《神经内科疾病诊断与治疗》韦颖辉著|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经内科疾病诊断与治疗》

【作　者】韦颖辉著

【页 数】 194

【出版社】 天津：天津科学技术出版社 , 2019.01

【ISBN号】978-7-5576-5897-7

【价 格】29.80

【分 类】神经系统疾病－诊疗

【参考文献】 韦颖辉著. 神经内科疾病诊断与治疗. 天津：天津科学技术出版社, 2019.01.

图书封面：

图书目录：

《神经内科疾病诊断与治疗》内容提要：

本书介绍神经系统疾病检查、诊断和治疗的方法、技术及相关基础知识；以病因为分类依据，介绍各种神经系统疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断和防治等。体现了神经内外科及基础研究领域的新的研究成果和最新的疾病治疗指南。本书的主要读者对象为神经内科医生、其他临床医生、相关基础与临床研究人员。

《神经内科疾病诊断与治疗》内容试读

第一章中枢神经系统的结构与功能

脑是循环系统供血的主要靶器官之一，它由前面的左、右颈内动脉和后面的左右椎动脉-基底动脉共4条动脉组成多层次的复杂动脉网络供应血流。心脏有左右两条冠状动脉供血。每个肾脏只有一条肾动脉。

第一节中枢神经系统解剖结构是酒

脑血流供应来自两个动脉系统：颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。(一)颈内动脉系统（脑前循环）

每侧颈总动脉分叉为颈外动脉和颈内动脉，后者在颈部没有分支，垂直上升至颅底，穿颞骨岩部经颈动脉管抵岩骨尖，通过破裂孔入颅内，穿硬脑膜经海绵窦，依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉，在视交叉两旁分为两个终支：大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉系统供应额叶、颞叶、顶叶和基底节等大脑半球前3/5部分的血流，故又称前循环。

1.脉络膜前动脉为颈内动脉，分为大脑前、中动脉前或从大脑中动脉近端发出的大穿通支。它先发出些小穿通支供应尾状核、内囊一部分及大脑脚、外侧膝状体的一半。

2.大脑前动脉有人称为大脑内动脉。由颈内动脉发出后，在额叶眶面向内前方行走。有前交通动脉吻合两侧大脑前动脉。沿途发出的穿通支主要供应下丘脑、尾状核和豆状核前部以及内囊前肢。皮质支主要供应大脑半球内侧面顶枕裂以前的全部：大脑半球背外侧面的额上回、额中回上半、中央前后回的上1/4、旁中央小叶等。

3.大脑中动脉实际上是大脑外动脉，是颈内动脉的直接延续，分出后进入外侧裂，发出很多细小穿通支，供应壳核、尾状核以及内囊后支前3/5（相当锥体束通过处)，这些分支称为外侧豆纹动脉，是高血压脑出血和脑梗死的好发部位。大脑中动脉主干分出许多皮质支分布于大脑半球外侧面的大部分。

(二)椎-基底动脉系统（脑后循环）

主要供应脑后部2/5的血流，包括脑干、小脑、大脑半球后部以及部分间脑，故又称后循环。

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临床神经内科诊疗学

1.椎动脉由锁骨下动脉发出，通过上部6个颈椎横突孔，在寰枕关节后方成环状，经枕骨大孔入颅后，两侧椎动脉立即发出分支组成脊髓前动脉。椎动脉发出长旋支小脑后下动脉，供血延髓后外侧和小脑半球下部。其短旋支和旁中央支供应延髓其余部分。

2.基底动脉两侧椎动脉逐渐向中线靠近，合成一条基底动脉，两侧发出多支旁中央支，供应中脑、脑桥，主干延伸至脑桥上缘水平，分叉成为左右大脑后动脉。

3.大脑后动脉围绕大脑脚和小脑幕切迹水平的中脑，两侧大脑后动脉向上呈环状，并发出多支丘脑穿通支、丘脑膝状体穿通支和脉络膜后、内动脉。其他穿通支供应丘脑结节、前乳头体和邻近的间脑结构。两大动脉系统分支大体分为两类：①穿通支又称深支或中央支、旁中央支，主要由脑底动脉环，大脑中动脉近侧段及基底动脉等大分支直接发出，随即垂直穿入脑实质，供应间脑、纹状体、内囊和脑干基底部的中线两侧结构。②皮质支或旋支，这类分支在脑的、腹面绕过外侧至背面，行程较长，主要供应大脑半皮质及皮质下自质与脑干的背外侧。供应壳核、丘脑、内囊部分的中央支及供应脑桥的旁中央支是高血压性脑出血和脑梗死的好发部位。

