《神经内科医师处方手册》王文浩|(epub+azw3+mobi+pdf)电子书下载

图书名称：《神经内科医师处方手册》

【作　者】王文浩

【丛书名】临床医师处方手册丛书

【页 数】 477

【出版社】 郑州：河南科学技术出版社 , 2020.03

【ISBN号】978-7-5349-9799-0

【分 类】神经系统疾病-处方-手册

【参考文献】 王文浩. 神经内科医师处方手册. 郑州：河南科学技术出版社, 2020.03.

图书封面：

图书目录：

《神经内科医师处方手册》内容提要：

《临床医师处方手册丛书》是解放军总医院协作医院-沧州市中心医院的临床专家、教授及科室主任为提高基层医师、住院医师、医学院校实习生处方治疗效果及书写质量而编写的。本册内容分为22章，根据指南及临床工作经验汇编总结了神经内科常见疾病的诊断要点、治疗要点、药物处方及注意事项等，可方便神经内科医师迅速抓住用药重点，制订最佳治疗方案。

《神经内科医师处方手册》内容试读

第1章

脑血管疾病

第一节短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)为源于脑血管的可逆性神经功能缺损，为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺损，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至1h,可反复发作，无任何急性梗死的证据发现。随着神经影像学的进展及临床实践经验的积累，人

们对TIA的认识已由关注其临床症状持续时间转变到关注其引

起组织学损害的过程，提出组织学损害证据是诊断TIA的唯一依

据。美国心脏/卒中协会(AHA/ASA2009)提出的新定义中，把

脊髓短暂性缺血发作也列进TIA的范畴。TIA不是良性疾病，

它预示患者处于发生脑梗死、心肌梗死及其他血管意外的高度危险中，应给予积极处理，以降低发生脑梗死及其他血管事件的概率。

【诊断要点】

TIA的发病具有突发性、反复发作性、局灶性、完全缓解性、

无时间限定性、无梗死性等特点，其具体临床表现随受累的血管不同而不同。

1.颈内动脉系统TIA一般持续时间较短，多为2~15min,发作频率数日1次至每日数次。主要表现为视觉或半球症状，视

。1

神经内科医师处方手册

觉障碍为同侧性，感觉运动障碍为对侧性。以偏侧肢体或单肢的发作性轻瘫最常见，通常以上肢和面部较重；主侧半球的颈内动脉系统缺血可表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。

短暂性单眼盲(transient monocular blindness)又称发作性黑矇(amaurosis fugax),短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状。特征性表现：①眼动脉交叉瘫，较常见，表现为病变侧发作性黑矇，视野内明暗度逐渐下降，演变为单眼完全性无痛性失明，患者常描述“一个黑影迅速覆盖患眼视野，直至完全黑暗”，少数患者仅表现为视物模糊或自发性闪光；同时伴有对侧偏瘫和（或）偏身感觉障碍，倾向于重复刻板性发作。②Horner征交叉瘫，表现为病变侧Horner征及对侧偏瘫。③外侧裂周围失语综合征，表现为Broca失语、Wernicke失语或传导性失语。

④分水岭区失语综合征，表现为经皮质运动性、经皮质感觉性或经皮质混合性失语。

2.椎-基底动脉系统TIA症状复杂多变，多为非刻板发作，

一般持续时间较长，发作频率较多。常见症状有眩晕和共济失调、复视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪，或感觉障碍、皮质性盲和视野缺损。特征性表现：①跌倒发作(drop at-tack),为脑干网状结构缺血所致，表现为突然出现双下肢无力而倒地，但可随即自行站起，整个过程意识清楚，多在患者转头或仰头时出现。②短暂性全面遗忘症(transient global amnesia,

