《产科重症监护》（美）迈克尔·贝尔福特编者；张丹，李维秋，岳姝婷著李颖川，黄亚绢译者|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《产科重症监护》

【作　者】（美）迈克尔·贝尔福特编者；张丹，李维秋，岳姝婷著李颖川，黄亚绢译者

【页 数】 772

【出版社】 北京/西安：世界图书出版公司 , 2020.01

【ISBN号】978-7-5192-5883-2

【价 格】298.00

【分 类】产科病-险症-护理

【参考文献】 （美）迈克尔·贝尔福特编者；张丹，李维秋，岳姝婷著李颖川，黄亚绢译者. 产科重症监护. 北京/西安：世界图书出版公司, 2020.01.

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图书目录：

《产科重症监护》内容提要：

《产科重症监护》一书介绍了产妇和新生儿的生理知识，并详细介绍了产科各种危重症并发症的临床表现及相关治疗方法，汇聚了世界顶尖专家的医疗经验。通过本书可使产科医护人员详细了解危及生命的早期临床表现，以做到对孕产妇治疗中可能遇到的情况心中有数，并在紧急情况下立即实施救生措施，最大限度提高产妇及婴儿的生存率。本书的第5版内容更加全面丰富，且文字表达简明易懂，各章节按疾病划分并提供治疗方案，可供相关专业医生、医学生、基层医生参考阅读。

《产科重症监护》内容试读

第章产科危重症的流行病学研究

高血压、产时出血、糖尿病、甲状腺疾病、

简介

哮喘、痉挛疾病和感染这些情况在妊娠过程中可能会经常发生，并且需要特殊治疗，但并不

一定会演变成产科危重症。而许多有这些并发

对任何特定疾病或状况来说，成功的流行

症的女性在妊娠过程也有可能波澜不惊，并最

病学评估有几个先决条件。两个最重要的先决

终母子平安。但是这些情况和危重症之间存在

条件中，其一是能够准确地定义这种状况，并

一定的联系，且有潜在重症、致畸、死亡的危

且可以评估结局；另一个先决条件是，必须有

险。关于这些情况达到何种程度才能称作危重

一些系统的方法进行数据收集或监控，以评估

症，其界定尚不明确。然而，将危重症看作潜

其结局或相关危险因素。产科危重症的流行病

在的、发展的或既存的、可能导致长期患病甚

学评估满足所有的条件。

至会致死的明显的器官功能障碍，是有益处的。

一直以来，产科相关危重症的监控专注于

这样，可以更加灵活定义危重症，从而认识到

孕产妇死亡率的情况，以识别可能导致孕产妇

妊娠过程中一些可能极快恶化的状况。

死亡的疾病或状况。识别与孕产妇死亡率相关

在很多地方，孕产妇死亡的数据收集得很

的各种状况最初来自临床医生的敏锐观察。最

详细，但是对于与孕产妇死亡率无关的危重症

好的例子之一就是Semmelweiss医生描述的洗手

却很少存在详细的监控体系。有人建议，伴有

习惯与产褥热之间的联系。在大多数工业国家

产科危重症的孕产妇应当住一段时间的监护

和许多发展中国家，目前拥有以人群为基础的

室31。这些病例被一些人描述为死亡“未遂”

