疾病的任何阶段都可能出现左心室收缩功能障碍、左心室舒张功能障碍、右心衰竭和低心输出量。Guillaume等回顾性分析了360例脓毒症患者，发现根据临床表现、实验室结果和超声表现的不同，可将其血流动力学表现分为4种不同表型，临床预后也存在明显差异。Lu等也指出，依据脓毒症患者的血流动力学表型特征来指导初始复苏治疗，可根据患者对治疗的反应预测其进展为脓毒症休克的风险。

虽然这种基于用机器的分型方法能否提供血流动力学表型的关键信息目前仍不能完全确定，但也提醒临床医师在进行治疗上应避免所谓的“一刀切”。不同的血流动力学表型可出现在脓毒症的任何阶段，并且相互关联。临床医师必须结合临床、生物学和重症超声参数定期评估表型的动态变化基于机器学习的统计方法需要通过前瞻性研究进行验证。

二、静脉系统充盈度与腹腔脏器回流

对重症患者的血流动力学管理传统上侧重于通过补液和应用血管升压药/正性肌力药来维持足够

重症医学【2021】

的心输出量和动脉血压，然而器官灌注，尤其是腹腔器官还受其他重要因素影响，其中，静脉充盈程度作为血流动力学参数之一经常被忽视，其对器官功能的生理影响比通常认为的要重要得多。随着静脉充盈度增加，器官灌注的动静脉梯度下降导致灌注不足。在合并内皮功能障碍的情况下，毛细血管静水压长期升高，间质水肿发展，器官微循环灌注进一步恶化。随着对张力与非张力容量的重要性，以及静脉循环作用的认识，医师对重症患者血流动力学治疗的理解进一步加强。作为静脉回流的终点，中心静脉压升高是评价体循环充血的重要指标，《重症血流动力学治疗一北京共识》中也提到中心静脉压作为器官后向压力指标的重要性。超声技术的引入使床旁静脉系统充盈度的评估成为可能，可进一步从血流的形态学上明确静脉充盈程度。Beaubien-Souligny等建立了静脉充盈超声评分hevenous excess ultrasound,.VExUS)系统，结合下腔静脉直径，以及门静脉、肝静脉和小叶间肾静脉的静脉多普勒波形半定量对静脉系统进行充盈评分

胃肠道和肾脏是腹腔器官的典型代表，除了形态学上的评估，胃肠道微循环灌注也与静脉回流密切相关。静脉充盈度增加和急性胃肠功能衰竭有一定相关性。Beaubien-Souligny等发现在心脏外科术后患者中，VExUS增高的患者发生急性肾损伤的风险明显增加。VExUS评分可以评估肝脏、肠道和肾脏静脉充血程度，以及腹腔脏器功能，能够帮助发现终末器官损伤的早期迹象并优化液体管理策略。临床医师应该掌握相应的测量及评价方法，以实现重症患者的“器官化”治疗。

三、毛细血管再充盈时间的定量测量和临床应用

微血流监测一直是临床面临的难题，以皮肤灌注监测为主要方法的微血流评估可让医师从宏观走向微观，看清重症患者的微循环本质。器官灌注与外周测量的毛细血管再充盈时间(capillaryrefilling time,CRT)之间的相关性已得到充分研究。有研究发现，CRT指数正常化与感染性休克患者的良好预后相关。CRT指数可提供患者皮肤灌注和微循环状态的重要信息。Hernandez等的研究证实，在感染性休克人群中，复苏后6h低于4s的CT指数与24h后动脉乳酸水平正常相关。2019

年2月，美国医学会杂志(JAMA)发表了ANDROMEDA-SHOCK随机临床试验，旨在评价作为感

染性休克患者复苏目标，外周灌注指标是否比乳酸可更加有效地降低患者死亡率。结果提示，外周灌注指标并未降低28天死亡率，但早期复苏液体量明显减少，这也提示以微血流作为复苏指标可减少复苏早期的液体输注量，进而减少继发性损伤及微循环障碍。以外周微血流为目标进行液体复苏更有利于判断液体反应性，避免液体过负荷的风险，将“液体反应性”向“流量反应性”进一步推进。

同时，对ANDROMEDA-SHOCK的研究数据进行重新分析发现，根据CRT状态和高乳酸水平进

行队列分析，在CT指数正常的患者中，乳酸水平正常与否并不能预测患者28天的死亡率；而乳

酸>4mmol/L的忠者，合并正常CRT指数时死亡率显著下降。因此，可以根据CRT指数从微血流角度对感染性休克患者进行分型，有助于对死亡风险进行分层，从而避免实施“一刀切”的治疗方法。