TGA),是一种突然起病的一过性记忆丧失，伴时间、空间定向力

障碍，无意识障碍，患者的自知力存在，较复杂的皮质高级活动如书写、计算力和对话等保留完整，无神经系统其他的异常表现，症状持续数分钟或数小时缓解，大多数不超过24h,遗留有完全的或部分的对发作期事件的遗忘，紧张的体力活动可诱发，为大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统颞叶内侧、海马、海马旁回和穹隆所致。③视力障碍，大脑后动脉缺血致枕叶视皮质受累可出现一侧或两侧视力障碍或视野缺损。除上述常见的症状外，颈内动脉系

·2

第1章脑血管疾病

统及椎基底动脉系统TIA还可表现有精神症状、意识障碍、偏身

舞蹈样发作或偏身投掷等，优势半球受累可出现失计算，非优势半球受累可出现失用症及视觉失认或颜面失认等。

3.脊髓短暂性缺血发作美国心脏/卒中协会定义中把脊髓

短暂性缺血发作也列为了TIA的范畴，间歇性跛行和下肢远端发

作性无力是本病典型的临床表现，少数也可表现为发作性截瘫。

临床诊断：TIA患者就医时多发作已过，因此，诊断只能依靠

病史。在对TIA患者做出临床诊断之后，应尽早对患者进行神经

影像学检查，以区分脑梗死及除外可导致短暂性神经功能缺损的非血液循环障碍性疾病。发病24h内须进行MRI包括DWI检

查，如无条件时应做CT检查。传统及新定义TIA均未规定症状

持续的最短时间，临床上持续1~2s的短暂发作不考虑为TIA,TIA的最短持续时间应为15s(发作性黑朦最短持续15s,肢体功能障碍最短持续时间应为30s)。

病因诊断：①血液成分，包括血常规、血沉、凝血常规、血生化等。有条件时可做抗磷脂抗体及凝血前状态(prethromboticstate)检查，如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、凝血酶时间、血红蛋白电泳、血清电泳和同型半胱氨酸的测定。②心电图、超声心动图检查，有必要时可做24h心电监测，以了解心脏节律的变化，有条件时也可考虑做经食管超声心动图检查。③供应脑的大动脉和

脑动脉检查颈部多普勒超声、经颅多普勒超声(TCD)。有条件和

必要时可做磁共振血管造影(MRA)等及数字减影动脉血管造影

(DSA)检查。④血流动力学变化，主要是寻找可以导致脑血流量

下降的因素，如低血压、脱水、心功能差、大动脉狭窄或阻塞导致其供血区的血流量下降等。

【治疗要点】

1.TIA评估TIA应作为紧急缺血性事件进行评估和及时

处理，ABCD2预测9Od内再发卒中风险的效能最好，该评分有助

于TIA患者的卒中风险分层。ABCD2评分最高7分，评分≥4

·3

神经内科医师处方手册

提示中至高度卒中风险。

2.治疗目的及原则传统观点认为TIA由于可以自发缓解

并且不留有后遗症，因此是良性的临床经过。然而越来越多的研

究表明，TIA会增加近期内发生脑梗死的风险，此外，TIA后心脏

事件的发生率也显著提高。TIA患者处于发生脑梗死、心肌梗死

和其他血管意外的高度危险中，是神经内科的急症，临床医师必须高度重视，应予积极处理，以减少发生脑梗死的概率。

【处方】

1.抗血小板聚集药物抗血小板聚集药物能阻止血小板活

化、黏附和聚集，防止血栓形成，减少TIA复发。以下药物方案可

任选其一。

(1)阿司匹林：50~150mg,口服，每日1次，为首选药物。

(2)氯吡格雷：75mg,口服，每日1次。

(3)噻氯匹定：125~250mg,口服，每日1~2次。

(4)双嘧达莫：25~50mg,口服，每日3次。

(5)双嘧达莫缓释片200mg可与阿司匹林25mg合用，每日2次。

2.抗凝治疗对频发性TIA和正处于发作状态的TIA可考

虑抗凝治疗。在排除禁忌证之后（如消化性溃疡病史、出血倾向、血压>180/100mmHg、严重糖尿病和其他严重的系统疾病、临床不能除外脑出血者)，按具体情况可选用以下几种方法。