监控机制，以追踪孕产妇死亡率。这些通常是

病例[6，”。因此，检查这些住进监护室中的孕

由法律规定执行的。事实上，世界卫生组织采

产妇更有助我们了解产科危重症，并完善对孕

用孕产妇死亡率来作为评估人群健康状况的指

产妇死亡率的监控。需要引起注意的是，2/3

标之一。

的孕产妇死亡事件可能发生在那些从未进过监

幸运的是，在大多数工业化国家，孕产妇

护室的孕产妇身上。

死亡率已经下降到非常低的水平。美国最近的

在下文中回顾了当前已经了解的产科危重

统计数据表明，在1991一1997年的孕产妇总死

症的流行病学研究。一些信息来自已发表的相

亡率为每存在十万活产则有11.5例孕产妇死亡

关研究；但是更多的资料则来自美国全国性监

发生1。虽然孕产妇死亡率非常低，关注孕产

控体系所收集的、面向公众的信息。

妇的死亡未必是最好的评估产科危重症的方式，因为大多数此类疾病并不会导致孕产妇死亡。

产科住院

正如Harmer所说：“死亡仅仅代表发病率的冰山一角，正体不明。”不像死亡率具有明确的观察终点，产科危重症的发病率较难进行定义，

妊娠期并发症与孕产妇、胎儿和婴儿的发

因此难以进行准确的评估和研究。

病率及死亡率明显相关)。许多伴有并发症的

1

产科重症监护·Critical Care Obstetrics

孕产妇选择非分娩性的住院治疗。虽然妊娠期

院的孕产妇中的发生频率要比非分娩性住院的

并发症是导致婴儿死亡的第五大原因，但是对

孕产妇高。非分娩性住院的孕产妇发生泌尿生

于住院孕产妇的妊娠期并发症的流行病学仍知

殖系统感染的概率(10.45%)是分娩孕产妇

之甚少。对于住院孕产妇的妊娠期并发症的研

(3.19%)的3倍，尽管非分娩性孕产妇的L0S

究，可为需要非分娩性住院治疗的并发症提供

更短。

更多的信息。美国1991一1992年的调查研究显

非分娩性孕产妇的早产住院率(21.21%)