目前C℉T临床实施的主要困难在于其操作者的主观性和数据的可重复性，这也可能是影响

ANDROMEDA-SHOCK随机试验结果的因素之一。Sheridan等利用反射光技术进行相应测量，使CRT

技术更加均一化、一致化，明显降低操作者的主观性影响。另外，还需要进一步研究明确以CT全

身微血流，甚至器官微循环灌注为导向的复苏策略是否利于实现精准且个体化的复苏治疗策略，避免

继发性损伤。CT指数作为目前在临床中可早期进行的评估手段已越来越凸显其作用与地位，可帮

2

第一章主委看重症

助临床进行早期微血流评估，最终实现微循环保护的复苏。

四、总结

血流动力学治疗是重症治疗的重要基石，新的观念和技术日新月异，重症治疗已经从“群体化”“个体化”走向“器官化”，而治疗的“器官化”不能只是口头上的，而应落实在行动中。医师在学习新知识、应用新技术的同时，应建立正确的临床治疗思维，使重症血流动力学治疗具有可操作性，最大程度地实施整体导向的器官化治疗。

(北京协和医院刘大为)

[7]De Backer D.Cortes DO.Donadello K,et al.Patho-

参考文献

physiology of microcirculatory dysfunction and thepathogenesis of septic shock.Virulence,2014,5(1):73-79.[8]Beaubien-Souligny W,Rola P,Haycock K,et al.

[1]Hess ML,Hastillo A,Greenfield LJ,et al.Spectrum of

Quantifying systemic congestion open access with

cardiovascular function during gram-negative sepsis.

point-of-care ultrasound:development of the venous

Prog Cardiovasc Dis,1981,23(4):279-298.

excess ultrasound grading system.Ultrasound J,2020.

[2]Lanspa MJ,Cirulis MM,Wiley BM,et al.Right

12(1):16.

ventricular dysfunction in early and sepsis and septic [9]Wong A,Yusuf GT,Malbrain MLNG.Futureshock.Chest,.2020,1593):1055-1063.

developments in the imaging of the gastrointestinal

[3]Kim JS,Kim YJ,Kim M,et al.Association between

tract:the role of ultrasound.Curr Opin Crit Care,2021,

right ventricle dysfunction and poor outcome in

27(2:147-156.

patients with septic shock.Heart,2020,106(21):1665-[10 Lara B,Enberg L,Ortega M,et al.Capillary refill time1671.

during fluid resuscitation in patients with sepsis-related

[4]Vieillard-Baron A,Prigent A,Repesse X,et al.Right

hyperlactatemia at the emergency department is related

ventricular failure in septic shock:characterization,

to mortality.PLoS One,2017,12(11):e0188548.

incidence and impact on fluid responsiveness.Crit [11]Hemandez G,Pedreros C,Veas E,et al.Evolution of

Care,2020,241)630.

peripheral vs metabolic perfusion parameters during

[5]Geri G,Vignon P,Aubry A,et al.Cardiovascular

septic shock resuscitation.A clinical-physiologic study.

clusters in septic shock combining clinical and

JCrit Care,2019,27(3):283-288.

echocardiographic parameters:a posthoc analysis.[12]Hernandez G,Ospina-Tascon GA,Damiani LP,et al.

Intensive Care Med,2019,45(5):657-667.

Effect of a resuscitation rtrategy targeting peripheral

[6]Liu R,Greenstein JL,Granite SJ,et al.Data-driven

perfusion status vs serum lactate levels on 28-day

discovery of a novel sepsis preshock state predicts

mortality among patients with septic shock:the

impending septic shock in the ICU.Nature,2019,

ANDROMEDA-SHOCK randomized clinical trial.

91)6145.

JAMA.2019.3217):654-664.

3

重症医学【2021】

[13 Jacquet-Lagreze M,Bouhamri N,Portran P,et al.

with septic shock.a bayesian reanalysis of the

Capillary refill time variation induced by passive leg

ANDROMEDA-SHOCK trial.Am J Respir Crit Care

raising predicts capillary refill time response to volume

Med.2020.201(4):423429

expansion.Crit Care,2019,23(1):281.

[15]Sheridan DC,Cloutier R,Kibler A,et al.Cutting-edge

[14 Zampieri FG,Damiani LP.Bakker J,et al.Effects of

technology for rapid beside assessment of capillary

a resuscitation strategy targeting peripheral perfusion

refill time for early diagnosis and resuscitation of

status versus serum lactate levels among patients

sepsis.Front Med (Lausanne),2020,7:612303.