(1)肝素加华法林：肝素12500U加入5%葡萄糖生理盐水或

10%葡萄糖注射液1000ml中，缓慢静脉滴注，维持24~48h,同时检查静脉凝血时间，根据静脉凝血时间调整滴速，使静脉凝血时间维持在20~30min,或检测部分凝血活酶时间(APTT),维持在

1.5倍之内，在应用肝素的第1天加用华法林4~6mg,同时检查凝血酶原时间及活动度，凝血酶原活动度控制为20%~30%，国

际标准化比值(INR)控制在2.0~3.0，达到以上情况后，即停用

肝素。

。4…

第1章脑血管疾病

(2)单独口服华法林：6~12mg,口服，每日1次，3~5d后改为2~6mg维持，监测凝血酶原时间(PT)为正常值的1.5倍或国

际标准化比值(INR)2.0~3.0。

(3)单独用低分子肝素：低分子肝素4000~5000U,腹壁皮下

注射，每日2次，连用7~10d。与普通肝素相比，低分子肝素生物利用度较好，使用安全。

3.他汀类药物有动脉粥样硬化斑块的TIA患者，即使无

脂代谢紊乱或高脂血症也可应用他汀类；由颅内大动脉粥样硬化

性狭窄导致的TIA,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒

中及心血管事件风险，推荐目标值为LDLC≤1.8mmol/L(70mg/dl)(肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察)。以下药物方案可任选其一。

(1)辛伐他汀：10~40mg,口服，每晚1次。

(2)阿托伐他汀：10~80mg,口服，每晚1次。

(3)瑞舒伐他汀：10~40mg,口服，每晚1次。

(4)匹伐他汀：1~4mg,口服，每晚1次。

4.钙拮抗药能阻止细胞内钙超载，防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。

(1)尼莫地平：20~40mg,口服，每日3次；

(2)盐酸氟桂利嗪：5mg,口服，每日睡前1次。

5.其他可应用中医中药，也可应用血管扩张药，如患者血液纤维蛋白原含量明显增高，可以考虑应用降纤酶。

【注意事项】

TIA患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度

危险中。针对可能存在的脑血管病的危险因素，如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等要进行积极有效的治疗；同时应建立健康的生活方式，合理运动、避免酗酒、适度降低体重等。单次或多

次发生TIA的患者，如抗血小板药物治疗效果欠佳，且颈动脉狭

窄程度超过70%，可进行颈动脉内膜剥脱术。近年来，血管内介

。5·

神经内科医师处方手册

入治疗已应用于TIA,但其治疗作用尚处于临床研究阶段。

第二节脑梗死

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。缺血性脑卒中分型方法很多，目前临床常用的分型方法

为TOAST分型：①大动脉粥样硬化性卒中；②心源性脑栓塞；

③小动脉闭塞性卒中；④其他原因引发的缺血性卒中：⑤原因不明的缺血性卒中。动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是脑梗死中最为常见的类型。在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。神经细胞在完全缺血、缺氧后十几秒钟即出现电位变化，20~30s后大脑皮质生物电活动消失，30~90s后小脑及延髓生物电活动消失。脑动脉血流中断持续5min,神经细胞就会发生不可逆性损害，出现脑梗死。脑细胞损伤的重要因素为自由基和钙超载。急性脑梗死病灶是由缺血中心区及周围的缺血半暗带组成。缺血半暗带脑组织存在大动脉残留及侧支循环，缺血程度较轻，仅功能缺损，具有可逆性，故在治疗和恢复神经系统功能上半暗带具有重要意义。脑梗死发病后4~5d脑水肿达高峰，大面积脑梗死水肿严重者可形成脑疝。

【诊断要点】

本病中老年患者多见，病前有脑梗死危险因素，如高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、吸烟等。常在安静状态下或睡眠中起病，约1/3患者前驱症状表现为反复发作的

TIA。根据脑梗死部位不同，临床表现各不相同。

1.颈内动脉血栓形成临床表现可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现

。6…

···试读结束···