示，在大约18.0%的非分娩性住院孕产妇中，

是来院分娩孕产妇(10.28%)的2倍。这种情

黑人(28.1%)和白人(17.2%)的百分数不成比

况是可以预期的。因为许多早产的患者都可以

例9。在这18.0%的住院病例中，包括12.3%

治愈，并且有一些这样的住院患者被认为是

符合产科情况的孕产妇(18.3%的黑人女性，

“假临产”。因肝脏疾病而住院的患者不常见。

11.9%的白人女性)，4.4%的流产孕产妇

但是，肝脏疾病的非分娩性住院的患者LOS超

(8.1%的黑人女性，3.9%的白人女性)和

过31d,相比较而言分娩性住院的患者的L0S

1.3%的非产科（药物或手术）情况的孕产妇

为3d。伴有凝血功能障碍的非分娩性住院患者

(1.5%的黑人女性，1.3%的白人女性)。产科

的L0S为14.9d,而其分娩性住院患者L0S为

住院的可能性方面，1991一1992年比1986一

4.9d。存在栓塞相关并发症的患者不常见，如

1987年有所下降9,1侧

果伴有此类情况，其L0S要进一步的延长。

在汇总的全国医院出院小结(National Hos--

图1.1显示了分娩性住院患者和非分娩性

pital Discharge Summary,NHDS)中可以找到更

住院患者的前十大疾病。最主要的疾病是早产

多1998一1999年产科住院的最新信息。这些数

(无论是分娩性或非分娩性)。第二大疾病是高

据由美国疾病控制和预防中心的国家卫生统计

血压病（分娩性为7.37%，非分娩性为

中心(National Center for Health Statistics,

6.61%)。第三大疾病是贫血(7.13%5

NCHS)收集。NCHS数据是从1965年开始，每·5.05%)。因感染相关情况住院的比例方面，非

年一次的对于非联邦医院短期住院病历的调查

分娩患者(11.65%)是分娩患者的2倍

研究。对这些调查的详细描述和数据库可以在

(5.75%)。因出血而入院的分娩患者的比例

别的地方找到。简而言之，对于每个医院收

(4.43%)比非分娩患者(3.26%)高。这些数据

治的患者，每次住院的NCHS数据包括1个主

揭示了孕妇住院最常见的并发症与疾病。L0S

要诊断、最多6个次要诊断及最多4个操作记

数据能更加合理的分配资源。虽然这些对于产

录。这些数据和操作是根据《国际疾病分类》第

科危重症的流行病学研究具有重要的意义，但

九版的临床修订版来编码。根据适应证（出院

是没有提供具体的疾病危险程度的信息。

诊断)研究了美国1998一1999年的住院率（每100个住院病例)，其中包括分娩住院(n=7

孕产妇死亡率

965173)和非分娩住院(n=960023)。我们研

究了平均住院时间(95%CI)。产前和产后住院

纳入非分娩性住院组。

美国2010年健康人类计划对国民健康促

在1998一1999年，因高血压而住院的分娩

进和疾病预防目标设定了明确的目标，每10

孕产妇占总住院比例的7.4%，非分娩高血压

万例活产中的产妇死亡数不超过3.3例2。

孕产妇占6.6%（表1.1）。平均住院时间(length

黑人女性孕产妇死亡率的目标为每10万例活

of stay,LOS)是对于一些疾病敏感度的间接评

产中不超过5.0例。截至1997年（美国孕产妇

估。因高血压而住院的分娩孕产妇的L0S要比

死亡率最新的统计数字)，这一目标仍然遥遥

非分娩孕产妇的高。出血是住院的潜在原因

无期。1991一1997年每10万例活产的美国妊

(无论是主要诊断还是次要诊断)，在分娩性住

娠相关孕产妇死亡率(pregnancy-related mater-

2

第1章产科危重症的流行病学研究

nal mortality ratio,PRMR)为1l.5例，其中

死亡病例)，大多数是可以预防的5,6。然

黑人的死亡率与白人女性相比超出3倍4。

而，产妇基于其他并发症，如妊娠高血压、前

一些研究产妇死亡统计学趋势的报告指出，妊

置胎盘、胎盘滞留、血栓栓塞而产生的死亡，

娠有关的死亡（包括因宫外孕及感染和出血的

预防较困难7.8]

表1.1美国1998一1999年根据诊断分类分娩性和非分娩性住院率（每100例）及L0S

分娩性(n=7965173)

非分娩性(n=960023)

入院诊断

住院率

平均L0S(95%C1)

住院率

平均L0S(95%C1)

高血压

慢性高血压

3.05%

3.0(2.9-3.2)

3.08%

2.3(1.9-2.7)

子痫前期和（或）子痫

4.08%

3.7(3.6-3.9)

3.23%

2.7(1.8-3.6)

慢性高血压+子痫前期

0.24%

6.3(4.7-7.8

0.30%

2.4(1.8-2.9)

出血

胎盘早剥

1.02%

3.9(3.5w4.3)

0.72%

3.4(2.24.7)

前置胎盘

0.44%

5.5(4.6-6.5)

0.13%

3.2(2.0-4.4)

病因不明的出血

0.24%

4.0(3.2-4.9)

1.58%

1.7(1.3-2.2

血管前置

0.17%

2.6(2.0-3.2

产后出血

2.56%

2.6(2.5-2.7)）

0.83%

2.3(1.3-2.9)

感染相关

病毒感染[除疟疾和（或）风疹]

0.93%

2.8(2.6-3.1)

1.04%

2.6(2.0-3.2)

泌尿生殖系感染

3.19%

3.4(2.8-3.9)

10.45%

3.2(2.5-3.8)

羊膜腔感染

1.63%

4.2(3.7-4.6)

0.16%

4.2(1.7w6.7)

麻醉相关并发症

0.02%

4.7(3.5-5.9

<0.01%

糖尿病

既有糖尿病

0.60%

4.6(3.7-5.4)】

2.40%

3.2(2.7-3.7)

妊娠糖尿病

3.15%

2.9(2.8-3.1

2.50%

3.5(3.0-4.1)

早产

10.28%

3.4(3.33.6)

21.21%

2.5(2.3-2.7)

产妇贫血

7.13%

2.9(2.8-3.0)