第二节急性呼吸窘迫综合征2021

2020年的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease2019,COVD-19)让临床医师认识到急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)发病的整体过程，并从肺保护、自主呼吸的

控制及炎症反应的调控方面对ARDS的表型分类及治疗手段有了更深入的认识。除此之外，2020年

关于ARDS发病机制和肺保护性通气策略的循证医学证据推动ARDS的治疗更为精准。因此，对于

ARDS的认识仍在不断进步。

一、呼吸支持

对于ARDS来说，呼吸支持最基本的原则是肺保护，不能对肺造成二次损伤。既往肺保护的观

点认为，肺保护性通气策略包括小潮气量(6~8mkg入、控制平台压(<28~30cmH,0)、控制驱动压(<15cmH,O)。近年来研究发现，患者暴露于损伤通气的时长、高吸入氧浓度都会加重肺损伤。

还有研究证实，单纯的机械通气肺保护并不足以改善ARDS的临床预后，俯卧位通气、体外膜氧合

(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术等挽救性治疗联合肺保护性通气策略，往往能让

ARDS患者获益。

1.减少机械通气强度的暴露肺保护性通气需要控制容积伤、压力伤及生物伤，然而，综合肺损伤因素及肺损伤的暴露强度对肺损伤的影响，更需临床着重关注。2020年，发表于《柳叶刀》的1项纳入7876例机械通气患者的多中心前瞻性研究发现，早期暴露于高驱动压和高机械功患者的病死率增加，同样对于高驱动压和高机械功随时间的累积效应增加也会导致临床预后不良。因此，对于肺保护性通气，需着重关注高驱动压和高机械功带来的累积效应引起的肺损伤对预后的影响。

2.维持适合的氧疗日标高浓度的氧疗会引起活性氧的激活，进而导致肺损伤，然而，对于

重症患者最佳的氧疗目标尚不明确。近期发表于NEM的1项随机对照研究，将1000例机械通气

患者随机分为限制性氧疗组（目标是维持氧饱和度在90%~97%）和常规氧疗组（目标是维持氧饱和度不低于90%)，最主要观察终点是28天无机械通气时间。结果发现，与常规氧疗相比，限制性氧疗对28天无机械通气时间无影响，2组患者180天病死率差异也无统计学意义（35.7%s.34.5%,

P>0.05)。因此，对于机械通气患者，限制性氧疗不会导致预后不良。对于ARDS患者，限制性

氧疗[动脉血氧分压(PaO2)55~70mmHg,经皮动脉血氧饱和度(SpO2)88%~92%]与常规氧

4

第一章主委看重症

疗(PaO290~105mmHg,SpO2>97%)并不能改善28天病死率。与既往研究相比，上述研究提示氧饱和度<90%可能会影响患者预后。因此，重症患者氧疗指南建议，重症患者氧饱和度建议维持在93%~96%,氧饱和度>96%会增加预后不良的风险：对于心肌梗死及卒中等缺血性疾病患者氧饱和度<90%~92%才建议给予氧疗。

3.肺保护基础上联合挽救性治疗减轻肺损伤肺保护性通气策略不是仅给予小潮气量、控制平台压及驱动压，而是给予所有对ARDS治疗有效的措施。近期1项mta分析提示，在纳人