(三)脑动脉的侧支循环网络

1.脑底动脉环(Ws环)颈内动脉系统与椎-基底动脉系统是两个独立的供血系实际上彼此存在广泛的侧支循环，其中最重要的是脑底动脉环(Ws环)。两侧大脑前动脉由一短的前交通动脉互相连接：两侧颈内动脉和大脑后动脉各由

一后交通动脉连接起来，共同组成脑底动脉环。在正常情况下，组成环的各动脉内血流方向一定，相互并不混合，只是在某动脉近端血流受阻，环内各动脉间出现压力差时，脑底动脉环才发挥其侧支循环作用。因此，要认识单支脑动脉闭塞可能出现什么症状，就必须了解脑底动脉环的状况。脑底动脉环可发生多种先天变异，有可能使侧支循环不能迅速、有效地发挥作用。这是脑梗死发生的重要影响因素之

一。据统计该环完整者仅50%左右。有报道，死于非脑梗死疾病的病人，正常环为52%,而脑梗死病人只有33%。另有人报道，此环的异常发生率达79%。

此环最异常的为颈内动脉发出的后交通动脉细小及大脑后动脉由颈内动脉分出。在一组未经选择的尸检中，后交通动脉直径小于1mm的为32%：大脑后动脉的一侧或两侧由颈内动脉发出的为30%，其他常见的异常有前交通动脉发育不全，占29%，前交通动脉增为二支的占33%。颈内动脉与前交通动脉间的大脑前动脉仅为一细支的为13%。在一组脑梗死病人中，后交通动脉直径小于1mm的占38%,而没有梗死的占22%，大脑后动脉起自于颈内动脉的占29%，而正常的为

第一章中枢神经系统的结构与功能

·3

15%。在另一组报道中，脑梗死细小后交通动脉的为59%，较非脑梗死病人(39%

)多得多，无一侧或两侧后交通动脉或仅留残迹者，高达15%；大脑前动脉融为单支或分成3支达12%：有15%人的大脑后动脉来自前循环颈内动脉系统而非来自后循环。

2.其他侧支循环除脑底动脉环外，还存在其他部位的脑动脉吻合，可以起侧支循环作用。①在大脑表面大脑前、中、后动脉皮质支之间彼此交通，密如蛛网：②颈内、外动脉围绕眼、耳、鼻的深浅分支互相吻合：③大脑动脉皮质支与脑膜动脉(颈外动脉分支)分支也存在丰富的侧支吻合，当颈内动脉狭窄或闭塞时可起重要作用：④中央支（穿通支）常被认为是终末动脉。其实可以通过各支形成的毛细血管相互吻合。

前、后循环分水岭在皮质位于顶、颗、枕交界处，在深部则在丘脑水平。侧支循环开放的有效性除取决于其结构是否完整外，还取决于当时两端的血压差和主血管闭塞的速度，从狭窄发展至闭塞慢，侧支循环代偿功能越完全，甚至完全代偿血流供应而无任何脑缺血的临床症状。

(四)脑毛细血管网络

实际上，脑动脉小穿通支在脑组织内越分越细，直至形成毛细血管。虽然脑组织内的小穿通动脉很少有直接吻合，但毛细血管间却相互吻合连续交织成网。没有一个神经细胞能远离供应它的毛细血管。从形态学上看，脑毛细血管85%的表面积都被星形胶质细胞的终足所包绕，神经元和毛细血管形成完全的神经胶质鞘。同一胶质细胞的一些终足与毛细血管壁接触，另一些则与神经元相接触。平均每立方毫米的灰质具有1000mm毛细血管，营养一立方毫米容积内的100000个神经元。说明完善、精密的脑循环网络能保证神经组织获得充足的血流供应。

总之，脑血管系统就解剖学上说，一方面，通过长期的进化，形成了十分有效的多层次的血流供应网络和缺血代偿保障机制，有些人一侧颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞可以全无症状。另一方面，脑血管的先天变异或发育不良相当常见，侧支循环开放的可能性和有效程度因人而异，这使得有时仅从临床症状来确定那条血管受损是非常困难的。如一侧椎动脉闭塞后至少可发生从枕叶皮质到延髓七个水平的大小不同的梗死灶，可单独或同时出现

