《神经外科临床诊疗方法》李兴泽主编|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经外科临床诊疗方法》

【作　者】李兴泽主编

【页 数】 344

【出版社】 北京：科学技术文献出版社 , 2019.05

【ISBN号】978-7-5189-5591-6

【价 格】148.00

【分 类】神经外科学－诊疗

【参考文献】 李兴泽主编. 神经外科临床诊疗方法. 北京：科学技术文献出版社, 2019.05.

图书封面：

图书目录：

《神经外科临床诊疗方法》内容提要：

本书共13章，分别介绍了神经外科体格检查与诊治原则、神经外科常用检查、神经外科手术基础、神经外科营养支持、颅脑损伤、脑血管疾病、颅内肿瘤、颅脑感染性疾病、功能神经外科疾病、脑和脊髓先天性疾病、脊髓疾病、颅脑创伤手术治疗、脑血管病手术治疗等方面的额知识。本书重点介绍了神经外科常见疾病的常规诊疗方法及手术的应用，对神经外科疾病的新进展也做了详细介绍。

《神经外科临床诊疗方法》内容试读

出衫龙老时

第一章

神经外科体格检查与诊治原则

第一节意识障碍及其检查

意识是大脑高级神经中枢活动的综合表现，包括意识内容和觉醒状态两个方面。前者主要指清醒状态下对自身和环境的认知能力，后者主要指精神活动，包括语言、记忆、视觉、情感、知觉、计算等。神经生理学研究认为正常意识的维持，需要脑干网状结构不断地将各种内外感觉冲动经丘脑广泛地投射到大脑皮质，这一上行性网状激活系统发生弥漫性损害或功能抑制时，便可引起意识障碍。

一、以意识内容改变为主的意识障碍

这类意识障碍以意识内容改变为主，多由大脑皮质病损所致，分为以下两种：(一)谵妄

谵妄是一种最常见的精神错乱状态，表现为意识内容清晰度降低，虽有基本的反应和简单的心理活动，但注意力涣散，记忆力减退，对周围环境的理解和判断失常。具体表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。谵妄状态常有错觉和幻觉，幻觉内容多生动而逼真，以形象性的人物或场面为主，如见到猛兽、神鬼或战争打斗。在这些感知障碍影响下，患者多有紧张、恐惧或兴奋不安，不能静卧，来回走动，甚至出现躁狂或攻击他人的行为，或大喊大叫。思维方面表现言语不连贯，或喃喃自语，有时有轻度失语和失写。谵妄或精神错乱状态多在晚间增重，也可具有波动性，发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚。持续时间可数小时、数日甚至数周不等。

(二)醒状昏迷

醒状昏迷是一种特殊类型的意识障碍。患者表现为双目睁开，眼脸开闭自如，眼球无目的地活动，似乎意识清醒，但其知觉、思维、情感、记忆、意识及语言等活动均完全丧失，对自身及外界环境不能理解，对外界刺激毫无反应。不能说话，不能执行各种动作命令，肢体无自主运动，呈现一种意识内容丧失，而觉醒-睡眠周期保存，称为醒状昏迷。病变部位可以是大脑皮质、白质的广泛性损害，而脑干的功能相对保留。醒状昏迷包括三种情况：

1.去皮质综合征皮质损害较广泛的缺氧性脑病、脑炎、外伤等，在恢复过程中皮质下中枢及脑干因受损较轻而先恢复，而皮质因受损较重仍处于抑制状态。患者能无意识地睁眼闭眼，眼球能活动，瞳孔光反射、角膜反射恢复，四肢肌张力高，病理反射阳性。吸吮反射、强握反射、强直性颈反射均可出现，甚至喂食也可引起无意识的吞咽，但无自发动作，对外界刺激不能产生有意识的反应，大小便失禁，存在睡眠-觉醒周期。身体姿势为上肢屈曲，下肢呈伸性强直，称去皮质强直。而去脑强直则为四肢均呈伸性强直，是为两者的区别。