5.05%

3.9(3.2-4.5)

药物依赖

0.19%

3.0(2.3-3.7)

0.53%

3.6(2.3-4.8)

肾脏疾病

0.13%

3.4(2.6-4.3)

0.86%

2.7(2.1-3.2)

肝脏疾病

0.06%

3.0(2.2-3.8)

0.08%

31.2(2.7-59.6)

先天性心血管疾病

0.94%

3.0(2.7-3.4)

0.98%

3.1(2.3-3.8)

甲状腺疾病

0.17%

2.3(1.6-3.0)

0.53%

3.0(1.7-4.4)

子宫肿瘤

0.54%

3.8(3.4-4.2)

0.63%

2.6(1.5-3.6)

子官破裂

0.11%

4.8(3.3-6.2)

产后凝血缺陷

0.11%

4.9(3.7-6.1)

0.07%

14.9(0.2-47.8)

休克和（或）低血压

0.09%

3.3(2.6-4.0)

0.15%

2.2(0.4-4.1)

急性肾衰竭

0.02%

6.9(4.1-9.7)

0.02%

栓塞相关

羊水栓塞

0.02%

6.8(1.8-11.7)

血块栓塞

<0.01.%

11.1(2.7-19.3)

0.19%

5.2(3.27.5)

其他肺栓塞

<0.01%

人院诊断包括主要诊断和次要诊断，每次住院可能有最多6项相关诊断

3

产科重症监护·Critical Care Obstetrics

自20世纪60年代至80年代中期，美国孕

2.2~3.1),40岁以上的风险增加5.9倍(95%C1:

产妇死亡率从每10万例活产的产妇死亡约27

4.6~7:7)。黑人产妇与白人相比，产妇死亡的相

例降至约7例（图1.2）。随后，死亡率在1987

对危险度为3.7(95%CI:3.3~4.1)。同样的，在

年（每10万例活产7.2例）至1990年（每10万

妊娠期间没有任何产前保健的女性相对于那些接

例活产10.0例)间有所增长。在1991一1997年

受产前保健的，死亡风险几乎增加两倍。

间，其死亡率进一步上升至10万活产中11.5

妊娠相关产妇死亡的主要原因取决于妊娠

例，1987至1997年整体死亡率相对增加了

的最终结局为活产、死胎、宫外孕、流产或葡

60%。增长的原因尚不清楚。

萄胎（表1.2）。1987一1990年，出血导致的死

在危险因素与产妇死亡的关系的研究方面，

亡占所有死亡人数的28.8%，出血导致的整体

35~39岁产妇的死亡风险增加2.6倍(95%CI:

妊娠相关孕产妇死亡率(PRMR)为每10万例活

甲状腺疾病

■分娩性

圆非分娩性

药物依赖

子宫肿瘤

心血管疾病

糖尿病

出血

感染

贫血

高血压

早产

10

15

20

25

每100例分娩住院患者的比例(%)

图1.1美国1998一1999年的分绝性和非分娩性住院的10个原因

30

25

20

出15

10

5

01967197119751979198319871991

1995

年

图1.2美国1967一1996年孕产妇死亡比率(100000活产中孕产妇死亡数字)使用“比”而不是“率”，因为分子包括了一些与活产无关的死亡，因此不包括在分母内

4

第1章产科危重症的流行病学研究

表1.2美国1987一1990年妊圾相关产妇的死因。来自Koonin等[1所有结果

妊娠结果

死因

百分比

PRMR·

活产

死胎

异位

流产1

磨牙

未产

未知

出血

28.8%

2.6

21.1%

27.2%

94.9%

18.5%

16.7%

15.7%

20.1%

栓塞

19.9%

1.8

23.4%

10.7%

1.3%

11.1%

0

35.2%21.1%

高血压

17.6%1.6

23.8%

26.2%

0

1.2%0

4.6%16.3%

感染

13.1%1.2

12.1%

19.4%1.3%

49.4%0

13.0%

9.0%

心肌病

5.7%

0.5

6.1%

2.9%

0

0

0

2.8%13.9%

麻醉

2.5%0.2

2.7%

0

1.9%8.6%0

1.8%1.0%

其他不明

12.8%

1.2

11.1%

13.6%0.6%

11.1%

83.3%27.5%19.3%

总计

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

PRMR:每10万例活产中妊振相关死亡例数。十包括自发性和干预性流产

产中2.6例。其次为栓塞相关死亡(PRMR1.8)