另外，长期高血压脑内小动脉硬化及造成的微血管稀疏对脑组织内外侧支循环的影响与腔隙性脑梗死和白质疏松的关系，还缺乏研究和重视。

因此，我们若要对颅内外动脉的局部狭窄和闭塞的介入治疗，必须全面评估

Ws环和颅内、外侧支循环的完整性、有效性，避免劳而无功，甚至诱发新的卒中。

4。

临床神经内科诊疗学

(五)脑动脉横向结构

颅内动脉如大脑中、前、后动脉，基底动脉及它们的脑外主要分支，属中等肌性动脉，也由内、中、外膜构成，但与相同口径的颅外动脉相比，内膜相似，中、外膜则明显薄弱。

内膜：由一层内皮细胞和内弹力膜组成。内皮为扁平细胞，与动脉长轴平行。内弹力膜为均匀基质，较厚的内弹力膜可缓冲血流对动脉壁的冲击。

中膜：由10~12层平滑肌环组成，肌纤维呈轻螺旋形排列，平滑肌间散在少量弹力纤维和胶原纤维。微动脉中膜只有1~2层平滑肌。

外膜：由结缔组织、神经纤维和滋养血管组成。结缔组织中以网状纤维和胶原纤维为主，弹力纤维稀少，没有外弹力膜。神经纤维网位于外膜下、中膜上。但神经末梢并不连接中膜平滑肌，而分泌神经递质。包括肾上腺素能、胆碱能和肽能神经纤维。

脑实质内小动脉缺乏外膜，而由蛛网膜延伸的血管周围膜代替。

总之，脑动脉的横向结构特点是内弹力膜较厚，中、外膜较薄，弹力纤维减少，没有外弹力膜。因而脑动脉搏动较少。

(六)脑血管的神经支配

脑血管有丰富的自主神经支配，包括肾上腺素能神经、胆碱能神经和肽能神经。在支配脑血管的神经纤维中已经发现10多种神经递质。除经典的去甲肾上

腺素、乙酰胆碱和5-羟色胺(5-HT)外，还有多种神经肽，包括血管活性肠肽

(VP)、神经肽Y(NPY)、降钙素基因相关肽(CGRP)等。

脑血管有丰富的肾上腺素能神经，颈内动脉、大脑中动脉、前动脉、后动脉和后交通动脉分布更为致密。神经纤维呈节段性走人动脉外膜，组成网络。一般认为颈内动脉系的肾上腺素能神经来源于同侧颈上节，椎动脉系的来自同侧星状节。