2.无动性缄默又称睁眼昏迷。病变在脑干上部和丘脑网状激活系统，大脑半球及其传出通路则无病变。患者能无目的地注视检查者及周围的人，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动。检查时见肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁，但存在睡眠一觉醒周期。

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神经外科临床迫疗方法

3.持续性植物状态大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍，并且持续3个月以上，称为植物状态。患者保存完整的睡眠-觉醒周期和心肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在的思想活动。关于植物状态判断标准见表1-1。

表1-1植物状态的诊断标准

1.有反射性或自发性睁眼，但对自身和周围环境的存在缺乏认知能力

2.检查者和患者不能进行任何形式的沟通和交流

3.患者无视觉反应

4.不能说出令人理解的语言和做出有意义的词语口形

5.哭笑和皱層蓬额变化无常，与相应刺激没有关系

6.存在睡眠-党醒周期

7.脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、头眼反射、强握反射和腱反射均存在

8.没有自主动作、模仿动作以及刺激后的躲避行为

9.血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控

二、以觉醒状态改变为主的意识障碍

(一）嗜睡

表现为病理性的持续过度延长的睡眠状态。呼唤或刺激患者肢体时，患者可被唤醒，勉强能回答问题和配合检查，刺激停止后又进入睡眠。嗜睡往往是严重意识障碍的早期表现。

（二)昏睡

在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，并能做简单模糊的答话，刺激停止后又进入昏睡，是一种较嗜睡深而又较昏迷浅的意识障碍。(三)昏迷

昏迷是一种严重的意识障碍，根据病情通常将昏迷分为以下阶段。

1.轻度昏迷又称浅昏迷或半昏迷。患者没有睁眼反应，语言丧失，自发运动少。但强烈的疼痛刺激可见患者有痛苦表情、呻吟、防御动作、呼吸加快等。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼脑反射、跖反射均存在。

2.中度昏迷对外界各种刺激均无反应，对强烈的疼痛刺激或可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也有改变。伴有或不伴有四肢强直性伸展。

3.深度昏迷全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应，眼球固定，瞳孔显著扩大瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁等。

上述昏迷程度的区分只是临床粗略的界定，近年来趋向于用评分方法来评定昏迷深浅的程度，目前最常用的方法是Glasgow-Pittsburgh评分表，较为方便实用（表1-2）。

4.脑死亡脑死亡是指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆性丧失，又称过度昏迷。脑死亡后，心跳也终将停止，故现代医学观点认为一旦发生脑死亡，就意味着生命的终止。主要见于原发性脑器质性疾病，如颅脑损伤、脑卒中、颅内占位性病变等。我国尚未制定脑死亡的标准，本节内容并不具有法律意义，仅供临床参考表1-3。

表1-2 Glasgow-Pittsburgh评分

检查项目

临床表现

评分（总分35分）

A睁眼反应

自动睁眼

4

呼之睁眼

3

疼痛引起睁眼

2

-2

神经外科体格检查与诊治原则

续表

检查项目

临床表现

评分（总分35分》

不睁眼

1

B.言语反应

言语正常（回答正确）

5

言语不当（回答错误）言语错乱

3

言语难辨

2

不语

C.运动反应

能按吩附动作

6

对刺痛能定位

5

对刺痛能躲避刺痛肢体有屈曲反应

3

刺痛肢体有过伸反应

2

无反应（不能运动）

1

D.对光反应

正常

5

迟钝

两侧反应不同

3

大小不等

无反应

E.脑干反射

全部存在

睫毛反射消失

角膜反射消失

3

眼脑及眼前庭反射消失上迷反射皆消失

1

F.抽搐情况

无抽搐

局限性抽搐

4

阵发性大发作

连续大发作

松驰状态

G.呼吸状态

正常

周期性

中枢过度换气

3

不规则低换气

2

呼吸停止

1

注：35~28：轻型；27~21：中型；20~15：重型；14~7：极重型。

表1-3脑死亡的临床诊断标准

自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持

不可逆性深昏迷，无自主肌肉活动，对外界刺激如疼痛、声音闪光等毫无反应，但脊随反射可以存在（如强烈刺激足底，患者可能有藤部屈曲)