25项涉及中重度ARDS治疗的随机对照研究中，评价9项干预措施，其中ARDS的28天病死率

为34.6%；在18项涉及气压伤的研究中，气压伤的发病率为7.2%，但并无干预措施能降低气压

伤；与单独肺保护性通气策略相比，在肺保护性通气的基础上联合俯卧位通气、ECMO治疗能改善

ARDS临床预后。因此，对于中重度ARDS患者，肺保护性通气联合俯卧位通气或ECMO治疗可

以改善患者临床预后。

二、汲取新型冠状病毒肺炎的救治经验

在COVD-19流行前，针对所有ARDS的治疗，肺复张比例为20.9%、肌松治疗为21.7%、俯

卧位通气为7.9%、ECMO治疗为3.2%。而对于COVID-19治疗，挽救性治疗措施实施的比例明显

增高，其中肺复张的比例为79%、肌松治疗为72%、俯卧位通气为76%、ECMO治疗为2.8%，提示

COVD-19的流行已改变了临床医师对于ARDS治疗的理念

1.俯卧位通气治疗认识的进步在COVD-19治疗中，俯卧位通气已广泛实施，并且与常规

ARDS俯卧位通气指征相比，COVD-19俯卧位通气的关口已前移至清醒俯卧位。杨毅教授在江苏省

治疗COVD-19患者时，创新性地提出对清醒患者实施俯卧位通气的治疗措施，随后观察性及生理研

究均证实，清醒状态下俯卧位通气能改善COVD-19患者的氧合、减轻呼吸窘迫症状及提高舒适度。

目前，清醒俯卧位通气已成为COVD-19患者的规范治疗。

2.自主呼吸危害的认识与控制在COVD-19治疗中，临床医师已广泛认识到ARDS过强的自

主呼吸会导致肺损伤加重。肺损伤的不均一性是ADS呼吸窘迫产生的基础。呼吸窘迫产生的机制

主要有：重力依赖区肺泡塌陷引起的牵张反射、肺内及全身炎症反应、肺容积减少、低氧血症及高碳

酸血症等。然而，轻度ARDS患者自主呼吸能够改善氧合、通气血流比例失调和保护膈肌功能：但

对于重度ARDS患者，过强的自主呼吸会导致肺损伤加重，并导致不良预后。

镇痛、镇静药物是控制自主呼吸的主要手段，然而镇痛药物和镇静药物对自主呼吸及人机不同步的影响不同。近期的1项研究，观察79例患者14166469次呼吸发现，人机不同步的发生率在只有镇痛、只有镇静和镇静联合镇痛治疗中差异无统计学意义，镇静的深度可影响双触发的发生；然而，当镇静联合镇痛治疗时，深度镇静往往会导致无效触发增加，并且会增加人机不同步的发生率：而在维持镇静深度不变的情况下，增加阿片类镇痛药物剂量能够逆转所有的人机不同步表现。因此，控制

ARDS导致的呼吸窘迫，镇痛和镇静药物选择的目标不同。

三、基于炎症的治疗是急性呼吸窘迫综合征的病因治疗

炎症反应是导致ARDS的根本病因，基于炎症反应的炎症调控是治疗ARDS的重要措施，包括

5

重症医学【2021】

糖皮质激素治疗和B干扰素等药物治疗。

1.糖皮质激素能降低ARDS病死率糖皮质激素是调控ARDS炎症反应的主要药物。Vlar等在1项由17个重症监护病房(intensive care unit,ICU)参与，纳入了277例需机械通气的中度至重度ARDS患者进行的多中心随机对照研究中，发现地塞米松组（入组第1~一5天20mg,1次/天；第6~10天10g,1次/天)平均28天无机械通气时间高于对照组（组间差异4.8天，P<0.0001),60天全因死亡率较对照组降低（21%s.36%,P=0.0047),并且高血糖、继发性感染、气压伤等不良事件

发生率两组间未见显著差异。上述研究提示：①这是首次研究地塞米松对ARDS患者疗效的随机对

照试验。与其他皮质激素相比，地塞米松具有很强的抗炎作用和较弱的盐皮质激素作用。地塞米松药效作用持久，半衰期为36~54h,因此，可以采用每天使用1次的方法治疗。在上述临床试验10天的治疗方案中，在第1~12天甚至更长的时间内，地塞米松的药理效应已达预期。②该临床试验采用

预后型富集设计方法，将入选对象限制在死亡风险较高的患者，降低ARDS异质性。对于COVID-19

患者，口服或静脉使用地塞米松6mg,维持10天，能够降低吸氧及人工气道机械通气患者的病死

率。虽然目前的研究已得到阳性结果，但对于ARDS的激素治疗尚存争议

2.B干扰素对肺微血管内皮功能的影响B干扰素可通过上调CD73改善血管通透性。肺组织

培养体外实验提示，B干扰素可增加表达CD73的肺血管量，降低ARDS患者白介素6(interleukin-6,

L-6)的表达、改善氧合，从而改善患者的临床预后。1项纳入301例中重度ARDS患者的多中心随

机对照试验，对治疗组静脉给予B1干扰素10ug,1次/天，连续使用6天；对照组为常规治疗组；

结果发现B1干扰素未能改善ARDS患者的氧合、无机械通气时间及临床预后。目前，B干扰素对于

中重度ARDS的疗效尚未明确。

四、基于表型的治疗是急性呼吸窘迫综合征精准治疗的实现

由于ARDS存在异质性，日前单一的治疗方法并不能改善患者的临床预后。因此，对于ARDS

进行分型有助于精准治疗。基于临床表现、实验室检查结果等炎症反应表现，以及机器学习的方法，

可将ARDS分为高炎症型和低炎症型，并且不同的临床亚型对于机械通气设定和容量管理治疗的反

应不同。高炎症型的临床发病率为26%~35%，低炎症型为65%~74%；高炎症型的病死率较低炎症型高(44%一51%s.19%~23%)。近期，本课题组对COVID-19ARDS激素治疗的回顾性分析发现，虽然使用激素治疗的患者28天病死率较未使用激素组高(53.9%s.19.6%,P<0.0001),但通过边际

结构模型发现激素的使用并未影响COVD-19ARDS患者的28天病死率；如果将患者分为高炎症型

和低炎症型，激素能够改善高炎症型患者的28天病死率，而对低炎症型患者的临床预后无优势。因

此，对ARDS进行临床分型，能解决其不均一性的问题，有助于更进一步的精准治疗。

总之，2021年，在汲取COVID-19的救治经验后，ARDS的治疗积累了更多的循证医学证据，对

于ARDS炎症调控的病因治疗和基于表型的精准治疗亟须进行临床转化，但针对ARDS的病因治疗

和精准的表型分类仍需进一步研究。

(东南大学附属中大医院潘纯邱海波)

···试读结束···