肾上腺素能神经可收缩动脉参与调控血压变化时脑血流量。含5-HT的神经属肾

上腺素能性质，5-HT可能不是由神经细胞本身合成，而是从周围基质中摄取的。

中缝核群释放的5-HT,部分进入脑脊液，很快被血管周围的神经摄取。5-HT作用

其受体引起脑动脉收缩，并能增强去甲肾上腺素的缩血管能力」

脑血管胆碱能神经范围与肾上腺素能神经类似。主要来源于三叉神经的蝶腭节和耳节。可引起脑血管舒张，增加血流量。

肽能神经中含VP神经在软脑膜中呈螺旋形走行，纤维主要起源于蝶腭神经

节和颈内动脉小神经节等处，分布于同侧脑底动脉环的前部及其分支。VP能使

动脉呈浓度依赖性舒张。

第一章中枢神经系统的结构与功能

5

含NPY神经可与肾上腺素共存于交感神经中，也可与VIP共存于非肾上腺素

能轴突中，它们对脑血管的作用可能是打开神经肌肉接头突触后膜上的钙离子通道来诱导血管收缩反应。

含SP神经较纤细，呈网状分布于脑血管周围，可与多种经典递质和多肽共存，

可起源于三叉神经节和颈内动脉小神经节，分别分布于前、后部血管。SP是脑动

脉扩张剂。支配脑血管及周围硬脑膜的三叉神经感觉纤维，与多种头痛有关，尤其与偏头痛。

分布在脑底动脉环及其分支的含CGP神经呈网状或螺旋形走行，多来自三

叉神经眼支和上颌支，分布在椎-基动脉者多起源于第1、2、3颈神经后根节。

CGRP是更为强烈的血管扩张剂，可直接作用于血管平滑肌而引起动脉扩张。

第二节中枢神经系统生理功能

脑与其他器官一样，为了维持正常的功能，必须从血流供应中获得其代谢所需的氧气、葡萄糖和营养物质，运走二氧化碳和代谢产物。脑是高级神经中枢，是人体最重要器官，血液供应十分丰富，脑重量只占体重的2%~3%，安静时心脏每搏排出量的1/5进入脑。人脑组织利用了全身氧耗量的20%~25%，葡萄糖的25%。脑组织的氧、葡萄糖和糖原贮备甚微，一旦完全阻断血流，6秒钟内神经元代谢受影响，10~15秒内意识丧失，2分钟脑电活动停止，几分钟内能量代谢和离子平衡紊乱，这样持续5~10分钟以上，细胞就发生不可逆损害。可见，脑血流供应正常是脑功能正常和结构完整的首要条件。而正如上一节所述，脑循环网络又受自主神经网络支配、调控。按复杂网络理论，脑循环网络与脑神经网络构成典型的复杂的相依网络(interdependent networks)。

(一)正常脑血流量

正常每分钟约有750mL血液通过脑，其中220~225mL由基底动脉流入，其余流经颈内动脉。成年人平均脑血流量为55毫升(mL)/I00克(g)脑组织/分(min)。实际脑血流分布并不均匀，白质脑血流量为14~25mL/(100g·min);大脑皮质为77~138mL/(100g·min)。脑血流量还随体位、活动、年龄而变化。

(二)影响脑血流量的主要因素

通过脑动脉的血流量(CBF)是由脑的有效灌流压和脑血管阻力(r)所决定。

有效灌流压为平均动脉压(MAP)和颅内压(ICP)之差。正常情况下，颅内压约等

于颈内静脉压为0。平均动脉压等于（舒张压+1/3脉压，或1/3收缩压+2/3舒张

6…

临床神经内科诊疗学

压)，以公式表示：CBF=(MAP-ICP)/R,又按照泊肃叶定律即：R=8m·L/m,故CBF=(MAP-ICP)·r/8m·L。

可见，脑动脉血流量最主要的影响因素是血管口径，它与CBF是4次方的正相

关；其次是平均动脉压和颅内压，次要影响因素为血黏度。平均动脉压主要取决于心脏功能和体循环血压：血管口径则主要取决于神经、体液因素调控下血管壁本身的舒缩功能。在正常血流速度下，血黏度可视为常量。这一公式是我们理解脑血管疾病发病机制的理论基础。当然，心脏功能和血压的维持还要有稳定的循环血容量保证。

(三)脑血流量的调控

正常情况下，当平均动脉压在60~160mmHg(8~21.3kPa)范围内变化时，可以通过改变血管口径（舒张或收缩）来代偿，使脑血流量保持不变，这种作用称为脑血流的自动调节功能。当平均动脉压下降至60mmHg时，血管舒张已达最大限度，再降低，脑血流量减少，这个血压临界值称为自动调节的下限：当平均动脉压升至160mmHg时，血管收缩已达最大限度，再升高，脑血流量增加，这个血压临界值称为自动调节的上限。慢性高血压患者，由于血管壁硬化，舒缩功能差，自动调节的上下限都高于正常人，较能耐受高血压，不能耐受低血压（图1-2）。

100

90

701

6

正常血压

,

40

高血压

10

0

100150200250

图1-2脑血流量与MAP

当平均动脉压在50~150mmHg范围变动时，脑自动调节功能可维持脑血流量相对不变。在慢性高血压患者，整条曲线右移

脑自动调节功能包括压力自动调节和代谢自动调节。两者都是通过调控脑内阻力小动脉的口径实现的。压力自动调节是，当脑灌注压高时，阻力小动脉中膜平滑肌收缩，口径缩小，阻力增大，使血流量减少，维持原来的脑血流量不变。反之，脑灌注压降低时，小动脉平滑肌舒张，平均动脉压(MAP)CBF=脑血流量；mL(100g·min)=毫升血/100克脑/每分钟口径增大，阻力减少，足以代偿因灌注压下

···试读结束···