盘早剥、前置胎盘、不明原因的子宫出血)，糖

及高血压疾病(PRMR1.6)。在所有活产中，高

尿病（原有的和妊娠期糖尿病），小于胎龄儿

血压性疾病(23.8%)是最常见的死亡原因。死胎

(small for gestational age,SGA)(出生体重低于

(27.2%)和异位妊娠(94.9%)的主要死亡原因是

同孕周胎儿体重的第10百分位数)评估围生期

出血，感染(49.4%)则是堕胎相关孕产妇死亡的

死亡率。以1995一1998年在美国的单胎和多胎

首要原因。

出生体重的第10百分位数作为标准。最后，引

了解妊娠相关死亡的流行病学，对实施针

起围产儿死亡的每个高风险因素相对危险度

对性的干预措施是必要的。通过对所有妊娠相

(95%可信区间)均经过对所有其他高风险状况

关死亡的针对性的回顾及对孕产妇死亡原因指

多因素logistic回归模型的调整。

标的进一步研究，将改进以人群为基础的监测，

随着孕周的增加，每一个高危条件下单胎

有助于实现2010年人类健康计划。

和多胎生产中围生期死亡率逐步下降（表1.3）。

单胎和多胎妊娠中除SGA胎儿的生产外，每个

围产儿死亡率

高危条件组死亡率普遍高于无并发症组。与无

并发症的母亲所生的胎儿相比，SGA胎儿在围

生期死亡的风险最高。在单胎生产中，SGA胎

死胎及成活婴儿28d内死亡被世界卫生组

儿在20~27周，28~32周，33~36周以及足

织定义为围产儿死亡，是人群健康的一个重要

月的死亡相对危险度分别为2.3、6.2、7.8

指标。对围产儿死亡率相关孕产妇条件的研究，

5.5。多胎生产中，同样的胎龄范围内死亡相对

可以为这些条件对妊娠结局的关系及影响提供

风险则分别为2.0、6.8、7.5和8.6。

进一步资料。表1,3显示了单胎及多胎（双胎，

三胎和四胎)生产围生期死亡胎龄与高危条件

产科重症监护室入院情况

的研究结果。研究人群包括1995一1998年在美国的所有出生人口。这些数据来自由美国国家疾病控制和预防中心的卫生统计中心收集的分

产科重症监护室(intensive care unit,ICU)

娩和（或）婴儿死亡的国家性文件0。胎龄主要

入院情况的评估可能是了解产科危重疾病监测

基于末次月经日期2，并分组为20~27周，

的最佳途径之一。不幸的是，并没有公开可用

28~32周，33~36周，≥37周。通过高血压

的基于人群的数据库能为产科重症监护室入院

(慢性高血压、妊娠高血压、子痫)，出血（胎

情况提供足够详细的资料，以便深人研究这些

5

产科重症监护·Critical Care Obstetrics

表1.3单胎和多胎与胎龄及高危因素相关的围产儿死亡率USA,1995一1998

20-27周

28-32周

33~36周

37周及以上

高危

PMR

相对风险

PMR

相对风险

PMR相对风险

PMR

相对风险

因素

(95%C1)

(95%C1)

(95%CI)

(95%C1)

单胎

出生数

n=103755

n=352291

n=1072784

n=13440671

高血压

200.40.6(0.5-0.7)53.10.6(0.5-0.6)13.50.6(0.5-0.7)3.61.3(0.50.7

出血

308.91.1(1.0-1.2)73.11.4(1.31.5)19.91.6(1.5-1.7)3.6

1.6(1.5-1.7)