脑干反射完全消失，对光反射、角膜反射、睫状脊髓反射、吞咽反射、咳嗽反射、前庭眼反射、强直性颈反射等消失。瞳孔散大并固定于中位

脑电活动消失，呈平直线。脑电图必须按操作规程严密观察，在12h内2次（每次间隔6h以上）观察的结果都是平直线，或脑电图

动态观察持续平直线达6h以上

一3

神经外科临床追疗方法

续表

其他辅助检查如经颅多普勒超声提示颅内血流停止，体感诱发电位提示脑干损害上述症状持续24h,经各种抢救无效

可除外急性药物中毒、低温所致的昏迷、内分泌系统障碍、水电或酸碱平衡素乱、血糖异常等年龄在6岁以上（对6岁以下儿童，诊断应尤为慎重）

三、觉醒和内容均有改变的意识障碍

主要是指意识模糊，是一种常见的轻度意识障碍，有觉醒和内容两方面的障碍。表现为淡漠嗜睡，注意力不集中，思维欠清晰，定向障碍等。意识模糊的轻、中、重分级可参考下面量表（表1-4）。

表1-4意识模糊的评定量表

内容

轻度

中度

重度

呼名和问候

相当的反应

反应减弱

无反应

语调

活泼性差

断续模糊

听不清

自发运动

有目的但不正常

有动作无目的

无动作无目的

自动说话

简单

只能说疼等语

只有呻吟

注意力

能追视

能随声音转眸

无

时间定向

知道昼夜

有昼夜概念

不知道

人物定向

能识别医生护士

能识别周围一人

不识人

地点定向

知道医院名称

知道医院和家的区别

全不知道

季节定向

知道季节

分不清季节

全无季节概念

计算力

能运算

运算有错

不能运算

自己的姓名

能说出

说不完全

不能说出

出生年月日

能说出

说不准确

不能说出

意愿

有某些意愿

只能点头

无

四、特殊类型的意识障碍

闭锁综合征又称去传出状态，系脑桥基底部病变所致。患者大脑半球和上部脑干的网状激活系统均无损害，意识保持清醒，对语言的理解无障碍，可用眼球运动示意。患者不能讲话，脑桥以下脑神经瘫痪和四肢瘫，易被误认为昏迷，临床上应注意鉴别。主要见于脑干的血管性病变（大部分为脑桥腹侧部的梗死或出血)，亦可见于脑桥的脱髓鞘病变、炎症和肿瘤。

五、昏迷患者的检查步骤

昏迷患者病情已经处于危急之中，接诊时应首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、休克、脑疝等，如有这些情况，则应首先进行紧急处理，等患者生命体征平稳之后，再向家属或陪护人询问病史及发病过程。其次进行全面、系统而又有重点的体格检查、实验室检查及特殊检查，寻找昏迷的病因。

(一)昏迷患者的病史采集

对昏迷的患者，在检查之前首先应重点询问以下内容：①昏迷是首发的主要症状还是在某些疾病过程中逐渐发生的，若为后者，则昏迷前必定有其他疾病的症状，可帮助病因诊断。②有无外伤史或其他意外。③有无中毒（一氧化碳）、服用毒物以及药物过量应用（大量镇静安眠药）。④有无可引起昏迷疾病的既往史，如癫痫、高血压、糖尿病和肝、肾、肺疾病，以及对这些疾病的治疗经过。⑤昏迷发生后到接诊时的处理经过。⑥昏迷发生的急缓、背景及伴随症状。

(二)一般状态的检查

1,体温昏迷前有发热，应考虑中枢神经系统或其他部位的感染。昏迷后发热，则应考虑丘脑下部体温调节中枢的障碍，此外脑干出血、椎基底动脉血栓也易引起昏迷和发热。体温过低时可能见于酒精中毒、低血糖、巴比妥类药物中毒、脱水或末梢循环衰竭等。