糖尿病

287.01.0(0.9-1.1)60.81.2(1.1-1.3)19.51.8(1.7-1.9)5.0

2.3(2.1-2.4)

SGA

467.42.3(2.1-2.5)196.36.2(6.0-6.4)56.37.8(7.5-8.1)9.1

5.5(5.4-5.7)

无并发症297.61.0（参考）

38.8

1.0(参考)

7.01.0(参考)

1.5

1.0(参考)

多胎

出生数

n=23055

n=76329

n=147627

n=187109

高血压

183.50.7(0.6,0.8)21.40.5(0.4,0.6)。5.30.6(0.5,0.7)4.9

0.8(0.6,1.1)

出血

251.61.0(0.9,1.1)36.61.1(1.0,1.3)9.61.2(1.0,1.4)6.7

1.3(1.1,1.5)

糖尿病

214.90.8(0.7,1.1)28.70.9(0.7,1.2)9.71.3(1.0,1.7)5.9

1.2(0.9,1.7)

SGA

394.52.0(1.6,2.4)133.46.8(6.3.7.4)36.87.5(6.6.8.4)24.98.6(7.6.9.7)

无并发症251.11.0（参考）

23.41.0(参考)

5.21.0(参考)

2.8

1.0(参考)

CL:可信区间；PMR:每1OO0例出生的围产儿死亡率；SGA:小于胎龄儿。高血压包括慢性高血压、妊娠高血压和子箱。出

血包括胎盘早剥、前置胎盘和不明病因的子宫出血。无并发症指没有表格中所列的并发症。每项高风险状况的相对风险是由表格中所有高风险状况所调整的

条件。因此，为提供研究这些条件的信息而考，8.4%（表1.4）。这体现了这些女性疾病的真实察描述性病例系列是很有必要的。回顾了发表危重性。报道死亡率从0~33%不等的巨大差异于1990一2006年的33项研究，涉及1955111

与很多因素有关。大多数研究样本量都很小，仅

例病例，并发现总体产科相关ICU入院率为

少数死亡病例就可能会显著影响死亡率。研究人

0.07%~0.89%(表1.4)。率的偏差可能与所

群潜在的健康状态也不同。欠发达国家的报告有

研究的种群性质有关。患者较集中的大型三级转

更高的死亡率。而研究的时间段也可以对结果产

诊中心医院，通常会接收较为集中的高危人群。

生影响。在一般情况下，早期的研究往往具有较

因此，这些机构被认为拥有较高的产科ICU接诊

高的产妇死亡率。这些早期研究反映了产科危重

率。然而，这些研究提供足够的排除了从外部医

患者的诊疗机制发展的早期阶段。这些研究可能

疗机构转送患者的数据。面向社区的医疗机构不

部分反映了产科重症监护学的“学习曲线”及在可

太可能处理产科危重患者，除非该疾病的发展迅

用技术上的差异性。不管怎样，这些ICU入院

速到难以转入水平更高一级医疗机构。有关产科

病例死亡率比美国人群一般100000例活产中孕产

ICU入院的最大规模的一项研究涉及37家马里

妇死亡11.5例的死亡率高出几个数量级。因此，

兰州妇产医院，包含所有保健水平的医院2。

这些病例在妇产危重患者群中具有较好的代表性。

这项研究表明，社区医院产科ICU入院率低于主

要的教学医院近30%。差异的另一个来源是，

需收入产科ICU的疾病

不同的医疗机构使用的重症监护室入院标准不同。最后，还有一些差异归咎于这些研究的纳入

标准的差异，进而影响ICU入住率。

对产科ICU入院情况的调查提供了一些需

报道的入住ICU的产科危重产妇的死亡率约

要重症监护的产科疾病更深刻的见解。这些数

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