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神经外科体格检查与诊治原则第一幸

2.脉搏脉搏缓慢有力，可能见于颅内压增高；脉搏过于缓慢，如减至40次/min左右时，可能见于房室传导阻滞；脉搏增快，特别是高于160次/min时，可能见于心脏异位节律。

3.血压血压明显增高者可能见于脑出血、椎基底动脉血栓形成等：血压降低者可能见于心源性休克、外伤性内脏出血、肺梗死、糖尿病性昏迷、药物过敏、安眠药中毒、酒精中毒等。

4.呼吸要注意呼吸的频率、节律和深度。脑的不同部位损害可出现特殊的呼吸形式，有助于推断脑功能损害的范围和程度。如大脑广泛损害为潮式呼吸，中脑被盖部损害为中枢神经源性过度呼吸，脑桥首端被盖部损害为长吸气式呼吸（充分吸气后呼吸暂停），脑桥尾端被盖部损害为丛集式呼吸(四、五次呼吸后呼吸暂停)，延髓损害为共济失调式呼吸（呼吸频率及幅度不时改变，间以呼吸暂停)。颅内压增高时呼吸可减慢，在发生钩回疝时可见到上述从神经轴首端向尾端进行的呼吸节律变化。

5.口味异常呼气时的气味也可能成为明确病因的线索。酒精中毒者带有酒味，糖尿病酸中毒有腐败性水果味或丙酮味，尿毒症者有尿臭味，肝昏迷者有腐臭味或氨味。

6.皮肤缺氧时可使皮肤发绀，一氧化碳中毒时皮肤呈樱桃红色，休克、贫血、心肺功能不全及尿毒症时皮肤呈苍白色，败血症、流行性脑膜炎时皮肤可有瘀点，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克或有机磷中毒时皮肤多汗。

(三)神经系统检查

1.头颅有无颅脑损伤、头皮的撕裂和血肿、颅底骨折的证据如血液或脑脊液从耳道、鼻孔中流出。

2.脑膜刺激征有无颈项强直，Kernig征和Brudzinski征是否阳性。如有脑膜刺激征，可考虑脑膜炎、蛛网膜下隙出血、脑出血或后颅凹肿瘤。

3.脑神经症状和体征①瞳孔：两侧瞳孔散大，可见于酒精和阿托品中毒、糖尿病性昏迷，以及脑干损伤的晚期症状。两侧瞳孔缩小可见于吗啡、鸦片类中毒以及脑桥被盖部病损。一侧瞳孔散大在排除动眼神经麻痹后应考虑脑疝的发生。一侧瞳孔缩小，可见于Homr征。②眼球位置：大脑侧视中枢到脑干的侧视中枢是交叉的，交叉前病变两眼向病灶侧凝视，交叉后病变（一侧脑桥病变时）两眼向病灶对侧凝视，但刺激性病灶可有不同的眼位运动。丘脑底部和中脑首端病损，眼球转向内下方。下部脑干病变可出现眼球水平或垂直性自发浮动现象。③对光反射：瞳孔对光反射的灵敏度常与昏迷程度成正比，消失时预后极差。④角膜反射：角膜反射消失表明昏迷程度较深。一侧消失时，考虑同侧三叉神经和延髓的病变。⑤眼底：颅脑损伤或脑出血后12~24h可出现视盘水肿变化，而严重视盘水肿可为长期颅高压的结果，应考虑有无肿瘤及其他占位病变。蛛网膜下隙出血时可有视网膜浅表出血。若视网膜有广泛的渗出物和出血则应考虑有无糖尿病、尿毒症、高血压等。

4.运动功能主要检查有无肢体瘫痪，方法为：①将患者上肢或下肢垂直上举然后下落，瘫痪侧的上肢或下肢表现为急速落下，非瘫痪侧上肢或下肢则保持一定的上举位。②观察下肢有无外旋，瘫痪侧往往外旋。③测试左右侧肢体肌力的区别，若四肢运动功能完全丧失，则表明两侧大脑半球、脑干下部病损严重。

5.反射主要检查深反射、浅反射（腹壁反射、提睾反射）及病理反射，尤其注意左右有无差别。两侧反射不对称，提示有局灶性病变。如果深浅反射均减低甚至消失，提示昏迷程度的加深，病理反射的存在提示有锥体束损害。

六、昏迷的可能病因判断

昏迷时许多症状的不同组合，临床上应给予不同的病因考虑：

1.如脑膜刺激征(+)，局灶性神经症状(-)

(1)突然起病，以剧烈头痛为前驱症状，可能为蛛网膜下隙出血。

(2)以发热为前驱症状，可能为脑炎、脑膜炎。

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神经外科临床追疗方法9州

2.如脑膜刺激征(+)或(-)，局灶性脑症状(+)

(1)与外伤有关，可能为颅脑外伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿。

(2)突然起病，可能为脑出血、脑梗死。

(3)以发热为前驱症状，可能为脑脊髓炎、脑脓肿。

(4)缓慢起病，可能为脑瘤、慢性硬膜下血肿。

3.如脑膜刺激征(-)，局灶性脑症状(-)

(1)昏迷短暂，可能为癫痫、晕厥、脑震荡。

(2)有明确中毒原因，可能为酒精、安眠药和一氧化碳中毒等。

(3)有系统性疾病征象，可能为肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。

(于洋)

第二节》语言障碍及其检查

语言是人类大脑所特有的功能，交流思想的重要工具。语言障碍包括失语症、失用症、失认症和构音困难。

一、失语症

失语症指神志清楚、意识正常、发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质言语功能区发生病变，而使说话、听话、阅读和书写能力残缺或丧失。（一)失语症分类

1.运动性失语又称表达性失语或Broca失语。患者表现为不能说话，或只能讲出一两个简单的字词，能理解别人的语言，也能理解书写的文字，但不能正确读出。此型失语由左侧额下回后端的盖部及

三角部皮质即语言运动中枢病变引起。

2.感觉性失语又称听觉性失语或Wernicke失语。患者不能理解别人的语言，自己却说话流利但内容失常，用词欠当，严重时不知所云，也不能正确回答问题，答非所问。患者常能够书写，写出的内容常有错误遗漏，抄写能力则相对不受影响。本型失语常由左侧颗上回后部病变引起。

3.命名性失语又称遗忘性失语，患者对物品和人名的称呼能力丧失，但能叙述某物是如何使用的，也能对别人称呼该物的名称对错做出正确判断。本型失语是由左侧颗中及颗下回后部(37区)病变引起。

4.失写又称书写不能，患者虽无手部肌肉瘫痪，但不能书写，或写出的句子有错误，抄写能力仍保存。单独发生的书写不能较少见，常并发其他类型的失语如运动性或感觉性失语。病变在优势侧额中回后部。

5.失读患者并无失明，但丧失对视觉符号的识别，对词句、图画不认识。失读常并发失写，表现为不能阅读，不能自发地书写，也不能抄写。病变在优势侧顶叶角回。

(二)失语症检查

1.语言表达能力检查①自发谈话：自发语言是否减少，病史能否自述，用词是否正确，用词错误后是否有自知力。②回答问题：包括对病史的进一步询问，一年内季节和月份的叙述，甚至对自己一生经历或一段小故事的叙述等。③复述：要求患者“我说什么你也说什么”。从常用词到少用词、抽象词、短句，再到长的复合句。

2.语言理解能力检查主要是要求患者执行口头指令和单词的听辨认。口头指令从最简单的“张嘴”到含语法词的多步骤指令。单词的听辨认是要求患者从几种物品（或图画、身体部位）中指出检查者说的词是哪个。患者因有肢瘫或失用难以执行指令或指物时，可用“是，否”题检查。对检查者说的一句话表示“是”（对）还是“不是”（不对）。是否句也应包括最熟悉的问句“你的名字

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···试读结束···